Institución / Centro de prácticas N° Historia Clínica

Hospital Regional Vicente Corral Moscoso 83114

DATOS PERSONALES - DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS EDAD GÉNERO

H.D.M.C 23 Masculino

ESTADO CIVIL PROCEDENCIA PROFESIÓN/OCUPACIÓN

CASADO/ UNIÓN
SOLTERO/A DIVORCIADO/A VIUDO/DA Cuenca Estudiante
A LIBRE

RESIDENCIA RELIGIÓN
X
Cuenca Católico

HÁBITOS Dominancia

Ninguno Diestro

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Tuvo un accidente en moto hace 3 años

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Mama: hipertesión arterial y displasia congénica de cadera.

Abuela: hipertensión arterial.

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor en hombro izqiuerdo.

DIAGNÓSTICO MÉDICO /INTERCONSULTA Código CIE 10

Tendinitis del supraaespinoso de hombro izquierdo. M75.1

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace aproximadamente 6 meses empezó con un dolor en la parte superior del hombro
izquierdo, especialmente cuando corría, por lo que acudió al Hospital Vicente Corral Moscoso a una cita
con el médico traumatólogo, el cual le dio una orden para realizase los exámenes complementarios
pertinentes. El día 31 de enero del 2018 el paciente asiste nuevamente a la consulta con el médico
traumatólogo con los resultados de los exámenes donde posteriormente se le diagnostica tendinitis y
rotura parcial del tendón del supraespinoso del hombro izquierdo. Luego de eso el médico le informa que
debe realizarse una intervención quirúrgica para unir el tendón del músculo supraespinoso, por lo que le
programan una cirugía para el día 26 de febrero donde le realizan una artroscopia en el hombro. Posterior
a la cirugía, aproximadamente 1 semana después inicia fisioterapia con 16 sesiones.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS Medicamentos

Paracetamol 500mg cada 8 horas.

Tramadol en gotas.

Diclofenaco 100 mg cada 12 horas.

SISTEMAS QUE EVALUAR TEST A UTILIZAR

DOLOR  EVA

 Goniometría
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
 Test muscular Daniel´s

 Dinámica
POSTURA
 Estática

TROFISMO  Perímetros

EVALUACIÓN

MEDIDAS ANTOPOMÉTRICAS TROFISMO

Talla: 1.70m DERECHO IZQUIERDO

Peso: 64.5 Kg Brazo 26 cm 26 cm

IMC: 22.49
Antebrazo 23 cm 23 cm

ESTADO GENERAL

Paciente orientado en tiempo y espacio, de aspecto saludable. Al momento de la evaluación muestra interés y

optimismo.

DOLOR
 ESTÁTICO DINÁMICO

0/10 2/10

6/10

El paciente presenta dolor quemante al realizar abduccion del hombro, y dolor de hombro al correr.

EVALUACIÓN MUSCULAR DE MIEMBROS SUPERIORES

ARTICULACIÓN MOVIMIENTO IZQUIERDA DERECHA

Abducción y rotación 4 /5 5/5

superior de la escapula

Elevación escapular 4/5 4/5

Aducción escapular 4/5 5/5

Descenso y aducción 4/5 5/5

escapular

Aducción y rotación 4/5 5/5

inferior escapular

Flexión de hombro 4/5 5/5

HOMBRO Extensión de hombro 5/5 5/5

Abducción de hombro 4/5 5/5

Abducción horizontal de 5/5 5/5

hombro

Aducción horizontal de 4/5 5/5

hombro

Rotación externa de 4/5 5/5

hombro

Rotación interna de 4/5 5/5

hombro
 Flexión de codo 5/5 5/5

Extensión de codo 4/5 5/5

CODO
Pronación 5/5 5/5

Supinación 4/5 5/5

Flexión 5/5 5/5

Extensión 5/5 5/5

MUÑECA Desviación Cubital 5/5 5/5

Desviación Radial 5/5 5/5

EVALUACIÓN GONIOMÉTRICA DE MIEMBRO SUPERIOR

ARTICULACIÓN MOVIMIENTO DERECHO IZQUIERDO

Flexión 145° 135°

Extensión 53° 51°

Abducción 160° 130°

Hombro
Aducción 30° 21°

Rotación Externa 70° 65°

Rotación Interna 68° 61°

Flexión 135° 130°

Extensión -5° -7°

Codo
Pronación 88° 86°

Supinación 90° 80°

Flexión 70° 60°

Extensión 70° 43°

Muñeca
Desviación radial 46° 30°

Desviación cubital 40° 22°

 VISTA ANTERIOR
 Cabeza inclinada levemente a la izquierda.
 Hombro derecho descendido.
 Nivel de las tetillas asimétricas, la izquierda está
más arriba.
 Espacio braquiotorácico izquierdo aumentando.
 Espinas iliacas asimétricas.
 Nivel rotuliano asimétrico, rotula derecha más arriba
que la izquierda.
 Geno varo.
 Pies abduccidos y supinados.
VISTA LATERAL DERECHA
VISTA POSTERIOR
 Cabeza levemente inclinada a la izquierda.
 Hombro derecho descendido.
 Escápulas asimétricas, visiblemente más arriba
que derecha y levemente abducida en relación a la
izquierda.
 Crestas iliacas asimétricas, derecha màs arriba
que la izquierda.
 La articulación de la cadera está rotada externo, ya
que la posición de los pies es un indicativo de esto
 Geno varo
 Pies abducidos y supinados.
VISTA LATERAL IZQUIERDA

 Cabeza en posición de adelanto.
 Columna cervical en extensión.
 Columna dorsal con mayor grado de cifosis.
 Columna lumbar lordosis aumentada.
 Hombro derecho en retracción.
 La pelvis se encuentra en anteversión.
 Ligero recurvatum.
 Pies supinados.
ANALISIS Y RAZONAMIENTO CLÍNICO
 Cabeza en posición de adelanto.
 Columna cervical en extensión.
 Columna dorsal con mayor grado de cifosis.
 Columna lumbar lordosis aumentada
 Hombro izquierdo protaído.
 La pelvis se encuentra en anteversión.
 Ligero recurvatum.
 Pies supinados.

Paciente de sexo masculino de 21 años de edad, después de las respectivas pruebas realizadas se llegó a la
conclusión que presenta una debilidad muscular en el miembro izquierdo con respecto al miembro sano en los
abductores, aductores, flexores, rotadores internos y externos del hombro, debido a su lesión en el tendón del
músculo supraespinoso, perteneciente al manguito de los rotadores. A pesar que ambos miembros se encuentran
en los rangos funcionales de movimiento para actividades de la vida diaria, el miembro afectado, con respecto al
miembro sano presenta una diferencia importante, específicamente al realizar abducción, flexión, rotación interna
y externa del hombro, ya que, en la evaluación que se le hizo al paciente, este para intentar cumplir los rangos de
movimiento normales realizaba grandes compensaciones debido al dolor.
CODIGO CIF DIAGNOSTICO FUNCIONAL
  B280  Sensacion de dolor
 B710  Funciones relacionadas con la movilidad de las articulaciones.
 B715  Funciones relacionadas con la estabilidad de las articulaciones.
 B730  Funciones relacionadas con la fuerza muscular.
PRONÓSTICO

La cirugía que se lleva cabo para reparar el manguito de los rotadores cuando hay desgarro es generalmente
efectiva para aliviar el dolor del hombro. El procedimiento no siempre puede devolver la fuerza al hombro. La
reparación del manguito de los rotadores puede requerir un período de recuperación largo, especialmente si la
ruptura es grande.
Para volver a las actividades de la vida diaria o el deporte dependerá del tipo de cirugía que se llevó a cabo. Pero
lo más seguro es que se deba esperar varios meses para reanudar las actividades regulares.
Es posible que algunos desgarros del manguito de los rotadores no sanen totalmente. La rigidez, la debilidad y el
dolor crónico todavía pueden estar presentes.
De acuerdo a los resultados obtenidos se podría decir que el pronóstico del paciente es favorable, ya que, a la fecha
no hay una debilidad muscular significativa, y tampoco una disminución importante de los rangos de movimiento.
OBJETIVOS

Objetivo general:
 Reestablecer la función muscular y articular del miembro superior izquierdo.

Objetivo especifico:
 Recuperar el rango normal de los movimientos ostecinemáticos de la articulación glenohuumeral.
 Recuperar la fuerza muscular del miembro superior afectado.
 Disminución del dolor.

PLAN DE TRATAMIENTO

 Realizar movilización activa asistida, de la cintura escapular para recuperar los movimientos
ostecinemáticos de la articulación glenohumeral.
 Realizar control motor, para generar un engrama motor correcto y así activar los músculos en orden al
momento de realizar flexión y abducción del hombro para evitar compensaciones con otra musculatura y
así evitar contracturas y dolor en la zona superior del hombro.
 Realizar fortalecimiento de la musculatura perteneciente al manguito rotador, músculos subescapular,
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor sobre todo estabilizadores dinámicos de la escápula como
el dorsal ancho, pectorales y serrato anterior.

BIBLIOGRAFÍA

1. Daniels, Worthingham. Técnicas de balance muscular.9na ed. Barcelona. Ed Elseiver. 2014.

2. Kendall. Músculos, pruebas funcionales, postura y dolor. 5ta ed. Madrid: Ed Marban. 2007.
3. OMS. Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud. 2001.
4. Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. 1ra ed. Badalona: Ed
Paidotribo.2005.