Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Sgi-R00003-01 - HCR SQM
Sgi-R00003-01 - HCR SQM
FECHA: ________/________________/____
GERENCIA / SUPERINTENDENCIA: _________________________________________________________________ HORA: ____:_____
EMPRESA:________________________________________
¿REQUIERE BLOQUEO? SI NO EQUIPO BLOQUEADO: TAG:
AREA:___________________________________ ¿TRABAJO CRÍTICO? SI NO Ubicación Zona Roja: ____________________
(SEGÚN INVENTARIO) Sector(es) de Corte de Energía Programado(s):
____________________________________
ACTIVIDAD A REALIZAR: _________________________________________________________________________ Duración Corte: _____ hrs.
De:______________ Hasta:______________
POTENCIALES CONTACTOS PRESENTES EN EL TRABAJO, TAREA O ACTIVIDAD
Formas en que se podría producir una Lesión (Tipos de Contactos): SI NO Indique las Acciones que Realizará para Evitar estos Incidentes
¿Existe la probabilidad de ser GOLPEADO POR: objetos, materiales, componentes, estructuras, vehículos
1 1
u otros; que se muevan inesperadamente; que estén en movimiento o suspendidos ?
¿Existe la probabilidad de CAÍDAS AL MISMO NIVEL: en superficies: que contengan agua, aceite,
4 grasa u otros; aumentando el riesgo de resbalar . En las que halla objetos, materiales, herramientas u 4
otros; obstaculizando vías y/o caminos; por terreno irregular ; aumentando el riesgo de tropezar ?
¿Existe la probabilidad de CONTACTO POR: líquidos, partículas o trozos que vuelan controlada o
7 descontroladamente ; líquidos, vapor, sustancia peligrosa, al reparar, mover, trasladar o manipular 7
piezas, componentes, equipos u otros; peligrosos ?
¿Existe la probabilidad de CONTACTO CON: al trabajar cerca o con equipo eléctrico energizado ;
cerca o con fluidos, material o equipo con alta temperatura ; al manipular substancias químicas ,
8 8
partículas o trozos nocivos o lesivos ; al manipular hidrocarburos (lubricantes, pinturas u otros);
objetos, materiales u otros, corto punzantes; con sustancias infecciosas, contaminadas?
OTROS: Por Ejemplo: ¿Trabajos de Empreas Anexas?; ¿Trabajos en Niveles Superiores y/o Inferiores?
12 12
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL MÍNIMO Y/O ESPECÍFICOS A UTILIZAR AUTORIZACIONES Y EQUIPOS DE APOYO MÍNIMO Y/O ESPECÍFICOS A UTILIZAR
EPP Básicos SI NO Indique EPP Específicos Autorizaciones y/o Equipos Básicos SI NO Autorizaciones y/o Equipos Específicos
1 Casco de Seguridad 8 1 Licencia Interna Vigente 8
2 Lentes de Seguridad (claro/oscuro) 9 2 Certificación Vehículo/Equipo Vigente 9
3 Guante de Cabritilla 10 3 Equipo de Radio Portátil 10
4 Zapatos de Seguridad 11 4 Tarjeta de Bloqueo 11
5 Chaleco Reflectante (tipo Geólogo) 12 5 Candado de Bloqueo 12
6 Protector Auditivo 13 6 Pinzas /tenazas de Bloqueo 13
7 Protector Respiratorio 14 7 14
Supervisor Responsable de la Actividad a Realizar: ¿Los Equipos de Apoyo Mínimo y/o Específicos Cuentan con Chek List? Sí ( ) No ( ) NA ( )
Empresas Anexas a la Actividad (Trabajos Cruzados): ¿Se Realizaron los Check List de los Equipos, antes de Iniciar el Trabajo? Sí ( ) No ( ) NA ( )
10
Control Supervisión:
Control Supervisión:
Control Supervisión:
Control Supervisión:
"No olvide dejar el área Limpia y Ordenada, existen lugares Autorizados para dejar los Residuos"