UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

CARRERA DE TERAPIA DEL LENGUAJE

TERAPIA DEL LENGUAJE DEL ADOLESCENTE

Nombre: Mishell Escobar Octavo Semestre

HISTORIA CLINICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres completos:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Diagnóstico médico:
Fecha de la entrevista:
Cedula:

2. DATOS FAMILIARES:
Nombre de la madre: Edad: Cedula:
Ocupación: Celular:
Nombre del padre: Edad: Cedula:
Ocupación: Celular:
Estado civil de los padres:
N° de hermanos: Lugar que ocupa:

3. MOTIVO DE CONSULTA

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES:

5. ANTECEDENTES PERSONALES:

Prenatales:
Deseado:
Utiliza métodos anticonceptivos:
Automedicación:
Preeclampsia
Dieta Balanceada:
Sangrado Vaginal:
Traumatismos:
Radiaciones:
Ingesta de tóxicos:
Enfermedades crónicas o infecciones de la madre:
Abortos:
Embarazos múltiples:
Maltrato físico:
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CARRERA DE TERAPIA DEL LENGUAJE
TERAPIA DEL LENGUAJE DEL ADOLESCENTE

Nombre: Mishell Escobar Octavo Semestre

Maltrato psicológico:
Consumo de drogas:
Consumos de alcohol:
Consumo de tabacos:
Lugar de residencia durante el embarazo:

Perinatales
Duración de la gestación:
Lugar de atención:
Tipo de parto:
Duración del parto:
Presentación:
Lloro al nacer:

Postnatales
Peso: Talla: Apgar:
Hospitalización:
Accidentes:
Convulsiones neonatales:
Grupo sanguíneo:
Inicio de succión:
Lactancia: Normal: Artificial: Mixta:
Traumatismos: Sí No: Mes:
Infecciones:
Desnutrición:
Cirugías:
Fiebres:
Convulsiones:
Toma medicamentos:
6. IMPRESIÓN GENERAL DEL DESARROLLO
6.1 DESARROLLO MOTOR
Control del cuello:
Sedestación:
Gateo:
Bipedestación:
Marcha:
Lateralidad:
Control de esfínteres:
En su actividad motora general se aprecia:
Normal: Activa: Hiperactivo: Hipoactivo:
Su tono muscular general se aprecia:
Normal: Hipertónico: Hipotónico: Mixto:
En relación a su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar: Sí: No:
Caídas frecuentes: Sí: No:
Dominancia lateral: Izq: Der:
En relación con su motricidad fina el niño logra:
Garra: Sí No Prensión: Sí No Pinza: Sí No
Ensarta: Sí No Dibuja: Sí No Escribe: Sí No

6.2 DESARROLLO DEL LENGUAJE

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TERAPIA DEL LENGUAJE DEL ADOLESCENTE

Nombre: Mishell Escobar Octavo Semestre

Dificultades en succión:
Dificultades en deglución:
Dificultad en masticación:
Primeros sonidos: Edad:
Balbuceo: Edad:
Primeras Palabras: Edad:
Primeras Frases: Edad:
Oraciones complejas: Edad:
¿Cómo se comunica el niño? Oral: Gestual: Mixta:

7. AUDICIÓN
Reacciona al sonido: Sí No
Reacciona a la voz susurrada: Sí No
Reacciona a la voz normal: Sí No
Reacciona a la voz gritada: Sí No
Localización de la fuente sonora: Sí No

8. CONDUCTA PSICOSOCIAL
El paciente es:
Tranquilo: Intranquilo:
Agresivo: Colaborador:
Introvertido: Extrovertido:
Dependiente: Independiente:
Deprimido: Sobreprotegido:

9. HISTORIA ESCOLAR
Institución:
A qué edad inicio la educación:
Nivel educativo:
Modalidad de enseñanza: Regular: Especial: Técnica:

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FIRMA ESPECIALISTA

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FIRMA REPRESENTANTE/
PACIENTE