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Control Motor de La Investigacion A La Practica Clinica PDF 2019
Control Motor de La Investigacion A La Practica Clinica PDF 2019
Traducción
Dr. José Rafael Blengio Pinto
Médico cirujano
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la
práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u
omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no
dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la
publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica
que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico,
ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y
universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en
este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y
productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug
Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la
situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que
aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.
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ISBN de la edición en español: 978-84-17370-85-5
Depósito legal: M-6019-2019
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Motor Control Translating Research Into Clinical
Practice, de Anne Shumway-Cook, Marjorie H. Woollacott, 5.ª ed., publicada por Wolters Kluwer.
Copyright © 2017 Wolters Kluwer
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Con gran amor y gratitud, dedicamos esta obra a
muchas personas, incluyendo
profesionales colegas y pacientes, que han
contribuido al desarrollo de las ideas presentadas
en este libro. Reconocemos con gratitud la fuente
divina de nuestro entusiasmo, sabiduría
y alegría. La dulce mezcla de inspiración y
esfuerzos que dieron origen a la creación de esta
obra fue una verdadera delicia.
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En años recientes ha habido un interés creciente en la práctica clínica basada en la
evidencia, que se caracteriza por la integración de la mejor información disponible
con el juicio clínico experto y preferencias de los pacientes con respecto a la
valoración y tratamiento de los problemas del control motor. Sin embargo, la
integración de la investigación en la práctica clínica es más fácil de decir que de
llevar a cabo. La abundancia de nueva investigación en el campo de las neurociencias
y el control motor ha originado una brecha amplia entre la investigación y la práctica
clínica. Esta obra está dedicada a reducir esta brecha entre la investigación actual en
el área de control motor y la traslación de esta investigación a las mejores prácticas
clínicas.
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Esta obra puede utilizarse de distintas maneras. En primer lugar, fue pensada
como libro de texto para utilizarse en cursos de pregrado y de posgrado sobre control
motor normal, desarrollo motor a lo largo de la vida y rehabilitación y
reentrenamiento en el área de la fisioterapia y la terapia ocupacional, así como la
cinesiología y ciencias del ejercicio. También se consideró que esta obra ayudaría a
los médicos clínicos a permanecer conectados y actualizados con investigaciones que
pueden servir de base para la práctica clínica basada en la evidencia. Una fortaleza de
la obra Control motor. De la investigación a la práctica clínica es el interesante
resumen de una amplia variedad de estudios de investigación y su traslación a la
práctica clínica. Sin embargo, la lectura de estas revisiones no puede sustituir la
información que se obtiene al profundizar en los trabajos originales de investigación.
Un libro, por su naturaleza, sólo resume la investigación disponible antes de
publicarse. Por lo tanto, es fundamental que clínicos y estudiantes continúen leyendo
y profundizando en las investigaciones emergentes.
CAMBIOS EN LA 5a.EDICIÓN
Esta 5.ª edición de Control motor incluye investigación actualizada y revisiones
significativas para las tres áreas fundamentales: control postural, movilidad y función
de los miembros superiores. A fin de hacer énfasis en el conocimiento esencial, se ha
eliminado la información más detallada del texto principal y se ha colocado en los
cuadros de Ampliación del conocimiento. Asimismo, se ha ampliado la sección
Actividades de laboratorio y se han añadido Aspectos clave al final de cada
capítulo. También se han añadido casos de estudio con vídeos asociados, entre los
que se incluyen a una persona con esclerosis múltiple remitente-recurrente
moderadamente grave, un niño con parálisis cerebral infantil grave y un caso de
estudio longitudinal que analiza la recuperación después de un accidente
cerebrovascular agudo, con exploraciones al cuarto día, al mes y a los 6 meses
después del episodio. Se han desarrollado dos vídeos de tratamiento que incluyen el
tratamiento de problemas de control motor en una mujer con un mes de evolución
después de un accidente cerebrovascular, y la valoración y tratamiento de problemas
de control segmentario del tronco en un niño con parálisis cerebral infantil grave.
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Generador de exámenes
*Los contenidos electrónicos son todos en inglés
NOTA FINAL
La obra Control motor. De la investigación a la práctica clínica, 5.ª edición, busca
proporcionar un marco de referencia que permita al clínico incorporar la teoría actual
y la investigación sobre control motor en la práctica clínica. Los autores esperan que
la obra sirva como trampolín para el desarrollo de métodos novedosos, más eficaces,
para explorar y tratar a los pacientes con trastornos del control motor.
Anne Shumway-Cook
Marjorie H. Woollacott
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Prefacio
PARTE I
MARCO TEÓRICO
Capítulo 1 Control motor: elementos básicos y teorías
Introducción
¿Qué es el control motor?
¿Por qué los terapeutas deben estudiar el control motor?
Comprender la naturaleza del movimiento
Sistemas individuales subyacentes al control motor
Restricciones de la tarea en el control del movimiento
Restricciones del entorno en el control del movimiento
Control del movimiento: teorías del control motor
Valor de la teoría aplicada a la práctica
Teoría refleja
Teoría jerárquica
Teorías de la programación motora
Teoría de sistemas
Teoría ecológica
¿Cuál es la mejor teoría del control motor?
Desarrollo paralelo de la práctica clínica y la teoría científica
Rehabilitación neurológica: enfoques de neurofacilitación basada en reflejos
Enfoque orientado a la tarea
Estudios de casos
Resumen
Respuestas a las actividades de laboratorio
9
¿Qué es el aprendizaje motor?
Naturaleza del aprendizaje motor
Primeras definiciones del aprendizaje motor
Ampliación de la definición de aprendizaje motor
Relación entre desempeño y aprendizaje
Formas de aprendizaje
Formas básicas de memoria a largo plazo: no declarativa (implícita) y
declarativa (explícita)
Teorías del aprendizaje motor
Teoría de los esquemas de Schmidt
Teoría ecológica
Teorías relacionadas con las etapas de aprendizaje de las habilidades motoras
Modelo en tres fases de Fitts y Posner
Enfoque en tres fases de Bernstein para el aprendizaje motor: dominio de los
grados de libertad
Modelo en dos fases de Gentile
Fases de la formación del programa motor
Aplicaciones prácticas de la investigación en el aprendizaje motor
Niveles de práctica
Retroalimentación
Condiciones de la práctica
Recuperación de la función
Conceptos relacionados con la recuperación de la función
Factores que influyen en la recuperación de la función
Factores neuroprotectores previos a la lesión
Factores después de la lesión
Resumen
Respuestas a las actividades de laboratorio
10
Áreas de asociación de nivel superior
Cerebelo
Núcleos basales
Mesencéfalo y tronco del encéfalo
Resumen
11
Introducción: signos y síntomas fisiopatológicos del control motor
Clasificación de las alteraciones relacionadas con lesiones del SNC
Signos frente a síntomas
Signos y síntomas positivos frente a negativos
Efectos primarios frente a secundarios
Alteraciones en los sistemas de acción
Disfunciones de la corteza motora
Alteraciones motoras relacionadas con trastornos subcorticales
Alteraciones musculoesqueléticas secundarias
Alteraciones en los sistemas sensoriales
Disfunciones somatosensoriales
Disfunciones visuales
Disfunciones vestibulares
Trastornos de las cortezas de asociación de orden superior: alteraciones
espaciales y no espaciales
Disfunciones espaciales del hemisferio derecho
Disfunciones no espaciales del hemisferio derecho
Manejo clínico de alteraciones en los sistemas de acción (motores)
Alteraciones de la corteza motora y el tracto corticoespinal
Manejo clínico de las alteraciones cerebelosas y de los núcleos basales
Manejo clínico de las alteraciones musculoesqueléticas
Manejo clínico de las alteraciones en los sistemas sensoriales
Alteraciones somatosensoriales
Alteraciones visuales
Alteraciones vestibulares
Manejo clínico de alteraciones en los sistemas de percepción y cognitivos
Disfunciones espaciales: síndrome de heminegligencia
Disfunciones no espaciales
Resumen
12
Enfoque orientado a tareas en el examen
Examen de actividades funcionales y participación
Examen a nivel de la estrategia
Valoración de las alteraciones de la estructura y la función corporales
Método para la intervención orientada a tareas
Recuperación frente a compensación
Resumen
Respuestas a la actividad de laboratorio
PARTE II
CONTROL POSTURAL
Capítulo 7 Control postural normal
Introducción
Definición del control postural
Un marco conceptual de sistemas para el control postural
Sistemas motores en el control postural
Equilibrio en estado estable
Control del equilibrio reactivo
Control del equilibrio proactivo (anticipatorio)
Sistemas sensoriales y perceptivos en el control postural
Aferencias sensoriales para el equilibrio en estado estable
Aferencias sensoriales para el equilibrio reactivo
Estrategias sensoriales para el equilibrio proactivo
Aplicaciones clínicas de la investigación sobre los aspectos
sensoriales/perceptivos del control postural
Sistemas cognitivos en el control postural
Aplicaciones clínicas de la investigación sobre aspectos cognitivos del control
postural
Subsistemas neurales que controlan la orientación postural y la estabilidad
Contribuciones de la médula
Contribuciones del tronco del encéfalo
Resumen
Respuestas a las actividades de laboratorio
13
Teorías del desarrollo del control postural
Teoría refleja/jerárquica
Teoría de sistemas
Desarrollo del control postural: una perspectiva de sistemas
Movimientos generales en los lactantes
Desarrollo del control cefálico
Aparición de la sedestación independiente
Transición a la bipedestación independiente
Refinamiento del control postural
Sistemas cognitivos en el desarrollo postural
Resumen
14
Alteraciones del control postural anticipatorio
Problemas en los sistemas sensoriales/perceptivo
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio en estado estable
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio reactivo
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio anticipatorio
Problemas de la percepción que afectan el control postural
Consecuencias clínicas de la investigación sobre las alteraciones de la
sensación/percepción y el control postural
Problemas en sistemas cognitivos
Autoeficacia en el equilibrio y las caídas
Alteraciones de la estabilidad postural e interferencia en dobles tareas
Aproximación a los estudios de caso para comprender los desórdenes posturales
Jean J y Genise T: Problemas posturales después de un accidente
cerebrovascular
Mike M: Problemas posturales en la enfermedad de Parkinson
John C: Problemas posturales en trastornos cerebelosos
Thomas L: Problemas posturales en la parálisis cerebral infantil dipléjica
espástica
Malachi: Problemas posturales en la parálisis cerebral infantil
atetoide/espástica grave
Sue: Problemas posturales en la esclerosis múltiple
Resumen
15
en la rehabilitación del equilibrio
Mejoras en la participación – prevención de caídas basada en la evidencia
Resumen
Respuestas a las actividades de laboratorio
PARTE III
FUNCIONES DE LA MOVILIDAD
Capítulo 12 Control de la movilidad normal
Introducción
Movilidad en el modelo CIF
Sistemas motores y marcha
Requisitos esenciales de la locomoción: progresión, control postural y
adaptación
Caracterización de la marcha en estado estable
Adaptación de la marcha: contribuciones del control del equilibrio reactivo y
proactivo en la marcha
Iniciación de la marcha
Mecanismos de control para la marcha
Generadores de patrones para la marcha
Influencias descendentes
Contribuciones musculoesqueléticas a la marcha
Sistemas sensoriales y control de la marcha
Sistemas somatosensoriales
Visión
Sistema vestibular
Sistemas cognitivos y marcha
Desempeño de doble tarea durante la marcha en estado estable
Ejecución de doble tarea durante el paso de obstáculos
Marcha en escaleras
Ascenso
Descenso
Adaptación de los patrones de marcha en la escalera a los cambios en las
señales sensoriales
Otras formas de movilidad más allá de la marcha
Transferencias y movilidad en la cama
Resumen
Respuestas a las actividades de laboratorio
16
Capítulo 13 Desarrollo de la movilidad
Introducción
Desarrollo de los sistemas motores y la marcha
Desarrollo de la marcha en equilibrio en estado estable
Desarrollo de la adaptación
Ampliación del repertorio de patrones de marcha en estado estable: carrera,
salto de un pie a otro, salto con un solo pie y galope
Sistemas sensoriales
Sistemas cognitivos
Desarrollo de otras habilidades de la movilidad
Desarrollo del volteo
Desarrollo de la posición de decúbito supino a la bipedestación
Resumen
Respuestas a las actividades de laboratorio
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Decúbito supino a bipedestación
Comparación de las características de la marcha entre lactantes y adultos
mayores: comprobación de la hipótesis de regresión
Aproximación a un estudio de caso para comprender los cambios motores
relacionados con la edad
Resumen
Respuestas a la actividad de laboratorio
18
Capítulo 16 Manejo clínico de pacientes con trastornos de la movilidad
Introducción
Enfoque orientado a tareas en la exploración
Medición de la participación: desempeño de la movilidad en el hogar y la
comunidad
Medidas estandarizadas de la capacidad para caminar
Exploración del patrón de marcha
Exploración a nivel de la alteración
Medición de la movilidad: ¿son realmente necesarias todas estas pruebas y
medidas?
Transición al tratamiento
Planteamiento de objetivos
Enfoque orientado a tareas en el entrenamiento locomotor
Intervenciones realizadas a nivel de la alteración
Intervención a nivel de la estrategia: mejora del patrón de marcha
Adaptación del entrenamiento: tareas complejas de la marcha
Mejora de la participación y disminución de la discapacidad de la movilidad
Reentrenamiento de otras habilidades de la movilidad
Ascenso y descenso de escaleras
Transferencias y movilidad en la cama
Importancia de tareas y demandas del entorno cambiantes
Resumen
Respuestas a las actividades de laboratorio
PARTE IV
MOVIMIENTOS DE ALCANCE, PRENSIÓN Y MANIPULACIÓN
Capítulo 17 Alcance, prensión y manipulación normales
Introducción
Principios del control del movimiento
Control anticipatorio (feedforward) y por retroalimentación (feedback) del
movimiento
Localización de un objetivo
Coordinación ojos-cabeza-tronco
Interacciones entre los movimientos de los ojos y las manos
Alcance y prensión
Cinemática del alcance y la prensión
Control nervioso de los movimientos de alcance y prensión
Sistemas sensoriales
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Sistemas motores
Prensión
Clasificación de los patrones de prensión
Control anticipatorio de los patrones de prensión: formación de la prensión de
precisión
Tareas de prensión y levantamiento
Coordinación del alcance y la prensión
Principios generales del control nervioso del alcance y la prensión
Características estables del movimiento: programas motores
Tiempos de reacción para el alcance y la prensión
Ley de Fitts
¿Cómo el sistema nervioso planifica los movimientos? Estrategias de
coordenadas musculares, de coordenadas del ángulo articular y de
coordenadas del punto final
Teorías de programación basadas en la distancia frente a la ubicación final
Interferencia entre el alcance y el desempeño de tareas cognitivas secundarias
Resumen
Respuestas a las actividades de laboratorio
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Ley de Fitts
Cambios en adultos mayores
Alcance: cambios con la edad
Cambios en la prensión relacionados con la edad
Adaptación para el alcance y la prensión: cambios relacionados con el
envejecimiento
Compensación y reversibilidad de la reducción en el desempeño del alcance
Aproximación a un estudio de caso para comprender los cambios relacionados
con el envejecimiento sobre el alcance, la prensión y la manipulación
Resumen
Respuestas a las actividades de laboratorio
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Evaluación del efecto de la prensión sobre la participación
Examen de la prensión en actividades funcionales
Valoración de alteraciones subyacentes
Valoración: Interpretación de los resultados del examen
Objetivos a largo plazo
Objetivos a corto plazo
Objetivos identificados por los pacientes
Rehabilitación del agarre orientado a tareas
Intervención para las alteraciones subyacentes
Intervención para estrategias sensoriomotoras
Intervenciones a nivel funcional
Formas de mejorar la participación
Resumen
Respuestas a las actividades de laboratorio
Referencias
Índice alfabético de materias
22
l movimiento es esencial para que los individuos
seamos capaces de caminar, correr y jugar; para
buscar y comer el alimento que nos nutre; para
comunicarnos con amigos y familiares y ganarnos la vida, es
decir, en esencia, sobrevivir”.
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Objetivos de aprendizaje
Una vez que el lector revise este capítulo, será capaz de:
1. Definir el control motor y conocer la importancia del tratamiento clínico en
pacientes con alteraciones del movimiento.
2. Conocer la forma en que los factores propios del individuo, las tareas y el
ambiente, influyen en la organización y el control del movimiento.
3. Definir qué se entiende por teoría del control motor y describir la utilidad que tiene
en la práctica clínica.
4. Comparar y contrastar las siguientes teorías del control motor: refleja, jerárquica,
programación motora, de sistemas, sistemas dinámicos y ecológica, y las personas
que las propusieron, los elementos decisivos para explicar el control del
movimiento normal, sus limitaciones y aplicaciones clínicas.
5. Conocer la relación entre las teorías del control motor y el desarrollo paralelo de
métodos clínicos aplicables en la rehabilitación neurológica.
6. Comparar y contrastar los planteamientos de neurofacilitación en el enfoque
orientado a tareas, en lo que respecta a las suposiciones que fundamentan el control
normal y patológico del movimiento, la recuperación de la función y las prácticas
clínicas propias de la valoración y el tratamiento.
INTRODUCCIÓN
¿Qué es el control motor?
El movimiento es una función indispensable para la vida. Es esencial para que el
individuo pueda caminar, correr y jugar; buscar y comer el alimento; comunicarse
con amigos y familiares y ganarse la vida; en esencia, sobrevivir. El campo del
control motor se orienta a estudiar la naturaleza del movimiento y cómo éste es
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controlado. El término control motor se define como la capacidad de regular o
dirigir los mecanismos que son esenciales para que se produzca el movimiento.
Plantea preguntas como: ¿de qué forma el sistema nervioso central (SNC) organiza
los innumerables músculos y articulaciones para generar movimientos funcionales
coordinados? ¿De qué manera es utilizada la información sensorial proveniente del
entorno y del cuerpo para seleccionar y regular el movimiento? ¿Dé qué forma la
propiocepción, las tareas que realizamos y el entorno en el que nos movemos influyen
en nuestro comportamiento del movimiento? ¿Cuál es la mejor manera de estudiar el
movimiento y cómo éste puede ser cuantificado en pacientes con problemas en el
control motor?
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internos de la persona, sin considerar el entorno en el que se mueve el individuo o la
tarea que está realizando, llevará a una visión incompleta. En consecuencia, en esta
obra, las exposiciones de lo que constituye el control motor se orientarán a las
interacciones entre la persona, la tarea o actividad, y el entorno o ambiente. La figura
1.1 ilustra dicho concepto.
26
FIGURA 1.1 El movimiento (M) emerge por la interacción entre el individuo (I), la tarea (T) y el entorno (E).
Sistemas sensoriales/perceptivos
La sensación y la percepción son funciones esenciales para el control del movimiento
funcional. La segunda es la integración de las sensaciones en información cognitiva
significativa. También abarca mecanismos sensoriales periféricos y niveles superiores
de procesamiento que incorporan la interpretación y el significado a la información
aferente. Los sistemas sensoriales/perceptivos aportan información sobre el estado del
cuerpo (como la posición de diversas partes corporales en el espacio) y características
dentro del entorno que son indispensables para la regulación del movimiento. La
información sensorial y perceptiva debe integrarse para actuar eficazmente dentro de
un entorno concreto (Rosenbaum, 1991). Por lo tanto, comprender el movimiento
obliga a estudiar los sistemas que controlan la sensibilidad y la percepción y su
participación en el control del movimiento funcional.
Sistemas cognitivos
Dado que el movimiento no se realiza en ausencia de intención para emprenderlo, los
procesos cognitivos son esenciales para el control motor. En esta obra se definen de
forma amplia los procesos cognitivos, de modo que incluyan la atención, la
planificación, la resolución de problemas, la motivación y los aspectos emocionales
del control motor que subyacen al establecimiento de objetivos o metas. El control
motor comprende los sistemas de percepción y acción que se organizan para alcanzar
objetivos de forma específica. Por lo tanto, el estudio del control motor debe abarcar
el estudio de los procesos cognitivos en su relación con la percepción y la acción.
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FIGURA 1.2 Contribuciones que hacen el individuo (I), la tarea (T) y el entorno (E) al control del
movimiento. Dentro del individuo el movimiento surge de la interacción de los sistemas sensorial/perceptivo
(S/P), cognitivo (C), y motor/de acción (M/A). Las restricciones del entorno (E) en el movimiento se dividen
en factores reguladores y no reguladores. Por último, los atributos de la tarea (T) contribuyen a la
organización del movimiento funcional. En este texto, se insiste en el control neural de tres tareas: Control
postural, Movilidad y Función de las extremidades superiores.
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Por todo ello se necesita una vigilancia constante de sensaciones aferentes o entradas
de información, que después son utilizadas para actualizar, modificar y regular las
respuestas motoras. A diferencia de ello, las tareas de movimiento cerradas se
realizan en un entorno relativamente fijo o anticipable y dependen menos de la
vigilancia constante de los impulsos aferentes relacionadas con los cambios del
entorno. Se recomienda al lector consultar la tabla 1.1, donde puede observarse un
esquema de clasificación de los diferentes tipos de tareas de movimiento. Por lo
tanto, para comprender el control motor es necesario tener conocimiento de la forma
en que las tareas regulan los mecanismos neuronales que controlan el movimiento. La
figura 1.2 ilustra las tres tareas de control motor que aparecen en este libro.
La importancia de llevar a la práctica tareas en la rehabilitación de personas con
trastornos del movimiento es un hecho aceptado sin reservas por los clínicos. Sin
embargo, qué tipo de tareas deben ser realizadas, en qué orden y en qué momento son
aspectos que no están tan claros. La comprensión de las características de la tarea
permite proporcionar un marco para estructurarlas dentro de una taxonomía. De esta
forma, será posible ordenarlas desde la más fácil hasta la más difícil, con base en la
relación que guardan con un atributo común. En el entorno clínico, a menudo se
agrupan las tareas en categorías funcionales generales como tareas de movilidad en la
cama, actividades de la vida diaria (AVD) (p. ej., vestirse, ir al baño, asearse y
alimentarse) o las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) (p. ej., trabajar,
realizar labores domésticas y manejo del dinero).
Categoría de
Rasgo diferencial
la tarea
Específica frente a Las tareas de movimiento específicas como chutar un balón, cambiar de la posición
continuada de sedestación a bipedestación o estirarse, tienen un comienzo y un final
identificable. En el caso de los movimientos continuados como caminar y correr, el
punto final de la tarea no es una característica inherente a la misma, sino que quien la
realiza lo decide arbitrariamente (Smith, 1988b)
Cerrada frente a Las tareas de movimiento abiertas como jugar al fútbol o al tenis obligan a quienes
abierta las realizan a adaptar estrategias de movimiento a un entorno en continuo cambio y a
menudo impredecible. Las tareas de movimiento cerradas se practican en entornos
relativamente fijos o que son predecibles
Estabilidad frente a Las tareas de estabilidad, como sentarse o estar de pie, se realizan con una base de
movilidad apoyo que no se mueve, mientras que las tareas de movilidad, como caminar o
correr, requieren el desplazamiento de la base de apoyo
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cerrado/abierto
Estabilidad (BA
Movilidad (BA móvil)
inmóvil)
Entorno predecible y Sedestación o bipedestación Marcha/superficie inmóvil
cerrado sobre una superficie inmóvil
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: el estudiante debe valorar elabore su propia taxonomía de tareas de movimiento.
Procedimiento: realice un gráfico como el señalado en la tabla 1.2. Identifique dos categorías de tareas
que desearía combinar. Puede comenzar utilizando una o más de las categorías descritas en la tabla 1.1 o
bien puede crear las suyas propias basándose en características de las tareas de movimiento que no se
hayan expuesto en el texto. En el ejemplo mostrado se combinan el continuo estabilidad-movilidad con el
continuo abierto-cerrado.
Tarea
1. Rellene los espacios con ejemplos de tareas que reflejen las demandas de cada uno de los continuos.
2. Piense de qué forma el paciente podría “progresar” a través de su taxonomía. ¿Qué premisas tiene el
lector sobre qué tareas son las más fáciles y cuáles las más difíciles? ¿Existe una forma “correcta” para
moverse dentro de la taxonomía? ¿Cómo decidirá qué tarea o tareas utilizará y en qué orden?
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Las tareas se realizan en entorno diversos. En consecuencia, además de los atributos
propios de la tarea, el movimiento también se ve restringido por características del
entorno. Para que esta tarea sea funcional, el SNC debe tomar en consideración los
atributos del entorno cuando planifique movimientos específicos para tareas
concretas. Como se muestra en la figura 1.2, los atributos del entorno que influyen en
el movimiento se han dividido en funciones reguladoras y no reguladoras (Gordon,
1987). Las funciones reguladoras son los aspectos del entorno que dan forma al
movimiento por sí mismo. Los movimientos específicos para una tarea concreta
deberán ajustarse a las características reguladoras del entorno para alcanzar así el
objetivo propuesto. Algunos ejemplos de características reguladoras del entorno son
el tamaño, la forma y el peso de una taza o el tipo de superficie sobre la cual
caminamos (Gordon, 1997). Las características no reguladoras del entorno pueden
influir en la realización, pero el movimiento no tiene que ajustarse a ellos. Ejemplos
de signos de ese tipo en el entorno incluyen el ruido ambiental y la presencia de
distracciones.
Por todo lo expuesto, un elemento esencial para planificar una intervención eficaz
es el conocimiento de las características del entorno que regulan e influyen en la
realización de tareas de movimiento. Preparar a los pacientes para que realicen tareas
en entornos de muy diverso tipo obliga a entender las características de estos entornos
que afectarán el rendimiento del movimiento y que prepararán adecuadamente a los
pacientes para cumplir con las demandas de cada uno de ellos.
Los investigadores han explorado la forma en que la naturaleza del movimiento
depende de la interacción del individuo, la tarea y el entorno. En consecuencia, el
movimiento que se observa en los pacientes está determinado no sólo por sistemas
propios de la persona como las alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas, sino
también por las características de la tarea a realizar y el entorno en que se
desenvuelve el individuo. Se explorará el control del movimiento desde diferentes
puntos de vista teóricos.
31
diversidad reflejan criterios abstractos heterogéneos en cuanto a la forma en que el
cerebro controla el movimiento. Dichas teorías suelen reflejar diferencias de criterio
relacionadas con la importancia relativa que tienen los diferentes componentes
neuronales del movimiento. Por ejemplo, algunas destacan las influencias periféricas;
otras enfatizan las influencias centrales, mientras que otras pueden resaltar la utilidad
de la información proveniente del entorno para controlar la conducta. Por todo lo
expuesto, las teorías del control motor son algo más que un enfoque para explicar una
acción; a menudo hacen hincapié en aspectos diferentes de la organización de la
neurofisiología y la neuroanatomía básicas de dicha acción. Algunas teorías del
control motor consideran al cerebro como una caja negra y simplemente estudian las
normas por las cuales éste interactúa con entornos cambiantes a medida que se
realizan tareas muy diversas. Como será posible advertir, no hay una sola teoría
aceptada unánimemente.
32
Guía para las acciones clínicas
Las teorías constituyen una guía posible para las acciones de los terapeutas (Miller,
2002; Shepard, 1991). Las intervenciones clínicas diseñadas para mejorar el control
motor en una persona con disfunción neurológica se basan en el conocimiento de la
naturaleza y la causa del movimiento normal, así como en la comprensión de las
bases del movimiento anómalo. Las estrategias terapéuticas destinadas a la
rehabilitación del control motor reflejan tales conocimientos básicos.
Teoría refleja
Sir Charles Sherrington, neurofisiólogo de finales del siglo XIX, escribió el libro The
integrative Action of the Nervous System en 1906. Sus investigaciones sentaron las
bases experimentales de la teoría clásica refleja del control motor. La estructura
básica de un reflejo se muestra en la figura 1.3. Para dicho investigador, los reflejos
eran los pilares fundamentales de un comportamiento complejo. En su opinión, el
comportamiento complejo se podía explicar por la acción combinada de reflejos
33
individuales encadenados (Sherrington, 1947). Durante 50 años, no hubo objeción a
las ideas de Sherrington sobre las bases reflejas del movimiento, y hoy día continúan
influyendo en el pensamiento sobre el control motor.
Limitaciones
La teoría refleja del control motor presenta diversas limitaciones (Rosenbaum, 1991).
En primer lugar, es imposible considerar un reflejo como la unidad básica del
comportamiento si dentro de las categorías de comportamiento motor se reconoce a
los movimientos espontáneos e involuntarios, ya que el reflejo debe ser activado por
un agente externo.
En segundo lugar, la teoría refleja del control motor no explica ni predice
adecuadamente el movimiento que se produce en ausencia de un estímulo sensorial.
Hace ya muchos años se constató que los animales pueden desplazarse de una forma
relativamente coordinada sin que existan aferencias sensoriales (Taub y Berman,
1968).
En tercer lugar, la teoría no explica movimientos rápidos, es decir, sucesiones de
movimientos que se producen con demasiada rapidez como para que haya
retroalimentación sensorial basada en el movimiento anterior que desencadene al
siguiente. Por ejemplo, una mecanógrafa experta y eficaz, se mueve de una tecla a la
siguiente con tal rapidez que no hay tiempo para que la información sensorial de una
pulsación active la siguiente.
34
violinista aprendió las reglas para tocar la pieza y las aplicó a la nueva situación.
Consecuencias clínicas
¿De qué forma la teoría refleja del control motor se podría utilizar para interpretar el
comportamiento de un paciente y que sirva de orientación para las acciones del
terapeuta? Si los reflejos encadenados o “compuestos” son las bases para el
movimiento funcional, las estrategias clínicas diseñadas para evaluar los reflejos
deberían permitir a los terapeutas predecir la función. Además, los comportamientos
motores de un paciente se interpretarían en términos de la presencia o ausencia de
reflejos de control. Por último, la rehabilitación del control motor para realizar tareas
funcionales se centraría en aumentar o disminuir el efecto de los reflejos durante las
tareas motoras.
Teoría jerárquica
Numerosos investigadores han contribuido a la idea de que el sistema nervioso está
organizado de forma jerárquica. Entre ellos, Hughlings Jackson, clínico inglés, afirmó
que el cerebro tiene niveles de control superiores, medios e inferiores, equivalentes a
áreas superiores de asociación, la corteza motora y niveles medulares de función
motora (Foerster, 1997).
En términos generales, el control jerárquico ha sido definido como la organización
del SNC de arriba a abajo, es decir, cada nivel superior ejerce control sobre el
inferior, como se muestra en la figura 1.4. En una jerarquía vertical estricta, las líneas
de control no se entrecruzan y, por ello, no hay un control desde abajo hacia arriba.
En la década de 1920, Rudolf Magnus comenzó a explorar la función de diferentes
reflejos en distintas partes del sistema nervioso. Encontró que los reflejos controlados
por niveles más bajos de la jerarquía neural aparecen sólo cuando los centros
corticales se encuentran dañados. Estos resultados fueron interpretados después para
sugerir que los reflejos eran parte de una jerarquía del control motor en la que los
centros superiores inhibían normalmente a estos centros reflejos inferiores (Magnus,
1925; 1926).
Más adelante, Georg Schaltenbrand (1928) utilizó los conceptos de Magnus para
explicar el desarrollo de la movilidad en niños y adultos. Describió el desarrollo de la
movilidad humana en términos de aparición y desaparición de una progresión de
reflejos ordenados jerárquicamente. Continuó señalando que las alteraciones del
sistema nervioso podrían dar lugar a la persistencia de reflejos primitivos de niveles
inferiores. Sugirió que el conocimiento completo de todos los reflejos permitiría
conocer la edad neural de un niño o de un paciente con disfunción del control motor.
35
FIGURA 1.4 La teoría jerárquica se caracteriza por una estructura de arriba hacia abajo, en la que los centros
superiores están siempre a cargo de los centros inferiores.
A finales de la década de 1930, Stephan Weisz (1938) dio a conocer que las
reacciones reflejas organizadas jerárquicamente eran la base del equilibrio en seres
humanos. Describió la ontogénesis de los reflejos de equilibrio en el desarrollo
normal de un niño y planteó una relación entre la maduración de dichos reflejos y la
capacidad del pequeño para sentarse, estar de pie y caminar.
Los resultados de estos experimentos y observaciones se combinaron y se les
conoce a menudo en la literatura científica como la teoría refleja/jerárquica del
control motor. Esta teoría sugiere que el control motor emerge de los reflejos que
están insertos dentro de los niveles jerárquicamente organizados del SNC.
En la década de 1940, Arnold Gesell (Gesell, 1954; Gesell y Armatruda, 1947) y
Myrtle McGraw (McGraw, 1945), dos conocidos investigadores del desarrollo,
hicieron descripciones detalladas de la maduración de los niños. Estos investigadores
aplicaron el pensamiento científico actual acerca de la jerarquización refleja del
control motor para explicar el comportamiento que observaron en los niños.
Atribuyeron el desarrollo motor normal a la corticalización cada vez mayor del SNC
que produce la aparición de niveles superiores de control sobre los reflejos de nivel
inferior. Esto se dio a conocer como la teoría de la neuromaduración del desarrollo.
En la figura 1.5 se muestra un ejemplo de esta teoría. En ella se da por sentado que la
maduración del SNC es el agente primario para los cambios en el desarrollo.
Minimiza la importancia de otros factores, como los cambios musculoesqueléticos,
durante el desarrollo.
36
Limitaciones
Una de las limitaciones de la teoría refleja/jerárquica del control motor es que no
puede explicar el predominio de un comportamiento reflejo en determinadas
situaciones en adultos sanos. Por ejemplo, si una persona tropieza con un obstáculo,
inmediatamente retirará la pierna. Ello constituye un ejemplo de un reflejo situado en
el nivel más bajo de la jerarquía que domina la función motora y es ejemplo del
control de abajo-arriba. Por consiguiente, es importante que el clínico sea cauto en las
suposiciones de que todos los comportamientos de bajo nivel son primitivos,
inmaduros y de inadaptación, mientras que los comportamientos de nivel superior
(corticales) son maduros, adaptativos y apropiados.
FIGURA 1.5 La teoría de la neuromaduración del desarrollo motor se basa en la teoría refleja/jerárquica del
control motor y atribuye el desarrollo motor a la maduración de los procesos neurales, incluyendo la aparición
y desaparición progresiva de reflejos.
Consecuencias clínicas
Muchos clínicos han usado el concepto de anomalías en la organización refleja para
explicar los desórdenes del control motor en pacientes con trastornos neurológicos.
Signe Brunnstrom, una fisioterapeuta que fue una de las pioneras en la rehabilitación
temprana de accidentes cerebrovasculares, utilizó la teoría jerárquica refleja para
describir los trastornos del movimiento tras una lesión de la corteza motora. Ella
señaló que “cuando la influencia de los centros superiores se interfiere temporal o
permanentemente, los reflejos normales se exageran y aparecen los denominados
reflejos patológicos” (Brunnstrom, 1970, pág. 3).
Berta Bobath, fisioterapeuta inglesa, en sus análisis sobre la actividad refleja
postural anómala en niños con parálisis cerebral, declaró que “la liberación de
respuestas motoras integradas en niveles inferiores para escapar de influencias
restrictivas de centros superiores, en particular los de la corteza, conduce a una
actividad refleja postural anómala” (Bobath, 1965; Mayston, 1992).
37
En la última sección de este capítulo se revisan con mayor detalle las aplicaciones
clínicas de la teoría refleja/jerárquica.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: aplicar el concepto de programa motor al movimiento funcional.
Procedimiento: firme como lo haría normalmente en un trozo pequeño de papel. Después vuelva a hacer
lo mismo en grande sobre una pizarra. Ahora, intente hacerlo de nuevo, pero con la otra mano.
38
Tarea
1. Examine las tres firmas minuciosamente buscando los elementos comunes a todas ellas.
2. Anote los elementos comunes detectados. ¿Cuáles cree que son las causas tanto de los elementos
comunes como de las diferencias? ¿Cómo los resultados obtenidos apoyan o contradicen la teoría de la
programación motora?
Limitaciones
El concepto de GPC amplió la comprensión de la participación del sistema nervioso
en el control del movimiento. Sin embargo, dicho concepto nunca se usó para
sustituir la importancia de las aferencias sensoriales en el control del movimiento,
sino que simplemente amplió el conocimiento sobre la flexibilidad del sistema
nervioso para generar movimientos y su capacidad de generarlos en ausencia de
retroalimentación.
39
FIGURA 1.6 Niveles de control para los programas motores y sus sistemas eferentes o de salida. Las reglas
para la acción están representadas en el nivel más alto, en los programas motores abstractos. Los niveles más
bajos de la jerarquía contienen información específica, incluidas las sinergias de respuesta muscular,
esenciales para efectuar la acción.
Una limitación importante del concepto de programa motor es que tal elemento no
puede considerarse como el único factor que controla la acción (Bernstein, 1967). Por
ejemplo, dos órdenes idénticas enviadas a los flexores del codo originarán
movimientos diferentes, según si el brazo está en reposo a un lado del cuerpo o si la
persona lo sostiene por delante de su cuerpo. Las fuerzas de la gravedad actuarán de
manera diferente en la extremidad en las dos situaciones y, con ello, modificarán el
movimiento. Además, en caso de fatiga de los músculos, órdenes similares del
sistema nervioso generarán resultados distintos. En consecuencia, el concepto de
programa motor no toma en consideración que el sistema nervioso debe afrontar
variables del sistema musculoesquelético y del entorno para lograr el control del
movimiento.
Consecuencias clínicas
Las teorías del programa motor han permitido a los clínicos ir más allá de una
explicación refleja en los trastornos del control motor. Las explicaciones de los
movimientos anómalos se han ampliado para incluir problemas que resultan de
irregularidades en los GPC o en los programas motores de niveles superiores. En
pacientes con afectación de los niveles superiores de la programación motora, la
teoría de programación motora sugiere la importancia de ayudarles a volver a
aprender las normas correctas de acción. Además, las intervenciones que se
emprendan deben centrarse en rehabilitar movimientos que sean importantes para una
tarea funcional, y no sólo reeducar músculos específicos de forma aislada.
Teoría de sistemas
En las primeras décadas del siglo XX, Nicolai Bernstein (1896-1966), científico ruso,
estudió el sistema nervioso y el cuerpo humano de una forma totalmente novedosa.
Antes de esa fecha, los neurofisiólogos se habían centrado principalmente en los
aspectos del control nervioso del movimiento. Bernstein, quien también participó en
40
la elaboración de las teorías de programación motora, admitió que es imposible
entender el control nervioso del movimiento sin comprender las características del
sistema que se está moviendo, así como las fuerzas internas y externas que actúan en
el cuerpo (Bernstein, 1967).
Bernstein, al describir las características del sistema que se está moviendo,
concibió al organismo en su totalidad como un sistema mecánico que poseía masa y
que estaba sujeto a fuerzas externas, como la gravedad, e internas, como la inercia y
las que dependían del movimiento. Demostró que la misma orden del SNC podía
originar movimientos muy diferentes por la interconexión de fuerzas externas y
variaciones en la situación inicial. Por las mismas razones, órdenes diferentes
también podían generar el mismo movimiento. Bernstein sugirió que el control del
movimiento integrado probablemente sea distribuido a través de numerosos sistemas
que interactúan trabajando en cooperación hasta alcanzar un movimiento. Todo lo
anterior permitió que surgiera el concepto del modelo de distribución de control
motor (Bernstein, 1967).
¿En qué difiere el enfoque sobre el control motor de Bernstein de los presentados
previamente? Él planteó preguntas respecto a un organismo en situaciones de
continuos cambios. Obtuvo respuestas en cuanto a la naturaleza y el control del
movimiento diferentes de las obtenidas por investigadores anteriores, porque planteó
preguntas distintas como: “¿de qué forma el organismo considerado como un sistema
mecánico influye en el proceso de control?”, y “¿de qué forma las condiciones
iniciales modifican las propiedades del movimiento?”.
Bernstein, al describir al cuerpo como un sistema mecánico, observó la existencia
de numerosos grados de libertad que necesitan ser controlados. Por ejemplo, el
cuerpo humano tiene gran cantidad de articulaciones que se flexionan o extienden y
muchas de ellas también efectúan movimientos de rotación. Tal situación complica de
forma extraordinaria el control del movimiento. Planteó lo siguiente: “la coordinación
del movimiento es el proceso de dominar los grados redundantes de libertad en el
organismo móvil” (Bernstein, 1967). Es decir, se trata de convertir el cuerpo en un
sistema controlable.
Como solución al problema de los grados de libertad, Bernstein planteó la
hipótesis de que el control jerárquico existe para simplificar el control de los
múltiples grados de libertad del cuerpo. De este modo, los niveles superiores del
sistema nervioso activan a los inferiores y estos últimos activan sinergias o grupos de
músculos que están obligados a actuar juntos en una sola unidad. Por ejemplo,
cuando aumenta la demanda para realizar una tarea, también lo hace la señal de
control que lleva a la sinergia y esto causa incrementos paralelos en la activación de
todos los músculos en el acto sinérgico. El repertorio del movimiento puede
concebirse como frases compuestas de innumerables palabras. Las letras de cada
palabra son los músculos, las palabras en sí mismas serían las sinergias y las frases,
las acciones. Sobre esa base, Bernstein creía que las sinergias intervenían de forma
importante para resolver el problema de los grados de libertad. Ello se alcanzaba al
“obligar” a ciertos músculos a trabajar juntos como una unidad. También planteó que
a pesar de que existen pocas sinergias, éstas permitirían que se sucedan prácticamente
toda la gran variedad de movimientos que conocemos. Por ejemplo, consideró que
41
algunas sinergias sencillas eran las de locomoción, las posturales y las respiratorias.
Desde que Bernstein planteó por primera vez el concepto de sinergias, varios
investigadores han continuado estudiando este concepto y, como consecuencia, el
conocimiento de la naturaleza de las sinergias continua en evolución y cambio. Por
ejemplo, Latash et al. (Latash y Anson, 2006; Latash et al., 2007) plantearon una
definición nueva del término sinergia. En esta nueva definición, las sinergias no son
utilizadas por el sistema nervioso para eliminar grados redundantes de libertad, sino
para garantizar un rendimiento flexible y estable de las tareas motoras. Denominaron
a esto el “principio de la abundancia”. Definieron “sinergia” como la organización
nerviosa de un sistema de múltiples elementos (como músculos) que : a) organiza la
distribución de tareas entre un conjunto de variables elementales (como los
músculos); y b) asegura la coexistencia de variables elementales a fin de estabilizar
las variables de rendimiento (como el centro de masas en el control de la postura o el
punto final en una tarea de alcance). De ese modo, las sinergias muestran estabilidad
frente a las perturbaciones y flexibilidad para resolver tareas simultáneas (Latash et
al., 2007; Newell et al., 1984). Ting et al. (Torres-Oviedo y Ting, 2007) han
estudiado la organización y estructura de las sinergias musculares utilizadas para el
control del equilibrio. Dentro de los modelos tradicionales de sinergia, un músculo
pertenece sólo a una de ellas, y los músculos que la componen son activados
igualmente de forma unitaria. Los conceptos nuevos de sinergia sugieren que un
músculo pertenece a múltiples sinergias; además, un músculo individual hace una
contribución única a cada sinergia. Por último, la activación total de un músculo
depende tanto de la activación simultánea de múltiples sinergias que lo incluyen
como de la contribución relativa que dicho músculo hace dentro de cada una de estas
sinergias. Sobre tal base, el concepto de sinergias ha evolucionado desde las ideas de
Bernstein de patrones de acción fija, a un concepto más reciente de naturaleza
dinámica, flexible y adaptativa de las sinergias. Las investigaciones que estudian la
participación de las sinergias en el control postural se describen con mayor detalle en
el capítulo 7.
Desde que Bernstein planteó por primera vez los principios de la teoría de
sistemas, diversos investigadores la han ampliado y denominado “teoría de sistemas
dinámicos” (Kamm et al., 1991; Kelso y Tuller, 1984; Kugler y Turvey, 1987; Perry,
1998; Thelen et al., 1987). En principio, las bases de las teorías son muy similares,
por lo que puede utilizarse cualquiera de los términos para hacer referencia a ello. La
teoría de sistemas dinámicos proviene de un estudio más amplio de la dinámica o la
sinergia dentro de la física y plantea las dudas siguientes: ¿de qué forma los
programas y la organización que se observan en el mundo exterior se realizan a partir
de sus partes constituyentes desordenadas? ¿Cómo tales sistemas cambian con el paso
del tiempo?
En la naturaleza se observan con frecuencia casos de autoorganización. Entre los
ejemplos están los perfiles de formación de nubes y el movimiento del agua al pasar
del hielo a la forma líquida y a la forma gaseosa en la ebullición. Dicho principio
establece que cuando un sistema de partes individuales se junta, sus elementos se
comportan colectivamente de manera ordenada. No es necesario que un “centro
superior” emita órdenes para alcanzar una acción coordinada. El principio en
42
cuestión, aplicado al control motor, predice que el movimiento podría surgir como
resultado de elementos interactivos, sin la necesidad de órdenes ni programas motores
específicos dentro del sistema nervioso. La perspectiva de sistemas dinámicos
también intenta hallar descripciones matemáticas para estos sistemas de
autoorganización.
Otro rasgo de gran importancia de los sistemas dinámicos son sus propiedades no
lineales (Harbourne y Stergiou, 2009; Kugler y Turvey, 1987). ¿Qué es un
comportamiento no lineal? Un sistema no lineal es aquel cuyos elementos de salida
no son proporcionales a los de entrada (Harbourne y Stergiou, 2009). Se trata de un
sistema que se transforma en otro con una configuración nueva cuando se modifica
un solo parámetro de tal conducta y alcanza un valor decisivo. Por ejemplo, cuando
un animal camina cada vez más rápido llegará a un punto en que de forma súbita
cambiará e iniciará el trote. Si el animal sigue acelerando su movimiento llegará a un
segundo punto en que el cambio se hará hacia la forma de galope. Lo anterior se
muestra en la figura 1.7.
¿Qué es lo que hace que se produzca un cambio de un patrón conductual (caminar)
a otro nuevo (trotar)? La teoría dinámica sugiere que el nuevo movimiento se produce
porque tiene lugar un cambio fundamental en uno de los sistemas, denominado
“parámetro de control”. Este elemento es una variable que regula el cambio en el
comportamiento de todo el sistema. En el ejemplo que se expone, el parámetro de
control es la velocidad. Cuando la velocidad de marcha de un animal (parámetro de
control) alcanza un punto crítico, cambia la conducta y en vez de caminar, trotará. En
consecuencia, la perspectiva de acción dinámica ha eliminado el énfasis en la noción
de las órdenes provenientes de SNC para controlar el movimiento y ha recurrido a
explicaciones físicas que pudieran contribuir a las características del movimiento
(Perry, 1998).
FIGURA 1.7 La teoría de sistemas predice cambios específicos en el comportamiento como resultado de las
modificaciones en una dinámica lineal de un sistema en movimiento. Por ejemplo, a medida que se produce
un aumento lineal de la velocidad de locomoción, se alcanza un tope o umbral que origina un cambio no lineal
en el comportamiento del animal en movimiento, que pasa de la marcha al trote y, de ahí, al galope.
43
movimiento. En esta teoría, el movimiento humano, tal y como ocurre en otros
sistemas complejos no lineales, posee una variabilidad inherente que es de
importancia decisiva para la función óptima (Harbourne y Stergiou, 2009). La
variabilidad del movimiento incluye las variaciones que se producen normalmente en
la de ejecución motora a través de repeticiones múltiples de una tarea (Harbourne y
Stergiou, 2006). Sin embargo, la variabilidad en el control motor en la teoría de
sistemas dinámicos se considera de forma diferente a lo que plantean otras teorías del
control motor. Por ejemplo, en la teoría de la programación motora se considera a la
variabilidad como una consecuencia de errores en la ejecución motora, con la
suposición de que a medida que dicha ejecución mejora durante la adquisición de una
habilidad, disminuye el error y, por tanto, la variabilidad. A diferencia de ello, la
variabilidad según la teoría de sistemas dinámicos no es considerada el resultado del
error, sino más bien una condición necesaria para la función óptima. Una variabilidad
óptima permite que existan estrategias adaptativas y flexibles y, al mismo tiempo, se
logre el ajuste a cambios en el entorno, y esto en sí mismo es un elemento esencial
del movimiento normal. Muy poca variabilidad puede ocasionar lesiones (como en el
caso de esguinces recidivantes), mientras que el exceso de ésta conduce a una
ejecución motora alterada, como ocurre en personas con ataxia.
En la teoría de sistemas dinámicos, una pequeña cantidad de variabilidad denota
que el comportamiento es muy estable. Este último suele pensarse como un estado
atractor y éste, a su vez, puede ser considerado como un programa preferido y muy
estable de movimiento; muchos se utilizan para llevar a cabo AVD. Los animales
caminan habitualmente con un ritmo preferencial que representa un estado atractor
para la velocidad de marcha que es específica de cada individuo. Es posible caminar a
otras velocidades, pero, a menos que haya influencias externas, los individuos tienden
a caminar con un ritmo preferido que desde el punto de vista energético es el más
eficiente. El grado en que existe flexibilidad para cambiar patrón de movimiento
preferido también es considerado un atractor. Este concepto se muestra en la figura
1.8. Podría decirse que cuanto más honda es la depresión o “pozo”, más difícil es
cambiar el patrón preferido, lo que sugiere un patrón motor estable. Una depresión
llana o menos profunda sugiere un patrón inestable.
Los “pozos atractores” podrían ser conceptualizadas como el cauce de un río. Si
éste es muy profundo, la probabilidad de que el río se desborde más allá del límite
establecido es pequeña. El río discurre en la dirección preferida establecida por su
lecho, que constituye un pozo atractor profundo. Como otra posibilidad, si el cauce
del río es poco profundo, será más probable que el río fluya por zonas no
establecidas. En este caso, el cauce poco profundo es un pozo atractor de poca
profundidad. Así también podrían calificarse los patrones motores de los pacientes
como estables o inestables, con base en la dificultad necesaria para cambiarlos. Será
mucho más fácil cambiar un patrón motor inestable que posea un atractor superficial
que cambiar un patrón motor estable que tenga un atractor profundo.
Kelso y Tuller (1984) demostraron que los patrones de movimiento estable se
vuelven más variables, o inestables, justo antes del paso a un nuevo patrón de
movimiento. Por ejemplo, si se pide a la persona que mueva los dos dedos índices de
sus manos derecha e izquierda, desfasados (es decir, flexionar un dedo y extender el
44
otro) y que acelere cada vez más los movimientos, se producirá una transición
repentina de fase entre los dos dedos. La modalidad desfasada asimétrica cambia
repentinamente a otra simétrica (ambos dedos se flexionan), y ello incluye un cambio
a la activación de grupos musculares homólogos. Los investigadores han
documentado un incremento de la variabilidad antes de que surjan patrones nuevos y
más estables de comportamiento durante la adquisición de nuevas habilidades
motoras tanto en niños como en adultos (Gordon, 1987; Harbourne y Stergiou, 2009;
Harbourne et al., 2007; Woollacott y Shumway-Cook, 1990). Por lo tanto, los
terapeutas podrían considerar la variabilidad del comportamiento motor como un
antecedente del cambio en algunos pacientes. En comparación con algunas de las
demás teorías de control motor, la de sistemas (sistemas dinámicos) es muy compleja
y tiene muchos puntos importantes. La tabla 1.3 resume los conceptos principales
relacionados con dicha teoría.
Limitaciones
¿Cuáles serían algunas de las limitaciones de la teoría de sistemas del control motor?
Ésta es la más compleja y amplia de las teorías que se han expuesto hasta el
momento. Dicha teoría toma en consideración no sólo las contribuciones del sistema
nervioso para la acción, sino también las aportaciones del sistema
musculoesquelético, así como las fuerzas de la gravedad y la inercia, y predice el
comportamiento mucho mejor que las teorías previas. Esta teoría nos recuerda que el
sistema nervioso de forma aislada no permitirá anticipar el movimiento. Pese a esto,
una limitación de algunas de las variaciones de ese modelo sería la suposición de que
el sistema nervioso tiene una intervención menos importante para determinar el
comportamiento animal, dando a fórmulas matemáticas y principios de mecánica
corporal un rol predominante en la descripción del control motor. El conocimiento de
la aplicación e importancia de este tipo de análisis en la práctica clínica puede ser
muy difícil.
FIGURA 1.8 Los “pozos atractores” describen la variabilidad en un patrón de movimiento preferido. Los
profundos representan un patrón de movimiento con poca variabilidad, mientras que los superficiales
representan un patrón de movimiento con gran variabilidad.
Consecuencias clínicas
La teoría de sistemas conlleva muy diversas consecuencias para los terapeutas. En
45
primer lugar, destaca la importancia de concebir al cuerpo como un sistema
mecánico. El movimiento depende no sólo de las aferencias del sistema nervioso,
sino también de estas últimas filtradas por un sistema mecánico que es el cuerpo. Al
atender al paciente que presenta algún déficit del SNC, el terapeuta debe ser
cuidadoso al valorar cómo afectan las alteraciones al sistema musculoesquelético, así
como al sistema nervioso y a la pérdida global del control motor. La teoría de
sistemas sugiere que la evaluación y la intervención deben orientarse no sólo a las
alteraciones de sistemas individuales que contribuyen al control motor, sino también
al efecto que estas alteraciones producen al interactuar múltiples sistemas.
Concepto Definición
Grados de libertad Se concibe al cuerpo como un sistema mecánico con muchos grados de libertad. La
teoría de sistemas insiste en la importancia del cuerpo en su totalidad como un
sistema mecánico con muchos grados de libertad. La coordinación del movimiento es
el proceso de dominar los grados redundantes de libertad del organismo en
movimiento
Sinergias Se propuso a las sinergias como solución al problema de los grados de libertad; su
concepto se modificó para reflejar su naturaleza flexible y adaptativa en lugar de
patrones de actividad fijos estereotipados
46
alteraciones en el control motor? Si los profesionales sanitarios conocieran más sobre
las propiedades físicas o dinámicas del cuerpo humano, podrían hacer uso de tales
propiedades para ayudar a los pacientes a recuperar el control motor. Por ejemplo, la
velocidad puede ser un factor que contribuya de forma importante a la dinámica del
movimiento. Con frecuencia, se solicita a los pacientes que se muevan con lentitud en
un intento de que lo hagan de forma segura. Sin embargo, este enfoque de
rehabilitación no toma en consideración la interacción entre la velocidad y las
propiedades físicas del cuerpo que producen impulso y, en consecuencia, ayudan a un
paciente débil a moverse con mayor facilidad.
La variabilidad como característica del movimiento normal tiene consecuencias
clínicas importantes para los terapeutas que trabajan en la rehabilitación del
movimiento en pacientes con disfunciones neurológicas. Cuando la variabilidad es
considerada como una consecuencia del error, los terapeutas utilizarán estrategias
terapéuticas diseñadas para reducirlo y orientar a los pacientes para que ejecuten un
patrón de movimiento óptimo y estable. En cambio, si se considera a la variabilidad
como un elemento crucial de la función normal, los terapeutas estimularán a sus
pacientes a explorar patrones de movimiento variables y flexibles que culminen en el
logro de los objetivos de rendimiento (Harbourne y Stergiou, 2009).
Teoría ecológica
En la década de 1960, independientemente de la investigación en fisiología, James
Gibson (psicólogo) comenzaba a explorar la forma en que el sistema motor del
individuo le permite interactuar con mayor eficacia con el entorno para realizar un
comportamiento orientado a objetivos (Gibson, 1966). Su investigación se centró en
cómo los humanos detectan información proveniente del entorno que es trascendente
en las acciones y la forma en que se utiliza para controlar los movimientos. Desde
poco después de nacer, surge la capacidad de utilizar las percepciones para orientar
las acciones. Por ejemplo, a las 15 semanas de vida, los lactantes no alcanzan
automáticamente todo objeto que se les pasa por delante, pero, en cambio, son
capaces de utilizar las percepciones vinculadas con la velocidad para determinar de
antemano si pueden agarrar una pelota (von Hofsten y Lindhagen, 1979).
El planteamiento anterior fue ampliado por los discípulos de Gibson (Lee y
Young, 1986; Reed, 1982) y terminó por ser conocido como el enfoque ecológico del
control motor. Éste sugiere que el control motor evolucionó para que los animales
pudieran hacer frente al medio que los rodea, desplazarse con eficacia para obtener
alimento, alejarse de los predadores, construir refugios e incluso jugar (Reed, 1982).
¿Qué hubo de novedoso en este enfoque? Cabría señalar que fue la primera vez que
los investigadores comenzaron a enfocarse en la forma en que las acciones están
orientadas al entorno. Las acciones necesitan información perceptiva específica de
una acción orientada a un objetivo y realizada dentro de un entorno específico. La
organización de la acción es específica para la tarea y el entorno en el cual ésta se
realiza.
Muchos investigadores previos habían concebido al organismo como un sistema
sensorial/motor, pero Gibson subrayó que para el animal no era importante la
47
sensación en sí misma, sino la percepción. De forma específica, lo que se necesita es
percibir los factores del entorno importantes para realizar la tarea. Gibson afirmó que
la percepción se orienta a detectar información del entorno que será necesaria para
alcanzar el objetivo. Desde una perspectiva ecológica es importante saber la forma en
que un organismo detecta la información del entorno que le es importante para la
acción, cómo deben recibirla y la manera en que esta información se usa para
modificar y controlar el movimiento (Lee y Young, 1986).
En resumen, la perspectiva ecológica ha ampliado los conocimientos sobre la
función del sistema nervioso en comparación con el planteamiento del éste como un
sistema sensorial/motor que reacciona a variables del entorno hasta la de un sistema
de percepción/acción que explora de manera activa el entorno para alcanzar sus
propios objetivos.
Limitaciones
El enfoque ecológico ha ampliado significativamente el conocimiento sobre la
interacción del organismo y el entorno, pero ha concedido menos énfasis a la
organización y la función del sistema nervioso que permite dicha interacción. En
consecuencia, el énfasis de la investigación se ha desplazado del sistema nervioso a la
interrelación del organismo con el entorno.
Consecuencias clínicas
Una contribución importante de la teoría ecológica fue describir al individuo como un
explorador activo de su entorno. La exploración activa de la tarea y el entorno en el
que ésta se realizará permite al individuo desarrollar múltiples formas o mecanismos
para llevar a cabo dicho cometido. La adaptabilidad es importante no sólo en la forma
en que el individuo organiza sus movimientos para realizar una tarea, sino también en
la manera en que cada uno utiliza la percepción.
Una parte importante de la intervención es ayudar al paciente a explorar
posibilidades para alcanzar el objetivo de una tarea funcional de múltiples formas
ante las restricciones de diferentes entornos, ya que las características de éstos
influyen decisivamente en la selección y ejecución de movimientos orientados a
objetivos. El control motor eficaz requiere que el paciente aprenda a percibir los
aspectos decisivos de un entorno (affordance) que repercuten en la forma en que se
organiza el movimiento. Lo anterior sugiere que un aspecto clave del proceso de
rehabilitación es controlar y manipular el entorno de manera que los pacientes puedan
aprender a percibir sus características fundamentales y adaptar los movimientos como
corresponda.
48
Tal y como se puede ver, no existe una sola teoría que posea todos los atributos en
cuestión. En opinión de las autoras, la mejor teoría del control motor es aquella que
combina elementos de todas las teorías presentadas. Una teoría integral o integradora
reconoce los elementos del control motor de los que se tienen conocimiento, y deja
espacio para otros factores que se desconocen. Cualquier teoría actual del control
motor es, en cierto sentido, inacabada, ya que siempre debe haber espacio para revisar
e incorporar información nueva.
Diversos autores han trabajado para crear una teoría integrada del control motor
(Gordon, 1987; Horak y Shumway-Cook, 1990; Woollacott y Shumway-Cook,
1990). En algunos casos, a medida que se han modificado las teorías, han ido
recibiendo nuevos nombres. Como resultado, se hace difícil diferenciar unas de otras
en evolución. Por ejemplo: de sistemas, dinámica, de acción dinámica y teoría de
sistemas dinámicos son términos que a veces se utilizan indistintamente.
En párrafos anteriores (Woollacott y Shumway-Cook, 1990, 1997), las autoras
plantean la teoría de control motor para basar sus investigaciones y la práctica clínica
con un enfoque basado en sistemas. Se ha seguido usando dicha denominación,
aunque el concepto de la teoría de sistemas difiere de la propuesta por Bernstein y ha
evolucionado para incorporar muchos de los conceptos propuestos por otras teorías
sobre el control motor. En esta obra, las autoras continuarán refiriéndonos a su teoría
del control motor como un enfoque de sistemas. Este abordaje defiende que es
indispensable admitir que el movimiento es producto de una interacción entre el
individuo, la tarea y el entorno en el cual ésta se realiza. Por lo tanto, el movimiento
no es resultado únicamente de programas motores específicos del músculo o reflejos
estereotipados, sino que es el resultado de una interacción dinámica entre la
percepción, la cognición y los sistemas de acción. Este marco teórico se utilizará en
toda esta obra y constituye la base de métodos clínicos vinculados con la valoración y
la intervención en el paciente con alteraciones en el control del movimiento. En
opinión de las autoras, la teoría ha sido útil para ayudar a generar preguntas de
investigación e hipótesis sobre la naturaleza y la causa del movimiento.
49
1991).
Es notable el cambio de las suposiciones científicas en cuanto a los elementos
importantes que controlan el movimiento, y con él también ocurren modificaciones
en la práctica clínica. Nuevas suposiciones sobre la naturaleza y la causa del
movimiento han sustituido a las antiguas. La práctica clínica evoluciona de forma
paralela a la teoría científica a medida que los clínicos asimilan los cambios en esta
última y los aplican a la práctica. Este concepto se muestra en la figura 1.9. Se espera
que los clínicos exploren con mayor detalle la evolución de la práctica clínica a la luz
de las teorías cambiantes del control motor.
FIGURA 1.9 Desarrollo paralelo de las teorías de control motor y las prácticas clínicas diseñadas para la
valoración y el tratamiento de los pacientes con alteraciones motoras. (Adaptado con autorización de Horak F.
Assumptions underlying motor control for neurologic rehabilitation. En: Contemporary management of motor
control problems. Con autorización de: Proceedings of the II Step Conference. Alexandria, VA: American
Physical Therapy Association, 1992:11.)
50
alteraciones del movimiento derivadas de la poliomielitis, tuvo menos impacto sobre
las alteraciones de patrones de movimiento en pacientes con lesiones de motoneurona
superior. Así pues, las técnicas de neurofacilitación surgieron como respuesta a la
insatisfacción de los clínicos con las modalidades previas de intervención y también
como un intento de crear enfoques más eficaces para resolver los problemas motores
en pacientes con disfunción neurológica (Gordon, 1987).
Los terapeutas que atendían pacientes con lesiones de la motoneurona superior
(corteza motora y tracto piramidal) comenzaron a orientar sus esfuerzos para
modificar el propio SNC. Los enfoques de neurofacilitación se centraron en la
rehabilitación del control motor por medio de técnicas diseñadas para facilitar y/o
inhibir diferentes patrones de movimiento. El término facilitación hace referencia a
técnicas de intervención que mejoran la capacidad del paciente para moverse de
formas que, en opinión del clínico, son apropiadas. Las técnicas de inhibición
disminuyen en el paciente el uso de patrones de movimiento considerados como
anómalos (Gordon, 1987). En la sección de Ampliación del conocimiento 1-1 puede
obtenerse más información sobre los supuestos que fundamentan las bases del
enfoque de neurofacilitación, incluidas sus aplicaciones clínicas.
51
Ampliación del conocimiento 1-1
Aplicaciones clínicas
¿Cuáles son algunas de las aplicaciones clínicas de los supuestos anteriores? Primero, la valoración del
control motor debe orientarse a identificar la presencia o ausencia de reflejos normales o patológicos
que controlen el movimiento. Asimismo, la intervención deberá estar orientada a la modificación de los
reflejos que controlan dicho movimiento. La importancia de las aferencias sensoriales para la
estimulación de respuestas motoras normales sugiere un foco de intervención basado en la
modificación del SNC por medio de la estimulación sensorial (Gordon, 1987; Horak, 1991).
Una teoría jerárquica sugiere que un objetivo del tratamiento es recuperar el control independiente
de los movimientos por parte de los centros superiores del SNC. Sobre tal base, la intervención está
diseñada para ayudar a los pacientes a recuperar patrones normales de movimiento como una forma de
facilitar la recuperación funcional.
Los enfoques de neurofacilitación aún dominan la forma en que los terapeutas valoran e intervienen
con los pacientes con alteraciones del SNC. Sin embargo, de la misma forma en que en los últimos 30
años ha cambiado la teoría científica sobre la naturaleza y el origen del movimiento, también se han
52
modificado muchos de los enfoques de neurofacilitación en cuanto a su aplicación práctica.
Actualmente, dentro de dichos enfoques, se advierte un mayor énfasis en el entrenamiento explícito de
la función y un menor énfasis en la inhibición de reflejos y el reentrenamiento de patrones normales de
movimiento. Además, en el desarrollo de planes de intervención se presta mayor consideración a los
principios de aprendizaje motor. Cada vez los límites entre diversos enfoques son menos marcados, ya
que cada uno incorpora nuevos conceptos relacionados con el control motor en su base teórica.
Las suposiciones relativas al control motor anómalo sugieren que las alteraciones
del movimiento son resultado de deterioro en uno o más de los sistemas que controlan
el movimiento. Los movimientos observados en el paciente con una lesión en la
corteza motora representan la conducta que surge de la mejor combinación de los
sistemas restantes que participan. Ello indica que lo que se observa no es sólo el
resultado de la propia lesión, sino también los esfuerzos de los sistemas restantes para
compensar la pérdida y seguir siendo funcionales. Pese a esto, no siempre las
estrategias de compensación desarrolladas por los pacientes son óptimas. Por esa
razón, un objetivo de la intervención podría ser mejorar la eficacia de las estrategias
de compensación utilizadas para la realización de tareas funcionales.
Aplicaciones clínicas
Las premisas anteriores sugieren que cuando hay rehabilitación del control del
movimiento, es esencial trabajar con tareas funcionales identificables más que con
patrones de movimiento orientados sólo al movimiento. Un enfoque de intervención
orientado a la tarea da por sentado que los pacientes aprenden por intentos activos de
resolver problemas inherentes en una tarea funcional y no por la práctica repetitiva de
patrones normales de movimiento, independientemente del objetivo específico de una
tarea.
La adaptación a los cambios en el contexto del entorno constituye una parte
insustituible para la recuperación de la función. En este contexto, se ayuda a los
pacientes a aprender diferentes recursos y formas para resolver el objetivo de la tarea
en lugar de un patrón de activación de un solo músculo.
ESTUDIOS DE CASOS
El intento primordial de este texto es repercutir en las intervenciones terapéuticas
diseñadas para mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes
con alteraciones del movimiento. La investigación es una parte fundamental para
determinar las estrategias terapéuticas utilizadas para modificar los problemas de
control motor. Por lo tanto, se pretende que esta obra examine las investigaciones
sobre el control motor e indique su aplicación en el tratamiento de pacientes con
alteraciones del movimiento. Para ayudar al lector a comprender mejor la
investigación sobre el control motor y sus aplicaciones clínicas, se incluye una serie
de estudios de casos que explican y permiten aplicar el material expuesto en esta
obra. En la tabla 1.4 se muestran los datos de pacientes a los que se hace referencia a
lo largo de este libro. Se ofrece más información de cada paciente en su caso de
estudio en vídeo, en http://thepoint.lww.com/espanol-ShumwayCook5e (utilizar el
53
código visible al rascar la parte interior de la cubierta de este libro).
54
apartamento y recibe atención médica domiciliaria 3 días a
la semana para realizar tareas como ir de compras, cocinar y
limpiar. Sus principales preocupaciones se centran en
conservar sus funciones físicas y cognitivas para
permanecer en su apartamento y reducir el número de
caídas.
55
rehabilitación.
RESUMEN
1. Se denomina control motor a la capacidad de regular los mecanismos que son
esenciales para el movimiento. Por lo tanto, el campo del control motor se dirige a
estudiar la naturaleza del movimiento y cómo éste se controla.
2. Las prácticas específicas utilizadas para evaluar y tratar a los pacientes con
alteraciones del control motor vienen determinadas por los supuestos en que se
basan los conocimientos sobre cómo es controlado el movimiento que, a su vez,
provienen de teorías específicas sobre el control motor.
3. Una teoría del control motor es un grupo de ideas abstractas sobre el control del
movimiento. Dichas teorías proporcionan: a) un marco conceptual para interpretar
la conducta, b) una guía para acciones clínicas, c) aporte de nuevas ideas e d)
hipótesis de trabajo para la valoración y la intervención.
4. Las prácticas de rehabilitación reflejan las teorías o ideas básicas que tienen los
clínicos e investigadores en cuanto a la naturaleza de la función y la disfunción.
5. En este capítulo se revisan varias de las teorías de control motor que influyen en
la perspectiva sobre las valoraciones y las intervenciones, entre las que se
encuentran la teoría refleja, jerárquica, de programación motora, de sistemas y
56
ecológica.
6. En este libro, las autoras utilizan la teoría de sistemas como base de numerosas
aplicaciones clínicas. Con base en dicha teoría, el movimiento surge de la
interacción de múltiples procesos que incluyen: a) perceptivos, cognitivos y
motores dentro del individuo, e b) interacciones entre el individuo, la tarea y el
entorno.
7. Las prácticas clínicas evolucionan en paralelo con las teorías científicas, a medida
que los clínicos asimilan los cambios en estas últimas y las llevan a la práctica.
Los enfoques de neurofacilitación en la intervención se elaboraron en paralelo con
las teorías refleja y jerárquica del control motor. Se están desarrollando nuevos
enfoques de intervención como el orientado a la tarea, en respuesta a teorías
cambiantes del control motor.
57
Objetivos de aprendizaje
Una vez que el lector revise este capítulo, será capaz de:
1. Definir el aprendizaje motor y exponer las similitudes y las diferencias entre
aprendizaje, ejecución y recuperación de la función.
2. Comparar y contrastar la forma implícita y la forma explícita del aprendizaje y dar
ejemplos de cada una.
3. Discutir sobre conceptos básicos, consecuencias clínicas y limitaciones de cada
una de las siguientes teorías del aprendizaje motor: la Teoría de esquemas de
Schmidt y la Teoría ecológica de Newell.
4. Comparar y diferenciar las siguientes teorías relacionadas con las etapas del
aprendizaje motor: la Teoría en tres fases de Fitts y Posner, la Teoría de sistemas en
tres fases y la Teoría de Gentile en dos fases.
5. Definir el significado de retroalimentación intrínseca y extrínseca, dar ejemplos de
cada una y discutir sobre su importancia en la enseñanza de habilidades motoras.
6. Discutir sobre los factores que influyen en la estructura de la práctica y describir su
efecto en la comparación entre la ejecución y el aprendizaje.
7. Definir la recuperación de la función y describir las diferencias entre recuperación
y compensación.
8. Discutir sobre el efecto de los factores previos y posteriores a la lesión en la
recuperación de la función tras una lesión del sistema nervioso central.
58
con familia y amigos. Tuvo un ACV isquémico que afectó la cápsula interna
izquierda, lo cual provocó hemiparesia del lado derecho. Estuvo ingresada 4 días en
el hospital y después fue trasladada a la unidad de rehabilitación hospitalaria, donde
permaneció durante 2 semanas. Le dieron el alta y siguió recibiendo tratamiento
extrahospitalario por problemas residuales relacionados con el ACV.
Progresivamente fue recuperando la capacidad de mantener la bipedestación, la
marcha y de realizar actividades de la vida diaria (AVD), como alimentación, aseo
personal y vestirse, pero no recuperó la habilidad funcional que tenía antes del ACV.
¿Cuáles son los factores que contribuyen a la recuperación de su función motora y
cuáles son los factores que la restringen? ¿Qué grado de su recuperación inicial se
debe a una “recuperación espontánea”? ¿Qué grado de su recuperación se puede
atribuir a las intervenciones terapéuticas? ¿Hasta qué punto seguirá mejorando?
¿Cuántas de las habilidades motoras adquiridas en la unidad de rehabilitación se
mantendrán y serán utilizadas cuando vuelva a casa? Estas preguntas y
consideraciones reflejan la importancia del aprendizaje motor para los terapeutas que
intervienen en el reentrenamiento de pacientes con alteraciones del control motor.
59
al., 2014). Por todo lo expuesto, la investigación en el campo del aprendizaje motor,
diseñada para responder a estas y otras preguntas, tiene repercusiones importantes
para los terapeutas que se dedican a ayudar a los pacientes en el reaprendizaje de
acciones hábiles después de una lesión cerebral adquirida (Schmidt, 1991; Winstein
et al., 2014).
En este capítulo, se utiliza el término “aprendizaje motor” de modo que incluye la
adquisición y la readquisición del movimiento. Se comenzará el estudio del
aprendizaje motor con la exposición de puntos importantes sobre la naturaleza del
aprendizaje motor. Posteriormente, se explorarán las teorías del aprendizaje motor y
se analizarán sus suposiciones subyacentes y consecuencias clínicas. También se
expondrán las aplicaciones prácticas de las investigaciones sobre aprendizaje motor.
Por último, se abordará el tema de los puntos relacionados con la recuperación de la
función, incluidos los diversos factores que afectan la capacidad de los pacientes para
recuperarse tras una lesión cerebral.
60
restricciones impuestas a la persona por el cuadro patológico del sistema nervioso.
Por consiguiente, es imposible estudiar el aprendizaje motor o la recuperación de la
función fuera del contexto de la manera en que los individuos resuelven tareas
funcionales en entornos específicos.
61
Figura 2.1 Formas básicas de la memoria a largo plazo.
Formas de aprendizaje
La recuperación de la función después de una lesión comprende la readquisición de
tareas complejas. Sin embargo, es difícil comprender los procesos que intervienen en
el aprendizaje con el estudio de tareas complejas. Por esa razón, varios investigadores
comenzaron a explorar formas de aprendizaje que iban de sencillas a más complejas,
bajo el supuesto de que formas más simples de aprendizaje constituían las bases para
adquirir un comportamiento hábil.
Así, se comienza con la revisión de modalidades diferentes de aprendizaje y la
discusión de algunas de sus aplicaciones clínicas. Luego se consideran las teorías de
aprendizaje motor elaboradas para describir la adquisición de comportamiento hábil y
sugerir la forma de utilizar cada una para explicar la adquisición de una destreza,
como alcanzar un vaso de agua. Desde el comienzo, se proporciona una revisión
general de las categorías de memoria y aprendizaje.
62
vez, los sitios en que estuvo y el significado de cada uno de estos fragmentos de
información. Por otra parte, los pacientes conservan todavía otras formas de memoria
a largo plazo relacionadas con habilidades motoras y tareas sencillas de aprendizaje,
como habituación, sensibilización y condicionamiento clásico. En la figura 2.1 se
incluye un esquema de las dos categorías principales de memoria a largo plazo, que
se exponen a continuación: forma no declarativa (o implícita) y forma declarativa (o
explícita). También se exponen los tipos de aprendizaje intrínsecos de cada una. Se
observará que gran parte del aprendizaje motor es no declarativo (o implícito).
63
través de este tipo de aprendizaje que la persona aprende a anticipar relaciones, bien
las relaciones de un estímulo a otro (condicionamiento clásico), o bien la relación del
comportamiento de una persona a una consecuencia (condicionamiento operante). Por
ejemplo, cuando un individuo que se está recuperando de un ACV, por medio de
práctica repetida, comienza a aprender a redefinir sus límites de estabilidad para no
cargar demasiado peso en la extremidad afectada, porque se caería, estaría en una fase
de aprendizaje asociativo y, de manera específica, de condicionamiento operante; es
decir, aprende que la estabilidad se asocia con una nueva estrategia de carga de peso.
Se ha sugerido que el aprendizaje asociativo evolucionó para ayudar a los
animales a aprender a detectar relaciones causales en el entorno. Establecer relaciones
regladas y predecibles entre los hechos es parte del proceso de dar sentido y orden al
mundo. El reconocimiento de relaciones fundamentales entre un hecho y otro es parte
esencial de la capacidad de la persona para adaptar su comportamiento a condiciones
nuevas (Kandel, et al., 2000).
Los pacientes que han sufrido una lesión que alteró de manera drástica su
capacidad de percibir y desplazarse en su mundo, tienen la tarea de reexplorar su
cuerpo en relación con el mundo exterior para determinar cuáles son las nuevas
relaciones entre los dos elementos. Pavlov estudió la forma en que los seres humanos
y los animales aprenden la asociación de dos estímulos por medio de la sencilla forma
de aprendizaje que hoy se conoce como “condicionamiento clásico”.
Figura 2.2 Esquema del condicionamiento clásico en que se observa la relación entre el estímulo
condicionado (EC), el estímulo no condicionado (ENC), la respuesta condicionada (RC) y la respuesta no
condicionada (RNC) antes del aprendizaje (A) y después del aprendizaje (B).
64
ellos. Por ejemplo, en un entorno terapéutico, si, repetidamente, el terapeuta da a los
pacientes una señal verbal junto con asistencia física cuando hace un movimiento, al
final, el paciente acabará realizando el movimiento sólo con la señal verbal.
Por todo lo expuesto, conforme los pacientes van mejorando sus habilidades,
puede observarse que, a lo largo de su proceso, se mueven desde la ayuda directa de
las manos del terapeuta hacia la realización de una tarea basada en señales verbales
para, al final, realizar la acción sin ayuda.
Se ha constatado que los individuos generalmente aprenden relaciones que son
importantes para su supervivencia; es más difícil vincular hechos que carecen de un
sentido biológico. Estos datos destacan un principio importante del aprendizaje: hay
mayor probabilidad de que el cerebro perciba e integre los aspectos del entorno más
pertinentes. En lo relativo al tratamiento, es más probable que los pacientes aprendan
tareas en entornos que son relevantes y significativos para ellos.
65
Entre las regiones encefálicas que, según se ha demostrado, contribuyen a este tipo
de memoria implícita, están el cerebelo y los núcleos cerebelosos profundos
relacionados con el condicionamiento del movimiento (p. ej., para algunos tipos de
condicionamiento clásico y para conseguir el control reflejo, como el reflejo
vestibuloocular), la amígdala para la adaptación de las emociones (en el caso del
temor condicionado, como el que tiene un anciano tras una caída en la que se ha
hecho daño), y las áreas premotoras dorsales laterales de la corteza (para la
asociación de un hecho sensorial específico con un movimiento específico) (fig. 2.1)
(Kandel et al., 2000; Krakauer y Ghez, 2000).
66
utilizar este tipo de aprendizaje cuando ayudan a sus pacientes a readquirir
habilidades funcionales. Pueden enseñar una asociación específica a una persona que
tiene dificultad para pasar de sedestación a bipedestación: en primer lugar, se
desplaza hacia el borde de la silla, después se inclina hacia adelante, con la “nariz
sobre los dedos de los pies”, y, finalmente, se pone de pie. La repetición constante
puede transformar conocimiento declarativo en conocimiento no declarativo o
procedimental. En el ejemplo expuesto, cuando los pacientes están empezando a
aprender a ponerse de pie, puede que describan los pasos a seguir según los realizan.
Sin embargo, con la repetición, los movimientos para ponerse de pie se transforman
en una actividad motora automática, es decir, que no necesita atención ni vigilancia
consciente.
La ventaja del aprendizaje declarativo es que puede ser practicado de modos
diferentes a la forma en la que fue aprendido. Por ejemplo, cuando los esquiadores
expertos se preparan para descender desde una pendiente de slalom a 190 km/h,
ensayan la carrera en su mente y cómo realizarla. Asimismo, antes de colocarse en el
hielo, los patinadores que se preparan para actuar a menudo practican mentalmente
las secuencias que realizarán.
En la sesión terapéutica, cuando se ayuda a los pacientes a readquirir habilidades
que perdieron por lesión, ¿el énfasis debería estar en el aprendizaje procedimental
(implícito) o en el aprendizaje declarativo (explícito)? Éste es un problema complejo
y depende en parte de la localización y el tipo de anomalías en el sistema nervioso
central (SNC). Como se expone con más detalle en el capítulo 5, algunos tipos de
afecciones neurales afectan el aprendizaje implícito, mientras que otras afectan el
aprendizaje explícito. El aprendizaje declarativo requiere la habilidad de expresar
verbalmente el proceso por realizar; por ello, no se puede utilizar con pacientes que
tienen déficit cognitivo, del lenguaje o ambos, ya que se deteriora su capacidad de
recordar y expresar conocimientos. Sin embargo, la enseñanza declarativa de
habilidades motoras permitiría a las personas “practicar o ensayar” sus movimientos
mentalmente, lo que mejoraría la cantidad de práctica con que contarán cuando
algunas condiciones físicas, como la fatiga, pudieran limitarlas.
Los circuitos nerviosos que subyacen al aprendizaje declarativo incluyen
estímulos de las cortezas de asociación selectiva que sintetizan sensaciones
somatosensoriales, visuales y auditivas, áreas del lóbulo temporal medial (incluidas
las cortezas parahipocámpicas y perirrinales, la corteza entorrinal y la circunvolución
dentada), el hipocampo y el subículo. El hipocampo derecho asume importancia
especial en la representación espacial (es decir, la memoria del espacio y el contexto)
y el hipocampo izquierdo es más importante para recordar las palabras y los objetos.
Una lesión de cualquiera de estos componentes tendrá una trascendencia enorme en el
aprendizaje declarativo y la memoria. Sin embargo, la memoria a largo plazo está
almacenada en las cortezas de asociación, de tal forma que el daño de cualquiera de
ellas no afecta los recuerdos recientes (Kandel et al., 2000).
El aprendizaje declarativo o explícito también comprende cuatro tipos de
procesamiento que incluyen codificación, consolidación, almacenamiento y
recuperación. Codificación implica el circuito anteriormente descrito y requiere
atención. La magnitud de la codificación depende del nivel de motivación, el grado
67
de atención que se preste a la información y la capacidad de vincularla de modo
significativo con la información que estaba en la memoria. Consolidación incluye el
proceso de estabilizar la información para almacenarla a largo plazo en la memoria y
comprende cambios estructurales en las neuronas. El almacenamiento entraña la
retención por largo tiempo de recuerdos y tiene una enorme capacidad en
comparación con la limitada capacidad de la memoria a corto plazo o funcional. La
recuperación implica el recuerdo de datos de diferentes sitios de almacenamiento a
largo plazo. Está sujeta a distorsiones porque la persona reconstruye los recuerdos a
partir de una combinación de diversos sitios. Como dato interesante, se observa su
máxima precisión cuando se recupera dentro del mismo contexto en el que fue creada
(Kandel et al., 2000).
Un último tipo de memoria que es decisiva para la codificación y recuerdo de la
memoria a largo plazo es la denominada memoria de trabajo o a corto plazo. Dicho
sistema consiste en un sistema de control de atención, conocido también como
ejecutivo central (situado en la corteza prefrontal), y dos sistemas de “revisión”, un
bucle articulador para revisar el lenguaje y una franja visuoespacial para la visión y la
acción (situada en zonas diversas de la corteza de asociación parietal posterior o
visual).
La información mencionada sugiere que la enseñanza de habilidades de
movimiento se puede optimizar si el paciente está fuertemente motivado, se entrega
por completo a la tarea y puede relacionar o integrar la información nueva con otra
que tenía con relación a la tarea. En la reeducación de la marcha, sería de suma
importancia encontrar un objetivo que sea significativo para el paciente, como por
ejemplo caminar un tramo para adquirir un periódico, trabajar con él en un entorno en
que pueda prestar toda su atención a las instrucciones de la tarea y sus resultados
funcionales, y relacionar las instrucciones para la mejora de las características de la
marcha con conocimientos previos, de tal forma que el individuo las recuerde una vez
terminada la sesión terapéutica.
68
de programas motores se consideraba esencial para comprender el control motor,
nadie había abordado el dilema de cómo pueden aprenderse los programas motores.
Como hicieron otros investigadores que lo antecedieron, Schmidt planteó que los
programas motores no contienen la especificidad del movimiento, sino que contiene
reglas generalizadas para tipos específicos de movimientos; anticipó que cuando una
persona aprende un nuevo programa motor, aprende un conjunto generalizado de
reglas que aplicará a diversos contextos.
En el centro de esta teoría del aprendizaje motor está el concepto de esquema, que
ha sido muy importante en el ámbito de la psicología durante muchos años. Al
principio, dicho término se aplicó a la representación abstracta almacenada en la
memoria después de presentaciones múltiples de clases de objetos. Por ejemplo, tras
observar muchos tipos de perros, se plantea que un individuo comienza a almacenar
en el cerebro un conjunto abstracto de reglas con respecto a las características
generales de dichos animales, de forma que cuando vea un nuevo perro,
independiente del tamaño, color o forma, lo identificará como perro. La teoría de
esquemas del aprendizaje motor equivale a la teoría de programación motora del
control motor. En el centro de las dos teorías se encuentra un programa motor
generalizado. Se considera que dicho programa contiene las reglas para crear patrones
espaciales y temporales de actividad muscular necesarios para realizar un movimiento
específico (Schmidt y Lee, 2005).
Schmidt planteó que, tras un movimiento, se dispone de cuatro elementos para el
almacenamiento breve en la memoria a corto plazo: a) características propias del
movimiento inicial, como la posición del cuerpo y el peso del objeto manipulado; b)
parámetros usados en el programa motor generalizado; c) resultado final del
movimiento, en términos del conocimiento de resultados (CR), y d) consecuencias
sensoriales del movimiento, es decir, cómo se percibe, cómo es y cómo suena. Dicha
información se almacena en la memoria a corto plazo sólo el tiempo suficiente para
su abstracción en dos esquemas, el de recuerdo (motor) y el de reconocimiento o
identificación (sensorial).
El esquema de recuerdo se utiliza para elegir una respuesta específica. Schmidt y
Lee (2005) sugieren que puede crearse de la forma siguiente. Cada vez que una
persona hace un movimiento teniendo en mente un objetivo específico, utilizará un
parámetro específico de movimiento, con una fuerza determinada y, después, recibirá
aferencias en cuanto a la precisión del movimiento. Tras repetir los movimientos con
diferentes parámetros y resultados distintos, el sistema nervioso crea una relación
entre el tamaño del parámetro y los resultados del movimiento. Cada movimiento
nuevo agrega un “punto” de datos nuevos al sistema interno, para refinar la regla.
Después de cada movimiento, en el sistema de recuerdo no se retienen las fuentes de
la información, sino sólo la regla creada.
Cuando se realiza un movimiento determinado, las aferencias para el esquema de
recuerdo son las condiciones iniciales y el objetivo deseado del movimiento. Las
características iniciales (como alzar un objeto pesado y no uno ligero) pueden alterar,
por ejemplo, la oblicuidad de la línea, lo cual representa la regla.
El esquema de reconocimiento se utiliza para evaluar la respuesta. En este caso,
las consecuencias sensoriales y los resultados de movimientos previos se acoplan con
69
las condiciones iniciales del momento determinado para crear una representación de
las consecuencias sensoriales esperadas. El siguiente paso es compararlo con la
información sensorial proveniente del movimiento en marcha para valorar la eficacia
de la respuesta. Cuando una persona lleva a cabo un movimiento, elige el resultado
buscado y selecciona las características iniciales. Con la regla del esquema de
reconocimiento, el individuo determina o elige los resultados sensoriales esperados,
que ayudan con la valoración del movimiento. Cuando finaliza el movimiento,
cualquier información de error se incorpora al esquema y éste se modifica como
resultado de la retroalimentación sensorial y el CR. Por consiguiente, según esta
teoría, el aprendizaje consiste en un proceso constante de actualización de los
esquemas de reconocimiento y recuerdo con cada movimiento que se realiza.
Una de las predicciones de la teoría de esquemas es que la variabilidad de la
práctica debe mejorar el aprendizaje motor. Schmidt planteó la hipótesis de que el
aprendizaje se ve afectado no sólo por la extensión de la práctica sino también por su
variabilidad. Por esta razón, si se aumenta la variabilidad, se fortalecen las reglas del
programa motor generalizado. Una segunda predicción es que un movimiento
determinado se puede generar con precisión incluso si nunca se efectuó antes,
siempre y cuando se base en una regla creada con antelación como parte de una
práctica previa de movimiento.
Consecuencias clínicas
Cabe preguntar: ¿cuáles son algunas de las consecuencias clínicas de la teoría de
esquemas? Con base en ésta, cuando la paciente Genise, del ejemplo, está
aprendiendo una nueva tarea de movimiento, como alcanzar un vaso de leche con su
extremidad afectada, el aprendizaje óptimo ocurrirá si la tarea se realiza en
circunstancias y con características diversas. Esto permitirá a la paciente elaborar un
conjunto de reglas para alcanzar el objeto (esquema de recuerdo) que después podrá
aplicar cuando intente alcanzar diversos vasos y copas. Conforme Genise practica los
movimientos de alcanzar y levantar el vaso, va utilizando información sensorial sobre
las circunstancias iniciales y las consecuencias de sus intentos para formar un
esquema de reconocimiento, que será útil para valorar la precisión de intentos futuros
de alcance. Según las reglas para el alcance van mejorando, Genise tendrá mayor
capacidad de generar estrategias de alcance apropiadas para agarrar cualquier vaso, y
una menor probabilidad de dejarlo caer o derramar su contenido. De esta forma, la
práctica de maniobras de alcance en diferentes condiciones es esencial para formar
esquemas precisos de recuerdo y de reconocimiento.
Limitaciones
¿Apoya la evidencia científica la teoría de esquemas? La respuesta es afirmativa y
negativa por igual. Como se mencionó anteriormente, una de las predicciones de la
teoría de esquemas es que cuando se practica una habilidad, formas variadas de
práctica producirán el esquema o programa motor más eficaces. La investigación para
someter a prueba tal predicción ha utilizado los paradigmas siguientes. Dos grupos de
sujetos reciben entrenamiento en una tarea nueva; en el primero, con condiciones
constantes de práctica y, en el otro, con condiciones variables de práctica. Después se
70
somete a los dos grupos a un movimiento nuevo, pero semejante. De acuerdo con la
teoría de esquemas, el segundo grupo debería mostrar un desempeño de mayor nivel
que el primero, porque ha generado un amplio conjunto de reglas sobre la tarea, lo
cual tendría que permitirle aplicar las reglas a una nueva situación. Por otra parte, el
primer grupo debería haber creado un esquema muy estrecho, con reglas limitadas
que no serían aplicables con facilidad a situaciones nuevas.
En investigaciones realizadas en adultos sanos, los datos son dispares. Muchos
estudios indican grandes efectos con la práctica variable, mientras que otros señalaron
efectos pequeños o ninguno en absoluto. Sin embargo, en lo referente a estudios en
niños, hay un respaldo importante. Por ejemplo, niños de 7 y 9 años fueron
entrenados para lanzar saquitos llenos de judías a distancias variables o a una
distancia fija. Cuando se les pidió lanzarlos a una nueva distancia, el grupo que
realizó la práctica con distancia variable tuvo una puntuación significativamente
mejor que el grupo de práctica con distancia fija (Kerr y Booth, 1977). ¿Por qué
surgirían diferencias entre los niños y los adultos en los experimentos comentados?
Se ha sugerido que puede ser difícil encontrar tareas experimentales para las cuales
los adultos aún no tengan una práctica variable significativa durante actividades
normales, mientras que los niños, con mucha menos experiencia, son sujetos más
inexpertos (Shapiro y Schmidt, 1982). Por tanto, los experimentos quizá sean más
válidos en niños.
Otra limitación de la teoría es que carece de especificidad. No predice la forma en
que se crea el programa motor generalizado o los demás esquemas (es decir, la forma
que una persona realiza su primer movimiento antes de que exista cualquier
esquema). Además, debido a su naturaleza generalizada, se han identificado pocos
mecanismos que puedan ser objeto de prueba. Por consiguiente, se ignora la forma en
que el procesamiento de esquemas, por sí mismo, interactúa con otros sistemas
durante el aprendizaje motor y el modo en que ayuda en el control de ese
movimiento.
Teoría ecológica
Karl Newell analizó de manera exhaustiva las teorías de control motor de sistemas y
ecológica para elaborar una teoría de aprendizaje motor basada en el concepto de
estrategias de búsqueda (Newell, 1991). En la teoría del aprendizaje previa, propuesta
por Schmidt (1975), la práctica producía un cambio continuo y acumulativo en el
comportamiento, debido al desarrollo progresivo de la fuerza de programas motores.
Se planteó que, con la práctica, se crearía una representación de la acción más
apropiada.
A diferencia de lo propuesto, Newell sugiere que el aprendizaje motor es un
proceso que intensifica la coordinación entre la percepción y la acción de una forma
congruente con la tarea y las restricciones del entorno. Habría que plantear lo que
entendió Newell por tal postura. Este investigador propuso que, durante la práctica, se
genera una búsqueda de estrategias óptimas para resolver la tarea. Parte de la
búsqueda implica no sólo detectar la respuesta motora adecuada para la tarea, sino
también los indicios perceptivos más apropiados. De este modo, los sistemas de
71
percepción y de acción se incorporan o se ubican en la solución óptima de la tarea.
Un factor decisivo en la búsqueda de estrategias óptimas es la exploración del
espacio de trabajo perceptivo/motor. La exploración del espacio de trabajo perceptivo
comprende investigar todas las señales perceptivas posibles para identificar las de
mayor relevancia en la realización de una tarea específica. Las señales perceptivas
imprescindibles en la forma en que se ejecuta una tarea también se denominan
“señales reguladoras” (Gentile, 1972). De forma similar, la exploración del espacio
de trabajo motor comprende la revisión de la amplitud de movimientos posibles para
seleccionar el movimiento óptimo o el más eficaz para la tarea. Como siguiente paso,
las soluciones óptimas incorporan señales perceptivas relevantes y estrategias
óptimas de movimiento correspondientes a una tarea específica. Newell piensa que
una consecuencia útil de la teoría será el ímpetu para identificar variables perceptivas
fundamentales para la resolución óptima de una tarea. Dichas variables
fundamentales serán útiles en el diseño de estrategias de búsqueda que produzcan el
“mapeo” eficaz de información perceptiva y parámetros de movimiento.
Con base en la teoría ecológica, la información perceptiva desempeña diversas
funciones en el aprendizaje motor. En una función prescriptiva, la información
perceptiva se vincula con la comprensión del objetivo de la tarea y los movimientos
por aprender. Esta información suele suministrarse a los aprendices por medio de
demostraciones.
Otra función de la información perceptiva es la retroalimentación, tanto durante el
movimiento (retroalimentación simultánea, denominada a veces de “conocimiento del
desempeño” [CD]) como al finalizar el movimiento (“conocimiento de resultados”
[CR])). Por último, se plantea que la información perceptiva se puede utilizar para
estructurar la búsqueda de una solución perceptiva/motora apropiada para las
demandas de la tarea. Por lo expuesto, en este enfoque, el aprendizaje motor se
caracteriza por el mapeo óptimo de la percepción y la acción importantes para la tarea
y no por una representación de la acción basada en reglas.
Newell expone formas de incrementar el aprendizaje de habilidades. La primera es
ayudar al aprendiz a entender la naturaleza del espacio de trabajo perceptivo/motor.
La segunda es conocer las estrategias de búsqueda innatas utilizadas por las personas
para explorar el espacio. La tercera se corresponde con brindar información
aumentada que facilite la investigación. Una predicción fundamental de esta teoría es
que la transferencia de habilidades motoras depende de la similitud entre las dos
tareas, pero de modo más específico en la similitud que existe entre las estrategias
perceptivas/motoras óptimas. En esta teoría, la transferencia de las habilidades
motoras es relativamente independiente de los músculos utilizados o de los objetos
manipulados en la tarea.
En resumen, este nuevo enfoque para el aprendizaje motor destaca la actividad
exploradora dinámica del espacio de trabajo perceptivo/motor con objeto de crear
estrategias óptimas para la realización de una tarea.
Consecuencias clínicas
¿Cuáles son las consecuencias clínicas de la teoría ecológica del aprendizaje motor?
Al igual que se observa en la teoría de esquemas, cuando la paciente Genise está
72
reaprendiendo un movimiento con su extremidad afectada, como por ejemplo
alcanzar un vaso, la práctica repetida de alcance con diversos vasos que contienen
una variedad de sustancias diferentes resulta en el aprendizaje para ajustar la
dinámica del movimiento apropiada para la tarea de alcance. Sin embargo, además, la
teoría ecológica sugiere que Genise debe aprender a diferenciar las claves perceptivas
importantes que son de relevancia para organizar la acción. Las señales perceptivas
de importancia para alcanzar y levantar un vaso de leche incluyen el tamaño del vaso,
cuán resbaladiza es su superficie y en qué grado está lleno. Así para volver a aprender
el acto de alcanzar, Genise, además de crear estrategias motoras eficaces, también
debe aprender a reconocer las señales perceptivas relevantes y emparejarlas con las
estrategias motoras óptimas. Si una señal perceptiva sugiere que el vaso es pesado,
necesitará asirlo con más fuerza. Si está lleno, deberá modificar la rapidez y
trayectoria del movimiento para acomodarse a tal situación. Si Genise es incapaz de
reconocer estas señales perceptivas esenciales, se generará una estrategia motora que
no será óptima. Es decir, puede que derrame el líquido del interior del vaso o quizás
éste se le resbale.
Las señales perceptivas, como el color del vaso, son señales no reguladoras porque
no son esenciales para la elaboración de estrategias óptimas del movimiento para asir
el vaso. De ese modo, durante la recuperación de las habilidades motoras, una parte
importante del “aprendizaje motor” es aprender a discriminar las señales perceptivas
relevantes de las irrelevantes.
Limitaciones
Aunque esta teoría toma en cuenta más variables de las que deben considerarse en el
aprendizaje motor (maneja interacciones entre el individuo, la tarea y el entorno),
todavía es una teoría muy nueva. Unas de sus principales limitaciones es que todavía
no se ha aplicado a ejemplos específicos de adquisición de habilidades motoras de
manera sistemática.
73
naturaleza de la tarea, crear estrategias que pueden ser usadas para realizarla y elegir
la forma en la que la tarea puede ser evaluada. Estos esfuerzos necesitan de una gran
actividad cognitiva, como la atención. Con tal base, dicha fase se conoce como la
“etapa cognitiva del aprendizaje”.
En esta etapa, la persona experimenta con diversas estrategias, abandona las que
no le sirven y conserva las que le son útiles. El desempeño tiende a ser muy variable,
tal vez porque se muestrean muchas estrategias para su desempeño. Sin embargo, las
mejoras en la ejecución también son muy grandes en esta primera fase, tal vez como
resultado de elegir la estrategia más eficaz para la tarea.
Fitts y Posner denominaron la segunda etapa en la adquisición de una habilidad
como “fase asociativa”. En este momento, la persona elige la mejor estrategia para la
tarea y comienza a refinar su habilidad. Así en esta etapa se da menos variabilidad en
el desempeño de la tarea, si bien la mejora se produce más lentamente. Se ha
propuesto que los aspectos verbales-cognitivos del aprendizaje no tienen tanta
importancia en esta etapa, porque la persona se centra más en perfeccionar
características específicas, no en seleccionar entre estrategias alternativas (Schmidt y
Lee, 2005). Esta etapa puede durar días, semanas o meses, dependiendo de la persona
y la intensidad de la práctica.
La tercera fase de la adquisición de habilidades ha recibido el nombre de “fase
autónoma”. Fitts y Posner la definen con base en el automatismo de la tarea y la poca
atención necesaria para su realización, como se muestra en la figura 2.3. Por tanto, la
persona comienza a dedicar su atención a otros aspectos de la tarea en términos
generales, “como rastrear” el entorno en busca de obstáculos que entorpecerían o
impedirían el desempeño, o elegir como foco una tarea secundaria (como hablar a un
amigo mientras la lleva a cabo), o ahorrar energía para no fatigarse.
Figura 2.3 Demandas de atención cambiantes relacionadas con las tres fases de la adquisición de la habilidad
motora, presentadas por Fitts y Posner (1967).
Varios estudios de investigación han apoyado la hipótesis que, durante las fases
posteriores del aprendizaje motor, conforme la tarea motora se torna más automática,
se requieren menos recursos de atención y, de hecho, dedicar menos gran atención a
los elementos de la tarea puede disminuir su rendimiento (Beilock et al., 2002; Wulf
y Weigelt, 1997). Por ejemplo, Perkins-Ceccato et al. (2003) constataron que cuando
se pide a las personas que dirijan la atención a los elementos motores de una tarea,
74
como centrarse en la forma del balanceo de un palo de golf y ajustar la fuerza
necesaria para la distancia del punto buscado (foco interno), aquellos que recién
aprenden la tarea muestran un mejor comportamiento, en comparación con el uso de
un foco externo (golpear la pelota lo más cerca posible del hoyo buscado). A
diferencia de lo comentado, los expertos en golf mostraron en realidad el efecto
contrario, y mostraron una disminución del desempeño cuando utilizaron un foco
interno basado en los elementos de balanceo del palo. En un estudio de Beilock et al.
(2002), los golfistas experimentados fueron más precisos en condiciones de doble
tarea que cuando centraron la atención en el rendimiento de colocación paso a paso.
Además, los futbolistas experimentados tuvieron un mejor desempeño en el regate en
situaciones de doble tarea al usar su pie derecho dominante, pero aumentaron su
desempeño en la situación “centrada en la habilidad” cuando utilizaron su pie
izquierdo menos hábil. Los aprendices también consiguieron un mayor rendimiento
cuando se centraron en la habilidad, fuese cual fuese el pie que utilizaran. Lo anterior
sugiere que el rendimiento de una tarea perfectamente aprendida en realidad se puede
mejorar si se practica con una tarea secundaria. ¿Por qué ocurre esto? Es posible que
enfocarse en los recursos cognitivos de una tarea bien aprendida que se ha vuelto
automática pueda interferir, en realidad, en los procesos de control motor automático.
Consecuencias clínicas
¿De qué forma el modelo en tres fases puede ayudar en la comprensión de la
adquisición de habilidades motoras en los pacientes? La teoría en cuestión sugiere
que Genise (la persona del ejemplo, que tuvo un ACV) aprendería a alcanzar un vaso
de la siguiente forma. Al principio de aprender a alcanzar el vaso, la tarea exigiría
demasiada atención y pensamientos conscientes. Al inicio, Genise cometería muchos
errores y derramaría mucha agua, al experimentar con diferentes estrategias de
movimiento para llevar a cabo su tarea. Sin embargo, al pasar a la segunda fase, sus
movimientos hacia el vaso se perfeccionarían, pues habría generado una estrategia
óptima. En este punto, su tarea quizá no necesitaría de toda su atención. En la tercera
fase autónoma, Genise sería capaz de alcanzar el vaso a la vez que podría mantener
una conversación o realizar otras tareas.
75
la tarea, para facilitar su realización. Por ejemplo, una persona que por primera vez
aprende a usar un martillo puede contraer de manera simultánea músculos agonistas y
antagonistas de la articulación de la muñeca para mantenerla fija y sobre todo
controlar el movimiento del martillo a nivel del codo. En esta fase, el aprendiz podrá
realizar la tarea con una precisión razonable, si bien el movimiento no mostrará
eficacia energética; por lo tanto, la persona no podrá enfrentar con la flexibilidad
necesaria cambios potenciales en el entorno. Conforme domina poco a poco la tarea,
el aprendiz comenzará a liberar los grados de libertad a nivel de la muñeca y
aprenderá a coordinar los movimientos de las dos articulaciones y, con ello, logrará
una mayor eficacia del movimiento, libertad y, como consecuencia, habilidad.
La tendencia mencionada de “congelar” grados de libertad durante las primeras
etapas de aprendizaje de una tarea puede advertirse en el desarrollo del control del
equilibrio. Al empezar a alcanzar la bipedestación, un lactante puede limitar los
grados de libertad de las piernas y el tronco, y balancear sólo las articulaciones de los
tobillos en respuesta a cualquier amenaza de desequilibrio. Poco a poco, con
experiencia y práctica, el pequeño aumentará los grados de libertad que utiliza, a
medida que aprende a controlar también el balanceo de sus caderas (Woollacott et al.,
1998).
Vereijken et al. (1992) han aceptado esta perspectiva y la han utilizado para crear
un modelo en fases del aprendizaje motor. Sugieren que la primera fase del
aprendizaje motor es la fase del novato, en la cual el aprendiz simplifica el
movimiento para reducir los grados de libertad. Sugieren que lo anterior se logra al
“restringir” o acoplar múltiples articulaciones para que se muevan al unísono y
después fijar los ángulos de muchas de las que intervienen en el movimiento. Tales
“restricciones” se consiguen a costa de eficiencia y flexibilidad en respuesta a los
cambios de la tarea o de las demandas del entorno.
En la segunda fase, denominada fase avanzada, el ejecutor comienza a liberar más
grados de libertad, al permitir movimientos de más articulaciones que participan en la
tarea. En este punto, se pueden controlar las articulaciones de modo independiente,
según se requiera para las demandas de la tarea. Disminuirá la contracción simultánea
de músculos agonistas y antagonistas en una articulación y también se utilizarán
sinergias musculares en diversas articulaciones para crear un movimiento
perfectamente coordinado y más adaptable a la tarea y a las demandas del entorno.
Por ejemplo, en el desarrollo postural, cabría plantear que ello permitiría al niño
comenzar a “equilibrarse” utilizando las articulaciones de las caderas, las rodillas y
los tobillos igualmente, según vaya dominando tareas de equilibrio más complejas
(Bernstein, 1967; Newell y Vaillancourt, 2001).
En la tercera fase, llamada fase de experto, la persona aplica todos los grados de
libertad necesarios para llevar a cabo la tarea de la manera más eficaz y coordinada.
Bernstein anticipa que también se produce una explotación de los fenómenos
reactivos de fuerzas de un segmento que influye en otro segmento. Es decir, la
persona utiliza cada vez más fuerzas pasivas en el control del movimiento y con ello
gasta menos fuerzas activas y tiene un uso más eficiente de la energía para así reducir
la fatiga. Por todo lo expresado, el individuo aprendió a aprovechar la mecánica del
sistema musculoesquelético y el entorno, y a optimizar la eficacia del movimiento. Se
76
podrán aprovechar las propiedades mecánicas y de inercia de las extremidades para
incrementar las características cinéticas, como la rapidez, y reducir gastos energéticos
(Rose, 1997; Schmidt y Lee, 2005; Vereijken et al., 1992).
Diversos estudios han aportado datos a favor de las hipótesis generales
mencionadas y que relacionan las habilidades motoras con fases. Por ejemplo, en el
aprendizaje de habilidades en el adulto, Arutyunyan et al. (1969) han demostrado que
los tiradores utilizan en primer lugar el control de la articulación del hombro en sus
movimientos de buscar el objetivo, y que “congelan” las demás articulaciones del
brazo para reducir los grados de libertad. Con más práctica, aumentarán los grados de
libertad del brazo hasta incluir las articulaciones distales. Broderick y Newell (1999)
también observaron que la progresión de habilidades en el rebote en el baloncesto se
inicia con el movimiento en el hombro y la muñeca; con el entrenamiento posterior,
evoluciona hasta liberar la articulación del codo que había sido restringida. Ello tiene
coherencia con el desarrollo del pataleo de la extremidad inferior y la marcha
temprana en lactantes, con la progresión desde el control sobre todo proximal
(cadera) con pocos ajustes, hasta el control distal (rodilla y tobillo), que se acompaña
del incremento de los ajustes y la modulación (Hallemans et al., 2007; Jensen et al.,
1995; Newell y Vaillancourt, 2001).
Como dato interesante, la fase final del modelo de aprendizaje motor de Bernstein
ha recibido respaldo proveniente de evidencias publicadas sobre control motor.
Schneider y Zernicke (1989) observaron que, después de practicar un patrón de tarea
motora de un brazo, las personas pudieron utilizar las fuerzas musculares activas
como elementos complementarios de los componentes interactivos pasivos de la
extremidad en movimiento, aprovechando así las fuerzas reactivas y reduciendo su
propia necesidad de generar tensión.
Consecuencias clínicas
El modelo en tres fases de Bernstein sobre el aprendizaje motor tiene diversas
consecuencias clínicas. En primer lugar, sugiere una explicación posible de la
presencia de coactivación de músculos en las primeras fases de adquisición de una
habilidad motora, y como una estrategia constante de los pacientes que no pueden
aprender el control de una extremidad de forma dinámica. Una explicación sería que
la coactivación sirve para fijar una articulación y con ello restringir los grados de
libertad. Esta estrategia quizá sea una solución razonable al problema subyacente, es
decir, la incapacidad de controlar los grados de libertad en un segmento de una
extremidad.
La teoría enunciada plantea una nueva base teórica para utilizar las etapas de
desarrollo en la rehabilitación. Tradicionalmente, la recapitulación de las fases del
desarrollo en un adulto se basa en un planteamiento teórico de maduración
neurológica. De manera alternativa, se puede concebir el desarrollo motor desde una
perspectiva biomecánica de liberación gradual de grados de libertad. Por ejemplo, la
progresión de mantenerse en cuadrupedia, el paso a arrodillado y hasta una postura
erguida independiente, puede ser considerada como un incremento gradual en el
número de grados de libertad que es necesario controlar. Por ello, la práctica de
mantener la posición de arrodillado antes de aprender a controlar la bipedestación
77
podría justificarse con el uso de esta teoría desde una perspectiva mecánica (como el
control de grados de libertad), no desde el punto de vista neural.
Por último, esta teoría sugiere la importancia de brindar apoyo externo en las
primeras fases de aprendizaje de una habilidad motora en personas con problemas de
coordinación. Ello permitirá los grados de libertad que inicialmente el paciente debe
aprender a controlar. Conforme mejoran las capacidades de coordinación, es posible
eliminar poco a poco el apoyo a medida que el individuo aprende a controlar cada vez
más los grados de libertad.
Limitaciones
Son pocas las investigaciones orientadas a la fase autónoma o de “experto” del
aprendizaje, en parte porque se requerirían meses o años para lograr que los sujetos
llegaran a dicho nivel de habilidad en una tarea de laboratorio. Por todas esas razones,
se desconocen en gran medida los principios que gobiernan los procesos de
aprendizaje motor que conducen a esta última etapa (Schmidt, 1988a).
78
características relevantes, o reguladoras, del entorno de las que son no reguladoras.
Figura 2.4 Representación esquemática de los patrones de movimiento con las habilidades motoras abiertas
(B) y cerradas (A). Las habilidades cerradas necesitan del perfeccionamiento de uno o de un escaso número de
patrones de movimiento (constancia de movimiento); a diferencia de ello, las habilidades abiertas necesitan
diversos patrones de movimiento (diversidad de movimiento) (adaptada de Higgens JR, Spaeth RA.
Relationship between consistency of movement and environmental conditions. Quest 1979;17:65).
79
acelerador, comprimir el embrague, desplazar la palanca de cambios hacia adelante, a
la derecha y de nuevo hacia adelante, soltar el embrague y comprimir el acelerador)
es controlado por medio de un programa motor independiente. Conforme el aprendiz
mejora su capacidad de cambiar las marchas, los componentes del comportamiento
son agrupados y controlados juntos, de la misma manera como ocurriría en la
combinación del control del embrague y del acelerador. Es la etapa intermedia de
práctica. Por último, en la etapa tardía de la práctica, con un solo programa motor, se
controlarían los siete componentes del proceso de cambios de marcha.
En el ejemplo de la paciente Genise, que aprende a moverse desde sedestación a
bipedestación, al inicio, durante la práctica temprana, podrá crear un programa motor
para cada componente del movimiento; por ejemplo, deslizarse hacia adelante en la
silla, retroceder los pies, flexionar el tronco hacia adelante, colocar las manos en los
reposabrazos de la silla y levantarse. En la etapa intermedia de la práctica, puede
comenzar a combinar unidades de la conducta, como deslizarse hacia adelante en la
silla y recolocar los pies. En la etapa final, logrará combinar todas las partes del
movimiento en un solo comportamiento.
APLICACIONES PRÁCTICAS DE LA
INVESTIGACIÓN EN EL APRENDIZAJE MOTOR
Durante la rehabilitación de Genise, su terapeuta tal vez planteó muchas cuestiones
en cuanto a la mejor forma de organizar las sesiones del tratamiento. Es posible que
se preguntara: ¿cuál es la mejor forma de estructurar las sesiones terapéuticas para
optimizar el aprendizaje? ¿Con qué frecuencia debería Genise practicar una
determinada tarea? El tipo de retroalimentación que se le está proponiendo a Genise,
¿es realmente eficaz en cuanto a la calidad de sus movimientos? ¿Podría emprender
una forma diferente de retroalimentación que fuese mejor? ¿Debe darse
retroalimentación con cada intento que haga Genise, o sería mejor proporcionarla en
ocasiones y hacer que intente discernir por sí misma si el movimiento que hace es
preciso o eficaz? ¿Cuál es el mejor momento para la retroalimentación? En esta
sección, se exponen las investigaciones que se han realizado para dilucidar tales
dudas. Se revisa la investigación relacionada con los diversos factores de aprendizaje
motor que deben considerarse en el reentrenamiento de pacientes como Genise, con
problemas de control motor, que incluyen frecuencia de la práctica,
retroalimentación, así como circunstancias, características y variabilidad de la
práctica; también se considera la forma en que dicha información puede influir en la
manera en que el terapeuta de Genise organiza sus sesiones.
Niveles de práctica
El factor de mayor importancia en el reentrenamiento de habilidades motoras es la
cantidad de práctica. Con base en las investigaciones de Fitts (1964), Newell y
Rosenbloom (1981), y otros autores, la práctica en muchas tareas distintas con el uso
de diversas medidas de desempeño obtuvo el mismo resultado: una ley de práctica
logarítmica, descrita por Schmidt y Lee (2005) como la ley de potencia de la práctica.
80
La relación logarítmica indica que el índice de mejora durante cualquier parte de la
práctica está linealmente relacionado (en una escala logarítmica) con la cantidad que
queda por mejorar. Ello significa que, al principio de la práctica de una nueva tarea,
el desempeño mejora rápidamente, pero la mejora se ralentiza después de mucha
práctica. Asimismo, indica que el desempeño puede mejorar durante muchos años,
aunque sus incrementos puedan ser pequeños. Una aplicación de esta ley es la
explicación de la eficacia de la terapia del movimiento inducido por restricción.
Quizás una razón para la mejora sustancial de las habilidades motoras en personas
que recibieron este entrenamiento intensivo (6 horas al día durante 2 semanas) es
simplemente el número masivo de intentos prácticos que se realizaron (Schmidt y Lee
2005). ¿Cuáles son las consecuencias de esta investigación en las sesiones
terapéuticas de Genise? Sin duda, refuerzan la importancia de la práctica, mucha
práctica. Incluyen no sólo el número de repeticiones que Genise deberá llevar a cabo
cuando realice una tarea dentro de una sesión terapéutica, sino también la importancia
de llevar la práctica más allá de las sesiones. La extensión de la práctica puede incluir
el establecimiento de un programa de ejercicios “en la habitación” (mientras está
ingresada en el hospital), un programa domiciliario de ejercicios (en momentos de
alta hospitalaria) y, por último, un programa de ejercicios “para siempre” que deberá
seguir realizando después del alta definitiva.
Retroalimentación
En párrafos anteriores, se explicó la importancia de la retroalimentación en relación
con el aprendizaje motor. Sin duda alguna, para que éste ocurra se necesita alguna
forma de retroalimentación. En esta sección, se señalan los tipos de retroalimentación
disponibles para los practicantes y las contribuciones de los diferentes tipos de
retroalimentación al aprendizaje motor.
La definición más amplia de retroalimentación incluye toda la información
sensorial disponible como resultado de un movimiento generado por la persona. A tal
situación casi siempre se le denomina retroalimentación producida por respuesta
(también denominada “retroalimentación originada por movimiento”). Esta
retroalimentación se subdivide en dos clases: retroalimentación intrínseca (o
inherente) y retroalimentación extrínseca (o aumentada) (Schmidt y Lee, 2005; Shea
et al., 1993).
Retroalimentación intrínseca
La retroalimentación intrínseca (o inherente) es aquella que llega a la persona
simplemente a través de los sistemas sensoriales, como resultado de la generación
normal del movimiento. Incluye elementos tales como información visual sobre si un
movimiento fue preciso, así como información somatosensorial sobre la posición de
las extremidades a medida que se produce el movimiento (Schmidt y Lee, 2005).
Retroalimentación extrínseca
La retroalimentación extrínseca (o aumentada) es la información que complementa a
la retroalimentación intrínseca. Por ejemplo, cuando el terapeuta le señala a un
81
paciente que necesita levantar más el pie para esquivar un objeto mientras camina,
esa indicación es una retroalimentación extrínseca.
La retroalimentación extrínseca puede darse simultáneamente con la tarea y,
además, al final de la ésta, en cuyo caso se denomina retroalimentación final. Un
ejemplo de retroalimentación simultánea sería la orientación verbal o manual en la
mano del paciente que intenta aprender a alcanzar objetos. Un ejemplo de
retroalimentación final sería decir al paciente, después de un primer fracaso en su
intento por levantarse de una silla, que emplee mayor fuerza la siguiente vez y utilice
los brazos para crear un mayor impulso para ponerse de pie.
En sus sesiones terapéuticas, Genise puede tener dificultad para utilizar la
retroalimentación intrínseca, debido a su déficit sensorial. En este caso, el uso de la
retroalimentación extrínseca adquiere enorme importancia como elemento para
aumentar su escasa retroalimentación intrínseca. Por ejemplo, Genise tiene problemas
para mantener una base de apoyo simétrica durante la bipedestación, y ello se debe,
en parte, a la deficiente sensación de su extremidad parética (que limita la
retroalimentación intrínseca disponible, relacionada con la tarea). El terapeuta de
Genise le solicita que practique delante de un espejo para que visualice su orientación
postural (retroalimentación extrínseca). Genise puede también practicar la postura
simétrica de bipedestación utilizando dos básculas de baño, que es otra forma de
retroalimentación extrínseca.
82
óptimo del CR, se ha observado que el retraso de tal variable afecta muy poco la
eficacia del aprendizaje motor. El mismo planteamiento es válido en el intervalo de
retraso post-CR. A veces se produce una disminución leve en el aprendizaje si el
intervalo de retraso del CR es muy breve, pero todos los efectos son muy pequeños.
A pesar de ello, se ha constatado que es mejor no ocupar el intervalo de retraso del
CR con otros movimientos, porque al parecer interfieren en el aprendizaje de los
movimientos objetivo. No hay tanta certeza en cuanto a la investigación de los
efectos de ocupar el intervalo de retraso post-CR (el intervalo entre el CR y el
siguiente intento) con actividades desconocidas. Al parecer, dicho intervalo no tiene
la misma importancia que el intervalo de retraso del CR para integrar la información
del CR. También se ha recomendado que el intervalo entre un intento y otro no sea
demasiado corto. En todo caso, ha habido resultados dispares (Salmoni et al., 1984)
con relación a los efectos sobre el aprendizaje de diferentes longitudes de intervalos
entre intentos.
¿Qué ocurre con la eficacia del aprendizaje si el CR no se da en cada intento? Por
ejemplo, si el terapeuta solicita a un paciente que practique un movimiento de alcance
y le brinda retroalimentación sobre la precisión del movimiento solamente cada 5 o
10 intentos, ¿qué ocurriría? Puede suponerse que, al disminuir la cantidad de CR, se
produciría un efecto de reducción en el aprendizaje. Sin embargo, experimentos en
este terreno han generado resultados sorprendentes.
En una investigación, Winstein y Schmidt (1990) manipularon el CR para
producir lo que denominaron “plan progresivo de reducción”, en el cual se aplica más
CR al inicio de la práctica (frecuencia del 50%) y poco a poco se va reduciendo, en
etapas posteriores de la misma. Compararon el rendimiento de este grupo con otro al
cual se le dio retroalimentación en cada intento (100%). No se encontraron
diferencias en el desempeño durante la adquisición de la práctica, pero en la
condición de frecuencia del 50% se observaron mejores puntuaciones en la prueba de
retención retrasada. ¿Cuál sería la explicación de tal caso? Propusieron que, en
ausencia de CR, el individuo necesita usar otros procesos cognitivos, como los
relacionados con la detección de errores. Asimismo, proporcionar CR constante
(100%) genera dependencia del mismo por parte del sujeto (Shea et al., 1993;
Winstein y Schmidt, 1990).
En otro conjunto de estudios, Lavery (1962) comparó el desempeño en: a) sujetos
que recibieron retroalimentación del CR en todos los intentos; b) individuos que
tuvieron CR recopilado, es decir, CR para cada uno de los intentos sólo al final de
todo un bloque de 20 intentos, e c) individuos que recibieron ambos tipos de
retroalimentación. Al final de las pruebas de adquisición, se observó un mejor
desempeño con CR después de cada intento (los grupos 1 y 3 tuvieron mejor
desempeño que el grupo 2). Sin embargo, cuando se comparó el desempeño de los
grupos en pruebas de transferencia, en las cuales no se ofreció CR, el grupo que al
principio fue el menos preciso, es decir, el grupo con CR recopilado (grupo 2), pasó a
ser el más preciso (Lavery, 1962).
Estos resultados sugieren que el CR recopilado es la mejor forma de
retroalimentación; sin embargo, si esto fuera así, el grupo 3 debería ser tan bueno
como el grupo 2, y éste no fue el caso. Se concluye que el CR inmediato es
83
perjudicial para el aprendizaje, porque aporta demasiada información y permite que el
individuo dependa demasiado de ella (Schmidt y Lee, 2005).
¿Cuál es el mejor número de intentos por realizar antes de aplicar el CR? Esto es
variable dependiendo de la tarea. Para tareas sincronizadas sencillas, en las que el CR
se dio tras 1, 5, 10 o 15 intentos, el desempeño de los intentos de adquisición fue
mejor cuando se administró retroalimentación con mayor frecuencia, pero cuando se
aplicó a la prueba de transferencia, el desempeño fue mejor en el grupo de CR
recopilado con 15 intentos. En el caso de una tarea más compleja, en la que había que
interceptar con el brazo un patrón de luces en movimiento (como interceptar una
pelota con un bate), la duración ideal para aplicar el CR recopilado fue de 5 intentos;
cualquier situación de mayor o menor tiempo fue menos eficaz (Schmidt et al., 1989;
Schmidt y Lee, 2005).
¿Qué precisión debe tener el CR para que logre su máxima eficacia? La respuesta
varía en adultos y en niños. En adultos, al parecer, es mejor el CR cuantitativo y,
cuanto más preciso sea, permite un rendimiento más preciso hasta un cierto punto, a
partir del cual ya no se obtendrán mejoras. En adultos, las unidades de medición
(pulgadas, centímetros, pies o millas) al parecer no son importantes, e incluso las
unidades sin sentido son eficaces. Sin embargo, en niños, unidades poco conocidas o
un CR muy preciso pueden crear confusión y disminuir el aprendizaje (Newell y
Kennedy, 1978; Schmidt y Lee, 2005).
¿De qué forma la investigación anterior influiría en las sesiones terapéuticas de
Genise? Se sugiere que CR es un facilitador importante del aprendizaje motor y que
es necesario incorporarlo en cada sesión terapéutica. Genise practica tareas
funcionales, por lo cual su terapeuta tiene cuidado de crear un plan progresivo de
reducción en el uso del CR. Por ejemplo, no permitirá que Genise revise los
resultados obtenidos con el espejo o las básculas en cada intento, de tal forma que se
haga dependiente de la retroalimentación extrínseca, sino que trabajará para que
incremente el uso de su retroalimentación intrínseca. Además, el terapeuta tiene la
cautela de no introducir distracciones (incluida la práctica de otras tareas) durante el
intervalo del CR (es decir, entre la práctica y el CR). Es importante recordar que, si el
terapeuta utiliza CR en cada intento, el desempeño de Genise puede que mejore con
rapidez, pero su aprendizaje a largo plazo se reduciría.
Condiciones de la práctica
Se ha señalado la importancia del CR en el aprendizaje. Una segunda variable que
asume enorme importancia es la práctica. Cuanta más práctica imponga el terapeuta a
un paciente, casi siempre éste aprenderá cada vez más, en igualdad de condiciones.
Por tanto, al crear una sesión terapéutica, hay que maximizar el número de intentos de
práctica. ¿Pero qué ocurre cuando aparece la fatiga? ¿De qué forma el terapeuta debe
programar periodos de práctica y periodos de reposo? En las siguientes secciones se
resumen las investigaciones que se han realizado para esclarecer tales planteamientos.
84
experimentos en que compararon dos tipos de sesiones de práctica: masivas y
distribuidas. La práctica masiva se define como una sesión en la cual la cantidad de
tiempo de práctica de un intento es mayor que el tiempo de reposo entre los intentos,
lo que puede generar fatiga en el caso de algunas tareas. La práctica distribuida se
define como la sesión en que el intervalo de reposo entre un intento y el siguiente es
igual o mayor que el tiempo dedicado a cada intento. En caso de tareas continuas, se
ha demostrado que la práctica masiva disminuye el desempeño notablemente
mientras está presente, pero afecta poco el aprendizaje cuando éste se mide en una
tarea de transferencia en condiciones distribuidas. En este caso, la fatiga puede
enmascarar los efectos del aprendizaje original durante la práctica masiva, pero estos
efectos se manifiestan en las tareas de transferencia. En el caso de tareas con pausas,
los resultados de la investigación no son tan claros porque, al parecer, dependen de
manera considerable de la tarea (Schmidt y Lee, 2005).
¿De qué forma esta información influye en Genise y su terapeuta? Es importante
recordar que la práctica masiva que conduce a fatiga excesiva puede agravar el riesgo
de que la paciente se lesione, situación que puede ser un poco peligrosa para ella
cuando practique tareas, pues la expone al riesgo de caídas. En este caso, un plan de
práctica con mejor distribución quizá sea una elección más adecuada, porque así
existe menor probabilidad de fatiga excesiva de la paciente y, por lo tanto, menor
riesgo de lesiones.
85
la tarea de pasar de sedestación a bipedestacion, y asegurará su capacidad de aplicarlo
en entornos y condiciones tanto nuevos como desconocidos.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
86
Objetivo: conocer las aplicaciones clínicas de la interferencia contextual.
Procedimiento: John C., paciente de 33 años de edad, tiene ataxia espinocerebelosa degenerativa. Necesita
ayuda para casi todas las AVD, a causa de la dismetría y la falta de coordinación. La sesión de tratamiento
de hoy se orienta al entrenamiento en transferencias (cama a silla de ruedas, y de silla de ruedas al
inhodoro) y habilidades de movilidad en la cama (voltearse de decúbito supino a prono de supino a sentado
al borde de la cama, y de sedestación a bipedestación).
Tarea
La tarea del terapeuta es planificar una sesión enseñando de qué la forma las estrategias terapéuticas varían
dependiendo de las estrategias de aprendizaje motor que se vayan a utilizar. Es importante considerar los
efectos de las distintas estrategias en la recuperación de la función de John.
1. Diseñar una sesión para enseñar las habilidades basadas en un programa de prácticas aleatorias.
2. ¿De qué forma la sesión sería distinta si el terapeuta se concentra en el entrenamiento mediante un
programa de prácticas en bloque?
3. ¿Qué efectos tendrá cada enfoque de la práctica en la adquisición inicial de habilidades y qué efecto
generará sobre la retención a largo plazo y la transferencia a condiciones nuevas?
87
su totalidad de modo automático como una unidad. En el vídeo del estudio de caso de
Genise, es posible ver ejemplos de la práctica parcial y práctica total utilizados para el
entrenamiento de la marcha.
Transferencia
En la rehabilitación de Genise, un tema crucial es cómo su entrenamiento se
transfiere, ya sea a una nueva tarea o a un entorno nuevo. Por ejemplo: ¿el
aprendizaje de una tarea en un entorno clínico podrá transferirse y ser el mismo en un
entorno domiciliario? ¿La práctica del equilibrio en bipedestación se transfiere a una
tarea de equilibrio dinámico, como caminar por su hogar? ¿Qué determina que una
tarea aprendida en una situación sea transferida a otra? Los investigadores han sabido
que el grado de transferencia depende de la semejanza entre las dos tareas o los dos
entornos (Lee, 1988; Schmidt et al., 1989). Un aspecto de suma importancia en las
dos situaciones, al parecer, es decidir si las demandas del procesamiento neural en las
dos situaciones son similares. Por ejemplo, entrenar a Genise para que mantenga el
equilibrio en bipedestación en un entorno perfectamente controlado, como una
superficie firme y plana en una clínica con buena iluminación, no necesariamente la
capacitará para mantener el mismo equilibrio en el entorno domiciliario, con
alfombras gruesas, superficies desiguales y distracciones visuales. Cuanto más se
asemejen las demandas de procesamiento en el entorno de la práctica a las del
entorno real, mejor será la transferencia (Schmidt y Lee, 2005; Winstein, 1991). Ello
significa que, para asegurar que las mejoras funcionales de Genise se transfieran a su
entorno del hogar cuando sea dada de alta, su terapeuta necesita asegurarse de que
ella practica tareas funcionales en diversas situaciones que simulen las que se
encontrará en su entorno.
Práctica mental
Se ha demostrado que practicar mentalmente una habilidad (el acto de imaginar la
realización de la habilidad, sin que intervenga acción alguna) puede producir grandes
efectos positivos en el desempeño de la tarea. Por ejemplo, Hird et al. (1991)
enseñaron a personas en diferentes grupos a realizar una tarea en un tablero
perforado, insertando clavijas de diferentes colores y formas en los agujeros del
tablero, o una tarea de seguimiento en la que debía seguirse un objetivo en
movimiento en un patrón circular. Se realizaron siete sesiones de entrenamiento en
que se usaron combinaciones diferentes de práctica física y mental, y se incluyó un
grupo control que practicó otra tarea (una tarea con estabilómetro). Los resultados
mostraron que el grupo que recibió 100% de práctica mental fue más eficaz en la
tarea que el grupo control, pero no tan eficiente como el grupo que recibió la misma
cantidad de práctica física (100%). Los grupos que recibieron combinaciones
diferentes de práctica mental y física manifestaron un aprendizaje que fue
proporcional al tiempo dedicado a la práctica física. Los resultados en cuestión
sugieren que la práctica física es definitivamente el mejor tipo de práctica, pero que la
práctica mental constituye una forma útil de mejorar el aprendizaje en situaciones en
que la práctica física no es posible.
Cabe preguntarse la explicación de esta situación. Una hipótesis es que los
88
circuitos nerviosos que sustentan los programas motores realmente se activan durante
la práctica mental, y que el individuo, o bien no activa por completo la respuesta
muscular en absoluto, o bien desencadena respuestas a niveles bajísimos que no
producen movimiento. En el capítulo 3, se describen los experimentos que describen
la activación de una parte del cerebro (la corteza motora complementaria durante la
práctica mental).
Estas investigaciones tienen muchas consecuencias para el programa de
rehabilitación de Genise. La paciente se fatiga con facilidad, razón por la cual la
práctica mental puede facilitar su aprendizaje motor. Además de la práctica física, su
terapeuta podrá asignarle la práctica mental de tareas funcionales durante su
programa en el hogar (o en su habitación en el hospital) como otra forma de ampliar
la práctica.
89
comprenden características del aprendiz (paciente), la tarea a ser enseñada y el entorno del aprendizaje,
incluyendo las condiciones de la situación de la práctica. El marco del punto de desafío (MPD [CPF -
Challenge Point Framework]) es un modelo teórico para organizar el entorno de aprendizaje tomando
en consideración las características del aprendiz, la tarea por aprender y las condiciones de la práctica
(Guadagnoli y Lee, 2004). Según el MPD, el aprendizaje guarda una relación esencial con la cantidad
de información de que dispone la persona cuando aprende una tarea. Se considera la información como
un desafío para el ejecutante. La información óptima genera aprendizaje óptimo; sin embargo, el déficit
o el exceso de información pueden ralentizar este proceso. El punto óptimo de desafío para el
aprendizaje se determina con base en las características del aprendiz (p. ej., el nivel de habilidad), la
dificultad de la tarea y el entorno (definido por elementos, como las circunstancias de la práctica y la
retroalimentación) (Guadgnoli y Lee, 2004).
En el MPD, la dificultad de la tarea se concibe como nominal (constante) y funcional. Dificultad
nominal de la tarea refleja factores en los que algunas demandas de procesamiento perceptivo y motor
son constantes. Por el contrario, la dificultad funcional es variable y depende del nivel de habilidad del
realizador y las condiciones en que se lleva a cabo la tarea. Por esas razones, si bien cada tarea contiene
un nivel nominal específico de dificultad, las condiciones en las cuales se practica y el nivel de
habilidad del ejecutante modificarán el grado funcional de la dificultad (Guadagnoli y Lee, 2004). Por
ejemplo, en la tarea de caminar, la dificultad nominal es determinada por las demandas perceptivas y
motoras de la marcha y constituye una característica invariable e inherente de la tarea. A diferencia de
ello, la dificultad funcional variará con base en el nivel de habilidad del realizador y las condiciones en
que se practica. En el ejemplo, la dificultad funcional inherente al caminar en una superficie uniforme,
sin obstáculos, es pequeña para un adulto joven sano, pero grande para la persona que está en las etapas
agudas de recuperación de un ACV. Conforme aumenta el grado de recuperación y el nivel de
habilidad del paciente, se disminuye el nivel funcional de dificultad propio de la marcha en un suelo
uniforme. El terapeuta puede intensificar la dificultad funcional del entorno de aprendizaje mediante la
modificación de las condiciones de la práctica y la consideración del nivel de habilidad del aprendiz y
la dificultad de la tarea que se intenta aprender.
En el ejemplo que se expuso, en la fase aguda de recuperación, cuando el nivel de habilidad del
paciente es bajo, la marcha se aprende mejor en condiciones de práctica en bloques (práctica repetitiva
de la marcha en suelo uniforme, seguida de práctica repetitiva de caminar con obstáculos y, al final,
práctica repetitiva de marcha con peso) con CR de alta frecuencia (retroalimentación después de cada
repetición). Al mejorar el nivel de habilidad del individuo, se puede mejorar el aprendizaje cuando se
practica la marcha en condiciones aleatorias (caminar en una superficie uniforme; después, con
obstáculos, con carga o situaciones con doble tarea) con CR de baja frecuencia. El terapeuta, con el uso
de MPD, puede optimizar el potencial de aprendizaje en cada sesión terapéutica al manipular las
condiciones de la práctica y tomar en consideración el nivel de habilidad del paciente y la dificultad de
la tarea.
Onla-or y Winstein (2008) sometieron a prueba las predicciones del MPD para el aprendizaje motor
en la enfermedad de Parkinson por medio de la manipulación sistemática de tres factores: el nivel de
habilidad del aprendiz (controles frente a enfermedad de Parkinson); circunstancias de la práctica
(práctica aleatoria frente a práctica en bloques y frecuencia de CR) y la dificultad nominal para la tarea
(baja frente a alta). Veinte adultos con enfermedad de Parkinson y 20 controles sanos practicaron un
movimiento de brazo orientado a objetivos, en niveles de dificultad nominal bajo (tiempo de
movimiento de 1 500 m/s) frente a alto (tiempo de movimiento de 900 m/s) y en condiciones de
demanda baja (práctica en bloques con CR del 100%) y alta (práctica aleatoria con CR del 60%). La
diferencia entre el movimiento dirigido a objetivos y el generado por el participante (raíz del error
cuadrático medio) se utilizó para cuantificar el aprendizaje un día después de la práctica. Los resultados
del estudio corroboraron de modo parcial las predicciones hechas por el MPD. En una condición de
práctica de baja demanda, las personas con enfermedad de Parkinson de intensidad moderada
mostraron aprendizaje similar al de los controles cuando la dificultad nominal de la tarea era baja, pero
mostraron déficit de aprendizaje cuando la dificultad nominal era alta. En condiciones de práctica con
alta demanda nominal, las personas con enfermedad de Parkinson mostraron aprendizaje similar al de
los controles sólo cuando el contexto de la prueba de memoria fue igual al que se hizo durante la
práctica (p. ej., prueba de retención aleatoria en condición de práctica aleatoria o prueba de retención en
bloque en condición de práctica en bloque). En otras palabras, los pacientes no pudieron generalizar y
transferir el aprendizaje a un nuevo contexto, a diferencia de los controles, y esto sugirió que el modelo
en cuestión necesitaba más perfeccionamiento.
Si bien el MPD proporciona un modelo que puede ser útil para ayudar a los terapeutas a tomar
decisiones sobre cómo organizar el entorno de la práctica, teniendo en cuenta tanto el nivel de habilidad
90
del paciente (aprendiz) como la dificultad de las tareas por aprender, se necesita más investigación para
validar tal estrategia en individuos con alteraciones del sistema nervioso.
RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN
El aprendizaje motor es el estudio de la adquisición o la modificación del movimiento
en individuos sanos. A diferencia de ello, la recuperación de la función se ha definido
como la readquisición de habilidades motoras perdidas con las lesiones. Sin embargo,
como se expuso al inicio de este capítulo, hay una fuerte relación entre el aprendizaje
motor y el proceso de rehabilitación diseñado para promover la recuperación de la
función.
Función
91
Función se define como la actividad compleja de todo el organismo dirigida a la
realización de una tarea conductual (Craik, 1992). Sin embargo, el término “función”
en sí mismo no conlleva una idea del nivel de destreza. La rehabilitación que se
orienta simplemente a la recuperación de una “función” puede restar importancia a
alcanzar un movimiento hábil al servicio de tareas funcionales (Winstein et al.,
2014). En este libro, se utilizará el término “función” para denotar la recuperación de
la acción hábil.
Recuperación
El término recuperación tiene diversos significados orientados a la recuperación de la
función perdida después de una lesión. La definición más estricta requiere el alcance
del objetivo funcional de la misma forma en la que se ejecutaba antes de la lesión, es
decir, utilizando los mismos procesos antes de que la lesión ocurriera (Almli y
Finger, 1988). Definiciones menos estrictas definen que la recuperación es la
92
capacidad de conseguir objetivos de tareas con el uso de medios eficaces y eficientes,
aunque no necesariamente los que se usaban antes de la lesión (Slavin et al., 1988).
Por tanto, se ha utilizado el término recuperación para designar de forma simultánea a
la restitución de estructuras o funciones dañadas y para describir la mejora clínica, sin
importar la forma en que ocurrió (por restitución o por adaptación) (Levin et al.,
2009).
Preservación de la función
Cuando no se pierde una función, a pesar del daño cerebral, la situación se califica de
preservación de la función (Craik, 1992). Por ejemplo, cuando el lenguaje se
desarrolla con normalidad en niños que han padecido daño cerebral al inicio de su
vida, se dice que la función retenida quedó “indemne” o preservada.
93
Figura 2.5 Los factores que influyen en el recuperación de la función y los resultados después de alteraciones
del sistema nervioso central son complejos e incluyen endógenos (factores biológicos internos del individuo) y
exógenos (factores del entorno externos al individuo), presentes antes y después de la lesión (adaptada de
Chapman SB, McKinnon L. Discussion of developmental plasticity: factors affecting cognitive outcome after
pediatric traumatic brain injury. J Commun Disord 2000;33:335).
Fases de la recuperación
Varios autores han descrito las etapas de la recuperación de una lesión nerviosa. Estas
etapas se basan en el supuesto que el proceso de recuperación se puede dividir en
fases discontinuas. Desde el punto de vista clásico, recuperación se divide en
recuperación espontánea y recuperación forzada. Esta última es la que se obtiene por
medio de intervenciones específicas diseñadas para que tengan un impacto en los
mecanismos neurales (Bach-y-Rita y Balliet, 1987).
El supuesto es que diversos mecanismos neurales subyacen a estas fases
relativamente discontinuas de la recuperación. En el capítulo 4, se describe la forma
en que la investigación sobre los mecanismos neurales podría contribuir con métodos
94
nuevos para mejorar y acelerar las diversas etapas de la recuperación.
95
En lo que se refiere a Genise, la paciente del ejemplo, la edad en la cual tuvo el
ACV influye en su capacidad de recuperación. Al tener un ACV a los 53 años, su
pronóstico para la recuperación es mejor que el de Jean (estudio de caso sobre ACV
crónico), quien lo tuvo a los 76 años.
Características de la lesión
Además de la edad, las características de la lesión también afectan la magnitud de la
recuperación desde que ocurre (Held, 1987). En general, los investigadores han
demostrado una fuerte relación entre la gravedad de la lesión y los resultados
funcionales a largo plazo; sin embargo, hay una considerable variabilidad en la
recuperación incluso en personas con daño cerebral grave. Lo anterior sugiere que la
intensidad del daño quizá sea un indicador y no un elemento predictivo de
recuperación (Chapman y McKinnon, 2000). Los investigadores también han
observado que las personas con una lesión leve tienen mayores probabilidades de
restablecerse, siempre que no se haya eliminado del todo un área funcional. Además,
las lesiones de progresión lenta parecen ocasionar menos pérdida funcional que
aquellas que evolucionan con rapidez. El fenómeno en cuestión se ha explorado de
modo experimental mediante la provocación de lesiones seriadas en animales, con
periodos de recuperación entre las mismas (Craik, 1992). Si se provoca una gran
lesión aislada en la corteza motora (áreas 4 y 6 de Brodmann), los animales terminan
por quedar inmóviles; sin embargo, la función se restablece si se produce una lesión
similar, de forma seriada, durante un determinado periodo de tiempo. En el caso de
provocar lesiones seriadas, el animal recuperará su capacidad de caminar, comer y
enderezarse por sí solo, sin dificultad (Travis y Woolsey, 1956).
Otros factores, como la edad del animal, influyen también en los efectos de
lesiones seriadas. En especímenes de menor edad, la función se restablece incluso
cuando se realizan lesiones seriadas juntas. A diferencia de ello, es posible que los
animales de mayor edad no muestren restablecimiento de la función, sea cual sea el
tiempo transcurrido entre una lesión y otra (Stein et al., 1995).
96
activa y tenía antecedentes de práctica de ejercicio antes de su ACV; por ello, contaba
con factores de protección previos a la lesión que tendrán una influencia positiva en
su recuperación.
Diversos estudios han constatado que el enriquecimiento del entorno antes de la
lesión protege a los animales de algunos déficits después de lesiones cerebrales. En
un ejemplo de estudio, se produjeron lesiones en la corteza cerebral de dos grupos de
ratas, uno con enriquecimiento del entorno y el otro de control. Después de la cirugía,
los animales “enriquecidos” cometieron menos errores durante el laberinto de
aprendizaje y, de hecho, tuvieron un mejor rendimiento que los animales del grupo
control sin daño cerebral (Held, 1998).
En un segundo estudio de Held et al. (1985), se comparó el efecto del
enriquecimiento antes y después de la cirugía con una tarea locomotora posterior a la
extirpación de la corteza sensoriomotora. Se observó que las ratas con
enriquecimiento desde el preoperatorio no mostraron diferencias en comparación con
las ratas controles enriquecidas con lesiones simuladas, según los análisis conductual
y de motricidad fina. El grupo que recibió enriquecimiento antes de la cirugía tuvo
alteración leve en las habilidades locomotoras, pero se recuperó con mayor rapidez
que los controles con lesiones, aunque nunca se restableció la función locomotora
completa. Por consiguiente, el enriquecimiento posoperatorio es eficaz, pero no
genera una recuperación de la misma magnitud que el enriquecimiento previo a la
intervención quirúrgica.
Held sugiere que los sujetos “enriquecidos” pueden tener circuitos neuronales
funcionales más variados que los individuos “restringidos” y, con ello, tendrían
mayor capacidad de reorganizar el sistema nervioso después de una lesión o
simplemente utilizar vías alternativas para ejecutar una tarea. Es posible advertir que
Genise, con una vida activa rica y variada antes de su ACV, tenía muchos factores
positivos antes de la lesión que potencialmente ayudarán a moderar el efecto de la
lesión.
97
2. Fármacos que reponen neurotransmisores perdidos por la muerte celular.
3. Fármacos que evitan los efectos de sustancias tóxicas producidas o liberadas
por células muertas o desvitalizadas.
4. Fármacos que restauran la circulación sanguínea.
5. Antioxidantes, como la vitamina E, que bloquean los efectos de los radicales
libres destructores de membranas celulares (Stein et al., 1995).
98
Por último, los medicamentos utilizados para tratar comorbilidades en
adultos mayores, pueden tener efectos nocivos en la recuperación de la función
después de un ACV. Por ejemplo, se ha demostrado que los antihipertensivos y
los sedantes ralentizan la recuperación de las funciones motoras y de lenguaje
después de un ACV (Goldstein, 1993; 2003; Goldstein y Davis, 1988).
Además de los factores propios de los medicamentos, otros muchos
inherentes a cada individuo influyen en el efecto de los fármacos en la
recuperación cerebral, y comprenden edad, género, nivel de salud en el
momento de la lesión, y tipo y extensión del daño (ACV, traumatismo o
isquemia). Por ejemplo, algunos investigadores han señalado que las
concentraciones hormonales tienen un efecto profundo en la magnitud del daño
después de un traumatismo encefálico y en la respuesta a los fármacos. A causa
de diferencias hormonales, el efecto de un medicamento varía de mujeres a
varones. El estado metabólico influye también en las reacciones a los
medicamentos. Lo anterior asume importancia particular ante el hecho de que el
metabolismo sistémico cambia con rapidez después de una lesión cerebral (Stein
et al., 1995). Por ejemplo, el hipermetabolismo acelera enormemente la
degradación de un fármaco y, con ello, reduce su eficacia.
Factores neurotróficos
En las últimas décadas, se han ampliado las investigaciones sobre la participación de
factores neurotróficos y su importancia en la plasticidad cerebral; éste es un tema
complejo y una discusión más completa va más allá de los límites de este libro. Los
factores neurotróficos, como los de crecimiento insuliniformes, pueden contribuir a la
plasticidad porque modulan la eficacia sináptica al regular la formación de sinapsis,
la liberación de neurotransmisores y la excitabilidad neuronal (Torres-Aleman, 1999).
Se ha demostrado que otros factores de esta categoría, como el factor neurotrófico
derivado del encéfalo (BDNF, brain-derived neurotrophic factor), tienen un impacto
en la plasticidad neuronal en modelos animales (Pham et al., 2002; Sherrard y Bower,
2001).
99
no aplicaron tratamiento; b) dieron masaje general al brazo afectado; c) restringieron
la extremidad no afectada, y d) restringieron la extremidad no afectada a la vez que
estimularon el movimiento de dicha extremidad, junto con el uso de movimiento
activo forzado del animal. La última condición fue la única en que se obtuvo
recuperación y se produjo en un plazo de 3 semanas.
En un estudio, Black et al. (1975) exploraron la recuperación después de una
lesión en el área anterior de la corteza motora. Comenzaron el entrenamiento
inmediatamente después de la cirugía o 4 meses de la misma, con una duración de 6
meses. Observaron que el entrenamiento sólo de la mano afectada o el de ambas
manos en conjunto fue más eficaz que el entrenamiento de la mano no afectada sola.
La recuperación fue peor cuando el entrenamiento no se inició inmediatamente
después de la lesión.
El efecto del entrenamiento de rehabilitación tras la lesión sobre la plasticidad
nerviosa y la recuperación de la función es un hecho complejo y en él influyen
muchos factores, incluidos la ubicación y el tipo de lesión, así como el momento y la
intensidad de la intervención. No siempre la intervención temprana e intensa es la
mejor. En modelos animales de recuperación de la función, los investigadores
observaron que el enriquecimiento motor temprano e intenso puede estimular la
plasticidad nerviosa en el hemisferio contralateral a la lesión, pero intensifica los
efectos dañinos en el área perilesional. El enriquecimiento motor forzado (simulando
modelos de uso forzado) en la primera semana después de la lesión intensificó la
magnitud de la lesión cortical (Humm et al., 1999; Risedal et al., 1999). A diferencia
de ello, un incremento más gradual y menor del tratamiento motor facilitó la
plasticidad nerviosa y la recuperación de la función en áreas perilesionales (Schallert
et al., 2003).
Por último, para que la estimulación después de la lesión ejerza algún efecto en la
recuperación de la función, debe incorporarse la participación activa del paciente para
una recuperación plena (Stein et al., 1995). Cuando ratas con lesiones unilaterales de
la corteza visual fueron expuestas a formas visuales, la recuperación satisfactoria de
la función visual sólo tuvo lugar en los animales que tuvieron la oportunidad de
desplazarse de forma más libre en el entorno e interactuar con las señales visuales.
Las ratas en contacto con las señales visuales dentro de su entorno, pero a las que se
restringió el movimiento, mostraron alteraciones funcionales muy graves (Stein et al.,
1995).
Consecuencias clínicas
Actualmente, un hecho claro es que el campo de la rehabilitación comprende muchos
puntos comunes con el del aprendizaje motor, definido como el estudio de la
adquisición del movimiento. Con mayor precisión, los terapeutas que intervienen en
el tratamiento del paciente adulto con una lesión neurológica se ocupan de problemas
relacionados con el reaprendizaje motor o la readquisición del movimiento. Los niños
que nacen con déficits del SNC o que padecen una lesión al inicio de su vida, se
enfrentan a la tarea de adquirir movimiento ante restricciones musculoesqueléticas y
neurales desconocidas. En cualquiera de los casos, el terapeuta debe ocuparse de
estructurar el tratamiento de manera que se maximice la adquisición y/o la
100
recuperación de la función.
Cuando se analiza la recuperación de la función de Genise, es posible advertir que
ésta no se puede atribuir a un solo factor. Parte de su recuperación funcional
provendrá de la recuperación, es decir, de la restitución del control de mecanismos
originales; otra parte dependerá de procesos compensatorios. Además, tanto factores
positivos como negativos previos a la lesión influirán en el grado de función
recuperado.
Genise recibió y recibe tratamiento excelente. Participa en sesiones organizadas
con gran cuidado que contribuyen a la readquisición de conductas relevantes para las
tareas. En su recuperación, influyen formas de aprendizaje asociativo y no asociativo.
Se utiliza el aprendizaje por ensayo-error (condicionamiento operante) para ayudarla
a descubrir soluciones óptimas para muchas tareas funcionales. Su terapeuta
estructuró con gran cuidado el entorno para reforzar estrategias óptimas.
Algunas tareas que son importantes desde el punto de vista funcional se practican
en situaciones muy diversas. En condiciones óptimas, esto originará el aprendizaje
procedimental y asegurará que Genise pueda transferir muchas de las habilidades
recién recuperadas a su entorno en casa. La práctica de tareas en circunstancias
heterogéneas tiene como objetivo crear acciones o esquemas gobernados por normas.
El terapeuta de esta paciente, al reconocer la importancia de elaborar estrategias
perceptivas y motoras óptimas, estructura las sesiones terapéuticas para que Genise
tenga la oportunidad de explorar el entorno perceptivo. Todo lo anterior fue diseñado
para facilitar el mejor mapeo de estrategias perceptivas y motoras con el propósito de
lograr objetivos funcionales. Por último, las medidas terapéuticas se orientan a que
Genise pueda resolver repetidas veces los problemas sensoriomotores que son
intrínsecos de algunas tareas funcionales, y no enseñarle a repetir una sola solución.
RESUMEN
1. El aprendizaje motor, al igual que el control motor, emerge de un conjunto
complejo de procesos que incluyen percepción, cognición y acción.
2. El aprendizaje motor es consecuencia de la interacción del individuo con la tarea
y el entorno.
3. Las formas de aprendizaje comprenden el aprendizaje no declarativo o implícito y
el aprendizaje declarativo o explícito. El aprendizaje no declarativo se divide en el
aprendizaje no asociativo, asociativo y procedimental.
4. El aprendizaje no asociativo se produce cuando un organismo recibe repetidas
veces un solo estímulo. Como consecuencia, el sistema nervioso aprende las
características de aquel estímulo.
5. Habituación/Acomodación y sensibilización son dos formas muy sencillas de
aprendizaje no asociativo. Habituación/Acomodación es una disminución de la
reactividad que resulta de la exposición repetida a un estímulo no doloroso.
Sensibilización es una mayor reactividad después de un estímulo amenazador o
nocivo.
6. En el aprendizaje asociativo, la persona aprende a anticipar relaciones, sean
101
aquéllas de un estímulo con otro (condicionamiento clásico) o las que privan entre
el comportamiento de un individuo y sus consecuencias (condicionamiento
operante).
7. El condicionamiento clásico consiste en aprender a emparejar dos estímulos.
Durante el condicionamiento operante, se aprende a asociar una respuesta
particular, de entre varias que se le han presentado, con una consecuencia.
8. El aprendizaje procedimental denota las demás tareas de aprendizaje no
declarativo que también se realizan de modo automático sin prestar atención ni
tener un pensamiento consciente, como ocurre con un hábito.
9. El aprendizaje declarativo o explícito genera conocimientos que pueden
recordarse de forma consciente, y de este modo requiere procesos, como alerta,
consciencia, atención y reflexión.
10. Se han planteado diferentes teorías del aprendizaje motor como la Teoría de
esquemas de Schmidt, la Teoría ecológica del aprendizaje como una exploración,
y otras más sobre las etapas del aprendizaje motor.
11. La recuperación clásica se divide en recuperación espontánea y recuperación
forzada, que corresponde a la recuperación obtenida gracias a intervenciones
específicas diseñadas para que influyan en mecanismos neurales.
12. Los experimentos demuestran que algunos de los factores que existían antes de la
lesión, como ejercicio, enriquecimiento ambiental y nutrición, ejercen una función
protectora en el sistema nervioso, es decir, minimizan los efectos de lesiones
cerebrales neurodegenerativas y adquiridas.
13. Los factores después de la lesión, como ejercicio y entrenamiento, generan un
efecto positivo en la recuperación de la función, pero el momento óptimo, la
frecuencia y la intensidad del entrenamiento dependen de la localización de la
lesión.
102
tiempo disponible para la sesión. Los métodos tradicionales para el
reentrenamiento de habilidades motoras, en los que el paciente practica una
habilidad repetidas veces, al inicio puede hacer que se adquiera con rapidez dicha
habilidad, pero el aprendizaje a largo plazo y también la capacidad de transferir
habilidades a situaciones nuevas estarán limitados. A diferencia de ello, al alentar
al individuo a que practique diversas tareas de forma aleatoria, puede que la
adquisición inicial de las tareas sea lenta, pero los resultados serán mejores en
términos de retención a largo plazo (Schmidt y Lee, 2005).
103
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Diferenciar el procesamiento jerárquico y en paralelo del control motor, además de
proporcionar ejemplos de cada uno.
2. Describir las conexiones anatómicas y contribuciones funcionales al control de
movimiento de cada uno de los componentes principales del cerebro (médula
espinal, tronco del encéfalo, cerebelo, núcleos basales y cada área cortical).
3. Describir las propiedades eléctricas de un potencial de acción y un potencial de
reposo, así como el proceso de transmisión sináptica.
4. Describir los componentes del sistema somatosensorial, incluidos los receptores
sensoriales, vías ascendentes y centros superiores que procesan la información a
partir de este sistema en relación con otras aferencias sensoriales.
5. Conocer los elementos de las vías dorsal y ventral del sistema visual y explicar la
función de cada sistema en el procesamiento visual.
6. Exponer las contribuciones de núcleos basales, cerebelo, corteza cerebral, tronco
del encéfalo y vías descendentes a los movimientos generados de forma interna y
desencadenados externamente.
INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES
Teorías y fisiología del control motor
Como se menciona en el capítulo 1, las teorías del control motor no son sólo una
colección de conceptos sobre la naturaleza y causa del movimiento. Se deben
considerar los datos de la investigación más reciente sobre la estructura y función del
sistema nervioso. El movimiento se origina por la acción recíproca entre los sistemas
de percepción y acción, y la cognición repercute en ambos sistemas a varios niveles.
Cada uno de estos sistemas posee varios niveles de procesamiento, ilustrados en la
figura 3.1. Por ejemplo, la percepción se puede considerar como el avance a lo largo
104
de varias fases de procesamiento. Cada fase refleja estructuras cerebrales específicas
que procesan la información sensorial a distintos niveles, desde la fase inicial de
procesamiento sensorial hasta niveles cada vez más abstractos de interpretación y
procesamiento en niveles superiores del cerebro.
Figura 3.1 Modelo de la acción recíproca entre los procesos perceptivos, de acción y cognitivos que
participan en el control motor. NB, núcleos basales; CB, cerebelo.
105
superior paralelamente, antes de devolverla a la corteza motora para la acción.
En este capítulo se analizan los procesos que explican la producción del
movimiento humano. La primera sección contiene un resumen de los principales
componentes del SNC y la estructura y función de una neurona, que es la unidad
básica de este sistema. En las secciones restantes se describe con mayor detalle la
anatomía neuronal y la fisiología del control del movimiento desde la percepción
hasta la cognición y la acción, con lo que se reconoce que a menudo es difícil
distinguir la frontera donde una acaba y empieza la otra.
Médula espinal
La médula espinal se encuentra en el nivel más bajo de la jerarquía de la percepción-
acción. El circuito de la médula espinal interviene en la recepción y el procesamiento
inicial de la información somatosensorial (proveniente de músculos, articulaciones y
piel) y en el control tanto reflejo como voluntario de la postura y el movimiento a
través de las motoneuronas. A nivel del procesamiento en la médula espinal, se
esperaría una relación sencilla entre la información sensorial y la reacción motora. A
este nivel, se observa la organización de los reflejos, que son las respuestas más
estereotipadas a los estímulos sensoriales, y los patrones básicos de flexión y
extensión de los músculos que participan en los movimientos de las piernas, como el
movimiento de piernas en lactantes y la marcha (Amaral, 2000; Kandel, 2000b).
Sherrington (1906) llamó a las motoneuronas de la médula espinal la “vía común
final”, ya que constituyen el último nivel de procesamiento antes de la activación
muscular. La figura 3.2A muestra la perspectiva anatómica del sistema nervioso con
la médula espinal en posición caudal. La figura 3.2B muestra un modelo abstracto del
sistema nervioso con la médula espinal (redes medulares segmentarias) y las
porciones superiores del cerebro. Una vez procesada a varios niveles, incluidas las
redes medulares segmentarias, la señal eferente (representada por las flechas gruesas)
modula la actividad de los músculos esqueléticos.
106
107
Figura 3.2 A, sistema nervioso en proyección anatómica. B, Modelo abstracto del sistema nervioso (adaptado
de Kandel ER., Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of Neuroscience, 3a. ed. Nueva York, NY: Elsevier,
1991:8).
108
La proyección anatómica del tronco del encéfalo (fig. 3.2A) muestra las divisiones
de caudal a rostral en la médula oblongada, protuberancia y mesencéfalo, mientras
que el modelo abstracto (fig. 3.2B) exhibe sus conexiones desde la médula espinal y
los centros superiores (cerebelo y corteza motora), así como sus vías motoras de
vuelta hacia la médula espinal.
Cerebelo
El cerebelo se encuentra detrás del tronco del encéfalo (fig. 3.2A), al que se conecta
por tractos llamados “pedúnculos”. Como se puede observar en la figura 3.2B, el
cerebelo recibe información de la médula espinal (que le proporciona
retroalimentación sobre los movimientos) y de la corteza cerebral (que le ofrece
información sobre los planes de movimientos) y genera respuestas hacia el tronco del
encéfalo. El cerebelo tiene varias funciones importantes para el control motor. Una es
ajustar las respuestas motoras a través de la comparación de las acciones deseadas
con las señales sensoriales para luego actualizar las órdenes de movimiento en caso
de que se desvíen de la trayectoria prevista; también modula la fuerza y la amplitud
de los movimientos, además de participar en el aprendizaje motor (por adaptación
simple a través de un aprendizaje más complejo).
Diencéfalo
En sentido rostral en el cerebro se encuentra el diencéfalo (fig. 3.2A), que contiene el
tálamo y el hipotálamo. El tálamo procesa la mayor parte de la información que
proviene de la corteza desde las diversas vías paralelas de estímulos (desde la médula
espinal, cerebelo y tronco del encéfalo). Estas vías permanecen segregadas durante el
procesamiento talámico y durante la respuesta hacia las distintas porciones de la
corteza (Kandel, 2000b).
109
descendente, sino que también actúan de manera independiente sobre las
motoneuronas medulares. Esta combinación de control paralelo y jerárquico permite
cierta superposición de funciones, por lo que un sistema puede sustituir al otro
cuando las condiciones del entorno o la actividad así lo requieren. Esto también
permite cierta recuperación de una lesión nerviosa al utilizar vías alternativas.
Para comprender mejor la función de los distintos niveles del sistema nervioso,
hay que examinar una acción específica y explorar las vías del sistema nervioso que
contribuyen a su planificación y ejecución. Por ejemplo, quizá un individuo sienta sed
y desee servirse un vaso de leche de la botella que se encuentra frente a él. Desde la
periferia entra información sensorial que le informa lo que sucede alrededor, su
ubicación en el espacio y si sus articulaciones están conectadas las unas con las otras:
le proporcionan un mapa del cuerpo en el espacio. Además, la información sensorial
le ofrece datos críticos sobre la tarea a realizar. El tamaño del vaso, el tamaño de la
botella de leche y su peso. Los centros superiores de la corteza elaboran un plan para
actuar con esta información en relación con el objetivo: alcanzar la botella de leche.
A partir del mapa sensorial, se elabora un plan de movimiento (utilizando, quizá,
los lóbulos parietales y las cortezas suplementarias y premotoras). El individuo pasará
el brazo por encima de la caja de cereales que se encuentra frente a él. Este plan es
enviado a la corteza motora y de esta manera se especifican los grupos musculares. El
plan también es enviado al cerebelo y los núcleos basales, que lo modifican para
refinar el movimiento. El cerebelo envía una actualización del plan de movimiento a
la corteza motora y al tronco del encéfalo. A continuación, las vías descendentes de la
corteza motora y el tronco del encéfalo activan a las redes de la médula espinal y las
motoneuronas medulares activan a los músculos para que el sujeto llegue hasta la
leche. Si la botella de leche se encuentra llena, pero él pensaba que se encontraba casi
vacía, las vías reflejas medulares compensarán el peso adicional que no esperaba y
activan a más motoneuronas. A continuación, las consecuencias sensoriales del
alcance serán valoradas y el cerebelo actualizará el movimiento, en este caso, para
adaptarse a una botella más pesada.
110
Aunado a esto, una bomba eléctrica dentro de la membrana celular mantiene una
concentración adecuada de iones. Cuando la neurona se encuentra en reposo, los
conductos de K+ se abren y mantienen a la neurona con este potencial negativo
(Kandel, 1976; Koester y Sielgelbaum, 2000; Patton et al., 1989).
Cuando una neurona se excita, se observa una serie de saltos dramáticos de voltaje
a través de la membrana celular. Éstos son los potenciales de acción, impulsos
nerviosos o picos. No llegan hasta el voltaje 0, sino +30 mV (como se observa en la
fig. 3.3). Es decir, el interior de la neurona se torna positivo. Además, los potenciales
de acción duran alrededor de 1 ms y la membrana se repolariza con rapidez. La altura
del potencial de acción es siempre la misma: entre –70 a +30 mV = casi 100 mV.
¿Cómo comunica la neurona esta información a la siguiente célula? Lo hace por
medio de la transmisión sináptica. Las neuronas están separadas por un espacio de
200 Å de ancho. Cada potencial de acción en una neurona libera una pequeña
cantidad de sustancia transmisora. Ésta se difunde a través del espacio interneuronal y
se adhiere a los receptores de la siguiente célula, que abren los conductos en la
membrana y despolarizan a la célula. Un potencial de acción provoca pequeñas
despolarizaciones, denominado potencial postsináptico excitador (EPSP, excitatory
postsynaptic potential). Por lo regular, el EPSP se diluye después de 3 ms a 4 ms.
Como resultado, la siguiente célula no se activa (Patton et al., 1989).
Figura 3.3 A, neurona con numerosas conexiones sinápticas en el cuerpo celular y dendritas. B, ejemplo de
sumación espacial, en el que se activa de forma simultánea un número cada vez mayor de neuronas
presinápticas (representadas por flechas cada vez más grandes) hasta que se libera suficiente transmisor como
para activar un potencial de acción en la célula postsináptica. C, ejemplo de sumación temporal, donde una
sola neurona presináptica se activa una sola vez, cuatro veces a baja frecuencia, o cuatro veces a alta
111
frecuencia (las flechas indican la cronología de los potenciales presinápticos). Obsérvese que con un estímulo
de alta frecuencia el potencial postsináptico no desciende hasta alcanzar un nivel de reposo, sino que cada
potencial sucesivo se suma hacia el umbral para activar un potencial de acción.
SISTEMAS SENSORIALES/PERCEPTIVOS
¿Cuál es la función de la sensibilidad en la generación y el control del movimiento?
En el capítulo 2, sobre las teorías del control del movimiento, se describieron dos
panoramas discrepantes sobre la importancia de los estímulos sensoriales en el
control motor. La investigación neurocientífica actual sugiere que la información
sensorial tiene muchas funciones en el control del movimiento.
Los estímulos sensoriales sirven para el movimiento reflejo que se organiza a
nivel de la médula espinal del sistema nervioso. Además, la información sensorial
tiene una función vital para la respuesta del movimiento que resulta de la actividad de
los generadores de patrones en la médula espinal (es decir, generadores de patrones
locomotores). Asimismo, a nivel medular, la información sensorial puede modular el
movimiento que es resultado de órdenes originadas en centros superiores del sistema
nervioso. Una razón por la que la sensibilidad puede modular todos estos tipos de
movimiento es que los receptores sensoriales convergen en las interneuronas
112
medulares y en las motoneuronas, consideradas como la vía común final. Sin
embargo, otra función de la información sensorial en el control del movimiento es la
lograda a través de las vías ascendentes, que contribuyen a regular el movimiento de
formas mucho más complejas.
113
Figura 3.4 Anatomía de un fascículo muscular. A, Esquema de un fascículo muscular que muestra: 1) las
114
fibras con saco nuclear dinámicas y estáticas, y la fibras musculares con cadena nuclear estáticas; 2) las
neuronas aferentes de grupos Ia y II que se envuelven alrededor de sus regiones centrales, con lo que se
percibe la longitud del músculo y los cambios en la misma; y 3) las motoneuronas eferentes γ, que provocan la
contracción de sus regiones distales para evitar que las regiones centrales se aflojen durante las contracciones
de todo el músculo donde se incrusta el fascículo muscular. B, Circuitos neuronales del reflejo de estiramiento
monosináptico, que muestra al fascículo muscular en el bíceps, la vía aferente Ia hacia la médula espinal, con
conexiones monosinápticas con la motoneurona α del bíceps y su sinergia, así como su conexión con la
interneurona inhibidora Ia que inhibe a la neurona motora que inerva al tríceps antagonista. C, la información
del fascículo muscular contribuye tanto a la vía del reflejo medular como a la vía del reflejo de bucle largo. S,
estático; d, dinámico. (Partes B y C, adaptadas de Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of
Neuroscience, 4a. ed. Nueva York, NY: Elsevier, 2000).
Sistema somatosensorial
En esta sección se describe el sistema somatosensorial, incluidas las neuronas de los
centros inferiores y superiores de la jerarquía del SNC, que va desde la recepción de
señales en la periferia hasta el procesamiento e interpretación de estas señales en
relación con otros sistemas sensoriales vinculados con la corteza. Nótese la manera
como el procesamiento tanto de distribución jerárquica como en paralelo contribuye
al análisis de las señales somatosensoriales.
Receptores periféricos
Fascículo muscular. La mayor parte de estos fascículos están encapsulados con
forma de receptor sensorial en forma de huso situados en el vientre muscular de los
músculos esqueléticos. Se componen de a) fibras musculares especializadas muy
pequeñas, llamadas fibras intrafusales (las fibras extrafusales son las fibras
musculares regulares); b) terminaciones nerviosas sensoriales (aferentes de los grupos
Ia y II) que envuelven a las regiones centrales de esas pequeñas fibras musculares
intrafusales; y c) terminaciones nerviosas motoras γ que activan a las regiones
contráctiles distales de las fibras musculares intrafusales. La fig. 3.4 muestra un huso
muscular con sus fibras musculares intrafusales (fibras con cadena de núcleos y con
saco nuclear), las terminaciones nerviosas sensoriales (Ia y II) y las terminaciones
nerviosas motoras (γ).
Los husos musculares detectan tanto la longitud absoluta del músculo como los
cambios de la misma; junto con el reflejo monosináptico, ayudan al control fino de la
longitud muscular durante el movimiento. En el ser humano, los músculos con mayor
densidad de husos (número de husos por músculo) son los extraoculares, los de la
mano y el cuello. No debe resultar sorprendente que los músculos del cuello posean
una gran densidad de husos, puesto que se utilizan para la coordinación de los
ojos/cabeza al alcanzar objetos y desplazarse en el entorno (Gordon y Ghez, 1991).
Los distintos tipos de fibras musculares y neuronas tanto sensoriales como
motoras que inervan a los husos musculares están diseñadas para mantener dos de sus
funciones, la señalización de a) la longitud estática del músculo completo, y b) los
cambios dinámicos de la longitud muscular. En los párrafos siguientes se explicará la
manera como cada uno de los fascículos respalda esta función.
115
“con cadena nuclear” (tipo estático). La fibra con saco nuclear posee numerosos
núcleos esféricos en su región central no contráctil (lo que le confiere el aspecto de
saco elástico de núcleos); se distiende con rapidez cuando se alarga gracias a su
elasticidad, mientras que la fibra con cadena nuclear posee una sola fila de núcleos y,
al ser menos elástica, se distiende lentamente (fig. 3.4A).
Motoneuronas γ. Las fibras musculares tanto de saco como de cadena son activadas
por axones de las motoneuronas γ. Los cuerpos celulares de estas motoneuronas se
encuentran dentro de los cuernos ventrales de la médula espinal, mezclados con
motoneuronas α, que inervan a las fibras extrafusales (músculo esquelético regular).
Los axones de las motoneuronas γ terminan en la región distal y estriada de las fibras
musculares de saco y cadena (fig. 3.4A). Existen dos tipos de motoneuronas γ: a) la γ-
dinámica, que activa sólo a las fibras musculares dinámicas de saco, y b) la γ-estática,
que inerva a las fibras musculares estáticas de saco y cadena. La activación de las
motoneuronas γ-dinámicas acentúa las respuestas dinámicas de las neuronas aferentes
Ia, mientras que la activación de las motoneuronas γ-estáticas acentúa la respuesta de
las neuronas aferentes del grupo II, lo que indica la longitud estable de los músculos.
¿Cómo se utiliza la información originada desde el fascículo muscular durante el
control motor? La información de los husos musculares se utiliza a varios niveles en
la jerarquía del SNC. El nivel inferior participa en la activación refleja de los
músculos. Sin embargo, conforme la información asciende en la jerarquía del SNC,
se utiliza de manera cada vez más compleja y abstracta. Por ejemplo, algunas veces
contribuye a la percepción del sentido de esfuerzo. Además, es llevada a lo largo de
distintas vías hacia diferentes zonas del cerebro; de esta manera se contribuye a la
naturaleza de distribución en paralelo del procesamiento cerebral.
116
muscular, lo que excita las fibras aferentes Ia. Esta excitación de las fibras aferentes
Ia desencadena dos tipos de respuestas reflejas, un reflejo medular monosináptico y
un reflejo de bucle largo o transcortical, mostrado en la figura 3.4C. El reflejo
medular de estiramiento se activa por las conexiones monosinápticas excitadoras que
van desde las neuronas aferentes Ia hasta las motoneuronas α, que activan a su propio
músculo y a los músculos sinérgicos (fig. 3.4B). Las fibras aferentes Ia también
excitan a las interneuronas inhibidoras Ia, que a su vez inhiben a las motoneuronas α
que viajan hacia los músculos antagonistas (fig. 3.4B). Por ejemplo, cuando se estira
el músculo gastrocnemio, las fibras aferentes Ia del fascículo muscular se excitan y, a
su vez, excitan a las motoneuronas α del gastrocnemio, lo que provoca su
contracción. Las fibras aferentes Ia también excitan a las interneuronas inhibidoras Ia,
que a su vez inhiben a las motoneuronas que viajan hacia el músculo antagonista, el
tibial anterior, de manera que si este músculo se estaba contrayendo, ahora se relaja.
Las fibras aferentes del grupo II también excitan a su propio músculo, pero a través
de dos sinapsis (Patton et al., 1989; Pearson y Gordon, 2000). El reflejo de bucle
largo o transcortical (fig. 3.4C) es un reflejo más modificable; a menudo se denomina
“reflejo funcional de estiramiento”. La mejora de este reflejo se puede modificar con
facilidad según el entorno ambiental y el estado de preparación del individuo.
¿Cuál es la finalidad de la actividad de la motoneurona α y cuándo son activas
estas motoneuronas que viajan hacia el huso muscular? Siempre que se produce una
contracción voluntaria se activan las motoneuronas tanto α (que activan al músculo
principal, es decir, la fibra muscular extrafusal) como γ (que activa al fascículo
muscular, es decir, la fibra intrafusal). Sin esta activación simultánea, las neuronas
sensoriales del huso muscular se encontrarían inactivas durante la contracción
muscular voluntaria. Con ella, además de las fibras extrafusales regulares del
músculo, se contraen las regiones distales de las fibras de saco y cadena y, por lo
tanto, la región central del huso muscular (con las terminaciones aferentes de los
grupos Ia y II) no se pueden relajar. Gracias a esta activación simultánea, en caso de
estiramiento inesperado durante la contracción, las fibras aferentes de los grupos Ia y
II podrán percibirlo y compensarlo.
Órganos tendinosos de Golgi. Los órganos tendinosos de Golgi (OTG) tienen
forma de huso (miden 1 mm de longitud por 0,1 mm de diámetro) y se ubican en la
unión músculo-tendinosa (fig. 3.5A); conectan entre 15 y 20 fibras musculares. La
información aferente que proviene del OTG es llevada al sistema nervioso a través de
fibras aferentes Ib. A diferencia de los husos musculares, no poseen conexiones
eferentes y, por lo tanto, no son moduladas por el SNC.
117
Figura 3.5 A, el órgano tendinoso de Golgi (OTG) y su inervación aferente Ib. Se ubica en la unión entre el
músculo y el tendón y se conecta a 15-20 fibras musculares. B, circuitos neuronales de las vías reflejas del
OTG que muestra al OTG en el bíceps. La información aferente Ib del OTG hace sinapsis con las
interneuronas inhibidoras Ib, que inhiben a las motoneuronas del músculo agonista y excitan las motoneuronas
por medio de dos sinapsis en el tríceps antagonista (parte B adaptada de Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM y
col., eds. Principles of neuroscience, 5a. ed. Nueva York, NY: McGraw Hill, 2013, con autorización).
118
cuando se activa con el animal en estado pasivo. Por consiguiente, al parecer el
reflejo posee distintas propiedades de acuerdo con las condiciones de la tarea
realizada.
119
Figura 3.6 Ubicación de los receptores cutáneos en la piel. (Reimpreso con autorización de Bear MF,
Connors BW, Paradiso MA. Neuroscience: exploring the brain, 4.a ed, MD: Lippincot Williams & Wilkins,
2015, con autorización.)
120
en los recién nacidos. Por el contrario, el estímulo focal intenso tiende a provocar
retirada o flexión, incluso cuando se aplica exactamente en la misma región del pie.
Esto se denomina “reflejo flexor de retirada” y es utilizado para proteger de lesiones.
El patrón típico de respuesta en el reflejo cutáneo es flexión ipsolateral y extensión
contralateral, que permite al sujeto apoyar su peso sobre la extremidad opuesta
(mediado por fibras aferentes de los grupos III y IV).
Es importante recordar que, aunque se considera que los reflejos son
estereotipados, son modulados por centros superiores, dependiendo de la tarea y el
contexto. Se debe recordar el ejemplo del reflejo flexor, que por lo general provoca la
retirada de la extremidad del estímulo nocivo. Sin embargo, cuando está implicado
algo más que simplemente lastimarse, como salvar la vida de un hijo, el SNC inhibe
la activación de este movimiento reflejo a favor de las acciones que son más
adecuadas para la situación.
Vías ascendentes
La información proveniente del tronco y las extremidades también es llevada hasta la
corteza sensorial y el cerebelo. Dos sistemas ascienden hasta la corteza cerebral: el
sistema de columna dorsal-lemnisco medial (CD-LM) y el sistema anterolateral. (Los
121
sistemas que ascienden hasta el cerebelo se describen más adelante). Estos sistemas
ascendentes se muestran en la fig. 3.7. Son ejemplos de sistemas ascendentes en
paralelo. Cada uno transmite la información de funciones ligeramente distintas, pero
existe cierta redundancia entre ambas vías. ¿Cuál es la ventaja de los sistemas en
paralelo? Agregan cierta sutileza y riqueza a la percepción al utilizar modalidades
múltiples para procesar la información. Además, proporcionan un indicador para
garantizar la función continua en caso de lesión (Gardner et al., 2000; Patton et al.,
1989).
Sistema columna dorsal-lemnisco medial. Las columnas dorsales (fig. 3.7) están
formadas sobre todo por neuronas de los ganglios de la raíz sensitiva; son neuronas
de primer orden. La mayor parte de las fibras se ramifica al entrar a la médula
espinal, hacen sinapsis en las interneuronas y motoneuronas para modular la actividad
espinal y envían ramas que ascienden en la vía de la columna dorsal hacia el cerebro.
¿Cuáles son las funciones de las neuronas de la columna dorsal (C-D)? Envían
información sobre la sensibilidad cutánea, muscular, tendinosa y articular hasta la
corteza somatosensorial y otros centros cerebrales superiores. No obstante, existe una
excepción interesante. Los propioceptores de las extremidades inferiores poseen su
propia vía hasta el tronco del encéfalo, la columna lateral. Se unen a la vía de la
columna dorsal en el tronco del encéfalo. Asimismo, la vía C-D contiene información
proveniente de los receptores del tacto y presión, y programa especialmente el tacto
fino discriminatorio (Gardner et al., 2000).
¿Hacia dónde va esta información y cómo se procesa? Estas vías establecen
sinapsis a varios niveles del sistema nervioso, incluido la médula oblongada, donde
las neuronas de segundo orden se convierten en la vía del lemnisco medial y se
entrecruzan hacia el tálamo, con lo que se establece sinapsis con neuronas de tercer
orden, que proceden hasta la corteza somatosensorial. Cada nivel de jerarquía tiene su
propia capacidad para modular la información que le llega desde abajo. A través de la
excitación e inhibición sináptica, los centros superiores pueden interrumpir o acentuar
la información ascendente. Esto permite que los centros superiores ajusten (aumenten
o disminuyan) la información de los centros inferiores.
122
123
Figura 3.7 Sistemas sensoriales ascendentes, incluida la vía de la columna dorsal al lemnisco medial, que
contiene información de los receptores de tacto y presión, y sistema anterolateral, que contiene información
sobre dolor, temperatura, tacto grueso y presión. La figura señala cortes transversales del cerebro y médula
espinal en seis niveles para ver cómo las vías cambian conforme se asciende hacia la corteza. En el círculo y
la parte inferior del esquema se muestran las posiciones de los cortes transversales. El receptor cutáneo (tacto
fino) que se dirige hacia la vía de la columna dorsal se activa al tocar ligeramente la cabeza del gato. El
receptor de dolor que viaja hacia la vía anterolateral se activa al acercar un fósforo encendido a la punta de un
dedo.
Tálamo
La información de ambos tractos somatosensoriales ascendentes, al igual que la
información de casi todos los sistemas sensoriales, atraviesa el tálamo. Además, éste
recibe información de muchas otras regiones del cerebro, incluidos los núcleos
basales y el cerebelo. Por lo tanto, el tálamo es un centro importante de
procesamiento en el cerebro. En general, una lesión en esta región provocaría
problemas sensoriales (y motores) graves. El tálamo se ha convertido en el objetivo
de los tratamientos para reducir el temblor en los pacientes con enfermedad de
Parkinson.
Corteza somatosensorial
La corteza somatosensorial es un área de procesamiento muy importante para todas
las modalidades de este tipo. Señala el comienzo de la alerta consciente de la
somatosensación. La corteza somatosensorial se divide en dos áreas principales. La
corteza somatosensorial primaria (SI) (también llamada áreas de Brodmann 1, 2, 3a y
124
3b); y la corteza somatosensorial secundaria (SII). La fig. 3.8A muestra la ubicación
de las áreas SI y SII en la superficie del cerebro, mientras que la fig. 3.8B exhibe un
corte transversal del cerebro que indica la ubicación de las áreas de Brodmann 1, 2,
3a y 3b dentro de la SI. La fig. 3.8C muestra las conexiones de los estímulos hacia SI,
las conexiones internas entre las diversas regiones de SI, además del estímulo que
sale hacia SII. En SI, la información cinestésica y táctil del lado contralateral del
cuerpo se organiza de manera somatotópica; abarca cuatro áreas citoestructurales, las
áreas de Brodmann 1, 2, 3a y 3b.
Es en esta región donde se observa el procesamiento de modalidades cruzadas.
Esto significa que la información de los receptores articulares, fascículos musculares
y receptores cutáneos, es procesada para proporcionar información sobre el
movimiento en determinada región del cuerpo. Esta información yace sobre un mapa
del cuerpo completo, distorsionado para reflejar el peso relativo de determinada
información sensorial en cierta región, como se muestra en la fig. 3.8D. Por ejemplo,
la faringe, boca y manos están muy representadas puesto que se necesita información
más detallada para respaldar los movimientos ejecutados por estas estructuras. Este es
el comienzo del procesamiento espacial, fundamental para la coordinación de los
movimientos en el espacio. Los movimientos coordinados requieren de información
sobre la posición del cuerpo en relación con el entorno y la posición de un segmento
del cuerpo en relación con otra (Gardner y Kandel, 2000).
La sensibilidad al contraste es muy importante para el control de los movimientos,
puesto que detecta la forma y bordes de los objetos. La corteza somatosensorial
procesa la información entrante para aumentar la sensibilidad al contraste de manera
que se pueda identificar y distinguir con mayor facilidad entre distintos objetos por
medio del tacto. ¿Cómo se hace? Se ha demostrado que los campos receptivos de las
neuronas somatosensoriales poseen un centro excitador y un área circundante
inhibidora. Ésta última ayuda a discriminar dos puntos a través de la inhibición
lateral.
¿Cómo funciona la inhibición lateral? La célula excitada inhibe a las células
vecinas, lo que acentúa el contraste entre las regiones excitadas y no excitadas del
cuerpo. Los receptores en sí mismos no poseen inhibición lateral; sucede a nivel de
las columnas dorsales y a cada paso subsiguiente de la transmisión. De hecho, los
seres humanos tienen un sistema somatosensorial suficientemente sensible para
percibir la activación de un solo receptor táctil en la mano (Gardner y Kandel, 2000).
Las distintas características de un objeto son procesadas en paralelo en distintas
partes de la corteza somatosensorial. Por ejemplo, las neuronas en el área 1 de
Brodmann perciben el tamaño del objeto, puesto que tienen grandes campos
receptivos que cubren varios dedos. Otras células en el área 2, responden mejor a los
estímulos de movimiento y son sensibles a la dirección. Esta característica no se
encuentra en las columnas dorsales ni en el tálamo. Estas células de nivel superior
también poseen campos receptivos más grandes que las células típicas de la corteza
somatosensorial, a menudo abarcando varios dedos. Al parecer estas células
responden de preferencia cuando se estimulan los dedos vecinos. Esto podría indicar
su participación en ciertas funciones como sujetar objetos con las manos.
Se ha encontrado que los campos receptivos de las neuronas en la corteza
125
somatosensorial no tienen un tamaño fijo. Tanto las lesiones como la experiencia
pueden cambiar sus dimensiones de manera considerable. Las consecuencias de estos
estudios se describen en las secciones sobre aprendizaje motor (caps. 2 y 4) de este
libro. Asimismo, la corteza somatosensorial tiene conexiones descendentes hacia el
tálamo, los núcleos de la columna dorsal y la médula espinal, por lo que puede
modular información ascendente que atraviesa estas estructuras.
126
Figura 3.8 Corteza somatosensorial y áreas de asociación. A, situada en el lóbulo parietal, la corteza
somatosensorial contiene tres divisiones principales: las cortezas somatosensoriales primaria (SI) y secundaria
(SII) y la corteza parietal posterior. B, corte coronal que muestra las ubicaciones de las áreas de Brodmann 1,
2, 3a y 3b dentro de SI. C, esquema que muestra la información aferente de SI al tálamo, las conexiones
internas dentro de SI y la información eferente hacia SII. D, homúnculo sensorial que muestra las
proyecciones somatosensoriales de la superficie corporal. VPL, núcleo ventral posterolateral (A, B y C
adaptadas de Kandel ER, Schwrtz JH y Jessell TM et al., eds. Principles of neuroscience, 5a. ed. Nueva York,
NY: McGraw Hill, 2013).
127
Figura 3.9 Ubicaciones de las áreas sensoriales primarias, áreas sensoriales de asociación de nivel superior y
cortezas de asociación cognitiva (abstracto) de nivel superior (adaptado de Kandel ER., Schwartz JH, Jessell
TM, eds. Principles of Neuroscience, 3a. ed. Nueva York, NY: Elsevier, 1991:825).
Cortezas de asociación
En las cortezas de asociación es donde se empieza a notar la transición de percepción
a acción. Es ahí donde también se observa la interacción entre el procesamiento
cognitivo y perceptivo. Las cortezas de asociación, encontradas en los lóbulos
parietales, temporales y occipitales, comprenden centros para el procesamiento
sensorial de nivel superior y el procesamiento cognitivo abstracto de nivel superior.
Las ubicaciones de estas áreas se muestran en la fig. 3.9
Dentro de las cortezas parietal, temporal y occipital existen áreas de asociación
que unen información proveniente de diversos sentidos de forma superpuesta. El área
5 de Brodmann en la corteza parietal es una franja delgada detrás de la
circunvolución poscentral. Una vez que el procesamiento intermodal ha tenido lugar
dentro del área SI, se envían estímulos al área 5, que procesa la información de las
128
partes del cuerpo. El área 5 se conecta con el área 7 del lóbulo parietal. Además, el
área 7 recibe información visual procesada. Por consiguiente, el área 7 combina
procesamiento ojo-extremidad en la mayor parte de las actividades desencadenadas o
guiadas por la vista.
Las lesiones en las áreas 5 o 7 de Brodmann en seres humanos y otros animales
causan problemas con las habilidades de aprendizaje que utilizan información sobre
la posición del cuerpo en el espacio. Además, ciertas células en estas áreas se activan
durante los movimientos guiados por la vista; su actividad es más intensa cuando el
animal está atento al movimiento. Estos datos confirman la hipótesis de que el lóbulo
parietal participa en los procesos que comprenden la atención a la posición y
manipulación de objetos en el espacio.
129
hacia un punto en el espacio (Kupfermann, 1991).
130
131
Figura 3.10 Relación entre las células visuales en la retina (A); vías de la retina que viajan a través del
colículo superior (SC) y el NGL hasta la corteza visual primaria y las vías visuales dorsal y ventral (B).
Sistema visual
La vista ayuda al control motor de varias maneras. Permite identificar objetos en el
espacio y determinar su movimiento. Cuando la vista tiene esta función, se le
considera un sentido exteroceptivo. Sin embargo, también ofrece información sobre
el sitio donde se encuentra el cuerpo en el espacio, la relación de una parte del mismo
con otra y su movimiento en relación con otros. Cuando la vista tiene esta función, se
le denomina “propiocepción visual”, lo que significa que proporciona información no
sólo sobre el entorno sino también sobre el propio cuerpo. En otros capítulos se
analiza la manera como la vista participa en el control de la postura, marcha y
funciones manipulativas. En las secciones siguientes se expondrá la anatomía y
fisiología del sistema visual para demostrar la manera como respalda estas funciones
en el control motor.
132
Se debe recordar que la diferenciación sensorial constituye un aspecto clave para
el procesamiento sensorial que respalda al control motor. Para lograr esto, el sistema
visual debe identificar objetos y determinar si están en movimiento. Así que, ¿cómo
se logra la identificación de objetos y el sentido de movimiento en el sistema visual?
Existen dos vías que los procesan. Se seguirán estas vías desde la retina hasta la
corteza visual. Se notará que la sensibilidad al contraste se utiliza en ambas vías para
lograr la identificación de objetos y el sentido de movimiento. La sensibilidad al
contraste resalta los bordes de los objetos, lo cual proporciona mayor precisión en la
percepción. Al igual que en el sistema somatosensorial, los tres procesos se utilizan
de manera extensa en el sistema visual. Este procesamiento empieza en la retina. Por
lo tanto, se examinará en primer lugar a las células de la retina para comprender cómo
funcionan juntas para procesar la información (Tessier-Lavigne, 2000).
Además de bastones y conos, la retina contiene células bipolares y células
ganglionares, consideradas células verticales puesto que se conectan en serie entre
ellas, aunque carecen de conexiones laterales (fig. 3.10A). Por ejemplo, los bastones
y conos hacen contacto sináptico directo con las células bipolares. A su vez, estas
células se conectan con las células ganglionares y éstas pasan la información visual al
SNC al enviar axones al núcleo geniculado lateral (NGL) y colículo superior, así
como a los núcleos del tronco del encéfalo (Dowling, 1987; Tessier-Lavigne, 2000).
Existe otra clase de neuronas en la retina que modula el flujo de información
dentro de ella y conecta células organizadas de forma lateral en serie. Estas células se
denominan horizontales y amacrinas. Las células horizontales intervienen en las
acciones recíprocas entre los receptores y células bipolares, mientras que las células
amacrinas controlan las acciones recíprocas entre las células bipolares y las
ganglionares. Las células horizontales y amacrinas son fundamentales para la
sensibilidad al contraste. Aunque al parecer existen interconexiones complejas entre
las células receptoras y otras neuronas antes de llegar a las células ganglionares, las
vías y funciones de las distintas clases de células son sencillas.
Se analizará primero la vía de las células bipolares. Existen dos tipos de vías que
involucran a las células bipolares, una vía directa y una vía lateral. En la vía directa,
un cono, por ejemplo, tiene una conexión directa con una célula bipolar, que tiene
una conexión directa con una célula ganglionar. En la vía lateral, la actividad de los
conos es transmitida a las células ganglionares que se encuentran laterales a ellas a
través de células horizontales o amacrinas. La fig. 3.10A muestra estas posibilidades
de organización (Dowling, 1987).
En la vía directa, los conos (o bastones) conectan de forma directa con células
bipolares con campos receptivos centrados o descentrados. El campo receptivo de una
célula es la región específica de la retina a la que la célula es sensible cuando se
ilumina esa porción de la retina. El campo receptivo es excitador o inhibidor,
aumentando o reduciendo el potencial de membrana de la célula. Los campos
receptivos de las células bipolares (y ganglionares) son circulares. En el centro de la
retina, los campos receptivos son pequeños, mientras que en la periferia son grandes.
El término centrado significa que la célula tiene una porción central excitadora del
campo receptivo rodeada por un área inhibidora. El término descentrado se refiere al
caso opuesto con un centro inhibidor y un área circundante excitadora (Dowling,
133
1987).
¿Cómo adquieren las células sus características antagonistas en el área
circundante? Al parecer las células horizontales en el área circundante del campo
receptivo (CR) de la célula bipolar se conectan con los conos en el centro del campo.
Cuando la luz brilla en la periferia del campo receptivo, las células horizontales
inhiben a los conos adyacentes. Cada tipo de célula bipolar tiene sinapsis con el tipo
correspondiente de célula ganglionar: centrada y descentrada, con lo cual se
establecen conexiones excitadoras con esa célula ganglionar.
Las células centradas proporcionan muy pocos potenciales de acción en la
oscuridad y se activan cuando se ilumina su CR. Cuando se ilumina la periferia de la
célula descentrada, se inhibe el efecto de estimular el centro. Asimismo, las células
ganglionares descentradas exhiben inhibición cuando se ilumina el centro de su CR y
descargan con mayor rapidez justo cuando se apaga la luz. También se activan si se
ilumina únicamente la periferia de su CR.
Las células amacrinas también influyen en las células ganglionares. Muchas de las
células amacrinas funcionan de manera similar a las células horizontales, al transmitir
impulsos inhibidores desde las células bipolares cercanas hasta la célula ganglionar,
lo que aumenta la sensibilidad al contraste.
Estos dos tipos de vías (centrada y descentrada) para procesar la información
retiniana son dos ejemplos de procesamiento distribuido en paralelo de información
similar en el sistema nervioso. Como ya se ha mencionado, en los campos receptivos
de los receptores cutáneos se produce una inhibición similar tanto centrada como
descentrada. ¿Cuál es el propósito de este tipo de inhibición? Al parecer es muy
importante para detectar contrastes entre objetos, en lugar de la intensidad absoluta de
la luz producida o reflejada por un objeto. Esta inhibición permite detectar con
facilidad los bordes de los objetos. Es muy importante para la marcha, cuando se
bajan escaleras y hay que ver el borde del escalón. También es importante para las
funciones manipulativas, para establecer la forma exacta de un objeto y tomarlo con
las manos.
Las células ganglionares envían sus axones, a través del nervio óptico, hacia tres
regiones del cerebro, el NGL, área pretectal y colículo superior (Wurtz y Kandel,
2000a). La fig. 3.10B muestra las conexiones al NGL del tálamo.
134
se convierte en la vía óptica. Esta reorganización de los nervios ópticos ocasiona que
la vía óptica izquierda se encuentre representada en el campo visual derecho. Esto es
similar a lo que se encontraría en el sistema somatosensorial, donde la información
del lado opuesto del cuerpo se representa en el tálamo y corteza.
Uno de los objetivos de las células en la vía óptica es el NGL del tálamo. El NGL
tiene seis capas de células, representadas en el campo visual contralateral. Las células
ganglionares de distintas áreas se proyectan en puntos específicos del NGL, pero
igual que en los mapas somatosensoriales del cuerpo, ciertas áreas tienen una mayor
representación que otras. La fóvea de la retina, utilizada para la vista muy aguda,
tiene una representación mucho menor que el área periférica. Cada capa del NGL
obtiene información de un solo ojo. Las primeras dos capas (las más ventrales) son
las magnocelulares (de células grandes); de la cuarta a la sexta capa se denominan
capas parvocelulares (de células pequeñas). Las células de cada capa envían axones a
la corteza visual (Wurtz y Kandel, 2000a).
Los campos receptivos de las neuronas en el NGL son muy similares a las que se
encuentran en las células ganglionares de la retina. Están separadas entre vías
centradas y descentradas de los campos receptivos. Al parecer las capas
magnocelulares participan en el análisis del movimiento de la imagen visual (tienen
una gran resolución temporal y detectan cambios rápidos en los patrones) y los
detalles burdos de un objeto (tienen una resolución espacial reducida) y
prácticamente ninguna respuesta al color, mientras que la capas parvocelulares
funcionan en la visión cromática y realizan un análisis estructural más detallado (gran
resolución espacial y una resolución temporal reducida). De esta manera, las células
magnocelulares son más importantes en las funciones motoras como el control del
equilibrio, para el que el movimiento de los campos visuales proporciona información
sobre el balanceo del cuerpo, y para alcanzar objetos en movimiento. Las capas
parvocelulares son más importantes en las últimas fases para alcanzar un objeto,
cuando la precisión es necesaria para tomar con las manos.
Resulta sorprendente observar que sólo del 10% al 20% de la información que
llega al NGL proviene de la retina y el resto se origina de la corteza y la formación
reticular del tronco del encéfalo. Estos son circuitos de retroalimentación que
probablemente modulan el tipo de información que viaja de la retina a los centros
superiores. Esto sugiere que uno de los aspectos más importantes del procesamiento
sensorial es elegir los impulsos más importantes para la persona en un determinado
momento; así, cada individuo tiene percepciones distintas de un determinado
acontecimiento de acuerdo con la información sensorial que su sistema le permitió
mover a los centros perceptivos superiores (Wurtz y Kandel, 2000a).
Colículo superior. Los axones de las células ganglionares en la vía óptica también
terminan en el colículo superior (además de la información visual indirecta que
proviene de la corteza visual). El colículo superior (denominado SC en la fig. 3.10B)
se sitúa por detrás del tálamo, en el techo del mesencéfalo. Se cree que el colículo
superior representa gráficamente el espacio visual que rodea al individuo en términos
no sólo visuales sino también por señales auditivas y somatosensoriales. Los tres
mapas sensoriales en el colículo superior difieren de los observados en la corteza
135
sensorial. Aquí las áreas del cuerpo son representadas no sólo en términos de
densidad de células receptivas en determinada región sino en términos de su relación
con la retina. Las áreas cercanas a la retina (nariz) tienen mayor representación que
las regiones más lejanas (la mano). Para cualquier parte del cuerpo, los mapas visual,
auditivo y somatosensorial se alinean en las diferentes capas en el colículo. Esto
significa que cuando un amigo extiende su mano para saludarle mientras monta en su
bicicleta, las neuronas del colículo superior se activarán, representando una ubicación
espacial específica dentro del campo visual a través del cual se desplaza el amigo;
estas mismas neuronas en el colículo superior se activarán cuando la voz del amigo se
encuentra en la misma ubicación espacial (Wurtz y Kandel, 2000a).
Además de estos tres mapas, situados en la capa superior y la capa media de las
siete capas del colículo, existe un mapa motor en las capas profundas. A través de
estas neuronas eferentes, el colículo regula los movimientos oculares rápidos,
desplazándolos hacia un estímulo específico. A continuación, el colículo superior
envía señales hacia a) las regiones del tronco del encéfalo que regulan los
movimientos oculares; b) la vía tectoespinal, con lo que se domina el control reflejo
de cuello y cabeza; y c) la vía tectopontina, que se proyecta hacia el cerebelo, para un
mejor procesamiento del control ojo-cabeza.
136
crea a partir de numerosas neuronas geniculadas con campos receptivos circulares
parcialmente superpuestos en una línea que convergen para formar una célula cortical
simple. Se ha sugerido que las células complejas reciben señales convergentes de
numerosas células simples. Por lo tanto, sus campos receptivos son más grandes y
tienen ejes críticos de orientación. Para muchas células complejas, el estímulo más
útil es el movimiento a lo largo de un campo.
Los cambios específicos en el eje de orientación a través de las columnas se
entrelazan con la presencia de células que responden a estímulos cromáticos,
organizadas en forma de cilindros, conocidas como “manchas”.
En resumen, se observa que la corteza visual se divide en columnas de orientación.
Cada una de ellas consta de células con un eje de orientación, gotas, que son
activadas más por el color que por la orientación, y columnas de dominancia ocular
que reciben señales del ojo izquierdo y no del derecho. Hubel y Wiesel utilizaron el
nombre hipercolumna para describir a estos grupos de columnas de una porción de la
retina, incluidas las señales cromáticas y todos los ángulos de orientación para ambos
ojos (Hubel y Wiesel, 1959).
Estas hipercolumnas se conectan horizontalmente con otras que poseen las mismas
propiedades de respuesta, lo cual procesa las señales visuales en áreas más amplias de
la corteza. A partir de las señales provenientes de estas regiones, el eje de orientación
de la célula puede cambiar, mostrando el efecto de contexto en la señal de salida de la
célula. Por lo tanto, el contexto en el que está incorporada una determinada
característica modula la respuesta de la célula a dicha característica (McGuire et al.,
1991).
137
deficiencia en la discriminación y reconocimiento del patrón visual pero menos
deficiencia para realizar tareas que involucran señales visuales espaciales. Se observó
un patrón opuesto de resultados en los monos con lesiones en la región parietal
posterior (Milner et al., 1977; Ungerleider y Brody, 1977).
¿Cómo se percibe el movimiento? La vía magnocelular continua hasta las áreas
mediales temporales (MT), MST (medial superior temporal) y el área motora visual
del lóbulo parietal (vía dorsal). En la región MT, la actividad de las neuronas se
vincula con la velocidad y dirección del movimiento de los objetos. Esta información
luego es procesada en la región MST para la percepción visual, búsqueda de los
movimientos de los ojos y guía de los movimientos del cuerpo en el espacio.
También se dice que ciertas áreas del MST participan al procesar movimientos
globales o el flujo óptico, que participan en el control de la postura y el equilibrio,
con lo que se proporciona información sobre el movimiento del individuo en el
espacio (Duffy y Wurtz, 1997).
La visión de objetos, dependiente de la vía ventral que viaja al lóbulo temporal
inferior, comprende subregiones sensibles a distintas características de los objetos.
Los experimentos en los que se obtienen registros de neuronas en monos han
demostrado que las células del área 2 de la corteza visual (V2) analizan los contornos
de los objetos, a un nivel de abstracción mayor que el de V1 en la jerarquía visual.
Las células en V4 responden al color y la forma. Otra abstracción ocurre en la corteza
temporal inferior, donde las células tienen campos receptivos grandes que reconocen
la misma característica en cualquier sitio del campo visual, con lo que se reconoce el
mismo objeto donde sea que se sitúe en el espacio. Por último, algunas células en esta
área responden únicamente a señales complejas específicas, como caras o manos
(Wurtz y Kandel, 2000b).
De igual modo, existe evidencia clínica interesante que confirma la existencia de
estas vías paralelas de procesamiento. Existe una deficiencia perceptiva llamada
agnosia de movimiento, producida cuando se lesiona la región MT o MST de la
corteza, que forman parte del “vía dorsal”. Estos pacientes exhiben una pérdida
específica de la percepción del movimiento sin ningún otro problema perceptivo.
Otros pacientes con daño en las áreas de la vía ventral pierden la visión cromática
(acromatopsia) y la capacidad para identificar formas (Wurtz y Kandel, 2000b).
La investigación de Goodale y Milner en 1992 (Goodale et al., 1991), sugiere que
probablemente las vías dorsal y ventral tienen otras funciones. Sugirieron que la
proyección visual a la corteza parietal proporciona información importante para la
acción sobre la estructura y orientación de los objetos y no sólo sobre su posición.
También propusieron que las proyecciones del lóbulo temporal ventral son las que
proporcionan la experiencia perceptiva visual consciente.
Las observaciones que apoyan este modelo incluyen el hecho de que la mayor
parte de las neuronas en la vía dorsal exhibe actividad vinculada con la sensibilidad y
el movimiento (Andersen, 1987). Además, los pacientes con ataxia óptica (por
lesiones en las áreas parietales) tienen problemas no sólo para alcanzar algo en la
dirección correcta, sino también para colocar sus dedos o ajustar la orientación de la
mano al alcanzar un objeto. También tienen problemas para ajustar la prensión, para
reflejar el tamaño del objeto que están tomando con la mano. Goodale et al. afirman
138
que la lesión del lóbulo parietal altera la capacidad del paciente para utilizar la
información sobre el tamaño, forma y orientación de un objeto para controlar las
manos y los dedos durante el movimiento de tomarlos con las manos, aunque esta
misma información se puede utilizar para identificar y describir objetos. Este es el
caso tanto de Juana como de Genise, cuyos problemas con la función de la
extremidad superior, incluidos la prensión y la manipulación, son secundarios a
déficits motores, así como problemas sensoriales para procesar la información sobre
los objetos que prende con la mano.
También resulta interesante que ambas vías corticales difieren en cuanto a su
acceso a la consciencia. Un paciente con lesiones de la vía ventral no tenía percepción
consciente de la orientación o dimensión de los objetos, pero podía tomarlos con las
manos con mucha precisión. Por lo tanto, quizá la información en el sistema dorsal
puede ser procesada sin llegar a la percepción consciente. Como resultado del análisis
de las observaciones anteriores, los autores proponen que la vía ventral de
proyecciones participa en la identificación perceptiva de los objetos, mientras que la
vía dorsal controla las transformaciones sensorimotoras necesarias para las acciones
guiadas por la vista y dirigidas hacia esos objetos (Goodadle y Milner, 1992).
¿Cómo se usa la información procesada por estas vías paralelas y se organiza en
un todo perceptivo? Este proceso por medio del cual el cerebro combina la
información procesada en sus distintas regiones, se denomina problema vinculante.
La recombinación de esta información requiere de atención, controlada por
estructuras subcorticales como el colículo superior, así como por áreas corticales
como la corteza parietal posterior y la corteza prefrontal (véase “Redes atencionales”
de este capítulo para más detalles). Se ha hipotetizado que el SNC toma la
información sobre color, forma, distancia y orientación, y la organiza para formar un
mapa maestro de la imagen (Treisman, 1999). Los sistemas atencionales permiten la
concentración en una pequeña porción del mapa maestro conforme se identifican
objetos o hay un desplazamiento en el espacio.
Un mecanismo neurológico que supuestamente contribuye a unir todo en una sola
experiencia cohesiva es que la información de los episodios neuronales en diversas
partes de la corteza (visual, auditiva, cinestésica, memoria, etc.) es procesada por la
corteza para producir vinculación perceptiva al sincronizar sus patrones de activación
neuronal, con lo cual se deja a todas las demás activaciones neuronales sin
sincronizar (Dehaene y Changeux, 2004; Roskies, 1999, Treisman, 1999). De esta
manera se crea un espacio de trabajo neuronal global.
Según esta hipótesis, múltiples señales compiten por el acceso a las redes
atencionales, y las que ganan se convierten en el contenido de la experiencia
consciente (Baars, 1993; Delacour, 1997). Desde el punto de vista conductual, el
investigador conoce el contenido que ganó porque éste consta de las piezas de
información que la persona puede notificar sobre las numerosas piezas que se le
mostraron durante el experimento.
Esta teoría divide al cerebro en dos espacios computacionales: los procesadores de
red y un espacio de trabajo neuronal global. De acuerdo con esta teoría, existen
numerosas redes subcorticales en el cerebro y muchas otras en la corteza cerebral
consideradas como redes de procesamiento modular para tipos específicos de
139
información (p. ej., procesadores de movimiento o procesadores visuales de
palabras). Además de estas redes de procesamiento, existe un grupo especial de
neuronas de la corteza cerebral, las neuronas del espacio de trabajo global, que tienen
axones de gran alcance que envían y reciben información de los procesadores
modulares en distintas partes del cerebro. La información inconsciente de los
procesadores modulares estaría temporalmente disponible (y por lo tanto consciente)
para el espacio de trabajo global cuando estos procesadores empezaran a disparar en
sincronía con estas neuronas globales. Esto sucede cuando las señales de los procesos
modulares son lo suficientemente fuertes como para “llamar la atención” de las
neuronas globales (p. ej., un ruido intenso) o el material que expresan coincide con
los “patrones de interés” que el espacio de trabajo global considera importantes (se
desvía la atención hacia algo, de manera que la señal sensorial conectada con esto,
repentinamente es importante para el mecanismo de procesamiento del espacio de
trabajo global). En determinado momento, habría una sola representación general de
neuronas del espacio de trabajo y procesadores modulares que disparan en sincronía
y, por lo tanto, parte de la consciencia, pero con el resto de las neuronas del espacio
de trabajo (neuronas en los otros módulos de procesamiento) siendo inhibidas
(Woollacott, 2005).
Sistema vestibular
El sistema vestibular es sensible a dos tipos de información: la posición de la cabeza
en el espacio y los cambios repentinos en la dirección del movimiento de la cabeza.
Aunque el individuo no es consciente de la sensación vestibular, como lo está de
otros sentidos, los estímulos vestibulares son importantes para la coordinación de
muchas respuestas motoras, algunas de las cuales ayudan a estabilizar los ojos y a
mantener la estabilidad postural durante la bipedestación y la marcha. Las anomalías
del sistema vestibular producen sensaciones como mareo o inestabilidad que sí llegan
a la consciencia, así como problemas para enfocar los ojos y conservar el equilibrio.
Al igual que otros sistemas sensoriales, el sistema vestibular se divide en dos
porciones, un componente periférico y uno central. El componente periférico consta
de receptores sensoriales y el octavo nervio craneal, mientras que la porción central
consta de cuatro núcleos vestibulares y una vía ascendente y otra descendente.
Receptores periféricos
En primer lugar, se revisará la anatomía del sistema vestibular (fig. 3.11A). El
sistema vestibular forma parte del laberinto membranoso del oído interno (lado
derecho de la figura). La otra porción del laberinto es la cóclea, encargada de la
audición. El laberinto membranoso consta de una serie continua de tubos y sacos
situados en el hueso temporal del cráneo. Está rodeado por un líquido llamado
perilinfa y lleno de otro líquido llamado endolinfa. La densidad de esta última es
mayor que la del agua, lo que le confiere características de inercia que son
importantes para las funciones del sistema vestibular. La porción vestibular del
laberinto comprende cinco receptores: tres conductos semicirculares, el utrículo y el
sáculo.
140
Conductos semicirculares. Los conductos semicirculares funcionan como
acelerómetros angulares. Yacen en ángulos rectos entre ellos a cada lado de la
cabeza; se les denomina conductos anterior, posterior y horizontal (o lateral) (fig.
3.11). Al menos un par recibe la influencia de cualquier aceleración angular de la
cabeza o el cuerpo. Las terminaciones sensoriales de los conductos semicirculares se
ubican en el extremo ampliado de cada conducto, denominado ampolla, cerca de su
unión con el utrículo. Cada ampolla tiene una cresta ampular, que contiene células
ciliadas vestibulares. Estas células ciliadas se proyectan hacia arriba en la cúpula
(palabra en latín que significa pequeña copa invertida), formada de material
gelatinoso; se extiende hasta la parte superior de la ampolla, lo que impide el
movimiento de la endolinfa más allá de la cúpula. Las células ciliadas son receptores
vestibulares inervados por neuronas sensoriales bipolares, que forman parte del
octavo nervio craneal. Sus cuerpos celulares se sitúan en el ganglio vestibular (Baloh,
1984; Goldberg y Hudspeth, 2000).
¿De qué manera los conductos semicirculares indican movimientos de la cabeza al
sistema nervioso? Cuando la cabeza empieza a rotar, al principio el líquido de los
conductos no se desplaza por sus características de inercia. Como resultado, la cúpula
con sus células ciliadas se inclina en dirección opuesta al movimiento de la cabeza.
Cuando este movimiento finaliza, la cúpula y las células ciliadas se desvían hacia la
dirección opuesta, esto es, en la dirección en la que la cabeza se había estado
moviendo.
Cuando las células ciliadas se inclinan, provocan un cambio en la frecuencia de
activación del nervio, dependiendo del lado al que se inclinan las células. Cada célula
ciliada tiene un cinetocilio (la cresta más alta) y entre 40 a 70 esterocilios, cuya
longitud aumenta conforme se acercan al cinetocilio. Si la célula ciliada se inclina
hacia el cinetocilio, ésta se despolariza y aumenta la frecuencia de activación de las
células bipolares del octavo nervio craneal y si se inclina hacia el otro lado las células
bipolares se hiperpolarizan y disminuye su frecuencia de activación. Durante el
reposo, las células ciliadas activan a 100 Hz, de manera que tienen un rango amplio
de frecuencias para modulación. De esta manera, la frecuencia de activación de las
neuronas aumenta o disminuye gracias a esta descarga de reposo tónica, que ocurre
en ausencia de movimientos de la cabeza (Baloh, 1984; Goldberg y Hudspeth, 2000).
Puesto que los conductos en cada lado de la cabeza son casi paralelos entre ellos,
funcionan de forma simultánea de manera recíproca. Ambos conductos horizontales
funcionan simultáneamente, mientras que cada conducto anterior se empareja con un
conducto posterior en el lado opuesto de la cabeza, como se muestra en la fig. 3.11B.
Cuando la cabeza se mueve en un plano específico para un par de conductos, un
conducto se excita mientras que el opuesto se hiperpolariza.
Así, los movimientos angulares de la cabeza, ya sean horizontales o verticales,
tienen como resultado un aumento o una disminución de la actividad de la célula
ciliada y un cambio opuesto en la frecuencia de la actividad neuronal de conductos
emparejados. Los receptores en el conducto semicircular son muy sensibles:
responden a aceleraciones angulares de 0,1 grados por s2, pero no responden a los
movimientos en estado estable de la cabeza. Durante un movimiento prolongado de la
cabeza, la cúpula regresa a su posición de reposo y la frecuencia de activación en las
141
neuronas vuelve a su estado de equilibrio.
Figura 3.11 Sistema vestibular. A, laberinto membranoso (otolitos y conductos semicirculares) en el lado
derecho y conexiones centrales del sistema vestibular en el izquierdo. Se muestran dos cortes transversales del
cerebro y médula espinal, uno en la parte superior de la médula oblongada y otro en la médula cervical. La
figura pequeña del cerebro y médula espinal en el lado izquierdo muestra estos cortes transversales. Esta
figura exhibe a los eferentes vestibulares ascendentes hacia el complejo oculomotor, importante para
estabilizar la mirada y el sistema vestibuloespinal descendente, importante para la postura y el equilibrio. B,
conductos semicirculares dentro del hueso temporal del cráneo. Las líneas muestran su orientación. CA,
conducto anterior; CP, conducto posterior; FLM, fascículo longitudinal medial.
142
Utrículo y sáculo. Ambos proporcionan información sobre la posición del cuerpo en
relación con la fuerza de la gravedad y la aceleración lineal o el movimiento de la
cabeza en una línea recta. En la pared de estas estructuras existe un engrosamiento
donde el epitelio contiene células ciliadas. Esta región se denomina mácula (latín,
“mancha”), y es donde se ubican las células receptoras. Las células ciliadas proyectan
crestas o prolongaciones hacia una membrana gelatinosa, el órgano otolítico
(“piedra”, del griego “lithos”). El órgano otolítico posee numerosos cristales de
carbonato de calcio llamados otoconias u otolitos (Goldberg y Hudspeth, 2000).
La mácula del utrículo se encuentra en el plano horizontal cuando la cabeza
permanece en esta misma posición (posición normal), de manera que los otolitos
descansan sobre la misma. Sin embargo, cuando la cabeza se inclina o acelera, las
células ciliadas se inclinan por el movimiento de la masa gelatinosa. La mácula del
sáculo yace en el plano vertical cuando la cabeza se encuentra en posición normal, de
manera que responde de forma selectiva a las fuerzas lineales dirigidas en dirección
vertical. Al igual que en los conductos semicirculares, las células ciliadas en los
otolitos responden a la inclinación de manera direccional.
Conexiones centrales
Núcleos vestibulares. Las neuronas tanto de los otolitos como de los conductos
semicirculares viajan a través del octavo nervio craneal y tienen sus cuerpos celulares
en el ganglio vestibular (ganglios de Scarpa). Sus axones penetran al encéfalo en la
protuberancia y la mayor parte se dirige a la base de la médula oblongada, donde se
ubican los núcleos vestibulares, como se muestra en la fig. 3.11A, centro. Existen
cuatro núcleos en el complejo: el núcleo vestibular lateral (de Deiter), el núcleo
vestibular medial, el núcleo vestibular superior y el núcleo vestibular inferior o
descendente. Una parte de los receptores sensoriales vestibulares llega directamente
al cerebelo, formación reticular, tálamo y corteza cerebral.
El núcleo vestibular lateral recibe información del utrículo, conductos
semicirculares, cerebelo y médula espinal. Sus fibras eferentes contribuyen a los
tractos vestibulooculares y al tracto vestibuloespinal lateral, que activa a los músculos
antigravitatorios en el cuello, tronco y extremidades.
La información que reciben los núcleos medial y superior proviene de los
conductos semicirculares. Las señales del núcleo medial viajan hacia el tracto
vestibuloespinal medial (TVEM, medial vestibulospinal tract), con conexiones con la
médula espinal cervical, lo que regula a los músculos del cuello. El TVEM tiene una
función importante al coordinar acciones recíprocas entre la cabeza y los
movimientos oculares. Además, las neuronas de los núcleos medial y superior
ascienden hasta los núcleos motores de los músculos oculares y ayudan a estabilizar
la mirada durante los movimientos de la cabeza.
La información que recibe el núcleo vestibular inferior incluye la de las neuronas
de los conductos semicirculares, utrículo, sáculo y vermis cerebelosa, mientras que
sus eferentes forman parte de los tractos vestibuloespinal y vestibulorreticular.
La información ascendente desde el sistema vestibular al complejo oculomotor es
la encargada del reflejo vestibuloocular (RVO), que rota a los ojos en dirección
opuesta al movimiento de la cabeza, lo que permite que la mirada permanezca estable
143
sobre una imagen aunque la cabeza se desplace.
El nistagmo vestibular es el movimiento rápido y alternante de los ojos en
respuesta a la rotación continua del cuerpo. Es posible crear el nistagmo vestibular en
un individuo al rotarlo hacia la izquierda mientras permanece sentado en un taburete:
cuando empieza la aceleración, los ojos se desplazan lentamente hacia el lado
derecho, para mantenerlos fijos en un punto en el espacio. Cuando los ojos alcanzan
el final de la órbita, se “reajustan” y se mueven con rapidez hacia la izquierda;
posteriormente se desplazan de nuevo lentamente hacia la derecha.
Este movimiento lento y alternante de los ojos en la dirección opuesta del
desplazamiento de la cabeza y el reajuste rápido de los ojos en la misma dirección en
la que se mueve la cabeza, se denomina nistagmo. Es una consecuencia normal de la
aceleración cefálica. Sin embargo, cuando el nistgamo aparece sin mover la cabeza,
por lo general indica disfunción del sistema nervioso central o periférico (SNP).
El nistagmo posrotatorio es una inversión en la dirección del nistagmo. Ocurre
cuando una persona que se encuentra girando se detiene de forma repentina. El
nistagmo posrotatorio se ha utilizado en la práctica clínica para valorar la función del
sistema vestibular.
El aparato vestibular tiene funciones estáticas y dinámicas. Las funciones
dinámicas son reguladas sobre todo por los conductos semicirculares, al permitirles
percibir la rotación de la cabeza y aceleraciones angulares, además del control ocular
a través de los RVO. Las funciones estáticas son reguladas por el utrículo y sáculo.
Permiten percibir la posición absoluta de la cabeza en el espacio, por lo que son
importantes para la postura (el utrículo y el sáculo, además, detectan la aceleración
lineal, una función dinámica).
SISTEMAS DE ACCIÓN
Los sistemas de acción comprenden áreas del sistema nervioso como la corteza
motora, tronco del encéfalo, cerebelo y núcleos basales, que realizan procesamientos
fundamentales para la coordinación del movimiento.
En el ejemplo descrito al principio de este capítulo, se describió a un sujeto
sediento que quiere servirse leche de una botella en un vaso frente a él. Ya se ha
señalado cómo las estructuras sensoriales le ayudan a formar un mapa de su cuerpo
en el espacio y ubicar la botella de leche en relación con su brazo. Ahora el individuo
debe generar los movimientos que le permitirán tomar la botella con la mano y vaciar
la leche en el vaso. Será necesario un plan para moverse, además de especificar los
músculos (tanto su cronología como su fuerza) y encontrar la manera para modifica y
refinar el movimiento. Así, se revisarán las estructuras que le permitirán hacer todo
esto.
Corteza motora
Corteza motora primaria y tracto corticoespinal
La corteza motora se sitúa en el lóbulo frontal y consta de varias áreas de
144
procesamiento, incluidas la corteza motora primaria (MI) y dos áreas corticales
premotoras, que comprenden al área motora suplementaria (AMS), (ocasionalmente
denominada MII), y la corteza premotora, que se muestra en la fig. 3.12A. Estas áreas
actúan de manera recíproca con las áreas de procesamiento sensorial en el lóbulo
parietal y también con los núcleos basales y áreas cerebelosas para identificar hacia
donde se quiere mover el sujeto, el plan del movimiento y, finalmente, la ejecución
de la acción (Krakauer y Ghez, 2000).
Figura 3.12 Corteza motora. A, proyección lateral del cerebro que muestra la ubicación de la corteza motora
primaria, corteza motora suplementaria y corteza premotora. B, homúnculo motor (adaptado de Kandel ER,
Schwartz JH, Jessel TM y col., eds. Principles of neuroscience, 5a. ed. Nueva York, NY: McGraw Hill,
2013).
Estas tres áreas tienen sus propios mapas somatotópicos del cuerpo, por lo que, si
se estimulan distintas regiones, se moverán diferentes músculos y partes del cuerpo.
La corteza motora primaria (área 4 de Brodmann) contiene un mapa muy complejo
del cuerpo. Las primeras investigaciones sugerían una correspondencia de uno a uno
entre las células estimuladas en la corteza motora primaria y la activación de cada
motoneurona α en la médula espinal. Sin embargo, después se constató que los
mismos músculos pueden activarse desde distintos sitios en la corteza, lo que indica
que las neuronas de varias áreas de la corteza motora se proyectan hacia el mismo
músculo. Además, se ha observado que la mayor parte de los estímulos provenientes
de la corteza motora primaria activan a varios músculos. Sin embargo, los estímulos
activan movimientos simples de articulaciones únicas. Por el contrario, el estímulo de
las neuronas en las áreas premotoras normalmente activan varios músculos en
articulaciones múltiples, con lo cual se generan movimientos más coordinados. El
mapa motor, u omúnculo motor (mostrado en la fig. 3.12B), es similar al mapa
sensorial ya que distorsiona las representaciones del cuerpo. En ambos casos, las
áreas que requieren de una regulación más detallada (boca, faringe y manos) para
permitir movimientos muy finos, son las que tienen una mayor representación
(Penfield y Rassmussen, 1950).
La información aferente de las áreas motoras proviene de los núcleos basales,
cerebelo y áreas sensoriales, incluidas la periferia (a través del tálamo) SI y áreas de
145
asociación sensorial del lóbulo parietal. Es interesante señalar que las neuronas MI
reciben información sensorial de sus propios músculos y además de la piel que cubre
a los músculos. Se ha sugerido que quizá esta vía transcortical (fig. 3.4) se utiliza de
manera paralela con la vía del reflejo medular para proporcionar información eferente
adicional de fuerza en los músculos cuando se encuentra una carga inesperada
durante el movimiento. También se ha hipotetizado que esta vía constituye una vía
propioceptiva importante que funciona en el control postural.
La información eferente que proviene de la corteza motora primaria contribuye al
tracto corticoespinal (también llamado tracto piramidal) y a menudo realiza
conexiones monosinápticas excitadoras en las motoneuronas α, además de
conexiones polisinápticas con las motoneuronas γ, que controlan la longitud de los
husos musculares. Además de sus conexiones monosinápticas, las neuronas
corticoespinales hacen numerosas conexiones polisinápticas a través de interneuronas
en la médula espinal.
El tracto corticoespinal, mostrado en la figura 3.13, incluye neuronas de la corteza
motora primaria (cerca de 50%) y áreas premotoras como la corteza motora
suplementaria, la corteza premotora dorsal y ventral e incluso la corteza
somatosensorial. Las fibras descienden desde la corteza hasta la cápsula interna
ipsolateral, mesencéfalo y médula oblongada. En éste, las fibras se concentran y
forman “pirámides”; cerca de la unión entre la médula oblongada y la médula espinal
la mayoría (90%) cruza para formar el tracto corticoespinal lateral, que regula los
movimientos precisos de los músculos distales de las extremidades. El 10% restante
sigue sin cruzar y forma el tracto corticoespinal anterior (o ventral), que regula
movimientos menos precisos de los músculos proximales de las extremidades y el
tronco. La mayor parte de las neuronas corticoespinales anteriores cruza justo antes
de terminar en el cuerno ventral de la médula espinal. La mayor parte de los axones
penetra en el cuerno ventral y termina en las áreas intermedia y ventral de las
interneuronas y motoneuronas.
¿Cuál es la función específica de la corteza motora primaria y el tracto
corticoespinal en el control del movimiento? Evarts (1968) registró la actividad de las
neuronas corticoespinales en monos durante la flexión y extensión de la muñeca.
Encontró que la cadencia de activación de las neuronas corticoespinales determina a)
la fuerza utilizada para mover una extremidad y b) en algunos casos, la magnitud con
que cambia la fuerza. De esta manera, tanto la fuerza absoluta como la velocidad de
un movimiento son reguladas por la corteza motora primaria y sus conexiones con la
médula espinal a través del tracto corticoespinal.
146
147
Figura 3.13 Tracto piramidal (corticoespinal), incluidas las vías lateral (cruza) y ventromedial (no cruzan).
148
aprendizaje motor. Los movimientos iniciados de forma interna son regulados sobre
todo por la AMS. (De hecho, el potencial de preparación, o Bereitschaftspotential,
que se obtiene en un electroencefalograma cuando un individuo se prepara para
realizar un movimiento está relacionado, al parecer, con actividad en la AMS) Esta
región también contribuye a la activación de los programas motores que participan en
las secuencias aprendidas. El mismo aprendizaje de secuencias también incluye al
área motora presuplementaria. Esta región es la extensión rostral de la AMS. Sin
embargo, cuando existe sobreaprendizaje de las secuencias con un entrenamiento
extenso, la secuencia del control del movimiento puede ser transferido a la corteza
premotora primaria (Krakauer y Ghez, 2000).
Los movimientos que son activados por estímulos externos (p. ej., una señal visual
como el cambio de un semáforo de rojo a verde) son regulados principalmente por el
área premotora lateral (corteza premotora dorsal y ventral). Estas regiones controlan
los estímulos utilizados para dirigir la acción, específicamente al vincular
determinado acontecimiento sensorial con un movimiento. Esto se define como
aprendizaje asociativo (caps. 2 y 4 para mayores detalles). Los monos con lesiones en
estas áreas no pueden aprender tareas nuevas en las que asocien un estímulo
específico con un movimiento, aunque puedan ejecutar el movimiento sin problema
alguno.
La investigación de Mushiake et al. (1991) confirma la hipótesis de que las áreas
premotora y motora suplementaria difieren en su actividad dependiendo de la manera
en que se inicia y guía el movimiento. Encontraron que las neuronas premotoras son
más activas cuando una tarea secuencial es guiada por la vista, mientras que las
neuronas de la AMS son más activas cuando la secuencia se recuerda y es
autodeterminada.
149
Diversos estudios (Lang et al., 1990; Roland et al., 1980) examinaron la función
de la corteza suplementaria en los seres humanos y comenzaron a aclarar sus
funciones. Roland et al. (1980) pidieron a personas que realizaran tareas con
movimientos desde muy simples hasta complejos. Al realizarlos, los investigadores
valoraron la cantidad de sangre que llegaba a distintas zonas del cerebro. (Para medir
la irrigación se inyecta un marcador radiactivo de vida corta en la circulación y luego
se mide la radiactividad en distintas regiones del cerebro con detectores colocados en
el cuero cabelludo.)
150
Figura 3.14 Cambios de la irrigación durante distintas conductas motoras; se indican las regiones de la
corteza motora que participan en esa conducta (adaptado de Roland PE, Larsen B, Lassen NA, et al.
Supplementary motor area and other cotical areas in organization of voluntary movements in man. J
Neurophysiol 1980;43:118-136, con autorización).
151
Como se muestra en la fig. 3.14, al pedir a un sujeto que realice una tarea simple
(movimientos repetitivos sencillos con el dedo índice o presionar un muelle con el
pulgar y el índice) la irrigación aumenta únicamente en la corteza motora primaria y
corteza sensorial. Por el contrario, cuando se le pide que realice una tarea compleja
(una secuencia de movimientos que involucraba cuatro dedos, tocando el pulgar en
órdenes distintos) aumenta la irrigación en la AMS de manera bilateral, en la corteza
primaria y en las áreas sensoriales. Por último, cuando se le pide que recuerde la tarea
sin realizarla, la irrigación aumenta únicamente en la AMS, no en la corteza primaria
ni en la corteza motora. Roland et al. concluyeron que el área suplementaria se activa
cuando se planea una secuencia de movimientos balísticos simples. Por lo tanto,
propusieron que participa en el ensamblado del programa motor central o forma una
subrutina motora.
La investigación sugiere que los movimientos de alcanzar y prender algo con la
mano son regulados por dos vías distintas que van desde la corteza parietal hasta las
áreas premotoras. La vía para alcanzar un objeto se origina en el área parietooccipital
y termina en el área premotora dorsal, si bien algunas neuronas establecen sinapsis en
otras regiones durante el camino. Esta vía utiliza información visual sobre la
ubicación del objeto en el espacio tridimensional para regular la dirección de los
movimientos de alcance. La vía de la prensión se origina en el área extraestriada
dorsal de la corteza occipital y termina en el área premotora ventral, con relevos en
otras regiones. Esta vía utiliza información visual sobre las características del objeto
(forma, tamaño, etc.) para regular la forma de la mano para la prensión (Krakauer y
Ghez, 2000).
Las investigaciones de Rizzolatti et al. (1988) sugieren una función interesante del
área premotora ventral (F5) para alcanzar objetos. Estos investigadores obtuvieron
registros de neuronas aisladas en F5 de monos durante el análisis; encontraron que
una propiedad importante de la mayor parte de estas neuronas (85%) era su
selectividad por distintos tipos de agarre: agarre de precisión (más frecuente),
prensión con los dedos y prensión con toda la mano. Es interesante observar que las
neuronas el agarre de precisión se activan sólo por objetos visuales pequeños
(Jeannerod et al., 1995; Taira et al., 1990).
152
sus acciones futuras. Esta región tiene interconexiones densas con las áreas parietales
posteriores. Supuestamente estas regiones funcionan juntas en tareas espaciales que
requieren de atención.
Por el contrario, las lesiones en la convexidad prefrontal provocan problemas en la
realización de cualquier tipo de tarea de respuesta tardía. Los animales con este tipo
de lesión tienen problemas para realizar tareas para las cuales tendrían que inhibir
ciertas respuestas motoras en momentos específicos. Las lesiones en áreas adyacentes
provocan problemas con la capacidad del mono para seleccionar entre una variedad
de respuestas motoras ante señales sensoriales distintas (Kupfermann, 1991).
Redes atencionales
Dentro de la corteza existe una serie de redes atencionales ampliamente distribuidas.
Un sistema para clasificar estas redes las divide en tres redes atencionales: de alerta
(tálamo bilateral, tronco del encéfalo), de orientación (regiones pulvinar derecha y
temporoparietal) y de resolución de conflictos o ejecutiva (corteza cingulada anterior,
corteza frontoparietal) (Peterson y Posner, 2012). Otro sistema de clasificación divide
a la atención en dos redes separadas, pero con acciones recíprocas. La primera es la
red frontoparietal dorsal, que regula la atención espacial y los movimientos oculares,
además de la asignación voluntaria de la atención a ubicaciones o características de
los objetos; la segunda es una red frontoparietal ventral que participa en conductas no
espaciales como reorientar o desviar la atención y detección de acontecimientos
inesperados o nuevos (Corbetta y Shulman, 2011).
Ambas redes son consistentes al sugerir que las redes atencionales son
fundamentales para la capacidad de percibir estímulos sensoriales. Además, las
lesiones en estas redes son la base para explicar algunas deficiencias perceptivas
vinculadas con el ACV, como la negligencia espacial. En la sección titulada Corteza
Visual de Orden Superior se describen con mayor detalle estas interacciones entre
percepción y atención.
Cerebelo
El cerebelo se considera una de las tres áreas cerebrales más importantes para la
coordinación del movimiento, además de la corteza motora y los núcleos basales.
Pese a su contribución tan importante a la coordinación de los movimientos, su
participación en la función motora es insignificante porque carece de una vía directa
hacia las motoneuronas α de la médula espinal. Si se destruye el cerebelo, no se
pierde la sensación ni hay parálisis. Sin embargo, las lesiones del cerebelo provocan
cambios devastadores en la capacidad para realizar movimientos, desde los más
simples hasta los más finos. El cerebelo recibe información aferente de casi todos los
sistemas sensoriales, lo que concuerda con su función como regulador de la
información motora eferente (Ghez y Thatch, 2000; Ito, 1984).
¿Cómo ajusta el cerebelo la información eferente de los sistemas motores? Su
función depende de sus circuitos neuronales. Es por medio de estos circuitos y de sus
conexiones aferentes y eferentes que actúa como comparador, sistema que equilibra
los errores al comparar la intención con la realización.
153
Las conexiones aferentes y eferentes del cerebelo son fundamentales para su
función como detector de errores. Se resumen en la fig. 3.15. Recibe información
desde otras partes del cerebro vinculadas con la programación y ejecución de
movimientos (áreas corticopontinas). La información de la corteza motora primaria
sobre un determinado plan motor es enviada hacia la médula espinal y una copia del
mismo se envía al cerebelo; esta copia se llama copia eferente o descarga corolaria.
Además, el cerebelo recibe información de retroalimentación sensorial (reaferente)
desde los receptores sobre los movimientos mientras se realizan (información
somatosensorial medular/trigeminal, visual, auditiva y vestibular). Después de
procesar esta información, las señales eferentes (fig. 3.15) del cerebelo viajan hacia la
corteza motora y otros sistemas del tronco del encéfalo para modular sus estímulos
motores. Además de su participación en el control motor, la investigación sugiere que
el cerebelo tiene funciones no motoras importantes, como la cognición, las cuales se
describirán más adelante (Fiez et al., 1992).
154
Figura 3.15 Las tres regiones funcionales del cerebelo (cerebrocerebelo, espinocerebelo y vestibulocerebelo),
incluidas las vías aferentes. D, núcleo dentado; IP, nucleo intercalado; F, núcleo fastigio.
155
lóbulo floculonodular y es afín desde el punto de vista funcional al sistema vestibular.
Las áreas más recientes desde el punto de vista filogenético son a) el vermis y la
porción intermedia de los hemisferios y b) la porción lateral de los hemisferios,
respectivamente. Estas tres porciones del cerebelo tienen funciones diferentes y
distintas conexiones de entrada y salida, como se observa en la fig. 3.15.
156
Por último, el espinocerebelo participa en mecanismos anticipatorios
(feedforward) para regular los movimientos. Esto se descubrió en experimentos en
monos en los que se enfriaban los núcleos dentado e intercalado de esta porción del
cerebelo mientras hacían movimientos precisos de flexión del codo (al activar el
bíceps) regresando a un objetivo una vez que movían el brazo. Al enfriar los núcleos
cerebelosos, el tríceps, utilizado para que el brazo no se pasara demasiado del
objetivo, ya no se activaba por mecanismos anticipatorios, sino sólo por
retroalimentación, después de haber sido estirado cuando el bíceps desplazó al codo
demasiado lejos (Ghez y Thatch, 2000; Vilis y Hore, 1980).
Hemisferios laterales. La última porción del cerebelo, y la más nueva desde el punto
de vista filogenético, es la zona lateral de los hemisferios cerebrales, a menudo
llamada cerebrocerebelo (fig. 3.15). Ha sufrido una gran expansión a lo largo de la
evolución del ser humano que ha agregado numerosas funciones no motoras a su
repertorio. Recibe señales de los núcleos pontinos en el tronco del encéfalo, que
transmiten información desde áreas amplias de la corteza cerebral (sensorial, motora,
premotora y parietal posterior). Envía señales hacia el tálamo y posteriormente a las
cortezas motora, premotora, parietal y prefrontal (Kandel et al., 2013: Middleton y
Strick, 1994).
¿Cuál es la función de los hemisferios laterales? Al parecer esta porción del
cerebro posee una serie de funciones de nivel superior que abarca habilidades tanto
motoras como no motoras. En primer lugar, las investigaciones indican que participa
en la planificación o preparación de movimientos y en la valoración de la
información sensorial para la acción como parte de un proceso de aprendizaje motor.
Por el contrario, los lóbulos intermedios funcionan en la ejecución de movimientos y
el ajuste fino de los movimientos en curso a través de la información de
retroalimentación. Al parecer los hemisferios laterales del cerebelo participan en la
programación de la corteza motora para ejecutar los movimientos. Por ejemplo, las
lesiones de la porción lateral del cerebelo alteran la cronología de los movimientos,
de manera que las articulaciones se mueven de manera secuencial en lugar de hacerlo
de forma simultánea. Este déficit se denomina descomposición del movimiento. Esto
es evidente en Juan, el paciente con degeneración cerebelosa, y se observa en la
sección sobre discapacidad del vídeo de su caso. Al alcanzar y tomar un objeto con la
mano, la prensión comienza durante la fase de transporte. No obstante, las lesiones
del cerebrocerebelo alteran esta coordinación de tal manera que el alcance y prensión
ocurren en secuencia en lugar de hacerlo simultáneamente. Las vías cerebelosas
forman parte de numerosas vías en paralelo que afectan a la corteza motora.
157
que los individuos no necesitan hacer un movimiento para activar al cerebelo. Los
estudios que miden la irrigación cerebral demuestran que la actividad cerebral
aumenta cuando se pide al individuo que sólo imagine que ejecuta un movimiento
(Decety et al., 1990).
Ivry y Keele (1989) demostraron que el cerebelo tiene funciones cronológicas
importantes, puesto que los pacientes con lesiones cerebelosas exhiben problemas
tanto en la cronología de producción como en la percepción. Los pacientes con
lesiones de los hemisferios laterales exhiben errores de la cronología en relación con
sus habilidades perceptivas. Los investigadores creen que quizá está ligado a un
mecanismo central tipo reloj. Por el contrario, los pacientes con lesiones del lóbulo
intermedio tuvieron errores en la ejecución de movimientos.
Muchas porciones del cerebelo, incluida la lateral, son importantes para el
aprendizaje tanto motor como no motor. Se ha demostrado que los circuitos celulares
únicos que posee el cerebelo son perfectos para la modificación prolongada de las
respuestas motoras, incluyendo tipos simples de aprendizaje, como la adaptación. Los
experimentos demuestran que conforme los animales aprenden una nueva tarea, la
fibra ascendente (que detecta el error del movimiento) cambia la eficacia de la
sinapsis entre las células granulosas-fibras paralelas y las células de Purkinje (que son
las que envían principalmente las señales del cerebelo) (Gilbert y Thatch, 1977).
Este tipo de aprendizaje cerebeloso también ocurre aparentemente en el circuito
RVO, que incluye vías cerebelosas. El RVO mantiene a los ojos fijos en un objeto
cuando gira la cabeza. En experimentos en que se colocaron lentes prismáticos a
personas que invertían la imagen en el ojo, con el tiempo se produjo adaptación del
RVO, y la magnitud del reflejo disminuyó de forma progresiva para invertir su
dirección luego. Esta modificación del reflejo no ocurrió en los pacientes con lesiones
cerebelosas (Gonshor y Melville-Joes, 1976). Esta incapacidad para modular al RVO
se observa en la sección sobre discapacidad del vídeo del caso de Juan, el paciente
con degeneración cerebelosa. El cerebelo también ayuda al aprendizaje asociativo y
específicamente al condicionamiento clásico, ya que las lesiones en esta estructura
restringen la capacidad que tienen los animales para adquirir y retener el reflejo
ocular del parpadeo (Ghez y Thatch, 2000).
En otros estudios se ha demostrado que la porción lateral derecha del cerebelo se
activa cuando el individuo lee verbos en voz alta pero no cuando lee sustantivos, lo
que supone que una parte del procesamiento cognitivo para generar verbos necesita al
cerebelo, mientras que este mismo procesamiento de otras palabras no lo hace. A este
respecto, algunos pacientes con déficits cerebelosos exhiben dificultad para esta tarea
de generar verbos y para aprender y realizar diversas tareas ligadas a un
procesamiento cortical no motor (cognitivo) complejo. Este es el caso incluso cuando
las puntuaciones de inteligencia, lenguaje, “función frontal” y memoria sean
normales. Por ejemplo, los pacientes mostraron problemas para detectar sus errores
en las tareas tanto motoras como no motoras. Esto significa que tuvieron problemas
tanto con la percepción como con la producción en los análisis de orden superior,
incluidos los del lenguaje (Fiez et al., 1992).
La investigación sobre problemas de aprendizaje en los pacientes con lesiones
cerebelosas ha demostrado que, si bien tienen una puntuación normal en la escala de
158
memoria de Wechsler, tienen problemas con ciertos tipos de respuestas aprendidas.
Específicamente, se observaron problemas para recordar hábitos, definidos como
respuestas automáticas aprendidas por repetición. Esto es lo opuesto a los problemas
de aprendizaje observados en los pacientes con amnesia grave (como resultado de una
lesión del hipocampo o la línea media del diencéfalo), quienes no aprenden tareas que
dependen del recuerdo consciente de experiencias previas, pero mejoran en diversas
tareas de aprendizaje de habilidades que incluyen repeticiones (Fiez et al., 1992;
Squire, 1986).
Es interesante señalar que ciertas neuronas en el núcleo dentado del cerebelo
participan preferentemente en la generación o guía del movimiento basado en señales
visuales. Como ya se mencionó, estas neuronas proyectan señales hacia las regiones
premotoras de la corteza cerebral (Mushiake y Strick, 1993). Los experimentos han
demostrado que en los pacientes con déficits cerebelosos la función motora mejora al
cerrar los ojos o al disminuir la retroalimentación visual. De hecho, Sanes et al.
(1988) observaron que el temblor cerebeloso es mayor cuando los pacientes utilizan
señales visuales para guiar sus movimientos.
Núcleos basales
Los núcleos basales constan de una serie de núcleos situados en la base de la corteza
cerebral; comprenden al putamen, núcleo caudado, globo pálido (GPi, globus
pallidus), núcleo subtalámico (NST) y sustancia neg… ra (SN). El término “basal”
significa literalmente en la base o, en otras palabras, debajo de la corteza. Al igual
que los pacientes con lesiones cerebelosas, los que padecen una lesión de los núcleos
basales no se encuentran paralizados, pero tienen problemas con la coordinación de
los movimientos. Los primeros avances en los conocimientos sobre la función de los
núcleos basales provienen de los clínicos, especialmente de James Parkinson, quien
en 1817 fue el primero en describir la enfermedad de Parkinson como la “parálisis
con temblor” (Cote y Crutcher, 1991).
En el pasado se pensaba que los núcleos basales formaban parte del sistema motor
extrapiramidal, que se creía que actuaba en paralelo con el sistema piramidal (tracto
corticoespinal) en el control del movimiento. De esta manera, los clínicos definieron
los problemas piramidales como espasticidad o parálisis, mientras que los
extrapiramidales correspondían a movimientos involuntarios y rigidez. Como se ha
visto en este capítulo, esta distinción ya no es válida, puesto que muchos otros
sistemas cerebrales también regulan el movimiento. Además, los sistemas piramidal y
extrapiramidal no son independientes, sino que funcionan de forma simultánea al
regular los movimientos.
159
en gris. Los núcleos aferentes principales de los núcleos basales son el caudado y el
putamen. Ambos se originan a partir de la misma estructura y a menudo se les
describe como una sola unidad, el cuerpo estriado. Sus impulsos aferentes principales
(flechas marcadas como aferentes corticales en la fig. 3.16) provienen de áreas muy
amplias de la neocorteza, incluidas las áreas sensoriales, motoras y de asociación
(Alexander y Crutcher, 1990).
El GPi tiene dos segmentos, interno y externo (GPi y GPe) y se sitúa a un lado del
putamen, mientras que el SN se ubica un poco más caudal, en el mesencéfalo, como
se muestra en la parte superior de la fig. 3.16. El segmento interno del GPi y la SN
son las principales áreas eferentes de los núcleos basales. Sus señales terminan en las
áreas de corteza prefrontal, suplementaria y premotora, a través del tálamo y el núcleo
pedunculopontino (mostrado como flechas marcadas como eferentes). El último
núcleo, el NST, se sitúa justo debajo del tálamo.
Como se muestra en la fig. 3.16, las conexiones dentro de los núcleos basales son
complejas. El cuerpo estriado recibe señales corticales excitadoras directas y las
proyecta hacia los núcleos eferentes de los núcleos basales (los GPi) y la sustancia
negra reticular (SNr) a través de dos sistemas importantes, las vías directa e indirecta
(Nambu et al., 2002). En la sección de Ampliación del conocimiento 3-1 aparece una
descripción más detallada de las vías directa e indirecta.
En realidad, los núcleos basales constan de cuatro circuitos funcionales que
también comprenden al tálamo y la corteza. Éstos abarcan al circuito motor (incluidos
los campos frontales y oculares suplementarios de la corteza), el circuito de
asociación/ejecución y el circuito emocional/motivacional. Estos circuitos se
muestran en la fig. 3.17. La existencia de estos circuitos explica la gran variedad de
trastornos del movimiento ligados a la disfunción de los núcleos basales (DeLong,
2000).
160
Figura 3.16 Circuitos de los núcleos basales, incluidas las vías interna, aferente y eferente. Las señales
aferentes corticales viajan hacia el cuerpo estriado (representado en la figura por una de sus porciones, el
putamen) y el núcleo subtalámico (NST). Las señales eferentes de los núcleos basales viajan hacia el tálamo y
el núcleo pedunculopontino. Las vías excitadoras aparecen en color gris claro, mientas que las inhibidoras son
de color gris. GPe y GPi, segmentos interno y externo del globo pálido; SNc, sustancia negra.
161
Ampliación del conocimiento 3-1
Vías directas e indirectas de los núcleos basales
La vía directa empieza con proyecciones desde la corteza hasta el cuerpo estriado, el cual se proyecta
de manera monosináptica al GPi/SNr. El GPi se proyecta hacia el tálamo, que a su vez se proyecta de
nuevo hasta la corteza. Las conexiones de la corteza al cuerpo estriado son excitadoras, mientras que
las conexiones del cuerpo estriado al GPi y del GPi al tálamo son inhibidoras. Las conexiones del
tálamo de regreso a la corteza son excitadoras. ¿De qué manera la actividad en la vía directa facilita el
movimiento? La corteza excita al cuerpo estriado, que a su vez inhibe al GPi a través de la vía directa.
Por lo general, el GPi activa el tono e inhibe al tálamo. La inhibición del GPi provoca una disminución
de la influencia inhibidora tónica del tálamo (fenómeno conocido como “desinhibición”), con lo cual se
aumenta el impulso excitador de la corteza y se refuerza el movimiento deseado.
La vía indirecta empieza con proyecciones desde la corteza hasta el cuerpo estriado, de ahí hacia el
segmento externo del GPe, que envía proyecciones a la NST y luego al GPi. El GPi se proyecta hacia el
tálamo, que a su vez envía señales de regreso a la corteza. Las proyecciones del cuerpo estriado al GPe
y del GPe a la NST son inhibidoras, mientras que las que viajan de la NST al GPi son excitadoras. ¿De
qué manera la actividad en la vía indirecta inhibe los movimientos no deseados? La información que
envía la corteza excita al cuerpo estriado, que a su vez inhibe al GPe. Puesto que el GPe es inhibidor
para la NST, ésta se torna más activa y excita al GPi. La mayor activación del GPi inhibe al tálamo y,
como resultado, el tálamo no excita a la corteza. De esta manera, cuando el cuerpo estriado activa a la
vía indirecta el resultado es una inhibición relativa del movimiento.
Se ha propuesto una tercera vía “hiperdirecta” en que la NST recibe información de la corteza
cerebral, y envía señales al GPi/SNr. La vía cortico-NST-globo pálido “hiperdirecta” tiene un poder
excitador potente sobre los núcleos eferentes de los núcleos basales, que tiene como resultado la
inhibición de grandes áreas del tálamo y la corteza cerebral (Nambu et al., 2002).
162
Figura 3.17 Los cuatro circuitos funcionales de los núcleos basales, que también incluyen al tálamo y corteza.
Comprenden el circuito motor, circuito oculomotor y circuitos de ejecución/asociación (prefrontal) y
emocional/motivacional (límbico). ACA, área cingulada anterior; AMS, área motora suplementaria; CMA,
área cingulada motora; CPDL, corteza prefrontal dorsolateral; CVF, campo visual frontal; GPi, segmento
interno del globo pálido; COFL, corteza orbitofrontal lateral; M1, corteza motora primaria; MDpl, núcleo
mediodorsal del tálamo, porción lateral; COFM, corteza orbitofrontal medial; CPM, corteza premotora; CVS,
campo visual suplementario; SNr, sustancia negra, porción reticular; VAmc, núcleo ventral anterior del
tálamo, porción magnocelular: VApc, núcleo ventral anterior del tálamo, porción parvocelular; VLcr, núcleo
ventrolateral del tálamo, porción caudal, división rostral; VLm, núcleo ventrolateral del tálamo, porción
medial; VLo, núcleo ventrolateral del tálamo, porción oral (adaptado de Wichmann T, Delong MR. Deep
brain stimulation for neurologic and neuropsychiatric disorders. Neuron 2006;52:197-204, con autorización).
163
lesiones en esta región contribuyen al trastorno obsesivo compulsivo. El circuito
emocional/motivacional participa al regular la conducta motivada (que comprende
circuitos para reforzar los estímulos para las conductas) y aprendizaje procedimental.
La mayor parte de los trastornos de los núcleos basales se traduce en problemas
con la acción y no con la percepción. Algunas veces se caracterizan por
hiperactividad/impulsividad (p. ej., la enfermedad de Huntington o el trastorno
obsesivo compulsivo) o una actividad reducida con poca afectividad (p. ej.,
enfermedad de Parkinson, depresión) (DeLong, 2000).
164
control postural de anticipación que acompaña a los movimientos voluntarios.
El estímulo de la región locomotora mesencefálica (y también de la región
locomotora subtalámica) inicia la marcha y ajusta los pasos. Las señales de este
sistema se trasmiten a los generadores de patrones centrales de la médula espinal para
la marcha a través de la formación reticular medial y las vías reticuloespinales
(incluida la banda pontocerebelosa). En la fig. 3.18A se muestran estas vías y centros
del tronco del encéfalo. Éste tiene centros importantes para regular la facilitación e
inhibición del tono muscular primordial para el control de la postura. En las figs. 3-
18A y B se muestran estos sistemas facilitadores e inhibidores del tronco del
encéfalo. Es interesante señalar que cuando la formación reticular del tronco del
encefalo es desactivada por medios farmacológicos, los ajustes posturales de
anticipación que por lo general se activarían para estabilizar un movimiento
voluntario iniciado al activar la corteza motora, ya no se activan (Takakusaki et al.,
2004). Esto indica la importancia de los núcleos del tronco del encéfalo en el control
postural de anticipación.
De esta manera, como se muestra en la fig. 3.19, las vías que viajan entre núcleos
basales-corteza-médula espinal son importantes para el control de los movimientos
voluntarios, mientras que las vías que viajan entre los núcleos basales-tronco del
encéfalo-médula espinal contribuyen al control automático de los movimientos como
la marcha y el tono postural sobre todo a través de vías originadas en la SN. La fig.
3.19 muestra las vías del sistema locomotor de ejecución y del sistema de facilitación
e inhibición del tono muscular desde los núcleos basales a través de las motoneuronas
de la médula espinal (Takakusaki et al., 2004).
Además del tracto corticoespinal (o piramidal) (que es la vía directa de la corteza
motora a la médula espinal), existen varias vías indirectas (tractos del sistema motor
descendente medial y lateral) que tienen sus sinapsis o se originan en los núcleos del
tronco del encéfalo. Estas vías se muestran en la fig. 3.20. Incluyen el tracto
corticorrubroespinal, que tiene sus sinapsis en el núcleo rojo y forma parte del
sistema lateral, y los tractos que forman el sistema medial, incluido el tracto
corticorreticuloespinal, que tiene sus sinapsis en el núcleo reticulado; el tracto
tectoespinal, que se origina en el colículo superior; y el tracto vestibuloespinal,
originado en el núcleo vestibular. Como también se muestra en la fig. 3.20, el sistema
lateral y el tracto piramidal (corticoespinal) controlan a los músculos distales,
mientras que el sistema medial controla a los músculos proximales y axiales.
Con esto concluye esta revisión de las bases fisiológicas para el control motor. En
este capítulo se ha intentado mostrar los sustratos neurales del movimiento. Se han
repasado los sistemas de percepción y acción, además de los procesos cognitivos de
nivel superior que participan en su elaboración. También se ha intentado mostrar la
importancia de la naturaleza tanto jerárquica como distribuida de estos sistemas. La
presentación de los sistemas de percepción y acción por separado es confusa. En la
vida real, conforme se generan movimientos para realizar tareas en distintos entornos,
se borran los límites entre la percepción, la acción y la cognición.
RESUMEN
165
1. El control del movimiento se logra por medio de la colaboración de numerosas
estructuras cerebrales, organizadas de manera jerárquica y en paralelo.
2. Los estímulos sensoriales realizan muchas funciones que regulan el movimiento.
Estos estímulos: a) sirven para los movimientos reflejos organizados en la médula
espinal; b) modulan las señales eferentes del movimiento que resultan de la
actividad de generadores de patrones en la médula espinal; c) modulan órdenes
originadas en los centros superiores del sistema nervioso; y d) contribuyen a la
percepción y control del movimiento a través de vías ascendentes de maneras
mucho más complejas.
3. En el sistema somatosensorial, los haces musculares, OTG, receptores articulares
y receptores cutáneos contribuyen a regular los reflejos medulares, controlar la
información eferente generadora de patrones de la médula espinal, modular
órdenes descendentes y contribuir a la percepción y control del movimiento a
través de fibras ascendentes.
Figura 3.18 Conexiones importantes entre los núcleos basales, tronco del encéfalo y médula espinal para
regular la marcha y el tono muscular. A, circuitos implicados en los sistemas de ejecución de la marcha,
incluidos el sistema facilitador del tono muscular y el sistema generador del ritmo, con sus conexiones hacia
los generadores de patrones centrales (GPC) para la marcha en la médula espinal. B, circuitos para el sistema
inhibidor del tono muscular. E, motoneuronas extensoras; F, motoneuronas flexoras; ARF, aferentes del
reflejo de flexión; LC, locus cerúleo; RLM, región locomotora mesoencefálica; NRGc, núcleo reticular
gigantocelular; BLPM, banda locomotora pontomedular; STPP, segmento tegmentario pedunculopontino;
FRP, formación reticular pontina; RN, núcleos del rafé; RSN, neurona reticuloespinal; SLR, región
locomotora subtalámica; SNr, sustancia negra (adaptado de Takakusaki K, Saitaoh K, Harada H, et al. Role of
166
the basal ganglia-brainstem pathways in the control of motor behaviors. Neurosci Res 2004;50:141, fig. 3,
con autorización).
Figura 3.19 Modelo hipotético para la regulación de los movimientos desde los núcleos basales, con lo que se
muestran las vías corticales-núcleos basales-medulares importantes para el control volitivo y las vías núcleos
basales-tronco del encéfaloespinales importantes para la regulación automática del tono muscular y la marcha
(adaptado de Takakusaki K, Saitaoh K, Harada H, et al. Role of the basal ganglia-brainstem pathways in the
control of motor behaviors. Neurosci Res 2004;50:141, fig. 3, con autorización).
167
Figura 3.20 Vías de los sistemas motores medial y lateral. El sistema medial, incluidos los tractos
vestibuloespinal, reticuloespinal y tectoespinal, que activan a los músculos proximales y axiales. El sistema
lateral comprende al tracto rubroespinal y, junto con el tracto piramidal, activa a los músculos distales
(adaptado de Brooks DC. The Pixelated Brain, 2011, con autorización).
168
cabeza en el espacio y los cambios repentinos en la dirección del movimiento de
la cabeza.
6. Conforme la información sensorial asciende a niveles superiores de
procesamiento, cada nivel de la jerarquía tiene el potencial de modular las señales
que les llegan, lo que permite a los centros superiores ajustar (al acentuar o
atenuar) la información originada de los centros inferiores.
7. La información de los receptores sensoriales se procesa de forma progresiva
conforme asciende en la jerarquía neuronal, lo que permite la interpretación
significativa de la información. Esto se realiza al aumentar de manera selectiva el
campo receptivo de las neuronas cada vez más superiores.
8. Los sistemas somatosensorial y visual integran la información que les llega para
aumentar la sensibilidad al contraste e identificar y discriminar con mayor
facilidad entre distintos objetos. Esto se logra por medio de la inhibición lateral,
donde la célula que se excita inhibe a la célula vecina, al aumentar de esta manera
el contraste entre la región excitada y la no excitada del cuerpo o campo visual.
9. Existen además células especiales dentro de los sistemas somatosensorial y visual
que responden mejor a los estímulos del movimiento y son sensibles a la
dirección.
10. En las cortezas de asociación se empieza a observar la transición de la percepción
a la acción. El lóbulo parietal participa en los procesos que incluyen la atención a
la posición y manipulación de objetos en el espacio.
11. El sistema de acción incluye áreas del sistema nervioso tales como la corteza
motora, el cerebelo, los núcleos basales y el tronco del encéfalo.
12. La corteza motora interactúa con las áreas de procesamiento sensorial del lóbulo,
núcleos basales y cerebelo para identificar dónde se quiere mover el sujeto,
planificar el movimiento y, por último, ejecutar las acciones.
13. Al parecer, el cerebelo actúa como comparador, un sistema que compensa los
errores al comparar la intención con la realización. Además, modula el tono
muscular, participa en la programación de la corteza motora para la ejecución del
movimiento y contribuye a la cronología del movimiento y el aprendizaje motor y
no motor. Contribuye al control de los movimientos desencadenados y guiados de
forma visual.
14. La función de los núcleos basales es la de planificar y controlar la conducta
motora compleja, lo que incluye modular la programación central para el
movimiento y controlar los movimientos autoiniciados a través de estímulos hacia
las regiones premotora y motora suplementaria. Asimismo, algunas veces activa
de forma selectiva ciertos movimientos y suprime otros.
15. El tronco del encéfalo media muchos aspectos del control motor como parte de
las vías descendentes de la corteza cerebral, cerebelo y núcleos basales. Éstas
comprenden la generación de ritmos locomotores, la regulación del tono postural
y el procesamiento de la información sensorial para la postura y el equilibrio.
169
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Definir la plasticidad y conocer su relación con la recuperación de la función.
2. Describir los mecanismos neurales que subyacen a las formas implícitas de
aprendizaje, entre las cuales se incluyen los aprendizajes no asociativo, asociativo y
procedimental.
3. Conocer las similitudes y diferencias de los mecanismos neuronales subyacentes a
formas de aprendizaje explícitas y declarativas.
4. Describir los mecanismos neuronales que intervienen en el cambio del
conocimiento implícito al explícito.
5. Conocer los fenómenos transitorios que suceden después de una lesión en el
sistema nervioso central y su contribución al restablecimiento temprano de la
función.
6. Conocer las diferentes formas de sinaptogénesis y el papel que desempeñan en la
recuperación de la función.
7. Resumir los cambios en la reorganización cortical que tienen lugar en trastornos
del sistema nervioso adquiridos y degenerativos, entre los cuales se incluyen los
cambios en el hemisferio afectado y el contralateral.
8. Describir brevemente algunas de las estrategias emergentes diseñadas para mejorar
la plasticidad neuronal y optimizar la recuperación de la función tanto en la lesión
cerebral adquirida como en los trastornos neurodegenerativos.
INTRODUCCIÓN
170
En el capítulo 2 se definieron el aprendizaje como el proceso de adquirir
conocimiento sobre el mundo y el aprendizaje motor como el proceso de adquisición
y/o modificación de un comportamiento motor a través de la práctica y experiencias
previas. De igual modo, se mencionó que, así como el control motor debe
contemplarse como la interacción entre el individuo, la tarea y el entorno, esto
también es aplicable al aprendizaje motor.
En este capítulo se analizan las bases fisiológicas del aprendizaje motor. Se
muestra que las bases fisiológicas del aprendizaje motor, al igual que las del control
motor (v. cap. 3), se distribuyen por lo general entre múltiples estructuras y niveles de
procesamiento, en lugar de estar localizadas en un lugar de aprendizaje específico en
el cerebro. Asimismo, la base fisiológica para el restablecimiento de la función es
similar al aprendizaje, dado que la recuperación implica procesos que operan en todo
el sistema nervioso y no sólo en la zona lesionada. Estos procesos tienen muchas
propiedades en común con las que ocurren durante el aprendizaje.
Este capítulo se centra en las bases fisiológicas del aprendizaje motor y la
recuperación de la función, y muestra las similitudes y diferencias entre estos dos
aspectos. El contenido de este capítulo se fundamenta en la información presentada
en el capítulo 2 sobre aprendizaje motor y recuperación de la función. Puesto que se
presupone que el lector está familiarizado con los conceptos descritos en los capítulos
2 y 3, no se revisarán aquí.
Los aspectos relacionados con la plasticidad neuronal son parte integral de una
descripción de la base fisiológica del aprendizaje motor. Una pregunta fundamental
formulada en este capítulo es: ¿cuál es la relación entre la plasticidad neuronal y el
aprendizaje motor? Es necesario conocer de qué forma específica el aprendizaje
modifica la estructura y la función de las neuronas en el cerebro. Igualmente es de
interés conocer la relación entre la plasticidad neuronal y la recuperación de la
función. De forma específica, deben conocerse asimismo qué cambios en la
estructura y la función de las neuronas subyacen a la recuperación de la función
después de una lesión o en patologías neurodegenerativas.
También se examinará si la plasticidad fisiológica relacionada con la recuperación
de la función después de lesiones neuronales es la misma o difiere de la que
interviene en el desarrollo normal y el aprendizaje, es decir, en ausencia de patología
en el sistema nervioso. Anteriormente se sostuvo que la recuperación de la función y
el aprendizaje dependían de mecanismos neuronales distintos. Estudios fisiológicos
más recientes indican que los mismos mecanismos de la plasticidad neuronal
subyacen a la recuperación de la función, así como al desarrollo y el aprendizaje
normales. Por último, en este capítulo se considera cómo los procesos de desarrollo
modifican los mecanismos neuronales subyacentes tanto al aprendizaje como al
restablecimiento de la función. Durante el desarrollo se crea la conectividad sináptica
y se ajusta durante periodos críticos debido a la interacción de factores del entorno y
genéticos. En consecuencia, los factores relacionados con el desarrollo desempeñan
un papel importante en la forma en que la plasticidad se manifiesta durante toda la
vida.
171
Definición de plasticidad neuronal
Plasticidad es un término general que describe la capacidad para experimentar
modificación. En esta obra se utiliza el término plasticidad para designar los
mecanismos relacionados con la modificabilidad neuronal. La plasticidad, o
modificabilidad neuronal, puede concebirse como un proceso continuo, desde
cambios a corto plazo en la eficiencia o fuerza de las conexiones sinápticas hasta
cambios estructurales a largo plazo en la organización y número de conexiones entre
las neuronas.
El aprendizaje también puede considerarse como un proceso continuo de cambios
a corto y largo plazo en la capacidad para producir acciones especializadas. El
cambio gradual del aprendizaje de corto plazo al de largo plazo refleja un
movimiento a través del proceso continuo de modificabilidad neuronal, a medida que
el aumento de la eficiencia sináptica da lugar a cambios estructurales graduales, que
son la base de la modificación de la conducta a largo plazo. En la figura 4.1 se
muestra esta relación.
Figura 4.1 El cambio gradual del aprendizaje de corto plazo al de largo plazo se refleja en un movimiento a lo
largo del proceso continuo de modificabilidad neuronal. Los cambios a corto plazo, relacionados con un
aumento de la eficiencia sináptica, se mantienen y gradualmente dan lugar a cambios estructurales, el
fundamento del aprendizaje a largo plazo.
Aprendizaje y memoria
172
El aprendizaje se define como la adquisición de conocimientos o habilidades. La
memoria es el resultado del aprendizaje que comprende la retención y el
almacenamiento de ese conocimiento o habilidad (Kandel et al., 2000a). El
aprendizaje refleja el proceso mediante el cual se adquiere conocimiento; la memoria
es el producto de ese proceso. Debe recordarse que, tal y como se expuso en el
capítulo 2, la memoria no es un solo proceso, sino que tiene dos formas principales.
La primera es la memoria implícita, que opera de manera inconsciente y automática,
por ejemplo, en la memoria de hábitos y habilidades perceptivas y motoras. La
segunda es la memoria explícita, que funciona de manera consciente, como, por
ejemplo, en la memorización de personas, lugares y objetos (Kandel y Siegelbaum,
2013). La figura 4.2 resume las formas de la memoria a largo plazo (fig. 4.2, abajo) y,
además, muestra las estructuras neuronales asociadas con estas diferentes formas de
memoria (fig. 4.2, arriba).
El almacenamiento de la memoria se divide a menudo en componentes a corto y
largo plazo. La memoria a corto plazo se refiere a la memoria de trabajo, que tiene
una capacidad limitada para la información y dura tan sólo unos momentos; refleja
atención momentánea en algo, como cuando se recuerda un número de teléfono sólo
el tiempo suficiente para marcarlo y luego olvidarlo.
La memoria a largo plazo está relacionada íntimamente con el proceso de
aprendizaje y también puede verse como un proceso continuo. Las etapas iniciales de
la formación de la memoria a largo plazo reflejan cambios funcionales en la
eficiencia de las sinapsis. Las etapas posteriores de la formación de la memoria
reflejan cambios estructurales en las conexiones sinápticas. Estos recuerdos están
menos sujetos a alteración.
173
Figura 4.2 Un resumen de las diversas formas de memoria a largo plazo (abajo) y las estructuras nerviosas
relacionadas con estas formas diferentes en la memoria (arriba). La memoria no declarativa (implícita)
comprende la intervención del neocórtex, cuerpo estriado, amígdala, cerebelo y, en los casos más simples, las
vías reflejas. La memoria declarativa (explícita) precisa la participación del lóbulo temporal medial, la corteza
de asociación sensorial y el hipocampo, así como determinadas zonas del neocórtex (no mostradas).
174
el sistema nervioso (Lashley, 1929). Para tratar de encontrar la localización del
almacenamiento de la memoria, llevó a cabo experimentos en los cuales realizó
lesiones en muchas zonas corticales de animales. Para su sorpresa, Lashley descubrió
que la pérdida de la capacidad de memoria no se relacionaba con el lugar de la lesión,
sino con la cantidad de corteza en la cual se habían provocado las lesiones.
En este capítulo se describe el proceso continuo de la plasticidad en el sistema
nervioso que representa el aprendizaje y, de manera específica, el aprendizaje motor.
Se describen los procesos subyacentes al aprendizaje en el sistema nervioso, así como
aquellos que intervienen en la recuperación de la función. En éste, y en capítulos
posteriores, se exploran las implicaciones de los principios de la plasticidad
relacionados con el aprendizaje y la recuperación de la función para la rehabilitación
de pacientes con patología neuronal.
PLASTICIDAD Y APRENDIZAJE
Diversos factores pueden modificar las conexiones sinápticas. Este capítulo se enfoca
en las modificaciones en las conexiones sinápticas dependientes de la actividad, es
decir, en la modulación transitoria y a largo plazo de la sinapsis como resultado de la
experiencia. El aprendizaje altera la capacidad para actuar al modificar la eficacia y
las conexiones anatómicas de las vías neuronales. Se describen las modificaciones de
las conexiones sinápticas observadas tanto a nivel celular como en redes completas de
neuronas.
Habituación
Sherrington, quien descubrió que el reflejo de flexión se habituaba con muchas
repeticiones del estímulo, estudió de manera inicial la habituación, la forma más
sencilla de aprendizaje implícito. Investigaciones posteriores en las que se analizó la
habituación en redes relativamente simples de neuronas en animales invertebrados
encontraron que la habituación se relaciona con una disminución de la actividad
175
sináptica entre las neuronas sensoriales y sus conexiones con interneuronas y
motoneuronas (Kandel et al., 2000a; Sherrington, 1906).
Durante la habituación hay una reducción de la amplitud de los potenciales
sinápticos (una disminución del potencial postsináptico excitador [PPSE]) producida
por la neurona sensorial sobre la interneurona y la motoneurona. Este cambio a corto
plazo en la amplitud del PPSE durante la habituación se representa en la figura 4.3,
que muestra la sinapsis antes de la habituación (A) y la reducción de la amplitud del
PPSE en relación con la habituación a corto plazo (B). Durante las etapas iniciales del
aprendizaje, el tamaño reducido del PPSE puede durar sólo unos minutos. Con la
presentación continua del estímulo aparecen cambios persistentes en la eficacia
sináptica, lo que representa la memoria a largo plazo para la habituación.
Durante el transcurso del aprendizaje, la presentación continuada del estímulo da
lugar a cambios estructurales en las propias células sensoriales. Tales cambios
comprenden una reducción del número de conexiones sinápticas entre la neurona
sensorial y las interneuronas y motoneuronas, tal y como se muestra de manera
esquemática en la figura 4.2C. Además, el número de zonas de transmisión activa
dentro de las conexiones existentes decrece. Como resultado de estos cambios
estructurales, la habituación se mantiene durante semanas y meses, lo que representa
la memoria a largo plazo para la habituación. En consecuencia, el proceso de
habituación no afecta las neuronas de almacenamiento de la memoria específicas
presentes en partes especializadas del SNC. Más bien, la memoria (retención de
habituación) es el efecto de un cambio en las neuronas que son componentes
normales de la vía de respuesta.
Diferentes sinapsis tienen distintos grados de adaptabilidad. Por ejemplo, algunas
sinapsis muestran escasa habituación, incluso con gran activación, mientras que otras,
en particular la sinapsis entre las neuronas sensoriales y motoras y algunas
interneuronas, revelan una gran habituación con una pequeña cantidad de
entrenamiento. Además, si el estímulo de habituación se repite sin pausa entre las
sesiones, hay un gran efecto a corto plazo, pero uno muy pequeño a largo plazo
(Kandel et al., 2000a).
¿Cómo puede aplicarse esta investigación a las medidas de intervención utilizadas
por los terapeutas en la clínica? Como se describe con detalle en el capítulo 5, se
indican ejercicios de habituación en pacientes que tienen trastornos del oído interno y
manifiestan mareo cuando mueven la cabeza de cierta manera. Para reducir el mareo
que provoca el movimiento, se somete a los pacientes a ejercicios de habituación en
los cuales deben repetir los movimientos que les provocan el mareo con el fin de
habituar la respuesta de mareo. Cuando los pacientes comienzan el tratamiento
pueden experimentar una atenuación inicial de la intensidad de los síntomas de mareo
durante el curso de una sesión de este tipo de ejercicios. Sin embargo, al día siguiente
aparece el mismo mareo con la misma intensidad. De manera gradual, en el
transcurso de los días y semanas de practicar los ejercicios, el paciente comienza a
observar reducciones del mareo que se mantienen a lo largo de las sesiones
(Herdman, 2007; Shumway-Cook y Horak, 1990).
176
Figura 4.3 Modificaciones neuronales subyacentes al aprendizaje no asociativo a corto y largo plazo. A,
sinapsis anterior al aprendizaje no asociativo (control marcado). B, la habituación a corto plazo es resultado de
una disminución de la amplitud del potencial postsináptico excitador (PPSE) en la sinapsis entre la neurona
sensorial y motora, pero sin cambio en la estructura sináptica. C, la habituación a largo plazo da lugar a una
disminución en el número de conexiones. D, la sensibilización a largo plazo produce un aumento del número
de conexiones. (Adaptado de Kandel ER. Cellular mechanisms of learning and the biological basis of
individuality. En: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neuroscience, 3rd ed. New York,
NY: Elsevier, 1991:1009-1031.)
Sensibilización
Como se mencionó en el capítulo 2, la sensibilización, otra forma de aprendizaje
implícito, se debe a un fortalecimiento de una respuesta a un estímulo que es
precedido por un estímulo intenso o nocivo. La sensibilización también puede ser a
corto o largo plazo y puede afectar la serie exacta de sinapsis que muestran
habituación. Sin embargo, los mecanismos que intervienen en la sensibilización son
un poco más complejos que los involucrados en la habituación. Una forma en que
puede ocurrir la sensibilización es prolongando el potencial de acción a través de
cambios en la conducción del potasio. Esto hace posible que se libere más transmisor
de las terminaciones, y el resultado es un aumento de PPSE. También parece mejorar
la movilización del transmisor y éste se torna más disponible para su liberación.
Resulta sorprendente que la misma sinapsis pueda participar tanto en la habituación
como en la sensibilización, atenuada eficacia sináptica reducida en una situación e
intensificada en otra, dado que los diferentes tipos de aprendizaje utilizan distintos
mecanismos celulares (Kandel et al., 2000a).
La sensibilización, al igual que la habituación, puede ser a corto o a largo plazo.
177
Los mecanismos para la memoria a largo plazo de la sensibilización incluyen las
mismas células que la memoria a corto plazo, pero ahora reflejan cambios
estructurales en estas células (Kandel y Schwartz, 1982; Sweatt y Kandel, 1989).
Kandel (1989) ha demostrado en invertebrados que la sensibilización a corto plazo
implica cambios en estructuras proteínicas preexistentes, mientras que la
sensibilización a largo plazo supone la síntesis de nueva proteína. Esta síntesis de
nueva proteína en la sinapsis significa que la sensibilización a largo plazo comprende
cambios que están influidos por factores genéticos.
Esta influencia genética también abarca el crecimiento de nuevas conexiones
sinápticas, como se ilustra en la figura 4.3D. Se ha observado que los animales que
muestran sensibilización a largo plazo tienen el doble de terminaciones sinápticas que
los animales sin entrenamiento, aumento de las dendritas en las células postsinápticas
y un mayor número de zonas activas en las terminaciones sinápticas, de un 40% a un
65% (Bailey y Chen, 1983).
En resumen, la investigación sobre habituación y sensibilización indica que las
memorias a corto y largo plazo pueden no ser categorías diferentes, sino parte de una
sola función de memoria graduada. Con la sensibilización, y también con la
habituación, las memorias a corto y largo plazo incluyen cambios en las mismas
sinapsis. Mientras que los cambios a corto plazo representan modificaciones
relativamente temporales en la eficacia sináptica, los cambios estructurales son el
dato distintivo de la memoria a largo plazo (Kandel et al., 2000a).
Aprendizaje asociativo
Debe recordarse que, durante el aprendizaje asociativo, una forma de aprendizaje
implícito, una persona aprende a predecir las relaciones, sean éstas de un estímulo
con otro (condicionamiento clásico) o la relación de un comportamiento con una
consecuencia (condicionamiento operante). A través del aprendizaje asociativo se
aprende a formar relaciones clave que ayudan a adaptar las acciones al entorno.
Véase la figura 4.2.
Los investigadores que estudian las bases fisiológicas del aprendizaje asociativo
han encontrado que éste puede tener lugar a través de cambios simples en la
eficiencia sináptica sin requerir redes de aprendizaje complejas. El aprendizaje
asociativo, sea a corto o a largo plazo, utiliza procesos celulares comunes.
Inicialmente, cuando dos neuronas están activas al mismo tiempo (es decir, en
asociación), hay una modificación de proteínas existentes dentro de estas dos
neuronas que produce un cambio en la eficiencia sináptica. Los resultados de la
asociación a largo plazo dan lugar a la síntesis de nuevas proteínas y la formación
posterior de nuevas conexiones sinápticas entre las neuronas.
Condicionamiento clásico
Durante el condicionamiento clásico, un estímulo inicialmente débil (el estímulo
condicionado) se torna altamente eficaz para producir una respuesta cuando se
relaciona con otro estímulo más intenso (el estímulo no condicionado). Es similar a la
sensibilización, aunque más complejo. En realidad, es posible que el
condicionamiento clásico sea tan sólo una extensión de los procesos que intervienen
178
en la sensibilización.
No debe olvidarse que, en el condicionamiento clásico, el tiempo es un factor
decisivo. Cuando los estímulos condicionados y no condicionados convergen en las
mismas neuronas, la facilitación tiene lugar si el estímulo condicionado provoca
potenciales de acción en las neuronas inmediatamente antes (por lo general, alrededor
de 0 5s) de que llegue el estímulo no condicionado. Esto se debe a que los potenciales
de acción permiten que el Ca+ se desplace hacia la neurona presináptica y active
transmisores moduladores especiales que intervienen en el condicionamiento clásico.
Si la actividad ocurre después del estímulo no condicionado, no se libera Ca+ en el
momento correcto y el estímulo no tiene ningún efecto (Abrams y Kandel, 1988;
Kandel et al., 2000a).
Condicionamiento operante
Aunque los condicionamientos operante y clásico pueden parecer dos procesos
diferentes, en realidad las leyes que rigen a los dos son similares, lo que indica que
pueden ser controlados por los mismos mecanismos neurales. En cada uno de los
tipos de condicionamiento, el aprendizaje implica el desarrollo de relaciones
predictivas. En el condicionamiento clásico, un estímulo específico predice una
respuesta específica. En el condicionamiento operante se aprende a predecir el
resultado de comportamientos específicos. Sin embargo, los mismos mecanismos
celulares que subyacen al condicionamiento clásico también son responsables del
operante.
179
del conocimiento 4-1.
180
ensayos de la nueva tarea se observó un aumento súbito de la actividad de las fibras trepadoras, lo que
señaló el error, según se muestra en la figura 4.4A2.
Este incremento de la actividad de la fibra trepadora se relacionó con una reducción de la eficiencia
de la fibra musgosa hacia las células de Purkinje. La disminución de las eferencias de la célula de
Purkinje se relacionó luego con un incremento de la generación de fuerza, lo que permitió al primate
terminar de modo satisfactorio la tarea, según se muestra en la figura 4.4A3. Por lo tanto, los cambios
en la eficiencia sináptica entre estas neuronas en el cerebelo son, al parecer, un vínculo importante en la
modificación de los movimientos a través del aprendizaje procedimental.
Este tipo de aprendizaje cerebeloso también puede ocurrir en los circuitos reflejos
vestibulooculares, incluidas las vías cerebelosas. Este reflejo mantiene los ojos fijos en un objeto
cuando se gira la cabeza. En experimentos en los cuales humanos utilizaban lentes prismáticas que
revertían la imagen sobre el ojo, el reflejo vestibuloocular se revirtió con el tiempo. Esta modificación
del reflejo, otra forma de adaptación, no se observó con lesiones cerebelosas (Melville-Jones y Mandl,
1983).
181
Figura 4.4 A, actividad de fibras musgosas (espigas simples) y fibras trepadoras (espigas complejas) durante
los movimientos de flexión de la muñeca cuando los primates se movían en contra de (1) una carga esperada,
(2) una carga con aumento inesperado y (3) la carga aumentada, después de la práctica (adaptado). Obsérvese
que la actividad de la fibra trepadora (espiga compleja) se incrementó con el aumento de la carga, lo cual
señala un error en llevar la palanca a su posición original y reducir la eficiencia de la sinapsis de fibra
musgosa/célula de Purkinje. Después de la adaptación, la actividad de espiga simple se reduce y la actividad
de espiga compleja retoma valores bajos. B, cerebelo que muestra la relación entre las aferencias de fibras
musgosas (a través de fibras paralelas) y las aferencias de fibra trepadora importantes para el aprendizaje.
(Adaptado de Ghez C. The cerebellum. En: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of
182
neuroscience, 3rd ed. Norwalk, CT: Appleton y Lange, 1991:643.)
183
estructural, que conlleva nuevos sitios de liberación sináptica (Kandel et al., 2000a).
En la década de 1970 se descubrió que el hipocampo codifica un mapa cognitivo
de las zonas espaciales en las que se realiza el movimiento. Las células que codifican
estas características espaciales se han denominado células de posición, y cada una se
activa de manera óptima cuando un animal se desplaza en una determinada parte de
su entorno. De esta manera, el animal crea un mapa del lugar o una representación
interna del espacio en el que vive. Esta cartografía del lugar se crea con gran rapidez
(p. ej., minutos) cuando los animales se introducen en un nuevo espacio, y a menudo
está presente durante meses. Las mismas neuronas pueden estar activadas como parte
de diferentes campos de lugar, de tal manera que pueden utilizarse en múltiples
mapas (Kandel et al., 2000a; O’Keefe y Dostrovsky, 1971).
Para determinar si la PLP era importante en la formación de un mapa del lugar, los
científicos determinaron la capacidad de ratones con mutaciones genéticas que
afectan la PLP para crear tales campos. Descubrieron que las dos mutaciones sólo
hacían que los mapas de lugar fueran más confusos de lo normal, lo que demostró que
la PLP no era necesaria en el proceso sensorial básico para crearlos. Sin embargo, los
mapas de lugar perdían estabilidad con el tiempo, lo que indica que los ratones tenían
un problema a largo plazo relacionado con la retención de estos campos de lugar. La
imposibilidad de formar y retener campos de lugar estables para hacer posible el
desplazamiento a través del entorno es frecuente en pacientes con lesiones del lóbulo
temporal medial (Kandel et al., 2000a).
Además de ser importante para la formación de la memoria de mapas espaciales a
largo plazo, también se ha demostrado que la PLP dentro del hipocampo es decisiva
para la memoria espacial (Kandel et al., 2000a). Por ejemplo, Morris et al. (1986)
llevaron a cabo un experimento en el cual ratas nadaban en un laberinto de agua para
encontrar una plataforma subacuática. El agua era opaca para imposibilitar el uso de
la vista para encontrar el objetivo. Se liberó a las ratas en diferentes partes del
laberinto y era necesario que utilizaran señales espaciales relacionadas con la
posición de las paredes para encontrar el objetivo. También llevaron a cabo una tarea
no espacial en la cual la plataforma se hallaba sobre el agua y la rata tan sólo podía
utilizar señales visuales para nadar hacia el objetivo.
Estos investigadores demostraron que el bloqueo de receptores específicos
(receptores de N-metil-D-aspartato [NMDA]) en neuronas del hipocampo hacía que
las ratas no aprendieran la versión espacial de la tarea. Este hallazgo indica que
determinadas neuronas del hipocampo intervienen en el aprendizaje espacial a través
de la PLP. Los ratones con mutaciones genéticas que afectaban los receptores de
NMDA, con alteración consecuente de la LPL, revelaron un déficit profundo en la
memoria espacial en el laberinto de agua. Los animales con déficits genéticos que
sólo afectaban la PLP tardía mostraron aprendizaje y memoria a corto plazo
normales, pero tuvieron memoria a largo plazo defectuosa (Kandel et al., 2000a).
La comparación de los resultados de experimentos en el aprendizaje a corto y
largo plazo muestra de forma notoria que las formas simples de aprendizaje implícito
no declarativo que implican habituación o sensibilización tienen mucho en común
con el aprendizaje explícito declarativo completo, si bien pueden intervenir diferentes
estructuras cerebrales. Ambos muestran una fase de memoria a corto plazo que
184
supone sólo cambios funcionales en las descargas sinápticas, seguidas de una fase de
memoria a largo plazo que incluye cambios estructurales en las sinapsis. Tanto en el
aprendizaje implícito como en el explícito, los cambios a largo plazo se activan por
genes sensibles al cambio de cAMP y la expresión del gen CREB, los cuales se
acompañan de síntesis de proteína y nueva sinapsis (Bailey y Kandel, 2004).
Figura 4.5 Base celular de la potenciación a largo plazo (PLP) que muestra potenciales postsinápticos
excitadores (PPSE) pequeños ante el primer estímulo y PPSE grandes ante el estímulo del mismo tamaño
después de PLP.
185
las eferencias corticales hacia los músculos fueron significativamente mayores. En
este momento, todos los pacientes en el grupo experimental sabían que las secuencias
presentadas no eran aleatorias, pero aún no conocían toda la secuencia. El mapa de
eferencias corticales hacia los músculos continuó en aumento hasta que los
individuos lograron el conocimiento explícito de la secuencia (seis a nueve bloques).
En este punto, los mapas de la corteza motora volvieron al tamaño inicial en el
transcurso de tres bloques adicionales de pruebas, a medida que los individuos
también comenzaron a prever las señales para presionar con los dedos. Los autores
indicaron que, después del aprendizaje explícito de una secuencia, la contribución de
la corteza motora se atenúa y otras estructuras cerebrales comienzan a adoptar una
función más activa en la ejecución de la tarea (Pascual-Leone et al., 1994).
186
somatosensorial para adquirir esta habilidad. En cambio, el aprendizaje en la
extremidad de control, con la corteza somatosensorial intacta, era normal. En la
figura 4.6A, a través de una hendidura, el gato puede alcanzar con la extremidad
contralateral la comida y recuperarla pero, como era de esperarse, dada la falta de
corteza somatosensorial, el animal no aprende a efectuar el movimiento de supinación
y el fragmento de alimento cae entre el recipiente y la caja (fig. 4.6B). Después del
entrenamiento de las dos extremidades, se extirpó la otra corteza somatosensorial.
Resulta interesante que la habilidad ya aprendida, que implicaba supinación de la
extremidad para obtener el alimento, no se modificó. Por consiguiente, los gatos
entrenados podían supinar y flexionar la pata para obtener el alimento (fig. 4.6C).
Esto indica que la corteza somatosensorial participa en el aprendizaje de habilidades
motoras a través de la PLP. Sin embargo, después de aprender la acción
especializada, otras áreas, como las vías talamocorticales, pueden asumir la función.
Estos resultados señalan que, con la práctica, los cambios en las vías corticales
sensoriomotoras también incrementan la eficiencia de las vías talamocorticales que se
coactivan durante el proceso de aprendizaje. En consecuencia, con entrenamiento,
estas vías alternativas (p. ej., las vías talamocorticales) podrían asumir la activación
de la corteza motora. La eficiencia de las aferencias talámicas hacia la corteza motora
se mantuvieron, incluso sin activación de las aferencias sensoriomotoras (Asanuma y
Keller, 1991). Por consiguiente, esto podría explicar la falta de aferencias sensoriales
requeridas para realizar los movimientos después del aprendizaje, dado que la corteza
somatosensorial podría ser sustituida y otras vías podrían realizar la función.
¿Cuáles son las consecuencias clínicas de esta investigación? En primer lugar,
subraya la importancia del desarrollo de vías paralelas durante el proceso de
aprendizaje motor. Por ejemplo, con la práctica, las neuronas en la corteza
somatosensorial potencian las neuronas de la corteza motora. Además, con el
aprendizaje se desarrollan las vías procedentes del tálamo hacia la corteza motora, de
tal manera que el tálamo también puede ahora habilitar de forma directa a las
neuronas de la corteza motora, lo cual reduce la necesidad de aferencias sensoriales
hacia la corteza motora. Es probable que una persona muy activa a la hora de
aprender diversas acciones especializadas desarrolle estas vías paralelas. Estas
últimas tendrán, entonces, implicaciones importantes para la recuperación de la
función, cuando patologías neurológicas interrumpen las vías primarias. En este caso,
pueden utilizarse vías paralelas o alternativas para activar la corteza motora.
187
Figura 4.6 A, paradigma utilizado para estudiar el papel que desempeña la corteza somatosensorial en el
aprendizaje de habilidades motoras complejas en el gato. B, después de eliminar la corteza somatosensorial
ipsolateral, a través de una hendidura, el gato intenta con la extremidad contralateral recuperar el alimento,
pero no aprende a supinar la extremidad y el alimento se cae entre el recipiente y la caja. C, después de
entrenar las dos extremidades se eliminó la otra corteza somatosensorial. El gato entrenado pudo flexionar y
supinar la pata para recuperar el alimento con la extremidad ipsolateral, dado que se había entrenado antes de
eliminar la corteza somatosensorial contralateral. (Adaptado de Asanuma H, Keller A. Neuronal mechanisms
of motor learning in mammals. Neuroreport 1991;2:227-224, con autorización.)
188
tarea que requiere atención. Muchas actividades de la vida diaria (AVD), como
hablar, escribir y apuntar hacia un objetivo, son ejemplos de movimientos voluntarios
automáticos (Fitts y Posner, 1967). Las patologías neurológicas que afectan el control
motor alteran a menudo el movimiento automático. En consecuencia, las tareas que
antes se realizaban de modo automático, es decir, sin ejercer atención plena, ahora
requieren recursos de atención.
Numerosos estudios han investigado los cambios en la actividad neuronal
relacionados con el cambio al automatismo observados cuando se aprende una nueva
habilidad motora en adultos sanos (Floyer-Lea y Matthews, 2004; Poldrack et al.,
2005; Wu et al., 2004a) y han explorado los cambios en los patrones de actividad
durante el aprendizaje en adultos mayores (Wu y Hallet, 2005) y en personas con
patología neurológica (Wu y Hallet, 2008).
Floyer-Lea y Matthews (2004) utilizaron imágenes de resonancia magnética (RM)
para analizar cambios en el nivel y patrón de actividad cerebral en adultos jóvenes
sanos durante el aprendizaje a corto plazo de una habilidad visuomotora. Se llevó a
cabo un experimento distinto aparte de la RM para evaluar etapas de desarrollo del
movimiento automático. Se utilizó la interferencia de doble tarea durante el
desempeño en una tarea de seguimiento visual (la tarea secundaria era una tarea de
restas en serie) para determinar cambios en lo automático durante el aprendizaje.
Cuando se alcanzó un nuevo nivel de automatismo se pidió nuevamente a los
individuos que realizaran la tarea de seguimiento visuomotor en la RM. El estudio
reveló dos patrones distintivos dependientes del tiempo en los cambios funcionales en
el cerebro en relación con el aprendizaje de esta tarea. La fase inicial de aprendizaje,
cuando el desempeño de la tarea requirió más atención, se relacionó con la actividad
en regiones de amplia distribución, predominantemente corticales, como las cortezas
sensoriomotora bilateral y parietal. De forma específica, la corteza prefrontal dorso-
lateral, el núcleo caudado y el hemisferio cerebeloso ipsolateral mostraron actividad
significativa durante las etapas iniciales del aprendizaje. Se observó una disminución
progresiva de la actividad neuronal en determinadas regiones del cerebro a medida
que el desempeño mejoró, y se produjo un cambio en el patrón de actividad cerebral.
En etapas más tardías del aprendizaje se produjo una reducción en la corteza motora
primaria, pero un incremento de la actividad de las regiones motoras subcorticales,
incluidas la del núcleo dentado cerebeloso, el tálamo y el putamen. Los autores
indican que el aprendizaje de habilidades motoras se relaciona con una reducción
progresiva de la activación ampliamente distribuida en las regiones corticales que
intervienen en las funciones ejecutivas, el procesamiento de la retroalimentación
somatosensorial y la planificación motora. Las ganancias de desempeño durante el
aprendizaje temprano se basan notablemente en las interacciones corteza prefrontal-
núcleo caudado, mientras que las mejoras en el desempeño en el aprendizaje tardío
indican el aumento de la actividad en un circuito subcortical que afecta el tálamo, los
núcleos cerebelosos y los núcleos basales conforme la tarea se vuelve más
automática.
Wu y Hallet (2005) también analizaron los cambios en la actividad neuronal
relacionados con la edad y el cambio a lo automático durante la adquisición de una
habilidad motora simple (secuencia de 4 movimientos de los dedos) y una más
189
compleja (secuencia de 12 movimientos de los dedos) en adultos mayores sanos
frente a adultos más jóvenes. Observaron que los adultos mayores podían lograr el
automatismo en tareas de aprendizaje simples y más complejas, pero requerían
significativamente más entrenamiento que los adultos jóvenes. Además, los
resultados de la RM señalaron que, si bien el patrón de actividad cerebral era similar
entre los dos grupos antes y después del entrenamiento, se necesitaban grados de
actividad cerebral significativamente mayores para lograr el mismo nivel de
automatismo en adultos mayores frente a los más jóvenes.
¿Cuáles son las consecuencias clínicas de esta investigación? Estos especialistas
señalaron que los adultos mayores, como Bonnie, la adulta mayor con alteración del
equilibrio, pueden lograr el mismo grado de automatismo que los adultos jóvenes al
aprender una nueva tarea, pero necesitan mucha más práctica. Además, la
automatización requiere más actividad cerebral en Bonnie, en comparación con los
adultos mayores.
Wu y Hallet utilizaron en una investigación métodos similares a los anteriores
(2005, 2008) para estudiar correlaciones neuronales del desempeño en dobles tareas
en personas con enfermedad de Parkinson (EP). Encontraron que muchos de los
sujetos con EP podían aprender a realizar tareas simples de forma automática. Sin
embargo, muchos no podían efectuar de manera automática tareas complejas y, por
tanto, el desempeño de una doble tarea compleja se veía alterado, incluso con mucha
práctica. Los resultados de la RM mostraron que, para los dos grupos, los
movimientos secuenciales simples activaban regiones cerebrales similares antes y
después de lograr el automatismo. Sin embargo, mientras que los sujetos sanos
reducían la actividad cerebral en la etapa automática, los individuos con EP tenían
más actividad en cerebelo, región premotora, corteza parietal, precúneo y la corteza
prefrontal, frente a los sujetos sanos, mientras realizaban movimientos automáticos.
Los autores señalan que las personas con EP requieren más actividad cerebral para
compensar la disfunción de los núcleos basales a fin de realizar movimientos
automáticos. Además, es posible que algunos movimientos específicos nunca se
realicen por completo de manera automática.
Esta investigación parece indicar que el paso a lo automático durante la
adquisición de una habilidad conlleva una reducción de la activación del cerebro en
varias regiones, como los hemisferios cerebelosos, la región premotora y la corteza
prefrontal dorsolateral. Además, hay ciertos indicios de que la actividad en regiones
específicas como los núcleos basales aumenta con los movimientos automáticos. Por
último, el envejecimiento y las lesiones neurológicas pueden afectar la capacidad del
cerebro para controlar los movimientos de manera automática, lo cual puede alterar la
realización de dobles tareas en este tipo de población.
190
consciente. Gran parte de los movimientos que se realizan durante el día se guían por
la memoria implícita (es decir, AVD). La memoria implícita consta de varios
procesos, los cuales están controlados por diferentes sistemas cerebrales. La
formación de nuevas habilidades motoras (y tal vez cognitivas) requiere la acción del
cuerpo estriado. El aprendizaje de nuevas habilidades motoras precisa la participación
del cerebelo. Por último, el aprendizaje reflejo simple ocurre directamente en las vías
sensoriales y motoras. Sin embargo, en diferentes condiciones de aprendizaje, la
formación de memoria implícita requiere distintas combinaciones de actividad
neuronal.
Los sistemas de memoria implícita funcionan en paralelo con los sistemas de la
memoria explícita (Kandel y Siegelbaum, 2013). Un rasgo característico del sistema
de memoria explícita (declarativa) es el recordatorio consciente de conocimiento
factual sobre personas, lugares y cosas. El lóbulo temporal medial, sobre todo el
hipocampo, sirve de mediador de almacenamiento de la memoria explícita. En
consecuencia, la memoria implícita “se recuerda” sólo a través de la ejecución,
mientras que la explícita implica el recuerdo consciente.
191
dos niveles: intercelular (cambios en el nivel sináptico) y reticular (reorganización
cortical), y se consideran las consecuencias de las investigaciones en este campo para
la paciente Genise, quien sufrió un accidente cerebrovascular (ACV). Posteriormente,
se ofrece una descripción breve de la plasticidad neuronal en relación con las
enfermedades neurodegenerativas como la EP y la esclerosis múltiple (EM) y
también las consecuencias clínicas de esta investigación para el paciente Mike, quien
sufre EP.
Conceptualización de la recuperación
El término “recuperación de la función” se utiliza de diversas maneras. Los
profesionales clínicos emplean a menudo el término “recuperación de la función”
para describir la aparición de una conducta funcional observada en los pacientes a lo
largo del tiempo. Esto comprende tanto la “recuperación espontánea” (recuperación
inicial o temprana que ocurre de forma independiente a las intervenciones externas)
como la recuperación de la función inducida por actividad (mejoras relacionadas con
actividades específicas y entrenamiento). La recuperación también es un término
usado para describir cambios en estructuras neuronales subyacentes que suceden en el
mismo periodo (Levin et al., 2009). La capacidad para relacionar cambios en las
estructuras neuronales subyacentes con el cambio conductual observado puede ser
muy difícil, ya que no siempre hay una relación simple entre estos dos niveles de
cambio. Por consiguiente, no es fácil relacionar un cambio conductual observable con
una alteración específica en el proceso neuronal subyacente (Levin et al., 2009;
Nudo, 2011).
Los mecanismos que subyacen al restablecimiento de la función después de una
lesión neuronal se han clasificado como restauradores (directos) o compensadores
(indirectos) (Friel y Nudo, 1998). Los mecanismos restauradores implican la
resolución de cambios temporales y recuperación del tejido neuronal lesionado.
Además, el tejido neuronal cercano asume funciones neuronales idénticas a las del
tejido lesionado original, lo que da lugar a la restitución de la función. En la
recuperación compensadora, circuitos neuronales diferentes por completo hacen
posible la recuperación de la función perdida o alterada. La reorganización neuronal
compensatoria puede incluir tanto la plasticidad que habilita la función como la
plasticidad que la deshabilita. Los ejemplos de plasticidad que permiten la función
incluyen cambios en la representación cortical relacionados con modelos de uso
forzado que mejoran la función motora. Los ejemplos de plasticidad que deshabilitan
la función comprenden cambios en la representación cortical relacionados con el
desuso, que reduce las capacidades motoras y la sensación de miembro fantasma tras
la amputación atribuida a la reorganización cortical y la plasticidad discapacitante
sensorial.
La descripción de la plasticidad neuronal relacionada con la lesión se inicia a
continuación con una revisión de los mecanismos subyacentes al daño axonal.
192
circundantes
La lesión del SNC puede afectar la función a través del daño directo a las propias
neuronas. Dado que las neuronas tienen axones largos y somas relativamente más
pequeños, la mayor parte de las lesiones en el SNC y el sistema nervioso periférico
(SNP) implican daño a los axones (Sanes y Jessell, 2013). Una lesión que divide un
axón en dos partes (axotomía) tiene un segmento proximal todavía adherido al soma
y un segmento distal que ya no lo está. La secuencia de degeneración física de un
axón comienza tras un breve retraso, prosigue con relativa rapidez y da lugar a la
pérdida de la transmisión sináptica en las terminaciones nerviosas dañadas. Este
proceso de ocho pasos se muestra en la figura 4.7 (abajo). En la figura 4.7 (arriba) se
muestra una neurona normal con un axón ileso y sus conexiones sinápticas. Después
de la axotomía (fig. 4.7B), la terminación nerviosa de la neurona lesionada comienza
a degenerarse (paso A). El muñón axonal distal se separa del soma progenitor y
experimenta degeneración walleriana (paso B). La mielina empieza a fragmentarse
(paso C) y células fagocíticas invaden la zona de la lesión (paso D). El soma de la
neurona dañada experimenta cromatolisis (el soma se hincha y el núcleo se desplaza a
una posición excéntrica) (paso E). Una axotomía no sólo da lugar a la degeneración
de la neurona lesionada, sino que también produce daño en las neuronas adyacentes.
Las terminaciones presinápticas que están en contacto con la neurona dañada se
retraen y las células neurogliales invaden la hendidura sináptica (paso F). Además, las
neuronas presinápticas se atrofian y degeneran (degeneración retrógrada) (paso G), lo
mismo que las neuronas postsinápticas (degeneración anterógrada) (paso H) (Sanes y
Jessell, 2013). En consecuencia, como puede verse, la pérdida de la neurona en el
sitio lesionado tiene efecto de cascada y da lugar a la degeneración a lo largo de vías
neurales, lo que, con el tiempo, aumenta el grado de alteración neuronal (Steward,
1989).
Diasquisis
Uno de los primeros fenómenos que ocurren después de la lesión del sistema nervioso
es la diasquisis (Feeney, 1991). Se trata de un trastorno transitorio del SNC que
implica pérdida de la función en una zona del cerebro estructuralmente intacta dada la
pérdida de aferencias desde una zona lesionada del cerebro conectada
anatómicamente (Feeney y Baron, 1986). La debilitación funcional súbita de regiones
cerebrales distantes al sitio primario de la lesión puede deberse a una reducción del
flujo sanguíneo o el metabolismo. La investigación mediante el empleo de tomografía
193
por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) (para medir el flujo
sanguíneo en diversas partes del cerebro y, por tanto, inferir la actividad neuronal)
indica que, en muchos casos y con el tiempo, hay recuperación de la actividad normal
(Stein et al., 1995). Se ha propuesto que la recuperación temprana de la función
después de un ACV se debe a la resolución de la diasquisis.
Figura 4.7 Secuencia de degeneración física de un axón lesionado. Una neurona normal (parte superior de la
figura) con axón ileso y sus conexiones sinápticas. Después de la axotomía (parte inferior de la figura), la
terminación nerviosa de la neurona lesionada comienza a degenerarse (A). El muñón axonal distal se separa
del soma progenitor y experimenta degeneración walleriana (B). La mielina empieza a fragmentarse (C) y las
células fagocíticas invaden el sitio de la lesión (D). El soma de la neurona dañada sufre cromatólisis (el soma
se hincha y el núcleo se desplaza a una posición excéntrica) (E). Las terminaciones sinápticas que se hallan en
contacto con la neurona lesionada se retraen y los neurogliocitos gliales invaden la hendidura sináptica (F).
Las aferencias (G) y los objetivos (H) de la neurona lesionada se atrofian y degeneran (degeneración
retrógrada [G] y anterógrada [H]).
La investigación de Bowler et al. (1995) se opone a esta teoría dado que no halló
una correlación entre la diasquisis (identificada como regiones de disminución del
flujo sanguíneo cerebral observadas en la tomografía computarizada por emisión de
fotón único [SPECT, single-photon emission computed tomography]) y las medidas
de recuperación funcional temprana después de un ACV. Además, la diasquisis se
mantuvo durante el periodo de seguimiento de 3 meses, aunque se observó
recuperación funcional de la conducta. Los autores concluyeron que la diasquisis no
contribuye de manera independiente al déficit clínico después de un ACV, ni su
resolución favorece significativamente la recuperación temprana (Bowler et al.,
1995).
Edema
Después de una lesión cerebral suele aparecer edema cerebral. El edema cerebral
citotóxico es la acumulación de líquido intracelular, mientras que el edema
vasogénico comprende la filtración de proteínas y líquido desde los vasos sanguíneos
lesionados. El edema cerebral puede ser local (es decir, adyacente al sitio de la lesión
primaria) o distante, y produce una debilitación funcional en el tejido cerebral que no
es parte de la lesión primaria (Goldstein, 1993).
El edema en el lugar de la lesión neuronal puede propiciar una compresión de
194
axones y bloqueo fisiológico de la conducción neuronal, según se muestra en la figura
4.8 (izquierda) (Craik, 1992). La reducción del edema restablece, entonces, una parte
de la pérdida funcional (fig. 4.8, derecha).
Figura 4.8 Recuperación de la eficacia sináptica debida a la resolución del edema, lo que permite la
reanudación de la conducción nerviosa. (Adaptado de Craik RL. Recovery processes: maximizing function.
En: Contemporary management of motor control problems. Proceedings of the II Step Conference.
Alexandria, VA: American Physical Therapy Association, 1992:165-173, con autorización.)
195
SNP, se regenera. Esto indica la existencia de algún factor interno en los axones del
SNC que contribuye a esta incapacidad para regenerarse.
196
neuronas habían comenzado a crecer a través de la zona seccionada, y al final
restablecían sus conexiones con sus neuronas objetivo en el núcleo caudado de los
núcleos basales (Bjorklund, 1994).
197
ejemplo del proceso de remodelación axonal que ocurre tras una lesión en la columna
dorsal a nivel torácico de la médula espinal. Se muestra el sistema intacto en el
extremo izquierdo, con el tracto corticoespinal indemne (mostrado en negro) hacia las
motoneuronas lumbares (1). En el sistema intacto, además del tracto corticoespinal,
existen conexiones débiles o enmascaradas desde la médula cervical hasta las mismas
motoneuronas lumbares (mostradas como un trayecto con doble línea) y otra
conexión corticoespinal débil o enmascarada (mostrada en gris). Cuando se produce
una lesión (mostrada en el medio) (2), hay una alteración del tracto corticoespinal
descendente directo. La considerable remodelación contribuye a la recuperación
parcial de la función según se muestra en el extremo de la derecha. Cerca de la lesión,
las interneuronas se ramifican (mostradas en gris con rayas y etiquetadas [5]). Las
fibras corticoespinales y previamente enmascaradas se desenmascaran (mostradas
ahora en negro) y aumentan su ramificación colateral, que establece contacto con más
células de motoneuronas objetivo (6). Por encima de la lesión, las fibras
corticoespinales dañadas (también en negro) extienden nuevas colaterales al contacto
con interneuronas conservadas. En consecuencia, las vías propioespinales antes
enmascaradas (mostradas en gris oscuro), que se conectan con motoneuronas
lumbares, se activan de manera más intensa. Por último, esta remodelación
interespinal se complementa con la reorganización cortical (3) (Kerschensteiner et al.,
2004). En la siguiente sección se describe con más detalle el proceso de
reorganización cortical.
198
Figura 4.10 Sinaptogénesis regenerativa y reactiva en neuronas relacionadas después de la lesión. (Adaptado
de Held JM. Recovery of function after brain damage: theoretical implications for therapeutic intervention.
En: Carr JH, Shepherd RB, Gordon F, et al., eds. Movement sciences: foundations for physical therapy in
rehabilitation. Rockville, MD: Aspen Systems, 1987:155-177.)
199
frecuente de lesiones neuronales severas, como un ACV o una enfermedad
neurodegenerativa, los mecanismos que favorecen la retención o el reemplazo de las
neuronas son esenciales (Sanes y Jessell, 2013).
Figura 4.11 Una ilustración del proceso de remodelación axonal que ocurre tras una lesión de la columna
dorsal a nivel torácico de la médula espinal. Véase en el texto una explicación detallada de esta figura.
(Adaptado de Kerschensteiner M, Bareyre FM, Buddeberg BS, et al. Remodeling of axonal connections
contributes to recovery in an animal model of multiple sclerosis. J Exp Med 2004;200(8):1027-1038, con
autorización.)
200
funcionamiento de estas nuevas neuronas no está del todo claro. Cuando se impide la
generación de nuevas neuronas en el animal adulto, se deterioran determinadas
conductas que son mediadas por el bulbo olfativo o el hipocampo. Curiosamente, la
neurogénesis en mamíferos adultos puede reducirse en caso de depresión o estrés o,
por el contrario, aumentar cuando el animal se expone a un entorno enriquecido o a
mayor actividad física. Además, la lesión traumática o isquémica (como la observada
en el ACV) puede simular la generación de nuevas neuronas incluso en zonas como
la corteza cerebral. Sin embargo, pese a esta neurogénesis, la recuperación de la
función es aún deficiente. Muchos científicos están investigando de qué forma puede
mejorarse la neurogénesis provocada por lesión a través de medidas como la
administración de factores de crecimiento neuronal.
La investigación ha confirmado que las células madre son la fuente de neuronas
tanto en el adulto como en el embrión. Esto ha conducido al uso experimental de
neuronas en desarrollo o, como alternativa, precursores neurales, como las células
madre trasplantadas a animales de experimentación, para determinar si estas nuevas
neuronas pueden contrarrestar los efectos de lesiones o enfermedad. Un ejemplo bien
conocido de esta investigación en seres humanos, centrado en la EP, es el uso de
neuronas dopaminérgicas mesencefálicas embrionarias trasplantadas en el putamen
para tratar de compensar la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia
negra. Estas nuevas células posibilitan la reactivación de las vías eferentes del globo
pálido (Sanes y Jessell, 2013). Dicha investigación, aunque todavía está en fase muy
experimental, ofrece perspectivas favorables para la recuperación tras lesiones
neuronales graves.
201
(que inerva la parte radial de las regiones no pilosas de la mano) del primate, cabría
esperar que las partes correspondientes de la corteza somatosensorial se tornaran
inertes, ya que no habría aferencias hacia las mismas. En estudios que analizaron este
aspecto, Merzenich et al. (1983a, 1983b) observaron que, inmediatamente después de
la lesión, gran parte de la corteza con privación no respondía a la estimulación
cutánea leve, pero en los siguientes días y semanas las neuronas comenzaban de
nuevo a responder. Ahora respondían cuando se estimulaba la superficie dorsal
pilosa.
En experimentos para evaluar el mapeo de la corteza después de una intervención
quirúrgica, se observó que los mapas circundantes habían expandido sus campos
receptivos para abarcar gran parte de la región desnervada. Estas representaciones
aumentaron aún más en las semanas siguientes a la desnervación (Merzenich et al.,
1983a, 1983b). Dado que la magnitud de la reorganización de la corteza fue de
algunos milímetros, se supuso que era efecto del aumento de la sensibilidad al cambio
de las conexiones existentes, débiles anteriormente.
Sin embargo, si se seccionaban los nervios que inervaban partes del dorso y palma
de la mano, ciertas zonas de la corteza seguían sin ser sensibles al cambio incluso
meses después de la lesión (Garraghty et al., 1994; Kaas et al., 1997). Estos estudios
sustentan la propuesta de que la reactivación de la corteza se debe al aumento de la
sensibilidad al cambio de aferencias débiles desde zonas proximales y, si la
desnervación supera una determinada distancia, se mantendrían zonas inertes (Kaas et
al., 1997).
Otra investigación relacionada sugiere que puede haber reactivación de la corteza
en zonas que son demasiado grandes para ser explicables por el fortalecimiento de las
conexiones existentes. Por ejemplo, Taub (1976) constató que, al menos 12 años
después de una rizotomía dorsal para eliminar aferencias sensoriales de la extremidad
superior de un primate, la corteza somatosensorial se había reactivado del todo a
partir de las aferencias aferentes remanentes, particularmente de la cara. Esta zona
abarcaba más de 10 mm del área 3b de Brodmann, de modo que era demasiado
grande como para ocurrir gracias a una mayor eficacia de conexiones anteriormente
débiles. Por lo tanto, se habían formado nuevas conexiones en otra parte del sistema
nervioso.
Para determinar la ubicación de estas conexiones, Florence y Kaas (1995)
estudiaron la reorganización de la médula espinal, el tronco del encéfalo y la corteza
en primates con antecedentes de amputación de la mano o el antebrazo. Observaron
que la terminación central de los nervios que no se habían lesionado por la
amputación habían brotado en territorios de la médula espinal y el tronco del encéfalo
que ya no se utilizaban debido a la amputación. Consideraron que la expansión de la
representación del brazo en la corteza después de la amputación se debía al
crecimiento de los axones que transmitían información sobre las extremidades
superiores hacia partes de la médula espinal y el tronco del encéfalo, previamente
ocupadas por la mano. En consecuencia, los investigadores hipotetizaron que la clave
para la reorganización a gran escala tras la amputación y el daño de la raíz posterior
(sensitiva) se debe a la pérdida de neuronas sensoriales y la creación de espacio en la
médula espinal y el núcleo cuneiforme, lo que posibilita un nuevo crecimiento que
202
conduce a la reactivación de la corteza (Kaas et al., 1997).
En seres humanos, después de una amputación también se produce una
reorganización de los sistemas somatosensorial y motor. Algunos investigadores
utilizaron EMT para mapear las respuestas motoras de diferentes músculos activados
por las áreas corticales y descubrieron que los músculos cercanos a la amputación
mostraban potenciales evocados que eran más grandes que los de los músculos
equivalentes en el lado opuesto del cuerpo. Estos músculos también se activaban con
estimulaciones más bajas y en una zona más amplia de la corteza que los del lado
opuesto (Cohen et al., 1991; 1993; Lee y van Donkelaar, 1995). Se ha observado que
la estimulación de la cara y la parte superior del cuerpo en pacientes a quienes se les
han amputado las extremidades superiores puede desencadenar la sensación de
miembro fantasma. Esto indica que, después de la amputación de la extremidad
superior, la representación somatosensorial de la cara y la parte superior del cuerpo se
expanden para ocupar el área del brazo y la mano (Chen et al., 2002; Ramachandran
et al., 1992). La magnitud del cambio en la representación cortical se correlaciona
con el grado de sensibilidad fantasma (Chen et al., 2002). Esta investigación constata
que las alteraciones en el mapeo cortical tienen lugar después de lesiones o
amputación del nervio periférico.
203
zonas específicas del cerebro, pueden utilizarse para examinar los cambios en
los patrones de activación después de lesiones.
204
se incluyen las cortezas motora, premotora, complementaria y cingulada. En
consecuencia, la recuperación de la función relacionada con lesiones pequeñas en la
cápsula interna puede estar mediada por vías motoras paralelas no dañadas
(Alexander y Crutcher, 1990; Chen et al., 2002; Fries et al., 1993; Lee y van
Donkelaar, 1995; Strick, 1988).
¿Se relaciona activación de las áreas motoras secundarias con una buena
recuperación de la función después de un ACV? Estudios longitudinales que han
utilizado tecnología de imágenes neuronales para analizar la relación entre los
patrones de reorganización de la activación neuronal y los niveles de recuperación de
la función después de un ACV han comenzado a disipar este interrogante. Estos
estudios sustentan el hallazgo de que, después del daño a la corteza motora primaria,
se produce una reactivación de las regiones motoras secundarias, según se ha descrito
anteriormente. Sin embargo, entre individuos que muestran una recuperación motora
satisfactoria, estos patrones iniciales de hiperactivación en las regiones motoras
secundarias se reemplazan por patrones de activación focalizados y más normales. La
normalización de patrones de activación se relaciona con una mejor recuperación
motora, mientras que la activación continuada de áreas secundarias se vincula, al
parecer, con una recuperación insuficiente de la función (Ward et al., 2003).
También hay evidencia de que la corteza adyacente asume la función de las zonas
lesionadas. Por ejemplo, después de un ACV, los movimientos recuperados de la
mano se relacionaron con la activación de la corteza motora con extensión hacia la
región de la cara, lo que señala que la representación de la mano cambiaba hacia el
área de la cara (Weiller et al., 1993).
205
la función. Aunque los investigadores han constatado la activación de la corteza
motora primaria contraria a la lesión durante los movimientos de la mano en el lado
parético, la alteración de esta actividad mediante EMT no modificó los movimientos
de la mano. También hay cierta evidencia de que la activación de la corteza motora
contraria a la lesión puede impedir la recuperación a través de un aumento de la
inhibición intracortical (Hummel et al., 2005; Ward y Cohen, 2004).
Activación de las vías del tronco del encéfalo. Después del daño relacionado con el
ACV en el sistema corticoespinal, el fortalecimiento de las aferencias nerviosas del
tronco del encéfalo a las motoneuronas de la médula espinal contribuye y restringe al
mismo tiempo la recuperación de la función después de un ACV. Zaaimi et al. (2012)
observaron que, en primates adultos, la recuperación funcional después de lesiones
corticoespinales se relacionaba con un incremento de los PPSE en vías
reticuloespinales. Estas vías se originaban en la parte medial del tronco del encéfalo y
hacían sinapsis en las motoneuronas de la médula espinal que inervaban los músculos
flexores del antebrazo y la mano, pero no los extensores. Este fortalecimiento
desequilibrado de las conexiones del tronco del encéfalo con motoneuronas de
flexores, pero no de extensores, puede explicar por qué este patrón de recuperación
(actividad de flexores junto con actividad de extensores) suele encontrarse en los
supervivientes a un ACV (Zaaimi et al., 2012). Por consiguiente, la activación de vías
reticuloespinales después de una lesión corticoespinal apoya la idea de la
recuperación funcional mediante el incremento del reclutamiento de motoneuronas de
flexores, pero también restringe la recuperación funcional debido a la falta de
activación de neuronas de extensores.
¿Cuál es el efecto del daño al sistema corticoespinal y reclutamiento de las vías
reticuloespinales a los movimientos individuales de control fino de la mano? Dentro
de la médula espinal, los axones corticoespinales se ramifican sólo hacia un pequeño
número de agrupaciones de motoneuronas, lo que permite el control de pequeños
grupos de músculos sinérgicos, lo cual asegura el control independiente de los dedos
de la mano (individualización o control fraccionado). Por consiguiente, el daño del
sistema corticoespinal da lugar a la pérdida de movimientos individuales de la mano.
Los axones reticuloespinales se ramifican de forma considerable dentro de la médula
206
espinal y establecen contacto con muchas agrupaciones de motoneuronas. Además, el
tracto reticuloespinal es un sistema bilateralmente organizado con un axón simple que
inerva las motoneuronas a ambos lados de la médula. En consecuencia, la activación
de la vía reticuloespinal da lugar a la activación amplia y bilateral de los músculos de
la mano y de la extremidad superior, más que el control fino fraccionado de la mano.
En un sistema intacto normal, el sistema corticoespinal suprime la actividad en el
sistema reticuloespinal. Con un sistema corticoespinal lesionado, se pierde esta
supresión de la actividad reticuloespinal. Se considera que esta liberación de la
actividad reticuloespinal puede explicar por qué, cuando una persona que sufrió un
ACV intenta movimientos unilaterales de la extremidad superior afectada, ocurren
movimientos bilaterales (Ortiz-Rosarioa et al., 2014).
207
avanzada. Más recientemente se ha constatado, en personas invidentes con
desaferenciación de la corteza visual, la presencia de alteraciones en el
funcionamiento de dicha corteza. Sin embargo, el grado de plasticidad y las regiones
reclutadas para tareas auditivas se ven afectadas por la edad de inicio (Collignon et
al., 2009).
La reorganización conductual y cortical también puede ocurrir en individuos sin
problemas de visión cuando se les priva de ésta durante periodos breves. Por ejemplo,
Pascual-Leone et al. (2005) observaron un aumento significativo de las respuestas
occipitales a sonidos en personas videntes con los ojos vendados durante 5 días,
mientras que Lewald (2007) constató mejoras reversibles en la precisión durante la
localización de sonidos después de 90 min con los ojos vendados, un efecto más
pequeño pero similar a los observados en sujetos invidentes. ¿Cómo puede ocurrir
esto en un periodo tan breve? Se ha constatado que, incluso en individuos con
capacidad visual, la corteza visual interviene en el procesamiento de los sonidos
(Collignon et al., 2008).
208
representación cortical de la mano en el hemisferio afectado en 13 personas con ACV
después de 12 días de entrenamiento intensivo de la extremidad superior afectada.
Encontraron que el incremento del tamaño del área de eferencias motoras en el
hemisferio afectado se relacionaba con mejoras significativas de la función motora de
la mano. Las mejoras funcionales todavía estaban presentes 6 meses después del
entrenamiento. Además, el tamaño del área cortical que representaba la función de la
mano fue idéntico en los dos hemisferios, lo que señala un retorno a un equilibrio de
excitabilidad entre ambos hemisferios (Leipert et al., 2000).
¿Induce todo entrenamiento la reorganización cortical? Al parecer, no. Diversas
investigaciones han comenzado a dilucidar el periodo óptimo y la intensidad del
ejercicio para maximizar la plasticidad neuronal. En modelos animales, el aprendizaje
de habilidades se relacionó con la reorganización cortical. Sin embargo, no ocurrió
así con el entrenamiento de fuerza (Maldonado et al., 2008; Remple et al., 2001). El
ejercicio, independiente de la adquisición de habilidades, afectó la angiogénesis
(formación de vasos sanguíneos), pero no alteró la representación del movimiento de
la corteza en la rata (Kleim y Jones, 2008; Kleim et al., 2002). La conducta motora
forzada en etapa temprana e intensa después de lesión neuronal puede desencadenar
neurodegeneración adversa en el tejido neuronal vulnerable (Kozlowski et al., 1996;
Schallert et al., 2000). Sin embargo, el ejercicio combinado con otras intervenciones,
como el tratamiento farmacológico o el trasplante neuronal, tuvo mejores resultados
que los logrados con una intervención individual (Dobrossy y Dunnett, 2001).
También se ha aplicado estimulación cortical para facilitar la recuperación motora.
Para más información sobre esta investigación, véase la sección de de Ampliación del
conocimiento 4-2.
Los detalles sobre los tipos específicos de entrenamiento para la rehabilitación
relacionados con cambios en la plasticidad neuronal en seres humanos se describen
con más detalle en capítulos posteriores.
209
Figura 4-12 Se adiestró a primates para que trataran de alcanzar el alimento mediante una estrategia que
implicaba el uso de tan sólo sus tres dedos medios (dedos 2, 3 y 4). La parte superior de la figura muestra el
mapa cortical para los cinco dedos de la mano antes del adiestramiento (izquierda) y el tamaño del campo
receptivo para los receptores cutáneos de los dedos (derecha). La base de la figura (izquierda) muestra el
tamaño aumentado del mapa cortical de los primates para los tres dedos medios después de una experiencia
considerable con esta tarea. A la derecha se muestra el aumento de los campos receptivos de los tres dedos
medios después del adiestramiento. (Adaptado de Jenkins WM, Merzenich MM, Och MT, et al. Functional
reorganization of primary somatosensory cortex in adult owl monkeys after behaviorally controlled tactile
stimulation. J Neurophysiol 1990;63:82-104, con autorización.)
210
entrenamiento aumentan por la presencia de estimulación adicional. En cambio, cuando la estimulación
se aplica fuera de la experiencia de entrenamiento, altera el proceso de consolidación de la memoria y
puede inducir plasticidad que no está conformada por señales conductuales; por tanto, es perjudicial
para el desempeño (Kleim y Jones, 2008).
¿Qué indican todos estos estudios? Señalan la existencia de múltiples vías que
inervan una determinada parte de la corteza sensorial o motora, y sólo la vía
dominante muestra la actividad funcional. Sin embargo, cuando ocurre una lesión en
una vía, la vía menos dominante puede mostrar de inmediato conexiones funcionales.
Esto permite concluir que, incluso en adultos, los mapas corticales son muy
dinámicos. Parece que hay una competencia dependiente de uso entre las neuronas
por las conexiones sinápticas. Por lo tanto, cuando un área se vuelve inactiva, una
zona circundante realiza sus objetivos anteriores y dispone de ellos para uso
funcional.
Estos experimentos también sugieren que los mapas sensoriales y motores de la
corteza cambian de forma constante de acuerdo con la cantidad de activación por
parte de las aferencias periféricas. Puesto que cada individuo se ha desarrollado en un
entorno diferente y ha practicado tipos muy distintos de habilidades motoras, los
mapas de cada uno de los cerebros son únicos y constantemente cambiantes como
resultado de estas experiencias.
Con base en un amplio análisis de investigaciones relevantes sobre la plasticidad
neuronal dependiente de la actividad, Kleim y Jones (2008) señalaron 10 principios
que pueden influir en las prácticas de neurorrehabilitación. En la tabla 4.1 se resumen
estos principios:
• Principio 1, “usarlo o perderlo”: indica que los circuitos neuronales que no
intervienen de manera activa en el desempeño de la tarea durante un periodo
prolongado comienzan a degradarse.
• Principio 2, “usarlo y mejorarlo”: señala que el entrenamiento puede ofrecer
protección a las neuronas y redes que, de otra manera, se perderían después de
la lesión.
• Principio 3, “especificidad”: postula que, si bien la práctica relacionada con la
adquisición de una nueva habilidad o la readquisición de una perdida se
relaciona con cambios en la corteza motora, la repetición del movimiento ya
aprendido no lo hace. La investigación indica que formas particulares de
plasticidad neuronal son dependientes de experiencias específicas. La
plasticidad neuronal se facilita durante la práctica relacionada con la adquisición
de habilidades, no sólo con la repetición de un movimiento ya aprendido o
irrelevante.
• Principio 4, “la repetición es importante”: refleja la relevancia de la repetición
para la reorganización neuronal. Es necesaria la repetición de una conducta
recién aprendida (o reaprendida) para inducir cambios neuronales duraderos,
por lo que la repetición resulta un principio importante en la
neurorrehabilitación. Kleim y Jones (2008) señalan que la repetición de un
movimiento experto es necesaria para obtener un grado de reorganización del
cerebro suficiente que permita al paciente utilizar aún la función afectada fuera
211
de tratamiento, así como lograr mejoras funcionales.
• Principio 5, “intensidad": señala que el entrenamiento debe tener intensidad
suficiente para estimular la plasticidad neuronal dependiente de la experiencia.
Esto también requiere la modificación progresiva del entrenamiento para igualar
el grado de habilidad dinámica y cambiante del paciente, de tal modo que se
mantenga un grado de intensidad de entrenamiento que garantice la adaptación
neuronal continuada durante la recuperación y la rehabilitación. Sin embargo, el
efecto de la intensidad del entrenamiento puede ser dependiente del periodo de
esa intervención. En la sección Ampliación del conocimiento 4-3 se presenta un
estudio que sustenta las interacciones entre tiempo e intensidad.
• Principio 6, “ el tiempo es importante”: refleja el hecho de que la plasticidad
neuronal que subyace al aprendizaje y a la recuperación de la función es un
proceso, con tipos posteriores de plasticidad dependientes a menudo de los que
ocurren en una etapa más temprana en el proceso. Por ejemplo, durante el
aprendizaje de habilidades motoras, la expresión de genes precede a la
formación de la sinapsis, lo cual a su vez antecede a la reorganización del mapa
motor (Kleim y Jones, 2008). La importancia del tiempo en el proceso de
recuperación también se apoya en investigaciones que constatan el hecho de que
tipos específicos de intervenciones pueden ser más o menos efectivas según sea
el momento en el cual se introducen. Por ejemplo, Biernaskie et al. (2004)
observaron que un periodo de 5 semanas de rehabilitación iniciado 30 días
después de un infarto cerebral era mucho menos efectivo para mejorar el
resultado funcional y para promover el crecimiento de dendritas corticales que
el mismo esquema iniciado 5 días después del infarto.
• Principio 7, “la relevancia es importante”: establece que, a fin de maximizar la
plasticidad neuronal dependiente de la actividad, el entrenamiento debe ser
funcionalmente relevante y significativo para el individuo. Para que una
actividad destaque debe reflejar una tarea que la persona desee llevar a cabo
(Hadders-Algra y Gramsberg, 2007; Kleim y Jones, 2008). El simple hecho de
repetir una actividad que no es funcionalmente relevante no conduce a
plasticidad neuronal y reorganización después del daño cerebral. Más bien, la
actividad relacionada con la plasticidad debe ser relevante, es decir, ser
congruente para la persona que se ejercita. Por consiguiente, el deseo y la
motivación del paciente para realizar una tarea aumenta la probabilidad de que
haya adaptación neuronal relacionada con el entrenamiento específico de la
tarea.
• Principio 8, “la edad es importante”: indica que la potenciación sináptica
dependiente de la experiencia, la sinaptogénesis y la reorganización del mapa
cortical se reducen con el envejecimiento, lo cual sugiere que la edad es
importante cuando se trata de la plasticidad neuronal dependiente de la
actividad (Kleim y Jones, 2008). Sin embargo, algunos investigadores han
constatado que el envejecimiento del cerebro demuestra una reorganización
dependiente de la experiencia, aunque los cambios en el cerebro pueden ser
menos profundos y/o más lentos que los observados en cerebros más jóvenes
(Kleim y Jones, 2008).
212
• Principio 9, “transferencia”: se refiere a la capacidad de plasticidad dentro de
una serie de circuitos neuronales para promover la plasticidad concurrente o
subsiguiente en otros circuitos. En consecuencia, una experiencia de
entrenamiento puede mejorar la adquisición de conductas similares (Kleim y
Jones, 2008).
• Principio 10, “interferencia”: se refiere a la posibilidad de plasticidad dentro de
un determinado circuito neuronal que impide la inducción de nueva plasticidad
o la expresión de la existente dentro del mismo u otros circuitos, lo cual puede
alterar el aprendizaje. Por ejemplo, como ya se ha indicado, se ha constatado
que la estimulación cortical transcraneal mejora la plasticidad cuando se aplica
durante el entrenamiento o ligeramente antes del mismo, pero impide la
plasticidad (interferencia) cuando se administra después (Bütefisch et al., 2004;
Floel y Cohen, 2006; Rosenkranz et al., 2000).
Principio Descripción
1. Usarlo o perderlo La falta de ejecución de funciones cerebrales específicas puede
desencadenar degradación funcional.
2. Usarlo y mejorarlo El entrenamiento que impulsa una función cerebral específica puede
intensificar dicha función.
8. La edad es importante La plasticidad inducida por entrenamiento ocurre con mayor facilidad en
cerebros más jóvenes.
Adaptado de Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for
rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res 2008;51:S225-S239.
213
reaprendizaje en el cerebro lesionado. Los principios derivados de la investigación
sobre la plasticidad neuronal dependiente de la actividad pueden fundamentar y guiar
la aplicación de intervenciones diseñadas para facilitar la adaptación neuronal y
promover la recuperación de la función en pacientes con alteraciones del control
motor.
214
Además, el desenmascaramiento de neuronas silenciosas (y vías) comienza a
contribuir a la recuperación de la función. Adyacentes a las neuronas dañadas, las
neuronas íntegras empiezan a demostrar sinaptogénesis, tanto regenerativa como
reactiva, de tal manera que comienzan a desarrollarse las vías colaterales a las
neuronas objetivo previamente inervadas por las neuronas lesionadas. Es posible que
la neurogénesis (la creación de nuevas neuronas) ocurra en la corteza motora, aunque
no está claro si estas nuevas células contribuirán a su recuperación funcional.
Junto con las respuestas intracelulares, el ACV de Genise también produce
alteraciones casi inmediatas en los mapas corticales y cambios en los patrones de
activación neuronal en los hemisferios afectado y no afectado. En el primero, el daño
a la corteza motora primaria dará como resultado la activación de áreas motoras
secundarias y vías motoras paralelas no lesionadas, entre las cuales se incluyen la
corteza premotora y la motora complementaria, así como la corteza cingulada.
Además, las vías motoras descendentes ipsolaterales (no cruzadas) se vuelven más
activas para controlar el movimiento. Sin embargo, para que la recuperación sea
óptima, estos patrones iniciales de hiperactivación en las regiones motoras
secundarias deben reemplazarse por patrones de activación focalizados y más
normales. Es probable que la actividad neuronal en el hemisferio contrario a la lesión
pueda aumentar. No obstante, esto puede operar en detrimento de su recuperación.
Además, las vías descendientes desde el tronco del encéfalo hasta las motoneuronas
espinales, como la vía reticuloespinal, pueden verse fortalecidas. Estas vías
descendentes pueden contribuir a la recuperación del movimiento, si bien esto puede
verse reflejado en patrones de movimiento de masas más sinérgicos.
Por último, la investigación señala que la experiencia influirá de forma muy
considerable en los mecanismos neuronales relacionados con la recuperación de la
función. El entrenamiento temprano, intenso y focalizado, sobre todo el
entrenamiento enfocado en la adquisición de habilidades, tendrá un efecto poderoso
en la configuración de sus mapas corticales. Si el entrenamiento de rehabilitación
después del ACV se retrasa, el cerebro de Genise mostrará cambios en la
organización, lo que reflejaría el desuso, y sería perjudicial para la recuperación de la
función. Sin embargo, si se efectúa el entrenamiento para la readquisición de
habilidades, se observará una reorganización cortical subyacente a la recuperación de
la función, la cual se mantendrá mucho después de que finalice su entrenamiento.
215
relacionada con la lesión cerebral adquirida, en esta sección se describen los
mecanismos neuronales que pueden modificar la función y evolución de una
enfermedad en el contexto de un trastorno neurodegenerativo, con la EP como
ejemplo. La plasticidad neuronal en la EM se describe con detalle en la sección
Ampliación del conocimiento 4-4. Como se ha señalado con anterioridad, existe una
compleja relación entre los cambios de conducta observados y los cambios
estructurales y funcionales subyacentes en el sistema nervioso. Por consiguiente,
según se observó en el caso de la lesión cerebral adquirida, no existe una relación
simple uno a uno entre los cambios funcionales y los mecanismos de la plasticidad
neuronal en trastornos neurológicos degenerativos.
216
beneficios de la utilización forzada son máximos cuando se inician en una etapa
temprana.
La investigación en modelos animales con EP también ha constatado que el
ejercicio aeróbico de gran intensidad puede mejorar la conducta y la disponibilidad de
la dopamina. El ejercicio iniciado antes o durante las lesiones experimentales protege
y reduce la pérdida de dopamina del estriado, mientras que el ejercicio iniciado poco
después de tales lesiones induce cambios compensadores que mejoran la
disponibilidad de la dopamina pese a la pérdida de células productoras de la misma.
Por ejemplo, los animales que iniciaron ejercicio intensivo en los primeros 5 días
después de la lesión experimental mostraron una mejor velocidad de movimiento y
mejor desempeño motor en las pruebas de equilibrio que los animales que no
realizaron ejercicio. Aunque la pérdida de dopamina del estriado fue similar entre los
dos grupos, los animales que se ejercitaron también mostraron una serie de cambios
que aumentaron la disponibilidad de la dopamina sináptica, tales como aumento de la
liberación, reducción de la captación y disminución de la tasa de degradación de la
dopamina (Petzinger et al., 2007).
¿Por qué el ejercicio aeróbico, por ejemplo, el ejercicio en Tapiz rodante,
repercute en la disponibilidad de la dopamina? Hallazgos en modelos animales
sustentan el planteamiento de que el ejercicio puede proteger a las células
dopaminérgicas mediante la inducción de estrés celular leve, el cual desencadena un
aumento de factores neurotróficos y eleva la respuesta intracelular al estrés (Zigmond
et al., 2009). Por consiguiente, se ha señalado que el ejercicio, y de forma específica
las formas intensivas de ejercicio, puede ser neuroprotector en la EP. De acuerdo con
esta idea, estudios epidemiológicos han demostrado que el riesgo de presentar EP se
reduce en personas con antecedentes de actividad física moderada a elevada (Chen et
al., 2005; Thacker et al., 2008). En realidad, se ha propuesto que el ejercicio es
decisivo para la neuroprotección en la EP (Petzinger et al., 2013; Zigmond y Smeyne,
2014). En estudios clínicos en curso se analiza la factibilidad de utilizar ejercicio de
gran intensidad para modificar los síntomas motores de la enfermedad (Moore et al.,
2013).
¿Cuáles son las consecuencias clínicas de esta investigación para la EP? ¿Cuáles son
los procesos neuronales subyacentes que pueden mediar el cambio conductual en
personas con EP, como Mike? Dado que este trastorno es de progresión lenta, es
probable que los cambios neurodegenerativos sucedieran durante varios años antes de
que Mike notara el inicio de síntomas motores. Existe la posibilidad de que el
historial de actividad física elevada de Mike, como el ciclismo y el montañismo,
confiriera algunos efectos protectores antes del inicio de los síntomas motores, lo cual
217
impidió la afectación de las neuronas productoras de dopamina y retrasó el temblor,
la rigidez y la bradicinesia. Después del diagnóstico, la actividad aeróbica continuada,
que incluyó ciclismo, caminar y esquí de fondo en una etapa temprana del proceso
patológico, pudo propiciar un aumento de la disponibilidad de la dopamina a través
de una mayor liberación de neuronas productoras de dopamina restantes, aumento del
número de receptores de dopamina y cambios en el metabolismo de la dopamina que
prolongaron la disponibilidad de ésta dentro de la sinapsis.
218
la enfermedad, los patrones de reorganización funcional muestran una distribución bilateral creciente y
mayores áreas sensoriomotoras de control, por lo general sólo habilitadas para tareas nuevas o
complejas. Con la recuperación funcional después de una recaída, los patrones bilaterales de activación
sensoriomotora se vuelven a lateralizar hacia el hemisferio contralateral (afectado). En realidad, la
activación persistente de la corteza sensoriomotora ipsolateral (no afectada) se relaciona con una
recuperación clínica deficiente (Tomassini et al., 2012a).
Por último, procesos cognitivos como memoria, eficiencia del procesamiento de información,
atención y funciones ejecutivas también se relacionan con la actividad de redes más amplias y
bilaterales de regiones específicas de tarea en pacientes con EM que individuos sanos. El grado de
activación cognitiva aumenta conforme se incrementa la carga cognitiva, y se vuelve más prominente a
medida que progresa la EM (Tomassini et al., 2012a).
La plasticidad cortical dependiente de actividad también contribuye a la recuperación funcional en
personas con EM. La investigación ha demostrado que las alteraciones funcionales en estos pacientes
pueden reducirse con la práctica, incluso en personas con considerable daño cerebral y debilidad.
Tomassini et al. (2012b) informaron que, al realizar una tarea de seguimiento visuomotor, y a
diferencia de los sujetos sanos, los individuos con EM habilitan áreas sensoriomotoras ipsolaterales
para limitar la repercusión conductual de la alteración patológica del cerebro. La práctica a corto plazo
de una tarea visuomotora en personas con EM dio lugar a un mejor desempeño y se relacionó con la
reorganización funcional de regiones sensoriomotoras ipsolaterales (Tomassini et al., 2012b).
En contraste con esta investigación, Morgen et al. (2004) informaron que, a diferencia de los
individuos sanos, las personas con la enfermedad no mostraron reducción de la activación motora en las
cortezas motora primaria y parietal contralateral después del entrenamiento motor. Los autores
señalaron que, en voluntarios sanos, las reducciones de la actividad cortical reflejan una forma de
plasticidad neural dependiente del entrenamiento que refleja ya sea un cambio desde el desempeño con
esfuerzo al más automático o, como alternativa, una forma de aprendizaje perceptivo (disminución del
esfuerzo de vigilancia necesario para mantener las eferencias nerviosas adecuadas). En cambio, en
pacientes con EM, la ausencia de reducciones dependientes del entrenamiento en la actividad cortical
sugiere una atenuación de la capacidad para optimizar la activación de la red motora con la práctica
(Morgen et al., 2004).
219
dependientes de actividad que presentaron Kleim y Jones (2008) y que se han
resumido anteriormente en este capítulo, son aplicables a pacientes como Genise, con
lesión cerebral adquirida, y a Mike, con una enfermedad neurodegenerativa.
RESUMEN
1. El cerebro tiene una notable plasticidad y una gran capacidad para el cambio. Esto
incluye no sólo al cerebro inmaduro, sino también al cerebro maduro adulto.
2. La forma más importante en la cual el entorno modifica la conducta en los seres
humanos es a través del aprendizaje.
3. Los cambios estructurales en el SNC ocurren como resultado de la interacción
entre factores genéticos y experienciales.
4. Un factor clave en la experiencia es el concepto de la competencia activa, que
puede resumirse con la frase “la rueda que rechina es la que necesita aceite” o, en
este caso, la que recibe las nuevas conexiones sinápticas. Este concepto es
aplicable desde los circuitos simples hasta las vías neuronales complejas.
5. Datos de investigación sugieren que las memorias a corto y largo plazos pueden
no ser categorías distintas, sino parte de una sola función graduada de la memoria
que involucre las mismas sinapsis.
6. Los cambios a corto plazo reflejan cambios relativamente temporales en la
eficacia sináptica; los cambios estructurales son el rasgo distintivo de la memoria
a largo plazo.
7. Los científicos consideran que los circuitos que intervienen en el almacenamiento
del aprendizaje procedimental y declarativo son diferentes, y en la memoria
procedimental intervienen neocórtex, cuerpo estriado, amígdala, cerebelo y, en los
casos más simples, las vías reflejas y la memoria declarativa, que incluye el
lóbulo temporal medial y el hipocampo, así como determinadas zonas del
neocórtex.
8. Los principios derivados de la investigación sobre la plasticidad neuronal
dependiente de la actividad pueden fundamentar y guiar las prácticas de
rehabilitación para promover la adaptación neuronal y la recuperación funcional
en pacientes con alteración del control motor.
220
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Definir los siguientes términos utilizados para clasificar las alteraciones
relacionadas con los trastornos del sistema nervioso central (SNC): signos por
contraposición a síntomas, síntomas positivos frente a negativos, efectos primarios
frente a secundarios.
2. Definir y describir alteraciones relacionadas con la fisiopatología de la corteza
motora, tales como debilidad motora (paresias), tono muscular anómalo
(espasticidad) y problemas de la coordinación, incluyendo pérdida de la
individualización y presencia de sinergias anómalas del movimiento. Describir
métodos para valorar y tratar estas alteraciones.
3. Comparar y contrastar las alteraciones en personas con trastornos en el cerebelo
frente a los presentes en los núcleos basales. Describir la valoración y el
tratamiento de las alteraciones relacionadas con estas estructuras subcorticales, que
incluyen tono muscular anómalo, temblores y problemas de coordinación que
afectan a la sincronización y la intensificación de la actividad muscular.
4. Analizar la relación entre las alteraciones musculoesqueléticas secundarias y las
alteraciones neuromusculares primarias. Describir el manejo de las alteraciones
musculoesqueléticas en personas con trastornos neurológicos.
5. Analizar las alteraciones primarias relacionadas con disfunciones de los sistemas
visual, somatosensorial y vestibular, y describir algunas estrategias clínicas para
valorar y tratar estas alteraciones.
6. Analizar la relación entre las disfunciones de la atención y las alteraciones
espaciales y no espaciales. Describir brevemente algunas de las estrategias clínicas
221
para valorar y tratar las disfunciones de la percepción/cognición.
222
de disfunción neurológica representan hallazgos patológicos objetivos que pueden ser
determinados mediante la exploración física (p.ej., el nistagmo indica que un paciente
tiene un trastorno vestibular). Por el contrario, los síntomas son informes subjetivos
relacionados con las alteraciones percibidas por el paciente, aunque no
necesariamente se documentan de forma objetiva en el examen. Como ejemplo, los
mareos son un síntoma común de las alteraciones vestibulares.
Figura 5.1 La fisiopatología en el SNC puede originar alteraciones primarias y alteraciones secundarias. Por
ejemplo, una lesión del SNC produce alteraciones neuromusculares primarias como paresia y espasticidad.
Estas alteraciones que limitan el movimiento pueden originar la aparición de alteraciones secundarias en el
sistema musculoesquelético, tales como cambios en la estructura y la función de músculos y articulaciones, lo
cual restringe más la capacidad de la persona para moverse.
223
espasticidad, los efectos secundarios también contribuyen a los problemas de control
motor. Las alteraciones secundarias no son el resultado directo de la lesión del SNC,
sino que surgen como resultado del problema original (Schenkman, 1990). Por
ejemplo, como se muestra en la fig. 5.1, una lesión de la motoneurona superior
(corteza motora) origina alteraciones primarias de paresia y espasticidad, las cuales
limitan el movimiento en el paciente. Esta inmovilidad origina el desarrollo de
alteraciones musculoesqueléticas secundarias, como cambios en la estructura y la
función de los músculos, contracturas musculares, y disminución de la amplitud de
movimiento de la articulación, lo cual restringe aún más la capacidad de la persona
para moverse.
Tras esta visión general sobre los métodos para clasificar las alteraciones
relacionadas con las lesiones del SNC, ahora se hará hincapié en la parte esencial de
este capítulo: la revisión de las bases fisiopatológicas de los déficits del control motor
que se originan en el paciente con alteraciones neurológicas.
224
desde una pérdida total o grave de la actividad muscular, lo que se denomina
“parálisis” o “paresia (pléjía)”, hasta la pérdida leve o parcial de la actividad
muscular, que se denomina “paresia.”
La paresia (un signo negativo de disfunción del SNC) origina la incapacidad o
dificultad para reclutar o modular unidades motoras esqueléticas, sobre todo las de
umbral elevado, para generar torsión o movimiento; es un componente del síndrome
de motoneurona superior (Gracies, 2005a, 2005b). La paresia y la plejia suelen
designarse con base en su distribución: hemiparesia (o hemiparesia) es la debilidad
que afecta a un lado del cuerpo, la paraplejia afecta a las extremidades inferiores, y la
tetraplejia afecta a las cuatro extremidades.
Muchos estudios han documentado problemas en el reclutamiento de la unidad
motora y los patrones de descarga en pacientes con lesiones de la corteza cerebral
(Frascarelli et al., 1998; Yan et al., 1998a, 1998b). La reducción del impulso
descendente se relaciona con una falta de reclutamiento de unidades motoras de
umbral elevado y con una reducción de la capacidad para modular o aumentar la tasa
de descarga de la unidad motora al tratar de incrementar la fuerza voluntaria (Gracies,
2005a, 2005b).
La investigación también ha mejorado la comprensión sobre la intensidad y la
distribución de las alteraciones relacionadas con la fuerza en personas con lesiones
del SNC. Andrews y Bohannon (2000) cuantificaron la distribución de este tipo de
alteraciones en 48 pacientes que habían sufrido un ACV agudo. Hubo alteración de la
fuerza en los dos lados del cuerpo, lo que indica los efectos bilaterales de una lesión
en la corteza cerebral. Resulta interesante que, de forma contraria a lo que se
esperaba, los músculos distales del lado no parético mostraron menos daño que los
proximales, y la actividad de los músculos extensores resultó menos afectada que la
de los flexores en ambos lados. Otros estudios también han constatado los efectos
bilaterales de las lesiones ipsolaterales de la corteza cerebral (Hermsdorfer et al.,
1999; Marque et al., 1997; Winstein y Pohl, 1995).
Wiley y Damiano (1998) compararon los perfiles de fuerza en los músculos de la
extremidad inferior de 30 niños con parálisis cerebral (15 niños con diplejia espástica
y 15 con hemiparesia espástica) con otros 16 sin lesión, todos de la misma edad. Con
un dinamómetro manual, se cuantificó la fuerza isométrica en grupos de músculos
importantes de las dos extremidades inferiores. Los resultados de este estudio se
resumen en la fig. 5.2A y B; en él se comparan los valores de fuerza normalizados
según el peso corporal en los tres grupos de niños, para diversos músculos, según se
muestra en el eje de la x. Los resultados importantes del estudio fueron los siguientes:
a) los niños con parálisis cerebral (PC) son más débiles que los niños sin PC en todos
los músculos valorados; b) los niños con hemiparesia muestran debilidad importante
en las extremidades afectadas y no afectadas; c) la debilidad es mayor en los
músculos distales que en los músculos proximales; y d) los flexores de la cadera y los
flexores plantares del tobillo son más fuertes que sus músculos antagonistas. Al tratar
de explicar las bases de la debilidad en estos niños, los autores obtuvieron datos
electromiográficos (EMG) de las pruebas de fuerza de varios de los sujetos de
estudio. Estos datos pueden leerse en la fig. 5.3A y B. Se muestran los registros EMG
rectificados de los músculos agonistas y antagonistas durante una prueba de fuerza en
225
un niño de 8 años con desarrollo típico o normal (fig. 5.3A) y otro niño con PC.
Cuando se les pidió que contrajeran al máximo sus músculos isquiotibiales, el niño
con desarrollo típico mostró una descarga fásica de actividad en los músculos
isquiotibiales izquierdos, sin activación del cuádriceps antagonista. Asimismo, la
contracción máxima del cuádriceps (fig. 5.3B) no se asoció con la activación de los
músculos isquiotibiales antagonistas. En cambio, la activación del cuádriceps por
parte del niño con PC (fig. 5.3D) provocó una activación simultánea de los músculos
isquiotibiales antagonistas. Resulta interesante destacar que, cuando este niño trató de
contraer hasta el máximo los músculos isquiotibiales, éstos se activaron levemente
(fig. 5.3C). En consecuencia, los estudios indican que la debilidad en los niños con
PC parece tener una base neurofisiológica y biomecánica.
Figura 5.2 Comparación de los perfiles de fuerza en músculos de la extremidad inferior (normalizados para el
peso corporal) en niños con hemiparesia espástica y diplejia y controles de edad similar (“normal”). Se
muestra la fuerza en los músculos del lado dominante en (A) y el lado no dominante en (B). (Adaptado de
Wiley ME, Damiano DL. Lower-extremity strength profiles in spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol
1998;40:104, con autorización.)
226
Figura 5.3 Actividad EMG integrada rectificada de músculos agonistas y antagonistas en un niño de 8 años
con desarrollo típico durante la prueba de fuerza isométrica de los músculos isquiotibiales izquierdos (A) y
cuádriceps (B). Actividad electromiográfica en la misma serie de músculos en un niño de 8 años con PC
espástica (C, D). (Adaptado de Wiley ME, Damiano DL. Lower-extremity strength profiles in spastic cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol 1998;40:105, con autorización.)
227
Por consiguiente, la paresia y la debilidad son, al parecer, síntomas negativos
primarios de las alteraciones del sistema motor descendente. En la sección
Alteraciones del estudio de caso en vídeo de Genise puede visualizarse un ejemplo de
hemiparesia severa posterior a un ACV agudo. Además, la paresia/debilidad
prolongada, una alteración neuromuscular primaria, conduce al desarrollo de
debilidad musculoesquelética secundaria, definida por cambios periféricos en el
propio músculo. Este tipo de debilidad se describe de forma detallada en secciones
posteriores de este capítulo.
228
mecanismo neural subyacente a la espasticidad es la anomalía en el reflejo miotático
segmentario. Los trastornos en el mecanismo de tal reflejo podrían reflejar
alteraciones en el umbral o en la obtención del reflejo miotático en respuesta al
estiramiento. Varios estudios han sido congruentes en constatar cambios en el
umbral, más que en la obtención, del reflejo miotático, en músculos con
hipertonicidad espástica. Esto se debe a que el grupo de motoneuronas α en el nivel
segmentario es hiperexcitable, debido a la pérdida de los impulsos inhibidores
descendentes, a la hipersensibilidad por desnervación postsináptica o al brote
colateral de las fibras aferentes de la raíz posterior o sensitiva (dorsal) (Katz y Rymer,
1989; Latash et al., 1998; Powers et al., 1989; Thilmann et al., 1991).
Aunque existe una mayor comprensión sobre los mecanismos neurales
subyacentes a la hipertonicidad espástica, todavía no hay un acuerdo sobre la función
de la espasticidad en la pérdida del desempeño funcional (Rymer y Katz, 1994). Se ha
señalado que ésta limita la capacidad de movimientos rápidos, ya que la activación
del reflejo miotático es dependiente de velocidad. Si bien la activación excesiva del
mecanismo del reflejo miotático en un músculo antagonista podría servir para evitar
el alargamiento de dicho músculo durante la contracción de acortamiento del
agonista, los investigadores han demostrado que lo que verdaderamente constituye la
base principal de los trastornos del control motor después de una lesión del SNC es
una selección inadecuada de motoneuronas agonistas (un signo negativo), no un
aumento de la actividad en el antagonista (un signo positivo)(Bohannon y Andrews,
1990; Dietz et al., 1991; Gowland et al., 1992; Sahrmann y Norton, 1977; Tang y
Rymer, 1981). Por consiguiente, otros problemas, como la incapacidad para reclutar
motoneuronas (paresias), la inhibición recíproca anómala entre agonistas y
antagonistas, y la alteración de la coordinación de músculos sinérgicos, pueden ser
más discapacitantes en relación con el control motor que la simple hipertonicidad
(Katz y Rymer, 1989).
Estos hallazgos tienen implicaciones extraordinarias para la práctica clínica.
Sugieren que los procedimientos de tratamiento dirigidos a reducir la hipertonicidad
espástica (un signo positivo) como principal foco de atención en la recuperación del
control motor pueden tener un efecto limitado en la recuperación efectiva de la
independencia funcional. Lo anterior se debe a que la pérdida de la independencia
funcional resulta de muchos factores que limitan la recuperación del control motor, y
no está limitada a un tono muscular anómalo.
Figura 5.4 Proceso continuo del tono muscular. El centro del gráfico ilustra la gama del tono muscular
normal. Una disminución del tono muscular con respecto al normal se designa como “hipotonía.” En cambio,
un aumento del tono muscular con respecto al normal se designa como “hipertonía” y se manifiesta como
espasticidad o rigidez.
229
Las alteraciones en el sistema motor descendente (corteza motora y tracto
corticoespinal) originan pérdida de la individualización (signo negativo). La
individualización (también denominada fraccionamiento del movimiento) se refiere a
la capacidad para activar un músculo (o serie limitada de músculos) de forma
selectiva, lo que permite el movimiento articular aislado. La alteración de la
individuación se caracteriza por el acoplamiento anómalo entre músculos
relacionados. Así, en ausencia de individualización, la activación de un músculo se
acopla de forma irregular con otros músculos relacionados. Por consiguiente, durante
un movimiento voluntario, no sólo se activan los músculos necesarios, sino que el
intento por activar un músculo produce la activación de músculos mal acoplados
(Zackowski et al., 2004). Por ejemplo, después de un ACV, se ha constatado el
acoplamiento anómalo entre flexores del hombro y el codo (Dewald y Beer, 2001;
Lum et al., 2003; Zackowski et al., 2004). Cuando una persona con hemiparesia
genera un momento de fuerzas flexor en el hombro, también se genera un segundo
momento de fuerzas flexor en el codo (Dewald y Beer, 2001). Como puede verse en
la sección Alteraciones del estudio de caso en vídeo de Genise, los esfuerzos por
flexionar el hombro se acompañan de flexión en el codo y los dedos. Esta pérdida de
la activación selectiva de músculos, junto con la disminución consecuente de la
individualización del movimiento articular, se relacionan con una disminución de la
función (Lang y Schieber, 2004).
Desde el punto de vista histórico, el acoplamiento anómalo de músculos y
articulaciones en patrones característicos de movimiento se ha designado como
“sinergia anómala” o “patrones de movimiento en masa” (Brunnstrom, 1966; Fugl-
Myer et al., 1975; Twitchell, 1951). En la literatura sobre rehabilitación, a menudo se
ha utilizado el término sinergia para describir la alteración del control motor (Bobath,
1990; Brunnstrom, 1970).
La sinergia anómala define los patrones estereotipados del movimiento que no
pueden modificarse o adaptarse a cambios en las demandas de tareas o entornos.
Dada la fuerte vinculación entre músculos en una sinergia anómala, el movimiento
fuera del patrón fijo no suele ser posible.
El clásico estudio de Twitchell en 1951 describió la función de las sinergias como
parte de la secuencia gradual de recuperación motora después de un ACV. Señaló que
la recuperación tras un episodio de ACV comienza con una arreflexia inicial o
parálisis fláccida. El movimiento voluntario aparece primero como una sinergia
estereotipada de músculos flexores y extensores. A medida que la recuperación
continúa, surge el movimiento voluntario más allá de las sinergias; finalmente, se
recupera la capacidad para el movimiento normal. Twitchell describió que el proceso
de recuperación se procesaba de proximal a distal; los movimientos flexores ocurrían
primero en la extremidad superior y los movimientos extensores, en la extremidad
inferior.
La sinergia flexora de la extremidad superior, mostrada en la fig. 5.5, se
caracteriza por retracción y elevación de la escápula, abducción del hombro y
rotación externa, flexión del codo, supinación del antebrazo y flexión de la muñeca y
los dedos. La sinergia de extensores en la extremidad inferior conlleva extensión,
abducción y rotación interna de la cadera, extensión de la rodilla, flexión plantar e
230
inversión del tobillo y flexión de los dedos. Al igual que la propuesta de Twitchell,
Signe Brunnstrom (1970) caracterizó el proceso de recuperación de un ACV en
relación con la aparición y la desaparición de sinergias anómalas. Pueden verse
ejemplos adicionales de sinergias anómalas en los estudios de caso en vídeo de Jean y
Genise.
231
Figura 5.5 Sinergia flexora de la extremidad superior.
Coactivación
Como se describe en la sección de sinergia anómala, el movimiento normal, hábil,
comprende la activación aislada de los músculos que son necesarios para la tarea a
realizar. La coactivación se caracteriza por la activación simultánea de músculos
adicionales (con mayor frecuencia músculos agonistas y antagonistas) durante los
movimientos funcionales. Se presenta en individuos tanto neurológicamente sanos
que están aprendiendo una habilidad como en individuos con alteraciones
neurológicas. Esto señala que la coactivación no tiene por qué ser resultado de una
alteración, sino que representa una forma de coordinación potencialmente primaria,
232
tal vez primitiva o no refinada.
Ahora, se revisarán de nuevo los estudios de caso para resumir las alteraciones
presentes en personas con trastornos del sistema motor descendente (corteza y tracto
corticoespinal).
233
los casos. Dado que Thomas tiene diplejia espástica, sus alteraciones afectan más a
las extremidades inferiores que a las superiores.
Sus alteraciones neuromusculares (v. la sección Alteraciones del estudio de caso
en vídeo de Thomas) incluyen hipertonicidad (espasticidad) (manifiesta por su
resistencia al estiramiento rápido), hiperreflexia (no mostrada) e individualización
deficiente durante los movimientos voluntarios, junto con sinergia anómala, sobre
todo en sus extremidades inferiores (manifiesta por la imposibilidad de flexionar la
rodilla sin flexionar la cadera). Tiene debilidad importante en las extremidades
inferiores, lo que refleja problemas para el reclutamiento neural, así como problemas
musculoesqueléticos subyacentes. Sus otros problemas musculoesqueléticos, como la
reducción de la amplitud de movimiento, se han desarrollado a consecuencia de la
alteración neuromotora primaria, pero son un factor importante que limita su
capacidad funcional.
Los trastornos del cerebelo producen síntomas y signos distintivos, descritos por
Babinski en 1899 y Gordon Holmes en las décadas de 1920 y 1930 (Kandel et al.,
2000). Holmes agrupó los signos y síntomas de los trastornos cerebelosos en tres
categorías: a) hipotonía, b) ataxia o descoordinación del movimiento voluntario, y c)
temblor de acción o intención. No obstante, las lesiones en lugares específicos del
cerebelo producen alteraciones específicas. Por ejemplo, las lesiones del vermis del
cerebelo y los núcleos fastigios producen alteraciones en el control de los músculos
axiales y del tronco que a su vez afectan el control postural y el equilibrio, además de
producir disfunciones características del lenguaje. En cambio, las lesiones en la zona
intermedia del cerebelo o en los núcleos interpuestos producen temblor de acción en
las extremidades. Por último, las lesiones en los hemisferios laterales del cerebelo
causan sobre todo retrasos en el inicio del movimiento y alteraciones en el control de
los movimientos poliarticulares. El estudio de caso de Jean, el paciente con
degeneración espinocerebelosa (como se observa en la sección Alteraciones de su
estudio de caso en vídeo), muestra algunas de las alteraciones subyacentes que se
manifiestan con los trastornos del cerebelo.
Hipotonía. Previamente en este capítulo se han descrito los déficits relacionados con
un aumento del tono, específicamente la espasticidad, asociados con disfunciones de
la corteza motora. En el otro extremo del espectro del tono está la hipotonicidad,
definida como una reducción de la rigidez de un músculo al alargamiento. De forma
característica, la hipotonía se asocia con disfunciones del cerebelo. Sin embargo, la
hipotonicidad se describe en muchos tipos diferentes de pacientes, incluidos aquellos
con lesiones espinocerebelosas (Ghez, 1991) y en muchos niños con retraso del
desarrollo, como los que presentan síndrome de Down (Shumway-Cook y
234
Woollacott, 1985b). La hipotonía en pacientes con alteraciones cerebelosas a menudo
se asocia a reflejos pendulares. En pacientes con enfermedad cerebelosa, una
respuesta de reflejo rotuliano a una breve percusión del tendón puede producir
balanceo prolongado de la pierna (Kandel et al., 2000).
235
(Bastian et al., 1996; Hore et al., 1991).
Figura 5.6 Disfunciones del movimiento observadas en personas con enfermedades cerebelosas. El retraso en
236
el inicio del movimiento después de la señal “adelante” puede verse en el trazado de la parte inferior frente al
tiempo de reacción mostrado en el trazado superior (A). La dismetría, un trastorno en la amplitud y la
dirección del movimiento, se observa cuando se pide a la persona que mueva su brazo desde el objetivo hasta
su nariz. Puede verse el temblor de intención cuando el brazo se aproxima a la nariz (B). La disdiadococinesia,
un patrón irregular de movimiento alternante, puede verse en el trazado de posición anómalo hecho cuando la
persona con trastorno cerebeloso efectúa pronación y supinación alternativa del antebrazo, frente al trazado en
posición normal (C). (Adaptado de Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neuroscience, 3rd
ed. New York, NY: Elsevier, 1991:849, Fig. 42.16.)
237
excelente.
Sue D: alteraciones relacionadas con esclerosis múltiple. Sue es una
paciente de 66 años con diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) con recaídas y
remisiones. La EM es una enfermedad neurológica degenerativa que afecta a cerca de
350 000 personas en Estados Unidos y hasta 2 000 000 en el mundo entero
(Noseworthy et al., 2000). La EM es una enfermedad mediada por factores
inmunitarios que produce desmielinización y degeneración en el cerebro y la médula
espinal. Los síntomas, muy variables, dependen de la ubicación y la gravedad de la
desmielinización, pero suelen consistir en alteraciones sensoriales, cognitivas y
motoras. La enfermedad produce discapacidad progresiva, la cual se mide mediante
la Expanded Disability Status Scale (EDSS) (Kurtzke, 1983), una escala de 0 a 10 en
la cual 0,0 representa que no hay alteración debida a EM, 4,0 indica el inicio de
alteración importante en la ambulación, 7,5 indica dependencia de la silla de ruedas, y
10,0 representa la muerte debida a EM. Sue también tienen afectación cerebelosa
importante (véase la sección Alteraciones en el vídeo con su estudio de caso). Cuando
se le pide que alterne tocar su nariz y el dedo del clínico, muestra dificultad leve con
precisión en el punto final. Sus problemas de coordinación cerebelosa son mucho más
evidentes en las extremidades inferiores. Cuando se le pide que deslice el talón de
una pierna por la espinilla de la otra (prueba de talón-espinilla), presenta dificultades
considerables para colocarlo, además de que no puede deslizarlo de forma fluida a
través de su espinilla.
238
dedos (Teulings et al., 1997). El empeoramiento de la coordinación resulta de
alteraciones de la sincronización, la selección y la graduación de los movimientos. La
bradicinesia se define como la ralentización del tiempo de movimiento, que es el
tiempo necesario para ejecutar un movimiento. Aunque la bradicinesia es
característica de trastornos en los núcleos basales, también suele encontrarse en
diversas alteraciones neurales, incluyendo ACV (Levin et al., 1993; Levin, 1996), PC
(Steenbergen et al., 1998) y disfunción de cerebelo (Van Donkelaar y Lee, 1994). Las
personas con EP también muestran hipocinesia, o movimientos con amplitud
reducida, y acinesia, o disminución de la capacidad para iniciar el movimiento
(Gordon et al., 1997; Horak, 1990).
239
Distonía. Este término fue utilizado por primera vez en 1911 por el neurólogo
Hermann Oppenheim (citado en Marsden y Quinn, 1990). La distonía es un síndrome
en el que predominan las contracciones musculares sostenidas, que a menudo
producen movimientos de torsión y repetitivos, además de posturas anómalas (Fahn
et al., 1987). Los movimientos anómalos relacionados con la distonía son diversos, y
fluctúan desde la distonía atetósica lenta hasta la mioclónica rápida (Fahn et al.,
1987).
Los movimientos distónicos suelen caracterizarse por la contracción de músculos
agonistas y antagonistas (Hallett, 1993; Rothwell, 1995-1996). Aunque se considera
que la distonía es sobre todo un trastorno de los núcleos basales, en modelos animales
se ha detectado distonía como resultado de lesiones en tálamo, cerebelo y también el
tronco del encéfalo.
240
La espasticidad se relaciona con cambios en las propiedades físicas de músculo,
tales como aumento de la variabilidad en el tamaño de la fibra (Ito et al., 1996), y en
otros tejidos, incluidas la cantidad y composición del material de la matriz
extracelular (Lieber et al., 2003). Los investigadores que analizan la marcha en niños
con PC han observado que el aumento de la tensión en el músculo gastrocnemio no
siempre se asocia con un aumento de la actividad muscular de tal músculo, lo que
respalda la idea de que los patrones espásticos de movimiento se deben en parte a
cambios en las características intrínsecas del músculo (Berger et al., 1984a).
La paresia, otra alteración neuromuscular primaria, también produce cambios
estructurales subyacentes en el músculo. El posicionamiento de un músculo parético
en una posición acortada da lugar a la descarga muscular (una reducción en la tensión
longitudinal), que es el primer paso en la aparición de una contractura muscular
(Gracies, 2005a; 2005b). La descarga muscular produce una pérdida de la masa
muscular (atrofia), disminución del área transversal, pérdida de sarcómeras
(acortamiento), acumulación de tejido conectivo e incremento de los depósitos de
tejido adiposo en los tendones (Gracies, 2005a; 2005b). La inmovilización de un
músculo en un rango acortado también origina cambios en la articulación, tales como
proliferación de tejido conectivo en el espacio articular, adherencia del tejido
conectivo a las superficies de cartílago, atrofia del cartílago y desorganización de la
alineación de ligamentos (Liebesman y Carafelli, 1994). La inmovilización también
ocasiona una reducción en la mineralización ósea que conduce a osteoporosis
regional (Alzghoul et al., 2004).
En consecuencia, las alteraciones neuromusculares primarias producen
alteraciones musculoesqueléticas secundarias, que son una restricción importante
para los movimientos funcionales.
Disfunciones somatosensoriales
Tanto investigadores como clínicos han constatado una fuerte relación entre la
alteración de la sensación corporal y la recuperación de la función motora después de
las lesiones del SNC. La mayor parte de la bibliografía está relacionada con el ACV.
Las tasas de prevalencia de alteración somatosensorial (SS) después de un ACV
fluctúan del 11% al 85%; las disfunciones específicas dependen de la ubicación y la
241
magnitud del daño (Yekutiel, 2000). La investigación para analizar las alteraciones
sensoriales en seres humanos es complicada debido a que raras veces el daño está
ubicado en una zona cerebral específica.
Las lesiones en la corteza SS primaria (S-I) origina pérdida contralateral del tacto
y la propiocepción, pero con poca frecuencia pérdida de la temperatura y de la
nocicepción. Las lesiones específicas y localizadas de la corteza parietal anterior
originan dificultades graves en el umbral del tacto, la vibración, el sentido de
posición articular y las pruebas de diferenciación de dos puntos. También se alteran
funciones más complejas como la diferenciación de la textura y la estereognosia. Sin
embargo, los pacientes casi no presentan alteraciones en tareas de movimientos
exploratorios y de motricidad fina, como atrapar una pelota o agarrar objetos
pequeños entre las yemas de los dedos (Gardner y Johnson, 2013).
Las lesiones en la corteza parietal posterior conducen a dificultad leve en pruebas
táctiles simples, pero a dificultad profunda en tareas complejas de reconocimiento
táctil, así como problemas importantes en movimientos exploratorios y de motricidad
fina. Los pacientes también presentan dificultades para moldear la mano según la
orientación y forma de los objetos, y a menudo dirigen incorrectamente el brazo al
tratar de alcanzar objetos. Por último, los pacientes con lesiones localizadas en la
corteza SS secundaria (S-II) presentan dificultades con las tareas de discriminación
táctil compleja, como la estereognosia (Gardner y Johnson, 2013).
Las alteraciones del sistema SS relacionadas con el ACV se asocian con una
pérdida significativa de la función. A su vez, estas alteraciones funcionales SS
debidas a ACV se han relacionado con un mayor tiempo de hospitalización
(Sommerfeld y Von Arbin, 2004; Tyson et al., 2008). Asimismo, cada alteración
específica pronostica el restablecimiento de la función. Por ejemplo, la alteración en
la discriminación de dos puntos se ha relacionado con una recuperación incompleta
de la destreza en las extremidades superiores (Au-Yeung, 2009), mientras que la
alteración de la propiocepción se ha relacionado con una recuperación incompleta del
movimiento funcional en las extremidades superiores (Desrosiers et al., 2002). En
algunos estudios, la combinación de alteración del tacto leve y de la propiocepción se
ha relacionado con un restablecimiento insuficiente de la función de las actividades
de la vida diaria (AVD) (Park et al., 2008), pero no en otras (Paci et al., 2009). Por
último, las disfunciones SS relacionadas con el ACV se relacionan con la alteración
del aprendizaje motor (Vidoni y Boyd, 2009). Tanto Genise como Jean, las pacientes
con ACV, presentan una alteración significativa en la sensación corporal, lo que
incluye reducción del tacto leve y de la discriminación de dos puntos. Sue, la paciente
con EM, también presenta ambas alteraciones.
Asimismo, se ha señalado alteración de la propiocepción en pacientes con EP,
sobre todo los que dependen de guía visual para el control de los movimientos
voluntarios. Aunque la exploración clínica raras veces revela alteraciones del sistema
sensorial en pacientes con EH, estudios de potenciales evocados somatosensoriales
han revelado respuestas anómalas a la estimulación de nervios sensoriales, lo que
indica un posible papel de la integración sensoriomotora alterada en el control del
242
movimiento voluntario en la EH. Por lo tanto, existe evidencia de que las anomalías
en la capacidad del cerebro para integrar información sensorial, en particular
información SS puede interferir en el procesamiento de programas motores en las
áreas motoras corticales, así como contribuir al desarrollo de trastornos del
movimiento en pacientes con trastornos de los núcleos basales (Abbruzzese y
Berardelli, 2003).
Como puede apreciarse, los trastornos del sistema SS producen una amplia gama
de alteraciones sensoriales de acuerdo con la ubicación y el tamaño de la lesión. El
daño a la corteza parietal, incluidas las áreas primarias, secundarias y asociativas, no
reduce sólo la capacidad para percibir información procedente de los impulsos
aferentes SS en una parte del cuerpo, sino que también afecta la capacidad para
integrar los impulsos somatosensoriales con otras modalidades sensoriales
procedentes de múltiples partes del cuerpo, e interpretar esta información, de modo
que pueda utilizarse de formas complejas (Ji, 2013).
Disfunciones visuales
Como se describió en el capítulo 3, la visión proporciona información sobre la
posición y el movimiento de objetos en el espacio (la visión como un sentido
exteroceptivo), así como la posición y el movimiento de los cuerpos (propiocepción
visual). Como ocurre con el sistema SS, los trastornos del sistema visual variarán de
acuerdo con la ubicación de la lesión (fig. 5.7). Una persona con un ACV en el lóbulo
occipital derecho tendrá un defecto de campo visual, hemianopsia homónima o la
pérdida de información visual para un hemicampo. Un ACV en el lado derecho del
cerebro (sobre todo el lóbulo parietal), además de producir una hemianopsia
homónima, también originará síndrome de negligencia hemiespacial. Debido a que su
ACV se localizó en el hemisferio izquierdo, ni Jean ni Genise presentan defecto
alguno en el campo visual. Además, ninguna de las dos padece el mencionado
síndrome.
Por lo demás, las interrupciones del flujo dorsal frente al ventral producen
diferentes tipos de alteraciones. La disfunción del flujo dorsal origina ataxia óptica
(alteración de la guía visual del movimiento). En cambio, la disfunción del flujo
ventral ocasiona agnosia visual (alteración del reconocimiento de los estímulos
visuales).
Disfunciones vestibulares
El sistema vestibular proporciona información sensorial relacionada con los
movimientos y la posición de la cabeza en relación con la gravedad. La información
aferente vestibular se utiliza para estabilizar la mirada, la postura y el equilibrio;
contribuye al sentido consciente de orientación en el espacio. Por lo tanto, los
trastornos en el sistema vestibular pueden ocasionar problemas relacionados con a)
estabilización de la mirada, que incluye visión borrosa u oscilopsia (visión oscilante),
debido a la alteración del reflejo vestibuloocular; b) postura y equilibrio; y c) vértigo
o mareo (Herdman, 2007; Shumway-Cook y Horak, 1989; 1990).
243
El término mareo suelen ser utilizado por los pacientes para describir una variedad
de sensaciones, como la sensación de rotación del entorno en relación con ellos
(designada como “vértigo”), balanceo, inclinación, inestabilidad y aturdimiento. Los
tipos específicos de síntomas que se presentan dependen del tipo y la ubicación del
trastorno dentro del sistema vestibular, y se describen con más detalle en la sección
sobre manejo clínico de los trastornos vestibulares.
244
Figura 5.7 Disfunciones visuales producidas por lesiones en diversas ubicaciones del sistema visual.
245
encéfalo), orientación (regiones pulvinar y temporoparietal del lado derecho; redes
dorsal y ventral descritas anteriormente como parte de esta red de orientación) y
resolución de conflictos o atención ejecutiva (corteza cingulada anterior, corteza
frontoparietal) (Petersen y Posner, 2012). Ambos modelos descritos coinciden en
señalar que las disfunciones espaciales y no espaciales tienen una base en la atención.
246
MANEJO CLÍNICO DE ALTERACIONES EN LOS
SISTEMAS DE ACCIÓN (MOTORES)
Alteraciones de la corteza motora y el tracto
corticoespinal
Los trastornos del sistema motor descendente (corteza motora y tracto corticoespinal)
se caracterizan por paresia y anomalías del tono muscular. Las premisas clínicas en
torno a la importancia relativa de cada una de estas alteraciones con respecto a las
limitaciones funcionales que pueden generar están cambiando en respuesta a la
investigación que analiza esta cuestión, lo que a su vez ha tenido una repercusión en
la práctica clínica.
Paresia/debilidad motora
247
funcionales. Por ejemplo, suele realizarse la EEF del nervio peroneo en pacientes con
hemiparesia para mejorar el control del músculo tibial anterior durante una
contracción voluntaria o durante la marcha. También se ha utilizado la EEF para
mejorar el reclutamiento de músculos paréticos de la extremidad superior después de
un ACV.
Powell et al. (1999) utilizaron la EEF de los extensores de la muñeca en 60
pacientes con hemiparesia, de 2 a 4 semanas después de un ACV. Los sujetos fueron
distribuidos de manera aleatoria entre un grupo control, que recibió tratamiento
estándar, y un grupo experimental, que recibió tratamiento estándar además de EEF
(30 min 3 veces al día durante 8 semanas). Los investigadores observaron que el
grupo con EEF tenía una fuerza isométrica significativamente mayor de los
extensores de la muñeca frente al grupo control, lo que indica que la EEF es una
intervención terapéutica viable para la mejora de la fuerza, en este caso de los
extensores de la muñeca después de un ACV.
Se han publicado informes de casos sobre la integración de la EEF en el
entrenamiento funcional de la extremidad superior después de un ACV (Brown et al.,
2000; Sullivan y Hedman, 2004). Sullivan y Hedman (2004) utilizaron una
combinación de estimulación sensorial y EEF para mejorar la función de la
extremidad superior en un varón de 67 años 5 años después de sufrir un ACV. La
estimulación sensorial sobre los extensores hemiparéticos de la muñeca (estimulación
eléctrica [10 s activados y 10 s sin activación] que se percibió, pero que no produjo
contracción muscular observable o palpable) se realizó durante 2 h al día. La EEF,
también sobre los extensores de la muñeca, se aplicó mientras el paciente realizaba
una tarea de elevación durante 15 min dos veces al día (fig. 5.8). Después de 18
semanas de ejercicio en el domicilio, junto con 6 sesiones de fisioterapia también en
el hogar, se observó una mejora significativa en las puntuaciones del Action Research
Arm Test (fig. 5.9) y el Stroke Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM).
Además, el paciente refirió una mejora en la capacidad funcional para abrocharse los
botones, utilizar el cuchillo y el tenedor, y hacer nudos para pesca (Sullivan y
Hedman, 2004).
Varios investigadores han sugerido el empleo del entrenamiento bimanual para
mejorar la recuperación de la función de la extremidad parética. La justificación para
este enfoque se basa en estudios de coordinación entre las extremidades realizados
por Kelso et al. (1981), quienes demostraron que cuando las dos manos realizan
tareas idénticas, puede observarse una estrecha relación fásica en la que una
extremidad “arrastra” a la otra, de modo que ambas funcionan como una unidad.
Kelso también observó que cuando dos extremidades realizan tareas asimétricas, la
extremidad que realiza la tarea más difícil repercute en la extremidad que realiza la
tarea más fácil. Esto también se ha observado en la realización de los movimientos
bilaterales en pacientes con hemiparesia por ACV. Después del ACV, las tareas de
movimiento bilateral resultaron en una ralentización de los tiempos de movimiento en
la extremidad no hemiparética (Lewis y Byblow, 2004; Rice y Newell, 2001; 2004) y
en mejores características de movimiento (específicamente patrones de movimiento
más fluidos) en la extremidad hemiparética (Rose y Winstein, 2004). Rose y Winstein
(2004) señalan que, además del requerimiento bimanual, existen otros requerimientos
248
de tareas que pueden ser importantes para mejorar la función de la extremidad
parética. Por ejemplo, observaron un incremento de la velocidad máxima en la
extremidad parética en sujetos con ACV durante tareas intencionales rápidas
asimétricas cuando la extremidad parética se dirigía a un objetivo lejano.
Figura 5.8 Uso de estimulación eléctrica neuromuscular para facilitar la selección de músculos paréticos
durante la tarea de elevación funcional después de un ACV. (Adaptado con autorización de Sullivan JE,
Hedman LD. A home program of sensory and neuromuscular electrical stimulation with upper limb task
practice in a patient 5 years after stroke. Phys Ther 2004;84:1049, con autorización de la American Physical
Therapy Association. Este material tiene derechos de autor, y cualquier reproducción o distribución adicional
requiere permiso por escrito de APTA.)
249
Figura 5.9 Efecto de 18 semanas de EEF sobre la Action Research Arm Test. A, cuando la persona trata de
elevar un bloque, la muñeca permanece flexionada. B, después del tratamiento de EEF, la persona eleva un
bloque con la muñeca en posición neutral. (Adaptado con permiso de Sullivan JE, Hedman LD. A home
program of sensory and neuromuscular electrical stimulation with upper limb task practice in a person 5 years
post stroke. Phys Ther 2004;84:1051, con autorización de la American Physical Therapy Association. Este
material tiene derechos de autor y cualquier reproducción adiciona o distribución requiere permiso por escrito
de la APTA.)
250
y los resultados han sido contradictorios. Para un análisis más completo de este tema,
puede consultarse el trabajo de Rose y Winstein (2004) o el capítulo 20 de esta
misma obra.
251
evolución natural de la recuperación motora tras un ACV y las etapas de Brunnstrom
sobre la recuperación motora, y fue concebida como una medida de recuperación
neurológica al nivel de alteración (Gladstone et al., 2002; Poole y Whitney, 1988). La
escala está organizada en cinco dominios: función motora en las extremidades
superiores e inferiores, funcionamiento sensorial que incluye tacto leve y sentido de
posición articular, equilibrio, amplitud de movimiento de la articulación y dolor
articular. Los apartados se califican con una escala secuencial de tres puntos en la que
0 = no puede funcionar, 1 = funciona parcialmente y 2 = funciona completamente.
Las puntuaciones motoras fluctúan de 0 puntos (hemiparesia) a 100 puntos
(desempeño motor normal), con 66 puntos para la extremidad superior y 34 puntos
para la extremidad inferior. Se recomienda el entrenamiento en el empleo correcto de
la FMA. Se requieren alrededor de 30 min para realizar la prueba.
Las propiedades psicométricas de la FMA se han estudiado ampliamente, sobre
todo la Subescala motora (FMA Motor Subscale). Se ha constatado que tienen una
fiabilidad satisfactoria (Duncan et al., 1983; Sanford et al., 1993). En varios estudios
se ha establecido la validez de constructo con medidas de desempeño de AVD (Fugl-
Meyer et al., 1975; Wood-Dauphinee et al., 1990) y otras medidas de la función del
brazo y la mano en el ACV (De Weerdt y Harrison, 1985; Malouin et al., 1994;
Rabadi y Rabadi, 2006; van der Lee et al., 2001). En 2007, el análisis de Rasch de la
subescala de la extremidad superior (FMA Upper extremity motor) sugirió la
eliminación de tres apartados relacionados con el movimiento reflejo, y como
resultado ha quedado una medida unidimensional de 30 apartados sobre el
movimiento voluntario (Woodbury et al., 2007). Además, la investigación ha descrito
y validado un formato corto de la Motor Scale (Hsieh et al, 2007). En otra
investigación se analizaron las propiedades jerárquicas de la Motor Scale de Fugl-
Meyer; se ha señalado que puede aplicarse de manera abreviada y utilizarse una
puntuación resumida (Crow et al., 2008).
Espasticidad
252
Patrick y Ada, 2006; Scholtes et al., 2006). Johnson señala que añadir el 1+ al
sistema de calificación plantea dudas con respecto a si ahora es una escala ordinal, ya
que está claro que las distancias entre 1 y 1+ y 1+ y 2 son iguales y de naturaleza
jerárquica (Johnson, 2002). Además, puesto que los cambios en los tejidos blandos
relacionados con las contracturas musculares en músculos espásticos también
contribuyen a la resistencia al movimiento pasivo, la resistencia percibida para los
movimientos pasivos no puede atribuirse únicamente a la espasticidad (Haugh et al.,
2006; Patrick y Ada, 2006; Scholtes et al., 2006). Gracies (2005a; 2005b) señala que,
para valorar con precisión la rigidez muscular, debe estirarse el músculo a ser posible
no más de una vez, ya que los estiramientos posteriores reducen la rigidez de un 20%
a un 60% frente al estiramiento inicial. Además, es importante que el músculo esté en
reposo, pues la contracción del músculo también contribuirá a un aumento de la
resistencia al estiramiento.
La prueba del péndulo o de caída, utilizada por primera vez por Wartenberg a
principios de la década de 1950, es un método clínico para valorar la hipertonicidad
en las extremidades inferiores (Wartenberg, 1951). En esta prueba, el paciente se
coloca en sedestación (o en decúbito supino) con las piernas colgando sobre el borde
de una mesa. Como se muestra en la fig. 5.10, la pierna relajada se estira de forma
pasiva y se suelta de manera que la pierna se balancea por el efecto de la gravedad.
En sujetos con un tono muscular normal, la pierna se flexiona a casi un 70% y hace
un balanceo de ida y vuelta unas seis veces en un movimiento pendular. En un
paciente con espasticidad de los músculos cuádriceps o isquiotibiales, la pierna puede
no alcanzar el plano vertical y balancearse con menos repeticiones que una pierna no
afectada. El movimiento de la pierna puede cuantificarse con un equipo de ejercicio
isocinético, un electrogoniómetro o un equipo de vídeo computarizado que mide la
cinemática de la pierna (Stillman y McMeeken, 1995). Se ha demostrado que la
prueba de la caída es una medida objetiva relativamente simple, fiable y práctica para
la búsqueda de tono muscular anómalo (Brown, 1993; Katz et al., 1992). Las medidas
de espasticidad, sean clínicas o instrumentadas, no siempre son factores predictivos
satisfactorios del desempeño motor y la discapacidad, lo que señala la importancia de
otros factores.
Herramienta de evaluación
253
spasticity. Phys Ther 1987;67:206, con autorización de la American Physical Therapy Association. Este
material tiene derechos de autor, y cualquier reproducción o distribución adicional requiere permiso por
escrito de la APTA.
254
la aproximación, para facilitar la actividad muscular en pacientes con alteraciones
neurológicas. La aproximación articular implica comprimir una articulación de forma
manual o a través de la aplicación de pesos. Asimismo, para facilitar la actividad
muscular también se utilizan técnicas manuales que aplican tracción a una
articulación (Voss et al., 1985).
Los métodos biomecánicos para el manejo de la hipertonía se enfocan en tratar de
alterar la longitud muscular a través del estiramiento prolongado (manual o mediante
el empleo de yesos, férulas o dispositivos ortopédicos). Un análisis sistemático
realizado por Bovend’Eerdt et al. (2008) señaló que la utilidad clínica del
estiramiento para la espasticidad es cuestionable. Aunque la investigación respaldó
los efectos inmediatos de una sola sesión de estiramiento, los beneficios funcionales y
las consecuencias a largo plazo no fueron claros. La incertidumbre en torno a los
beneficios del estiramiento se debió en parte a la diversidad de métodos de
investigación utilizados, lo que dificulta la comparación entre estudios.
Figura 5.10 Prueba del péndulo para espasticidad en la extremidad inferior. Se extiende la pierna de forma
pasiva y luego se suelta de manera que se balancee por el efecto de la gravedad. Una reducción en el número
de oscilaciones es indicativa de espasticidad.
255
Se han utilizado yesos, férulas y dispositivos ortopédicos para el tratamiento de la
hipertonía, para mantener o aumentar la amplitud de movimiento pasiva y para
mejorar la función en pacientes con trastornos neurales. Mortenson y Eng (2003)
realizaron una revisión sistemática y clasificaron la evidencia para el uso de yesos en
estas tres áreas. Concluyeron que la evidencia respaldaba el uso de yesos para
mejorar la amplitud del movimiento pasivo, pero se necesitó más investigación para
determinar su eficacia en el tratamiento del tono muscular y la mejora de la función.
También se ha recomendado modificar la posición de un paciente como técnica
posible para la alteración del tono muscular. El uso del posicionamiento se ha
argumentado desde una perspectiva tanto neurofisiológica como biomecánica. Desde
el punto de vista biomecánico, el posicionamiento se utiliza para mejorar la longitud
muscular. La justificación neurofisiológica para el posicionamiento se basa en la
premisa de que colocar a los pacientes en determinadas posiciones modificará la
distribución del tono muscular (y postural), sobre todo a través de los cambios en la
actividad refleja. Por ejemplo, se ha señalado que colocar a un paciente en decúbito
supino facilitará el tono de los extensores. Por el contrario, la posición de decúbito
prono facilitará el tono de los flexores, debido a los reflejos laberínticos tónicos
liberados en el paciente con lesiones neuronales de la corteza motora. El uso de la
posición en decúbito lateral suele recomendarse como método para inhibir los efectos
del reflejo tónico asimétrico del cuello sobre el tono muscular, lo cual facilita
actividades simétricas bilaterales (Bobath y Bobath, 1984).
256
núcleos basales
Coordinación
• Dedo a nariz
Se abduce el hombro a 90° con el codo extendido. Se pide al paciente que lleve la
punta del dedo índice a la punta de la nariz. Las alteraciones pueden observarse en la
posición inicial al valorar el desempeño desde diferentes planos de movimiento.
• Dedo a dedo
Se colocan los hombros en abducción a 90° con los codos extendidos. Se pide al
paciente que lleve ambas manos hacia la línea media y aproxime los dedos índices de
las manos opuestas.
257
Puede incrementarse gradualmente la velocidad.
• Prensión en masa
El puño se abre y cierra de manera alternada (desde la flexión de los dedos hasta la
extensión completa). Puede incrementarse gradualmente la velocidad
• Pronación/supinación
Con los codos flexionados a 90° y cerca del cuerpo, el paciente gira de forma
alternada las palmas de las manos hacia arriba y hacia abajo. Esta prueba también
puede realizarse con los hombros flexionados a 90° y los codos extendidos. Puede
incrementarse gradualmente la velocidad. Puede valorarse la capacidad para revertir
los movimientos entre grupos musculares opositores en muchas articulaciones. Un
ejemplo consiste en la alternación activa entre flexión y extensión de la rodilla, el
tobillo, el codo, los dedos, etc.
• Prueba de rebote
El paciente se posiciona con el codo flexionado. El terapeuta aplica suficiente
resistencia manual para producir una contracción isométrica del bíceps. Se libera
súbitamente la resistencia. En condiciones normales, el grupo muscular opositor
(tríceps) se contraerá; se verificará el movimiento de la extremidad. Pueden valorarse
muchos otros grupos musculares para este fenómeno, como los abductores o flexores
del hombro, los extensores del codo, etc.
• Percusión (mano)
Con el codo flexionado y el antebrazo en pronación, se pide al paciente que golpee
suavemente la mano sobre la rodilla.
• Percusión (pie)
Se pide al paciente que golpeé suavemente la región metatarsiana del pie sobre el
suelo sin elevar la rodilla; el talón se mantiene en contacto con el suelo.
258
• Alternar talón a rodilla; talón a dedos del pie
Desde una posición en decúbito supino, se pide al paciente que toque la rodilla y el
dedo gordo de forma alternada con el talón de la extremidad opuesta.
• Trazar un círculo
El paciente traza un círculo imaginario en el aire con la extremidad superior o inferior
(puede utilizarse una mesa o sólo el suelo). También puede dibujarse otro patrón en
figura de ocho. Esta prueba puede realizarse en una posición de decúbito supino para
valorar la extremidad inferior
259
retroalimentación constante.
También se ha recomendado el uso de actividades de soporte de peso para mejorar
la acción coordinada en las extremidades inferiores. En el intento de mejorar la
coordinación, a menudo los terapeutas hacen que los pacientes practiquen
movimientos no funcionales, además de los funcionales. Ejemplos de ello son los
movimientos rápidos alternantes, los movimientos recíprocos de las manos o los pies,
y el trazado de formas y números, como una figura 8, con una extremidad.
Diversas estrategias terapéuticas pueden tener una repercusión en los componentes
de sincronización (tiempo de reacción, tiempo de movimiento y tiempo de
finalización) del movimiento funcional. Un método posible consiste en practicar un
movimiento funcional bajo las restricciones de tiempo impuestas de forma externa.
Por ejemplo, el ejercicio de realizar movimientos funcionales con música o en tiempo
con un metrónomo puede utilizarse para influir en la sincronización del movimiento.
Otro método se basa en cronometrar a un paciente mientras realiza una tarea
funcional y utilizar el tiempo que requiere para realizar la tarea como una
retroalimentación externa (conocimiento de resultados). Puede emplearse también la
retroalimentación verbal, visual o manual con respecto a la velocidad de desempeño.
La estimulación sensorial como la aplicación vigorosa de hielo o de percusión para
facilitar el reclutamiento de motoneuronas puede mejorar los tiempos de reacción.
Aunque éstas son técnicas comunes utilizadas por los terapeutas para tratar problemas
de coordinación, pocas se han sometido a pruebas experimentales.
Los problemas relacionados con la graduación representan una incapacidad para
regular apropiadamente las fuerzas de acuerdo con las demandas de la tarea. El
tratamiento se enfoca en hacer que los pacientes practiquen una amplia gama de
tareas que requieran una graduación precisa de la fuerza, así como proporcionar
retroalimentación externa a través del conocimiento de resultados o el desempeño.
Los movimientos funcionales realizados con rapidez requerirán menos precisión del
control de la fuerza que los realizados con lentitud. Además, las tareas funcionales
que requieren un alto grado de precisión requieren una graduación más precisa de la
fuerza que las que requieren precisión limitada. Por ejemplo, desplazarse hacia un
objetivo grande necesitará menos control de la fuerza que hacerlo a un objetivo
pequeño. Levantar un vaso de papel lleno de agua requerirá más precisión que
levantar otro que esté vacío. En las secciones del libro relacionadas con estas
funciones se describen las intervenciones terapéuticas que están dirigidas a corregir
los problemas de coordinación durante las tareas relacionadas con el control postural,
la movilidad y las funciones de la extremidad superior.
Movimientos involuntarios
260
ordinal. También se observan los trastornos que aumentan o disminuyen la gravedad
del temblor. Éste se relaciona con la EP; puede verse en la sección Alteraciones del
estudio de caso en vídeo de Mike.
Alteraciones somatosensoriales
La valoración de la sensación corporal es compleja; se han recomendado muchos
métodos. Las pruebas de valoración sensoriales pueden variar desde simples hasta
más complejas, en las que también se valora el tipo y la distribución de la función
sensorial. Fess (1990) ha descrito una jerarquía de funcionamiento sensorial. La
detección, definida como la capacidad para distinguir un estímulo en un solo punto,
es el nivel más bajo de la jerarquía. La discriminación, es decir, la capacidad para
distinguir la diferencia entre el estímulo a y el estímulo b, se encuentra en el siguiente
nivel. La cuantificación, la capacidad para organizar los estímulos táctiles de acuerdo
261
con el grado (p. ej., aspereza o peso), es el siguiente nivel. Por último, el
reconocimiento, definido como la capacidad para reconocer objetos mediante el tacto,
se ubica en el nivel más alto.
Figura 5.11 Se utiliza un pasador horizontal en un tablero para la fijación distal a fin de controlar los
movimientos atetoides. (Adaptado de Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neuroscience,
4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2000:544, con autorización.)
262
Los resultados de las pruebas sensoriales pueden interpretarse en relación con las
directrices establecidas (desempeño esperado con base en la anatomía y la patología)
o en comparación con las zonas no afectadas. Sin embargo, la relación entre la
pérdida sensorial y la función no está clara. Dellon y Kallman (1983) observaron que
las pruebas que mejor predicen la función de la mano son las pruebas estáticas y
móviles de discriminación de dos puntos.
A menudo, los clínicos tienden a ver las alteraciones sensoriales, como la pérdida
de sentido de la posición de la extremidad o las disfunciones somatosensoriales que
conducen a una disminución del reconocimiento de objetos, como algo permanente o
no modificable mediante tratamiento. Sin embargo, diversos estudios han señalado
que la intervención terapéutica puede afectar la capacidad del paciente para procesar
estímulos sensoriales. Con base en algunos estudios que analizan la reorganización de
la corteza SS en primates (Merzenich et al., 1983a; 1983b), descritos en el capítulo 4,
diversos investigadores han desarrollado programas de reeducación sensorial
estructurados para mejorar la capacidad de los pacientes para discriminar e interpretar
la información sensorial (Carey et al., 1993; Dannenbaum y Dykes, 1988; DeJersey,
1979). El objetivo de estas intervenciones es mejorar la capacidad para detectar y
procesar información del entorno y de esta manera mejorar el desempeño motor. En
el capítulo 20 se presentan de manera más detallada las recomendaciones para el
reentrenamiento de la discriminación sensorial, así como se describen métodos para
reentrenar el control de la extremidad superior.
Alteraciones visuales
Alteraciones vestibulares
El examen de la función vestibular incluye pruebas de estabilización de la mirada, del
263
control de la postura, del equilibrio y mareos. El tratamiento varía según la causa
principal. En el capítulo 20 se describen procedimientos específicos para valorar la
estabilización de la marcha, mientras que en el capítulo 11 se describen los utilizados
para valorar la postura y el equilibrio. Por consiguiente, en la siguiente sección se
proporciona un panorama breve de la valoración y el tratamiento del mareo.
El examen se inicia con una anamnesis cuidadosa para determinar las
percepciones del paciente si el mareo es constante o provocado y qué situaciones o
estados lo estimulan. El Vertigo Positions and Movement Test (Shumway-Cook y
Horak, 1990) examina la intensidad y la duración del mareo en respuesta al
movimiento o los cambios posturales de la cabeza en posición sedente, en
bipedestación y en la marcha. Se pide al paciente que valore la intensidad del mareo
en una escala de 0 (ningún mareo) hasta 10 (mareo intenso). Además, se anota el
tiempo y se registra la duración de los síntomas, como son la presentación de
nistagmo y síntomas del sistema nervioso autónomo como náusea, sudoración y
palidez. Se utiliza la maniobra de Dix-Hallpike (fig. 5.12) para valorar el vértigo
posicional paroxístico benigno (VPPB) del conducto semicircular posterior. El VPPB
es la causa más frecuente de vértigo (Fetter, 2000). Muy a menudo, el paciente
describe un vértigo giratorio asociado con las posiciones de la cabeza que implican
extensión rápida del cuello (como mirar hacia arriba hacia una repisa alta) o al
acostarse y girarse hacia el lado afectado. La clave para el diagnóstico de VPPB es la
maniobra de Dix-Hallpike. En respuesta a este cambio de posición rápido, el paciente
describe un vértigo que dura de 30 s a 1 min, y se presenta nistagmo giratorio en la
dirección del oído que está en la parte inferior. Se considera que el mecanismo
fisiopatológico del VPPB es el desplazamiento de las otoconias hacia los conductos
semicirculares posteriores. Para una descripción más detallada del examen del mareo,
se remite al lector a otras fuentes (Herdman, 2007; Shumway-Cook y Horak, 1989;
1990).
264
El tratamiento de los trastornos vestibulares, designado como “rehabilitación
vestibular”, utiliza ejercicios para tratar los síntomas de mareo y desequilibrio. Puesto
que el mareo tiene muchas causas potenciales, entre las cuales se encuentran
alteraciones metabólicas; efectos secundarios de los medicamentos; problemas
cardiovasculares, como hipotensión ortostática; y trastornos de las estructuras
periféricas o vestibulares centrales, es esencial que el terapeuta conozca el
diagnóstico subyacente antes de iniciar una estrategia basada en ejercicio.
El tipo de ejercicio utilizado para tratar el mareo depende del tipo específico de
trastorno que lo ocasiona. El vértigo secundario a VPPB por afectación del conducto
265
semicircular posterior suele tratarse con una maniobra de reposicionamiento cuyo
propósito es mover de forma mecánica las otoconias desplazadas desde los conductos
semicirculares (Herdman, 2007). Este procedimiento se muestra en la fig. 5.13A-E.
En contraste con el tratamiento del vértigo posicional, el mareo relacionado con la
pérdida vestibular asimétrica se trata mediante ejercicios de habituación. En éstos, el
paciente debe repetir la posición o los movimientos que provocan el mareo 5 a 10
veces uno tras otro, dos a tres veces al día. Los ejercicios son de naturaleza
progresiva. Por lo tanto, el paciente comienza con ejercicios relativamente simples,
como movimientos horizontales de la cabeza en sedestación, y después avanza a
tareas más difíciles, como movimientos horizontales de la cabeza integrados en la
marcha. Este método se describe con más detalle en otras fuentes bibliográficas
(Herdman, 2007; Shumway-Cook y Horak, 1989; 1990).
266
Figura 5.12 Posición de Dix-Hallpike, una prueba específica para el vértigo posicional paroxístico benigno.
Se inicia la prueba con el paciente en sedestación (A). Se ayuda rápidamente a la persona para colocarla en
una posición en la cual la cabeza quede colgando en el borde de la superficie de apoyo (B).
267
SISTEMAS DE PERCEPCIÓN Y COGNITIVOS
Como se ha descrito anteriormente, las alteraciones en las cortezas de asociación de
orden superior se relacionan con una amplia gama de alteraciones perceptivas y
cognitivas que interactúan entre ellas. En la tabla 5.2 se muestra un resumen clínico
de algunas de estas alteraciones. En esta obra no se hace una descripción completa
del manejo clínico de estas alteraciones; sólo se hará una descripción breve de
algunas alteraciones espaciales y no espaciales.
Disfunciones no espaciales
Las alteraciones no espaciales (cognitivas) relacionadas con la activación, el
aprendizaje, la memoria y la atención son muy frecuentes en pacientes con lesiones
del SNC. Los problemas de conducta son también frecuentes y pueden consistir en
apatía, agresividad, baja tolerancia a la frustración, labilidad emocional y pérdida de
268
la inhibición conductual, lo que resulta en impulsividad.
Alerta/nivel de consciencia
El estado de alerta es un proceso de activación básico que permite al paciente
responder a estímulos del entorno. La escala de Rancho Los Amigos es
probablemente el método mejor conocido para cuantificar el grado de consciencia en
el paciente con alteraciones neurológicas. Esta escala se muestra en la Herramienta de
evaluación 5-2. La valoración del nivel de consciencia o alerta es una parte esencial
de la evaluación del control motor, pues la conducta motora depende en alto grado
del nivel de alerta (Duncan y Badke, 1987).
269
Figura 5.13 Maniobra de reposicionamiento canalicular para tratar el vértigo posicional paroxístico benigno.
Cada posición se mantiene durante 1-2 min o hasta que el nistagmo y el vértigo desaparezcan. Las primeras
dos posiciones (A, B) son la mismas que las observadas en la maniobra de Dix-Hallpike. En la posición 3 (C),
se mueve la cabeza hacia la posición de Dix-Hallpike opuesta. En la posición 4, la persona gira hacia la
posición de decúbito lateral, con la nariz hacia abajo (D); en la posición 5, la persona es llevada a la posición
de sedestación, y la cabeza se gira a 45º desde la línea media (E) y, finalmente, la cabeza se deja caer a una
posición de flexión (F) y se sostiene ahí durante 2 min.
Atención
Las alteraciones en la atención tienen un efecto profundo en las funciones
sensorial/perceptiva y motora. Por ello, son una parte decisiva del examen en
pacientes con trastornos del SNC. Sin embargo, hay muchos métodos diferentes
basados en el modelo de referencia utilizado para comprender la atención. Los
modelos clínicos de atención no están específicamente vinculados a módulos de
procesamiento neural en el cerebro, sino que más bien describen subtipos (Sohlberg y
Mateer, 2001). Éstos comprenden lo siguiente:
• Atención enfocada: habilidad para enfocar la atención a estímulos visuales,
auditivos o táctiles específicos.
• Atención sostenida (vigilancia): habilidad para mantener una respuesta
conductual constante durante actividades continuas y repetitivas.
• Atención selectiva: habilidad para mantener una respuesta cognitiva o
conductual ante estímulos que distraen o que compiten. Por consiguiente,
incorpora la noción de “libertad de distracción”.
• Atención alternante: habilidad para la flexibilidad mental, que permite al
individuo desviar su centro de atención y cambiar entre tareas con diferentes
requerimientos cognitivos.
• Atención dividida: habilidad para responder de forma simultánea a tareas
múltiples y a las demandas de éstas.
Se han desarrollado pruebas específicas para examinar estos diferentes aspectos de la
atención. Por ejemplo, el Random Letter Test se utiliza como una prueba de atención
sostenida, mientras que la prueba de Stroop se utiliza para valorar atención selectiva.
Por último, las partes A y B del Trail-Making Test se utilizan para examinar la
capacidad de alternar la atención entre dos tareas (Sohlberg y Mateer, 2001).
La prueba de red atencional (PRA), desarrollada por Posner et al. (Fan et al.,
2002) tiene como propósito valorar la eficacia de cada una de las tres redes
atencionales: alerta, orientación y control ejecutivo. Para la red de alerta se examinan
los cambios en el tiempo de reacción a partir de una señal de advertencia. Para la red
de orientación se examinan los cambios en el tiempo de reacción a partir de señales
que indican dónde ocurrirá la acción. Por último, en la red de control ejecutivo, el
participante debe responder pulsando dos teclas que indican la dirección (izquierda o
270
derecha) de una flecha central que está rodeada por flechas congruentes,
incongruentes o neutrales (flancos o flankers) con respecto a ella.
Esquema corporal Percepción de partes del cuerpo, Dificultad para vestirse, traslados
posición del cuerpo en relación con el inseguros
entorno
Identificación de Capacidad para identificar partes del Respuesta incorrecta a instrucciones para
parte del cuerpo cuerpo de sí mismo y de otros mover una zona del cuerpo
Heminegligencia Negligencia de un lado del cuerpo o del AVD limitadas a una mitad del cuerpo,
espacio extracorporal traslados y movilidad insegura
Percepción del Capacidad para distinguir el plano del Incapacidad para encontrar objetos en
plano de una figura frente y el de fondo dibujos desordenados
Apraxia de Incapacidad para llevar a cabo AVD afectadas debido a dificultad para
extremidad movimiento deliberado con sensibilidad utilizar objetos
intacta
Apraxia para Incapacidad para vestirse por sí mismo Se pone la ropa en forma incorrecta
vestirse
Alteraciones cognitivas
271
recuerdo y recuperación de información horarios, etc.; disminución de la
capacidad para aprender
Figura 5.14 Pruebas clínicas para identificar la negligencia visual. La prueba de cancelación (A) requiere que
los pacientes eliminen múltiples símbolos visuales idénticos elegidos como objetivo en una hoja de papel. La
eliminación incompleta o desproporcionada en un lado indica negligencia visual. La prueba de bisección de
línea (B) requiere que el paciente calcule y divida en dos la línea media, determinando así el sesgo de
orientación hacia la izquierda o la derecha.
272
superior del tronco del encéfalo; el 15% mostró alteraciones en la red de orientación,
asociadas a lesiones de la corteza pulvinar derecha y temporoparietal derecha; y el
23% presentó problemas con la función ejecutiva/resolución de conflictos,
relacionados con lesiones en las zonas prefrontales y premotoras bilaterales (Rinne et
al., 2013).
El desarrollo de múltiples enfoques para valorar el complejo concepto de la
atención subraya la importancia de esta cuestión en la comprensión de los trastornos
del movimiento en personas con alteraciones del SNC.
Memoria
Al igual que la atención, la memoria es un concepto complejo que incluye múltiples
facetas. La memoria es la capacidad para procesar, almacenar y recuperar
información. Después de una lesión cerebral, se han detectado alteraciones de la
memoria tanto a corto plazo (MCP) como a largo plazo (MLP). En la valoración de la
MCP y la MLP, se pide a los pacientes que primero recuerden cuatro palabras y que
después vuelvan a recordarlas, inmediatamente y después de 5 min, 10 y 30 min
(Strub y Black, 1977).
Herramienta de evaluación
273
VIII. Intencional, apropiado: alerta, orientado, recuerda e integra sucesos pasados; aprende nuevas
actividades y puede continuar sin supervisión; independiente en el domicilio y para las habilidades de la
vida diaria; capaz de conducir; persisten defectos en la tolerancia al estrés, criterio y razonamiento
abstracto; muchos funcionan en niveles reducidos en la sociedad
(Reimpreso de Adult Brain Injury Service, Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center,
Downy, CA, con autorización.)
274
posteriores que han analizado el efecto de dar instrucciones explícitas para el
aprendizaje implícito de habilidades motoras señalan la necesidad de reanalizar estas
premisas. Una serie de estudios en pacientes con diversos trastornos del SNC han
abordado esta cuestión. Boyd y Winstein (2003) examinaron a 10 pacientes con ACV
de la ACM que afectó a la corteza sensoriomotora, en comparación con otros 10
individuos sin alteración.
Algunos de los resultados de este estudio se muestran en la fig. 5.16. Se observó
que en los pacientes con ACV se daba aprendizaje implícito. De un modo similar al
grupo control, los sujetos con ACV (mostrado en la fig. 5.16B) redujeron su tiempo
de reacción tras tres días de practicar una tarea motora de secuencia repetida (el
tiempo de reacción no cambió al practicar una tarea motora de secuencia aleatoria).
Esta figura también muestra los efectos diferenciales de la instrucción explícita sobre
el aprendizaje implícito en ambos grupos. La instrucción explícita mejoró el
aprendizaje implícito en el grupo control (fig. 5.16A, reducción más acentuada del
tiempo de reacción en los sujetos del grupo control que recibieron instrucciones
explícitas [línea sólida] frente a los que no las recibieron [línea discontinua]).
En cambio, la instrucción explícita tuvo un efecto perjudicial en el aprendizaje en
sujetos con ACV. Esto puede observarse en la fig. 5.16B, que muestra que los sujetos
con ACV que recibieron información explícita (línea continua) tuvieron menos
mejora en los tiempos de reacción que los sujetos con ACV que no la recibieron
(línea discontinua). El hallazgo de que las instrucciones explícitas alteran el
aprendizaje implícito también se observó en pacientes con ACV de núcleos basales
(Pohl et al., 2006).
En cambio, en los pacientes con ACV cerebeloso, las instrucciones explícitas
mejoraron el aprendizaje implícito (Molinari et al., 1997). Estos resultados indican
que el efecto de las instrucciones explícitas sobre el aprendizaje implícito depende de
diversos factores, entre los cuales se incluyen el tiempo, el momento y la importancia
de las instrucciones, así como la ubicación de los trastornos del SNC.
RESUMEN
1. El conocimiento de la fisiología y la fisiopatología del control motor es esencial
para examinar y tratar al paciente con problemas del movimiento. Este
conocimiento permite a los terapeutas plantear las premisas iniciales con respecto
a los tipos de problemas funcionales y alteraciones subyacentes que
probablemente se presenten en un paciente específico. De este modo, guían la
selección de pruebas y mediciones adecuadas, así como métodos de intervención
apropiados.
275
Figura 5.16 Efecto de las instrucciones explícitas en el aprendizaje implícito de secuencias motor en personas
con ACV. Tanto los sujetos del grupo control (A) como los sujetos con ACV (B) muestran aprendizaje
implícito, según lo indica un cambio en el tiempo de reacción (TR) durante los 3 días de practicar una tarea de
secuencia motora implícita. Las instrucciones explícitas (IE) mejoraron el aprendizaje implícito en los sujetos
del grupo control que las recibieron (líneas continuas) frente a los sujetos que no las recibieron (líneas
discontinuas). En cambio, los sujetos con ACV que recibieron instrucciones explícitas (línea continua)
tuvieron menos mejora en el TR frente a los sujetos que no las recibieron (línea discontinua), lo que indica
que las instrucciones explícitas impidieron el aprendizaje implícito después del ACV. (Adaptado con
autorización de Boyd LA, Winstein CJ. Impact of explicit information on implicit motor sequence learning
following middle cerebral artery stroke. Phys Ther 2003;83:983, con autorización de la American Physical
Therapy Association. Este material tiene derechos de autor, y cualquier reproducción o distribución adicional
requiere autorización por escrito de la APTA.)
276
detrimento de los signos y síntomas negativos (como la pérdida de la fuerza).
3. La fisiopatología en el sistema de acción, que incluye la corteza motora y las
estructuras subcorticales como el cerebelo y los núcleos basales, produce una
amplia gama de alteraciones que afectan el control del movimiento.
4. Las alteraciones relacionadas con la fisiopatología de la corteza motora consisten
en debilidad motora (paresia), tono muscular anómalo (espasticidad) y problemas
de coordinación que incluyen sinergia anómala del movimiento.
5. La fisiopatología de estructuras subcorticales, como el cerebelo y los núcleos
basales, produce una gama de alteraciones que incluyen tono muscular anómalo,
temblores y problemas en la sincronización, y graduación de la actividad
muscular, que afectan significativamente la coordinación del movimiento.
6. En la persona con trastornos neurológicos, las alteraciones musculoesqueléticas se
desarrollan como consecuencia de las alteraciones neuromusculares, pero pueden
restringir de forma significativa el movimiento funcional.
7. Las disfunciones sensoriales son un factor importante que contribuyen a
trastornos del control motor en personas con lesiones del SNC. Las disfunciones
sensoriales pueden dar lugar a alteraciones de la información sensorial en los
sistemas SS, visual o vestibular.
8. Los problemas de la percepción que incluyen disfunciones espaciales también
restringen el movimiento funcional en una persona con trastornos cerebrales.
Estos problemas suelen deberse a lesiones en las redes atencionales.
9. Los problemas no espaciales (cognitivos), comunes en personas con trastornos del
SNC, pueden consistir en alteración del nivel de consciencia, cambios en el estado
mental y disfunciones en el aprendizaje, la memoria y la atención. Los problemas
conductuales, también comunes, consisten en apatía, agresividad, baja tolerancia a
la frustración, labilidad emocional y pérdida de la inhibición de la conducta, lo
que origina impulsividad.
10. El aprendizaje explícito e implícito y la memoria se ven afectados de manera
diferente por los trastornos del SNC debido a sus diferentes sustratos anatómicos.
Además, el efecto de proporcionar información explícita sobre el aprendizaje
implícito de las habilidades motoras variará según el tipo y el momento de las
instrucciones, así como de la ubicación del trastorno neural.
277
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Describir la relación entre un modelo conceptual y la práctica clínica.
2. Describir cada elemento del proceso de atención del paciente de la American
Physical Therapy Association.
3. Describir los componentes de la Clasificación Internacional del Funcionamiento,
la Discapacidad y la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
4. Definir una hipótesis y describir cómo éstas se utilizan en el contexto de
investigación frente al de la práctica clínica.
5. Definir los procedimientos basados en la evidencia y describir el concepto de
niveles de evidencia.
6. Describir una estrategia orientada a tareas para el examen y la intervención.
7. Describir los factores que intervienen en la selección de pruebas y medidas
utilizadas para valorar a un paciente con trastorno del movimiento.
8. Describir el objetivo del tratamiento enfocado en la recuperación de la función
frente a la compensación; describir los factores que deben considerarse al
seleccionar cada estrategia.
INTRODUCCIÓN
Los fisioterapeutas responsables del reentrenamiento del movimiento en pacientes
con alteraciones neurológicas enfrentan una serie de difíciles decisiones. ¿Qué tipo de
valoración al paciente es la más adecuada? ¿Cuánto tiempo debe invertirse en
documentar la capacidad funcional frente al de valorar las alteraciones subyacentes
que conducen a disfunción? ¿Qué criterios deberían utilizarse para describir los
278
problemas prioritarios? ¿Cómo se establecen objetivos realistas y significativos?
¿Cuál es la mejor estrategia de intervención y la forma más eficaz de estructurar las
sesiones de terapia? ¿Cuáles son las variables más adecuadas para valorar los efectos
de la intervención?
Estas preguntas reflejan la necesidad decisiva de contar con un modelo conceptual
para la práctica clínica. Un modelo conceptual es una estructura lógica que ayuda al
profesional a organizar los procedimientos clínicos en un plan cohesivo e integral.
Proporciona un contexto en el cual se obtiene y se interpreta la información clínica
(Campbell, 2006; Darrah et al., 2006; Schenkman et al., 2006; Trombly, 1995). Un
modelo conceptual influye en la práctica clínica de diversas maneras: interviene en
las decisiones con respecto a qué medir durante el examen del paciente, en la
selección de las estrategias de intervención y en las conclusiones finales en relación
con el proceso de intervención.
Asimismo, proporciona al clínico las directrices sobre cómo realizar un proceso de
intervención clínica (Campbell, 2006; Darrah et al., 2006; Schenkman et al., 2006;
Trombly, 1995). Por último, un modelo conceptual también proporciona una
estructura muy útil para que los profesionales clínicos puedan organizar el
rápidamente creciente conjunto de evidencia científica derivado de la investigación
que sustenta la práctica clínica.
El cada vez mayor reconocimiento de la importancia de los modelos conceptuales
para la práctica clínica se refleja en el número creciente de publicaciones relacionadas
con este tema (Campbell, 2006; Darrah et al., 2006; Rothstein et al., 2003;
Schenkman et al., 2006). Como en el caso de las teorías del control motor, cada
modelo representa la perspectiva individual sobre la importancia relativa y la utilidad
de elementos específicos para su práctica. Por lo tanto, no existe consenso sobre el
mejor modelo en todas las formas de práctica.
Los propósitos de este capítulo son analizar los elementos que contribuyen a un
modelo conceptual que resulte útil para organizar la investigación basada en la
evidencia y guiar la práctica clínica, además de describir un modelo conceptual para
el reentrenamiento del paciente con trastornos del movimiento; a este último se le
denomina “enfoque orientado a tareas”. En los siguientes capítulos, este enfoque se
utiliza como modelo para el reentrenamiento de la postura, la movilidad y el control
de las extremidades superiores en un paciente con déficit neurológico.
279
análisis debe permitir al clínico identificar las fortalezas y limitaciones del
paciente que son claves para la implementación de un plan de atención.
3. Práctica clínica orientada a la hipótesis, que proporciona las herramientas para
analizar de forma sistemática las premisas en torno a la naturaleza y las causas
de los problemas de control motor.
4. Teorías del control motor y aprendizaje motor, que ayudan a comprender tanto
la causa como la naturaleza del movimiento normal e irregular, así como
suposiciones con respecto a cómo se aprenden o volver a aprender las
habilidades para el movimiento.
5. Práctica clínica basada en la evidencia, un enfoque en la práctica clínica que
resalta la importancia de integrar la mejor evidencia derivada de la
investigación junto con la experiencia clínica y los valores del paciente
(Sackett et al., 1996).
En las siguientes secciones se describe con detalle cada uno de estos importantes
componentes.
Modelos de práctica
Cabe recordar que en el capítulo 1 se presentó la introducción de una serie de casos,
entre los cuales el de Genise T., una mujer de 53 años que había sufrido un accidente
cerebrovascular (ACV); el de Mike M., un hombre de 59 años con enfermedad de
Parkinson (EP); el de John C., un hombre de 33 años con degeneración
espinocerebelosa; y el de Thomas L., un niño de 7 años con parálisis cerebral infantil
con diplejia espástica. Pacientes como éstos son un ejemplo característico de los que
suelen derivarse a tratamiento de problemas del control motor que afectan la
capacidad para moverse y realizar las actividades de la vida diaria (AVD). ¿Es
posible que el mismo enfoque utilizado para examinar el control motor en un hombre
con EP sea adecuado para un hombre de 33 años con degeneración cerebelosa?
¿Puede funcionar la misma estrategia de intervención utilizada en una mujer de 33
años con alteración del equilibrio después de un ACV para habilitar la movilidad en
un niño de 7 años con PCI?
Como se verá, la respuesta a todas estas preguntas es afirmativa. Pese a la
diversidad de estos pacientes, el proceso utilizado para recopilar información e idear
un programa de intervención es similar para todos ellos. En consecuencia, aunque los
problemas de control motor y las soluciones terapéuticas de cada paciente puedan ser
diferentes, el proceso utilizado para identificar estos problemas y soluciones será afín
en todos ellos.
280
conectan los diversos componentes del algoritmo. En la siguiente sección se ofrece
un breve resumen de este proceso de atención, pero para una explicación más
detallada puede consultarse la página web de la APTA.
Figura 6.1 Proceso de tratamiento del paciente/cliente recomendado por la American Physical Therapy
Association. (Adaptado de la American Physical Therapy Association. Guide to physical therapist practice
3.0. Alexandria, VA: American Physical Therapy Association, 2014, con autorización.)
281
paciente en la práctica clínica. El proceso de la entrevista también permite al
terapeuta comprender el grado de comprensión del paciente respecto a su trastorno
clínico y el proceso de tratamiento. La información sobre conductas de salud previas
y actuales, incluidos hábitos de ejercicio, también es información decisiva para
planificar la intervención.
Revisión por sistemas. El examen también incluye una breve revisión por sistemas a
fin de ayudar a la selección directa de pruebas y medidas específicas, además de
ayudar a determinar tanto el diagnóstico como el pronóstico. La revisión por sistemas
comprende una determinación breve del estado anatómico o fisiológico de los
sistemas cardiopulmonar, tegumentario, musculoesquelético y neuromuscular.
También incluye una valoración breve de la capacidad de comunicación del paciente,
la cognición, el lenguaje y el estilo de aprendizaje.
282
• Ventilación y respiración
• Vida laboral
283
de función que sea habitual para él. Además, una parte del pronóstico consiste en
determinar los niveles intermedios de función que se irán alcanzando durante el curso
del tratamiento.
En este punto del proceso de atención, el terapeuta determina un plan de
tratamiento que especifique los objetivos, el nivel previsto de mejora óptima y las
intervenciones específicas que se utilizarán, además de la duración y la frecuencia
propuestas de las intervenciones que son necesarias para alcanzar los objetivos y los
resultados. Los objetivos son la consecuencia prevista del plan de tratamiento sobre
el funcionamiento (funciones y estructuras corporales, actividades, participación).
Los objetivos deben ser medibles, dirigidos al funcionamiento y limitados en el
tiempo. Pueden clasificarse entre objetivos a corto plazo y a largo plazo (APTA,
2014).
Los resultados son los efectos reales de la implementación del tratamiento, e
indican su impacto en el funcionamiento de estructura y funciones corporales,
actividades y participación. Los resultados previstos también se enfocan en la
reducción de riesgos, la prevención, el impacto sobre los recursos sociales y la
satisfacción del paciente/cliente. Los resultados previstos en el plan deben ser
medibles y limitados a un tiempo específico (APTA, 2014).
Los resultados esperados reflejan el criterio profesional del clínico sobre el
probable nivel de funcionamiento que el paciente logrará, mientras que los objetivos
pueden utilizarse para medir el progreso hacia los resultados esperados (Quinn y
Gordon, 2003). En las estrategias para la práctica clínica orientadas al paciente, el
establecimiento de objetivos es un proceso colaborativo en el que participan
terapeuta, paciente (además de la familia, si es adecuado) y otros profesionales de la
salud. Los objetivos centrados en el paciente, es decir, objetivos que son relevantes a
los deseos del mismo, son importantes para garantizar resultados satisfactorios
(Payton et al., 1990; Quinn y Gordon, 2003).
A menudo los terapeutas deben establecer objetivos de tratamiento tanto a corto
como a largo plazo. Los primeros son los que se esperan lograr en un periodo
aceptablemente breve. El tiempo necesario variará según el lugar de atención del
paciente. Por ejemplo, los objetivos a corto plazo en un programa de rehabilitación
pueden definirse cada semana, mientras que en un programa ambulatorio pueden
definirse cada mes.
Los objetivos a largo plazo definen el nivel esperado de desempeño del paciente al
final del proceso de intervención. Suelen expresarse en relación con los beneficios
funcionales, por ejemplo: a) grado de independencia; b) supervisión o nivel de
asistencia necesaria para realizar una tarea; o c) equipo o adaptación del entorno que
son necesarios para realizar la tarea. Quinn y Gordon (2003) han propuesto una
estrategia alternativa para describir los objetivos de la intervención. Recomiendan
describir los objetivos y los resultados en tres diferentes niveles: objetivos de la
discapacidad, objetivos funcionales y objetivos de la alteración. Los objetivos en
cuanto a la discapacidad indican resultados relacionados con la recuperación de la
capacidad de participar en roles y actividades específicas importantes para el
paciente. Los objetivos funcionales reflejan la recuperación en el desempeño de
tareas funcionales importantes y de AVD. Por último, los objetivos relacionados con
284
la alteración expresan cambios en las disfunciones subyacentes que contribuyen a las
limitaciones funcionales. Por lo tanto, todos estos objetivos deben relacionarse con un
objetivo funcional relevante (Quinn y Gordon, 2003).
Establecer por escrito los objetivos efectivos se facilita con el empleo de una
estructura que guíe al terapeuta para generar objetivos neutrales, cuantificables y
centrados en el paciente. La estructura “ABCDE” mostrada en la fig. 6.2 se basa en
los cinco componentes esenciales de un objetivo específico (Quinn y Gordon, 2003).
El primer componente es el actor (actor), el individuo que alcanzará el objetivo; el
segundo es la conducta (behaviour) o acción que se realizará; el tercer componente es
la condición (condition) bajo la cual se llevará a cabo la conducta; el cuarto es el
grado (degree) que cuantifica el nivel de desempeño; y el quinto es el periodo de
tiempo esperado (expected) en el cual se va a lograr el objetivo.
285
Figura 6.2 Cinco componentes de objetivos clínicos eficaces y resultados. (Adaptado de Quinn L, Gordon, J.
Functional outcomes: documentation for rehabilitation, Philadelphia, PA: Saunders, 2003:104, Fig. 9.1.)
286
preguntas.
287
se encuentran aprendizaje y aplicación del conocimiento, tareas generales y
demandas, comunicación, movilidad, cuidados personales, vida doméstica,
interacciones interpersonales y relaciones, dominios importantes de la vida, y vida
comunitaria, social y cívica. Muchos de estos dominios pueden considerarse tanto
actividad como participación. Por ejemplo, la movilidad es tanto una actividad (una
tarea que realiza el individuo) como un componente de participación (perspectiva
social del desplazamiento alrededor de diferentes ubicaciones y el uso de transporte).
Los términos desempeño y capacidad se utilizan para describir la conducta del
individuo en los nueve dominios. El calificativo de desempeño describe lo que el
individuo hace en su entorno actual, es decir, dentro del contexto actual en el cual se
vive (OMS, 2001, p. 15). En contraste, el calificativo de capacidad describe el nivel
más alto probable de funcionamiento que una persona podría lograr en un entorno
ajustado a la capacidad de esa persona. Por consiguiente, la capacidad mide la
habilidad en un entorno estable o uniforme, mientras que el desempeño cuantifica la
capacidad en el entorno real de la persona.
288
La parte 2 del modelo CIF identifica factores contextuales, tanto del entorno como
personales, que pueden modificar e influir en el efecto de un trastorno de la salud
sobre el funcionamiento del individuo. Los factores personales pueden ser edad,
escolarización, posición socioeconómica y presencia de otros trastornos concurrentes.
Otros ejemplos son conductas relacionadas con el estilo de vida y la salud, como
ejercicio y dieta; atributos psicosociales como un afecto positivo, fe religiosa y
autoeficacia, y la capacidad para adaptarse a las limitaciones potenciales (Verbrugge
y Jette, 1994; OMS, 2001).
Los factores del entorno son externos al individuo y consisten en factores físicos,
sociales y actitudinales. Estos factores pueden tener una repercusión a nivel del
individuo, lo cual refleja el entorno inmediato en el que vive la persona, o a nivel
social, lo que refleja agencias sociales, servicios, leyes y reglamentos, así como
actitudes y valores culturales.
Los factores del entorno pueden tener un efecto positivo (mejorar la
función/participación) o negativo (limitar la función/participación). Son factores
decisivos, pues la discapacidad emerge de una compleja relación entre factores
individuales y factores externos que reflejan las circunstancias que vive la persona
(OMS, 2001). Algunos entornos facilitan el funcionamiento y reducen la
discapacidad, mientras que otros provocan lo contrario. En consecuencia, la
determinación de discapacidad (restricción de la participación) no puede definirse
únicamente por factores intrínsecos al individuo, sino que también deben tenerse en
cuenta las demandas del entorno (Patla y Shumway-Cook, 1999). Por ejemplo, una
persona que tiene limitaciones al andar debido a un ACV puede presentar menos
discapacidad en una ubicación geográfica plana como Chicago que en una ubicación
montañosa como San Francisco. Asimismo, una persona con agudeza visual limitada
puede tener capacidad para funcionar de manera independiente en las horas de luz,
pero presentar restricciones cuando los niveles de luz son bajos. En consecuencia,
tanto el entorno como las características del individuo determinan conjuntamente la
capacidad de participación.
En resumen, la CIF proporciona un modelo para analizar los efectos de un
trastorno de la salud. Es un instrumento que permite recabar datos respecto a cómo un
individuo con un trastorno de la salud funciona en su vida cotidiana, teniendo en
cuenta tanto el contexto del entorno (externo) como los factores personales. Fue
desarrollada y evaluada para hacerla aplicable en más de 40 países, proporcionando
un modelo global común para organizar y comunicar información sobre el
funcionamiento humano (OMS, 2001).
Consecuencias clínicas
Los modelos de funcionamiento y discapacidad proporcionan un marco conceptual
para analizar el efecto de un trastorno de salud sobre el individuo. Proporcionan un
lenguaje común para comunicar información y mejoran la capacidad para ser
comprendidos tanto de personal clínico como no clínico. ¿De qué manera ayudan
estos modelos a un profesional de la salud a la hora de formular un plan clínico para
la intervención? Antes de continuar, debe realizarse la Actividad de laboratorio 6-1.
Los fisioterapeutas identifican y documentan los efectos de un trastorno de la
289
salud sobre la estructura y la función corporal (alteraciones), así como las actividades
y la participación (limitaciones funcionales y participación restringida) (Campbell,
2006; Jette, 1994; Schenkman et al., 2006). Durante el examen, los clínicos
identifican y documentan las alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas que
pueden restringir las capacidades funcionales y la participación. Estas alteraciones
pueden ser el resultado directo de la lesión neurológica (p. ej., paresia) o el efecto
indirecto de otra alteración (como el desarrollo de contracturas en el paciente parético
e inmóvil). El examen también incluye la identificación y la documentación de
limitaciones en actividades funcionales (tareas realizadas por el individuo), como por
ejemplo la capacidad para caminar, trasladarse, alcanzar objetos y manipularlos. El
clínico también analiza el efecto de un trastorno sobre la capacidad del individuo para
participar en las actividades y roles necesarios de su vida cotidiana. Por último, un
examen exhaustivo comprende una descripción de los factores contextuales
(personales y del entorno) que también influyen en el funcionamiento y la
discapacidad del individuo.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
290
Práctica clínica orientada a la hipótesis
¿Qué es una hipótesis y cómo se utiliza en el ámbito clínico? Una hipótesis puede
definirse como una propuesta para explicar determinados hechos. En la práctica
clínica, una hipótesis puede considerarse como una explicación posible de la causa o
causas del problema de un paciente (Platt, 1964; Rothstein et al., 2003; Rothstein y
Echternach, 1986). En gran medida, las hipótesis generadas reflejan las teorías que un
clínico tiene sobre la causa e índole de la función y disfunción en pacientes con
enfermedades neurológicas. Como se señaló en el capítulo 1, hay muchas teorías del
control motor que presentan puntos de vista diversos sobre la naturaleza y causa del
movimiento. Del mismo modo, puede haber muchas hipótesis diferentes sobre la
causa fundamental de los problemas de control motor en pacientes con disfunción
neurológica.
En el proceso de identificar los problemas funcionales y sus causas es necesario
que el clínico: a) genere varias hipótesis alternativas sobre las posibles causas, b)
determine las pruebas cruciales y los resultados esperados que descartarían una o más
de las hipótesis, c) realice las pruebas y d) continúe el proceso de generar y analizar
las hipótesis, refinando la propia comprensión de la(s) causa(s) del problema (Platt,
1964). La prueba de hipótesis puede utilizarse para explicar factores relacionados con
limitaciones funcionales y participación restringida.
Por ejemplo, Genise, la paciente con una hemiparesia derecha secundaria a ACV
es derivada a fisioterapia para reentrenamiento del equilibrio a causa de caídas
recurrentes. Durante la valoración, se observa que no puede ponerse de pie con
seguridad mientras realiza tareas funcionales y que tiene tendencia a caerse sobre
todo hacia atrás (un problema a nivel funcional). El conocimiento sobre el control
postural normal señala la importancia de los músculos del tobillo durante la
recuperación del equilibrio en la bipedestación. A partir de aquí, se generan tres
hipótesis respecto a las posibles alteraciones que pudieran explicar por qué se cae
hacia atrás: a) debilidad del músculo tibial anterior, b) músculo gastrocnemio
acortado y c) problema de coordinación del músculo tibial anterior dentro de una
sinergia de respuesta postural. ¿Qué pruebas clínicas pueden utilizarse para discernir
entre estas hipótesis? Las pruebas de fuerza indican que Genise tiene una cierta
capacidad para generar fuerza de forma voluntaria, lo cual reduce las probabilidades
de que la primera hipótesis sea certera. Las pruebas de amplitud de movimiento (AM)
indican una AM normal del tobillo, lo que debilita la certeza de la segunda hipótesis.
En respuesta a la prueba del empujón (un desplazamiento breve en dirección hacia
atrás), Genise no efectúa dorsiflexión del pie de la pierna hemiparética. La
imposibilidad para lograrla, aunque sí exista capacidad para generar fuerza de forma
voluntaria, indica que la tercera hipótesis es probablemente la correcta. Si estuviese
disponible, podría realizarse una electromiografía de superficie para investigar más a
fondo si el músculo tibial anterior se activa como parte de una sinergia postural para
responder a la inestabilidad hacia atrás.
La generación y prueba de hipótesis son parte importante de la práctica clínica.
Sin embargo, existe una diferencia entre las pruebas de hipótesis en un laboratorio de
investigación y las que se realizan en el ámbito clínico. En el laboratorio, por lo
291
general se evalúan las hipótesis con experimentos cuidadosamente controlados. Con
ellos se obtiene un “resultado limpio”, es decir, que acepta una hipótesis y que
rechaza la hipótesis alternativa. En cambio, en el ámbito clínico, a menudo no es
posible obtener un resultado limpio, pues las pruebas clínicas no suelen ser
suficientemente sensibles y específicas para distinguir claramente entre dos hipótesis.
Más bien, indican la probabilidad del origen del problema. Por ejemplo, en el caso
presentado antes, las pruebas de AM pasivas pueden no ser un método válido para
predecir la AM activa de un músculo durante actividades dinámicas. Además, las
pruebas manuales musculares pueden no ser una forma válida de prever la capacidad
del paciente para seleccionar ese músculo de forma automática para tareas como
recuperación del equilibrio o caminar.
Pese a las limitaciones de las pruebas clínicas para proporcionar resultados
limpios, la generación, prueba y revisión de hipótesis alternativas son una parte
importante de la atención clínica. La generación de hipótesis ayuda al clínico a
determinar la relación entre las limitaciones funcionales y las alteraciones
subyacentes. Los autores tratan las alteraciones relacionadas directamente con las
limitaciones funcionales y están dentro del alcance de los tratamientos disponibles
(Rothstein et al., 2003; Rothstein y Echternach, 1986).
292
Práctica clínica basada en la evidencia
La práctica clínica basada en la evidencia (PBE) es un enfoque filosófico en la
práctica clínica que integra la mejor investigación disponible, la experiencia del
clínico y las características del cliente (Jette et al., 2003; Sackett et al., 1996). Según
la definición de Sackett et al., (1996, p. 71), la medicina basada en la evidencia es “el
uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar
decisiones acerca de la atención a pacientes individuales. La práctica de la medicina
basada en la evidencia significa integrar conocimiento clínico individual con la mejor
evidencia clínica externa disponible derivada de la investigación sistemática”. Sackett
et al. definen la mejor investigación disponible como la investigación clínicamente
relevante de las ciencias básicas y clínicas que incrementa la exactitud y la precisión
de las pruebas diagnósticas, de los marcadores pronósticos y de la eficacia y
tolerabilidad de las intervenciones terapéuticas, de rehabilitación y preventivas. La
PBE refleja un cambio que va desde prácticas clínicas basadas en las opiniones de
expertos hasta un énfasis en la investigación y en estudios de bases de datos
clínicamente relevantes (Jette et al., 2003). En la PBE, el análisis exhaustivo de la
investigación relevante de la ciencia básica y clínica contribuye al fundamento de la
evidencia para la práctica clínica.
Así, con base en lo comentado, la investigación puede proporcionar la evidencia
fundamental decisiva para el proceso de toma de decisiones clínicas. La investigación
básica sobre la fisiología y fisiopatología del control motor pueden proporcionar la
base de evidencia para las hipótesis clínicas sobre las causas fundamentales de las
alteraciones, las limitaciones funcionales y la participación restringida en un paciente
con un diagnóstico específico. Asimismo, pueden ayudar a generar hipótesis en torno
al pronóstico. La investigación sobre las propiedades psicométricas de pruebas y
medidas, que incluyen validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio en diferentes
poblaciones de pacientes, puede proporcionar una guía clínica para seleccionar
pruebas y medidas adecuadas para una evaluación exitosa. Por último, la
investigación sobre los efectos relativos de diferentes intervenciones terapéuticas
representa la base de evidencia para optar por una intervención y determinar tanto la
dosis adecuada como la respuesta esperada de ésta. Por lo tanto, en la medicina
basada en la evidencia se integra la investigación más relevante, la experiencia del
clínico y las preferencias de los pacientes en el proceso de toma de decisiones. Es,
además, decisiva para garantizar que la práctica clínica sea congruente con la
investigación más actualizada.
293
intervención clínica y comprende examen, identificación de objetivos y resultados, y
establecimiento de un plan de intervención para lograrlos. Un modelo de la función y
la disfunción relacionadas con la salud brinda una forma sistemática de analizar los
diversos efectos de un trastorno de la salud sobre un individuo. Proporciona una guía
común para estudiar y comunicar información relacionada con los componentes
fundamentales de la salud y la función en pacientes con problemas de control motor.
La práctica orientada a una hipótesis ayuda a explorar la relación entre un trastorno
de la salud y componentes del funcionamiento, tales como alteraciones de la
estructura y función corporales, y limitaciones y restricciones en actividades y
participación. Esto permite idear un programa de intervención que considere tanto los
recursos como las restricciones del individuo. La PBE refuerza la importancia de
integrar la mejor evidencia derivada de investigación, tanto de la ciencia básica como
de la clínica, junto con la experiencia clínica y los objetivos y valores de cada
paciente.
En lo que resta de sección de este capítulo se describe cómo se integran estos
conceptos en una estrategia “orientada a tareas” para el tratamiento del paciente. En
capítulos posteriores se mostrará la aplicación específica de este enfoque para
reentrenar la postura, la movilidad y la función de la extremidad superior en el
paciente con disfunción neurológica.
294
mientras realiza la prueba, también denominada como “medidas basadas en el
desempeño”.
Las medidas basadas en el desempeño analizan la capacidad del paciente para
realizar tareas funcionales, mientras que las que se realizan mediante entrevista se
basan en el informe que aporta el paciente (o un representante) acerca de su
capacidad para hacer actividades funcionales e involucrarse en todos los aspectos de
la participación. Se ha constatado una gran correlación entre ambas modalidades, lo
que indica que el autoinforme puede ser una forma válida para la evaluación. Éste
puede utilizarse cuando el paciente no puede realizar temporalmente determinadas
actividades (p. ej., pedir a un paciente con una fractura de cadera reciente que informe
sobre su independencia previa para realizar AVD).
295
física, sociales, basadas en habilidades y automejora). Se ha constatado que la CAPE
tiene buena fiabilidad (King et al., 2004: Law et al., 2006) y tiene validez de
constructo (King et al., 2006).
Varios investigadores han demostrado una baja correlación entre las medidas
objetivas y subjetivas de participación (Brown et al., 2004; Johnston et al., 2002,
2005; Robinson et al., 2010; Yorkston et al., 2008). Han observado que la frecuencia
de participación en actividades funcionales tiene tan sólo una leve relación con la
satisfacción percibida y la importancia de estas actividades, lo que indica que ni la
satisfacción ni la importancia pueden deducirse de las medidas objetivas de
frecuencia de participación. Por lo tanto, éstas deben complementarse con medidas
subjetivas que reflejen una perspectiva personal.
296
En la actualidad, se cuenta con versiones pediátricas de muchas pruebas
desarrolladas para adultos, como la de alcance funcional (Functional Reach; Bartlett
y Birmingham, 2003; Gan et al., 2008), la BBS (Gan et al., 2008; Kembhavi et al.,
2002), la Prueba clínica de interacción sensorial sobre el equilibrio (Clinical Test for
Sensory Interaction in Balance; Gagnon et al., 2006; Richardson et al., 1992), y la
prueba Timed Up and Go (Gan et al., 2008; Williams et al., 2005).
297
Las medidas evaluativas se utilizan para medir cambios a lo largo del tiempo o
después del tratamiento. La GMFM es un instrumento observacional estandarizado
ideado para medir el cambio en la función motora grosera en el curso del tiempo en
niños con PCI (Russell et al., 1993).
Las medidas predictivas clasifican a las personas con base en el estado futuro. La
escala de Bleck predice la ambulación en niños de 7 años a través de la actividad
postural y refleja, y se valora en edad preescolar (Bleck, 1975). Los resultados de la
prueba Walk and Talk predicen caídas futuras en una población de ancianos
internados en una residencia (Lundin-Olsson, 1997).
A menudo, los terapeutas optan por una prueba o medida por preferencias
personales más que por motivos teóricos, lo cual puede ser fuente de problemas. Por
ejemplo, la intención como terapeuta puede ser medir el cambio tras la intervención.
Si se selecciona una medida concebida sobre todo para distinguir entre las personas,
no se encontrarán diferencias importantes en las puntuaciones prey postintervención,
no porque el paciente no haya respondido al tratamiento, sino porque se ha
seleccionado una prueba que puede no ser sensible al cambio.
Las propiedades psicométricas como fiabilidad, validez, sensibilidad al cambio y
especificidad variarán de una prueba a otra. La fiabilidad refleja la confiabilidad o
consistencia de una prueba, es decir, su capacidad de medición precisa, predecible y
sin variaciones, cuando no ha ocurrido un cambio verdadero (Dobkin, 1996). La
consistencia se refleja a través de la fiabilidad interobservadores e intraobservador. Se
da fiabilidad intraobservador si existe un alto grado de correlación cuando el
desempeño es medido por el mismo terapeuta en sucesiones repetidas de la misma
prueba; la fiabilidad interobservadores indica un alto grado de acuerdo entre
múltiples evaluadores. Si un mismo paciente va a ser evaluado por más de un
terapeuta, la fiabilidad interobservadores es decisiva para la obtención de datos
precisos (Guccione, 1991).
La validez de una prueba es un concepto complejo que refleja el grado en el cual
un instrumento mide lo que pretende medir (Dobkin, 1996), y debe definirse a través
de sus diversas vertientes. La validez de contenido suele establecerla un grupo de
expertos que determinan si el instrumento en cuestión está midiendo todas las
dimensiones necesarias de una función en particular. La validez de criterio indica el
grado en el cual el instrumento mide lo que se supone que debe medir. La validez de
constructo indica el grado en el cual el instrumento se comporta según se hipotetiza
(Dobkin, 1996). La validez concurrente (o simultánea) es el grado de correlación con
otras herramientas que miden los mismos factores. Por último, tanto la sensibilidad
como la especificidad son también atributos importantes. La sensibilidad se define
por el grado en el cual una prueba diagnóstica detecta un trastorno o disfunción
cuando está presente. En cambio, la especificidad refleja la capacidad de una prueba
para descartar un trastorno o disfunción cuando no está presente.
Lamentablemente, la fiabilidad, la validez, la sensibilidad y la especificidad de
muchas de las pruebas utilizadas en el ámbito clínico no se publican. Esto dificulta
valorar la calidad del instrumento, así como plantea dudas en torno a la utilidad de los
datos obtenidos con instrumentos no evaluados.
Por último, a la hora de seleccionar una prueba deben considerarse los factores
298
relacionados con los recursos. En este sentido, son importantes la habilidad y nivel
de entrenamiento de los terapeutas que realizan la prueba, pues muchas pruebas
estandarizadas requieren niveles de competencia establecidos. Esto requiere tiempo y
recursos que un centro de salud puede no estar dispuesto a proporcionar. Por lo tanto,
la cantidad de tiempo disponible para los exámenes, así como el espacio y equipo
disponibles, deben también considerarse.
299
se relaciona con las estrategias que la persona utiliza para cumplir las demandas de la
tarea, y el cuarto se relaciona con la capacidad de elegir la estrategia más eficiente
para una determinada tarea considerando las restricciones.
Obsérvese que dos de los cuatro factores se relacionan con las estrategias, lo que
resalta su importancia al determinar el nivel de desempeño. Por consiguiente, las
estrategias utilizadas relacionan las demandas de la tarea con la capacidad para
ejecutarlas. Si se seleccionan estrategias deficientes, y la tarea es difícil, es posible
llegar al límite de las capacidades mucho antes que se hayan cumplido las demandas
de la tarea. En cambio, estrategias ineficientes pueden ser eficaces al realizar tareas
menos exigentes. Dado que la capacidad para ejecutar una tarea disminuye con el
paso de los años o por enfermedad, es posible que no puedan cumplirse las demandas
a menos que se utilicen estrategias alternativas para mantener los niveles de
desempeño.
Por ejemplo, los adultos jóvenes pueden levantarse rápidamente de la silla sin
necesidad de utilizar los brazos. Se basa en la capacidad para generar el impulso, con
movimientos del tronco y la fuerza de las piernas, para levantarse desde la posición
de sedestación. A medida que se envejece, la fuerza puede disminuir de forma lenta
sin afectar la capacidad para utilizar esta estrategia para levantarse. Sin embargo, en
cierto umbral, la pérdida de la fuerza en las piernas hace que uno ya no pueda
levantarse utilizando la estrategia del impulso que antes fue eficaz. Como estrategia
alternativa, se comienzan a utilizar los brazos para levantarse, manteniendo con ello
la capacidad funcional para levantarse de una silla, aunque con una nueva estrategia.
Por lo tanto, en un individuo con disfunción neurológica, mantener la independencia
funcional depende de su capacidad para cumplir las demandas de la tarea en un
entorno específico. Cuando las alteraciones limitan la capacidad para utilizar
estrategias bien aprendidas, el paciente debe aprender nuevas formas de realizar
tareas funcionales pese a estas limitaciones. Un ejemplo excelente de esto se observa
en el estudio de caso en video de Genise mientras se recupera del ACV agudo. Antes
del episodio, Genise podía levantarse con rapidez y sin el uso de los brazos. Cuatro
días después de sufrir el ACV, Genise ya no pudo levantarse sin ayuda física
importante de su terapeuta, debido a su profunda hemiparesia. Un mes después, su
paresia seguía siendo significativa, pero aprendió una estrategia para levantarse;
ahora puede hacerlo de manera independiente utilizando sobre todo su brazo y pierna
no paréticos. Tras 6 meses del ACV, ya pudo de nuevo levantarse de una silla sin
utilizar sus brazos. (Videos en inglés disponibles en http://thePoint.lww.com/espanol-
ShumwayCook5e)
300
que se desarrollan las estrategias compensadoras como resultado de las alteraciones
neurológicas.
En algunas investigaciones se han comenzado a cuantificar las estrategias de
movimiento utilizadas en tareas funcionales como marcha, posición, control postural
y otras habilidades de movilidad como moverse de la posición de sedentación a la
bipedestación, de una posición de decúbito supino a decúbito prono, y desde una
posición de decúbito prono a una de bipedestación. Las herramientas clínicas para
examinar las estrategias de movimiento han surgido de estos análisis. Un ejemplo es
el uso del análisis observacional de la marcha para definir las estrategias de
movimiento utilizadas durante la ambulación.
301
problemas más críticos, los cuales se convertirán en el centro de atención para las
estrategias iniciales de intervención. Por consiguiente, se establece una lista de
objetivos de tratamiento a corto y largo plazo y se formula un plan de tratamiento
específico para cada uno de los problemas identificados.
302
fig. 6.4, para ayudar a un paciente a trasladarse y salir del baño, pueden instalarse un
asiento de inodoro elevado y barras de sujeción.
No es fácil determinar cuándo facilitar las estrategias normales en contraposición a
las estrategias compensadoras, y esto variará de un paciente a otro. A menudo, el
criterio utilizado para tomar la decisión es el tiempo. Es decir, en un paciente con una
lesión aguda, el énfasis se pone en la recuperación de la función normal, mientras
que, en un paciente con un trastorno crónico, el énfasis se cambia a maximizar la
función a través de estrategias compensadoras.
Asimismo, se ha observado que considerar la naturaleza de las alteraciones para
determinar si debieran enseñarse estrategias normales en vez de compensadoras es
útil en la toma de decisiones. Serán necesarias estrategias compensadoras en el caso
de alteraciones permanentes no cambiantes, con independencia de si el paciente tiene
un trastorno agudo o crónico. Un ejemplo sería enseñar a un paciente con pérdida
permanente de la función vestibular a basarse en señales de visión y
somatosensoriales alternativas para mantener el equilibrio durante tareas funcionales,
o enseñar a un paciente con una lesión completa de la médula espinal a volverse
independiente en AVD mediante estrategias compensadoras. Como alternativa, si las
alteraciones son temporales y modificables (sea a través de la recuperación natural o
en respuesta al tratamiento), el énfasis se pondría en corregir las alteraciones y la
recuperación de las estrategias normales para la acción.
El problema surge cuando no se sabe si las alteraciones se resolverán. Por
ejemplo, en Genise, la paciente con ACV aguda con hemiparesia profunda, no
siempre es posible predecir si la paresia persistirá o si recuperará el control en una o
ambas extremidades afectadas. En este caso, el profesional clínico puede revertir a un
proceso de toma de decisiones basado en el tiempo, trabajando hacia la recuperación
de las estrategias normales en la etapa aguda y cambiando a un enfoque compensador
en la etapa crónica.
303
Figura 6.4 Modificación del entorno para adaptarse a las limitaciones funcionales: elevación del asiento del
baño y barras alrededor del inodoro para facilitar trasladarse.
RESUMEN
1. El modelo conceptual para la práctica clínica presentado en este capítulo se
construye sobre cinco elementos clave: a) un modelo de práctica que establece los
pasos para la intervención; b) una práctica orientada a una hipótesis, que
proporciona un proceso para evaluar premisas relacionadas con la naturaleza y las
causas de los problemas del control motor; c) un modelo de funcionamiento y
discapacidad, que analiza los componentes de salud y los efectos de enfermedad
sobre el individuo; d) teorías de control motor y aprendizaje que señalan
elementos esenciales para examinar y tratar; y e) PBE, que enfatiza la integración
de la evidencia derivada de investigación, la experiencia clínica y las
características del paciente en la práctica clínica.
2. El modelo de práctica de la APTA es un proceso de cinco pasos que incluyen a)
examen, b) evaluación, c) diagnóstico, d) pronóstico e e) intervención.
3. Un modelo de funcionamiento y discapacidad proporciona un sistema para
analizar los efectos de un estado de salud sobre el funcionamiento del individuo.
El funcionamiento y su opuesto, la discapacidad, pueden utilizarse como modelo
para organizar e interpretar datos del examen.
4. Durante el curso de la intervención clínica, el clínico requerirá generar múltiples
hipótesis, así como deberá proponer posibles explicaciones relacionadas con el
problema y sus causas. Debe investigar estas hipótesis a través de observación,
pruebas y medidas.
5. Una teoría del control motor contribuye a premisas relacionadas con la naturaleza
y control del movimiento, trastornos del movimiento y tratamiento, mientras que
las teorías del aprendizaje motor identifican factores decisivos para la
readquisición de habilidades funcionales del movimiento.
6. Una estrategia orientada a tareas analiza el efecto de un trastorno de la salud a
muchos niveles: capacidad y estrategias utilizadas para realizar tareas funcionales
y actividades, grado en el cual las limitaciones en el desempeño de actividades
funcionales restringen la participación en contextos sociales y del entorno, y
alteraciones fundamentales en la estructura y función corporales, incluyendo
alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas.
7. Un método orientado a tareas para la intervención se enfoca en a) resolver o
prevenir las alteraciones, b) desarrollar estrategias eficaces específicas de tarea, y
c) adaptar tareas orientadas a objetivos funcionales para modificar condiciones del
entorno y de esa manera maximizar la participación y minimizar la discapacidad.
304
Si se seleccionó a Genise, la paciente con ACV agudo, son aplicables las siguientes
respuestas a esta actividad de laboratorio.
1. Trastorno de la salud: accidente cerebral vascular.
2. Cuatro días después del ACV, las limitaciones en la estructura y función
(alteraciones) corporales de Genise comprenden problemas en el control neural de
la fuerza (paresia), tono muscular anómalo, disminución de la coordinación,
pérdida sensorial y alteración del equilibrio y la marcha. Sin embargo, no tiene
problemas con la cognición como alteración de la memoria, criterio y atención.
3. Un mes después del ACV, Genise mejoró su capacidad para generar y controlar
fuerza muscular en su extremidad inferior, aunque es limitada la recuperación en
su brazo hemiparético. El tono muscular anómalo, de hecho, ha empeorado
(aumento de la espasticidad). La inactividad persistente y el aumento del tono
contribuyen al desarrollo de problemas musculoesqueléticos secundarios, como
rigidez, tanto en la articulación del tobillo como en los flexores de la articulación
de la muñeca y mano.
4. A un mes, Genise está desarrollando independencia en todas sus tareas
funcionales, incluidas la movilidad en la cama, sedestación, bipedestación y la
marcha. Es independiente en sus actividades cotidianas personales, pero sólo
porque ha aprendido a utilizar su brazo no parético. No puede realizar actividades
con las dos manos.
5. Durante su fase inicial de recuperación, Genise tuvo restricciones graves en
participar en la mayor parte de actividades y roles importantes para ella. En el
curso de los 6 meses de su recuperación, la participación ha aumentado.
305
L
a capacidad para controlar la posición de
nuestro cuerpo en el espacio es fundamental
para todo lo que hacemos”.
306
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Definir el control postural, distinguir entre orientación postural y estabilidad, y
formular una definición dinámica de los límites de estabilidad.
2. Definir el control postural en equilibrio en estado estable (steady-state), reactivo y
proactivo (anticipatorio), y describir cómo cada uno contribuye al control del
movimiento funcional.
3. Describir los componentes de acción (motores) del control postural, así como
definir estrategias y sinergias y cómo éstas cambian de acuerdo con las demandas
de la tarea de equilibrio (estado estable, reactivo y proactivo) y del entorno.
4. Describir sistemas sensoriales del control postural, incluyendo la función de los
sentidos individuales, así como teorías actuales para la organización sensorial y
cómo dicha organización se adapta a las demandas cambiantes de la tarea y el
entorno.
5. Describir las demandas cognitivas del control postural y las implicaciones de esto
para mantener la estabilidad en situaciones multitarea.
6. Describir los subsistemas neurales que controlan la orientación postural y la
estabilidad.
INTRODUCCIÓN
¿Por qué hay toda una sección de este libro dedicada a comprender el control
postural? El control postural es decisivo para la independencia de tareas funcionales
como pasar de bipedestación a sedestación y viceversa y para la marcha. Los clínicos
comprenden que las alteraciones en el control postural representan un problema
frecuente en pacientes geriátricos y en aquellos con alteraciones neurológicas, y las
consecuencias de la alteración del equilibrio son importantes. El control postural
alterado contribuye no sólo a la pérdida de la independencia funcional, sino también a
una reducción de la participación en actividades de la vida diaria (AVD), a un
307
aumento en el riesgo de caídas e incluso a un incremento en el riesgo de mortalidad y
morbilidad.
Aunque existe consenso general de que el control postural es un factor decisivo
para la independencia funcional, los profesionales clínicos no necesariamente están
de acuerdo sobre la mejor manera de valorar y tratar las alteraciones relacionadas con
dicho control. Múltiples factores contribuyen a esta falta de acuerdo, incluyendo la
falta de consenso sobre las definiciones de control postural y equilibrio y sobre los
mecanismos neurales que intervienen en el control de estas funciones. La estrategia
del profesional clínico para valorar y tratar las alteraciones del control postural
depende tanto de su conocimiento como de sus habilidades. El conocimiento se
relaciona con la investigación que explica la base neural del control del equilibrio en
pacientes geriátricos y con alteraciones neurológicas, mientras que las habilidades
están relacionadas con el uso competente de estrategias clínicas de valoración y
tratamiento, congruentes con esa investigación.
La investigación y la práctica clínica tienen una profunda correlación. Como se
muestra en la figura 7.1, la investigación relacionada con las bases neurales del
control postural normal y alterado ayuda al clínico a identificar los posibles factores
que contribuyen al desequilibrio del paciente. También favorece la identificación de
medidas clínicas válidas y fiables, las cuales se utilizarán para valorar y verificar los
factores específicos que realmente están contribuyendo al desequilibrio. Por último,
la investigación ayuda a identificar estrategias de tratamiento eficaces para mejorar la
postura y el control del equilibrio alterados. Así que, ¿cómo puede la práctica clínica
influir en la investigación? A través de la práctica, los clínicos identifican una
necesidad insatisfecha, que puede servir como un catalizador para la investigación.
Por ejemplo, muchas medidas clínicas en un inicio fueron desarrolladas por
profesionales clínicos en respuesta a una necesidad de valorar un aspecto específico
de la función que no se consideró en otras medidas. A este desarrollo inicial le
siguieron diversos estudios de investigación que analizaron la fiabilidad y validez de
esa medida clínica.
308
Figura 7.1 Interacción entre la investigación y la práctica clínica.
309
menudo a lo que se refieren es al control de la proyección vertical del CM, el CG, en
relación con la BA. En esta obra, a menudo se utilizan los términos CM y CG de
manera indistinta.
¿Qué evidencia se tiene de que el CM es la variable clave en el control del sistema
nervioso durante el control postural? En la sección de Ampliación del conocimiento
7-1 se ofrece la investigación existente que analiza esta pregunta.
¿Qué es el centro de presiones (CP) y qué función desempeña en la estabilidad?
Como se definirá con más detalle en secciones posteriores de este capítulo, para
asegurar la estabilidad, el sistema nervioso genera fuerzas que controlan el
movimiento del CM. El CP es el centro de la distribución de la fuerza total aplicada a
la superficie de apoyo. El CP se mueve continuamente alrededor del CM para que
éste se mantenga dentro de la base de apoyo (Benda et al., 1994; Winter, 1990).
Todas las tareas requieren control postural. Es decir, cada tarea tiene un
componente de orientación y uncomponente de estabilidad. Sin embargo, los
requisitos de estabilidad y orientación variarán según la tarea y el entorno.
Algunas tareas ponen especial cuidado al mantenimiento de la orientación
adecuada a costa de la estabilidad. Por ejemplo, el bloqueo exitoso de un balón en el
futbol por parte del portero requiere que el jugador siempre se mantenga orientado
con respecto al balón (v. fig. 7.2A), y en ocasiones caerá al suelo en un esfuerzo por
evitar el gol. En cambio, la persona que camina por la cuerda en la figura 7.2B debe
mantener la estabilidad (es decir, conservar el CM dentro de la BA) a toda costa para
evitar una caída y lesiones potencialmente mortales. En consecuencia, aunque el
control postural es un requisito que tienen en común la mayoría de las tareas, las
demandas de estabilidad y orientación cambian con cada tarea (Horak y Macpherson,
1996; Shumway-Cook y McCollum, 1990).
310
Figura 7.2 Los requisitos de estabilidad y orientación varían según la tarea. La estabilidad se sacrifica para
mantener una orientación adecuada al balón de fútbol (A). En contraste, caminar en la cuerda requiere un
control cuidadoso de la estabilidad (B).
En una tarea, tanto la tarea propiamente dicha como el entorno influyen en las
demandas de orientación y estabilidad. Por ejemplo, la acción de sentarse en un
banco y leer tiene el requisito de orientación postural de mantener la cabeza estable y
fija en el material de lectura (fig. 7.3A). Los requisitos de estabilidad de esta tarea son
leves. Puesto que el contacto del cuerpo con el banco, la espalda y el asiento
proporcionan una base de apoyo relativamente considerable, el requisito principal de
control postural es controlar la masa sin soporte de la cabeza con respecto a la masa
del tronco. En cambio, la tarea de permanecer de pie y leer un libro tiene casi el
mismo requisito de orientación postural con respecto a la cabeza, los ojos, los brazos
y el libro, mientras que el requisito de estabilidad es considerablemente más estricto
(fig. 7.3B), ya que implica controlar el CM en relación con una BA mucho más
reducida y determinada por los dos pies. Por último, la tarea de controlar la
estabilidad durante la marcha (fig. 7.3C) es muy diferente de la tarea de equilibrio
durante la bipedestación (Winter et al., 1991).
Al caminar, el CM no se mantiene dentro de la BA de los pies y, por lo tanto, el
cuerpo se halla en un estado continuo de equilibrio. Para evitar una caída, el pie que
se balancea se coloca adelante y a un lado del CG a medida que se desplaza hacia
adelante, de esta manera se asegura el control del CM en relación con la BA móvil.
Así, se puede ver que, si bien estas tareas requieren control postural, la orientación
específica y los requisitos de estabilidad varían de acuerdo con la tarea y el entorno.
311
Figura 7.3 Tanto la tarea como el entorno influyen en la orientación y las demandas de estabilidad de una
tarea. Por ejemplo, la acción de sentarse en un banco y leer tiene el requisito de orientación postural de
mantener la cabeza y mirada estables y fijas en el material de lectura (A). Los requisitos de estabilidad de esta
tarea son poco estrictos, puesto que el contacto del cuerpo con el respaldo y asiento del banco proporcionan
una BA relativamente considerable. La tarea de pasar a bipedestación y leer un libro tiene el mismo requisito
de orientación postural, pero el requisito de estabilidad es más estricto (B). La tarea de controlar la estabilidad
durante la marcha (C) es muy diferente de la tarea del equilibrio durante la bipedestación, ya que, al caminar,
el CG a menudo incide fuera del BA.
312
Figura 7.4 El equilibrio surge de la interacción entre el individuo, la tarea y el entorno, según se representa
por los tres círculos centrales de la figura. Las tareas funcionales requieren tres tipos de control del equilibrio:
en estado estable, reactivo y proactivo. Las restricciones del entorno como el tipo de superficie de apoyo, las
señales sensoriales y las demandas cognitivas también repercuten en el control del equilibrio.
313
del individuo con la tarea y el entorno (fig. 7.4).
314
Figura 7.5 Modelo conceptual que representa los múltiples componentes del control postural que han sido
estudiados por los investigadores. El control postural no es regulado por un solo sistema, sino que surge de la
interacción de múltiples sistemas.
Restricciones de la tarea
La vida cotidiana se caracteriza por el desempeño de una amplia gama de tareas y
315
actividades funcionales que requieren tres tipos de control del equilibrio: equilibrio
en estado estable (steady-state), reactivo y proactivo (v. de nuevo la fig. 7.4). El
equilibrio en estado estable se define como la capacidad de controlar el CM en
relación con la BA en condiciones previsibles y no cambiantes. La sedestación y la
bipedestación estática, así como la marcha a una velocidad constante, son ejemplos
de tareas que requieren este tipo de control del equilibrio. El control del equilibrio
reactivo es la capacidad para recuperar una posición estable después de una
interferencia inesperada. Por ejemplo, caminar y tropezar sobre un obstáculo o ser
empujado entre una multitud de personas requiere la activación de múltiples
músculos de las piernas y el tronco para recuperar una posición estable del CM en
relación con la BA. La incapacidad para rápidamente generar y aplicar fuerzas
musculares correctivas adecuadas a fin de recuperar el equilibrio puede resultar en
una caída. El equilibrio proactivo o anticipatorio es la capacidad para activar
músculos de las piernas y el tronco para el control del equilibrio antes de
movimientos voluntarios potencialmente desestabilizantes. Agarrar un objeto pesado,
como una bolsa llena de comida, o subir un escalón, son dos ejemplos de tareas que
requieren equilibrio anticipatorio. Cuando la actividad muscular anticipatoria se
retrasa o está ausente, el desempeño de estas tareas puede ocasionar pérdida del
equilibrio y caídas.
El control del equilibrio reactivo se basa en mecanismos de retroalimentación
(feedback), mientras que el equilibrio proactivo utiliza sobre todo mecanismos de
control anticipatorio (feedforward). El control por retroalimentación se refiere al
control postural que ocurre en respuesta a la retroalimentación sensorial (visual,
vestibular o somatosensorial) de una interferencia externa. El control anticipatorio,
por otro lado, se refiere a los ajustes posturales anticipatorios (APA) realizados antes
de un movimiento voluntario que es potencialmente desestabilizador, con el objetivo
de mantener la estabilidad durante el movimiento. En la figura 7.6 se muestran estos
conceptos.
Casi todas las tareas funcionales requieren los tres aspectos de control del
equilibrio en un momento u otro. Por ejemplo, alcanzar un objeto pesado en
bipedestación requiere equilibrio en estado estable para mantener la posición estable
antes de tratar de alcanzar el objeto, control anticipatorio del equilibrio para evitar la
pérdida de la estabilidad durante el intento de alcance y elevación, control del
equilibrio reactivo en caso de que el objeto sea más pesado de lo esperado y que
levantarlo pueda producir pérdida del equilibrio y, finalmente, de nuevo equilibrio en
estado estable después haberse concluido la tarea.
316
que sistemas cognitivos, como la atención, se utilizan para lograr el equilibrio.
Figura 7.6 Aspectos del control postural anticipatorio (feedforward) frente al control por retroalimentación
(feedback).
317
muscular basal, que está presente por lo general en todos los músculos gracias a las
contribuciones neurales; y c) el tono postural, es decir, la activación de los músculos
antigravitatorios durante la bipedestación inmóvil. En la siguiente sección se
analizarán estos factores (Basmajian y De Luca, 1985; Kendall y McCreary, 1983;
Roberts, 1979; Schenkman y Butler, 1992).
Alineación
En una postura perfectamente alineada como la que se muestra en la figura 7.7A y B,
la línea vertical de la grave dad cae en la línea media entre a) la apófisis mastoides, b)
justo por delante de las articulaciones del hombro, c) las articulaciones de la cadera (o
justo por detrás), d) justo por delante del centro de las articulaciones de la rodilla y e)
justo por delante de las articulaciones del tobillo (Basmajian y De Luca, 1985). La
alineación del esqueleto (fig. 7.7C) y la actividad muscular tónica también son un
aspecto decisivo para mantener el equilibrio en estado estable en sedestación (Masani
et al., 2009). Sin embargo, es muy poco habitual que niños y adultos sanos
mantengan una postura perfectamente vertical y alineada en sedestación. La realidad
es que existe una amplia variación en la alineación postural en el plano sagital, con
tendencia hacia una postura cifótica (Curtis et al., 2015). No obstante, la alineación
ideal en bipedestación o sedestación permite al cuerpo mantenerse en equilibrio con
el menor gasto posible de energía interna.
Antes de continuar con el análisis de la investigación en torno al control postural,
debe revisarse la información que se ofrece en las diferentes Herramientas
tecnológicas de este capítulo, en las que se incluye la descripción de técnicas para el
análisis del movimiento con diferentes niveles de control, tales como
electromiografía (EMG) (Herramienta tecnológica 7-1), cinemática (Herramienta
tecnológica 7-2) y cinética (Herramienta tecnológica 7-3).
Tono muscular
¿Qué es el tono muscular y cómo ayuda a mantener el equilibrio? El tono muscular se
refiere a la fuerza con la que un músculo se resiste al alargamiento o estiramiento, es
decir, su rigidez (Basmajian y De Luca, 1985). El tono muscular suele valorarse
clínicamente mediante la extensión y la flexión pasiva de las extremidades relajadas
de un paciente y la percepción de la resistencia de los músculos. Tanto los
mecanismos neurales como los no neurales contribuyen al tono muscular o rigidez.
Toda persona con ausencia de enfermedad, consciente y en reposo presenta un
cierto grado de tono muscular. No obstante, en estado de relajación, y como se ha
observado con el uso de EMG, el músculo esquelético humano normal no registra
actividad eléctrica. Esto ha llevado a los investigadores a argumentar que las
contribuciones no neurales al tono muscular son el resultado de pequeñas cantidades
de calcio libre presentes en la fibra muscular, el cual produce un nivel reducido de
reciclado continuo de puentes cruzados (Hoyle, 1983).
También hay factores neurales que contribuyen al tono o rigidez de los músculos,
asociados con la activación del reflejo miotático, que presenta resistencia al
alargamiento del músculo. La función del reflejo miotático como factor que
contribuye al tono muscular normal es bastante claro. Sin embargo, su función en el
318
mantenimiento de la bipedestación erguida no es tan evidente. De acuerdo con una
teoría, los reflejos miotáticos desempeñan una función de retroalimentación durante
el mantenimiento de la bipedestación. Por lo tanto, esta teoría señala que, a medida
que hay oscilación de uno a otro lado en el tobillo mientras se mantiene la
bipedestación, los músculos del tobillo se estiran y, como consecuencia, se activa el
reflejo miotático. Esto produce un acortamiento reflejo del músculo y el control
posterior del balanceo hacia adelante y atrás. Los investigadores han demostrado que
la ganancia del reflejo miotático medular en los músculos del tobillo en bipedestación
es muy baja, lo que origina dudas sobre la relevancia de estos reflejos en el control de
la postura (Gurfinkel et al., 1974).
Figura 7.7 A, alineación ideal en la bipedestación, que requiere esfuerzo muscular mínimo para sostener la
posición vertical. B, músculos tónicamente activos durante el control de la bipedestación estática. C,
alineación en sedestación, que muestra los segmentos propuestos del control del tronco, incluyendo segmentos
cérvico-dorsal alto, zona dorsal media, dorso-lumbar y pelvis. (Partes A y B adaptadas de Kendall FP,
McCreary EK. Muscles: testing and function, 3rd edition, Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1983:280.)
HERRAMIENTA 7-
TECNOLÓGICA 1
Electromiografía
La electromiografía de superficie es una técnica utilizada para medir la actividad
de los músculos a través de electrodos colocados en la superficie de la piel,
sobre el músculo que se va a registrar, o en el propio músculo. La señal de
descarga desde el electrodo (el electromiograma o EMG) describe el impulso de
la combinación de motoneuronas al sistema muscular. Proporciona al
319
profesional clínico información sobre a) la identidad de los músculos que están
activos durante un movimiento, b) el momento y la intensidad relativa de la
contracción muscular, y c) si está ocurriendo actividad muscular antagonista o
sinérgica. Los electrodos de superficie son los que se utilizan más a menudo; sin
embargo, la capacidad de estos electrodos para distinguir entre la actividad de
músculos circundantes no es muy eficaz.
La amplitud de la señal de EMG suele interpretarse como una medida burda
de la tensión generada en el músculo. Sin embargo, debe tenerse precaución al
interpretar las medidas de la amplitud del EMG. Existen muchas variables que
pueden afectar la amplitud de las señales del EMG, incluyendo con qué rapidez
el músculo está cambiando de longitud, la resistencia asociada a la piel y el
tejido adiposo subcutáneo y la ubicación del electrodo. En consecuencia, en
general, no es exacto comparar amplitudes absolutas de actividad EMG de un
músculo entre sujetos o del mismo sujeto en diferentes días. Los investigadores
que utilizan datos de la amplitud del EMG para comparar patrones temporales y
espaciales de actividad muscular entre sujetos o en un mismo sujeto en
diferentes días, suelen convertir las medidas de amplitud absoluta a medidas
relativas. Por ejemplo, puede determinarse el cociente entre la amplitud de la
respuesta (el área bajo la curva de la actividad de EMG para un periodo de
tiempo especificado, llamado “EMG integrado” o EMGI) y la amplitud de una
contracción voluntaria máxima de ese músculo. Como alternativa, puede
determinarse el cociente de EMGI para los músculos agonistas y antagonistas en
una articulación. Asimismo, puede encontrarse el cociente de EMGI para
músculos sinérgicos. Puede analizarse cómo cambia este cociente en función de
la modificación de la tarea o condiciones del entorno (Gronley y Perry, 1984;
Winter, 1990).
HERRAMIENTA 7-
TECNOLÓGICA 2
Análisis cinemático
El análisis cinemático es la descripción de las características del movimiento de
un objeto, que incluyen desplazamientos lineales y angulares, velocidades y
aceleraciones. Los datos de desplazamiento suelen obtenerse a partir de la
medición de la posición de marcadores ubicados sobre puntos de referencia
anatómicos e informados en relación con un sistema de coordenadas anatómicas
(es decir, ángulo de articulación relativa) o con un sistema de referencia espacial
externo. Existen diversas formas para medir la cinemática del movimiento
corporal. Los goniómetros o potenciómetros eléctricos pueden adherirse a una
articulación para medir un ángulo articular (un cambio en el ángulo articular
produce un cambio proporcional en voltaje). Los acelerómetros suelen ser
transductores de fuerza, que miden las fuerzas de reacción relacionadas con la
aceleración de un segmento corporal. La masa del cuerpo se acelera en contra de
un transductor de fuerza, lo cual produce un voltaje de señal proporcional a la
aceleración. Por último, pueden utilizarse técnicas de medición de imágenes
320
como la cinematografía, la videografía o sistemas optoelectrónicos para medir el
movimiento del cuerpo. Los sistemas optoelectrónicos requieren que el
individuo utilice luces infrarrojas especiales o marcadores reflectivos en cada
punto de referencia anatómico. Una o más cámaras registran estas luces. La
ubicación de la luz, o marcador, se expresa en términos de coordenadas de x y y
en un sistema bidimensional o coordenadas de x, y y z en un sistema
tridimensional. Las eferencias de estos sistemas se expresan como cambios en
los desplazamientos de segmento, ángulos de articulación, velocidades o
aceleración, y los datos pueden utilizarse para reconstruir el movimiento del
cuerpo en el espacio (Gronley y Perry, 1984; Winter, 1990).
Tono postural
En un individuo en bipedestación, la actividad de los músculos posturales
antigravitatorios aumenta para así contrarrestar la fuerza de la gravedad; a esto se le
denomina tono postural. Las aferencias sensoriales procedentes de múltiples sistemas
son decisivas para el tono postural. Las lesiones de las raíces dorsales
(posteriores/sensitivas) de la médula espinal reducen el tono postural, lo que señala la
importancia de las aferencias somatosensoriales en éste. La activación de los
impulsos cutáneos en las plantas de los pies produce una reacción de colocación, lo
que produce una extensión automática del pie hacia la superficie de apoyo,
aumentando así el tono postural de los músculos extensores. Las aferencias
somatosensoriales procedentes del cuello que se activan por cambios en la
orientación de la cabeza también pueden contribuir a la distribución del tono postural
en el tronco y las extremidades. A éstos se les ha denominado “reflejos tónicos del
cuello” (Ghez, 1991; Roberts, 1979). Las aferencias procedentes de los sistemas
visual y vestibular también influyen en el tono postural. Las aferencias vestibulares,
activadas por cambios en la orientación de la cabeza, alteran la distribución del tono
postural en el cuello y las extremidades y se les ha designado como reflejos
“vestibulocólico” y “vestibuloespinal” (Massion y Woollacott, 2004).
En la literatura clínica, se ha puesto considerable énfasis al concepto del tono
postural en los músculos del tronco como mecanismo importante que sostiene al
cuerpo frente a la gravedad (Davies, 1985; Schenkman y Butler, 1989). En un estudio
que analizó, en adultos jóvenes, la actividad muscular previa a la realización de una
tarea de alcanzar un objeto en sedestación, el EMG mostró actividad tónica inicial
significativa en los músculos paravertebrales lumbares, dorsales y cervicales durante
el equilibrio en estado estable (Santamaria, 2015). Por consiguiente, al parecer, la
actividad muscular del tronco es decisiva para el mantenimiento del equilibrio en
estado estable en sedestación. ¿Qué han encontrado los estudios de EMG sobre los
músculos activos en bipedestación estática?
HERRAMIENTA 7-
TECNOLÓGICA 3
Análisis cinético
El análisis cinético designa el análisis de las fuerzas que causan movimiento,
321
tales como fuerzas internas y externas. Las fuerzas internas provienen de
actividad muscular, ligamentos o fricción en los músculos y articulaciones; las
fuerzas externas provienen del suelo o cargas externas. El análisis cinético
dilucida las fuerzas que contribuyen al movimiento. Los dispositivos para medir
la fuerza o transductores de fuerza se utilizan para medir la fuerza y las
eferencias que son proporcionales a la fuerza aplicada. Las placas de fuerza
miden las fuerzas de reacción al suelo, que son las fuerzas bajo el área del pie, a
partir de las cuales se calculan los datos del CP. El término centro de gravedad
(CG) del cuerpo no es el mismo que el centro de presiones (CP). El primero es
la ubicación neta del CM en la dirección vertical. El segundo es la ubicación de
la fuerza vertical de reacción al suelo sobre la placa de fuerza, y es igual y
opuesto a todas las fuerzas de acción descendente (Gronley y Perry, 1984;
Winter, 1990).
Estrategias de movimiento
¿Es la postura estática realmente estática? Además, ¿cómo el balanceo postural y los
movimientos utilizados para controlarlo varían dependiendo de la BA? Para dar
respuesta a estas preguntas, hay que realizar la Actividad de laboratorio 7-1. Como
puede apreciarse, la bipedestación “estática” no lo es desde la perspectiva de los
322
procesos de control neural, ya que son muchos los mecanismos que están activos
cuando se trata de mantener el CM dentro de los límites de estabilidad. Inicialmente,
los límites de estabilidad durante la postura se suponían bastante estáticos, y se
definía únicamente por las características físicas de la BA, los pies. Investigaciones
posteriores han señalado que los límites de estabilidad no son fijos, sino que cambian
de acuerdo con la tarea; las características del individuo, incluidos aspectos como la
fuerza; amplitud de movimiento; características del CM; y diversos aspectos del
entorno. Si bien las primeras investigaciones sobre el control postural de la
bipedestación tendían a resaltar la importancia de la posición del CM en relación con
los límites de estabilidad, en estudios posteriores se ha señalado que cualquier
comprensión de la estabilidad debe considerar tanto la posición como la velocidad del
CM en cualquier momento dado (Pai et al., 2000). Es la interacción entre estas dos
variables, más que sólo la posición del CM, lo que determina si una persona podrá
mantenerse estable dentro de su BA en un momento dado o será necesario que dé un
paso o trate de alcanzar el apoyo para recuperar la estabilidad. Para mayor
información sobre cómo la posición y la velocidad del CM interactúan en el
equilibrio en estado estable, consúltese la sección Ampliación del conocimiento 7-2.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: explorar las estrategias motoras utilizadas en el control postural en estado estable y reactivo.
Procedimiento: con un compañero, observe el movimiento del cuerpo en las siguientes condiciones:
1. Póngase de pie con los pies a una distancia de separación de los hombros durante un minuto. Observe la
alineación de su compañero y el grado de balanceo del cuerpo.
2. Trate de inclinarse un poco hacia adelante y atrás, y luego lo más que pueda sin dar un paso. Ahora,
inclínese hacia adelante o atrás lo suficiente para tener que dar un paso.
3. Párese sobre los dedos de sus pies y haga lo mismo.
4. Póngase un par de botas para esquiar (que restrinjan el movimiento del tobillo) y trate de balancearse
hacia atrás y adelante.
5. Ahora, haga que su compañero ponga tres dedos de su mano en su esternón y lo empuje hacia atrás,
primero suavemente y luego con más fuerza.
Tarea
Escriba las respuestas a las siguientes preguntas, con base en las observaciones del equilibrio de usted y su
compañero en diferentes condiciones:
1. Durante la postura inmóvil, ¿estuvo en bipedestación perfectamente inmóvil o se movió muy poco? ¿En
qué dirección siente que se balanceó más? ¿Qué tipo de control de balanceo subyace a la capacidad para
la bipedestación segura e independiente?
2. Durante el balanceo activo, describa las estrategias de movimiento que utilizó para controlar el balanceo
del cuerpo.
3. Describa las estrategias de movimiento utilizadas al reaccionar a los empujones de su compañero. ¿Qué
tipo de control del equilibrio subyace a la capacidad para recuperar una posición estable después de un
desplazamiento inesperado del CM?
4. Describa cómo estas estrategias se modifican en función de a) tamaño de la BA, b) velocidad de
movimiento, c) dónde estaba el CM en relación con la BA (muy adentro, cerca del borde, afuera), y d)
cuando se restringió el movimiento en el tobillo (usando botas de esquí).
5. Enumere los músculos que considera que estaban activos para controlar el balanceo en esas condiciones.
a) ¿Qué músculos sintió que funcionaban para mantener el equilibrio cuando se balanceó un poco? b)
¿Qué músculos funcionaron cuando se balanceó más? c) ¿Qué ocurrió cuando se inclinó tanto hacia
delante que su CM se movió fuera de la BA de sus pies?
323
Ampliación del conocimiento 7-2
Interacciones entre el desplazamiento del CM y la velocidad
Son muchos los factores que influyen en cómo se controla el CM en relación
con los límites de estabilidad del cuerpo en bipedestación, entre los cuales la
velocidad y la posición del CM. La figura 7.8 ilustra este punto. En esta figura
se muestran tres posibles trayectorias del CM (que combinan velocidad y
desplazamiento) en respuesta a una perturbación externa en la bipedestación. La
zona sombreada indica la región del espacio del estado del CM donde se prevé
que será necesario el paso. La posición inicial del CM está indicada por la flecha
y está casi en el mediopié antes de la perturbación. En la trayectoria 1, el cambio
combinado de la posición y la velocidad del CM se mantiene suficientemente
pequeño para que se recupere la estabilidad sin una modificación en la BA. En
cambio, en la trayectoria 2, el desplazamiento y la velocidad son suficientes para
mover el CM más allá del límite de estabilidad, requiriéndose un paso para
recuperar la misma. La trayectoria 3 también requiere un paso, no porque la
amplitud del desplazamiento del CM sea mayor, sino porque la velocidad es
alta, lo que produce la necesidad de dar un paso para recuperar la estabilidad.
Para las trayectorias 2 y 3, la posición final del CM está enfrente de los dedos, lo
que indica que ha ocurrido un paso (Pai et al., 2000).
Figura 7.8 Interacción entre el movimiento del CM (caracterizado por la velocidad en el eje de la y y el
324
desplazamiento en el eje de la x y tipo de respuesta utilizada para recuperar la estabilidad después de una
perturbación externa. El área sombreada indica la región del espacio del estado del CM en el que se prevé que
será necesario dar los pasos. Se muestran tres posibles trayectorias del CM en respuesta a una perturbación.
En la trayectoria 1, el cambio combinado de la posición y la velocidad del CM se mantiene lo suficientemente
pequeño, de manera que no cruce el límite de estabilidad; así, la estabilidad se recupera sin un paso. En
cambio, en la trayectoria 2, el desplazamiento y la velocidad del CM son suficientes para moverlo más allá del
límite de estabilidad, lo que requiere un paso para recuperar la estabilidad. El paso se refleja por una
trayectoria que se estabilizó en un punto más allá del dedo del pie de la BA original. La trayectoria 3 también
requiere un paso, pero esto se debe a que la velocidad inicial del CM es alta, aunque el desplazamiento
inicialmente fue pequeño. El modelo ilustra la importancia de la velocidad del CM, no sólo la posición, a la
hora de determinar las estrategias para la recuperación de la estabilidad. (Adaptado con autorización de Pai
YC, Maki BE, Iqbal K, et al. Thresholds for step initiation induced by support surface translation: a dynamic
center of mass model provides much better prediction than a static model. J Biomech 2000;33:390, Figura 3.)
Figura 7.9 Los límites de estabilidad varían como una función de la tarea. Los límites de estabilidad en una
bailarina que está de puntillas (A) son muy pequeños. Al contrario, los límites de estabilidad son mucho más
325
considerables en la persona que usa esquís (B).
326
conductas deberían observarse cuando el paciente está en sedestación o bipedestación
estática? Debido a que equilibrio en estado estable incluye orientación, será
importante observar la alineación de los segmentos corporales, incluso de diferentes
segmentos del tronco, entre sí y con respecto a la gravedad y la superficie. Esto
comprende examinar la alineación anteroposterior (AP) y la laterolateral (LL).
Observar la estabilidad, es decir, la capacidad de los pacientes para mantener el CM
dentro de la BA, también es importante. Asimismo, es importante observar cuánto se
mueve el CM en relación con la BA (balanceo postural). En el capítulo 10 se ofrece
más información sobre las pruebas de equilibrio en estado estable.
327
Figura 7.10 Posturografía en plataforma móvil utilizada para estudiar el control postural. (Con adaptaciones
de Woollacott MH, Shumway-Cook A, Nashner LM. Aging and posture control: changes in sensory
organization and muscular coordination. Int J Aging Hum Dev 1986;23:108.)
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: examinar la organización central y adaptación de las aferencias sensoriales al control postural de
la bipedestación.
Procedimientos: esta actividad de laboratorio REQUIERE un compañero (por seguridad). El equipo
necesario es un reloj, un trozo de gomaespuma de densidad media, de 45 × 45 × 7,6 cm, y un metro
montado horizontalmente en la pared a nivel del hombro, a un lado de su compañero. Se medirá el
balanceo máximo en dirección hacia adelante y atrás en un periodo de 20 s de postura estática en cuatro
condiciones. En la condición 1, su compañero deberá ponerse de pie sobre una superficie firme (p. ej.,
linóleo o madera) con los pies juntos, las manos en las caderas y los ojos abiertos. Registre el
desplazamiento máximo del hombro en dirección hacia adelante y atrás. En la condición 2, póngase de pie
como se señaló antes, pero con los ojos cerrados. Registre el desplazamiento. En la condición 3, el
individuo debe ponerse de pie con los pies juntos sobre la gomaespuma, con los ojos abiertos. Registre el
desplazamiento. En la condición 4, permanezca estable sobre la gomaespuma con los ojos cerrados. Hay un
aumento de riesgo de pérdida de equilibrio en esta condición, de manera que asegúrese de hacerlo cerca de
su compañero para que lo vigile. Registre el desplazamiento.
Tarea
1. Para cada tarea, haga una lista de señales sensoriales que estén disponibles para el control postural.
Compare el balanceo utilizando sus medidas de desplazamiento para todas las condiciones.
2. ¿Cómo varía el balanceo en función de las señales sensoriales disponibles?
3. ¿Cómo compara sus resultados con los de Woollacott et al., (1986) (condiciones 1, 2, 4 y 5), que se
muestran en la figura 7.16?
328
De forma alternativa, se han caracterizado estrategias de apoyo fijo (tobillo y
cadera) frente a las de cambio en el apoyo (paso o alcance para la prensión), según la
investigación en laboratorio (Maki et al., 2003). Algunos investigadores prefieren el
término estrategia de apoyo fijo en vez de términos como tobillo o cadera porque las
estrategias separadas no suelen observarse durante la recuperación del equilibrio
después de resbalar o caer. Más bien, los sujetos muestran un proceso continuo de
movimientos que fluctúan desde el movimiento del tobillo hasta la cadera. Además,
según se ha mostrado anteriormente para la bipedestación estática, estas dos
estrategias pueden estar presentes en el control postural, y una de ellas dominar sobre
la otra según las condiciones sensoriales y la tarea.
Figura 7.11 Cuatro estrategias de movimiento postural utilizadas por adultos sanos al recuperar la estabilidad
después de una amenaza al equilibrio: tobillo, cadera, paso y alcance. (Adaptado de Shumway-Cook A, Horak
F. Vestibular rehabilitation: an exercise approach to managing symptoms of vestibular dysfunction. Semin
Hearing 1989;10:199.)
329
los científicos si estas respuestas neuromusculares se deben a programas neurales (es
decir, sinergias) o si son el resultado del estiramiento independiente de músculos
individuales en articulaciones mecánicamente emparejadas? ¿Existen diferentes tipos
de estrategias y sinergias musculares subyacentes para la estabilidad AP frente a la
estabilidad LL? En las siguientes secciones, se analizarán las estrategias para la
estabilización en múltiples direcciones, incluidas AP, LL y también planos de
movimiento multidireccionales. Se analizará la investigación sobre estrategias
motoras utilizadas para recuperar la estabilidad en bipedestación y en sedestación.
330
Figura 7.12 Sinergia muscular y movimientos del cuerpo asociados a la estrategia de tobillo para controlar el
balanceo hacia adelante (A) y hacia atrás (B). (Reimpreso con autorización de Horak F, Nashner L. Central
programming of postural movements: adaptation to altered support surface configurations.
J Neurophysiol 1986;55:1372.)
331
Estrategia de cadera. Los científicos han identificado otra estrategia utilizada para
controlar el balanceo del cuerpo, la estrategia del movimiento de cadera (Horak y
Nashner, 1986). Esta estrategia controla el movimiento del CM al producir un
movimiento considerable y rápido en las articulaciones de la cadera junto con
rotaciones contrarias de los tobillos.
332
Figura 7.13 Sinergia muscular y movimientos del cuerpo relacionados con la estrategia de cadera para
controlar el balanceo hacia adelante (A) y el balanceo hacia atrás (B). (Reimpreso con autorización de Horak
F, Nashner L. Central programming of postural movements: adaptation to altered support surface
configurations. J Neurophysiol 1986;55:1372.)
La figura 7.13A muestra la actividad muscular sinérgica que suele estar asociada a
la estrategia de cadera. Una vez más, el movimiento de la plataforma hacia atrás hace
que el sujeto se balancee hacia adelante. Como se muestra en la figura 7.13A, los
músculos que suelen responder al balanceo hacia adelante cuando un sujeto está en
bipedestación en una superficie estrecha son diferentes de los músculos que se
333
activan al mismo balanceo cuando la superficie es plana.
La actividad muscular comienza en los músculos abdominales en torno a los 90-
100 ms después del inicio de la perturbación, y se sigue de la activación del
cuádriceps. La ffigura 7.13B muestra el patrón muscular y los movimientos del
cuerpo relacionados con la estrategia de cadera, con corrección para el balanceo hacia
atrás.
Horak y Nashner (1986) señalaban que la estrategia de cadera se utiliza para
restablecer el equilibrio en respuesta a perturbaciones más rápidas y considerables del
equilibrio, o cuando la superficie de apoyo es igual o más pequeña que los pies, como
ocurre cuando se está de pie sobre una superficie estrecha. Como se ha mencionado,
en investigaciones posteriores se ha confirmado la existencia de un proceso continuo
de estrategias de movimiento que fluctúan desde sólo tobillo hasta tobillo y cadera en
respuesta a perturbaciones del equilibrio con amplitudes y velocidades progresivas.
334
la extremidad móvil, con lo cual se evita la pérdida del equilibrio hacia el lado sin
apoyo. ¿Precede el APA también a los pasos en las estrategias compensadoras? La
respuesta es que existe evidencia contradictoria en este sentido. Algunos
investigadores han confirmado la presencia de APA (Brauer et al., 2002), mientras
que otros han especificado que su presencia depende de las condiciones de la tarea.
Por ejemplo, tras una nueva interferencia, existe ausencia o interrupción importante
de APA, lo que provoca un aumento de la frecuencia de inestabilidad lateral que debe
ser contrarrestada después de que la extremidad móvil haga contacto con el suelo
(McIlroy y Maki, 1999; Maki et al., 2003).
335
Figura 7.14 Patrones de activación muscular en respuesta a desplazamientos multidireccionales. A, doce
direcciones del movimiento de la plataforma utilizadas para examinar la inestabilidad multidireccional. B, dos
músculos (recto femoral [RF] y tensor de la fascia lata [TFL]) son activados (mostrado como círculos) en
respuesta a perturbaciones laterales (indicadas por la colocación de los dos círculos) que representan la
activación de los músculos en relación con diferentes direcciones del desplazamiento. C, los músculos
restantes en la pierna y el tronco (representados como círculos) fueron activados en respuesta a
desplazamientos diagonales. El lado derecho de la figura representa músculos activados en respuesta a un
desplazamiento diagonal hacia atrás; el lado izquierdo de la figura representa los músculos activados en
respuesta a un desplazamiento diagonal hacia adelante. AD, abdominal derecho; ADL, aductor largo; EDC,
erector de la columna; GM, gastrocnemio medial; PLL, peroneo lateral largo; SEM, semimembranoso; SOL,
sóleo; TIB, tibial anterior; VM, vasto medial. (Con adaptaciones de Henry SM, Fung J. Horak FB, EMG
responses to maintain stance during multidirectional surface translations.
J Neurophysiol 1998;80:1943-1944, Figuras 3 y 4.)
336
velocidades bajas al uso de fuerzas principalmente en la cadera a velocidades
más altas. Lo que ocurría era que aumentaban las fuerzas aplicadas en el tobillo
y se iban añadiendo fuerzas en la cadera. El punto específico en el cual una
persona comienza a añadir fuerzas de la cadera variaba de un sujeto a otro, y
algunos utilizaban sobre todo fuerzas en el tobillo para la mayor parte de las
velocidades de desplazamiento. Las estrategias de cadera puras, previamente
identificadas utilizando trazados electromiográficos (EMG) cuando los sujetos
respondían a desplazamientos posturales en posición de bipedestación en una
superficie de apoyo estrecha (Horak y Nashner, 1986), nunca se observaron en
sujetos con desplazamientos ni en bipedestación sobre una superficie plana, con
independencia de la magnitud o la velocidad del desplazamiento (Jensen et al.,
1996; Runge et al., 1999).
Latash et al. (2005) modificaron el concepto de sinergias circunscritas y fijas,
lo cual demostró que la variabilidad en la actividad muscular dentro de las
sinergias es necesaria para el control preciso del CM. En diversos estudios (Ting
y Macpherson, 2005; Torres-Oviedo et al., 2006; Torres-Oviedo y Ting, 2007)
se ha demostrado, tanto en seres humanos como en gatos, que son necesarias un
número limitado de sinergias (cinco a seis) para explicar la actividad muscular
en todas las direcciones del desplazamiento.
Como se muestra en la figura 7.15, el controlador del CM especifica los
objetivos idénticos de soporte de peso y equilibrio, que tienen sinergias
asociadas. En la figura, S1 es la sinergia asociada al soporte de peso, mientras
que S2 a S5 se activan en grados variables para controlar el equilibrio en
respuesta a la inestabilidad en diferentes direcciones. Cada sinergia activa una
serie específica de músculos en una cantidad fija. En esta figura, esto se ilustra
por las líneas que conectan cada sinergia a una serie diferente de músculos
(representada como círculos). La activación de estos músculos produce
momentos de giro de las articulaciones de cadera, rodilla y tobillo (círculos
marcados C [cadera], R [rodilla] y T [tobillo]). Los momentos de giro
combinados de las tres articulaciones crean entonces una fuerza resultante final
entre el pie y el suelo, que sirve para controlar el equilibrio (posición y
movimiento del CM). En consecuencia, la fuerza resultante final es la suma de
las fuerzas generadas por varias sinergias.
337
Figura 7.15 Estructura de control mediante sinergia. En la parte superior del esquema está el controlador del
CM, que especifica los objetivos idénticos del control postural, soporte de peso y equilibrio, que tienen
sinergias relacionadas. Una sinergia (S1) es activada para soporte de peso durante la bipedestación estática.
Las otras cuatro sinergias (S2 S5) son activadas en grados variables para controlar el equilibrio en respuesta a
la inestabilidad en diferentes direcciones. Cada sinergia activa una serie específica de músculos en una
magnitud fija. En la figura, esto se ilustra por las líneas que conectan cada sinergia con una serie diferente de
músculos (representados como círculos). La activación de estos músculos produce momentos de giro en las
articulaciones de la cadera (C), la rodilla (R) y el tobillo (T). Los momentos de giro combinados de las tres
articulaciones crean luego una fuerza resultante final entre el pie y el suelo, que sirve para controlar el
equilibrio (posición del CM en movimiento). En consecuencia, la fuerza resultante final es la suma de las
fuerzas generadas por la activación de múltiples sinergias.
338
respuesta a las demandas dinámicas de la tarea y el entorno. Este proceso de
refinamiento y de afinación en respuesta a las demandas de la tarea suele
denominarse adaptación. Son varios los estudios en los que se ha analizado cómo los
individuos adaptan las estrategias del movimiento según cambios en las condiciones
de la tarea y el entorno. Estos estudios señalan que los individuos con trastornos
neurales pueden cambiar y mezclar las estrategias de movimiento postural según sea
necesario. Lo anterior se observó en una investigación de los autores que analizaba
las respuestas musculares a velocidades crecientes de perturbaciones en una
plataforma. A velocidades reducidas, la estrategia de tobillo fue la dominante. A
medida que la velocidad aumentó, se añadió la estrategia de cadera y ésta se integró
con la de tobillo. En cierto momento, y según la persona, también habrá un cambio de
las dos mencionadas estrategias de apoyo fijo hacia estrategias de cambio de apoyo.
La investigación también ha demostrado un perfeccionamiento de la respuesta
incluso en ausencia de cambios en las demandas de una tarea, como por ejemplo
cuando se reduce la amplitud de la actividad muscular en respuesta a perturbaciones
repetidas en la misma velocidad; este refinamiento proporciona también un resultado
más eficiente (Woollacott et al., 1988).
Por último, también se utiliza la anticipación al aumentar la amplitud de los
ajustes posturales a las perturbaciones del equilibrio. La amplitud de la respuesta
muscular se relaciona con las expectativas con respecto al tamaño o la amplitud de la
próxima perturbación. Por ejemplo, se produce una hiperreactividad por parte de los
sujetos cuando éstos esperan una perturbación mayor de la que reciben, y viceversa.
La práctica también produjo una reducción en la magnitud de la respuesta postural y
en la amplitud de las respuestas de los músculos antagonistas (Horak et al., 1989a).
339
perturbaciones multidireccionales directamente en el tronco. En la figura 7.16B se
ilustra la amplitud de movimiento de los músculos abdominales y la espalda en
respuesta a desplazamientos en ocho direcciones diferentes. Al igual que en la
bipedestación, los músculos individuales cambian su activación relativa de acuerdo
con la dirección de la inestabilidad. Por ejemplo, como se muestra en la figura 7.16B,
los músculos abdominales son más activos en respuesta a la inestabilidad hacia atrás.
En cambio, los músculos extensores de la espalda son más activos en respuesta a la
inestabilidad hacia adelante (Masani et al., 2009).
Figura 7.16 Actividad muscular en respuesta a desplazamientos del CM en sedestación. A, el sujeto sentado
es empujado fuera de su equilibrio en una de las ocho direcciones. B, la amplitud de la actividad muscular por
delante (abdominales) y en la espalda (extensores) varía según la dirección de la inestabilidad. Las ocho
direcciones de la inestabilidad se muestran en la fila titulada “Dirección”. (Adaptado con autorización de
Masani K, Sin VW, Vette AH, et al. Postural reactions of the trunk muscles to multidirectional perturbations
in sitting. Clinical Biomechanics 2009;24:176-182.)
340
Además de la actividad de los músculos del tronco (que responden con una
estrategia de apoyo fijo), las interferencias en el equilibrio en sedestación pueden
desencadenar una respuesta compensadora de alcance (con lo cual responden con una
estrategia de cambio en el apoyo) (Gage et al., 2007). Esta estrategia compensadora
tarda menos tiempo en realizarse que el mismo movimiento, pero hecho de manera
voluntaria (137 ms frente a 239 ms para alcanzar un objeto de manera voluntaria). Sin
embargo, la secuencia de la actividad muscular y la cinemática del movimiento
articular son similares (Gage et al., 2007).
341
el libro que uno mismo sostiene con la otra mano, de manera que ésta no se mueva
hacia arriba de forma involuntaria. Por contra, estos mismos ajustes no se activan
cuando es la mano de otra persona quien levanta el libro. En este caso, hay que
confiar en la retroalimentación sensorial con respecto al cambio en la posición del
brazo para contrarrestar el movimiento ascendente del mismo.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: explorar el uso de los ajustes posturales anticipatorios en una tarea de elevación.
Procedimiento: trabajar con un compañero. Fije con cinta una regla vertical a la pared cerca de donde se
halla de pie. Póngase de pie con su brazo extendido hacia fuera, más o menos a la altura de la cintura, con
la palma hacia arriba. Coloque un libro pesado en su palma estirada hacia adelante y haga que su
compañero observe la posición vertical de su mano sobre la regla. Ahora, haga que su compañero le
levante el libro de la mano. Haga que su compañero note el movimiento de la mano al levantar el libro.
Vuelva a colocar el libro. Ahora, levante el libro de su propia mano con su mano opuesta. Haga que su
compañero observe el movimiento de su mano en esta condición.
Tarea: responda las siguientes preguntas.
1. ¿Qué hizo la mano que sostenía el libro cuando su compañero levantó el libro? ¿Se hallaba estable? ¿O
se movió hacia arriba cuando se levantó el libro?
2. ¿Cuánto se movió?
3. ¿Qué ocurrió cuando usted mismo levantó el libro? ¿Estuvo estable? ¿Cuánto se movió?
4. ¿En cuáles de estas dos condiciones hay evidencia de APA?
5. ¿Qué fue necesario para que ocurriese el ajuste postural anticipatorio?
342
Figura 7.17 Investigación para examinar la actividad postural anticipatoria antes de una tarea voluntaria de la
pierna. A, los adultos jóvenes elevan su pierna derecha en respuesta a una luz. Los EMG corresponden a la
pierna derecha (impulsora primordial) y la pierna izquierda (postura ortótica) (Con adaptaciones de Spirduso,
1995). B, para todos los sujetos, la actividad muscular en el recto femoral izquierdo (el músculo postural)
precedida de la activación del bíceps femoral derecho (activador primario voluntario) (la relación entre el
músculo postural y voluntario para cada sujeto está representado por una línea). (Parte A adaptada de Spirduso
W, Physical dimensions of aging. Champaign, IL: Human Kinetics, 1995; Parte B adaptado de Man’kovskii
NB, Mints AY, Lysenyuk VP. Regulation of the preparatory period for complex voluntary movement in old
and extreme old age. Hum Physiol Moscow 1980;6:46-50.)
343
jóvenes que levantaran su pierna derecha en respuesta al accionamiento de una luz (v.
fig. 7.17A). Se registraron los EMG tanto de la pierna derecha (impulsora primordial)
como de la pierna izquierda. Como se muestra en la figura 7.17B, para todos los
sujetos (cada individuo está representado por una línea), la actividad muscular del
recto femoral de la pierna izquierda se inició mucho antes que la del bíceps femoral
de la pierna derecha. Esto demuestra que la actividad postural anticipa el movimiento
voluntario, lo cual garantiza la estabilidad del cuerpo durante la realización de esta
tarea.
La actividad muscular postural anticipatoria de la pierna y el tronco también se
presenta antes de un movimiento voluntario del brazo (Belen’kii et al., 1967). Esta
actividad muscular postural que acompaña a un movimiento rápido del brazo ocurre
en dos partes. La primera es una fase preparatoria, en la cual los músculos posturales
se activan más de 50 ms antes que los músculos impul-sores principales, para así
compensar con anticipación los efectos desestabilizadores del movimiento del brazo.
La segunda fase es la de tipo compensador, en la cual los músculos posturales se
activan de nuevo, pero esta vez después de los impulsores primordiales, a modo de
retroalimentación, para estabilizar aún más el cuerpo. La secuencia de músculos
posturales activados es específica de la naturaleza de la tarea.
Los APA, como los ajustes posturales compensadores, se adaptan a tareas
cambiantes y entornos dinámicos. Por ejemplo, cuando se proporciona apoyo externo
para estabilizar el cuerpo antes de un movimiento del brazo potencialmente
desestabilizante, hay ausencia de actividad anticipatoria de los músculos posturales
de las piernas (Cordo y Nashner, 1982).
344
se muestran los datos) (van der Fits et al., 1998).
Esta investigación demuestra que la organización de los APA en la sedestación, al
igual que en la bipedestación, varía en función de las demandas de la tarea y las
características del entorno.
Figura 7.18 Cambios dependientes de la posición en la actividad muscular anticipatoria. Se realiza una
elevación rápida del brazo en bipedestación (izquierda) o en sedestación (derecha). En bipedestación, la
actividad de los músculos posturales en cuello, tronco y piernas va precedida de los impulsores primordiales.
En sedestación, no hubo actividad muscular anticipatoria en las piernas. (BB, bíceps braquial; DE, deltoides;
EC, extensor del cuello; ED, extensor dorsal; EL, extensor lumbar; FC, flexor del cuello; ISQ, isquiotibiales;
PM, pectoral mayor; RA, recto abdominal; RF, recto femoral; TB, tríceps braquial) (Con adaptaciones de van
der Fits IBM, Klip, AWJ, vanEykern LA, et al. Postural adjustments accompanying fast pointing movements
in standing, sitting and lying adults. Exp Brain Res 1998;120:202-216, Figuras 1 y 2.)
345
Levick, 1991; Hirschfeld, 1992).
¿Qué sentido es el más importante para el control postural? La respuesta esperada
es: “¡depende!”. La combinación específica de las aferencias sensoriales más
importantes para el control postural depende de diversos factores, entre los cuales se
incluyen características del individuo (como edad); condiciones del entorno, que
influyen en la disponibilidad de señales sensoriales para el equilibrio, y, por último, la
tarea postural que se está realizando. La investigación señala que la forma en que el
SNC organiza y selecciona la información sensorial puede ser diferente durante el
control postural en estado estable, reactivo y proactivo.
Contribuciones visuales
Las entradas (aferencias) visuales proporcionan información relativa a la posición y el
movimiento de la cabeza con respecto a los objetos circundantes, así como una
referencia para la verticalidad, ya que muchas cosas del alrededor, como ventanas y
puertas, están alineadas en sentido vertical. Además, el sistema visual informa del
movimiento de la cabeza, ya que, a medida que la cabeza se mueve hacia adelante,
los objetos circundantes se mueven en dirección opuesta. Las aferencias visuales
comprenden información visual tanto periférica como central, aunque hay ciertos
indicios que indican que el estímulo periférico (o un campo visual considerable) es
más importante para controlar la postura (Paillard, 1987).
Las aferencias visuales son una fuente importante de información para el control
postural en estado estable, pero ¿son absolutamente necesarias? No, puesto que la
mayoría de las personas pueden mantener el equilibrio en bipedestación con los ojos
cerrados o en una habitación oscura. Además, no siempre son una fuente exacta de
información sobre la orientación en torno al movimiento propio. Una persona está en
su automóvil esperando frente a un semáforo en rojo y de repente un automóvil al
lado se mueve; ¿qué hace el conductor del primer automóvil?: poner rápidamente el
pie en el freno. En esta situación, las aferencias visuales señalan movimiento, e
inicialmente el cerebro lo interpreta como movimiento propio. En otras palabras: mi
automóvil se está deslizando. Por consiguiente, el cerebro emite señales a las
motoneuronas de la pierna y el pie, de modo que se pisa el freno para detener el
movimiento. Éste es un ejemplo de cómo el cerebro puede malinterpretar la
información visual. El sistema visual presenta dificultades para distinguir entre el
movimiento de objetos, referido como “movimiento exocéntrico”, y el movimiento
propio, también conocido como “movimiento egocéntrico”.
Aunque la visión no es absolutamente necesaria para el control del equilibrio en
estado estable, sí que contribuye de manera activa al mismo durante la bipedestación
346
estática (Edwards, 1946; Lee y Lishman, 1975; Paulus et al., 1984). Por ejemplo, la
amplitud del balanceo aumenta más con los ojos cerrados que con los ojos abiertos.
El cociente de balanceo del cuerpo con ojos abiertos/cerrados se ha designado como
“Cociente de Romberg”, y a menudo se utiliza como una medida clínica de
estabilidad (Romberg, 1853). Además, la investigación para examinar el balanceo en
respuesta a señales de movimiento visuales continuas o transitorias también respalda
la importancia de las aferencias visuales para el control postural en equilibrio estable
(Brandt et al., 1976; Butterworth y Hicks, 1977; Butterworth y Pope, 1983; Lee y
Lishman, 1975; Sundermier et al., 1996). Los primeros experimentos de este tipo
fueron realizados por David Lee et al., de Edimburgo (Escocia), que utilizaron un
nuevo paradigma en el cual los sujetos permanecían en una habitación con suelo fijo,
pero con paredes y techo que podían moverse hacia delante o atrás, lo cual creaba la
ilusión de balanceo en la dirección opuesta (Lee y Lishman, 1975). La habitación
móvil se utilizó para crear oscilaciones lentas, simulando señales visuales durante el
balanceo en bipedestación estática, o perturbaciones bruscas del campo visual, que
simulaban una pérdida inesperada del equilibrio. En respuesta a pequeñas
oscilaciones continuas, los adultos neurológicamente sanos se balancean con las
oscilaciones de la habitación, mostrando así la influencia de las aferencias visuales
sobre el equilibrio en estado estable durante la bipedestación estática.
Contribuciones somatosensoriales
El sistema somatosensorial proporciona al SNC información sobre la posición y el
movimiento del cuerpo con referencia a las superficies de apoyo. Además, las
aferencias somatosensoriales en todo el cuerpo proporcionan información sobre la
relación de los segmentos corporales entre sí. En circunstancias normales, cuando la
persona está en bipedestación en una superficie plana y estable, los receptores
somatosensoriales brindan información sobre la posición y el movimiento del cuerpo
con respecto a una superficie horizontal. Sin embargo, en bipedestación sobre una
superficie que se mueve (p. ej., un barco) o en una superficie no horizontal (p. ej., una
rampa) no es apropiado establecer una orientación vertical con referencia a la
superficie, ya que, en estas condiciones, no es una referencia estable. En esas
situaciones, las aferencias somatosensoriales que informan sobre la posición del
cuerpo en relación con la superficie de apoyo no son útiles.
La importancia de las señales somatosensoriales en el control postural en estado
estable también se demuestra mediante estudios que muestran que la reducción de los
impulsos aferentes desde la extremidad inferior debido a isquemia vascular (anestesia
o enfriamiento) provoca un aumento en el movimiento del CP durante la
bipedestación estática (Asai et al., 1994; Diener et al., 1984a, 1984b; Magnusson et
al., 1990). En todo caso, parece que las aferencias somatosensoriales de todas las
partes del cuerpo contribuyen al equilibrio en estado estable durante la bipedestación
estática (Andersson y Magnusson, 2002; Kavounoudias et al., 1999; Roll y Roll,
1988). Estudios en que se utilizaron vibradores pequeños para estimular músculos
oculares, cervicales y del tobillo produjeron balanceo del cuerpo direccionalmente
específico en sujetos en bipedestación (Kavounoudias et al., 1999; Roll y Roll, 1988).
Por ejemplo, la aplicación de vibración al músculo tibial anterior extendió y activó las
347
fibras aferentes del huso muscular, como ocurriría con el balanceo del cuerpo hacia
atrás. El SNC respondió al balanceo del cuerpo percibido hacia atrás mediante la
contracción del músculo tibial anterior, lo que produjo un balanceo compensador
hacia adelante. Cuando se aplicó la vibración a los músculos de ojos, cuello y tobillo
simultáneamente, los efectos fueron aditivos (Andersson y Magnusson, 2002).
Figura 7.19 Efecto de las aferencias somatosensoriales sobre el equilibrio en la bipedestación en estado
estable. A: el participante está en bipedestación con una base de apoyo reducida y toca ligeramente una
348
superficie sólida. B: el balanceo del cuerpo es mayor para la condición sin contacto (sobre todo con los ojos
cerrados), pero se reduce igualmente en condiciones de tacto ligero y de contacto de fuerza. (Con adaptaciones
de Jeka JJ. Light touch contact as a balance aid. Phys Ther 1997;77:477-487, Figuras 1 y 2.)
Figura 7.20 Las seis condiciones sensoriales utilizadas para evaluar cómo las personas adaptan los sentidos a
las condiciones sensoriales cambiantes durante el mantenimiento de la bipedestación. (Con adaptaciones de
Horak F, Shumway-Cook A, Black FO. Are vestibular deficits responsible for developmental disorders in
children? Insights Otolaryngol 1988;3:2.)
Jeka (1997) demostró que el tacto ligero con la punta del dedo en una superficie
estable (v. fig. 7.19A) reduce el balanceo postural en sujetos en bipedestación con
una base de apoyo (BA) reducida. Como se muestra en la figura 7.19B, el balanceo
fue máximo en la condición de no contacto, sobre todo con los ojos cerrados. El
balanceo se redujo de forma parecida con el contacto tanto leve como con fuerza, lo
cual sugiere que es la señal de orientación somatosensorial, más que el apoyo
disponible, lo que realmente reduce el balanceo. Los resultados de todos estos
estudios demuestran que la información somatosensorial de todas las partes del
cuerpo desempeña una función importante en el mantenimiento del control postural
en estado estable.
Contribuciones vestibulares
La información del sistema vestibular también es una fuente potente de información
para el control postural en estado estable. El sistema vestibular proporciona al SNC
información sobre la posición y el movimiento de la cabeza con respecto a la
gravedad y fuerzas de inercia, lo cual proporciona un marco de referencia
gravitoinercial para el control postural. Las señales vestibulares por sí solas no
pueden proporcionar al SNC un cuadro verdadero de cómo se mueve el cuerpo en el
espacio. Por ejemplo, sólo con aferencias vestibulares, el SNC no puede distinguir
entre un gesto simple de la cabeza (movimiento de la cabeza en relación con un
tronco estable) y una inclinación hacia adelante (movimiento de la cabeza en
349
conjunción con un tronco en movimiento) (Horak y Shupert, 1994).
Integración sensorial
La vida cotidiana requiere que el equilibrio se mantenga en una amplia gama de
entornos, como por ejemplo salas oscuras, superficies móviles y entornos visuales.
¿Cómo el SNC organiza y selecciona la información sensorial para el control postural
en esta diversidad de condiciones? Nashner et al. analizaron cómo el SNC organiza
las tres aferencias sensoriales para el equilibrio en estado estable. Utilizaron una
plataforma móvil y un entorno visual para controlar la disponibilidad y la precisión
de las aferencias sensoriales para el equilibrio en la bipedestación en estado estable
(Nashner, 1976; 1982). En el protocolo de Nashner, el balanceo del cuerpo se mide
mientras el sujeto permanece en bipedestación estática en seis diferentes condiciones
que alteran la disponibilidad y la precisión de las aferencias visuales y
somatosensoriales para la orientación postural. Estas condiciones se muestran en la
figura 7.20, en la cual también se describen las aferencias sensoriales precisas e
imprecisas disponibles en cada condición. En las condiciones 1 a 3, el sujeto se pone
en bipedestación en una superficie plana y estable con los ojos abiertos 1), con los
ojos cerrados 2) o dentro de una cabina similar a una caja que se mueve en la misma
dirección y velocidad a la que la persona se balancea, dando la ilusión visual de que
no se está moviendo. Las condiciones 4 a 6 son idénticas a las tres primeras, excepto
que la superficie de apoyo también gira ahora junto con el balanceo del cuerpo. Las
diferencias en el grado de balanceo del cuerpo en las diferentes condiciones se
utilizan para determinar la capacidad de un sujeto de mantener el equilibrio frente a
un cambio en las aferencias sensoriales.
350
Figura 7.21 Balanceo del cuerpo en adultos jóvenes sanos en las seis condiciones sensoriales utilizadas para
evaluar la adaptación sensorial durante el control postural en bipedestación. RMS, cuadrado medio de la raíz.
(Adaptado de Woollacott MH, Shumway-Cook A, Nashner L. Aging and posture control: changes in sensory
organization and muscular coordination. Int J Aging Hum Dev 1986;23:108.)
351
disponibles para el control postural (Peterka y Black, 1990). La aplicación de este
concepto puede verse en la Actividad de laboratorio 7-2.
Ese y otros estudios han demostrado que adultos y niños de 7 años mantienen el
equilibrio (es decir, mantienen su centro de masa [CM] muy dentro de los límites de
su estabilidad) en las seis condiciones sensoriales (Jeka et al., 2000; Nashner, 1982;
Peterka, 2002; Peterka y Black, 1990; Peterka y Loughlin, 2004; Woollacott et al.,
1986).
¿Qué conclusión puede extraerse de todos estos estudios? Éstos indican que, en
adultos jóvenes sanos con los tres sentidos activos, cada uno de ellos contribuye al
control postural durante el equilibrio en estado estable. No obstante, en entornos en
los cuales un sentido no está proporcionando información óptima o exacta con
respecto a la posición del cuerpo, el SNC puede modificar la forma en que utiliza la
información sensorial para el equilibrio. A esto se le denomina reponderación
sensorial. Ésta ocurre cuando la dependencia para el control postural en un sistema
sensorial aumenta, mientras que, al mismo tiempo, disminuye en otro (Peterka, 2002).
Por ejemplo, en entornos en los cuales la visión es imprecisa (como cuando el
entorno está en movimiento en relación con el individuo), el SNC reduce el uso de la
visión y se basa en aferencias sensoriales precisas alternativas (p. ej.,
somatosensoriales y vestibulares). Dado que el SNC puede modificar la importancia
relativa de cualquier sentido para el control postural, los individuos pueden mantener
la estabilidad en diversos entornos. El funcionamiento no apropiado de la
reponderación sensorial puede producir alteraciones del equilibrio y caídas (Nashner,
1982; Peterka, 2002). Para mayor información sobre la forma en que el SNC logra la
integración de la información sensorial para el control postural en estado estable,
véase la sección Ampliación del conocimiento 7-5.
352
aumentó la ponderación de aferencias somatosensoriales. La reponderación de la
información visual para el control postural al aprender una nueva tarea también puede
aplicarse a adultos que se recuperan de una lesión neurológica. En las primeras etapas
de la recuperación, el control postural depende sobre todo de las aferencias visuales.
A medida que las habilidades motoras se van recuperando, los pacientes parecen
reducir su dependencia con respecto a la visión y son más capaces de utilizar
aferencias somatosensoriales para el control postural (Mulder et al., 1993).
Contribuciones visuales
Las habitaciones móviles también se han utilizado para examinar la contribución de
las aferencias visuales a la recuperación de perturbaciones transitorias. Cuando se
realizan movimientos abruptos en éstas, los niños pequeños (de 1 año de edad)
compensan esta pérdida ilusoria del equilibrio con respuestas motoras cuyo propósito
es restablecer la posición vertical (Lee y Aronson, 1974; Lee y Lishman, 1975). Por
el contrario, y en general, niños mayores y adultos no muestran grandes respuestas de
balanceo a estos movimientos, lo que indica que en adultos la visión no desempeña
una función importante a la hora de compensar las perturbaciones visuales
transitorias. Las señales visuales sí que son factores contribuyentes muy importantes
cuando se utilizan estrategias de cambio de apoyo para recuperar la estabilidad. En
este caso, la información visual relacionada con el entorno (p. ej., espacio despejado
para poder dar un paso o presencia de soportes para apoyo) es un factor decisivo que
determina si pueden utilizarse estas estrategias. La información visual se obtiene en el
momento en el que una persona entra en un entorno determinado, para formar un
mapa de potencialidades del mismo. Por lo tanto, no se obtiene después de que haya
ocurrido la alteración del equilibrio (Maki et al., 2003).
Contribuciones somatosensoriales
Las aferencias somatosensoriales son, al parecer, muy importantes en el control
postural reactivo, sobre todo en respuesta a movimientos de la superficie. Además,
las latencias de respuesta muscular a señales somatosensoriales que indican
perturbaciones del equilibrio se activan a 80-100 ms, mientras que las latencias de
respuesta a señales visuales son muy lentas, del orden de 200 ms (Dietz et al., 1991;
Nashner y Woollacott, 1979). En individuos sanos, cuando se redujeron las aferencias
somatosensoriales mediante un esfigmomanómetro para la presión arterial con el fin
de producir anestesia parcial de pies y tobillos, el inicio de la latencia compensadora
de respuesta muscular no cambió con respecto a la latencia en estado normal; los
individuos cambiaron de una estrategia de tobillo a una de cadera al recuperar el
equilibrio (Horak et al., 1990). En cambio, las respuestas musculares compensadoras
en personas con neuropatía periférica tardan significativamente más tiempo en
353
aparecer (Inglis et al., 1994).
354
como referencia para el movimiento del cuerpo. Por ejemplo, a medida que la
visión se vuelve menos fiable como indicador de movimiento espontáneo, la
aferencia visual será ponderado con menos intensidad y las señales
somatosensoriales serán ponderadas con más intensidad. En contextos en los
cuales el tacto se vuelve un indicador menos fiable del movimiento de la
persona, las aferencias visuales son ponderados con más intensidad. La hipótesis
de la ponderación sensorial es respaldada por varios investigadores (Jeka y
Lackner, 1994, 1995; Kuo et al., 1998; Nashner, 1976, 1982). Esta investigación
señala que las estrategias sensoriales, es decir, la ponderación relativa que se
otorga a un sentido, varían en función de edad, tarea y entorno.
La investigación realizada por Peterka (2002) proporciona evidencia para la
hipótesis de reponderación sensorial. Sus experimentos analizaron la
contribución relativa de las aferencias somatosensoriales y vestibulares para el
control del equilibrio y la orientación al medir el balanceo del cuerpo mientras
sujetos con los ojos vendados se mantenían inmóviles en bipedestación en una
superficie que rotaba de forma continua hacia arriba y abajo en grados variables
(hasta 8° de magnitud). Evaluaron a adultos jóvenes sanos y a personas con
pérdida de la función vestibular. En la figura 7.22 se resumen sus hallazgos; la
gráfica de la izquierda compara las medidas de balanceo del cuerpo en relación
con la vertical, que se expresan como cuadrado de las raíces medias de balanceo
en grados. La línea de guiones representa la situación en la cual el balanceo del
cuerpo y el balanceo de la plataforma son exactamente equivalentes. En el
sujeto sano (trazado negro), el balanceo del cuerpo y el balanceo de la
plataforma son iguales para los estímulos de amplitud baja de menos de 2°, lo
que indica que este participante estaba orientado al eje del cuerpo en relación
con la superficie de apoyo utilizando información somatosensorial. A
amplitudes más grandes de rotación de la superficie, el participante sano
mantenía una postura más vertical, minimizando el balanceo del cuerpo, lo que
indica que se basaba más en impulsos vestibulares que en aferencias
somatosensoriales para el control de la postura. En contraste con el individuo
sano, cuando el participante con los ojos vendados con pérdida de la función
vestibular (trazo gris) se quedaba quieto en la plataforma rotativa, el participante
orientaba el eje del cuerpo en la superficie y mantenía el equilibrio durante las
rotaciones de amplitud pequeña de la plataforma (basándose en las aferencias
somatosensoriales para el control de la postura), pero no podía mantener el
equilibrio en inclinaciones con amplitudes mayores. Al carecer de aferencias
visuales (ojos vendados) y vestibulares, el participante persistía en orientar el eje
del cuerpo hacia la super-ficie (ateniéndose a las aferencias somatosensoriales
para el equilibrio), pero esto no era eficaz en vista de las inclinaciones de la
plataforma de gran amplitud, lo que producía desequilibrio y caídas. El gráfico
de la derecha ilustra este cambio de la dominancia de un sentido específico con
un cambio en las condiciones. Durante el control del equilibrio, la influencia de
la información somatosensorial disminuye, mientras la influencia de la
información vestibular aumenta conforme la inclinación de la plataforma se
incrementa. En consecuencia, el balanceo del cuerpo se minimiza conforme los
355
participantes cambian y se orientan hacia la vertical gravitacional más que hacia
la superficie de soporte.
Esta investigación señala una serie de efectos sobre cómo el SNC organiza y
adapta la información sensorial para el control de la postura. Respalda el
concepto de la ponderación jerárquica de las aferencias sensoriales para el
control postural con base en su exactitud relativa para informar la posición y los
movimientos del cuerpo en el espacio. En entornos en los cuales un sentido no
proporciona información óptima o precisa respecto a la posición del cuerpo, se
reduce la ponderación otorgada a ese sentido como una fuente de orientación,
mientras que la ponderación de otros sentidos más precisos aumenta. Dada la
redundancia de los sentidos disponibles para la orientación y la capacidad del
SNC para modificar la importancia relativa de algún sentido para el control
postural, los individuos pueden mantener la estabilidad en una diversidad de
entornos.
Figura 7.22 Experimento para ilustrar el uso dinámico de la información sensorial bajo condiciones variables.
Véase en el texto la explicación detallada. (Adaptado de Peterka RJ. Sensoriomotor integration in human
postural control. J Neurophysiol 2002;88:1102, Figura 4.)
Contribuciones vestibulares
¿Cuál es la contribución relativa del sistema vestibular a las respuestas posturales con
respecto a las modificaciones de la superficie de apoyo? Experimentos realizados por
Dietz et al. (Dietz et al., 1991, 1994; Horak et al., 1994) indican que la contribución
del sistema vestibular es mucho más pequeña que la de las aferencias
somatosensoriales. En estos experimentos, la latencia de inicio y la amplitud de las
respuestas musculares fueron comparadas para dos tipos de modificaciones de la
356
postura: a) la superficie de apoyo se movió hacia adelante o atrás, estimulando los
impulsos somatosensoriales, y b) se aplicó un desplazamiento hacia adelante o atrás
de una carga (2 kg) adherida a la cabeza, estimulando el sistema vestibular (hubo
ausencia de respuesta en pacientes con disfunción vestibular). En aceleraciones
equivalentes, las respuestas musculares a las señales vestibulares fueron
aproximadamente 10 veces más pequeñas que las respuestas evocadas
somatosensoriales inducidas por el desplazamiento de los pies. Esto indica que las
aferencias vestibulares desempeñan una función menor en la recuperación del control
postural sólo cuando la superficie de apoyo se desplaza horizontalmente.
Sin embargo, en determinadas circunstancias, las aferencias vestibulares y visuales
son importantes para controlar las respuestas a perturbaciones transitorias. Por
ejemplo, cuando la superficie de apoyo rota con los dedos hacia arriba, estirando y
activando el gastrocnemio, esta respuesta es desestabilizadora y gira el cuerpo hacia
atrás. Allum, un investigador suizo, ha demostrado que la respuesta compensadora
subsiguiente que se da en el músculo tibial anterior, y que es utilizada para
restablecer el equilibrio, es activada por los sistemas visual y vestibular cuando los
ojos están abiertos. Cuando los ojos están cerrados, se activa principalmente (80%)
por los conductos semicirculares vestibulares (Allum y Pfaltz, 1985).
Estos estudios parecen indicar que las tres aferencias sensoriales desempeñan una
función en la recuperación de la estabilidad después de una perturbación inesperada.
La contribución relativa de los de cada uno de ellos parece depender de muchos
factores, entre los cuales se incluyen la velocidad de procesamiento dentro de cada
sistema sensorial. Por ejemplo, las respuestas posturales tempranas en respuesta a
modificaciones horizontales transitorias de la postura pueden basarse en alto grado en
aferencias somatosensoriales, debido a su rápida velocidad de procesamiento. Las
aferencias visuales y vestibulares, que tienen velocidades de procesamiento más
lentas, contribuyen a respuestas tempranas, aunque en mucho menor grado. No
obstante, ambos pueden ser más importantes en los aspectos tardíos de la respuesta
postural.
357
estabilidad en contextos de tarea y entorno dinámicos. Como se describe en el
capítulo 10, la inestabilidad puede ser resultado no sólo de la pérdida de una aferencia
sensorial individual importante para el control postural (p. ej., pérdida de la visión o
impulsos somatosensoriales), sino también de una incapacidad para organizar y
seleccionar efectivamente los impulsos sensoriales adecuados a la tarea y el contexto
del entorno. La rehabilitación del equilibrio debe incluir estrategias clínicas que
evalúen tanto la estrategia de los sistemas sensoriales individuales como la capacidad
para organizar las aferencias sensoriales para el control del equilibrio.
Las estrategias clínicas para mejorar el equilibrio deben incluir no sólo actividades
que mejoren la organización de la actividad muscular, sino también la forma en la
que se utiliza la información sensorial para el control del equilibrio. En el caso de
pérdida de una aferencia sensorial específica (p. ej., pérdida de los impulsos
vestibulares después de lesión craneal o por algunos tipos de medicamentos), pueden
utilizarse actividades que favorezcan la dependencia de los sentidos alternativos,
como el visual y el somatosensorial.
358
tarea de memoria no espacial; tampoco hubo diferencias significativas en el balanceo
postural durante el desempeño de cualquier tarea cognitiva. Concluyeron que el
control postural en adultos jóvenes requiere atención.
En un estudio realizado por Lajoie et al. (1993) se determinó que las demandas
atencionales varían en función del tipo de tarea postural que se esté realizando.
Pidieron a adultos jóvenes que realizaran una tarea auditiva de tiempo de reacción en
cuatro condiciones: sedestación, bipedestación con BA normal, bipedestación con BA
reducida y durante la marcha (soporte único frente a doble). Observaron que los
tiempos de reacción (TR) eran más rápidos para las tareas en sedestación y que se
ralentizaban para las tareas en bipedestación (más lentos en bipedestación con BA
reducida que con BA normal) y al caminar (más lentos en la fase de apoyo único que
en la de apoyo doble) Concluyeron que, a medida que la demanda por inestabilidad
aumenta, aumentan de forma simultánea los recursos atencionales utilizados por el
sistema de control postural.
Figura 7.23 Las demandas de la atención aumentan con las necesidades de la tarea postural. Los TR visuales
(barras grises) y auditivos (barras en blanco) se comparan en adultos jóvenes en cuatro condiciones
posturales que incluyen sedestación, bipedestación en una superficie fija (asegurada), bipedestación en suelo
con referencial de balanceo (SRB) (que cambia la disponibilidad de las aferencias somatosensoriales precisas)
y bipedestación en suelo con referencial de balanceo y visión (SRBV), que cambia la disponibilidad de las
aferencias somatosensoriales y visuales precisas). Los TR aumentan significativamente a medida que las
tareas posturales se hacen más difíciles; los TR más altos se encuentran en la condición sensorial más difícil
(SRBV). (Con adaptaciones de Redfern MS, Jennings JR, Martin C, et al. Attention influences sensory
integration for postural control in older adults. Gait Posture 2001;14:211-216, Figura 2b.)
Las demandas atencionales también varían como una función del contexto
sensorial. A medida que las aferencias sensoriales para el control postural se reducen
(como cuando se mantienen los ojos cerrados o sobre una plataforma de
gomaespuma), las demandas atencionales relacionadas con el mantenimiento de la
estabilidad aumentan (Lajoie et al., 1993; Redfern et al., 2001; Shumway-Cook y
Woollacott, 2000). Esta cuestión puede verse en la figura 7.23, en la que se comparan
359
las reacciones visuales y auditivas en cuatro condiciones posturales: sedestación;
bipedestación sobre una superficie fija, bipedestación sobre un suelo con referencial
de balanceo (SRB), que cambia la disponibilidad de aferencias somatosensoriales
precisas; y bipedestación en un suelo con referencia de balanceo y visión (SRBV),
que cambia la disponibilidad de los impulsos somatosensoriales y visuales precisos.
Los TR aumentaron de forma significativa a medida que la dificultad de las tareas
posturales se incrementó, con TR más elevados en condiciones sensoriales más
difíciles (SRBV) (Redfern et al., 2001).
El desempeño de una tarea secundaria no siempre tiene un efecto nocivo en el
control postural. Stoffregen et al. (2000) constataron que cuando se pedía a los
individuos que se fijaran en un objetivo visual y realizaran una tarea visual (contando
la frecuencia de letras en un bloque de texto), mostraban menos balanceo que al
inspeccionar un objetivo en blanco. Además, enfocarse en un objetivo cercano hacía
que el balanceo se redujera en relación con enfocarse en un objetivo a distancia. En
este caso, el control postural mejora, no empeora, durante el desempeño de una tarea
secundaria. Los autores concluyeron que el control postural se organiza como parte
de un sistema de percepción/acción integrado que puede modificarse para facilitar el
desempeño de otras tareas.
De un modo similar a los resultados de Stoffregen et al., otros investigadores han
demostrado que, en adultos jóvenes, añadir una variedad de tareas secundarias puede
reducir tanto el balanceo en bipedestación como la variabilidad del mismo. Ofrecen
otras posibles explicaciones para estos hallazgos (Huxhold et al., 2006; Riley et al.,
2005; Vuillerme y Nafati, 2007). Por ejemplo, Huxhold et al. (2006) lograron
constatar una reducción del balanceo postural en condiciones de doble tarea. En esta
investigación, los investigadores pidieron a adultos jóvenes que realizaran una tarea
de memoria de trabajo mientras se encontraban en bipedestación con los pies
separados a la misma distancia que el ancho de los hombros. Los autores propusieron
que las mejoras del control postural en estas condiciones de doble tarea se debían a la
posibilidad de que dirigir la atención de los sujetos a un proceso muy automático
como el control postural puede reducir la eficacia de los mecanismos posturales,
mientras que dirigir la atención a una tarea secundaria puede producir el efecto
contrario: mejorar el automatismo y la eficacia de los procesos de control postural.
Otros investigadores han propuesto que la reducción del balanceo en un contexto de
doble tarea puede deberse a un aumento de la alerta al realizar una tarea secundaria,
lo que ocasiona mejor desempeño (Andersson et al., 2002). Es interesante que aunque
estos efectos suelen presentarse en adultos jóvenes, sólo se presentan en individuos
mayores o con alteraciones del equilibrio al realizar una tarea cognitiva muy simple.
Conforme aumenta la dificultad, el balanceo postural y la variabilidad aumentan en
ambas poblaciones (Huxhold et al., 2006).
En condiciones de doble tarea, ¿asume preferencia el mantenimiento del equilibrio
en relación con otras tareas? Parece que la respuesta es: “depende”. Si el control del
equilibrio es una prioridad, depende de cuán considerable sea la amenaza a la
estabilidad. Cuando las amenazas a la estabilidad son elevadas, los adultos jóvenes
sanos dan prioridad al control postural con respecto a otras tareas, algo que se define
como “priorización postural” o estrategia de “postura primero”. Müller et al. (2007)
360
demostraron una estrategia de control de “postura primero” tras el análisis de los TR
para una tarea de reacción visual o auditiva antes de, durante o después de una
perturbación sobre una plataforma en adultos jóvenes sanos. Los resultados
constataron TR más lentos inmediatamente antes de la perturbación. A medida que el
tiempo tras la perturbación aumentaba (una vez que se inició una respuesta postural
apropiada), el tiempo de reacción fue acelerándose gradualmente. Las diferencias en
el tiempo de reacción indican evidencia de priorización postural. El procesamiento de
la tarea del tiempo de reacción en una tarea secundaria se retrasa en anticipación a los
eventos posturales que todavía no se han dado. Una vez que se ha determinado la
índole del estímulo postural y que se han iniciado las respuestas posturales
apropiadas, el procesamiento del tiempo de reacción se vuelve más rápido. Como se
describirá en los siguientes capítulos, la priorización postural está ausente en muchos
adultos mayores con alteraciones del equilibrio y en pacientes con trastornos
neurológicos.
En resumen, la investigación de dobles tareas indica que el control postural
requiere la atención en adultos jóvenes y que, cuando las amenazas a la estabilidad
son considerables, el control postural se convierte en una prioridad. En adultos
jóvenes sanos, los efectos de la atención son reducidos a menos que se aumente la
dificultad de la tarea de control postural o, como alternativa, se pida a los sujetos que
realicen tareas secundarias más complejas. Además, las tareas secundarias pueden
aumentar el balanceo postural (que a menudo se interpreta como interferencia en el
control postural), pero otras disminuyen el balanceo (lo que suele interpretarse como
un mejor control postural). Como se describirá en capítulos posteriores, las demandas
atencionales relacionadas con el control postural son, al parecer, diferentes en adultos
mayores con alteraciones del equilibrio y en individuos con trastornos neurológicos.
361
Figura 7.24 Contribuciones propuestas del circuito cerebral y medular en el control postural.
Contribuciones de la médula
362
Para determinar las contribuciones de la médula espinal al control postural, en las
investigaciones se han examinado animales con médulas espinales ilesas frente a
cortadas transversalmente (preparación medular). Se ha observado que entre las
contribuciones de la médula espinal al componente de orientación del control postural
se incluye la activación tónica de músculos extensores para el soporte de peso.
Además, también se han observado respuestas direccionalmente específicas a las
perturbaciones a nivel de la médula espinal. Sin embargo, la evidencia indica que,
aunque el control postural reactivo está presente en preparaciones medulares en
animales, las respuestas se reducen de forma dramática sin el estímulo supraespinal,
de manera que no son funcionales (Deliagina et al., 2012).
¿Cuáles son las aferencias somatosensoriales que contribuyen al control de la
postura? Se ha demostrado que las fibras aferentes del huso muscular del grupo I y II
son muy sensibles a la oscilación postural y a las alteraciones posturales. Ambas
contribuyen a respuestas posturales direccionalmente específicas (Deliagina et al.,
2012; Honeycutt et al., 2012). Además, las fibras aferentes cutáneas contribuyen a la
amplitud de las respuestas posturales, aunque no a la especificidad direccional
(Honeycutt y Nichols, 2010). Por último, el órgano tendinoso de Golgi (OTG)
también contribuye al control postural (Dietz et al., 1992). ¿Qué permite a estas
aferencias somatosensoriales crear los circuitos funcionales para el control postural?
El impulso descendente, tanto desde el tronco del encéfalo como de centros
cerebrales superiores.
363
Plantearon que los APA son organizados a nivel del tronco del encéfalo y que el
tracto piramidal (de la corteza motora) activa vías del tronco del encéfalo para la
actividad muscular postural anticipatoria a medida que emite órdenes descendentes
para activar los músculos impulsores principales.
Por último, cuando la formación reticular del tronco del encéfalo se inactiva por
medios farmacológicos, los APA que, por lo regular, se activarían para estabilizar un
movimiento voluntario iniciado a través de la corteza motora, ya no se activan, lo que
respalda la importancia de los núcleos del tronco del encéfalo en el control postural
anticipatorio (Takakusaki et al., 2004).
RESUMEN
1. La tarea de control postural implica controlar la posición del cuerpo en el espacio
para a) estabilidad, definida como el control del centro de masa corporal en
relación con la base de apoyo y b) orientación, definida como la capacidad para
mantener una relación apropiada entre los segmentos del cuerpo y entre el cuerpo
y el entorno para realizar una tarea.
2. Diversos factores contribuyen al control postural durante el equilibrio en estado
estable al sentarse y pararse, entre los que se incluyen a) alineación del cuerpo,
que minimiza el efecto de las fuerzas de gravitación; b) tono muscular, y c) tono
postural, que evita que el cuerpo se colapse en respuesta a la tracción de la
gravedad.
3. El equilibrio reactivo, definido como la recuperación de la estabilidad después de
un desplazamiento inesperado del centro de masa (CM), requiere estrategias de
movimiento eficaces para lograr que el CM recupere los límites de la estabilidad,
364
determinados sobre todo por la base de apoyo.
4. Los patrones de movimiento utilizados para recuperar el equilibrio se clasifican
en estrategias de apoyo fijo (tobillo y cadera) y de cambio de apoyo (dar pasos y
alcance para la prensión). Los adultos jóvenes sanos pueden adaptarse a tareas
cambiantes y restricciones del entorno mediante el cambio relativamente rápido
de una estrategia de movimiento postural a otra.
5. El sistema nervioso central (SNC) activa músculos sinérgicos en articulaciones
mecánicamente relacionadas, posiblemente para garantizar que las fuerzas
generadas en una articulación para el control del equilibrio no produzcan
inestabilidad en otras partes del cuerpo.
6. Los músculos posturales también son activados antes de los movimientos
voluntarios para minimizar posibles alteraciones del equilibrio que el movimiento
pueda ocasionar. A esto se le denomina control postural anticipatorio.
7. Las aferencias de los sistemas visual, somatosensorial (receptores propioceptivos,
cutáneos y articulares) y vestibulares son importantes fuentes de información
sobre la posición del cuerpo y su movimiento en el espacio con respecto a la
gravedad y el entorno. Cada sentido proporciona al SNC un tipo diferente de
información sobre la posición y el movimiento del cuerpo; en consecuencia, cada
sentido proporciona un marco de referencia diferenciado para el control postural.
8. Debido a la redundancia de los sentidos disponibles para la orientación y la
capacidad del SNC para modificar la importancia de cualquier sentido para el
control postural, los individuos pueden mantener la estabilidad en diversos
entornos.
9. Las tareas posturales requieren procesamiento de la atención y, por lo tanto, el
desempeño de una segunda tarea realizada de forma simultánea puede verse
reducido. Además, las tareas secundarias complejas pueden, en algunos casos,
reducir el desempeño de una tarea postural realizada al mismo tiempo. Sin
embargo, la atención a algunas tareas secundarias mejora el control postural, ya
sea al perfeccionar el automatismo del control postural, a través del aumento de la
activación o mediante una reducción del balanceo postural para así sostener la
eficiencia del desempeño de la tarea añadida a la postura.
10. El control neural de la postura está ampliamente distribuido entre el sistema
medular y el del cerebro.
365
movimientos serían alrededor de la cadera cuando el balanceo se produce cerca de
los límites de estabilidad.
3. Los dedos de los pies se activan al responder a un empujón ligero, lo que indica
activación del músculo tibial anterior. Probablemente dio un paso hacia atrás en
respuesta a un empujón más fuerte. El tipo de equilibrio utilizado para recuperar la
estabilidad después de un desplazamiento inesperado en la bipedestación o
sedestación se denomina control del equilibrio reactivo.
4. a) Sería más fácil lograr el equilibrio con una estrategia de tobillo con una BA
mayor, b) más difícil recuperarse de un movimiento más rápido, c) más difícil
responder con un movimiento de tobillo cuando el CM ya está cerca del borde de
la BA; una persona tiende a utilizar una estrategia de cadera o de paso, y d) no
podría utilizar una estrategia de tobillo, de manera que cambiaría al movimiento en
torno a las caderas. Si hubiera disponible un agarre, podría tratar de alcanzarla para
lograr apoyo.
5. a) Se utilizarían predominantemente los músculos del tobillo para el balanceo AP y
los músculos de la cadera para el balanceo LL. b) Músculos de la cadera. c) Dio un
paso.
366
5. Levantar el libro debe generarse internamente, no externamente.
6. Son similares: cuando el sujeto levanta el peso, el brazo no se mueve, debido a la
inhibición anticipatoria del músculo bíceps, pero cuando alguien más levanta el
peso, el brazo se mueve hacia arriba, ya que no hay inhibición anticipatoria del
bíceps.
367
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Conocer el desarrollo del control postural a partir de un modelo de sistemas.
Contrastar este modelo con el modelo reflejo/jerárquico del desarrollo postural.
2. Resumir los hitos importantes que caracterizan el desarrollo motor y las edades en
las cuales suelen aparecer.
3. Conocer las contribuciones de los sistemas sensorial y motor al desarrollo del
control postural en estado estable, reactivo y anticipatorio, subyacente al desarrollo
del control de la cabeza, el tronco (equilibrio en sedestación) y la bipedestación
independiente.
4. Describir el desarrollo de la capacidad adaptativa en el control postural; conocer
cómo el aprendizaje y la práctica afectan el desarrollo del control postural.
INTRODUCCIÓN
Durante los primeros años de vida, los niños desarrollan un repertorio increíble de
habilidades que incluyen gatear, caminar y correr de manera independiente, trepar, la
coordinación visuo-manual y la manipulación de objetos de diversas maneras. La
aparición de todas estas habilidades requiere el desarrollo de actividad postural que
respalde el movimiento primario.
Para comprender la aparición de la movilidad y las habilidades de manipulación
en los niños, los terapeutas deben entender el sustrato postural para estas habilidades.
Asimismo, comprender el mejor enfoque terapéutico en un niño con dificultades para
la marcha o las habilidades de alcance, requiere el conocimiento de cualquier
limitación en sus capacidades posturales. Así, conocer la base del desarrollo postural
normal es un primer paso necesario para comprender su alteración, y ambos
conocimientos son necesarios al determinar la mejor estrategia terapéutica para
mejorar las habilidades posturales funcionales.
En este capítulo se describe la investigación sobre el desarrollo del control
368
postural y cómo éste contribuye a la aparición de la estabilidad y las habilidades de
movilidad. En los capítulos siguientes se considerarán las implicaciones de esta
investigación al evaluar y tratar el control postural en poblaciones sin desarrollo
típico (DT).
Figura 8.1 La estabilización de la cabeza en un recién nacido puede producir cambios drásticos en la
conducta. A, los movimientos cefálicos incontrolados producen una respuesta de Moro. B, el apoyo externo a
la cabeza y el tronco del niño origina conductas más maduras, como prestar atención a personas y objetos, e
369
incluso tratar de alcanzar algo. (Adaptado de Amiel-Tison C, Grenier A. Evaluation neurologique du
nouveau-né et du nourrisson. [Neurological evaluation of the human infant.] New York, NY: Masson,
1980:82.)
370
Figura 8.2 Hitos motores que surgen con el desarrollo del control postural. Comprenden levantar la cabeza (1
mes), sedestación con apoyo y sedestación independiente (4 a 7 meses), arrastrarse (8 a 10 meses), gatear (8 a
10 meses), impulsarse para la bipedestación (9 a 10 meses), bipedestación independiente (12 a 13 meses) y
marcha (14 a 18 meses).
371
alcanzar objetos y paso de sedestación a bipedestación. Ejemplos de pruebas y
medidas de desarrollo son la Gross Motor Function Measure (GMFM; Russell et al.,
1993), las Peabody Developmental Motor Scales (Folio y Fewell, 1983), las Bayley
Scales Infant Development (Bayley, 1969) y la Movement Assesstment of Infants
(Chandler et al., 1980). Estas y otras pruebas siguen el desarrollo normal y se utilizan
para diferenciar a los niños con DT de los que presentan desarrollo anómalo.
Teoría refleja/jerárquica
Las teorías clásicas sobre el desarrollo otorgan gran importancia a un sustrato reflejo
para la aparición de patrones maduros de conducta humana. Esto significa que, en el
niño sano, la aparición del control postural y del movimiento depende de la aparición
e integración subsiguiente de reflejos. De acuerdo con estas teorías, la aparición y la
desaparición de estos reflejos manifiestan la madurez creciente de las estructuras
corticales que inhiben e integran reflejos controlados por los niveles inferiores del
sistema nervioso central (SNC) para respuestas posturales y motoras más voluntarias
y funcionales (v. de nuevo la fig. 1.5). Esta teoría clásica recibe la denominación de
teoría refleja/jerárquica (Horak y Shumway-Cook, 1990; Woollacott y Shumway-
Cook, 1990). En la sección Ampliación del conocimiento 8-1 se ofrece una
explicación detallada de esta teoría.
Teoría de sistemas
Las teorías más recientes sobre el control motor, como la teoría de sistemas, señala
que el desarrollo implica mucho más que la maduración de reflejos dentro del SNC.
El desarrollo es un proceso complejo, y surgen nuevas conductas y habilidades a
partir de la interacción del niño (y el sistema nervioso y musculoesquelético en
maduración) con el entorno. En la teoría de sistemas, el desarrollo del control
postural se debe a una interacción compleja entre el sistema neural y el
musculoesquelético, e incluye:
1. Cambios en el sistema musculoesquelético, incluyendo el desarrollo de fuerza
muscular y variaciones en la masa relativa de los diferentes segmentos
corporales.
2. Desarrollo de una estrategia de coordinación motora importante para el control
del equilibrio en estado estable, reactivo y anticipatorio.
3. Desarrollo de los sistemas sensoriales individuales como los sistemas
somatosensorial, visual y vestibular.
372
4. Desarrollo de estrategias sensoriales para organizar estas aferencias múltiples
en el control postural en estado estable, reactivo y anticipatorio.
5. Desarrollo de las estrategias y recursos cognitivos decisivos para controlar la
postura en condiciones de tarea múltiple.
Una parte importante en la interpretación de los sentidos y la coordinación de las
acciones para el control postural es la representación interna, o esquema corporal, que
proporciona un marco de referencia postural. Se ha hipotetizado que este marco se
emplea como una referencia para las aferencias sensoriales, y que constituye una
parte esencial para interpretar el movimiento propio y calibrar las acciones motoras
(Gurfinkel y Levik, 1978).
Se ha sugerido que el desarrollo de los aspectos sensoriales, motores y cognitivos
del control postural involucra la capacidad para elaborar representaciones internas
apropiadas en relación con la postura, que reflejen los patrones para organizar las
aferencias sensoriales y coordinarlas con las acciones motoras. Por ejemplo, a medida
que el niño obtiene experiencia para moverse en un entorno con el efecto de la
gravedad, se desarrollarán los mapas sensoriomotores. Estos mapas relacionarán las
acciones con aferencias sensoriales de los sistemas visual, somatosensorial y
vestibular. De esta manera, se van desarrollando patrones para el movimiento, los
cuales se reflejan en relaciones sinápticas modificadas. En consecuencia, los
investigadores plantean que la vía de la sensación hacia las acciones motoras procede
de una estructura de representación interna o esquema corporal (Gurfinkel y Levik,
1978; Hirschfeld, 1992).
Puesto que los diferentes sistemas que afectan el control postural se desarrollan a
velocidades distintas, es importante comprender qué componentes limitan la
velocidad en cada etapa del desarrollo o, por el contrario, cuáles impulsan al sistema
a un nuevo nivel de función cuando han madurado. De acuerdo con los modelos más
actuales del desarrollo, encontrar la conexión entre los componentes posturales
decisivos y el desarrollo, guía finalmente a los clínicos a determinar qué sistemas
deben examinarse y cómo la contribución de estos sistemas cambia en diversas etapas
del desarrollo. También les permite seleccionar intervenciones apropiadas que son
específicas para el sistema disfuncional.
373
individual y colectiva, todos los reflejos que trabajan en conjunto para mantener
la orientación postural en diversos tipos de animales.
Magnus clasificó los reflejos posturales de animales como reacciones
estáticas locales, reacciones estáticas segmentarias, reacciones estáticas
generales y reacciones de enderezamiento. Las reacciones estáticas locales
estiran la extremidad del animal para sostener el peso corporal contra la
gravedad. Las reacciones estáticas segmentarias implican más de un segmento
corporal e incluyen el reflejo flexor de retirada y el reflejo de extensión cruzada.
Las reacciones estáticas generales, bajo la denominación de “reflejos
actitudinales”, implican cambios en la posición de la cabeza. Por último,
Magnus describió una serie de cinco reacciones de enderezamiento, las cuales
permitían al animal adoptar o reanudar una orientación, específica de especie,
del cuerpo con respecto a su entorno.
Muchos investigadores han tratado de documentar con precisión el periodo
de aparición y desaparición de los reflejos posturales en niños sanos, con
resultados muy variables. Existe poco acuerdo sobre la presencia y la evolución
temporal de estos reflejos, o sobre su importancia en el desarrollo normal y
anómalo (Claverie et al., 1973).
Reflejos de actitudinales. De acuerdo con la teoría refleja del control
postural, los reflejos actitudinales tónicos originan cambios persistentes en la
postura corporal, resultado de un cambio en la posición de la cabeza. Abarcan a)
el reflejo tónico asimétrico del cuello (RTAC), b) el reflejo tónico simétrico del
cuello (RTSC) (mostrado en la fig. 8.3A) y c) el reflejo laberíntico tónico (RLT)
(Milani-Comparetti y Gidoni, 1967). El RTAC produce una extensión en el
brazo facial y flexión en el brazo nucal cuando se gira la cabeza. El RSTC
produce flexión en las extremidades superiores y extensión en las extremidades
inferiores cuando se flexiona la cabeza; sin embargo, cuando ésta se extiende,
las extremidades superiores se extienden y las inferiores se flexionan.
Reacciones de enderezamiento. De acuerdo con un modelo
reflejo/jerárquico, la interacción de las cinco reacciones de enderezamiento
produce la orientación de la cabeza en el espacio y del cuerpo en relación con la
cabeza y el suelo. Las reacciones de enderezamiento son consideradas
reacciones automáticas que permiten que la persona adopte la bipedestación
normal y mantenga la estabilidad al cambiar de posición (Barnes et al., 1978).
Las tres reacciones de enderezamiento (fig. 8.3B) que orientan la cabeza en el
espacio son a) la reacción de enderezamiento óptico, que contribuye a la
orientación refleja de la cabeza utilizando aferencias visuales; b) la reacción de
enderezamiento laberíntico, que orienta la cabeza a una posición vertical erguida
en respuesta a señales vestibulares (Ornitz, 1983; Peiper, 1963); y c) la reacción
de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza, que orienta la cabeza en
respuesta a señales propioceptivas y táctiles del cuerpo al estar en contacto con
una superficie de apoyo. La reacción de Landau combina los efectos de las tres
reacciones de enderezamiento de la cabeza (Cupps et al., 1976). Dos reflejos
interactúan para mantener el cuerpo orientado con respecto a la cabeza y la
superficie. La reacción de enderezamiento del cuello sobre el cuerpo (fig. 8.3C)
374
orienta el cuerpo en respuesta a impulsos aferentes cervicales que informan de
cambios en la posición de la cabeza y el cuello. La reacción de enderezamiento
del cuerpo sobre el cuerpo, mostrada en la figura 8.3C, derecha, mantiene el
cuerpo orientado con respecto al suelo, con independencia de la posición de la
cabeza.
Equilibrio y reacciones protectoras. De acuerdo con la teoría
refleja/jerárquica, el control del equilibrio surge en asociación con una serie de
reacciones de equilibrio organizadas secuencialmente. Éstas incluyen las
reacciones de inclinación (fig. 8.3D), utilizadas para controlar el centro de la
gravedad en respuesta a una superficie inclinada; las reacciones del paracaídas o
protectoras (fig. 8.3E), que protegen al cuerpo de lesiones durante una caída, y
las reacciones de tambaleo (dar un paso hacia el lado), que dan respuesta a la
inestabilidad en dirección lateral.
En los últimos años ha habido mucho debate sobre la contribución relativa
del modelo reflejo/jerárquico frente al de sistemas para explicar el desarrollo
postural. En muchos sentidos, ambos modelos son consistentes, si bien tienen
diferencias: a) el modelo reflejo/jerárquico considera el control del equilibrio
desde una perspectiva reactiva, mientras que el modelo de sistemas resalta la
importancia de aspectos proactivos, reactivos y adaptativos del sistema, y b) el
modelo reflejo/jerárquico tiende a poner el rol de la maduración del SNC por
encima de la experiencia, mientras que el modelo de sistemas no enfatiza el
papel de uno por encima del otro.
375
muestran coordinación y fluidez. En lactantes con DT también se han observado los
denominados “movimientos inquietos”, pequeños movimientos del cuello, el tronco y
las extremidades que se realizan a una velocidad media. Éstos son los patrones de
movimiento predominantes observados en lactantes despiertos de 3 a 5 meses con
DT. Su investigación también indica que, cuando el sistema nervioso está dañado, los
movimientos se vuelven monótonos y mal diferenciados. De hecho, se han constatado
de manera fiable dos cambios específicos en los patrones de movimiento que
predicen un diagnóstico posterior de parálisis cerebral (PC): 1) movimientos
generales rígidos sincronizados (ausencia de fluidez normal) y 2) ausencia de
movimientos de carácter inquieto (Einspieler y Prechtl, 2005). Esta investigación ha
originado el desarrollo de la Evaluación de los movimientos generales, una medida de
patrones de movimiento espontáneo en lactantes desde la etapa de recién nacido hasta
las 18 semanas. Se ha demostrado que esta medida es una herramienta pronóstica
válida y fiable para identificar a lactantes con discapacidades del neurodesarrollo
(Burger y Louw, 2009). Prechtl et al. también describieron los cambios que ocurren
en los patrones de movimiento postural espontáneo durante el desarrollo prenatal.
376
377
Figura 8.3 A, reflejos actitudinales. Izquierda, el reflejo RTAC: extensión en el brazo facial, y flexión en el
brazo nucal cuando se gira la cabeza. Derecha, el reflejo RTSC: la flexión de la cabeza produce flexión de las
extremidades superiores y extensión de las extremidades inferiores; la extensión de la cabeza produce
extensión de las extremidades superiores y flexión de las extremidades inferiores. B, reacciones de
enderezamiento que orientan la cabeza. Izquierda, la reacción de enderezamiento óptica orienta la cabeza
hacia la vertical visual. Centro, la reacción de enderezamiento laberíntica orienta la cabeza en respuesta a
señales vestibulares que señalan la vertical. Derecha, la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la
cabeza utiliza información propioceptiva táctil y del cuello para orientar la cabeza hacia la vertical. C,
reacciones de enderezamiento del cuerpo. Se muestran la forma madura de (L), la reacción de enderezamiento
del cuello sobre el cuerpo (izquierda) y la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo (derecha).
D, reacciones de inclinación. Se dice que las reacciones de inclinación surgen primero en la posición de
decúbito prono (izquierda), luego en decúbito supino (no se muestra) luego en sedestación (centro), luego
gateo (no se muestra) y, por último, en bipedestación (derecha). (E) Reacciones protectoras. Estas reacciones
protegen al cuerpo de lesiones como resultado de una caída y se desarrollan primero en dirección hacia
adelante (izquierda), luego hacia los lados (centro) y luego hacia atrás (derecha). (Adaptado de Barnes MR,
Crutchfield CA, Heriza CB. The neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, WV:
Stokesville, 1978:222.)
378
et al., 2004, 2005).
Contribuciones sensoriales
Como se describió en el capítulo 7, las tres aferencias sensoriales son importantes
para el control del equilibrio en estado estable en adultos. Qué combinación de
sentidos contribuye más es algo que varía según el contexto de la tarea y el entorno.
¿En qué grado los sistemas sensoriales individuales contribuyen al desarrollo del
control postural en estado estable subyacente al desarrollo del control cefálico?
Figura 8.4 Posturografía y electromiografía en una plataforma móvil utilizadas para estudiar los patrones de
respuesta postural en lactantes en respuesta a una superficie móvil en diversas etapas de la adopción de la
sedestación. A, etapa 1, sostenimiento vertical de la cabeza, con apoyo al tronco proporcionado por un asiento
infantil; se registran las respuestas musculares de los músculos del cuello. B, etapa 2, impulsarse con los
brazos en la sedestación o la sedestación independiente durante periodos breves. El investigador suelta su
apoyo manual al tronco del lactante inmediatamente antes de la perturbación; se registran respuestas
musculares de cuello, tronco y extremidad inferior. C, etapa 3, sedestación independiente sin caer. D. Pasar de
sedestación a bipedestación. La perturbación se da sin apoyo externo para ambos (C y D), y se registra la
actividad muscular de extremidades inferiores y tronco. (Adaptado de Harbourne RT, Stergiou N. Nonlinear
analysis of the development of sitting postural control. Dev Psychobiol 2003;42:368.)
379
orientando correctamente la cabeza (Bullinger, 1981; Bullinger y Jouen, 1983). Al
parecer, los programas neurales subyacentes a la orientación visual están presentes al
nacer. Sin embargo, parecen requerir experiencia y aprendizaje para mantenerse y
refinarse. Los lactantes invidentes reorientan su cabeza en la dirección de un objeto
colocado en su mano (como si “lo miraran”) a los 6 meses de edad. Sin embargo, esta
conducta desaparece en torno a los 10 meses, lo que sugiere que la respuesta de
orientación está incorporada, pero que el mantenimiento lo proporciona normalmente
el sistema visual. En consecuencia, ante la ausencia de visión (como en los lactantes
invidentes), la conducta desaparece (Prechtl et al., 2001).
Como se describió antes, un método para estudiar la función que desempeña la
visión en el desarrollo del control postural consiste en comparar el desarrollo del
control cefálico en lactantes videntes con lactantes invidentes. Como alternativa, los
investigadores han utilizado estímulos visuales en movimiento para examinar la
función de la visión en el control postural. Jouen et al. (Jouen, 1993; Jouen et al.,
2000) analizaron las reacciones posturales de la cabeza y el cuello de recién nacidos
en respuesta a estímulos visuales en movimiento, lo cual crea la ilusión de un
movimiento de la cabeza en el espacio. Este modelo y sus resultados se muestran en
la figura 8.5. Los monitores de vídeo a cada lado de la cabeza proporcionaron
estímulos de flujo óptico (patrones seudoaleatorios de puntos que se mueven en
sentido horizontal) a lactantes de 3 días de vida mientras permanecían reclinados a
25º en una sillita para lactantes. La cabeza descansaba en una almohada sensible a la
presión, la cual se utilizó para medir cambios en la presión asociados con los ajustes
posturales de la cabeza (fig. 8.5A). El lactante y los monitores se colocaron dentro de
una cámara oscura. Los investigadores observaron que el aumento de la velocidad
angular del flujo óptico estuvo acompañado de un incremento correspondiente en la
presión de la cabeza (fig. 8.5B). Por ejemplo, cuando los patrones visuales se
desplazaban hacia los lactantes, éstos movían su cabeza hacia atrás, en dirección a la
almohada, como si quisieran compensar el balanceo percibido de la cabeza hacia
adelante. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de Prechtl acerca de la
sensibilidad temprana al flujo óptico en lactantes, los cuales señalan que 1) las redes
neurales subcorticales que contribuyen al control proprioceptivo visual de la postura
son funcionales al nacer y 2) si bien el aprendizaje para el desarrollo inicial de la
sensibilidad al flujo óptico no es necesario, la experiencia y la retroalimentación
visual para el mantenimiento y el refinamiento del acoplamiento visual/postural sí
que son importantes (Jouen et al., 2000; Prechtl et al., 2001).
380
contribuyen al desarrollo del control cefálico en lactantes sanos. No obstante, al igual
que las contribuciones de las aferencias vestibulares, la información visual al parecer
es decisiva en la calibración de las aferencias somatosensoriales para el control de la
postura de la cabeza.
Figura 8.5 Análisis del efecto del flujo óptico sobre el control postural de la cabeza en recién nacidos. El
lactante yace con apoyo en un asiento infantil con la cabeza en una almohada sensible a la presión; los
monitores proporcionan los estímulos de flujo óptico (A). Para todos los lactantes (mostrados en líneas
individuales), la presión de la cabeza aumenta con un incremento en la velocidad angular del flujo óptico. La
línea con cuadros representa la media del grupo de lactantes (B). (Datos de la parte B de Jouen F, Lepecq JC,
Gapenne O, et al. Optic flow sensitivity in neonates. Infant Behav Dev 2000;23:271-284.)
381
independiente se caracteriza por la capacidad del lactante para controlar el balanceo
espontáneo en grado suficiente para mantenerse erguido. Esto ocurre
aproximadamente a los 6 8 meses de edad (Butterworth y Cicchetti, 1978). La
investigación sobre el surgimiento del control del equilibrio en estado estable en la
sedestación (a veces denominado equilibrio estático) respalda la hipótesis de que el
desarrollo postural de la cabeza y el tronco es una habilidad dinámica emergente (no
adquirida).
En uno de estos estudios, Harbourne y Stergiou (2003) utilizaron métodos de
dinámica no lineal para analizar la complejidad (nivel de predictibilidad) y la
dimensionalidad (grados de libertad) de los datos del centro de presiones (CP) en tres
etapas del desarrollo de la posición en sedestación: etapa 1 (momento en que los
lactantes pueden sostener la cabeza erguida y la parte superior del tronco, pero no
sentarse de manera independiente; rango de edad: 4 a 5,5 meses), etapa 2 (momento
en que los lactantes pueden sentarse brevemente de manera independiente, es decir,
10-30 s, o impulsarse a sí mismos sobre sus brazos; rango de edad 5 a 6,5 meses) y
etapa 3 (los lactantes pueden sentarse de forma independiente, pero todavía no
pueden gatear; rango de edad: 6 a 8 meses). Los resultados mostraron una gran
complejidad y dimensionalidad en la etapa 1, que disminuía a medida que los niños
llegaban a la etapa 2. Esto indica una reducción en los grados de libertad de
movimiento y posiblemente orientación hacia una estrategia para el control del
tronco, algo que suele detectarse cuando se está aprendiendo una nueva habilidad.
Los investigadores observaron después que la dimensionalidad aumentaba desde la
etapa 2 hasta la etapa 3, lo que indica un incremento posterior de los grados de
libertad de movimiento del tronco y la cabeza, a medida que los lactantes van
dominando las habilidades para la sedestación y aumentan su adaptabilidad y
flexibilidad en el control postural. Esta investigación señala que el desarrollo del
control postural en la sedestación es un proceso dinámico en el cual el lactante
aprende gradualmente a controlar los grados de libertad relacionados con el control
de la cabeza y el tronco a través de tres etapas de desarrollo.
En el estudio del desarrollo postural en lactantes, tradicionalmente el tronco se ha
modelado como un solo segmento. No obstante, éste está constituido por múltiples
subunidades medulares, controladas por una combinación de músculos. Saavedra et
al. (2012) estudiaron cómo los lactantes resuelven el problema del aprendizaje para
lograr la sedestación erguida, y si en el proceso de aprendizaje para la sedestación de
forma independiente existe, de forma subyacente, una secuencia específica de
cambios en el control de los segmentos medulares. En un estudio longitudinal de
lactantes de 3 a 9 meses de edad se examinó el control postural en estado estable en
cuatro niveles de apoyo (bajo los brazos, en las costillas medias, en la cintura y en las
caderas); se encontró que el control del tronco para la sedestación se desarrolla, de
arriba a abajo, entre los 3 meses (sin control) y los 9 meses (control funcional) de
edad. Observaron, además, que este desarrollo es gradual, con cuatro etapas
diferentes en la mayoría de los lactantes (sin control, intentos para iniciar la
sedestación erguida, control parcial con balanceo del cuerpo de gran amplitud, y
control funcional con balanceo mínimo). Esto se muestra en la figura 8.6, la cual
ilustra el desarrollo longitudinal del balanceo en la sedestación en un niño en el curso
382
del tiempo (también incluye un sujeto adulto). El lactante es sostenido por el
investigador sólo por las caderas, como se muestra por la colocación de las manos del
investigador. Se observa el balanceo del tronco en cada una de las etapas de control;
el círculo muestra la circunferencia de la base de apoyo al nivel de las caderas.
Obsérvese que, en la etapa 1, el niño colapsa hacia adelante y no puede recuperar el
equilibrio en sedestación. En la etapa 2, el lactante trata de iniciar el equilibrio, pero
continuamente lo pierde hacia adelante o hacia atrás. En la etapa 3, puede mantenerse
erguido, pero “se tambalea” y se inclina hacia adelante, mientras que en la etapa 4
muestra control del equilibrio en sedestación. Los histogramas que muestran el
tiempo invertido en las diversas posiciones en el plano anteroposterior (la barra
vertical indica la línea media) también muestran este cambio que va desde ausencia
de control hasta control funcional en el curso del tiempo. Los datos del adulto se
muestran a la derecha de la figura, a modo de comparación.
Además, este estudio reveló que la estabilidad y el control de la cabeza en la
sedestación mejoran con el desarrollo del control sobre segmentos del tronco
secuenciales. Este hallazgo ha contribuido al desarrollo de una estrategia clínica para
evaluar y tratar las alteraciones del equilibrio en la sedestación en niños con
trastornos neurológicos. El entrenamiento sistemáticamente dirigido utiliza apoyo
externo en diferentes segmentos del tronco para entrenar progresivamente el
equilibrio en la sedestación en niños y adultos con alteraciones del control del tronco.
Este enfoque de tratamiento y la herramienta de valoración asociada se describen con
detalle en el capítulo 11.
Control del equilibrio reactivo. El control del equilibrio reactivo, ¿se desarrolla
simultáneamente al control del equilibrio en estado estable?, ¿o se desarrolla antes?
Los resultados de diversos experimentos (Harbourne et al., 1993; Hedberg et al.,
2005; Hirschfeld y Forssberg, 1994; Woollacott et al., 1987) han indicado que, al
parecer, el control del equilibrio reactivo en el tronco está disponible, aunque de
forma limitada, bastante antes que el desarrollo de la posición en sedestación (desde
el primer mes de edad), y continúa desarrollándose durante todo el inicio de la
posición en sedestación independiente. Así pues, puede haber componentes innatos
disponibles al nacer que se perfeccionan con la práctica.
El estudio realizado por Hedberg et al., (2005) descrito antes para el control del
equilibrio reactivo de la cabeza, también analizó el desarrollo del equilibrio reactivo
en la sedestación, incluyendo mediciones de las respuestas musculares del tronco y
las extremidades inferiores durante la recuperación de las amenazas al equilibrio en la
sedestación. La figura 8.7 muestra la probabilidad de ver patrones de respuesta
completos (los tres músculos flexores o extensores) a desplazamientos hacia adelante
y hacia atrás en niños de 1 a 10 meses de edad. Obsérvese que hay pocas
probabilidades de respuestas completas en los niños de 1 mes; las probabilidades se
reducen aún más hasta los 3 meses y, por último, comienzan a aumentar de nuevo a
partir de los 4 a 5 meses de edad.
383
Figura 8.6 Fotografías de un niño que muestran las cuatro etapas que intervienen en el dominio del control
del tronco, junto con un adulto con control completo. Los círculos justo por debajo de las fotografías indican
la circunferencia de la base de apoyo al nivel de las caderas y el balanceo del tronco en relación con dicha
circunferencia durante el periodo de obtención de datos. Obsérvese que en la etapa 1 (a la izquierda), el niño
colapsa hacia adelante y no puede recuperar el equilibrio en sedestación. En la etapa 2, el lactante trata de
iniciar el equilibrio, pero lo pierde continuamente ya sea hacia adelante o hacia atrás. En la etapa 3, puede
lograr la sedestación erguida, pero “se tambalea” y se inclina hacia adelante, mientras que, en la etapa 4,
muestra control del equilibrio en sedestación. Sin embargo, el balanceo es todavía mayor que para el adulto (a
la derecha). En la base de la figura se muestran histogramas que indican el tiempo invertido en diversas
posiciones en el plano anteroposterior (la barra vertical señala la línea media) para cada etapa del desarrollo de
control de la cadera. Los datos para el adulto se muestran a la derecha. (Datos de Saavedra S, Woollacott MH.
Contributions of spinal segments to trunk postural control during typical development. Dev Med Child Neurol
2009;51 [Suplemento. 5]:82.)
Figura 8.7 Tasas de respuesta de patrones electromiográficos completos (de los músculos del cuello, el tronco
y la extremidad inferior) durante perturbaciones en sedestación en niños de 1 a 10 meses de vida. A,
respuestas a las perturbaciones hacia adelante. B, respuestas a las perturbaciones hacia atrás. Las barras
verticales muestran rangos, los cuadros rectangulares muestran rangos intercuartílicos y los cuadros pequeños
384
muestran valores medianos para cada grupo. Los cuadros de color claro indican respuestas de los 3 músculos
flexores (cuello, tronco y cadera), mientras que los cuadros de color oscuro indican músculos extensores
(cuello, tronco y cadera). Los valores de p muestran distribuciones significativamente diferentes en las tasas
de respuesta entre los grupos de edad. (Reimpreso con autorización de Hedberg, A, Carlberg EB, Forssberg H,
et al. Development of postural adjustments in sitting position during the first half year of life. Dev Med Child
Neurol 2005;47:318.)
385
Como se muestra en la figura 8.10, durante el desarrollo progresivo de los
lactantes, el control del tronco mejora (obsérvese el cambio en la trayectoria del
tronco en el curso del tiempo), y esto se relaciona con mejores trayectorias de
alcance. El análisis de la EMG de músculos del tronco (no se muestran los datos)
demostró que la actividad postural anticipatoria, que se inició alrededor de 300 ms
antes del alcance, estaba presente en el 40% de los intentos desde los 3 meses de
edad. Con el progreso del desarrollo de los lactantes, las probabilidades de actividad
anticipatoria en el tronco alcanzaron el 60% (Rachwani et al., 2015). Es interesante
observar que, en los lactantes más pequeños, aunque la actividad postural
anticipatoria ocurrió en solo el 40% de los intentos, la actividad postural
compensatoria estaba presente en casi el 80% de éstos. Esto indica que el control del
equilibrio reactivo surge antes que el control anticipatorio.
Figura 8.8 Modelo de investigación para el estudio del control postural anticipatorio en sedestación. Los
lactantes estaban sentados con apoyo torácico (A) o apoyo pélvico (B), y el juguete se dejó caer delante del
niño a la longitud de su brazo. Se registra la cinemática del movimiento del tronco y los alcances del brazo, y
se realiza EMG en el tronco y el brazo. (Adaptado de Rachwani J, Santamaria V, Saavedra SL, et al. The
development of trunk control and its relation to reaching in infancy: a longitudinal study. Front Hum Neurosci
2015;9:94, Figura 1.)
386
Figura 8.9 Efecto del apoyo externo sobre el control del tronco y el alcance en un lactante de 4 meses. Sólo
con apoyo pélvico (que se muestra en la parte inferior), el lactante se balancea hacia adelante (según lo
indica la trayectoria del tronco), y la trayectoria del brazo relacionada con el alcance es espasmódica y mucho
más larga. En cambio, cuando se proporciona apoyo torácico, el balanceo del tronco es mucho menor y la
trayectoria del alcance es mucho más fluida y rápida. (Datos no publicados aún de Rachwani J, Santamaria V,
Saavedra SL, Woollacott MH.)
387
Figura 8.10 Datos de un lactante a los 3, 4 y 6 meses de edad, que muestran el desarrollo longitudinal del
control postural anticipatorio del alcance con apoyo. A más desarrollo, mejor control del tronco (obsérvese el
cambio en la trayectoria del tronco con el paso del tiempo, mostrado en el círculo discontinuo, que representa
el límite de la base de apoyo), y esto se relaciona con mejores trayectorias para el alcance (mostradas en la fila
del medio). (Datos no publicados aún de Rachwani J, Santamaria V, Saavedra SL, Woollacott MH.)
Contribuciones sensoriales
En investigaciones tempranas se analizó la función de la visión en el control postural
en sedestación mediante el análisis de la respuesta a estímulos visuales de lactantes
en diferentes etapas del desarrollo de la sedestación independiente, dando la ilusión
de una perturbación portural (paradigma de la habitación móvil) (Butterworth y
Hicks, 1977; Butterworth y Pope, 1983). Los lactantes con experiencia relativamente
escasa en la sedestación independiente mostraron una pérdida completa del equilibrio
en respuesta a la estimulación visual (un solo estímulo de rampa). Conforme fue
aumentando la experiencia, la amplitud de la respuesta disminuyó. Esto significa que
los lactantes que comienzan a sentarse dependen mucho de las aferencias visuales
para controlar el balanceo, y que esta dependencia disminuye conforme aumenta la
experiencia, a medida que los lactantes van dependiendo más de las aferencias
somatosensoriales.
Experimentos realizados por Bertenthal et al. (1997) también han analizado las
respuestas de lactantes a señales visuales mediante el uso de oscilaciones continuas, a
388
medida que iban dominando la sedestación independiente. En este estudio, lactantes
de 5 a 13 meses de edad se sentaron sobre un asiento de bicicleta infantil (con un
respaldo) en una habitación con continuas oscilaciones de diversas velocidades y
amplitudes. Las respuestas posturales se midieron con una plataforma de fuerza bajo
el asiento. Se observó que incluso los lactantes de 5 meses de edad que todavía no
podían lograr la sedestación independiente mostraron un cierto efecto de preferencia
hacia los estímulos visuales en movimiento. Sin embargo, esta respuesta se volvió
más constante con la edad y la experiencia. Los investigadores concluyeron que,
durante el proceso de aprendizaje para la sedestación independiente, los lactantes
aprenden a intensificar o a mapear la información sensorial visual a su actividad
postural.
Otros estudios han analizado las contribuciones sensoriales al desarrollo del
equilibrio en la sedestación independiente a través de perturbaciones en la superficie
de apoyo que activan los tres sentidos, en vez de sólo la visión. Woollacott et al.
(1987) estudiaron patrones musculares en la cabeza y el tronco en respuesta a
perturbaciones de la plataforma en lactantes videntes e invidentes en sedestación.
Observaron que la eliminación de estímulos visuales no modificaba los patrones de
activación muscular en respuesta a una plataforma en movimiento. Concluyeron que
los sistemas somatosensoriales y vestibulares podían desencadenar acciones
posturales aisladas de la visión en lactantes que comenzaban el aprendizaje de la
sedestación.
Para tratar de comprender la relación entre las aferencias vestibulares y visuales
que informan sobre el movimiento de la cabeza, y las aferencias propioceptivas del
tronco, Hirschfeld y Forssberg (1994) realizaron experimentos en los cuales la
orientación de la cabeza variaba de forma sistemática en lactantes en sedestación
sometidos a perturbaciones de la plataforma. La actividad muscular coordinada para
estabilizar el tronco no cambió independientemente de la orientación de la cabeza.
Esto indica que, en la sedestación, las respuestas posturales a las perturbaciones son,
en gran parte, controladas por las aferencias somatosensoriales en las articulaciones
de la cadera, no por la estimulación visual o vestibular.
Estos estudios señalan que, en los lactantes en proceso de aprendizaje de la
sedestación, las aferencias visuales por sí solas pueden activar respuestas posturales.
Sin embargo, cuando hay perturbaciones de la superficie, las aferencias
somatosensoriales son las predominantemente utilizadas para activar estas respuestas.
389
respuestas completas a las perturbaciones y un incremento en la modulación de la
respuesta a velocidades más elevadas de la perturbación, junto con una disminución
en el desplazamiento pélvico. No hubo diferencias en los inicios de respuesta
muscular.
Estos resultados proporcionan un fundamento para tipos similares de programas
de entrenamiento postural en niños con retrasos motores. Como se describe con más
detalle en el capítulo 11, el entrenamiento del control postural en sedestación en niños
con PCI fue eficaz para reducir el balanceo postural al sentarse (Curtis et al., en
prensa).
390
Figura 8.11 El lactante se coloca en sedestación independiente en un asiento en forma de silla de montar
colocado sobre una plataforma de fuerza en dos condiciones: no contacto o contacto (ilustrada), en la cual
coloca la mano sobre una almohadilla en su lateral. La investigadora se sienta enfrente del lactante para
mantener la atención en la tarea. (Reimpreso con permiso de Chen LC, Metcalfe JS, Jeka JJ, et al. Two steps
forward and one back: learning to walk affects infants’ sitting posture. Infant Behav Dev 2007;30:19.)
391
Figura 8.12 Datos de la plataforma de fuerza del modelo experimental mostrado en la figura 8.11. La
oscilación resultante en el CP se derivó del CP mesolateral y anteroposterior. El balanceo resultante en el CP:
(A) variabilidad (cm), (B) amplitud (cm), (C) área de elipse del 90% (cm2), y (D) velocidad (cm/s) a edades
de marcha y condiciones de contacto normalizadas. El balanceo postural de los lactantes se presentó como
medias ± errores estándar. Obsérvese que el punto máximo en todas las variables del CP en la sedestación
ocurre a la edad en que se comienza a caminar. Se ofrece la media de balanceo postural en adultos para
comparación (•) lactante sin contacto; (*) lactante con contacto; (♦) adulto sin contacto; (+) adulto con
contacto. Obsérvese la diferencia en la escala entre lactantes y adultos. (Reimpreso con autorización de Chen
LC, Metcalfe JS, Jeka JJ, et al. Two steps forward and one back: learning to walk affects infants’ sitting
posture. Infant Behav Dev 2007;30:22.)
¿Por qué los lactantes que comienzan a aprender a ponerse de pie y a caminar
parecen balancearse tanto? ¿Indica ausencia de control? Newell et al. han propuesto
que los lactantes que inician la bipedestación para la marcha combinan dos
mecanismos de estrategias para controlar el balanceo postural: el primero es
exploratorio y el segundo está relacionado con el desempeño (ejecutor) (Newell,
1991; Reed, 1982; Riley et al., 1997). El balanceo postural exploratorio se utiliza
para investigar y explorar el espacio de trabajo sensoriomotor para el control postural.
Un aumento del balanceo exploratorio crea información sensorial esencial para
refinar las relaciones sensoriomotoras subyacentes al control postural. El balanceo
postural ejecutor, por otra parte, utiliza la información sensorial para controlar la
postura. En consecuencia, es posible que la conducta de balanceo exploratorio de los
lactantes que aprenden a ponerse de pie y a caminar pueda encubrir mejoras en la
capacidad para controlar el balanceo.
Función de la fuerza. Varios investigadores han sugerido que un factor primario que
limita la velocidad de aparición de la bipedestación independiente y la marcha es el
desarrollo de suficiente fuerza muscular para sostener el cuerpo durante la
bipedestación y la marcha (Thelen y Fisher, 1982). ¿Puede evaluarse la fuerza
muscular de la extremidad inferior de los lactantes para determinar si éste es el caso?
Los investigadores han demostrado que, hacia los 6 meses de vida, los lactantes
392
son capaces de generar fuerzas mucho mayores a su peso corporal (Roncesvalles y
Jensen, 1993). Estos experimentos indican que la capacidad para soportar peso contra
la fuerza de la gravedad en la bipedestación ocurre mucho antes del desarrollo de la
bipedestación independiente, de manera que probablemente no sea la principal
restricción para la aparición del control postural en la bipedestación en los lactantes.
Contribuciones sensoriales
Una vez que el lactante aprende a organizar músculos sinérgicos para controlar la
bipedestación en asociación con un sentido, ¿esto se transferirá automáticamente a
otros sentidos que informan sobre el balanceo? No siempre ocurre. Parece que la
visión dirige los músculos que controlan la postura en bipedestación hacia los 5 a 6
meses, antes de la planificación por parte del sistema somatosensorial, y mucho antes
de que el lactante adquiera amplia experiencia en la posición de bipedestación (Foster
et al., 1996). Esto indica que el lactante debe redescubrir las sinergias cuando las
aferencias somatosensoriales sean planificadas para el control postural en la
bipedestación.
393
Figura 8.13 Respuestas de un niño durante el desarrollo de la actividad muscular coordinada en los músculos
de la extremidad inferior y el tronco frente a desplazamientos de la plataforma en las siguientes condiciones:
A, impulso para la bipedestación temprano; B, impulso para la bipedestación; C, bipedestación independiente;
y D y E, marcha independiente y marcha independiente tardía. Obsérvese que no hubo respuesta en el impulso
para la bipedestación temprano y que las respuestas se desarrollaron gradualmente en niveles de conductas
posteriores. ET, extensores del tronco; G, gastrocnemio; I, isquiotibiales. La línea vertical bajo los ET indica
el inicio del movimiento de la plataforma. Las flechas indican el inicio de respuestas de los músculos. Cada
trazo se corresponde con el registro de 1 s. (Adaptado con autorización de Sveistrup H, Woollacott MH.
Longitudinal development of the automatic postural response in infants. J Motor Behav 1996;28:63.)
394
independiente fueron sostenidos por las caderas por sus progenitores.
Los niños de 5 meses de edad mostraron balanceo en respuesta a los movimientos
de la habitación. Las amplitudes del balanceo aumentaron en la etapa de impulso para
la bipedestación, alcanzaron su máximo en la marcha independiente y descendieron
en los niños con más experiencia en la marcha (Foster et al., 1996). Las respuestas de
balanceo se asociaron con patrones claros de respuesta muscular que empujaban al
niño en la dirección del estímulo visual.
Estos experimentos sugieren que el sistema visual desencadena respuestas
posturales organizadas en lactantes en bipedestación antes que el sistema
somatosensorial.
Figura 8.14 Proporción de intentos con respuestas registradas en 1, 2 o 3 músculos después de la perturbación
de la plataforma, en cada una de las etapas de desarrollo de la bipedestación. BI, bipedestación independiente;
IB, impulso para la bipedestación; MI, marcha independiente. (Adaptada con autorización de Sveistrup H,
Woollacott MH. Longitudinal development of the automatic postural response in infants. J Motor Behav
1996;28:67.)
395
lactantes durante su primer año después de iniciar la marcha (13 a 14 meses) para
adaptarse a condiciones de superficie de apoyo alteradas, tales como superficies de
alta fricción (plástico de alta fricción), de baja fricción (formica recubierta con aceite
de bebé) y distensible, y para ponerse de pie transversalmente sobre una superficie
estrecha (Stoffregen et al., 1997). Los niños tenían dos barras disponibles para
sostenerse y ayudarse con el equilibrio. La mayor cantidad de tiempo invertido en la
bipedestación libre fue en la superficie de alta fricción, donde se utilizó mínimo
apoyo con la mano. A medida que las superficies se volvieron más distensibles
(acolchada) o de menor fricción (aceite de bebé), la necesidad de apoyo con las barras
aumentó de forma considerable, con un descenso concurrente del tiempo de
bipedestación libre. Por último, para los lactantes fue imposible permanecer
transversalmente sobre la superficie estrecha mientras permanecían en bipedestación
independiente. La bipedestación transversal sobre una superficie estrecha requiere
control activo de las caderas, más que control de los movimientos del tobillo. Esto
sugiere que los lactantes durante su primer año de marcha no dominan la capacidad
adaptativa de utilizar las caderas en el equilibrio.
Investigaciones previas en adultos constataron que el aumento de la magnitud de
una amenaza al equilibrio a menudo desencadena una estrategia de cadera (activada
por el movimiento de músculos abdominales), más que una estrategia de tobillo,
cuando el centro de masas (CM) se aproxima a los límites de la base de apoyo. A fin
de determinar cuándo surge la capacidad para controlar las caderas durante la
recuperación del equilibrio, investigadores (Roncesvalles et al., 2003; Woollacott et
al., 1998) trabajaron con diferentes grupos de niños: recién iniciados en la marcha (10
a 17 meses) corren o saltan (2 a 3 años), corren rápido (4 a 6 años) y nivel experto (7
a 10 años). Les sometieron a amenazas crecientes al equilibrio con el fin de lograr
una estrategia de cadera, en caso de estar disponible. Observaron respuestas con
dominio de la cadera en andadores de sólo 3 a 6 meses de experiencia en la marcha.
Sin embargo, estas respuestas se activaron de forma pasiva, con una mínima actividad
abdominal. No fue hasta los 7 y 10 años de edad (nivel experto) cuando se observa un
control activo constante de la estrategia, con altos niveles de actividad de los
músculos abdominales.
396
Figura 8.15 Diagrama que muestra el modelo de la habitación móvil que se utiliza para analizar el desarrollo
de las contribuciones visuales al control postural. Cuando la habitación se mueve hacia el niño, percibe
balanceo hacia adelante y responde con balanceo hacia atrás. (Reimpreso con autorización de Sveistrup H,
Woollacott MH. Systems contributing to the emergence and maturation of stability in postnatal development.
En: Savelsbergh GJP, ed. The development of coordination in infancy. Amsterdam, Netherlands: Elsevier,
1993:324.)
397
Figura 8.16 Probabilidad de ver una respuesta en los músculos tibial anterior (T), cuádriceps (C) y
abdominales (A) en respuesta a los movimientos de la plataforma que producen balanceo hacia atrás, tanto
antes como pasados 3 días de entrenamiento del equilibrio. Obsérvese que la probabilidad de ver una
respuesta en los 3 músculos aumenta significativamente. (Adaptado con autorización de Sveistrup H,
Woollacott M. Can practice modify the developing automatic postural response? Exp Brain Res 1997;114:41.)
398
podría asumir que para ellos es menos complicado. ¡Resulta que no lo tienen tan fácil
para no caer! Si bien los niños tienen menos estatura que los adultos, están
proporcionados de forma distinta. Los niños son más pesados en la parte superior de
su cuerpo. El tamaño relativo de la cabeza, en comparación con las extremidades
inferiores, sitúa el CM de los niños en T12, mientras que en adultos se sitúa de a L5 a
S1. Debido a su estatura más corta, y la diferencia en la ubicación de su CM, los
niños se balancean más rápidamente que los adultos. Por consiguiente, la tarea del
equilibrio es un poco más difícil, pues el cuerpo se mueve a una velocidad más rápida
durante el desequilibrio. Sin embargo, después de los 7 años de edad, no existe
correlación entre el crecimiento estructural del cuerpo humano (peso corporal, masa
corporal y edad) y el balanceo durante la bipedestación estática normal (Lebiedowska
y Syczewska, 2000; Zeller, 1964).
Coordinación motora
Refinamiento de la bipedestación en estado estable. ¿Cómo se refina el control del
balanceo espontáneo durante la bipedestación en estado estable a partir de que los
niños logran la bipedestación independiente inicial? En una serie de estudios se
analizó el refinamiento del balanceo espontáneo con el desarrollo (p. ej., de los 2 a los
14 años de edad), con los cuales se ha constatado que tanto la amplitud como la
frecuencia del balanceo postural disminuyen durante este periodo (Hayes y Riach,
1989; Kirshenbaum et al., 2001; Taguchi y Tada, 1988). Los niños pequeños
utilizaron una estrategia de equilibrio de gran velocidad, con correcciones rápidas y
considerables del CP a medida que trataban de mantener el CM dentro de su base de
apoyo. Por el contrario, los niños de 8 a 9 años de edad mostraron desplazamientos
más cortos y un control más preciso (Riach y Starkes, 1994).
Los estudios también han señalado una considerable variabilidad en la amplitud
del balanceo en niños pequeños. Esta variación fue sistemáticamente más baja con la
edad y con la mejora del equilibrio. Los efectos sobre el equilibrio de cerrar los ojos
se representaron por el cociente de Romberg (balanceo con los ojos cerrados
expresado como un porcentaje del balanceo con los ojos abiertos). Esta herramienta
permite estudiar cómo la visión contribuye al equilibrio durante la bipedestación
estática. Los cocientes de Romberg para los niños más pequeños que realizaron la
tarea (4 años) fueron muy bajos, con valores de menos del 100%. Esto indica que
estos niños se balanceaban más con los ojos abiertos que con los ojos cerrados (Hayes
y Riach, 1989). El balanceo espontáneo en los niños alcanzó los niveles del adulto
hacia los 9 a 12 años de edad para la condición de ojos abiertos, y hacia los 12 a los
15 años de edad para la condición de ojos cerrados. La velocidad del balanceo
también disminuyó con la edad, y alcanzó los niveles del adulto a los 12 a 15 años de
edad (Taguchi y Tada, 1988).
La investigación mediante el empleo de técnicas de análisis no lineal (correlación
entre dimensión y complejidad, descritas con anterioridad) para examinar los cambios
en el control del equilibrio durante la bipedestación estática ha demostrado que los
niños de 3 años muestran una disminución de la dimensionalidad y la complejidad del
CP, lo que indica que están utilizando grados restringidos de libertad en el equilibrio
durante la bipedestación estática. Los niños de 5 años, por el contrario, muestran un
399
aumento significativo en ambos aspectos en la trayectoria de su CP, más semejante a
los adultos, lo que indica más control y adaptabilidad en sus capacidades de equilibrio
durante la bipedestación estática (Newell, 1997).
Figura 8.17 Comparación de los patrones de activación muscular en los músculos de la extremidad inferior y
el tronco en respuesta a las perturbaciones de la plataforma hacia adelante que ocasionan balanceo hacia atrás
en niños de cuatro grupos de edad (A: 27 meses, B: 5 años, C: 7 años, D: adulto). Se muestran tres respuestas
400
sucesivas a las perturbaciones de la plataforma para cada niño. La perturbación de la plataforma comenzó al
inicio del registro EMG. El registro es 600 ms. C, cuádriceps; G, gastrocnemios; I, isquiotibiales; T, tibial
anterior. (Reimpreso con autorización de Shumway-Cook A, Woollacott M. The growth of stability: postural
control from a developmental perspective. J Mot Behav 1985;17:136.)
En estos estudios, hacia los 7 a 10 años de edad, las respuestas posturales fueron
similares a las de los adultos. No hubo diferencias significativas en el inicio de la
activación, la variabilidad o la coordinación temporal entre los músculos sinérgicos
de la extremidad inferior entre este grupo de edad y los adultos (Shumway-Cook y
Woollacott, 1985a).
¿Por qué las acciones posturales son mucho más variables en niños de 4 a 6 años?
Puede ser significativo que la variabilidad en los parámetros de respuesta en este
grupo de edad ocurre durante un periodo de crecimiento que es deproporcionado con
respecto a cambios críticos en la forma del cuerpo. Se ha señalado que los cambios
discontinuos observados en el desarrollo de muchas habilidades, lo que incluye el
control postural, pueden ser el resultado de cambios de dimensión decisivos en el
cuerpo del niño en crecimiento (Kugler et al., 1982). El sistema permanecería estable
hasta que los cambios dimensionales alcanzaran un punto en el cual los programas
motores previos ya no fuesen altamente eficaces. En ese momento, el sistema
experimentaría un periodo de transición caracterizado por inestabilidad y
variabilidad, para alcanzar después una nueva meseta de estabilidad.
La investigación que analiza los movimientos de diferentes segmentos del cuerpo
en respuesta a perturbaciones de la plataforma tanto en niños como en adultos
(Woollacott et al., 1988) ha demostrado que la cinemática de los movimientos
corporales pasivos causada por los desplazamientos de la plataforma son muy
similares en niños de 4 a 6 años, en niños de 7 a 9 años y en adultos. Por lo tanto, es
más probable que los cambios en los inicios y la variabilidad de la respuesta que se
observan en niños de 4 a 6 años representen cambios en el desarrollo de sistema
nervioso en sí mismo.
Además de analizar el desarrollo del control del equilibrio reactivo desde una
perspectiva neurofisiológica, también es posible analizarlo desde una perspectiva
biomecánica, mediante el análisis del desarrollo de fuerzas utilizadas para recuperarse
de las amenazas al equilibrio. En diversos estudios se ha utilizado la cinética para
evaluar el refinamiento en el desarrollo de las capacidades de fuerza en niños desde
los 9 meses hasta los 10 años de edad, mientras se recuperan de las amenazas al
equilibrio (Roncesvalles et al., 2001). El análisis de las trayectorias del CP para
recuperarse de tales amenazas mostró que los niños que han adoptado recientemente
la bipedestación y la marcha eran los más lentos en recuperar la estabilidad
(aproximadamente 2 s), con trayectorias del CP de más del doble de largas que las de
los niños mayores (de 7 a 10 años de edad: 1,1 s). ¿Por qué ocurrió así? El análisis de
los perfiles del momento de fuerzas del tobillo, la rodilla y la cadera demostró que, en
contraste con los niños mayores y los adultos, quienes rápidamente generaban
grandes momentos de fuerza, los niños más pequeños que bipedestan y caminan, 9 a
23 meses de edad), realizaban múltiples ajustes de los momentos de fuerza antes de
recuperar el control. En la figura 8.18 se muestra los patrones de las fuerza de torsión
de niños de 9 a 13 meses (reciente bipedestación), de 14 a 23 meses (caminan de
401
manera avanzada), de 2 a 3 años (corredores/saltadores), de 4 a 6 años (corren y
saltan rápido) y de 7 a 10 años (nivel experto). Obsérvese que por lo menos hay tres
descargas de producción de momentos de fuerzas en el tobillo, la rodilla y la cadera
en el que bipedesta y camina algo que se reduce a dos descargas y después a una sola
en los grupos de mayor edad. Los grupos de menor edad tendieron a excederse y a
quedarse cortos en los requisitos de los momentos de fuerza, con muchas inversiones
de los mismos.
Estos datos respaldan investigaciones previas sobre el refinamiento de las
estrategias de equilibrio que utilizaron medidas neurofisiológicas y cinéticas
(Forssberg y Nashner, 1982; Schumway-Cook y Woollacott, 1985a). En éstas se
constató que los niños de 1 a 3 años de edad mostraban desplazamientos
considerables y oscilantes en el balanceo, mientras que los patrones de respuesta se
iban refinando gradualmente hasta igualar a los de los adultos hacia los 7 a 10 años de
edad.
402
Refinamiento de la organización sensorial
El control postural se caracteriza por la capacidad adaptativa para utilizar la
información sensorial sobre la posición y el movimiento del cuerpo en el espacio
según las condiciones dinámicas de tarea y entorno. ¿Cómo aprende el SNC a
interpretar información procedente de los receptores visuales, vestibulares y
somatosensoriales y a relacionarla con las acciones posturales? Una teoría es que los
niños y los adultos aprenden a “reponderar” las aferencias sensoriales bajo
condiciones sensoriales cambiantes a fin de depender principalmente de aquellas
aferencias que proporcionan información precisa dentro del contexto del entorno. Por
ejemplo, si la información visual del entorno está dando una ilusión de balanceo
cuando el individuo en realidad permanece inmóvil, entonces el SNC reduciría la
dependencia en la visión y se basaría principalmente en las aferencias
somatosensoriales y vestibulares.
Figura 8.18 Patrones de momentos de fuerza de los niños de 9 a 13 meses (recién iniciada la bipedestación),
403
14 a 23 meses (caminan de manera avanzada), 2 a 3 años (corredores/saltadores), 4 a 6 años (corren rápido) y
7 a 10 años (nivel experto) en los movimientos de la plataforma hacia atrás que producen balanceo hacia
adelante. Obsérvese que hay por lo menos tres descargas de producción de momentos de fuerza, en el tobillo,
la rodilla y la cadera, en el bipedestador y el andador, mientras que esto se reduce a dos descargas y luego a
una descarga en los grupos de mayor edad. El inicio del movimiento y la recuperación del equilibrio se
señalan con puntas de flecha. Los momentos de fuerza del tobillo y la cadera son extensores (positivo) e
intervienen en la recuperación del CM a su condición en reposo. El momento de fuerza de la rodilla fue flexor,
contraequilibrando así los momentos de fuerza extensores generados en el tobillo y la cadera. Los momentos
de fuerza musculares se normalizaron a la masa corporal y todos los gráficos se registraron en la misma
escala. La escala de tiempo es 500 ms. Nm/Kg, metros de Newton/kilogramo; COPTstab tiempo hasta la
estabilización del CDP.
404
Figura 8.19 A Cocientes de desempeño promedio (± SD) de diferentes grupos de edad de niños en
bipedestación bajo seis condiciones diferentes de la Prueba de orientación sensorial (SOT): en el lado
izquierdo, con la superficie de apoyo fijo y ojos abiertos (SNVN), los ojos cerrados (SNVC) y la superficie
visual estabilizada (SNVS); en el lado derecho, con la superficie de apoyo estabilizada y los ojos abiertos
(SSVN), los ojos cerrados (SSVC) y la superficie visual también estabilizada (SSVS) (en el eje x, 1 es igual a
una caída y 0 es igual a la estabilidad perfecta sin balanceo). B, puntuaciones de equilibrio SOT para cada
grupo (a, 6-8; b, 8-10; c, 10-12; d, 12-14; y e, 20 años) en superficie normal (de apoyo fijo) (izquierda) e
intentos en la plataforma en la superficie de apoyo de referencia al balanceo (derecha) (en el eje x, 100% es
igual a la estabilidad perfecta y 0 es igual a una caída). (Datos de parte A de Forssberg H, Nashner L.
Ontogenetic development of postural control in man: adaptation to altered support and visual conditions
during stance. J Neurosci 1982;2:549. Parte B reimpresa con autorización de Ferber-Viart C, Ionescu E,
405
Morlet T, et al. Balance in healthy individuals assessed with Equitest: maturation and normative data for
children and young adults. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:1043-1044.)
406
Figura 8.20 Condición experimental en la cual un niño está realizando una tarea postural multisensorial (la
iluminación de la habitación no se atenuó para fines ilustrativos; se representan menos puntos para una visión
clara de la postura del niño). (Reimpreso con autorización de Bair WN, Kiemel T, Jeka JJ, et al. Development
of multisensory reweighting for posture control in children. Exp Brain Res 2007;183:437.)
Estos resultados indican que los niños menores de 7 a 8 años de edad no pueden
lograr el equilibrio de manera eficiente con señales somatosensoriales o visuales
imprecisas o ausentes, es decir, sólo con señales vestibulares para controlar la
estabilidad. Además, los niños menores de 7 a 8 años de edad muestran una reducción
en la capacidad para adaptar los sentidos al control postural de forma apropiada
cuando 1 (o más) de estos sentidos proporciona información imprecisa sobre la
orientación del cuerpo.
Otra forma de examinar el desarrollo de la capacidad para adaptarse a las
aferencias sensoriales cambiantes es ubicar a los niños en un contexto en el cual
perciban simultáneamente movimiento somatosensorial de pequeña amplitud (de una
varilla móvil que tocan con un dedo) y movimiento del entorno visual (de una escena
visual delante de ellos), como se muestra en la figura 8.20. En el protocolo
experimental, la amplitud de estos movimientos es variada con independencia de las
diferentes condiciones. Los investigadores luego miden la amplitud del balanceo del
cuerpo en relación con cada amplitud de estímulo, a fin de determinar la ganancia en
el tacto y la ganancia en la visión. La ganancia de los sistemas sensoriales se define
como el nivel de amplificación de una señal entre su entrada y salida. Así, indica la
manera en la cual los niños reponderarán las aferencias sensoriales al tratar de lograr
el equilibrio en condiciones diferentes (Bair et al., 2007).
Bair et al. (2007) pidieron a niños de 4 a 10 años de edad que realizaran esta tarea.
Observaron que los niños podían reponderar las respuestas a aferencias
multisensoriales desde los 4 años de edad. Definieron la expresión reponderación
intramodal como la dependencia de la ganancia del sistema visual en la amplitud del
407
movimiento vidual, y definieron reponderación intermodal como la dependencia de
la ganancia del sistema visual en la amplitud del movimiento de la varilla que
tocaban. Los investigadores observaron que la reponderación intramodal estaba
presente en los niños de 4 años, mientras que la intermodal sólo en niños mayores (10
años). Con el paso de los años, los niños muestran un incremento en el grado de
reponderación, lo cual indica mejor adaptación a las condiciones sensoriales
cambiantes. Estos resultados son altamente consistentes con resultados previos de
otros estudios en los que se utilizó la Prueba organización sensorial [SOT, Sensory
Organization Test] para demostrar que el desarrollo de la reponderación
multisensorial está presente a los 4 años de edad y que contribuye a un control más
estable y flexible de la bipedestación erguida.
408
los niños (7 años de edad) para realizar tareas cognitivas (prueba de Stroop
modificada) mientras realizan simultáneamente tareas posturales de niveles variados
de complejidad (bipedestación estática frente a bipedestación con un vibrador en el
tobillo adherido al tendón de Aquiles para activar los reflejos miotáticos y, por lo
tanto, ocasionar una perturbación al balanceo postural). Observaron que, en la
condición de perturbación con la vibración, el balanceo era significativamente mayor
para los niños mientras realizaban la tarea cognitiva. En los adultos, no hubo ningún
efecto de la tarea cognitiva sobre la velocidad media del CP. Resulta interesante que,
a medida que aumentaba la dificultad en la tarea cognitiva, el balanceo disminuía
ligeramente en el grupo de 7 años de edad y en los adultos. La interpretación de esto
según los autores es que los niños adoptaron una estrategia postural diferente, la cual
brindó más estabilidad en condiciones de tarea cognitiva más compleja.
Al principio, este tipo de conducta puede parecer contraintuitiva, pues los niños
están mostrando más estabilidad en condiciones de tarea cognitiva más compleja. No
obstante, este tipo de conducta también se ha observado en otros experimentos bajo
determinadas condiciones de doble tarea. Se ha hipotetizado que este aumento en el
desempeño se debe a varios factores posibles, como la posibilidad de un aumento del
estado de alerta, el anclaje de la visión de manera más constante con la tarea visual, o
el cambio de la atención de la tarea de control postural hacia otra tarea, lo cual
permite que la tarea sea más automática. En un segundo estudio, estos autores
señalaron que los niños de 4 a 11 años de edad eran más estables al mirar un vídeo
(sin instrucciones sobre la postura) en comparación con mirar a una cruz en el centro
de la pantalla del televisor con la instrucción de permanecer lo más estable posible.
Esto es consistente con la hipótesis del automatismo como un factor importante que
contribuye a un mejor balanceo postural en condiciones de doble tarea.
Esta investigación ha descrito algunos de los reajustes cruciales en el componente
del sistema del control postural que ocurren entre los 10 meses y los 13 años de edad.
Los cambios en los componentes motores implican cambios en las características
morfológicas del cuerpo, así como el reajuste de las sinergias en la respuesta
muscular, que incluyen 1) reducción de las latencias de inicio, 2) mejora de la
sincronización y la amplitud de las respuestas musculares y 3) disminución en la
variabilidad de las respuestas musculares. Los reajustes en la conducta motora
postural se relacionan con una disminución en la velocidad del balanceo y una
reducción de la conducta oscilatoria del balanceo.
Los reajustes en los aspectos sensoriales del control postural comprenden un
cambio desde el predominio del control visual del equilibrio hasta un control
somatosensorial del equilibrio hacia los 3 años de edad. Con el paso de los años, el
automatismo del control postural aumenta, y se requieren menos recursos
atencionales. En niños mayores de 7 años, mejoran significativamente 1) la capacidad
para adaptar los sentidos al control postural de forma apropiada cuando uno o más de
los sentidos informa erróneamente sobre la orientación corporal y 2) la capacidad
para realizar tareas posturales y cognitivas en situaciones de doble tarea.
RESUMEN
409
1. El desarrollo del control postural es un aspecto esencial del desarrollo de acciones
complejas, como la locomoción y la manipulación.
2. En congruencia con los principios para el desarrollo de Gesell, el desarrollo
postural parece caracterizarse por una progresión cefalocaudal del control.
3. La aparición del control postural se caracteriza por la existencia de componentes
innatos ilimitados del control reactivo y el desarrollo subsiguiente de patrones
más refinados que relacionan las aferencias sensoriales, que informan de la
posición del cuerpo con respecto al entorno, con las acciones motoras que
controlan la posición del cuerpo.
a. El control comienza en el segmento de la cabeza. El primer sentido que
planifica el control cefálico parece ser la visión.
b. A medida que los lactantes comienzan a sentarse de forma independiente,
aprenden a coordinar información sensoriomotora relacionada con los
segmentos de la cabeza y el tronco, extrapolando los patrones sensoriales y
motores del control postural cefálico a los músculos del tronco.
c. La planificación individual de los sentidos para la acción puede preceder la
planificación múltiple de los sentidos, creando así las representaciones neurales
internas necesarias para las capacidades posturales coordinadas.
4. El control postural anticipatorio, que proporciona un modelo de apoyo para los
movimientos complejos, se desarrolla en paralelo con el control postural reactivo.
No obstante, al tratar de alcanzar objetos, el control reactivo o compensatorio se
presenta antes que el control anticipatorio.
5. Las capacidades adaptativas que permiten que el niño modifique estrategias
sensoriales y motoras a las condiciones cambiantes de la tarea y el entorno se
desarrollan en una etapa más avanzada. La experiencia en el uso de estrategias
sensoriales y motoras para la postura puede jugar su papel para el desarrollo de las
capacidades adaptativas.
6. La mejor forma de caracterizar el desarrollo del control postural es como un
continuo desarrollo de múltiples sistemas sensoriales y motores, los cuales se
manifiestan conductualmente en la progresión discontinua de los hitos motores.
Las nuevas estrategias para la sensación y el movimiento pueden asociarse con un
aparente retroceso en la conducta a medida que los niños incorporan a su
repertorio nuevas estrategias para el control postural.
7. No todos los sistemas que contribuyen a la aparición del control postural se
desarrollan al mismo tiempo. Los componentes que limitan la velocidad
determinan el ritmo al cual surge una conducta independiente. Así, la aparición
del control postural debe esperar al desarrollo de los componentes esenciales más
lentos.
410
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Conocer los factores que contribuyen al envejecimiento y sus implicaciones en la
rehabilitación de adultos mayores.
2. Conocer el proceso continuo de la función física según Spirduso y definir los
factores que contribuyen a la heterogeneidad del envejecimiento.
3. Conocer la prevalencia de caídas en adultos mayores y revisar factores de riesgo
intrínsecos y extrínsecos para las caídas extrahospitalarias y en el hospital.
4. Conocer los cambios relacionados con la edad en los sistemas importantes para el
control postural, incluyendo los sistemas musculoesquelético y neural.
INTRODUCCIÓN
¿Por qué George M., a la edad de 90, puede correr maratones, mientras que Lew N.,
con 70 años, está en una residencia para adultos mayores, confinado a una silla de
ruedas y sin poder caminar al baño sin ayuda? Claramente, la respuesta es compleja.
Muchos factores afectan la forma en que se envejece con respecto a la salud y las
capacidades funcionales. Estos factores contribuyen a las enormes diferencias entre
los adultos mayores.
En este capítulo no se describen todos los aspectos del envejecimiento. Más bien,
se enfoca en los cambios relacionados con la edad que ocurren en los sistemas
esenciales para el control postural. Se revisa la investigación que examina los
cambios relacionados con la edad en los sistemas cuya disfunción contribuye a la
inestabilidad en adultos mayores. Es importante mencionar algunos comentarios
introductorios sobre la investigación que analiza los cambios en adultos mayores.
411
que en muchos adultos mayores se produce una disminución en una cantidad de
procesos sensoriales y motores, un rasgo característico y sorprendente en casi todos
ellos es la gran heterogeneidad del proceso. Así, adultos mayores de la misma edad
cronológica muestran una función física que varía desde los individuos físicamente
privilegiados hasta aquellos físicamente dependientes y con discapacidad (Aniansson
et al., 1978; Duncan et al., 1993; Kosnik et al., 1988; Lewis y Bottomly, 1990;
Sloane et al., 1989; Spirduso et al., 2005; Tinetti y Ginter, 1988). Esto ha llevado a la
comprensión de que hay muchos factores que contribuyen a la salud y longevidad,
incluyendo factores internos, como la genética, y factores externos, como el estilo de
vida y el entorno (Birren y Cunningham, 1985; Davies, 1987; Woollacott, 1989).
Un conjunto de teorías sobre esta cuestión afirma que un factor importante que
contribuye al envejecimiento es el daño al ADN. Por ejemplo, se ha constatado que
las células del cuerpo experimentan unas 800 lesiones al ADN por hora, o 19 200
células por día (Lu et al., 2004; Vilenchik y Knudson, 2000). Aunque la mayor parte
de estas lesiones se reparan, ocurren algunos errores. Las células en el cerebro, el
músculo y el hígado, que no se replican, son las que más daño acumulan. La principal
fuente de daño al ADN que conduce al envejecimiento normal es el oxígeno reactivo,
generado en el metabolismo normal, algo que puede verse influenciado por la dieta y
el ejercicio. Enfermedades específicas relacionadas con factores genéticos, en las
cuales aparecen síntomas de envejecimiento en una etapa temprana de la vida
(síndrome de Werner, con una media de esperanza de vida de 47 años, y progeria, con
una media de esperanza de vida de 13 años), se deben a defectos de carácter
hereditario en la enzima encargada de la reparación del ADN. Por lo tanto, son
consistentes con esta teoría (Ly et al., 2000; Spirduso, et al., 2005). Estos autores
sugieren que la eficiencia en la reparación del ADN es un factor que contribuye a la
longevidad. De hecho, la capacidad de reparación del ADN está muy relacionada con
la longevidad tanto en seres humanos como en otros animales (Bürkle et al., 2005).
La segunda categoría de factores que contribuyen a la longevidad son aquellos
externos al organismo. Se incluyen lesiones y daño causados por factores del entorno
como la radiación (que produce mutaciones genéticas), contaminantes,
bacterias/virus, alimentos/toxinas y lesiones graves que ocasionan daño al sistema.
También se incluyen las influencias positivas con respecto a la longevidad, como el
ejercicio. Como dato interesante, la investigación indica que los factores genéticos
contribuyen a la longevidad con cerca de un 20%, mientras que las conductas
relacionadas con la salud, como estilo de vida, dieta y niveles de ejercicio, estrés y
autoeficacia (lo que una persona percibe de su capacidad para lograr un propósito),
contribuyen con un 80% (Bortz y Bortz, 1996).
Sin embargo, el enfoque único en los componentes genéticos como factor
determinante de la función del sistema nervioso con la edad da una perspectiva muy
pesimista del proceso de envejecimiento, pues indica que la pérdida funcional es una
parte invariable del proceso. Este tipo de razonamiento puede producir percepciones
autolimitantes por parte de los adultos mayores acerca de lo que pueden hacer (Tinetti
et al., 1990). Estas percepciones suelen reforzarse inadvertidamente por el profesional
médico, quien puede tener un punto de vista limitado con respecto a los logros
potenciales de los adultos mayores. Por ejemplo, al evaluar a un adulto mayor, el
412
terapeuta puede percibir que la fuerza del paciente es satisfactoria teniendo en cuenta
la edad del paciente. Como resultado, un grado de fuerza 3 de 5, que nunca sería
aceptado en una persona de 30 años, suele ser admitido como normal en una persona
de 70 años.
En cambio, un enfoque en los factores secundarios que contribuyen a la
longevidad origina un punto de vista más optimista (Woollacott, 1989). En este
modelo, ante la presencia de factores experienciales óptimos, deberían suponerse
altos niveles de función del sistema nervioso central (SNC) a menos que aparezcan
trastornos inesperados. Los factores experienciales implican una vida saludable y
activa. Por consiguiente, cuando los terapeutas con esta perspectiva del
envejecimiento valoran a una persona mayor, prevén que la función será óptima.
Asimismo, si se detecta una reducción en algún área del sistema nervioso, esta
perspectiva permitirá al terapeuta trabajar en estrategias de rehabilitación dirigidas a
recuperar la función al nivel de la de un adulto joven saludable.
413
específicas dentro de contextos ambientales específicos.
414
actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) es característica de este grupo.
Los adultos en el grupo físicamente débil suelen ser independientes en las AVD, pero
dependientes en muchas AIVD. Son capaces de realizar tareas domésticas ligeras,
pero a menudo necesitan ayuda para continuar viviendo de forma independiente. Los
adultos físicamente dependientes presentan discapacidad, y dependen de otras
personas tanto para las AVD como para las AIVD. Requieren ayuda a tiempo
completo o atención institucional. A partir de este proceso continuo, puede deducirse
que George M. correspondería al extremo superior del proceso continuo, en el grupo
de “estado físico excelente”, mientras que Lew N. estaría clasificado en el extremo
inferior o derecho.
INDICADORES CONDUCTUALES DE LA
INESTABILIDAD
Definición de caídas
Antes de pasar a la descripción detallada de las caídas y sus causas, es importante
tener una clara comprensión de lo que es una caída y sus diferentes categorías. Este
conocimiento permite al terapeuta interrogar a los pacientes con más eficacia en
relación con la frecuencia e índole de sus caídas. También ofrece una mejor
comprensión de los tipos de estrategias de rehabilitación apropiadas para situaciones
con diversos tipos de riesgo del equilibrio. Las caídas suelen tener una definición
diferente según el entorno sea clínico o de investigación. Por ejemplo, en el ámbito
clínico, una caída suele definirse como una situación en la cual el adulto mayor cae al
suelo o es encontrado yaciendo en el suelo. A menudo también se define como un
contacto involuntario con una superficie de apoyo (p. ej., silla, mostrador o pared).
En el entorno de investigación, la seguridad de los adultos mayores se considera
de primordial importancia. Por consiguiente, suelen realizarse pruebas de equilibrio
con un arnés de seguridad que proteja al adulto mayor de caídas reales.
En el laboratorio, las amenazas al equilibrio suelen simularse mediante
movimientos de la superficie de apoyo a distancias variables por debajo del adulto
mayor o moviendo (empujando o tirando) el centro de masas (CM) de la persona a
distancias variables alejadas del centro de su base de apoyo (BA). Con base en esto,
una caída se define como la imposibilidad para recuperar de manera independiente la
estabilidad, con lo cual se requiere ayuda (sea de otra persona o por un arnés) para
evitar una caída.
Puesto que el término caída se utiliza en diversos contextos, es importante que los
clínicos definan su propio significado al hablar sobre este tema con los pacientes. Una
definición clínica utilizada para el concepto de caída es un suceso que hace que la
persona quede descansando involuntariamente en el suelo, u otro nivel más bajo, y
que no sea consecuencia de lo siguiente: sufrir un golpe violento; pérdida del
conocimiento; inicio súbito de paresia, como en un accidente cerebrovascular (ACV),
o una crisis epiléptica (Hauer et al., 2006). En esta definición, una superficie de
apoyo no está representada únicamente por el suelo, sino que también puede ser una
silla (como cuando una persona comienza a levantarse y vuelve a caer
415
inesperadamente en la silla) o una pared (como cuando una persona pierde el
equilibrio y se tambalea sobre una pared con la cadera o el hombro).
416
riesgo de caídas futuras.
Las caídas son un gran problema en los adultos mayores hospitalizados y en los
que viven también en residencias de adultos mayores (Oliver et al., 2004). Las caídas
en el hospital conllevan una mayor duración de la hospitalización, así como una
mayor probabilidad de reingresos no planificados o de alta hacia una residencia de
adultos mayores o de cuidados paliativos (Bates et al., 1995). ¿Son los mismos
factores de riesgo para caídas en los adultos mayores hospitalizados o internados en
centros residenciales que para aquellos que viven en la comunidad? Muchos factores
predictivos de caídas entre personas mayores que viven en la comunidad no se
aplican a pacientes hospitalizados, para quienes es común la recuperación tras una
enfermedad aguda asociada a movilidad cambiante.
Dado que la presentación de caídas depende de las características del paciente y de
la institución, así como de la práctica clínica y de enfermería, los factores de riesgo
pueden ser específicos de unidades hospitalarias determinadas (p. ej., rehabilitación
médica aguda frente a rehabilitación en pacientes internados) (Oliver et al., 1997).
Los factores de riesgo para caídas en adultos mayores hospitalizados se han analizado
en muchos estudios, a través de los cuales se han identificado factores recurrentes:
inestabilidad de la marcha, debilidad de la extremidad inferior, incontinencia urinaria/
frecuencia o necesidad de asistencia para ir al baño, alteraciones cognitivas
(agitación, confusión o alteración del juicio), antecedentes de caídas y consumo de
determinados fármacos, particularmente sedantes de acción central (Oliver et al.,
2004).
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: conocer aspectos relacionados con la determinación del riesgo de caídas.
Procedimiento: Pregúntese cuántas veces se ha caído en los últimos 12 meses. Piense y enumere las
actividades que estaba realizando cuando se cayó. ¿Cómo eran las condiciones del entorno cuando se cayó?
¿Cuáles fueron las consecuencias de sus caídas? ¿Se lesionó? Desde que ocurrió la caída, ¿ha tenido miedo
o se ha mostrado reticente a volver a realizar esas actividades? Ahora, debe encontrarse a un adulto mayor
que viva en un ámbito extrahospitalario o en una residencia para adultos mayores. Pregunte a este adulto
mayor la misma serie de preguntas. ¿Cuál es su frecuencia de caídas? ¿Qué actividades estaba realizando
en el momento de la caída? ¿Cómo era el entorno? ¿Se lesionó? ¿Cuál fue la consecuencia psicológica de
la caída? ¿Está más temeroso y reticente a volver a realizar los niveles previos de actividad?
Tarea: escriba las respuestas a las preguntas anteriores y compare sus respuestas con las del adulto mayor.
¿Cuál es la diferencia entre sus caídas y las que esperaría ver en personas de 70 a 80 años? ¿Cuáles fueron
las consecuencias?
417
en adultos mayores hospitalizados. Entre este grupo poblacional, una puntuación de
riesgo de dos o más tuvo una sensibilidad del 93% y una especificidad del 88% para
predecir las caídas de pacientes hospitalizados (Oliver et al., 1997).
Figura 9.1 Proceso continuo de la función física entre adultos mayores. (Adaptado de Spirduso W, Francis K,
MacRae PG. Physical dimensions on aging. Champaign, IL: Human Kinetics, 2005:264, Figura 11.1.)
418
17. A menudo me siento triste o deprimido. Sí = 1 punto
Reimpreso de Rubenstein LZ, Vivrette R, Harker JO, Stevens JA, et al. Validating an evidence-based,
self-rated fall risk questionaire (FRQ) for older adults. J Safety Res 2011;42:493-499, con autorización.
Escala STRATIFY
1. ¿Se presentó el paciente al hospital con una caída, o se ha caído en la sala
desde el momento de la admisión?
Sí = 1, No = 0
(Preguntas 2-5) Considera que el paciente:
2. ¿Está agitado?
(Sí = 1, No = 0)
3. ¿Tiene alteración visual al grado que resulta afectado su funcionamiento
cotidiano?
(Sí = 1, No = 0)
4. ¿Tiene necesidad de ir al baño con mucha frecuencia?
(Sí = 1, No = 0)
419
5. ¿Tiene una puntuación de traslado y movilidad de 3 o 4*?
(Sí = 1, No = 0)
Puntuación total (rango, 0-5)
Puntuación ≧2 indica un aumento del riesgo de caídas
*Puntuación de traslado: 0 = incapaz, 1 = requiere ayuda importante (una o dos personas, ayudas
físicas), 2 = ayuda menor (verbal o física); 3 = independiente; puntuación de movilidad: 0 = inmóvil, 1
= independiente con ayuda de silla de ruedas, 2 = camina con ayuda de una persona, 3 = independiente.
Reimpreso de Oliver D, Britton M, Seed P. et al., Development and evaluation of evidence based risk
assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly impatients will fall: case-control and cohort
studies. BMJ 1997;315:1049-1053, con autorización.
420
LOS SISTEMAS DE CONTROL POSTURAL
Bonnie B. es una mujer de 90 años con alteración del equilibrio, lo cual ha originado
múltiples caídas, dos de las cuales terminaron en hospitalizaciones. Bonnie presenta
alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas subyacentes que contribuyen a la
alteración de su equilibrio. ¿Qué han aprendido los investigadores sobre la forma en
que los cambios relacionados con la edad en estos sistemas contribuyen a una mayor
probabilidad de caídas en adultos mayores como Bonnie?
Sistemas motores
Los problemas en los sistemas motores que contribuyen a cambios en el control
postural relacionados con la edad incluyen alteraciones en los sistemas
neuromuscular y musculoesquelético. Muchos de estos cambios, como la cifosis, son
similares a los observados en pacientes con trastornos neurológicos, si bien en adultos
mayores se presentan de forma más leve.
Sistema musculoesquelético
Fuerza muscular. Varios investigadores han informado cambios en el sistema
musculoesquelético de muchos adultos mayores (Aniansson et al., 1986; Buchner y
deLateur, 1991; Frontera et al., 2000; Narici et al., 2008). La fuerza, o la cantidad de
energía que produce un músculo, se reduce con la edad. La fuerza muscular de la
extremidad inferior (definida como la cantidad de energía producida durante una sola
contracción máxima de un músculo) puede reducirse hasta un 40% entre los 30 y 80
años (Aniansson et al., 1986). Estudios longitudinales de seguimiento que han
analizado los cambios en la fuerza muscular durante 10 años en adultos mayores
(media de edad al inicio del estudio, 60 años) constataron una pérdida del 12% al
17% de la fuerza flexora y extensora de la rodilla sobre los dos tipos de músculos. Sin
embargo, también se observaron ganancias de fuerza en algunos individuos, con lo
cual se constata la heterogeneidad del proceso de envejecimiento (Hughes et al.,
2001). La reducción de la fuerza muscular es más grave en adultos mayores
internados en residencias con antecedentes de caídas (Whipple et al., 1987). En estas
personas, la fuerza muscular media de rodilla y tobillo se redujo de dos a cuatro
veces, respectivamente, en comparación con aquellos sin antecedentes de caídas.
La resistencia, que es la capacidad del músculo de contraerse continuamente a
niveles submáximos, también disminuye con la edad, si bien se conserva mejor que la
fuerza. A medida que los músculos envejecen, se vuelven más pequeños; esta
reducción de la masa muscular es mayor en las extremidades inferiores que en las
superiores (Medina, 1996). A medida que las células musculares mueren, son
remplazadas por tejido conectivo y adiposo. En una serie de estudios se ha analizado
la pérdida preferencial de tipos de fibra muscular con el envejecimiento, con
resultados contradictorios. Al parecer, hay una pérdida relacionada con la edad en los
tipos de fibra muscular tipo I (oxidativa lenta, utilizada en actividades como control
postural y en carreras de larga distancia) y de tipo II (de contracción rápida, utilizada
para carrera rápida, etc.). Se solía pensar que, con el envejecimiento, las fibras de
421
contracción rápida de tipo II se perdían a una velocidad más rápida que las de tipo I
(Timiras, 1994), pero nuevos datos indican que la tendencia es que haya un número
creciente de fibras musculares convertidas más en una mezcla de fibras de tipo I y
tipo II, con características de ambas (Anderson et al., 1999; Spirduso et al., 2005).
Los investigadores también han señalado que el número de unidades motoras
disminuye con la edad; hay una reducción en las fibras mielinizadas grandes y
pequeñas. Además, se producen cambios relacionados con la edad en la unión
neuromuscular (Medina, 1996).
Los cambios en el músculo esquelético afectan la capacidad funcional de los
músculos. La fuerza isométrica máxima disminuye, los músculos se fatigan con más
rapidez y la tasa de desarrollo de tensión es más lenta. Al parecer, en el sistema
neuromuscular hay más afectación relacionada con la edad de las contracciones
concéntricas que las excéntricas. Asimismo, también hay más afectación en las
contracciones de velocidad rápida que en las de velocidad lenta.
Los investigadores han señalado una relación considerable entre fuerza y función
física, de manera que más del 20% de la variabilidad en el estado funcional puede
explicarse por la fuerza relativa (Buchner y deLateur, 1991). Además, la masa
muscular magra de las extremidades inferiores y la reducción de la fuerza fueron
factores predictivos independientes muy potentes de alteración funcional grave en
adultos mayores (Reid et al., 2008). Resulta interesante que la potencia muscular se
haya correlacionado más con la función física que con la fuerza muscular, de manera
que el entrenamiento de la potencia es más eficaz que el entrenamiento de fuerza para
mejorar la función física en adultos mayores con debilidad muscular (Bean et al.,
2003; Miszko et al., 2003).
Sin embargo, la cantidad de fuerza o potencia necesaria para la función física
depende de la tarea. Por ejemplo, se ha señalado que una mujer sana de 80 años está
muy cerca del valor umbral, si no en éste, de fuerza necesaria del cuádriceps para
levantarse de una silla (Young, 1986). Cuando la fuerza desciende por debajo del
umbral necesario para una tarea, se origina discapacidad funcional.
422
funcional de una articulación específica (Horak et al., 1989). El aumento de la cifosis
se relaciona con una disminución de la fuerza de los músculos extensores de la
columna, así como alteración del equilibrio, marcha y subir escaleras con más
lentitud, alcance funcional más corto, y disminución del desempeño en las AVD
(Balzini et al., 2003; Katzman et al., 2007).
Figura 9.2 Comparación de la alineación postural en un adulto joven frente a uno mayor. Los cambios en la
flexibilidad de la columna pueden originar una postura inclinada o flexionada en muchas personas mayores.
(Adaptado de Lewis C. Bottomley J. Musculoskeletal changes with age. En: Lewis C. ed. Aging: health care's
challenge, 2nd ed. Philadelphia, PA: FA Davis, 1990:146.)
Consecuencias clínicas
Al evaluar el equilibrio en adultos mayores, como en Bonnie, el clínico debe
asegurarse de incluir la valoración de las contribuciones neuromusculares primarias
musculoesqueléticas secundarias a la inestabilidad, pues se han encontrado déficits en
estos sistemas en muchos adultos mayores con alteraciones del equilibrio.
423
Los métodos tradicionales para evaluar la función del equilibrio en estado estable en
adultos mayores han utilizado indicadores globales del control del equilibrio, como la
determinación del balanceo espontáneo durante la bipedestación estática. Uno de los
primeros estudios analizó el grado de balanceo durante la bipedestación estática en
sujetos de 6 años hasta 80 años. Los sujetos en ambos extremos del espectro de
edades (edades de 6 a 14 y de 50 a 80) mostraron más dificultades para minimizar el
balanceo espontáneo durante la bipedestación estática, en comparación con el resto de
grupos de edad analizados (Sheldon, 1963). Este estudio analizó una gran variedad de
adultos mayores y no se limitó a los adultos mayores que no tenían trastornos.
Diversos estudios han medido el balanceo espontáneo en diferentes grupos de
edad utilizando estabilometría, o plataformas estáticas de fuerza. Algunos han
señalado un aumento del balanceo conforme aumenta la edad, sobre todo entre
adultos con antecedentes de caídas (Toupet et al., 1992; Shumway-Cook et al.,
1997c; Fernie et al., 1982). Otros han detectado escasas diferencias entre adultos
jóvenes y mayores (Wolfson et al., 1992; Peterka y Black, 1991).
Varios investigadores han expresado cautela en torno al empleo de las medidas de
balanceo durante la bipedestación estática para inferir las capacidades de equilibrio.
Patla et al. (1990) observaron que, si bien los desplazamientos considerables del
centro de presiones (CP) suelen interpretarse como el reflejo de un sistema del
control del equilibrio deficiente, algunos adultos mayores utilizan desplazamientos
más grandes y de mayor frecuencia del CP para intensificar la información sensorial
sobre su postura mientras permanecen dentro de sus límites de estabilidad (Patla et
al., 1990).
Los autores señalan que el equilibrio estático puede evaluarse en condiciones
difíciles como la bipedestación en tándem con los ojos abiertos frente a cerrados.
Horak et al. (1992) también recuerdan que existen diversos tipos de pacientes con
trastornos neurológicos, como la enfermedad de Parkinson (EP), que tienen un
balanceo normal o incluso reducido en la bipedestación estática. Esto puede deberse
al hecho de que muestran un aumento de la rigidez, lo cual limita el balanceo a un
área más pequeña durante la bipedestación estática. Esto es un motivo por el cual la
medición del balanceo con los ojos abiertos durante la bipedestación estática normal
puede no ser la mejor manera de evaluar la disfunción del equilibrio en adultos
mayores.
424
virtual para entrar en contacto con el límite de estabilidad postural también disminuyó
con la edad, lo que sugiere que los adultos mayores tienen un mayor riesgo de
inestabilidad, lo cual precisaría dar un paso o arriesgarse a una caída (Slobounov et
al., 1998).
Los límites funcionales de la estabilidad suelen inferirse mediante el análisis del
grado de inclinación máximo o de alcance, en múltiples direcciones, de una persona.
Con este método, los investigadores han señalado que los límites de la estabilidad
funcional se reducen con la edad (Horak et al., 1989). Thompson y Medley (2007)
midieron el alcance hacia adelante y lateral en sedestación, en cuatro grupos de edad.
Los resultados se muestran en la figura 9.3, y constatan que la distancia que se
alcanza en ambas direcciones disminuye de forma significativa con la edad,
respaldando así el concepto de que los límites de estabilidad funcional (equilibrio
dinámico en sedestación) disminuyen con la edad. A diferencia de la bipedestación,
los cambios en la distancia alcanzados en sedestación no se relacionaron con medidas
antropométricas.
425
Figura 9.3 La gráfica de barras ilustra la media y la desviación estándar del alcance hacia adelante en
sedestación (A) y alcance lateral (B) para cuatro grupos de edad diferentes (jóvenes: 21-39; adultos jóvenes:
40-59; adultos mayores: 60-79; adultos mayores: 80-97 años). Los participantes más jóvenes y los adultos
jóvenes mostraron un mayor alcance que los adultos mayores y de edad avanzada (Reimpreso de Thompson
M, Medley A. Forward and lateral functional reach in sitting in younger, middle aged, and older adults. J Ger
Phys Ther 2007;30:46, Figuras 2,3, con autorización).
426
organización de la respuesta muscular de adultos mayores (61 a 78 años) y adultos
más jóvenes (19 a 38 años) era, en general, similar, y que las respuestas se activaban
primero en el músculo del tobillo estirado y se trasmitían ascendentemente a los
músculos de la región femoral.
No obstante, entre los dos grupos también se encontraron diferencias en ciertas
características de la respuesta. Los adultos mayores mostraron latencias de inicio
significativamente más lentas en los dorsiflexores del tobillo en respuesta a los
movimientos hacia adelante de la plataforma, lo cual originaba balanceo hacia atrás.
Esto se ha observado también en otros laboratorios (Studenski et al., 1991). Además,
en algunos adultos mayores se alteró la organización de la respuesta muscular, de
modo que los músculos proximales se activaban antes que los distales (un problema
de secuenciación). Esta organización de la respuesta también se ha detectado en
pacientes con disfunción del SNC (Nashner et al., 1983).
El grupo de adultos mayores también tuvo tendencia a coactivar los músculos
antagonistas junto con los agonistas en una determinada articulación con bastante
más frecuencia que los adultos más jóvenes. Así, muchas de las personas mayores
analizadas tendían a endurecer las articulaciones en mayor grado que los adultos
jóvenes cuando compensaban las perturbaciones al balanceo.
Varios laboratorios han descubierto que muchos adultos mayores suelen utilizar
una estrategia que comprende movimientos de la cadera, en lugar de movimientos del
tobillo, con bastante más frecuencia que los adultos jóvenes (Horak et al., 1989;
Manchester et al., 1989). Los adultos jóvenes suelen utilizar los movimientos de la
cadera para equilibrarse en una superficie de apoyo estrecha que no les permite
utilizar los momentos de fuerzas de los tobillos para compensar el balanceo. Se ha
sugerido que este cambio hacia el uso de una estrategia de cadera para el control del
equilibrio en adultos mayores puede relacionarse con estados patológicos como
debilidad de los músculos del tobillo o una pérdida de la función sensorial periférica.
Horak et al. (1989) han planteado que, en adultos mayores, algunas caídas, sobre todo
las relacionadas con el deslizamiento, pueden ser el resultado del uso de una
estrategia de cadera en condiciones deslizantes en las cuales la superficie no puede
resistir las fuerzas verticales de los pies, relacionadas con el empleo de esta estrategia.
Esto ocurre, por ejemplo, cuando la persona está sobre hielo.
Estudios posteriores han ampliado esta investigación y han comparado adultos
jóvenes con adultos mayores con y sin problemas de equilibrio (Chandler et al., 1990;
Lin y Woollacott, 2002). En la figura 9.4 se resumen algunos de los resultados de
estos estudios. La figura 9.4A muestra ejemplos de respuestas (de pruebas
individuales) a movimientos hacia adelante de la plataforma que ocasionan balanceo
hacia atrás de un adulto joven, un adulto mayor sano y un adulto mayor con
problemas de equilibrio y caídas. Obsérvese que el inicio de la contracción de los
músculos posturales tibial anterior y cuádriceps se retrasa progresivamente en los
adultos mayores sanos y luego en aquellos con problemas del equilibrio. En la figura
9.4B se muestra el inicio medio de la contracción muscular para todos los individuos
en cada grupo.
427
cambiantes
Estos estudios iniciales proporcionaron información sobre los cambios relacionados
con la edad que se producen en respuesta a amenazas al equilibrio de una sola
magnitud. Es posible que estos cambios en las características de respuesta postural en
adultos mayores sean simplemente indicios del deterioro de la eficiencia en la
respuesta de los músculos posturales, según está implícito en la bibliografía previa.
Sin embargo, también es posible que algunos de estos cambios puedan deberse a que
los adultos mayores usan una estrategia de respuesta diferente a la observada en
adultos jóvenes, como una forma de adaptarse a ciertas restricciones relacionadas con
el envejecimiento, tales como debilidad muscular, disminución de la sensación de la
articulación del tobillo o rigidez de la articulación.
428
Figura 9.4 Cambios en la sincronización de sinergias de respuesta muscular en adultos mayores. A, ejemplos
de respuestas musculares a un movimiento hacia adelante de la plataforma que produce un balanceo hacia
atrás en un adulto joven (J), un adulto mayor sano (adulto mayor sin discapacidad, ASD), y un adulto mayor
con problemas con el equilibrio y caídas (adulto mayor con discapacidad, AD). Obsérvese que las latencias de
inicio para los músculos posturales tibial anterior (TA) y cuádriceps (C) se vuelven progresivamente más
tardías para los adultos mayores estables (ASD) y luego los inestables (AD). B, Gráficos que muestran la
media de las latencias de inicio de respuesta para TA y C en cada grupo de sujetos.
429
visualizarse más claramente cuando a un adulto mayor se le somete a amenazas
mayores del equilibrio que superan su capacidad de respuesta muscular en el tobillo.
Además, adultos mayores con problemas del equilibrio pueden mostrar restricciones
más graves en sus sistemas neurológico y musculoesquelético y, por tanto, mostrar
limitaciones en su capacidad de respuesta.
A fin de explorar más esta cuestión, en diversos estudios se han analizado las
características de respuesta de adultos mayores con buen equilibrio y aquellos menos
estables durante amenazas al equilibrio de magnitud y velocidad crecientes, a fin de
estimular situaciones del entorno con condiciones de equilibrio cambiantes (Lin y
Woollacott, 2002, Lin et al., 2004). Para el estudio se seleccionaron jóvenes (media
[± DE] de edad, 25 ± 4 años) y adultos mayores (media de edad 75 ± 4 años). Los
adultos mayores se dividieron en grupos estable e inestable de acuerdo con sus
puntuaciones en tres pruebas clínicas de equilibrio (Escala Berg [Berg et al., 1992], el
Índice dinámico de la marcha [Dynamic Gait Index; Schumway-Cook y Woollacott,
1995] y la capacidad de equilibrio autopercibida).
En respuesta a perturbaciones pequeñas/lentas, hubo un retraso en el inicio de la
actividad muscular postural en los dos grupos de adultos mayores frente a los adultos
jóvenes. No obstante, frente a perturbaciones considerables/rápidas, sólo los adultos
mayores inestables mostraron retrasos en el inicio de la actividad muscular. Esto
indica que los adultos mayores sin problemas de equilibrio tienen dificultades para
percibir el inicio de perturbaciones pequeñas/lentas, pero sí pueden compensar de
forma adecuada factores de mayor intensificación.
En respuesta a perturbaciones considerables, los dos grupos de edad avanzada
mostraron respuestas musculares de menor amplitud en comparación con las de los
adultos jóvenes. En respuesta a perturbaciones pequeñas, solo los adultos mayores
inestables mostraron respuestas musculares de menor amplitud, lo que indica que
ambos grupos de adultos mayores muestran una capacidad de respuesta limitada
frente a los adultos jóvenes. Lo anterior no es evidente en adultos mayores estables
hasta que la amenaza al equilibrio es considerable.
¿Utilizaron los adultos mayores un mayor porcentaje de capacidad voluntaria
máxima en su respuesta a las amenazas al equilibrio? Lin y Woollacott (2002)
compararon las amplitudes de respuesta postural durante las perturbaciones a las
amplitudes de una contracción voluntaria máxima del músculo gastrocnemio. La
figura 9.5 muestra que, para las perturbaciones pequeñas, los adultos jóvenes y
mayores estables utilizaron grados similares de capacidad máxima (alrededor del
20%), mientras que los adultos mayores inestables usaron bastante más (casi el 40%).
A medida que aumentaba la velocidad de perturbación hasta 40 cm/s, los adultos
mayores estables también fueron mostrando mayores grados de utilización de la
capacidad máxima, frente a los adultos jóvenes.
¿Cómo estos cambios relacionados con la edad en las respuestas neuromusculares
se correlacionaron con los cambios conductuales durante la recuperación del
equilibrio? Incluso para las condiciones de desplazamiento muy pequeño o lento que
no requirieron dar un paso, hubo claras diferencias en las estrategias utilizadas por los
grupos. Tanto los adultos mayores estables como los inestables utilizaron respuestas
con significativamente menos predominio del tobillo y con más predominio de la
430
cadera, en comparación con los adultos jóvenes. Además, los adultos mayores
inestables emplearon estrategias alternativas como flexionar la rodilla y utilizar las
extremidades superiores para el equilibrio. Estas diferencias se incrementaron para las
perturbaciones más rápidas, a las cuales los adultos mayores respondieron, en un
porcentaje significativo, con estrategias con cambio de apoyo (dar un paso), mientras
los adultos jóvenes todavía pudieron utilizar respuestas de apoyo fijo (de tobillo o
cadera).
Figura 9.5 Comparación de amplitudes de respuesta postural (electromiografía integrada) de adultos jóvenes
estables, adultos mayores estables y adultos mayores inestables para intervalos similares a la bipedestación en
grado máximo con los dedos (capacidad máxima del músculo gastrocnemio) frente a responder a amenazas al
equilibrio de diferentes magnitudes y velocidades. Obsérvese que, para las perturbaciones pequeñas, los
adultos mayores jóvenes y estables utilizaron grados similares de capacidad máxima (aproximadamente un
20%), pero los adultos mayores inestables utilizaron significativamente más (casi un 40%). A medida que
aumentó la velocidad de la perturbación a 40 cm/s, los adultos mayores estables también mostraron grados
significativamente mayores de utilización máxima de la capacidad que los adultos jóvenes. MG, músculo
gastrocnemio; B5, perturbación hacia atrás a 5 cm/s; B10, perturbación hacia atrás a 10 cm/s. (Adaptado de
Lin S-I, Woollacott MH. Differentiating postural responses following dynamically changing balance threats in
young adults, healthy older adults and unstable older adults: electromyography. J Mot Behav 2002;34:42,
Figura 5.)
Estas diferencias también pueden verse con datos cuantitativos que muestran
cambios del CP en respuesta a perturbaciones de la plataforma en adultos jóvenes
estables y mayores inestables. Como muestra la figura 9.6, cuando a los adultos
jóvenes se les aplicó una perturbación, estos modificaron con eficiencia el CP para
lograr una posición estable, mientras que los adultos mayores estables e inestables
mostraron mayor oscilación del CP antes de llegar a una posición estable (el grupo
inestable mostró el mayor desplazamiento del CP). Esto se acompañó de un mayor
tiempo para lograr la estabilización del CP. Es interesante que, a pesar de los
431
incrementos en estas variables, no hubo diferencias en los desplazamientos máximos
del CM entre los grupos (Lin et al., 2004). Esto indica que cada grupo trató de
mantener un desplazamiento del CM relativamente bajo y, cuando se sobrepasó este
punto, los adultos mayores simplemente modificaron las estrategias y dieron un paso.
¿Cuáles podrían ser las causas de estos cambios relacionados con la edad en las
características de la respuesta postural a las perturbaciones de la plataforma? Las
pruebas clínicas demostraron que la fuerza muscular de casi todos los músculos
evaluados era significativamente más baja para los adultos mayores inestables que
para los adultos jóvenes y mayores estables. Además, la fuerza de casi todos los
músculos evaluados se correlacionó de forma significativa con las puntuaciones de
las tres pruebas de equilibrio funcional. Otros estudios que han analizado la relación
entre el desempeño del equilibrio y la función del sistema sensoriomotor han
constatado correlaciones importantes entre la agudeza visual, los umbrales
vibrotáctiles bajos, fuerza muscular isométrica y alta velocidad psicomotora (tiempo
de reacción [TR] y tiempo de movimiento) (Era et al., 1996; Kristinsdottir et al.,
2001). Los cambios en el equilibrio en estado estable, según lo indica un mayor
balanceo postural y la necesidad de protección cercana, pueden verse en la sección de
Control postural del estudio del caso en vídeo de Bonnie.
432
Figura 9.6 Gráficos que muestran la trayectoria del CP (en coordenadas x y y) desde el inicio de la
perturbación hasta 2 s después de la perturbación para adultos mayores jóvenes (A), estables (B) e inestables
(C). La flecha indica el inicio de la perturbación. Obsérvese que la trayectoria del CP muestra mucho más
433
movimiento dentro del periodo de 2 s para adultos mayores inestables. (Reimpreso de Lin S-I, Woollacott
MH, Jensen J. Differentiating postural responses following dynamically changing balance threats in young
adults, healthy older adults and unstable older adults: kinematics and kinetics. Aging Clin Exp Res
2004;16:373, Figura 4, con autorización.)
434
También es importante señalar que sostener un bastón interfiere con la prensión de
una barandilla durante la recuperación del equilibrio (Bateni et al., 2004a, 2004b).
Cuando los sujetos tenían un bastón o sólo la parte superior de éste, raras veces
trataron de alcanzar la barandilla y, cuando no se establecía contacto con este último
elemento, se perdía el equilibrio. Esto indica que, cuando se tiene algo en las manos,
el sistema nervioso da prioridad a ese objeto en lugar de tratar de alcanzar ayuda para
el equilibrio.
En resumen, estos datos indican que los adultos mayores con y sin problemas de
equilibrio muestran cambios en los sistemas motores que afectan el control postural,
y que éstos pueden contribuir de forma significativa a la incapacidad para mantener el
equilibrio. Algunos de estos cambios en el sistema motor incluyen 1) debilidad
muscular, 2) alteración de la sincronización y la organización entre músculos
sinérgicos activados en respuesta a la inestabilidad, y 3) limitaciones en la capacidad
de adaptar los movimientos para el equilibrio en respuesta a las demandas cambiantes
de tarea y entorno.
435
único o múltiples pasos] o estrategias de alcance); 2) sincronización y velocidad de
respuesta (p. ej., ¿se balancea el paciente durante un periodo prolongado cuando se le
da un empujón en el esternón, antes de recuperarse?); 3) secuencia de activación
muscular (puede verse con el análisis de los problemas de coordinación entre las
articulaciones, como el fallo de las rodillas durante la recuperación), y 4) adaptación
(p. ej., la capacidad para modificar la respuesta a perturbaciones manuales de
intensidad cambiante).
436
En el capítulo 7 se menciona que, en el adulto joven sano, las mismas sinergias de
la respuesta postural que son activadas durante el control del equilibrio en la
bipedestación son activadas de manera anticipatoria antes de hacer un movimiento
voluntario en bipedestación. Por consiguiente, cuando se pide a un adulto joven que
se sujete de una barandilla, primero se activa el músculo gastrocnemio, seguido de los
isquiotibiales, los extensores del tronco y, luego, el activador primario, el bíceps del
brazo. La lentitud en el inicio de la contracción o una alteración en la secuencia de
activación de estas sinergias posturales podría afectar la capacidad de un adulto
mayor para hacer movimientos como levantar objetos.
Se realizaron varios experimentos para explorar los cambios relacionados con la
edad en la capacidad de los adultos mayores para activar sinergias de respuesta
muscular postural de manera anticipatoria (Frank et al., 1987; Inglin y Woollacott,
1988). En un estudio, adultos jóvenes en bipedestación (media de edad, 26 años) y
mayores (media de edad, 71 años) empujaron o tiraron de una manija ajustada a nivel
del hombro, en respuesta a un estímulo visual. Los resultados del estudio demostraron
que los inicios de la contracción de los músculos posturales eran considera-blemente
más prolongados en adultos mayores que en adultos más jóvenes cuando se activaban
en una tarea compleja de TR. Hubo una gran lentitud relacionada con la edad en el
tiempo de inicio de los músculos voluntarios. De acuerdo con una perspectiva de
sistemas, esta ralentización del TR voluntario en adultos mayores podría deberse a la
necesidad de una estabilización avanzada por parte de músculos posturales ya
retrasados y más débiles, o por la desaceleración del propio sistema de control
voluntario. Puesto que las diferencias absolutas en los tiempos de inicio entre adultos
jóvenes y mayores fueron más elevadas para los músculos voluntarios que para los
músculos posturales, puede haber ralentización en los dos sistemas en el adulto
mayor (Woollacott et al., 1988).
Figura 9.7 Sincronización de respuestas posturales anticipatorias (círculos vacíos) y respuestas de activadoras
primarias (voluntaria) (círculos rellenos) para individuos de tres categorías de edad: 20 a 29 años, 60 a 69
años y 90 a 99 años. (Adaptado de Man'kovskii NB, Mints AY, Lysenyuk VP. Regulation of the preparatory
437
period for complex voluntary movement in old and extreme old age. Hum Physiol 1080;6:49, Figura 2.)
438
Diversas investigaciones han constatado que la sensibilidad táctil disminuye con
la edad, según se mide por el umbral a los estímulos del tacto (Bruce, 1980; Kalisch
et al, 2009). Los investigadores han documentado una disminución en el tacto fino y
en la sensación de presión/vibración mediada por los corpúsculos de Meissner y los
de Pacini. El envejecimiento afecta tanto la cantidad como la calidad de los
corpúsculos de Meissner y Pacini. Sin embargo, se considera que los efectos
funcionales están determinados sobre todo por el número de receptores que se
pierden. Además de la pérdida de receptores, también hay una disminución de hasta
el 30% de las fibras sensoriales que inervan los receptores periféricos, lo que
ocasiona neuropatía periférica.
Esta neuropatía periférica ocasionará una dependencia creciente de otros sistemas
sensoriales, como los sistemas visual y vestibular. Los estudios que analizan las
respuestas posturales en pacientes con disfunciones somatosensoriales causadas por
neuropatía periférica han constatado retrasos importantes en las latencias de inicio de
respuesta muscular a consecuencia de perturbaciones de la plataforma, así como una
incapacidad para modular las amplitudes de la respuesta en relación con la magnitud
del estímulo. La figura 9.8A muestra EMG de un paciente con neuropatía periférica y
un sujeto sano en respuesta a una perturbación de la plataforma. La figura 9.8B
compara las latencias de inicio de músculos en sujetos sanos con las de sujetos con
neuropatía. Obsérvese que los EMG de todos los músculos registrados se ralentizan
por igual (Inglis et al., 1994). Los pacientes con esclerosis múltiple muestran
problemas similares a los de aquellos con neuropatía periférica (Jackson et al., 1995;
Nelson et al., 1995).
Además, la osteoartritis y la reducción concurrente de la sensibilidad a la posición
de las articulaciones producen un aumento del balanceo durante el equilibrio en
bipedestación estática con los ojos abiertos o cerrados en adultos mayores. Sin
embargo, no afecta el equilibrio reactivo (McChesney y Woollacott, 2000).
Visión
Estudios sobre el sistema visual muestran reducciones similares en la función. Debido
a los múltiples cambios dentro de la estructura del mismo ojo, se transmite menos luz
a la retina. Como consecuencia, el umbral visual (la luz mínima necesaria para ver un
objeto) aumenta con la edad. Además, suele haber pérdida del campo visual,
disminución de la agudeza visual y sensibilidad al contraste visual, lo cual origina
problemas en la percepción del contorno y de la profundidad (Sturnieks et al., 2008).
La pérdida de la agudeza visual puede deberse a cataratas y degeneración macular, y
la pérdida de la visión periférica puede deberse a enfermedad isquémica retiniana o
cerebral. Estos cambios relacionados con la edad en el sistema visual afectan una
amplia gama de habilidades funcionales, tales como el control postural (Pastalan et
al., 1973; Pitts, 1982). Por ejemplo, una serie de estudios han indicado que los
incrementos en el balanceo durante la bipedestación estática relacionados con la edad
se vuelven más amplios cuando se eliminan las señales visuales (condición con los
ojos cerrados) (Patla et al., 1990; Schultz et al., 1993; Sheldon, 1993; Wolfson et al.,
1992).
439
Figura 9.8 A, EMG de los músculos de la pierna y el tronco de un paciente con neuropatía periférica y un
sujeto sano en respuesta a una perturbación de la plataforma. Obsérvese que las EMG de todos los músculos
registrados tienen una lentitud similar. ISQ, isquiotibiales; MG, músculo gastrocnemio; MPV, músculos
paravertebrales; PLAT, desplazamiento de la plataforma. B, Media de latencias de inicio para músculos G,
ISQ y MPV en sujetos de control (control) frente a pacientes con neuropatía periférica. (Reimpreso de Inglis
JT, Horak FB, Shupert CL, et al. The importance of somatosensory information in triggering and scaling
automatic postural responses in humans. Exp Brain Res 1994;101:161, con autorización.)
440
habituación mostró que, cuando ésta se alejaba de los sujetos, los sujetos mayores
inestables utilizaban respuestas dorsiflexoras del tobillo más grandes (TA), lo cual
ocasionaba altos grados de balanceo en dirección hacia adelante (fig. 9.9B).
En un estudio similar, Ring et al. (1988) utilizaron una imagen visual en una
pantalla frente a los sujetos para crear la ilusión de un movimiento en dirección hacia
ellos. En estos experimentos de “empuje visual”, se observó que los sujetos que
habían experimentado una caída reciente (en las últimas 2 semanas) o en el último
año mostraban un balanceo significativamente mayor con respecto a los adultos
mayores (65 a 86 años de edad) que no se habían caído. Así, se concluyó que esta
prueba podría ser útil para identificar a los adultos mayores con riesgo de caídas.
Sistema vestibular
El sistema vestibular también muestra una reducción de sus funciones, con una
pérdida del 40% en las células pilosas y nerviosas vestibulares hacia los 70 años de
edad. También se produce, de los 40 a 90 años, una pérdida del 3% por década de
células del núcleo vestibular (Rosenhall y Rubin, 1975).
Una de las funciones del sistema vestibular es ser un sistema de referencia
absoluto con el cual puedan compararse y calibrarse los otros sistemas (visual y
somatosensorial) (Black y Nashner, 1985). El sistema vestibular tendría especial
importancia para el control del equilibrio en situaciones de conflicto del sistema
visual y somatosensorial. Un deterioro de la función vestibular con la edad haría que
este sistema de referencia absoluto fuese menos fiable y, por lo tanto, el sistema
nervioso tendría mayores dificultades para manejar la información conflictiva
procedente de los sistemas visual y somatosensorial. Éste puede ser el motivo por el
cual los adultos mayores con disfunciones vestibulares tengan problemas de mareo e
inestabilidad cuando se encuentran en entornos con aferencias visuales y
somatosensoriales conflictivas.
Además de la función del sistema visual como un sistema de referencia absoluto,
las aferencias vestibulares contribuyen a la amplitud de los ajustes posturales
automáticos para las amenazas al equilibrio. En consecuencia, los adultos mayores
con disfunciones vestibulares mostrarían respuestas posturales que serían demasiado
pequeñas (Allum et al., 1994).
Déficit multisensorial
Déficit multisensorial es un término utilizado para describir la pérdida de más de un
sentido importante para las funciones del equilibrio y la movilidad (Brandt y Daroff,
1979). En muchas personas mayores con déficit multisensorial, la capacidad para
compensar la pérdida de un sentido con sentidos alternativos no es posible debido a
múltiples alteraciones en todos los sistemas sensoriales que son importantes para el
control postural.
441
mayores tienen más dificultad que los adultos jóvenes para mantener la estabilidad
bajo condiciones en las cuales la información sensorial para el control postural se
reduce enormemente (Brandt y Daroff, 1979; Horak et al., 1989; Peterka y Black,
1990-1991; Speers et al., 2002; Teasdale et al., 1991; Toupet et al., 1992; Wolfson et
al., 1985; Woollacott et al., 1986).
Para comprender la contribución de la visión al control del balanceo durante la
bipedestación estática en adultos mayores, los investigadores han analizado el
balanceo bajo condiciones visuales modificadas. Cuando las personas jóvenes cierran
los ojos, muestran un leve incremento en el balanceo corporal, algo que también se
observa en adultos mayores sanos (Teasdale et al., 1991; Woollacott et al., 1986).
442
Figura 9.9 Efecto del movimiento de una habitación móvil sobre el balanceo del sujeto. A, La habitación se
mueve hacia adelante (a) ocasionando la percepción de balanceo hacia atrás (b) y balanceo activo hacia
443
adelante (c). B, EMG de músculos tibial anterior (TA), músculo gastrocnemio (MG) y movimiento del CP
frente al tiempo para adultos mayores jóvenes, estables e inestables en respuesta al movimiento de la
habitación. (Adaptado de Sundermeier L, Woollacott M, Jensen J, Moore S. Postural sensitivity to visual flow
in aging adults with and without balance problems. J Gerontol 1996;51:M49, con autorización.)
Además, cuando abren sus ojos, los adultos mayores sanos son, con frecuencia,
tan estables como los adultos jóvenes cuando permanecen estáticos sobre una
superficie distensible, como gomaespuma, una condición que reduce la eficacia de las
aferencias somatosensoriales que informan del balanceo del cuerpo. No obstante,
cuando se les pide a adultos mayores sanos que se ubiquen con los ojos cerrados en
una superficie distensible, utilizando, por lo tanto, únicamente las aferencias
vestibulares para controlar la postura, el balanceo aumenta significativamente en
comparación con los adultos jóvenes (Teasdale et al., 1991).
Varios estudios han analizado la capacidad de los adultos mayores sanos para
adaptar los sentidos a condiciones cambiantes durante la bipedestación estática
empleando el análisis posturográfico (Horak et al,. 1989; Peterka y Black, 1990;
Speers et al., 2002; Wolfson et al., 1985; Woollacott et al., 1986). Casi todos los
estudios descubrieron que los adultos mayores sanos y activos no muestran
diferencias sustanciales con respecto a los adultos jóvenes en el grado de balanceo
corporal (fig. 9.10), excepto en condiciones en las cuales tanto los impulsos de la
articulación del tobillo como las aferencias visuales están distorsionadas o ausentes
(condiciones 5 y 6). En un estudio, en adultos mayores se observó un aumento en la
variabilidad de los ángulos del tronco y la cadera en las condiciones 2 (ojos cerrados),
4 (somatosensorial imprecisa, ojos abiertos), 5 (somatosensorial imprecisa, ojos
cerrados) y 6 (somatosensorial y visión imprecisas). Los autores señalaron que el
aumento del balanceo en adultos mayores se debía a su menor capacidad para
detectar pequeños movimientos de la plataforma (Speers et al., 2002).
Cuando se redujeron las aferencias visuales y somatosensoriales para el control
postural (condiciones 5 y 6), la mitad de los adultos mayores perdieron el equilibrio
en el primer intento para estas condiciones, y necesitaron ayuda. Sin embargo, la
mayoría de ellos fueron capaces de mantener el equilibrio en un segundo intento en
ambas condiciones. Así, les fue posible adaptar los sentidos para el control postural,
pero sólo con práctica en la condición (Woollacott et al., 1986).
Estos resultados sugieren que los adultos mayores sanos no se balancean
notablemente más que las personas jóvenes cuando existe una reducción de la
disponibilidad o la precisión de un único sentido para el control postural. Sin
embargo, a diferencia de los adultos jóvenes, la reducción de la disponibilidad de dos
sentidos parece tener un efecto importante en la estabilidad postural incluso en
adultos mayores aparentemente sanos.
444
Figura 9.10 Comparación del balanceo corporal en las seis condiciones sensoriales en adultos jóvenes frente a
mayores sanos activos. (Adaptado de Woollacott MH, Shumway-Cook A, Nashner LM. Aging and posture
control: changes in sensory organization and muscular coordination. Int J Aging Hum Dev 1986;23:340.)
445
riesgo de caídas (“sintomáticos”). La figura 9.11 ilustra algunos de los resultados del
estudio. Se observa que más del 20% de los adultos mayores (tanto sintomáticos
como asintomáticos) perdieron el equilibrio cuando la información visual era
imprecisa para el equilibrio (condición 3), frente a ninguno de los sujetos de 20 a 39
años. El 40% de los pacientes adultos mayores asintomáticos perdieron el equilibrio
en la condición 6, cuando la información visual y somatosensorial informaba de
manera imprecisa el balanceo corporal. En cambio, menos del 10% de los adultos
jóvenes sanos cayeron en esta condición. Los adultos mayores sintomáticos
mostraron un mayor porcentaje de caídas en cualquiera de las condiciones con
relación al balanceo, es decir, con señales somatosensoriales desorientadoras
(condiciones 4, 5 y 6).
Figura 9.11 Comparación de número de caídas en las seis condiciones sensoriales en adultos jóvenes, adultos
mayores sin antecedentes de caídas y adultos mayores con antecedentes de caídas. Barra vacía = adultos 20 a
39 años; barra oscura = adultos >70 años sin antecedentes de caídas; barra ligeramente sombreada = adultos
>70 años con antecedentes de caídas. (Reimpreso de Horak F, Shupert C, Mirka A. Components of postural
dyscontrol in the elderly: a review. Neurobiol Aging 1989;10:732, con autorización.)
446
una tarea o entorno específicos.
Zettel et al. (2008) han explorado si hay cambios relacionados con la edad en la
capacidad de los adultos mayores para utilizar la visión a fin de retirar un obstáculo
durante la recuperación del equilibrio. Observaron que los adultos mayores, como los
jóvenes, raramente miran hacia abajo para retirar un obstáculo cuando también están
realizando una segunda tarea visual, si bien suelen retirarlo eficazmente. Esto indica
que tanto adultos jóvenes como mayores utilizan información visuoespacial
almacenada, obtenida cuando entran por primera vez en un entorno, para dar pasos y
superar los obstáculos.
447
cuando se enfrentan situaciones en las cuales es necesario realizar múltiples tareas a
la vez, como la que se acaba de describir, es posible que no se disponga de la
capacidad atencional para realizar ambas, pues con el envejecimiento se reduce la
capacidad atencional o de procesamiento de la información, así como la rigurosidad
del procesamiento (Gilchrist et al., 2008; Li et al., 2004). En adultos mayores
frágiles, una incapacidad para caminar mientras se habla (doble tarea que implica
marcha y tarea cognitiva secundaria) es un factor predictivo de caídas futuras
(Lundin-Olsson et al., 1997). Además, realizar una tarea postural (como recuperar el
equilibrio) junto con otra tarea motora (como transportar un vaso de agua o una
bandeja llena de objetos) puede originar inestabilidad en muchos adultos mayores
(Papegaaij et al., 2012). Los investigadores están comenzando a explorar cómo las
capacidades atencionales afectan las capacidades de equilibrio en diferentes entornos
(véase Woollacott y Schumway-Cook, 2002 para un análisis).
Por lo expuesto en el capítulo 7, se sabe que, a medida que las demandas para
estabilidad aumentan, también aumentan los recursos atencionales necesarios para
mantenerla. La pregunta es: ¿son mayores las demandas de atención para mantener la
estabilidad en adultos mayores que en adultos jóvenes? Lajoie et al. (1996)
compararon las demandas de atención (con una tarea de TR auditiva) entre adultos
jóvenes y mayores bajo condiciones de equilibrio de dificultad creciente. Los
resultados, resumidos en la figura 9.12, muestran que, incluso en la condición más
sencilla (sedestación), los tiempos de reacción fueron más lentos en los adultos
mayores que en los más jóvenes. Tales tiempos se ralentizaron aún más en adultos
mayores en la tarea de equilibrio más difícil (bipedestación sobre una base estrecha),
lo que indica que las demandas de atención aumentan en adultos mayores frente a
jóvenes cuando se pone en riesgo la estabilidad. No está claro si esto se debe a que
los recursos atencionales de los adultos mayores de este estudio eran limitados, en
comparación con los de los adultos más jóvenes, o si realmente el control postural
requirió más recursos atencionales.
Si el aumento de la dificultad de la tarea postural requiere más procesamiento
atencional en los adultos mayores que en los jóvenes, uno podría preguntarse si la
disminución de la información sensorial requeriría más atención y si los adultos
mayores mostrarían mayor dificultad que los adultos jóvenes en estas circunstancias.
448
Figura 9.12 Comparación de los tiempos de respuesta (TR) en adultos mayores frente a adultos jóvenes en
tres condiciones posturales: sedestación, bipedestación con base de apoyo amplia y bipedestación con base de
apoyo estrecha. (Adaptado de Woollacott M, Shumway-Cook A. Attention and the control of posture and gait:
a review of an emerging area of research. Gait Posture 2002;16:6, Figura 5.)
449
con base en un 80% de respuestas correctas). Los adultos mayores en la superficie
estable incrementaron el balanceo en un 40% en la condición de doble tarea, mientras
que los adultos jóvenes no. Sin embargo, en la condición de referencia de balanceo
(sway-referenced), el desempeño postural en las condiciones de tarea simple y doble
fue el mismo, con un incremento del 15% en los costos para la tarea cognitiva en la
condición de doble tarea. ¿Por qué ocurrió así? En la superficie estable, los adultos
mayores tuvieron la flexibilidad para aumentar el balanceo en la condición de doble
tarea, a medida que desviaban la atención a la tarea secundaria, ya que estaban
estaban dentro de sus límites de estabilidad. Sin embargo, en la superficie de
referencia de balanceo, presentaron altos niveles de balanceo, incluso en la condición
de una sola tarea, por lo tanto, no pudieron permitirse desviar los recursos
atencionales a la condición de doble tarea y aumentar el balanceo; por el contrario,
desviaron la atención de la tarea cognitiva y redujeron el desempeño de la tarea
cognitiva. Esto demuestra la naturaleza flexible de la asignación de recursos
atencionales en adultos mayores sanos.
Figura 9.13 Puntuaciones del tiempo de reacción (TR) transformadas de adultos jóvenes frente a adultos
mayores para un modelo de doble tarea consistente en una tarea cognitiva de TR y una tarea postural que se
realizó bajo cuatro condiciones sensoriales. Obsérvese que, a medida que disminuyó la información sensorial,
el TR en la tarea cognitiva se volvió significativamente más prolongado en los adultos mayores en
comparación con los adultos jóvenes. Esto implica que el grado de atención utilizado para el control postural
depende del grado de inestabilidad inherente a la tarea. (Adaptado de Teasdale N, Bard C, LaRue J, et al. On
the cognitive penetrability of postural control. Exp Aging Res 1993;19:8.)
¿De qué manera realizar una tarea con elevada demanda atencional afecta el
balanceo postural en adultos mayores sanos frente a los que tienen antecedentes de
caída? Varios laboratorios han analizado este interrogante (Redfern et al., 2001;
Shumway-Cook et al., 1997c; Shumway-Cook y Woollacott, 2000). Shumway-Cook
450
et al. (1997c) examinaron la capacidad de adultos jóvenes, adultos mayores sanos y
adultos mayores con antecedentes de caídas (o de episodios recientes de caídas
recurrentes), para realizar tareas posturales de dificultad variable (mantenerse en
bipedestación en una superficie rígida frente a una superficie distensible) mientras
realizaban tareas secundarias cognitivas. Observaron que, durante el desempeño
simultáneo de una tarea postural y cognitiva, en todos los grupos disminuyó más el
desempeño en las medidas de estabilidad postural que en las cognitivas. Como dato
interesante, las diferencias entre adultos jóvenes y mayores sanos resultó evidente
sólo cuando aumentaba la complejidad de la tarea, ya fuera al añadir la tarea
secundaria o bajo una condición postural más difícil. Sin embargo, los adultos
mayores con alteraciones del equilibrio mostraron problemas incluso en condiciones
de tarea menos complejas.
El efecto de una tarea secundaria sobre el balanceo postural en la bipedestación en
adultos mayores con y sin antecedentes de caídas puede visualizarse en la figura 9.14.
El balanceo fue mayor en los adultos mayores con antecedentes de caídas frente a los
adultos mayores sin antecedentes, en bipedestación estática sin tarea secundaria
(cuadros de la izquierda). Cuando se añadió una tarea secundaria (terminar una frase),
el balanceo aumentó de forma significativa en las personas con antecedentes (cuadro
inferior derecho) frente a los adultos mayores sin antecedentes (cuadro superior
derecho).
Como dato interesante, la tarea de reintegrar la información sensorial después de
haberse eliminado origina un aumento de las demandas de atención en adultos
mayores. En un estudio en el cual las aferencias visuales y propioceptivas del tobillo
se retiraron o alteraron para después reintroducirse de golpe, los adultos mayores
mostraron una mayor velocidad del CP que los adultos jóvenes cuando se les pidió
que reintegraran las aferencias propioceptivas. Esta mayor velocidad del CP, a pesar
del hecho de que hubo una mayor disponibilidad de información sensorial, indica
que, en adultos mayores, la reponderación sensorial requiere recursos atencionales
adicionales, en comparación con los adultos jóvenes (Teasdale y Simoneau, 2001).
451
Figura 9.14 Comparación del desplazamiento del CP al permanecer en bipedestación en una superficie firme
sin una tarea secundaria (sin tarea) frente a permanecer en bipedestación y realizar la tarea de finalización de
frases (condición de doble tarea) en un adulto mayor sin antecedentes de caídas y en un adulto mayor con
antecedentes de caídas. (Adaptado de Shumway-Cook A, Woollacott, M. Baldwin M, et al. The effect of
cognitive demands on postural control in elderly fallers and non-fallers. J Gerontol: Med Sci 1997;52A:M237,
Figura 4.)
452
auditiva a diferentes momentos desde el inicio de una perturbación de la plataforma.
Observaron que el TR se ralentizaba más para las señales auditivas que para las
visuales, tanto antes como durante el movimiento de la plataforma, sobre todo para
los adultos mayores. Sin embargo, hacia los 250 ms después de la perturbación, los
efectos habían desaparecido.
Este tipo de estudio se amplió para comparar los efectos de una tarea secundaria
sobre la recuperación del equilibrio después de una perturbación en adultos mayores
con alteraciones del equilibrio (Brauer et al., 2001, 2002). Los resultados mostraron
una mayor ralentización del tiempo para recuperar una postura estable en la condición
de doble tarea que en respuesta a la tarea postural sola. Cuando se requirió un paso
compensador para recuperar el equilibrio, el TR fue más prolongado en todos los
sujetos que cuando recuperaron el equilibrio con una estrategia de apoyo fijo. El
tiempo fue aún mayor en los adultos mayores con alteraciones del equilibrio, en
comparación con los adultos jóvenes (v. fig. 9.15A para una ilustración del modelo de
doble tarea).
Los autores señalaron que esta diferencia entre adultos jóvenes y mayores con
alteraciones del equilibrio puede relacionarse con la priorización de las dos tareas,
más que con las demandas de atención, pues los adultos mayores realizaron el paso
antes de la tarea secundaria de TR, mientras que los adultos jóvenes realizaron ambas
al mismo tiempo.
Los adultos mayores sanos y los adultos con alteraciones del equilibrio, en
comparación con los adultos jóvenes, también mostraron un retraso en el inicio de la
respuesta muscular y una disminución en la amplitud y la respuesta al dar un paso
compensador en el modelo de doble tarea. Esto se muestra en los apartados B y C de
la figura 9.15. Obsérvese que el tiempo de inicio de la respuesta del músculo
gastrocnemio está retrasado en adultos jóvenes, adultos mayores sanos y adultos
mayores con alteraciones del equilibrio, (B) y la magnitud de la respuesta muscular
está reducida tanto en los adultos mayores sanos como con alteraciones del equilibrio
(C) en la condición de doble tarea.
453
Figura 9.15 A, Modelos de tarea simple y doble. El desempeño en la tarea postural y cognitiva se mide de
forma aislada (“tarea postural” y “tarea cognitiva”) y cuando se realiza de forma simultánea (“tarea cognitiva
+ tarea postural”), y se comparan las diferencias entre condiciones de tarea simple y doble. B, tiempo de inicio
de contracción del músculo gastrocnemio en jóvenes, adultos mayores sanos y adultos mayores con
alteraciones del equilibrio en condiciones de tarea simple frente a doble. Obsérvese que los tres grupos
muestran retrasos en la doble tarea en comparación con las condiciones de tarea simple, además de los retrasos
en las respuestas relacionadas con la edad y la alteración del equilibrio. C, cambios en la magnitud de la
respuesta muscular (EMG) del músculo gastrocnemio para los tres grupos en condiciones de tarea simple y
doble. Obsérvese que los adultos mayores sanos y mayores con alteraciones del equilibrio muestran una
reducción de la amplitud de la respuesta en la condición de doble tarea. (Reimpreso de Brauer SG, Woollacott
M, Shumway-Cook A. The influence of a concurrent cognitive task on the compensatory stepping response to
perturbations in balanceimpaired and healthy elders. Gait Posture 2002;15:91, Figura 4, con autorización.)
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: a través de un proceso de entrevista, explorar las capacidades de equilibrio de un adulto mayor
sano frente a uno con alteraciones del equilibrio, y definir posibles episodios que condujeron a su estado
funcional actual.
Procedimiento: encuentre a dos adultos mayores en su comunidad a los que pueda entrevistar, uno que
esté muy activo y tenga buen equilibrio y otro con problemas del equilibrio y antecedentes de caídas. En su
entrevista, haga las siguientes preguntas:
1. ¿Cuántos años tiene?
2. ¿Hace ejercicio con regularidad? De ser así, ¿cuánto?
3. ¿Ha tenido algún problema médico que haya afectado sus capacidades de equilibrio?
4. Pídales que traten de mantenerse en posición de Romberg en tándem (un pie frente al otro) durante 20 s.
Cuantifique el rato que puede mantener la posición.
5. Pídales que se levanten de una silla, caminen 3 m, den vuelta y vuelvan, y se sienten de nuevo en la
silla. Con un reloj, determine el tiempo que necesitaron para realizar la tarea (Timed Up and Go [TUG]).
454
Tarea: escriba una evaluación de cada uno de los adultos mayores, con base en la siguiente información:
1. ¿Dónde cree que cada una de las personas que entrevistó encajaría en la escala de Spirduso (2005):
físicamente excelente, físicamente apto, físicamente independiente, físicamente frágil y físicamente
dependiente?
2. ¿Cuáles cree que son sus edades fisiológicas en comparación con sus edades cronológicas?
3. Compare su desempeño en la tarea de equilibrio estático y en la prueba de TUG. ¿Cómo lo hizo cada
uno de ellos cuando se levantó de la silla durante la prueba TUG?
4. ¿Cuáles cree que sean los factores que contribuyen a su estado de equilibrio actual?
455
significativa del control postural, algo que puede visualizarse en la sección de
Control postural de su estudio de caso en vídeo. Bonnie puede mantenerse en
sedestación sin ayuda con sus pies en el suelo. Puede asumir la bipedestación sin
ayuda, pero requiere supervisión estrecha cuando no se apoya en su andador, lo que
indica alteración del equilibrio en estado estable durante la bipedestación.
Bonnie tiene alteración del control del equilibrio reactivo y utiliza sus brazos para
recuperar la estabilidad en respuesta a perturbaciones pequeñas y grandes. Sin
embargo, como puede verse en su vídeo, necesita ayuda para evitar caerse. Los
investigadores han demostrado que la alteración de la actividad postural reactiva en
adultos mayores como Bonnie, afectan las estrategias de apoyo fijo y de paso. La
alteración de ambos tipos de estrategias se debe a una ralentización de las respuestas
musculares, coordinación temporal inadecuada entre músculos proximales y distales,
menor amplitud, y una mayor coactivación de grupos musculares agonistas y
antagonistas. En el caso de las respuestas de paso, a menudo se necesitan múltiples
pasos y suele haber choque entre las extremidades, sobre todo durante los pasos
laterales.
Bonnie tiene alteración de la organización sensorial, lo cual contribuye a
inestabilidad en determinados entornos. Aunque necesita vigilancia cercana, puede
mantenerse en bipedestación en una superficie firme, con los ojos abiertos, condición
en que los tres sentidos están disponibles para el control del equilibrio. Al mantenerse
en bipedestación en una superficie firme con los ojos cerrados, muestra un mayor
balanceo y necesita asistencia. No puede mantener la bipedestación en una superficie
distensible, ni con ojos abiertos ni cerrados. Este patrón indica que Bonnie tiene
dificultades para mantener el equilibrio cuando se reduce cualquier aferencia
sensorial para el control postural. Esto es consistente con sus manifestaciones de
pérdida del equilibrio al caminar en superficies con alfombras o en zonas con poca
luz. Al ducharse, necesita una silla para ducha, pues no puede mantener el equilibrio
y cerrar los ojos para lavarse el cabello.
Bonnie tiene una alteración significativa en el control del equilibrio proactivo, lo
que reduce su capacidad para realizar tareas como inclinarse hacia adelante y tratar de
alcanzar un objeto, o inclinarse para levantar un objeto del suelo. De hecho, ha
sufrido varias caídas en el hogar al tratar de levantar objetos del suelo, y ahora utiliza
un dispositivo de asistencia (una extensión de alcance) que le ayuda a realizar esta
tarea. No puede subir o bajar escaleras sin ayuda, incluso con su bastón. Los
investigadores han observado un retraso en el inicio de los ajustes posturales
anticipatorios asociados a movimientos voluntarios en muchos adultos mayores.
Por último, Bonnie tiene problemas importantes para mantener el equilibrio bajo
condiciones de doble tarea. Esto se debe a varias causas, tales como una disminución
de la capacidad atencional y un incremento en las demandas de atención relacionadas
con el mantenimiento de la estabilidad incluso en condiciones posturales simples.
Como puede verse, la alteración del control del equilibrio de Bonnie está determinada
por muchos factores. Algunos de estos factores reflejan cambios relacionados con la
edad en los sistemas que son importantes para el control del equilibrio. Otros están
menos relacionados con el envejecimiento y más con su estilo de vida sedentario. Las
alteraciones del equilibrio afectan significativamente la vida de Bonnie. Reducen su
456
independencia y aumentan de forma significativa las probabilidades de nuevas caídas.
Puesto que ha sufrido varias lesiones relacionadas con las caídas, tiene mucho miedo
de volver a caer, lo cual le hace restringir su nivel de actividad.
RESUMEN
1. Muchos científicos creen que los factores que contribuyen al envejecimiento
pueden considerarse primarios o secundarios. Los factores primarios, como la
genética, contribuyen a la disminución inevitable de la función neuronal en el
sistema. Los factores secundarios son experienciales, y comprenden nutrición,
ejercicio, lesiones y trastornos patológicos.
2. Investigadores de todas las áreas han observado una gran heterogeneidad de la
función en adultos mayores, lo que indica que las premisas en torno a la
disminución de las capacidades físicas no pueden generalizarse.
3. Las lesiones no intencionales son la quinta causa principal de muerte en adultos
mayores. Las caídas representan dos terceras partes de estas muertes. Múltiples
factores contribuyen a las caídas en personas mayores, incluyendo fisiológicos y
musculoesqueléticos intrínsecos y factores del entorno extrínsecos. Comprender la
función que desempeña la disminución de las capacidades posturales y del
equilibrio es un problema decisivo que ayuda a evitar caídas en adultos mayores.
4. Los adultos mayores suelen mostrar alteraciones del control reactivo, con retrasos
en los inicios de respuestas musculares y magnitudes de respuesta más pequeñas,
por lo que requieren más tiempo para restablecer el equilibrio. También suele
retrasarse la activación de las respuestas posturales durante el control del
equilibrio proactivo, lo cual ocasiona inestabilidad para realizar tareas como
levantar una pierna o abrir una puerta. Además, cuando las aferencias sensoriales
para el control del equilibrio se reducen o distorsionan, los adultos mayores tienen
dificultad para mantener el equilibrio, y muestran balanceo excesivo o pierden el
equilibrio. Por último, muchas caídas se deben a alteraciones en las respuestas
posturales en condiciones de doble tarea.
5. La reducción del control del equilibrio en adultos mayores con síntomas de
desequilibrio y antecedentes de caídas se debe a muchos factores. Se han
documentado alteraciones en todos los sistemas que contribuyen al control del
equilibrio. Sin embargo, no hay un patrón previsible y característico para todos los
adultos mayores con antecedentes de caídas.
6. Como dato positivo, muchos adultos mayores presentan una función del
equilibrio equivalente a la de personas jóvenes, lo que señala que la reducción del
equilibrio no tiene por qué ser un resultado inevitable del envejecimiento.
Factores relacionados con la experiencia, como el ejercicio, pueden ayudar a
mantener un buen equilibrio y disminuir la probabilidad de caídas a medida que
las personas envejecen.
458
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
INTRODUCCIÓN
El equilibrio es esencial para la independencia en las actividades de la vida diaria
(AVD). Las alteraciones del control postural que producen pérdida de la estabilidad
459
tienen un profundo impacto en la vida diaria de los individuos con trastornos
neurológicos. Las consecuencias comprenden pérdida de la independencia funcional,
reducción o restricción de la participación en las AVD, así como menos confianza en
la capacidad para realizarlas con seguridad, y un mayor riesgo de caídas.
460
EM, trastornos cerebelosos y trastornos del desarrollo, como síndrome de Down y
parálisis cerebral (PC). Esto ha llevado a una mejor comprensión de los distintos
problemas sensoriales, motores y cognitivos que causan alteraciones del control
postural en estado estable, reactivo y anticipatorio. Como se observará, en muchas
ocasiones el mismo tipo de problema de control postural (retraso en el inicio de las
respuestas posturales) puede manifestarse en una amplia gama de trastornos
neurológicos.
Primero se revisarán los estudios que han analizado los problemas en los sistemas
motores del control postural que afectan la capacidad para (1) mantener una posición
estable (equilibrio en estado estable), (2) recuperar la estabilidad después de una
perturbación (equilibrio reactivo) y (3) evitar la inestabilidad mediante la activación
de músculos posturales en anticipación a un movimiento voluntario potencialmente
desestabilizador (equilibrio anticipatorio) en personas con disfunciones neurológicas.
También se revisarán estudios que exploran el efecto de los problemas
sensoriales/perceptivos en estos tres aspectos del control postural. Por último, se
analizará la investigación que evalúa los efectos de los problemas cognitivos sobre el
control postural. El capítulo concluye con un resumen de los problemas de control
postural en los estudios de caso, para así proporcionar una comprensión de los tipos
de problemas observados en individuos con distintos tipos de trastornos neurológicos.
Alineación
461
La alineación del cuerpo se refiere a la relación de los segmentos corporales entre sí y
a la posición del cuerpo con respecto a la gravedad y la base de apoyo (BA). La
alineación de los segmentos corporales sobre la BA determina en gran medida el
esfuerzo necesario para soportar el cuerpo en contra de la gravedad. Además, la
alineación determina la gama de estrategias de movimiento que son eficaces para
controlar la postura. Los cambios en la posición inicial o la alineación son casi
siempre característicos de un paciente con disfunción neurológica. Las anomalías de
la alineación pueden reflejar cambios en la alineación de una parte del cuerpo
respecto de otra o en la alineación del centro de masas (CM) en relación con la BA.
La característica postura encorvada de las personas con EP es un ejemplo de
cambios en la alineación de los segmentos corporales con respecto a la vertical. Esta
postura anómala se debe a una inclinación del tronco hacia adelante y a un aumento
de la flexión en las caderas y las rodillas. Puede visualizarse un ejemplo de esta
postura típica en la sección de Control postural del estudio de caso en vídeo de Mike,
el paciente con EP. La postura encorvada en individuos con EP puede deberse a
alteraciones neuromusculares, como rigidez de los músculos flexores, y a
limitaciones musculoesqueléticas secundarias, como la reducción del movimiento del
tronco y la flexibilidad raquídea (Schenkman, 1990).
Los niños con PC infantil (PCI) suelen mostrar una restricción de la amplitud de
movimiento en muchas articulaciones, tales como tobillo, rodilla y cadera. Las
contracturas de los músculos de estas tres articulaciones dan lugar a una alineación
postural anómala en la sedestación (fig. 10.1A) y en bipedestación (fig. 10.1B y C).
Esta postura anómala también puede reconocerse en la sección de Control postural
del estudio de caso de vídeo de Thomas, el niño con diplejia espástica por PCI. La
alineación postural influye en la activación y coordinación muscular para la
recuperación de la estabilidad. Por ejemplo, en su estudio sobre el control postural en
niños con diplejia espástica, Burtner et al. (1999) observaron que los niños con dicha
afectación que mantenían una postura en bipedestación encorvado (rodillas y cadera
flexionadas) mostraban una coactivación significativa de los músculos de la pierna y
el tronco durante la recuperación del equilibrio tras una perturbación. Resulta
interesante que los niños sanos que se levantan desde una posición encorvada, tal
como la postura de los niños con diplejia, utilicen músculos antagonistas con más
frecuencia en respuesta a perturbaciones en la plataforma. Esto indica que las
restricciones musculoesqueléticas relacionadas con la bipedestación encorvada
pueden desempeñar un papel importante en los patrones anómalos de respuesta
muscular postural observados en niños con diplejia espástica. Tales patrones se
describen con más detalle en la sección sobre alteración de las estrategias de
movimiento durante la postura anómala (Burtner et al., 1999; Woollacott et al.,
1998).
462
Figura 10.1 Posturas anómalas debidas a alteraciones musculoesqueléticas. A, en sedestación, la inclinación
posterior excesiva de la pelvis acomoda los isquiotibiales acortados. B, el acortamiento del músculo
gastrocnemio da lugar a que la niña camine sobre los dedos. C, la tirantez de los flexores de la cadera puede
propiciar la inclinación de la pelvis y la flexión de la rodilla. (Adaptado de Reimers J. Clinically based
decision making for surgery. En: Sussman M, ed. The diplegic child. Rosemont, IL: American Academy of
Orthopedic Surgeons, 1992:155, 156, 158.)
463
Muchos pacientes con disfunción neurológica permanecen en bipedestación con el
CM desplazado hacia adelante o atrás. Por ejemplo, se ha informado que los adultos
mayores con temor a caerse tienden a mantener una postura inclinada hacia adelante,
con el CM desplazado anteriormente (Maki et al., 1991). Sin embargo, los pacientes
con otros tipos de disfunciones posturales permanecen con el CM desplazado
posteriormente (Shumway-Cook y Horak, 1992). Los cambios en la alineación del
cuerpo influyen en muchos aspectos del control postural, como las características del
balanceo del cuerpo en bipedestación estática y la forma de activación de los
músculos durante la recuperación de la estabilidad tras una perturbación.
Figura 10.2 Alineación asimétrica y límites de la estabilidad en una persona con accidente cerebrovascular
(B) frente a un sujeto sano (A).
464
Figura 10.3 Cambios en el centro de presiones durante la bipedestación estática en una persona en las
primeras etapas de la EP sin medicación con levodopa (A) y con medicación (B). (Adaptado de Beuter A,
Hernández R, Rigal R, et al. Postural sway and effect of levodopa in early Parkinson’s disease. Can J Neurol
Sci 2008;35:67.)
Balanceo postural
Una de las estrategias más comunes para evaluar la estabilidad durante la
bipedestación estática es el uso de plataformas de fuerzas simples o dobles para
cuantificar las características del desplazamiento del centro de presiones (CP).
Aunque la mayor parte de los estudios utiliza las trayectorias del CP como un
indicador de balanceo, y por tanto un signo de estabilidad postural, Patla et al. (2002)
demostraron que los cambios en el CP pueden relacionarse con momentos articulares
necesarios para mantener la alineación del cuerpo y evitar el colapso de éste con
respecto a la gravedad.
Las personas con EP presentan anomalías del balanceo postural en bipedestación,
entre las cuales se incluyen un incremento del área y velocidad del balanceo (Rocchi
et al., 2004). En diversos estudios se ha constatado un aumento del balanceo
mediolateral (Beuter et al., 2008; Viitasalo et al., 2002); una investigación notificó
que el balanceo antero-posterior es equivalente al normal (Viitasalo et al., 2002) y
465
otra indicó un aumento del mismo (Rocchi et al., 2002). Rocchi et al. informaron que
el tratamiento con levodopa acentuaba las anomalías del balanceo postural, mientras
que el tratamiento con estimulación cerebral profunda lo mejoraba (Rocchi et al.,
2004, 2006). En cambio, en un estudio de pacientes en etapas iniciales de la EP, la
levodopa redujo de forma significativa el balanceo postural en la bipedestación
estática. La figura 10.3 ilustra cambios en el desplazamiento del CP en una persona
con EP sin (A) y con medicación (B). Las diferencias en el balanceo postural en
ambas situaciones también pueden visualizarse en la sección de Control postural de
vídeo del estudio de caso de Mike.
Los trastornos en diferentes partes del cerebelo pueden ocasionar un incremento
direccionalmente específico del balanceo postural (Dichgans y Fetter, 1993; Diener et
al., 1984a, 1984b; Mauritz et al., 1979; Sullivan et al., 2006). Diversos estudios han
detectado que los trastornos en la parte espinocerebelosa (vermis superior e
intermedio) del lóbulo anterior producen un balanceo corporal de predominio
anteroposterior, con una frecuencia de aproximadamente 3 Hz (Dichgans y Fetter,
1993; Diener et al., 1984a, 1984b; Mauritz et al., 1979; Sullivan et al., 2006). Las
lesiones del vermis inferior (vestibulocerebelosas) se relacionan con un mayor
balanceo postural omnidireccional, mientras que las lesiones de fibras aferentes
espinocerebelosas (enfermedad de Friedreich) se vinculan con un patrón de balanceo
lateral de baja frecuencia y gran amplitud (Dichgans y Fetter, 1993; Diener et al.,
1984a, 1984b; Mauritz et al., 1979). Por último, entre los pacientes con trastornos
cerebelosos del lóbulo anterior, el balanceo postural aumentó notablemente ante la
ausencia de aferencias visuales, pero se redujo con aferencias de orientación
adicionales procedentes del sistema somatosensorial (SS; tacto leve con la punta del
dedo) (Sullivan et al., 2006). En la sección de Control postural del estudio de caso en
vídeo de John, con degeneración espinocerebelosa, el paciente se encuentra en
bipedestación con una BA amplia; cuando se le pide que permanezca estático con los
pies separados a la amplitud de los hombros, el balanceo postural aumenta de forma
considerable.
Lia y Hwang (2003) observaron un mayor balanceo en bipedestación estática en
15 niños de 5 a 12 años de edad con PCI (tipo no especificado) e informaron que la
estabilidad postural con los ojos cerrados es el mejor factor predictivo de la función
motora gruesa. Sin embargo, no todos los niños con PCI muestran balanceo postural
anómalo en bipedestación estática. En un estudio de 23 niños y adolescentes
ambulatorios con PCI con diplejia espástica (5 a 18 años de edad), la mayoría (14)
presentaba valores normales de balanceo en bipedestación (Rose et al., 2002).
Donker et al. (2007) utilizaron un análisis dinámico para estudiar la estructura de
las trayectorias del CP en 10 niños con PCI y 9 con desarrollo típico (DT), en
bipedestación estática y con condiciones diferentes: ojos abiertos, ojos cerrados y
durante la práctica simultánea de una tarea de retroalimentación visual, que creaba un
foco de atención más externo. Los resultados mostraron que la amplitud del balanceo
era mayor y más regular en niños con PCI con respecto a los niños con DT (Donker
et al., 2007; Roerdink et al., 2006). Además, la retroalimentación visual simultánea,
que como se ha mencionado creó un foco de atención más externo, redujo tanto la
cantidad como la regularidad del balanceo. Esto es consistente con la propuesta de
466
Wulf et al. (2001), según la cual adoptar un foco externo de atención es beneficioso a
la hora de efectuar o aprender una habilidad motora. En contraste, un foco de
atención interno (p. ej., dirigir la atención al propio cuerpo) es perjudicial porque
altera el control automático de la postura y el movimiento (v. un análisis en Wulf y
Prinz, 2001; v. también, McNevin y Wulf, 2002; McNevin et al., 2003; Wulf et al.,
2001).
Diversos investigadores han cuantificado las trayectorias del CP después de un
ACV y han notificado asimetría y aumento del área del balanceo en bipedestación
estática (DiFabio y Badke, 1991; Genthon et al., 2008; Shumway-Cook et al., 1988).
En estos estudios también se ha constatado que existen muchos factores que
contribuyen a la carga de peso después de un ACV, tales como debilidad motora
(Bohannon, 1990; Genthon et al., 2008), tono muscular asimétrico (Pérennou, 2005)
y déficits SS (DiFabio y Badke, 1991; Genthon et al., 2008). También pueden ser
responsables los trastornos cognitivos espaciales, como alteraciones de la percepción
relacionadas con la vertical visual y la vertical postural (Barra et al., 2009; Bonan et
al., 2006; Genthon et al., 2008).
¿Mejora con el tiempo la alineación asimétrica de la postura? Diversos
investigadores han analizado la recuperación del control postural en bipedestación
después de un ACV (de Haart et al., 2004; Geurts et al., 2005; Roerdink et al., 2009).
De Haart et al. (2004) llevaron a cabo un seguimiento longitudinal a 30 pacientes que
habían sufrido un ACV para evaluar la contribución de las extremidades paréticas y
no paréticas al control postural de la bipedestación. Para la investigación, se
utilizaron dos plataformas de fuerza para estudiar el CP bajo cada extremidad por
separado a partir del mismo momento de partida (el momento cuando los pacientes
pudieron permanecer en bipedestación sin apoyo durante 30 s) y luego a las 2, 4, 8 y
12 semanas. Los pacientes se mantuvieron bajo tres condiciones: ojos abiertos, ojos
cerrados y durante la realización de una tarea matemática (condición de doble tarea).
Al principio de la recuperación se identificó una asimetría significativa en la
bipedestación, con aumento del área y la velocidad de balanceo en la extremidad no
parética frente a la parética. Tanto el área de balanceo como la carga de peso
mejoraron significativamente en las evaluaciones de seguimiento. Sin embargo, la
mayor parte de la estabilización dinámica aún procedía de la extremidad no parética.
Los cambios en el balanceo bajo las tres condiciones a lo largo del tiempo se
muestran en la figura 10.4. Los autores señalan que el aumento de la carga de peso y
el control lateralizado (control activo por la extremidad no parética) son estrategias
compensadoras eficaces para mantener una postura de bipedestación estática, sobre
todo en pacientes con alteraciones motoras considerables. Además, señalan que las
estrategias de rehabilitación que tienen como objetivo reducir la carga de peso en
individuos con alteraciones motoras graves de la extremidad parética pueden no ser
recomendables, ya que la carga de peso puede ser una estrategia compensadora
razonable frente a alteraciones motoras, sensoriales y cognitivas significativas.
467
Figura 10.4 Cambios en el balanceo postural durante un periodo de 12 semanas en pacientes con accidente
cerebrovascular en bipedestación con los ojos abiertos y mientras realizan una doble tarea. También se
muestra el balanceo postural en adultos mayores sanos (mostrado como una línea punteada) durante el mismo
periodo. (Adaptado de Haart M, Geurts AC, Huidekoper SC, et al. Recovery of standing balance in postacute
stroke patients: a rehabilitation cohort study. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:886-895).
468
Figura 10.5 Límites de la estabilidad funcional en dos adultos mayores. Cuando se le pide que se balancee
hacia adelante hasta los límites de su estabilidad, el hombre mayor (A) puede hacerlo, y desplaza su CM hacia
adelante por encima de su base de apoyo (BA). En cambio, la mujer mayor (B) se flexiona al nivel de la
cadera y evita el movimiento de su CM hacia adelante y, cuando se le pide que se incline hacia atrás (C), da
un paso. (Adaptado de Horak FB, Shupert CL, Mirka A. Components of postural dyscontrol in the elderly: a
review. Neurobiol Aging 1989;10:727-738).
469
los 18 a 24 meses anticipa resultados de marcha en niños con diplejia espástica por
PCI (Badell-Ribera, 1985; Wu et al., 2004b).
Un componente importante del equilibrio en estado estable en la sedestación es el
control del tronco. A menudo, profesionales clínicos e investigadores han
considerado el tronco como un segmento solo. Sin embargo, investigaciones más
recientes han objetado esta consideración tras señalar que el control segmentario del
tronco es un aspecto esencial del control postural en sedestación. Como se observó en
el capítulo 8, el desarrollo del control del tronco que subyace al equilibrio en estado
estable en sedestación en niños con DT requería un control secuencial de segmentos
sucesivos de dicha parte del cuerpo, en un orden descendente (Rachwani et al., 2015;
Saavedra et al., 2012). Los investigadores han comenzado a demostrar que, en
pacientes con trastornos neurológicos, el desarrollo o la recuperación del equilibrio en
la sedestación siguen un patrón similar. Como se muestra en la figura 10.6, en un
paciente con ACV con alteración del control segmentario del tronco, el balanceo
postural en sedestación se reduce de forma directamente proporcional al grado de
apoyo externo conferido al tronco (trazo inferior). En cambio, un sujeto sano de edad
equiparable muestra balanceo relativamente escaso en todos los niveles de apoyo
porque tiene un control segmentario del tronco intacto (trazo superior).
La alteración del equilibrio en sedestación es una característica de los niños con
PCI moderada a grave (Saavedra y Woollacott, 2015). Para comprender la
contribución del control segmentario del tronco al control del equilibrio en
sedestación, los investigadores han cuantificado la cinemática de la cabeza y el tronco
bajo cuatro niveles de apoyo externo (axilas, zona media del tórax, cintura y cadera)
en niños con PCI moderada (GMFCS [Gross Motor Function Classification System]
IV) y grave (GMFCS V). El aparato utilizado para proporcionar los cuatro niveles de
apoyo se muestra en la figura 10.7 (columna de la izquierda). La orientación postural
y la estabilidad del tronco se midieron al evaluar el desplazamiento angular del CM
estimado de la cabeza en relación con una línea vertical situada en el centro de la BA.
Los resultados se muestran en la figura 10.7, en las columnas del medio y de la
derecha. Con apoyo sólo de la cadera, la estabilidad del tronco (según lo indica el
movimiento de la cabeza) en los niños con PCI se altera de forma significativa. Esto
puede verse en la parte más inferior de la figura 10.7, que señala el movimiento de la
cabeza en relación con la BA (muestra tanto la alineación como la estabilidad) en los
niños con PCI (GMFCS IV a la izquierda y GMFCS V a la derecha). A medida que el
nivel de apoyo del tronco aumenta desde las caderas hasta las axilas, la estabilidad
del tronco mejora de manera notable en niños con PCI moderada y grave, como
puede advertirse por la disminución del movimiento de la cabeza. En ausencia de
apoyo o con apoyo mínimo al niño con afectación grave (GMFCS V), existe nula
capacidad para controlar la cabeza o cualquier segmento del tronco (trazo inferior
derecho). Sin embargo, cuando se ofrece el grado más elevado de apoyo (nivel
torácico superior), se observa control de la cabeza y los segmentos del tronco por
encima del nivel de apoyo (ambos trazos superiores). Asimismo, cuando un niño con
afectación moderada (GMFCS IV) recibe apoyo en los niveles torácicos medio e
inferior, éste muestra capacidad para controlar la cabeza y los segmentos del tronco
por encima de este nivel de apoyo (compárense los dos trazos superiores con el trazo
470
inferior). Si bien la estabilidad mejoró con apoyo externo en ambos grupos de niños,
hubo diferencias en la alineación de la cabeza en relación con la BA; el niño con
afectación moderada (GMFCS IV) mantenía la cabeza sobre el apoyo, mientras que el
niño con afectación más grave (GMFCS V) mantenía la cabeza hacia adelante y
lateral a la BA.
Figura 10.6 Comparación del apoyo externo del tronco en el balanceo postural en estado estable al sentarse.
En un paciente con accidente cerebrovascular que tiene alterado el control segmentario del tronco, el balanceo
postural en la sedestación disminuye de forma proporcionalmente directa a la cantidad de apoyo externo que
se proporciona al tronco (trazo inferior). En cambio, un sujeto sano de edad equiparable muestra relativamente
escaso balanceo en todos los niveles de apoyo debido a que posee un control segmentario del tronco intacto
(trazo superior) (Woollacott M, datos no publicados).
471
estable, reactivo y proactivo (anticipatorio) en la sedestación. Esta medida se describe
con más detalle en el capítulo 11.
Figura 10.7 Aparato utilizado para proporcionar cuatro niveles de apoyo al tronco en la sedestación
(izquierda) y trazos del movimiento del CM en la cabeza (líneas) en relación con la base de apoyo (BA)
(círculo) de un niño con nivel IV (medio) y V (derecha) en la GMFCS, durante la sedestación en estado
estable para cada nivel de apoyo. Como puede observarse, en los niños con PCI grave, la estabilidad del
tronco se relaciona inversamente con el nivel de apoyo al mismo.
472
neurológicas influyen en la coordinación de las sinergias posturales (estrategias de
apoyo fijo y con cambio de apoyo) que afectan la capacidad para recuperar la
estabilidad después de una perturbación inesperada. Los problemas que modifican la
coordinación de las sinergias en las respuestas musculares se clasifican en: (1)
problemas de secuenciación, (2) problemas con la activación oportuna de respuestas
posturales (sincronización) y (3) problemas para adaptar la actividad postural a las
demandas de tarea y entorno cambiantes.
473
Figura 10.8 Secuenciación anómala de músculos en un niño con hemiparesia que responde a una perturbación
hacia atrás de una plataforma móvil. Los registros en el ECG muestran una activación inadecuada de los
músculos de respuesta al balanceo hacia adelante, que se manifiesta con la activación anticipada de los
músculos proximales (isquiotibiales) antes de los denominados músculos distales espásticos (gastrocnemio).
La flecha hacia arriba indica el inicio del movimiento de la plataforma. Las flechas horizontales señalan el
inicio de la actividad muscular. (Reimpreso con autorización de Nashner LM, Shumway-Cook A, Marin D.
Stance posture control in select groups of children with cerebral palsy: deficits in sensory organization and
muscular coordination. Exp Brain Res 1983;49: 393-409).
474
Los problemas de secuenciación también se manifiestan como retrasos demasiado
prolongados en el reclutamiento de músculos sinérgicos proximales. Este tipo de
problema de sincronización se ha observado en niños con síndrome de Down
(Shumway-Cook y Woollacott, 1985b) y en adultos con traumatismo
craneoencefálico con contusión cortical focal (Shumway-Cook y Olmscheid, 1990).
La activación tardía de los músculos proximales después de perturbaciones de la
plataforma puede visualizarse en la figura 10.11, en la que se comparan las respuestas
EMG en un niño con síndrome de Down y un niño con DT de edad equiparable. En el
niño con DT, el retraso de los músculos proximales fue de 36 ms, frente a 60-80 ms
en el niño con síndrome de Down (Shumway-Cook y Woollacott, 1985b). Las
consecuencias biomecánicas de la activación tardía de los músculos proximales frente
a los músculos distales son el movimiento excesivo de la rodilla y la cadera. Esto se
debe a que la sincronización de los músculos sinérgicos no es eficiente para controlar
los efectos indirectos de las fuerzas generadas en el tobillo sobre articulaciones más
proximales.
Figura 10.9 Muestra de perfiles del centro de presiones (CP) de un niño sano y un niño con PCI dipléjica
espástica en respuesta a una perturbación de la plataforma. El círculo vacío representa la posición inicial antes
del movimiento de la plataforma. El círculo oscuro representa el máximo movimiento del CP hacia adelante
como resultado del movimiento de la plataforma hacia atrás. El trazo entre el CPmáx (círculo oscuro) y el
CPfin (círculo sombreado) es la trayectoria de recuperación del CP. (Adaptado de Burtner PA, Woollacott
MH, Craft GL, et al. The capacity to adapt to changing balance threats: a comparison of children with cerebral
palsy and typically developing children. Dev Neurorehabil 2007;10:249-260).
475
bisagra, que permiten un grado de movimiento dinámico de la articulación del
tobillo. Burtner et al. (1999) examinaron los efectos de los DOTP sólidos frente
a los dinámicos sobre la coordinación de los músculos para el control postural
tanto en niños con diplejia espástica como en niños con desarrollo típico (DT).
Para ambos grupos, el porcentaje de intentos en los cuales se empleó la
estrategia de tobillo se redujo significativamente con el uso de DOTP sólido
frente a las condiciones sin DOTP y con DOTP dinámico. El empleo de un
DOTP sólido se relacionó con un retraso notable del inicio de respuesta en el
músculo gastrocnemio y una menor frecuencia de la secuencia de respuesta
muscular distal a proximal normal. Estos resultados se muestran en la figura
10.10, A y B, e indican que los tipos de dispositivos utilizados para controlar la
posición y el movimiento en los tobillos pueden tener una repercusión
importante en la secuenciación y la sincronización de las respuestas musculares
empleadas para la recuperación del equilibrio. Los DOTP que restringen el
movimiento en el tobillo reducirán la participación de los músculos de la
articulación del tobillo en el control de la estabilidad, lo que resultará en un
mayor uso de los músculos de la cadera y el tronco para el control del equilibrio.
476
Figura 10.10 A, porcentaje de intentos en los cuales se utilizó la estrategia de tobillo en niños con PCI y sanos
sin dispositivo ortopédicos de tobillo y pie (DOTP), con un DOTP dinámico o con un DOTP sólido. B,
frecuencia de observar la respuesta normal de müsculo distal a proximal en niños sanos y niños con PCI, en la
condición sin DOTP en comparación con las condiciones de DOTP dinámico y sólido. Obsérvese que los
DOTP sólidos redujeron el uso de la estrategia de tobillo y la secuenciación de respuesta distal a proximal.
(Adaptado de Burtner PA, Woollacott MH, Qualls C. Stance balance control with orthoses in a group of
children with spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1999;41:748-757).
Figura 10.11 Comparación de respuestas EMG entre un niño con síndrome de Down (B) y uno con desarrollo
típico (DT) de edad equiparable (A) que ilustra el retraso en la activación de los músculos proximales durante
la recuperación del equilibrio. En el niño con DT, el retraso de los músculos proximales fue de casi 35 ms,
frente a los 60-80 ms en el niño con síndrome de Down. C, cuádriceps; G, gastrocnemio; I, isquiotibiales; TA,
tibial anterior. (Adaptado con autorización de Shumway-Cook A, Woollacott M. Postural control in the
Down’s syndrome child. Phys Ther 1985;9:1317.)
Inicio tardío de las respuestas posturales. Los investigadores han descubierto que
los inicios significativamente tardíos de las respuestas posturales pueden contribuir a
inestabilidad en personas con disfunción neurológica. Se ha estudiado la actividad
muscular en respuesta a perturbaciones de la plataforma (traslados horizontales y
rotaciones) en pacientes con hemiparesia por ACV (Diener et al., 1984a, 1984b;
DiFabio et al., 1986; Ikai et al., 2003; Slijper et al., 2002). En estos trabajos se han
mostrado disfunciones en la secuenciación, la sincronía y la amplitud de la actividad
477
muscular postural en la extremidad parética. La figura 10.13 muestra las respuestas
EMG en las piernas parética y no parética de una persona con hemiparesia en
respuesta a una perturbación de balanceo hacia adelante (DiFabio et al., 1986). Las
latencias de inicio en los músculos distales paréticos fueron significativamente más
prolongadas y de menor amplitud en comparación con las del lado no parético. Los
retrasos en la activación de los músculos distales en la extremidad parética fueron
compensados por la activación temprana de los músculos proximales en la
extremidad no parética.
Después de un ACV, los problemas en la sincronización y la organización de la
actividad muscular durante la recuperación de una perturbación pueden contribuir a
un incremento del riesgo de caídas.
Marigold y Eng (2006) analizaron las diferencias en la cinemática del cuerpo y la
actividad muscular postural (EMG de superficie) en 44 personas después de sufrir
ACV (11 que se cayeron y 33 que no se cayeron) en respuesta a perturbaciones a la
bipedestación hacia adelante y atrás. El análisis EMG, mostrado en la figura 10.14,
reveló que, en el grupo que se cayó, las respuestas posturales en la extremidad
parética, pero no en la no parética, eran más lentas y de menor amplitud que en el
grupo que no se cayó (131 ms frente a 119 ms). Además, en el grupo que se cayó, la
activación del músculo sinérgico proximal (el recto femoral derecho) se retrasó de
forma destacable en ambas extremidades parética y no parética, en comparación con
las personas que no sufrieron una caída, lo cual indica una alteración del
acoplamiento entre los músculos sinérgicos de la misma extremidad. En las secciones
de Control postural de los vídeos de Genise y Jean, las pacientes con ACV, se
muestra cómo ninguna de las dos puede recuperar el equilibrio de forma
independiente y cómo requieren ayuda física para evitar una caída. En respuesta a una
pequeña perturbación en cualquier dirección, Jean trata de alcanzar apoyo con la
extremidad no parética. Tanto Jean como Genise tienen alteración significativa de las
respuestas de equilibrio reactivo en la pierna parética, que es un factor de riesgo
significativo de caídas recurrentes.
478
Figura 10.12 Comparación de patrones de activación muscular en un adulto mayor sin enfermedad de
Parkinson (EP) (A) y en un adulto mayor con EP (B) que ilustra patrones de activación muscular en respuesta
al balanceo hacia adelante. La persona con EP coactiva músculos antagonistas alrededor de la cadera y la
rodilla, mientras que el individuo sin EP no lo hace. Se muestra la respuesta EMG y una representación
esquemática de las respuestas. A, abdominales; C, cuádriceps; G, gastrocnemio; I, isquiotibiales; P,
paravertebrales; TA, tibial anterior. (Adaptado de Horak FB, Nutt JG, Nashner LM. Postural inflexibility in
Parkinsonian subjects. J Neurol Sci 1992;111:49, Figura 1, partes B y C.)
479
Figura 10.13 Respuestas EMG en gastrocnemio e isquiotibiales en extremidades parética y no parética de una
persona con hemiparesia tras accidente cerebrovascular en respuesta a una perturbación del balanceo hacia
adelante. Las respuestas musculares en la extremidad parética son lentas y de amplitud reducida (Adaptado de
DiFabio RP, Badke MB, Duncan PW. Adapting human postural reflexes localized cerebrovascular lesion:
analysis of bilateral long latency responses. Brain Res 1986;363:259.)
480
Los tiempos de inicio de la respuesta postural en personas con EM fueron
significativamente más prolongados (promedio, 161 ± 31 ms) que en sujetos sanos
(102 ± 21 ms), además de que presentaban una asimetría considerable entre las dos
piernas; ambos hallazgos se correlacionaron con retrasos en la conducción SS. Los
autores señalan que la causa directa de estos retrasos se encuentra en la
desmielinización de las columnas posteriores de la médula espinal, que provoca
respuestas posturales tardías y desequilibrio en la mayor parte de personas con EM
(Cameron et al., 2008). Estos resultados también sustentan la hipótesis de que las
respuestas posturales a los traslados de superficie están probablemente
desencadenadas por aferencias primarias o secundarias de los husos musculares
(Stapley et al., 2002). En el estudio de caso en vídeo de Sue, la paciente con EM con
recaídas y remisiones, no puede recuperar la estabilidad después de incluso una
pequeña perturbación al equilibrio, y necesita ayuda para evitar una caída.
481
inferiores, sobre todo de los músculos distales de la articulación del tobillo, son
significativamente menores en niños con PCI (Wiley y Damiano, 1998). Así pues, las
restricciones en la capacidad para modular la amplitud de la actividad muscular
presente en los niños con PCI abarcan tanto el control voluntario como la respuesta
postural automática.
Figura 10.14 Diferencias en la actividad muscular del tibial anterior (TA) y el recto femoral (RF) parético y
no parético en respuesta a una perturbación de la plataforma hacia adelante para inducir el balanceo hacia atrás
de dos sujetos con accidente cerebrovascular. Frente a la persona que no se cae (A), la que se cae (B) presenta
latencias de inicio más lentas en el TA parético y respuestas más lentas en el RC tanto parético como no
parético, lo que indica un acoplamiento deficiente intraextremidad (intralimb). (Adaptado con autorización de
Marigold DS, Eng JJ. Altered timing of postural reflexes contributes to falling in persons with chronic stroke.
Exp Brain Res 2006;171:454, Figura 3.)
482
que la actividad muscular hipermétrica durante la recuperación de la estabilidad
produjo momentos de fuerza excesivos, así como sobrecorrección del balanceo (que
se manifiesta como oscilaciones en todo el cuerpo) (Horak y Dienes, 1994). En la
sección de Control postural del estudio de caso en vídeo de John puede visualizarse
esto mismo. En respuesta a perturbaciones leves al equilibrio, John puede recuperarse
de forma independiente; sin embargo, su cuerpo oscila antes de restablecer una
posición estable. La actividad postural hipermétrica en individuos con trastornos
cerebelosos también se ha encontrado en respuestas a perturbaciones
multidireccionales (Kung et al., 2009). Por último, las respuestas posturales también
parecen ser mayores de lo normal en personas con EM, tal vez para compensar el
retraso en el inicio de su contracción. Las respuestas posturales de mayor magnitud
observadas en pacientes con EM fueron similares, pero no tan considerables, como
las respuestas posturales hipermétricas observadas en individuos con ataxia
cerebelosa (Cameron et al., 2008).
Figura 10.15 Inicio de la contracción de músculos posturales ante perturbación de la plataforma en niños con
desarrollo típico (DT), niños con síndrome de Down y niños con PCI (hemipléjica espástica y atáxica). El
inicio de la contracción muscular en los niños con disfunciones neurológicas es significativamente más lento
que en los niños con DT. G, gastrocnemio; TA, tibial anterior.
483
Figura 10.16 A, EMG de superficie del gastrocnemio en un niño con parálisis cerebral infantil (PCI) y un
niño con desarrollo típico (DT) que ilustra la dificultad para incrementar de forma adaptativa la actividad
muscular ante las perturbaciones fáciles (F), moderadas (M) y difíciles (D) de la plataforma. Obsérvese que el
tamaño de las respuestas musculares aumenta a medida que se incrementa la dificultad de la perturbación. En
cambio, en el niño con PCI no hay modificaciones en el nivel de actividad muscular en las diferentes
condiciones de plataforma. La flecha indica el momento del inicio del movimiento de la plataforma. El cuadro
con las líneas discontinuas indica los datos EMG utilizados para comparar las respuestas en los grupos de
niños. B, índice de adaptabilidad que muestra el cambio en la amplitud media del gastrocnemio en cada
condición en los niños con PCI (izquierda) y en los niños con DT (derecha). EMGIN, electromiografía
integrada normalizada. (Adaptado con autorización de Roncesvalles MN, Woollacott MW, Burtner PA.
Neural factors underlying reduced postural adaptability in children with cerebral palsy. NeuroReport
2002;13:2409, Figura 1.)
484
Figura 10.17 Actividad EMG en sujetos sanos (A) frente a personas con degeneración cerebelosa del lóbulo
anterior (B). Las respuestas musculares de la persona con degeneración cerebelosa son hipermétricas, es decir,
de amplitud significativamente más grande y de duración más prolongada que en los sujetos sanos. A,
abdominales; C, cuádriceps; G, gastrocnemio; I, isquiotibiales, P, paravertebrales; TA, tibial anterior.
(Adaptado con autorización de Horak FB, Diener HC. Cerebellar control of postural scaling and central set in
stance. J Neurophysiol 1994;72:483.)
Set central alterado. Se ha observado que personas con EP no pueden modificar con
rapidez las estrategias de movimiento para así adaptarse a los cambios en las
características de la superficie de apoyo (Horak et al., 1992b). En este estudio se
pidió a sujetos sanos y a un grupo de pacientes con EP que mantuvieran el equilibrio
en bipedestación en diversas condiciones: bipedestación sobre una superficie plana,
bipedestación con los dos pies sobre un eje estrecho y sedestación en un banco con
los pies sin apoyar. Los sujetos sanos pudieron modificar con rapidez las respuestas
musculares posturales en respuesta a las demandas dinámicas de la tarea (fig.
10.18A). En cambio, los individuos con EP no modificaron la estrategia de
movimiento complejo empleada inicialmente para recuperar el equilibrio en la
condición de bipedestación en una superficie plana, para así adaptarse a las otras dos
condiciones, lo que revela una incapacidad para modificar su movimiento en
respuesta a cambios en las demandas del entorno y la tarea (fig. 10.18B). Según los
investigadores, estos resultados indican que los núcleos basales trabajan para preparar
o condicionar al sistema nervioso de modo que alcance su objetivo (Chong et al.,
2000). Los individuos con EP presentan dificultades para cambiar un conjunto (set)
de movimientos por otro. Esta menor capacidad para modificar las estrategias
posturales en pacientes con EP también se ha constatado en respuesta a
perturbaciones multidireccionales de la superficie y a cambios en el ancho de la
postura (Dimitrova et al., 2004a, 2004b; Horak et al., 2005).
La imposibilidad para modificar la actividad postural como reacción a las
condiciones cambiantes de la tarea y del entorno se ha identificado en pacientes con
tipos variados de trastornos neurales, lo que indica que los mecanismos que subyacen
a la flexibilidad postural se distribuyen entre muchas estructuras neurales.
485
Figura 10.18 Cambios en los set posturales normal y anómalo. A, modulación normal de la actividad
muscular en respuesta a perturbaciones que producen balanceo hacia adelante bajo tres condiciones de tarea
diferentes: bipedestación sobre una superficie plana, bipedestación en una superficie estrecha y sedestación en
una banqueta. En comparación con un individuo joven sano (A), los patrones EMG en una persona con EP (B)
revelan una compleja estrategia de actividad muscular que no se modifica en respuesta a las demandas de la
tarea. A, abdominales; C, cuádriceps; G, gastrocnemio; I, isquiotibiales; P, paravertebrales; TA, tibial anterior.
(Adaptado de Horak FB, Nutt JG, Nashner LM. Postural inflexibility in Parkinsonian subjects. J Neurol Sci
1992;111:52.)
486
con y sin medicación. Se utilizó una plataforma de fuerza móvil para provocar pasos
laterales en participantes con EP y sujetos sanos. En respuesta a desplazamientos
laterales, los primeros recurrieron a una estrategia de paso lateral similar a la de los
sujetos sanos. No obstante, no hubo cambio de peso lateral anticipatorio y se produjo
un retraso en el inicio; ambos factores redujeron la eficacia de la estrategia de paso
lateral, lo que dio lugar a pérdidas considerables del equilibrio (que precisaron ayuda)
en el grupo con EP. Además, mientras que los sujetos sanos se recuperaron con un
solo paso lateral, los participantes con EP tuvieron que dar varios pasos pequeños
para recuperarse. Si bien menos frecuente que el paso lateral, los dos grupos también
utilizaron una estrategia de cruzamiento para recuperarse del desplazamiento lateral.
No obstante, esta estrategia se vinculó con caídas frecuentes en el grupo con EP.
487
Figura 10.19 Comparación de los registros EMG de un niño sano (A) y un niño con diplejia espástica (B). La
secuenciación de los músculos en el niño con diplejia espástica que responden al desplazamiento hacia atrás
de una plataforma móvil mientras se halla en sedestación es anómala, en comparación con los músculos del
niño sano. Los registros EMG muestran una activación inadecuada de los músculos que responden al balanceo
hacia adelante, con descarga simultánea de los flexores y extensores proximales del cuello (NF y NE) junto
con el tronco distal (RA y LE) y los músculos de la extremidad (RF y HAM). (Reimpreso con autorización a
partir de Brogren E, Hadders-Algra M, Forssberg H. Postural control in children with spastic diplegia: muscle
activity during perturbations in sitting. Dev Med Child Neurol 1998;38:381.)
Figura 10.20 Imágenes que muestran el efecto del apoyo externo sobre la estrategia de recuperación utilizada
en respuesta a perturbaciones de la plataforma en sedestación. Sin apoyo (C), el paciente con enfermedad
vascular utiliza una estrategia de alcance para apoyo como reacción a una pequeña perturbación de la
plataforma, a diferencia del sujeto sano de la misma edad, que se recupera con una estrategia de apoyo fijo
(D). Con apoyo pélvico (B), la trayectoria relacionada con la estrategia compensadora de alcanzar para apoyo
es más recta y eficiente; en el apoyo mediocostal (A), surge una estrategia de apoyo fijo. (Woollacott, datos no
publicados; imágenes cortesía de Jennifer Rachwani.)
¿El control postural alterado en niños con PCI se debe a causas biomecánicas
(niños en sedestación en una posición flexionada) o a un déficit neural? Para disipar
esta interrogante, Brogren et al. (2001) examinaron los ajustes posturales reactivos
durante la sedestación en posición erecta y flexionada en 20 niños de 3 a 7 años de
edad con afectaciones leves a graves de diplejia espástica y niños con DT de 10 años
de edad y género equiparables. Los niños con diplejia espástica mostraron una
alteración significativa de los patrones de activación muscular durante la
recuperación tras los desplazamientos de la plataforma. Una de las alteraciones fue la
488
pérdida de activación muscular específica de la dirección durante la recuperación
desde el balanceo hacia atrás, que fue más acentuada en la sedestación erguida frente
a la sedestación en posición flexionada. Los autores indican que el patrón de
sedestación en posición flexionada que adoptan muchos niños con PCI puede ser, en
parte, una estrategia compensadora a la inestabilidad experimentada en la posición
erecta.
El efecto del control segmentario del tronco sobre la capacidad para recuperarse de
una perturbación inesperada a la sedestación está siendo investigado en adultos
después de un ACV. Como se muestra en la figura 10.20, en respuesta a una
perturbación leve de la plataforma, un sujeto sano de edad equiparable puede
recuperar la estabilidad mediante una estrategia de recuperación de apoyo fijo (el
tronco solo) (D). En cambio, en respuesta a la misma perturbación, el paciente con
ACV en una posición sin apoyo (C) debe tratar de alcanzar apoyo para recuperar la
estabilidad. Con la adición del apoyo pélvico, el paciente aún requiere alcanzar apoyo
(B). Sin embargo, con apoyo externo adicional a nivel mediocostal, surge una
estrategia de apoyo fijo (A).
Figura 10.21 Control postural anticipatorio normal y anómalo. Respuestas EMG en músculos del brazo
(bíceps/ tríceps) y la extremidad (gastrocnemio/isquiotibiales y tibial/cuádriceps) durante una tarea de empuje
489
o tracción en el lado no espástico frente al espástico de un niño con hemiparesia espástica. Las respuestas
musculares en el lado no espástico muestran la activación de músculos posturales en la pierna en anticipación
al músculo activador primario en el brazo. En contraste, en el lado espástico, la actividad muscular en el brazo
precede a la actividad postural en las piernas, lo que da lugar a inestabilidad. (Adaptado de Nashner LM,
Shumway-Cook A, Marin O. Stance posture control in select groups of children with cerebral palsy: deficits in
sensory organization and muscular coordination. Exp Brain Res 1983;49:401.)
490
engloban muchas estructuras neurales, entre las cuales se incluyen la corteza motora
suplementaria, los núcleos basales y el cerebelo. Por consiguiente, cualquier lesión en
una de estas zonas puede alterar las vías fundamentales que contribuyen al control
postural anticipatorio.
Figura 10.22 Tres patrones de cambio en la actividad postural anticipatoria en los músculos isquiotibiales
491
parético y no parético relacionados con un movimiento rápido del brazo antes (líneas continuas) y después
(línea discontinua) de un mes de rehabilitación por accidente cerebrovascular. En el primer grupo (A), hubo
una mejora significativa en el reclutamiento de los isquiotibiales parético y no parético (compárese la línea
discontinua con la continua), pero ningún cambio evidente en la aceleración del brazo. En el segundo grupo
(B) se registró una mejora significativa sólo en los isquiotibiales paréticos, sin cambios notables en la
aceleración del brazo. Por último, en el tercer grupo (C) se observó una mejora significativa en los
isquiotibiales no paréticos que se relacionó con una mejor aceleración del brazo, a lo que los autores
denominaron recuperación compensadora. (Adaptado de Garland SJ, Willems DA, Ivanova DT, et al.
Recovery of standing balance and functional mobility after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1753-
1759, Figura 3.)
Figura 10.23 Comparación de las trayectorias de alcance voluntario en un paciente con accidente
cerebrovascular con niveles variables de apoyo al tronco (A) frente al sujeto sano (B). Sin apoyo externo al
tronco (condición de ausencia de apoyo), la trayectoria de alcance en el paciente fue más prolongada y no
coordinada (trazo de arriba). Además, el movimiento AP del tronco (figura inferior) fue considerable
(mostrado en los óvalos, lo que representa el límite de la BA). Con el siguiente nivel más alto de apoyo al
tronco (apoyo pélvico), la trayectoria del brazo mejoró y los movimientos AP del tronco disminuyeron. Por
último, con los niveles más altos de apoyo (apoyo de las axilas y apoyo mediocostal), la trayectoria del brazo
y los movimientos AP del tronco en el paciente estuvieron más cerca de los del sujeto sano de la misma en
edad sin apoyo (B) (Woollacott, datos no publicados).
En pacientes con ACV, proporcionar apoyo externo al tronco puede reducir los
efectos relacionados con la alteración de los ajustes posturales anticipatorios en el
tronco en tareas voluntarias de alcance. Esto se muestra en la figura 10.23, que
compara la capacidad de alcance de una persona con ACV con diferentes niveles de
apoyo externo. Sin apoyo externo del tronco (ausencia de apoyo), la trayectoria del
alcance es larga y no coordinada, y el movimiento antero-posterior del tronco es
considerable (en óvalos, abajo). Con un mayor nivel de apoyo (pélvico y
492
mediocostal), la trayectoria del brazo mejora y los movimientos anteroposteriores del
tronco disminuyen. Por último, con el nivel más alto de apoyo (axilas), la trayectoria
del brazo y el movimiento anteroposterior del tronco se acercan más a la trayectoria
de los sujetos sanos sin apoyo de edad equiparable (B).
Esta mejora en la tarea de alcance voluntario con apoyo externo al tronco también
se ha observado en niños con PCI, lo cual puede observarse en la figura 10.24. Se
muestra a un niño con PCI que trata de alcanzar un objeto colocado en la línea media,
con tres niveles de apoyo. Con apoyo pélvico solo (extremo derecho de la figura), se
produce una alteración grave de la estabilidad del tronco (el movimiento del tronco se
muestra en el trazo inferior derecho) y la trayectoria de alcance es irregular (se
muestra en el gráfico de trayectoria tridimensional en la fila central). En cambio, a
medida el apoyo aumenta desde la parte media de las costillas hasta las axilas, tanto
la estabilidad del tronco como la trayectoria del alcance mejoran (Santamaria, 2015).
El análisis EMG indicó que, a diferencia de los niños con PCI más grave, los niños
con PCI leve mostraron ajustes posturales anticipatorios más próximos al inicio de los
alcances. Además, a medida que las disfunciones del tronco aumentaban, la
capacidad para producir ajustes posturales anticipatorios en el tronco disminuía
(Santamaria, 2015).
Este efecto beneficioso del apoyo externo al tronco sobre el control postural
anticipatorio y la función de la extremidad superior se hace muy patente en el estudio
de caso en vídeo sobre el equilibrio en sedestación de Malachi, el niño con PCI
atetoide/espástica.
493
sensorial con las acciones motoras.
Figura 10.24 Mejora del alcance voluntario con apoyo externo al tronco en un niño con PCI (nivel IV en
GMFCS). Cuando sólo se proporciona apoyo pélvico (figura en el extremo derecho), hay una alteración grave
en la estabilidad del tronco (se muestra en los datos sobre el tronco en la fila C de esta misma figura; se
observa el movimiento del tronco durante el alcance dentro de un óvalo que muestra los límites de la BA); la
trayectoria de alcance (se muestra en los datos sobre el alcance en la fila B de esta misma figura) es menos
directa (mostrada en el gráfico de trayectoria tridimensional). En contraste, a medida que aumenta el apoyo
desde la región mediocostal a las axilas, tanto la estabilidad del tronco como la trayectoria de alcance mejoran.
(Reproducido a partir de Santamaria V. The effect of different levels of external trunk support on postural and
reaching control in children with cerebral palsy. Ph.D. Dissertation, University of Oregon, 2015, 242 pages;
3700446. ProQuest; http://gradworks.)
494
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio en
estado estable
Los investigadores que analizan el efecto de las lesiones neurológicas sobre la
capacidad de una persona para organizar y seleccionar las aferencias sensoriales
apropiadas para el control postural se han enfocado sobre todo en el uso de
plataformas de fuerza computarizadas junto con entornos visuales en movimiento,
desarrollados inicialmente por Nashner et al. (Black et al., 1988; Horak et al., 1990;
Shumway-Cook et al., 1988). Este método, descrito con detalle en el capítulo sobre el
control postural normal, cuantifica los cambios en el balanceo del cuerpo durante la
bipedestación en situaciones en las cuales hay reducción de la información sensorial o
ésta se vuelve imprecisa para el control postural. Como alternativa, los terapeutas han
utilizado superficies de gomaespuma junto con una cúpula visual (conflicto visual)
para examinar la adaptación sensorial en el ámbito clínico. Esta prueba, designada
como la Clinical Test of Sensory Interaction in Balance (CTSIB), mide el número de
segundos (30 s como máximo) que una persona puede estar en bipedestación en seis
condiciones sensoriales diferentes (Horak, 1987; Shumway-Cook y Horak, 1986).
¿Cuál es el efecto de la pérdida de una aferencia sensorial en el control postural?
¡Depende! Algunos factores importantes son (1) la disponibilidad de otros sentidos
para detectar la posición del cuerpo en el espacio, (2) la disponibilidad de señales de
orientación precisas en el entorno y (3) la capacidad para interpretar correctamente y
seleccionar la información sensorial para la orientación. Los investigadores han
comenzado a analizar el grado en el cual los pacientes con pérdida de un sentido
pueden generar compensación mediante el incremento de la sensibilidad en los
sentidos restantes.
Como se muestra en la figura 10.25, las personas con pérdida de información
vestibular para el control postural pueden mantenerse estables en casi todas las
condiciones, siempre y cuando cuenten con información sensorial alternativa de la
visión o los sistemas SS para la orientación. En situaciones de reducción de las
aferencias visuales y SS en las que las aferencias vestibulares adquieren la
responsabilidad principal del control postural (las últimas dos condiciones en la fig.
10.25), el paciente puede experimentar caídas súbitas, indicado con la puntuación de
100 en el índice de balanceo (Horak et al., 1990).
Desde el punto de vista funcional, las personas con este tipo de descontrol postural
pueden tener un desempeño normal en casi todas las pruebas de equilibrio siempre y
cuando se realicen en un entorno bien iluminado y en una superficie plana y firme.
Sin embargo, el desempeño correcto en las tareas de equilibrio bajo condiciones
sensoriales ideales no pronostica en todos los casos la probabilidad de que una
persona pueda caerse en condiciones más complejas, como levantarse y dirigirse al
baño por la noche y caminar por una superficie tapizada en la oscuridad.
495
Figura 10.25 Comparación del balanceo corporal en las seis condiciones sensoriales del Sensory Organization
Test en adultos neurológicamente ilesos frente a personas con pérdida de la función vestibular. Los resultados
muestran que la inestabilidad en los individuos con pérdida de la función vestibular ocurre sólo en condiciones
en las cuales no se dispone de aferencias visuales y somatosensoriales para el control postural (condiciones 5
y 6). (Adaptado de Horak F, Nashner LM, Diener HC. Postural strategies associated with somatosensory and
vestibular loss. Exp Brain Res 1990; 82:418.)
496
Figura 10.26 Balanceo del cuerpo en las seis condiciones sensoriales del Sensory Organization Test en
personas sanas antes de utilizar manguitos de presión en el tobillo (barras blancas) y después de su uso, con la
consiguiente pérdida temporal de la sensación cutánea (barras grises). La pérdida de las aferencias
somatosensoriales bajo la presión de los manguitos no afectó la capacidad de estas personas neurológicamente
ilesas para mantener el equilibrio, debido a la disponibilidad de sentidos alternativos y la capacidad para
adaptar los sentidos remanentes a las demandas cambiantes. (Adaptado de Horak F, Nashner LM, Diener HC.
Postural strategies associated with somatosensory and vestibular loss. Exp Brain Res 1990;82:418.)
Jeka et al. (1996) estudiaron el uso de señales sensoriales para el control postural
en estado estable en individuos videntes e invidentes. Les interesaba comprender si el
aumento de las señales hápticas podía mejorar la orientación postural en individuos
invidentes. Las señales perceptivas hápticas involucran tanto a receptores cutáneos,
que proporcionan información sobre las propiedades de la superficie (como la
fricción), como a receptores cinestésicos, que proporcionan información sobre el
movimiento y la posición del cuerpo. Mediante el contacto con un bastón, se
proporcionaron señales hápticas a individuos videntes e invidentes que se
encontraban en posición de Romberg en tándem. El contacto táctil con un bastón
oblicuo redujo el balanceo postural más que las fuerzas de apoyo físico con un bastón
recto. Esto indica que un bastón mantenido con la mano proporciona señales
sensoriales hápticas lo suficientemente precisas como para mejorar de forma
considerable la estabilidad de la postura en individuos invidentes.
Se ha observado que proporcionar información sensorial adicional para el control
postural en estado estable a través del uso de señales hápticas (tocar con la punta del
dedo una superficie de apoyo) mejora la estabilidad postural en un determinado
número personas con trastornos neurológicos, incluidas aquéllas con trastornos
cerebelosos (Sullivan et al., 2006), adultos con síndrome de Down (Gomes y Berela,
2007) y personas con neuropatía periférica debida a diabetes de larga evolución
(Dickstein et al., 2001, 2003). Los investigadores también han constatado que la
pérdida SS en pacientes con neuropatía periférica diabética se relaciona con una
mayor sensibilidad a la estimulación vestibular (Horak y Hlavacka, 2001). Este tipo
de mecanismos de sustitución sensorial es coherente con la investigación que muestra
un incremento adaptativo de la ganancia de aferencias del sistema SS en individuos
497
con pérdida crónica de las señales vestibulares (Strupp et al., 1999).
En algunos casos, la inestabilidad se debe a una incapacidad para organizar de
modo efectivo y seleccionar las aferencias sensoriales adecuadas para el control
postural. Los problemas de la organización sensorial pueden manifestarse como una
“ponderación inflexible” de la información sensorial para la orientación. Esto
significa que, para el control postural, una persona puede depender
considerablemente de un sentido específico. Por ejemplo, puede ser dependiente de la
visión o del sistema SS. Cuando afronta una situación en la cual dicho sentido no está
disponible o no informa con precisión del movimiento del cuerpo, las personas siguen
dependiendo del sentido “predilecto”, aun cuando una consecuencia de ello pueda ser
la estabilidad. Por ejemplo, en varios estudios se ha encontrado que, después de un
ACV, en las etapas iniciales de la recuperación hay una mayor dependencia de las
aferencias visuales para el control postural en bipedestación (Bonan et al., 2004;
Geurts et al., 2005). Algunos especialistas han señalado que, con el paso del tiempo y
con la recuperación, esta dependencia se reduce (de Haart et al., 2004), mientras que
otros han informado que persiste (Laufer et al., 2005).
En la figura 10.27 se resumen los patrones de balanceo relacionados con este tipo
de “inflexibilidad” sensorial. Las personas que dependen de la información visual
para el control postural (referidas como “visualmente dependientes” en la fig. 10.27)
tienden a mostrar un balanceo muy acentuado en cualquier condición de reducción de
las señales visuales (como en bipedestación con los ojos cerrados) o cuando éstas se
tornan imprecisas (p. ej., en bipedestación ante un movimiento visual del entorno)
(Black y Nashner, 1984a, 1984b).
Las personas que demuestran un uso inflexible de las aferencias SS para el control
postural (“dependientes de la superficie”) presentan inestabilidad en condiciones en
las cuales las aferencias de la superficie no les permiten establecer y mantener una
orientación vertical (Horak y Shupert, 1994). Esto puede manifestarse con grados
excesivos de balanceo del cuerpo en las condiciones 4, 5 y 6 (fig. 10.27). En
consecuencia, al hallarse en bipedestación en una superficie distensible, como la
arena o una alfombra gruesa; en una superficie inclinada, como una rampa; o en una
superficie móvil, como un barco, la posición de la articulación del tobillo y otra
información SS y propioceptiva de los pies y las piernas no se correlaciona bien con
la orientación del resto del cuerpo (Horak y Shupert, 1994). Una dependencia
excesiva de las aferencias SS para el control postural en estos entornos produce, por
lo tanto, inestabilidad.
La incapacidad para la selección adecuada de un sentido para el control postural
en entornos en los cuales una o más señales de orientación informan de forma
imprecisa de la posición del cuerpo en el espacio se conoce como “problema de
selección sensorial” (Horak et al., 1988; Shumway-Cook et al., 1998). Por lo general,
las personas con este problema pueden mantener el equilibrio en entornos en los que
la información sensorial para el control postural es constante. Sin embargo, no
pueden mantener la estabilidad cuando existe incongruencia entre los sentidos.
Asimismo, no en todos los casos se presencia una dependencia excesiva de algún
sentido; lo que ocurre, al parecer, es que no pueden seleccionar de forma correcta una
referencia precisa de orientación. Por consiguiente, se hallan inestables en cualquier
498
entorno en el cual la referencia a la orientación sensorial no sea precisa. Esto se
muestra en la figura 10.27, en la que se observa un balanceo anómalo en las
condiciones 3, 4, 5 y 6.
Se han notificado problemas de selección sensorial en pacientes con ACV
(Bensoussan et al., 2007; DiFabio y Badke, 1990; Laufer et al., 2005; Marigold et al.,
2004). Mediante la prueba CTSIB, Laufer et al. (2005) examinaron la capacidad de
organización sensorial en 20 pacientes bajo rehabilitación por ACV. Se midió el
balanceo mientras estos permanecían en una plataforma de fuerza bajo las seis
condiciones sensoriales. Las pruebas se realizaron dos veces, 1 y 2 meses después del
ACV. También se evaluó a un grupo de sujetos sanos de edad equiparable. En la tabla
10.1 se muestran los resultados. En el grupo con ACV, en comparación con la
condición de ojos abiertos, la modificación de las señales visuales para el equilibrio
(condición de ojos cerrados o cúpula visual) dio lugar a un aumento considerable del
balanceo tanto en la superficie firme como en la distensible a los 30 días después del
ACV (T1), y fue significativa incluso 60 días después del mismo (T2). Es interesante
observar que, con los ojos abiertos, el cambio de superficie firme a superficie
distensible no incrementó el balanceo en individuos con ACV, mientras sí lo hizo en
los controles sanos. Estos resultados indican que, después de un ACV, para el control
postural los pacientes muestran una mayor dependencia de las aferencias visuales que
los controles de edad equiparable. La imposibilidad para mantener el equilibrio en la
condición de alteración sensorial después de un ACV puede visualizarse en el vídeo
de Jean (sección de Control postural). Aunque necesita protección cercana, Jean
puede mantener el equilibrio en bipedestación cuando todas las aferencias sensoriales
están presentes. Sin embargo, cuando se le pide que cierre los ojos (retirada de las
aferencias visuales para el control postural), pierde el equilibrio y requiere ayuda para
evitar una caída. Esto indica que Jean es visualmente dependiente, es decir, depende
de las aferencias visuales para el control postural.
499
Figura 10.27 Esquema de clasificación para identificar diferentes problemas relacionados con la organización
de la información sensorial para el control postural en bipedestación con base en patrones de balanceo normal
y anómalo en las seis condiciones sensoriales del Sensory Organization Test utilizado durante las pruebas de
posturografía dinámicas. A, balanceo anómalo; N, balanceo normal.
500
6. Es probable que esto se deba a que los niños con hemiparesia tienen una pierna
sana que les ayuda a regular el balanceo. Los niños con ataxia notoria mostraron
incrementos considerables en el balanceo, en comparación con los sujetos sanos de
edad equiparable, en las seis condiciones sensoriales. Entre todos los niños con PCI
hubo una enorme variabilidad en el desempeño en las seis condiciones sensoriales;
mientras que algunos niños tuvieron muchas dificultades para regular el balanceo,
otros no (Nashner et al., 1983).
Figura 10.28 Comparación del área del centro de presiones (CP) en las seis condiciones sensoriales del
Sensory Organization Test en dos grupos de niños en bipedestación: sujetos sanos frente a niños con PCI
dipléjica espástica. (Adaptado de Cherng RJ, Su FC, Chen JJ, et al. Performance of static standing balance in
children with spastic diplegic cerebral palsy under altered sensory environments. Am J Phys Med Rehabil
1999;78:336-343).
501
las extremidades inferiores desempeñan un papel importante en el equilibrio reactivo,
específicamente al activar respuestas musculares ante perturbaciones en la superficie
de apoyo. Para investigar el efecto de la alteración de las aferencias SS sobre el
control del equilibrio reactivo en bipedestación, Inglis et al. (1994) examinaron las
respuestas musculares de pacientes con neuropatía diabética y de sujetos sanos en
respuesta a perturbaciones de la plataforma. Aunque los pacientes con neuropatía
mostraron el mismo patrón de activación muscular, distal a proximal, que los sujetos
sanos, el inicio de las respuestas proximales se retrasó de 20 ms a 30 ms en todos los
músculos. Esto se muestra en la figura 10.29A, en la que se comparan las respuestas
EMG en las extremidades inferiores de un sujeto sano y un paciente con neuropatía
en respuesta a una perturbación de la plataforma hacia atrás. Hay un retraso en el
inicio de la actividad muscular en los tres músculos de la extremidad inferior (fig.
10.29B). Además, los pacientes mostraron alteraciones de la capacidad para
intensificar la amplitud de la respuesta muscular frente a los cambios en la velocidad
y en la amplitud de los desplazamientos de la superficie. Los resultados indican que
la información SS de la extremidad inferior repercute en el control del equilibrio
reactivo de dos maneras: (1) al desencadenar sinergias posturales organizadas
centralmente y (2) al proporcionar retroalimentación sensorial directa que, en
combinación con la experiencia previa, es esencial para intensificar la magnitud de
las respuestas posturales automáticas.
502
Figura 10.29 Actividad EMG en músculos de la extremidad inferior en respuesta a un desplazamiento en la
plataforma hacia atrás en un paciente con neuropatía periférica y un participante sano (A). Hay retraso en el
inicio de la actividad muscular en los tres músculos de la extremidad inferior (B) en los pacientes con
neuropatía periférica en comparación con los sujetos sanos. G, gastrocnemio; I, isquiotibiales; P,
paravertebrales; Pl, movimiento de la plataforma. (Reimpreso con autorización a partir de Inglis JT, Horak
FB, Shupert CL, et al. The importance of somatosensory information in triggering and scaling automatic
postural responses in humans. Exp Brain Res 1994;101:159-164.)
Percepción de la verticalidad
Muchos estudios han demostrado que la percepción de la vertical en seres humanos
es extremadamente precisa, sobre todo en bipedestación erguida. El cerebro integra
las aferencias sensoriales de los sistemas visual, vestibular y SS para crear
percepciones relacionadas con la verticalidad (Barra et al., 2010). Estas percepciones
pueden subdividirse en varios componentes. La vertical visual subjetiva se determina
al hacer que los sujetos, en completa oscuridad, ajusten una línea luminosa visible a
lo que consideran una recta vertical con respecto al suelo; la vertical háptica se
determina mediante la manipulación de un bastón con respecto a la posición vertical
mientras los ojos del sujeto están cerrados. La vertical postural subjetiva (VPS) es la
percepción de la posición de la cabeza o el cuerpo con respecto a la vertical verdadera
(propia), por lo general evaluada con los ojos cerrados.
La alteración de las percepciones relacionadas con la verticalidad se identifica en
muchos pacientes con alteraciones neurológicas y se vincula de forma significativa
503
con un control alterado del equilibrio. Así, en los procesos de rehabilitación del
equilibrio es necesario tener en cuenta el efecto de las alteraciones de las
percepciones sobre el control del equilibrio. La vertical visual percibida se altera en
muchos pacientes con ACV agudo, y esta alteración se correlaciona notablemente con
la alteración del equilibrio (Bonan et al., 2006) y la asimetría en el soporte de peso
(Barra et al., 2009). La alteración de las percepciones de la vertical visual es peor en
pacientes con pérdida SS (Barra et al., 2010).
La VPS (sentido percibido de la “verticalidad” del propio cuerpo) también se
altera de manera considerable en muchos pacientes con trastornos neurológicos. Pe
´rennou et al. (1998) detectaron que, incluso con la presencia de señales visuales, la
mayoría de los pacientes con ACV estudiados (19/22) presentaban alteración de la
VPS. Dicha alteración no se correlacionó con la edad, la gravedad de la debilidad o la
espasticidad. Sí que mostró dependencia, sin embargo, de la gravedad de la
negligencia espacial y del grado de pérdida sensorial en el lado parético (Pe´rennou et
al., 1998). Por último, hay cierta evidencia de que el empuje contraversivo
(“síndrome del empujador”), en el cual los afectados empujan de forma activa el
cuerpo con las extremidades no paréticas hacia las extremidades paréticas, puede
deberse a percepciones alteradas de la vertical postural. Resulta interesante remarcar
que estos pacientes muestran a menudo una vertical visual normal (Karnath et al.,
2000; Karnath y Broetz, 2003).
504
condiciones sensoriales más complejas, como cuando se alteran las aferencias de la
superficie o visuales para el control postural. La capacidad de organización sensorial
puede no identificarse fácilmente con el uso de medidas clínicas de equilibrio
comunes que no examinan el equilibrio bajo condiciones sensoriales alteradas. Como
se describe con más detalle en el siguiente capítulo, diferentes pruebas del equilibrio
miden diferentes aspectos del control postural. Por último, es evidente que los
problemas para organizar la información sensorial relacionada con la posición y el
movimiento del cuerpo en el espacio también afectan el desarrollo de percepciones
relevantes para el control del equilibrio. Así, es importante comprender la
participación relativa de las percepciones alteradas en el control del equilibrio
funcional. En consecuencia, los programas de rehabilitación del equilibrio deben
incluir la valoración y el tratamiento de aquellas alteraciones de la percepción que
modifiquen el control del equilibrio.
505
Alteraciones de la estabilidad postural e interferencia
en dobles tareas
Como se indicó en el capítulo 7, el control postural normal requiere recursos
atencionales incluso entre adultos jóvenes sanos. La cantidad de atención necesaria
depende de la dificultad de la tarea postural que se realice. La alteración del control
postural en pacientes con trastornos neurológicos, ¿incrementa las demandas
atencionales de equilibrio? La respuesta es afirmativa. Esto se muestra en la figura
10.30, que resume los resultados de un experimento en el que se examinó cómo
diferentes tareas posturales afectan el desempeño (tiempos de reacción) de una tarea
secundaria en personas con hemiparesia y sujetos sanos. Recuérdese que, según lo
expuesto en el capítulo 7, los investigadores utilizan los cambios en el desempeño de
una tarea secundaria (en este caso, el tiempo de reacción) para inferir los requisitos
atencionales que se requieren para la tarea primaria. En los sujetos sanos, los tiempos
de reacción no variaron en sedestación, bipedestación con los pies separados o
bipedestación con los pies juntos (StandTo), lo que indica que las tres tareas
requirieron demandas atencionales equivalentes. En cambio, los participantes con
ACV mostraron una ralentización creciente de los tiempos de reacción según
aumentaba la dificultad de las tareas posturales, lo que indica que las demandas
atencionales se incrementaban conforme lo hicieron las demandas de la tarea postural
(Brown et al., 2002).
Esta investigación indica que la alteración del control postural afecta las demandas
atencionales relacionadas con el mantenimiento del equilibrio, de tal manera que las
tareas de equilibrio más difíciles requieren más atención. ¿Afecta el aumento de las
demandas atencionales relacionadas con la alteración del control postural el
desempeño de tareas realizadas en la vida cotidiana, como reconocer rostros
familiares?
Para responder esta pregunta, Suzuki et al. (1997) utilizaron métodos de doble
tarea para examinar los efectos de un aumento en las demandas sobre el
reconocimiento facial en pacientes con ACV del hemisferio derecho frente al
hemisferio izquierdo y que tenían heminegligencia espacial. Estudiaron la capacidad
del paciente para percibir rostros presentados a la derecha o la izquierda de la línea
media en tres condiciones: sedestación, bipedestación o dar pasos con apoyo fijo. En
la tabla 10.2 se resume el desempeño en la prueba para cada paciente. Algunos (p. ej.,
sujetos 8 y 12) pudieron reconocer todos los rostros cuando se presentaron en el
mismo lado de la lesión, pero no pudieron reconocer ninguno cuando se presentaron
en el lado opuesto al de la lesión, lo cual fue aplicable a todas las tareas posturales.
Sin embargo, algunos pacientes (p. ej., individuos 1, 5 y 6) pudieron observar los 15
rostros presentados en el lado opuesto al de la lesión en sedestación o bipedestación.
Pese a ello, no pudieron percibir ningún rostro (puntuación de 0) en la tarea de pasos
con apoyo fijo. Estos hallazgos indican que la heminegligencia espacial es específica
de contexto, es decir, sólo puede interferir en una tarea espacial cuando la demanda
postural es elevada, pero puede no ser aparente cuando la demanda es menor. Es
interesante que dos de los individuos con heminegligencia espacial (9 y 10) que
tuvieron un desempeño normal en la prueba de identificación de rostros en vídeo
506
durante la tarea de pasos (puntuación de 15), necesitaron más ayuda para dar pasos
durante la prueba, lo que indica que pusieron más atención a la tarea del vídeo que a
la de dar pasos. Otros sujetos pudieron realizar la tarea de pasos con mínima o
ninguna ayuda (Suzuki et al, 1997).
La investigación analizada hasta ahora demuestra que la alteración del control
postural repercute en la cantidad de atención necesaria para mantener el equilibrio, lo
cual puede interferir en el desempeño de otras tareas, como reconocer los rostros de
personas conocidas. ¿Cómo modifica el desempeño de una tarea secundaria a la
estabilidad postural en pacientes con trastornos neurológicos?
Figura 10.30 Demandas atencionales relacionadas con tres diferentes tareas posturales (sedestación,
bipedestación y sedestación con pies juntos [StandTo]) en personas con accidente cerebrovascular (ACV) y
sujetos sanos equiparables en cuando a edad y género. Los tiempos de reacción (TR) a una tarea secundaria de
TR verbal son más lentos en pacientes con ACV que en sujetos sanos en las tres condiciones. Además, el TR
es significativamente más rápido en sedestación frente a las tareas en bipedestación en pacientes con ACV,
pero no en sujetos sanos, lo que sugiere que el control postural es más demandante después de un ACV.
(Reimpreso con autorización a partir de Brown LA, Sleik RJ, Winder TR. Attentional demands for static
postural control after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1732–1735, Figura 1.)
507
Los investigadores han demostrado que la reducción de la capacidad para
mantener el equilibrio mientras se realizan múltiples tareas es común entre personas
con diversos tipos de trastornos neurológicos. La interferencia de la doble tarea en el
equilibrio en estado estable se ha observado en algunos, pero no en todos, los
pacientes con EP. Marchese et al. (2003) examinaron el efecto de una tarea
secundaria en el área del CP (equilibrio en bipedestación en estado estable) en
pacientes con EP y sujetos sanos. Como se muestra en la figura 10.31A, en
comparación con los sujetos sanos, el área de equilibrio no fue mayor en la condición
inicial (sólo bipedestación estática), pero aumentó de forma significativa en la EP
(naranja) en las tareas de sustracción (Calc) y oposición del pulgar con los dedos
(Seq). Sin embargo, no todos los pacientes mostraron el problema. Como se muestra
en la figura 10.31B, la interferencia de la doble tarea fue máxima en personas con EP
con inestabilidad (mostrada en naranja) en comparación con los pacientes más
estables (mostrada en negro) (Marchese et al., 2003). Bloem et al. (2006) también
constataron alteraciones de la estabilidad bajo condiciones de doble tarea en pacientes
con EP, y señalaron que dichos pacientes utilizan una estrategia “postura secundaria”;
en esta estrategia, en condiciones de doble tarea, se priorizan las tareas cognitivas
más que el equilibrio.
508
Figura 10.31 Evaluación del efecto de una tarea secundaria en el área de centro de presiones (CP; durante el
equilibrio en bipedestación en estado estable) en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) y sujetos sanos
(SS). A, el área de balanceo no fue mayor en la condición de bipedestación inicial simple, pero aumentó de
forma significativa en los pacientes con EP tanto en la sustracción (Calc) como en la tarea de oposición del
pulgar y los dedos (Seq). B, la interferencia de la doble tarea fue máxima en personas con EP con más
inestabilidad (caídas previas) frente a individuos con EP con buen equilibrio. (Adaptado de Marchese R, Bove
M, Abbruzzese G. Effect of cognitive and motor tasks on postural stability in Parkinson’s disease: a
posturographic study. Mov Disord 2003;18:652-658.)
509
mayor interferencia de la doble tarea que afectaba el control postural en comparación
con los que padecían diplejia espástica. En la figura 10.32 se compara el CP en
condiciones de tarea simple y doble en un niño con DT y uno con PCI atáxica.
Además, en los niños con ataxia, el aumento de las demandas posturales
(bipedestación con los pies juntos) provocó una reducción en el desempeño de la
tarea secundaria de memoria. Esto no se observó en los niños con PCI dipléjica
espástica.
Este breve análisis permite ver claramente que la inter-ferencia de la doble tarea es
una contribución importante a la inestabilidad en muchos tipos de trastornos
neurológicos. La inestabilidad en condiciones de doble tarea puede surgir por
diversos motivos. Los trastornos neurológicos pueden afectar la capacidad de
atención; en condiciones de doble tarea, se supera la limitación de la capacidad y se
ve comprometida la estabilidad. Los trastornos neurológicos pueden producir
disfunciones en la atención ejecutiva, lo cual influye en la asignación de la atención
bajo condiciones de doble tarea, alterando también así el equilibrio. Por último, los
investigadores han demostrado que mantener la estabilidad requiere más recursos
atencionales en personas con trastornos neurológicos que en individuos no
discapacitados, lo cual puede contribuir a inestabilidad en condiciones de doble tarea.
Cualquiera que sea la causa fundamental, analizar el efecto de llevar a cabo una
segunda tarea sobre el control del equilibrio es esencial para comprender los
problemas de estabilidad en personas con trastornos neurológicos.
La alteración del control postural que disminuye la función y aumenta el riesgo de
caídas es frecuente en pacientes con demencia. En la sección Ampliación del
conocimiento 10-2 se ofrece un análisis de la investigación sobre el control postural
en personas con demencia.
510
También debe recordarse que cada estudio de caso tiene un vídeo que lo acompaña; la
sección de Control postural del vídeo de cada paciente es un ejemplo de los tipos de
problemas posturales descritos en este capítulo. También se muestran muchas de las
pruebas clínicas empleadas para examinar los problemas de control postural en
pacientes con diagnósticos neurológicos.
Figura 10.32 Comparación del desplazamiento del centro de presiones (CP) en condiciones de tarea simple
(sólo postura) y doble tarea en un niño con desarrollo típico (DT) y un niño con parálisis cerebral infantil
(PCI) atáxica. (Adaptado de Reilly DS, Woollacott MH, van Donkelaar P, et al. The interaction between
executive attention and postural control in dual-task conditions: children with cerebral palsy. Arch Phys Med
Rehabil 2008;89:834-842.)
511
motora, el equilibrio y la marcha (Alexander et al., 1995; Camicioli y Licis,
2004; Kallin et al., 2005; Visser, 1983). En algunos estudios también se ha
encontrado que el desempeño deficiente en condiciones de doble tarea es un
factor de riesgo de caídas (Hauer et al., 2003; Pettersson et al., 2005), pero no
en otros (Camicioli y Licis, 2004; Camicioli et al., 1997).
Los investigadores han empezado a estudiar los efectos de la alteración de la
cognición en diferentes componentes del control postural a fin de comprender
mejor los mecanismos neurales subyacentes al incremento del riesgo de caídas
en personas con demencia.
Coordinación motora
Se han utilizado métodos de movimiento de una plataforma para estudiar la
actividad motora postural en individuos con EA. En concreto, se han analizado
los problemas en el set central subyacentes a la capacidad para modificar las
estrategias motores postura les frente a condiciones cambiantes de la tarea
(Chong et al., 1999). La actividad muscular de la pierna durante los
desplazamientos de la plataforma hacia atrás se ha analizado en personas con y
sin EA cuando estaban en bipedestación libre, sostenidas con una estructura de
apoyo o en sedestación. Resulta sorprendente que los individuos con EA
pudieron suprimir con rapidez la actividad de músculos de la pierna cuando se
hallaban en la condición de apoyo, lo que indica ausencia de alteración del set
central.
La actividad postural anticipatoria que precede al movimiento voluntario de
los brazos también parece estar ilesa en pacientes con EA (Elble y Leffler,
2000). Se pidió a individuos con EA que empujaran o tiraran de una barra
horizontal rígida para mover rápidamente un cursor hacia una ventana de
objetivo en una pantalla de computadora ubicada delante de ellos mientras
permanecían en bipedestación sin apoyo. Si bien los individuos con EA
mostraron tiempos de reacción más lentos y fueron muchos menos precisos en la
tarea que los sujetos sanos, la actividad postural anticipatoria en las piernas fue
la misma en ambos grupos.
En suma, los resultados de estudios de personas con demencia de tipo
Alzheimer han constatado relativamente pocas disfunciones en el componente
motor del control postural, aunque la investigación en este campo apenas
comienza, y el número de estudios disponibles es escaso.
Organización sensorial
La capacidad de organización de la información sensorial para el control
postural se evaluó en individuos con demencia de Alzheimer leve frente a
moderada mediante los métodos de plataforma móvil y de entorno visual
anteriormente descritos (Chong et al., 1999; Dicken y Rose, 2004). Los
pacientes con EA tuvieron más dificultades que los sujetos sanos de edad
equiparable para mantener la estabilidad cuando sólo contaron con infor mación
vestibular para el control postural (condición 6 en la prueba SOT), pese a una
función vestibular normal. Además, las personas con EA leve mostraron más
dificultades que lo pacientes con enfermedad moderada cuando se alteró la
512
información visual. Los autores interpretan que estos hallazgos indican que,
conforme la gravedad de la demencia aumenta, se produce una reducción de la
dependencia de la información visual para el control postural. En consecuencia,
la alteración de la información visual tiene menos efecto en los individuos con
EA moderada a grave que en los que padecen demencia leve. La investigación
para explorar las disfunciones en el control postural de personas con demencia
ha mejorado la capacidad para reducir las tasas decaídas en esta población
vulnerable.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: Traducir la investigación sobre la fase fisiológica del control postural anómalo en hipótesis
sobre las posibles causas fundamentales de la inestabilidad en un paciente con un diagnóstico neurológico
específico.
Asignación
1. Para cada estudio de caso de paciente enumerado al final de este capítulo debe generarse una lista de
hipótesis en torno a los factores sensoriales, motores y cognitivos potenciales que contribuyen a la
inestabilidad en cada paciente. ¿Cómo repercutirían estas alteraciones en el equilibrio en estado estable,
reactivo y proactivo en la sedestación y en la bipedestación?
2. Con base en la información presentada en este capítulo, ¿qué investigación sustenta las hipótesis?
513
durante movimientos voluntarios. Esto produce inestabilidad cuando llevan a cabo
actividades funcionales, como levantarse, tratar de alcanzar algún objeto o transportar
cargas físicas. En personas con ACV se presentan, asimismo, dificultades para
modificar y adaptar los movimientos posturales a las demandas dinámicas de la tarea.
Esto dificulta el mantenimiento de la estabilidad en respuesta a un cambio en la BA o
la capacidad de responder adecuadamente a las amenazas al equilibrio, que varían en
velocidad y amplitud.
Los problemas neuromusculares como resultado de un ACV también han
provocado problemas musculoesqueléticos secundarios que afectan el control
postural tanto en Genise como en Jean. Se ha desarrollado debilidad tanto en ambas
extremidades parética y no parética. Asimismo, hay limitación en la amplitud de
movimiento del brazo y la pierna.
Además de los cambios motores, Genise y Jean tienen una serie de problemas
sensoriales que contribuyen a la alteración del control postural. Aunque ni Jean ni
Genise lo hacen, muchas personas con ACV tienen una reducción de la información
sensorial desde el sistema visual (hemianopsia). Genise posee una somatosensibilidad
significativamente atenuada en las extremidades paréticas. Además, ambas pacientes
tienen dificultades para adaptar la información sensorial a las demandas cambiantes
del entorno. Esto afecta la capacidad para mantener la estabilidad en determinados
entornos, por ejemplo, en niveles de iluminación reducidos o cuando la superficie es
blanda o inestable. No poder mantener el equilibrio en condiciones con pérdida de la
redundancia sensorial es un factor determinante para comprender los problemas de
equilibrio de Jean. Lo anterior puede observarse en su incapacidad para adoptar la
bipedestación cuando se reduce cualquier aferencia sensorial (p. ej., en la
bipedestación con los ojos cerrados o sobre una superficie distensible). Jean presenta
dificultades para mantener el equilibrio mientras realiza otras tareas que requieren
atención, aunque esto no se muestra en el vídeo. Por último, dadas las alteraciones
sensoriales y motoras, Jean y Genise han sufrido varias caídas y tienen un mayor
riesgo de caerse en el futuro.
514
recuperarse en un solo paso, mientras que sin ésta precisa múltiples pasos
(retropulsión). Si se registrara su actividad mediante EGM, se encontraría que, pese al
hecho de mostrar bradicinesia notable, o lentitud del movimiento voluntario, que es
común en la EP, con toda probabilidad habría normalidad en las latencias de inicio de
sus repuestas posturales automáticas. Sin embargo, también es probable que, en
respuesta a la inestabilidad, se observe el uso de un patrón complejo de actividad
muscular con participación de los músculos coactivadores en ambos lados del cuerpo.
Esta coactivación da lugar a un cuerpo rígido y una incapacidad para recuperar
adecuadamente la estabilidad. Además, no podría modificar los patrones de
movimiento con rapidez como reacción a las demandas de tareas cambiantes. Este
problema con el set central hace que utilice el mismo patrón de actividad muscular en
respuesta a perturbaciones al equilibrio tanto en sedestación como en bipedestación.
Debido a la alteración del control postural anticipatorio, se muestra inestable al
llevar a cabo tareas que pueden ser desestabilizadoras, como levantarse o alcanzar
objetos. Se advierte que sin la medicación necesita más tiempo para realizar tareas
como tocar el taburete, lo cual requiere ajustes posturales anticipatorios. Además de
las alteraciones neuromusculares primarias como rigidez y bradicinesia, ha
desarrollado problemas musculoesqueléticos secundarios, lo que limita más los
movimientos para el control postural.
Mike, al igual que muchas otras personas con EP, tiene problemas de organización
sensorial. Padece dificultades para organizar y seleccionar la información sensorial
para el control postural, según lo indica un incremento del balanceo en las cuatro
condiciones sensoriales que se muestran en el vídeo, sobre todo sin medicación.
Además, tiene dificultad para mantener el equilibrio en condiciones de doble tarea.
515
PCI los inicios suelen ser tardíos. John tiene dificultad para intensificar la actividad
postural, lo que da lugar a respuestas posturales hipermétricas. Esto significa que,
como reacción a una pequeña perturbación al equilibrio hacia atrás, John hace una
corrección excesiva, lo que origina oscilaciones significativas de su cuerpo. La
investigación indica que esta sobrecorrección se debe a respuestas musculares
hipermétricas, es decir, reacciones que son excesivas frente a la magnitud de la
perturbación. Por consiguiente, se excede al tratar de regresar a una posición estable.
En respuesta a perturbaciones mayores, al principio da demasiados pasos, pero puede
adaptarse e intensificar las respuestas de forma apropiada con la práctica. John tiene
problemas considerables con el control postural anticipatorio, según lo indica su
inestabilidad al llevar a cabo tareas como tocar el taburete en la cual el terapeuta tiene
que sujetarlo para evitar que se caiga.
John también tiene problemas para adaptar la forma en que la información
sensorial es utilizada para el control postural en respuesta a demandas dinámicas del
entorno. Por lo tanto, presenta dificultades para mantener el equilibrio en condiciones
en las cuales la información sensorial debe adaptarse al control postural. No puede
mantener el equilibrio en bipedestación en una superficie firme cuando sus ojos están
cerrados, pero puede conservar la estabilidad (si bien con un mayor balanceo) sobre
una superficie distensible con los ojos cerrados. Este patrón indica que John depende
de la vista para el control del equilibrio, lo cual explica en parte por qué pierde el
equilibrio y se cae por la noche.
516
durante la recuperación tras una perturbación, probablemente se observaría mucho
retraso en el inicio de la contracción de sus músculos posturales, así como una
reducción de la amplitud de la misma, pese a la presencia de reflejos miotácticos
hiperactivos en los músculos espásticos. Además del inicio tardío de los músculos
espásticos, probablemente mostraría una alteración de la secuenciación normal de los
patrones de activación muscular. Otros factores que contribuyen a los problemas de
secuenciación muscular son cambios en la alineación postural (de forma específica,
su postura en bipedestación encorvada) y el uso de dispositivos ortopédicos de tobillo
y pie (DOTP). Tiene problemas de control postural anticipatorio, los cuales también
afectan su estabilidad durante el desempeño de acciones motoras voluntarias. Los
problemas musculoesqueléticos, como la debilidad, la reducción de la amplitud de
movimiento y los cambios en la estructura y la función del musculoesquelético,
también favorecen los problemas de equilibrio. Thomas padece, asimismo, problemas
en el control postural anticipatorio, según lo indica su menor capacidad para alcanzar
un objeto hacia adelante o impulsar una pelota, sin perder el equilibrio.
Los problemas en la adaptación sensorial no parecen presentarse de modo
constante en todos los niños con PCI hemipléjica espástica. Sin embargo, al parecer,
son un problema en la diplejia espástica y formas atáxicas de PCI. Esto puede verse
en la menor capacidad de Tomás para mantener la estabilidad en bipedestación
cuando se halla de pie en condiciones sensoriales alteradas. Aunque puede asumir la
bipedestación de manera independiente en una superficie firme, con los ojos abiertos
o cerrados o cuando se utiliza la cúpula como conflicto visual, en la superficie
distensible sólo puede mantenerse en bipedestación 15 s con los ojos abiertos o
cerrados, y se cae de inmediato con la cúpula de conflicto visual.
517
la bipedestación.
Si bien puede adoptar la bipedestación sin apoyo, muestra un incremento
significativo del balanceo postural, lo que indica alteración del equilibrio en estado
estable en la bipedestación. No puede recuperarse de pequeñas o grandes
perturbaciones en la bipedestación, lo que señala una alteración significativa en el
equilibrio reactivo.
La investigación sobre el equilibrio reactivo en personas con EM indica que el
retraso significativo de las respuestas de los músculos posturales es uno de los
factores que contribuyen a la alteración del equilibrio reactivo en Sue. Además,
presenta dificultades para llevar a cabo tareas que requieren ajustes posturales
anticipatorios, como tratar de alcanzar un objeto enfrente o inclinarse para levantar un
objeto del suelo.
La investigación indica que el retraso en la activación de los músculos posturales
antes de un movimiento voluntario contribuye a la alteración del control postural
anticipatorio en la EM.
En la prueba CTSIB modificada, Sue muestra dificultades para mantener el
equilibrio cuando se reduce cualquier aferencia sensorial para el equilibrio
(bipedestación con los ojos cerrados o sobre una superficie distensible). Esto es
consistente con la investigación según la cual las personas con EM tienen dificultades
para organizar y seleccionar las aferencias sensoriales para el control postural.
Sue puede llevar a cabo la prueba Timed Up and Go en 22 s en condiciones de
tarea simple y doble. Sin embargo, comete numerosos errores en la tarea secundaria,
lo que indica presencia de interferencia de la doble tarea durante la ambulación.
RESUMEN
1. Una extensa gama de problemas puede contribuir al descontrol postural en
individuos con disfunción neurológica. En el entorno terapéutico, la capacidad
para mantener el control postural requiere un modelo conceptual que incorpore
información sobre las bases fisiológicas del control postural normal, además de
conocimientos relacionados con las bases de la inestabilidad.
2. Los trastornos neurológicos pueden afectar muchos aspectos del control del
equilibrio, tales como la capacidad para mantener la estabilidad al asumir la
sedestación o la bipedestación. Se utilizan diversas conductas para evaluar el
equilibrio en estado estable, tales como la alineación y el balanceo. El balanceo
durante la bipedestación estática y la sedestación (según lo indica el
desplazamiento del CP o el CM) suele ser mayor, pero no siempre. Son muchos
los factores que contribuyen a patrones anómalos de balanceo, como problemas en
la alineación, cambios en el tono muscular, alteraciones en el sistema
sensorial/perceptivo y problemas musculoesqueléticos secundarios.
3. El equilibrio reactivo en la bipedestación y la sedestación también se altera en
pacientes neurológicos. El grado de alteración depende de la magnitud y la
ubicación del trastorno. Los problemas neuromusculares que alteran la
coordinación de las estrategias de movimiento postural afectan la capacidad para
recuperarse de una perturbación externa. Los problemas de coordinación
518
comprenden (1) problemas de secuenciación, (2) problemas con la activación de
las sinergias de respuesta musculares, (3) trastornos relacionados con la
intensificación de la actividad de los músculos posturales y (4) problemas para
adaptar las respuestas motoras a las condiciones cambiantes de la tarea.
4. Los problemas posturales anticipatorios también favorecen la pérdida de la
independencia funcional en muchos pacientes con trastornos neurológicos. La
incapacidad para activar músculos posturales antes de un movimiento voluntario
del brazo o la pierna da lugar a inestabilidad y un mayor riesgo de caídas. El
apoyo externo al tronco puede reducir los efectos de la alteración del control
postural anticipatorio y mejorar la función de la extremidad superior.
5. Los problemas sensoriales pueden alterar el control postural al (1) afectar la
capacidad de una persona para adaptar las aferencias sensoriales a cambios en la
tarea y en las demandas del entorno y (2) evitar el desarrollo de modelos internos
y precisos del cuerpo esenciales para las percepciones precisas relacionadas con el
control postural.
6. Los problemas cognitivos también afectan de forma significativa la estabilidad
postural, incluida la incapacidad para mantener la estabilidad cuando se realizan
múltiples tareas.
7. Las diferencias en los problemas de control postural pueden deberse a
variabilidad en el tipo, la ubicación y la magnitud de la lesión neural. Otros
factores, como la edad, el estado previo a la enfermedad y el grado de
compensación, también tienen una repercusión profunda en la conducta postural.
519
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Comprender la relación entre la investigación del control postural normal y
anómalo, además de los métodos clínicos para evaluar y tratar las alteraciones del
control postural en pacientes con trastornos del movimiento.
2. Conocer las implicaciones clínicas del modelo Clasificación Internacional del
Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud, como en el modelo de los sistemas
para la valoración y el tratamiento de los trastornos del equilibrio.
3. Conocer las pruebas clínicas y medidas para valorar el equilibrio y considerar la
evidencia en torno a la fiabilidad, la validez, sensibilidad al cambio y especificidad
de estas pruebas en poblaciones pediátricas, geriátricas y con trastornos
neurológicos.
4. Desarrollar un proceso en la toma de decisiones clínicas para seleccionar pruebas y
medidas apropiadas que valoren el control postural de pacientes con grados
variables de capacidad funcional.
5. Describir un enfoque orientado a tareas para mejorar el control postural en
sedestación y bipedestación, además de proporcionar un fundamento para
procedimientos de intervención basados en una teoría de sistemas de control
postural normal y anómalo.
6. Comentar la evidencia para las mejores prácticas relacionadas con el
reentrenamiento del equilibrio en la población geriátrica y con trastornos
neurológicos.
INTRODUCCIÓN
520
Este capítulo se enfoca en los métodos clínicos para valorar y tratar a personas con
trastornos del control postural. Se analizará la evidencia a partir de la investigación
que respalda la eficacia de métodos terapéuticos específicos utilizados para valorar y
tratar trastornos posturales, incluidos los relacionados con orientación y equilibrio
(control del centro de masa [CM] con relación a la base de apoyo [BA]). Aunque
cada vez hay más investigaciones relacionadas con la eficacia del entrenamiento del
equilibrio, suele ser difícil aplicar esta investigación al tratamiento clínico de
personas con problemas de equilibrio. En muchos casos, los investigadores han
constatado la eficacia del entrenamiento en diversas alteraciones del equilibrio, si
bien han proporcionado información escasa respecto a qué estrategias específicas
utilizar para mejorar el equilibrio. Además, aunque hay una evidencia creciente del
análisis del efecto de un equilibrio adecuado sobre las actividades funcionales, los
datos sobre los efectos de un mejor equilibrio en la participación en roles sociales y
actividades cotidianas complejas son escasos. Para los profesionales clínicos, esto
dificulta la identificación de los mejores procedimientos relacionados con la
rehabilitación del equilibrio.
521
actividad funcional independiente. Según se muestra en la figura 11.1A, en el modelo
propuesto, el control postural (equilibrio) es una función multisistémica del cuerpo y,
por tanto, se coloca en el dominio de estructuras y funciones corporales de CIF. Un
modelo de sistemas para el control postural (fig. 11.1B) también contribuye al
modelo orientado a la tarea. Los sistemas sensorial, motor y cognitivo están
organizados para cumplir las demandas posturales (equilibrio en estado estable,
reactivo y proactivo) dentro de la actividad funcional realizada (p. ej., sedestación,
bipedestación o marcha), y están restringidos por factores contextuales (tanto
personales como del entorno).
Por consiguiente, un modelo orientado a la tarea analiza el efecto del control
postural en diferentes aspectos de la participación. Además, el control del equilibrio
en estado estable, reactivo y proactivo se analizan dentro de un proceso continuo de
actividades funcionales (p. ej., bipedestación, sedestación y movilidad) bajo
contextos sensoriales y cognitivos variables. Por último, se identifican las
alteraciones subyacentes en los sistemas motor (musculoesquelético y
neuromuscular), sensorial y cognitivo que contribuyen a la alteración del control del
equilibrio.
El modelo clínico de los autores para valorar el control postural es complejo y
tiene muchas dimensiones. Puesto que no hay una sola prueba que analice todas estas
dimensiones, la valoración requiere el empleo de múltiples pruebas y medidas.
Lamentablemente, durante una valoración inicial raras veces hay suficiente tiempo
para examinar todos los aspectos del equilibrio en todos los niveles de función.
Además, para reducir la carga de pruebas para el paciente, los clínicos deben ser
selectivos y evitar el empleo de múltiples medidas que proporcionen información
redundante. Por consiguiente, cada medida debería esclarecer un único aspecto del
control del equilibrio. Cuando el tiempo y las características del paciente restringen el
número de pruebas que pueden utilizarse en una valoración inicial, el profesional
clínico debe comprender no solo qué aspectos del equilibrio se están evaluando dada
la gama de pruebas utilizadas, sino también qué aspectos del equilibrio no se están
evaluando.
522
FIGURA 11.1 Dos modelos de enfoque orientado a la tarea para la rehabilitación del equilibrio. A, equilibrio
en la Clasificación internacional de la función, una función multisistémica del cuerpo. B, modelo de sistemas
de control del equilibrio.
EXAMEN
Caídas
Un aspecto fundamental en la valoración del efecto del equilibrio sobre la función de
la vida diaria incluye preguntar sobre la frecuencia de caídas (definidas como el
reposo no intencionado sobre una superficie más baja) y las circunstancias que
conducen a éstas. Además, la frecuencia de “casi-caídas” o traspiés (definidos como
deslizamientos, resbalones u otra pérdida del equilibrio en el cual la recuperación
evitó una caída) es importante, pues a menudo ocurren con más frecuencia que las
propias caídas (Srygley et al., 2009). La autoinformación sobre estados en los cuales
se experimenta inestabilidad o caídas puede ayudar al clínico a generar hipótesis
respecto a qué aspectos del control postural están alterados, a fin de determinar los
siguientes pasos en el proceso de examen. Por ejemplo, si un paciente refiere
inestabilidad al inclinarse para levantar algo, el profesional clínico puede sospechar la
existencia de una posible alteración de los aspectos anticipatorios del control postural,
y optar así por una prueba o medida que examine específicamente los aspectos
anticipatorios del control postural en la bipedestación (p. ej., contacto con un taburete
o inclinarse y levantar una zapatilla del suelo, que son tareas de la Escala de
equilibrio de Berg [EEB]). En cambio, una paciente que informa pérdida del
equilibrio al lavarse el cabello en la ducha sugiere una hipótesis relacionada con
componentes sensoriales del control del equilibrio, específicamente dificultad para
mantenerlo en ausencia de señales visuales. Esta hipótesis puede, entonces, valorarse
específicamente, por ejemplo, al observar si la paciente aumenta el balanceo o
requiere ayuda para evitar una caída en bipedestación con ojos cerrados frente a ojos
abiertos (la prueba de Romberg).
Autoeficacia en el equilibrio/caídas
Dado que las percepciones relacionadas con el equilibrio influyen considerablemente
en la participación en la vida diaria, valorar la percepción de un paciente en relación
con el equilibrio (autoeficacia en equilibrio o eficacia en caídas) es decisiva
(Robinson et al., 2011; Schmid et al., 2012). Esto puede llevarse a cabo con escalas
de autoinformación estandarizadas como la Escala ABC de confianza en actividades
específicas de equilibrio (Activities-Specific Balance Confidence; Powell y Myers,
1995) o la Escala de eficacia en caídas FES (Falls Efficacy Scale; Tinetti et al.,
1990), mostradas en la Herramienta de evaluación 11-1. Es muy poco frecuente que
los clínicos utilicen ambas pruebas pues miden constructos similares. La autoeficacia
en el equilibrio (según la escala ABC, pero no la FES) ha logrado predecir los niveles
de participación en personas con accidente cerebrovascular (ACV), de manera que
esta escala puede ser una mejor opción para esta población (Robinson et al., 2011;
Schmid et al., 2012).
Para ahorrar tiempo, puede proporcionarse una prueba de autoinformación al
paciente para que la complete antes de la consulta inicial, para luego revisarla en
524
persona.
Como alternativa, si no hay suficiente tiempo para completar una escala
estandarizada como la ABC, puede utilizarse una serie limitada de preguntas. Por
ejemplo, preguntar al paciente que califique en una escala de 1 (nada seguro) a 5
(completamente seguro): 1) ¿qué tan seguro se siente para realizar sus actividades
cotidianas sin perder el equilibrio (o caer)? y 2) ¿con cuánta frecuencia evita realizar
una actividad debido a equilibrio deficiente (o miedo a caer)? La evaluación de la
confianza en el equilibrio es decisiva, puesto que la investigación ha constatado que
la confianza en el equilibrio es uno de los factores predictivos más fuertes de la
participación después de un ACV (Robinson et al., 2010). La falta de confianza en la
propia capacidad para realizar actividades sin riesgo indica no sólo la necesidad de
reentrenamiento del equilibrio, sino de aplicar estrategias de entrenamiento que
mejoren la autoeficacia a medida que mejora el equilibrio. Comprender la repercusión
del tratamiento en las caídas, así como las percepciones de equilibrio, requiere repetir
medidas de resultados después del entrenamiento.
Herramienta de evaluación
525
(rango 0 [baja autoeficacia] a 100 [alta autoeficacia]).
1. Limpiar la casa
2. Vestirse y desvestirse
3. Preparar comidas simples
4. Tomar un baño o una ducha
5. Compras simples
6. Subirse y bajarse del automóvil
7. Subir y bajar escaleras
8. Caminar alrededor del barrio
9. Alcance de objetos en cajones y armarios
10. Apurarse para responder el teléfono
a Reimpreso de Powell LE, Myers AM. The Activities-specific Balance Confidence (ABC) scale. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50A(1):M28-M34, con autorización.
b Reimpreso de Tinetti ME, Richman D, Powell L, Falls efficacy as a measure of fear of falling. J
Gerontol Psychol Sci 1990;45:P239-P243, con autorización.
526
examinando: estado estable, reactivo o anticipatorio? ¿Qué aspectos del desempeño
en la tarea funcional se utilizan para la calificación (es decir, tiempo, nivel de ayuda
necesaria)? ¿Qué conductas relacionadas con el equilibrio se están observando y
calificando (p. ej., alineación, balanceo, estrategia utilizada o necesidad de ayuda)?
Finalmente, debe considerarse si se están manejando aspectos motores, sensoriales o
cognitivos del control del equilibrio. Por ejemplo, el examen de la bipedestación
estática con ojos abiertos frente a cerrados mide el equilibrio en estado estable
durante el manejo de condiciones sensoriales, mientras que cambiar de una base de
apoyo normal a una estrecha es un ejemplo de manipulación motora. Por último,
comparar el desempeño en condiciones de tareas individuales frente a dobles tareas
modifica las demandas cognitivas.
¿Qué aspectos del control postural evalúa la EEB? Debe realizarse la Actividad de
laboratorio 11-1, y revisar cada apartado de la EEB. ¿Mide esta escala el equilibrio en
estado estable, reactivo o proactivo? ¿Qué actividades funcionales se están evaluando
(p. ej., sedestación, bipedestación, marcha)? ¿Es la EEB una medida completa del
control de equilibrio, es decir, mide todos los aspectos del equilibrio de un modelo de
sistemas? Si un profesional clínico opta por utilizar la EEB, ¿qué pruebas adicionales
y medidas deberán seleccionarse para lograr un panorama completo del control del
equilibrio del paciente de acuerdo con un modelo de sistemas?
Como puede observarse en la actividad de laboratorio, la EEB examina una
combinación de aspectos del equilibrio en estado estable (elementos 2, 3, 6) y
anticipatorio (1, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14) del control del equilibrio,
principalmente en el contexto de la sedestación y la bipedestación. También incluye
algunas tareas relacionadas con la movilidad (una base de apoyo móvil) (elementos 1,
4, 5, 11, 12). No examina el control del equilibrio reactivo ni el equilibrio en el
contexto de la marcha.
527
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: examinar la relación entre una prueba clínica de equilibrio y aspectos específicos del modelo de
sistemas de control postural, específicamente la gama de tareas y entornos examinados.
Procedimientos: examinar la Herramienta de evaluación 11-2, que describe la EEB. Según cada apartado
de la prueba, indique si la prueba necesita control postural en estado estable, reactivo o proactivo. Examine
la condición del entorno para cada apartado.
Asignación
1. ¿Cuántos apartados evalúan el control del equilibrio en estado estable?
2. ¿Cuántos apartados evalúan el control del equilibrio proactivo?
3. ¿Cuántos apartados evalúan el control postural reactivo?
Se han propuesto dos versiones del formato abreviado de la EEB (Chou et al.,
2006; Hohtari-Kivimaki et al., 2012). Parece ser que la escala original de Berg es más
sensible al cambio de las capacidades de equilibrio frente al formato breve. De ahí
que sea el formato preferido para las personas con ACV (Chen et al., 2014).
FIGURA 11.2 Relación entre las puntuaciones en la EEB y el riesgo de caídas. El eje de la y incluye la
probabilidad prevista de estar en riesgo de caídas; las puntuaciones de la EEB se localizan en el eje de la x.
(Reimpreso de Shumway-Cook A, Baldwin M, Pollisar N, et al. Predicting the probability of falls in
community dwelling older adults. Phys Ther 1997;77:817, con autorización.)
Herramienta de evaluación
528
Instrucción: se necesita una silla con apoyabrazos. Pedir al paciente que se ponga en bipedestación. Si
lo hace ayudándose de los apoyabrazos de la silla, pedirle que lo haga sin utilizar sus manos, de ser
posible.
Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Puede levantarse sin usar las manos y estabilizarse sin ayuda
_____(3) Puede levantarse con independencia utilizando las manos
_____(2) Puede levantarse utilizando las manos tras varios intentos
_____(1) Necesita ayuda mínima para levantarse o estabilizarse
_____(0) Necesita ayuda moderada a máxima para levantarse
2. Bipedestación sin apoyo
Instrucción: permanecer de pie durante 2 min sin apoyarse con nada.
Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Puede mantenerse de pie con seguridad durante 2 min
_____(3) Puede mantenerse de pie durante 2 min con supervisión
_____(2) Puede mantenerse de pie durante 30 s sin apoyarse
_____(1) Necesita varios intentos para mantenerse 30 s sin apoyarse
_____(0) Incapaz de permanecer de pie 30 s sin ayuda
Si la persona puede estar de pie durante 2 min con seguridad, anote todos los puntos por sentarse sin
apoyo (elemento 3). Proceda al cambio de posición desde la posición de bipedestación a sedestación.
3. Sedestación sin apoyar los pies en el suelo Instrucción: Sentarse con los brazos cruzados sobre el
pecho durante 2 min.
Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Puede sentarse con seguridad durante 2 min
_____(3) Puede sentarse durante 2 min bajo supervisión
_____(2) Puede sentarse durante 30 s
_____(1) Puede sentarse durante 10 s
_____(0) No puede sentarse sin apoyo durante 10 s
4. En bipedestación, sentarse
Instrucción: Sentarse.
Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Puede sentarse con seguridad y con uso mínimo de las manos
_____(3) Controla el descenso usando las manos
_____(2) Usa el dorso de las piernas contra la silla para controlar el descenso
_____(1) Se sienta sin ayuda, pero el descenso es incontrolado
_____(0) Necesita ayuda para sentarse
5. Transferencias
Instrucción: moverse de una silla (con apoyabrazos) a otra (sin apoyabrazos) y volver a la primera.
Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Puede hacer/realizar la transferencia con seguridad usando
mínimamente las manos
_____(3) Puede hacer/realizar la transferencia con seguridad usando las manos
_____(2) Puede hacer/realizar la transferencia con claves verbales y/o
supervisión
_____(1) Necesita una persona para ayudar
529
_____(0) Necesita una persona para ayudar o supervisar para sentirse seguro
6. Bipedestación sin apoyo y con los ojos cerrados
Instrucción: cerrar los ojos y mantenerse de pie sin moverse durante 10 s.
Graduación: marcar la categoría más baja que sea aplicable.
_____(4) Puede mantenerse de pie durante 10 s con seguridad
_____(3) Puede mantenerse de pie durante 10 s con supervisión
_____(2) Puede mantenerse de pie durante 3 s
_____(1) No puede cerrar los ojos durante 3 s pero se mantiene estable
_____(0) Necesita ayuda para no caerse
7. Bipedestación sin apoyo con los pies juntos Instrucción: juntar los pies y permanecer de pie sin
apoyarse en nada.
Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Puede juntar los pies sin ayuda y permanecer de pie durante 1 min
con seguridad
_____(3) Puede juntar los pies sin ayuda y permanecer de pie 1 min con
supervisión
_____(2) Puede juntar los pies sin ayuda, pero no puede aguantar 30 s
_____(1) Necesita ayuda para mantener el equilibrio, pero aguanta durante 15
s con los pies juntos
_____(0) Necesita ayuda para mantener el equilibrio y no aguanta 15 s
Los siguientes elementos deben practicarse en bipedestación sin apoyo.
8. Inclinarse hacia adelante con el brazo extendido Instrucción: levantar el brazo hasta 90°.
Extender los dedos e inclinarse hacia adelante todo lo posible. El examinador coloca una regla en el
extremo de las yemas de los dedos cuando el brazo adopta un ángulo de 90°. Los dedos no deben tocar
la regla mientras el paciente se inclina. La medida registrada es la distancia que alcanzan los dedos
mientras en sentido anterior la persona se inclina hacia adelante.
Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Puede inclinarse hacia adelante con confianza más de 25 cm
_____(3) Puede inclinarse hacia adelante más de 12,5 cm con seguridad
_____(2) Puede inclinarse hacia adelante más de 5 cm con seguridad
_____(1) Se inclina hacia adelante, pero necesita supervisión
_____(0) Necesita ayuda para no caerse
9. Levantar un objeto del suelo
Instrucción: levantar el zapato/zapatilla situada delante de sus pies.
Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Puede levantar la zapatilla con facilidad y seguridad
_____(3) Puede levantar la zapatilla, pero necesita supervisión
_____(2) No puede levantar la zapatilla, pero se acerca a 2,5-5 cm y mantiene
el equilibrio sin ayuda
_____(1) No puede levantar la zapatilla y necesita supervisión mientras lo
intenta
_____(0) No puede intentarlo/necesita ayuda para no perder el equilibrio o
caerse
10. En bipedestación, girar la cabeza hacia atrás sobre los hombros izquierdo y derecho
530
Instrucción: girar el tronco para mirar directamente sobre el hombro izquierdo. Después, probar de
mirar por encima del hombro derecho.
Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Mira hacia atrás para ambos lados y practica un buen desplazamiento
del peso
_____(3) Mira sólo hacia atrás por un lado; el otro lado muestra un
desplazamiento menor del peso
_____(2) Gira solo de lado, pero mantiene el equilibrio
_____(1) Necesita supervisión en los giros
_____(0) Necesita ayuda para no caerse
11. Giro de 360°
Instrucción: dar una vuelta completa en círculo. Hacer una pausa. Luego trazar el giro de vuelta en la
otra dirección.
Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Puede girar 360° con seguridad en menos de 4 s por ambos lados
_____(3) Puede girar 360° con seguridad sólo por un lado en menos de 4 s
_____(2) Puede girar 360° con seguridad, pero con lentitud
_____(1) Necesita supervisión estrecha u órdenes verbales
_____(0) Necesita ayuda mientras gira
12. Subir alternativamente un pie sobre un escalón (contar las veces)
Instrucción: coloque primero un pie y luego otro sobre un escalón. Continúe hasta haber subido ambos
pies cuatro veces (un total de 8 pasos).
Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Puede estar de pie sin ayuda y con seguridad y completar los ocho
pasos en menos de 20 s
_____(3) Puede estar de pie sin ayuda y completar los ocho pasos en más de
20 s
_____(2) Puede completar cuatro pasos sin ayuda, pero con supervisión
_____(1) Puede completar menos de dos pasos; necesita ayuda mínima
_____(0) Necesita ayuda para no caer/no puede intentarlo
13. Bipedestación en tándem sin apoyo
Instrucción: (Hacer una demostración) Colocar un pie justo delante del otro. Si le parece que no puede
colocarlo justo delante, tratar de avanzar lo suficiente el pie para que el talón quede por delante de los
dedos del pie atrasado. Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Puede colocar los pies en tándem sin ayuda y aguantar 30 s
_____(3) Puede poner un pie delante del otro sin ayuda y aguantar 30 s
_____(2) Puede dar un pequeño paso sin ayuda y aguantar 30 s
_____(1) Necesita ayuda para dar el paso, pero aguanta 15 s
_____(0) Pierde el equilibrio mientras da el paso o está de pie
14. Bipedestación sobre una extremidad (monopedestación)
Instrucción: permanecer de pie sobre una sola pierna lo que pueda sin apoyarse en nada.
Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Puede levantar la pierna sin ayuda y aguantar más de 10 s
_____(3) Puede levantar la pierna sin ayuda y aguantar de 5 a 10 s
531
_____(2) Puede levantar la pierna sin ayuda y aguantar 3 s o más
_____(1) Intenta de levantar la pierna; es incapaz de aguantar 3 s, pero se
mantiene de pie sin ayuda
_____(0) No puede intentarlo o necesita ayuda para no caerse
aReimpreso de Berg K. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Dissertation.
Montreal, QC: McGill University, 1993, con autorización.
Shumway-Cook et al. (1997a) señalaron que la EEB era el mejor factor predictivo
individual con respecto a caídas en adultos mayores en la comunidad sin trastornos
neurológicos. Las puntuaciones decrecientes de la EEB se asociaron con aumento en
el riesgo de caída, si bien esta relación fue no lineal, como puede verse en la figura
11.2. En el rango de 56 a 54, cada punto de descenso en la puntuación de Berg se
relacionó con un aumento del 3% al 4% en el riesgo de caídas. Sin embargo, en el
rango de 54 a 46, el aumento fue del 6% al 8%. Por debajo de la puntuación de 36, el
riesgo de caídas se acercó al 100%. En consecuencia, el cambio en un solo punto en
la puntuación de Berg puede dar por resultado una probabilidad prevista para una
caída muy diferente, según donde se encuentre la puntuación de base en la escala.
En un estudio realizado por Berg et al. (Muir et al., 2008) se analizó la validez
predictiva de la EEB para identificar caídas únicas frente a recurrentes entre 187
adultos mayores que fueron objeto de seguimiento prospectivo durante un año. Al
igual que Shumway-Cook et al. (1997a), informaron una relación no lineal entre un
riesgo de caída y las puntuaciones en la EEB, con un gradiente creciente de riesgo
relacionado con una disminución en las puntuaciones, según se muestra en la tabla
11.2. Los autores informaron que, aunque el 58% de los que tenían una puntuación
inferior a 45 (el punto umbral que suele utilizarse para el riesgo de caídas) se caían,
un 39% de los adultos mayores que tuvieron una puntuación superior a 45 también se
caían. Los autores concluyeron que la EEB tiene una buena capacidad discriminativa
para predecir múltiples caídas. Sin embargo, el uso de la EEB como escala
dicotómica, con un umbral de 45, fue inadecuado para la identificación de la mayoría
de las personas con riesgo de caídas futuras. Por consiguiente, se recomendó
suspender el uso de 45 como punto umbral para identificar a los adultos mayores con
propensión a caídas. Estos datos indican que la EEB sería una buena prueba para
utilizar con Bonnie, la anciana con alteración del equilibrio y capacidad funcional
para mantenerse en sedestación, bipedestación y marcha, con una puntuación total
que es predictiva de caídas recurrentes en el futuro.
La EEB no es necesariamente un buen factor predictivo del riesgo de caídas en
individuos con alteración neurológica. Harris et al. (2005) examinaron la relación
entre la puntuación de la EEB y las caídas en 99 personas que viven en el hogar con
ACV crónico y encontraron que el desempeño en la EEB no era diferente entre
aquellos con un alto riesgo de caídas y los que tenían un bajo riesgo. Por lo tanto,
recomendaron que los clínicos tengan precaución al utilizar la EEB para predecir el
riesgo de caídas en pacientes con ACV crónico. Estos datos indican que, si bien la
EEB es una buena prueba para analizar el control en estado estable y proactivo, tanto
en Genise como en Jean, las dos pacientes con ACV, la puntuación total puede no ser
532
un buen factor predictivo de caídas futuras.
Se ha demostrado que la versión pediátrica de la escala Berg es una medida fiable
y válida de equilibrio en niños con parálisis cerebral (PC) (Franjoine et al., 2003; Gan
et al., 2008; Kembhavi et al., 2002). Esta versión pediátrica de la EEB se
correlacionó con las puntuaciones totales de GMFM (Gross motor function measure),
pero no distinguió entre niños con PC con niveles I y II del Sistema de clasificacion
de la funcion motora gruesa (GMFCS; Gan et al., 2008). La escala pediátrica de Berg
sería una opción adecuada para examinar componentes del equilibrio en Thomas, el
niño con PC moderada, pero sería inadecuada para Malachi, que no puede mantenerse
en sedestación o bipedestación sin ayuda.
Donoghue y Stokes (2009) informaron que la diferencia mínima detectable en la
EEB varía en función de la puntuación inicial. La diferencia mínima detectable es de
cuatro puntos cuando la puntuación de Berg inicial es de entre 45 y 56, de cinco
puntos si la puntuación es de entre 35 y 44, de siete si la puntuación es de entre 25 y
34, y de cinco si la puntuación es de 0 a 24.
Pruebas de alcance
Prueba de alcance funcional. Ésta es una prueba de un solo apartado creada como
un examen rápido para valorar problemas del equilibrio y riesgo de caídas en adultos
mayores (Duncan et al., 1990). Como se muestra en la figura 11.3A, los sujetos se
mantienen en bipedestación con los pies separados a la distancia de los hombros y
con un brazo (con la mano empuñada) elevado 90° de flexión. Sin mover los pies, los
sujetos deben inclinarse hacia adelante lo máximo posible manteniendo el equilibrio
(fig. 11.3B). Se mide la distancia alcanzada y se compara con la de las normas
establecidas y relacionadas con la edad, mostradas en la tabla 11.3. La Prueba de
alcance funcional tiene una fiabilidad interevaluador satisfactoria, y se ha señalado
como factor predictivo de caídas en adultos mayores neurológicamente ilesos
(Duncan et al., 1990).
Se ha desarrollado y probado una versión modificada de la Prueba de alcance
funcional para la fase aguda (14 a 21 días) de la recuperación de un ACV. La prueba
implica medir el alcance sin apoyo hacia adelante y a un lado en sedestación. Esta
prueba tiene alta fiabilidad y responde a un mejor desempeño motor en el lado
parético (magnitud de efecto, 0,80) (Katz-Leurer et al., 2009). Además, Thompson y
Medley (2007) han publicado normas relacionadas con la edad y el género para el
alcance hacia adelante y lateral en sedestación.
50−54 11%
533
45−49 16%
Adaptado de Muir SW, Berg K, Chesworth B, et al. Use of the EEB for predicting multiple falls in
community dwelling elderly people: a prospective study. Phys Ther 2008;88:449-459.
534
FIGURA 11.3 Prueba de alcance funcional. A, las personas se ponen en bipedestación con los pies separados
a la distancia de los hombros y con el brazo elevado a 90° de flexión. B, las personas alcanzan lo más que
pueden hacia adelante mientras mantienen el equilibrio.
Reimpreso de Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, et al. Functional reach: a new clinical measure of balance.
J Gerontol 1990;45:M195, con autorización.
535
Hay muchos aspectos de las pruebas de alcance que no están claramente definidos.
Por ejemplo, ¿los dedos de las manos deberían estar extendidos o flexionados en
puño?, ¿los pies deberían estar juntos o separados a la altura de los hombros?
¿Pueden cambiar los pacientes sus bases de apoyo (ponerse de puntillas)? ¿Pueden
girar alrededor del eje vertical del cuerpo? Sin instrucciones claras, se recomienda
que los clínicos establezcan guías para sí mismos y para su práctica clínica, además
de ser consistentes. Esto también aplica a cualquier prueba estandarizada.
FIGURA 11.4 Posiciones para la Prueba de alcance multidireccional. A, posición para el alcance hacia
adelante y hacia atrás. B, posición para la inclinación lateral a la derecha (la vara de medir se volvería a
colocar para la inclinación lateral a la izquierda). (Reimpreso de Newton R. Validity of the Multi-Directional
Reach Test: a practical measure for limits of stability in older adults. J Gerontol Med Sci 2001;56A:M249,
con autorización.)
Herramienta de evaluación
1. Equilibrio en sedestación___
Se inclina o desliza en la silla = 0
Estable, seguro = 1
536
2. Se levanta_____
No puede sin ayuda = 0
Puede, utiliza los brazos para ayudarse = 1
Puede sin utilizar los brazos = 2
3. Trata de levantarse_____
No puede sin ayuda = 0
Puede, necesita más de un intento = 1
Puede levantarse en un solo intento = 2
4. Equilibrio en bipedestación inmediata (primeros 5 s)_____
Inestable (tambalea, mueve los pies, balancea el tronco) = 0
Estable, pero utiliza un caminador u otro apoyo = 1
Estable sin caminador u otro apoyo = 2
5. Equilibrio en bipedestación_____
Inestable = 0
Estable, pero con bipedestación amplia (parte interna de los talones > 10 cm de
separación) y utiliza bastón u otro apoyo = 1
Bipedestación sobre base estrecha sin apoyo = 2
6. Impulso/Empuje (el sujeto con una posición máxima con los pies tan juntos
como sea posible; el examinador empuja un poco al sujeto sobre el esternón
con la palma de la mano tres veces)____
Comienza a caerse = 0
Tambalea, se agarra, se sujeta a sí mismo = 1
Se mantiene estable = 2
7. Con ojos cerrados (en posición máxima como en el elemento 6)____
Inestable = 0
Estable = 1
8. Giro de 360°_____
Pasos continuos = 0
Pasos discontinuos = 1
Pasos inestables (se sujeta, tambalea) = 2
9. Sentarse_____
Sin riesgo (distancia mal calculada, se cae sobre la silla) = 0
Utiliza brazos, o no lo hace en un movimiento fluido = 1
Seguro, movimiento fluido = 2
Puntuación de equilibrio: _____ /16
II. Pruebas de marcha
Instrucciones iniciales: el sujeto se pone de pie con el examinador y camina por el pasillo o a través de la
habitación, primero a un paso habitual y luego de vuelta con paso rápido pero seguro (ayudas habituales
para caminar).
10. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de la instrucción de
“avance”)_____
Cualquier vacilación o intentos múltiples para empezar = 0
Sin vacilación = 1
537
11. Longitud y altura del paso_____
a. Pie de balanceo derecho
No pasa el pie de apoyo izquierdo con el paso = 0
Pasa el pie de apoyo izquierdo = 1
No despega por completo el pie del suelo con el paso = 0
Despega por completo el pie del suelo con el paso = 1
b. Pie de balanceo izquierdo
No pasa el pie de apoyo derecho con el paso = 0
Pasa el pie de apoyo derecho = 1
El pie izquierdo no se despega del suelo por completo con el paso = 0
El pie izquierdo se despega por completo del suelo = 1
c. Simetría del paso_____
La longitud del paso derecho e izquierdo no son iguales (calculado) = 0
El paso derecho e izquierdo parece igual = 1
d. Continuidad del paso_____
Suspensión o discontinuidad entre pasos = 0
Los pasos parecen continuos = 1
e. Trayectoria (estimada en relación con los ladrillos del suelo, diámetro de 30
cm; obsérvese la excursión de un pie durante aproximadamente 3 m del
trayecto)_____
Desviación notable = 0
Desviación leve/moderada o utiliza dispositivo para caminar = 1
Recto sin dispositivo para caminar = 2
f. Tronco_____
Balanceo notable o utiliza ayuda para caminar = 0
Sin balanceo, pero flexión de rodillas o dolor de espalda o separa los brazos
mientras camina = 1
Sin balanceo, sin flexión, no usa los brazos y no usa ayuda para caminar = 2
g. Anchura del paso_____
Tobillos separados = 0
Tobillos que casi se tocan al caminar = 1
Puntuación de marcha_____/12
Puntuación de equilibrio y marcha:_____/28
538
Se ha demostrado que POMA es una buena medida del riesgo de caída en adultos
mayores sin trastornos neurológicos que viven en sus hogares. Una puntuación de
menos de 19 indica un alto riesgo de caídas. Las puntuaciones que van de 19 a 24
indican un riesgo moderado de caídas. Se requieren de 10 a 15 min para completar la
prueba, y la fiabilidad interevaluador es satisfactoria (Tinetti y Ginter, 1988). En un
análisis comparativo cuatro pruebas de equilibrio (TUG, bipedestación sobre una
pierna, alcance funcional y POMA), la prueba POMA obtuvo la mejor fiabilidad test-
retest y validez discriminativa y predictiva para el riesgo de caídas en 1 200 personas
de 65 o más años. Asimismo, fue la que mostró más sensibilidad al cambio en el
estado con respecto a las actividades de la vida diaria (AVD) (Lin et al., 2004).
La POMA es una buena medida de resultados para Bonnie, la anciana con
alteración del equilibrio que vive en su hogar. La prueba no se ha estandarizado para
niños o pacientes con ataxia. Por consiguiente, aunque podría utilizarse para
examinar el equilibrio en la movilidad en personas como John, el paciente con
disfunción cerebelosa, la puntuación total no podría utilizarse para predecir caídas. Es
una de las medidas de resultados recomendadas por la American Physical Therapy
Association (APTA) para personas con enfermedad de Parkinson (EP), esclerosis
múltiple (EM), ACV, traumatismo craneoencefálico (TCE) y disfunción vestibular
(puede encontrarse información detallada sobre las recomendaciones grupo de trabajo
EDGE de la APTA en http://www.neuropt.org/go/heal-thcare-
professionals/neurology-section-outcome-measures-recommendations).
539
Tiene una buena fiabilidad y se correlaciona con puntuaciones en la Escala ABC
(Horak et al., 2009). A través del análisis sistemático de los diferentes componentes
del equilibrio, esta prueba permite al clínico determinar los factores específicos que
contribuyen a la inestabilidad, lo cual incrementa la especificidad del tratamiento
dirigido a mejorar el equilibrio. Mediante el modelo de Rasch se creó una versión
más corta de la BESTest, denominada mini-BESTest (Franchignoni et al., 2010). La
mini-BESTest contiene 14 elementos agrupados en cuatro de las seis secciones
originales: ajustes posturales anticipatorios (paso de sedestación a bipedestación,
ponerse de puntillas y mantener la bipedestación sobre una sola extremidad),
respuestas posturales reactivas (dar pasos en cuatro direcciones diferentes),
orientación sensorial (bipedestación —ojos abiertos; super-ficie distensible —ojos
cerrados; inclinación—ojos cerrados) y equilibrio durante la marcha (marcha durante
el cambio de velocidad, giros de la cabeza, giros en pivote, obstáculos; TUG con
dobles tareas). Además, la mini-BESTest utiliza un sistema de puntuación ordinal de
tres niveles en lugar de los cuatro niveles originales. En la tabla 11.5 se resumen las
categorías y elementos de la BESTest original y la mini-BESTest. Véase una copia
completa de la BESTest, incluidas las instrucciones, en http://www.bestest.us. La
mini-BESTest es una prueba de medida de resultados recomendada por la APTA para
muchos diagnósticos (http://www.neuropt.org/go/healthcare-professionals/neurology-
section-outcome-measures-recommendations). Sin embargo, ni la BESTest ni la
mini-BESTest proporcionan información sobre el equilibrio en sedestación y, por lo
tanto, quizá no sean adecuadas para pacientes con un bajo nivel funcional.
Herramienta de evaluación
Se dispone de una serie de medidas clínicas para evaluar a pacientes con baja
capacidad funcional, y a menudo se utilizan en contextos de atención aguda.
540
AM-PAC de la Universidad de Boston: formato corto de movilidad básica
La Activity Measure for Postacute Care (AM-PAC) de la Universidad de Boston es
una medida de limitación de la actividad desarrollada para contextos de atención
postaguda. La AM-PAC mide la limitación de la actividad en tres dominios
funcionales: movilidad básica, actividades cotidianas y cognición aplicada. Los
elementos en cada dominio se califican en un continuo de dificultad para crear bancos
de datos.
Se utiliza un subgrupo de elementos para crear ocho formas cortas: dos formas
para pacientes hospitalizados (movilidad básica y AVD), tres formas genéricas para
pacientes ambulatorios (movilidad básica, AVD, dominios cognitivos aplicados) y
tres formas para los pacientes de Medicare en contextos extrahospitalarios (movilidad
básica, AVD, dominios cognitivos aplicados).
El formato corto de la movilidad básica basada en seis puntos para uso en la
atención aguda cuantifica tanto el nivel de dificultad como la ayuda necesaria para
completar seis tareas relacionadas con habilidades de movilidad básica, como girarse
en la cama, paso de sedestación a bipedestación, paso de posición de decúbito supino
a sedestación, transferencias de la cama a la silla, caminar y subir escaleras. Tiene
una buena fiabilidad interevaluador (Jette et al., 2014). No sería una prueba adecuada
para Jean, la paciente con ACV crónico, pero sí para Genise, la paciente con ACV
agudo. Se dispone de información adicional sobre los formatos cortos de AM-PAC a
través de Mediware en http://pac-metrix.com/am-pac_short-form/.
541
I. Restricciones II. Límites de III. Transiciones
biomecánicas estabilidad anticipatorias
1. Base de apoyo 6 a. Inclinación lateral I 9. Paso de sedestación a
bipedestación
b. Alcance D
15. De apoyo fijo hacia atrás (superficie firme) 22. Cambio de velocidad
17. Paso hacia atrás (superficie firme) 24. Giros sobre eje central
Reimpreso de Franchignoni F, Horak F, Godi M. et al. Using Psychometric techniques to improve the Balance
Evaluation System’s Test: the mini-BESTest. J Rehabil Med 2010;42:323-331.
542
control cervical (cabeza), en las axilas (control torácico superior), en la escápula
inferior (control mesotorácico), en las costillas inferiores (control torácico inferior),
en las costillas inferiores (control lumbar superior), en la pelvis (control lumbar
inferior) y, por último, sin apoyo, para identificar el nivel del control funcional del
tronco (p. ej., el nivel de apoyo necesario para optimizar el control del equilibrio en
estado estable, reactivo y anticipatorio en sedestación). En la Herramienta de
evaluación 11-6 se muestra la SATCo. Los detalles para realizar esta prueba pueden
encontrarse en Butler et al. (2010). Asimismo, puede visualizarse una demostración
de la SATCo aplicada a un lactante con DT y a un niño con PC en el estudio de caso
en video titulado Assessment and Treatment of Segmental Trunk Control. La SATCo
tiene buena fiabilidad y validez, aunque no hay datos sobre su sensibilidad al cambio
(Butler et al., 2010). Se ha recomendado la SATCo como un indicador de resultados
adecuado para niños y adultos con PC (Saether et al., 2013).
Herramienta de evaluación
543
_____(1) Puede mantenerse de pie sin apoyo durante 10 s o se inclina
fuertemente sobre una pierna
_____(0) No puede mantenerse de pie sin apoyo
4. Apoyo monopodal del lado sano sin ningún tipo de ayuda
Examinador: haga que el sujeto se mantenga de pie sobre la extremidad no parética. Evalúe solo la
capacidad de sostener peso por completo sobre la extremidad no parética. No considere cómo el sujeto
realiza la tarea.
_____(3) Puede mantenerse de pie sobre la extremidad no parética durante
más de 10 s
_____(2) Puede mantenerse de pie sobre la extremidad no parética durante
más de 5 s
_____(1) Puede mantenerse de pie sobre la extremidad no parética durante
pocos segundos
_____(0) No puede mantenerse de pie sobre la extremidad no parética
5. Apoyo monopodal del lado parético sin ningún tipo de ayuda
Examinador: haga que el paciente se mantenga de pie sobre la extremidad parética. Evalúe solo la
capacidad de sostener peso completamente sobre la extremidad parética. No considere cómo el sujeto
realiza la tarea.
_____(3) Puede mantenerse de pie sobre la extremidad parética durante más de
10 s
_____(2) Puede mantener de pie sobre la extremidad parética durante más de 5
s
_____(1) Puede mantener de pie sobre la extremidad parética durante algunos
segundos
_____(0) No puede mantener de pie sobre la extremidad parética
Mantenimiento de la postura - SUBTOTAL
Cambiar de posición
6. En decúbito supino, girarse por el lado afectado
Examinador: comience con el paciente en posición de decúbito supino sobre una alfombrilla de
tratamiento. Indique al paciente que gire el cuerpo hacia el lado parético (movimiento lateral). Ayúdelo
si es necesario. Evalúe el desempeño del individuo con base en el grado de ayuda que necesite. No
considere la calidad del desempeño.
_____(3) Puede realizar la actividad sin ayuda
_____(2) Puede realizar la actividad con ayuda moderada
_____(1) Puede realizar la actividad con ayuda importante
_____(0) No puede realizar la actividad
7. En decúbito supino, girarse por el lado no afectado
Examinador: comience con el paciente en posición de decúbito supino sobre una alfombrilla de
tratamiento. Indique al sujeto que gire su cuerpo hacia el lado no parético (movimiento lateral).
Ayúdelo si es necesario. Evalúe el desempeño del sujeto con base en el grado de ayuda que necesite.
No considere la calidad del desempeño.
_____(3) Puede realizar la actividad sin ayuda
_____(2) Puede realizar la actividad con ayuda moderada
_____(1) Puede realizar la actividad con ayuda importante
_____(0) No puede realizar la actividad
544
8. De supino a sentado al borde de la cama o camilla
Examinador: comience con el paciente en decúbito supino sobre una colchoneta de tratamiento. Indique
al individuo que se mantenga sentado en el borde de la colchoneta. Ayúdelo si es necesario. Evalúe el
desempeño del sujeto con base en el grado de ayuda que necesite. No considere la calidad del
desempeño.
_____(3) Puede realizar la actividad sin ayuda
_____(2) Puede realizar la actividad con ayuda moderada
_____(1) Puede realizar la actividad con ayuda importante
_____(0) No puede realizar la actividad
9. Sentado sobre la camilla o cama, pasar a decúbito supino
Examinador: comience con el paciente en sedestación en el borde de una colchoneta de tratamiento.
Indique al sujeto que retome la posición de decúbito supino. Ayúdelo si es necesario. Evalúe el
desempeño del sujeto con base en el grado de ayuda que necesite. No considere la calidad del
desempeño.
_____(3) Puede realizar la actividad sin ayuda
_____(2) Puede realizar la actividad con ayuda moderada
_____(1) Puede realizar la actividad con ayuda importante
_____(0) No puede realizar la actividad
10. Sentado sobre la camilla o cama, levantarse
Examinador: comience con el paciente en sedestación en el borde de la colchoneta de tratamiento.
Proporcione instrucciones al individuo para que se levante sin apoyo. Ayúdelo si es necesario. Evalúe el
desempeño del individuo con base en el grado de ayuda que necesite. No considere la calidad del
desempeño.
_____(3) Puede realizar la actividad sin ayuda
_____(2) Puede realizar la actividad con ayuda moderada
_____(1) Puede realizar la actividad con ayuda importante
_____(0) No puede realizar la actividad
11. De pie, pasar a sentado
Examinador: comience con el paciente de pie al borde de la colchoneta de tratamiento. Proporcione
instrucciones al sujeto para que se siente en el borde de la colchoneta sin apoyo. Ayúdelo si es
necesario. Evalúe el desempeño del sujeto con base en el grado de ayuda que necesite. No considere la
calidad del desempeño.
_____(3) Puede realizar la actividad sin ayuda
_____(2) Puede realizar la actividad con ayuda moderada
_____(1) Puede realizar la actividad con ayuda importante
_____(0) No puede realizar la actividad
12. De pie, poder coger un objeto del suelo
Examinador: comience con el paciente de pie. Proporciónele instrucciones para que levante un lápiz del
suelo sin apoyo. Ayúdelo si es necesario. Evalúe el desempeño del paciente con base en el grado de
ayuda que necesite. No considere la calidad del desempeño.
_____(3) Puede realizar la actividad sin ayuda
_____(2) Puede realizar la actividad con ayuda moderada
_____(1) Puede realizar la actividad con ayuda importante
_____(0) No puede realizar la actividad
Cambio de postura - SUBTOTAL_____
TOTAL_____
545
aReimpreso de Benaim C, Pérennou DA, Villy J, Rousseaux M, et al. Validation of a standardized
assessment of postural control in stroke patients: the Postural Assessment Scale for Stroke Patients
(PASS). Stroke 1999;30:1862-1868, con autorización.
546
Se dispone de muchas más medidas que examinan el equilibrio y que se
desarrollaron para poblaciones de pacientes específicos, y que van surgiendo más
constantemente. Por ello, un análisis completo de todas las medidas no es factible.
Sin embargo, como se muestra en la tabla 11.6, existen diversos y excelentes sitios
web que analizan las medidas de resultado y resumen la investigación sobre sus
propiedades psicométricas. El modelo presentado en este capítulo ofrece a los
clínicos una forma de comprender qué aspectos del equilibrio están incluidos en una
determinada evaluación, a fin de entender cómo contribuyen a una evaluación global
del control del equilibrio en pacientes con diferentes niveles de función y
diagnósticos.
547
postural, que incluyen control postural en estado estable, reactivo y anticipatorio, en
una gama de actividades funcionales (p. ej., sedestación, bipedestación y marcha).
Además, la mayor parte de las pruebas funcionales dan poca luz sobre las estrategias
sensoriales, motoras y cognitivas utilizadas para lograr el equilibrio. Por último, la
mayor parte de estas pruebas no ofrecen información clara de los subsistemas
específicos del cuerpo que intervienen en el deterioro del desempeño. Para
comprender las estrategias de movimiento utilizadas para lograr el equilibrio y las
alteraciones de sistema subyacentes que contribuyen al desequilibrio, son necesarias
pruebas adicionales.
clínica
548
Estrategias motoras
El examen de las estrategias motoras para el control postural evalúa tanto la
alineación de los segmentos corporales durante la sedestación y la bipedestación sin
perturbaciones (la alineación en tareas de movilidad se describe en el capítulo 15)
como la capacidad del paciente para generar movimientos multiarticulares, o
estrategias, que efectivamente controlen el movimiento del CM o modifiquen la BA
para mantener la estabilidad (Shumway-Cook y Horak, 1990; Shumway-Cook y
McCollum, 1990; Woollacott y Shumway-Cook, 1990).
549
FIGURA 11.5 Posturografía dinámica utilizada para demostrar el aumento significativo en el desplazamiento
del CP en una persona con ataxia cerebelosa grave (en la base) frente a un individuo del grupo de control sano
de edad equiparable (en la parte de arriba). (Adaptado de Marquer A, Barbieri G, Pe'rennou D. The
assesment and treatment of postural disorders in cerebellar ataxia: A systematic review. Ann Phys Rehabil
Med 2014;57:68).
550
FIGURA 11.6 Pueden utilizarse dos básculas estándar para cuantificar la alineación asimétrica estática en
bipedestación.
551
FIGURA 11.7 Mantenimiento de la estabilidad durante los cambios de peso iniciados por la propia persona
con movimientos del tronco en sedestación. A, movimientos pequeños producen ajustes en cabeza y tronco. B,
movimientos mayores requieren contraequilibrio con extremidades superiores e inferiores. C, cuando los
movimientos de la cabeza y el tronco ya no pueden controlar la estabilidad con la base de apoyo actual, la
extremidad superior se extiende para cambiar la base de apoyo y evitar una caída.
552
FIGURA 11.8 El balanceo voluntario en bipedestación es una estrategia clínica utilizada para examinar los
límites de estabilidad funcional y las estrategias de movimiento utilizadas para controlar la estabilidad. Se
muestran dos tipos de estrategia de movimiento utilizadas para controlar el balanceo voluntario autoiniciado
en bipedestación. La estrategia de tobillo, que se asocia a más movimiento del CM (y límites de estabilidad
más grandes) (A), y la estrategia de cadera, asociada a una restricción en los límites de estabilidad funcional
(B).
553
11.9C) para recuperar la estabilidad cuando las estrategias de tobillos o de caderas no
son suficientes.
En la prueba BESTest se describe un método alternativo para examinar el
equilibrio reactivo, y se muestra en la sección de Control postural de todos estudios
de caso en video. Para realizar una estrategia de estabilización en el sitio, se aplica un
pequeño grado de presión en cada hombro y luego se suelta de forma inesperada.
Para provocar una respuesta de paso, se pide al paciente que se incline hacia las
manos del examinador, a fin de llevar el CM al límite de estabilidad, y luego se suelta
(Horak et al., 2009; v. también Jacobs et al., 2006). La BESTest examina la
capacidad para recuperarse de perturbaciones pequeñas frente a grandes en todas las
direcciones. Cabe recordar que muchos factores determinarán cómo y cuándo se
modifican las estrategias motoras, entre los cuales se incluyen la amplitud de la
velocidad del estímulo desestabilizante, así como la percepción relacionada con los
límites de la estabilidad, la capacidad percibida para recuperar el equilibrio y el
miedo a caerse.
Las estrategias de movimiento utilizadas para minimizar la inestabilidad en
anticipación a movimientos potencialmente desestabilizantes pueden evaluarse
pidiendo al paciente que levante un objeto pesado lo más rápido que le sea posible
(fig. 11.10) o colocando un pie en la parte superior de un taburete. Estas dos tareas
requieren cambios sutiles del CM antes del movimiento voluntario (de la extremidad
superior en la tarea de levantamiento o de la inferior en la tarea de paso) para
mantener la estabilidad. El retraso o la falta de ajustes anticipatorios se relaciona con
una reducción de la estabilidad durante el desempeño de la tarea y, en algunos casos,
ésta puede realizarse más lentamente. Por último, observar los movimientos hechos
para mantener la estabilidad en respuesta a las demandas cambiantes de la tarea puede
dar una idea de la amplitud de estrategias de movimiento coordinadas disponibles
para el control postural. Las tareas de equilibrio que suelen utilizarse, como
bipedestación sobre un pie (fig. 11.11A) o posición de Romberg en tándem
(talón/dedo) (fig.11.11B) reducen la BA y aumentan las demandas para la estabilidad
en el plano frontal. A menudo originan el uso de una estrategia de cadera o de paso
para mantener la estabilidad y evitar una caída.
La investigación ha demostrado que los músculos de la extremidad inferior y el
tronco se activan de manera sinérgica durante la recuperación de la estabilidad. Esta
coordinación multiarticular es un rasgo distintivo del control postural normal. El
método clínico más frecuente para evaluar la descoordinación multiarticular dentro de
las estrategias de movimiento utilizadas para el control postural es a través de la
observación y la descripción durante pruebas como la prueba del empujón (Tinetti,
1986) o los apartados sobre equilibrio reactivo de la BESTest (Horak et al., 2009).
Después de una pequeña perturbación en dirección hacia atrás (fig. 11.12A), el
clínico puede notar que, durante la recuperación del equilibrio en bipedestación, el
paciente muestra una flexión excesiva de las rodillas o una flexión excesiva o
rotación del tronco. A menudo, las diferencias en el inicio de las respuestas
musculares a los dos lados pueden observarse al evaluar la simetría cuando los dedos
del pie se levantan en respuesta a una perturbación hacia atrás (fig. 11.12B y C). Sin
embargo, determinar la naturaleza subyacente de la descoordinación, es decir, la
554
sincronización específica o los errores de amplitud de los músculos sinérgicos que
responden a la inestabilidad, muy a menudo requiere el empleo de pruebas técnicas
como electromiografía (EMG) (Shumway-Cook y McCollum, 1990).
FIGURA 11.9 Técnica para reproducir las estrategias de movimiento utilizadas para recuperarse de una
perturbación externa al equilibrio. A, se utiliza una estrategia de tobillo para recuperarse de un desplazamiento
pequeño en las caderas. B, un desplazamiento más grande, con instrucciones de no dar un paso, produce una
estrategia de cadera. C, cuando con las estrategias de apoyo ya no puede controlar el CM con respecto a la
base de apoyo existente, se recurre a un paso para modificar la base de apoyo y de esta manera evitar una
caída.
555
FIGURA 11.10 El control postural anticipatorio puede examinarse haciendo que los pacientes realicen tareas
potencialmente desestabilizantes, como levantar una bolsa de la compra pesada.
Estrategias sensoriales
La estabilidad debe mantenerse en una amplia variedad de entornos (bien iluminados,
en la oscuridad, en presencia de señales visuales móviles y en superficies con
diferentes características geográficas y físicas), que requieren un cambio en la forma
como se utiliza la información sensorial para el control postural. Una parte
importante en la evaluación del control postural es examinar la capacidad de una
persona para organizar y seleccionar información sensorial en respuesta a condiciones
sensoriales cambiantes. La inestabilidad cuando no se dispone de determinadas
señales sensoriales puede dar una idea de las condiciones del entorno que
probablemente produzcan inestabilidad.
Prueba clínica para la interacción sensorial del equilibrio (CTSIB, Clinical Test
for Sensory Interaction in Balance). Shumway-Cook y Horak señalaron un método
para evaluar los componentes de organización sensorial del control postural en la
bipedestación (Horak, 1987; Shumway-Cook y Horak, 1986). La CTSIB utiliza un
trozo de espuma de densidad media de 24” por 24” junto con una cúpula de una
lámpara japonesa modificada. Se recorta la mitad de la cúpula de una lámpara
japonesa de gran tamaño y se inserta una cinta. Dentro de la cúpula se colocan tiras
verticales y se cubren los extremos superior e inferior con papel (fig. 11.13).
556
FIGURA 11.11 Adaptación de estrategias de movimiento a los cambios en la base de apoyo con la
bipedestación en una sola extremidad (A) o la posición de Romberg en tándem (B).
557
FIGURA 11.12 Puede observarse simetría de las respuestas musculares en el tobillo en respuesta al
desplazamiento en dirección hacia atrás. A, al paciente se le hace un pequeño desplazamiento en dirección
hacia atrás. B, la respuesta normal es la dorsiflexión de ambos pies. C, una respuesta anómala en un paciente
con hemiparesia es la pérdida de la respuesta de dorsiflexión en la pierna hemiparética.
558
FIGURA 11.13 Para cambiar la precisión de las aferencias visuales para orientación postural se utiliza la
cúpula de una lámpara japonesa modificada (condición de cúpula).
559
FIGURA 11.14 Seis condiciones sensoriales utilizadas para examinar la orientación postural en contextos
sensoriales alterados. El método valora la capacidad para adaptar cómo se utilizan los sentidos para mantener
la orientación. (Reimpreso de Shumway-Cook A, Horak F. Assessing the influence of sensory interaction on
balance. Phys Ther 1986;66:1549, con autorización de la American Physical Therapy Association. Este
material tiene derechos de autor, y cualquier otra reproducción o distribución requiere autorización por escrito
de la APTA.)
560
FIGURA 11.15 Modelo propuesto para interpretar la prueba de CTSIB con base en la información obtenida a
través de las pruebas de posturografía dinámica.
561
FIGURA 11.16 Prueba de inclinación, la cual es parte de la Balance Evaluation Systems Test (BESTest) y
examina la capacidad del individuo para mantener el equilibrio utilizando aferencias vestibulares para
orientarse con respecto a la vertical ante la ausencia de señales visuales útiles (ojos cerrados) y de aferencias
de la superficie (bipedestación sobre una plataforma inclinada). Se valora a los pacientes con los ojos cerrados
en bipedestación sobre una superficie plana firme (A) y luego en bipedestación con los ojos cerrados en una
tabla inclinada a un ángulo de 10° (B).
562
examinar los componentes de organización sensorial del control postural en niños con
DT y en con TCE (Gagnon et al., 2004).
Estrategias cognitivas
Las únicas pruebas estandarizadas que examinan el efecto de una tarea secundaria
sobre el control del equilibrio se han realizado en el contexto de la marcha. Se
presentan en el capítulo 15. No obstante, el análisis del equilibrio en sedestación y
bipedestación en condiciones de tarea simple ayudaría a esclarecer este importante
aspecto del control postural. Una limitación importante de esto es la falta de
protocolos estandarizados y datos normativos que guíen a los clínicos en la
valoración de este aspecto del equilibrio.
563
FIGURA 11.17 Estudio de caso de Genise T., paciente con ACV agudo.
564
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: aplicar una estrategia orientada a tarea para examinar el control postural de un paciente con
565
hemiparesia y establecer objetivos y un plan de atención para mejorar la postura y el equilibrio con base en
la información de la evaluación.
Procedimiento: lea el estudio de caso de Genise T. en la figura 11-17.
Asignación: con base en la información disponible, responda las siguientes preguntas:
1. ¿Cuáles son sus limitaciones funcionales?
2. Con base en su puntuación en la EEB, ¿cuál es su riesgo actual de caídas (v. fig. 11.2)?
3. ¿Tiene problemas de equilibrio en estado estable? ¿Problemas de control anticipatorio? ¿Problemas de
control reactivo? ¿Se presentan estos problemas principalmente al mantenerse en sedestación o
bipedestación?
4. ¿Qué estrategias de movimiento utiliza para el control del equilibrio? ¿Qué alteraciones contribuyen a la
estrategia de movimiento elegida?
5. ¿Cuán bien puede organizar la información sensorial para el control postural? Con base en los resultados
de su prueba CTSIB, ¿en qué entornos esperaría que tuviese dificultad para mantener el equilibrio?
566
análisis del tratamiento a nivel de la alteración (dirigido a la estructura y función
corporales subyacente), y luego se analizan tratamientos concebidos para mejorar el
equilibrio (en estado estable, reactivo y proactivo) durante el desempeño de
actividades funcionales. Cada sección comienza con un análisis de los diferentes tipos
de tratamiento, seguido de la evidencia que los respalda. Se finaliza con la
descripción de un método integrado para la rehabilitación del equilibrio y se describe
su impacto sobre medidas de participación, específicamente en las caídas.
Sistema motor
Tratamiento de las alteraciones motoras subyacentes
La prioridad para la intervención a nivel de alteración es lograr un efecto en aquellas
alteraciones que más repercuten en el control postural en las tareas funcionales. Por
ejemplo, en el estudio de caso de Jean J., las alteraciones subyacentes relacionadas
con paresia, debilidad y restricción de la amplitud de movimiento en su extremidad
hemiparética limitan su capacidad para cumplir de manera eficaz y eficiente las
demandas a la estabilidad que plantean las tareas funcionales como la sedestación, la
bipedestación y la marcha. Dadas las alteraciones en sus extremidades, para mantener
la estabilidad tiene que apoyarse con su brazo no hemiparético. Cuando no dispone de
apoyo en su entorno, cae. En el capítulo 5 se resumieron los tratamientos utilizados
para tener un efecto en las alteraciones subyacentes debido a trastornos de los
sistemas motores. ¿Qué evidencia se tiene de que los tratamientos dirigidos a las
alteraciones motoras subyacentes (en ausencia de un entrenamiento de tarea
adicional) logren un mejor equilibrio en las tareas funcionales?
Efecto del ejercicio de fuerza sobre el equilibrio. Una serie de estudios ha revelado
que los déficits en la fuerza muscular son, al menos parcialmente, reversibles en
poblaciones pediátricas, geriátricas y con trastornos neurológicos. A pesar de ello, la
evidencia que constata la relación entre una mayor fuerza muscular y un mejor
equilibrio sigue siendo contradictoria.
En adultos mayores, muchos estudios han señalado que el ejercicio de fuerza de
resistencia es eficaz para aumentar la fuerza. Sin embargo, aunque en algunos
estudios esto se relacionó con un mejor equilibrio (Chandler y Hadley, 1996;
Fiatarone et al., 1990; Fiatarone et al., 1994; Hess y Woollacott, 2005; Hess et al.,
2006; Wolfson et al., 1996), en otros no fue así (Judge et al., 1994). Orr et al. (2008)
realizaron una revisión sistemática de estudios aleatorizados controlados para
examinar el efecto del ejercicio de fuerza de resistencia progresiva sobre el equilibrio
en adultos mayores. Un total de 29 estudios cumplieron sus criterios de inclusión. En
cuatro de ellos se informaron mejoras en el equilibrio después del ejercicio de fuerza.
Orr et al. señalan que los efectos variables del ejercicio de resistencia sobre el
equilibrio en adultos mayores se explican, en parte, por las diferencias metodológicas
en los estudios incluidos en el análisis. Sin embargo, también señalan que el
entrenamiento de resistencia por sí solo puede no ser una intervención
suficientemente sólida para mejorar el control del equilibrio en adultos mayores.
De modo similar a la investigación en adultos mayores, los resultados del ejercicio
567
de fuerza sobre control del equilibrio en poblaciones sin daño neurológico son
contradictorios. Para personas con EM, DeBolt y McCubbin (2004) informaron que
el ejercicio de resistencia producía un aumento importante en la fuerza de la
extremidad inferior. Sin embargo, no se observó ningún efecto importante sobre las
medidas de balanceo postural (balanceo anteroposterior y mediolateral y velocidad de
balanceo) o sobre el desempeño en la TUG. Los autores concluyeron que el ejercicio
de fuerza de resistencia es posible en personas con EM sin efectos adversos en la
enfermedad, pero, aunque esta forma de ejercicio mejora la potencia, no produce
mejoras en el equilibrio y la movilidad (según se deter-minó por estas medidas). Ada
et al. (2006) analizaron datos de 15 estudios para determinar si el entrenamiento de
fuerza en participantes que habían sufrido un ACV mejoraba la fuerza sin
incrementar la espasticidad y si el aumento de la fuerza producía una mejor función,
aunque no se identificó específicamente. El metaanálisis reveló que las
intervenciones de fortalecimiento tenían un ligero efecto positivo en la fuerza y en las
actividades funcionales y muy poco efecto sobre la espasticidad. Concluyeron que los
programas de fortalecimiento debían ser una parte de la rehabilitación en el ACV.
Los resultados de estos estudios indican que, aunque hay evidencia considerable que
demuestra el efecto del ejercicio sobre las mejoras en la fuerza, no está claro en qué
grado el ejercicio de fuerza por sí solo mejorará el equilibrio. Por consiguiente, el
enfoque terapéutico orientado a la tarea para la rehabilitación del equilibrio
presentada en este libro combina el tratamiento de las alteraciones subyacentes con
actividades clínicas dirigidas a mejorar el equilibrio en el contexto de la práctica de la
tarea funcional.
568
forma significativa cuando se combina con el ejercicio de tarea funcional adecuado.
Por ejemplo, en niños con PC, la práctica específica de tareas funcionales fue
precedida de 30 min de ejercicio de estiramiento y movimiento activo con un
dispositivo robótico adherido al tobillo. Esto produjo mejoras importantes en la
amplitud de movimiento de la articulación del tobillo, una disminución de la
espasticidad de flexores plantares, y mejoras en la fuerza de los dorsiflexores y
flexores plantares del tobillo; también mostró mejoras importantes tanto en la TUG
como en la versión pediátrica de la EEB (Sukal-Moulton et al., 2014).
Control del equilibrio en estado estable. Muy a menudo, la mejora del control del
equilibrio en estado estable se enfoca en el reentrenamiento de la orientación y la
alineación para ayudar al paciente a desarrollar una posición que a) sea apropiada
para la tarea, b) sea eficiente con respecto a la alineación vertical, es decir, con
mínimos requisitos de actividad muscular para mantener la posición, y c) maximice la
estabilidad, es decir, ubique la línea vertical de la gravedad muy dentro de los límites
de estabilidad del paciente. Esto permite la máxima amplitud de movimientos para el
control postural. Muchas tareas utilizan una posición vertical simétrica, pero esto
puede no ser un objetivo realista para todos los pacientes (Shumway-Cook y
McCollum, 1990).
Puede utilizarse una serie de estrategias para ayudar a los pacientes a desarrollar
una postura simétricamente vertical. A menudo el profesional clínico utiliza señales
verbales y manuales para ayudar al paciente a encontrar y mantener una postura
vertical adecuada. Los pacientes practican con los ojos abiertos y cerrados,
aprendiendo a mantener una posición vertical ante la ausencia de señales visuales.
También pueden utilizarse espejos para proporcionar a los pacientes
retroalimentación visual sobre su posición en el espacio. El efecto de un espejo puede
mejorarse haciendo que el paciente utilice una camiseta blanca con una línea vertical
trazada en el centro y pidiéndole que trate de igualar la tira de la camiseta con una tira
vertical en el espejo (fig. 11.18). El paciente puede utilizar la estrategia del espejo y
la camiseta mientras realiza diversas tareas, como alcanzar un objeto, que requiere
que el cuerpo se aleje de la línea vertical y luego regrese a la posición vertical. Dados
los resultados de la investigación sobre el aprendizaje motor en la frecuencia del
conocimiento de resultados (CR) resumida en el capítulo 2, el aprendizaje podría ser
mejor si la retroalimentación visual con respecto a la alineación con la línea media se
proporciona de manera intermitente, en lugar que durante cada intento. Por ejemplo,
el terapeuta podría girar o cubrir el espejo y pedir al paciente que repita la tarea en
ausencia de retroalimentación visual.
En otro método para reentrenar la alineación simétrica vertical, mostrada en la
figura 11.19, se utilizan linternas fijadas al cuerpo del paciente junto con objetivos en
569
la pared (Shumway-Cook y Horak, 1992). En esta tarea, se pide al paciente que alinee
la luz (o luces) con los objetivos. De nuevo, pueden encenderse y apagarse las luces
durante la tarea de manera que la retroalimentación visual sea intermitente.
570
FIGURA 11.19 Uso de una linterna junto con objetivos en una pared para ayudar al paciente a aprender a
controlar los movimientos del CM con retroalimentación visual continua.
Otro método para reentrenar la postura vertical consiste en hacer que los pacientes
se mantengan en bipedestación (o sedestación) con su espalda contra la pared, lo que
proporciona una mejor retroalimentación somatosensorial sobre su posición en el
espacio. Esta retroalimentación puede incrementarse más si se coloca una vara de
medir o un pequeño rollo en dirección vertical sobre la pared (fig. 11.20) y hacer que
el paciente se incline sobre el mismo. La retroalimentación somatosensorial puede
hacerse intermitente diciendo al paciente que se incline alejándose de la pared, y sólo
esporádicamente inclinarse de nuevo sobre ésta para obtener el CR.
Suelen utilizar dispositivos de retroalimentación cinética o de fuerza para
proporcionar a los pacientes información sobre la alineación postural y las
condiciones de soporte de peso (Herman, 1973; Shumway-Cook et al., 1988). La
retroalimentación cinética puede proporcionarse con dispositivos tan sencillos como
básculas de baño. Como alternativa, también pueden utilizarse monitores de carga
sobre la extremidad (Herman, 1973), bastones de retroalimentación (Baker et al.,
1979) o sistemas de retroalimentación de plataformas de fuerza como la que se
muestra en la figura 11.21.
571
Evidencia derivada de la investigación. ¿Qué evidencia se tiene de que el uso de los
métodos de biorretroalimentación con plataformas de fuerza ayuden a los pacientes a
restablecer la alineación postural?
En uno de los primeros estudios, Shumway-Cook et al. (1988) compararon el
efecto de la biorretroalimentación del balanceo postural con fisioterapia habitual
sobre el resta blecimiento del soporte de peso simétrico durante la bipedestación en
pacientes con hemiparesia. Seis meses después de un ACV, 16 pacientes fueron
asignados de manera aleatoria entre dos grupos, de retroalimentación o de tratamiento
habitual. Antes del tratamiento, todos los pacientes cargaban cerca del 70% de su
peso corporal total en la extremidad no afectada. El grupo con retroalimentación
recibió 15 min de biorretroalimentación visual con plataforma de fuerza para la
bipedestación dos veces al día durante 2 semanas. El grupo con tratamiento habitual
recibió 15 min de reentrenamiento del equilibrio durante el mismo tiempo. Pasadas
las 2 semanas, el grupo experimental mostró un desplazamiento lateral
significativamente menor que los pacientes del grupo de control (seis de los cuales
mostraban más asimetría tras las 2 semanas).
572
FIGURA 11.20 Intensificación de la somatosensibilidad relacionada con la verticalidad en el reentrenamiento
de la la postura vertical haciendo que la paciente se apoye sobre un pequeño rollo colocado verticalmente en la
pared.
FIGURA 11.21 Uso de un sistema de retroalimentación con plataforma de fuerza para proporcionar
retroalimentación visual respecto a la alineación y al estado de soporte de peso.
573
métodos de retroalimentación con plataforma de fuerza para mejorar el equilibrio en
bipedestación después de un ACV. En su análisis, Barclay-Goddard et al. (2004)
concluyeron que proporcionar retroalimentación con una plataforma de fuerza
ocasionaba una mayor simetría en la bipedestación. No obstante, esto no logró un
mejor equilibrio durante las actividades funcionales, ni mejoró la independencia en
general. El análisis realizado por van Peppen et al. (2006) constató un efecto no
significativo del tratamiento de retroalimentación visual sobre la distribución del
peso, el balanceo postural, el equilibrio y la velocidad de la marcha en personas con
ACV. Concluyeron que el tratamiento con retroalimentación visual no mostraba
ninguna ventaja con respecto al tratamiento habitual para mejorar la asimetría en el
soporte de peso después de un ACV. Precavidos igual que Winstein et al., (1989) los
autores de este último estudio señalaron que aún hay muchas preguntas por responder
relacionadas con la alineación asimétrica y el equilibrio durante la bipedestación y
marcha después de ACV.
Los clínicos proporcionan, de forma rutinaria, dispositivos de ayuda como
bastones o caminadores a los pacientes inestables. ¿Qué efecto tiene proporcionar
apoyos externos de este tipo? Un dispositivo de ayuda como un bastón aumenta la
BA. Puesto que la estabilidad precisa mantener el centro de gravedad dentro de la
BA, incrementar la BA facilita la tarea de estabilidad.
FIGURA 11.22 Los efectos de sostener un bastón en bipedestación comprenden la ampliación de la base de
apoyo y el cambio lateral de la posición media del CP hacia el lado del bastón. (Adaptado de Milczarek JJ,
Kirby LM, Harrison ER, et al. Standard and four-footed canes: their effect on the standing balance of patients
with hemiparesia. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:283.)
574
de un bastón reduce el balanceo postural, aumenta la alineación asimétrica de los
pacientes hacia el lado que sostiene el bastón (Milczarek et al., 1993).
Posteriormente, Bateni et al. (2004a) demostraron que, en sujetos sanos, el uso de un
bastón o un caminador interfería en las respuestas de paso compensadoras. El uso de
un dispositivo de ayuda ocasionó colisiones entre el pie de balanceo y el dispositivo
de ayuda, así como una reducción significativa en la longitud del paso lateral, lo que
señala las limitaciones inherentes a los dispositivos de ayuda como auxiliares para la
recuperación de la estabilidad postural en respuesta a perturbaciones externas.
575
entrenamiento del control del equilibrio reactivo mejora la organización y la
sincronización de respuestas posturales en pacientes con disfunciones neurológicas y,
en algunos casos, reduce el riesgo de caídas (v. Mansfield et al., 2014, para un
análisis). Marigold et al. (2005) encontraron mejoras en la latencia de inicio de los
músculos de la extremidad inferior parética en respuesta a perturbaciones de la
plataforma en personas con ACV crónico después de 10 semanas de entrenamiento
del equilibrio que incorporó entrenamiento del equilibrio reactivo.
FIGURA 11.23 Condiciones del entorno utilizadas para facilitar el cambio en las reacciones de apoyo. A,
Para facilitar la estrategia de pasos, se eliminan las barandillas y se origina un espacio en el suelo
suficientemente grande para acomodar los pasos. B, Para facilitar el alcance y desalentar los pasos, se utilizan
barandillas junto con bloques de espuma. (Adaptado de Mansfield A, Peters AL, Liu BA, et al. Effect of a
perturbation-based balance training program on compensatory stepping and grasping reactions in older adults:
a randomized controlled trial. Phys Ther 2010;90:476, Figura 1 A, página 479.)
576
alteración del equilibrio (Mansfield et al., 2010). Treinta adultos mayores con
alteración del equilibrio fueron asignados al azar a un programa de entrenamiento con
perturbaciones para la mejora de las estrategias de paso y alcance o un programa de
relajación y flexibilidad. El entrenamiento fue durante 30 min, tres veces a la semana
durante seis semanas. Sólo el grupo que recibió entrenamiento con perturbaciones
mostró mejoras en las reacciones de paso (indicadas por menos pasos múltiples y
choques entre las extremidades) y alcance (contacto más rápido con la baranda).
También se ha demostrado que otras formas de entrenamiento mejoran la
organización y la sincronización de las respuestas musculares utilizadas para
recuperar el equilibrio después de una perturbación inesperada. Gatts y Woollacott
(2006, 2007) examinaron el efecto de 3 semanas de entrenamiento intensivo de taichí
(90 min, 5 días a la semana) sobre la capacidad para recuperarse de una perturbación
inesperada al caminar, en adultos mayores con alteración del equilibrio. Los autores
descubrieron que el entrenamiento de taichí mejoró de forma significativa las
respuestas de equilibrio al optimizar la organización y la sincronización de las
estrategias de paso de la extremidad de balanceo. Además, hubo una reducción
considerable en la cocontracción de músculos antagonistas de la extremidad que
recibió la perturbación.
577
FIGURA 11.24 Muestra de cómo facilitar los pasos automáticos mediante el cambio manual del CM del
paciente hacia un lado y por delante de la base de apoyo, para así desencadenar un paso automático y al
mismo tiempo ayudar al paciente manualmente con el paso.
578
el balanceo autoiniciado puede facilitarse utilizando sistemas de reentrenamiento con
plataforma de fuerza estática. Linternas adheridas al paciente junto con objetivos en
la pared pueden también utilizarse para alentar a los pacientes a moverse de un lado a
otro.
Los pacientes que son muy inestables o tienen mucho miedo de caer pueden
practicar movimientos cuando están en las barras paralelas, en posición de
bipedestación cerca de una pared o en una esquina con una silla o mesa frente a ellos
(fig. 11.25). Modificar el entorno (en el hogar o la clínica) de esta manera permite a
un paciente continuar practicando estrategias de movimiento para el control del
equilibrio de forma segura y sin la supervisión continua de un terapeuta.
En el entrenamiento del control postural anticipatorio, puede pedirse a los
pacientes que realicen diversas tareas manipulativas, como alcance, levantamiento y
lanzar un objeto, con lo cual se ayuda a los pacientes a desarrollar estrategias para el
control postural anticipatorio. Una jerarquía de tareas que refleje las demandas
posturales anticipatorias crecientes puede ser útil al reentrenar a pacientes en esta área
importante. La magnitud de la actividad postural anticipatoria está directamente
relacionada con el potencial de inestabilidad inherente a una tarea. La inestabilidad
potencial tiene que ver con la velocidad, el esfuerzo, el grado de apoyo externo y la
complejidad de la tarea. Por consiguiente, pedir a un paciente auxiliado externamente
por el terapeuta que levante una carga ligera lentamente requiere mínima actividad
postural anticipatoria. Por el contrario, un paciente sin apoyo que debe levantar con
rapidez una carga pesada debe utilizar un grado sustancial de actividad postural
anticipatoria para mantenerse estable.
579
FIGURA 11.25 Colocar a un paciente cerca de una pared con una silla delante aumenta la protección en el
reentrenamiento del equilibrio en bipedestación en un paciente con miedo e inestable.
580
reclutamiento de los músculos isquiotibiales y el sóleo fue significativamente más
rápido en las dos extremidades. Aunque 10 de 27 pacientes mostraron activación de
la actividad muscular anticipatoria en la extremidad parética antes del movimiento
del brazo (los autores denominaron a esto “recuperación verdadera”), en 12 de ellos
no se observó ningún cambio en la sincronización de la actividad muscular del lado
hemiparético, la cual si mejoró en la extremidad no parética (una estrategia
compensatoria). Esta investigación proporciona evidencia de que, en algunos
pacientes, los aspectos anticipatorios del control postural pueden mejorar con el
entrenamiento. Se necesita más investigación para verificar y extrapolar estos
hallazgos a otras poblaciones de pacientes.
581
FIGURA 11.26 Algoritmo para ayudar en la toma de decisiones relacionadas con el entrenamiento
segmentario del tronco (Curtis, 2015).
Sistemas sensoriales
Tratamiento de alteraciones sensoriales subyacentes
Como se describió en el capítulo 5, el uso de la estimulación sensorial para facilitar la
activación de los sistemas motores no es un concepto nuevo. Se han utilizado muchos
tipos de estimulación sensorial, tales como aplicación de hielo, vibración, percusión y
estimulación eléctrica transcutánea sensorial. ¿Qué evidencia se tiene de que los
tratamientos dirigidos a las alteraciones sensoriales mejorarán el control del
equilibrio? ¿Mejora los resultados la combinación de estimulación sensorial con
entrenamiento de tarea funcional? Por último, ¿cuál es el beneficio más probable del
582
entrenamiento sensorial?
Bernard-Demanze et al. (2009) realizaron un estudio para reducir el balanceo en
adultos mayores con disminución de la sensibilidad en la superficie plantar del pie.
Examinaron los efectos de 10 min de estimulación plantar realizada en sedestación
sobre las medidas del CP en bipedestación estática en adultos mayores con y sin
disfunciones plantares y en un grupo de adultos jóvenes. La estimulación plantar se
diseñó para estimular los receptores de adaptación lenta en la superficie plantar de los
pies. El balanceo mediolateral disminuyó de forma considerable en adultos mayores
con déficit sensorial, aunque el entrenamiento no afectó significativamente el
balanceo en individuos sin déficit. Los resultados indican que la estimulación
sensorial de los pies puede ser eficaz (al menos a corto plazo) para mejorar el
equilibrio en bipedestación estática, pero sólo en quienes tienen alteración sensorial.
La dosis necesaria para tener un efecto en el equilibrio a corto plazo fue 10 min
(menos tiempo no tuvo ningún efecto). Sin embargo, se necesita más investigación
para determinar la dosis óptima para lograr efectos a largo plazo con este tipo de
estimulación.
Una revisión sistemática en que se evaluó el efecto de la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (ENET) sensorial sobre la recuperación motora después de un
ACV concluyó que ésta sólo mejoraba la recuperación cuando se combinaba con
entrenamiento activo en unatarea funcional (Laufer y Elboim-Gabyzon, 2011). Estos
estudios indican que, para que sean eficaces, los tratamientos dirigidos a las
alteraciones sensoriales o motoras subyacentes deben realizarse junto con la práctica
de tareas funcionales apropiadas.
Por ejemplo, como se muestra en las secciones de Control postural en el video
sobre tratamiento del ACV, el tratamiento del equilibrio en Genise, la paciente sufrió
un ACV un mes antes, se comienza con tratamientos dirigidos a las alteraciones
sensorial y motora subyacentes. En la sedestación, se utilizan técnicas de
movilización para mejorar la amplitud de movimiento en su pie y tobillo paréticos y
luego, con base en la evidencia de Bernard-Demanze, se proporciona estimulación
sensorial en la superficie plantar de su pie parético. Los tratamientos dirigidos a nivel
de la alteración van seguidos inmediatamente después de la práctica de tareas
funcionales que incluyen sedestación a bipedestación y bipedestación estática, que
requieren el uso de las extremidades inferiores para el control del equilibrio. La tarea
de equilibrio en bipedestación incluye bipedestación estática (equilibrio en estado
estable), pequeños empujones para fomentar el uso de estrategias de estabilización en
el sitio para la recuperación del equilibrio (equilibrio reactivo) y empujones más
grandes o perturbaciones para fomentar reacciones de paso o de alcance (también
equilibrio reactivo). Además, la paciente practica tareas funcionales que requieren
ajustes posturales anticipatorios, como alcanzar, inclinar el cuerpo y levantar objetos,
así como subir escalones de diferente altura con sus extremidades parética y no
parética. A un mes del ACV, el equilibrio de Genise en sedestación es muy
satisfactorio (con excepción de su capacidad para inclinarse para apoyarse con su
extremidad superior parética). En consecuencia, el entrenamiento del equilibrio en
esta etapa se enfoca sobre todo en entrenar el equilibrio en bipedestación y la marcha.
583
Entrenamiento del equilibrio funcional: mejora de las estrategias sensoriales
El aprendizaje para lograr satisfacer las demandas de estabilidad de tareas funcionales
en condiciones sensoriales ideales no es suficiente para garantizar la función en
condiciones del entorno complejas. Esto requiere aprender a adaptar las estrategias de
organización sensorial a las condiciones sensoriales cambiantes. En consecuencia, el
objetivo en el reentrenamiento de las estrategias de organización sensorial es ayudar
al paciente a aprender a organizar con eficacia y seleccionar la información sensorial
apropiada para el control postural. Las estrategias de tratamiento suelen requerir que
el paciente se mantenga en equilibrio durante tareas de equilibrio progresivamente
más difíciles mientras que el clínico cambia, sistemáticamente, la disponibilidad y la
precisión de uno o más sentidos para orientación (Shumway-Cook y Horak, 1989,
1990).
A los pacientes que muestran mayor dependencia visual para orientación se les
pide que realicen diversas tareas de equilibrio en ausencia de señales visuales (ojos
cerrados o vendados) o reducidas (persianas o reducción de la luz). Como alternativa,
las señales visuales pueden volverse más imprecisas respecto a la orientación con el
uso de gafas cubiertas con vaselina (fig. 11.27) o gafas de Frenzel. Puede disminuirse
la sensibilidad de un paciente a las señales visuales en movimiento del entorno
solicitando al paciente que mantenga el equilibrio durante la exposición a estímulos
optocinéticos, como cortinas móviles con tiras, carteles de cartón grandes móviles
con líneas verticales o incluso habitaciones móviles (v. capítulo 7).
584
FIGURA 11.27 Entrenamiento de la adaptación sensorial para el control postural. Se utilizan gafas cubiertas
de vaselina para enturbiar, pero no bloquear por completo las señales visuales para el control postural.
585
utiliza gafas cubiertas con vase-lina y se pone en bipedestación sobre la superficie
blanda mientras trata de alcanzar una taza. La justificación para este ejercicio es
aumentar la dependencia de las aferencias vestibulares para el control postural
mediante la reducción de la disponibilidad de aferencias somatosensoriales y
visuales.
FIGURA 11.28 Entrenamiento de la adaptación sensorial para el control postural. Se pide al paciente que gire
el tronco mientras está en bipedestación sobre espuma (superficie blanda), con el fin de reducir la
disponibilidad de las aferencias somatosensoriales para el control postural y de esta manera aumentar la
ponderación de las aferencias visuales/vestibulares para el control postural.
586
2004; Smania et al., 2008) y EM (Cattaneo et al., 2007), y niños con sordera
neurosensorial y alteración vestibular (Rine et al., 2004).
En un estudio realizado por Hu y Woollacott (1994a, 1994b) se utilizó un
protocolo de entrenamiento del equilibrio que se enfocó en el empleo de diferentes
aferencias sensoriales y la integración de las mismas de forma reducida o alterada.
Los individuos (de 65 a 87 años de edad) participaron en cinco sesiones de
entrenamiento de 1 h por semana durante 2 semanas. Los entrenamientos consistieron
en ponerse en bipedestación sobre una plataforma de fuerza bajo las siguientes
condiciones sensoriales: superficie de apoyo normal, ojos abiertos y con la cabeza en
posición neutral; superficie normal, ojos cerrados y cabeza en posición neutral;
superficie de apoyo normal, ojos abiertos y cabeza extendida; y superficie de apoyo
normal, ojos cerrados y cabeza extendida. Luego, se repetían todos los intentos sobre
una superficie blanda. Los investigadores encontraron mejoras importantes en el
balanceo del grupo con entrenamiento entre el primero y último día de entrenamiento
en cinco de las ocho condiciones (las cuatro condiciones de superficie blanda, y ojos
cerrados y cabeza entendida en la superficie normal).
587
FIGURA 11.29 Entrenamiento de la adaptación sensorial para el control postural. La paciente utiliza gafas
cubiertas de vaselina y está en bipedestación sobre espuma mientras alcanza un vaso. El fundamento de este
ejercicio es aumentar la dependencia de las aferencias vestibulares para el control postural al reducir la
disponibilidad de las aferencias somatosensoriales y visuales.
588
pág. 57). Otros investigadores también han informado que la manipulación sensorial,
incluyendo cambios en la visión (Bonan et al., 2004), o una combinación de
aferencias visuales y somatosensoriales (Smania et al., 2008), era más eficaz para
mejorar el equilibrio que el entrenamiento similar sin manipulación sensorial en
pacientes con alteración del equilibrio después de un ACV.
Asimismo, en un estudio clínico aleatorizado, Cattaneo et al. (2007) compararon
el efecto de ejercicios de equilibrio con y sin manipulación sensorial (p. ej.,
manipulación visual [ojos abiertos y cerrados], manipulación somatosensorial
[superficie firme frente a blanda] y manipulación vestibular [combinaciones de
movimientos de cabeza y ojo]) en dos grupos de individuos con EM. Ambos grupos
mejoraron el desempeño en la EEB y el Índice dinámico de la marcha (Dynamic Gait
Index; una medida del equilibrio dinámico), si bien las mejoras máximas se
observaron en el grupo que recibió entrenamiento del equilibrio con manipulación
sensorial.
589
semanas de entrenamiento de equilibrio funcional combinado con un sistema de
retroalimentación electrotáctil en la lengua relacionado con el balanceo (la
estimulación de la lengua indicó la dirección del balanceo) mejoró de forma
considerable el control del equilibrio en bipedestación con ojos cerrados, en personas
con degeneración cerebelosa progresiva (Cakrt et al., 2012).
590
del cuerpo) en individuos con y sin disfunción vestibular durante una tarea de
equilibrio en bipedestación estática. Se pidió a los participantes que adoptaran la
bipedestación estática y mantuviesen el balanceo dentro de una zona “sin
retroalimentación”. Todas las modalidades proporcionaron retroalimentación en
dirección de la inclinación del cuerpo y se activaron únicamente cuando la
inclinación del cuerpo excedía más o menos un umbral de “zona sin
retroalimentación” en esa dirección. La retroalimentación se desactivó cuando los
sujetos movieron su cuerpo de nuevo dentro de la zona sin retroalimentación (v. la
fig. 11.30 para la configuración de la investigación). Como se muestra en la fig.
11.31, todas las formas de retroalimentación mejoraron el desempeño. No obstante, el
grupo con disfunciones vestibulares (designado DV) mostró la máxima mejora en la
inclinación del tronco (fig. 11.31A) y el tiempo invertido en la zona “sin
retroalimentación” (fig. 11.31B), cuando se proporcionó con retroalimentación visual
continua. Los autores señalaron que, puesto que los individuos con disfunciones
vestibulares se beneficiaban de todos los tipos de retroalimentación, el tipo de
retroalimentación seleccionado para el programa de entrenamiento de rehabilitación
podría basarse en la preferencia de un individuo (Bechly et al., 2013). No está claro si
el hallazgo de que todas las formas de retroalimentación son igualmente eficaces para
mejorar el control postural en bipedestación, pueda generalizarse a todas las
poblaciones de pacientes. Además, la investigación para examinar el uso del
entrenamiento de retroalimentación aumentada para mejorar la función del equilibrio
en adultos mayores ha obtenido resultados contradictorios (v. un análisis en Zilstra et
al., [2010]).
¿Cómo podría utilizarse esta evidencia para mejorar el equilibrio en los estudios
de caso presentados? Hay evidencia que respalda el uso de retroalimentación
sensorial aumentada durante el entrenamiento del equilibrio específico de la tarea en
casi todos los casos de pacientes. Con base en la investigación realizada por Nanhoe-
Mahabier et al. (2012), la retroalimentación vibrotáctil relacionada con la posición
del tronco en combinación con el entrenamiento en tarea funcional podría mejorar el
equilibrio en Mike, el paciente con EP, más que sólo entrenamiento en la tarea. Hay
considerable evidencia de que la retroalimentación sensorial aumentada (visual,
auditiva y vibrotáctil), realizada junto con el entrenamiento del equilibrio funcional,
podría mejorar el equilibrio en sedestación, bipedestación y marcha en Jean y Genise,
las pacientes con ACV. Además, el uso de plantillas de calzado vibrotáctiles, a fin de
compensar la reducción de las aferencias somatosensoriales de la pierna hemiparética,
pueden mejorar el equilibrio.
Se sabe que la combinación de entrenamiento del equilibrio y retroalimentación
electrotáctil relacionada con la posición del cuerpo mejora de forma considerable el
equilibrio en pacientes como John, con degeneración cerebelosa progresiva (Cakrt et
al., 2012). No existe tanta evidencia de si la retroalimentación desde otros sistemas
sensoriales (visual, auditivo y vibrotáctil) también tendrá un efecto sobre el
equilibrio.
Se ha constatado que el uso combinado de retroalimentación visual y
entrenamiento de equilibrio específico de la tarea mejora el desempeño del equilibrio
en niños con PC, como Thomas, aunque los beneficios añadidos de la
591
retroalimentación visual más allá de los esperados con el entrenamiento solo no están
claros (Ledebt et al., 2005).
FIGURA 11.31 Resultados de la retroalimentación de balanceo postural para individuos con disfunciones
vestibulares (Grupo DV): (a) media normalizada de la inclinación del cuerpo M/L y (b) porcentaje de tiempo
invertido en una zona sin retroalimentación, significancia estadística representada por * para p < 0,05 y para p
< 0,01. (Adaptado de Bechly KE, Wendy J, Carender WJ, et al. Determining the preferred modality for real-
time biofeedback during balance training. Gait Posture 2013;37:395.)
Sistemas cfrcognitivos
Atención al entrenamiento en aislamiento: efectos sobre el equilibrio
Como se describió en el capítulo 10, las alteraciones en la atención son un factor
importante que contribuye a la inestabilidad y a caídas en condiciones de doble tarea
en poblaciones geriátricas y con trastornos neurológicos. ¿El entrenamiento de dobles
tareas no motoras del control de la atención puede tener algún impacto sobre el
equilibrio en ausencia de entrenamiento del equilibrio funcional? Indicios científicos
preliminares sugieren que puede ser que lo tenga. Li et al. (2010) asignaron de
manera aleatoria a 20 adultos mayores sanos a cinco sesiones de 1 h de entrenamiento
en doble tarea cognitiva durante 2 días o a un grupo de control.
592
El entrenamiento cognitivo consistió en decidir entre dos a diversos estímulos
visuales presentados en condiciones de tarea simple y doble. Las medidas de
resultados incluyeron pruebas de cognición, equilibrio y movilidad (equilibrio con
apoyo simple, prueba de organización sensorial con posturografía dinámica, pasar
cinco veces de sedestación a bipedestación, marcha de 12 m) en condiciones de tarea
única y doble (junto con prueba n-back). Frente al grupo de control, se detectaron
ventajas del entrenamiento tanto en equilibrio en bipedestación con apoyo único
(solamente en condiciones de tarea simple) como en equilibrio en bipedestación con
apoyo doble (superficie firme, sólo en condiciones de doble tarea). No hubo
beneficios ni para la tarea de bipedestación desde la sedestación ni para la rapidez de
la marcha.
Smith-Ray et al. (2014) encontraron resultados similares. En su estudio
preliminar, 45 adultos mayores afroamericanos con antecedentes de caídas que vivían
en sus respectivos hogares fueron asignados aleatoriamente a entrenamiento
cognitivo (n = 23) o a un grupo de control (sin intervención) (n = 22). El
entrenamiento cognitivo consistió en clases con computadora dos veces a la semana,
con una duración de 60 min cada clase, durante 10 semanas. Las clases se ofrecían en
centros para personas mayores/de la comunidad. Frente a los grupos de control, el
grupo que recibió entrenamiento cognitivo mostró mejoras significativas en la EEB y
una mayor velocidad de la marcha en la prueba de tarea simple de marcha de 10 m.
De forma interesante, no hubo diferencias considerables en el desempeño de la
marcha con doble tarea entre los dos grupos (Smith-Ray et al., 2014).
Estos estudios, aunque limitados por un tamaño de muestra pequeño, proporcionan
evidencia preliminar de que, en adultos mayores, el entrenamiento de control de
doble tarea que utiliza tareas no motoras puede mejorar el equilibrio en algunas tareas
funcionales, pero no todas. Se necesita más investigación para verificar y extrapolar
los hallazgos a personas con trastornos neurológicos. Si este enfoque es sólido, ofrece
una forma singular de entrenar el control del equilibrio en doble tarea en pacientes
con capacidad muy limitada para participar en el entrenamiento del equilibrio
específico de la tarea, ya sea por fatiga o por un alto riesgo de caídas.
Estrategias cognitivas
La evidencia creciente de que la inestabilidad y las caídas aumentan durante el
desempeño de múltiples tareas en poblaciones geriátricas y con trastornos
neurológicos indica la necesidad de entrenar el equilibrio en condiciones de tarea
simple y doble. Las condiciones de doble tarea implica practicar tareas que requieren
control del equilibrio en estado estable, anticipatorio y reactivo y, a la vez, variar las
demandas cognitivas mediante el uso de tareas secundarias. Este aspecto de la
rehabilitación del equilibrio es relativamente nuevo. Por consiguiente, hay evidencia
limitada que guíe y apoye el uso del entrenamiento de doble tarea en la rehabilitación
del equilibrio.
593
prioridad variable) en adultos mayores con alteraciones del equilibrio. Las medidas
de resultados de esta serie de estudios comprendieron la EEB, el Índice dinámico de
la marcha, la TUG de doble tarea y la escala ABC. Además, también se midieron las
medidas de laboratorio de la marcha en condiciones de tarea simple y doble (nuevas
tareas no entrenadas específicamente). Los participantes eran adultos mayores que se
ofrecieron voluntariamente para el entrenamiento de equilibrio debido a antecedentes
autoinformados de caídas en el año previo o inquietudes sobre alteraciones en su
equilibrio en ausencia de diagnósticos neurológico o musculoesquelético. Los
participantes fueron asignados aleatoriamente a una de las tres estrategias de
entrenamiento del equilibrio, el cual se realizó tres veces a la semana durante 4
semanas. Para todos los participantes, el entrenamiento se basó en una teoría de
sistemas del control postural, por lo que se utilizó una progresión de actividades
concebidas para mejorar el control del equilibrio en estado estable, anticipatorio y
reactivo. Además, el entrenamiento se dirigió a los componentes sensorial y motor
del control postural.
En la tabla 11.7 se resumen algunos ejemplos de las estrategias de entrenamiento
del equilibrio utilizadas. Se hizo entrenamiento de doble tarea bajo una serie de
instrucciones fijas (mantener siempre la atención en ambas tareas) o variables (el
centro de atención fueron las actividades del equilibrio para la mitad de cada sesión y
las tareas secundarias para la otra mitad). En la tabla 11.7 también se resumen los
tipos de tareas secundarias utilizadas en este estudio. Las tres formas de
entrenamiento del equilibrio mejoraron el equilibrio en la EEB (p < 0,001, magnitud
de efecto = 0,72) y la velocidad de la marcha de 10 m (p = 0,02, magnitud de efecto =
0,27). Sin embargo, sólo los participantes que recibieron entrenamiento de doble tarea
mejoraron la velocidad de marcha en condiciones de tarea doble (Silsupadol et al.,
2009a). Además, utilizar una serie de instrucciones de prioridad variable durante el
entrenamiento del equilibrio en doble tarea fue más eficaz para mejorar el equilibrio
en condiciones de entrenamiento de doble tarea que las estrategias de entrenamiento
de tarea simple o de prioridad fija. El uso de una estrategia de prioridad variable
durante el entrenamiento de doble tarea parece mejorar la automatización de la tarea
simple y la capacidad para coordinar múltiples tareas (Silsupadol et al., 2009b).
1. Semitándem, ojos abiertos, alternancia del brazo • Pronunciar palabras hacia adelante
2. Semitándem, ojos cerrados, alternancia del brazo • Pronunciar palabras hacia atrás
3. Dibujar letras con el pie derecho • Nombrar cualquier palabra que empiece
4. Dibujar letras con el pie izquierdo con las letras A a K
5. Apoyo hacia adelante con perturbación mientras se • Nombrar cualquier palabra que empiece
sostiene una pelota con las letras L a Z
6. Apoyo hacia atrás mientras se sostiene una pelota • Recordar precios (p. ej., pago de una
factura)
594
Actividades ambulatorias • Recordar precios (p. ej., comestibles)
7. Caminar hacia adelante/hacia atrás, base de apoyo normal • Contar hacia atrás de 3 en 3
8. Caminar hacia delante/hacia atrás, base de apoyo estrecha • Recordar palabras
9. Caminar con base de apoyo estrecha, avanzar, evitar • Decir la dirección opuesta a la que se tira
obstáculos (sosteniendo una canastilla) una pelota
10. Caminar con la base estrecha de apoyo, caminar, de • Tarea imaginaria visual (decir las
lado, hacia atrás, evitando los obstáculos (sujetando direcciones de las calles del domicilio al
una cesta) laboratorio)
11. Caminar y chutar una pelota para golpear las latas • Recordar actividades diarias
12. Caminar y alcanzar, y girar el tronco
Adaptado de Silsupadol P, Shumway-Cook A, Woollacott M. Training of balance under single and dual task
conditions in older adults with balance impairment; three case reports. Phys Ther 2006;86:269-281, con
autorización de la American Physical Therapy Association. Este material tiene derecho de autor y cualquier
reproducción adicional o distribución requiere permiso de la APTA por escrito.
INTEGRÁNDOLO TODO
En la estrategia orientada a la tarea para reentrenar al paciente con problemas de
control postural, se utilizan estrategias terapéuticas para a) mejorar las alteraciones en
595
los sistemas fundamentales decisivos para el control postural (p. ej., ejercicios y
actividades a fin de: 1) mejorar las alteraciones motoras como la fuerza y la amplitud
de movimiento, 2) estimulación sensorial a los sistemas sensoriales principales en
preparación para el entrenamiento de equilibrio específico de la tarea y 3)
entrenamiento cognitivo para mejorar el control del equilibrio en doble tarea), b)
realizar prácticas funcionales específicas de la tarea para desarrollar y refinar
estrategias sensoriales, motoras y cognitivas utilizadas para el control postural y c)
aprender a controlar el equilibrio durante las condiciones cambiantes del entorno,
maximizando así la capacidad de la persona para participar en los roles sociales,
tareas y actividades esenciales para su calidad de vida.
La esencia del entrenamiento del equilibrio está en practicar tareas y actividades
cada vez más difíciles y desafiantes que faciliten el desarrollo de conductas posturales
necesarias para la (re)adquisición del movimiento funcional hábil. La práctica
específica de la tarea se realiza en combinación con intervenciones dirigidas a las
alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas subyacentes. La selección y
secuenciación de tareas, actividades y contextos, integrados en un programa de
práctica coherente con los principios de aprendizaje motor, es una herramienta
poderosa para reentrenar el equilibrio. Por ejemplo, en etapas iniciales del
reentrenamiento del equilibrio, cuando el paciente tiene una capacidad mínima para
controlar el CM, puede practicar tareas con demandas mínimas para el control
postural en entornos “cerrados” (p. ej., condiciones constantes y previsibles), como
permanecer en sedestación o bipedestación en una superficie plana firme con y sin
apoyo. A medida que el control postural mejora, se introducen tareas más difíciles
con demandas posturales crecientes, como posición en sedestación/bipedestación sin
apoyo (control postural en estado estable), sedestación/bipedestación sin apoyo
mientras se gira la cabeza o se trata de alcanzar un objeto (control postural
anticipatorio) o recuperación de la sedestación/bipedestación estable después de
desplazamientos (equilibrio reactivo). Las tareas se practican en entornos “abiertos”
(p. ej., cambiantes y menos predecibles), como en una superficie inestable o blanda
(espuma) mientras se alcanzan objetos arrojados desde diferentes direcciones o
mientras se realiza una tarea secundaria, como sostener una taza de agua. En el
capítulo 15 se describe el reentrenamiento del equilibrio con tareas de movilidad.
596
FIGURA 11.32 Ejemplo de una sola sesión de tratamiento diseñada para mejorar el equilibrio en Genise, un
mes después del ACV, utilizando una estrategia orientada a la tarea.
597
conciencia de la necesidad de más práctica para inducir el cambio permanente, los
terapeutas comenzaron a dar “deberes” a los pacientes, es decir, ejercicios, tareas y
actividades para practicarse en cantidades variables de tiempo (por lo general, 30-60
min) todos los días en el domicilio.
Nuevos puntos de vista más recientes indican que incluso este grado de práctica
puede ser insuficiente para inducir cambios permanentes en la conducta del
movimiento funcional en pacientes después de una lesión neurológica. Edward Taub,
psicólogo de la Universidad de Alabama, desarrolló la terapia de movimiento
inducido por restricción (TMIR), un método para reentrenar la función de la
extremidad superior basado en el concepto de uso no aprendido (Taub, 1980, 1993).
En colaboración con otros investigadores, Taub observó cambios significativos tanto
en la frecuencia como en la calidad del movimiento funcional de la extremidad
parética tras 10 días de tratamiento intensivo consistente en 6 h de uso forzado de la
extremidad parética (la extremidad no afectada se restringió con un cabestrillo)
(Liepert et al., 1998; Miltner et al., 1999; Taub et al., 1998). En un estudio adicional,
estos mismos autores observaron la misma mejora de la función si se aplicaba el
tratamiento convencional durante el mismo periodo, lo que indica que la variable
clave en el proceso de recuperación puede no ser la naturaleza del tratamiento, sino
más bien la frecuencia e intensidad con la cual se administra (Liepert et al., 1998).
La teoría del aprendizaje motor también indica que, para optimizar los esquemas
motores, la práctica debe realizarse en condiciones variadas. Reentrenar en diversas
condiciones ayuda a un paciente a aprender las “reglas” para el control postural, en
lugar de una sola forma para controlar el CM. Esto garantiza que el individuo pueda
mantener la estabilidad ante condiciones de tarea y de entorno nuevas y cambiantes.
La rehabilitación del equilibrio basado en la evidencia significa integrar la mejor
evidencia científica disponible con el conocimiento clínico y las preferencias de un
paciente en relación con el tratamiento. La investigación relacionada con el
tratamiento de la inestabilidad ayuda a guiar al clínico a tomar decisiones
relacionadas con la forma de tratar el equilibrio alterado. La investigación puede
proporcionar fundamentación para la selección del tratamiento y ayudar a determinar
los probables desenlaces en un paciente. La Actividad de laboratorio 11-3
proporciona un modelo para el desarrollo de un programa de tratamiento para el caso
de Genise T. Debe completarse la tabla propuesta en la actividad mencionada e
identificar el sistema individual específico que se abordará (columna 1), la tarea o
actividad que se va a practicar (columna 2), las condiciones del entorno (que incluyen
condiciones sensoriales y carga cognitiva) bajo la cual se realizará la práctica
(columna 3), y la evidencia científica que respalda este aspecto del tratamiento
(columna 4).
598
el desempeño de las actividades funcionales en poblaciones geriátricas y con
trastornos neurológicos? Pese a la investigación creciente en este campo, puede ser
difícil llegar a conclusiones a causa de las diferencias en cómo se define la
intervención orientada a la tarea. En algunos casos, el tratamiento orientado a la tarea
se define con la práctica repetitiva de tareas funcionales, sin intervenciones dirigidas
a alteraciones subyacentes como la fuerza. En otros casos, una estrategia de
tratamiento orientada a la tarea se basa en ejercicios multidimensionales que incluyen
fuerza, flexibilidad, equilibrio, práctica de tarea funcional y entrenamiento de
resistencia. Debido a estas definiciones variables, los metaanálisis que comparan el
tratamiento orientado a la tarea con otras formas de intervención pueden ser difíciles
de interpretar.
Diversos estudios han señalado los efectos positivos de un programa de ejercicio
multidimensional sobre el equilibrio y la función de la movilidad en adultos mayores
que viven en el hogar. Shumway-Cook et al. (1997b) utilizaron un programa de
ejercicio multidimensional que incluye combinaciones de ejercicios de fuerza y
flexibilidad de la extremidad inferior, entrenamiento del equilibrio en el contexto de
práctica de tarea funcional repetitiva, y participación en una actividad aeróbica (por lo
general, un programa de marcha progresivo), para mejorar el equilibrio y la función
de la movilidad en adultos mayores con alteraciones del equilibrio. Las actividades
estaban dirigidas a mejorar el equilibrio en estado estable en sedestación,
bipedestación y marcha; el equilibrio proactivo, que incluyen tratar de alcanzar un
objeto, levantarse, girar, cambiar la BA (BA estrecha, bipedestación sobre una sola
extremidad, bipedestación en tándem), dar un paso sobre y desviar obstáculos,
marcha hacia adelante y atrás a diferentes velocidades, y marcha sobre diferentes
tipos y configuraciones de superficie con y sin bultos; el equilibrio reactivo
(perturbaciones de grados, velocidades y direcciones variables realizados en
sedestación y en bipedestación); y el entrenamiento sensorial (disponibilidad variable
de señales visuales y somatosensorial). En el programa, que duró 8 semanas, los
ejercicios fueron progresivamente más difíciles. Frente al grupo de control, el grupo
con ejercicio mostró mejoras considerables en todas las medidas de equilibrio,
incluyendo EEB, Índice dinámico de la marcha y POMA.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: aplicar una estrategia orientada a la tarea para reentrenar la postura y el equilibrio en un paciente
con hemiparesia posterior a un ACV. Identificar la evidencia científica que apoya las decisiones clínicas en
torno a inter-venciones de tratamiento específicas.
Procedimiento: vuelva a leer el estudio de caso sobre Genise T. presentado en la figura 11.17 y la tarea de
la Actividad de laboratorio 11-2. Analice la lista de problemas funcionales, estrategias y alteraciones
descritas.
Tarea: desarrolle una tabla que identifique los diversos tratamientos que utilizará para mejorar el
equilibrio en Genise. Enumere el sistema individual específico que se abordará (columna 1), la tarea o
actividad que se va a practicar (columna 2), las condiciones del entorno bajo las cuales ocurrirá la práctica
(columna 3) y la evidencia científica que respalda este aspecto del tratamiento. Por ejemplo, tal vez decida
hacer un ejercicio de fuerza de resistencia progresivo con Genise, pues la debilidad es una alteración
599
subyacente que contribuye al trastorno del equilibrio y la función. En este caso, el componente individual
enumerado en la tabla es Motor: Fuerza, la tarea es entrenar la fuerza y las condiciones del entorno
específicas que escoja pueden ser pesos libres a un 60% de una repetición máxima (RM). Varios estudios
de investigación respaldan la decisión de incorporar el entrenamiento de fuerza resistiva progresiva con
Genise, incluyendo el metaanálisis realizado por Ada et al. (2006). ¿Es el ejercicio de fuerza por sí solo
suficiente para garantizar el restablecimiento del equilibrio? ¿Qué otros aspectos del equilibrio entrenará el
sujeto? ¿Qué investigación respalda su decisión?
600
convencional en pacientes con hemiparesia posterior a un ACV. Los dos grupos
mostraron mejoras equivalentes en muchas escalas, incluyendo la EEB, la Prueba de
la marcha de 6 min, el índice de Barthel de AVD y otras más. Sin embargo, el grupo
con ejercicio en el domicilio obtuvo significativamente mejores resultados que el
grupo con tratamiento convencional en la prueba de Fugl-Meyer (en la parte de la
función de la extremidad inferior) y en la velocidad de la marcha.
Marigold et al. (2005) compararon dos tipos de ejercicio de grupo en la
comunidad sobre el equilibrio funcional, la movilidad, los reflejos posturales y las
caídas en 61 adultos mayores con ACV crónico (>6 meses después de un ACV).
Treinta pacientes fueron asignados de manera aleatoria a un programa de agilidad que
implicaba una serie de tareas de equilibrio progresivamente más difíciles, incluyendo
bipedestación en diversas posturas, marcha con diversos retos y perturbaciones a la
bipedestación (el instructor daba empujones al participante). Las tareas se realizaban
con ojos abiertos y cerrados y en bipedestación en superficies firmes y blandas.
Una segunda serie de 31 pacientes fueron asignados a un programa de
estiramiento/cambio de peso enfocado en movimientos lentos de bajo impacto que
incorporaba movimientos similares al taichí, que hacen hincapié en el aumento del
soporte de peso sobre la extremidad inferior parética. Las dos intervenciones de
ejercicio fueron eficaces para mejorar el desempeño en todas las medidas de
resultados, tales como EEB, TUG y ABC. Estas mejoras se mantuvieron 1 mes
después de la prueba. En las medidas de recuperación de la plataforma, sólo el grupo
del programa de agilidad mejoró las latencias de inicio de los músculos posturales en
la extremidad parética. Lo anterior se relacionó con una disminución concurrente de
las caídas.
Hammer et al. (2008) realizaron una revisión sistemática de 14 estudios
aleatorizados controlados relacionados con el entrenamiento del equilibrio después de
un ACV. Este análisis concluyó que el equilibrio en estos casos podía mejorarse en
todas las etapas de la recuperación. Además, diversas intervenciones fueron eficaces
para mejorar el equilibrio después de dicho episodio.
La alteración del equilibrio y la marcha es un problema importante en pacientes
con trastornos cerebelosos. Gill-Body et al. (1997) analizaron el efecto de una
estrategia de intervención gradual basada en el domicilio durante 6 semanas. En ella,
se aplicaron dificultades progresivas a la estabilidad del cuerpo en bipedestación y
marcha en pacientes con disfunción cerebelosa (una mujer de 36 años con
antecedentes de inestabilidad y mareos 7 meses después de la resección quirúrgica de
un astrocitoma recurrente en el vermis cerebeloso, y un hombre de 48 años con
antecedentes de 10 años de problemas progresivos del equilibrio a consecuencia de
xantomatosis cerebrotendinosa y atrofia cerebelosa difusa). La tabla 11.8 muestra el
programa de tratamiento de rehabilitación, así como su fundamentación, utilizado en
la paciente a quien se extirpó un tumor cerebeloso.
Ambos pacientes comunicaron mejoras en la estabilidad durante la bipedestación
y la marcha (mejoras significativas en la Prueba de discapacidad vestibular [Dizziness
Handicap Index]). Además, hubo una mejora concurrente en las pruebas del
equilibrio tanto clínicas como de laboratorio. El análisis cinemático demostró
disminución del balanceo en la bipedestación. Las pruebas de posturografía
601
mostraron que la capacidad para la bipedestación en condiciones sensoriales alteradas
mejoró, lo mismo que la capacidad para responder a perturbaciones externas al
equilibrio. Los pacientes pudieron dar un paso con mayor rapidez si era necesario y,
además, tuvieron mejor capacidad de intensificar la magnitud de las respuestas
posturales a las perturbaciones de diferentes grados. Los autores concluyeron que los
pacientes con lesiones cerebelosas (agudas o crónicas) pueden mejorar
significativamente la estabilidad postural después de un programa de ejercicio
estructurado (Gill-Body et al., 1997).
Los resultados de investigación en poblaciones geriátricas y con trastornos
neurológicos son notablemente similares. Al parecer, el ejercicio es una forma eficaz
de mejorar el equilibrio, y estas mejoras conllevan un mejor desempeño en las tareas
funcionales y de reducción de las caídas. Los ejercicios multidimensionales parecen
ser más eficaces para mejorar el equilibrio que los ejercicios dirigidos a un solo
sistema (p. ej., fuerza, flexibilidad y condicionamiento aeróbico). Por último, las
intervenciones eficaces para mejorar el equilibrio incluyen actividades dirigidas a
componentes específicos del control postural. Además, las actividades deben
progresar sistemáticamente para aumentar las dificultades del equilibrio en lo que
dura la intervención.
602
intervención multifactorial redujo la tasa mensual de caídas (cociente de tasa, 0,75;
intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 0,65 a 0,86), pero no el número de
personas que se cayeron; 2) las intervenciones de protección en el domicilio no
redujeron la tasa de caídas o el número de personas que se cayeron, pero fueron
eficaces en personas con alteración visual grave y en otras con mayor riesgo de
caídas, y 3) el tratamiento farmacológico, que incluyó la retirada de medicamentos
psicoactivos, redujo la tasa de caídas (cociente de tasa, 0,34; IC 95%, 0,16 a 0,73),
pero no el riesgo de caídas. El análisis también señaló los efectos de diferentes tipos
de programas de ejercicio sobre la tasa y el riesgo de caídas. El ejercicio
multicomponente en grupos redujo tanto la tasa de caídas (cociente de tasa: 0,78; IC
95%, 0,71 a 0,86) como el número de personas en riesgo de caída (cociente de riesgo,
0,83; IC 95%, 0,72 a 0,97), lo mismo que el taichí (cociente de tasa, 0,63; IC 95%,
0,52 a 0,78; cociente de riesgo: 0,65; IC 95%, 0,51 a 0,82). Además, el ejercicio
multicomponente basado en el domicilio prescrito de forma individual redujo
significativamente tanto la frecuencia de caídas (cociente de tasa 0,66; IC 95%, 0,53 a
0,82) como el número de personas que se cayeron (cociente de riesgo 0,77; IC 95%,
0,61 a 0,97).
Promover el uso de RVO y RCO para la Fijación visual, OA, objetivo estacionario, movimientos lentos
estabilidad de la mirada de la cabeza
Promover el uso de movimientos Movimientos activos de los ojos y la cabeza entre dos objetivos
oculares sacádicos para la estabilidad de estacionarios
la marcha
Promover la cancelación de RVO OA, objetivo móvil con movimiento de la cabeza, velocidad
seleccionada por el individuo
Mejorar la capacidad para utilizar las Bipedestación estática, OA y OC, pies juntos, brazos cerca del
aferencias somatosensoriales y cuerpo, movimientos de la cabeza
vestibulares para el control postural
Mejorar control postural utilizando todas Marcha con base de apoyo estrecha, OA, giros amplios a
las aferencias sensoriales derecha e izquierda
Mejorar el control postural utilizando Marcha en el mismo lugar, OA, en superficies firmes y de
aferencias visuales y vestibulares espuma, pausas prolongadas en bipedestación unilateral
Fase 2
603
Promover el uso de RVO y RCO para Fijación visual, OA, objetivos fijos y móviles, velocidades
estabilidad de la marcha lenta y rápida, fondo estático simple; fijación visual
imaginaria, OC
Promover el uso de movimientos Movimientos activos de ojo y cabeza entre dos objetivos,
oculares sacádicos para estabilidad de la velocidades lenta y rápida
marcha
Promover la cancelación de RVO OA, objetivo móvil con movimiento de la cabeza, velocidades
rápida y lenta
Mejorar la capacidad para utilizar Bipedestación en espuma, OC intermitente, pies a 2,54 - 5,08
impulsos vestibulares para el control cm de separación
postural
Mejorar el control postural utilizando Marcha con OA con giros bruscos de 180 grados a derecha e
impulsos visuales y vestibulares izquierda, superficies firme y distensible
Mejorar el control postural utilizando Marcha en el mismo lugar, OC, pausas prolongadas en
impulsos vestibulares y bipedestación unilateral
somatosensoriales
Mejorar el control postural utilizando Caminar hacia el lado y hacia atrás; bipedestación OA y OC,
todas las aferencias sensoriales contacto del interior de los talones hacia adelante, contacto de
los dedos hacia atrás
Mejorar el control postural con Marcha con OA, base de apoyo normal, movimientos lentos de
movimiento de la cabeza utilizando todas cabeza
las aferencias sensoriales
Fase 3
Promover el uso de RVO y RCO para Fijación visual, OA, objetivos estacionario y móvil, diversas
estabilidad de la mirada velocidades, fondos estáticos y dinámicos complejos; fijación
visual imaginaria, OC
Promover el uso de movimientos Movimientos activos de ojos y cabeza entre dos objetivos,
oculares sacádicos para estabilidad de la varias velocidades
mirada
Promover cancelación de RVO OA, objetivo móvil con movimiento de la cabeza, diversas
velocidades, fondos estático y dinámico
Mejorar la capacidad para utilizar Bipedestación semitándem con OC en forma continua y con
aferencias somatosensoriales y OA en superficies firme y distensible
vestibulares para control postural
Mejorar el control postural utilizando Marcha con OC con base de apoyo progresivamente reducida,
aferencias vestibulares y superficies firme y distensible; marcha en el mismo lugar con
somatosensoriales lentitud, con OA y OC en superficies firme y distensible
Mejorar el control postural utilizando Marcha con OA, giros agudos rápidos a derecha e izquierda,
aferencias visuales y vestibulares superficies firme y distensible
Mejorar el control postural cuando la Marcha con base de apoyo normal, OA, movimientos rápidos
cabeza se mueve utilizando todas las de la cabeza
604
aferencias sensoriales
Mejorar el control postural utilizando Trenzado; práctica activa de movimientos de balanceo del
todas las aferencias sensoriales tobillo; actividades de flexionar y alcanzar
RCO, reflejo cervicoocular; OA, ojos abiertos; OC, ojos cerrados; RVO, reflejo vestibuloocular.
Reimpreso de Gill-Body KM, Popat RA, Parker SW, et al. Rehabilitation of balance in two patients with
cerebellar dysfunction. Phys Ther 1997;77:534-552, con autorización.
RESUMEN
1. Una estrategia orientada a la tarea para examinar el control postural utiliza
diversas pruebas, mediciones y observaciones a fin de a) documentar las
capacidades funcionales relacionadas con la postura y el control del equilibrio; b)
examinar estrategias sensoriales, motoras y cognitivas utilizadas para mantener o
recuperar la estabilidad y c) determinar las alteraciones subyacentes que
contribuyen al control postural anómalo. Además, una parte importante del
examen es comprender el efecto del equilibrio alterado sobre la capacidad de la
605
persona para participar en los roles sociales, actividades y tareas que son
importantes en su vida diaria.
2. Después de concluir el examen, el clínico debe inter-pretar los resultados e
identificar las limitaciones funcionales y alteraciones subyacentes, además de
establecer los objetivos y el plan de tratamiento.
3. El plan de tratamiento para reentrenar el control postural en el paciente con déficit
neurológico será muy variable y dependerá de la gama de alteraciones
subyacentes y del grado en el cual el paciente ha desarrollado estrategias
compensadoras que son exitosas para lograr las demandas posturales en las tareas
funcionales.
4. Los objetivos de una estrategia orientada a la tarea para mantener el control
postural comprenden tratamientos para resolver o evitar las alteraciones y
entrenamiento funcional para mejorar el control del equilibrio en estado estable,
reactivo y anticipatorio. El entrenamiento del equilibrio funcional está concebido
para desarrollar estrategias sensoriales, motoras y cognitivas específicas de las
tareas eficaces y adaptar estas estrategias a los contextos cambiantes del entorno,
maximizando así la recuperación de la participación y minimizando la
discapacidad.
5. La aplicación de evidencia científica para el control clínico de los pacientes con
trastornos posturales requiere familiarizarse con la serie creciente de
investigaciones y comprender la aplicación éstas a las necesidades específicas de
cada paciente.
606
mes después de haber sufrido ACV, se observa que las limitaciones funcionales de
Genise se encuentran sobre todo en la bipedestación y la marcha (aunque sus
problemas de movilidad se describirán en la siguiente sección del libro), mientras
que pueden realizarse actividades en sedestación sin pérdida de equilibrio.
2. Con base en una puntuación en EEB de 19, su riesgo de caídas calculado sería del
99%. La paciente es independiente para mantenerse en sedestación y puede
trasladarse y moverse de dicha posición a la bipedestación y regresar
independientemente utilizando sus brazos. Requiere supervisión estrecha para
muchos elementos realizados en bipedestación (p. ej., bipedestación con ojos
cerrados, alcance o inclinación del cuerpo), y no puede realizar tareas como
permanecer en bipedestación con los pies juntos, tocar el banco, bipedestación en
una sola extremidad y bipedestación talón a dedo.
3. Un mes después del ACV, el control postural en sedestación es satisfactorio. La
paciente muestra buen equilibrio en estado estable y anticipatorio. Puede
recuperarse independientemente de pequeñas perturbaciones en todas las
direcciones, pero no puede inclinarse para apoyarse con su brazo parético para
recuperar el equilibrio después de una gran perturbación en su lado parético.
4. Los problemas en la bipedestación incluyen reducción del control del equilibrio en
estado estable, reactivo y anticipatorio. Puede permanecer en dicha posición
durante 30 s con los ojos abiertos y cerrados, si bien necesita supervisión estrecha.
Su bipedestación es asimétrica, y desplaza su peso hacia la izquierda. Tiene una
alteración significativa del equilibrio reactivo y no puede recuperarse de
perturbaciones pequeñas o grandes sin ayuda física de otra persona. Muestra
alteración del equilibrio anticipatorio y requiere supervisión estrecha al tratar de
alcanzar un objeto o inclinarse sin su dispositivo de ayuda.
5. Puede permanecer de pie sobre una superficie firme con los ojos abiertos y
cerrados durante 30 s, pero necesita supervisión estrecha. No puede mantener la
estabilidad sobre una superficie blanda con los ojos abiertos (o cerrados), lo que
indica posible dependencia de las aferencias somatosensoriales para el control
postural. Esto señala que podría tener problemas para mantener la estabilidad
cuando está sobre superficies irregulares o móviles o cuando se inclina.
Con una mejor comprensión de las limitaciones funcionales que experimenta y los
componentes de control del equilibrio que pueden contribuir a sus problemas de
equilibrio, puede pasarse a establecer un plan de tratamiento que incorpore un
programa de reentrenamiento del equilibrio para mejorar su equilibrio, mejorar la
función y reducir su riesgo de caídas.
607
amplia variedad de tareas y condiciones. El orden específico, duración y periodo de
cada actividad pueden variar de un terapeuta a otro.
Primero se determinan el problema principal de Genise y los objetivos
relacionadas con su equilibrio. La paciente expresa su preocupación por poder
realizar actividades durante la bipedestación y mientras camina (vestirse, asearse,
trasladarse, etc.) sin riesgo (con la confianza de que no se caerá) y sin ayuda. Se
siente segura de su capacidad para mantener el equilibrio mientras realiza actividades
en sedestación, lo cual es consistente con los resultados de su desempeño en tareas y
medidas para evaluar el equilibrio.
Así, la estrategia para entrenar el equilibrio se enfocará principalmente en mejorar
las alteraciones subyacentes (su debilidad y amplitud de movimiento reducida) y
practicar tareas funcionales en bipedestación y en la marcha, ya que parece tener un
equilibrio relativamente satisfactorio en sedestación (los aspectos específicos para
entrenar la movilidad se describen en capítulos posteriores).
Las actividades progresarán desde tareas de equilibrio más estáticas, como
mantener una posición estática en la sedestación y la bipedestación (equilibrio en
estado estable) sin apoyo en un entorno simple y relativamente predecible (superficie
plana/bien iluminada), hasta actividades más dinámicas realizadas en entornos menos
previsibles (en superficies inestables) bajo condiciones visuales diver-sas (poca
iluminación y en presencia de señales visuales en movimiento externas). La paciente
practicará diversas actividades funcionales hábiles dirigidas a los objetivos y que
impliquen necesidades variables de control postural proactivo (tratar de alcanzar un
objeto, levantar, girar, cambiar peso, dar un paso, pasar a bipedestación desde la
sedestación y viceversa, etc.) y reactivo (responder a perturbaciones inesperadas en
diferentes direcciones, velocidades y amplitudes).
Se variarán de forma sistemática las condiciones en las que la paciente practica
tareas funcionales, incluyendo la diversidad de las demandas sensoriales y cognitivas.
Esto le permitirá resolver problemas de estabilidad en condiciones variables, así
como desarrollar flexibilidad y adaptabilidad críticas para su capacidad de mantener
la estabilidad cuando realiza tareas funcionales en su propio entorno.
Se incorporarán principios de aprendizaje motor en el entrenamiento. Al principio,
se practicarán tareas funcionales en bloques (practicar cada tarea durante un tiempo
determinado antes de cambiar a otra tarea). A medida que mejore, se cambiará a un
patrón de práctica más aleatorio (alternancia de tareas practicadas) y también se
modificarán las condiciones bajo las cuales practica (práctica variable). A medida que
readquiera la capacidad para el equilibrio, se variará la sincronización y el grado de
retroalimentación externa que reciba. Al principio, puede proporcionársele
retroalimentación continua con señales verbales y manuales, o incluso suministrarle
un espejo para aumentar las señales visuales relacionadas con la estabilidad postural
en sedestación y también en bipedestación. A medida que avance, las señales externas
proporcionadas se irán reduciendo, lo cual le permitirá desarrollar mecanismos de
retroalimentación intrínseca para el control postural. Pueden visualizarse algunas de
las estrategias de tratamiento utilizadas para mejorar el control postural en Genise en
el estudio de caso en vídeo sobre el tratamiento del ACV.
Se dispone de considerable investigación que respalda la toma de decisiones
608
clínicas en relación con esta estrategia de tratamiento. En la tabla 11.7 se presentan
algunos ejemplos. ¿Qué otra investigación podría encontrarse que respalde el
programa de rehabilitación del equilibrio elegido basado en la evidencia?
609
na característica clave de nuestra independencia
como seres humanos es la movilidad.”
610
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Definir los principales requisitos de la locomoción, así como los objetivos de cada
fase de la misma.
2. Definir la movilidad en el contexto de la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF)
3. Conocer los principales parámetros cinemáticos, motores y electromiográficos que
contribuyen a un patrón de marcha normal.
4. Conocer las contribuciones de los subsistemas neurales (sensoriales, motores y
cognitivos superiores) al control de la marcha.
5. Definir los requisitos de otras formas de movilidad, como subir escaleras y
desplazamientos.
INTRODUCCIÓN
Una característica clave de la independencia del ser humano es la movilidad, definida
como la capacidad para moverse de manera independiente y con seguridad de un
lugar a otro. La movilidad incorpora muchos tipos de tareas, como la capacidad para
moverse y cambiar de posición en la cama, pasar a bipedestación desde una cama o
una silla, caminar o correr, y desplazarse a través de entornos a menudo muy
complejos. Durante la rehabilitación, un objetivo principal del tratamiento es ayudar a
los pacientes a recuperar la movilidad en la mayor medida de lo posible. A menudo,
la recuperación de la movilidad es el objetivo esencial de un paciente. Esto se refleja
en una pregunta constantemente planteada: “¿volveré a caminar?”
En este capítulo, se describen muchos aspectos de la movilidad, como marcha,
transferencias, movilidad en la cama y subir y bajar escaleras, junto con la
contribución del individuo, la tarea y el entorno a cada una de estas capacidades. Se
inicia con una descripción de la movilidad en el contexto del modelo CIF, y después
se analiza el control de la marcha, que incluye los requisitos de la locomoción
611
satisfactoria y las contribuciones de los sistemas motor, sensorial y cognitivo a dicho
control. También se describen los mecanismos esenciales para adaptar la marcha a las
condiciones cambiantes de la tarea y del entorno. Por último, se consideran otras
formas de movilidad, como la iniciación de la marcha, subir escaleras y
desplazamientos.
612
Figura 12.1 Movilidad en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (v.
explicación en el texto).
613
un modelo de análisis de la marcha que a los autores les ha resultado útil. El modelo
se construye alrededor de la comprensión de los requisitos esenciales de la
locomoción y cómo estos requisitos se traducen en objetivos logrados durante las
diferentes fases de la marcha. En el análisis de la marcha normal y la anómala, es
importante tener presente los requisitos esenciales de la marcha y las condiciones que
deben satisfacerse durante los periodos de apoyo y oscilación de la marcha para
lograr estos requisitos.
614
pasos (Orendurff et al., 2008).
Además, caminar en la vida diaria se caracteriza por detenciones, inicios, cambios
de dirección, adaptación a los cambios en el terreno como pendientes, escaleras y
escalones, y aceleraciones o desaceleraciones para evitar chocar con objetos estáticos
y dinámicos (Shumway-Cook et al., 2002). Por lo tanto, el tercer requisito esencial de
la locomoción (movilidad) en la vida diaria es la capacidad para adaptar la marcha,
específicamente las estrategias utilizadas para lograr la progresión y el control
postural, a las demandas cambiantes de la tarea y del entorno. Esto se muestra en la
figura 12.2. El control postural reactivo y anticipatorio (proactivo) garantiza que se
mantenga la estabilidad ante dificultades internas del entorno para lograr el equilibrio
(p. ej., recuperar la estabilidad después de una caída [equilibrio reactivo] o modificar
la marcha por anticipado a un obstáculo para evitar un resbalón [equilibrio
proactivo]). Puesto que el control del equilibrio reactivo y proactivo son esenciales
para la capacidad de adaptar la marcha a las demandas cambiantes de la tarea y el
entorno, se describen bajo la sección de adaptación de este capítulo. Como se muestra
en la figura 12.2, para que sea eficaz, el patrón de marcha debe lograr los requisitos
de progresión y control postural. Sin embargo, la movilidad (marcha) en la vida diaria
requiere que las estrategias del patrón de marcha utilizadas para satisfacer los
requisitos de progresión y control postural se adapten a las condiciones cambiantes de
la tarea y el entorno. Cada uno de estos objetivos debe satisfacerse en diferentes fases
de la marcha.
La marcha humana puede subdividirse en el periodo de apoyo y oscilación.
Durante el periodo de apoyo de la marcha, es necesario generar fuerzas horizontales
sobre la superficie de apoyo para mover el cuerpo en la dirección deseada
(progresión) y fuerzas verticales que dan apoyo a la masa corporal en contra de la
gravedad (control postural). Además, las estrategias utilizadas para lograr la
progresión y el control postural deben ser flexibles para adaptarse a los cambios en la
velocidad y la dirección o a alteraciones en la superficie de apoyo (adaptación).
Durante el periodo de oscilación de la marcha, el avance de la extremidad que se
balancea ayuda a lograr el requisito de progresión de la marcha, mientras que
recolocar la extremidad en preparación para la carga de peso alcanza el requisito de
control postural. Tanto los objetivos de progresión como de control postural requieren
suficiente despegue del pie de manera que los dedos no se arrastren sobre la
superficie de apoyo durante la oscilación. Además, las estrategias utilizadas durante
el periodo de oscilación o de la marcha deben ser suficientemente flexibles para
permitir que el pie oscilante evite cualquier obstáculo en su trayectoria (adaptación).
615
Figura 12.2 Los dos requisitos de un patrón de la marcha eficaz (componente de Estructura y Función
corporales) son la progresión y la estabilidad postural. La movilidad (un dominio de Actividades y
Participación) tiene un tercer requisito, la adaptación, es decir, la capacidad para modificar el patrón de la
marcha (incluyendo estrategias para lograr la progresión y la estabilidad postural) a fin de satisfacer las
demandas cambiantes de la tarea y el entorno.
Las estrategias de movimiento utilizadas por sujetos sanos para satisfacer los
requisitos de la tarea de locomoción están bien definidas. Estudios cinemáticos que
describen los movimientos del cuerpo indican una similitud en las estrategias de
movimiento en los sujetos. Esto es consistente con observaciones intuitivas de que
todos los individuos caminan de manera ligeramente similar. En cambio, los estudios
que han descrito los músculos y la fuerza relacionados con la marcha indican que hay
una tremenda variabilidad en la forma como se logran los movimientos de la marcha.
En consecuencia, parece haber una amplia gama de patrones de activación muscular
utilizados por sujetos sanos para lograr los requisitos de tarea de la marcha.
616
de marcha, la extremidad opuesta llega al punto medio de su propio ciclo (fig. 12.3).
Así, si un ciclo de paso completo se define como el tiempo entre dos contactos
ipsolaterales del pie (choque de talón derecho hasta el siguiente choque del mismo
talón) (fig. 12.3), entonces la extremidad contralateral comienza su ciclo en la mitad
del ciclo del paso ipsolateral.
Tradicionalmente, todas las descripciones de la marcha, sean cinemáticas,
electromiográficas (EMG) o cinéticas, se describen con referencia a diferentes
aspectos del ciclo de la marcha. Por consiguiente, es necesaria una comprensión de
las diferentes fases para una comprensión completa la locomoción normal.
617
caminar continuamente durante 5 min. Debido a esta diferencia de convenciones
entre el ámbito básico y clínico, se ofrece información en términos tanto métricos
como no métricos.
La cadencia se corresponde con el número de pasos por unidad de tiempo, por lo
general comunicada como pasos por minuto. La longitud del paso es la distancia
desde el apoyo de un pie hasta el apoyo del otro pie. Por ejemplo, la longitud de paso
derecho es la distancia desde el talón izquierdo al derecho cuando ambos pies están
en contacto con la superficie. La longitud de la zancada es la distancia recorrida desde
el choque de talón hasta el siguiente choque de talón del mismo pie. Así, la longitud
de la zancada derecha se define por el espacio entre un choque de talón derecho y el
siguiente choque del mismo talón.
Figura 12.3 Dimensiones temporales y de distancia del ciclo de la marcha. A, características de la longitud de
paso y de la longitud de zancada. B, características de los periodos de apoyo y oscilación. (Adaptado de Inman
VT, Ralston H, Todd F. Human walking. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1981, con autorización.)
618
La marcha normal y la anómala suelen describirse con referencia a estas variables.
Al realizar una evaluación clínica, la medición de la longitud del paso tiene ventajas
sobre la longitud de la zancada, pues esta segunda no permite valorar la simetría en la
longitud del paso.
¿Qué velocidad suele tener la marcha normal? Los adultos jóvenes sanos tienden a
caminar en torno a 1,46 m/s tienen una cadencia media (velocidad del paso) de 1,9
pasos/s (112,5 pasos/min) y tienen una longitud media de paso de 76,3 cm (Craik,
1989).
¿De qué manera se modifican las variables como la longitud del paso y la cadencia
en función de la velocidad de la marcha? Para conocerse la respuesta, debe realizarse
la Actividad de laboratorio 12-1. La velocidad de la marcha tiene una
correspondencia lineal con la longitud del paso y la frecuencia del paso. Cuando la
velocidad de la marcha aumenta, por lo general el paso se alarga y el ritmo se
incrementa. Aunque los adultos sanos tienen una amplia variedad de velocidades para
la marcha, las voluntarias tienden a centrarse en un pequeño intervalo de cadencias,
con promedios de cerca de 110 pasos/min para hombres y cerca de 115 pasos/min
para mujeres (Finley y Cody, 1970; Murray et al., 1984). Parece ser que las
velocidades de paso preferidas están relacionadas con la tendencia a minimizar los
requisitos energéticos (Ralston, 1976; Zarrugh et al., 1974). De hecho, se sabe que en
la locomoción se aprovechan las propiedades pendulares de la extremidad inferior y
la elasticidad de los músculos. De este modo, para el periodo de oscilación se
requiere un gasto mínimo de energía. La velocidad de marcha cómoda o preferida de
una persona se logra cuando el gasto de energía por unidad de distancia es mínimo. A
velocidades mayores o menores, se interrumpen los modelos pendulares de la marcha
y se requiere un gasto energético mucho mayor (Mochon y McMahon, 1980).
A medida que la velocidad de la marcha aumenta, la proporción del tiempo
invertido en los periodos de oscilación y apoyo varía, y éste segundo se vuelve
relativamente más corto en relación con el de oscilación (Herman et al., 1976;
Murray, 1967). Por último, las proporciones de apoyo/oscilación cambian desde una
distribución de 60/40 de la marcha hasta otra de 40/60, a medida que se alcanzan
velocidades de carrera, momento en el cual también desaparece el periodo de apoyo
doble.
Con la ralentización de la velocidad de la marcha, el tiempo de apoyo aumenta,
mientras que los periodos de oscilación se mantienen relativamente constantes. El
periodo de apoyo doble es el que más aumenta. Por ejemplo, el apoyo doble abarca
hasta el 25% del tiempo de ciclo con duraciones de paso de cerca de 1,1 s, y hasta el
50% cuando la duración de éste aumenta a casi 2,5 s (Herman et al., 1976). Además,
a velocidades más lentas aumenta la variabilidad, probablemente por la disminución
de la estabilidad postural durante el periodo de apoyo simple, el cual también
aumenta con velocidades menores.
En un individuo, los patrones de ángulo de la articulación y EMG de los músculos
de las extremidades inferiores son muy estables en una amplia variedad de
velocidades, pero la amplitud de las respuestas musculares aumenta a velocidades
mayores (Murray et al., 1966; Winter, 1983b; Zarrugh et al., 1974). En cambio, los
patrones de los momentos articulares son, al parecer, más variables, aunque también
619
muestran incrementos en la ganancia a medida que aumenta la velocidad de marcha.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: aprender a calcular los parámetros temporales y de distancia de la marcha.
Procedimiento: materiales necesarios para esta actividad de laboratorio: rollo de papel blanco (de medio
metro de amplitud), tela de algodón aterciopelado recortada en un triángulo de 2,5 cm y en forma de
cuadros, un frasco de tinta hidrosoluble roja y azul, cinta adhesiva e hisopos de algodón, y un cronómetro.
Pegue una tira de papel de 6 m de largo al suelo al iniciar cada intento. Siente al sujeto en una silla en un
extremo del papel. Coloque un triángulo y un cuadro de la tela de algodón aproximadamente en la línea
media de la planta de cada zapato, en el dedo y en el talón, respectivamente. Impregne la tela de algodón
del zapato derecho con tinta roja y la tela de algodón del zapato izquierdo con tinta azul. Indique al
individuo que camine por la trayectoria del papel a un ritmo cómodo. Utilice el cronómetro para registrar el
tiempo necesario para caminar toda la longitud del papel. Repita estos procedimientos, pidiéndole a la
persona que camine a su ritmo más rápido. Tal vez quiera repetir la actividad, pidiendo al sujeto que
camine con diversos dispositivos de ayuda, como un bastón o un andador.
Tarea: a partir de las impresiones de la tinta en el papel, calcule los siguientes parámetros para cada
extremidad inferior:
1. Longitud del paso: distancia vertical entre el marcador del talón del pie y el marcador del siguiente talón
del pie opuesto.
2. Longitud de la zancada: distancia vertical entre el marcador del talón de un pie y el marcador del talón
del mismo pie en el siguiente paso sucesivo.
3. Anchura de paso: distancia horizontal entre el centro de los marcadores de talón de un pie y el siguiente
pie.
4. Cadencia: número de pasos dados por unidad de tiempo (la cantidad de tiempo necesaria para caminar a
través del papel dividida entre el número total de pasos).
5. Establezca normas (medias y desviaciones estándar) para cada uno de estos parámetros para los
individuos evaluados. Compare sus normas con las presentadas en este capítulo. ¿Cómo cambiaron los
factores espaciales y temporales en función de la velocidad de la marcha? ¿Cómo cambian si se utilizó
un dispositivo de ayuda para la marcha?
(Adaptado de Boenig DD. Evaluation of a clinical method of fait analysis. Phys Ther 1977;7:795-798.)
620
movimiento vertical del CM, sino el traslado mecánico fluido de las energías motoras
y gravitacionales. De hecho, para alcanzar el traslado eficiente de la energía
mecánica, el CM debe fluctuar de forma sinusoidal. La investigación ha demostrado
que, durante la marcha, el cuerpo se balancea sobre una extremidad de apoyo
relativamente rígida y el CM alcanza su punto máximo en la parte media del periodo
de apoyo.
Por consiguiente, la energía potencial gravitacional del CM se halla en su punto
máximo durante la fase media del apoyo. En cambio, la energía motora del CM
alcanza su valor mínimo a una distancia media, pues la fuerza de reacción horizontal
en el suelo desacelera el cuerpo durante la primera mitad del periodo de apoyo y lo
acelera durante la segunda mitad (Farley y Ferris, 1998).
Figura 12.4 Movimientos normales de la pelvis, la cadera, la rodilla y el tobillo en los planos sagital, frontal y
transversal durante el ciclo de la marcha. (Adaptado de DeLuca PA, Perry JP, Ounpuu S. The fundamentals of
normal walking and pathology gait. AACP and DM Inst. Course 2. London, UK: Mac Keith Press, 1992.)
621
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: comenzar aprendiendo cómo observar la cinemática de la marcha.
Procedimiento: necesitará hacer esta actividad en una habitación grande, donde el sujeto pueda caminar
de 6 m a 9 m, y pueda observarlo de lado (plano sagital). El sujeto deberá utilizar pantalones cortos. Haga
que camine hacia atrás y hacia adelante. Escoja una extremidad inferior de referencia y observe lo
siguiente desde el plano sagital:
• Observe el periodo de apoyo frente al de oscilación de la marcha.
• En el periodo de apoyo, identifique las siguientes fases: conchoque de talón, apoyo medio y despegue.
• En el periodo de oscilación, identifique las siguientes fases: oscilación inicial y oscilación final.
• Observe la cadera en estos cinco puntos en el ciclo de marcha y determine si la cadera está flexionada,
extendida o en una posición neutral (es decir, el segmento de la región femoral es vertical).
• Obsérvese la rodilla en estos cinco puntos en el ciclo de la marcha y determine si la rodilla está
flexionada o extendida.
• Observe el tobillo en estos cinco puntos en el ciclo de la marcha y determine si el tobillo está en
dorsiflexión, flexión plantar o neutral (90°).
Tarea: desarrolle un gráfico que registre el cambio angular en cada una de las tres articulaciones como una
función de los periodos observados en el ciclo de marcha. Cree un gráfico para cada articulación similar a
las que se muestran en la figura 12.2. En el eje de la x, marque las cinco fases que esté observando a través
del ciclo de marcha. En el eje de la y se localizará el desplazamiento angular de la articulación. La posición
neutral de la articulación está representada por una línea. La flexión de la articulación está por encima de la
línea, mientras que la extensión está por debajo de la línea. Represente gráficamente los movimientos que
observó en cada una de las tres articulaciones en las gráficas. Ahora compare sus resultados con los
presentados en la figura 12.2 ¿En qué grado se asemeja sus gráficos con los mostrados en la figura 12.2? Si
los gráficos difieren significativamente de los mostrados en la figura, observe de nuevo caminar al sujeto y
determine por qué hay una discrepancia. ¿Está el sujeto caminando con un patrón de marcha anómalo?
¿Está la discrepancia en sus observaciones?
622
las distintas fases del ciclo del paso se muestran en la figura 12.5.
Debe recordarse que durante el periodo de apoyo hay que alcanzar dos objetivos:
1) control postural, es decir, asegurar la extremidad de apoyo frente a la fuerza del
impacto del apoyo plantar y sostener el cuerpo en contra de la fuerza de la gravedad y
2) progresión, que implica generación de fuerza para impulsar el cuerpo hacia
adelante en el siguiente paso.
623
Figura 12.5 Patrones EMG relacionados con el ciclo del paso del adulto (v. explicación en el texto).
(Reimpreso de Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy, 7th. ed. Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins, 2014, con autorización.)
En contraste con la teoría del despegue activo, algunos investigadores señalan que
la velocidad hacia adelante durante la marcha es generada por un rodamiento, más
que un despegue activo (Neptune et al., 2001; Perry, 1992; Perry y Burnfield, 2010).
La teoría del “rodamiento controlado” describe la progresión hacia adelante durante
el apoyo en una sola extremidad como una caída controlada. En el cuadro Ampliación
del conocimiento 12-1 se ofrece más información sobre la investigación que compara
el despegue activo con el rodamiento controlado.
624
al final de la oscilación, en preparación para la aplicación de la carga de la
extremidad en el periodo de apoyo, no como resultado de la actividad muscular, sino
como resultado de fuerzas pasivas no musculares (Winter, 1984).
625
articulación no necesariamente reflejan los movimientos de la misma, como se señala
en el siguiente análisis.
La determinación de las fuerzas generadas durante el ciclo del paso se denomina
análisis cinético. Los parámetros cinéticos o de fuerza asociados al patrón de marcha
normal son menos estereotipados que los parámetros cinemáticos o motores. Las
fuerzas musculares activas y pasivas (denominadas “momentos articulares”) que
generan locomoción son, en sí mismas, muy variables.
Periodo de apoyo. Debe recordarse que los objetivos durante el periodo de apoyo
incluyen estabilizar la extremidad para aceptar el peso y absorber el choque, y
generar fuerzas propulsoras para la continuidad del movimiento. La figura 12.6
muestra los cambios medios en el ángulo articular al nivel de tobillo, rodilla y cadera
en el plano sagital (parte superior de la fig. 12.6) y cambios del momento articular
observados durante un ciclo de zancada (parte inferior de la fig. 12.6). Obsérvese que
el momento de apoyo (trazo superior del gráfico de momento articular) durante el
periodo de apoyo del ciclo de la marcha (del 0% al 60% de la zancada) es la suma
algebraica de los momentos articulares en la cadera, la rodilla y el tobillo (trazos
inferiores) (Winter, 1990). Este momento extensor neto evita que la extremidad se
desplome mientras sostiene el peso, lo cual permite la estabilización del cuerpo y
logra, por lo tanto, los requisitos de control postural de la locomoción.
626
Figura 12.6 A, cambios del ángulo articular en la cadera, la rodilla y el tobillo relacionados con el ciclo del
paso del adulto. B, momentos articulares individuales (tobillo, rodilla, cadera) y momento de apoyo neto
relacionado con el ciclo de paso del adulto durante la marcha normal. CV, coeficiente de variación, N-M,
Newton-metros. El periodo de apoyo constituye aproximadamente el primer 60% del ciclo. (Adaptado de
Winter DA. Kinematic and kinetic patterns of human gait: variability and compensating effects. Hum Mov
SCi 1984;3:51-76, con autorización.)
Sin embargo, algunos investigadores han constatado que, para lograr este
627
momento extensor neto, las personas utilizan una amplia variedad de estrategias
generadoras de fuerza. Una de estas estrategias involucra la combinación de un
momento extensor de cadera dominante, para contrarrestar un momento flexor de
rodilla. Como alternativa, puede combinarse un momento extensor de rodilla y tobillo
para compensar un momento flexor de la cadera y mantener aún el siguiente
momento de apoyo extensor neto (Winter, 1980, 1984, 1990; Winter et al., 1990).
¿Por qué es importante esta flexibilidad en las contribuciones individuales de los
momentos articulares al momento extensor neto? Al parecer, es importante para
controlar el equilibrio durante la marcha.
Winter et al., quienes han estudiado ampliamente la marcha, señalan que el
equilibrio durante la marcha en estado estable (sin perturbaciones) es muy diferente
de la tarea de equilibrio durante la bipedestación estática (Winter et al., 1991). En la
marcha, el centro de gravedad no permanece dentro de la BA de los pies y, por lo
tanto, el cuerpo está en un estado continuo de desequilibrio. La única manera de
evitar una caída es colocar el pie oscilante delante y a un lado del centro de gravedad
conforme avanza.
Además, la masa de la cabeza, los brazos y el tronco (el segmento CBT) debe
regularse con respecto a las caderas, ya que este segmento representa una carga
considerable para mantenerse en posición vertical. Winter et al. propusieron que el
equilibrio dinámico del segmento CBT depende de los músculos de la cadera,
prácticamente sin la participación de los músculos del tobillo. Señalaron que esto se
debe a que la cadera debe controlar un peso menor, el del segmento CBT, en
comparación con los tobillos, que tendrían que controlar todo el cuerpo. En
consecuencia, propusieron que el equilibrio durante la marcha continua es diferente
del control del equilibrio en bipedestación, el cual depende sobre todo de los
músculos del tobillo (Winter et al., 1991).
Los investigadores señalaron que los músculos de la cadera también intervienen en
una tarea diferente: contribuir en el momento extensor de apoyo necesario durante el
periodo de apoyo. Consideraron los músculos que controlan el segmento CBT y los
que controlan el momento extensor de apoyo como dos sinergias separadas.
Previamente se ha mencionado que el momento extensor neto de las articulaciones de
tobillo, rodilla y cadera durante el periodo de apoyo siempre era el mismo, pero que
los momentos individuales eran muy variables de zancada a zancada y de individuo a
individuo. Un motivo de esta variabilidad es permitir que el sistema del control de
equilibrio altere continuamente los patrones motores anteriores y posteriores en cada
paso. Sin embargo, los ajustes del equilibrio de la cadera deben compensarse
mediante momentos de rodilla apropiados a fin de conservar el momento extensor
neto esencial para el periodo de apoyo de la marcha (Winter, 1990; Winter et al.,
1991).
¿Afecta la velocidad de marcha al desplazamiento del CM? Éste es un aspecto
importante a explorar, pues muchos pacientes utilizan una velocidad de marcha
reducida, lo cual puede, de hecho, incrementar los desplazamientos del CM y
volverlos más inestables. A fin de responder a esta pregunta, Orendurff et al. (2004)
examinaron el desplazamiento del CM en adultos sanos durante diferentes
velocidades de marcha. Observaron que el desplazamiento mediolaterolateral (± DE)
628
del CM era 6,99 ± 1,34 cm a la velocidad de marcha más baja (0,7 m/s), y que éste se
reducía significativamente, hasta a 3,85 ± 1,41 cm, a la velocidad más rápida (1,6
m/s). Por consiguiente, incluso los individuos sanos muestran un desplazamiento
laterolateral sustancial del CM con velocidades más lentas.
629
postural en la marcha en estado estable (sin perturbaciones). Sin embargo, pocas
veces en la movilidad diaria se dan este tipo de condiciones. La realidad es que la
movilidad diaria requiere modificar los requisitos de progresión y estabilidad de la
marcha en respuesta a perturbaciones tanto esperadas como inesperadas al caminar.
En las siguientes secciones se describen otros dos componentes necesarios para la
función de la marcha en la vida diaria: estrategias de control postural reactivo y
estrategias proactivas utilizadas para adaptar la marcha a las demandas cambiantes de
la tarea y el entorno.
630
que inclinaban el cuerpo hacia adelante. Esto ayudó a ralentizar la velocidad del
cuerpo de progresión hacia adelante para así realinear el CM con el pie de apoyo
desplazado hacia atrás. Asimismo, se generaron respuestas en el músculo tibial
anterior (TA) ante la mayor lentitud de su acortamiento debido a los desplazamientos
de la superficie hacia adelante que desplazaban el cuerpo hacia atrás. Esto ayudó a
aumentar la velocidad de progresión hacia adelante para realinear el cuerpo con el pie
desplazado hacia adelante.
La investigación previa sobre el control de la marcha en estado estable ha
demostrado que uno de los principales problemas del control es mantener el segmento
de CBT bien equilibrado, y que los músculos del tronco y la cadera desempeñan una
función activa en este control (Winter et al., 1990). La investigación previa antes
descrita sobre el control reactivo del equilibrio durante la marcha ha demostrado que
los músculos distales de la pierna que han sido sometidos a perturbación son
importantes en este tipo de control (Gollhofer et al., 1986; Nashner, 1980). Sin
embargo, cuando alguien se resbala, no sólo se origina un estiramiento de la
musculatura del tobillo, sino también dificultades para equilibrar la parte superior del
cuerpo. Por consiguiente, es posible que la actividad de los músculos proximales de
la cadera y el tronco sea un factor principal que contribuya a la marcha en estado
estable y la recuperación del equilibrio durante un resbalón.
Estudios que registran los músculos bilaterales de extremidad inferior, región
femoral, cadera y tronco han demostrado que los músculos proximales no son los que
contribuyen principalmente a la recuperación tras las amenazas al equilibrio durante
los resbalones en adultos jóvenes sanos. Aunque la actividad de tales músculos suele
estar presente durante el primer intento de resbalón en adultos jóvenes, la adaptación
tiende a eliminar esta actividad durante los intentos subsiguientes. Sin embargo, la
actividad en los músculos anteriores de ambas extremidades, así como en los
músculos anteriores y posteriores de la región femoral, mostraron, en una fase
temprana (90 a 140 ms), descargas de gran magnitud (4 a 9 veces la actividad en la
marcha normal) y de duración relativamente prolongada (Tang et al., 1998). Como se
demostró previamente para la recuperación del equilibrio durante la bipedestación
estática, los patrones de respuesta muscular a las amenazas al equilibrio durante la
marcha se activan en una secuencia distal a proximal. Como se muestra en la figura
12.7, para un resbalón hacia adelante en el choque de talón, primero se activa el tibial
anterior ipsolateral (TAi), después el recto femoral (RCi) y el bíceps femoral (BCi) y,
finalmente, el glúteo medio (GMEi) y los músculos abdominales (ABi) (en los
intentos iniciales).
De modo similar a la investigación en la bipedestación, durante la recuperación
del equilibrio en la marcha suelen utilizarse movimientos de las extremidades
superiores. La elevación del brazo hacia adelante desencadenada en respuesta a un
resbalón durante la locomoción ayuda a contrarrestar la caída del CM hacia atrás. Los
movimientos del brazo también ocurren a modo de protección, bien sea porque las
manos se dirijan a barandillas cercanas o, en caso de una caída, bien porque los
brazos absorban la fuerza en el punto de impacto. A esto suele llamársele “respuestas
de todo el cuerpo”.
631
Figura 12.7 Organización de las respuestas de los músculos posturales a un resbalón hacia adelante en el
choque de talón. Las barras horizontales indican la duración de la actividad postural de estos músculos. Las
figuras indican los periodos durante la marcha normal. AB, recto abdominal; BC bíceps femoral; C, lado
contralateral; GME, glúteo medio; i, ipsolateral al lado alterado; DDPI, despegue de los dedos del pie
izquierdo; RC, recto femoral; CTD, choque de talón derecho; DDPD, despegue de los dedos del pie derecho;
TA, tibial anterior. (Adaptado de Tang PF, Woollacott MH, Chong RKY. Control of reactive balance
adjustments in perturbed human walking: roles of proximal and distal postural muscle activity. Exp Brain Res
1998;119:141-152, con autorización.)
632
estrategia de elevación de la extremidad oscilante con respuestas musculares que
ocurren a 60 ms a 140 ms. La figura 12.8 muestra el aumento de la flexión en la
cadera, la rodilla y el tobillo (líneas de guiones) después del contacto con el obstáculo
(mostrada por la flecha) en la prueba en la cual el sujeto se resbaló, en comparación
con la prueba de control (líneas sólidas). La estrategia de elevación consistió en un
componente de momento de fuerzas flexor de la extremidad oscilante, con una
secuenciación temporal en que el bíceps femoral de la extremidad oscilante actúa
antes que el recto femoral de la extremidad oscilante, para así apartar la extremidad
del obstáculo previo a la aceleración de la extremidad sobre el mismo. Un
componente de momento de fuerzas extensor en la extremidad de apoyo generó un
despegue temprano para así aumentar la altura del cuerpo.
633
Figura 12.8 Trayectorias de la cadera, la rodilla y el tobillo de la extremidad oscilante que se observan en
respuesta a un resbalón durante la fase de oscilación inicial de la marcha, que muestra la estrategia de
634
elevación. Línea continua = intento normal; línea discontinua = intento con perturbación. Tiempo cero =
despegue de los dedos del pie; ?echas = apoyo plantar con el obstáculo; línea solida vertical = choque de
talón normal; línea discontinua vertical = choque de talón con perturbación. (Adaptado de Eng JJ, Winter DA,
Patla AE. Strategies for recovery from a trip in early and late swing during human walking. Exp Brain Res
1994;102:344, con autorización.)
635
Figura 12.9 Trayectorias de la cadera, la rodilla y el tobillo de la extremidad oscilante observadas en
respuesta a un resbalón durante la fase tardía de oscilación del ciclo de la marcha, que muestra la estrategia de
descenso. Línea continua = intento normal; línea discontinua = intento con perturbación. Tiempo cero =
636
despegue de los dedos del pie; flechas = apoyo plantar con el obstáculo; línea continua vertical = choque de
talón normal; línea discontinua vertical = choque de talón con perturbación. (Adaptado de Eng JJ, Winter DA,
Patla AE. Strategies for recovery from a trip in early and late swing during human walking. Exp Brain Res
1994;102:345, con autorización.)
637
producidos durante la recuperación del equilibrio, además de los patrones de
respuesta de los músculos afectados, para comprender las interacciones entrelos
componentes pasivo y activo de los sistemas de control.
Estrategias proactivas
Las estrategias de equilibrio proactivo se utilizan para modificar y adaptar la marcha
de dos maneras diferentes: predicción y estrategias y visualmente activadas. La
predicción es usada para minimizar las fuerzas desestabilizadoras originadas en los
propios movimientos, pues las fuerzas generadas por un segmento del cuerpo ejercen
fuerzas reactivas en otros segmentos. Por ejemplo, al caminar, si las fuerzas
alternantes de empuje y freno de las extremidades inferiores no se contrarrestaran, la
gran masa del tronco se movería hacia atrás (durante el empuje) y hacia adelante
(durante el contacto inicial).
En adultos jóvenes sanos, el tronco es estabilizado por los ajustes posturales
predictivos iniciados antes o justo en el momento de la fuerza desestabilizante. Este
control predictivo es el resultado de la experiencia (Frank y Patla, 2003; Patla, 1996).
Las estrategias proactivas incluyen tácticas visualmente activadas para modificar la
marcha en respuesta a posibles amenazas a la estabilidad en el entorno. La mayor
parte de las estrategias proactivas visualmente activadas pueden llevarse a cabo de
forma satisfactoria en un ciclo de paso. La excepción se encuentra cuando hay
cambios en la dirección, lo cual requiere planificar un ciclo de paso por anticipado.
Se ha señalado que hay diversas reglas relacionadas con el cambio de la colocación
638
del pie. Por ejemplo, cuando es posible, la longitud del paso se aumenta, en vez de
acortarse, y el pie se coloca dentro en lugar de fuera de un obstáculo, siempre y
cuando no necesite cruzar la línea media del cuerpo. Adaptar las estrategias para la
colocación del pie no implica simplemente modificar la amplitud de los patrones
locomotores normales, sino que es algo más complejo y específico de tarea (Patla,
1997). En las siguientes secciones se describe la investigación sobre estrategias
proactivas activadas visualmente utilizadas para adaptar la marcha y mantener la
estabilidad ante condiciones habituales del entorno.
Salvar obstáculos. El control del equilibrio mientras se pasa por obstáculos es mayor
que el de la locomoción normal, pues puede haber un desequilibrio y, como
consecuencia, una caída. A fin de determinar el movimiento del CM al dar pasos
sobre obstáculos de diferentes alturas, Chou et al. (2001) pidieron a adultos jóvenes
que pasaran sobre obstáculos del 2,5% al 15% de su estatura, mientras caminaban a
una velocidad de marcha cómoda para ellos. Encontraron que caminar por encima de
obstáculos más altos ocasionaba cambios significativamente mayores en el
movimiento del CM en las direcciones anteroposterior (AP) y vertical (pero no en la
dirección mediolateral [ML]), junto con una mayor distancia anteroposterior entre el
CM y el centro de presión (CP). La minimización de los cambios en el CM
mediolateral durante el paso de obstáculos puede reflejar una estrategia de control
utilizada por individuos sanos a fin de mantener el CM muy dentro de los límites de
seguridad para el control del equilibrio. Los adultos mayores con alteraciones del
equilibrio y los pacientes parecen tener más dificultades para controlar el movimiento
ML del CM durante el paso de obstáculos (v. capítulos 13 y 14).
La decisión para dar pasos sobre un obstáculo en vez de moverse alrededor del
mismo está relacionada con el tamaño del objeto con respecto al del cuerpo. Por
ejemplo, cuando el cociente del tamaño del obstáculo/longitud de la pierna es 1:1, los
sujetos prefieren rodearlo (Warren, 1988). Es probable que esta opción se relacione
con cuestiones de estabilidad, pues el riesgo de caer aumenta cuando se pasa por
encima de obstáculos de mayor altura.
Las características de un obstáculo también influyen en cómo la marcha se
modifica para evitar la colisión. Por ejemplo, la fragilidad percibida de un obstáculo
influye en el grado de despegue de los dedos desde el suelo, el cual es mayor para los
objetos más frágiles (Patla, 1997).
639
un resbalón. Esto se logró mediante reducciones en la duración del apoyo y la
velocidad de carga en el pie de apoyo, longitudes de zancada más breves, y una
velocidad angular más lenta en el choque de talón. Como dato interesante, durante la
condición de recuperación, en la cual los sujetos sabían que el suelo estaba
nuevamente seco, las características de la marcha no se normalizaron, sino que
mostraron una reducción del 5% al 12% en el coeficiente de valores de fricción.
640
cambios en la inclinación de la superficie es, por consiguiente, necesaria para evitar
una limitación de la movilidad. La investigación indica que cuando los adultos
jóvenes caminan en superficies inclinadas o en pendientes muestran más movimiento
angular articular y una mayor actividad muscular en las extremidades inferiores, en
comparación con la marcha en superficies planas. Estos cambios se logran con un
aumento en la longitud del paso y una reducción de la cadencia en la marcha cuesta
arriba, y con una disminución en la longitud del paso y un aumento de la cadencia en
la marcha cuesta abajo. Estas modificaciones permiten a adultos jóvenes desplazarse
con éxito en superficies ascendentes o descendentes (Kawamura et al., 1991; Lay et
al., 2006; McIntosh et al., 2006; Sun et al., 1996).
641
Figura 12.10 Trayectoria del centro de presiones (CP) durante la iniciación de la marcha desde una
bipedestación simétrica equilibrada. Antes del movimiento, el CP se localiza en un punto intermedio entre los
pies. DDPI, despegue de los dedos del pie izquierdo; CTD, choque de talón derecho; DDPD, despegue de los
dedos del pie derecho. (Adaptado de Mann RA, Hagy JL, White V, et al. The initiation of gait. J Bone Joint
Surg Am 1979;61:232-239, con autorización.)
Iniciación de la marcha
¿Cómo se inicia la marcha? Antes de responder a esta pregunta, debe realizarse la
Actividad de laboratorio 12-3. Estudios de investigación confirman lo que se observa
en el experimento que acaba de realizarse: la iniciación de la marcha desde la
bipedestación estática comienza con la relajación de dos músculos posturales
específicos, el gastrocnemio y el sóleo (Carlsoo, 1966; Herman et al., 1973). De
hecho, la iniciación de la marcha tiene la apariencia de una simple caída hacia
adelante y de recuperación del equilibrio dando un paso. Esta reducción en la
activación de los músculos gastrocnemio y sóleo va seguida de la activación del tibial
anterior, que ayuda a la dorsiflexión y que desplaza el CM hacia adelante para el
despegue de los dedos del pie. Pero, como se ha podido observar derivado de la
Actividad de laboratorio, y como lo confirma la investigación sobre la marcha, la
iniciación de la marcha es algo más que una simple caída.
El seguimiento del CP durante la iniciación de la marcha en adultos sanos muestra
la siguiente secuencia de sucesos. Antes del inicio del movimiento, el CP se sitúa
inmediatamente posterior al talón y a medio camino entre los dos pies, según se
muestra en la figura 12.10. A medida que la persona comienza a moverse, el CP se
desplaza primero posterior y lateralmente hacia la extremidad oscilante, y luego
anteriormente hacia la extremidad de apoyo.
El movimiento del CP hacia la extremidad de apoyo ocurre de forma simultánea
con la flexión de la cadera y la rodilla y la dorsiflexión del tobillo, a medida que la
642
extremidad oscilante se prepara para el despegue de los dedos del pie, el cual ocurre
cuando el CP cambia del movimiento lateral a anterior sobre el pie de apoyo (Mann
et al., 1979).
¿Qué patrones neurológicos se correlacionan con estos cambios en el CP? A
medida que el CP se desplaza hacia la parte posterior y hacia la extremidad oscilante,
las dos extremidades se estabilizan contra la oscilación hacia atrás mediante la
activación de los músculos anteriores de la extremidad inferior y la región femoral, el
tibial anterior y el cuádriceps. La activación posterior del tibial anterior produce
luego dorsiflexión en el tobillo de apoyo, tirando de la pierna sobre el pie, a medida
que el cuerpo se desplaza hacia adelante en preparación para el despegue de los dedos
del pie. Los músculos de la porción anterior de la región femoral se activan para
evitar que la rodilla se flexione, de manera que la pierna rota hacia adelante como una
unidad. La activación de los abductores de la cadera contrarresta la inclinación lateral
de la pelvis del lado de la extremidad oscilante a medida que ésta pierde su carga.
Asimismo, la activación de los peroneos estabiliza el tobillo de apoyo. Después del
despegue de los dedos, los músculos gastrocnemio e isquiotibiales en la extremidad
de apoyo se utilizan para propulsar el cuerpo hacia adelante (Herman et al., 1973;
Mann et al., 1979). ¿Cuánto tiempo, después de la iniciación, se tarda en alcanzar una
velocidad constante de la marcha? El estado estable se alcanza al cabo de uno a tres
pasos, lo cual depende de la magnitud de la velocidad que se está tratando de alcanzar
(Breniere y Do, 1986; Cook y Cozzens, 1976).
643
ha aumentado la comprensión de las bases neurológicas de la locomoción. Véase un
análisis de ello en el cuadro Ampliación del conocimiento 12-2.
Las tres preparaciones con las que más a menudo se ha analizado el control de la
locomoción son las preparaciones medular, de descerebración y de decorticación, tal
como se muestra en la figura 12.11. Se analizarán primero los experimentos que
utilizan preparaciones medulares. Para originar una conducta locomotora con esta
preparación, es necesario un estímulo externo, que puede ser eléctrico o
farmacológico.
644
Figura 12.11 Diagrama del encéfalo y la médula espinal, que muestra las diferentes localizaciones de lesiones
utilizadas en el estudio de las contribuciones de los diferentes subsistemas neurales sobre la marcha. Véanse
detalles en el texto. RLM, región locomotora mesencefálica; FRM, formación reticular medial. (Adaptado de
Patla AE. Understanding the control of human locomotion: a prologue. En: Patla AE, ed. Adaptability of
human gait. Amsterdam: North-Holland, 1991:7, con autorización.)
¿Puede un gato espinalizado adaptar el ciclo del paso para despejar obstáculos? Sí.
Si un trozo de vidrio toca la parte superior de la garra del gato durante el periodo de
oscilación, éste activa una respuesta de flexión en la extremidad estimulada, con
extensión simultánea de la extremidad contralateral. Esto levanta la extremidad
oscilante sobre el obstáculo y brinda apoyo postural en la extremidad opuesta. De
forma interesante, la misma estimulación en la superficie posterior de la pata durante
el apoyo produce un aumento de la extensión, probablemente para quitar rápidamente
la pata del camino del obstáculo. Por consiguiente, el estímulo en la piel activa series
de músculos funcionalmente separados durante diferentes fases del ciclo del paso,
para compensar adecuadamente diferentes obstáculos que perturban el movimiento de
la pata (Forssberg et al., 1977).
645
lugar, los GPC tienen dos grupos de interneuronas excitadoras –los hemicentros– que
controlan la actividad de motoneuronas flexoras y extensoras.
En tercer lugar, las conexiones inhibidoras entre los hemicentros hacen que éstos
no puedan estar activos a la vez. En cuarto lugar, en un proceso de fatiga, la
excitación del hemicentro activo se reduce gradualmente, lo cual facilita el cambio de
fase cuando la reducción de la excitabilidad de uno de los hemicentros alcanza un
valor crítico y el hemicentro contrario es liberado de la inhibición. Por último, la
inhibición de motoneuronas antagonistas y agonistas está íntimamente acoplada
(McCrea y Rybak, 2008).
En fecha reciente se ha propuesto un modelo de GPC de doble nivel que ha
permitido superar algunas limitaciones del modelo de Graham Brown. Este modelo
incluye un generador de ritmo (GR) y una red de FP. Una característica importante
del modelo es su capacidad para regular de manera independiente la velocidad de la
marcha (periodos del ciclo del paso y duraciones de las fases) a nivel del GR, así
como el grado de actividad de las motoneuronas a nivel de la FP (pues tiene su propia
aferencia independiente desde la región locomotora mesencefálica [RLM]). Esto crea
una red flexible de control sensorial y descendente de la marcha que el GPC de nivel
único no incluía (McCrea y Rybak, 2008).
Los circuitos generadores de patrones en la formación reticular del tronco del
encéfalo y la médula espinal se han caracterizado con gran detalle para comprender
cómo las unidades de redes son coordinadas con precisión para así lograr la
sincronización adecuada de los diferentes grupos musculares en la locomoción.
Varios estudios han señalado la existencia de diferentes sistemas moduladores que
actúan sobre las redes espinales para cambiar la velocidad de la actividad de descarga
(Grillner et al., 1995; Pearson y Gordon, 2000).
646
cadera (activación de husos musculares) regulan los patrones del paso en recién
nacidos del mismo modo que en gatos espinalizados (Pang y Yang, 2000; Yang et al.,
1998; Zehr y Duysens, 2004).
Aunque los generadores de patrones medulares pueden producir patrones
locomotores estereotipados y realizar determinadas funciones adaptativas, los tractos
descendentes de los centros superiores y la retroalimentación sensorial desde la
periferia permiten la rica variedad de patrones locomotores y la adaptabilidad a
condiciones de la tarea y del entorno.
Influencias descendentes
Las influencias descendentes de los centros cerebrales superiores también son
importantes para el control de la actividad locomotora. Se han realizado muchas
investigaciones para tratar de identificar la función de los centros superiores en el
control de la locomoción. Se han realizado mediante la sección transversal del
cerebelo de animales a lo largo del neuroeje y la observación de la conducta
locomotora posterior (Pearson y Gordon, 2000).
647
activo durante la locomoción. En segundo lugar, se presume que el tracto
espinocerebeloso anterior recibe información de neuronas medulares en relación con
los impulsos eferentes del GPC, y que también envía la información al cerebelo
(Arshavsky et al., 1972a, 1972b).
También es posible que el cerebelo tenga una función adicional en la modulación
del ciclo de marcha. Se ha demostrado que la zona medial del cerebelo regula
aspectos automáticos del control de la marcha; dicha zona recibe estímulos aferentes
de los sistemas somatosensorial, visual y vestibular, y emite impulsos eferentes hacia
la formación reticular del tronco del encéfalo.
Las zonas intermedias regulan ampliamente la marcha a través de fibras aferentes
somatosensoriales desde las extremidades, mientras que la porción lateral del
cerebelo puede ajustar la marcha en nuevos contextos y cuando la guía visual es
decisiva (Takakusaki et al., 2008).
Los resultados de ésta y otras investigaciones indican que el cerebelo también
puede modular la actividad, no para corregir el error, sino para alterar los patrones de
pasos. Por ejemplo, un animal que cruza un terreno irregular debe levantar más o
menos las patas según las señales visuales sobre los obstáculos encontrados. Los
patrones de respuesta muscular pueden ser modulados a través de los siguientes
pasos. En primer lugar, el ritmo locomotor se transmite al cerebelo. El cerebelo
extrapola por anticipado para especificar cuándo ocurrirá la siguiente flexión (o
extensión). El cerebelo facilita entonces las órdenes descendentes que se originan de
las fibras aferentes visuales para alterar la fase de flexión (o extensión) en el
momento preciso (Keele e Ivry, 1990).
648
visualmente objetos y sucesos desde diferentes perspectivas, y a procesar esta
información desde una perspectiva egocéntrica, de manera que el individuo pueda
moverse con eficiencia en el espacio. Además, los estímulos aferentes visuales hacia
el colículo superior intervienen en la orientación de nuevos estímulos en el campo
visual. De forma interesante, al caminar, las personas se percatan de los objetos que
los rodean y modifican sus pasos aun cuando no dispongan de información visual
sobre las ubicaciones de los obstáculos. Además, gatos que con posterioridad
superaron un obstáculo recuerdan la ubicación del mismo, y usan esta información
como guía para caminar. Sin embargo, gatos con lesiones de la corteza parietal no
pueden desplazarse con eficacia sobre obstáculos. Además, existe un circuito
corticobasal que también puede intervenir en los movimientos locomotores que
requieren control voluntario, cognición y atención (Lajoie y Drew, 2007; McVea y
Pearson, 2009; Takakusaki et al., 2008).
Se ha hipotetizado que el hipocampo es el lugar donde se codifica información
topológica, mientras que la corteza parietal (que recibe información visual y
somatosensorial) proporciona una representación métrica del espacio tridimensional.
La corteza frontal, junto con los núcleos basales, transforman luego esta información
en movimientos locomotores apropiados dirigidos en el espacio, en un modelo
egocéntrico (Paillard, 1987; Patla, 1997).
La evidencia relacionada con el control cortical de la locomoción en primates
muestra que las inyecciones de muscimol en la región de la pata trasera de la corteza
motora (M1) producen paresia local de la pata trasera contralateral al caminar. Esta
misma inyección en las áreas del tronco y la pata posterior del área motora
suplementaria (AMS), que tiene conexiones con la formación reticular, alteró el
control postural en lugar de paralizar la extremidad. También es probable que la
corteza premotora y la AMS contribuyan a la planificación y programación de la
locomoción, además del control postural, pues los pacientes con lesiones en estas
áreas muestran problemas con la iniciación de la marcha y congelación de ésta. Esto
puede deberse a que las vías corticorreticulares son importantes para la preparación
postural antes de la iniciación de la marcha (Takakusaki et al., 2008) (v. en el cap. 3
información más detallada de las vías locomotoras).
En la actualidad, es posible registrar la actividad cerebral durante el ciclo de la
marcha a través de técnicas de neuroimagen como la tomografía computarizada por
emisión de fotón único (TEFU), que mide el flujo sanguíneo cerebral regional, y la
espectroscopia de infrarrojo cercano (ECIF), que mide las concentraciones de
hemoglobina oxigenada frente a desoxigenada. Los estudios de TEFU durante la
marcha han mostrado un aumento de la actividad en la AMS, el área sensoriomotora
primaria medial, cuerpo estriado, vermis cerebeloso, corteza visual y la parte
posterior del tronco del encéfalo (Fukuyama et al., 1997; Hanakawa et al., 1999).
Con las técnicas ECIF también se ha constatado un aumento de la actividad en la
corteza prefrontal y premotora a medida que la velocidad locomotora aumenta,
mientras que la actividad en la corteza sensoriomotora parece no estar influenciada
por la velocidad (Bakker et al., 2007; Suzuki et al., 2004). Esta investigación todavía
es incipiente, pero recuerda las múltiples regiones del cerebro que contribuyen al
control de la marcha.
649
Contribuciones musculoesqueléticas a la marcha
Hasta ahora, se han analizado las contribuciones neuromusculares al control de la
marcha, pero también hay contribuciones musculoesqueléticas importantes. Los
análisis biomecánicos de la locomoción en gatos han determinado las contribuciones
de fuerzas musculares y no musculares a la generación dinámica de la marcha (Hoy y
Zernicke, 1985, 1986; Hoy et al., 1985; Smith y Zernicke, 1987). Esto implica un tipo
de análisis motor denominado “dinámica inversa”. Para comprender más la dinámica
inversa, consúltese la Herramienta de tecnología 12-1.
El modelo de dinámica inversa para el análisis de la dinámica de la extremidad
permite determinar la importancia relativa de las contribuciones musculares y no
musculares (Hoy y Zernicke, 1985; Wisleder et al., 1990). Por ejemplo, durante la
locomoción en el gato, hay grandes momentos articulares pasivos extensores, que
deben ser contrarrestados mediante momentos articulares activos flexores generados
por los músculos, cuando el animal se mueve a una velocidad determinada o en una
parte del ciclo del paso. Cuando la velocidad aumenta o el animal cambia de fase del
ciclo, los momentos pasivos que deben contrarrestarse cambian por completo. ¿De
qué manera ocurre el diálogo entre las propiedades pasivas del sistema y los circuitos
generadores de patrones neurales? No existe aún una respuesta clara, aunque se sabe
que la descarga de receptores somatosensoriales desempeña una función en ello (Hoy
et al., 1985; Smith y Zernicke, 1987; Wisleder et al., 1990). Los cambios en las
propiedades pasivas del sistema musculoesquelético debidas a trastornos
neuropatológicos primarios pueden influir en la marcha en poblaciones geriátricas y
con trastornos neurológicos. Esto se describirá en el capítulo 14.
Para resumir la investigación sobre el control neural de la locomoción normal,
algunos estudios han señalado la existencia de una interacción continua entre los GPC
y las señales descendentes. Los centros superiores contribuyen a la locomoción a
través de la modulación anticipatoria (feedforward) de patrones en respuesta a los
objetivos del individuo y a las demandas del entorno. Como se señaló brevemente
antes, el sistema nervioso considera fuerzas no neuromusculares para el control de la
marcha. Además, los estímulos aferentes sensoriales son decisivas para la
retroalimentación (feedback) y la modulación anticipatoria (feedforward) de la
actividad locomotora a fin de adaptarla a las condiciones cambiantes del entorno.
650
también contribuyen a la recuperación de la estabilidad de la marcha después del
contacto con un obstáculo. En los animales, en ausencia de toda información
sensorial, los patrones relacionados con los pasos tienden a ser muy lentos y
estereotipados. El animal no puede mantener el equilibrio ni modificar sus patrones
de pasos para que la marcha sea verdaderamente funcional. La ataxia de la marcha es
una consecuencia común en pacientes con pérdida sensorial, sobre todo con pérdida
de la información propioceptiva de las extremidades inferiores (Sudarsky y Ronthal,
1992).
Sistemas somatosensoriales
Como se señaló antes en este mismo capítulo, algunos investigadores han demostrado
que animales que han sido espinalizados y sometidos a desaferentización pueden
generar continuamente contracciones alternantes rítmicas en músculos de todas las
articulaciones de la extremidad, con un patrón similar al que puede observarse en el
ciclo del paso normal (Grillner y Zangger, 1979). ¿Significa esto que la información
sensorial no desempeña una función en el control de la locomoción? No. Aunque
estos experimentos han demostrado que los animales todavía pueden caminar pese a
la ausencia de retroalimentación sensorial de las extremidades, sus movimientos
tienen características diferentes que las de animales ilesos. Estas diferencias ayudan a
comprender la función de los estímulos sensoriales en el control de la locomoción
(Smith, 1980).
En primer lugar, durante la marcha en estado estable normal, la información
sensorial de las extremidades contribuye a una frecuencia del paso adecuada. Por
ejemplo, la duración del ciclo del paso es significativamente mayor en gatos que han
sufrido desaferentización que en un gato espinalizado crónico (es decir, previamente
espinalizado al que se le permite recuperarse) sin desaferenciación.
En segundo lugar, como se mencionó antes, los receptores de las articulaciones y
las fibras aferentes de husos musculares (de los flexores de la cadera cuando están
estirados) contribuyen al inicio del periodo de oscilación (Grillner y Rossignol, 1978;
Pearson, 1995; Smith, 1980). Estudios en gatos descerebrados han demostrado que
las fibras aferentes procedentes de husos musculares pueden reajustar el ritmo
locomotor. La activación de las fibras aferentes de extensores del tobillo Ia y fibras
aferentes de flexores del grupo II reajustan el ritmo a la extensión en la locomoción
ficticia. Además, pequeños movimientos alrededor de la articulación de la cadera
producen arrastre del ritmo locomotor. Esto continúa después de anestesiar la cápsula
articular, y gradualmente se reduce en fuerza cuando se denervan más músculos de la
cadera. Esa y otra investigación indica que las fibras aferentes provenientes de husos
musculares de flexores de la cadera influyen en las neuronas que generan el ritmo
mediante la excitación de la actividad flexora de la cadera. La figura 12.12 muestra
cómo la extensión de la cadera controla la transición del periodo de apoyo al de
oscilación. Las fibras aferentes del huso muscular de flexores de la cadera (mostrados
en el diagrama de un gato cuya cadera oscila en flexión y extensión) se estiran lo
suficiente al final del periodo de apoyo de apoyo como para excitar a su propio
músculo (flexor de la cadera) e inhibir a los extensores de la cadera, lo cual facilita la
651
transición del periodo de apoyo al de oscilación (Kriellaars et al., 1994; Pearson y
Gordon, 2000).
Figura 12.12 Gato cuya cadera es balanceada en flexión y extensión. Los músculos flexores se estiran durante
la extensión (p. ej., en el periodo de apoyo de la marcha), y las fibras aferentes de los músculos flexores
excitan luego a los flexores e inhiben a los extensores. (Reimpreso de Pearson K, Gordon J. Locomotion. En:
Kandel E, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neural science, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill,
2000:748, con autorización Figura 37.8.)
652
Las fibras aferentes del OTG (las aferentes Ib) de los músculos extensores de la
extremidad inferior también pueden influir significativamente en la sincronización
del ritmo locomotor durante la marcha en estado estable, al inhibir la actividad de
descarga de los flexores y promover la actividad de los extensores. Una disminución
en su actividad al final del periodo de apoyo puede intervenir en la regulación de la
transición del periodo de apoyo al de oscilación.
Además, las fibras aferentes del OTG contribuyen a la adaptación de la marcha a
las características cambiantes del terreno. Proporcionan un mecanismo para
compensar automáticamente cambios en las cargas de los músculos exten-sores. Por
ejemplo, cuando se camina sobre una pendiente, el incremento de la carga sobre los
músculos extensores aumentaría la retroalimentación de las fibras aferentes del OTG
y automáticamente incrementaría la actividad de las motoneuronas extensoras. Debe
notarse que esta actividad de las fibras aferentes del OTG es exactamente opuesta a
su actividad cuando son activadas de forma pasiva, cuando el animal está en reposo.
En esta situación, las fibras aferentes del OTG inhiben a su propio músculo y excitan
a los músculos antagonistas. Sin embargo, durante la locomoción, excitan a su propio
músculo e inhiben a los antagonistas (Pearson y Gordon, 2000; Pearson et al., 1992).
En tercer lugar, la información cutánea tiene una función importante en el control
postural, específicamente en el equilibrio reactivo. Por ejemplo, la información
cutánea de la pata del gato espinalizado crónico tiene una influencia significativa
sobre el generador de patrones medular y garantiza la recuperación de la estabilidad
cuando la pata del animal choca con un obstáculo, como se describió con anterioridad
(Forssberg et al., 1977).
De forma interesante, a diferencia de lo observado con gatos, en las
investigaciones en seres humanos (adultos sanos) es difícil producir un efecto fuerte
sobre la transición de la marcha cuando se realizan experimentos de carga y descarga
sobre los músculos extensores (Stephens y Yang, 1999). ¿Por qué se observa esta
diferencia? Muy probablemente, porque en seres humanos estas señales no operan de
forma aislada, de modo que puede haber otras influencias que superen el efecto de
descarga (Zehr y Duysens, 2004). Sin embargo, parece ser que los estímulos aferentes
cutáneos y los reflejos miotáticos están más íntimamente controlados durante la
marcha que los reflejos de carga. Por ejemplo, en la investigación en seres humanos,
de modo similar a la realizada en animales, se ha constatado que los reflejos de carga
se intensifican durante la marcha frente a la bipedestación estática, y que son
considerablemente modulados en la locomoción durante cada fase del ciclo de
marcha. Esto les permite adaptarse de modo funcional a los requisitos de cada fase
(Stein, 1991; Zehr et al., 1997).
Como se ha mencionado en la investigación en gatos, los reflejos cutáneos
muestran una inversión completa de excitación a inhibición durante las diferentes
fases del ciclo de marcha. Por ejemplo, en la primera parte del periodo de oscilación,
con el tibial anterior activado, el pie se halla en el aire y deberían esperarse escasos
estímulos aferentes desde la piel, a menos que el pie choque con un objeto. Si ocurre
esto, se necesitaría una flexión rápida para levantar el pie sobre el objeto para evitar
una caída. Esto ocurre cuando el reflejo es excitatorio para el tibial anterior. Sin
embargo, en la segunda descarga del tibial anterior, el pie está a punto de establecer
653
contacto con el suelo, por lo que es un momento en el que deberían suponerse
muchos estímulos aferentes cutáneos. La flexión de la extremidad no sería apropiada
en este momento, ya que se necesita la extremidad para brindar apoyo al cuerpo.
Además, en este momento el reflejo muestra inhibición del TA (Stein, 1991; Zehr
y Duysens, 2004). De forma interesante, los seres humanos muestran respuestas de
latencia corta y media (75-80 ms) a la estimulación cutánea, a diferencia de los gatos,
que muestran más indicios de latencia corta. En seres humanos, las respuestas de
latencia media son las que muestran modulación dependiente de la fase.
Los reflejos miotáticos en los músculos extensores del tobillo son pequeños en la
parte inicial del periodo de apoyo de la locomoción, pues es el momento en el que el
cuerpo rota sobre el pie y estira los extensores del tobillo. Un reflejo amplio en esta
fase del ciclo del paso ralentizaría o incluso invertiría el momento hacia adelante.
Por otra parte, el reflejo miotático es considerable cuando el CM está delante del
pie durante la última parte del periodo de apoyo, ya que éste es el momento en que el
reflejo puede ayudar a propulsar el cuerpo hacia adelante. Esta modulación del reflejo
miotático adaptada a la fase es muy adecuada para los requisitos de la tarea de
locomoción frente a los de la bipedestación. Las ganancias en el reflejo miotático se
reducen en la carrera, probablemente porque una respuesta refleja de gran ganancia
produciría inestabilidad. Los cambios en la ganancia del reflejo miotático se alteran
con rapidez (150 ms) cuando una persona pasa de la bipedestación a la marcha y
después a la carrera (Stein, 1991).
Es importante señalar que la modulación de las amplitudes del reflejo miotático es
en ocasiones diferente a la observada en los reflejos cutáneos. Por ejemplo, los
reflejos miotáticos del bíceps femoral se facilitan al final del periodo de oscilación, lo
cual respalda la hipótesis de que parte de la activación de este músculo en este
momento se debe a las fibras aferentes del reflejo miotático del reflejo miotático.
Constituye un momento en que los reflejos cutáneos para este músculo son
suprimidos (Zehr y Duysens, 2004).
Hasta ahora, se ha analizado la modulación dependiente de fase de los reflejos de
latencia media y su importancia en el control de la marcha. Sin embargo, la
modulación dependiente de la tarea es un factor importante en el mantenimiento de la
locomoción estable. La modulación dependiente de la tarea se origina cuando hay un
cambio en las demandas de la tarea. Por ejemplo, se produce modulación de los
reflejos cutáneos en los músculos de la extremidad inferior cuando hay un aumento
de la inestabilidad de la marcha. Las amenazas crecientes a la estabilidad, como por
ejemplo caminar sobre un tapiz rodante con los brazos cruzados, aumenta la amplitud
del reflejo cutáneo, mientras que caminar bajo condiciones más estables (p. ej.,
marcha sobre un tapiz rodante sosteniéndose en barandillas) la reduce (Haridas et al.,
2005). Hay datos que indican que la modulación refleja dependiente de la tarea y de
la fase es mediada por influencias corticales descendentes (Haridas et al., 2005;
Pijnappels et al., 1998).
Por último, la información somatosensorial es, al parecer, muy importante para
garantizar la coordinación normal entre las extremidades. En adultos
neurológicamente ilesos, la regulación del movimiento rítmico de las extremidades
superiores e inferiores durante la locomoción humana está respaldada por los reflejos
654
“entre extremidades” que dependen de conexiones propioespinales y de redes
interneuronales que conectan la médula espinal lumbar y cervical (Dietz et al., 2001;
Haridas y Zehr, 2003; Juvin et al., 2005; Lamont y Zehr, 2007; Mezzarane et al.,
2011; Nathan et al., 1996; Zehr y Duysens, 2004; Zehr et al., 2007a, 2007b). La
estimulación nerviosa sobre la mano o el tobillo origina modulación dependiente de
fase de los reflejos entre extremidades en los músculos de las cuatro extremidades, lo
que contribuye al mantenimiento de la estabilidad postural durante la marcha
(Haridas y Zehr, 2003). Los trastornos neurológicos que interrumpen la regulación de
la coordinación entre extremidades tienen un efecto importante sobre el control de la
marcha (Kautz y Patten, 2005; Tseng y Morton, 2010: Zehr y Loadman, 2012).
Visión
La investigación en seres humanos indica que hay diversas formas en las cuales la
visión modula la locomoción de una manera retroalimentaria. En primer lugar, las
señales de flujo visual ayudan a determinar la velocidad de locomoción (Lackner y
DeZio, 1988). Algunos estudios han señalado que multiplicar por dos la velocidad del
flujo óptico del paso de sujetos mientras caminan produce un aumento de la longitud
de zancada en todos ellos. Además, alrededor de la mitad percibirá que la fuerza
ejercida durante cada paso es menor que la normal. Sin embargo, otros sujetos
percibirán que casi han doblado su frecuencia de paso (Lackner y DeZio, 1992).
Las señales de flujo visual también influyen en la alineación del cuerpo con
referencia a la gravedad y el entorno durante la marcha. Por ejemplo, cuando los
investigadores inclinaron la habitación donde una persona estaba corriendo sobre un
tapiz rodante, la respuesta de la persona fue inclinar el tronco en la misma dirección
de inclinación de la habitación, a fin de compensar la ilusión visual de inclinación del
cuerpo en la dirección opuesta (Lee y Young, 1986).
¿Cómo se genera la representación mental del entorno para el control visual
proactivo? El tiempo de procesamiento visual es compartido con otras tareas y, por
consiguiente, el terreno suele muestrearse durante menos de 10% del tiempo de
recorrido al caminar sobre superficies regulares. Sin embargo, en superficies
irregulares simuladas, en las que se pide a los sujetos que den un paso en ubicaciones
específicas, la monitorización visual asciende a casi un 30% (Patla, 1997; Patla et al.,
1996). En un experimento se pidió a varios individuos que usaran gafas de cristal
líquido opacas y presionaran un interruptor manual para volverlas transparentes
cuando quisieran explorar el entorno. Los resultados mostraron que, incluso en un
nuevo entorno, los individuos podían caminar sin riesgo mientras muestreaban menos
de 50% del tiempo. El muestreo visual aumentó cuando fue necesaria una colocación
específica del pie o cuando hubo un riesgo en la trayectoria (Patla et al., 1996).
¿En qué grado se utiliza la visión central frente a la periférica en el control
proactivo de la marcha? Para responder a esta pregunta, los investigadores pidieron a
varios participantes que utilizaran gafas que pudieran obstruir el campo visual
superior, inferior o circunferencial periférico, mientras caminaban a través de
obstáculos. Los investigadores observaron que incluso sin señales del campo visual
inferior o periférico, los participantes podían completar la tarea sin riesgo, lo que
655
indica que los sujetos utilizaban la información visual central como control
anticipatorio como ayuda para sortear los obstáculos. Sin embargo, los participantes
mostraron mucha más variabilidad en el desempeño en condiciones de obstrucción
periférica, con aumento del despegue mínimo del pie con respecto al suelo y
disminución de la velocidad de la marcha y la longitud del paso, lo que indica que la
información visual periférica se utiliza para el control alineado de las extremidades
inferiores durante el paso de obstáculos (Graci et al., 2009, 2010).
Sistema vestibular
Una parte importante del control de la locomoción es estabilizar la cabeza, ya que
contiene dos de los sensores más importantes para controlar el movimiento: los
sistemas vestibular y visual (Berthoz y Pozzo, 1994). Los órganos del otolito, el
sáculo y el utrículo detectan el ángulo de la cabeza con respecto a la gravedad. El
sistema visual también proporciona la denominada perspectiva vertical visual.
Los adultos parecen estabilizar la cabeza y, por lo tanto, la mirada, variando de
forma simultánea tanto la rotación del paso (hacia adelante) como el desplazamiento
vertical de la cabeza para darle estabilidad en el plano sagital (Pozzo et al., 1990,
1992). La cabeza se estabiliza con una precisión (en un rango determinado de grados)
que es compatible con la eficiencia del reflejo vestibuloocular, un mecanismo
importante para estabilizar la mirada durante el movimiento de la cabeza.
Se ha hipotetizado que, durante movimientos complejos como caminar, el control
postural no se organiza desde la superficie de apoyo hacia arriba (“modo
ascendente”), sino que se organiza en relación con el control de la mirada (“modo
descendente”). Así, los movimientos de la cabeza son, como consecuencia,
independientes de los movimientos del tronco. Se ha demostrado en pacientes con
lesiones bilaterales laberínticas que se altera el proceso para estabilizar la cabeza
(Berthoz y Pozzo, 1994).
¿Cómo se desplaza un sujeto en un entorno espacial a gran escala? Para realizar
esta acción, los seres humanos utilizan la denominada “estrategia de pilotaje”, que
requiere una representación mental del entorno espacial. Estos mapas cognitivos
comprenden información topológica (relaciones de puntos de referencia en el
entorno) e información métrica (distancias y direcciones específicas). La primera es
necesaria cuando los obstáculos restringen la trayectoria del desplazamiento. El
hecho de que la mayoría de los animales también puedan tomar atajos precisos para
alcanzar un objetivo respalda el concepto de que la información métrica también es
utilizada para el desplazamiento (Patla, 1997).
656
posturales y de la marcha que se basa en los requisitos de procesamiento de la
atención para llevarlas a cabo. Para las tareas no demandantes se requieren mínimos
recursos. Con respecto a tareas posturales, entre éstas se incluyen la sedestación o la
bipedestación con los pies separados a la altura del hombro. Las demandas
atencionales aumentan con la bipedestación en posición de Romberg en tándem, en la
marcha (Lajoie et al., 1993), durante la evitación de obstáculos durante la marcha
(Chen et al., 1996) y durante la recuperación después de perturbaciones externas
(Brown et al., 1999; Rankin et al., 2000).
657
marcha. Los datos muestran que el aumento de las lesiones en peatones debido al uso
de teléfonos móviles es paralelo al incremento de las lesiones en conductores, y que
el uso de estos aparatos durante la marcha pone a los peatones en riesgo de accidente,
lesión o muerte (Nasar y Troyer, 2013).
Esta investigación contrasta con estudios previos de laboratorio que indican que,
durante la marcha, los adultos jóvenes tienen mínima interferencia de doble tarea.
Esta nueva investigación señala que el uso del teléfono móvil durante la marcha en
situaciones reales produce interferencias importantes, las cuales están asociadas a un
incremento en el riesgo de lesiones.
El deterioro del desempeño de la marcha en este contexto de doble tarea incluye
reducción de la velocidad de la marcha, menos posibilidad de saludar a conocidos y
advertir significativamente menos los objetos del entorno circundante. Además, los
adultos jóvenes con móviles muestran una conducta de riesgo cuando cruzan una
calle que los que no mantienen conversaciones con estos aparatos o que no mandan
mensajes de texto (durante los experimentos, esto produce más impactos con
vehículos virtuales) (Plummer et al., 2015).
658
Figura 12.13 Modelo utilizado para estudiar el efecto de una tarea secundaria sobre el paso de obstáculo
durante la marcha. Se utiliza una pantalla para bloquear inicialmente la información visual relacionada con el
obstáculo. Se retira la pantalla y la persona camina mientras realiza la tarea auditiva de Stroop y da un paso
sobre el obstáculo. Plataformas de fuerza en ambos lados del obstáculo miden las fuerzas. Las cámaras miden
la cinemática de la marcha bajo las múltiples condiciones.
Aunque está claro que el paso de obstáculos requiere recursos atencionales, aún no
está claro el grado al cual estos afectan el desempeño de la tarea postural frente a la
cognitiva. A partir de un modelo de doble tarea, Siu et al. (2008a) examinaron el
grado en el cual adultos jóvenes podían responder a una prueba auditiva secundaria
de Stroop (palabras con volumen alto frente a bajo, habladas en un tono alto frente a
bajo, una tarea que requiere recursos de la red de atención ejecutiva) durante el paso
de obstáculos frente a la marcha o la sedestación en estado estable.
Observaron que, a medida que aumentaba el nivel de dificultad en la tarea
postural, los adultos jóvenes mostraban una reducción importante en el tiempo de
respuesta verbal en la tarea de Stroop auditiva, pero sin diferencias en la marcha. Esto
confirma una investigación previa que señala que las tareas posturales requieren
atención, y constata además que los adultos jóvenes utilizan una estrategia durante el
desempeño de doble tarea basada en la reducción del desempeño en la tarea auditiva
de Stroop mientras se mantiene el desempeño en la marcha. Esto confirma la
existencia de una jerarquía de control en adultos jóvenes dentro de condiciones de
tarea postural/locomotora (la evitación de obstáculos posee los requisitos de atención
más altos) y doble tarea (la estabilidad de la marcha tiene una mayor prioridad),
dentro de este contexto. Estos resultados difieren de los obtenidos en estudios
relacionados con el uso del móvil durante la marcha, que señalan priorización del uso
del aparato en condiciones de doble tarea. Por consiguiente, está claro que la
priorización del control postural y de la marcha es dependiente de la tarea y, por lo
tanto, modificable.
659
Figura 12.14 Cambios en el desempeño relacionados con la atención a las instrucciones durante la marcha
con obstáculos con doble tarea. Las instrucciones de enfoque en la tarea de Stroop (ES) produjeron tiempos de
reacción verbal más rápidos (A) frente a las instrucciones de enfoque en el obstáculo (EO). El despegue del
dedo del pie de la extremidad atrasada (B) fue mayor cuando el foco de la atención estuvo en la tarea del
obstáculo (EO) frente a las otras dos condiciones. (Adaptado de Siu KC, Chou LS, Mayr U, et al. Does
inability to allocate attention contribute to balance constraints during gait in older adults? J Gerontol A Biol
Sci Med Sci 2008;63:1367, Figura 2).
660
(Siu et al., 2008a).
Figura 12.15 Las demandas de atención (indicadas por unos tiempos de reacción verbal más prolongados) son
mayores durante el paso de obstáculos frente a la posición en sedestación o la marcha en plano horizontal; de
forma progresiva, las demandas aumentan ligeramente a medida que la altura del obstáculo aumenta.
(Adaptado de Siu KC, Catena RD, Chou LS, et al. Effects of a secondary task on obstacle avoidance in
healthy Young adults. Exp Brain Res 2008;184:119. Figura 2).
MARCHA EN ESCALERAS
La marcha en escaleras representa el porcentaje más alto de caídas en lugares
públicos. Cuatro de cada cinco caídas ocurren mientras se bajan escaleras.
Comprender los requisitos sensoriales y motores relacionados con la marcha en
escaleras es decisivo para reentrenar esta habilidad. Las escaleras representan un
riesgo importante incluso entre la población sin discapacidad. La marcha en escaleras
es similar a la marcha sobre terreno plano en el sentido de que implica movimientos
alternantes recíprocos estereotipados de las extremidades inferiores (Craik et al.,
1982; Simoneau et al., 1991). Como en la locomoción, el desplazamiento
satisfactorio en escaleras tiene tres requisitos: 1) la generación de fuerzas
concéntricas para impulsar el cuerpo por las escaleras o de fuerzas excéntricas para
controlar el descenso del cuerpo al bajar las escaleras (progresión), 2) control del CM
en una BA constantemente cambiante (estabilidad) y 3) la capacidad de adaptar
estrategias utilizadas para la progresión y la estabilidad a fin de adaptarse a cambios
en el entorno de la escalera, como altura, amplitud y presencia o ausencia de
barandillas (adaptación) (McFadyen y Winter, 1988).
La información sensorial es importante para controlar la posición del cuerpo en el
espacio (estabilidad) y para identificar aspectos críticos del entorno de la escalera de
manera que puedan programarse las estrategias apropiadas de movimiento
(adaptación). Los investigadores han demostrado que los sujetos sanos modifican las
estrategias de movimiento utilizadas para desplazarse en escaleras cuando se
producen alteraciones de las señales sensoriales sobre las características de la escalera
(Craik et al., 1982; Simoneau et al., 1991).
De modo similar a la marcha, subir escaleras se ha dividido en dos fases: un
periodo de apoyo, que dura aproximadamente el 64% de todo el ciclo, y un periodo
de oscilación que dura el 36% del ciclo. Asimismo, se ha subdividido cada fase de la
marcha en escaleras para reflejar los objetivos que deben alcanzarse durante cada una
661
de las fases principales.
Ascenso
Durante el ascenso, el periodo de apoyo se subdivide en carga de peso, despegue y
progresión hacia adelante, mientras que la oscilación se divide en las etapas de
elevación del pie y colocación del mismo.
Durante el apoyo, la carga del peso se inicia en la porción media a frontal del pie.
El despegue ocurre gracias a la actividad extensora de la rodilla y el tobillo,
principalmente contracciones concéntricas de los músculos vasto externo y sóleo.
Subir por escaleras difiere de la marcha sobre terreno plano de dos maneras: 1) las
fuerzas necesarias para lograr el ascenso son dos veces mayores que las necesarias
para controlar la marcha sobre terreno plano y 2) durante el ascenso en escalera, los
extensores de la rodilla generan la mayor parte de la energía para mover el cuerpo
hacia adelante. Por último, durante la progresión hacia adelante en el periodo de
apoyo, el tobillo genera fuerzas de avance y elevación. Sin embargo, la fuerza del
tobillo no es la principal fuente de fuerza inherente a la progresión hacia adelante. En
el control del equilibrio durante el ascenso de escaleras, el punto de máxima
inestabilidad surge en el momento del despegue de los dedos del pie contralateral,
cuando la extremidad ipsolateral asume el peso de todo el cuerpo y las articulaciones
de la cadera, rodilla y tobillo se flexionan (McFadyen y Winter, 1988).
Los objetivos del periodo de oscilación en el ascenso de escaleras son similares a
la marcha sobre terreno plano: elevación del pie y colocación apropiada del pie de
manera que pueda producirse carga de peso en el siguiente periodo de apoyo. La
elevación del pie se logra a través de la activación del tibial anterior, la dorsiflexión
del pie y la activación de los isquiotibiales, que flexionan la rodilla. El recto femoral
se contrae de forma excéntrica para revertir este movimiento en la oscilación media.
La extremidad que oscila se eleva y avanza a través de la activación de los flexores de
la cadera de la pierna en oscilación y el movimiento de la pierna en apoyo
contralateral. La colocación final del pie es controlada por los extensores de la cadera
y los dorsiflexores del tobillo (McFadyen y Winter, 1988).
Descenso
Subir escaleras se logra a través de contracciones concéntricas del recto femoral, el
vasto externo, el sóleo y el músculo gastrocnemio interno. En cambio, bajar escaleras
se logra a través de contracciones excéntricas de estos mismos músculos, las cuales
permiten controlar el cuerpo con respecto a la fuerza de la gravedad. El periodo de
apoyo del descenso de escaleras se subdivide en carga de peso, progresión hacia
adelante y descenso controlado, mientras que el periodo de oscilación tiene dos fases:
elevación de la extremidad y preparación para la colocación del pie (Craik et al.,
1932; McFadyen y Winter, 1988).
La fase de carga de peso se caracteriza por la absorción de energía del tobillo y la
rodilla a través de la contracción excéntrica del tríceps femoral, el recto femoral y el
vasto externo. La absorción de energía durante esta fase es decisiva, pues se han
662
registrado fuerzas de reacción al suelo de hasta dos veces del peso corporal cuando la
extremidad oscilante tiene el primer contacto con la escalera. La activación del
músculo gastrocnemio antes del contacto con la escalera es la que produce la
amortiguación del aterrizaje (Craik et al., 1982).
La fase de progresión hacia adelante refleja el movimiento del cuerpo hacia
adelante y precede a la fase de descenso controlado de apoyo. El descenso del cuerpo
es controlado sobre todo por la contracción excéntrica de los músculos cuádriceps y,
en menor grado, la contracción excéntrica del músculo sóleo.
Durante la oscilación la extremidad se eleva debido a la activación de los
músculos flexores de la cadera. No obstante, hacia la parte media de la oscilación se
invierte la flexión de la cadera y la rodilla, y las tres articulaciones se extienden en
preparación para la colocación del pie. Se hace contacto con el borde externo del pie,
y esto conlleva la actividad del tibial anterior y del músculo gastrocnemio antes del
apoyo plantar.
663
locomoción, existen muchos otros aspectos de la movilidad que son esenciales para la
independencia en actividades de la vida diaria (AVD). La capacidad para cambiar de
posición, sea desplazándose de la sedestación a la bipedestación, voltearse, levantarse
de una cama o moverse de una silla a otra, es parte fundamental de la movilidad.
Estos diversos tipos de actividades de movilidad suelen agruparse en conjunto y
referirse como “transferencias”.
El reentrenamiento de la función motora en pacientes con alteraciones
neurológicas comprende la recuperación de estas diversas habilidades de la
movilidad. Este aspecto requiere comprensión de 1) las características esenciales de
la tarea, 2) las estrategias sensoriales motoras que los individuos sanos suelen utilizar
para realizar la tarea y 3) las adaptaciones necesarias para modificar las
características del entorno.
Todas las tareas de movilidad comparten tres requisitos esenciales para la tarea:
movimiento en una dirección deseada (progresión), control postural (orientación y
estabilidad) y capacidad para adaptarse a las condiciones cambiantes de la tarea y el
entorno (adaptación). En las siguientes secciones se analiza brevemente la
investigación sobre estos otros aspectos de la función de la movilidad. Como se verá,
frente al tremendo número de estudios sobre la marcha normal, existen relativamente
pocos estudios que analicen estos otros aspectos de la función de la movilidad.
664
Figura 12.16 Cuatro fases de la sedestación a la bipedestación (SAB), con los patrones cinemáticos y EMG
asociados a cada fase. (Adaptado de Millington PJ, Myklebust BM, Shambes GM. Biomechanical analysis of
the sis-to-stand motion in elderly persons. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:609-617.)
Sedestación a bipedestación
Las conductas de sedestación a bipedestación (SAB) surgen de una interacción entre
las características de la tarea, el individuo y las restricciones impuestas por el
entorno. Aunque la mecánica de la SAB se ha descrito bien, hay muchas
interrogantes importantes sobre el control motor que todavía no se han estudiado. Por
ejemplo, ¿cómo varían los movimientos que intervienen en la SAB en función de la
velocidad de la tarea, las características del apoyo (incluyendo la altura de la silla), la
flexibilidad del asiento o si se dispone o no de apoyo para las manos? Además,
¿varían los requisitos de la tarea según la naturaleza de la tarea posterior a la SAB?
Es decir, ¿se mantiene la posición en bipedestación de manera diferente si se está
tratando de caminar en vez de quedarse inmóvil? ¿Qué información de la percepción
es esencial para establecer las estrategias de movimiento eficaz al realizar la tarea de
SAB?
Las características esenciales de la tarea de SAB comprenden lo siguiente: 1)
generar el suficiente momento articular necesario para levantarse (progresión), 2)
asegurar la estabilidad mediante el movimiento del CM desde una BA (la silla) a una
BA definida únicamente por los pies (estabilidad) y 3) la capacidad de modificar las
estrategias de movimiento utilizadas para lograr estos objetivos según las
restricciones del entorno (altura de la silla, presencia de apoyo para el brazo y
suavidad de la silla [adaptación]).
La tarea de SAB se ha dividido en diferentes fases, de dos a cuatro, según el
665
investigador. Cada fase tiene sus propios requisitos de movimiento y estabilidad. En
la figura 12.16 se muestra un modelo de cuatro fases (Millington et al., 1992;
Schenkman et al., 1990). En la misma figura también muestran los movimientos de
las articulaciones y la actividad muscular que utiliza un sujeto sano al realizar esta
tarea.
La primera fase, denominada de “traslado del peso” o de “impulso de flexión”,
comienza con la generación de impulso hacia adelante en la parte superior del cuerpo
mediante la flexión del tronco. El cuerpo se encuentra muy estable durante esta fase
ya que el centro de gravedad, aunque se mueve hacia adelante, todavía se encuentra
dentro de la BA del asiento y de los pies. La actividad muscular incluye activación
del erector de la columna, que se contrae de forma excéntrica para controlar el
movimiento hacia adelante del tronco (Millington et al., 1992; Schenkman et al.,
1990).
La fase 2 comienza cuando las nalgas dejan el asiento e implica el traslado del
impulso desde la mitad superior a todo el cuerpo, lo cual permite la elevación
corporal. La fase 2 comprende movimiento tanto horizontal como vertical del cuerpo,
y se considera una fase de transición esencial. Los requisitos de estabilidad son
precisos, ya que es durante esta fase cuando el CM corporal se mueve desde la BA de
la silla a la de los pies. El cuerpo está inherentemente inestable durante esta fase, ya
que el CM se localiza lejos del centro de fuerza. Dado que el cuerpo ha desarrollado
impulso antes del despegue, la elevación vertical del cuerpo puede lograrse con
escasa fuerza muscular de las extremidades inferiores. La actividad muscular en esta
fase se caracteriza por la coactivación de los extensores de la cadera y la rodilla,
como se muestra en la figura 12.16 (Schenkman et al., 1990).
La fase 3 se denomina fase de “despegue” o de “extensión”, y se caracteriza por la
extensión de las caderas y rodillas. El objetivo en esta fase es principalmente mover
el cuerpo en sentido vertical. Los requisitos de estabilidad son menores que en la fase
2, puesto que el CM está dentro de la BA de los pies. La fase final de la SAB es la
fase de estabilización; es el periodo que sigue a la extensión completa, cuando se
concluye el movimiento que depende de la tarea y se logra la estabilidad del cuerpo
en posición vertical (Schenkman et al., 1990).
La SAB requiere la generación de fuerzas propulsoras en direcciones horizontal y
vertical. Sin embargo, la fuerza propulsora horizontal responsable del desplazamiento
del CM anterior sobre la BA del pie debe cambiar a un impulso de freno para poder
detener el cuerpo. El control (freno) del impulso horizontal comienza incluso antes
del despegue del asiento. Así, parece existir una relación preprogramada entre la
generación y el control de fuerzas para la SAB. Sin esta coordinación entre fuerzas
propulsoras y de control, la persona podría caer fácilmente hacia adelante al adoptar
la posición vertical.
El desplazamiento horizontal del CM parece ser constante a pesar de los cambios
en la velocidad de la SAB. Controlar la trayectoria horizontal del CM es
probablemente la característica invariable que se controla en la SAB para asegurar el
mantenimiento de la estabilidad durante la elevación vertical del cuerpo (Millington
et al., 1992).
Esta estrategia podría considerarse como una “estrategia de transferencia del
666
impulso”, y su utilización requiere 1) fuerza y coordinación adecuadas para generar el
movimiento de la parte superior del cuerpo antes del despegue, 2) la capacidad para
la contracción excéntrica de los músculos del tronco y la cadera, a fin de aplicar
fuerzas de control que ralenticen la trayectoria horizontal del centro de gravedad, y 3)
contracción concéntrica de los músculos de la cadera y la rodilla para generar fuerzas
propulsoras verticales que levanten el cuerpo (Schenkman et al., 1990).
667
tiene un problema importante para controlar la estabilidad. Por otra parte, el paciente
con hemiparesia, que está muy débil, puede necesitar depender más de la estrategia
de impulso para alcanzar la posición vertical. Un adulto mayor frágil que está débil e
inestable puede necesitar un apoyabrazos para lograr la SAB.
Figura 12.17 Las tres estrategias de movimientos más comunes identificadas en adultos jóvenes para pasar de
decúbito a bipedestación. A, estrategia que implica tronco simétrico y posición de cuclillas simétrica. B,
estrategia que implica tronco simétrico y posición de cuclillas asimétrica. C, estrategia que implica
movimiento asimétrico del tronco. (Adaptado de VanSant AF. Rising from a supine position to erect stance:
description of adult movement and a developmental hypothesis. Phys Ther 1988;68:185-192, con autorización
de American Physical Therapy Association. Este material tiene derechos de autor y cualquier reproducción o
distribución adicional requiere permiso por escrito de la PTA.)
668
solo patrón maduro de bipedestación desde decúbito supino, el cual surgiría pasados
de los 5 años.
Las tres estrategias de movimiento más frecuentes para lograr la bipedestación
desde decúbito supino se muestran en la figura 12.17. Al analizar las estrategias
utilizadas, el cuerpo se divide en tres componentes (extremidades superiores,
extremidades inferiores y eje, que incluye el tronco y la cabeza).
Las estrategias de movimiento pueden entonces describirse en relación con las
diversas combinaciones de patrones de movimiento dentro de cada uno de estos
segmentos. La investigación en adultos jóvenes sugiere que el patrón más común
utilizado implica patrones de movimiento simétricos del tronco y las extremidades, y
el uso de una posición en cuclillas simétrica para lograr la posición vertical (fig.
12.17A). No obstante, solo una cuarta parte de los sujetos estudiados utilizaron esta
estrategia.
El segundo patrón de movimiento más frecuente consiste en una posición en
cuclillas asimétrica al levantarse (fig. 12.17B), mientras que la tercera estrategia más
frecuente implicó el uso asimétrico de las extremidades superiores, una rotación
parcial del tronco y la adopción de la bipedestación con una posición de medio
arrodillado (fig. 12.17C).
Estudios adicionales han descrito los patrones de movimiento utilizados para
levantarse desde decúbito supino en adultos de mediana edad, de 30 a 39 años, y han
encontrado algunas diferencias en comparación con los adultos más jóvenes (Green y
Williams, 1992). Además, en este estudio se analizó el efecto de los niveles de
actividad física sobre las estrategias utilizadas para lograr la bipedestación. Los
resultados mostraron que las estrategias utilizadas para la bipedestación están
influenciadas por factores relacionados con el estilo de vida, entre los cuales se
encuentra el grado de actividad física.
Son muchos los factores que probablemente contribuyen a determinar el tipo de
estrategia de movimiento utilizada para el paso del decúbito supino a la
bipedestación. Tradicionalmente, la maduración del sistema nervioso, en especial la
maduración de las reacciones de enderezamiento, se ha considerado como el factor
más importante que afecta la maduración de la estrategia para la bipedestación desde
el decúbito supino desde el punto de vista del desarrollo. Sin embargo, se ha
demostrado que otros factores, como la fuerza, influyen en el cambio de una rotación
asimétrica a una estrategia simétrica para levantarse, específicamente la capacidad
para generar suficiente fuerza abdominal y de los flexores de la cadera. Los cambios
del desarrollo en el movimiento de decúbito supino a bipedestación se consideran con
más detalle en el capítulo 13, que aborda los aspectos de la movilidad relacionados
con la edad.
669
Figura 12.18 Estrategia de movimiento utilizada con más frecuencia por adultos jóvenes para levantarse de la
cama. (Adaptado de Ford-Smith CD, VanSant AF. Age differences in movement patterns used to rise from a
670
bed in subjects in the third through fifth decades of age. Phys Ther 1992;73:305, con autorización de la
American Physical Therapy Association. Este material tiene derechos de autor y cualquier reproducción o
distribución adicional requiere permiso por escrito de la APTA.)
Levantarse de la cama
A menudo, los médicos deben ayudar a los pacientes a volver a aprender la tarea de
levantarse de la cama. En los textos terapéuticos sobre reentrenamiento del control
motor en pacientes con alteraciones neurológicas, a menudo se sugiere a los
terapeutas que enseñen a los pacientes a moverse desde decúbito supino a decúbito
lateral, luego impulsarse a una posición de sedestación y, desde ahí, incorporarse y
mantener la bipedestación. Estas instrucciones se basan en la premisa de que este
patrón representa el que normalmente se utiliza para levantarse de una cama (Bobath,
1990; Carr y Shepherd, 1992).
Para evaluar esta hipótesis, los investigadores analizaron patrones de movimiento
utilizados por adultos jóvenes para levantarse de una cama (McCoy y VanSant, 1993;
Sarnacki, 1986). En estos estudios se informa que los patrones de movimiento
utilizados por personas no discapacitadas para levantarse de una cama son
extremadamente variables. En concreto, se encontraron 89 patrones entre 60
personas. De hecho, ninguna de ellas utilizó la misma estrategia de forma sistemática
en 10 intentos para levantarse de la cama.
La figura 12.18 muestra una de las estrategias más utilizadas por adultos jóvenes
para levantarse de una cama. Los componentes esenciales de la estrategia son
impulsarse con los brazos (o sujetarse del lado de la cama y luego impulsarse con los
brazos), flexionar la cabeza y el tronco, impulsarse a una posición de sedestación
parcial, y girarse para asumir la bipedestación. Otra estrategia común observada fue
un patrón de impulso con los brazos para levantarse, girando hacia un lado y
adoptando una posición de sedestación simétrica antes de asumir la bipedestación.
Aunque los autores de este estudio no han establecido específicamente las
características esenciales de esta tarea, su similitud con la tarea de SAB indica que
comparten las mismas características invariables. Estas incluyen 1) la necesidad de
generar impulso para mover el cuerpo a una posición vertical; 2) requisitos de
estabilidad para controlar el CM a medida que cambia desde la BA definida por el
cuerpo horizontal hasta la definida por las nalgas y los pies, y finalmente a una BA
definida únicamente por los pies; y 3) la capacidad de adaptar la forma de moverse en
relación con las características del entorno.
Para tratar de comprender mejor por qué las personas se mueven como lo hacen, y
en preparación para comprender por qué los pacientes se mueven como lo hacen,
podría ser útil reexaminar descripciones de estrategias de movimiento utilizadas para
levantarse de una cama tomando en cuenta estas características esenciales de la tarea.
Al hacerlo, sería posible determinar las características comunes en diversas
estrategias que son satisfactorias para lograr los requisitos constantes de la tarea.
También sería posible examinar algunas compensaciones entre los requisitos de
movimiento y estabilidad en las diferentes estrategias. Por ejemplo, en la estrategia de
volteo para levantarse, ¿el movimiento se logra con mayor eficiencia a costa de la
estabilidad? Como alternativa, el patrón para llegar a la sedestación puede precisar
más fuerza para mantener el cuerpo en movimiento, pero la estabilidad puede ser
671
inherentemente mayor.
Esta investigación demuestra la enorme variabilidad de estrategias de movimiento
utilizadas por sujetos neurológicamente ilesos al levantarse de la cama. Señala la
importancia de ayudar a pacientes con alteraciones neurológicas a aprender diversos
métodos para levantarse de la cama.
Figura 12.19 Estrategia de movimiento más frecuente por adultos jóvenes al girar de decúbito supino a prono.
(Adaptado de Richter RR, VanSant AF, Newton RA. Description of adult rolling movements and hypothesis
of developmental sequences. Phys Ther 1989;69:63-71, con autorización de la American Physical Therapy
Association. Este material tiene derechos de autor y cualquier reproducción o distribución adicional requiere
permiso por escrito de la APTA.)
Volteo
El volteo es una parte importante de las habilidades de movilidad en la cama y una
parte esencial de muchas otras tareas, como levantarse de la cama. Las estrategias de
movimiento utilizadas por adultos sin alteraciones para girar de decúbito supino a
decúbito prono son muy variables. La figura 12.19 muestra uno de los patrones de
movimiento más comunes que los adultos utilizan para ello (Richter et al., 1989). Las
características esenciales de esta estrategia incluyen un patrón de brazos de elevación
y alcance, con la cintura escapular que inicia el movimiento de la cabeza y tronco, y
una elevación unilateral de la pierna.
Una suposición común en la literatura terapéutica es que la rotación entre los
hombros y la pelvis es una característica invariable en los patrones de volteo que
utilizan individuos sanos (Bobath, 1965). No obstante, en este estudio, muchos de los
adultos evaluados no mostraron este patrón. De modo similar a los hallazgos de
estudios sobre levantarse de una cama, la gran variabilidad utilizada por sujetos sanos
para moverse de una posición de decúbito supino a decúbito prono sugiere que los
terapeutas pueden tener una mayor libertad para reentrenar las estrategias de
movimiento utilizadas por los pacientes con alteraciones neurológicas. Claramente,
672
no hay una forma correcta de lograr este movimiento.
RESUMEN
1. Dentro del modelo CIF, la movilidad está representada de múltiples maneras,
incluida en los componentes de Estructura y Función corporales (función de
patrón de marcha) y como uno de los nueve dominios en Actividades y
Participación.
2. Existen tres requisitos principales para una locomoción satisfactoria: a)
progresión, definida como la capacidad para generar un patrón locomotor básico
que pueda mover el cuerpo en la dirección deseada; b) control postural, definido
como la capacidad para controlar la posición del cuerpo en el espacio para lograr
tanto la orientación como todos los aspectos de la estabilidad, incluyendo el
control del equilibrio en estado estable, reactivo y anticipatorio, y c)
adaptabilidad, definida como la capacidad para adaptar la marcha (progresión y
control postural) para satisfacer los objetivos del individuo y las demandas del
entorno.
3. La locomoción normal corresponde a una marcha bípeda en la que las
extremidades se mueven en una relación de alternancia simétrica. La marcha se
divide en un periodo de apoyo y otro de oscilación, cada una de las cuales tiene
sus propios requisitos intrínsecos.
4. Durante el periodo de apoyo de la marcha, se generan fuerzas horizontales contra
la superficie de apoyo para mover el cuerpo en la dirección deseada (progresión),
mientras que las fuerzas verticales sostienen la masa corporal en contra de la
gravedad (estabilidad). Además, las estrategias utilizadas para lograr la progresión
y la estabilidad deben ser flexibles a fin de adaptarse a los cambios en la
velocidad, la dirección o las alteraciones en la superficie de apoyo (adaptación).
5. Los objetivos que se alcanzarán durante el periodo de oscilación de la marcha
comprenden avance de la extremidad oscilante (progresión) y recolocación de la
extremidad en preparación para la carga de peso (estabilidad). Tanto los objetivos
de progresión como de estabilidad requieren que haya una elevación suficiente del
pie, de manera que los dedos no se arrastren sobre la superficie de apoyo durante
la oscilación. Además, las estrategias utilizadas durante el periodo de oscilación
de la marcha deben ser lo suficientemente flexibles para permitir que el pie
oscilante eluda cualquier obstáculo en su trayectoria (adaptación).
6. La marcha suele describirse en relación con los parámetros de distancia temporal
como velocidad, longitud del paso, frecuencia del paso (cadencia) y longitud de la
zancada. Además, la marcha se describe con referencia a cambios en los ángulos
articulares (cinemática), los patrones de activación muscular (EMG) y las fuerzas
utilizadas para controlar la marcha (cinética).
7. Muchos elementos neurales y no neurales trabajan en conjunto para el control de
la marcha. Aunque los generadores de patrón medulares pueden producir patrones
locomotores estereotipados y realizar determinadas funciones adaptativas, las vías
descendentes de los centros superiores y la retroalimentación sensorial desde la
periferia permite la rica variación en los patrones locomotores y la adaptación a
673
las condiciones de la tarea y del entorno.
8. Uno de los requisitos de la locomoción normal es la capacidad para adaptar la
marcha a una serie de entornos muy amplios, lo cual implica utilizar información
sensorial de todos los sentidos, tanto de forma reactiva como proactiva.
9. Una parte importante en el control de la locomoción es la estabilización de la
cabeza, ya que contiene dos de los sensores más importantes para controlar el
movimiento: los sistemas visual y vestibular. En adultos neurológicamente ilesos,
la cabeza se estabiliza con gran precisión, lo cual permite que la marcha se
estabilice mediante el reflejo vestibuloocular.
10. Caminar en escaleras es similar a caminar en un plano horizontal por el hecho de
que implica movimientos alternantes recíprocos y estereotipados de las
extremidades inferiores y tiene tres requisitos: la generación de fuerzas
fundamentalmente concéntricas que impulsan el cuerpo en el ascenso, o fuerzas
excéntricas que controlar el descenso del cuerpo en el descenso (progresión); el
control del CM dentro de una BA en cambio constante (estabilidad); y la
capacidad para adaptar las estrategias utilizadas para la progresión y la estabilidad
a fin de adaptarse a los cambios en el entorno de las escaleras, como altura,
amplitud y la presencia o ausencia de barandillas (adaptación).
11. Aunque la movilidad suele considerarse en relación con la marcha, hay otros
muchos aspectos de la movilidad que son esenciales para la independencia. Estos
factores comprenden la capacidad para moverse desde una posición de sedestación
a una de bipedestación, volteo, levantarse de una cama o moverse desde una silla a
otra. En conjunto, estas habilidades se denominan “tareas de transferencia”.
12. Las tareas de transferencia son similares a la locomoción en el hecho de que
comparten requisitos de tarea comunes: movimiento en una dirección deseada
(progresión), control postural (estabilidad) y capacidad para adaptarse a las
condiciones cambiantes de la tarea y el entorno (adaptación). Los investigadores
han encontrado una gran variabilidad en las estrategias de movimiento utilizadas
por adultos jóvenes neurológicamente ilesos al realizar tareas de transferencia.
13. La comprensión de los requisitos de estabilidad y fuerza para los diferentes tipos
de estrategias utilizadas para realizar las tareas de transferencia tiene importantes
implicaciones en el reentrenamiento de estas habilidades en pacientes con
alteraciones neurológicas con diferentes tipos de restricciones motoras.
674
amplia gama de velocidades de la marcha. Sin embargo, una vez que se alcanza el
límite superior de la longitud del paso, el aumento continuado de la velocidad
proviene de la velocidad del paso. El periodo de apoyo se acorta a medida que la
velocidad de marcha aumenta. Asimismo, la adición de un dispositivo de ayuda
suele reducir la velocidad de la marcha incluso en individuos sin alteraciones.
675
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Describir la cronología de la aparición, durante el desarrollo, de los tres requisitos
principales de la locomoción: progresión (generación de patrón), control postural
(orientación y estabilidad) y adaptación (a las condiciones cambiantes de la tarea y
el entorno).
2. Conocer los principales cambios cinemáticos, cinéticos y electromiográficos
observados durante el desarrollo y la maduración de la marcha independiente en la
infancia.
3. Describir las contribuciones de los subsistemas neurales (sensorial, motor y
cognitivo superior) y no neurales al desarrollo de la marcha en la infancia.
4. Conocer los cambios durante el desarrollo relacionados con otras formas de
movilidad, como rotación, progresión a decúbito prono, sedestación a bipedestación
y posición supina a bipedestación.
INTRODUCCIÓN
Es maravilloso ver a los niños desarrollar sus primeras habilidades de movilidad a
medida que comienzan a arrastrarse, gatear, caminar y correr, es decir, desplazarse
con habilidad a través de entornos complejos. ¿Cómo se desarrollan estas
habilidades? ¿Cuándo surgen? ¿Qué grado de práctica requiere un lactante para
comenzar a caminar con eficiencia? ¿Qué características claves del desarrollo
locomotor normal deben incorporarse a las herramientas de medición y sesiones de
entrenamiento para comprender mejor y entrenar las habilidades de movilidad en
niños con retraso o trastorno del desarrollo de la movilidad?
En este capítulo se describe el desarrollo de las habilidades de movilidad dentro
del modelo de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y
la Salud (CIF). Por consiguiente, se analizan los cambios en los patrones de marcha
676
durante el desarrollo dentro del componente Estructura y Función corporales.
También se describen las características de la actividad de la marcha (distancia
caminada, evitación de obstáculos, etc.) y el modo en que se relacionan con la
participación, incluido moverse en diferentes ubicaciones en el domicilio y fuera del
mismo. Se revisa el desarrollo de las habilidades para la movilidad en niños sin lesión
neurológica, así como se resume la investigación desde diferentes perspectivas
teóricas que exploran los factores que contribuyen al surgimiento de esta compleja
capacidad.
677
movimientos aislados de las extremidades superiores e inferiores se desarrollan en el
embrión a las 9 semanas de edad, mientras que los movimientos alternantes de las
extremidades inferiores, similares a los movimientos para caminar observados
después del nacimiento, se desarrollan alrededor de las 16 semanas de edad
embrionaria (De Vries et al., 1982; Prechtl, 1984).
678
nacido se reconoció en un estudio longitudinal que examinó a 156 niños (Forssberg,
1985). Se observó que 94 lactantes realizaban pasos 1 mes después de haber nacido,
18 a los 3 meses, y sólo 2 a los 4 y 5 meses. A los 10 meses, después de un periodo
sin pasos de 4 a 8 meses, los 156 lactantes ya podían dar pasos con apoyo y 18 sin él.
En consecuencia, parece ser que el patrón de dar pasos se pierde temporalmente en el
98% al 99% de los lactantes.
¿Qué produce estos cambios? Diferentes enfoques teóricos explican cambios en la
conducta del lactante de maneras muy distintas. Desde una perspectiva de jerarquía
refleja, se considera que los pasos que da el recién nacido son resultado de un reflejo
progresivo. Se presupone que su desaparición es el resultado principal de la
inhibición por parte de los centros neurales superiores en maduración. La figura 13.1
ilustra siete fases en el desarrollo de la locomoción del lactante. Primero se observa
reflejo de paso (fase 1) y su desaparición (fase 2), después su reaparición (fase 3) y el
surgimiento de la locomoción asistida (fase 4) y, al final, se identifican tres fases de
la marcha independiente erguida, en la cual las manos se mueven gradualmente desde
una posición de protección elevada (fase 5) hacia abajo y a los laterales (fase 6), y el
tronco y la cabeza adquieren una postura más erguida (fase 7) (McGraw, 1945).
En contraste con el mencionado modelo jerárquico reflejo, los investigadores que
utilizan un modelo de sistemas dinámicos han analizado el surgimiento de los pasos
en relación con las contribuciones de múltiples sistemas neurales y no neurales. En
particular, estos estudios han explorado las condiciones que conducen al desarrollo de
los pasos del recién nacido y los cambios que provocan su desaparición. La psicóloga
Esther Thelen y sus colaboradores han aplicado un modelo de sistemas dinámicos al
estudio del desarrollo locomotor (Thelen et al., 1989). Este enfoque considera la
locomoción como una propiedad en desarrollo de muchos procesos complejos
interactivos que incluyen los sistemas sensoriales, motor, perceptivo, integrativo,
respiratorio, cardiaco y anatómico. De acuerdo con este enfoque, los sistemas de
movimiento y desarrollo tienen determinadas propiedades autoorganizativas, es decir,
de forma espontánea pueden formar patrones que surgen por la simple interacción de
las diferentes partes del sistema.
679
Figura 13-1 Las siete fases de la locomoción erguida de acuerdo con McGraw. 1, reflejo de paso; 2,
desaparición; 3, reaparición; 4, locomoción asistida; 5 a 7, tres fases de la marcha independiente erecta en la
cual las manos se mueven de forma gradual desde una posición de protección alta (5), hacia abajo y a un lado
(6) y el tronco y la cabeza se enderezan más (7). (Adaptado a partir de McGraw MB. The neuromuscular
maturation of the human infant. New York, NY: Hafner Press, 1945.)
680
que han analizado los patrones de movimientos de piernas del recién nacido, pues
estos movimientos en decúbito supino tiene el mismo patrón espacial y temporal que
los pasos del recién nacido. Por ejemplo, el periodo de oscilación de la locomoción es
similar a los periodos de flexión y extensión al mover las piernas, mientras que el
periodo de apoyo es similar al periodo de pausa entre movimientos de miembros los
inferiores. A medida que los pasos se aceleran, el periodo de apoyo tiene menos
duración; del mismo modo, cuando el ritmo de movimientos se acelera, la fase de
pausa se reduce (Thelen et al., 1989).
Esto indica que los movimientos de las piernas en decúbito supino y el patrón de
pasos en el recién nacido pueden estar organizados por el mismo generador de patrón.
Sin embargo, los movimientos de las piernas en decúbito supino no desaparece
durante el periodo en el que sí lo hacen los pasos en el recién nacido. Una explicación
a la continuidad del movimiento de piernas es que no requiere la misma fuerza que
dar pasos, ya que los lactantes no operan en contra de la gravedad (Thelen et al.,
1984).
La locomoción en recién nacidos humanos puede ser similar a la de los
cuadrúpedos que caminan sobre sus dedos, como gatos, perros y caballos. Por
ejemplo, los recién nacidos muestran flexión elevada de rodilla/cadera y carecen del
choque de talón. Puesto que la actividad muscular extensora ocurre antes del apoyo
plantar con el suelo, parece ser que está impulsado por un generador de patrón
locomotor innato, como se ha observado en cuadrúpedos, más que activarse de
manera refleja por el contacto del pie con el suelo. También se ha sugerido que la red
neural para dar pasos debe organizarse a nivel, o por debajo, del tronco del encéfalo,
ya que los lactantes anencefálicos (lactantes nacidos sin corteza cerebral) son capaces
de realizar un patrón de pasos semejante al de los lactantes con corteza (Peiper,
1963).
Resulta interesante que algunos investigadores consideran que los patrones de
marcha anómalos observados en muchos pacientes con trastornos neurológicos son,
en realidad, patrones locomotores inmaduros. Así, los niños con parálisis cerebral
infantil (PCI), con retrasos del desarrollo y los que habitualmente caminan sobre sus
dedos pueden mantener el empleo de un patrón locomotor inmaduro, mientras que los
adultos con enfermedades neurológicas adquiridas pueden revertir a locomoción
inmadura debido a la pérdida de modulación del centro superior sobre el generador de
patrones locomotores (Forssberg, 1985).
681
los que controlan el generador de patrones, se desarrollan durante un periodo más
prolongado.
De acuerdo con esta investigación, el surgimiento de la marcha con apoyo no es el
resultado de cambios vitales en el patrón de pasos en sí mismo, sino que más bien
parece deberse a la maduración del sistema de control postural. Además, se ha
hipotetizado que el surgimiento gradual de la marcha madura durante el siguiente año
es resultado de un nuevo sistema de control de nivel superior que influye en la red de
nivel inferior original, modificándola (Forssberg, 1985).
La investigación de Forssberg, que empleó electromiografía (EMG) y análisis del
movimiento, ha analizado la forma en que el patrón locomotor se modifica durante
los primeros 2 años del desarrollo. Estudios que utilizan técnicas de análisis del
movimiento han constatado una transformación gradual del movimiento locomotor
desde un patrón sincrónico de movimientos articulares en los pasos de recién nacido
hasta un patrón de movimiento articular más parecido al del adulto hacia el final del
primer año del desarrollo. La transformación a estos patrones más maduros ocurre
durante la última parte del segundo año. En este momento, el choque de talón
comienza a ocurrir por delante del cuerpo. La figura 13.2 muestra la cinemática de los
movimientos de paso del recién nacido con respecto a los del adulto. Obsérvese que
el lactante muestra altos grados de flexión de la cadera en comparación con el adulto.
Figura 13-2 Figuras de palillos obtenidas del análisis del movimiento de un ciclo de paso de la marcha en un
682
lactante frente a un adulto. Obsérvense los altos grados de flexión de la cadera en el lactante. (Fuente:
Forssberg H. Ontogeny of human locomotor control: 1. Infant stepping, supported locomotion and transition
to independent locomotion. Exp Brain Res 1985;67:481.)
El análisis EMG sustentó los hallazgos del análisis del movimiento. Por ejemplo,
en el recién nacido, el patrón motor se caracteriza por un alto grado de actividad
sincronizada. En otras palabras, los músculos extensores de diferentes articulaciones
mostraron actividad simultánea, así como se identificó mucha coactivación de los
músculos agonistas y antagonistas en cada articulación. Tal y como se observa con
los patrones de movimiento, los patrones EMG también comenzaron a mostrarse más
maduros durante la parte más tardía del segundo año, con aparición de patrones
asincrónicos en las diferentes articulaciones (Forssberg, 1985).
Otros estudios longitudinales exploraron los cambios durante el desarrollo en el
control de los músculos de las extremidades inferiores en recién nacidos que daban
pasos hasta los primeros 4 meses de vida y desde el inicio de la marcha independiente
hasta los 3 años de edad (Okamoto y Okamoto, 2001; Okamoto et al., 2001). Todos
estos estudios respaldaron y ampliaron los resultados de Forssberg. Se observó que
los pasos neonatales mostraban patrones de contracción simultánea de agonistas y
antagonistas, sobre todo durante el periodo de apoyo. Asimismo, los patrones EMG
señalaron cambios a patrones recíprocos en la actividad de pasos de los lactantes
después del primer mes, si bien aún se observó un exceso de contracción muscular
que acompaña a la posición un poco encorvada de los lactantes, así como inclinación
hacia adelante. Los resultados constataron que la fuerte activación de los extensores
de la extremidad inferior antes del contacto con el suelo, no observada durante el
periodo neonatal, comienza a aparecer en el periodo del lactante pequeño de 1 a 3
meses de edad.
Okamoto et al. (Okamoto y Okamoto, 2001; Okamoto et al., 2001) observaron
que las características EMG de la marcha del lactante hasta cerca de 1 mes después de
aprender a caminar son claramente diferentes de las observadas en adultos. Por
ejemplo, en el periodo de apoyo desde el apoyo plantar hasta el despegue, el vasto
interno es, al parecer, decisivo para mantener la estabilidad, y se recurre a una
posición un poco encorvada para bajar el centro de gravedad. Después, los patrones
recíprocos o de contracción simultánea de actividad en el recto femoral y el bíceps
femoral o en el tibial anterior y el gastrocnemio se relacionan con el retorno del CM
del cuerpo hacia su posición inicial. Por último, al final del periodo de oscilación, el
vasto interno y el gastrocnemio se activaban con fuerza para la extensión activa de la
extremidad inferior, tal vez utilizada para evitar caídas. Los autores señalan que este
exceso de activación muscular en la marcha del lactante puede deberse a la fuerza
muscular débil y a un sistema de equilibrio inmaduro. Al igual que Forssberg,
Okamoto et al. señalan que los cambios graduales en la actividad muscular de la
extremidad desde los pasos de recién nacido hasta la marcha más madura se deben al
desarrollo de subsistemas subyacentes al control postural y la fuerza muscular,
modulando así el reflejo de pasos neonatal.
683
la locomoción independiente es el desarrollo del control postural; se ha hipotetizado
que un factor que contribuye a las características EMG y cinemáticas anómalas en
preescolares que comienzan a caminar es su inestabilidad postural. Para establecer el
grado en el cual la inestabilidad puede explicar por qué los preescolares caminan con
una marcha diferente, Ivanenko et al. (2005) compararon la cinemática y los EMG en
preescolares que realizaban sus primeros pasos independientes con apoyo de la mano
o el tronco y sin él. Observaron que el apoyo de la mano mejoraba de forma
significativa la estabilidad postural y reducía el porcentaje de caídas, la anchura de
paso, las desviaciones laterales de la cadera y las fluctuaciones del tronco. Sin
embargo, pese a estas mejoras, el aumento de la estabilidad postural no afectó a
muchos patrones cinemáticos y EMG. En particular, hallaron que la covarianza del
movimiento angular de los segmentos de la extremidad inferior, el patrón de
coordinación bilateral del movimiento vertical de las dos articulaciones de la cadera,
la gran variabilidad de la trayectoria del pie, la trayectoria máxima individual del pie
en el periodo de oscilación, y las descargas EMG características en el apoyo plantar
se mantenían similares en la marcha tanto con apoyo como sin apoyo. Más bien, el
patrón de los preescolares mostró características similares a las de un adulto que da
pasos en el mismo lugar. Los especialistas observaron que las características
cinemáticas de la marcha no sufrían modificaciones sustanciales en los primeros
pasos sin apoyo de los niños; entonces, maduraban con rapidez. Por consiguiente,
propusieron que muchas de las características idiosincrásicas de preescolares que
comienzan a caminar no se deben al control deficiente del equilibrio, sino que pueden
representar un modelo cinemático innato de la actividad de dar pasos (Ivanenko et al.,
2005).
¿Cuáles son, entonces, los elementos que contribuyen al surgimiento de la
locomoción en el lactante? Cabe recordar que, durante el desarrollo, algunos
elementos de los sistemas nervioso y musculoesquelético pueden estar
funcionalmente listos antes que otros, pero los sistemas deben esperar a la
maduración del componente más lento antes de que pueda aparecer la conducta
dirigida a un objetivo. Un pequeño incremento o cambio en el desarrollo del
componente más lento puede funcionar como parámetro de control y convertirse en el
impulso que determine que el sistema adquiera una nueva forma de comportamiento.
La investigación descrita muestra que muchos de los componentes que
contribuyen a la locomoción independiente son funcionales antes de que el niño logre
dar pasos de forma independiente. La función del generador de patrones locomotores
está presente al nacer, aunque con capacidad limitada, y mejora durante la segunda
mitad del primer año, a medida que las estrechas sinergias dentro de las extremidades
se disocian y adquieren capacidades de modulación y control más complejas. Como
se indicó en el capítulo 8, sobre el desarrollo del control postural, al nacer los
lactantes pueden utilizar información del flujo óptico para modular los movimientos
de la cabeza y, hacia los 5 a 6 meses de edad, para la modulación de la bipedestación.
La motivación para desplazarse hacia un objeto distante está sin duda presente en el
inicio de los periodos de arrastre y gateo, y el control voluntario sobre las
extremidades lo está en este momento para muchas conductas (Thelen et al., 1989).
¿Cuál es, por tanto, la restricción que impide el surgimiento de la locomoción
684
bípeda erguida antes de los 9 a 12 meses de edad? La mayoría de los investigadores
considera que se debe sobre todo a las limitaciones del control del equilibrio y, quizá
también, a las limitaciones de fuerza (Forssberg, 1985; Thelen et al., 1989;
Woollacott, 1989). Desde luego, el control del equilibrio y patrón de pasos continúa
en maduración después del surgimiento de la marcha independiente (Ivanenko et al.,
2005).
Por ejemplo, cuando un lactante se arrastra, sólo puede levantar un pie a la vez, de
modo que siempre hay una postura trípode disponible y, por consiguiente, hay menos
demanda de equilibrio. Los lactantes sanos a punto de dar sus primeros pasos han
desarrollado coordinación motora dentro del generador de patrón locomotor. También
presentan sistemas visual, vestibular y somatosensorial funcionales y la motivación
para moverse hacia adelante. Los lactantes también pueden tener suficiente fuerza
muscular al menos para el equilibrio, si bien no para impulsar el cuerpo hacia
adelante. Sin embargo, no son capaces de utilizar estos procesos en la locomoción
efectiva hasta que el sistema del control postural pueda controlar el CM de manera
efectiva y, por tanto, evitar una caída. Cuando estos procesos llegan a un umbral
específico para la función efectiva, entonces puede surgir la conducta dinámica de la
locomoción bípeda independiente.
685
tobillo en el apoyo plantar y una menor flexión del tobillo durante la oscilación, lo
que produce una relativa caída del pie (Sutherland et al., 1980). Hacia los 2 años de
edad, disminuyen la inclinación de la pelvis y la abducción y rotación externa de la
cadera. En el apoyo plantar aparece una onda de flexión de la rodilla, y se observa
oscilación recíproca en las extremidades superiores en casi el 75% de los niños. La
caída relativa del pie desaparece a medida que el tobillo experimenta dorsiflexión
durante la oscilación. Al término de los 2 años, el lactante comienza a mostrar empuje
en el periodo de apoyo. Desde el primer año hasta los 7, las amplitudes y duraciones
musculares se reducen gradualmente hasta alcanzar las de los adultos. De hecho,
alrededor de los 7 años de edad, la mayor parte de los patrones musculares y de
movimiento durante la marcha tiene un aspecto muy similar al de los adultos
(Sutherland et al., 1980).
Sutherland et al. (1980) enumeran cinco características importantes que
determinan la marcha madura: (1) duración del apoyo sobre una sola extremidad, (2)
velocidad de la marcha, (3) cadencia, (4) longitud del paso y (5) relación entre la
anchura pélvica y la anchura de paso.
La duración del apoyo con una sola extremidad aumenta de forma constante desde
el 32% en los niños de 1 año hasta el 38% en los de 7 años (39% es el valor típico del
adulto). La velocidad de la marcha y la cadencia decrecen constantemente, a la vez
que la longitud del paso aumenta. Ésta es reducida en niños que justo comienzan a
caminar debido a la falta de estabilidad de la extremidad que suministra apoyo, y se
alarga conforme las capacidades para el equilibrio aumentan. Por último, la relación
entre la anchura pélvica, definida como la anchura del cuerpo al nivel de la pelvis, y
la anchura de paso aumenta a los 2,5 años de edad, momento en el que se estabiliza.
Alrededor de los 3 años de edad, el patrón de marcha es esencialmente maduro,
aunque sigue habiendo pequeñas mejoras hasta los 7 años de edad (Sutherland et al.,
1980).
686
mejoras en la estabilidad postural) que continúa hasta cerca de los 10 meses de inicio
de la marcha. Estos autores señalaron que, en niños que justo comienzan a caminar, la
velocidad de la marcha es muy baja, que la duración del periodo de oscilación es muy
breve y que la duración de la fase de doble apoyo es muy larga, probablemente
porque los niños necesitan que la fase de doble apoyo sea prolongada para así poder
recuperar el equilibrio.
687
los niños aprenden a integrar el control postural en los movimientos locomotores.
Figura 13-3 Cambios en diferentes parámetros de la marcha durante los primeros 4 años de inicio de ésta. A,
duración relativa de la fase de apoyo doble (AD). B, cambios en la longitud y la anchura de paso relativas. C,
cambios en la aceleración vertical del centro de gravedad (CG). Xp, longitud de paso; Yp, anchura de paso.
(Reimprimido con autorización a partir de Bril B, Breniere Y. Posture and independent locomotion in
childhood: learning to walk or learning dynamic postural control? En: Savelsbergh GJP, ed. The development
of coordination in infancy. Amsterdam, Netherlands: North-Holland, 1993:337-358, con permiso.)
688
Otra forma de caracterizar estos perfeccionamientos en el control del CM durante
el desarrollo de la marcha madura consiste en medir el movimiento pendular, en
relación con el CM del cuerpo pasando por encima de la extremidad de apoyo
trazando un arco. A esto se lo denomina “mecanismo de péndulo invertido de la
marcha bípeda”. Algunos investigadores han explorado si el mecanismo del péndulo
es innato o se adquiere con la experiencia ambulatoria (Ivanenko et al., 2004). Para
ello, se estudió la cinemática de la locomoción de lactantes que dan sus primeros
pasos sin apoyo (más o menos al año de edad) se comparó con la de niños mayores y
adultos. Al igual que en el estudio de Bril y Breniere ya señalado, los resultados
indicaron que el mecanismo del péndulo no se implementaba al inicio de la
locomoción sin apoyo.
Para determinar si las diferencias se debían a que los lactantes caminaban con
mucha mayor lentitud que los niños mayores, los investigadores normalizaron la
velocidad locomotora y observaron que un porcentaje de recuperación de la energía
mecánica en niños mayores de 2 años era bastante similar al de los adultos, mientras
que el porcentaje de recuperación en preescolares fue casi un 50% menor. Asimismo,
observaron que la conducta similar al péndulo, junto con un acoplamiento fijo del
movimiento angular de los segmentos de la extremidad inferior, adquirió rápidamente
valores maduros pocos meses después de la adquisición de la marcha independiente,
lo que indica que ésta podría ser un desencadenante funcional de estos cambios en el
desarrollo. Estos especialistas concluyeron que el surgimiento del mecanismo del
péndulo no es una consecuencia mecánica inevitable de un sistema de segmentos
enlazados, sino que requiere control neural activo y un patrón adecuado de
coordinación entre segmentos (Ivanenko et al., 2004).
689
5. Contacto con el pie plano A. Inhibición o exageración de la oscilación de
6. Dedos del pie giran hacia fuera la extremidad superior
7. Base de apoyo amplia B. Extremidades superiores cruzando la línea
8. Rodilla flexionada al contacto seguida de media del cuerpo
extensión rápida de la extremidad inferior C. Colocación inadecuada del pie
B. Etapa elemental D. Inclinación exagerada del tronco hacia
1. Suavización gradual del patrón adelante
2. Aumento de la longitud del paso E. Extremidades superiores caídas a los lados o
3. Contacto talón-dedo mantenidos para equilibrio
4. Brazos extendidos a los lados con F. Giro del tronco
oscilación limitada G. Acción rítmica deficiente
5. Base de apoyo dentro de las dimensiones H. Aterrizaje con el pie plano
laterales del tronco I. Girar el pie o la extremidad inferior hacia
6. Reducción o eliminación de los dedos dentro o fuera
hacia fuera
7. Aumento de la inclinación pélvica
8. Elevación vertical evidente
Reimprimido con autorización de Gallahue DL. Understanding motor development: infants, children,
adolescents. Indianapolis, IN: Benchmark, 1989:236, con permiso.
Desarrollo de la adaptación
¿Cómo aprenden los niños a adaptar sus patrones de marcha de forma que puedan
esquivar y rodear obstáculos, en diferentes superficies, mientras realizan otras tareas?
Como se mencionó en el capítulo 12, se utilizan estrategias tanto reactivas como
proactivas para modificar la marcha frente a cambios en las demandas de la tarea y el
entorno.
690
bipedestación estática.
En respuesta a perturbaciones rápidas en la bipedestación, los niños responden con
una respuesta postural automática y una respuesta refleja monosináptica. A medida
que los niños maduran, la amplitud de la respuesta del reflejo miotático se reduce,
mientras que la respuesta postural se acelera. En niños muy pequeños puede
observarse una considerable coactivación de músculos antagonistas (Berger et al.,
1985).
Las perturbaciones durante la marcha producen una respuesta refleja
monosináptica en niños de 1 a 2,5 años, pero no en niños mayores, como se muestra
en la figura 13.5. Esta figura muestra un gran reflejo monosináptico antes de la
respuesta postural automática en el niño de 1 año de edad; ésta se reduce en el niño
de 2,5 y desaparece en el niño de 4 años y en el adulto. De un modo similar a las
perturbaciones en la bipedestación, las respuestas posturales automáticas a las
perturbaciones en la marcha se vuelven más rápidas con el aumento de la edad; las
respuestas maduras aparecen en torno a los 4 años. La coactivación de músculos
antagonistas también se reduce con la edad.
691
Figura 13-4 Movimientos del cuerpo relacionados con la marcha en desarrollo. A, formas iniciales de marcha.
692
B, formas elementales de marcha. C, formas maduras de marcha. (Adaptado a partir de Gallahue DL.
Understanding motor development: infants, children, adolescents. Indianapolis, In: Benchmark, 1989:237.)
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: examinar la cinemática de la marcha en fase de desarrollo.
Procedimiento: obsérvense los patrones de marcha en uno o dos lactantes de las siguientes edades: 8 a 10
meses (precaminantes), 12 a 18 meses (nuevos caminantes) y 18 a 24 meses (caminantes experimentados).
Hay que documentar los cambios relacionados con la edad en aspectos espaciales y temporales de la
marcha en estos grupos de edad. Asimismo, deben observarse y describirse las siguientes características de
la marcha en cada niño: (1) capacidad para mantener una postura vertical, (2) capacidad para controlar la
estabilidad (¿con cuanta frecuencia el niño se cae durante un periodo fijo?), (3) contacto inicial del pie, y
(4) posición de las extremidades superiores.
Asignación:
1. Comparar las descripciones entre los niños observados. ¿Cómo cambia cada uno de los parámetros con
la edad y la marcha con la experiencia?
2. Comparar las descripciones del desarrollo de la marcha con las descritas en el cuadro 13-1. ¿Cuándo
comienzan los parámetros de la marcha a acercarse a los de los adultos?
693
Desarrollo de estra tegias proactivas durante la marcha
Las estrategias proactivas para adaptar la marcha utilizan información sensorial para
modificar los patrones de marcha antes de encontrar obstáculos. ¿Cuándo comienzan
los niños a integrar estas estrategias en el ciclo del paso? Se ha señalado que los niños
que aprenden de modo inicial a caminar adquieren control por retroalimentación
(feedback) del equilibrio antes del control anticipatorio (feedforward) (Hass y Diener,
1988). Los resultados de los experimentos de Bril y Breniere (1993) apoyan esta idea,
dado que los niños parecen invertir los primeros 4 a 5 meses del aprendizaje de la
marcha en tratar de dominar el equilibrio en estado estable e integrar mecanismos del
equilibrio en el ciclo del paso.
694
Figura 13-5 Ejemplos de respuestas EMG del gastrocnemio de niños de 1, 2,5 y 4 años de edad y de un adulto
cuando su equilibrio se perturba durante la marcha mediante el incremento breve de la velocidad de un tapiz
rodante. La línea vertical situada más a la izquierda es el inicio de la aceleración del tapiz rodante; y la línea
discontinua a su derecha es el inicio del tapiz rodante, mientras que la línea discontinua a su derecha es el
inicio de la respuesta EMG postural automática. Obsérvese que hay un fuerte reflejo monosináptico en los
niños más pequeños, antes de la respuesta postural automática. Éste desaparece a los 4 años de edad.
(Reimprimido con autorización a partir de Berger W, Quintern J, Dietz V. Stance and gait perturbations in
children: developmental aspects of compensatory mechanisms. Electroencephalogr Clin Neurophysiol
1985;61:388, con permiso)
695
mediolateral de su CM, los adultos reorientan la cabeza y los segmentos del tronco al
mismo tiempo que el CM, mientras que los niños lo hacen antes de cambiar la
dirección del CM. Por último, los adultos modificaban sus patrones de marcha mucho
antes de pasar el obstáculo, mientras los niños inician ajustes mesolaterales justo
antes de evitarlo. Con estos hallazgos, los autores concluyeron que los niños dividen
la evitación del obstáculo en dos tareas. En primer lugar, se dirigen con movimientos
proactivos de la cabeza y los segmentos del tronco y, luego, hacen ajustes a la
trayectoria de la marcha mediante cambios en la zancada y la anchura de paso, para
obtener la altura necesaria respecto al obstáculo justo antes de pasarlo. Los diversos
patrones de coordinación anticipatoria de la cabeza y el tronco indican que la forma
en que los niños obtienen información visual es diferente con respecto a la observada
en adultos a la hora de evitar obstáculos, y que dependen más de los estímulos
aferentes visuales para guiar su estrategia locomotora (Vallis y McFadyen, 2005).
696
un solo pie y galope
La carrera se describe a menudo como un tipo de marcha exagerada. Difiere de ésta
como resultado de una fase de vuelo breve en cada paso. La fase de vuelo que
distingue la carrera de la marcha se observa más o menos en el segundo año de vida.
Hasta ese momento, la carrera del lactante se parece más a una marcha rápida, con un
pie siempre en contacto con el suelo. Alrededor de los 4 años, la mayoría de los niños
puede saltar con un pie (33%) y galopar (43%). El desarrollo del galope precede un
poco al salto con un pie. Un estudio mostró que a los 6,5 años de edad, los niños
presentan ya ambas habilidades. Sin embargo, solo 14% de los niños de 4 años de
edad podía saltar de un pie a otro (Clark y Whitall, 1989).
Si los generadores de patrones centrales (GPC) controlan la marcha, ¿existen GPC
específicos para los distintos tipos de salto y el galope? Es probable que no. Entonces
¿por qué emergen en un orden fijo de aparición? Es posible explicar su aparición
desde la perspectiva de los sistemas dinámicos. Recuérdese que caminar y correr son
patrones de coordinación entre las extremidades en los cuales éstas tienen un decalaje
del 50%. Constituye el patrón de paso más fácil de producir y, por tanto, aparece en
las fases más tempranas. La carrera aparece más tarde que la marcha, tal vez porque
requiere más niveles de fuerza y equilibrio. El galope requiere que el niño produzca
una marcha asimétrica con una sincronización inusual, así como producciones
diferentes de fuerza en cada extremidad; además, puede tener mayores requisitos de
equilibrio. El salto con un pie surge después, quizá porque requiere la capacidad para
equilibrar el peso del cuerpo en una extremidad y requiere fuerza adicional para
levantar el cuerpo del suelo después de aterrizar. El salto de un pie a otro es el último
en desarrollarse, quizás porque un patrón de coordinación locomotora está integrado
en otro, de modo que se requieren capacidades de coordinación adicionales (Clark y
Whitall, 1989).
Se ha propuesto que los hitos del desarrollo, como caminar, correr, galopar, saltar
en un pie y saltar de un pie a otro, son mejores indicadores del desarrollo del
equilibrio que la edad cronológica. Por ejemplo, en un estudio que comparó las
características EMG (sincronización y amplitud) y cinéticas (CP y producción de
momentos de fuerzas) de las respuestas posturales reactivas en los niños, el máximo
nivel de significación entre los diferentes grupos en diferentes etapas del desarrollo se
dio cuando los niños se distribuyeron según los hitos del desarrollo antes señalados,
no con la edad cronológica (Sundermier et al., 2001).
Sistemas sensoriales
Como se describió en el capítulo 12, la información sensorial de todos los sentidos
desempeña un papel decisivo en los tres factores principales que determinan la
marcha: progresión, control postural y adaptación. La contribución de los estímulos
aferentes sensoriales individuales al desarrollo de la marcha se analiza en las
siguientes secciones.
697
La visión desempeña una función esencial como guía para la locomoción, tanto en la
representación del entorno como en la orientación del cuerpo con respecto al entorno.
Privar a los adultos de la visión, o perturbar la información visual, afecta la dirección
del movimiento, la velocidad, la longitud de la zancada, la cadencia y la posición del
pie. ¿Afecta a niños más que a adultos? En un estudio en que se evaluaron los efectos
de la privación visual sobre la marcha en niños de 3 a 6 años, de 7 a 11 años y
adultos, Hallemans et al. (2009a) encontraron que, al caminar con los ojos vendados,
los dos primeros grupos de edad ralentizaban la velocidad de la marcha y se
desviaban de una trayectoria recta más que los adultos. Estos resultados indican que,
frente a los adultos, los niños menores de 11 años de edad tienen menos capacidad
para usar información vestibular y somatosensorial en sustitución de la información
visual para el control de la locomoción.
Los autores también analizaron el balanceo postural y la velocidad de la marcha
con ojos abiertos y cerrados y encontraron una significativa relación inversamente
proporcional. Con los ojos cerrados, la reducción de la velocidad de la marcha se
vinculó con un aumento del balanceo postural, lo que indica que tales reducciones de
la velocidad fueron compensadoras para la inestabilidad postural.
En la comparación de la cinemática de la marcha en condiciones de ojos abiertos
frente a cerrados, tanto los adultos y ambos grupos de niños mostraron más
inclinación hacia atrás del tronco, reducción del movimiento pélvico y abducción,
aumento de la flexión de la rodilla en relación con el apoyo plantar plano con el
suelo, y una menor flexión plantar del tobillo en el despegue. Los investigadores
concluyeron que estos cambios en las características de la marcha ante la ausencia de
visión eran resultado de una estrategia para la marcha más cautelosa, tal vez
relacionada con las limitaciones en el control postural (Hallemans et al., 2009b).
698
Assaiante y Amblard (1995; Assaiante et al., 2005) llevaron a cabo experimentos
en niños, desde caminantes iniciándose en la marcha hasta niños de 10 años, para
explorar los cambios en el control de los segmentos corporales mencionados.
Señalaron que el equilibrio y la progresión durante la marcha pueden organizarse de
acuerdo con uno de dos modelos de referencia estables, bien la superficie de apoyo en
la cual el sujeto se mantiene de pie y se mueve, bien la referencia gravitacional de la
vertical.
Los especialistas observaron que, al utilizar la superficie de apoyo como
referencia, el sujeto organizaba respuestas para el equilibrio desde los pies hasta la
cabeza, así como utilizaba, sobre todo, señales propioceptivas y cutáneas. En cambio,
cuando el individuo estabilizaba la cabeza mediante información de la visión y
vestibular, el equilibrio se organizaba en dirección contraria, de la cabeza hacia los
pies. Estos investigadores exploraron el uso cambiante de estas dos estrategias en el
control del equilibrio durante el desarrollo locomotor en los niños.
También observaron que la cabeza puede estabilizarse sobre el tronco de una de
las dos maneras: en bloque, en la cual se mueve con el tronco, o de modo articulado,
en la que se mueve libremente y minimiza los movimientos alejados de la vertical.
Este estudio exploró las estrategias locomotoras a través del análisis cinemático de la
marcha en lactantes y niños hasta de 8 años de edad.
Los autores observaron que, desde la adquisición de la bipedestación hasta los 6
años de edad, los niños organizan la locomoción de manera ascendente, usan la
superficie de apoyo como referencia y controlan los movimientos de la cabeza en
bloque, lo que les sirve para reducir los grados de libertad que deben controlar.
Durante este periodo, los niños aprenden de manera gradual a estabilizar las caderas,
luego los hombros y, por último, la cabeza. En torno a los 7 años, ya con el dominio
del control cefálico, se produce una transición hacia el control articulado de la cabeza
y la organización descendente del equilibrio durante la locomoción. Los autores
hipotetizaron que, de los 7 a 8 años, la información que especifica la posición de la
cabeza en relación con la gravedad está más disponible para los centros de control del
equilibrio. Así, esta mayor disponibilidad permite al niño emplear el modo articulado
de control cefálico. Señalaron, asimismo, que en esta edad puede haber una
dominancia transitoria del procesamiento vestibular para el equilibrio locomotor
(Assaiante y Amblard, 1995; Assaiante et al., 2005).
La investigación de Ledebt et al. (1995) señaló la presencia de la estabilización de
la cadera en el espacio en el momento del inicio de la marcha, mientras que la
estabilización de la cabeza y el tronco mejora de forma considerable durante los
siguientes 3 a 4 meses, después de lo cual no se modifica hasta pasado 1 año.
Como se ha señalado, los estudios del desarrollo de los RVO del conducto
semicircular y otolito han constatado cronologías muy diferentes. El RVO del
conducto es relativamente estable en caminantes jóvenes. Sin embargo, el inicio de la
marcha es un punto de transición en el desarrollo del RVO del otolito, con cambios
claros en la velocidad de fase lenta del RVO. Por consiguiente, se ha propuesto que el
desarrollo del RVO del otolito puede desempeñar un papel decisivo en el desarrollo
del control postural durante los primeros meses de haberse iniciado la marcha. Los
autores señalaron que, si bien el RVO del conducto no se modifica durante este
699
periodo, es muy diferente del de niños mayores, lo que indica que todavía es
inmaduro. Propusieron que esto puede relacionarse con el hecho de que los nuevos
caminantes adoptan una postura rígida del cuello durante la marcha, estrategia
también utilizada por adultos con disfunciones vestibulares bilaterales. Esta estrategia
reduce la amplitud de las rotaciones de la cabeza en cuanto al ángulo y los planos de
rotación a fin de limitar la inestabilidad en el movimiento del campo visual a
consecuencia de problemas con la estabilización de la mirada (Wiener-Vacher et al.,
1996).
700
Figura 13-6 Ejemplos de modelos que se han utilizado para evaluar la percepción de las potencialidades de la
locomoción en los lactantes: A, un lactante que gatea se acerca a un “desnivel visual” con una caída evidente.
B, un lactante que gatea en la parte superior de una pendiente cambiable. C, un lactante sentado trata de
alcanzar un espacio ajustable en la superficie. D, un lactante que gatea y se acerca a un espacio en la superficie
de apoyo. E, un lactante que camina utilizando un pasamanos para ayudarse en el equilibrio sobre un puente
estrecho. F, un lactante que camina explorando un puente estrecho. (Reimprimido con autorización de Adolph
KE, Berger SE. Motor development. En: Damon W, Lerner R, series eds.; Kuhn D, Siegler RS, vol. eds.
Handbook of child psychology, vol. 2. Cognition, perception, and language, 6th ed. New York, NY: Wiley,
2006:192. Copyright © 2006 John Wiley & Sons, Inc. Reproducido con autorización de John Wiley & Sons,
Inc.).
701
Figura 13-7 Juicios perceptivos de lactantes según lo indican los intentos (proporción de intentos) para gatear
y caminar cuesta abajo pendientes. A, datos transversales. B, datos longitudinales. Los datos están
normalizados para el umbral motor de cada lactante (indicados mediante 0 en el eje de las X). Los números
negativos en el eje de las X indican pendientes seguras que eran menos pronunciadas que los umbrales
motores de los lactantes. Los números positivos indican pendientes con riesgo, más pronunciadas que los
umbrales motores de los lactantes. Las gráficas muestran que los errores perceptivos (intentos para la
locomoción en declives con riesgo) dependen de la experiencia motora del lactante en una postura, no de su
edad o la postura locomotora específica. (Reimprimido con autorización de Adolph KE, Berger SE. Motor
development. En: Damon W, Lerner R, series eds.; Kuhn D, Siegler Rs, vol. eds. Handbook of child
psychology, vol. 2. Cognition, perception, and language, 6th ed. New York, NY: Wiley, 2006:194. Copyright
© 2006 John Wiley & Sons, Inc. Reproducido con autorización de John Wiley & Sons, Inc.).
La figura 13.7 muestra datos transversales y longitudinales que indican que los
lactantes aprenden a percibir las potencialidades para la locomoción a través de la
experiencia del gateo y la marcha. Por ejemplo, en las primeras semanas de gateo y
marcha, los lactantes tratan de desplazarse en pendientes que superan su capacidad
(números positivos en el eje de las x de la gráfica que muestran que la pendiente se
encuentra muy por encima de su capacidad de desplazamiento). Con la experiencia,
esta conducta se atenúa, a medida que los juicios perceptivos se van asemejando a la
capacidad motora real. Resulta interesante que los resultados no señalaron una
transferencia entre las posturas de gateo y marcha. Por ejemplo, los lactantes que
justo comenzaban la experiencia ambulatoria evitaron un descenso de 36° en el gateo,
pero se cayeron por la misma pendiente durante la marcha (Adolph y Berger, 2006).
Sistemas cognitivos
Como se mencionó en el capítulo 12, caminar no es un proceso completamente
automático y, por lo tanto, cuando los adultos llevan a cabo una segunda tarea
cognitiva o motora mientras caminan (evaluada en modelos de doble tarea), una o
ambas tareas pueden verse afectadas. ¿De qué manera el control de la marcha durante
una doble tarea se desarrolla en los niños?
702
Aunque el equilibrio durante la marcha requiere una gran proporción de sus limitados
recursos atencionales, lo cierto es que los lactantes comienzan a dominar el control de
doble tarea de cargar objetos cuando apenas comienzan a caminar. En un estudio en
lactantes de 13 meses de edad que se hallaban en el periodo de transición entre el
gateo y la marcha, Karasik et al. (2012) observaron que casi todos los lactantes (90%)
podían cargar objetos. Entre los que gateaban, el 81% podía hacerlo, mientras que
todos los que ya caminaban lo hacían, si bien con más frecuencia los caminantes más
experimentados que los nuevos caminantes. Es interesante que menos del 10% de los
episodios de carga de objetos dio lugar a una caída. En realidad, hubo el doble de
caídas cuando los lactantes no llevaban encima ningún objeto. Los autores proponen
que los lactantes con experiencia ambulatoria pueden ser más cautelosos cuando
llevan a cabo una tarea secundaria que demanda atención, como cargar un objeto.
¿De qué manera este tipo de ejecución de doble tarea se modifica en el proceso de
maduración de los niños? En estudios realizados en niños de 4 a 6, 7 a 9 y 10 a 13
años, se pidió a los participantes que caminaran mientras cargaban una caja de gran
tamaño, la cual debían mantener nivelada. Los investigadores analizaron el efecto de
la tarea secundaria sobre la coordinación bimanual y las características de la marcha.
Encontraron que sólo el grupo de niños más pequeños (4 a 6 años) mostró diferencias
en la marcha (una reducción de la longitud de la zancada y una disminución y más
variabilidad en las fuerzas de reacción al suelo) en la marcha en condiciones de doble
tarea. Este grupo también mostró menos capacidad para mantener la caja en un nivel
estable, menos coordinación en los movimientos de la mano y más desplazamiento de
las articulaciones del codo y el hombro. Según los autores, estos cambios en las
características de la marcha indican que los niños más pequeños no disponen de los
recursos atencionales para mantener la marcha mientras llevan a cabo la tarea manual
(Hung et al., 2013).
703
Esto dio lugar a una relación en forma de U entre la variabilidad de la marcha y la
dificultad en el desempeño de doble tarea. La relación en forma de U con respecto al
desempeño en los contextos de doble tarea se ha señalado también en experimentos
de doble tarea realizados en bipedestación. La disminución de la variabilidad de la
marcha al llevar a cabo una tarea secundaria fácil se considera resultado de un foco
externo de atención que permite una automatización de la marcha. Sin embargo,
cuando la tarea secundaria es más difícil, la variabilidad de la marcha aumenta. En
esta condición experimental, el desempeño cognitivo no se modificó durante la
marcha en comparación con la condición de control (sedestación, ejecución de la
tarea cognitiva sola).
En otro estudio que analizó las consecuencias de una doble tarea sobre la
locomoción, Boonyong et al. (2012) pidieron a niños de 5 a 6 años, niños de 7 a 16 y
adultos jóvenes que caminaran en condiciones de tarea simple o doble, mientras
llevaban a cabo la tarea auditiva de Stroop, una prueba de función de la atención
ejecutiva. Los resultados indicaron las mayores consecuencias de la doble tarea en los
niños de 5 a 6, incluyendo velocidad más lenta de la marcha y cambios en la longitud
de la zancada y en el tiempo. Los resultados pueden comprobarse en la figura 13.8A.
No hubo diferencias entre los diferentes grupos con respecto al tiempo de reacción
durante la tarea auditiva de Stroop, si bien los niños de 7 a 16 años tuvieron mayores
repercusiones en la precisión en la condición de doble tarea. Los resultados indican
que los niños menores de 7 años priorizan la tarea cognitiva por encima de la marcha
en una condición de doble tarea, y todavía no tienen suficientes recursos atencionales
para realizar las dos tareas de forma simultánea sin que haya una atenuación del
desempeño.
704
Figura 13-8 Gráficas que muestran los costos de doble tarea para niños de 5 a 6 años (YTD), de 7 a 16 años
(OTD) y adultos jóvenes (HYA). A, costos de la doble tarea para la marcha, incluidos la velocidad de la
marcha (GV), tiempo de zancada (ST), longitud de zancada (SL) y precisión de tarea cognitiva. Obsérvese que
los niños de 5 a 6 años mostraron costos de doble tarea más altos para las características de la marcha que los
niños mayores o los adultos. Sin embargo, los niños mayores mostraron un aumento de los costos de la doble
tarea para la precisión. B, costos de la doble tarea para el paso de obstáculos. Obsérvese que los niños de 5 a 6
años también mostraron costos significativamente más altos que los niños mayores o los adultos. Tanto los
niños pequeños como los mayores mostraron costos más altos para la precisión de la tarea cognitiva que los
adultos. *Diferencia significativa entre YTD y OTD. # Diferencia significativa entre YTD y HYA. $
Diferencia significativa entre OTD y HYA. (Adaptado a partir de Boonyong S, Siu KC, van Donkelaar P,
Development of postural control during gait in typically developing children: the effects of dual-task
conditions. Gait Posture 2012;35(3):432, figura 4.)
705
Figura 13-9 Ejemplos de paso de obstáculos con una tarea de Stroop auditiva concomitante en adultos
jóvenes sanos (A), más jóvenes de 5 a 6 años (C), y niños mayores (7 a 16 años) (B) con desarrollo típico, que
demuestran las diferencias en el punto del paso de obstáculo en el cual una persona de cada grupo respondía al
estímulo auditivo en la tarea de Stroop. La primera flecha indica el inicio del estímulo de Stroop auditivo,
mientras la segunda flecha señala el inicio de la respuesta verbal. Obsérvese que el adulto pasa el obstáculo
cuando se da la respuesta verbal. En cambio, el niño más pequeño (C) se halla más allá del obstáculo cuando
706
se da la respuesta verbal. (Adaptado a partir de Boonyong S, Siu KC, van Donkelaar P, Development of
postural control during gait in typically developing children: the effects of dual-task conditions. Gait Posture
2012;35(3):433, figura 5.)
707
Otro enfoque para describir el desarrollo motor se refiere a las etapas relacionadas
con la aparición de una conducta concreta, como voltear o lograr permanecer de pie.
Por lo general, los clínicos usan las etapas dentro de la aparición de una habilidad
como la base para la progresión de un tratamiento, bajo la premisa de que un patrón
maduro y estable similar al del adulto constituye la última etapa de la progresión. Sin
embargo, un estudio ha planteado dudas acerca del concepto de la existencia de un
patrón secuencial estable constante durante la aparición de una conducta motora
específica (Fishkind y Haley, 1986; Horowitz y Sharby, 1988).
Dadas estas precauciones en torno a la cronología, la variabilidad y la naturaleza
secuencial de la aparición de habilidades motoras, se revisan algunos de los estudios
que han examinado las etapas en la aparición del volteo, la progresión del decúbito
prono y la adopción de la posición vertical desde el decúbito supino. Como se
mencionó en el capítulo 8 sobre el desarrollo del control postural, gran parte de la
información disponible sobre la aparición de la conducta motora es en gran parte el
resultado de esfuerzos realizados desde 1920 a 1940 por dos investigadores del
desarrollo, Arnold Gesell y Myrtle McGraw, quienes observaron y registraron las
etapas del desarrollo en niños sanos (McGraw, 1945).
708
para que el tórax se separe de la superficie. Los movimientos de propulsión
comienzan en las extremidades superiores e inferiores durante las fases 4 y 5. En la
fase 6 se asume la posición de arrastre. La fase 7 se caracteriza por intentos
relativamente desorganizados para la progresión. Sin embargo, en las fases 8 y 9
surge la propulsión organizada en la posición reptante.
Figura 13-10 Izquierda, ilustración de las nueve fases de la progresión a partir del decúbito prono según
McGraw. Derecha, gráficas, para cada fase, que muestran las edades a las cuales se observó la conducta (eje
de la X) y el porcentaje de niños en los cuales se observó la conducta (eje de la Y). Véanse en el texto los
detalles de cada etapa. (Adaptado a partir de McGraw M. The neuromuscular maturation of the human infant.
New York, NY: Hafner Press, 1945.)
709
Figura 13-11 Patrón común utilizado para moverse desde el decúbito supino hasta la bipedestación en niños
de 4 a 5 años. Obsérvese que el niño emplea un patrón simétrico. (Adaptado con autorización de Van Sant AF.
710
Age differences in movement patterns used by children to rise from a supine position to erect stance. Phys
Ther 1988;68: 1130-1138, con autorización de la American Physical Therapy Association. Este material tiene
derechos de autor y cualquier reproducción adicional o distribución requiere permiso de la APTA por escrito.)
No debe perderse de vista que McGraw puso gran énfasis en los antecedentes
neurales de la conducta motora en maduración. Su énfasis se localiza en describir las
etapas del desarrollo motor que podían relacionarse con el crecimiento estructural y la
maduración del sistema nervioso central (SNC). La investigación actual ha señalado
que son muchos los factores que contribuyen a la aparición de habilidades motoras
durante el desarrollo, incluyendo la maduración del SNC, entre otros aspectos
(Thelen y Ulrich, 1991).
711
con fluctuaciones. Otros estudios han constatado que los niños de 6 a 7 años
presentan el doble de variabilidad para cada individuo en los estudios que los adultos
(Guarrera-Bowlby y Gentile, 2004). Es posible que estos cambios se relacionen con
el desarrollo de la capacidad de los niños para controlar el momento horizontal y el
equilibrio (Cahill et al., 1999).
En resumen, los estudios de investigación analizados sustentan el concepto de que
la locomoción es una conducta que surge a través del desarrollo progresivo de
muchos subsistemas. Estos subsistemas que contribuyen al surgimiento de la marcha
madura se desarrollan a diferentes ritmos. Sin embargo, el control postural es, al
parecer, el factor limitante de la velocidad más importante en el desarrollo de la
marcha independiente. El surgimiento de la marcha se debe a una combinación de
maduración de procesos neurales y una enorme cantidad de experiencia, que incluye
una media de 14 000 pasos al día y centenares de caídas.
RESUMEN
1. Existen tres requisitos para la locomoción satisfactoria: (a) la habilidad de generar
un patrón de paso rítmico para mover al cuerpo hacia adelante (progresión); (b)
control postural, que asegura la orientación y la estabilidad y (c) la habilidad para
adaptar la marcha a las necesidades cambiantes de la tarea y el entorno
(adaptación). En el desarrollo de la locomoción, estos tres factores surgen en
forma secuencial. Primero aparece el patrón de pasos, luego el control del
equilibrio y, finalmente, las capacidades de adaptación.
2. El surgimiento de la marcha independiente se caracteriza por el desarrollo de
muchos sistemas interactivos con determinados componentes jerárquicos. Un
generador de patrón innato crea el ritmo básico del ciclo de paso, que puede
observarse en los pasos del recién nacido. En este primer año, el desarrollo
gradual de los sistemas descendentes desde los centros neurales superiores
suministra al niño un control cada vez mayor de su conducta locomotora. El
control del equilibrio, organizado a un nivel más alto que el del generador de
patrones, se desarrolla durante un periodo más prolongado, del mismo modo que
los sistemas adaptativos esenciales para la integración de las estrategias reactivas
y proactivas para la marcha.
3. El desarrollo de la conducta locomotora comienza antes del nacimiento y
continúa hasta la aparición de la marcha madura más o menos a los 7 años de
edad. La conducta de pasos está presente al nacer y puede activarse en la mayoría
de los lactantes cuando reciben apoyo y se inclinan ligeramente hacia adelante.
Esta conducta temprana se asemeja a los pasos cuadrúpedos, con la flexión de la
cadera y la rodilla, el movimiento articular sincrónico y la considerable
coactivación de músculos agonistas y antagonistas.
4. En muchos lactantes, los pasos tempranos desaparecen más o menos a los 2 meses
de edad, posiblemente por los cambios biomecánicos en el sistema del lactante,
como un incremento en el peso corporal relativo. Los primeros pasos se
transforman de manera paulatina en un patrón más maduro durante los primeros 2
años de vida.
712
5. Parece haber consenso entre los investigadores con respecto a que la capacidad
para integrar el control postural en el patrón locomotor es el factor limitante de
velocidad más importante en el surgimiento de la marcha independiente.
6. Las modificaciones más relevantes al patrón de marcha ocurren durante los
primeros 4 a 5 meses de la marcha independiente. La mayor parte de estos
cambios refleja la capacidad creciente del niño de integrar el control del equilibrio
con la locomoción en estos primeros meses.
713
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Describir los cambios relacionados con la edad respecto a los tres requisitos
principales para la progresión de la locomoción (generación de patrones), control
postural (orientación y estabilidad) y adaptación (para cambiar la actividad y
condiciones del entorno).
2. Describir los cambios en los principales parámetros cinemáticos, cinéticos y
electromiográficos de la marcha, que ocurren con el envejecimiento.
3. Describir los cambios relacionados con la edad que afectan la marcha, con respecto
a los subsistemas neurales (sensorial, motor y cognitivo superior) y no neurales.
4. Describir los cambios relacionados con la edad, vinculados con otras formas de
movilidad, como subir escaleras, desplazamientos, transferencias de sedestación a
bipedestación, de decúbito supino a bipedestación y levantarse de la cama.
INTRODUCCIÓN
Las caídas, y las lesiones que a menudo las acompañan, constituyen problemas graves
en los adultos mayores. De hecho, las caídas son la séptima causa principal de muerte
en personas mayores de 75 años de edad (Ochs et al., 1985). Cerca del 48% de los
adultos mayores de 75 años que se lesionan por una caída tiene miedo a volver a
caerse; y el 26% de ellos evita situaciones que requieren de habilidades refinadas para
el equilibrio, lo que a su vez provoca disminución de su marcha y habilidades de
equilibrio. Sin embargo, no todos los adultos mayores tienen dificultades con las
habilidades motoras. De manera similar al estudio del control del equilibrio, es
importante distinguir entre cambios de la movilidad relacionados con la edad que
afectan a todos los adultos mayores y cambios relacionados con ciertas patologías,
que afectan sólo a algunos.
714
Muchas de las caídas que sufren los adultos mayores ocurren al caminar. Por
consiguiente, es importante conocer los cambios de los sistemas que contribuyen a la
marcha normal en estos pacientes, para comprender bien la causa por la que
aumentan las caídas. En la actualidad, muchos investigadores consideran que el
control del equilibrio es uno de los principales factores que contribuyen a la marcha
estable. Asimismo, el control del equilibrio constituye un factor importante que
repercute en el hecho de que muchos adultos mayores pierdan la movilidad
independiente. En este capítulo se describen los cambios relacionados con la edad y
las habilidades motoras dentro del marco de sistemas y el marco de la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). Así, además de
examinar los cambios relacionados con la edad en los sistemas que contribuyen a la
movilidad, se analizan los cambios en el patrón de marcha dentro del componente de
Estructura y Función corporales de la CIF. También se describen las características
de marcha (distancia caminada, sorteo/desvío de obstáculos, etc.) y su relación a nivel
de participación, incluida la movilidad en el hogar y fuera del mismo.
715
excluyeron a alguien con una patología porque supusieron que ésta no formaba parte
del envejecimiento primario? Los resultados varían de manera importante de acuerdo
con la composición del grupo de adultos mayores estudiada. Por ejemplo, en un
estudio se observó que, en un grupo no seleccionado de sujetos de 60 a 99 años de
edad, la velocidad de la marcha era mucho más lenta que en los adultos jóvenes y que
la observada en otros estudios publicados sobre adultos mayores (Imms y Edholm,
1981). Es posible que los sujetos del estudio tuvieran menor acondicionamiento
físico; muchos de ellos manifestaron síntomas que probablemente repercutían en la
marcha. Por el contrario, en otro estudio se analizaron a 1 184 adultos mayores; se
eligieron a 32 sin patología y no se encontraron diferencias respecto a los parámetros
de la marcha en este grupo selecto de adultos mayores sin discapacidad y los adultos
jóvenes (Gabell y Nayak, 1984).
La investigación más reciente indica que muchos trastornos de la marcha
considerados “relacionados con la edad”, como la apraxia de la marcha, síndrome
hipocinético-hipertónico y marcha a pequeños pasos, en realidad son manifestaciones
patológicas más que características de un proceso generalizado del envejecimiento.
No obstante, como se describe en las siguientes secciones, existen cambios distintivos
de la marcha observados en muchos adultos mayores, incluso en los sanos. En la
siguiente sección, se describen los cambios relacionados con la edad de los sistemas
motores que contribuyen a las alteraciones de la marcha en adultos mayores sanos,
pero también con problemas de equilibrio. En esta descripción se incluirán
alteraciones en la marcha en estado estable, incluidas deficiencias en el avance y
control postural, así como alteraciones en la capacidad para adaptar la marcha a los
cambios en las tareas y condiciones ambientales, incluida la recuperación ante
amenazas de equilibrio y equilibrio dinámico proactivo durante la marcha, que
comprende el hecho de desplazarse en entornos cambiantes.
716
naturalista”, se observó a los adultos caminar de forma espontánea en un entorno
natural. Este paradigma se utilizó para minimizar las restricciones en el estilo para
caminar que a menudo son necesarias cuando se miden los parámetros de la marcha
en un entorno de laboratorio.
En estos estudios, los investigadores observaron a personas de distintas edades
caminando por las calles de la ciudad de Nueva York (Drillis, 1961) o Ámsterdam
(Molen, 1973). En el primer estudio, que incluyó a 752 peatones de la ciudad de
Nueva York, se observó que, según aumentaba la edad desde los 20 a los 70 años, se
disminuyen la velocidad para caminar, la longitud de la zancada y el ritmo de paso
(no se publicó ningún análisis estadístico). En el segundo estudio de 533 peatones en
Ámsterdam se observaron resultados similares. También se encontraron diferencias
de género; tanto las mujeres más jóvenes como las mayores caminaban a menor
velocidad, con pasos más cortos y con una cadencia mayor que los varones. Si bien,
el hecho de permitir que los sujetos caminen en un entorno natural ofrece ventajas,
una de las desventajas es que no se pueden controlar ciertas variables como distintos
objetivos al caminar, por ejemplo, ir de paseo o ir con prisa al trabajo, o la salud de
los sujetos (Craik, 1989).
717
Figura 14.1 Ejemplo del patrón de la marcha de un adulto joven (derecha) frente a un adulto mayor sano
(izquierda). Observe la menor longitud del paso y de oscilación de la extremidad superior. (Adaptado de
Murray MP, Kory RC, Clarkson BH. Walking patterns in healthy older men. J Gerontol 1969; 24:169-178.)
Por último, la flexión de cadera, rodilla y tobillo fue menor que en los adultos
jóvenes y el patrón de rotación de los hombros fue cambiado a una posición más
extendida, con menos rotación del codo también. La figura 14.1 es una adaptación del
estudio de Murray et al. (1969) que muestra las diferencias en las posiciones de la
extremidad al apoyar el talón en jóvenes y adultos mayores. Observe que el paso es
mucho más corto y la extremidad superior se extiende más. En otro estudio (Murray
et al., 1970), se investigaron los patrones de marcha relacionados con la edad en
mujeres; se observaron cambios similares como una menor velocidad durante la
marcha con pasos más cortos. Estos cambios se observaron en el grupo de 60 a 70
años de edad.
De forma interesante, los investigadores concluyeron que los adultos mayores
estudiados no mostraban un patrón patológico de marcha. En su lugar, su marcha se
describió como cautelosa, quizá para aumentar la estabilidad. Los patrones de marcha
fueron similares a los que utiliza alguien que camina en una superficie resbalosa o en
la oscuridad. Esto suena como un problema del control postural. Al leer esta
descripción, se podría suponer que los cambios de marcha en los adultos mayores se
deben más bien a la falta de control del equilibrio que a cambios en el ciclo mismo de
los pasos (Murray et al., 1969).
¿Cómo repercute esta velocidad más lenta en la marcha en la funcionalidad de la
vida diaria? Muchas de las publicaciones anteriores mencionan que los adultos
mayores no pueden caminar a más de 1,4 m/s. Ésta es la velocidad mínima necesaria
para cruzar una calle sin peligro. Lundgren-Lindquist et al. (1983) demostraron que
ninguno de los 205 individuos estudiados de 79 años podían cruzar una calle antes de
718
que cambiara el semáforo cuando caminaban a su velocidad preferida. Así, muchos
de los adultos mayores estudiados no podían considerarse como peatones
independientes, que caminan de forma segura en la comunidad.
¿Cómo se comparan las características de la marcha de los adultos mayores que
sufren caídas con la de aquellos que carecen de dichos antecedentes? Aunque
estudios previos han demostrado que las características de la marcha de los adultos
mayores sanos presentan pocas diferencias frente a las de los adultos jóvenes, los
adultos mayores con antecedentes de caídas muestran diferencias significativas en los
patrones de marcha (Hausdorff et al. 1997; Heitmann et al., 1989; Wolfson et al.,
1995). Wolfson et al. (1995) demostraron que tanto la longitud del paso (en los que
no sufren caídas 0,82 ± 0,22 m; en los que sufren caídas, 0,53 ± 0,21 m) y la
velocidad al caminar (los que no sufren caídas, 0,64 ± 0,21 m/s; y (los que sufren
caídas, 0,37 ± 0,17 m/s) disminuyen de forma considerable en los adultos mayores
que sufren caídas.
Heitmann et al. (1989) demostraron que las mujeres mayores con déficit de
equilibrio aumentan la anchura de paso durante la marcha. En otros estudios se ha
publicado que la anchura de paso medida a nivel del talón, era significativamente
mayor en los adultos mayores con antecedentes de caídas cuando caminan con mayor
rapidez (6 km/h) frente a otros adultos mayores sin antecedentes de caídas. También
se ha observado que los adultos mayores con antecedentes de caídas tienen problemas
de equilibrio no relacionados con la marcha puesto que no pudieron permanecer en
bipedestación con los pies en posición de tándem, uno detrás del otro, y los ojos
abiertos durante un tiempo tan prolongado como lo hicieron aquellos sin antecedentes
de caídas. Naturalmente, es probable que los adultos mayores con antecedentes de
caídas padezcan alguna enfermedad no diagnosticada. Por lo tanto, es importante
valorarlos de manera detallada para corroborar si algún problema primario contribuye
a las alteraciones de la marcha al hacer estudios sobre adultos mayores que sufren
caídas (Gehlsen y Whaley, 1990; Heitmann et al., 1989).
Variabilidad en los patrones de marcha en el individuo: ¿esto contribuye al
desequilibrio? La mayor parte de los estudios sobre el deterioro del equilibrio y la
marcha relacionados con el envejecimiento se han centrado en diferencias generales
del desempeño en adultos mayores frente a jóvenes. Si bien estos estudios han
demostrado diferencias sustanciales y significativas en el desempeño de los adultos
mayores frente al de los adultos jóvenes, otra variable de desempeño que también
contribuye al equilibrio que restringe al adulto mayor es el grado con el que el
desempeño de la persona varía de un estudio a otro en una tarea repetida, esto es, la
variabilidad intraindividual. La variabilidad intraindividual refleja fluctuaciones del
procesamiento o falta de potencia de la misma, lo que indica la presencia de “ruido”
dentro del sistema fisiológico que forma la base del control conductual (Li et al.,
2004). Éste es un factor importante en el control del equilibrio, puesto que la mayor
variabilidad en el movimiento del centro de masas (CM), por ejemplo, cuando una
persona ya se encuentra en su límite de estabilidad durante la marcha, pudiera resultar
en un desplazamiento del CM fuera de los límites de estabilidad, lo cual provoca
desequilibrio y una caída posterior.
Varios laboratorios de investigación han empezado a explorar la variabilidad de
719
zancada a zancada en adultos mayores que sufren caídas. Por ejemplo, Hausdorff et
al., (Hausdorff, 2007; Hausdorff et al., 1997) estudiaron la variabilidad de la marcha
en adultos mayores que residen en la comunidad, que sufren caídas, que no sufren
caídas y en adultos jóvenes. Encontraron que la variabilidad en la cadencia y el
balanceo es mucho mayor en las personas que sufren caídas frente a los adultos
jóvenes y los adultos mayores que no sufren caídas. Por el contrario, la velocidad de
la marcha fue similar tanto en los que sufren caídas como en los que no lo hacen.
Aunque ambos grupos de adultos mayores mostraron una velocidad de la marcha y
fuerza muscular similares, los adultos mayores que sufren caídas demostraron un
aumento considerable en las variaciones de los pasos.
Además, Studenski et al. (Brach et al., 2005) demostraron que la variabilidad
excesiva o demasiado reducida de la anchura se acompaña de caídas en los adultos
mayores. Tomaron una muestra de 503 adultos mayores (edad promedio 79 años) que
caminaban de forma independiente; los investigadores encontraron que los individuos
con una variabilidad excesiva en la anchura de paso (tanto mucha como poca
variabilidad) era más probable que hubieran sufrido una caída en el año previo que
las personas con variabilidad moderada. La relación entre la variabilidad en el ancho
de paso y los antecedentes de caídas no fue significativa en las personas que
caminaban a menos de 1 m/s.
También se ha demostrado que la variabilidad de la marcha y, específicamente la
variabilidad de la cadencia de la misma, aumenta cuando se pide al adulto mayor que
realice una tarea aritmética simultánea (Beauchet et al., 2005). Se supone que esta
mayor variabilidad ante una doble tarea es secundaria a los recursos insuficientes para
procesar la atención y realizar dos tareas de forma simultánea, lo que aumenta el
“ruido” para el procesamiento.
¿Es posible utilizar la variabilidad de la marcha para identificar a las personas con
riesgo de sufrir caídas? Hausdorff et al. (2001) probaron la hipótesis de que la
variabilidad de la marcha de los adultos mayores que residen en la comunidad
pronostica caídas futuras. Adultos mayores fueron valorados en estado basal y luego
se realizó un seguimiento durante 12 meses; se monitorizaron las caídas
semanalmente. Durante el seguimiento de 12 meses, el 39% de los participantes
informó al menos de una caída. En la valoración basal, las medidas de la variabilidad
de la marcha estaban significativamente aumentadas entre los adultos mayores que
después sufrieron una caída frente a los que no lo hicieron; lo anterior sugiere que las
medidas de la variabilidad de la marcha son predictivas para caídas futuras.
720
Además, se observaron cambios en la actividad de músculos individuales en
puntos específicos del ciclo de la marcha. Por ejemplo, durante el choque de talón, el
peroneo largo y el gastrocnemio se encontraban moderada o altamente activos en las
ancianas, pero las jóvenes demostraron muy poca o ninguna actividad. Los autores
sugirieron que esta mayor actividad resultaba del esfuerzo para mejorar la estabilidad
durante el periodo de apoyo de la marcha. Por ejemplo, la coactivación aumentada de
músculos agonistas y antagonistas de una articulación puede ser utilizada para
mejorar el equilibrio, por el aumento de la rigidez articular. Esta estrategia se observa
a menudo en individuos que son inexpertos en determinada tarea o que desempeñan
una situación que requiere de mayor control (Woollacott, 1989).
721
controlar el segmento cabeza-brazos-tronco y al mismo tiempo mantener el impulso
extensor durante el apoyo de la extremidad inferior. Al valorar al grupo de adultos
mayores de forma individual, se observó que dos tercios se encontraban dentro del
margen normal de adultos jóvenes y un tercio mostraba covarianzas reducidas de los
impulsos en la cadera y la rodilla. Se concluyó que algunos adultos mayores tienen
problemas con el equilibrio dinámico durante la marcha, lo que indica alteraciones
del equilibrio que no se habían detectado en su historia clínica o por medio de
pruebas simples.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: Examinar los cambios en los parámetros espaciales, temporales y cinemáticos de la marcha con
la edad.
Procedimientos: Busque dos adultos mayores en su comunidad, uno que sea muy activo y con buen
equilibrio y otro que haya manifestado problemas con la marcha y el equilibrio. Identifique los cambios en
los aspectos tanto espaciales como temporales de la marcha en estos dos adultos. Observe y describa
también las características siguientes de la marcha en cada uno: 1) capacidad para mantener la postura
erecta, 2) capacidad para regular su estabilidad (con qué frecuencia el adulto mayor se cae en determinado
periodo), 3) choque inicial del talón y 4) posición de las extremidades superiores.
Tarea:
1. Compare los datos que reunió de los adultos jóvenes sanos y los de los adultos mayores. ¿Cuáles
parámetros de la marcha son similares en ambos grupos?
2. ¿Cuáles parámetros difieren?
3. ¿Qué tan similares o distintos son los parámetros de la marcha entre ambos adultos mayores?
4. ¿De qué manera se comparan sus datos con los descritos en la tabla 14.1?
722
Para confirmar si la disminución de la rotación y disociación articular y la fuerza
observada en los adultos mayores durante la marcha son secundarias a la elección de
una velocidad más lenta para la marcha, o constituyen en realidad factores verdaderos
que limitan la marcha, los investigadores examinaron estos parámetros en adultos
jóvenes y mayores mientras caminaban a la misma velocidad (De Vita y Hortobagyi,
2000). Encontraron que el impulso angular de apoyo fue el mismo en ambos grupos,
pero los adultos mayores utilizaron un 58% más impulso angular y un 279% más
trabajo a nivel de la cadera, un 50% menos impulso angular y un 39% menos trabajo
a nivel de la rodilla, un 23% menos impulso angular y un 29% menos trabajo a nivel
del tobillo. Por lo tanto, los adultos mayores mostraron una redistribución del
momento de fuerzas y fuerza articular frente a los adultos jóvenes, al utilizar más los
extensores de la cadera y la rodilla y menos los flexores plantares del tobillo que los
adultos jóvenes al caminar a la misma velocidad.
En muchas investigaciones se describen cambios observados en los patrones de
marcha de muchos adultos mayores. Estos cambios se resumen en la tabla 14.1. Para
comprender mejor los cambios de la marcha con la edad, realice la Actividad de
laboratorio 14-1. Compare sus resultados con la investigación presentada en la tabla
14.1.
723
Figura 14.2 A, figura que muestra la respuesta a un tropezón si un individuo tiene momentos de fuerzas
articulares y velocidades del momento de fuerzas máximas. B y C, respuesta del sujeto a un tropezón cuando
tenía un 75% y un 50%, respectivamente, del momento de fuerzas y la velocidad de desarrollo del momento
de fuerzas. Para el sujeto hipotético de C, el pie que se balancea toca de nuevo el suelo, lo que provoca otro
tropezón; el CM de la parte superior del cuerpo se ubica frente a la base de apoyo. (Reimpreso de Schultz AB.
Muscle function and mobility biomechanics in the elderly: an overview of some recent research. J Gerontol
1995;50A (edición especial):60-63, con autorización.)
724
Otro estudio (Pijnappels et al., 2005), en el que se confirmaron y extendieron estos
resultados, fue diseñado para establecer si 1) la sincronización y la secuencia de la
activación muscular y 2) la magnitud y velocidad de desarrollo de la activación
muscular durante la recuperación después de un tropezón difiere en personas jóvenes
y mayores. En este estudio, varios adultos jóvenes (edad promedio 25 años) y
mayores (edad promedio 68 años) caminaron sobre una plataforma y se tropezaron
varias veces en distintos puntos durante el ciclo de la marcha. Los resultados
demostraron que después de tropezar se activan respuestas EMG rápidas (60 a 80 ms)
tanto en los músculos isquiotibiales como en los gastrocnemio/sóleo de la extremidad
de apoyo en individuos jóvenes y mayores, aunque en estos últimos se observó un
retraso (11 ms) en la activación del sóleo. La secuencia de los patrones de actividad
muscular fue similar en ambos grupos; sin embargo, la magnitud y velocidad de la
actividad muscular fue significativamente menor en los adultos mayores. Estos
resultados, y los de otros estudios previos, sugieren que la activación muscular más
lenta en la extremidad de apoyo en los adultos mayores quizá contribuye a la
recuperación inadecuada de los tropezones, lo que provoca caídas (Pijnappels et al.,
2005; Schultz, 1995; Thelen et al., 1996).
En otro estudio diseñado para determinar el riesgo de caer después de un tropezón,
Pavol et al. (1999) examinaron la marcha de adultos mayores (mediana [±SD] de la
edad, 72 ± 5 años) y provocaron un solo tropezón inesperado mientras caminaban, al
activar la elevación de un obstáculo mecánico oculto en su camino, sin aviso previo;
el 22% de los tropezones provocó una caída en el arnés, mientras que el 61% tuvo
una recuperación completa y el 17% terminó en recuperación con ayuda de una
cuerda. Los resultados demostraron que las mujeres se cayeron con una frecuencia
cuatro veces mayor que los varones.
Resbalones. Los resbalones también provocan un gran porcentaje (27% a 32%) de
las caídas y lesiones posteriores en los adultos mayores que viven en la comunidad
(Gabell et al., 1985). Este fenómeno sugiere que, si bien los adultos mayores activos
y sanos conservan un grado de movilidad similar al de los adultos jóvenes, pueden
tener dificultades para generar una respuesta postural reactiva eficiente al resbalar. En
el estudio de Tang y Woollacott (1998) se probó la hipótesis de que los adultos
mayores activos y sanos utilizan una estrategia menos efectiva para el equilibrio
reactivo que los adultos jóvenes que sufren un resbalón inesperado hacia adelante
durante el choque de talón al caminar. Estos investigadores predijeron que las
estrategias de equilibrio menos efectivas se manifestarían por respuestas posturales
más lentas y pequeñas, alteraciones en la organización temporal y espacial de las
respuestas posturales y mayor inestabilidad de la parte superior del tronco después del
resbalón en los adultos mayores.
En este estudio, varios adultos jóvenes (n = 33; media de edad, 25 ± 4 años) y
adultos mayores que residían en la comunidad (n = 32; media de edad, 4 ± 14 años)
caminaron sobre una rampa y a través de una plataforma de fuerza que se desplazaba
hacia adelante al choque de talón, lo que producida un resbalón hacia adelante. Se
analizaron las características de la respuesta muscular y los movimientos del
segmento corporal utilizado para recuperar el equilibrio.
725
Figura 14.3 Figuras trazadas a partir del análisis motor de un adulto joven (A) y un adulto mayor (B) en
respuesta a un resbalón (señalado con la flecha) durante el choque de talón (señalado con la línea vertical). C,
medias y desviaciones estándar de las latencias iniciales, duraciones de las descargas y magnitudes de las
descargas de las respuestas posturales en adultos jóvenes (barras claras) y mayores (barras oscuras), para los
músculos anteriores de la pierna desequilibrada. ABi, abdominal ipsolateral: GMEi, glúteo medio ipsolateral;
RFi, recto femoral ipsolateral; TAi, tibial anterior ipsolateral. (Reimpreso de Tang PF, Woollacott MH.
Inefficient postural responses to unexpected slips during walking in older adults. J Gerontol 1998;53:M471-
M480, con autorización.)
Tang y Woollacott observaron que, desde el punto de vista conductual, los adultos
mayores eran menos estables después de un resbalón que los jóvenes. Por ejemplo, al
recuperarse de un resbalón, los adultos mayores tendían a tropezarse más, conforme
la extremidad que se balanceaba llegaba a la superficie. Se observaron tropezones el
66% del tiempo en los adultos mayores, frente al 15% entre los adultos jóvenes.
Asimismo, los adultos mayores mostraron mayor hiperextensión del tronco y mayor
elevación de las extremidades superiores en respuesta al resbalón que los adultos
726
jóvenes, como se muestra en la figura 14.3A y B. La figura muestra una imagen del
análisis de los movimientos de un adulto joven y otro mayor en repuesta a un
resbalón hacia adelante en el choque de talón. Obsérvese que el adulto mayor realiza
extensión retrógrada del tronco y eleva las extremidades superiores al principio del
resbalón. Además, demostraron un golpe del pie contralateral más precoz y una
longitud de zancada más corta, lo que sugiere una estrategia de equilibrio más
tradicional y el intento de restablecer rápidamente la base de sustentación después del
resbalón.
¿Qué cambios en las características de la respuesta muscular provocan estas
dificultades para recuperar el equilibrio en los adultos mayores? En la figura 14.3C se
expone un resumen del análisis. Los adultos mayores (barras más oscuras)
demostraron un inicio más tardío de la contracción y menores magnitudes en los
músculos posturales activados en la recuperación del equilibrio (p. ej., tibial anterior,
recto femoral y músculos abdominales del lado del desequilibrio) frente a los adultos
más jóvenes (barras más claras). Así, estas respuestas musculares tardías y más
débiles contribuyeron a la hiperextensión del tronco y a los tropezones observados en
los adultos mayores durante la recuperación del equilibrio. Para compensar estas
deficiencias en las respuestas, los adultos mayores mostraron una respuesta muscular
más prolongada (fig. 14.3C) y el uso de las extremidades superiores para ayudar a la
recuperación del equilibrio. También exhibieron una coactivación más prolongada
para los pares de músculos agonistas/antagonistas a nivel del tobillo, rodilla y tronco
de la pierna del lado del desequilibrio, probablemente para fijar las articulaciones
como ayuda adicional para mantener el equilibrio (Tang y Woollacott, 1998).
Figura 14.4 Visualización de un experimento en el que se examinan los cambios de la marcha relacionados
con la edad asociados con resbalones y caídas. El participante se encontraba seguro dentro de un arnés y
caminaba en una pista circular de 20 m a la que se incorporó una plataforma de fuerza. Esta plataforma se
cubrió con un tapete de exterior para los estudios clínicos de control y con suelo de vinilo para los estudios
clínicos de resbalones inesperados. Por medio de cámaras con dispositivos de cámaras acopladas se grabó la
información cinemática para cada estudio clínico. Se utilizó un cambiador de suelos regulado por medio de un
727
control remoto, se cambiaron de forma inesperada las superficies del suelo. (Reimpreso de Lockhart TE,
Wolstad JC, Smith JL. Effects con age-related gait changes on the biomechanics of slips and falls.
Ergonomics 2003;46:1140, con autorización.)
¿Cómo adaptan los adultos mayores sus respuestas a las amenazas del equilibrio
durante las distintas fases del ciclo de la marcha? Cuando un adulto joven sufre un
desafío del equilibrio durante el apoyo medio en lugar de hacerlo durante el choque
de talón, el reto a la estabilidad es menor y reduce la amplitud de sus respuestas de
manera correspondiente. No obstante, cuando un adulto mayor sufre un resbalón
durante el apoyo medio, sus respuestas son de la misma magnitud que las producidas
durante el choque de talón, con una adaptación mínima o nula. ¿Por qué sucede esto?
Probablemente su capacidad reducida de respuesta (es decir, menor magnitud del
arranque) durante el choque de talón (fig. 14.3C) sea la restricción principal. Quizá
demuestran una respuesta normal durante el apoyo medio, pero simplemente no
poseen la capacidad de respuesta para aumentar la respuesta a niveles adecuados para
el desafío al equilibrio durante el choque de talón (Tang y Woollacott, 1999).
En otro estudio en el que se examinaron los cambios de la marcha en adultos
mayores y los efectos de estos cambios sobre los resbalones y la frecuencia de las
caídas, Lockhart et al. (2003) pidieron a adultos jóvenes y mayores que caminaran
alrededor de una pista circular y colocaron una superficie resbaladiza (aceitosa) sobre
la pista en puntos aleatorios, sin que el participante lo supiera. En la figura 14.4 se
muestra el montaje experimental. Los resultados demostraron que la velocidad del
contacto horizontal del talón de los adultos mayores fue significativamente más
rápida y la longitud de la zancada fue más corta. Asimismo, los adultos mayores
resbalaron durante un tiempo más prolongado y con mayor rapidez y cayeron con
mayor frecuencia que los participantes más jóvenes. Los investigadores observaron
que los participantes que caían tenían una velocidad mayor respecto al contacto
horizontal del talón que aquellos que no se caían; lo anterior sugiere que los cambios
en la marcha por la edad repercuten en el inicio y recuperación de los resbalones. Al
examinar las respuestas musculares subyacentes de los resbalones sobre superficies
aceitosas, se observó que los adultos mayores no incrementaron la potencia y
duración de las respuestas musculares cuando respondieron a un resbalón altamente
peligroso frente a otro de menos riesgo, a diferencia de lo que sucede en los adultos
jóvenes. Quizá esto se deba a una menor fuerza de las extremidades inferiores en los
adultos mayores (Chambers y Cham, 2007).
Cuando se avisó a los adultos jóvenes y mayores sobre la posibilidad de una
superficie resbaladiza, todos ellos añadieron un componente proactivo a su respuesta
de equilibrio, coactivando simultáneamente los músculos en el tobillo y rodilla y
aumentando la potencia de sus respuestas musculares; sin embargo, los adultos
mayores demostraron un menor incremento del componente proactivo de la potencia
muscular que los jóvenes. Asimismo, los individuos realizaron pasos más cortos, con
lo que se disminuyó el ángulo formado entre el pie y la superficie y la velocidad
vertical del talón durante el contacto del mismo, así como una mayor flexión a nivel
de la rodilla y un mayor impulso de la cadera, lo que produjo una menor posibilidad
para resbalarse y caerse (Chambers y Cham, 2007).
En resumen, estos estudios sugieren que la alteración del control del equilibrio
728
reactivo reduce la capacidad para recuperarse de perturbaciones inesperadas en la
marcha y constituye un factor importante para la pérdida de la movilidad y para el
mayor riesgo de caídas en muchos adultos mayores. Se desconoce el grado al cual la
alteración del control del equilibrio reactivo se encuentra en realidad “ligado a la
edad” o es resultado de un problema subyacente del sistema nervioso central (SNC).
En la siguiente sección se examinarán los cambios en el control del equilibrio
dinámico que afectan la movilidad funcional de los adultos mayores.
729
obstáculos constituye una causa de tropezones y caídas en los adultos mayores.
Figura 14.5 Posición del CM mediolateral (A) y velocidad (B) a partir de un estudio clínico de un adulto
mayor sano representativo (línea sólida) y un adulto mayor con alteración del equilibrio (línea punteada)
mientras cruzan un obstáculo del 15% de su altura corporal. (Reimpreso de Chou L-S, Kaufman KR, Hahn
ME y col. Medio-lateral motion of the center of mass during obstacle crossing distinguishes elderly
individuals with imbalance. Gait posture 2003;18:129, con autorización.)
¿Cuáles son las estrategias que utilizan los adultos mayores para evitar los
obstáculos al caminar? Para responder esta pregunta los investigadores analizaron la
marcha de 24 adultos jóvenes y 24 adultos mayores (media de edad, de 71 años)
sanos, mientras pasaban por encima de obstáculos de diversas alturas. Los obstáculos
eran de la altura de un umbral de una puerta de 2,5 cm o 5 cm; de la altura de un
bordillo de 15 cm, y se comparó el desempeño con un punto de partida (cinta sobre la
pasarela). No se observaron diferencias relacionadas con la edad en la distancia entre
los pies y los obstáculos, pero los adultos mayores utilizaron una estrategia
significativamente más conservadora para sortearlos. Demostraron una aproximación
más lenta, una velocidad significativamente más lenta para sortearlo y una longitud
más corta del paso. Asimismo, 4 de los 24 adultos mayores pisaron accidentalmente
un obstáculo, lo que no sucedió con ninguno de los adultos jóvenes (Chen et al.,
1991).
Otra investigación sobre los cambios en la capacidad para evitar obstáculos se
centró en el control del CM al sortear obstáculos (Hahn y Chou, 2004). Al evitar
obstáculos, los adultos mayores demostraron una velocidad mucho más lenta del CM
en dirección anterior que los adultos jóvenes. También exhibieron una distancia
730
anteroposterior reducida entre el CM y el centro de presión (CP), lo que indica una
estrategia conservadora y reduce la carga mecánica en la extremidad de apoyo. Los
autores observaron que esta estrategia es quizá resultado de una menor fuerza
muscular en los adultos mayores.
Chou et al. (2003) también estudiaron el movimiento del CM para sortear
obstáculos en los adultos mayores con alteración del equilibrio para corroborar si una
causa de su inestabilidad en estas situaciones es el movimiento lateral excesivo del
CM para identificar a las personas con mayor riesgo de sufrir desequilibrio y caer.
Aunque los adultos mayores con alteración del equilibrio no demostraron diferencias
en parámetros temporales y de distancia de la marcha como velocidad para caminar y
longitud de la zancada, mostraron un movimiento lateral mayor y más rápido al
sortear obstáculos que medían un 15% de la altura del sujeto. La figura 14.5 muestra
la posición mediolateral del CM y las trayectorias de velocidad para un adulto mayor
sano (líneas sólidas) y con alteración del equilibrio (línea punteada). Nótese la gran
desviación en la posición y velocidad de CM conforme el individuo con alteración
atraviesa el obstáculo.
De hecho, los autores observaron que el movimiento del CM distingue a los
adultos mayores con un problema de equilibrio de los adultos mayores sanos mejor
que el movimiento de marcadores o de indicadores en la cadera, tronco o pelvis, por
las grandes variaciones en la movilidad de cada segmento. Estos resultados sugieren
que la información sobre la capacidad del adulto mayor para controlar la trayectoria
del CM al sortear obstáculos podría identificar a las personas con riesgo de sufrir
caídas y permitir actuar antes de que suceda (Chou et al., 2003; Hahn y Chou, 2003).
731
marcha entre adultos mayores, Sudarsky y Ronthal (1983) encontraron que, en la
valoración médica detallada, este tipo de patrón de marcha se puede atribuir a varias
enfermedades específicas. Esto indica que en muchos casos el cambio en el patrón de
marcha observado en el adulto mayor es secundario a una patología primaria. En el
adulto mayor, las patologías en varios sistemas alteran las habilidades locomotoras.
En un estudio que examinó los efectos de múltiples alteraciones sobre la
incapacidad para caminar, los investigadores analizaron la información obtenida en 1
002 mujeres de 65 años o más; en ellas se realizaron pruebas de fuerza muscular
(dinamómetro manual de la fuerza para extender la rodilla) y equilibrio (Test de
Romberg con pies juntos, en semitándem y en tándem) en sus hogares. Los resultados
demuestran que el riesgo de sufrir una incapacidad grave para caminar es 10 veces
mayor en las personas con alteraciones de fuerza y equilibrio a la vez, que en los que
sólo presentan un tipo de alteración. Por lo tanto, un método efectivo para reducir la
incapacidad para caminar es prevenir o remediar el deterioro múltiple, ya que la
mejoría en una sola alteración tiene repercusiones importantes sobre la probabilidad
de padecer una incapacidad para caminar (Rantanen et al., 1999).
Somatosensibilidad
Puesto que la somatosensibilidad reducida que acompaña a la neuropatía periférica a
menudo forma parte del envejecimiento, sobre todo en los adultos mayores con
diabetes, existen estudios que examinan su repercusión sobre las características en la
marcha. Un estudio analizó las características de la marcha habitual y rápida en los
adultos mayores (895 mujeres, de >65 años de edad) con disfunción de los nervios
periféricos (Resnick et al., 2000). Los resultados indicaron que la disfunción de los
nervios periféricos se acompaña de mayor lentitud en la marcha tanto habitual como
rápida.
Vista
También se ha demostrado que el deterioro visual se acompaña de un desempeño
deficiente en la marcha de los adultos mayores que viven en la comunidad. Las
pruebas sobre el desempeño en la prueba “levanta y anda” (Timed Up and Go) y de
732
velocidad al caminar demuestran correlaciones significativas en la función visual con
la vista funcional en adultos mayores (Aartolahti et al., 2013). Además, la adaptación
proactiva durante la marcha, antes descrita, depende en gran parte de la capacidad
para usar la información visual para modificar los patrones de la marcha al anticiparse
a los obstáculos que vienen (Patla, 1993). Patla et al. (1992a) estudiaron si una causa
posible de una habilidad locomotora deficiente en el adulto mayor pudiera ser la
menor capacidad para examinar visualmente el entorno al caminar. Deseaban saber si
el seguimiento visual del entorno cambia con la edad.
En su experimento, los sujetos usaron gafas opacas de cristal líquido que
presionaban un interruptor para hacerlos transparentes cuando deseaban examinar el
entorno. Caminaron sobre un suelo sin marcas o con huellas a intervalos regulares,
sobre las cuales los sujetos debían caminar. Cuando se les pedía que caminaran sobre
las huellas, los jóvenes, con frecuencia, examinaban visualmente el entorno, aunque
durante intervalos más cortos que los mayores, que tendían a examinar visualmente
con menos frecuencia, pero por periodos más prolongados. Por lo tanto, los adultos
mayores examinan el terreno al caminar mucho más que los jóvenes (Patla, 1993).
Vestibular
Existen estudios que también analizan la función vestibular en los adultos mayores;
en ellos se mide el deterioro vestibular por medio de potenciales evocados
miogénicos vestibulares. Los resultados demuestran que la velocidad más lenta al
caminar observada con la edad, especialmente la velocidad al caminar sobre una
pasarela estrecha es, en parte, una función de la menor magnitud de la respuesta
sacular relacionada con la edad.
733
en la capacidad para procesar la información en el adulto mayor, lo que provoca
problemas para mantener la atención de manera eficiente entre ambas tareas.
734
Figura 14.6 Visualización de un estudio de las demandas atencionales relacionadas con la ejecución de una
tarea secundaria mientras se evita un obstáculo. Varios adultos jóvenes y mayores caminaron a lo largo de una
pasarela que pasaba por encima de un objeto virtual (banda luminosa) mientras respondían verbalmente al
encender una luz roja al final de la pasarela. (Adaptado de Chen HC, Schultz AB, Ashton-Miller JA et al.
Stepping over obstacles: dividing attention impairs performance of old more than young adults. J Gerontol
1996;51A:M116-M122, con autorización.)
736
Para validar los estudios previos, existe investigación sobre la función de la
atención ejecutiva como un factor fundamental para realizar tareas simultáneas. Por
ejemplo, el estudio InCHIANTI demostró que el desempeño deficiente en la prueba
del trazo, una medida de la función ejecutiva, se relaciona con una menor velocidad
durante la marcha sobre una ruta con obstáculos y con gran variedad de pruebas
físicas de dobles tareas (Coppin et al., 2006). Liu-Ambrose et al. (2009) examinaron
el grado al que distintos aspectos de la función ejecutiva contribuyen a la menor
capacidad para realizar dobles tareas en los adultos mayores. Estos investigadores
encontraron que el deterioro en la capacidad para desviar la atención se relaciona
directamente con el desempeño deficiente de la marcha durante la realización de una
doble tarea. Sin embargo, la función ejecutiva repercutió en el desempeño de una
doble tarea únicamente cuando la carga cognitiva era elevada. También observaron
que la confianza del equilibrio es independiente del desempeño en la marcha durante
una doble tarea en mujeres ancianas que viven en la comunidad.
Figura 14.7 Desempeño de doble tarea en adultos mayores sanos (AMS) y adultos mayores con alteración
del equilibrio (AMAE), incluidos (A) intervalo de respuesta verbal en la tarea de Stroop y (B) distancia entre
los dedos del pie y el obstáculo de la extremidad posterior, bajo tres conjuntos de instrucciones: sin foco
prioritario (SF), foco prioritario variable en el obstáculo (FO) y foco prioritario variable en la tarea de Stroop
(FS). (Adaptado de Siu KC, Chou LS, Mayr U et al. Attentional mechanisms contributing to balance
contraints during gait: the effects of balance impairments. Brain Res 2009;1248:62, Figura 3.)
737
garantizar una marcha segura, en lugar de una consecuencia de sus restricciones
específicas en cuanto a la velocidad para caminar (Craik, 1989; Murray et al., 1969;
Winter et al., 1990).
Otros estudios examinaron el control del equilibrio en adultos mayores con temor
a caerse; los investigadores no estaban seguros si estos adultos tenían problemas
reales con el control del equilibrio o si el mismo temor a caerse repercutía en su
estabilidad de manera artificial (Maki et al., 1991). Quizá ciertos factores cognitivos,
como el temor a caerse, contribuyen a los cambios en los patrones de marcha en los
adultos mayores.
738
de la mayor proporción de caídas en lugares públicos y que la mayor parte de estas
caídas ocurre al bajar escaleras. Para comprender los requisitos físicos para subir y
bajar escaleras en los adultos mayores, se estudiaron las características durante la
bajada de escaleras en un grupo de 36 mujeres sanas de 55 a 70 años de edad
(Simoneau et al., 1991). Se pidió a las participantes que descendieran un conjunto de
escaleras con visibilidad deficiente o estímulos aferentes visuales distorsionadas; por
ejemplo (1) las escaleras estaban pintadas de negro, (2) la visión de las escaleras era
poco clara (los escalones se pintaron de color negro y los sujetos usaban una banda en
la cabeza con un escudo de plástico que dispersaba la luz) o (3) los escalones se
pintaron de color negro con una raya blanca en el borde de cada escalón. El corredor
de las escaleras era de rayas.
Los resultados del análisis de películas de alta velocidad mostraron una menor
cadencia, mayor distancia del pie y una colocación dtel pie más posterior, cuando los
sujetos caminaron en un entorno confuso frente a los otros dos entornos. Además, los
autores observaron que la distancia del pie era mayor que el que habían obtenido
durante el estudio piloto en el laboratorio entre adultos jóvenes. Concluyeron que los
adultos mayores caminan una mayor distancia del pie al descender las escaleras que
los adultos jóvenes y que los patrones de marcha al bajar las escaleras cambian según
el entorno visual. También se ha demostrado que, al descender las escaleras, los
adultos mayores perciben un ángulo de inclinación medial mayor durante la fase de
transición entre los escalones y el suelo frente a los adultos jóvenes. Esta incapacidad
para regular el balanceo corporal durante la transición entre el escalón y el suelo
aumenta el riesgo de caídas entre los adultos mayores (Lee y Chou, 2007).
Sedestación a bipedestación
A menudo los adultos mayores se caen cuando pasan de sedestación a bipedestación
(Tinetti et al., 1986). La investigación indica que el 8% de los adultos mayores de 65
años de edad que viven en la comunidad tienen problemas para la bipedestación
desde una silla o cama. Como resultado, en varios estudios se ha examinado el
cambio de sedestación a bipedestación en los adultos mayores (Alexander et al.,1991;
Millington et al., 1992; Pai et al., 1994).
En un estudio se compararon las estrategias de movimiento, las fuerzas utilizadas
y el tiempo necesario para pasar de sedestación a bipedestación entre adultos jóvenes,
adultos mayores que pueden ponerse de pie sin usar un apoyabrazos (adultos mayores
aptos), y adultos mayores incapaces de ponerse de pie sin un apoyabrazos (adultos
mayores no aptos). El tiempo para ponerse de pie de una silla resultó ser similar entre
los más jóvenes y adultos mayores (1,56 frente a 1,83 s) pero significativamente
mayor entre el grupo de adultos mayores no aptos (3,16 s). Además, la fuerza de la
mano utilizada entre el grupo de adultos mayores aptos fue significativamente menor
que la que utilizó el grupo de adultos mayores no aptos.
La diferencia principal entre los adultos mayores aptos y los jóvenes fue la
duración de la fase inicial al ponerse de pie de una silla, que abarca el tiempo que
transcurre desde el inicio del movimiento hasta que se despega del asiento.
Flexionaron las extremidades inferiores y tronco más durante los estudios clínicos en
739
los que no utilizaron las manos para ayudar a mantenerse de pie. En otros estudios
(Mourey y col., 2000; Pai y col., 1994) se demostró que el impulso vertical máximo
del CM, velocidad máxima del CM en el plano horizontal, y la velocidad del CM en
el impulso para despegar fueron menores entre los adultos mayores que en los
jóvenes. La razón es probablemente una menor fuerza muscular en el grupo de
adultos mayores.
En un estudio de Papa y Cappozzo (2000), se identificaron estrategias motoras
distintas para pasar de sedestación a bipedestación en adultos jóvenes frente a adultos
mayores que vivían en la comunidad. Las estrategias se asociaron con una postura
inicial distinta (ángulo de dorsiflexión en el tobillo) y la velocidad para ejecutar la
tarea motora. Antes de pasar de la sedestación a la bipedestación, el grupo de adultos
mayores tendía a flexionar el tronco más que el grupo más joven, lo que llevaba al
CM más cerca de la BA. Además, utilizaron una mayor velocidad para el
movimiento, con lo cual se ganaba más impulso. Después de ponerse de pie de su
asiento, los adultos mayores rotaron el cuerpo hacia adelante y, después de haber
llevado su CM sobre la BA, empezaron a elevarse con eficacia. Los resultados
demostraron que tanto el esfuerzo muscular global como la coordinación vinculada
con el equilibrio y la elevación del CM fueron menores. Sin embargo, la velocidad
máxima también fue menor. Los autores sugieren que, quizá, esto indica que los
adultos mayores tienen una reserva funcional menor que los jóvenes, por lo que
eligen la mejor estrategia para su capacidad de reserva limitada.
740
Figura 14.8 Patrón frecuente para levantarse de la cama observado en individuos de 50 a 59 años de edad.
(Adaptado con autorización de Ford-Smith CD, VanSant AF. Age differences in movement patterns used to
rise form a bed in subjects in the thrid through fifth decades of age. Phys Ther 1993;73:305, con autorización
de la American Physical Therapy Association (APTA). Este material tiene derechos de autor y cualquier
reproducción o distribución requiere de la autorización por escrito de la APTA.)
Levantarse de la cama
¿Existen diferencias relacionadas con la edad en los patrones motores utilizados para
741
levantarse de una cama? Para responder a esta interrogante, se grabaron vídeos de
adultos entre 30 y 59 años de edad mientras se levantaban de una cama (Ford-Smith y
VanSant, 1993). Tal y como se había publicado para adultos jóvenes, se observaron
variaciones considerables en los patrones para pasar de decúbito supino a
bipedestación entre el grupo ligeramente mayor, de 50 a 59 años. Como se mencionó
en el capítulo 12, los patrones más frecuentes para levantarse desde el decúbito
supino en el grupo de 30 a 39 años de edad comprenden un patrón de prensión y
empuje con las extremidades superiores, un patrón de rotación o de venir a
sedestación y el levantamiento sincrónico de las extremidades inferiores de la cama,
con una extremidad extendida hacia el suelo frente a la otra. En el grupo ligeramente
mayor, de 50 a 59 años de edad, la tendencia fue utilizar un patrón de levantamiento
más sincrónico, moviendo ambas extremidades inferiores hacia el suelo de forma
simultánea, como se muestra en la figura 14.8. No se han publicado estudios hasta la
fecha sobre los patrones utilizados por los adultos mayores al levantarse de la cama.
Debido a que muchos adultos mayores presentan caídas durante la noche al levantarse
de la cama, es muy importante realizar un estudio.
742
en los lactantes. De esta manera, se ha conjeturado que, al envejecer, se regresa a los
patrones inmaduros de reflejos que caracterizan los movimientos de los lactantes. Se
cree que esta regresión es resultado de la pérdida del control de los centros superiores
sobre los reflejos primitivos que surgen de nuevo en los adultos mayores
(Shaltenbrand, 1928). ¿Cuáles son las similitudes y diferencias entre las
características de la marcha de los muy jóvenes y muy viejos?
En ambos grupos, el apoyo en una sola extremidad es más corto y la duración
relativa de apoyo doble es mayor. Este fenómeno se ha interpretado en ambos grupos
como indicación de una menor habilidad de equilibrio (Bril y Breniere, 1993; Gabell
y Nayak, 1984; Murray et al., 1969; Sutherland et al., 1980).
Asimismo, la marcha en los bebés que caminan tiene una BA amplia y marcha en
abducción, característica que se observa también en el adulto mayor (Bril y Breniere,
1993; Murray et al., 1969). Se dice que en ambos grupos se utiliza la mayor BA para
garantizar el control del equilibrio.
Por último, tanto los niños pequeños (Forssberg, 1985) como los adultos mayores
(Finley et al., 1969) presentan activación simultánea de los músculos agonistas y
antagonistas durante la marcha. De nuevo, esto ha sido descrito como una manera
para aumentar la rigidez articular, que ayuda al control del equilibrio (Woollacott,
1986).
Claramente existen muchas similitudes en las características de la marcha entre
niños y adultos mayores. Estas similitudes al parecer están ligadas a dificultades con
el control del equilibrio que comparten ambos grupos. Por lo tanto, no es
necesariamente verdadero que las similitudes entre los adultos mayores y los muy
jóvenes sean secundarias a la reaparición de reflejos primitivos. En este caso, la razón
es de tipo funcional: ambos grupos, a menudo por razones distintas, tienen
dificultades con el sistema del equilibrio, pero utilizan estrategias similares para
compensar esas dificultades.
743
apoyo bipodal más prolongado. No puede caminar sin su andador de cuatro ruedas. A
una velocidad de marcha de 0,4m/s, no puede caminar lo suficientemente rápido
como para cruzar una calle sin peligro. En la comunidad, utiliza su andador para
recorrer distancias cortas, pero casi siempre utiliza su silla de ruedas para desplazarse.
Su patrón de marcha, incluido el intervalo de zancada, el intervalo de apoyo y el
intervalo de oscilación, tienden a ser más variables, lo que indica un alto riesgo para
sufrir caídas (Hausdorff et al., 1997, 2001).
En el análisis cinemático de su marcha, se encuentra que la flexión a nivel de la
cadera, rodilla y tobillo tiene un ángulo menor que en los adultos jóvenes (Winter et
al., 1990). Camina con una postura flexionada, en parte por el uso del andador.
El análisis EMG de su actividad muscular al caminar probablemente demostraría
mayor coactivación de los músculos agonistas y antagonistas, estrategia utilizada para
aumentar la rigidez articular y mejorar el equilibrio. Un análisis cinético
probablemente demostraría que los flexores plantares generan mucho menos potencia
durante el despegue, mientras que los cuádriceps absorben mucho menos energía al
final del apoyo y principio de la oscilación (Winter et al., 1990). La reducción del
momento de fuerzas de los flexores plantares puede ser secundaria a debilidad
muscular o bien ser una estrategia para mejorar la estabilidad durante la marcha
(Winter et al., 1990).
Tal y como se observa en la sección sobre movilidad del vídeo de caso, Bonnie
tiene dificultad para mantener el equilibrio durante las tareas complejas de la marcha.
Tiene dificultad considerable para sortear obstáculos. No puede levantar su andador
para cruzar un obstáculo y esto ha contribuido a varias caídas fuera de su hogar. La
investigación demuestra que al sortear un obstáculo, los adultos mayores con
antecedentes de caídas a menudo tienen contacto con el obstáculo, lo que aumenta su
riesgo de caerse (Chen et al., 1991).
Un factor importante que contribuye al mayor riesgo de sufrir caídas en Bonnie es
su menor capacidad para recuperarse de los resbalones y tropezones. Varios factores
contribuyen a esto. Las respuestas musculares utilizadas para recuperar la estabilidad
después de un tropezón o resbalón probablemente son tardías y débiles (Tang y
Woollacott, 1998). Además, probablemente tiene menor capacidad para generar
torsión rápidamente a nivel de los flexores de la cadera de la pierna que se balancea y
en los flexores plantares del tobillo de la pierna de apoyo, músculos fundamentales
para recuperar la estabilidad después de un tropezón (Chen et al., 1996).
Por último, Bonnie tiene menos independencia en otras tareas motoras, incluidos
los traslados y las escaleras. Utiliza obligatoriamente las manos cuando pasa de
sedestación a bipedestación y a menudo realiza varios intentos antes de ponerse de
pie. Asimismo, como se observa en el vídeo, presenta gran inseguridad al ponerse de
pie y necesita ayuda física para evitar una caída. Tiene dificultad en la prueba TUG,
que es un estudio de la movilidad en el que se debe poner de pie desde una silla,
caminar 3 m, girar y regresar caminando a su silla para sentarse. Concluye la prueba
en 24 s, lo que es mucho más lento de los 8 a 10 s que un adulto mayor sano
normalmente requiere. Cuando realiza una prueba TUG y se agrega una segunda
tarea, este intervalo aumenta a 33 s y se muestra insegura en sus giros. Además, tiene
interferencia en las dobles tareas y comete errores múltiples en la tarea de contar
744
hacia atrás.
Varios factores contribuyen a las alteraciones motoras de Bonnie, incluidos ciertos
cambios relacionados con la edad en los sistemas que son fundamentales para el
control del equilibrio y la marcha. Asimismo, por su temor a caerse, Bonnie tiene una
actividad muy reducida. Este estilo de vida sedentario también contribuye a sus
problemas en la marcha y habilidades motoras y aumenta su riesgo de caerse.
RESUMEN
1. Los estudios sobre los patrones de marcha en los adultos mayores demuestran de
forma congruente que los adultos mayores sanos presentan menor velocidad para
caminar, zancadas más cortas y pasos más cortos que los adultos jóvenes.
2. Las habilidades locomotoras dinámicas proactivas también cambian con la edad y
los adultos mayores tardan más en examinar el entorno visual y en modificar el
paso siguiente para evitar un obstáculo y utilizan estrategias como disminuir la
velocidad de acercamiento y al sortear obstáculos.
3. Los cambios en las características de los patrones de marcha en los adultos
mayores reciben la influencia de la capacidad de equilibrio, fuerza muscular de las
extremidades inferiores y cambios en la disponibilidad de información sensorial.
Otros factores cognitivos que contribuyen son el temor a caerse y los problemas
de atención.
4. Al valorar los patrones de marcha de personas mayores, se deben considerar los
mecanismos subyacentes que contribuyen a estos cambios. De esta manera se
pueden distinguir entre factores relacionados con patologías y el envejecimiento.
Sólo después de identificar los sistemas que contribuyen a la disfunción del patrón
de marcha, el clínico podrá diseñar intervenciones eficaces y adecuadas para
mejorar la marcha; de esta manera se ayuda al adulto mayor a lograr un estilo de
vida seguro e independiente.
RESPUESTAS A LA ACTIVIDAD DE
LABORATORIO
Actividad de laboratorio 14-1
1. Véase la tabla 14.1 sobre los cambios esperados en los adultos mayores.
745
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Describir las anomalías de la movilidad según la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF).
2. Señalar los criterios actuales para clasificar las alteraciones de la marcha en
pacientes con enfermedades neurológicas.
3. Describir los efectos de las anomalías en los sistemas motor, sensorial y cognitivo
en la marcha en equilibrio en estado estable.
4. Definir las restricciones y limitaciones de la movilidad y señalar los factores que
contribuyen a la recuperación de la participación en el dominio de la movilidad.
5. Señalar la prevalencia y la causa de otros tipos de problemas de movilidad, incluso
los relacionados con subir por escaleras, moverse en la cama y transferencias de
personas con anomalías del sistema nervioso central.
6. Comparar y distinguir las anomalías de la marcha en personas con accidente
cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, trastornos cerebelosos, esclerosis
múltiple y parálisis cerebral.
INTRODUCCIÓN
Las alteraciones de la movilidad, incluyendo los trastornos de la marcha, constituyen
una de las manifestaciones tempranas y más características de gran variedad de
enfermedades neurológicas. La movilidad es un factor indispensable para conservar
la independencia y un atributo esencial de la calidad de vida (Patla y Shumway-Cook,
1999). En el capítulo 12, se describió la movilidad normal en el marco de la CIF. En
el capítulo presente también se usa dicha clasificación para conocer las limitaciones
de la movilidad que son consecuencia de anomalías en el sistema nervioso central
(SNC). Como se señala en la figura 15.1, el patrón alterado de la marcha se clasifica
como una deficiencia de la función corporal dentro del componente de Función y
746
Estructura corporales. En el componente de Actividades y Participación, las
discapacidades de la movilidad engloban limitaciones en la capacidad para modificar
o conservar una postura corporal, restricciones de la marcha (caracterizadas por una
disminución de la velocidad, la distancia o la capacidad de superar cambios en el
terreno) y restricción en la habilidad para desplazarse en el entorno. Los factores del
entorno tienen gran influencia en la presencia y la gravedad de discapacidades de la
movilidad, en particular, la capacidad de moverse/caminar en el entorno (Patla y
Shum-way-Cook, 1999; Shumway-Cook et al., 2002; 2003; 2005). La discapacidad
motora se ha identificado como una de las consecuencias más debilitantes de las
enfermedades neurológicas, entre las que se incluyen accidente cerebrovascular
(ACV) (Keenan et al., 1984; Lord et al., 2004; Perry et al., 1995; Pound et al., 1998),
enfermedad de Parkinson (EP) (Schenkman et al., 2002) y esclerosis múltiple (EM)
(Johansson et al., 2007).
En este capítulo, se explican los componentes de las discapacidades de la
movilidad que son consecuencia de anomalías del SNC, incluidos los factores que
contribuyen a patrones anómalos de la marcha. Asimismo, se considera la relación
entre la marcha anómala y las limitaciones en las actividades y la participación
vinculadas con la marcha. Se inicia con un análisis de los marcos de referencia
utilizados para clasificar la marcha anómala. Luego se analiza el efecto de la
enfermedad en los sistemas motor, sensorial y cognitivo sobre: 1) las estrategias
utilizadas para lograr la progresión y los requisitos de estabilidad postural en la
marcha en estado estable, y 2) la capacidad de adaptar la marcha a demandas
cambiantes de tarea y entorno. Después se exploran los factores que influyen en la
recuperación de la marcha, incluyendo aquéllos que restringen la participación en el
dominio de la movilidad. El capítulo concluye con un resumen de los problemas de la
movilidad en estudios de casos de pacientes, para tener una idea clara de los tipos de
problemas que aparecen en personas con diferentes diagnósticos neurológicos.
747
Figura 15.1 Caracterización de Discapacidad de la movilidad en el modelo de la Clasificación Internacional
del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) (v. el texto).
Sistemas de clasificación
Una característica común de muchos trastornos neurológicos son las anomalías en el
patrón de marcha, pero los problemas básicos que ocasionan dicho patrón varían de
un paciente a otro, e incluso entre aquéllos con la misma entidad patológica. El tipo
de alteraciones en el patrón de marcha depende del tipo y la extensión de las
afectaciones del SNC, del conjunto global de alteraciones resultantes y del grado en
que el paciente puede compensar estas alteraciones.
Se han planteado diversos sistemas de clasificación, aunque existe poco consenso
con respecto al mejor marco de referencia para definir los trastornos de la marcha. La
clasificación de la marcha está diseñada para poder distribuir a los pacientes en
grupos homogéneos, y es útil para facilitar la toma de decisiones de los clínicos con
respecto a las intervenciones terapéuticas más adecuadas para mejorar la marcha
(Dobson et al., 2007).
El marco de referencia más común para clasificar los trastornos de la marcha se
basa en el diagnóstico neurológico (p. ej., marcha parkinsoniana, atáxica cerebelosa o
hemiparética espástica). Una limitación de tal perspectiva es suponer que un
748
diagnóstico específico origina un patrón homogéneo de marcha, algo que no ha
podido ser corroborado por la investigación actual. Por ejemplo, Rozumalski y
Schwartz (2009) observaron que los niños con parálisis cerebral infantil (PCI) que
utilizaban una marcha agachada no constituyen un grupo homogéneo, porque el
mecanismo básico que ocasiona la flexión excesiva de las rodillas incluye variaciones
de la fuerza, el control motor selectivo y la espasticidad. De forma semejante,
Kinsella y Moran (2008) observaron que, mientras que muchas personas con
hemiparesia después de un ACV presentan un patrón de marcha en equino (flexión
plantar excesiva en el contacto del pie con el suelo), tienen enormes variaciones en
cuanto a los mecanismos básicos que causan tal patrón. De este modo, al parecer, se
advierte una notable heterogeneidad en personas que caminan con un patrón de
marcha aparentemente homogéneo.
Los investigadores también han clasificado la marcha con base en el mecanismo
fisiopatológico primario que produjo la alteración de la marcha. Por ejemplo, Crenna
e Inverno (1994) identificaron cuatro mecanismos principales que contribuyen a
trastornos de la marcha en pacientes con anomalías del SNC: paresia, espasticidad,
pérdida de la selectividad en la aferencia motora y un componente no neural (cambios
en las propiedades mecánicas del sistema miotendinoso). Knutsson y Richards (1979)
identificaron alteraciones similares que restringían la marcha después de un ACV.
Como puede observarse, se han planteado muy diversos sistemas de clasificación
para ayudar a investigadores y clínicos a tener una mejor comprensión sobre las
alteraciones de la marcha. En este capítulo, se utiliza un marco de referencia
fisiopatológico y diagnóstico para el análisis. Se inicia con un esquema
fisiopatológico básico para explorar la forma en que las alteraciones de los sistemas
motor, sensorial y cognitivo contribuyen a las anomalías en los patrones de marcha y,
a la luz de tales alteraciones, también se consideran algunas de las estrategias
compensadoras habituales destinadas a conservar la función. Como se verá, si bien
ciertas alteraciones (p. ej., cocontracción) son frecuentes en muchas entidades
neurológicas, otras son características y propias de anomalías específicas (p. ej.,
congelación de la marcha en personas con EP). Por último, se incluyen estudios de
casos para resumir los problemas de la marcha desde una perspectiva diagnóstica. Sin
importar el sistema de clasificación utilizado, es esencial conocer los efectos de las
alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas en la función de movilidad, y también
los tipos de pacientes que puedan presentar tales problemas, para su análisis y
tratamiento.
749
(afectan la progresión y los requisitos del control postural), y también la capacidad de
adaptar los patrones de marcha a demandas cambiantes de tarea y entorno. En primer
lugar, se exponen los problemas neuromusculares que alteran la marcha en estado
estable: paresia/debilidad, tono anómalo (con énfasis en la espasticidad), pérdida del
control selectivo/sinergias anómalas y trastornos de la coordinación. Después se
expone la contribución de los problemas del sistema motor sobre la reducción de la
adaptación, incluyendo las alteraciones en el control del equilibrio reactivo y
proactivo.
Paresia/debilidad
La disminución de la capacidad para generar fuerza, el denominado “componente
parético”, contribuye de manera crucial a las alteraciones de la marcha (Chen y
Patten, 2008; Jonkers et al., 2009; Knarr et al., 2013; Lamontagne et al., 2002; Perry
y Burnfield, 2010). La paresia, o debilidad, es una alteración neuromuscular primaria
que afecta el número, el tipo y la frecuencia de descarga de motoneuronas que son
esenciales para la generación de fuerza durante la marcha (Duncan y Badke, 1987).
La paresia es una deficiencia primaria en pacientes con alteraciones corticoespinales
(v. el vídeo del caso de estudio de Genise, la paciente con ACV agudo). Sin embargo,
muchos pacientes con patología neurológica que presentan limitaciones en la
actividad física comparten una alteración común relacionada con la debilidad.
750
En su estudio clásico, Knutsson y Richards (1979) estudiaron la marcha de 26
personas con hemiparesia. De ellas, 9 (33%) presentaron un patrón parético de la
marcha. Dicho patrón se manifestó con una disminución significativa de la actividad
tanto de los músculos flexores plantares (fig. 15.2A) como del tibial anterior (TA)
(fig. 15.2B) en las personas con ACV (línea de puntos) en comparación con los
sujetos sanos (línea continua). La disminución de la activación de los músculos se
acompañó de una intensa hiperextensión de la rodilla en el periodo de apoyo y de una
falta de flexión de dicha articulación en el periodo de oscilación (fig. 15.2C). Como
dato interesante, en algunos de los participantes estudiados, el reclutamiento muscular
deficiente en la marcha se relacionó con la conservación del reclutamiento cuando el
músculo fue activado de forma voluntaria, lo cual sugiere que, en tales pacientes, el
daño alteró la generación central de la activación de la marcha preprogramada, pero
mantuvo relativamente intacta la capacidad de activación voluntaria de los músculos
(Knutsson y Richard, 1979).
751
Figura 15.2 Efecto de la paresia en la marcha. A y B. Actividad electromiográfica (EMG) integrada
rectificada procedente de los flexores plantares y dorsiflexores del tobillo durante todo el ciclo de la marcha
en sujetos sanos (líneas continuas) y en un grupo de personas con hemiparesia (ACV) (líneas discontinuas).
En la EMG del grupo de pacientes, se advierte ausencia de activación fásica de los flexores plantares y
presencia de actividad relativamente pequeña de los dorsiflexores. C. Cambios en el movimiento de la rodilla
en sujetos sanos (líneas continuas) y en los pacientes (líneas discontinuas). Las flechas verticales indican la
transición del periodo de apoyo al de oscilación en sujetos sanos (flecha sólida) frente a los pacientes con
ACV (flecha con puntos) (Adaptada con autorización de Knutsson E, Richards C. Different types of disturbed
motor control in gait of hemiparetic patients. Brain 1979;102:420).
752
marcha observada después de un ACV (Bowden et al., 2006; Chen y Patten 2008;
Jonkers et al., 2009; Lamontagne et al., 2002; Mulroy et al., 2003; Peterson et al.,
2010, 2011) y en la EP (Svehlík et al., 2009). Chen et al. (Chen y Patten, 2008; Chen
et al., 2005) indicaron que, en las personas con ACV, la disminución de la energía
cinética de la extremidad inferior durante la fase de preoscilación se debe en gran
parte al menor trabajo de los flexores plantares del tobillo. Lo anterior se observa en
la figura 15.3, en la cual se compara la media del impulso (fig. 15.3A) y del trabajo
del tobillo (fig. 15.3B) durante la fase de preoscilación en función de la velocidad de
la marcha, en sujetos sanos (mostrado con estrellas) y en sujetos con ACV (los
círculos negros representan a los pacientes que utilizaron ortesis de tobillo/pie [OTP],
y los círculos vacíos corresponden a personas con hemiparesia sin OTP). Entre los
participantes con hemiparesia después de un ACV, el trabajo de los flexores plantares
en la extremidad parética fue muy pequeño en comparación con los individuos sin
discapacidad caminando a velocidades lentas similares. La compensación a la
disminución del trabajo de los flexores plantares durante la fase de preoscilación se
produjo mediante la intensificación de los impulsos de la rodilla y la cadera en la
extremidad parética, así como la actividad en la extremidad no parética (Bowden et
al., 2006; Mahon et al., 2015). La paresia de los flexores plantares constituye uno de
los varios factores que contribuye a la hiperextensión de la rodilla en la marcha
después de un ACV (Bleyenheuft et al., 2010; Campanini et al., 2013).
Cuádriceps
La debilidad en los cuádriceps ocasiona dificultades para controlar la flexión de la
rodilla durante las fases de respuesta a la carga y de apoyo medio. La compensación
primaria de esta situación es la hiperextensión de la rodilla durante la fase de apoyo
753
medio, porque el movimiento anterior del peso corporal servirá como la fuerza
extensora de la rodilla (Mulroy et al., 2003; Perry y Burnfield, 2010). La
compensación de la debilidad del cuádriceps puede también incluir la inclinación del
tronco hacia adelante, lo cual permite que el vector corporal quede por delante de la
rodilla, lo que ocasiona hiperextensión de la misma. Cuando la hiperextensión
persiste y abarca la fase de preoscilación, ésta evita el movimiento libre de la rodilla
en el periodo de oscilación. Tal situación puede ralentizar la progresión y ocasionar
“arrastre” de la punta del pie. Además, la hiperextensión como estrategia
compensadora para estabilizar la rodilla origina, con el paso del tiempo, traumatismos
de las estructuras internas de la articulación.
Flexores de la cadera
La debilidad de los flexores de la cadera afecta de modo predominante el periodo de
oscilación de la marcha. La flexión de la cadera se utiliza durante la oscilación para
facilitar la progresión mediante la generación de un impulso flexor de la cadera en el
comienzo del periodo de oscilación (Chen y Patten, 2008; Neptune et al., 2001;
Winter, 1984). La flexión de la rodilla desaparece en la oscilación si la flexión de la
cadera es inadecuada. Como consecuencia, el paciente no puede generar suficiente
impulso a nivel de la cadera para flexionar de modo indirecto la rodilla. El resultado
es una disminución, o pérdida, de la separación mínima del dedo del pie con respecto
al suelo (toe clearance). El acortamiento del paso también se acompaña de una
flexión inadecuada de la cadera y puede afectar la posición del pie en el choque de
talón. Por tanto, la capacidad limitada de generar flexión de la cadera en el inicio del
periodo de oscilación afecta los requisitos de progresión y control postural de la
marcha.
En diversas poblaciones con problemas neurológicos, incluyendo ACV (Chen y
Patten, 2008) y EP (Svehlík et al., 2009), se ha constatado una alteración de la fuerza
de los flexores de la cadera que afecta la fase de despegue de la marcha. Este
problema puede ser grave porque, según estudios, el uso de los flexores de la cadera
para incrementar el impulso constituye una estrategia de compensación eficaz para
personas con disminución significativa de la fuerza de los flexores plantares (Nadeau
et al., 1997; Olney y Richards, 1996).
Se conocen algunas estrategias compensadoras utilizadas para separar el pie del
suelo durante el periodo de oscilación, a pesar de una flexión inadecuada de la cadera
(fig. 15.4). En la primera estrategia se produce una “inclinación” posterior de la
pelvis y activación de los músculos abdominales para avanzar la extremidad que se
balancea (fig. 15.4A). En la segunda estrategia se utiliza la circunducción, definida
como “subida de cadera”, rotación anterior de la pelvis y abducción de la cadera, para
el avance de la extremidad (fig. 15.4B). Otras estrategias para hacer avanzar la
extremidad, a pesar de la debilidad de los flexores de la cadera, incluyen “bóveda
contralateral” (fig. 15.4C), que consiste en la elevación sobre el antepié de la
extremidad en apoyo, o en la inclinación lateral del tronco hacia la extremidad
contraria (fig. 15.4D).
754
Figura 15.4 Las estrategias compensadoras utilizadas para avanzar la extremidad de oscilación a pesar de la
flexión inadecuada de la cadera incluyen: A. Activación de los músculos abdominales junto con el extremo
posterior de la pelvis; B. Circunducción; C. Inclinación contralateral, y D. Flexión lateral del tronco hacia la
extremidad contraria.
755
Extensores de la cadera
La activación de los extensores de la cadera es crucial para el control del segmento
cabeza-brazos-tronco. La debilidad de los extensores de las caderas puede provocar
una inclinación hacia adelante del tronco, lo cual pone en peligro la estabilidad.
Como forma de compensación de lo anterior, se produce una inclinación hacia atrás
para desplazar el centro de masas (CM) por detrás de las caderas. Sin embargo, se
necesita una mayor actividad del músculo transverso abdominal para evitar caídas
hacia atrás (Winter, 1984). Después de un ACV, hay una relación directa entre la
debilidad del extensor de la cadera y la disminución de la velocidad de la marcha
(Cruz y Dhaher, 2009).
Abductores de la cadera
La debilidad de los abductores de la cadera (glúteo medio) ocasiona un descenso de la
pelvis hacia el lado contralateral a la debilidad, lo cual ocasiona lo que se conoce
como “marcha de Trendelenburg”. Un mecanismo compensador frecuente es el
desplazamiento lateral del CM sobre la extremidad en apoyo, junto con la inclinación
lateral del tronco hacia la misma extremidad. Este desplazamiento de la mitad
superior del cuerpo sobre el lado de apoyo desplaza en la misma dirección la fuerza
de reacción al suelo (FRS). Cuando la FRS actúa directamente sobre el centro de la
cabeza femoral, el impulso interno generado por los abductores de la cadera deja de
ser necesario (en situaciones normales, genera una fuerza estabilizadora) (Gage,
1993; Perry y Burnfield, 2010). Se utiliza el mismo mecanismo compensador si el
problema es dolor de cadera, para así disminuir la proporción de fuerzas que pasan a
través de la articulación coxofemoral (Gage, 1993). La debilidad del abductor de la
cadera es un factor que contribuye a deformidades, como subluxación, en niños con
PCI (Metaxiotis et al., 2000).
Los abductores de la cadera también contribuyen de manera importante en el
alcance de una longitud del paso apropiada, que es parte esencial para asegurar la
estabilidad mediolateral del CM. Por lo tanto, la debilidad de los músculos
mencionados origina inestabilidad en el plano frontal, factor que aumenta el riesgo de
caídas en ancianos (Krebs et al., 1998) y en personas con patología neurológica
(Basford et al., 2003; Chou et al., 2003).
756
periodo de apoyo de la marcha.
Espasticidad
La espasticidad es un signo frecuente de los trastornos neurológicos, y por ello
muchos investigadores han estudiado su efecto en la marcha. La espasticidad puede
influir en la marcha de dos maneras. En primer lugar, ocasiona la activación
inadecuada de un músculo en puntos concretos del ciclo de la marcha en los que
dicho músculo está siendo sometido a un estiramiento rápido. Además, altera las
propiedades mecánicas de un músculo, lo cual ocasiona una fijación (rigidez) cada
vez mayor (problema musculoesquelético) (Dietz et al., 1986). El aumento de la
fijación afecta la libertad de los segmentos corporales para moverse con rapidez entre
sí; ello limita la transferencia de los impulsos durante la marcha, lo cual afecta los
requisitos de progresión de la locomoción.
Para valorar el impacto de la espasticidad sobre las alteraciones de la marcha,
algunos investigadores han explorado los niveles de activación de los músculos en
respuesta al estiramiento durante la marcha alterada y sin alteraciones. Varios
757
estudios han explorado la activación de los músculos espásticos durante la
contracción excéntrica en la marcha no alterada (Crenna, 1998; Knutsson y Richards,
1979; Lamontagne et al., 2002; Sinkjaer et al., 1996). Otros estudios utilizaron
desequilibrios durante la marcha para estudiar la espasticidad en la marcha, ya sea a
través del estiramiento rápido de los músculos de la pantorrilla con dispositivos
mecánicos fijados en la extremidad inferior del sujeto estudiado (Anderson y
Sinkjaer, 1996) o utilizando un tapiz rodante en el que se realiza un cambio repentino
de la velocidad del tapiz durante la marcha en una banda sinfín (Berger et al., 1984b).
Sea cual sea el método usado, un aspecto fundamental para conocer el impacto de
la espasticidad sobre los trastornos de la marcha obliga a precisar los impulsos de
estiramiento muscular durante el ciclo de la marcha. Ello permitirá a los
investigadores el análisis de la actividad de los músculos espásticos durante periodos
críticos de estiramiento. Por ejemplo, en la figura 15.5A se resumen los datos de 10
niños sanos que muestran las fases de estiramiento en músculos representativos de la
extremidad inferior. Como se advierte en el gráfico, el cuádriceps es sometido a
estiramiento dos veces durante el ciclo de la marcha: en la fase de apoyo inicial,
durante la fase en que la rodilla cede asociada con la carga, y cuando la rodilla se
flexiona durante la fase de despegue. Por tanto, cabría esperar que el efecto máximo
de la espasticidad sobre el cuádriceps, sea durante estos dos puntos del ciclo de la
marcha. A diferencia de ello, los músculos isquiotibiales muestran un periodo de
estiramiento al final del periodo de oscilación, que acompaña a la extensión de la
rodilla en preparación para el contacto inicial con el suelo. Del mismo modo, es de
esperar que el efecto de la espasticidad en los músculos isquiotibiales se acentúe con
su activación al final del periodo de oscilación.
En niños con PCI espástica, se observa una intensificación de la actividad en los
músculos espásticos que experimentan estiramiento. Sin embargo, la espasticidad no
es el único factor que contribuye a los trastornos de la marcha. Esto se ilustra mejor
en la figura 15.5B, que muestra la activación de cuatro músculos representativos en
un niño con diparesia espástica. Los rectángulos sólidos indican cuándo un músculo
está activo, y la barra negra inferior señala el periodo en que el músculo se activa en
niños sanos. Los rectángulos sin relleno indican ausencia de actividad muscular, la
cual debería estar presente (veáse cuádriceps L1), y los rectángulos de color gris claro
representan la actividad muscular en niños con PCI que está ausente en los niños
sanos (veáse actividad de los isquiotibiales mediales durante el periodo de apoyo). El
análisis de la figura permite advertir que la espasticidad (actividad incrementada en
un músculo que experimenta estiramiento) no es el único componente que contribuye
a la disfunción de la marcha. Entre otros factores se incluyen, por un lado, una menor
activación de músculos que en circunstancias normales son activos y, por otro, la
activación de otros (sin vínculo con el estiramiento) que casi nunca están activos
(Crennan, 1998).
758
Figura 15.5 Actividad muscular en músculos representativos de la extremidad inferior, que incluyen el
cuádriceps (Quad), el semitendinoso, el semimembranoso, el recto interno, el músculo de la zona interna de
los sartorio (mHam), el sóleo (Sol) y el tibial anterior (TA) en niños sanos (A) y en niños con parálisis
cerebral infantil (PCI) espástica (B). Véase el texto para la explicación. (Adaptada con autorización de Crenna
P. Spasticity and “spastic” gait in children with cerebral palsy. Neurosci Biobehav Rev 1998;22:573).
759
Todo ello aminora la capacidad del TS para generar tensión para la etapa de impulso.
Figura 15.6 Efecto de tríceps sural (TS) espástico sobre la marcha de pacientes con hemiparesia. A. Actividad
electromiográfica (EMG) media (normalizada hasta 239 mV) del TS durante el ciclo de la marcha en 10
sujetos sanos y 9 pacientes de hemiparesia espástica, junto con los cambios angulares en la rodilla. Se observa
la gran activación del TS durante todo el periodo de apoyo (0%-60%) en pacientes con hemiparesia. B. Efecto
de la activación prematura del TS en la posición de la rodilla en la marcha normal y la hemiparética (nótese la
hiperextensión de la rodilla) (Adaptada con autorización de Knutsson E. Can gait analysis improve gait
training in stroke patients? Scand J Rehab Med Suppl 1994;30:78).
760
Figura 15.7 Comparación de actividades del músculo sóleo cuando es sometido a estiramiento en el inicio del
periodo de apoyo (A) y en el periodo de oscilación (B) en un niño sano y en otro con diparesia espástica
(DIP). Se observa la activación excesiva del músculo sóleo en el niño con diparesia durante el periodo de
apoyo, pero no en el periodo de oscilación de la marcha. EMG, electromiografía (Adaptada con autorización
de Crenna P, Inverno M. Objective detection of pathophysiological factors contributing to gait disturbance in
supraspinal lesions. In: Fedrizzi E, Avanzini G, Crenna P, eds. Motor development in children. New York,
NY: John Libbey, 1994:110).
Con datos compatibles con los de Knuttson y Richards (1979), Lamontagne et al.
(2002) también mostraron la activación prematura de los flexores plantares
(gastrocnemio medial) en la extremidad hemiparética espástica (en el 66% de las
personas con hemiparesia). Ésta se genera durante la velocidad de estiramiento
máximo en el periodo de apoyo de la marcha. Como dato interesante, tales autores
observaron que no hay activación excesiva del gastrocnemio medial cuando éste se
estira durante el periodo de oscilación de la marcha, lo cual sugiere que la
espasticidad locomotora es un fenómeno que depende de la fase de la marcha. La
espasticidad locomotora tuvo una relación inversa con la velocidad de la marcha.
Esto indica que la activación prematura y temprana del gastrocnemio medial en
respuesta a la velocidad de estiramiento afecta el impulso de la rodilla en la fase de
apoyo final.
Crenna e Inverno (1994) identificaron la espasticidad como uno de los cuatro
761
factores que contribuían a trastornos de la marcha en niños con formas espásticas de
PCI (diparesia y hemiparesia). Estos autores notificaron una activación excesiva de
los flexores plantares (el musculo sóleo) en su estiramiento al inicio del periodo de
apoyo, pero no en el periodo de oscilación. En la figura 15.7 se muestran los efectos
de la espasticidad locomotora dependientes de fase en niños con formas espásticas de
PCI. Como en los adultos, la espasticidad en estos niños se relaciona con una
disminución de la velocidad de la marcha. Sin embargo, dado que los efectos de la
espasticidad se intensifican a velocidades de la marcha más rápidas, caminar con
menos velocidad puede ser un intento de reducir el efecto de la espasticidad en la
cinemática de la marcha. (van der Krogt et al., 2009).
En resumen, la espasticidad de los flexores plantares contribuye a patrones
patológicos de la marcha en llos periodos de apoyo y de oscilación. Las
investigaciones han indicado que, en el periodo de apoyo, la espasticidad de los
flexores plantares afecta la posición del pie en el contacto inicial, lo cual tiene un
impacto en el componente de estabilidad de la marcha. Los flexores plantares
espásticos limitan la dorsiflexión y, con ello, impiden el choque de talón en el
contacto inicial. Cuando el contacto inicial se realiza con el pie plano, el vector de la
FRS es anterior a la rodilla y ocasiona su hiperextensión (fig. 15.8A). Los flexores
plantares espásticos afectan el avance anterior del pie durante la oscilación, y la
consecuencia es el arrastre de los dedos del pie (fig. 15.8B). En la oscilación final, los
flexores plantares espásticos resisten la extensión en la rodilla y la dorsiflexión del
pie, punto indispensable para colocar la pierna para el choque de talón en el contacto
inicial. Las estrategias de compensación abarcan reducción de la longitud de la
zancada y de la velocidad de la marcha.
La combinación de actividad excesiva de los músculos TS y tibial posterior
origina problemas en el plano frontal del pie, incluida la inversión del mismo y una
posición del pie en equinovaro (fig. 15.9A y B). Esto se identifica en la valoración
clínica del paciente: hay una elevación de la cabeza del primer metatarsiano desde el
suelo; como consecuencia, el contacto con el suelo sólo se realiza con el borde lateral
del pie.
A diferencia de ello, en la marcha equinovalga, el pie entra en contacto con el
suelo sólo con el borde medial. Este patrón de marcha se debe a la activación
excesiva del TS junto con el peroneo corto. Otra causa de la marcha en valgo es la
debilidad o la inactividad de los inversores del tobillo, como por ejemplo un sóleo
débil o inactivo. Por tanto, la parálisis flácida también puede provocar una postura del
pie en valgo.
762
Figura 15.8 Efecto de la espasticidad en el flexor plantar en la marcha. A. Cuando el contacto inicial con el
suelo es con el pie plano, el vector de fuerza de reacción del suelo queda por delante de la rodilla y ocasiona
su extensión. B. Los flexores plantares espásticos afectan el avance anterior del pie durante la oscilación, y la
consecuencia es el arrastre del antepié.
763
persiste durante todo el periodo de apoyo de la marcha (fig. 15.10B), lo cual
incrementa la demanda a los músculos cuádriceps para impedir el colapso de la
extremidad en posición de flexión. El resultado es una zancada de menos longitud.
Figura 15.9 La combinación de actividad excesiva del tríceps sural (TS) y el músculo tibial anterior (TA)
origina inversión y posición en equinovaro que se ilustra desde los planos sagital (A) y frontal (B).
764
Figura 15.10 La espasticidad de los músculos isquiotibiales que origina flexión excesiva de la rodilla en la
fase de oscilación final y el inicio del periodo de apoyo (A) y durante todo el periodo de apoyo (B) constituye
un problema frecuente en algunos tipos de parálisis cerebral y se manifiesta por un patrón agachado de la
marcha.
765
extensores de la extremidad en el lado parético quizá sea mayor durante una tarea
dinámica como la marcha que en una tarea estática.
La prevalencia de los patrones en masa sinérgicos después de un ACV está
relacionada con una disminución de la estabilidad y una recuperación locomotora
lenta (Chen et al., 2003; DeQuervain et al., 1996; Richards y Olney, 1996). Jean, la
paciente con ACV crónico, presenta sinergias anómalas, como se observa en su
Problemas de coordinación
Uno de los principales factores que contribuyen a las alteraciones de la marcha en
personas con patología del SNC son los problemas de coordinación, los cuales
originan deficiencias de sinergias entre segmentos corporales. Dicha falta de
coordinación se manifiesta como: 1) mayor activación de músculos no relacionada
con el estiramiento mediado por la espasticidad; 2) sucesión anómala de fases del
movimiento multiarticular que culmina en falta de coordinación entre segmentos
(intersegmentaria), y 3) coactivación de músculos agonistas y antagonistas.
766
Figura 15.11 Las sinergias se manifiestan en la marcha en forma de patrones de extensión total (A) o flexión
total (B). Los paneles de la derecha muestran trazos electromiográficos (EMG) delos músculos extensores (A)
y los flexores (B), mientras que los paneles de la izquierda ilustran el comportamiento observado: extensión
excesiva en el periodo de apoyo (A) y flexión en la oscilación (B). CDP, cambio de pie; GMáx, glúteo
máximo; Ilíac, ilíaco; MIsq, músculos de la zona interna de los isquiotibiales; CDPD, cambio del pie derecho;
SÓL, sóleo; TA, tibial anterior; VE, vasto externo (Adaptado con autorización de Perry J. Gait analysis:
normal and pathological function. Thorofare, NJ: Slack, 1992:313).
767
marcha en niños con modalidades espásticas de PCI) (Crenna, 1998; Perry y
Burnfield, 2010). Originalmente se consideró que la hiperactividad de los músculos
isquiotibiales era resultado de la espasticidad, la cual originaba hiperactividad por
estiramiento. Más adelante, los investigadores observaron, a través de una rizotomía
dorsal (corte selectivo de raíces sensoriales), que la hiperactividad de los
isquiotibiales en niños con PCI no disminuía. Ello sugiere que el origen de la
hiperactividad de tales músculos es la coordinación anómala, no el simple reflejo
miotático hiperactivo (Crenna, 1998; Perry y Burnfield, 2010).
Coordinación alterada
La coordinación alterada es un factor importante en la marcha anómala en personas
con trastornos del SNC e incluye coordinación segmentaria alterada (dentro de un
segmento corporal) y coordinación intersegmentaria alterada (entre varios segmentos
corporales).
768
parkinsoniana. También puede visualizarse otro ejemplo en la sección de Movilidad
769
movimientos del tronco en todos los planos (Galli et al., 2011; Romkes et al., 2007),
mientras que los individuos con EP caminan con una mayor flexión del tronco y una
menor rotación del mismo durante todo el ciclo de la marcha ((Winogrodzka et al.,
2005; Zijlmans et al., 1996).
En resumen, los cuadros patológicos del SNC afectan la sinergia intersegmentaria
e intrasegmentaria y ejercen un efecto notable en la marcha de poblaciones
heterogéneas de pacientes. Las pruebas indican que los movimientos de las
extremidades superiores e inferiores se correlacionan durante la marcha. Esto refuerza
la importancia de incluir movimientos de las extremidades superiores durante la
rehabilitación de la marcha (este tema se expone con mayor detalle en el capítulo 16).
Alteraciones musculoesqueléticas
Además de los trastornos neuromusculares, la marcha de personas con patología del
SNC también está influenciada por alteraciones del sistema musculoesquelético,
como debilidad, pérdida de la amplitud de movimiento y contracturas, y
modificaciones en la alineación. Las propiedades pasivas del sistema
770
musculotendinoso contribuyen a la generación del par de fuerza durante la marcha.
Por esta razón, problemas como la fijación articular anómala y la limitación de la
amplitud de movimiento no sólo reducen el movimiento articular, sino también la
capacidad de los músculos para generar fuerza a diversas velocidades (Patla, 2003).
En niños con PCI y en adultos con hemiparesia, algunos de los factores relevantes
en los trastornos locomotores son los cambios en las propiedades pasivas del sistema
musculoesquelético. En tales poblaciones neurológicas, el acortamiento de tejidos
blandos y las constricciones óseas limitan la amplitud de movimiento articular, frenan
el movimiento e incrementan la carga de trabajo en los músculos, con lo cual
disminuye la capacidad de la persona para satisfacer las demandas de la marcha. En
general, la menor movilidad articular durante el periodo de apoyo restringe el
movimiento hacia adelante sobre el pie de apoyo, lo cual afecta la progresión. En el
periodo de oscilación, esta menor movilidad reduce la separación mínima del pie con
respecto al suelo, lo cual afecta la progresión y la “colocación” apropiada de cada pie
para el soporte de peso, lo cual afecta la estabilidad. La limitación de la amplitud de
movimiento también disminuye la capacidad de la persona para modificar estrategias
del movimiento, y el resultado es una afectación de la capacidad de adaptación. Por
ejemplo, una flexión limitada del tobillo y la rodilla imposibilita el incremento de la
flexión de la extremidad durante el periodo de oscilación de la marcha para superar
un obstáculo.
Figura 15.12 Valoración cuantitativa de la contracción simultánea entre el cuádriceps (Quad) y los músculos
isquiotibiales (MIsq) en un niño con diparesia espástica y otro de edad equiparable con desarrollo típico que
caminan con a una velocidad similar. Las zonas oscuras representan la coactivación de los músculos agonistas
y antagonistas. (v. el texto para más explicación) (Reimpreso con autorización de Crenna P, Inverno M.
Objective detection of pathophysiological factors contributing to gait disturbance in supraspinal lesions. En:
Fedrizzi E, Avanzini G, Crenna P, eds. Motor development in children. New York, NY: John Libbey,
1994:112).
771
Si el acortamiento es reductible (posibilidad de estiramiento en respuesta al peso
corporal), el único resultado puede ser una posición inadecuada del pie al entrar en
contacto con el suelo, porque el peso corporal estirará los flexores plantares, lo cual
permitirá el avance de la tibia (Perry y Burnfield, 2010). Sin embargo, si el
acortamiento no es reductible, aparecerá el denominado genurecurvatum. Dicha
anomalía surge cuando la rodilla posee suficiente movilidad para desplazarse en
sentido posterior, más allá del punto neutro. La hiperextensión de la rodilla puede
ocurrir de forma rápida o lenta; suele comenzar en la fase media o final del apoyo y
continuar en la fase de preoscilación. La extensión excesiva de la rodilla indica que la
tibia no avanza sobre el pie estático en el periodo de apoyo (Perry y Burnfield, 2010).
El acortamiento de los flexores plantares también disminuyen la capacidad de
elevación del pie desde el suelo durante el periodo de oscilación; esta menor
capacidad se produce por una flexión insuficiente del tobillo que no permite la
elevación de los dedos.
El acortamiento en flexión de la cadera origina una extensión inadecuada de dicha
articulación que puede afectar la estabilidad y la progresión de la marcha. En la etapa
media del periodo de apoyo, si la cadera no se extiende hasta el punto neutro, el
tronco se flexionará hacia adelante y desplazará el CM por detrás de la articulación
coxofemoral. La fuerza de gravedad impulsará el tronco hacia adelante, en una
posición de mayor flexión, lo cual impondrá demandas adicionales a los extensores
de la cadera para impedir el colapso del tronco y, por lo tanto, la pérdida de la
estabilidad (Perry, 1992). El acortamiento en flexión de la cadera ejerce un enorme
efecto en el periodo de apoyo final, pues es en esta última cuando suele producirse la
extensión de la cadera. La ausencia de extensión de esta articulación ocasiona
inclinación hacia adelante de la pelvis e imposibilidad para mover la región femoral
por detrás de la cadera. Todo lo anterior acorta la longitud del paso y disminuye la
progresión hacia adelante del cuerpo.
En resumen, diversas alteraciones motoras contribuyen a las alteraciones de la
marcha en personas con disfunción neurológica. Dichas deficiencias aparecen solas o
combinadas, lo cual dificulta la diferenciación de sus contribuciones relativas a la
marcha alterada. A continuación, se hará hincapié en la forma en que las deficiencias
afectan la capacidad de adaptar la marcha a condiciones cambiantes de tarea y
entorno.
772
intrahospitalario, sólo el 7% de las personas después de un ACV podía subir
escalones y superar pendientes, así como recorrer distancias a una velocidad
adecuada, requeridas para la marcha o deambulación “competente” en la comunidad
(Hill et al., 1997). Además, a pesar de que el 85% de los individuos con ACV podía
caminar de manera independiente 6 meses después del episodio, sólo una pequeña
proporción fue capaz de superar de manera independiente los desafíos de marcha en
su entorno, como subir y bajar bordillos y rampas, y cruzar una calle durante el
tiempo permitido por los semáforos en verde (Lord et al., 2004). Por tanto, en
personas con entidades patológicas del SNC, la menor capacidad para adaptar la
marcha constituye un factor de enorme trascendencia que limita la recuperación de la
movilidad en el hogar y el entorno comunitario. La disminución de la adaptación es
consecuencia de los problemas de disfunción del equilibrio reactivo que impiden
recuperar la estabilidad después de una pérdida inesperada del equilibrio, así como de
alteraciones del equilibrio proactivo, esencial para contrarrestar fuerzas internas y
externas que pueden originar desestabilización.
773
Figura 15.13 Modelo para estudiar la recuperación después de la pérdida del equilibrio durante la marcha por
resbalón. Véase el texto para más explicación (Adaptada con autorización de Kajrolkar R, Yang F, Pai YC, et
al. Dynamic stability and compensatory stepping responses during anterior gait slip perturbations in people
with chronic hemiparetic stroke. J Biomechanics 2014;47:figura 1, página 2753).
774
Alteraciones del equilibrio proactivo
Caminar en la vida diaria se caracteriza por la realización de tareas locomotoras
complejas que obligan a adaptar la marcha a demandas cambiantes de la tarea y el
entorno (Shumway-Cook et al., 2007). Las tareas complejas de la marcha como dar
un paso para superar un obstáculo o rodearlo, cambiar de dirección, o acelerar y
desacelerar para evitar choques con objetos y personas del entorno, necesitan control
del equilibrio proactivo, que incluye estrategias anticipatorias y activadas
visualmente. El desempeño en tareas complejas de la marcha es un buen factor
predictivo para prever resultados adversos en poblaciones geriátricas y neurológicas,
tales como caídas, fracturas y episodios de limitación de la movilidad (Cho et al.,
2004; Dargent-Molina et al., 1996; Shumway-Cook et al., 2000). Muchos
investigadores han explorado el efecto de afecciones neurológicas en la capacidad de
superar diversas tareas complejas de la marcha.
775
Figura 15.14 Dos estrategias utilizadas para recuperarse de un deslizamiento hacia adelante en el choque de
talón. A. El deslizamiento de la extremidad derecha inducida por el choque de talón provoca un paso fallido
de la extremidad hemiparética (extremidad izquierda). B. El deslizamiento de la extremidad derecha
(indemne) inducida por choque de talón permite recuperar el paso de la extremidad parética (izquierda)
(Adaptada con autorización de Kajrolkar R, Yang F, Pai YC, et al. Dynamic stability and compensatory
stepping responses during anterior gait slip perturbations in people with chronic hemiparetic stroke. J
Biomechanics 2014;47: Figura 2, página 2754).
776
recibe señales visuales externas antes del giro, los déficits desaparecen. Por esta
razón, los autores plantean que las caídas durante los giros después de un ACV quizá
no provengan de la incapacidad de generar el patrón de movimiento necesario, sino
de la interferencia cognitiva y motora derivada de los recursos cognitivos limitados
(Hollands et al., 2010, 2014).
Los giros también son un reto importante en la EP: más de la mitad de quienes la
padecen indican dificultad para realizarlos (Chou y Lee, 2013). Los giros son más
lentos, requieren más pasos y tardan más en iniciar en los pacientes con EP que en
sujetos sanos (Chou y Lee, 2013; Stack y Ashburn, 2008). Los pasos más cortos y
frecuentes permiten disminuir el impulso corporal, reducir la distancia entre el CM y
el CP y, a su vez, disminuir las demandas neuromusculares que surgen con el giro
(Song et al., 2012). Se observa coordinación intersegmentaria deficiente, que se
manifiesta con rotaciones más lentas y menores de cabeza, tronco y pelvis, y la
estrategia de giro “en bloque”. Tal estrategia se favorece por la presencia de un mayor
tono postural, fijación axial y pérdida de la flexibilidad intersegmentaria. Los giros
también se caracterizan por inestabilidad y elevación insuficiente del pie con respecto
del suelo, lo cual obliga al uso cada vez más frecuente de un soporte externo (Chou y
Lee, 2013). La inestabilidad durante el giro se observa incluso en personas con EP en
estadios inicales (Song et al., 2011). Bhatt et al. (2013) compararon estrategias de
giro en personas con EP que tenían el fenómeno de congelación en la marcha con
aquellos que no lo tenían y notaron que los primeros mostraban mayor variabilidad en
el tiempo de paso, fallaban en aumentar la anchura de los pasos durante los giros y
fueron más lentos que los participantes sin episodios de congelación. Además, la
frecuencia de los episodios de congelación aumentaron conforme los ángulos de giro
se hacían más agudos. La congelación o la interrupción de la marcha durante los giros
se ejemplifica en la sección de Movilidad del vídeo del caso de estudio de Mike,
777
En resumen, la alteración de la capacidad de adaptación para evitar la inestabilidad
ante tareas complejas y situaciones del entorno constituye un factor importante que
altera la movilidad en muchos pacientes con patología del SNC. Ejemplos de
alteración del desempeño durante tareas complejas de la marcha son las limitaciones
para cruzar obstáculos, para cambiar la velocidad de la marcha y su dirección, para
transportar objetos, y para caminar en superficies desiguales o inclinadas (Robinson,
2010), así como alteraciones en los giros o los movimientos de la cabeza (Hong y
Earhart, 2010; Huxham et al., 2008; Mak et al., 2008). La menor capacidad para
adaptar la marcha a demandas complejas de la tarea y el entorno reduce, a su vez, la
capacidad de caminar de manera segura dentro del hogar y en entornos comunitarios.
Todo ello constituye un factor decisivo en la aparición de discapacidad de movilidad
(Robinson et al., 2011; Shumway-Cook et al., 2007).
Déficits somatosensoriales
Los estímulos aferentes somatosensoriales anómalos originan marcha atáxica. Los
problemas de marcha en personas con ataxia sensorial provienen de la interrupción de
las vías propioceptivas periféricas o centrales. Con ello, la persona pierde la
percepción de la posición de sus extremidades en el espacio o incluso la posición del
propio cuerpo. En la disfunción leve, quizá la marcha no parezca anómala si la
persona puede usar la visión. Sin embargo, la ataxia empeora cuando las señales
visuales disminuyen o son inadecuadas. El titubeo y el desequilibrio se intensifican, y
algunos pacientes pierden la capacidad de caminar.
En circunstancias normales, los reflejos miotáticos mediados por estímulos
propioceptivos son modulados en todo el ciclo de la marcha. Son facilitados en los
gastrocnemios y el sóleo de la extremidad al finalizar el apoyo, permitiendo así la
compensación de irregularidades del suelo y sirviendo como ayuda en el impulso,
778
pero quedan inhibidos en el periodo de oscilación, para así impedir la flexión plantar
mediada por reflejos de estiramiento durante la dorsiflexión del tobillo (Sinkjaer et
al., 1996). La pérdida de estímulos aferentes propioceptivos disminuye la modulación
de la actividad refleja en todo el ciclo de la marcha.
Mullie y Duclos (2014) valoraron el papel de la propiocepción en el control del
equilibrio durante la marcha. Para ello, aplicaron vibración sobre el TA de individuos
con hemiparesia después de un ACV y de sujetos sanos, en dos condiciones: de forma
continua o sólo en el periodo de apoyo. La vibración mejoró de modo notable el
equilibrio durante la marcha en los sujetos sanos, pero no tuvo efecto alguno en los
parámetros del equilibrio o de la marcha en los pacientes con ACV, lo que sugiere
que la información propioceptiva no es utilizada por estos pacientes para el control
del equilibrio durante la marcha (Mullie y Duclos, 2014). Estos datos son similares a
los señalados en el control postural en bipedestación: después de un ACV, para el
control postural se produce un incremento del uso de estímulos aferentes visuales en
detrimento de las propioceptivas.
¿Puede la visión sustituir a la alteración de la sensación somática durante la
marcha normal? Patla et al. (2000) exploraron el seguimiento visual durante la
marcha en estado estable en una persona con disminución de la sensación somática
por una grave neuropatía periférica. Se utilizaron gafas de cristal líquido, que en
respuesta a un interruptor manual pasan de ser opacas a claras, para valorar la
frecuencia y la duración del seguimiento visual durante la marcha. En comparación
con individuos sanos, la persona con neuropatía periférica aumentó el seguimiento
visual en casi un 60%, lo que sugiere una mayor dependencia de la visión para
conservar la estabilidad dinámica y la orientación durante la locomoción.
Déficits visuales
La visión es fundamental para las estrategias de equilibrio proactivo activadas
visualmente durante la marcha. Los estímulos aferentes visuales se utilizan para
regular la marcha a nivel local (paso a paso) y a un nivel más global (detección de la
ruta) (Patla, 2003). La pérdida de la visión afecta en especial los aspectos adaptativos
de la marcha. Las personas con alteraciones de la visión y las invidentes tienden a
caminar más lentamente. Además, al parecer, pueden utilizar señales auditivas para
ayudarse en la localización de obstáculos en el espacio (Ashmead, et al. 1989).
La visión es indispensable en muchas tareas locomotoras complejas, como evitar
obstáculos, porque los estímulos aferentes visuales relacionados con obstáculos
futuros son usadas para modificar los patrones de marcha de forma anticipada. Por
ejemplo, la pérdida de un campo visual unilateral (hemianopsia) es de gran
trascendencia en la capacidad de una persona para percibir posibles amenazas a su
estabilidad en el lado afectado. Lo anterior se muestra en la figura 15.15, en la cual se
observa un autobús que viene desde la izquierda y que una persona con hemianopsia
izquierda no vería (Tobis y Lowenthal, 1960). Por tanto, la pérdida de las aferencias
visuales afectará la detección de la ruta y la evitación de obstáculos.
779
Déficits vestibulares
Al parecer, la consecuencia funcional de la pérdida de estímulos aferentes
vestibulares depende de la edad en el momento de dicha pérdida sensorial. Por
ejemplo, quienes pierden la función vestibular en la lactancia presentan postura y
control de la marcha casi normales (Horak et al., 1994). Sin embargo, la pérdida de la
función vestibular en la vida adulta ocasiona ataxia y dificultades para estabilizar la
cabeza en el espacio.
Los adultos con déficits vestibulares pueden presentar una marcha más lenta que
las personas sanas. Otros cambios incluyen prolongación de la fase de doble apoyo y
un ciclo de la marcha un 6,5% más prolongado que en sujetos sin déficits (Takahashi
et al., 1988). Como dato interesante, cuando se pidió a personas con déficit que
caminaran a una velocidad normal, y con el uso de un metrónomo para establecer el
ritmo, la duración de la fase de doble apoyo se normalizó más. No se ha dilucidado
por qué los pacientes con déficits vestibulares prefieren, al parecer, una marcha más
lenta, y se desconoce si la práctica con velocidades mayores mejoraría la cinemática
de su ciclo de la marcha.
Se ha comunicado que los pacientes con déficits vestibulares también muestran
alteraciones para estabilizar la cabeza durante la marcha, en particular cuando se
desplazan en la oscuridad (Pozzo et al., 1991; Takahashi et al., 1988). La mirada es
igualmente estable tanto en pacientes con déficits vestibulares como en individuos
sanos en la sedestación y la bipedestación. Sin embargo, durante la marcha, la
capacidad de estabilizar la mirada disminuye. Por lo tanto, las personas con déficits
vestibulares señalan alteración de la visión y oscilopsia. Además, los movimientos
oculares compensan los movimientos de la cabeza con mayor eficacia durante las
rotaciones activas de esta última que durante movimientos similares realizados
durante la marcha. Se ha sugerido que lo anterior tal vez se deba a la naturaleza
previsible de los movimientos voluntarios y activos de la cabeza, frente a los
movimientos cefálicos pasivos que tienen lugar durante la locomoción (Grossman y
Leigh, 1990).
Cuando individuos sanos caminan o corren en la oscuridad, la amplitud y la
velocidad de las rotaciones de la cabeza disminuyen, en comparación con los
movimientos de ésta durante la marcha normal. Sin embargo, dichos parámetros
aumentan en pacientes con déficits vestibulares bilaterales cuando caminan en la
oscuridad (Pozzo et al., 1991).
780
apoyo, que produce pérdida de la estabilidad. Los trastornos de la imagen corporal
también originan una colocación inapropiada del pie y dificultades para controlar el
CM en relación con la base de apoyo cambiante de los pies (Perry, 1992). Las
personas con síndrome de negligencia unilateral espacial (SNU; definido como la
incapacidad de percibir y procesar estímulos en un lado del cuerpo) que afecta la
mitad izquierda tienden a desviarse hacia la derecha cuando caminan, o a tropezarse
con objetos del lado izquierdo durante la marcha o al impulsarse con una silla de
ruedas.
Figura 15.15 Efectos funcionales de la hemianopsia visual. El paciente con hemianopsia izquierda no percibe
el autobús que se acerca por ese lado (Adaptada con autorización de Tobis JS, Lowenthal M. Evaluation and
management of the brain damaged patient. Springfield, IL: Charles C Thomas,1960:78).
Suzuki et al. (1997) utilizaron un método de doble tarea para explorar la relación
entre el SNU espacial y la marcha en 31 personas que habían padecido un ACV, 19
con hemiparesia izquierda (daño en el hemisferio derecho) y 12 con hemiparesia
derecha (daño en el hemisferio izquierdo). Crearon una prueba de caras en vídeo con
el uso de un monitor, colocado por delante del paciente, en el cual se mostraba una
escena relacionada con caminar en un pasillo. Las caras iban apareciendo en el vídeo
de forma periódica, a la derecha o la izquierda de la línea media. Se estudió la
capacidad de percibir las caras del lado derecho frente a las del lado izquierdo,
mientras las personas se encontraban en sedestación, bipedestación o dando pasos
continuamente. Los resultados del estudio se resumen en la tabla 15.1. Se observa que
muchas de las personas con SNU espacial (consultar, p. ej., los individuos 1, 5 y 6)
pudieron observar las 15 caras presentadas en el lado opuesto a la lesión cuando
estaban sedestación o bipedestación. Sin embargo, no percibieron caras (puntuación
de 0) mientras daban pasos. A diferencia de ello, los sujetos 8 y 12 mostraron SNU
espacial (puntuaciones de 0) en las tres condiciones. Estos datos indican que, en
781
algunas personas, el SNU espacial tiene especificidad de contexto.
Es interesante que dos de los individuos con SNU espacial (sujetos 9 y 10) con
realización normal en la prueba durante la condición de pasos (puntuación de 15)
necesitaron más ayuda para realizarlos. Esto sugiere que asignaron su atención a la
tarea de ver el vídeo, no a la de dar pasos. Otros sujetos pudieron conservar la tarea
de pasos con mínima asistencia o sin ella (Suzuki, et al., 1997).
Dolor
El dolor también altera los patrones de movimiento utilizados para la marcha. La
marcha antiálgica se define como el patrón de marcha derivado del dolor. Las
estrategias compensadoras que se usan al aparecer dolor son movimientos que: 1)
reducen el tiempo de carga de peso sobre la extremidad adolorida (p. ej., acortar el
periodo de apoyo); 2) evitan las cargas de impacto; 3) reducen el movimiento
articular (p. ej., limitar la flexión de la rodilla en el periodo de apoyo) y 4)
disminuyen las fuerzas compresivas articulares al minimizar la actividad de los
músculos que cruzan la articulación (p. ej., realizar una inclinación lateral sobre la
cadera adolorida para aproximar el CM al centro de rotación articular y así reducir la
necesidad de actividad abductora de la cadera y las fuerzas compresivas articulares
concurrentes) (Eyring y Murray, 1964). La marcha antiálgica suele caracterizarse por
disminución de la velocidad de la marcha, acortamiento en el periodo de apoyo en la
extremidad adolorida, tendencia a la fijación de la extremidad para minimizar el
movimiento articular, y reducción del contacto forzado del pie o del impulso.
782
SISTEMAS COGNITIVOS Y ANOMALÍAS DE LA
MARCHA
Las alteraciones cognitivas también tienen un impacto sobre la función de movilidad,
especialmente en la capacidad de iniciar la marcha, de adaptarla a las demandas
cambiantes del entorno, y de desplazarse por localizaciones conocidas y
desconocidas. Las alteraciones cognitivas, como se expone en el capítulo 5, incluyen
déficits que afectan la memoria, la atención y la función ejecutiva. Otras
publicaciones incluyen descripciones más detalladas de los trastornos de la marcha de
orden superior que son consecuencia de alteraciones en la función cognitiva (Nutt et
al., 1993, 1997).
En muchos estudios se ha señalado que la demencia senil es un importante factor
de riesgo de caídas (Alexander et al., 1995; Tinetti et al., 1988). Alexander et al.
(1995) estudiaron a 17 individuos con enfermedad de Alzheimer (EA) y observaron
que las personas con esta enfermedad 1) caminaban a la mitad de la velocidad de la
de los ancianos sin EA, 2) presentaban un mayor índice de contacto con obstáculos y
3) tendían a acercarse más a éstos. Es posible que estos factores pudieran contribuir a
las caídas en personas con EA, en particular por los tropiezos. Asimismo, las caídas
durante la marcha pueden ser consecuencia de problemas con el juicio crítico, que
originan intentos de realizar tareas que superan las capacidades físicas del individuo.
783
Los investigadores han señalado que la postura, el equilibrio y la marcha, a pesar de
considerarlos como “automáticos”, necesitan recursos atencionales (Lajoie et al.,
1993; Teasdale et al., 1993; Woollacott y Shumway-Cook, 2002). Las necesidades de
atención que intervienen en el control postural en la bipedestación y en la marcha son
mayores en personas con alteraciones del equilibrio que en personas sanas. Regnaux
et al. (2005) utilizaron un modelo de doble tarea para corroborar las necesidades de
atención que surgían en la sedestación, la bipedestación y durante la marcha, en
personas con antecedentes de ACV y en sujetos sanos. Los participantes caminaron
en un tapiz rodante a su velocidad preferida. Se registró el tiempo de reacción a una
descarga en el cuello de 10 ms con un sensor sensible a la presión dentro de la boca.
Los resultados, incluidos en la figura 15.16, señalaron que las necesidades de
atención en las tres condiciones son mayores en personas con ACV frente a los
sujetos sanos. Además, necesitaron más recursos atencionales en la condición de
marcha. Este hallazgo puede confirmarse por el tiempo de reacción mucho más lento
durante la marcha que en las otras dos condiciones en los dos grupos de personas con
ACV: quienes en la sedestación tuvieron tiempos de reacción similares a los sujetos
sanos de edad equiparable (grupo H), y quienes en la misma condición presentaron
significativamente mayor lentitud (grupo H+). En el estudio mencionado, la tarea
secundaria no afectó los parámetros locomotores, quizá porque la velocidad del tapiz
rodante fue estable en ambas condiciones de tarea simple y doble tarea.
La realización de una tarea secundaria durante la marcha puede entorpecer la
estabilidad de pacientes con diversos tipos de enfermedades neurológicas como ACV,
EP y TCE. Bowen et al. (2001) compararon los efectos de una tarea secundaria sobre
la velocidad de la marcha en 12 personas con hemiparesia después de un ACV (lapso
medio posterior al ACV de 4 meses) con un grupo de sujetos sanos. Los resultados,
incluidos en la figura 15.17, indicaron que la ejecución de una tarea secundaria
disminuye la velocidad de la marcha en algunas de las personas con ACV, aunque no
en todas. La figura también incluye las puntuaciones de la EEB de cada paciente para
ilustrar que el desempeño en esta prueba (medición del equilibrio sin marcha) no
anticipa qué personas presentarán dificultades en la condición de marcha con doble
tarea.
Plummer, D’Amato y Altmann (2008, 2012) también exploraron la interferencia
de doble tarea durante la marcha en individuos con ACV. Para ello, utilizaron tres
tareas cognitivas que variaron según la dificultad: una tarea de memoria (1-back), otra
visuoespacial (reloj) y otra del habla (narrativa). La interferencia de doble tarea
alcanzó su máximo en la fase de apoyo en una sola extremidad durante la marcha. A
medida que las demandas de las tareas cognitivas aumentaron, las consecuencias de
la doble tarea fueron apareciendo también en otras partes del ciclo de la marcha. Los
participantes con lentitud en la marcha y con notable alteración motora de las
extremidades inferiores (indicado por la puntuación de la escala Fugl-Meyer) fueron
los que más sufrieron estas consecuencias. Después del ACV, la mayor interferencia
de doble tarea se dio en los pacientes que caminaban más lentamente. Sin embargo, el
desempeño escaso en la marcha con doble tarea también se dio en personas con
marcha competente en la comunidad (con respecto a la marcha) (Yang et al., 2007a).
784
Figura 15.16 Cambios en la media del tiempo de reacción en tres pruebas diferentes (sedestación,
bipedestación y marcha, en un tapiz rodante con la velocidad preferida) en personas sanas y en dos grupos de
individuos con hemiparesia después de accidente cerebrovascular (ACV): los que en bipedestación
presentaron un tiempo de reacción igual al de los sujetos sanos (H−) y los que lo tuvieron más prolongado en
la misma condición (H+). Las barras de error señalan la desviación estándar (Adaptada con autorización de
Regnaux JP, David D, Daniel O, et al. Evidence for Cognitive Processes Involved in the Control of Steady
State of Walking in Healthy Subjects and after Cerebral Damage. Neurorehabil Neural Repair 2005;19:128,
Fig. 2).
785
interferencias de doble tarea alcanzaron su máximo en las personas con mayor
progresión de la enfermedad.
Figura 15.17 Efectos de una tarea secundaria en la velocidad de la marcha después de un accidente
cerebrovascular (ACV). Velocidad de la marcha (m/s) en 12 personas con ACV en condiciones de una sola
tarea (X) y dos tareas (+). Se incluye también la puntuación en la escala de equilibrio de Berg (EEB) para cada
individuo, lo cual ilustra la relación entre la escala y la ejecución de la marcha en situaciones de una y dos
tareas. Se observa que no todos los participantes con ACV mostraron interferencia de la doble tarea. Además,
la magnitud de la interferencia no se relacionó con la EEB (Adaptada con autorización de Bowen A, Wenman
R, Mickelborough J, et al. Dual-task effects of talking while walking on velocity and balance following a
stroke. Age Ageing 2001;30:319-323).
786
(Catena et al., 2007). Después de una TCE, las medidas de la función cognitiva, en
particular la función ejecutiva, pueden predecir la conducta locomotora, sobre todo en
entornos complejos (Cantin et al., 2007). Los estudios mencionados sugieren la
posible importancia de valorar la función de la marcha bajo condiciones más
complejas en personas con patología neurológica.
787
Figura 15.18 Efectos de dos tipos de tareas secundarias en el desempeño de la prueba Time Up and Go
(TUG). Se compara el cambio en el tiempo durante la prueba TUG en tres condiciones: una sola tarea (línea
basal), tarea con poca demanda de atención y tarea con gran demanda de atención, en ancianos sanos y en
pacientes con EP. La tarea con demanda de poca atención no interfirió en la ejecución de la prueba TUG, pero
sí lo hizo en la que de mayor demanda de atención. Se muestran datos de participantes individuales.
(Reimpresa con autorización de Campbell C, Rowse J, Ciol MA, et al. The effect of attentional demands on
the TUG test in older adults with and without Parkinson’s disease. Neurol Rep 2003;3:2-7, Figura 1).
788
Figura 15.19 Efecto de tareas motoras, cognitivas y combinadas en la velocidad de la marcha (cambio
porcentual) (A) y en la longitud de la zancada (cambio porcentual) (B) en personas con EP y sujetos sanos de
edad equiparable (Modificada con autorización de Rochester L, Hetherington V, Jones B, et al. Attending to
the task: interference effects of functional tasks on walking in Parkinson’s disease and the roles of cognition,
depression, fatigue and balance. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1581, Figura 2).
789
participación en la marcha en la comunidad: equilibrio, velocidad habitual de la
marcha y en tareas locomotoras complejas, y fuerza en la extremidad hemiparética.
Sin embargo, en el modelado regresión se advirtió que los factores mencionados, a
pesar de ser importantes, explican sólo una pequeña parte de la variabilidad en la
participación en la marcha en la comunidad (Robinson et al., 2007). En un estudio de
seguimiento, Robinson et al. (2010) observaron que factores personales, en particular
la “autoeficacia” en el equilibrio y las caídas, la depresión y la fatiga también se
vinculan de forma significativa con la participación en la marcha en la comunidad
después de un ACV, y explicaron una parte mucho mayor de la variabilidad de la
participación en el dominio de la movilidad. En varios estudios se han señalado la
poca autoeficacia en el equilibrio y el temor a caerse, lo cual origina evitación de la
actividad física, incluida la marcha en la comunidad (Basler et al., 2008; Bertera y
Bertera, 2008; Deshpande et al., 2008; Hellstrom et al., 2003; Pound et al., 1998;
Salbach et al., 2006). También la depresión se ha vinculado con una menor
participación en la marcha y la función en actividades de la vida diaria en pacientes
con disfunción neurológica (Chemerinski et al., 2001; Goodwin y Devanand, 2008).
Estas investigaciones confirman que, en personas con alteraciones neurológicas, la
capacidad de participar en la marcha en la comunidad se percibe como un factor muy
importante. Además, la prevalencia de una menor participación (discapacidad de
movilidad) es muy elevada en personas con enfermedad neurológica. También se
sugiere que la poca participación es consecuencia de una combinación de factores de
tipo físico, psicológico y del entorno. El deterioro de la marcha, a pesar de ser
importante, constituye uno de los muchos factores que influyen en la recuperación de
la movilidad. Otros, como la autoeficacia, el miedo, la depresión y la fatiga, pueden
influir en mayor grado en la recuperación a largo plazo de la movilidad dentro del
hogar y en la comunidad. Es importante conocer los diversos factores que influyen en
la participación para poder elaborar estrategias terapéuticas eficaces, con el objetivo
de asegurar la recuperación en personas con enfermedades neurológicas.
790
Los cuadros patológicos de distribución amplia del SNC pueden interferir en la
iniciación de la marcha. Niños con PCI (hemiparesia y diparesia) presentaron
trastornos en la iniciación de la marcha cuando se compararon con otros niños con
DT. Los menores con PCI hemiparética mostraron preferencia por realizar el primer
paso con el lado más afectado, aunque tal conducta se acompañó de una disminución
en el desplazamiento lateral del CP hacia la extremidad de apoyo (la menos afectada)
(Stackhouse et al., 2007). Se han señalado datos similares en personas con
hemiparesia por ACV. Algunos estudios señalan que, después de un ACV, la
iniciación de la marcha se realiza principalmente con la extremidad parética como
extremidad que avanza. Hay un retraso importante en el inicio de la acción del
músculo TA, con menor amplitud, cuando la marcha se inicia con la extremidad
parética. Lo anterior se acompaña de una menor generación del impulso de
desplazamiento hacia adelante (Brunt et al., 1995; Hesse et al., 1997; Ko et al.,
2011). Es posible que esta tendencia de comenzar la marcha con la extremidad
parética provenga en parte del hecho de que los niños y los adultos con hemiparesia
tienen un CP que ya tiene tendencia hacia la extremidad de apoyo, o retrasado, en el
momento de iniciar la marcha (Stackhouse et al., 2007).
Las personas con EP tienen dificultades para iniciar la marcha y ello se debe en
gran medida a la alteración del control postural anticipatorio, que incluye ajustes
posturales anticipatorios tardíos e hipocinéticos (disminución de la intensificación)
(Mancini et al., 2009), así como bradicinéticos (sincronización anómala) (Delval et
al., 2014). Como alternativa, la iniciación de la marcha puede caracterizarse por
múltiples ajustes posturales anticipatorios, conocidos a veces como “temblor de
rodillas” (Jacob et al., 2009), y una tendencia a mostrar mayor desplazamiento de
peso entre una y otra extremidades, con el incremento asociado de desplazamientos
del CP en direcciones mediolateral y anterior (Elble et al., 1996).
791
individuos con una lesión del SNC tienden a subir y bajar escaleras con lentitud,
necesitan barandillas para apoyarse y progresar y, en caso de trastorno grave, no
pueden utilizar el patrón recíproco necesario para subir y bajar escaleras. En lugar de
ello, ponen ambos pies en el mismo escalón antes de pasar al siguiente.
La alteración de las sensaciones visuales afecta aspectos anticipatorios de esta
tarea. Por ejemplo, la actividad del gastrocnemio, que precede al contacto del pie, es
menor cuando hay menos señales visuales (Simoneau et al., 1991).
792
como principal factor para la dificultad de pasar a bipedestación desde sedestación.
Lomaglio y Eng (2005) estudiaron la relación de los pares de fuerza articulares de la
extremidad inferior y la simetría en el soporte de peso, en la realización de SAB en
personas con ACV crónico. Utilizaron un sistema de análisis de movimiento
(cinemática) y dos plataformas de fuerza (FRS) para cuantificar las características del
paso de SAB en dos condiciones. En la primera el paciente controló el ritmo, y en la
segunda hubo mayor ritmo. Un dinamómetro isocinético midió los pares de fuerza
articulares concéntricos máximos de tobillo, rodilla y cadera paréticos y no paréticos
(normalizados en relación con la masa corporal).
En el estudio se observó que los pares de fuerza de la dorsiflexión del tobillo
parético y los de extensión de la rodilla guardan correlación importante con el tiempo
necesario para completar el paso de SAB con ritmo autocontrolado, mientras que los
momentos de fuerzas de la dorsiflexión en el tobillo parético, el flexor plantar y la
extensión de la rodilla se vinculan con el tiempo necesario para completar el paso de
SAB en la condición de ritmo rápido. El desempeño más rápido del paso de SAB se
acompañó de una mayor simetría de carga de peso.
Cameron et al. (2003) compararon la energía cinética y la duración de la tarea
durante el paso de SAB y el ascenso a taburetes en 15 individuos con hemiparesia por
TCE y sujetos sanos de edad equiparable. Además, compararon la ejecución en el
paso de SAB para lograr el equilibrio en bipedestación, la capacidad máxima de
soporte de peso en la extremidad parética y la potencia de la extensión de la rodilla.
Señalaron que, frente a los sujetos sanos, el paso de SAB en personas con ACV se
caracteriza por una menor energía cinética y mayor duración, con una correlación
significativa entre la energía cinética para el paso de SAB y la fuerza de extensión de
la rodilla, el equilibrio en la bipedestación y máxima carga de peso.
Chen et al. (2004) exploraron los patrones de activación muscular de la
extremidad (TA y sóleo) y la FRS durante el paso de SAB con autocontrol de la
velocidad desde una silla sin reposabrazos, en personas con hemiparesia por ACV
(con o sin antecedentes de caídas). El 70% de las personas con ACV sufrió caídas. La
actividad del TA, bien estaba ausente, bien fue tardía y de poca amplitud. Además, en
la mitad de los individuos con hemiparesia después de ACV y antecedentes de caídas,
el músculo sóleo generó actividad prematura o excesiva. Este patrón de actividad en
la extremidad afectada durante el paso de SAB se acompañó de activación
compensadora excesiva del músculo TA y el cuádriceps en las extremidades sanas.
En un estudio previo, Chen et al. (1998) señalaron que el ritmo de aumento en la
generación de fuerza fue mucho más lento en personas que habían sufrido un ACV
con antecedentes de caídas, en comparación con otros pacientes sin antecedentes e
individuos sanos. Además, el movimiento del CP en dirección mediolateral durante la
bipedestación y la sedestación fue mucho mayor en pacientes con antecedentes de
caídas que en otros sin antecedentes o individuos sanos. Los individuos con ACV
presentaron una distribución asimétrica del peso corporal, es decir, hubo mayor
apoyo corporal en el lado sano (Cheng et al., 1998).
A diferencia de los estudios anteriores, Ng (2010) informó que, después de un
ACV, la capacidad de realizar tareas de SAB (cuantificable mediante la prueba de
levantarse y sentarse cinco veces [five times STS test]) se correlacionó con el
793
equilibrio (en la EEB), pero no con la fuerza muscular (Ng, 2010).
También se ha observado alteración en la producción de fuerza en individuos con
EP. Bishop et al. (2005) exploraron los patrones de activación muscular de la
extremidad inferior en 41 personas con la enfermedad (agrupadas con base al tiempo
necesario para completar la tarea), a las que se pidió ponerse de pie después de estar
sentadas en un banco. Se utilizaron placas de fuerza doble para cuantificar la FRS,
incluyendo la aceleración máxima y la FRS vertical, la inclinación de los máximos y
la duración de los episodios; se utilizó EMG superficial para medir la actividad del
sóleo y del músculo TA.
Los resultados indicaron que, en individuos con EP, la mayor duración del paso de
SAB se debe a que necesitan más tiempo para completar la fase de ascenso desde la
sedestación. Además, los sujetos más lentos demostraron una ralentización en el
ritmo de generación de fuerza, necesitaron más tiempo para completar la fase de
impulsoflexión (64% frente a 56% en individuos más rápidos) y utilizaron más la
contracción simultánea. Los autores observaron que las deficiencias para reclutar el
músculo TA pueden contribuir al menor ritmo de generación de las fuerzas de
aceleración y al mayor tiempo necesario para la fase de despegue (levantarse del
asiento), y sugieren que las estrategias terapéuticas diseñadas para facilitar la
activación del TA podrían mejorar el rendimiento funcional de tal tarea.
Inkster et al. (2003) señalaron pares de fuerza extensores de la cadera y la rodilla
más bajos en sujetos con EP, y los mayores déficits se observaron en la cadera. Una
mayor fuerza de esta última se correlacionó con una mejor capacidad de SAB en
individuos con EP. A diferencia de ello, una mayor fuerza en la rodilla se vinculó con
una mayor capacidad de SAB en sujetos sanos. Los autores concluyen que la
disminución de la fuerza, en particular en la cadera, puede constituir un factor que
contribuya a la dificultad para que las personas con EP se levanten de una silla. Mak
et al. (2003) corroboraron estos datos al señalar un par de fuerza de flexión de la
cadera menor y una ralentización en el desarrollo del par de fuerza en siete individuos
con EP, frente a sujetos sanos de edad equiparable. El grupo con EP mostró patrones
cinemáticos articulares similares a los sujetos sanos, pero un desplazamiento angular
más lento. Dichos autores concluyen que la lentitud para realizar el paso de SAB en
personas con EP quizá se deba a una disminución del par de fuerza de flexión
articular en la cadera y a una prolongación en el ritmo de su desarrollo. Sumado a la
reducción de los pares de fuerza articulares de flexión de la cadera y de dorsiflexión
del tobillo, así como el tiempo prolongado hasta el par de fuerza máximo, al parecer
los individuos con EP también tienen dificultad para cambiar de la posición de
flexión a la de extensión durante el paso de SAB (Mak y Hui-Chan, 2002).
También se ha mencionado que la generación de fuerza interviene en la alteración
en el paso de SAB en niños con PCI. Park et al. (2003) compararon las características
cinéticas y cinemáticas del paso de SAB en 27 niños con PCI espástica (15 con
diparesia espástica y 12 con hemiparesia espástica) y en 21 con DT. Todos los niños
con PCI realizaron la tarea con mayor lentitud que los niños con DT. Además, el paso
de SAB en los niños con PCI se caracterizó por aumento de la inclinación pélvica
anterior y flexión de la cadera, extensión de rodilla repentina y prematura (sólo en la
diparesia), disminución del impulso máximo del extensor de la rodilla, y reducción de
794
la generación de fuerza extensora en las articulaciones de la cadera y la rodilla.
Por último, aunque se ha planteado la hipótesis de que la alteración del control
postural anticipatorio contribuye a la alteración en el paso de SAB en personas con
EP, un estudio de Inkster y Eng (2004) no confirmó esta hipótesis en individuos con
EP leve. El estudio detectó, en estos pacientes, el empleo de una estrategia de flexión
excesiva de la cadera que desplazaba su CM más adelante durante la fase de
preparación, en comparación con los sujetos sanos. Los autores especulan que esta
estrategia en la fase preparación para levantarse de una silla pueda ser un mecanismo
compensador de la mayor fijación y la menor flexibilidad del tronco. Asimismo,
podría ser un método para aminorar las demandas de equilibrio de la tarea, al
incrementar el tiempo en que el CM permanece dentro de la base de apoyo. Los
autores recomiendan cautela por el hecho de que su estudio sólo incluyó individuos
con EP leve (9 de los 10 tuvieron una puntuación normal en el reactivo relacionado
con el paso de SAB de la Escala unificada de la enfermedad de Parkinson [UPDRS,
Unified Parkinson’s Disease Rating Scale]). Por lo tanto, tal vez no sea válida para
personas con enfermedad más avanzada.
Movilidad en la cama
Las habilidades para esta tarea incluyen cambios de posición con la persona acostada
(voltearse de decúbito supino a lateral o prono) y levantarse de la cama para pasar a
795
sedestación en una silla o a bipedestación. Los investigadores han observado que los
adultos jóvenes sanos utilizan estrategias muy variadas relacionadas con el
movimiento en la cama. Existe una pluralidad increíble de mecanismos por los cuales
las personas se mueven. De hecho, ninguno de los adultos jóvenes estudiados utilizó
exactamente dos veces la misma estrategia.
Calificación Descripción
3 El pie (talón y dedos)a se levanta del suelo mientras que el cuerpo aún se desplaza
hacia delante; el tronco permanece levemente flexionado en sentido anterior incluso
cuando la persona está ya erguida y de pie.b
2 Cesa el movimiento hacia adelante del cuerpo y, tan pronto la persona queda erguida
con su cuerpo completamente en vertical, eleva sus pies.
1 Cesa el movimiento hacia adelante del cuerpo; la persona está de pie con el cuerpo
totalmente vertical y, por un instante, interrumpe la tarea antes de alzar el pie.
0 Concluye el movimiento hacia adelante del cuerpo; la persona está de pie con el
cuerpo totalmente vertical; luego, por un instante, se detiene antes de alcanzar el
bastón, espera y después eleva su pie.
Instrucciones
Se solicita a la persona que mire hacia delante, para distribuir de manera uniforme su peso, estar lista para una
señal auditiva, ponerse de pie sin utilizar las manos y caminar con ritmo natural hacia un sitio preelegido (una
mesa colocada a unos 2 m por delante de la persona), pero no se le solicita cubrir la distancia total.
Condiciones
Se permite a los pacientes utilizar un dispositivo de apoyo para la marcha (bastón) y usar sus ortesis, pero no
recurrir al apoyo externo. La extremidad que avanza es la afectada.
Reimpreso con autorización de Malouin F, McFadyen B, Dion L, et al. A fluidity scale for evaluating the
motor strategy of the rise to walk task after stroke. Clin Rehabil 2003;17:674-684 (apéndice).
796
comprende alcanzar y levantarse con la extremidad superior, flexionar la cabeza y la
mitad superior del tronco, y levantar la pierna para voltearse hacia un lado y después
hacia decúbito prono. Muchos de los adultos jóvenes sanos no presentaron la rotación
entre la cintura escapular y pélvica, lo cual, según algunos clínicos, constituía un
signo invariable de volteo (Richter et al., 1989). Las habilidades para la movilidad en
la cama comienzan principalmente con el movimiento de la cabeza, la mitad superior
del tronco y los hombros. Por ello, cualquier alteración que afecte dichas estructuras
(como debilidad o limitaciones en la amplitud de movimiento) disminuirá la
ejecución de tales habilidades.
Figura 15.20 Relación entre las puntuaciones en la escala de levantarse para caminar (LPC) (0-3) y patrones
del impulso hacia adelante del cuerpo en personas con ACV y sujetos sanos durante la tarea de LPC. Se
muestran las curvas de la media del impulso horizontal del centro de masas (CM) corporal de los sujetos sanos
y de subgrupos en cada una de las categorías de la escala de LPC. A diferencia de los sujetos sanos, que
conservan el impulso hacia adelante cuando se levantan (se separan del asiento), los individuos con la
puntuación más baja (0) lo detienen (impulso cercano a 0) para después emprender la marcha. A diferencia de
ello, los participantes con la puntuación máxima de la escala de LPC (3) tienen un desempeño más parecido al
de los sujetos sanos. SS, sujeto sano; ACV, accidente cerebrovascular (Reimpresa con autorización de
Malouin F, McFadyen B, Dion L, et al. A fluidity scale for evaluating the motor strategy of the rise to walk
797
task after stroke. Clin Rehabil 2003;17:679, Figura 2).
798
abductores. En el periodo de oscilación, se observa: a) arrastre del antepié, que
entorpece la progresión por la flexión inadecuada de la cadera, la rodilla y el tobillo;
b) retraso de la flexión de la cadera, que no aparece hasta después de la elevación de
los dedos del suelo; c) flexión reducida de la rodilla en la fase de preoscilación y el
periodo completo de oscilación, y d) colocación inapropiada del pie en el suelo por la
extensión de la rodilla y la dorsiflexión del tobillo incompletas en la fase de
oscilación final.
El análisis EMG de la marcha en Jean y Genise permite identificar algunas de las
causas básicas de sus patrones anómalos del movimiento. El análisis de la activación
muscular durante la marcha permite clasificar a las pacientes en una o más de las
siguientes categorías de trastornos de la marcha: 1) “patrón espástico”, caracterizado
por respuesta miotática excesiva; 2) “patrón parético”, que se define por una
disminución o ausencia de activación muscular “programada” generada centralmente,
o 3) “patrón de coactivación”, generado a partir de la coactivación alterada de
muchos grupos musculares (Knutsson, 1981, 1994; Knutsson y Richards, 1979).
Estos patrones se describieron con detalle en los primeros apartados de este capítulo.
En el caso de Jean y Genise, el análisis cinético del trabajo y la fuerza puede
señalar una reducción de la capacidad de generar un impulso de flexión plantar
durante la bipedestación a causa de la paresia. Se recurre a un mayor uso de un
impulso flexor de la cadera en la fase de impulso en la oscilación para así compensar
la reducción del impulso del tobillo de flexión plantar (Nadeau et al., 1997; Olney et
al., 1991).
Resulta sorprendente saber que el gasto de oxígeno para la marcha en Jean y
Genise es muy pequeño a pesar de la apariencia anómala de su marcha. La
ineficiencia asociada con los patrones anómalos de la marcha es, al parecer,
compensada por la lentitud de la marcha. Las investigaciones sugieren que la marcha
no muestra sobrecarga fisiológica en el caso del paciente típico con ACV, salvo que
existan trastornos cardiovasculares concurrentes (Waters y Mulroy, 1999; Waters et
al., 1988). A pesar de ello, los estudios mencionados exploraron los gastos de energía
en personas con ACV con base en el tiempo de caminata. Cuando se considera la
distancia caminada, el consumo de energía en la marcha hemiparética es el doble que
en la marcha normal, porque las personas con ACV, cuya velocidad de marcha es la
mitad de la de los adultos sanos, necesitan el doble de energía para cubrir la misma
distancia (Montgomery, 1987).
Tanto Jean como Genise tienen graves problemas con las actividades dinámicas de
la marcha, lo cual indica menor capacidad de adaptar los patrones locomotores a
demandas cambiantes de tarea y entorno. Tienen dificultades para transitar por
terrenos desiguales debido a su menor capacidad para modificar la altura y la longitud
del paso para superar obstáculos. El control de la postura y de la marcha es menos
automático y requiere mayores recursos atencionales. La estabilidad durante la
marcha se ve aún más comprometida cuando realizan otras tareas atencionalmente
demandantes. En condición de tarea simple, Jean realiza la prueba TUG en 32 s, que
aumenta a 42 s cuando es en condición de doble tarea. Genise, 30 días después del
ACV, necesita 56 s para completar la prueba TUG en condición de tarea simple, y 69
s en la doble tarea. Además, durante la marcha ambas pacientes cometen muchos
799
errores en la tarea secundaria, que no ocurren cuando se encuentran en sedestación.
Genise y Jean muestran asimetría en la iniciación de la marcha. Los individuos
con hemiparesia presentan notables diferencias en la sincronización, la longitud del
paso, el desplazamiento mediolateral del CP y la velocidad de movimiento del CM
cuando la marcha se inicia con la extremidad afectada frente a la sana.
Por último, las dos pacientes muestran dificultad con otras tareas de movilidad,
como las transferencias (SAB o LPC). La menor capacidad para generar momentos
de fuerzas simétricos ocasiona un patrón de SAB asimétrico, y la mayor parte del
trabajo la realiza la extremidad no parética.
800
patrones de activación muscular: a) actividad EMG continua en vez de cíclica; b)
disminución de la amplitud de activación muscular, y c) coactivación anómala de los
músculos (Knutsson, 1972). Es probable que el análisis cinético indique una
disminución de la generación de fuerza en el impulso del tobillo y en la fuerza del
impulso de flexión de la cadera, incluso cuando el efecto de los fármacos sigue activo
(Sofuwa et al., 2005).
801
de forma cinemática la iniciación de la marcha en 31 pacientes con EP (Rosin et al.,
1997). La iniciación de la marcha se dividió en dos fases: tiempo de preparación del
movimiento y ejecución del mismo. Los pacientes con EP tuvieron un tiempo de
preparación notablemente más prolongado, pero el tiempo de ejecución fue similar.
Además, a pesar de que hubo un retraso en la iniciación de los movimientos de
tobillo, rodilla, cadera, brazo y tronco, la secuencia y la sincronización de los
submovimientos fueron similares entre los grupos. Los autores sugieren que los
problemas de iniciación de la marcha en la EP no se deben a movimientos no
coordinados, sino más bien a un déficit de señalización interna de los núcleos basales
para las secuencias de movimiento (Rosin et al., 1997).
Mike toma fármacos que le permiten controlar los síntomas de la EP. Sin
embargo, tiene notables fluctuaciones en su ejecución o desempeño motor, durante
todo el día y también de un día para otro. Entre los factores que contribuyen a estas
fluctuaciones se incluyen la variación en las concentraciones de los fármacos,
momento del día, fatiga, estrés, dieta y cambios en la sensibilidad a los medicamentos
(Nutt et al., 1984). Diversos estudios han explorado el efecto de los medicamentos
(como L-DOPA) en algunos parámetros de la marcha (Blin et al., 1991; MacKay-
Lyons, 1998; Morris et al., 1996). Los parámetros locomotores particularmente
sensibles a los cambios en las concentraciones de los fármacos son la velocidad de
marcha y la longitud de la zancada (Blin et al., 1991; MacKay-Lyons, 1998; Morris
et al., 1996). En contraste, no hubo cambios en otras variables, como la cadencia, el
tiempo de las zancadas y la duración de la oscilación, en función del ciclo tratamiento
farmacológico (Blin et al., 1991; Pedersen et al., 1991). Morris et al. (1996)
concluyeron que las características de la marcha en personas con EP leve son
reproducibles durante la fase de actividad de los fármacos (unos 30 min después de la
dosis máxima o a intervalos de 24 h), pero son más variables durante las fases de no
actividad. A diferencia de ello, MacKay-Lyons (1998) observaron una extensa
variabilidad durante todo el ciclo de uso de L-DOPA en pacientes con EP
moderadamente grave. Sin embargo, es imposible anticipar todas las fluctuaciones en
el desempeño y la ejecución motora. Poewe (1994) señaló que, de media, el 15% de
los individuos con EP presentan fluctuaciones aleatorias en el desempeño motor, las
cuales no están relacionadas con las dosis de L-DOPA. Esta observación llevó a
Poewe a subdividir las fluctuaciones del desempeño motor en predecibles o
aleatorias.
Mike depende significativamente de señales visuales durante su marcha. Prokop y
Berger (1996) observaron que cuando el patrón de flujo óptico se imponía durante la
marcha en un tapiz rodante, los pacientes con EP modulaban continuamente su
velocidad en respuesta a cambios en los patrones de flujo visual, cosa que no hacían
los sujetos sanos. Se ha planteado la hipótesis de la dependencia creciente de los
estímulos aferentes visuales para regular la marcha es consecuencia la alteración de
los reflejos propioceptivos (Bronstein y Guerraz, 1999). A diferencia de los
individuos con espasticidad, los que tenían EP presentan menor sensibilidad refleja
(Berardelli et al., 1983; Tatton et al., 1984).
Por último, Mike, a semejanza de Jean y Genise, tiene dificultad con otras tareas
de movilidad, como las transferencias, SAB y la movilidad en la cama. Mike necesita
802
más tiempo para pasar a bipedestación, sobre todo en la fase no activa de los
fármacos; esto se debe, en parte, a un menor índice de generación de fuerza.
803
la médula espinal. Los síntomas, muy variables, dependen del sitio y la intensidad de
la desmielinización, pero casi siempre incluyen alteraciones sensoriales, cognitivas y
motoras. La EM es una enfermedad progresiva que culmina en discapacidad
progresiva, la cual se valora en clínica mediante la Escala del estado de discapacidad
ampliada (EDSS, Expanded Disability Status Scale) (Kurtzke, 1983). Consiste en una
escala que va de 0-10, en la cual el 0,0 representa ausencia de alteración por EM; 4,0,
el comienzo de alteración locomotora grave; 7,5, dependencia de la silla de ruedas, y
10,0, muerte por EM.
804
movilidad constituye uno de los aspectos más debilitantes de su enfermedad
(LaRocca, 2011). Las investigaciones indican que esto ocurre incluso en personas con
discapacidad mínima (Nogueira et al., 2013). La paciente ha sufrido múltiples caídas
en los últimos 6 meses. La disminución de la movilidad se acompaña de mayor riesgo
de caídas, con el punto máximo de riesgo de caídas recurrentes en personas con
alteraciones de la marcha que aún no utilizan dispositivos de apoyo (Coote, et al.,
2014).
Sue camina con lentitud, sus pasos son más cortos y tiene periodos más largos de
apoyo doble, frente a personas sanas de edad equiparable y que se desplazan con una
rapidez similar. En las personas con EM, las alteraciones locomotoras
espaciotemporales se intensifican a medida que la discapacidad se agrava (Remelius
et al., 2012; Sosnoff et al., 2011). De manera consistente con la investigación en
personas con EM y discapacidad mayor, la paciente del ejemplo muestra una mayor
variabilidad en la longitud y el tiempo del paso, aunque la variabilidad en la amplitud
del mismo es menor (Socie y Sosnoff, 2013). Muchos son los factores que
contribuyen a los cambios de la variabilidad de la marcha en pacientes, como Sue,
con EM, que incluyen fatiga (Huisinga et al., 2011; Socie et al., 2011), disminución
de la fuerza muscular (Broekmans et al., 2013) y espasticidad (Sosnoff et al., 2011).
Como aspecto interesante, a diferencia de los datos en ancianos, la mayor variabilidad
en personas con EM no se acompaña de un mayor riesgo de caídas (Motl et al.,
2011).
La marcha de Sue se caracteriza porque su contacto inicial con el suelo es con el
pie plano, la disminución de la flexión de la cadera y la dorsiflexión durante el
periodo de oscilación, con lo cual el levantamiento del pie con respecto del suelo
disminuye en ambos lados. En la fase de apoyo final, muestra una disminución de la
flexión plantar. Las características mencionadas son consistentes con los datos de
investigación sobre la cinemática de la marcha en personas con EM (van der Linder
et al., 2014). En ellas se ha señalado que las personas con EM muestran un momento
de fuerzas articular menor y una disminución de la fuerza de las articulaciones, frente
a sujetos sanos de edad equiparable. Además, señalan una correlación importante
entre los parámetros biomecánicos de la marcha y la puntuación en la EDSS (Husinga
et al., 2013). La alteración somatosensorial en las extremidades inferiores tiene un
impacto significativo en la marcha de la paciente y, con base en su información,
necesita mirar a sus pies para así conservar el equilibrio durante la marcha.
Además de las alteraciones de la marcha en equilibrio dinámico, Sue, a semejanza
de otras personas con EM, presenta menor capacidad de adaptar la marcha, lo cual
reduce sus capacidad para realizar tareas de marcha complejas, como sortear
obstáculos o cambiar de dirección. En el cambio de dirección durante la marcha, las
personas con EM reducen la velocidad y la cadencia de sus pasos, y presentan un
menor margen de estabilidad lateral (es decir, el CM está muy cerca del borde lateral
de la base de apoyo) en comparación con personas sanas de edad equiparable. La
cinemática y los márgenes de estabilidad de la marcha en individuos con EM son
similares a los de ancianos con alteraciones del equilibrio, lo cual sugiere que ambos
grupos usan estrategias similares para adaptar la locomoción como consecuencia del
deterioro del equilibrio (Denomme et al., 2014).
805
Thomas: Diparesia espástica
Thomas, un niño de 7 años con diparesia espástica, comenzó a caminar mucho
después de la fecha en que lo hacían sus coetáneos. Su marcha es mucho más lenta
que la de personas de edad equiparable, con una media de 0,5 m/s sin dispositivo de
asistencia. Cuando utiliza un andador, se desplaza con mayor rapidez. En el hogar y
en la escuela, Thomas usa un andador o va sin dispositivo de asistencia, pero utiliza
un ciclomotor para desplazarse en la comunidad. Su marcha se caracteriza por
acortamiento de la longitud de la zancada y de anchura de los pasos. Su
desplazamiento sigue el patrón característico de marcha agachada con flexión
excesiva de cadera y rodillas, junto con flexión plantar excesiva a nivel del tobillo e
inclinación pélvica anterior durante los periodos de apoyo y oscilación de la marcha.
La carga de peso es anómala, con una postura del pie en equinovaro y, a menudo,
contacto con el antepié. Esta posición del pie es constante durante todo el periodo de
apoyo. Se observa un exceso de flexión plantar y de flexión de rodilla y cadera
durante la descarga de peso, y continúa en el periodo de apoyo de la marcha. El
exceso de flexión persiste en la fase de apoyo final y se reduce al máximo, o no se
observa, en la fase de preoscilación, porque el niño no puede extender ni cadera ni
rodillas. El periodo de oscilación también presenta flexión excesiva de cadera y
rodilla.
Si Thomas tuviera hemiparesia espástica y no diparesia espástica, es posible que
mostrara marcha en genu recurvatum en vez del patrón agachado. Ese patrón de
marcha se caracteriza por hiperextensión de rodilla durante el periodo de apoyo, y
flexión plantar excesiva a nivel del tobillo. Conforme el paciente se impulsa hacia
adelante para equilibrarse sobre el pie en flexión plantar, puede producirse flexión de
la cadera e inclinación del tronco hacia adelante. La descarga de peso se hace en el
antepié debido a la extensión inadecuada de la rodilla y el exceso de flexión plantar
durante la oscilación. En el curso de este último, el arrastre del dedo restringe la
progresión y obliga a la mitad contralateral del tronco a inclinarse para liberar el pie y
avanzar la región femoral. El patrón de marcha en genu recurvatum es más común en
alteraciones motoras unilaterales, como la hemiparesia espástica (Crenna, 1998;
Gage, 1993).
El análisis EMG de la marcha de Thomas permite clasificar sus problemas en una
de cuatro categorías: a) reclutamiento deficiente de unidades motoras, conocido como
“paresia” o “patrón de debilidad”; b) reclutamiento anómalo que depende de la
velocidad durante el estiramiento muscular, denominado “patrón de espasticidad”; c)
activación inespecífica de músculos antagonistas con ausencia del patrón normal de
inhibición recíproca, denominado “patrón de contracción concurrente”, y d)
problemas propios de la restricción musculoesquelética, por cambios en las
propiedades mecánicas de los músculos, denominado patrón de problema no neural
(Crenna, 1998).
Como dato interesante, en niños con PCI hemiparética espástica se observa un
patrón de contracción simultánea de actividad muscular en las extremidades
hemiparética y sana. Por este motivo, hoy día los investigadores consideran la
posibilidad de que dicho fenómeno de contracción simultánea constituya una
806
estrategia compensadora destinada a fijar la articulación para compensar la
inestabilidad postural o la paresia (Berger et al., 1984b; Crenna, 1998; Leonard et al.,
2006). El patrón particular de la marcha que se observe en una persona manifestará
una combinación de los factores mencionados. Por tanto, cada paciente con PC tendrá
un patrón de marcha levemente diferente.
Cuando Thomas camina, su frecuencia cardiaca y consumo de oxígeno son
mayores que los de sus coetáneos. Los investigadores opinan que tal fenómeno se
debe a la postura de flexión característica del patrón de marcha agachado y de la
necesidad de actividad adicional para la estabilización. Llama la atención que los
costes fisiológicos de la marcha disminuyen en niños con DT conforme crecen. En
cambio, en niños con PCI ocurre lo contrario. Cabe buscar alguna explicación de lo
anterior. Los mayores costes fisiológicos de la marcha no provienen de un incremento
de las anomalías motoras en la PCI, porque es una enfermedad no progresiva. En vez
de ello, los investigadores opinan que las tasas de consumo de oxígeno relacionadas
con la marcha aumentan conforme los niños con PCI crecen, porque los cambios en
la estructura corporal, que incluyen aumento de peso y talla corporales, interaccionan
con un control motor alterado. Todo lo anterior provoca un aumento del gasto
fisiológico de la marcha en niños de mayor edad. Como resultado, los pacientes con
PC de mayor edad pueden caminar menos y depender cada vez más de la silla de
ruedas (Waters y Mulroy, 1999).
Por último, Thomas presenta dificultades con otras tareas locomotoras, como
pasar de SAB, porque sus alteraciones neuromusculares afectan su capacidad de
generar y sincronizar las fuerzas necesarias para dicha tarea.
RESUMEN
1. Si bien la marcha anómala es una característica común de muchas trastornos
neurológicos, el conjunto de problemas subyacentes varía de un paciente a otro
con base en: a) alteraciones primarias, como la activación inadecuada de un
músculo; b) alteraciones secundarias, como acortamientos miotendinosos, y c)
estrategias compensadoras generadas para satisfacer las demandas de la movilidad
ante alteraciones persistentes. Las alteraciones neuromotoras que afectan la
marcha comprenden paresias/debilidad, alteraciones del tono muscular, deterioro
del control selectivo y alteración de la coordinación intra e intersegmentaria. La
coordinación alterada incluye: a) incapacidad para reclutar un músculo durante
una tarea automática, como la adopción de una postura o la marcha; b) activación
inapropiada de un músculo durante la marcha, que no está relacionada con el
estiramiento del músculo; c) coactivación de agonistas y antagonistas alrededor de
una articulación, lo cual agrava la fijación y reduce el movimiento; d) falta de
sincronización entre las extremidades inferiores y las superiores, y e) problemas
relacionados con la intensificación de la amplitud de la actividad muscular
durante la marcha.
2. Las alteraciones musculoesqueléticas que restringen el movimiento e incrementan
la carga de trabajo de los músculos disminuyen la capacidad de la persona para
satisfacer las condiciones necesarias para la marcha. La reducción de la movilidad
807
articular durante el periodo de apoyo restringe el movimiento hacia adelante del
cuerpo sobre el pie de apoyo e lo que afecta la progresión. En el periodo de
oscilación, la menor movilidad articular reduce la elevación del pie del suelo, lo
cual afecta la progresión y la colocación adecuada del pie para la carga de peso,
todo lo cual altera la estabilidad.
3. Los trastornos sensoriales originan problemas en algunos de los siguientes
aspectos del control locomotor: a) señalización de la fase de apoyo final y, con
ello, desencadenamiento del inicio del periodo de oscilación; b) señalización de
anomalías imprevistas de la marcha, y c) detección de obstáculos venideros que
son importantes para adaptar la marcha a los cambios en las condiciones de la
tarea y el entorno.
4. Las alteraciones en los sistemas cognitivos, particularmente el aumento de las
demandas de atención relacionadas con la marcha, originan una interferencia de
doble tarea en muchos pacientes con cuadros patológicos del SNC. Las
interferencias de doble tarea durante las actividades de la marcha (como voltearse
y sortear obstáculos) contribuye a un mayor riesgo de caídas.
5. Durante la realización de actividades de transferencia (como pasar de sedestación
a bipedestación, volteos o levantarse de la cama), los adultos jóvenes sanos
tienden a utilizar una estrategia de impulsos cinéticos que requiere la generación
de contracciones concéntricas y excéntricas, las cuales permiten controlar el
movimiento y asegurar la estabilidad. A diferencia de ello, las personas con
alteraciones neurológicas suelen utilizar estrategias de control de fuerza que se
caracterizan por inicios e interrupciones frecuentes. Estas estrategias están
relacionadas con aspectos del movimiento como la estabilidad y la progresión. Lo
anterior es una estrategia frecuentemente mostrada por los clínicos en las tareas de
transferencia de los procesos de rehabilitación.
808
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Describir un enfoque orientado a tareas para valorar la función de la movilidad en
poblaciones geriátrica y con trastornos neurológicos.
2. Conocer las pruebas e índices funcionales usados para cuantificar las habilidades
de movilidad funcional, incluidas las limitaciones de la capacidad para participar en
funciones de movilidad en el hogar y fuera de éste (“desempeño” en el marco de la
Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud
[CIF]), así como medidas clínicas de las habilidades de movilidad funcional
(“capacidad” en el marco de la CIF).
3. Comparar y contrastar métodos clínicos para valorar estrategias de la marcha y
otras habilidades de la movilidad, incluidas las usadas para el análisis observacional
de la marcha.
4. Revisar el enfoque orientado a tareas para el tratamiento de limitaciones de la
movilidad funcional, como la locomoción, transferencias y habilidades de
movilidad en la cama.
5. Definir y aportar ejemplos del entrenamiento de la movilidad parcial y total.
6. Revisar la evidencia científica sobre el entrenamiento locomotor en poblaciones
geriátricas y con trastornos neurológicos, incluida la evidencia relacionada con el
entrenamiento orientado a tareas, el practicado con el tapiz rodante con o sin
soporte de peso corporal, el entrenamiento locomotor asistido por robot, y la
realidad virtual.
INTRODUCCIÓN
809
El tratamiento de los problemas de la movilidad puede ser un elemento clave para la
recuperación de la independencia funcional de los pacientes con trastornos
neurológicos. En otros capítulos se expuso el caso de Genise T, una mujer de 53 años
con hemiparesia a consecuencia de accidente cerebrovascular (ACV). Antes del
accidente, Genise tenía una vida independiente en su propia casa. Cuatro días después
del ACV, dependía de otros para realizar casi todas las funciones de movilidad, y
requería ayuda para acostarse y levantarse de la cama, desplazarse a la silla de ruedas
o al inodoro, y lograr la bipedestación. En ese momento, era incapaz de caminar y
necesitaba la ayuda de dos personas para lograrlo. La movilidad es esencial para
muchas de las actividades de la vida diaria (AVD), como el aseo personal, las
transferencias o vestirse, así como para muchas actividades instrumentales de la vida
diaria (AIVD), como ir de compras, llevar a cabo la limpieza del hogar o cocinar.
Para todo ello, la recuperación de la movilidad es un factor determinante en la
capacidad de Genise para recuperar la independencia funcional y volver a vivir en su
propia casa. Ante la importancia que tiene la recuperación de la independencia, un
aspecto decisivo para el clínico es determinar la forma más eficaz de reconocer y
reentrenar las habilidades de la movilidad.
810
la movilidad más allá de marcha, así como la evidencia que las respalda.
811
Para muchas personas con trastornos neurológicos, la reintegración a la vida en la
comunidad constituye un objetivo importante en el proceso de rehabilitación. La
marcha en el hogar y en la comunidad constituye una parte decisiva en el proceso de
reintegración en la comunidad. Como se expone en el capítulo 12, la movilidad en la
vida diaria requiere de la capacidad de caminar en entornos diversos que incluyen
superficies, situaciones del entorno y demandas de atención cambiantes. Además, la
marcha suele realizarse en conjunto con otras tareas como transportar cargas,
examinar el entorno e interaccionar con otras personas. La “discapacidad de la
movilidad” puede definirse como una menor capacidad para participar en actividades
que dependen de la misma. La discapacidad que se mide en un contexto clínico no
suele registrar la complejidad de la marcha en entornos naturales, de modo que
pronosticar una conducta del movimiento en el contexto de la vida real del sujeto es
imposible. Se necesitan medidas de la participación que reflejen la conducta con
respecto a la movilidad en la vida diaria.
Muchas de las medidas de participación dependen de los autoinformes (la propia
persona u otras) para conocer el grado de movilidad del sujeto durante el desempeño
de actividades sociales y AVD. Como otra posibilidad, cabe recurrir a herramientas
tecnológicas, como podómetros y monitores de actividad, que midan directamente la
movilidad, en particular la de marcha.
Medidas autoinformadas
Se cuenta con diversos instrumentos de autoinforme por parte de los pacientes
destinados a explorar la participación en múltiples dominios, incluyendo la
movilidad. Dos ejemplos son el Cuestionario de mobilidad y autocuidado (MOSES,
Mobility and Self-Care Questionnaire), que mide la dificultad percibida en la
movilidad y actividades de autocuidado en el hogar y la comunidad (Farin et al.,
2007), y la Encuesta de participación y mobilidad (PARTS/M, Participation
Survey/Mobility), que cuantifica la opción percibida, su importancia y la satisfacción
obtenida con componentes de la participación (Gray et al., 2006). La herramienta de
valoración CHART (Craig Handicap Assessment and Reporting Technique) mide la
participación (discapacidad) en múltiples dimensiones como son la independencia
física, movilidad, profesión, integración social e independencia económica (Hall et
al., 2001; Walker et al., 2003; Whiteneck et al., 1992). La Escala de valoración de
hábitos de vida (LIFE-H, Assessment of Life Habits) mide el nivel de dificultad, el
tipo de asistencia y la satisfacción en varios dominios, entre los cuales se incluye la
movilidad. También documenta el impacto de la tecnología como auxiliar en la
participación (Noreau et al., 2002, 2004).
Otra forma de analizar la participación de la movilidad se realiza por el empleo del
espacio vital, definido como el área espacial dentro de la cual la persona se desplaza
voluntariamente en su vida diaria, así como la frecuencia de desplazamientos dentro
de un marco cronológico específico. El espacio vital permite conocer el desempeño
del movimiento verdadero en el mundo real, no la capacidad funcional en situaciones
hipotéticas o experimentales (Baker et al., 2003; May et al., 1985). El Cuestionario
de espacio Vital (LSQ, Life Space Questionnaire) es un instrumento elaborado para
conocer la extensión de la movilidad de un adulto mayor en el espacio. Se utiliza para
812
documentar la movilidad del sujeto dentro en el hogar y la comunidad (Peel et al.,
2005; Stalvey et al., 1999).
Monitores de actividad
La monitorización de la actividad se ha utilizado para conocer la actividad
locomotora en el entorno de los pacientes. El podómetro es un aparato sencillo usado
a menudo para medir la actividad locomotora, y funciona con un simple conteo del
número de pasos recorridos. Sin embargo, las actividades locomotoras de la vida
diaria consisten en caminar (y correr) en superficies diferentes e intensidades distintas
de velocidad o de trabajo, a la vez que la persona realiza otras actividades, como
transportar cargas. Lo anterior ilustra una de las limitaciones del podómetro. Otra
limitación es que la salida de datos generados por este instrumento (y algunos
actígrafos, es decir, acelerómetros que miden la actividad corporal) se confunden con
la velocidad y los patrones de marcha (Cyarto et al., 2004).
Orendurff et al. (2008) utilizaron monitores de actividad del paso (MAP) para
conocer los patrones de marcha en adultos jóvenes y sanos que trabajaban y vivían en
un entorno urbano típico. En este grupo de personas, la marcha en la vida diaria se
caracterizó de forma destacada por ciclos breves de caminata. De estos ciclos, el 40%
incluyó menos de 12 pasos en línea recta, y el 60% duró 30 s o menos. Los autores
sugieren que la marcha en la vida diaria es predominantemente corta, con gran
cantidad de inicios y finales, modulación de la velocidad, esquinas y giros que
sortear, y maniobras distintas. Todo lo anterior tiene consecuencias en el
entrenamiento locomotor en poblaciones geriátricas y con trastornos neurológicos.
Los MAP y los podómetros se han usado para registrar el comportamiento
locomotor en diversos entornos después de un ACV. Estudios que han utilizado MAP
en adultos jóvenes y sanos han señalado una media de pasos al día de 5 951. Esta
cifra se reduce de forma significativa en pacientes con enfermedades neurológicas.
En el caso de personas con ACV, la media de pasos parece variar de 2 500 a 4 700
(Michael et al., 2005; Mudge y Stott, 2009; Robinson et al., 2010; Shaughnessy et
al., 2005).
Los monitores de actividad, incluidos los podómetros, no se utilizan
sistemáticamente en el tratamiento para valorar o modificar la función de la marcha
(como fuente de retroalimentación a los pacientes). Existen innumerables
limitaciones técnicas por superar, pero podrían constituir una forma útil de inducir la
actividad locomotora fuera del contexto clínico, y ello podría ser útil para facilitar un
aumento de participación en la movilidad. Además, la monitorización ambulatoria
podría ser un índice útil de resultados en pacientes sometidos a programas de
entrenamiento de la movilidad, y permitiría conocer la participación en ese dominio.
813
registra el tiempo necesario para tal tarea. Otra posibilidad consiste en solicitarle que
camine durante un tiempo determinado y registrar la distancia caminada.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: conocer la velocidad de la marcha en condiciones de autoselección de la velocidad por parte del
sujeto y de marcha rápida.
Procedimiento: medir una ruta para la marcha de 10 m. Debe calcularse la velocidad de la marcha en
estado estable, y por ello es necesario caminar con una velocidad constante, sin acelerar ni ralentizar. Se
comenzará a unos 90 cm antes de la primera marca, se caminará con ritmo cómodo y se mantendrá así
durante toda la distancia, y se finalizará la marcha como mínimo 90 cm después de la segunda marca. Con
un cronómetro, se calculará el tiempo necesario para cubrir los 10 m centrales (marcados). Debe repetirse
la misma maniobra tres veces. Después, deberá repetirse, pero con la mayor rapidez posible. También se
registrará el tiempo. Es posible que el sujeto desee probar este método a una distancia de 5 m, como
recomendaron Salbach et al. (2001), para así conocer las diferencias en la velocidad de la marcha que
pueden ocurrir con la distancia. Además, puede repetirse la prueba con el uso de diversos tipos de
dispositivos de asistencia, como un bastón de una pata o un andador manual o con dos ruedas frontales,
para así conocer el efecto que tiene un dispositivo de este tipo sobre la velocidad de la marcha.
Tarea: es importante hacer una media de los tres intentos en cada condición y calcular la velocidad de la
marcha (se dividirá la distancia total de 10 m [o 5 m] entre el tiempo transcurrido en segundos; se
multiplicará por 60 y así se obtendrá la cifra de m/min) tanto con la velocidad autoseleccionada por el
sujeto como con la velocidad más rápida de la marcha. Hay que transformar la velocidad de la marcha
autoseleccionada a un porcentaje de normal. Se comparará dicha velocidad autoseleccionada con la de
mayor velocidad y se calculará el incremento porcentual en la velocidad. ¿Modifica la velocidad de la
marcha el uso de un dispositivo de asistencia?
814
mide cuando la persona camina 5 m, da la vuelta y retrocede (esta prueba se
denomina de 2 × 5 m) (Collen, 1990). Guralnik et al. (1994) señalaron una distancia
adecuada de 4 m (o 13 pies), la cual puede funcionar tanto en el hogar como en el
entorno clínico. Sin embargo, la precisión de la medida aumentó con distancias
mayores (Guralnik et al., 1994). Dean et al. (2001) señalaron que la velocidad de
marcha en un tramo de 10 m sobreestimaba la capacidad de caminar en personas con
un ACV, quienes fueron incapaces de mantener una velocidad de marcha cómoda
(establecida en la prueba de 10 m) durante 6 min. Por el contrario, los controles sanos
rebasaron su velocidad de marcha cómoda durante el mismo tiempo. Por este motivo,
si bien calcular la velocidad de la marcha en tramos cortos es un procedimiento
eficiente, en periodos más largos esta velocidad no puede mantenerse en muchos
casos.
Una suposición importante en las medidas en la práctica clínica de cualquier
variable relacionada con la marcha (incluyendo la velocidad) es que éstas son
ecológicamente válidas, es decir, reflejan las capacidades de las personas en el mundo
real. No obstante, esto no es siempre cierto. En un estudio, la velocidad de la marcha
en entornos naturales fue menor que la observada en la clínica (Mosely et al., 2004).
Es posible que esta ralentización en entornos más complejos, como un centro
comercial o los pasillos congestionados de un hospital, provenga de demandas
adicionales impuestas a la movilidad.
Para que cualquier medida sea útil como indicador de resultados, hay que
determinar la cantidad mínima de cambio que es clínicamente relevante y que se
acompaña de una diferencia importante en la función. Tilson et al. (2010) calcularon
que la diferencia clínica mínimamente importante (DCMI) para la velocidad de la
marcha habitual fue de 0,16 m/s en personas después de 20 a 60 días de haber sufrido
un ACV.
Schmidt et al. (2007) señalaron que cualquier cambio en la velocidad de la marcha
que fuera suficiente para una mejora en el Esquema Perry de clasificación de la
movilidad originaba progresos en la función, participación y calidad de la vida. Por
ejemplo, aquellos que progresaron de la marcha en el hogar a la marcha limitada o
completa en la comunidad tuvieron puntuaciones significativamente mejores en la
815
Escala de impacto del ACV (SIS, Stroke Impact Scale) en los aspectos de movilidad
y participación.
La DCMI puede variar en función de la velocidad basal de la marcha y el
diagnóstico. Palombaro et al. (2006) y Perara et al. (2006) indicaron que la DCMI de
la velocidad de la marcha es de 0,10 m/s. Tal cifra se obtuvo de datos de participantes
diversos: adultos mayores con discapacidades de la movilidad (p. ej., fractura de
cadera), individuos que sobrevivieron a un ACV y personas mayores residentes en la
comunidad. En estos últimos, los cambios de la velocidad de 0,10 m/s se vincularon
con una disminución de la discapacidad y mayores índices de supervivencia (Hardy et
al., 2007).
Es importante poder calcular la velocidad seleccionada por la propia persona
porque representa una puntuación acumulativa tanto de la capacidad como de la
confianza con respecto a la marcha (Brandstater et al., 1983; Richards et al., 1995).
También puede utilizarse para inferir el nivel de discapacidad de la movilidad, dado
que las personas con velocidades de la marcha un 30% por debajo de lo normal no
suelen poder caminar en la comunidad (Perry et al., 1995). Sin embargo, la velocidad
de la marcha medida en tramos cortos y en situaciones clínicas relativamente óptimas
no siempre refleja la capacidad de caminar distancias más largas en entornos más
naturales (y que a menudo no alcanzan lo ideal). Por lo tanto, es necesario que los
clínicos sean cautelosos en este sentido.
816
el diagnóstico y la gravedad de la alteración de la marcha (Baert et al., 2014).
Dispositivos tecnológicos para la clínica. Los métodos de laboratorio (p. ej., análisis
motor, electromiografía [EMG] y plataformas dinamométricas) para analizar la
marcha son costosos y lentos, además de que obligan a contar con especialistas para
su uso. Como consecuencia, su empleo no es realista en entornos clínicos. No
obstante, ha surgido un número cada vez mayor de aparatos sencillos que cuantifican
los aspectos espaciales y temporales de la marcha en el entorno clínico. De
complejidad y costo variables, amplían la capacidad del terapeuta para medir
parámetros específicos de la marcha en la clínica. Algunos ejemplos son los
analizadores portátiles de la zancada (plantillas con cuatro interruptores de cierre por
compresión que se conectan a un aparato de obtención datos, móvil y ligero, que se
coloca en un cinturón) y algunos tipos de pasarelas instrumentados.
817
Timed Up and Go (TUG). La prueba Get Up and Go (Mathias et al., 1986) fue
creada como un instrumento de detección sistemática rápida para identificar
problemas del equilibrio que disminuyen las habilidades de movilidad diarias en
adultos mayores. Para realizarla, se solicita a la persona que asuma la bipedestación
desde la sedestación, camine 3 m, se gire y vuelva. El desempeño se cuantifica con la
siguiente escala: 1 = normal; 2 = anomalía mínima; 3 = anomalía leve; 4 = anomalía
moderada y 5 = anomalía severa. Se identificó un mayor riesgo de caídas en adultos
mayores cuyas puntuaciones fueron de 3 o más.
La prueba TUG modifica la original y agrega un componente temporal (Podsiadlo
y Richardson, 1991). En el vídeo de los estudios de caso de Jean, Mike, John, Sue y
Thomas puede observarse la realización de dicha prueba en la sección de Movilidad.
(Vídeos en inglés disponibles en: http://thepoint.lww.com/espanol-ShumwayCook5e)
818
los sujetos que completaran la prueba a la vez que sostenían un vaso de agua. Debido
a que muchos pacientes presentaron dificultades para mantener la estabilidad en
condiciones de tarea múltiple, se planteó la hipótesis de que la realización de la TUG
en condiciones de doble tarea constituye una forma más sensible de identificar a los
pacientes con predisposición a caídas. Si bien el tiempo necesario para completar la
TUG fue mucho mayor en condiciones de doble tarea, el estudio encontró que la
TUG sola era un indicador sensible y específico de la probabilidad de caídas en
adultos mayores que viven en la comunidad. Por lo tanto, esta prueba de detección
sistemática relativamente sencilla, que se completa en tan sólo unos cuantos minutos,
parece ser un método válido para detectar el nivel de movilidad funcional y el riesgo
de caídas en adultos mayores que viven en la comunidad. La adición de una tarea
secundaria, por otro lado, permite conocer la capacidad de un sujeto para mantener el
equilibrio bajo condiciones de tareas múltiples.
819
valorar la función de la movilidad en niños con y sin discapacidades físicas (Gan et
al., 2008; Williams et al., 2005). Algunas modificaciones menores de los
procedimientos de la prueba (p. ej., comenzar a cronometrar cuando el niño comienza
a moverse y no al dar la orden de iniciación de la marcha) han permitió utilizar esta
prueba en niños de hasta 3 años de edad (Williams et al., 2005). En niños de 3 a 5
años con desarrollo típico (DT), la media del tiempo (± desviación estándar [DE])
para completar la prueba fue de 6,7 ± 1,2 s, aunque disminuyó a 5,1 ± 0,08 s en niños
de 5 a 9 años de edad. Entre los niños con discapacidad, la realización de la prueba
fue mucho más lenta que la de los niños con DT, y guardó relación inversa con las
puntuaciones obtenidas en las dimensiones de la bipedestación y la marcha de la
Gross Motor Function Measure (GMFM; Williams et al., 2005).
La prueba TUG se ha usado para valorar la movilidad en los estudios de caso de
los pacientes que pueden caminar sin ayuda (Jean, Mike, John, Sue, Thomas y
Bonnie). Para visualizar la realización de la prueba, consulte la sección de Movilidad
en los vídeos.
820
de equilibrio, tales como TUG, IDM, la Escala ABC de confianza en el equilibrio en
actividades específicas (Activities Specific Balance Confidence) y el Índice de
discapacidad vestibular (Dizziness Handicap Index). La puntuación de corte de 22/30
fue eficaz para clasificar el riesgo de caídas en adultos mayores y pronosticar las que
ocurren de forma inexplicable en quienes viven en la comunidad (Wrisley y Kumar,
2010). A semejanza de IDM, la VFM es una buena medida de resultados en pacientes
que pueden caminar en la comunidad sometidos a rehabilitación de la movilidad.
821
debe hacer? ¿Está listo? Comience”.
Instrucciones para el examinador y puntuación: el recuento del tiempo comienza en la
indicación de “comience”, y finaliza cuando el primer pie cruza la línea de los 6 m. A los 3 m se
indicará al participante que “acelere”. Se observará si el participante puede cambiar
significativamente la velocidad, así como manifestaciones de la marcha o problemas de
equilibrio. Rodee con un círculo el número ordinal respecto al nivel de asistencia y el PM.
Marque la categoría más baja que sea válida.
Tiempo: _____________ segundos
Nivel cronológico ordinal: _______________
(3) <4,9 s
(2) 6,8 a 4,9 s
(1) 11,7 a 6,9 s
(0) >11,7 s o incapaz
Patrón de marcha
(3) NORMAL: puede cambiar de forma fluida la velocidad de la marcha sin
perder el equilibrio ni desviar su ruta. Muestra una diferencia significativa entre
la velocidad de la marcha normal frente a la acelerada
(2) ALTERACIÓN LEVE: puede cambiar la velocidad, pero muestra desviaciones
de la marcha o desequilibrio leves, o no muestra desviaciones pero no logra un
cambio significativo de la velocidad
(1) ALTERACIÓN MODERADA: sólo hace pequeños ajustes a la velocidad de
marcha, o logra el cambio con desviaciones notables de la marcha, o pierde el
equilibrio, pero es capaz de recuperarlo y seguir caminando
(0) ALTERACIÓN GRAVE: no puede cambiar la velocidad o pierde el equilibrio y
no lo recupera de manera independiente
Nivel de asistencia
(2) No necesita asistencia
(1) Utiliza un dispositivo de asistencia (se excluyen ortesis o dispositivos
ortopédicos)
(0) Necesita asistencia física de terceros (incluye protección de contacto)
3. Marcha con giros horizontales de la cabeza
Escenario: el mismo.
Instrucciones para el participante: “Inicie colocando los dedos del pie en esta línea. A la señal
de ‘Comience’, empezará a caminar con ritmo normal. Cuando yo le diga ‘mire a la derecha’ siga
caminando, pero gire la cabeza hacia ese lado. Siga con la mirada a la derecha hasta que le diga
‘mire a la izquierda’, y después siga caminando recto y gire la cabeza a la izquierda hasta que le
diga ‘mire adelante’, momento en el que seguirá caminando en línea recta pero con la cabeza de
nuevo mirando al centro. ¿Ha comprendido lo que debe hacer? ¿Está listo? Comience.”
Instrucciones para el examinador y puntuación: el recuento del tiempo comienza en la
indicación de “comience”, y finaliza cuando el primer pie cruza la línea de 6 m. Cuando el
participante haya hecho tres pasos, se le solicitará que mire a la derecha; al superar tres pasos
más, se le solicitará que mire a la izquierda y, después de otros tres pasos, se le solicitará que
mire hacia de nuevo hacia adelante. Rodee con un círculo el número ordinal respecto al nivel de
asistencia y el PM. Marque la categoría más baja que sea válida.
Tiempo: ______________ segundos
Nivel cronológico ordinal: ___________
(3) <6,2 s
(2) 8,5 a 6,2 s
(1) 14,5 a 8,6 s
(0) >14,5 s o incapaz
Patrón de marcha
822
(3) NORMAL: realiza giros fluidos de la cabeza sin cambio en el PM ni signos
de desequilibrio
(2) ALTERACIÓN LEVE: muestra disminución leve del movimiento de la cabeza,
o hace los giros con cambios leves en el PM, o muestra perturbación mínima de
la ruta de la marcha, o muestra desequilibrio leve
(1) ALTERACIÓN MODERADA: muestra disminución moderada del movimiento
de la cabeza, o hace los giros con cambios moderados en el PM, o muestra
desequilibrio moderado, pero se recupera de manera independiente
(0) ALTERACIÓN GRAVE: no puede girar la cabeza o hace los giros con
alteración grave de la marcha, es decir, se tambalea 30 cm fuera de la ruta, o se
detiene, o pierde el equilibrio o no puede recuperarlo de manera independiente
Nivel de asistencia
(2) No necesita asistencia
(1) Utiliza un dispositivo de asistencia (se excluyen ortesis o dispositivos
ortopédicos)
(0) Necesita asistencia física de terceros (incluye protección de contacto)
4. Marcha con giros verticales de la cabeza
Escenario: el mismo.
Instrucciones para el participante:: “Inicie colocando los dedos del pie en esta línea. A la señal
de ‘Comience’, empezará a caminar con ritmo normal. Cuando le indique ‘mire hacia arriba’
seguirá caminando, pero girará la cabeza y la dirigirá al techo. Mantendrá esa posición hasta que
le indique ‘mire hacia abajo’ y, sin dejar de caminar, cambiará la posición de la cabeza para
mirar al suelo hasta que le diga ‘mire hacia adelante’, momento en el que seguirá caminando en
línea recta pero con la cabeza de nuevo mirando al centro. ¿Ha comprendido lo que debe hacer?
¿Está listo? Comience.”
Instrucciones para el examinador y puntuación: el recuento del tiempo comienza en la
indicación de “comience”. Cuando el participante haya recorrido unos tres pasos, se le solicitará
que mire hacia arriba y, después de otros tres, hacia abajo. De nuevo cuando haya recorrido tres
pasos se le solicitará que mire de nuevo al frente. El recuento del tiempo se interrumpirá cuando
el primer pie cruce la línea de 6 m. Rodee con un círculo el número ordinal respecto al nivel de
asistencia y el PM. Marque la categoría más baja que sea válida.
Tiempo: ________________ segundos
Nivel cronológico ordinal: ___________
(3) <6,0 s
(2) 8,2 a 6,0 s
(1) 13,9 a 8,3 s
(0) >13,9 s o incapaz
Patrón de marcha
(3) NORMAL: realiza giros fluidos de la cabeza sin cambio en el PM ni signos
de desequilibrio
(2) ALTERACIÓN LEVE: muestra disminución leve del movimiento de la cabeza,
o hace los giros con cambios leves en el PM, o muestra perturbación mínima de
la ruta de la marcha, o muestra desequilibrio leve
(1)ALTERACIÓN MODERADA: muestra disminución moderada del movimiento
de la cabeza, o hace los giros con cambios moderados en el PM, o muestra
desequilibrio moderado, pero se recupera de manera independiente
(0) ALTERACIÓN GRAVE: no puede girar la cabeza o hace los giros con
alteración grave de la marcha, es decir, se tambalea 30 cm fuera de la ruta, o se
detiene, o pierde el equilibrio o no puede recuperarlo de manera independiente
823
Nivel de asistencia
(2) No necesita asistencia
(1) Utiliza un dispositivo de asistencia (se excluyen ortesis o dispositivos
ortopédicos)
(0) Necesita asistencia física de terceros (incluye protección de contacto)
5. Marcha con giro de 180°:_______
Escenario: colocar cinta para marcar el final de una ruta de 3 m. Se pide al participante que haga
el giro solicitado al alcanzar los 3 m.
Instrucciones para el participante: “Inicie colocando los dedos del pie en esta línea. A la señal
de ‘comience’, empezará a caminar con ritmo normal. Cuando le indique ‘gire el cuerpo’, hágalo
con la mayor rapidez y SEGURIDAD posible y vuelva al punto de partida. ¿Ha comprendido lo
que debe hacer? ¿Está listo? Comience.”
Instrucciones para el examinador y puntuación: el recuento del tiempo comienza en la
indicación de “comience”. Se solicitará al participante que gire 90° en la marca de 3 m. El
recuento se interrumpirá cuando el primer pie cruce la línea de inicio de la ruta. Rodee con un
círculo el número ordinal respecto al nivel de asistencia y el PM. Marque la categoría más baja
que sea válida.
Tiempo: ______________ segundos
Nivel cronológico ordinal: _____________
(3) <6,9 s
(2) 9,4 a 6,9 s
(1) 16,9 a 9,5 s
(0) >16,9 s o incapaz
Patrón de la marcha
(3) NORMAL: realiza de forma segura el giro de 90° con tres pasos o menos y
sigue caminando en dirección contraria sin desviaciones ni desequilibrio
(2) ALTERACIÓN LEVE: gira el cuerpo con tres a cinco pasos, o con desvío leve
de la marcha o desequilibrio antes, durante o después del giro
(1) ALTERACIÓN MODERADA: gira el cuerpo con múltiples pasos (>5 pasos), o
con desvío leve de la marcha o desequilibrio antes, durante o después del giro,
pero puede recuperarse de manera independiente.
(0) ALTERACIÓN GRAVE: no puede girar de manera segura, pierde el equilibrio
o no puede recuperarlo de manera independientemente.
Nivel de asistencia
(2) No necesita asistencia
(1) Utiliza un dispositivo de asistencia (se excluyen ortesis o dispositivos
ortopédicos)
(0) Necesita asistencia física de terceros (incluye protección de contacto)
6. Superar obstáculos (por arriba): _______
Equipo: cinta métrica, cinta adhesiva protectora para el suelo, cronómetro, dos rectángulos
semirrígidos de espuma de 76 cm de largo, 12 cm de ancho y 5 cm de grosor.
Escenario: se necesita una distancia de 7 m. El comienzo de la marcha con se marcará con cinta
adhesiva. El primer obstáculo se colocará con la base de 12 cm tocando el suelo, a unos 2,4 m del
comienzo. El segundo obstáculo se colocará con la base de 12 cm mirando arriba, 2,4 m después
del primer obstáculo (unos 4,9 m desde el punto de partida). El final del recorrido, de 6 m, se
marcará con cinta, pero hay que asegurarse de de que exista un tramo adicional de casi 1 m
después de tal marca.
Instrucciones para el participante: “Inicie colocando los dedos del pie en esta línea. A la señal
de ‘Comience’, empezará a caminar con ritmo normal. Cuando llegue a cada obstáculo, trate se
superarlo pasando por encima y siga caminando hasta después de esta línea (señálele la línea de 6
m en el suelo) ¿Ha comprendido lo que debe hacer? ¿Está listo? Comience.”
824
Instrucciones para el examinador y puntuación: el recuento del tiempo comienza en la
indicación de “comience”, y finaliza cuando el primer pie cruza la línea de 6 m, hay que
asegurarse de que el/la participante siga caminando 1 m después de la marca de 6 m. Observe si
el participante supera por completo los obstáculos sin tocarlos, con el pie delantero o trasero.
Rodee con un círculo el número ordinal respecto al nivel de asistencia y el PM. Marque la
categoría más baja que sea válida.
Tiempo: ______________ segundos
Nivel cronológico ordinal __________
(3) <6,0 s
(2) 8,5 a 6,0 s
(1) 17,4 a 8,6 s
(0) >17,4 s o incapaz
Patrón de marcha:
(3) NORMAL: puede pasar por encima y superar ambos obstáculos sin cambios
en la velocidad de la marcha ni desviaciones o desequilibrio
(2) ALTERACIÓN LEVE: puede superar los cilindros, pero con desviaciones leves
(p. ej., ralentiza y ajusta los pasos para superar los obstáculos) o con
desequilibrio leve
(1) ALTERACIÓN MODERADA: puede pasar por encima de los obstáculos, pero
primero necesita pararse, o choca con el obstáculo, o muestra inestabilidad
significativa durante el cruce, pero puede recuperarse sin asistencia.
(0) ALTERACIÓN GRAVE: no puede superar uno o ambos cilindros, o pierde el
equilibrio y no puede recuperarse de manera independiente
Nivel de asistencia
(2) No necesita asistencia
(1) Utiliza un dispositivo de asistencia (se excluyen ortesis o dispositivos
ortopédicos)
(0) Necesita asistencia física de terceros (incluye protección de contacto)
7. Superar obstáculos (por los lados): _________
Equipo: cinta métrica, cinta adhesiva protectora para el suelo, cronómetro, dos cilindros
semirrígidos de espuma de 76 cm de largo y 12 cm de diámetro.
Escenario: para la prueba se necesita una distancia de 7 m. El comienzo de la marcha con se
marcará con cinta adhesiva. El primer cilindro se colocará en posición vertical, a 2,4 m desde el
punto de partida. El segundo cilindro se colocará, en la misma posición, 2,4 m después del
primero (unos 4,9 m desde el punto de partida). El final del recorrido, de 6 m, se marcará con
cinta, pero hay que asegurarse de de que exista un tramo adicional de casi 1 m después de tal
marca.
Instrucciones para el participante: “Inicie colocando los dedos del pie en esta línea. A la señal
de ‘Comience’, empezará a caminar con ritmo normal. Cuando llegue al primer obstáculo, trate
de superarlo por el lado izquierdo y, cuando llegue al segundo, hágalo por el lado derecho, y
después siga la marcha hasta que yo le diga ‘deténgase’. ¿Ha comprendido lo que debe hacer?
¿Está listo? Comience.”
Instrucciones para el examinador y puntuación: el recuento del tiempo comienza en la
indicación de “comience”, y finaliza cuando el primer pie cruza la línea de 6 m, hay que
asegurarse de que el participante siga caminando 1 m después de la marca de 6 m. Observe con
detenimiento si el participante choca o roza con los cilindros conforme camina por ellos. Rodee
con un círculo el número ordinal respecto al nivel de asistencia y el PM. Marque la categoría más
baja que sea válida.
Tiempo: _______________ segundos
Nivel cronológico ordinal: _________
(3) <6,0 s
(2) 8,2 a 6,0 s
825
(1) 14,5 a 8,2 s
(0) >14,5 s o incapaz
Patrón de la marcha
(3) NORMAL: puede caminar alrededor de ambos cilindros con marcha normal
sin signos de desequilibrio
(2) ALTERACIÓN LEVE: puede pasar por encima y superar los obstáculos, pero
con desviaciones leves (p. ej., ralentiza y ajusta los pasos para superar los
obstáculos) o con desequilibrio leve
(1) ALTERACIÓN MODERADA: puede superar ambos cilindros, pero muestra
desviaciones moderadas de la marcha (p. ej., necesita pararse antes de superar
los cilindros), o toca uno o ambos cilindros, o muestra desequilibrio moderado,
pero puede recuperarse de manera independiente
(0) ALTERACIÓN GRAVE: no puede pasar por encima de uno o ambos
obstáculos, o pierde el equilibrio y no puede recuperarse de manera
independiente
Nivel de asistencia
(2) No necesita asistencia
(1) Utiliza un dispositivo de asistencia (se excluyen ortesis o dispositivos
ortopédicos)
(0) Necesita asistencia física de terceros (incluye protección de contacto)
8. Subir escaleras: _________
Equipo: diez escalones con barandilla y un cronómetro.
Escenario: el participante debe colocarse al inicio de los escalones.
Instrucciones para el participante: “A la indicación de ‘Comience’, empezará a subir las
escaleras como lo haría en su hogar o en la comunidad. Si normalmente utiliza la barandilla,
úsela. Debe subir hasta el último escalón y detenerse. ¿Ha comprendido lo que debe hacer? ¿Está
listo? Comience.
Instrucciones para el examinador y puntuación: el recuento del tiempo comienza en la
indicación de “comience”, y finaliza cuando los dos pies del participante están en el décimo
escalón (o lo alcanza). Rodee con un círculo el número ordinal respecto al nivel de asistencia y el
PM. Marque la categoría más baja que sea válida.
Tiempo: __________________ segundos
Nivel cronológico ordinal: ___________
(3) <6,1 s
(2) 9,0 a 6,1 s
(1) 19,7 a 9,1 s
(0) >19,7 s o incapaz
Patrón de marcha
(3) NORMAL: alterna los pies sin barandilla
(2) ALTERACIÓN LEVE: alterna los pies, pero necesita usar la barandilla
(1) ALTERACIÓN MODERADA: Coloca los dos pies en un escalón y necesita usar
la barandilla
(0) ALTERACIÓN GRAVE: imposibilidad de realizar de forma segura las
maniobras
Nivel de asistencia
(2) No necesita asistencia
(1) Utiliza un dispositivo de asistencia (se excluyen ortesis o dispositivos
ortopédicos)
826
(0) Necesita asistencia física de terceros (incluye protección de contacto)
828
de caminar. Después de otros 3 pasos, gire la cabeza a la izquierda y siga caminando. Continúe
alternando el lado derecho y el izquierdo cada tres pasos hasta que complete 3 repeticiones en cada
dirección.
Puntuación: registre la categoría máxima que sea válida.
(3) Normal: realiza los giros fluidos de la cabeza sin cambios en la marcha.
No se desvía más de 15,24 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta
(2) Alteración leve: realiza giros fluidos de la cabeza con ligeros cambios de
la velocidad de marcha (p. ej., perturbación leve del trayecto fluido de la
marcha); se desvía de 15,24 cm a 25,4 cm fuera del ancho de 30,5 cm de
la ruta, o utiliza un dispositivo de asistencia
(1) Alteración moderada: practica giros de la cabeza con cambios moderados
de la velocidad de marcha. Ralentiza su trayectoria, se desvía de 25,4 cm a
38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, pero se recupera y puede
continuar la marcha
(0) Alteración grave: realiza la tarea con perturbación profunda de la marcha
(p. ej., se tambalea 38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, pierde
el equilibrio, se detiene, necesita apoyo de la pared)
4. Marcha con giros verticales de la cabeza ______
Instrucciones: camine desde el sitio de inicio hasta la marca siguiente (6 m). Comience a caminar
con ritmo normal. Al caminar, mire hacia el frente. Después de 3 pasos, gire la cabeza hacia arriba
sin dejar de caminar ni de mirar. Después de otros tres pasos, lleve la cabeza hacia abajo sin dejar de
caminar. Siga alternando los movimientos de la cabeza hacia arriba y hacia abajo cada tres pasos,
hasta completar dos repeticiones en cada dirección.
Puntuación: registre la categoría máxima que sea válida.
(3) NORMAL: hace los giros de la cabeza sin cambios en la marcha. No se
desvía más de 15,24 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta
(2) Alteración leve: realiza la tarea con cambio ligero en la velocidad de
marcha (p. ej., perturbación leve del trayecto fluido de la marcha); se
desvía de 15,24 cm a 25,4 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, o
utiliza un dispositivo de asistencia
(1) Alteración moderada: practica giros de la cabeza con cambios moderados
de la velocidad de marcha. Ralentiza su trayectoria, se desvía de 25,4 cm a
38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, pero se recupera y puede
continuar la marcha
(0) Alteración grave: realiza la tarea con perturbación profunda de la marcha
(p. ej., se tambalea 38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, pierde
el equilibrio, se detiene, necesita apoyo de la pared)
5. Marcha con giro de 180° ______
Instrucciones: Comience a caminar con ritmo normal. Cuando le indique que gire y se detenga, dé
la vuelta con la mayor rapidez que pueda para volver en dirección contraria y deténgase.
Puntuación: registre la categoría máxima que sea válida.
(3) Normal: la persona gira 180° de forma segura en 3 s, se detiene
rápidamente y no pierde el equilibrio
(2) Alteración leve: la persona gira 180° de forma segura en <3 s y se detiene
sin perder el equilibrio, o se gira en 3 s y se detiene con desequilibrio leve
y necesita pasos pequeños para recuperarlo
(1) Alteración moderada: gira lentamente, necesita instrucciones verbales o
829
debe hacer pasos pequeños para recuperar el equilibrio después de girar y
detenerse
(0) Alteración grave: la persona no puede girar de forma segura, necesita
asistencia para girar y detenerse
6. Superar obstáculos (por arriba) ______
Instrucciones: comience a caminar con ritmo normal. Cuando llegue a la caja de zapatos, páse por
encima de ésta, sin rodearla, y siga caminando.
Puntuación: registre la categoría máxima que sea válida.
(3) Normal: puede superar una altura de 22,9 cm en total, que equivale a dos
cajas de zapatos, sin cambiar la velocidad de la marcha y sin signos de
desequilibrio
(2) Alteración leve: puede pasar por encima de una caja de zapatos, o superar
11,4 cm de altura total, sin cambiar la velocidad de la marcha y sin signos
de desequilibrio
(1) Alteración moderada: puede pasar por encima de una caja de zapatos
(11,4 cm de altura total), pero debe hacerlo de forma más lenta y ajustar el
paso para pasar por encima de la caja de forma segura. Puede requerir
señales verbales
(0) Alteración grave: no puede realizar la maniobra sin asistencia
7. Marcha con base de apoyo estrecha ______
Instrucciones: camine 3,6 m con los brazos cruzados sobre el pecho, con los pies alineados uno tras
otro de modo que los dedos de un pie estén tras el talón del otro (tándem). Se recuentan los pasos en
una línea recta, con un máximo de 10 pasos.
Puntuación: registre la categoría máxima que sea válida.
(3) Normal: puede realizar los 10 pasos “en tándem” como se ha descrito, sin
tambalearse
(2) Alteración leve: realiza de 7 a 9 pasos
(1) Alteración moderada: realiza de 4 a 7 pasos
(0) Alteración grave: realiza menos de 4 pasos en “en tándem” o no puede
realizar la maniobra sin asistencia
8. Marcha con los ojos cerrados ______
Instrucciones: camine con su ritmo normal desde este punto de partida hasta la marca siguiente (6
m), con los ojos cerrados.
Puntuación: registre la categoría máxima que sea válida.
(3) Normal: puede caminar 6 m sin dispositivo de asistencia, con buena
velocidad, sin signos de desequilibrio, con un patrón de marcha normal,
sin desviación de más de 15,2 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta.
Camina los 6 m en menos de 7 s
(2) Alteración leve: camina 6 m con dispositivo de asistencia, con menor
velocidad, con pequeñas desviaciones de la marcha, que son de 15,2 cm a
25,4 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta. Camina 6 m en menos de 9
s, pero en más de 7 s
(1) Alteración moderada: camina 6 m con lentitud, con un patrón anómalo de
la marcha, con signos de desequilibrio, con desviaciones de 25,4 cm a
38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta. Necesita más de 9 s para
830
recorrer los 6 m
(0) Alteración grave: no puede caminar los 6 m sin ayuda, con desviaciones
de la marcha o desequilibrio graves, con desviaciones de más de 38,1 cm
fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, o no intenta realizar la tarea
9. Marcha hacia atrás _______
Instrucciones: camine hacia atrás hasta que le indique que se detenga.
Puntuación: registre la categoría máxima que sea válida.
(3) Normal: camina 6 m sin dispositivo de asistencia, con velocidad
satisfactoria, sin signos de desequilibrio, con patrón de marcha normal y
sin desviaciones de más de 15,2 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta
(2) Alteración leve: camina 6 m con dispositivo de asistencia, menor
velocidad, con leves desviaciones de la marcha, que son de 15,2 cm a 25,4
cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta
(1) Alteración moderada: camina 6 m con poca velocidad, con un patrón
irregular de la marcha, con signos de desequilibrio, con desviaciones de
25,4 cm a 38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta
(0) Alteración grave: no puede caminar 6 m sin ayuda, muestra profunda
desviaciones de la marcha o desequilibrio, con desviaciones de más de
38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, o no intenta realizar la
tarea
10. Subir y bajar escaleras ______
Instrucciones: suba las escaleras como lo haría en su casa (y utilice la barandilla si es necesario). Al
llegar al último escalón, gire 180° y baje.
Puntuación: registre la categoría máxima que sea válida
(3) Normal: alterna los pies y no necesita la barandilla
(2) Alteración leve: alterna los pies, pero necesita utilizar la barandilla
(1) Alteración moderada: necesita apoyar los dos pies en el escalón y necesita
utilizar la barandilla
(0) No puede hacer la maniobra de forma segura
Adaptado con autorización de Wrisley DM, Marchett GF, Kuharsky DK, et al. Reliability, internal
consistency, and validity of data obtained with the functional gait assessment. Phys Ther
2004;84:906–918, con permiso de American Physical Therapy Association. Este material está
amparado por las leyes de autor; cualquier reproducción o distribución obliga a contar con permiso
escrito de APTA.
831
valorar la marcha en personas que han sufrido un ACV.
1. Suelo
Escenario: 1 m de cinta adhesiva protectora que se coloca en el punto de partida, en un suelo de
superficie dura y plana. A unos 5 m del punto de partida, se coloca otro fragmento de cinta de 2
cm, el cual marca el final. Se utiliza otro trozo pequeño de cinta para marcar el punto final de
modo que los sujetos no se desaceleren antes de llegar a la línea que marca el punto final.
Instrucciones: a la señal de “camine”, hágalo con su ritmo normal y cómodo hasta la señal de
“deténgase”. Se ayudará al sujeto según sea necesario con fin de que coloque correctamente sus
dedos del pie en la cinta que marca el punto de partida.
Puntuación: el recuento del tiempo comienza en la indicación de “comience”, y finaliza cuando
el sujeto cruza la línea de 5 m. Multiplique el tiempo registrado, por el factor apropiado con base
en el nivel de dispositivo de asistencia utilizado en la tarea: sin asistencia, × 1; OTP, × 2; bastón
de una pata, × 3; semiandador o bastón de cuatro patas x 4; OTP + bastón de una pata × 5; OTP +
semiandador o OTP + bastón con cuatro patas, × 6.
_____ Tiempo para la tarea en el suelo
_____ Factor de multiplicación (dispositivo de asistencia:
________________________)
_____ Recuento total de la tarea en el suelo
2. Alfombra
Escenario: una alfombra mínimamente afelpada que no mida más de 7 m × 2 m, fijada de forma
segura al suelo. El punto de partida se señala con una tira de 1 m de cinta adhesiva protectora. El
punto de llegada final se señala exactamente a 5 m desde el punto de partida, con un trozo de 2
cm de cinta. El punto de partida y el de llegada deben estar, como mínimo, a 1 m del límite de la
alfombra.
Instrucciones: a la señal de “camine”, hágalo con su ritmo normal y cómodo hasta la señal de
“deténgase”. Se ayudará al sujeto según sea necesario con fin de que coloque correctamente sus
dedos del pie en la cinta que marca el punto de partida.
Puntuación: el recuento del tiempo comienza en la indicación de “comience”, y finaliza cuando
el sujeto cruza la línea de 5 m. Multiplique el tiempo registrado, por el factor apropiado con base
en el nivel de dispositivo de asistencia utilizado en la tarea: sin asistencia, × 1; OTP, × 2; bastón
de una pata, × 3; semiandador o bastón de cuatro patas × 4; OTP + bastón de una pata × 5; OTP +
semiandador o OTP + bastón con cuatro patas, × 6.
_____ Tiempo para la tarea en la alfombra
_____ Factor de multiplicación (dispositivo de asistencia:
________________________)
_____ Recuento total de la tarea en la alfombra
3. SAB y marcha
Escenario: silla corriente con reposabrazos y con asiento de 46 cm de altura, colocada sobre un
suelo de superficie dura y uniforme. A 3 m de distancia, se coloca un fragmento de cinta negra de
1 m en el suelo.
Instrucciones: ahora, se sentará en la silla con la espalda en el respaldo y los reposabrazos
apoyados en los apoyabrazos. A la indicación de “levántese”, se levantará de la silla, caminará
con ritmo normal y cómodo, pasará la línea, girará 180° y volverá a la silla y se sentará de nuevo,
asegurándose de apoyar la espalda en el respaldo de la silla.
832
Puntuación: el recuento del tiempo comienza en la indicación de “comience”, y finaliza cuando
el sujeto esté totalmente sentado con la espalda en el respaldo. Multiplique el tiempo regis-trado,
por el factor apropiado con base en el nivel de dispositivo de asistencia utilizado en la tarea: sin
asistencia, × 1; OTP, × 2; bastón de una pata, × 3; semiandador o bastón de cuatro patas × 4; OTP
+ bastón de una pata × 5; OTP + semiandador o OTP + bastón con cuatro patas, × 6.
____ Tiempo de la tarea de SAB y marcha
Factor de multiplicación (dispositivo de asistencia: ________)
_____ Recuento total de la tarea de SAB y marcha
4. Superar obstáculos
Escenario: se coloca cinta adhesiva protectora en un suelo de superficie lisa, la cual marcará el
punto de partida. Se coloca un ladrillo en el suelo en una marca situada a 1,5 m del punto de
partida y otro en otra marca a 3 m. A los 5 m del punto de partida también se coloca un cubo de
basura con capacidad para unos 150 l.
Instrucciones: cuando le diga “camine”, usted se dirigirá con paso normal y cómodo y tratará de
pasar por encima de cada ladrillo. Después, pasará por el lado del cubo de basura, bien por la
derecha, bien por la izquierda. Hecho lo anterior, volverá y pasará de nuevo por encima de los
ladrillos. Continuará caminando a la señal de “deténgase”.
Puntuación: el recuento del tiempo comienza en la indicación de “comience”, y finaliza cuando
el sujeto cruza la línea final. Multiplique el tiempo registrado, por el factor apropiado con base en
el nivel de dispositivo de asistencia utilizado en la tarea: sin asistencia, × 1; OTP, × 2; bastón de
una pata, × 3; semiandador o bastón de cuatro patas × 4; OTP + bastón de una pata × 5; OTP +
semiandador o OTP + bastón con cuatro patas, × 6.
_____ Tiempo para la tarea de superar obstáculos
Factor de multiplicación (dispositivo de asistencia: _____________________)
_____ Recuento total de la tarea de superar obstáculos
Modificado con autorización de Baer HR, Wolf SL. Modified Emory Functional Ambulation
Profile: an outcome measure for the rehabilitation of poststroke gait dysfunction. Stroke
2001;32:973-979.
833
y buena validez concurrente (Williams et al., 2006a, 2006b; Williams y Morris,
2009).
835
INSTRUCCIONES
Idoneidad del sujeto: HiMAT es un instrumento apropiado para valorar personas con problemas
de alto nivel del equilibrio y la movilidad. El requisito mínimo de
movilidad para realizar la prueba es la marcha independiente de más de 20
m sin dispositivos de asistencia. Se permite el uso de ortesis.
Realización de la La práctica de la prueba dura 5 a 10 min. Se permite al sujeto practicar una
prueba: vez por tarea.
Instrucciones: Se instruye a los sujetos que realicen cada tarea con la máxima velocidad
segura, excepto en las tareas de salto con rebote y ascenso y descenso de
escaleras.
Marcha: Se mide el tiempo del segmento central de 10 m de un trayecto de 20 m.
Marcha hacia atrás: Igual que para la marcha.
Marcha de puntillas: Igual que para la marcha. Se registra como fallo cualquier contacto del
talón en el segmento central de 10 m.
836
Marcha con superación Igual que para la marcha. Se coloca un ladrillo en el punto medio del
de obstáculos: trayecto. El sujeto debe pasar por encima del ladrillo sin chocar con él. Se
registra como fallo si el sujeto rodea el ladrillo o choca con éste.
Carrera: Se cronometra el segmento central de 10 m de un trayecto de 20 m. Se
considera como fallo si el sujeto no realiza una fase de vuelo constante
durante el intento.
Salto con rebote Se cronometra el segmento central de 10 m de un trayecto de 20 m. Se
(skipping): considera como fallo si el sujeto no realiza una fase de vuelo constante
durante el intento.
Salto hacia adelante El sujeto se apoya en la extremidad más afectada y salta hacia adelante. Se
(lado afectado): registra el tiempo para que salte 10 m.
Salto con cambio de El salto de este tipo es un brinco de una pierna a la otra con una fase de
extremidad (extremidad elevación. El sujeto está detrás de una línea apoyado sobre la extremidad
afectada) menos afectada, con las manos en las caderas, y salta hacia adelante
estableciendo contacto con el suelo con la extremidad más afectada. Se
mide cada salto desde el punto de partida hasta el talón del pie que entra en
contacto con el suelo. Se registra una media de 3 intentos.
Salto con cambio de El sujeto está detrás de una línea apoyado sobre la extremidad más
extremidad (miembro afectada, con las manos en las caderas, y salta hacia adelante estableciendo
menos afectado) contacto con el suelo con la extremidad menos afectada. Se registra una
media de 3 intentos.
Ascenso de escaleras Se pide al sujeto que ascienda un tramo de 14 escalones como lo haría
regularmente con su velocidad normal. Se registra el intento desde el
momento en que el sujeto comienza hasta que ambos pies están en el
último escalón. Los sujetos que utilizan la barandilla o un patrón no
recíproco se cuantifican como dependientes en el ascenso. Los pacientes
que ascienden las escaleras con patrones recíprocos sin necesidad de
barandilla se califican como independientes en el ascenso y reciben cinco
puntos adicionales en la última columna de dependencia en el ascenso.
Descenso de escaleras Igual que para el ascenso de escaleras.
Puntuación: Se registran todos los tiempos y distancias en la columna de “desempeño”.
Después, se rodea con un círculo la cifra correspondiente para cada tarea y
se hace un subtotal de cada columna. Para la puntuación total de la prueba
HiMAT, se suman todos los subtotales.
5. Elevación del pie Elevación del pie para subir Necesidad de asistencia, uso de
un escalón con ayuda de la barandilla
barandilla
Reimpreso con autorización de Winograd CH, Lemsky CM, Nevitt MC, et al. Development of a
physical performance and mobility examination. J Am Geriatr Soc 1994;42:743-749.
838
La velocidad de la marcha constituyó una de las variables importantes para
predecir una clasificación de la marcha. Una velocidad mínima de 0,42 m/s fue
predictiva de la marcha en la comunidad. La velocidad media de la marcha en la
839
categoría máxima de personas ambulantes en la comunidad fue de 0,8 m/s entre los
pacientes que habían sufrido un ACV, velocidad significativamente menor que la de
la población sana, que fue de 1,33 m/s, y no fueron lo suficientemente rápidos como
para cruzar con seguridad una calle.
Además de la velocidad de la marcha, se detectaron cuatro tareas de la marcha
indispensables para conocer el nivel de discapacidad de la movilidad. Éstas
incluyeron la capacidad de manejar 1) cambios en los niveles de la superficie e
irregularidades del terreno, 2) obstáculos, 3) distancias y 4) transporte manual de
cargas. Como dato interesante, mientras que la capacidad de superar cambios en los
niveles de la superficie, como bordillos, fue indispensable para salir del hogar, no lo
fue la capacidad de subir y bajar escaleras.
Los hallazgos de Perry son coherentes con los de un estudio de Lerner-Frankiel et
al. (1990), quienes señalaron que las condiciones para la marcha en la comunidad
incluían la capacidad de 1) caminar con más del 33% de la velocidad de un adulto
sano (0,45/s), o 1,6 km/hora; 2) caminar 80 m/min en un tramo de 13 m a 27 m para
así poder cruzar con seguridad una calle en el periodo normal que permiten los
semáforos, y 3) subir o bajar bordillos de aproximadamente 18 cm a 20 cm de manera
independiente (con dispositivos de ayuda según sean necesarios). En el estudio
también se observó que, en general, los clínicos subestimaban la distancia y la
velocidad necesarias para lograr la independencia en la comunidad (Lerner-Frankiel
et al., 1990). Lo anterior posiblemente se debe a que las medidas relacionadas con las
habilidades para las AVD, como la MIF, establecen la independencia completa en las
habilidades locomotoras como ser capaz de caminar de forma segura en torno a 46 m
(Keith et al., 1987). No obstante, tal estándar quizá subestima los requisitos para una
independencia real en la comunidad.
La Clasificación funcional de la marcha (FAC, Functional Ambulation
Classification) incluye 6 niveles que van del 0 (incapacidad absoluta para caminar)
hasta el 5 (recuperación de la marcha normal) (Viosca et al., 2005). La escala se
incluye en la tabla 16.4. La prueba, administrada a 31 pacientes con hemiparesia tras
un ACV y a un grupo de controles de cinco adultos sanos, mostró fiabilidad
interobservador satisfactoria (Κ [kappa] = 0,74) y una correlación importante con la
velocidad de la marcha (correlación de Spearman = 0,84).
Investigadores del Hospital Gillete (Novacheck, et al., 2000) elaboraron una
clasificación funcional de la marcha pediátrica. Dicha escala, incluida en la
Herramienta de evaluación 16-7, es un informe realizado por los padres, con una
escala de marcha valorada en 10 niveles, con una amplia gama de habilidades de la
marcha que van desde la incapacidad para caminar hasta la marcha en la comunidad.
En un estudio realizado en 41 niños con trastornos neurológicos (de los cuales el 83%
tenían diagnóstico de parálisis cerebral infantil [PCI]) que afectaron a diversas
habilidades de marcha, dicho instrumento tuvo una fiabilidad satisfactoria test-retest
entre los progenitores, así como fiabilidad interobservador satisfactoria entre los
progenitores y los cuidadores. La prueba mostró buen contenido y validez de
constructo satisfactoria, tal como lo indicó la correlación significativa con la versión
pediátrica de la MIF, así como la notable correlación inversa con las medidas de
laboratorio de consumo de oxígeno.
840
TA B L A Escala de valoración funcional de la marcha
Puntuación Descripción
0 (Ausencia de marcha): incapacidad absoluta para caminar incluso con asistencia
externa.
Reimpresión con permiso de Viosca E, Martinez JL, Almagro PL, et al. Proposal and validation of a new
functional ambulation classification scale for clinical use. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1234-1238.
Patla y Shumway-Cook (1999) sugirieron que, para poder clasificar los niveles de
discapacidad de la movilidad, en primer lugar deben conocerse los factores externos
que rigen la complejidad y la dificultad de la movilidad en diversos entornos.
Establecieron ocho factores externos, a los que denominaron “dimensiones”, que
permiten definir operativamente las demandas de la movilidad en la comunidad.
Entre estas dimensiones se incluyen parámetros de distancia y temporales, así como
condiciones del entorno (definidas por niveles de luz y clima), características de la
superficie (incluyendo propiedades geométricas, como bordillos y escaleras, y
propiedades físicas, como la adaptabilidad y la fricción), cargas físicas externas,
demandas atencionales, transiciones posturales (detención, comienzo, giros de la
cabeza, cambios de dirección) y nivel de tránsito (evitar colisiones con personas y
con objetos estáticos o en movimiento).
841
1. No puede dar ningún paso
2. Da algunos pasos por sí mismo, con ayuda de otra persona. No apoya todo el
peso en sus pies. No camina todos los días
3. Camina para ejercitarse en las sesiones de fisioterapia y en casa, pero con
distancias menores a las típicas en el hogar. Suele requerir ayuda de otra
persona
4. Camina las distancias típicas en el hogar, pero su avance es lento. Su forma
preferida de movilidad en casa no es caminar (lo hace principalmente en las
sesiones de fisioterapia)
5. Camina más de 4,5 m a 15,25 m, pero sólo dentro del hogar o en la escuela
(recorre las distancias típicas en el hogar)
6. Camina más de 4,5 m a 15,24 m fuera del hogar, pero usa habitualmente una
silla de ruedas o un carrito para niños en tramos realizados en la comunidad o
áreas concurridas
7. Camina fuera del hogar las distancias requeridas en la comunidad, pero sólo si
las superficies son planas (no puede maniobrar en bordillos, superficies
irregulares o escaleras sin la ayuda de otra persona)
8. Camina fuera del hogar las distancias requeridas en la comunidad; puede
maniobrar en los bordillos y superficies irregulares, además de superficies
planas, pero por lo general necesita ayuda o supervisión mínima para su
seguridad
9. Camina fuera del hogar las distancias requeridas en la comunidad, se desplaza
fácilmente en bordillos y superficies planas e irregulares, pero con
dificultades y necesidad de asistencia mínima para correr, trepar, y subir y
bajar escaleras
10. Camina, corre y trepa en superficies planas e irregulares sin dificultad ni
necesidad de asistencia
Reimpreso por Novacheck TF, Stout JS, Tervo R. Reliability and validity of the Gillette Functional
Assessment Questionnaire as an outcome measure in children with walking disabilities. J Pediatr
Orthop 2000;20:76 (tabla 1).
842
Exploración del patrón de marcha
Medidas cuantitativas como la velocidad de la marcha proporcionan un indicador
objetivo de la función, pero no describen la calidad del desempeño (p. ej., la forma en
que los patrones de la marcha se desvían de lo normal). Por estos motivos, en el
examen de la marcha debe incluirse una descripción sistemática del PM y su
capacidad para satisfacer los requisitos inherentes en la locomoción. En el sistema de
clasificación de la CIF, la valoración del PM subyacente forma parte de la medición
del componente de Estructura y Función corporales de la movilidad.
843
inferiores y una categoría de tronco, cabeza y extremidades superiores. La escala es
sensible al cambio y tiene una elevada fiabilidad interobservador.
844
Reimpreso con autorización de Rancho Los Amigos Medical Center’s Physical Therapy
Department and Pathokinesiology Laboratory, Downey, California.
845
observación y el análisis de tal función. A pesar de sus limitaciones, el AOM aporta
una marco de referencia para la observación sistemática de la marcha, y por ello
constituye una parte esencial de su análisis.
Para llevar a la práctica los conocimientos sobre el AOM debe realizarse la
Actividad de laboratorio 16-2.
Figura 16.1 Modelo conceptual de análisis de la marcha sugerido por Perry (1992). Consúltese el texto.
847
lados
0 = Ausencia desequilibrio hacia los lados
1 = Una sola basculación hacia los lados
2 = Dos basculaciones hacia los lados
3 = Tres o más basculaciones hacia los lados
Categorías de la extremidad inferior
848
durante el periodo de oscilación es de 45° o menos
Categorías del tronco, la cabeza y la extremidad superior
849
acromion
2 = Proyección vertical del lóbulo auricular a 5 cm por delante del acromion
3 = Proyección vertical del lóbulo auricular a unos 7,5 cm o más por delante
del acromion
6. Elevación de los hombros. Grado en el cual la cintura escapular queda en un
nivel más alto de lo normal
0 = Acromion muy por debajo del nivel del mentón, 2,5 cm a 5 cm
1 = Acromion ligeramente por debajo del nivel del mentón
2 = Acromion a nivel del mentón
3 = Acromion por arriba del nivel del mentón
6. Mitad superior del tronco flexionado hacia adelante. Medida de afectación
cifótica del tronco
0 = Convexidad torácica mínima, columna cervical aplanada o casi plana
1 = Curva cervical emergente; convexidad torácica más distante
2 = Concavidad anterior a nivel mesotorácico aparente
3 = Concavidad anterior a nivel mesotorácico notable
Reimpreso con autorización de Wolfson L, Whipple R, Amerman P, et al. Gait assessment in the
elderly: a gait abnormality rating scale and its relation to falls. J Gerontol 1990;45:M12-M19.
Golpeo intenso Actividad dorsiflexora menor de lo Actividad EMG del tibial anterior o
del talón sobre el normal en el choque con el talón impulso dorsiflexor en el choque de talón
suelo (a) Flexores plantares hiperactivos en la por debajo de lo normal
Contacto inicial fase de oscilación final (a) Actividad EMG de los flexores
con el antepié o (b) Limitación estructural en la amplitud plantares por encima de lo normal en la
con todo el pie del movimiento del tobillo fase de oscilación final
Acortamiento del (a) Propulsión débil previa al periodo de (a) Impulso o fuerza flexora plantar o de
paso oscilación actividad EMG durante la propulsión
(b) Debilidad de los flexores de la cadera por debajo de lo normal
en la fase de despegue de los dedos y (b) Fuerza de flexores de la cadera o
el inicio de la oscilación actividad EMG en la fase final de la
(c) Actividad excesiva de los extensores propulsión y de oscilación inicial por
de la rodilla durante la propulsión debajo de lo normal
850
fase de apoyo, por encima de lo normal
(d) Actividad EMG de los isquiotibiales,
del impulso flexor de la rodilla o de la
absorción de fuerzas en el periodo de
oscilación, por encima de lo normal
Soporte de peso (a) Actividad extensora por encima de lo (a) Actividad EMG o impulsos extensores
con la normal en los tobillos, las rodillas o de la cadera y la rodilla o flexores
extremidad la cadera en el inicio de la fase de plantares al inicio de la fase de apoyo,
inferior rígida apoyo por encima de lo normal
Fase de apoyo (a) Actividad extensora durante la carga (a) Actividades EMG o impulsos
con rodilla en de peso en los tobillos y la cadera por extensores de la cadera y flexores
flexión, pero encima de lo normal, con plantares en la fase temprana y media
rígida disminución de la actividad de apoyo, por encima de lo normal
extensora de la rodilla
(b) Hiperactividad de los flexores o
(b) Dorsiflexión excesiva del tobillo dorsiflexión exce-siva de la ortesis de
tobillos
Propulsión débil (a) Debilidad de la actividad de flexores (a) Actividad EMG, impulso o fuerza de
acompañada de plan-tares en la propulsión los flexores plantares durante la
despegue propulsión, por debajo de lo normal
observable (b) Actividad EMG normal o por encima
de lo normal de flexores de cadera en (b) Actividad EMG, impulso o fuerza de
la fase final de la propulsión y el flexores de la cadera al final de la
inicio de la oscilación propulsión y el inicio de la oscilación,
normal o por encima de lo normal
Trayectoria de la (a) Debilidad de la cadera, la rodilla o la (a) Actividad EMG del tibial anterior o
cadera en el actividad flexora del tobillo durante flexores de la cadera o la rodilla durante
periodo de el periodo de oscilación el periodo de oscilación, por debajo de
oscilación, con o lo normal
sin (b) Hiperactividad de la sinergia
circunducción de extensora durante el periodo de (b) Actividad EMG o impulsos extensores
la extremidad oscilación de la cadera o la rodilla durante el
inferior periodo de oscilación, por encima de lo
normal
Marcha de (a) Debilidad de los abductores de la (a) Actividad EMG de los abductores de la
Trendelenburg cadera cadera: glúteos medio y menor, tensor
(b) Hiperactividad de los aductores de la de la fascia lata, por debajo de lo
cadera normal
(b) Actividad EMG de los aductores de la
cadera: aductores primero, segundo o
tercero y recto interno, por encima de lo
normal
Reimpreso con autorización de Winter DA. Knowledge base for diagnostic gait assessments. Med Prog
Technol 1993;19:72.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
851
Procedimiento: en primer lugar, consiga un colaborador. Seleccione uno o más de los formularios de
análisis observacional de la marcha que se presentan en el capítulo. Observe la marcha del colaborador a su
propia velocidad cómoda, en primer lugar, desde el plano sagital y después desde el frontal. Pueden
grabarse en vídeo algunos ciclos de la marcha desde uno y otros planos. Si se tiene acceso a una persona
con alteraciones de la marcha, puede ser interesante repetir la prueba con él o ella.
Tarea: complete el formulario de análisis que haya escogido. Si ha escogido varios formularios, reflexione
sobre la facilidad de uso de cada uno de ellos. Calcule el tiempo que fue necesario para completar el
análisis.
Si bien es posible que la fuerza del tobillo no sea un elemento pronóstico del
desempeño locomotor, sí lo es la fuerza de la rodilla. Perry et al. (1995) observaron
que la combinación de la velocidad de la marcha y el control de la extensión de la
rodilla permitieron predecir con gran precisión la función de la movilidad en personas
que habían sufrido un ACV. La extensión potente de la rodilla y una velocidad de 16
m/min fueron predictivas de marcha en la comunidad. Para la extensión moderada y
débil de la rodilla se necesitaron, como mínimo, 24 m/min y 32 m/min,
respectivamente, hasta lograr el nivel de marcha requerido en la comunidad. En tales
individuos, la pérdida del control de la rodilla obligó a recurrir a otros mecanismos
alternativos para alcanzar la velocidad de la marcha requerida.
Mientras que fuerza no siempre se correlaciona con los parámetros de la marcha,
sí lo hace la sensación. En el estudio de Nadeau et al. (1997), los pacientes con las
puntuaciones sensoriales más bajas tendieron a ser los más lentos en la marcha, lo
cual corroboró los hallazgos de otros autores (Brandstater et al., 1983; Lord et al.,
1996; Perry et al., 1995).
En las personas con hemiparesia después de un ACV, la capacidad de equilibrio
percibida también tiene un efecto significativo en la velocidad de la marcha. Liphart
et al. (2015) indicaron que la velocidad de la marcha está significativamente
relacionada con la autoeficacia percibida de equilibrio. Como dato interesante, en el
35% de los 352 participantes se advirtió una diferencia significativa entre la
capacidad percibida (según los datos de la Escala ABC) y el equilibrio real
(determinado por el índice de desempeño en la EEB).
Por todo lo expuesto, la relación entre la alteración y los parámetros de la marcha
es muy compleja y depende de muchos factores, tales como el tipo y el alcance de la
alteración, el nivel funcional y la capacidad percibida de cada persona, además de la
capacidad de compensación por parte de otros sistemas.
852
corto, ¿de verdad son necesarias todas esas medidas? ¿Es realmente necesario medir
la movilidad funcional, realizar un análisis visual de la marcha y analizar las
alteraciones subyacentes? La respuesta es que, con cada una de ellas, se obtiene
información esencial cuando se intenta elaborar un plan de atención para la persona
con limitaciones de la movilidad.
Por ejemplo, la exploración estática de las alteraciones subyacentes determina los
recursos y las restricciones que afectan la marcha y otros aspectos de la movilidad. La
valoración dinámica mediante el análisis visual puede ayudar al clínico a identificar
el grado en el cual las estrategias satisfacen los requisitos de la marcha, en caso de
que haya alteraciones subyacentes. Las medidas funcionales, tanto las basadas en un
solo elemento (p. ej., velocidad de la marcha) como las múltiples (disponibles por
medio de las escalas de movilidad), documentan el nivel de la función y pueden ser
útiles para pronosticar la discapacidad. Estas medidas son importantes para justificar
la necesidad de tratamiento y sirven como medida de resultados, cuantificando el
cambio en el transcurso del tiempo y en respuesta a la intervención. Por lo tanto, el
clínico usa la información obtenida en todos los niveles de valoración para elaborar
un plan asistencial integral que maximice el estado de movilidad funcional.
Antes de exponer los aspectos del tratamiento, conviene que el lector revise el
estudio de caso presentado en la figura 16.2 y complete la Actividad de laboratorio
16-3, y que utilice un enfoque orientado a tareas para el examen.
TRANSICIÓN AL TRATAMIENTO
Planteamiento de objetivos
Como ocurre con el establecimiento de objetivos relacionados con otras habilidades
físicas, durante la rehabilitación de la movilidad los clínicos necesitan plantearse
objetivos a largo y corto plazo que sean objetivos, medibles y significativos para los
pacientes.
853
854
Figura 16.2 Estudio de caso de Genise T., un mes después del ACV.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: aplicar un enfoque orientado a tareas para analizar la función de la movilidad en una persona
con hemiparesia y establecer objetivos y un plan de cuidados de la marcha basados en la información
obtenida de la valoración.
Procedimientos: analice el caso de Genise T. en la figura 16.2 (o utilice un caso real si se tiene acceso a
una persona con un trastorno neurológico).
Tarea: con base en la información obtenida, conteste las siguientes preguntas:
1. A partir del uso del Esquema Perry de clasificación de la marcha, ¿cómo se clasificaría el caso de
Genise?
2. En el caso de Genise, ¿qué aspectos de la marcha están afectados: progresión, estabilidad o adaptación?
3. ¿Qué alteraciones contribuyen a su marcha hemiparética?
855
estrategias utilizadas para la marcha. Los objetivos a largo plazo a menudo permiten
plantear estrategias vinculadas con la mejora del desempeño general de la marcha,
como el incremento de la distancia caminada o la velocidad de la marcha. Suele haber
una relación íntima entre los dos tipos de objetivos, como el caso de un objetivo
destinado a mejorar un aspecto particular del patrón locomotor que permita
incrementar la velocidad de la marcha.
Una vez establecidos los objetivos integrales y realistas con base en los deseos y
los desafíos de cada uno de los pacientes, el clínico puede planificar los tratamientos
diseñados para alcanzarlos.
856
Como se expuso en el capítulo 2, el término de práctica en bloques se refiere al
proceso de subdividir una actividad como la marcha en sus componentes y
practicarlos de forma aislada. Este tipo de ejercicios siempre se combinan con la
práctica global, por ejemplo, mediante estrategias como la marcha en un tapiz rodante
(con o sin soporte de peso corporal) y la marcha en el suelo, para maximizar la
práctica del paso. Por último, el enfoque de los autores en el entrenamiento orientado
a tareas pone especial énfasis en la práctica de la locomoción (y otras habilidades de
la movilidad) bajo diversas condiciones de tarea y entorno, para facilitar la capacidad
de adaptar las habilidades funcionales a situaciones variables.
857
se siguen inmediatamente de práctica específica de tarea de componentes del PM,
incluyendo el uso de una estrategia de despegue para lograr el avance de la
extremidad parética, así como otra estrategia de propulsión.
Otros ejemplos de entrenamiento a nivel de la alteración en el vídeo incluyen el
uso de retroalimentación visual con espejo (RVE) en combinación con la práctica de
ejercicios de movimiento de extremidades las extremidades superiores e inferiores.
La RVE es una estrategia utilizada para inducir la recuperación funcional en personas
con alteraciones motoras unilaterales. Se considera una forma especial de
entrenamiento bilateral, y se cree que aprovecha mecanismos similares (Cauraugh y
Summers, 2005; Thieme et al., 2012). El tratamiento con espejo en la rehabilitación
después de un ACV incluye la práctica de movimientos con la extremidad no
afectada mientras el sujeto observa el reflejo en el espejo, el cual se superpone a la
extremidad afectada. De esta imagen se crea una ilusión visual de que la extremidad
afectada tiene una mayor capacidad motora. En el tratamiento de Genise se combina
el movimiento activo de la extremidad no afectada con RVE para inducir el
movimiento activo de la extremidad parética. La RVE se sigue de movimiento activo
y asistido de la extremidad parética. A continuación, se realiza práctica de la marcha
específica de tarea, así como otras tareas funcionales.
858
ACV crónico. La mejora en la fuerza de la extremidad inferior no se acompañó de
mejoras en la TUG ni en la Escala de impacto del ACV (su medida de participación)
inmediatamente después de la intervención, si bien hubo diferencias leves entre el
grupo de entrenamiento y el grupo de control en el seguimiento a los 5 meses. Por el
contrario, Dragert y Zehr (2013) señalaron que el entrenamiento unilateral de fuerza
de alta intensidad en el tibial anterior (TA) no parético en personas con ACV crónico
mejoró significativamente la fuerza y la activación muscular del TA parético, que
mostró más actividad durante la marcha. Los autores sugieren que incluso cuando no
es posible llevar a cabo entrenamiento de fuerza de la extremidad parética, el
entrenamiento de alta intensidad de la extremidad no afectada puede ser una
estrategia eficaz para mejorar el reclutamiento muscular en la extremidad parética,
con la consecuente mejora de la marcha (Dragert y Zehr, 2013).
DeBolt y McCubbin (2004) investigaron los efectos de un programa de ejercicios
de resistencia en el hogar sobre la fuerza, el equilibrio y la movilidad de adultos con
esclerosis múltiple (EM) (v. capítulo 11 para una descripción más detallada de dicho
estudio). Encontraron que el entrenamiento de fuerza y resistencia mejoró la fuerza de
las extremidades inferiores, pero no hubo cambios en la movilidad cuando ésta fue
valorada mediante la prueba TUG.
Damiano et al. (1998, 2010) analizaron em diversas investigaciones el efecto del
entrenamiento de fuerza sobre la función física de niños con PCI. Los trabajos
mostraron una mejora considerable de la fuerza en los músculos seleccionados. Sin
embargo, el efecto de la mejora de la fuerza en los parámetros de la marcha fue
variable. Si bien en algunos niños se produjo una mejora en los patrones de marcha,
en otros no hubo cambios o incluso empeoraron ligeramente. Los autores sugieren
que, ante la variabilidad de los resultados de los estudios sobre niños con PCI, se
necesitan otros métodos para identificar mejor a los pacientes que probablemente se
beneficiarán de un entrenamiento de la fuerza (Damiano et al., 2010).
Dibble et al. (2006, 2015) señalaron que, en personas con EP, el entrenamiento de
resistencia y fuerza progresivo junto con ejercicios de flexibilidad y de equilibrio
dinámicos y estáticos, realizados tres veces por semana durante 19 semanas,
produjeron una mejora considerable de la fuerza muscular y la función locomotora
(según lo indicaron las pruebas de valoración funcional de la marcha y de la marcha
durante 6 min), pero no influyeron en los índices de participación (cuestionario para
la EP [PDQ-39]). Se advirtieron mejoras con y sin tratamiento farmacológico, pero el
máximo efecto se detectó con la combinación de ejercicio y fármacos.
¿Por qué existen resultados tan variables sobre los efectos del entrenamiento de
fuerza sobre la velocidad de la marcha? Las investigaciones han indicado que existe
una relación no lineal entre la velocidad de la marcha y la fuerza muscular de las
extremidades inferiores (Buchner et al., 1996). Esto se ilustra en la figura 16.3A, en
la que se compara la fuerza de la extremidad inferior con la velocidad habitual de
marcha en un grupo de adultos mayores (76 años de media) (Buchner et al., 1996).
En la figura 16.3B se presenta la relación hipotética entre la fuerza de la extremidad
inferior y la velocidad de la marcha. Debido a que para caminar no se requiere fuerza
máxima, puede mantenerse una velocidad normal de la marcha ante una amplia gama
de variaciones de la fuerza (esto se muestra por el espacio que abarca el área A de la
859
figura 16.3B). Por lo tanto, se ha supuesto que una persona que ya camina a esta
velocidad no mostrará nuevos cambios en su marcha en respuesta a modificaciones
de la fuerza. Por el contrario, el intervalo de fuerza señalado por el área B se
corresponde con la amplitud en la cual las disminuciones de este parámetro afectan la
velocidad de la marcha. Por lo tanto, los cambios en la fuerza tendrán un impacto
sobre la velocidad de la marcha. Por último, el intervalo de fuerza que abarca el área
C ilustra la amplitud de déficits en la fuerza que imposibilitan la marcha.
Diversas investigaciones han indicado que, en pacientes con marcha hemiparética
después de un ACV, los programas convencionales de rehabilitación de la marcha
junto con RVE y entrenamiento de movimiento de la extremidad no parética
produjeron mejoras notables en la marcha, en comparación con terapia convencional
sola (Ji y Kim, 2014; Sütbeyaz et al., 2007; véase Thieme et al., 2012, para revisión).
Una investigación de Ji et al. (2014) indicó que, en personas que habían sufrido un
ACV, la combinación de RVE con estimulación eléctrica funcional (EEF) mostró
mayor eficacia que la RVE sola en la mejora de la capacidad locomotora. Muy pocos
estudios han utilizado dicha técnica en personas con ACV, por lo que todavía no hay
una aceptación generalizada sobre la duración, el tiempo y la frecuencia necesarios
para obtener resultados óptimos.
Figura 16.3 Relación entre la fuerza y la velocidad de la marcha. A, gráfico comparativo de las puntuaciones
de fuerza de la extremidad inferior con la velocidad de marcha habitual en adultos mayores. También se
muestra la curva de regresión que representa la fuerza frente a la velocidad en la edad media de 76 años y un
860
peso corporal medio de 71 kg. B, relación hipotética no lineal entre la velocidad y la fuerza de la marcha que
anticipa el efecto de los cambios en la fuerza sobre la velocidad de la marcha. Consúltese el texto. (Reimpreso
con autorización de Buchner DM, Larson EB, Wagner EH, et al. Evidence for a non-linear relationship
between leg strength and gait speed. Age Ageing 1996;25:387.)
861
Práctica en bloques para mejorar los componentes del patrón de marcha
862
Figura 16.4 Asistencia a un paciente para que mantenga una postura vertical del tronco durante la marcha con
señales manuales.
863
Figura 16.5 En el entrenamiento de la marcha, un paciente puede utilizar bastones largos para facilitar la
extensión del segmento de cabeza, brazos y tronco.
864
Muchas personas con hemiparesia como Genise recurren con frecuencia a la
hiperextensión de la cadera durante la fase de carga de peso y la fase de apoyo medio,
lo cual puede controlarse por medio de una ortesis de tobillo/pie (OTP) con bloqueo
de la flexión plantar (Montgomery, 1987; Mulroy et al., 2003; Perry y Burnfield,
2010; Rosenthal et al., 1975). En la sección de Movilidad del vídeo de Genise puede
observarse el efecto de este tipo de OTP sobre la hiperextensión durante la marcha.
Compárese la marcha de la paciente conforme se desplaza con o sin la OTP, con un
tope posterior para limitar la flexión plantar y controlar la hiperextensión de la
rodilla. Cuando la espasticidad de los flexores plantares es uno de los factores
principales que contribuye a la hiperextensión de la rodilla, se ha recomendado el uso
de técnicas que disminuyan el tono muscular en estos músculos flexores, incluyendo
la práctica de levantamiento de pesos con los tobillos en dorsiflexión, lo cual origina
un estiramiento lento del tríceps sural (Carr y Shepherd, 1998; Montgomery, 1987).
La colocación del pie durante el contacto inicial y durante todo el periodo de
apoyo de la marcha es un factor determinante de la estabilidad. Por ello, mejorar el
movimiento y el control del tobillo y los pies en la fase de contacto inicial y en la de
carga de peso puede mejorar de forma significativa la estabilidad. El choque de talón
con una transición fluida a la posición plantar estable facilitará la progresión hacia
adelante, así como una BA estable, importante para la estabilidad. El tratamiento de
los problemas que dificultan el choque de talón depende de la causa subyacente.
Es importante trabajar en la disminución de las alteraciones musculoesqueléticas
que restringen la dorsiflexión en el contacto inicial. Lo anterior incluye estirar los
músculos flexores plantares e isquiotibiales que están tensos, para lograr la extensión
de la rodilla y la dorsiflexión del tobillo. El uso de técnicas de liberación miofascial
para disminuir la tensión de los músculos intrínsecos del pie y fascia plantar son
útiles para preparar el pie para la carga de peso y para facilitar el movimiento del pie
a medida que la extremidad inferior avanza sobre el pie de apoyo. En el vídeo de
Genise, el terapeuta aplica estos tratamientos para preparar a la extremidad parética
para la práctica en bloques específica de la tarea y para la práctica global de la
marcha.
865
Figura 16.6 Actividades que mejoran el soporte de peso en una sola extremidad durante la fase de elevación
del pie en un escalón bajo (A) o en una pila de periódicos atados (B).
866
Figura 16.7 Para mejorar la estabilidad, los pacientes practican el movimiento controlado del centro de masas
(CM) en direcciones lateral (A), anteroposterior (B) y diagonal (no se muestra).
867
contacto inicial.
Puede mejorarse la colocación del pie por medio de la prolongación de la longitud
del paso; esto se consigue colocando una cuadrícula en el suelo que permita a los
pacientes recibir orientación visual y así establecer un patrón de mejor de colocación
de los pies. Esto se muestra en la figura 16.9. La distancia entre las franjas
horizontales puede personalizarse con base en la longitud de la zancada
autoseleccionada (Jims, 1977).
868
Figura 16.8 Asistencia a un paciente para completar el patrón de talón-punta. La posición permitirá al cuerpo
desplazarse de manera fluida sobre el pie con una buena superficie de soporte de peso, y así se mejora el
control postural y la progresión.
Figura 16.9 Ejemplo de cuadrícula en el suelo que se usa para orientar de forma visual a los pacientes para
que mejoren la colocación del pie durante la marcha. (Reimpreso con autorización de Jims C. Foot placement
pattern, an aid in gait training: suggestions from the field. Phys Ther 1977;57:286, con permiso de the
American Physical Therapy Association. El material presente está amparado y se necesita el permiso de
869
APTA para su reproducción o distribución.)
870
rodillas (fig. 16.11). Por último, como mostraron Olney et al. (1991, 1994), la
aceleración de la marcha generará una tendencia a incrementar la velocidad y la
amplitud de la flexión de la cadera en el inicio del periodo de oscilación, lo cual
facilitará la flexión pasiva de la rodilla para el levantamiento o despegue del dedo
sobre el suelo.
Como se comentó en la sección anterior, los tratamientos para disminuir el tono y
la tensión de los músculos intrínsecos del pie asegurarán que el pie pueda hacer el
paso de talón-punta, de modo que eleve el talón e impulse el desplazamiento hacia la
región metatarsiana. La imposibilidad de desplazar el peso hacia el antepié debido a
la muy intensa flexión de los dedos se trata con una plantilla que mantenga los dedos
separados y extendidos.
Para avanzar la extremidad de oscilación, la elevación del pie con respecto a la
superficie de apoyo requiere la activación de los flexores plantares durante la
propulsión, junto con la de los flexores de la cadera al inicio del periodo de
oscilación, lo cual permite arrastrar el segmento de la región femoral hacia adelante
con fuerza suficiente para flexionar de modo pasivo la rodilla. Además, para lograr el
despegue del pie también es importante la activación del TA para la dorsiflexión del
tobillo. Por lo anterior, la imposibilidad de elevar el pie puede deberse a 1) debilidad
de los flexores plantares y de la cadera, el TA o todos este grupo muscular, 2)
espasticidad de los flexores plantares del tobillo, los músculos isquiotibiales o ambos
grupos musculares, y 3) problemas de control neural que afecten la activación
apropiada de músculos como el TA durante el periodo de oscilación. Así, se
recomienda el tratamiento centrado en cada uno de los problemas, en combinación
con la práctica orientada a tareas enfocada en el periodo de oscilación de la marcha.
En secciones anteriores sobre apoyo y estabilidad posturales se han aportado
sugerencias adicionales para mejorar la flexión de la extremidad en el periodo de
oscilación.
871
Figura 16.10 Un paciente practica la propulsión potente (contracción concéntrica) del músculo gastrocnemio,
en una posición extendida de la extremidad inferior.
872
Figura 16.11 Mejora del uso de los flexores de la cadera para el ascenso de la extremidad de oscilación, por
medio de la práctica de la marcha con pasos altos.
873
(Wagenaar et al., 1994; Ford et al., 2007a, 2007b) y en personas con EP (Behrman et
al., 1998; Bruijn et al., 2008).
Se han utilizado asas deslizantes en una barandilla para mejorar la oscilación de
las extremidades superiores durante el entrenamiento de la marcha en un tapiz
rodante. Además, frente a las barandillas fijas, las móviles o deslizantes parecen
incrementar la activación de los músculos de las extremidades inferiores y reducir el
soporte de peso a través de las extremidades superiores (Sthephenson et al., 2009).
874
se hace con y sin su OTP, para facilitar la participación de los músculos del tobillo
durante la marcha. Asimismo, la práctica se hace con y sin señales de
retroalimentación manual y verbal. En la práctica clínica, el tapiz rodante con soporte
de peso corporal junto con asistencia manual por parte del terapeuta también permite
mejorar la práctica de las pisadas.
Por desgracia, la investigación sugiere que el grado de práctica de la marcha
durante una sesión de terapia quizá no sea suficiente para optimizar el aprendizaje. A
pesar de que el entrenamiento de la marcha constituyó la actividad más practicada en
la fisioterapia (FT)(≈40% del tiempo de las sesiones), sólo hubo una media de 300 a
800 pasos por sesión (Lang et al., 2007, 2009; Moore et al., 2010). Esta cifra está
muy por debajo de la obtenida en modelos animales sometidos a entrenamiento
locomotor, en el que el número de repeticiones de pasos varió de 1 000 a 2 000 pasos
por sesión (Cha et al., 2007; De Leon et al., 1998). A la luz de esta investigación,
muchos científicos han recomendado el empleo de tecnología como el tapiz rodante
con soporte de peso corporal o la práctica de la marcha asistida por robot, para la
mejora de la práctica de la marcha.
875
Figura 16.12 Reentrenamiento de la marcha con el uso de un tapiz rodante y un arnés para el apoyo parcial
del peso corporal.
876
neurofacilitación. Los autores concluyeron que la práctica de componentes aislados
de la marcha no es eficaz como elemento único, sino que debe combinarse con
práctica global.
Diversos estudios han confirmado los efectos positivos del tapiz rodante en la
marcha de personas con ACV (Ada et al., 2003; Richards et al., 2004; Sullivan et al.,
2002) y otros grupos de pacientes, como personas con EP (Cakit et al., 2007; Miyai et
al., 2002), niños con PCI (Gates et al., 2012; Johnston et al., 2011; Richards et al.,
1997) y niños de poca edad con síndrome de Down (Ulrich et al., 2001).
Una variedad de estudios ha comenzado a identificar las dosis específicas
necesarias para influir en la marcha en diversos grupos. En el estudio de Sullivan, la
práctica de la marcha en tapiz rodante durante 4 semanas mejoró de forma
considerable la marcha en personas después de ACV, pero un programa de 2 semanas
con las mismas características no fue eficaz para modificar la marcha atáxica en 12
pacientes con accidente cerebeloso agudo (Bultmann et al., 2014). Dada la naturaleza
del déficit de aprendizaje motor en personas con alteraciones cerebelosas, puede ser
necesario un periodo más prolongado de entrenamiento para lograr una mejora de la
función. En un estudio con un solo caso, se utilizó un programa de 6 meses de
entrenamiento locomotor casi diario (5 días/semana) con soporte de peso corporal en
un tapiz rodante, junto con entrenamiento de la marcha en diversas superficies. Tal
entrenamiento constituyó un recurso eficaz para mejorar la función de la marcha en
un niño de 13 años con ataxia cerebelosa grave (Cernak et al., 2008). Se requieren
más investigaciones para conocer la dosis necesaria de entrenamiento locomotor para
mejorar la función locomotora en personas con ataxia cerebelosa.
¿Es el entrenamiento en tapiz rodante con soporte de peso corporal mejor que
otros enfoques de entrenamiento del equilibrio y la marcha? Varios estudios sugieren
que la respuesta es no (Duncan et al., 2011; Middleton et al., 2014; Richards et al.,
2004). El Locomotor Experience Applied Post-Stroke (LEAPS), fue un ensayo clínico
controlado aleatorizado simple ciego que se realizó para comprobar si, además de las
medidas habituales de atención, los PEL especializados que incluyeran entrenamiento
con tapiz rodante con soporte de peso corporal eran mejores que un programa de
fisioterapia con ejercicios de intensificación progresiva de fuerza y equilibrio en el
hogar. En esta investigación, 408 participantes (media de edad, 62 años) divididos de
acuerdo con la intensidad de la alteración de la marcha (moderada, 0,4 a > 8 m/s,
frente a más severa, < 0,4 m/s) fueron asignados al azar a alguno de los siguientes tres
grupos: PEL temprano que incluyó tapiz rodante e iniciado a los 2 meses de ocurrido
el ACV; PEL tardío que incluyó 2 a 6 meses de medidas habituales de cuidado,
seguidos de tapiz rodante iniciado a los 6 meses después del ACV; o un programa de
ejercicios en el hogar, dirigidos por un fisioterapeuta, de ejercicios de fuerza y
equilibrio progresivo, iniciado 2 meses después del ACV. Las intervenciones se
hicieron en 36 sesiones de 90 min durante 12 a 16 semanas. Un año después del
ACV, los resultados fueron similares en los tres grupos. El 52% de los participantes
mostró una mejora significativa en la marcha funcional. A los 6 meses, los dos grupos
sometidos al tratamiento más intenso (tapiz rodante con soporte de peso o programa
de ejercicios en el hogar) junto con las medidas de cuidado habituales obtuvieron
mejores resultados que el grupo que recibió sólo medidas de atención habituales
877
(Duncan et al., 2011).
Los resultados de estas investigaciones sugieren que el uso de tapiz rodante con
soporte de peso corporal podría ser un recurso eficaz para mejorar la marcha en muy
diversos pacientes, aunque no es necesariamente mejor que otras formas de
rehabilitación aplicadas con igual intensidad. Helbostad (2003) sugirió que aunque el
tapiz rodante no es mejor que otras formas de tratamiento, sí que podría ser la única
alternativa para la rehabilitación de la marcha en personas que no pueden caminar
incluso con la ayuda de dispositivos de asistencia o de otras personas.
878
Las actividades complejas de la marcha están diseñadas para mejorar los
componentes anticipatorio y reactivo del control postural durante la marcha. Además,
se han utilizado para mejorar la capacidad de la marcha en contextos sensoriales
alterados o durante la realización de otras tareas (p. ej., variar la carga cognitiva). En
la tabla 16.6, los autores resumen un marco teórico para organizar las actividades
dinámicas de la marcha basado en ocho divisiones del entorno identificadas en el
trabajo de Shumway-Cook et al. (Patla y Shumway-Cook, 1999; Shumway-Cook et
al., 2002, 2003, 2005b). La tabla incluye las ocho dimensiones, el objetivo de la
rehabilitación de la marcha en cada una de ellas y ejemplos de actividades que
podrían utilizarse para el entrenamiento de cada dimensión de adaptación locomotora.
Ejemplos de actividades para el entrenamiento en la dimensión de densidad
(evitación de obstáculos estáticos o móviles) incluyen la práctica de pasos por encima
de obstáculos de diversa altura (fig. 16.13A) o caminar alrededor de los mismos para
esquivarlos (fig. 16.13B). Las actividades de entrenamiento en la dimensión postural
incluyen seguir un camino recto mientras se gira la cabeza a un lado (fig. 16.14). El
entrenamiento en la dimensión de carga física incluye caminar mientras la persona
interactúa con una carga externa como transportar un objeto (fig. 16.15A) o abrir una
puerta pesada (fig. 16.15B). ¿Cuál es la evidencia de que la práctica orientada a tareas
de la marcha funcional mejora la función locomotora en diferentes grupos de
pacientes?
(1999)
Dimensión Elementos
Distancia Objetivo: aumentar la distancia recorrida con velocidad cómoda; objetivo de marcha
en la comunidad, 30 m.
Actividades:
• Práctica de la marcha continua mientras poco a poco se aumenta la distancia
recorrida.
879
• Práctica de la marcha en condiciones de diferentes niveles luminosos y durante
transisiones de luz (pasar de entorno iluminado a oscuridad y viceversa).
• Práctica de la marcha al aire libre en diferentes condiciones de luz y clima.
Cargas físicas Objetivo: capacidad de caminar de forma segura mientras se interactúa con una
carga física que incluya carga para transporte/empuje/atracción.
Actividades:
• Caminar al mismo tiempo que se transportan objetos con peso y, poco a poco,
aumentar dicho peso.
• Práctica de la marcha con el peso distribuido en uno o dos paquetes en los brazos
(como bolsas de alimentos) o las manos (bolsa de plástico con asas).
• Practicar el transporte de cargas de diversa fragilidad y previsible (p. ej., un vaso
de papel y otro de vidrio [llenos en diversos niveles]; bandeja con una pelota
rodante o un huevo)
• Práctica de abrir/cerrar puertas de diversos pesos manualmente.
• Práctica de la marcha mientras se empujan/estiran diversos pesos.
Demandas Objetivo: mantener la marcha segura y realizar simultáneamente una segunda tarea
atencionales manual o cognitiva. Incluye también la capacidad de recorrer entornos ruidosos y con
distracciones y también pasar por entornos nuevos.
Actividades:
• Práctica de la marcha y al mismo tiempo realización de tareas cognitivas
secundarias (v. la tabla 11.11 para ejemplos de tareas utilizadas en el
entrenamiento).
• Práctica de la marcha en entornos ruidosos concurridos y distracciones (pasillos
con gran actividad, comedores de hospital, salas de tratamiento y música intensa
que distrae, centros comerciales).
• Práctica de la marcha y desplazamiento en sitios conocidos y nuevos.
880
altura/anchura y fragilidad variables.
• Práctica de la marcha sobre obstáculos dinámicos (móviles) y alrededor de ellos.
• Evitar chocar con objetos en el suelo y también otros localizados en un nivel
superior, lo cual requiere a los pacientes agachar la cabeza por debajo del objeto.
881
Figura 16.13 Reentrenamiento de tareas complejas de la marcha. Práctica de evitación de colisiones por
encima de los obstáculos (A) y esquivándolos hacia un lado (B).
882
Figura 16.14 Reentrenamiento de tareas complejas de la marcha. Marcha en una vía recta mientras la paciente
gira la cabeza hacia un lado.
883
marcha en tándem). Los ejercicios ocasionaron mejoras significativas en los índices
de movilidad como la prueba TUG, la prueba cronometrada de caminar 7,5 m (25
pies) y la Multiple Sclerosis Walking Scale (MSWS-12; Motl et al., 2012). De forma
similar, Kalron et al. (2015) señalaron que en personas con la forma de
recaída/remisión de la EM, un programa multidimensional de ejercicios durante 3
semanas logró mejoras significativas en los índices de la marcha (prueba de marcha
de 2 y 10 m, y prueba TUG). La mejora más notable se logró en los grupos con
afectación moderada o grave, en comparación con el grupo con afectación leve.
Figura 16.15 Reentrenamiento de tareas complejas de la marcha. La paciente practica la marcha e interactúa
con cargas físicas externas como transportar un objeto (A) o abrir una puerta pesada (B).
884
Enfermedad de Parkinson. Varios estudios han constatado los efectos positivos de
diversas estrategias de entrenamiento de la función locomotora en personas con EP.
La revisión de la evidencia sobre el uso de tapiz rodante con soporte de peso corporal
y de actividades asistidas por robot en personas con esta enfermedad se ha comentado
con anterioridad, y se obviarán en este apartado. Morris (2006) ha proporcionado una
revisión general del entrenamiento durante diferentes fases de progresión de la
enfermedad. En todas las fases se mantuvo la práctica repetitiva de la marcha en
diversas situaciones de tarea (caminar en línea recta, giros en diversos ángulos,
obstáculos, entre otras) y del entorno (variación de distancias y superficies).
El entrenamiento locomotor orientado a tareas, combinado con instrucciones
verbales centradas en diferentes aspectos de la marcha, mejoraron la marcha en
personas con EP (Behrman et al., 1998; Lehman et al., 2005; Werner y Gentile,
885
2010). Por ejemplo, la práctica de la marcha con instrucciones para alargar la
longitud del paso (p. ej., “piensa en grande” o “da un paso más grande”) o la longitud
de la zancada (“largas zancadas”) mejoraron la función de la marcha en personas con
esta enfermedad (Farley y Koshland, 2005; Morris et al., 1996; Werner y Gentile,
2010). Además, las mejoras se mantuvieron hasta 30 días (Sidaway et al., 2006;
Werner y Gentile, 2010).
Estación de
Progresiones
ejercicio
1. De sedestación a Amentar la velocidad hasta que pueda completar 30, luego disminuir la altura del
bipedestación asiento.
2. Autobalanceo Comenzar cerca de la pared para contar con apoyo, balancear desde los tobillos hacia
adelante y atrás. Progreso: incrementar la amplitud. Progreso: alejarse de la pared.
3. Equilibrio en De pie apoyado en las barras paralelas con los pies muy próximos. Intentar mantener
bipedestación el equilibrio el mayor tiempo posible. Progreso: agregar los brazos cruzados y giros
de la mitad superior del cuerpo. Progreso: mantenerse de pie con una sola
extremidad.
4. Levantamientos Comenzar con una altura pequeña. Progresar con un aumento de la altura.
del pie (step-up)
5. Superficie para Mantenerse sobre la superficie de equilibrio alternando los pies. Progreso: aumentar
equilibrio la velocidad de cambio. Progreso: aumentar todavía más la velocidad de la
alternancia.
7. Marcha en En la marcha, caminar siguiendo la línea que hay en el suelo. Progreso: seguir la
tándem línea pero que los dedostalón de los pies opuestos se toquen. Progreso: disminuir la
velocidad, mirar hacia adelante y cruzar los brazos.
8. Posición de Aumentar la intensidad de la posición de cuclillas hasta que la región femoral esté
cuclillas con paralela al suelo. Mantener la posición cada vez más, y aumentar el tiempo
balón suizo progresivamente. Progreso: colocar pesos en las manos.
9. Bipedestación Comenzar con las manos sobre la pared para obtener equilibrio. Progreso: reducir la
en tándem BA hasta que el talón toque con los pies los dedos. Progreso: hacerlo en el centro de
la habitación. Progreso: hacerlo con los brazos cruzados.
10. Ponerse de Comenzar con los dos pies. Progreso: aumentar la velocidad. Progreso: en una sola
puntillas pierna. Progreso: seguir con saltos.
11. Marcha hacia Estar cerca de la pared para tener equilibrio. Progreso: desplazarse hasta el centro de
886
atrás la habitación. Progreso: hacer carreras cortas.
12. Zancadas Comenzar con algún sostén para apoyo. Progreso: aumentar la profundidad de las
(lunges) zancadas. Progreso: aumento del número de zancadas. Progreso: hacer el ejercicio
sin apoyo.
14. Carrera en el Progreso: marcha con algún peso, sin apoyo manual o con un trampolín pequeño.
sitio
15. Pasarela con Progresar por medio de la aceleración de la velocidad y el cambio de los obstáculos.
obstáculos
Realizar 2 min en cada estación y acabar con 5 min de estiramiento de los principales grupos musculares de
las extremidades inferiores.
Reimpreso con autorización de Mudge S, Barber PA, Stott NS. Circuit-based rehabilitation improves gait
endurance but not usual walking activity in chronic stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med
Rehabil 2009;90:1994: Apéndice 1.
Realidad virtual
En el reconocimiento de la importancia de incorporar tareas y contextos cambiantes
en la rehabilitación locomotora para facilitar la adaptación en tal función, los
investigadores han combinado los ejercicios en tapiz rodante con la realidad virtual
(RV), la cual simula obstáculos y otras tareas que obligan a modificar las
características del paso (Roerdink y Beek, 2009; van Ooijen et al., 2015). Los
sistemas de RV incluyen la proyección de imágenes visuales sobre un tapiz rodante o
en una pantalla frente a ésta. En la figura 16.16 se incluyen ejemplos de tareas
visuales proyectadas sobre tapiz rodante e incluyen pasos guiados visualmente
(práctica de posicionamiento del pie en relación con una secuencia proyectada de
objetivos de paso espaciados irregularmente) (fig. 16.16A), evitación de obstáculos
(evitar obstáculos visuales proyectados en la superficie de la cinta) (fig. 16.16B),
aceleración y ralentización de la marcha, caminar sobre una cuerda tensa y otros
juegos de adaptabilidad funcional de la marcha (p. ej., patear objetivos interactivos
como balones [fig. 16D] o evitar pisar obstáculos). ¿Qué evidencia científica apoya el
uso de sistemas de RV como los descritos en la rehabilitación locomotora?
887
Figura 16.16 Método para entrenar la adaptabilidad de la marcha con un tapiz rodante y un sistema para
proyectar objetos virtuales. Las tareas usadas para la rehabilitación de la adaptación motora incluyen (A)
marcha guiada visualmente en una sucesión de puntos objetivos colocados de manera irregular, (B) evitación
de obstáculos, (C) aceleración y ralentización manteniendo la posición en una zona de marcha con
movimientos hacia adelante y hacia atrás, y (D) todas las tareas anteriores en un juego funcional e interactivo
de adaptación de la marcha. (Adaptado con autorización de van Ooijen MW, Heeren A, Smulders K, et al.
Improved gait adjustments after gait adaptability training are associated with reduced attentional demands in
persons with stroke. Exp Brain Res 2015;233:1008, Fig. 1.)
888
La integración de la RV en los servicios clínicos, incluida la rehabilitación
intrahospitalaria y ambulatoria, apenas comienza. McEwen et al. (2014) analizaron
los efectos de intensificar la rehabilitación intrahospitalaria habitual de personas con
ACV con un programa de ejercicios con RV. En el estudio se incluyeron 59 pacientes
hospitalizados que estaban recibiendo servicios de rehabilitación por su enfermedad.
Una mitad del grupo se asignó al azar a un esquema de rehabilitación del equilibrio
basado en RV en bipedestación (p. ej., posición de portero de fútbol, practicar
snowboarding en bipedestación, retos al equilibrio y necesidad de desplazamiento de
peso). La otra mitad de los pacientes (n=29) fue sometida a ejercicios de RV sin
relación con el equilibrio y que realizaron en sedestación. Hubo mejora en los dos
grupos, que alcanzaron la DCMI en la prueba de marcha de 2 min y en la TUG. El
grupo al que se aplicó la RV en bipedestación fue el que obtuvo la mayor mejora.
Figura 16.17 Sistema de rehabilitación de la marcha con realidad virtual que utiliza un tapiz rodante con un
arnés de seguridad y un ordenador que genera la simulación de realidad virtual que aparece en la pantalla.
(Con autorización de: Shema SR, Brozgol M, Dorfman M, et al. Clinical experience using a 5-week treadmill
training program with virtual reality to enhance gait in an ambulatory physical therapy service. Phys Ther
2014;94:1322: Fig. 2.)
Shema et al. (2014) revisaron los efectos del entrenamiento por RV en un grupo
heterogéneo de pacientes referidos para tratar su inestabilidad de la marcha de forma
ambulatoria. Se practicaron 15 sesiones de 1 h en 60 personas de rehabilitación
locomotora mediante RV (tres veces/semana durante 5 semanas). La rehabilitación
consistió en caminar en un tapiz rodante y superar obstáculos virtuales (fig. 16.17). El
entorno virtual simuló una serie de obstáculos en diferentes caminos en una escena al
aire libre. Se brindó retroalimentación por la simulación, consistente en dar a conocer
el desempeño (se permitió a los participantes mirar sus pasos), la simetría y la
superación de obstáculos por empleo de señales visuales y auditivas inmediatas. Tras
5 semanas de entrenamiento, el tiempo para completar la TUG se redujo un 10,3%, la
distancia en la prueba de marcha de 2 min aumentó un 9,5% y hubo una mejora del
13% en la realización de la Prueba de los cuatro cuadrantes (Four Square Step Test).
En resumen, esta investigación sugirió que la práctica sola de RV, o en
combinación con los ejercicios en tapiz rodante, podría constituir un procedimiento
889
eficaz para entrenar habilidades complejas de la marcha como la evitación de
obstáculos. Al parecer, el entrenamiento parece poder transferirse a una mejor
evitación de los obstáculos en condiciones no entrenadas (p. ej., durante la marcha en
superficies diversas). No obstante, no se ha establecido si esta forma de
entrenamiento es mejor que otras (Laver et al., 2015, para consultar una revisión
Cochrane sobre la RV en la rehabilitación después de un ACV).
890
pueden persistir durante meses una vez finalizado el ciclo terapéutico (Cockburn et
al., 2003; Dennis et al., 2009; Hyndman et al., 2006; Plummer-D’Amato et al., 2008,
2010; Plummer et al., 2013). Dada la persistencia de estos déficits, diversos
investigadores han comenzado a analizar los efectos del entrenamiento con doble
tarea en pacientes con ACV.
Yang et al. (2007b) proporcionaron rehabilitación motora con doble tarea
(caminar mientras se manipulaba una o dos esferas de diverso tamaño) a personas con
ACV crónico. La sesión de entrenamiento fue de 30 min, tres veces por semana
durante 4 semanas. En comparación con los 12 pacientes no sometidos a ninguna
intervención, los 13 pacientes sometidos a rehabilitación mejoraron de forma
significativa la velocidad de la marcha, la cadencia, la duración y la longitud de la
zancada, en la marcha como tarea única y con doble tarea (transportar una bandeja).
891
En un estudio de series de casos, Plummer et al. (2014) estudiaron la posibilidad
de rehabilitar la marcha con doble tarea en 7 pacientes después de ACV. Las sesiones
de entrenamiento abarcaron 30 min, y se hicieron 3 veces por semana durante 4
semanas. Las actividades utilizadas para la marcha en estas sesiones se organizaron
con base en la taxonomía de Gentile, y se incluyen en la tabla 16.9 (también se
muestran las tareas cognitivas utilizadas). Después del entrenamiento, 5 de los 7
participantes mostraron mejora en la velocidad de la marcha cuando hacían dobles
tareas, aportando así pruebas preliminares de que este tipo de rehabilitación puede
mejorar la marcha con doble tarea en algunas personas después de un ACV. Un dato
interesante casi ningún participante presentó mejoras en la velocidad de marcha como
única tarea después del entrenamiento. Los autores destacan que tal situación podría
892
deberse al hecho de que no hubo prácticas de tarea única durante las sesiones de
entrenamiento con doble tarea (Plummer et al., 2014).
893
El objetivo final de cualquier forma de entrenamiento locomotor es la mejora de la
participación. En caso de la CIF, Participación se refiere al
involucramiento/implicación de una persona en situaciones de la vida diaria. Se ha
informado una reducción de la participación, la cual está determinada por una
disminución en las actividades sociales, recreativas o voluntarias, en más de la mitad
de las personas que viven en el hogar 6 meses después de un ACV (Ashe et al., 2009;
Mayo et al., 2002). ¿La rehabilitación locomotora mejora la participación en el
dominio de la movilidad? ¿Cómo puede mejorarse la capacidad de los pacientes para
que caminen más en su vida diaria?
Por desgracia, se desconocen muchos de los efectos de intervenciones orientadas a
las alteraciones y las habilidades de movilidad funcional (capacidad) en el desempeño
de tareas de la movilidad en la vida diaria (participación). Esto se debe a la escasez de
parámetros relacionados con la participación en el dominio de la movilidad, y al
hecho de que son pocas las investigaciones que incluyen medidas de participación
como resultado final en estudios de intervención. Es habitual que en las
intervenciones locomotoras se use como medida de resultados principal el cambio de
la velocidad de la marcha, aunque ello no implique necesariamente una mejora de la
función en el contexto de la vida diaria. Mudge et al. (2009) observaron que, en
pacientes con ACV crónico, el entrenamiento en circuito mejoró la distancia recorrida
en la prueba de marcha de 6 min, pero no hubo cambio alguno en la cantidad media
de escalones realizados por día medidos a través de un monitor de actividad de pasos
(MAP). A diferencia de ello, la investigación de Moore et al. (2010) observó una
mejora en el número de pasos diarios no relacionados con el tratamiento en
participantes que habían sufrido un ACV 6 meses antes y que estaban recibiendo
reentrenamiento locomotor de alta intensidad (45 min de ejercicios en tapiz rodante
con una media de 4 000 pasos por sesión).
Mayo et al. (2015) realizaron un estudio clínico aleatorizado para conocer el grado
en el cual puede mejorarse la participación en la vida personal, familiar, social y en la
comunidad de personas con ACV crónico gracias a la aplicación de un programa
estructurado basado en la comunidad. El programa, denominado Getting on with the
Rest of Your Life: Mission Possible©, fue una intervención grupal aplicada en un
entorno comunitario que incluyó actividades basadas en ejercicios y en proyectos
para promover el aprendizaje, el entretenimiento y las actividades sociales. Después
de 9 meses de intervención, el 45% de los participantes mejoró su participación en
actividades significativas (no definidas necesariamente por el incremento de la
marcha) 3 h por semana, mientras que, en un 39%, el aumento fue de 4 h a 5 h. El
mayor número de horas dedicadas a una actividad significativa se acompañó de un
grado mayor de satisfacción con roles significativos y también con una mejora en
velocidad de la marcha. Los autores concluyeron que es posible ampliar la
participación de personas con ACV crónico, pero que es posible que se requiera un
periodo prolongado de participación en programas de origen comunitario.
En resumen, las investigaciones preliminares sugieren que la rehabilitación
locomotora puede mejorar la participación en el dominio de la movilidad y en otros
dominios. Sin embargo, es posible que la intensidad y la duración del entrenamiento
necesario deban ser elevadas para lograr influir en este parámetro.
894
Figura 16.18 Asistencia en el ascenso a una escalera mediante el control de la extremidad afectada para el
apoyo en una sola extremidad.
Figura 16.19 Control por asistencia manual de la rodilla durante el descenso de escaleras.
895
REENTRENAMIENTO DE OTRAS HABILIDADES
DE LA MOVILIDAD
Ascenso y descenso de escaleras
Los pacientes con alteraciones neurológicas en que hay disminución del control
concéntrico presentarán problemas importantes en el ascenso de escaleras, mientras
que quienes tienen dificultades para controlar las fuerzas excéntricas los tendrán con
el descenso. Además, las alteraciones sensoriales afectarán la capacidad de los
pacientes para el despegue del escalón durante el periodo de oscilación y para colocar
apropiadamente el pie en el siguiente escalón. Las estrategias publicadas para el
reentrenamiento del ascenso y descenso de escaleras se han orientado sobre todo a los
pacientes que han sufrido un ACV.
Durante el ascenso de escaleras, se enseña a los pacientes a avanzar primero la
extremidad no hemiparética. El terapeuta brindará asistencia manual según sea
necesario, para guiar y controlar la pierna afectada (Bobath, 1978; Davies, 1985;
Voss et al., 1985). Todo ello se muestra en la figura 16.18. El terapeuta intenta
controlar la rodilla para que no se colapse durante el periodo de apoyo con una sola
extremidad, y ayuda con la flexión de la rodilla y el tobillo para asegurar el despegue
del pie en el periodo de oscilación.
En el descenso de escaleras, mostrado en la figura 16.19, al paciente con ACV se
le enseña a avanzar primero la extremidad inferior hemiparética. El terapeuta ayuda
en la colocación del pie, según sea necesario, y también en maniobras de control de la
rodilla, para prevenir el colapso la extremidad inferior cuando la extremidad no
afectada avance durante el periodo de oscilación.
Los datos de investigación han indicado que hay algunas características de las
escaleras que son decisivas para establecer estrategias eficaces de movimiento en el
ascenso y el descenso. Por ello, es posible que poner énfasis sobre algunos de los
componentes de la escalera, como el borde del escalón o su altura, y llamar la
atención de los pacientes con respecto a éstos, para que puedan mejorar la capacidad
de desarrollar estrategias eficaces para subir y bajar escaleras.
896
reentrenamiento de las habilidades de transferencia en personas con discapacidades
neurológicas, el objetivo es ayudarlas a que elaboren estrategias sensoriales y motoras
eficaces para satisfacer los requisitos planteados, a pesar de la persistencia de las
alteraciones.
Los pacientes necesitan aprender nuevas reglas para moverse y sentir con base en
sus alteraciones, más que aprender el patrón “normal” de movimiento. Las
investigaciones en sujetos neurológicamente ilesos sugieren que no hay un solo
patrón para el movimiento que pueda utilizarse en el entrenamiento de personas. En
vez de ello, los pacientes aprenden, guiados por el terapeuta, a explorar las
posibilidades de desempeño de la tarea. Los pacientes captan los límites de lo posible
dadas las demandas de cada tarea y el conjunto de alteraciones presentes.
De sedestación a bipedestación
Lograr la bipedestación es decisivo en la función de la movilidad. Por ello, una parte
indispensable en el entrenamiento en este sentido es aprender a lograr la
bipedestación desde la sedestación (y caminar). Un enfoque orientado a tareas
centrado en el entrenamiento en transferencias incluye el paso de la sedestación a la
bipedestación (SAB), y destaca la necesidad de que los pacientes practiquen esta tarea
funcional en diversos contextos. En el capítulo 12 se planteó la existencia de dos
estrategias básicas que pueden utilizarse, por separado o en combinación, para lograr
la bipedestación: una estrategia por momento y otra por control de fuerzas. A la hora
de realizar una transferencia, debería permitirse a la persona que explore las
posibilidades de usar la técnica de impulso, porque es la más eficaz y requiere
mínima actividad muscular.
Entre los elementos esenciales para enseñar la estrategia basada en impulsos se
incluye alentar a la persona a que se desplace con rapidez, pero de manera segura, y
que no haga interrupciones en la continuidad del movimiento. El clínico puede dar
instrucciones verbales para que el sujeto haga sus movimientos rápidos, sin detenerse.
Un planteamiento adecuado sería: “vamos a intentar que se ponga de pie una vez
más, pero esta vez lo hará rápidamente, sin interrupciones”. Pueden utilizarse señales
manuales en los hombros para establecer el ritmo. Los pacientes con problemas para
generar rápidamente fuerza con el tronco pueden intentar balancear libremente las
extremidades superiores cuando estén en bipedestación, para mejorar el impulso
generado en los segmentos de la mitad superior del cuerpo.
Al enseñar la estrategia basada en impulsos, el clínico debe ser consciente de los
requisitos precisos de estabilidad que ésta conlleva, así como proteger de manera
adecuada a los individuos con control postural deficiente para evitar una caída. El
riesgo de caída hacia atrás es mayor al inicio del movimiento si el sujeto intenta la
transferencia impulsándose desde el tronco hacia las extremidades inferiores para el
enderezamiento vertical, antes de que el CM esté lo suficientemente avanzado en
relación con los pies. El dato anterior es característico de la SAB en una persona
hemiparética. Por contra, el riesgo a una caída hacia adelante será mayor al final del
movimiento en pacientes que no pueden controlar las fuerzas horizontales que
influyen en el CM. Cuando esto ocurre, el CM continúa su aceleración por delante de
la BA de los pies después de que el sujeto alcance la posición vertical. Como
897
consecuencia, puede caerse hacia adelante. Esto suele ser un signo característico del
paso de SAB en personas con alteraciones cerebelosas que tienen dificultad en la
regulación de fuerzas para el movimiento.
A diferencia de la estrategia basada en impulsos, la basada en el control por medio
de la fuerza incluye interrupciones frecuentes. Esta estrategia enseña a los pacientes a
desplazar los glúteos hacia adelante, hacia el borde de la silla. El tronco es desplazado
hacia adelante hasta que “la nariz esté sobre los dedos de los pies”, tal como se
muestra en la figura 16.20. Lo anterior hace que el CM se sitúe sobre la BA de los
pies. Después se dice al paciente que se levante. Los pacientes con debilidad y
dificultad para alcanzar la posición vertical desde una silla de altura normal pueden
comenzar el aprendizaje de la SAB desde una silla alta, reduciendo la fuerza que tiene
que hacer para levantar el cuerpo (fig. 16.21). Conforme la persona mejora, puede
disminuirse la altura de la silla.
Figura 16.20 Enseñanza de una estrategia de control de fuerza para lograr la SAB en la cual se solicita al
paciente que desplace la mitad superior del cuerpo hasta el borde de la silla, flexione al máximo el tronco
hacia adelante y después adopte la posición de bipedestación.
898
Figura 16.21 La enseñanza de la SAB desde una silla elevada disminuye los requisitos de fuerza para elevar
el cuerpo y permite a una paciente con debilidad, como se muestra, a realizar tal tarea.
Figura 16.22 Control manual de la rodilla cuando se asiste a un paciente que pasa de la sedestación a la
bipedestación.
899
soporte de peso simétrica es posible sólo en pacientes que pueden generar la fuerza
suficiente para controlar la rodilla e impedir el colapso del cuerpo cuando se carga la
extremidad parética. Cuando no es el caso, el terapeuta deberá controlar la rodilla
manualmente, tal como se observa en la figura 16.22 y también en la sección de
Tratamiento del vídeo de Genise. En el movimiento del tronco hacia adelante, cuando
el control de la rodilla se asiste manualmente, es importante que no haya bloqueo del
movimiento hacia adelante de tal articulación según la persona se levanta.
Suele ser más fácil que los pacientes aprendan a sentarse que a levantarse, porque
el control de la fuerza excéntrica suele recuperarse antes que el control de la
concéntrica (Carr y Shepherd, 1998; Duncan y Badke, 1987). Cuando a un sujeto se
le enseña a ir hacia la sedestación, el terapeuta le solicita la práctica de la flexión de
las rodillas en preparación para tal maniobra. Esto obliga a la contracción excéntrica
del cuádriceps para impedir el colapso prematuro de la rodilla.
bipedestación
Sedestación- • Diez veces (una cifra máxima hasta 10 que pueda realizarse sin
bipedestaciónsedestación interrupciones).
• Repetir tres veces (30 repeticiones en total).
• Desplazar los pies hacia atrás, llevar la mirada hacia arriba, girar el tronco
hacia adelante al nivel de las caderas y levantarse con distribución uniforme
del peso entre ambos pies.
• No usar los brazos.
Elevaciones (step-ups) • Con la persona de pie, el pie afectado sobre un bloque de 8 cm, elevar y
bajar la otra extremidad:
• Desplazar el cuerpo hacia adelante sobre la extremidad afectada.
• Desplazar el cuerpo hacia los lados sobre la extremidad afectada.
900
• Hacer los ejercicios cerca de muebles para estabilización si es necesario.
• Hacer tres bloques de 10 repeticiones (o un número máximo de 10, que
pueda hacerse sin interrupción).
Figura 16.23 En el aprendizaje de levantarse de la cama por el uso de una estrategia de control por medio de
la fuerza, el movimiento se divide en tres fases: rodar el cuerpo hacia un lado (A), pasar a la posición en
sedestación (B) y, por último, lograr la bipedestación (C).
901
se caracterizan por inicios e interrupciones frecuentes.
Volteos. Las medidas más comunes para enseñar los volteos a adultos jóvenes sanos
comprenden el acto de alcanzar y elevar el cuerpo con las extremidades superiores,
flexionar la cabeza y la mitad superior del tronco, además de elevar la extremidad
inferior para girar hacia el lado y después hacia decúbito prono. No obstante, dicha
secuencia tiene muchas variaciones. La mayoría de los adultos jóvenes sanos no
muestran rotación entre los hombros y la pelvis, algo que muchos clínicos han
asumido como característica invariable del volteo.
Se conocen al menos dos formas de enseñar a los pacientes a voltearse en la cama.
La primera depende sobre todo de la generación de un momento que lleve el cuerpo
desde decúbito supino a decúbito prono. El movimiento comienza con la flexión de la
cabeza y el tronco. De forma simultánea, el sujeto se apoya en la extremidad superior
para impulsar el resto del cuerpo. Además, eleva y rota la extremidad inferior sobre la
extremidad opuesta, o cual ayuda a la generación del impulso para el giro del cuerpo
a una posición de decúbito lateral y después a decúbito prono. Una alternativa a la
estrategia basada en impulso es la que se basa en el control de la fuerza (o una
combinación de las dos variantes). Con esta segunda estrategia, se enseña a los
pacientes a elevar una de las extremidades inferiores y a apoyar todo el pie en la
cama. La presión que se descargue en la extremidad impulsará al cuerpo al decúbito
lateral y después al decúbito prono. La flexión de la cabeza y el tronco y los
movimientos de alcance de las extremidades superiores ayudan en la generación de
fuerza para el movimiento de volteo (Carr y Shepherd, 1998; Davies, 1985; Voss et
al., 1985).
902
Figura 16.24 Variación de las condiciones del entorno mientras se aprende la tarea de SAB. Entre las
903
condiciones de práctica se incluyen levantarse desde una silla de ruedas (A), desde la cama (B), de una silla
sin reposabrazos (C) y de una silla blanda (D).
Otra estrategia incluye enseñar a los pacientes a girar sobre su costado (con el uso
de una barandilla en la cama, si se dispone, o sin ésta) (fig. 16.23A) y después
impulsarse hasta llegar a la sedestación (fig. 16.23B). Una vez el sujeto queda estable
en sedestación simétrica, con el pie apoyado en su totalidad en el suelo, se le enseña a
adoptar la bipedestación (fig. 16.23C) (Davies, 1985; Voss et al., 1985).
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: aplicar un enfoque orientado al entrenamiento locomotor de Genise (o alguna persona afectada
disponible). Identificar los datos de investigación que apoyen las decisiones clínicas en cuanto a las
intervenciones terapéuticas específicas.
Procedimiento: leer de nuevo el estudio del caso de la figura 16.2 y el ejercicio realizado en la Actividad
de laboratorio 16-3.
Tarea: elaborar una tabla que identifique los tratamientos que usaría para mejorar la función de la
904
movilidad de Genise. Incluir cada sistema individual específico por abordar (columna 1), la tarea o
actividad por practicar (columna 2), las condiciones de entorno bajo las cuales se realizará la práctica y la
evidencia derivada de la investigación que apoye este aspecto del tratamiento. Por ejemplo, puede decidirse
llevar a cabo entrenamiento de fuerza/resistencia progresivo con Genise porque la paresia/debilidad es una
de sus alteraciones subyacentes que contribuye a su marcha alterada. El componente individual de la tabla
es de orden motor: fuerza; la tarea es entrenamiento de fuerza; y la condición del entorno específica que se
elija puede ser, por ejemplo, pesos libres al 60% de 1RM. Diversas investigaciones reforzarían la decisión
de incorporar de forma progresiva ejercicios de fuerza/resistencia para Genise, entre las cuales el
metaanálisis de Ada et al. (2006). ¿El entrenamiento de la fuerza de forma aislada es suficiente para
asegurar la recuperación de la marcha en Genise? ¿Qué otros aspectos de la movilidad deberán entrenarse?
¿Qué datos derivados de investigación apoyan la decisión?
905
La Actividad de laboratorio 16-4 aporta un modelo teórico para generar un
programa terapéutico para el reentrenamiento de la función motora de Genise T.
Véase el estudio del caso en la figura 16.2, y la información obtenida a través de la
Actividad de laboratorio 16-3. Complete la tabla planteada en la Actividad de
laboratorio 16-4, identificando el sistema específico individual a ser alcanzado
(columna 1), la tarea o actividad por practicar (columna 2), las situaciones del
entorno en que se producirá la práctica (columna 3) y la evidencia científica que
apoye este aspecto del tratamiento (columna 4).
RESUMEN
1. El aspecto fundamental para recuperar las habilidades de movilidad después de
una lesión neurológica es aprender a satisfacer los requisitos de progresión,
estabilidad y adaptación a pesar de que persistan las alteraciones sensoriales,
motoras y cognitivas. Los datos de investigación que analizan las estrategias
anteriores en personas neurológicamente ilesas sugieren que no existe una sola
estrategia directa que pueda utilizarse para cubrir tales necesidades.
2. El reentrenamiento de personas con alteraciones de la movilidad comienza con la
exploración de los siguientes puntos: a) habilidades de la movilidad en la vida
diaria (desempeño, según el esquema de la CIF), b) habilidades de la movilidad
funcional (capacidad, en el esquema de la CIF), c) estrategias para lograr los
requisitos de progresión y estabilidad de la marcha, y d) alteraciones subyacentes
sensoriales, motoras y cognitivas restringen el desempeño de las habilidades de
movilidad funcional.
3. El análisis visual de la marcha es la herramienta clínica más utilizada por los
terapeutas para el análisis sistemático del patrón de marcha de un sujeto.
4. El enfoque específico orientado a tareas, tal como se define en esta obra, se
orienta a ayudar a los pacientes a resolver alteraciones que restringen una tarea
funcional, a elaborar estrategias eficaces para satisfacer los requisitos esenciales
de la tarea, y a aprender la forma de adaptarlas y modificarlas para mantener el
desempeño en situaciones muy diversas.
5. Existe considerable evidencia científica en favor de la eficacia del entrenamiento
locomotor con enfoque orientado a tareas para mejorar las capacidades de
movilidad funcional en personas con enfermedades neurológicas.
6. Si bien se ha constatado que el uso de tecnologías como el tapiz rodante con
soporte de peso corporal y la marcha asistida por robot son eficaces para mejorar
la función de la movilidad, no se ha constatado que sean mejores que otras formas
de tratamiento de intensidad similar.
906
ACTIVIDAD DE LABORATORIO 16-2
Si el lector detectó un patrón de marcha, consultará de nuevo la tabla 16.5 y analizará
las posibles causas de las irregularidades observadas.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO 16-3
1. Un mes después de su ACV, Genise caminaba sin llegar a los 0,4 m/s, y para
lograr la bipedestación necesitaba asistencia para mantener su seguridad. No podía
caminar 500 m, distancia decisiva para la movilidad en la comunidad. El dato
anterior sugiere que en este punto de su recuperación era una persona con marcha
no funcional (fisiológica).
2. Las paresias limitaban la capacidad de la paciente para cumplir con los requisitos
de estabilidad y progresión de la marcha en equilibrio. Tenía una menor capacidad
para generar fuerzas para la progresión. Como resultado, la marcha era lenta.
Además, no podía adaptar la marcha a las demandas cambiantes de tarea y entorno,
e incluían la imposibilidad de recuperar la estabilidad después de un obstáculo
inesperado contra el equilibrio (perturbación del equilibrio reactivo), ni modificar
la marcha en anticipación a un obstáculo que podría ser desestabilizador
(perturbación del equilibrio anticipatorio). Tampoco podía modificar la altura o la
longitud de sus pasos, de modo que le era difícil esquivar obstáculos. Debía utilizar
un andador para lograr equilibrio. Por ello, no podría cargar pesos y necesitaba
asistencia constante para ir de compras.
3. Véase la tabla 16.5 para conocer la relación entre las alteraciones subyacentes y el
patrón de marcha. Por ejemplo, la hiperextensión del cuerpo de Genise en la fase
media de apoyo pudo deberse a uno o más de los siguientes factores: espasticidad
de los flexores plantares (o cuádriceps), disminución de la amplitud de movimiento
en los tobillos; debilidad de los extensores de la rodilla (bloqueo pasivo
compensatorio de la rodilla); patrón de sinergia extensora masiva, y reclutamiento
y control selectivo deficientes, o todos los elementos anteriores juntos.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO 16-4
Es importante que el lector recuerde que no existe un método único insustituible para
la rehabilitación de Genise. Es esencial incluir todos los aspectos de la marcha en el
programa correspondiente (como progresión, estabilidad y adaptación), y utilizar
tareas y situaciones diversas en un intento de conseguir diversas estrategias
locomotoras para que pueda caminar con seguridad ante tareas y situaciones
heterogéneas. De un terapeuta a otro varían el orden, la duración y las fechas
específicas de cada actividad.
El primer elemento por conocer es cuál es el principal problema de la paciente y
sus objetivos con respecto a la marcha. Ella intenta y desea mejorar la rapidez y la
distancia que puede caminar, para hacerlo en su hogar y en la comunidad. También
busca mejorar la estabilidad durante la marcha, sobre todo ante obstáculos del
entorno (como sería superar obstáculos).
Por esas razones, el enfoque para el entrenamiento de la marcha se orientará a
mejorar las alteraciones subyacentes (paresias/debilidad y disminución de la amplitud
de movimiento); mejorar de forma eficaz los patrones de movimiento para alcanzar la
progresión, la estabilidad y la adaptación, además de practicar tareas de movilidad
funcional en diversas situaciones.
907
Las actividades deben orientarse a objetivos, poco a poco más desafiantes;
inicialmente deben ser sencillas (p. ej., caminar en una superficie plana y firme con
iluminación satisfactoria, o levantarse de una silla de 45 cm de alto con reposabrazos)
y después más complejas (p. ej., cambios en las velocidades de la marcha, transitar
por superficies irregulares con cargas manuales, incremento de las demandas
atencionales, pasar a bipedestación desde una silla más baja, sin reposabrazos o
mecedora). Para facilitar la práctica completa, los terapeutas intentarán el
entrenamiento de la marcha con soporte de peso corporal, en un sistema de tapiz
rodante. También se incluirá el entrenamiento en circuito, con el planteamiento de
estaciones en que la paciente practique tareas locomotoras complejas en tareas únicas
y dobles (v. tablas 16.7 y 16.9 para ideas de tratamiento con estaciones).
Los terapeutas incorporarán principios de aprendizaje motor en la rehabilitación.
En el comienzo, se plantearán tareas funcionales en bloques (practicar cada tarea una
vez para cambiar a otra diferente). Conforme mejore, se iniciará un patrón de práctica
más aleatorio (alternancia de tareas), así como se modificarán las situaciones en las
que la paciente las realiza (práctica variable). Conforme recupere la capacidad de
equilibrio, podrán variarse el tiempo y la cantidad de retroalimentación externa que
recibe.
Hay innumerables datos de investigación que apoyan la decisión clínica respecto a
seguir el enfoque orientado a tareas en el tratamiento. ¿Qué trabajo puede encontrar el
lector que apoye su programa de rehabilitación de movilidad y que esté basado en la
evidencia?
908
a función de las extremidades superiores
constituye la base para las habilidades motoras
finas como la prensión y la manipulación de
objetos y habilidades motoras gruesas como
nadar, caminar y recuperar el equilibrio”.
909
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Conocer la función de las extremidades superiores, incluidos los movimientos de
alcance, prensión (agarre) y manipulación, en el contexto de la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF).
2. Describir los componentes fundamentales de la coordinación ojos-cabeza-tronco-
manos durante las maniobras de alcance y prensión.
3. Conocer las contribuciones de los sistemas nervioso y musculoesquelético en los
movimientos de alcance y prensión, y predecir déficits en estas habilidades fruto de
lesiones en estos sistemas.
4. Exponer los principios generales del control motor en los movimientos de alcance
y prensión, incluidas la forma en que el sistema nervioso planifica tales
movimientos y las diferentes teorías del control de ambos.
INTRODUCCIÓN
¿Qué grado de importancia tienen las extremidades superiores para realizar las
actividades diarias? Analice por un momento lo que ha hecho durante la primera hora
después de levantarse por la mañana. Es probable que se haya cepillado los dientes,
peinado y abrochado la camisa, así como que haya removido el café con una cuchara
y desayunado. En esta revisión de actividades diarias habituales, se advierte que las
extremidades superiores son la base de las habilidades motoras finas que son
importantes en aspectos tales como la alimentación, la vestimenta y el aseo.
Además, aunque las personas no son conscientes de ello, las extremidades
superiores también cumplen una función importante en habilidades motoras gruesas
como nadar, caminar, recuperar el equilibrio y proteger el cuerpo de lesiones cuando
no es posible recuperar el equilibrio.
910
Dada la relación del control de las extremidades superiores sobre las habilidades
motoras finas y gruesas, la recuperación de su función constituye un aspecto esencial
en el reentrenamiento del control motor y, por tanto, figura entre los objetivos de casi
todas las áreas de la rehabilitación, entre las cuales se incluyen la terapia ocupacional
y la fisioterapia.
¿Dónde se enmarca la función de las extremidades superiores en el contexto de la
CIF? Como puede verse en la figura 17.1, la función que incluye movimientos de
alcance, prensión (o agarre) y manipulación se incluye de diversas formas. “Llevar,
mover y usar objetos” es un subcomponente del dominio Movilidad de la categoría
Actividad y participación. Las funciones de las extremidades superiores también
tienen relevancia en otros dominios de Actividad y Participación, como Autocuidado
y Vida doméstica (específicamente, la capacidad de realizar tareas en el hogar).
Muchos de los movimientos básicos que contribuyen a las actividades funcionales
de las extremidades superiores se han clasificado, en el contexto de la CIF, dentro del
componente Estructura y función corporales. Los movimientos dirigidos visualmente
y la coordinación ojo-mano son parte de la Coordinación de movimientos
voluntarios, que es una categoría de las Funciones neuromusculoesqueléticas y
relacionadas con el movimiento. Por último, en la función de las extremidades
superiores también intervienen factores contextuales, incluidos los elementos del
entorno, como las características de los objetos que deben levantarse o transportarse.
FIGURA 17.1 Función de la extremidad superior en el contexto de la CIF. Véanse más detalles en el texto.
911
sensoriomotor: 1) las restricciones propias del individuo (p. ej., la edad, la
experiencia con la tarea y la presencia o ausencia de cuadros patológicos), 2) el tipo
de tarea (p. ej., señalar un objeto, agarrarlo y manipularlo, o agarrarlo y arrojarlo), y
3) las restricciones específicas del entorno, como las propiedades de los objetos de
agarre.
¿Cómo el sistema nervioso realiza el complejo proceso de control de las
extremidades superiores? Antes de esclarecer este punto, es necesario conocer los
requisitos necesarios para las maniobras de alcance, prensión y manipulación. Ello
proporcionará un modelo teórico para el análisis de aquello que constituye el control
normal (revisadas en este capítulo) y el efecto de las alteraciones neurológicas sobre
las habilidades funcionales de prensión y manipulación (analizadas en el cap. 19).
Además, proporcionará la estructura para el manejo clínico de la disfunción de las
extremidades superiores en pacientes con alteraciones neurológicas, lo cual se expone
en el capítulo 20.
Éstos son los elementos clave en las habilidades de alcance, prensión y
manipulación de las extremidades superiores: a) localización de un punto de interés u
objetivo, denominado también referencia visual, que requiere coordinación de los
movimientos ojo-cabeza y que es esencial para guiar los movimientos de la mano; b)
alcance, que comprende el desplazamiento del brazo y la mano en el espacio y
también el apoyo postural; c) prensión, que incluye la acción de empuñar, agarrar y
soltar; y d) habilidades de manipulación.
Como se ha mencionado en capítulos anteriores, la teoría de sistemas del control
motor anticipa que existen subsistemas nerviosos y musculoesqueléticos específicos
que contribuyen al control de los componentes de las maniobras de alcance, prensión
y manipulación. Los componentes musculoesqueléticos abarcan la amplitud de
movimiento articular, la flexibilidad vertebral, las propiedades musculares y las
relaciones biomecánicas entre los segmentos corporales vinculados. Los componentes
nerviosos incluyen los siguientes: a) procesos motores, entre los cuales se incluyen la
coordinación de los movimientos de ojos, cabeza, tronco y brazos, y la coordinación
de las fases de desplazamiento y prensión del alcance; b) procesos sensoriales, que
incluyen la coordinación de los sistemas visual, vestibular y somatosensorial; c)
representaciones internas, las cuales son importantes para la transformación de
sensaciones en actos (“mapeo”); y d) procesos de nivel superior esenciales para los
aspectos adaptativo y anticipatorio de las funciones de manipulación.
Además, el control de la manipulación comprende movimientos reflejos y
voluntarios, así como procesamiento anticipatorio y por retroalimentación. Los
movimientos voluntarios también obedecen a principios psicofísicos específicos (los
programas motores tienen características invariables, y los movimientos muestran un
tiempo de reacción [TR] prolongado, con información creciente a procesar) (Ghez y
Krakauer, 2000).
El análisis en este capítulo comienza con la revisión de algunos principios
generales del control del movimiento que también son aplicables a la coordinación de
ojos, cabeza y manos durante el alcance. Después se describen los componentes del
alcance, la prensión y la manipulación, comenzando con la atención visual, que
describe la forma en que los ojos y la cabeza se acoplan durante la localización de un
912
punto de interés. Más adelante se exponen los componentes del alcance y la prensión,
la participación de los sistemas motor y sensorial, y las capacidades de adaptación de
nivel superior. Por último, se revisan algunas de las teorías del control de los
movimientos de alcance.
913
FIGURA 17.2 A, circuito de control por retroalimentación. En el control anticipatorio, los centros superiores
procesan (procesamiento de aferencias) la señal procedente de los sistemas sensoriales (señalado con la
palabra “sensor”, y son típicamente de tipo visual y somatosensorial) para después compararla con una señal
de referencia que representa el estado deseado del sistema (p. ej., la posición del brazo). La diferencia entre las
aferencias sensoriales y la señal de referencia (señal de error) se utiliza para actualizar las eferencias del
sistema, incluyendo el controlador (p. ej., corteza motora) y el efector (p. ej., los músculos que controlan el
brazo). B, circuito de control anticipatorio para recibir una pelota. La información procedente de un sensor de
distancia (p. ej., el ojo) es procesada (procesamiento de aferencias) y enviada al controlador anticipatorio (con
acceso a la memoria en cuanto a las trayectorias de las pelotas lanzadas con anterioridad). La orden
anticipatoria se envía al controlador y al efector (como en la condición de retroalimentación en el esquema A).
A continuación, se utiliza el control anticipatorio una vez que la pelota golpea la mano y se activan los
receptores cutáneos y musculares. (Reimpreso con autorización de Ghez C, Krakauer J. The organization of
movement. En: Kandel E, Schwartz J, Jessel T, eds. Principles of neuroscience, 4th ed. New York, NY:
McGraw-Hill, 2000:655.)
914
consecuencias de la información sensorial que recibe. Esto sucede antes de que se
estimulen los sensores de retroalimentación, reduciendo así la dependencia del
control por retroalimentación. Por ejemplo, cuando se agarra la pelotita de la figura
17.2B, la información visual de su trayectoria en movimiento se utiliza para anticipar
el movimiento de la mano con el fin de atraparla. Esto activa un controlador
anticipatorio (actualizado constantemente a través de la información de experiencias
previas) que activa los músculos en el nivel preciso para atrapar la pelota. Una vez
que ésta percute la mano, también se utilizan procesos de retroalimentación para
reaccionar a la perturbación de la pelota sobre la posición de la mano (Ghez y
Krakauer, 2000).
Los dos mecanismos anteriores contribuyen a los perfiles de activación muscular
que participan el acto de atrapar la pelota, como se muestra en la figura 17.3. Las
respuestas anticipatorias se indican con las flechas, y se localizan en los músculos
bíceps, tríceps, y flexor y extensor radial del carpo. Una vez que la pelota percute la
mano, el control por retroalimentación abarca un reflejo de latencia breve a unos 50
ms después del impacto, en los músculos tanto flexores como extensores. Los mismos
procesos son los que explican el movimiento preciso de los ojos, la cabeza y la mano
hacia un objetivo, temas que se revisan más adelante (Ghez y Krakauer, 2000).
LOCALIZACIÓN DE UN OBJETIVO
Coordinación ojos-cabeza-tronco
Para alcanzar un objeto con éxito, primero hay que ubicarlo en el espacio. En
circunstancias normales, la visión se utiliza para tal finalidad y para guiar los
movimientos de la mano (para el alcance, la prensión y la manipulación). Por lo
regular, la localización del objeto comprende sólo los movimientos de los ojos,
cuando el objetivo se localiza dentro del campo visual central, y la combinación de
movimientos de ojos, y cabeza cuando éste se localiza en el campo de visión
periférico.
¿De qué forma los movimientos de alcance de la mano se coordinan con los de la
cabeza y los ojos? ¿En qué orden ocurren? Estudios cinemáticos muestran que,
cuando un objeto de agarre aparece en el campo de visión periférico casi siempre se
produce una sucesión o secuencia de movimientos. El inicio del movimiento del ojo
es el de latencia más breve, de tal modo que comienza primero, incluso antes de que
lo haga la cabeza. Los ojos son los primeros en alcanzar el objetivo debido a que se
desplazan con enorme rapidez, de tal forma que logran enfocarlo antes de que la
cabeza deje de moverse (Jeannerod, 1990). Estudios electromiográficos (EMG) han
indicado que la activación de los músculos del cuello se produce 20-40 ms antes de
que se activen los músculos que controlan los movimientos oculares. A pesar de ello,
dado que los ojos tienen menos inercia que la cabeza, son los primeros en moverse, a
pesar de que la señal nerviosa se produzca primero en los músculos del cuello.
915
FIGURA 17.3 A, condiciones experimentales necesarias para estudios de control anticipatorio/por
retroalimentación. Los estímulos aferentes iniciales son anticipatorios (uso de la vista), mientras que las
aferencias finales son de retroalimentación (uso de estímulos somatosensoriales aferentes procedentes del
brazo y la mano). La persona deja caer la pelota desde alturas diferentes. B, cambios angulares en el codo y la
muñeca y respuestas musculares (electromiogramas de superficie rectificados) procedentes del bíceps, tríceps,
palmar mayor y primer radial externo. Las respuestas anticipatorias (feedforward) están indicadas por flechas.
Las respuestas de retroalimentación (feedback) aparecen después del impacto. (Reimpreso con autorización de
Ghez C, Krakauer J. The organization of movement. En: Kandel E, Schwartz J, Jessel T, eds. Principles of
neuroscience, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2000:656.)
916
movimientos de los brazos que requieren una elevada precisión, puede modificarse
dicha conducta. Se ha constatado que las personas entrenadas para lanzar objetos con
gran precisión hacen movimientos combinados de los ojos y la cabeza que recorren la
mayor parte de la distancia hasta el objetivo (Roll et al., 1986).
El alcance de objetos localizados en el campo visual lejano requiere una
combinación de ojos, cabeza y tronco. Dada la heterogeneidad de los requisitos del
movimiento, los investigadores han propuesto que la coordinación ojo-cabeza no está
bajo control de un solo mecanismo, sino que más bien es efecto de la interacción de
diferentes mecanismos nerviosos. Estos podrían incluir un mecanismo que ayude a
localizar objetos en la periferia cercana, que requiere principalmente movimientos de
los ojos; un segundo mecanismo que ayude a localizar objetos en zonas más alejadas
de la periferia, mediante el control de movimientos de los ojos y la cabeza; y un
tercer mecanismo que ayude a localizar objetos en la periferia más lejana, mediante el
control de movimientos de los ojos, la cabeza y la tronco (Jeannerod, 1990).
¿Cuál es la importancia funcional de esta información para el conocimiento y
reentrenamiento de una persona con problemas de la prensión funcional? Una parte
de los problemas podría depender de la coordinación de los movimientos de ojos y
cabeza necesarios para la atención visual. Por ello, en el reentrenamiento, los clínicos
deben orientarse al entrenamiento por separado de los diferentes sistemas de control.
Por ejemplo, primero es preciso rehabilitar los movimientos oculares dirigidos hacia
objetivos localizados dentro del campo visual central; a continuación, pueden
reentrenarse los movimientos de ojos y cabeza hacia objetivos localizados en el
campo de visión periférico. Por último, pueden practicarse movimientos de ojos,
cabeza y tronco conforme el paciente aprende a localizar objetivos localizados en
zonas alejadas de la periferia.
917
línea recta. Los resultados mostraron imprecisión en la localización de los objetivos
por parte de los individuos, los cuales mostraron cambios en la dirección hacia la
izquierda de 3-4º.
ALCANCE Y PRENSIÓN
Es interesante destacar que el control del movimiento de los brazos varía según el
objetivo de la tarea. Por ejemplo, cuando el brazo se utiliza para señalar hacia un
objeto, todos sus segmentos son controlados como una unidad. Al parecer, sin
embargo, cuando se trata de alcanzar y agarrar un objeto, el control de la mano
funciona de forma independiente de los demás segmentos del brazo, el cual es
responsable de los movimientos vinculados con el desplazamiento. La mano, por su
parte, llevaría a cabo los movimientos necesarios para la prensión del objeto. Así, en
este caso, la maniobra de alcance del objeto se divide en dos subcomponentes:
alcance y prensión, aparentemente controlados por áreas diferentes del cerebro. En la
siguiente sección se revisan las características cinemáticas de los movimientos de
alcance y los cambios en la cinemática según la tarea y el entorno. A continuación, se
analizan las contribuciones de los subsistemas nervioso y musculoesquelético
específicos sobre el control de la atención visual, el alcance y la prensión.
918
clínicos involucrados en el reentrenamiento de pacientes con problemas de alcance y
prensión. Los movimientos realizados durante el alcance de un objeto varían con la
naturaleza de la tarea y, por ello, es necesario practicarlos en una gran variedad de las
mismas, entre las cuales podrían incluirse la práctica del alcance durante
movimientos de alcance y de señalar con el dedo; alcance y prensión; alcance,
prensión y lanzamiento; y alcance, prensión y manipulación.
FIGURA 17.4 Comparación de la velocidad del brazo y el tiempo (perfil de velocidad) correspondiente con
diversos intentos individuales de señalar con el dedo y de movimientos de prensión. Obsérvese que, en la
prensión, la fase de aceleración es más breve que la de desaceleración, mientras que en el señalamiento ocurre
lo contrario. (Reimpreso con autorización de Jeannerod M. The neural and behavioral organization of goal-
directed movements, Oxford, UK:Clarendon Press, 1990:19.)
Sistemas sensoriales
¿Cuál es la función de la información sensorial en el control del alcance y prensión?
Como se recordará del capítulo 3, para una mejor comprensión de la función de los
diferentes niveles del sistema nervioso, se eligió una tarea específica de función de la
919
extremidad superior y se revisaron las vías del sistema nervioso que contribuyen a su
planificación y ejecución. Se puso el ejemplo de una persona con sed que quería
servirse un poco de leche del recipiente situado frente a ella.
Los estímulos sensoriales provienen de la periferia e indican a la persona lo que
ocurre a su alrededor, su posición espacial y la posición de las articulaciones entre sí.
En resumen, se crea un mapa del cuerpo en el espacio. Los estímulos aferentes
sensoriales procedentes del sistema visual cursan por dos vías paralelas que
intervienen en las maniobras de alcance dirigidas a un objetivo: una vinculada con lo
que se intenta alcanzar (percepción y reconocimiento del objeto) y otra en relación
con el sitio en que el objeto se localiza en el espacio extrapersonal (localización) y los
sistemas de acción que participan en la manipulación del objeto. La vía perceptiva
transcurre de la corteza visual a la temporal, mientras que la vía de localización y
acción lo hace de la corteza visual al lóbulo parietal.
Los centros superiores de la corteza reciben esta información (p. ej., mediante los
lóbulos parietales y la corteza premotora) y elaboran un plan para actuar en relación
con el objetivo: alcanzar el recipiente con leche. La persona realiza un plan específico
de movimiento: intentar alcanzar la caja de cereales que se encuentra frente a ella.
Este plan se transmite a la corteza motora y se especifican los grupos musculares que
deben intervenir. El plan se envía también al cerebelo y los núcleos basales,
responsables de modificarlo para perfeccionar y refinar el movimiento.
El cerebelo envía una actualización del plan de movimiento de salida a la corteza
motor y el tronco del encéfalo. Las vías descendentes en ambas regiones activan las
redes de la médula espinal, las motoneuronas espinales de esta zona activan a los
músculos y la persona alcanza el recipiente con leche. Si el recipiente está lleno pero
la persona creía que estaba casi vacío, las vías reflejas espinales compensarán el peso
adicional inesperado mediante la activación de más motoneuronas. Entonces, se
evaluarán las consecuencias sensoriales del alcance del objeto y el cerebelo
actualizará el movimiento, en este caso, para acomodar un recipiente con leche de
más peso.
De acuerdo con la descripción anterior, puede advertirse que la información
sensorial interviene de muchas maneras durante el control de las maniobras de
alcance. Se utiliza para corregir errores durante la ejecución del propio movimiento y
garantizar su precisión las partes finales. Además, se utiliza de manera proactiva
(anticipatoria) para ayudar en la elaboración del plan de movimiento.
En la sección siguiente se analizan las investigaciones que exploran el papel de los
vías visuales relacionadas con los movimientos de alcance y prensión.
920
papel de la optimización de la visión para orientar el movimiento de las manos
(Crawford et al., 2004). Investigaciones han señalado que las neuronas de la corteza
parietal utilizan la información del movimiento ocular previsto para actualizar la
representación cerebral del espacio visual. Las neuronas anticipan las consecuencias
retinianas del movimiento ocular previsto y primero cambian la representación
cortical. Entonces, el ojo también se actualiza.
Así, estas neuronas envían una descarga corolaria eferente a los músculos oculares
y a otras áreas del cerebro, lo cual posibilita nuevas representaciones (remapeos) del
mundo visual con cada movimiento ocular dentro de las coordenadas de la
localización efectiva de la mirada. Algunas investigaciones (Duhamel et al., 1992a y
1992b) han señalado que estas células visuales de descarga corolaria en el área
intraparietal lateral (AIL) comienzan a acelerar su velocidad de descarga unos 80 ms
antes de que se produzca un movimiento sacádico.
Las dos vías visuales que intervienen en las maniobras de alcance y prensión son
la de corriente dorsal, que discurre de la corteza visual hasta el lóbulo parietal, y la de
corriente ventral, que discurre de la corteza visual hasta el lóbulo temporal. Varios
estudios (Goodale y Milner, 1992; Goodale et al., 1991) sugieren que la proyección
de la corriente dorsal a la corteza parietal suministra información importante
relacionada con la acción de todas las fases del movimiento de alcance, incluyendo la
posición del objeto, su estructura y orientación, mientras que las proyecciones de la
corriente ventral al lóbulo temporal constituyen la experiencia perceptiva visual
consciente.
Goodale y Milner (1992) observaron que las vías visuales de corriente dorsal y
ventral eran diferentes en cuanto a su acceso a la conciencia. Por ejemplo, detectaron
que personas con lesiones en la “corriente ventral” no muestran percepción
consciente de la orientación o la dimensión de los objetos, pero sí que pueden
levantarlos con destreza. Por lo tanto, es posible que la información de la vía dorsal
se procese sin involucrar la percepción consciente (Goodale y Milner, 1992).
Las pruebas que sustentan el concepto de vías visuales separadas para la
percepción (corriente ventral) y la acción (corriente dorsal) en individuos normales
provienen de las investigaciones de Haffenden y Goodale (1998). En su experimento,
utilizaron una ilusión visual para separar los juicios perceptivos sobre el tamaño de
un objeto y la capacidad de alcanzarlo con precisión. Utilizaron la ilusión de
Ebbinghaus, en la que dos círculos de igual tamaño son rodeados por un conjunto de
círculos de mayor o menor tamaño. Normalmente, los sujetos señalan que el círculo
rodeado por otros de menor tamaño es mayor que el rodeado por los de mayor
tamaño. Si la percepción y la acción estuvieran controladas por la misma vía, sería
esperable que la ilusión afectara por igual a los mecanismos de percepción y
prensión.
En el experimento, se solicitó a los individuos que alcanzaran un disco colocado
en el centro de cada uno de las dos agrupaciones de círculos (una corriente dorsal
hipotética) (fig. 17.5A) o que estimaran manualmente el tamaño del disco del centro
(una corriente ventral hipotética), tal como se muestra en la figura 17.5B. Se estudió a
los participantes en ambas situaciones. En la primera, el tamaño de los dos objetivos
centrales era el mismo, si bien los participantes los identificaron como distintos
921
debido a las diferencias de tamaño de los círculos periféricos. En la segunda situación
(mostrada en C), los dos discos tenían un tamaño diferente, pero los círculos que los
rodeaban produjeron la ilusión de que ambos tenían el mismo tamaño. Como se
muestra en la figura 17.5C, que presenta los datos de la segunda situación, la
magnitud del agarre se midió a escala con respecto al tamaño real del objetivo, no con
el tamaño aparente. Hay que destacar que la abertura máxima de agarre fue
significativamente mayor para el disco de mayor tamaño, en comparación con el de
menor tamaño (v. histogramas de la izquierda). Sin embargo, al solicitar a los
individuos que determinaran el tamaño de los dos discos, estos indicaron que los de
magnitud distinta tenían el mismo tamaño (v. histograma de la estimación manual del
tamaño del objetivo a la derecha) (Haffenden y Goodale, 1998).
922
923
FIGURA 17.5 Tareas de alcance y estimación manual. Los sistemas indican la mano del sujeto en la tarea de
prensión, en su trayecto hacia el objetivo (A) y la tarea de estimación manual (B). Se muestran también (C)
los gráficos de la abertura media máxima del agarre (histogramas de la izquierda) en intentos en que los
participantes trataron alcanzar discos de dos tamaños diferentes, si bien los percibían como si tuvieran el
mismo tamaño. Se observa que la abertura del agarre está orientada correctamente de acuerdo con el tamaño
del objetivo. Los histogramas de la derecha indican la estimación manual de los dos discos (objetivos) e
indican la ilusión de que los dos tenían el mismo tamaño. (Adaptado con autorización de Haffenden AM,
Goodale MA. The effect of pictorial illusion on prehension and perception. J Cogn Neurosci 1998;10:127,
128).
Así, parece ser que las proyecciones de la corriente ventral a la corteza temporal
realizan una función fundamental en la identificación perceptiva de los objetos,
mientras que la corriente dorsal media las transformaciones sensoriomotoras
requeridas para las acciones guiadas visualmente dirigidas a tales objetos (Goodale y
Milner, 1992).
La investigación anterior tiene una serie de consecuencias en el ámbito clínico,
pues sugiere que deben valorarse ambos componentes perceptivos y de acción en las
maniobras de alcance guiadas por la vista, pues éstos se desencadenan por medio de
diferentes componentes nerviosos. Conocer las características perceptivas esenciales
del objeto a agarrar tiene tanta importancia como la capacidad de modificar la
maniobra de prensión para acomodar tales características. Además, el tratamiento
debe orientarse a entrenar a los componentes tanto perceptivos como de acción del
movimiento.
924
fig. 17.6) o centrado en el cuerpo (las líneas grises indican las coordenadas que
involucran el hombro derecho de una persona diestra). Así, puede calcularse el error
motor, que es la diferencia entre la posición de la mano y la posición del objetivo
(Buneo y Andersen, 2005).
FIGURA 17.6 Esquema que ilustra la representación centrada en el ojo para alcanzar el pomo de una puerta
(el objetivo y la mano se indican en forma de líneas rojas y se codifican respecto del punto actual de fijación
visual) y la representación centrada en el cuerpo (el objetivo y la mano se señalan en la forma de líneas grises
y se codifican respecto de una posición fija en el tronco). El error motor (M) es la diferencia entre la posición
de la mano (H) y la del objetivo (T), y se señala por una flecha negra. T, posición del objetivo; H, posición de
la mano; B, coordenadas centradas en el cuerpo; E, coordenadas centradas en el ojo; M, error motor.
(Reimpreso con autorización de Buneo CA, Andersen RA. The posterior parietal cortex: sensoriomotor
interface for the planning and online control of visually guided movements. Neuropsychologia 2006;44:2594–
2606.)
925
levantar mi vaso con leche”); también incluye la toma de decisiones (competencia
entre diversas intenciones) y los puntos específicos sobre cómo alcanzar el vaso y
agarrarlo con la mano; 2) la formación de modelos internos; y 3) coordinación de las
transformaciones como parte de del proceso de llevar a cabo el plan de movimiento
(Andersen y Cui, 2009).
FIGURA 17.7 Mapa de áreas intencionales (que intervienen en los planes tempranos de movimiento) en la
corteza parietal posterior de un primate. El AIL se especializa en la planificación de movimientos sacádicos; el
área intraparietal medial, también denominada región parietal de alcance (RPA); el AIA (área intraparietal
anterior) se corresponde con los intentos de prensión, y el área temporal superior medial (TSM), con
movimientos oculares de seguimiento uniforme. (Reimpreso con autorización de Andersen RA, Buneo CA.
Intentional maps in posterior parietal cortex. Annu Rev Neurosci 2002;25:199.)
926
orientación de un objeto para controlar la mano y los dedos durante el movimiento de
prensión, a pesar de que esta misma información sí puede utilizarse para identificar y
describir los objetos. En particular, los pacientes con lesiones parietales superiores
tienen problemas para alcanzar de forma escalonada la abertura máxima del agarre y
adaptarla al tamaño del objeto por agarrar. Además, los estudios con RM en humanos
han observado actividad en el AIA, las cortezas premotora y sensoriomotora, y otras
áreas de la corteza parietal posterior, durante un agarre preciso en humanos
(Binkofski et al., 1998; Castiello, 2005; Goodale y Milner, 1992).
927
FIGURA 17.8 Modelo para la integración multisensorial de ojos, cabeza y cuerpo que coordina las
transformaciones que se suceden dentro de la corteza parietal posterior (CPP). Véanse detalles en el texto.
(Reimpreso con autorización de: Andersen RA, Buneo CA. Intentional maps in posterior parietal cortex. Annu
Rev Neurosci 2002;25:207.)
928
visual-motor. A pesar de que estos primates eran invidentes cuando se valoró su
conducta visual, aún podían alcanzar objetos que aparecían o se movían dentro del su
campo visual. Se ha postulado la hipótesis de que el cuerpo cuadrigémino anterior en
el mesencéfalo contribuye a esta conducta de alcance residual (Humphrey y
Weiskrantz, 1969).
Después de estos estudios en primares, los realizados en humanos han confirmado
los resultados. En la extrapolación de estos estudios en seres humanos, los
investigadores utilizaron un nuevo modelo experimental que nunca había sido
utilizado anteriormente en humanos. En vez de preguntar a personas con lesiones de
la corteza visual si podían ver un objeto, se les pidió que trataran de señalar el sitio en
que presuponían que se hallaba el objetivo. Los individuos no señalaron de forma
aleatoria, y se reconoció una correlación significativa entre el señalamiento y la
posición del objetivo. Sin embargo, estas personas cometieron errores constantes de
mayor magnitud cuando intentaron alcanzar el objetivo dentro de sus campos visuales
ciegos. Por lo general, sobrepasaron los objetivos cuando éstos se hallaban en un
radio de 30º de la línea media, y los subestimaron cuando éstos se encontraban más
allá de los 30º (Perenin y Jeannerod, 1975; Weiskrantz et al., 1974).
929
observado que los primates con desaferenciación pueden realizar movimientos de
señalamiento de articulación única razonablemente precisos, incluso si se les ocluye
la visión hacia el brazo, siempre y cuando hayan aprendido la tarea de señalar con el
dedo antes de la desaferenciación (Polit y Bizzi, 1979). En este caso, incluso
desplazar el brazo antes del movimiento no modificó en forma sustancial la precisión
final, a pesar de que los primates no pudieron ver ni sentir las posiciones de sus
brazos. En consecuencia, se concluyó que los primates son capaces de utilizar un
programa motor central para ejecutar movimientos de alcance previamente
aprendidos, y que no necesitan retroalimentación sinestésica para obtener una
precisión razonable al efectuar movimientos bien aprendidos.
Experimentos conducidos en humanos con neuropatía sensorial periférica grave de
las cuatro extremidades han arrojado resultados similares. Se observó que una
persona podía realizar movimientos manuales muy diversos, como dar golpecitos y
trazar figuras en el aire, incluso con los ojos cerrados. Sin embargo, al solicitar la
repetición del movimiento muchas veces con los párpados cerrados, la ejecución y el
rendimiento mostraron rápido deterioro. Al parecer, por lo tanto, la información
somatosensorial no es necesaria para el inicio o la ejecución de movimientos de los
brazos, siempre y cuando éstos sean sencillos o no repetitivos. Sin embargo, cuando
deben efectuarse movimientos complejos que obligan a incorporar la coordinación de
muchas articulaciones, o repetirlos, sin retroalimentación visual, una persona es
incapaz de actualizar las representaciones centrales de espacio corporal, por lo que
mostrará movimiento “desorientado” y problemas con la coordinación (Rothwell et
al., 1982).
Estos experimentos sugieren que es posible realizar ciertos movimientos sin
retroalimentación somatosensorial. No obstante, un número considerable de
investigaciones también han mostrado las importantes contribuciones de la
retroalimentación sensorial a la regulación fina del movimiento.
Inicialmente, los investigadores pensaron que los responsables de controlar el
sentido de precisión durante el alcance eran los receptores articulares. Sin embargo,
estudios posteriores sugirieron que la actividad de tales receptores parece centrarse en
los extremos del movimiento articular, no en una posición media. Ello les
imposibilita de señalar la posición de la extremidad en el intervalo medio de trabajo
de las articulaciones (Jeannerod, 1990).
Otros estudios señalaron la participación notable de los husos musculares en el
sentido de la posición. Se han realizado experimentos en los que se aplicó vibración a
los tendones para activar los aferentes de los husos musculares. Los individuos
tuvieron constantemente la ilusión de que la articulación se movía en la dirección en
que se habría desplazado si se hubieran estirado los músculos. Por ejemplo, cuando la
vibración del tendón del bíceps produjo la ilusión de extensión del codo (Goodwin et
al., 1972).
Los aferentes cutáneos también contribuyen de manera considerable al sentido de
la posición. Los mecanorreceptores de la zona lampiña de la mano se activan de
forma intensa a partir de los movimientos isotónicos de los dedos (Hulliger et al.,
1979).
Resulta interesante que las personas en fase de recuperación de una paresia
930
indican, cuando el músculo aún está completamente parético, que no perciben
pesantez en la extremidad. Sin embargo, a medida que recuperan la capacidad de
movimiento, sienten como si la extremidad estuviera sujeta por pesos. Dicha
sensación de pesantez decrece conforme los movimientos se tornan más fáciles y
aumenta la fuerza. Lo anterior podría depender de una percepción interna de la
intensidad de las órdenes motoras (Jeannerod, 1990).
931
objeto a agarrar se utiliza de forma proactiva para previamente programar las fuerzas
empleadas para la prensión precisa.
Se ha hipotetizado que la información visual y somatosensorial también se utiliza
para actualizar los mapas corporales propioceptivos y visuales que permitan la
programación precisa de los movimientos de alcance. Para conocer la influencia de
los mapas actualizados del espacio de trabajo corporal en la precisión de los
movimientos de alcance se han realizado experimentos en los que se manipuló la
información visual con respecto a las posiciones de la mano y del objetivo antes del
movimiento. Se observó que, cuando una persona no puede ver la mano antes del
movimiento, se producen graves errores para alcanzar el objetivo. De este modo, se
concluyó que el mapa propioceptivo de la mano no es adecuado por sí mismo para
codificar con éxito la posición de la mano en el espacio de trabajo de alcance. Lo
anterior sugiere que los estímulos aferentes somatosensoriales deben ser calibradas
por la visión a fin de emparejar los mapas propioceptivo y visual (Jeannerod, 1990).
Aún no se han realizado experimentos para determinar la frecuencia necesaria de
actualización del mapa propioceptivo, por medio de estímulos aferentes visuales, para
asegurar movimientos precisos.
Sistemas motores
Participación de la corteza premotora y motora primaria
Como se expuso con anterioridad en la sección sobre contribuciones visuales al
alcance y la prensión, la CPP está involucrada en la codificación de los objetivos para
el movimiento, como la forma deseada de la mano y la orientación hacia el objeto.
Luego, la información es enviada a las cortezas premotora y motora primaria
(Castiello, 2005; Crawford et al., 2004). Aunque la corteza parietal es concebida
como “sensorial” y las cortezas premotora y motora como participantes en la
ejecución de movimientos, existen semejanzas interesantes y diferencias relacionadas
con la actividad en la CPP y en la corteza premotora. Por ejemplo, las neuronas en el
AIA (relacionada con el alcance) y en las áreas motoras codifican acciones de
prensión vinculadas con el tipo de objeto a agarrar (p. ej., prensión de precisión frente
a prensión de fuerza), pero las neuronas del AIA representan la acción completa,
mientras que las premotoras se ocupan tan sólo de una parte particular de la acción.
Además, el AIA codifica objetos en coordenadas centradas en el ojo, mientras que la
corteza premotora lo hace en coordenadas centradas en el cuerpo (como puede
observarse en la zona inferior de la figura 17.8, bajo movimientos de ojos, cabeza y
extremidades) (Andersen y Buneo, 2002; Castiello, 2005).
En los movimientos de alcance y prensión también intervienen dos vías
descendentes independientes, como se describe a continuación.
932
motoras descendentes separadas.
Por ejemplo, si bien en recién nacidos se observa el alcance, los mecanismos de
prensión se desarrollan más adelante. Los estudios han indicado que los recién
nacidos de una semana de vida pueden alcanzar e interceptar objetos en movimiento
y entrar en contacto con ellos, pero todo lo anterior se lleva a cabo con una mano
completamente abierta, sin formación de agarre para la prensión. Al parecer, la
formación del agarre se desarrolla entre las 10 y 22 semanas de vida (Bruner y
Koslowski, 1972).
En primates también se ha observado la aparición del componente de agarre a los
8 meses de vida. Este desarrollo se ha relacionado con la maduración de conexiones
entre el tracto corticoespinal y las motoneuronas (Kuypers, 1962). Así, para un agarre
satisfactorio se requiere una corteza motora primaria y un corticoespinal intactos. Las
lesiones en cualquiera de estas dos áreas originan un problema con el control de los
dedos individuales para el agarre. Sin embargo, lesiones en esta zona no afectan el
control sinérgico de los dedos para la fuerza de agarre. Resulta interesante que
también se ha demostrado que las motoneuronas corticales activas durante
movimientos finos, como en un agarre preciso, se tornan inactivas en una prensión de
fuerza (Castiello, 2005; Muir y Lemon, 1983).
Los niños con lesiones piramidales presentan problemas con el componente de
agarre de la maniobra de alcance, si bien el componente de transporte parece ser
normal (Jeannerod, 1990). Lo anterior sugiere que las vías del mesencéfalo y el
tronco del encéfalo, como el núcleo rojo y los núcleos reticulares, pueden controlar
los músculos más proximales que intervienen en los movimientos de alcance,
mientras que las vías piramidales son necesarias para el control fino de los
movimientos de prensión.
La misma información transmitida de la corteza motora primaria a la médula
espinal se envía al cerebelo (lóbulo intermedio). Se ha señalado que dicho órgano
también es importante para el control de los movimientos manuales durante la
prensión: el 93% de las neuronas eferentes del cerebelo mostró más actividad durante
maniobras de alcance y prensión que durante la simple prensión de un objeto
(Castiello, 2005; Gibson et al., 1994).
Experimentos en primates que compararon tareas de prensión de precisión de
fuerza (fig. 17.9) han señalado la existencia de neuronas en la corteza motora
primaria que descargan impulsos durante la ejecución de una prensión de precisión,
pero no durante la de fuerza. Esto indica que sus conexiones se realizan con músculos
intrínsecos de la mano, no con músculos del antebrazo. Dichas neuronas muestran un
inicio de ráfaga de latencia breve (~11 ms) antes de la activación muscular, lo cual
sugiere que tienen una conexión monosináptica con los grupos de motoneuronas
(Lemon et al., 1986; Muir y Lemon, 1983). La figura 17.9 señala la actividad de una
neurona del tracto piramidal y de un músculo interóseo durante una tarea de prensión
de precisión con fuerza leve frente a intensa, y durante una tarea de prensión de
fuerza (agarrar un cilindro). Nótese que la neurona del tracto piramidal se activa sólo
durante la tarea de prensión de precisión en los dos niveles de fuerza, pero no durante
la tarea de prensión de fuerza. Sin embargo, los músculos interóseos muestran
actividad en todas las tareas.
933
Contribuciones musculoesqueléticas
El alcance también incluye una interacción compleja de los sistemas
musculoesquelético y nervioso. Entre los componentes musculoesqueléticos se
incluyen la amplitud de movimiento articular, la flexibilidad vertebral, propiedades
intrínsecas de los músculos y relaciones biomecánicas entre segmentos corporales
vinculados. En particular, se han sugerido los siguientes tipos de movimiento
articular como esenciales para la movilidad normal del brazo: rotación escapular;
movimiento adecuado de la cabeza humeral; capacidad de supinación del antebrazo,
el hombro y flexión del codo 100-120º; capacidad extensión de la muñeca
ligeramente más allá de la posición neutra; y suficiente movilidad de la mano que le
permita movimientos de prensión y liberación (Charness, 1994).
Los aspectos motores de una maniobra de alcance incluyen tono muscular
apropiado, fuerza muscular y coordinación. De manera más específica, comprenden
la activación apropiada de músculos para estabilizar el omóplato, la caja torácica y la
cabeza humeral durante los movimientos de alcance de la extremidad superior, y la
activación muscular de las articulaciones del hombro, el codo y la muñeca para el
desplazamiento del brazo.
La investigación de Kaminski et al. (1995) aporta datos del acoplamiento entre el
tronco, el omóplato y el brazo cuando la persona se dirige a un objetivo. Dichos
autores observaron que el movimiento del tronco contribuía de forma significativa al
desplazamiento del brazo, el cual modificaba la velocidad y el trayecto de la mano.
Se documentó evidencia específica de acoplamiento durante el alcance de objetivos
colocados al frente; la abducción horizontal glenohumeral y la retracción escapular
contrarrestaron la rotación del tronco con el fin de mantener la mano en movimiento
en una trayectoria recta.
934
FIGURA 17.9 Gráfico de actividad (impulsos/segundo) de una neurona de la vía piramidal (NVP) y un
músculo interóseo (MIO) durante dos tareas distintas: (A) prensión de precisión ejecutada con una fuerza leve,
en comparación con otra intensa (los dos trazos superiores) y (B) prensión de fuerza (trazo inferior). Se
observa que las neuronas muestran actividad durante la prensión de precisión, pero no en la de fuerza.
(Modificado con autorización de Muir RB, Lemon RM. Corticospinal neurons with a special role in precision
grip. Brain Res 1983;261:312-316.)
935
En adultos jóvenes sanos, la adición de apoyo postural al tronco en sedestación (p.
ej., en las costillas de la zona media) no cambia la cinemática del tronco y el brazo en
el alcance. Sin embargo, en los siguientes capítulos sobre desarrollo y alteraciones del
alcance y la prensión, el apoyo externo del tronco mejora la cinemática del alcance en
los niños y adultos con alteraciones neurológicas (Rachwani et al., 2014; Santamaria,
2015).
Ayudar a los pacientes a que recuperen el control postural suficiente para
satisfacer los requisitos posturales inherentes a una tarea de alcance es esencial para
el reentrenamiento de esa tarea. Se insta al lector a revisar los capítulos 7 a 11, en los
que se analiza el control postural, su relación con el alcance y los problemas
relacionados con el reentrenamiento de pacientes con trastornos posturales.
PRENSIÓN
Clasificación de los patrones de prensión
Los patrones de prensión varían en función de la localización, el tamaño y la forma
del objeto por agarrar (Johansson, 1996). En 1956, Napier clasificó los movimientos
de prensión de humanos con base en la fuerza o la precisión. El uso de prensiones de
precisión y de fuerza puede alternarse o combinarse en casi todos los tipos de objetos.
Este investigador también creía que el patrón de la prensión no sólo está determinado
por la forma o el tamaño del objeto, sino también por la actividad prevista, dado que
un mismo objeto cilíndrico podría usarse para escribir (prensión de precisión) o para
dar golpes (prensión de fuerza) (Castiello, 2005; Jeannerod, 1996; Napier, 1956).
La diferencia anatómica entre los dos tipos de prensión incluye la postura del
pulgar y la de los demás dedos. En la prensión de fuerza, las yemas de los dedos y del
pulgar se dirigen hacia la palma para transmitir fuerza a un objeto. Puede ser prensión
en gancho (sujetar el asa de una maleta), esférica (sostener una pelota de fútbol) y
cilíndrica (sujetar una botella). En cambio, en la prensión por precisión las fuerzas se
orientan entre el pulgar y los demás dedos. Las dos formas de prensión se utilizan de
manera muy diferente en habilidades de manipulación: la de precisión permite que el
objeto se mueva en relación con la mano y dentro de la mano, lo cual no ocurre con la
prensión de fuerza.
Además de las diferencias entre la prensión de fuerza y la de precisión, los
investigadores han señalado una tendencia a clasificar los objetos en cuatro
categorías, según sea el conocimiento previo que se tiene de ellos. Estas categorías
comprenden cuatro formas de la mano: empujar, pellizcar, agarrar (cerrar el puño) y
estrechar la palma. Los límites de estas categorías dependen del patrón de
movimiento de la mano utilizado cuando se agarra y manipula un objeto. Esta
diferenciación basada en la forma de la mano también aparece durante el alcance real
en la fase previa al modelamiento (Castiello, 2005; Jeannerod, 1996; Klatzky et al.,
1987).
Para la prensión satisfactoria de un objeto son necesarios dos requisitos
importantes. Primero, la mano debe adaptarse a la forma, el tamaño y el uso del
objeto. Segundo, los movimientos de los dedos deben estar coordinados en relación
936
con el desplazamiento de tal manera que puedan cerrarse sobre el objeto en el
momento apropiado. Si se cierran demasiado pronto o demasiado tarde, la prensión
no será satisfactoria (Jeannerod, 1990). Gran parte de la investigación sobre la
prensión se ha centrado en la prensión de precisión, y se revisa en la sección
siguiente.
937
Control anticipatorio de los patrones de prensión:
formación de la prensión de precisión
Al acercarse a un objeto para agarrarlo, la adopción de la forma determinada de la
mano para lograr el agarre ocurre durante el componente de desplazamiento del
alcance. La figura 17.10 muestra los cambios en la velocidad del movimiento de la
mano (fig. 17.10A, izquierda) y el tamaño del agarre (fig. 17.10A, derecha) durante
un movimiento de alcance. Esta forma de la mano previa a la prensión parece estar
bajo control visual. ¿Cuáles son las propiedades de un objeto que modifican la forma
de la mano previa al agarre? La Actividad de laboratorio 17-1 es útil para disipar esta
duda.
Como se ha observado en dicha actividad, se conocen dos categorías de
propiedades del objeto que modifican la forma de la mano antes de la prensión:
propiedades intrínsecas, como el tamaño, la forma y la textura del objeto, y
extrínsecas o contextuales, como su orientación, la distancia desde el cuerpo y la
localización con respecto al cuerpo (Jeannerod, 1984).
Debe recordarse que la formación del agarre ocurre durante la fase de
desplazamiento, y anticipa las características del objeto por agarrar. El tamaño de la
abertura máximo del agarre es proporcional al tamaño del objeto. Tal relación se
muestra en la figura 17.10B, con un paciente que intenta prender una varilla de 2 mm
frente a un cilindro de 55 mm. Cada incremento de 1 cm en el tamaño del objeto se
acompaña de un aumento máximo del tamaño del agarre de 0,77 cm (Marteniuk et
al., 1990). Cuando se cambia la abertura del agarre, se hace casi por completo con
movimientos de los dedos, mientras que el pulgar permanece inmóvil. Cuando se
alcanza un objeto, los dedos comienzan a estirarse a medida que el brazo progresa
hacia delante, y el tamaño del agarre aumenta rápidamente a su máximo para después
disminuir y ajustarse al tamaño del objeto (Castiello, 2005; Jeannerod, 1990).
Los individuos muestran formas de mano diferenciales para diferentes formas de
los objetos. La distancia entre el pulgar y el índice suele alcanzar el máximo durante
la fase final lenta de aproximación. Se ha constatado que las personas con prótesis de
mano presentan la misma relación entre las fases de prensión y desplazamiento
(Fraser y Wing, 1981). Al parecer, dicha relación no proviene de restricciones
nerviosas, sino que puede constituir la forma más eficiente de alcance.
938
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: explorar cómo las propiedades de la tarea afectan los movimientos de alcance y prensión.
Procedimiento: este trabajo de laboratorio debe llevarse a cabo en parejas, con los objetos siguientes: una
jarra con agua, un vaso, una moneda pequeña, un lápiz, un bloque de madera y un vaso de plástico cubierto
de aceite. En la primera parte de la sesión, observe los movimientos del brazo y la mano de la otra persona
mientras levanta y coloca en la superficie todos los objetos. A continuación, coloque el vaso vertical cerca
de la jarra de agua. Observe a la otra persona cómo agarra la jarra y llena el vaso de agua. Después,
devuelva el agua a la jarra y coloque el vaso en posición invertida junto a la jarra. Una vez más, observe
los movimientos de agarre de la otra persona y cómo llena de nuevo el vaso.
Actividad
1. Describir las propiedades de los objetos que modificaron la forma en que la persona intentó alcanzar y
agarrar los diversos objetos.
2. Durante la tarea de vaciar el agua, ¿de qué forma el cambio de orientación del vaso modificó la
estrategia de movimiento utilizado para sujetarlo?
3. En la fase de alcance de un objeto, ¿la mano comenzó a adoptar una forma en preparación para la
prensión?
4. ¿De qué manera las características del objeto modificaron la forma previa de la mano?
Por ejemplo, la primera fase de levantar un objeto de una mesa comienza con el
contacto entre los dedos de la mano y el objeto, como se advierte en la figura 17.11A.
Una vez establecido el contacto, comienza la segunda fase, cuando comienzan a
aumentar las fuerzas de prensión y de carga (carga sobre los dedos). Lo anterior se
ilustra con la línea punteada en los gráficos de fuerzas de carga y prensión de la
figura 17.11B. La tercera fase comienza cuando la fuerza de carga supera el peso del
objeto y comienza a moverse. Esto se muestra en el gráfico de posición (el trazo más
bajo en negro) en la figura 17.11B, cuando la posición comienza a ascender desde
cero. La cuarta fase aparece al final de la tarea de levantamiento, cuando hay una
disminución de las fuerzas de prensión y carga poco después de que el objeto hace
contacto con la mesa (no se muestra) (Johansson y Edin, 1992). La figura presenta las
mediciones de fuerza y posición para tres pesos diferentes de objetos conocidos, de
200 g, 400 g y 800 g. Nótese que la fuerza de prensión aumenta de manera
proporcional conforme lo hace el peso del objeto.
Este tipo de esquema de control organizacional posee muchas ventajas. Por
ejemplo, permite una mayor flexibilidad para levantar objetos de pesos diferentes. En
este sentido, la duración de la fase de carga depende del peso del objeto: los más
pesados necesitan fuerzan mayores antes de que se muevan. Ello también asegura el
uso de fuerzas de prensión adecuadas durante la fase de carga. Este esquema requiere
también un procesamiento sensorial limitado, dado que el final de cada fase sirve
como estímulo desencadenante de la siguiente.
939
FIGURA 17.11 A, un sujeto levanta un objeto de una mesa, instrumentada con detectores de fuerza de
prensión y carga. B, la persona conoce previamente el peso del objeto (200 g, 400 g u 800 g) y, como
consecuencia, también las fuerzas necesarias adecuadas para levantarlo, como se puede advertir en los tres
conjuntos de trazos (fuerza de carga, presión y posición) en múltiples intentos. Se observa que la fuerza de
prensión aumenta en proporción al peso del objeto para que éste no se deslice. (Reimpreso con autorización de
940
Kandel ER, et al. Principles of neural science. 5th ed. New York, NY: McGraw Hill, 2013. Fig. 33-14, p.
758.)
941
con variaciones en el tiempo y la velocidad del movimiento o con diferentes posturas
iniciales de dedos, e incluso se mantuvo en condiciones patológicas. Lo anterior es
una indicación sólida del acoplamiento funcional de ambos componentes (Jeannerod,
1996).
Esta no variación relacionada con la coordinación del alcance y la prensión
también se ha estudiado observando el efecto de la perturbación de un componente
sobre el segundo. Por ejemplo, para alterar el componente de desplazamiento
(alcance), los investigadores desplazaron el objeto a agarrar y observaron que tal
perturbación en el alcance también afectaba la prensión, lo cual se manifestó con una
breve interrupción en la formación de la abertura del agarre. Asimismo, cuando se
cambió el tamaño del objeto para así alterar el componente de prensión, también hubo
alteraciones en el componente de desplazamiento del alcance. Así, se advirtió un
acople cinemático de los dos componentes durante las correcciones en respuesta a
tales perturbaciones (Paulignan et al., 1990). Aunque los dos componentes están
interrelacionados, al parecer sólo muestran acoplamiento débil en el tiempo. Por lo
tanto, parecen estar vinculados funcionalmente, sin relaciones estructurales
estereotipadas (Jeannerod, 1996).
Con base en esta investigación, podría hipotetizarse que, en el caso de Genise, la
paciente con paresia de extremidades superiores complicada por espasticidad, habrá
afectación de los movimientos de alcance (desplazamiento) y de prensión. Asimismo,
de acuerdo con los estudios neurofisiológicos, puede anticiparse que Genise
recuperará los movimientos de la fase de alcance antes, y de manera más completa,
que los de la fase de prensión (De Souza et al., 1980). Los dos componentes están
controlados por separado, pero necesitan coordinación mutua para una eficacia
funcional plena. Por lo tanto, es necesario Genise entrene el alcance y la prensión en
conjunto y también por separado. Por ejemplo, como puede observarse en la sección
de Tratamiento del vídeo de Genise, comienza a practicar el componente de alcance
moviendo el brazo en el tablón de deslizamiento hacia un objeto, pero sin agarrarlo
realmente. Dado que incluso la fase de alcance depende de la tarea, es importante
practicarla en el contexto de tipos muy variados de tareas funcionales, como alcanzar
y señalar, alcanzar en la preparación para prensión, alcanzar en preparación para
prender y levantar, o prensión y desplazamiento.
942
Hasta ahora se han descrito las contribuciones biomecánicas y nerviosas a los
diferentes componentes en el alcance y prensión. Sin embargo, el campo de la
psicología aporta otro enfoque para estudiar el control del alcance. Los investigadores
en esta área se han enfocado en la descripción de las características básicas del
alcance, y han planteado principios y teorías del control nervioso del alcance con base
en estas características.
943
sujetos recibe 10 tandas de 10 intentos (oprimir una de cuatro teclas situadas debajo
de cuatro luces cuando estas últimas se iluminan), cada tanda con la misma
secuencia, y un segundo grupo debe hacer lo mismo pero con secuencias aleatorias,
se advierte un descenso sustancial del TR en el primer caso, pero no en el segundo
(Ghez y Krakahuer, 2000).
Ley de Fitts
Algunas características básicas de los movimientos del brazo que pueden parecer
obvias son que, cuando la precisión del movimiento del brazo o la distancia en que
éste se realiza aumentan, el tiempo para su realización aumenta. En la década de
1950, Fitts cuantificó dichas características en los experimentos siguientes. Pidió a
varios sujetos que desplazaran un bolígrafo desde una posición inicial a otra objetivo
lo más rápidamente posible, como se observa en la figura 17.3. En un conjunto de
experimentos, el autor varió de forma sistemática la distancia del movimiento
(representado por la letra A en la figura) y la anchura del objetivo (W en la figura).
Para una distancia particular, A, Fitts varió la anchura del objetivo en intentos
consecutivos. La gráfica de la figura 17.13 señala el tiempo de movimiento para
anchuras objetivo diferentes (desde estrechas hasta amplias) en relación con cuatro
distancias de movimiento distintas, cuando se solicitó a los sujetos que desplazaran el
bolígrafo con la mayor rapidez posible. Los resultados le permitieron elaborar una
ecuación sencilla que relacionara el tiempo del movimiento con la distancia recorrida
y la anchura del objetivo. La ecuación, conocida como Ley de Fitts, es la siguiente:
944
FIGURA 17.12 A, comparación del tiempo de reacción (TR) y el número de alternativas de respuesta
disponibles. Obsérvese que el TR se incrementa de forma no lineal de acuerdo con el número de alternativas
de respuesta. B, modelo de procesamiento de información con tres fases entre el estímulo aferente y el
movimiento eferente. C, comparación del TR durante bloques sucesivos de intentos (10 intentos/bloque)
cuando se responde a un estímulo previsible (a) y otro imprevisible (b). En cada intento se encendió una de
cuatro luces y los participantes oprimieron la tecla correspondiente a la luz. Se siguió la misma sucesión de 10
intentos para cada bloque en la situación previsible. El TR se reduce con estímulos que pueden anticiparse (a),
pero no cambia con bloques sucesivos de estímulos imprevisibles (aleatorios) (b). (Reimpreso con
autorización de Ghez C, Krakauer J. The organization of movement. En: Kandel E, Schwartz J, Jessel T, eds.
Principles of neuroscience, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2000:662.)
945
FIGURA 17.13 Ejemplo de un individuo que realiza la tarea correspondiente a la Ley de Fitts. El sujeto
mueve la estilográfica entre dos objetivos de anchura cambiante (W) y separados por distancias distintas (A).
El gráfico indica la duración de movimientos con anchuras diferentes de objetivos en las cuatro distancias
expuestas. Se observa que, en lo que se refiere a múltiples anchuras y distancias, el tiempo de movimiento
depende linealmente de la fórmula log2 (2A/W), que se conoce como índice de dificultad. (Adaptado con
autorización de Jeannerod M. The neural and behavioural organization of goal-directed movements. Oxford,
UK: Clarendon Press, 1988.)
MT = a + b log2 2D/W
946
precisa para describir los movimientos realizados por sujetos de cualquier edad, desde
lactantes hasta adultos mayores (Keele, 1981; Rosenbaum, 1991).
¿Cuáles son las restricciones de la persona y de la tarea que originaron dicha ley
particular sobre el movimiento? Se ha sugerido que el tiempo de movimiento
aumenta con la distancia y la precisión, lo cual se debe, en parte, a las restricciones
del sistema visual humano. Es difícil traducir con total precisión la percepción visual
de la distancia por cubrir en un movimiento real. Como consecuencia, conforme la
mano se acerca al objetivo, se requiere tiempo para actualizar aún más la trayectoria
del movimiento (Keele, 1981). La Actividad de laboratorio 17-2 ofrece la
oportunidad de explorar la Ley de Fitts y la relación existente entre la dificultad de la
tarea y el tiempo de movimiento.
947
para alcanzar objetivos con rapidez y precisión? Es un problema intrincado que puede
resolverse de formas diferentes. Por ejemplo, el sistema nervioso podría planificar los
movimientos de alcance con respecto a las secuencias de activación de músculos
individuales, lo cual se ha denominado “estrategia de coordinación muscular”. De
forma alternativa, el alcance podría planearse en relación con las coordenadas del
ángulo articular, es decir, planificar los movimientos de las articulaciones del
hombro, el codo y la muñeca para alcanzar el objetivo. Ello significaría que el
sistema nervioso planifica el movimiento alrededor de un conjunto de coordenadas
intrínsecas del cuerpo, expresado en términos de ángulos articulares. Finalmente, el
sistema nervioso podría planificar los movimientos del brazo en relación con las
coordenadas del punto final, para lo cual utilizaría coordenadas de tipo extrínseco en
el espacio (Hollerbach, 1990).
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: analizar el efecto de la dificultad de la tarea en el alcance (Ley de Fitts). No hay que olvidar que
Fitts definió la dificultad de la tarea en términos del tamaño del objetivo (W, que es la anchura del objetivo)
y la distancia del movimiento (D, que es la distancia entre objetivos). Por lo tanto, cuantificó la dificultad
de la tarea (que denominó “índice de dificultad” o tan sólo ID) por medio de la ecuación siguiente: ID =
log22D/W.
Procedimiento: en esta tarea de laboratorio debe trabajarse en parejas. Con un lápiz, toque con rapidez y
precisión entre dos objetivos que varían en anchura y distancia. La finalidad es hacer el mayor número
posible de movimientos de percusión precisos en un periodo de 10 s. La precisión es importante. Recuerde
que no deberían cometerse más errores en la tarea más difícil que en la más fácil. Si el número de errores
rebasa el 5% de los puntos realizados con el lápiz, deberá repetirse la prueba.
Cada persona realizará tres intentos (de 10 s cada uno) para las dos condiciones de
la tarea. La persona que no realiza la tarea cronometra cada intento, cuenta y
administra el número de puntos en cada objetivo. También indicará el momento de
comenzar y terminar cada intento de 10 s. En el intervalo de reposo entre uno y
otro intento, se cuentan y registran las percusiones. Después de los tres intentos, se
hace el intercambio.
Hay que hacer una tabla y registrar el número de percusiones en cada uno de los
tres intentos en las tareas fácil y difícil. Calcule la media y la desviación estándar.
Para cada tarea, también debe calcularse el tiempo promedio de movimiento (ms)
para un solo movimiento de la tarea de percusión. Para ello, debe dividirse el
número de percusiones entre 10, con lo cual se obtiene el número de percusiones
por segundo en el intento de 10 s. También se registrará esta cifra en la tabla. A
continuación, realice el inverso del número (1/x, en que x es el número promedio
de percusiones). Como paso siguiente, multiplique dicha cifra por 1 000 para
obtener el tiempo promedio de movimiento en ms. Registre dicho tiempo promedio
948
en la tabla.
Actividad
1. ¿Cuál fue el efecto del grado de dificultad de la tarea en el tiempo de movimiento?
2. Cuando se intentó mantener la misma velocidad utilizada en la tarea fácil con la difícil, ¿cómo se
modificó la precisión?
3. Describa una tarea funcional que tenga demandas relativamente pequeñas en cuanto a precisión y
distancia, frente a otra con demandas relativamente elevadas en términos de precisión.
4. ¿Qué efecto tuvieron tales diferencias en la dificultad de la tarea y, por ende, en la ejecución final?
949
FIGURA 17.14 Variables diferentes utilizadas para planificar los movimientos de la extremidad superior. A,
si se controlaran los movimientos en coordenadas del ángulo articular, las trayectorias de la mano serían
curvas. B, si se controlaran los movimientos por coordenadas del punto final, el espacio articular sería curvo
(se necesita un movimiento complejo del codo y el hombro). (Adaptado con autorización de Hollerbach JM.
Planning of arm movements. En: Osherson DN, Kosslyn SM, Hollerbach JM, eds. Visual cognition and
action: an invitation to cognitive science, vol. 2. Cambridge, MA: MIT Press, 1990:187.)
Si la forma espacial de una trayectoria no varía sea cual sea el esquema muscular
o articular, entonces el plan motor debe estar estrechamente relacionado con la
topología de la trayectoria, no con las articulaciones y los músculos.
Por lo tanto, los experimentadores han comenzado a indagar sobre las posibles
características estables de distintas variantes vinculadas con el alcance. La
identificación de características estables en distintas condiciones debería servir como
prueba de que el sistema nervioso utiliza tal variable para la planificación de los
movimientos.
Se ha constatado que la trayectoria de la muñeca en el movimiento de la mano no
depende de la velocidad del movimiento ni de la carga (pesos en la mano). Tampoco
la velocidad o la carga afectan los perfiles de velocidad de un movimiento. Estos
hallazgos refuerzan el concepto de que el sistema nervioso utiliza variables
cinemáticas para la planificación (Atkeson y Hollerbach, 1985).
Debe recordarse que, en la planificación del movimiento, pueden utilizarse dos
tipos de variables cinemáticas: coordenadas del ángulo articular y coordenadas del
punto final. Cuando el sistema nervioso controla los movimientos mediante las
primeras, la mano debería moverse en una línea curva, porque los movimientos se
realizarán alrededor del eje de una articulación, como se muestra en la figura 17.14A.
Sin embargo, si los movimientos se planifican en relación con el espacio
extrapersonal, o segundo tipo de coordenadas, cabría esperar que la mano se moviera
en línea recta (fig. 17.14B) (Hollerbach, 1990; Rosenbaum, 1991).
Para dilucidar este planteamiento, investigadores (Morasso, 1981) solicitaron a un
grupo de personas que apuntaran hacia objetivos diferentes (v. fig. 17.15A, T1-T6) en
un espacio bidimensional (sobre una superficie), y registraron las trayectorias de sus
manos (v. fig. 17.15B). Observaron una tendencia a mover la mano en línea recta, y
que las características de velocidad de la mano tenían la misma forma y escala en
relación con la distancia que abarcó el movimiento. No obstante, las articulaciones
del codo y el hombro experimentaron cambios angulares complejos (v. fig. 17.15C).
Incluso cuando se solicitó a los participantes que trazaran líneas curvas, éstos
tendieron a describir series de subunidades de líneas rectas. Los resultados (trayecto
directo de la mano y características similares de velocidad) refuerzan el concepto de
que el SNC programa los movimientos de acuerdo con las coordenadas de la mano y
950
del punto final del movimiento (Ghez y Krakauer, 2000).
Otros investigadores han explorado aún más el control del movimiento del brazo y
han señalado que el sistema nervioso puede controlar directamente las articulaciones
y seguir produciendo movimientos en línea recta. Lo anterior ocurre mediante la
modificación de los tiempos de inicio de los movimientos articulares para que todas
las articulaciones se detengan al mismo tiempo. Dicho método de control genera
movimientos con trayectos casi rectos. Esto indica que las trayectorias en línea recta
pueden ocurrir incluso cuando el SNC está utilizando coordenadas del ángulo
articular para programar los movimientos. Por consiguiente, no está claro si el SNC
programa los movimientos exclusivamente por un mecanismo u otro (Hollerbach,
1990).
Investigadores rusos han señalado que las articulaciones del codo y la muñeca
están controladas como una sola unidad sinérgica. Cuando solicitaron a diversos
individuos que movieran de manera proporcionada ambas articulaciones (flexión
simultánea), todos pudieron realizar la tarea con facilidad, y los movimientos
articulares comenzaron y cesaron como una unidad. Cuando se les pidió que las
movieran sin armonía (flexión en una y extensión de la otra), realizaron la tarea con
dificultad considerable y los movimientos fueron mucho menos homogéneos. Estos
resultados añaden más consistencia a la idea de la planificación basada en las
articulaciones (Kots y Syrovegin, 1966).
En la sección siguiente se muestran teorías adicionales sobre el control del
alcance. En el primer grupo de investigaciones, se considera que el sistema nervioso
programa la distancia a la hora de realizar movimientos, mientras que en el segundo
grupo se sugiere que lo que realmente se programa es la ubicación final.
951
FIGURA 17.15 A, individuo sentado por delante de una plataforma que toma con su mano un asa y que la
mueve en una de seis posiciones. El sistema de asa biarticulado registra la posición de la mano. B, trayectorias
de la posición de la mano del participante cuando se mueve hacia objetivos diferentes. C, ángulo articular de
codo y hombro y velocidad angular articular, además de la velocidad de la mano cuando se desplaza entre los
tres objetivos. Los ángulos del codo y hombro difieren en las tres trayectorias. Las trayectorias de la mano son
casi rectas y las curvas de velocidad de la mano tienen formas similares en proporción a la distancia entre los
objetivos, lo cual sugiere que la planificación del movimiento se realiza al tomar como referencia la mano.
(Reimpreso con autorización de Ghez C, Krakauer J. The organization of movement. En: Kandel E, Schwartz
J, Jessel T, eds. Principles of neuroscience, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2000:658.)
952
como se explica al final de este capítulo. Primero se analizan las teorías de
programación basadas en la distancia.
953
control continuo. Lo anterior sería particularmente válido en aquellos casos en los
que el movimiento es demasiado rápido como para poder utilizar la retroalimentación
visual para la mejora de la precisión.
Schmidt realizó investigaciones en las que solicitaba a varios sujetos que
efectuaran movimientos rápidos en una distancia fija. Estos movimientos requerían
fuerzas muy intensas, dado que los movimientos de alta velocidad necesitan grandes
dosis de fuerza para generarlos. Los resultados mostraron que la magnitud del error
de los sujetos aumentaba en proporción a la magnitud de la fuerza utilizada. Así,
cuando se le solicitó la realización de un movimiento rápido pero preciso, las grandes
fuerzas necesarias originaron un incremento de la variabilidad de la fuerza, y este
incremento fue el responsable de una menor precisión del movimiento (Schmidt et
al., 1989). Las características de este movimiento se describieron en la ecuación
siguiente:
We = a+ bD/MT
954
retroalimentación visual durante el control del movimiento en curso. Sin duda, la
persona necesita lograr un equilibrio entre el movimiento rápido, para el que se
necesita una gran fuerza inicial, y el movimiento lento, que le permita hace las
correcciones del movimiento en curso, para lograr con ello su precisión.
Se observó que la ecuación resultante que incorpora los puntos anteriores es
semejante a la de Fitts:
T = a + b (n(D/W)1/n)
En esta ecuación, T es el tiempo del movimiento, D se corresponde con la distancia,
W representa la anchura del objetivo y n, el número de submovimientos utilizados
para alcanzar el objetivo (Rosenbaum, 1991).
Puesto que las actividades funcionales necesitan una variedad de movimientos,
rápidos y lentos, con grados diversos de precisión, es importante rehabilitar la
capacidad de los pacientes para realizar un continuo de movimientos que varíen en
velocidad y precisión.
955
movimientos del brazo de los animales se midió con y sin retroalimentación visual o
cinestésica. Los resultados mostraron alcance normal a pesar de la ausencia de
retroalimentación de ambos tipos (fig. 17.17A).
FIGURA 17.16 Modelo de doble puerta oscilante montada en resortes. Explicación simplificada del modelo
de masamuelle del control motor. A, cuando la puerta se halla en reposo, se asemeja a una articulación en su
punto medio y ambos músculos se encuentran a mitad de su longitud. B, cuando un muelle de la puerta se
acorta y el otro se alarga, la puerta se abre, situación análoga a la de un músculo que se contrae y otro se relaja
para que la articulación se flexione.
956
semejanza de la puerta, la extremidad oscilará hasta alcanzar el nuevo ajuste. De esta
manera, el primate no necesita conocer el punto inicial para alcanzar el punto final
correcto.
FIGURA 17.17 Equipo experimental para someter a prueba el modelo de control de masa-muelle. El primate
con desaferenciación apunta a un objetivo, pero no puede ver su mano (véase conjunto D) A, el primate
flexiona el brazo a nivel del codo para moverlo hacia el objetivo en un intento de prueba (control). Se
muestran los trazos del bíceps, tríceps y la posición de la extremidad superior. El músculo bíceps está
predominantemente activo, mientras que el tríceps muestra escasa actividad. B, la mano se mueve por una
fuerza de torsión motora a una nueva posición más allá del objetivo después de que éste se ilumine, pero antes
de que la mano comience a moverse. Se observa que el bíceps está activo y el tríceps inactivo o silencioso. C,
la mano se mueve por una fuerza de torsión motora a una nueva posición más allá del objetivo después de que
éste se ilumine, pero antes de que la mano comience a moverse. Se advierte ahora que el músculo tríceps
también muestra considerable actividad porque el primate debe extender un poco el brazo. Como se observa
en los trazos propios del movimiento, el primate pudo señalar de modo satisfactorio hacia el objetivo, incluso
cuando se perturbó la mano con desaferenciación oculta. Para A, B y C: calibración cronológica, 1 s; barra
vertical, 15 grados. L indica el tiempo y la duración de la aplicación de la carga. La luz del objetivo actúa
durante la maniobra real de señalar con el dedo. La posición inicial del antebrazo fue diferente de un intento a
otro. E, gráfico que muestra diferentes niveles de tensión de músculos flexores (líneas de guiones) y
extensores (líneas continuas) que moverían el brazo hacia diferentes ángulos articulares. La intersección de
las dos curvas en el eje de las abscisas muestra el ángulo articular resultante producido por la combinación de
dos tensiones (línea vertical izquierda = mayor ángulo de flexión; línea siguiente a la derecha = mayor
extensión). (Reimpreso con autorización de Brooks VB. The neural basis of motor control. New York, NY:
Oxford University Press, 1986:138.)
957
referencia central en relación con los cambios de posición del hombro. Por lo tanto,
estos cambios se habrían eliminado de la programación de la ubicación del codo
(Polit y Bizzi, 1979).
Las investigaciones de Kelso y Holt (1980) con humanos produjeron resultados
similares. En su estudio, vendaron los ojos a los sujetos y anestesiaron sus dedos por
medio de un manguito de esfigmomanómetro. Antes de comenzar la prueba, se les
entrenó para que movieran sus dedos hacia una ubicación específica. A continuación,
se efectuaron breves perturbaciones durante la realización del movimiento de los
dedos. Con la pérdida completa de la sensación en los dedos, hubo muy poca
diferencia de error final entre los movimientos perturbados y los no perturbados.
Los resultados anteriores sugieren que el sistema nervioso es capaz de codificar la
ubicación de segmentos corporales en el espacio, en relación con la posición corporal
basal, por medio de la variación de los niveles de activación de los músculos
agonistas y antagonistas. ¿Qué significa esto? Se ha sugerido que lo anterior
explicaría por qué una persona puede realizar una habilidad (como alcanzar una taza
o lanzar una pelota) cientos de veces sin repetir exactamente el mismo movimiento.
Según la teoría clásica de la programación, la persona tendría que hacer un nuevo
programa para cada variación de movimiento. No obstante, según el modelo de
masas-muelle, uno debe programar los índices adecuados de actividad muscular para
que la extremidad pueda moverse adecuadamente hasta su posición final (Keele,
1986).
¿Sugieren estos resultados que la programación basada en la distancia es
equivocada? No. Es muy probable que para los movimientos del brazo se utilicen las
dos estrategias, lo cual dependerá de la tarea y el entorno. Por ejemplo, se ha
constatado que en los movimientos rápidos de flexión del codo (Hallett et al., 1975)
se produce una descarga trifásica de la contracción: primero se activa el bíceps,
después el tríceps (lo que pausa el movimiento) y después, de nuevo, el bíceps. Este
mismo perfil se observó en pacientes que habían perdido la sensación cinestésica. Sin
embargo, cuando se les pidió que realizaran los movimientos con mayor lentitud y
uniformidad, mostraron actividad continua del bíceps, pero no del tríceps. Esto llevó
a algunos investigadores a confirmar la existencia de una programación de masa-
muelle o basada en la ubicación final para los movimientos lentos, y de una
combinación de programación basada en la distancia y en la ubicación para los más
rápidos. El modelo de masas-muelle también tiene limitaciones, y es válido sólo en
movimientos de articulación y plano únicos. Por el contrario, casi todos los
movimientos incluyen muchas articulaciones, se realizan en un espacio
tridimensional e incluyen la fuerza de gravedad (Keele, 1981).
Ghez (1979) también propuso un modelo de pulsos graduales para el control del
movimiento del brazo, en el cual un pulso inicial de fuerza se sigue de cambio
escalonado en los niveles de fuerza. Señaló que el componente inicial de pulso es
necesario para superar las restricciones impuestas por las propiedades mecánicas del
músculo y la extremidad. De nuevo, esto podría considerarse como una combinación
de distancia/ubicación en el control del movimiento.
En suma, parece ser que los estudios de investigación indican que los movimientos
de una sola articulación que duran menos de 0,25 s son demasiado breves como para
958
poder sacar ventaja de la retroalimentación visual, mientras que los de mayor
duración abarcan la retroalimentación visual en la fase de inicio. Los movimientos
más lentos pueden incluir programación basada en la ubicación final, mientras que
los más rápidos pueden comprender una combinación de programación basada en la
distancia y en la ubicación.
El modelo anterior sugeriría que la capacidad de modular los niveles de tensión
entre músculos agonistas y antagonistas es una parte importante de la rehabilitación
de movimientos precisos de la extremidad superior.
959
Los resultados anteriores sugieren que el alcance, de forma similar a lo que ocurre
con el control postural y de la marcha, requiere recursos atencionales, y que la
complejidad tanto de la tarea motora como de la secundaria contribuyen a la
magnitud de la interferencia de la doble tarea en adultos jóvenes.
RESUMEN
1. Desde una perspectiva cinemática, la coordinación en los movimientos de alcance
se caracteriza por la activación seriada de los movimientos de ojos y cabeza y,
después, de las manos. A pesar de ello, las respuestas musculares en dichos
segmentos tienden a ser activadas de forma sincronizada, no seriadas. Por
consiguiente, las características inerciales intervienen de forma significativa en las
características del movimiento final.
2. El alcance y la prensión representan dos componentes distintos, al parecer,
controlados por mecanismos nerviosos diferentes. Por lo tanto, las personas con
problemas del control motor pueden presentar dificultades en uno o ambos
aspectos, lo cual tiene consecuencias en la rehabilitación.
3. Algunos aspectos del componente de prensión, como la fuerza de prensión, se
basan en la percepción que tiene la persona de las características del objeto por
agarrar y, por lo tanto, se programan por anticipado.
4. La información visual y somatosensorial también se emplea de forma reactiva
para la corrección del error durante los movimientos de alcance y prensión.
5. La Ley de Fitts, que expresa la relación existente entre el tiempo de movimiento,
la distancia y la precisión, señala que, cuando las demandas de precisión
aumentan, también se alarga el tiempo del movimiento.
6. Se han planteado dos teorías en relación con el control nervioso del alcance:
programación basada en la distancia y o en la ubicación final.
7. De acuerdo con la teoría de programación basada en la distancia, al realizar un
movimiento del brazo hacia un objetivo, con la vista se percibe la distancia que
debe cubrirse, de modo que se activa un grupo específico de músculos agonistas
para que el brazo se impulse en la distancia adecuada hasta alcanzarlo. En un
momento dado, los músculos agonistas se inactivan y, por el contrario, se activan
los antagonistas en la articulación, de tal modo que se genera una fuerza de
frenado para interrumpir el movimiento.
8. De acuerdo con la teoría de programación basada en la ubicación final, el sistema
nervioso programa el equilibrio relativo de tensiones (o tensión) de los dos grupos
opuestos de músculos (agonistas y antagonistas). Según este modelo, cualquier
localización en el espacio se corresponde con una familia de relaciones de tensión
entre músculos opuestos.
9. Es probable que en los movimientos del brazo se utilicen ambas estrategias
mencionadas, según la tarea y el entorno.
10. Las investigaciones realizadas con doble tarea sugieren que incluso en adultos
jóvenes los movimientos de alcance y prensión requieren atención. Tal y como se
confirmó con la postura y la marcha, las demandas atencionales varían con la
960
complejidad de la tarea, incluyendo las tareas de alcance y prensión primarias, así
como la tarea cognitiva secundaria.
961
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Describir los cambios propios del desarrollo de los sistemas nervioso y
musculoesquelético que intervienen en las habilidades de alcance y prensión a lo
largo de la vida.
2. Describir los cambios en las habilidades de alcance y manipulación observados en
cada etapa del desarrollo hasta la vida adulta y cualquier reducción que surge como
parte del proceso de envejecimiento, además de analizar los cambios fundamentales
de cada sistema que contribuyen a estos cambios en las habilidades.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de las habilidades de alcance, prensión y manipulación es complejo. En
él intervienen innumerables conductas, cada una de las cuales surge progresivamente
en el transcurso del tiempo, en asociación con la maduración de las diferentes partes
de los sistemas nervioso y musculoesquelético y con la experiencia. Por ejemplo, la
habilidad del lactante para desplazar el brazo hacia un objeto surge antes de la
habilidad de prensión. Esta última surge entre los 4 y 5 meses de edad, y antecede a la
habilidad de utilizar las manos para explorar objetos, que aparece hacia el primer año
de vida. Por lo tanto, el desarrollo de la función madura de las extremidades
superiores, incluyendo los movimientos de alcance, prensión y manipulación, se da
de forma gradual durante los primeros años de vida.
En este capítulo se exploran las investigaciones que se han centrado en el
desarrollo de las habilidades de alcance en lactantes y niños, así como en los cambios
que se producen en adultos mayores. En primer lugar, se exponen algunas de las
962
hipótesis originales relacionadas con el desarrollo del movimiento de alcance, que
planteaban que esta función resulta de la inhibición de reflejos primitivos o de su
integración de éstos en movimientos voluntarios (Twitchell, 1970). Después, se
exponen las contribuciones relativas de la genética frente a la experiencia en la
aparición de la habilidad de alcance en recién nacidos. Finalmente, se revisan
estudios procedentes de nuevas teorías del control motor, como la de sistemas o la
ecológica.
963
motoras del sistema nervioso para el alcance guiado visualmente permite que los
lactantes puedan alcanzar con precisión un objeto, tengan poca o nula experiencia. La
segunda hipótesis predice la necesidad de un periodo de aprendizaje durante el
desarrollo en el cual los lactantes crean, por procedimientos empíricos (ensayo-error),
el mapa visual o las reglas de percepción que subyacen al mapa motor o a las
acciones necesarias para el alcance.
En la década de 1950, las investigaciones de Piaget sobre el desarrollo infantil le
llevaron a pensar que, a pesar de la necesidad de maduración del sistema nervioso
para el desarolllo de una conducta, la experiencia es necesaria para su coordinación
con los sentidos. Piaget creía que las impresiones visuales y manipulativas asociadas
con un objeto sólo se originan después de mirarlo y tocarlo repetida y
simultáneamente (Piaget, 1954).
Otros investigadores aportaron más datos en favor de dicho concepto, al destacar
que los neonatos presentan actividades visuales y manuales en las primeras semanas
de vida, si bien, al parecer, tales movimientos no guardan relación mutua (White et
al., 1964). Así, en la década de 1960 muchos investigadores centrados en el
desarrollo apoyaron la teoría de que, en recién nacidos, los sistemas de control visual
y manual no están relacionados.
En la década de 1970, un grupo de científicos (Bowerr et al., 1970a, 1970b)
aportaron evidencia interesante que, a su parecer, apoyaba el concepto contrario, que
sí existía una coordinación clara de ojos y manos. Los investigadores indicaron que
los lactantes de 7 a 14 días de vida mostraban movimientos de brazos dirigidos
claramente hacia un objeto dentro del campo visual. Afirmaron que una proporción
importante de maniobras de alcance se producía dentro de un radio de 5° a 10° del
objeto, y que en el 30% al 40% de éstas la mano se cerraba alrededor del objeto.
También observaron que los lactantes podían diferenciar entre objetos que podían
prenderse con la mano (pequeños) de otros que no (objetos grandes a gran distancia):
alcanzaban los primeros, pero no los segundos.
Inicialmente, muchos investigadores tuvieron problemas para replicar estos
experimentos, de modo que los resultados fueron cuestionados (Dodwell et al., 1976).
Sin embargo, estudios posteriores en recién nacidos han confirmado la existencia de
una forma primitiva de coordinación ojo-mano, si bien con maniobras de alcance no
tan precisas ni coordinadas como se afirmó en un principio (Vinter, 1990; von
Hofsten, 1982).
En la década de 1980, Amiel-Tison y Grenier, dos investigadores franceses,
publicaron un trabajo sorprendente sobre las habilidades del recién nacido. Señalaron
que, cuando se estabilizaba la cabeza del lactante y, por lo tanto, se lograba apoyo
postural, se observaba una coordinación sorprendente de otras conductas. Por
ejemplo, indicaron que los movimientos caóticos de los brazos de los lacatantes se
detenían y que éstos parecían ser capaces de avanzar hacia adelante para alcanzar
objetos, como se muestra en la figura 18.1. Su artículo constituye un ejemplo de
varias investigaciones que apoyan la hipótesis de que los lactantes nacen con algunas
habilidades o conductas innatas, denominadas en ocasiones “conductas prealcance”.
También sugiere que, como se planteó en el desarrollo de la función de la movilidad
independiente, el control postural es un factor limitante decisivo en el desarrollo de
964
los movimientos coordinados de alcance.
A finales de la década de 1970 y principios de la de 1980, von Hofsten (1984,
1993) comenzó a explorar el desarrollo de la coordinación ojo-mano en neonatos.
Para ello, sentó a los lactantes en un asiento infantil y les movió un objeto situado al
frente, como se observa en la figura 18.2, y documentó con detalle el número y
precisión de los alcances que observó. Señaló que el número de movimientos
extendidos realizados cuando los lactantes fijaban su vista en el objeto era dos veces
superior a cuando no la fijaban. Los movimientos de alcance no fueron muy precisos.
Sin embargo, los que se realizaron durante el momento en que el neonato fijaba su
vista en el objetivo tuvieron una orientación dentro de un promedio de 32° en sentido
lateral y de 25° en sentido vertical hacia dicho objetivo. Por el contrario, los
movimientos que se hicieron sin fijación visual tuvieron una orientación dentro de un
promedio 52° en sentido lateral y de 37° en sentido vertical. Si bien los movimientos
de alcance no tuvieron la precisión que se había planteado en un principio, sí
estuvieron claramente dirigidos al objetivo, dado que los realizados con fijación
visual fueron más precisos que los realizados sin fijación. Por lo tanto, los resultados
indicaron un efecto claro de la visión en los movimientos de alcance. Además, von
Hofsten indicó que el sistema actuaba en dirección de la mano al ojo. En varias
ocasiones, los neonatos tocaron accidentalmente el objeto e inmediatamente giraron
los ojos hacia éste. Los recién nacidos también tienen control propioceptivo de los
movimientos de la mano: mueven la mano hacia la boca sin necesidad de verla, por
un mecanismo orientado hacia un objetivo.
FIGURA 18.1 Liberación de movimientos de alcance en un recién nacido por medio de estabilización de la
cabeza. (Modificado con autorización de Amiel-Tison C, Grenier A. Evaluation neurologique du nuveau-ne et
du nourrisson. Paris, France: Masson, 1980:95.)
965
Van der Meer et al. (1995) registraron los movimientos de ondulación de los
brazos de recién nacidos en posición de decúbito supino y la cara mirando hacia un
lado. Se les permitió ver el brazo que tenían delante de su cara, ver el brazo contrario
a través de un monitor o no ver ninguno de los dos. Los investigadores advirtieron
que, si podían ver el brazo, los lactantes contrarrestaban las pequeñas fuerzas
aplicadas a la muñeca para mantenerlo levantado y en movimiento, maniobra que no
podían realizar si no lo veían. Estos hallazgos también sugieren que los recién
nacidos tienen control visual de los movimientos de los brazos poco después de nacer
(Gordon, 2001).
En consecuencia, los datos de esta investigación sugieren que existen algunos
aspectos de los movimientos de alcance, particularmente la habilidad de localizar
objetos en el espacio y desplazar el brazo, que podrían estar presentes de forma
rudimentaria (conductas prealcance) desde el nacimiento, mientras que otros
componentes, como la prensión, se desarrollan en el transcurso del primer año de
vida. Además, el desarrollo del alcance está restringido por el desarrollo del control
postural. Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que al menos algunos aspectos del
alcance son innatos.
966
FIGURA 18.2 A, Equipo experimental usado para estudiar las maniobras de alcance en recién nacidos. Se
coloca al lactante en un asiento infantil (ángulo de 50°) con apoyo cefálico en el respaldo y los lados, pero con
libertad de movimiento de los brazos. B y C, esquema del contorno del lactante conforme toca el objeto,
tomado de fotogramas individuales por las dos cámaras de vídeo que se ven en el dibujo A. (Adaptado con
autorización de von Hofsten C. Eye–hand coordination in the newborn. Dev Psychol 1982;18:452.)
En las siguientes secciones se presentan las etapas del desarrollo de las habilidades
de alcance y manipulación en la lactancia y la infancia, así como la exploración del
surgimiento de aspectos determinados de ambas conductas. En párrafos anteriores se
967
ha mencionado que el recién nacido puede localizar un objeto en el espacio y que
tiene la capacidad, si bien aún rudimentaria, de desplazar el brazo hacia el objeto. No
obstante, como se revisa más adelante, no es hasta los 4 a 5 meses de vida cuando
aparecen movimientos más precisos de alcance y el componente de prensión. Entre
los 9 y los 13 meses se desarrolla la prensión con pinza. Más o menos al año de vida
aparecen los aspectos del alcance correspondientes a niveles más elevados de la
función cognitiva. A lo largo del desarrollo, parece haber un cambio repetitivo entre
el alcance inducido visualmente (o guiado de manera proactiva) y el guiado
visualmente (o controlado por retroalimentación).
LOCALIZACIÓN DE UN OBJETIVO:
COORDINACIÓN OJO-CABEZA
Para alcanzar un objetivo, el lactante primero debe localizarlo en el espacio. Si el
objetivo se mueve, lo obligará a estabilizar la mirada en el objetivo en movimiento y
a desplazarla con la misma rapidez que la imagen del objetivo. Esto puede involucrar
movimientos oculares solos o en combinación con los de la cabeza, y el control de los
mismos implica información visual, vestibular y propioceptiva. ¿Cómo los lactantes
desarrollan la coordinación de los movimientos de la cabeza y los ojos para el control
de la mirada? Para ello, necesitan dominar dos tareas: mover los ojos hacia objetivos
específicos y estabilizar la mirada en éstos. Ello se realiza por medio de una
combinación de movimientos oculares sacádicos (mover el ojo hacia el objetivo) y
otros de seguimiento ocular fluido (estabilizar el ojo en el objetivo) (von Hofsten,
2003, 2007).
Desplazamiento de la mirada
El control de los movimientos oculares sacádicos se desarrolla antes que los de
seguimiento fluido. De hecho, los primeros ya están presentes en los neonatos, edad
en la que el seguimiento de objetivos se realiza con estos movimientos. Para
desplazar la mirada, el neonato necesita desplazar la atención del objeto al cual está
fijando la mirada a otro nuevo. Tal habilidad también existe desde el nacimiento. No
obstante, con la maduración de la atención, existe un periodo en que el lactante
presenta dificultades para apartar la vista de un objetivo (denominada “atención
obligatoria”). En torno a los 4 meses de edad, el lactante es capaz de desviar la
atención y explorar de forma voluntaria nuevos objetos (von Hofsten, 2003).
968
un mes de vida seguían de forma más fluida los movimientos amplios en líneas
verticales que los objetos pequeños. Sin embargo, advirtieron que cuando los
movimientos sacádicos se restaban de los registros, los trazos de seguimiento fluido
restantes no eran diferentes para los dos objetivos. Lo anterior sugiere que la razón
por la cual la búsqueda de objetos pequeños parece espasmódica es porque los recién
nacidos realizan muchos movimientos oculares sacádicos de recuperación para
permanecer con el objetivo pequeño, lo cual no es necesario en el caso de objetivos
de mayor tamaño. Von Hofsten (2003) plantea que ello se debe a la existencia de un
patrón de ángulo amplio de franjas verticales que permite que los ojos siempre estén
en el objetivo, a pesar de que se muevan.
Más o menos a las 6 semanas de vida, el seguimiento fluido de objetos comienza a
mejorar rápidamente (Shea y Aslin, 1990). Además, los niños de 1 mes de vida
muestran un retraso importante (180 ms) en el seguimiento de un estímulo en
movimiento (sinusoidal), el cual disminuye con el paso del tiempo. A los 3 meses de
edad, pueden mantener la mirada fija en el objetivo la mayor parte del tiempo, y a los
5 meses presentan capacidades anticipatorias y, por lo tanto, pueden dirigir el
movimiento sinusoidal de un objetivo (von Hofsten, 2003, 2007; von Hofsten y
Rosander, 1996, 1997).
¿Está relacionado el movimiento de la cabeza con el uso temprano de seguimiento
ocular fluido? La respuesta es afirmativa, pues se observa incluso en recién nacidos
de 1 mes de vida e incrementa con la edad durante al menos 5 meses. Sin embargo,
este decalaje es siempre elevado (250 ms). A pesar del decalaje, los lactantes pueden
realizar una coordinación fina de los movimientos de cabeza y ojos para seguir
objetivos en movimiento con precisión. La figura 18.3 muestra la capacidad de
seguimiento ojo-cabeza en dos lactantes, estudiados entre los 2 y los 5 meses de edad.
La participación de la cabeza no es importante antes de los 5 meses. Conforme el
movimiento de la cabeza se intensifica, la contribución del movimiento del ojo
disminuye naturalmente. La mirada, que es la combinación de movimientos de
cabeza y ojos, rastrea el objetivo de manera casi perfecta, y toma en consideración el
retraso del movimiento de la cabeza, así como la contribución relativa de los
movimientos del ojo y la cabeza a la mirada completa (Rosander y von Hofsten,
2000; von Hofsten y Rosander, 1997).
Los resultados de von Hofsten y Rosander refuerzan el concepto de un sistema
como encargado del seguimiento fluido de objetos grandes y pequeños. Dichos
autores destacaron que en dicho seguimiento fluido intervienen las dos áreas visuales
de la corteza temporal medial (CTM) y la corteza temporal medial superior (CTMS),
y que dicha función mejora aceleradamente después de las 6,5 semanas. Los datos de
investigación sugieren que el incremento del sistema de seguimiento fluido reside en
la corteza frontal, que se desarrolla rápidamente durante este periodo. El incremento
del seguimiento fluido mejora poco a poco de las 6,5 a las 15 semanas, dato que
concuerda con lo expuesto por esta investigación (Rosander y von Hofsten, 2002; von
Hofsten, 2003, 2007; von Hofsten y Rosander, 1997).
969
FIGURA 18.3 Ejemplos de seguimiento de un movimiento sinusoidal por lactantes de 2 (columna izquierda)
3 (centro) y 5 (derecha) meses de edad. Se muestra el movimiento de la cabeza (trazo superior), ojos (trazo
medio) y mirada (trazo inferior). La participación de la cabeza no es importante antes de los 5 meses de edad.
Conforme la cabeza va entrando en juego, la contribución del movimiento ocular disminuye de forma natural.
Nótese que la mirada, que es la combinación de movimientos de cabeza y ojos, sigue el objetivo de manera
casi perfecta y tiene en cuenta el retraso del movimiento de la cabeza, así como la contribución relativa de los
ojos y la cabeza a la mirada total. MAG, SOG, códigos para sujetos individuales. (Reimpreso con autorización
de von Hofsten C, Rosander K. Development of smooth-pursuit tracking in young infants. Vision Res
1997;13:1803.)
970
el efecto de la ilusión en el 80% de las veces. Además, los niños de menor edad se
vieron más afectados por la ilusión creada por el entorno, que se manifestó con una
alteración de la abertura de la mano para la prensión; agarraron los discos del mismo
tamaño con una abertura menor (de los dedos) cuando los discos estaban rodeados de
otros de menor tamaño, si bien percibieran el disco central como si tuviera mayor
tamaño. Los niños de menor edad también tuvieron un mayor margen de seguridad
durante la prensión, con una abertura de agarre mayor de la necesaria. Los
investigadores concluyeron que las vías de las corrientes ventral y dorsal quizá no
estén separadas funcionalmente en los inicios y en la etapa media de la niñez, y que
los niños utilizan ambas corrientes de procesamiento visual durante tareas perceptivas
y visuomotoras.
971
alcance disminuye sustancialmente y la mano comienza a cerrarse en forma de puño
en lugar de permanecer abierta durante la extensión del brazo hacia el objeto. Von
Hofsten (1984) hipotetizó que el retroceso del alcance a esa edad se debe a una
inhibición relacionado con el desarrollo del tracto corticoespinal. A esa edad, aún no
existe sincronización de dicho tracto con las vías del tronco del encéfalo, lo cual
implica sinergias de extensión y flexión de todo el brazo.
Después de ese lapso breve de 1 a 2 semanas, la proporción de alcances con el
puño en flexión disminuye de nuevo, y el brazo queda controlado en una forma más
funcional, de modo que sólo cuando el lactante se fija en un objeto abre la mano en
preparación para la prensión intencional y la manipulación del mismo. De ese modo,
comienza a aparecer el alcance intencional y la sinergia extensora se rompe, de modo
que los dedos se flexionan a medida que el brazo se extiende hacia el objeto deseado
(von Hofsten, 1984, 1993).
Cerca de los 4 meses, los lactantes comienzan una nueva fase del desarrollo, que
involucra la integración de una nueva habilidad de alcance. El movimiento del
alcance a los 4 meses consiste típicamente en diversas subunidades (denominadas a
menudo “unidades de movimiento”), y la aproximación final hacia al objeto es
curvada y torpe. Durante los 2 meses siguientes, la trayectoria se rectifica y el número
de unidades de movimiento para el alcance disminuye; la primera fase del alcance se
alarga y es más potente. Con la edad, las unidades de movimiento más grandes en el
alcance se acercan entre sí, más cerca del comienzo del alcance. Los estudios indican
que, a los 2 años de edad, el 75% de los intentos muestra un perfil de velocidad con
un solo pico (von Hofsten, 1984, 1991, 1993).
Algunos investigadores han realizado estudios longitudinales que analizan el
alcance en niños de 2 meses a 3 años de vida. La figura 18.4 incluye ejemplos de
trayectorias sagitales de la mano en el caso de un lactante, y su alcance en cuatro
momentos diferentes de desarrollo. Como puede observarse, en edades tempranas los
intentos de alcance del niño están curvados y se van rectificando (son más directos)
hacia los 2 años de edad. Esto se ha definido mediante la denominada “proporción de
rectificación”, que aproximadamente es de dos unidades en el comienzo del alcance y
disminuye a 1,3 y 1,4 entre los 2 y los 3 años de edad, aunque todavía es menos
directo que en los adultos, cuya proporción se acerca a 1. Lo anterior se acompaña de
un aumento de la fluidez (o disminución de movimientos titubeantes). Además, la
velocidad máxima de la mano durante el alcance se produce más cerca del comienzo
del alcance con el desarrollo, y es de 0,35 a 0,5 del alcance en edades más tempranas,
y cambia de 0,2 a 0,4 del alcance entre los 2 y 3 años de edad. Sin embargo, la
velocidad media del alcance no aumenta durante este periodo.
972
FIGURA 18.4 Ejemplo de trayectorias de las manos utilizadas por un lactante en cuatro edades, registradas en
el plano sagital. Para cada edad se señalan tres alcances diferentes. Adviértase la progresión hacia la
uniformidad del movimiento del punto final. El intervalo entre los puntos sucesivos es de 10 ms. (Reimpreso
con autorización de Konczak J, Dichgans J. The development toward stereotypic arm kinematics during
reaching in the first 3 years of life. Exp Brain Res 1997;117:348.)
973
brazo con la cocontracción de los músculos.
Los otros dos lactantes eran más tranquilos y, por lo tanto, necesitaron elevar los
brazos contra la gravedad y desplazarlos hacia adelante. Los movimientos fueron
lentos y sostenidos, con una relativamente mayor flexibilidad de las extremidades en
lugar de rigidez, y no sufrieron perturbaciones propias de las fuerzas dependientes del
movimiento procedentes de los segmentos conectados. Los autores concluyeron que
las trayectorias uniformes y el acoplamiento de las articulaciones se derivaron de
niveles específicos de fuerza y rigidez o flexibilidad del brazo (Thelen et al., 1993).
También observaron la adquisición por parte de los lactantes de un control estable
de la cabeza semanas antes de iniciarse el alcance. La adquisición de tales maniobras
incluyó una reorganización de los patrones musculares en los músculos trapecio y
deltoides, la cual sirvió para estabilizar la cabeza y los hombros y contar con una base
estable para el alcance (Thelen y Spencer, 1998).
Los autores afirman que sus resultados apoyan los modelos de control motor de
masa-muelle (o punto de equilibrio), en los cuales la trayectoria de la mano, los
ángulos articulares y los patrones musculares no tienen planificación explícita previa.
En vez de ello, el sistema nervioso central (SNC) establece nuevas constantes de
muelle para los músculos de las articulaciones involucradas, desplazándolos así hasta
la posición deseada (Hogan et al., 1987).
Según estudios longitudinales adicionales de Konczak et al. (1995, 1997),
realizados en nueve lactantes de 4 a 15 meses de edad, en la formación de la
trayectoria de la mano existen dos fases de desarrollo: una primera fase (16 a 24
semanas), que incluye mejoras rápidas basadas en la disminución de la duración del
movimiento y el número de unidades motoras; y una segunda fase (28 a 64 semanas),
en que aparece el ajuste preciso del sistema sensoriomotor y se suceden cambios más
graduales en la cinemática de punto final. Los investigadores detectaron que el
alcance temprano no estaba limitado por la falta de capacidad para generar niveles
adecuados de momentos de fuerzas musculares. Lo anterior sugiere que, tal como
ocurre con el desarrollo postural y la locomoción, la fuerza muscular no es un factor
limitante en el desarrollo de las maniobras de alcance. No obstante, con el transcurso
del tiempo advirtieron incrementos significativos en la producción de momentos de
fuerzas musculares flexores. Los niños en edades tempranas realizaban el alcance
utilizando una combinación de momentos de fuerzas entre flexores y extensores,
mientras que los más maduros mostraron patrones más similares a los de los adultos
(momentos de fuerzas únicamente flexores). Por lo tanto, como los adultos, los niños
con habilidades más maduras en el alcance aprovechan las fuerzas dependientes del
movimiento y gravitatorias para extender el brazo.
Con la edad, además, los tiempos requeridos para los momentos de fuerzas
máximos (momentos de fuerzas dependientes del músculo y del movimiento)
mostraron un desarrollo sistemático hacia los perfiles del adulto. Sugirieron que los
problemas de control en la generación del momento de fuerzas proximal podría
explicar los trayectos de la mano segmentados observados en las primeras maniobras
de alcance. Los investigadores concluyeron que el desarrollo de perfiles estables de
coordinación interarticular no aparece por la simple regulación de la amplitud de los
momentos de fuerzas sino también por la modulación de los momentos precisos para
974
la generación de fuerzas y por el uso, por parte del sistema, de fuerzas reactivas
(Konczak et al., 1995, 1997). Como lo señalado por Thelen et al., estos
investigadores también observaron una cierta variabilidad en los perfiles
longitudinales de cada lactante, lo cual indica que cada uno siguió su propia estrategia
para explorar las fuerzas internas y externas que constituyen la base de los
movimientos coordinados.
Berthier y Keen (2006) realizaron un estudio longitudinal sobre el desarrollo del
alcance en 12 lactantes durante periodos variables, desde las primeras maniobras de
alcance hasta los 20 meses de edad. Observaron, con la edad, una ralentización
gradual de la velocidad del alcance y una reducción más rápida del movimiento
titubeante (probablemente similar a la segunda fase del desarrollo del alcance descrita
por Konczak et al., 1997 [v. anteriormente]). En los primeros intentos de alcance, los
lactantes utilizaron principalmente los músculos del hombro para extender la mano
hacia el objetivo. Una vez iniciadas las primeras maniobras, fueron añadiendo de
forma progresiva el uso del codo, hasta llegar a una etapa de equilibrio a los 6 meses
de vida. La máxima intervención del codo en el alcance coincidió con la fase rápida o
activa del aprendizaje observada por Konczak et al. (1995) y Thelen et al. (1996).
Dichos cambios del desarrollo del alcance refuerzan la hipótesis de Bernstein (1967)
según la cual en los inicios del desarrollo de la habilidad existe una limitación de los
grados de libertad de una extremidad, los cuales se van liberando gradualmente una
vez adquirido el alcance (Berthier y Keen, 2006; Konczak y Dichgans, 1997; Thelen
et al., 1996). Por lo tanto, es probable que existan ciertos cambios del desarrollo que
contribuyan a esta mejora, entre los cuales se incluye el desarrollo del control
postural del tronco.
Las primeras maniobras de alcance suelen ser bimanuales, con movimientos en
espejo y no diferenciados de ambas extremidades que son típicos de la conducta de
alcance temprano en lactantes. A los 6 meses, comienza el predominio del alcance
unilateral. Se ha sugerido que los movimientos tempranos en espejo podrían proceder
de proyecciones corticoespinales cruzadas de los hemisferios derecho e izquierdo,
cuyo número disminuye durante el desarrollo (Gordon, 2001).
Los investigadores piensan que el desarrollo del tracto corticoespinal contribuye a
la aparición de los movimientos independientes de los dedos. Sin embargo, también
es posible que la maduración del tracto dependa del uso de las manos y los dedos. De
hecho, estudios en animales han constatado que la aparición de los patrones normales
de desarrollo del tracto corticoespinal depende de la actividad nerviosa en la corteza
sensorimotora durante el desarrollo posnatal, y que el bloqueo de dicha actividad
origina la incapacidad de realizar movimientos de alcance normales (Martin, 1999,
2000). Lo anterior sugiere la posible existencia de un periodo crítico temprano en el
desarrollo del alcance, en el cual la práctica de la actividad manipuladora da forma al
desarrollo de los circuitos corticoespinales (Gordon, 2001).
Von Hofsten (2007) hace énfasis en esta cuestión al señalar que el punto de inicio
neural del desarrollo del recién nacido no lo constituye un conjunto de reflejos
desencadenados por estímulos sensoriales, sino un grupo de sistemas de acción
activados por el propio recién nacido. Esto crea un sistema dinámico en el cual el
desarrollo del sistema nervioso y de la acción se influyen mutuamente a través de la
975
actividad y la experiencia del niño. También destaca que los lactantes poseen diversas
habilidades endógenas desde que nacen, incluidas el control visual de sus brazos en el
espacio. Tales habilidades generan estímulos aferentes dependientes de la actividad
para los sistemas sensoriomotor y cognitivo. Ello permite a los recién nacidos
explorar la relación entre las órdenes y los movimientos y también entre diferentes
modalidades sensoriales (visión, somatosensibilidad, etc.), y descubrir todas las
posibilidades de sus acciones y las formas en que el entorno puede restringirlas. No
hay que olvidar que la exploración y la interacción social son fuerzas básicas que
conducen todas estas acciones.
Las implicaciones clínicas de esta investigación incluyen la importancia de ayudar
a los niños con discapacidades del desarrollo para que exploren de forma activa su
entorno e interaccionen socialmente con otras personas. Son factores básicos en la
habilitación del sistema nervioso.
Desarrollo del apoyo postural para el alcance. En los capítulos 7 y 8 se plantea que
el control postural es un elemento decisivo en la precisión de los movimientos de
alcance. El análisis sobre el desarrollo del control postural y su relación con el
alcance fue parte de un estudio longitudinal en lactantes en sedestación de 2,5 a 8
meses de edad (Rachwani et al., 2015). Como se observa en la figura 18.5B, los
lactantes se mantuvieron en sedestación con apoyo torácico o pélvico. Entonces, se
dejó caer un juguete por delante de ellos, a una distancia equivalente a la longitud de
su brazo. Cuando los lactantes intentaron alcanzarlo, se registraron los aspectos
cinemáticos del movimiento del tronco y la trayectoria de alcance del brazo, así como
el número de alcances exitosos. La tabla 18.1 indica el porcentaje y la cifra de
alcances logrados, mientras que las figuras 18.5B y C señalan los cambios en la
variabilidad del ángulo del tronco durante el alcance y la rectificación de la
trayectoria de alcance para pequeños de entre 3 a 4 meses (antes del inicio de la
sedestación) hasta los 2 meses siguientes de lograr la sedestación independiente. En
la tabla se observa que la cifra de alcances logrados es sustancialmente mayor con
apoyo torácico que con apoyo pélvico, entre los meses -4 a -1 antes del inicio de la
sedestación. En este punto, las cifras de alcance logrado fueron casi del 100%. La
figura 18.5B muestra que, sólo con apoyo pélvico (líneas y círculos rojos), durante el
alcance los lactantes mostraron una enorme variabilidad en el ángulo del tronco, que
disminuyó poco a poco en los meses anteriores al comienzo de la sedestación. Por el
contrario, con apoyo torácico, la varibilidad del ángulo del tronco siguió siendo
mínima durante toda la fase de inicio de la sedestacion. La figura 18.5C indica que,
con apoyo torácico, la rectificación de la trayectoria del brazo también disminuyó de
forma significativa en los meses anteriores a la adquisición de la sedestación
independiente, en comparación con el apoyo pélvico. Asimismo, no hubo cambios en
las cifras de rectificación para los dos niveles de apoyo después del inicio del alcance.
Estos resultados apoyan los datos de investigaciones anteriores que indican que el
control postural en lactantes de corta edad, específicamente el del tronco, constituye
un factor limitante fundamental en la rapidez con que se alcanzan buenos resultados y
la eficiencia de realización de las maniobras de alcance. Estos resultados también
refuerzan el concepto de que el desarrollo del control del tronco, que subyace al
976
equilibrio en la sedestación, comprende el desarrollo sencuencial del control de
segmentos sucesivos del tronco en un orden que va de arriba a abajo (Rachwani et al.,
2015; Saavedra et al., 2012).
Desarrollo en la infancia
Un estudio de Schneiberg et al. (2002) analizó con mayor detalle el desarrollo de la
coordinación durante la habilidad de alcance en niños de 4 a 11 años de edad. En
sedestación, se les solicitó que intentaran alcanzar y agarrar, con el brazo dominante,
un cono colocado al frente. Los datos cinemáticos de marcadores colocados en el
brazo, la cabeza y el tronco indicaron que los niños de menor edad utilizaron perfiles
inmaduros de alcance, caracterizados por una mayor variabilidad. Con la edad, se
observó más uniformidad y menos variabilidad en las trayectorias de la mano, así
como más consistencia en la coordinación interarticular. Por último, con el paso del
tiempo también disminuyó el desplazamiento y la variabilidad del tronco. Los niños
entre los 8 a 10 años mostraron una variabilidad similar a la observada en adultos.
Un segundo estudio (Kuhtz-Buschbeck et al., 1998) analizó la cinemática y la
coordinación de los movimientos de alcance y de prensión de un objetivo cilíndrico
en niños de 4 a 12 años de edad. En este periodo, la duración del movimiento y la
velocidad espacial máxima normalizada de la mano de alcance no mostraron cambios
significativos. Sin embargo, los autores detectaron un trayecto de la mano más directo
y una mejor coordinación entre dicho trayecto y la formación del agarre, que
ayudaron al surgimiento de trayectorias cinemáticas uniformes y predecibles a los 12
años de edad. También observaron un agarre relativamente más amplio en los niños
de menor edad, y para ello se valieron de un margen de seguridad mayor. Además,
con la edad se observó una disminución del uso del control visual. Así, cuando se les
privó la visión del objeto durante el alcance, sólo los niños de mayor edad pudieron
graduar la abertura del agarre de forma apropiada para ajustarla al tamaño del objeto.
Los autores concluyeron que el desarrollo del control de las habilidades de
manipulación continúa entre los 10 a los 12 años de edad.
977
FIGURA 18.5 A, imagen de lactante con apoyo torácico o pélvico del tronco, en una tarea de alcance. B y C,
cambios en la variabilidad del ángulo del tronco (B) durante el alcance y el carácter directo y certero del
mismo (C) en lactantes 3 a 4 meses antes de comenzar la sedestación (–3 a –1) y a los 2 meses después del
inicio de la sedestación independiente (1,2). Las líneas de guiones verticales indican el inicio de la sedestación
independiente. (* p < 0,05, ** p < 0,01). Apoyo pélvico: círculos y líneas rojas. Apoyo torácico: triángulos y
líneas negras. Nótese que el apoyo pélvico mejora la variabilidad del tronco y la puntuación de alcance en
línea recta del objetivo en los meses anteriores al inicio de la sedestación.(Adaptado con autorización de
Rachwani J, Santamaria V, Saavedra S, et al. The development of trunk control and its relation to reaching in
infancy: a longitudinal study. Front Hum Neurosci. 2015;9:94. Doi: 10.3389/fnhum.2015.00094. Ecollection
2015, Fig. 4, p 8.)
978
Desarrollo de la adaptación de la fuerza durante el alcance
Para el alcance preciso de diferentes objetos en contextos variados, los niños deben
aprender a adaptar las fuerzas usadas para ello a las demandas de diversos entornos y
tareas. Se ha hipotetizado que los seres humanos aprenden a hacer movimientos de
alcance en una variedad de contextos mediante la generación de un modelo motor
interno de la dinámica de sus extremidades. Para determinar la evolución cronológica
gradual del desarrollo de modelos de dinámica inversa para el alcance en niños,
Konczak et al. (2003) estudiaron sus características de movimiento (4 a 11 años de
edad) conforme se adaptaban a cambios en la dinámica de los brazos.
Los niños se sentaron y en su antebrazo se fijó un dispositivo unido a un motor de
torsión. Se les solicitó que realizaran movimientos del antebrazo orientados a un
objetivo a la vez que el motor de torsión aplicaba diferentes fuerzas externas de
amortiguación externa. Los investigadores observaron efectos residuales de la
condición previa en respuesta a los cambios en las fuerzas de amortiguación, lo cual
sugiere una adaptación lenta por parte del sistema de control nervioso a estos
cambios. Sin embargo, conforme la persona crecía, se observó una disminución del
número de intentos necesarios para la adaptación, si bien no alcanzaron el nivel
propio de los adultos hasta los 11 años de edad. Los niños de menor edad son los que
presentaron mayor dificultad para compensar las fuerzas de amortiguación, lo cual se
manifestó con una mayor perturbación y variabilidad del trayecto del antebrazo
cuando el alcance se realizó en tales condiciones. Estos hallazgos sugieren que las
representaciones nerviosas de la dinámica de las extremidades son menos precisas y
estables en niños de menor edad. Los investigadores plantean que esta inestabilidad
podría ser la causa de la gran variabilidad cinemática observada en niños durante
muchas tareas motoras.
Componentes sensoriales
Alcance inducido visualmente frente al guiado visualmente
Desarrollo temprano. En el capítulo 17 se señala que los movimientos de alcance en
el adulto pasan por dos fases distintas: la de desplazamiento y la de prensión. Se ha
hipotetizado que el comienzo del alcance es inducido visualmente, es decir, que la
localización visual del objetivo se utiliza para iniciar el movimiento. Como
consecuencia, la posición del objeto es definida visualmente, mientras que la del
brazo es definida por un mecanismo propioceptivo. Al contrario, se considera que la
última parte del alcance es guiada visualmente. En tal caso, la posición del brazo se
define visualmente, tomando como referencia el objetivo, lo cual permite realizar
ajustes precisos para asegurar un alcance preciso (Paillard, 1982).
Al parecer, los recién nacidos son capaces de utilizar el mecanismo de inducción
visual razonablemente bien, porque pueden iniciar un alcance orientado hacia el
objetivo (von Hofsten, 1982). No obstante, no parecen poder controlar el mecanismo
guiado visualmente, lo cual se manifiesta por su falta de precisión en los alcances. El
alcance guiado visualmente requiere la capacidad de prestar atención a la mano
conforme se mueve hacia el objeto a la vez que se presta atención al objeto. También
requiere la capacidad de anticipar posibles errores.
979
Las investigaciones señalan que el mecanismo de alcance guiado visualmente
surge entre el cuarto y el quinto mes de vida, justo cuando se produce una mejora del
control del tronco y la coordinación del brazo (McDonnell, 1979; von Hofsten, 1984).
Para estudiar el desarrollo del alcance guiado visualmente en lactantes, los
investigadores colocaron a varios niños lentes especiales equipadas con prismas para
aparentar un desplazamiento lateral de la posición del objetivo conforme intentaban
alcanzar juguetes pequeños (McDonnell, 1979). A los 5 meses y medio de vida,
cuando la mano del bebé aparece en su campo visual, éste es capaz percibir la
diferencia entre la posición de la mano y la del objetivo, y corregir la trayectoria. Ello
sugiere que, a esta edad, el alcance guiado visualmente ya se manifiesta en muchos
lactantes.
El alcance guiado visualmente, o sea, la capacidad de hacer correcciones a la
trayectoria basadas en información visual, alcanza su máximo alrededor de los 7
meses de edad, cuando progresivamente es sustituido por un estilo de alcance
balístico, si bien aún puede utilizarse la guía visual cuando sea necesaria. En el estilo
balístico, las correcciones se hacen al finalizar el movimiento, no durante su
evolución. Una vez completado el movimiento, el error entre la posición de la mano y
la del objetivo se utilizan para corregir la posición de la mano en el espacio.
FIGURA 18.6 Gráfico que incluye los errores de “puntería” en ausencia de retroalimentación visual en niños
de 4 a 11 años de edad, frente a adultos. Los mayores errores aparecen a los 7 años de edad, lo cual denota
dependencia de la retroalimentación visual para el alcance. Tales errores disminuyen poco a poco en años
posteriores, conforme los niños restringen la retroalimentación a la fase de dirección del alcance. (Adaptado
con autorización de Hay L. Developmental changes in eye–hand coordination behaviors: preprogramming
versus feedback control. En: Bard C, Fleury M, Hay L, eds. Development of eye–hand coordination across the
lifespan. Columbia, SC: University of South Carolina Press, 1990:228.)
980
señala la magnitud del error en el alcance sin retroalimentación en niños de 4 a 11
años y en adultos. (Nótese que, a pesar de que los niños de 5 años parecen ser más
precisos que los adultos, no hay una diferencia significativa entre ambos grupos). Sin
embargo, como se muestra en la figura, a los 7 años hay una disminución repentina
en esta habilidad, que se manifiesta en el aumento del número de errores. La
precisión comienza a aumentar de nuevo entre los 10 y 11 años de edad, hasta
alcanzar el nivel de los adultos. Como se describe en la siguiente sección, la
disminución de la precisión se manifiesta con una mayor dependencia de la
retroalimentación visual a los 7 años de edad. De hecho, existe una parte de evidencia
científica que apoya la hipótesis de que a los 7 años se produce un lapso transitorio en
el desarrollo del alcance (Dellen y Kalverboer, 1984; Hay, 1990).
FIGURA 18.7 Porcentaje del tiempo de tres patrones de movimiento de alcance diferentes en niños de 5 a 11
años de edad. 1. Patrón balístico con aceleraciones/desaceleraciones súbitas; 2. Patrones balísticos con
desaceleraciones uniformes; 3. Patrones de escalón-rampa. Los niños de 5 años utilizaron los mayores niveles
de patrón balístico, mientras que los de 7 años utilizaron los mayores niveles de patrones de escalón-rampa, lo
cual denota más dependencia de la visión. Los niños de 9 a 11 años fueron los que utilizaron mayores niveles
de patrones balísticos con desaceleraciones uniformes, lo cual denota el empleo predominante y principal de la
retroalimentación visual al finalizar el movimiento. V, velocidad; A, aceleración. m/s, metros por segundo.
(Adaptado con autorización de Hay L. Developmental changes in eye–hand coordination behaviors:
preprogramming versus feedback control. En: Bard C, Fleury M, Hay L, eds. Development of eye–hand
coordination across the lifespan. Columbia, SC: University of South Carolina Press, 1990:231.)
981
movimientos balísticos, con desaceleraciones bruscas al finalizar los mismos
(marcado con el número 1 en el recuadro superior y por las barras oscuras en el
gráfico inferior). Este patrón muestra una disminución brusca en niños de 7 años,
cuando se intensifica el perfil de movimiento rampa-escalón (marcado con el número
3 en el recuadro superior y por las barras claras en el gráfico inferior). Al mismo
tiempo, aumentan los patrones balísticos con una desaceleración fluida al finalizar el
movimiento, situación que continúa aumentando hasta los 9 años de edad (marcado
con el número 2 en el recuadro superior y por las barras con franjas en el gráfico
inferior). Se ha hipotetizado que quizá se deba al mayor uso del control propioceptivo
por retroalimentación en niños de 7 años y la restricción progresiva de dicho control
en la fase final de adquisición del alcance en niños de mayor edad, quizá como
consecuencia de una mayor eficiencia del sistema de frenado del movimiento (Hay,
1979).
Para un análisis más detallado sobre los cambios en la infancia en el desarrollo
con respecto al uso de retroalimentación visual en los movimientos de alcance, se
realizaron experimentos a niños de 5 a 11 años a los que se colocaron lentes
especiales con prismas. Esto, como se ha descrito anteriormente, produce un cambio
ilusorio en la imagen del objeto y permite analizar el uso de retroalimentación visual
para el alcance. Como se observa en la parte superior de la figura 18.8, a medida que
los niños realizaban un alcance, la cinemática del movimiento de la mano mostraba
una trayectoria curva, en lugar de una recta directa, hacia el objeto. Esto ocurrió por
el cambio de una trayectoria inicialmente incorrecta, debida al cambio en la imagen
visual causada por las lentes, a otra correcta cuando los niños pudieron verse la mano,
con base en la información visual de las posiciones relativas de la mano y el objetivo.
La longitud de la trayectoria corregida visualmente señala el grado de
retroalimentación visual utilizada en el movimiento (Hay, 1979).
Como es posible observar en la mitad inferior de la figura 18.8, los niños de 5
años corrigieron el movimiento en una fase tardía en su trayectoria y, de hecho, casi
ninguno efectuó tal corrección hasta haber alcanzado el objetivo virtual, lo cual
denota el uso mínimo de retroalimentación visual. Por lo tanto, en este grupo de edad
el control visual se produce sobre todo después de los movimientos de alcance, no
durante su ejecución. Esto se relaciona con los tiempos de movimiento estereotipados
que se observan a esta edad.
Los niños de 7 años corrigieron los movimientos antes que otros grupos, lo cual
indica un uso importante de retroalimentación visual. Si bien esto origina una mayor
flexibilidad en la conducta de alcance, lo cierto es que también se combina con una
mayor variabilidad en los tiempos de movimiento y una menor precisión en ausencia
de retroalimentación visual.
Los niños de 9 y 11 años presentaron un nivel intermedio de corrección de la
trayectoria, lo cual indica un cambio en el uso del control visual orientado hacia la
fase final de la trayectoria del movimiento. Así, entre los 5 y los 9 años de edad
parece haber una reorganización en la programación de los movimientos de alcance,
desde una activación predominantemente anticipatoria (feedforward) a un control
predominantemente por retroalimentación o por retroalimentación (feedback). Por
último, se produce de ambos tipos de control anticipatorio y por retroalimentación, lo
982
cual culmina con movimientos rápidos y precisos a los 9 años de edad.
Figura 18.8 Mitad superior, Esquema de movimiento de alcance de niños que utilizaron lentes con prisma
que desplazaban la posición del obetivo en el campo visual. Mitad inferior, Segmento corregido de la
trayectoria de alcance para niños de 5, 7, 9 y 11 años. Los niños de 7 años corrigieron el movimiento de
alcance mucho antes que los demás grupos, lo cual denotó un empleo cada vez mayor de la retroalimentación
visual. (Adaptado con autorización de Hay L. Spatial-temporal analysis of movements in children: motor
programs versus feedback in the development of reaching. J Mot Behav 1979;11:196, 198.)
Desarrollo de la prensión
983
Aparición de la orientación de la mano
En el periodo neonatal, se observan patrones de prensión refleja. ¿Qué cambios
transitorios ocurren hasta que estos patrones se transforman en patrones de prensión
eficaces? Para responder esta pregunta, investigadores grabaron en vídeo los
movimientos espontáneos de mano y dedos de niños durante sus primeros 5 meses de
vida. Observaron que en este periodo se produce un cambio gradual de los
movimientos espontáneos de manos y dedos, que varía desde el predominio de
posturas de puño hasta movimientos aleatorios casi continuos y, por último, hasta
movimientos de prensión autodirigidos. Los investigadores observaron que entre los
2 y 3 meses de edad se detectan movimientos de prensión voluntaria (Wallace y
Whishaw, 2003).
Los investigadores confirmaron la presencia de cuatro perfiles de prensión durante
los primeros 5 meses de edad, definidos como puño; prensión previa a la precisión, en
que intervienen innumerables posturas de los dedos; prensión de precisión, que
incuye la prensión con pinza; y prensión autodirigida. Plantearon que la gran variedad
de movimientos independientes de los dedos y de los patrones de prensión en ese
periodo sugiere que algunas conexiones del tracto piramidal ya podrían ser
funcionales desde una fase relativamente temprana del primer año de vida. También
sugirieron que el fenómeno de “mano errática”, definido como movimientos primero
aleatorios y después autodirigidos, forma parte del proceso de preparación para la
aparición del alcance de precisión (Wallace y Whishaw, 2003).
984
FIGURA 18.9 Dos vistas de la videograbación de un lactante en intentos de alcanzar una barra horizontal.
Nótese que utiliza una orientación correcta de la mano para agarrar la barra. (Con autorización de Hofsten C,
Fazel-Zandy S. Development of visually guided hand orientation in reaching. J Exp Child Psychol
1984;38:210.)
¿Cuándo comienzan los lactantes a orientar sus manos a la posición y forma del
objeto? Para aclarar esta cuestión, en una investigación se colocaron cilindros de
colores vivos en sentido horizontal o vertical por delante de los lactantes, y se
registraron las características de sus movimientos de alcance, como se señala en la
figura 18.9. Cuando los lactantes comenzaron los movimientos de prensión de los
objetos, se produjeron ajustes preparatorios en la orientación de la mano (vertical
frente a horizontal, según la orientación del objeto), algo que ocurrió desde los 4
meses y medio a los 5 meses de edad (von Hofsten y Fazel-Zandy, 1984). Sin
embargo, los ajustes de la mano a la orientación del objeto adquirieron mayor
precisión con el paso del tiempo. Por lo común, los ajustes de la mano se hicieron
antes de o durante la parte inicial del alcance, aunque también se observaron durante
985
la fase de aproximación. Los lactantes también fueron capaces de utilizar el control
anticipatorio para alcanzar el cilindro giratorio. Prepararon la prensión orientando la
mano de modo que estuviera alineada con la orientación futura del cilindro (von
Hofsten, 2007).
Para alcanzar un objeto de forma fluida y uniforme, los lactantes deben sincronizar
adecuadamente el movimiento de prensión en relación con el encuentro con dicho
objeto. Si la mano se cierra demasiado tarde, el objeto rebotará de la palma, pero si lo
hace demasiado temprano, chocará con los nudillos. Este tipo de planificación
requiere control visual, pues el control táctil no permitiría que la mano se cerrara
hasta después de tocar el objeto (von Hofsten y Fazel-Zandy, 1984).
En experimentos en los que se comparó la cinemática del alcance en niños de 5, 6,
9 y 13 meses de edad con la de los adultos, se observó que el alcance en los menores
ya está controlado visualmente desde los 5 a 6 meses de edad, cuando la mano
comienza a cerrarse antes de alcanzar el objeto. Asimismo, la abertura de la mano se
relacionó con el tamaño del objeto en el caso de los niños de 9 y 13 meses de edad,
pero no en los más pequeños. Por último, los niños de 13 meses comenzaron la
maniobra de prensión mucho más lejos del objetivo que los lactantes de menor edad,
con una sincronización similar a la observado en adultos. No obstante, a los 13 meses
el componente de prensión del alcance aún no está maduro, ya que, a diferencia de
los adultos, el inicio del cierre de la mano no se correlaciona con el tamaño del objeto
por agarrar (von Hofsten y Ronnqvist, 1988).
986
1962, 1964).
Los investigadores observaron que los monos lactantes mostraban movimientos de
los brazos dirigidos a objetos desde el inicio del desarrollo. Por el contrario, no
observaron movimientos independientes de los dedos y las manos hasta los 3 meses
de edad (Lawrence y Hopkins, 1972). También se ha constatado que, entre los 9 y los
13 meses de edad, con el desarrollo del tracto piramidal, los lactantes pueden
controlar movimientos independientes de los dedos. Por lo tanto, son capaces de
desarrollar habilidades de prensión más difíciles, como la prensión con pinza (von
Hofsten, 1984, 2007).
Varios experimentos han monitorizado el desarrollo y el refinamiento de la
prensión de precisión en lactantes y niños de 8 meses a 15 años. Recuerde del
capítulo 17 que, cuando a un adulto se le solicita que eleve un objeto y se produce el
contacto con los dedos, los receptores cutáneos activan una respuesta programada
centralmente que consiste en una intensificación de las fuerzas de prensión y de
carga. El objetivo de esta respuesta programada es poder elevar el objeto sin que éste
se deslice por los dedos. En adultos, estas dos fuerzas siempre están programadas en
paralelo, para evitar deslizamientos e impedir que la mano comprima el objeto con
demasiada fuerza (Forssberg et al., 1991).
Esta programación paralela de las fuerzas de prensión y carga no se ha podido
detectar en lactantes. De hecho, hasta los 5 años de edad los niños empujaron el
objeto en la mesa conforme la fuerza de prensión aumentaba, lo cual muestra una
coordinación inversa entre ambas fuerzas. En dichos menores, la fuerza de prensión
tenía que ser muy elevada para que se produjera un incremento de la fuerza de carga.
Además, los tiempos y la secuenciación de las fases del levantamiento fueron más
prolongados en los lactantes. Por ejemplo, el lapso de tiempo entre el contacto del
primer y el segundo dedos fue tres veces mayor en lactantes de 10 meses, y dos veces
mayor en niños hasta los 3 años de edad, en comparación con lapso de tiempo en
adultos. En los niños de menor edad se observaron varios contactos con el pulgar y el
índice antes de prender correctamente el objeto. Asimismo, el primer contacto con el
objeto podía ocurrir con cualquier dedo (Forssberg et al., 1991).
En un estudio similar (Pare y Dugas, 1999), se detectaron diferentes hitos del
desarrollo para la maduración de la prensión de precisión de los 2 a 9 años de edad.
En el caso de la prensión en niños de 2 años, la aceleración vertical máxima del
objeto durante el levantamiento tuvo una correlación negativa con la fuerza de
prensión máxima. A los 3 años de edad, esta correlación pasó a ser positiva, y
continuó intensificándose hasta los 9 años de edad. A los 4 años, los niños
controlaron la aceleración y la desaceleración del movimiento de elevación en un
patrón simétrico, y utilizaron una descarga única de fuerza de prensión para prender
el objeto, lo cual sugiere que habían comenzado a utilizar una estrategia de control
anticipatorio para la prensión. Para un análisis más detallado de las edades en que los
niños refinan el control para la prensión de diversos objetos, debe completarse la la
Actividad de laboratorio 18-1.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
987
Objetivo: explorar cómo las propiedades de una tarea modifican el alcance y la prensión en niños de
diferentes edades.
Procedimientos: para esta práctica de laboratorio es necesaria la participación de un/a niño/a de dos de los
siguientes grupos de edad (8 a 12 meses, 12 a 18 meses, 2 a 3 años, 4 a 6 años). Debe observarse cómo
realizan las tareas propuestas. El operador contará con los siguientes objetos para trabajar (es posible que
varíe el tamaño del sujeto, de modo que habrá que escoger los adecuados ajustados a su talla): dos vasos de
plástico pequeños (uno con agua y otro vacío), un pequeño bloque (forma cúbica), un crayón (algo largo y
extrecho), y un segundo vaso de plástico o cilindro que se haya cubierto de aceite. En la primera parte de la
sesión, el encargado de la conducción observará los movimientos del brazo y la mano del sujeto mientras
prende el vaso vacío de plástico, el bloque, el crayón, el vaso de plástico con agua y el vaso de plástico
recubierto con aceite. En el caso de niños de mayor edad, el encargado colocará las dos tazas (una con agua
y otra vacía) próximas la una de la otra. Se solicitará al sujeto que vacíe, frente al operador, una taza de
agua. Después, deberá repetirse, pero con el vaso vacío invertido y clocado cerca del vaso con agua.
Tarea
1. Describa la forma en que los niños de grupos de edad diferentes alcanzaron y tomaron los diversos
objetos
2. ¿Cuándo, durante el intento de alcance de un objeto, la mano comenzó a adaptarse a la forma del objeto
en preparación para la prensión? ¿Cómo afectaron las características del objeto a la modelación previa
de la mano?
3. Para los niños mayores, ¿cómo afectó el cambio de orientación del vaso a la orientación de la mano?
¿Fueron capaces de modificar la orientación de la mano a fin de no tener que verter el agua en varios
pasos?
4. Compare los datos obtenidos de los niños con los de los adultos extraídos en la Actividad de laboratorio
17-1. ¿Concuerdan los resultados obtenidos con los de von Hofsten y Forssberg et al. sobre los cambios
en el modelado anticipatorio de la mano y el levantamiento de objetos?
988
margen de seguridad frente a deslizamientos, lo cual indica una capacidad inmadura
para adaptarse a condiciones de fricción. El margen de seguridad fue disminuyendo
en los primeros 5 años de edad, junto con una menor variabilidad de la fuerza de
prensión y una mayor adaptación a las condiciones de un momento dado.
Los investigadores en cuestión observaron que, a los 18 meses de edad, los niños
podían adaptar las fuerzas de prensión a las condiciones de la superficie siempre y
cuando se les presentara en bloques durante diferentes intentos, adaptación que no
pudieron realizar con cambios inesperados de la superficie. Sugirieron que ello podría
indicar poca capacidad para formar una representación de la fricción en la memoria
sensorimotora. Dichas capacidades de memoria aumentaron gradualmente con la
edad. Los niños mayores requirieron sólo pocos levantamientos y los adultos solo uno
para actualizar la coordinación de fuerzas a una nueva fricción de superficie.
989
dado que deben iniciar el movimiento de alcance en una fase temprana para así poder
interceptarlo en su trayectoria. Se ha observado que los lactantes no alcanzan
automáticamente todos los objetos que pasan frente a ellos. Más bien, parecen ser
capaces de detectarlos anticipadamente siempre y cuando tengan una oportunidad
razonable de alcanzarlos (von Hofsten y Lindhagen, 1979).
Componentes cognitivos
Aparición de la exploración de objetos
¿Cuándo comienzan los lactantes a cambiar sus actividades de manipulación en
relación con las características de los objetos que agarran? En el primer año de vida,
realizan diversas acciones con los objetos, como llevarlos a la boca, agitarlos,
sacudirlos o golpearlos. Los lactantes tienden a golpear los objetos rígidos y a
comprimir o frotar los blandos y esponjosos (Gibson y Walker, 1984). En estudios
hechos en niños de 6, 9 y 12 meses de edad se observó que la actividad de mordida o
de llevarse objetos a la boca disminuye con el paso del tiempo, a la vez que aumentan
actos como la rotación de objetos, la transferencia de los mismos de una mano a otra,
y mirar el objeto y tocarlo con los dedos (Corbetta y Mounoud, 1990; Ruff, 1984).
Cerca del año de edad, los lactantes comienzan a comprender cómo deben usar los
objetos. No obstante, incluso antes de esa fecha pueden descubrir relaciones
funcionales sencillas si éstas requieren poca precisión. Así, antes de usar una cuchara
para comer, los lactantes primero la usarán para golpear o sacudir. El motivo de ello
es que, en primer lugar, los lactantes establecen las relaciones cuchara-mano, mano-
boca y cuchara-plato como subdivisiones activas antes de unirlas para el acto de
comer, en el cual la cuchara se llena en el plato y se lleva a la boca, que se abre de
forma anticipada (Connolly, 1979).
Si en el primer año de vida se proporciona a los lactantes una cuchara para que la
tome, éstos tienden a ignorar la orientación de la mano y a tomarla con la mano
preferida, incluso si ello origina una prensión torpe. Sin embargo, en el segundo año
de vida, comienzan a entender la tarea y agarran el mango de la cuchara con la mano
apropiada mediante una prensión eficiente (McCarty et al., 1999).
Entre los 14 y los 16 meses de vida, los bebés desarrollan la capacidad de adaptar
el alcance al peso de los objetos. Para ello, se valen de la forma y el tamaño de los
mismos como indicadores del peso. Entre los 16 y los 19 meses de edad, comienzan a
entender que algunos objetos se relacionan culturalmente, como una taza y un
platillo. Por último, al finalizar el segundo año de vida, comienzan a realizar actos
simbólicos, como fingir que comen o beben (Corbetta y Mounoud, 1990).
Pasado el primer año de vida, los bebés comienzan a desarrollar habilidades que
obligan a tener mayor precisión de movimiento y relaciones más cercanas entre los
objetos, como adaptar un objeto en el interior de otro. Por lo general, entre los 13 y
los 15 meses, comienzan a apilar dos cubos o dados uno por encima del otro, a los 18
meses lo hacen con tres cubos, a los 21 meses, con cinco cubos y, entre los 23 y 24
meses, con seis cubos. Lo anterior demuestra el desarrollo gradual del alcance y
manipulación coordinados, de modo que los objetos puedan ser colocados y liberados
cuidadosamente (Bayley, 1969; Corbetta y Mounoud, 1990). Una de las habilidades
990
manuales más complejas, la manipulación intramanual de objetos, se desarrolla a lo
largo de bastantes años. Esto permite el desarrollo de actividades de la vida diaria
(AVD) como comer, escribir a mano, abotonar la ropa y cepillarse los dientes
(Gordon, 2001).
Un estudio en el que se analizó la aparición de habilidades de manipulación
requería que los niños insertaran objetos alargados de diversas formas dentro de
orificios muy precisos. Los lactantes de menos de 18 meses entendieron la tarea e
intentaron realizarla de forma enérgica, pero el conocimiento sobre cómo realizarlo
era escaso. Así, los lactantes simplemente presionaron el objeto contra el orificio sin
importar la orientación. Sin embargo, los niños de 22 meses elevaron sistemática los
objetos colocados en posición horizontal cuando los transportaban al orificio, y los
niños de 26 meses giraron los objetos antes de llegar al orificio a fin de orientarlos de
manera apropiada. Los autores afirman que, en esta tarea, una estrategia de
retroalimentación pura (utilizada por los niños de 18 meses) no funcionaría, y que los
lactantes necesitaron adquirir y dominar muy diversas habilidades, como la
competencia motora, la percepción de la relación espacial entre el objeto y el orificio
donde introducirlo, y la rotación mental del objeto (Örnkloo y von Hofsten, 2006;
von Hofsten, 2007).
FIGURA 18.10 Gráfico que señala los costos de la doble tarea en niños de 5 a 17 años cuando realizan
seguimiento manual junto con una tarea de recuperación de números. El eje de las y señala una puntuación del
991
costo de la doble tarea combinada, µ, creada al tomar la disminución proporcional en el desempeño de cada
tarea en la condición de doble tarea frente a la de tarea única, y la combinación de las dos (denominada
coordinación de doble tarea). La calificación µ se muestra para cada uno de los grupos de edad, y las
puntuaciones cercanas a 100 señalan costos muy bajos de la doble tarea. Se observan mayores costos en los
grupos de menor edad, situación que disminuyó poco a poco conforme crecieron, hasta alcanzar una meseta a
los 15 años de edad. (Adaptado con autorización de Sebastian MV, Hernandez-Gil L. Do 5-year-old children
perform dual-task coordination better than AD patients? J Atten Disord 2013, Nov 14. DOI:
10.1177/1087054713510738. [Es publicado anticipadamente], Figura 2, P.6.)
IMPORTANCIA DE LA EXPERIENCIA EN EL
DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN OJO-
MANO
Debe recordarse que la conducta de alcance en los seres humanos tiene dos aspectos,
una parte inducida visualmente y otra guiada visualmente. Ambos aspectos de la
coordinación ojos-extremidades también puede observarse en gatos. Estudios
sofisticados sobre el desarrollo de los dos aspectos de dicha coordinación han
señalado que la experiencia de retroalimentación visual producida por el movimiento
es esencial para el desarrollo de la parte guiada visualmente (Hein y Held, 1967).
En estos experimentos, varios gatitos fueron criados a oscuras hasta las 4 semanas
de vida. Pasado este tiempo, se les permitió libertad de movimientos durante 6 h cada
día en un entorno normal. Sin embargo, durante estos movimientos llevaban
colocados ligeros collares opacos que les impedían ver sus patas y torso. Lo anterior
se muestra en la figura 18.11A. El resto del día, permanecían en oscuridad. Tras 12
992
días de realizar este experimento, se analizó en los gatitos la presencia de reacciones
de colocación inducidas o guiadas visualmente. Para ello, bajaron a los gatitos hacia
una superficie continua (sólo requiere colocación inducida visualmente, porque no
requiere precisión) frente a otra discontinua, compuesta de varillas (requiere
colocación guiada visualmente para tocar la varilla). Todos los animales presentaron
una reacción de colocación inducida visualmente en la que automáticamente
extendieron la pata delantera hacia una superficie continua. Sin embargo, no
mostraron más choques que los aleatorios para una reacción de colocación en la
superficie con varillas (figura 18.11B). A pesar de ello, después de quitarles el collar,
los gatitos sólo necesitaron 18 h en un entorno normal para utilizar la colocación
guiada visualmente. Se concluyó que la extensión de la pata inducida visualmente se
desarrolla sin la mirada, pero la colocación guiada visualmente necesita de la visión
prolongada de las extremidades (Hein y Held, 1967).
FIGURA 18.11 A, gatitos con un collar experimental para impedir la visión de las patas durante las fases
tempranas del desarrollo. B, aparato con varillas para valorar el alcance guiado visualmente. (Adaptado con
993
autorización de Hein A, Held R. Dissociation of the visual placing response into elicited and guided
components. Science 1967;158:391.)
FIGURA 18.12 Aparato experimental en que un gato impulsa activamente a un segundo animal que es
arrastrado pasivamente en la góndola. (Adaptado con autorización de Held R, Hein A. Movement-produced
stimulation in the development of visually guided behavior. J Comp Physiol Psychol 1963;56:873.)
994
TAREAS DE TIEMPO DE REACCIÓN PARA EL
ALCANCE
Se han realizado innumerables investigaciones sobre los cambios durante el
desarrollo en las tareas de tiempo de reacción (TR). En general, se ha constatado que,
en el caso de las tareas de TR simples, los TR se aceleran conforme los niños
maduran. Los cambios mayores se producen entre los 8 y los 12 años de edad,
posteriormente se producen cambios más lentos y, finalmente, a los 16 y 17 años los
TR alcanzan los correspondientes a los de los adultos. No obstante, cuando se solicita
a diversos niños que realicen movimientos más complejos como parte de una tarea de
TR, los cambios propios del desarrollo varían de acuerdo con la tarea. Por ejemplo,
en un estudio en que se solicitó a niños de entre 2 a 8 años de edad que realizaran
movimientos orientados a un objetivo, se observó una disminución del TR en
aquellos entre 2 y 5 años de edad, el cual después se estabilizó (Brown et al., 1986;
Favilla, 2005; Hay, 1990).
El tiempo de duración del movimiento en casi todas las tareas de TR también
cambia en función de la edad. Como se señaló en el capítulo 17, el tiempo para el
movimiento depende de la precisión y las demandas de distancia propias de la tarea.
También varían las estrategias de programación de los movimientos con base en si el
movimiento requiere una detención precisa. Si es el caso, la persona debe utilizar una
acción de frenado controlada por músculos antagonistas. Como otra posibilidad, si el
movimiento puede interrumpirse al llegar a tocar un objetivo, no se requiere la
activación del músculo antagonista.
Estudios que han analizado el tiempo para el movimiento en niños de 6 a 10 años
de edad, para cualquier tipo de movimiento, han indicado una reducción del mismo
con el paso de los años. Como cabría esperar, los movimientos que necesitan de una
detención precisa son más lentos en todas las edades. Sin embargo, la diferencia entre
la velocidad de los dos tipos de movimientos es tres veces mayor (aproximadamente)
a los 6 años de edad que entre los 8 y 10 años. Se ha hipotetizado que esto podría
deberse a la dificultad de los niños de 6 años para modular la acción de frenado del
sistema de músculos antagonistas (Hay et al., 1986).
En un estudio transversal ligeramente diferente realizado en niños de 6 a 9 años
(sumado a un estudio longitudinal en el mismo periodo realizado con un solo
participante) se pidió a los participantes que alcanzaran con la máxima rapidez y
precisión posibles un objetivo visual, minimizando así las correcciones de
retroalimentación visual una vez iniciado el movimiento. Los resultados mostraron
una disminución de los TR en niños de 6 a 7 años de edad. Precisamente a los 7 años
se observó una reducción temporal de la precisión, que aumentó de nuevo a partir de
los 8 años. En torno a los 9 años, la precisión y los RT fueron similares a los valores
de los adultos. Los tiempos para el movimiento fueron similares en todos los grupos
de edad. Es posible que las diferencias en este estudio, en comparación con otros
previos (sin cambios relacionados con la edad en el tiempo para el movimiento y TR
similar al nivel de los adultos a los 9 años), estén relacionadas con las condiciones
utilizadas, basadas en minimizar las correcciones de retroalimentación visual (Favilla,
2005).
995
Ley de Fitts
Como se señaló en el capítulo 17, la Ley de Fitts muestra una relación específica
entre el tiempo necesario para hacer un movimiento y la amplitud y precisión del
mismo (v. fig. 17.12 para un esquema de la tarea). La dificultad de la tarea depende
de las demandas de precisión y amplitud y es representada por la siguiente la
ecuación:
ID = log2 2D/A
996
FIGURA 18.13 Gráfico de las relaciones entre el tiempo requerido para el movimiento y el índice de
dificultad de una tarea, correspondiente a niños de cuatro grupos de edad. La intersección de la línea con el eje
de las ordenadas refleja la eficiencia general del sistema motor, mientras que la inclinación de la línea refleja
la cantidad de información que el sistema motor procesa por segundo. En casi todos los estudios se ha
señalado que la intersección y disminuye con la edad, lo cual denota aumento de la eficiencia. (Adaptado con
autorización de Hay L. Developmental changes in eye–hand coordination behaviors: preprogramming versus
feedback control. En: Bard C, Fleury M, Hay L, eds. Development of eye–hand coordination across the
lifespan. Columbia, SC: University of South Carolina Press, 1990:227.)
997
relacionados con la edad en los movimientos de alcance y prensión.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: analizar el efecto de la edad en la capacidad de los niños para realizar una tarea de percusión
recíproca. No hay que olvidar que Fitts definió la dificultad para las tareas en términos del tamaño del
objetivo (A, que es la anchura del objetivo) y la distancia por desplazarse (D, que es la distancia entre uno y
otro objetivo). Con tales elementos, cuantificó la dificultad para la tarea (denominada “índice de dificultad”
o simplemente ID) por el empleo de la ecuación siguiente: ID = log2 2D/W.
Procedimiento: para esta práctica de laboratorio es necesaria la participación de un/a niño/a de dos de los
siguientes grupos de edad (5, 7, 9 y 11 años) y observar cómo realizan la siguiente tarea. Cuando el
encargado de la sesión trabaje con cada sujeto, contará con un lápiz y 6 hojas de papel, una para cada uno
de los tres intentos en cada tarea. Debe marcar previamente los tamaños y distancias apropiadas del
objetivo (v. más adelante). Se pedirá a los niños que percutan de forma rápida y precisa entre uno y otros
objetivos, con anchura y distancia variables. Se pretende hacer el mayor número de movimientos de
percusión precisos en un periodo de 10 s. La precisión es importante. Hay que recordar a los niños que no
deben realizar más errores en la tarea más difícil que en las más fáciles. Si el número de errores rebasa el
5% de los puntos hechos con lápices, habrá que repetir la tarea. Se utilizarán dos combinaciones de
dificultad de la tarea. La primera tarea y la más fácil tiene D = 2 cm y A = 2 cm. Hay que resolver la
ecuación correspondiente a ID, que sería log (base 2) de (2 × 2)/2. De este modo, se conocerá log2 de 2,
que es la unidad. La tarea más difícil tiene D = 16 cm y A = 1 cm. En este caso, el log2 de (2 × 16)/1 es 5.
Cada sujeto debe realizar tres intentos (de 10 s cada uno) en dos condiciones
diferentes de tarea. El operador se ocupará de cronometrar cada intento. Contará y
registrará el número de puntos en cada objetivo. Verbalmente, indicará al sujeto
cuándo iniciar y terminar cada intento de 10 s (utilizará un reloj con una segunda
manecilla). El intervalo de reposo entre uno y otros intentos debe ser el tiempo
necesario para contar y registrar las percusiones.
Tarea
1. Elaborar una tabla que registre el número de percusiones de cada uno de los tres intentos, de tareas
fáciles y difíciles para cada sujeto. Calcular la media y la desviación estándar. Para cada tarea, se
calculará el tiempo promedio de movimiento (en ms) para un solo movimiento de la tarea de percusión.
Lo anterior se realizará al dividir cada número de percusiones entre 10, con lo que se obtendrá el
número de percusiones por segundos durante el intento de 10 s. También se señalará dicha cifra en la
tabla. Como paso siguiente, se usará la inversa del número (1/x, en que x es el número promedio de
percusiones). Después, se multiplicará dicho número por 1 000, para obtener el tiempo promedio de
movimiento en ms. Es necesario registrar dicho tiempo promedio en la tabla para cada niño. ¿Qué
impacto tiene la dificultad de la tarea en el tiempo de movimiento de los niños en los diferentes grupos
de edad? ¿Cómo cambia el rendimiento de los niños con la edad? Compara tus resultados con los de
otros en clase. ¿Encontró una regresión (ralentización) en el tiempo de movimiento para los niños de 7
años en comparación con los niños más pequeños y mayores?
998
movimientos discretos del brazo se observó una disminución del 32% entre los 50 y
los 90 años, mientras que otra investigación señaló una ralentización del movimiento
del 90% cuando se compararon individuos entre los 20 a los 69 años en una tarea de
percusión repetitiva (Welford, 1982; Williams, 1990).
¿Cuáles son algunos de los cambios relacionados con la edad en los distintos
sistemas corporales y que podrían contribuir a esta ralentización para los
movimientos de alcance? Algunos sistemas que podrían contribuir a la ralentización
son los a) sistemas sensorial y perceptivo, como la capacidad del sistema visual para
detectar el objetivo; b) sistemas de procesamiento central; c) sistemas motores, y d)
sistemas de alerta y motivación (Welford, 1982). Véase el capítulo 9 para más
detalles de los cambios en los subsistemas sensoriales, motores y cognitivos
individuales que podrían contribuir a tales modificaciones.
Welford realizó un experimento para determinar si los cambios en los mecanismos
centrales contribuyen a la ralentización de los movimientos de alcance en adultos
mayores. En dichos experimentos, varios individuos tuvieron que mantener un
puntero (que podían mover con la mano) en línea con un objetivo que se movía
continuamente de un lado a otro, de un modo elíptico irregular, a velocidades y
amplitudes de movimiento variables. El investigador observó una relación entre la
aceleración del movimiento del objetivo con una mayor dificultad para seguirlo, hasta
que en un punto determinado era imposible continuar con la tarea.
No obstante, se detectó una diferencia entre las personas de mayor edad y las más
jóvenes. Como se indica en la figura 18.14, la capacidad de seguir los movimientos
disminuyó antes en los adultos mayores que en los jóvenes. Welford (1977)
hipotetizó que la limitación en el desempeño de los adultos mayores no se debía a
999
problemas del sistema motor, ya que podían moverse a mayor velocidad si no tenían
que seguir el objetivo. Asimismo, planteó que la limitación no era sensorial, dado que
los adultos podían mirar el objetivo fácilmente. Por ello, concluyó que la limitación
se localizaba en las capacidades de procesamiento central, es decir, en la capacidad de
los adultos mayores para ajustar el objetivo con el puntero y reaccionar con rapidez a
los cambios en la dirección del mismo. Lo anterior denota que el tiempo empleado en
el movimiento propiamente dicho se ralentiza poco en comparación con el tiempo
necesario para tomar decisiones respecto a la siguiente parte de la secuencia del
movimiento.
1000
Otras investigaciones han explorado cambios en la generación de fuerzas durante
movimientos de alcance en adultos mayores, las cuales indicaron discontinuidades
similares en sus trayectorias de movimiento (Vrtunski y Patterson, 1985). Es
interesante recordar que el incremento de los submovimientos es un signo
característico de los patrones de alcance temprano en lactantes sanos (von Hofsten,
1993). A semejanza de los adultos mayores, dichos submovimientos en lactantes se
producen por una mayor dependencia de la retroalimentación visual durante el
alcance (Hay, 1979).
Asimismo, se ha constatado que la estabilidad de la mano en las tareas de alcance
disminuye con el envejecimiento (Williams, 1990). Cuando se solicitó a adultos
mayores que insertaran una aguja fina en ranuras de diámetros diferentes (de 1,27 cm
a 0,31 cm), la estabilidad de la mano disminuyó un 77% de los 50 a los 90 años. El
deterioro se produjo con mayor rapidez en la mano menos hábil, en comparación con
la diestra.
Con base en la bibliografía disponible, parece ser que el envejecimiento afecta
poco a la rapidez de la ejecución para realizar movimientos de alcance, como golpear
con un lápiz entre dos objetivos o practicar una tarea de TR sencilla (Welford, 1977,
1982). En este caso, la ralentización puede llegar al 16%. Sin embargo, si se
incrementa la complejidad de la tarea, por ejemplo, disminuir el tamaño del objetivo,
utilizar objetivos sucesivos o solicitar una tarea de TR por elección, la ralentización
puede variar del 86% al 276%. En la Actividad de laboratorio 18-3 se incluye
información para observar los cambios en los patrones de movimiento recíproco que
ocurren en adultos mayores en diversas condiciones, y cómo la Ley de Fitts aplica en
sus patrones de movimiento.
En la tabla 18.2 se incluyen los ejemplos de diferencias en la ralentización para el
desempeño de movimientos de alcance en adultos mayores, según la complejidad de
la tarea. La mayor ralentización se produjo en tareas que incluían translaciones
simbólicas (utilizar un código para vincular un estímulo con una respuesta) o con
transposiciones espaciales (p. ej., una señal ligera en la mano izquierda que obligaba
a realizar una maniobra de alcance hacia la derecha). A pesar de observarse
disminuciones en el desempeño de tareas de TR, en una investigación se observó que,
cuando los adultos mayores no reciben la instrucción de poner atención en la
precisión de la tarea, no se observa disminución en la velocidad de alcance
(Williamson et al., 1993).
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: conocer el efecto de la edad en la capacidad de organizar una tarea de perfusión recíproca.
Procedimiento: repetir la misma técnica de laboratorio 18-2, pero en personas de 70 años o más de la
comunidad.
Tarea
1. Repetir la asignación de la Actividad de laboratorio 18-2 con algunos cambios en las preguntas. ¿Qué
impacto tuvo la dificultad de la tarea en el tiempo necesario para el movimiento en el adulto mayor,
frente a usted mismo o los sujetos analizados en la Actividad de laboratorio 18-2?
2. ¿Ha notado algún movimiento adicional o vacilación al realizar los movimientos? ¿Cree que el nivel de
1001
condición física del adulto mayor afecta el rendimiento en la tarea?
complejidad de la tarea
Incremento
Tarea Grupos de edad comparados
porcentuala
Presionar o soltar una tecla con la 20 frente a 60 años
aparición de luz o sonido
a. Relación directa 27
1002
b. Con un código numérico, promedio de 50
cinco estudios
1003
FIGURA 18.15 Aparato experimental utilizado para el registro de fuerzas digitales durante tareas de
pinzamiento con los dedos. La zona amplificada indica las posiciones de las celdillas de carga para medir las
fuerzas de los dedos. (Reimpreso con autorización de Keogh J, Morrison S, Barrett R. Age-related differences
in inter-digit coupling during finger pinching. Eur J Appl Physol 2006;97:79.)
1004
de prensión en adultos mayores. Se sabe que la sensación táctil disminuye, lo cual
puede reducir la capacidad para detectar la fuerza con la que se sostiene un objeto
(Agnew et al., 1982; Cole, 1991; Keogh et al., 2006).
FIGURA 18.16 Trazos de la fuerza de prensión de un joven y un adulto mayor, en que se observan los
patrones característicos de fuerza de prensión cuando se eleva un objeto de superficie no deslizante (papel de
lija) o deslizante (seda artificial). Los trazos representan la tercera elevación con papel de lija, seguidos del
primer y tercer intento con seda artificial. N, newtons. (Reimpreso con autorización: Cole KJ. Grasp force
control in older adults. J Motor Behav 1991;23:255.)
1005
¿Cuáles son las contribuciones relativas de los sistemas sensoriales y motores al
deterioro de la prensión en adultos mayores? Algunos experimentos han estudiado si
el incremento del margen de seguridad proviene de una disminución de la sensación
táctil o de la menor capacidad de codificar las propiedades friccionales objeto-piel
(Cole y Rotella, 2001; Cole et al., 1998, 1999). Los resultados sugieren que la
función cutánea aferente disminuida, contribuye a incrementos del margen de
seguridad pasados los 60 años de edad, aproximadamente. Los investigadores
detectaron que los ajustes en la fuerza de prensión a nuevas superficies mostraron
retrasos de aproximadamente 100 ms en los adultos mayores, en comparación con los
adultos jóvenes. También detectaron que, al tirar inesperadamente de una asa que
estaba agarrada, los adultos mayores (edad promedio, 78 años) mostraron un
incremento del doble de la fuerza necesaria para desencadenar una respuesta, retrasos
en los inicios de respuesta y fuerzas en las yemas significativamente mayores, en
comparación con los adultos jóvenes. Investigaciones anteriores habían constatado
que la fricción es evidenciada localmente por aferentes de adaptación rápida, cuyo
número disminuye con la edad. Así, esto podría explicar los retrasos en los ajustes de
la fuerza.
Cole et al. (1998), en un grupo independiente de experimentos, plantearon la
hipótesis de que, si los cambios táctiles relacionados con la edad fueran la causa de la
disminución de la destreza manual, la realización de una tarea de prensión y
levantamiento en la oscuridad ocasionaría un incremento desproporcionado de la
duración en adultos mayores, en comparación con adultos más jóvenes. Sus
resultados indicaron que la duración de prensión/levantamiento en un medio sin luz
aumentó por igual en dos grupos formados por adultos jóvenes (edad promedio, 45
años de edad) y adultos mayores (edad promedio, 74 años), con proporciones de 2,1 y
2,3 en la duración en las condiciones con visión y sin visión para los respectivos
grupos. Los autores concluyeron que los resultados no refuerzan la hipótesis de que la
disminución de la destreza relacionada con el envejecimiento se deba principalmente
a cambios en la información táctil disponible.
En experimentos adicionales (1996), Kinoshita y Francis intentaron dilucidar la
posible existencia de cambios relacionados con el envejecimiento en el control del
agarre de precisión durante el levantamiento y mantenimiento de objetos con
diferentes texturas y superficies (deslizantes [seda] y no deslizantes [lija]).
Compararon la ejecución de dos grupos de adultos mayores activos (69 a 79 años y
80 a 93 años) y un grupo de adultos jóvenes (18 a 32 años) en una tarea de
prensión/levantamiento. Observaron que los adultos mayores, y en particular el grupo
de 81 a 93 años de edad, presentaban mayores fluctuaciones en la curva de rapidez de
la fuerza de agarre, y un lapso más largo de aplicación de la fuerza, frente a los
sujetos más jóvenes, durante el levantamiento. También advirtieron que, en los
adultos mayores, la experiencia previa con una superficie determinada tuvo menor
efecto en la ejecución posterior con la misma superficie. Según los investigadores,
estos resultados revelan que el envejecimiento reduce la capacidad de programar la
generación de una fuerza. Como se ha indicado anteriormente, observaron que los
dedos de los adultos mayores eran más resbaladizos y que utilizaron un margen de
seguridad mayor para la fuerza de prensión que los adultos más jóvenes. En términos
1006
globales, los resultados constataron que la capacidad para el control de la fuerza de
prensión de precisión disminuye con la edad.
El declive en el control de la fuerza durante el levantamiento relacionado con el
envejecimiento proviene de una reducción del control de la unidad motora. Por
ejemplo, los adultos mayores presentan incrementos en la fuerza promedio, la
variabilidad y la modulación de la velocidad de activación, o descarga, de la unidad
motora. Además, muestran una menor coordinación entre la fuerza de salida de los
dedos de la mano durante los movimientos de prensión (Keogh et al., 2006).
Uno de los motivos por los cuales los adultos mayores tienen dificultades para
levantar objetos de manera eficiente es que durante el envejecimiento se produce un
deterioro de la capacidad de aprender las asociaciones visuales/motoras necesarias
para establecer las fuerzas de los dedos necesarias para la manipulación de objetos
conocidos. Cole y Rotella (2002) probaron la capacidad de un grupo de jóvenes
(promedio, 22 años) frente a un grupo de adultos mayores (promedio, 77 años) para
utilizar señales cromáticas visuales relacionadas con la textura (papel de lija frente a
acetato) o el peso (200 g frente a 400 g) de un objeto para el control de las fuerzas de
los dedos durante una tarea de prensión y levantamiento. A los objetos que serían
levantados se les aplicó un código de color con base en el peso o carácter deslizante
en la condición de “señal visual”. Dichas propiedades fueron cambiadas
impredeciblemente de un ensayo a otro en la condición de “sin señal visual”. Cuando
se ofrecieron señales visuales con respecto a la textura del objeto, las fuerzas de
prensión de los adultos jóvenes fueron un 24% menores. Sin embargo, en adultos
mayores no hubo variación en las fuerzas de prensión en respuesta a las señales
visuales, aunque sí indicaron con precisión los colores de la superficie antes de cada
levantamiento. Se observaron resultados similares en cuanto a las señales previas con
respecto al peso del objeto que sería levantado (los adultos mayores no utilizaron la
información de las señales), si bien tanto los adultos mayores como los jóvenes
utilizaron aproximadamente una fuerza de prensión de 2 N cuando levantaron un
objeto de 200 g.
Los investigadores concluyeron que la incapacidad de los adultos mayores para
ajustar la fuerza de prensión a las propiedades del objeto ante una señal cromática no
se debe a una incapacidad general o renuencia a utilizar una fuerza de prensión baja
cuando manipulan objetos, sino que el envejecimiento afecta el aprendizaje
asociativo que vincula la identificación visual de los objetos con fuerzas de los dedos
necesarias para elevarlos de forma eficaz. A diferencia de los resultados anteriores, la
fuerza de prensión tanto de adultos mayores como de adultos jóvenes se vio afectada
por el levantamiento previo, lo cual sugiere la existencia de más de una
representación interna que contribuye al control anticipatorio de fuerzas durante las
tareas de prensión y levantamiento (Cole y Rotella, 2002).
1007
(1995) compararon las trayectorias de movimiento de adultos mayores de 60 a 70
años y de jóvenes de 20 a 26 años en respuesta a una perturbación del tamaño del
objeto durante un movimiento de alcance-prensión. En casi todos los intentos (80 de
100), los participantes alcanzaron y agarraron un cilindro iluminado de diámetro
pequeño (0,7 cm) o (grande 8,0 cm). A los 20 intentos se introdujo una perturbación
visual (cambio de un cilindro a otro) al inicio del alcance, lo cual obligó a cambiar de
la necesidad de una prensión de precisión a un agarre de fuerza, o viceversa.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: conocer la forma en que las propiedades de una tarea modifican los movimientos de alcance y
prensión en adultos mayores.
Procedimiento: deben repetirse los pasos de la Actividad de laboratorio 18-1. Se requiere la participación
de un sujeto mayor de 70 años, al cual se observará mientras realiza las tareas descritas en la Actividad de
laboratorio 18-1.
Tarea
1. Describir la forma en que el adulto mayor alcanza y agarra diversos objetos.
2. ¿Cuándo, durante el alcance de un objeto, comenzó a modelarse la mano en preparación para la
prensión? ¿Cómo afectaron las características del objeto a la conformación manual anticipada?
3. Compare los datos obtenidos del adulto mayor con las características de alcance y prensión de adultos
jóvenes obtenidas de la Actividad de laboratorio 18-1. ¿Concuerdan los resultados obtenidos con los de
Cole (1991) con respecto a la capacidad de cambiar fácilmente las fuerzas de elevación en respuesta a
las características cambiantes de la superficie del objeto?
1008
de trabajo, pueden trabajar de manera más continua con menos pausas breves. Los
adultos mayores también están preparados para movimientos que necesitan velocidad
y precisión por anticipado. Lo anterior les permite que los procesos anticipatorios
faciliten la ejecución de las tareas. En muchas de ellas, los adultos mayores llegan a
un punto de compensación entre la velocidad y la precisión. Por último, también se ha
constatado que los adultos mayores establecen criterios más elevados para responder
a señales de TR en las tareas de discriminación sensorial (Welford, 1982).
¿Se pueden contrarrestar los cambios en las habilidades de alcance debidas al
envejecimiento a través de la práctica o el entrenamiento? La respuesta es afirmativa.
Puede darse con el entrenamiento a nivel de la alteración (entrenamiento de la fuerza
muscular) y a nivel funcional (entrenamiento en la habilidad de coordinación
ojomano). Keogh et al. (2007) compararon el rendimiento de un grupo de personas de
70 a 80 años sometidos a entrenamiento de fuerza en la extremidad superior (dos
veces por semana durante 6 semanas) frente a un grupo control de personas de edad
equiparable (70 a 80 años) para el control de la fuerza para la pinza digital. El grupo
con entrenamieto de fuerza mostró disminuciones significativamente mayores en la
variabilidad de la fuerza y en los errores del objetivo, así como una mayor
intensificación en la fuerza de la pinza digital, frente al grupo control. Lo anterior
sugiere la importancia de la fuerza de la extremidad superior en la realización de alto
nivel en tareas de prensión de precisión.
Además, en adultos mayores se ha señalado una mejora clara con la práctica de las
habilidades de coordinación ojo-mano (Falduto y Baron, 1986). La máxima mejora se
observó en las tareas más complejas. Como aspecto interesante, los adultos mayores
mostraron una mejora mayor con la práctica que los adultos jóvenes en la realización
de tareas de TR (Jordan y Rabbitt, 1977). Lo anterior podría deberse a que los adultos
jóvenes están más cerca de su rendimiento máximo de ejecución cuando comienzan a
aprender la tarea. Sin embargo, la práctica no elimina las diferencias relacionadas con
la edad en el desempeño de tales tareas.
La práctica también mejora el rendimiento en adultos mayores con respecto a los
procesos de percepción que intervienen en las tareas de coordinación ojo-mano como
la agudeza visual, la detección de señales y la discriminación auditiva. Además, los
efectos de la práctica tienen un gran impacto incluso un mes después de haber
finalizado las tareas de coordinación ojo-mano. En un estudio, se comparó el
desempeño de jóvenes (19 a 27 años) y adultos mayores de 62 a 73 años en una tarea
que implicaba movimientos finos de las manos, detección de señales, análisis de la
memoria, discriminación visual y tiempo de anticipación, denominado “travesía en el
espacio” (space trek). Los individuos tuvieron sesiones de 1 h de práctica. El estudio
incluyó a 51 sujetos durante 2 a 5 meses. Un mes después de terminado el periodo de
entrenamiento, sólo se advirtió una pequeña disminución en los niveles de ejecución
(Welford, 1982).
En otro estudio, personas de 57 a 83 años se sometieron a la práctica de
habilidades de coordinación ojo-mano a través de videojuegos. Estos juegos
obligaban a tomar decisiones rápidas respecto a cambios en la velocidad y dirección
de los movimientos de la mano. En un lapso de 7 semanas, las puntuaciones se
triplicaron. Además, fue posible transferir la práctica obtenida en los videojuegos a
1009
otras tareas de TR que requerían una respuesta motora inmediata (Clark et al., 1987).
1010
cualquier edad. En un estudio con laberintos en adultos se constató que el aprendizaje
se produce con mucha más rapidez si se marca el camino correcto, pero el sujeto debe
hacer una decisión activa. Ello ayudó a personas de todas las edades, pero en
particular a adultos mayores (Wright, 1957).
También se demostró que el uso de una mezcla de práctica mental y física al
aprender una tarea de seguimiento de un sistema giratorio fue tan beneficioso como la
práctica física sola, en personas de 65 a 69 y de 80 a 100 años (Surberg, 1976).
Así, el aprendizaje de las tareas de coordinación ojomano realizadas por adultos
mayores puede facilitarse con el empleo de algún tipo de aprendizaje por
descubrimiento en el cual se incluyan demostraciones que pueden ser autorreguladas,
aprendizaje activo, y una combinación de prácticas físicas y mentales (Welford,
1982).
Durante el desarrollo, la aparición de una conducta madura de alcance y prensión
se caracteriza por acortamiento del tiempo de reacción, la disminución del tiempo de
reacción y de los márgenes de seguridad durante la prensión y el levantamiento, y la
reducción en el número de subunidades durante el movimiento de alcance, todo lo
cual hace que la trayectoria sea más uniforme. De forma similar, la disminución en el
desempeño del alcance y la prensión con el envejecimiento se caracteriza por
incrementos en el tiempo de reacción, en los márgenes de seguridad y en el número
de subunidades que contribuyen al movimiento de alcance. Son muchos los factores
que, durante toda la vida, contribuyen a estos cambios característicos, como déficits
primarios en los sistemas nervioso y musculoesquelético, así como estrategias
secundarias utilizadas para compensar tales déficits.
1011
con el envejecimiento en el alcance, la prensión y la manipulación incluyen algunos
relacionados con la edad, tales como tiempos más largos de reacción y de
movimiento, factores de coordinación vinculados con cambios de movimientos de
poliarticulaciones y patrones de activación muscular, y cambios en los controles
anticipatorio y por retroalimentación. Además, las personas como Bonnie muestran
fluctuaciones de velocidad que son consecuencia de la disminución en el número de
unidades motoras. Estas flucuationes afectan la capacidad de generar y coordinar
fuerzas musculares, particularmente las que intervienen en la prensión de precisión.
En adultos mayores, la menor capacidad de enfocar apropiadamente la atención
disminuye la función de las extremidades superiores en caso de dobles tareas. Los
investigadores han observado que muchos adultos mayores, como Bonnie, tienen una
menor habilidad de adaptar las fuerzas de alcance y prensión a cambios inesperados
en las demandas de las tareas y del entorno, lo cual contribuye a una mayor
incidencia de accidentes durante las tareas de manipulación (Bennett y Castiello,
1995).
Bonnie muestra reducciones relacionadas con la edad en las destrezas manuales,
que han disminuido su capacidad para realizar tareas como escribir, anudarse los
zapatos y abotonarse la ropa. Sus movimientos son lentos y menos precisos, y
necesita más tiempo para realizar tareas habituales.
A semejanza de muchos adultos mayores, Bonnie muestra cambios relacionados
con el envejecimiento en los sistemas motor, sensorial y cognitivo. Así, son muchas
las alteraciones que contribuyen a sus limitaciones funcionales y restricciones de la
participación. Las alteraciones motoras incluyen acortamiento de la amplitud de
movimiento y disminución de la potencia de sus extremidades superiores. Muestra
una menor coordinación de múltiples articulaciones, lo cual afecta la coordinación del
alcance y la prensión.
Bonnie muestra déficit en múltiples sistemas sensoriales. Tiene cambios en la
visión relacionados con el envejecimiento, tales como una menor sensibilidad a
contrastes, problemas con la percepción de profundidad y una menor agudeza visual.
También muestra cambios somatosensoriales como un menor sentido vibratorio y una
disminución de la propiocepción y de la sensación de tacto leve. La menor
somatosensibilidad de sus manos contribuye a una menor capacidad para regular las
fuerzas de los dedos durante tareas de prensión y levantamiento. Bonnie también
tiene una menor función vestibular, relacionada con sus antecedentes de enfermedad
de Ménière. Por último, también muestra algunas alteraciones cognitivas, tales como
problemas con la memoria de corto plazo y alteración leve de la función ejecutiva, lo
cual contribuye a la alteración de las funciones de las extremidades superiores.
La alteración del equilibrio de la paciente tiene un papel significativo en la
disminución de la función de sus extremidades superiores. Además de esta
disminución del control postural en estado estable en la bipedestación, muestra
alteración significativa en el control postural anticipatorio, lo cual le dificulta
mantener la estabilidad durante la realización de muchas tareas con sus extremidades
superiores, como alcance, levantamiento e inclinación de la cintura para levantar
objetos del suelo. Además, las alteraciones en el control del equilibrio reactivo
limitan su capacidad de recuperar su estabilidad y no caer cuando realiza tales tareas.
1012
Es muy probable que la práctica mejore la función de las extremidades superiores
de Bonnie. Los investigadores han observado que la práctica disminuye, aunque no
elimina, muchos cambios relacionados con el envejecimiento con respecto a las
habilidades de alcance y prensión (Clark et al., 1987; Falduto y Baron, 1986; Keogh
et al., 2007; Voelcker-Rehage y Alberts, 2007).
RESUMEN
1. Incluso los recién nacidos con una semana de vida ya muestran conductas de
prealcance, en las cuales intentan alcanzar objetos que están por delante de ellos.
Estos alcances no son precisos y en general no agarran el objeto, dado que una
sinergia extensora controla el movimiento de los brazos y de las manos. Cuando
se extiende el brazo, se abren los dedos de la mano. Sin embargo, los alcances
están claramente orientados hacia el objeto, ya que son significativamente más
precisos que los movimientos del brazo en los que los ojos no están fijos en el
objeto.
2. Hacia los 2 meses la sinergia extensora desaparece, de modo que los dedos de la
mano se flexionan conforme se extiende el brazo. Para esta fecha, los
movimientos de cabeza-brazo se coordinan de manera que los lactantes controlen
los músculos del cuello.
3. A los 4 meses, aproximadamente, los lactantes comienzan a ganar estabilidad del
tronco junto con una liberación progresiva de las sinergias brazo-mano. Los
cambios permiten el surgimiento de la conducta funcional de alcance y prensión.
4. El desarrollo progresivo de la estabilidad del tronco es un factor esencial que
contribuye al logro y la precisión en los intentos de alcance del lactante.
5. A partir de los 4 meses el alcance se refina cada vez más, por medio de la
rectificación de la trayectoria de acercamiento y la disminución del número de
segmentos del alcance.
6. El alcance inducido visualmente es la función que predomina en el recién nacido,
si bien a los 5 meses de edad se produce un cambio hacia el alcance guiado
visualmente. Al año, se retoma como predominante el alcance inducido
visualmente, aunque aún se dispone del alcance guiado.
7. El desarrollo de la orientación manual comienza con la aparición de las primeras
maniobras de alcance satisfactorias, en torno a los 5 meses de edad.
8. La prensión con pinza se desarrolla entre los 9 y 10 meses de edad, junto con la
maduración del tracto piramidal.
9. El tiempo de reacción disminuye de manera progresiva conforme el niño crece.
Los cambios más definitivos se producen entre los 8 y 9 años, a los que siguen
cambios más lentos entre los 16 y 17 años.
10. Los niños de 4 a 6 años hacen movimientos activados predominantemente por la
vista (anticipatorios). Para ello, usan escasa retroalimentación visual. Entre los 7 y
los 8 años predomina la retroalimentación visual, por lo que el alcance en la
oscuridad resulta muy difícil, pero es más preciso cuando los niños pueden mirar.
Entre los 9 y los 11 años se produce una integración de los movimientos
1013
anticipatorios y por retroalimentación.
11. Entre los 5 y los 15 años, los niños mejoran de forma gradual su capacidad para
realizar tareas de manipulación eficazmente en contextos de doble tarea.
12. Los adultos mayores presentan una ralentización de los movimientos de alcance,
debido en gran medida a la lentitud del procesamiento central. Esta ralentización
es mucho mayor en tareas más complejas.
13. Parte de la ralentización puede ser consecuencia de la imposibilidad de suprimir
la monitorización de los movimientos, por la incertidumbre de la precisión del
mismo o la incapacidad de integrar subunidades motoras en conjuntos mayores en
la memoria de trabajo.
14. Los adultos mayores muestran una menor eficiencia que los adultos jóvenes en la
realización de tareas de prensión y levantamiento porque utilizan mayores fuerzas
de prensión (con margen mayor de seguridad), muestran una mayor variabilidad
en tales fuerzas y, por último, necesitan más tiempo hasta alcanzar la fuerza final
de prensión.
15. Muchas de las reducciones relacionadas con el envejecimiento en el desempeño
de las tareas de alcance pueden mejorarse con entrenamiento. Los efectos de este
último persisten intensamente durante al menos 1 mes después de realizarlo, y
pueden transferirse a otras tareas de alcance.
1014
en un solo movimiento uniforme.
3. Depende de los datos observados por el alumno.
4. Depende de los datos observados por el alumno.
1015
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Describir los problemas de alcance, prensión (agarre) y manipulación en el
contexto de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y
la Salud (CIF).
2. Conocer el efecto de los trastornos del sistema nervioso central (SNC) sobre el
alcance y la prensión.
3. Conocer la importancia de los déficits sensoriales en el alcance y la prensión.
4. Comparar y contrastar las disfunciones del alcance y la prensión en personas con
hemiparesia posterior a accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad de Parkinson
(EP), trastornos cerebelosos, esclerosis múltiple (EM) y parálisis cerebral (PC).
INTRODUCCIÓN
La función normal de la extremidad superior, que incluye habilidad para alcanzar,
agarrar y manipular objetos, representa la base de las destrezas motoras finas
importantes para actividades como alimentarse, vestirse, asearse y escribir a mano.
Las limitaciones de la función de la extremidad superior afectan de forma
significativa la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD) y
contribuyen a un aumento en los costos de salud y otros relacionados. En personas
con esclerosis múltiple (EM), la función de la extremidad superior es el mejor factor
predictivo de los costos relacionados con la enfermedad (Koch et al., 2014). Por
ejemplo, las alteraciones de la extremidad superior conllevan un aumento en los
costos clínicos, así como de las adaptaciones en el hogar y el automóvil. Entre los
individuos con más discapacidad, la alteración de la función de la extremidad
superior se relaciona con gastos importantes en la atención crónica.
Además de las destrezas motoras finas, la función de la extremidad superior es
1016
importante en la realización de las destrezas motoras gruesas como gatear, caminar,
recuperar el equilibrio y proteger al cuerpo de lesiones cuando no es posible la
recuperación. Dado que el control de la extremidad superior entrelaza las destrezas
motoras finas y gruesas, el desarrollo y la recuperación de la función de la extremidad
superior son aspectos importantes del entrenamiento y reentrenamiento de los
pacientes con alteraciones del control motor. Así, son parte de la mayoría de los
programas de rehabilitación, incluidas la terapia ocupacional y fisioterapia.
La importancia de la función de la extremidad superior en la recuperación del
equilibrio se describe en los capítulos de control postural. Este capítulo se enfoca en
comprender los problemas relacionados con el alcance, la prensión y la manipulación
de objetos en personas con patología neurológica. En el capítulo 17, se analizó la
función normal de la extremidad superior en el contexto del modelo del CIF. En este
capítulo, también se utiliza el modelo CIF para comprender las alteraciones en el
alcance, la prensión y la manipulación de objetos como resultado de lesiones del
SNC.
Las restricciones de la función de la extremidad superior, específicamente la
capacidad para cargar, mover y manipular objetos, se consideran limitaciones o
restricciones en el dominio Actividades y Participación del CIF. Sin embargo, los
problemas en los elementos clave del control de la extremidad superior, como la
coordinación ojomano, y los movimientos de brazo y mano visualmente dirigidos, se
consideran alteraciones de la función corporal y, por lo tanto, se clasifican en el
dominio Estructura y Función corporal.
En este capítulo, primero se analizan los problemas relacionados con los
componentes clave del control de la extremidad superior, con una descripción de los
problemas sensoriales, motores y cognitivos que afectan los elementos clave como: a)
localización de un objetivo, lo cual comprende el movimiento coordinado de ojos,
cabeza y tronco; b) alcance del objetivo, que implica movimiento del brazo y mano
en el espacio, así como apoyo postural; c) prensión, incluida la formación del agarre,
prensión y liberación, y d) habilidades de manipulación con la mano. Después se
utilizará un método basado en el estudio de casos para conocer los tipos de problemas
de la extremidad superior que pueden estar presentes en pacientes con diagnósticos
neurológicos específicos.
1017
que alteran los movimientos oculares; b) daño al sistema vestibular, que altera el
control reflejo vestíbuloocular de los movimientos oculares en respuesta a
movimientos de la cabeza, y c) incapacidad para adaptar el reflejo vestíbuloocular a
los cambios en las demandas de la tarea por la lesión cerebelosa (Martin et al., 1993).
Todos estos tipos de problemas afectan la capacidad de los pacientes para estabilizar
la mirada sobre un objeto al mover la cabeza. Sin embargo, este capítulo está
orientado sobre todo a problemas relacionados con movimientos oculares que afectan
la capacidad para localizar objetivos u objetos que tratan de alcanzarse. Además, se
revisa la investigación sobre problemas que afectan la capacidad para coordinar e
integrar movimientos oculares con los movimientos de la cabeza y las manos en
tareas que requieren señalar a un objetivo o alcanzar un objeto.
1018
objetivo en el espacio. Smania et al. (1998) analizaron la distribución espacial de la
atención visual en sujetos con daño hemisférico derecho y heminegligencia o con
extinción. Se pidió a los individuos que presionaran la barra espaciadora de un
teclado de computadora tras la aparición de una luz en una de cuatro posiciones (10°,
20°, 30° o 40° en el meridiano horizontal) presentada en el campo visual izquierdo o
derecho. Ambos grupos (con negligencia y con extinción) tuvieron menos capacidad
para detectar los objetivos presentados en su hemicampo izquierdo. Además, las
alteraciones en la detección de objetivos se incrementaron cuanto más excéntrica era
la trayectoria de éstos. Esta investigación concluyó que los pacientes con daño en el
hemisferio derecho que también tienen negligencia unilateral izquierda tendrán
dificultades para alcanzar objetos presentados en el lado izquierdo del cuerpo, a causa
de la dificultad para localizar objetos presentados en dicho lado del campo visual.
Además, cuanto más excéntrico sea el objetivo, más difícil será alcanzarlo.
Los individuos con lesiones parietales también muestran problemas con los
movimientos oculares cuando éstos son parte de búsquedas visuales o de una
conducta de alcance de objetos. Estos sujetos pueden tener problemas para
interrumpir la fijación visual (síndrome de Balint) o ataxia óptica. También pueden
presentar tiempos de reacción (TR) lentos para los movimientos oculares sacádicos,
los cuales se subdividen en movimientos con patrones escalonados (Balint, 1909;
Waters et al., 1978).
Los déficits visuales también afectan la planificación y ejecución del alcance y la
prensión. Los experimentos con adultos jóvenes sanos, en los cuales el campo visual
se redujo a 11º, mostraron que la reducción de la visión periférica afecta la
planificación y ejecución del alcance y la prensión (González-Alvarez et al., 2007).
En personas con reducción de la visión binocular, la fase de movimiento de alcance
fue significativamente más lenta que en individuos con visión intacta, sobre todo
durante la fase final del alcance, que se caracterizó por un acercamiento final
prolongado, más correcciones de la velocidad y una coordinación más deficiente
durante el contacto con el objeto. Además, durante la fase de prensión, la información
visual reducida produjo una mayor dependencia de los estímulos aferentes
somatosensoriales, con un incremento posterior del número de ajustes del agarre del
que correspondería después del contacto con el objeto coger (Melmoth et al., 2009).
Por último, los problemas en el sistema visual pueden afectar aspectos perceptivos
de identificación y localización de objetos. En el capítulo 17, se describen las dos vías
visuales que intervienen en el alcance y la prensión de objetos, incluyendo la vía de la
corriente dorsal, que va desde la corteza visual hasta la parietal y proporciona
información decisiva para todas las fases de un alcance, y la vía de la corriente
ventral, que discurre de la corteza visual al lóbulo temporal y proporciona
percepciones visuales conscientes (Goodale y Milner, 1992; Goodale et al., 1991).
Por consiguiente, una persona con daño en la corriente ventral no tendrá percepción
consciente de la orientación o la dimensión de objetos, pero mostrará gran habilidad
para levantarlos. Lo opuesto podría indicar lesión de la corriente dorsal.
1019
CABEZA-MANO
Como se expuso en los capítulos 17 y 18, algunas tareas de localización de objetivo
requieren sólo movimiento de los ojos, mientras que otras precisan una combinación
de movimiento de ojos y cabeza o una combinación de movimientos de ojos, cabeza
y tronco, lo cual dependerá de la excentricidad del objetivo en el espacio. Esto ha
llevado a los investigadores a constatar que la coordinación de ojos-cabeza no es
controlada por un solo mecanismo, sino que más bien surge de una interacción de
varios mecanismos neuronales diferentes (Jeannerod, 1990).
Se ha informado de problemas en la coordinación de movimientos de ojo, cabeza
y mano, que contribuyen a la alteración de la capacidad para alcanzar objetos, en
diversas poblaciones neurológicas, entre ellas la parálisis cerebral (PC) (Saavedra et
al. 2009), disfunciones en la coordinación del desarrollo (Wilmut et al., 2006), ACV
y trastornos cerebelosos (van Donkelaar y Lee, 1994). Saavedra et al. (2009)
analizaron la coordinación de los movimientos de ojo, cabeza y mano durante los
alcances en sedestación en 10 niños con PC de 6 a 16 años de edad, y compararon los
resultados con los de niños con desarrollo típico (DT). Los niños realizaron
movimientos de ojos y manos, de forma conjunta o aislada, con diferentes niveles de
apoyo postural externo. Los niños con PCI mostraron una menor capacidad para
aislar los movimientos de ojo, cabeza y manos, lo que indica que el acoplamiento
inadecuado de los ojos, la cabeza y las manos, contribuye a la alteración del alcance y
la prensión de objetos en niños con PC. Como dato interesante, el apoyo postural
externo a niños con PCI no afectó los movimientos de los ojos o la cabeza, pero sí el
inicio y la ejecución de los movimientos de la mano. Esto es consistente con otra
investigación que demuestra el efecto sobre el alcance y la prensión de objetos al
proporcionar apoyo postural adicional a nivel del tronco, lo cual se describe con más
detalle en la sección de control postural de este capítulo.
Van Donkelaar y Lee (1994) analizaron la interacción entre los movimientos de
ojos y manos en individuos con patología cerebelosa. Compararon las eferencias
cinemáticas de los sistemas motores de ojos y manos en sujetos sin alteraciones y con
patología cerebelosa durante la ejecución de dos tareas: 1) seguir un objeto en
movimiento con la mano y 2) realizar un movimiento de señalar con el dedo para
interceptar un objetivo. Como era de esperar, los individuos con daño cerebeloso
fueron más lentos a la hora de comenzar a seguir el objetivo visual y tuvieron
movimientos de la mano más imprecisos y variables que los participantes sin
alteraciones. Gran parte de esta variabilidad en los movimientos de la mano ocurrió
justo antes y después de cada movimiento ocular correctivo (movimiento sacádico)
realizado para el seguimiento del objeto. Como dato interesante, esta mayor
variabilidad de los movimientos de la mano pudo reducirse al restringir la visión de la
mano. Esto se muestra en la figura 19.1. La 19.1A muestra que, en una persona sin
alteración, la variabilidad de la velocidad de la mano no se modificaba en ninguna de
las tres condiciones visuales: normal, fijación visual y visión restringida (p. ej., el
individuo no puede ver su mano). En cambio, la figura 19.1B indica que la velocidad
de la mano en una persona con lesión cerebelosa es mayor en condiciones visuales sin
restricción (normal) y se reduce en las condiciones de fijación visual y visión
1020
restringida. Los autores concluyeron que existe una interacción recíproca entre los
sistemas motores del ojo y la mano. Además, en las personas con patología
cerebelosa los problemas que afectan las eferencias de un sistema afectan de manera
adversa al otro, de modo que las imprecisiones en los movimientos de las manos
están influenciadas por imprecisiones en los movimientos oculares, y viceversa. Las
dificultades en la coordinación de ojo-mano-cabeza durante el alcance y la prensión
pueden visualizarse en la sección de Control de la extremidad superior del vídeo de
John, el estudio de caso del paciente con lesión cerebelosa.
Alteraciones de la prensión
Recuérdese que, durante el alcance normal, las trayectorias de movimiento que
implican el uso de más de una articulación tienden a ser directas y fluida y a tener
patrones de velocidad en forma de campana (Hogan et al., 1987). En cambio, las
trayectorias de movimiento en personas con trastornos neurológicos suelen
caracterizarse por una pérdida del acoplamiento coordinado entre músculos
sinérgicos y articulaciones. Las alteraciones en la coordinación de movimientos
pueden afectar la sincronización y la trayectoria de los movimientos. Hay muchos
tipos de alteraciones que pueden trastornar la sincronización y la precisión de los
movimientos de alcance, incluyendo alteraciones motoras como cambios en el tono
muscular, debilidad, disminución de la amplitud de movimiento y alteraciones de la
coordinación de múltiples articulaciones. Además de las alteraciones motoras,
también ciertos problemas sensoriales, incluyendo problemas de procesamiento
periférico y central, pueden alterar el alcance; se describen en las siguientes secciones
de este capítulo. Por último, la sincronización y la secuencia de los movimientos de
alcance pueden verse alterados por problemas de control postural.
Problemas motores
Problemas de sincronización. Estudios sobre el alcance y la prensión de objetos han
demostrado sistemáticamente tiempos de movimiento (TM) tardíos en casi todos los
tipos de trastornos neurales. Por ejemplo, algunos investigadores han informado que,
después de un ACV, los movimientos de alcance son más lentos, menos precisos y no
están tan bien coordinados como los realizados por individuos sanos (Beer et al.,
2000; Cirstea et al., 2003; Dewald y Beer, 2001; Levin, 1996; Reisman y Scholz,
2003). Además, después de un ACV también se ve alterada la capacidad para adaptar
el alcance a las demandas cambiantes de la tarea. Las personas que han sufrido un
ACV presentan dificultades para ajustar el grado de alcance y tienden a sobrepasar
objetivos más cercanos y no alcanzar los más distantes (van Vliet y Sheridan, 2009).
Debido a una combinación de espasticidad y paresia, Jean, la paciente con ACV
crónico, tiene grandes dificultades para extender su brazo y alcanzar objetos, como
puede verse en la sección de Control de la extremidad superior de su estudio de caso
en vídeo.
1022
Asimismo, los niños con PCI también tienen dificultades para realizar
movimientos de alcance coordinados o sujetar objetos (Mackey et al., 2006; Petrarca
et al., 2009; Ronnqvist y Rosblad, 2007; Saavedra et al., 2009; Verrel et al., 2008). El
alcance en niños con PCI se caracteriza por TR más lentos (Petrarca et al., 2009;
Saavedra et al., 2009; van Thiel et al., 2000; Utley y Sugden, 1998), TM más lentos y
aumento de los movimientos asociados (Chang et al., 2005; Mutsaarts et al., 2006;
Saavedra et al., 2009; van der Heide et al., 2005). Además, los patrones subyacentes
de actividad muscular utilizados para el alcance son más variables en niños con PC
que en niños con DT (Zaino y McCoy, 2008). Las diferencias son más evidentes en
los miembros superiores afectados frente a los no afectados en niños con hemiparesia
(Hung et al., 2004; Mackey et al., 2006; Ronnqvist y Rosblad, 2007; Steenbergen et
al., 1998). Por ejemplo, los niños con PC hemiparética espástica utilizan más
movimiento del tronco para alcanzar un objeto con el brazo alterado que con el brazo
no alterado (Ricken et al., 2005). Estos resultados son similares a los obtenidos en un
estudio en adultos con hemiparesia posterior a un ACV, quienes, frente a adultos sin
alteración, tienden a utilizar más movimiento del tronco al tratar de alcanzar objetos
(van Der Heide et al., 2004; Van Thiel y Steenbergen, 2001).
Como dato interesante, varios investigadores han demostrado que, pese a las
alteraciones motoras que presentan, los niños con PCI pudieron alcanzar y agarrar
con precisión incluso objetivos que se movían rápidamente.
Estos investigadores encontraron que los niños dirigieron sus movimientos de
alcance muy por delante de los objetivos en movimiento. Esto indica que, al
planificar un movimiento de alcance, los niños pudieron compensar las alteraciones
del movimiento que originaban ralentización de los TM (Forsstrom y von Hofsten,
1982; Ricken et al., 2005).
El alcance en individuos con disfunción cerebelosa también se caracteriza por
retraso de los TM (Rand et al., 2000; van Donkelaar y Lee, 1994). Estos
investigadores observaron una prolongación tanto del inicio de respuesta como de los
TM en el alcance de objetivos en movimiento. Señalaron que los retrasos temporales
pueden deberse a que la persona necesita más tiempo para determinar la velocidad del
objetivo. La alteración del alcance en una persona con patología cerebelosa puede
visualizarse en la sección de Control de la extremidad superior del estudio de caso en
el vídeo de John, el paciente con degeneración espinocerebelosa.
1023
los adultos sanos. Tanto la levodopa como la emisión de señales aumentaron la
velocidad de los movimientos de alcance de los participantes con EP, si bien los
factores no fueron aditivos. La levodopa incrementó la velocidad de movimiento con
más intensidad en la condición de sin señal (movimiento autoiniciado), y esto produjo
una mayor mejora en los alcances de precisión que en los alcances basados en la
velocidad. En un estudio relacionado, estos investigadores también analizaron el
efecto de la levodopa sobre la modulación de la actividad muscular (p. ej., la
capacidad para activar músculos agonistas e inhibir músculos antagonistas) durante
movimientos de alcance (Kelly y Bastian, 2005). Como ya se mencionó la
medicación mejoró las velocidades de alcance en personas con EP y mejoró la
capacidad para estimular la actividad de músculos agonistas, pero no mejoró la
capacidad para inhibir la actividad de músculos antagonistas. En cambio, tanto la
actividad de los músculos agonistas como la de los antagonistas incrementó con la
levodopa. Como consecuencia, la medicación, aunque mejoró la velocidad del
movimiento, no mejoró la modulación muscular durante el alcance voluntario. Los
efectos de la medicación sobre la función de la extremidad superior pueden
observarse en la sección de Control de la extremidad superior del estudio de caso en
el vídeo de Mike.
1024
(condición de alcance de precisión rápido). Tanto para los movimientos lentos como
rápidos, las trayectorias de la articulación de la muñeca muestran descomposición, es
decir, un movimiento vertical inicial (principalmente relacionado con la flexión del
hombro) seguido de un movimiento horizontal (relacionado con la extensión del
codo) durante la última mitad del alcance. Mientras que los participantes sin
alteración iniciaron el movimiento del hombro y codo en los primeros 73 ms uno del
otro, los participantes con patología cerebelosa iniciaron la flexión del hombro
aproximadamente 296 ms antes de iniciar la extensión del codo. Además, los
movimientos lentos se asociaron con alcances hipométricos (insuficientes), mientras
que los movimientos rápidos se relacionaron con alcances hipermétricos
(sobrepasados) (Bastian et al., 1996).
Bastian et al., hipotetizaron que la alteración de la coordinación poliarticular
refleja la importancia de la función del cerebelo en la anticipación y el control pares
de interacción generados durante los movimientos poliarticulares. Un par de
interacción refleja el efecto del movimiento en una articulación (p. ej., el codo) sobre
otra articulación (p. ej., el hombro). Los autores analizaron la coordinación
poliarticular entre el hombro y el codo durante una tarea de señalar con el dedo que
requería flexión del codo (fig. 19.3) con el hombro en dos condiciones, con libertad
de movimiento (fig. 19.3A) o con movimiento restringido (fig. 19.3D). Se valoró a
ocho individuos con patología cerebelosa y a ocho controles de edad equiparable. Los
controles (fig. 19.3B y E) cometieron pocos errores en cualquier condición al realizar
el alcance en su punto final. En cambio, las personas con patología cerebelosa
cometieron considerables errores de punto final en la condición de libertad de
movimiento (los datos de los intentos de cada persona se muestran como cifras en la
fig. 19.3C al realizar el alcance en su punto final), pero no en la condición de
restricción de movimiento (fig. 19.3F). De hecho, los movimientos del codo en tal
condición fueron casi normales (cuando el movimiento se realizó en una sola
articulación).
1025
FIGURA 19.2 Comparación de la trayectoria de la muñeca en un individuo sin alteración (A, B) frente a un
individuo con patología cerebelosa (C, D) que se mueve en condiciones de alcance de precisión lento (A, C) y
rápido (B, D). Las flechas indican la dirección del movimiento. El círculo sombreado indica la ubicación del
objetivo. Los círculos abiertos indican la posición de la yema del dedo índice al final del movimiento.
(Redibujado de Bastian AJ, Martin, TA, Keating JG, et al. Cerebellar ataxia: abnormal control of interaction
torques across multiple joints. J Neurophysiol 1996;76:497, con autorización.)
1026
FIGURA 19.3 Método experimental utilizado para estudiar la coordinación poliarticular entre hombro y codo
durante una tarea de señalar con el dedo que requiere flexión del codo bajo dos condiciones: codo con libertad
de movimiento (A) y con restricción de movimiento (D). Los individuos sin alteración (B, E) cometieron
pocos errores en el alcance final en todas las condiciones. Los individuos con patología cerebelosa cometieron
grandes errores en el alcance final en la condición de libertad de movimiento (C), pero no en la condición de
restricción (F). Para todos los gráficos, los números representan datos de múltiples intentos en participantes
individuales. SP, sobrepasado; NA, no alcanzó a llegar. (Reimpreso de Bastian AJ. Cerebellar limb ataxia:
abnormal control of self-generated and external forces. Ann NY Acad Sci 2002;978:18, con autorización.)
1027
Bertram et al. (2005) analizaron la coordinación multisegmentaria en personas con
EP y controles sanos de edad equiparable durante una tarea de prensión que
implicaba alcanzar un vaso de agua con y sin tapa, colocado más allá del alcance con
el brazo extendido. La tarea requería movimiento coordinado del brazo y el tronco.
Los TM en personas con EP fueron equivalentes a los controles sanos en la tarea
que requirió alcanzar un vaso de agua tapado, pero fueron significativamente más
prolongados cuando la tarea fue la de alcanzar el vaso sin tapa. Además, hubo una
diferencia en la estrategia utilizada para alcanzar el vaso sin tapa: los individuos con
EP utilizaron menos movimiento del tronco durante los alcances hacia adelante que
los del grupo control. Los resultados indican la presencia de cambios específicos de
tarea en las estrategias utilizadas para el alcance y la prensión en personas con EP.
Los efectos de la tarea y la medicación sobre el alcance y la prensión en una persona
con EP pueden visualizarse en la sección de Control de la extremidad superior del
estudio de caso en vídeo de Mike.
1028
Sin embargo, varios investigadores han constatado que los movimientos de la
extremidad superior en sujetos sanos se caracterizan por relaciones fijas entre
segmentos de dicha extremidad (una “sinergia” entre las articulaciones de hombro y
codo). En estos estudios, el término sinergia se define como “acción en conjunto”, y
es una característica del movimiento normal de las extremidades (Micera et al.,
2005). Micera et al., describen sinergia como una regla que establece una relación
entre articulaciones individuales y que lleva el control de movimientos poliarticulares
a un mayor nivel, en comparación con el control de articulaciones individuales,
disminuyendo así el número de variables controladas por el SNC.
Micera et al., examinaron las sinergias interarticulares del brazo durante 12
movimientos de alcance diferentes en personas hemiparéticas y controles sanos. El
análisis del movimiento se utilizó para examinar la cinemática de la extremidad
superior, específicamente la relación sinérgica entre los patrones de velocidad angular
del hombro y el codo durante diversos movimientos de alcance. Si bien las
trayectorias angulares para el hombro y el codo fueron muy constantes en los sujetos
sanos (fuerte acoplamiento sinérgico), éstas variaron significativamente en el grupo
con hemiparesia. Durante el alcance, entre los individuos con hemiparesia posterior a
un ACV se produjo una alteración del acoplamiento sinérgico normal entre el
movimiento del hombro y del codo.
Levin (1996) utilizó movimientos de señalar con el dedo para estudiar el control
de la extremidad superior en 10 personas con hemiparesia posterior a un ACV y 6
participantes sanos asignados a un grupo control, a fin de determinar la relación entre
las limitaciones funcionales de la extremidad superior y las alteraciones subyacentes,
tales como sinergias anómalas y espasticidad. Los participantes, en sedestación frente
a una superficie horizontal, tuvieron que hacer movimientos de alcance hacia cuatro
objetivos situados delante (200 mm y 400 mm) y en el espacio de trabajo ipsolateral y
contralateral (fig. 19.4). Los objetivos se dispusieron de la siguiente manera: 1)
moverse hacia el objetivo ipsolateral, lo cual requería un movimiento fuera de la
sinergia (p. ej., una combinación de abducción horizontal del hombro y extensión del
codo), 2) moverse hacia un objetivo contralateral, lo cual podía realizarse con una
sinergia extensora (p. ej., aducción del hombro y extensión del codo), y 3) moverse
hacia objetivos cercanos y lejanos, lo cual requería una combinación de sinergias
flexoras y extensoras para mover el brazo hacia delante. Se utilizaron datos
cinemáticos para estudiar la coordinación de las articulaciones de dedos, muñecas,
codos y hombros hacia los cuatro objetivos. Además, los sujetos se sometieron a
valoraciones clínicas para evaluar la espasticidad (escala de Ashworth modificada) y
la función sensoriomotora (escala de Fugl-Meyer).
1029
FIGURA 19.4 Esquema de las posiciones del objetivo (círculos negros) para los movimientos de alcance
realizados en una super-ficie horizontal por pacientes con hemiparesia posterior a un ACV. (Reimpreso de
Levin MF. Interjoint coordination during pointing movements is disrupted in spastic hemiparesia. Brain 1996;
119:283, con autorización.)
1030
FIGURA 19.5 Comparación de trayectorias con objetivos contralateral (Contra), lejano, cercano e ipsolateral
(Ipso) en coordenadas espaciales (A) y coordinación interarticular (codo y hombro) (B, C, D) en coordenadas
angulares para el brazo izquierdo afectado (cuadros de la izquierda) y el brazo no afectado (cuadros de la
derecha) en un sujeto con hemiparesia y espasticidad grave. Véanse detalles en el texto. (Redibujado de Levin
MF. Interjoint coordination during pointing movements is disrupted in spastic hemiparesis. Brain
1996;119:285, con autorización.)
1031
con el miembro superior afectado (cuadros del lado izquierdo) y el movimiento hacia
el objetivo contralateral fue segmentado y coordinado de forma muy pobre. La
segmentación del movimiento fue resultado de una falta de coordinación entre los
movimientos articulares de hombro y codo, los cuales coinciden con los hallazgos de
estudios sobre el alcance en personas con trastornos cerebelosos. Esta alteración de la
coordinación interarticular condujo a una limitación en la amplitud activa del
movimiento articular de codo y el hombro, lo cual resultó en movimientos
hipométricos que no permitieron alcanzar el objetivo.
La mala coordinación fue evidente en los movimientos realizados dentro de la
sinergia extensora (hacia el objetivo contralateral) y en los que requirieron
movimientos fuera de la sinergia (hacia objetivos cercanos y lejanos). Por
consiguiente, la alteración de los movimientos no se debió sólo a la presencia de
sinergias de movimiento patológicas. Por último, la gravedad de la espasticidad se
correlacionó por igual con el tiempo y la amplitud del movimiento, pero no con las
medidas de coordinación interarticular. El autor plantea que, con independencia de la
ubicación de la lesión, después de un ACV, el SNC puede no tener la capacidad para
determinar la serie óptima de relaciones entre músculos y segmentos para realizar
movimientos de alcance coordinados y fluidos (Levin, 1996). En los estudios de caso
tanto de Jean como de Genise puede observarse que las personas que han sufrido un
ACV presentan sinergia flexora como patrón de movimiento predominante en la
extremidad superior. Ambos tienen también paresia y espasticidad severas, lo que
restringe su capacidad para realizar movimientos voluntarios de la extremidad
superior fuera del patrón de sinergia flexora.
1032
En este estudio, se evaluó a 18 sujetos con hemiparesia crónica y 18 sujetos
control emparejados según la edad y género mientras trataban de alcanzar
(requiriendo flexión tanto del hombro como del codo) o contactar a sujetos que
tuvieron que realizar tres movimientos de individualización de la extremidad
superior: individualización del hombro (flexión del hombro con los segmentos
restantes de la extremidad en extensión), individualización del codo (flexión del codo
sin movimiento asociado en hombro o la muñeca) e individualización de la muñeca
(extensión de la muñeca sin movimiento asociado en codo y hombro). Otras
alteraciones valoradas en este estudio fueron la fuerza (con un dinamómetro manual),
la espasticidad (respuesta a movimientos pasivos con la escala de Ashworth
modificada) y la sensación de tacto fino con una prueba con monofilamento.
Los resultados indicaron que, a pesar de observarse anomalía en los dos tipos de
alcance en el grupo con hemiparesia, el desempeño fue peor en la tarea de contacto
que en la de alcance. Además, la capacidad para individualizar el movimiento en
hombro, codo y muñeca se vio significativamente alterada. Esta individualización
anómala se muestra en la figura 19.6, en la que se compara la individualización del
hombro (trazos de arriba), el codo (trazos del medio) y la muñeca (trazos de abajo) en
una persona sin alteración (A) frente a dos personas con hemiparesia (B y C). La
persona sin alteración pudo flexionar el hombro hasta 73º, con menos de 8º de
movimiento combinado de muñeca y codo, lo cual dio como resultado un índice de
individualización de 0,97. La individualización también fue satisfactoria a nivel del
codo y la muñeca. En cambio, las dos personas con hemiparesia tuvieron dificultades
para realizar movimientos individualizados; el sujeto 04 (fig. 19.6B) mostró
disfunciones leves, en comparación con el sujeto 08 (fig. 19.6C). Para la persona con
hemiparesia leve (04), la flexión del hombro a 70° se asoció con 15° de flexión del
codo y 20° de extensión de la muñeca, lo que dio como resultado un índice de
individualización de 0,79. También se presentaron patrones similares en las tareas de
individualización de codo y muñeca (trazos del medio e inferiores). Para el
participante con hemiparesia grave, la flexión del hombro de 40° se asoció con 65° de
movimiento del codo y 20° de movimiento de la muñeca, lo que dio lugar a un índice
de individualización de 0,29.
1033
FIGURA 19.6 Individualización anómala en el hombro (trazos de arriba), codo (trazos del medio) y la
muñeca (trazos de abajo) en un individuo sin alteración (A) y dos individuos con hemiparesia (B, C). Las
líneas punteadas en negrita representan el desplazamiento angular del codo; las líneas continuas estrechas, el
desplazamiento angular del hombro; y las líneas de punteadas delgadas, el desplazamiento angular de la
muñeca. Obsérvese que, en el individuo sin alteración, el movimiento individualizado en el hombro (trazo de
arriba) se asocia con un movimiento mínimo del codo y muñeca. Esto también ocurre para el movimiento de
codo y muñeca (cuadros del medio y abajo). En cambio, en los dos individuos con hemiparesia (B, C) el
movimiento en el hombro se asocia con un movimiento significativo en el codo y la muñeca. Esto también
ocurre cuando el movimiento principal es en el codo (cuadros del medio) y muñeca (cuadros de abajo). II,
índice de individualización. (Reimpreso de Zackowski KM, Dromerick AW, Sahrmann SA, et al. How do
1034
strength, sensation, spasticity and joint individuation relate to the reaching deficits of people with chronic
hemiparesis? Brain 2004;127:1041, con autorización.)
1035
gravedad de afectación, y 20 individuos sin alteración. En las personas con
hemiparesia después de un ACV, la activación muscular en la extremidad no parética
se asoció con activación muscular generalizada en la extremidad parética (sincinesia
global). Como dato interesante, los niveles incrementados de sincinesia general se
asociaron con una mejor recuperación del movimiento. Aunque los sujetos sin
alteración mostraron cierto grado de sincinesia global (sobre todo de los flexores del
codo), el patrón de reclutamiento muscular fue significativamente diferente en los dos
grupos de participantes con hemiparesia posterior a ACV (reclutamiento primario de
aductores de hombro) frente al grupo sin alteración. La mejora del reclutamiento
muscular en la extremidad parética asociada con la actividad de la extremidad no
parética suele aprovecharse en la rehabilitación de la función de la extremidad
superior en personas con hemiparesia posterior a ACV. Como se describe en el
capítulo 20 y se muestra en la sección de Tratamiento del vídeo de Genise, la
paciente con ACV agudo, la práctica de movimientos voluntarios con la mano no
afectada, junto con retroalimentación visual en espejo, suele utilizarse para facilitar el
reclutamiento de la actividad muscular en la extremidad parética.
1036
postural y el alcance, específicamente los efectos del apoyo externo en diferentes
segmentos del tronco sobre el control postural en sedestación y el alcance
(Santamaria, 2015).
En este estudio, se utilizó una medición clínica del control segmentario del tronco,
la Segmental Assessment of Trunk Control o SATCo, para clasificar a niños de 2 a 15
años (niveles III a V según la GMFCS) en tres grupos (leve, moderado y severo)
según su control de la sedestación. El grupo con afectación leve tenía un control
completo del tronco para la sedestación. Por consiguiente, no requirieron ningún tipo
de apoyo externo. El grupo con afectación moderada precisó apoyo del tronco en la
región lumbar, a fin de mantener una sedestación controlada. El grupo con afectación
grave, para mantener la sedestación, requirió apoyo en la región torácica. Se pidió a
los niños que alcanzaran un objeto con apoyo externo a nivel de las axilas, parte
media de las costillas o a nivel pélvico. Los participantes del grupo con afectación
moderada lograron alcances más eficientes (se observó incluso una reducción
significativa del TM y de la longitud de la trayectoria, así como una trayectoria recta)
y mostraron un mejor control postural con los niveles de apoyo más superiores
(niveles axilar o parte media de las costillas), en comparación con el apoyo pélvico.
Los participantes en el grupo de afectación severa mostraron mejoras sólo en el
control postural y sólo con apoyo axilar. Por último, los participantes con afectación
leve y control completo del tronco no mostraron diferencias en la postura o el alcance
entre los distintos niveles de apoyo. Los resultados, mostrados en la figura 19.7,
muestran la comparación de la rectitud de la trayectoria del alcance para los tres
grupos de afectación y para los tres niveles de apoyo. Nótese que el grupo con
afectación moderada obtuvo mejoras significativas en la puntuación de rectitud
(números más bajos, cercanos a 1, indican una trayectoria más recta) cuando el apoyo
fue a nivel axilar o de la parte media de las costillas frente al apoyo pélvico. Los
niños con afectación más grave mostraron mejoras con apoyo axilar, pero no fueron
significativas. Los investigadores concluyeron que, en niños con PC moderada a
severa, proporcionar apoyo al tronco donde específicamente se altera la estabilidad
del mismo mejora el desempeño postural y el alcance en sedestación. El efecto de
proporcionar apoyo externo al tronco sobre la función de la extremidad superior se
muestra en el vídeo del estudio de caso de Malachi, el niño con PC severa.
1037
FIGURA 19.7 Comparación de la direccionalidad del alcance con apoyo en tres diferentes niveles en tres
grupos de niños con PCI. Obsérvese que el grupo con afectación moderada mostró mejora significativa de las
puntuaciones (números más bajos, más cercanos a 1, indican una trayectoria más recta) cuando el apoyo fue
axilar (línea negra) o a nivel de la parte media de las costillas (línea gris claro) frente a la pelvis (línea gris
oscuro). Los niños con afectación más grave mostraron mejoras con el apoyo axilar. (Adaptado de Santamaria
V. The effect of different levels of external trunk support on postural and reaching control in children with
cerebral palsy. Ph.D. Dissertation, University of Oregon, 2015, 242 páginas; 3700446. ProQuest:
http://gradworks.umi.com/37/00/3700446.html)
Problemas sensoriales
La capacidad para adaptar los movimientos de alcance a los cambios en las demandas
de la tarea y el entorno es un componente esencial del control normal de la
extremidad superior. La información sensorial es decisiva para adaptar los
movimientos y se utiliza para corregir errores durante la ejecución del movimiento de
la extremidad superior, con lo cual se garantiza la precisión durante las fases finales
del movimiento. Por lo tanto, la alteración de los sistemas sensorial periférico y
central pueden alterar la sincronización y la precisión de los movimientos de alcance,
así como limitar la capacidad para adaptar los movimientos a las demandas dinámicas
de la tarea y el entorno.
1038
Las lesiones a cada lado del área parietal posterior en seres humanos puede
ocasionar alteración notable de la coordinación de ojos y mano, o ataxia óptica. Este
trastorno se define como la incapacidad para alcanzar objetos en el espacio externo en
ausencia de déficits motores, visuales o somatosensoriales considerables (Jeannerod,
1990). Los pacientes con ataxia óptica presentan alteraciones a la hora de alcanzar y
agarrar objetos, si bien retienen la habilidad para describirlos. En cambio, los
pacientes con lesiones bilaterales de la corteza occipitotemporal muestran
alteraciones en la percepción de la forma (agnosia visual) pero mantienen la habilidad
para alcanzar y agarrar objetos, aunque no puedan describirlos (Rossetti et al., 2005).
La ataxia óptica fue descrita inicialmente en 1909 por Balint, mediante el término
“desorientación visual”. Observó un alcance normal del paciente con su mano
izquierda, pero cometió errores en todas las direcciones cuando se le requería la
misma tarea con la mano derecha, finalmente, su mano chocaba contra el objeto.
En su opinión, el problema estaba relacionado con el control visual de la mano
derecha ya que, si se le pedía que primero señalara el objeto con su mano izquierda,
luego podía alcanzarlo con precisión con su mano derecha. En la autopsia del
paciente, se detectó una lesión en las áreas parietales posteriores, incluyendo la
circunvolución angular y el lóbulo occipital anterior en ambos lados del cerebro
(Jeannerod, 1990).
1039
FIGURA 19.8 Patrones de agarre de un individuo con ataxia óptica. A, mano sana. B, mano afectada,
retroalimentación visual. C, mano afectada, sin retroalimentación visual. (Reimpreso de Jeannerod M. The
neural and behavioral organization of goal-directed movements. Oxford, UK: Oxford University Press,
1990:225, con autorización.)
1040
FIGURA 19.9 Trayectorias de alcance realizadas en condiciones de congruencia (líneas oscuras) e
incongruencia (líneas claras) en un individuo sin alteración (A) y dos individuos con ataxia óptica (B, C). El
control sin alteración (A) demuestra trayectorias de alcance fluidas y eficientes en el punto B en condiciones
de congruencia (colocación del objetivo en el punto B tanto antes como después de la interrupción) e
incongruencia (antes de interrumpir el objetivo en el punto A, después de interrumpir el objetivo en el punto
B). Los dos individuos con ataxia óptica (B, C) muestran alteración de las trayectorias en ambas condiciones.
Durante los intentos incongruentes, los individuos con ataxia óptica al principio trataron de alcanzar el
objetivo en la posición recordada (situado en la posición A) en vez de en la posición real (situado en la
posición B). Reimpreso de Rossetti Y, Revol P, McIntosh R, et al. Visually guided reaching; bilateral
posterior parietal lesions cause a switch from fast visuomotor to slow cognitive control. Neuropsychologia
2005;43:171, con autorización.)
1041
la mano. El desplazamiento del antebrazo de estos mismos animales justo antes del
inicio del movimiento durante un alcance tampoco alteró de forma significativa la
precisión en su puntería. Por consiguiente, se concluyó que los movimientos de una
sola articulación dependen de cambios en los niveles de activación muscular que se
programan antes del inicio del movimiento, y que no se requiere retroalimentación
para poder alcanzar una ejecución suficientemente precisa de estos movimientos
(Polit y Bizzi, 1979).
Además, los experimentos en seres humanos sometidos a desaferenciación
patológica han confirmado los resultados de los estudios realizados en primates
(Rothwell et al., 1982). Un individuo había sufrido una neuropatía sensorial periférica
grave, con pérdida importante de la sensibilidad en los brazos y las piernas; el tacto
fino, la vibración y la sensibilidad térmica estaban alteradas o totalmente ausentes en
ambas manos. Las pruebas demostraron que, a pesar de estos problemas, este
individuo podía realizar muchas tareas motoras, incluso en ausencia de visión. Por
ejemplo, le era posible percutir ligeramente, alternar rápidamente movimientos de
flexión y extensión, y dibujar figuras en el aire, utilizando sólo la muñeca y los dedos
(Jeannerod, 1990; Rothwell et al., 1982).
También se observó que la actividad medida a través de EMG durante la flexión y
la extensión del pulgar era similar a la observada en un individuo sano. Por último, el
individuo con pérdida sensorial pudo aprender nuevas posiciones del pulgar con
visión y luego reproducir esas mismas posiciones sin visión, lo que sugirió también la
posibilidad de aprendizaje motor. Sin embargo, el desempeño disminuyó con rapidez
cuando fue necesario repetir el movimiento muchas veces con los ojos cerrados.
En un segundo estudio, individuos con neuropatía sensorial periférica pudieron
realizar movimientos repetitivos de flexión y extensión de la muñeca, con EMG
normal, siempre y cuando los movimientos no fueran demasiado rápidos. Sin
embargo, en un momento determinado, los intervalos entre descargas en la EMG
tendieron a desaparecer. Se hipotetizó que esto se debía a los mayores niveles de
cocontracción de la musculatura agonista y antagonistas (Sanes et al., 1985).
Además, los individuos con neuropatía sensorial podían mantener una postura estable
con su extremidad con desaferenciación siempre y cuando hubieran tenido acceso a
retroalimentación visual. Sin embargo, en ausencia de señales visuales, se cometían
grandes errores y la extremidad regresaba a su posición inicial, como se muestra en la
figura 19.10 (Sanes et al., 1985). Estos hallazgos son coherentes con la investigación
de Sainburg et al. (1993, 1995), quienes compararon a individuos con
desaferenciación propioceptiva con controles sin alteración durante una tarea
simulada de cortar pan. Esta tarea requería cambios articulares bruscos en la dirección
del movimiento. Observaron que, en ausencia de retroalimentación visual, los
individuos sin alteración mostraban movimientos sincronizados del hombro y el codo
en los cambios de dirección a los que se sometía a las articulaciones, aprovechando la
interacción de los momentos de fuerzas. Sin embargo, individuos con
desaferenciación propioceptiva mostraron errores de sincronización en los cambios
de dirección articulares de hombro y codo, lo cual originó grandes errores de
trayectoria. Los autores concluyen que, sin propiocepción, disminuye la capacidad
para controlar la interacción de los momentos de fuerzas necesarios para la
1042
coordinación fluida entre articulaciones. El desempeño mejoró significativamente con
la visión.
¿Qué significado tiene todo esto con respecto a la participación de la
retroalimentación cinestésica en el alcance? Al parecer, no es necesaria para la
iniciación y la ejecución del movimiento. Sin embargo, es importante para el alcance
preciso que implica múltiples articulaciones. Los individuos con neuropatía sensorial
periférica pueden hacer movimientos precisos siempre y cuando impliquen
articulaciones individuales o puedan compensarlos utilizando la visión. Sin embargo,
muestran grandes problemas para realizar movimientos naturales y habituales en la
vida diaria (Sanes et al., 1985).
Contribuciones cognitivas
Existen muchos tipos de problemas cognitivos que pueden contribuir a la alteración
del alcance y prensión en personas con trastornos neurológicos. La siguiente sección
se enfoca en las contribuciones de la atención, específicamente los efectos de las
demandas de doble tarea de alcance y la prensión en personas con trastornos
neurológicos.
FIGURA 19.10 Registros de la posición de la muñeca de un individuo con neuropatía sensorial periférica. Se
requirió al individuo que girara la muñeca para alcanzar posiciones de 5º, 10º y 20º contra una carga elástica.
A, Con visión, el individuo no tuvo problemas. B, Cuando se eliminó la señal visual relacionada con la
posición que se iba a mantener (mostrada por la flecha mirando hacia arriba), la posición osciló en dirección
de la carga. C, Ejecución de un individuo sin alteración; incluso cuando se elimina la señal de posición visual,
la posición de la muñeca se mantiene bastante bien. (Redibujado de Sanes JN, Mauritz KH, Dalakas MC, et
al. Motor control in humans with large-fiber sensory neuropathy. Hum Neurobiol 1985;4:101, con
autorización.)
1043
automatismo del control motor de la extremidad superior en personas con ACV leve a
moderado y controles sin alteración. Los participantes tuvieron que realizar
movimientos circulares de la mano, solos o en combinación con una tarea de Stroop
auditiva con el brazo sin apoyo o con apoyo a nivel del codo y la muñeca. No se
detectó interferencia en la doble tarea ni en los participantes con ACV leve ni en el
grupo sin alteración, en ninguna de las condiciones de apoyo. En cambio, en la
condición sin apoyo, los participantes con ACV moderado mostraron una
interferencia significativa en la doble tarea cuando utilizaron su brazo afectado frente
al no afectado, lo que indica una reducción del automatismo. Como dato interesante,
cuando la extremidad parética recibió apoyo a nivel del codo y la muñeca, la
interferencia en la doble tarea desapareció. Los autores postulan que, después de un
ACV moderado, los movimientos del brazo realizados con la extremidad parética son
menos automáticos y, por tanto, requieren más recursos de atención que los
movimientos realizados con la extremidad no parética, lo cual puede contribuir al
desuso aprendido de la extremidad parética. Además, el apoyo para evitar la gravedad
reduce la carga de la atención asociada con el movimiento de la extremidad parética.
Pohl et al. (2011) también examinaron los efectos de tareas secundarias en
movimientos de las manos en 19 personas con hemiparesia posterior a un ACV. Los
participantes realizaron un movimiento rítmico de la mano (presionar un pequeño
mando a distancia entre el pulgar y los dedos o mantener una maraca en la palma de
la mano) con la mano parética y no parética bajo condiciones de una o dos tareas
(mientras caminaban y durante una tarea de habla [conversación]). En contraste con
los resultados de Houwink et al., Pohl no detectó aumento alguno en los costos de
doble tarea cuando los participantes realizaron los movimientos con su brazo
parético. Como se muestra en la figura 19.11A, la velocidad de movimiento de la
mano fue la misma en las tres condiciones cuando los participantes utilizaron la
extremidad afectada (histogramas a la izquierda de la figura 19.11A). Por
consiguiente, no hubo un costo de doble tarea para los movimientos de la mano
realizados con la extremidad parética combinados con la marcha o la conversación.
En cambio, sí hubo un costo de doble tarea en la extremidad no parética (histogramas
de la derecha y designado como la mano menos afectada de la figura 19.11A). Se
produjo un aumento de la velocidad del movimiento de la mano en el movimiento del
brazo no parético durante la tarea de marcha (pero no durante la conversación). Como
se muestra en la figura 19.11B, cuando la marcha se combinó con movimientos de la
mano parética, disminuyó la cadencia (histograma del medio). No se produjo ningún
cambio en la cadencia cuando la marcha se combinó con movimientos de la mano no
parética (histograma del extremo derecho). Los movimientos de la mano, ya fueran
realizados por la mano afectada como por la no afectada, no modificaron la velocidad
del habla (no se muestran los datos) (Pohl et al., 2011).
Los resultados de estos estudios indican que después de ACV, los efectos de la
doble tarea sobre la función de la extremidad superior dependen de diversos factores,
tales como la gravedad del ACV, la combinación específica de tareas que se están
realizando, con independencia de que la tarea de la extremidad superior se realice con
el miembro parético frente al no parético, y el grado de apoyo proporcionado.
1044
FIGURA 19.11 Efectos de tareas secundarias sobre los movimientos de la mano en personas con hemiparesia
posterior a un ACV. A, Hay presencia de costos de doble tarea, según se muestra por los cambios en la
velocidad de movimientos de la mano, cuando se realizan los movimientos con la mano no parética (mostrada
a la derecha y designada como mano menos afectada) pero no con la mano parética (mostrada a la izquierda y
designada como mano afectada), caso en el que la velocidad del movimiento de la mano es la misma en las
tres condiciones. B, Frente a la condición de tarea única (histograma de la izquierda), hay presencia de costo
de doble tarea para caminar (cadencia reducida) cuando se hacen los movimientos de la mano con la
extremidad parética (histograma del medio), pero no cuando se realizan con la mano no parética (histograma
del extremo derecho). (Adaptado de Pohl PS, Kemper S, Siengsukon CF, et al. Dual-task demands of hand
movements for adults with stroke: A Pilot Study. Top Stroke Rehabil 2001;18: Fig. 1, página 242, Fig. 2,
página 243).
1045
realizar correctamente la tarea más compleja. Las RM funcionales indicaron que
ambos grupos activaron regiones cerebrales similares para todas las tareas, con un
incremento de la activación del precúneo bilateral durante el desempeño de la doble
tarea. Aunque las regiones cerebrales fueron similares, las personas con EP tuvieron
mayor actividad en todas las regiones del cerebro frente a los controles sin alteración.
Huelga destacar que la práctica disminuyó los costos de la doble tarea y mejoró el
desempeño en los sujetos con EP.
Lang y Bastion (2002) utilizaron un modelo de doble tarea para analizar el efecto
de la práctica sobre el automatismo (demandas atencionales) en personas con daño
cerebeloso y sujetos controles sin alteración. Los participantes, en bipedestación,
realizaron un movimiento de 8 con su extremidad superior, en condiciones de tarea
simple y doble (mientras realizaban una tarea de vigilancia auditiva). Se registraron
los errores mientras los participantes practicaban la tarea de movimiento sola o en
combinación con la tarea auditiva. La práctica produjo pocas mejoras en personas con
trastornos del cerebelo frente a los controles sin alteración. Además, bajo condiciones
de doble tarea, en personas con daño en el cerebelo el desempeño en la tarea de la
extremidad superior disminuyó hasta alcanzar los niveles previos a la práctica,
mientras que, en las mismas condiciones, el grupo control no mostró disminución del
desempeño en las tareas practicadas. Los autores concluyeron que la práctica tareas
motoras centradas en la extremidad superior origina una reducción de las demandas
atencionales, y que el cerebelo es vital para el cambio hacia el automatismo
relacionado con la práctica (Lang y Bastian, 2002).
Como dato interesante, en varios estudios se ha informado que, durante el
desempeño de tareas de la extremidad superior, las personas con EM muestran
alteraciones significativas en el control motor (mayor variabilidad de fuerza y
desbordamiento motor [movimientos involuntarios]). Sin embargo, la capacidad para
realizar tareas motoras con la extremidad superior mientras se realiza una tarea
cognitiva se mantiene (Stoquart-Elsankari et al., 2010; Ternes et al., 2014).
En el estudio realizado por Ternes et al. (2014), si bien el desempeño en la tarea
motora se mantuvo, las personas con EM mostraron una disminución en la tarea
cognitiva (prueba de series de dígitos) bajo condiciones de doble tarea, lo cual indica
la posible priorización de la tarea motora a expensas de la tarea cognitiva.
En resumen, estos estudios indican que la función de la extremidad superior
requiere más atención en personas con trastornos del SNC. En algunas personas con
trastornos del SNC, y en comparación con individuos sin alteración, existe
interferencia de la doble tarea cuando se realizan tareas con la extremidad superior
junto con otras tareas. Entre las personas con ACV, el aumento de las demandas de
atención asociado con el empleo de la extremidad parética puede contribuir al desuso
aprendido. Además, la medicación y la práctica pueden tener un efecto limitado en la
interferencia de doble tarea en algunas personas con trastornos del SNC.
1046
disfunciones en la prensión, específicamente el control de las fuerzas de agarre y
elevación, en una amplia variedad de personas con trastornos del SNC (v.
Weisendanger y Serrien, 2004 para una revisión). Por ejemplo, diversos
investigadores han descrito disfunciones en la prensión después de un ACV, tales
como movimientos más lentos y menos precisos de dedos y manos, mala modulación
de las fuerzas de las yemas de los dedos y reducción de la capacidad para controlar
los dedos individualmente (Hermsdörfer et al., 2003; Lang y Schieber, 2004; van
Vliet y Sheridan, 2007). Como parece lógico, el grado de disfunción depende en gran
medida de la gravedad del ACV. Por ejemplo, entre los individuos con paresia menos
grave, se conserva la capacidad de ajustar la apertura del agarre al tamaño del objeto
para diferentes tipos de prensión. Sin embargo, aparecen déficits temporales, tales
como ralentización de los TM, prolongación de los tiempos de desaceleración y
anticipación de la apertura máxima del agarre (Michaelsen et al., 2009).
Dado que la máxima proporción de fibras aferentes del tracto corticoespinal
procede de las motoneuronas de los segmentos superiores distales, se ha informado
que la afectación máxima de la hemiparesia después de un ACV suele localizarse en
los músculos distales, no en los proximales (Colebatch y Gandevia, 1989). Por ello,
se ha hipotetizado que, después de un ACV, las disfunciones en la prensión, que se
basan en segmentos distales de la extremidad, son mayores que las observadas en el
alcance, que se basan en el movimiento de segmentos proximales. En contraste con
esta hipótesis, Lang et al. (2005) no observaron, entre personas con hemiparesia
aguda, la capacidad de realizar un movimiento intencional con los segmentos distales
no se vio más deteriorada que los movimientos realizado con los segmentos
proximales.
En el análisis sobre la recuperación del alcance y la prensión después de un ACV,
estos investigadores informaron que la mayor parte de la recuperación tanto del
alcance como del agarre ocurría en los 90 días de iniciarse el proceso de
recuperación. A partir de ahí, y hasta el año de seguimiento, se producían pocos
cambios adicionales. La velocidad de movimiento mejoró por igual tanto para el
alcance como para la prensión, así como los déficits en la precisión de ambos
componentes. Por el contrario, los déficits relacionados con la eficiencia no
mejoraron, y fueron mayores en la prensión que en el alcance (Lang et al., 2006).
Los déficits en el alcance y la prensión pueden variar en función del lado de la
lesión, pues la especialización hemisférica parece contribuir a las distintas
alteraciones del alcance y prensión después de un ACV. Tretriluxana et al. (2008,
2009) investigaron el rol de la especialización hemisférica en la transformación
visuomotora del preajuste de la prensión y la coordinación entre transporte y prensión
en individuos después de un ACV. Se midieron los componentes relacionados con el
preajuste de la prensión, incluyendo los cambios en la velocidad de apertura y la
apertura máxima en relación con tres diferentes dimensiones de objetos, en personas
con hemiparesia derecha frente a izquierda. Se observaron diferencias significativas
entre ambos grupos, como prolongación de los TM en el grupo con ACV derecho,
pero no en el del lado izquierdo. Además, para el grupo con ACV derecho, el
preajuste del agarre comenzó antes, pero fue menos coordinado que el del grupo con
ACV izquierdo, cuyo déficit principal fue a la hora de graduar el preajuste de la
1047
prensión. Los autores sugieren que el hemisferio izquierdo se especializa en la
transformación visomotora del preajuste de la prensión, mientras que la
especialización del hemisferio derecho se relaciona con la coordinación transporte-
prensión (Tretriluxana et al., 2009).
La bradicinesia contribuye a la ralentización de los componentes del alcance y la
prensión en individuos con EP, si bien el grado de ralentización quizá sea
dependiente de la tarea (Majsak et al., 2008; Rand et al., 2006, 2009). Majsak et al.
(2008) observaron, entre personas con EP, ralentización para el alcance de objetos
estáticos, aunque los TM fueron equivalentes a los de los controles a la hora de
alcanzar objetos en movimiento (Majsak et al., 2008). Además, al parecer, la
progresión de la enfermedad afecta más los componentes de la prensión que los
componentes del alcance. En comparación con sujetos sin alteración, la prensión se
caracterizó por una velocidad más lenta para la apertura y el cierre de la mano, una
menor apertura máxima y un tiempo más prolongado para alcanzarla (Majsak et al.,
2008) y un aumento de la variabilidad en la sincronización e intensificación de la
apertura (Alberts et al., 2000).
Como dato interesante, incluso en una etapa relativamente avanzada de la
enfermedad, las personas con EP mantienen la capacidad para modificar el alcance y
la prensión en respuesta a las propiedades del objeto (Negrotti et al., 2005; Weiss et
al., 2009). Los medicamentos como la levodopa parecen producir una mayor mejora
en la cinemática del alcance más que en la prensión (Negrotti et al., 2005; Schettino
et al., 2006), lo que ha llevado a la hipótesis de que la ralentización del alcance en la
EP es, en parte, una estrategia utilizada para compensar deficiencias en el
componente de prensión de la tarea (Negrotti et al., 2005).
Iyengar et al. (2009) examinaron la regulación de las fuerzas de agarre y
levantamiento en personas con EM mientras realizaban dos tareas: levantar y colocar
un objeto instrumentado en una repisa y levantar el objeto y acercarlo a la boca para
simular la acción de beber.
Los resultados constataron que los sujetos con EM utilizaron una fuerza de agarre
máxima significativamente mayor que los sujetos del grupo control, mientras
realizaban las dos tareas y para ambas manos. Los autores indican que el empleo de
fuerza excesiva para el agarre podría contribuir a fatiga y traumatismo por sobreuso
musculoesquelético en personas con EM.
Son varios los estudios en los que se han observado alteraciones del control de las
fuerzas de carga y agarre en personas con EM leve (puntuaciones de la Expanded
Disability Status Scale de <5), lo cual origina agarre excesivo de objetos (Krishnan et
al., 2008; Marwaha et al., 2006). Las personas con EM leve mostraron un desempeño
de tarea más deficiente (valorado por la capacidad para producir fuerzas de carga
específicas de tarea apropiadas) y alteraciones en la coordinación de la fuerza
(valorada por la alteración del acoplamiento de las fuerzas de agarre y carga), en
comparación con individuos sin alteración (Krishnan y Jaric, 2008).
Algunos estudios han analizado la conducta de alcance y prensión de niños con
PCI y con otros retrasos del desarrollo (Cole et al., 1998; Eliasson et al., 1991;
Jeannerod, 1986; Kearney y Gentile, 2003; Mackey et al., 2006; Petrarca et al., 2009;
Ronnqvist y Rosblad, 2007); Saavedra et al., 2009; Verrel et al., 2008). En algunos
1048
casos de alteración leve, la hemiparesia no se identifica fácilmente hasta cerca de las
40 semanas, cuando el lactante comienza por primera vez a utilizar la prensión con
pinza y la manipulación de objetos (Jeannerod, 1990). En un niño de 23 meses, la
mano con hemiparesia se utilizaba únicamente cuando se inmovilizaba la mano sana,
e incluso entonces, el niño lograba sujetar objetos, pero con gran dificultad. La figura
19.12, adaptada de grabaciones de vídeo, ilustra el alcance de la clavija de un tablero
con la mano no parética de un niño (fig. 19.12A) y la mano hemiparética (fig.
19.12B) con retroalimentación visual. Obsérvese que la mano no parética no anticipó
la forma del objeto. En lugar de ello, se utilizó un patrón de extensión y flexión del
dedo. Además, el contacto de la mano con el objeto hizo que los dedos se cerraran
alrededor del mismo. La mano hemipléjica (fig. 19.12B) también mostró una apertura
excesiva durante todo el movimiento, sin formación anticipatoria de la prensión.
Hubo un cierre muy ligero de la mano después del contacto con el objeto, lo cual
originó una prensión muy torpe (Jeannerod, 1990).
FIGURA 19.12 Dibujo de grabaciones en vídeo de los alcances de un niño de 23 meses de edad con
hemiparesia que trata de alcanzar una clavija de un tablero con la mano no parética (A) y la mano parética (B).
(Redibujado de Jeannerod M. The neural and behavioral organization of goal-directed movements. Oxford:
Oxford University Press, 1990:72, con autorización.)
1049
FIGURA 19.13 Dibujo de grabaciones en vídeo de los alcances de un niño de 5 años de edad con hemiparesia
después de muchos años de rehabilitación que trata de alcanzar el objeto con la mano no afectada (A) y la
mano afectada (B, C, D). (Dibujado, de Jeannerod M. The neural and behavioral organization of goal-directed
movements. Oxford, UK: Oxford University Press, 1990:73, con autorización.)
FIGURA 19.14 Cambios en la función de la mano en niños con PC evaluados cuatro veces durante un
1050
periodo de 10 meses. Se muestran las puntuaciones de motricidad fina obtenidas en la escala Peabody en
función a las edades de los niños. Los números 601 y 603 indican los números de estudio de niños con
patrones anómalos de cambio. (Reimpreso de Hanna SE, Law MC, Rosenbaum PL et al. Development of
hand function among children with cerebral palsy: growth curve analysis for ages 16 to 70 months. Dev Med
Child Neurol 2003;45:449, con autorización.)
FIGURA 19.15 Dibujo de grabaciones en vídeo de los patrones de agarre de un individuo con una lesión de la
vía somatosensorial a nivel del tronco del encéfalo. A, Con visión, la prensión es normal. B, C, Sin visión, no
hay prensión o es incompleta. (Redibujado de Jeannerod M. The neural and behavioral organization of goal-
directed movements. Oxford, UK: Oxford University Press, 1990:205, con autorización.)
1051
desarrollo diferente de la función de la mano con respecto a la función general de la
extremidad superior. La figura 19.14 analiza las puntuaciones de motricidad fina
obtenidas en la escala Peabody en niños con PCI con base en las edades de los niños.
A los 16 meses de edad, la puntuación media de la función de la mano es de 101,9
puntos y mostraron una mejora positiva de 2,36 puntos de media por mes. Esta tasa
media de mejoría fue más lenta en niños mayores, si bien aumenta la variabilidad
interindividual. En contraste con las medidas de la función de la mano, las medidas
del movimiento de la extremidad superior teniendo en cuenta las puntuaciones
obtenidas en el QUEST constataron variabilidad interindividual significativa en todas
las edades.
Se han realizado experimentos en los cuales se analizaron las habilidades de
alcance y prensión de personas con lesiones en las vías somatosensoriales en los
niveles del tronco del encéfalo y en los niveles de la corteza parietal. En el individuo
con una lesión a nivel del tronco del encéfalo, resultó afectada la mano ipsolateral a la
lesión. En presencia de visión, la formación de la prensión fue normal, como se
muestra en la figura 19.15A, excepto que tuvo una duración más prolongada que la de
la mano sana. Sin embargo, sin visión, los movimientos de prensión cambiaron
radicalmente (fig. 19.15B y C). No hubo agarre, con los dedos, o éste fue incompleto.
En el primer alcance que el individuo intentó sin retroalimentación visual, no hubo
siquiera formación de agarre que, en el segundo alcance, sí hubo formación de agarre
aunque era incompleta (Jeannerod, 1990).
Los individuos con lesiones en el lóbulo parietal, sobre todo las circunvoluciones
poscentral y supramarginal, muestran patrones de alcance y prensión similares a los
de personas con problemas sensoriales periféricos. En un estudio detallado sobre la
recuperación del alcance y la prensión en un individuo con lesión del lóbulo parietal,
los investigadores descubrieron que no utilizaba su mano derecha de forma
espontánea inmediatamente después de la lesión, pero más tarde comenzó a utilizarla
en muchas acciones, siempre y cuando hubiera retroalimentación visual. Sin control
visual, sus movimientos eran muy torpes. Por ejemplo, no podía mantener
movimientos de percusión repetitivos a menos que pudiera ver, o escuchar, el
movimiento de sus dedos (Jeannerod, 1990).
En contraste con individuos con desaferenciación periférica, que podían agarrar
objetos con normalidad siempre y cuando hubiera retroalimentación visual, en un
individuo con lesión parietal se observó alteración en la formación del agarre, incluso
con retroalimentación visual (Jeannerod, 1990). La figura 19.16A muestra el
componente de prensión de un alcance con la mano no alterada, mientras que B y C
presentan la prensión de la mano afectada con y sin retroalimentación visual. Cuando
este individuo tuvo retroalimentación visual mientras trataba de alcanzar un objeto
con la mano afectada, las prensiones fueron con la palma completa de la mano. En
ausencia de retroalimentación visual, sólo la parte inicial de la fase de transporte fue
normal. Después, la mano parecía “vagar por encima del objeto, sin una prensión”
(Jeannerod, 1990, p. 207). En consecuencia, la pérdida de información sensorial
produce anomalías en las fuerzas de agarre y levantamiento, así como en el control de
los movimientos finos de la mano.
1052
Problemas con el agarre de precisión y el levantamiento
Como se describió en el capítulo 17, la capacidad para producir y regular la fuerza es
un aspecto importante en las tareas en las que un objeto debe agarrarse y ser
levantado. La sensación táctil de las yemas de los dedos es muy importante al
levantar objetos con un agarre de precisión, a fin de ajustar la amplitud de las fuerzas
utilizadas para el agarre y el levantamiento. Si la fuerza de agarre es demasiado tensa,
el objeto no podrá manipularse; si es demasiado laxa, éste se caerá. En un agarre de
precisión, las fuerzas para agarrar y levantar son generadas de forma simultánea y, al
parecer, dependen en buena medida de los estímulos aferentes cutáneos.
Se han encontrado alteraciones en la regulación de fuerzas para las tareas de
agarre y levantamineto en una amplia variedad de personas con trastornos del SNC.
Por ejemplo, se han informado alteraciones en la iniciación y secuenciación de las
fuerzas de agarre y levantamiento en individuos con EP. Las fuerzas de agarre en
estos pacientes son mucho mayores que las de individuos sin alteración, y el
desarrollo de la fuerza es más lento (Rand et al., 2009; Weiss et al., 2009). Pese a
estos déficits, los individuos con EP pudieron adaptar la fuerza del agarre a las
condiciones de carga (Weiss et al., 2009). Ingvarsson et al. (1997) informaron
oscilaciones y fluctuaciones frecuentes en los patrones de fuerza relacionados con los
movimientos de agarre y levantamiento en participantes con EP mientras no recibían
medicación. La amplitud de las oscilaciones disminuyó cuando los participantes sí
estaban medicados, lo cual sugiere que éstas se debían al temblor de acción
superpuesto a las trayectorias de la fuerza.
Fellows et al. (1998) investigaron el desarrollo de la fuerza en 16 individuos con
EP y 12 controles de la misma edad. Los sujetos realizaron una tarea de agarre y
levantamiento en condiciones en las que se alteró el peso del objeto, con previo y sin
previo aviso. En la figura 19.17 se muestran los resultados para las cuatro
condiciones (levantamiento de una carga que se espera ligera [designada como Ligera
en la fig. 19.17], levantamiento de una carga que se espera pesada [designada como
Pesada], levantamiento de una carga ligera que se espera pesada [designada como
Descarga], y levantamiento de una carga pesada que se espera ligera [designada como
Carga]). Los participantes con EP, como los participantes sin alteración, levantaron la
carga de peso impredecible con el uso de los parámetros de fuerza de agarre que
habían utilizado en el levantamiento anterior. Ambos grupos pudieron modular las
fuerzas de agarre a la nueva carga durante el levantamiento. Sin embargo, los
participantes con EP requirieron un tiempo significativamente más prolongado para
desarrollar la fuerza de agarre, en comparación con los participantes sin alteración, en
todas las condiciones. Además, mostraron niveles significativamente mayores de
fuerza de agarre durante la fase de levantamiento del movimiento, lo cual indica un
margen de seguridad mayor, si bien pudieron modular las fuerzas de agarre para
ajustarlas a los cambios de peso del objeto.
La alteración del control de fuerzas durante el agarre de precisión también se ha
observado después de un ACV (Buckingham et al., 2015; Dispa et al., 2014;
Eidenmüller et al., 2014; Raghavan et al., 2006). Seo et al., observaron alteraciones
significativas en el desarrollo de la fuerza de agarre en la mano parética de individuos
con hemiparesia. Se observó alteración del control de la fuerza con independencia del
1053
tamaño del agarre, el grado de fuerza del mismo y la estabilidad del objeto, lo cual
resultó en deslizamientos en el 55% de los intentos (Seo et al., 2010).
FIGURA 19.16 Dibujo de los patrones de agarre de un individuo con una lesión del lóbulo parietal. A, mano
no afectada, con retroalimentación visual. B, mano afectada, con retroalimentación visual. C, mano afectada,
sin retroalimentación visual. (Redibujado de Jeannerod M. The neural and behavioral organization of goal-
directed movements. Oxford, UK: Oxford University Press, 1990:208, con autorización.)
FIGURA 19.17 Curvas de fuerza media de agarre de un individuo con EP y un individuo sin alteración de
edad equiparable, obtenidas de cinco levantamientos realizados bajo cuatro condiciones (levantar una carga
ligera que se espera ligera [Ligera], levantar una carga pesada que se espera pesada [Pesada], levantar una
carga ligera que se espera pesada [Descarga], levantar una carga pesada que se espera ligera [Carga]. Como
1054
era de esperar, en los dos individuos con EP y controles sin alteración, los valores máximos de la fuerza de
agarre fueron más elevados para las cargas más pesadas frente a los valores para las cargas más ligeras
(compárense los trazos “Pesado” con “Ligero”). Los individuos con EP tendieron a producir fuerzas de agarre
demasiado altas frente a los controles sin alteración, en todas las condiciones. 5 N, 5 Newtons. (Redibujado de
Fellows SJ, Norh J, Schwarz M. Precision grip and Parkinson’s disease. Brain 1998;121:1776, con
autorización.)
Los niños con PCI también muestran fuerzas de agarre oscilatorias y excesivas
(Eliasson et al., 1991). Eliasson et al. también observaron que, al contrario de los
niños con DT, los niños con PCI no coordinaban simultáneamente las fuerzas de
agarre y levantamiento, sino que lo hacían de forma secuencial. Los autores sugieren
que este exceso de fuerzas de agarre, con las cuales se establece un margen de
seguridad elevado frente a los errores, puede ser una acción compensadora a la
inestabilidad de las eferencias motoras. Este tipo concreto de margen de seguridad se
ha observado en adultos mayores y en niños con DT menores de 5 años, quienes
también muestran oscilaciones en el control de fuerza.
¿Qué otros factores contribuyen a las alteraciones en la regulación de la fuerza
durante las tareas de agarre y levantamiento? Una serie de estudios indica que los
déficits sensoriales podrían ser una causa principal.
1055
relacionando así la información sensorial sobre las propiedades del objeto con
órdenes motoras correspondientes. En los capítulos 3 y 17 se proporciona
información detallada sobre la base neurológica para la acción orientada al objeto.
1056
espasticidad y el control anticipatorio del agarre y el levantamiento en niños con PC,
lo que indica que la espasticidad, aunque presente, no es el principal factor
relacionado con la alteración del agarre y el levantamiento. Además, observaron que
la información sensorial de la mano menos afectada podía contribuir a una mejora de
la intensificación anticipatoria de las fuerzas por parte de la mano contralateral
(afectada) en manipulaciones posteriores (Gordon et al., 1999a). Estos dos hallazgos
indican que los déficits sensoriales contribuyen a muchos problemas relacionados con
el agarre de precisión y el levantamiento.
La suposición de que los déficits sensoriales son un factor importante en la
alteración del agarre de precisión en niños con PC está respaldada por los resultados
de un estudio realizado por Eliasson y Gordon (2000), quienes observaron
alteraciones en la regulación táctil de las fuerzas isométricas de las yemas de los
dedos durante la prensión de estos niños. Sugieren que, en niños con PCI con
alteraciones sensoriales, la información extraída durante las experiencias iniciales de
manipulación pueden no ser suficientes para formar representaciones internas de las
propiedades del objeto. En lugar de ello, para la formación precisa de estas
representaciones internas parecen necesitar considerable práctica.
La alteración del control anticipatorio del agarre de precisión también está
presente en personas con hemiparesia posterior a un ACV (Buckingham et al., 2015;
Dispa et al., 2014; Eidenmüller et al., 2014; Raghavan et al., 2006). Eidenmüller et
al. (2014) compararon la intensificación de la fuerza de agarre anticipatoria para el
levantamiento de objetos cotidianos en personas con hemiparesia derecha frente a
izquierda y controles pareados por edad. Los resultados mostraron alteración en la
intensificación de la fuerza de agarre en personas con daño cerebral en el hemisferio
izquierdo (hemiparesia derecha), pero no en aquellas con daño cerebral en el
hemisferio derecho (hemiparesia izquierda). Ello indica que el hemisferio izquierdo
tiene un papel en la intensificación de la fuerza anticipatoria del agarre para el
levantamiento de objetos cotidianos. En cambio, Buckingham et al. (2015)
informaron alteraciones en los dos grupos participantes, con alteraciones, en los que
tenían daño cerebral derecho y con alteraciones, en los que tenían daño cerebral
izquierdo. Por su parte, Raghavan et al. (2006) informaron alteraciones del control
anticipatorio de la fuerza de agarre en la mano parética en personas con hemiparesia
derecha (daño cerebral izquierdo). Como dato interesante, cuando los participantes
practicaron las fuerzas anticipatorias de agarre con la mano no parética, el control de
las fuerzas anticipatorias de agarre mejoró en la mano parética. Los autores sugieren
que, durante la rehabilitación, la práctica con la mano izquierda (no afectada) previa a
la práctica con la mano derecha (afectada) puede mejorar la planificación de la
conducta de prensión en pacientes con hemiparesia derecha.
1057
(Bastian, 2002; Lang y Bastian, 1999, 2001). Bastian et al., utilizaron una tarea de
atrapamiento para analizar la adaptación a una nueva carga (pelota ligera frente a
pesada). La configuración experimental se muestra en la figura 19.18A. Los
participantes tenían que atrapar una pelota en caída vertical. La adaptación se
determinó a partir de medidas de desplazamiento del impacto, y el índice de
adaptación se definió por la rapidez con que se modificaba el desplazamiento del
impacto tras la exposición a una nueva pelota. En la figura 19.18 se compara el
desplazamiento del impacto en un participante sin alteración (B) y otro con patología
cerebelosa (C) a medida que atrapan inicialmente una pelota de poco peso (parte
izquierda del gráfico), se adaptan a una pelota de más peso (parte central del gráfico)
y se reintroduce la pelota de poco peso (parte derecha del gráfico). Como puede verse
en la parte central, en el aprendizaje para atrapar una pelota pesada tras la exposición
a una pelota más ligera, el participante con patología cerebelosa se adaptó con mucha
más lentitud frente a la persona sin alteración. Los participantes sin alteración se
adaptaron con más rapidez (media, 1,6 intentos) que participantes con patología
cerebelosa (media, 24,6 intentos). Además, cuando se reintrodujo la pelota ligera, los
participantes sin alteración mostraron consecuencias considerables (gran
desplazamiento del impacto en el primer intento en el cuadro derecho), lo cual que no
pasó con los participantes con patología cerebelosa. Estos resultados respaldan la
hipótesis de la importancia del papel del cerebelo en la capacidad para adaptar los
movimientos a las demandas cambiantes de la tarea a través de la práctica.
FIGURA 19.18 Configuración experimental para la adaptación de una tarea de atrapamiento. Los
participantes se sientan y atrapan una pelota, la cual se deja caer en sentido vertical (A). Los valores de
desplazamiento del impacto están representados en función de los intentos. El individuo sin alteración (B)
atrapa primero la pelota ligera (cuadro de la izquierda) y luego se adapta en dos intentos para atrapar una
pelota pesada (panel del centro). Cuando se reintroduce la pelota ligera (cuadro de la derecha), la persona
muestra un gran desplazamiento de impacto negativo en el primer intento. En cambio, el individuo con
patología cerebelosa (C) requiere 22 intentos para adaptarse a la pelota pesada (cuadro del centro) y no tiene
desplazamiento de impacto negativo cuando se reintroduce la pelota ligera (cuadro de la derecha).
(Adaptado de Bastian AJ. Cerebellar limb ataxia: abnormal control of self-generated and external forces. Ann
NY Acad Sci 2002;978:23, 24.)
1059
que las alteraciones en la coordinación temporal para reemplazar y liberar el objeto
nuevo eran mayores y significativamente diferentes que las de niños con DT. Como
dato interesante, también se detectaron alteraciones para liberar con la mano menos
afectada. Las alteraciones en la liberación de objetos puede visualizarse en la sección
de Control de la extremidad superior del estudio de caso en vídeo de Malachi.
1060
experimental se muestra en la figura 19.19A. Los participantes tenían que agarrar una
pelota de 5 cm de diámetro y moverla, a una velocidad autoseleccionada, a 20 cm
hacia un objetivo, bajo tres condiciones: movimiento unimanual con la extremidad no
parética (UN), movimiento unimanual con la extremidad parética (UP) y movimiento
bimanual (BN/ BP). Durante el alcance bimanual, se requirió a los participantes que
iniciaran simultáneamente el movimiento de las dos extremidades superiores y que
sostuvieran la pelota con las dos manos. Un cinturón evitaba los movimientos
compensadores del tronco. En el análisis cinemático se midió el TM y las
características segmentarias del movimiento, incluido el número de máximos de
velocidad (NMV), la velocidad de alcance máxima (Vmáx) y la dirección de la
trayectoria (RT).
1061
FIGURA 19.19 A, Configuración experimental utilizada para examinar la recuperación de las destrezas
bimanuales después de un ACV. B, Número de máximos de velocidad para una tarea unimanual realizada con
la mano no parética (designada UN y mostrada en negro) y la mano parética (designada UP y mostrada en
gris) y para una tarea bimanual con la mano no parética (designada BN y mostrada en rojo claro) y con la
mano parética (designada BP y mostrada en rojo oscuro). Número de máximos de velocidad (B) y meseta de
tiempo de movimiento (C) después de 3 semanas de rehabilitación estándar. (Adaptado de Metrot J, Mottet D,
Hauret I, et al. Changes in bimanual coordination during the first 6 weeks after moderate hemiparetic stroke.
Neurorehabit Neural Repair 2013;27:251-259.)
1062
Los resultados (mostrados en la fig. 19.19B) constataron más lentitud de los
alcances bimanuales, y con movimientos más segmentados en comparación con los
alcances unimanuales. Respecto a la recuperación, de media en las ocho sesiones, los
movimientos de alcance de ambos miembros superiores se volvieron más fluidos,
rápidos y estables. Además, las características del movimiento fueron similares en
ambas manos paréticas y no paréticas, en las dos condiciones de movimiento tanto
unimanual como bimanual. Sin embargo, al principio (primeras 3 semanas de
rehabilitación), durante el alcance bimanual las extremidades paréticas y no paréticas
funcionaron de forma asimétrica, después de lo cual la cinemática de las dos manos
se fue igualando. Los autores postulan que las mejoras en el alcance probablemente
se deban a una combinación de recuperación espontánea (que es máxima durante las
primeras 4 semanas de la recuperación) (Krakauer, 2006) y de plasticidad neuronal
dependiente de la práctica (Metrot et al., 2013).
Por último, de modo similar a los hallazgos en adultos con hemiparesia posterior a
un ACV, Utley y Sugden (1998) observaron, durante los alcances bimanuales en
niños con PCI, aceleración de la extremidad afectada y ralentización de la extremidad
menos afectada, lo cual originó un mayor acoplamiento entre extremidades.
Como dato interesante, la velocidad puede mejorar la coordinación durante tareas
bimanuales. Hung et al. (2004) examinaron la coordinación de manos afectadas y no
afectadas durante una tarea bimanual en niños con PCI hemipléjica (media de edad,
13 años) y 10 niños con DT de edad equiparable. Se les requirió que se inclinaran
hacia adelante, abrieran un cajón con una mano y activaran, con la mano
contralateral, un interruptor de luz en el interior del mismo. Los niños con PCI
hemipléjica fueron más lentos y menos coordinados que los niños con DT. Sin
embargo, cuando se les pidió que completaran la tarea lo más rápido posible, la
mayor velocidad facilitó una mejor coordinación bimanual.
1063
secuenciación de los movimientos de agarre y levantamiento. Sunderland (2000)
estudió la destreza y la apraxia en manos ipsolesionales de 24 personas después de un
ACV agudo. Todos mostraron déficits iniciales en la mano ipsolesional en las
pruebas de destreza y apraxia. Sin embargo, la mayoría se había recuperado hacia los
6 meses después del ACV. Siete individuos con daño hemisférico izquierdo
continuaron mostrando problemas persistentes relacionados con la destreza y la
apraxia en la mano ipsolesional.
Las alteraciones bilaterales en la función manual halladas en niños con PC y
adultos con ACV unilateral no son sorprendentes, considerando que del 10% al 30%
de las fibras del tracto corticoespinal lateral no se cruzan. Estos datos respaldan una
base anatómica que podría explicar la alteración bilateral en la función de la mano en
personas con lesiones que afectan un solo hemisferio.
APRAXIA
En las secciones previas, la descripción de las anomalías en el alcance y la prensión
se ha relacionado con el análisis de problemas en cada uno de sus componentes:
atención visual, alcance, prensión, manipulación y liberación. Sin embargo, el empleo
de la extremidad superior en el desempeño de tareas cotidianas sencillas es más que
la simple suma de estos componentes. Requiere la integración de todos ellos en un
plan de acción, el cual especifica el contenido conceptual de dicha acción, junto con
su organización jerárquica y secuencial (Poizner et al., 1990). La corteza cerebral
izquierda incluye estructuras especializadas para la programación motora de orden
superior o la formación de planes de acción (Schwartz et al., 1991).
Una forma en que los investigadores han estudiado la naturaleza de estos
programas motores es mediante el análisis de los tipos de errores que cometen las
personas con daño en el hemisferio izquierdo. Los trastornos debidos a la disfunción
de este hemisferio izquierdo especializado se han denominado apraxias. Un tipo de
apraxia que se ha estudiado ampliamente es la apraxia ideacional, también
denominada apraxia frontal (Luria, 1966) o trastorno ejecutivo del lóbulo frontal
(Wilkins et al., 1987). Es un trastorno de la ejecución del movimiento que no puede
atribuirse a debilidad, descoordinación o pérdida sensorial, o a comprensión
deficiente del lenguaje o falta de atención a las órdenes.
Para comprender este trastorno, es útil considerar primero lo que ocurre cuando un
adulto sin alteración decide ejecutar una tarea. El primer paso implica formar la
intención para realizarla y luego formular un plan de acción. El requisito esencial de
este plan es la especificación del objetivo de la acción, junto con la organización
jerárquica y secuencial de las acciones necesarias para lograr el objetivo final. Las
intenciones, tal como se definen en los planes de acción activados, son una
característica integral de toda conducta intencional. Se ha hipotetizado que la parte
central del trastorno intencional en la apraxia frontal es el debilitamiento de la
formulación descendente de los planes de acción, es decir, la incapacidad de
mantener la intención para concluir el plan de acción (Schwartz et al., 1991).
Dado que la intención para actuar no puede mantenerse, los objetos irrelevantes
ejercen una fuerte influencia en el plan de acción, y esto conduce a múltiples errores
1064
durante la ejecución. Los investigadores han comenzado a desarrollar un sistema para
codificar los errores de ejecución con base en este concepto de unidades de acción
organizadas de forma jerárquica dentro de un plan de acción. En estos estudios se han
enumerado ejemplos de errores durante la ejecución de AVD, tales como poner
mantequilla en una taza de café caliente; ponerse la ropa al revés; beber de una taza
vacía; saltarse pasos clave en actividades como afeitarse, lavarse los dientes o
cepillarse el cabello; utilizar un tenedor para comer cereales; poner pasta dental en
una maquinilla de afeitar; frotarse el labio superior y el mentón con un cepillo dental;
comer dentífrico, o aplicar desodorante sobre una camisa (Schwartz et al., 1991). En
un artículo clásico, Luria (1966) describió la conducta de un individuo con apraxia
frontal que encendía una vela y la ponía en su boca para realizar los movimientos
habituales de fumar un cigarrillo.
Haaland et al. (Wetter et al., 2005) compararon la destreza utilizando la prueba de
función de la mano de Jebsen-Taylor en adultos con daño hemisférico izquierdo
frente al derecho, con y sin apraxia. Las alteraciones de la destreza fueron similares
con el daño a ambos hemisferios. Sin embargo, los individuos con daño hemisférico
izquierdo y apraxia mostraron más alteraciones que aquellos con daño hemisférico
izquierdo pero sin apraxia.
1065
fluctuaciones de la fuerza debido a la alteración de su capacidad para regularla.
Inmediatamente después de su ACV, Genise tiene una parálisis total de su
extremidad superior derecha. Como puede visualizarse en su estudio de caso en
vídeo, 4 días después del ACV, está desarrollando la capacidad para moverse, aunque
los movimientos están limitados a la flexión parcial del codo y los dedos, realizados
en el contexto de una sinergia flexora. Un mes después del ACV, su paresia todavía
es muy severa y la espasticidad ha aumentado. Aunque su capacidad de reclutamiento
de los músculos en el brazo parético ha mejorado, los movimientos todavía están
confinados a un patrón de sinergia flexoras sin capacidad para activar músculos
extensores en codo, muñeca o dedos. Medio año después del ACV, el movimiento
voluntario en su extremidad superior continúa mejorando, aunque todavía predomina
el patrón de sinergia flexora. Apenas comienza a surgir la extensión voluntaria de su
extremidad parética en el codo y muñeca.
Aunque no es el caso de Jean o Genise, muchos pacientes con ACV tienen
problemas visuales, como déficits de campo (hemianopsia homónima) y hemi-
inatención (negligencia visual y extinción), que afectan la capacidad para alcanzar y
agarrar objetos presentados en el hemicampo contralesional. Tanto Jean como Genise
tienen otras discapacidades sensoriales dentro del sistema somatosensorial, que
alteran significativamente el alcance, la prensión y la manipulación.
Jean tuvo varias complicaciones que interfirieron con la recuperación temprana de
la función de la extremidad superior, incluyendo dolor y edema en el miembro
superior parético. Alrededor del 15% de pacientes que han sufrido un ACV también
presentan el síndrome de hombro-mano, que produce dolor al movimiento y pérdida
de la amplitud de movimiento en hombro y mano. En casos graves, hay dolor en
reposo. Si el síndrome de hombro-mano es prolongado, puede originar hombro
“congelado”. No hay acuerdo respecto a la causa subyacente al dolor en el hombro
después de un ACV, ni tampoco sobre los métodos para su tratamiento (Cailliet,
1980; Davies, 1985; Partridge et al., 1990; Roy, 1988).
1066
Además, su capacidad para adaptarse a las perturbaciones externas durante el alcance
y la prensión está menos alterada que los ajustes a las perturbaciones generadas por él
mismo. En todas las tareas, sin embargo, muestra una reducción de la capacidad para
coordinar múltiples articulaciones. Además, el temblor produce una alteración en la
trayectoria de la fuerza. Mike tarda más en desarrollar la fuerza de agarre y utiliza
fuerzas excesivas cuando levanta un objeto a fin de asegurarse de que éste no se
deslice. Sin embargo, sorprendentemente Mike mantiene la capacidad para modular
fuerzas a fin de ajustarlas a los cambios en el peso del objeto. Por último, tiene
dificultad para liberar un objeto.
La medicación tiene un efecto potente en la función de la extremidad superior de
Mike. En su vídeo se compara el alcance, la prensión y la manipulación con
medicación y sin ella. El medicamento que toma mejora su capacidad para el alcance,
pero no para la prensión. Cuando está recibiendo la medicación, la velocidad de sus
movimientos aumenta, y esto es muy evidente en los movimientos autogenerados y
los que requieren aumento de la precisión. Su temblor interfiere de forma
significativa en la función de su extremidad superior, sobre todo a medida que
desaparece el efecto de la medicación.
1067
muñeca y el codo, junto con la reducción de la fuerza muscular en el codo, el
antebrazo y el agarre representaban un 74% de la diferencia en el uso efectivo de las
manos en actividades bimanuales en niños con PCI hemipléjica o dipléjica.
¿Qué problemas con el alcance y la prensión se observan en Thomas? Como
puede verse en su estudio de caso en vídeo, presenta retraso en sus TM para ambas
maniobras. En particular, tiene dificultad para alcanzar un objeto en movimiento, ya
que, al alterar su trayectoria de alcance, rápidamente pierde el equilibrio. Tiene una
formación de agarre anticipatorio deficiente durante los alcances. Además, sus
fuerzas de agarre y carga están descoordinadas. Utiliza fuerzas de agarre excesivas al
levantar un objeto, a fin de compensar el control motor deficiente. Thomas tiene
dificultad en el inicio del aprendizaje para realizar tareas de agarre de precisión. Sin
embargo, con la práctica, a medida que desarrolla mejores representaciones internas
del objeto, progresa significativamente.
Tanto las alteraciones sensoriales como las motoras contribuyen a la alteración del
alcance, la prensión y la manipulación en Thomas, al igual que en otros niños con PC.
Las alteraciones neuromusculares comprenden debilidad, espasticidad, sinergias
anómalas, desequilibrio muscular y descoordinación. Los problemas sensoriales
consisten en estereognosia, discriminación de dos puntos y sentido de la posición
anómalos.
1068
de Control de la extremidad superior de su estudio de caso en vídeo, su desempeño
en la 9-Hole Peg test es sólo ligeramente más lento que lo esperado para una mujer de
su edad. Así, la función de la extremidad superior en Sue está, en gran parte, intacta.
RESUMEN
1. Los problemas de alcance, prensión y manipulación son un hallazgo común en la
mayoría de los individuos con trastornos neurológicos.
2. Comprender las causas de estos problemas es complejo debido a las múltiples
interacciones entre las bases neurológicas que afectan las habilidades de alcance,
prensión y manipulación.
3. Un aspecto clave del alcance y la prensión es la capacidad para localizar un
objetivo y mantener la mirada sobre el mismo antes de tratar de alcanzarlo. Los
problemas que afectan la localización del objetivo y la estabilización de la mirada
son: a) alteración de los movimientos oculares impulsados visualmente a causa de
daño en el sistema oculomotor; b) daño al sistema vestibular, que altera el control
reflejo vestibuloocular de los movimientos oculares en respuesta a los
movimientos de la cabeza, e c) incapacidad para adaptar el reflejo vestíbulo-
ocular a cambios en las demandas de la tarea, a causa de daño cerebeloso.
4. Los déficits visuales que afectan la localización del objetivo también parecen
tener una repercusión en la función motora de la mano debido a la interacción
recíproca entre los sistemas motores de ojo y mano.
5. La alteración de la coordinación interarticular es común en muchos tipos de
trastornos neurológicos, y afecta tanto la sincronización como la trayectoria de los
movimientos realizados durante el alcance y la prensión. Además, la mayoría de
los individuos con trastornos neurológicos muestran retraso en los tiempos de
movimiento.
6. Las alteraciones sensoriales también pueden afectar el alcance, prensión y
manipulación de objetos. En concreto, pueden alterar la regulación de fuerzas en
respuesta al deslizamiento de un objeto levantado durante una tarea continua de
agarre y levantamiento. Además, pueden afectar la formación de representaciones
internas, importantes para la regulación de las fuerzas en los levantamientos
posteriores.
7. Se han observado alteraciones cognitivas, específicamente sobre los recursos
atencionales, en la mayoría de las personas con trastornos del SNC. Las tareas que
involucran la extremidad superior requieren más recursos atencionales en
personas con trastornos neurológicos frente a individuos sanos, lo cual produce la
interferencia de doble tarea cuando éstas se realizan en combinación con otras
tareas que requieren atención. El grado de interferencia de la doble tarea depende
de la ubicación y la gravedad del trastorno del SNC, así como de la combinación
específica de tareas que se realicen. El efecto de la práctica y la medicación en la
interferencia de la doble tarea es variable entre los pacientes.
8. Parece que cada hemisferio tiene una función especializada en el control de los
movimientos voluntarios dirigidos al objetivo. Por un lado, el hemisferio derecho
parece desempeñar una función de procesamiento de la retroalimentación visual
1069
para los ajustes del movimiento que afectan el control de la dirección de los
movimientos en tareas con altas demandas de precisión. Por otro lado, el
hemisferio izquierdo parece desempeñar una función en algunos aspectos de la
programación motora, lo que incluye sincronización y secuenciación de las fases
del movimiento específicamente relacionadas con los componentes balísticos del
movimiento de alcance.
9. Tradicionalmente, los investigadores han sostenido que las lesiones cerebrales
unilaterales se manifiestan en la extremidad contralateral a las lesiones.
Investigaciones posteriores han descubierto también la presencia de disfunciones
sutiles que afectan la capacidad de alcance en el lado no parético.
10. El daño al hemisferio izquierdo puede causar apraxia, un trastorno de la
ejecución del movimiento que no es explicable por debilidad, descoordinación,
pérdida sensorial, comprensión deficiente del lenguaje o falta de atención a las
órdenes. La explicación central de este trastorno puede residir en un
debilitamiento de la formulación descendente de los planes de acción (es decir,
incapacidad para mantener la intención de finalizar el plan de acción). Como
resultado, los objetos irrelevantes ejercen una fuerte influencia sobre el plan de
acción, lo que conduce a errores en la ejecución.
1070
Objetivos de aprendizaje
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Explicar las implicaciones clínicas atendiendo tanto a la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) como a
los sistemas de valoración y tratamiento de trastornos de la prensión.
2. Conocer las pruebas clínicas y medidas para la prensión, y considerar la evidencia
científica sobre las propiedades psicométricas de tales pruebas en población
neurológica.
3. Describir un enfoque orientado a tareas que mejore la prensión funcional, incluidas
las capacidades de alcance, prensión y manipulación.
4. Revisar la evidencia para la mejor práctica relacionada con la rehabilitación de la
prensión en población neurológica.
______
*Susan V. Duff, EdD, PT, OTR/L, CHT
Associate Professor
Physical and Occupational Therapy
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
INTRODUCCIÓN
Los trastornos del alcance, la prensión y la manipulación afectan la realización de
tareas personales y actividades de la vida diaria (AVD). Por consiguiente, constituyen
1071
un objetivo principal de intervención para los clínicos que deben rehabilitar a
personas con patologías neurológicas. Sin embargo, las restricciones de tiempo en la
rehabilitación influyen en el número de valoraciones y en las estrategias de
intervención utilizadas. Por lo tanto, hay que considerar el momento de aplicación y
la información obtenida con cada valoración. También es esencial la valoración
minuciosa del tratamiento para identificar los factores que causan los cambios con
respecto a la situación de base (Whyte y Hart, 2003). La finalidad de este capítulo es
revisar la evidencia científica que ayude a orientar a los lectores en el proceso de
escoger medidas de resultados y elaborar estrategias terapéuticas para personas con
trastornos de la prensión por patología neurológica.
El marco conceptual del enfoque orientado a la tarea, que se describe en toda esta
obra, se basa en la CIF y la teoría de sistemas. La prensión es multidimensional y, en
consecuencia, el estudio y la intervención en los trastornos del alcance, la prensión y
la manipulación pueden incorporar todos los niveles de la CIF. Por ejemplo, la fuerza,
la amplitud de movimiento y la sensibilidad corresponden de manera natural a la
categoría de Estructura y Función corporales. La valoración de la destreza y las
AVD suelen situarse en la categoría de Actividad. Por último, la participación en
actividades recreativas que implican alcance, prensión y manipulación, como jugar a
las cartas o al golf, suelen pertenecer a la categoría de Participación. Para la práctica
basada en la evidencia que utiliza la CIF y la teoría de sistemas, es indispensable que
los clínicos elijan medidas de resultados sensibles y que sigan estrategias terapéuticas
eficaces en todos los niveles de la CIF. Además, variar el contexto del entorno (p. ej.,
la función sensorial y la carga cognitiva) bajo el que se valora y trata cada función
constituye una parte esencial tanto de la CIF como de la teoría de sistemas.
En este capítulo, los autores harán referencia a algunos casos presentados en otros
capítulos para ejemplificar los puntos expuestos en ellos. Jean es la paciente que
sufrió un accidente cerebrovascular (ACV) hace 6 años en el hemisferio izquierdo.
Sigue presentando déficit en las AVD y empleo inadecuado del miembro superior
derecho. Tiene movimientos diferenciados del miembro superior, aunque estos siguen
siendo débiles y descoordinados. Genise también presentó un accidente de la arteria
cerebral media y está en fase aguda de recuperación. El tercer caso, Tim, es un niño
de 4,5 años, acude a escolarización ordinaria, que fue derivado a terapia por su
maestra porque le preocupaban sus habilidades motoras finas. El niño había nacido de
forma prematura a las 28 semanas de gestación. Prefiere usar la mano derecha para
las tareas motoras finas y sujeta los lápices de colores con una prensión cruzada del
pulgar. Tiene dificultades para trazar formas y, si bien ha comenzado a copiar letras y
números con un modelo visual, a menudo invierte letras y utiliza tamaños diferentes.
También tiene problemas para abrocharse la cremallera, atarse los zapatos y realizar
otras tareas manuales. Por último, se expuso el caso de Malachi, un niño de 3,7 años
con parálisis cerebral infantil (PCI) atetoide severa. De manera específica, tiene una
tetraplejia discinética-espástica, PCI mixta (con componentes atetoide y distónico),
con hipotonía del tronco y espasticidad en ambas extremidades inferiores. Presenta
hipertonía leve en ambas muñecas, pero la amplitud de movimiento es completa. El
objetivo primordial es mejorar el control del tronco para sostener la función de las
extremidades superiores.
1072
La primera mitad de este capítulo se centrará en el estudio de la función de las
extremidades superiores. Se revisarán las propiedades psicométricas y se mostrarán
las pruebas más útiles en el punto de partida de la rehabilitación. En la segunda mitad
del capítulo se utiliza un enfoque orientado a la tarea para revisar las opciones de
intervención dirigidas a: 1) mejorar las alteraciones subyacentes que restringen la
función de las extremidades superiores; 2) elaborar estrategias eficaces y eficientes, y
desarrollar componentes del movimiento que sirvan para realizar tareas funcionales
con una o ambas manos, y 3) mejorar las capacidades funcionales, lo que incluye la
capacidad de adaptar el desempeño de tareas funcionales a demandas variables de la
tarea y el entorno, a fin de aumentar la participación en actividades cotidianas y en
roles sociales.
VALORACIÓN
Una evaluación integral de la función de las extremidades superiores comienza con el
efecto del deterioro del alcance, la prensión y la manipulación sobre la capacidad del
paciente para participar en sus roles sociales. En una valoración funcional se utilizan
pruebas y medidas para conocer las capacidades del individuo en su entorno real
(Desempeño en el modelo de la CIF) y en un entorno estándar (clínico) (Capacidad
en el modelo de la CIF). El examen también comprende la evaluación de estrategias
utilizadas para lograr los componentes básicos de la prensión, incluida la atención
visual, el alcance, el agarre, la manipulación y la liberación. Por último, se exploran
las alteraciones subyacentes en la estructura y la función corporales que pueden
restringir las habilidades de movimiento funcional.
En la sección siguiente se analizan diversas pruebas estandarizadas disponibles
para que los clínicos evalúen la función de las extremidades superiores en adultos y
niños. Se recomienda al lector consultar también otras fuentes de información en
sitios web. En muchos casos es difícil, y a menudo controvertido, clasificar una
prueba dentro del modelo de la CIF. Muchas incluyen aspectos considerados como
Actividad en la CIF (p. ej., una tarea realizada por una persona), así como aspectos
relacionados con la Participación (p. ej., el nivel social de funcionamiento). Cuando
una prueba se realiza en un entorno clínico estandarizado, mide el concepto de
Capacidad de la CIF, y puede predecir, o no hacerlo, el desempeño real en el propio
entorno del individuo (concepto de Desempeño de la CIF). En este libro, una prueba
se clasifica como medida de participación (desempeño) cuando reúne información
sobre el comportamiento real del paciente (proporcionada por el propio paciente
[autoinformada] u observada) en su entorno. Las pruebas y medidas realizadas en un
entorno clínico (estandarizado) se clasifican como medidas de actividad (Capacidad).
Es innegable que no todo el mundo estará de acuerdo con este enfoque, y que muchas
personas no aceptarán la forma en que se clasifica un método o medida específicos.
Sin embargo, los autores consideran que es importante crear un modelo consistente
para la presentación de estos materiales.
1073
participación
El efecto de las limitaciones de la prensión sobre los elementos de la participación se
puede basar en la información objetiva o subjetiva obtenida durante la entrevista
inicial con los pacientes y sus familiares. La dificultad con el control de la prensión
puede tener un impacto significativo en la capacidad de la persona para participar en
la vida diaria (p. ej., estudiante o ama de casa), y en la exploración debe considerarse
en primera instancia, precisamente por la importancia personal que conlleva
(Trombly, 1993).
Junto con la información médica y social, la entrevista inicial se dirige a reunir
información sobre síntomas actuales y áreas principales de preocupación de los
pacientes y sus familiares. En la entrevista, puede obtenerse información sobre
cualquier restricción de tarea y actividad que los pacientes realizan con dificultad, así
como percibir los niveles de satisfacción relacionados con su capacidad de participar
y sus creencias acerca de la causa subyacente del problema (p. ej., debilidad).
También deben ponerse de manifiesto los datos sobre los valores familiares y
culturales que influyen en la realización de tareas, dado que pueden influir en los
resultados del tratamiento. Por ejemplo, un niño que se ata los zapatos en la escuela
puede no hacerlo en casa debido a restricciones de tiempo cuando se prepara para ir al
colegio o por los valores parentales con respecto a la independencia funcional. La
entrevista también permite a los clínicos tener una idea general del estado cognitivo
de los pacientes, y puede ayudarles a estructurar y establecer prioridades para el
examen formal.
Medidas de la participación
Muchas de las medidas de participación se basan en el autoinforme (proporcionado
por la persona o quien la represente) para determinar en qué medida la función de las
extremidades superiores interfiere en la realización de sus funciones sociales y sus
AVD. Las limitaciones en la participación pueden verificarse mediante la observación
de la persona cuando lleva a cabo tareas en su hogar o en el entorno comunitario. Sin
embargo, la observación directa requiere tiempo, y no es fácil hacerla como parte de
la valoración clínica. Como alternativa, muchas instituciones clínicas tienen entornos
domésticos (o comunitarios) simulados que facilitan la observación del desempeño de
las AVD.
Escalas para adultos y de niños. Hay diversas medidas disponibles tanto en adultos
como en niños.
1074
en niños (Noreau et al., 2007) y personas mayores (Desrosiers et al., 2004). La
fiabilidad interobservador es excelente para las calificaciones totales y las AVD, y es
adecuada para la participación social, que a veces se relaciona con el contexto en el
cual se realiza la prueba (Noreau et al., 2004, 2007). La versión breve para niños
consta de 62 elementos y, en un grupo de niños con PCI unilateral, mostró una
fiabilidad adecuada (Sakzewski et al., 2007b). El instrumento mencionado tiene un
efecto techo en casos de ACV leve (Rochette et al., 2007). Por eso, sería más
provechosa en casos de ACV moderado a grave.
1075
fijar y hacer un seguimiento de los objetivos individualizados durante las
intervenciones en poblaciones adultas (Quinn et al., 2014) y niños (Bloom et al.,
2010). Esta prueba podría ser muy útil en todos los estudios de caso de este texto, con
objeto de conocer la percepción de los distintos pacientes con respecto al efecto del
tratamiento en sus objetivos.
Escala del impacto del accidente cerebrovascular (SIS, Stroke Impact Scale). La SIS
(Duncan et al., 2002) es una escala de 59 ítems que mide 8 dominios de función
autoadministrada en adultos: fuerza, función de la mano, movilidad, AVD, emoción,
memoria, comunicación y participación social. Los pacientes puntúan el impacto del
ACV en una escala de cinco puntos por cada sección. Lin et al. (2010) observaron
que la diferencia clínica mínima (DCM) para la función de la mano era de 17,8
puntos y de 5,9 puntos para AVD/AIVD (actividades instrumentales de la vida
diaria). El Grupo de trabajo StrokEDGE del APTA considera muy recomendable esta
prueba para la rehabilitación en casos de ACV subagudo y crónico. Por lo tanto, la
SIS sería útil en la valoración de Jean.
1076
ha observado que la escala WeeFIM es fiable y válida para niños con y sin
discapacidad (Chen et al., 2005; Msall et al., 1996; Ottenbacher et al., 1997; Park et
al., 2013; Tur et al., 2009), y sensible al cambio en el transcurso del tiempo
(Ottenbacher et al., 2000). En la actualidad, se dispone del instrumento WeeFIM 0-3
para niños de 0 a 3 años de edad con alteraciones físicas, cognitivas o del desarrollo
(Niewczyk y Granger, 2010). La MIF sería útil para los estudios de caso de los
pacientes con ACV agudo, como Genise, o crónico, como Jean. La WeeFIM es
apropiada para Malachi.
Las escalas instrumentales estandarizadas de las AVD ofrecen una manera de
valorar la función de mayor nivel de las extremidades superiores porque exploran las
capacidades que requieren interacción con el entorno (p. ej., uso de teléfonos, viajes,
compras, preparación de alimentos, tareas domésticas y finanzas). Por ejemplo, la
Valoración de habilidades motoras y de procesamiento (AMPS, Assessment of Motor
and Process Skills) (Fisher, 1994) puede ser útil para identificar déficits en el
desempeño funcional y examinar las causas subyacentes basadas en la observación.
Esta escala de intervalos tiene buena fiabilidad y validez. A principios de la década
de 2010 se observó que la AMPS constituía una medida válida para niños de 4 a 15
años de edad con discapacidad leve o sin discapacidad (Gantschnig et al., 2013). La
AMPS es apropiada para valorar la función en Tim y Jean.
1077
del miembro superior hemiparético después de un ACV (Taub y Wolf, 1997). La
escala MAL incluye dos escalas Likert independientes que van del 1 al 5 y miden
cuantitativa y la cualitativamente el uso de la extremidad afectada a través de la
observación o entrevista. Con la escala MAL pueden documentarse los usos iniciales
y progresivos de la extremidad para tareas cotidianas pertinentes e individualizadas,
como se ha realizado con adultos después de un ACV (Blanton y Wolf, 1999; Rand y
Eng, 2015) y niños con PCI unilateral (Charles et al., 2001). Se ha constatado que
esta escala es fiable y válida (Uswatte et al., 2006), y es altamente recomendada en la
rehabilitación de personas con ACV subagudo y crónico (Neurology Section APTA,
2015).
La escala MAL pediátrica es una modificación de la original para niños de 7
meses a 8 años de edad (DeLuca et al., 2003, 2006; Taub et al., 2004). Esta medida,
notificada por los padres, comprende 22 tareas que requieren movimientos finos y
gruesos unilaterales y bilaterales de las extremidades superiores. Basado en el análisis
Rasch, que utilizó una escala de tres puntos de calificación colapsada (Wallen et al.,
2009), se ha observado que la escala MAL pediátrica tiene propiedades psicométricas
sólidas que incluyen la validez y la fiabilidad de constructo (Herramienta de
evaluación 20-2). la escala MAL sería conveniente para Jean y Genise. La versión
pediátrica sería útil para niños con hemiparesia.
1078
et al., 2015; Uswatte et al., 2005, 2006). Se han utilizado para evaluar el uso de la
extremidad superior en personas con esclerosis múltiple (Carpinella et al., 2014), en
niños con hemiparesia (Howcroft et al., 2011) y en lactantes en riesgo de presentar
PCI (Gravem et al., 2013; Heinze et al., 2010), entre otros. La información obtenida
de los sensores de inercia de Jean y Genise proporcionaría el grado de uso del
miembro superior más afectado y del menos afectado. Además, sería conveniente
usar estos sensores para cuantificar las mejoras en el control de las extremidades
superiores antes y después del entrenamiento segmentario del tronco en el caso de
Malachi.
Herramienta de evaluación
1079
1 a veces usa el miembro superior afectado cuando intenta la tarea
=
2 usa el miembro superior afectado en casi todas las ocasiones o todas en las
= que intenta la tarea
Escala de características de los movimientos
0 los movimientos fueron inadecuados: no se utilizó el miembro superior
= afectado; este último no fue útil o tuvo empleo moderado (movimiento
lento o con dificultad), pero necesitó ayuda del miembro superior.
1 los movimientos fueron deficientes: se utilizó el miembro superior afectado
= para la actividad, pero los movimientos fueron lentos o realizados con
algún esfuerzo.
2 los movimientos que hizo el miembro superior afectado para tal actividad
= eran casi los apropiados para la edad, pero no con la misma rapidez o
precisión (casi normal) o parecían normal.
Tareas ejemplo
1. Abrir una puerta/armario
2. Detener o rodar una pelota
3. Llevar un objeto de un sitio a otro
4. Meter el miembro superior a través de la manga de una prenda de vestir
5. Coger y sostener un objeto grande mientras se está sentado en una silla
6. Comer alimentos pequeños en trozos como palomitas de maíz, patatas y otros, con la mano afectada
7. Quitarse los zapatos o los calcetines
a Adaptado con autorización de Wallen M, Bundy A, Pont K, et al. Psychometric properties of the
Pediatric Motor Activity Log for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2009;51:200–
208.
1080
Inventario de la actividad de la extremidad superior y la mano de Chedoke
(CAHAI). El CAHAI se creó para valorar la recuperación funcional del miembro
superior y la mano después de un ACV (Barreca et al., 2004, 2006). Como se muestra
en la Herramienta de evaluación 20-4, contiene 13 tareas funcionales que la persona
realiza mientras se cronometran. El nivel de dificultad de los ítems estudiados puede
reducirse, pero aun así se puntúan. La puntuación de los pacientes se hace de este
modo: 1 = necesita asistencia total y/o la extremidad superior con debilidad realiza
menos del 25% de la tarea; 2 = necesita asistencia máxima y/o la extremidad superior
débil realiza del 25% al 49% de la tarea (no hay signos de manipulación del brazo ni
de la mano, sólo estabilización); 3 = necesita asistencia moderada, y/o la extremidad
superior débil realiza sólo del 50% al 70% de la tarea (comienza a mostrar signos de
manipulación de brazos o manos); 4 = necesita asistencia mínima (contacto leve) y/o
la extremidad superior débil realiza más del 75% de la tarea; 5 = necesita supervisión,
ser animado o indicaciones mediante señales; 6 = requiere dispositivos de asistencia o
más tiempo del razonable, o hay preocupación sobre la seguridad y 7 = independencia
total para completar la tarea. CAHAI (CAHAI-9 and CAHAI-13) guarda relación con
ARAT (r=0,93, 1 mes después del ACV, y r=0,95, 3 meses después de ACV), si bien
se ha observado que es más sensible a los cambios clínicos (Barreca et al., 2006). El
CAHAI también guarda relación con la EFM (r=0,95) y la MIF (r=0,79) (Gowland et
al., 1993). Esta herramienta sería útil en el caso de Jean y Genise.
Herramienta de evaluación
Escala
0 no realiza ninguna parte de la prueba
=
1 realiza parcialmente la prueba
=
2 completa la prueba, pero requiere demasiado tiempo para terminarla o lo
= hace con gran dificultad
3 realiza la prueba con normalidad
=
Subpruebas:
Prensión (6) Intento para coger los siguientes objetos con base en las instrucciones anteriores:
1. Bloque de madera de 10 cm (si la puntuación es 3, total = 18, pasar al agarre)
2. Bloque de madera de 2,5 cm (si la puntuación es 0, total = 0, y pasar al agarre)
3. Bloque de madera de 5 cm
1081
4. Bloque de madera de 7,5 cm
5. Pelota (cricket), 7,5 cm de diámetro
6. Piedra, 10 × 2,5 × 1 cm
Agarre (4) El paciente intentará coger los siguientes objetos con base en las instrucciones anteriores:
1. Vaciar agua de un vaso a otro (si la puntuación es 3, total = 12 y pasar a pinza)
2. Agarrar un tubo de 2,25 cm (si la puntuación es 0, el total = 0 pasar a pinza)
3. Agarrar un tubo, 1 × 16 cm
4. Colocar la tuerca (3,5 cm de diámetro) en un tornillo
Pinza (6) El paciente intentará coger los siguientes objetos con base en las instrucciones anteriores:
1. Rodar bolas de 6 mm entre el pulgar y el anular (si la puntuación es 3, total = 18 pasar a movimientos
gruesos)
2. Canicas de 1,5 cm con índice y pulgar (si la puntuación es 0, total = 0 pasar a movimientos bruscos)
3. Rodamiento de bolas con segundo dedo y pulgar
4. Rodamiento de bolas, índice y pulgar
5. Canicas, segundo dedo y pulgar
6. Canicas, índice y pulgar
Herramienta de evaluación
Escala:
1. Ayuda total (extremidad superior débil, <25%)
2. Ayuda máxima (extremidad superior débil, 25-49%)
3. Ayuda moderada (extremidad superior, 50-74%)
4. Ayuda mínima (debilidad, >75%)
5. Supervisión
6. Independencia modificada (dispositivo)
7. Independencia completa (movimiento oportuno y seguro)
1082
10. Abrochar cinco botones
11. Secarse con toalla ______ intento de alcanzar la toalla ______ tomar el extremo de la toalla ______
12. Colocar un recipiente en la mesa ______
13. Transportar una bolsa subiendo escaleras ______
Reimpreso con autorización de Barreca S, Gowland CK, Stratford P, et al. Development of the
Chedoke Arm and Hand Activity Inventory: theoretical constructs, item generation, and selection. Top
Stroke Rehabil 2004;11(4):31–42.
Figura 20.1 Prueba de Jebsen-Taylor de función manual. Se muestran dos aspectos de este método con siete
ítems: A, levantar latas ligeras; B, ordenar fichas.
1083
Medida de la capacidad manual (MAM-16, Manual Ability Measure). La MAM-
16 es una medida orientada a la tarea, con medidas de resultados centrados en el
paciente (Chen et al., 2005). Esta herramienta de dos partes utiliza la encuesta para
valorar la función de una o ambas manos. La primera parte registra aspectos
demográficos, y la segunda valora la función a través de la realización de 16 tareas
(Herramienta de evaluación 20-6). Con el uso del análisis de Rasch (Wright y
Masters, 1982), se observó que la MAM-16 tiene una validez y fiabilidad
satisfactorias. Puede utilizarse como herramienta de detección para valorar la función
manual autopercibida, o usarse junto con otras valoraciones de la función manual
(Rallon y Chen, 2008). Esta herramienta sería útil con Jean o Genise.
1084
manuscrita como la ETCH-cursiva tienen fiabilidad interobservador y validez de
contenido satisfactorias (Duff y Goyan, 2010; Feder y Majnemer, 2003). Para
constatar la influencia de otros factores, toda prueba formal debe acompañarse del
análisis de estrategias y recursos motores, como la atención, las habilidades visuales y
la fuerza manual. Se ha observado que los parámetros de escritura manual que
presentan los niños con PCI unilateral izquierda guardan relación con muchos otros
factores como la rapidez y la destreza, la coordinación bilateral, la percepción visual
y espacial, y la organización visuomotora (Bumin y Kavek, 2010).
Herramienta de evaluación
Herramienta de evaluación
1085
Medida de la capacidad manual (MAM-16, Manual Ability Measure)
Elija una respuesta de la escala en relación con lo difícil que es para usted realizar
las siguientes actividades:
Escala:
(4) Fácil
(3) Un poco difícil
(2) Muy difícil
(1) Imposible
(0) Imposible, casi nunca lo realiza
Un poco difícil: “en comparación a antes de padecer la discapacidad (por lesiones
o enfermedad), necesito más tiempo, me causa molestias o me canso al realizar la
actividad. Sin embargo, normalmente lo haría”. Muy difícil = “salvo que sea
absolutamente necesario, prefiero que otra persona realice la actividad por mí”.
Casi nunca lo hace = “nunca realizo la actividad, porque no puedo”.
_____ 1. Comer un bocadillo
_____ 2. Coger una jarra de agua llena hasta la mitad
_____ 3. Utilizar una cuchara o un tenedor
_____ 4. Cortar la carne en mi plato con un cuchillo
_____ 5. Poner pasta dentífrica en un cepillo de dientes
_____ 6. Cepillarse los dientes
_____ 7. Escurrir una toalla
_____ 8. Cerrar la cremallera de la chaqueta
_____ 9. Abotonar la camisa o la ropa
_____10. Usar un teléfono
_____11. Girar la llave para abrir una puerta
_____12. Abrir recipientes de boca ancha (mermelada, pepinillos) que ya estaban
abiertos
_____13. Abrir un frasco de medicamentos con una tapa a prueba de niños
_____14. Contar dinero (billetes y monedas)
_____15. Sacar objetos de la billetera (tarjeta de identificación o de crédito)
_____16. Escribir de forma legible de tres a cuatro frases
Reimpreso con autorización de Chen CC, Granger CV, Peimer CA, et al. Manual Ability Measure
(MAM-16): a preliminary report on a new patient centered and task-oriented outcome measure of hand
function. J Hand Surg Br 2005;30:207–216.
Herramienta de evaluación
1086
Las tareas que se enumeran a continuación se realizan con la mayor rapidez posible, mientras son
cronometradas. La puntuación se basa en el tiempo máximo registrado para realizar la tarea, durante un
máximo de 120 s (WMFT-tiempo) y se basa en la Escala de Habilidad Funcional (WMFT-EHF) más
adelante.
Tareas
1. Antebrazo a la mesa (lateral): la persona intenta colocar el antebrazo sobre la mesa utilizando la
abducción del hombro
2. Antebrazo a la caja (lateral): el sujeto intenta colocar el antebrazo en la caja utilizando la abducción
del hombro
3. Extensión del codo (lateral): el sujeto intenta alcanzar algo en la mesa extendiendo el codo (hacia un
lado)
4. Extensión del codo (hacia el lado) con peso: el sujeto intenta empujar la bolsa con arena contra la
cara externa de la articulación de la muñeca sobre la mesa extendiendo el codo
5. Mano hacia la mesa (frente): el sujeto intenta colocar la mano afectada sobre la mesa
6. Mano hacia la caja (frente): el sujeto intenta colocar la mano en la caja
7. Movimiento de alcance y recuperación (frente): el sujeto intenta tirar de un peso de 454 g sobre la
mesa y para ello usa la flexión del codo y la muñeca semiflexionada
8. Elevar un recipiente (frente): el sujeto intenta levantar un recipiente (lata de refresco) y acercarlo a
los labios con un agarre cilíndrico
9. Levantamiento del lápiz (frente): el sujeto intenta tomar el lápiz y para ello utiliza el mecanismo de
tres dedos juntos
10. Toma de un sujetapapeles (frente): el sujeto intenta tomar un sujetapapeles y para ello usa un agarre
de pinza
11. Apilar damas (frente): el sujeto intenta apilar fichas de las damas en el centro del tablero
12. Dar la vuelta a cartas de una baraja (frente): por empleo de los dedos en forma de pinza, el paciente
intenta dar la vuelta a cartas de una baraja
13. Girar la llave en la cerradura (frente): con el empleo de un mecanismo de pinza de los dedos y
mantenimiento del contacto, el paciente gira 180° la llave hacia la izquierda y hacia la derecha
14. Doblar toallas (frente): el sujeto toma la toalla, la dobla a lo largo y después usa la mano que se está
valorando para doblar de nuevo la toalla a la mitad
15. Levantar una cesta (de pie): el sujeto toma la cesta por sus asas y la coloca en una mesilla
1087
a Reimpreso del suplemento de Duff SV, He J, Nelsen MA, et al. Inter-rater reliability of the Wolf
Motor Function Test-Functional Ability Scale: Why it Matters. Neurorehabil Neural Repair 2014 Oct
16. pii: 1545968314553030. [Epub por delante de impreso]
bSe presentan algunas directrices para comparar el rendimiento en el miembro superior afectado con el
menos afectado
• “Normal” para algunas personas podría incluir lo que parecería una estrategia compensatoria de
movimiento
• Es importante tratar de diferenciar lo compensatorio (como el caso de deficiencias por ACV), de otros
patrones de movimientos preexistentes que sean “normales” para la persona. El primero puede
mostrar una subgraduación, pero el segundo no.
1088
seguimiento ocular fluido, utilizados para objetivos móviles. Este tipo de prueba
puede verse en la sección de Alteración, en el vídeo del estudio de caso de John.
Además, la figura 20.2 muestra a una paciente que realiza movimientos oculares
sacádicos hacia un punto fijo situado en el campo periférico cercano. Se registran las
indicaciones subjetivas relacionados con visión borrosa o inestable, mareos o
náuseas. Después de un ACV, muchos pacientes, como Genise, tienen dificultad para
realizar movimientos oculares precisos dirigidos a objetivos en el campo visual
izquierdo, así como seguir objetivos en movimiento.
Figura 20.3 Valoración de la coordinación ojo-cabeza. Se muestra la capacidad de la paciente para realizar
movimientos coordinados de ojo-cabeza para localizar un objeto en el campo visual periférico lejano.
1089
características peculiares que pueden denotar problemas subyacentes con la
planificación y el control anticipatorio. El agarre, o preparación de la mano para el
agarre, suele iniciarse en la última parte del movimiento de alcance (transporte) en
anticipación del tamaño y contorno del objeto, e incorpora la abertura y el cierre de
los dedos (Jeannerod, 1986) (fig. 20.4). Las mediciones cinemáticas de la capacidad
de alcance/prensión aportan información excelente, aunque no son prácticas para la
clínica. Por consiguiente, la exploración de las conductas de alcance o de
alcance/prensión simplemente puede basarse en la grabación en vídeo del desempeño
funcional, con el uso de sensores de inercia (que se revisan más adelante) o un
cronómetro para medir el tiempo de los movimientos. La grabación del vídeo permite
el análisis de los componentes cinéticos, dado que permite observar repetidamente los
segmentos de interés. Los sensores de inercia permiten, por un lado, calcular
parámetros cinemáticos; el cronómetro permitirá registrar las características
temporales del movimiento, como el tiempo total (inicio del alcance hasta el contacto
con el objeto) o el tiempo para lograr la abertura máxima de los dedos.
Figura 20.4 Desarrollo del agarre durante el transporte, en anticipación al tamaño del objeto y el contorno
1090
cual la mano se abre al máximo y después comienza a cerrarse en preparación para el
contacto con el objeto, y se observará si el pulgar permanece en una posición estable
durante todo el movimiento, para así servir como punto de referencia para el
movimiento de alcance/prensión.
El tronco debe analizarse no sólo en cuanto a su función como estabilizador
postural (Harbourne y Kamm, 2015; Massion, 1992) durante los movimientos de
alcance/ prensión, sino también por su importancia en la etapa final del transporte
manual. Como han constatado Kaminski et al. (1995), cuando se intentan alcanzar
objetivos situados en el plano anterior, a la rotación del tronco se oponen la
abducción horizontal glenohumeral y la retracción escapular, a fin de que la mano
continúe su desplazamiento en un trayecto directo (fig. 20.5). Levin et al. (2002)
evaluaron el movimiento del tronco durante los intentos de alcance hacia adelante y
observaron que dicho segmento hacía una contribución mayor y se utilizaba antes en
la tarea de alcance en adultos con hemiparesia, en comparación con los controles.
Según su importancia, debe analizarse el movimiento del tronco durante las tareas de
alcance y prensión, en particular cuando se alcanzan objetos colocados en el extremo
del área del trabajo. Observando desde perspectivas diferentes (lateral, posterior y
anterior), puede estimarse la participación del tronco durante las tareas de alcance en
varias localizaciones. Con una cámara de vídeo, puede captarse la coordinación del
tronco y del miembro superior.
1091
Figura 20.5 La importancia de acoplar movimientos del tronco, la articulación glenohumeral y la escápula
durante el alcance de objetos situados por delante de la persona.
Figura 20.6 Diez formas de agarrar un lápiz observadas durante el desarrollo. (Reimpreso con autorización de
Schneck CM, Henderson A. Descriptive analysis of the developmental progression of grip position for pencil
and crayon control in nondysfunctional children. Am J Occup Ther 1990;44:895).
Debido a que la formación anticipatoria del agarre y el contacto final con el objeto
dependen de la identificación exacta del lugar donde está y de sus propiedades, es
importante explorar la capacidad del paciente para utilizar su información visual para
tal finalidad. La formación imprecisa del agarre también puede deberse a una
estabilización visual deficiente del objeto.
1092
de agarre pueden utilizarse como guía cuando se analiza la manera de agarrar el lápiz
en niños y adultos. Si bien los niños menores de 4 años de edad utilizan diversos
patrones de agarre, los más utilizados entre niños con desarrollo típico (DT) mayores
de 6,6 años son el trípode dinámico (fig. 20.6J) y el trípode lateral (fig. 20.6I).
Bergmann (1990) observó que, para el agarre, 88% de los adultos utilizaba el trípode
dinámico, mientras que 9% utilizaba el trípode lateral.
Los adultos y los niños con disfunción neurológica como la hemiparesia de
extremidades superiores suelen agarrar el lápiz de un modo extraño, que puede ser
eficiente o no serlo. Una vez identificado un patrón de agarre consistente, es posible
conocer su eficiencia durante la escritura mediante pruebas cronometradas que
consisten en copiar de sitios lejanos o cercanos.
Manipulación y liberación. Una vez que la persona toma con firmeza el objeto,
puede estabilizarlo o manipularlo. Para la estabilización, se requieren fuerzas
isométricas sostenidas de las yemas de los dedos para evitar que el objeto se deslice.
La manipulación es el movimiento de un objeto en el espacio o con referencia a otro
(Corbetta y Mounoud, 1990). Comprende varios tipos de tareas, como usar
instrumentos (p. ej., lápices, tijeras), vestirse (abotonarse), comer (uso del cuchillo) o
manipular dinero (Swanson et al., 1978). Estas habilidades de manipulación
requieren diversos movimientos manuales con referencia a un objeto, como empujar,
estirar, agitar, lanzar, transferir y soltar.
Se ha demostrado que en personas con deterioro neurológico hay disfunción de la
modulación de la fuerza de las yemas de los dedos cuando manipulan y sueltan el
objeto (Duff y Gordon, 2003; Muratori et al., 2006, 2008; Nowak et al., 2002; Quinn
et al., 2001; Raghavan et al., 2006). La modulación de objetos estables con la fuerza
de las yemas de los dedos suele medirse con pequeños transductores de fuerza. Sin
embargo, dicha valoración en el laboratorio es costosa y difícil de utilizar en
pacientes. Para explorar sobre bases clínicas la modulación de la fuerza de las yemas
de los dedos sin utilizar transductores dinámicos, se necesita observar de manera muy
minuciosa la realización de la tarea durante el agarre, levantamiento y liberación de
objetos de tamaños, formas, pesos y texturas diferentes (fig. 20.7). Por ejemplo, se
puede solicitar a un paciente que agarre y levante un objeto, que lo agarre y lo tire, o
que lo agarre y lo coloque (diversos objetos). Cuando se observa el desempeño del
paciente hay que determinar si el patrón de agarre se modifica de manera adecuada a
fin de adaptarse a los cambios en las propiedades del objeto. De manera específica,
¿hay evidencia de errores en el incremento de la fuerza anticipatoria, como por
ejemplo exceso de fuerza de compresión (agarrar) para objetos de diferentes pesos,
deslizamiento al elevar objetos pesados o muy grandes, o elevación excesiva durante
levantamientos sucesivos de objetos ligeros? Asimismo: ¿cuánto control/intervalo
voluntario presenta la persona con los extensores de la muñeca, los dedos y el pulgar,
que le permitan soltar objetos grandes? ¿Cuál es el patrón de liberación utilizado (p.
ej., flexión de la muñeca para extender los dedos)? ¿Puede colocar la persona un
objeto encima de otro o puede soltarlo de manera gradual? También pueden hacerse
observaciones durante tareas funcionales, pruebas de destreza o pruebas de
manipulación dentro de la mano, porque muchos de estos componentes necesitan
1093
movimientos distales variables.
Figura 20.7 Se pueden utilizar objetos de forma, tamaño, peso y textura diversos para la valoración de los
patrones de prensión disponibles, la capacidad que tiene un individuo para formar un patrón de agarre
anticipatorio y la magnitud de fuerza de las yemas de los dedos durante la manipulación de un objeto.
Jean, la paciente con ACV crónico, comete errores frecuentes a la hora de graduar
las fuerzas de las yemas de los dedos, y a menudo se le resbalan los objetos de la
mano cuando trata de levantarlos. Por ejemplo, suele ejercer demasiada fuerza cuando
sujeta y levanta un vaso de plástico comprimiendo sus lados y, por lo tanto, se
derrama el líquido. Esto sugiere que hay errores importantes en el incremento gradual
de la fuerza anticipatoria para agarrar y levantar.
Se ha desarrollado una prueba para evaluar la capacidad de manipular objetos
inestables, denominada prueba de fuerza/destreza o prueba FD (Valero-Cuevas et al.,
2003). Esta tarea requiere control de la dirección y la magnitud de la fuerza de las
yemas de los dedos durante la compresión de un muelle fino y distensible. El objetivo
es comprimir el muelle sin doblarlo. Es posible captar la fuerza de compresión
dinámica si se incorporan celdas de carga en miniatura en el muelle (ELB4-10,
Measurement Specialties, Hampton, VA). Se calcula el índice de destreza (tendencia
del muelle a doblarse) en gramos de fuerza (gf) a partir de la fuerza de agarre media
sostenida (~5 s) durante tres intentos máximos (Dayanidhi et al., 2013). Esta prueba
se ha utilizado para valorar la destreza en niños con PCI (Vollmer et al., 2010) y
personas con enfermedad de Parkinson (Lawrence et al., 2014). Se requieren más
investigaciones para trasladarla a la práctica clínica.
1094
Figura 20.8 Los elementos de manipulación con una mano incluyen: A, traslación; B, desplazamiento y C,
rotación (simple o compleja).
Por la fuerte relación con la coordinación motora fina y la escritura manual (Case-
Smith, 1996; Cornhill y Case-Smith, 1996), la valoración de la manipulación puede
ofrecer más información sobre problemas de destreza y escritura manual, y servir
como método para constatar mejoras. Los métodos para analizar rápidamente la
traslación, la transferencia y la rotación son: 1) colocar un lápiz en la palma de la
mano de la persona y pedirle que lo coloque para utilizarlo, y 2) colocar una moneda
pequeña en la palma y pedirle que use los dedos para introducirla en la ranura de
algún aparato tragamonedas.
La prueba de manipulación diseñada por Exner et al. (Breslin y Exner, 1999)
evalúa de manera objetiva los tres componentes de este tipo de manipulación y posee
validez de contenido y constructo (Breslin y Exner, 1999; Exner 1993), aunque no se
ha distribuido de manera generalizada. Esta prueba (Case-Smith, 1996; Pont et al.,
2008) utiliza la Nine-Hole Peg Test para valorar la traslación con estabilización y
rotación en niños de 3 a 6 años de edad. En 2008 se constató que esta prueba muestra
buena fiabilidad y validez (Pont et al., 2008).
1095
prueba se usan dos aspectos de la manipulaciónl: desplazamiento y rotación. La PDF
ha sido validada y tiene una excelente test-retest (ICC = 0,95) y fiabilidad
intraobservador (ICC = 0,91). Hay datos normativos actualizados para adultos
(Satorio et al., 2013) y niños (Gogola et al., 2013). La PDF sería útil para valorar el
desempeño en todos los casos presentados en este capítulo, porque las piezas
cilíndricas son de mayor tamaño y permiten una manipulación más fácil en personas
con diversos niveles de habilidad. Las pruebas de destreza recomendadas para
poblaciones neurológicas por el grupo de trabajo EDGE de la sección de Neurología
de la APTA son el NHPT y la prueba Box and Block. En la sección de Control de las
extremidades superiores del estudio del caso en vídeo de Sue, la paciente con
esclerosis múltiple, puede visualizarse su desempeño en el NHPT.
Coordinación bilateral
Las tareas bilaterales o bimanuales pueden ser simétricas (ambas extremidades
realizan la misma acción) o asimétricas (una extremidad estabiliza el objeto mientras
que la otra realiza una acción en él). Tareas simétricas habituales que pueden
utilizarse para valorar el desempeño son lanzar y atrapar pelotas y doblar toallas.
Muchas tareas dentro de las AVD son asimétricas y, por ello, pueden utilizarse para
la valoración. Ejemplos de ellas son sostener un cepillo de dientes con una mano y
ponerle pasta dentífrica con la otra. Algunos instrumentos estandarizados, como la
BOT-2, contiene ítems específicos orientados a valorar la coordinación bilateral en
niños (Bruininks y Bruininks, 2005).
Es posible evaluar el rendimiento y eficiencia bilateral de tareas con el uso de un
cronómetro. Sin embargo, para una mejor cuantificación de la coordinación bilateral
se recomiendan vídeos o análisis cinemático. Wiesendanger et al. (Kazennikov et al.,
2002) crearon una prueba de habilidad bimanual asimétrica a la que denominaron
1096
tarea de “tirando de un cajón”. Dicha prueba se ha utilizado junto con el análisis de
vídeo o cinemático para conocer el desempeño en diversas edades y poblaciones
neurológicas (Hunget et al., 2004, 2010; Serrien y Wiesendanger, 2000; Serrien et al.,
2001). La valoración del desempeño de tareas bimanuales sería importante en los
casos de Jean y Genise, las dos pacientes con ACV, y también en los casos de Tim y
Malachi.
Percepción y cognición
Las alteraciones de esta categoría que son importantes para la falta de control de las
extremidades superiores comprenden atención selectiva, negligencia visual,
planificación, secuenciación, apraxia/dispraxia y percepción visual. Los déficits en
cualquiera de estas áreas afectan de forma significativa la función de manos y
miembros superiores. Por ejemplo, se ha constatado que la apraxia y los déficits en la
secuenciación pueden afectar de manera significativa la función de la mano y las
extremidades superiores en adultos después de un ACV en el hemisferio izquierdo
(Jax et al., 2013), y en niños con trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC)
(Goyen et al., 2011). (v. una revisión completa en el cap. 5).
1097
la punta del dedo y el pliegue palmar proximal (técnica compuesta) y la punta del
dedo y el pliegue palmar distal (gancho) (Gilliam y Barstow, 1997). También se mide
la oposición entre el pulgar y la articulación carpometacarpiana con la regla, desde la
articulación interfalángica palmar del pulgar hasta el tercer metacarpiano. Hay datos
estandarizados relacionados con la función típica de las extremidades superiores de
un adulto (American Society of Orthopedic Surgeons, 1965; Gilliam y Barstow,
1997). Puede haber variaciones en estas cifras según el diagnóstico o la edad del
paciente (Chaparro et al., 2000). Sería importante valorar la amplitud de movimiento
en todos los casos incluidos en este texto.
Figura 20.9 El dinamómetro de mano Jamar® proporciona una medida objetiva de la fuerza de agarre.
En casos de debilidad para el agarre o incapacidad para coger el asa, para medir la
fuerza del agarre puede utilizarse un dinamómetro de bulbo o un esfingomanómetro
enrollado hasta llegar a 5 cm e inflado a 5 mm Hg. El cambio en los mm Hg se
registra como la fuerza de agarre (Fess, 1990). La fuerza de la pinza se evalúa por
medio de medidores de presión electrónicos (Pinch Gauge, B y L Engineering, Santa
Fe Springs, CA) (Fess, 1990), con los que suelen medirse tres tipos de pinza (fig.
1098
20.10): a) punta a punta (punta del pulgar a punta del índice), (b) posición de tres
puntas de los dedos juntas (pulgar, índice y dedo medio), y c) pinzamiento clave o
lateral (yema del pulgar a cara lateral del índice). Lo habitual es realizar dos medidas
y compararlas con datos normativos (Mathiowetz et al., 1983, 1986) o con cifras
basales.
La variabilidad en la fuerza muscular y de agarre y la fuerza de la pinza existen en
diversos diagnósticos y edades (Desrosiers et al., 1995; Hughes et al., 1999a, 1999b;
Jansen et al., 2008; Lee-Valkov et al., 2003; Surrey et al., 2001; Yim et al., 2003). En
las poblaciones con trastornos neurológicos, la fuerza de pinza guarda una relación
más cercana con la capacidad motora fina que con la fuerza de agarre (Chen et al.,
2007). Además de los casos de Jean y Genise, sería importante valorar la fuerza de
agarre y de pinza en Tim, según sea necesario, en las tareas escolares y en las AVD.
Figura 20.10 Uso del medidor de pinza para medir la fuerza del agarre de precisión. Se examinan tres tipos de
pinza: A, punta a punta; B, pinza con tres dedos juntos; C, pinza lateral.
1099
interobservador. (v. detalles de su uso en el cap. 5). Pueden visualizarse ejemplos de
la exploración clínica de la espasticidad en las extremidades superiores después de un
ACV en la sección de Alteraciones del estudio de caso en vídeo de Genise, la
paciente con ACV agudo.
Figura 20.11 Empleo de la prueba Weinstein de sensibilidad mejorada para explorar la sensibilidad a la
presión al tacto.
1100
función de extremidades superiores es el dolor, porque conlleva experiencias
sensoriales y emocionales desagradables (Aras et al., 2004; Merskey et al., 1986). La
información del dolor subjetivo se obtiene por datos de anamnesis, entrevistas y
cuestionarios, esquemas corporales o por escalas de puntuación del dolor (Maurer y
Jezek, 1992). El cuestionario McGill del dolor (Melzack, 1975) utiliza una lista de
palabras descriptivas de la cual el paciente elige las características y la intensidad del
dolor. Los esquemas corporales permiten a la persona describir de modo visual el
sitio y el tipo del dolor. Las escalas de puntuación como la escala visual analógica
(EVA) y la escala del dolor de caras (Wong y Baker, 1988) poseen validez predictiva
y concurrente alta en los adultos (Price et al., 1983) y en niños (Jedlinsky et al.,
1999). La escala FLACC (Face, legs, activity, cry and consolability) que valora la
cara, el movimiento de las piernas, la actividad, el llanto y si se puede consolar es una
medición del dolor validada para utilizar en lactantes y niños de 2 meses a 7 años de
edad (Merkel et al., 2002). Las respuestas a cada una de las cinco categorías se
califican entre 0 y 2, para una puntuación máxima de 10, con base en una observación
de 5 min. La escala FLACC también ha sido validada para medir el dolor en niños
con disfunción cognitiva (Malviya et al., 2006; Voepel-Lewis et al., 2002).
Figura 20.12 Examen de discriminación de dos puntos con Disk-CriminatorTM, instrumento disponible
comercialmente
TA B L A
Resumen del perfil de valoración de Jean
1101
5. Nivel de independencia en
la escritura manual Agarre del lápiz
Eficiencia de copiar de cerca y
de lejos sin dispositivo de
asistencia
1102
manera independiente y eficiente para el recreo (y así cumplir con su papel de
estudiante)”.
TA B L A
Resumen del perfil de valoración de Tim
4. Nivel de independencia en
Eficiencia en la habilidad de
la escritura manual
copia de lugares cercanos y
lejanos
Métodos utilizados para fijar la
hoja de papel
1103
paciente y, por tanto, los clínicos se inclinan cada vez más a centrarse en los objetivos
que proponen los propios pacientes o los progenitores. Para realizar este proceso de
manera objetiva se utiliza el antes mencionado Modelo canadiense de desempeño
ocupacional (COPM) (Carswell et al., 2004; Donovan et al., 2005; Kaiser et al.,
2005; Law et al., 2005). también puede utilizarse la escala de consecución de
objetivos (GAS) (Kiresuk y Sherman, 1968) (Bloom et al., 2010; Quinn et al., 2014).
El uso del COPM o la GAS ayuda a los clínicos a dirigir la intervención hacia los
objetivos de los pacientes o sus progenitores, y a valorar de manera objetiva los
resultados del tratamiento.
Factores psicológicos
La apatía y la escasa autoeficacia influyen de modo notable en el proceso de
rehabilitación (Mayo et al., 2009). Estas cuestiones han sido el tema central de
investigaciones diversas sobre intervenciones en poblaciones neurológicas (Block et
al., 2010; McEwen et al., 2014; Skidmore et al., 2015). En 2015 se constató que un
programa, Strategy Training, introducido por Skidmore et al. (2015), podría
1104
constituir una intervención eficaz para abordar la apatía prolongada que a menudo
surge después de un ACV. Las estrategias de establecimiento de objetivos personales,
planificación, autocontrol y resolución de problemas parecen ser, en particular,
prometedoras.
1105
Cognición y percepción
Las alteraciones cognitivas y de la percepción restringen de modo significativo el
movimiento funcional y constituyen un factor importante en la falta de progreso en
pacientes con daño neurológico (Asplund y Bernspang, 1989; Cumming et al.,2013;
Sea et al., 1993; Titus et al., 1991; Warburg, 1994). Sin embargo, hay investigaciones
que muestran que la recuperación de la función de las extremidades superiores
después de un ACV se logra a pesar de la presencia de déficits cognitivos (Skidmore
et al., 2012). En la tabla 5.3 se ofrece una revisión de las alteraciones de la
percepción y cognitivas. Hay evidencia de los últimos años que respalda la utilidad de
los programas que combinan la intervención cognitiva dentro de un enfoque
orientado a tareas, como el programa Cognitive Orientation to daily Occupational
Performance, para personas después de un ACV (McEwen et al., 2014).
1106
de ese espacio de trabajo si coloca objetos en el área que el paciente tiende a evitar, y
después le pide que los encuentre. Puede ponerse el ejemplo o utilizar entrenamiento
con espejo y así favorecer el movimiento del miembro superior afectado, para lo cual
se pide al paciente que realice tareas con el miembro superior menos afectado frente a
un espejo o que observe a otra persona. Puede visualizarse un ejemplo de
entrenamiento de la función de las extremidades superiores con retroalimentación
visual mediante un espejo en la sección de Tratamiento del vídeo de Genise, paciente
con ACV agudo.
1107
movimientos apropiados, o para guiarlo cuando los realiza. Siempre que se ofrezca
ayuda manual, el clínico (o auxiliar) se vuelve parte de la solución con respecto al
movimiento. Por lo tanto, a toda ayuda manual debe seguirle de inmediato la práctica
independiente de la tarea, de modo que el paciente tenga la oportunidad de planificar
y realizar por sí mismo los movimientos.
1108
en sujetos con disfunción neurológica (Bobath, 1970; Boehme, 1988; Carr y Shepard,
1992; 1998; Davies, 1985; Duncan y Badke, 1987; Voss et al., 1985). Si bien las
técnicas de estiramiento pasivo son útiles, después debe complementarse con
movimiento activo que favorezca la extensión. Por ejemplo, en pacientes con
hemiparesia que por lo común mantienen la extremidad superior afectada con un
patrón de flexión global, surge espasmo de la mano y de los flexores de la muñeca, lo
cual limita el desarrollo o la reanudación del movimiento activo. Por consiguiente, en
el tratamiento, después de la extensión pasiva de los flexores distales, el clínico debe
solicitar al paciente que intente abrir la mano para tocar o agarrar (según la habilidad)
objetos estables colocados en la mesa dentro de su alcance y en el extremo lejano del
espacio de trabajo para favorecer la extensión del codo.
1109
modo que disminuyan las alteraciones y se amplíen los recursos. Algunos de estos
métodos son el entrenamiento asistido por robot, la biorretroalimentación, la
estimulación eléctrica, la EMT y el reentrenamiento sensorial. Estos métodos pueden
utilizarse para preparar al sistema neuromotor para el movimiento, o pueden servir
para aumentar el efecto de otros programas de entrenamiento (Gillick et al., 2014;
Pomeroy et al., 2011; Stoykov y Madhavan, 2015). Jean y Genise pueden
beneficiarse de uno o más de los métodos que se revisan a continuación.
Figura 20.13 Ortesis usadas para influir en la posición de la mano y la muñeca, incluyendo A, una posición
más intrínseca y B, una ortesis semiflexible de la articulación de la muñeca.
1110
aprendizaje motor, y 3) aprendizaje motor solo. Wolf et al. (2015) condujeron un
ECA simple ciego en el que compararon un sistema robótico domiciliario (Hand
Mentor Protm) dentro de un programa de ejercicios en el hogar (PEH) con un PEH
solo en 99 adultos con hemiparesia. Ambos grupos mejoraron sus puntuaciones en las
pruebas de valoración ARAT, WMFT y de Fugl-Meyer. En ninguno de los estudios
se observaron diferencias significativas entre los grupos, lo cual sugiere la eficacia de
los tres procedimientos para mejorar la función.
Estudios posteriores han mostrado una mayor mejora en el desempeño de las
extremidades superiores después del tratamiento asistido por robot. En un estudio de
16 niños con PCI, Gilliaux et al. (2015) compararon dos programas diferentes de 8
semanas realizados durante 5 días/semana. En uno de los programas se llevó a cabo la
terapia habitual, mientras que en el otro programa se combinaron sesiones
convencionales con otras asistidas por robot. Los resultados mostraron una mejora
notable en la homogeneidad del movimiento con base en el análisis cinemático y una
mayor destreza basada en la prueba Box and Block. Hseih et al. (2012) examinaron el
efecto de 4 semanas de entrenamiento asistido por robot de alta intensidad en
comparación con otro de baja intensidad con un tratamiento controlado. El
entrenamiento de alta intensidad requería un número mayor de repeticiones en
general. Los resultados mostraron una mejora importante con el entrenamiento
asistido por robot de alta intensidad, según la escala de Fugl-Meyer, en comparación
con las otras dos formas de tratamiento.
Reinkensmeyer et al. (2012) compararon la terapia convencional con el
entrenamiento asistido por robot (proporcionando menor ayuda en el movimiento de
la necesaria para el desempeño óptimo) en el transcurso de 24 sesiones durante 2
meses. Aunque inicialmente se produjo una mejora de la puntuación de Fugl-Meyer
en ambos grupos, durante el seguimiento a los 3 meses se observaron mejoras en el
agarre de fuerza y también en la prueba Box and Block en el grupo de entrenamiento
asistido por robot, lo cual no ocurrió en el grupo control. Por lo tanto, el tratamiento
asistido por robot puede ser muy beneficioso si se ofrece un poco menos de ayuda en
el movimiento de la que sería necesaria para generar el esfuerzo suficiente
(Reinkensmeyer et al. 2012), así como si se emplea con una intensidad significativa
(Hseih et al., 2012). Genise, la paciente con ACV agudo que mostraba paresia severa
y casi ningún movimiento voluntario en la extremidad parética, podría beneficiarse
del tratamiento asistido por robot para estimular el movimiento de las extremidades
superiores.
1111
activo de las extremidades superiores en adultos y niños.
En diversos estudios se exploró el efecto de la EENM para mejorar la función de
las extremidades superiores. Alon et al. (2003) utilizaron un programa domiciliario
de EENM aplicada por el propio paciente para la mejora de la función manual en 77
sujetos con ACV crónico. Después del entrenamiento, los pacientes mostraron una
disminución significativa del desempeño en diversas pruebas cronometradas de
destreza (JHFT, prueba Box and Block y PDF). Además, después del entrenamiento
se observó una disminución en la espasticidad y el dolor.
Doucet y Griffin (2013) estudiaron el efecto de la EENM de alta frecuencia (40
Hz) con otra de baja frecuencia (20 Hz) en adultos con ACV crónico, de
funcionamiento elevado (FE) y de funcionamiento reducido (FR). El programa se
realizó 4 veces/semana durante 1 mes. Sólo las personas con FE mostraron una
mejora significativa en los resultados. Los sujetos con FE que recibieron EENM de
alta frecuencia mejoraron los niveles de fuerza, mientras que los sometidos a EENM
de baja frecuencia mejoraron la destreza y la resistencia. Knutson et al. (2012)
compararon un programa de 6 semanas de EEF con control contralateral (EEFCC),
con EENM cíclica en la alteración y el rendimiento de las extremidades superiores
después de un ACV en 17 adultos. Los participantes llevaban puesto un guante en la
mano menos afectada que controlaba la abertura de la mano afectada. La EEFCC
produjo mejoras en la escala de Fugl-Meyer, la prueba Box and Block y la Arm Motor
Ability Test (AMAT). También hubo un aumento significativo de la extensión de los
dedos en el grupo EEFCC.
Sullivan y Hedman (2004) estudiaron los efectos de 18 semanas de estimulación
eléctrica de amplitud sensorial (EEAS) domiciliaria y EENM en el desempeño de las
extremidades superiores en un adulto después de un solo ACV. Las primeras semanas
de entrenamiento consistieron en 2 h de EEAS en la cara palmar del antebrazo (por
encima del nivel de percepción) y 15 min de EENM en los extensores de la muñeca
izquierda durante la prensión y elevación de una lata de aluminio. La amplitud de la
EENM la ajustó el propio sujeto, con base al grado de estimulación necesario para
levantar la lata. De 6 a 18 semanas el tratamiento EEAS continuó, pero el sitio de
estimulación de la EENM se cambió a los extensores de los dedos, porque la persona
podía activar los extensores de la muñeca, lo que permitió una abertura más amplia
del agarre. Después de 18 semanas, el sujeto mejoró de manera significativa en las
pruebas ARAT y Stroke Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM), e
informó que ahora podía abrocharse los botones, usar un tenedor y un cuchillo, y
hacer nudos sencillos. Los autores reconocieron que los factores que contribuyeron a
tales mejoras fueron muchos, y recomiendan más estudios para diferenciar los efectos
de la EEAS y la EENM.
Se ha constatado la eficacia de la combinación de EENM con otras formas de
tratamiento. Scheker et al. (1999) combinaron EEF 1 h/día (para el tríceps y los
extensores de la muñeca y los dedos) con soporte dinámico (extensión
metacarpofalángica asistida, fortalecimiento del bíceps para la supinación) en niños
con PCI unilateral, y detectaron una disminución de la espasticidad y una mejora de
la función de la mano. Wright and Granat (2000) aplicaron 30 min de EEF en los
extensores de la muñeca en niños (media de edad, 10 años) con PCI unilateral durante
1112
6 semanas, y observaron una mejora de la extensión activa de la muñeca y la función
manual con el tratamiento, que se mantenía en el seguimiento realizado a las 6
semanas. Ozer et al. (2006) observaron que la combinación EENM y soporte
dinámico de codo/muñeca/mano (Ultraflex, Pottstown, PA) en niños con PCI
unilateral condujo a mejores puntuaciones en la valoración Melbourne de la función
unilateral de la extremidad, más fuerza de agarre y mejora de la postura
mano/muñeca con base en la clasificación de Zancolli. Los efectos del programa
combinado se mantuvieron durante 2 meses después del tratamiento.
Un programa de entrenamiento de 3 semanas que incluyó EENM en combinación
con una ortesis de muñeca mejoró la función motora de las extremidades superiores y
disminuyó de inmediato la espasticidad en 20 adultos con ACV crónico; tal mejora se
mantenía en el seguimiento a los 3 meses (Fujiwara et al., 2009). Un estudio piloto
exploró el beneficio de un sistema integrado de EENM asistido por robot en la
función manual y el seguimiento en adultos con ACV crónico (Rong et al., 2015).
Tras 20 sesiones, el estudio reveló mejoras en la escala de Fugl-Meyer, la prueba
ARAT y la WMFT. Se produjo una reducción de la espasticidad, que se puso de
manifiesto en la escala Ashworth modificada. Con base en la evidencia, el uso
combinado de EENM o de EEF con ortesis o entrenamiento asistido por robot puede
ser lo más conveniente.
1113
TMIR (tratamiento de movimiento inducido por restricciones) para mejorar la
función manual en niños con PCI unilateral. Los resultados mostraron una mejora
significativa en la puntuación de la escala AHA después de EMTr de baja
frecuencia/entrenamiento con TMIR. Tretriluxana et al. (2013) estudiaron el uso de
EMTr de baja frecuencia para el efecto inhibidor en el hemisferio ileso, con respecto
a la recuperación de la maniobra de alcance para la prensión en el miembro superior
afectado de adultos después de un ACV. Este tratamiento durante 2 días mostró la
posibilidad de que la EMTr pudiera mejorar la función de alcance para la prensión de
los pacientes con hemiparesia. Se espera que los beneficios de la EMT y los
programas que la combinan con otras modalidades terapéuticas sigan creciendo a
medida que las investigaciones en esta área crezcan.
Reentrenamiento sensorial
No hay certeza del grado en que puede mejorar la sensibilidad funcional después de
una lesión periférica o central. ¿El reentrenamiento sensorial enseña a los pacientes la
forma de usar la sensibilidad residual para su provecho, o en realidad modifica las
bases fisiológicas de la sensación? Los investigadores centrados en el entrenamiento
y el reentrenamiento de la función sensorial informan que la mejora depende mucho
de la motivación de la persona y también del entrenamiento. Las personas que
estuvieron dispuestas a utilizar la extremidad afectada tuvieron mejores resultados en
la recuperación de la función.
Una guía segura a seguir para el entrenamiento sensorial está relacionada con el
nivel de desempeño del paciente en la prueba de monofilamento de Semmes–
Weinstein (v. en el cap. 5 el análisis de esta prueba de la sensación corporal). Si la
persona no puede detectar un índice de presión de 4,83, se considera que su sensación
protectora desapareció o que muestra deterioro importante. En esos casos, el
tratamiento debe orientarse a la enseñanza de estrategias para proteger la extremidad
de estímulos dañinos (Brand, 1980). La tabla 20.5 resume una serie de guías
destinadas a proteger de lesiones la mano y el miembro superior. De acuerdo con la
reaparición o la aparición de la sensibilidad (una vez que la sensibilidad protectora
está intacta o la presión al tacto supera la presión de 4,83), el tratamiento podrá
orientarse a la detección y localización de estímulos ligeros estáticos y en
movimiento. A medida que los pacientes aprenden a percibir el tacto constante y en
movimiento, el reentrenamiento sensorial puede progresar a la estereognosia (p. ej.,
tamaño/discriminación por forma, reconocimiento del objeto).
Una parte importante del reentrenamiento sensorial utiliza las funciones corticales
superiores, que incluyen atención, aprendizaje y memoria, para facilitar la detección
sensorial, el reconocimiento y la localización (Dellon et al., 1974). En general, el
entrenamiento táctil se hace con la ayuda de la visión o sin ella. Por ejemplo, debido a
que se sabe que los estímulos en movimiento se detectan con mayor facilidad que los
estáticos, puede enseñarse al paciente a mover la mano para seguir un estímulo móvil
y así mejorar las posibilidades de consciencia sensorial. La visión puede servir para
compensar déficits de la sensación táctil. Por consiguiente, podrá enseñarse al
paciente que se mire la mano cuando intenta alcanzar o coger un objeto (Bell-
Krotoski et al., 1993).
1114
TA B L A Resumen de directrices dirigidas a proteger la mano y el miembro superior de
lesiones
3. Integrar pequeñas asas para distribuir la fuerza y evitar el incremento localizado de presión
4. Evitar tareas que obligan al uso de agarre uniforme durante tiempo prolongado
5. Cambiar frecuentemente instrumentos para modificar el patrón de agarre y descansar los tejidos
7. Tratar rápidamente y con cuidado las ampollas y las laceraciones para evitar infecciones
8. Mantener la limpieza diaria de la piel que incluya humedecimiento y el masaje con aceite para
conservarla en estado óptimo
Adaptado con autorización de Brand PW. Management of sensory loss in the extremities. En: Omer E,
Spinner M, eds. Management of peripheral nerve problems. Philadelphia, PA: Saunders, 1980:862–872.
Edema y dolor
Para reducir el edema de la mano pueden seguirse una o más de las estrategias
siguientes: compresión (con el uso de guantes de material distensible), aplicación de
hielo, elevación por encima del nivel del corazón o bombeo muscular activo. La
eficacia de cualquier método puede verificarse con la medición del volumen o del
perímetro. La disminución del edema con un aumento del movimiento activo también
ayuda a reducir el dolor. Otros métodos que alivian el dolor son el uso de calor o frío,
1115
o la estimulación eléctrica transcutánea de nervios (ENET) (Mannheimer y Lampe,
1984). Según las características del dolor, la ENET puede ser adecuada para periodos
de reposo después de ejercicio o durante el movimiento activo.
Coordinación ojo-cabeza
El entrenamiento o reentrenamiento de la coordinación ojo-cabeza es una parte
importante del control de las extremidades superiores y es esencial para localizar y
estabilizar la mirada en un objetivo o en un objeto que se va a coger. Los problemas
que afectan la capacidad de localizar objetos y estabilizar la mirada pueden afectar la
precisión de los movimientos de alcance. Debido a que hay diferentes mecanismos de
control que sirven de base para los movimientos de ojos, cabeza y tronco, es
necesario entrenar a tales sistemas por separado y en combinación.
2. Seguir un pequeño objetivo (de unos 5 × 5 cm, como una cajita de cerillas) que contenga material
escrito, con el miembro superior extendido frente a usted
1116
3. Mantener la cabeza fija
4. Mover el miembro superior lentamente de un lado a otro unos 45° e intentar mantener las palabras
enfocadas mientras se mueve
6. Mover el miembro superior hacia arriba y hacia abajo unos 30°. Mover el miembro superior hacia
arriba, después hacia abajo, después hacia el centro, descansar 3 s y repetir cinco veces
2. Sostener dos pequeños objetivos (5 × 5 cm), uno en cada mano, a una distancia de 30 cm del
paciente
6. Sostener verticalmente los dos objetivos delante del paciente, por encima y por debajo de la línea
media. Procurar que la cabeza esté fija; mover los ojos de un objetivo a otro
1. Movimientos de un lado al otro: sostener un pequeño objeto en todo lo ancho de los brazos (cajita
de cerillas). Intentar mantener las palabras enfocadas. Mover la cabeza lentamente. Mover la cabeza
a la derecha, a la izquierda y al centro. Reposar y repetir cinco veces.
2. Movimientos descendentes y ascendentes. Repetir, pero habrá que mover la cabeza arriba y abajo
mientras se mantienen los ojos en el objetivo que está por delante del paciente. Mover la cabeza
hacia arriba, mover la cabeza hacia abajo y llegar al centro. Detenerse y descansar. Repetir cinco
veces.
3. Para progresar, mover la cabeza cada vez con más rapidez hasta que no puedan leerse las palabras.
Repetir con un objeto adherido en la pared aproximadamente a 1,5 m de distancia.
4. Practicar las etapas 1 y 2 con los ojos cerrados. Intentar visualizar el objeto en la mente y
concéntrese en él, como si los ojos estuvieran abiertos.
1. Movimientos laterolaterales: sostener dos pequeños objetos (de 5 × 5 cm) uno en cada mano a una
distancia de 91 cm del paciente. Mover la cabeza y los ojos para identificar en primer lugar un
1117
objeto y después el otro. Intentar enfocar con nitidez las palabras en cada objeto, cada vez que el
paciente mueva su cabeza y sus ojos. Mirar hacia la izquierda y a la derecha, después descansar.
Repetir cinco veces.
2. Movimientos ascendentes y descendentes. Sostener los dos objetos por delante del paciente en
sentido vertical por encima y por debajo de la línea media, a una distancia de 91 cm. Mover la
cabeza y los ojos para mirar primero a un objeto y después el otro. Intentar enfocar con nitidez las
palabras en cada objeto cada vez que se muevan la cabeza y los ojos. Mirar a la izquierda y a la
derecha, después descansar. Repetir cinco veces.
3. Para progresar, repetir las fases 1 y 2, moviendo la cabeza cada vez más rápido, hasta que ya no
puedan leerse las palabras. Repetir con el uso de un objeto adherido a una pared que esté a unos 180
cm de distancia.
1. Movimientos laterolaterales: sostener un pequeño objeto (5 × 5 cm, como una cajita de cerillas), que
tenga material escrito, con el miembro superior extendido frente a usted. Es necesario mover el
miembro superior y la cabeza de un lado a otro. Intentar mantener las palabras enfocadas mientras
el miembro superior y la cabeza se mueven lentamente de un lado a otro (unos 45°). Mover a la
izquierda, luego a la derecha y, por último, al centro. Descansar. Repetir cinco veces.
2. Movimientos ascendentes y descendentes: sostener un pequeño objeto (5 × 5 cm, como una cajita de
cerillas), que tenga material escrito, con el miembro superior por delante de la persona. Mover el
miembro superior y la cabeza juntos hacia arriba y abajo. Tratar de mantener las palabras enfocadas
mientras que la persona mueve su miembro superior y cabeza juntos con lentitud hacia arriba y
hacia abajo en un rango de movimiento de unos 30° aproximadamente. Mover hacia arriba, mover
hacia abajo, mover hacia el centro. Descansar. Repetir cinco veces.
3. Para progresar, repetir las fases 1 y 2, moviendo la cabeza cada vez más rápido, hasta que ya no
puedan leerse las palabras. Repetir con el uso de un objeto adherido a una pared que esté a unos 180
cm de distancia.
Reimpreso con autorización de Zee DS. Vertigo. En: Johnson RT, ed. Current therapy in neurological
diseases. St. Louis, MO: C.V. Mosby, 1985:8–13.
Susan Herdman, fisioterapeuta, y David Zee, M.D. (Herdman et al., 2001; Zee,
1985) plantearon la progresión de ejercicios para el reentrenamiento de la
coordinación ojo-cabeza y la estabilización de la mirada en pacientes con disfunción
vestibular. Estos ejercicios se utilizaron con buenos resultados para reentrenar los
problemas de coordinación ojo-cabeza en pacientes con trastornos del sistema
nervioso central (SNC) (Herdman et al., 2001; Zee, 1985).
Esta estrategia se revisa en la tabla 20.6. Comienza con ejercicios de
reentrenamiento de los movimientos sacádicos y de seguimiento ocular fluido, con la
cabeza fija. Se emprenden ejercicios progresivos para reentrenar los movimientos
oculares coordinados junto con movimientos de la cabeza hacia objetivos situados en
la periferia. También se practican ejercicios para mantener la mirada fija en un objeto
en movimiento en armonía con la cabeza. Por último, los movimientos que abarcan
ojos, cabeza y cuello se practican a medida que el paciente aprende a localizar
objetivos orientados en la zona lejana de la periferia. Los ejercicios se practican en
sedestación, bipedestación y marcha (Herdman et al., 2001; Zee, 1985).
La investigación en el campo del entrenamiento/reentrenamiento de la percepción
visual en pacientes con lesiones del SNC apenas está comenzando. Las estrategias
1118
para ayudar a los pacientes con déficits en su campo visual, como la hemianopsia
homónima, comprenden enseñarles a examinar de modo consciente el espacio
representado por el campo visual alterado (v. anteriormente las sugerencias en cuanto
a las estrategias terapéuticas para la negligencia visual, en este y otros capítulos).
Alcance y prensión
Los movimientos de alcance y prensión requieren la habilidad de mover el miembro
superior en todas las direcciones. Abarcan el movimiento de la mano hacia el objeto
que va a cogerse, la formación adecuada del agarre, la estabilización o manipulación
del objeto y el posible desplazamiento del mismo a una nueva localización.
Figura 20.14 Ejercicios para asistir el movimiento activo de la extremidad superior. El uso del decúbito
supino permite que la fuerza de gravedad ayude en el movimiento. En este caso, se solicitó al paciente que se
tocara la nariz. La fuerza de gravedad ayudó a la flexión del codo, mientras que el tríceps actuó de forma
excéntrica para ralentizar el descenso de la mano.
1119
La inclusión de objetos en actividades de movimiento de extremidades superiores
suele hacer que el paciente participe con mejores resultados que en el caso de
movimientos aislados, porque hace que la tarea esté más orientada a objetivos. Los
objetos deben variar con base en las capacidades de prensión y los objetivos del
programa de entrenamiento. Por ejemplo, en personas sin capacidad de prensión,
bastará sólo con apuntar a imágenes con toda la mano o intervenir en tareas como
golpear bloques o empujar pelotas. A medida que la prensión mejora, puede
aumentarse la complejidad de las tareas y el tipo de objetos utilizados.
En casos de debilidad, quizá sea mejor practicar el movimiento en un plano sin
gravedad. Por ejemplo, es posible realizar la abducción horizontal del hombro y la
extensión del codo con la persona en sedestación si se le pide que tire una serie de
bloques de cartón con el dorso de la mano, primero con apoyo del miembro superior
sobre la mesa, y poco a poco progresar hasta hacer el mismo movimiento sin el apoyo
de la extremidad. Pueden visualizarse otros ejemplos de tratamientos utilizados para
minimizar los efectos de la gravedad cuando se practican intentos de alcance con una
extremidad en la sección de Tratamiento del vídeo de Genise.
1120
relacionadas con el movimiento de la mano, en particular, la posición del
pulgar en relación con la localización del objeto preseleccionado.
3. La investigación sugiere que la habilidad de alcanzar una nueva posición en el
espacio sin retroalimentación visual también es importante. Sin la vista, la
información propioceptiva proporciona las señales que permiten al sujeto
modular la rigidez de músculos agonistas y antagonistas alrededor de las
articulaciones (v. la sección de Teorías de programación por ubicación, en el
cap. 17). Para facilitar la realización, el clínico debe colocar al paciente en una
mesa donde éste pueda localizar visualmente el punto preseleccionado, pero
sin mirar sus manos. Alcanzar la posición brindará al clínico información de
resultados respecto a la habilidad del paciente de modular la rigidez de los
músculos agonistas y antagonistas sólo por medio de señales propioceptivas.
4. Para facilitar la modulación de fuerzas durante intentos de alcance, el clínico
solicitará al paciente que intente tales movimientos con lentitud, después con
rapidez, hasta llegar a puntos prefijados situados a diversas distancias y sitios
en el espacio de entrenamiento. De esta forma, el paciente aprenderá a
programar fuerzas adecuadamente a través de movimientos lentos o rápidos y,
además, movimientos que necesitan cada vez mayor precisión.
5. Para disminuir el número de estrategias compensatorias y facilitar en mayor
grado y rapidez los movimientos de alcance en la extremidad afectada en
adultos que han tenido un ACV, es recomendable limitar los movimientos del
tronco durante el entrenamiento del alcance y la prensión (Michaelsen et al.,
2006; Thielman et al., 2008; 2013).
6. Como se revisó anteriormente, el modelado o el ensayo mentales
(autoiniciados u ordenados verbalmente por el clínico) pueden beneficiarse del
sistema de neuronas espejo para así mejorar las estrategias motoras (Garrison
et al., 2010). Tales estrategias realizadas antes de iniciar un movimiento activo
permitirán un procesamiento y un tiempo de preparación más prolongados.
1121
trastornos neurológicos.
1122
Asimismo, la flexión del tronco disminuyó en los dos grupos, es decir, si bien la
flexión del miembro superior se incrementó en todos los sujetos del grupo ERT y
solamente en los objetivos de la línea media y contralaterales. Después del
entrenamiento, las puntuaciones mejoraron en la prueba de Fugl-Meyer en ambos
grupos (medida de alteraciones subyacentes); no cambiaron los resultados en la
prueba WMFT (medida de actividades funcionales). En un estudio de seguimiento
después de 1 año, el grupo en que se practicó ERT seguía manteniendo trayectorias
más rectas de la mano y dedicaba menos tiempo para la desaceleración durante los
movimientos de alcance (Thielman et al., 2013).
1123
control anticipatorio subdesarrollado o alterado mostrarán mejoras significativas
(Dawson et al., 2010; Duff y Gordon, 2003). Se ha observado también que la
transferencia de una extremidad a otra mejorará la progresión de la fuerza
anticipatoria en adultos y niños con hemiparesia (Gordon et al., 1999; Raghavan et
al., 2006).
Figura 20.15 Rehabilitación del agarre de fuerza. Se utiliza el agarre de fuerza A, para coger un objeto
orientado verticalmente; B, para coger un objeto orientado horizontalmente; o C, para sostener un dispositivo
de asistencia en la marcha (andador).
Figura 20.16 Un niño con parálisis cerebral infantil unilateral intenta realizar un agarre de pinza.
Prensión y manipulación
El entrenamiento y la rehabilitación de la función de la prensión en pacientes con
paresias y pérdida de control suele comenzar con el establecimiento del agarre de
fuerza (Erhardt, 1982). El agarre de fuerza utiliza simultáneamente la flexión de los
dedos para lograr un agarre cilíndrico de objetos, con estabilización de la articulación
de la muñeca. Es probable que sea mejor rehabilitar primero el agarre de fuerza, dado
que el fraccionamiento de los dedos (usado en el agarre de precisión) puede ser
limitado. En segundo lugar, el agarre de fuerza interviene de forma significativa en el
manejo y el sostén de dispositivos de asistencia para la movilidad.
En la rehabilitación del agarre de fuerza se puede ayudar a los pacientes a modelar
la mano para que se adapte a objetos cilíndricos de tamaños diferentes de tal forma
que haya un patrón de flexión de dedos y oposición del pulgar. Una vez asumido el
agarre de fuerza, puede practicarse en los planos vertical y horizontal para inducir
1124
diversas orientaciones del antebrazo y la articulación de la muñeca (fig. 20.15). La
rehabilitación de la prensión debe progresar enseñando a los pacientes una sucesión
de patrones de agarre de precisión (conforme lo permitan las conexiones
corticomotoneuronales y el fraccionamiento posterior de los dedos). Estos patrones
incluyen pinza lateral (el pulgar con la cara lateral del índice), unión de la yema de
pulgar, índice y dedo medio (oposición del pulgar con los dos dedos radiales) y
agarre de pinza (el índice con oposición del pulgar, punta a punta o yema a yema)
(Erhardt, 1994). En la figura 20.16 se muestra a un niño con PCI unilateral intentando
el agarre en pinza.
Diversas investigaciones han constatado que muchos de los elementos de la
prensión se planifican antes del contacto con el objeto. Por ello, elementos como la
orientación de la mano, la forma y las características de la fuerza se determinan con
base en la experiencia previa relacionada con la prensión de objetos, junto con la
habilidad de la persona de percibir señales importantes en cuanto al objeto (Fisk,
1990; Forssberg et al., 1991; Jeannerod, 1986; Westling y Johansson, 1984). Los
errores en el control de la prensión, incluida una maniobra demasiado laxa, dejar que
los objetos se deslicen o tomarlos con demasiada fuerza y comprimirlos demasiado,
son consecuencia de alteraciones en la graduación ascendente de las fuerzas del
agarre o de las yemas de los dedos. Sin embargo, a veces es difícil saber si los errores
son resultado de un control muscular deficiente o se deben a una alteración en la
percepción de las características del objetivo, lo cual ocasiona imprecisión en el
escalado de fuerzas.
Los elementos en las habilidades expertas de prensión y manipulación incluyen: 1)
control de los músculos extrínsecos e intrínsecos de la mano, 2) discriminación de
señales perceptivas que son decisivas para el modelado anticipatorio de la mano y la
graduación ascendente de las fuerzas y 3) graduación precisa de las fuerzas del agarre
y las yemas de los dedos. Por lo tanto, el reentrenamiento del control de la prensión
debe incluir la fuerza, la coordinación y aspectos perceptivos de la tarea. El
entrenamiento y fortalecimiento de los músculos intrínsecos de la mano se logran
mejor utilizando masilla terapéutica de moldear que ofrece resistencia. También
pueden ser útiles otras actividades como unir trozos de cartón o cuero con
limpiadores de pipa o cordones de plástico. Puede entrenarse el control de la fuerza
de las yemas de los dedos pidiendo al paciente que deje caer un número determinado
de gotas de agua de un cuentagotas, o que tome y reemplace objetos como vasos de
poliestireno/papel sin deformarlos. Para obtener o recuperar el control funcional
suficiente de las extremidades superiores, el paciente debe aprender a modificar las
estrategias de prensión según las demandas de la tarea, por medio de la práctica.
1125
aleatoria en la primera y segunda pruebas de retención. Estos resultados refuerzan la
idea de los efectos positivos de la interferencia contextual sobre el aprendizaje en esta
población.
Duff y Gordon (2003) estudiaron el efecto comparativo de la práctica bloqueada
con la aleatoria para la mejora de la graduación ascendente de la fuerza anticipatoria
en el control de la prensión en niños con PCI unilateral. En el grupo que practicó la
tarea en bloqueada se observó un mejor desempeño durante la fase de adquisición,
pero se observó una retención inmediata y tardía similar entre las dos formas de
práctica. Los investigadores plantearon que los niños pueden necesitar más tiempo de
práctica para escoger mejor el plan que culminará en una mejor retención. En el
estudio de Cauraugh y Kim (2003) se observó que la práctica bloqueada y la aleatoria
durante un programa con EEF mostraron igual eficacia para mejorar la función de la
mano.
1126
requieren el lado de la fuerza (cubital) para la estabilización y el lado de la habilidad
(radial) para manipular. Como ejemplo, una tarea de ese tipo requiere que la persona
ruede suavemente una masilla terapéutica de moldear entre el pulgar y el índice
mientras sostiene un objeto pequeño con el anular y el meñique. Otra tarea requiere
presionar un pulverizador con los dedos índice y mediano mientras se sostiene el
cuello del bote con el anular y el meñique. Conforme mejore la habilidad, se
incrementará la complejidad de las tareas.
Los individuos con distonía manual focal suelen perder el control motor de uno o
más dedos, producto del uso muy repetitivo e intensivo de la mano y de aprendizaje
anómalo (Byl, 2003). La representación individual habitual del dedo encontrada en la
corteza somatosensorial cambia. Por ejemplo, en músicos con distonía, la distancia
entre las representaciones de los dedos disminuye y a menudo comienza a fusionarse
(Elbert et al., 1998). Ello provoca falta de destreza para localizar la presión suave o
mover cada dedo por separado. Los programas de entrenamiento sensorial y motor
para este grupo han sido estudiados como una forma de estimular el cambio. Zeuner
et al. (2005) hicieron que 10 pacientes con distonía focal de la mano se sometieran a
un programa de entrenamiento motor durante 4 semanas para mejorar la
individualización de cada dedo, con la idea básica de disminuir el excesivo de
movimiento a los dedos que no intervenían en tareas seleccionadas. Después del
entrenamiento, se observó una tendencia de mejora en la escritura manual y también
en la escala de Fahn de distonía. Sin embargo, con base en trazos
electroencefalográficos (EEG) y EMT, no se detectaron cambios en la excitabilidad
cortical.
Thielbar et al. (2014) estudiaron el beneficio de un programa de entrenamiento
durante 6 semanas para la individualización de los movimientos de dedos. Para ello,
utilizaron un teclado virtual activado (TVA) en adultos con ACV crónico. Los
hallazgos indicaron que, a pesar de que tanto el grupo que utilizó el TVA como el
grupo control mejoraron, sólo el primero lo hizo en el parámetro de individualización
de cada dedo. Esta investigación señaló la ventaja de programas impulsados por la
tecnología para fomentar la individualización de los dedos y la función manual
relacionada con ella.
1127
capacidades de prensión. A veces se necesita añadir EENM al tratamiento para poder
iniciar la acción de la liberación.
Rhoda Erhardt, terapeuta ocupacional, ha publicado una extensa valoración que
describe una secuencia de desarrollo para la liberación de objetos (Erhardt, 1982).
Esta secuencia se ha usado como base para un programa de entrenamiento o
rehabilitación de la liberación de objetos en personas con alteraciones neurológicas
(Boehme, 1988). La secuencia u orden sugerido comienza con el aprendizaje para
liberar un objeto estabilizado externamente y progresa a la liberación sin que se
recurra a dicho elemento externo. Este procedimiento se basó en la observación de
que los niños aprenden a liberar un objeto estabilizado externamente en una
superficie de apoyo antes de aprender a liberar objetos en el espacio (Boehme, 1988).
Los pacientes también practican la liberación del objeto y, para ello, utilizan un
patrón de extensión de los dedos con la muñeca en posición neutral (activa o con
apoyo), a diferencia de la liberación que es consecuencia de la flexión de la muñeca,
lo cual produce una extensión mecánica de los dedos (efecto tenodesis). Conforme
aumenta la estabilización de la muñeca y también la liberación, la práctica puede
progresar hacia la liberación de objetos dentro de un recipiente o apilarlos.
Herramienta de evaluación
1128
la muñeca (reparar). Con
mayor potencia, Jean podrá
ampliar el uso de la mano
afectada en tareas
bimanuales (como sostener
un tazón con la mano
afectada mientras bate su
contenido con la mano
menos afectada)
Alterar Escoger el contexto que Hacer que Jean ayude en la
permita la realización. preparación de un alimento
Colocar a la persona en una al disponer en orden la mesa
situación diferente del comedor de su hogar;
utilizar la mano afectada y el
miembro superior para
sostener objetos adicionales
mientras se les coloca de
manera estratégica sobre la
mesa con la mano menos
afectada
Adaptar Cambiar aspectos del Introducir instrumentos con
contexto, las tareas o de mangos grandes que
ambas que permitan a la permitan a la paciente
persona realizar esta última sostenerlos con la mano
afectada (p. ej., batir el
contenido del tazón, y usar la
mano afectada, mientras que
lo sostiene con la menos
afectada)
Prevenir Cambiar la sucesión de La extremidad superior de
hechos con base en las Jean tiende a fatigarse y su
anticipaciones de barreras equilibrio es justo, razones
que impidan la realización por las cuales ella preparará
sus alimentos en una mesa
con apoyo de sus codos
Crear Brindar experiencias Pedir a la paciente que
contextuales y de realización prepare un almuerzo para los
enriquecedoras para mejorar miembros de la familia en
el rendimiento que se necesite que la mano
afectada manipule ollas,
sartenes, platos y utensilios
con una y con las dos manos.
Los objetos pueden ser
recuperados de sus
ubicaciones originales, en
1129
armarios, etc., para ampliar
las demandas de alcance y
prensión y también a las que
corresponden al tronco y al
equilibrio
Reimpreso con autorización de Dunn W, Brown C, McGuigan A. The ecology of human performance: a
framework for considering the effect of context. Am J Occup Ther 1994;48:595–607.
Es posible que algunas zonas determinadas del SNC sustituyan a las lesionadas (v
cap. 4; Merzenich y Jenkins, 1993; Merzenich et al., 1983b). Las funciones
proximales relacionadas con la fase de transporte y/o la estabilidad del hombro
pueden ser sustituidas por otras vías neurológicas. A diferencia de ello, la lesión o el
daño corticomotoneuronal del tracto corticoespinal suele originar una pérdida
significativa de los movimientos precisos de la mano, porque no se dispone
fácilmente de otras vías (Rothwell, 1994). Por ello, la recuperación del movimiento
aislado del pulgar y de los dedos y el agarre de precisión puede ser limitada después
de lesiones del tracto corticoespinal (Lang y Schieber, 2004; Raghavan et al., 2005).
1130
juegos para así disfrutar en mayor grado las actividades.
1131
En 2014 se finalizó un estudio multisitio de fase III en adultos que habían
presentado ACV para determinar si se había logrado una mayor mejora en la
recuperación de la función del miembro superior y de la mano después de participar
en el Accelerated Skill Acquisition Program (ASAP), en comparación con otro grupo
que recibió atención habitual de dosis equivalentes o cuidados generales (Winstein et
al., 2014). Los hallazgos preliminares sugirieron que la rapidez de mejora durante el
entrenamiento basado en medidas secundarias fue mayor en los participantes del
grupo del ASAP. Sin embargo, el índice primario, WMFT-tiempo, no cambió de un
grupo a otro en el seguimiento a largo plazo. Están en marcha más análisis
relacionados con esta investigación.
1132
clínico puede comenzar mostrándole el producto final y hacer que exprese
verbalmente cómo completarlo paso a paso. Si no responde correctamente, el
terapeuta puede intervenir verbalmente, revisando los pasos correctos. Una vez
completado el proyecto, el clínico puede requerir modelar la secuencia de tareas.
Podría ser un refuerzo repetir verbalmente la secuencia de la tarea al terapeuta, o
enseñar a un compañero de clase cómo completar la misma tarea mediante
demostración y pautas verbales.
1133
informatizado combinado con un dispositivo robótico en un programa de ejercicios
de mesa en 28 adultos con ACV crónico. Los hallazgos indicaron mejoras en todos
ellos en la escala de Fugl-Meyer, en el movimiento activo de alcance, y en la escala
MAL, que se mantuvieron 6 meses después del aprendizaje. Sin embargo, a los 6
meses, la mejora en la escala de Fugl-Meyer fue mayor para el grupo experimental.
Ante los beneficios obtenidos con la RV, se han desarrollado y comercializado
programas asequibles de tipo domiciliario (King et al., 2010).
La rehabilitación con empleo de RV y los ejercicios con videojuegos tienen el
potencial de ampliar el compromiso en el tratamiento. Una revisión sistemática de 37
estudios aportó datos de que la RV y los videojuegos mejoraron las funciones de las
extremidades superiores y las AVD en adultos después de un ACV (Laver et al.,
2015). Se necesitan más investigaciones para explorar la eficacia y la efectividad de
la intervención con RV (Brunner et al., 2014; Proffit y Lange, 2015).
1134
mitad con la izquierda. Es necesario que investigaciones futuras se centren en la
identificación de los mejores métodos para mejorar el desempeño de la extremidad
dominante y de la no dominante durante el desarrollo de una lesión neurológica y
después de ésta.
Figura 20.17 Soportes ergonómicos, por ejemplo, para coger el lápiz (A), utensilio de escritura elaborado
específicamente para el paciente (diseñada por Bobbie Ciocco, OTR/L); (B), utilizado para la escritura a
mano.
1135
meses de seguimiento después del tratamiento se observaron mejoras funcionales en
relación con el nivel basal, incluyendo independencia en las AVD; 11 de 12 sujetos
reanudaron sus labores. Las medidas de desempeño también indicaron mejora en el
control y la precisión motoras, la discriminación sensorial y el desempeño físico. Por
todo lo expresado, los programas sensoriales y motores parecen facilitar la
recuperación en personas con distonía focal de la mano.
1136
estudios, al parecer, se necesita un tiempo de tratamiento más largo para obtener
cambios en la escritura manual.
Intervenciones para mejorar la frecuencia del uso del miembro superior y la mano
Se han planteado algunos métodos terapéuticos destinados a mejorar la frecuencia del
uso del miembro superior y la mano. Éstos suelen tener un efecto positivo en la
frecuencia de participación y de independencia en las tareas cotidianas. Estos
métodos comprenden la terapia de movimiento inducida por restricción (TMIR), el
entrenamiento bimanual, la transferencia de una a otra extremidad y programas
combinados.
1137
después del entrenamiento señalaron una mayor mejora en el grupo de TMIR frente a
los controles, en el tiempo de ejecución según la prueba de la función motora de
Wolf, y en la magnitud de empleo según la escala MAL. Además, después del
entrenamiento, la puntuación de la dificultad de la función manual autopercibida en la
escala del impacto del ACV fue menor en el grupo TMIR que en el grupo control.
Alberts et al. (2004) encontraron una mayor mejora de la función de la mano en el
grupo TMIR que en los controles, corroborado por una mayor fuerza del agarre de
precisión, una mejor regulación de fuerzas y una menor variabilidad en la intensidad
de la fuerza durante tareas de agarre de precisión.
En el estudio Very Early Constraint-Induced Movement in Stroke Rehabilitation
(VECTORS) se compararon los beneficios del movimiento inducido por restricción
frente a tratamiento tradicional en 52 adultos después de un ACV (Dromerick et al.,
2009). Ambos tipos de tratamiento fueron igualmente beneficiosos durante el
tratamiento intrahospitalario. Sin embargo, a los 3 meses el grupo de TMIR mostró
una menor mejora motora, lo cual sugiere la posibilidad de que las “dosis altas” de
tratamiento en fases tempranas no sean beneficiosas. En otro ECA se exploraron los
beneficios de la TMIR en 47 adultos dentro de las 4 semanas después de padecer un
ACV, en comparación con el tratamiento convencional (Thrane et al., 2014). A pesar
de que las puntaciones en la WMFT-tiempo y la Nine-Hole Peg Test fueron
significativamente mejores inmediatamente después de la TMIR, a los 6 meses de
seguimiento no se detectaron diferencias significativas entre los dos grupos.
Se observó que la TMIR era eficaz en niños con PCI unilateral (v. Eliasson et al.,
2005; Gordon et al., 2005, 2006, 2007; Taub et al., 2004). Gordon et al. (2005)
adaptaron el programa TMIR para niños de 4 a 14 años de edad con PCI hemipléjica.
El protocolo adaptado incluyó la restricción de la extremidad menos afectada en un
cabestrillo 6 h al día durante 10 días. En grupos de dos a tres niños, se realizaron
actividades de modelado y práctica repetitiva que permitieran la socialización y el
apoyo, sin embargo la proporción de intervencionista con respecto a los niños fue de
1:1. Los movimientos articulares en los que se insistió fueron individualizados con
base en el déficit y en la capacidad de mejorar. Se hicieron modificaciones al
programa de adultos que fueron toleradas satisfactoriamente por los niños. Los
hallazgos revelaron una mejora en la destreza y coordinación y el grado de uso y
calidad de la extremidad afectada. En un estudio de seguimiento hecho 1 año
después, en ese mismo grupo de niños se identificó un incremento en la mejora en las
medidas de resultados (Charles y Gordon, 2007).
1138
pruebas preliminares en favor del uso de TMIR para ampliar el empleo y la función
de la extremidad afectada después de un TCE. Pierce et al. (2003) atendieron a 17
pacientes con ACV crónico y uno con ACV subagudo. Consistió en tratamiento
domiciliario con uso forzado de la extremidad, además de siete sesiones ambulatorias
de tratamiento ocupacional y sesiones de fisioterapia de 1 hora cada sesión, por
disciplina, durante un periodo de 2 a 3 semanas. En el seguimiento, el tiempo para
completar 12 de las 17 subpruebas de WMFT disminuyó. Los resultados sugieren que
el tratamiento modificado con uso forzado de la extremidad puede ejercer un efecto
positivo en la función, además de que es fácil de realizar fuera del ámbito clínico.
Algunos estudios han estudiado los efectos de intervenciones orientadas a
disminuir las alteraciones y mejorar las funciones sensorial y motora. Byl et al.
(2003) examinaron el efecto terapéutico de un programa de entrenamiento cruzado de
extremidades superiores en 21 pacientes que se mantuvieron estables después de
tener un ACV. En el programa, de 8 semanas (4 semanas de entrenamiento sensorial
y otras 4 de entrenamiento motor), se colocó un guante en la extremidad menos
afectada y se utilizó el modelado en forma de actividades sensoriales y motoras
asistidas, graduadas y repetitivas. Los resultados revelaron una mejora del 20% en
aspectos como la independencia funcional, la función motora fina, la discriminación
sensorial y el desempeño musculoesquelético.
1139
grado de uso del miembro superior y la mano afectados (Charles y Gordon, 2006).
1140
comunicaciones transcorticales que no quedaron inhibidas durante el desempeño
isocinemático simultáneo bilateral.
A pesar de los efectos positivos publicados procedentes de estudios de
entrenamiento bilateral, algunas investigaciones destacaron ciertas diferencias en los
resultados funcionales entre el tratamiento habitual y la práctica bilateral (Desrosiers
et al., 2005) o el entrenamiento bimanual en comparación con el unimanual (Gordon
et al., 2008; van Delden et al., 2015).
1141
extremidades podrían ser transferidas a articulaciones proximales mucho mejor que el
entrenamiento unilateral.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: aplicar un enfoque orientado a la tarea para rehabilitar maniobras de alcance, prensión y
manipulación en una persona con hemiparesia después de un ACV. Identificar la evidencia científica que
respalde las decisiones clínicas sobre las intervenciones específicas de tratamiento.
Procedimiento: vuelva a leer el estudio de caso presentado en la Tabla 20.1. Revise la lista de problemas
funcionales, estrategias y alteraciones descritas.
Tarea: elaborar una tabla en que se identifiquen los diversos tratamientos que utilizará el clínico para
mejorar la función manual de Jean. Indicar el sistema individual específico al que se dirigirá (columna 1);
la tarea o actividad a practicar (columna 2), y el entorno y las condiciones ambientales en las cuales se
producirá dicha práctica (columna 3), así como la evidencia científica que respalda el tratamiento (columna
4). Por ejemplo, el lector puede escoger los ejercicios con masilla terapéutica para moldear (Theraputty®)
con Jean, porque la alteración subyacente que contribuye a la disfunción de su mano es la debilidad. El
componente individual incluido en la tabla es motor: frecuencia de uso de mano; la tarea es una práctica
intensiva, y las condiciones ambientales especificas escogidas pudiera ser TMIR. Varios estudios avalan la
decisión de usar TMIR con esta paciente, incluidos los ensayos EXCITE, de Wolf et al. Cabría plantear si
el aumento solo de frecuencia sería suficiente para asegurar la recuperación de la función de la mano y
también qué otros aspectos de la función habría que rehabilitar. También habría que plantear la evidencia
científica que apoye la decisión tomada.
1142
método para mejorar la prensión en personas con pérdida del control unilateral.
Como se ha mencionado en párrafos anteriores, se ha observado que la
transferencia de una extremidad a otra mejora la escala de fuerza anticipatoria durante
la prensión y la manipulación en adultos y en niños con hemiparesia (Dawson et al.,
2010; Gordon et al., 1999; Raghavan et al., 2006). Gordon et al. (1999, 2008) han
constatado que, si los niños con PCI unilateral levantan objetos en primer lugar con la
mano menos afectada y después con la afectada, muestran evidencia de un
escalonamiento anticipatorio de las fuerzas de las puntas de los dedos durante el
primer levantamiento de un dispositivo de agarre. Como dato interesante, en este
último estudio, los autores también observaron transferencia de una extremidad a otra
en cuanto al escalado anticipatorio de la mano afectada a la no afectada, también en el
primer levantamiento. En este caso, postularon que era resultado de la incapacidad de
integrar información sensorial con las órdenes motoras de la mano afectada.
Camus et al. (2009) exploraron con EMT los mecanismos neurofisiológicos de la
transferencia de una extremidad a otra en adultos jóvenes con DT, a fin de definir
cambios de la corteza motora primaria izquierda a la derecha (M1) durante una tarea
de fuerza de pinza secuencial. Todos los sujetos eran diestros y practicaron la tarea
sólo con esa mano. Después de la práctica, se midió la habilidad de la mano izquierda
para realizar dicha tarea. Los autores observaron que en la mano derecha entrenada
mejoró la velocidad y la precisión de la tarea, del mismo modo que en la mano
izquierda sin entrenamiento. Con base en la EMT, los cambios anteriores
coincidieron con un incremento en las curvas de reclutamiento en la M1 izquierda y
disminución de la inhibición intracortical breve en ambas M1 izquierda y derecha.
Los datos de la Actividad del laboratorio 20-1 serán útiles para que el lector
aplique un enfoque orientado a tareas para tratar a un paciente con problemas de la
extremidad superior. En esta práctica, el lector elaborará un plan terapéutico para
Jean, la paciente con ACV crónico, e identificará los datos derivados de la
investigación que refuerzan el tratamiento de elección.
RESUMEN
1. El reentrenamiento del control de las extremidades superiores es importante para
casi todas las áreas de la rehabilitación, incluyendo fisioterapia y terapia
ocupacional. Las dos áreas de tratamiento tratan de recuperar el control de la
extremidad superior, pero los fisioterapeutas tienden a centrarse en los aspectos
posturales y de movilidad de la función de las extremidades mencionadas,
mientras que los terapeutas ocupacionales tienden a centrarse en aspectos de la
1143
vida cotidiana que incluyen la recuperación de las habilidades de prensión.
2. Un enfoque orientado a la tarea que intente valorar la función de las extremidades
superiores, requiere un conjunto de pruebas que midan: a) función, incluida la
habilidad (comportamiento en un entorno estandarizado) y desempeño
(participación en los contextos del mundo real); b) estrategias o componentes
cualitativos de la función, que incluyen coordinación ojo-cabeza, transporte,
prensión y liberación y manipulación, y c) alteraciones sensoriales, motoras y
cognitivas básicas, que incluyen amplitud de movimiento, fuerza, sensibilidad,
edema y dolor.
3. La investigación clínica sigue apoyando el empleo de un enfoque orientado a
tareas para tratar trastornos neurológicos, solo y en combinación con otros
tratamientos. Sin embargo, el grado de integración de resultados de las
investigaciones en la práctica clínica actual no se ha implementado del todo.
4. La preparación de los planes terapéuticos para rehabilitar el control de las
extremidades superiores obliga a identificar toda una lista de problemas de cada
paciente que incluya las limitaciones de sus funciones y el planteamiento de
estrategias, así como las alteraciones específicas que restringen la función. A
partir de la lista, se establecerán objetivos terapéuticos a corto y largo plazo y se
elaborarán estrategias terapéuticas para alcanzar dichos objetivos.
5. El enfoque orientado a tareas para la rehabilitación del control de extremidades
superiores intenta minimizar las alteraciones y aprovechar al máximo las
habilidades del paciente en cuanto a función y participación. La rehabilitación
comprende la elaboración de estrategias terapéuticas para: a) resolver todas las
alteraciones sensoriales motoras y cognitivas posibles; b) generar estrategias que
mejoren el desempeño cualitativo y cuantitativo de los componentes de la función
de las extremidades superiores y c) crear la habilidad de practicar tareas
funcionales en diversos contextos del entorno que amplíen y mejoren la
participación.
6. Las investigaciones sugieren que la obtención del control de segmentos
corporales proximales no es un elemento precursor necesario para que se
manifieste la función distal de la mano. Al parecer, los segmentos proximal y
distal de la extremidad superior son controlados de forma separada y, en
consecuencia, pueden ser rehabilitados de manera simultánea y no de forma
seriada.
7. Para la función de la mano se requiere la habilidad de prensión, liberación y
manipulación de objetos, así como la de adaptar la prensión en respuesta a las
características del objeto deseado. Muchos elementos de la prensión, tales como la
forma de la mano y las características de la fuerza, aprovechan la representación
interna que el sujeto tiene de las propiedades físicas de un objeto. Por ello, la
rehabilitación de la función manual requiere atención a los aspectos motores y
perceptivos de la tarea.
8. Los programas de reeducación sensorial se orientan a la sensibilidad protectora o
discriminativa. No hay certeza de si la reeducación sensorial enseña a la persona
la forma de utilizar la sensibilidad residual en su favor o si en realidad altera las
fases fisiológicas de la sensación. Sin embargo, hay certeza de que la habilidad
1144
para adaptar la menor sensibilidad depende de la motivación del paciente y
también del entrenamiento. Los estudios han señalado que los pacientes con
voluntad de utilizar la extremidad afectada tienen una mucho mejor recuperación
de la función.
9. Una restricción importante en la recuperación de la función de un miembro
superior pudiera ser la falta de voluntad de los pacientes para utilizar la
extremidad afectada cuando se dispone de la otra menos afectada. Sin embargo, el
entrenamiento bilateral y unilateral y de una extremidad a otra puede ser eficaz
para inducir el uso separado o en una sucesión planificada de intervenciones. Se
necesita más investigación para descifrar la mejor secuencia de entrenamiento
según edades y condiciones diferentes. Un enfoque útil para mejorar la función,
aunque también se necesitan más investigaciones, es el entrenamiento bilateral
con colaboración, en que las extremidades desempeñan tareas diferentes durante
la realización de las mismas.
10. La dominancia manual puede ser decisiva en la rehabilitación de habilidades
manuales y bimanuales. La investigación sugiere que la extremidad dominante
tiene la ventaja del control de alcance o trayectoria, y la extremidad no dominante,
el control posicional o de movimiento. Ante la trascendencia de tales ventajas en
las habilidades de la extremidad superior, hay que prestar toda la consideración
necesaria durante la intervención. Se requiere más investigación para deter-minar
métodos para mejorar la habilidad durante el desarrollo de una lesión o después de
la misma, dadas las asimetrías entre extremidades.
1145
El clínico intentará incorporar principios de participación y aprendizaje motor en
el programa. Inicialmente, el profesional tendrá que hacer que la paciente participe en
un programa TMIR tres veces por semana, a fin de incrementar el uso de su mano
afectada.
A medida que mejore la frecuencia de uso de la mano afectada, pasaremos a las
tareas de transferencia de una extremidad a otra, en las cuales agarrará y levantará
objetos en primer lugar con la mano menos afectada, que serán seguidos de
levantamientos con la mano afectada.
Las propiedades físicas de los objetos serán modificadas. Al mismo tiempo, el
clínico intentará reforzar la mano de la paciente por medio de ejercicios digitales que
utilicen masilla terapéutica de moldear, progresando después a otro material
(TheraPutty®). Asimismo, el clínico incorporará métodos para mejorar la
discriminación sensorial de la mano y la memoria de la paciente por medio de tareas
de discriminación táctil y actividades de estereognosia. Por último, en un intento de
mejorar la participación de Jean en las AVD y la secuenciación, practicaremos tareas
sencillas de tres pasos de cocina en una cocina de terapia simulada.
El número de investigaciones en favor de las decisiones clínicas en cuanto a este
enfoque terapéutico cada vez es mayor. La siguiente tabla presenta algunos ejemplos.
¿Qué otra investigación puede encontrar el lector sobre un programa de rehabilitación
basado en la evidencia para mejorar la función de la mano?
1146
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1294
Nota: Los números de página en cursivas indican figura, los números de página en
negritas indican tabla.
A
Abel, M. F., 123
Accelerated Skill Acquisition Program (ASAP), 578
Accidente cerebrovascular (ACV), 21, 401, 407, 446, 518
alteraciones motoras relacionadas con, 112
problemas de alcance y prensión después de, 541
Acción en conjunto, 523
Acelerómetros, 548
Ácido γ-aminobutírico, 76
Acinesia, 75, 114
Action Research Arm Test (ARAT), 102, 548
Actividad postural, modificabilidad de la, 198
Actividades, cuantificación de la realización de, 548
Actividades de la vida diaria (AVD), 6, 21, 89, 208, 228, 407
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), 6, 208
Activity Measure for Postacute Care (AM-PAC) de la Universidad de Boston, 271
Ada, L., 459
Adaptación, 85
alteración de la, 537
desarrollo de la, 198
Adkin, A. L., 232
Adultos mayores
cambios en, 507
comparación de características de la marcha entre lactantes y, 374
con temor a caerse, 372
contribución de las enfermedades a los cambios de la marcha en, 369
función vestibular en, 370
resumen de los cambios en la marcha, 364
Affordance, 15
Agarre de precisión
alteración del control anticipatorio del, 536
déficits sensoriales y, 536
problemas con el, 535
Agarre, valoración de las estrategias de, 553
1295
Agnosia, 58
de movimiento, 63
Alcance
anómalo, 517
apoyo postural del, 477
cambios con la edad, 508
cambios durante la vida, 490
cambios en la coordinación del, relacionados con la edad, 509
compensación y reversibilidad de la reducción en el desempeño del, 513
contribuciones somatosensoriales al, 474
controlado visualmente a través de la línea media, 474
desarrollo de la adaptación de la fuerza durante el, 499
desarrollo de vías visuales para el, 494
desarrollo del apoyo postural para el, 497
estudio de caso para conocer los cambios relacionados con el envejecimiento, 514
inducido visualmente frente al guiado visualmente, 499
normal, 465
problemas sensoriales, 527
reentrenamiento con base en las características dependientes de la tarea, 572
reentrenamiento de los aspectos anticipatorios del, 574
tareas de tiempo de reacción para el, 506
tratamiento clínico del paciente con trastornos de, 544
valoración, 545
Alcance, conductas de
desarrollo en la infancia, 497, 500
desarrollo temprano, 495
factores motores, 495
importancia de los reflejos en el desarrollo de, 490
¿innatas o aprendidas?, 491
localización de un objetivo, 493
principios subyacentes al desarrollo de, 490
seguimiento de objetos en movimiento, 493
Alcance y prensión, 469, 554, 571
adaptación para el, 512
aparición de la exploración de objetos, 504
aprendizaje de objetos en movimiento (atrapar), 504
cambios relacionados con el envejecimiento, 512
características estables del movimiento, 480
cinemática del, 469
componentes cognitivos, 504
contribuciones musculoesqueléticas, 476
contribuciones visuales y somatosensoriales al control anticipatorio, 475
control nervioso de los movimientos de, 469
coordinación del, 480
demandas atencionales, 504
dos vías descendentes independientes, 475
en la extremidad ipsolesional no parética, 540
función de la retroalimentación visual, 473
función de las extremidades superiores en contextos de doble tarea, 504
movimientos de, 495
participación de la corteza premotora y motora primaria, 475
1296
principios generales del control nervioso, 480
problemas con el, 520
problemas después de trastornos cerebelosos, 542
problemas en parálisis cerebral, 542
problemas en parálisis cerebral distónica/espástica severa, 542
programas motores, 480
sistemas motores, 475
sistemas sensoriales, 469
tiempos de reacción para, 481
vías visuales relacionadas con la observación, 470
Alerta/nivel de consciencia, 129
Alexander, N. B., 394
Alineación, 158, 229
postural en el plano sagital, 158
postural y estabilidad, 437
Allum, J. H. J., 177
Almacenamiento, 26
Almagro, P. L., 426
Alon, G., 567
Alteraciones cerebelosas, manejo clínico de, 123
Alteraciones cognitivas, 131
Alteraciones espaciales y no espaciales, 117
Alteraciones musculoesqueléticas
manejo clínico de las, 125
secundarias, 115
Alteraciones neurológicas, panorama general de las, 106
Alteraciones somatosensoriales, 125
Alteraciones vestibulares, 126
Alteraciones visuales, 126
Amblard, B., 352
Amerman, P., 430
Amiel-Tison, C., 491
Amplitud de movimiento, 559
Ampolla, 64
Análisis cinemático, 160
Análisis cinético, 160
Andrews, A.W., 108
Anosognosia, 131
Apoyo fijo, 164
estrategias de, 213
Apoyo postural del alcance, alteraciones en el, 526
Apraxia, 540
construccional, 131
de construcción, 59
de extremidad, 131
para vestirse, 131
resolución de problemas y, 565
táctil, 536
Aprendizaje
asociativo, 69, 84
de corto plazo al de largo plazo, 81
1297
declarativo, 86
declarativo o explícito, 25, 579
definición de, 80
enfoque en tres fases de Bernstein, 29
etapa cognitiva del, 29
fase asociativa del, 29
fase autónoma, 29
modelo en tres fases de Fitts y Posner, 29
procedimental, 25
proceso del, 81
producto del, 81
Aprendizaje, formas de
asociativas, 24
comparación entre el aprendizaje guiado y aprendizaje por descubrimiento, 36
comparación entre el entrenamiento integral y entrenamiento parcial, 35
comparación entre práctica aleatoria y práctica en bloques, 35
modelo en dos fases de Gentile, 31
niveles de práctica, 32
no asociativas, 23
no declarativas (implícitas), 23
resumen de las, 90
Aprendizaje motor
alteración en la corrección de errores que afectan el, 114
ampliación de la definición de, 22
aplicaciones prácticas de la investigación en el, 32
bases fisiológicas del, 80
comparación entre práctica constante y práctica variable, 34
comparación entre práctica masiva y práctica distribuida, 34
condiciones de la práctica, 34
definición de, 80
explícito e implícito, 132
formas complejas de, 88
introducción al, 21
marco del punto de desafío, 37
naturaleza del, 22
primeras definiciones del, 22
¿qué es?, 21
recuperación de la función, 38
teorías del, 26
y recuperación de la función, 21
Aprendizaje procedimental, 85
papel del cerebro en el, 85
Aprendizaje y memoria, 81
localización del, 82
Área 4
de Brodmann, 67
Área intraparietal lateral (AIL), 470
Área medial superior temporal (MST), 63
Área medial temporal (MT), 63
Área motora suplementaria (AMS), 66
y premotora, 68
1298
Áreas corticopontinas, 70
Áreas de asociación, 57
de las regiones frontales, 70
Asanuma, H., 88
Ascenso, 334
y descenso de escaleras, 397, 454
Ashburn, A., 417
Ashton-Miller, J. A., 370
Assaiante, C., 352
Ataxia, 112
óptica, 519, 527, 528
Atención, 130, 131
alternante, 130
dividida, 130
obligatoria, 493
selectiva, 130
sostenida (vigilancia), 130
Atetosis, 115
Autoeficacia en el equilibrio/caídas, 262
Automático, paso hacia lo, 89
Autoorganización, 14
Axón lesionado, secuencia de degeneración física de un, 92
Axotomía, 91
B
Bair, W. N., 204
Balance Evaluation Systems Test (BESTest), 270
Balanceo de las extremidades superiores, mejora de, 442
Balanceo postural, 231
Balint, R., 527
Base de apoyo (BA), 154, 208
cambio en las estrategias de, 216
pasos y alcance, 216
Bassile, C. C., 460
Bastian, A. J., 521
Bastones, 60
Bateni, H., 440
Bennett, K. M., 512
Bennett, S. E., 413
Bernstein, N., 10-12, 15, 482
Bertenthal, B., 194
Berthier & Keen, 496
Bertram, C. P., 522
Biorretroalimentación, 567
Bipedestación
decúbito supino a, 374
desarrollo de la posición de decúbito supino a la, 358
desde la posición de decúbito supino, 337
en estado estable, refinamiento de la, 199
1299
sedestación a, 372
Bipedestación independiente, transición a la, 195
contribuciones sensoriales, 196
desarrollo de sinergias musculares, 196
desarrollo del equilibrio en estado estable, 195
efecto de la práctica, 199
equilibrio reactivo, 196
función de la fuerza, 196
Blank, R., 503
Bobath, B., 10
Bohannon, R. W., 108, 409
Boston University AM-PACTM (“6 clics”), formulario abreviado de movilidad básica, 421
Bradicinesia, 75, 114, 532, 541
Broeren, J, 579
Brotación colateral, 94
Brown, M. B., 411
Brown, W., 577
Bucle reflejo del estiramiento, 51
Burtner, P. A., 230, 235
Byl, N. N., 582
C
Cadencia, 312
Cadera
abductores de la, 380
estrategia de, 163, 165
extensores de la, 380
flexores de la, 379
Caídas, 262, 285
autoeficacia en el equilibrio y las, 252
cuestionario sobre el riesgo de, 210
definición de, 208
en personas con trastornos neurológicos, 228
factores de riesgo para, 208
mejoras en la participación-prevención basada en la evidencia, 302
y lesiones, 360
Caja negra, 7
Calambre del escribiente, 556
Cama, transferencias y movilidad en la, 335
Cambio de apoyo, estrategias de, 166
Cameron, 398
Caminar
medición de la resistencia para, 411
medidas estandarizadas de la capacidad de, 409
Camus, 585
Capacidad, 141
Carga, 535
Carrera, 351
Case-Smith, J., 581
1300
Casi-caídas, 262, 285
Castiello, U., 512
Cauraugh, J. H., 584
Células fotorreceptoras, 60
Células visuales en la retina, relación entre, 59
Centro de gravedad (CG), 154, 160
Centro de masa (CM), 154, 208
Centro de presiones (CP), 160
Cerebelo, 47
anatomía del, 71
Cerebrocerebelo, 71
Charles, J., 583
Chen, L. C., 195
Cherng, R. J., 250
CIMT, terapia restrictiva, 581, 584
Cinemática del alcance y la prensión, 469
Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF), 261
Coactivación, 112, 237
de músculos agonistas y antagonistas, 387
Cociente Romberg, 173
Codificación, 26
Cole, K. J., 512
Colículo superior, 61
Colon-Emeric, C. S., 210
Community Integration Questionnaire (CIQ), 546
Compensación motora, definición de, 38
Comportamiento defensivo táctil, 23
Comportamiento no lineal, 14
Condicionamiento clásico, 24, 84
Condicionamiento operante, 24, 85
Conductas prealcance, 491, 492
Conductos anterior, posterior y horizontal, 64
Conductos semicirculares, 64, 65
Conexiones centrales, 66
Conjunto motor, 75
Connelly, 579
Conocimiento de resultados (CR), 28, 33
Conocimiento del desempeño (CD), 28
Conocimiento implícito al explícito, paso del, 88
Conos, 60
Consolidación, 26
Continuos de estabilidad/movilidad y cerrado/abierto, 6
Contribuciones cognitivas, 529
Control anticipatorio, 157
del movimiento, 466
Control cefálico, desarrollo del, 188
contribuciones sensoriales, 188
contribuciones somatosensoriales, 189
contribuciones vestibulares, 189
contribuciones visuales, 189
Control del equilibrio reactivo, 163
1301
en sedestación, 169
Control del movimiento, 5
restricciones de la tarea en el, 5
restricciones del entorno en el, 6
valor de la teoría aplicada a la práctica, 7
Control jerárquico, conceptos actuales relacionados con el, 9
Control motor
elementos básicos y teorías, 3
introducción al estudio de casos, 18, 19, 20
¿por qué los terapeutas deben estudiarlo?, 3
problemas de, 106
¿qué es?, 3
signos y síntomas fisiopatológicos del, 106
sistemas individuales subyacentes al, 4
terapeutas en el, 3
Control motor, fisiología del, 44
asociación de nivel superior, 70
cerebelo, 70
corteza motora, 66
núcleos basales, 73
participación del cerebelo en tareas no motoras, 72
sistema somatosensorial, 51
sistema vestibular, 64
sistemas de acción, 66
sistemas sensoriales/perceptivos, 49
teorías y, 44
Control postural
aplicaciones clínicas de la investigación sobre perceptivos del, 178, 179
cambios relacionados con la edad en los sistemas de, 211
definición del, 154
desarrollo del, 183, 186
envejecimiento y, 206
estático, 161
hitos motores y desarrollo del, 184
manejo clínico de pacientes con trastorno del, 260
marco conceptual de sistemas para, 156
normal, 153
perspectiva de sistemas, 186
refinamiento del, 199
restricciones de la tarea, 157
restricciones del entorno, 157
sistemas cognitivos en el, 178
sistemas individuales para, 156
sistemas motores en el, 158
sistemas sensoriales y perceptivos en el, 172
teorías del desarrollo del, 185
Control postural anómalo, 228
alineación, 229
alteración de las estrategias de apoyo fijo, 235
alteración del cambio en estrategias de apoyo, 243
alteración del equilibrio en estado estable, 229
1302
alteración del equilibrio reactivo, 235
alteraciones de la estabilidad postural e interferencia en dobles tareas, 253
alteraciones del control postural anticipatorio, 245
aproximación a los estudios de caso para comprender los desórdenes posturales, 255
autoeficacia en el equilibrio y las caídas, 252
balanceo postural, 231
consecuencias clínicas de la investigación sobre alteraciones del equilibrio reactivo, 244, 246, 252
coordinación motora, 256
en personas con demencia, 256
equilibrio anticipatorio en la sedestación, 245
equilibrio en estado estable en la sedestación, 233
equilibrio reactivo en sedestación, 243
límites de la estabilidad funcional, 232
organización sensorial, 256
problemas de la percepción que afectan el, 252
problemas de secuenciación, 235
problemas en los sistemas cognitivos, 252
problemas en los sistemas motores, 229
problemas en los sistemas sensoriales/perceptivo, 246
problemas posturales después de un ACV, 257
problemas posturales en la EM, 259
problemas posturales en la EP, 257
problemas posturales en la PC atetoide/espástica grave, 259
problemas posturales en la PC dipléjica espástica, 258
problemas posturales en trastornos cerebelosos, 258
problemas que modifican las estrategias posturales, 239
problemas sensoriales que afectan el equilibrio anticipatorio, 251
problemas sensoriales que afectan el equilibrio en estado estable, 247
problemas sensoriales que afectan el equilibrio reactivo, 251
Coordenadas del ángulo articular, 482
Coordenadas del punto final, 482
Coordenadas musculares, 482
Coordinación
alternar nariz a dedo, 123
alternar talón a rodilla, talón a dedos del pie, 124
bilateral, 558
de doble tarea, 505
dedo a dedo, 123
dedo a nariz, 123
dedo al dedo del terapeuta, 123
dedo del pie del paciente al dedo de la mano del examinador, 124
fijación o mantenimiento de la posición, 124
interarticular, problemas con la, 521
intersegmentaria alterada, 386
oposición del dedo, 123
percusión (mano), 124
percusión (pie), 124
prensión en masa, 123
pronación/supinación, 124
prueba de los índices (pointing/past pointing), 124
prueba de rebote, 124
1303
segmentaria alterada, 386
talón sobre espinilla, 124
trazar un círculo, 124
visual, 554
Coordinación motora
aparición de la sedestación independiente, 189
desarrollo del control cefálico, 188
refinamiento del control postural, 199
transición a la bipedestación independiente, 195
Coordinación ojo-cabeza, 493, 570
Coordinación ojo-cabeza-mano, problemas con la, 519
Coordinación ojo-mano, importancia de la experiencia en el desarrollo de la, 505
Coordinación ojos-cabeza-manos, desarrollo de la, 494
Coordinación ojos-cabeza-tronco, 467
Copia eferente, 70
Corea, 115
Corriente dorsal, 470
Corriente ventral, 470
Corteza cerebral, 48
Corteza estriada, 62
Corteza motora
alteraciones de la, 118
disfunciones de la, 108
primaria, 66
Corteza parietal posterior (CPP), 471
Corteza somatosensorial, 56, 57
Corteza visual
de orden superior, 62
primaria, 62
Cortezas de asociación, 58
de orden superior, trastornos de las, 117
Crenna, P., 383
Cuádriceps, 379
Cuerpo estriado, 73
Cuidados generales (CG), 578
D
Damiano, D. L., 121
Daño axonal, 91
Dean, C. M., 410
Debilidad motora, 108
Decúbito prono, aparición de la progresión del, 357
Decúbito supino a bipedestación, 374
Déficits somatosensoriales en el alcance, efectos de los, 529
Déficits visuales sobre el alcance guiado visualmente, efecto de los, 527
Déficits visuales y localización del objeto, 518
Degeneración cerebelosa, alteraciones relacionadas con, 114
DeKleijn, 186
Desaferenciación periférica, 535
1304
Desarrollo prenatal, 342
Desarrollo típico (DT), 183
Descarga, 535
corolaria, 70
Descenso, 334
Desempeño, 141
de actividad-tareas físicas, 548
medidas basadas en el, 144
y aprendizaje, relación entre, 22
y capacidad, 140
Desinhibición, 74
Desnervación, supersensibilidad por, 93
Desorientación visual, 527
Detenerse al andar mientras se habla, 417
Diasquisis, 91
Dichgans, J., 496
Diencéfalo, 47
Diferencia clínica mínima (DCM), 547
Dilema, 4
Dinámica inversa, 328
Diplejía espástica por parálisis cerebral, 112
Discinesia, 76, 115
Discriminación derecha-izquierda, 131
Disdiadococinesia, 113
Disfunciones espaciales, 129
Disfunciones no espaciales, 129
Disfunciones somatosensoriales, 116
Disfunciones vestibulares, 117
Disfunciones visuales, 117
Dismetría, 113, 521
Dispositivos de asistencia, uso de, 440
Dispositivos ortopédicos para tobillo y pie (DOTP), 237
Distonía, 115, 556
Dobkin, B. H., 444
Doble tarea, costo de la, 514
Dolor, 127, 560
Dromerick, A. W., 525
Duff, S. V., 537
Dugas, C., 502
Duncan, P., 456, 460
Dunn, W., 577
Dyer, 385
E
Ecology of Human Performance (EHP), 578
Edad, cambios en el movimiento de alcance relacionados con la, 508
Edad, cambios relacionados con la, 211
cambios cinemáticos, 361
cambios de la cinética articular, 363
1305
cambios en el control del equilibrio proactivo, 368
cambios en el control musculoesquelético, 369
cambios en el desempeño de dobles tareas al sortear obstáculos, 371
cambios en el equilibrio reactivo, 365
cambios en la actividad muscular, 363
cambios en la adaptación, 214
cambios en los sistemas cognitivos y la marcha, 370
cambios en los sistemas sensoriales y la marcha, 369
cambios en otras habilidades motoras, 372
consecuencias clínicas de los cambios en el equilibrio en estado estable, 213
consecuencias clínicas en los sistemas sensoriales/de percepción, 222
en la adaptación de la marcha, 364
en la marcha en estado estable, 361
en los límites de estabilidad funcional, 213
estudio de un caso para comprender los cambios motores, 374
factores temporales y de distancia, 361
modificación de los movimientos para tareas y entornos cambiantes, 214
sistemas motores, 211
Edad, trastornos posturales relacionados con la (estudio de caso), 226
Edema, 92, 560
y dolor, 569
Efecto de la estimulación cortical sobre la recuperación motora, 100
Efecto de la etapa del desarrollo (edad), 40
Efecto de selección, 481
Efecto del ejercicio y el entrenamiento, 42
Efecto tenodesis, 577
Efectores, 466
Ejercicio de fuerza sobre la espasticidad, efecto del, 123
Ejercicio de resistencia progresiva (ERP), 578
Electromiografía (EMG), 159
y cinemática, 344, 345
Eliasson, A. C., 538
Empuje frente a rodamiento, 316
Encéfalo, tronco del, 47, 76
activación de las vías del, 98
contribuciones del, 180
Endolinfa, 64
Enfermedad de Friedreich, 231
Enfermedad de Parkinson, 103, 114, 212, 402, 448
alteraciones motoras relacionadas con, 115
problemas de alcance y prensión en, 541
Enfermedad neurodegenerativa, 102
Enfoque orientado a la tarea, 16
supuestos que fundamentan el, 16
Eng, J. J., 238
Ensayo-error, 24, 491
Entrenamiento
asistido por robot, 567
bimanual, 582, 584
combinado, 579
de la escritura manual, 581
1306
de la extremidad ipsolesional, 580
de la fuerza (EF), 578
de la función proximal y distal, 577
de la marcha asistido por robot, 444
de tareas específicas, 578
del equilibrio funcional, 286
del equilibrio reactivo durante la marcha, 453
dirigido, 291
efecto del, 99
en tapiz rodante con y sin soporte de peso corporal, 443
interacción entre el tiempo y la intensidad durante el, 102
locomotor de doble tarea, 451
postural, 573
Envejecimiento, 206
adaptación de los sentidos para el control postural, 220
amplitud de movimiento, 212
aspectos cognitivos y control postural, 222
cambios en el control del equilibrio reactivo, 213
cambios en el control postural anticipatorio, 217
cambios en los sistemas sensoriales individuales, 219
cambios relacionados con el, 512
consecuencias clínicas, 212
consecuencias clínicas del equilibrio anticipatorio, 218
consecuencias clínicas del equilibrio reactivo, 217
de los sistemas sensoriales/de recepción, 219
déficit multisensorial, 220
estrategias de apoyo fijo, 213
factores que contribuyen al, 206
heterogeneidad del, 207
interacciones entre factores primarios y secundarios, 207
¿o patología?, 360
sistema musculoesquelético, 211
sistema sensorial, 219
sistema vestibular, 220
visión, 219
y movilidad, 360
Equilibrio deficiente, 208
Equilibrio en estado estable, 157, 158
aferencias sensoriales para el, 172
alineación, 158
aparición de la sedestación independiente, 190
aplicaciones clínicas de la investigación sobre el, 163
consecuencias clínicas de la investigación sobre el, 234
contribuciones somatosensoriales, 173
contribuciones vestibulares, 174
contribuciones visuales, 172
control de equilibrio reactivo en sedestación, 169
control postural anómalo y alteración del, 229
desarrollo del, 195
en la sedestación, 233
envejecimiento y cambios en el, 212
1307
estabilidad anteroposterior (AP), 165
estabilidad laterolateral (LL) y multidireccional, 167
estrategias de movimiento, 161
integración sensorial, 174
perfeccionamiento de las sinergias musculares, 169
problemas sensoriales que afectan el, 247
tono muscular, 158
tono postural, 160
Equilibrio estático, 158
Equilibrio proactivo (anticipatorio)
aplicaciones cínicas de la investigación sobre, 172
control del, 170
en sedestación, 171
estrategias sensoriales para, 177
Equilibrio reactivo
aferencias sensoriales para el, 175
aplicaciones clínicas de la investigación sobre el, 170
cambios en el control del, 213
contribuciones somatosensoriales, 176
contribuciones vestibulares, 177
contribuciones visuales, 175
y proactivo, alteraciones en el control del, 388
Equilibrio y propulsión, 316
Equilibrio y reacciones protectoras, 186
Equivalencia motora, 481
Erhardt, Rhoda, 576
Escala(s) AHA para la valoración bimanual, 549
Escala(s) de Ashworth modificada, 524
para graduar el tono anómalo, 121
Escala(s) de características de los movimientos, 549
Escala(s) de confianza en el equilibro al realizar actividades específicas (ABC), 263
Escala(s) de consecución de objetivos (GAS), 546
Escala(s) de eficacia en caídas, 263
Escala(s) de equilibrio
avanzado de Fullerton, 270
de Berg (EEB), 262, 263
Escala(s) de frecuencia, 549
Escala(s) de Fugl-Meyer, 524
Escala(s) de función específicas para niños, 547
Escala(s) de valoración de clasificación de la marcha, 427
Escala(s) de valoración de la participación, 546
Escala(s) del impacto del accidente cerebrovascular (SIS), 546
Escala(s) funcionales para adultos y niños, 547
Escala(s) MAL (Motor Activity Log), 549
Escala(s) para adultos y de niños, 546
Escala(s) para la evaluación segmentaria del control del tronco (SATCo), 271
Escala(s) PASS de valoración postural después de un ACV, 271
Escala(s) pediátricas, 547
Escala(s) SAS de valoración del equilibrio en sedestación, 274
Escala(s) STRATIFY, 210
Esclerosis múltiple, 104, 404, 447
1308
alteraciones relacionadas con, 114
problemas en, 542
remitente recurrente (EMRR), 104
Escritura a mano, 551
Escritura manual, entrenamiento de la, 581
Espacio, posición en el, 131
Espasticidad, 110, 112, 115, 121, 381, 525, 560
de los flexores plantares, 382
de los músculos isquiotibiales, 384
del aductor de la cadera, 384
del cuádriceps, 384
Espigas complejas, 86
Espigas simples, 86
Espinocerebelo, 71, 72
Esquema corporal, 131
Esquema de movimiento, 25
Esquema de reconocimiento, 27
Esquema de recuerdo, 26
Estabilidad
postural, 154
subsistemas neurales que controlan la, 180
Estimulación cortical, 568
Estimulación eléctrica
funcional (EEF), 286, 436
neuromuscular, 567
Estimulación magnética transcraneal (EMT), 88, 96
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), 293
Estímulo condicionado (EC), 24
Estímulo no condicionado (ENC), 24
Estrategia de pilotaje, 331
Estrategia del impulso cero, 336
Estrategias sensoriomotoras, intervención para, 569
Eulalia, H., 222
Examen del desempeño físico y la movilidad, 421
Extinción visual, 518
Extremidades superiores
enfoque de estudio de caso, 541
grado y calidad de empleo de las, 547
Extremidades y tareas bimanuales, acoplamiento entre, 539
F
Facilitación, 16
Factores musculoesqueléticos y neuromusculares, 559
Factores neurotróficos, 42
Fascículo muscular, 51
anatomía de un, 50
Fase avanzada, 30
Fase de despegue (o de extensión), 336
Fase de experto, 30
1309
Fase de fijación-diversificación, 31
Fase del novato, 30
Fases de la formación del programa motor, 32
Feedback, 114, 157, 239, 328, 350, 466, 501
Feedforward, 72, 114, 157, 239, 328, 350, 466, 475, 501
Fellows, S. J., 535
Fenómeno de mano errática, 501
Fenómeno de rebote, 113
Fibras con cadena nuclear, 51
Fibras con saco nuclear, 51
Fibras musculares intrafusales, 51
Fibras trepadoras, 72
Formulario de análisis de la marcha de Rancho Los Amigos, 427
Forssberg, H., 192, 195, 502
Forsstrom, A., 521
Fraccionamiento del rango, 53
Francis, P. R., 512
Fuerza, 559
mejora de la, 120
Función cerebral
resumen de la, 45
sucesos transitorios tempranos que debilitan la, 91
Función motora, estado de la, 559
Función, preservación de la, 39
Función, significado de, 38
Función somatosensorial a nivel de la médula espinal, 54
Función unimanual y bimanual, 548
G
Ganglios basales
alteraciones motoras en trastornos de, 114
manejo clínico de alteraciones de, 123
Ganglios de Scarpa, 66
Gauthier, G. M., 468
Generadores de patrones centrales (GPC), 10
Gentile, A., 28
Gentile, A. M., 533
Gesell, Arnold, 9, 184, 185
Ghez, C., 488
Gibson, James, 15
Gilbert, P. C. F., 85
Giro de rotación, 323
Giroscopios, 548
Golomb, 579
Gordon, A. M., 537, 575, 576, 582, 584
Grados de libertad, 14
del problema, 4
dominio de los, 29
Guralnik, J. M., 410
1310
H
Haaland, K. Y., 540
Habilidad, adquisición de la, 89
Habilidades motoras
abiertas y cerradas, 31
finas, 558
teorías relacionadas con las etapas de aprendizaje de las, 28
Habilidades y hábitos, 85
Habituación, 49, 83
/acomodación, 23
retención de, 83
Hadders-Algra, M., 195
Hallet, M., 89
Hanisch, C., 494
Hanna, S. E., 534
Harbourne, R. T., 191
Harris, M. L., 539
Hedberg, A., 192
Hedman, L. D., 568
Hemi-inatención, 518
Hemianopsia homónima, 518
Heminegligencia, 131
espacial, 129
Hemiparesia, 556
derecha, 537
izquierda, 537
Hemisferio(s)
cerebrales, 48
no dominante, 58
porción intermedia de los, 72
Hemisferio(s) derecho
disfunciones espaciales del, 118
disfunciones no espaciales del, 118
Hemorragia, 112
Hesse, S., 443
Hipercolumnas, 62
Hipertonicidad, 112
Hipótesis de regresión, comprobación de la, 374
Hipotonía, 112, 113, 115
Hirschfeld, 192, 195
Histograma
del extremo derecho, 530
del medio, 530
Hoffer, M. M., 423
Holden, M. K., 579
Hollerbach, J. M., 484
Holmes, Gordon, 112
Holt, K. J., 488
Horak, F., 242, 248
Housman, S. J., 579
1311
Hui-Chan, C. W., 411
Husos musculares, 51
Hwang, I., 526
Hyndman, D., 417
I
Identificación de parte del cuerpo, 131
Impulso de flexión, 336
Incapacidad para reconocer, 58
Índice de balanceo del grupo de sujetos sanos, 250
Índice de dificultad, 482
Índice dinámico de la marcha (IDM), 413
Individualización, 112, 120, 524
de la muñeca, 525
del codo, 525
del hombro, 525
pérdida del movimiento de, 523
Individuo, capacidad del, 4
Inestabilidad, indicadores conductuales de la, 208
Interferencia contextual, 35, 575
Interferencia de doble tarea, 178
Intervenciones a nivel funcional, 578
Inventario de la actividad de la extremidad superior y la mano de Chedoke (CAHAI), 549
Inverno, M., 383
Irradiación motora, 526
Isquemia, 112
Ivry, R. B., 73
J
Jackson, Hughlings, 9
Jebsen-Taylor hand function Test (JHFT), 551
Jones, L. A., 536
Jones, T. A., 100
K
Kaas, J. H., 96
Kaminski, T., 476
Kandel, E., 84
Kearney, K., 533
Keating, J. G., 522
Keele, S. W., 73
Keller, A., 88
Kelly, V. E., 521
Kinoshita, H., 512
Kleim, J. A., 99
Knutsson, E., 377, 381
1312
Konczak, 495, 496, 499
Kuharsky, D. K., 419
Kunesch, E., 538
L
Laberinto membranoso, 65
Lactantes nacidos sin corteza cerebral, 344
Lashley, K. S., 82
Latash, M. L., 538
Lavery, J. J., 34
Law, M. C., 534
Lee, R. G., 519
Lesión(es)
cambios en los mapas corticales después de, 95
características de la, 40
centrales, reasignación después de, 97
cerebelosa degenerativa, 403
cortical, contribuciones cerebelosas a la recuperación de la, 98
efectos farmacológicos, 41
factores después de la, 41
factores neuroprotectores previos a la, 40
periféricas, reasignación después de, 95
respuesta del sistema nervioso central a la, 93
respuestas intercelulares a la, 93
Levantamiento, problemas con el, 535
Levantarse de la cama, 374, 457
Levin, M. F., 523, 582
Levodopa, 521
Ley de Fitts, 481, 507
Ley del efecto, 24
Liberación de objetos, 576
problemas con la, 538
Lóbulo floculonodular, 71, 72
Locomoción, requisitos esenciales de la, 310
M
MacKay, D. G., 32
Mácula, 65
Magnetoencefalografía (MEG), 96
Magnus, R., 8, 186
Manchas, 62
Manipulación, 557
anómala, 517
cambios durante la vida, 490
con las manos, problemas en la, 538
con una mano, movimientos diferenciados de los dedos y, 576
estudio de caso para conocer los cambios relacionados con el envejecimiento sobre la, 514
1313
mejora de las alteraciones cognitivas con el envejecimiento y, 514
normal, 465
tratamiento clínico del paciente con trastornos de la, 544
valoración, 545
y liberación, 556
Mano, aparición de la orientación de la, 501
Mano errática, fenómeno de, 501
Mano hemipléjica, 533
Mano, intervenciones para mejorar la frecuencia del uso de la, 581
Mano, movimientos diferenciados de los dedos y manipulación con una, 576
Mano, resumen de directrices dirigidas a proteger la, 569
Manos, interacciones entre los movimientos de los ojos y las, 468
Manos, problemas en la manipulación con las, 538
Mapeo, 466
Marcha
alteraciones en la adaptación de la, 388
análisis observacional de la (AOM), 427
anómala, sistemas sensoriales y, 391
atáxica, 386
atípica, marco conceptual para identificar las causas de la, 427
comparación de características entre lactantes y adultos mayores, 374
descripción cinemática en equilibrio estable, 314
disfunción de la, 360
efecto de la paresia/debilidad en la velocidad de la, 381
en equilibrio en estado estable, desarrollo de la, 342
en equilibrio en estado estable en el recién nacido, 342
en escaleras, 333
equilibrio reactivo y proactivo, 364
exploración del patrón de, 427
independiente, surgimiento de la, 342
influencias cognitivas de la, 372
iniciación de la, 397
inicio de la, 372
limitaciones de las medidas funcionales de la, 427
limitaciones del análisis observacional de la, 427
medición de la velocidad de la, 409
medidas de tareas complejas de la, 411
mientras se realiza una tarea manual, 354
otras formas de movilidad más allá de la, 335
parkinsoniana, 386
patrones de activación muscular en estado estable, 315
periodo de apoyo, 311
periodo de oscilación, 311
prenatal, mecanismos de control en la, 342
problemas perceptivos que afectan la, 392
progresión de la, 441
progresión y control postural, 315
retrógrada, 372
sistemas motores y, 361
sistemas motores y anomalías de la, 377
uniforme, cambios en el desempeño de dobles tareas durante la, 370
1314
variabilidad en los patrones de la, en el individuo, 362
Marchese, R., 254
Marchetti, G. F., 413
Mareo, 117
Marigold, D. S., 238
Martin, T. A., 518
Martinez, J. L., 426
Matyas, 583
Mayo, N. E., 448
McCombe-Waller, S., 583
McConvey, J., 413
McGraw, M., 9, 185
McGuigan, A., 577
McKenzie, A., 581
Mecanismo de péndulo invertido de la marcha bípeda, 347
Mecanorreceptores, 54
Medida de independencia funcional (MIF), 233
Medida de la capacidad manual (MAM-16), 551
Médula, contribuciones de la, 180
Médula espinal, 45
Memoria, 131, 132
de trabajo a corto plazo, 26
explícita a la implícita, paso de la, 88
Memoria a largo plazo, formas básicas de la, 23
declarativa (explícita), 23
no declarativa (implícita), 23
Mesencéfalo, 76
Micera, S., 523
Miembro superior y la mano, intervenciones para mejorar la frecuencia del uso del, 581
Mirada, desplazamiento de la, 493
Modelo canadiense de desempeño ocupacional (COPM), 546
Modelo de acción recíproca, 45
Modelo de la Organización Mundial de la Salud, 139
Modelo de los hemicentros, 326
Modelo de práctica de la American Physical Therapy Association, 136
Modelo del impulso inicial optimizado, 486
Modelo en tres fases de Fitts y Posner, 29
Modelo híbrido, 486
Modo ascendente, 331
Modo descendente, 331
Monitores de actividad, 409
Morris, M. E., 87
Motoneuronas g, 51
Movilidad
básica, formato corto de, 271
definición de, 309
en el hogar y la comunidad, desempeño de la, 408
en el modelo CIF, 309
en la cama, 399
en la cama, habilidades para la, 457
medición de la, 432
1315
qué factores limitan la participación en el dominio de la, 395
reentrenamiento de otras habilidades de, 454
Movilidad anómala, 376
abductores de la cadera, 380
alteraciones del equilibrio reactivo, 388
alteraciones en el equilibrio proactivo, 389
alteraciones en la adaptación de la marcha, 388
alteraciones musculoesqueléticas, 387
anomalías en el giro, 390
aparición de sinergias anómalas, 385
coordinación alterada, 386
cuádriceps, 379
déficits somatosensoriales, 391
déficits vestibulares, 392
déficits visuales, 392
dolor, 393
efecto de la paresia/debilidad en la velocidad de la marcha, 381
espasticidad, 381
extensores de la cadera, 380
flexores de la cadera, 379
hiperactividad muscular no relacionada con el estiramiento, 386
incapacidad de adaptación a los cambios de la superficie, 391
menor capacidad para evitar obstáculos, 389
paresia/debilidad, 378
paso de sedestación a bipedestación, 398
pérdida del control selectivo, 385
problemas de coordinación, 385
problemas perceptivos que afectan la marcha, 392
sistemas cognitivos y anomalías de la marcha, 394
sistemas de clasificación, 377
sistemas motores y anomalías de la marcha, 377
sistemas sensoriales y marcha anómala, 391
trastornos de la movilidad diferentes a la marcha, 397
Movilidad, desarrollo de la, 341
adaptación, 348
adaptación sensorial, 353
ampliación del repertorio de patrones de la marcha en estado estable, 351
cambio del uso de los sistemas somatosensoriales, visual y vestibular, 352
cambios en los factores de distancia temporal durante la marcha temprana, 345
caracterización del desarrollo de la marcha en estado estable, 344
contribuciones de la fuerza muscular y del mayor control postural, 346
contribuciones del aumento del control postural, 347
contribuciones vestibulares al desarrollo de la marcha, 352
contribuciones visuales al desarrollo de la marcha, 351
control de CM lateral durante la marcha, 347
control del movimiento del centro de masas vertical durante la marcha, 346
control postural durante el surgimiento de la marcha, 345
de la sedestación a la bipedestación, 358
desarrollo de otras habilidades de la movilidad, 356
desarrollo del volteo, 357
estabilización de la cabeza y el tronco durante la marcha, 352
1316
estrategias de equilibrio reactivo durante la marcha, 348
estrategias proactivas durante la marcha, 350
evitación de obstáculos durante la marcha, 350
factores que contribuyen a los pasos del recién nacido y su desaparición, 342
habilidades de pasos compensadores durante la recuperación del equilibrio, 349
iniciación de la marcha, 351
marcha mientras se hace una tarea cognitiva, 355
movimientos anticipatorios de la cabeza ante cambios de dirección de la marcha, 350
paso de obstáculos mientras se realiza una tarea cognitiva, 356
percepción de potencialidades para la locomoción, 353
posición de decúbito supino a la bipedestación, 358
sistemas cognitivos, 354
sistemas generadores de patrones y de autoorganización, 342
sistemas sensoriales, 351
Movilidad normal
adaptación a las condiciones de la superficie, 322
adaptación a las pendientes, 323
adaptación de la marcha, 319
adaptación de los patrones de marcha en la escalera a los cambios en las señales sensoriales, 334
ascenso, 334
caracterización de la marcha en estado estable, 311
cinética articular de la marcha en estado estable, 317
contribuciones del control del equilibrio reactivo y proactivo en la marcha, 319
contribuciones musculoesqueléticos a la marcha, 328
control de la, 309
control del equilibrio reactivo en la marcha, 319
control locomotor con el sistema nervioso ileso, 327
descenso, 334
desempeño de doble tarea durante la marcha en estado estable, 331
ejecución de doble tarea durante el paso de obstáculos, 332
estrategias de giro, 323
estrategias proactivas, 322
factores temporales y de distancia, 312
generadores de patrones para la marcha, 324
GPC en seres humanos, 326
influencias descendentes, 326
inicio de la marcha, 324
investigación con el uso de decorticación, 327
investigación con el uso de descerebración, 326
marcha en escaleras, 333
mecanismos de control para la marcha, 324
organización del generador de patrones central, 326
otras formas de movilidad más allá de la marcha, 335
periodo de apoyo, 315, 317
periodo de oscilación, 316, 318
periodos del ciclo del paso, 311
progresión, control postural y adaptación, 310
progresión y control postural, 317
propulsión del cuerpo durante la marcha, 316
requisitos esenciales de la locomoción, 310
salvar obstáculos, 322
1317
sedestación a bipedestación, 335
sistema cognitivos y marcha, 331
sistema vestibular, 331
sistemas motores y marcha, 310
sistemas sensoriales y control de la marcha, 328
sistemas somatosensoriales, 328
visión, 330
Movilidad, trastornos de la
adaptación del entrenamiento, 444
datos derivados de la investigación, 450
de sedestación a bipedestación, 455
disminución de la discapacidad de, 453
dispositivos tecnológicos para la clínica, 411
enfoque orientado a tareas en el entrenamiento loco-motor, 434
enfoque orientado a tareas en la exploración, 408
entrenamiento de la marcha de práctica global, 442
entrenamiento de práctica locomotora en bloques frente a global, 437
evidencia derivada de la investigación, 436, 442, 443, 446, 451
exploración a nivel de la alteración, 429
importancia de tareas y demandas del entorno cambiantes, 459
intervención a nivel de la estrategia, 437
intervenciones realizadas a nivel de la alteración, 435
manejo clínico de pacientes con, 407
medición de la participación, 408
medidas autoinformadas, 409
medidas estandarizadas de la capacidad de caminar, 409
mejora de la participación, 453
mejora del patrón de la marcha, 437
objetivos a corto plazo, 434
objetivos a largo plazo (resultados), 433
otros factores temporales y de distancia, 411
planteamiento de objetivos, 433
práctica en bloques para mejorar los componentes del patrón de la marcha, 437
pruebas de marcha 2, 6 o 12 minutos, 411
realidad virtual, 449
reentrenamiento, 454
tareas complejas de la marcha, 444
transición al tratamiento, 433
Movimiento
actividad, 4
activo, facilitación del, 571
ambiente, 4
autoiniciado, 521
comprender la naturaleza del, 4
de seguimiento ocular suave (MSOS), 468
descomposición del, 72
egocéntrico, 173
exocéntrico, 173
funcional, 4
general en los lactantes, 186
individuo, 4
1318
inquieto, 188
involuntario, 125
organización del, 4
principios del control del, 466
sacádico, 519
voluntario, descoordinación del, 112
Mudie, M. H., 583
Mulroy, S. J., 438
Músculos
flexores plantares, 378
paréticos, reclutamiento de, 119
pérdida de la activación selectiva de, 111
N
Nadeau, S., 432
Napier, J. R., 477
Nashner, L., 163, 165, 166, 174
Negligencia unilateral, 118
Negligencia visual, 118, 518
Negrotti, A., 521, 532
Neurofacilitación
basada en reflejos, enfoques de, 16
supuestos en que se basa y aplicaciones clínicas, 17
Neurona(s)
aferentes de los grupos Ia y II, 51
nacimiento de nuevas, 94
unidad básica del SNC, 48
y células circundantes, efectos sobre, 91
Neuroplasticidad, 104
Newton, R. A., 268, 270
Ng, S. S., 398, 413
Nistagmo, 66
posrotatorio, 66
vestibular, 66
Nociceptores, 54
Norh, J., 536
Norton, B. J., 384
Nowak, D. A., 475
Núcleo geniculado lateral, 61
Núcleos basales, 48
anatomía de los, 73
circuitos de los, 74
función de los, 74
vías directas e indirectas de los, 74
y cerebelosos, contribuciones de, 181
Núcleos vestibulares, 66
1319
O
Objetivo, localización de un, 467
problemas en la, 518
Ojos y manos, interacciones entre los movimientos de los, 468
Okamoto, T., 345
Olivier, 204
Olney, S. J., 381
Órgano otolítico, 65
Órganos tendinosos de Golgi, 52
Orientación, 131
topográfica, 131
Orientación (alineación), 276
Orientación postural, 154
subsistemas neurales que controlan la, 180
Otoconias, 66
Otolitos, 65, 66
P
Pacientes
atención al entrenamiento en aislamiento, 297
aumento de las aferencias sensoriales para mejorar el control del equilibrio, 295
control del equilibrio en estado estable, 286
efecto del ejercicio de fuerza sobre el equilibrio, 286
efectos sobre el equilibrio, 297
entrenamiento del equilibrio en sedestación, 291
entrenamiento del equilibrio funcional, 293
estrategias cognitivas, 283, 298
estrategias de movimiento en el equilibrio reactivo, 276
estrategias motoras, 276
estrategias sensoriales, 279
evaluación: interpretación de los resultados del examen, 285
evidencia derivada de la investigación para una estrategia orientada a la tarea en la rehabilitación del
equilibrio, 300
examen, 262
examen de alteraciones subyacentes, 283
examen del efecto del equilibrio sobre la participación, 262
examen del equilibrio en actividades funcionales, 263
limitaciones de pruebas y medidas funcionales, 275
mejora de las estrategias motoras, 286
mejora de las estrategias sensoriales, 293
mejoras en la participación-prevención de caídas basada en la evidencia, 302
modelo conceptual para la rehabilitación del equilibrio, 260
pruebas de alcance, 267
reentrenamiento del control del equilibrio anticipatorio o proactivo, 290
reentrenamiento del control del equilibrio reactivo, 289
rehabilitación del equilibrio orientada a la tarea, 285
seguridad - la primera preocupación, 262
sistema motor, 285
1320
sistemas cognitivos, 297
sistemas sensoriales, 293
tratamiento de alteraciones sensoriales subyacentes, 293
tratamiento de las alteraciones motoras subyacentes, 285
valoración de estrategias para el equilibrio, 276
Page, S., 584
Palliyath, S., 403
Papa, E., 373
Papel de lija, 503, 511
Parálisis, 68, 108
cerebral (PC) dipléjica espástica, 405
cerebral infantil (PCI), 344
Pare, M., 502-503
Paresia, 68, 108, 112, 116
Paresia/debilidad, 378
motora, 119
Parker, S. W., 304
Parkinson, J., 73
Participación, formas de mejorar la, 585
Paso de vuelta, 323
Patla, A., 453
Patrones de movimiento en masa, 111
Patton, 565
Pause, M., 536
Pavol, M. J., 365
Pedúnculos, 47
Penfield, W., 86
Percepción
alteraciones de la, 131
del plano de una figura, 131
Percepción y cognición, 558
Perfil de funcionalidad en la marcha Emory (EFAP), 420
Perilinfa, 64
Pierce, S. R., 584
Plan progresivo de reducción, 33
Planificación del movimiento y mapas intencionales, 472
Plasticidad
de modalidad cruzada, 98
dependiente de la experiencia, principios de la, 101
formas declarativas (explícita) de aprendizaje, 85
y aprendizaje, 83
y formas no declarativas (implícitas) de aprendizaje, 83
Plasticidad neuronal
consecuencias clínicas de la investigación sobre la, 102, 103
definición de, 81
estrategias para mejorar la, 99
métodos utilizados para estudiar la, 96
y enfermedad de Parkinson, 103
y enfermedad neurodegenerativa, 102
y recuperación de la función, 90
Pohl, P. S., 580
1321
Pollisar, N., 264
Ponderación sensorial, hipótesis de la, 176
Posición de Dix-Hallpike, 128
Posición de tres puntas de los dedos juntas, 559
Postura, 154
primero, 179
Postural Assessment Scale for Stroke (PASS), 271
Posturografía, 203
dinámica, 276
Potenciación a largo plazo (PLP), 87
Potencial postsináptico excitador (EPSP), 48
Potenciales evocados motores (PEM), 96
Powell, 119
Pozos atractores, 13
Práctica clínica
aplicación de un modelo conceptual a la, 143
basada en la evidencia, 143
componentes de un modelo conceptual para la, 136
enfoque orientado a tareas en el examen, 143
examen a nivel de la estrategia, 146
examen de actividades funcionales y participación, 144
limitaciones de las pruebas funcionales, 146
limitaciones de un examen estratégico de la función, 147
medida de la participación-función en un contexto social y físico, 144
método para la intervención orientada a tareas, 147
modelo conceptual para la, 135
modelos de funcionamiento y discapacidad, 139
modelos de práctica, 136
orientada a la hipótesis, 142
pruebas clínicas funcionales, 144
pruebas y medidas específicas de edad, 144
pruebas y medidas específicas de tarea, 144
pruebas y medidas específicas del diagnóstico, 145
recuperación frente a compensación, 147
selección apropiada de pruebas y medidas, 145
teorías del control motor y el aprendizaje, 142
valoración de las alteraciones de la estructura y la función corporales, 147
Práctica de actividades funcionales en entornos virtuales, 579
Prechtl, H., 188
Prensión, 477
adaptación de las fuerzas de, 503
alteraciones de la, 520
anómala, 517
cambios durante la vida, 490
cambios relacionados con la edad, 511
cilíndrica, 477
clasificación de los patrones de, 477
con pinza, desarrollo de la, 502
contribuciones sensoriales y motoras a las alteraciones de la prensión, 511
contribuciones somatosensoriales a la, 474
control anticipatorio de la, 555
1322
control anticipatorio de los patrones de, 478
¿cuándo aparece el control anticipatorio para la prensión y elevación de objetos?, 503
de fuerza, 477
de objetos, 502
de precisión, 477, 502
de precisión, formación de la, 478
desarrollo en la, 501
en actividades funcionales, examen de la, 547
en gancho, 477
esférica, 477
estabilización de la, 556
estudio de caso para conocer los cambios relacionados con el envejecimiento sobre la, 514
normal, 465
problemas con la, 532
problemas motores, 520
sobre la participación, elevación del efecto de la, 545
tareas y levantamiento, 478
tratamiento clínico del paciente con trastornos de la, 544
valoración, 545
y manipulación, 575
Principio de la abundancia, 12
Priorización postural, 179
Problema vinculante, 63
Programas motores regulados a nivel medular, 10
Progresión y control postural, 317, 345
Pronóstico de la participación a partir de medidas de la actividad funcional, 421
Propiocepción, 127
visual, 60
Proporción de rectificación, 495
Prueba clínica para la interacción sensorial del equilibrio (CTSIB), 279
Prueba de alcance
funcional, 267
multidireccional, 267
Prueba de desarrollo motor fino, 558
Prueba de destreza
funcional (PDF), 558
y habilidad motora fina, 558
Prueba de inclinación, 283
Prueba de la función motora de Wolf (WMFT), 551
Prueba de red atencional (PRA), 130
Prueba de series de dígitos, 532
Prueba de talón-espinilla, 114
Prueba de valoración de la movilidad orientada al desempeño (POMA), 268
Prueba del péndulo para espasticidad, 122
Prueba funcional de la extremidad superior hemiparética (PFESH), 578
Prueba Jebsen-Taylor de función manual (JHFT), 551
Prueba organización sensorial (SOT), 204
Punta a punta, 559
Punto ciego, 60
Puntuaciones de motricidad fina de Peabody, 534
1323
Q
Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST), 534
R
Rademaker, 186
Ralentización de movimiento, 541
Random Letter Test, 130
Reacción de colocación, 54
Reacciones de alcance, 217
Reacciones de enderezamiento, 186
Reacciones de paso, 217
Realidad virtual (RV), 579
Receptores
articulares, 53
cutáneos, 54
cutáneos en la piel, ubicación de, 53
periféricos, 51, 64
Recuperación, 26
compensadora, 245
conceptualización de la, 91
fases de la, 39
motora, definición de, 38
motora, efecto de la estimulación cortical sobre la, 100
significado de, 38
verdadera, 291
y compensación, comparación entre, 39
Recuperación de la función, 17, 80
cambios en los mapas corticales durante la, 95
conceptos relacionados con la, 38
contribuciones de las vías motoras ipsolaterales (no cruzadas) a la, 97
efectos del tratamiento farmacológico en la, 41
en la enfermedad de Parkinson, 103
en la lesión cerebral adquirida, 102
factores que influyen, 39
plasticidad neuronal y, 90
reorganización del hemisferio afectado durante la, 97
Red frontoparietal dorsal, 70
Red frontoparietal ventral, 70
Redes atencionales, 70
de alerta, 70
de orientación, 70
de resolución de conflictos o ejecutiva, 70
Redes medulares segmentarias, 46
Reentrenamiento
o rehabilitación de la extremidad dominante, 580
sensorial, 568
Refinamiento del control postural, 199
anticipatorio, 201
1324
cambios en la morfología corporal, 199
de la organización sensorial, 201
reactivo, 200
sistema musculoesquelético, 199
Reflejo, estructura básica de un, 8
Reflejo flexor de retirada, 54
Reflejo funcional de estiramiento, 52
Reflejo tónico del cuello, 160
Reflejo vestibulocólico, 160
Reflejo vestibuloespinal, 160
Reflejo vestibuloocular (RVO), 66
Reflejos actitudinales, 186, 187
Regeneración axonal, 92
Regeneración neuronal, 93, 94
Región locomotora mesencefálica (RLM), 326
Región pretectal, 62
Rehabilitación
consecuencias clínicas, 42
del agarre orientado a tareas, 562
del equilibrio, 262
neurológica, 16
Rehabilitación vestibular, 128
Reilly, D. S., 255
Reinkensmeyer, 567
Relaciones espaciales, 131
Remapeos, 470
Reorganización cortical, estrategias para mejorar la, 99
Reponderación intermodal, 204
Reponderación intramodal, 204
Reponderación sensorial, 175
según la tarea, 175
Resbalones, 365
Resolución de problemas, 131
Resonancia estocástica, 296
Respuesta condicionada (RC), 24
Respuesta de todo el cuerpo, 320
Respuestas posturales, inicio tardío de las, 238
Retroalimentación, 32
circuito de control por, 467
control por, 157
del movimiento, 466
extrínseca (o aumentada), 33
final, 33
intrínseca (o inherente), 33
originada por movimiento, 33
producida por respuesta, 33
visual con espejo (RVE), 435
Revisión mental, 579
Richards, C. L., 378, 382, 409
Ricken, A. X., 520, 521
Rigidez, 114, 115
1325
Robertson, S. L., 536
Rodamiento controlado, 316
Rosander, I., 494
Rose, D. K., 539
Rosenbaum, P. L., 534
Rotación, 557
S
Saavedra, S., 190
Sáculo, 65
Sahrmann, S. A., 525
Sainburg, R. L., 529
Sakata, H., 536
Salbach, N. M., 446
Salto con un solo pie y galope, 351
Salto de un pie a otro, 351
Schaltenbrand, G., 8, 186
Schmidt´s impulse variability model, 486
Schneiberg, S., 497
Schwarz, M., 536
Seda artificial, 511
Sedestación
a bipedestación (SAB), 335, 372
equilibrio proactivo en, 171
equilibrio reactivo en, 243
Sedestación independiente, aparición de la, 189
contribuciones sensoriales, 194
control del equilibrio proactivo o anticipatorio, 192
control del equilibrio reactivo, 191
modificabilidad de las respuestas posturales, 195
Sensación corporal, resumen de los métodos para valorar la, 127
Sensación de tacto fino, 525
Sensación vibratoria, 219
Sensibilidad, 560
táctil, 219
Sensibilización, 24, 83, 84
Sensores de inercia, 548
Señal(es) de error, 466
Señal(es) en paralelo, 45
Señal(es) jerárquica, 45
Señal(es) perceptivas, 28
Señal(es) reguladoras, 28
Señal(es) verbales y auditivas, 573
Señal(es) visual, 512
Set central alterado, 242
Shelby, L., 223
Sherrington, Sir Charles, 8, 83
Shumway-Cook, A., 15
Sin señal visual, 512
1326
Sinapsis silenciosas, desenmascaramiento de, 93
Sinaptogénesis reactiva, 94
Sinaptogénesis regenerativa, 93
Sincinesia global, 523, 526
Sincronización, problemas de, 520
Síndrome de Balint, 519
Síndrome de heminegligencia, 129
Síndrome del empujador, 252
Sinergia(s), 12, 14, 523
definición de, 165
flexora de la extremidad superior, 111
neuromuscular frente a control de articulación individual, 166
nuevos conceptos en el control neural de las, 168
Sinergia(s) anómala, 120
presencia de, 111
Sinergia(s) musculares, 165
perfeccionamiento de las, 169
Sistema anterolateral, 54, 56
Sistema columna dorsal-lemnisco medial (CD-LM), 54
Sistema de clasificación de la habilidad manual (MACS), 551
Sistema ejecutivo central, 26
Sistema nervioso
en proyección anatómica, 46
modelo abstracto del, 47
Sistema nervioso central (SNC), 3
clasificación de las alteraciones relacionadas con lesiones del, 107
efectos primarios frente a secundarios, 107
signos frente a síntomas, 107
signos y síntomas positivos frente a negativos, 107
y periférico, diferencia en el, 92
Sistema neuromuscular y biomecánico, 4
Sistema vestibular, 65
Sistema visual, 60
periférico, 60
Sistemas cognitivos, 4
en el desarrollo postural, 204
Sistemas de acción (motores), manejo clínico de alteraciones en los, 118
Sistemas de acción, alteraciones en los, 107
Sistemas de percepción y cognitivos, manejo clínico de alteraciones en los, 129
Sistemas motores y marcha, 361
desarrollo de los, 341
Sistemas motores/de acción, 4
Sistemas sensoriales
alteraciones en los, 116
manejo clínico de alteraciones musculoesqueléticas, 125
perceptivos, 4
Sistemas sensoriales ascendentes, 55
Smania, N., 518
Soluciones equivalentes múltiples, 4
Somatosensibilidad, 369
Somatotopia fracturada, 72
1327
Sorteando obstáculos, 368
Spirduso, W., 208
Steenbergen, B., 520
Stergiou, N., 190
Stroop (tarea de atención ejecutiva), 371
Subir y bajar escaleras, 372
Sudsawad, P., 581
Suelo con referencial de balanceo (SRB), 179
Sullivan, K. J., 459, 568
Sumación, 49
espacial, 49
temporal, 49
Sundermeier, L., 220
Sustancia negra reticular (SNr), 74
Suzuki, E., 253
T
Tacto discriminativo, 127
Tálamo, 56
Tarea(s) cognitivas secundarias, interferencia entre el alcance y el desempeño de, 488
Tarea(s) de alcance y estimulación manual, 471
Tarea(s) de levantarse para caminar, 399
Tarea(s) de movimiento, esquema de clasificación para diferentes tipos de, 5
Tarea(s) de Stroop, 531
Tarea(s), enfoque orientado a, 136
Tarea(s) funcionales (TF), 578
complejas, aprendiendo a secuenciar, 579
Tarea(s) relacionadas con la “posibilidad de vestirse”, 548
Taub, E., 300, 582, 584
Teasdale, N., 223
Temblor, 115
de acción o intención, 112
intencional, 114
Temperatura, 127
Teoría(s) basadas en la distancia, 485
Teoría(s) científica, desarrollo paralelo de la práctica clínica y la, 15
Teoría(s) de aprendizaje motor, 26
Teoría(s) de control motor, 15
Teoría(s) de correcciones múltiples, 485
Teoría(s) de la neuromaduración del desarrollo motor, 9
Teoría(s) de la programación
basadas en la distancia frente a la ubicación final, 484
motora, 10
relacionadas con la ubicación final, 486
Teoría(s) de los esquemas de Schmidt, 26
Teoría(s) de sistemas, 11, 143, 185
dinámicos, 12
Teoría(s) de variabilidad del impulso de Schmidt, 486
Teoría(s) del control motor, 7
1328
guía para las acciones clínicas, 7
hipótesis de trabajo para la valoración y la intervención, 7
marco conceptual para interpretar la conducta, 7
nuevas ideas: dinámicas y evolución, 7
Teoría(s) del rodamiento controlado, 316
Teoría(s) ecológica, 14, 27
Teoría(s) intermodal de la organización sensorial, 176
Teoría(s) jerárquica, 8
Teoría(s) que explican el procesamiento sensorial, 176
Teoría(s) refleja, 8
/jerárquica, 185, 186
Terapia restrictiva, 581
Termorreceptores, 54
Test-retest, 283
Thatch, W. T., 85
Thelen, E., 496
Tiempos de movimiento (TM), 520
Tiempos de reacción (TR), 481, 519
retardados, 113
Timed Up and Go (TUG), 412
Tobillo, estrategia de, 163, 165
Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), 92, 328
Tomografía por emisión de positrones (PET), 96
Tono muscular, 158
anómalo, 110
proceso continuo del, 110
Tono postural, 160
Tracto corticoespinal, 66
alteraciones del, 118
Tracto piramidal, 67
Tracto vestibuloespinal medial (TVEM), 66
Transferencia(s), 36, 557
de una extremidad a otra, 585
y movilidad en la cama, 335, 398, 454
Transformación
cinemática inversa, 483
de coordenadas, 473
sensoriomotora, 471
Traslación, 557
Traslado del peso, 336
Traspiés, 262
Trastornos cerebelosos
alteraciones motoras relacionadas con, 112
problemas de coordinación relacionados con, 113
Trastornos de la imagen/esquema corporal, 392
Trastornos de la marcha con doble tarea, 394
Trastornos de la relación espacial, 393
Trastornos del desarrollo de la coordinación (TDC), 523
Trastornos del movimiento, aproximación a los estudios de caso para comprender los, 400
Trastornos hipercinéticos, 115
Trastornos hipocinéticos, 114, 115
1329
Trastornos subcorticales, alteraciones motoras relacionadas con, 112
Tratamiento de movimiento inducido por restricción (TMIR), 102
Travesía en el espacio (space trek), 513
Trombly, C. A., 578
Tropezones, 365
U
Ulrich, D. A., 443
Unidades de movimiento, 495
Uswatte, G., 548
Utrículo, 65
V
Valoración, 561
atención y negligencia unilateral, 564
aumento del movimiento y retroalimentación, 566
cognición y percepción, 564
con adaptaciones, tres partes de la, 548
de alteraciones subyacentes, 558
de la movilidad de alto nivel, 421, 422, 423
de la movilidad en personas con alteraciones funcionales, 421
de las estrategias de agarre, 553
de los hábitos de vida, 546
del funcionamiento escolar (SFA), 547
entrenamiento asistido por robot, 567
entrenamiento para mejorar las características de los sistemas musculoesquelético y neuromuscular, 565
evidencia derivada de la investigación, 565
factores psicológicos, 562
funcional de la marcha (VFM), 413, 418, 419, 421
interpretación de los resultados del examen, 561
intervención para las alteraciones subyacentes, 562
objetivos a corto plazo, 562
objetivos a largo plazo, 561
objetivos identificados por los pacientes, 562
técnicas manuales, 565
tratamiento ortésico, 566
Van Donkelaar, P., 96, 97
Variabilidad, 14
VECTORS, estudio, 102
Vercher, J. l., 468
Vermis, 72
Verticalidad, percepción de la, 252
Vértigo, 117
Vestibulocerebelo, 71, 72
Vía(s) ascendentes, 54
Vía(s) común final, 45
Vía(s) dorsal, 62
1330
Vía(s) magnocelular, 63
Vía(s) ventral, 62
Vía(s) visuales centrales, 61
Vibración de fondo, 296
Viosca, E., 426
Visión, 330
Vista, 369
Volteo, 339, 457
desarrollo del, 357
Von Hofsten, 494, 497
W
Wagenaar, R. C., 442
Weisz, S., 9
Welford, A. T., 146, 513
Whipple, R., 430
Whitall, J., 583
Winstein, C., 33, 580
Winter, D. A., 431
Wolf Motor Function Test (WMFT), 551, 553
Wolf, S. L., 583
Wolfson, L., 427
Wood-Dauphinee, S., 448
Woollacott, M. H., 13, 15, 195
Wrisley, D. M., 413
Z
Zackowski, K. M., 525
Zancada
mayor frecuencia de, 332
modulado la longitud de, 368
Zona sin retroalimentación, 296
Zonas filogenéticas, 71
1331
Índice
Title Page 2
Copyright 3
Dedication 5
Prefacio 6
Contenido 9
PARTE I: MARCO TEÓRICO 23
Capítulo 1 Control motor: elementos básicos y teorías 24
Introducción 24
¿Qué es el control motor? 24
¿Por qué los terapeutas deben estudiar el control motor? 25
Comprender la naturaleza del movimiento 25
Sistemas individuales subyacentes al control motor 26
Restricciones de la tarea en el control del movimiento 28
Restricciones del entorno en el control del movimiento 31
Control del movimiento: teorías del control motor 31
Valor de la teoría aplicada a la práctica 32
Teoría refleja 33
Teoría jerárquica 35
Teorías de la programación motora 38
Teoría de sistemas 40
Teoría ecológica 47
¿Cuál es la mejor teoría del control motor? 48
Desarrollo paralelo de la práctica clínica y la teoría científica 49
Rehabilitación neurológica: enfoques de neurofacilitación basada en
50
reflejos
Enfoque orientado a la tarea 51
Estudios de casos 53
Resumen 56
Respuestas a las actividades de laboratorio 57
Capítulo 2 Aprendizaje motor y recuperación de la función 58
Introducción al aprendizaje motor 58
¿Qué es el aprendizaje motor? 59
Naturaleza del aprendizaje motor 60
Primeras definiciones del aprendizaje motor 60
Ampliación de la definición de aprendizaje motor 60
1332
Relación entre desempeño y aprendizaje 61
Formas de aprendizaje 62
Formas básicas de memoria a largo plazo: no declarativa (implícita)
62
y declarativa (explícita)
Teorías del aprendizaje motor 68
Teoría de los esquemas de Schmidt 68
Teoría ecológica 71
Teorías relacionadas con las etapas de aprendizaje de las habilidades
73
motoras
Modelo en tres fases de Fitts y Posner 73
Enfoque en tres fases de Bernstein para el aprendizaje motor:
75
dominio de los grados de libertad
Modelo en dos fases de Gentile 78
Fases de la formación del programa motor 79
Aplicaciones prácticas de la investigación en el aprendizaje motor 80
Niveles de práctica 80
Retroalimentación 81
Condiciones de la práctica 84
Recuperación de la función 91
Conceptos relacionados con la recuperación de la función 91
Factores que influyen en la recuperación de la función 95
Factores neuroprotectores previos a la lesión 96
Factores después de la lesión 97
Resumen 101
Respuestas a las actividades de laboratorio 102
Capítulo 3 Fisiología del control motor 104
Introducción y generalidades 104
Teorías y fisiología del control motor 104
Resumen de la función cerebral 106
Neurona, unidad básica del SNC 110
Sistemas sensoriales/perceptivos 112
Sistema somatosensorial 115
Sistema visual 132
Sistema vestibular 140
Sistemas de acción 144
Corteza motora 144
Áreas de asociación de nivel superior 152
Cerebelo 153
Núcleos basales 159
1333
Mesencéfalo y tronco del encéfalo 164
Resumen 165
Capítulo 4 Bases fisiológicas del aprendizaje motor y recuperación de la
170
función
Introducción 170
Definición de plasticidad neuronal 172
Aprendizaje y memoria 172
Localización del aprendizaje y la memoria 174
Plasticidad y aprendizaje 175
Plasticidad y formas no declarativas (implícitas) de aprendizaje 175
Aprendizaje procedimental (habilidades y hábitos) 179
Plasticidad y formas declarativas (explícitas) de aprendizaje 180
El paso del conocimiento implícito al explícito 185
El paso de la memoria explícita a la implícita 186
Formas complejas de aprendizaje motor 186
Adquisición de la habilidad: el paso hacia lo automático 188
Resumen de las formas de aprendizaje 190
Plasticidad neuronal y recuperación de la función 191
Conceptualización de la recuperación 192
Daño axonal: efectos sobre neuronas y células circundantes 192
Sucesos transitorios tempranos que debilitan la función cerebral 193
Regeneración axonal: diferencia en el sistema nervioso central y el
195
periférico
Respuesta del sistema nervioso central a la lesión 196
Cambios en los mapas corticales después de lesiones y durante la
201
recuperación de la función
Estrategias para mejorar la plasticidad neuronal y la reorganización
208
cortical
Consecuencias clínicas de la investigación sobre la plasticidad
neuronal y la recuperación de la función en la lesión cerebral 214
adquirida
Plasticidad neuronal y enfermedad neurodegenerativa 215
Plasticidad neuronal y enfermedad de Parkinson 216
Consecuencias clínicas de la investigación sobre la plasticidad
neuronal y la recuperación de la función en la enfermedad de 217
Parkinson
Resumen 220
Capítulo 5 Problemas del control motor: un panorama general de las
221
alteraciones neurológicas
Introducción: signos y síntomas fisiopatológicos del control motor 222
1334
Clasificación de las alteraciones relacionadas con lesiones del SNC 222
Signos frente a síntomas 222
Signos y síntomas positivos frente a negativos 223
Efectos primarios frente a secundarios 223
Alteraciones en los sistemas de acción 224
Disfunciones de la corteza motora 224
Alteraciones motoras relacionadas con trastornos subcorticales 234
Alteraciones musculoesqueléticas secundarias 240
Alteraciones en los sistemas sensoriales 241
Disfunciones somatosensoriales 241
Disfunciones visuales 243
Disfunciones vestibulares 243
Trastornos de las cortezas de asociación de orden superior:
244
alteraciones espaciales y no espaciales
Disfunciones espaciales del hemisferio derecho 246
Disfunciones no espaciales del hemisferio derecho 246
Manejo clínico de alteraciones en los sistemas de acción (motores) 247
Alteraciones de la corteza motora y el tracto corticoespinal 247
Manejo clínico de las alteraciones cerebelosas y de los núcleos
256
basales
Manejo clínico de las alteraciones musculoesqueléticas 261
Manejo clínico de las alteraciones en los sistemas sensoriales 261
Alteraciones somatosensoriales 261
Alteraciones visuales 263
Alteraciones vestibulares 263
Manejo clínico de alteraciones en los sistemas de percepción y
267
cognitivos
Disfunciones espaciales: síndrome de heminegligencia 268
Disfunciones no espaciales 268
Resumen 275
Capítulo 6 Un modelo conceptual para la práctica clínica 278
Introducción 278
Componentes de un modelo conceptual para la práctica clínica 279
Modelos de práctica 280
Modelos de funcionamiento y discapacidad 287
Práctica clínica orientada a la hipótesis 291
Teorías del control motor y el aprendizaje 292
Práctica clínica basada en la evidencia 293
Aplicación de un modelo conceptual a la práctica clínica 293
1335
Enfoque orientado a tareas en el examen 294
Examen de actividades funcionales y participación 294
Examen a nivel de la estrategia 299
Valoración de las alteraciones de la estructura y la función
301
corporales
Método para la intervención orientada a tareas 302
Recuperación frente a compensación 302
Resumen 304
Respuestas a la actividad de laboratorio 304
PARTE II: CONTROL POSTURAL 306
Capítulo 7 Control postural normal 307
Introducción 307
Definición del control postural 309
Un marco conceptual de sistemas para el control postural 313
Sistemas motores en el control postural 317
Equilibrio en estado estable 317
Control del equilibrio reactivo 327
Control del equilibrio proactivo (anticipatorio) 341
Sistemas sensoriales y perceptivos en el control postural 345
Aferencias sensoriales para el equilibrio en estado estable 346
Aferencias sensoriales para el equilibrio reactivo 353
Estrategias sensoriales para el equilibrio proactivo 357
Aplicaciones clínicas de la investigación sobre los aspectos
357
sensoriales/perceptivos del control postural
Sistemas cognitivos en el control postural 358
Aplicaciones clínicas de la investigación sobre aspectos cognitivos
361
del control postural
Subsistemas neurales que controlan la orientación postural y la
362
estabilidad
Contribuciones de la médula 362
Contribuciones del tronco del encéfalo 363
Resumen 364
Respuestas a las actividades de laboratorio 365
Capítulo 8 Desarrollo del control postural 368
Introducción 368
Control postural y desarrollo 369
Hitos motores y desarrollo del control postural 370
Teorías del desarrollo del control postural 372
Teoría refleja/jerárquica 372
1336
Teoría de sistemas 372
Desarrollo del control postural: una perspectiva de sistemas 375
Movimientos generales en los lactantes 375
Desarrollo del control cefálico 378
Aparición de la sedestación independiente 381
Transición a la bipedestación independiente 390
Refinamiento del control postural 398
Sistemas cognitivos en el desarrollo postural 408
Resumen 409
Capítulo 9 Envejecimiento y control postural 411
Introducción 411
Factores que contribuyen al envejecimiento 411
Interacciones entre factores primarios y secundarios 413
Heterogeneidad del envejecimiento 414
Indicadores conductuales de la inestabilidad 415
Definición de caídas 415
Factores de riesgo para caídas 416
Cambios relacionados con la edad en los sistemas de control postural 420
Sistemas motores 421
Cambios en el equilibrio en estado estable 423
Cambios en el control del equilibrio reactivo 425
Cambios en el control postural anticipatorio 436
Envejecimiento de los sistemas sensoriales/de percepción 438
Cambios en los sistemas sensoriales individuales 438
Adaptación de los sentidos para el control postural 441
Aspectos cognitivos y control postural 447
Aproximación a un estudio de caso para comprender los trastornos
455
posturales relacionados con la edad
Resumen 457
Respuestas a las actividades de laboratorio 457
Capítulo 10 Control postural anómalo 459
Introducción 459
Caídas en personas con trastornos neurológicos 460
Problemas en los sistemas motores 461
Alteración del equilibrio en estado estable 461
Alteración del equilibrio reactivo 472
Alteraciones del control postural anticipatorio 490
Problemas en los sistemas sensoriales/perceptivo 493
1337
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio en estado estable 495
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio reactivo 501
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio anticipatorio 502
Problemas de la percepción que afectan el control postural 503
Consecuencias clínicas de la investigación sobre las alteraciones de
504
la sensación/percepción y el control postural
Problemas en sistemas cognitivos 505
Autoeficacia en el equilibrio y las caídas 505
Alteraciones de la estabilidad postural e interferencia en dobles
506
tareas
Aproximación a los estudios de caso para comprender los desórdenes
510
posturales
Jean J y Genise T: Problemas posturales después de un accidente
513
cerebrovascular
Mike M: Problemas posturales en la enfermedad de Parkinson 514
John C: Problemas posturales en trastornos cerebelosos 515
Thomas L: Problemas posturales en la parálisis cerebral infantil
516
dipléjica espástica
Malachi: Problemas posturales en la parálisis cerebral infantil
517
atetoide/espástica grave
Sue: Problemas posturales en la esclerosis múltiple 517
Resumen 518
Capítulo 11 Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control
520
postural
Introducción 520
Modelo conceptual para la rehabilitación del equilibrio 521
Examen 523
Seguridad –La primera preocupación 523
Examen del efecto del equilibrio sobre la participación 523
Examen del equilibrio en actividades funcionales 526
Valoración de estrategias para el equilibrio 548
Examen de alteraciones subyacentes 563
Evaluación: interpretación de los resultados del examen 566
Rehabilitación del equilibrio orientada a la tarea 566
Sistema motor 567
Sistemas sensoriales 582
Sistemas cognitivos 592
Integrándolo todo 595
Evidencia derivada de la investigación para una estrategia orientada
1338
a la tarea en la rehabilitación del equilibrio
Mejoras en la participación – prevención de caídas basada en la
602
evidencia
Resumen 605
Respuestas a las actividades de laboratorio 606
PARTE III: FUNCIONES DE LA MOVILIDAD 610
Capítulo 12 Control de la movilidad normal 611
Introducción 611
Movilidad en el modelo CIF 612
Sistemas motores y marcha 613
Requisitos esenciales de la locomoción: progresión, control postural
614
y adaptación
Caracterización de la marcha en estado estable 616
Adaptación de la marcha: contribuciones del control del equilibrio
630
reactivo y proactivo en la marcha
Iniciación de la marcha 642
Mecanismos de control para la marcha 643
Generadores de patrones para la marcha 643
Influencias descendentes 647
Contribuciones musculoesqueléticas a la marcha 650
Sistemas sensoriales y control de la marcha 650
Sistemas somatosensoriales 651
Visión 655
Sistema vestibular 656
Sistemas cognitivos y marcha 656
Desempeño de doble tarea durante la marcha en estado estable 657
Ejecución de doble tarea durante el paso de obstáculos 658
Marcha en escaleras 661
Ascenso 662
Descenso 662
Adaptación de los patrones de marcha en la escalera a los cambios
663
en las señales sensoriales
Otras formas de movilidad más allá de la marcha 663
Transferencias y movilidad en la cama 664
Resumen 673
Respuestas a las actividades de laboratorio 674
Capítulo 13 Desarrollo de la movilidad 676
Introducción 676
Desarrollo de los sistemas motores y la marcha 677
1339
Desarrollo de los sistemas motores y la marcha 677
Desarrollo de la marcha en equilibrio en estado estable 677
Desarrollo de la adaptación 690
Ampliación del repertorio de patrones de marcha en estado estable:
696
carrera, salto de un pie a otro, salto con un solo pie y galope
Sistemas sensoriales 697
Sistemas cognitivos 702
Desarrollo de otras habilidades de la movilidad 707
Desarrollo del volteo 708
Desarrollo de la posición de decúbito supino a la bipedestación 711
Resumen 712
Respuestas a las actividades de laboratorio 713
Capítulo 14 Envejecimiento y movilidad 714
Introducción 714
Disfunción de la marcha: ¿envejecimiento o patología? 715
Sistemas motores y marcha 716
Cambios relacionados con la edad en la marcha en estado estable 716
Cambios relacionados con la edad en la adaptación de la marcha:
723
equilibrio reactivo y proactivo
Cambios en el control musculoesquelético relacionados con la edad 731
Contribución de las enfermedades a los cambios de la marcha en
731
adultos mayores
Cambios en los sistemas sensoriales y la marcha relacionados con la
732
edad
Somatosensibilidad 732
Vista 732
Vestibular 733
Cambios en los sistemas cognitivos y la marcha relacionados con la
733
edad
Cambios en el desempeño de dobles tareas durante la marcha
734
uniforme relacionados con la edad
Cambios relacionados con la edad en el desempeño de dobles tareas
735
al sortear obstáculos
Influencias cognitivas de la marcha: adultos mayores con temor a
737
caerse
Cambios en otras habilidades motoras relacionados con la edad 738
Iniciación de la marcha y marcha retrógrada 738
Subir y bajar escaleras 738
Sedestación a bipedestación 739
1340
Decúbito supino a bipedestación 742
Comparación de las características de la marcha entre lactantes y
742
adultos mayores: comprobación de la hipótesis de regresión
Aproximación a un estudio de caso para comprender los cambios
743
motores relacionados con la edad
Resumen 745
Respuestas a la actividad de laboratorio 745
Capítulo 15 Movilidad anómala 746
Introducción 746
Sistemas de clasificación 748
Sistemas motores y anomalías de la marcha 749
Paresia/debilidad 750
Espasticidad 757
Pérdida del control selectivo y aparición de sinergias anómalas 765
Problemas de coordinación 766
Alteraciones musculoesqueléticas 770
Alteraciones en la adaptación de la marcha: contribuciones de las
772
alteraciones en el control del equilibrio reactivo y proactivo
Sistemas sensoriales y marcha anómala 778
Déficits somatosensoriales 778
Déficits visuales 779
Déficits vestibulares 780
Problemas perceptivos que afectan la marcha 780
Sistemas cognitivos y anomalías de la marcha 783
Trastornos de la marcha con doble tarea 783
¿Qué factores limitan la participación en el dominio de la movilidad? 787
Trastornos de la movilidad diferentes a la marcha 790
Iniciación de la marcha 790
Ascenso y descenso de escaleras 791
Transferencias y movilidad en la cama 792
Aproximación a los estudios de caso para comprender los trastornos
797
del movimiento
Jean J y Genise T: Accidente cerebrovascular 798
Mike M: Enfermedad de Parkinson 800
John C: Lesión cerebelosa degenerativa 803
Sue: Esclerosis múltiple 803
Thomas: Diparesia espástica 806
Resumen 807
Capítulo 16 Manejo clínico de pacientes con trastornos de la movilidad 809
1341
Capítulo 16 Manejo clínico de pacientes con trastornos de la movilidad 809
Introducción 809
Enfoque orientado a tareas en la exploración 811
Medición de la participación: desempeño de la movilidad en el
811
hogar y la comunidad
Medidas estandarizadas de la capacidad para caminar 813
Exploración del patrón de marcha 843
Exploración a nivel de la alteración 846
Medición de la movilidad: ¿son realmente necesarias todas estas
852
pruebas y medidas?
Transición al tratamiento 853
Planteamiento de objetivos 853
Enfoque orientado a tareas en el entrenamiento locomotor 856
Intervenciones realizadas a nivel de la alteración 857
Intervención a nivel de la estrategia: mejora del patrón de marcha 861
Adaptación del entrenamiento: tareas complejas de la marcha 878
Mejora de la participación y disminución de la discapacidad de la
893
movilidad
Reentrenamiento de otras habilidades de la movilidad 896
Ascenso y descenso de escaleras 896
Transferencias y movilidad en la cama 896
Importancia de tareas y demandas del entorno cambiantes 904
Resumen 906
Respuestas a las actividades de laboratorio 906
PARTE IV: MOVIMIENTOS DE ALCANCE, PRENSIÓN Y
909
MANIPULACIÓN
Capítulo 17 Alcance, prensión y manipulación normales 910
Introducción 910
Principios del control del movimiento 913
Control anticipatorio (feedforward) y por retroalimentación
913
(feedback) del movimiento
Localización de un objetivo 915
Coordinación ojos-cabeza-tronco 915
Interacciones entre los movimientos de los ojos y las manos 917
Alcance y prensión 918
Cinemática del alcance y la prensión 918
Control nervioso de los movimientos de alcance y prensión 919
Sistemas sensoriales 919
Sistemas motores 932
1342
Prensión 936
Clasificación de los patrones de prensión 936
Control anticipatorio de los patrones de prensión: formación de la
938
prensión de precisión
Tareas de prensión y levantamiento 938
Coordinación del alcance y la prensión 941
Principios generales del control nervioso del alcance y la prensión 942
Características estables del movimiento: programas motores 943
Tiempos de reacción para el alcance y la prensión 943
Ley de Fitts 944
¿Cómo el sistema nervioso planifica los movimientos? Estrategias
de coordenadas musculares, de coordenadas del ángulo articular y 947
de coordenadas del punto final
Teorías de programación basadas en la distancia frente a la
951
ubicación final
Interferencia entre el alcance y el desempeño de tareas cognitivas
959
secundarias
Resumen 960
Respuestas a las actividades de laboratorio 961
Capítulo 18 Alcance, prensión y manipulación: cambios durante la vida 962
Introducción 962
Principios subyacentes al desarrollo de las conductas de alcance 963
Importancia de los reflejos en el desarrollo de las conductas de
963
alcance
Conductas de alcance: ¿innatas o aprendidas? 963
Localización de un objetivo: coordinación ojo-cabeza 968
Desplazamiento de la mirada 968
Seguimiento de objetos en movimiento 968
Desarrollo de las vías visuales para el alcance 970
Desarrollo de la coordinación ojos-cabeza-manos 971
Movimientos de alcance y prensión 971
Factores motores 971
Componentes sensoriales 979
Desarrollo de la prensión 983
¿Cuándo aparece el control anticipatorio para la prensión y
988
elevación de objetos?
Adaptación de las fuerzas de prensión 989
Aprendizaje del alcance y la prensión de objetos en movimiento
989
(atrapar)
1343
Componentes cognitivos 990
1344
Malachi: problemas de alcance y prensión en la parálisis cerebral
1068
infantil distónica/espástica grave
Sue: problemas de alcance y prensión en la esclerosis múltiple 1068
Resumen 1069
Capítulo 20 Tratamiento clínico del paciente con trastornos del alcance, la
1071
prensión y la manipulación
Introducción 1071
Valoración 1073
Evaluación del efecto de la prensión sobre la participación 1073
Examen de la prensión en actividades funcionales 1076
Valoración de alteraciones subyacentes 1097
Valoración: Interpretación de los resultados del examen 1102
Objetivos a largo plazo 1102
Objetivos a corto plazo 1103
Objetivos identificados por los pacientes 1103
Rehabilitación del agarre orientado a tareas 1104
Intervención para las alteraciones subyacentes 1104
Intervención para estrategias sensoriomotoras 1116
Intervenciones a nivel funcional 1130
Formas de mejorar la participación 1143
Resumen 1143
Respuestas a las actividades de laboratorio 1145
Referencias 1147
Índice alfabético de materias 1295
1345