e

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
DE TAMBO PATA
Sello de Recepción
1. Señor Alcalde de la Municipalidad Provincial de Tambopata
SARMIENTO CHAPOÑAN JUANA ROSA
2. ······································-------·
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
' (
3. Documentos de 1 dentificación 80352490 973102129
·············································-·········-----------·"'··::·----~~'? _
D.N.I. / L.M. / R.U.C. CELULAR

4. Domiciliado en: JIRON PUNO 467 ------------------------------- ---------- ------------------ .

5. A Usted solicito.. AUTORIZACIÓN PARA PANEL LUMINOSO

---------_----------.------------------------------------------------------------- -----··----·····-·············-- .
6. Marcar un aspa (X) en el casillero: ~----------~-:-·················---·---------·
) Arrendamiento/ Alquiler ( Declaración Jurada ( .· ) Préstamo
X ) Autorización ( Duplicado / (, ) "Reconsideración /Apelación
) Auspicio / Promoción ( Devolución ' ( ) Rectificación / Modificación
) Apoyo ( Denuncia ( ) Reconocimiento
) Ampliación ( Exoneración ( ) Registro
) Anulación ( Habilitación Urb?na ( ) Revisión
) Aprobación t Inspección ( ) Sub División
) Adquisición ( Inscripción ( ) Subsidio
) Copia Certificada ( lncrernento ( ) Transferencia
) Cambio ( Licenciar· - ... _ __,, ( ) Titulación
( ) Donación ( ) PensidQ__...:j ) ( ) Otros
<::/
7. Especificar el pedido si es otros: :~-----------------------------·--·-·············-----·-·-··-·-···----·-···············-·········
(

......... ··············-··· ········-·- ···-·· --· ·--- --- - . - - - -;:. ------- - -- -- ··,::·· - . --- - -- - . - - . - --- -- - - - . - - - - .. - - . - -. - - "' -. - ---
Para lo cual adjunto los siguientes Docu entes: · 1

DISEÑO DE ANUNCIO
A) ..........•......•.••.•........................... .' .
ENTORNO URBANO
8) ·················-··-·············-----------~ ·:;.- ··:········-------------· -------- --- - . - - - .. -- - - - .. -· - . - - -· - ---- -- . - - --- - ---····-- -·--- -·--·- --- .
c) DECLARACION JURADA DE
,. ~.: .. : PERSONAL !: RESPONSABLE --· -- - ------ - --· -- - -- - - --·· - . ·-·--- .. -- - ···- - . -- - ···---·-················
/
PAGO DE DERECHOS
D) .......•..•.................... (....•••..••...... : .

COPIA DE FICHA RUC

E) ....•.......•................• /..~~---··
( ···············································-~---"········· '
····························································
CROQUIS DE
F) ····-··· -·· ..UBICACIÓN
. . ·- . . - -- .. - --- - . - -- . - --· --- -- ·- .. - - - - . - - . - . - - - - - - . - - - - . - - - -- - - . - .. - - - - - - - .. - - . - - - - . - - --- .. -- -- - - - -- - - - - . - - --
8. IMPORTA~T .:_ }-~Pr~sente, tiene carácter de Declaración Jurada. En el caso de incurrir en FRAUDE. ó
_ FALSEDAD, me someto a las sanciones que contemplan la Ley de Procedimientos
Administrativos General Nº 27444, Artículos 32º, 32.2 y 42º
~ Pto. Maldonado, 01 de DICIEMBRE del 201..
21 ....

9. Firma

, _ _, .. _.,_ -e-.,,..•-••J:I'+' ,,_,..._~..., • <ª·•• ........ :::e-•.-- _ .. __ r..,_.-..,, .... •_.,,-_ ..

(TALÓN DESGLOSABLE)

SARMIENTO CHAPOÑAM JUANA ROSA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

D
AUTORIZACIÓN PARA PANEL LUMINOSOS
Solicito: ·-- ·-- ... --- . -- - --· ··-···-·· ----- - -- - -·- - ·-·-- .. - --- --· ---- - - ..... -- -·- ·-- - ---- - - . - - - . - - - - . - . .. N' de Folios

VARIOS
Documentos Adjuntos~-----------···-··-·--·······-------········------------------------
Sello de Recepción Pase a: --------·· .
01 1 12
Fe ch a: ••••••••• 21
1 .••••.....