Republica Bolivariana de Venezuela Edición Pagina 28 de 29

Ministerio del Trabajo 1 (primera)

Instituto Nacional de Prevención de Salud y Seguridad Laboral

Fecha de Edición: 13/10/2005

Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención

ANEXO 12

INFORME DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

1. NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE HIPOLITO CALDERON LOVERA 2. – FIRMA

3. CEDULA DE IDENTIDAD: V E 14.238.826 4. CODIGO: 5. MES:

APU-07-4-04-G-5060-000705 SEPTIEMBRE 2014

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: ESTACION DE SERVICIO “GIRASOL”

2. DIRECCION DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: AV. INTERCOMUNAL SECTOR GIRASOL SAN FERNANDO EDO APURE

3. DENOMINACION DEL COMITÉ (SI LO HUBIERE) COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL GIRASOL 4. CODIGO:
APU-07-G-5060-000212

ACTUACION REALIZADA SI NO N/A OBSERVACIONES

Acompaño a especialistas de seguridad de la empresa en visitas a puestos de trabajo PROPIOS AJENOS

Acompaño a organismo oficiales con competencia en Seguridad y Saluden visitas a puestos de de trabajo:
INPSASEL UNDIDA DE SUPERVISION MANCOMUNADOS
Participo en las reuniones de Comité de Seguridad y Salud Laboral

Motivo a los trabajadores para el cumplimiento de normas de Seguridad y Salud Laboral

Asesoro a los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral

Realizo actividades de divulgación a través de carteleras, trípticos, dícticos, etc. ART. 70 LOPCYMAT (Definición de
enfermedades ocupacionales)
Realizo visitas a espacios destinados para la recreación y el descanso de los trabajadores

Recibió denuncias de los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral

Recibió del empleador la información solicitada al empleador sobre daños ocurridos en la salud de los trabajadores

Coordino con la organización sindical de la empresa actividades en materia en Seguridad y Salud

El empleador brindo al delegado o delegada de prevención para el ejercicio de sus funciones

Recibió formación por parte del empleador en materia Seguridad y Salud Laboral

Asistió a convocatorias y requerimientos realizadas por el Inpsasel

Realizo visitas a los puestos y áreas de trabajo para el reconocimiento de las condiciones y medio ambiente de trabajo

MEDIDAS CORRECTIVAS Y MEJORAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD DEMANDADAS AL EMPLEADOR

DESCRIPCION DE LA MEDIDA RESPONSABLE DE LA EJECUCION FECHA FECHA DE COMPROBACION MEDIDA APLICADA
SI NO

LIMITACIONES ENCONTRADAS PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES Y OTRAS OBSERVACIONES

Instituto Nacional de Prevención Salud y Seguridad Laborales

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Instituto Nacional de Prevención de Salud y Seguridad Laboral

Fecha de Edición: 13/10/2005

Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención

ANEXO 12

INFORME DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

1. NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE HIPOLITO CALDERON LOVERA 2. – FIRMA

3. CEDULA DE IDENTIDAD: V E 14.238.826 4. CODIGO: 5. MES:

APU-07-4-04-G-5060-000705 OCTUBRE 2014

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: ESTACION DE SERVICIO “GIRASOL”

2. DIRECCION DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: AV. INTERCOMUNAL SECTOR GIRASOL SAN FERNANDO EDO APURE

3. DENOMINACION DEL COMITÉ (SI LO HUBIERE) COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL GIRASOL 4. CODIGO:
APU-07-G-5060-000212

ACTUACION REALIZADA SI NO N/A OBSERVACIONES

Acompaño a especialistas de seguridad de la empresa en visitas a puestos de trabajo PROPIOS AJENOS

Acompaño a organismo oficiales con competencia en Seguridad y Saluden visitas a puestos de de trabajo:
INPSASEL UNDIDA DE SUPERVISION MANCOMUNADOS
Participo en las reuniones de Comité de Seguridad y Salud Laboral

Motivo a los trabajadores para el cumplimiento de normas de Seguridad y Salud Laboral

Asesoro a los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral Art. 59 LOPCYMAT (de la higiene la seguridad
y la ergonomía)
Realizo actividades de divulgación a través de carteleras, trípticos, dícticos, etc. Art. 55 LOPCYMAT (deberes y derechos de
los trabajadores)
Realizo visitas a espacios destinados para la recreación y el descanso de los trabajadores Se tomaron medidas correctivas en materia de
seguridad y salud
Recibió denuncias de los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral

Recibió del empleador la información solicitada al empleador sobre daños ocurridos en la salud de los trabajadores

Coordino con la organización sindical de la empresa actividades en materia en Seguridad y Salud

El empleador brindo facilidades al delegado o delegada de prevención para el ejercicios de sus funciones

Recibió formación por parte del empleador en materia Seguridad y Salud Laboral

Asistió a convocatorias y requerimientos realizadas por el Inpsasel

Realizo visitas a los puestos y áreas de trabajo para el reconocimiento de las condiciones y medio ambiente de trabajo

MEDIDAS CORRECTIVAS Y MEJORAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD DEMANDADAS AL EMPLEADOR

DESCRIPCION DE LA MEDIDA RESPONSABLE DE LA EJECUCION FECHA FECHA DE COMPROBACION MEDIDA APLICADA
SI NO
Acondicionamiento en el área de descanso, Empleador 10/10/14 15/11/14
colocación de mesas y sillas.

LIMITACIONES ENCONTRADAS PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES Y OTRAS OBSERVACIONES

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Fecha de Edición: 13/10/2005

Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención

ANEXO 12

INFORME DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

1. NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE HIPOLITO CALDERON LOVERA 2. – FIRMA

3. CEDULA DE IDENTIDAD: V E 14.238.826 4. CODIGO: 5. MES:

APU-07-4-04-G-5060-000705 NOVIEMBRE 2014

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: ESTACION DE SERVICIO “GIRASOL”

2. DIRECCION DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: AV. INTERCOMUNAL SECTOR GIRASOL SAN FERNANDO EDO APURE

3. DENOMINACION DEL COMITÉ (SI LO HUBIERE) COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL GIRASOL 4. CODIGO:
APU-07-G-5060-000212

ACTUACION REALIZADA SI NO N/A OBSERVACIONES

Acompaño a especialistas de seguridad de la empresa en visitas a puestos de trabajo PROPIOS AJENOS

Acompaño a organismo oficiales con competencia en Seguridad y Saluden visitas a puestos de de trabajo:
INPSASEL UNDIDA DE SUPERVISION MANCOMUNADOS
Participo en las reuniones de Comité de Seguridad y Salud Laboral 16/11/2014

Motivo a los trabajadores para el cumplimiento de normas de Seguridad y Salud Laboral

Asesoro a los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral Art. 46 LOPCYMAT (del Comité de Seguridad y
Salud Laboral)
Realizo actividades de divulgación a través de carteleras, trípticos, dícticos, etc. Art. 47 LOPCYMAT (Atribuciones del Comité
de Seguridad y Salud Laboral )
Realizo visitas a espacios destinados para la recreación y el descanso de los trabajadores

Recibió denuncias de los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral

Recibió del empleador la información solicitada al empleador sobre daños ocurridos en la salud de los trabajadores

Coordino con la organización sindical de la empresa actividades en materia en Seguridad y Salud

El empleador brindo facilidades al delegado o delegada de prevención para el ejercicios de sus funciones

Recibió formación por parte del empleador en materia Seguridad y Salud Laboral

Asistió a convocatorias y requerimientos realizadas por el Inpsasel

Realizo visitas a los puestos y áreas de trabajo para el reconocimiento de las condiciones y medio ambiente de trabajo

MEDIDAS CORRECTIVAS Y MEJORAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD DEMANDADAS AL EMPLEADOR

DESCRIPCION DE LA MEDIDA RESPONSABLE DE LA EJECUCION FECHA FECHA DE COMPROBACION MEDIDA APLICADA
SI NO
Acondicionamiento en el área de descanso, Empleador 10/10/14 15/11/14
colocación de mesas y sillas.

LIMITACIONES ENCONTRADAS PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES Y OTRAS OBSERVACIONES

Instituto Nacional de Prevención Salud y Seguridad Laborales

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Ministerio del Trabajo 1 (primera)
Instituto Nacional de Prevención de Salud y Seguridad Laboral

Fecha de Edición: 13/10/2005

Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención

ANEXO 12

INFORME DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

1. NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE HIPOLITO CALDERON LOVERA 2. – FIRMA

3. CEDULA DE IDENTIDAD: V E 14.238.826 4. CODIGO: 5. MES:

APU-07-4-04-G-5060-000705 DICIEMBRE 2014

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: ESTACION DE SERVICIO “GIRASOL”

2. DIRECCION DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: AV. INTERCOMUNAL SECTOR GIRASOL SAN FERNANDO EDO APURE

3. DENOMINACION DEL COMITÉ (SI LO HUBIERE) COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL GIRASOL 4. CODIGO:
APU-07-G-5060-000212

ACTUACION REALIZADA SI NO N/A OBSERVACIONES

Acompaño a especialistas de seguridad de la empresa en visitas a puestos de trabajo PROPIOS AJENOS

Acompaño a organismo oficiales con competencia en Seguridad y Saluden visitas a puestos de de trabajo:
INPSASEL UNDIDA DE SUPERVISION MANCOMUNADOS
Participo en las reuniones de Comité de Seguridad y Salud Laboral 12/12/2014

Motivo a los trabajadores para el cumplimiento de normas de Seguridad y Salud Laboral

Asesoro a los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral De la Higiene la Seguridad y la Ergonomía Art.
59 LOPCYMAT (Condiciones y Ambiente en
que debe desarrollarse el trabajo)
Realizo actividades de divulgación a través de carteleras, trípticos, dícticos, etc. Art. 39 LOPCYMAT (de los servicios de
Seguridad y Salud en el trabajo)
Realizo visitas a espacios destinados para la recreación y el descanso de los trabajadores

Recibió denuncias de los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral

Recibió del empleador la información solicitada al empleador sobre daños ocurridos en la salud de los trabajadores

Coordino con la organización sindical de la empresa actividades en materia en Seguridad y Salud

El empleador brindo facilidades al delegado o delegada de prevención para el ejercicios de sus funciones

Recibió formación por parte del empleador en materia Seguridad y Salud Laboral

Asistió a convocatorias y requerimientos realizadas por el Inpsasel

Realizo visitas a los puestos y áreas de trabajo para el reconocimiento de las condiciones y medio ambiente de trabajo

MEDIDAS CORRECTIVAS Y MEJORAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD DEMANDADAS AL EMPLEADOR

DESCRIPCION DE LA MEDIDA RESPONSABLE DE LA EJECUCION FECHA FECHA DE COMPROBACION MEDIDA APLICADA
SI NO

LIMITACIONES ENCONTRADAS PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES Y OTRAS OBSERVACIONES

Instituto Nacional de Prevención Salud y Seguridad Laborales

 Republica Bolivariana de Venezuela Edición Pagina 28 de 29
Ministerio del Trabajo 1 (primera)
Instituto Nacional de Prevención de Salud y Seguridad Laboral

Fecha de Edición: 13/10/2005

Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención

ANEXO 12

INFORME DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

1. NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE HIPOLITO CALDERON LOVERA 2. – FIRMA

3. CEDULA DE IDENTIDAD: V E 14.238.826 4. CODIGO: 5. MES:

APU-07-4-04-G-5060-000705 ENERO 2015

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: ESTACION DE SERVICIO “GIRASOL”

2. DIRECCION DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: AV. INTERCOMUNAL SECTOR GIRASOL SAN FERNANDO EDO APURE

3. DENOMINACION DEL COMITÉ (SI LO HUBIERE) COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL GIRASOL 4. CODIGO:
APU-07-G-5060-000212

ACTUACION REALIZADA SI NO N/A OBSERVACIONES

Acompaño a especialistas de seguridad de la empresa en visitas a puestos de trabajo PROPIOS AJENOS

Acompaño a organismo oficiales con competencia en Seguridad y Saluden visitas a puestos de de trabajo:
INPSASEL UNDIDA DE SUPERVISION MANCOMUNADOS
Participo en las reuniones de Comité de Seguridad y Salud Laboral 14/01/2015

Motivo a los trabajadores para el cumplimiento de normas de Seguridad y Salud Laboral

Asesoro a los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral

Realizo actividades de divulgación a través de carteleras, trípticos, dícticos, etc. ART. 70 LOPCYMAT (Definición de
enfermedades ocupacionales)
Realizo visitas a espacios destinados para la recreación y el descanso de los trabajadores

Recibió denuncias de los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral

Recibió del empleador la información solicitada al empleador sobre daños ocurridos en la salud de los trabajadores

Coordino con la organización sindical de la empresa actividades en materia en Seguridad y Salud

El empleador brindo facilidades al delegado o delegada de prevención para el ejercicios de sus funciones

Recibió formación por parte del empleador en materia Seguridad y Salud Laboral

Asistió a convocatorias y requerimientos realizadas por el Inpsasel

Realizo visitas a los puestos y áreas de trabajo para el reconocimiento de las condiciones y medio ambiente de trabajo

MEDIDAS CORRECTIVAS Y MEJORAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD DEMANDADAS AL EMPLEADOR

DESCRIPCION DE LA MEDIDA RESPONSABLE DE LA EJECUCION FECHA FECHA DE COMPROBACION MEDIDA APLICADA
SI NO

LIMITACIONES ENCONTRADAS PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES Y OTRAS OBSERVACIONES

Instituto Nacional de Prevención Salud y Seguridad Laborales

Republica Bolivariana de Venezuela Edición Pagina 28 de 29

 Ministerio del Trabajo 1 (primera)
Instituto Nacional de Prevención de Salud y Seguridad Laboral

Fecha de Edición: 13/10/2005

Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención

ANEXO 12

INFORME DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

1. NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE HIPOLITO CALDERON LOVERA 2. – FIRMA

3. CEDULA DE IDENTIDAD: V E 14.238.826 4. CODIGO: 5. MES:

APU-07-4-04-G-5060-000705 FEBRERO 2015

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: ESTACION DE SERVICIO “GIRASOL”

2. DIRECCION DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: AV. INTERCOMUNAL SECTOR GIRASOL SAN FERNANDO EDO APURE

3. DENOMINACION DEL COMITÉ (SI LO HUBIERE) COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL GIRASOL 4. CODIGO:
APU-07-G-5060-000212

ACTUACION REALIZADA SI NO N/A OBSERVACIONES

Acompaño a especialistas de seguridad de la empresa en visitas a puestos de trabajo PROPIOS AJENOS

Acompaño a organismo oficiales con competencia en Seguridad y Saluden visitas a puestos de de trabajo:
INPSASEL UNDIDA DE SUPERVISION MANCOMUNADOS
Participo en las reuniones de Comité de Seguridad y Salud Laboral 18/02/2015

Motivo a los trabajadores para el cumplimiento de normas de Seguridad y Salud Laboral

Asesoro a los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral

Realizo actividades de divulgación a través de carteleras, trípticos, dícticos, etc. Art. 59 LOPCYMAT (de la higiene la seguridad
y la ergonomía)
Realizo visitas a espacios destinados para la recreación y el descanso de los trabajadores Art. 55 LOPCYMAT (deberes y derechos de
los trabajadores)
Recibió denuncias de los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral Se tomaron medidas correctivas en materia de
seguridad y salud
Recibió del empleador la información solicitada al empleador sobre daños ocurridos en la salud de los trabajadores

Coordino con la organización sindical de la empresa actividades en materia en Seguridad y Salud

El empleador brindo facilidades al delegado o delegada de prevención para el ejercicios de sus funciones

Recibió formación por parte del empleador en materia Seguridad y Salud Laboral

Asistió a convocatorias y requerimientos realizadas por el Inpsasel

Realizo visitas a los puestos y áreas de trabajo para el reconocimiento de las condiciones y medio ambiente de trabajo

MEDIDAS CORRECTIVAS Y MEJORAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD DEMANDADAS AL EMPLEADOR

DESCRIPCION DE LA MEDIDA RESPONSABLE DE LA EJECUCION FECHA FECHA DE COMPROBACION MEDIDA APLICADA
SI NO

LIMITACIONES ENCONTRADAS PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES Y OTRAS OBSERVACIONES

Instituto Nacional de Prevención Salud y Seguridad Laborales

 Republica Bolivariana de Venezuela Edición Pagina 28 de 29
Ministerio del Trabajo 1 (primera)
Instituto Nacional de Prevención de Salud y Seguridad Laboral

Fecha de Edición: 13/10/2005

Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención

ANEXO 12

INFORME DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

1. NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE HIPOLITO CALDERON LOVERA 2. – FIRMA

3. CEDULA DE IDENTIDAD: V E 14.238.826 4. CODIGO: 5. MES:

APU-07-4-04-G-5060-000705 MARZO 2015

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: ESTACION DE SERVICIO “GIRASOL”

2. DIRECCION DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: AV. INTERCOMUNAL SECTOR GIRASOL SAN FERNANDO EDO APURE

3. DENOMINACION DEL COMITÉ (SI LO HUBIERE) COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL GIRASOL 4. CODIGO:
APU-07-G-5060-000212

ACTUACION REALIZADA SI NO N/A OBSERVACIONES

Acompaño a especialistas de seguridad de la empresa en visitas a puestos de trabajo PROPIOS AJENOS

Acompaño a organismo oficiales con competencia en Seguridad y Saluden visitas a puestos de de trabajo:
INPSASEL UNDIDA DE SUPERVISION MANCOMUNADOS
Participo en las reuniones de Comité de Seguridad y Salud Laboral 24/03/2015

Motivo a los trabajadores para el cumplimiento de normas de Seguridad y Salud Laboral

Asesoro a los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral

Realizo actividades de divulgación a través de carteleras, trípticos, dícticos, etc. ART. 70 LOPCYMAT (Definición de
enfermedades ocupacionales)
Realizo visitas a espacios destinados para la recreación y el descanso de los trabajadores

Recibió denuncias de los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral

Recibió del empleador la información solicitada al empleador sobre daños ocurridos en la salud de los trabajadores

Coordino con la organización sindical de la empresa actividades en materia en Seguridad y Salud

El empleador brindo facilidades al delegado o delegada de prevención para el ejercicios de sus funciones

Recibió formación por parte del empleador en materia Seguridad y Salud Laboral

Asistió a convocatorias y requerimientos realizadas por el Inpsasel

Realizo visitas a los puestos y áreas de trabajo para el reconocimiento de las condiciones y medio ambiente de trabajo

MEDIDAS CORRECTIVAS Y MEJORAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD DEMANDADAS AL EMPLEADOR

DESCRIPCION DE LA MEDIDA RESPONSABLE DE LA EJECUCION FECHA FECHA DE COMPROBACION MEDIDA APLICADA
SI NO

LIMITACIONES ENCONTRADAS PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES Y OTRAS OBSERVACIONES

Instituto Nacional de Prevención Salud y Seguridad Laborales

 Republica Bolivariana de Venezuela Edición Pagina 28 de 29
Ministerio del Trabajo 1 (primera)
Instituto Nacional de Prevención de Salud y Seguridad Laboral

Fecha de Edición: 13/10/2005

Titulo: Guía Técnica de Prevención (GTP) 1: Delegados o Delegadas de Prevención

ANEXO 12

INFORME DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

I. DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

1. NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE HIPOLITO CALDERON LOVERA 2. – FIRMA

3. CEDULA DE IDENTIDAD: V E 14.238.826 4. CODIGO: 5. MES:

APU-07-4-04-G-5060-000705 JUNIO 2015

II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN

1. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: ESTACION DE SERVICIO “GIRASOL”

2. DIRECCION DEL CENTRO DE TRABAJO/ESTABLECIMIENTO/UNIDAD DE EXPLOTACIôN: AV. INTERCOMUNAL SECTOR GIRASOL SAN FERNANDO EDO APURE

3. DENOMINACION DEL COMITÉ (SI LO HUBIERE) COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL GIRASOL 4. CODIGO:
APU-07-G-5060-000212

ACTUACION REALIZADA SI NO N/A OBSERVACIONES

Acompaño a especialistas de seguridad de la empresa en visitas a puestos de trabajo PROPIOS AJENOS

Acompaño a organismo oficiales con competencia en Seguridad y Saluden visitas a puestos de de trabajo:
INPSASEL UNDIDA DE SUPERVISION MANCOMUNADOS
Participo en las reuniones de Comité de Seguridad y Salud Laboral 15/06/2015

Motivo a los trabajadores para el cumplimiento de normas de Seguridad y Salud Laboral

Asesoro a los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral

Realizo actividades de divulgación a través de carteleras, trípticos, dícticos, etc.

Realizo visitas a espacios destinados para la recreación y el descanso de los trabajadores

Recibió denuncias de los trabajadores en materia Seguridad y Salud Laboral

Recibió del empleador la información solicitada al empleador sobre daños ocurridos en la salud de los trabajadores

Coordino con la organización sindical de la empresa actividades en materia en Seguridad y Salud

El empleador brindo facilidades al delegado o delegada de prevención para el ejercicios de sus funciones

Recibió formación por parte del empleador en materia Seguridad y Salud Laboral

Asistió a convocatorias y requerimientos realizadas por el Inpsasel

Realizo visitas a los puestos y áreas de trabajo para el reconocimiento de las condiciones y medio ambiente de trabajo

MEDIDAS CORRECTIVAS Y MEJORAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD DEMANDADAS AL EMPLEADOR

DESCRIPCION DE LA MEDIDA RESPONSABLE DE LA EJECUCION FECHA FECHA DE COMPROBACION MEDIDA APLICADA
SI NO

LIMITACIONES ENCONTRADAS PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES Y OTRAS OBSERVACIONES