ACTUALIZACIÓN PROVISIONAL

BOLETÍN DE PRÁCTICAS ACOG

Pautas de manejo clínico para obstetras-Ginecólogos
norteOCRE OSCURO 222 (Reemplaza el Boletín de Prácticas No. 202, diciembre de 2018)

Boletines del Comité de Práctica-Obstetricia. Este Boletín de Práctica fue desarrollado por el Colegio Americano de Obstetras
y Ginecólogos.' Boletines del Comité de Práctica-Obstetricia en colaboración con Jimmy Espinoza, MD, MSc; Alex Vidaeff, MD,
MPH; Christian M. Pettker, MD; y Hyagriv Simhan, MD.

ACTUALIZACIÓN INTERMEDIA: El contenido de este Boletín de Práctica se ha actualizado según lo resaltado (o eliminado según sea necesario) para incluir
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correcciones editoriales limitadas y enfocadas a los recuentos de plaquetas, los criterios de diagnóstico para la preeclampsia (Cuadro 2) y la preeclampsia
con características graves (Cuadro 3 ).

Hipertensión gestacional y
preeclampsia
Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal en
todo el mundo. Se ha estimado que la preeclampsia complica 2-8% de los embarazos a nivel mundial (1). En América Latina y
el Caribe, los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las muertes maternas, mientras que en África y
Asia contribuyen al 9% de las muertes. Aunque la mortalidad materna es mucho más baja en los países de ingresos altos que
en los países en desarrollo, el 16% de las muertes maternas se pueden atribuir a trastornos hipertensivos (1, 2). En los
Estados Unidos, la tasa de preeclampsia aumentó en un 25% entre 1987 y 2004 (3). Además, en comparación con las mujeres
que dieron a luz en 1980, las que dieron a luz en 2003 tenían un riesgo 6,7 veces mayor de preeclampsia grave (4). Esta
complicación es costosa: un estudio informó que en 2012 en los Estados Unidos, el costo estimado de la preeclampsia dentro
de los primeros 12 meses después del parto fue de $ 2,18 mil millones ($ 1,03 mil millones para mujeres y $ 1,15 mil millones
para bebés), que fue soportado de manera desproporcionada por los nacimientos prematuros (5). Este Boletín de Práctica
proporcionará pautas para el diagnóstico y manejo de la hipertensión gestacional y
preeclampsia.

Fondo Definiciones y criterios diagnósticos de los

trastornos hipertensivos del embarazo
Factores de riesgo
Preeclampsia (con y sin características
Una variedad de factores de riesgo se han asociado con una graves)
mayor probabilidad de preeclampsia (Cuadro 1) (6-
12). No obstante, es importante recordar que la mayoría de La preeclampsia es un trastorno del embarazo asociado con la hipertensión de

los casos de preeclampsia ocurren en mujeres nulíparas inicio reciente, que ocurre con mayor frecuencia después de las 20 semanas de

sanas sin factores de riesgo obvios. Aunque el papel preciso gestación y, con frecuencia, cerca del término. Aunque a menudo se acompaña

de la genética-Las interacciones ambientales sobre el riesgo de proteinuria de nueva aparición, la hipertensión y otros signos o síntomas de

y la incidencia de la preeclampsia no están claras, los datos preeclampsia pueden presentarse en algunas mujeres en ausencia de

emergentes sugieren que la tendencia a desarrollar proteinuria (17). En ocasiones, la dependencia de los síntomas maternos puede

preeclampsia puede tener algún componente genético (13- resultar problemática en la práctica clínica. Cuadrante superior derecho o

dieciséis). epigástrico

VOL. 135, NO. 6 DE JUNIO DE 2020 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA e237

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Recuadro 1. Factores de riesgo de preeclampsia
Nuliparidad
Gestación multifetal
Preeclampsia en un embarazo anterior
Hipertensión crónica
Diabetes pregestacional
Diabetes gestacional
Trombofilia
Lupus eritematoso sistémico
Índice de masa corporal antes del embarazo superior a
30 Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Edad materna de 35 años o más
Enfermedad renal
Tecnología de reproducción asistida
Apnea obstructiva del sueño
Se cree que el dolor se debe a necrosis parenquimatosa periportal y
focal, edema de células hepáticas o Glisson.'s distensión de la
cápsula, o una combinación. Sin embargo, no siempre existe una
buena correlación entre la histopatología hepática y las anomalías
de laboratorio (18). De manera similar, los estudios han encontrado
que el uso de la cefalea como criterio de diagnóstico para la
preeclampsia con características graves es poco confiable e
inespecífico. Por lo tanto, se requiere un enfoque de diagnóstico
astuto y circunspecto cuando faltan otros signos y síntomas que lo
corroboren y que indiquen preeclampsia grave (19, 20). Es de
destacar que en el contexto de una presentación clínica similar a la
preeclampsia, pero en edades gestacionales anteriores a las 20
semanas, se deben considerar diagnósticos alternativos, que
incluyen, entre otros, púrpura trombocitopénica trombótica,
hemolítica-síndrome urémico, embarazo molar, enfermedad renal o
enfermedad autoinmune.
Aunque la hipertensión y la proteinuria se consideran los
criterios clásicos para diagnosticar la preeclampsia, también son
importantes otros criterios. En este contexto, se recomienda
que a las mujeres con hipertensión gestacional en ausencia de
proteinuria se les diagnostique preeclampsia si presentan
alguna de las siguientes características graves: trombocitopenia
(recuento de plaquetas inferior a 100.0003 109 /L); deterioro de
la función hepática según lo indiquen concentraciones
sanguíneas anormalmente elevadas de enzimas hepáticas
(hasta el doble del límite superior de la concentración normal);
dolor severo persistente en el cuadrante superior derecho o
epigástrico y no se explica por diagnósticos alternativos;
insuficiencia renal (concentración de creatinina sérica superior a
1,1 mg / dl o una duplicación de la concentración de creatinina
sérica en ausencia de otra enfermedad renal); edema pulmonar;
o dolor de cabeza de nueva aparición que no reaparece
e238 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia
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patrocinado por el acetaminofén y no se explica por
diagnósticos alternativos o alteraciones visuales (Cuadro 2).
Hipertensión gestacional se define como una presión arterial
sistólica de 140 mm Hg o más o una presión arterial diastólica
de 90 mm Hg o más, o ambas, en dos ocasiones con al menos 4
horas de diferencia después de 20 semanas de gestación en una
mujer con una presión arterial previamente normal (21). Las
mujeres con hipertensión gestacional con presiones sanguíneas
en rango severo (presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más,
o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más) deben ser
diagnosticadas con preeclampsia con características graves.
Estos rangos severos de presión arterial o cualquiera de las
características severas enumeradas en el Cuadro 3 aumentan el
riesgo de morbilidad y mortalidad (22).
Recuadro 2. Criterios de diagnóstico para
Preeclampsia
Presión sanguínea
C Presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más o
presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más en dos
ocasiones con al menos 4 horas de diferencia después de
20 semanas de gestación en una mujer con una presión
arterial previamente normal
C Presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más o
presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más. (La
hipertensión grave se puede confirmar en un intervalo
corto (minutos) para facilitar la terapia antihipertensiva
oportuna).
y
Proteinuria
C 300 mg o más por recolección de orina de 24 horas (o
esta cantidad extrapolada de un cobro cronometrado)
o
C Relación proteína / creatinina de 0,3 mg / dL o más o
C Lectura de la varilla medidora de 2+ (se usa solo si se
métodos de titulación no disponibles)
O en ausencia de proteinuria, hipertensión de nueva aparición
con la nueva aparición de cualquiera de los siguientes:
C Trombocitopenia: recuento de plaquetas menor que
100.000 3 109 /L
C Insuficiencia renal: concentración de creatinina sérica
traciones superiores a 1,1 mg / dL o una duplicación de
la concentración de creatinina sérica en el
ausencia de otra enfermedad renal
C Función hepática alterada: sangre elevada concentración
traciones de transaminasas hepáticas al doble de la
concentración normal
C Edema pulmonar
C Dolor de cabeza de nueva aparición que no responde a la medicación
y no contabilizado por diagnósticos alternativos o
síntomas visuales
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Recuadro 3. Preeclampsia con severa
Características
C Presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más, o
presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más en dos
ocasiones con al menos 4 horas de diferencia (a menos
que se inicie la terapia antihipertensiva antes de este
tiempo)
C Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a
100.000 3 109 /L
C Deterioro de la función hepática que no se tiene en cuenta
por diagnósticos alternativos y según lo indicado por
concentraciones sanguíneas anormalmente elevadas de
enzimas hepáticas (a más del doble del límite superior de
concentraciones normales), o por dolor severo persistente
en el cuadrante superior derecho o epigástrico que no
responde a los medicamentos
C Insuficiencia renal (concentración de creatinina sérica
más de 1,1 mg / dl o una duplicación de la
concentración de creatinina sérica en ausencia de otra
enfermedad renal)
C Edema pulmonar
Dolor de cabeza de nueva aparición que no responde a la medicación
C
y no contabilizado por diagnósticos alternativos
C Alteraciones visuales
Proteinuria durante el embarazo se define como 300 mg / dL
de proteína o más en una recolección de orina de 24 horas (21,
23) o una relación proteína / creatinina de 0,30 o más (24). Cuando no se
dispone de métodos cuantitativos o se requieren decisiones rápidas, se
puede sustituir una lectura con tira reactiva de proteína en orina. Sin
embargo, el análisis de orina con tira reactiva tiene un alto-positivo y falso-
resultados de prueba negativos. El resultado de una prueba de
proteinuria 1+ es falso-positivo en el 71% de los casos en comparación
con el límite de 300 mg en la recolección de orina de 24 horas, e incluso
3+ resultados de la prueba de proteinuria pueden ser falsos-
positivo en el 7% de los casos. Usando el mismo estándar de
recolección de orina de 24 horas, el falso-La tasa negativa para el
análisis de orina con tira reactiva es del 9% (25). Si el análisis de orina
es el único medio disponible para evaluar la proteinuria, la precisión
general es mejor si se utiliza 2+ como valor discriminante (25, 26).
Hipertensión gestacional
Hipertensión gestacional se define como una presión arterial
sistólica de 140 mm Hg o más o una presión arterial diastólica
de 90 mm Hg o más, o ambas, en dos ocasiones con al menos 4
horas de diferencia después de 20 semanas de gestación, en
una mujer con una presión arterial previamente normal (21). La
hipertensión gestacional se considera grave cuando el nivel
sistólico alcanza los 160 mm Hg o el nivel diastólico alcanza los
110 mm Hg, o ambos. En ocasiones, especialmente ante una
hipertensión grave, el diagnóstico
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puede ser necesario confirmarlo en un intervalo más corto
(minutos) que 4 horas para facilitar la terapia antihipertensiva
oportuna (27). La hipertensión gestacional ocurre cuando se
desarrolla hipertensión sin proteinuria o características graves
después de las 20 semanas de gestación y los niveles de presión
arterial vuelven a la normalidad en el período posparto (21).
Parece que este diagnóstico es más un ejercicio de
nomenclatura que uno pragmático porque el manejo de la
hipertensión gestacional y el de la preeclampsia sin
características graves es similar en muchos aspectos, y ambos
requieren una mayor vigilancia. Los resultados en mujeres con
hipertensión gestacional suelen ser buenos, pero la idea de que
la hipertensión gestacional es intrínsecamente menos
preocupante que la preeclampsia es incorrecta. La hipertensión
gestacional se asocia con resultados adversos del embarazo (17)
y puede no representar una entidad separada de la
preeclampsia (28). Hasta el 50% de las mujeres con hipertensión
gestacional eventualmente desarrollarán proteinuria u otra
disfunción de órganos diana consistente con el diagnóstico de
preeclampsia, y esta progresión es más probable cuando la
hipertensión se diagnostica antes de las 32 semanas de
gestación (29, 30). Aunque los investigadores han informado
una tasa de mortalidad perinatal más alta en mujeres con
hipertensión no proteinúrica en comparación con la
preeclampsia proteinúrica (31), en una cohorte de 1348
pacientes embarazadas hipertensas, las mujeres con
proteinuria progresaron con mayor frecuencia a hipertensión
grave y tuvieron tasas más altas de parto prematuro y perinatal.
mortalidad; sin emabargo, las mujeres sin proteinuria tenían
una mayor frecuencia de trombocitopenia o disfunción hepática
(17). Las mujeres con hipertensión gestacional que presentan
presiones sanguíneas de rango grave deben tratarse con el
mismo enfoque que para las mujeres con preeclampsia grave.
La hipertensión gestacional y la preeclampsia también pueden
ser indistinguibles en términos de riesgos cardiovasculares a
largo plazo, incluida la hipertensión crónica (32).
Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y
síndrome de recuento plaquetario bajo
La presentación clínica del síndrome de hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas (HELLP) es
una de las formas más graves de preeclampsia porque se
ha asociado con mayores tasas de morbilidad y mortalidad
materna (33). Aunque se han propuesto diferentes puntos
de referencia de diagnóstico (34), muchos médicos utilizan
los siguientes criterios (35) para hacer el diagnóstico: lactato
deshidrogenasa (LDH) elevada a 600 UI / L o más, aspartato
aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)
elevado más del doble del límite superior de lo normal, y las
plaquetas cuentan menos de 100.0003 109 /L.Aunque el
síndrome HELLP es principalmente una afección del tercer
trimestre, en el 30% de los casos es
e239
se expresa por primera vez o progresa en el posparto. Además,
el síndrome HELLP puede tener un inicio insidioso y atípico, con
hasta un 15% de los pacientes sin hipertensión o proteinuria
(36). En el síndrome de HELLP, los principales síntomas de
presentación son dolor en el cuadrante superior derecho y
malestar generalizado hasta en el 90% de los casos y náuseas y
vómitos en el 50% de los casos (35, 37).
Eclampsia
La eclampsia es la manifestación convulsiva de los trastornos
hipertensivos del embarazo y se encuentra entre las manifestaciones
más graves de la enfermedad. La eclampsia se define por
convulsiones tónico-clónicas, focales o multifocales de nueva
aparición en ausencia de otras afecciones causales como epilepsia,
isquemia e infarto de arterias cerebrales, hemorragia intracraneal o
uso de fármacos. Algunos de estos diagnósticos alternativos pueden
ser más probables en casos en los que las convulsiones de nueva
aparición ocurren después de 48-72 horas después del parto (38) o
cuando ocurren convulsiones durante la administración de sulfato
de magnesio.
La eclampsia es una causa importante de muerte materna,
particularmente en entornos de bajos recursos. Las convulsiones
pueden provocar hipoxia materna grave, traumatismo y neumonía
por aspiración. Aunque el daño neurológico residual es raro, algunas
mujeres pueden tener consecuencias a corto y largo plazo, como
deterioro de la memoria y la función cognitiva, especialmente
después de convulsiones recurrentes o hipertensión grave no
corregida que conduce a edema o infarto citotóxico (39). La pérdida
permanente de sustancia blanca se ha documentado en imágenes
de resonancia magnética (IRM) después de la eclampsia en hasta
una cuarta parte de las mujeres, sin embargo, esto no se traduce en
déficits neurológicos significativos.
(39).
Eclampsia frecuente (78-83% de los casos) está precedida
de signos premonitorios de irritación cerebral como cefalea
occipital o frontal intensa y persistente, visión borrosa, fotofobia
y alteración del estado mental. Sin embargo, la eclampsia puede
ocurrir en ausencia de signos o síntomas de advertencia (40,
41). La eclampsia puede ocurrir antes, durante o después del
trabajo de parto. Cabe señalar que una proporción significativa
de mujeres (20-38%) no presentan los signos clásicos de
preeclampsia (hipertensión o proteinuria) antes del episodio
convulsivo (42). Se cree que los dolores de cabeza reflejan el
desarrollo de una presión de perfusión cerebral elevada, edema
cerebral y encefalopatía hipertensiva (43).
El término preeclampsia implica que la historia natural de
las pacientes con hipertensión persistente y proteinuria
significativa durante el embarazo es tener tónica-convulsiones
clónicas si no se instituye profilaxis. Sin embargo, los resultados
de dos ensayos aleatorizados controlados con placebo indican
que las convulsiones se produjeron solo en una pequeña
proporción de pacientes con preeclampsia (1,9%).
(44) o preeclampsia grave (3,2%) (45) asignados a la
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brazo placebo de ambos estudios. También es digno de
mención que existe una proporción significativa de pacientes
que tuvieron eclampsia de inicio abrupto sin signos o síntomas
de advertencia (40). En un análisis a nivel nacional de casos de
eclampsia en el Reino Unido, se observó que en el 38% de los
casos de eclampsia la convulsión se produjo sin documentación
previa de hipertensión o proteinuria en el ámbito hospitalario
(46). Por lo tanto, la noción de que la preeclampsia tiene una
progresión lineal natural desde la preeclampsia sin
características graves a la preeclampsia con características
graves y finalmente a las convulsiones eclámpticas es inexacta.
Las manifestaciones del sistema nervioso que se encuentran con frecuencia en la preeclampsia
son cefalea, visión borrosa, escotomas e hiperreflexia. Aunque es poco común, la ceguera temporal (que
dura unas pocas horas hasta una semana) también puede acompañar a la preeclampsia con características
graves y eclampsia (47). El síndrome de encefalopatía posterior reversible (SEPR) es una constelación de
una variedad de signos y síntomas neurológicos clínicos como pérdida o déficit de la visión, convulsiones,
dolor de cabeza y alteración del sensorio o confusión (48). Aunque la sospecha de PRES aumenta en el
contexto de estas características clínicas, el diagnóstico de PRES se realiza por la presencia de edema
vasogénico e hiperintensidades en las caras posteriores del cerebro en la resonancia magnética. Las
mujeres están particularmente en riesgo de PRES en situaciones de eclampsia y preeclampsia con dolor de
cabeza, alteración de la conciencia o anomalías visuales (49). Otra condición que puede confundirse con
eclampsia o preeclampsia es el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (50). El síndrome de
vasoconstricción cerebral reversible se caracteriza por un estrechamiento multifocal reversible de las
arterias del cerebro con signos y síntomas que típicamente incluyen cefalea en trueno y, con menos
frecuencia, déficits neurológicos focales relacionados con edema cerebral, accidente cerebrovascular o
convulsión. El tratamiento de mujeres con PRES y síndrome de vasoconstricción cerebral reversible puede
incluir control médico de la hipertensión, medicación antiepiléptica y seguimiento neurológico a largo
plazo. El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se caracteriza por un estrechamiento multifocal
reversible de las arterias del cerebro con signos y síntomas que típicamente incluyen cefalea en trueno y,
con menos frecuencia, déficits neurológicos focales relacionados con edema cerebral, accidente
cerebrovascular o convulsión. El tratamiento de mujeres con PRES y síndrome de vasoconstricción cerebral
reversible puede incluir control médico de la hipertensión, medicación antiepiléptica y seguimiento
neurológico a largo plazo. El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se caracteriza por un
estrechamiento multifocal reversible de las arterias del cerebro con signos y síntomas que típicamente
incluyen cefalea en trueno y, con menos frecuencia, déficits neurológicos focales relacionados con edema
cerebral, accidente cerebrovascular o convulsión. El tratamiento de mujeres con PRES y síndrome de
vasoconstricción cerebral reversible puede incluir control médico de la hipertensión, medicación
antiepiléptica y seguimiento neurológico a largo plazo.
Fisiopatología
Se han propuesto varios mecanismos de enfermedad en la
preeclampsia (1, 51, 52), incluidos los siguientes: isquemia
uteroplacentaria crónica (53), mala adaptación inmunitaria
(53), toxicidad por lipoproteínas de muy baja densidad (53),
impronta genética (53), aumento de la apoptosis o necrosis del
trofoblasto (54, 55) y una respuesta inflamatoria materna
exagerada a los trofoblastos deportados (56, 57). Observaciones
más recientes sugieren un posible papel de los desequilibrios
de los factores angiogénicos en la patogenia de la preeclampsia
(58). Es posible que una combinación de algunos de estos
supuestos mecanismos pueda ser responsable
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
para desencadenar el espectro clínico de la preeclampsia. Por
ejemplo, existe evidencia clínica (59, 60) y experimental (61, 62)
que sugiere que la isquemia uteroplacentaria conduce a un
aumento de las concentraciones circulantes de factores
antiangiogénicos y desequilibrios angiogénicos (63).
Cambios vasculares
Además de la hipertensión, las mujeres con preeclampsia o
eclampsia carecen típicamente de la hipervolemia asociada con
el embarazo normal; por tanto, la hemoconcentración es un
hallazgo frecuente (64). Además, la interacción de varios
agentes vasoactivos, como prostaciclina (vasodilatador), trom-
boxane A2 (potente vasoconstrictor), óxido nítrico (potente
vasodilatador) y endotelinas (potentes vasoconstrictores)
resulta en otro cambio significativo descrito en la
preeclampsia: vasoespasmo intenso. Es probable que los
intentos de corregir la contracción del espacio intravascular
en la preeclampsia con fluidoterapia vigorosa sean
ineficaces y podrían ser peligrosos debido a la frecuente
fuga capilar y la disminución de la presión oncótica coloide
asociada a menudo con la preeclampsia. La fluidoterapia
intensiva puede provocar un aumento de la presión de
enclavamiento de los capilares pulmonares y un mayor
riesgo de edema pulmonar. Un estudio que utilizó
monitorización hemodinámica invasiva en mujeres con
preeclampsia encontró que antes de la fluidoterapia
intravenosa, las mujeres con preeclampsia tenían una
función ventricular hiperdinámica con una presión de
enclavamiento capilar pulmonar baja (65). Sin embargo,
después de una fluidoterapia agresiva,
Cambios hematológicos
También pueden ocurrir varios cambios hematológicos en mujeres con
preeclampsia, especialmente en preeclampsia con características graves.
Pueden ocurrir trombocitopenia y hemólisis y pueden alcanzar niveles
severos como parte del síndrome HELLP. La trombocitopenia es el
resultado de una mayor activación, agregación y consumo de plaquetas
(66) y es un marcador de la gravedad de la enfermedad. Un recuento de
plaquetas inferior a 150.0003 109 /L se encuentra en aproximadamente el
20% de las pacientes con preeclampsia, variando desde el 7% en los casos
sin manifestaciones graves hasta el 50% en los casos con manifestaciones
graves (67). Sin embargo, la reducción del recuento de plaquetas significa
disfunción hepática significativa, o se sospecha que no se encuentran en
todos los casos de preeclampsia o eclampsia
(68). La interpretación de los niveles de hematocrito en la
preeclampsia debe tener en cuenta que pueden producirse
hemólisis y hemoconcentración (69). En algunos casos, es
posible que el hematocrito no parezca disminuido a pesar de la
hemólisis debido a la hemoconcentración inicial. La lactato
deshidrogenasa está presente en los eritrocitos en alta
concentración. Las concentraciones séricas altas de LDH (más
de 600 UI / L) pueden ser un signo de hemólisis (34, 35).
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Cambios hepáticos
La función hepática puede alterarse significativamente en
mujeres con preeclampsia con características graves. La alanina
aminotransferasa y la AST pueden estar elevadas. La aspartato
aminotransferasa es la transaminasa dominante liberada en la
circulación periférica en la disfunción hepática debido a la
preeclampsia y está relacionada con la necrosis periportal. El
hecho de que la AST esté aumentada en mayor medida que la
ALT, al menos inicialmente, puede ayudar a distinguir la
preeclampsia de otras posibles causas de enfermedad hepática
parenquimatosa en la que la ALT suele ser más alta que la AST.
Los niveles séricos elevados de LDH en la preeclampsia son
causados por disfunción hepática (LDH derivada de tejidos
isquémicos o necróticos, o ambos) y hemólisis (LDH por
destrucción de glóbulos rojos). El aumento de la bilirrubina
secundario a una hemólisis significativa puede desarrollarse
solo en las últimas etapas de la enfermedad. Similar, Las
alteraciones de la función hepática sintética, reflejadas por
anomalías del tiempo de protrombina, el tiempo de
protrombina parcial y el fibrinógeno, suelen desarrollarse en la
preeclampsia avanzada. La evaluación de estos parámetros de
coagulación probablemente solo sea útil cuando el recuento de
plaquetas es inferior a 150.0003 109 /L, hay disfunción hepática
significativa o se sospecha desprendimiento de placenta (70).
Cambios renales
Los cambios histopatológicos renales descritos clásicamente en
la preeclampsia como endoteliosis glomerular consisten en
células endoteliales vacuoladas e hinchadas con fibrillas, células
mesangiales hinchadas, depósitos subendoteliales de proteína
reabsorbidos del filtrado glomerular y cilindros tubulares (71,
72). La proteinuria en la preeclampsia no es selectiva, como
resultado del aumento de la permeabilidad tubular a la mayoría
de las proteínas de gran peso molecular (albúmina, globulina,
transferrina y hemoglobina). El calcio urinario disminuye debido
a una mayor reabsorción tubular de calcio.
En mujeres con preeclampsia, la contracción del espacio
intravascular secundaria al vasoespasmo conduce a un
empeoramiento de la retención renal de sodio y agua (73). El
aumento normal del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración
glomerular y la disminución esperada de la creatinina sérica
pueden no ocurrir en mujeres con preeclampsia, especialmente
si la enfermedad es grave. La preeclampsia con características
graves puede incluir deterioro renal agudo como parte del
espectro clínico. La oliguria en la preeclampsia grave es una
consecuencia del vasoespasmo intrarrenal con una reducción
aproximada del 25% en la tasa de filtración glomerular. En estas
pacientes, la oliguria transitoria (menos de 100 ml durante 4
horas) es una observación común durante el trabajo de parto o
las primeras 24 horas del período posparto. Las
concentraciones plasmáticas de ácido úrico normalmente
aumentan al final del embarazo,
e241
producción, o ambas, disminución de la unión a la albúmina y
disminución del aclaramiento de ácido úrico. La concentración
sérica de ácido úrico aumenta en mayor medida en la
preeclampsia (74). La explicación más comúnmente aceptada de
la hiperuricemia en la preeclampsia, además del aumento de la
producción, es el aumento de la reabsorción y la disminución de
la excreción de ácido úrico en los túbulos renales proximales.
Consecuencias fetales
Como resultado de la alteración del flujo sanguíneo uteroplacentario
secundario a la falla de la transformación fisiológica de las arterias
espirales o lesiones vasculares placentarias, o ambos, también se
pueden observar manifestaciones de preeclampsia en el feto.-
unidad placentaria (63). Las anomalías en el lecho placentario y el
posterior fracaso de la transformación fisiológica de las arterias
espirales en el primer trimestre o principios del segundo trimestre
(75, 76) limitan el flujo sanguíneo a la unidad úteroplacentaria. Los
mecanismos adicionales para la isquemia uteroplacentaria crónica
incluyen lesiones vasculares placentarias (77, 78). Entre las mujeres
con preeclampsia, las manifestaciones clínicas que siguen a esta
isquemia uteroplacentaria incluyen restricción del crecimiento fetal,
oligohidramnios, desprendimiento de placenta y estado fetal no
tranquilizador demostrado en la vigilancia preparto. En
consecuencia, los fetos de mujeres con preeclampsia tienen un
mayor riesgo de parto prematuro espontáneo o indicado.
Consideraciones y
recomendaciones clínicas
< ¿Existen métodos de detección que sean útiles para
identificar a las mujeres en riesgo de desarrollar hipertensión
trastornos sivos del embarazo?
Varios estudios han evaluado el papel de los marcadores
bioquímicos o una combinación de marcadores bioquímicos y
biofísicos en la predicción de la preeclampsia en el primer y segundo
trimestre del embarazo (79). Independientemente de los parámetros
utilizados, el cribado de preeclampsia en mujeres de bajo riesgo se
asocia con valores predictivos positivos muy bajos que oscilan entre
el 8% y el 33% (79). Por lo tanto, la mayoría de las pantallas-los
pacientes positivos no desarrollarán la enfermedad y cualquier
intervención profiláctica en el grupo de cribado positivo expondría
innecesariamente a un gran número de pacientes que no se
beneficiarían de estas intervenciones.
En general, la sensibilidad y especificidad para la
predicción de preeclampsia de inicio temprano utilizando el
primer trimestre (80-82) y bioquímica del segundo trimestre (81,
83) o parámetros biofísicos (84-87) son mejores que para la
preeclampsia de inicio tardío. La razón de esto aún no está
clara, pero es posible que el momento de las agresiones a la
línea de suministro fetal o la respuesta fetal a estas
e242 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia
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las agresiones pueden ser diferentes entre la preeclampsia de inicio
temprano y la preeclampsia de inicio tardío. Aun así, hay pruebas
limitadas de que una predicción precisa de la preeclampsia de inicio
temprano puede ir seguida de intervenciones que mejoren el
resultado materno o fetal.
Independientemente del índice o las combinaciones de índices
utilizados, los estudios Doppler de la arteria uterina por sí solos
tienen un valor predictivo bajo para el desarrollo de preeclampsia de
inicio temprano y un valor aún menor para la preeclampsia de inicio
tardío (88). Un trabajo extenso ha identificado algunos factores
angiogénicos (tirosina quinasa similar a fms soluble [sFlt-1], factor de
crecimiento placentario [PlGF] y endoglina soluble) en el segundo
trimestre como herramientas probables para la predicción de la
preeclampsia de inicio temprano. Sin embargo, ninguna prueba
única predice de manera confiable la preeclampsia y se requiere una
mayor investigación prospectiva para demostrar la utilidad clínica.
En el primer trimestre del embarazo, se ha informado que una
combinación de concentraciones séricas maternas bajas de PlGF,
índice de pulsatilidad arterial uterina alto y otros parámetros
maternos, identificó 93. 1% de pacientes que desarrollarían
preeclampsia que requerirían un parto antes de las 34 semanas de
gestación (82). Sin embargo, los resultados de este estudio se basan
en modelos matemáticos derivados de un caso anidado.2estudio de
control aplicado a una gran cohorte de casi 7.800 pacientes en el que
se midió PlGF solo en el caso2grupo de control. El valor predictivo
positivo calculado fue sólo del 21,2%, lo que indica que
aproximadamente el 79% de las mujeres en el grupo con resultado
positivo no desarrollarían trastornos hipertensivos durante el
embarazo (82). Es de destacar que un algoritmo similar tuvo un
rendimiento inferior en un ensayo aleatorizado posterior realizado
por el mismo grupo de investigación (89). Por lo tanto, los
biomarcadores y la ecografía no pueden predecir con precisión la
preeclampsia y deben seguir siendo de investigación.
< ¿Existen estrategias de prevención para reducir
el riesgo de trastornos hipertensivos de
¿el embarazo?
Las estrategias para prevenir la preeclampsia se han estudiado
ampliamente durante los últimos 30 años. Hasta la fecha, ninguna
intervención ha demostrado ser inequívocamente eficaz para
eliminar el riesgo de preeclampsia. Con respecto a las intervenciones
nutricionales, la evidencia es insuficiente para demostrar la
efectividad de las vitaminas C y E (90), aceite de pescado (91),
suplementos de ajo (92), vitamina D (93), ácido fólico.
(94) o restricción de sodio (95) para reducir el riesgo de
preeclampsia. Un metanálisis de 13 ensayos (15.730 mujeres)
informó una reducción significativa de la preeclampsia con
suplementos de calcio, con el mayor efecto entre las mujeres
con una ingesta baja de calcio inicial (96). Sin embargo, este no
es el caso de Estados Unidos u otros países desarrollados.
Asimismo, los datos no admiten
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
efectividad del reposo en cama y, por lo tanto, no debe
ser recomendado (97).
Los investigadores plantearon la hipótesis de que un desequilibrio en
prostaciclina y tromboxano A2 el metabolismo fue
involucrado en la patogenia de la preeclampsia, lo que llevó a los
estudios iniciales de la aspirina para la prevención de la preeclampsia
debido a su inhibición preferencial del tromboxano A2 en dosis
más bajas (98, 99). En un metaanálisis reciente de agregación
datos de entrada de 45 ensayos aleatorizados, solo se observó una
reducción modesta en la preeclampsia cuando se inició aspirina en
dosis bajas después de 16 semanas de gestación (riesgo relativo [RR],
0,81; IC del 95%, 0,66-0,99) pero una reducción más significativa de la
preeclampsia grave (RR, 0,47; IC del 95%, 0,26-0,83) y restricción del
crecimiento fetal (RR, 0,56; IC del 95%, 0,44-0,70) se demostró cuando se
inició aspirina en dosis bajas antes de las 16 semanas de gestación (100).
Por el contrario, en los datos individuales agrupados de 31 ensayos
aleatorizados de alta calidad, los efectos beneficiosos de la aspirina en
dosis bajas fueron consistentes, independientemente de que el
tratamiento se iniciara antes o después de las 16 semanas de gestación.
(101). Mujeres con cualquiera de los factores de alto riesgo de
preeclampsia (embarazo previo con preeclampsia, gestación
multifetal, enfermedad renal, enfermedad autoinmune,
diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 e hipertensión crónica) y
aquellas con más de uno de los factores de riesgo moderado
(primer embarazo, edad materna de 35 años o más, un índice
de masa corporal [IMC; calculado como el peso en kilogramos
dividido por la altura en metros al cuadrado] de más de 30,
antecedentes familiares de preeclampsia, características
sociodemográficas y factores de antecedentes personales)
recibir aspirina en dosis bajas (81 mg / día) para la profilaxis de
la preeclampsia iniciada entre las 12 y las 28 semanas de
gestación (óptimamente antes de las 16 semanas de gestación)
y continuando hasta el parto (Tabla 1).
En un reciente ensayo multicéntrico, doble ciego, controlado
con placebo, las mujeres embarazadas con mayor riesgo de
preeclampsia prematura (menos de 37 semanas de gestación)
fueron asignadas al azar para recibir aspirina, en una dosis más alta
(150 mg / día) o placebo a partir de las 11 semanas. a las 14 semanas
de gestación hasta las 36 semanas de gestación (89). La
preeclampsia prematura ocurrió en el 1,6% de los participantes en el
grupo de aspirina, en comparación con el 4,3% en el grupo de
placebo (odds ratio, 0,38; IC del 95%, 0,2020,74;
PAG5.004). Los autores también informaron que no hubo
diferencias significativas en la incidencia de resultados adversos
neonatales entre los grupos. Los autores concluyeron que la
aspirina en dosis bajas en mujeres con alto riesgo de
preeclampsia se asoció con una menor incidencia de
preeclampsia prematura. Sin embargo, no hubo diferencias en
las tasas de preeclampsia a término entre los grupos de estudio.
Cabe señalar que, como posible limitación del estudio, la
prevalencia de preeclampsia prematura en el grupo de placebo
fue la mitad de la esperada para una población de alto riesgo
según los parámetros del primer trimestre (89).
VOL. 135, NO. 6 DE JUNIO DE 2020 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia
© 2020 por el Colegio Americano de Obstetras
y Ginecólogos. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc.
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Se ha sugerido el uso de metformina para la prevención de
la preeclampsia. En un metanálisis de cinco ensayos controlados
aleatorios que compararon el tratamiento con metformina (n5
611) con placebo y control (n5609), no se encontraron
diferencias en el riesgo de preeclampsia (cociente de riesgo
combinado / agrupado, 0,86; IC del 95%, 0,33-2,26);
PAG5.76; I2566%) (102). Debido a que la preeclampsia fue un
resultado secundario en la mayoría de los estudios de este
metanálisis, el efecto de la metformina debe evaluarse mediante un
estudio diseñado para evaluar la reducción en la prevalencia de
preeclampsia como criterio de valoración principal. Mientras tanto,
el uso de metformina para la prevención de la preeclampsia sigue en
investigación, al igual que el uso de sildenafil y estatinas (103-105).
Estos fármacos no se recomiendan para esta indicación fuera del
contexto de los ensayos clínicos.
< ¿Cuál es el tratamiento óptimo para las mujeres con
hipertensión gestacional o preeclampsia?
Entrega versus manejo expectante
En la evaluación inicial, se debe obtener un hemograma
completo con estimación de plaquetas, creatinina sérica,
LDH, AST, ALT y pruebas de proteinuria en paralelo con una
evaluación clínica materna y fetal completa. En el contexto
de dilemas de diagnóstico, como en la evaluación de una
posible preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica,
se puede considerar una prueba de ácido úrico. La
evaluación fetal debe incluir una evaluación ecográfica para
determinar el peso fetal estimado y la cantidad de líquido
amniótico, así como pruebas fetales antes del parto. El
manejo posterior dependerá de los resultados de la
evaluación y la edad gestacional. La decisión de dar a luz
debe equilibrar los riesgos maternos y fetales.
La observación continua es apropiada para una mujer con
un feto prematuro si tiene hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves (21). No hay ensayos
controlados aleatorios en esta población, pero los datos
retrospectivos sugieren que sin características graves, el
equilibrio debería estar a favor de la monitorización continua
hasta el parto a las 37 0/7 semanas de gestación en ausencia de
pruebas anormales anteparto, trabajo de parto prematuro,
prematuro ruptura prematura de membranas (también
conocida como ruptura prematura de membranas) o sangrado
vaginal, para beneficio neonatal (106). Los riesgos asociados con
el manejo expectante en el período prematuro tardío incluyen el
desarrollo de hipertensión severa, eclampsia, síndrome HELLP,
desprendimiento de placenta, restricción del crecimiento fetal y
muerte fetal; sin emabargo, estos riesgos son pequeños y
contrarrestados por el aumento de las tasas de ingreso a la
unidad de cuidados intensivos neonatales, las complicaciones
respiratorias neonatales y la muerte neonatal que se asociarían
con el parto antes de las 37 0/7 semanas de gestación (39). En el
e243
Tabla 1. Factores de riesgo clínico y uso de aspirina *

Nivel de riesgo Factores de riesgo Recomendación

Elevado† Antecedentes de preeclampsia, especialmente Recomendar aspirina en dosis bajas si el paciente

cuando se acompaña de un resultado adverso tiene uno o más de estos factores de alto riesgo.
Gestación multifetal
Hipertensión crónica
Diabetes tipo 1 o 2
Enfermedad renal
Enfermedad autoinmune (es decir, lupus
eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido)

Moderarz Nuliparidad Considere la aspirina en dosis bajas si el paciente

tiene más de uno de estos factores de riesgo
moderado§

Obesidad (índice de masa corporal superior a 30)

Antecedentes familiares de preeclampsia (madre o
hermana)
Características sociodemográficas (raza
afroamericana, nivel socioeconómico bajo)
35 años o más
Factores de antecedentes personales (p. Ej., Bajo peso
al nacer o pequeño para la edad gestacional, resultado
adverso anterior del embarazo, intervalo de embarazo de
más de 10 años)
Bajo Parto a término previo sin complicaciones No recomiendo aspirina en dosis bajas

*Incluye solo riesgo factores que se pueden obtener del paciente's historial médico. Medidas clínicas, como arteria uterina
Ecografía Doppler, no incluida.
†Factores de riesgo únicos que se asocian constantemente con el mayor riesgo de preeclampsia. La tasa de incidencia de preeclampsia sería de

aproximadamente el 8% o más en una mujer embarazada con uno o más de estos factores de riesgo.
zLos médicos pueden utilizar una combinación de múltiples factores de riesgo moderado para identificar a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia. Estos factores

de riesgo están asociados de forma independiente con un riesgo moderado de preeclampsia, algunos de forma más constante que otros.
§Los factores de riesgo moderado varían en su asociación con un mayor riesgo de preeclampsia.

Modificado de LeFevre, ML. Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Uso de aspirina en dosis bajas para la prevención de la morbilidad y la mortalidad por
preeclampsia: Declaración de recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Ann Intern Med 2014; 161 (11): 819-
26.

En el ensayo HYPITAT, las mujeres con hipertensión gestacional
y preeclampsia sin características graves después de las 36
semanas de gestación se asignaron al tratamiento expectante o
la inducción del trabajo de parto. La última opción se asoció con
una reducción significativa en una combinación de resultados
maternos adversos que incluyen preeclampsia grave de nueva
aparición, síndrome HELLP, eclampsia, edema pulmonar o
desprendimiento de placenta (RR, 0,71; IC del 95%, 0,59-0,86)
(107). Además, los autores no informaron diferencias en
las tasas de complicaciones neonatales o parto por
cesárea (107).
El monitoreo continuo de mujeres con hipertensión
gestacional o preeclampsia sin características graves consiste
en ecografías seriadas para determinar el crecimiento fetal,
pruebas semanales antes del parto, monitoreo cercano de
sangre presión, y pruebas de laboratorio semanales para
eclampsia. La frecuencia de estas pruebas puede modificarse en
función de los hallazgos clínicos y los síntomas del paciente.
Después de la documentación inicial de proteinuria y el
establecimiento del diagnóstico de preeclampsia, ya no son
necesarias cuantificaciones adicionales de proteinuria. Aunque
se espera que la cantidad de proteinuria aumente con el tiempo
con el manejo expectante, este cambio no predice el resultado
perinatal y no debería influir en el manejo de la preeclampsia
(108,
109). Se debe advertir a las mujeres que informen
inmediatamente de cualquier síntoma persistente, preocupante
o inusual. En mujeres con hipertensión gestacional sin
características graves, cuando hay progresión a preeclampsia
con características graves, esta progresión suele tardar 1-3
semanas después del diagnóstico, mientras que en mujeres con
preeclampsia sin características graves, la progresión a grave

e244 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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la preeclampsia podría ocurrir en unos días (72). La hipertensión
gestacional y la preeclampsia son factores de riesgo conocidos
de muerte fetal y están indicadas las pruebas prenatales. Sin
embargo, existen datos limitados o nulos con respecto a cuándo
comenzar la prueba, la frecuencia de la prueba y qué prueba
usar. En mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia
sin características graves a las 37 0/7 semanas de gestación o
más, se recomienda el parto en lugar del manejo expectante al
momento del diagnóstico.
La preeclampsia con características graves puede resultar
en complicaciones agudas y a largo plazo para la mujer y su
recién nacido. Las complicaciones maternas incluyen edema
pulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular,
síndrome de dificultad respiratoria aguda, coagulopatía,
insuficiencia renal y lesión retiniana. Es más probable que estas
complicaciones ocurran en presencia de trastornos médicos
preexistentes. El curso clínico de la preeclampsia con
características graves se caracteriza por un deterioro progresivo
de la condición materna y fetal. Por lo tanto, se recomienda el
parto cuando se diagnostica hipertensión gestacional o
preeclampsia con características graves (Cuadro 3) a las 34 0/7
semanas de gestación o más, después de la estabilización
materna o con trabajo de parto o rotura de membranas antes
del trabajo de parto. No se debe retrasar el parto por la
administración de esteroides en el período prematuro tardío.
En mujeres con preeclampsia con características graves en
menos de 34 0/7 semanas de gestación, con condición materna
y fetal estable, se puede considerar el manejo expectante. Dos
ensayos controlados aleatorios de parto versus manejo
expectante de la preeclampsia prematura con características
graves demostraron que el manejo expectante se asocia con
una edad gestacional más alta en el momento del parto y
mejores resultados neonatales (110, 111). Estas observaciones
fueron reiteradas por una revisión sistemática Cochrane (112).
Los limitados datos aleatorizados disponibles son consistentes
con la evidencia observacional que sugiere que el manejo
expectante de la preeclampsia temprana con características
graves prolonga el embarazo en 1-2 semanas, tiene un riesgo
materno bajo y mejora los resultados neonatales
(113). Por el contrario, en un ensayo controlado aleatorio multicéntrico en
América Latina, los autores no encontraron ningún beneficio neonatal con
el manejo expectante de la preeclampsia con características graves desde
las 28 semanas hasta las 34 semanas de gestación.
(114). Estos resultados diferentes pueden reflejar las limitaciones de los
cuidados intensivos neonatales en entornos de bajos recursos.
Emprender un curso de manejo expectante requiere la
adherencia a los principios de la toma de decisiones compartida
con discusiones sobre los riesgos y beneficios maternos y
fetales, los recursos apropiados (niveles de atención) y una
vigilancia vigilante continua. Es necesario un estrecho control
clínico materno y fetal, y se deben realizar pruebas de
laboratorio (hemograma completo que incluya plaquetas,
enzimas hepáticas y creatinina sérica) en serie (115).
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El manejo expectante de la preeclampsia con características
graves antes de las 34 0/7 semanas de gestación se basa en criterios
de selección estrictos de los candidatos adecuados y se logra mejor
en un entorno con recursos adecuados para la atención materna y
neonatal (116). Debido a que el manejo expectante tiene como
objetivo proporcionar un beneficio neonatal a expensas del riesgo
materno, no se recomienda el manejo expectante cuando no se
prevé la supervivencia neonatal. Durante el manejo expectante, se
recomienda el parto en cualquier momento en caso de deterioro de
la condición materna o fetal, que puede incluir algunos de los
criterios del Cuadro 4. En el Cuadro 4 se describen las indicaciones
para el parto acelerado independientemente de la edad gestacional
después de la estabilización materna (115 ).
Si el parto está indicado antes de las 34 0/7 semanas de
gestación, se recomienda la administración de corticosteroides para
la maduración pulmonar fetal (115); sin embargo, no siempre es
aconsejable retrasar el parto para una exposición óptima a los
corticosteroides. El deterioro materno o fetal puede impedir la
finalización del tratamiento con esteroides. Anteriormente, la
restricción del crecimiento fetal se consideraba una indicación para
el parto. En el contexto de parámetros fetales normales (p. Ej.,
Volumen de líquido amniótico, hallazgos Doppler, pruebas fetales
prenatales), la continuación del manejo expectante puede ser
razonable en ausencia de otros criterios maternos y fetales antes
mencionados.
Paciente hospitalizado versus
Manejo de pacientes ambulatorios
El manejo ambulatorio en el hogar es una opción solo para mujeres
con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características
graves y requiere una evaluación fetal y materna frecuente. La
hospitalización es apropiada para las mujeres con características
graves y para las mujeres en las que el cumplimiento de un control
frecuente es una preocupación. Debido a que la evaluación de la
presión arterial es esencial para esta afección clínica, se alienta a los
proveedores de atención médica a seguir las recomendaciones de
los organismos reguladores con respecto a la técnica adecuada para
medir la presión arterial. Tener un manguito de presión arterial
demasiado pequeño o demasiado grande puede resultar en
evaluaciones erróneas. Para reducir las lecturas inexactas, se debe
usar un brazalete de tamaño apropiado (longitud
1,5 veces la circunferencia de la parte superior del brazo o
un manguito con una vejiga que rodea el 80% o más del
brazo). El nivel de presión arterial debe medirse con un
brazalete del tamaño adecuado con el paciente en posición
vertical después de un período de descanso de 10 minutos
o más. Para los pacientes en el hospital, la presión arterial
se puede tomar con el paciente sentado o en decúbito
lateral izquierdo con el paciente.'s brazo al nivel del corazón
(117). El paciente no debe consumir tabaco ni cafeína
durante los 30 minutos anteriores a la medición.
e245

Recuadro 4. Condiciones que excluyen al expectante
Gestión
Materno
C Presiones sanguíneas de rango severo incontroladas (per-
presión arterial sistólica constante de 160 mm Hg o
más o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más
que no responde a la medicación antihipertensiva
C Dolores de cabeza persistentes, refractarios al tratamiento.
C Dolor epigástrico o dolor superior derecho que no responde
repetir analgésicos
C Alteraciones visuales, déficit motor o alterado
sensorio
C Carrera
C Infarto de miocardio
C Síndrome de HELLP
C Disfunción renal nueva o que empeora (crecimiento de suero
atinina superior a 1,1 mg / dL o dos veces el valor inicial)
Edema pulmonar
C
C Eclampsia
C Sospecha de desprendimiento de placenta agudo o vaginal
sangrado en ausencia de placenta previa
Fetal
C Prueba fetal anormal
C Muerte fetal
C Feto sin expectativa de supervivencia en ese momento
de diagnóstico materno (p. ej., anomalía letal,
prematuridad extrema)
C Flujo telediastólico inverso persistente en el
arteria umbilical
Abreviatura: HELLP, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y
recuento plaquetario bajo.
En algunos casos, se puede considerar un ciclo de esteroides
prenatales según la edad gestacional y la gravedad de la
enfermedad materna.
Datos de Balogun OA, Sibai BM. Asesoramiento, tratamiento y
resultados en mujeres con preeclampsia grave a las 23 a 28
semanas' gestación. Clin Obstet Gynecol 2017; 60: 183-9.
porque estos agentes pueden provocar temporalmente un aumento de la
presión arterial (118).
Si se selecciona el manejo domiciliario, se requiere una
evaluación fetal y materna frecuente. Ningún ensayo aleatorizado ha
determinado las mejores pruebas para la evaluación fetal o materna.
Entre las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin
características graves, se recomienda un manejo expectante hasta
las 37 0/7 semanas de gestación, durante las cuales se recomienda
una evaluación fetal y materna frecuente. La monitorización fetal
consiste en una ecografía para determinar el crecimiento fetal cada 3
-4 semanas de
e246 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia
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evaluación del volumen de líquido amniótico y de la gestación al
menos una vez a la semana. Además, se recomienda una prueba
prenatal una o dos veces por semana para pacientes con
hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves.
La evaluación materna consiste principalmente en una
evaluación frecuente para detectar el desarrollo o el empeoramiento
de la preeclampsia. En mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves, se recomienda la evaluación
semanal del recuento de plaquetas, la creatinina sérica y los niveles
de enzimas hepáticas. Además, para las mujeres con hipertensión
gestacional, se recomienda una evaluación semanal de la
proteinuria. Sin embargo, estas pruebas deben repetirse antes si la
progresión de la enfermedad es una preocupación. Además, se debe
preguntar a las mujeres sobre los síntomas de la preeclampsia con
características graves (p. Ej., Dolores de cabeza intensos, cambios
visuales, dolor epigástrico y dificultad para respirar). Las mediciones
de la presión arterial y la evaluación de los síntomas se recomiendan
en serie, utilizando una combinación de enfoques ambulatorios y en
la clínica, con al menos una visita por semana en la clínica.
Manejo intraparto
Además del manejo apropiado del trabajo de parto y el parto, los
dos objetivos principales del manejo de las mujeres con
preeclampsia durante el trabajo de parto y el parto son 1)
prevención de convulsiones y 2) control de la hipertensión.
Profilaxis de convulsiones
La prevención de la eclampsia se basa empíricamente en el
concepto de parto oportuno, como se discutió anteriormente,
una vez que se ha diagnosticado la preeclampsia. Un conjunto
importante de pruebas da fe de la eficacia del sulfato de
magnesio para prevenir las convulsiones en mujeres con
preeclampsia con características graves y eclampsia. En el
estudio Magpie, un ensayo aleatorio controlado con placebo
con 10.110 participantes (dos tercios provenientes de países en
desarrollo), la tasa de convulsiones se redujo en general en más
de la mitad con este tratamiento. Es interesante notar que la
reducción en la tasa de eclampsia no fue estadísticamente
significativa en el subconjunto de mujeres inscritas en países de
altos recursos en el mundo occidental (RR, 0,67; 95%
IC, 0,19-2,37) (44). En una revisión sistemática posterior que
incluyó el estudio Magpie y otros cinco estudios, el sulfato
de magnesio en comparación con placebo redujo a más de
la mitad el riesgo de eclampsia (RR, 0,41; IC del 95%, 0,29-
0,58), redujo el riesgo de desprendimiento de placenta (RR, 0,64;
IC del 95%, 0,50-0,83) y redujo el riesgo de mortalidad materna,
aunque de forma no significativa (RR, 0,54; IC del 95%,
0,26-1.10). No hubo diferencias en la morbilidad materna o la
mortalidad perinatal. Una cuarta parte de las mujeres
informaron efectos adversos con el sulfato de magnesio,
principalmente sofocos, y la tasa de parto por cesárea aumentó
en un 5% cuando se utilizó sulfato de magnesio (119).
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
 No existe consenso sobre el uso profiláctico de sulfato
de magnesio para la prevención de convulsiones en mujeres
con hipertensión gestacional o preeclampsia sin
características graves. Dos pequeños ensayos aleatorizados
(n total5357) asignaron mujeres con preeclampsia sin
características graves a placebo o sulfato de magnesio y no
informaron casos de eclampsia entre las mujeres asignadas
a placebo ni diferencias significativas en la proporción de
mujeres que progresaron a preeclampsia grave (120, 121).
Sin embargo, dado el pequeño tamaño de la muestra, los
resultados de estos estudios no pueden utilizarse como
guía clínica (122, 123).
La tasa de convulsiones en la preeclampsia con
características graves sin profilaxis con sulfato de magnesio es
cuatro veces mayor que en aquellas sin características graves (4
en 200 versus 1 en 200). Se ha calculado que 129 mujeres
necesitan ser tratadas para prevenir un caso de eclampsia en
casos asintomáticos, mientras que en casos sintomáticos
(cefalea intensa, visión borrosa, fotofobia, hiperreflexia, dolor
epigástrico), el número necesario a tratar es de 36 (124) . La
evidencia con respecto a la relación beneficio-riesgo de la
profilaxis con sulfato de magnesio respalda menos el uso
rutinario en la preeclampsia sin características graves (122). La
decisión clínica de utilizar sulfato de magnesio para la profilaxis
de las convulsiones en pacientes con preeclampsia sin
características graves debe ser determinada por el médico o la
institución, teniendo en cuenta los valores o preferencias de la
paciente. y la compensación única entre riesgo y beneficio de
cada estrategia. Aunque la relación beneficio-riesgo para la
profilaxis de rutina es menos convincente para pacientes en
entornos de altos recursos, se recomienda que se utilice sulfato
de magnesio para la prevención y el tratamiento de
convulsiones en mujeres con hipertensión gestacional con
características graves y preeclampsia con características graves
o eclampsia. (124, 125).
El sulfato de magnesio es más eficaz que la fenitoína, el
diazepam o la nimodipina (un bloqueador de los canales de
calcio utilizado en neurología clínica para reducir el
vasoespasmo cerebral) para reducir la eclampsia y debe
considerarse el fármaco de elección en la prevención de la
eclampsia en los períodos intraparto y posparto ( 119, 126, 127).
Las benzodiazepinas y la fenitoína se justifican solo en el
contexto del tratamiento antiepiléptico o cuando el sulfato de
magnesio está contraindicado o no está disponible (miastenia
gravis, hipocalcemia, insuficiencia renal de moderada a grave,
isquemia cardíaca, bloqueo cardíaco o miocarditis).
Todavía hay escasos datos sobre la dosis ideal de
sulfato de magnesio. Incluso el rango terapéutico de 4.8-
9,6 mg / dl (4-8 mEq / L) citado en la literatura es cuestionable
(128, 129). Si bien existe una relación entre la toxicidad y la
concentración plasmática de magnesio, con velocidades de
infusión más altas que aumentan el potencial de toxicidad, la
concentración precisa de magnesio es clínica.
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No se ha establecido una eficacia efectiva en la prevención de la
eclampsia. Las convulsiones ocurren incluso con magnesio a un nivel
terapéutico, mientras que varios ensayos que utilizaron velocidades
de infusión de 1 g / hora, frecuentemente asociadas con niveles
subterapéuticos de magnesio, pudieron reducir significativamente la
tasa de eclampsia o convulsiones recurrentes (44, 130). Otros
aspectos que complican más son que los niveles constantes de
magnesio se alcanzan más lentamente durante el período preparto
que durante el posparto. Un mayor volumen de distribución y un
IMC más alto también afectan la dosis y la duración necesarias para
alcanzar niveles circulantes adecuados. Se ha informado en
pacientes con un IMC alto (especialmente mayor de 35) que el nivel
de magnesio antes del parto puede permanecer subterapéutico
hasta 18 horas después del inicio de la perfusión cuando se
administra una dosis de carga intravenosa de
Se utilizan 4,5 g seguidos de 1,8 g / hora (131). Sin embargo, las velocidades de infusión superiores a 2 g /
hora se han asociado con un aumento de la mortalidad perinatal en una revisión sistemática de estudios
aleatorizados del sulfato de magnesio utilizado para la tocólisis (132). Estos datos pueden considerarse de
apoyo para el régimen generalmente preferido en los Estados Unidos (administración intravenosa [IV] de 4-
Dosis de carga de 6 g sobre 20-30 minutos, seguidos de una dosis de mantenimiento de 1-2 g / hora). Para
las mujeres que requieren un parto por cesárea (antes del inicio del trabajo de parto), la infusión debe
comenzar idealmente antes de la cirugía y continuar durante la cirugía, así como durante las 24 horas
posteriores. Para las mujeres que dan a luz por vía vaginal, la infusión debe continuar durante 24 horas
después del parto. En caso de dificultades para establecer el acceso venoso, se puede administrar sulfato
de magnesio mediante inyección intramuscular (IM), 10 g inicialmente como dosis de carga (5 g IM en cada
nalga), seguida de 5 g cada 4 horas. El medicamento se puede mezclar con 1 ml de solución de xilocaína al
2% porque la administración intramuscular es dolorosa. La tasa de efectos adversos también es mayor con
la administración intramuscular (44). Los efectos adversos del sulfato de magnesio (depresión respiratoria
y paro cardíaco) provienen en gran parte de su acción como relajante del músculo liso. Los reflejos
tendinosos profundos se pierden a un nivel de magnesio sérico de 9 mg / dL (7 mEq / L), la depresión
respiratoria ocurre a 12 mg / dL (10 mEq / L) y el paro cardíaco a 30 mg / dL (25 mEq / L) ). En consecuencia,
siempre que estén presentes reflejos tendinosos profundos, se evita una toxicidad más grave. (Tabla 2)
Debido a que el sulfato de magnesio se excreta casi exclusivamente en la orina, la medición de la
producción de orina debe ser parte de la monitorización clínica, además de la monitorización del estado
respiratorio y los reflejos tendinosos. Si la función renal está alterada, los niveles séricos de magnesio
aumentarán rápidamente, lo que coloca al paciente en riesgo de sufrir efectos adversos importantes. En
pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0 siempre que existan reflejos tendinosos
profundos, se evitará una toxicidad más grave. (Tabla 2) Debido a que el sulfato de magnesio se excreta
casi exclusivamente en la orina, la medición de la producción de orina debe ser parte de la monitorización
clínica, además de la monitorización del estado respiratorio y los reflejos tendinosos. Si la función renal
está alterada, los niveles séricos de magnesio aumentarán rápidamente, lo que coloca al paciente en riesgo
de sufrir efectos adversos importantes. En pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0
siempre que existan reflejos tendinosos profundos, se evitará una toxicidad más grave. (Tabla 2) Debido a
que el sulfato de magnesio se excreta casi exclusivamente en la orina, la medición de la producción de
orina debe ser parte de la monitorización clínica, además de la monitorización del estado respiratorio y los
reflejos tendinosos. Si la función renal está alterada, los niveles séricos de magnesio aumentarán
rápidamente, lo que coloca al paciente en riesgo de sufrir efectos adversos importantes. En pacientes con
insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0 lo que pone al paciente en riesgo de sufrir efectos adversos
importantes. En pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0 lo que pone al paciente en
riesgo de sufrir efectos adversos importantes. En pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0
-1,5 mg / dL) u oliguria (menos de 30 ml de producción de orina por hora durante más de 4 horas), la dosis
de carga de 4-6 g deben ir seguidos de
e247
Tabla 2. Concentración de magnesio en suero
y toxicidades
Concentración de magnesio en suero
mmol / L mEq / L mg / dL Efecto
2-3,5 4-7 5-9 Gama terapéutica
. 3,5 . 7 . 9 Pérdida de reflejos rotulianos
. 5 . 10 . 12 Parálisis respiratoria
. 12,5 . 25 . 30 Paro cardiaco
Datos de Regímenes de sulfato de magnesio Duley L. para mujeres
con eclampsia: mensajes del ensayo colaborativo de eclampsia. Br J
Obstet Gynaecol 1996; 103: 103-5 y Lu JF, Nightingale CH. Sulfato de
magnesio en eclampsia y preeclampsia: principios farmacocinéticos. Clin
Pharmacokinet 2000; 38: 305-14.
una dosis de mantenimiento de solo 1 g / hora. El uso de una
dosis de carga más baja, como 4 g, puede asociarse con niveles
subterapéuticos durante al menos 4 horas después de la carga
(133). En los casos con disfunción renal, se hace necesaria la
determinación de laboratorio de los niveles de magnesio sérico
cada 4 horas. Si el nivel sérico excede los 9,6 mg / dL (8 mEq / L),
la perfusión debe detenerse y los niveles séricos de magnesio
deben determinarse a intervalos de 2 horas. La infusión se
puede reiniciar a una velocidad menor cuando el nivel sérico
disminuye a menos de 8,4 mg / dL (7 mEq / L) (133). La
concentración sérica de magnesio está relacionada con la
aparición de efectos adversos y toxicidades (ver Tabla 2) (128,
134). Los pacientes con riesgo de depresión respiratoria
inminente pueden requerir intubación traqueal y corrección de
emergencia con solución de gluconato de calcio al 10%, 10 ml IV
durante 3 minutos, junto con furosemida por vía intravenosa
para acelerar la excreción urinaria.
Enfoque antihipertensivo: fármacos y
umbrales de tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la hipertensión grave son prevenir
la insuficiencia cardíaca congestiva, la isquemia miocárdica, la lesión
o insuficiencia renal y el accidente cerebrovascular isquémico o
hemorrágico. El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse
rápidamente para la hipertensión grave de inicio agudo (presión
arterial sistólica de 160 mm Hg o más o presión arterial diastólica de
110 mm Hg o más, o ambas) que se confirma como persistente (15
minutos o más). La literatura disponible sugiere que los agentes
antihipertensivos deben administrarse dentro de los 30-60 minutos.
Sin embargo, se recomienda administrar tratamiento
antihipertensivo tan pronto como sea razonablemente posible
después de que se cumplan los criterios de hipertensión grave de
inicio agudo. La hidralazina o labetalol por vía intravenosa y la
nifedipina oral son los tres agentes que se utilizan con más
frecuencia para este propósito (ver Tabla 3). Una revisión sistemática
Cochrane reciente que involucró 3573
e248 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia
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las mujeres no encontraron diferencias significativas con respecto a
la eficacia o seguridad entre hidralazina y labetalol o entre
hidralazina y bloqueadores de los canales de calcio (135). Por tanto,
cualquiera de estos agentes se puede utilizar para tratar la
hipertensión aguda grave durante el embarazo (135, 136). Aunque
inicialmente puede ser necesaria la terapia antihipertensiva
parenteral para el control agudo de la presión arterial, se pueden
usar medicamentos orales a medida que se continúa el manejo
expectante. Se han utilizado habitualmente labetalol oral y
bloqueadores de los canales de calcio. Un enfoque es comenzar un
régimen inicial de labetalol a 200 mg por vía oral cada 12 horas y
aumentar la dosis hasta 800 mg por vía oral cada 8 horas.-12 horas
según sea necesario (total máximo 2400 mg / d). Si la dosis máxima
es inadecuada para lograr el objetivo de presión arterial deseado, o
la dosis está limitada por un efecto adverso, entonces se puede
agregar gradualmente nifedipina oral de acción corta.
Seguimiento de la progresión de la enfermedad
Debido a que el curso clínico de la hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves puede evolucionar durante el
trabajo de parto, todas las mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves que están en trabajo de
parto deben ser monitoreadas para la detección temprana de
progresión a enfermedad grave. Esto debe incluir el control de la
presión arterial y los síntomas durante el trabajo de parto y el parto,
así como inmediatamente después del parto. Se debe iniciar la
terapia con sulfato de magnesio si hay progresión a preeclampsia
con características graves. La evidencia con respecto a la relación
beneficio-riesgo de la profilaxis con sulfato de magnesio respalda
menos el uso de rutina en la preeclampsia sin características graves.
(122). La decisión clínica de utilizar sulfato de magnesio para la profilaxis
de las convulsiones en pacientes con preeclampsia sin características
graves debe ser determinada por el médico o la institución, teniendo en
cuenta los valores o preferencias de la paciente y la compensación única
de riesgo-beneficio de cada estrategia.
Modo de entrega
El modo de parto en mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia (con o sin características graves) debe determinarse
mediante consideraciones obstétricas de rutina. El parto vaginal a
menudo se puede lograr, pero con la inducción del trabajo de parto
en la preeclampsia con características graves, esto es menos
probable al disminuir la edad gestacional en el momento del
diagnóstico. La probabilidad de un parto por cesárea antes de las 28
semanas de gestación podría ser tan alta como del 97%, y a las 28-32
semanas de gestación hasta el 65% (137-139). Para la hipertensión
gestacional o preeclampsia sin características graves, se prefiere el
parto vaginal (137-139). Los estudios retrospectivos que compararon
la inducción del trabajo de parto con el parto por cesárea en mujeres
con preeclampsia con características graves alejadas del término
concluyeron que la inducción del trabajo de parto era razonable y no
perjudicaba a los lactantes con bajo peso al nacer (140, 141). La
decisión de realizar una cesárea debe ser
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Tabla 3. Agentes antihipertensivos utilizados para el control urgente de la presión arterial durante el embarazo
Droga Dosis
Labetalol 10-20 mg IV, luego 20-80 mg cada 10-
30 minutos hasta una dosis
acumulativa máxima de 300 mg; o
infusión constante 1-2 mg / min IV
Hidralazina 5 mg IV o IM, luego 5-10 mg IV cada 20
-40 minutos como máximo
dosis acumulativa de la madre de 20
mg; o infusión constante de
0,5-10 mg / hora
Nifedipina 10-20 mg por vía oral, repetir en 20
(liberación inmediata) minutos si es necesario; luego 10-20
mg cada 2-6 horas; La dosis máxima
diaria es de 180 mg.
Abreviaturas: IM, intramuscularmente; IV, por vía intravenosa.
individualizado, basado en la probabilidad anticipada de parto
vaginal y en la naturaleza y progresión del estado de la enfermedad
de preeclampsia.
Consideraciones de anestesia
Con técnicas mejoradas en las últimas décadas, la anestesia
regional se ha convertido en la técnica preferida por las mujeres
con preeclampsia con características graves y eclampsia para el
trabajo de parto y el parto. Un análisis secundario de mujeres
con preeclampsia con características graves en un ensayo
aleatorizado de aspirina en dosis bajas informó que la anestesia
epidural no se asoció con una mayor tasa de parto por cesárea,
edema pulmonar o insuficiencia renal (142). Además, en un
estudio prospectivo, la incidencia y la gravedad de la
hipotensión no pareció aumentar con la anestesia espinal para
el parto por cesárea en mujeres con preeclampsia con
características graves (n565) en comparación con mujeres sin
preeclampsia (143).
Cuando se comparó el uso de anestesia espinal o
epidural en mujeres con preeclampsia con características
graves en un ensayo aleatorizado (144), la incidencia de
hipotensión fue mayor en el grupo espinal (51% versus 23%)
pero fue fácilmente tratada y de corta duración. (menos de
1 minuto). La anestesia general conlleva más riesgo para las
mujeres embarazadas que la anestesia regional debido al
riesgo de aspiración, intubación fallida debido al edema
faringolaríngeo y accidente cerebrovascular secundario a
VOL. 135, NO. 6 DE JUNIO DE 2020 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia
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Comentarios Inicio de acción
La taquicardia es menos común y tiene 1-2 minutos
menos efectos adversos.
Evitar en mujeres con asma,
enfermedad miocárdica preexistente,
función cardíaca descompensada y
bloqueo cardíaco y bradicardia.
Dosis más altas o frecuentes asociadas 10-20 minutos
con hipotensión materna, dolores de
cabeza y trazados anormales de la
frecuencia cardíaca fetal; puede ser más
común que otros agentes.
Puede observar taquicardia refleja y 5-10 minutos
dolores de cabeza.
aumento de las presiones sistémicas e intracraneales durante la
intubación y la extubación (145, 146). Sin embargo, la anestesia
neuroaxial y la analgesia están contraindicadas en presencia de una
coagulopatía debido al potencial de complicaciones hemorrágicas
(147). La trombocitopenia también aumenta el riesgo de hematoma
epidural. No hay consenso con respecto al límite inferior seguro para
el recuento de plaquetas y la anestesia neuroaxial. La literatura
ofrece solo datos limitados y retrospectivos para abordar este tema,
pero un estudio de cohorte retrospectivo reciente de 84.471
pacientes obstétricas de 19 instituciones, combinado con una
revisión sistemática de la literatura médica, respalda la afirmación
de que el riesgo de hematoma epidural por anestésicos neuroaxiales
en una parturienta paciente con un recuento de plaquetas de más
de 703
109 /L es excepcionalmente bajo (menos del 0,2%) (148).
Extrapolando estos datos ampliados a recomendaciones anteriores
(149) sugerirían que la anestesia epidural o raquídea se considera
aceptable y que el riesgo de hematoma epidural es excepcionalmente
bajo en pacientes con recuentos plaquetarios de 70
3 109 /L o más siempre que el nivel de plaquetas sea estable,
no exista otra coagulopatía adquirida o congénita, la
función plaquetaria sea normal y el paciente no esté en
tratamiento antiplaquetario o anticoagulante (148, 149).
El sulfato de magnesio tiene importantes implicaciones
anestésicas porque prolonga la duración de los relajantes
musculares no despolarizantes. Sin embargo, las mujeres con
preeclampsia que requieren un parto por cesárea deben
e249
Continúe la infusión de sulfato de magnesio durante el
parto. Esta recomendación se basa en la observación de que
la vida media del sulfato de magnesio es de 5 horas y que la
interrupción de la infusión de sulfato de magnesio antes del
parto por cesárea solo reduciría mínimamente la
concentración de magnesio en el momento del parto y
posiblemente aumentaría el riesgo de convulsiones (150).
Las mujeres con preeclampsia con características graves
que se someten a cesárea siguen en riesgo de desarrollar
eclampsia. La inducción de la anestesia general y el estrés
del parto pueden incluso reducir el umbral convulsivo y
aumentar la probabilidad de eclampsia en el período
posparto inmediato si se detiene la infusión de sulfato de
magnesio durante el parto.
Hipertensión posparto y dolor de
cabeza posparto
La hipertensión posparto y la preeclampsia son hipertensión
persistente o exacerbada en mujeres con trastornos hipertensivos
previos del embarazo o una afección de reciente aparición. Es
importante aumentar la conciencia entre los proveedores de
atención médica y capacitar a los pacientes para que busquen
consejo médico si se observan síntomas que preceden a la
eclampsia, encefalopatía hipertensiva, edema pulmonar o accidente
cerebrovascular en el período posparto. La mayoría de las mujeres
que presentan eclampsia y accidente cerebrovascular en el período
posparto tienen estos síntomas durante horas o días antes de la
presentación (151-154). Algunos medicamentos y sustancias
comunes que se usan en el período posparto pueden
potencialmente agravar la hipertensión a través de tres mecanismos
principales: retención de volumen, activación simpaticomimética y
vasoconstricción directa. Son de particular interés los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que se prescriben con
frecuencia como analgésicos posparto. Estos medicamentos
disminuyen las prostaglandinas, lo que provoca una falta de
vasodilatación y una mayor retención de sodio. Los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos deben continuar usándose
preferentemente sobre los analgésicos opioides; sin embargo, las
mujeres con hipertensión crónica pueden, teóricamente, requerir
una intensificación del control de la presión arterial y ajustes del
régimen cuando toman estos medicamentos. En general, los datos
respaldan el uso seguro de AINE en pacientes posparto con
problemas de presión arterial. En un ensayo aleatorizado que
comparó el uso de ibuprofeno con acetaminofén en pacientes
posparto con preeclampsia con características graves, el ibuprofeno
no alargó la duración de las presiones arteriales de rango grave
(155). En una cohorte de 399 pacientes con preeclampsia con
características graves, no hubo asociación
ción del uso de AINE con dosis presión arterial ele-
posparto (156). Además, otras estudio de cohorte de
pacientes posparto con magnesio para la profilaxis de las convulsiones
laxis para la preeclampsia no mostró diferencias en sangre
e250 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia
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presión arterial, requerimientos antihipertensivos u otros
eventos adversos para pacientes manejadas con AINE en el
período posparto (157, 158).
< ¿Cuál es el tratamiento óptimo para la eclampsia?
Los pasos iniciales en el tratamiento de una mujer con
eclampsia son medidas de apoyo básicas como pedir ayuda,
prevención de lesiones maternas, colocación en posición de
decúbito lateral, prevención de la aspiración, administración de
oxígeno y monitorización de los signos vitales, incluida la
saturación de oxígeno. Solo posteriormente se dirige la
atención a la administración de sulfato de magnesio. La mayoría
de las convulsiones eclámpticas son autolimitadas. El sulfato de
magnesio no es necesario para detener la convulsión, sino para
prevenir convulsiones recurrentes.
Durante las convulsiones eclámpticas, suele haber
desaceleraciones prolongadas de la frecuencia cardíaca fetal, incluso
bradicardia fetal y, a veces, un aumento de la contractilidad uterina y
del tono basal. Después de una convulsión, debido a la hipoxia e
hipercapnia maternas, el trazado de la frecuencia cardíaca fetal
puede mostrar desaceleraciones recurrentes, taquicardia y
variabilidad reducida. Sin embargo, solo después de la estabilización
hemodinámica materna se debe proceder con el parto. Además, la
reanimación materna suele ir seguida de la normalización del
trazado fetal.
Las revisiones Cochrane, que incluyen datos
procedentes de países en desarrollo, indican una
reducción significativa de las convulsiones recurrentes y
la mortalidad materna relacionada con la eclampsia con
el uso de sulfato de magnesio. El sulfato de magnesio
administrado por vía intramuscular o intravenosa es
superior a la fenitoína, el diazepam o el cóctel lítico
(generalmente clorpromazina, prometazina y petidina) y
también se asocia con una menor morbilidad materna y
neonatal (126, 159, 160). Por lo tanto, estos datos
respaldan el uso de sulfato de magnesio como fármaco
de elección para prevenir las convulsiones recurrentes
en mujeres con eclampsia. En los casos raros de un
paciente extremadamente agitado, se puede usar
clonazepam 1 mg, diazepam 10 mg o midazolam IV para
la sedación para facilitar la colocación de las vías
intravenosas y el catéter de Foley, y la recolección de
muestras de sangre.
Las mujeres con eclampsia deben dar a luz de manera
oportuna. Sin embargo, la eclampsia por sí sola no es una
indicación de parto por cesárea. Una vez que la paciente se
estabiliza, el método de parto debe depender, en parte, de
factores como la edad gestacional, la presentación fetal y
los hallazgos del examen cervical. Se puede anticipar una
alta tasa de fracaso con la inducción o el aumento en
embarazos de menos de 30 semanas de gestación si el
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
el paciente no está en trabajo de parto activo y la puntuación de Bishop es
desfavorable. En estos casos, puede ser preferible optar por el parto por
cesárea sin más demora. Sin embargo, a las pacientes que progresan
adecuadamente en el trabajo de parto se les puede permitir continuar
con el trabajo de parto incluso después de una convulsión eclámptica.
Se ha propuesto que cuando las convulsiones se repiten, 2-Se
pudieron administrar 4 gramos de sulfato de magnesio por vía
intravenosa durante 5 minutos (130). En casos refractarios al sulfato
de magnesio (aún con convulsiones 20 minutos después del bolo o
más de dos recurrencias), un proveedor de atención médica puede
usar amobarbital de sodio (250 mg IV en 3 minutos), tiopental o
fenitoína (1250 mg IV a una velocidad de 50 mg / minuto). La
intubación endotraqueal y la ventilación asistida en la unidad de
cuidados intensivos son apropiadas en estas circunstancias. También
se deben considerar las imágenes de la cabeza porque la mayoría de
los casos refractarios a la terapia con sulfato de magnesio pueden
tener hallazgos anormales en las imágenes del cerebro (161).
< ¿Cuál es el manejo de las complicaciones agudas?
ciones para la preeclampsia con HELLP?
El curso clínico del síndrome HELLP a menudo se caracteriza por
un deterioro progresivo y, a veces, repentino de la condición
materna y fetal. Teniendo en cuenta la gravedad de esta
entidad, con mayores tasas de morbilidad y mortalidad
materna, muchos autores han concluido que las mujeres con
síndrome HELLP deben dar a luz independientemente de su
edad gestacional. Debido a que el manejo de pacientes con
síndrome HELLP requiere la disponibilidad de unidades de
cuidados intensivos neonatales y obstétricos y personal con
experiencia especial, los pacientes con síndrome HELLP que
están alejados del término deben recibir atención en un centro
de atención terciaria (116, 162).
Se ha planteado la hipótesis de que los efectos
antiinflamatorios e inmunosupresores de los corticosteroides
pueden modificar algunas de las características proinflamatorias de
la preeclampsia con características graves y afectar favorablemente
el curso clínico. Se han realizado varios ensayos controlados
aleatorios de tratamiento con corticosteroides en dosis altas para la
estabilización del síndrome HELLP antes o después del parto. El uso
de corticoides en el tratamiento del síndrome HELLP en comparación
con placebo o ningún tratamiento se revisó en una revisión
sistemática de la base de datos Cochrane, que incluyó 11 ensayos
aleatorizados (550 mujeres) (163). No hubo diferencia en el riesgo de
muerte materna, morbilidad materna grave o muerte perinatal o
infantil. El único efecto del tratamiento sobre los resultados
individuales fue la mejora del recuento de plaquetas (diferencia de
medias estandarizada [DME] 0,67; IC del 95%, 0,2421.10). Los
autores concluyeron que la evidencia es insuficiente para apoyar el
uso de corticosteroides para la atenuación del proceso de la
enfermedad en el síndrome HELLP (163).
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Se requiere una vigilancia muy estrecha en el síndrome
HELLP hasta el parto y en el período posparto, con pruebas de
laboratorio al menos a intervalos de 12 horas. Niveles de
aspartato aminotransferasa más de 2000 UI / L o LDH más de
3000 UI / L sugieren un mayor riesgo de mortalidad. En la historia natural del
síndrome HELLP existe una relación inversa entre las tendencias en los valores
de plaquetas y el nivel de enzimas hepáticas. Durante la pendiente de
agravamiento en la evolución de la enfermedad, el recuento de plaquetas
generalmente disminuye a una tasa promedio de aproximadamente 40% por
día, mientras que los valores de las enzimas hepáticas tienden a aumentar. El
recuento de plaquetas más bajo observado se produce a una media de 23 horas
después del parto. La enfermedad puede alcanzar una intensidad máxima
durante los primeros 2 días después del parto, incluida una tendencia a la baja
en el hematocrito. Si el recuento de plaquetas continúa disminuyendo y las
enzimas hepáticas aumentan después de 4 días después del parto, se debe
reevaluar la validez del diagnóstico inicial de síndrome HELLP. Solo con cuidados
de apoyo, el 90% de los pacientes con síndrome HELLP tendrán un recuento de
plaquetas superior a 100.0003 109 /L y tendencia inversa (disminución) en los
valores de las enzimas hepáticas dentro de los 7 días posteriores al parto. No
pocas veces, sigue un fenómeno de rebote en el recuento de plaquetas que
alcanza valores de 400.000-871.000 3 109 /L
(164). Las mujeres con síndrome HELLP también tienen un mayor
riesgo de edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria
aguda e insuficiencia renal (165).
< ¿Cuáles son los riesgos de una cardiovasculatura posterior?
enfermedad lar entre mujeres con hipertensión
trastornos del embarazo y ¿existen estrategias de
prevención que modifiquen este riesgo?
Las mujeres con antecedentes de preeclampsia continúan teniendo un
riesgo elevado de enfermedad cardiovascular en los años siguientes.
Varias revisiones sistemáticas y metanálisis han relacionado la
preeclampsia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
(hipertensión, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva),
eventos cerebrovasculares (accidente cerebrovascular), enfermedad
arterial periférica y mortalidad cardiovascular en etapas posteriores de la
vida, con una estimación del doble de probabilidades en comparación con
las mujeres no afectadas por la preeclampsia (166-168). El análisis de
metarregresión revela una relación gradual entre la gravedad de la
preeclampsia o eclampsia y el riesgo de enfermedad cardíaca (leve: RR,
2,00; IC del 95%, 1,83-2,19; moderado: RR, 2,99; IC del 95%, 2,51-3,58;
grave: RR, 5,36; IC del 95%, 3,96-7,27,
PAG,.0001) (169). El riesgo es aún mayor (4-8 veces el riesgo para
mujeres con embarazos normales) en mujeres con preeclampsia
recurrente (170) y mujeres con preeclampsia de inicio temprano o
preeclampsia que requieren parto prematuro (171). La evidencia
más reciente sugiere que todas las condiciones hipertensivas en el
embarazo están asociadas con una enfermedad cardiovascular
tardía con una tasa de incidencia de enfermedad cardiovascular
aproximadamente el doble y una tasa cinco veces mayor de
hipertensión (172).
e251
 Los mecanismos que explican un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular en mujeres con
antecedentes de preeclampsia aún no se comprenden
bien, pero la disfunción endotelial, que se ha
relacionado con la aterosclerosis, persiste en mujeres
con antecedentes de preeclampsia muchos años
después de un embarazo afectado ( 173). Un estudio de
los factores de riesgo cardiovascular presentes antes y
después del embarazo sugirió que casi la mitad del
riesgo elevado de hipertensión futura después de la
preeclampsia puede explicarse por factores de riesgo
previos al embarazo (174). Sin embargo, es posible que
el estrés en el que se incurre en el sistema
cardiovascular durante la gestación desencadene una
respuesta biológica que de otro modo no habría
ocurrido a pesar de cualquier predisposición genética o
factores de riesgo (172).-interacción de los factores de
riesgo ambientales [como hiperlipidemia, obesidad,
diabetes mellitus o enfermedad renal] que predispone a
las mujeres a desarrollar preeclampsia durante el
embarazo y enfermedades cardiovasculares más
adelante en la vida) (175). Las estrategias preventivas
que deben considerar los pacientes y los proveedores de
atención médica pueden justificar un seguimiento más
cercano a largo plazo y modificaciones en el estilo de
vida para manejar mejor los factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular (p. Ej., Lograr un peso
saludable, ejercicio, dieta, dejar de fumar), para lo cual
las mujeres y sus proveedores de atención primaria
pueden mantener la atención y la vigilancia continuas.
Resumen de
Recomendaciones
Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia
científica buena y consistente (Nivel A):
< Las mujeres con alguno de los factores de alto riesgo de
eclampsia (embarazo anterior con preeclampsia,
gestación multifetal, enfermedad renal, enfermedad
autoinmune, diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 e hipertensión
crónica) y aquellos con más de uno de los factores de riesgo
moderado (primer embarazo, edad materna de 35 años o
más, un índice de masa corporal de más que
30, antecedentes familiares de preeclampsia, características
sociodemográficas y factores de antecedentes personales) deben
recibir aspirina en dosis bajas (81 mg / día) para la profilaxis de la
preeclampsia, iniciada entre las 12 y las 28 semanas de gestación (de
manera óptima antes de las 16 semanas).
de gestación) y continúa hasta el parto.
e252 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia
© 2020 por el Colegio Americano de Obstetras
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Queda prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
< En mujeres con hipertensión gestacional o pre
eclampsia sin características graves en o más allá de 37 0/7
semanas de gestación, se recomienda el parto en lugar del
manejo expectante al momento del diagnóstico.
<Se debe utilizar sulfato de magnesio para la prevención.
y tratamiento de convulsiones en mujeres con gestación
hipertensión y preeclampsia con características graves o
eclampsia.
< Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides deben
seguir utilizándose preferentemente sobre los anti-opiáceos
algésicos. Las pacientes posparto que recibieron magnesio
para la profilaxis de las convulsiones por preeclampsia no
mostraron diferencias en la presión arterial, los requisitos
antihipertensivos u otros eventos adversos para las
pacientes tratadas con AINE en el período posparto.
Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia
científica limitada o inconsistente (Nivel B):
< Se recomienda el parto cuando la hipertensión gestacional
sion o preeclampsia con características graves se diagnostica
a las 34 0/7 semanas de gestación o más, después de la
estabilización materna o con el trabajo de parto o la rotura de
membranas antes del parto. No se debe retrasar el parto por la
administración de esteroides en el período prematuro tardío.
< El manejo expectante de la preeclampsia con
características graves antes de las 34 0/7 semanas de gestación es
basado en criterios de selección estrictos de los candidatos
apropiados y se logra mejor en un entorno con recursos
apropiados para la atención materna y neonatal. Dado que
el tratamiento expectante tiene como objetivo proporcionar
un beneficio neonatal a expensas del riesgo materno, no se
recomienda el manejo expectante cuando no se prevé la
supervivencia neonatal. Durante el manejo expectante, se
recomienda el parto en cualquier momento en caso de
deterioro de la condición materna o fetal.
< El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse con prontitud.
diciamente para la hipertensión severa de inicio agudo (sistólica
presión arterial de 160 mm Hg o más o presión arterial
diastólica de 110 mm Hg o más, o ambas) que se confirma
como persistente (15 minutos o más). La literatura
disponible sugiere que los agentes antihipertensivos deben
administrarse dentro de los 30-60 minutos. Sin embargo, se
recomienda administrar tratamiento antihipertensivo tan
pronto como sea razonablemente posible después de que
se cumplan los criterios de hipertensión grave de aparición
aguda.
Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el
consenso y la opinión de expertos (Nivel C):
< Se recomienda que las mujeres con gestación
hipertensión en ausencia de proteinuria son
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
 diagnosticados con preeclampsia si presentan alguna de las
siguientes características graves: trombocitopenia (recuento de
plaquetas inferior a 100.000 3 109 /L); deterioro de la función
hepática según lo indiquen concentraciones sanguíneas
anormalmente elevadas de enzimas hepáticas (hasta el doble
del límite superior de la concentración normal); dolor severo
persistente en el cuadrante superior derecho o epigástrico y no
se explica por diagnósticos alternativos; insuficiencia renal
(concentración de creatinina sérica superior a
1,1 mg / dL o una duplicación de la concentración de
creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal);
edema pulmonar o cefalea de inicio reciente que no
responde al paracetamol y no se explica por
diagnósticos alternativos o alteraciones visuales.
< Mujeres con hipertensión gestacional que presentan
con presión arterial de rango severo debe manejarse
con el mismo enfoque que para las mujeres con
preeclampsia grave.
< Entre las mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves, expectante
Se recomienda el manejo hasta las 37 0/7 semanas de
gestación, durante las cuales se recomienda una evaluación
fetal y materna frecuente. La monitorización fetal consiste
en una ecografía para determinar el crecimiento fetal cada 3
-4 semanas de gestación y evaluación del volumen de
líquido amniótico al menos una vez a la semana. Además, se
recomienda una prueba prenatal una o dos veces por
semana para pacientes con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves.
< La anestesia epidural o espinal se considera aceptable,
y el riesgo de hematoma epidural es excepcionalmente bajo,
en pacientes con recuento de plaquetas 70 3 109 /L o más
siempre que el nivel de plaquetas sea estable, no exista otra
coagulopatía adquirida o congénita, la función plaquetaria
sea normal y el paciente no esté en tratamiento
antiplaquetario o anticoagulante.
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La base de datos MEDLINE, la Biblioteca Cochrane y el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos'
Se utilizaron recursos y documentos internos propios para
localizar los artículos relevantes publicados entre enero de 1985.-
Junio de 2018. Se revisaron y evaluaron los estudios para
determinar su calidad de acuerdo con el método descrito por el
Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU.:
Publicado online el 21 de mayo de 2020.
Copyright 2020 del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación
puede ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación,
publicada en Internet o transmitida, en cualquier forma o por
cualquier medio, electrónico, mecánico, fotocopiado, grabación o de
otro modo, sin el permiso previo por escrito del editor.

I Evidencia obtenida de al menos una descripción adecuada Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 409 12th
ensayo controlado aleatorio firmado. Street SW, Washington, DC 20024-2188
II-1 Evidencia obtenida de controles bien diseñados
ensayos sin aleatorización. Hipertensión gestacional y preeclampsia. Boletín de práctica de
II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o ACOG No. 222. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
caso-estudios analíticos de control, preferentemente de Obstet Gynecol 2020; 135: e237-60.
más de un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con
o sin la intervención. Los resultados dramáticos en
experimentos no controlados también podrían
considerarse como este tipo de evidencia.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en criterios clínicos
experiencia, estudios descriptivos o informes de comités
de expertos.

Con base en el nivel más alto de evidencia encontrado en los

datos, las recomendaciones se proporcionan y clasifican de
acuerdo con las siguientes categorías:
Nivel A-Las recomendaciones se basan en evidencia
científica buena y consistente.
Nivel B-Las recomendaciones se basan en evidencia
científica limitada o inconsistente.
Nivel C-Las recomendaciones se basan principalmente en el
consenso y la opinión de expertos.

Esta información está diseñada como un recurso educativo para ayudar a los médicos a brindar atención obstétrica y ginecológica, y
el uso de esta información es voluntario. Esta información no debe considerarse como que incluye todos los tratamientos o métodos
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del médico tratante. Las variaciones en la práctica pueden estar justificadas cuando, a juicio razonable del médico tratante, tal curso
de acción está indicado por la condición del paciente, las limitaciones de los recursos disponibles o los avances en el conocimiento o
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e260 Boletín de práctica Hipertensión gestacional y preeclampsia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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