SELLO Y RESEPCION

Sr. Alcalde de la Municipalidad Provincial de la Convención

Yo, (nosotros):

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Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
D.N.I. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- R.U.C. N° --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Domiciliado en -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tef.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(marcar en el casillero con una aspa y/o especificar su pedido)

Licencia Fun. Licencia Fun. Permanente Reconocimiento

Temporal
Postergación Regularización
Cambio
Retiro de Expediente Prórroga
Renovación
Sub-División Búsqueda
Cancelación
Habilitación Urbana Refacciones
Certificación Independización Peritaje
Copia
Adjudicación Valorización
Autorización
Saneamiento Extracción
Alquiler
Dispensa Tarjeta de Propiedad
Dispensa
Ratificación Licencia
Infracción

ESPECIFICAR EL PEDIDO:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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ANEXO: Adjuntar la hoja adicional con indicaciones de los documentos complementarios y/o requisitos que
me viere por conveniente
IMPORTANTE: La presente tiene carácter de declaración jurada en aso de producirse fraude o falsedad me
someto a las sanciones que contempla los artículo 6to y 7mo de la ley N° 25035

Quillabamba, ----------- de ---------------------------- del 20-------

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FIRMA