Anexo 3A: Formato de devolución de tabletas y sus complementos - apoderados

Mediante el presente documento se deja constancia que en la I. E. 30914, código modular 0369645, Distrito de Perene de la provincia Chanchamayo, UGEL Chanchamayo de la
región Junín, se reúnen el/la director/a de la I. E. con los padres o madres de familia o tutor de los estudiantes con la finalidad de realizar las acciones de devolución de las
tabletas, en el marco de la estrategia “CIERRE DE BRECHA DIGITAL”; de acuerdo al siguiente detalle:

El adaptador de corriente y/o panel solar permite

Estado de la tableta y sus complementos
1 = SI / 0 = NO

Apellido
Nomb DNI
sy Firma Huell Fecha de
Grad re Padre Número de
nombre a recepción Observacion
o/ Padre / / serie del dactila
s del es
secci madre / madre dispositivo r
estudian
ón tutor / tutor
te

Reconoce el chip de datos con señal de internet

la carga de la tableta
El adaptador de corriente y/o panel solar está en
operativo La tableta enciende y carga el sistema
buen estado La tableta se encuentra en

buen estado físico

Grado Tableta1
4 HGAK4KM
30/12/2021
Secció Cargador solar
ALMONACID MARGARI 0 1 1 1 1
n 48316652
QUILLCA TA
UNICA QUILLCA
FLORICIELO
CHUCO Chip

Observaciones: LA PANTALLA DE LA TABLETA PRESENTA LIGERAS FISURAS EN LA PARTE SUPERIOR CENTRAL DE LA PANTALLA
Debe recogerse los nombres y apellidos completos del estudiante y nombres y apellidos completos de padre/madre o tutor (por el estudiante), Nro de DNI y celular. En señal de
conformidad de lo descrito líneas arriba.

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3