UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE FISIOTERAPIA
FISIOPATOLOGÍA IV

DOCENTE:

Mgs. Verónica Cárdenas

TEMA:

Enfermedades Pleurales

INTEGRANTES:

Kevin Ojeda

Christian Reinoso

CICLO:

Séptimo

FECHA:

11/12/2021

CUENCA-ECUADOR
 ENFERMEDADES PLEURALES

1. Introducción

La importancia de la pleura radica en la función que brinda al cubrir a diversas

estructuras anatómicas, tales como pulmones, mediastino, diafragma y pared costal,
además permite que el pulmón pueda desplazarse de forma correcta dentro de la
cavidad pleural, junto con movimientos respiratorios, esto se consigue gracias al
líquido existente en la pleura.

Es de relevancia conocer cuáles son las principales patologías que se pueden

presentar a nivel de la pleura, debido a que según cifras estadísticas presentadas
por diferentes organismos de la salud, las patologías de la pleura afectan a una gran
cantidad de la población mundial, causando el ingreso al área de urgencias. Los
principales problemas de la pleura incluyen la pleuresía, derrame pleural,
neumotórax y hemotórax. Es de gran importancia conocer que los problemas
pleurales pueden ser ocasionados por diversas afecciones, siendo las infecciones
virales una de las causas más comunes, seguido por la insuficiencia cardíaca
congestiva que es la causa de un derrame pleural.

2. Conceptos

Pleura

Es una doble capa de membrana que facilita el movimiento de los pulmones en

cada inspiración y espiración, se encuentra tapizando los pulmones tanto en la
superficie interna de la pared torácica. Entre las dos pleuras existe un espacio que
se conoce como espacio pleural.

Pleura Parietal

Se encuentra recubriendo la cavidad torácica y se divide en tres porciones, la pleura

costal, mediastínica y diafragmática.

Pleura Visceral

Se encuentra recubriendo todos los relieves del pulmón tanto la superficie externa
de este, al igual que sus cisuras, la cara pulmonar, costal, mediastinal,
diafragmática, lóbulos pulmonares y caras interlobares de cada pulmón.

Presiones intrapleurales

El líquido es filtrado del mesotelio al espacio pleural por las fuerzas de Starling por
la que el movimiento del líquido depende de cuatro factores, presión hidrostática
capilar, presión hidrostática intersticial, presión osmótica de las proteínas
plasmáticas y presión osmótica de las proteínas intersticiales. La pleura parietal es
alimentada por las ramas de las arterias intercostales y tiene una presión
hidrostática mayor que la de los capilares de la pleura visceral que dependen de la
circulación pulmonar.
La causa básica por la que la presión es negativa en el espacio pleural es el
bombeo del líquido fuera del espacio pleural por los linfáticos. El gradiente de
presión es de 0.20 cm de H2O por cada cm de altura en el hombre, es por eso que
varía y se hace más negativo en el ápice que en la base, esto permite que existan
mayor cantidad de alveolos en las zonas superiores. Las presiones Hidrostáticas
son sistémicas en la pleura parietal 30 cm H2O, en la pleura visceral 10 cm de H2O
y en el espacio pleural 5 cm de H2O al final de la inspiración. La presión oncótica
produce una presión de 5 a 10 cm H2O de desde el espacio pleural a cada
superficie de la pleura.

Líquido pleural

En el espacio pleural existe normalmente una mínima cantidad de líquido que actúa
como sellador y lubricante, y se clasifica el tipo de líquido según sea un ultrafiltrado
plasmático. Tiene varias características tanto físicas en cuanto a color como
densidad, características químicas en lo que se refiere a proteínas, enzimas, lípidos,
glucosa y pH que varían de acuerdo al tipo de derrame pleural.

En condiciones fisiológicas existe una fina capa de líquido pleural entre ambas
pleuras que es un ultrafiltrado del plasma, resultado de la filtración y reabsorción
pleural. El volumen aproximado en cada hemitórax es de 0.13 ± 0.06 ml/kg de peso
corporal y la tasa de producción y reabsorción es de unos pocos mililitros al día. Las
dos mucosas actúan como membranas semipermeables de manera que la
concentración en el líquido pleural de moléculas de pequeño tamaño como la
glucosa es similar a la del plasma, mientras que la concentración de
macromoléculas como la albúmina es considerablemente menor que en el plasma.

3. Marco teórico

Epidemiología

La patología pleural afecta a más de 3 mil personas por millón de habitantes al año,
representan alrededor del 4 al 10% de todos los ingresos hospitalarios en un
servicio de neumología o medicina interna, tomando como consideración en el
diagnóstico diferencial la disnea o el dolor torácico. La infección del espacio pleural
afecta cada año a más de 65.000 personas en los Estados Unidos y el Reino Unido,
representando una mortalidad del 20% (Porcel & García-Gil, 2015). El derrame
paraneumónico constituye la segunda causa más frecuente (25%), después del
derrame maligno (37%). En Estados Unidos se producen cada año alrededor de
300.000 neumotórax secundarios a traumatismos torácicos. Finalmente la incidencia
de neumotórax espontáneo en el Reino Unido es de 24 casos/100.000
habitantes/año en varones y 10/100.000/año en mujeres.

En Ecuador se realizó un estudio en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, con una

muestra de 100 pacientes con la finalidad de identificar la prevalencia de derrame
pleural, en donde se obtuvieron que el 32% de los pacientes correspondía al
intervalo de edad de entre 34 y 49 años, dentro de la clínica fue el 40% de fiebre y
10% de dolor pleurítico. En el Hospital José Carrasco Arteaga se realizó un estudio
con una muestra de 175 pacientes, en donde se demostró la prevalencia del
derrame pleural en el área de clínica con un 9.14%, siendo la población masculina la
predominante, representada por el 59.4%, de los cuales presentaron derrame
pleural el 5.7%. Es más frecuente en pacientes con edades mayores a 65 años.

Anatomía y fisiopatología de la pleura

El espacio pleural está definido por la pleura visceral, que cubre el pulmón, y la
pleura parietal, que cubre la pared del tórax, el diafragma y el mediastino. En la
mayoría de los casos, el derrame pleural está ocasionado por insuficiencia cardíaca
congestiva, neumonía y cáncer. El neumotórax espontáneo es otra causa de
derrame pleural con una incidencia similar a la del neumotórax iatrogénico.

Cuando los pulmones normales se extraen de la cavidad torácica, su volumen de

gas disminuye como resultado de la retracción elástica. La pared del tórax, en
cambio, al final de una respiración y bajo la influencia de la presión atmosférica
normal (es decir, a la capacidad residual funcional), tiende a expandirse. Este
equilibrio de las fuerzas físicas mantiene una presión ligeramente negativa en el
espacio pleural, en -3 a -5 cm de agua.

La fisiología de la función del espacio pleural en los seres humanos no está clara.
Una teoría sostiene que la pleura sirve como membrana serosa elástica que permite
los cambios en la forma de los pulmones durante la respiración, mientras que otros
sugieren que la presión pleural ligeramente negativa previene la atelectasia al
mantener una presión transpulmonar positiva. En los humanos, la pleura parietal y
visceral se fusionan en el hilio pulmonar, separando el tórax en dos espacios no
contiguos (hemitórax).

Al considerar la pleura, es importante no pensar solo en el espacio pleural, ya que

ambas pleuras, visceral y parietal, juegan un papel importante en el mantenimiento
de la homeostasis normal. La pleura está cubierta por células mesoteliales, que son
metabólicamente activas y producen muchas sustancias, entre ellas glicoproteínas
ricas, ácido hialurónico, óxido nítrico y factor de crecimiento transformador ß.

Se estima que, en los seres humanos, cada cavidad pleural contiene casi 0,26 ml de
líquido/kg de peso corporal. Este fluido se produce y absorbe principalmente en la
superficie parietal y depende del equilibrio entre las diferencias en las presiones
hidrostática y oncótica de las circulaciones sistémica y pulmonar y del espacio
pleural.

Los vasos linfáticos pleurales son los responsables de la reabsorción del líquido
pleural, y la velocidad del flujo de estos vasos puede aumentar por un factor de
aproximadamente 20 en respuesta a los aumentos en la formación de líquido
pleural. Por lo tanto, solo se observará un derrame clínicamente significativo cuando
la producción de fluido supere sustancialmente la capacidad de los vasos linfáticos
para reabsorber el líquido, debido a la mayor producción y menor resorción, o una
combinación de estos dos factores.
La pleura es la membrana que recubre la cavidad torácica (pecho) y cubre los
pulmones. Es como una gran hoja de tejido que envuelve el exterior de los
pulmones y reviste el interior de la cavidad torácica. Hay varios tipos de
enfermedades pleurales, que incluyen:

● Pleuresía: una infección de la cavidad pleural.

● Derrame pleural: acumulación de líquido pleural en la cavidad pleural.
● Neoplasias pleurales primarias

4. Pleuresía

La pleuresía es una afección en la que la pleura, dos grandes y delgadas capas de

tejido que separan los pulmones de la pared torácica, se inflama. La pleuritis
provoca un dolor agudo en el pecho, que empeora durante la respiración.

Fisiopatología

Se denomina pleuritis al edema provocado por la entrada de un agente infeccioso o

células neoplásicas en el espacio pleural por lo cual la pleura se convierte en áspera
y rugosa por un depósito de exudado rico en fibrina, se debe casi siempre a
procesos patológicos de estructuras próximas, como la pared costal, el mediastino,
abdomen superior y pulmón. La pleuritis es la hinchazón o inflamación de las capas
del tejido que recubren los pulmones y la pared torácica (pleura), las dos capas de
membrana pleural se frotan entre sí causando dolor al inhalar y exhalar.

Una capa pleural de tejido envuelve el exterior de los pulmones. La otra capa pleural
recubre la pared torácica interna. Entre estas dos capas, hay un espacio pequeño
(espacio pleural) generalmente relleno con una cantidad muy pequeña de líquido.
Normalmente, estas capas actúan como dos trozos de suave satén que se deslizan
entre sí, lo que permite que los pulmones se expandan y se contraen cuando se
respira.

Si tienes pleuresía, estos tejidos se hinchan y se inflaman. Por lo tanto, las dos
capas de la membrana pleural se frotan entre sí como dos piezas de papel de lija, lo
que causa dolor cada vez que inhalas y exhalas. El dolor pleural disminuye o
desaparece cuando contienes la respiración.

Esquema

Tipos de pleuresía

● Pleuritis seca:
La inflamación produce una reducción del líquido en la cavidad pleural y la
formación de adherencias entre las láminas.
● Pleuritis húmeda:
El volumen del líquido en la cavidad pleural aumenta dificultando la respiración y
empeorando los síntomas.

Clínica, signos y síntomas

Los signos y síntomas de la pleuresía pueden incluir:

● Dolor en el pecho que empeora cuando respiras, toses o estornudas

● Falta de aire, debido a que estás tratando de minimizar la inhalación y
exhalación
● Tos, sólo en algunos casos
● Fiebre, solo en algunos casos
Causas

Hay múltiples afecciones subyacentes que pueden causar pleuritis. Las causas
incluyen las siguientes:

● Infección viral, como la gripe (influenza)

● Infección bacteriana, como la neumonía
● Infección por hongos
● Trastornos autoinmunes, como la artritis reumatoide o el lupus
● Cáncer de pulmón próximo a la superficie pleural
● Embolia pulmonar
● Tuberculosis (TB)
● Fractura o traumatismo de costillas
● Ciertas enfermedades heredadas, como la anemia de células falciformes
● Ciertos medicamentos
Medios diagnósticos

Para determinar si tienes pleuresía e identificar la causa son los siguientes:

● Análisis de sangre: El análisis de sangre puede indicar si hay una

infección. Otros análisis de sangre también pueden detectar un trastorno
autoinmunitario, como la artritis reumatoide o el lupus, en los que el
signo inicial puede ser la pleuresía.
● Radiografía de tórax: Con la radiografía de tórax es posible visualizar si
los pulmones se están inflamando completamente o si hay aire o líquido
entre los pulmones y las costillas.
● Exploración mediante tomografía computarizada: Estas imágenes
detalladas pueden mostrar el estado de la pleura y si hay otras causas
de dolor, como un coágulo sanguíneo en el pulmón.
● Ecografía: Este método usa ondas de sonido de alta frecuencia para
producir imágenes precisas de las estructuras del interior del cuerpo. Es
posible que tu médico use ecografías para determinar si tienes un
derrame pleural.
● Electrocardiograma (ECG). Es posible que tu médico recomiende esta
prueba de control del corazón para descartar ciertos problemas
cardíacos como causa del dolor en el pecho.
En algunos casos, el médico puede extraer líquido y tejido del espacio pleural para
su análisis. Los procedimientos pueden comprender lo siguiente:

● Toracentesis. En este procedimiento, el médico inyecta un anestésico

local entre las costillas hacia el área donde se observó el líquido en los
estudios por imágenes. A continuación, el médico introduce una aguja a
través de la pared torácica entre las costillas a fin de extraer el líquido
para el análisis de laboratorio y ayudarte a respirar mejor. Es posible que
el médico inserte la aguja con ayuda de una guía ecográfica.
● Toracoscopia. Si se sospecha que la tuberculosis o el cáncer son la
causa de tu afección, el médico podría realizar una toracoscopia,
 también llamada pleuroscopia, en la que se inserta una pequeña cámara
(toracoscopio) a través de una pequeña incisión en la pared del pecho.
Este procedimiento permite una vista directa dentro de tu pecho para
buscar cualquier anormalidad o para obtener una muestra de tejido
(biopsia).
Tratamiento medico

El tratamiento de la pleuresía se centra principalmente en la causa subyacente. Por

ejemplo, si la causa es una neumonía bacteriana, se recetará un antibiótico para
controlar la infección. Si la causa es viral, la pleuritis podría resolverse sola. El dolor
y la inflamación asociados con la pleuresía se tratan generalmente con
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno (Advil,
Motrin IB, otros). En algunos casos, el médico puede recetar un medicamento con
esteroides. El resultado del tratamiento de la pleuritis depende de la gravedad de la
enfermedad subyacente. Si la afección que generó la pleuritis se diagnostica y trata
tempranamente, en los casos típicos, la recuperación es plena.

5. Derrame Pleurales

Los derrames pleurales son acumulaciones de líquido dentro del espacio pleural.
Tienen múltiples causas y en general se clasifican como trasudados o exudados. La
detección es por examen físico y radiografía de tórax; para determinar la causa, a
menudo se requieren la toracocentesis y el análisis del líquido pleural. Los
trasudados asintomáticos no precisan tratamiento. Los sintomáticos y casi todos los
exudados requieren toracocentesis, drenaje con tubo de tórax, o pleurectomía.

El líquido pleural es el espacio pleural, situado entre la pleura parietal que recubre la
pared torácica y la visceral que recubre el pulmón, está ocupado en el individuo
normal por unos pocos mililitros de líquido pleural (LP), que actúa como lubricante
entre ambas superficies. El volumen normal de este líquido, oscila entre 0,1 y 0,2
mL/kg de peso corporal (5 a 15 mL), es de color claro, inodoro y su concentración
proteica varía entre 1 y 1,5 g/dL.La acumulación patológica de líquido en el espacio
pleural se denomina derrame pleural.

Fisiopatología

Las afecciones de la pleura consisten casi siempre en alteraciones diversas de la

serosidad que ella secreta en estado normal. El derrame pleural es la principal
manifestación de las enfermedades de la pleura. Existe un proceso continuo de
filtración de líquido desde el capilar al espacio subpleural, y de ahí a la cavidad
pleural, que depende del balance de presiones hidrostáticas y coloidosmóticas en
ambos espacios, de acuerdo con la ley de Starling, y de la permeabilidad de las
membranas capilar y mesotelial. Es una acumulación de líquido entre las capas de
tejido que recubren los pulmones y la cavidad torácica, se debe a una acumulación
pleural anormal y excesiva de este líquido (Severini, y otros, 2017). Normalmente el
poder de absorción es superior al de filtración, por lo que en condiciones
fisiológicas, la pleura es un espacio virtual ocupado por una mínima cantidad de
líquido. Éste, sin embargo, puede acumularse en la cavidad pleural por los
siguientes mecanismos:
1. Aumento de presiones hidrostáticas: se produce una elevación de las presiones
capilares de la circulación pulmonar, como la insuficiencia cardiaca, pericarditis o
taponamiento, dando lugar a trasudado.

2. Descenso de la presión oncótica en la microcirculación: poco habitual debido a la

gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática, es el mecanismo de los
derrames pleurales secundarios al síndrome nefrótico, desnutrición, etc.

3. Aumento de la presión negativa del espacio pleural: Tiene lugar cuando hay una
atelectasia pulmonar masiva. Esta situación, de manera aislada, es difícil que forme
un gran derrame, habitualmente presenta una causa sobreañadida

4. Aumento de permeabilidad en la microcirculación con salida de líquido y

proteínas: Este mecanismo se produce sobre todo cuando la pleura está implicada
en un proceso patológico determinado, dando lugar a exudados como por ejemplo:
Las pleuresías inflamatorias, infecciosas, neoplásicas e inmunológicas; el derrame
paraneumónico, tuberculoso, el secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP),
colagenosis y síndrome de Dressler.

5. Deterioro del drenaje linfático: El bloqueo linfático puede producirse en la misma

zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorción de líquido. Es el
principal mecanismo de producción de derrame pleural de origen tumoral y uno de
los responsables de la persistencia de éste una vez establecido. También se
produce en el bloqueo o rotura del conducto torácico que provocará un quilotórax, la
sarcoidosis, el derrame postirradiación y el síndrome de las uñas amarillas.

6. Movimiento de fluido desde el peritoneo: Este se produce a través de los linfáticos

diafragmáticos y de defectos diafragmáticos de pequeño tamaño. Como por ejemplo
son los derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs y
procesos pancreáticos (R & G, 2013).

El derrame pleural produce, según su magnitud, diferentes alteraciones en la

fisiología respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva, disminución de las
capacidades pulmonar total, residual funcional y vital forzada. Puede producirse
también hipoxemia, aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno,
desequilibrios de las relaciones ventilación/perfusión y empeoramiento de la función
de los músculos inspiratorios por descenso del diafragma. Los derrames masivos
pueden afectar la función cardiaca al disminuir el gasto cardíaco.

Esquema
Tipos de derrames pleurales

Los derrames pleurales suelen clasificarse como:

● Los derrames trasudativos son causados por una combinación de un

aumento de la presión hidrostática y una disminución de la presión oncótica
del plasma. La insuficiencia cardíaca es la causa más frecuente, seguida por
la cirrosis con ascitis y por hipoalbuminemia, en general debida a un
síndrome nefrótico.
● Los derrames exudativos son causados por procesos locales que conducen a
la mayor permeabilidad capilar que produce un exudado de líquido, proteínas,
células y otros componentes del suero. Las causas son varias; las más
comunes son la neumonía, el cáncer, la embolia pulmonar, la infección viral y
la tuberculosis.

Causas

● Fumar y beber licor, ya que estos pueden causar enfermedad cardíaca, renal,
pulmonar y hepática, las cuales puede provocar un derrame pleural
● Historial de contacto con asbesto

Clínica, signos y síntomas

Los síntomas pueden incluir cualquiera de los siguientes:

● Dolor torácico, generalmente un dolor agudo que empeora con la tos o la

respiración profunda
● Tos
● Fiebre y escalofríos
● Hipo
● Respiración acelerada
● Dificultad para respirar
● Algunas veces no hay síntomas.

Medios diagnósticos

El médico realizará una auscultación de los pulmones con un estetoscopio y

percusión del pecho y parte superior de la espalda. Realizarle una tomografía
computarizada del tórax o una radiografía de tórax puede ser suficiente para que su
proveedor decida el tratamiento a seguir.

El médico puede querer realizar un examen del líquido. Si es así, tomará una
muestra de líquido con una aguja que se insertará entre las costillas. Las pruebas
de líquido se realizarán para detectar:
 ● Infección
● Células cancerígenas
● Niveles de proteína
● Recuento de células
● Acidez del líquido (a veces)

Las pruebas que sangre que pueden realizarse incluyen:

● Conteo de sangre completo (CSC) para buscar signos de infección o anemia

● Exámenes de sangre para observar el funcionamiento de los riñones y el
hígado

De ser necesario, se pueden realizar los siguientes exámenes:

● Ultrasonido de corazón (ecocardiografía) para detectar insuficiencia cardíaca

● Ultrasonido del abdomen y el hígado
● Análisis de proteína en la orina
● Biopsia de pulmón para detectar cáncer
● Pasar una sonda por la tráquea para revisar las vías aéreas en caso de tener
problemas o cáncer (broncoscopía)

Tratamiento medico

El objetivo del tratamiento es:

● Extraer el líquido
● Evitar que el líquido se vuelva a acumular
● Determinar y tratar la causa de la acumulación del líquido

La extracción del líquido (toracocentesis) se puede realizar si hay mucho líquido y

está causando presión en el tórax, dificultad respiratoria o un nivel bajo de oxígeno.
La extracción del líquido permite que el pulmón se expanda, lo que hace la
respiración más fácil.

También es necesario tratar la causa de la acumulación de líquido:

● Si se debe a la insuficiencia cardíaca, puede recibir diuréticos (píldoras de

agua) y otros medicamentos que sirven para tratar la insuficiencia cardíaca.
● Si fue causado por una infección, se tratará con antibióticos.
● Si fue causado por cáncer, enfermedad hepática o enfermedad renal, el
tratamiento debe ser dirigido a estas afecciones.

En personas con cáncer o infección, el derrame con frecuencia se trata utilizando

una sonda pleural para drenar el líquido y tratar la causa del derrame.

Algunas veces, se puede realizar cualquiera de los siguientes tratamientos:

 ● Quimioterapia
● Poner medicamento en el tórax para prevenir la reacumulación de líquido
luego del drenado
● Radioterapia
● Cirugía

Evaluación

● Síntomas: disnea, tos seca e irritativa, dolor tipo pleurítico.

● Signos: dificultad respiratoria evidente en pacientes con grandes derrames
(taquipnea, uso de musculatura respiratoria accesoria, cianosis).
● Antecedentes de importancia: Se debe hacer una anamnesis exhaustiva
para orientar el proceso etiológico subyacente:
○ Signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
○ Contacto con tuberculosos
○ Antecedente de tabaquismo y baja de peso
○ Artralgia
○ Factores de riesgo de TEP
○ Antecedente de trauma
● Qué examinar: Realizar examen acucioso torácico pulmonar. Eventual
necesidad de radiología torácica.
○ Inspección: Abombamiento del hemitórax correspondiente y
dsminución de la excursión respiratoria
○ Palpación: Abolición (o disminución notoria) de la vibraciones vocales
○ Percusión: Matidez intensa o hídrica, en derrames no tabicados hay
desplazamiento de la matidez
○ Auscultación: Abolición del murmullo pulmonar y en el borde superior
del derrame se puede encontrar egofonía y pectoriloquia áfona
● Cómo identificarla:
○ Hallazgos positivos. Respiración superficial, taquipnea, disminución
de la excursión respiratoria, frotes pleurales en caso de pleuritis,
abolición de las vibraciones vocales, matidez de la zona afectada,
signo del desnivel (matidez desplazable en derrame no tabicados),
disminución o abolición del murmullo pulmonar, puede haber
 pectoriloquia o egofonía en el borde superior del derrame. La
radiografía muestra una opacidad homogénea con un borde cóncavo
hacia superior y desplazamiento de la tráquea y mediastino hacia el
lado opuesto en derrames de gran volumen.

Tratamiento con Rehabilitación Respiratoria

El tratamiento consta de tres fases, dependiendo del momento evolutivo de la

enfermedad:

1) Fase precoz: Tiene lugar durante la etapa aguda o de derrame. El tratamiento

fisioterápico en esta fase debe ser postural, mediante el cambio frecuente de
decúbito cada 1 o 2 horas y unos 6 cambios posturales al día. Se debe procurar
que el paciente esté poco tiempo semiincorporado en la cama, ya que el derrame en
su mayor parte tiende a acumularse por la acción de la gravedad en el seno
costodiafragmático posterior, contribuyendo el mayor engrosamiento en esta
localización. A medida que va mejorando clínicamente y cediendo el proceso agudo
se inician ejercicios suaves de movilización costal y diafragmática, sin cansar al
enfermo.

2) Fase secundaria: Es una continuación del anterior, período comprendido dentro

de los dos meses de haber pasado el proceso agudo. El aprendizaje y práctica de
los ejercicios se realiza diariamente y de forma ambulatoria en el gimnasio de la
Unidad. La duración de las sesiones será de unas dos horas al día repartidas en dos
sesiones, una en el gimnasio y otra en su casa. Cuando el paciente ha asimilado las
técnicas, continúa en su casa realizando los ejercicios con revisiones médicas
periódicas.

3) Fase tardía o de fibrosis: En esta fase se encuentran los engrosamientos

pleurales que llevan más de dos meses de evolución a partir del proceso agudo. El
tratamiento consiste en intensificar los ejercicios de la fase secundaria y se atiende
de forma especial a fortalecer musculatura paravertebral y abdominal para prevenir
y corregir desviaciones de la estática de columna. En esta fase el tratamiento en el
gimnasio y en casa es de mayor duración y se precisa un control más riguroso del
paciente.

6. Neoplasias pleurales primarias

Mesotelioma maligno

Es un tumor raro primitivo que deriva de las células mesoteliales que tapizan la
cavidad pleural. En la mayoría de los casos se encuentra el antecedente de
exposición a asbesto. El periodo de latencia entre la exposición y el tumor es de 20 -
40 años. El derrame pleural es la manifestación más frecuente y aparece
prácticamente siempre. En un tercio de los casos se aprecian placas pleurales. Según
el tumor avanza, reviste a todo el pulmón, el hemitórax se contrae y el mediastino se
desvía hacia ese lado. La TC muestra la pleura engrosada con un margen interno
irregular o nodular. El análisis del líquido muestra un exudado, que en la mitad de los
casos, es serosanguinolento.

Epidemiología del mesotelioma maligno pleural

Prácticamente cualquier persona puede considerarse expuesta al asbesto debido al

uso tan difundido que tuvo globalmente, que llegó a sumar hasta 3000 productos en
su máximo auge, ya que se empleaba en objetos tan diversos como tuberías, pastas
de frenos y embragues, cableado, láminas onduladas, guantes de cocina e, inclusive,
en laboratorios escolares.

En el panorama mundial de esta enfermedad, en Reino Unido se estima que ocurren

aproximadamente 1700 muertes al año a causa del MMP; sin embargo, se espera que
el pico de mortalidad ocurra entre 2011 y 2015 con un promedio de 1950 a 2450
muertes por año. Por otra parte, en Francia se espera que la mortalidad siga
incrementando hasta alcanzar un pico anual de 1140-1300 muertes entre los años
2030 y 2040.

En México durante el periodo de 1979 a 2010 se han contabilizado 2663 muertes por
MMP, según cifras oficiales. De estas, 62 % corresponden a hombres y 38 % a
mujeres, y la edad promedio de muerte fue de 49 años, con un rango de 33 a 85 años.
A partir de 1998 se documentó la epidemia de MMP con 81 casos por año, mientras
que para el año 2010 se presentaron 231 casos anuales, es decir, de 1998 al 2010
hubo 165 casos en promedio por año, a diferencia de 1979 a 1987, lapso en el que se
registraron 26 casos en promedio. Sin embargo, existen estimaciones referentes a un
subregistro de la mortalidad por MMP del 71 %, a lo que se sumarían 4502 muertes de
1979 al 2010. Además, se ha estimado que existen de dos a ocho casos de cáncer
pulmonar asociados a la exposición al asbesto por cada caso de MMP
(independientemente del hábito tabáquico), por lo que en el mejor escenario, el de dos
casos, se han producido 9445 muertes por este cáncer. Cabe resaltar que la sobrevida
después del diagnóstico es de seis a nueve meses y menos del 5 % de los enfermos
continúa con vida a los cinco años de haber aparecido el tumor. Los factores de mal
pronóstico más relevantes son el tipo histológico no epitelial, el sexo masculino, una
etapa avanzada acompañada de baja reserva cardiopulmonar, leucocitosis y
trombocitosis.

Fisiopatología y patogenia

El principal factor de riesgo para desarrollar MMP es la exposición a cualquier fibra de

asbesto. Los tipos más comunes son el crisotilo (el más utilizado) y las anfíbolas, las
cuales incluyen la crocidolita, la amosita, la tremolita, la actinolita y la antofilita.
Asimismo, la aparición de MMP tras el contacto con cualquier tipo de asbesto aumenta
exponencialmente con la intensidad de la exposición y con el tiempo de contacto.
Existen varias hipótesis explicativas de la capacidad genotóxica y carcinogénica del
asbesto, entre las cuales destacan las siguientes:

1. Las fibras generan especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, lo cual produce daño
oxidativo al ácido desoxirribonucléico (ADN), debido a la gran cantidad de hierro que
contienen las células mesoteliales de la pleura.

2. Las fibras provocan inflamación crónica acompañada de liberación de citocinas y

factores de crecimiento que pueden alterar el ciclo celular y generar la aparición de
células cancerosas, además de que el proceso provoca angiogénesis y fibrogénesis
en el tejido circundante.

3. La acción mecánica de las fibras de asbesto interfiere con la segregación de

cromosomas al interactuar con el huso mitótico, provocando aberraciones en la
migración de los cromosomas durante la mitosis.

4. Las fibras estimulan la proliferación de las células mesoteliales, además de que

algunas alteraciones somáticas afectan regiones críticas de genes supresores de
tumores.

5. Las fibras de asbesto inducen la transducción de señales intra y extracelulares,

como la vía de NF-kappa B, además de la transformación maligna de células
mesoteliales al inducir una reacción inflamatoria. Por otro lado, los monocitos al
fagocitar las fibras de asbesto sufren una diferenciación a macrófagos, con la
subsecuente liberación de citocinas proinflamatorias y especies reactivas de oxígeno,
las cuales activan la vía de señalización de NF-kappa B, misma que constituye un
componente importante durante la invasión del tumor. Es importante señalar que la
sobreexpresión de NFkappa B en cultivos de células de MMP ocasiona resistencia al
tratamiento con quimioterapia.

6. Las fibras de asbesto no pueden ser fagocitadas por los macrófagos y son capaces
de transportarse hacia la pleura por la vía linfática, produciendo una reacción
inflamatoria persistente que genera fibrosis con un alto potencial cancerígeno. Por otra
parte, se encuentra elevada la proteína Bcl-xL, que promueve la inactivación de la
apoptosis. Lo anterior, sumado a la alta expresión de telomerasa, favorece la
inmortalización de las células.

Esquema

Medios Diagnósticos

El diagnóstico de esta enfermedad es un reto, ya que las herramientas de laboratorio y

gabinete con las que se cuenta hasta el momento no son lo suficientemente sensibles
ni específicas.

El primer paso es la elaboración de una historia clínica ocupacional en la cual se

abarquen todos los trabajos y posibles exposiciones que ha tenido el enfermo. En la
aparición de casos de MMP ha ocurrido una transición epidemiológica, debido a que
hace algunos años eran afectados principalmente los trabajadores primarios que
manejaban directamente las fibras y presentaban exposiciones a concentraciones
mayores de asbesto; sin embargo, ahora la población ocupacional afectada es la que
utiliza los productos finales del asbesto, como los albañiles, los carpinteros, los
soldados, los soldadores, los electricistas, los plomeros, los mecánicos y los
trabajadores de limpieza en seco. Asimismo, se han reportado casos en la población
que vive aledaña a las fábricas que manejan asbesto y a depósitos de desechos.

El diagnóstico diferencial del MMP se hace principalmente con metástasis de

adenocarcinoma (36 %), mama (25 %), linfoma, tumores gastrointestinales,
genitourinarios, timomas e infecciones como la tuberculosis.

En cuanto al abordaje inicial, el primer estudio de imagen es la radiografía de tórax, en

la que se puede observar derrame pleural, frecuentemente del lado derecho. Además,
es posible encontrar desplazamiento del mediastino, engrosamiento pleural, ya sea en
forma de nódulos o rodeando completamente al pulmón, y destrucción de las partes
óseas de la caja torácica, principalmente las costillas.

Las pruebas invasivas tienen un papel muy importante, ya que inician un abordaje
más riguroso. La citología de líquido pleural solo es positiva del 30 al 50 % de las
veces; sin embargo, sigue practicándose por ser la primera maniobra indicada al
presentarse un paciente con derrame pleural.

En tanto, la biopsia puede ser guiada por ultrasonido o por tomografía, pero el
estándar de oro es la toracoscopía, la cual ayuda en el diagnóstico en el 98 % de los
casos.

La tomografía axial computarizada (TAC) cuenta con una sensibilidad de 96.8 % y una
especificidad de 85.7 %, ya que permite valorar la extensión de la enfermedad,
principalmente en la parte superior del tórax, y se utiliza para evaluar la respuesta al
tratamiento.

La resonancia magnética cuenta con una sensibilidad de 100 % y una especificidad de

87 % y es útil para evaluar la invasión subdiafragmática y hacia la pared torácica. Por
lo general, se pueden observar imágenes isointensas o ligeramente hiperintensas en
T1, mientras que en T2 son moderadamente hiperintensas, resaltando aún más
cuando se utiliza gadolinio. Este estudio es particularmente útil ya que puede
encontrar alteraciones como engrosamiento de la cisura interlobar y engrosamiento
focal, las cuales aparecen tempranamente en la historia natural de esta enfermedad,
además de que puede aplicarse en pacientes en los que se contraindique la utilización
de medio de contraste intravenoso con yodo.

Clínica, signos y síntomas

La presentación del cuadro clínico es muy similar a la de otras enfermedades

pulmonares y el promedio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es de dos a
tres meses. Los síntomas más comunes son disnea y dolor de tipo pleurítico, el cual
se genera debido a la compresión de raíces nerviosas en su trayecto por debajo de las
costillas, lo cual puede progresar e involucrar las raíces nerviosas simpáticas y del
plexo braquial, dando lugar a un síndrome costopleural. Por otra parte, algunos
pacientes inician con derrame pleural, debido a la obstrucción del flujo linfático por
compresión extrínseca del tumor. Aunado a ello, puede existir malestar general,
escalofríos, anorexia, fiebre y disfagia, la cual ocurre cuando el esófago es
comprimido por el tumor. Cuando el pericardio se ve involucrado puede aparecer
parálisis hemidiafragmática, taponamiento cardiaco y arritmias, mientras que si el
peritoneo es invadido, se presenta ascitis y obstrucción intestinal. Además, puede
existir síndrome de vena cava superior, caracterizado por enrojecimiento facial, plétora
yugular y disnea. Algunos síntomas menos frecuentes son disfonía, afonía,
hemoptisis, neumotórax y empiema.

Tipos diferentes de mesotelioma

● El mesotelioma pleural se inicia en el tórax (pecho) alrededor de los

pulmones. Este es por mucho, el tipo más común.
● El mesotelioma peritoneal comienza en el revestimiento del abdomen o el
vientre.
● El mesotelioma pericárdico comienza en el revestimiento que cubre el
corazón.
● El mesotelioma de túnica vaginal comienza en la cubierta alrededor de los
testículos.

El mesotelioma también se agrupa en 1 de 3 tipos en función del aspecto de

las células cancerosas:

● Aproximadamente la mitad de todos los mesoteliomas son epitelioides y

suelen tener un mejor pronóstico.
● Los tumores sarcomatoides o fibrosos son aproximadamente 1 de cada 10
mesoteliomas.
● Los tumores mixtos o bifásicos tienen partes que se parecen a los otros dos
tipos. Aproximadamente 3 o 4 de cada 10 casos son de este tipo.

Tratamiento

Desafortunadamente, casi todo el tratamiento de esta enfermedad se basa en paliar el

dolor y aliviar los síntomas, sin que se tengan curas definitivas hasta el momento.
Para la disnea ocasionada por el derrame pleural se ha utilizado la aspiración del
líquido pleural y en derrames complicados se realizan pleurodesis con talco y
vincristina por medio de toracoscopía, con lo que se previenen futuros derrames,
aunque en algunos casos se utiliza sonda endopleural. También se han utilizado
opioides a dosis bajas para reducir la sensación de falta de aire y disminuir la
ansiedad, mientras que para la disfagia se ha utilizado el stent esofágico. En cuanto al
dolor, se usan opioides para el componente nociceptivo, antiinflamatorios no
esteroideos para la parte inflamatoria, y anticonvulsivantes, corticoesteroides,
antidepresivos tricíclicos y agonistas alfa-2 para el componente neuropático.

El esquema de quimioterapia recomendado como primera línea es la combinación de

derivados del platino, como el cisplatino. Para la segunda línea se ha añadido
permetrexed en los pacientes que no lo hayan recibido previamente. Sin embargo, el
cisplatino puede causar nefrotoxicidad y neurotoxicidad en personas de edad
avanzada, por lo que puede sustituirse con carboplatino.

El uso de radioterapia como método curativo se ve limitado por el tamaño del tumor y
por el riesgo potencial de toxicidad. Principalmente, se ha utilizado como adyuvante
después de la neumonectomía extrapleural y se ha observado que una dosis de 54 Gy
da lugar a 13 % de recurrencia local.

Cabe resaltar que los procedimientos quirúrgicos deben realizarse solamente en

pacientes seleccionados y deben ser llevados a cabo por cirujanos experimentados y
en el contexto de ensayos clínicos. Los procedimientos que pueden realizarse son la
pleurectomía con decorticación, la cual consiste en retirar macroscópicamente la
mayor cantidad de tumor en conjunto con la pleura visceral, la pleura parietal y el
pericardio, y la neumonectomía extrapleural, en la cual se escinde la pleura, parte del
pulmón, los nódulos linfáticos, además de una parte del diafragma y del pericardio del
hemitórax afectado; cabe mencionar que estas intervenciones generan una mortalidad
del 5 al 15 % y no previenen la reaparición del tumor, además de presentar
complicaciones como fibrilación atrial, trombosis venosa, tamponade cardiaco,
empiema, embolismo pulmonar y fístula broncopleural.

7. Mesotelioma benigno
Es un raro tumor que no parece relacionarse con la exposición al asbesto. Su origen
son las células subserosas multipotenciales. Suele ser asintomático. Se asocia a dos
síndromes paraneoplásicos, que son la hipoglucemia (por secreción de una sustancia
insulina - like) y la osteoartropatía hipertrófica. Presentan derrames en el 10% de los
casos. El diagnóstico se suele hacer con toracotomía y el tratamiento quirúrgico es
eficaz.

Conclusiones

La pleura puede verse afectada por una serie de enfermedades, mismas que la van
a comprometer de forma directa o van a afectar su correcto funcionamiento. En
muchas ocasiones el compromiso de la pleura es pasado por alto, y deja como
consecuencia áreas con fibrosis o paquipleuritis, que es un ensanchamiento
anormal de la pleura, estos mismos son hallazgos radiográficos o de autopsia. Esta
patología causa una serie de signos y síntomas que son considerados como un
diagnóstico diferencial al momento de tratar a un paciente, que son el dolor torácico
y la disnea. La repercusión funcional de las alteraciones pleurales conduce por lo
general a una limitación en la ventilación debido a múltiples factores como el dolor,
el cual impide movimientos respiratorios, disminuye el volumen pulmonar por
presencia de líquidos o aire en la pleura, va a existir una desventaja mecánica por
parte de la musculatura inspiratoria y finalmente rigidez toraco pulmonar por
engrosamiento de la pleura.

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