INFECCIONES: NEUMONÍA

1. Mecanismos de defensa respiratorios:

Debemos saber que cuando tenemos una enfermedad respiratoria no es el propio
patógeno el que decide crear la enfermedad o no, si no que es la alteración de las
líneas de defensa la que permite al mismo producir la patología.

1.1 Primera línea de defensa : anatomía

- Nariz (función: respiratoria, olfato, inmunológica Ig A y G, caja de resonancia)
- Orofaringe
- Laringe
1.2 Segunda línea de defensa : células
- Caliciformes: Moco y Ig A
- Libres : Macrófagos alveolares
- Basales : Epitelio
- Ciliadas : Vibración de los cilios de 12-14 veces por segundo. V = 1 cm/min.
- Alveolares : Células ameboides dispersas en la superficie alveolar
- Claras: secretoras
- Neumocito 1 epiteliales à 97%
- Neumocito 2: surfactante à 3%
- Argentafines: Sistema neuroendocrino con la producción de
neurotransmisores.

à Células de la región alveolar: Neumocito tipo I (responsable del intercambio

gaseoso), tipo II (surfactante para evitar el colapso alveolar) y células intersticiales.

1.3 Tercera línea de defensa

- Surfactante: capacidad antibacteriana. Se define como una sustancia
tensioáctiva, una mezcla heterogénea de lípidos y proteínas secretadas por los
Neumocitos II para mantener la presión intralveolar a 10 NJ y evitar el colapso
alveolar en la inspiración.
Composición surfactante (en clase no lo lee pero está en el power):
Fosfolípidos: fofatidil -colina, -serina, -etanolamina, -glicerol, -inositol y
esfingomielina.
Proteínas: apoproteína A,B,C,D.
Otros: Colesterol, glicéridos y ácidos grasos.
- Ig: existe mayor cantidad de Ig G que de Ig A.
- Complemento: para activar la vía de el complemento es necesario la
interacción de una bacteria con el factor B “Properdina”.

2. Infecciones del aparato respiratorio:

- T. Superior: faringoamigdalitis, sinusitis, otitis y rinitis.
- T. Inferior: Excerbaciones EPOC, NAC(neumonía comunidad) , NAH (neumonía
de hospital)

2.1 Infecciones agudas de las vías aéreas superiores:

2.1.1 à Catarro común:
 Etiología: rinovirus y coronavirus
Clínica: si es catarro bronquial cursa con tos y expectoración.
Tratamiento: Humidificar el ambiente, dejar de fumar, reposo, analgésicos y
antipiréticos (paracetamol + AAS) , simpático miméticos alfa adrenérgicos,
antihistamínicos, bromuro de ipatropio, dextrometorfano, inchaladores (LABA
+ GCI / SABA)
Prevención: No compartir cubiertos, limpiar los utensilios usados por las
personas enfermas con agua tibia, cubrirse la boca al estornudar o toser,
lavarse las manos, usar mascarilla si está contagiado, evitar masificaciones
sociales para no contagiar.

2.1.2à Faringitis:
Etiología: Adenovirus, Pneumovirus, Paramyxovirus, Influenza, Enterovirus.
Streptococos B hemolíticos tipo A.
Clínica: inflamación de la orofaringe con dolor de garganta.
Diagnóstico: detección del Ag estreptococo.
Tratamiento: penicilina / macrólidos.

2.1.3à Laringotraqueítis:
Virus presente desde los 3 meses hasta los 3 años de vida.
Etiología: parainfluenza tipo 1 o pneumovirus (llamado pseudocrup)
Clínica: tos, disnea, estridor y ronquera que aumenta por las noches.
Tratamiento: corticoides inhalados, espasmolíticos y bronquio dilatadores.

2.1.4à Epiglotitis:
Etiología: haemophilus inlfuenzae, Virus NO provocan esta enfermedad.
Clínica: inflamación epiglotis.
Diagnóstico: por imagen.
Tratamiento: Rifampicina profiláctica.

2.2 Infecciones de las vías aéreas inferiores:

2.2.1à Bronquitis aguda: 50-90% por virus.
Inflamación de los bronquios de corta duración y/o inicio de repente.

2.2.2à Gripe:
Llamada la “deriva antigénica” por sus variaciones mayores y menores respecto
a la neuraminidasa (NA) y hemaglutinina (HA).
Diagnóstico: recoger muestras de nasofaringe mediante hisopo o aspiración
dentro de los primeros 5 días del inicio de la enfermedad. RT-PCR: prueba más
específica y más sensible para la detección de los diferentes tipos y subtipos de
la influenza, resultados en 4- 6 horas.
Vacuna: virus inactivados. Indicaciones de la vacuna estacional frente a la gripe
para personas con riesgo elevado de padecer complicaciones por gripe y
personas que pueden transmitir la gripe a sujetos de alto riesgo.
Tratamiento: sintomático y se reposo + inhibidores de a neuroaminidasa.
 A partir de aquí, todo el tema habla de neumonía

2.2.3à Neumonía: (MUY IMPORTANTE)

La neumonía es un grupo de infecciones específicas del parénquima pulmonar,
causada por diversas especies bacterianas, virus, hongos y parásitos. Pueden
ser producidas a individuos de la comunidad, hospitalizados,
inmunocomprometidos o en condiciones de comorbilidades.
1. Mecanismos de infección:
Microaspiraciones por la orofaringe (entrada del gérmen).
Infección por vía del árbol trqueobronquial.
Infección por vía de la vasculatura pulmonar.
Infección por diseminación directa o contigüidad.
2. Clasificación:
Según el lugar donde se produce:
Adquirida en la comunidad (NAC): individuos previamente sanos o con
una enfermedad que no afectaba significativamente a sus defensas.
Adquirida en el hospital (NAH): inmunodeprimidos.
Según la inmunidad del paciente:
Inmunocompetentes.
Inmunocomprometidos.
Según el agente etiológico.
Según el patrón radiológico.

(el 60% de las neumonías están producidas por streptococo pneumoniae)

Si en 48-72 horas el paciente no mejora debemos sospechar de otra etiología.

o Neumonía adquirida en la comunidad:

Epidemiología:
à En EEUU: Sexta causa de muerte, 1º causa de muerte por enfermedad
infecciosa, 5.6 millones de casos al año (1.2 hospitalizados). Mortalidad en NAC
ambulatoria es menor que el 5% y en hospitalizados mayor del 12%.
à En España: 9º causa de muerte, 10 casos de cada 100.000 habitantes. 1º
causa de muerte en enfermedades infecciosas, morbilidad de 120 casos cada
100.000 habitantes.

Diagnóstico:
à En consulta ambulatoria:
Síntomas de una enfermedad aguda del tracto respiratorio bajo (tos…).
Signos focales nuevos a la exploración del tórax.
Al menos una característica de clínica sistémica: sudor, escalofríos, malestar,
dolor, temperatura de 38 grados o más.
Ninguna otra explicación para esta clínica.
DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA CLÍNICA.
à En Hospital:
Opacidades en Rx segmentarias o lobares para lo cual no hay otra explicación.
Causa muy frecuente de ingreso.
 à RESÚMEN:
Síntomas: tos productiva, disnea, dolor o fiebre.
Signos: estertores crepitantes o soplo tubárico, sibilancias o roncus.
Radiografía de tórax IMPRESCINDIBLE.

3. Mínimo de técnicas diagnósticas según el tipo de paciente:

NAC que NO ingresa: ninguna
NAC que ingresa en el hospital: Hemocultivos + Antígenos urinarios de
pneumococo y legionella + líquido pleural.
NAC que ingresa en UCI: gram y cultivo de esputo + cultivo de esputo en medio
para legionella + 2 hemocultivos + antígenos urinarios de pneumococo y
legionella + líquido pleural + broncoscopia.

Tipo de paciente Etiología

Extrahospitalario Sptreptococo pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Virus respiratorios*
Ingresado(No UCI) S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Legionellas
Aspiración
Virus respiratorios*
Paciente en UCI S. pneumoniae
Staphylococo Aureus
Legionellas
Bacilos gramnegativos
H. influenzae

4. Criterios para la estratificación de pacientes:

Dónde vive para aplicar una terapéutica u otra.
Presencia de enfermedad cardiopulmonar coexistente.
Presencia de factores modificantes:
a. Neumococo resistente: mayor de 65 años, terapia con ATB 3 meses
antes, alcoholismo, enfermedad inmunosupresora, comorbilidades
médicas, esposición en un centro de cuidado diario.
b. Infección por gram negativos: residencia en un hogar de cuidados,
enfermedad cardiopulmonar subyacente, cormobilidades médicas,
terapia con ATB reciente.
c. Pseudomona aeruginosa. Enfermedad pulmonar estructural
(bronquiectasia), uso de esteroides (>10 mg/día) , terapia ATB de
amplio espectro más de 7 días en el mes anterior o malnutrición.
Según todos estos puntos clasificaremos a los pacientes en los siguientes puntos:
Grupo I: pacientes ambulatorios sin enfermedad cardiopulmonar o factores
modificantes.
Tto: Macrólido de nueva generación: azitromicina / claritromicina o doxicilina.
Grupo II: ambulatorios con enfermedad cardiopulmonar o factores modificantes.
Tto: Betalactámico + Macrólido / doxicilina o monoterapia con una quinolona
antineumococo.
Grupo III: hospitalizados pero no en UCI que pueden tener o no enfermedad o factores
modificantes.
Con enfermedad y/o factores modificantes: Betalactámico endovenoso + Macrólido
oral / endovenoso / doxicilina o monoterapia con una quinolona antineumococo
endovenosa.
Sin enfermedad o factores modificantes: Azitromicina endovenosa sola (si es
intolerante a macrólidos: doxicilina + betalactámico) o monoterapia con una quinolona
antineumococo endovenosa.
Grupo IV: pacientes de UCI con o sin factor de riesgo para pseudomona.
Sin riesgo para pseudomona: Betalactámico endovenoso + azitromicina endovenosa o
una quinolona endovenosa.
Con riesgo para pseudomona: Betalactámico antipseudomona endovenosa +
quinolona antipseudomona endovenosa. / betalactámico antipseudomona
endovenoso + aminoglucósido endovenoso + azitromicina endovenoso o una
quinolona NO antipseudomona endovenosa.

5. Valoración de la gravedad: Criterio de ingreso hospitalario.

Para valorar la gravedad de la neumonía encontramos varios tests que nos dan una
idea de la severidad de la patología.
1. TEST CURB-65

(test CRUB de nivel 5 = 57% probabilidad de muerte)

2. PSI: PNEUMONIA SEVERITY INDEX (no le da importancia)

6. CRITERIOS DE MORBILIDAD Y FACTORES DE RIESGO:
1. Edad > 65
2. Comorbilidades:
a. EPOC
b. Diabetes
c. Insuficiencias
d. Broncoaspiración
e. estatus mental alterado
f. Postesplenectomía
g. Alcoholismo
h. nutrición.
3. Condición social: imposibilidad de cumplir tratamiento en el hogar.

7. CRITERIOS DE GRAVEDAD Y DE HOSPITALIZACIÓN:

1. Hallazgos de laboratorio:
a. Leucocitos > 30.000 o < 4.000
b. Gases arteriales: PaO2 < 60 mmHg / PaCO2 > 50 mmHg
c. PH arterial: < 7.35
d. Creatinina sérica > 1.2
e. Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9g/dl
2. Radiografía de tórax
f. Afectación multilobar
g. Derrame pleural
h. Abceso pulmonar
3. Condición social: imposibilidad de cumplir el tratamiento en el hogar.

8. CRITERIOS DE INGRESO A UCI: se debe cumplir un criterio mayor o 2 menores.

Criterios mayores
a. Necesidad de ventilación mecánica
b. Shock séptico
 c. Diuresis < 80 ml/4horas o 2 mg/dl de creatinina
Criterios menores
d. Frecuencia respiratoria > 30 rpm.
e. Insuficiencia respiratoria: Pa/FiO2 < 250 mmHg
f. Rx de tórax: afectación bilateral o multilobar
g. Tensión arterial: Sistólica < 90 mmHg – Diastólica < 60 mmHg

¿Cuándo administrar la 1º dosis de ATB? Deberá ser administrada en el departamento

de emergencia (lo antes posible).
¿Qué tiempo debe durar el tratamiento ATB? Deben ser tratados por un mínimo de 5
días, estando 48-72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica.

9. CRITERIOS DE ESTABILIDAD:
Temperatura 37.8ºC
Frecuencia cardíaca 100 latidos/minuto
Frecuencia respiratoria 24 respiraciones/minuto
Presión arterial sistólica 90 mmHg
Saturación de O2 arterial 90% o Pa O2 60 mmHg al aire
Posibilidad de mantener dieta oral
Estado mental normal

10. PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO INICIAL: Deterioro…

PRECOZ (72 horas de tto.)
Severidad de la enfermedad al inicio
Microorganismos resistentes (patógeno no sensible o poco sensible)
Infección extendida (empiema o derrame, endocarditis, meningitis o artritis)
Diagnóstico erróneo (TEP, aspiración, SDRA, vasculitis)
TARDÍO
Sobreinfección Nosocomial: neumonía o extrapulmonar
Exacerbación de una comorbilidad
 Enfermedad intercurrente no infecciosa: TEP, infarto agudo de miocardio o
insuficiencia renal)

Cuando tenemos estos pacientes que no responden al tratamiento inicial debemos

pensar que nos hemos equivocado de etiología, es decir, que a lo mejor en vez de por
pneumococo la neumonía está ocasionada por haemophilus y por eso deberíamos
administrar un tratamiento distinto y el actual no hace efecto. Otro error puede ser
que la neumonía tenga una patología pulmonar o extrapulmonar de base y por lo
tanto, tendríamos un diagnóstico erróneo.

11. PATRONES DE LAS NEUMONÍAS:

PATRÓN CLÍNICA BACTERIAS RADIOLOGÍA

De los ESPACIOS Tos y Streptococcus Afectación lobar
AÉREOS expectoración Pneumoniae Consolidación
Fiebre y Klebisella homogénea y
escalofríos Pneumoniae adyacente a la
Dolor pleural con pleura visceral
crepitantes y Bronquios llenos
disminución del de aire:
murmullo broncograma
vesicular.
BRONCONEUMÓNICO Tos y Staphylococcus Distribución
expectoración aureus segmentaria,
Fiebre y Haemophilus parches con varios
escalofríos infuenzae y focos.
NO estertores bacterias NO broncograma
gramnegativas
INTERSTICIAL Pocos síntomas Virus Aspecto de vidrio
esmerilado o
 Tos no productiva Pneumocystis patrón reticular
y fiebre carinii fino
Chlamydia Al progresar la
Mycoplasma enfermedad tiene
Legionella distribución
parcheada o
difusa de lóbulos
inferiores

12. COMPLICACIONES:
PULMONARES: Derrame pleura, empiema, neumotórax, neumatocele, abceso.
EXTRAPULMONARES: meningitis, pericarditis, sepsis, insuficiencia renal.

13. CAUSAS INFECCIOSAS DE CAVITACIONES PULMONARES:

BACTERIAS:
Anaerobios bucales (bacteroides, fusobacterium, actinomices, cocos anaerobios)
Bacilos entéricos aerobios gram negativos.
Pseudomona aeruginosa.
Staphylococcus aureus.
Mycobacterium tuberculosis.
Nocardia asteroides, actinomices.
HONGOS:
Histoplasma capsulatum.
Coccidioides immitis.

RADIOGRAFÍAS DE NEUMONÍA: (no le da importancia así que he puesto algunas)

Podemos ver: patrón difuso + broncograma + trama broncovascular aumentada +
afectación lobar