Depresión Mayor

Historia Clínica

Datos personales

Nombre: Marlene de la Cruz

Edad: 37 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Escolaridad: Bachiller
Religión: Católica
Ocupación: Cajera
Procedencia: Sánchez
Estado Civil: Soltera
Nacionalidad: Dominicana
Fecha de Ingreso: 15/09/2020
Informante: Marytza De La Cruz (Hermana)

Motivos de consulta:
“Llora mucho”
“No se para de la cama”
“No quiere comer”
“Le duele la cabeza”
“Se cortó las venas”

Historia de la enfermedad actual:

Refiere familiar de la paciente (hermana) que la misma se encontraba en aparente buen estado de salud mental
hasta hace 3 semanas luego de la ruptura con su conyugue, cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por
un estado de ánimo depresivo que la ha llevado a “llorar diariamente” quejándose de su existencia y
expresando que ésta ya no tiene sentido, presenta falta de energía y anhedonia pues “no se para de la cama”
ni siquiera a trabajar o a compartir con sus amigas como habitualmente lo hacía ni salir de paseo
principalmente los fines de semana, acompañándose también de una pérdida de peso evidente pues “se niega
a comer” y no pasa de simples snacks, así mismo ha tenido cefalea de predominio matutino, esto último
expresado en múltiples ocasiones a su hermana con un tono bajo, y relata su familiar que hace
aproximadamente 5 horas fue encontrada “cortándose las venas”, motivos por los cuales es traída a este centro
con fines diagnósticos y terapéuticos.
Hábitos Tóxicos
 Café: Si, por las mañanas y en ocasiones al medio día.
 Tizanas: Negado
 Tabaco: Negado
 Alcohol: Negado
 Drogas: Negado

Antecedentes Mórbidos Conocidos

 Hipertensión Arterial: Negado
 Diabetes Mellitus: Negado
 Otros: Asma

Antecedentes Personales Patológicos:

 Niñez: Crisis Asmática
 Adolescencia: Negado
 Adultez: Negado
 Hospitalario: Negado
 Quirúrgico: Apendicitis resuelto con apendicetomía abierta a 19 años.
 Traumático: Negado
 Transfusiones: Negado
 Alergia: Polvo y Mariscos
 Medicamentos: Desconocido por la informante

Antecedentes Familiares
 Padre: Negado
 Madre: Hipertensión Arterial (HTA)
 Hermanos: Dislipidemia (hermana)
 Abuela Materna: Diabetes y Ateroesclerosis.

Historia psiquiátrica anterior:

Hermana refiere que fue traída al centro médico por un cuadro similar a los 21 años luego de una experiencia
que tuvo con su abuela con quien convivía, al encontrarla muerta una hora más tarde de haberla llamado por
teléfono, por lo cual manifestaba a menudo un fuerte sentimiento de culpabilidad e impotencia. La misma fue
ingresada por trastorno de depresión mayor teniendo una remisión completa al año y 9 meses luego de recibir
psicoterapia y farmacoterapia.
Antecedentes familiares psiquiátricos:
 Tío: Trastorno del estado de ánimo Bipolar Tipo I

Curva vital:
Producto deseado de la unión consensuada entre una profesora y un obrero quien falleció en un accidente de
tránsito a la edad de 2 años, chequeos prenatales completos, parto institucional asistido por médico, sin
complicaciones materno ni fetal, criada con su abuela, tras la salida de su madre fuera del país por trabajo y
sustento de su familia.
Ocupa el último lugar de 3 hermanos. Inició los estudios a los 4 años y a la edad de 18 años se gradúa de
bachiller técnico en contabilidad y empezó la universidad a los 19 años en la carrera de Derecho y tras un
acontecimiento 1 año y medio despúes (la muerte de su abuela) decide retirarse, encerrándose en un estado
melancólico y depresivo. Luego de acudir al centro y ser manejada con psicofármacos y psicoterapia presenta
una remisión total al cabo de 1 año y 9 meses. Más no regresa a estudiar.
A la edad de 25 años conoce al que se convertiría posteriormente en su conyugue mientras celebraban una
eucaristía en la iglesia a la que la paciente acudía habitualmente, luego de dos años de noviazgo deciden
formalizar su relación y concretan su matrimonio, el cual terminó hace 4 semanas porque el marido manifestó
ya no sentir lo mismo por ella.

Desarrollo psicomotor
 Gateo: 10 meses
 Camino: 1 año y medio
 Primeras palabras: 6 meses
 Control de esfínter vesical: 3 años
 Control de esfínter anal: 3 años

Esfera psicosexual
 Inicio de vida sexual: 17 años
 Vida sexual actual: Ausente
 Relaciones homosexuales: Negado
 Relaciones extramatrimoniales: Negado
 Descrito como niña: amistosa, inteligente, curiosa, educada, persuasiva
 Descrito como adolescente: manipuladora, dramática, preocupada por su aspecto físico, atleta, cariñosa
 Personalidad premórbida: intensa, temor a estar sola, inestable, le gusta ser el centro de atención
 Autopercepción: sensible, amorosa, lo doy todo por el todo, pero “ya no valgo nada”
Examen Físico
TA: 120/80 mmHg FR: 16 r/min Diu: Espontánea
FC: 74 l/min Temp: 36.2 °C SpO2: 97 %

Cabeza: Normocefálico, con adecuada implantación de pelo, no masas ni hundimientos.

Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntiva palpebral con leve palidez.
Nariz: Tabique nasal central, vías permeables, sin secreciones ni pólipos.
Oídos: Pabellón auricular de buena implantación, retraíble, CAE permeable.
Boca: Labios simétricos, pálidos, encías pálidas.
Cuello: Simétrico, cilíndrico, móvil, no masa, no adenopatías, pulso carotideo presente en buena forma y
amplitud, no visible.
Tórax: Simétrico, normodinámico, no masas ni cicatrices, Ápex en el 5to EICLMCI.
Pulmones: Murmullo vesicular audible, no estertores agregados, frémito táctil adecuado.
Corazón: Ruidos cardiacos regulares, R1 y R2 íntegros, no R3 ni R4, no soplos audibles.
Abdomen: Plano, cicatriz en el punto de McBurney por apendicectomía previa, peristalsis presente,
depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia, matidez hepática
conservada.

Extremidades superiores: Simétricas, móviles, no edema, pulsos periféricos palpables, buen tono y
amplitud.

Extremidades inferiores: Simétricas, móviles, no edema, pulsos periféricos palpables en buena forma y
amplitud.

Revisión por Sistema

 Sistema Respiratorio: Negado
 Sistema Cardiovascular: Negado
 Sistema Gastrointestinal: Negado
 Sistema Inmunohematopoyético: Negado
 Sistema Nervioso: Cefalea

Analíticas
 Serológicos
o HIV: Negativo
o Hepatitis B: Negativo
o Hepatitis C: Negativo
o VDRL: Negativo
 Hemograma:
o Leucocitos: 6.0 103/æL
o Hemoglobina: 12 g/dl
o Hematocrito: 36 %
o Linfocitos: 11%
o Neutrófilos: 52 %
Examen mental
Actualmente paciente en posición decúbito supino, alerta, orientada en tiempo, espacio y persona, vestimenta
inadecuada con un aspecto que denota relativamente una mal higiene, marcas características en ambas
muñecas debido a cortes transversales y horizontales autoinfligidos, ideas e intentos suicidas, pliegue de
Veraguth presente, afecto triste y exasperante, estado de ánimo disminuido, depresiva, inconsolable,
desesperanzada, algo ansiosa, demuestra baja autoestima, disminución de la psicomotricidad, libido
disminuido, juicio aparentemente sin alteraciones;, pobre y con tono bajo, reducción de la capacidad de
abstracción y concentración, no muy colaborativa, sueño disminuido, abulia, presencia de síntomas somáticos
(cefalea), pérdida del apetito con consecuente disminución del peso, lenguaje circunstancial, pensamientos y
contenido repetitivo expresado en las siguientes frases: “estoy sola” “el mundo se me cae arriba” “ya no tiene
sentido vivir”. No presenta alteraciones perceptivas ni ideas delirantes.

Ejes
 Eje I: Trastorno del estado de ánimo, Depresión Mayor.
 Eje II: Rasgos de Personalidad Histriónica
 Eje III: Asma
 Eje IV: Ruptura Conyugal
 Eje V: