Suicidología Clínica. Evaluación y Tratamiento de Las Tendencias Autodestructivas en La Práctica Profesional - Gradillas & Gradillas (SN)

Vicente Gradillas - Cristina Gradillas
,
SUICIDIOLOGIA
,
CLINICA
Evaluación y tratamiento de las tendencias
autodestructivas en la práctica profesional
SUICIDIOLOGÍA CLÍNICA
SUICIDIOLOGÍA CLÍNICA
Evaluación y tratamiento
de las tendencias autodestructivas
en la práctica profesional
Vicente Gradillas
Profesor Titular de Psiquiatría, Universidad de Málaga
Cristina Gradillas
Especialista en Psiquiatría, Hospital St George (Londres) y Cambridge
© Vicente Gradillas y Cristina Gradillas
© UMA editorial.
Bulevar Louis Pasteur, 30 (Campus de Teatinos)
29071 Málaga
www.uma.es/servicio-publicaciones-y-divulgacion-cientifica
Fotografía de portada: © Rosana Bazaga Sanz

Diseño y maquetación: Rosana Bazaga Sanz
ISBN: 978-84-974-7844-1
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y comercialización de sus publicaciones a nivel nacional.
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o

transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus
titulares, salvo excepción prevista por la ley.
A toda persona cuyos insufribles dolores –físicos
o psíquicos– crean en ella deseos e intenciones
de terminar por sí misma su vida.
Agradecimientos
Una vez jubilado de la tarea docente hace tres lustros, el Prof. Jesús Miranda
me ha invitado a explicar el fenómeno suicida en los cursos del prestigioso Máster
Universitario de intervención en Urgencias, Emergencias y Catástrofes que orga-
niza todos los años académicos. Esta consideración ha supuesto un reto que me ha
estimulado a continuar el estudio de las acciones autodestructivas. Por este motivo
le expreso mi extraordinaria gratitud.
Asimismo estoy muy agradecido a mi hija Cristina por su entusiasta incorpo-
ración a la autoría del libro; ello ha supuesto un sustancial enriquecimiento en
aspectos referentes a la organización del material clínico disponible, al contraste
crítico de las experiencias de ambos y sobre todo a la aportación de modernos
conocimientos del tema.
Tampoco nos olvidamos de reconocer las valiosas sugerencias respecto a la
presentación de la obra del psicólogo clínico Teófilo Ramiro, del profesor de Lite-
ratura Jesús Regodón y de la periodista Lidia García-Fresneda.
CONTENIDOS
PRÓLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
I. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
A. Temas fundamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
B. Concepto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
C. Fuentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
II. CAUSAS Y PSICODINÁMICA DEL SUICIDIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

III. MÉTODO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
IV. EPIDEMIOLOGÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
V. EVALUACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
VI. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
A. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
B. Depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
C. Ansiedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
D. Esquizofrenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
E. Alcohol: consumo anómalo y dependencia. Adicciones. . . . . . . . . . . . . 106
F. Personalidad y sus trastornos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
G. Encelopatías. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
VII. ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

A. Infancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
B. Adolescencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
C. Senectud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
D. Mujeres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
E. Suicidios múltiples. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
F. Suicidio-posthomicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
G. Suicidio racional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
H. Homosexual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
I. Asfixia autoerótica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
J. Subintencionado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
K. Enfermedades somáticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
VIII. INTENTOS DE SUICIDIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

IX. TEMAS VARIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
A. Concepciones teóricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
B. Factor mediático. Imitación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
C. Escritos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
D. La era digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
X. PREVENCIÓN GENERAL, INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA,

“POSTVENCIÓN”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
A. Prevención general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
B. Intervención terapéutica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
C. “Postvención”. Allegados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
D. “Postvención”. El terapeuta ante el suicidio de su paciente. . . . . . . . . 240
Prólogo
La terminación voluntaria de la vida posiblemente sea uno de los fenómenos
psicológicos cuyo estudio más penetra en el fondo de la compleja naturaleza hu-
mana; sorprende sobremanera la existencia de documentos, desde la más remota
antigüedad y en todas las sociedades, con acciones en las que el hombre escoge
destruir él mismo su vida, dirigiéndose contra las tendencias innatas a la conser-
vación; consiguientemente, el suicidio conlleva profundas implicaciones filosófi-
cas; sin embargo, su estudio se aparta de los objetivos de esta obra. Tampoco se
dedica atención especial a cuestiones históricas, culturales, éticas y religiosas que
son propias de la Suicidiología General y sólo se aportan meros apuntes socioló-
gicos como los relacionados con la epidemiología del suicidio.
El libro, como se deduce de su título, centra básicamente su contenido en el
conocimiento, análisis, comprensión y ayuda terapéutica de la persona concreta
con voluntad o acciones autolíticas que se encuentra ante el clínico en su quehacer
profesional; en menor extensión también se interesa por otras materias, ya que,
pese a los avances del conocimiento sobre el fenómeno suicida, en la sociedad per-
sisten firmes ideas equivocadas sobre el comportamiento autolítico (“quien habla
de querer suicidarse, no lo hace”); de ahí que se asigne una sección al tema, pues
el clínico ha de neutralizar tales ideas erróneas cuando surjan en la práctica de su
tarea diaria o cuando sospeche de su existencia.
En nuestros días internet invade cada vez más gran parte de las actividades de
la vida ordinaria de una persona, entre ellas está la búsqueda de datos acerca de
diferentes materias como el suicidio; de este modo, el sujeto interesado descubre
en la red informática cuantiosos datos sobre el fenómeno suicida cuyo rigor cientí-
fico varía considerablemente y, de no ser un experto en estas cuestiones, le resulta
difícil diferenciar los hechos fundamentados de los carentes de base suficiente
para estar integrados en su entendimiento de la muerte voluntaria. En esta obra
pretendemos facilitar al lector contenidos sobre el suicidio provenientes de la
SUICIDIOLOGÍA CLÍNICA 10
propia experiencia y del estudio de los autores más reconocidos, ayudándole así a
interpretar los datos conseguidos en internet.
El libro se dirige a los profesionales sanitarios (psiquiatras, médicos genera-
les, enfermeros), a otros también relacionados con la Salud Mental (psicólogos,
trabajadores sociales), a una amplia gama de ciertas ocupaciones (policías, per-
sonal penitenciario) y a toda persona interesada en el tema de la autodestruc-
ción del hombre.
Se ha pretendido escribir con claridad y precisión la presente obra, sin aban-
donar sus bases clínicas y científicas, de tal modo que sea accesible a todos los
lectores. Se ha procurado explicar brevemente algunos términos pertenecientes a
la Salud Mental para lectores ajenos a estas disciplinas, algunas de estas aclara-
ciones se colocan a pie de página al ser más cómodo para el lector que buscar el
significado en otro lugar.
i. Introducción
A. TEMAS FUNDAMENTALES
Huida del malestar excesivo. Complicado tema diario. Uni-
versalidad. Problema mundial de salud. Casos raros, sin me-
joría. Relación con la enfermedad mental. Multidimensional.
El espectro autodestructivo. Acusación del entorno. Actitudes
sociales contrapuestas. Ideas erróneas acerca del suicidio.
Se exponen de un modo resumido en este capítulo los temas fundamentales de

mayor interés clínico que se estudian más detenidamente a lo largo de esta obra.
Huida del sufrimiento excesivo

Se ha de considerar a la persona de voluntad suicida como a alguien que está
experimentando, o cree que va a padecer, tormentos extremos; con la autodes-
trucción se pretende escapar de ellos o evitarlos en el futuro (como ocurre con el
enfermo de cáncer que presiente insoportables dolores). El suicidio proporciona
una solución al dolor humano, ya que al acabarse la vida también lo hace el dolor.
En la práctica la esencia del suicidio en sí no es acabar con la propia existencia: la
muerte no es el fin sino el medio que elimina el insoportable sufrimiento. Así pues,
el clínico ha de entender el suicidio como huida del malestar no como tendencia a
la muerte. Las acciones autodestructivas, fruto de la libertad humana, en ausencia
de padecimientos insoportables existen, aunque apenas se observan en la clínica.
Complicado tema diario

Valorar la contingencia suicida del paciente que nos consulta y, si existe el
riesgo, procurar que desaparezca o disminuya, supone una de las más frecuentes y
transcendentes tareas del profesional de la medicina y de la salud mental. Aunque
la mayor parte de quienes albergan ideas autodestructivas no llegan a intentar ni

a consumar el suicidio, los pacientes con ideación suicida suelen generar intensas
preocupaciones al clínico, pues presentan a menudo biografías, personalidades, psi-
copatologías, circunstancias complejas que requieren tomar decisiones importan-
tes (prevenir a los allegados, hospitalización).
Y en ciertas sociedades (EE. UU.) la presión de los inconvenientes legales para
el profesional suelen estar en el horizonte. Por estas razones, el clínico ha de ven-
cer la resistencia más o menos consciente (contratransferencia) al evaluar y tratar
a un paciente con tendencias suicidas.
Universalidad. Problema mundial de salud

Desde la más remota antigüedad, en todos los grupos y sociedades que han de-
jado documentos, el hombre ha escogido ocasionalmente terminar él mismo con
su propia vida. Las excepciones, como se indica en el capítulo IV (epidemiolo-
gía), son cuestionables. En la actualidad el suicidio constituye uno de los proble-
mas mundiales más importantes de salud pública (un millón de suicidios al año,
puesto décimo entre las causas de muerte), consiguientemente, necesita medidas
preventivas múltiples –al igual que se llevan a cabo con otros temas socialmente
preocupantes como los accidentes de tráfico– que conciernen a diversas disciplinas:
políticas educativas (juventud) y de recursos sociales (vejez), apoyos a la familia,
además de las clínicas que son el objeto de estudio en esta obra.
Casos raros, sin mejoría

Observamos a menudo la satisfacción del paciente al haberse librado de sus ten-
dencias de suicidio tras la intervención terapéutica. Sin embargo, excepcionalmen-
te hemos encontrado a personas cuyo acentuado sufrimiento ha persistido, pese a
todo tipo de medicamentos, dosis, combinaciones y tratamientos psicológicos du-
rante largos periodos de tiempo. Ante estos casos inusuales uno llega a cuestionarse
si resulta humano esforzarse en mantener vivo a un ser en tales condiciones, sin
que nuestro conocimiento y experiencia aporte alivio alguno a la horrible condi-
ción que la persona está soportando o cree tendrá que vivir en el futuro.
Relación con la enfermedad mental

Hay actos suicidas en los que la mente no está alterada, no hay una psicopato-
logía subyacente: el suicidio es una reacción a estresantes situaciones de la vida o,
INTRODUCCIÓN 13
excepcionalmente, una decisión fruto de la libertad personal. Consiguientemente,

no todos los sujetos que pretenden quitarse la vida son pacientes mentales ni estos
en su mayoría cometen acciones autodestructivas.
La enfermedad mental no es condición necesaria del fenómeno suicida ni sufi-
ciente para materializarlo. A pesar de estas consideraciones generales, la práctica
clínica se desarrolla básicamente con enfermos psiquiátricos que presentan a me-
nudo ideas y acciones autodestructivas, de ahí la estrecha relación existente entre la
enfermedad mental y el suicidio.
Multidimensional
Las acciones autodestructivas presentan múltiples facetas cuyo estudio atañe
a la mayor parte de las ramas del conocimiento humano: biología (genética),
psicopatología, psicodinámica (subconsciente), enfermedades físicas, estrés ex-
terno (interpersonales), ciencias medioambientales (clima, polución), economía,
medios audiovisuales y literarios (imitación), arquitectura (construcciones que
dificulten el acto suicida en hospitales y en lugares con fama de precipitaciones),
aspectos médico-legales (determinar la índole natural, accidental, homicida o vo-
luntaria de la muerte), sociología, estadística, cultura, historia, derecho, religión,
filosofía (cuestiones existenciales). Así pues, en prácticamente todas las facultades o
en varios departamentos de una universidad1 están implicados de un modo u otro
en el suicidio.
El espectro autodestructivo
Al fenómeno suicida corresponden diversas conductas e ideas autodestructivas
que constituyen un contínuum: el suicidio consumado con señales obvias de haber
sido voluntario (constatación de un escrito), el intento serio (fallo debido a facto-
res ajenos a la persona), el ambivalente (dejar el resultado al azar), la autolesión
sin intención letal (“grito de ayuda”), las amenazas, las ideas (deseos, intenciones,
planes), la atracción hacia la muerte, las continuas “rumiaciones” acerca del fin
de la vida, el subintencionado (suspender el diabético la terapéutica insulínica),
suicidio interrumpido (detener el acto al borde de ejecutarlo), el simulado (fingir
haber voluntariamente acabado con su vida) hasta los pensamientos anancásticos
1 Medicina (Anatomía Patológica, Legal, Psiquiatría), Ciencias (Matemáticas, Bioquímica), Letras (Historia,
Literatura, Filosofía, Ética, Religión), Económicas (desempleo), Sociología, Ciencias de la Información,
Arquitectura, Informática, Criminología, Derecho.
(fobias impulsivas a llevar a cabo su destrucción). Además, se propugna una ten-

dencia autodestructiva presente en mayor o menor proporción en toda persona.
Esta idea parte, sobre todo, del “instinto de muerte” de Freud y constituye la base
para un enfoque dimensional del suicidio.
Acusación del entorno

La persona que lleva a cabo su propia destrucción despierta, en cierto modo,
mala conciencia en el ámbito de allegados y también en la sociedad general, pues
ha dado a entender que prefiere terminar la existencia a la vida que se ha vuelto
sin alicientes o un tormento para él. El suicidio acusa indirectamente no sólo a
la familia sino también a los responsables sociales de no haber logrado bienestar
suficiente en los habitantes de la población para que algunos de ellos tengan que
recurrir a la autodestrucción. El pensamiento marxista hizo del suicidio un fenó-
meno relacionado con la estructura capitalista: en una sociedad sana, idealmente
socialista, no habría suicidios.
Actitudes sociales contrapuestas

Hoy día se tiende a considerar el suicidio como un acto propio de la libertad
personal que implica el derecho a terminar con la propia vida cuándo, dónde y
cómo uno quiera. Por otro lado, si sucede un acto autodestructivo se tiende a
acusar de negligencia a los profesionales de la salud mental. En realidad, existe
el libre albedrío para escoger la propia muerte y hay también casos en los que el
suicidio no se hubiera producido tras el apropiado estudio y tratamiento: ambas
situaciones son posibles. El contrasentido surge si se acentúa al mismo tiempo la
existencia de ambas actitudes, hecho que ocurre casi exclusivamente en EE. UU.,
sociedad propensa al litigio aunque empieza a aparecer en otros países.
Ideas erróneas acerca del suicidio

La sociedad mantiene creencias sobre el suicidio que se oponen a la experiencia clí-
nica y a los datos científicos. Algunas de estas suposiciones son claramente erróneas:
“Quien habla de querer suicidarse, no lo hace”, “preguntar sobre el suicidio a una
persona puede causar o aumentar la voluntad de hacerlo”. A lo largo de la obra se
pretende poner de manifiesto estas equivocaciones y corregirlas tanto en el pacien-
te y su entorno como en las tareas educativas que el profesional ha de promover.
B. CONCEPTO
Acción u omisión consciente. Promovida contra sí mismo.
Idea de muerte. Deseo. Intencionalidad. La muerte. Anima-
les. Referencias bibliográficas.
El término suicidio2 deriva del latín: sui (uno mismo) y caedere (matar): la
muerte por sí mismo. Esta definición etimológica no contiene juicios de valor
como sucede con el vocablo equivalente alemán selbsmord, cuya traducción literal
corresponde a autoasesinato que implica un acto que se aleja de la moral y las
leyes. Las definiciones de suicidio como el acto de terminar con la propia vida
voluntariamente, muerte autoinfligida intencionalmente y otras clásicas3 son va-
liosas, pero incompletas; con el objeto de delimitar más plenamente el concepto
propongo la siguiente definición de suicidio: acción u omisión consciente de una
persona (u otra a petición de esta), promovida contra ella misma con idea, deseo,
intención y resultado de muerte. De todos modos, el análisis de las diferentes
partes de esta definición plantea problemas para delimitar el concepto que se
exponen a continuación.
2 Introducido por el médico y filósofo inglés Thomas Browne en la 2ª ed. de su obra Religio Medici
(parte I sección 44) publicada en 1643. Hasta la creación del neologismo suicidio no se disponía de
un sustantivo específico para designar este fenómeno. Se recurría a diversos circunloquios (terminar
uno mismo con su vida, darse la muerte) para referirse al suicidio. La expresión muerte voluntaria se
encuentra por primera vez en la obra de Cicerón De senectute en el año 44 a. C. (1).
En español existe cierta pobreza de términos, así no se encuentra un nombre para designar a las personas
con deseos e intenciones autodestructivas, llamarlas suicidas (como los anglosajones) no parece muy
apropiado pues el suicidio es potencial no se ha llevado a cabo. En francés hay “suicidario” (suicidaire)
galismo que podría emplearse, aunque sea preferible “suicidante” o “suicidómano”.
3 “Todos los casos de muerte resultantes directa o indirectamente de un acto positivo o pasivo de la
víctima misma que ella conoce producirá este resultado” (Durkheim).
Acción u omisión consciente

Para que un comportamiento sea suicida, el sujeto ha de tener la mente clara.
Si la conciencia está obnubilada y se produce un acto autodestructivo, no debe
incluirse entre las conductas suicidas; se trata más bien de un accidente. De esta
manera, un sujeto hospitalizado por una infección grave, cuya fiebre le produce
confusión –delirium–, puede confundir la ventana con la puerta y morir al produ-
cirse la defenestración.
La distinción entre acto autoagresivo y accidente se hace difícil si hay alguna
lucidez y se retiene cierto sentido de la realidad; de todos modos, no será fácil co-
nocer qué grado de lucidez ha de tener la persona para que se cuente su autodes-
trucción como suicidio. Así, puede suceder cuando la persona ingiere un fármaco
para dormir y lo hace varias veces al no conseguir el sueño, sin plena conciencia
de haber alcanzado la dosis letal o cuando olvida haber tomado el somnífero y
continua haciéndolo en cortos espacios de tiempo al no percatarse de haber al-
canzado la mortífera cantidad del producto; así se llega a veces a la muerte por
sobredosis, sin que hubiera intención de causarla; son los falsos positivos que no
deben incluirse en las estadísticas de suicidios.
La omisión de un acto que evita la autodestrucción también se considera suicidio:
tras un envenenamiento accidental la persona no acude ni solicita ayuda a un ser-
vicio de urgencias, a sabiendas de la toxicidad fatal de la sustancia implicada; otras
veces rechaza alimentarse o no sigue las instrucciones de la policía para eludir un
disparo mortal. Corresponde a los llamados suicidios pasivos; también se ha deno-
minado suicidios indirectos a estas muertes por omisión voluntaria; sin embargo,
el término indirecto igualmente se aplica a otros suicidios (subintencionado, sin
deseo), por lo que no debe emplearse.
Promovida contra sí mismo

La participación en la propia muerte es otro componente necesario del fenó-
meno suicida; el sujeto mismo no se causa a veces el fin de la vida, pero él inicia
e impulsa la acción fatal, pidiendo a otro que lo haga. Estos casos son, en realidad,
muertes voluntarias en las que la persona escoge la acción de otra como método
autodestructivo; deben considerarse suicidios si se dan los otros requisitos del
concepto. Enfermos terminales con dolores insoportables piden a veces la ayuda
de un médico o un miembro del personal sanitario para que le produzca la muer-
te (suicidio asistido) y, en los pactos suicidas (ver cap. VII, suicidio múltiple)
una persona incita en ocasiones a otra a que la mate. La historia aporta varios
INTRODUCCIÓN 17
ejemplos4; también se ha descrito la provocación a la policía para que sea el agente

quien termine con la propia vida. Así pues, el concepto de suicidio incluye no
sólo las acciones u omisiones autodestructivas sino también la promoción de las
mismas, es decir, que el sujeto instigue la consumación del acto.
Idea de muerte
La capacidad del sujeto de entender el concepto de muerte se ha de considerar otra
de las condiciones necesarias para que exista una conducta suicida, de ahí que no
deben estimarse suicidios las acciones autoagresivas fatales de los niños. El signi-
ficado de muerte como ausencia final no se adquiere hasta un determinado nivel
del desarrollo psíquico: las estadísticas no suelen incluir los suicidios a los niños
por debajo de los 5 años (2), ni a los deficientes mentales (profundos) ni a los
dementes (en un estado de gran deterioro).
Deseo
Otro componente del suicidio, el deseo, también presenta controversias. Así, el
piloto que ha perdido el control del avión y decide estrellarse contra una montaña
antes que caer sobre un edificio habitado, ¿significa realmente que el aviador se
suicida? En la historia también se reseñan actos autodestructivos cuya naturaleza
suicida resulta discutible5. Otros límites confusos del deseo están en los suicidios ins-
titucionales o de terroristas6. Esta forma de quitarse la vida algunos la denominan
4 Abimelec, rey de Siquem, tras sitiar la ciudad de Tebes, entra en la ciudad. Los habitantes se encerraron
en una torre fortificada, al pretender asaltarla, una mujer le arrojó una piedra, lesionándole la cabeza,
al verse herido físicamente y en su orgullo ordenó al escudero que le atravesara la espada; de este
modo evitaba el bochorno de haber sido matado por una fémina. (Jueces 9:26-54) Este supuesto sería
semejante a la orden que dio el rey Saúl a su escudero de que le matara (1 Samuel 31:3-6).
5 Nerón ordenó a Séneca que se matara a sí mismo. El filósofo ingirió la cicuta, por tanto tenía inten-
ción de morir al tomarla, pero le faltaba el deseo de ejecutar el acto: ¿es la acción que realiza suicida?
También al General Edwin Rommel, acusado de alta traición durante la II Guerra Mundial, se le instó
a escoger entre ser ejecutado tras un juicio condenatorio o quitarse él la vida y conservar los honores y
la pensión para la familia. La llegada nocturna al domicilio de una persona de ciertos grupos políticos
enemigos en un periodo de nuestra Guerra Civil suponía la clara señal de que venían para asesinarle,
quitarse la vida en esta situación, no entrañaba deseos de morir.
6 En el llamado suicidio institucional (inmolación de la viuda en la pira funeraria del marido, el hara-kiri
obligatorio, etc.) o en el terrorista suicida puede no existir el deseo de muerte, no obstante la presión
del entorno le lleva a la acción. En los casos mencionados hay acciones contra ellos mismos, pero falta
el deseo de muerte que es una de las características del hecho suicida.
suicidio indirecto, término que, como se acaba de exponer, debe evitarse por ser
equívoco; muertes indeseadas resulta más apropiado.
En otras ocasiones, la persona a través del acto suicida intenta evitar una situa-
ción que considera insuperable con las fuerzas que posee, como padecer inaguan-
tables síntomas físicos, de ahí que se emplee a veces en estos casos el nombre de
auto-eutanasia; o llega a suponer que su existencia es una carga onerosa para los
allegados. No quiere realmente morir, sino escapar de tales circunstancias insos-
tenibles o aliviar un pesado lastre para los suyos. También en estos casos falta el
deseo de morir, pero con menos claridad que en los ejemplos del párrafo anterior,
incluyéndose comúnmente entre los suicidios.
Intencionalidad
El propósito suicida supone que el sujeto haya comprendido la naturaleza y
las consecuencias mortales del acto contra sí mismo, consiguientemente la au-
toagresión conlleva expectativas subjetivas de muerte. De este modo, falta deseo a
las personas en los ejemplos que se terminan de citar (piloto, Séneca) pero sus
acciones son intencionadas, se tiene conciencia de su letalidad. Si no se pretende
terminar con la vida, el acto no se debe considerar suicida, como sucede en los
casos siguientes:
1. El objetivo primario no es morir: el acto autodestructivo no pretende provo-

carse la muerte sino comunicar (“grito de ayuda” ante circunstancias extre-
madamente adversas) o influir al entorno (evitar una ruptura sentimental).
2. Desconocimiento de la naturaleza mortífera: a veces el fallecimiento acaece, sin
deseos ni intención, por errores de cálculo de la acción contra sí mismo;
por ejemplo: tras la ingestión de ácido salicílico (aspirina) en una persona
que desconoce ser alérgica a esta sustancia.
3. Ideas delirantes: el paciente se precipita desde una altura al creer que tiene
capacidad para volar o ingiere tóxicos (lejía) al estar convencido de que no
afectan a su organismo. En estos supuestos el contenido delusivo determina
el acto fatal, pues no hay ni deseo ni intención de autodestruirse, tratándose
de un mero accidente.
4. La asfixia autoerótica (ver cap. VII, especiales): algunos sujetos que se pro-
ducen la muerte a sí mismos, están dirigidos por impulsos distintos a los
autodestructivos, como aquellos que se cuelgan el tiempo justo para lograr
con la masturbación el orgasmo. Ahora bien, debido al riesgo de tal proce-
INTRODUCCIÓN 19
dimiento, algunos de ellos mueren; el propósito no es matarse sino sentir

placer, consiguientemente este acto letal no debe incluirse en el suicidio.
La muerte
La definición de suicidio implica la interrupción de la vida. Ahora bien, la rea-
lidad no es tan simple, ya que tampoco este componente de la definición contiene
unos límites claramente señalados. Así, existen numerosas circunstancias, ajenas
al deseo y a la intención del sujeto, que impiden o facilitan la muerte. He aquí,
algunas de ellas:
1. El azar a veces evita la muerte, así una persona se cuelga de un árbol y

casualmente unos cazadores descubren el cuerpo pendiente antes de que
entren daños letales.
2. Las lesiones que produce la precipitación desde lugares altos pueden, a pesar
de ser muy graves y producir incapacidades severas, no ser mortales.
3. La prontitud de la asistencia médica y disponer de los medios y del personal
apropiados (tratamientos especiales para la insuficiencia hepática) pueden
lograr que la vida siga adelante.
4. El efecto letal de una sobredosis depende del tiempo de ingestión (tras las
comidas se absorbe más lentamente), capacidad desintoxicante del hígado,
grado de inclinación al vómito, etc.
El estudio cuantitativo de estos elementos básicos de la acción autodestructiva

aplicados a una persona concreta muestra la gran diversidad del fenómeno suicida:
• Acción u omisión
• Lucidez: grado
• Tipo de instigación: la propia persona, asistido…
• Concepción de la muerte: plena, falta de certeza sobre la irreversibilidad
• Deseo: ligero, mediano, fuerte
• Intención: ídem
• Muerte: medios, personal, prontitud que, de haber existido, no hubiera
acaecido el resultado fatal
Este análisis da lugar a un cuadro dimensional del fenómeno suicida de gran

interés, aunque considerablemente difícil ya que la valoración de los grados de
voluntariedad (deseo e intención) presenta grandes dificultades y, si el suicidio se
consumó, falta la entrevista directa.
Animales
Los comportamientos de animales en los que ellos mismos se provocan la
muerte no presentan, como puede deducirse fácilmente, los requisitos propios del
suicidio: no hay ni idea, ni deseo, ni intención de muerte. Sólo el rechazo de comi-
da cuando el animal languidece por añoranza, enferma gravemente o alcanza gran
edad pudiera presentar alguna aproximación en la forma, pues en el fondo nada se
asemeja al suicidio. Algunos curiosos comportamientos autodestructivos –gorriones
volando contra los postes del tendido eléctrico, ratas campestres ahogándose en
el intento de cruzar el río en busca de nuevos territorios– son comportamientos
cuyo estudio corresponde a la biología.
Referencias bibliográficas
1. Andrés R. Historia del suicidio en Occidente. Barcelona: Ediciones Península; 2003

p. 33.
2. Maris RW, Berman AL, Silverman MM. Comprehensive Textbook of Suicidology.
New York: Guilford Press; 2000 p. 129.
C. FUENTES
Autopsia psicológica. Reuniones de estudio. Ideas y accio-
nes autodestructivas no fatales. Estadísticas vitales. Estudios
prospectivos. Historia, literatura, cine y medios de comunica-
ción. Limitaciones éticas. Referencias bibliográficas.
Los principales medios que disponemos para indagar las fuentes del suicidio son
la autopsia psicológica, las reuniones de estudio, las ideas y las acciones autodes-
tructivas no fatales, las estadísticas vitales (defunciones), los estudios prospectivos
y las aportaciones de la historia, literatura, cine y medios de comunicación. El
análisis de la mente presuicida resulta extremadamente difícil, pues sólo excepcio-
nalmente se puede entrevistar a una persona en tal situación.
Autopsia psicológica7
Por medio de entrevistas con allegados (amigos, familiares) y profesionales
(maestros, médicos de atención primaria) y de los documentos disponibles (ano-
taciones previas al acto, diarios, cartas, correos electrónicos, vídeos) se intenta con-
seguir información sobre el fallecido: personalidad, estado anímico, psicopatología,
antecedentes personales y familiares, estatus socioeconómico, aspectos culturales,
sin ignorar las circunstancias estresantes y alteraciones somáticas, sobre todo las
próximas al acto que acabó con su vida. En realidad, pues, debe denominarse au-
topsia bio-socio-psicológica. Desde el inicio de su uso, la autopsia psicológica ha pa-
sado a ser uno de los métodos más fructíferos en el estudio de la muerte voluntaria.
No obstante, pese a la primordial validez de los hechos que aportan quienes
conocen al sujeto y los documentos recogidos, tales datos carecen de la insustituible
7 El término autopsia psicológica se aplicó al método empleado por el Centro de Prevención del Suicidio
de Los Ángeles (1) para ayudar a los jueces a esclarecer las causas de ciertas muertes equívocas.
perspectiva personal. Además, este procedimiento presenta otros inconvenientes, ya

que el trágico acontecimiento puede alterar los recuerdos de las personas allegadas
y los juicios acerca de ellas que se consiguen están cargados de elementos emocio-
nales, lejos de la objetividad ideal.
Por otro lado, en las autopsias psicológicas se observó el valor substancial de
apoyo a los allegados en los trágicos momentos justamente posteriores a la consu-
mación del acto (ver cap. X, postvención).
Reuniones de estudio
Si el suicidio ha sucedido en una institución (hospital, centro de día) se han
de tener reuniones específicas para analizar la acción autodestructiva llevada a
cabo en el establecimiento. Los datos recogidos, las distintas interpretaciones y
las pertinentes discusiones son medios extremadamente valiosos de aprendizajes
para el personal sanitario, en particular para el médico tratante y para todos los
profesionales encargados del paciente; sin embargo, se ha de estar sensible de no
dañar a los compañeros implicados en estos encuentros clínicos.
Ideas y acciones autodestructivas no fatales

Al no ser posible la entrevista directa con la persona que ha consumado el sui-
cidio, los estudios se llevan a cabo con quienes tienen ideas (deseos, intenciones,
planes) o realizan actos autodestructivos no fatales (intentos de diversa seriedad,
comportamientos de riesgo). Las teorías sobre el suicidio de K. Menninger y S.
Freud se basan en observaciones sobre los actos no fatales; por esta razón, entre
otras, han sido criticadas las concepciones del suicidio de estos autores clásicos.
Estadísticas vitales (defunciones)

Los documentos de los juzgados (certificados de defunción) aportan datos muy
estimables, a pesar de los errores importantes que conllevan, al estudio del suicidio.
Aunque de limitada aplicación a la persona concreta que el clínico intenta tratar, la
información lograda por este medio muestra gran interés sociológico y epidemio-
lógico: frecuencia de diversos aspectos del suicidio (edades, géneros, métodos) en
diferentes poblaciones y durante distintos momentos de su historia.
INTRODUCCIÓN 23
Estudios prospectivos
Las investigaciones longitudinales de personas con alto riesgo suicida serían
muy interesantes pero presentan dificultades, aún no superadas: elevado número de
participantes, considerables periodos de tiempo (de 35 a 50 años) para que pueda
llegar a suceder la muerte voluntaria de algunas de tales personas participantes y
un coste elevado.
Historia, literatura, cine y medios de comunicación

La evolución histórica de las actitudes acerca de la muerte voluntaria, la bio-
grafía de personajes del pasado (filósofos, políticos) que terminaron con sus vidas
facilitan información de gran interés en el conocimiento del suicidio.
Asimismo existen obras maestras de la literatura (Romeo y Julieta, tragedia de
Shakespeare; Cuitas del joven Werther, novela de Goethe) cuyos contenidos sobre la
autodestrucción suponen conocimientos, a veces profundos del fenómeno suicida.
Junto a estas fuentes del suicidio deben considerarse también el cine, la televi-
sión y otros medios de comunicación y cada día más importante, internet, como
se tratará más adelante.
Limitaciones éticas
Algunos estudios sobre el fenómeno suicida no son éticamente aceptables: pri-
var al paciente de la medicación apropiada para observar sus acciones, administrarle
una sustancia para probar si le induce al comportamiento suicida y conocer su
efecto sobre la tasa de suicidios, formar un grupo control de personas con tenden-
cias suicidas para compararlo con otro que recibe tratamiento; por este motivo, se
ha de recurrir a pacientes que no han recibido tratamiento alguno o éste ha sido
inapropiado para contrastarlos con aquellos pacientes con la terapéutica específica
cuya eficacia se pretende valorar.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Litman RE, Curphey TJ, Shneidman ES, Farberow NL, Tabachnick ND. Investigations
of equivocal suicides. Journal of the American Medical Association (JAMA). 1963;
184:924-929.
II. Causas y
psicodinámica
del suicidio
Predisposición-estímulo. Factores predisponentes: historia fami-

liar, psicológicos, biológicos (genética), personalidad. Factores
(estímulos) desencadenantes: consideraciones generales, clases
de traumas, vivencias afectivas. Frustración de una o varias
necesidades. Factores etiológicos tratados en otros capítulos. Er-
nest Hemingway: factores suicidógenos. Psicodinámica (pro-
cesos mentales de la acción autolítica): malestar extremo (psí-
quico, físico), malestar inevitable (desamparo), pensamiento
rígido, malestar interminable (desesperanza) e inaguantable
(desesperación). Pensamiento dicotómico. Insuficientes facto-
res protectores. Ambivalencia. Referencias bibliográficas.
En el origen de las ideas suicidas intervienen múltiples factores: biológicos (genéti-

cos, bioquímicos), psicológicos (tendencias autodestructivas innatas, impulsividad,
la frustración de una o varias necesidades), psicopatológicos (depresión, angustia,
alucinaciones, delusiones), familiares, sociales (laborales), culturales, religiosos,
filosóficos (concepción del hombre y del mundo, significado de la muerte), am-
bientales (clima), insuficientes factores protectores, hasta el mismo azar (la inexis-
tencia de una persona que evite el acto) y otros que se estudian más adelante.
En general, la autodestrucción surge cuando sobre la existente predisposición,
(vulnerabilidad) actúan los estímulos (estrés) que, tras consideraciones internas de
la mente (mecanismos psicodinámicos), llevan a la persona a pensamientos auto-
destructivos (deseos, intenciones, planes) y luego, eventualmente, a acciones suicidas.
Comúnmente, se requieren varios factores para que el acto suicida se materialice.
La proporción de los mismos como causas del suicidio difiere ampliamente de una
CAUSAS Y PSICODINÁMICA DEL SUICIDIO 25
persona concreta a otra; junto a las autodestrucciones ante un gran trauma externo
(ruina económica, muerte de un ser querido) o una grave enfermedad depresiva
endógena, hay otras autodestrucciones en las que predomina la vulnerabilidad per-
sonal (escasa capacidad de tolerar el sufrimiento y de buscar soluciones); de este
modo, el sujeto carece de medios psicológicos suficientes para hacer frente a las
circunstancias adversas, aunque en sí mismas no sean extremadamente acentuadas.
En otros casos importa sobre todo la disminución de los medios protectores.
Además, entre la predisposición autolítica y los factores desencadenantes hay
procesos mentales activos que intervienen en la decisión final de terminar con la
propia vida y la consiguiente consumación del acto autodestructivo: el grado de
sufrimiento que las causas producen y las perspectivas de eludirlo, los recursos
disponibles para superarlo, el pensamiento dicotómico y rígido. Estos procesos
intermedios corresponden a la psicodinámica, equivalente a la patogenia en la ter-
minología médica.1 Así pues, el suicidio es el resultado de la interacción de varios
y complejos factores etiológicos y psicodinámicos en una persona determinada.
Predisposición-estímulo
Hoy día en los estudios sobre el suicidio se admite que toda persona tiene en
mayor o menor medida una tendencia innata a autodestruirse (el freudiano “ins-
tinto de muerte”) sobre la que actúan otros elementos (pérdida temprana de los
padres, abusos infantiles); estos componentes lejanos determinan la predisposición
(diátesis) al suicidio. Por otro lado, los estímulos, próximos al momento de la acción
autodestructiva son los desencadenantes de la misma: una intoxicación alcohólica, un
episodio depresivo, ciertos traumas psicológicos (familiares, laborales), imitación,
etc. Hay factores etiológicos que unas veces son predisponentes y otras desenca-
denantes. Por ejemplo el trastorno depresivo está a veces en el fondo sobre el que
actúan los traumas psicológicos y éstos pueden otras veces estar siendo tolerados
hasta que la presencia del bajo estado del ánimo precipite la acción autodestructiva.
Interesan sumamente a la clínica, aparte de los factores predisponentes y precipi-
tantes, aquellos que mantienen a lo largo del tiempo el riesgo autodestructivo, como las
enfermedades duraderas (depresiones distímicas) y las circunstancias anómalas per-
sistentes (relaciones familiares o laborales). Estos factores “mantenedores” del riesgo
autodestructivo crónico son de difícil evaluación y complicado manejo terapéutico.
1 La patogenia estudia cómo una causa (etiología) lleva finalmente a producir las manifestaciones de la
enfermedad.
A continuación se exponen las predisposiciones al suicidio (antecedentes en la fa-

milia, características de la personalidad), los traumas suicidógenos (consideraciones
generales, los más importantes) y las vivencias afectivas (bajo estado del ánimo, an-
siedad, vergüenza, culpa) cuyo extremado sufrimiento lleva al proceso mental (des-
amparo, desesperanza y desesperación) que termina en la acción autodestructiva.
Antecedentes familiares de acciones suicidas
Biológicos (genética)
La mayor incidencia de suicidios en ciertas familias no aclara la naturaleza
psicológica o genética de los factores causantes. El estudio de gemelos y personas
adoptadas contribuye a conocer la importancia hereditaria de las acciones auto-
destructivas, como se comprueba en las siguientes investigaciones clásicas:
• Gemelos. Un interesante trabajo (1) estudió 176 pares de gemelos de los

que uno de ellos había cometido suicidio. Nueve de los gemelos se suicida-
ron después. La concordancia se observó en siete de los 62 monocigóticos
(univitelinos) que tienen idéntico patrimonio genético (11.3%) y en dos de
los 114 dicigóticos; estos gemelos proceden de dos fecundaciones distintas,
es decir, son genéticamente como otros hermanos aunque nazcan al mismo
tiempo (1.8%). Este hallazgo demuestra una tasa de concordancia superior
en los gemelos monocigóticos respecto a los dicigóticos.
• Adoptados. En una investigación de las causas de muerte entre las 5.483
adopciones en Copenhague desde 1924 a 1947 se encontraron 57 que ha-
bían cometido suicidio. De los 269 familiares biológicos de estos 57, doce
se habían suicidado, comparados con dos de los 269 del grupo control (2).
Las vivencias de la niñez y de la juventud corresponden a las de la familia
adoptiva, pero la dotación genética procede de la familia biológica.
Los estudios de gemelos y adoptados muestran la existencia de una clara predis-

posición genética hacia el comportamiento suicida; ahora bien, resulta discutible la
naturaleza de esta tendencia:
1. Transmisión hereditaria de una enfermedad psiquiátrica con alta tasa de sui-

cidios (depresión, alcoholismo, esquizofrenia).
2. Características suicidógenas de la personalidad (ver siguiente epígrafe); a
veces estas peculiaridades predisponen a circunstancias estresantes y estas a
su vez al suicidio.
Supuestamente, a través de estos mecanismos y otros posibles actúa la transmi-

sión genética, aunque la proporción en la que interviene, varíe en cada persona.
Psicológicos
Aparte de la genética, los antecedentes familiares de acciones autodestructivas
incrementan la propensión a realizarlas el propio paciente, tras la intervención de
mecanismos psicológicos (traumas emocionales, imitación, ansias de reunirse).
Traumas emocionales: la muerte voluntaria de un familiar genera comúnmente

traumas psicológicos agudos y circunstancias duraderas anómalas (carencias o
perturbaciones de las relaciones interpersonales) mayores que si la muerte se
debiera a otra causa (natural, accidente). De este modo, el suicidio de uno de
los padres produce un impacto emocional profundo que afecta a menudo el
normal desarrollo de los hijos.
Imitación: si en una familia, se han producido suicidios, esta forma de afrontar el
sufrimiento puede estimular a algún otro allegado a imitar la acción en situacio-
nes similares adversas, sobre todo entre los que mantienen mayor relación con
la persona que se quita la vida. En cierto modo, la vivencia del suicidio de una
persona allegada (amigo, compañero, vecino) produce a veces un efecto similar
a la de un familiar. Contrariamente, la posibilidad del propio suicidio recuerda
a otras personas los efectos adversos, intensos dramas psicológicos, que trae
consigo a los familiares y les disuade de ejecutar ellos mismos su propia muerte.
Reunión: algunos sujetos se identifican intensamente con una persona muy sig-
nificativa (pareja, uno de los padres, hermano, amigo) que se quita la vida. En
ellos el suicidio puede constituir un deseo de encontrarse con el fallecido en la
vida posterior a la muerte. El pacto suicida, consistente en el acuerdo de dos
personas para morir juntas, se justifica en ocasiones por el propósito de com-
partir la muerte lo mismo que la vida. También en algunos homicidios-suicidios
está presente la tendencia a la reunión.
Personalidad
La tendencia inherente a la autodestrucción, la exagerada sensibilidad a ciertas
vivencias afectivas (culpa, vergüenza), el bajo y el infundado alto concepto de sí
mismo (proclive a frustraciones), la pobreza de recursos psicológicos y otras ca-
racterísticas del sujeto (ver cap. VI, personalidad y sus trastornos), la impulsividad
(ver cap. V, evaluación), la orientación sexual (ver cap. VII, homosexualidad),
los pensamientos dicotómico y rígido (ver psicodinamia en este mismo capítulo)

predisponen a las acciones autolíticas.
Traumas psicológicos. Consideraciones generales
Significado personal
La ruina, el despido laboral, la ruptura sentimental y la enfermedad, constitu-
yen traumas psíquicos cuya importancia comprende la mayoría de las personas;
sin embargo, otras veces el entendimiento de la acción autodestructiva requiere
se considere desde una perspectiva personal: deportistas incapacitados para su ac-
tividad por lesiones específicas, adolescentes que llevan a cabo autodestruccio-
nes por motivos aparentemente insubstanciales (fracaso académico, suspender el
examen del carné de conducir), dueños de un perro tras su muerte. La interpre-
tación subjetiva de ciertos hechos determina el grado de estrés que experimenta
la persona.
La historia también muestra casos similares: judíos célebres (Bettelheim, Primo
Levi, Paul Celan) superaron todo tipo de suplicios en los campos de concentra-
ción durante la Segunda Guerra Mundial; no obstante, una vez liberados termi-
naron ellos mismos con sus vidas. Sólo penetrando en el mundo interior de estos
sujetos se puede llegar a captar el alcance que representaron los diferentes traumas
y otros factores (entre ellos los protectores) en el cautiverio y posteriormente,
para que decidieran acabar con sus vidas, ya liberados.
Modificaciones evolutivas
La importancia subjetiva de los diferentes traumas psicológicos cambia durante
los periodos del ciclo vital. Un estudio sobre el tema (3) muestra que en la ado-
lescencia y en los primeros años de la vida adulta los conflictos interpersonales, las
separaciones y el rechazo son los factores estresantes principales. En los adultos
varones de edad media (entre 40 y 60 años), aunque estos traumas permanecen
entre las víctimas del suicidio, predominan los problemas económicos. En mayores
de 60 años la causa cada vez más presente es la enfermedad, llegando a ser la más
importante en quienes pasan los 80 años.
Influencias genéricas
Hay variaciones genéricas respecto a los traumas psicológicos: en la mujer la
pérdida de una relación de pareja produce un efecto suicidógeno más acentua-
do que en el hombre; esta forma de estrés diádico sigue predominando en las
féminas, pese a los actuales cambios funcionales de los sexos en la sociedad. Por
otro lado, se observa más sensibilidad masculina a las adversidades profesionales
y de negocios.
Ética
Hay personas que terminan sus vidas pensando en los demás: el piloto men-
cionado en otro capítulo de un descontrolado avión que se estrella contra una
montaña antes de hacerlo contra los edificios de una ciudad o el militar que se
autodestruye por temor a revelar secretos de su ejército al enemigo. Estos y pare-
cidos casos (quizás esté entre ellos el misionero que cuida a infectados del ébola)
plantean la cuestión de la permisividad del suicidio en determinadas ocasiones, tema
perteneciente a la ética (4). Sin embargo, la materia concierne también a la clí-
nica, contenido principal de esta obra, ya que algunos pacientes, como se expone
en este mismo capítulo, creen que son una carga pesada para los suyos y surge en
ellos el deber moral de terminar con sus vidas.
Cultura
Aunque el suicidio, al ser voluntario, supone una decisión personal, está influi-
do por el ambiente cultural. Este determina en mayor o menor medida la natura-
leza y la intensidad de las vivencias psicológicamente traumáticas y si la respuesta
autodestructiva ante las circunstancias estresantes se considera adecuada. En Ja-
pón el fracaso (académico, empresarial) supone una deshonra para la persona y
su familia, y se juzga propia la acción suicida en estas circunstancias. Asimismo, el
grado de identificación con los principios culturales predominantes en el entorno y
la influencia de estos sobre el comportamiento general, y el suicida en particular,
difiere de unas personas a otras. En la actualidad, debido sobre todo a la globa-
lización de las comunicaciones, las personas son culturalmente menos homogéneas
dentro de cada país.
Evaluación sujetiva del trauma

El impacto emocional de los acontecimientos estresantes depende en gran me-
dida de las cualidades personales. Un accidente de tráfico que ha destruido comple-
tamente el vehículo, sin haber ocasionado daño a los ocupantes, supone un hecho
extremadamente negativo para algunos sujetos, sin embargo haber resultado ilesos
hace en cierto modo sentirse contentos a otros. La pérdida de empleo puede ser
un factor suicidógeno importante en personas con escasos recursos de su persona-
lidad y una visión pesimista de la vida; no obstante otras junto al golpe psicológico
sienten que volverán a tener otras oportunidades iguales o mejores y que disponen
mientras tanto de más tiempo para dedicarlo a los familiares.
El factor tiempo: acontecimientos y circunstancias

El tiempo de actuación del trauma puede ser agudo, por ejemplo: la muerte re-
pentina de un ser querido, el descalabro brusco del negocio propio, el abandono
inesperado de la pareja sentimental; a veces estos acontecimientos estresantes
ocurren simultáneamente o en cortos espacios de tiempo, siendo así el conjun-
to de estos traumas fuertemente suicidógeno. Así pues, la acumulación de los
traumas psicológicos hace a algunas personas cada vez más vulnerables a los
contratiempos, aumentando su efecto suicidógeno. El estrés psicológico repetido
puede aumentar poco a poco la predisposición de tal modo que uno de estos trau-
mas de escasa intensidad desencadene la autodestrucción. Por el contrario, otras
personas fortalecen sus recursos psicológicos ante la reiteración de los traumas
emocionales.
Otras veces no se trata de traumas agudos sino de circunstancias (enfermedad
grave y duradera de un allegado, situación laboral o familiar conflictiva) en la
vida que pueden estar actuando continuamente sobre el mundo interior del sujeto
durante un periodo de tiempo (a veces muy prolongado), fraguando un proceso
intrapsíquico proclive a la autolisis; de este modo, hechos, aparentemente no más
estresantes que los de cada día, precipitan a veces el suicidio.
En la práctica clínica la temporalidad de los traumas es compleja debido a en-
contrarse ocasionalmente en las fases intermedias entre la agudeza y la cronicidad
y el efecto suicidógeno sobre su naturaleza precipitante o predisponerte según
sea cercano o remoto resulta difícil de conocer. Tener en cuenta el factor tiempo
contribuye de un modo importante al adecuado estudio de la evaluación y llevar
a cabo las medidas terapéuticas.
Traumas infantiles
Las personas que sufren adversidades –abusos sexuales o físicos– en la niñez se
vuelven más vulnerables (bajo umbral de frustración, impulsividad) a las dificulta-
des que han de enfrentarse en la vida y al padecimiento de alteraciones psiquiátri-
cas (depresión, alcoholismo y drogadicción), aumentando considerablemente de
una forma indirecta el riesgo suicida. En la actualidad, interesantes investigaciones
(Universidad McGil, Montreal) se centran en los mecanismos que explican el
efecto de los impactos en la producción de la psicopatología (5).
Clases de traumas
-- Relaciones sentimentales
Los amores juveniles suelen llevar consigo un fuerte componente emocional. La
ruptura del romance causa a menudo un estado depresivo, al extinguirse de golpe
una ilusión muy viva. El adolescente, si no dispone de recursos psicológicos para
afrontar una adversidad aguda de esta naturaleza, suele perder el horizonte vital:
el sentido de la existencia se presenta vacío; ello trae a veces a la mente impulsos
suicidas. A otras edades, el final de una pareja sentimental, sobre todo si existía
con anterioridad un mutuo buen entendimiento, también afecta negativa y pro-
fundamente, aunque en general tiene menor efecto suicidógeno.
En las separaciones de parejas, los malestares de la vida se han achacado a menudo
al otro; ahora bien, si las desazones continúan tras la desvinculación, la esperanza
de encontrar el bienestar se disipa. Esta circunstancia puede ser un elemento añadido
a otros que explique el elevado porcentaje de suicidios entre personas divorciadas.
-- Fallecimiento de seres allegados

El impacto emocional de la muerte de una persona allegada depende del apego
que se la tenga y de la influencia en la vida futura que traiga consigo la desapa-
rición del familiar. La muerte puede ser para los hijos que viven fuera del hogar,
ya independientes, un golpe muy fuerte, pero para la esposa significa, además de la
pérdida, un porvenir arduo al faltarle el apoyo económico y la compañía. También
difiere la intensidad del trauma tras la muerte de un hijo (edad, presencia de otros
hermanos). Asimismo, a veces surge en la mente el deseo de reunirse con la perso-
na fallecida como sucede después del suicidio de un ser querido, como se mencio-
na en el apartado de antecedentes familiares de acciones suicidas en este capítulo.
-- Economía
Son varios los factores económicos que pueden incrementar el riesgo suicida.
1. Desempleo: además de los agobios económicos, no trabajar implica a veces

pobre autoestima, mayor consumo de alcohol y drogas, tensiones domés-
ticas que reducen la protección familiar al suicidio; y los despidos suelen
recaer sobre las personas de menor capacidad de adaptación o afectadas
psicopatológicamente.
2. Ruina: especialmente en el hombre, la quiebra de bienes (crisis económicas,
bancarrotas bursátiles –Nueva York, 1929–, pérdidas del juego –casinos,
apuestas–) acarrea a menudo un trauma psicológico altamente suicidógeno.
3. Movilidad: descensos y, aunque difícilmente explicable, ascensos de clase eco-

nómica, a veces también la movilidad geográfica (traslados), son factores
que favorecen las acciones autodestructivas (ver cap. IV, epidemiología).
4. Pérdida del hogar: la falta de pagos (renta, hipoteca) llevan al incumplimien-
to del contrato de arrendamiento y a tener que salir de la casa, a veces tras
el desalojo físico (lanzamiento) que es un factor suicidógeno importante.
5. Escasas prestaciones económicas: aquellos estados norteamericanos con bajos
gastos per cápita en servicios sociales, incluidas las ayudas económicas, mues-
tran las tasas más altas de acciones autodestructivas (6).
6. Subjetividad: la inexistente mala situación puede vivirse como si fuera real.
El depresivo suele estar convencido de no tener bienes, incluso ruina, sin
haber elementos objetivos para tal convencimiento.
Un extenso estudio muestra un significativo aumento de las tasas de suicidios

entre los años 2008 y 2010 que se relaciona con la Gran Recesión en Europa y Nor-
teamérica en este periodo que ha conllevado (mejor dicho que aún está presente en
nuestro país) desempleo, quiebras, desahucios, movilidad económica y geográfica,
pérdidas del domicilio… (7).
-- Sociales
Las relaciones sociales pueden ser deficientes (huérfanos, solteros, separados,
sin amigos de confianza) o traumáticas (abusos en la infancia, tensiones familia-
res o laborales). Se exponen a continuación algunas circunstancias en las que los
factores sociales están implicados.
1. Aislamiento: la vivencia de incomunicación unas veces contiene elementos

cualitativos (carencia de apropiadas relaciones interpersonales como una
amistad íntima) y otros cuantitativos (desconexión de grupos sociales, leja-
nía geográfica). A excepción del aislamiento buscado a propósito (artistas,
pensadores), la soledad debilita los alicientes para seguir viviendo, sobre
todo si se acompaña de un estado depresivo, del fracaso de un negocio,
de la muerte de alguien allegado o de otro factor suicidógeno. Además el
aislamiento, si se produce la acción suicida, disminuye la posibilidad de
intervención de otras personas en el rescate.
2. Competencia: la aspiración a ejercer una digna e interesante actividad (aca-
démica, profesional, empresarial) en la vida lleva consigo continuas disputas
con otras personas, también pendientes de conseguir los mismos logros;
esta rivalidad, genera a menudo extrema tensión, más aún si no se llega

a resultados favorables. Un ejemplo se observa en la actual competencia
académica que presentan determinadas culturas, de un modo más claro en
la sociedad japonesa2 (8).
3. Ambientes hostiles: la atmósfera psicológica discriminatoria crea a ciertas
personas traumas psicológicos; así sucede a veces entre quienes tienen su
sexualidad orientada hacia el mismo sexo (ver en cap. especiales homose-
xualidad), pues aún persiste en grupos sociales y en sujetos concretos una
visión negativa de la homosexualidad que se traduce en hostigamientos, que
afectan a sujetos sensibles. Miembros de otras minorías (raza, religión) lle-
gan a veces también a sentirse incordiadas en medios desfavorables. Actual-
mente los ambientes hostiles pueden ser “virtuales” (ver a continuación).
4. Internet: algunas personas entran en el mundo de las redes informáticas para
remediar la soledad y aliviar su aislamiento, logrando así efectos beneficio-
sos. Sin embargo, a veces encuentran acometidas hostiles de los internautas.
Aparte del hostigamiento en la red (ciberacoso), su uso excesivo (juegos,
pornografía) afecta el rendimiento académico y laboral y los contactos en
los “chats” llevan a veces a la ruptura de parejas estables, elementos ya de
por sí suicidógenos.
-- Frustración de una o varias necesidades

La experiencia de no alcanzar algo deseado, la frustración, puede ser causa de
comportamientos autodestructivos; por esta razón, la teoría de Maslow (1908-70)
sobre la jerarquía de las necesidades muestra una sistemática general para clasi-
ficar y evaluar los posibles traumas del hombre. He aquí la escala de necesidades
de este psicólogo: fisiológicas (relativas a la supervivencia: respirar, hidratarse,
2 El niño pequeño ha de someterse a una prueba para ser admitido a una buena guardería, de donde se
escogen los alumnos de una escuela primaria de calidad. De esta depende la categoría del centro de
enseñanza secundaria y de este el prestigio de la universidad que le admite. Las pruebas son cada vez
más selectivas y con pocas posibilidades de recuperación. El trauma psicológico que conlleva la pugna
permanente puede contribuir al proceso autolítico en personas predispuestas; por esta razón, se explica
en gran parte el aumento de suicidios en febrero cuando tienen lugar los exámenes. Un suspenso sig-
nifica en la cultura nipona una vergüenza para el estudiante y su familia; al fallar se le cierran al joven
posibilidades académicas y se dificulta el éxito en el futuro. Alemania y el Reino Unido se asemejan en
menor grado a la sociedad japonesa en la rivalidad para conseguir una plaza de alto nivel académico.
En España todavía no estamos en esta extrema situación competitiva, pese a observarse una progresiva
y peligrosa aproximación.
alimentarse, dormir, evitar el dolor), seguridad y protección, sociales (afiliación y

afecto), estima (hacía sí mismo y valorado por los demás), autorrealización (lle-
var a cabo el potencial de la persona).
Vivencias afectivas
Los traumas psíquicos estudiados generan emociones y sentimientos que son
realmente los factores suicidógenos.
Estado del ánimo y ansiedad

Diversos acontecimientos o circunstancias estresantes pueden causar experiencias
de tristeza y pena, merma de satisfacciones en actividades previamente agrada-
bles (anhedonia), pérdida de ilusiones, crisis de terror y extremas manifesta-
ciones ansiosas (preocupaciones desproporcionadas, miedos horrendos infunda-
dos). Estas vivencias afectivas pueden impulsar a acciones autolíticas. Otras veces
no surgen estas vivencias como reacciones a estímulos externos estresantes sino
que son síntomas de un trastorno afectivo sin causas externas objetivamente graves
(depresión endógena).
Afectos nobles (positivos) heridos

Sentimientos, muy apreciados por la sociedad, que apenas conmueven a ciertos
sujetos con rasgos anómalos (personalidades psicopáticas), afectan a veces en
proporciones exageradas a otros de naturaleza sensible, pudiendo inducir com-
portamientos autolíticos. A continuación se exponen los afectos implicados:
-- Vergüenza y honor
Algunos hechos (inculpación judicial, difusión mediática de rumores o noticias
vejatorias) producen a veces profundo bochorno en quienes son propensos a sentir
exageradas emociones de vergüenza o de honor; de ahí el riesgo de acciones auto-
líticas, sobre todo impulsivas, que estas personas presentan ante la deshonra públi-
ca3. La muerte voluntaria de un ejecutivo japonés tras la quiebra de su empresa se
acepta culturalmente para evitar vergüenza a la familia actual y venidera. También
puede incluirse, aunque no se considere plenamente un sentimiento noble, la ten-
3 En agosto de 1923 la prestigiosa revista Nature publica un artículo en el que acusa de fraude científico
a Paul Kammerer (uno de los más reputados biólogos de la época): había inyectado tinta china en los
ejemplares de batracios (“sapos parteros”) para demostrar sus teorías evolucionistas. Paul Kammerer
mes y medio más tarde acabó con su vida de un tiro en la cabeza.
dencia exagerada a sentirse humillado. La historia muestra peculiares ejemplos en

los que el suicidio se ha llevado a cabo para recuperar el honor perdido4.
En la actualidad, la publicación fácil e inmediata en la red de contenidos de-
nigrantes sobre una persona, debido a la amplitud de posibles receptores, supone
un factor de riesgo cada vez más frecuente. De este modo, en la extorsión sexual
(sextorsión) se amenaza a una persona con imágenes o vídeos de ella misma des-
nuda o en actos sexuales, que generalmente ha realizado con el extorsionador. En
esta forma de explotación sexual se presiona a la víctima con diversos objetivos
(obtener dinero, tener relaciones sexuales), bajo la advertencia intimidante de
difundir las imágenes originales si no accede a las pretensiones de quien amenaza.
-- Culpa y expiación
En ocasiones, el trauma psicológico se origina en comportamientos que, al consi-
derarlos el actor reprobables, generan remordimientos y estos a su vez ideas de ac-
tuar contra sí mismo, como si fuera una pena reparadora ante su indigno acto: “No
merezco vivir, he abusado de un menor”, “Haber causado la muerte de una persona
con mi coche me impulsa a quitarme la vida”. La acción autolítica puede comple-
tarse como prevención: “De seguir viviendo puedo herir a alguien al conducir bajo
los efectos del alcohol o agredirle durante una crisis mental”. Estos sentimientos
son más acentuados en sujetos exigentes consigo mismos. La relación del comporta-
miento suicida con la culpa por las acciones del combate y por ser superviviente se
encuentra en antiguos combatientes de la guerra del Vietnam, como antes se había
observado en los judíos que evitaron el exterminio o las torturas en la Alemania nazi.
-- Carga
La impresión de ser un estorbo para los seres queridos es a veces motivo de
suicidio: el sujeto piensa que perjudica a los suyos. Esta vivencia, comprensible
4 Charondas, legislador de Catana, colonia griega en Sicilia promulgó una ley que prohibía llevar armas
en las asambleas públicas. Charondas llevó una espada a una reunión. Al ser reprochado por un ciuda-
dano de estar vulnerando la ley desenvainó el arma y se quitó la vida; posiblemente tras experimentar
vergüenza. Girolamo Cardano (1501-1576), médico prestigioso, profesor de la Facultad de Medicina
de Pavía y Bolonia, aficionado a la astrología, a través de su propio horóscopo, llegó a predecir la hora
y el día de su muerte. Cuando transcurrió la fecha y se encontraba bien de salud, Cardano acabó él
mismo con su vida; posiblemente para no afrontar el bochorno de haberse equivocado en la predicción
de su muerte. Así también sucedió con Alejandro El Magno, Demóstenes, Cato El Joven y numerosos
casos en los que las personas han preferido acabar ellas mismas con sus vidas antes de pasar a una
situación personal intolerable (ser sometido a juicio). Y Shakespeare en uno de sus poemas narrativos
cuenta como Lucrecia, una vez violada, se mata ella misma para afirmar su honra.
en ciertas personas ancianas o enfermas, no suele tener un fundamento real. De

este modo, sentirse querido por los familiares disminuye el riesgo suicida, por un
lado, y por otro, aumenta el sentido (incluso obligación) de hacer algo para evi-
tarles problemas: “La enfermedad que padezco está arruinando a mi familia”, “Las
cosas irán mejor para los míos sin el peso económico que conlleva cuidarme”. Es
el suicidio altruista que se observa en pueblos primitivos como los esquimales (9).
-- Otras vivencias afectivas

Aunque con menos frecuencia también se observan otros afectos como los que
se describen a continuación.
1. Crisis de irritabilidad: el mal humor, sobre todo en su forma extrema (rabia,

cólera, ira), se dirige generalmente contra otras personas, descargando así
la tensión contenida y si existen tendencias suicidas estas se debilitan o
desaparecen; sin embargo, la irritabilidad puede dirigirse hacia sí mismo y
realizar acciones autolíticas; al ser generalmente pasajero el mal humor, si
la persona ha intentado autodestruirse puede incluso negar que haya que-
rido matarse.
2. Venganza (suicidio sansónico): la autolisis se consuma en ocasiones para in-
culpar y condenar a alguien, producirle remordimientos, abandonarle por
revancha o incluso va contra uno mismo como castigo (expiación) como
sucede al sentirse culpable. Por otra parte, a veces el suicidio se produce
simultánea o posteriormente a un acto agresivo contra otras personas (te-
rrorismo, homicidio-suicidio).
3. Sentimiento de incomprensión: a veces las quejas del paciente sobre su pro-
fundo malestar no se consideran auténticas por parte del entorno (familia,
el medio laboral e, incluso, el médico); y no tomar seriamente el aviso de
albergar tendencias autodestructivas se interpreta en ocasiones por el pa-
ciente como una prueba más de indiferencia por parte de sus allegados e,
incluso, del clínico que le atiende, es decir: la persona no se siente ni enten-
dida ni atendida. Este sentimiento de incomprensión puede desencadenar
un acto autolítico no fatal (“grito de ayuda”) o consumar el suicidio. Debe
tenerse en cuenta que el deseo y la intención suicidas suelen ser ambiva-
lentes (junto a un impulso de querer morir suele existir otro que tiende a
seguir viviendo) y la experiencia de incomprensión puede ser el desenca-
denante último del acto suicida.
4. Desgana vital: no encontrar sentido a la existencia o considerarla absurda,

sin relación con un estado de ánimo patológico ni situaciones estresantes,
se ve en la clínica de un modo excepcional. Hemos encontrado esta desga-
na vital, sentida de este modo primario y persistente, en pocas ocasiones
en larga práctica profesional de uno de los autores (V. G.). En un caso, la
desgana vital se presentaba claramente: un sujeto de mediana edad acudió
a la consulta presionado por su familia. No sentía malestares especialmente
altos, pero no encontraba interés en la existencia desde su infancia ni ga-
nas de seguir viviendo. Asistía a las revisiones mensuales donde prestaba
atención al apoyo psicológico que se intentaba darle para continuar en el
mundo y tomaba el tratamiento antidepresivo tal como estaba prescrito; sin
embargo, no desaparecía su falta de interés por la vida. Desconocemos la
evolución posterior tras varios meses de seguimiento. Hemos observado en
algunas otras ocasiones esta desgana ante la vida, aunque nunca tan llama-
tiva como en este caso.
Las vivencias afectivas (tristeza, ansiedad, vergüenza, honor, humillación, cul-

pa, expiación, carga para la familia, venganza, incomprensión, desgana vital) se
experimentan con mayor intensidad y frecuencia en los estados depresivos. Por
ello aumenta el riesgo de suicidio cuando quienes experimentan tales vivencias
afectivas sufren a su vez un ánimo anómalamente bajo como se estudia en el ca-
pítulo VI, trastornos.
Factores etiológicos tratados en otros capítulos
1. Trastornos psiquiátricos: depresiones, alcoholismo y drogas, esquizofrenia

(ver cap. VI, trastornos)
2. Antidepresivos (ver cap. X, intervención terapéutica)
3. Enfermedad somática (ver cap. VI, trastornos)
4. Inmigración (ver cap. IV, epidemiología)
5. Impulsividad (ver cap. V, evaluación)
6. Medios hostiles (ver cap. VII, homosexualidad)
7. Exposición a las informaciones y comentarios de los medios (ver cap. IX,
imitación)
8. Internet (ver cap. IX, la era digital)
Ernest Hemingway: factores suicidógenos

El premio Nobel de la Literatura presentaba la mayoría de los factores etioló-
gicos estudiados:
Familia. El padre, médico, diabético, con dificultades económicas, se pegó un tiro

en 1932 (la madre envió a Ernest la pistola con la que su padre se había suici-
dado como regalo de Navidad); dos hermanos: Úrsula, en un proceso canceroso
terminal se quitó la vida con una sobredosis de morfina en 1966 y Leicester,
también escritor, diabético, con una pierna amputada, se suicidó con un arma
de fuego en 1982; Margaud, nieta, ingirió una sobredosis letal de fármacos a
los 42 años en 1996.
Serio problema con el alcohol. En el tiempo que terminó con su vida estaba sien-
do tratado con terapéutica electroconvulsiva en la Clínica Mayo (Rochester).
Al final se volvió paranoide pensando que el FBI y el IRS le perseguían. Sin
embargo, un artículo del New York Times (10) refiere la realidad de los segui-
mientos policiales.
Traumatismos cráneo-encefálicos que suelen aumentar la impulsividad.
Enfermedades físicas: sobrepeso, hipertensión, problemas hepáticos, fuertes dolo-
res de espalda (durante un cierto tiempo tuvo que escribir de pie).
Psicodinámica (procesos mentales de la acción autolítica)

Los elementos etiológicos (predisponentes, precipitantes, “mantenedores”) que
se acaban de tratar promueven procesos mentales donde al final se determina la ac-
ción autodestructiva. Cuando el dolor físico o emocional alcanza una gran intensi-
dad, sin que la mente imagine ni espere un modo de evitarlos ni en el presente ni
en el futuro (ineludibles e interminables), se comprende que la persona inmersa
en este lamentable trance piense seriamente en el suicidio, aunque no llegue a
llevarlo a cabo. A esta situación interna se llega, sobre todo, si en la mente preva-
lecen los pensamientos rígidos y dicotómicos. Así pues, la dinámica de la mayor
parte de los suicidios se centra en el sujeto que, ante un sufrimiento muy fuerte,
no halla amparo ni presiente esperanza para eliminarlo o reducirlo y surge en él
la desesperación, sentimiento presuicida de alto riesgo al no poder vivir la persona
en estas condiciones. A continuación se analizan las diversas partes de la dinámica
psicológica autodestructiva.
Malestar extremo (psíquico, físico)

Vivencias extremadamente dolorosas debidas a emociones internas desagrada-
bles (tristeza y ansiedad endógenas), a reacciones ante determinados aconteci-
mientos exteriores (vergüenza, culpa) o a síntomas corporales (dolor, limitaciones
sensoriales y motrices) alcanzan en ocasiones intensidades difícilmente soportables.
Aunque cada persona muestra sensibilidades y resistencias distintas según la ín-
dole del malestar, al final importa sobre todo el grado de sufrimiento sentido,
independientemente del origen. El malestar puede ser tan intolerable (un dolor
físico) que la persona no aguanta más y termina con su vida, pese a tener quizás
conciencia de que se trata de un proceso episódico anómalo limitado en el tiempo.
El sujeto no se halla a veces ante un malestar insufrible en el presente sino en
el futuro. Se observan acciones autodestructivas tras el diagnóstico de un proceso
canceroso que aún no produce síntomas molestos, pero hace presentir horroro-
sos sufrimientos venideros e, igualmente, se han descrito suicidios después de las
derrotas militares donde el combatiente vencido imagina las humillaciones que
tendrá que afrontar.
Además de la resistencia individual a los malestares emocionales o físicos, otros
factores influyen en la capacidad de soportarlos. Entre ellos destacan los recursos
psicológicos de que dispone la persona para afrontar las vivencias dolorosas, la
energía suficiente para ponerlos en movimiento y el apropiado apoyo familiar,
laboral y social que recibe.
Malestar inevitable (desamparo). Pensamiento rígido

Ante el malestar extremo surge la posibilidad de eludirlo. Si la persona piensa
que no podrá eliminar los elementos causantes de tal malestar, este pasa a conside-
rarse ineludible y siente desamparo. En quienes predomina el pensamiento rígido está
más marcada la creencia de que el sufrimiento es inevitable. Las rígidas estrategias
mentales dificultan la adaptación a las situaciones estresantes de la vida o a las
percibidas subjetivamente como tales. Ante los problemas de la vida, especialmen-
te los más graves, estas personas se centran en una sola versión de los mismos, sin
percatarse de posibles alternativas para abordar las dificultades que surgen.
Estos sujetos no manejan una perspectiva amplia que aporte nuevas ideas a
la solución de tales problemas; rechazan de modo apresurado opciones poten-
cialmente apropiadas; se aferran a otras que no lo han sido o piensan que otros
intentos de solucionar las dificultades que les atormentan han fracasado. Se reduce
la percepción de soluciones viables a las experiencias lamentables que la persona
soporta. El estrechamiento de los recursos psicológicos se ha comparado a la visión

en un túnel o a estar el pensamiento “encajonado”; por este motivo, ante el insufri-
ble malestar, llega a la mente la idea de suicidio como único escape.
Malestar interminable (desesperanza) e inaguantable (desesperación).

Pensamiento dicotómico
En esta fase del proceso autolítico, además de vivir en el momento presente
el malestar extremo como inevitable, la persona no anticipa perspectivas positivas
de superación de tal sufrimiento; este vaticinio de un futuro sombrío origina la
desesperanza. Este sentimiento puede resultar de una fundada interpretación de
las circunstancias, o consecuencia de una alteración anímica, generalmente la de-
presión, pero también de otras anomalías crónicas como la epilepsia, la ansiedad
y la esquizofrenia al interpretar delusivamente los hechos (percibe señales de
estar sometido a un asedio por sus enemigos que una vez consigan capturarlo lo
torturarán).
Un paso más próximo aún a la decisión autolítica parte de la desesperación (este
sentimiento fue identificado por el suicidólogo Hendin, según queremos recordar,
aunque no hemos conseguido el lugar preciso de la cita), que implica no solamen-
te el convencimiento de la inviabilidad de modificar el muy intenso malestar, sino
también que la vida resulta imposible si no se consiguen los cambios apropiados. La
desesperación supone consiguientemente una desesperanza doble: no se espera el
fin del sufrimiento extremo y se cree plenamente no poder vivir en tal situación.
Así pues, su potencia suicidógena resulta ser aún mayor que la desesperanza, pues
la persona llega a la conclusión de que la única salida es acabar con su vida. La
desesperación constituye la vivencia presuicida de mayor riesgo autolítico.
Los sujetos en quienes prevalece el pensamiento dicotómico –la tendencia a pen-
sar en términos de todo o nada, bueno o malo, justo o injusto– son más vul-
nerables a experimentar las molestias fuertes como insufribles. Esta forma de
pensamiento en blanco o negro lleva a veces a contemplar el suicidio como la
exclusiva vía, si no se consigue un propósito concreto; sólo hay dos posibilidades
para él: “O desaparece el atronador ruido de mi oído derecho o me pego un tiro”,
“Si no consigo la oposición, la vida para mí no tiene sentido”, “O María se casa
conmigo o me quito la vida”, “Estar en este mundo sin el amor de Sole no tiene
significado”, “Como la biopsia sea cancerosa, me suicido”; a veces la dicotomía
se relaciona con la concepción del mundo (“ante una vida inaceptable prefiero la
muerte”), la filosofía (“la dignidad de la vida es éticamente más importante que
la mera existencia”).
Por consiguiente, en la dinámica del fenómeno autolítico intervienen a me-

nudo, aparte del extremo sufrimiento, dos formas anómalas de pensamientos: el
rígido y el dicotómico. Su existencia aumenta el riesgo suicida ya que la persona
capta con dificultad posibles remedios a la lamentable situación en la que se en-
cuentra o no considera tal situación en su justa medida (verla totalmente negra,
sin apreciar los matices ni la presencia de otros colores). Ambas formas de pensa-
miento pueden presentarse como rasgos de la personalidad o debidos a trastornos
psíquicos (depresión).
El intenso malestar mentalmente considerado ineludible, interminable e intole-
rable evoluciona hacia el suicidio en fases sucesivas: el deseo de que la vida acabe
como salida al extremo sufrimiento, la intención de convertir en realidad este de-
seo, la planificación para llegar a tal objetivo y, por último, la ejecución material de
acto. Este final es relativamente raro, pero lamentablemente ocurre. Por otro lado, en
la dinámica psicológica del suicidio es un factor necesario disponer de suficiente
energía. Una persona puede tener deseos, intenciones y planes autodestructivos
pero carece de fuerzas psíquicas para su ejecución. Este fenómeno se explica en
otras partes de la obra, especialmente en el capítulo VI de la depresión al ser en
esta enfermedad donde se observa mayormente la falta de energía.
Insuficientes factores protectores

Otros motivos y procesos psíquicos se contraponen al deseo e intención de
suicidarse y, generalmente, superan a las fuerzas que tienden a la autodestrucción.
Con el objeto de evitar la reiteración se remite a los capítulos sobre la evaluación
(V) e intervención terapéutica (X).
Ambivalencia
Durante un periodo más o menos largo antes del acto autodestructivo, el sujeto
generalmente quiere y no quiere autodestruirse; coexisten a veces en proporciones
similares las fuerzas tendentes a la autodestrucción y las que se oponen a ello. En
unos momentos piensa que es mejor terminar de una vez con todo mientras en
otros no se atreve al acto autolítico o mantiene la esperanza de encontrar una
alternativa a quitarse la vida. Los planes que a menudo el sujeto había realizado
(billetes de avión y de crucero, reservas de un restaurante, citas con el dentista)
para fechas posteriores a la del suicidio indican las posibles dudas de algunas de
estas personas de acabar con sus vidas; por otro lado, se ha observado en algún
caso la mano del cadáver cogida al auricular del teléfono (posible petición de ayu-
da). En una interesante investigación (11) se aporta un dato que muestra esta
ambivalencia: algunos de los veintitantos supervivientes que se arrojaron desde el
famoso Puente Puerta Dorada (Golden Gate Bridge) en San Francisco cambiaron
su voluntad tras dar el salto.
En la misma acción autodestructiva se manifiesta a veces la ambivalencia res-
pecto al deseo de morir: el sujeto quiere dejar la muerte o la supervivencia a las
eventualidades del azar, concediendo la posibilidad de seguir viviendo a la inter-
vención de acontecimientos fortuitos o extraordinarios; ejemplos: conducir un
vehículo temerariamente (en sentido contrario), jugarse la vida a la ruleta rusa
dejando que las circunstancias actúen a favor o en contra del acto autodestructivo;
ingerir substancias tóxicas, abandonando al organismo a la posibilidad de superar
la sobredosis o a la llegada a tiempo de alguien para socorrerle; emplear serpien-
tes venenosas en servicios religiosos (fundamentalist snake handlers) poniendo en
manos divina la suerte. Si la supervivencia ocurre se puede atribuir a un signifi-
cado mágico del destino, o a la mediación de un ser superior, disminuyendo así la
tendencia autolítica ya que la persona llega a veces a sentir que no está sola y debe
hacer frente a los problemas que han ocasionado el intento.
La ambivalencia se encuentra incluso cuando los factores de riesgo (pistola en
las sienes, colgado de un puente, la cabeza metida en una cuerda) están presentes,
pues en algunos de estos casos la oportuna intervención de una persona ha hecho
desistir al sujeto de autodestruirse. En estas disyuntivas, pequeños elementos pueden
ser desequilibrantes; así, un paciente nuestro se fue al campo con la soga prepara-
da para ahorcarse y mientras la colocaba en el árbol una perrita apareció con “un
alegre saludo”, este hecho le hizo desistir de su intento autolítico.
Así pues, el impulso de autodestruirse se enfrenta a diversos mecanismos de
control de los que dispone el hombre para no interrumpir voluntariamente su
propia existencia; son los factores protectores (familiares, religiosos, morales, ca-
racterísticas personales), manteniéndose la ambivalencia en una gran mayoría de
los casos hasta el último momento. El clínico en la intervención terapéutica ha de
estar del lado de los factores que le adhieren a la vida.
Una cuestión básica que se plantea a menudo en suicidología se refiere a cómo
factores de riesgo similares llevan al suicidio a unas personas y a otras no; así
personas mayores con dolores, depresión, aislamiento social se suicidan y otras, la
inmensa mayoría, con los mismos padecimientos y problemas no lo hacen. Hay,
pues, aspectos personales que son transcendentales para conocer la dinámica au-
todestructiva.
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III. Método
Elección del método. Clases. Traumáticos: armas, precipi-

tación, atropellamiento, fuego. Asfixia: ahorcadura, gases y
vapores, plástico. Fármacos y tóxicos. Otros métodos. Refe-
rencias bibliográficas.
Elección del método

La preferencia del procedimiento autolítico depende de diversos factores: dis-
ponibilidad, conocimiento, género, edad, imitación (allegado, famoso, lecturas),
significado de la muerte, estado mental, disimulación, cultura, periodo histórico y
actualmente acceso a internet; asimismo, otros factores se deben a la idiosincrasia
de la persona misma (ver especificad del método, prevención cap. X).
Disponibilidad
El método destructivo que está más a mano suele ser el elegido para realizar el
acto; así sucede frecuentemente cuando la persona posee un arma de fuego: el poli-
cía, cazador. Ante la dificultad de adecuar otro método que no sea el ahorcamien-
to, en las prisiones el interno se las ingenia para lograr un lazo corredizo (sábanas,
cordones de los zapatos, cinturones, cuerda de alguna bolsa) y un soporte (pomo
de una puerta) sobre el que suspenderlo; luego tras introducir la cabeza basta in-
clinarse hacia adelante, estando sentado o de rodillas. Los agricultores escogen los
herbicidas e insecticidas que son utilizados en las faenas del campo.
Conocimiento
La experiencia con un medio letal favorece la elección para realizar el acto sui-
cida, por ejemplo el militar, además del fácil acceso a las armas de fuego, domina su
funcionamiento. Ante la duda del mecanismo del método suicida, la persona tiende
a escoger uno de mayor simplicidad técnica.
MÉTODO 45
Género
Las mujeres más que los hombres suelen servirse de métodos poco violentos como
la ingestión de ciertas substancias (fármacos) y la inhalación de gases en vez de los
más brutales. Son varias las explicaciones posibles a la preferente elección por parte
de la mujer de medios menos bruscos: miedo a perder la apariencia e, incluso, al
desfiguramiento; preocupación de que sus hijos, sobre todo si son aún dependientes
de ella, vean la escena del cadáver de la forma menos traumática posible; falta de
experiencia con uno de los métodos más violentos (armas de fuego). Por otra parte,
la supuesta mayor ambivalencia de la mujer que el varón respecto al deseo y a la in-
tención de suicidarse explica que escoja la ingestión de tóxicos que, a diferencia de
otros medios, no lleva a la muerte instantánea. Es posible que el mayor porcentaje
de suicidios masculinos se deba en parte a la alta letalidad de los métodos empleados.
Edad
En la senectud se suelen emplear métodos más violentos que en la adolescencia,
debido al más fuerte deseo e intención de autodestruirse.
Imitación
La persona a veces se vale del mismo medio que empleó un allegado o conocido
suyo. Otras veces termina con la propia vida de la misma manera que alguien
famoso lo hizo, de ahí el cuidado que se aconseja a los medios de comunicación,
al difundir noticias de suicidios, de no detallar el método empleado (ver cap. IX,
el factor mediático).
Significado de la muerte
El método del que se sirve una persona para acabar con su vida puede estar
influido por lo que la muerte simboliza para ella; así la sobredosis de tranquili-
zantes o hipnóticos constituye la forma elegida por quienes equiparan la muerte
a un sueño permanente.
Mensaje
La inmolación suele ser el modo de suicidarse de quienes ansían expresar in-
tensas emociones o ideales a un amplio entorno (a veces a toda la Humanidad).
La mortífera huelga de hambre pretende el logro de reivindicaciones (políticas,
sociales, religiosas).
Estado mental
Los pacientes psicóticos, especialmente en estado agudo, emplean con más fre-
cuencia que otras personas métodos raros, por ejemplo: el fuego.
Disimulación
Cuando el sujeto pretende despistar respecto a las causas de la muerte apa-
renta una caída fortuita desde lugares altos, finge un atropello por un camión,
se ahoga en zonas sin testigos o provoca un accidente con su propio automóvil
(autocidio).
Cultura
En los asiáticos de EE. UU., la ahorcadura constituye un método frecuente para
consumar el suicidio; no obstante, va aumentando en ellos los suicidios con armas
de fuego posiblemente debido a la creciente asimilación de la cultura americana
(1). La precipitación es un método común entre los chinos de Hong Kong y los
negros de Nueva York.
Periodo histórico
Un estudio realizado sobre 54 casos en la Edad Media (2) revela que el ahor-
camiento era el método más común –32 casos–, seguido de la sumersión –12
casos–, el cuchillo –5 casos– y la precipitación –4 casos–.
Internet
La red informática a través de los foros prosuicidios y de grupos formados
por personas con tendencias suicidas influye de un modo creciente, desde finales
del siglo pasado, en la elección de los métodos autodestructivos. Distribuye infor-
mación relativa a los métodos (instrucciones para su uso, seguridad mortífera,
tiempo de actuación, dolor que conllevan) e, incluso, se llegan a apuntar trucos
para obtener materiales mortíferos como hacerse pasar por jardinero, soldador,
joyero o trabajador de otro oficio para pedir preparados, sin levantar sospechas
de su intención de uso letal (3).
La red evita el control de las aduanas y permite el acceso fuera del ámbito local.
Si al preguntar acerca de los planes suicidas el paciente manifiesta que tiene en
mente un medio raro (un gas inerte), desconocido en los ámbitos en los que se
desenvuelve el sujeto, se ha de pensar que el dato se ha obtenido en internet.
MÉTODO 47
Clases
1. Traumáticos
Armas de fuego (pistolas), blancas (tijeras) y explosivos (terroristas)
Precipitaciones
Atropellos (trenes)
Quemaduras, inmolación
2. Asfixia
Ahorcamiento. Estrangulación
Gases y vapores (también tóxicos)
Plástico
Sumersión
3. Ingestión de tóxicos
Fármacos (ansiolíticos, antidepresivos) y venenos (sosa cáustica, pes-
ticidas)
4. Otros
El coche (autocidio), hambre, sida, agua, provocando a policías
Otra clasificación más simple: suaves (sobredosis, inhalación de gases) y vio-

lentos (armas, precipitación, ahorcamiento, arrojo al paso de un vehículo).
Traumáticos
Armas
Desde que las armas de fuego aparecieron en la historia, el hombre se ha servi-
do de ellas para acciones suicidas. Su uso para tal fin lo protagonizan sobre todo
quienes disponen fácilmente de estas armas: militares, cazadores, armadores, habi-
tantes de EE. UU. En este país es el método más frecuente de consumar el suicidio
por parte de los hombres, aunque en los últimos años cada vez es más común que
las mujeres escojan las armas de fuego para suicidarse.
Las armas blancas son los objetos cortantes (cuchillos, cuchillas de afeitar), y
punzantes (agujas, tijeras, espadas); entre las zonas más frecuentemente heridas
están el cuello, el tórax y las muñecas; en el hara-kiri las lesiones se efectúan en el
abdomen. Los cortes y puñaladas son dolorosos.
Precipitación
Arrojarse al vacío desde lugares altos (terrazas, balcones, ventanas, escaleras,
puentes, montañas) es otro modo de llevar a cabo la autodestrucción1. Los sujetos
hospitalizados prefieren a menudo este método y, en ciertas ciudades como Hong
Kong, abundan los suicidios por despeñamiento. Cada zona geográfica cuenta con
parajes escogidos más frecuentemente para tirarse desde sus alturas.
Atropellamiento
Lanzarse al paso de un coche o, sobre todo, de un tren, es otra manera de au-
todestrucción común.
Fuego
Las pocas veces que las llamas se emplean como método autolítico suelen ser
psicóticos en respuesta a su psicopatología (alucinaciones imperativas, ideas deli-
rantes). Las quemaduras corporales de escasa letalidad se observan a veces en las
lesiones autolíticas sin intenciones suicidas.
En la historia se encuentran llamativos ejemplos de autoinmolación2.
Asfixia
Ahorcamiento
Es el método más empleado en el mundo3 desde los tiempos remotos (en la mito-
logía maya Ixtab, la diosa del suicidio, está representada como un cadáver parcial-
mente descompuesto con sus ojos cerrados, colgando de un árbol). En ciertos luga-
res (calabozos, cárceles) es el medio más generalizado de realizar el acto autolítico.
1 La altura más elevada (y constatada) desde donde se precipitó una persona (mujer de 24 años) y
sobrevivió está en los 250 pies (76.2 m). El hecho sucedió en Inglaterra (4).
2 Antiguo Testamento: el General Zimri (Kings 16:18) usurpa durante unos días el trono de Israel en
el año 876 a. C. Tras la toma de la ciudad de Tirzah, se da cuenta de la desesperada situación. Se mete
en la casa del rey y la prende fuego.
Grecia Cásica: el filósofo griego Peregrinus Proteus se quemó en 165 a. C.
Cultura Suttee (sati) en la India: la viuda se arroja a la pira funeraria durante la cremación del marido.
Protesta política: el monje budista Thich Quang Doc se quemó públicamente en Saigón en 1963; el
estudiante checo Jan Palach en 1969 se inmoló como un acto político contra la entonces Unión Soviética.
3 En los países donde la sentencia de muerte se ejecuta por la ahorcadura, la tasa de suicidio por este
método baja considerablemente. Pues el suicida, a no ser que pretenda autocastigarse, elige otro medio
que no se asemeje al de los criminales (5).
MÉTODO 49
Gases y vapores
Monóxido de carbono: este gas forma carboxihemoglobina que al tener gran afi-
nidad por la hemoglobina de los glóbulos rojos impide así la llegada suficiente
de oxígeno a las diferentes partes del cuerpo. La intoxicación produce pérdida
de conciencia y por ello no ocasiona dolor. La reducción del monóxido de carbo-
no a menos del 1% del gas doméstico en Inglaterra y País de Gales disminuyó
claramente la tasa de suicidios (ver epidemiología). Se han empleado otros pro-
cedimientos para llevar el monóxido al organismo tales como poner en marcha
el automóvil con el garaje bien cerrado, introducir el gas del tubo de escape en
el interior del automóvil con la ayuda de un conducto (manguera) o el recurso
de quemar el carbón en un asador de barbacoa.
Helio: La 3ª edición de libro Salida final (Final Exit) dedica a la asfixia produ-
cida por este gas un capítulo titulado “Una vía más rápida: gases inertes” (“A
speedier Way: Inert Gases”) y desde entonces, 2002, ha pasado a ser un método
más de autodestrucción.
Plástico
El método consiste en introducir la cabeza en una bolsa, evitando de este modo
la respiración normal; la persona a veces cierra la apertura para incrementar la
letalidad. El uso de este método de asfixia aumentó considerablemente al recomen-
darse también en el citado libro Salida Final.
Inmersión
Lugares con agua (mar, río, estanque, pozo, bañera) se eligen en ocasiones para
la acción autodestructiva. A veces se introducen piedras u objetos pesados en los
vestidos para asegurar la fatalidad del acto.
Fármacos y tóxicos
La sobredosis de psicotropos constituye el método menos brutal. Esta forma de
consumar el suicidio fascina a ciertas personas, principalmente a las mujeres, pues
creen que inducen un sueño feliz; otros fármacos usados son analgésicos, corti-
coides, etc. Los enfermos suelen acumular medicamentos de las prescripciones
propias y de los familiares o de los fármacos que pueden obtenerse sin receta (p.
ej.: aspirina). En las redes sociales se llegan a dar sugerencias acerca del modo de
simular síntomas para conseguir la prescripción de analgésicos y tranquilizantes.
Por otro lado, las sobredosis de los drogadictos no implican en general deseo e
intención de muerte, la mayoría de ellos escogen otros métodos autodestructivos
distintos a la sustancia que están consumiendo (6).
El índice fatal de toxicidad es la frecuencia con la que un determinado fármaco
causa voluntariamente una sobredosis fatal; se calcula al poner en el numerador
el número de casos de muertes suicidas producidas por el fármaco y en el deno-
minador el número de prescripciones durante un tiempo y un lugar determinado.
El índice más alto corresponde a los tricíclicos, pues estos fármacos, sólo en dosis
algo más altas que las terapéuticas, pueden ocasionar complicaciones cardiacas,
crisis epilépticas, coma e incluso la muerte y, además, estos preparados están
indicados precisamente en las depresiones más intensas y, consiguientemente, de
mayor riesgo suicida.
La tendencia a sustituir los tricíclicos por otros fármacos menos tóxicos en las
depresiones graves (fluoxetina, trazodone, venlafaxina) no creemos que suponga
realmente un beneficio terapéutico para un notable número de pacientes. Aunque
puedan aumentar el riesgo suicida en algunos casos, los preparados tricíclicos
actúan hoy día más eficazmente que otros en un alto número de pacientes con al-
teraciones severas en el restablecimiento del ánimo, que es la mejor forma de pre-
venir el suicidio; por otra parte, la sustitución de los antidepresivos tricíclicos, fre-
cuente en la actualidad, no ha modificado substancialmente las cifras de suicidios.
La ingestión voluntaria de un tóxico indica comúnmente un deseo e intenciona-
lidad mayor que la de un fármaco. En general se eligen la sosa cáustica y los insec-
ticidas al estar más disponibles en el hogar y los pesticidas en zonas rurales; más
raramente se ingieren cianuro, arsénico, mercurio e, incluso, venenos raros (arañas
venenosas) según la singularidad personal y las sugerencias a través de internet.
Otros métodos
Hambre: dejar de comer como una forma de autodestrucción se observa, aunque

raramente, en los ancianos, las personalidades esquizotípicas y los psicóticos. La
muerte voluntaria por inanición, fuera del ámbito clínico, se halla en las huelgas
reivindicativas de hambre (frecuentes desde su empleo por Gandhi en su lucha
política) que terminan a veces fatalmente. Además, este medio autodestructivo
se describe en la historia4 (el filósofo estoico Cleantes) y en ciertas culturas
4 Cleantes de Aso (c. 331-c. 232 a. C.). Según relata Laercio (historiador griego de la filosofía), a la edad
de 99 años el médico aconseja a Cleantes, filósofo griego perteneciente a la escuela de los estoicos, no
MÉTODO 51
como práctica religiosa (uno de los ritos de la religión Jain, practicada particu-
larmente en la India, denominado Sallekhana).
Agua: se han descrito personas cuyo método de suicidio ha sido la ingestión hí-
drica excesiva que ha producido una hiperhidratación tóxica fatal.
Sida: en la literatura se refieren casos en los que el contagio voluntario del sida
fue el método de suicidio (7).
Vehículo: el automóvil u otro medio de locomoción puede elegirse como méto-
do para consumar el suicidio (autocidio); así, el acto autodestructivo toma la
apariencia de accidente. Se pretende justamente encubrir a la sociedad, y sobre
todo a la familia, el acto suicida y evitar con ello el estigma consiguiente. Un
paciente mío ingirió altas dosis del tranquilizante prescrito con objeto de tener
un percance fatal mientras conducía. Otros se estrellan o precipitan desde las
alturas. Es el suicidio enmascarado.
Policía: el sujeto se enfrenta a oponentes armados o más fuertes y experimenta-
dos que él, comportándose de tal modo que presiona generalmente a un policía
al empleo del arma o de la fuerza; la aparente víctima participa voluntariamente
en los hechos que llevan a su muerte; en cierto modo se trata de un suicidio
asistido, aunque el ejecutor del acto desconoce las intenciones suicidas del suje-
to que muere. Esta forma de muerte voluntaria se denomina de varias formas:
“Suicidio por policía” (“suicide by cop”), “homicidio precipitado por la víctima”,
“heterosuicidio”.
Utilizar métodos muy extraños y complejos apuntan hacia un proceso psicótico.

No obstante, hoy día, las formas de autolisis raras han aumentado, ya que internet
facilita la obtención de medios letales diversos a precios asequibles, anteriormente
circunscritos a un área geográfica concreta.
1. Shiang J. Racial/Ethnic Patterns of Completed Suicide in San Francisco, CA 1987-

1996 and Clinical Applications. Suicide and LifeThreatening Behavior. 1998;
28(4):338-354.
comer durante dos días debido a una inflamación en las encías. Pasado este tiempo, pese a habérsele
dicho que ya podía comer, considera que ha llegado lejos en el camino hacia la muerte y decide dejar
totalmente la toma de alimentos hasta el desenlace fatal.
2. Schmitt JC. Le suicide au Moyen Age. Annales E.S.C (Économies. Sociétés. Civilisa-
tions). 1976; 31:3-28.
3. Sawer P. Predators tell children how to kill themselves. The Telegraph. 17 de febrero
de 2008. http://www.telegraph.co.uk/core.
4. Lukas GM, Hutton JE. Jr., Lim RC, Mathewson C. Injuries sustained from high veloci-
ty impact with water: an experience from the Golden Gate Bridge. J. of Trauma.1981;
21(8):612-618.
5. Farmer R, Rhode J. Effect of availability and acceptability of lethal instruments on
suicide mortality: An analysis of some international data. Acta Psychiatr Scand. 1980;
62(5):436-446.
6. Bohnert ASB, Roeder K, Ilgen MA. Unintentional overdoses and suicide among
substance users: A review of overlap and risk factors. Drug Alcohol Depend. 2010;
110(3):183-192.
7. Frances RJ, Wikstrom T, Alcena V. Contracting AIDS as a means of committing suici-
de. [casos, carta]; Am J Psychiatry. 1985; 142(5):656.
IV. Epidemiología
Tasa de suicidios. Edad. Género. Estado civil. Socioecono-

mía. Ocupación. Naciones. Etnia. Religión. Homosexuali-
dad. Otras influencias en la tasa de suicidios. Referencias
bibliográficas.
Además de corresponder propiamente al sociólogo, el estudio de la frecuencia de

los suicidios en general y en los grupos específicos también interesa al clínico, pues
cada uno de sus pacientes pertenece a una determinada sociedad y a alguno de
tales grupos (edad, género, economía); así pues, el conocimiento que proporciona
la epidemiología sirve para la mejor evaluación y tratamiento de los pacientes
con tendencias suicidas. Ahora bien, la obtención de datos epidemiológicos precisos
suele ser una ardua tarea, pues hay otras muertes voluntarias que no son consi-
deradas como tales sino de otra índole (natural, accidental u homicida); se trata
de los casos conocidos como falsos negativos debidos a diferentes causas como las
siguientes:
Familiares. Los allegados tienden a ocultar los actos autodestructivos (retira

escritos, refiere caídas en lugar de precipitaciones) y desean que se atribuya la
muerte en el certificado de defunción a otras causas, pues declarar una muerte
como suicidio supone un impacto emocional extremadamente profundo en la
familia, por el estigma que supone el hecho en sí y la idea en la sociedad de que
el suicidio se comete a menudo, al no disponer la persona de la comprensión
de los familiares. A veces se añaden otras preocupaciones (dificultades de un
funeral religioso completo y de que la viuda cobre el seguro del marido); por
estos motivos, las imprecisiones son relativamente frecuentes.
Evaluadores y juzgadores. Asimismo, la triste y difícil situación de los allegados
afecta en mayor o menor medida a las personas (médicos, jueces) que están
implicadas en valorar la naturaleza de la muerte y emitir el veredicto legal.
En los médicos generales y forenses hay a veces complacencia, sobre todo en
poblaciones pequeñas1, al creer que así ayudan a la familia, al no incluir la

muerte como voluntaria y evitarles, de este modo, parte del sufrimiento y, en el
supuesto de haber dudas, predomina la actitud condescendiente. En el vere-
dicto legal sólo se registra oficialmente la defunción como voluntaria si hay
pruebas claras (escritos, historia de intentos, definitivo informe médico-foren-
se, la causa no puede ser otra) de que el propio sujeto se causó las lesiones
con la intención de matarse; ante la menor duda, el suicidio no se adscribe al
dictamen legal.
Suicidios silenciosos. La terminación de la propia vida de las personas mayores, ya
que padecen a menudo procesos somáticos importantes, y las de quienes pade-
cen una enfermedad grave se tiende a considerar muertes naturales. En estos
casos se piensa menos en la voluntariedad del acto, pues el sujeto no siempre ha
manifestado sus deseos e intenciones autolíticas a los allegados o a los profesio-
nales que las cuidan: son los que denominan suicidios silenciosos (sobredosis,
ingestión de venenos).
Por otra parte, en los datos estadísticos aparecen errores de índole contraria: se
incluyen algunas muertes (caídas desafortunadas desde una altura, accidente au-
tomovilístico, altas dosis de hipnóticos para conseguir el sueño) como si hubieran
sido voluntarias. Son estos casos, falsos positivos, notablemente menos frecuentes
que los negativos por las razones mencionadas.
Pese a todas las limitaciones expuestas respecto a los documentos oficiales (cer-
tificados de defunción, información de los juzgados) y otras respecto a las esta-
dísticas vitales (tasa de mortalidad), estos son casi la única información de la que
dispone la epidemiología, por lo que su aportación se ha de considerar importante.
Como sucede en general con los datos sirve el dicho de que “más vale tener una
idea aproximada que no tener ninguna”.
Algunos autores (1) proponen alcanzar acuerdos respecto a las definiciones
estándar del fenómeno suicida que permitan una mayor fiabilidad y consistencia
del estudio del mismo al igual que ha sucedido con la Clasificación Internacional
de las Enfermedades en general (CIE) y con el Manual Diagnóstico y Estadísti-
co (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA). Estas definiciones
estándar son importantes para el progreso de la suicidología, entre otras ventajas
se facilitaría comparar la tasa de suicidios a nivel nacional e internacional. Este
1 Desde la existencia de los Institutos de Medicina Legal los informes son más impersonales, al no tener
el forense contacto directo con los familiares como sucedía antes.
EPIDEMIOLOGÍA 55
objetivo es difícil de conseguir, aunque, al igual que sucedió con las clasificaciones
mencionadas, las diferentes ediciones tienden a mejorar las anteriores y así puede
ser con el fenómeno suicida.
Tasa de suicidios
La tasa de suicidios se refiere al número relativo de casos en una población ge-
neral o específica durante un tiempo determinado. La cifra que resulta de dividir el
número de suicidios entre el número de habitantes de la población estudiada duran-
te un tiempo (comúnmente un año) se multiplica por una constante (generalmente
100.000) para evitar fracciones: nº de suicidios/población X 100.000. A lo largo
de las últimas décadas han existido modificaciones entre los diferentes subgrupos de
edad, sexo y raza, aunque la tasa global de suicidio ha permanecido relativamente
constante. A continuación se estudian la tasa de las diferentes variables:
• Edad
• Género: maternidad, embarazo, puerperio, menstruación, menopausia
• Estado civil
• Socioeconomía
• Ocupación
• Naciones
• Etnia
• Religión
• Homosexualidad
• Lugar de residencia
• Otros: inmigración, prisiones, juego, clima, efecto calendario (vacaciones,
aniversarios, época del año, día) hermanos, guerra, política y obesidad
Edad
En los últimos años los suicidios de jóvenes han crecido considerablemente,
siendo ya la segunda causa de muerte por debajo de los accidentes en varios
países del mundo occidental. Sin embargo, corresponde a la vejez la mayor pro-
porción de suicidios; aunque en algunos países como EE. UU. la tasa más alta de
suicidios aparece en las mujeres antes que en el hombre entre los 45 y 55 años
y luego baja ligeramente.
Género
Pese a la considerable mayor presencia de trastornos depresivos e intentos
autolíticos en las mujeres (factores primordiales de riesgo suicida) que en los
hombres, la tasa de suicidios femeninos es de tres a cuatro veces más baja que
la de los masculinos; esta discordancia es la denominada “paradoja de género del
comportamiento suicida”. En la sección dedicada a las mujeres (cap. VII) se estudian
más extensamente los aspectos siguientes:
1. Los posibles factores protectores de la mujer que explican la menor fre-

cuencia de suicidios femeninos.
2. Elevados porcentajes de suicidios (tareas predominantemente masculinas,
cirugía estética, chinas, suicidio asistido).
3. Bajos porcentajes de acciones autodestructivas (mujer negra rural del sur
de EE. UU.).
4. Suicidios en los procesos propios de la mujer (menstruación, menopausia,
abortos, embarazo y puerperio).
Estado civil
En relación con el matrimonio, la distribución de suicidios, de los más altos a
los más bajos, son los siguientes: viudos, separados, solteros, casados y estos con hijos.
El matrimonio protege del suicidio más al hombre que a la mujer. Un estudio
(2) asigna a la viudez reciente un mayor efecto suidógeno en jóvenes adultos que
en personas mayores, en las que el divorcio supone un riesgo superior. En los
estudios actuales deberán aportarse datos epidemiológicos sobre las parejas no
matrimoniales según su estabilidad y la existencia de hijos.
Socioeconomía
Pese a que “el suicidio es muy democrático”, como apunta el suicidólogo R. W.
Maris, las muertes voluntarias predominan en las clases bajas. En términos gene-
rales, una tercera parte de las personas que se suicida está desocupada. Este dato es
comprensible, pues el paro acarrea a menudo, además de falta de recursos econó-
micos, otros factores estresantes: bajo concepto de sí mismo, horas al día sin acti-
vidad que aporte sentido a la vida, el consumo alcohólico excesivo o la drogadic-
ción, menos factores protectores del suicidio (frecuentes discordias familiares)…
Asimismo el porcentaje de suicidios aumenta en personas cuyo estatus social
mengua, pues la bajada a un rango inferior de clase conlleva generalmente cir-
EPIDEMIOLOGÍA 57
cunstancias adversas que propiciaron el descenso, el considerable menoscabo del

concepto de uno mismo y la adaptación al nuevo ambiente social que implica a
menudo el aislamiento. En aparente contrasentido, también parece existir un ma-
yor número de suicidios en quienes han ascendido en la clase social, quizás debido
a un cúmulo de motivos: alejamiento de las relaciones de sus orígenes, no sentirse
aceptado, idiosincrasia de aquellas personas que prosperan u otros motivos que
se desconocen.
Ocupación
La tasa de muertes voluntarias de un oficio o profesión está relacionada con
uno o varios de los factores siguientes (3):
1. Demografía: los elementos demográficos (edad, género, etnia) de quienes

desempeñan una ocupación influyen en su tasa de suicidios: la disminución
de suicidios en los maestros puede deberse al mayor número de mujeres
ejerciendo la profesión.
2. Estrés: ciertas ocupaciones conllevan fuertes tensiones emocionales como
ayudar a los demás (médicos, enfermeros, trabajadores sociales y policías),
depender de los clientes para ganarse la vida (4), estar aislado (pastores).
3. Posibilidades de empleo: aquellos oficios con dificultades para colocarse tienen
mayor tasa de suicidios; a la provisionalidad del puesto de trabajo se debe
en gran medida que la mayor frecuencia de muertes voluntarias correspon-
da a los obreros no cualificados.
4. Disponibilidad de medios: fármacos (médicos, enfermeros, dentistas, farma-
céuticos) y armas (policías, guardias civiles, militares, fabricantes y vende-
dores de armas; carniceros).
5. Rasgos de la personalidad: la impulsividad, importante factor suicidógeno,
puede ser más común en las personas que realizan una determinada activi-
dad (militares), influyendo así en la tasa de suicidios.
6. Alteraciones psiquiátricas: p. ej.: el artista presenta psicopatología más fre-
cuentemente que la población general2, además es más vulnerable a las ad-
2 Según un estudio de treinta escritores creativos (6), el 80% cumplían los criterios de padecer un trastorno
depresivo, el 43% los de trastorno bipolar y dos casos se habían suicidado. Estas cifras comparadas con
otras profesiones y con la población general son claramente superiores.
versidades, considera al suicidio una forma romántica de muerte y aumenta

su reputación como creador al autodestruirse (5).
Naciones
Las cifras de suicidios en diferentes poblaciones sólo son comparables si se
emplean los mismos procedimientos en la recogida de los datos; sin embargo, las
estadísticas internacionales no cumplen generalmente tales requisitos. En los paí-
ses cuya sociedad considera en cierto modo aceptable la terminación voluntaria
de la vida, la investigación de los diferentes tipos de muertes presenta menos
dificultades que en aquellos con fuertes actitudes prohibitivas (sociales, culturales,
religiosas) donde se tiende a ocultar la autodestrucción como causa de la muerte;
de este modo, se entorpece en tales sociedades conocer la cifra real de suicidios.
Ahora bien, dentro de cada país tiene gran interés estudiar las tasas de suicidios a lo
largo del tiempo y en sus diferentes zonas, pues hay cierta uniformidad respecto a
las normas culturales y los requisitos legales para llegar a los datos.
Por otro lado, según algunos autores las inexactitudes en el recuento de los
suicidios de un país no alteran suficientemente los datos como para invalidar las
estadísticas oficiales (7).
Hay otros factores además de los procedimientos de certificación que influyen en
las tasas de suicidio de una determinada nación: el consumo de alcohol y sustan-
cias adictivas, la frecuencia de trastornos psiquiátricos (sobre todo depresiones),
la existencia de planes de tratamiento y prevención, proporción de las distintas
edades (un elevado número de personas mayores aumentará la tasa), la estructura
de la sociedad (menor regulación e integración de sus miembros mayor porcentaje
de suicidios).
Debido a la índole clínica de la obra no se dedica espacio a las específicas
estadísticas nacionales. El lector interesado puede encontrar los pertinentes da-
tos en las páginas webs de la Organización Mundial de la Salud y del Instituto
Nacional de Estadística.
Etnia
En los estudios epidemiológicos resulta difícil saber la influencia separada de
la etnia y de la cultura. Destacan, sobre todo, los estudios realizados acerca de los
negros americanos cuyo porcentaje de suicidios baja en relación con la población
general, si bien se observa en ellos una mayor frecuencia de homicidios. Algunas
interpretaciones apuntan a una interconexión entre estos datos, de tal modo que
EPIDEMIOLOGÍA 59
el negro canaliza la agresividad hacia el exterior en lugar de hacerlo contra uno

mismo. Como se apunta en este mismo capítulo la mujer negra en EE. UU. tiene
una tasa extremadamente baja de suicidios (ver cap. VII, mujeres).
No se constatan suicidios –tasa cero– en pequeñas islas del Mar del Sur y los
yámanas (yahgans) de Tierra de Fuego (nunca pasaron de 3.000 habitantes), en
las montañas Hindu Kush de la India; raro entre los tiv de Nigeria (2 millones y
medio de habitantes) (8), en las islas Andamán (300.000 habitantes), en algunas
tribus de aborígenes australianos. Los datos en los que se basan las inexistentes
o bajas cifras de suicidios de estos pueblos son poco precisos, así intenté ir a las
fuentes de tal información y no las encontré, aunque me interesó mucho la vida de
estas sociedades; por ejemplo, la lucha por la existencia de los yámanas.
Religión
La tasa de suicidios es baja en unas naciones tradicionalmente católicas (Italia,
España e Irlanda), sin embargo la proporción sube en otras también católicas
(Hungría y Austria). En Suecia, Dinamarca y Finlandia, protestantes, el porcentaje
es alto; en Noruega, también protestante, la tasa de suicidios resulta ser compara-
tivamente menor, aunque las frecuencias tienden a acercarse3.
Homosexualidad
Pese a los progresivos avances respecto a la aceptación de la sexualidad entre
personas del mismo género, los homosexuales aún hoy han de soportar intensos
conflictos; consumen más substancias adictivas y padecen más el sida que los
heterosexuales; estas circunstancias explican el aumento de la tasa de suicidios en
ellos. De todos modos, las investigaciones estadísticas son difíciles de realizar dada la
tendencia a ocultar la homosexualidad, incluidos los datos obtenidos de la autop-
sia psicológica (ver homosexualidad en el cap. VII).
Lugar de residencia
Los datos estadísticos de suicidios en poblaciones rurales y urbanas son dis-
cordantes, pues mientras algunos estudios muestran un porcentaje más elevado
en los pueblos, otros aportan cifras superiores de suicidios en la ciudad. Esta
3 Así, en 1970 la tasa de suicidios en Suecia y Dinamarca acanzaba hasta el 22/100.000 mientras que
en Noruega era casi tres veces menor. No obstante, en 1990 los porcentajes se aproximaron, pues en
Suecia y Dinamarca bajó a 17/100.000 y en Noruega subió a 15/100.000.
disparidad de resultados debe atribuirse a las diferencias que hay entre las distintas
zonas rurales (el nivel de aislamiento, el desempleo). Un incremento del número
de suicidios suele ocurrir cuando surgen cambios radicales en las formas de vida de
los habitantes de una población: auge industrial, mecanización de la agricultura,
la urbanización de zonas rurales, crecimiento de una ciudad, la conservación o
derrumbamiento de los valores tradicionales.
Otros condicionantes de la tasa de suicidios
-- Inmigración
Ya en los primeros estudios americanos realizados sobre el tema (9), se observó
en los inmigrantes un porcentaje de suicidios más alto que en la población general
del país receptor y del originario. Se explica este aumento por las condiciones
generalmente estresantes del proceso de adaptación (lengua, comidas, costumbres)
y la falta de elementos protectores (familia, amigos). Además, hay circunstancias
propias del inmigrante que han podido contribuir al incremento de la tasa de
suicidios: rasgos personales (impulsividad) y fallar las soluciones a los problemas
que pretendió eludir con su salida del país de origen.
-- Prisiones
Además de la frecuencia de fugas, el número de suicidios en una determinada
cárcel se considera un índice de su nivel de funcionamiento; por esta razón, hay
tendencia a ocultar las estadísticas reales, pues se puede interpretar como descuido
del centro y de la política penitenciaria en general. En EE. UU., donde las estadísti-
cas de muertes voluntarias en las prisiones parecen ser más precisas que las de otras
naciones, el suicidio es la primera causa de muerte y tres veces superior a la corres-
pondiente de la población general (10). El método más empleado es ahorcamiento.
Ser imputado, detenido y encarcelado supone un fuerte estrés que no se limita a la
pérdida de la libertad. Algunas personas sienten intensamente vergüenza y el efec-
to de la reclusión en su ambiente social; otras habituales de los servicios carcelarios
sienten pérdida de “prestigio” en el grupo delictivo al no haber sido suficientemen-
te listo para evitar la prisión. Además hay otros traumas: aislamiento al faltar el
apoyo familiar y social, miedo al acoso (físico, verbal, sexual) de los otros reclusos.
-- Juego
Los visitantes y residentes de las zonas donde hay abundantes lugares de juegos
en EE. UU. presentan, según un estudio de la Universidad de California (11),
EPIDEMIOLOGÍA 61
porcentajes altos de suicidios. Así, en Las Vegas se halla un nivel elevado de com-
portamientos autodestructivos y en Atlanta el aumento considerable de suicidios
aparece después de la apertura de los casinos de juego. Aunque no conozco es-
tudios en nuestro país, no tengo la impresión de que ocurra algo semejante en
España, al menos en la provincia de Málaga, si bien el número de casinos es muy
inferior al de las ciudades americanas mencionadas.
-- Clima
Según ciertos estudios, días nubosos con poca claridad parecen tener porcen-
tajes más altos de suicidios. Sin embargo, al haber múltiples variables en estas
investigaciones, resulta difícil averiguar la influencia del tiempo. Una extensa
investigación (12) analiza los datos diarios de horas de sol y suicidios en Austria
desde 1 de enero de 1970 al 6 de mayo de 2010. Este estudio muestra que el
número de suicidios aumenta cuando ha habido previamente varios días solea-
dos y disminuye tras largos periodos de sol. Los autores del trabajo sugieren la
explicación siguiente a este hallazgo: aunque el sol mejora el ánimo bajo a largo
plazo, la persona que ha estado deprimida durante largos periodos de tiempo
nublado la aparición del sol unas días aporta energía suficiente para autodes-
truirse.
-- Efecto calendario
Se exponen a continuación, a falta de datos claros obtenidos de trabajos rigu-
rosos, intuiciones del sentir clínico:
1. Algunas personas, especialmente las deprimidas, sufren más cuando se ha-

llan en un entorno de alegría manifiesta (ferias, navidades, bodas); así el
rasgo suicida aumenta.
2. Cumpleaños o aniversarios de algún acontecimiento significativo coincide a
veces con acciones autodestructivas. La poetisa portuguesa Florbela Espanca
se suicidó el día que cumplía 36 años.
3. En las vacaciones se cree que hay una mayor frecuencia de actos autodes-
tructivos durante los días dedicados al descanso o al recreo.
Estas consideraciones sobre el efecto calendario no son de aplicación general,

pues las fuertes emociones que ocasionan e inclinan a la autolisis a ciertas perso-
nas, también pueden provocar vivencias de los vínculos familiares que amortiguan
tales emociones y actúan de factores protectores.
Además hay otros efectos debidos al calendario:
1. La época del año: la primavera y el otoño suelen ser las estaciones del año con
mayor número de suicidios.
2. Actividades estresantes regulares: mayores presiones en determinada tempo-
rada de año suelen incrementar las acciones autodestructivas (comienzo y
fin del curso escolar de los docentes).
3. Días de la semana: algunos estudios atribuyen al lunes un mayor número de
suicidios.
-- Hermanos
Según algunas investigaciones (13), en los primogénitos son más frecuentes los
suicidios consumados y menos los intentos, mientras que en los más pequeños se
observa aumento de los intentos autoagresivos y disminución de los completados.
-- Guerra y política
El porcentaje de suicidios disminuyó durante las dos guerras mundiales, incluso
en los países que no intervinieron en los enfrentamientos; tras el cese de la con-
tienda la frecuencia volvió a los niveles prebélicos. Este descenso se ha atribuido
a diversas causas:
1. Al afrontar un peligro común, hay mayor cohesión del grupo; y el deseo de

vencer y la ayuda mutua aportan significado a la vida. Se confirman así
las intuiciones de Durkheim sobre el descenso de suicidios en sociedades
integradas.
2. En los acontecimientos bélicos la agresividad de las personas se manifiesta
fácilmente hacia el exterior y, por esta razón, pueden disminuir las tenden-
cias agresivas contra uno mismo.
3. Los soldados con tendencias suicidas se dejan matar (suicidio subintencio-
nado), y tales muertes no se catalogan como autoprovocadas4.
Un estudio (14) indica una ligera disminución de los suicidios con anteriori-
dad a las elecciones presidenciales de EE. UU. y un somero aumento con poste-
rioridad a las mismas.
4 Esta interpretación posiblemente corresponda sólo a determinadas personas, pero sin aplicación general,
ni tampoco a quienes no combatieron (adultos, mujeres y habitantes de naciones no beligerantes).
EPIDEMIOLOGÍA 63
-- Obesidad
A pesar de existir una propensión de los sujetos gruesos a padecer síntomas
depresivos, un amplio estudio con más de un millón de participantes muestra una
disminución de la tasa de suicidios en los obesos (14). Este llamativo hecho se
asemeja al menor riesgo suicida de las mujeres pese a ser en ellas más frecuente el
padecimiento de trastornos depresivos que en el hombre.
1. De Leo D, Burgis S, Bertolote JM, Kerkhof AJ, Bille-Brahe U. Definitions of suicidal

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v. Evaluación
Entrevista. Resistencias. Contratransferencia. Elementos de

riesgo. Antecedentes familiares. Acciones autodestructivas no
fatales. Avisos previos. Traumas psicológicos. Significado de
la muerte. Dimensión cultural. Disponibilidad de medios.
Trastornos psiquiátricos. Enfermedad física. La personalidad.
Evaluación de los elementos psicodinámicos. Otros factores de
riesgo. Análisis del proceso autodestructivo. Voluntariedad.
Pensamientos suicidas anancásticos. Decisión tomada, planes,
preparativos del acto. Autodestrucciones impulsivas. Suicidio
interrumpido. Hallazgos objetivos. Datos epidemiológicos. Fac-
tores protectores. Familia. Creencias religiosas y objeciones mo-
rales. Sociales. Personales. Alianza terapéutica. Internet. Eva-
luación del factor tiempo. Escalas. Referencias bibliográficas.
A lo largo de la vida pueden presentarse ideas autodestructivas (deseos, intencio-

nes, planes) como alternativa a la propia existencia, pero desaparecen espontá-
neamente o la persona las rechaza con facilidad. Ahora bien, en quienes padecen
traumas psicológicos extremadamente intensos, determinadas psicopatologías (de-
presión, ideas delirantes) o malestares físicos difíciles de tolerar los pensamientos
autodestructivos pueden hacerse más insistentes y acaparar la atención de un
modo anómalo. El acto potencialmente letal no se ha llevado a cabo, pero las ideas
circulan por la mente e, incluso, la persona puede haber realizado preparativos
para tal fin. Esta es a veces la situación del paciente que se encuentra delante del
clínico y la evaluación del riesgo suicida constituye la base del manejo terapéutico.
Entrevista
Tener presente la posibilidad del comportamiento autolítico al evaluar a un
paciente nuevo o en ciertos momentos clínicamente significativos (alta centro
psiquiátrico) es el paso más importante para prevenir el suicidio en la prácti-
ca profesional. Ante la sospecha de pensamientos suicidas, el clínico durante el
encuentro debe indagar en la mente de la persona, pues el hecho de no referir

las ideas suicidas no excluye la existencia de riesgo autodestructivo. He aquí los
aspectos que han de considerarse:
Beneficios terapéuticos
Como el tema de la muerte conlleva una fuerte carga emotiva, se puede temer
que hablar del suicidio incremente o traiga a la mente las tendencias autodes-
trutivas. Sin embargo, según la experiencia clínica, averiguar con tacto la realidad
de las ideas autodestructivas no produce generalmente efectos adversos; pues la
presencia de pensamientos autolíticos en la mente supone una pesada carga que se
agrava con el silencio y lleva a veces consigo sentir soledad en medio de la crisis.
Además se desvela el secreto que ha sido guardado cuidadosamente, ya que la exis-
tencia de las ideas suicidas a menudo generan en el sujeto vergüenza e indignidad.
Al hablar del suicidio el clínico permite al paciente expresar la profundidad
del sufrimiento que experimenta a un profesional que no le juzga ni se asusta y
entiende la gran desesperación que le embarga. El mismo hecho de tratar con el
clínico asuntos tan dolorosos e íntimos atenúa en general la tensión que los pen-
samientos autolíticos ocasionan, e igualmente reduce el impulso del acto suicida.
Si el paciente no tiene ideas suicidas en el momento de la entrevista, preguntar
acerca de su existencia puede ser incluso fructífero, pues adelanta que el terapeuta
está dispuesto a considerar este asunto tan serio y, si tales ideas surgen posterior-
mente, el enfermo sabe que puede abordar la discusión con el profesional.
Por estos motivos, más que molestar o perjudicar al sujeto, preguntarle sobre
posibles impulsiones autodestructivas, suele aliviarle y, en consecuencia, benefi-
ciarle terapéuticamente. De todos modos, conviene esperar a que la relación con
el paciente en la entrevista alcance un grado aceptable para abordar el tema del
suicidio, pues dada la naturaleza íntima de las ideas autodestructivas la persona
sólo se expresa a gusto sobre ellas si tiene confianza en el clínico; asimismo, ante
la sospecha de planes para acciones suicidas inmediatas no debe intentarse su es-
tudio hasta que la relación interpersonal con el enfermo sea óptima.
Formulación de las preguntas

Dentro del contexto propio del encuentro clínico, las cuestiones han de plan-
tearse con naturalidad, sin tintes acusatorios ni misterio especial. Conviene proce-
der de las preguntas más indirectas a las más directas y de las más generales a las
más concretas, empezando con un tanteo sobre el valor que el paciente concede
a la vida, a las satisfacciones que obtiene de ella, si siente desconsuelo, desalien-
EVALUACIÓN 67
to y cómo se imagina el futuro para él. Y luego es preferible emplear expresiones

generales que hagan la pregunta más suave, formuladas de tal modo que el entrevis-
tado considere normal tener ideas autolíticas como en estos ejemplos: “A veces
cuando alguien se siente profundamente triste, le viene la idea de no querer vivir,
de dormirse y no despertar ¿han aparecido estos pensamientos en su mente?”,
“Considerando todo cuanto me ha contado, ¿se ha encontrado tan mal que la vida
ha perdido sentido y no merece vivirse?”, “Ante las difíciles circunstancias que le
rodean, ¿ha llegado la desesperación en ciertos momentos a un punto que ha pen-
sado en acabar con su vida?” Se ha de evitar que el inicio de la pregunta sea con
una frase negativa: “No ha pensado suicidarse, ¿verdad?”.
Si el enfermo contesta a las primeras cuestiones que la existencia no le desagra-
da, no seguimos preguntando sobre tendencias autolíticas, a no ser que otros datos
(insinuaciones verbales y del comportamiento) indiquen la sospecha de conteni-
dos mentales suicidas, en cuyo caso se ha de persistir averiguando su presencia
como se sugiere más adelante en este capítulo. En el supuesto de que el enfermo
conteste afirmativamente a alguna de las cuestiones, se le ha de pedir que hable
más de este asunto e interrogarle de un modo más directo, para conocer si guarda
ideas activas (deseos, intenciones, planes) que impliquen decisiones. Las respues-
tas deben en general aclararse para conocer el significado real respecto a la inten-
sidad de las tendencias autodestructivas si estas existen.
Además de estas cuestiones generales, el estudio del fenómeno autolítico requiere
que a veces se formulen otras preguntas relacionadas a un determinado paciente,
p. ej.: “¿Ha imaginado cómo sería su funeral?” La contestación a esta pregunta a
veces aporta datos que ayudan a esclarecer los motivos que le impulsan al acto au-
todestructivo, así puede contestar que ve a los familiares o a su pareja triste al darse
cuenta de todas las faenas que le han hecho. Igualmente se ha de preguntar sobre de-
terminados acontecimientos, algunos aparentemente no adversos (éxitos, ascensos).
Resistencias
Durante el desarrollo de la entrevista, el paciente comunica la mayoría de veces
directamente al clínico sus ideas autolíticas, o cuando se pregunta sobre ellas como
se termina de exponer. Ahora bien, el enfermo a veces no inicia el tema autolítico y
esquiva entrar en el asunto. Los motivos de esta resistencia suelen ser los siguientes:
-- Prejuicios
Algunos sujetos suponen que los actos suicidas son propios de personas débiles,
cobardes, inmaduras; indican un alto grado de enfermedad mental que, incluso,
precisa internamiento; moralmente reprobables (al faltar responsabilidad con sus

allegados) o religiosamente condenable. Estas suposiciones crean reticencias que
inhiben manifestar en su integridad, o sólo parcialmente, informaciones pertinen-
tes sobre sus tendencias suicidas. Consiguientemente, se debe prevenir al sujeto
de que las ideas de suicidio no son productos desdeñables de él mismo, sino reac-
ciones propias a síntomas de traumas o trastornos psicológicos de los que no tiene
que avergonzarse ni creerse culpable. Por esta razón, la manera de preguntar ha
de evitar que sutilmente se aviven estos prejuicios, así interrogaciones como ¿está
pensando en hacerse algo malo a sí mismo? pueden transmitir desaprobación, en
su lugar se puede emplear la frase “terminar con su vida”.
-- Negación de intentos suicidas

Igualmente, son los prejuicios mencionados los que llevan ocasionalmente al
sujeto, que ha intentado el suicidio, a no admitir que lo ha realizado, pues cree que
su acto va a ser valorado despectivamente e incluso ridiculizado. Otras veces la
persona niega haber llevado a cabo una acción autodestructiva, no debido a querer
ocultarla sino a que tuvo lugar una amnesia orgánica (lesiones cerebrales produ-
cidas en el intento) o psíquica (disociación1) por la intensidad de la vivencia a la
intolerable situación previa al acto y durante el mismo, dificultando el apropiado
registro de los recuerdos.
Debido a los efectos del método autodestructivo y del impacto emocional ante
las angustiosas circunstancias del momento, a veces se manifiesta un aturdimiento
mental que puede facilitar la expresión de significativas informaciones personales
que estaban inhibidas a propósito o en zonas subconscientes; así ocurre ocasio-
nalmente cuando el nivel de conciencia baja con la administración intravenosa de
un hipnótico (anestesia general, narcoanálisis). El personal que atiende al enfermo
en el servicio de urgencias es el que observa con mayor frecuencia este fenómeno
psicológico.
-- Disimulación (negación)
La negación de tendencias suicidas no debe equipararse a la ausencia per se de
riesgo, sino interpretarse en el contexto general de la evaluación. A veces el pacien-
te no ha dado ninguna señal verbal de ansias autolíticas, incluso cuando se le ha
1 La disociación es un mecanismo psicológico de defensa por medio del cual se separan (disocian) del
resto de la mente contenidos específicos (pensamientos, emociones, sensaciones corporales) que pro-
ducen ansiedad. Por este mecanismo se eliminan de la conciencia (amnesia) vivencias dolorosas.
EVALUACIÓN 69
preguntado implícita o explícitamente al respecto, sin embargo hay sospechas de

que está encubriéndolas o minimizándolas. En estos casos, dado que resulta de
interés conseguir que el enfermo exprese dicha decisión, conviene esperar a que la
relación interpersonal mejore y volver a formular preguntas similares a las sugeridas
en párrafos anteriores: satisfacciones que obtiene de la vida, qué haría si surgen en
alguna ocasión los pensamientos de suicidarse…
En ocasiones, la actitud de la persona es definitiva: quiere realmente morir y,
por esta razón, no desea que de ninguna manera se conozcan sus intenciones;
ha resuelto poner fin a su vida de un modo firme y, por consiguiente, no quiere
comunicarlo para soslayar las trabas de llevarlo a cabo. El mismo clínico se con-
vierte en un ser hostil, rechazando el enfermo la entrevista y el plan terapéutico.
Otras veces, la persona siente ambivalencia respecto a consumar el suicidio, pero
quiere resolver la duda por sí mismo. En estos casos el sujeto niega claramente las
tendencias autolíticas e, incluso, afirma estar satisfecho con la vida.
-- Superar la contratransferencia
La resistencia a manifestar las tendencias autodestructivas en la entrevista no
sólo está en el paciente. En ocasiones el clínico, de un modo más o menos consciente,
tampoco se muestra predispuesto a abordar las ideas suicidas del paciente y así
librarse del desasosiego que le produce la complejidad del asunto: su descubri-
miento prolonga el tiempo de la entrevista y puede implicar la decisión del ingreso
involuntario, con los problemas que ello conlleva. Otras veces el terapeuta piensa
equivocadamente, como mecanismo defensivo parcialmente subconsciente, que no
se puede en realidad predecir el suicidio y, por este motivo, no vale la pena dedicar
mucho tiempo a su exploración. El entrevistador puede expresar por medio del
lenguaje no verbal que no se encuentra a gusto cuando se trata el tema del suici-
dio. En estos casos, ha de intentar la superación de su propia resistencia frente al
paciente suicida, para estudiarlo y tratarlo adecuadamente.
Elementos de riesgo
Se asignan a los elementos de riesgo diferentes nombres (factores, indicadores,
señales); sin embargo, se emplean a veces indistintamente y de este modo pierden
precisión, por esta razón se exponen los elementos de riesgo sin darles un nombre
especial:
1. Datos de la historia: antecedentes familiares, acciones autodestructivas no

fatales.
2. Manifestaciones verbales y acciones que advierten de un suicidio próximo

(señales).
3. Pertenencia a grupos (edad, género) que han cometido suicidio en un por-
centaje superior al esperado.
Consideraciones generales
Sin datos predictivos fiables

No hay elementos que anticipen con seguridad la acción autolítica de una per-
sona concreta: algunas personas cometen suicidio sin apenas haber presentado
riesgos manifiestos, mientras otras no llegan a terminar con sus vidas, pese a
haber sido valorado extremadamente alto el riesgo suicida que presentaban. Un
estudio confidencial del Colegio de Psiquiatría del Reino Unido (1) concluye que
el peligro de suicidio se consideraba en la última entrevista como bajo o no exis-
tente en el 85% de los casos.
Los elementos de riesgo ayudan a identificar a los pacientes con tendencias
suicidas, así ocurre con la gran mayoría de los depresivos (alta sensibilidad en
términos de la metodología experimental), sin embargo no distinguen a quienes
llegarán a la acción autolítica de los que no lo harán, señalando frecuentemente a
personas que no llegan a terminar con sus vidas (escasa especificidad en términos
de la metodología experimental). Actuar sobre todas las personas con tendencias
suicidas, como si fueran urgencias inminentes, supone una tarea que desborda los
medios disponibles.
Mayor complejidad que el parte meteorológico

La predicción del suicidio resulta más compleja que anticipar actualmente el
tiempo de los próximos días. El parte atmosférico cada vez ofrece más precisión
debido a los adelantos de la Meteorología y a los pocos elementos implicados
(lluvia, frío, calor, viento); sin embargo la evaluación de la contingencia suicida,
dada su rareza y falta de factores específicos, es considerablemente más difícil de
realizar. No obstante se pueden tomar medidas para influir, no así la ciencia me-
teorológica que aún no ha conseguido modificar el curso del estado atmosférico,
aunque se han ensayado diversos procedimientos como los empleados en los Jue-
gos Olímpicos de Pekín con la pretensión de evitar la lluvia.
EVALUACIÓN 71
Identificar elementos concretos de riesgo

Tener conciencia de la plena imposibilidad de conocer con seguridad el sujeto
concreto que cometerá suicidio y el que no va a llevarlo a cabo, no significa que
se deba considerar ligeramente la evaluación del fenómeno autodestructivo en los
pacientes. Se han de identificar factores concretos de riesgo existentes en cada
persona, conocer la intensidad, la frecuencia y el tiempo de actuación (predispo-
nentes, precipitantes) de los mismos, valorarlos en el contexto clínico o personal
del paciente y la contribución proporcional de cada factor al riesgo global. Y se ha
de precisar la fase del proceso autolítico en la que se encuentra el paciente (deseos,
intenciones, planes, acciones).
Los elementos de riesgo de suicidio aparecen en general claros retrospectiva-
mente, es decir, después de consumado el acto, no antes2. Estos obstáculos eva-
luativos (y consiguientemente preventivos) son más acentuados al ser el suicidio
un hecho relativamente raro, incluso el de miembros pertenecientes a grupos con
mayores riesgos que la población general3.
Además de los factores de riesgo que tratamos en este capítulo, en el correspon-
diente a las causas (II) se estudian más ampliamente datos aplicables a la evalua-
ción de la contingencia suicida que no se exponen aquí para evitar reiteraciones
pero que en casos complejos será aconsejable tener presente que dicho capítulo
contiene más información.
Otras consideraciones
1. Nuestra actuación ha de estar centrada, sobre todo, en aquellas causas posi-

blemente tratables (depresión, ansiedad, alteraciones del sueño, enfermedad
somática) o modificables (circunstancias adversas).
2. A mayor número de elementos de riesgo la probabilidad de que consuma la
acción autodestructiva aumenta. Este efecto acumulativo suele subir el riesgo
más que la suma de todos ellos.
3. Se ha de tener presente que la mayoría de las veces el suicidio hubiera sido
evitable, si en el momento de la exploración se hubiera previsto su posibili-
2 Algo similar se suele decir de los economistas: capaces de aportar coherentes explicaciones sobre las
crisis presentes (mundiales, nacionales o sectoriales), pero menos certeros para prever o prevenirlas.
3 Baldessarini (2) estima en un 193 por 100.000 la tasa de riesgo de los pacientes bipolares, dieciocho
veces superior a la población general, mostrando que 99.807 de personas que padecen esta enfermedad
no llegan a suicidarse.
dad y en muy pocos casos el suicidio ha podido ser previsible pero inevitable
(“suicidio imparable”).
4. En los intentos de suicidio la evaluación no se debe concluir hasta entre-
vistar al paciente una vez recuperada la completa lucidez de la conciencia.
5. La colaboración de terceras personas (familia, amigos) proporciona datos
desde una perspectiva externa que suele ser más objetiva que la del propio
enfermo.
Factores protectores
Se han de averiguar los elementos que ayudan a neutralizar las tendencias auto-
líticas tal y como se expone al final de este mismo capítulo: la familia, las creen-
cias religiosas, las concepciones morales, las circunstancias sociales y culturales,
aspectos personales (ver también cap. VI, sección personalidad) y la fortaleza de
la alianza terapéutica.
El núcleo de la evaluación de las tendencias autolíticas de una persona consiste
en averiguar los factores de riesgo suicida así como los elementos protectores de la
consumación del acto, pues todos ellos forman la base de la intervención terapéutica.
Antecedentes familiares (ver cap. I, causas)

La existencia de acciones autodestructivas de un allegado es un importante
factor de riesgo por los elementos genéticos suicidógenos, el trauma del suceso y
la repercusión en el posterior funcionamiento de la familia que ha podido influir a
su vez en el desarrollo psicológico del paciente. También debe valorarse el efecto
de la posible imitación y los pensamientos de reunirse con el ser querido. Por otro
lado, en ocasiones el recuerdo de los problemas creados por el suicidio del allegado
frena la ejecución del acto autolítico.
Acciones autodestructivas no fatales (ver cap. VIII, intento de suicidio)

Intentos de suicidios anteriores y otros comportamientos autolesivos predicen
de un modo más certero que otros datos el riesgo de un suicidio futuro. Un estudio
(3) realizado en Canadá en una extensa población –65.784 pacientes– durante
8 años muestra una tasa de suicidios de 278/100.000 de quienes intentaron la
acción autodestructiva comparado con el 7/100.000 del grupo de control. Con-
siguientemente; han de estudiarse el grado de intención, precipitantes, letalidad
(método) y reacciones tras el acto autolítico no fatal.
EVALUACIÓN 73
Avisos previos (familia, médico)

En contraposición a la creencia popular de que quien habla de matarse no pro-
cede hasta el final con sus fatales advertencias, una alta proporción de personas
que intenta o comete suicidio indica a menudo repetidamente su deseo de morir e
incluso el propósito de causarse él mismo la muerte; a veces se trata de expresio-
nes verbales encubiertas. Estos avisos no suelen ser difíciles de reconocer; sin em-
bargo, la dificultad estriba en valorar la potencialidad de que el acto autodestructivo
se realice. Deben analizarse los motivos de comunicar las tendencias.
1. Preparar a los allegados: el sujeto pretende disminuir el impacto de su acción

autodestructiva al mencionar el tema y, de este modo, que sus allegados se
vayan haciendo al hecho que se avecina. Estos avisos preparativos se ob-
servan, sobre todo, en quienes se hallan en una situación extremadamente
dolorosa y desean terminar con el sufrimiento, haciéndolo con sus vidas.
2. Diálogo: las ideas suicidas causan a ciertas personas extrema preocupación
y las refieren a alguien de su confianza (familiar, amigo, religioso, profesio-
nal) para comentarlas y, de este modo, aliviar la ansiedad que le producen.
También pueden buscar argumentos a favor de continuar o terminar con su
vida que le aporte la persona con la que conversa.
3. Causar preocupación: al expresar la presencia en la mente de tendencias
suicidas se pretende crear ansiedad en las personas próximas, y así cambiar
circunstancias estresantes (acoso en el trabajo, ruptura de una relación);
ahora bien, si los allegados no se afectan suficientemente o si las circuns-
tancias no se modifican favorablemente, la persona puede pasar al acto
autodestructivo, generalmente intento, aunque en ocasiones se consuma el
suicidio.
4. Amenazas: los amagos de estar considerando el suicidio se observa a menu-
do en personalidades anómalas (histriónicas, disociales y límites), en quienes
carecen de otros recursos más suaves para manejar (manipular) a las per-
sonas o en aquellos cuya psicopatología les lleva a preferir esta forma de
intimidar al entorno. Actualmente se desaconseja emplear el término ame-
naza, pues supone un juicio de valor peyorativo y no transmite sensibilidad
acerca del sufrimiento que experimenta la persona implicada.
De todos modos, conocer el grado de gravedad del aviso no siempre resulta fá-
cil; por consiguiente, más vale equivocarse en la apreciación y tomar toda amenaza
con extrema cautela.
Traumas psicológicos
Como se expone de un modo amplio en el capítulo II sobre las causas y psi-
codinámica, los traumas psicológicos están a menudo en el origen del suicidio,
se remite al lector a dicho capítulo; resumidamente se mencionan a continuación
algunos aspectos de los traumas psicológicos.
Agudos: fallecimientos, ruptura de relaciones sentimentales e interpersonales,

ruina económica, despidos y degradaciones laborales, emancipación de un hijo
y otras vivencias afectivas desgarradoras que generan tristeza, ansiedad, ver-
güenza, humillación, culpa.
Circunstancias traumáticas duraderas: familiares (pobre relación con los allega-
dos, violencia domestica), laborales (la tarea, las relaciones interpersonales, la
remuneración, los horarios, la distancia del domicilio, desempleo prolongado),
sociales (aislamiento, competencia).
Consideración personal: afectación conforme la tarea ocupacional (parálisis de
brazo para un guitarrista), la edad, el género y la cultura.
Significado de la muerte
El concepto acerca de la esencia de la muerte determina las actitudes que se
toman ante la misma:
1. Continuación de la vida (religión): como se ha expuesto en otras partes de

esta obra la influencia en las acciones autolíticas depende en cierto modo
de la naturaleza de las creencias religiosas (epidemiología, factores protec-
tores); por ejemplo la estimación que el suicidio es una falta grave inhibe
intensamente la acción autodestructiva.
2. Desaparición del ser: para quien no crea en vida posterior la muerte supone
realmente la nada. Si la sintomatología de una enfermedad o las circuns-
tancias estresantes producen fuertes sufrimientos el suicidio está entre las
soluciones para escapar de una existencia desagradable o, como a veces se
refiere, pasar a un sueño eterno sin ensueños.
3. Misterio: al concebir enigmática, oscura y horrible a la muerte se piensa a
veces que debe mantenerse fuera de la mente mientras sea posible. Esta
postura no representa en general un elemento de riesgo ni de protección
frente a acciones autodestructivas.
EVALUACIÓN 75
En general, el significado de la muerte cambia a lo largo de la vida y no está

plenamente definido, construyéndose a partir de varios elementos presentes en
distintas proporciones en la misma persona: creencia en el más allá, liberación de
los males de la vida, inhibición más o menos consciente de pensamientos sobre la
misteriosa muerte.
En la evaluación, pues, de las tendencias suicidas se ha de preguntar acerca de lo
que pretende alcanzar la persona con su propia muerte y de lo que cree sucederá
tras terminar el mismo con su vida (reunión con seres queridos, vuelta a nacer,
nada, desconocimiento).
La dimensión cultural
Se han de valorar la clase e intensidad de los hechos que el ambiente cultural del
enfermo considera psicológicamente estresante (el fracaso empresarial en Japón)
y la actitud ante las acciones suicidas en tales circunstancias. Y luego, determinar el
grado de acuerdo que la persona mantiene con la cultura en la que se desenvuelve
y hasta qué punto influirá en su comportamiento autolítico. Este aspecto es de
suma importancia hoy día al existir cada vez culturas menos homogéneas debido al
auge de las comunicaciones globales.
Si el paciente pertenece a una minoría cultural resulta útil determinar su rela-
ción con la cultura dominante y la propia: integrado (mantiene su identidad cultu-
ral y la mayoritaria), asimilado (sólo sigue la mayoritaria), separado (sólo su iden-
tidad cultural) y marginado (sin identidad con su cultura ni con la mayoritaria).
Disponibilidad de medios (ver cap. X, prevención)

Debe conocerse los medios (desde el almacenamiento de medicación hasta la
posibilidad hacerse con armas de fuego) que la persona dispone para llevar a cabo
el acto autodestructivo. También ha de averiguarse si tiene un método autodes-
tructivo especial para conseguir el letal objetivo.
Trastornos psiquiátricos (ver cap. VI)

Al evaluar la contingencia autolítica de los trastornos psiquiátricos se ha de
considerar la frecuente presencia de varios de ellos (comorbilidad), pues entonces
incrementa el riesgo en proporciones superiores a la suma de cada uno de los tras-
tornos. Habrá que valorar también si el paciente ha padecido previas alteraciones
similares y su respuesta a los tratamientos farmacológicos y psicológicos. Ante el
alta hospitalaria se ha de atender especialmente a la evaluación, pues suele ser un

periodo en el que aumenta el riesgo suicida. Estas son las alteraciones psiquiátri-
cas que se estudian en el capítulo citado:
• Depresión mayor. Episodios depresivo y mixto del trastorno bipolar

• Esquizofrenia (alucinaciones imperativas, delusiones religiosas persecutorias)
• Problemas con el alcohol o drogas (incluido la intoxicación sin dependencias)
• Ansiedad (ataques de pánico)
• Trastornos de la personalidad (“límite”)
• Deterioros cognitivos
Enfermedad física (ver cap. VI)
Personalidad (ver sección correspondiente en el cap. VI, trastornos)
Evaluación de los elementos psicodinámicos

Dado el gran interés en el riesgo suicida se remite al lector al capítulo II don-
de se estudia la psicodinamia de la autolisis para ampliar así la evaluación de los
aspectos siguientes:
1. Intensidad del malestar (físico, psíquico) y aptitud y deseo de soportarlo.

2. Conciencia de tener o carecer de alternativas para salir de la situación.
3. Vivencia de la duración (temporal o interminable) del sufrimiento.
4. Capacidad de tolerar la experiencia si las lamentables circunstancias no
ceden.
Otros elementos de riesgo
Imitación
En la valoración de las tendencias suicidas se ha de peguntar al paciente so-
bre si hay personas conocidas que han intentado o logrado acabar con su vida.
Constituye gran interés clínico los siguientes datos al respecto: cercanía (vecino,
compañero), relación (pariente, amigo, conocido sin trato especial), admiración
(artista) así como los efectos, en el momento y posteriormente, producidos al
saber la muerte voluntaria.
EVALUACIÓN 77
Internet
En la evaluación del riesgo suicida interesa conocer el uso esporádico o habitual
de internet para obtener información o comentar con otros internautas acerca de
acciones destructivas. En el supuesto de que se recurra a internet con este objetivo
se ha de indagar acerca de la naturaleza de las páginas webs a las que accede el
paciente y de los grupos que contacta en los foros. Dada la enorme repercusión de
la red informática en el fenómeno suicida, el clínico, en lo posible ha de conocer
la ideología y actitudes de sus páginas y grupos de referencia ya que estas pueden
contribuir a inducir o resguardar del suicidio. Es importante estar al día de la
peculiar y cambiante terminología que se emplea en las redes sociales.
Alivio brusco
Una repentina mejoría puede paradójicamente indicar que el enfermo ha resuelto
la disputa interior en torno al suicidio: quiere definitivamente cometerlo y ter-
minar de una vez con el sufrimiento. El sosiego imprevisto de algunos pacientes
representa, para ellos, el fin del suplicio al percibir próxima la terminación de su
vida. En otras ocasiones, el enfermo se esfuerza en aparecer tranquilo, e incluso
de buen humor, pues pretende no levantar sospechas que dificulten materializar
el acto autolítico.
Estas “pseudomejorías” no son frecuentes y, por esta razón, el clínico tiende
relacionar la remisión de los síntomas con su intervención terapéutica; de todos
modos, la distinción de la mejoría real y la supuesta no suele resultar fácil y, menos
aún, si no se piensa en que pueda ocurrir. Se debe avisar a los familiares de que
comuniquen al clínico si observan este comportamiento.
Igualmente, la recuperación del depresivo se centra a veces exclusivamente en
la inhibición psicomotriz. El paciente está más activo y se puede interpretar que
este cambio favorable supone una disminución del riesgo suicida; sin embargo la
desinhibición proporciona a la persona depresiva la necesaria energía para llevar
a cabo sus tendencias autodestructivas, que siguen presentes si no ha disminuido
suficientemente el severo malestar anímico.
Señales de riesgo. Análisis del proceso suicida

Puesta de manifiesto la tendencia autodestructiva, además del estudio de los
elementos de riesgo descritos y los psicodinámicos implicados se ha de precisar
la fase del proceso en la que se halla el paciente. Pensar que la vida no merece vi-
virse, que no tiene sentido, que estaría mejor muerto, padecer un intenso malestar
ineludible, interminable e intolerable no son propiamente suicidio hasta que no

aparece la voluntariedad (deseos e intenciones de quitarse la vida). A partir de
esta fase la progresión cronológica pasa al plan que a veces conlleva la representa-
ción mental del modo de llevarlo a cabo y acciones preparatorias (hacerse con un
medio) para concluir en el acto no fatal o mortífero. Los elementos de riesgo que
se observan al evaluar el proceso suicida se suelen denominar señales de riesgo
autodestructivo.
Voluntariedad (pensamientos suicidas)

El deseo de morir y el propósito de realizar acciones autodestructivas con ex-
pectativas letales son los elementos fundamentales de la muerte voluntaria. Aun-
que no necesariamente juntos, la clínica generalmente muestra en cada paciente el
deseo y la intención en diferentes proporciones.
Deseos
Sin las ganas de morir no puede, en sentido estricto, considerarse suicida a una
persona. Hay diversos grados en cuanto a los deseos de muerte:
1. Las ganas de vivir predominan sobre las de morir.

2. Indiferencia, no importa ni existir ni dejar de estar en el mundo.
3. Quiere la muerte, pero no autoprovocada: “Pido a Dios una enfermedad
mortal”.
4. Poderoso y decidido anhelo de terminar con su existencia.
Las ganas de que la vida termine se manifiestan a lo largo de la entrevista de

modos diferentes; el clínico ha de interpretar y valorar su relevancia. He aquí al-
gunas de las múltiples frases que se escuchan a menudo para expresar, de diferentes
formas, el anhelo de renunciar a la propia existencia:
1. Generalizaciones (insinuaciones): “Estoy cansado de vivir”, “La vida no mere-

ce la pena vivirse”, “No tengo alicientes para continuar existiendo”.
2. Expresiones indirectas (pasivas): “Cuando oigo que alguien se ha muerto, le
envidio”, “Si viene un coche y me mata, no me importa”, “Padre mío, para
estar así, recógeme”.
3. Expresiones directas: “Tengo enormes ganas de morirme” “Ansío con toda mi
alma que la muerte llegue”.
EVALUACIÓN 79
A veces en el curso del encuentro clínico, el sujeto pasa de expresar insinuaciones

a reconocer abierta y directamente el deseo de morir. Otras veces no hay tal deseo
de morir como ocurre si la persona considera que su existencia dificulta la de sus
allegados o padece inaguantables síntomas físicos y decide quitarse la vida por es-
tos motivos, pero no por ansiar realmente el fin de la vida. En ocasiones conviene
preguntar al paciente si le gustaría tener sueño, dormirse y no despertar; de este
modo resulta menos brusco el comienzo de la evaluación sobre los deseos autolíticos.
Frases escuchadas en nuestra consulta respecto al deseo autolítico que me han
llamado la atención:
–“Cuando me entero de que alguien se suicida, me digo: esa persona ha tenido

valor para hacer lo que quiero”.
–“Pensaba en el cementerio y me daba alegría”.
–“Tuve envidia de una prima mía con derrame cerebral, que fui a ver el domin-
go al hospital”. “Me llevé una gran desilusión cuando me dieron la prueba de la
biopsia y era normal”. “Quisiera ser viejo para morirme”, nos dijo un paciente
de trece años.
–“Cuando veo un cadáver en la televisión me gustaría ser yo el muerto”.
–“¡Ojalá me dejara Felipe (el novio a quien quiere mucho) y así poder suici-
darme!”
Intenciones (impulsiones, tendencias, ideas suicidas activas)

En esta fase de la evolución autodestructiva no se trata, como en la anterior, de
valorar el deseo de morir o de que llegue la muerte por medios distintos al mismo
sujeto (enfermedad, accidente) sino de conocer si existe en la mente del sujeto el
propósito de terminar con su vida: querer la propia intervención como medio de
acabar con su existencia.
La formulación de la pregunta para evaluar la intención depende del contexto de
la entrevista; no obstante, se sugieren algunos ejemplos: “¿Siente que está decidido a
quitarse de este mundo?”, “¿Ha tenido alguna vez en la mente acabar a propósito con
su vida?”, “Me ha dicho que desea morir, ¿ha pensado en que sea Ud. mismo quien
se cause la muerte”. A veces el paciente insinúa sus intenciones: “Todo estará pronto
mejor”, “No me verán por aquí”, “Mi familia no tardará en dejar de sufrir”, “Creo que
es mejor acabar de una vez”; otras frases como “Comprendo ahora que fulanito se
haya pegado un tiro” implican veladamente tanto el deseo como la intención suicida.
Se han de valorar los aspectos siguientes de la voluntariedad (deseo e intención):
1. Acciones autodestructivas, sin deseo ni intención: ideas delirantes (creen-

cia en su capacidad para volar) o asfixia autoerótica (cuyo objetivo es el
placer). Estas acciones, consiguientemente, no son propiamente suicidas.
2. Grado de intensidad: voluntad autolítica apenas esbozada, equívoca (dejar el
resultado al azar), petición de ayuda (ver cap. VII, intentos), subintencionada
(no seguir el tratamiento) hasta el firme deseo y decisión de realizar el acto.
3. Factor tiempo: implica valorar cuándo aparecieron los deseos e intenciones
por primera vez, duración, frecuencia, coincidencia temporal con otras cir-
cunstancias externas y momentos de mayor fortaleza.
Pensamientos suicidas anancásticos

Son fobias impulsivas centradas en el tema del suicidio: la persona siente mie-
do a la posibilidad de realizar, sin desearlo, un acto contra sí mismo. Los pisos
altos, los objetos punzantes, la cercanía de productos tóxicos (lejía, insecticidas)
generan en el paciente un intenso pavor sobre todo si está sólo. Se observan como
manifestación monosintomática del trastorno obsesivo-compulsivo con las carac-
terísticas propias del mismo respecto a la idea autodestructiva (dominancia, intro-
misión, conciencia de anomalía). Además de esta forma primaria de pensamientos
suicidas anancásticos, estos se encuentran también en las circunstancias siguientes:
1. Cuando alguien cercano (vecino, compañero) comete un suicidio, las per-

sonas predispuestas piensan obsesivamente a veces durante algunos días
que ellas pueden hacer lo mismo (temor a que si aparece un impulso sean
incapaces controlarlo).
2. En los síndromes depresivos constituyen un síntoma más y evolucionan a menu-
do en paralelo a las manifestaciones clínicas del trastorno afectivo; de recupe-
rarse el estado de ánimo, también desaparece la torturante idea de la mente.
3. En la ansiedad generalizada se observa a menudo, junto a las múltiples
preocupaciones de este trastorno, una especial por la posibilidad de termi-
nar con la vida propia que a veces adquiere características obsesivas.
Conviene tener presente la diferencia psicopatológica entre el temor a perder el

control ante un posible impulso autodestructivo y la voluntad clara de llevar a
cabo una acción contra sí mismo. La importancia clínica resulta de sumo interés
pues, en las fobias impulsivas, el deseo y la intención faltan y, por consiguiente,
EVALUACIÓN 81
el riesgo apenas existe. En la práctica diaria, a veces coinciden ambas vivencias

(temor y deseos) y de esta forma se complica la valoración del riesgo suicida.
Decisión tomada. Planes. Preparativos del acto

Tras un periodo de reflexión sobre los inconvenientes y ventajas de terminar
con la propia vida, la persona puede decidir suicidarse. Posterior o simultánea-
mente el proceso autodestructivo se centra en el modo específico de materializar el
acto: cómo (método), dónde (lugar) y cuándo (tiempo); unas veces se considera
mera posibilidad y otras con la resolución suicida firmemente tomada: “No aguan-
to más esta situación y me voy a tirar desde lo alto de mi casa, esta tarde”, “Me
pegaré un tiro cuando vaya al cortijo, hoy mismo”. Estos planes pueden estar en
la mente del paciente mientras tiene lugar la entrevista y, sin embargo, no expre-
sarlos; por esta razón, si hay sospechas se ha de preguntar al respecto, p. ej.: “¿Si
fuera a terminar con su vida, tiene concebido los pormenores de cómo, dónde y
cuándo lo haría?” Se investiga si el paciente anticipa el intento de suicidio después
de salir de la consulta o del centro de urgencias: “¿Debe preocuparme que al salir
de aquí se vaya a quitar Ud mismo la vida?” En la evaluación se ha de saber que
cuanto más definido y verosímil sea el plan, el riesgo es mayor.
Acciones sospechosas emprendidas. Anticipaciones de la muerte

El conocimiento del plan concreto y de las acciones específicas realizadas para
preparar la propia muerte constituye el mejor índice para valorar la inminencia
del suicidio.
1. Ordenar sus asuntos: ante la esperada muerte asiste a una notaría para hacer
el testamento o cambiar su contenido, entrega a los allegados propiedades,
en especial las más queridas y significado personal (estas donaciones di-
rectas equivalen a hacer un testamento y a ejecutarlo el paciente mismo),
compra una lápida, un nicho o un lugar de enterramiento…
2. Disponer de un medio: movimientos encaminados a tener una pistola u otras
armas, una cuerda, acumulación de pastillas para conseguir la autodestruc-
ción. Se ha de tener en cuenta las expectativas subjetivas y reales del mé-
todo. Estas acciones concretas suponen un aviso extremadamente serio de
que la determinación suicida es firme.
3. Otras acciones: búsqueda de información en internet sobre el suicidio (mé-
todos), toma de medidas para no ser descubierto (elección de un paraje
lejano) o para impedir el auxilio (hermético cierre de las puertas), haber
escrito una nota sobre su autodestrucción y, sobre todo, la existencia de un

intento autodestructivo poco tiempo antes son señales sospechosas de una
planificación autodestructiva.
Hallazgos objetivos
Existen ciertas señales objetivas que nos pueden hacer sospechar de un mayor
riesgo de suicidio: signos físicos del consumo excesivo o de la abstinencia de
alcohol y de substancias adictivas, inquietud o agitación propias de una intensa
ansiedad o psicosis (episodio mixto del trastorno bipolar); actitudes de escucha
hacen sospechar alucinaciones auditivas que a veces son de naturaleza imperativa
(esquizofrenia). Vendas para cubrir una herida (brazos, cuello) indica con fre-
cuencia cortes o quemaduras intencionales.
Indicadores biológicos
Hay hallazgos que se relacionan con el suicidio como las alteraciones de la
transmisión de la serotonina, anormalidades en la prueba de la supresión de la
dexametasona y altos niveles de metabolitos de cortisol en la orina; sin embargo
estas anomalías se encuentra igualmente en las depresiones severas, consiguiente-
mente, no son específicos del riesgo suicida.
En conclusión, además de señalar los factores causantes con los que está re-
lacionada la autodestrucción, una parte importante de la evaluación del riesgo
autolítico supone conocer la fase del proceso autodestructivo en la que se encuentra
el paciente: ¿Se trata de un mero deseo pasivo, quiere la muerte pero no causár-
sela?, ¿Existe el propósito de materializar el anhelo autolítico?, ¿Alberga la mente
un plan?, ¿Ha llevado a cabo acciones sospechosas? Además del proceso autodes-
tructivo en el que está el paciente se ha de valorar: la intensidad, la duración y la
previa existencia en otros periodos de la vida.
Autodestrucciones impulsivas. Raptus suicidas

En contraposición a este tipo de suicidio reflexivo en el que se piensa cada una
de las partes del proceso (decisión, planificación, preparación y ejecución) está el
impulsivo, en el que los tiempos son muy cortos. Las reacciones impulsivas surgen
y desaparecen bruscamente, son apenas previsibles tanto para el entorno como para
el propio sujeto, pues resulta difícil conocer las situaciones que las desencadenan y
cuándo van a ocurrir, de ahí el riesgo respecto al proceso autolítico que entrañan.
Por otra parte, la vivencia impulsiva suele ser transitoria y los actos autolíticos
EVALUACIÓN 83
irreflexivos generalmente son menos fatales que los planificados con todo detalle,
ya que se llevan a cabo en circunstancias que facilitan el socorro a tiempo y a veces
falla el método al no conocerse bien su empleo.
La impulsividad exagerada puede ser un rasgo de la persona, manifestarse tras
acontecimientos estresantes (una decepción), consecuencia de abusos tóxicos (al-
cohol, drogas), una forma de eliminar las emociones negativas (cortarse las venas)
o un síntoma de un trastorno psiquiátrico (ansiedad, traumatismo cráneo-ence-
fálico). El alto porcentaje de suicidios en alcohólicos y en personas con lesiones
cerebrales se explica en parte debido a su impulsividad desmedida. En los actos
autolíticos de personas mayores, la impulsividad no suele ser un factor importan-
te, sin embargo, en el joven un asunto relativamente trivial (suspender el carné
de conducir) desencadena a veces el suicidio, ante la incapacidad de frenar el
comportamiento que le lleva a la autodestrucción.
La impulsividad anómala se manifiesta por la frecuencia de ciertos comporta-
mientos: súbitos abandonos (colegio, trabajo, relación sentimental) que ocasiona-
ron expulsiones, despidos y rupturas sentimentales, crisis de cólera con violencia
(destrucciones de la propiedad, agresiones y peleas) que dieron lugar a arrestos y
a “tarjetas rojas” si practica deportes; pertenencia a grupos ultras de aficionados
al fútbol, multas por conducción temeraria, ingestión excesiva alcohólica o de
substancias adictivas, gasto excesivo en juergas, “atracones” de comida, indiscreta
sexualidad así como otros actos que reflejen un escaso control de los impulsos.
La biografía aportará valiosa información al respecto. En el proceso autolítico hay
generalmente componentes reflexivos e irreflexivos; de este modo, se ha podido
decidir el acto tras un largo periodo de tiempo y luego pasar bruscamente a pla-
nificarlo, prepararlo y ejecutarlo.
Suicidio interrumpido (ver cap. VII, intentos de suicidio)

Cuando el profesional se encuentra ante un suicidio interrumpido ha de in-
dagar sobre cuando apareció la interrupción (proximidad al inicio de la acción
mortífera), método, frecuencia (si ha habido más de un intento), actitud respecto
a la interrupción (se alegra, muestra indiferencia, le hubiera gustado finalizar el
acto autodestructivo).
Datos epidemiológicos (ver cap. IV)

La edad, el género, el estado civil y otros hechos que se estudia en el capítulo
de epidemiología son de gran importancia. No predicen si una persona concreta,
la que se está entrevistando, se va a suicidar; pero el conocimiento de tales datos

permite saber la pertenencia a un grupo cuya tasa de suicidios está por debajo o por
encima de la media general. Se exponen a continuación los grupos más vulnerables.
• Género: varón
• Edad: los ancianos y, después, los adolescentes
• Etnia: caucásica
• Estado civil: viudo el más propenso y, el menos, casado con hijos
• Ocupación: disponibilidad de medios, tareas con tensiones emocionales
• Economía: penuria, desempleo, quiebra empresarial
• Social: descenso del estatus
• Orientación sexual y genérica: homosexuales, bisexuales y transexuales
Elementos protectores
Si se manifiestan tendencias autodestructivas y la persona contempla finalizar-
las, otras fuerzas de sentido contrario suelen ponerse en acción, contrarrestándolas
la mayoría de las veces. Se ha de pensar que, si no existiera cierta resistencia a
dejar la vida, el paciente no estaría delante de nosotros, ya se habría suicidado.
¿Cuáles son los motivos que le mantienen vivo y detienen los impulsos autolíticos?
He aquí los más importantes:
Familia
El sentido de compromiso, tanto en aspectos materiales como psicológicos, hacia
sus allegados, sobre todo si hay un nivel óptimo de funcionamiento doméstico,
tiende a retener el impulso autoagresivo: “Los míos me necesitan y, consiguien-
temente, debo ser responsable, pudieran pensar que soy un egoísta y no les he
tenido en cuenta”, “No quiero que mi familia sufra con mi pérdida e incluso se
sienta culpable”. El padre suele temer los traumas psicológicos inmediatos de los
hijos al conocer su muerte y el modo de haberlo hecho, y efectos perjudiciales
a más largo plazo al no contribuir económicamente a sus estudios o al desarro-
llo psicológico: “Si no fuera por los hijos…”, “No puedo dejar a mis hijos para
que los cuide otra persona”, “Tengo mucha ilusión de ver crecer a mis hijos”.
Estas frases u otras similares se escuchan a menudo en la consulta. Si los seres
queridos viven en el mismo hogar, el compromiso de tolerar el sufrimiento, sin
recurrir a la acción autodestructiva, es aún mayor. Ciertas personas se apegan
EVALUACIÓN 85
a los animales que tienen en la casa y este afecto constituye en fuerte elemento
protector.
Por otro lado, en ocasiones la familia deja de ser un elemento protector y llega a
favorecer el proceso autolítico, como en las circunstancias siguientes:
1. El paciente piensa que es una carga para los allegados; en este supuesto, la
familia no supone un elemento protector sino suicidógeno.
2. Los emparejamientos tempranos de jóvenes adolescentes suelen traer consigo
graves y continuos conflictos domésticos que aumentan el riesgo suicida.
3. Asimismo, el paciente en ocasiones no considera a los familiares con actitu-
des e intenciones reales de ayudarle o carentes de mostrarle comprensión.
4. Tampoco protege a la familia el padecimiento de una depresión psicótica con
hijos menores, que hasta pueden incluirse en la acción autodestructiva (ver
cap. VII, suicidio-poshomicidio).
Creencias religiosas y objeciones morales

En general las religiones, y especialmente la de nuestra cultura, la católica, con-
sideran moralmente reprobables las acciones autodestructivas, ya que “sólo Dios
tiene el derecho de acabar con una vida”; atentar contra su vida para la persona
creyente es, pues, una ofensa divina que conlleva consecuencias después de la muerte,
el sufrimiento no termina, sino que este seguirá perpetuamente. El miedo a la con-
denación constituye en nuestro ámbito religioso un factor importante que contra-
rresta los pensamientos suicidas: “No me voy a suicidar, pues iría al infierno y allí
no vería a mi marido que fue muy bueno y estará en el cielo”, nos dijo una paciente.
A veces la creencia religiosa no es tan firme como para disuadir a la persona
de acabar con su vida; el sujeto puede sentirse abandonado por Dios en circuns-
tancias desesperantes o pensar que, por esta dolorosa razón, será comprendido
y concedido el perdón divino; en estas situaciones aumenta el riesgo de llevar a
cabo acciones suicidas.
Asimismo, determinadas religiones no representan una fuerza protectora frente al
suicidio, ya que en la historia algunos credos fomentaron la autolisis (donatistas)
y en la época actual también ciertos cultos impulsan la autodestrucción: Jones-
town, David Koresh, Orden Solar y Puerta del Cielo (la muerte les llevaría a bordo
de una nave espacial a un mundo mejor); así pues, el riesgo suicida crece entre los
miembros de estas religiones.
Además de la propia creencia, la adscripción religiosa promueve la integración

en el grupo a través de asistencia regular a una iglesia, protegiendo de las acciones
suicidas debido al considerable apoyo social de sus miembros entre sí. Igualmente, la
religión conlleva en general una mejor convivencia familiar. La religión, pues, res-
guarda del suicidio no sólo por el contenido de sus credos sino por la repercusión
en la vida personal, familiar y social del paciente que pertenece a la comunidad
religiosa. Algunos de estos factores protectores son comunes a los afiliados a otras
de asociaciones (partidos políticos, ONG).
Sociales
Recursos: el empleo y la adaptación al trabajo, el disfrute de actividades recrea-

tivas (pasatiempos, aficiones), la participación en los asuntos de la colectividad
cercana (pueblo, barrio) disminuyen considerablemente las posibilidades auto-
destructivas, pues este estilo de vida aumenta, en particular, el apoyo social del
que dispone la persona, aportando alicientes a la existencia.
Relaciones interpersonales: el trato satisfactorio con personas, especialmente si es-
tas son significativas, contribuye a defenderse del riesgo suicida; por el contra-
rio, la carencia de contactos (falta de habilidad social o de oportunidades), no
ser aceptado (o creerlo así) potencian las tendencias autodestructivas; a veces
hay relaciones, pero son superficiales, sin aportar intimidad ni ayuda o generan
estrés que desestabiliza a la persona.
Desaprobación: la preocupación por el rechazo social impide a veces contemplar
la autolisis en circunstancias críticas, pues la persona piensa que el suicidio se
considera un acto impropio (debilidad, egoísmo, cobardía, irresponsabilidad).
Asimismo, la conciencia de esta censura social dificulta la expresión de ideas
autodestructivas y la petición de ayuda a los profesionales de la salud mental,
acentuando así el riesgo autolítico.
Las relaciones sociales, como ocurre con ciertas familias y religiones, excepcio-
nalmente no preservan contra el suicidio sino más bien lo impulsan; de este modo,
ser miembro de una asociación prosuicidio como la Sociedad Cicuta (Hemlock
Society) condiciona la actitud respecto a seguir en la vida, ampliando grandemen-
te el riesgo suicida; asimismo, pertenecer a un determinado grupo sociopolítico
(terrorista islámico) donde la persona se siente presionada para autodestruirse en
el momento, forma y lugar conforme las órdenes del grupo incrementa conside-
rablemente la posibilidad de suicidio.
EVALUACIÓN 87
Personales
Se observa menor riesgo suicida en quienes tienen las características personales
siguientes: confianza en sí mismo, capacidad para resolver problemas, incertidum-
bres y temores a la acción suicida, actitud de pedir ayuda a personas allegadas o
a profesionales ante circunstancias estresantes, el deseo de experimentar todas
cuantas oportunidades le ofrezca el curso de la vida y otras diversas peculiaridades
protectoras (ver el cap. VI, la personalidad y sus trastornos).
Alianza terapéutica
La apropiada relación del clínico con el paciente representa un valioso ele-
mento protector de las tendencias autodestructivas, pues la alianza terapéutica no
sólo actúa por sí misma, sino que también influye en el seguimiento de la medica-
ción prescrita y de otras recomendaciones terapéuticas; sin embargo, la relación
paciente-clínico presenta a veces oscilaciones en el curso del tratamiento por
motivos nimios. Al evaluar el riesgo suicida, consiguientemente, se ha de tener
presente la firmeza y la continuidad de la relación clínico-paciente. En pacientes
de alto riesgo suicida se han de tener presentes las vacaciones del terapeuta.
De todos los elementos protectores descritos si nuestro paciente tuviera ten-
dencias suicidas se han de identificar y valorar sus razones disuasorias para vivir
o para no cometer el suicidio. He aquí algunas preguntas que pueden emplearse:
“¿Hay algo o alguien que impide materializar sus tendencias suicidas?”, “¿Qué le
haría seguir en la vida?” o “¿Qué motivos tendría para no hacerlo?” Estos factores
se han de contraponer a los que tienden a la autodestrucción.
Evaluación del factor tiempo: formas agudas y crónicas del

riesgo autolítico
Al igual que sucede con los fenómenos psicopatológicos, la evolución de los pen-
samientos y conductas suicidas en el tiempo es de gran interés clínico, pues ayuda
a valorar el pronóstico y a establecer el debido manejo terapéutico. Por esta razón,
se ha de lograr datos del comienzo (fecha, insidioso o brusco), de los cambios de
intensidad y de la periodicidad o permanencia continuada de las tendencias suicidas.
Hay fenómenos autolíticos agudos limitados a trastornos psíquicos, malestares
físicos o hechos adversos concretos (ruptura sentimental, ruina económica) en
una persona libre de tendencias suicidas hasta la aparición de la crisis psicopato-
lógica o vital. Una vez que estas tendencias suicidas paroxísticas han pasado, el
sujeto se alegra de no haber realizado el acto autolítico y, si intentó quitarse la

vida, no haber perecido en tal acto. En contraposición, se hallan las tendencias
autolíticas relacionadas con alteraciones psicológicas duraderas (inherentes al modo
de ser de una persona, a manifestaciones persistentes de un trastorno psiquiátri-
co), a prolongadas circunstancias estresantes del entorno o a síntomas corporales
severos y continuados. Estos pacientes soportan desde hace años pensamientos
suicidas de variable intensidad, según los días o los periodos de tiempo. En la
clínica hay un contínuum entre estos extremos, con casos intermedios entre las
dos formas como las alteraciones recurrentes psíquicas (depresiones bipolares) o
físicas (molestias digestivas y reumáticas).
Se debe, pues, diferenciar el riesgo agudo, probabilidad de suicidio a corto plazo
(si no se actúa con rapidez, no se hospitaliza al paciente, se le da prematuramente
el alta) del riesgo crónico o probabilidad de suicidio a largo plazo (consumo alco-
hólico anómalo, depresiones resistentes al tratamiento). Al riesgo de muerte de
una persona por suicidio en el futuro se designa “suicidabilidad” (este vocablo nos
parece apropiado para indicar el potencial autodestructivo de una persona, aunque
debido a otros significados del término algunos autores desaconsejan su uso).
Los pacientes con riesgo agudo han de tener urgente e intensa atención terapéutica
para prevenir el suicidio y el objetivo del tratamiento en aquellos con riesgo crónico
ha de basarse en bajar, o si fuera posible anular, el permanente riesgo de autodes-
trucción. En toda evaluación deben, pues, ponerse de manifiesto los factores agu-
dos que implican un riesgo inmediato (ánimo disfórico extremo, estrés acentuado)
de otros factores remotos (personalidad límite, dependencia de substancias adicti-
vas). Esta separación ayuda además en la intervención terapéutica de los enfermos.
La contingencia autodestructiva cambia a lo largo del tiempo, está en flujo
constante, y en consecuencia no debe considerarse la evaluación como algo está-
tico, propio de la primera consulta, sino que ha de realizarse de nuevo cada vez
que el paciente se halle en determinadas situaciones: presencia de fuertes traumas
psicológicos (pérdidas significativas), malestares físicos actuales o anticipados, in-
tensa psicopatología, cambios repentinos de la sintomatología (restablecimientos
o agravamientos repentinos), falta de respuesta, incluso empeoramiento al trata-
miento. En las personas hospitalizadas se ha de valorar el riesgo en la admisión, al
modificarse el nivel de vigilancia ya sea para hacerla más estricta o para atenuarla,
al conceder los permisos, al notar cambios en la evolución: una mejoría repentina
ha de llevar al clínico a pensar en una posible simulación para salir del centro u
otras posibles causas como se mencionan en este capítulo (disimulación).
EVALUACIÓN 89
Escalas de riesgo
Las escalas son de gran interés en las investigaciones sobre el fenómeno auto-
destructivo. En la clínica también proporcionan datos que ayudan a valorar a los
pacientes; así son los tests que se emplean para medir las motivaciones que pueden
actuar como factores preventivos contra el suicidio (4). No obstante presentan
limitaciones: los relevantes factores de riesgo que conciernen a la persona concreta
que se está evaluando no pueden incluirse todos en los ítems de la escala; consi-
guientemente, carecen de especificidad para identificar a los pacientes que se van a
suicidar. El sistemático estudio clínico del paciente a través de la entrevista directa
no debe sustituirse por ninguna escala de predicción de riesgo suicida.
1. Royal College of Psychiatrists. Report of the confidential inquiry into homicides and
suicides by mentally ill people. Londres: Royal College of Psychiatrists; 1996.
2. Baldessarini RJ, Tondo L, y Hennen J. Lithium treatment and suicide risk in major
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M, Koren G, Juurlink DN, MD. Risk of Suicide Following Deliberate Self-poisoning.
JAMA Psychiatry. 2015; 72(6):570-575. doi:10.1001/jamapsychiatry. 2014.3188.
4. Linehan MM, Goodstein JL, Nielsen SL. Chiles JA. Reasons for staying alive when
you are thinking of killing yourself: The Reasons for Living Inventory. J Consult Clin
Psychol. 1983; 51(2):276-286. doi: 10.1037/0022-006X.51.2.276.
VI. Trastornos
psiquiátricos
A. INTRODUCCIÓN
La enfermedad mental por sí misma (sufrimiento extremo, alucinaciones impe-

rativas, delusiones) explica a veces el comportamiento autodestructivo. Además
de este efecto etiológico directo, la alteración psiquiátrica puede elevar el riesgo
suicida de diversas formas: al desinhibir la impulsividad, al tomar conciencia la
persona de padecer anomalías psíquicas con vivencias de estigma –mayormente si
son crónicas– y, asimismo, al afectarse la familia, el trabajo o el entorno social se
producen traumas psicológicos importantes y se debilitan sus efectos protectores
sobre las impulsiones suicidas. Así pues, por causas directas e indirectas la psicopa-
tología vuelve a los sujetos más propensos a las ideas (deseos, intenciones, planes)
y acciones autodestructivas, ocurriendo la mayoría de los suicidios en personas
con trastornos psiquiátricos. El estrecho nexo del suicidio a la enfermedad mental
ya existe en remotas épocas históricas: los judíos antiguos no condenaban el suicidio,
al considerarlo un acto de locura.
Sin embargo, la alteración mental no es un componente necesario de acciones au-
tolíticas, ya que la elección de terminar con la existencia propia puede provenir de
circunstancias difícilmente tolerables de la vida, de malestares físicos, de un acto
de libre albedrío de una persona sin patología mental y, por otro lado, tampoco la
anomalía psíquica es condición suficiente para la autolisis ya que la mayoría de los
enfermos psiquiátricos no se suicidan.
Al considerar la relación del suicidio con el trastorno mental, deben tenerse en
cuenta posibles imprecisiones:
1. En casos de duda diagnóstica, hay inclinación a considerar enfermo psi-

quiátrico al sujeto fallecido, ya que se recuerdan de él más fácilmente aque-
llas acciones y frases que indicaban una psicopatología previa.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 91
2. Hay una propensión más o menos consciente (especialmente por parte de

los familiares) a atribuir el suicidio a la enfermedad mental y disminuir así
su sentimiento de culpa.
3. Al contrario, si el clínico siente cierta responsabilidad por su actuación
terapéutica o teme consecuencias judiciales, puede tender a reforzar la idea
de la libre voluntad de la persona en el acto autodestructivo.
B. DEPRESIÓN
Etiología. Psicodinamia. Evaluación del riesgo. Formas clíni-
cas de riesgo especial. Cautelas preventivas. Suicidio ampliado
(homicidio-suicidio). Tratamiento. Referencias bibliográficas.
La tasa de suicidios en sujetos con ánimo bajo es relativamente alta, y entre quie-
nes se autodestruyen la proporción de personas depresivas supera ampliamente al
resto. Las manifestaciones depresivas llevan consigo, por su propia naturaleza, un
sufrimiento exageradamente intenso que puede ser también considerado inevita-
ble e interminable. Esto favorece las ideas (deseos, intenciones, planes) y los actos
autodestructivos y, así, se explica la correlación positiva existente entre los suicidios
y los estados depresivos.
Etiología
Antecedentes familiares (ver capítulo II, causas): en las personas depresivas que
han consumado suicidio no es raro encontrar antecedentes de otros familiares
que decidieron terminar con sus vidas. Este hecho implica un posible factor
genético (de la depresión o del impulso autolítico) y otro de imitación que
refuerza las tendencias autodestructivas del depresivo. Aunque también a veces
constituye un factor protector, pues el paciente recuerda los trágicos tiempos
que siguieron a la muerte autoprovocada del allegado.
Neuroquímica: la depresión se explica en parte por la baja concentración de la
serotonina en el cerebro. El ácido hidroxindolacético (5HIAA), metabolito de
la serotonina, se halla en el líquido cefaloraquídeo a niveles más bajos que lo
normal en los depresivos y aún más bajos en los deprimidos que intentan sui-
cidarse, sobre todo en quienes recurren a métodos violentos (armas de fuego,
precipitación). Por otra parte, el bloqueo de la recaptación de la serotonina se
relaciona con la mejoría de los depresivos.
Internet: en la actualidad algunas personas depresivas intentan remediar la sole-

dad que a menudo padecen entrando en el mundo de las redes informáticas. En
este medio se ha observado que a veces son objeto de mofa, insultos y hostiga-
mientos propios del “ciberacoso” (cyberbulling). Esta circunstancia puede llegar a
ser un factor más de riesgo, debido a la frágil personalidad y pobre concepto de
sí mismo que comúnmente surgen durante el trastorno depresivo; no obstante,
otros depresivos conectan con grupos que alivian su aislamiento, logrando así
efectos beneficiosos.
Psicodinamia
Los elementos suicidógenos de la sintomatología depresiva actúan en las dife-
rentes partes de la dinámica del proceso depresivo:
Sufrimiento extremo
Además de la profunda tristeza, desamparo, desesperanza, desesperación, la
falta de satisfacciones al realizar actividades que antes disfrutaba (anhedonia), el
aburrimiento, la vivencia del tiempo objetivo sumamente lenta, el mal humor, la
pérdida de ilusión y del sentido de la existencia y otras manifestaciones del tras-
torno afectivo hacen la vida del deprimido difícilmente tolerable.
Por otro lado, si hay dificultades para conciliar o mantener el sueño, aumentan
las posibilidades del suicidio pues, en la madrugada, las dolorosas vivencias se
sienten más fuertemente y la soledad se acentúa. El anhelado descanso suscita en
algunos enfermos el deseo de un sueño perpetuo que conseguirán al quitarse la vida,
evitando así el tormento de cada noche.
Asimismo, el paciente depresivo se vuelve más sensible al malestar físico y psí-
quico (baja su nivel de tolerancia) y malinterpreta las circunstancias al considerar
los problemas nimios u objetivamente inexistentes como muy intensos.
Así pues, las tendencias autodestructivas, son el fruto de las manifestaciones
(una por una) y del conjunto de cuadro clínico; cada persona considera más in-
tolerables unos síntomas o traumas psicológicos que otros.
Conciencia de sufrimiento ineludible e interminable

Además, el pesimismo inherente a la alteración depresiva, la falta de confian-
za a que cambien las desgarrantes vivencias, lleva al paciente a la conciencia de
desamparo (abandono), a la desesperanza en la solución de sus fuertes malestares
y finalmente a la desesperación (conciencia de no poder vivir así), sentimientos

próximos al comportamiento autodestructivo.
El depresivo a menudo no piensa que esta visión negra de la existencia ha co-
menzado con la bajada del estado del ánimo y que pasará conforme se alivie su
depresión, más bien suele estar convencido de que si antes creía que la vida era de
otra forma se debía a que estaba equivocado. Llega, pues, a la conclusión de que
su enorme malestar es ineludible, interminable e insoportable.
La mente inhibida del depresivo, al no disponer de fuerzas, frena en parte la ac-
ción autolítica. Pero al mismo tiempo la falta de energía obstaculiza la capacidad
para buscar alternativas a su difícilmente tolerable estado interior; el pensamiento
apenas está despejado para percatarse de posibles soluciones que tiene delante.
Otras veces la mente inhibida sólo afecta la capacidad de pensar y no la acción, en
estos casos el riesgo sube.
Evaluación del riesgo (ver cap. V)

El depresivo con ideas autodestructivas suele expresarlas espontáneamente; de
no hacerlo conviene indagar sobre cuándo se encuentra más hundido y qué pen-
samientos predominan en estos momentos, si piensa que no merece la pena con-
tinuar con las dolorosas manifestaciones que padece y, por ello, está considerando
terminar con su vida.
Otra forma más apropiada de averiguar la presencia de pensamientos suicidas
consiste en formular preguntas en términos que el enfermo los juzgue como sín-
tomas de su estado nervioso; por ejemplo: “Quienes se sienten tan bajos de ánimo
como Ud., le vienen a menudo deseos de no continuar viviendo e, incluso, inten-
ciones de quitarse la vida, ¿le ha pasado a Ud. lo mismo?”.
Si nos confirma de una u otra forma que tiene ideas (deseos e intenciones)
suicidas (“para vivir de esta manera es mejor morirse”) conviene determinar su
frecuencia y su intensidad; e, incluso, la presencia ya en la mente de un método y
plan definidos. De todos modos, cualquier señal o amenaza verbal de autodestruc-
ción en un deprimido debe estudiarse muy seriamente.
Formas clínicas de riesgo especial

Depresiones enmascaradas: a veces, sobre todo en las personas mayores, los sínto-
mas físicos centran la atención médica y las manifestaciones depresivas pasan
inadvertidas, ignorándose el trastorno afectivo de fondo; por esta razón, hay a
menudo tardanza en el diagnóstico correcto, en la administración de los medica-

mentos y en la vigilancia adecuada.
Cuadros bipolares mixtos: la mezcla de vivencias de gran sufrimiento con alta
energía disponible y alteración del juicio, sintomatología propia del estado bi-
polar mixto, lleva consigo un riesgo particularmente elevado de acciones auto-
destructivas.
Depresiones psicóticas: las ideas delirantes pueden también agravar la tendencia
autolítica, en particular las creencias patológicas de haber quebrantado una
norma (pecado, delito). Su riesgo de suicidio supera cinco veces a los pacientes
con otros trastornos del estado de ánimo (1).
Depresiones ansiosas: en este trastorno el sufrimiento se incrementa considera-
blemente al sumarse la inquietud, a veces incluso agitación, de la ansiedad al
ánimo bajo y poner a disposición de la persona energía que puede emplearla en
el acto autodestructivo.
Cautelas preventivas
Actitud de los allegados
No siempre quienes rodean al enfermo comprenden la intensidad de sufrimien-
to que lleva consigo la depresión. Conforme se alarga el proceso y se repiten las
crisis, los familiares suelen apoyar emocionalmente cada vez menos al depresivo e
incluso atribuir parte de sus quejas a intentos de manipulación. Esta actitud de los
allegados contribuye a veces a la decisión autolítica.
Tiempo de recuperación
La mejoría de la marcada inhibición psicomotriz a lo largo del día y en la evo-
lución clínica de algunas depresiones, persistiendo el muy bajo estado del ánimo,
aumenta el peligro de suicidio, pues el enfermo recobra la iniciativa para la acción,
y dispone de más energía para realizar sus deseos autolíticos. Asimismo, el efecto
terapéutico de los fármacos aparece a veces antes sobre la inhibición psicomotriz
que sobre la anómala afectividad e ideación, facilitando la consumación de los im-
pulsos suicidas. Por esta razón, se puede creer erróneamente que no es necesaria
la vigilancia durante el comienzo y los periodos de alivio.
Disimulación
Hay sujetos extremadamente afligidos y desesperados en su apariencia que
niegan rotundamente toda intención de quitarse la vida e incluso refieren que se ha
iniciado una clara mejoría y ya no piensan en causarse la muerte. Este contraste
debe crear desconfianza en el clínico que ha de mostrarse cauto respecto a las
palabras del enfermo. E, incluso, enfermos con extrema sintomatología depresiva
pueden manifestar de golpe un ostensible alivio y hasta mostrarse alegres. Este
cambio del cuadro clínico generalmente significa la esperada recuperación, pero
a veces se debe a que el paciente ya ha tomado la definitiva decisión de llevar a
cabo el acto autolítico y espera una oportunidad; o incluso, puede tener ya elegido
el modo, el lugar y la hora de hacerlo.
Suicidio ampliado (homicidio-suicidio)

El depresivo puede creer que sus seres más queridos sufren enormemente o les
espera un futuro lleno de tormentos en esta cruel existencia, por este motivo decide
terminar con sus vidas y, posteriormente, hacerlo con la suya. Otras veces el sujeto
pretende originalmente autodestruirse, pero comete el homicidio al creer que los
familiares sufrirán al quedarse sin él; corresponde al trágico altruismo depresivo,
que a través del acto autolítico pretende así evitarles dichos suplicios. Es lo que
ocurre cuando una madre mata a un hijo (pequeño o discapacitado) o un marido
lo hace a su mujer crónicamente enferma. Tales acontecimientos ocurren excep-
cionalmente, pero ocasionan tragedias que persisten largos períodos de tiempo en
el recuerdo de la población donde suceden.
Intervención terapéutica (ver cap. X)

Aparte de las consideraciones vistas en el capítulo de tratamiento, se ha de
estar atento a la fase de recuperación y a la posible sobredosis; sin embargo estas
precauciones no deben hacer pensar al clínico que sería mejor no prescribir me-
dicamentos antidepresivos. La experiencia y estudios (2) muestran que el mayor
número de enfermos depresivos suicidas corresponde a los que no tomaban el
medicamento adecuado.
1. Roose SP, Glassman AH, Walsh BT, Woodring S, Vital-Herne. Depression, delusions,
and suicide. Am J Psychiatry. 1983; 140(9):1159-62.
2. Isacsson G, Bergman U, Rich CL. Antidepressants, depression, and suicide: An analy-

sis of the San Diego Study. J Affect Disord. 1994; 32:277-86.
C. ANSIEDAD
Crisis de pánico
En ausencia de otros procesos psíquicos anómalos, al comienzo de las crisis
de pánico, el paciente no suele tener tendencias suicidas; al preguntarle sobre el
tema con frecuencia contesta que él teme termine su vida en los momentos del
ataque, no desea quitársela. No obstante las crisis por sí mismas llevan consigo
elementos suicidógenos: sumo malestar como sensaciones corporales (palpitacio-
nes, ahogos), miedo a perder el control mental, vivencia de muerte inminente
(“no puedo aguantar los momentos en los que parece que se me va la vida”) y
limitaciones del paciente ya que ha de evitar circunstancias en la vida laboral, social
y familiar, que puedan desencadenar la crisis ansiosa o allí donde, si esta aparece,
haya dificultades en la llegada de ayuda (lejos de un centro médico, autobús). Por
estas razones ciertos estudios apuntan a un aumento del riesgo, incluso donde no
haya comorbilidad (1), sin embargo otras investigaciones realizadas en enfermos
con sólo crisis ansiosas (2), indican un escaso riesgo suicida, dato que coincide
con nuestra impresión clínica.
Comorbilidad
1. Los síntomas ansiosos y las limitaciones de los ataques de pánico suelen

causar una depresión o la agravan, si ya existe; la asociación de las dos altera-
ciones hace el malestar más intenso y disminuye la fortaleza para tolerarlo.
Igualmente, la ansiedad debido a la inquietud psicomotora proporciona
energía que puede emplearla el depresivo en el acto autodestructivo.
2. Otros trastornos coexistentes con ataques de pánico que incrementan el
riesgo suicida del sujeto son el consumo anómalo de alcohol y de sustancias
adictivas, alteraciones de la personalidad y alimentación, e incluso, otras
anomalías ansiosas.
En la comorbilidad el riesgo autolítico añadido supera en general el correspon-

diente a la suma de las anomalías implicadas.
En resumen, el riesgo autodestructivo del paciente con crisis de pánico está
determinado por la intensidad de la ansiedad, el grado de afectación de su vida
ordinaria, la coexistencia de otras alteraciones, sobre todo las depresivas, así como
por los factores generales (género, cultura) que se estudian en el capítulo II (cau-
sas y psicodinamia).
Intervención terapéutica
Se remite al lector al capítulo X sobre tratamiento de la ansiedad. Se recalca
aquí que si la depresión conlleva ansiedad ha de tratarse apropiadamente, ya que
el efecto ansiolítico de la medicación suele ser inmediato y hace menos dolorosa la
espera de las acciones antidepresivas que suelen tardar varios días o semanas en
aparecer.
Ansiedad generalizada
Todo cuanto se termina de exponer respecto a las crisis de ansiedad es aplica-
ble a la ansiedad generalizada, aunque presenta ciertos matices. De este modo el
miedo a la mayor parte de las circunstancias de la vida ordinaria (salud, trabajo,
seguridad personal), pensando una y otra vez en las peores alternativas y las li-
mitaciones que ello ocasiona traen consigo permanente sufrimiento; sin embargo
el temor al más allá está acentuado en las personas ansiosas con determinadas
creencias religiosas, ello supone un importante factor protector antisuicida para
tales personas.
También la ansiedad crónica puede padecerse al generar o empeorar la depre-
sión, los problemas alcohólicos o de drogadicción, las alteraciones de la personali-
dad… Esta comorbidad como sucede a las crisis de pánico aumenta ampliamente
el riesgo autodestructivo.
Obsesiones
En la práctica clínica, se atribuye a las personas con alteraciones obsesivas
escaso riesgo suicida y si hay otro trastorno asociado las obsesiones pueden in-
cluso ejercer un efecto protector, debido posiblemente al predominio continuo en
la mente del contenido obsesivo cuya presencia sustrae tiempo e intensidad a las
vivencias autodestructivas (3).
Como hemos señalado en el capítulo de evaluación se ha de distinguir la propia

tendencia autodestructiva del miedo a padecerla (pensamientos suicidas anancásti-
cos); esta a veces adquiere características obsesivas y, pese al acentuado tormento
que conlleva para la persona, apenas supone riesgo autolítico. El clínico ha de
tranquilizar a la persona frente a su pavor, aunque el efecto tranquilizante sea de
escasa duración.
Estrés postraumático
En los últimos años este trastorno está siendo estudiado en múltiples publica-
ciones sobre todo en el ejército americano. Se admite una mayor tasa de suicidios
comparada con la población general. Sin embargo, hay dificultades para conocer
la precisa proporción de casos, los motivos (los traumas del combate, los síntomas
del trastorno), la comorbidad…
1. Antar LN, Hollander E. En: Simon RI, Hales RE. The American Psychiatric Publishing
Textbook of Suicide Assessment and Management. American Psychiatric Pub. 2ª edi-
ción; 2012. p. 136.
2. Warshaw MG, Dolan RT, Keller MB. Suicidal behavior in patients with current or
past panic disorder: five years of prospective data from the Harvard/Brown Anxiety
Research Program. Am J Psychiatry. 2000. 157; (11):1876-8.
3. Tanney BL. Psychiatric Diagnosis and Suicide Acts. En: Maris RW, Berman AL, Sil-
verman MM. Comprehensive Textbook of Suicidology. New York: Guilford Press;
2000. p. 329.
D. ESQUIZOFRENIA
Reacción a la psicopatología. Fase de remisión. Otras consi-
deraciones clínicas. Referencias bibliográficas.
Las tendencias autodestructivas de los esquizofrénicos ya fueron observadas por

Kraepelin y Bleuler, psiquiatras que delimitaron la enfermedad: “el suicidio, espe-
cialmente en el primer periodo no es infrecuente” (1) y “el más serio de todos los
síntomas es el impulso suicida” (2).
La prevalencia estimada de suicidio a lo largo de la vida del sujeto con esquizo-
frenia es de 5% (3), siendo el riesgo suicida unas treinta o cuarenta veces mayor
que en la población general (4).
Según unos autores (entre ellos, Kraepelin) la fase donde se producen mayor
número de suicidios corresponde al principio de la enfermedad, a veces antes del co-
mienzo del tratamiento (5). En otro estudio el riesgo suicida es mayor en el pri-
mer mes de tratamiento, decrece rápidamente los 6 meses siguientes y disminuye
ligeramente después (6). Igualmente se observa que los periodos de remisión son
también más propensos a la autolisis.
Sin embargo, hay acuerdo en que los primeros días después de ser dado de
alta hospitalaria, si ha estado ingresado, son particularmente propicios para las
acciones autodestructivas. A este aumento del riesgo pueden contribuir diversos
factores: descuido en la toma de medicamentos, alta prematura o falta del apoyo
que tenía cuando estaba ingresado. Los esquizofrénicos tienden a emplear medios
violentos y muy letales.
A continuación nos vamos a centrar en el comportamiento autolítico esquizo-
frénico como una respuesta a la sintomatología o bien debido a la repercusión
psicológica y social del trastorno.
Reacción a la psicopatología
Primer síntoma observado: las acciones suicidas derivadas de la psicopatología se
observan, sobre todo, en el inicio. El estudio retrospectivo de algunos suicidios,
que sorprenden a quienes conocen al sujeto, apuntan a una esquizofrenia incipien-
te. Se trata generalmente de jóvenes estudiantes, aparentemente normales y cuyo
acto autodestructivo es la primera y única manifestación patológica conocida. El
suicidio se presenta enigmático, incoherente, poco comprensible, la forma y el mé-
todo escogidos suelen llevar el sello, propio del proceso esquizofrénico, de rareza
y extravagancia. En el fondo es posible que contribuyan al suicidio el brusco e
intenso cambio del mundo interior así como la presencia de alucinaciones e ideas
delirantes que se tratan a continuación.
Voces imperativas: estas raras alucinaciones en general influyen poderosamente
sobre el enfermo, pidiéndole a veces que se quite él mismo la vida; de ahí, la serie-
dad de este síntoma. El sujeto suele encubrir estas alucinaciones imperativas por
lo que debe indagarse su presencia ante la menor sospecha en un paciente psicó-
tico; de ser así, se ha de estudiar, aparte de su contenido e intensidad (frecuencia,
duración, volumen), el grado de presión que ejercen para que se obedezcan sus
mandatos; en algunos casos hay como un martilleo en voz alta de contenidos
tendentes a provocar actos violentos. En otros se han “encapsulado” las “voces” y
los pacientes apenas hacen caso a las mismas y, por consiguiente, el impacto no
es tan grave. En ocasiones las voces no son imperativas pero el contenido causa
humillación, irritabilidad u otro sentimiento inaguantable para el paciente.
Ideas delirantes: estos fenómenos psicopatológicos, asimismo, causan actos au-
todestructivos, pues el paciente puede creerse asediado, sin posible escapatoria de
los perseguidores que le someterán a enormes torturas una vez consigan apresarle.
También sucede a veces que el paciente se siente a merced de un elemento externo (el
diablo, rayos láser, ordenadores) que controla su vida; en este caso el riesgo de actos
violentos hetero o autoagresivos existe, si la fuerza ajena lo dirige hacia tales accio-
nes al igual que las “voces” imperativas lo hacen. A veces el paciente lucha contra
los impulsos extraños a él mismo. El contenido delusivo (creer que su cuerpo tolera
el veneno) puede inducirle a tomar lejía; las autodestrucciones producidas así no
son suicidas, en sentido estricto, al carecer de voluntariedad (ver cap. I, concepto).
Temática religiosa: atención especial requiere el contenido psicótico religioso, por
ejemplo: la creencia de que Dios quiere que realice ciertos actos (suicidio) para
probar su Fe y, de este modo, evitar una catástrofe universal. Igualmente determina-
dos pasajes bíblicos pueden ser anómalamente interpretados y llevar a autolesiones
graves (arrancamiento de ojos), ya que el paciente tiene a veces en la mente palabras

concretas de la Biblia; p. ej.: Mateos 5:29: “Si tu ojo derecho es ocasión de pecado,
arráncatelo” u ocasionalmente escucha mandatos divinos. Así pues, ante la sospecha
de que la temática de las delusiones y alucinaciones sea religiosa, están indicadas
cuestiones como ¿hay aspectos de la Biblia que son muy importantes para Ud.?
Trastorno dismórfico: en esta alteración psicológica el sujeto se preocupa intensa
y reiteradamente por defectos corporales que quienes le rodean no observan o lo
valoran sin importancia. El sufrimiento diario que conlleva la imaginada deformi-
dad ocasiona a menudo ideas autodestructivas que a su vez en ocasiones producen
intentos autolíticos e incluso llegan a terminar con sus vidas; sobre todo, cuando
el sujeto no tiene conciencia del carácter subjetivo de su defecto físico y pasa a
ser una idea delirante. Esta alteración se relaciona en el DSM V con los trastornos
obsesivo-compulsivos, sin embargo creo que si alcanzan el nivel de ideas deliran-
tes deben agruparse con los procesos esquizofrénicos.
Fase de remisión
Cada vez son más comunes los suicidios de quienes padecen una esquizofrenia
residual, incluso cuando la sintomatología ha remitido y se encuentran aparente-
mente estabilizados. Estos enfermos se han de enfrentar a múltiples problemas que
a veces ocasionan una depresión reactiva, como en las circunstancias siguientes:
Familia: ha experimentado cambios dinámico-estructurales a los que le resulta

difícil adaptarse.
Situación laboral: dificultades para acoplarse de nuevo, no se resigna a realizar
tareas inferiores o, peor aún, pierde el empleo y ha de buscar otro.
Disponibilidad de recursos económicos: puede ser crítica a consecuencia de los
impedimentos laborales y de los gastos que la enfermedad conlleva1.
Conciencia del deterioro: darse cuenta del menoscabo intelectivo y de la persona-
lidad resulta sumamente traumático para determinados sujetos.
Molestos neurolépticos: aún los más recientes, que ha de seguir tomando, fastidian
en extremo a ciertos pacientes.
1 Un estudio en Finlandia muestra que el paciente con una pensión de invalidez disminuye considerable-
mente el riesgo suicida al compensar la preocupación financiera. Algo parecido sucede en los ancianos
(ver cap. V, ancianos).
Suspender ciertos hábitos: se le aconseja que deje el alcohol, el café (y bebidas

que contengan cafeína) y té; estas limitaciones son mal aceptadas por algunas
personas.
El paciente a veces no se adapta pues, al deteriorarse su calidad de vida llega

a la conclusión de que su existencia difiere esencialmente de lo que era antes y
decide autodestruirse, no como consecuencia directa de la psicopatología, sino
por los obstáculos que la psicosis ha generado. El reconocimiento de la pérdida de
sus aptitudes, en especial si estas previamente auguraban, o habían conseguido, un
excelente futuro supone un índice de riesgo suicida que ha de tenerse presente.
También aumenta el riesgo si la evolución del proceso conlleva frecuentes recaídas
y marcada conciencia de anomalía.
Otras consideraciones clínicas

Deficiencias cognitivas y afectivas acentuadas: algunos pacientes tienden a dis-
minuir el riesgo de suicidio; pues menoscaba la capacidad de planificar y llevar
a cabo las acciones autolíticas y el enfermo suele ser menos conscientes de los
efectos nocivos de la enfermedad o sufrir menos por ello. Estas deficiencias que
corresponden al deterioro de la personalidad son actualmente menos frecuentes
que antes debido a los tratamientos disponibles.
Factores suicidógenos generales: todos los elementos descritos en el capítulo II (cau-
sas y psicodinamia) son aplicables a quienes padecen esquizofrenia; de este modo,
personas con frecuentes acciones irreflexivas (varones, antecedentes autodestructi-
vos en la familia, llevar a cabo fugas, no seguir los tratamientos, dejar el hospital en
contra del consejo médico) se correlacionan positivamente con el alto riesgo suicida.
Prevención
La clozapina es el psicofármaco de elección en las personas diagnosticadas de
esquizofrenia con riesgo suicida (ver cap X, intervención).
1. Kraepelin E. Psichiatrie, 8ª. Leipzig; 1909. cit por De Hert M y Peuskens. J Psychia-
tric Aspects of Suicidal Behaviour: Schizophrenia. En: Hawton K. y van Heeringen
K. (eds). The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. Chichester,
RU: John Wiley; 2000.
2. Bleuler M. Dementie Praecox oder die Gruppe der Schizophrenien Leipzig. Deuticke;
1911. cit por De Hert M y Peuskens J. Psychiatric Aspects of Suicidadal Behaviour:
Schizophrenia. En: Hawton K. y van Heeringen K. (eds) The International Handbook
of Suicide and Attempted Suicide, John Wiley, 2000.
3. Hor K, Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors. J
Psychopharmacol. 2010 nov; 24(4_supl): 81-90. doi: 10.1177/1359786810385490.
4. Caldwell CB, Gottesman II. Schyzophrenia –a high risk factor for suicide: clues to risk
reductions. Suicide and Life-Thraetening behaviour. 1992; 22:479-493.
5. Nielssen, O, Malhi, G, McGorry, P, Large, M. Overview of violence to self and
others during the first episode of psychosis. Journal of Clinical Psychiatry. 2012;
73(5):580-587.
6. Fedyszyn IE, Robinson J, Matyas T, Harris MG, Paxton SJ. Temporal pattern of suicide
risk in young individuals with early psychosis. Psychiatry Res 2010; 175:98-103.
E. ALCOHOL: CONSUMO ANÓMALO
Y DEPENDENCIA. ADICCIONES
Causas y psicodinamia. Evaluación. Posibles errores de los
estudios epidemiológicos. Otras consideraciones. Tratamien-
to. Adicciones. Referencias bibliográficas.
El riesgo de suicidio relacionado con la ingestión alcohólica es considerable. Por

un lado, entre un tercio y un cuarto de los varones que completan un suicidio
beben en exceso; por otro, la muerte por suicidio de las personas alcohólicas es
una causa relativamente frecuente. Las estadísticas varían de unos autores a otros,
pero todas ellas son altas comparadas con las de la población general.
La importancia del alcohol como causa de la muerte voluntaria se infiere de
ciertos estudios, que han puesto de manifiesto la disminución de suicidios al bajar
el consumo total de alcohol en un país; así sucedió en Dinamarca al subir el precio
de las bebidas alcohólicas durante los años 1916-1917 (1) y en la antigua Unión
Soviética al principio de la “perestroika”, a mediados de los años ochenta, cuando
se dictaron leyes restrictivas respecto al consumo alcohólico –aumento de precio
y recorte de la producción–(2). En ambas naciones descendieron las tasas de sui-
cidios en estos periodos de tiempo (en Rusia hasta un 40%).
Causas y psicodinamia
A continuación se exponen los distintos factores (somáticos, psicológicos y so-
ciales) que pueden contribuir, en mayor o menor medida, al suicidio en relación
con el alcoholismo.
Alteraciones somáticas
Suelen ser notables, potenciando así el componente depresivo que pudiera pa-
decer el sujeto:
Trastornos digestivos: la continua incomodidad de los síntomas (náuseas, vómi-

tos, malestares gástricos).
Temblor: puede ser muy engorroso y además se aminora tras la ingestión alcohó-
lica, incrementando el consumo.
Extremidades inferiores (polineuritis): dificultades de la marcha y dolores.
Apariencia física (delgadez, cara demacrada): transmite una pobre imagen de sí
mismo.
Anomalías y características psíquicas

Depresión: la bebida excesiva es a veces un intento de aliviar las vivencias de-
presivas, que lleva a la dependencia alcohólica y así hunde más el ánimo; además,
la toma de conciencia del deterioro y malestar corporal descritos producen o
acentúan la depresión.
Desinhibición: el consumo alcohólico, al disminuir la capacidad de control que
uno tiene sobre sí mismo, facilita la materialización de impulsos suicidas que con
anterioridad estaban coartados e, incluso, ocultos.
Impulsividad: este importante factor suicidógeno, conforme se estudia en el
capítulo II (causas y psicodinamia), aumenta debido a las alteraciones cerebrales
por el abuso continuado del consumo etílico y por la misma intoxicación aguda.
Valentía: a veces el sujeto tiene fuertes deseos autodestructivos; sin embargo, le
falta atrevimiento para realizarlos. El alcohol puede proporcionar suficientes arrestos
para matarse a sí mismo, al decrecer el miedo a consumar el acto y a la muerte
misma.
Culpa: por los daños que ha ocasionado, aparece sobre todo en la fase de absti-
nencia: “De no quitarme la vida puedo, bajo los efectos del alcohol, herir mientras
conduzco o agredir a alguien”. Uno de los autores (V. G.) recuerda haber escu-
chado en la consulta esta reflexión.
Temor: durante la embriaguez se han podido cometer actos deplorables, incluso
delictivos. La persona, aparte de la culpa, en ocasiones experimenta un miedo
extremo a las posibles consecuencias derivadas de tales acciones.
Conciencia de inalcanzable sobriedad: al sentir falta de fuerzas en el presente, pese

a los esfuerzos por superar el impulso de beber, la persona puede pensar que el
problema etílico continuará en el futuro.
Reducidas ayudas sociales
No sólo el alcohólico se desinteresa del entorno y crea conflictos; también el

entorno retira cada vez más sus ayudas e incluso a veces reacciona, causándole pro-
blemas. Así pues, los apoyos y la armonía del ambiente, que tanto contribuyen a
contrarrestar los deseos de muerte, suelen faltar a las personas alcohólicas.
Familia: las frecuentes discusiones fuera de tono e incluso agresiones físicas, el
incumplimiento de las obligaciones domésticas, suponen una fuerte carga para la
familia y, más concretamente, para alguno de sus miembros. Por estos motivos los
allegados no presentan hacia el alcohólico los mismos sentimientos que antes de
que estallaran los problemas por el consumo anómalo.
Trabajo: el alcohólico pierde reiteradamente su empleo o lo realiza por debajo
de sus conocimientos y experiencia, algo que acaba reflejándose en su responsabi-
lidad y sueldo. Las relaciones interpersonales (jefes, subordinados, compañeros)
en el trabajo suelen deteriorarse. Si se gestiona un negocio la desatención y las
informalidades disminuyen los beneficios, surgiendo a menudo la quiebra. Así
pues, la actividad laboral y empresarial, si sigue, resulta estresante en lugar de
contrarrestar a las tendencias suicidas.
Amistades y vecindario: aparte de los familiares y los compañeros del trabajo o
negocio, los amigos tampoco siguen actuando igual, ni siquiera los más íntimos. La
pérdida real, o la amenaza de que una estrecha relación puede precipitar el suici-
dio. También los vecinos suelen limitar más o menos explícitamente el contacto que
previamente tenían con el sujeto, sobre todo, si su comportamiento ha ocasionado
escándalos en la casa o barriada.
Evaluación
En toda persona que abuse o sea dependiente del alcohol debe estudiarse es-
pecialmente la posible existencia de factores de riesgo autodestructivo; y ante la
presencia de ideas o acciones autolíticas, no descuidar cuestiones relativas a un po-
sible problema alcohólico. En la evaluación se ha de tener presente la existencia de
factores agudos de riesgo inminentes (intoxicación, síndrome de la abstinencia) y
de factores crónicos remotos, (abuso continuado, dependencia), que continuarán
causando los problemas en el futuro.
Posibles errores de los estudios epidemiológicos

En la determinación de las tasas de suicidios de personas con problemas alco-
hólicos se han de evitar tanto los falsos positivos como los falsos negativos.
Falsos positivos: el deterioro mental del abuso crónico y la obnubilación de la
embriaguez pueden deformar la realidad y, con ello, favorecer materialmente la
autodestrución (p. ej.: confunde la ventana por puerta); de hecho estas conductas,
condicionadas en mayor o menor grado por las deficiencias cognitivas etílicas, son
generalmente sólo accidentes, no suicidas en su naturaleza, al no existir ni deseo ni
intención de muerte.
Falsos negativos: algunas muertes de alcohólicos en percances, principalmente
de tráfico, son deliberadas; no son fortuitas ni debidas a los efectos del alcohol
sobre la conducción; en estas personas subyace el deseo de matarse y el vehículo
fue el método escogido (autocidio) para materializarlo. Igualmente, el alcohol
puede emplearse para potenciar la toxicidad de fármacos y venenos o la letalidad
de otros métodos escogidos para el suicidio. Las estadísticas no suelen reflejar la
bebida alcohólica como causa conjunta en estos casos.
Otras consideraciones
1. Las ideas de suicidio a veces desaparecen conforme la embriaguez pasa; la
persona puede, incluso, no recordarlas durante la sobriedad.
2. Paradójicamente, el alcohol puede apaciguar las emociones desagradables y
disminuir sus ansias autolíticas, como me refirió un paciente: “Tras un dis-
gusto siento ideas de quitarme la vida, tomo unas copas y se van”.
3. Otro contrasentido, en Irlanda pese a la cultura alcohólica predominante,
presenta una tasa menor de acciones autodestructivas en relación con otras
naciones (no todo explicable por la mayoría católica).
Tratamiento
Básicamente corresponde este tema a obras especializadas en el trastorno etí-
lico. De todos modos, conviene resaltar que la motivación del sujeto para que
abandone el consumo constituye uno de los principales principios terapéuticos
para abordar los problemas del alcohol. Con esta finalidad aconsejo estudiar al
paciente para conocer aquello que realmente le preocupa (salud, familia, trabajo) y
hacerle tomar conciencia de la posibilidad de su pérdida con el abuso de la inges-
tión alcohólica y motivarle así a recibir ayuda terapéutica.
Adicciones
Todo cuanto se ha expuesto respecto a la bebida alcohólica se aplica al consu-
mo de otras sustancias adictivas, aunque su efecto suicidógeno sea aún más acen-
tuado. Sólo se observan ligeras diferencias en determinados comportamientos
como producirse a sí mismo deliberadamente lesiones para conseguir la droga,
una forma de coaccionar que apenas se observa en el alcohólico. Están presentes
similares motivos:
1. Causan o empeoran las manifestaciones depresivas.

2. Disminuyen las inhibiciones.
3. Aumentan la impulsividad.
4. Generan alteraciones en la estructura y dinámica familiar.
5. Favorecen el deterioro de las relaciones sociales.
6. Dificultan la actividad laboral y empresarial.
El aumento de suicidios entre los jóvenes se atribuye en parte al incremento en

el consumo de substancias adictivas.
Síndrome confusional
Las sobredosis fatales son a menudo accidentes, sin que haya voluntad de ter-
minar con la vida. El sujeto ha tomado cantidades mortíferas de las substancias
(generalmente ansiolíticos o hipnóticos) para controlar sus síntomas (ansiedad,
insomnio); su confusión mental ha impedido que tomara conciencia de la cuantía
excesiva de tales substancias o de su intolerancia a las mismas. Las sobredosis no
implican deseo e intención de muerte. Además un estudio (3) encuentra que los
drogadictos suelen recurrir a otros medios para suicidarse distintos a la sustancia
que están consumiendo. Estos hechos han de considerarse en las investigaciones
estadísticas ya que son falsos positivos. Los medios al dar la noticia de la muerte
de una persona famosa a menudo equiparan muerte por sobredosis con suicidio.
1. Skog OJ. Alcohol and suicide in Denmark 1911-1924. Addiction. 1993; 88:1189-1193.
2. Pridemore WA, Spivak AL. Patterns of suicide mortality in Russia. Suicide and Life-
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3. Bohnert AS, Roeder K, Ilgen MA. Unintentional overdoses and suicide among subs-
tance users: A review of overlap and risk factors. Drug Alcohol Depend. 2010;
110(3):183-192.
F. PERSONALIDAD
Y SUS TRASTORNOS
Características individuales relacionadas con el suicidio.
Trastornos de la personalidad. Epidemiología. Personalidad
límite (ver intentos). Personalidad antisocial. Referencias
bibliográficas.
Personalidad: características individuales relacionadas con

el suicidio
En la génesis de las acciones suicidas hay que tener en cuenta la hipotética
realidad de tendencias inherentes a la supervivencia y a la autodestrucción que el
ser humano lleva consigo en mayor o menor grado. Asimismo ciertas vivencias
anómalas durante la niñez (abusos físicos, psíquicos, sexuales) ocasionan a veces
alteraciones del desarrollo normal de la personalidad, ya sea haciendo al sujeto
más sensible ante el estrés, ya sea impidiéndole disponer de recursos psicológi-
cos para afrontar las dificultades de la vida. Contrariamente, otras experiencias
infantiles pueden reforzar la resistencia a los traumas psicológicos. Se exponen
a continuación determinadas peculiaridades de la persona que propician y otras
que neutralizan las tendencias autolíticas.
Favorecen la autodestrucción
1. Continuas frustraciones: si existe desproporción entre el alto concepto de sí

mismo y la pobre realidad de los atributos (narcisismo): algunos sujetos
viven dolorosamente tal disparidad, al afanarse por lograr ciertos objetivos
y recibir por este motivo frecuentes decepciones.
2. Personas emocionalmente sensibles: exagerada propensión a la vergüenza, al
honor, a la humillación, a la culpa, al fracaso, a responsabilizarse (sentirse
una carga para sus allegados), a la baja autoestima (idea negativa de sí, no
sentirse a gusto consigo mismo).
3. Forma pasiva de resolver los problemas: los sujetos que tienden a no afrontar
los conflictos de la vida son más proclives al suicidio, pese a que la ejecu-
ción de las conductas autodestructivas precise una extrema actividad espe-
cífica para llevarla a cabo.
4. Otras características: algunas más peculiaridades suicidógenas de la persona
se tratan en otros capítulos como la impulsividad (ver cap. V), orientación
sexual (ver cap. VI), pensamientos dicotómicos y rígidos (ver psicodinamia
en cap II).
Protegen de la autodestrucción
Por otro lado, están los mecanismos psicológicos apropiados que incrementan
la capacidad de contrarrestar las tendencias autodestructivas; así se observa menor
riesgo en quienes tienen las características personales siguientes:
1. Confianza en sí mismo y recursos psicológicos: a pesar de no hallar en el tiempo

presente el sentido de su propia existencia, el sujeto conserva la esperanza
de volver a encontrarlo; está convencido de tener aptitud para superar o, al
menos, soportar la actual crisis extremadamente dolorosa, algo que a veces
ya hizo ante circunstancias también estresantes; además protegen los recur-
sos psicológicos como la capacidad para resolver problemas.
2. Incertidumbres y temores: dudas respecto a decidir cuándo, dónde y cómo
ejecutar la acción autodestructiva lleva al sujeto a posponer una y otra
vez materializarla; asimismo, el miedo a la realización física del acto auto-
destructivo y a los efectos que ello trae consigo (dolor, sangre, violencia)
detiene en la mente la continuación del proceso autolítico.
3. Otras características protectoras: actitud de pedir ayuda a allegados o a pro-
fesionales ante circunstancias estresantes; motivación de seguir los trata-
mientos, tendencia a hacer previsiones para el porvenir, aunque el suicidio
pueda ocurrir, especialmente los impulsivos, pese a las intenciones futuras;
el deseo de experimentar todas cuantas oportunidades le ofrezca el curso
de la vida; tolerancia a las frustraciones, capacidad para resolver conflictos.
4. Peculiaridades: al igual que existe un significado subjetivo de los traumas
psicológicos, hay en ocasiones elementos neutralizantes de las tendencias
autodestructivas sólo comprensibles desde la perspectiva personal (no

abandonar el gato de compañía).
Trastornos de la personalidad
Epidemiología
Al basarse la delimitación de la personalidad anómala en manifestaciones cuan-
titativas (p. ej.: grado de evitación social), los datos sobre la frecuencia de es-
tos trastornos en quienes dirigen contra sí mismos acciones destructivas cambian
considerablemente de unos autores a otros. Además, la información para valorar
la existencia de una alteración de la personalidad suele ser en parte valiosa, pero
imprecisa pues se obtiene generalmente de las autopsias psicológicas; según algu-
nas investigaciones, la mitad de los suicidios y una cifra aún mayor de intentos y
autolesiones están relacionadas con trastornos de la personalidad.
Personalidad límite (ver cap. VII, intentos de suicidio)

La personalidad límite constituye la 4ª causa –después de la depresión, el abuso
alcohólico y la esquizofrenia– más frecuente de suicidio, pues terminan con sus
vidas aproximadamente del 8% al 10% de las personas con este trastorno (DSM
V), de ahí la importancia de tomar en serio sus frecuentes comportamientos
autoagresivos. La amenaza de terminar una relación significativa por alejamiento
o rechazo y el apremio para que la persona tome más responsabilidad en deter-
minados aspectos de la vida son a menudo los factores desencadenantes del com-
portamiento autolítico, dando así el paciente la impresión de pretender manejar
al entorno. A veces quienes padecen un trastorno límite de la personalidad pasan
bruscamente de no tener ideas de suicidio a sentirlas fuertemente. En otros casos
las acciones autolíticas surgen en una conciencia obnubilada debido a la disociación
(mecanismo psicológico de defensa), y en este supuesto no son propiamente sui-
cidas al faltar la lucidez de conciencia.
Las acciones autodestructivas no fatales (sobre todo los cortes en las muñecas)
generalmente llevan consigo un alivio emocional o, incluso, bienestar, al disminuir
la tensión interior y la ansiedad2. Conforme aumenta el número de intentos au-
todestructivos, las personalidades límites pueden dar la impresión de estar ma-
2 Este alivio se interpreta en las publicaciones (incluido el DSM V) como la reafirmación del yo al tener
la capacidad de sentir y al expiar el sujeto su sentido de ser malo.
nipulando y ocasionan en el entorno, incluido el personal clínico, cierta dosis de

enfado más o menos directamente expresado; ello contribuye negativamente tanto
en el apoyo ambiental como en las intervenciones terapéuticas que pueda recibir
el sujeto. La personalidad límite es el único trastorno en el que recurrentes gestos,
amenazas o autolesiones son criterios diagnósticos de DSM V (Manual Diagnós-
tico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría, APA).
Personalidad antisocial
Determinar la tasa de acciones autodestructivas en las personalidades antisocia-
les presenta dificultades difíciles de superar como las siguientes:
1. La misma delimitación del trastorno: la personalidad antisocial, “propiamente

psicopática” según Cleckley (1) y Hare (2), difiere considerablemente de la
correspondiente a la definición de la Asociación Americana de Psiquiatría.
Debe recordarse que Cleckley consideró raro el suicidio en estos sujetos.
2. La comorbilidad: la asignación a las personalidades antisociales de conductas
autolíticas, en las que otros trastornos (el consumo anómalo del alcohol y
substancias adictivas y la personalidad límite, además de la depresión) con-
currentes han podido contribuir en mayor parte complica el conocimiento
de la epidemiología.
1. The American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental

disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013. DSM-5.
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial Médica Pana-
mericana; 2014.
2. Cleckley H. The Mask of Sanity. Edición revisada. Mosby Medical Library; 1982.
Hay una 5ª edición de 1988 Copyright (Emily S. Cleckley) que puede descargarse
de internet.
3. Hare D. Without Conscience: The Disturbing World of the Psychopaths Among Us.
Nueva York: The Guilford Press; 1999.
G. ENCELOPATÍAS
Trastornos neurocognitivos vasculares y degenerativos. Trau-
matismos cráneo-encefálicos. Otras alteraciones cerebrales.
Deficiente mental.
Los procesos cerebrales –degenerativos, vasculares, tumorales, infecciosos, trau-

máticos, tóxicos– ocasionan alteraciones cognitivas (memoria e intelecto) y un au-
mento de la impulsividad que dificultan adaptarse a la vida. La toma de conciencia
del deterioro y la merma del comportamiento reflexivo que supone la impulsi-
vidad y las situaciones estresantes ocasionadas por la falta de adaptación pueden
promover el suicidio del paciente con alteraciones cerebrales. Las alteraciones
cognitivas agudas (delírium) producidas, sobre todo por infecciones y substancias
tóxicas, dan lugar a autolesiones fatales que no suelen ser suicidios al faltar el
deseo e intención de muerte sino accidentes.
Trastornos neurocognitivos vasculares y degenerativos

Al comienzo de las demencias, la incapacidad de llevar las actividades como
antes se hacía conlleva continuas frustraciones y quienes emplean más las funciones
cognitivas en su vida cotidiana sienten mayor estrés psicológico al contraer estas
enfermedades. En relación con la toma de conciencia de la anomalía, el sujeto con un
trastorno vascular cerebral suele darse más cuenta del empobrecimiento de su co-
nocimiento que los sujetos con degeneración neuronal (Alzheimer). Cuando la de-
mencia progresa la mayoría de las muertes aparentemente autoprovocadas (precipi-
taciones) son meros accidentes, pues falta la intención o el mismo concepto de muerte.
En la enfermedad de Huntington hay además otros factores implicados como haber
conocido el progresivo deterioro mental de un familiar. En ocasiones el riesgo au-
tolítico surge desde el momento en que un test detecta el gen patológico, advirtien-
do a la persona que padecerá en el futuro lo mismo que sus familiares en el pasado.
Traumatismos cráneo-encefálicos
Las alteraciones traumáticas del cerebro ocasionan pérdidas cognitivas impor-
tantes (sobre todo de la memoria) que conllevan incapacidades que afectan la
actividad ordinaria de la vida; de ahí que sean frecuentes las emociones ansiosas y
depresivas que aumentan el riesgo autodestructivo. Las lesiones cerebrales suelen
incrementar la impulsividad (conocido factor suicidógeno) en general ya exis-
tente, al ser los sujetos irreflexivos los más propensos a los accidentes traumáticos
(incluidos los cerebrales). Asimismo, el abuso alcohólico y de sustancias adictivas
y una premórbida alteración psiquiátrica predisponen a traumas. Estos hechos ex-
plican en parte la tasa relativamente alta de acciones autodestructivas de personas
con traumatismos cráneo-encefálicos.
El daño repetido a lo largo del tiempo ya se describió en los boxeadores con
el nombre de demencia pugilística. En la actualidad se está observando que los
jugadores del fútbol americano (1) expuestos a frecuentes contusiones desarrollan
pequeñas lesiones cerebrales que se conoce como encefalopatía traumática cróni-
ca. En estos casos el riesgo de suicidio suele ser alto y sin embargo inapreciado.
Otras alteraciones cerebrales

Los procesos cerebrales tóxicos (alcohol y substancias adictivas), tumorales e
infecciones (meningoencefalitis) también pueden ocasionar deterioro cognitivo
y acentuada impulsividad así como confusión mental (delirium) (ver este mismo
capítulo, adicción).
Deficiencia mental
Comparado con otros trastornos mentales, el deficiente presenta un bajo por-
centaje de suicidios. Al igual que sucede con la persona demente en fase avanzada,
los actos autolíticos del deficiente con retraso profundo carecen de voluntariedad o
la misma idea del fin irreversible de la vida. La muerte autoprovocada tiende a ser
impulsiva (sumergimiento en un pozo, en el mar).
1. McKee AC y cols. Chronic traumatic encephalopathy in athletes: progressive tauo-

pathy after repetitive head injury. J Neuropathol Exp Neurol. 2009 Jul; 68(7):709-
35. Doi: 10.1097/NEN.0b013e3181a9d503.
VII. Especiales
A. INFANCIA
El concepto de muerte en los niños está limitado por su insuficiente desarrollo

cognitivo; en general, los menores consideran la muerte como algo temporal y re-
versible. Equiparar la muerte a la desaparición total y sin retorno requiere un de-
terminado nivel psicológico que no se alcanza hasta cumplir una determinada edad
que varía de unos niños a otros, de todos modos resulta difícil precisar cuando
el sujeto comprende las consecuencias autodestructivas de ciertas acciones; en las
estadísticas no suelen incluirse las autoagresiones por debajo de los 5 años (1).
El suicidio de los niños, antes de los 10 años, es muy raro. Son varias las ra-
zones que se han propuesto para explicar la reducida frecuencia: el insuficiente
desarrollo psicofísico, a diferencia de la edad adulta, limita considerablemente la
capacidad para planear y realizar la acción fatal, los trastornos depresivos son
poco comunes y no hay abuso de alcohol o drogas. Además, el niño suele tener
mayor protección de la familia y la tendencia a ocultar el suicidio por parte de los
familiares es aún mayor cuando se trata de un niño.
En un estudio histórico (2) llama la atención la frecuencia de suicidios en meno-
res de 14 años. De los 1.001 suicidios registrados desde 1541 a 1799 en Londres,
159 casos correspondían a edades entre 10 y 14, cifra superior a los comprendi-
dos entre los 15 años y 19 años (150) y entre los 20-24 (121). Se atribuye este
hecho a que los menores estaban trabajando en aquellas épocas como criados o
aprendices con otras familias que los sometían a duras tareas y a severos castigos.
Se ha de prestar atención especial a que el niño no incorpore las amenazas suici-
das como un modo de comunicar e influir en los padres y en otras personas del en-
torno, pues también empleará posteriormente en la vida adulta tal comportamiento.
La provocación del suicidio por el acoso escolar (ver jóvenes) en los colegios
constituye un factor etiológico importante cada vez más frecuente (sobre todo
tras la era digital) que requiere se considere seriamente por la dirección de los
ESPECIALES 119
centros de enseñanza. En EE. UU. se emplea el término “bullycide” –sugerido por

Marr and Field en su libro Death at playtime (3)– para designar el fenómeno; de
ahí que a veces se emplee en español el término bullicidio.
1. Maris RW, Berman AL, Silverman MM, editores. Comprehensive Textbook of Suici-
dology. Nueva York: The Gildford Press; 2000.
2. MacDonald M, Murphy T. Sleepless soul. Suicide in Early Modern England. Oxford:
Clarendon Press; 1990. p. 251.
3. Marr N, Field T. Bullycide: Death at Playtime. Didcot, Oxfordshire, RU: Success Un-
limited; 2001.
B. ADOLESCENCIA
Factores precipitantes. Factores predisponentes. Psicosis. Epi-
lepsia. Evaluación. Bases de las actuaciones terapéuticas. El
suicidio de un escolar. Referencias bibliográficas.
Si el suicidio infantil es muy raro en la adolescencia conforme cumple años la

tasa de suicidios aumenta. El suicidio es, después de los accidentes, la segunda
causa de muerte entre los jóvenes en varios países, aunque en otros el porcentaje
de homicidios es más elevado. Se atribuye al abuso de bebidas alcohólicas o de
substancias adictivas, que pueden actuar como predisponentes y precipitantes.
En ciertos países como EE. UU., no tanto en España, una parte importante del
aumento del suicidio juvenil se debe a la mayor disponibilidad de armas de fuego,
aunque según el Centro de Control y Prevención de las Enfermedades –Centers
for Disease Control and Prevention– (1) en los últimos años el ahorcamien-
to –48%– supera al de las armas –39%–. Los jóvenes detenidos en comisarías
o cárceles son propensos a las acciones autolíticas. La tasa de suicidios en las
adolescentes embarazadas, aún siendo menor que la tasa general en las jóvenes,
superaba en cuatro veces a las de gestantes mayores (2). Por otro lado, los actos
autoprovocados juveniles no fatales son proporcionalmente más frecuentes que
en otras edades.
Factores precipitantes
En el comportamiento autolítico juvenil suele encontrarse un motivo estresan-
te más frecuentemente que en el adulto; asimismo, el joven tiende a las acciones
impulsivas más que a las reflexivas; investigaciones en adolescentes muestran
el escaso tiempo que transcurre entre la presencia del trauma psicológico que
provoca la tendencia suicida y su ejecución; aproximadamente una tercera parte
aparece dentro de las 24 horas (3).
ESPECIALES 121
En los primeros años de la adolescencia los conflictos con los padres son los ele-
mentos desencadenantes más frecuentes. La imitación, conocida también como
síndrome de Werther1(4), suele ser más acentuada en la primera parte de la ado-
lescencia. Entre los jóvenes de más edad están en primer plano los problemas con
los compañeros; el móvil autodestructivo se relaciona comúnmente con la dificultad
del joven para tolerar el disgusto emocional, en especial las humillaciones: ser de-
nigrado por los compañeros, suspensos académicos, ruptura de romances.
Factores predisponentes
La carencia de recursos psicológicos para afrontar las adversidades debido a
veces a haber faltado una familia que haya favorecido la madurez psicológica in-
crementa el riesgo suicida a lo largo de la vida. El abuso sexual también aumenta la
predisposición a las acciones autolíticas, sin embargo el maltrato físico es un fac-
tor de menos importancia (5). Frecuentar alguna subcultura que hace romántico
el suicidio puede igualmente predisponer a cometerlo. Un porcentaje significativo
de quienes consumaron el suicidio, en edades comprendidas entre los 12 y los 14
años, habían mostrado un coeficiente intelectual superior al término medio (6).
El acoso infanto-juvenil físico y psicológico durante la infancia y la adolescencia
en la escuela y través de internet constituye un problema crucial de salud mental en
el primer mundo; sobre todo, tras la publicación frecuente en los medios de casos
de acciones autodestructivas (ciberbullicidio) relacionadas con el asedio y hostiga-
miento que el niño sufre. Este tema necesita de investigaciones provenientes de la
Psiquiatría infantojuvenil y la Psicología escolar que aporten datos a la clínica para
la detección y tratamiento apropiados de este grave y frecuente problema.
Psicosis (ver cap. VI, esquizofrenia)
Epilepsia
El riesgo suicida surge sobre todo al llegar el niño a la adolescencia, una etapa
en la que se da cuenta de la cronicidad de las crisis y del estigma de la enfermedad
(subjetivamente sobrevalorado). Además, el joven puede tolerar con dificultad los
efectos secundarios de los fármacos (aunque no sean pronunciados) y las limitaciones
1 El sociológo David Phillips (7) sugirió este término por la obra de Goethe, pues tras la publicación
de la novela Cuitas del joven Werther, en 1771 se sucedieron frecuentes suicidios en los adolescentes,
imitando al personaje principal de la obra.
que la enfermedad conlleva respecto a las bebidas alcohólicas o a la conducción de

vehículos. A este sentirse negativamente distinto a los demás compañeros se une, a
nuestro entender, la impulsividad elevada de algunos epilépticos. Muchos jóvenes
recurren a la medicación anticomicial que están tomando para consumar el suicidio.
Existe especial riesgo si la epilepsia corresponde a alteraciones del lóbulo temporal.
Evaluación (ver cap. V)

El adolescente suele mostrarse reticente a expresar sus pensamientos suicidas
que son frecuentes a esta edad. Cuando la entrevista tiene lugar en un servicio de
urgencias, tras un acto autodestructivo no fatal, la evaluación ha de realizarse una
vez recuperada la total lucidez de la conciencia.
El joven tiende a minimizar su voluntad autodestructiva, entre otras razones
por temor a dilatar el alta o, incluso, al traslado a un centro psiquiátrico. En estos
casos se ha de esperar al logro de la alianza terapéutica para abordar el tema au-
tolítico y empezar con preguntas abiertas sobre los alicientes y satisfacciones de
la vida antes de preguntar directamente por las intenciones de suicidio. Dada la
resistencia a contar las acciones autolíticas tal y como han sucedido, la valoración
de estos hechos requiere de terceras personas allegadas, sobre todo si hubo medidas
para que la acción autolítica no fuera descubierta.
La evaluación de las expectativas letales del método empleado presenta dificul-
tades cuando se trata de adolescentes. Preparados de alto potencial mortífero
como la aspirina se pueden ingerir creyendo que son medicamentos poco peli-
grosos mientras que otros, apenas tóxicos, se toman como si fueran mortíferos.
Actualmente se observa que el conocimiento de métodos suicidas poco usuales se
obtiene comúnmente en internet y el joven a veces no sigue bien las instrucciones
y no consigue terminar su vida con tal procedimiento. Por otra parte, dada la
importancia de internet para los adolescentes, la historia clínica no será completa
si no se obtienen datos acerca del empleo de la red informática (páginas web vi-
sitadas, grupos con los que habitualmente se relaciona) durante la evaluación del
joven que se está estudiando clínicamente.
Bases de las actuaciones terapéuticas

Seguimiento: si el joven está en un servicio de atención primaria o de urgencias
se ha de insistir en la conveniencia de acudir a un clínico o un centro ambulatorio
concreto de la especialidad para recibir la adecuada atención terapéutica; si fuera
posible la cita debe procurarse desde el mismo servicio.
ESPECIALES 123
Medicamentos: el aviso de la Federación Administrativa de Alimentación y Me-

dicamentos (FDA) de EE. UU. en 2003 respecto al empleo en los adolescentes de
antidepresivos, particularmente los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina) ha creado duda al médico. Según nuestra experiencia estos prepa-
rados aportan más beneficios que perjuicios, aunque requieren asimismo prestar
atención a esta contingencia autolítica2.
Psicoterapia: impulsar estrategias adaptativas de afrontamiento ante los factores
estresantes, corregir las distorsiones cognitivas respecto al pensamiento dicotó-
mico y rígido, mejorar las habilidades sociales son objetivos principales de un
apropiado tratamiento psicológico.
Familia: asegurar la toma de medicamentos, apoyar al paciente y mejorar las
tensiones domésticas. Si el joven está hospitalizado, antes de aconsejar el alta ha
de considerarse el nivel de colaboración del ambiente doméstico y social al que
vuelve el paciente.
Vigilancia: ha de procurarse en lo posible que esté acompañado, evitar que
tengan a su alcance medios autodestructivos (medicamentos, sustancias tóxicas,
cuchillas de afeitar) y supervisar las páginas web que contacta, sobre todo si el
peligro autolítico es alto.
Prevención
La clínica y las investigaciones (9) demuestran que el intento de suicidio es el
mayor índice de predicción de suicidios en los años venideros; por consiguiente,
aquellos sujetos que sobreviven al comportamiento autolítico han de ser objeto de
atenciones especiales de la familia, la escuela y profesionales de la salud mental
para evitar la repetición de tales acciones. Esta prevención secundaria es funda-
mental en el porvenir de quienes intentan quitarse la vida.
La escuela puede contribuir a la prevención del suicidio de la infancia y adoles-
cencia de diverso modos: promoviendo habilidades de adaptación y fortalecimien-
to de la personalidad del alumno, facilitando conocimiento e interés al personal
educativo sobre los factores de riesgo e ideas (deseos, intenciones) y acciones
suicidas y más específicamente a través de la detección precoz del alumno con ideas
2 Esta impresión clínica se corresponde con los datos de una investigación (8) que apoya la hipótesis
de que el aviso sobre el riesgo suicida de la toma de antidepresivos en los adolescentes puede haber
aumentado la tasa de autodestrucciones juveniles al haber dejado sin tratamiento antidepresivo a jóvenes
con tendencias autolíticas.
o acciones suicidas, posibilitar la ayuda profesional (psicólogo, asistente social y

médico) del centro y de la red asistencial de la salud mental, incluir el apoyo de
profesores, en especial de quienes mantienen una buena relación con el escolar.
El suicidio de un estudiante
La muerte voluntaria de un alumno constituye uno de los acontecimientos más
trágicos que puede ocurrir en un centro de enseñanza. Aparte de los compañeros,
afecta a los maestros y al personal administrativo y auxiliar. El apropiado manejo
de este hecho disminuye el impacto del trauma psicológico en la institución ente-
ra. Se exponen algunas sugerencias:
Atenciones especiales: aunque todo el personal docente está bajo el consiguiente

golpe emocional, se ha de prestar dedicación personal a los amigos más cerca-
nos y a aquellos que han realizado intentos autolíticos. También ha de ofrecerse
apoyo al docente cuya evaluación académica (suspenso, necesidad de repetir el
curso) pueda haber sido un elemento precipitante.
Profesores: en el intento de aminorar en la medida de lo posible la repercusión
del hecho luctuoso, los profesores han de estar disponibles durante unos días
para hablar con los estudiantes e, incluso, asignar algunos de ellos a este me-
nester y llevar a cabo las sugerencias que se recomiendan.
Contactar familiares: se ha de encargar un profesor de dirigirse a los padres para
darles el pésame en nombre del centro, llevarles los objetos del hijo (cuadernos,
libros, camisetas deportivas) y si la familia ha pensado en hacer un acto en su
memoria, consultar con ellos el modo de participación del colegio.
Actos fúnebres: se deben organizar los mismos actos (un funeral religioso o una
reunión en un aula) que habitualmente tienen lugar cuando ocurre un falle-
cimiento por otra causa, ya sea por enfermedad o accidente. Si no se dispuso
ninguna ceremonia en muertes de otra naturaleza, no debe aconsejarse hacerlo
en las muertes debidas al suicidio; puede darse a entender que estas muertes
son más dignas de honores.
Limitar la repercusión mediática: en general, cuanto menos divulgación, mejor;
los intereses de los medios y los del centro no coinciden a menudo. Dar al
hecho autodestructivo un tono sensacionalista puede contraponerse a los es-
fuerzos del centro para ayudar a otros estudiantes. Si hay interés de los medios
en el trágico incidente se ha de limitar su acceso al centro, a los estudiantes y a
los profesores y se ha de elegir un portavoz.
ESPECIALES 125
Al igual que con otros contratiempos (días de intensa lluvia o nieve, incen-
dios), el centro de enseñanza debe con antelación tener prevista esta eventua-
lidad. La previsión de medidas ante el posible suceso no aumenta el riesgo del
infortunio y evita la descoordinación que puede suceder ante la muerte volunta-
ria de un alumno.
1. Centers for Disease Control and Prevention. 2013. Disponible: www.cdc.gov/ncipc/

wiscars
2. Sloan DM, Kornstein SG. Gender differences in depression and response to antide-
pressant treatment. Psychiatr Clin North Am. 2003; 26:581-594.
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DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(15)00170-4. Pub en línea: 25 abril
2015.
C. SENECTUD
Deficiencias y pérdidas. Factores psicopatológicos. Senti-
miento de ser una carga. Autodestrucción subintencionada.
Prevención. Referencias bibliográficas.
La tasa más alta de suicidios se da en personas mayores pese a que en ellas

las muertes voluntarias, pasan más fácilmente desapercibidas, confundidas con
muertes naturales o accidentes. Cifras altas de suicidios de ancianos ya se reco-
gen en un estudio histórico (1): de los 1.001 suicidios registrados desde 1541 a
1799 en Londres, 159 (18%) correspondían a personas mayores de 60 años
(dada la menor población entonces de personas en estas edades la cifra es alta).
Si se tiene en cuenta que el número de longevos crecerá en las próximas décadas las
cifras de suicidios serán extremadamente altas, constituyendo un grave problema
de salud pública.
Este incremento de los geronticidios voluntarios se debe posiblemente a que, a
partir de estos años, suelen aparecer o empeorar circunstancias adversas como se
estudia en el próximo apartado: deterioro de la salud, limitaciones a la autonomía,
pérdida de allegados, final de la vida laboral, merma de los medios económicos,
cambio de residencia u otras desdichas que la persona no puede tolerar.
La mayor dificultad del hombre para superar tales traumas psicológicos, sobre
todo el deterioro psicofísico y la dependencia, quizás explique en parte el pro-
gresivo aumento de los suicidios masculinos en la senectud, aún más marcado a
partir de los 75 años; por otro lado, la mujer presenta alta frecuencia de suicidios
alrededor de los cincuenta años (ver mujeres) que incluso superan a las seniles
en algunos países (EE. UU.). En las estadísticas se ha de tener en cuenta que la
población de mujeres supera a la de los hombres en personas ancianas.
En la vejez los antecedentes de intentos previos son menos frecuentes y el
comportamiento suicida no suele ser tan ambivalente ni una forma de llamar la
ESPECIALES 127
atención, de pedir ayuda o de manipular, como en otras edades, sino que tiende
a ser más letal: medios más agresivos, debilidad física para superar los daños del
intento, menos probabilidad de conseguir socorro al estar más aislados, algunos
ancianos, a diferencia de los jóvenes, apenas comunican sus deseos, más bien
niegan o minimizan el propósito autodestructivo… Algunas investigaciones (2)
muestran un suicidio consumado por cuatro intentos mientras que la proporción
en la población general y en jóvenes es considerablemente mayor.
A continuación se exponen los factores suicidógenos más importantes:
Deficiencias y pérdidas
Físicas
1. Salud: la falta del sano funcionamiento corporal lleva consigo dolores y

otros síntomas en ocasiones de naturaleza crónica que se toleran difícil-
mente; afectan sobre todo a quienes han disfrutado de buena salud a lo
largo de la vida.
2. Descontrol de vejiga e intestino: la merma del dominio sobre las funciones fi-
siológicas de la orina y las heces, aparte de la enfermedad implicada, origina
a veces sensaciones de agobio que tienden a aislar al mayor y acrecentar su
miedo a la dependencia.
3. Movilidad: el menoscabo importante de los movimientos también ocasiona
a menudo temor a estar subordinado a quienes viven a su alrededor; y con-
cierne, principalmente, a la persona activa que desea permanecer realizando
las mismas tareas, pese a la edad.
4. Sensoriales: en particular, si la función alterada corresponde a sus entrete-
nimientos como dificultades de la vista a quienes les gusta la lectura y del
oído a los aficionados a la música o a conversar.
Psicológicas
1. La alteración real o supuesta de funciones cognitivas (memoria, juicio y ra-

ciocinio), suele implicar trauma, en particular para quienes basan su vida
en actividades intelectuales.
2. El declive de la fortaleza psicológica empobrece la capacidad de afrontar y con-
trolar las dificultades de la vida y de soportar el correspondiente sufrimiento.
3. La preocupación también se centra a veces en la capacidad mental de dirigir

las propias acciones, sobre todo en personalidades con rasgos obsesivos.
4. El temor, real o supuesto, de una próxima estancia en una residencia es
otro factor suicidógeno importante, aunque una vez en el centro los actos
autodestructivos disminuyen, al haber posiblemente menos métodos dis-
ponibles.
Sociales. Aislamiento
1. Muertes de seres queridos (familiares, amigos, incluso animales domésticos).

2. Percibe en la familia y en la sociedad un “sitio” más bajo del que había te-
nido; esta circunstancia afecta, sobre todo, a quienes han sido importantes
en estas dos instituciones.
3. Las relaciones con las personas del entorno tienden a disminuir en grado y
cualidad, incluso aunque no hayan fallecido y sigan viviendo cerca.
4. La terminación involuntaria de la actividad laboral llena a cierto tipo de
personas de tristeza y aburrimiento.
5. En las fechas significativas como aniversarios (bodas, cumpleaños), fiestas
y celebraciones se suele tomar más conciencia de las insuficiencias de la
vejez (3).
Económicas
Disminución sustancial de los medios económicos para mantenerse decorosa-
mente en la vida diaria, quedarse sin el domicilio o perder posesiones queridas.
Sentimiento de ser una carga

La creencia de que continuar existiendo supone en el presente, o será en el
futuro, una imposición pesada de llevar para los familiares constituye, con relativa
frecuencia, el factor predominante que desencadena el acto autolítico. La mayoría
de las veces la realidad objetiva dista ampliamente de ser así y la persona senil es
muy querida por sus allegados, siendo a veces el sentimiento de ser una carga
una interpretación con elementos depresivos de la situación real. Viene a ser una
forma de suicidio altruista.
ESPECIALES 129
Factores psicopatológicos
Las ideas y los actos autodestructivos en la vejez pueden considerarse como
racionales, sin embargo la realidad clínica muestra que hay básicamente en la ma-
yoría de los casos un fondo ansioso-depresivo. Las pérdidas y deficiencias mencio-
nadas (físicas, psicológicas, sociales, económicas) dan lugar a menudo a cuadros
clínicos ansiosos y depresivos. La bajada patológica del estado de ánimo puede
pasar inadvertida en los ancianos debido a las atípicas características clínicas que
suelen darse en ellos: la depresión enmascarada (quejas somáticas múltiples o te-
mores sin fundamento de una enfermedad somática, resistencia a reconocer el
malestar afectivo) y la pseudodemencia (disminución, sólo aparente, de la capacidad
cognitiva por un trastorno afectivo primario).
Así pues, son varios los factores suicidógenos –pérdidas y deficiencias (físicas,
psicológicas, sociales, económicas), sentimientos de ser una carga, trastornos psi-
quiátricos (ansiosos, depresivos)– los que determinan el grado de riesgo autodes-
tructivo en una persona anciana concreta.
Autodestrucción subintencionada (ver la sección en este

capítulo)
Algunos ancianos recurren al deliberado abandono de sí mismos al rechazar la
higiene, el régimen adecuado de alimentación, guardarse del frío para prevenir
los enfriamientos, tomar los tratamientos médicos prescritos, etc. Estos actos, sin
ser directamente suicidas, aumentan la probabilidad de la muerte, ya que a través
de ellos se arriesga a propósito la vida; se trata, pues, de comportamientos auto-
destructivos subintencionados, el llamado “suicidio silencioso”. El tipo de compor-
tamiento autodestructivo subintencionado es más frecuente en aquellos ancianos
ingresados en instituciones, y más en las mujeres; por este motivo, el clínico y
los cuidadores deben estar atentos a la presencia de una depresión subyacente en
quienes viven en los centros.
Prevención
Primaria
Se ha de impulsar, aún más de lo que se está haciendo, una nueva cultura de la
vejez; esta ha de incluir, hasta que las facultades se lo permitan, actividades apro-
piadas a la edad como son los centros de recreo, la práctica de ejercicios físicos y
los viajes. También la participación activa en la vida ciudadana, incluso la política,
se considera un factor que disminuye el aislamiento y hace tomar conciencia de

que aún persiste la importancia social.
Asimismo, se ha de promover la existencia de pensiones idóneas; últimamente,
se observa la disminución de suicidios en personas mayores de países anglosajones
(4), debido posiblemente a disponer de mayor seguridad económica a través de los
planes de pensiones y otras ventajas sociales; estas ayudas a las personas mayores
neutralizan, en cierto modo, la falta frecuente de la familia ampliada (tradicional)
como existía en otros tiempos.
También se ha de fomentar la flexibilidad respecto a la edad de jubilación, los
cuidados médicos apropiados disponibles, la creación de equipos formados por
profesionales (trabajo social, enfermería, medicina) que se encarguen de contac-
tar con las personas mayores regularmente para conocer sus dificultades diarias e
intentar ayudarles.
Aunque los mayores, a diferencia de los jóvenes, se muestran reacios a iniciarse
en las nuevas tecnologías, una vez conocidas sus ventajas (fotos de nietos, facilidad
de las llamadas telefónicas, buscar en internet datos sobre sus temas favoritos) re-
curren cada vez más a estos medios, particularmente conforme se va simplificando
el manejo de los distintos dispositivos.
Secundaria
El conveniente tratamiento de las anomalías psíquicas es una medida básica
en la prevención de acciones autodestructiva de las personas mayores (5). La
frecuencia de las manifestaciones psicopatológicas en este grupo geriátrico pro-
bablemente no sea superior al de otras edades, pero sí que pasan desapercibidas
con mayor probabilidad, sobre todo en el hombre, lo que impide que reciban la
terapéutica correspondiente.
1. MacDonald M y Murphy T. Sleepless soul. Suicide in Early Modern England. Oxford:

Clarendon Press; 1990. p. 251
2. Hawton K1, Harriss L. How often does deliberate self-harm occur relative to each
suicide? A study of variations by gender and age. Suicide Life Threat Behav. 2008 dic;
38(6):650-60. Doi: 10.1521/suli.2008.38.6.650.
ESPECIALES 131
3. Barraclough BM. Birthday blues: the association of birthday with self-inflicted death
in the elderly. Acta Psychiat Scand. 1976; 54(2):146-149.
4. Zimmerman SL. States’ public welfare expenditures as predictors of state suicide rates
Suicide Life Threat Behav. 1987; 17(4):271-87.
5. Erlangsen A, Conwell Y. Age-related response to redeemed antidepressants measured
by completed suicide in older adults: a nationwide cohort study. Am J Geriatr Psychia-
try. 2014; 22(1) 01:25-33. Doi: 10.1016/j.jagp.2012.08.008.
D. MUJERES
Factores protectores. Grupos femeninos especiales. El suicidio
en procesos propios de la mujer. Referencias bibliográficas.
Pese a padecer las mujeres más pensamientos autodestructivos, trastornos depre-

sivos y ser superior el número de autoagresiones no fatales, principales elementos
del riesgo suicida, las tasas de suicidio en ellas son notablemente más bajas que en
el varón, hasta tres o cuatro veces menores, según la mayoría de las estadísticas.
Esta aparente contradicción se ha denominado “paradoja de género del comporta-
miento suicida” cuya existencia se conoce desde hace alrededor de 200 años (1),
aunque ya en la Edad Media un estudio sobre 54 casos de suicidio mostraba que
los hombres habían completado el acto tres veces más que las mujeres (2).
Esta paradoja se muestra aún más clara, durante la vejez; en las postrimerías de
la vida, la mujer suele estar sometida a similares traumas psicológicos –pobre salud
y escasos recursos económicos– que el hombre e, incluso, peores como la pérdida
del compañero (el hombre tiene menos años de vida media); sin embargo la tasa
de suicidios sigue siendo significativamente más baja que la del varón.
Debido a la entrada de la mujer en el mundo laboral y en actividades empre-
sariales, tareas tradicionalmente realizadas por varones, se predijo un aumento
de suicidios femeninos como ha sucedido con el abuso de bebidas alcohólicas y
del tabaco; además, la mayoría de ellas ha de seguir atendiendo a la familia. Sin
embargo los estudios epidemiológicos no confirman esta predicción e, incluso, se
tiende a observar una disminución de los suicidios en las mujeres y un aumento
en los hombres (3).
Se ha llegado a atribuir la mengua de suicidios femeninos a que la incorpora-
ción al trabajo proporciona a la mujer mayor independencia, al disponer de más
recursos económicos y mejor concepto de sí misma, ahora bien esta explicación
no aclara la existencia histórica de la paradoja de género del comportamiento
ESPECIALES 133
suicida ni por qué estos mismos aspectos positivos no disminuyen también el

consumo femenino de alcohol. A nuestro entender (C. G) tanto la bebida como
el fumar son hábitos que se instauran en la estructura de una persona y el suicidio
es un acto en un determinado momento de la vida, es decir, se trata de dos fenó-
menos distintos que no tienen por qué incidir igualmente en la frecuencia de la
autodestrucción femenina o del abuso de bebidas alcohólicas o del tabaco.
Factores protectores de la condición femenina

La mayor resistencia de la mujer a consumar el acto autodestructivo se atribuye
a varios motivos:
1. La mujer expresa, en general, más libremente sus emociones (facilidad de

llanto); por el contrario, el hombre suele ser menos propenso a descubrir
sus supuestas o reales flaquezas, sufre en silencio, llegando incluso a negar
problemas y depresiones.
2. La mujer acepta mejor la ayuda de otras personas, el varón se resiste más
a pedirla, pues en cierta manera rechaza la relación de dependencia que
supone recurrir a alguien3.
3. Otros autores (4) señalan que uno de los valores centrales de la identidad
femenina es relacionarse con las personas y, consecuentemente, existe resis-
tencia a abandonarlas si se quitan la vida.
4. En general la vivencia y la práctica religiosa con su efecto protector sobre la
autoagresión son más frecuentes e intensas en la mujer.
5. Los abusos sexuales infantiles, aunque más frecuentes en las niñas, causan
mayor impacto suicidógeno en el varón al incrementar emociones de bo-
chorno y agresivas, así como el consumo alcohólico y adictivo.
Estos factores protectores concurren más frecuentemente en la mujer, pero no

son específicamente femeninos, pues también están presentes en algunos hombres
y ausentes en algunas mujeres.
3 Mayor propensión a la tristeza y a los miedos irracionales, sentirse débil, inestable y vacilante son
peculiaridades consideradas culturalmente como más propias de la mujer y, consiguientemente, pedir
ayuda ante estas sombrías vivencias no representa nada fuera de lo natural; sin embargo, que el hombre
recurra a otra persona ante circunstancias internas o externas estresantes se interpreta como dependencia
y debilidad, características poco acordes culturalmente con la masculinidad.
Factores suicidógenos de la condición masculina

Contribuyen en cierto modo también a explicar el mayor número de muertes
voluntarias en el hombre los elementos:
1. La supervivencia al intento y la huella negativa de haberlo realizado afecta

más al varón, pues según un estereotipo cultural la autolisis indica debili-
dad; en consecuencia, el hombre tiende a completar el suicidio.
2. Se espera menos que el varón esté bajo de ánimo y, de este modo, los clíni-
cos (el médico general) con los que contacta no indagan la sintomatología
depresiva como si se tratara de una mujer.
3. En las crisis con alto riesgo de llevar a cabo actos autodestructivos, el en-
torno tiende a responder de modo más comprensivo ante la mujer que ante
el hombre.
4. El varón suele servirse de métodos más letales (armas de fuego, ahorcamien-
to) que los empleados por la mujer (sobredosis medicamentosa), posibili-
tando así la oportuna intervención médica.
5. El mayor consumo por parte de los hombres del alcohol y otras substancias
adictivas (abuso, dependencia) supone un elemento suicidógeno que tiende
a incrementar la tasa masculina de suicidios.
Estos factores suicidógenos descritos son más comunes en el hombre, pero no

son específicamente masculinos pues también se encuentran en algunas mujeres y
faltan en algunos hombres.
La paradoja de género del comportamiento suicida se debe en parte al cúmulo en
diversa proporción, según los casos, de los factores protectores de la mujer que se
terminan de mencionar y de otros que aún se desconocen y la menor frecuencia
e intensidad de los factores suicidógenos masculinos.
Grupos femeninos especiales

Tasas de suicidios más altas entre las mujeres
Profesiones tradicionalmente masculinas: mujeres en tareas que la sociedad consi-
dera predominantemente masculinas conllevan en general una mayor sobrecarga;
posiblemente debido en parte a tener conciencia (frecuentemente sin fundamen-
to) de no ser aceptadas. Mayores tasas de suicidios que la población general suce-
den en las mujeres del ejército (en el americano, donde se publican las estadísticas,
ESPECIALES 135
son tres veces superiores a las de los hombres). Las cifras de suicidio de la mujer
médico son igualmente altas. Hasta no hace muchos años era una ocupación, ma-
yormente del varón, por esta razón soportaba reacciones no siempre agradables
por parte de los enfermos e incluso de sus compañeros; este factor estresante hoy
día ha básicamente desaparecido al igualarse realmente la proporción hombre/
mujer en el ejercicio; no obstante, aún persisten otros factores de riesgo como son
el fuerte estrés profesional, el fácil acceso a fármacos y la necesidad de continuar
el desempeño de las funciones domésticas (el hogar y los hijos).
Cirugía estética: los suicidios de mujeres con implantes mamarios (no los re-
paradores tras mastectomías), según ciertos estudios (5), son 2 ó 3 veces más
frecuentes que los observados en personas de la misma edad de la población fe-
menina general. Similar tasa de muertes voluntarias también se ha encontrado en
mujeres que se han sometido a otras intervenciones de cirugía estética (6). Una
participación relevante en la génesis del aumento de estos suicidios se atribuye
a las alteraciones psicológicas de quienes intentan cambiar quirúrgicamente su as-
pecto físico para adaptarlo al gusto personal o a la moda predominante; por con-
siguiente, ante la sospecha de trastorno psicológico, el cirujano ha de conseguir
una valoración psicopatológica de la paciente antes de intervenir quirúrgicamente.
No obstante, pese al aumento del riesgo suicida en algunas mujeres vulnerables,
debe también considerarse el bienestar psicológico y los beneficios terapéuticos que
reciben otras féminas a través de la cirugía estética.
Mujeres chinas: el único país donde la tasa de suicidios femeninos supera a la de
los hombres es China (7). Se han dado varias explicaciones a este hecho, así se ha
atribuido a los frecuentes conflictos domésticos por el excesivo control que la fami-
lia política ejerce sobre la joven mujer, sobre todo cuando el marido parte a trabajar
a otros lugares de la zona donde residen y ella permanece bajo la “tutela” de los
suegros; sin embargo, también las americanas chinas se suicidan más que chinos
varones de EE. UU. (8). Otra autora (9) apunta que, a diferencia de los países
donde el suicidio se asocia a la masculinidad, en China se relaciona con la femini-
dad; quedan por explicar los factores que han determinado esta inversión cultural.
Suicidio asistido: la ayuda para terminar con la propia vida es más frecuente en
las mujeres que en el hombre según las estadísticas disponibles, este dato contrasta
igualmente con la menor cifra general de suicidios femeninos.
Baja frecuencia de suicidios

La menor tasa de suicidios femeninos respecto a los masculinos se muestra,
aún más claramente, en la mujer negra rural del sur de los EE. UU.: el porcentaje
de autodestrucciones no pasa del 2/100.000 anual, pese a las alteradas relaciones

familiares y las necesidades económicas a las que están comúnmente sometidas.
Se piensa que la familia extensa y las amistades actúan como factores de apoyo
en circunstancias adversas, y a estas personas acuden para obtener ayuda, antes
que a un clínico (este hecho ha de llevar a la reflexión sobre nuestra eficacia en
la prevención del suicidio, al menos en cuanto a la mujer negra rural americana
se refiere).
El suicidio en procesos propios de la mujer

Menstruación
Las pequeñas molestias (ánimo bajo, mal humor, manifestaciones ansiosas)
relacionadas con los ciclos endocrinos se acentúan particularmente en algunas
mujeres así como los síntomas de las enfermedades y la repercusión emocional
de los posibles traumas psicológicos existentes. En estos casos la menstruación
supone un factor añadido de riesgo que puede llegar a ser el desencadenante de la
acción autolítica, de ahí que se observe mayor frecuencia de actos autolíticos en el
premenstruo y, sobre todo, durante el primer día del periodo. Por otra parte, en
algunos casos el mero retraso de la menstruación provoca la acción autolítica al
creerse la mujer embarazada.
Menopausia
Altas cifras de suicidio en las mujeres americanas blancas se sitúan entre los
45 y 54 años, que corresponden a los de la menopausia (10). Este hecho puede
explicarse por los factores biológicos implicados en el proceso endocrino, la vivencia
triste del final de la vida fértil y, además, en algunos casos coincide con la inde-
pendencia de los hijos. Estos, unas veces achacan los problemas que tienen al trato
recibido de los padres y otras se alejan en exceso de ellos (“el nido vacío”).
Abortos
La interrupción del embarazo conlleva cambios biológicos y respuestas emo-
cionales que con relativa frecuencia dan lugar a episodios depresivos, de ahí que el
riesgo de suicidio aumente en estas situaciones. En las mujeres que han escogido
la terminación del embarazo existen a menudo otros elementos (culpabilidad,
bajo apoyo social) que inclinan a la autodestrucción. Sin embargo, para algunas
féminas ante embarazos problemáticos (elevado número de hijos, previos al casa-
ESPECIALES 137
miento, padre no querido, posibilidad de malformaciones) el aborto ha supuesto

el final de las preocupaciones relacionadas con el embarazo y la consiguiente
disminución del riesgo.
Perinatalidad (embarazo y puerperio)

Durante el embarazo y el primer año después del parto disminuye el peligro
suicida, pese al aumento de la morbilidad psiquiátrica durante este periodo. La
maternidad constituye un elemento protector contra el suicidio (11). Ahora bien, la
presencia de una enfermedad psiquiátrica severa, sobre todo si se manifiesta con
elementos psicóticos, incrementa la contingencia suicida especialmente durante
el primer año. Hay, pues, en estos periodos dos factores que se contraponen: la
protección de la maternidad y el factor riesgo de la enfermedad psiquiátrica que
a veces supera al primero.
También hay un componente genérico en el suicidio-posthomicidio (ver esta
sección en este mismo capítulo).
1. Kushner HI. Women and suicidal behavior: Epidemiology, gender and lethality in
historical perspective. En: Canetto SS y Lester D (editores). Women and suicidal
behaviour, Nueva York: Springer; 1995. p. 11-34.
2. Schmitt JC. Le suicide au Moyen Age Annales. Économies. Sociétés. Civilisations.
1976; 31:3-28.
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New York: Guilford Press; 2000. p. 168.
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Suicide: Understanding and Responding. Madison, Connecticut (CT): Universities
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5. Lipworth L, McLaughlin JK. Excess suicide risk and other external causes of death
among women with cosmetic breast implants: a neglected research priority. Curr
Psychiatry Rep. 2010 jun; 12(3):234-8. Doi: 10.1007/s11920-010-0115-9. PMID:
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6. Sarwer DB, Brown GK, Evans DL. Cosmetic breast augmentation and suicide. Am J
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in San Francisco, CA 1987-1996 and clinical applications. Suicide Life-Threat. Behav.
1998; 28(4):338-354.
8. Group for the Advancement of Psychiatry. Suicide and ethnicity in the United States.
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9. Canetto SS. Older adult women: Issues, resources, and challenges. En: Unger RK
(ed.). Handbook of the psychology of women and gender New York: Wiley; 2001.
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11. Sloan DM, Kornstein SG. Gender differences in depression and response to antide-
pressant treatment. Psychiatr Clin North Am. 2003; 26:581-594.
E. SUICIDIOS MÚLTIPLES
Epidémicos
Suicidios que presentan nexos geográficos y/o temporales entre ellos –se llevan
a cabo en cortos intervalos de tiempo– como sucede en el contagio de las epide-
mias; se han descrito en los colegios, en el ejército, en las cárceles, en los hospitales
psiquiátricos y en las zonas rurales; generalmente no afectan a más de tres per-
sonas pero causan una considerable alarma, particularmente en el ámbito donde
tienen lugar. En la práctica importa conocer las zonas geográficas del entorno
regional donde se ejerce profesionalmente con una mayor tasa actual de suicidios,
estos se suelen atribuir a factores económicos y sociales, sin tener en cuenta que
el contagio al conocerse el acto autoagresivo, ya directamente o a través de los
medios sociales de miembros del grupo, también contribuye a tal aumento. En los
brotes de suicidios (“cluster” en la literatura anglosajona) los más afectados son las
personas más vulnerables (ver sección jóvenes en este mismo capítulo).
Aparte de la clínica, en la historia se han descrito casos como los siguientes:
1. Las doncellas de Mileto (ver cap. X, prevención).

2. El “síndrome de Werter”, tras la publicación del libro de Goethe (ver cap
IX, imitación).
3. Bancarrota bursátil (Nueva York, 1929): un número considerable de accio-
nistas, aunque faltan datos precisos, se arrojaron desde rascacielos.
4. El suicidio de personas célebres (ver cap IX, imitación).
5. Organizadores del fracasado golpe en la antigua Unión Soviética (agosto de
1991): B. Pugo, S. F. Akhromeyev, S. Fedorovich, N. E. Kruchina.
6. Desahucios en España durante la crisis económica que se inició en 2008.
Reestructuración de France Telecom en 2009, Foxconn Company (Taiwán).
Simultáneos (pactos)
Varias personas (generalmente dos) deciden, de mutuo acuerdo, quitarse la
vida al mismo tiempo y generalmente en el mismo lugar. En las personas im-
plicadas existe la intención de muerte, a diferencia del suicidio tras haber llevado
a cabo un acto homicida no querido por la víctima; sin embargo, en la realidad
hay fronteras difusas entre estas dos formas de suicidios múltiples, pues según
los datos de las entrevistas de quienes sobreviven, una de las personas del pacto,
comúnmente el varón, convence y a veces también coacciona a la compañera para
que le acompañe en el acto autodestructivo. En ocasiones queda la duda de si ha
sido un pacto o un homicidio previo.
Los pactos suicidas se dan a menudo en parejas mayores; se trata en general de
personas muy interdependientes que toman la decisión de autodestruirse cuando
la salud de una de ellas empieza a deteriorarse seriamente o los recursos económi-
cos dejan de ser suficientes para cubrir los gastos básicos. Son, sobre todo, parejas
aisladas de la familia y de los amigos, de ahí la dificultad de entrever el proceso
autolítico y, consecuentemente de realizar autopsias psicológicas.
Entre jóvenes la presencia o amenaza de obstáculos para seguir la relación senti-
mental o casarse constituyen las causas más frecuentes de los pactos suicidas; frus-
trados en su amor por las circunstancias, sobre todo por la oposición de los padres,
prefieren el suicidio antes que quedarse uno sin la compañía del otro. En algunos
casos, parece que quieren compartir la muerte lo mismo que la vida, existiendo
entre ellos un deseo de fusión plena, es decir, la fantasía de reunirse en otra vida
ante la imposibilidad de hacerlo en ésta. Los pactos suicidas han sido descritos en
la literatura como la sustancia misma del amor (la tragedia de Romeo y Julieta).
En Oriente (Japón, India) los pactos suicidas son más frecuentes en adolescentes
y jóvenes adultos que en personas mayores.
Más raramente, se observan otros acuerdos suicidas, como el de la madre y un
hijo. El rokero Rory Storm y su madre ingirieron dosis letales de hipnóticos en
1972, tras la muerte del padre y marido. Excepcionalmente, se observan compro-
misos autodestructivos de la familia entera como se han descrito en los tiempos
de dominio nazi.
A través de internet también se observan los pactos suicidas. En general se trata
de sujetos que comparten tendencias autodestructivas, pero que no se conocen
personalmente sino por medio de las redes sociales (foros relacionados con el
suicidio). El acuerdo para llevar a cabo el mutuo acto autodestructivo requiere a
veces que uno viaje al país del otro. La frecuencia de estos pactos se incrementa
ESPECIALES 141
cada día; ya en 2007 un estudio (2) aporta altas cifras (por encima de 60 muer-
tes en un año).
Contrariamente a los suicidios individuales, en los que la mayoría de las veces
se ha advertido de las intenciones mortales a alguien del entorno, en los pactos
suicidas las personas implicadas no suelen expresar su deseo de quitarse la vida,
de ahí la dificultad de prevenir su realización. Suelen emplearse métodos menos
violentos (sobredosis, inhalación de gases tóxicos) que en los suicidios individua-
les. En Japón el método más empleado en los pactos suicidas consiste en producir
monóxido de carbono quemando el carbón.
Masivos
En los suicidios colectivos un gran número de personas relacionadas entre sí
se suicidan generalmente de un modo simultáneo y en el mismo lugar. A menudo
se trata de grupos bajo la poderosa influencia de un líder carismático que lleva, a
veces mediante coacción, a los miembros al suicidio. La información que se ha
podido obtener de las autodestrucciones masivas apunta a que quienes se resistie-
ron a quitarse la vida fueron eliminados por otros que luego se destruyeron ellos
mismos; así pues, hubo homicidios de algunos miembros del grupo previos a la
propia autolisis de otros. De ahí, las confusas fronteras de los pactos suicidas con
los homicidios-suicidios en algunas autodestrucciones masivas.
Estos suicidios solo se mencionan, ya que su interés no corresponde realmen-
te a la suicidología clínica, objetivo de esta obra. Para el lector interesado en la
historia, a continuación se enumeran algunos de los frecuentes ejemplos de estos
suicidios epidémicos y masivos que han ocurrido a lo largo del tiempo pasado:
1. Tras 15 meses de asedio los habitantes de Numancia prefieren prender fuego

a la ciudad y autodestruirse en lugar de rendirse (133 a. C.).
2. En Masada (75 a. C) 960 miembros de una comunidad judía deciden auto-
destruirse antes de ser conquistados y esclavizados por los romanos.
3. Fieles de la Iglesia primitiva y los donatistas.
4. Mujeres indias de la clase Rajput en el medioevo ante la segura caída de la
ciudad asediada cometían suicidio colectivo (jauhar) para evitar el asalto
sexual por los vencedores.
5. Rusia (s. XVII), el grupo disidente tradicionalista del Gran Cisma (el Ras-
kol) (1).
6. Cuarenta militares japoneses en 1895 como protesta por la devolución a

China del territorio conquistado.
7. Algunos de los judíos cometieron suicidios en Treblinka, campo de concen-
tración en Polonia durante la Segunda Guerra Mundial.
8. Varios monjes budistas se prendieron fuego como protesta por la guerra de
Vietnam.
1. Asimov I. (ed). Isaac asomv`s book of fact,s. Nueva York: Bell; 1979.
2. Naito A. Internet suicide in Japan: implications for child and adolescent men-
tal health. Clin Child Psychol Psychiatry. 2007 oct; 12(4):583-97. DOI:
10.1177/1359104507080990.
F. SUICIDIO-POSTHOMICIDIO
Crimen por piedad. Suicidio ampliado. Suicidio-posthomici-
dio entre parejas. Otras formas de homicidio-suicidio. Pre-
vención. Referencias bibliográficas.
En esta sección se tratan los suicidios de quienes, antes de su propia destrucción,

terminan con la vida de otras personas; así pues, se llevan a cabo acciones hetero
y autoagresivas. El tiempo que transcurre entre la fecha del homicidio y la muerte
autoprovocada varía desde segundos hasta semanas. Cuando acabar con la vida
ajena y la propia distan entre sí, la inclusión en el concepto de estos comporta-
mientos no está claramente definido. Una madre psicótica puede quitar la vida
de su hijo motivada por la propia psicopatología (ideas delirantes) y, una vez
mejorada semanas más tarde, tomar conciencia del acto que había realizado y
suicidarse; también acaece a veces que, tras el crimen, el homicida logra escapar
y acaba con su vida al conocer que la policía ya dispone de hechos para incri-
minarle y detenerle, o una vez en la cárcel. Tampoco existe acuerdo entre los
autores sobre la inclusión en el concepto suicidio-posthomicidio de los homicidios
incompletos seguidos de autodestrucción y de homicidios seguidos de un intento
de suicidio.
El suicidio-homicidio debe distinguirse del pacto suicida, en el que dos o más
sujetos deciden de mutuo acuerdo poner fin a sus vidas (ver suicidios múltiples en
este capítulo), aunque tal distinción en algunos casos resulta complicada. La línea
divisoria aparece borrosa cuando hay elementos propios del homicidio previo y
del pacto suicida, como sucede si uno de los dos sujetos domina claramente al otro
y logra “convencerle” de acabar ambos con sus existencias. Entre estas muertes du-
dosas en cuanto a la voluntad de llevarlas a cabo está la de Cynthia Jeffries, tercera
mujer de A. Koestler, de 55 años con buena salud; la controversia se centra en
saber si ella decidió de pleno acuerdo su conjunta autodestruccción.
Crimen por piedad. Suicidio ampliado4

En esta forma de suicidio posthomicidio el sujeto cree que al acabar con las vi-
das de uno o varios allegados les evitará el sufrimiento de la existencia; así, una ma-
dre decide “llevarse” con ella a un hijo para librarle de este mundo cruel que sólo
trae calamidades. Otras veces el sujeto piensa en la desprotección de alguno de sus
allegados (hijos pequeños, deficientes, mayores) cuando él falte, teme que no tenga
quien le atienda en el futuro y decide quitarle la vida antes de hacerlo con la suya.
El motivo primario en estos casos es el deseo altruista de proteger a la víctima de
un mundo intrínsicamente miserable o que lo será si falta el apoyo del homicida.
También se observan casos en los que el suicida antes de consumar el acto mata a
su mascota: un enfermo mío ahorcó a su perro antes de suicidarse. A veces el móvil
del homicidio se debe a ideas delirantes; la persona cree que ella y otros allegados
(hijos) van a ser sometidos a enormes torturas por sus enemigos (vecinos, servi-
cios de información, marcianos), matándoles para salvarles de la tragedia.
Filicidio-suicidio
Los padres, sobre todo la madre, protagonizan aproximadamente la mitad de
todos los casos de homicidios contra niños. Estas muertes se dividen según la
edad sea menor de un año (infanticidio) o mayor (paidocidio5). De todos los
suicidio-homicidio, el segundo más frecuente es el filicidio-suicidio. La separación
del filicidio-suicidio en dos grupos distintos está justificada, pues una considera-
ble proporción de infanticidios suceden cuando la mujer padece crisis postparto
en la que predominan síntomas depresivos y psicóticos; los contenidos de estas
manifestaciones anómalas (compasión, ideas delirantes) puede desencadenar el
homicidio del hijo antes de terminar con su vida).
Matrimonios mayores
Un miembro de la pareja, generalmente el varón, tras haber decidido suici-
darse (pérdida rápida de su salud, enfermedad grave, agotamiento de recursos
económicos), siente que el otro será incapaz de valerse convenientemente por sí
mismo ante los problemas que se presentarán después de su muerte, por depender
4 El nombre de suicidio ampliado con el que también se conoce a estas acciones por piedad o delirantes
no parece apropiado; se trata en realidad de un homicidio.
5 Prefiero el término paidocidio derivado también del griego a pedocidio, empleado en la literatura
extranjera al resultar este vocablo malsonante en español.
ESPECIALES 145
psicológica y físicamente de su ayuda. Se trata de otra forma de suicidio previo

homicidio por piedad.
“Familicidio”
Terminar con la vida de sus parientes más cercanos antes del suicidio, ocurre
por fortuna raramente. Entre los motivos descritos están: la impresión objetiva o
supuesta de poder librar a la familia de la penuria actual o futura, el padecimiento
de ideas delirantes (una trama pretende torturarles) y la existencia de tensiones
internas en la familia. El agente homicida comúnmente es el padre; en menor pro-
porción, el hijo adolescente causa los actos hetero y autoagresivos, mayormente
provocados por elementos psicopatológicos (depresivos, esquizofrénicos, adicti-
vos) o por disputas domésticas.
Suicidio-homicidio entre parejas

En este tipo de suicidio-posthomicidio el crimen previo a consumar la propia
destrucción tiene motivaciones distintas a las de evitar padecimientos a la víctima.
Surge en relaciones sentimentales actuales o pretéritas, generalmente abusivas y
llenas de conflictos, que el homicida ha mantenido con la víctima. La pareja lle-
vaba a menudo largos periodos de tiempo alternando momentos de amor con otros
de intensa repulsa; de modo que se les puede aplicar el dicho “ni contigo ni sin ti
tienen mis males remedio, contigo porque me matas y, sin ti, porque me muero”;
no han podido vivir juntos ni separados. El acto hetero y autoagresivo sucede,
según un estudio (1), cuando la víctima amenaza con separarse, está a punto de
irse o, sobre todo, cuando una vez viviendo aparte el autor del homicidio toma
conciencia del fin de la relación amorosa, al perder toda esperanza de vuelta.
Algunos autores interpretan que el homicida a veces ha “amalgamado” tanto su
vida con la otra persona que no concibe terminar consigo mismo, si antes no lo
ha hecho con ella; consecuentemente, destruye a una parte de sí mismo (2). Algo
similar se piensa que sucede en algunos suicidios colectivos (3): en Jonestown, al
decidir Jones matarse, necesitó persuadir a sus adeptos para hacer lo mismo o de
no ser así asesinarlos para que su propio suicidio fuera pleno.
Otros factores implicados
1. Celos: en ocasiones la infidelidad, fundada o patológica, subyace a estas con-

ductas; el sujeto no puede soportar el estigma que supone ser engañado y
se suicida, pero no quiere que su pareja sentimental siga disfrutando de la

vida. Su propia infelicidad “le da derecho” (rasgo narcisístico) a terminar
con la vida de otra persona. En tiempos pasados, la existencia de celos era
una manifestación de los llamados crímenes pasionales, especialmente des-
critos en los textos clásicos de Derecho Penal.
2. Descontrol de impulsos: el suicidio en general se comete inmediatamente des-
pués del homicidio. La extrema violencia empleada por el sujeto para matar
a la víctima (múltiples puñaladas o tiros), que pudiera estar dirigida en un
principio sólo hacía la víctima, una vez perpetrado el acto, estos impulsos
destructivos se vuelven contra el propio agente.
3. Alcohol y drogas: también el consumo de estas substancias puede constituir
un factor importante en un proceso suicidio-posthomicidio de esta índole,
pues incrementa o pone de manifiesto tendencias agresivas subyacentes y
proporciona el valor suficiente para materializar las acciones auto y hetero-
agresivas.
La tasa de los suicidios posthomicidios suele ser poco precisa pues en la mayoría
de las naciones los suicidios y homicidios se registran en estadísticas distintas;
sin embargo, se considera que más de la mitad de los suicidio-posthomicidios
corresponden a esta categoría. El homicida a menudo es hombre y la víctima,
mujer; esta sólo excepcionalmente se quita la vida tras matar a su pareja mientras
que aproximadamente la cuarta parte de los varones que acaban con la vida de la
mujer lo hace también con la suya. Esto se explica porque el homicidio realizado
por la mujer básicamente surge como autodefensa y, a diferencia del hombre, la
mujer se conforma con poner fin a la violencia en la cual está inmersa. El método
empleado suele ser el arma de fuego o arma blanca (navaja).
Otras formas de homicidio-suicidio

Ciertas emociones (decepción, descontento, enojo) dan lugar a vivencias difí-
cilmente soportables para determinados sujetos. Las acciones letales unas veces
son indiscriminadas y otras se centran sobre quienes se creen culpables de tales
experiencias: un empleado despedido se venga con personas de la empresa (due-
ño, jefe, los mismos compañeros), el desahuciado ataca mortalmente a personajes
públicos (policías, funcionarios, profesionales). Este comportamiento homicida se
lleva a cabo antes de acabar con sus propias vidas. En algunos de estos casos se
observan problemas alcohólicos, adictivos u otra psicopatología que contribuyen
ESPECIALES 147
en gran medida al fenómeno homicidio-suicida. La frecuencia es escasa aunque de

gran repercusión mediática.
De menor interés desde la perspectiva de la suicidiología clínica que los suici-
dios-homicidios anteriormente descritos son los siguientes:
1. Terrorismo: el acto violento provoca simultáneamente la propia muerte y la

destrucción de otras personas. El estudio del suicida terrorista aporta co-
nocimiento sobre la naturaleza de la autodestrucción (presión del grupo),
pero está fuera de la práctica clínica.
2. Fenómenos culturales similares: amok en Malasia, wihtiko en los indios Cree en
Canadá, el “saltante” francés (jumping Frenchman6), imu en Japón. Se trata
de ataques furiosos, a veces con acciones letales, que terminan con el sujeto
controlado, muerto al intentar pararle o con un acto autodestructivo.
Prevención
Resulta difícil prever este fenómeno, no obstante conviene tener presente esta
posibilidad en las circunstancias siguientes: madres profundamente deprimidas
(niños pequeños e ideas delirantes altruistas), matrimonios ancianos si la salud
de uno de ellos comienza a deteriorarse, personas con relaciones llevadas con
alboroto y violencia o celosas y en personas extremadamente molestas con otros
individuos e instituciones. En estos casos conviene preguntar sobre la capacidad
de las personas próximas para desenvolverse solas en la vida, sobre el deseo de que
alguien muera también y averiguar si hay un problema alcohólico o de adicción.
1. Dorpat TL. Suicide in murderers. Psychitry Digest. 1986; 27:51-55.

2. Berman AL. dyadic death: a typology. Suicide Life Threat Behav. 1996; 26:342-350.
3. Chichester D. Salvation and Suicide: Jim Jones, the Peoples Temple, and Jonestown.
Bloomington: Indiana University Press; 1991.
6 Descrito en los leñadores de Québec que acudían a trabajar al estado de Maine en EE. UU. en el siglo
XIX.
G. SUICIDIO RACIONAL
Acto de libertad. Término contradictorio. Consideraciones
clínicas. Tendencia actual. Epidemiología. Referencias bi-
bliográficas.
En algunas autodestrucciones voluntarias la persona, tras sopesar la situación ac-

tual o futura de su vida, escoge reflexiva y deliberadamente causarse él mismo su
muerte; esta forma de autodestrucción corresponde al suicidio racional, también
denominado consciente. Aparte del bienestar que depara a menudo la existencia, ésta
también lleva consigo molestias y alteraciones físicas, contrariedades, decepciones,
miedos, preocupaciones, aburrimiento, desilusiones, tristeza y todo tipo de males-
tares, a veces duraderos e insoportables. Incluso en las mejores circunstancias de la
vida, no es predecible el tiempo que estas durarán. Si el sujeto no cree en el más allá,
sólo la muerte termina con el sufrimiento, considerado inherente al ser humano.
Asimismo, la concepción del mundo puede constituir la base de las ideas auto-
líticas, ejemplos: la dignidad de la vida es más importante que la mera presencia
–algunos filósofos griegos, Bruno Bettelheim– o la persona llega a la conclusión
que la vida en sí no merece la pena. A esta forma de autodestruirse se denomina
también suicidio filosófico o existencial.
Acto de libertad
El hombre, por el mismo hecho de poseer libertad, está habilitado para escoger
la autodestrucción: la terminación de la propia vida puede ser, pues, un acto del
libre albedrío. El análisis de ciertas muertes voluntarias en las que no se observa
una psicopatología del sujeto, previa a la acción autolítica, muestra que la mente
sana puede decidir coherentemente cometer suicidio; por consiguiente, la autodes-
trucción a propósito en pleno conocimiento de la realidad constituye un modo de
expresar la libertad personal.
ESPECIALES 149
El énfasis en la libertad personal puede constituir un mecanismo psicológico de

defensa de las personas cercanas a la que se suicida. Atribuir el acto autodestructi-
vo al libre albedrío, puede mitigar la culpa de los familiares que estos suelen sentir
cuando ocurre el suicidio de uno de sus componentes y del propio clínico si quien
se produce la muerte es uno de sus pacientes; así pues, de un modo más o menos
consciente, consideran el suicido racional apropiado.
Término contradictorio
En contraposición, ciertos autores (1) piensan que el término suicidio racional
es un oxímoron7, pues la razón se halla básicamente, debido a las condiciones psi-
cológicas en las que el acto se comete, afectada al tiempo de decidir. Las personas
no piensan claramente al sufrir una intensa depresión, estar bajo la influencia del
alcohol o de las drogas, ser extremadamente impulsivas, soportar un insostenible
estrés. Todos estos estados psicológicos impiden el uso de la razón propiamente
dicha, consiguientemente, el término es un contrasentido. Si bien esta crítica al
término, suicidio racional, resulta generalmente apropiada en la práctica clínica,
hay personas cuya decisión de acabar con su existencia está basada en un motivo
para ellas plenamente racional.
Consideraciones clínicas
Cada día en la práctica de la profesión se observa con satisfacción que las acu-
ciantes ideas autodestructivas, a veces al borde de consumarlas, de sus pacientes
han desaparecido al aliviarse sus afligidos sentimientos; así pues, ante toda persona
con pensamientos suicidas se deben presentir circunstancias muy estresantes y/o
anomalías psíquicas. Si estas, realmente, se hallan presentes será posible prestarle
ayuda humana y terapéutica para atenuar o suprimir el sufrimiento. Sin embargo,
en el supuesto de ser una decisión libre y meditada la persona seguirá su propósito.
Por otra parte, la experiencia demuestra que ideas autodestructivas se neutra-
lizan a menudo tras un tiempo de reflexión. Así, un enfermo diagnosticado de un
proceso maligno llega ocasionalmente a pensar que la muerte de un cáncer no
conlleva necesariamente dolores de intensidad extrema como él suponía o una
persona con la prueba positiva de contener el gen de la enfermedad de Hunting-
7 RAE (Del gr. ὀξύµωρον) Ret. Combinación en una misma estructura sintáctica de dos palabras o
expresiones de significado opuesto, que originan un nuevo sentido; p. ej., un silencio atronador; San
Juan de la Cruz aporta bellos ejemplos: “la música callada”, “que tiernamente hieres”.
ton (progresivo deterioro cognitivo) que padecerá irremisiblemente en un futuro

puede confiar en los avances científicos que llegarán antes del inicio de la temida
demencia.
Tendencia actual
Hoy día una corriente social, aún en minoría, propone que, en algunas circuns-
tancias, el clínico ha de abstenerse de prevenir la acción autolítica e, incluso,
ayudar a la persona a ocasionarse el suicidio. El sujeto tiene el derecho de actuar
conforme a su decisión libre. Si el suicidio es un derecho se puede perseguir a
quienes intenten impedirlo o actúen para salvarle. Esta tendencia social, pues, se
halla en el punto opuesto de la posición tradicional que considera a los médicos, a
los profesionales de otras disciplinas así como a los mismos suicidólogos con la
obligación de impedir la muerte voluntaria.
Epidemiología
No se conoce la frecuencia de esta forma de autodestrucción, ya que posible-
mente suicidios tenidos por racionales son en realidad irracionales, pues se trata
a veces de personas mayores aisladas de las que no se dispone de datos suficientes
para descartar el padecimiento de una enfermedad psiquiátrica. De todos modos,
su frecuencia debe ser minoritaria.
1. Richman J. A Rational Approach to Rational Suicide. Suicide and Life-Threatening

Behavior. 1991; 22:130-141.
H. HOMOSEXUAL
Menos prejuicios pero persisten. Conflictos intrapsíquicos.
El sida. Ayudas mutuas.
Menos prejuicios, pero persisten

En general, los sujetos cuya sexualidad se orienta hacia los de su mismo género
encuentran más dificultades en la vida diaria que los heterosexuales. Bien es ver-
dad que la aceptación social no deja de progresar, pero los continuos avances en
este sentido distan considerablemente de ser los apropiados; aún no predomina en
la población una actitud libre de prejuicios respecto a la orientación sexual de las
personas, pues persiste la repulsa de modo más o menos explícito hacia la homose-
xualidad (homofobia) en amplios sectores de la sociedad; los homosexuales sienten
a menudo en mayor o menor medida animadversión de quienes les rodean, sobre
todo en ciertos ambientes como los centros juveniles de enseñanza. Los traumas
psicológicos unas veces se corresponden a determinados acontecimientos (como
una pesada broma puntual o un comentario hiriente) y otras se deben a persisten-
tes acciones malintencionadas del medio donde se desenvuelve la persona homo-
sexual. En ocasiones experimentan rechazo al interpretar erróneamente los datos
del exterior, pero con frecuencia la sentida hostilidad se basa en hechos objetivos.
Conflictos intrapsíquicos
A estas presiones provenientes del exterior han de añadirse a menudo los pro-
blemas intrapsíquicos (alteraciones del concepto y valoración de sí mismo, infun-
dada culpabilidad, egodistonía con la tendencia homosexual) y los sentimientos de
soledad. Estas vivencias conllevan manifestaciones ansiosas y depresivas. Todos
estos factores incrementan el riesgo suicida, sobre todo durante el periodo lleno
de tirantez en el que manifiesta públicamente las tendencias sexuales (“salida del
armario”) a la familia y a los amigos.
El sida
Si a la homosexualidad se añade el sida el riesgo suicida se multiplica por los
traumas psicológicos y circunstancias adversas que conlleva la enfermedad vírica.
Entre los elementos estresantes se halla la vivencia de padecer un trastorno trans-
misible y letal, sus síntomas (alteraciones cognitivas, impulsividad), observar las
penosas manifestaciones en amigos afectados y los ambientes proclives al suicidio
(Sociedad Cicuta, páginas webs) que estas personas suelen frecuentar. Además del
sida, el consumo excesivo de sustancias adictivas se da más frecuentemente en el
homosexual que en grupos similares de la población.
Dificultades epidemiológicas
El frecuente encubrimiento de la tendencia sexual entre las personas del mismo
género dificulta la obtención de datos válidos sobre el suicidio de los homosexua-
les; en las autopsias psicológicas la información procedente de familiares y amigos
no suele corresponder con la real preferencia sexual del sujeto; asimismo, haber
tenido actos homosexuales no implica que la persona se tenga por gay o lesbiana.
Además las investigaciones epidemiológicas en homosexuales encuentran el obs-
táculo de conseguir una muestra similar en la población general.
Ayudas mutuas
El grupo de homosexuales suele ser de apoyo para quienes tienen la misma
orientación sexual, como muestra el ejemplo siguiente: tras la difusión mediáti-
ca de suicidios en cortos espacios de tiempo en EE. UU. de personas que fueron
acosadas por ser homosexuales o sospechosos de serlo, miembros mayores de
asociaciones americanas de homosexuales y de transexuales crearon en 2010 el
Proyecto «mejorará» (“It Gets Better Project”) en internet con el objetivo de ayu-
dar a jóvenes que son víctimas de ataques homofóbicos. Hay numerosos vídeos en
los que se anima a los jóvenes a pensar que el futuro será mejor. En consecuencia,
el clínico ante un sujeto con tendencias suicidas ha de considerar la beneficiosa
ayuda de las asociaciones de homosexuales.
I. ASFIXIA AUTOERÓTICA
Definición. Mecanismo. Forma de presentarse. Desconoci-
miento. Epidemiología. Referencias bibliográficas.
Definición. Mecanismo
Sinonimia: asfixia sexual, muerte autoerótica, ahorcamiento erótico.
Se trata de un comportamiento sexual anormal en el que el sujeto reduce el su-
ministro de oxígeno al cerebro con una ligadura (cuerda, correa) al cuello mien-
tras se masturba; se suelen colgar brevemente para suprimir el riego sanguíneo,
el tiempo justo para lograr el orgasmo. El objetivo de esta práctica autoerótica
es aumentar las sensaciones placenteras a través de actividades sexuales junto a
otras de elevado riesgo, no matarse; de ahí, que no deba incluirse como acto pri-
mariamente suicida. En algunos sujetos, la anoxia inicial puede aumentar durante
el acto masturbatorio, sobre todo en la eyaculación; de este modo, disminuye o
se anula la lucidez de la conciencia y se pierde el control de la opresión, ocasio-
nando la muerte por asfixia al constreñir el cuello.
Forma de presentarse
El sujeto aparece frecuentemente desnudo o parcialmente vestido y a veces
con prendas femeninas y delante del espejo. Hay a menudo material (vibrado-
res) o literatura sexualmente excitante que apuntan a la masturbación como
causa que ha llevado al ahorcamiento. También se observan a menudo modos
de protegerse de las rozaduras de la correa y ciertos medios (cuchillo) para, si
fuera necesario, cortar el cordel. La presencia de las medidas protectoras (cuidado
de la piel y cuchillos) indican que la muerte no fue intencionada. Son, pues,
muertes autoprovocadas, pero no hay ni deseo ni intención de acabar con la
propia vida.
Desconocimiento
Entre policías y médicos de urgencia suele ignorarse la existencia de esta anoma-
lía, de ahí que tienda a considerarse la muerte como suicidio. Además, los fami-
liares, que son los que descubren generalmente la autolisis, suelen limpiar el lugar
del hecho de aquellas pruebas (restos de esperma, literatura pornográfica, vibra-
dores) que apuntan a la asfixia autoerótica. Ante la duda, y para evitar desazón a
la familia, algunas de estas muertes se catalogan como suicidio, no como debidas a
un acto autoerótico, ya que el estigma relacionado con este tipo de muertes supera
al que lleva consigo el suicidio.
Epidemiología
Según la investigación pionera de Burgess and Hazelwood (1) en EE. UU. se
calcula que al menos de 500 a 1.000 muertes anuales se producen de este modo,
aunque se piensa que la cifra es muy superior. Estas prácticas son llevadas a cabo
casi exclusivamente por varones adolescente o adultos jóvenes (de las 132 muertes
estudiadas sólo encontraron 5 mujeres), generalmente considerados bien adap-
tados; raramente se observó la influencia de alcohol o drogas. Algunos trabajos
más actuales relacionan un aumento de esta práctica autoerótica con el uso de la
pornografía de la red (2).
1. Burgess AW, Hazelwood RR. Autoerotic asphyxial deaths and social network response.
Am. J. Orthopsychiatry. 1983; 53:166-170.
2. Vennemann B, Pollak S. Death by hanging while watching violent pornographic vi-
deos on the Internet–suicide or accidental autoerotic death? Int J Legal Med mar.
2006; 120(2):110-4.
J. SUBINTENCIONADO
Abandono de los tratamientos. Accidentes automovilísticos.
Actividades de alto riesgo. Otros comportamientos autodes-
tructivos subintencionados. Referencias bibliográficas.
Hay acciones autodestructivas que el sujeto lleva a cabo, sin tener plena conciencia
de su naturaleza autolítica; a veces, incluso, niega deseos u objetivos suicidas. Sin
embargo, un estudio de estos comportamientos muestra cierto grado de respon-
sabilidad personal o participación en la muerte, ya sea esta natural, accidental u
homicida. Los autores han denominado estos comportamientos de modo distinto.
1. Karl Menniger ha dedicado un sistemático estudio (1) sobre quienes esco-

gen el consumo de drogas, alcohol u otros métodos colaterales como una
forma de autodestruirse lentamente. Este autor propuso el término suicidio
crónico para denominar estas vías autodestructivas; no obstante, este vo-
cablo es equívoco, pues también significa tendencias suicidas que persisten
en el tiempo o incluso a lo largo de la vida y haber llevado a cabo múltiples
intentos autodestructivos.
2. El nombre suicidio indirecto presenta un inconveniente similar, pues igual-
mente se denomina así a la autodestrucción que se escoge ante situaciones
diferentes: el final prácticamente seguro de la vida (condenado a muerte,
cercado por enemigos) (2), a acciones que acarrean la muerte (cuidar en-
fermos contagiosos de enfermedades graves o letales, deportes de muy alto
riesgo) (3), a la autolisis ocasionada por omisión (no apartarse al paso de
un vehículo); son suicidios indirectos estos comportamientos, pues no es la
muerte misma lo que se busca, pero los autores aplican este término sólo a
una de las circunstancias mencionadas, siendo equívoco también.
3. Otras denominaciones –“suicidio oculto”, “suicidio silencioso”– están más li-
mitadas a circunstancias concretas como el abandono de tratamientos en
ancianos y el vocablo “equivalente suicida” se emplea en el mismo senti-

do que otras palabras médicas (equivalentes epilépticos), resultando poco
comprensible para los ajenos a esta profesión.
4. Shneidman (4) se refiere a “muertes subintencionadas”, incluyendo en ellas
todas las que no son claramente suicidas ni tampoco completamente ac-
cidentales, naturales u homicidas. En cierto modo la persona fallecida ha
participado encubierta o inconscientemente en la propia muerte. Este ha
sido el nombre, suicidio subintencionado, que he preferido para el capítulo.
Se estudian a continuación las principales formas de manifestarse el suicidio

subintencionado:
Abandono de los tratamientos

Algunas personas muestran tal desinterés por la vida que, en el caso de padecer
una enfermedad, no desean poner los medios para superar el proceso patológico,
tendiendo a “abandonarse al propio destino biológico” (5). Son especialmente los
ancianos en quienes se observa ocasionalmente esta dejadez de sí mismos en la
comida y en la higiene, llevando a cabo un “suicidio silencioso”.
A veces la actitud autodestructiva se manifiesta más activamente ante ciertos
padecimientos que necesitan un seguimiento terapéutico preciso y, sin embargo,
los enfermos descuidan el género de vida y medicamentos requeridos, incluso
después de haber conocido su eficacia en aliviar el curso de la enfermedad: el
sujeto con infarto no tiene en cuenta el régimen prescrito, quien padece insuficien-
cia cardiaca suprime la toma de digital, el diabético deja de inyectarse insulina, el
nefrópata interrumpe la diálisis, el bronquítico crónico persiste en seguir fumando.
El estudio detenido de algunos de estos sujetos, nos revela una actitud contraria
a continuar la existencia, dadas las lamentables condiciones a las que la grave en-
fermedad les ha llevado.
Otra forma de comportamiento autolítico consiste en aumentar a propósito la
dosis medicamentosa con objeto de originar la muerte no de inmediato, sino en un
cierto espacio de tiempo como consecuencia de complicaciones médicas, propias
del fármaco. En estos casos, más que falta de intención suicida plena, se trata de
simular una muerte natural en vez de un suicidio, evitando así las connotaciones
negativas para la familia.
En otras personas, la falta de atención a la salud significa más bien un mecanis-
mo defensivo de negación. Pretenden ignorar (al menos parcialmente) la patética
ESPECIALES 157
situación que les ha originado el proceso patológico, y como referiría Menniger

“sólo están haciendo su vida más llevadera”. En estos casos es cuestionable la pre-
sencia en ellos de larvados deseos de muerte, de ahí que no deben incluirse entre
los suicidios subintencionados.
Accidentes automovilísticos
El modo temerario de llevar un volante muestra en ocasiones ciertas similitu-
des con el comportamiento autodestructivo. “¡Es un suicida, no le importa morir!”,
“¡Este quiere matarse!” son exclamaciones que se escuchan a veces cuando se ob-
serva pasar a alguien en un vehículo a gran velocidad. Un estudio del Centro de
Prevención del Suicidio de Los Ángeles (6) concluye que aproximadamente un 25%
de las víctimas de los accidentes automovilísticos son personas deprimidas. No obs-
tante, en la valoración de estas investigaciones, se ha de considerar que la falta de
concentración del estado depresivo explica en gran parte por sí sola los accidentes.
Por otro lado, la muerte debida a un siniestro automovilístico puede producirse
cuando la persona escoge el vehículo como medio de acabar con sus vidas –“au-
tocidios”–; se trata de suicidios propiamente intencionados que pretenden simular
un percance, como expuesto en otras partes de esta obra, y evitar, así, a la familia
el estigma de un suicidio en su seno; por estas razones, los siniestros que ocurren
hoy día tan frecuentemente en el tráfico, no siempre son totalmente fortuitos.
Actividades de alto riesgo

Determinados comportamientos sobrepasan los límites de seguridad razonable:
las tareas propias de ciertas ocupaciones (bomberos, policías, militares, correspon-
sales de guerra), algunas prácticas recreativas (montañismo, aeromodelismo, buceo,
carreras de automóviles, encierros de San Fermín), actuaciones artísticas (profe-
sionales del circo, toreros8), además están las acciones cuyo resultado se deja a
merced del destino (o de un poder divino), no a su capacidad física y psíquica
para dominar las situaciones así sucede con los voluntarios que se prestan para
experimentos (aislamiento sensorial, fármacos, alucinógenos) que conllevan un
8 El torero expone la vida durante la lidia, no para morir sino para triunfar; ahora bien, en casos ex-
cepcionales al torero no le importa el peligro que afronta, pues por razones personales no desea vivir,
quiere la muerte escogiendo, como medio de llevar a cabo su intención autodestructiva, enfrentarse
a un toro en el ruedo. No es lugar para extendernos en consideraciones sobre el toreo, que presenta
facetas psicológicamente interesantes.
manifiesto peligro, ejercicio sexual sin protección en ambientes de alto riesgo de

contagio del sida, apuestas entre jóvenes para conocer quien aguanta más tiempo
en la vía el paso del tren, juegos (la ruleta rusa).
En estas actividades se expone la vida de un modo temerario a las eventuales
consecuencias. Se piensa que algunas personas escogen practicarlas con un deseo
autolítico subconsciente. Algunas actividades laborales de riesgo elevado mortí-
feras también podrían encuadrarse como muertes subintencionadas (p. ej.: caídas
de las alturas).
Sin embargo, contrariamente a quienes pretenden escaparse de la disforia a
través de acciones arriesgadas e indirectamente autodestructivas como se termina
de exponer, otras personas buscan obtener excitación emocional en las acciones te-
merarias –debido al placer que le proporciona el riesgo–, ganar prestigio personal,
triunfar en su profesión más bien que su propia autodestrucción; es decir, en cier-
to sentido intentan conseguir euforia al practicar la actividad (7) o beneficiarse de
las consecuencias de la misma, no de quitarse la vida. Por otro parte, la confianza
en sus propias fuerzas de quienes practican actividades muy arriesgadas o en la
protección sobrenatural se asemejan en ocasiones a las ideas sobrevaloradas e in-
cluso a las delusiones, sin estar relacionadas con las tendencias suicidas.
Otros comportamientos autodestructivos subintencionados

Alcoholismo y drogadicción
La ingestión de estas substancias tóxicas se emplea a veces como método sui-
cida; en general, se lleva a cabo junto a otros medios autolíticos para aumentar
el efecto nocivo, para animarse a la autodestrucción o puede tener como objeti-
vo producir lesiones por medio de accidentes graves mortíferos que aceleren la
muerte. Además, estos hábitos patológicos constituyen a veces vías lentas y gra-
duales de autodestrucción, al producir el consumo excesivo un daño fraccionado
a sí mismo, sin ser los sujetos plenamente conscientes de su intención suicida.
Fue K. Menninger (1) quien describió este comportamiento como “lenta forma
de suicidio”.
Por otro lado, se piensa que a través de la adicción el sujeto intenta escapar de
la realidad, y por consiguiente se puede considerar el consumo del tóxico como
un sustituto del suicidio. Esta interpretación sólo sería excepcionalmente aplicable
a casos concretos, pues se contrapone a los hechos: si el alcoholismo reemplaza al
suicidio no debe haber una positiva correlación, entre el alcohol consumido por
una comunidad y la tasa de suicidios en la misma (cap. X, prevención).
ESPECIALES 159
Trastorno alimentario
Se ha achacado un componente autodestructivo tanto al sujeto con anorexia
como al bulímico. En la disminución nutritiva sustancial la persona arriesga la
vida; en la bulimia la obesidad subsiguiente llega a afectar gravemente la salud, de
ahí, la existencia de un elemento autolítico más o menos directo.
Suicidio por medio de la policía

Hay trabajos americanos (8) que ponen de manifiesto la participación de la
víctima de algunos homicidios en su propia destrucción: el sujeto ha podido ma-
tar a alguien para que la propia policía termine con su vida o sea sentenciado a
la pena capital. En cierto modo la persona provoca al agente para que la mate9.
En estos casos puede haber un propósito pleno o parcial (subintencionado) de
morir.
Otras subintenciones
Algunos autores consideran autodestrucciones subentencionadas a la impulsión
patológica a los juegos de azar y al masoquismo; y también como actos substitutos
del suicidio a los torneos, los duelos y las ordalías del pasado.
Además, están las personas con una gran propensión a tener percances de toda
índole en diversos lugares (trabajo, hogar, vehículos, deporte) y otras actividades
que lo interpretan algunos como deseos inconscientes de muerte. Creo que sólo
en casos muy concretos se puede considerar la subintención suicida en las perso-
nas propensas a los accidentes.
1. Menninger K. Man against himself. Nueva York: Harcourt, Brace&World; 1938.

2. Terré, F. Le suicide. Paris: Presses Universitaire des France; 1994. p. 41.
3. Catholic Encyclopedia, copyright © 1913. Encyclopedia Press, Inc. Electronic version
copyright © by New Advent, Inc. 1996.
9 Esta actitud se parece a la que tomaron los primeros cristianos por razones religiosas. Igualmente, los
franciscanos (s. XIII, Sevilla) incitaban a los musulmanes a que les mataran, gritando contra Mahoma
(9); en estos casos se trataría de un deseo consciente de muerte.
4. Shneidman E. Orientation toward death: A vital aspect of the study of lives. Interna-
tional Journal of Psychiatry. 1968; 2:167-200.
5. Rojas, E. Estudios sobre el suicidio. Barcelona: Salvat; 1978. p. 416.
6. Tabachnick N. Destruction by automobile. accident or suicide. Springfield. lIIinois:
Ed. Charles C. Thomas; 1973.
7. Farberow NL. Indirect self-destructive behavior. En: Maris RW, Berman AL. y Sil-
verman MM. Comprehensive Textbook of Suicidology. New York: Guilford Press.;
2000. p. 429.
8. Klinger DA. Suicidal Intent in Victim-Precipitated Homicide: Insights from the Study
of “Suicide-by-Cop”. Homicide Studies. 2001; 5(3):206-226.
9. Amstrong K. Holy war. Nueva York: Knopf Publishing Group; 2001.
K. ENFERMEDADES SOMÁTICAS
Factores suicidógenos. Reacciones psíquicas. Enfermedades.
Epidemiología. Comprensión de los familiares. Precauciones
del médico.
Factores suicidógenos
En la evaluación de la contingencia suicida de una enfermedad física se han de
tener presentes los siguientes aspectos:
Síntomas: dolores (1), náuseas, vómitos, picores, acúfenos, tos, debilidad, res-
piración dificultosa, temblores, insomnio. Estas molestias si son fuertes y con-
tinuadas producen, en ocasiones sufrimientos difícilmente tolerables para la
mayoría de las personas.
Motricidad: las dificultades en los movimientos suponen un acentuado trauma
psicológico en personas activas que necesitan del pleno funcionamiento motriz
para ejercer su profesión o disfrutar del deporte. A otras además les aterra el
fantasma de ser dependientes de los allegados o del personal de una residencia.
Deformidad: las personas preocupadas por la apariencia física toleran mal las
desfiguraciones, más aún si tienen rasgos narcisistas centrados en aspectos es-
téticos corporales. Las amputaciones limitan la motricidad, alteran la apariencia
física y causan dolores.
Pérdida del control de esfínteres: la incontinencia (fecal, urinaria) permanente en-
traña ciertas barreras a la actividad y, para ciertas personas con alto sentido de
la limpieza y del aseo, significan un fastidio, sobre todo, en situaciones sociales.
Aparte de la vulnerabilidad general a los malestares y a los impedimentos fí-

sicos del sujeto y de su aptitud para afrontarlos, el impacto de la enfermedad
depende en gran parte del significado personal que la sintomatología y las me-
didas terapéuticas tengan sobre las distintas parcelas de la vida (familia, trabajo,
recreos, relaciones interpersonales). En ciertos casos sólo se comprende el pro-
fundo sufrimiento desde la perspectiva muy peculiar de la persona; de este modo
las limitaciones alimenticias afectan profundamente a quienes se deleitan con las
comidas, las deficiencias auditivas, incluso las leves, a quienes disfrutan de la mú-
sica (flamenco, clásica).
Reacciones psíquicas
Aparte de la vivencia traumática causada por la propia enfermedad somática
surgen a menudo otras reacciones psíquicas que incrementan a veces con gran
intensidad las tendencias autodestructivas, entre estas reacciones se observan las
siguientes:
Sentimiento de abandono: el paciente nota a veces poco interés en su lamentable

condición por parte del entorno y se encuentra subjetivamente desamparado.
Carga: en la enfermedad incurable algunos sujetos, aparte de evitar el previsible
padecimiento, cometen suicidio para librar a sus seres más allegados del lastre
que implica cuidarles durante la fase terminal del proceso patológico.
Anticipación del sufrimiento: la tendencia al suicidio surge ocasionalmente ante
el panorama de una enfermedad incurable y progresiva que la persona imagina
llena de sufrimientos para él y para sus allegados.
Enfermedades
Cáncer
En la fase terminal del proceso oncológico son varios los motivos que el enfer-
mo suele considerar insoportables: el dolor y las molestias propias de la avanzada
patología, el deseo de no ser recordado con una apariencia muy desmejorada, la
carga y la congoja de sus familiares. Conviene distinguir si las ideas de suicidio se
deben principalmente al deseo de acabar con el inaguantable sufrimiento causado
por el proceso canceroso o a un estado depresivo añadido.
Artritis reumatoide
Esta enfermedad reúne tres de las manifestaciones clínicas que producen más
motivos para completar acciones autodestructivas: dolor persistente en las articula-
ciones, disminución de la motricidad y deformidades (especialmente en las manos).
ESPECIALES 163
Lesiones de médula
Cuando el origen es un accidente deportivo o de tráfico, el daño ha sido ge-
neralmente consecuencia de actividades realizadas por sujetos propensos a com-
portamientos irreflexivos. Esta característica de la persona, la impulsividad, eleva el
riesgo suicida, como ya se ha expuesto (ver cap. evaluación).
Enfermedades renales
El rechazo a seguir con las sesiones de hemodiálisis puede deberse a un meca-
nismo psicológico de defensa (negación) que sustrae a la persona de tener con-
ciencia de la temida enfermedad, a una acción autolítica subintencional –muerte
silenciosa–, a no poder soportar el sacrificio que requiere el seguimiento de las
sesiones de hemodiálisis o a una intención propiamente suicida. El fracaso del
transplante y la vuelta a la diálisis trae a menudo consigo un aumento del riesgo.
Epilepsia
No solamente después de haberse diagnosticado la epilepsia aumentan las ideas
y acciones autodestructivas sino que quienes llevan a cabo acciones suicidas pre-
sentan mayor probabilidad de padecer epilepsia en el futuro. Esta doble dirección
del fenómeno suicidio y epiléptico sugiere la presencia de subyacentes mecanis-
mos patofisiologicos comunes que asimismo bajan el umbral de las convulsiones
y/o elevan el riesgo de alteraciones psiquiátricas y del suicidio (2).
En la clínica el correcto tratamiento anticonvulsivo se ha considerado que dis-
minuye las ideas y acciones suicidas, aunque a veces se encuentra un efecto fa-
vorable de las crisis sobre el humor (tristeza e irritabilidad)10 y hay controversia
acerca del componente suicidógeno de los anticonvulsivos (según mi experiencia
inexistente).
El paso a la juventud del niño epiléptico conlleva en general la toma de concien-
cia de los inconvenientes de la enfermedad. Se trata de molestias y limitaciones
(prohibición de conducir y de alcohol, toma de la medicación) objetivamente
poco importantes durante otras etapas de la vida, pero el adolescente puede vivir-
las como insuperables (ver la sección jóvenes en este capítulo).
10 En mis años de residente en el Hospital Psiquiátrico de Leganés este hecho se observaba con frecuencia
y se comentaba entre los cuidadores: tras el episodio convulsivo el enfermo era más manejable.
Sida
El control sanitario al que está sometido el sida facilita la investigación sobre
los diversos temas de esta enfermedad. Agravan el riesgo:
1. El abuso frecuente de substancias adictivas.

2. La homosexualidad.
3. El estigma al conocer el diagnóstico de una enfermedad transmisible y letal
(aunque el pronóstico ha cambiado con los nuevos tratamientos).
4. La desinhibición de los impulsos y la toma de conciencia de la amnesia
y de la alteración del juicio, manifestaciones producidas por la afectación
cerebral.
5. Las relaciones con quienes padecen la enfermedad, pues lleva a conocer
a otros pacientes postrados o con demencia, sin capacidad de valerse por
ellos mismos.
6. A veces la atmósfera cultural de las asociaciones pro-suicidio como la Socie-
dad Cicuta (Hemlock Society) está presente en el ambiente de las personas
que han contraído esta enfermedad así como el uso de internet que facilita
introducirse en estos medios.
El comienzo de la activa terapéutica antiretrovírica en 1997 supuso una ligera
disminución de los suicidios en esta enfermedad (3).
Otras enfermedades
También se ha notado cierta propensión autolítica en la esclerosis múltiple, en-
fermedad crónica obstructiva pulmonar, lupus eritematoso sistémico y síndromes
del dolor.
Epidemiología
Al igual que sucede con la tasa general, los suicidios masculinos debidos a en-
fermedades somáticas superan a los de las mujeres. Hay un considerable número
de falsos negativos: resulta más fácil atribuir las muertes bruscas e inesperadas de
los pacientes somáticos a la propia enfermedad y, además, los propios familiares
tienden a ocultar de un modo más o menos consciente las muertes por suicidio
de este tipo de pacientes.
ESPECIALES 165
Comprensión de los familiares

Determinados síntomas físicos, difícilmente soportables, se aceptan mejor como
motivo para el suicidio por la sociedad y por los allegados; estos sufren al mismo
tiempo que el paciente y comprenden más fácilmente su acto autolítico. En oca-
siones los allegados intuyen los deseos de muerte del paciente y, de un modo más
o menos consciente, no interfieren en los preparativos del suicidio. Son poco co-
munes los actos autoagresivos de escasa intencionalidad, como el grito de ayuda,
en quienes padecen estas enfermedades.
Precauciones del médico

Algunos pacientes interpretan los síntomas que sufren o los comentarios mé-
dicos como manifestaciones de una enfermedad incurable, cuando en realidad se
trata de un proceso patológico banal. Por esta razón, y especialmente si el clínico
sospecha que el enfermo cavila respecto a estar padeciendo una enfermedad sin
solución terapéutica, debe mostrarse cauto en las palabras que emplea y aclarar
con firmeza, una vez conocido el diagnóstico, que no hay tal posibilidad.
1. Ilgen MA, Zivin K, KL, Austin KL et al. Severe pain predicts greater likelihood of
subsequent suicide. Suicide Life Threat Behav 2010 dic; 40, (6):597-608. DOI:
10.1521/suli.2010.40.6.597.
2. Hesdorffer DC1, Ishihara L, Mynepalli L, Webb DJ, Weil J, Hauser WA. Epilepsy, suici-
dality, and psychiatric disorders: a bidirectional association. Ann Neurol. 2012 agosto;
72(2):184-91. Doi: 10.1002/ana.23601. Epub 2012 agosto 7.
3. Jia CX, Mehlum L, Qin P. AIDS/HIV infection, comorbid psychiatric illness, and risk
for subsequent suicide: a nationwide register linkage study. J Clin Psychiatry. 2012
Oct; 73(10):1315-21. Doi: 10.4088/JCP.12m07814. Epub 2012 Sep 4.
VIII. Intentos de suicidio
Suicidio frustrado. Presunto intento de suicidio. Daño deli-

beradamente autoprovocado. Intentos interrumpidos de sui-
cidios. Gesto suicida. Suicidio simulado. Otras autolesiones
no incluidas en el intento de suicidio. Psicodinámica (pato-
genia) de acciones autolíticas no fatales. Motivos. Efectos.
Evaluación. Entrevista. Datos objetivos. Simulación del acto
autolítico. Epidemiología. Trastornos. Manejo terapéutico.
Servicios de urgencias. Equipo especializado. Rechazo del
tratamiento. Revisiones bibliográficas.
Conviene distinguir desde la perspectiva clínica las acciones autolíticas no fatales

cuyo propósito era conseguir la muerte (intento de suicidio) de las que, aunque in-
tencionales, no implican ni deseo ni propósito de morir. La diferencia entre intento
de suicidio y otras autolesiones se basa, pues, en la existencia o no de voluntad de
muerte, ya que en algunas autolesiones no hay propósito de acabar con propia vida.
Hoy día se suelen emplear términos generales como “daño deliberadamente auto-
provocado” que incluyen la “autolesión intencionada” y las “intoxicaciones y lesiones
voluntarias” o la “violencia autodirigida no fatal” en lugar de intento de suicidio,
propuesto por Stengel (1), para no prejuzgar la finalidad del acto cuya signifi-
cación e intencionalidad no se conocen. Sin embargo, los mencionados vocablos
no indican la estrecha relación existente a menudo entre consumar el suicidio y el
intento del mismo, por esta razón se conserva aún este título para el capítulo.
A continuación se describen las principales acciones autodestructivas sin resul-
tado de muerte:
Suicidio frustrado
Hablamos de suicidio frustrado cuando el acto lesivo autoprovocado implica
auténtico deseo e intención de morir; no obstante, diversos factores impiden que
INTENTOS DE SUICIDIO 167
su potencialidad letal se consuma. Se puede valorar como suicidio fallido a esta

acción por diversas causas, ajenas a la voluntad del sujeto:
1. El imprevisto auxilio de otras personas.

2. La intervención médica llega a tiempo para evitar el desenlace fatal.
3. La acción emprendida no termina en muerte por defecto de la técnica que ha
llevado a cabo.
No se precisa la presencia de daño físico, sólo se requiere la potencialidad mor-

tífera real o supuesta del medio. Así ocurre, por ejemplo, cuando una persona se
precipita desde una altura sin ocasionarse ninguna lesión, la bala no se dispara al
estar el arma estropeada; estos hechos se consideran suicidios frustrados si hay
deseos e intención de acabar con la vida.
Intento ambivalente de suicidio

A veces la voluntad de morir no es plena ni tampoco totalmente segura la po-
tencialidad letal del medio. Estos casos no alcanzan el nivel del suicidio frustrado
y, consecuentemente, presentan diferencias clínicas; así sucede en el intento am-
bivalente en que hay conflicto entre los deseos de muerte y los de mantenerse con
vida: la persona deja el resultado de la acción autodestructiva al azar (la llegada
a tiempo de un familiar, la suerte de no tener lesión mortal tras la precipitación)
o a otras posibilidades como la respuesta apropiada de las defensas del cuerpo, el
destino o la intervención posible de un Ser Superior.
Suicidio subintencionado (ver sección correspondiente, cap. VII)

El sujeto a veces participa, sin tener plena conciencia de su naturaleza autolí-
tica, en las acciones que llevan a las otras clases de muertes aparte de la suicida
(natural, accidental u homicida). La falta de cumplir el tratamiento médico (el
diabético que rechaza la insulina o el nefrópata que interrumpe la hemodiálisis) se
puede estimar, además de un mecanismo defensivo psicológico de negación ante
la grave enfermedad, que sea un suicidio subintencionado. Igualmente sucede con
los accidentes automovilísticos y las actividades de alto riesgo.
Presunto intento de suicidio

A veces la persona niega voluntad suicida en la acción potencialmente letal que
ha protagonizado y la atribuye a un accidente (caída desde de una elevada altura,
ingestión de un tóxico); aunque, el análisis de las circunstancias y del mismo

hecho apuntan a que hubo un intento de terminar con su vida. En el capítulo X
(evaluación) se sugieren formas y momentos de abordar el sospechoso intento
suicida.
Daño deliberadamente autoprovocado. Parasuicidio

Esta categoría del fenómeno autodestructivo, en contraposición al intento de
suicidio, debe incluir todas las autolesiones o autointoxicaciones voluntarias fa-
tales o no, realizadas sin voluntad de terminar con la propia vida. La persona
puede cometer errores (técnicos, de cálculo) que ocasionen la muerte, pero no
está en su propósito llegar al fin de su vida. Los vocablos propuestos, tanto el
actual “daño deliberadamente autoprovocado” como el anterior “parasuicidio” evitan
la denominación de “intento de suicidio”, que realmente no se corresponde con una
gran parte de las acciones autolíticas. Sin embargo, no son plenamente satisfactorios
ya que diferenciar el daño deliberadamente autoprovocado del suicidio frustrado
o consumado a veces resulta complejo dada la dificultad de conocer la voluntad
autodestructiva de la persona. Por esta razón, algunos autores dan el nombre de
“daño deliberadamente autoprovocado” a toda acción autodestructiva no fatal, in-
dependientemente de la intención. El término parasuicidio, propuesto por Norman
Kreitman (2), ha caído en desuso al aplicarse unas veces a los comportamientos
autodestructivos con intenciones letales pero sin llegar a consumarse la muerte y
otras veces a los que no tenían tales intenciones.
Intentos interrumpidos de acciones autodestructivas

Utilizamos este término para referirnos a las situaciones en las que la persona
no da los últimos pasos hacia la autolisis, la intención subjetiva no se materializa
finalmente. La persona acumula medicamentos o substancias tóxicas, se pone al
borde de un puente, prepara una cuerda, coloca la pistola sobre la frente, pero sin
autolesionarse. En cuanto hay un comportamiento propiamente autodestructivo
el acto pasa a ser considerado intento de suicidio o acción autodestructiva, según
sea la voluntad implicada.
La interrupción de la acción autodestructiva puede deberse a factores externos
(alguien impide el salto desde una alta ventana, retira el arma). En otras ocasio-
nes quien detiene el acto suicida es el propio sujeto (no ingiere la sustancia tóxica
que tiene a mano, se retira de las vías cuando el tren se acerca). Algunos autores
denominan a esta autocontención suicidio abortado; sin embargo creemos que re-
sulta menos complicado especificar si el intento interrumpido de suicidio se debe

a causas externas o al mismo sujeto en lugar de emplear dos nombres (intento
interrumpido o suicidio abortado). Al evaluar las tendencias autolíticas interesa
conocer si hubo acciones autolíticas gestadas o incluso emprendidas que luego no
se materializaron y, de ser así, indagar acerca de tales acciones.
1. Clase: estar al borde de un precipicio y no saltar, proveerse de una cuerda

y no llegar a meterse en el nudo escurridizo, tener una pistola en la mano
y no dispararse…
2. Tiempo: momentos en los que han tenido lugar estas acciones, la fase en la
que se detuvieron y cuantas veces se han vivido.
3. Actitud: ¿Qué siente el paciente acerca del desenlace de estas acciones? ¿Se
alegra o entristece de que haya sido así?
4. Ante un futuro impulso autodestructivo: ¿Llegará a pararse como esta vez o
seguirá hasta consumar el suicidio?, ¿Se alegrará o sentirá frustración si
otros le impiden terminar el acto.
Gesto suicida
Se suelen designar con este nombre las acciones autodestructivas deliberadas
sin daño físico de importancia o al hecho de mostrar el sujeto los medios que tie-
ne a su disposición para materializarlas sin haber realizado ningún acto; en este
sentido se considera generalmente una forma de amenaza diferente a la verbal.
Además se recurre con frecuencia a denominar gesto suicida a otras acciones au-
tolíticas, faltándole pues especificidad al término. Esto, unido al sentido peyorativo
con que generalmente se asigna a este término hace que se tienda a eliminar su
uso; igualmente sucede con otros vocablos imprecisos y cargados de juicios mora-
les negativos como manipulación, intento no serio o fallido, amenazas y veleidades.
Suicidio simulado
1. La persona finge haber muerto tras proponerse morir, habiendo atentado
contra su vida, por ejemplo: deja unas cartas, mensajes por correo electróni-
co o telefónicos, informando de sus intenciones, pero sin indicar donde se
va a llevar a cabo el acto. Posteriormente el sujeto incluso llega a tomar una
nueva identidad, se traslada a una población o país distinto.
2. Se pretende a veces presentar un homicidio como una muerte voluntaria. Los

medios de comunicación publican ocasionalmente casos, como el del “Ro-
meo de Tarrasa” que mató a su novia y simuló que ésta se había suicidado;
un hombre fue detenido en el aeropuerto de Barajas como supuesto asesino
de tres mujeres, a las que conquistaba y les hacía firmar un seguro de vida
que él cobraba tras simular que se habían suicidado.
Otras autolesiones no incluidas en el intento de suicidio

Existen ciertas lesiones autoinducidas que no se incluyen en las autolíticas como
los vómitos provocados, el trastorno “facticio” cuyo objetivo es imitar o inducir
una enfermedad y la tricotilomanía (tendencia incoercible arrancarse los pelos);
daños autoprovocados (tatuajes, piercing) realizados por motivos estéticos o acep-
tados socialmente no se consideran acciones dentro del fenómeno autodestructivo.
Así pues, los actos autodestructivos constituyen todo un contínuum cuyos lími-
tes resultan a veces difíciles de establecer; hay toda una amplia gama que va desde
los suicidios consumados e intentos frustrados, ambivalentes, subintencionados,
presuntos, interrumpidos, autoinfligidos sin propósito letal hasta el suicidio simu-
lado y las autolesiones excluidas del fenómeno suicida.
Psicodinámica (patogenia) de las acciones autoprovocadas

no fatales
El mecanismo psicológico de los suicidios frustrados y de los intentos de sui-
cidio en general se asemejan básicamente al acto consumado y, al ser aplicable el
contenido del capítulo II (causas y psicodinamia del Suicidio), se remite al lector
a este lugar del libro. A continuación se expone la psicodinámica de los otros actos
autodestructivos no fatales.
Motivos
¿Qué lleva a una persona a elegir un acto autolítico sin intención fatal? En cada
persona actúan generalmente varios de los factores que se mencionan a continuación:
Comunicar
La acción autolítica (o hablar a otros de realizarla) revela a veces una intención
expresiva más que el deseo de autodestruirse. En el fondo de algunos comporta-
mientos autodestructivos subyace una llamada de socorro (“cry for help”) a otras
personas (familiares, amigos, patronos, jefes, policías, médicos) o a instituciones

sociales (Seguridad Social, Justicia), pues el sujeto se siente incapaz de afrontar
solo la situación en la que se encuentra. La persona no quiere morir, sino poner de
manifiesto la desesperada coyuntura o la falta de simpatía y comprensión que nota
en el medio humano ante sus penosas circunstancias.
Influir
La tentativa autolítica no sólo pretende comunicar una lamentable situación
sino a menudo también cambiarla al intervenir sobre otros para lograr diversas
formas de ayuda: atención de los allegados y amigos, dispensas de las responsabi-
lidades laborales, familiares y sociales. La persona busca un beneficio material o
afectivo. Este influjo sobre el medio social se considera a menudo como ganancia
secundaria si es subconsciente, aunque se suele interpretar por las personas cerca-
nas como manipulación e, incluso, chantaje.
El comportamiento autodestructivo suele llevarse a cabo cuando han fallado
otras formas de comunicar las desesperantes circunstancias o de influir sobre
quienes pudieran remediarlas. Si la intención expresiva no alcanza su objetivo, la
persona puede recurrir a acciones más lesivas con el riesgo que acarrean.
Otros motivos
1. Sentimientos de culpa: inducir remordimientos a personas del ámbito social

(p. ej.: su pareja sentimental).
2. Venganza: castigar a otra persona mediante el daño que se inflige a sí mismo
(y así, tener que atender sus lesiones).
3. Mostrar una fuerte emoción: enfado y rabia hacia otra persona, amor extre-
mo (p. ej.: ante la imposibilidad de una relación plena).
4. Reacción de otros: saber la respuesta de sus próximos (generalmente una
persona concreta) al conocer el acto autolítico.
Efectos
Pese al estigma social que conlleva, el comportamiento autolítico se ve a me-
nudo reforzado por el alivio momentáneo que generalmente produce en el interior
(reducción de la tensión, catarsis) y el exterior (cambios del medio humano) de la
persona. Igualmente da lugar a otras reacciones de quienes le rodean, que a veces
son adversas.
Alivio
Catarsis: a veces el intento autolítico proporciona un sosiego inmediato, aunque
pasajero, de la tensión emocional interior y del estado del ánimo. La persona al
llevar a cabo sus impulsos autodestructivos, que habían alcanzado el punto de
incontrolables, se siente como liberada.
Cambios externos: además, en ocasiones el intento autolítico, lleva consigo reci-
bir atención especial:
1. Estimula los sentimientos nobles (generosidad, compasión, culpa) de sus

allegados.
2. El ambiente crítico y antagónico pasa a ser de simpatía, ocurren a veces
reconciliaciones importantes (esposos, hermanos, padres).
3. Permite la suspensión o merma de las responsabilidades (laborales, acadé-
micas) como si padeciera una enfermedad.
4. Dispone con prontitud de los servicios de salud mental (a veces el deseado
ingreso hospitalario).
Consecuencias contrarias
Ahora bien, si en un primer momento el comportamiento autodestructivo mi-
tiga a menudo el sufrimiento, los allegados también, en mayor o menor medida,
pueden experimentar emociones de fastidio y rabia. Con relativa frecuencia les
disgusta que el cambio de la interrelación sea forzado; a veces los allegados, ya des-
de el inicio, desconfían de la autenticidad del acto autodestructivo e interpretan
como manipulación los inconvenientes que origina la persona con el intento.
Las consecuencias negativas se incrementan o empiezan a surgir en sucesivos
intentos autodestructivos, ya que con la repetición del comportamiento autolítico
el familiar o amigo tiende (en un tiempo más o menos largo) a sentirse utilizado.
Así pues, la común compresión del principio suele empeorar o desaparecer si la
actividad autolítica prosigue.
El comportamiento autodestructivo puede llegar a ser una forma no excepcional
de afrontar los traumas de la vida ordinaria. El sujeto nota que el comportamiento
le ha sacado de los conflictos que le atenazaban; en él los efectos inmediatos pre-
valecen a veces sobre las consecuencias adversas futuras, que no bastan para anular
la reiteración del comportamiento autodestructivo; de este modo, el acto autolíti-
co constituye una forma de resolver situaciones traumáticas. En algunos casos, la
persona recurre a un método cada vez más destructivo, para causar más impacto.
Evaluación
Al valorar el riesgo suicida de una persona tras un acto autolítico no fatal se han
de tener en cuenta diversos aspectos: aportaciones de la entrevista, la seriedad del
acto (método, letalidad, accesibilidad), los intentos previos, la personalidad y las
posibilidades de mejorar las circunstancias personales.
Igualmente, los datos sobre los que se basa la estimación del intento autolítico,
a veces presentan dificultades valorativas. Al considerar en general negativamente
la sociedad y el propio sujeto la autodestrucción, las fuentes pueden no ser fiables
por pretender modificar o negar la realidad de los hechos para que estos aparenten
una mayor o menor intención.
Además, intervienen a veces mecanismos de defensa que justifican más o menos
conscientemente (racionalizaciones) la acción autodestructiva y enmascaran así
ciertos motivos reales, por ej.: la persona indica como motivo causante de su ac-
ción autolítica un malestar físico insoportable, pero en el fondo intenta crear culpa
en determinada persona próxima. Por esta razón, se ha de expresar al paciente que
las ideas y acciones autolíticas son manifestaciones psicopatológicas o reacciones
a circunstancias sociales de las que no debe sentirse culpable ni avergonzarse,
contrarrestando así estos prejuicios.
La evaluación psiquiátrica tras el acto autoagresivo aporta en ocasiones datos
relevantes debido a la desinhibición que ocasiona el estado de aturdimiento y
perplejidad en el que el sujeto puede encontrarse; sin embargo, no debe estimarse
completa la valoración hasta que se lleve a cabo con plena lucidez de la conciencia
del paciente.
De todos modos la estimación de la tendencia a reincidir de quienes han inten-
tado el suicidio, como todo lo referente a las eventualidades del comportamiento
humano, suele ser imprecisa porque se desconocen, entre otras razones, las viven-
cias y las futuras circunstancias de la vida que tendrá que afrontar la persona.
Una investigación (3) identificó 65.784 pacientes dados de alta hospitalaria
o del Servicio de Urgencias después de un primer intento de autolisis. Se llevó a
cabo un seguimiento durante una media de 5.3 años. Del conjunto de las personas
estudiadas 976 consumaron el suicidio que superaba cuarenta veces al correspon-
diente del grupo control.
Entrevista (ver también el cap. V, evaluación)

En el encuentro clínico han de conocerse algunos hechos relevantes previos,
posteriores y presentes durante el intento de suicidio. Conviene seguir un plan
semiestructurado para que no se olvide ninguno de los ítems importantes como

se expone a continuación:
Anteriores
1. Grado de premeditación: conocer el tiempo dedicado a pensar en las ideas

autodestructivas, si la acción estuvo planeada en contraposición a haber
sido impulsiva.
2. Expresiones: averiguar si se ha hablado con alguien acerca de las tendencias
autolíticas.
3. Acciones en previsión de la muerte: saber si se ha realizado alguna como pro-
veerse del medio, cambiar el testamento, conceder regalos, cobrar algún
seguro.
4. Expectativas: indagar sobre si existía conocimiento de la capacidad mortífera
del método empleado.
5. Medidas adoptadas: valorar sobre si se evitó o favoreció el descubrimiento
del acto autolítico.
Durante el acto autodestructivo

Pensamientos y emociones: “La decisión de quitarme la vida era total”, “Decidí
tomarme las pastillas y dejar al azar que mi marido llegara a tiempo para atender-
me y llevarme al hospital”, “En el fondo, no deseaba morir”.
Después
¿Cómo se siente, tras haber fallado?: alivio por sobrevivir, tristeza por la acción
cometida, aceptación del intento y de no haber fallecido, lamenta estar aún vivo.
“¿Qué cambios nota en Ud mismo y en quienes le rodean?” es una pregunta que
puede aportar interesantes datos. En las actitudes ambivalentes encontramos reac-
ciones de diversa intensidad.
De todos modos, la indagación directa en la entrevista presenta ciertos inconve-
nientes, pues al ser un relato retrospectivo los motivos que se aducen, la intencionalidad
y el resultado no se corresponden a veces con los que tuvieron lugar en el proceso
de la acción autodestructiva. Los datos pueden silenciarse, alterarse e incluso ne-
garse (no admite haberlo materializado), pues la persona se muestra reticente de
hablar sobre el tema al creer a veces que su acto autodestructivo va a ser valorado
peyorativamente o hasta ridiculizado por el mismo clínico.
Datos objetivos
Método
El medio utilizado refleja el grado de intención suicida. La posibilidad de muerte
cambia notablemente, según el sujeto haya recurrido a medios suaves (ingestión de
medicamentos por debajo de la dosis letal, laceraciones de la muñeca, golpes de
los puños contra la pared) o a otros más agresivos (cortes de la vena yugular o de
la arteria aorta, ahorcamiento, armas de fuego). Sin embargo, el aparente peligro
físico de una sobredosis no mide necesariamente el grado de voluntad de muerte
e incluso a veces resulta engañoso, ya que la persona desconoce la toxicidad de
las substancias que ingiere (excepto si está relacionada con la medicina o intere-
sada en las intoxicaciones). Así, ha de indagarse si tenía conocimiento del grado
de gravedad de las consecuencias (convencimiento de que la dosis era mortífera).
Letalidad
Se refiere al daño físico (cortes, quemaduras, lesiones gástricas, traumatismos
cráneo-encefálicos) que una persona se inflinge a sí misma y al peligro que corre
su vida bajo el punto de vista médico; la letalidad se relaciona estrechamente con el
método, así un tiro en la cabeza implica una mayor letalidad que la ingestión de
fármacos.
El término se emplea también en referencia al potencial autodestructivo, es
decir, la posibilidad de muerte de una persona por suicidio en el futuro. En este
sentido resulta más apropiado el vocablo “suicidabilidad” (aunque debido a otros
significados algunos autores desaconsejan su uso) para designar las probabilidades
de suicidio en el futuro. La letalidad debería referirse, pues, a la trascendencia de
las lesiones autoprovocadas, y la “suicidabilidad” a posibles acciones autolíticas en
el futuro. Debe, pues, restringirse la palabra letalidad a las consecuencias médicas
del acto y evitar así la ambigüedad semántica.
Posibilidad (accesibilidad) de ayuda

Además del método y la consiguiente letalidad, las probabilidades de muerte
del acto autodestructivo dependen a menudo del contexto mismo en el que este
se llevó a cabo: el lugar y el tiempo así como las acciones que emprendió la per-
sona para ocultar el hecho, para impedir activamente el socorro o para facilitar
la ayuda.
1. Lugar: unas veces la acción autolítica se ha llevado a cabo en el domicilio

o en ciertos sitios donde se conoce al sujeto (tiendas, oficina, centros de
recreo). Otras veces son emplazamientos remotos (playas desérticas, va-

riantes de carreteras, zonas de oficinas e industriales utilizadas en los fines
de semana) donde el descubrimiento del acto autodestructivo resulta muy
poco probable; a veces sólo la casualidad ha revelado el hecho autolítico.
2. Tiempo: la hora escogida influye a veces ampliablemente en las posibilidades
de asistencia. Saltar en una ciudad desde un puente al río tiene el mismo pe-
ligro, con independencia de la hora que se haga, sin embargo las oportuni-
dades de auxilio cambian según sea la acción autodestructiva en momentos
solitarios (noche) o cuando haya gente alrededor (mediodía).
3. Medidas obstructoras: el objetivo es impedir el descubrimiento y la interven-
ción; estas acciones pueden ser pasivas (no comunicar) o activas (colocar
obstáculos que entorpezcan llegar a donde se produjo el acto autodestruc-
tivo u ocultar la acción autolítica, por ejemplo, diciendo que llegaría tarde
pues se quedará estudiando con unos amigos, sin concretar ni quienes son
ni donde estarán).
4. Facilitar asistencia: las acciones se basan en mostrar las señales del acto (ha-
bla mal articulada, marcha tambaleante, cara somnolienta, escritos, envases
vacíos, sangre en el suelo o en las muñecas) que pudieran dar a conocer
de forma más o menos explícita el hecho autolítico, contactar con personas
(sin específicamente mencionar la acción autoagresiva) o avisar al entorno
de haberse provocado voluntariamente un daño.
En resumen, pues, la evaluación de datos objetivos se basa en considerar el riesgo

del método empleado, la gravedad médica del daño autoinfligido y las posibili-
dades de descubrimiento y de auxilio. El conjunto de estos elementos nos lleva a
conocer el grado de la voluntad autodestructiva que constituye el factor básico de
su evaluación. Se encontrarán unos casos de intención plena, cuya pretensión real
fue quitarse la vida (suicidio frustrado), otros con propósitos ambiguos y quienes
tuvieron como objetivo básico comunicar o influir en el entorno; asimismo se
hallan en ocasiones mezclas de estos elementos en la misma persona.
Simulación del acto autolítico

El propósito de presentar como real el fingimiento de una acción autodestruc-
tiva no constituye una rareza clínica. He ahí algunos ejemplos de los intentos de
suicidios ficticios: tomarse una sustancia inocua y decir que ha sido otra tóxica (los
polvos de unas vitaminas por sosa cáustica), dejar varias cajas vacías de medica-
mentos cuando en realidad sólo se ingiere unos cuantos comprimidos o incluso

ninguno. Una paciente nuestra de 76 años, al darse cuenta de que las hijas estaban
pensando llevarla a una residencia, se encerró con llave en una habitación y allí
emitía sonidos de garganta como si estuviera ahorcándose.
Epidemiología
Independientemente de la rigurosidad del método empleado, en todos los países
se hacen registros de las muertes de naturaleza suicida, pero no de los intentos
de suicidio. La mayoría de las personas que realizan actos autodestructivos no
fatales acude al médico general, a agencias como el Teléfono de la Esperanza o
no transciende del círculo de los allegados. Por esta razón, la frecuencia de las
lesiones voluntariamente autoprovocadas tiende a subestimarse, aún más que la
del suicidio consumado, ya que generalmente sólo se tienen en cuenta los datos
hospitalarios. En los servicios de urgencias están básicamente interesados en las
lesiones e intoxicaciones sin apenas indagar ni anotar la intención subyacente; de
ahí que los datos epidemiológicos escaseen.
Pese a los años transcurridos, hay una investigación epidemiológica americana
de 1988 que aún se toma como referente1. En este estudio la tasa anual de inten-
tos de suicidio fue del 3% y la de suicidios (12 por 100.000 habitantes), así pues,
se estima que hubo aproximadamente 23 intentos de suicidio por cada uno de los
consumados. No se conocen investigaciones similares en la población española.
Los intentos son más comunes en las mujeres y en los jóvenes mientras que las
acciones autolíticas consumadas lo son más en los varones y en los ancianos (a
partir de los 60 años). Según algunas investigaciones (5), los intentos autodes-
tructivos son más frecuentes en homosexuales adolescentes y, al contrario que
ocurre con los heterosexuales, los masculinos superan a los femeninos. Los inten-
tos de suicidio se ven más en los hermanos menores y los suicidios consumados
más en los primogénitos (6).
No se debe olvidar la importancia de los actos autoagresivos no fatales, ya que
según diferentes estadísticas aproximadamente el 10% de ellos acaba finalmente
en suicidio. Sin embargo, en nuestra experiencia clínica los intentos son un tema
común mientras que los actos consumados son afortunadamente excepciones, es
decir, de todos los intentos que se tratan en la práctica diaria sólo una mínima
1 Se trata de la investigación ECA (Epidemiologic Catchment Area) del Instituto Nacional de Salud
Mental de EE. UU. realizada con 18.000 residentes de los EE. UU. (4).
proporción se suicida. Aunque rara a esta eventualidad ha de prestársele la aten-

ción apropiada.
Trastornos
En las personalidades “límites” –borderline– (ver cap. VI, personalidad) se ob-
servan frecuente y reiteradamente comportamientos no fatales autodestructivos
(amenazas, gestos, cortes, quemaduras, golpes). El rasgo principal de este trastorno
consiste en un intenso y reiterado descontrol emocional e impulsivo ante la ame-
naza de terminar una relación significativa (alejamiento, rechazo) o al ser pre-
sionada la persona para que asuma más responsabilidad. En estas circunstancias
amenazantes se desencadena el acto autolítico.
Considerar el acto autolítico como un modo de atraer atención y acostumbrar-
se a las continuas quejas lleva a infravalorar la contingencia suicida de las persona
con este trastorno; por otra parte, valorar en exceso el riesgo lleva a la reiterada
hospitalización que puede impedir la adaptación de la persona a sus traumas es-
pecíficos.
Menos comúnmente, es observar el comportamiento autolítico no fatal en otros
trastornos psicológicos como los de la personalidad (histriónicos, disociales), los
de adaptación y los depresivos. Las personas que padecen alteraciones graves del
ánimo, psicosis y problemas de drogadicción tienden más bien a consumar el
suicidio.
Manejo terapéutico
Los actos autoagresivos no fatales han de considerarse con toda seriedad, pues
la persona que escoge esta desesperada forma de actuación se halla ante circuns-
tancias sujetiva u objetivamente extremas, o dispone de escasos recursos psico-
lógicos para hacerles frente de otro modo. Todo cuanto se expone en el capítulo
X sobre la intervención terapéutica de personas de alto riesgo suicida resulta
aplicable aquí.
Servicios de urgencias (también en cap. X, prevención)

Los primeros en atender las consecuencias somáticas del acto autolítico son los
servicios de urgencia. Aparte de los cuidados biológicos pertinentes del daño físi-
co, la actitud de los médicos y personal sanitario en estos críticos momentos pue-
de ser trascendental en el porvenir de estas personas, actuando psicológicamente
sobre ellas o a través de sus familiares; sin embargo, este aspecto se descuida a
menudo. En general, la mente del profesional sanitario no especialista (médicos,
enfermeros) difícilmente comprende el deseo de la pérdida voluntaria de salud y, por
ello, la actitud hacia quienes intentan acciones autolíticas suele ser poco compren-
siva e incluso hostil, mostrando cierta dosis de enfado más o menos directamente
expresado. Si se trata de recidivas autodestructivas, conforme aumenta su núme-
ro el sujeto trasmite más al personal sanitario la impresión de estar manipulando.
El psiquiatra del equipo de urgencia ha de tener conocimiento de estos senti-
mientos contrarios al apropiado manejo del paciente e influir en sus compañeros
para ayudarles a superarlos. Aconsejarles que si hacen una manifestación de conte-
nido negativo muestren con claridad que va dirigida al comportamiento agobiante
y fastidioso, no a la mala condición de la persona con ideas suicidas, a la que se
está intentando ayudar profesionalmente. También se ha de cuidar la comunicación
indirecta que, pudiera de un modo más o menos consciente, expresarse con gestos
y tonos. Se ha, pues, de formar al personal en actitudes terapéuticas y así evitar
que una atmósfera poco propicia psicológicamente impida captar en toda su am-
plitud la problemática del sujeto e interfiera en la óptima intervención terapéutica.
Equipo especializado
Conviene que un mismo equipo de profesionales de la salud mental, especial-
mente preparado, asuma la responsabilidad del tratamiento en colaboración con
el servicio psiquiátrico del centro hospitalario. De todas formas, el estudio del pa-
ciente tras un intento de suicidio en el servicio de urgencias presenta dificultades:
1. No se dispone a menudo del tiempo conveniente para dedicárselo a quien

ha realizado un acto autodestructivo no fatal, ya que otros con problemas
igualmente apremiantes esperan ser atendidos.
2. Al ser las urgencias con frecuencia en horas y días especiales (noche y fines
de semana y festivos), se hace difícil acceder a los profesionales implicados
en el tratamiento y a los datos contenidos en las historias clínicas.
3. Comúnmente, no existe una relación profesional previa. La alianza tera-
péutica ha de crearse con premura y, por ello, suele carecer de solidez para
planificar el tratamiento.
4. Los familiares a veces no colaboran suficientemente ni en el logro de in-
formación clínica pertinente ni tampoco en programar el seguimiento te-
rapéutico.
5. Se aconseja no descuidar la vigilancia especial, mientras el sujeto permanece

en la unidad de cuidados intensivos, en la sala médica o quirúrgica. Estos
lugares carecen generalmente de medidas apropiadas de protección contra
el suicidio (p. ej.: ventanas de fácil apertura).
6. Los pacientes de alto riesgo que no acudan a las citas de seguimiento deben
ser contactados por carta, teléfono, correo electrónico o, incluso, realizando
visitas domiciliarias.
7. Al igual que con los suicidios, se han de establecer sesiones clínicas monote-
máticas para exponer los hechos conocidos y analizarlos. Se aportan así al
personal conocimientos sobre el fenómeno autolítico y, si se llevan adecua-
damente, apoyo a los profesionales implicados.
Rechazo del tratamiento

A veces el paciente rehúsa valoración y tratamiento por el servicio de psiquia-
tría e, incluso, se opone a ser atendido de los efectos lesivos del acto autolítico. En
estas circunstancias, ¿se ha de respetar la voluntad del enfermo o actuar en contra
de ella? Hoy día, se tiende a responder al dilema según la capacidad mental de
la persona. He aquí los requisitos (tomados de un trabajo publicado en el British
Medical Journal) (7) que han de darse en la persona para otorgarle la capacidad
mental de rechazar el tratamiento:
1. Capacidad de comprender y retener información respeto a los tratamien-

tos propuestos, beneficios y riesgos posibles y consecuencias de no ser
tratado.
2. Capacidad de creer esta información.
3. Capacidad de sopesar esta información para llegar a una conclusión.
El rechazo del tratamiento tiene interés en casos concretos como las sobredo-
sis de paracetamol, cuyo tratamiento precoz puede evitar las lesiones hepáticas
fatales. En la práctica no constituye un problema frecuente la decidida decisión
del paciente de oponerse a la intervención terapéutica, aunque debe considerarse
que si acabar con la propia vida es un derecho del libre albedrío, las actuaciones
médicas para recuperarle, una vez que ha intentado morir, pueden constituir un
delito de los terapeutas implicados.
Revisiones bibliográficas
1. Stengel E. The suicide problem up to date. Current Medicine and drugs.1966; 6:3-17.
2. Kreitman N. Parasuicide. Londres: Weley; 1977.
3. Finkelstein et al. Risk of suicide following deliberate self-poisoning. Jama Psychiatry.
2015; 72(6):570-575. Doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.3188. Publicado en línea,
abril 1, 2015.
4. Moscicki EK et al. Suicide Attempts in the Epidemiologic Catchment Area Study. The
Yale journal of biology and Medicine.1988; 61:259-268.
5. Remafedi G. et al. The Relationship between Suicide Risk and Sexual Orientation: Re-
sults of a Population –Based Study. American Journal of Public Health.1998; 88:57-
60.
6. Lester D. Suicide and sibling position. Individual Psychology, Acta Psychiatrica Scan-
dinavica. 1987; 43:390-395.
7. Hassan TB, MacNamara AF, Davy A, Bin A y Bodiwala GG. Managing patiens with
deliberate self-harm who refuse treatment in accident and emergency department.
British Medical Journal.1999; 319:107-109.
iX. Temas varios
A. CONCEPCIONES TEÓRICAS
Durkheim. Psicoanálisis. Otras concepciones psicodinámicas.
Referencias bibliográficas.
En contraposición a otras obras sobre el suicidio, en esta de contenido básicamen-

te clínico sólo se presenta un pequeño resumen del pensamiento sobre el fenómeno
suicida de los dos autores más significativos: Durkheim desde sociología y Freud
desde la psicología. El lector interesado en el tema puede consultar numerosos tex-
tos de estas teorías donde se desarrollan ampliamente.
Durkheim
Émile Durkheim publica en 1897 el libro El suicidio. Estudio de sociología (1)
donde expone que el suicidio, aunque es un acto altamente personal, sólo se ex-
plica conforme al estado de la sociedad a la que pertenece el individuo; así cada
sociedad tiene una inclinación colectiva al suicidio, expresada numéricamente en
una tasa que tiende a mantenerse constante en tanto el carácter de la sociedad
no cambie. A mayor integración del sujeto en la sociedad, menor probabilidad
de suicidio. Durkheim clasifica el suicidio en tres tipos según la naturaleza de la
alteración entre la sociedad y el correspondiente individuo.
Anómico: cuando el control y regulaciones de la sociedad sobre el individuo se
relajan demasiado (decline de las creencias religiosas, excesiva relajación de los
códigos profesionales y maritales, marcados cambios sociales, crisis políticas) au-
menta el índice de suicidios en la sociedad.
Egoístico: resulta de un anómalo individualismo que origina una falta de inte-
gración en el grupo social de tal modo que el sujeto apenas se siente sometido al
control social, familiar o religioso.
TEMAS VARIOS 183
Altruístico: en esta forma de suicidio el control social es muy estricto y el indi-

vidualismo pobre. El sentido del deber puede lleva al suicidio como en el caso del
harakiri de ciertos militares japoneses.
En una nota a pie de página Durkheim menciona también otro tipo de suicidio,
el fatalista, que se produce allí donde hay excesiva regulación (sociedades esclavis-
tas, prisiones). Es el tipo exactamente opuesto al anómico.
La concepción de Durkheim, puramente sociológica, no tiene en cuenta a la
persona concreta, consiguientemente el interés para el clínico es menor que para el
sociólogo; Durkheim no explica realmente el hecho de que no se suiciden todos
los sujetos de una comunidad expuestos a las fuerzas sociales suicidógenas.
Psicoanálisis
Freud en su trabajo Duelo y melancolía (2) señala que en la depresión y el sui-
cidio la agresividad se dirige hacia sí mismo (internalización). También considera
el suicidio como un homicidio invertido (retroflexión), se mata el objeto “intro-
yectado”: “Estoy intentando expulsarte de mi sangre” (escribe a su ex-esposa un
separado que se apuñaló) (3).
K. Menninger (4) expuso en un estudio clásico las diversas categorías del com-
portamiento suicida. Según este autor, los motivos que llevan al suicidio son el
deseo de morir, de matar y de ser matado.
1. Las personas que desean morir pretenden, sobre todo, escapar de algo des-
agradable, a veces se trata de sufrimientos crónicos fisiológicos o psicoló-
gicos.
2. El deseo de matar se refiere al suicidio como un modo de venganza y de
infligir culpa y sufrimiento a otras personas.
3. El deseo de ser matado puede significar la búsqueda de castigo por los im-
propios actos y pensamientos.
Los tres motivos (dimensiones) participan más o menos intensamente en cada

persona que comete suicidio.
Las teorías tanto de Freud como de Menninger no están basadas en estudios
realizados en personas que consumaron el suicidio, sino en las que intentaron la
autodestrucción.
A continuación se expone brevemente la perspectiva psicoanalítica sobre algu-
nos aspectos relacionados con la autodestrucción.
Instinto de muerte: según Freud, los impulsos de vida y de muerte coexisten con
intensidad diferente en cada persona. La hipótesis etiológica que se expone
en esta obra en cierto modo apunta a esta idea freudiana: en la persona hay
una tendencia autodestructiva intrínseca sobre la que actúan diferentes factores
extrínsecos que predisponen, mantienen y desencadenan el comportamiento
suicida. Asimismo, se supone que hay otra tendencia a continuar en la vida
también influida externamente (vivencias), coexistente con la que se inclina
a la autolisis.
Regresión a la felicidad prenatal: el impulso a salir de la realidad puede ser el
deseo de vivir en otro mundo donde las necesidades y esperanzas que son
negadas en esta vida serán concedidas en otra. La muerte puede concebirse
como la vuelta a la felicidad que se tenía en el útero materno. La muerte sería
un dormir para despertarse en otra vida mejor. A este respecto se señala que
Hipnos y Tánatos, los dioses de la mitología griega del sueño y de la muerte,
eran hermanos.
Castigo infantil: en los años cincuenta, cuando el pensamiento psicodinámico
influía intensamente en la psicología y en la psiquiatría, se especuló acerca de
la repercusión que la forma de castigar al niño tenía en las tendencias suicidas.
Se sugirió que las amenazas de quitar al niño la compañía o el cariño ante el
mal comportamiento inhiben su resentimiento y no aprende a manifestar exte-
riormente la agresividad, adquiriendo la tendencia de volverse contra sí mismo.
Contrariamente, con el castigo físico las consecuencias para el niño no son las
de perder el amor de los padres, aprendiendo así que la manifestación externa
de la agresividad no es completamente inaceptable. Esta interpretación es con-
traria a los principios educativos actuales.
Reunión: el motivo de la autodestrucción puede ser el deseo de encontrar en
otro mundo a una persona significativa que ha fallecido, en general reciente-
mente.
1. Durkheim E. Le Suicide: Étude de sociologie. Paris: Félix Alcan, 1897 (hay traducción
al español: El Suicidio. Madrid: Akal editor. 1976).
2. Freud S. Duelo y melancolía (1917 [1915]). Obras Completas. Tomo XIV. Buenos
Aires: Ediciones Amorrortu. 1993.
TEMAS VARIOS 185

New York: Guilford Press. 2000. p. 276.
4. Menninger K. Man against himself. Nueva York: Harcourt, Brace&World. 1938.
B. FACTOR MEDIÁTICO. IMITACIÓN
Los medios de comunicación afectan considerablemente las actitudes y comporta-

mientos de la sociedad en general. Esta influencia es aún mayor cuando se trata de
personas especialmente vulnerables como las que tienen tendencias suicidas. El fe-
nómeno autodestructivo atrae la atención y la curiosidad general, de ahí el interés
mediático que suscita; sobre todo, si hubo suicidios recientes con cierto nexo entre
ellos (acusados de un determinado delito, acoso laboral en una empresa, desahu-
cios), el acto autolítico se realiza en público, presenta particularidades llamativas
(homicidios-suicidios) o la víctima es muy conocida. Este último aspecto requiere
consideración especial pues el aumento de suicidios, sobre todo el juvenil, tras las
acciones suicidas de personas famosas, se ha atribuido a las extensas noticias y
comentarios en los medios de comunicación1. Pertenecer a grupos sociales (edad,
etnia, paisanaje) o estar sufriendo situaciones similares a los de la persona suicida
(problemas económicos, conflictos familiares, enfermedad penosa) incrementan
la posibilidad a la imitación, sobre todo entre los adolescentes. Otros estudios
también hallan una disminución de suicidios un tiempo después del incremento,
de tal modo que el promedio por año no varía.
El riesgo de que la difusión mediática de noticias y comentarios acerca de ac-
ciones suicidas incite a la imitación ha llevado a sugerir el silencio del tema. Ello,
1 Un ejemplo claro es el de la famosa cantante japonesa Okada Yukiko, que se precipitó desde un 7º piso
(donde estaban ubicados los estudios de grabación) a los 18 años (1986). En los 17 días siguientes,
33 jóvenes cometieron suicidio, 21 arrojándose desde altos edificios. Uno de ellos saltó desde el mismo
lugar que la artista con una fotografía de Yukiko en el bolsillo, cayendo sobre el santuario que los “fans”
habían erigido en su recuerdo. Igualmente la cobertura periodística de Leslie Cheung, actor y cantante,
que se precipitó desde el piso vigésimo cuarto de un hotel de Hong Kong fue muy intensa por la fama
y la características personales de Leslie (declaró muy pronto su bisexualidad). Un significativo aumento
de las acciones autodestructivas y del método empleado (lanzarse al vacío desde un lugar elevado) se
observó al compararse las tasas y medios de suicidios en los meses posteriores del suceso con las de
los mismo tiempo de varios años anteriores (1).
TEMAS VARIOS 187
en una sociedad con plena libertad de expresión, no es posible de controlar y

tampoco deseable, pues no informar ni comentar los suicidios en los medios de
comunicación relega el asunto a los prejuicios y oscuridad de tiempos pretéritos,
que a su vez provoca más suicidios. Hubiera sido interesante el estudio del núme-
ro de suicidios tras el que consumó un prestigioso psiquiatra en Málaga (Dr. P. O.
R., 1976). Los medios ignoraron tal información que fue conocida y comentada
en la capital y la provincia dada la popularidad del doctor, la prensa escrita sólo
insertó las habituales esquelas mortuorias. El silencio fue por respeto a su figura y
las circunstancias del momento en el que ocurrió el hecho. No tuve la impresión
(ni tampoco la de los compañeros a los que pregunté al respecto) de un aumento
de actos autolíticos.
Presentación de la noticia
La influencia de los medios dependerá en gran medida del modo de exponer el
acto autodestructivo; se ha de tener en cuenta que el rechazo a hablar con los
comunicadores puede crear animadversión en ellos y, consiguientemente, que no
muestren sensibilidad al informar y discutir sobre comportamientos autolíticos o
no sigan algunas sugerencias respecto a ciertos aspectos que el periodismo res-
ponsable debe evitar, como los siguientes:
1. Sensacionalismo: la cobertura mediática del suceso no ha de ser desmesurada

ni en la intensidad (plano, amplitud) ni en la duración de la noticia.
2. Admiración: no presentar el suicidio como un modo estimable, incluso ro-
mántico, de terminar la vida o una alternativa aceptable a enfrentarse con
las circunstancias desagradables. Tampoco se aconseja glorificar excesiva-
mente a las personas en los obituarios con desmesurados elogios.
3. Descripción del método: debe evitarse la exposición excesivamente detalla-
da. Los medios de Hong Kong (2) publicaron cómo se obtiene un nivel
suficientemente letal de monóxido de carbono, cuyo efecto se produce sin
dolor, al quemar carbón en un asador de barbacoa dentro de un aparta-
mento aislado herméticamente. La revelación del método coincidió con
la crisis económica de Hong Kong, al dejar de pertenecer al Reino Unido,
y se cree que contribuyó igualmente al incremento de suicidios en este
periodo.
4. Explicaciones simples: el suicidio supone una compleja interacción de di-
versos factores (biológicos, interpersonales, culturales); el periodista debe
incluir en el relato la mayor parte de estos elementos cuando sea posible

y no atribuir el acto a un único acontecimiento traumático reciente. Esta
simplificación puede causar que personas en circunstancias superficialmen-
te similares se identifiquen con quien ha terminado él mismo su vida.
5. Drogadictos: las sobredosis fatales son a menudo accidentes, sin que haya vo-
luntad suicida. Se trata en general de ansiolíticos o hipnóticos tomados en
cantidades mortíferas para controlar sus síntomas (ansiedad, insomnio) o
por error debido a la confusión mental que producen. Consiguientemente,
el periodista ha de conocer estos hechos y no equiparar la sobredosis letal
con muerte voluntaria, considerando, asimismo, que el drogadicto suele
recurrir para suicidarse a otros medios distintos a las substancias adictivas
que consume (3).
6. Promover las peticiones de ayuda: dar a conocer los recursos disponibles en
la red sanitaria de salud mental al presentar la noticia sobre el acto suicida
facilita que las personas con ideas autodestructivas y sus allegados acudan
a los servicios.
Las sugerencias que se acaban de recomendar a los medios son hoy día prácti-
camente imposibles en la red informática; el control de la intensidad de la noticia del
suicidio de una persona célebre en internet resulta imposible; la comunicación del
hecho es inmediato, proporciona los enlaces que amplían los datos de la noticia y
de la persona implicada; así el sensacionalismo puede ser prominente (inmediatez
e intensidad de la noticia) y además, se hallan frases encomiásticas, descripción
detallada del método, se atribuye el acto a un único trauma psicológico reciente.
El clínico ha de seguir la cobertura de estas noticias y tener presente el efecto que
el hecho pueda tener en los pacientes más vulnerables, sobre todo si se trata de
adolescentes.
Asimismo, el efecto suicidógeno de la literatura se manifestó claramente tras la
publicación de Cuitas del joven Werther, novela de Goethe. Un llamativo número de
adolescentes terminaron con sus vidas en aquel entonces, algunos en trajes pare-
cidos a los descritos en la obra que vestía el protagonista. La repercusión de otras
obras literarias como Romeo y Julieta, tragedia de Shakespeare suele ser más a nivel
individual que epidémico y consiguientemente menos estudiado. Por otro lado,
las películas y series televisivas de contenidos autodestructivos puede estimular al
suicidio en personas predispuestas.
TEMAS VARIOS 189
1. Yip SF et al. The effects of a celebrity suicide on suicide rates in Hong Kong. Journal
of affective disorders. 2006; 93(1):245-252.
2. Liu KY et al. Charcoal burning suicides in Hong Kong and urban Taiwan: an illus-
tration of the impact of a novel suicide method on overall regional rates. Epidemiol
Community Health. 2007; 61(3): 248-53.
3. Bohnert AS, Roeder K, Ilgen MA. Unintentional overdoses and suicide among subs-
tance users: A review of overlap and risk factors. Drug Alcohol Depend. 2010;
110(3):183-192.
C. ESCRITOS
Previamente a consumar el acto autoagresivo, algunas personas dejan anotaciones

relativas al mismo; así hizo, antes de suicidarse, el consejero de un faraón egipcio
(Amenophis, 1394-1362, a. C), al parecer temiendo las consecuencias de su ase-
soramiento; este documento se considera el primero conocido en la historia sobre
el tema (1). La existencia de esta clase de escritos constituye la prueba clara de la
intención del acto autodestructivo y algunas legislaciones necesitan la presencia de
este dato para que se considere a la muerte como voluntaria. Este requisito resulta
demasiado restrictivo, ya que hay diversas circunstancias por las que quienes se
autodestruyen deciden no dejar un escrito, además de los materialmente imposi-
bilitados (analfabetos, alteración motora o afasia) y los faltos de tiempo (suicidio
impulsivo)2. Ahora bien, en casos dudosos (sobredosis, inmersiones, precipitacio-
nes) el escrito demuestra que ha sido un acto a propósito, no un accidente. Actual-
mente, se emplea con la misma finalidad expresiva el correo electrónico, el cedé o
el vídeo en lugar del papel.
El porcentaje de escritos, según diversos autores, varía del 15% al 33% de todos
los suicidios (2). No representa la frecuencia exacta de escritos, pues los allegados
por diversos motivos (vergüenza, estigma familiar, incriminación a personas cercanas,
evitar problemas con algún seguro), a veces no desvelan que han encontrado una
nota del fallecido y en algunos intentos autodestructivos la propia persona suele
retirar o destruir el escrito, sobre todo si contiene acusaciones. La cifra de escritos
aumentó a partir del s. XVIII, cuando se empezaron a publicar en los periódicos (3).
Un estudio (4) muestra la relación de la letalidad del método autolítico empleado y
el porcentaje de los que redactaron anotaciones: alcohol y barbitúricos (44%), mo-
2 He aquí otros motivos de la inexistencia de escritos: la persona pretende que se considere el suicidio un
accidente o un homicidio, falta la motivación (sin encontrar sentido a componer una nota), los preparativos
(adecuar el nudo corredizo, disponer de la manguera para inhalar el gas tóxico) centran la mente, se ha
pensado su contenido pero no se ha llevado al papel, la anotación una vez manuscrita se rompe.
TEMAS VARIOS 191
nóxido de carbono (44%), armas de fuego (26%), ahorcamiento (18%). Aparte

de otras posibles causas, los métodos más suaves permiten conservar la conciencia
más tiempo y de este modo posibilitar anotaciones del último momento.
En los datos que pueden obtenerse por internet sobre el suicidio de una persona
aparece a veces un enlace que contiene el texto, e incluso, la fotocopia de la anotación
previa al acto suicida.
Contenido
Varían los temas sobre los que versan los escritos; en general, se relacionan de
un modo u otro con los motivos que llevaron a autodestruirse; los hay centrados
en la propia persona, en los demás (contrarios, favorables) e impersonales.
Personales
1. Sufrimientos insoportables: “No puedo resistir más” (enfermedad incurable o

dolorosa, ánimo profundamente bajo, extrema ansiedad).
2. Conceptos sobre sí mismo: “No he servido para nada en la vida”, “He sido una
calamidad para todo”.
3. Generalizaciones: “Para nada he tenido suerte”, “Estoy cansado de vivir”.
4. Expresiones de pensamientos, sentimientos, actos (confesiones de ofensas e,
incluso, crímenes) que no fue capaz de reconocer en vida.
Relacionados con los demás
Desfavorables
1. Generalizaciones: “Las personas me han fallado desde mi niñez”.

2. Acusaciones concretas: “Hijos, vuestra madre quiere a otra persona”.
3. Reivindicaciones (sobre todo los jóvenes): “No he tenido permiso para salir
de noche”.
Favorables
1. Exculpaciones que eviten los remordimientos de las personas próximas.

2. Preocupación por los allegados (personas mayores, niños, enfermos).
3. Peticiones de perdón a personas concretas o a Dios.
Impersonales
1. Instrucciones (contestaciones a quienes pregunten sobre algo pendiente,

modo de cuidar a una mascota).
2. Últimas voluntades, ruegos (vienen a ser como un testamento).
3. Oraciones u otros rezos que reflejan sus devociones.
En ocasiones, los contenidos de las notas están dirigidos a varias personas (men-
sajes por internet) o redactados en diferentes apuntes para cada una de ellas.
Se han conocido casos en los que el texto está escrito con la propia sangre de
la persona que se autodestruye: el pintor Jules Pascin (1885-1930), anotó, de
esta forma, antes de ahorcarse: “Lucy, perdóname” y el poeta ruso Sergei Esenin
(1895-1925) compuso un verso de despedida del mismo modo.
Valoración
Los escritos aportan datos interesantes para conocer la mente, el ánimo, la psi-
codinámica y la psicopatología del autor que acabó con su vida. Las aclaraciones,
sobre las causas que motivaron el acto, reflejan a veces la lucha interna que prece-
dió la decisión de autodestruirse; en ocasiones, la persona ha de vencer sus propios
mecanismos psicológicos y prejuicios sociales contra el suicidio, p. ej.: personas
religiosas, algunas incluso se vuelven incrédulas.
Un interesante estudio (5) propone que algunas personas utilizan el escrito
para presentar la imagen de ellos que quieren sea la recordada por otros. Igualmente,
se ha cuestionado que los escritos descubran ciertamente los motivos del suici-
dio, pues en los momentos de su redacción el extremo dolor y el pensamiento rí-
gidamente constreñido dificultan en general la toma de conciencia de la realidad.
En los métodos de baja letalidad (sobredosis, gases) el sujeto puede realizar las
anotaciones una vez ha empezado a actuar el tóxico. En estos casos, la progresiva
obnubilación de la conciencia dificulta y distorsiona la expresión, pero a su vez al
igual que en un narcoanálisis3 puede aportar datos de interés.
Simulaciones
Hay casos en los que el sujeto deja una nota supuestamente escrita antes de co-
meter suicidio, sin haber existido tal acción autodestructiva; en ocasiones, la per-
3 Técnica consistente en lograr a través de un somnífero un estado próximo al sueño en el que la persona
aún mantiene la capacidad de comunicarse con el clínico.
TEMAS VARIOS 193
sona cambia incluso su identidad. Hay un estudio (6) sobre personas que se creyó
que se habían precipitado desde el puente Puerta Dorada (Golden Gate Bridge) de
San Francisco y resultó que habían iniciado nuevas vidas con otras identidades, a
veces para evitar ir a la cárcel. Los autores observaron que las anotaciones simula-
das tenían algunas diferencias respecto a las auténticas: eran más largas y aportaban
razones de suicidio con mayor sentido (problemas financieros, legales).
Ciertos estudios se centran en distinguir la anotación falsa de la verdadera por el
contenido. Para tal objetivo se constituyó un grupo de personas cuya edad, género
y clase económico-social eran similares al de aquellas con escritos previos a su
autodestrucción. Se pidió a quienes estaban en el grupo la redacción de un escrito
como si ya tuvieran planeado terminar con sus vidas. Los hallazgos que aportan
los análisis lingüísticos son de gran interés científico, aunque requieren de más
estudios para que su aplicación como prueba legal sea más rigurosa.
Otras veces no se cuestiona la muerte misma sino la autenticidad del escrito, ya
que puede suceder que otra persona prepare la anotación para ocultar un homi-
cidio o se interprete erróneamente el sentido del escrito. Así ha sucedido con la
palabra “departing” de la carta del músico Kurt Cobain: hay quien piensa que no
significaba irse de este mundo sino de su grupo musical y que otras frases eran
garabatos añadidos por el asesino.
1. Hankoff LD. Judaic origins of the suicide prohibition. En: Hankoff LD, Einsidler B
(eds.). Suicide: Theory and Clinical Aspects. Littleton, MA: PSG; 1979.
New York: Guilford Press; 2000. p. 264.
3. Etkind M. Or Not to Be; A Collection of Suicide Notes, New York: Riverhead Books;
1997.
4. Peck DL. Completed Suicides: Correlates of Choice of Method. Omega Journal of
Death and Dying. 1986 junio; 16 (4)309-323. Doi: 10.2190/40VA-4107-0BJR-
VF9H.
5. Yang B, Lester D. Essay The Presentation of the Self: An Hypothesis about Suicide
Notes. Suicidology Online 2011; 2:75-79.
6. Seiden R, Tauber R. Pseudocide versus suicide. En: Proceeding of the 5th Internatio-
nal Congress for Suicide Prevention. Viena; 1970.
APÉNDICE
Arthur Koestler:
“Los motivos para poner fin a mi vida son simples y apremiantes: enfermedad
de Parkinson y una variedad de leucemia que es lentamente fatal. El proceso ha al-
canzado un estado agudo con añadidas complicaciones que hace aconsejable ahora
la autolisis, antes que sea incapaz de hacer los necesarios arreglos. Deseo que mis
amigos conozcan que dejo su compañía con una mente pacífica”.
D. LA ERA DIGITAL
Efectos beneficiosos de internet. Portales y grupos en internet
propensos al suicidio. Asociaciones pro-suicidio. La interre-
lación con pacientes en la red electrónica.
En tiempos pasados, el conocimiento acerca del suicidio se obtenía tras la bús-

queda laboriosa en los libros y revistas especiales y ocasionalmente en los medios
de comunicación; hoy día, internet proporciona fácilmente datos inmediatos y
abundantes sobre las acciones autodestructivas, además sin límites geográficos:
una persona con tendencias autolíticas en España puede conocer a través de la red
actitudes menos rígidas hacia el suicidio en otras culturas. El medio informático es
un instrumento de doble filo: unas páginas web ayudan a neutralizar las tenden-
cias autoagresivas y otras facilitan la materialización de tales tendencias.
Efectos beneficiosos de internet

La red presta considerable asistencia a las personas con ideas suicidas, lo que
contribuye a disminuir el riesgo suicida:
1. Importantes asociaciones de la psiquiatría y de otras disciplinas relacionadas

con la salud mental disponen de páginas web (varias de las internacionales
con textos en español) para personas con tendencias suicidas que busquen
ayuda.
2. Existe la oportunidad de contactar en diversos foros con internautas que su-
fren problemas parecidos a los suyos, de quienes se puede recibir compren-
sión y sugerencias basadas en las propias experiencias. A veces son grupos
centrados en la temática autolítica.
3. Personas con relaciones interpersonales deficientes o alteradas consiguen
en ocasiones el sentimiento de integración social al pertenecer a un grupo en
la red. Algunos de ellos se animan posteriormente a participar así mismo

en reuniones de la vida real.
4. Algunos sujetos son reticentes a tratar temas íntimos como las ideas au-
todestructivas con sus familiares y profesionales. En los foros el anonimato
hace más fácil manifestar las tendencias suicidas, existiendo la posibilidad
de que otros sugieran que busque ayuda para superar tales ideas.
5. En las páginas webs de las asociaciones de la salud mental, las familias
pueden hallar información sobre los indicios del riesgo suicida y la forma de
actuar en estos casos, e igualmente conseguir en los foros ayuda de perso-
nas también afligidas al haberse quitado la vida alguien cercano.
6. A los profesionales de la salud mental la red nos facilita los trabajos de in-
vestigación y teorías sobre temas autodestructivos y la comunicación entre
nosotros, proporcionándonos de este modo la necesaria y continua forma-
ción en el tema autolítico.
Portales y grupos en internet que favorecen el suicidio

Se denomina cibersuicidio a las acciones autodestructivas que generan determi-
nados contenidos de la red del modo que se expone a continuación:
1. Hay páginas que proporcionan detallada información sobre los métodos sui-
cidas: las formas de conseguirlos, los de más fácil manejo y los indoloros.
2. Las interacciones “virtuales” en las redes sociales pueden reforzar estrategias
inadecuadas para afrontar circunstancias adversas.
3. El uso exagerado de la red puede limitar la vida social y las actividades ordi-
narias de la persona, dificultando así su adaptación.
4. En los medios educativos se suele acentuar la relación causal entre el cibera-
coso escolar y la autolisis, incluso se hacen accesibles vídeos de quienes han
sido hostigados y que luego cometen suicidio o lo intentan.
5. Contenidos antipsiquiátricos con fuerte influencia sobre personas vulnera-
bles debilitan la alianza terapéutica.
En la red informática, pues, junto a los contenidos de efectos beneficiosos, en-

contramos otros que inclinan al suicidio, siendo difícil controlar su divulgación,
pues los intentos legislativos de poner trabas al acceso a webs y foros favorables
al suicidio presentan inconvenientes que no se han superado hasta el presente.
TEMAS VARIOS 197
En consecuencia, como se ha expuesto anteriormente, los esfuerzos para contra-

rrestar el efecto suicidógeno de internet se centran en la presencia de portales
dedicados a la intervención en crisis y a ofrecer medidas preventivas que faciliten
a las personas la ayuda por sí mismas o recurrir a determinadas instituciones. En
realidad, las ventajas preventivas de internet superan quizás a los inconvenientes
mencionados.
Asociaciones pro-suicidio
1. ERGO (Euthanasia Research & Guidance Organization). Asociación para

la investigación y guía de la eutanasia, anteriormente conocido como la
Sociedad Cicuta (Hemlock Society), promueve el derecho –a morir, al sui-
cidio médicamente asistido– del competente adulto enfermo terminal o sin
esperanzas de curación. Su página web (livepage.apple.com) facilita infor-
mación y enlaces sobre estos temas.
2. Otros grupos, más radicales, son partidarios del suicidio. Independientemente
de que el sujeto padezca una enfermedad médica general o psiquiátrica. En
esta corriente ideológica están la Iglesia de la Eutanasia (Church of Eutha-
nasia) y el Movimiento de la extinción humana voluntaria (Voluntary Hu-
man Extinction Movement). También hay en las redes sociales grupos de
discusión donde interaccionan quienes comparten la actitud pro-suicidio.
La interrelación con pacientes en la red

En general, la comunicación clínica a través de la red debe evitarse. El paciente
puede enviar un correo electrónico expresando sus tendencias suicidas o que ha
ingerido una sobredosis; en estos casos se prefiere la evaluación y tratamiento con
el sujeto presente. Habrá excepciones –paciente aislado, incapacidad física de acudir
a la entrevista– donde la relación por internet es mejor que no tenerla. Por otro
lado, el futuro avance de la tecnología (perfeccionamiento de la video conferencia)
logrará que el contacto virtual sea cada vez más parecido a la entrevista directa.
X. Prevención general,
intervención terapéutica,
“postvención”
A. PREVENCIÓN GENERAL
Plan general. Reducir la disponibilidad de medios letales.
Especificidad del método. Personas significativas. Asistencia
psiquiátrica. Actitudes sociales paradójicas respecto a pre-
vención del suicidio. Ideas erróneas acerca del suicidio. Refe-
rencias bibliográficas. Apéndice.
En Medicina se emplea el término “prevención primaria” para referirse a las ac-

ciones dirigidas a evitar o disminuir la aparición de enfermedades en la población:
hábitos saludables de alimentación, ejercicios físicos o inmunizaciones son algunas
medidas en este sentido. Corresponde a lo que otros autores denominan preven-
ción universal ya que se centra en la generalidad de las personas. En Suicidiología
el objetivo de la prevención primaria o universal se centra en reducir al máximo las
tendencias autodestructivas de las personas: fortalecer la personalidad a través de la
educación, eliminar algunos factores estresantes y disminuir la intensidad de otros,
promover los factores protectores, controlar el consumo del alcohol e impedir sus-
tancias adictivas. Además está la prevención selectiva cuyo foco son los subgrupos de
riesgo según determinadas características: historia familiar, edad, sexo, ocupación.
En el próximo capítulo se estudia la intervención que se refiere al diagnóstico y
acción terapéutica de una persona concreta con riesgo autolítico. Se corresponde
con la prevención secundaria de la Medicina. El capítulo siguiente se centra en la
“postvención” dirigida al tratamiento de las secuelas del acto autolítico no fatal (se-
guimiento) y del suicidio consumado en las personas allegadas (familia, amigos,
PREVENCIÓN GENERAL, INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA, “POSTVENCIÓN” 199
clínicos). Es la prevención terciaria del modelo médico. Existe, pues, un contí-

nuum: prevención (universal, selectiva), intervención terapéutica y posvención
(seguimiento, atención de los allegados).
Importancia y complejidad
Aunque no se dedica en esta obra atención especial a los temas históricos y
culturales, se conoce que el fenómeno suicida está presente en todos los tiempos y
en todas las sociedades; ha de considerarse, pues, que hay dificultades en prevenir
las actividades autodestructivas. No se concibe la existencia humana sin los ma-
lestares de las enfermedades físicas y psíquicas, sin necesidades básicas (hambre,
inseguridad) ni sin los conflictos interpersonales de cada día; de ahí la utopía de
una naturaleza humana en unas circunstancias físicas y sociales perfectas.
A continuación se exponen dos hechos que muestran la difícil tarea de evitar,
en general, las acciones suicidas.
La Psicofarmacología, un efecto preventivo menor del esperado: pese a la im-
presión favorable que se tiene en el ejercicio clínico diario respecto a la eficacia
de los nuevos medicamentos en prevenir las acciones autodestructivas de los en-
fermos psiquiátricos, los avances de la farmacología no han logrado bajar subs-
tancialmente en su conjunto el porcentaje de suicidios si se tiene presente que los
trastornos mentales representan aproximadamente el 80% de todos los suicidios.
En este sentido están los datos de los EE. UU. del pasado siglo que registran una
tasa de 11.8 suicidio por 100.1 habitantes en 1901 mientras que la cifra llegó a
10.6 en el 2000. Por consiguiente, sólo disminuyó un 1.2 por 100.000 habitantes
en 99 años. Es posible que la diferencia entre los suicidios reales y los oficialmente
inscritos fuera más grande a principios del siglo pasado que en el 2000, pero po-
siblemente no tanto para modificar sustancialmente la proporción. De este modo,
la medicación conlleva un descenso en la tasa de suicidios pero en una proporción
inferior a la que se pensaba.
Programas de prevención sin resultados: por otra parte, los esfuerzos realizados
en proyectos preventivos, casi no disminuyen las cifras de suicidios en una determi-
nada sociedad. Así, los estudios de los porcentajes de suicidios en ciudades donde
los samaritanos* han organizado uno de sus servicios, no muestran diferencias
significativas con los de otras ciudades que carecen de tales servicios (1). A pesar
de estos datos, se reconoce generalmente el alivio que muchas personas adquieren
de sus problemas cotidianos en estos centros de prevención cuyo fallo en reducir
el número de suicidios se puede deber, al menos en parte, a varios factores: la
persona activamente autodestructiva no acude ni telefonea de propia iniciativa a

ellos, al estar generalmente alterada; no quiere se le quite la intención; o no con-
sidera convincente el mensaje que recibe; además, la mayoría de las llamadas son
de mujeres, que se suicidan en menor número que los varones.
Plan general
No haber logrado disminuir substancialmente las tasas generales de suicidios,
no ha de indicar una actitud pesimista y, menos aún, tendente a la pasividad. La
falta de eficacia de estas formas de prevención debe estimular en la medida de lo
posible cambios generales en el hombre (salud, madurez de la personalidad) y el
mundo (físico y social) que aminoren los sufrimientos de la existencia humana
y promover investigaciones que ayuden a reducir el número de suicidios. Se ha
propuesto que la sociedad aborde el suicidio de un modo similar al que adopta en
temas importantes como la reducción de las muertes por accidentes de tráfico,
donde están implicados diversos servicios y medios: construcción de vehículos,
señales, ambulancias disponibles, enseñanza de seguridad vial en la escuela, etc.
En la actualidad, los intentos para disminuir las tasas generales de suicidios se di-
rigen a reducir el acceso a métodos que se emplean a menudo en los actos autoagre-
sivos. Y, por otro lado, a actuar sobre grupos de personas significativas cuya toma de
conciencia del problema puede bajar la tasa de suicidios. Además, están los efectos
preventivos de la apropiada asistencia psiquiátrica: ambulatorios, servicios generales
y de urgencias y la vigilancia del riesgo suicida de pacientes, estudiada en este capí-
tulo. El controvertido psiquiatra húngaro Thomas Szasz (1920-2012) refiere que la
“prohibición del suicidio” no es una causa noble sino “la vergüenza de la medicina”.
Reducir la disponibilidad de medios letales

La limitación del acceso a los métodos autodestructivos comúnmente emplea-
dos resulta ser, hoy por hoy, el elemento principal para recortar realmente la tasa
de suicidios; por esta razón, ante la inviabilidad de suprimir todos los métodos
practicables, las medidas preventivas han de esforzarse en dificultar la disponibi-
lidad de aquellos modos autolíticos que sí hay posibilidad de limitar.
Sustitución del gas tóxico

La introducción en Inglaterra para uso doméstico de un gas que no era dañino
para la salud, pues apenas contenía monóxido de carbono, trajo consigo un descenso
paralelo de la frecuencia de actos suicidas. Entre 1955 a 1965 las intoxicaciones por
monóxido de carbono representaban el 40% de suicidios masculinos y el 60% de los

femeninos en Inglaterra. El logro de un gas ciudad no tóxico supuso la disminución
de una tercera parte de todos los suicidios (2). No obstante, poco a poco se fue
volviendo a los porcentajes anteriores, al escogerse otros métodos autodestructivos.
El control de armas
Los estados norteamericanos, con leyes menos permisivas respecto al control
de armas de fuego, presentan las estadísticas más bajas de suicidios por este medio,
sin que apenas exista un aumento por otros métodos; igualmente, se han encon-
trado datos similares cuando se ha tenido en cuenta la tirada de revistas dedicadas
a las armas como índice de las personas que poseen estos objetos: a mayor número
de ejemplares de estas revistas, más suicidios (3). Además del acceso a las armas
de fuego se ha de impedir los objetos cortantes (cuchillas de afeitar) y punzantes
(agujas, leznas, espadas) que el paciente con tendencias autodestructivas pueda
tener a su alcance y, a veces, incluso convencerle para que sea él mismo quien
ponga las armas bajo la custodia de otra persona.
Fármacos y tóxicos
1. Al ser la prescripción por envases completos y no por unidades, en los

pacientes con riesgo de suicidio se debe aconsejar a los allegados que con-
trolen la administración de los medicamentos, de modo que el paciente sólo
disponga de dosis inferiores a las letales; sin embargo, los pacientes retienen
a veces los comprimidos en la boca sin tragarlos con objeto de acumular
poco a poco un gran número y tomárselos de una vez.
2. Algunos preparados con fuerte acción antidepresiva (tricíclicos) son a su vez
letales en dosis próximas a las terapéuticas; por esta razón, se suele aconse-
jar el empleo de antidepresivos menos dañinos en estos casos; sin embargo,
pensamos que son más las ventajas para prevenir el suicidio que los riesgos
de su ingestión excesiva voluntaria, si el preparado tricíclico resulta ser el
antidepresivo de elección para tratar la alteración psiquiátrica.
3. Se han de retirar los artículos de limpieza (lejía) y otros tóxicos (raticidas)
que pudiera haber en la casa al alcance del sujeto con tendencias autodes-
tructivas. El gobierno chino ha dispuesto un severo control de los pesticidas
en las zonas rurales, donde el porcentaje de suicidios entre las mujeres es
muy elevado.
Lugares “notorios”
En los sitios (puentes, edificios) con fama de emplearse frecuentemente para
actos suicidas han de construirse obstáculos, crear vigilancia que dificulte la preci-
pitación y cabinas de teléfonos conectados a servicios de urgencias, pues los datos
muestran disminución de suicidios en los sitios que disponen de estos impedimen-
tos. La Torre Eiffel en Paris, el edificio Empire State en Nueva York, el volcán Mt
Mihara en Japón, el puente Segovia en Madrid, el puente Puerta Dorada (Golden
Gate Bridge) en S. Francisco y otros lugares con “atracción magnética” para con-
sumar la propia muerte han visto disminuir la frecuencia de suicidios en ellos tras
la construcción de obstáculos contra la precipitación (4). Las barreras detienen el
impulso autolítico y este tiempo puede servir para que la persona reconsidere la
decisión de quitarse la vida. La voluntad suicida es a menudo ambivalente y esta
dificultad puede inclinar la balanza hacia continuar la vida.
Otros métodos
1. El vehículo ha de estar diseñado de tal modo que impida el acoplamiento

del tubo de escape, evitando así la intoxicación por el monóxido de carbono.
Igualmente, al ser el automóvil un posible método letal escogido (autocidio)
–arrojándose desde una altura o chocando contra un objeto para simular un
accidente–, se han de retirar las llaves del coche a personas con tendencias
suicidas.
2. También se ha sugerido –aunque es de difícil implantación– hacer agujeros
en las bolsas de plástico para evitar la muerte por asfixia que a veces forma
parte del método autodestructivo, a menudo junto con sobredosis de me-
dicamentos.
Especificidad del método

Se ha argumentado que la falta de un agente letal determinado no elimina la
intención y el paciente recurrirá a otro método; sin embargo, el modo de llevar
a cabo la acción autolítica puede ser particular para cada persona. Mientras unos
pacientes escogerán para el suicidio el método más a su alcance, otros requerirán el
más preferido para materializar la voluntad suicida; en estos la retirada o tardanza
en adquirir el método específico puede ser clave para prevenir el suicidio, pues el
riesgo suicida suele estar relacionado a una crisis de corta duración que ha podido
disminuir o haberse superado y, consecuentemente, desaparece la tendencia suicida.
A veces el riesgo suicida crece cuando se descubre un método de fácil manejo y

disponibilidad y se convierte en específico para muchas personas Así, tras publi-
carse en los medios de Hong Kong –2003– el efecto letal del monóxido de carbo-
no obtenido al quemar carbón en un asador de barbacoa, se produjo un aumento
de la tasa de suicidios en esta ciudad asiática, y no solamente un cambio en el
porcentaje de los distintos métodos autodestructivos (5); este dato sugiere que el
conocimiento de este específico medio indujo al suicidio a ciertas personas que no
se hubieran consumado el acto autolítico de no haber conocido este medio letal.
Personas significativas
Médicos
Un elevado porcentaje de quienes han consumado el suicidio visita al médico
general en los meses precedentes. Aproximadamente el 45% de los sujetos que
consuman el suicidio han contactado un médico de atención primaria en el mes
antes de la muerte y sólo el 19% lo había hecho con un profesional de la salud
mental. Y en el año anterior 77% acudió al médico y un 32 al profesional de la
salud mental (6).
Además, los enfermos se sirven a menudo de los fármacos prescritos para realizar
el acto autolítico. Por estas razones, el médico general ha de poseer conocimien-
tos y práctica para valorar el riesgo y seguir el apropiado manejo del enfermo
con tendencias suicidas. Él está en las mejores condiciones de ayudar al paciente
cuando existe una previa buena relación, dada la larga lista de espera de los espe-
cialistas. Y se gana tiempo.
Por otra parte, conviene conocer que los programas educativos desarrollados
con médicos generales no han reflejado una disminución clara del número de
suicidios. Uno de los proyectos, el realizado en la isla sueca de Gotland, aportó al
principio datos favorables; sin embargo, investigaciones llevadas a cabo tres años
más tarde indicaron que el porcentaje de suicidios había vuelto a ser similar al de
antes del programa (7).
Educadores
Se han elaborado programas orientados a maestros con objeto de modificar
positivamente sus actitudes hacia el suicidio y, sobre todo, a enseñarles a reco-
nocer jóvenes en circunstancias estresantes y a conseguir que los compañeros
se ayuden mutuamente durante estos periodos críticos (ver el cap. jóvenes, el
suicidio de un escolar).
Periodistas
Se pretende que tomen conciencia de tan delicado problema a la hora de in-
formar y comentar sobre el fenómeno suicida y las personas que lo cometen (ver
cap. IX, factor mediático).
Otros profesionales
Enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales, criminólogos han de recibir for-
mación sobre el comportamiento autolítico durante sus estudios en las facultades
respectivas y otras ocupaciones (funcionarios de prisiones, agentes de seguridad)
a través de breves cursillos prácticos sobre el tema.
Asistencia psiquiátrica
Ambulatoria
Es fundamental el reconocimiento e intervención terapéutica precoz en las
enfermedades psiquiátricas que predisponen al suicidio. También la prevención
de la recidiva.
Servicios generales de urgencias (ver cap. VIII, intentos de suicidio)

En ellos se tratan primeramente las lesiones de la acción autodestructiva;
por esta razón resulta necesaria la ayuda lo antes posible de un servicio psi-
quiátrico para el manejo psicológico del paciente o su traslado al mismo, pues
los centros de urgencias generales presentan frecuentemente puntos débiles como
los siguientes:
1. Los profesionales suelen estar pendientes de las lesiones somáticas que el pa-
ciente se ha infligido a sí mismo y a veces carecen de comprensión hacia el
paciente en este crucial estado y, peor aún, pueden mostrarse más o menos
irritables y hostiles.
2. En ciertos momentos se debe tratar a varios enfermos graves que requieren
inmediata atención; el personal más o menos conscientemente puede sentir
animadversión ante una urgencia no causada por enfermedad somática o
accidente sino a propósito.
3. Además los servicios generales de urgencias, incluso las unidades de cuida-
dos intensivos, no están en condiciones materiales ni con personal suficiente
para la continua vigilancia del paciente suicida.
Servicios psiquiátricos de urgencias
A estos servicios, que a menudo son parte de las urgencias generales, pueden
acudir en busca de ayuda inmediata las personas que estén contemplando suicidio.
En estos centros de urgencias los clínicos han de superar inconvenientes que surgen
a menudo: escasez de especialistas ante la presencia de varios pacientes que han de
atenderse con premura, mutuo desconocimiento previo del enfermo y del médico,
no se dispone a veces de datos respecto a una asistencia anterior; así pues, se han de
lograr datos significativos y crear la alianza terapéutica en poco espacio de tiempo.
Cuando, tras ser valorado en el servicio de urgencias, no se estima apropiada la
hospitalización de un sujeto con tendencias suicidas, se suele referir a un servicio
de Salud Mental cuya asistencia tarda en obtenerse y con frecuencia no se lleva a
cabo; pues la necesaria existencia de una red de apoyo terapéutico no es suficiente,
ya que sólo será útil si realmente el paciente con tendencias suicidas cree en su efi-
cacia y se sirve de los medios disponibles (centros de Salud Mental) cuando pre-
cise ayuda. Este proceder supone que algunos pacientes no obtengan el apropiado
manejo terapéutico a su debido tiempo. No suele suceder lo mismo con otros
síntomas agudos de índole somática; por ejemplo: una fractura que no precisa in-
tervención quirúrgica, vómitos intensos se tratan en el mismo servicio de agudos.
Así pues se ha de tener previsto breves intervenciones terapéuticas para ser apli-
cadas inmediatamente en el mismo centro a pacientes de alto riesgo suicida (8).
También las urgencias psiquiátricas deben incluir la atención telefónica anóni-
ma y confidencial durante las veinticuatro horas del día.
Centros de prevención del suicidio

Los samaritanos
Impresionado por la muerte voluntaria de una niña de 14 años al creer que el
comienzo de la menstruación correspondía a una enfermedad venérea, un vicario
de Londres, Chad Varah (1911-2007), crea en 1953 un servicio para ayudar a
las personas con pensamientos suicidas. En un principio él mismo atendía a quie-
nes acudían al centro. Asimismo observó que algunos visitantes se aliviaban tras
hablar con los voluntarios que abrían la puerta y ofrecían algo para beber o co-
mer. Este hecho le llevó a pensar que tener a alguien con quien hablar de un modo
agradable e imparcial era lo que la mayoría de las personas asistentes necesitaban.
A este proceso lo denominó “hacerse amigo” (befriending).
A partir de entonces, el vicario se dedicó a dirigir el servicio y los voluntarios
pasaron a ser consejeros. Posteriormente se incorporó un teléfono a disposición
de quienes quisieran ayuda. Pese a ser una organización secular, la prensa le

asignó la palabra religiosa “samaritanos”, proveniente de la conocida parábola bí-
blica. Los centros se ampliaron al fundarse en 1974 los Amigos Internacionales/
Samaritanos, (Befrienders International/Samaritans, en la actualidad, Mundiales,
Befrienders Worldwide/Samaritans).
Centro de prevención del suicidio de Los Ángeles
En 1958 E. Shneidman, N. Farborow y R. Litman (tres creadores de la suici-

dología moderna) crean este centro que se convirtió en referencia internacional en
la enseñanza, asistencia e investigación del fenómeno suicida.
El Teléfono de la Esperanza
Fundado por fray Serafín, un fraile de la Orden Hospitalaria de San Juan de

Dios en 1971; actualmente es una organización no gubernamental cuyo objetivo
se centra en ayudar a las personas que se encuentran en crisis, al igual que la
mayor parte de quienes experimentan tendencias suicidas. El servicio dispone
de un número de teléfono gratis las 24 horas del día, quien hace la llamada tiene
control de la información que manifiesta y del tiempo de conexión. El aporte a
la prevención de las acciones autolíticas se considera importante aunque no hay
investigaciones rigurosas al respecto.
La era digital
Al igual que en otras facetas de la vida, la comunicación digital se está intro-
duciendo en los centros de prevención del suicidio posibilitando sus objetivos,
aunque a su vez presenta inconvenientes; si bien la omnipresencia del móvil facilita
marcar el número gratis del centro, por otro resulta más complicado localizar a
una persona que ha intentado la autodestrucción o en peligro inminente de llevar-
lo a cabo que si la persona llamara desde un teléfono fijo.
Además del teléfono (comunicación sincrónica, al mismo tiempo), la era di-
gital proporciona el correo electrónico y otros medios (mensajes) en los que la
persona tiene tiempo para exponer su problema y para considerar atentamente
las respuestas que recibe, sin tener que mantener el ritmo de una conversación
telefónica. Sin embargo esta comunicación (pasado un tiempo asincrónica) dificulta
la valoración de la urgencia y el desarrollo de una relación afectiva. En los centros
de prevención conviene facilitar todas las posibilidades existentes a través de la
vía digital, especialmente la organización de grupos donde los interesados puedan

lograr información y apoyo.
Actitudes sociales paradójicas respecto a prevención del

suicidio
Como expuesto en este capítulo (sección “intervención terapéutica”), en las
posturas actuales de la sociedad hacia el suicidio se observa cierto contrasentido: por
un lado, se insiste en que se considere a la autodestrucción como un acto propio
del libre albedrío personal, pero al mismo tiempo (especialmente en EE. UU.),
una vez llevada a cabo la acción autolítica, se pretende inculpar de este comporta-
miento a otras personas. Es decir, se acentúa el derecho personal a terminar con la
vida (cuándo, donde y como quiera) y asimismo, si ello sucede, la sociedad, sobre
todo la americana, busca (a veces persigue) la incriminación de profesionales de
la salud mental en tales comportamientos.
Ideas erróneas acerca del suicidio

Aunque a lo largo de toda la obra se exponen y comentan las inexactitudes
comúnmente aceptadas sobre el suicidio, a continuación se presentan las más
importantes:
1. “Quien habla de querer suicidarse, no lo hace” (ver cap. V, evaluación).

En realidad, quien se suicida a menudo ha aportado indicios o advertencias
de sus ideas autolíticas. Esta creencia popular sirve de mecanismo psicológico
defensivo a quien escucha de otro sujeto estas ideas, pues las expresiones
suicidas generalmente originan gran ansiedad, que se alivia al pensar de
acuerdo a este dicho común; por estos motivos, a veces se ignora más o
menos conscientemente tal posibilidad autodestructiva.
2. “Preguntar sobre el suicidio puede crear o aumentar la idea de hacerlo”
(ver cap. V, evaluación).
La clínica demuestra que realizar preguntas, incluso las más directas, acerca
del suicidio o discutir abiertamente el tema generalmente no inducen ni au-
mentan la idea autodestructiva que pudiera albergar una persona; más bien
al contrario, aporta beneficios terapéuticos al poder hablar de ello a alguien
con experiencia, conocimientos y voluntad de ayudar. La oportunidad de
verbalizar las horribles experiencias proporciona generalmente alivio y des-
carga de emociones.
3. “Una vez que una persona decide suicidarse, nada le parará”.

Sin embargo, en la clínica se observa con frecuencia una realidad distinta:
incluso las personas con ansias e intenciones suicidas intensas se sienten
ambivalentes al respecto y si el sufrimiento disminuye con el tratamiento
adecuado o se le convence de esta posibilidad terapéutica, cede la firme
voluntad de acabar con la vida propia. En este mismo capítulo subrayamos
que la autodestrucción que denominamos “suicidio imparable” se observa
excepcionalmente.
4. “Quien intenta matarse debe estar mentalmente enfermo”.
Hay múltiples causas de comportamientos autodestructivos (muertes de se-
res queridos, rupturas sentimentales, dolores insoportables, estados depre-
sivos) en quienes no presentan alteraciones psicóticas, propias del padeci-
miento de una enfermedad mental (ideas delirantes, alucinaciones).
5. “La acción autolítica pretende en realidad llamar atención”.
“No creí que tuviera verdadero propósito de quitarse la vida, sino sólo
manipularnos”. Esta o parecidas frases las escuchamos a veces los clíni-
cos de personas relacionadas con el paciente, incluso del mismo personal
de salud mental. Aún los actos autodestructivos sin deseo ni intención de
muerte, son graves y pueden ser letales; de ahí que tales comportamientos
autodestructivos deben disponer de ayuda profesional adecuada (ver cap.
VIII, intentos).
6. “Mejoría después de una crisis suicida significa que el riesgo suicida
se acabó”.
Cuando una persona suicida empieza a sentirse mejor, todavía ha de con-
frontar problemas y responsabilidades que se habían pospuesto hasta la
recuperación (familiares, económicas, sociales) y pueden conducir a un
retorno de los pensamientos suicidas. A veces son necesarios meses para
sentirse en control y mejorado.
7. “Los que cometen suicidio no quieren ayuda”.
En realidad, como se expone en otras partes del libro, una alta proporción
de pacientes ha consultado al médico de atención primaria en los últimos
meses e incluso pide asistencia a un profesional de la salud mental.
8. “Un intento supone un escarmiento”.
Se piensa que después del intento fallido de terminar con su vida, la ver-
güenza y el dolor que el acto ha producido llevará al paciente a no repetir
la acción autodestructiva. Este error generalizado es contrario a todas las

estadísticas, pues las personas que han intentado acciones suicidas son las
más propensas repetirlas.
9. “La persona pedirá ayuda”.
Se piensa que toda persona racional buscará asistencia a familiares, amigos,
religiosos, profesionales de la salud mental, al ser las acciones autodestruc-
tivas plenamente contrarias a la tendencia general de la naturaleza humana
a la preservación. Sin embargo, como se estudia en el capítulo de evaluación
hay sujetos resistentes a toda ayuda al respecto.
APÉNDICE
Jóvenes de Tales de Mileto

Una de las primeras acciones preventivas que se conocen, se llevó a cabo en
la ciudad griega de Mileto (actualmente en ruinas); según refiere el historiador
Plutarco (46-110 a. C.), una epidemia de suicidio de jovencitas terminó tras una
disposición legal. Se aprobó una ley en la que se ordenaba que toda doncella que
se colgara fuera trasladada a la tumba desnuda, a excepción de la cuerda con la
que ella se quitara la vida, a través de la gran plaza. La perspectiva de tan vergon-
zoso entierro fue tan disuasiva que terminó la epidemia. La mirada de la gente
sobre el cuerpo, incluso cadáver, importaba sobremanera a las jovencitas; así pues,
la preocupación por la presencia, hasta después de muerto, quizás contribuye a
elegir el método suicida. Se considera como el primer intento que se conoce para
prevenir estos suicidios múltiples.
Contrato de seguridad en Estados Unidos1

Se trata de un documento escrito en el que el paciente se compromete con su
firma a no cometer acciones autodestructivas y de avisar al personal, si los impul-
sos para llevar a cabo tales acciones autodestructivas se vuelven irresistibles. La
promesa por escrito de no suicidarse se ha empleado como una condición para
no ser internado involuntariamente y en aquellos enfermos ingresados para con-
seguir el alta. Se explica su empleo en EE. UU., pues puede proporcionar cierta
defensa jurídica, sobre todo en el caso de haber sido denunciado por negligencia.
1 Descrito en 1973 (9), ha recibido varios nombres en EE. UU.: pacto o contrato de no hacerse daño,
de no suicidarse, de seguridad (non-harm, non-suicide).
Sin embargo, además de no estar demostrada su eficacia en la prevención del sui-

cidio, presenta inconvenientes:
1. Confrontar a un paciente nuevo con un contrato puede originar en él un

cierto rechazo al clínico y dificultar de este modo la alianza terapéutica. Así
sucede, p. ej., en un servicio de urgencia donde a veces se está ante circuns-
tancias críticas o psicopatología aguda.
2. A veces el paciente rehúsa el contrato para que sus tendencias suicidas, apa-
rezcan más intensas, facilitando así la admisión o permanencia hospitalaria.
No se aconseja, pues, su empleo en personalidades “límites” o agresivo-
pasivas, al poderse manipular los temas del contrato.
3. Otras veces el paciente puede aparentar estar de acuerdo para que no se
detecte su firme intención autodestructiva.
En algunos pacientes con quienes el clínico mantiene una buena relación, el con-
trato (mejor la promesa oral) de seguridad puede proporcionar un ligero efecto
disuasorio. Si hay confianza en el terapeuta, el paciente puede dudar de romper la
palabra. El contrato valora la alianza terapéutica, ya que si se rechaza implica que
esta no se ha conseguido y que el sujeto se opone a los objetivos del tratamiento.
Se trata más bien de un instrumento de evaluación ya que aporta información
acerca de la ambivalencia y el compromiso. En ciertas ocasiones hemos recurrido
a expresiones como las siguientes: “Me gustaría que acordáramos que no va a qui-
tarse la vida por el momento, mientras tratamos de ayudarle con sus problemas”.
1. Jennings C, Barraclough BM, Moss JR. Have the Samaritans lowered the suicide rate?
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B. INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
Medidas terapéuticas. Psicológicas. Sociales. Biológicas. De-
presiones resistentes. Otras consideraciones. Vigilancia del
riesgo suicida: Domicilio. Hospitalización. Capacidad de pre-
venir. El suicidio “imparable”. Contradicciones forenses y de
los clínicos.
Medidas terapéuticas
El riesgo suicida, inexistente con anterioridad en el sujeto, constituye una ur-
gencia psiquiátrica que requiere inmediata actuación terapéutica. Por otro lado, en
el paciente con permanentes o reiteradas ideas autodestructivas los objetivos se fijan
a largo plazo, interviniendo sobre los factores causantes (personalidad, psicopa-
tología persistente, circunstancias) y los factores protectores para disminuir o
anular el riesgo suicida. Asimismo, en estos casos crónicos a veces se incrementa
el riesgo en determinados periodos y entonces se ha de proceder como en la
contingencia autolítica aguda. El clínico dispone de recursos psicológicos, socio-
lógicos y farmacológicos para ayudar a las personas en estas situaciones como se
expone a continuación, pero para ponerlos en práctica se ha de facilitar el acceso a
los profesionales de la salud en los periodos de malestar psicológico.
Psicológicas
En general, las tendencias autodestructivas surgen como remedio al sufrimiento
ocasionado por fuertes traumas (pérdidas de seres queridos, sentimentales, eco-
nómicos), por síntomas corporales extremadamente molestos (dolores, picores,
deficiencias motrices y sensoriales) o por alteraciones psicológicas (depresión, an-
siedad). En el capítulo de la etiología se estudian las características de estos males-
tares: la persona los vive como difícilmente tolerables, ineludibles e interminables
y siente desamparo, desesperanza y desesperación, que son los elementos básicos
del proceso autolítico. El terapeuta ante las dolorosas vivencias del paciente, ha
de reforzar su capacidad de resistencia frente a sus dificultades, proponerle alter-
nativas para superarlas y ofrecerle esperanza en la solución; se han de potenciar,
pues, en el paciente sus aptitudes y reducir sus vulnerabilidades psicológicas cuando
confronta sufrimientos extremos.
Aumentar la tolerancia
La mayoría de quienes llegan a actos autodestructivos no anhela primariamente
morir, sino acabar con insoportables padecimientos. El clínico, además de intentar
la supresión o el alivio de estos malestares con todos los medios técnicos disponi-
bles, ya sean médicos (farmacológicos) o quirúrgicos, ha de ayudar a que el sujeto
comprenda las tonalidades oscuras de la existencia humana, y las afronte de un
modo más constructivo; se le ayuda en realidad a que acepte y aguante el malestar
de toda índole (dolor y síntomas físicos intensos, emociones, estrés) fortaleciendo
la tolerancia al mismo.
Búsqueda de alternativas
“Terminar con mi vida es el único modo de que mis tormentos desaparezcan”.
Ante una persona en este penoso trance, se le ha de alentar a que deje de consi-
derar el suicidio como la opción más deseable, o quizás la única, y a que admita
e indague la posibilidad de otros modos de afrontar sus insufribles vivencias, es
decir, que no estime ineludible la muy penosa situación. Con este objetivo, el te-
rapeuta ha de descubrir y analizar detenidamente las formas erróneas de entender
ciertos sucesos de la vida, distorsiones de la realidad, cuyo estudio por la psicolo-
gía cognitiva (1) ha traído aportaciones importantes a la terapéutica psicológica
en general.
No suele resultar fácil que la persona asimile la posibilidad de otras alternativas
más favorables, debido al pesimismo anómalo que generalmente experimenta en tales
lamentables situaciones; sin embargo, a través del apoyo terapéutico, la mayor parte
de las personas encuentra diferentes salidas al suicidio para paliar o terminar con
el sufrimiento, pues al cambiar la interpretación de las circunstancias, tenidas como
insoportables, se suele mitigar o anular el padecimiento relacionado con ellas.
Crear confianza en la ayuda del clínico

Ya se trató en el capítulo sobre la etiología que las emociones claves en el pro-
ceso autodestructivo son la desesperanza ante la creencia de no poder salir del
sufrimiento y la desesperación ante la incapacidad de aguantar así la vida. Al ser
los casos de mal pronóstico poco frecuentes, el clínico debe expresar al paciente
que comprende su profundo pesimismo y transmitirle firmemente que, basado en
su experiencia, logrará superar las dolorosas vivencias que le atormentan pues la
solución existe, aunque aún no se haya descubierto o afrontado adecuadamente2.
El énfasis se centrará en que se está plenamente convencido de que se volverá a
la normalidad, que sí hay remedio seguro y que no renunciaremos de ninguna
manera a los intentos de encontrarlo. Hay que recalcar que el suicidio supone una
solución permanente a un problema generalmente temporal (ver depresiones re-
sistentes en este capítulo). Una actitud optimista por parte del clínico suele ayudar
al paciente3.
Alianza terapéutica
La relación con el enfermo influye intensamente en el logro de los objetivos
indicados en los párrafos anteriores; por esta razón, el clínico ha de esforzarse en
que la alianza terapéutica sea la mejor posible. Las tendencias suicidas del paciente
suelen generar en el clínico marcada ansiedad y despertar extrema responsabilidad,
debido en especial a la excesiva identificación con el sufrimiento que contempla, la
impotencia por no ser capaz de suprimir las ideas autolíticas, la posible consuma-
ción, las decisiones de trascendencia que ha de tomar (hospitalizar o no hacerlo),
etc. Se ha de intentar, pues, el control de esta respuesta que obstaculiza la alianza tera-
péutica (contratransferencia, ver cap. V, evaluación).
Asimismo, algunos pacientes entran en páginas webs especiales y contactan con
otras personas en las redes sociales para encontrar información sobre sus sínto-
mas y los tratamientos prescritos queriendo controlar, incluso, la evaluación y
la terapéutica de sus manifestaciones anómalas. La interpretación de los datos
conseguidos en la red sobre temas psicopatológicos puede tener consecuencias
lamentables, ya que la “cibercondría” puede retrasar la ayuda de un clínico y si
esta ya existe debilitar la alianza terapéutica, importante elemento protector como
se acaba de exponer para quienes albergan tendencias suicidas. Igualmente, si la
2 Un militar de baja de servicios debido a un cuadro depresivo, me aseguraba que si no se reincorporaba

al Ejército su vida no tendría sentido; todo ello, pese a estar muy contento con su mujer y sus tres hijos,
y tener la posibilidad de seguir sus estudios universitarios de Derecho, que le gustaban.
3 “Un médico ha de ser optimista, no concibo que no sea así”. Estas palabras las escuché al maestro de
la Psiquiatría Henry Ey en una conversación informal con quienes estábamos formándonos con él en
el Hospital de Bonneval (Francia) y aún las recuerdo, pues han supuesto para mí una disposición ante
el paciente que he procurado seguir en mi práctica profesional.
persona entra en las páginas webs prosuicidios, explícitamente contrarias a la

Psiquiatría, incluso a la Medicina, la relación con el clínico se ve negativamente
afecta aún más.
Aclarar frecuentes mal entendidos

Durante la entrevista se ha de aclarar, e incluso resaltar, que sentir deseos de
morirse y de quitarse la vida representa una respuesta comprensible al dolor (físi-
co, emocional) o es una manifestación propia (síntoma) de alteraciones psíquicas,
y que no supone una acción moralmente reprobable por las obligaciones con la
familia y con la sociedad, ni tampoco que significa personalidad anómala (endeble,
inmadura) ni una enfermedad mental que requiera internamiento. Al reducir o
suprimir estas estimaciones, el paciente habla con mayor facilidad sobre las ge-
neralmente íntimas e incomunicadas ideas autodestructivas. Igualmente el mismo
hecho de expresarlos atenúa la posibilidad de convertirlos en acto. Consecuen-
temente, esta actitud del clínico al tratar con naturalidad los asuntos relativos a
la autodestrucción facilita la comunicación verbal y, además, fortalece la alianza
terapéutica.
Estos son las principales guías psicológicas que seguimos en la práctica clínica
con nuestros pacientes. A veces se añaden otras medidas de la psicología cognitiva
como se menciona al comienzo del capítulo y se potencia la capacidad solucionar
problemas, en especial los interpersonales, según este método terapéutico (2).
Según detenidas investigaciones (3) ninguna técnica de intervención psicológica
ha mostrado ser la más eficaz en bajar las acciones suicidas.
Sociales
Además de reforzar las actitudes interiores del sujeto para superar sus penosas
circunstancias vitales y sus emociones, se ha de intentar cambios en los elementos
estresantes del exterior (familia, trabajo, relaciones interpersonales), como los
siguientes:
1. El descubrimiento y desarrollo de ocupaciones recreativas y participación en

las actividades de la localidad o del barrio pueden disminuir la intensidad
de las tendencias autodestructivas.
2. En la familia se ha de procurar en general reducir las interrelaciones estresan-
tes, promover la unión. Si uno de los miembros presenta tendencias suicidas
es importante conocer el grado de compromiso en la ayuda al paciente de
cada una de las personas allegadas y de este modo asignarles las diversas
tareas: supervisión, administración de medicamentos, sostén psicológico…

3. En las redes sociales hay foros y grupos de apoyo frente al suicidio; en los que
puede mantenerse contacto con otras personas compartiendo fotos, vídeos,
noticias y comentarios; esta ayuda se contrapone con ventaja a otras webs
que están a favor del suicidio.
4. En otros capítulos (II, causas y V, evaluación) se estudian las fuerzas
contrarias a la autodestrucción; el clínico puede encontrar motivos psico-
lógicos, familiares y sociales que protegen a la persona de acciones auto-
líticas, ayudándole en la intervención terapéutica al reforzar las razones
para vivir.
Farmacológicas
Tranquilizantes
A las manifestaciones ansiosas ha de prestarse atención terapéutica especial,
sobre todo si además se padecen síntomas depresivos. La acción tranquilizadora
suele aparecer de inmediato y este efecto ya supone una gran ventaja, pues, hace
menos dolorosa la espera de la respuesta de los antidepresivos, que tardan varios
días o semanas en sentirse. Se aconseja las benzodiazepinas de efecto prolongado
(cloracepóxido, clonazepan) que, al tener una acción farmacológica más duradera,
disminuye la posibilidad de sentir ansiedad de rebote. Según algunos autores, las
benzodiazepinas desinhiben el comportamiento, favoreciendo así las tendencias
suicidas; otros no encuentran este efecto, y nuestra experiencia está con estos
últimos. Si el sujeto muestra dependencia a determinados ansiolíticos, estos no se
deben bajar o suprimir bruscamente, pues la abstinencia puede aumentar las des-
esperantes vivencias ansiosas.
También se emplean perfenacina, pimozida, antidepresivos (trimipramina) y
algunos antipsicóticos atípicos (quetiapina, clotiapina, olanzapina) con propie-
dades sedativas, sobre todo en depresiones psicóticas y cuadros mixtos donde
la ansiedad se acompaña de agitación psicomotriz; a veces también se usan ante
traumatismos post-estrés y alteraciones de la personalidad. Con estos preparados
el riesgo de adicción es mínimo.
Hipnóticos
Tolerar el desmedido sufrimiento resulta aún más difícil si el enfermo tiene di-
ficultad para conciliar o mantener el sueño. La noche en vela acentúa la vivencia de
soledad y la lentitud del curso del tiempo; en consecuencia, el insomnio ha de tra-

tarse. Sin embargo, no conviene recurrir a somníferos sino a otros preparados que
no originan adicción: trimipramina, levomepromazina, clotiapina, antipsicóticos
atípicos (quetiapina). Si está tomando hipnóticos se han de sustituir poco a poco.
Antidepresivos
1. Se han descrito el empeoramiento de las manifestaciones clínicas o, incluso,

la aparición o aumento de ideas de suicidio tras la toma de ciertos antide-
presivos (tricíclicos, fluoxetina) (4), (5)4. Estos estudios llevaron a pensar
en las reacciones paradójicas (fenómeno farmacológico conocido en el que
tras la toma del medicamento se acentúan aquellos síntomas para los que
son prescritos) de los antidepresivos. Asimismo, la Administración de Ali-
mentación y Medicamentos de EE. UU. (Food and Drug Administration)
avisó en 2003 de que se ha de prestar atención al empleo de ciertos antide-
presivos (paroxetina, venlafaxina) en los niños y adolescentes.
2. Se piensa que el aumento ocasional del riesgo suicida se debe a la recu-
peración de las energías físicas y psíquicas y la hiperactividad ansiosa que
producen a veces los preparados antidepresivos, previa al restablecimiento
del ánimo y a la supresión o merma de otros malestares de la enfermedad
depresiva. Por esta razón se ha de estar precavido respecto al inicio de la
mejoría y los familiares deben estar pendientes durante este espacio de
tiempo del riesgo autolítico. Esta contingencia aumenta especialmente si la
hiperactividad pasa a ser agitación y los efectos terapéuticos sobre el estado
del ánimo no aparecen o se retrasan, como a veces sucede, persistiendo o
subiendo la ansiedad.
3. Por otro lado, pese a las investigaciones que apuntan a los escasos benefi-
cios, o incluso perjuicios, de los antidepresivos en la prevención del suici-
dio, un estudio longitudinal de cohortes de gran rigor científico mostraba
una reducción significativa del riesgo suicida con la toma de antidepresi-
4 En una publicación sobre el efecto profiláctico de la maprotilina en la depresión unipolar de los 331
pacientes que tomaron placebo sólo uno se suicidó, mientras que de los 661 que lo hicieron con ma-
protilina, se quitaron la vida seis e intentaron suicidarse ocho (6). Sin embargo, la maprotilina obtuvo
mejores resultados en prevenir la depresión. Se ha tratado de explicar esta acción por el mecanismo
antidepresivo de la maprotilina, que inhibe la recaptación de la noradrenalina potenciando los efectos
de esta sustancia, pero no de la serotonina.
vos (7)5. Nuestra experiencia nos lleva a considerarlos necesarios para la

mayor parte de los enfermos deprimidos, aportando mayores ventajas que
inconvenientes; además, se ha de considerar, que se observa una disminución
de la serotonina en quienes intentan o consuman el suicidio, por ello parece
tener poco fundamento que un medicamento que aumenta la serotonina
pueda inducir a la autodestrucción.
4. Un análisis de ciertos estudios sobre los antidepresivos para otras alteracio-
nes distintas a las depresivas (insomnio, fibromialgia, neuropatía diabética,
abandonar el tabaco) muestra la menor incidencia del fenómeno suicida
en los grupos con antidepresivos que los que no los emplearon (8). No
obstante, se ha de prestar especial atención al comienzo del fármaco antide-
presivo por los motivos expuestos en el párrafo anterior.
Precauciones
1. Toxicidad letal: los preparados tricíclicos a no muy elevadas dosis producen

graves alteraciones corporales (arritmias, convulsiones), de ahí el peligro
que conllevan si el paciente escoge una sobredosis de estos preparados
como método autodestructivo. Sin embargo creo que estos fármacos tricí-
clicos son fundamentales para el tratamiento de las depresiones severas en
las que generalmente las tendencias autodestructivas están más acentuadas
y al remitir la sintomatología depresiva, también suele hacerlo la tendencia
suicida.
2. Trastornos bipolares: en las severas fases bajas de la enfermedad la monote-
rapia antidepresiva en dosis elevadas pueden crear estados anímicos mixtos
acompañados de ansiedad y agitación e incluso de precipitar un episodio
maniaco. Por esta razón se ha de prescribir un estabilizador del humor y
estar vigilantes durante este tiempo ante posibles cuadros clínicos interme-
dios y cambios de la polaridad.
3. Efectos secundarios intensos: algunos enfermos son proclives a padecer muy
intensamente estos inconvenientes de los psicofármacos (dificultades de
conciliar el sueño, manifestaciones físicas y emocionales ansiosas), sobre
todo, al comienzo del tratamiento que acentúan temporalmente el riesgo
5 El laboratorio farmacéutico Lilly ha ganado más de 100 pleitos respecto a las denuncias del pretendido
efecto suicidógeno de la fluoxetina (Prozac).
autodestructivo. También hay otras personas que no aguantan las molestias

de los efectos secundarios aunque estas no sean fuertes.
En conjunto la clínica muestra que las acciones reductoras del suicidio de los
antidepresivos superan a las que inducen al mismo.
Antipsicóticos
Se considera a la clozapina el fármaco que mejor previene de las acciones
autodestructivas en los esquizofrénicos. Este efecto evita más muertes que las que
se producen tras el desarrollo de agranulocitosis (que aparece en cerca de 1%
de todos los que toman clozapina) que si no se actúa a tiempo puede ser mor-
tal. Aunque se desconoce el mecanismo de tal acción antisuicida se piensa en la
disminución de la impulsividad agresiva del antipsicótico. El aripiprazol por sus
acciones antidepresivas en los esquizofrénicos también se cree (aunque con me-
nos convencimiento que la clozapina) reduce el riesgo autolítico de los pacientes.
Físico-químicas
Tratamiento electro-convulsivo
Se ha de considerar su uso si hubo previamente respuestas favorables, en de-
presivos extremadamente desnutridos o deshidratados, ante dificultades en la ad-
ministración oral, en mujeres embarazadas (sobre todo de menos de tres meses)
y en depresiones refractarias a otros tratamientos, como el “último resorte”. El trata-
miento electro-convulsivo está asimismo indicado en ciertas depresiones con alto
riesgo de suicidio, debido a su generalmente más rápida acción favorable sobre el
humor que otros tratamientos; este efecto suele aparecer al mismo tiempo o antes
que la mejoría de la inhibición psicomotriz, es decir, al contrario de lo que ocurre
algunos fármacos antidepresivos, donde hay un tiempo en el que se recupera la
actividad psíquica y física, pero persiste el sufrimiento emocional, como se termi-
na de exponer.
Litio
Los hallazgos de las clínicas especializadas en el tratamiento con litio (9)
muestran una disminución de suicidios en quienes reciben esta medicación. El
resultado favorable del litio hace pensar en el efecto antisuicida de esta sustancia,
con independencia de que continúe la subyacente alteración del estado del ánimo.
Este descenso de la tasa de suicidios en los pacientes tratados con litio se puede
interpretar a causas, como las siguientes:
1. La psicomotricidad inhibida se restablece de un modo simultáneo o después

que otras manifestaciones depresivas (tristeza, irritación), es decir, no ha-
bría una tal acción específica independiente, sino derivada de la estabiliza-
ción anímica al mismo tiempo que la vuelta de la energía para la acción, no
como se observa en algunos fármacos (ver antidepresivos en este capítulo).
2. El paciente que acepta y sigue tratamiento (comúnmente fastidioso por
su continua duración y molestos efectos secundarios) muestra en general
motivación para superar el sufrimiento; esta actitud (antisuicida) no se en-
cuentra en quienes lo rechazan o lo cumplen irregular o parcialmente. Ade-
más, los enfermos que abandonan el litio suelen ser los de peor pronóstico
y no entran en las estadísticas.
3. La frecuencia de los análisis de laboratorio que está terapéutica requiere
lleva al paciente a acudir periódicamente a las revisiones clínicas; así, se
adapta la medicación antidepresiva, se fortalece la alianza terapéutica y se
detectan más fácilmente la aparición de tendencias suicidas; estos hechos se
consideran factores protectores importantes frente al riesgo suicida.
La menor frecuencia de suicidios y otros comportamientos agresivos en po-

blaciones cuyas aguas potables contienen concentraciones de litio –ciertas áreas de
Japón (10), condados en Texas–, aunque sean considerablemente más bajas que
las empleadas en la clínica es un dato de gran interés preventivo.
Depresiones resistentes
El enfermo en algunas depresiones no parece responder a las medias terapéu-
ticas, pese a haberse intentado durante largos espacios de tiempo y con variadas
dosis del arsenal de fármacos. A veces crisis previas se han resuelto sin especial
dificultad con un tratamiento similar e, incluso, menos intenso. En estos casos,
el clínico se encuentra confrontado a un enfermo que sufre extremadamente y
cuya respuesta a cada medicación sustituta (generalmente menos conocida) ha
de esperarse varios días o semanas y, de este modo, se crean dudas respecto a
las facultades terapéuticas de los fármacos; esta incertidumbre suele transmitirse al
paciente, aumentando su falta de esperanza en la recuperación.
En esta ardua coyuntura, por fortuna poco frecuente, el clínico toma conciencia
de la incapacidad de la disciplina que ejerce o de sus conocimientos para resolver
algunos casos difíciles y de imponerse a dichas lamentables circunstancias; de
todas formas, puede derivar a otro compañero como segunda opinión (com-
partiendo así la preocupación por el riesgo suicida) y que sea él quien lleve el
tratamiento; también está la alternativa de recurrir a una clínica especializada,
si las hubiera, en depresiones refractarias. Sin embargo, el asunto no deja de ser
complicado, pues el enfermo puede interpretar que aquel profesional en quien
confía no encuentra posibilidades de mejoría o, dada su dificultad, evita encar-
garse de su tratamiento. Otra posibilidad es considerar la consulta con un com-
pañero y, así, el clínico no llevará solo toda la responsabilidad de la persona con
tendencias suicidas.
Otras consideraciones terapéuticas
1. Revisiones clínicas: han de llevarse a cabo más frecuentemente ante la presen-

cia de riesgo autodestructivo de uno de nuestros pacientes; de este modo,
se sigue la evolución de la sintomatología, la eficacia y efectos secundarios
de los fármacos prescritos, y se procura reforzar la alianza terapéutica para
aportar apoyo psicológico.
2. Retardar la impulsividad: conviene pedir al paciente de que anote el tiempo,
el lugar, las circunstancias y las características de las ideas autodestructivas
amenazantes. De este modo, mientras escribe los deseos, intenciones o pla-
nes se permite al sujeto reflexionar antes de actuar.
3. Datos del familiar: el terapeuta ha de tener disponibles la dirección y número
de teléfono de personas allegadas, ya que la información puede serle útil
en ciertas eventualidades, p. ej.: recibe una llamada telefónica del paciente
expresándole irrefrenable deseo de atentar contra su vida o que acaba de
ingerir una sobredosis de medicamentos.
4. Confidencialidad: no se vulnera si el clínico durante la entrevista con terce-
ras personas actúa como receptor de datos del paciente, sin hablar sobre él.
Sin embargo, ante una amenaza seria a la vida, la reserva de la información
íntima no ha de impedir que se contacte con personas allegadas para indi-
carles la necesidad de su colaboración y compartir con ellas la preocupación
del riesgo suicida observado.
5. Propia retirada de medios autodestructivos disponibles: se ha de intentar que
sea el mismo paciente quien lleve a cabo este cometido. A veces resulta
difícil conseguir la colaboración en este sentido. Uno de nuestros pacientes
llevaba consigo, según nos manifestó después del grave episodio depresivo,
lejía; de este modo, estaba seguro de poder usarlo en caso de no perder la
capacidad de controlar más tiempo los deseos suicidas.

6. No asumir toda la responsabilidad: si un enfermo muestra manifestaciones
psicopatológicas graves y complicado manejo terapéutico (depresiones re-
sistentes a los medicamentos, personalidades “límites”) se debe pensar en
la ayuda de otros profesionales.
Vigilancia del riesgo suicida

En los casos de alto riesgo, el modo de organizar las medidas de seguridad ha
de tratarse con los allegados y el paciente. Hay estas dos alternativas:
Domicilio
Se ha de comunicar a los allegados las tendencias suicidas de alto riesgo y
hablarles claramente, a ser posible en presencia del sujeto, sobre la conveniencia
de retirar o dificultar el acceso a los posibles medios letales. En la contingencia
extrema el paciente no debe quedarse solo y estar todo el tiempo en el campo
visual de un allegado. Esta seria situación se asemeja al cuidado de un niño pequeño,
quien ha de estar continuamente observado de cerca; se precisan, pues, más de una
persona para establecer turnos de vigilancia. Ciertas familias vigilan en general
mejor al paciente con tendencias suicidas graves que el hospital, donde hay tasas
relativamente altas de acciones autodestructivas; además, se le evita así el trauma
de la hospitalización. Si fuera posible, pues, la asistencia en el domicilio es prefe-
rible; especialmente, ha de pedirse sacrificio máximo a los familiares en casos de
riesgo agudo de una enfermedad mental episódica (consiguientemente, pasajera).
Se ha de advertir a los familiares que presten especial atención al tiempo y al
espacio en los que la contingencia aumenta; así puede suceder durante la noche, al
quedarse solo el paciente en las salidas del allegado (trabajo, compras) y al mejo-
rar los síntomas depresivos, pues a veces son sólo aparentes y conllevan un peligro
autodestructivo mayor. En cuanto al espacio se ha de mantener las ventanas cerra-
das y no descuidar el cuarto de baño, donde en vez de hacer las necesidades fisioló-
gicas o el aseo, se puede aprovechar la falta de observador para autodestruirse (no
cerrar la puerta ni perder la comunicación verbal, haciendo preguntas o conver-
sando). Conviene acentuar la precaución con los medicamentos y tóxicos (lejía).
De todos modos, esta atención constante resulta muy difícil para la familia (el
pequeño al menos duerme y permite el descanso); la vigilancia requiere sumo
esfuerzo que se hace a veces difícil de llevar, dado el cansancio que origina; asi-
mismo, los allegados han de cumplir otras obligaciones y a veces de modo más o
menos consciente no llegan a comprender la gravedad de la situación. Igualmente,
los familiares no tienen práctica en la supervisión de estos enfermos, que a veces
muestran extrema inteligencia en aprovechar el menor descuido para consumar sus
intenciones autodestructivas. Por estos motivos y otros que se estudian a continua-
ción, se hace necesario a veces el ingreso en un centro especializado. Frente a ries-
gos autodestructivos menos elevados no es necesario que la guardia sea tan estricta.
Hospitalización
El internamiento constituye una decisión difícil. El enfermo se resiste general-
mente a su ingreso hospitalario6 y, más aún, a que sea involuntario que tiende a
debilitar la existente alianza terapéutica; el médico asimismo, en este caso, se halla
a veces ante un trascendental dilema: el deber de tratar y el derecho del paciente
como persona a oponerse (ver cap. VIII, intento de suicidio). En general, resulta
más fácil poner a un paciente bajo las precauciones de seguridad que disminuirlas
o quitarlas.
Circunstancias que aconsejan el internamiento
-- Familiares
1. Convive en una familia que tiene básicas alteraciones de su estructura y

funcionamiento o existe una mala relación del paciente con los allegados.
En esta coyuntura puede convenir la separación de las fuentes de estrés
localizadas en la casa, pues el aislamiento social o el trauma psicológico
doméstico se contrarresta a veces con el apoyo del personal del centro.
2. No se dispone de personas allegadas que puedan estar pendientes del en-
fermo. La familia, sin ser en sí traumática, no se preocupa de atender su-
ficientemente al paciente en las dificultades que su enfermedad origina. En
ocasiones el desinterés se debe a la falta de conciencia de la gravedad del
riesgo autodestructivo o de la necesidad del tratamiento.
6 Si está aconsejado el ingreso, ha de llevarse a cabo a menudo de modo urgente, incluso a veces sin
que el enfermo vaya a casa a cambiarse o tratar algún asunto, pues se describen casos en los que se
aprovecha este tiempo para intentar el suicidio y también otros casos en los que se ha arrojado desde el
vehículo en el trayecto al hospital. Hay que asegurarse, pues, de que el seguro de las puertas del coche
esté cerrado.
-- Clínicas
1. Las manifestaciones psicopatológicas observadas y los datos de la anamne-

sis, la historia, no aclaran con suficiente nitidez la naturaleza del trastorno
o del problema; esta complejidad clínica precisa frecuentemente de estudios
etiológicos y diagnósticos que se realizan mejor en un hospital.
2. La continua presencia de personal médico y de enfermería posibilita la
apropiada adaptación de los medicamentos (pautas, dosis, combinaciones) a
la sintomatología de cada momento y la vigilancia de los efectos secunda-
rios que vayan surgiendo.
3. La existencia de enfermedades en estado grave (infecciones, cardiopatías gra-
ves, diabetes, neuropatías) que precisen exploraciones, tratamientos o cui-
dados especiales que sólo se realizan convenientemente en un hospital.
-- Otras razones
1. Algunos consideran que el ingreso hospitalario produce en ciertos pacientes

un efecto disuasivo para que siga los tratamientos y evitar así ser hospita-
lizado de nuevo.
2. En EE. UU. la hospitalización se realiza a veces para evitar ser acusado de
mala práctica.
El plan de protección
Servicio de admisión: en este mismo momento se ha de efectuar un procedimiento
rutinario, consistente en retirar los posibles métodos autodestructivos que el nue-
vo interno pudiera llevar consigo como objetos punzantes (agujas, clavos, alfile-
res) o cortantes (navajas, cuchillas de afeitar, cristales), cordones de los zapatos,
cinturones, bufandas, encendedores, así como cualquier otro medio que pudiera
emplearse con tal objetivo autolítico.
Disposición material: ventanas sin posibilidad de abrirlas para saltar, puertas que
impidan atrincherarse detrás (cuarto de baño), teléfonos inalámbricos, duchas
empotradas y sin cortinas ni otros soportes donde colgar el cuerpo (para ahor-
carse se precisa poca altura) ni fundas de almohadas que pueden emplearse como
medio de asfixia, protección contra incendios en las habitaciones (sistemas de
alarmas para detectar humos, colchones resistentes al fuego), placas que impidan
esconder objetos en el techo. El entorno hospitalario ha de hacer casi imposible
los actos autodestructivos; no obstante, el ingenio de quien piensa todo el tiempo en
el modo de quitarse la vida, llega excepcionalmente a conseguirlo, pese a las más

completas previsiones de seguridad adoptadas.
Grado de vigilancia: una vez en el centro se coloca al sujeto en un nivel de
supervisión, según el riesgo suicida; los grados van desde el más riguroso, alerta
visual directa, próxima (a la distancia de un brazo) y continuada, hasta la rutina
de comprobar el estado del sujeto cada cierto tiempo (cuarto, media o una hora).
La cuantía idónea de atención resulta a veces difícil de llevar a la práctica por el
insuficiente personal clínico disponible, sobre todo si hay varios pacientes de alto
riesgo en la sala. Se han de instalar vídeo-cámaras, situar el mostrador de enferme-
ría con un amplio espacio visual y limitar los lugares en los que el paciente puede
estar libremente.
Protestas del paciente: la estrecha supervisión, sobre todo la más rigurosa, crea a
menudo malestar en el interno; se queja de intromisión en su vida más personal,
pues no puede ir al servicio o ducharse, aspectos que él considera muy privados,
propios de su libertad, sin que una persona ajena le observe. Esta pérdida de
autonomía hace generalmente a la persona sentirse humillada o avergonzada, lo
que a su vez incrementa su malestar psíquico y consiguientemente sus tendencias
autodestructivas; si, además, hay rasgos paranoides de la personalidad, su disgusto
suele ser aún mayor. Así pues, si se instauran estrictas medidas se requiere va-
lorar frecuentemente su necesidad, para no prolongarlas en exceso. Conforme el
paciente muestra datos de mejoría real (no simulada) se establecen progresivos
grados de libertad que aumentan la confianza de la persona en sí misma y favore-
cen la relación con el equipo terapéutico.
Otras consideraciones respecto a la hospitalización
1. Aparte de que el paciente puede intentar el suicidio fuera de la sala a la que

está adscrito, se ha de prestar especial atención al cuarto del baño, ya que es en
este lugar donde más frecuentemente llevan a cabo los suicidios las personas
hospitalizadas.
2. El método empleado suele ser el ahorcamiento con una sábana colgada de la
cama, la puerta o algún soporte del lavabo; las mujeres pueden servirse de sus
cabellos, si estos son largos, para la acción autodestructiva.
3. Los periodos de tiempo con mayor actividad de personal y los correspon-
dientes a los cambios de turno son los que suelen aprovechar los pacientes para
realizar las acciones autodestructivas.
4. Las investigaciones muestran que los actos autolíticos ocurren más frecuen-
temente en la primera semana después de la admisión (11).
5. Se aconseja que los pacientes en observación estricta no sean dados de alta
de forma repentina, sino que se haga tras una disminución gradual de la
supervisión.
6. Con los pacientes agitados en ocasiones no habrá otra solución para contro-
larlos que recurrir al aislamiento y la restricción física. Estas situaciones
han de ser excepcionales y durar el menor tiempo posible.
7. Tras el alta hospitalaria el riesgo aumenta debido a factores diversos: falta
de vigilancia constante en el domicilio, dificultades del ambiente familiar y
social, fallo en seguir tratamiento ambulatorio, no haber detectado el fingi-
miento de la mejoría, salida prematura del centro, etc.
Capacidad de prevenir. El suicidio “imparable”

Los especialistas conocemos que el paciente más vigilado puede, aún así, con-
sumar un suicidio. Se debe reconocer que los profesionales de la salud no posee-
mos actualmente la técnica para predecir y prevenir en su totalidad las muertes
suicidas. Determinadas personas, realmente decididas a autodestruirse, lo consi-
guen independientemente de nuestra intervención para impedírselo. Es decir, el
suicidio puede consumarse pese a todos nuestros intentos para evitarlo al cumplir
todas nuestras responsabilidades técnicas y humanas. Así se observan muertes
autoprovocadas en hospitales y prisiones de máxima seguridad; según un estudio
9 de 76 pacientes hospitalizados atentaron contra sus vidas cuando estaban bajo
la observación cercana, directa y continua de un miembro del personal dedicado
exclusivamente a dicha tarea (12); por consiguiente, los autores sostienen que no
hay medidas concretas protectoras del suicidio que sean 100% eficaces.
Estas limitaciones del clínico para controlar completamente el comportamien-
to de otro ser humano deben tenerse en cuenta y a veces expresárselas así a los
familiares e, incluso, al paciente. Propongo el término suicidio “imparable”, recu-
rriendo así a un símil futbolístico: hay disparos a puerta que superarán la línea
de gol, pese a la reconocida extraordinaria destreza del portero. Ello no supone
una actitud nihilista del clínico, ya que estos casos son por fortuna excepcionales,
pero desgraciadamente existen. Esta trágica realidad recuerda al psiquiatra sus
raíces profesionales: la muerte constituye un hecho amargo que sucede a veces
en el ejercicio de la Medicina y no supone necesariamente un descuido profesio-
nal. Sin embargo, la sociedad actual cree que son previsibles, como exponemos
a continuación.
Contradicciones forenses y de los clínicos

El planteamiento jurídico actual del suicidio lleva consigo incoherencias. Por
un lado, se tiende a considerar el suicidio como muerte voluntaria, es decir, un acto
propio de la libertad individual: la autonomía de la persona implica el derecho a
escoger el lugar, el tiempo y el modo de su muerte, de ahí que acabar con su vida
compete al sujeto mismo que lleva a cabo el acto autodestructivo. De esta forma,
la responsabilidad del clínico es excepcional: sólo ante claros casos de descuido en
el estudio y manejo de enfermos psiquiátricos especialmente graves.
Por otro lado, la tendencia actual, sobre todo en EE. UU., mantiene la idea de
que la autodestrucción generalmente no habría ocurrido si no hubiera habido ne-
gligencia en la exploración y tratamiento del sujeto, es decir, el suicidio constituye
una acción por la que otros pueden ser declarados culpables. Esta asunción, lleva-
da al extremo, provoca las denuncias relativamente frecuentes al médico tratante
que seguramente disminuirían si no existiera en la sociedad (especialmente la
americana), la creencia de que el especialista posee la capacidad plena de prever
el suicidio de una persona, interviniendo para que el acto autodestructivo no se
lleve a cabo. Estas dos concepciones opuestas del suicidio dificultan el enuncia-
do y la interpretación de las leyes. En realidad, hay personas que eligen en toda
su plenitud mental autodestruirse y otras cuya determinación a realizar el acto
autolítico está condicionado por circunstancias externas o por trastornos psicoló-
gicos. La paradoja surge al existir al mismo tiempo el énfasis en las dos actitudes.
Algunos profesionales piensan que el suicidio supone a menudo una elección
personal que no debe limitarse legalmente. Esta actitud permisiva puede llevar al
terapeuta a no buscar alternativas para resolver las circunstancias adversas y los
conflictos intrapsíquicos que confronta la persona suicida; e, incluso, favorecer in-
directamente la consumación del acto autolítico. Sin embargo, otros profesionales
creen que el suicidio es un acto contrario a la religión y la moral; en este caso sus
palabras y gestos pueden transmitir explícita o implícitamente recriminaciones y
reproches a las tendencias autodestructivas del paciente.
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C. “POSTVENCIÓN”7. ALLEGADOS
Repercusión afectiva. Actitudes de la comunidad. Días y pe-
riodos de tiempo especiales. Aumento de consultas médicas.
Mecanismos defensivos. Esposas, hijos. Sugerencias.
La persona que termina con su vida, dada la naturaleza de esta muerte, origina
en sus allegados reacciones generalmente distintas a aquellas que se producen por
otras causas; el sufrimiento suele ser mayor. A diferencia de las muertes causadas
por una enfermedad grave cuyo desenlace mortal se considera a menudo pro-
bable, las sobrevenidas como consecuencia de un suicidio suelen ser repentinas e
imprevistas. Por esta razón, aunque a veces el resultado fatal se produce un tiempo
después, no se ha anticipado el dolor ni los modos de acoplarse a la tragedia, como
en la muerte esperada.
Además de súbita y en general sorprendente, la muerte por suicidio es violenta,
al ser un acto agresivo (un atentado) contra uno mismo. Aparte de los familiares,
la muerte voluntaria también concierne en mayor o menor grado a amigos, a
compañeros de trabajo o de clase, a vecinos, a jefes, a maestros, a conocidos y al
propio clínico (ver próxima sección)8.
Repercusión afectiva
Las emociones y sentimientos ante la muerte autoprovocada de un ser allegado
varían según la clase de relación entre ellos (alejada, estrecha, autosuficiente, de-
7 Postvención: término creado por el conocido suicidólogo Edwin S. Shneiman, para referirse a la ayuda
a los allegados tras el suicidio; corresponde al periodo de rehabilitación o al de prevención terciaria
de otros autores. Shneiman expresó en el prólogo de uno de sus importantes libros una frase de gran
interés: “La postvención es prevención para la próxima década” (1).
8 Hoy día, si la persona participaba en foros online ha de considerarse también el impacto en los amigos
y compañeros “virtuales” además de los de la vida real.
pendiente, ambivalente), la frecuencia de los contactos, la función que desempe-

ñara la persona en su vida y la cercanía (compartir el hogar, la ciudad).
La respuesta inicial de un allegado al conocer el suicidio de uno de sus parientes
suele ser de enorme sorpresa, llegando incluso a pensar que se trata de un error; en
algunas ocasiones surgen sentimientos de irrealidad del mundo externo e interno
(despersonalización) así como de otras manifestaciones correspondientes a un
trastorno por estrés agudo. Tras el impacto inmediato otras reacciones emociona-
les forman el legado del suicidio:
Tristeza
El allegado se apena ante la pérdida que conlleva la desaparición de un ser
querido; además, suele estar enormemente afligido al imaginar los males que el
fallecido ha debido padecer antes de tomar la determinación de suicidarse, en el
proceso mismo del acto autodestructivo e incluso si pretendió cambiar su deci-
sión cuando era ya tarde.
Culpa
Después de la muerte de un familiar se siente generalmente remordimiento, a
veces por detalles insustanciales (disminución de visitas, olvido de ciertas fechas
como el cumpleaños) y disgusto por haber muerto el allegado sin saber cuanto le
apreciaba. Estos sentimientos son más intensos y duraderos cuando el fallecimiento
ha sido autoprovocado: cada familiar se pregunta si él ha contribuido a que el suici-
dio ocurriera y a veces está convencido de que podría haber hecho algo para evitar
el acto. El familiar se obsesiona con eventualidades que pudieran haber evitado el
fatal desenlace (es el “y si…”). Acciones pretéritas u omisiones, piensa, han podido
preparar la vía hacia la autodestrucción de su ser querido, y otras (haber discutido
en aquellos días, no haber estado pendiente de ciertos pormenores) justo antes de
la tragedia quizás fueran los precipitantes. Cuanto más inmediato haya sido el pre-
tendido trauma psíquico ocasionado al ser querido, mayor suele ser la culpa sentida.
Haber sido la causa o haber descuidado la prevención golpean la mente del allegado.
Si el sujeto dejó anotaciones, su contenido influye comúnmente en el grado de
culpa del allegado; cuanto más frases de autoinculpación contenga el escrito más
se incrimina el familiar. E, incluso, el alivio que siente a veces (ver más adelante)
al saber el final de la dramática situación del allegado, ocasiona a veces culpa. En
ocasiones tal es la inclinación a la culpa que hasta llegan a veces a pensar que el
especialista puede inculparles y, por este motivo, no recurren a sus servicios, pese
a la gran necesidad de los mismos que a veces tienen.
Irritabilidad
Los familiares ante la acción fatal voluntaria de uno de los suyos se muestran
a veces molestos con él pues piensan que debió haber pedido ayuda, pero más
frecuentemente sienten abandono y falta de cariño: el fallecido escogió la muerte
en lugar de a ellos, pues el amor que pudiera tenerles no fue suficiente para quedarse
con vida y eludió la responsabilidad con la familia. Por estos motivos, surge la
irritabilidad que sigue en ocasiones al suicidio de un ser próximo. La irritabilidad
aumenta, y supera a la culpa, si el familiar fue recriminado en las anotaciones
escritas antes de morir. Otras veces la rabia y el enfado se dirigen hacia Dios, la
sociedad, el terapeuta, incluso contra uno mismo. El carácter violento del acto
puede provocar en los familiares reacciones de la misma índole con ideas e imá-
genes auto y heteroagresivas que han de esforzarse en contener.
Vergüenza
El doliente en ocasiones siente apuro al suponerse que el hecho trágico en la
familia es el tema de comentarios entre vecinos y conocidos. Experimenta como si
un estigma9 surgiera, y esta “señal” familiar altera a menudo las relaciones sociales
y no favorece que recurra a otras personas (conocidos, amigos, profesionales)
para con seguir ayuda. El sentimiento de bochorno no aparece en otros tipos de
muertes como las naturales y las debidas a accidentes.
Alivio
El estudio de las circunstancias de algunos suicidios aporta datos que sugieren
el interés más o menos consciente de la familia, o alguno de sus miembros, de que la
muerte de la persona allegada se consumara: descuidan las medidas preventivas
(retirada de pastillas, armas), se resisten a hospitalizarlo, quitan importancia a
las señales de suicidio… Otras veces los familiares quieren realmente la muerte:
tardan en llamar a urgencias después de haberse encontrado al enfermo profun-
damente dormido y los envases de los medicamentos vacíos.
En estos allegados, aunque lamenten que la pérdida haya sido por medio del
suicidio, subyace a veces, junto a la pena propia de la pérdida, un alivio más o
menos consciente, ya que supone su vuelta a la normalidad: la madre crónicamente
9 En la Grecia clásica, el estigma era una quemadura en la piel cuya cometido era identificar a los esclavos
y criminales.
deprimida con deficiente capacidad de mostrar afectos y que requiere cuidados

permanentes, un hijo esquizofrénico o drogadicto sin trabajo y con alteraciones de
comportamiento, la esposa con dolores insoportables padeciendo intensamente,
vivir en vilo al estar recibiendo continuas amenazas suicidas y a veces, incluso,
intentos autodestructivos, etc. Asimismo, a veces surge cierto malestar con uno
mismo, culpa, por sentir alivio al desaparecer el ser allegado.
Resumen de las reacciones de la familia:
• Tristeza por la pérdida de un ser querido como en toda muerte.

• Culpa por haber fallado a las necesidades del suicida.
• Rabia ante el abandono al ser un acto deliberado.
• Vergüenza al experimentar el acto autodestructivo como estigma social.
• Alivio al terminar el paciente sus vivencias dolorosas.
Cada allegado suele sentir estos afectos en proporciones distintas después de

haber conocido la terminación voluntaria de la vida de un ser querido.
La repercusión afectiva se acentúa en estas circunstancias:
1. Cadáver: si un familiar fue quien descubre el escenario de la muerte, la ima-

gen del cadáver y el fuerte olor que a veces desprende el cuerpo son re-
presentaciones que suelen permanecer durante largo tiempo en la mente
del allegado. Este impacto emocional, en ocasiones, alcanza el nivel de un
trastorno de estrés postraumático10.
2. Eco mediático (“victimización” secundaria): si el suceso salió en los medios
de comunicación, los allegados suelen sentir más intensamente la emoción de
bochorno, molestos por las informaciones, a veces incluso imprecisas, o de
no haber respetado la intimidad de la tragedia familiar.
Actitudes de la comunidad
El mundo social que rodea a los familiares suele reaccionar de un modo menos
comprensivo hacia ellos que si la muerte hubiera sido por otras causas; además,
en el ambiente no son raros los rumores en los que se inculpa a los allegados como
10 Igualmente le sucede a veces al sujeto que involuntariamente causó la muerte, como el conductor de
un vehículo o el maquinista del tren al que se arrojó el suicida.
causantes del suicidio o de no haber hecho suficiente para evitarlo. Las personas
próximas a los familiares (amigos, otros parientes más lejanos, vecinos, compañe-
ros) eluden hablar generalmente de las circunstancias de la muerte o, incluso, evitan
contactos aunque, entre ellos, suelen comentar e incluso cotillear sobre el hecho.
Los familiares captan la actitud peyorativa de quienes les rodean. Todo ello incre-
menta los sentimientos de soledad, tristeza, culpa, rabia y vergüenza.
Días y periodos de tiempo especiales

El dolor generalmente reaparece en ciertos días de gran significado como No-
chebuena, Fin de Año, aniversarios (casamientos), etc. La posibilidad de heredar
la tendencia suicida del progenitor crea preocupación en los familiares, especial-
mente en ciertos momentos de la vida, por ejemplo: cuando un hijo más joven
llegue a la edad del fallecido.
Aumento de consultas médicas

También el número de visitas por problemas somáticos aumenta en los familia-
res durante los meses que siguen el suicidio de uno de los suyos; aunque a veces
el familiar no acude a un médico por temor a que le inculpe o por la desconfianza
hacia ellos, ya que no han podido prevenir la muerte de su ser querido.
Mecanismos defensivos
El familiar piensa en las posibles circunstancias o estados mentales que han
determinado el suicidio, diversas hipótesis se suceden sin que consiga llegar a una
explicación razonable. La búsqueda de la causa, tan característica del allegado, po-
siblemente supone la esperanza de encontrar alguna justificación que alivie su pe-
nosa culpabilidad. Estos pensamientos respecto a los motivos de esta acción fatal
se vuelven a veces extremadamente reiterativos, originando más y más preguntas
y el incremento de la culpa, ocasionando mecanismos defensivos.
Negación
Ante la muerte repentina e inesperada, surge a veces en los allegados, la nece-
sidad de revisar continuamente cuanto sucedió antes del hecho trágico, con el fin
de encontrar pruebas que se opongan a que la muerte fuera voluntaria. Esta actitud
emocional lleva a deformar la observación y el análisis de los datos. Aparecen
otras explicaciones: robo, traficantes de drogas para evitar que les denunciara, ac-
cidente al resbalarse mientras limpiaba las ventanas, confusión del frasco de lejía
con un jarabe o, incluso, de que le colgaran para que pareciera un acto voluntaria
y encubrir así la causa real de la muerte.
Atribución a enfermedad psiquiátrica

Si se achaca el acto autodestructivo a una manifestación psicopatológica (tras-
torno depresivo, psicosis esquizofrénica), los sentimientos de abandono, rechazo,
culpabilidad, vergüenza suelen ser menores o inexistentes; bajo esa premisa la vo-
luntariedad de terminar con la existencia (base del concepto de suicidio) disminuye
sustancialmente o desaparece al ser una consecuencia de una enfermedad mental.
Producto de una decisión libre

En ocasiones quienes rodean a una persona que presenta riesgo de suicidio, o
que ya lo ha consumado, tienden a mostrarse a favor del suicidio racional; de este
modo, alivian el sentimiento de culpa que pudiera existir, pues no hay motivo
alguno para sentirse culpable si la acción autodestructiva ha sido el resultado de
la reflexión y la libre determinación de producirse la muerte. El entorno a veces
favorece esta interpretación.
Proyección
Otro mecanismo de defensa de los allegados consiste en atribuir los motivos del
suicidio a otras personas como a la familia política, la actuación de algún compañero
del trabajo, los profesionales que no le atendieron adecuadamente. De este modo,
se pretende conseguir un alivio de la torturante culpabilidad
Esposas
La mayor parte de cuanto se expone a continuación sobre la mujer es aplicable
también al hombre; se ha escogido a ella como referencia por ser más frecuente
que quien cometa suicidio sea el varón. La viuda, además del dolor y la falta de
compañía por la pérdida de su compañero y de abordar a menudo importantes
problemas (crianza y educación de los hijos, apuros económicos) ha de afrontar
las tensiones intrapsíquicas e interpersonales que se acaban de mencionar para la
familia en su conjunto, pero que a ella la suelen afectar con más intensidad:
Culpa: al igual que la ruptura matrimonial o de la pareja conlleva frecuentemen-

te un sentimiento de culpa, de haber contribuido al menos parcialmente a la
separación, el suicidio del compañero supone a menudo intensos remordimien-

tos. Se pregunta una y mil veces en qué ha podido fallar, si hubiera debido ser más
expresiva en su afecto, por qué no le llevó a un especialista…
Rechazo: el primer plano de su mente suele estar ocupado reiteradamente por
pensamientos relativos a que su marido ha decidido tal acto por su propia vo-
luntad, habiendo preferido terminar con su vida a seguir con la familia y con ella
en particular. Esto le provoca tristeza y rabia en proporciones diferentes según
la relación entre ellos y la personalidad de la esposa.
Ambiente social acusatorio: escucha a veces indirectamente, a través de personas co-
nocidas, inculpaciones de haber contribuido a la muerte del marido; le llegan
hasta chismes, meras murmuraciones sin el menor fundamento, y debido a su
estado hipersensible la dañan aún más profundamente. A veces los comentarios
parten de su familia política, sobre todo si no aceptaba la relación, que tienden
a justificar las acciones de su hijo o hermano.
Menos ayudas: a pesar del dolor y los problemas que sufre, la ayuda en general
que recibe suele ser menor que la esposa de quienes fallecen por otras causas.
Las cartas y los correos electrónicos de pésame son menos numerosas, así como
las visitas; parece como si ante este tipo de circunstancias trágicas los amigos,
compañeros y vecinos no supieran cómo actuar y se inhiben.
Hijos
El suicidio de uno de los padres también afecta a los niños de un modo más
profundo que si la causa de la muerte hubiera sido otra distinta. El trauma es
aún mayor si, como a veces ocurre, fue el hijo quien descubrió la tragedia. Junto
a la tristeza por la pérdida de un ser tan querido aparecen a menudo los otros
sentimientos estudiados (culpa, abandono, vergüenza) aunque con ciertas pecu-
liaridades:
Afluyen con insistencia a la mente comportamientos suyos pretéritos, que cree
ocasionaron al progenitor desaparecido malos ratos, e incluso le remuerden ciertas
acciones u omisiones que hubieran podido evitar (según él) el fatal desenlace.
También surgen en la conciencia para autoacusarse aquellos pensamientos negati-
vos que haya podido tener en el pasado hacia su progenitor extinto.
La vivencia de abandono aparece con frecuencia en su mente. Otras veces el
disgusto se siente contra el progenitor vivo u otro familiar, a quien considera el
causante principal del suicidio; el niño ha de guardar estos sentimientos para él
mismo por temor a crear discordia en la familia y, además, aumenta su culpabili-

dad por pensar así.
La vergüenza invade al hijo: las circunstancias de la muerte de uno de sus
padres le hace temer la vuelta al colegio debido a que su desgracia se le presenta
como deshonrosa ante sus compañeros y profesores, y cree que estos comentarán
peyorativamente su infortunio.
Secuelas diversas
No resulta extraño, debido a los factores estresantes mencionados, que presen-
ten alteraciones de diversa índole:
1. Sueño: son frecuentes las dificultades para conciliar el sueño y los desper-
tares con pesadillas en medio de la noche, pidiendo ansiosamente que se le
acompañe.
2. Apetito: la gana de comer también suele disminuir, al menos durante los
primeros tiempos después de la muerte, aunque en raros casos el niño come
en exceso.
3. Académicas: las notas en el colegio bajan en ocasiones ostensiblemente. El
niño no logra concentrarse, pierde interés por las materias académicas, le
falta motivación en general.
4. Aparente insensibilidad emocional: el chico ocasionalmente no da la impresión
de sentir el fallecimiento por la poca emoción que expresa tanto en el tiem-
po de la muerte como después.
5. Comportamiento: el niño tiende a aislarse, participa menos en la clase, en los
juegos y en las conversaciones; a veces alteraciones de conducta (hace novi-
llos, se vuelve más agresivo) y en la juventud propende a la drogadicción y
a la delincuencia.
6. Deficiencias futuras: por otro lado, se considera que la pérdida temprana
paterna, y más aún si es voluntaria, tiende a sensibilizar al hijo ante el fallo
de relaciones significativas en la edad adulta.
Estas anomalías en ocasiones vuelven al hijo más vulnerable a padecer manifes-

taciones psiquiátricas importantes.
De todos modos, un alto porcentaje de niños no manifiesta un comportamiento
problemático y supera las dramáticas circunstancias. Algunos de estos niños, in-
cluso mejoran su rendimiento escolar y se vuelven más “formalitos’’.
Riesgo de suicidio
1. La falta de apoyo psicológico y de medios suelen conllevar obstáculos en

el desarrollo de la personalidad, que se ha de enfrentar a un porvenir más
complejo y traumático, aumentando así las probabilidades autodestructivas.
2. El elevado porcentaje de los hijos que se suicidan aumenta si este era menor
de trece años cuando ocurrió la tragedia, y aún más si tiene el mismo género
y mantenía una estrecha relación con el progenitor.
3. En algunos hijos de quien ha cometido suicidio aparece una identificación
con el progenitor más intensa de la que había existido antes del fallecimiento;
a estos les preocupa a lo largo de la vida la posibilidad de hacer como el
padre.
4. En los suicidios de personas cercanas, además de la herencia, está la imita-
ción de este modo de salir de situaciones difíciles al sugerir modos autodes-
tructivos de enfrentarse a los problemas de la vida.
5. Pueden surgir pensamientos y deseos de reunirse con el fallecido (ver cap.
II, causas).
6. Por otra parte, hay un factor disuasivo al pensar en los problemas que el
suicidio paterno trajo consigo a la familia.
Sugerencias
Se tiende a ocultar a los hijos la naturaleza de la muerte de su ser querido y a
veces, incluso, tras haber ellos escuchado la forma en la que el trágico hecho ocu-
rrió; se intenta así evitar que se hable del asunto. De todos modos, tarde o temprano
los hijos llegan a enterarse, generalmente en situaciones poco propicias para recibir
consuelo de personas allegadas. Así pues, el sufrimiento que se pretende ahorrar
a los hijos no les favorece a largo plazo y, por eso, se aconseja que independien-
temente de la edad estén informados sobre la realidad de la desgracia, ya que no
conocer las circunstancias reales les provoca fantasías sobre la muerte, que no
ayudan al proceso de superación ante una pérdida tan significativa. He aquí otras
consideraciones que suelen ayudar a los hijos:
1. Debe facilitárseles la asistencia al duelo y al entierro del difunto como si se

tratara de cualquier otra forma de muerte.
2. La vuelta a las clases no debe prolongarse, y se ha de hablar con tutores para
que le ayuden a integrarse lo antes posible.
3. Las emociones de culpa e irritabilidad han de expresarse ante una persona

mayor comprensiva, que no sea de la familia, a ser posible con un profesional.
4. No se debe evitar la rememoración de ciertas fechas relacionadas con el pro-
genitor fallecido (aniversarios) sino procurar que los hijos participen en
actos de recuerdo del ser querido.
Recomendaciones
Inmediatas
1. No ocultar el suceso: se ha de expresar a los familiares la verdad acerca de

la causa de la muerte, así se disminuye la tendencia de estos a buscar otras
explicaciones.
2. Cadáver: para evitar fantasías respecto a identificaciones erróneas, se ha de
dar la oportunidad de ver el cadáver e, incluso, si un familiar prefiere no
tener la imagen de cuerpo, se aconseja que se tomen fotografías de acuerdo
con otro allegado.
3. Policía: ha de indagar la naturaleza de la muerte (fotografías de las man-
chas de sangre, toma de muestras para su análisis) y pensar que se trata de
un homicidio hasta que las pruebas excluyan este supuesto. Sin embargo,
la investigación policial no debe demorarse más allá de lo necesario y ha de
mostrarse sensibilidad en su actuación. Esta actitud comprensiva hacia los
familiares ayuda a no incrementar en ellos el sufrimiento y evitar la victi-
mización secundaria.
4. Ceremonias: la familia a veces simplifica los actos funerarios procurando
que estos se lleven a cabo del modo más sencillo, con la menos gente posi-
ble y acortando el tiempo dedicado. Ello se debe al estigma social y la culpa
que albergan los familiares; estos, otras veces, consideran el suicidio como
un abandono y, consiguientemente, que no merece las ceremonias. De esta
forma, el consuelo y el soporte de los amigos y conocidos no tienen lugar; se
aconseja, pues, proceder como en otras causas de muerte.
Generales
1. Favorecer la expresión emocional: una forma de ayuda a los allegados para

superar la tragedia consiste en procurar la “ventilación” de las muy fuertes
emociones (la tristeza, la culpa, la rabia) relacionadas con el fallecido.
2. Aducir causas incontrolables e imprevisibles: explicar a los allegados una

teoría del suicidio en la que el acto sea una consecuencia del estado anímico
anómalo y las limitaciones de los especialistas para predecir el fenómeno auto-
lítico. Así, deja de ser plena la voluntariedad del acto autolítico y se reduce
considerablemente la exagerada culpa que suelen sufrir los familiares.
3. Obtener algo positivo de la trágica experiencia: pensar que el ser querido ya
ha dejado de sufrir, señalar la expresión de calma que presentaban las faccio-
nes después de la muerte, cumplir los deseos del fallecido.
4. Psicofármacos: ante un dolor muy acentuado conviene recurrir a un antide-
presivo, a un ansiolítico o a un hipnótico que pueden ayudar, pero el objetivo
de tales medicamentos no ha de ser impedir la expresión de las emociones en el
proceso de duelo sino ayudar a la recuperación. Además en algunos casos
con el fármaco adecuado también se evita la complicación de un trastorno
psiquiátrico añadido.
Autoayudas (grupos, escritos)
Además de los datos interesantes que la “autopsia psicológica” aporta respecto

a la persona que ha cometido suicidio, se ha descubierto que los familiares sienten
en general gran necesidad de expresar el dolor, la culpa, la irritabilidad, e incluso
el deseo de no vivir. La entrevista es por sí misma terapéutica. Este efecto beneficio-
so para los allegados ya se observó desde el principio del empleo de la “autopsia
psicológica” en el Centro de Prevención del Suicidio de Los Ángeles (1); ello con-
tribuyó a promover el nacimiento de grupos de autoayuda para los allegados de
personas que se habían suicidado como por aquel entonces (principio de los años
sesenta) se iniciaron otras asociaciones de ayuda mutua. La primera obra dedicada
(2) especialmente a los familiares se publicó en 1972 (2).
1. Litman RE, Curphey TJ, Shneidman ES, Farberow NL, Tabachnick ND. Investigations
of equivocal suicides. Journal of the American Medical Association (JAMA). 1963;
184:924-929.
2. Cain AC. Survivors of suicide. Charles C. Ilinois EE. UU.: Thomas Springfield; 1972.
D. “POSTVENCIÓN”. EL TERAPEUTA
ANTE EL SUICIDIO DE SU PACIENTE
Reacciones emocionales. Factores implicados. Estudio auto-
crítico. Repercusión en la práctica. La reunión con los fami-
liares. Pacientes.
El clínico ante la muerte autoprovocada de un paciente suyo queda, en gene-

ral, profundamente afectado, siendo la mayoría de las veces el suceso psicoló-
gicamente más traumático que puede ocurrirle en su vida profesional. Aparecen
reacciones afectivas de tristeza, culpa, irritabilidad y ansiedad (vergüenza) ante
las múltiples preocupaciones (pérdida, revés a su aptitud, pensar acusatorio de
la familia, denuncias) y a veces también alivio. Estos sentimientos y emociones
adquieren a veces gran intensidad llegando a presentar, como se verá en este ca-
pítulo, grados patológicos, similares a los síntomas de un trastorno psiquiátrico11.
Estas reacciones también se manifiestan, aunque en menor proporción en otros
componentes del personal clínico que ha tenido relación con el paciente. Tal vez
se deba este acentuado impacto afectivo en el psiquiatra a que este, a diferencia
de la mayoría de los compañeros médicos, apenas está en contacto con la muerte
como eventualidad de la práctica profesional. Se ha llegado incluso a sugerir que
un motivo en la elección de la especialidad puede ser el deseo de evitar la relación
con la muerte.
11 En EE. UU. el trauma psicológico supera al de otros países debido a la naturaleza litigante de la socie-
dad americana actual donde la posibilidad de denuncias por mala praxis no es una rareza. Además a
veces no llega a celebrarse el juicio por un acuerdo de las compañías aseguradoras; si se opone a dicho
acuerdo el médico ha de pagar él mismo todos los gastos del proceso judicial; de tal modo que pese a
haber actuado correctamente ha de aceptar su culpabilidad.
Reacciones emocionales
Tristeza
El suicidio de un paciente nuestro significa la muerte de un ser humano que él o
sus familiares habían confiado en nosotros y al que comúnmente se tenía un parti-
cular apego, sobre todo si llevaba en tratamiento un largo periodo de tiempo y ha-
bíamos comprobado sus continuos malestares; por esta razón, aparte de ser un tema
profesional, adquiere también dimensiones personales que acrecientan nuestro sentir.
Asimismo, la fatal acción autodestructiva lleva a menudo al clínico a tomar
conciencia de que su capacidad profesional puede tener grandes limitaciones, como
ha sucedido con su paciente al no conseguir la recuperación. El supuesto poder te-
rapéutico ha sido lamentablemente insuficiente para evitar el suicidio, añadiendo
reacciones emocionales, sobre todo, tristeza al clínico. Esta reacción de pérdida de
su pretendida facultad profesional se observa particularmente en los clínicos que
llevan poco tiempo ejerciendo la especialidad.
Culpa
Aparte de la tristeza el terapeuta generalmente experimenta remordimientos
que a veces llegan a ser exagerados: le asedian pensamientos de haberse equivocado
en algo por defecto (no reparar o no valorar en su momento ciertas señales pre-
monitorias, no administrar el fármaco o la dosis adecuada) o en algo que mejor
hubiera sido no haber hecho (sugerir la vuelta al trabajo, prescribir un fármaco en
vez de otro). La marcada culpa ha llevado ocasionalmente a autoacusaciones de
mala praxis sobre acciones u omisiones que no habían existido.
En el supuesto de haber sido denunciado, los colegas americanos admiten que
este sentimiento de culpa se acrecienta por las acusaciones del abogado deman-
dante en el juicio. En esta situación, el clínico ha de pensar que no hay datos que
predigan o prevengan el suicidio de una persona concreta; y si la conciencia está
tranquila, que otro manejo del paciente no hubiera disminuido la posibilidad del
sujeto de suicidarse, es decir, no debe convencerse de que actuó técnicamente mal
sino de un modo apropiado.
Otras veces el clínico niega todo sentimiento de culpa respecto al fallo técnico
o de la atención, atribuyendo el suicidio a otras causas ajenas a él mismo; centrar
el error o el descuido en personas o circunstancias distintas a uno mismo cons-
tituye una defensa ante la sociedad y un desahogo considerable de sus propios
remordimientos.
Irritabilidad
Tras conocer el suicidio de uno de sus pacientes, el clínico experimenta a me-
nudo un grado de enfado que varía desde sentirse simplemente molesto hasta
encolerizarse. En primer lugar, el fastidio suele ser contra él mismo por cuanto se
termina de exponer respecto al sentimiento de culpa, se atribuye errores pasivos y
activos que cree fueron los causantes del acto autodestructivo. Para acallar el dis-
gusto contra sí mismo (culpa), a menudo dirige la irritabilidad hacia el exterior,
especialmente hacia las personas implicadas en el tema y por diferentes motivos:
1. Al enfermo por no haber seguido adecuadamente el tratamiento, ocasionarle

esfuerzos dedicados a su ayuda, pérdidas de tiempo y múltiples inconve-
nientes: tristeza, culpa, ansiedad, vergüenza, quedarle mal ante los compa-
ñeros…
2. A los familiares, que ni han apoyado al paciente ni han estado pendientes
de las directrices que se les dieron respecto a toma de la medicación y a las
sugerencias sobre la vigilancia.
3. Si el suicidio se consumó en un centro, la irritabilidad puede incluir a más
personas: el residente no evaluó el riesgo autodestructivo conforme se le ha-
bía enseñado, el jefe no ayudó, los enfermeros no vigilaron suficientemente,
el gerente había reducido el personal disponible.
4. A veces la rabia se apunta hacia el autor del libro de texto o del estudio
publicado en una revista donde se indicaba el psicofármaco y la dosis del
tratamiento que tomaba el paciente, en lugar del que el terapeuta solía pres-
cribir con anterioridad.
5. En alguna ocasión el enojo no se centra en personas sino en los insuficien-
tes conocimientos de la especialidad, en el tiempo disponible para ayudar a
prever y prevenir a esta clase de problemas.
Ansiedad
Esta emoción, que aparece generalmente junto a la vergüenza, está centrada en
los problemas futuros.
1. Fracaso profesional: el terapeuta piensa más o menos conscientemente que su

imagen de profesional, entendido e interesado por sus pacientes, se quiebra,
pues el fallo en este caso concreto a veces se generaliza y duda de su apti-
tud como profesional ante sí mismo, ante sus compañeros (que dejarán de
referirle casos), ante sus otros pacientes, y en relación a su propio prestigio

posterior en la sociedad.
2. Familia: siente miedo al enfado de los allegados y, pese a ser poco común
en nuestra cultura, a veces teme ser acusado por mala praxis. En EE. UU.
la preocupación se basa en la frecuencia de las denuncias, pues incluso
familiares que inicialmente aprecian la atención clínica prestada, a veces
cambian de actitud y llegan a presentar la acusación.
Vergüenza
Esta reacción emocional se centra en la sospecha de que el hecho se conoce por
sus compañeros, pacientes actuales y posibles y la gente de la misma localidad o
barrio. La supuesta exposición pública ocasiona embarazo y humillación.
Alivio
Junto a los malestares descritos, en algunos casos el terapeuta siente al mismo
tiempo desahogo por haber terminado el sufrimiento intolerable de un ser huma-
no y el estrés que la ineficacia terapéutica y la vigilancia constante ha producido a
la familia y a él mismo. Esta reacción se da más frecuentemente cuando la persona
padecía severas manifestaciones ansioso-depresivas resistentes al tratamiento o
ante la continua amenaza de suicidio que suponía vivir en vilo para la familia y una
preocupación extrema para el clínico.
Generalmente son varias las respuestas afectivas que se experimentan y a veces
adquieren proporciones patológicas, como ocurre cuando surgen deseos de tras-
ladarse a otra región, país o, incluso, dejar la psiquiatría; de todos modos suele
haber dificultad de concentración en los temas de la vida ordinaria debido a la
intromisión de pensamientos relacionados con el suicidio. Así pues, la mezcla de
las reacciones emocionales descritas junto al alivio forma un extraño cóctel de vi-
vencias al que el clínico ha de enfrentarse. Estas manifestaciones anómalas suelen
disminuir después unos meses.
Factores implicados
La intensidad y la duración de las reacciones afectivas mencionadas tras la
muerte de uno de sus pacientes depende de varios factores:
1. Experiencia (edad y tiempo de ejercicio profesional): el mayor impacto en

el psiquiatra corresponde al tiempo de formación en la especialidad y a los

primeros años de ejercicio profesional.
2. Género: en la mujer terapeuta la repercusión suele ser más acentuada. Po-
siblemente sea debido a su generalmente más alta sensibilidad y mayor
propensión a padecer anomalías ansiosas y depresivas que el varón (1).
3. Grado de relación: a veces se ha conocido en primer plano y durante largas
temporadas el sufrimiento del paciente y de los familiares; consecuente-
mente, se ha podido crear una relación con tonalidades personales, además
de la profesional, que incrementa la respuesta del terapeuta.
4. Tipo de asistencia: con el paciente privado, el clínico se siente el único
profesional responsable del acto suicida ante una persona o una familia
que ha confiado en él. Si el encargo de tratamiento fue por asignación ad-
ministrativa, sin participar en la elección el propio enfermo, la afectación
suele ser menor.
5. El clínico: aspectos propios de la personalidad (preocupación obsesiva, ca-
pacidad de resistencia) y la tendencia a padecer trastornos psiquiátricos
(depresión) del terapeuta influyen en la respuesta a la muerte autoprovo-
cada de uno de sus pacientes.
6. Hospital: al haber más personal comprometido, la respuesta suele ser menos
intensa; no obstante, depende en parte de la “la salud mental” del grupo
hospitalario que varía desde el mutuo apoyo hasta el intento de verter la
culpa sobre cada profesional responsable de atender al paciente.
Estudio autocrítico
Pese al dolor que siente, el terapeuta ha de acostumbrarse a revisar de inmediato
todos los datos disponibles en la historia clínica y los recogidos de otras fuentes para
conocer mejor el comportamiento suicida y perfeccionar, de este modo, sus inter-
venciones en futuros casos similares. Por otra parte, este doloroso análisis le ayuda
a afrontar, sin escabullirse, uno de los momentos más delicados de la profesión.
Si el sujeto está hospitalizado la revisión de todos los datos disponibles, incluida
la “autopsia psicológica” si se llevo a cabo, debe tener lugar en todos los suicidios
ocurridos en el centro sanitario. Estas revisiones son muy útiles, si en la atmósfera
de estas reuniones predomina el interés por el conocimiento real de las circuns-
tancias previas al acto suicida, y su objetivo primario es favorecer el aprendizaje
y la eficacia terapéutica en el futuro; sin embargo, peores consecuencias tendrán

para el grupo, si estas reuniones derivan a buscar los fallos de cada profesional
tratante y los alegatos defensivos de éstos para exculparse.
Repercusión en la práctica
La dura realidad de la muerte autoprovocada de uno de sus enfermos lleva
generalmente al clínico a prestar en el futuro más atención a las tendencias auto-
destructivas. Sin embargo, a veces el terapeuta se excede en el modo de evaluar y
manejar el riesgo suicida. De esta forma, las preguntas sobre las tendencias auto-
destructivas se extienden sobremanera en el estudio de todos los pacientes, incluso
en el de aquellos que muestran estar satisfechos con la vida; a la menor expresión
de dudas acerca del significado de la existencia advierte a los allegados de que
retiren todos los métodos autodestructivos al alcance de paciente (medicamentos,
tóxicos, armas de fuego). Además, el profesional se vuelve propenso a manejos
demasiados precavidos, como hospitalizar a sujetos cuya indicación de tal medida
apenas se sostiene en serios fundamentos. Este exceso de precauciones suele ceder
con el paso del tiempo y volver a la normalidad.
El clínico ha de contemplar y asimilar en el espíritu, que existe la posibilidad
de que a lo largo de su práctica profesional algunos de sus enfermos lleguen a
autoprovocarse la muerte; esta contingencia debe estar presente ya que, pese a
todos los esfuerzos terapéuticos, la acción autolítica es difícil de prever y, en otras
ocasiones, aunque se conozca el gran riesgo la decisión suicida es “imparable”. Esta
actitud debe enseñarse durante los estudios en la Facultad de Medicina pero, de
no ser así, ha de integrarse en la filosofía del ejercicio profesional. Ahora bien,
asimilar esta posibilidad no debe indicar pesimismo en nuestra intervención tera-
péutica, sino la aceptación de que, pese a nuestros esfuerzos, hay un muy escaso
(pero existente) número de pacientes que completa sus intenciones suicidas.
La reunión con los familiares

Es un tema delicado. En general supone un apoyo para ellos, pero a veces ma-
nifiestan de un modo más o menos explícito animadversión: el clínico no ha sido
capaz de prevenir el acto autodestructivo o no ha contactado con ellos y avisarles
del riesgo autolítico que tenía; otras veces proyectan su irritabilidad contra el te-
rapeuta como mecanismo defensivo ante la culpa que sienten contra ellos mismos.
Si los allegados se muestran molestos con el clínico, este no ha de discutir con
argumentos defensivos.
Se ha de exponer a la familia la imposibilidad de prevenir el suicidio de algunas

personas y que se han realizado todos los esfuerzos posibles en el tratamiento
del ser querido. También se ha de considerar que la familia la componen varios
miembros y cada uno puede tener sus reacciones (ver familia).
En EE. UU. son relativamente frecuentes las denuncias por mala praxis, incluso
por familiares que en principio están contentos con el especialista y mantienen
una buena relación con él; por esta razón, se ha de ser precavidos en la reunión
con los allegados tras el suicidio del paciente, pues se pueden hacer comentarios
que pudieran tomarse posteriormente como pruebas de culpabilidad.
Pacientes
Además de sufrir sus sentimientos y de apoyar a los familiares, el terapeuta
ha de atender a los otros enfermos, si el suicidio ocurre en un centro, donde suele
ser considerable el impacto emocional, este depende de varios factores: relación
con quien se autodestruye, la personalidad y la enfermedad que padece. Se ha de
pensar que determinados pacientes pueden considerar un fracaso del personal
sanitario el acto autodestructivo; algunos, incluso, recriminar su falta de aptitud.

Suicidología Clínica. Evaluación y Tratamiento de Las Tendencias Autodestructivas en La Práctica Profesional - Gradillas & Gradillas (SN)

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Suicidología Clínica. Evaluación y Tratamiento de Las Tendencias Autodestructivas en La Práctica Profesional - Gradillas & Gradillas (SN)

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Vicente Gradillas - Cristina Gradillas

Fotografía de portada: © Rosana Bazaga Sanz

Esta obra también está disponible en papel

Esta editorial es miembro de la UNE, lo que garantiza la difusión

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o

II. CAUSAS Y PSICODINÁMICA DEL SUICIDIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

VII. ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

VIII. INTENTOS DE SUICIDIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

X. PREVENCIÓN GENERAL, INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA,

Se exponen de un modo resumido en este capítulo los temas fundamentales de

Huida del sufrimiento excesivo

Complicado tema diario

la mayor parte de quienes albergan ideas autodestructivas no llegan a intentar ni

Universalidad. Problema mundial de salud

Casos raros, sin mejoría

Relación con la enfermedad mental

excepcionalmente, una decisión fruto de la libertad personal. Consiguientemente,

(fobias impulsivas a llevar a cabo su destrucción). Además, se propugna una ten-

Acusación del entorno

Actitudes sociales contrapuestas

Ideas erróneas acerca del suicidio

Acción u omisión consciente

Promovida contra sí mismo

ejemplos4; también se ha descrito la provocación a la policía para que sea el agente

1. El objetivo primario no es morir: el acto autodestructivo no pretende provo-

dimiento, algunos de ellos mueren; el propósito no es matarse sino sentir

1. El azar a veces evita la muerte, así una persona se cuelga de un árbol y

El estudio cuantitativo de estos elementos básicos de la acción autodestructiva

Este análisis da lugar a un cuadro dimensional del fenómeno suicida de gran

1. Andrés R. Historia del suicidio en Occidente. Barcelona: Ediciones Península; 2003

perspectiva personal. Además, este procedimiento presenta otros inconvenientes, ya

Ideas y acciones autodestructivas no fatales

Estadísticas vitales (defunciones)

Historia, literatura, cine y medios de comunicación

Predisposición-estímulo. Factores predisponentes: historia fami-

En el origen de las ideas suicidas intervienen múltiples factores: biológicos (genéti-

A continuación se exponen las predisposiciones al suicidio (antecedentes en la fa-

Antecedentes familiares de acciones suicidas

• Gemelos. Un interesante trabajo (1) estudió 176 pares de gemelos de los

Los estudios de gemelos y adoptados muestran la existencia de una clara predis-

1. Transmisión hereditaria de una enfermedad psiquiátrica con alta tasa de sui-

Supuestamente, a través de estos mecanismos y otros posibles actúa la transmi-

Traumas emocionales: la muerte voluntaria de un familiar genera comúnmente

los pensamientos dicotómico y rígido (ver psicodinamia en este mismo capítulo)

Traumas psicológicos. Consideraciones generales

Evaluación sujetiva del trauma

El factor tiempo: acontecimientos y circunstancias

-- Fallecimiento de seres allegados

1. Desempleo: además de los agobios económicos, no trabajar implica a veces

3. Movilidad: descensos y, aunque difícilmente explicable, ascensos de clase eco-

Un extenso estudio muestra un significativo aumento de las tasas de suicidios

1. Aislamiento: la vivencia de incomunicación unas veces contiene elementos

esta rivalidad, genera a menudo extrema tensión, más aún si no se llega

-- Frustración de una o varias necesidades

alimentarse, dormir, evitar el dolor), seguridad y protección, sociales (afiliación y

Estado del ánimo y ansiedad

Afectos nobles (positivos) heridos

dencia exagerada a sentirse humillado. La historia muestra peculiares ejemplos en

en ciertas personas ancianas o enfermas, no suele tener un fundamento real. De

-- Otras vivencias afectivas

1. Crisis de irritabilidad: el mal humor, sobre todo en su forma extrema (rabia,

4. Desgana vital: no encontrar sentido a la existencia o considerarla absurda,

Las vivencias afectivas (tristeza, ansiedad, vergüenza, honor, humillación, cul-