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Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas 95 (2020) 15–21

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Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas

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Revisar

Validación clínica de Xpert a base de orina1 Ensayo MTB / RIF para el

diagnóstico de tuberculosis urogenital: revisión sistemática y
metanálisis
Ke Chena,1, Aijaz Ahmed MalikB,1, Chanin NantasenamatB, Sarfraz AhmedC, Omkar
ChaudharyD, Changfeng Sunmi, Yun-Juan Shengmi, Wen Chenmi, Wu Gangmi, Cun-Liang
Dengmi, Suvash Chandra Ojhami,*
a Programa de Posgrado en Anatomía y Biología Estructural, Departamento de Anatomía, Facultad de Ciencias, Universidad Mahidol, Bangkok, 10400, Tailandia
B Centro de Minería de Datos e Informática Biomédica, Facultad de Tecnología Médica, Universidad Mahidol, Bangkok 10700, Tailandia
C Departamento de Ciencias Básicas, Universidad de Ciencias Veterinarias y Animales de Lahore, Subcampus, 51600, Narowal, Pakistán
DDepartamento de Medicina Interna, Sección de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina de Yale, New Haven, CT 06510, Estados Unidos
mi Departamento de Enfermedades Infecciosas, The Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, China

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO ABSTRACTO

Historia del artículo: Objetivos: Los métodos efectivos para diagnosticar la tuberculosis urogenital (TBU) son importantes para su manejo
Recibido el 21 de noviembre de 2019 Recibido en clínico. Por lo tanto, realizamos una revisión sistemática para evaluar el rendimiento del ensayo Xpert MTB / RIF
forma revisada el 5 de marzo de 2020 Aceptado el 6
basado en orina para UGTB.
de marzo de 2020
Métodos: Se realizaron búsquedas sistemáticas en PubMed, Embase, Web of Science, la biblioteca Cochrane y Scopus hasta el
30 de julio de 2019. Se aplicó una característica operativa del receptor de resumen jerárquico (HSROC) para calcular la
Palabras clave:
sensibilidad, la especificidad y la razón de probabilidad positiva (PLR) agrupadas, razón de probabilidad negativa (NLR) y razón
Xpert MTB / RIF
de probabilidades (OR) para la precisión diagnóstica de la prueba Xpert.
Tuberculosis urogenital
Resultados: Nuestra búsqueda identificó 858 artículos únicos de los cuales se seleccionaron 69 estudios para la
Revisión sistemática
Metaanálisis revisión de texto completo, y 12 estudios cumplieron con los criterios de inclusión. Once estudios que comprenden
1202 muestras compararon Xpert con cultivo de micobacterias, mientras que 924 muestras de ocho estudios lo
compararon con un estándar de referencia compuesto (CRS). Los valores combinados de sensibilidad, especificidad,
PLR, NLR y OR fueron 0,89, 0,95, 20,1, 0,18 y 159,53, respectivamente, en comparación con el cultivo de
micobacterias. Del mismo modo, en comparación con un CRS, los respectivos valores agrupados de sensibilidad,
especificidad, PLR, NLR y OR fueron 0,55, 0,99, 40,67, 0,43 y 166,17, lo que sugiere un alto nivel de precisión para el
diagnóstico de TBU. Una metarregresión y un análisis de subgrupos de países con carga de TB, diseño del estudio,
descontaminación, concentración,p> 0,05) en la eficiencia diagnóstica.

Conclusiones: Nuestros resultados sugirieron que Xpert es una herramienta de diagnóstico prometedora para el diagnóstico de UGTB a través de una
muestra de orina.
© 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier Ltd en nombre de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas. Este es
un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-
nd / 4.0 /).

Introducción 10,4 millones de enfermedades y 1,7 millones de muertes, ubicándolo por

Tuberculosis (TB): tipos de infección tanto pulmonar como
extrapulmonar, causada por Tuberculosis micobacteriana(MTB): es
responsable de una incidencia anual mundial estimada de
* Autor para correspondencia en: Departamento de Enfermedades Infecciosas, The Affiliated
Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, China.
Dirección de correo electrónico: suvash_ojha@swmu.edu.cn (SC Ojha).
1 K. Chen y AA Malik contribuyeron igualmente a este trabajo.
encima del VIH / SIDA (OMS, 2017). La TB urogenital (UGTB), que se refiere a
la infección de los órganos urogenitales, incluidos los riñones, el tracto
urinario y los genitales, por MTB, es el segundo tipo más común de TB
extrapulmonar (EPTB) (Kulchavenya, 2016; Figueiredo et al., 2017). No
obstante, es probable que la cantidad de personas afectadas por TBU sea
mayor, dado que la TBU se desarrolla en el 2-20% de los pacientes con TB
pulmonar (TBP) (Figueiredo y Lucon, 2008a; Figueiredo et al., 2008b).
Además, el diagnóstico de UGTB es un desafío debido a su presentación
clínica potencialmente atípica y la tendencia de UGTB a enmascararse
principalmente por infecciones del tracto urinario (Kapoor

https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.023
1201-9712 / © 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier Ltd en nombre de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND (
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
dieciséis K. Chen y col. / Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas 95 (2020) 15–21
et al., 2008), que a menudo resulta en un retraso o privación del tratamiento.
Por lo tanto, a menudo se requiere un alto nivel de sospecha con respecto a
las afirmaciones de infección superpuesta, junto con una prueba de
laboratorio urgente y rápida para confirmar el diagnóstico.
Los métodos de diagnóstico tradicionales, como la microscopía de orina y el
cultivo de micobacterias, se utilizan como pruebas de laboratorio de detección.
Dado que UGTB es normalmente paucibacilar (Tostmann y col., 2008), la mayoría
de las muestras de orina examinadas por microscopía muestran poca sensibilidad
y especificidad. En la actualidad, el cultivo de micobacterias se considera
ampliamente como el método de elección para el diagnóstico de infecciones (
Dunn y col., 2016), pero la identificación de UGTB a partir de muestras de orina es
relativamente ineficiente, requiere mucho tiempo y trabajo, y el diagnóstico a
menudo se ve limitado por la presencia de un número reducido de bacilos. A pesar
de varias limitaciones, las pruebas convencionales siguen siendo la principal
herramienta de diagnóstico en los centros de salud periféricos. Los informes sobre
los métodos de detección, incluidos los ensayos inmunoabsorbentes ligados a
enzimas, las pruebas de aglutinación en portaobjetos y la reacción en cadena de la
polimerasa, están disponibles para EPTB; sin embargo, las sensibilidades y
especificidades de estas pruebas de diagnóstico son variables (Barnes, 1997).
Además, estas pruebas de detección requieren una serie de pasos manuales, y
algunas pueden requerir un tiempo de respuesta comparablemente prolongado.
Se ha demostrado que el Xpert MTB / RIF (Xpert), que se basa en la
tecnología de amplificación de ácidos nucleicos, es rápido en la
detección de PTB y EPTB, con alta precisión (Celik et al., 2015). El ensayo
detecta simultáneamente el complejo MTB y las mutaciones que
confieren resistencia a la rifampicina en 2 h (Steingart et al., 2013;
Vadwai et al., 2011). Además, este ensayo requiere una formación
mínima y unas instalaciones de bioseguridad, evita ser vulnerable a la
contaminación cruzada y tiene una alta capacidad de respuesta en MTB
con frotis negativo (Moure et al., 2011). A pesar de estas características
ventajosas de Xpert como herramienta para la detección de MTB, la
investigación sistemática independiente que evalúa la precisión del
ensayo Xpert para la detección de UGTB en muestras de orina sigue
siendo ambigua. A la luz de la necesidad de tomar decisiones clínicas
con respecto a la detección de UGTB, revisamos y analizamos
sistemáticamente los datos disponibles para todos los pacientes,
incluidos los individuos VIH y no VIH, para determinar la sensibilidad y
especificidad combinadas del ensayo Xpert con respecto a cultivo de
micobacterias (sólido o líquido) y un patrón de referencia compuesto
(CRS).
Métodos
Fuente de datos y estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda bibliográfica asistida por computadora de los
informes publicados hasta julio de 2019, utilizando las bases de datos de
referencia PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library y Scopus,
para estudios que evaluaran la precisión de Xpert en la detección de UGTB.
Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: "Xpert", "GeneXpert",
"Roche", Abbott "," Cepheid "," Urogenital tuberculosis "," Urogenital TB ","
UGTB "," Renal tuberculosis "," Genitourinary tuberculosis ", “Tuberculosis
extrapulmonar”, sin limitaciones. Se realizaron búsquedas manuales en las
bibliografías de los artículos identificados y considerados relevantes en
busca de posibles estudios candidatos adicionales.
Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) términos de búsqueda
incluidos en el título y el resumen de los informes publicados; (2) investigación
realizada con muestras de orina humana; (3) investigación que implique una
evaluación comparativa de la prueba Xpert frente a un estándar de referencia; (4)
investigación que evalúe la precisión diagnóstica de Xpert en la detección de
UGTB, con datos confiables sobre sensibilidad y especificidad, o valores
predictivos para una o más de las tres pruebas evaluadas para
calcular estas medidas; (5) informes que presenten datos suficientes para calcular las
razones de probabilidad.
Criterio de exclusión
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) estudios que
describen resúmenes de UGTB, aspectos técnicos, revisiones, estudios de
mecanismos y caracterización terapéutica; (2) informes de conferencias,
informes de casos y resúmenes sin textos completos; (3) publicaciones que
no están en inglés; (4) muestras no humanas y experimentos con animales;
(5) muestras que dieron negativo en todas las pruebas de referencia,
estudios que no incluyeron un estándar de referencia y estudios que no
incluyeron suficientes muestras (-5 muestras de orina).
Extracción de datos
Dos investigadores (K. Chen y AA Malik) examinaron de forma
independiente los artículos potencialmente relevantes utilizando un
protocolo estándar para garantizar la reproducibilidad de la selección de
estudios. En caso de desacuerdo, un tercer investigador (SC Ojha)
inspeccionó de forma independiente dichos artículos y las discrepancias se
resolvieron por consenso. Se extrajeron los siguientes datos de estudios
relevantes: autor, año de publicación, país, incidencia de TB por 100000
habitantes, tipo de estudio, número de muestras, tipo de muestra, estándar
de referencia (CRS / cultivo de micobacterias), sensibilidad y especificidad,
junto con otros parámetros. De manera similar a la fase de selección de
literatura, las inconsistencias entre los dos conjuntos de datos se resolvieron
mediante discusión con un tercer investigador. Los estudios que
comprenden diferentes estándares de referencia se trataron como estudios
separados.
Evaluación de la calidad
La calidad metodológica de los estudios se evaluó mediante una
herramienta revisada para la Evaluación de la calidad de los estudios de
precisión diagnóstica (QUADAS-2) (Whiting et al., 2011). QUADAS-2 constaba
de cuatro dominios: selección de pacientes, prueba índice, estándar de
referencia y flujo y tiempo. Se incluyeron preguntas de señalización para
ayudar a los evaluadores a juzgar el sesgo potencial. Dos investigadores (K.
Chen y AA Malik) evaluaron todos los dominios para el riesgo potencial de
sesgo y los tres primeros dominios para las inquietudes de aplicabilidad, con
aportes críticos de un tercero (SC Ojha). En caso de desacuerdo, las
discrepancias entre los autores se resolvieron mediante discusión.
análisis estadístico
El metanálisis se llevó a cabo utilizando el siguiente software: RevMan 5.3
para la evaluación de la calidad y la generación de diagramas de bosque;
Meta-Disco para estimaciones resumidas agrupadas, cocientes de
probabilidad, OR y determinación de heterogeneidad; y entorno de
programación R para curvas de características operativas del receptor
resumidas jerárquicas (HSROC). Los valores de los parámetros individuales
que comprenden verdadero positivo, verdadero negativo, falso positivo y
falso negativo se obtuvieron de los estudios compilados. La sensibilidad y la
especificidad combinadas del ensayo Xpert, junto con los intervalos de
confianza (IC) del 95%, se calcularon frente al cultivo de micobacterias y CRS
mediante un modelo de efectos aleatorios. Los diagramas de bosque para la
sensibilidad y la especificidad con IC del 95% se generaron por separado
para evaluar visualmente la heterogeneidad entre los datos. La curva HSROC
se construyó posteriormente para presentar un resumen general del
rendimiento del ensayo de diagnóstico. Además, unI-cuadrado (I2) se aplicó
una prueba estadística para evaluar la heterogeneidad entre los estudios
incluidos y un estándar de referencia. Si bien el 0% no especificó
heterogeneidad observada, los valores> 50% se consideraron como
significantes de heterogeneidad sustancial (Higgins et al., 2003; Zhou y
 K. Chen y col. / Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas 95 (2020) 15–21
Dendukuri, 2014). Analizamos diversos tipos de muestra, condiciones de
muestra, carga nacional de TB, método de concentración, estándar de
referencia y descontaminación como posibles fuentes de heterogeneidad,
utilizando análisis de subgrupos y metarregresión. Se especula que la
sensibilidad y la especificidad difieren entre los estudios debido a diferencias
en las poblaciones de estudio, errores de muestreo y variaciones en los
umbrales implícitos aplicados a los datos incluidos. Por lo tanto, se utilizó un
modelo de efectos aleatorios para evaluar la heterogeneidad de los datos.
Resultados
Selección de literatura
Se identificaron 858 estudios a partir de búsquedas bibliográficas
asistidas por computadora (PubMed, 174; Embase, 314; Web of Science, 274;
the Cochrane Library, 26; Scopus, 70) (Figura 1). Inicialmente se eliminaron
388 artículos por duplicación en las bases de datos. De los 470 estudios
identificados restantes, 69 se consideraron potencialmente relevantes en
base a títulos y resúmenes. Los enfoques de cribado se presentan en la
Tabla complementaria S1. Finalmente, se utilizaron en el metanálisis 12
estudios que cumplieron con todos los criterios de inclusión.
Características de los estudios incluidos
Las características iniciales de los estudios incluidos se muestran en
tabla 1. En este metaanálisis se incluyeron 1302 muestras de 12
estudios. El número de muestras evaluadas en cada estudio osciló
entre 21 y 302, con un valor medio de 96. En general, ocho (67%)
estudios se llevaron a cabo en países con alta carga de TB, donde la TB
Figura 1. Diagrama de flujo que representa los criterios de selección de los estudios elegibles para el metanálisis.
17
la prevalencia fue de 63 a 267 por 100 000 habitantes (Chen y col., 2019; Jing
y col., 2017; Khan et al., 2018; Kim et al., 2015; Li y col., 2017; Pang et al.,
2017; Samuel et al., 2018; Sharma et al., 2014). Se realizaron cuatro (33%)
estudios en países con baja carga de TB, donde la incidencia de TB fue de
0,81 a 7,5 por 100 000 habitantes (Habous et al., 2019; Hillemann y col.,
2011; Mazzola et al., 2016; Tortoli et al., 2012). De los 12 estudios
seleccionados, siete incluyeron tanto cultivo de micobacterias como CRS
como estándares de referencia, ocho utilizaron CRS, mientras que once
estudios utilizaron cultivo de micobacterias. El CRS incluyó una población de
estudio en la que los sujetos presentaban signos clínicos de TB urogenital y
al menos una prueba positiva para la afección de acuerdo con un cultivo
micobacteriano positivo, frotis, histopatología, biopsia de cistoscopia
positiva o signos radiológicos, y respondían a los anti- Tratamiento de la
tuberculosis. Todos los estudios se publicaron en inglés hasta el 30 de julio
de 2018.
Evaluación de la calidad
El riesgo general de sesgo y las preocupaciones sobre la aplicabilidad de los
estudios elegibles, utilizando la lista de verificación QUADAS-2 (Whiting et al., 2011
), se resume en Figura 2. En este estudio, el dominio de selección de pacientes fue
una fuente potencial de sesgo porque algunos estudios no lograron evitar la
exclusión inapropiada de muestras. Con respecto a la aplicabilidad, la mayoría de
los estudios incluyeron muestras de pacientes con una sugerencia de UGTB, lo
que indica una baja preocupación por el sesgo. La prueba de índice y el dominio
estándar de referencia normalmente tenían un bajo riesgo de sesgo, ya que Xpert
utiliza criterios de detección predefinidos para las respuestas binarias. Sin
embargo, las preocupaciones sobre la aplicabilidad con respecto a la respuesta del
índice no están claras porque no existe un protocolo operativo estandarizado para
18 K. Chen y col. / Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas 95 (2020) 15–21

tabla 1
Características de los estudios elegibles incluidos en el metanálisis. Abreviaturas: EAU, Emiratos Árabes Unidos; ROK, República de Corea; ND, no definido; música popnorte, población; Decontnorte,
descontaminación; Concnorte, concentración; CRS, patrón de referencia compuesto.

Estudio Año País Incidencia de TB / tuberculosis Tipo de estudio Total Muestras / Muestra Decontnorte Concnorte Índice Referencia
100 000 hab.norte carga muestras paciente condición prueba estándar

Chen y col. 2019 porcelana 63 (54–73) Elevado Conveniencia 302 1 Fresco sí sí Xpert Cultura, CRS
Habous 2019 Emiratos Árabes Unidos 0,81 (0,69-0,93) Bajo Retrospectivo 22 1 Fresco sí sí Xpert Cultura
et al.
Hillemann 2011 Alemania 7,5 (6,4–8,7) Bajo Conveniencia 91 1 Fresco sí sí Xpert Cultura
et al.
Jing y col. 2017 porcelana 63 (54–73) Elevado Futuro 21 1 Fresco DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE Xpert Cultura, CRS
Khan y col. 2018 Pakistán 267 (189–357) Elevado Conveniencia 47 DAKOTA DEL NORTE Fresco sí sí Xpert Cultura, CRS
Kim y col. 2015 ROK 70 (65–75) Elevado Retrospectivo 106 > 1 Fresco / congelado sí sí Xpert Cultura, CRS
Li y col. 2017 porcelana 63 (54–73) Elevado Conveniencia 30 1 Fresco sí sí Xpert Cultura
Mazzola 2016 Italia 6,9 (5,9–8) Bajo Retrospectivo 235 > 1 Fresco sí sí Xpert Cultura
et al.
Pang y col. 2017 porcelana 63 (54–73) Elevado Futuro 163 1 Fresco sí sí Xpert Cultura, CRS
Samuel 2018 India 204 (140-281) Elevado Futuro 100 > 1 Fresco sí sí Xpert CRS
et al.
Sharma 2014 India 204 (140-281) Elevado Conveniencia 55 > 1 Fresco DAKOTA DEL NORTE DAKOTA DEL NORTE Xpert Cultura, CRS
et al.
Tortoli y col. 2012 Italia 6,9 (5,9–8) Bajo Futuro 130 > 1 Fresco sí sí Xpert Cultura, CRS

Figura 2. Diagrama de bosque de la sensibilidad y especificidad de Xpert MTB / RIF para la detección de UGTB en muestras de orina frente a (A) estándar de referencia de cultivo de micobacterias y (B)
estándar de referencia compuesto. El cuadrado representa la sensibilidad y especificidad de un estudio particular, la línea negra indica su intervalo de confianza. Abreviaturas: TP, verdadero positivo; FP,
falso positivo; FN, falso negativo; TN, verdadero negativo; IC: intervalo de confianza.

uso mundial. No se sospechó un riesgo de sesgo en el dominio del flujo y el
tiempo porque tanto el índice como los estándares de referencia se
aplicaron a la misma muestra de orina. La calidad media de los estudios
incluidos en este metanálisis fue satisfactoria.
Estimaciones resumidas
Los 11 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión para la
comparación de Xpert con cultivo de micobacterias representaron un total
de 1202 muestras. La sensibilidad y especificidad de Xpert frente al cultivo
de micobacterias como estándar de referencia osciló entre 0,33 (IC del 95%:
0,01 a 0,91) a 1,0 (IC del 95%: 0,4 a 1,0) y 0,86 (IC del 95%: 0,65 a 0,97) a 1,0
(IC del 95%). 0,93-1,0), respectivamente (figura 3A). Las estimaciones de
resumen agrupadas fueron: sensibilidad agrupada, 0,89 (IC del 95%: 0,82 a
0,93); especificidad combinada, 0,95 (IC del 95%: 0,94 a 0,96); PLR, 20,1 (IC
del 95%: 10,32–39,1); NLR, 0,18 (IC del 95%: 0,09 a 0,35); OR, 159,53 (IC del
95%: 73,54 a 346,1).I2 los valores estadísticos de sensibilidad y especificidad
fueron 39,4% y 87,2%, respectivamente, lo que indica una heterogeneidad
significativa. El área bajo la curva (AUC) para HSROC fue 0,97 (IC 95%
95,87-97,89), lo que sugiere una validez diagnóstica general muy buena (
Figura 4A).
Ocho estudios, incluidas 924 muestras, cumplieron los criterios de
comparación del ensayo Xpert con CRS. La sensibilidad y especificidad
de Xpert variaron de 0,22 (IC del 95%: 0,03 a 0,6) a 1,0 (IC del 95%: 0,48
a 1,0) y 0,93 (IC del 95%: 0,81 a 0,99) a 1,0 (IC del 95%: 0,98 a 1,0).
respectivamente (figura 3B). Las estimaciones de resumen agrupadas para Xpert
frente a CRS como estándar de referencia fueron: sensibilidad agrupada, 0,55 (IC
del 95%: 0,49-0,60); especificidad combinada, 0,99 (IC del 95%: 0,98-1,0); PLR, 40,67
(IC del 95%: 14,33-115,43); NLR, 0,43 (IC del 95%: 0,29-0,64); O,
166,2 (IC del 95%: 60,92–453,27). I2 los valores de sensibilidad y especificidad
fueron 83,0% y 49,4%, respectivamente, lo que indica una heterogeneidad
significativa entre los estudios, en particular para la sensibilidad. El AUC de
HSROC fue 0,99 (IC del 95%: 96,96-100), lo que indica una buena validez
diagnóstica global (Figura 4B).
Con respecto a la detección general de UGTB en muestras de orina, se
detectaron un total de 177 muestras positivas de 323 muestras positivas de
CRS, mientras que se detectaron 126 muestras positivas de 142 muestras
confirmadas por cultivo de micobacterias. A pesar del hecho de que la
detección general de UGTB fue mayor contra CRS, la precisión de Xpert fue
relativamente mayor contra cultivo de micobacterias: 94,36% (IC del 95%:
0,93 a 0,96), en comparación con 83,66 (IC del 95%: 81,11 a 85,99) con CRS
como un estándar de referencia.
Metarregresión y análisis de subgrupos
Se investigó la posible fuente de heterogeneidad entre los estudios
mediante análisis de metarregresión en subgrupos predefinidos utilizados
en el ensayo. El análisis de metarregresión indicó que la carga de TB (alta /
baja), el diseño del estudio (conveniencia, prospectivo o retrospectivo), el
estado de la muestra (fresca / congelada), la descontaminación
 K. Chen y col. / Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas 95 (2020) 15–21 19

Figura 3. Gráfico de la calidad metodológica como porcentajes entre los estudios elegibles para (A) estándar de referencia de cultivo de micobacterias y (B) estándar de referencia compuesto.

(con o sin) y la concentración de la muestra (sí o no) no fueron fuentes
significativas de heterogeneidad (metarregresión p> 0,05).
Discusión
El diagnóstico de UGTB es desafiante y, a menudo, se retrasa debido a la
naturaleza paucibacilar de la enfermedad, las manifestaciones clínicas
inespecíficas y la precisión subóptima de las pruebas convencionales (
Kapoor y col., 2008; Tostmann y col., 2008). Una infección infradiagnosticada
puede resultar en un retraso sustancial en el tratamiento, lo que puede
contribuir a la alta morbilidad y mortalidad asociada con UGTB (Kapoor y
col., 2008; Figueiredo et al., 2008b). Los métodos microbiológicos actuales de
elección para el diagnóstico de TBU incluyen el examen de frotis, debido a su
simplicidad y conveniencia; sin embargo, su sensibilidad varía del 42% al
52% para un cultivo positivo para micobacterias (Samuel et al., 2018). Por el
contrario, el cultivo de micobacterias en orina se considera bastante sensible
en el diagnóstico de TBU, pero el tiempo de respuesta prolongado significa
que el inicio del tratamiento a menudo se retrasa (Samuel et al., 2018;
Altez-Fernandez et al., 2017). Con los estándares de referencia existentes
que presentan una serie de limitaciones, una técnica molecular basada en la
orina para diagnosticar UGTB podría proporcionar una estimación más
precisa.
El ensayo Xpert es actualmente uno de los métodos de detección de
ácidos nucleicos más utilizados en el diagnóstico de tuberculosis (Celik et al.,
2015; Kohli y col., 2018). La OMS también ha recomendado este ensayo para
la detección temprana de UGTB. Una revisión sistemática sobre EPTB, que
implicó la detección de UGTB a través de muestras de orina, sugirió un buen
rendimiento diagnóstico de Xpert contra cultivo de micobacterias como
estándar de referencia (Kohli y col., 2018). Pero la revisión sistémica de la
EPTB incluyó estudios de casos y controles y aquellos con muestras de
menos de cinco, lo que podría sobrestimar la precisión diagnóstica de Xpert.
Dado que existe una falta de consenso con respecto al uso de estas pruebas
en la detección de UGTB, este estudio tuvo como objetivo establecer
estimaciones resumidas para la sensibilidad y especificidad del ensayo Xpert
en el diagnóstico de UGTB en comparación con el cultivo de micobacterias y
un estándar de referencia compuesto, y evaluar simultáneamente la
heterogeneidad entre los estudios.

Figura 4. Gráfico del HSROC para la evaluación de Xpert aplicado a la detección de UGTB a partir de estudios confirmados de (A) cultivo de micobacterias y (B) estándar de referencia compuesto. Los
círculos grises abiertos indican el punto de datos de cada una de las investigaciones, el cuadrado rojo indica la estimación resumida y la línea sólida negra indica la curva HSROC.
20 K. Chen y col. / Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas 95 (2020) 15–21
Este metanálisis presenta una validación integral de la precisión de Xpert
con muestras de orina recolectadas de individuos con sospecha clínica de
UGTB. Nuestro estudio encontró que la sensibilidad y la especificidad
combinadas de Xpert para la detección de UGTB fueron, respectivamente,
0,89 (IC del 95%: 0,82 a 0,93) y 0,95 (IC del 95%: 0,94 a 0,96) frente al cultivo
de micobacterias y 0,55 (IC del 95%: 0,49 a 0,60) ) y 0,99 (IC del 95%: 0,98 a
1,0) versus CRS. En un metaanálisis deAltez-Fernandez et al. (2017), la
sensibilidad y la especificidad combinadas frente a una variedad de
estándares de referencia fueron 0,87 (0,66-0,96) y 0,91 (0,84-0,95),
respectivamente. Aunque la precisión diagnóstica de Xpert para la detección
de UGTB en la muestra de orina parece coherente con el estándar de
referencia de cultivo de micobacterias de nuestro presente estudio, el
metanálisis deAltez-Fernandez et al. (2017)solo comprendía dos estudios y
también adolecía de la falta de un estándar de referencia preciso. En nuestro
estudio, Xpert mostró una alta especificidad pero una sensibilidad modesta
contra el cultivo de micobacterias o CRS al diagnosticar UGTB en muestras
de orina. No obstante, se puede utilizar como prueba de detección inicial en
pacientes con sospecha de TBU para reducir los retrasos en el diagnóstico y
el tratamiento. Debido a la naturaleza paucibacilar de la enfermedad, un CRS
posiblemente podría ofrecer un estándar de referencia más preciso.
Los atributos positivos de nuestro estudio incluyen la estrategia de
búsqueda integral para la extracción y manipulación de datos por analistas
independientes. El uso de un protocolo estandarizado, un estándar de
referencia riguroso uniforme, un modelo de efectos aleatorios bivariados
para el análisis de datos y subgrupos preespecificados para tener en cuenta
la heterogeneidad entre conjuntos de datos también fueron consideraciones
positivas. Además, no se incluyeron los estudios con muestras pequeñas,
que tienden a sobrestimar el rendimiento diagnóstico de las pruebas índice.
Nuestro estudio también tuvo varias limitaciones. No se incluyeron datos
no publicados, resúmenes, artículos de congresos ni publicaciones en otros
idiomas. El resultado de este metanálisis podría haber introducido un sesgo
debido a las diferencias entre los estudios, incluida la selección de pacientes,
el tamaño de la muestra de los estudios individuales, el diseño del estudio y
el procesamiento de la muestra no estandarizada en estudios
independientes. Es posible que nos hubiéramos perdido algunos estudios
importantes a pesar de la búsqueda exhaustiva en la base de datos
bibliográfica. Además, el metanálisis se vio limitado por el pequeño número
de estudios, en particular los que utilizaron un CRS. También debe tenerse
en cuenta que los estándares de CRS utilizados para los estudios incluidos
también fueron diferentes. Varios estudios incluyeron los resultados de
características clínicas sugestivas de UGTB, frotis de BAAR, citología /
histología, y respuestas al tratamiento antituberculoso, mientras que
algunos estudios incluso consideraron los resultados del cultivo de
micobacterias como parte del CRS. Esta podría ser una fuente importante de
heterogeneidad.
Aunque los diseños del estudio, los países con alta carga de TB, la
descontaminación, la concentración de la muestra y el estándar de
referencia (cultivo de micobacterias o CRS) no fueron fuentes significativas
de heterogeneidad en este análisis de metarregresión, estas variables
posiblemente podrían mejorar la heterogeneidad y limitar la generalización
de el rendimiento general de Xpert.
En conclusión, los hallazgos de este estudio demostraron que Xpert es
una herramienta prometedora para el diagnóstico temprano de TBU y
respalda las pautas de la OMS para la TB. Es posible que el rendimiento de
este ensayo no se vea afectado por el muestreo de un país con TB de alta
carga o por diferentes diseños de estudio, estándares de referencia y pasos
de descontaminación. Sin embargo, los resultados de este metaanálisis
indicaron la necesidad de integrar las pruebas tradicionales para establecer
un diagnóstico dada su complementariedad en cuanto a poder identificar a
los pacientes afectados, grado de invasividad y agentes causales. Con
respecto a la mayor precisión diagnóstica, aún se necesitan más estudios
prospectivos, multicéntricos, grandes y bien diseñados para confirmar este
hallazgo.
Contribuciones de autor
SCO concibió la idea y contribuyó a la investigación
diseño. KC, AAM, CN y SCO contribuyeron a la conservación de datos, el
análisis formal, la redacción, la revisión y la edición. SA, OC, CS, SY.J.,
WC, WG y CLD contribuyeron a verificar, revisar y editar el manuscrito.
Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito antes de
enviarlo a la revista.
Conflictos de interés
Ninguno.
Aprobación ética
No aplica
Agradecimientos
SCO agradece el apoyo financiero brindado
por el Hospital Afiliado de Southwest Medical University, China. CN y
AAM agradecen el apoyo del Centro de Excelencia en Biotecnología
Médica (CEMB), la Oficina de Desarrollo de Investigación y Educación de
Postgrado en C&T (PERDO) y la Oficina de la Comisión de Educación
Superior (OHEC), Tailandia.
Apéndice A. Datos complementarios
Se puede encontrar material complementario relacionado con este
artículo, en la versión en línea, en doi:https://doi.org/10.1016/j.
ijid.2020.03.023.
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