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Ficha de Control Médico CDMI 1 Alfredo
Ficha de Control Médico CDMI 1 Alfredo
Ficha N.-___________
INFORMACIÓN PARA SER LLENADA POR EL USUARIO
Nombres completos:__________________________________________________
Edad:__________________Sexo:_____________C.I.:_______________________
FOTO
Dirección:______________________________________Barrio:______________ con fondo
Teléfono casa:________________________________Celular:_______________ blanco
Profesión:___________________________________F. Nac:_____/_____/_____/
E- mail:__________________________________ Tipo de sangre:___________
Fecha de ingreso:
Caso de emergencia avisar a:_______________________Telf:_____________ _____/_____/_____/
DIAGNÓSTICO MÉDICO
Problemas cardiacos SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Tensión arterial SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Diabetes SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Tiroides SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Obesidad SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Hernias SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Problemas de columna SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Problemas óseos SI NO
Especifique_________________________________________________________________________________
Otros
Especifique_________________________________________________________________________________
Fecha:____/____/_____/
¿Estaría dispuesto a donar sangre en la cruz roja?
Si No
DOCTOR
¿Cada cuánto?