15 Muestra Area Clínica II

Preparación examen PIR Clínica II Estrella Munilla Suárez
INDICE
CLÍNICA II
TEMA 1: TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y TRASTORNOS RELACIONADOS ................................................. 16
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO .................................................................................................................... 16
Introducción histórica ................................................................................................................................... 16
Definición y descripción del TOC ................................................................................................................... 18
Obsesiones y compulsiones .................................................................................................................. 20
Epidemiología y comorbilidad ...................................................................................................................... 22
Diagnóstico diferencial ................................................................................................................................. 23
Modelos explicativos del TOC ....................................................................................................................... 24
Modelos conductuales ......................................................................................................................... 24
Modelos cognitivos .............................................................................................................................. 24
Modelo metacognitivo ......................................................................................................................... 26
Modelos biológicos .............................................................................................................................. 27
Evaluación del TOC ....................................................................................................................................... 29
Tratamientos para el TOC ............................................................................................................................ 29
Tratamiento de exposición con prevención de respuesta (EPR) .......................................................... 29
Tratamiento de las obsesiones sin conducta compulsiva manifiesta ................................................... 32
Técnicas cognitivas ............................................................................................................................... 34
Fármacos .............................................................................................................................................. 36
Perspectivas de tratamiento ................................................................................................................ 38
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL .................................................................................................................... 40
Criterios diagnósticos ................................................................................................................................... 40
Curso y epidemiología .................................................................................................................................. 42
Comorbilidad ................................................................................................................................................ 42
Factores de riesgo ........................................................................................................................................ 43
Evaluación .................................................................................................................................................... 43
Tratamiento ................................................................................................................................................. 43
Reestructuración cognitiva ................................................................................................................... 44
Procedimientos conductuales .............................................................................................................. 45
TRASTORNO DE ACUMULACIÓN ............................................................................................................................. 46
TRICOTILOMANÍA (TRASTORNO DE ARRANCARSE EL PELO) .................................................................................... 47
Definición y descripción ................................................................................................................................ 47
Epidemiología ............................................................................................................................................... 48
Perspectivas teóricas .................................................................................................................................... 48
Tratamiento ................................................................................................................................................. 48
TRASTORNO POR EXCORIACIÓN (RASCARSE LA PIEL) .............................................................................................. 48
OTRO TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO O RELACIONADO ESPECIFICADO ....................................................... 49
PREGUNTAS CONVOCATORIAS ............................................................................................................................... 52
TEMA 2: TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL TRAUMA Y FACTORES DE ESTRÉS ............................................... 67
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO ............................................................................................................. 67
Introducción histórica ................................................................................................................................... 67
Definición y descripción del TEP ................................................................................................................... 68
Epidemiología y curso del TEP .............................................................................................................. 72
El TEP y los trastornos disociativos ....................................................................................................... 73
Comorbilidad del TEP ........................................................................................................................... 73
Diferencias entre el TEP y el TEA (trastorno por estrés agudo) ............................................................ 73
Factores de riesgo psicosociales ........................................................................................................... 74
Etiología ....................................................................................................................................................... 75
Modelos de condicionamiento ............................................................................................................. 75
Estrella Munilla Suárez
Teoria del procesamiento emocional ................................................................................................... 75

Teoría de la indefensión aprendida y de la evaluación cognitiva ......................................................... 77
Modelo cognitivo de Ehlers y Clark ...................................................................................................... 77
Teoría de la representación dual de la memoria .................................................................................. 77
Modelos neurobiológicos del TEP ........................................................................................................ 79
Factores predictivos de tep en víctimas de agresiones sexuales .................................................................. 79
Evaluación .................................................................................................................................................... 80
Tratamiento ................................................................................................................................................. 80
Terapia de exposición ........................................................................................................................... 81
7
Terapia cognitiva .................................................................................................................................. 83

Terapia de manejo de ansiedad ........................................................................................................... 84
Fármacos .............................................................................................................................................. 84
Otros tratamientos para el TEP ............................................................................................................ 85
Conclusiones sobre los tratamientos para el TEP ................................................................................. 86
Tratamientos para víctimas de agresiones sexuales .................................................................................... 87
Tratamientos para las víctimas de violencia familiar ................................................................................... 89
Tratamiento para otro tipo de víctimas ....................................................................................................... 90
Víctimas de accidentes de tráfico ......................................................................................................... 90
Supervivientes de catástrofes .............................................................................................................. 90
Víctimas de terrorismo ......................................................................................................................... 90
TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO .............................................................................................................................. 91
TRASTORNOS ADAPTATIVOS................................................................................................................................... 92
Introducción ................................................................................................................................................. 92
Clasificación .................................................................................................................................................. 93
Descripción ................................................................................................................................................... 94
Epidemiología y prevalencia ......................................................................................................................... 94
Causas .......................................................................................................................................................... 95
Tratamiento ................................................................................................................................................. 96
OTRO TRASTORNO RELACIONADO CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRÉS ESPECIFICADO .................................... 96
PREGUNTAS CONVOCATORIAS ............................................................................................................................... 97
TEMA 3: TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS ........................................... 107
INTRODUCCION HISTÓRICA .................................................................................................................................. 107
CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS ......................................................................................................................... 107
EVOLUCIÓN DE LAS CLASIFICACIONES DEL APA .................................................................................................... 108
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN O SÍNDROME DE BRIQUET.................................................................................. 110
DSM-IV-TR .................................................................................................................................................. 110
DSM-5: Trastorno de síntomas somáticos .................................................................................................. 111
CIE-10 ......................................................................................................................................................... 111
Descripción del cuadro ............................................................................................................................... 112
Curso y epidemiología ................................................................................................................................ 113
Diagnóstico diferencial ............................................................................................................................... 113
Comorbilidad .............................................................................................................................................. 114
TRASTORNO POR CONVERSIÓN ............................................................................................................................ 114
DSM-IV-TR y DSM-5 .................................................................................................................................... 114
Curso y epidemiologia ................................................................................................................................ 116
Comorbilidad .............................................................................................................................................. 117
Tratamiento ............................................................................................................................................... 117
TRASTORNO POR DOLOR ...................................................................................................................................... 117
DSM-IV-TR .................................................................................................................................................. 117
Epidemiología y curso................................................................................................................................. 118
Comorbilidad .............................................................................................................................................. 118
Evaluación .................................................................................................................................................. 118
Tratamiento ............................................................................................................................................... 118
HIPOCONDRÍA ....................................................................................................................................................... 119
DSM-IV-TR: Hipocondria ............................................................................................................................. 120
DSM-5: Trastorno de ansiedad por enfermar ............................................................................................. 121
CIE-10: Trastorno hipocondríaco ................................................................................................................ 121
Explicaciones teóricas ................................................................................................................................. 121
Comorbilidad .............................................................................................................................................. 123
Tratamiento ............................................................................................................................................... 124
Tratamiento cognitivo conductual para la hipocondría (Botella y Martínez, 1997) ................................... 126
TRASTORNO FACTICIO .......................................................................................................................................... 129
Clasificación y descripción .......................................................................................................................... 129
Diagnóstico diferencial con simulación ...................................................................................................... 132
Clínica II
Tratamiento ............................................................................................................................................... 133

TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO (DSM-IV-TR) ............................................................................ 133
TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO (DSM-IV-TR) ............................................................................. 133
8
OTRO TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS ESPECIFICADOS (DSM-5) .......... 134
TRASTORNO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS NO ESPECIFICADOS (DSM-5) .............. 134
DISFUNCIÓN VEGETATIVA SOMATOMORFA (EN CIE) ............................................................................................ 135
OTROS TRASTORNOS SOMATOMORFOS (CIE-10) ................................................................................................. 135
MECANISMOS COMUNES A LA MAYORÍA DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS (RIEF Y BROADBENT, 2007) ... 136
ASPECTOS GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS .................................. 137
PREGUNTAS CONVOCATORIAS ............................................................................................................................. 139
TEMA 4: TRASTORNOS DISOCIATIVOS ................................................................................................................ 155
INTRODUCCIÓN HISTÓRICA .................................................................................................................................. 155
CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA............................................................................................................................... 155
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN .................................................................................................................................. 156
MODELOS EXPLICATIVOS ...................................................................................................................................... 156
FENÓMENOS AFINES A LA DISOCIACIÓN ............................................................................................................... 159
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL .................................................................................................................................. 160
PREVALENCIAS Y COMORBILIDAD ......................................................................................................................... 161
CUADROS CLÍNICOS............................................................................................................................................... 161
Amnesia disociativa .................................................................................................................................... 161
Criterios diagnósticos ......................................................................................................................... 162
Curso y epidemiología ........................................................................................................................ 163
Fuga psicógena........................................................................................................................................... 163
Trastorno disociativo de identidad (TDI) .................................................................................................... 164
Descripción ......................................................................................................................................... 164
Tratamiento ........................................................................................................................................ 166
Trastorno de despersonalización ................................................................................................................ 168
Epidemiología ..................................................................................................................................... 169
Síndrome de Ganser ................................................................................................................................... 169
Estupor disociativo (CIE-10) ........................................................................................................................ 170
Trastorno de trance y posesión (CIE-10) ..................................................................................................... 170
Convulsiones disociativas (CIE-10) .............................................................................................................. 170
Trastornos disociativos de la motilidad (CIE-10) ........................................................................................ 171
Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas (CIE-10).............................................................................. 171
Otro trastorno disociativo especificado (DSM-5)........................................................................................ 171
TRATAMIENTO ...................................................................................................................................................... 172
TEMA 5: TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS ....................................................... 183
INTRODUCCIÓN HISTÓRICA .................................................................................................................................. 183
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS .......................................................................................... 183
ANOREXIA NERVIOSA ............................................................................................................................................ 184
Características clínicas ............................................................................................................................... 184
Criterios diagnósticos ................................................................................................................................. 184
Epidemiología ............................................................................................................................................. 187
Comorbilidad .............................................................................................................................................. 187
Curso .......................................................................................................................................................... 188
Etiopatogenia ............................................................................................................................................. 188
Factores predisponentes .................................................................................................................... 188
Factores precipitantes ........................................................................................................................ 188
Factores de mantenimiento ............................................................................................................... 189
Evaluación .................................................................................................................................................. 189

Peso corporal...................................................................................................................................... 189
Conducta de ingesta ........................................................................................................................... 190
Conductas purgativas ......................................................................................................................... 190
Imagen corporal ................................................................................................................................. 190
Factores cognitivos ............................................................................................................................. 191
Psicopatología asociada ..................................................................................................................... 191
Ambiente familiar ............................................................................................................................... 191
Tratamiento ............................................................................................................................................... 191
9
Objetivos del tratamiento .................................................................................................................. 191

Tratamientos farmacológicos ............................................................................................................. 192
Tratamientos psicológicos .................................................................................................................. 193
Rehabilitación Nutricional ..................................................................................................... 193
Intervención Psicosocial .......................................................................................................... 193
Tratamientos Cognitivo-Conductuales ................................................................................... 194
Criterios de éxito terapéutico ................................................................................................. 195
Tratamiento de niños y adolescentes con trastornos de conducta alimentaria ..................... 195
BULIMIA NERVIOSA ............................................................................................................................................... 195
Características clínicas ............................................................................................................................... 195
Síntomas y trastornos asociados ................................................................................................................ 197
Epidemiología ............................................................................................................................................. 197
Etiopatogenia ............................................................................................................................................. 198
Tratamiento ............................................................................................................................................... 198
Objetivos del tratamiento .................................................................................................................. 198
Tratamientos farmacológicos ............................................................................................................. 199
Tratamientos psicológicos .................................................................................................................. 199
Enfoque conductual ................................................................................................................ 199
Enfoque cognitivo-conductual ................................................................................................ 199
Eerapia interpersonal (TIP) ..................................................................................................... 201
TRASTORNO POR ATRACÓN .................................................................................................................................. 201
Tratamiento ............................................................................................................................................... 202
OTRO TRASTORNO ALIMENTARIO O DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS ESPECÍFICADO (DSM-5) .......................... 202
TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO ........................................................................ 203
OBESIDAD ............................................................................................................................................................. 203
Epidemiología ............................................................................................................................................. 204
Tipos de obesidad ....................................................................................................................................... 204
Complicaciones físicas ................................................................................................................................ 204
Implicaciones psicologicas .......................................................................................................................... 204
Causas y teorías de la obesidad.................................................................................................................. 205
TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS .............................................................................. 205
Teoría de la restricción ............................................................................................................................... 205
Teoría transdiagnóstica .............................................................................................................................. 206
Terapia cognitivo conductual extendida (Fairburn, 2008) .................................................................. 206
TEMA 6: DISFUNCIONES SEXUALES, TRASTORNOS PARAFÍLICOS Y DISFORIA DE GÉNERO ................................... 229
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES ................................................................................................... 229
EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL ...................................................................................................................... 231
DISFUNCIONES SEXUALES ..................................................................................................................................... 232
Trastornos del deseo sexual ....................................................................................................................... 233
Deseo sexual inhibido o hipoactivo (DSI) ........................................................................................... 233
Trastorno de aversión al sexo............................................................................................................. 234
Trastornos de la excitación sexual .............................................................................................................. 235
Trastorno de la excitación sexual en la mujer .................................................................................... 235
Trastorno de la excitación sexual o de la erección en el varón .......................................................... 235
Síndrome de excitación genital persistente en la mujer .................................................................... 237
Trastornos orgásmicos ............................................................................................................................... 238
Trastorno orgásmico femenino (antes “orgasmo femenino inhibido”).............................................. 238
Trastorno orgásmico en el hombre (antes “orgasmo masculino inhibido”) ....................................... 239
Eyaculación precoz ............................................................................................................................. 240
Trastornos sexuales por dolor .................................................................................................................... 241
Dispareunia ........................................................................................................................................ 241
Vaginismo ........................................................................................................................................... 241
Trastorno de dolor génito-pélvico/penetración (DSM-5) ................................................................... 242
Trastorno sexual debido a una enfermedad médica .................................................................................. 243
Trastorno sexual inducido por sustancias................................................................................................... 243
Clínica II
Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos (DSM-5) .......................................................... 243

Epidemiología y comorbilidad .................................................................................................................... 244
Etiología ..................................................................................................................................................... 246
10
Evaluación .................................................................................................................................................. 248

Tratamiento de las disfunciones sexuales .................................................................................................. 249
TRASTORNOS PARAFÍLICOS ................................................................................................................................... 254
Epidemiologia general ................................................................................................................................ 255
Exhibicionismo ............................................................................................................................................ 256
Fetichismo .................................................................................................................................................. 257
Frotteurismo ............................................................................................................................................... 258
Paidofilia o pedofilia ................................................................................................................................... 259
Masoquismo sexual .................................................................................................................................... 260
Sadismo sexual ........................................................................................................................................... 261
Fetichismo transvestista ............................................................................................................................. 261
Voyeurismo................................................................................................................................................. 262
Parafilia no especificada ............................................................................................................................ 263
Etiología ..................................................................................................................................................... 263
Evaluación de las parafilias ........................................................................................................................ 265
Tratamiento de las parafilias ..................................................................................................................... 265
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (TIS) (DSM-IV-TR) O DISFORIA DE GÉNERO (DSM-5) ............................... 267
Tis no especificado (DSM-IV-TR) ................................................................................................................. 270
Otra disforia de género especificada (DSM-5)............................................................................................ 270
Trastornos de la identidad sexual (CIE-10) ................................................................................................. 270
Transexualismo .................................................................................................................................. 270
Transvestismo no fetichista ................................................................................................................ 270
Trastorno de la identidad sexual en la infancia .................................................................................. 271
Tratamiento de los trastornos de identidad de género .............................................................................. 271
TEMA 7: TRASTORNOS DEL SUEÑO-VIGILIA ........................................................................................................ 285
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE SUEÑO .............................................................................................. 285
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA NECESIDAD NORMAL DE SUEÑO .................................................................... 286
Estadios del sueño ...................................................................................................................................... 286
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO ................................................................................................ 289
TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO (DSM-IV-TR) .............................................................................................. 290
DISOMNIAS ........................................................................................................................................................... 290
Trastorno de insomnio................................................................................................................................ 291
Definición ........................................................................................................................................... 291
Epidemiología y comorbilidad ............................................................................................................ 292
Tipos de insomnio .............................................................................................................................. 292
Modelos explicativos .......................................................................................................................... 293
Tratamiento ........................................................................................................................................ 294
Entrenamiento en relajación .................................................................................................. 295
Biofeedback ............................................................................................................................ 295
Control de estímulos ............................................................................................................... 295
Restricción del tiempo de sueño ............................................................................................. 296
Higiene del sueño ................................................................................................................... 296
Técnicas cognitivas ................................................................................................................. 297
Intención paradójica ............................................................................................................... 298
Tratamientos combinados ...................................................................................................... 298
Eficacia del tratamiento psicológico ....................................................................................... 298
Hipersomnia primaria – trastorno de hipersomnia (DSM-5) ...................................................................... 299
Otras características ........................................................................................................................... 300
Evaluación .......................................................................................................................................... 301
Prevalencia y comorbilidad ................................................................................................................ 301

Trastornos del sueño relacionados con la respiración ................................................................................ 301
Apnea e hipopnea obstructiva del sueño (DSM-5) ............................................................................. 302
Definición y descripción ......................................................................................................... 302
Epidemiología ......................................................................................................................... 303
Apnea central del sueño (DSM-5)....................................................................................................... 303
Hipoventilación relacionada con el sueño (DSM-5) ............................................................................ 304
Tratamiento ........................................................................................................................................ 304
Presión nasal positiva continua (CPAP) .................................................................................. 304
11
Reducción de peso .................................................................................................................. 304

Narcolepsia................................................................................................................................................. 305
Definición y sintomatología clínica ..................................................................................................... 305
Etiología .............................................................................................................................................. 307
Evaluación .......................................................................................................................................... 307
Epidemiología y comorbilidad ............................................................................................................ 307
Tratamiento ........................................................................................................................................ 307
Trastornos del ritmo circadiano del sueño-vigilia ....................................................................................... 308
Definición ........................................................................................................................................... 308
Tratamiento ........................................................................................................................................ 310
Disomnia no especificada (DSM-IV-TR) ...................................................................................................... 310
Otro trastorno del sueño-vigilia especificado (DSM-5) ............................................................................... 311
PARASOMNIAS ...................................................................................................................................................... 311
Pesadillas.................................................................................................................................................... 311
Criterios DSM ..................................................................................................................................... 311
Diagnóstico diferencial ....................................................................................................................... 313
Curso .................................................................................................................................................. 313
Tratamiento ........................................................................................................................................ 313
Repaso en imaginación “imagery rehearsal therapy” (IRT) .................................................... 313
Trastornos del despertar del sueño no REM (DSM-5) ................................................................................. 314
Definición y criterios diagnósticos ...................................................................................................... 314
Epidemiología y curso ........................................................................................................................ 315
Etiología .............................................................................................................................................. 316
Tratamiento ........................................................................................................................................ 317
Trastorno del comportamiento del sueño REM (DSM-5) ............................................................................ 317
Síndrome de piernas inquietas (DSM-5) ..................................................................................................... 317
Parasomnia no especificada (DSM-IV-TR) .................................................................................................. 318
Trastorno de conducta asociado al sueño mor (TCM) ........................................................................ 318
Parálisis del sueño .............................................................................................................................. 319
Trastorno del sueño inducido por sustancias/medicamentos (DSM-5) ...................................................... 319
OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO.......................................................................................................................... 320
Somniloquio ................................................................................................................................................ 320
Jactatio cápitis nocturna ............................................................................................................................ 320
Bruxismo..................................................................................................................................................... 320
TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA VEJEZ.................................................................................................................. 321
Mioclonus nocturno.................................................................................................................................... 321
TEMA 8: TRASTORNOS DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y DE LA CONDUCTA ............................. 332
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................... 332
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN .................................................................................................................................. 332
PERSPECTIVAS TEÓRICAS ...................................................................................................................................... 333
TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE .............................................................................................................. 334
Definición y descripción .............................................................................................................................. 334
Prevalencia, curso y comorbilidad .............................................................................................................. 335
Perspectivas teóricas .................................................................................................................................. 335
Tratamiento ............................................................................................................................................... 336
CLEPTOMANÍA ...................................................................................................................................................... 336
Curso y pronóstico ...................................................................................................................................... 337
Tratamiento ............................................................................................................................................... 337
PIROMANÍA ........................................................................................................................................................... 338
Clínica II
Epidemiologia y comorbilidad .................................................................................................................... 338

12
Curso y pronóstico ...................................................................................................................................... 338

Tratamiento ............................................................................................................................................... 339
TEMA 9: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD .................................................................................................... 341
PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ............................................................................................. 341
Reflexión histórica y definiciones de los trastornos de personalidad ......................................................... 341
Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación ................................................................................... 342
Características comunes de los trastornos de personalidad....................................................................... 345
DEFINICIÓN SEGÚN CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS ACTUALES ........................................................................ 345
Diferencias DSM / CIE ................................................................................................................................. 346
CRITERIOS DSM PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ............................................................................... 348
Trastorno paranoide de la personalidad .................................................................................................... 348
Síntomas o trastornos asociados ........................................................................................................ 348
Prevalencia ......................................................................................................................................... 348
Patrón familiar .................................................................................................................................... 348
Trastorno esquizoide de la personalidad .................................................................................................... 349
Síntomas y trastornos asociados ........................................................................................................ 349
Prevalencia ......................................................................................................................................... 349
Patrón familiar .................................................................................................................................... 349
Trastorno esquizotípico de la personalidad ................................................................................................ 349
Prevalencia ......................................................................................................................................... 350
Patrón familiar .................................................................................................................................... 350
Trastorno antisocial de la personalidad ..................................................................................................... 350
Prevalencia ......................................................................................................................................... 351
Trastorno límite de la personalidad............................................................................................................ 351
Prevalencia ......................................................................................................................................... 352
Patrón familiar .................................................................................................................................... 352
Modelos explicativos .......................................................................................................................... 352
Trastorno histriónico de la personalidad .................................................................................................... 352
Prevalencia ......................................................................................................................................... 353
Trastorno narcisista de la personalidad ..................................................................................................... 353
Prevalencia ......................................................................................................................................... 354
Trastorno de personalidad por evitación .................................................................................................... 354
Prevalencia ......................................................................................................................................... 354
Trastorno de la personalidad dependiente ................................................................................................. 355
Prevalencia ......................................................................................................................................... 355
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad .................................................................................... 355
Prevalencia ......................................................................................................................................... 356
Trastorno de personalidad no especificado (DSM-IV-TR) ........................................................................... 356
Criterios de investigacion para el trastorno depresivo de la personalidad ........................................ 356
Criterios de investigación para el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad .............................. 357
Cambio de la personalidad debido a otra afección médica (DSM-5).................................................. 357
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ................................................................. 358
CARACTERÍSTICAS ETIOLÓGICAS DE LOS TP........................................................................................................... 359
EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD........................................................................................ 361
MODELO DE LOS 5 FACTORES Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ................................................................. 363

TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ................................................................................ 364
Terapia conductual dialéctica (Linehan, 1993) ........................................................................................... 365
Psicoterapia focalizada en la transferencia (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2007) ..................................... 366
Terapia basada en la mentalización (Fonagy y cols, 2002) ....................................................................... 367
Estrategias generales utilizadas para la regulación o modulación del temperamento (Robinson 1999) ... 367
Tratamientos cognitivo-conductuales utilizados en los trastornos de la personalidad .............................. 367
Terapia cognitiva de Beck para los trastornos de personalidad ......................................................... 371
Terapia centrada en los esquemas: el modelo de Young ................................................................... 372
13
PSICOPATÍA ........................................................................................................................................................... 372

Definición y criterios diagnósticos de la psicopatía .................................................................................... 373
Aportación de Cleckley ....................................................................................................................... 373
Aportación de Hare ............................................................................................................................ 374
Criterios diagnósticos de los sistemas de clasificación ............................................................................... 375
El trastorno antisocial de la personalidad en la clasificación de la APA ............................................. 375
La psicopatía en la clasificación de la OMS......................................................................................... 375
El análisis dimensional de la personalidad ................................................................................................. 376
Aportación de Blackburn .................................................................................................................... 376
Modelos explicativos de la psicopatía ........................................................................................................ 376
Características de personalidad de los psicópatas ..................................................................................... 377
Empatía e insensibilidad emocional ................................................................................................... 378
Impulsividad y demora de gratificación ............................................................................................. 378
Búsqueda de sensaciones ................................................................................................................... 378
Desarrollo moral ................................................................................................................................. 378
TEMA 10: TRASTORNOS MOTORES INDUCIDOS POR MEDICAMENTOS Y OTROS EFECTOS ADVERSOS DE LOS
MEDICAMENTOS................................................................................................................................................ 396
PARKINSONISMO INDUCIDO POR NEUROLÉPTICOS Y POR OTROS MEDICAMENTOS (DSM-5) .............................. 396
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO (DSM-5) .................................................................................................... 396
Características diagnósticas ....................................................................................................................... 396
Desarrollo y curso ....................................................................................................................................... 397
Factores de riesgo y pronóstico .................................................................................................................. 397
DISTONIA AGUDA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS (DSM-5) ............................................................................... 397
ACATISIA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS (DSM-5) ............................................................................................. 398
DISCINESIA TARDÍA (DSM-5) ................................................................................................................................. 398
DISTONIA TARDÍA – ACATISIA TARDIA (DSM-5) ..................................................................................................... 398
TEMBLOR POSTURAL INDUCIDO POR MEDICAMENTOS (DSM-5) .......................................................................... 398
OTRO TRASTORNO MOTOR INDUCIDO POR MEDICAMENTOS (DSM-5) ................................................................ 398
SÍNDROME DE SUSPENSIÓN DE ANTIDEPRESIVOS (DSM-5) .................................................................................. 398
Características diagnósticas ....................................................................................................................... 399
Afecciones concomitantes .......................................................................................................................... 399
OTRO EFECTO ADVERSO DE MEDICAMENTOS....................................................................................................... 399
TEMA 11: VIOLENCIA, IMPULSIVIDAD E IRA ....................................................................................................... 400
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................... 400
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LOS SUJETOS AGRESIVOS ............................................................................... 400
MODELOS EXPLICATIVOS, TEORÍAS DE LA AGRESIVIDAD ...................................................................................... 401
Primeros modelos explicativos ................................................................................................................... 401
Aspectos fisiológicos ................................................................................................................................... 401
Teorías psicológicas .................................................................................................................................... 402
Teorías conductuales y psicología animal .......................................................................................... 402
Teoría del síndrome AHA .................................................................................................................... 402
Teoría social-cognitiva de Bandura .................................................................................................... 402
Modelo general de agresión de Anderson y Bushman (2002) ........................................................... 403
Teorías cognitivas ....................................................................................................................................... 403
Modelo teórico de Beck ..................................................................................................................... 403
Déficit en el procesamiento de la información y solución de problemas ........................................... 404
Ira y agresividad como un déficit en la función ejecutiva. Teoría de la monitorización del conflicto 404
Modelo de Barrat (1994) sobre la agresividad impulsiva ................................................................... 404
EVALUACIÓN ......................................................................................................................................................... 405
REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS ........................................................................................................................ 406
Farmacológico ............................................................................................................................................ 406
Control de la ira de Novaco (1975) ............................................................................................................. 406
Intervención cognitivo-conductual para el control de la ira ....................................................................... 407
Programa de autoayuda para personas violentas: vivir sin violencia......................................................... 407
Control del comportamiento agresivo de Goldstein y Keller (1991) ........................................................... 407
Clínica II
Prisioneros del odio. Programa de intervención de Beck ............................................................................ 408

Tratamiento de Fuller y cols (2010) ............................................................................................................ 408
Consideraciones finales respecto a los tratamientos.................................................................................. 408
14
TEMA 12: TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE DETERMINADAS CULTURAS ................................................................ 409

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................................................... 413
15
Trastornos Disociativos
TEMA 4: TRASTORNOS DISOCIATIVOS
INTRODUCCIÓN HISTÓRICA
DISOCIACIÓN: "Separación estructurada de los procesos mentales (pensamientos,

emociones, conación, memoria e identidad) que normalmente están integrados".
Los orígenes del concepto se encuentran en la "primera psiquiatría dinámica" (1775-1900),
aunque sus antecedentes más lejanos se encuentran en el mesmerismo, el magnetismo animal
o en la hipnosis.
Descrito por primera vez por Pierre Janet que identificaba las estructuras mentales del sistema
mental como "automatismos psicológicos": cada automatismo unía cognición, emoción y
motivación, con la acción.
El repertorio de automatismos psicológicos elementales de una persona está unido en un
único y unificado flujo de conciencia accesible a la consciencia fenoménica introspectiva y al
control voluntario.
Bajo ciertas circunstancias podría ocurrir que uno o más automatismos se dividieran del resto
funcionando fuera de la consciencia e independientemente del control voluntario Þ
"Desagrégation": ruptura de la vida mental.
Este concepto es distinto del de "represión" mantenido por Freud porque:
a) Los automatismos de Janet son "ideas fijadas" que poseían algún grado de autonomía.
b) Son "subconscientes" como opuestos a "inconscientes".
c) Consideraba la represión como uno más de los mecanismos posibles de disociación.
El éxito de los planteamientos freudianos oscurecieron el trabajo de Janet: triunfó la "segunda
psiquiatría dinámica" con su énfasis en el sexo, la agresión, los sueños y la represión. La
disociación se consideró desde el primer momento como uno de los mecanismos de la histeria.
CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA
DSM-IV-TR CIE-10
Trastornos disociativos Trastornos disociativos (de conversión)
· Amnesia disociativa · Amnesia disociativa
· Fuga disociativa · Fuga disociativa
· Trastorno de identidad disociativo (trastorno · Estupor disociativo
de personalidad múltiple) · Trastorno de trance y posesión
· Trastorno de despersonalización · Trastornos disociativos de la motilidad
· Trastorno disociativo no especificado · Convulsiones disociativas
- Síndrome de Ganser · Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas
- T disociativo por trance · Trastornos disociativos (de conversión) mixtos
· Otros trastornos disociativos (de conversión):
- Síndrome de Ganser
- T personalidad múltiple
- T disociativo (conversión) en la infancia y la
adolescencia
- Otros trastornos disociativos (de conversión)

no especificados
· Trastorno disociativo (de conversión) sin
especificación
(Para la CIE, el trastorno de despersonalización se encuentra en otros trastornos neuróticos, junto a la
desrealización)
155
Aunque las dos clasificaciones difieren poco en el modo como manejan los trastornos
disociativos, existen diferencias importantes entre ellas sobre qué incluir en el grupo.
La diferencia más importante es la ubicación del trastorno de conversión:
- En el DSM-I y DSM-II se situaba junto a los trastornos disociativos con el nombre de
histeria de conversión y neurosis histérica respectivamente. A partir del DSM-III se sitúa en
la categoría de trastornos somatoformes (muchos autores consideran que esta
reclasificación es un error por considerar que el trastorno de conversión tiene más puntos
en común con los trastornos disociativos que con los somatoformes).
- En la CIE-10 la etiqueta de “trastornos disociativos” viene acompañada de un paréntesis
“(de conversión)” y es uno de los grupos centrales de los trastornos disociativos.
El DSM-5 conserva el grupo dedicado a los trastornos disociativos con pocos cambios
respecto a la versión anterior:
Ø La fuga disociativa desaparece como trastorno independiente para convertirse en un
especificador de la amnesia disociativa.
Ø El trastorno de despersonalización incluye la desrealización.
Trastornos DISOCIATIVOS Trastornos DISOCIATIVOS

(DSM-IV-TR) (DSM-5)
§ Amnesia disociativa · Amnesia disociativa
§ Fuga disociativa
§ Trastorno de identidad disociativo · Trastorno de identidad disociativo
(trastorno de personalidad múltiple)
§ Trastorno de despersonalización · Trastorno de despersonalización/desrealización
§ Trastorno disociativo no especificado · Trastorno disociativo no especificado

· Otro trastorno disociativo específico
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN
Tyrer clasifica los trastornos en base a la función afectada:

1. La disociación de la personalidad: personalidad múltiple.
2. Disociación de conductas complejas: fuga o estados de trance.
3. Disociación de movimientos o sensaciones: histeria de conversión.
4. Disociación de la función cognitiva: amnesia psicógena.
5. Disociación de la percepción: despersonalización.
6. Otros tipos de disociación: trance, estado de posesión, estados disociativos de corta
duración en adolescentes, síndrome de Ganser o pseudodemencia histérica.
Kihistrom los clasifica como:
1. Anestesia disociativa: trastornos de la sensopercepción.
2. Parálisis disociativa: afonía y trastornos motores.
3. Amnesia disociativa: trastornos funcionales de la memoria y la conciencia.
Característica esencial de los trastornos disociativos (DSM): Alteración de las funciones
integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno.
Esta alteración puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica.
MODELOS EXPLICATIVOS
Clínica II
§ Janet: Disociación: procesos pasivos.

§ Freud: Represión y conversión: procesos activos.
156
§ Braun: Modelo BASK (behavoir, afect, sensation, knowledege).

La gente cuando se encuentra en estado no disociativo experimenta
acontecimientos casi de forma simultánea a lo largo de 4 dimensiones:
1. Tienen conocimiento de los sucesos.
2. Pueden asociar conductas a esos sucesos.
3. Tienen sensaciones que se extienden a todos los receptores sensoriales.
4. Sienten afectos.
En estado disociativo alguna de estas interconexiones están parcial o totalmente cortadas
o recombinadas caprichosamente.
§ Kihlstrom discute que los trastornos disociativos se entiendan principalmente como
trastornos de la identidad y de la integración del sí mismo y prefiere entenderlos como un
problema de memoria. Plantea que la memoria tiene un papel central, ya que lo que se
disocia de la experiencia consciente es precisamente parte (o todo) del historial de
experiencias de la persona, es decir, la memoria autobiográfica.
Se basa en los modelos teóricos de memoria como una red asociativa.
Los deterioros de memoria en los trastornos disociativos se restringen a deterioros en la
memoria episódica explícita, ya que estos pacientes mantienen intacta su memoria
semántica y de procedimientos.
Aunque todo esto es bastante evidente para la mayoría de los trastornos disociativos,
queda sin resolver el problema de la personalidad múltiple, donde el papel de efectos
sobre la memoria todavía no está claro.
§ Hilgard: Teoría de la neodisociación: el aparato mental cuenta con estructuras cognitivas
que supervisan, organizan y controlan el pensamiento y la acción. Cada estructura puede
facilitar o evitar inputs y outputs. Están organizadas jerárquicamente. En el vértice se
encuentra una estructura que ejerce funciones de control ejecutivo y que proporciona la
base para que se produzca conciencia fenoménica e intencionalidad.
Bajo determinadas circunstancias, este control ejecutivo queda intervenido, por lo que se
rompe la integración y organización jerárquica de las estructuras inferiores. Así, puede
romperse la conexión entre dos de estas estructuras, que seguirían realizando sus
funciones (recibiendo inputs y generando outputs) independientemente; o bien lo que se
puede romper es la conexión entre una o varias estructuras cognitivas subordinadas y la
ejecutiva superior. En este caso se produciría una disminución del control voluntario que
normalmente ejerce la estructura superior sobre las subordinadas, o una reducción del
grado de normal de consciencia de lo que se está procesando a través de ellas.
Tanto en un estado como en el otro nos encontramos en un estado de "conciencia
dividida", pero además, el segundo es un ejemplo clásico de disociación en el que se ha
producido un fracaso de la representación en la conciencia fenoménica de los perceptos,
pensamientos y recuerdos, y en el que las acciones se perciben como involuntarias. En
definitiva, los fenómenos centrales del concepto de disociación de Hilgard son conciencia y
control voluntario.
En el modelo de Hilgard la amnesia es un mecanismo de mediación crucial que
proporciona las barreras que separan un grupo de contenidos mentales de otro. De este
modo, el uso flexible y reversible de la amnesia es un instrumento de defensa clave,

mientras que la inversión de la amnesia es un importante instrumento terapéutico.
157
La represión como modelo general para mantener la información fuera de la conciencia

difiere de la disociación de 6 maneras:
DISOCIACIÓN REPRESIÓN
Organización estructural Horizontal Vertical
Barreras Amnesia Conflicto dinámico
Etiología Trauma Conflicto del desarrollo acerca de
deseos inaceptables
Contenidos Sin transformación: recuerdos Encubiertos, proceso primario:
traumáticos sueños, lapsus
Medios de acceso Hipnosis Interpretación
Psicoterapia Acceso, control y trabajo a través de los Interpretación, transferencia
recuerdos traumáticos
(tomado de Hales, Yudofsky: Tratado de Psiquiatría Clínica. Página 711)
§ Teoría del procesamiento de la información: Según los modelos de procesamiento

distribuído en paralelo, es posible que se produzcan errores en la integración de los
contenidos mentales.
§ Actualmente muchos acercamientos enfatizan la relación entre acontecimientos
traumáticos y disociación y relacionan estos problemas con la tendencia a escapar
psicológicamente de recuerdos y acontecimientos aversivos.
Estudios sobre el trauma: Disociación: defensa ante el trauma.
Lindemann observó que los individuos expuestos a una catástrofe y que actuaban como si
no pasara nada tenían un pronóstico muy malo por no elaborar el duelo.
Solomon: la insensibilidad psíquica explicaba el 20% de la varianza de la aparición tardía
del TEP.
Van der Hart y cols (1996) han propuesto un modelo jerárquico de disociación. Proponen
clasificar la disociación patológica en 3 niveles:
- Disociación primaria: implica procesamiento fragmentado (no integrado) del
acontecimiento traumático.
- Disociación secundaria: cuando la persona percibe el acontecimiento sin experimentar
un impacto emocional completo.
- Disociación terciaria: supone el desarrollo de identidades separadas.
§ Vulnerabilidad biológica
- Papel de la genética: se requieren más estudios.
- Reinders (2008): pacientes con trastorno de identidad disociativo sometidos a TEP
muestran diferencias en el flujo sanguíneo cerebral al escuchar situaciones de
memorias traumáticas en comparación con memorias neutrales.
- Simeon (2004): 4 tipos de sustancias relacionadas con los síntomas disociativos:
· Glutamato y antagonismo de su receptor NMDA con quetamina (“anestésico
disociativo”).
· Los cannabinoides.
· Los agonistas opiáceos.
· Los alucinógenos.
- El sistema hipotálamo-hipófisis-adrenal (muy relacionado con la respuesta al estrés) se
ha asociado a los trastornos disociativos.
§ Factores cognitivos y emocionales
Existe evidencia de un déficit en el funcionamiento neurocognitivo en individuos con
trastornos disociativos, destacando los problemas de atención, funciones ejecutivas y
memoria (episódica explícita) (Roca y cols, 2006).
Clínica II
Los déficits cognitivos se han explicados de distintas formas:

§ Kumar y cols (2007) argumentan que las funciones cognitivas se alteran como
consecuencia de traumas psicológicos.
158
§ De Renzi (2002) plantea que una excitación anormal y repentina de las estructuras
emocionales pueden inhibir los sistemas cognitivos.
§ Oathes y Ray (2008) sugieren que al menos los problemas de memoria tienen que ver
con una dificultad para procesar la información negativa, más que con un déficit real
de esa función. El contenido emocional negativo de las palabras podría interferir en la
memoria, siendo la disociación una manera explícita de distanciamiento, y no una
forma implícita de procesamiento deficitario de la información.
Modelo etiológico multifactorial (Vanderlinden y Vandereycken, 1997)
Explican la relación entre las experiencias traumáticas y los síntomas disociativos en base a la
interacción de una serie de variables:
1. Edad: si el trauma ocurre a menor edad, los mecanismos defensivos son más primitivos y
comprometen el desarrollo del sistema límbico favoreciendo el desarrollo de respuestas
emocionales disfuncionales que se mantienen por procesos de condicionamiento y
entorpecen el aprendizaje de otras respuestas más funcionales.
2. Naturaleza del abuso: a mayor gravedad del abuso (físico y/o sexual repetido), trastornos
disociativos más graves.
3. Exposición del abuso: la reacción negativa del medio al compartir la experiencia se asocia
a una mayor gravedad de las respuestas disociativas.
4. Estructura familiar: la desorganización familiar favorece la cronicidad y el desarrollo de
comorbilidad.
5. Experiencias de vida reparadoras o de reexperimentación de trauma.
6. Autoimagen: la autoimagen pobre y negativa favorece la ocurrencia de síntomas
disociativos.
FENÓMENOS AFINES A LA DISOCIACIÓN
Existen una serie de estudios que proceden de la "psicología normal" que pueden ser
relevantes para esclarecer el análisis de los trastornos disociativos.
DISOCIACIÓN E HIPNOSIS
- Hipnosis: Considerada un estado de alteración de la conciencia o trance. "Interacción
social en la que una persona experimenta anomalías en la percepción, memoria y acción,
que han sido sugeridas por el hipnotizador".
- Para Hilgard la hipnosis tiene en común con la histeria los procesos disociativos
subyacentes: la hipnosis implica cierta división de conciencia similar a la que se encuentra
en los trastornos disociativos.
- El fenómeno del observador oculto: Un sistema de información encubierto que sugería
sistemas alternativos de control que podrían liberarse bajo ciertas circunstancias
(hipnosis). Se vio como demostración de la disociación en la hipnosis.
- Posibilidad de que la misma capacidad disociativa que se asocia con la alta hipnotizabilidad
en sujetos normales sea un factor de riesgo para la psicopatología disociativa.
Estudios sobre cerebros divididos y la cuestión de las 2 conciencias

- Van Wagenen (neurocirujano) realizó comisurotomía cerebral como tratamiento

alternativo de las epilepsias: extirpaciones del cuerpo calloso y escisión de la masa cerebral
intermedia a pacientes con epilepsia, aislando los dos hemisferios. Se pensó que
presentaban después dos flujos independientes de conciencia consciente. En cambio NO
hay evidencia de que la personalidad esté diseccionada, ni de que la identidad esté
dividida; con la operación se dan cambios orgánicos a nivel cerebral.
159
- Actualmente solo se puede afirmar una cierta especialización hemisférica:

ú Hemisferio izquierdo: Lenguaje y expresión de la emoción.
ú Hemisferio derecho: Habilidades espaciales, funciones integradoras y holísticas y
reconocimiento y recepción de emociones.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se podría decir que los trastornos disociativos son claros, poco ambiguos y fácilmente
identificables: las características principales se focalizan en quejas corporales o pérdidas
específicas de funciones. Sin embargo, los clínicos se encuentran ante múltiples problemas. El
problema con el diagnóstico de los trastornos disociativos y los somatoformes es que el
investigador no recibe información diagnóstica positiva más allá del primer estadío del
diagnóstico: la presentación del síntoma.
Diferencia fundamental entre disociativos y somatomorfos: En los disociativos existen
estresores psicosociales claros que mantienen una relación importante con la forma y el
resultado del trastorno (en los somatomorfos no).
Los fenómenos disociativos no son necesariamente psicopatológicos (los facticios implican
siempre cierto grado de psicopatología).
Aunque el paciente esté fingiendo hay que tener en cuenta que la mayoría de los fingidores
tienen otros problemas psiquiátricos.
Existen otros síntomas que tienen cierta similitud con los síntomas disociativos: Delirios de
pasividad (esquizofrenia): en ambos la experiencia de actividad se vivencia como fuera del
control personal. Sin embargo, en la pasividad esquizofrénica la acción se lleva a cabo bajo
condiciones en las que existe conciencia del sí mismo, la persona muestra consciencia normal
del tiempo y tiene completa memoria para acciones posteriores. Lo que ocurre es que se da
una pérdida de atribución personal.
Por el contrario, en los estados histéricos hay una disociación del sí mismo, el ego del paciente
no es consciente del acto y del sí mismo al mismo tiempo.
Es importante distinguir entre trastornos disociativos y síndromes orgánicos mentales
(Duborsky (1988):
TRASTORNOS DISOCIATIVOS SÍNDROMES ORGÁNICOS MENTALES
· Pérdida de memoria limitada al material · Pérdidas de memoria con significado así como no
psicológicamente significativo. importantes.
· Memoria a largo y corto plazo igualmente afectadas. · MCP más deteriorada que la MLP.
· Trastorno de identidad sin desorientación temporal. · Solo ocurre la desorientación personal si también se
da la temporal o de lugar (espacial).
· Los síntomas agudos mejoran temporalmente con · Los tranquilizantes exacerban los síntomas.
tranquilización.
· La pérdida de memoria, confusión o cambio de · Los síntomas se desarrollan en el contexto de una
personalidad se desarrollan en el contexto de estrés enfermedad física o por el uso de medicación o
emocional. sustancias psicoactivas.
· No hay fluctuación de síntomas excepto con relación · Los síntomas fluctúan impredeciblemente.
al estrés.
· Puede haber historia anterior de conversión u otros · No hay historia anterior de síntomas mentales físicos
síntomas psicógenos. o psicógenos
(tomado de Belloch, A., y cols (2008). “Manual de psicopatología”. Volumen II. Madrid: McGraw-Hill. Página 225)
Con el fin de obtener un indicador que nos ayude a discriminar una alteración disociativa de
otra similar es recomendable el uso de un instrumento que evalúe el grado
de sugestionabilidad, el cual es mayor entre personas que padecer problemas disociativos.
Clínica II
160
PREVALENCIAS Y COMORBILIDAD
Los síntomas disociativos están presentes en una variedad de trastornos mentales, bien como
parte de éstos o debido a la alta comorbilidad de los trastornos disociativos con diferentes
entidades psiquiátricas.
Bru, Santamaría, Coronas y Cobo (2009), en un estudio con población psiquiátrica española,
observaron un alto porcentaje comorbilidad con trastornos afectivos (38,8%), conversivos,
(52,8%), de ansiedad (41,7%) y de la personalidad (38,9%).
Comorbilidad con trastornos mentales
TRASTORNO COMORBILIDAD CON TRASTORNOS MENTALES Y ENFERMEDADES
FÍSICAS
AMNESIA 1. Trastornos conversivos
DISOCIATIVA 2. Trastornos del estado de ánimo (TEA)
3. Trastornos por abuso sustancias
4. Trastornos de personalidad
FUGA 1. TEA
DISOCIATIVA 2. TEP
3. Trastorno por abuso sustancias
1. TEA
2. Trastorno abuso sustancias
TRASTORNO DE 3. Trastornos sexuales
IDENTIDAD 4. Trastornos del sueño
DISOCIATIVO 5. Trastornos de la alimentación
6. Trastorno límite de la personalidad
7. Problemas físicos (cicatrices por abuso físico o autolesión, migraña,
colon irritable, asma, etc.)
1. Hipocondriasis
2. Depresión mayor
TRASTORNOS POR 3. Distimia
DESPERSONALIZACIÓN 4. Trastornos de ansiedad
5. Trastornos de personalidad
6. Trastornos abuso sustancias
(tomado de Caballo, V. y cols (2011): Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Página 454)
Tabla de prevalencias y comorbilidades según datos del DSM-5 (2014)

TRASTORNOS PREVALENCIA COMORBILIDAD
Prev anual adultos EEUU: 1,5% TEP; T depresivos; TP límite y

Trastorno de Identidad Varones: 1,6%; Mujeres: 1,4% evitativa; T conversión; T síntomas
disociativo somáticos, TCA; T. relacion
sustancias; TOC y T sueño
Prev anual adultos EEUU: 1,8% T depresivos, t adaptativo con
Amnesia Varones: 1%; Mujeres: 2,6% ánimo deprimido o mixto
disociativa emociones.
TEP en algún momento
T síntomas somáticos y t conversión
TP (dependiente, evitativa o límite)
Trastorno Los síntomas transitorios son comunes Trastorno depresivo unipolar
despersonalización Prev anual mucho menor que sínt trasnsitorios Cualquier trastorno de ansiedad
/desrealización (EEUU: 2%) TP evitativa, límite y obsesivo-
Mujeres = hombres compulsiva
CUADROS CLÍNICOS
AMNESIA DISOCIATIVA
También llamada funcional, psicógena, histérica, no orgánica.

Es el trastorno disociativo más prevalente.
161
La amnesia psicógena es un componente común en los trastornos disociativos, pero hay casos
en los que es la característica predominante y por eso constituye el diagnóstico principal. Es
una amnesia de tipo retrógrada, episódica y explícita.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DSM-IV-TR y DSM-5 (los criterios diagnósticos son muy similares)

(DSM-IV-TR: Amnesia disociativa) (DSM-5: Amnesia disociativa)
A. La alteración predominante consiste en uno o más A. Incapacidad para recordar información autobiográfica
episodios de incapacidad para recordar importante, generalmente de naturaleza traumática o
información personal importante, generalmente estresante, que es incompatible con el olvido
un acontecimiento de naturaleza traumática o ordinario.
estresante, que es demasiado amplia para ser Nota: consiste la mayoría de veces en amnesia localizada o
explicada a partir del olvido ordinario. selectiva de un suceso o sucesos específicos; o amnesia
B. La alteración no aparece exclusivamente en el generalizada de la identidad y la historia de vida.
trastorno de identidad disociativo, en la fuga B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo
disociativa, en el trastorno por estrés o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
postraumático, en el trastorno por estrés agudo o importantes del funcionamiento.
en el trastorno de somatización, y no es debida a C. La alteración no se puede atribuir a los efectos
los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. fisiológicos de una sustancia (pe, alcohol u otra droga,
ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica un medicamento) u otra afección neurológica o médica
o neurológica (p. ej., trastorno amnésico por (pe, epilepsia parcial compleja, amnesia general
traumatismo craneal). transitoria, secuelas de un traumatismo cerebral, otra
C. Los síntomas producen malestar clínico afección neurológica).
significativo o deterioro social, laboral o de otras D. La alteración no se explica mejor por un trastorno de
áreas importantes de la actividad del individuo. identidad disociativo, un TEP, un TEA, un trastorno por
síntomas somáticos o un trastorno neurocognitivo
importante o leve.
En DSM-5, especificar si:

Con fuga disociativa: deambular aparentemente sin propósito o vagabundeo desorientado
que se asocia a amnesia de la identidad o de otra información autobiográfica importante.
Janet propone 4 categorías para describir las distintas formas en que puede manifestarse
recogidas por el DSM-III-R:
1. Amnesia localizada: el individuo no puede recordar los acontecimientos que se han
presentado durante un periodo de tiempo circunscrito.
2. Amnesia selectiva: el individuo puede recordar algunos, aunque no todos los
acontecimientos que se han presentado durante un periodo de tiempo circunscrito.
3. Amnesia generalizada: la imposibilidad de recordar abarca toda la vida del individuo.
4. Amnesia continua: incapacidad para recordar acontecimientos que han tenido lugar desde
un momento determinado hasta la actualidad. Según el DSM, este es el único caso en el
que se produce amnesia anterógrada de carácter psicógeno.
Nemiah distingue 3 tipos de amnesia psicógena:
1. Localizada: Afecta a un periodo de tiempo variable (desde horas a semanas).
2. Sistematizada: Afecta sólo a acontecimientos específicos y material relacionado.
3. Generalizada: Implica pérdida transitoria de memoria de la vida completa del individuo.
CIE-10
Exige unos criterios generales para los trastornos disociativos:
1. La demostración de que existen asociaciones temporales convincentes entre el inicio de
los síntomas y la aparición de acontecimientos estresantes.
Clínica II
2. No causa orgánica.
162
A. Amnesia parcial o completa, para acontecimientos o problemas recientes que fueron o

son todavía traumáticos o estresantes.
B. Es demasiado extensa y persistente para que pueda explicarse por un olvido habitual
(aunque su profundidad y extensión puede variar de una a otra exploración) o por una
simulación.
- La amnesia psicógena puede ser un síntoma del TEP.
- Se pueden encontrar casos en los que la amnesia funcional o psicógena se asocie a daño
cerebral.
Existen signos que ayudan a diferenciar la amnesia psicógena de la orgánica:
1. Pérdida de identidad personal: Poco frecuente en las orgánicas.
2. Afectación del aprendizaje de material nuevo: Poco frecuente en las psicógenas.
3. La información olvidada puede ser recordada en el caso de las psicógenas mediante
barbitúricos o hipnosis.
CURSO Y EPIDEMIOLOGÍA
- Duración: de minutos a años.
- Inicio: brusco o gradual, generalmente tras un hecho traumático.
- Entre los 30-40 años (aunque se puede presentar a cualquier edad).
- Curso: remisión espontánea la mayoría o curso crónico.
FUGA PSICÓGENA
Se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia con amnesia posterior para lo ocurrido.

La persona parece tener buen contacto con el ambiente y normalmente se comporta de modo
apropiado, aunque a veces presenta desinhibición. Puede darse pérdida de identidad o
asunción de otra identidad. Los estados de fuga muestran marcadas diferencias en incidencia y
presentación entre culturas. Se suelen relacionar con estresores importantes como en los
casos de TEP.
DSM-IV-TR
A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos
del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo.
B. Confusión sobre la identidad personal o asunción de una nueva identidad (parcial o
completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad
disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., drogas o
fármacos) o de una enfermedad médica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal).
D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo.
VIAJE AMNESIA DURANTE CONFUSIÓN DE IDENTIDAD O

ESTRESOR REPENTINO EL VIAJE IDENTIDAD NUEVA
DSM-IV-TR SI / NO SI SI SI
CIE-10 SI SI SI SI / NO
Diferencias con otros sistemas de clasificación:

* La CIE-10 resalta que no se deteriora el mantenimiento del cuidado básico de sí mismo ni
la interacción simple con extraños (poner gasolina, preguntar por una calle).
* El DSM-III-R no incluía el criterio B. Lo sitúa después del trastorno de personalidad
múltiple.
163
DSM-5: no contempla la fuga psicógena como trastorno independiente, sino como un

especificador de la amnesia disociativa.
Fisher distingue 3 tipos de fugas:
1. Amnesia para la propia historia personal, acompañada de un cambio de identidad y un
nuevo domicilio.
2. Amnesia acompañada por la pérdida (pero no cambio) de identidad personal.
3. Regresión a un periodo anterior de la propia vida, con amnesia pero sin cambio de
identidad. Difícil distinguirla de la amnesia psicógena.
La "recuperación de la fuga" suele presentarse como una consciencia espontánea de la
situación. Cuando la situación se resuelve el paciente sufre amnesia lacunar para el periodo de
la fuga.
Factores predisponentes (Kopelman):
- Estresores precipitantes.
- Estado de ánimo deprimido.
- Intentos de suicidio (nunca durante la fuga Þ la fuga puede ser un sustituto del suicidio en
los cuadros depresivos).
- Historia previa de trauma craneal.
- Epilepsia.
- Historia previa de abuso de alcohol.
- Tendencia a mentir.
Hay que diferenciar el estado de fuga de otros estados: fuga epiléptica y poriomanía (vagar a
causa de una epilepsia).
El inicio de la poriomanía suele ir precedido de un aura (síntomas precursores o pródromos) y
su duración es sólo de unos pocos minutos. En ambos casos de epilepsia los pacientes se
comportan como si estuviesen intoxicados, con movimientos azarosos y conductas violentas.
Inicio: generalmente asociado a un hecho traumático.
Episodio único con recuperación rápida.
Duración: de horas a meses.
Prevalencia en población general: 0,2% (aumenta en épocas de guerra y catástrofes naturales).
TRASTORNO DISOCIATIVO DE IDENTIDAD (TDI)
DESCRIPCIÓN
El TDI representa la adaptación más extrema del estrés postraumático de aparición en la
infancia. Se trata de una patología crónica y compleja que se acompaña de perturbaciones de
la identidad y de la memoria.
Se considera que los pacientes con TDI se enfrentan a un trastorno de la realidad múltiple
(Kluft, 1991); suelen vivir y funcionar con niveles de implicación hipnótica que fluctúan y
alternan (a veces rápidamente) en realidades externas e internas.
DSM-IV-TR
Clínica II
A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón
propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y
de sí mismo).
164
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma

recurrente el comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia
para ser explicada por el olvido ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad
médica (p. ej., crisis parciales complejas).
Nota: En los niños los síntomas no deben confundirse con juegos fantasiosos o compañeros de juego
imaginarios.
Diferencia con el DSM-III-R:

* No incluía los criterios C y D.
* No hablaba de identidades sino de personalidades y se ubicaba en primera posición.
DSM-5
Ø Cambio sobre todo en el criterio A (incluye experiencias de posesión)
A. Interrupción de la identidad caracterizada por 2 o más estados diferentes de la
personalidad que pueden ser descritos en algunas culturas como una experiencia de
posesión. La interrupción en la identidad implica marcada discontinuidad en el
sentimiento de uno mismo y del propio cuerpo, acompañado de alteraciones
relacionadas con el afecto, comportamiento, conciencia, memoria, percepción,
cognición y/o funcionamiento motor y sensorial. Los síntomas pueden ser observados
por otros o informados por el propio individuo.
Ø El criterio D excluye los casos relacionados con el culto o la práctica religiosa y añade una
nota: en niños, los síntomas no se explican mejor por amigos imaginarios u otros juegos
fantasiosos.
Para la CIE-10 es un ejemplo dentro de otros trastornos disociativos (trastorno de
personalidad mútiple).
La personalidad múltiple es el único trastorno de personalidad específico que es diagnosticado
como trastorno mental.
Las personalidades pueden mostrarse de forma simultánea o de forma sucesiva.
Ellenbergner habla de 3 categorías:
1. Se dan personalidades múltiples sucesivas con amnesia simétrica o asimétrica (en función
de si las personalidades conocen o no a las otras y comparten su memoria). Es el caso más
usual.
2. Personalidades simultáneas. Caso más infrecuente.
3. Agrupaciones de personalidades.
Tipo de conocimiento entre personalidades:
ú Mútuo: "conversaciones entre personalidades".
ú Ninguna personalidad sabe nada de la otra: Amnesia simétrica.
ú La personalidad A no sabe nada de la personalidad B, pero B sabe de A y comparte sus
memorias: Amnesia en una sola dirección (asimétrica).
Problema de discernir que "yo" es el "primario" (Kihlstrom):
ú Identificar la personalidad primaria con la que tiene más cualidades convencionales y

socialmente deseables.
ú La personalidad que controla la identidad durante más tiempo o que es más frecuente.
Estado de consciencia de una personalidad cuando no está dominando la conciencia:
ú Se supone que permanece inactiva en el inconsciente.
165
ú Algunas veces puede vivir una existencia separada "por debajo de la superficie", mientras
que la otra personalidad domina la conciencia y está en contacto con el mundo exterior Þ
Co-conciencia.
Concepto dinámico de ganancia secundaria: Las personalidades suelen tener un propósito
protector y a menudo siguen a algún acontecimiento traumático.
Sims duda sobre la autenticidad de la personalidad múltiple: yatrogénica (creada por el interés
que el clínico muestra en el caso) o simulada.
Es infrecuente pero fascinante.
Parece iniciarse en la infancia aunque no llama la atención hasta mucho más tarde.
Suele diagnosticarse con mayor frecuencia en mujeres.
Este trastorno origina graves problemas jurídicos y legales.
Tiempo promedio entre el primer síntoma y el diagnóstico: 6-7 años.
TRATAMIENTO
La terapia del TDI debe incorporar la provocación de un cuidadoso desequilibrio entre los
sentimientos y pensamientos establecidos y una frecuente reestabilización. La tarea del
terapeuta será sacar a la superficie lo que estaba oculto (las otras realidades, los otros estados
del yo, las otras personalidades con sus experiencias correspondientes).
El modelo de TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL para el tratamiento del TDI se basa en el
modelo cognitivo del trastorno emocional (Beck, 1976), que afirma que el modo de pensar de
un individuo va a influir en cómo se siente.
Tratar al TDI supone:
a) Darse cuenta de las incongruencias cognitivas/perceptivas/afectivas/conductuales.
b) Etiquetarlas.
c) Modificar las cogniciones disfuncionales.
Las distorsiones se encuentran en la raíz de los afectos de base traumática.
La terapia cognitiva de un paciente con TDI puede conceptualizarse como una serie de terapias
cognitivo-conductuales, de tiempo limitado, que repiten el tratamiento a lo largo de todos los
estados del yo, de todas las realidades internas, de todos los temas y de todos los afectos.
Objetivos del tratamiento:
1) Lograr la congruencia del propósito y la motivación de las diferentes partes de la mente
(Kluft).
2) Experimentar la integridad de los acontecimientos y la continuidad de la historia a lo largo
del tiempo utilizando como referente el modelo de Braun sobre la disociación (Fine).
Se trata de reconectar las 4 dimensiones del modelo BASK para cada acontecimiento y luego
organizar los sucesos BASK, las experiencias de la vida a lo largo de un continuo temporal, para
que el paciente pueda darle sentido a su vida. Este objetivo ayuda a los pacientes a renegociar
sus múltiples realidades y a trasladarse desde una vida necesariamente descontextualizada, a
una que se va integrando progresivamente.
Modelo de tratamiento (Fine, 1991, 1992, 1993)
1. Etapa de supresión del afecto (ansiedad): en esta fase el paciente aprende a darse cuenta
de qué pensamientos, sensaciones y “afectos incompletos” surgen, tanto en la vida diaria
como durante la terapia.
Clínica II
- Supresión inicial del afecto a lo largo de la mayoría de los estados del yo, en un
momento en el que es abrumador e inmanejable.
166
- “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales”. DSM-IV-TR. APA. (2002).

Editorial Masson.
- “Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales”. DSM-5. APA. (2014).

Editorial Médica Panamericana.
- Martínez, P., Botella, C. y Belloch, A. (1997): “Hipocondría: ¿un trastorno tratable?” Revista
de Psicopatología y Psicología Clínica. Volumen 2. Número 2. Páginas 155-166
- Olivares (2002): “Técnicas de modificación de conducta”, (3ª ed) Madrid: Biblioteca.
- ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). (1992) Clasificación Internacional de las

Enfermedades- 10, trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Forma.
- Pérez Alvarez, M., Fernández Hermida, JR., Fernandez Rodríguez, C., Amigo Vázquez, I.
(2003). “Guía de tratamientos psicológicos eficaces I”. Ediciones Pirámide.
- Pérez Alvarez, M., Fernández Hermida, JR., Fernandez Rodríguez, C., Amigo Vázquez, I.
(2003). “Guía de tratamientos psicológicos eficaces II”. Ediciones Pirámide.
- Vallejo Pareja, MA., Comeche Moreno, MI. (2002). “Psicología clínica y de la salud. Avances
2001”. Madrid. Minerva ediciones.
- Vallejo Ruiloba, J. (2006). “Introducción a la psicopatología y la psiquiatría” (6ª edición).

Masson. Barcelona.
- Vallejo Pareja, Miguel A. (1998). “Manual de terapia de conducta”. Volúmenes I y II.

Madrid. Dykinson.

Madrid. Dykinson.

Madrid. Dykinson
Clínica II
414

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Preparación examen PIR Clínica II Estrella Munilla Suárez

Teoria del procesamiento emocional ................................................................................................... 75

Terapia cognitiva .................................................................................................................................. 83

Tratamiento ............................................................................................................................................... 133

Evaluación .................................................................................................................................................. 189

Objetivos del tratamiento .................................................................................................................. 191

Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos (DSM-5) .......................................................... 243

Evaluación .................................................................................................................................................. 248

Prevalencia y comorbilidad ................................................................................................................ 301

Reducción de peso .................................................................................................................. 304

Epidemiologia y comorbilidad .................................................................................................................... 338

Curso y pronóstico ...................................................................................................................................... 338

MODELO DE LOS 5 FACTORES Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ................................................................. 363

PSICOPATÍA ........................................................................................................................................................... 372

Prisioneros del odio. Programa de intervención de Beck ............................................................................ 408

TEMA 12: TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE DETERMINADAS CULTURAS ................................................................ 409

TEMA 4: TRASTORNOS DISOCIATIVOS

DISOCIACIÓN: "Separación estructurada de los procesos mentales (pensamientos,

- Otros trastornos disociativos (de conversión)

Trastornos DISOCIATIVOS Trastornos DISOCIATIVOS

§ Trastorno disociativo no especificado · Trastorno disociativo no especificado

Tyrer clasifica los trastornos en base a la función afectada:

§ Janet: Disociación: procesos pasivos.

§ Braun: Modelo BASK (behavoir, afect, sensation, knowledege).

modo, el uso flexible y reversible de la amnesia es un instrumento de defensa clave,

La represión como modelo general para mantener la información fuera de la conciencia

§ Teoría del procesamiento de la información: Según los modelos de procesamiento

Los déficits cognitivos se han explicados de distintas formas:

FENÓMENOS AFINES A LA DISOCIACIÓN

Estudios sobre cerebros divididos y la cuestión de las 2 conciencias

- Van Wagenen (neurocirujano) realizó comisurotomía cerebral como tratamiento

- Actualmente solo se puede afirmar una cierta especialización hemisférica:

Tabla de prevalencias y comorbilidades según datos del DSM-5 (2014)

Prev anual adultos EEUU: 1,5% TEP; T depresivos; TP límite y

También llamada funcional, psicógena, histérica, no orgánica.

DSM-IV-TR y DSM-5 (los criterios diagnósticos son muy similares)

En DSM-5, especificar si:

A. Amnesia parcial o completa, para acontecimientos o problemas recientes que fueron o

Se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia con amnesia posterior para lo ocurrido.

VIAJE AMNESIA DURANTE CONFUSIÓN DE IDENTIDAD O

Diferencias con otros sistemas de clasificación:

DSM-5: no contempla la fuga psicógena como trastorno independiente, sino como un

TRASTORNO DISOCIATIVO DE IDENTIDAD (TDI)

B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma

Diferencia con el DSM-III-R:

ú Identificar la personalidad primaria con la que tiene más cualidades convencionales y

- “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales”. DSM-IV-TR. APA. (2002).

- “Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales”. DSM-5. APA. (2014).

- Olivares (2002): “Técnicas de modificación de conducta”, (3ª ed) Madrid: Biblioteca.

- ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). (1992) Clasificación Internacional de las

- Vallejo Ruiloba, J. (2006). “Introducción a la psicopatología y la psiquiatría” (6ª edición).

- Vallejo Pareja, Miguel A. (1998). “Manual de terapia de conducta”. Volúmenes I y II.

- Vallejo Pareja, Miguel A. (2012). “Manual de terapia de conducta”. Volúmenes I y II.

- Vallejo Pareja, Miguel A. (2012). “Manual de terapia de conducta”. Volúmenes I y II.

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