CLIMATERIO

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Pubertad y climaterio
C. Castelo Branco y C. Ros Cerro
Pubertad eventos puberales (3), pero probablemente por sí solos

no sean suficientes.
La adolescencia conlleva una maduración cognitiva, psi- El principal factor productor de la pubertad es la desin-
cosocial y biológica. La serie de transformaciones corpo- hibición de la actividad de la unidad hipotálamo-hipo-
rales que se suceden en este período es lo que se conoce fisaria. Las neuronas hipotalámicas, que se encuentran
como pubertad. La pubertad es, pues, un acontecimiento en el núcleo arcuato y la eminencia media hipotalámica,
biológico normal de maduración y diferenciación, que producen y liberan de forma pulsátil GnRH, que pasa a
puede definirse como un período durante el cual tiene la hipófisis y allí induce liberación pulsátil de gonado
lugar la maduración gonadal, el desarrollo de caracteres tropinas. Las gonadotropinas son la hormona estimulante
sexuales secundarios (fundamentalmente la mama y el del folículo (FSH) y la hormona luteinizante (LH), encar
vello sexual) y el desarrollo pondoestatural, así como la gadas de producir en la gónada las hormonas sexuales,
primera menstruación y el ciclo menstrual. que son las responsables de la aparición de los caracteres
sexuales secundarios y de la menstruación.
La liberación pulsátil de GnRH es necesaria para que esta
Fisiología hormona estimule la producción y liberación de gonadotro-
La pubertad se produce por el despertar de interacciones pinas hipofisarias; cuando el estímulo ejercido por la GnRH
coordinadas del eje gonadotropo (GnRH, LH, FSH, este- es continuo y no pulsátil, se produce una disminución de
roides sexuales y glucoproteínas) y el eje somatotropo los receptores de GnRH y, finalmente, se disminuye la
(hormona de crecimiento [GH], factor 1 de crecimiento liberación de gonadotropinas y la secreción de hormonas
tipo insulina [IGE-1], y sus proteínas portadoras). ováricas (4). No se conoce con seguridad cómo actúa la
La edad de inicio y la progresión de la pubertad y la GnRH sobre la hipófisis al incrementar la liberación de
edad de la menarquia se ven influidas por varios factores gonadotropinas: si depende de la frecuencia y amplitud de la
neuroendocrinos, genéticos, hormonales y ambientales GnRH, o bien del aumento de la sensibilidad gonadotro
que pueden interactuar entre sí (1). La genética es proba- pa. Sin embargo, uno de los primeros cambios endocrinos
blemente el más importante, pero no pueden excluirse que se detectan en el inicio de la pubertad es el incremento
otros factores, como el estado general de salud, el entorno en la amplitud del pulso nocturno de la LH (5).
social (estrés familiar o presencia de un adulto masculino Las hormonas ováricas, particularmente los estrógenos
no emparentado) y las posibles exposiciones ambientales y los andrógenos, ejercen un importante papel regulador
(disruptores endocrinos o contaminantes ambientales) (2). en la producción y liberación de gonadotropinas hipofisa-
El inicio más temprano de la pubertad entre la pobla rias; así, los niveles sanguíneos de estas hormonas pueden
ción general se ha atribuido a la creciente prevalencia de estimular o inhibir su producción (retroacción positiva y
la obesidad. Se ha sugerido que un peso corporal crítico negativa, respectivamente). Los estrógenos también pue-
o una determinada composición corporal son los promotores den modificar la función de las neuronas hipotalámicas
más destacados en el desarrollo y mantenimiento de los productoras de GnRH e inhibir los pulsos de estas células.
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64 González-Merlo. Ginecología
Otros factores, como ciertos neurotransmisores y La leptina se ha propuesto como la hormona respon-
péptidos, también se alteran durante la pubertad y par- sable de la iniciación y progresión de la pubertad. Se
ticipan igualmente en la regulación de la producción de produce principalmente en los adipocitos y sus concen-
gonadotropinas hipofisarias, entre los cuales se cuentan traciones séricas se correlacionan con el contenido total
opiáceos, dopamina, GABA, norepinefrina, serotonina, de grasa corporal. El hipotético papel de la leptina en el
ácido γ-aminobutírico, galanina y neuropéptido Y (6). desarrollo puberal se refleja en la observación de que los
Las kisspeptinas, péptido también procedente de las ratones knock-out para esta no experimentan desa
neuronas del núcleo arcuato, parecen ser un elemento rrollo puberal, mientras que la administración de leptina
clave en la activación de la liberación de GnRH, y actúan a estos animales ocasiona el inicio de la pubertad (8).
inhibitoriamente sobre el estrés y la hipoglucemia (7) Además, las mayores concentraciones de leptina en sue-
(cuadro 4-1). ro en las niñas se asocian con aumento de grasa corporal
y un inicio más temprano de la pubertad (9). La leptina
parece ser uno de los varios factores que más influyen en
CUADRO 4-1 Resumen de las evidencias sobre el papel de las la maduración de los núcleos hipotalámicos generadores
kisspeptinas en el control central de la pubertad de pulsos de GnRH, y probablemente actúa como una
Evidencias claras señal de la disponibilidad de combustible metabólico.
Las concentraciones séricas de leptina aumentan inme-
• La falta de acción de las kisspeptinas (p. ej., mutaciones
diatamente antes de la pubertad en ambos sexos, pero
nulas de Kiss1 o Gpr54) evitan/atrasan el inicio de la
pubertad en los hombres retornan a los niveles basales unos
• La ablación de las neuronas Kiss1 durante el período 3 años más tarde, mientras que, en las mujeres, los valores
infantil tardío altera el inicio de la pubertad e impide la de leptina continuarán aumentando durante toda la
adquisición de la fertilidad pubertad.
• Los bloqueos transitorios (antagonismo) de la acción de las Está claro que la composición corporal está íntimamen-
kisspeptinas atrasan el inicio de la pubertad te involucrada en el desarrollo puberal. Así, la progresión
• La expresión en el hipotálamo de ARN mensajero de
de la pubertad también depende de la interacción entre el
Kiss1 y/o el número de neuronas Kiss1 y sus proyecciones
hacia las neuronas productoras de GnRH aumentan
eje hormona de crecimiento–factor de crecimiento similar
durante la maduración puberal a la insulina 1 (GH–IGF-1) y las hormonas sexuales y
• Durante la pubertad se observa un aumento en la liberación metabólicas, así como las citocinas pro- y antiinflama-
pulsátil de kisspeptinas en la eminencia media torias, que inducen alteraciones en los mecanismos de
• La administración exógena de kisspeptinas adelanta el retroalimentación y que, por lo tanto, pueden mediar
inicio de la pubertad y activa la liberación pulsátil de GnRH en la composición corporal y el crecimiento. Aumentos
• Durante la maduración puberal, la capacidad de respuesta
simultáneos en GH e IGF-1, y los cambios paralelos en el
a las kisspeptinas aumenta, a la vez que disminuye la
desensibilización a estas
entorno hormonal (testosterona, estrógenos e insulina),
• Ciertas situaciones de estrés metabólico que alteran la son los principales contribuyentes a los efectos anabó-
pubertad (p. ej., ayunos, sub-/malnutrición crónica, escasez licos que ocurren en la transición puberal. Como tal,
o exceso de ingesta posnatal y dietas ricas en grasas) las señales que iniciarán la respuesta hipotalámica que
tienen un impacto en el sistema Kiss1 hipotalámico desencadena la pubertad es probable que dependan de
varios circuitos metabólicos neuronales y endocrinos,
Datos controvertidos
todos los cuales están, al menos, parcialmente influidos
• La falta congénita de Kiss1 (p. ej., el ratón knock-out para Kiss1 por distintos factores de crecimiento (10). Se ha demos-
presenta un atraso moderado en el inicio de la pubertad) trado que las personas con déficit de GH presentan un
parece ser menos dañina para la aparición de la pubertad retraso puberal, por lo que parece que la GH es necesaria
que la inactivación de Gpr54
para iniciar el proceso puberal.
• La ausencia congénita de neuronas Kiss1 es compatible
con la maduración puberal y la fertilidad (¿compensación Finalmente, se han identificado 32 variantes genéticas
evolutiva?) comunes o polimorfismos de un solo nucleótido (SNP)
asociados con la edad de la menarquia (11). Uno de los
Dudas genes de la región 6q21, el LIN28B, participa de modo
• ¿Tiene el mismo papel la acción de las kisspeptinas en destacado en la variación de la edad de la menarquia.
las diferentes especies animales? Un estudio en el que se empleó genotipado directo del
• ¿Cuáles son las señales y mecanismos responsables LIN28B confirmó que las variaciones de este gen se aso-
para el desarrollo y activación de las neuronas Kiss1 cian con una pubertad más temprana, y una variante
en la pubertad? común en este gen se asoció previamente con la estatura
Modificado a partir de: Tena-Sempere M. Deciphering puberty: novel adulta reducida. Estas observaciones sugieren una base
partners, novel mechanisms. Eur J Endocrinol. 2012;167:733-47.
genética para las asociaciones entre la edad de la menar-
Pubertad y climaterio 4 65
Figura 4-1 Secuencia de la pubertad en las niñas.
quia y la altura. Del mismo modo, varios genes que están se fundamentan en descripciones sistematizadas
asociados con la obesidad infantil (FTO, SEC16B, TRA2B, sobre el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
TMEM18 y NEF05-01-9788445824030) también se han (mamas, vello pubiano y genitales), y se clasifican en cinco
asociado con una menarquia temprana (11). categorías con un abanico que abarca desde la prepuber
El gen GPR54, en el cromosoma 19p13.3, que codifica tad, la etapa de desarrollo y la edad adulta (cuadro 4-2
un receptor acoplado a proteína G, parece tener un papel y fig. 4-2).
importante en la iniciación de la pubertad a través de su El crecimiento mamario o telarquia unilateral o bilate-
efecto sobre la GnRH (12), pues su ligando es la kisspep- ral es la primera manifestación de la pubertad en la mayo-
tina. La pérdida de función por mutaciones en el GPR54 ría de las niñas, aunque una minoría puede presentar
ocasiona un hipogonadismo hipogonadotropo idiopático como manifestación inicial la aparición del vello púbico
autosómico recesivo en humanos y en el modelo de ratón (pubarquia) (14). La primera menstruación (menarquia)
knock-out GPR54 y, por el contrario, el aumento de acti- se produce, en promedio, 2,6 años después del inicio de la
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
vidad por mutaciones en este gen se asocia a pubertad pubertad (13,15). En las niñas, la estimulación estrogénica
precoz central. Así pues, el complejo de GPR54-kisspep- de la mucosa vaginal provoca una leucorrea fisiológica,
tina parece ser un marcador importante del inicio de la que por lo general comienza de 6 a 12 meses antes de la
pubertad y la función reproductiva normal. menarquia.
La adrenarquia, que es la activación de la corteza
suprarrenal con la producción de andrógenos adrenales,
Clínica: cambios en la pubertad normalmente se produce antes del inicio de la pubertad.
La pubertad consiste en una serie de eventos previsi-
bles con una secuencia de cambios en las características
Talla y estructura ósea
sexuales secundarias (fig. 4-1). En 1969 y 1970, Marshall
y Tanner definieron los patrones de desarrollo Aproximadamente el 20% de la estatura adulta se
puberal normal, que es en la actualidad el sistema de acumula durante la pubertad (16). El incremento en la
clasificación más utilizado. Los estadios de Tanner (13) altura afecta tanto al tronco como a las extremidades (17);
sin embargo, las extremidades empiezan a crecer antes

CUADRO 4-2 Etapas de maduración sexual de los caracteres
sexuales secundarios. Estadios de Tanner (mujeres)
que el tronco, y las partes acras antes que las pró
ximas al tronco. En cambio, en la pubertad más tardía,
Mamas la aceleración del crecimiento se da principalmente en
• Estadio 1: prepuberal. Solo el pezón está ligeramente el tronco (17). El momento de la aceleración del creci-
sobreelevado miento (velocidad pico de altura) varía según el sexo, y
• Estadio 2: brote mamario. Las aréolas y los pezones ocurre aproximadamente 2 años antes en las niñas que
sobresalen como un cono. Aumento del diámetro de la aréola en los niños. En las niñas, la velocidad de crecimiento
• Estadio 3: continuación del crecimiento con elevación de la máxima se registra, en promedio, 0,5 años antes de la
mama y aréola en un mismo plano
menarquia (18).
• Estadio 4: la aréola y el pezón pueden distinguirse como una
segunda elevación, por encima del contorno de la mama
La disparidad entre la estatura adulta promedio de
• Estadio 5: desarrollo mamario total. La aréola se encuentra hombres y mujeres es fruto del diferente momento de ini-
a nivel de la piel y solo sobresale el pezón cio y del pico de aceleración del crecimiento en niños
y niñas. En promedio, los niños son 2 cm más altos que
Vello púbico las niñas de igual edad al comenzar su velocidad pico de
• Estadio 1: prepuberal (ligera vellosidad infantil semejante a crecimiento en altura. Además, los niños experimentan
la que puede encontrarse en el abdomen) una mayor velocidad pico que las niñas (10,3 frente a
• Estadio 2: vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, 9 cm/año). En las niñas, la velocidad de adquisición
usualmente a lo largo de los labios máxima de contenido mineral óseo tiene lugar alrededor
• Estadio 3: vello rizado, aún escasamente desarrollado, y tras la menarquia.
pero oscuro, claramente pigmentado sobre los labios
Las dimensiones de los huesos aumentan antes que
• Estadio 4: vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto
a la distribución (crecimiento del vello hacia los pliegues su contenido mineral, que a su vez aumenta antes que la
inguinales, pero no en la cara interna de los muslos) densidad ósea (19). Aproximadamente, la mitad del
• Estadio 5: desarrollo de la vellosidad adulta con respecto calcio corporal total se obtiene durante la pubertad
a tipo y cantidad; el vello se extiende en forma de un y al final de esta. Las chicas tienen casi un 50% de cal-
patrón horizontal, el llamado femenino (también en la cara cio corporal total menos que los chicos (19). Estas
interna de los muslos). En el 10%, se extiende por fuera del diferencias en los momentos de crecimiento óseo y
triángulo pubiano (estadio 6)
mineralización pueden explicar el riesgo de fractura
observado en la pubertad. Por otra parte, el riesgo de
osteoporosis en el adulto puede deberse en parte a
factores relacionados con la formación ósea durante la
pubertad (17).
Peso, composición corporal y cardiovascular

Los cambios de peso que se observan en este período
se relacionan tanto con el sexo como con la etapa y
el momento de maduración puberal. Los cambios de
peso durante la maduración puberal reflejan alteracio-
nes específicas de género en la composición corporal,
especialmente en lo que se refiere a los porcentajes
de masa magra y de grasa corporal. Las niñas tienen
una mayor proporción de grasa corporal localizada
especialmente en brazos, muslos y parte alta de la
espalda. Estas diferencias entre sexos aumentan a lo
largo de la pubertad. En los adolescentes menores
de 16 años de edad, el incremento anual en el índice de
masa corporal se debe principalmente a los cambios
en la masa libre de grasa. Sin embargo, a partir de los
16 años de edad, el aumento en el índice de masa mus
cular (IMC) en las niñas se debe al aumento de la masa
grasa (20).
Tan marcadas como los cambios en la composición
Figura 4-2 Estadios de Tanner. corporal son las modificaciones que se observan en el
sistema cardiovascular. Entre los cambios más destacados la adolescencia, no hay diferencias de género en
se cuenta el aumento de la reserva de potencia aeróbica, cuanto a la depresión; durante la adolescencia,
cambios electrocardiográficos y cambios de la presión sin embargo, la prevalencia de la depresión es casi
arterial. dos veces mayor en las niñas (25). Los modelos
de vulnerabilidad al estrés ayudan a explicar
estas diferencias, y la tendencia a pensamientos
Comorbilidades en la pubertad repetitivos y reflexionar reiteradamente sobre sus
acciones desempeña un papel en el desarrollo y
Existen diversas complicaciones asociadas a la pubertad,
mantenimiento de los síntomas depresivos. Las
entre las que destacan:
niñas que maduran antes son más propensas a
• Anemia. La anemia y la deficiencia de hierro son tener ciertos trastornos, como déficit de atención,
mucho más frecuentes en las niñas que en los hiperactividad o conductas de oposición e intentos
niños en edad escolar. En las niñas de 12 a 15 años, de suicidio, mientras que los niños con maduración
el déficit de hierro afecta al 21%, mientras tardía tienen una mayor tendencia a la introspección
que en los chicos no alcanza el 13% (21). y a la dependencia emocional (26).
Estas diferencias de género se cree que se deben a las • Sexualidad. La salud sexual abarca tanto el
diferencias biológicas (andrógenos en los varones) desarrollo sexual y la salud reproductiva, como
y a los sangrados menstruales e ingesta de hierro la capacidad de desarrollar y mantener relaciones
insuficiente en las niñas. interpersonales significativas, apreciar el propio
• Acné. El acné es un proceso crónico inflamatorio cuerpo, interactuar con ambos géneros de una
de la piel que involucra las unidades pilosebáceas manera respetuosa y apropiada; y expresar
(folículo piloso y glándulas sebáceas), caracterizado el afecto, el amor y la intimidad de manera
por la formación de comedones, pápulas, pústulas, coherente con los valores propios de cada persona.
nódulos y cicatrices, que aparecen principalmente Además, las relaciones íntimas entre adolescentes
en la cara y parte superior del tronco. responsables deben ser consensuadas, libres de
Con el crecimiento, el número de lesiones de acné explotación, honestas, agradables y protegidas
aumenta, y en las niñas, la gravedad del acné en la contra el embarazo no deseado y las enfermedades
pubertad se ha relacionado con niveles séricos de de transmisión sexual. Los adolescentes deben, por
deshidroepiandrosterona sulfato más elevados (22). lo tanto, disponer de la posibilidad de acceder a
• Lesiones musculoesqueléticas. El mayor riesgo de la información sobre salud sexual y servicios que
lesiones en las placas de crecimiento epifisario satisfagan sus necesidades. Para la mayoría de
ocurre en los períodos de velocidad pico de altura, los adolescentes, el interés por la actividad sexual
que también son los momentos de mayor cambio en comienza con la pubertad, y esto se asocia con
el contenido mineral óseo. Así, la edad de máxima un comportamiento cada vez más sexualizado,
incidencia de fracturas distales del radio coincide que incluye la exploración de sí mismos y los
con la edad de velocidad pico de altura en los niños demás. La mayoría de los adolescentes descubren
y las niñas (23). Además, durante la pubertad, esta sexualidad en un momento confuso, por
el grado de escoliosis progresa debido al crecimiento lo que es importante que los profesionales de
del esqueleto axial. la salud ofrezcan asesoramiento en relación
• Trastornos ginecológicos. Los ciclos menstruales son con la amplia gama de temas de salud sexual,
frecuentemente anovulatorios hasta los 2 años de la incluidos la sexualidad, la elección de la pareja,
menarquia, lo que provoca ciclos irregulares de una la anticoncepción, y el riesgo y la gestión de las
duración superior a la de los ciclos ovulatorios. infecciones de transmisión sexual de una manera
Más de la mitad de las niñas presentan 10 o más segura y accesible. Las adolescentes sexualmente
períodos al año, ya 1 año después de la menarquia. activas representan el grupo de edad de mayor
A los 5 años de la menarquia, la mayoría de las mujeres riesgo para casi todas las enfermedades de
ya presentan menstruaciones regulares con ciclos transmisión sexual y embarazo no deseado.
ovulatorios (24). Además, las hemorragias anormales Los factores conductuales que aumentan el riesgo
son frecuentes en este período tras la menarquia. de enfermedades de transmisión sexual son
• Miopía y escoliosis. La incidencia aumenta durante el inicio temprano de las relaciones sexuales, el
la pubertad por el crecimiento del esqueleto axial. número de parejas sexuales, la prevalencia
• Trastornos psicológicos. La maduración puberal percibida de las infecciones de transmisión sexual
tiene un impacto psicológico y social, pero no y las redes sociales (27). Un factor anatómico en
parece afectar al desarrollo cognitivo. Antes de estas edades es la coexistencia en el exocérvix de
células columnares (ectopia cervical) y células

CUADRO 4-3 Etiología de la pubertad precoz en la niña
epiteliales escamosas del exocérvix en la zona de
transformación, lo cual facilita el riesgo de infección
tanto por Chlamydia como por virus (28). Pubertad central
• Idiopática (80%)
• Lesiones del sistema nervioso central (8-30%)
Patologías de la pubertad • Tumores (gliomas, hamartomas, astrocitomas, etc.)
Pubertad precoz • Traumatismo craneoencefálico, radioterapia
• Hidrocefalia, abcesos, encefalitis
Se denomina pubertad precoz a la aparición de caracteres • Neurofibromatosis
sexuales secundarios (telarquia y/o pubarquia) a una • Genética o familiar
edad cronológica inferior a −2,5 DE de la media para
la población de referencia, que, en el caso de España, se Pubertad periférica
correspondería con una edad inferior a 8 años. Por lo • De origen ovárico:
tanto, una telarquia o una pubarquia prematura podrían • Quistes productores de estrógenos
ser el primer signo de una pubertad precoz, que se da en • Síndrome de McCune Albright
unas 20 niñas de cada 10.000. • De origen adrenal:
• Tumores productores de andrógenos y estrógenos
Se debe realizar diagnóstico diferencial con la telar-
• Hiperplasia suprarrenal congénita
quia prematura idiopática, variante de la normalidad • De origen exógeno:
en la que se inicia el desarrollo mamario antes de los • Cremas, árbol de té, contaminantes alimentarios, etc.
8 años, aunque sin asociar otros caracteres sexuales
secundarios ni alteraciones en la velocidad de creci-
miento ni en la maduración ósea. También debe des- truación, se debe iniciar su estudio para descartar causas
cartarse la adrenarquia prematura idiopática, en la que de amenorrea primaria. Sin embargo, antes de iniciar un
aparece el vello pubiano (pubarquia) o el axilar (axilar- tratamiento hormonal indiscriminado se debe llegar a un
quia) antes de los 8 años debido a la activación precoz diagnóstico seguro.
de la corteza suprarrenal, que eleva de forma sutil la
producción de andrógenos. En la mayoría de los casos se
trata de un proceso benigno y autolimitado, y suele ser Menopausia
más frecuente en niñas obesas, con insulinorresistencias
y de raza negra. Con el término menopausia, perimenopausia o climaterio se
La causa de la pubertad precoz puede ser central hace referencia a una etapa de la vida de la mujer que vie-
(dependiente de gonadotropinas que activan el eje hipo- ne marcada por el cese de las menstruaciones periódicas
tálamo-hipofisario-gonadal), o bien periférica (provocada que la han acompañado desde la menarquia, hecho que
por un exceso de estrógenos gonadales, suprarrenales o viene determinado por la disminución de la producción
por aporte exógeno). Las principales causas de ambas hormonal de los ovarios como consecuencia del agota-
entidades se resumen en el cuadro 4-3. La pubertad miento folicular. Este momento supone, pues, un cambio
precoz de causa central se puede tratar con análogos drástico en el equilibrio hormonal de la mujer, que deriva
de la GnRH (29,30), y así frenar la secreción de gonado- en una serie de cambios físicos y psíquicos, a la vez que
tropinas al impedir la secreción pulsátil de GnRH. se le unen otras situaciones ligadas al envejecimiento y
a la aparición potencial de enfermedades. Además, estos
cambios pueden derivar en la aparición de síntomas que
Pubertad retardada pueden tener un impacto negativo en la calidad de vida
Podemos definir la pubertad retardada como la ausencia de la mujer y pueden motivar adaptaciones en sus estilos
de caracteres sexuales o menstruación, o ambas entre los de vida que afecten a esferas tan determinantes como la
16 y los 18 años, con normalidad potencial del sistema de la autoimagen, las relaciones de pareja y familiares o
hipotálamo-hipofisario y de las gónadas y genitales tanto las expectativas laborales.
funcional como anatómica. Aproximadamente el
5% de las mujeres tienen la regla entre los 16 y los Definiciones
18 años, y solo el 1% comienzan a menstruar entre los 18 y
Aunque su significado no es el mismo, con frecuencia
los 20 años. En estos casos, el reto es saber si una mujer
se utilizan como sinónimos los términos menopausia,
que no ha tenido la regla entre los 15 y los 17 años es una
climaterio o perimenopausia.
pubertad tardía, o si se trata de una amenorrea primaria.
Por lo tanto, ante una adolescente mayor de 14 años sin • Menopausia: cese permanente de las menstruaciones
desarrollo de caracteres sexuales secundarios y sin mens- que resulta de la pérdida de la actividad folicular
ovárica. Se reconoce tras 12 meses consecutivos de en esta serie fue de 49,4 ± 5,5 con una gran variedad
amenorrea, por lo que el diagnóstico es siempre en función de las distintas áreas geográficas y niveles
retrospectivo. económicos.
• Climaterio: período de tiempo durante el cual se La mediana de edad de varios estudios clásicos retros-
pasa de la vida reproductiva a la posreproductiva, pectivos varía entre los 48,5 y 52,3, aunque como dato
y que puede iniciarse 2-8 años antes de la fecha práctico y fácil de recordar se puede establecer la edad
de la menopausia y finalizarse 2-6 años después media de la menopausia en 50 años, con un nivel de
de esta (31). evidencia A (34).
• Perimenopausia: incluye el período Por otra parte, existen relatos históricos que sitúan
inmediatamente anterior a la menopausia (cuando ya en tiempos de la cultura clásica griega y romana una
comienzan las manifestaciones endocrinológicas, edad similar en el momento del cese de las menstruacio-
biológicas y clínicas, indicativas de que se nes, por lo que se acepta que esta no ha sufrido grandes
aproxima la menopausia) y, como mínimo, variaciones a lo largo de la historia.
el año siguiente a la menopausia. Como vemos, Cuando la esperanza de vida en las poblaciones
la definición es muy similar a la de climaterio, humanas no superaba los 30 años, las mujeres que
y algunos autores utilizan ambos términos como llegaban a tener suficiente edad para alcanzar la meno-
sinónimos. pausia eran obviamente una excepción. La edad media
• Transición menopáusica: período de tiempo antes de muerte (edad en la que el 50% de la población había
del último período menstrual, cuando la variabilidad muerto) en la Roma antigua era de 34 años para las
del período menstrual aumenta. mujeres y de 46,5 años para los hombres, y en la Ate-
nas clásica era de 35 y 44 años, respectivamente (35).
En el siglo xvii solo el 28% de las mujeres vivían lo
Demografía suficiente como para alcanzar la menopausia, y solo
Muchos de los estudios encaminados a establecer una el 5% sobrevivían más allá de los 75 años. En la época
edad media de inicio de la menopausia son retros- actual, la situación es radicalmente distinta; en los
pectivos, basados en encuestas y entrevistas a cohor- países desarrollados, el 95% de las mujeres alcanzan
tes de mujeres y, por tanto, con ciertas limitaciones y la menopausia, y el 50% sobrepasan los 75 años de
sesgos, como el sesgo de recuerdo (32). Los estudios edad. Se estima hoy en día que las mujeres pasan al
de seguimiento longitudinal que, a priori, deberían menos un tercio o más de sus vidas en el estado pos-
obtener datos más fiables, constan en su mayoría de menopáusico (fig. 4-3), hecho que implica indudables
las cifras relativamente pequeñas de pacientes. Sin transformaciones en la estructura de la asistencia y la
embargo, el mayor estudio sobre la edad de inicio cultura sanitarias, así como en los campos de la política
de la menopausia tuvo lugar en América Latina con y la economía.
un seguimiento longitudinal de 17.150 mujeres con La menopausia antes de los 40 años de edad se con-
edades comprendidas entre los 40 y los 59 años en sidera anormal, y se conoce como insuficiencia ovárica
47 ciudades de 15 países (33). La mediana de edad primaria (v. más adelante).
Figura 4-3 El aumento de la esperanza de vida en los últimos 150 años no se ha acompañado de una modificación en la edad de inicio de la menopausia.
Figura 4-4 El descenso de la dotación folicular es progresivo y se relaciona con una disminución de la fertilidad.
Endocrinología del climaterio maduración y de atresia hacen que este número haya
caído por debajo de los 1.000 en el momento de la meno-
La menopausia no es más que la consecuencia final de pausia (36) (fig. 4-4).
un proceso progresivo de envejecimiento ovárico. El Durante la época reproductiva, solo unos folículos
descenso del número de folículos asociado a la edad van a iniciar la madurez y muy pocos alcanzarán la
dictamina el inicio de los ciclos irregulares y posterior ovulación final. Paralelamente a estos fenómenos se
mente el cese de estos. Los cambios endocrinos más produce un proceso continuo de atresia, que parece
importantes vienen determinados por el declive del no depender de los estímulos hormonales (niveles de
feedback negativo ejercido por los productos hormonales gonadotropinas) que rigen el resto de los fenómenos.
ováricos sobre el centro endocrino de control, el eje Este hecho explica que pacientes que han tomado
hipotálamo-hipófisis. anovulatorios o han tenido amenorrea central durante
largos períodos no muestren retraso en la presentación
La regresión de la dotación folicular de la menopausia. Sin embargo, en los años próximos a
la menopausia se produce una aceleración en el ritmo de
Cada mujer va a recibir una dotación folicular limita- atresia del pool de folículos. Se ha sugerido una partici-
da durante la vida fetal. A los 4 meses de desarrollo pación de estructuras neuroendocrinas en la regulación
intrauterino, los ovarios contienen entre 6-7 millones de la menopausia, aunque la mayoría de los estudios y
de ovocitos que forman los folículos primordiales. En autores se decantan por un protagonismo del ovario, a
cualquier momento de la edad de la mujer, la inmensa través de la regulación esteroidea, o de la de reguladores
mayoría (99%) de estos folículos se encuentran en forma como la inhibina.
quiescente. Debido al rápido proceso de pérdida de
estos folículos en la segunda parte de vida fetal, en el
momento del nacimiento solo quedan 1-2 millones de
Fenómenos hormonales perimenopáusicos
folículos primordiales. Después del nacimiento, esta
pérdida acelerada de folículos disminuye, de forma que La reducción de los folículos no es un fenómeno brusco.
en la menarquia quedan unos 300.000-400.000 folícu- Al contrario, se trata de una reducción progresiva que
los. Durante los años reproductivos, los fenómenos de determinará los cambios clínicos y endocrinológicos. En
la fase más inicial de la transición menopáusica, los ciclos y LH y una pérdida del feedback positivo del estradiol,
menstruales son normales o ligeramente acortados (37) que conduce a fallo ovárico a pesar de la presencia de
mientras se están produciendo ligeras alteraciones en el suficientes folículos ováricos funcionantes. En humanos,
sistema de control ovulatorio, clínicamente impercepti- los datos son contradictorios: mientras unos estudios no
bles. Unos años después, el ciclo se acorta como resultado han podido encontrar cambios en los pulsos de GnRH
de un acortamiento de la fase folicular, con existencia en respuesta al feedback del estradiol, otros sí. Tal vez se
de ovulación y fase lútea normal. El ovario es incapaz pueda decir que los cambios funcionales en el sistema
de generar señales, a través de un sistema de feedback hipotálamo-hipófisis acontecidos en la menopausia no
negativo, para mantener niveles normales de gonado son primarios, y representan más bien la alteración del
tropinas, y se manifiesta con ascensos leves de la concen- proceso de feedback ovárico (36).
tración basal de FSH. Cabe destacar que los ciclos son Es difícil predecir cuándo será el último período mens-
aún normales, pero se han encontrado ascensos de FSH trual, aunque existen datos que sugieren que las mujeres
circunscritos a los primeros días del ciclo. En una fase que experimentan un período de amenorrea de mínimo
posterior, los ciclos se alargan debido a un retraso en la 3 meses en la perimenopausia pueden esperar el cese
selección y crecimiento del folículo dominante o a ciclos definitivo de sus ciclos en los siguientes 4 años (39).
anovulatorios después de sangrado por deprivación sin
evidencia de función del cuerpo lúteo. Como resultado, la
Fenómenos hormonales posmenopáusicos
duración del ciclo puede variar muchísimo entre ciclos en
una misma mujer. Algunos de estos ciclos pueden ser ovu- Poco después de la menopausia, puede afirmarse que
latorios (caracterizados por una producción de estrógenos ya no quedan folículos ováricos. En último término, se
creciente hasta la ovulación y posteriormente una fase aprecia un incremento de la FSH de 10-20 veces y de
lútea con producción de progesterona), mientras que otros la LH de unas tres veces. Alcanzan una cifra máxima
son claramente anovulatorios (se produce un aumento y al cabo de 1-3 años de menopausia, después de lo
caída de estrógenos sin producción de progesterona). En cual se produce un descenso gradual, pero ligero,
este período se observan unos niveles de FSH relativa- de ambas gonadotropinas. Estas concentraciones tan
mente elevados en comparación con la etapa media de la elevadas son pruebas concluyentes de la insuficiencia
edad reproductiva (FSH > 25 mUI/ml) y progesterona ovárica (40).
disminuida en la fase lútea respecto a mujeres en edad En la posmenopausia, el ovario es de menor tama-
reproductiva. Algunos ciclos pueden caracterizarse por ño como consecuencia de la depleción folicular y los
niveles de estrógenos relativamente altos, mientras que cambios involutivos, aunque no es ni mucho menos un
otros son relativamente bajos. La clínica asociada a estos órgano inactivo (fig. 4-5). Por un lado, se ha demostrado
fenómenos incluye sofocos, ingurgitación mamaria, hiper- que, a pesar de la drástica disminución de ovocitos, se
plasia endometrial e hipermenorrea-menorragia. pueden encontrar diversos folículos en distintas fases
Este aumento de FSH se produce en presencia de con- de evolución, y se han descrito fenómenos de «lutei-
centraciones de estradiol normales o elevadas, lo que
ha sugerido la presencia de otras moléculas de control
dentro del feedback negativo. La inhibina es una molécula
producida en las células de la granulosa, pero también
en las células de Sertoli y en tejidos extragonadales de
ambos sexos (cerebro, hipófisis, suprarrenal) y placenta.
Diversos estudios han demostrado que los niveles de
inhibina en la primera fase del ciclo de mujeres peri-

menopáusicas fueron inferiores a los encontrados en
premenopáusicas. A favor del papel de regulación de
los niveles de FSH compartido entre los estrógenos y
otras moléculas está la evidencia de que la reposición
de estradiol a nivel fisiológico en la mujer menopáusica
no basta para llevar a las gonadotropinas hasta un nivel
premenopáusico.
Por otro lado, a toda esta cascada de eventos hor-
monales se le ha de sumar el efecto del envejecimiento
y la disfunción del eje hipotálamo-hipofisario de forma
primaria. Diversos estudios en roedores (38) han mos- Figura 4-5 Cambios del tamaño del ovario desde el nacimiento hasta la
trado un descenso en los pulsos de liberación de GnRH senectud.
nización» de células del estroma, lo que implica que tan solo un 20-30% consultan a su médico de referen-
pueden mantener una capacidad de secreción hormonal. cia para tratarlos. Tanto el inicio como la duración y el
Ello explica la aparición esporádica de pérdidas en los grado de intensidad son muy variables. Dependen de
primeros años de la menopausia y las sensibles diferen- la raza, están influidos por múltiples factores personales,
cias a nivel clínico entre la menopausia quirúrgica y la ambientales o sociales, y son más frecuentes e inten-
menopausia natural. sos en casos de mujeres con menopausia yatrogénica.
Por último, no debemos olvidar el papel ovárico en La obesidad, el tabaquismo, el sedentarismo, el nivel
la producción de hormonas esteroideas a partir de la socioeconómico bajo, la raza afroamericana y algu-
posmenopausia. En la posmenopausia, el ovario pro- nas variantes genéticas se consideran factores de
duce fundamentalmente testosterona. También produce riesgo para experimentar sofocos (41). La mayoría
androstenodiona, estrona y estradiol, pero en cantidad de las mujeres afectadas notarán esta sintomatología
muy inferior a la del ovario en edad fértil. hasta 1 o 2 años después de la menopausia, pero en
algunos casos podría permanecer hasta 10 o más
años (40).
Clínica Los sofocos son la principal razón por la que la mujer
Sintomatología de instauración temprana busca atención médica y solicita tratamiento hormo-
nal (TH) en la menopausia. Aunque la presentación de
La sintomatología de instauración temprana empieza
sofocos no tiene un patrón único, las pacientes suelen
en la perimenopausia, tiene su intensidad máxima en
referir el inicio del cuadro con un aumento brusco de
torno a la menopausia y, posteriormente, disminuye de
sensación de calor en la cara y el cuello que posterior
forma progresiva. Afecta con variable intensidad a la gran
mente desciende hacia el resto del cuerpo en forma de
mayoría de las mujeres. El conjunto de los síntomas a cor-
oleadas. En la mayoría de los casos se limita al tronco
to plazo refleja una cierta inestabilidad neurovegetativa.
y se sigue de un episodio de sudoración, y en algunos
En el cuadro 4-4 se incluyen los síntomas de instauración
casos, de palpitaciones. La frecuencia con la que apa-
temprana.
recen es muy variable, desde muy esporádicos hasta
cada media hora. El cuadro suele durar pocos minu-
Alteraciones menstruales tos y aparecer en cualquier momento del día, por
lo que los sofocos no solo pueden alterar el trabajo y la
Aproximadamente el 90% de las mujeres experimen-
actividad diaria, sino también el sueño.
tarán alteraciones menstruales en algún momento del
No se conocen bien los mecanismos subyacentes a
climaterio. Ciclos anovulatorios y alteraciones hormo-
los sofocos, pero se hipotetiza una alteración de la fun
nales son responsables del cambio de patrón habitual
ción termorreguladora a nivel central, inducida por la
del ciclo menstrual en estas mujeres, excluyendo antes
deprivación estrogénica. Probablemente se inicia en el
otras causas de sangrado uterino anormal (v. capítulo 7.
hipotálamo y evoluciona causando el incremento de la
«Alteraciones del ciclo menstrual»).
temperatura central, de la piel y de la tasa del metabo-
lismo. Teniendo en cuenta que no se producen en niñas
Síntomas vasomotores prepuberales (con niveles muy bajos de estrógenos)
o en mujeres con hipogonadismo congénito, parece
Alrededor del 80% de las mujeres experimentan síntomas
imprescindible la exposición a niveles estrogénicos
vasomotores durante la transición menopáusica, aunque
de adulto, con su posterior declive, para experimentar
sofocos.
CUADRO 4-4 Sintomatología de instauración temprana
• Alteraciones menstruales
Alteraciones en la sexualidad
• Sofocación Se ha observado disminución de la libido en muchas
• Sudoración mujeres posmenopáusicas, debido al descenso de los
• Palpitaciones
niveles hormonales. Además, dos tercios de las muje-
• Alteración en la sexualidad
• Cambios neurológicos centrales y psicológicos: res sexualmente activas tras la menopausia refieren
• Inestabilidad emocional dispareunia, debido a la atrofia vaginal, que dificulta
• Cefalea las relaciones (42). Entre la disminución de la libido y los
• Capacidad cognitiva importantes cambios vaginales, no debería extrañar que
• Síndrome depresivo algunos estudios indiquen que solo alrededor del 60% de
• Astenia las mujeres posmenopáusicas continúan siendo sexual-
• Insomnio
mente activas (43).
Cambios neurológicos centrales y cambios psicológicos reduce casi totalmente la capa de células intermedias, de
modo que queda solo la capa basal y parabasal. Además,
Se ha descrito un aumento de la prevalencia de cambios hay pérdida de colágeno, tejido adiposo, disminución de
de ánimo de las mujeres premenopáusicas y perime- la vascularización y de la secreción. Todo ello implica
nopáusicas. No obstante, no hay datos suficientes para adelgazamiento y fragilidad de la mucosa vaginal, peor
relacionar directamente la alteración emocional de las lubricación y alcalinización del pH vaginal. También la
mujeres perimenopáusicas con la deficiencia estrogéni- mucosa uretral y el trígono, aparte de sufrir cambios
ca. La cefalea parece presentarse con más frecuencia en inducidos por envejecimiento, pierden sus caracterís-
la población de pacientes menopáusicas, pero tampoco ticas, debido al déficit estrogénico. Todos estos cambios
se ha podido establecer su relación causal con el déficit conducen a la atrofia urogenital, que provoca sequedad y
de estrógenos. La mayoría de las mujeres pasan a la prurito vaginal, dispareunia, disuria, urgencia miccional
menopausia sin alteraciones psiquiátricas. Se ha visto e incontinencia urinaria. La dispareunia, que en ocasiones
que las pacientes que presentan depresión en la meno cursa con hemorragia poscoital, es consecuencia inevi
pausia anteriormente ya habían tenido episodios table de la atrofia vaginal intensa y escasa lubricación (42).
de depresión. Aunque se ha observado un beneficio En un reciente estudio en el cual se analizaban los
con el tratamiento estrogénico en la perimenopausia en síntomas más molestos de la atrofia vulvovaginal
mujeres con depresión mayor o menor, no se dispone de (AVV) y sus signos, la sequedad vaginal tanto como
estudios de suficiente calidad para establecer la relación queja de la paciente como signo clínico aparece
entre la disminución de los estrógenos y el aumento de destacada (44). Por otra parte, este síntoma, a diferencia
la depresión. Las mujeres en la perimenopausia refieren de otros ligados a la AVV, es progresivo y empeora con el
con frecuencia dificultad para concentrarse y recordar. tiempo. Además, en este estudio se demostró la relación
Pueden contribuir a ello las alteraciones del sueño, los sofo entre sequedad vaginal y otra sintomatología propia de
cos o el estrés. En cuanto a otras capacidades cognitivas la AVV; así, hasta un 95% de las pacientes con sequedad
y memoria, no hay datos suficientes que demuestren vaginal grave refirieron también presentar dispareunia
una disminución de estas durante la transición meno- grave; sin embargo, de entre todas ellas, el 85% manifestó
páusica. que la sequedad vaginal era el síntoma más molesto de
la AVV y solo el 9,7% de las mujeres indicaron que era la
Astenia e insomnio dispareunia (44).
Se ha demostrado la presencia de receptores de estró-
La fatiga y el insomnio afectan al 40% de las mujeres en genos en el tracto urinario inferior, en el epitelio escamo-
la menopausia. Estos síntomas están relacionados con el so de la uretra y en el trígono (45). Los estrógenos tienen
trastorno en el metabolismo de las catecolaminas, que se un papel importante en los mecanismos de continencia.
produce por la deficiencia estrogénica. Así pues, con la menopausia, los cambios por la atrofia
pueden hacer que la función uretral y vesical pueda verse
Sintomatología de instauración a medio plazo alterada y, por tanto, aparezcan o se agraven síntomas
urinarios como la urgencia, el aumento de la frecuencia
La sintomatología de instauración a medio plazo más miccional y la incontinencia (46).
común se recoge en el cuadro 4-5.
Alteraciones urogenitales Sistema cardiovascular

Debido a la carencia de estrógenos, no hay desarrollo La patología cardiovascular es la primera causa de
completo de todas las capas celulares del epitelio vaginal. muerte en mujeres mayores de 55 años, superando a
Prácticamente desaparecen las células superficiales, se las neoplasias malignas y a los accidentes de tráfico.
En gran parte de las enfermedades cardiovasculares,
la formación de placas ateroscleróticas en vasos impor-
CUADRO 4-5 Sintomatología de instauración a medio plazo tantes tiene un papel fundamental. Existen múltiples
factores de riesgo (v. más adelante). Numerosos estudios
• Por atrofia urogenital:
• Sequedad epidemiológicos sugieren la acción protectora de los
• Prurito vaginal estrógenos sobre el sistema cardiovascular en muje-
• Dispareunia res. El nivel de estrógenos se ha relacionado tanto con
• Disuria la concentración de lípidos plasmáticos como con la
• Urgencia miccional producción endotelial de óxido nítrico que mejoraba
• Incontinencia urinaria de esfuerzo la vasodilatación coronaria. A pesar de estos datos,
• Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular
se suscitó una gran controversia tras la publicación
Figura 4-6 Fisiología de la pérdida ósea en la posmenopausia.
del estudio «Iniciativa de Salud para la Mujer» (The Las fracturas más habituales en mujeres posmeno-
Women’s Health Initiative Study [WHI]) pues, a pesar páusicas se localizan en la columna vertebral, la cabeza
de las alteraciones favorables en el perfil de lipoproteí- del fémur, la porción distal del radio y el cúbito (frac-
nas, el TH se relacionó con un aumento de los eventos tura de Colles). Las fracturas vertebrales ocurren por
coronarios durante su primer año de empleo y con un la compresión y se localizan con más frecuencia en la
incremento de la incidencia de accidentes vasculares duodécima vertebra dorsal y las tres primeras lumbares.
cerebrales (AVC) a partir del segundo año (47), si bien la En caso de ser sintomáticas causan dolor, disminución
población en la cual se demostraba este efecto negativo de talla y deformidad postural («joroba de viuda»). Las
era de edades superiores a las que se suele indicar el fracturas de cadera se asocian en el 80% de los casos con
TH; además, en posteriores reanálisis se demostró su osteoporosis e implican una morbimortalidad elevada.
seguridad en población menor de 59 años. La fractura de Colles generalmente se produce como
consecuencia de una caída sobre la mano extendida,
y después de la menopausia supera a las fracturas de
Sintomatología de instauración tardía cadera hasta los 75 años. Hay que remarcar también el
incremento de la incidencia de la caída dental tras la
Osteoporosis
menopausia como consecuencia del debilitamiento del
Se sabe muy bien el papel multifuncional que ejercen hueso de la boca.
los estrógenos sobre el crecimiento, el metabolismo y
el desarrollo de varios tejidos, entre ellos el hueso. Los
Dolor articular
estrógenos mantienen la salud ósea en la mujer, de
forma que su déficit se asocia a pérdida de hueso en En caso de dolor articular, su prevalencia tras la meno
época de posmenopausia. La figura 4-6 resume la pausia es de hasta el 50%, y en ocasiones es incapacitante,
fisiopatología de la pérdida ósea en la posmenopausia por lo que afecta a la calidad de vida. Se han usado distintos
y el papel de los estrógenos en esta. La osteoporo- términos para este cuadro («artritis climatérica», «artralgia
sis es una enfermedad metabólica del hueso que se de la menopausia», etc.). El cuadro clínico puede oscilar
caracteriza por una disminución de su resistencia, lo desde escasas molestias articulares en las falanges, hasta
que predispone a la persona que la padece a sufrir un cuadro generalizado con afectación de pies, hombros,
fracturas por fragilidad. Se calcula que alrededor rodillas o cadera. El diagnóstico, de exclusión, se basa en
del 55% de las mujeres mayores de 50 años padecen la presencia de dolor articular con eventual hinchazón de
osteoporosis (48). una o varias articulaciones simétricas.
Diabetes mellitus truación (50). Posteriormente, la pérdida de fibras de

colágeno es más reducida, de aproximadamente el 2%
Se ha observado un incremento de la diabetes tipo 2 por año.
en la población de mujeres posmenopáusicas. Proba-
blemente la pérdida del control intrínseco sobre la
glucemia tras la menopausia se debe a la coexistencia Riesgos en el climaterio
del conjunto de factores que modifican el nivel de Sobrepeso/obesidad
glucosa en sangre y no solo al déficit estrogénico.
Entre el cambio de hábitos dietéticos, el estilo de vida La prevalencia de la obesidad ha aumentado drástica-
que acompaña al envejecimiento y la alteración del mente en muchos países a lo largo de los últimos 20
perfil lipídico, la disminución de la masa muscular o la años. En varios países de la Unión Europea, la mitad
redistribución de la grasa corporal tras la menopausia, de las mujeres padecen sobrepeso. El peso corporal
se produce con frecuencia una resistencia a la insulina aumenta con la edad, y la prevalencia de sobrepeso en la
que posteriormente acaba evolucionando en diabetes franja de edad entre los 55 y los 65 años es considerable-
del tipo 2. mente más alta. La prevalencia creciente de sobrepeso y
obesidad aumenta la aparición de enfermedades ligadas
al exceso de grasa corporal, como diabetes tipo 2,
Otros síntomas enfermedad cardiovascular, artrosis o ciertos tipos de
cáncer.
Declive de la fertilidad
Las mujeres premenopáusicas presentan una dis-
El potencial reproductivo, conocido como capacidad tribución de almacenamiento graso más saludable que
de concebir en ausencia de alteraciones patológicas los hombres y un riesgo cardiovascular menor que va
reproductivas, decrece al aumentar la edad en la mujer. en aumento con la edad. Uno de los factores impor-
La fertilidad declina a partir de los 30 años, disminuye tantes relacionados con este aumento parece ser este
a partir de los 35 años, y sufre una caída muy brusca cambio de distribución en la grasa. Estudios observa-
después de los 40 años. En esta época de pre- y peri- cionales en general han encontrado que las mujeres
menopausia se produce un aumento de los abortos posmenopáusicas presentan más grasa visceral que
espontáneos, anomalías cromosómicas y complicacio- las premenopáusicas. En general, se ha asumido que la
nes obstétricas. Se observa un incremento continuo de acumulación de grasa se produce de forma secundaria
la FSH y una disminución de las inhibinas. La mujer a la caída de los niveles estrogénicos. En un seguimien-
perimenopáusica no puede considerarse completamente to de mujeres durante 4 años se observó un aumento
protegida de una gestación. A la vez, su fertilidad está del depósito de grasa abdominal subcutánea en todas
comprometida antes de la aparición de los primeros ellas, pero solo las posmenopáusicas presentaron un
signos de la perimenopausia. incremento de la grasa visceral. Los datos sugieren,
pues, que el aumento de grasa visceral es específico
de la transición menopáusica (51). La circunferencia
Cambios en la piel
abdominal aumenta en las mujeres posmenopáusicas,
Durante la menopausia, la piel sufre cambios induci- mientras que la actividad física decae, aunque se des-
dos tanto por el propio proceso de envejecimiento del conoce si estos cambios se deben de forma primaria al
cuerpo, como por la deficiencia de estrógenos. Por un envejecimiento o a la menopausia. La menopausia se
lado, el envejecimiento del cuerpo humano causa una asocia a una disminución de la tasa metabólica durante
disminución de todos los componentes cutáneos, pero, el sueño o de la oxidación de la grasa, y una disminu-
sobre todo, del colágeno, lo que causa adelgazamiento y ción de la actividad física espontánea.
debilidad de la piel (49). Además, aparecen alteracio-
nes propias de la exposición solar acumulada a lo largo
Riesgo cardiovascular y factores modificables
de la vida, como, por ejemplo, arrugas, telangiectasias,
piel seca o lentigos. Tanto el hueso como la piel cuentan Como se ha comentado anteriormente, la enfermedad
con la presencia de los receptores para estrógenos. El cardiovascular no es frecuente entre las mujeres preme-
efecto de los estrógenos sobre el colágeno es evidente nopáusicas, pero su incidencia aumenta a partir de los
en ambos órganos. La masa ósea y el colágeno dismi- 45-54 años; además, los cambios hormonales sucedidos
nuyen en paralelo tras la menopausia. En el caso de la en la menopausia implican consecuencias desfavorables
piel, la pérdida del colágeno es mucho más acentuada para los componentes del síndrome metabólico. Durante
durante los primeros años de la menopausia y resulta la menopausia, se ha descrito un leve incremento de la
ser de alrededor del 30% de su contenido cutáneo total proteína de baja densidad (LDL) durante la transición
durante los primeros 5 años tras el cese de la mens- menopáusica, sin cambios en los niveles de lipoproteína
de alta densidad (HDL), con una disminución de su de la vida, y suele tener un factor estrechamente relacio-
efecto protector (52). nado: la obesidad. La afectación de varias articulaciones
La enfermedad cardiovascular en la mujer posmeno- se ha intentado relacionar con el inicio de la menopausia,
páusica puede controlarse a través del manejo de sus y aunque es cierto que coinciden en el tiempo, no se ha
factores de riesgo. Particularmente importante es el con- visto influencia de los niveles hormonales sobre la enfer
trol de la hipertensión, el perfil lipídico y otros elementos medad. Tampoco se ha observado relación con la his-
del síndrome metabólico. Los cambios en los estilos de terectomía o el uso de TH.
vida deben ser recomendados a todas las mujeres pos-
menopáusicas, ya que constituyen métodos inocuos y
Fracturas osteoporóticas
eficaces para la prevención de la enfermedad cardiovas-
cular. El riesgo de fracturas varía ampliamente en función de
diversos factores. Uno de ellos es la raza. El riesgo acu-
mulado de sufrir una fractura a los 50 años varía entre el
Cáncer de mama
40 y el 54% entre Australia, EE. UU. y el norte de Europa.
Tanto el tratamiento con anticonceptivos orales como el Las tasas de incidencia más altas se han registrado en el
TH en la menopausia están asociados con un aumento norte de Europa y Norteamérica, y las más bajas, en
de riesgo de cáncer de mama. Sin embargo, el riesgo el sur de Europa y Asia (54). Asimismo, está bien esta-
solo se mantiene aumentado durante la toma de estos blecido que las fracturas están íntimamente relacionadas
agentes y vuelve al riesgo basal en un período breve. con la edad. Los principales factores que determinan la
La relación entre TH y cáncer de mama es compleja producción de fracturas son el debilitamiento de la resis-
y está cargada de múltiples variables de confusión. tencia ósea y las caídas.
La mejor evidencia la proporcionó el metaanálisis del
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast
Resistencia ósea
Cancer (53). Aunque se publicó en 1997 con el análisis de
estudios anteriores, los resultados continúan siendo El parámetro más utilizado para la cuantificación de
confirmados por los más recientes estudios, incluidos la resistencia ósea ha sido la densidad mineral ósea
los grandes estudios aleatorizados WHI y HERS. En (DMO), que nos informa de la cantidad de minerali-
el estudio se encontró que el riesgo relativo de cáncer zación por unidad de superficie. Se ha estimado que
de mama en las usuarias de TH era de 1,14. Asimis- el riesgo relativo (RR) ajustado por edad de fractura
mo, se demostró que el riesgo para usuarias actuales o cuando disminuye 1 desviación estándar (DE) la DMO
recientes con largo tiempo de uso (> 5 años) era de 1,35 es de 1,5-2 para cualquier tipo de fractura. No obstante,
comparadas con las nunca habían sido usuarias. Estos aunque la DMO es un predictor importante del ries-
aumentos de riesgo de cáncer mamario causado por go de fracturas, algunas ocurren en pacientes con
el TH son menos importantes que otros factores que DMO no disminuidas. Además, la DMO es un dato
aumentan el riesgo, como la historia familiar, la historia que no siempre se conoce. Por ello, diversos estudios
reproductiva y el índice de masa corporal, y similares han tenido como objetivo la identificación de factores
al efecto del alcohol o el sedentarismo. predictores de fracturas o/y de osteoporosis que no pre-
cisaran pruebas complementarias o se pudieran aplicar
con más fiabilidad, por ejemplo, en pacientes con OP en
Artrosis
tratamiento. Es bien conocido que la edad se relaciona
La artrosis es una entidad inflamatoria y degenerativa con bajos valores de DMO, pero, para un mismo valor
que afecta al cartílago y el hueso de diversas articulacio- de DMO, el riesgo de fractura aumenta con la edad.
nes. Afecta a una de cada tres personas mayores de 60 Además de la edad y del sexo femenino, otros factores se
años. El factor más importante para padecerla es la edad. han descrito como factores independientes predictores
El riesgo aumenta exponencialmente con la edad, aunque del riesgo de fracturas: bajo IMC, historia previa de frac-
es rara antes de los 50 años. En cuanto a localizaciones, la tura, historia familiar de fractura (cadera), tratamiento
más frecuente es la de la mano, que afecta a los dedos y a con glucocorticoides, tabaquismo activo e ingesta de
la base del pulgar, y que suele aparecer en mujeres en la alcohol moderada o severa. Se han desarrollado varios
perimenopausia, momento en que suelen consultar por nódu- modelos para predecir el riesgo de fractura. Destaca el
los en las articulaciones interfalángicas. La repercusión fun- sistema FRAX (55), disponible online en http://www.
cional suele ser escasa, pero es un importante marcador de sheffield.ac.uk/FRAX/, que combina factores como
las pacientes, que luego pueden sufrir afectación de otras nacionalidad, DMO del cuello femoral si la tenemos
localizaciones, como la rodilla o la cadera. La afectación disponible, edad, sexo, altura y los factores que hemos
de la rodilla suele ser más tardía, sobre la quinta década enumerado anteriormente.
Figura 4-7 Definiciones según criterios de STRAW. aToma de la muestra de sangre en los días 2 a 5 del ciclo. bNivel esperado aproximado basado en ensayos
que utilizan el estándar hipofisario internacional actual. AMH, hormona antimülleriana; FMP, último período menstrual; FSH, hormona estimulante del folículo.
Riesgo de fracturas El diagnóstico de menopausia en mujeres de más de

45 años se basa en criterios clínicos: cese de ciclos mens-
La mayoría de las fracturas (a excepción de las verte- truales, sofocos, cambios de humor, insomnio, etc. No es
brales) son consecuencia de caídas. Estas son especial- necesaria la medición de los niveles de FSH en sangre,
mente frecuentes en pacientes de avanzada edad, y se ha pues no ofrece ninguna información adicional. En casos
calculado que el 30% de los individuos de más de 65 años de sospecha de hipertiroidismo, la medición de la TSH
y el 50% de los que cuentan con más de 80 años se caen sí estaría indicada. En mujeres entre 40 y 45 años con
al menos una vez al año. Dada esta frecuencia, varios irregularidades menstruales y síntomas climatéricos, se
estudios han analizado factores que pueden determinar recomienda la valoración endocrinológica, que estaría
esta frecuencia. El riesgo de sufrir una caída está relacio
indicada en mujeres con oligo/amenorrea secundaria:

nado con la debilidad neuromuscular (RR: 1,7; 1,1- gonadotropina coriónica (hCG), prolactina, TSH y FSH.
2,7), el deterioro cognitivo (multiplica el riesgo por 3) Por último, en mujeres menores de 40 años, el cese de las
y el consumo de fármacos sedantes, anticonvulsivos o menstruaciones con síntomas sugestivos de menopausia
hipotensores. precisa un estudio completo de insuficiencia ovárica
precoz.
Evaluación y diagnóstico de la menopausia
Insuficiencia ovárica precoz
El sistema de estadificación STRAW (fig. 4-7), basado en
datos obtenidos en estudios de cohortes, se considera La insuficiencia ovárica precoz (IOP) se define como
el gold standard para caracterizar los estadios de la vida el desarrollo de un hipogonadismo hipergonadotropo
reproductiva de la mujer, desde el período reproductivo antes de los 40 años, con síntomas similares a los que
hasta la menopausia. aparecen en la menopausia. Los términos «menopau-
sia precoz» o «fallo ovárico precoz» se han dejado de riesgos de enfermedades, que pueden ser modificados.
utilizar, pues hasta en un 50-75% de los casos, el ovario Por lo tanto, la promoción de un estilo de vida saludable y
produce dosis de estrógenos e incluso puede llegar a la abstención de hábitos tóxicos deberían ser difundidas
ovular. La insuficiencia ovárica oculta corresponde a las entre todas las mujeres menopáusicas que busquen aten-
mujeres que no responden a gonadotropinas exógenas ción médica. Además, se debería recomendar, de modo
en un ciclo de estimulación ovárica, a pesar de tener universal, una dieta equilibrada con aporte suficiente de
menstruaciones regulares. Además de los síntomas calcio y vitamina D, ejercicio físico regular y, al mismo
vasomotores, la sequedad vaginal y las alteraciones tiempo, desaconsejar el tabaquismo y el consumo exce-
cardiovasculares, las pacientes con IOP están en ries sivo de alcohol o café (56).
go de padecer osteoporosis, sobre todo aquellas mujeres
que todavía no han alcanzado su pico de masa ósea en
la edad adulta. Otros aspectos
El diagnóstico de IOP se suele demorar en el tiempo, Otros aspectos de la transición menopáusica o de la meno-
con retrasos de hasta 5 años desde el inicio de los sín- pausia, como problemas de sueño, envejecimiento de la
tomas. Por lo tanto, se recomienda realizar un estudio piel o preocupación por la calidad de vida de la paciente,
hormonal (FSH y estradiol), así como una ecografía deberían valorarse y manejarse según las necesidades y
transvaginal para realizar el recuento de folículos antra preferencias de la paciente y las opciones terapéuticas dis-
les a cualquier mujer menor de 40 años con irregularida- ponibles e indicadas. En resumen, la alta prevalencia y la
des menstruales durante 3 meses consecutivos. Un test de diversidad de los posibles síntomas y los factores de riesgo
embarazo, TSH y prolactina se pueden añadir a la FSH, con sus enfermedades asociadas requieren una atención
pues permitirán descartar otras causas de ataxia mens- médica integral en la mujer menopáusica. Son impres-
trual. cindibles una buena anamnesis, la exploración física y las
Una vez realizado el diagnóstico de IOP, estará indi- pruebas complementarias para una adecuada valoración
cada la realización de un cariotipo para descartar que de sus problemas o necesidades y para la elección del
la causa del IOP sea un síndrome de Turner, así como tratamiento óptimo de cada paciente. Hay que explicar a
la determinación del gen de la premutación FMR1, la paciente los cambios que experimenta durante la época
responsable del síndrome X frágil. Finalmente, estas de transición menopáusica y resolver sus dudas. En todos
mujeres tienen un riesgo aumentado de desarrollar los casos se debería promover un estilo de vida saludable,
hiperplasia suprarrenal primaria e hipotiroidismo animar a evitar los hábitos tóxicos y eliminar los factores
autoinmune, por lo que se recomienda descartarlos de riesgo. En caso de la sintomatología más prevalente,
periódicamente. hay que proporcionar una explicación adecuada sobre su
Con respecto al tratamiento, excepto que exista una naturaleza, remarcando su transitoriedad, si la tuviera,
contraindicación absoluta para prescribir tratamientos y finalmente adaptar el tratamiento a las necesidades de
estrogénicos, las mujeres con IOP se deben tratar con la paciente, teniendo en cuenta sus preferencias, posibles
terapias hormonales sustitutivas para reducir el riesgo opciones terapéuticas y limitaciones.
de osteoporosis, enfermedad cardiovascular, atrofia uro-
genital, y poder mantener su calidad de vida y su salud
sexual. Como primera opción, escogeríamos una terapia Recomendaciones específicas
hormonal que mimetice el ciclo menstrual, aunque los
Síndrome vasomotor
anticonceptivos hormonales combinados serían una
alternativa en mujeres que no desearan una eventual La mayoría de las mujeres con sintomatología
gestación. Las terapias hormonales se deberían man- vasomotora experimentan molestias leves, que se
tener hasta los 50 años, edad media de la menopausia alivian con medidas sencillas, como la utilización de ropa
natural. adecuada o la adaptación de la temperatura ambiental.
Asimismo, métodos como la respiración pausada o la rela
jación muscular han demostrado una cierta eficacia.
Tratamientos de la menopausia Se sabe también que la reducción de peso y dejar
de fumar disminuyen la intensidad de los síntomas
Recomendaciones generales
vasomotores. Se ha recomendado asimismo la limita-
La transición menopáusica es un proceso natural, no ción de la ingesta de alimentos calientes o picantes, la
una enfermedad y, por lo tanto, no todas las mujeres acupuntura, el yoga, la vitamina E o la fitoterapia como
precisarán tratamiento. No obstante, con el cese de la herramientas útiles para aliviar síntomas vasomotores,
menstruación y el proceso natural del envejecimiento aunque no hay evidencia científica de calidad para
aparecen, como hemos comentado con anterioridad, más confirmarlo (57,58).
En caso de no poder controlar los síntomas con estas doble ciego y controlados con placebo, paroxetina (12,5 y
medidas, recurriríamos a las opciones farmacológicas. 25 mg al día), venlafaxina (75 mg al día) y desvenlafaxina
El TH es actualmente el método más efectivo para 50-100 mg/día) han demostrado reducir tanto la intensi-
los síntomas vasomotores y las alteraciones del sueño dad como la frecuencia de los sofocos. La mejoría de los
asociadas. La decisión de iniciar un tratamiento para síntomas vasomotores fue independiente de cualquier
el alivio sintomático debe basarse en la frecuencia, la cambio significativo en el estado de ánimo o en los sínto-
intensidad y la tolerancia a los sofocos, además de una mas de ansiedad. Los efectos secundarios más frecuentes
valoración de riesgo-beneficio y la actitud personal de fueron cefaleas, náuseas e insomnio; c) gabapentina: es
la paciente ante la menopausia (v. apartado «Tra un análogo del ácido γ-aminobutírico autorizado para
tamiento hormonal», más adelante). Las alternativas el tratamiento de las convulsiones. La dosis diaria de
al TH para las situaciones en las que esté contrain- 900 mg de gabapentina disminuye la escala de sofocos
dicado o cuando la paciente prefiera tratamiento un 54%, comparado con una reducción del 31% en el
no hormonal como primera opción se resumen en grupo placebo, y d) fitoterapia: durante los últimos años,
el cuadro 4-6. debido a la revisión de las indicaciones para el TH en
Entre las opciones farmacológicas se cuentan (58,59) las mujeres posmenopáusicas, muchos profesionales y muje-
siguientes: a) clonidina: disminuye el tono central nora- res han optado por tratamientos naturales con la idea
drenérgico. En estudios aleatorizados y controlados con de una mayor seguridad. Los fitoestrógenos son com-
placebo, ha demostrado una disminución significativa de puestos de origen vegetal, de naturaleza no esteroidea,
los síntomas vasomotores. Está disponible por vía oral que presentan, entre otras, acciones de tipo estrogénico
(0,1-0,2 mg al día) o en forma de parche transdérmico en humanos. Se pueden clasificar en cuatro grupos de
semanal (0,1 mg al día), aunque es un fármaco con mala acuerdo con su configuración química: isoflavonoides,
tolerancia clínica por sus posibles efectos secundarios, cumestanos, estilbenos y lignanos. Se conocen también
como hipotensión ortostática y adormecimiento; otras moléculas de origen vegetal con acción estrogénica,
b) inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y como los micoestrógenos (producidos por mohos conta-
noradrenalina: los ISRS son eficaces en el tratamiento de minantes de los cereales) o los β-sitosteroles. El grupo
la sintomatología vasomotora. En estudios aleatorizados, mejor conocido y estudiado es el de las isoflavonas. Las
isoflavonas se encuentran en distintas especies vege
tales, sobre todo en la familia de las leguminosas como
soja (Glycinemax) y el trébol rojo (Trifolium pratense). Los
CUADRO 4-6 Opciones terapéuticas de los síntomas vasomotores compuestos más importantes de este grupo son la genis-
Tratamiento hormonal teína y la daidzeína. Entre los principales mecanismos
de acción de las isoflavonas se pueden destacar la acción
• Tratamiento con estrógenos y gestágenos (aislados o
combinados)
sobre el receptor estrogénico, una acción antioxidante
• Tratamiento con estrógenos o propiedades inhibitorias para determinadas enzimas
• Tratamiento con andrógenos que intervienen en la replicación celular. El mecanismo
• Tratamiento con prohormonas (DHEA) que más se ha estudiado es la acción sobre el receptor
de estrógenos. La estructura tridimensional de las iso-
Tratamiento no hormonal flavonas les permite unirse a los receptores estrogénicos
• Clonidina y ejercer la acción tisular. No obstante, la potencia estro-
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina génica de las isoflavonas es considerablemente inferior
(y noradrenalina) a la del estradiol. Se sugiere que la dosis adecuada de
• Gabapentina isoflavonas está entre 40-80 mg al día, con un contenido

• Clonidina
mínimo de genisteína de 15 mg, y debe tomarse
• Isoflavonas
• Productos de soja
con las comidas. Hay que tener en cuenta el perío-
• Vitamina E do de latencia de unas 4-10 semanas. El uso de iso
• Cimicifuga racemosa flavonas debe evitarse en mujeres con cáncer de mama,
• Otros productos fitoterápicos estén tratadas o no con tamoxifeno, por su interacción a
nivel del receptor. Otra alternativa natural es Cimicifuga
Medidas no farmacológicas racemosa. El extracto de su rizoma tiene propiedades
• Mantener un peso normal terapéuticas, especialmente para tratar el insomnio y
• Dejar de fumar los síntomas vasomotores. En Europa se presenta como
• Relajación, respiración pausada extracto etanólico, y la dosis diaria recomendada es de
• Mantener una temperatura ambiental óptima 20-40 mg. Además de las isoflavonas y de Cimicifuga race-
• Acupuntura, yoga, ejercicio
mosa, se han utilizado otros fitofármacos para aliviar la
sintomatología vasomotora, como el aceite de onagra, el El manejo para conservar la salud ósea en mujeres pos-
ginseng, la kava, las hierbas medicinales chinas y el ñame menopáusicas suele ser más complejo y, habitualmente,
silvestre. No obstante, debido a la ausencia de evidencia aparte de optimizar la dieta, incluye otras acciones. En
adecuada, no se recomiendan como tratamiento de los casos indicados será necesario añadir tratamiento farma-
síntomas vasomotores. No existen tampoco datos sobre cológico para disminuir la pérdida del hueso y prevenir
la eficacia de la raíz de regaliz, la salvia, la zarzaparrilla, las fracturas.
la flor de la pasión, el ginkgo biloba y la raíz de valeriana.
Dieta y modificaciones del estilo de vida

Atrofia urogenital
Los lácteos se consideran buenas fuentes de calcio en la
En pacientes con sequedad vaginal se suelen indicar como dieta, además de los frutos secos, los cereales, las verduras
primera línea de tratamiento hidratantes, lubricantes de hoja verde y las sardinas. Se ha demostrado un efecto
o regeneradores no hormonales del trofismo vagi- positivo de los suplementos de calcio en la prevención de
nal, considerados estos como la primera opción en la fracturas cuando los pacientes son constantes en el trata-
mayoría de las ocasiones. El manejo etiológico se basa, en miento (62). La revisión de los datos sugiere que el consumo
cambio, en la aplicación de estrógenos locales. Su uso es de 1.000 mg de calcio al día reduce en 12% el riesgo de frac
seguro en mujeres sanas con útero conservado, ya que tura de cadera. Los principales organismos relacionados
la absorción hormonal sistémica es mínima y todas las con la salud de la mujer recomiendan una ingesta adecuada
presentaciones (geles, tabletas, óvulos, anillos vaginales) de calcio (1.000-1.500 mg al día) para la prevención prima-
han demostrado ser igual de efectivas (42). Otras opciones ria y secundaria de la osteoporosis y las fracturas (62). La
incluyen los SERM con acción sobre el trofismo vaginal ingesta de calcio se tolera habitualmente bien y no se asocia
administrados aislados, como ospemifeno y lasofoxifeno, con efectos adversos relevantes. Si el consumo de calcio
o en combinación con conjugados equinos, como el baze- es menor que las cantidades recomendables, el organis-
doxifeno, el uso de dehidroepiandrosterona vaginal o mo utiliza el calcio del hueso para mantener un equilibrio
tratamientos con láser. Todas estas opciones han demos- adecuado, lo que induce la pérdida de masa ósea.
trado tanto restablecer la fisiología vaginal como mejorar En cuanto al estilo de vida, varias revisiones sistémi-
los síntomas más molestos de la atrofia vulvovaginal, cas han demostrado un efecto positivo del ejercicio físico
como la sequedad y la dispareunia. sobre la DMO (63). El mayor beneficio sobre la DMO
se ha identificado en la columna lumbar, al realizar
Disfunción sexual ejercicios aeróbicos y de resistencia. En el caso de la
cadera, el aumento más importante de DMO ocurre con
El abordaje de la disfunción sexual en mujeres peri- y ejercicios aeróbicos de impacto (63). La combinación
posmenopáusicas suele ser complejo por la multitud de los distintos tipos de ejercicios (aeróbicos y de resis-
de factores que pueden influir en su actividad sexual tencia) potencia los efectos sobre la DMO tanto en la
en esta época de la vida. Por este motivo, antes de columna como en la cadera (64). También se recomienda
iniciar un tratamiento farmacológico se deben excluir una exposición moderada al sol para la prevención de
causas no relacionadas directamente con la menopausia, la osteoporosis, pues es necesaria para la formación
como trastornos endocrino-metabólicos, psiquiátricos o de vitamina. Ciertos hábitos, como el consumo de alcohol y
problemas de pareja. Existen datos que confirman que las tabaco, tienen también un impacto negativo en la salud
pacientes sometidas a TH mantienen una actividad sexual ósea; así, las fumadoras presentan un aumento del ries
regular y satisfactoria (60). El tratamiento con estrógenos go de fractura de cadera y columna, y la ingesta crónica de
mejora el epitelio vaginal y su lubricación, con lo que dismi- una cantidad excesiva de alcohol es un factor asociado a
nuyen o se eliminan la sequedad vaginal y la dispareunia. la disminución de la DMO y a un incremento de fractu
En mujeres posmenopáusicas con trastorno del deseo ras de cadera, probablemente asociadas directamente
sexual y la excitación, hay evidencia de que el trata- con las caídas. La cafeína facilita la excreción urinaria
miento con testosterona exógena y también con tibolona del calcio y provoca una disminución de DMO.
mejora muchos aspectos de su disfunción sexual (60,61).
Tratamiento farmacológico
Osteoporosis
Tratamiento hormonal
Para alcanzar el correcto desarrollo de la DMO y man-
tenerlo posteriormente, la alimentación debe incluir El TH aumenta la DMO en todas las localizaciones estu-
cantidades adecuadas de calcio, proteínas y vitaminas, diadas y disminuye el riesgo de cualquier fractura (RR:
evitando una dieta hiperproteica o excesiva en fosfatos. 0,76; IC al 95%: 0,69-0,83) (62). A pesar de su potencial
beneficio en el mantenimiento de la salud ósea en la mujer que remarcar el ácido zoledrónico, que se administra en
menopáusica, el TH presenta una relación riesgo-bene- forma intravenosa y que presenta resultados favorables
ficio desfavorable a edades avanzadas, por lo que no se en la reducción del riesgo de fracturas (67).
recomienda en la prevención y/o tratamiento de primera
línea de la osteoporosis, salvo en pacientes que presenten,
además de osteoporosis, sintomatología menopáusica. Otros tratamientos
• Teriparatida: la teriparatida es el fragmento 1-34
Moduladores selectivos de receptores estrogénicos (SERM) biológicamente activo de la PTH, una hormona
polipeptídica que actúa estimulando los
Fármacos del grupo SERM, como el raloxifeno o el bazedo- osteoblastos. La acción de la hormona paratiroidea
xifeno, son moléculas farmacológicas que modulan la fun- sobre el hueso tiene un efecto negativo. Aunque
ción del receptor estrogénico, induciendo un efecto como su administración intermitente estimula la
agonista en el tejido óseo, cardiovascular y antagonista en neoformación ósea en mayor grado que la
el endometrio o tejido mamario. El raloxifeno y el bazedo- resorción y reduce el riesgo de fractura vertebral,
xifeno han demostrado suprimir el recambio óseo, ayudan- no se considera un tratamiento de primera línea
do a preservar la DMO en las mujeres posmenopáusicas. para la osteoporosis.
Así, 60 mg de raloxifeno y 20-40 mg de bazedoxifeno han • Denosumab: es un anticuerpo monoclonal humano
demostrado disminuir la incidencia de nuevas fracturas dirigido frente al ligando del RANK que impide
vertebrales sobre el 40% en mujeres posmenopáusicas con la activación del proceso de la resorción ósea
osteoporosis (62). Como beneficios extraóseos destacan, iniciado por los preosteoclastos. Inhibe la resorción
entre otros, la ausencia de estimulación endometrial en ósea intensa y rápidamente, por ejemplo, las
ambos SERM y una disminución de incidencia de cáncer de concentraciones de CTX-I en suero disminuyen en
mama del 70% en mujeres menopáusicas con osteoporosis más de un 80% 1 semana después de la inyección
y en tratamiento con raloxifeno (65). de denosumab. En mujeres osteoporóticas
posmenopáusicas, denosumab reduce el riesgo
Bisfosfonatos de fractura vertebral en un 70% (incluida una
disminución del 60% en la incidencia de fracturas
Una revisión sistémica y metaanalítica muestra que el vertebrales múltiples) y el riesgo de fracturas no
etidronato aumenta la DMO en todas las localizaciones vertebrales en un 20% (incluida una disminución
estudiadas, tanto en el grupo de mujeres sanas como en del 40% en la incidencia de fractura de cadera) (68).
el grupo con pacientes diagnosticadas de osteoporosis;
igualmente, el etidronato disminuye el riesgo de facturas
vertebrales (RR: 0,98; IC al 95%: 0,68-1,42), sin presentar Tratamiento hormonal
diferencias en las fracturas de cadera (66). El alendronato
El uso del TH debe adecuarse a las indicaciones, los
y el risedronato reducen el riesgo de fracturas vertebrales
beneficios y los riesgos individuales asociados. La ratio
y no vertebrales en mujeres posmenopáusicas tardías (67).
riesgo-beneficio presenta cambios continuos para cada
El ibandronato en mujeres posmenopáusicas con osteo-
paciente a lo largo de su vida e incluso a lo largo de la
porosis indujo una disminución rápida, pronunciada y
presencia de la sintomatología climatérica. Los factores
persistente en el recambio óseo, aumentó la DMO y redu
de riesgo individual de la paciente se relacionan con:
jo la incidencia de fracturas vertebrales al menos en un
su riesgo médico básico, su edad, la edad en la que se
50% (67). El ibandronato administrado por vía oral en dosis de
produce la menopausia, la causa de la menopausia, el

150 mg mensuales indujo una mayor disminución de los
tiempo transcurrido desde el inicio de la menopausia,
niveles de recambio óseo y un aumento significativamente
los antecedentes del uso de hormonas, la vía de adminis-
mayor en la DMO que la toma diaria de 2,5 mg de iban-
tración, la dosis y las complicaciones médicas de nueva
dronato (67). Los bisfosfonatos están indicados en mujeres
aparición durante la terapia (69).
con osteoporosis densitométrica (<–2,5 DE) y/o fracturas
previas. Los bisfosfonatos son fármacos generalmente
seguros, aunque pueden presentar efectos adversos de Indicaciones
intolerancia gastrointestinal y, cuando se usan a largo plazo,
El TH se debería proponer o considerar en los siguientes
de aparición de fracturas atípicas, por lo que el tiempo de
casos:
uso suele ser una limitación. Otros efectos adver-
sos graves pero infrecuentes son la osteonecrosis de • Presencia de sintomatología climatérica que afecte
mandíbula y las arritmias cardíacas. En cuanto a la vía de a la calidad de vida: síndrome vasomotor, atrofia
administración, adherencia al tratamiento y eficacia, hay urogenital.
• Como opción en pacientes que lo deseen. no son aplicables a mujeres con menopausia precoz ni
• Fracaso de las terapias alternativas. temprana. Hay que remarcar que, en la pauta continua,
• Menopausia precoz (obligatorio). se consideran aceptables las hemorragias irregulares
• Menopausia recién instaurada con alto riesgo durante el primer año de tratamiento. En la pauta cíclica
de osteoporosis: se consideran normales aquellas hemorragias que apare-
• Intolerancia de otros tratamientos para la cen a partir del día 10 tras iniciar el progestágeno, y cuya
osteoporosis. cantidad y duración es similar o inferior a las menstrua-
• Coexistencia de sintomatología climatérica. ciones de la etapa fértil. En caso contrario, se recomienda
• Como primera opción tras una cuidadosa valoración ajustar la dosis del progestágeno y, si persisten, realizar
de la relación riesgo-beneficio de TH y sus un estudio endometrial.
alternativas, individualizando cada caso.
• Elección propia de la mujer (conocimiento Beneficios y posibles riesgos del tratamiento hormonal
suficiente de riesgos y beneficios).
• Síndrome vasomotor. El TH sigue estando
indicado para la sintomatología vasomotora
Dosis, pautas y seguimiento
asociada a la transición menopáusica (sofocos
Los estrógenos disponibles presentan perfiles metabóli- con o sin afectación de sueño), especialmente si
cos y farmacocinéticos distintos. No existen datos con- tiene intensidad moderada o severa, o se resiste a
cluyentes para la elección de un estrógeno frente a otro. otros tratamientos. Aunque las dosis habituales de
Como indica la evidencia actual, el único objetivo de la estrógenos normalmente son efectivas, las mujeres
asociación del gestágeno es la protección endometrial más jóvenes y aquellas con una ooforectomía
en presencia del útero o en casos concretos, como tras reciente necesitarán mayores dosis. Las mujeres
histerectomía por adenocarcinoma de endometrio en premenopáusicas sanas con menstruación presente,
estadios iniciales. que sufran sofocos molestos, se beneficiarían con
Existen diferencias metabólicas y de efectos clínicos anticonceptivos orales. Aparte de controlar la
entre los distintos gestágenos disponibles. No hay datos sintomatología, ayudan en la regulación del ciclo,
concluyentes para la valoración del riesgo-beneficio del si bien los días libres de toma pueden permitir la
gestágeno elegido, pero hay evidencias que sugieren que reaparición de la sintomatología y ya hay diseños
la progesterona natural puede presentar ventajas respecto de anticonceptivos con estrógenos solos los días
al acetato de medroxiprogesterona y otros progestágenos que correspondería a placebo o libres de toma. En
sintéticos. muchas mujeres, el tratamiento de los sofocos con
Existen diferentes vías de administración tanto del dosis bajas de estrógenos es igual de efectivo
estrógeno como del gestágeno que presentan distintos que con dosis habituales. Las dosis orales bajas
perfiles metabólicos y farmacocinéticos. Las vías de de estrógenos esterificados o conjugados
administración más comunes son la oral y la transdérmica (0,3 mg/día) o el estradiol transdérmico en parches
en forma de parches, pero también las hay percutánea (0,025 mg/semana) o espray (1,53 mg/día) suelen
en forma de gel, vaginal, en forma de implantes sub- ser efectivos y además se asocian con efectos
cutáneos y en espray transcutáneo. Las vías no orales secundarios y estimulación endometrial mínimos (59,70).
parecen ofrecer algunas ventajas al obviar el primer En pacientes que conservan el útero se
paso hepático. En la elección de la vía se deberían tener deben asociar progestágenos a los estrógenos;
en cuenta, básicamente, la opinión de la mujer y otros aunque con la dosis baja de estos últimos, la
factores (dislipemia, intolerancia, hipertensión, enfer- administración intermitente de gestágenos podría
medad biliar, atrofia urogenital). Se debería emplear la ser una opción. Una alternativa hormonal eficaz
dosis mínima eficaz. Actualmente hay datos que han a los tratamientos estrogénicos en el manejo de
demostrado que dosis inferiores a las estándar pueden los síntomas vasomotores es la tibolona (71).
conseguir un alivio de los síntomas, mantener la masa Esta, comparada con un placebo, mejora la
ósea y reducir, a la vez, algunos efectos secundarios, lo sintomatología vasomotora (63% frente al 30%)
que ayuda en el aumento de la adherencia al tratamiento y la sequedad vaginal. Sin embargo, tampoco
(59). está exenta de riesgos: comparada con placebo, la
El tratamiento se debería iniciar en el momento en que tibolona aumenta la probabilidad de recurrencia
se presente la indicación y mantenerse mientras persista y de cáncer de mama en mujeres tratadas de esta
los beneficios superen los riesgos. Los datos del estudio patología (OR; 1,5; IC al 95%: 1,21-1,85), por lo que
WHI y otros estudios previos apoyan la seguridad del se contraindica su uso, y parece aumentar el riesgo
empleo del TH, al menos durante los primeros 4-5 años. de accidente vascular cerebral en mujeres de más de
Los aspectos relacionados con la duración del tratamiento 60 años (71).
• Atrofia urogenital. Habitualmente, el tratamiento con 4. Belchetz PE, Plant TM, Nakai Y, Keogh EJ, Knobil E.
estrógenos locales ayuda a disminuir o a eliminar Hypophysial responses to continuous and intermittent
síntomas causados por la atrofia. El TH debería delivery of hypopthalamic gonadotropin-releasing hormone.
Science 1978;202:631-3.
reservarse para los casos con afectación importante
5. Shaw ND, Butler JP, McKinney SM, Nelson SA, Ellenbogen JM,
de la calidad de vida por la coexistencia del
Hall JE. Insights into puberty: The relationship between
síndrome vasomotor. sleep stages and pulsatile LH secretion. J Clin Endocrinol
• Síntomas urinarios. No hay datos que sostengan Metab 2012;97:E2055-62.
iniciar un TH para mejorar la incontinencia urinaria 6. Biro FM, Greenspan LC, Galvez MP. Puberty in girls of the
en pacientes menopáusicas. El TH con estrógenos 21st century. J Pediatr Adolesc Gynecol 2012;25:289-94.
vaginales reduce la frecuencia de infecciones 7. Tena-Sempere M, Endocrinology adolescence. Deciphering
urinarias de repetición, por lo que podría tener un puberty: novel partners, novel mechanisms. Eur J Endocrinol
papel adecuado como tratamiento adyuvante. 2012;167:733-47.
• Osteoporosis. El TH disminuye el riesgo de fracturas 8. Ahima RS, Prabakaran D, Mantzoros C, Qu D, Lowell B,
tanto vertebrales como no vertebrales, por lo que Maratos-Flier E, et al. Role of leptin in the neuroendocrine
debería ser recomendado como primera opción response to fasting. Nature 1996;382:250-2.
terapéutica o preventiva para la osteoporosis en 9. Matkovic V, Ilich JZ, Skugor M, Badenhop NE, Goel P,
situaciones en las cuales la mujer también necesitara TH Clairmont A, et al. Leptin is inversely related to age at
menarche in human females. J Clin Endocrinol Metab
para otros síntomas asociados a la menopausia (59,62).
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• Prevención de enfermedades cardiovasculares. Los datos
10. Casazza K, Hanks LJ, Alvarez JA. Role of various cytokines
previos de estudios observacionales apuntaban and growth factors in pubertal development. In: Jurimae J,
hacia una reducción del riesgo de enfermedades Hills AP, Jurimae T, editors. Cytokines, growth mediators
cardiovasculares con el uso del TH; no obstante, and physical activity in children during puberty. Med Sport
las evidencias obtenidas de varios estudios clínicos Sci, vol. 55. Basel: Karger; 2010. p. 14-31.
aleatorizados (HERS, WHI) han puesto en tela de 11. Elks CE, Perry JR, Sulem P, Chasman DI, Franceschini N,
juicio este supuesto beneficio (72). Sin embargo, se He C, et al. Thirty new loci for age at menarche identified
debe remarcar que la edad media de las pacientes by a meta-analysis of genome-wide association studies.
incluidas en estos estudios era superior a la cual se Nat Genet 2010;42:1077-85.
suele prescribir y, aunque el aumento del riesgo de 12. Seminara SB, Crowley WF Jr. Kisspeptin and GPR54:
enfermedades cardiovasculares era incuestionable discovery of a novel pathway in reproduction.
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en los datos conjuntos en los grupos sometido a TH,
13. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of
en el subgrupo de menos de 59 años no se evidenció
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un aumento del riesgo de enfermedad coronaria, ni
14. Susman EJ, Houts RM, Steinberg L, Belsky J, Cauffman E,
tampoco de cáncer de mama. Además, del grupo Dehart G, et al. Longitudinal development of secondary
de mujeres entre 50-59 años, aquellas que inician sexual characteristics in girls and boys between
la terapia en la menopausia reciente presentan una ages 9½ and 15½ years. Arch Pediatr Adolesc Med
disminución significativa de la mortalidad, hasta un 2010;164:166-73.
30%. Estos hechos estarían a favor de la hipótesis de 15. Colvin CW, Abdullatif H. Anatomy of female puberty:
la importancia del momento de inicio del TH y de su The clinical relevance of developmental changes in the
indicación precisa para el tratamiento del síndrome reproductive system. Clin Anat 2013;26:115-29.
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Pubertad y climaterio 4 85.e1
6. A una mujer de 48 años que presenta alteraciones

Autoevaluación del ciclo desde hace 2 años y consulta por una
amenorrea de 6 meses con síndrome vasomotor la
definiría como:
Preguntas a. Premenopáusica.
1. ¿Cuál es el primer carácter sexual secundario que b. Perimenopáusica.
aparece en la mayoría de las niñas? c. Menopáusica.
a. Telarquia. d. Senil.
b. Pubarquia. e. Posmenopáusica.
c. Menarquia. 7. La dotación folicular:
d. Crecimiento en altura. a. A los 4 meses de desarrollo intrauterino, los
e. Ganancia de peso. ovarios contienen entre 9 y 10 millones de
2. Referente a la talla y la estructura ósea: ovocitos, y forman los folículos primordiales.
a. Las dimensiones de los huesos aumentan antes b. En el momento del nacimiento, hasta un 30%
que su contenido mineral. de estos folículos se encuentran en forma
b. La densidad ósea aumenta antes que las quiescente.
dimensiones de los huesos. c. En el momento del nacimiento solo quedan
c. El contenido mineral aumenta antes que las 4-5 millones de folículos primordiales.
dimensiones de los huesos. d. Después del nacimiento, esta pérdida de folículos
d. Las dimensiones de los huesos aumentan a la vez se acelera, de forma que en la menarquia quedan
que aumenta su densidad y mineralización. unos 30.000-40.000 folículos.
e. El contenido mineral aumenta después de la e. En el momento de la menopausia, el número de
densidad de los huesos. folículos no supera los 1.000.
3. ¿Cuál es el principal factor responsable de la 8. Dentro de los cambios hormonales de la

aparición de la pubertad? perimenopausia suele observarse:
a. El incremento de pulsos de FSH. a. Aumento de la FSH con estradiol normal o
b. El descenso de leptina. elevado.
c. La desinhibición de la actividad de la unidad b. Aumento de los niveles de progesterona y FSH.
hipotálamo-hipofisaria. c. Aumento de la inhibina.
d. La elevación circadiana de las kisspeptinas. d. Aumento de la antimülleriana.
e. Todos los cambios hormonales anteriores e. Todas las anteriores.
participan en la aparición de la pubertad. 9. El porcentaje de mujeres que experimentan síntomas
4. ¿Cuál de los siguientes genes se ha asociado a la vasomotores en las sociedades occidentales en la
menarquía temprana? transición a la menopausia ronda el:
a. FTO. a. 60%.
b. SEC16B. b. 55%.
c. TRA2B. c. 80%.
d. TMEM18. d. 95%.
e. Todos los anteriores. e. 70%.
5. Durante la pubertad: 10. ¿Cuál de los siguientes síntomas de la menopausia

a. La ginecomastia es un problema que afecta tiene una aparición generalmente más tardía?
a alrededor del 10% de los niños. a. Atrofia genital.
b. La ferropenia afecta a 1 de cada 4-5 niñas. b. Trastornos de la sexualidad.
c. En las niñas púberes y prepúberes, el acné c. Labilidad emocional.
se ha relacionado con la hiperprolactinemia. d. Osteoporosis.
d. El mayor riesgo de lesiones en las placas de e. Urgencia miccional.
crecimiento epifisario ocurre justo después de los
períodos de velocidad pico de altura.
e. Las hemorragias uterinas son frecuentes en esta
época y suelen tener una causa orgánica.
85.e2 González-Merlo. Ginecología
11. En el tratamiento del síndrome vasomotor del induce liberación pulsátil de gonadotropinas. Estas
climaterio ha demostrado ser una alternativa útil producen hormonas sexuales en la gónada, que son
al tratamiento hormonal: las responsables de la aparición de los caracteres
a. Acupuntura y yoga con un nivel de evidencia sexuales secundarios y de la menstruación.
elevado.
b. La gabapentina disminuye los sofocos 4. Correcta: e. Varios genes que están asociados con la
en un 80%. obesidad infantil (FTO, SEC16B, TRA2B, TMEM18 y
c. La desvenlafaxina en dosis de 50-100 mg/día. NEF05-01-9788445824030) también se han asociado
d. El raloxifeno en dosis de 60 mg/día en el estudio con una menarquia temprana.
MORE.
(Elks CE, Perry JR, Sulem P, Chasman DI, Franceschini
e. Las infusiones de ñame silvestre. N, Lunetta KL et al. Thirty new loci for age at menarche
identified by a meta-analysis of genome-wide association
12. El tratamiento hormonal de la menopausia:
studies. Nat Genet. 2010;42:1077.)
a. No deben usarse más de 4-5 en cualquier mujer,
incluso en los casos de menopausia precoz. 5. Correcta: b. En las niñas de 12 a 15 años, el déficit
b. Hay datos que demuestran su utilidad en el de hierro afecta al 21%, mientras que en los chicos
tratamiento de la incontinencia urinaria. no alcanza el 13%.
c. Es de elección en las mujeres con osteoporosis
o riesgo de fracturas que presentan síndrome
(Ferrari M, Mistura L, Patterson E, Sjöström M, Díaz LE,
vasomotor. Stehle P et al. [HELENA study group]. Evaluation of
iron status in European adolescents through biochemical
d. Es útil en la prevención secundaria
iron indicators: the HELENA Study. Eur J Clin Nutr.
de enfermedades cardiovasculares.
2011;65[3]:340-9.)
e. El aumento del riesgo de cáncer de mama con
este es similar al observado en pacientes con 6. Correcta: b. Entendemos por menopausia el cese
historia familiar de cáncer de mama y superior permanente de las menstruaciones que resulta
al de las obesas. de la pérdida de la actividad folicular ovárica. Se
reconoce tras 12 meses consecutivos de amenorrea,
por lo que el diagnóstico es siempre retrospectivo.
Respuestas El climaterio es el período de tiempo durante
el cual se pasa de la vida reproductiva a la
1. Correcta: a. El primer carácter sexual secundario
posreproductiva, y que puede iniciarse 2-8 años
que aparece en la mayoría de las niñas es el
antes de la fecha de la menopausia y finalizarse
desarrollo de la mama (desarrollo areolar,
2-6 años después de esta. La perimenopausia
telarquia), aunque una minoría puede presentar
incluye el período inmediatamente anterior
como manifestación inicial la aparición del vello
a la menopausia (cuando comienzan las
púbico (pubarquia).
manifestaciones endocrinológicas, biológicas

(Susman EJ, Houts RM, Steinberg L, Bleski J, Cauffman y clínicas, indicativas de que se aproxima la
E, Dehart G et al. Longitudinal development of menopausia) y, como mínimo, el año siguiente a la
secondary sexual characteristics in girls and boys menopausia.
between ages 91/2 and 151/2 years. Arch Pediatr
Adolesc Med. 2010;164:166.)
(Grupo de trabajo de menopausia y posmenopausia. Guía de
práctica clínica sobre la menopausia y posmenopausia. Barcelona:
2. Correcta: a. Las dimensiones de los huesos Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Asociación
aumentan antes que su contenido mineral que, Española para el Estudio de la Menopausia, Sociedad
a su vez, aumenta antes que la densidad ósea. Española de Medicina de Familia y Comunitaria, y Centro
Cochrane Iberoamericano; 2004.)

(Magarey AM, Boulton TJ, Chatterton BE, Schultz C,
Nordin BE, Cockington RA. Bone growth from 11 to 7. Correcta: e. Cada mujer va a recibir una dotación
17 years: relationship to growth, gender and changes folicular limitada durante la vida fetal. A los
with pubertal status including timing of menarche. Acta
4 meses de desarrollo intrauterino, los ovarios
Paediatr. 1999;88[2]:139-46.)
contienen 6-7 millones de ovocitos, que forman
3. Correcta: c. El principal factor productor de la los folículos primordiales. En cualquier momento
pubertad es la desinhibición de la actividad de de la edad de la mujer, la inmensa mayoría
la unidad hipotálamo-hipofisaria. Las neuronas (99%) de estos folículos se encuentran en
hipotalámicas productoras de GnRH liberan de forma quiescente. Debido al rápido proceso de
forma pulsátil GnRH, que pasa a la hipófisis, donde pérdida de estos folículos en la segunda parte
Pubertad y climaterio 4 85.e3
de vida fetal, en el momento del nacimiento solo pero en algunos casos podría durar hasta 10 años
quedan 1-2 millones de folículos primordiales. o más.
Después del nacimiento, esta pérdida acelerada
(Berek J. Ginecología de Novak. Philadelphia: Lippincott
de folículos disminuye, de forma que en la Williams & Wilkins; 2008.)
menarquia quedan unos 300.000-400.000 folículos.
Durante los años reproductivos, los fenómenos de 10. Correcta: d. Los trastornos de la sexualidad, junto
maduración y de atresia hacen que este número con la sintomatología vasomotora y los cambios
haya caído por debajo de los 1.000 en el momento de humor, suelen ser las manifestaciones iniciales.
de la menopausia. A medio plazo comienzan las relacionadas con la
atrofia urogenital y los problemas cardiovasculares;

(Broekmans FJ, Soules MR, Fauser BC. Ovarian aging: los procesos degenerativos óseos y articulares son
mechanisms and clinical consequences. Endocr Rev.
los que aparecen más tardíamente.
2009;30[5]:465-93.)
11. Correcta: c. Los inhibidores selectivos de la
8. Correcta: a. En la perimenopausia, los ciclos se
recaptación de serotonina son eficaces en el
alargan debido a un retraso en la selección y
tratamiento de la sintomatología vasomotora. En
crecimiento del folículo dominante o a ciclos
estudios aleatorizados, doble ciego y controlados
anovulatorios sin función del cuerpo lúteo.
con placebo, la paroxetina (12,5 y 25 mg al día),
Como resultado, la duración del ciclo varía mucho
la venlafaxina (75 mg al día) y la desvenlafaxina
entre ciclos en una misma mujer. En este período
(50-100 mg/día) han demostrado reducir tanto la
se observan unos niveles de FSH relativamente
intensidad como la frecuencia de los sofocos.
elevados en comparación con la etapa media de la
edad reproductiva, y progesterona disminuida en la 12. Correcta: c. El TH disminuye el riesgo de fracturas
fase lútea respecto a mujeres en edad reproductiva. tanto vertebrales como no vertebrales, por lo que
En algunos ciclos, los niveles de estrógenos pueden debería ser recomendado como primera opción
ser relativamente altos, mientras que en otros son terapéutica o preventiva para la osteoporosis
normales. La clínica asociada a estos fenómenos en situaciones en las cuales la mujer también
incluye sofocos, ingurgitación mamaria, hiperplasia necesitara tratamiento hormonal para otros
endometrial y hemorragias uterinas. Los niveles síntomas asociados a la menopausia.
de inhibina en la primera fase del ciclo de mujeres En la menopausia precoz, su uso es obligado y
perimenopáusicas son inferiores a los hallados en se recomienda mantenerlo hasta alcanzar la edad
premenopáusicas. promedio de aparición de la menopausia. No hay
evidencia de su utilidad en el tratamiento de la

(Nelson HD. Menopause. Lancet. 2008;371[9614]:
incontinencia urinaria, y los datos sugieren que no
760-70.)
es útil en la prevención cardiovascular. El aumento
9. Correcta: c. Alrededor del 80% de las mujeres de riesgo de cáncer de mama con el TH es similar al
experimentan síntomas vasomotores durante que produce el sedentarismo y el alcohol, pero muy
la transición menopáusica. Tanto el inicio como inferior al relacionado con la obesidad o la historia
la duración y el grado de intensidad son muy familiar de cáncer de mama.
variables. Dependen de la raza; están influidos (Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, Greenspan SL,
por múltiples factores personales, ambientales o Harris ST, Hodgson SF et al. [AACE Osteoporosis Task
sociales, y son más frecuentes e intensos en casos de Force]. American Association of Clinical Endocrinologists
mujeres con menopausia yatrogénica. La mayoría medical guidelines for clinical practice for the diagnosis
de las mujeres afectadas notarán esta sintomatología and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr
hasta 1 o 2 años después de la menopausia, Pract. 2010;16[Suppl 3]:1-37.)

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