DECLARACIÓN JURADA DE CONDICIONES SIG-GU-FOR-000

  DE SALUD EN EL TRABAJO REVISIÓN: 00

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: FECHA: PÁGINA
LEBC WIGG WIGG 06/12/2021 01 DE 01

Yo ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Identificado con DNI N° ………………………………, con teléfono celular N° ………………………………………
con domicilio real en …………………………………………........................................................................,
Nacido en (día, mes y año) …………………………………………….., actualmente desempeñándome
como……………………………………………………………………………………………………………………………., en la
empresa………………………………………………………………………………………, con RUC:……………………………..
DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos proporcionados en el presente documento son
verdaderos y tener conocimiento que está sujeta a los controles posteriores que efectué la
empresa, sometiéndome a las responsabilidades que acarrea la falsa declaración, por lo que
asumo total responsabilidad de ello.
a) ANTECEDENTES MÉDICOS:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL. SI ( ) NO ( ).
DIABETES MELLITUS . SI ( ) NO ( ).
b) ENFERMEDAD:
CARDIOVASCULAR. SI ( ) NO ( ).
(INDICAR DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ACTUAL).
PULMONAR SI ( ) NO ( ).
c) CRÓNICA:
CANCER. SI ( ) NO ( ).
(INDICAR TIPO DE CANCER Y TRATAMIENTO ACTUAL).
ASMA SI ( ) NO ( ).
ENFISEMA SI ( ) NO ( ).
d) OBSTRUCTIVA:
PULMONAR SI ( ) NO ( ).
OBESIDAD SI ( ) NO ( ).
e) OTROS:
GESTACIÓN SI ( ) NO ( ).
OTRA CONDICIÓN MÉDICA
…………………………………………………………………………………………………………
RIESGO DENTRO DEL ENTORNO FAMILIAR………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
HUACHO A LOS …….. DÍAS DEL MES DE ………………………….DEL 20…….

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NOMBRE:
DNI: