RIMAC - ATS - C - 2137225 - 1

San Isidro, 29 de Octubre del 2021

1:26 PM
CONSTANCIA
Por medio de la presente, dejamos constancia que los señores:

ANDES MOTOR PERU S.A.C.

De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo 003-98-SA - Normas Técnicas del Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgo, a la fecha han contratado con Rimac EPS S.A. Entidad Prestadora de Salud la(s) póliza(s) de
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo siguiente(s):

SCTR Salud N° S0289626

La presente constancia tiene vigencia desde el 01/11/2021 hasta 30/11/2021. A solicitud de la empresa contratante se
emite la presente Constancia detallando a continuación el personal que se encuentra afiliado a la(s) póliza(s) antes
mencionada(s).

RELACION DE PERSONAL:
N° APELLIDOS Y NOMBRES Nro. Documento

1 ARANIBAR ROZAN, CHRISTIAN DNI 40212875

2 ESPINOZA MASIAS, HELBERT ALEXIS DNI 42512085
3 GARAY PORRAS, JOSE LUIS DNI 20075934
4 GARCIA MARTINEZ, HENRY ERICK DNI 41113680
5 GUTIERREZ CARRERA, EDWIN RENZO DNI 44068387
6 PAJUELO RIOS CAMILO ANTHONY DNI 43496642
7 PAREDES VALVERDE, EDISON JOSELITO DNI 48068013
8 PERALTA SOCOLA, JEFERSON DNI 76573131
9 ROJAS GOSHI PABLO GABRIEL DNI 72528782
10 ROMERO JIMENEZ SANDRO DNI 23925290
11 SAENZ CARRION, JOSE MARIA DNI 48244001
12 SANCHEZ RODRIGUEZ, CARLOS HENRY DNI 02744188
13 SOLORZANO VELASQUEZ, RICARDO IVAN DNI 02737968
14 SOPLA RIVERA, MELVIN DAVID DNI 47329972
15 TALAVERA PRUDENCIO, JORGE HERNAN DNI 29522255
16 TERRONES HERRERA, MARCO ANTONIO DNI 44123724
17 TICSE ESTEBAN, ALEX PEDRO DNI 47437149
18 ZANABRIA OTAZU EDWARD RICARDO DNI 43461041

Se expide la presente a solicitud del Asegurado/Contratante para los fines que estime convenientes.

Mark Andrés Reyes Ploog

Rimac S.A. Entidad Prestadora de Salud

MARSH REHDER S.A. Corredores de Seguros 1