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PATOLOGIA y CLINICA de la VULVA 2.0

Book · September 2016

DOI: 10.13140/RG.2.2.15368.21767

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2 authors:

Luis M. Puig-Tintore Jaume Ordi

University of Barcelona Hospital Clínic de Barcelona
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 Prólogo: Aureli Torné.
Colaboración iconográfica: Montserrat Cararach.

"Más de 40 años de experiencia asistiendo pacientes con enfermedades de la vulva"

Segunda Edición del "Atlas Digital de Enfermedades de la Vulva", publicada el
año 2005 en formato CD. Aumentada y puesta al día.

➢ Un Sitio Web y, en Enero 2017, un Libro Digital.

➢ El primer módulo, ASPECTOS GENERALES, es de
acceso libre en la Web, consúltelo.
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➢ Una Web y un Libro Digital, ambos en formato Atlas, que constan de:
- 6 Módulos / Capítulos
- 50 Temas
- 558 Imágenes originales comentadas (1/4 histopatológicas, 3/4 clínicas)
- 267 Referencias bibliográficas actualizadas, comentadas y con enlace al
texto completo de la publicación o un resumen del mismo.

Sitio Web: www.puig-tintore.com/atlas Libro: ISBN: 978-84-608-6377-9

"Patología y Clínica de la Vulva 2.0", Más información:

es una publicación del Blog www.puig-tintore.com
PATOLOGÍA y CLÍNICA de la VULVA 2.0

Autores:
Dr. Luis M. Puig-Tintoré
Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Barcelona

Dr. Jaume Ordi

Profesor Titular de Anatomía Patológica. Universidad de Barcelona.

Prólogo:
Dr. Aureli Torné
Presidente de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia

Colaboración iconográfica:
Dra. Montserrat Cararach
PATOLOGÍA y CLÍNICA de la VULVA 2.0

2ª edición del “Atlas Digital de Enfermedades de la Vulva”, publicado el año

2005 en formato CD. Considerablemente ampliada y actualizada.

Referencia Bibliográfica:
Puig-Tintoré LM. Ordi J. Patología y Clínica de la Vulva 2.0. Publicado por TGI al
día. Barcelona 2016. Sitio web: www.puig-tintore.com/atlas.

ISBN: 978-84-608-6377-9.

Copyright ©: Luis M. Puig-Tintoré, 2016

Jaume Ordi i Maja, 2016
Montserrat Cararach Tur, 2016

Reservados todos los derechos de la edición. Prohibida la reproducción total o parcial

de este material, fotografías y tablas de los contenidos, ya sea mecánicamente, por
fotocopia o cualquier otro sistema de reproducción sin autorización expresa del
propietario del copyright.
Los autores no aceptan ninguna responsabilidad u obligación legal derivada de los
errores u omisiones que puedan producirse con respecto a la exactitud de la
información contenida en esta obra. Asimismo, se supone que el lector posee los
conocimientos necesarios para interpretar la información aportada en la misma.

Una publicación de:

PATOLOGÍA y CLÍNICA de la VULVA 2.0

PRÓLOGO
Dr. Aureli Torné
Presidente de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia

La vulva es la región anatómica más expuesta del tracto genital y,

paradójicamente, donde a menudo hay más desconocimiento por parte del
ginecólogo general. El interés sobre dicha patología esta fuera de toda duda si
tenemos en cuenta la frecuencia con la que nuestras pacientes nos consultan
por este motivo. Además, dado que la vulva está representada en su mayor
parte por tejido cutáneo comparte con la dermatología muchas de las
entidades clínicas y exige una formación dermatológica no siembre alcanzable
por el ginecólogo general.

El presente atlas “Patología y Clínica de la Vulva 2.0” supone una excelente

fuente documental en la que el ginecólogo general puede obtener una
formación básica y en la que el ginecólogo dedicado a la patología del tracto
genital inferior una actualización sobre las últimas novedades en este campo.
En el atlas de patología vulvar se abordan con extensión y de forma
sistemática y muy docente las grandes áreas de dicha patología (infecciones,
dermatopatías, tumores benignos, lesiones premalignas y lesiones malignas).
Además, el formato interactivo en la que se organiza la información y la
extensa documentación iconográfica que ilustra cada una de las entidades
descrita, le confiere a esta obra un gran valor añadido que facilita
enormemente la comprensión y el estudio.

Sin ninguna duda, el atlas de “Patología y Clínica de la Vulva 2.0” que nos
presenta el Prof Luís M. Puig-Tintoré constituye un excelente compendio de
información que resume ampliamente la experiencia de toda una vida
dedicada a la patología del tracto genital inferior.

Auguramos una excelente acogida de esta obra cuyo contenido y valor

permiten asegurar que se trata del libro de referencia para todos los
ginecólogos interesados en la patología vulvar.
PATOLOGÍA y CLÍNICA de la VULVA 2.0

PRESENTACIÓN
Dr. Luis M. Puig-Tintoré
Profesor Titular de Ginecología. Universidad de Barcelona.

En el área vulvo-perineal confluyen diversos aparatos con distintas funciones,

sexual, reproductiva, cutáneo-mucosa, urinaria y digestiva. En consecuencia,
la patología vulvar incluye un amplio espectro de enfermedades con síntomas
similares y lesiones a menudo difíciles de diferenciar, que es necesario abordar
con un enfoque multidisciplinario. Ginecólogos, Dermatólogos y Patólogos,
confluyen en la vulva, cada uno debe conocer los aspectos básicos de las
demás especialidades para ser eficaces en la asistencia de las pacientes.
A finales de la década de 1970 organizamos una consulta de patología vulvar
en el Hospital Clínic de la Universidad de Barcelona. Contamos para ello con la
autorizada colaboración de los Servicios de Dermatología e Histopatología del
“Clínic”. El protocolo incluía prodigar la toma de fotos macroscópicas y el uso
liberal de la pequeña biopsia ante cualquier duda diagnóstica. Hemos podido
reunir un extenso material iconográfico, clínico e histopatológico, clasificado.
Incluimos también en este Atlas una abundante iconografía clínica de la
colección de la Dra. Montserrat Cararach, procedente de su dilatada y
reconocida experiencia personal en este campo.
La primera edición, como "Atlas Digital de Enfermedades de la Vulva", se
publicó hace 10 años en formato CD. En esta segunda edición, diseñada para
publicar en la web y como libro digital, nos hemos propuesto dos objetivos.
1º. Facilitar el aprendizaje por comparación, mostrando más de 550
imágenes (30% histopatológicas y 70% clínicas) de las distintas
entidades de la vulva, en sus diversas fases evolutivas.
2º. Presentar una bibliografía seleccionada de cada tema, con preferencia
por artículos de revisión o docentes, publicados en revistas “peer-
review”. De cada cita se hace un breve comentario sobra su contenido
y se enlaza al resumen del artículo o, en la mitad de ellas, al texto
completo.
La obra consta de 50 lecciones, agrupadas en 6 capítulos (ver índice). Con un
texto directo y conciso, se ha primado la presentación de imágenes
comentadas. En cada entidad nosológica se ha seguido el mismo esquema:
1º) Concepto; 2º) Patología; 3º) Clínica; 4º) Conducta y 5º) Bibliografía
seleccionada.
Si con esta segunda edición del "Atlas" podemos seguir contribuyendo a
mejorar la asistencia que reciben las mujeres en esta área de la patología
genital, se habrá cumplido nuestro principal objetivo.
 PATOLOGÍA y CLÍNICA de la VULVA 2.0

BIO AUTORES

Dr. Luis M. Puig-Tintoré

Doctor en Medicina por la Universidad Central de Barcelona (1972)
Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Barcelona.

o Una carrera profesional dedicada a la prevención, diagnóstico y tratamiento

del cáncer genital femenino.
o Ex Consultor Senior de la Sección de Ginecología Oncológica y Prevención
del Cáncer Genital del Hospital Clínic de la Universidad de Barcelona, donde
desempeñó una intensa actividad clínica, docente y de investigación.
o Ex Director de una consulta especializada en el estudio de las enfermedades de
la vulva, en el Servicio de Ginecología del Clínic, en colaboración con los Servicios
de Dermatología y Anatomía Patológica.
o Colaborador de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la
OMS en los estudios epidemiológicos y clínicos que condujeron a la
demostración del papel del VPH en el cáncer del cuello uterino. Consecuencia
de estos trabajos ha sido la disponibilidad actual de la vacuna contra el VPH para
la prevención primaria del cáncer cervical.
o Actualmente con actividad centrada en tareas docentes sobre las enfermedades
del Tracto Genital Inferior de la mujer (vulva, vagina y cuello de útero).
Más información: Research Gate. Medline. @puigtintore. www.puig-tintore.com

Dr. Jaume Ordi

Doctor en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid (1986)
− Especialista en Anatomía Patológica (Madrid 1986).
− Médico consultor senior del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Clínic.
− Profesor Titular de Anatomía Patológica de la Universidad de Barcelona.
− Profesor investigador del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal).
− Desde 19 9 2 es el responsable del área de Patología Ginecológica del Servicio
de Anatomía Patológica del Hospital Clínic.

Sus principales líneas de investigación son:

o Biomarcadores de progresión de las lesiones premalignas y malignas asociadas a
la infección por virus del papiloma humano.
o Patología de la vulva.
o Patología digital.
o Causas de muerte en países en vías de desarrollo.

Más información: Research Gate. Medline

PATOLOGÍA y CLÍNICA de la VULVA 2.0

AGRADECIMIENTOS
Dr. Luis M. Puig-Tintoré
Profesor Titular de Ginecología. Universidad de Barcelona.

“Patología y Clínica de la Vulva 2.0”, resume una experiencia de más de 40 años en

esta área de la Ginecología. Reconocemos al Clínic (Hospital Clínico de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Barcelona), una institución de excelencia, habernos
facilitado una prolongada actividad clínica, docente e investigadora, en las múltiples
áreas que abarcan la prevención y asistencia integral de las mujeres.
Mi agradecimiento a los Profesores Jesús González-Merlo y Xavier Iglesias que en la
década de los 1970 me introdujeron en la recién creada Sociedad Internacional para el
Estudio de las Enfermedades Vulvo-Vaginales (ISSVD) y apoyaron la creación de una
consulta de Patología Vulvar en el Clínic.
De aquella época quiero hacer mención de dos maestros que influyeron decisivamente
en mi formación “vulvológica”. El Dr. Eduard G. Friedrich, fundador en 1970 y alma de
la ISSVD, que protocolizó la clínica vulvar y el Dr. León López de la Osa, del Instituto
Nacional de Oncología (Madrid), maestro en el tratamiento quirúrgico del cáncer de vulva.
El intercambio de opiniones entre ginecólogo, dermatólogo y patólogo es fundamental en
el contexto de una clínica vulvar, lo que resultó fácil en el Clínic, dada la proximidad de
estos especialistas. En efecto, contamos con la eficaz colaboración del Staff del Servicio
de Dermatología, reseñando aquí la co-autoría en la primera edición del Dr. Josep Palou,
cualificado dérmato-patólogo, que ha servido como asesor de calidad en esta edición.
Un recuerdo especial para el Dr. Manuel Márquez Ramírez, pionero de la anatomía-
patológica ginecológica, cuyos detallados diagnósticos acreditaban la calidad asistencial.
Su labor la ha continuado con gran autoridad el Dr. Jaume Ordi, coautor en las dos
ediciones.
Agradecer a todo el Staff del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Clínic y en
especial de la Sección de Ginecología Oncológica y Prevención del Cáncer, y entre ellos
los Drs. Pere Jou y José A. Lejárcegui, eficaces colaboradores en el equipo quirúrgico,
el Dr. Jaume Pahisa, continuador en la Jefatura de la Sección, y el Dr. Aureli Torné,
actual Presidente de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia
(AEPCC), trabajador incansable y eficiente, agradeciéndole sus amables palabras en el
Prólogo de esta obra. Agradezco, asimismo, la eficaz labor continuada de las enfermeras
del consultorio Sras. Pilar Ariza, Rosa Miró y Silvia Serra.
Mis gracias para la Dra. Montserrat Cararach por su colaboración iconográfica de
calidad, fruto de su dilatada experiencia personal. Al Dr. Juan Carlos Morin que con su
conocida habilidad en la digitalización y procesamiento de las imágenes me enseñó a
organizar una página web. Y por último un agradecimiento muy especial a mi buen amigo
el Dr. Silvio Tatti, ex presidente de la Federación Internacional de Patología Cervical y
Colposcopia (IFCPC), que me estimuló para que este proyecto se hiciera realidad.  
PATOLOGÍA Y CLÍNICA DE LA VULVA 2.0
INDICE GENERAL

1. PORTADA
0.1 CREDITOS
0.2 PROLOGO
0.3 PRESENTACIÓN
0.4 AUTORES
0.5 AGRADECIMIENTOS
0.6 ÍNDICE GENERAL

2. ASPECTOS GENERALES
1.1 MORFOLOGIA NORMAL
1.2 EXPLORACION Y DIAGNOSTICO
1.3 ANOMALIAS CONGENITAS Y ADQUIRIDAS
Cueva de Tito Bustillo. Camarín de las
1.4 SEUDOTUMORES Vulvas.(Foto: Wikipedia Commons. Falconaumanni)
1.5 TRASTORNOS DE LA PIGMENTACION
1.6 TRAUMATISMOS. MUTILACIÓN GENITAL
1.7 VULVODINIA 4. TUMORES BENIGNOS
4.1 QUERATOSIS SEBORREICA
4.2 QUISTE EPIDERMICO
3. INFECCIONES E INFESTACIONES
2.1 SIFILIS 4.3 QUISTE DE BARTHOLIN
2.2 FOLICULITIS. FORUNCULO. ACNE 4.4 QUISTE MUCOSO
2.3 HIDROSADENITIS 4.5 NEVUS
2.4 BARTHOLINITIS-ADENITIS VESTIBULAR 4.6 PÓLIPO FIBROEPITELIAL O ACROCORDÓN
2.5 DERMATOFITOSIS 4.7 HIDRADENOMA PAPILIFERO
2.6 CANDIDIASIS 4.8 FIBROMA, LIPOMA, ANGIOMA
2.7 HERPES GENITAL 4.9 ANGIOQUERATOMA
2.8 CONDILOMAS 4.10 LINFANGIOMA
2.9 MOLLUSCUM CONTAGIOSUM 4.11 NEUROFIBROMA
2.10 ESQUISTOSOMiASIS
2.11 PEDICULOSIS. SARNA
2.12 OXIUROS 5. LESIONES INTRAEPITELIALES
5.1 INFECCIÓN GENITAL POR VPH
5.2 VIN y SIL, CONCEPTO y PATOLOGÍA
4. DERMATOSIS
5.3 VIN y SIL, CLÍNICA y CONDUCTA
3.1 LIQUEN ESCLEROSO
5.4 NEOPLASIAS ANAL y PERIANAL
3.2 LIQUEN PLANO
INTRAEPITELIALE S
3.3 LIQUEN SIMPLE CRÓNICO
3.4 DERMATITIS ERITEMATO-ESCAMOSAS 6. TUMORES MALIGNOS
3.4.1 DERMATITIS (ECCEMA y SEBORREICA)
6.1 TIPOS HISTOPATOLÓGICOS
3.4.2 PSORIASIS
6.2 CARCINOMA ESCAMOSO
3.5 VULVITIS DE ZOON
6.3 CARCINOMA VERRUGOSO
3.6 ENFERMEDAD DE BEHCET
6.4 CARCINOMA BASOCELULAR
3.7 EXANTEMA TOXICO FIJO
6.5 MELANOMA
3.8 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS
6.6 ENFERMEDAD DE PAGET
3.9 PÉNFIGO VULGAR
6.7 OTROS TUMORES MALIGNOS
PATOLOGÍA y
CLÍNICA de la
VULVA
2.0

Capitulo 1.
ASPECTOS GENERALES

Luis M. Puig-Tintoré
Jaume Ordi
PATOLOGÍA y CLÍNICA de la VULVA 2.0

C apí t ulo 1 - ASPECTO S GENE R A L ES

1.1 MORFOLOGIA NORMAL

1.2 EXPLORACION Y DIAGNOSTICO

1.3 ANOMALIAS CONGENITAS Y ADQUIRIDAS

1.4 SEUDOTUMORES

1.5 TRASTORNOS DE LA PIGMENTACION

1.6 TRAUMATISMOS. MUTILACIÓN GENITAL

1.7 VULVODINIA
 1.2 EXPLORACIÓN y DIAGNÓSTICO

-­‐ INTRODUCCIÓN
-­‐ EXPLORACIÓN CLÍNICA
-­‐ TERMINOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
-­‐ BIOPSIA
-­‐ BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

INTRODUCCIÓN

La exploración de la vulva, al ser un órgano externo, es simple. La exhaustiva

inspección visual y el tacto son las dos herramientas imprescindibles para una
correcta exploración.
Según define la Academia: VER no es igual que MIRAR, como tampoco es lo mismo
oír que escuchar.
VER: “percibir por los ojos los objetos mediante la acción de la luz”
MIRAR: “fijar la vista en un objeto, aplicando juntamente la atención”.
El pionero del estudio de la patología vulvar y fundador de la Sociedad Internacional
para el Estudio de las Enfermedades Vulvo-vaginales (ISSVD), Eduard G. Friedrich
en su libro "Vulvar Disease" afirma, parafraseando a Goethe, “Solo se ve realmente
lo que ya se conoce”.
Para perfeccionar su capacidad de exploración, el ginecólogo debe conocer cómo
se manifiestan cínicamente las enfermedades de la vulva, en cada una de sus
diversas fases evolutivas. Este es el objetivo principal de este curso.
Sin embargo, el cáncer de vulva es uno de los cánceres genitales que tiene el
intervalo de tiempo mas largo desde la aparición de los primeros síntomas hasta su
diagnóstico. Si bien en muchas ocasiones la causa está en el retraso de la paciente
a la hora de consultar, en un porcentaje elevado de casos es la incapacidad del
ginecólogo en reconocer los hallazgos clínicos la causa del retraso diagnóstico.

EXPLORACIÓN CLÍNICA
Toda exploración ginecológica debe incluir el examen de los genitales externos.
Este debe ser especialmente minucioso en las mujeres que presentan síntomas
vulvares.
Es imprescindible una adecuada iluminación y dedicarle el tiempo necesario para
mirar con atención y entender la esencia de lo que se está viendo.
Se procede visualizando ordenadamente todas las estructuras vulvares, desde el
pliegue genito-crural al introito vaginal, incluyendo ambas caras de los labios
menores, surco interlabial, monte del pubis, periné posterior y surco interglúteo.
En ocasiones, para visualizar los labios menores, introito e himen en las niñas,
adolescentes o en las ancianas la exploración se facilita cogiendo con los dedos los
labios mayores y separándonos hacia afuera.

1  
 Patología y Clínica de la Vulva

La inspección de labios menores

y vestíbulo se facilita
traccionando y separando los
labios mayores.

Es aconsejable examinar con lupa las anomalías vulvares detectadas mediante

inspección directa, para valorar mejor sus detalles (vulvoscopia).
La aplicación de ácido acético, diluido al 5%, en el curso de la exploración del
tracto genital inferior, permite resaltar áreas aceto-blancas. Aunque son un signo
inespecífico, facilita la detección y delimitación de las neoplasias intraepiteliales
relacionadas con el VPH (CIN, VaIN, VIN, AIN). En las lesiones asentadas en el
epitelio mucoso de la vulva la visión colposcópica, a pequeño aumento, permite
valorar su vascularización.
El azul de toluidina es un colorante vital que se fija en los núcleos de las células
superficiales en las áreas de piel con paraqueratosis, como ocurre en ciertas formas
de VIN. La aplicación de dicho colorante se denomina test de Collins, y se propuso
para orientar la toma de biopsia en lesiones extensas. Sin embargo tiene más de un
50% de falsos positivos debidos a la excoriación de la superficie por el rascado y
de falsos negativos en áreas con hiperqueratosis, ambas muy frecuentes en la
patología vulvar, por lo que se ha abandonado su uso.

Lupas con iluminación

incorporada, de pié o manual,
muy adecuadas para
inspeccionar la vulva.
La iluminación con la luz
concentrada de un colposcopio
no es adecuada para una
primera inspección de la vulva.

Cap. 2. Lec. 2. Pág. 2.

 Exploración y Diagnóstico

Paciente de 61 años con antecedente La misma paciente, visión a colposcopia

de CIN3 y VaIN3. Introito de aspecto tras acético. Pequeña mácula blanca sub-
normal a simple vista. uretral, con punteado vascular y áreas
erosivas. Biopsia: VIN de alto grado.

Test de Collins, áreas intensamente

positivas con azul de toluidina, por
excoriación producida por rascado.

Medición del tamaño en un Esquema de la vulva Esquema de FIGO, para

cáncer de vulva, unifocal. estadificación del cáncer.
17mm de diámetro mayor.

El tamaño de las lesiones se mide mediante una regla milimetrada. Es aconsejable

dibujar la topografía de los hallazgos observados en un esquema de la vulva.
Actualmente, sin embargo, es preferible y muy fácil obtener fotografías de las
mismas. Conocer el aspecto macroscópico de las lesiones es muy útil al patólogo
dermatológico para orientar el diagnóstico.

  3  
 Patología y Clínica de la Vulva

TERMINOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
“El principio de la sabiduría consiste en llamar a las cosas por su verdadero
nombre" (Proverbio Chino).
La terminología y clasificación de las enfermedades vulvares ha sido motivo de
controversia dado que confluyen en la vulva ginecólogos, dermatólogos, patólogos
y médicos de familia, cada cual con su propia nomenclatura.
Recientemente incluso, la International Federation of Cervical Pathology and
Colposcopy (IFCPC) y la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease
(ISSVD) han revisado el tema, publicando sendas terminologías distintas [Bornstein
2012, Lynch 2012].
La ISSVD hace un planteamiento clínico completo que incluye la estrategia
diagnóstica, terminología y clasificación de los trastornos dermatológicos vulvares,
que puede ser utilizado de forma sencilla por cualquier médico.
Lesión. Es cualquier anormalidad visible o palpable. Las lesiones elementales de la
piel se clasifican en:
Primarias, si aparecen en una piel previamente sana y
Secundarias, son consecuencia de la evolución de las lesiones primarias.

Inspección, las lesiones se reconocen por sus características:

1. Color: roja / blanca / obscura / o de color piel (si es del color de la piel vecina)
2. Márgenes: abruptos / graduales
3. Configuración: redondas / ovaladas / lineales /angulares / anulares /
serpiginosas.
4. Topografía: precisar la localización anatómica. según epitelio:
velloso / no velloso / mucosa.
5. Focalidad: unifocal / multifocal / multicéntrica (cervical, vaginal, vulvar, uretral,
anal ...).
6. Tamaño: diámetros mayor y menor, en mm.

Palpación, reconoce textura y sensibilidad

1. Consistencia: dura / blanda
2. Grado de humedad: húmeda / seca
3. Profundidad: superficial / profunda
4. Adherencia a otros planos: móvil / adherida
5. Temperatura: fría / caliente
6. Superficie: rasposa / lisa
7. Sensibilidad: dolorosa / no dolorosa

4  
 Exploración y Diagnóstico

El diagnóstico de las enfermedades de la vulva propuesto por la ISSVD, con un

enfoque clínico asistencial, sigue los siguientes 5 pasos.

PASO 1. Definir las lesiones elementales identificadas, primarias y secundarias, con

su nombre verdadero.

LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS

Mácula Pequeña área (<1.0-1,5 cm*) de cambio de color;

no elevada y palpación normal
Parche Lesión grande (>1,0-1,5 cm*) de cambio de color;
no elevada y palpación normal
Pápula Lesión pequeña (<1.0-1,5 cm*) elevada y palpable
(epidérmica, dérmica o mixta)
Placa Lesión grande (>1,0-1,5 cm*) elevada, palpable, y
con superficie plana. (epidérmica, dérmica o mixta)
Nódulo Pápula grande (>1,0-1,5 cm*); semiesférica o mal
delimitada. Puede estar situada en la superficie, el
interior o debajo de la piel. Puede ser quístico o
sólido.
(epidérmica, dérmica o mixta)

Ampolla Elevación de la piel o mucosa llena de líquido

compartimentado
Vesícula Ampolla pequeña (<0.5 cm) llena de líquido
transparente
Bulla Ampolla grande (>0,5 cm) llena de líquido
transparente
Pústula Ampolla llena de pus; el líquido es de color blanco
o amarillo

Absceso Colección de pus en la dermis o en la hipodermis

que fluctúa a la presión digital

Quiste Cavidad cerrada revestida por epitelio que

contiene líquido o material semisólido

Erupción Anomalías numerosas o difusas (es preferible

describir las anomalías específicas utilizando otros
términos de esta lista)

(* Medidas menor y mayor, según ISSVD y IFCPC, respectivamente.)

5  
 Patología y Clínica de la Vulva

LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS

Con solución de continuidad

Rotura de la Evidencia visible de rotura de la epidermis.
superficie Asociada a uno o más de los signos: exudación,
formación de costras, micro-vesículas, fisuras en los
pliegues y erosiones, con frecuencia resultado de
excoriación
Erosión. Defecto poco profundo de la superficie de la piel
con ausencia de parte o la totalidad de la epidermis
hasta la membrana basal. La dermis permanece
intacta
Úlcera. Defecto mas profundo que la erosión, con ausencia
de la epidermis y parte o toda la dermis
Fisura Erosión lineal fina en la superficie de la piel.

Excoriación Erosión o úlcera causada por el rascado. Las

excoriaciones tienen a menudo una configuración
lineal o angular

Con residuo sólido eliminable

Escamas Se componen de queratina. Generalmente de color
gris, blanco o plateado, pero una rugosidad palpable e
incolora también puede ser debida a escamas. Su
presencia indica una respuesta hiperproliferativa de la
epidermis
Costra Se compone de suero y en ocasiones sangre.
Generalmente de color amarillo aunque pueden estar
presentes pigmentos hemáticos (rojo, azul o negro). La
presencia de una costra indica que hay alguna rotura
en la capa epitelial subyacente
Escara Membrana negruzca, seca, de bordes netos, adherida
a la base resultante de la necrosis o gangrena de la
piel

Secundarias a procesos reparativos

Atrofia Disminución o ausencia de alguno de los componentes
de la piel. Cuando hay atrofia epidérmica la superficie
de la piel pierde sus pliegues, se adelgaza, se hace
transparente y adquiere un aspecto de «papel de
fumar»
Cicatriz Resultado de la curación de una pérdida de sustancia
de la piel que ha llegado más allá de la membrana
basal. Puede ser queloidea o hipertrófica, si se
produce un exceso de tejido de reparación.

6  
 Exploración y Diagnóstico

LESIONES SECUNDARIAS ESPECIALES

Liquenificación. Engrosamiento cutáneo palpable con prominencia

de las marcas de la piel, pudiendo mostrar
escamas y/o excoriaciones, afecta principalmente
la parte cutánea de la vulva. El color puede ser
rojo brillante, rojo oscuro, blanco, o del color de la
piel. Es consecuencia del rascado o frotamiento
crónico (ciclo de “prurito-rascado'').
Histológicamente, la liquenificación se caracteriza
por un patrón ''acantósico''

Liquen simple Liquenificación que ocurre sobre una piel

crónico previamente de aspecto normal y sin otras
alteraciones cutáneas subyacentes. En especial
ocurre en individuos que han tenido dermatitis
atópica. También se conoce por Neurodermatitis o
Hiperplasia de células escamosas.

Eccema Grupo de enfermedades inflamatorias que se

caracterizan por prurito, placas rojas mal
delimitadas, escasa evidencia de micro-vesículas
y, a menudo, rotura de la superficie. Las formas
crónicas pueden desarrollar descamación y/o
liquenificación. Histológicamente, las
enfermedades eccematosas se caracterizan por
un patrón ''espongiótico''

Dermatitis Se utiliza como sinónimo del eccema (por ejemplo,

dermatitis atópica y eccema atópico). Mal utilizado
si se usa para describir cualquier condición
inflamatoria de la piel, sin especificar

Edema Área de hinchazón mal delimitada debida a la

acumulación anormal de líquido en la dermis y/o
tejido subcutáneo; el edema puede ser del color
de la piel, rosa o rojo

Erupción Anomalías numerosas o difusas (es preferible

describir las anomalías específicas utilizando otros
términos de esta lista)

7  
 Patología y Clínica de la Vulva

Sospecha de Neoplasia macroscópica con ulceración, necrosis,

malignidad hemorragia, lesión exofítica, hiperqueratosis

PASO 2. Calificar las lesiones con los datos obtenidos de la inspección y palpación.

Color Puede ser: de color piel, rojo, blanco, u obscuro (marrón, azul, gris,
negro). Al describir el color de la lesión primaria se deben ignorar el
color de cualquier costra o escamas suprayacentes.
Las lesiones de color piel son las que coinciden con el color de la piel
normal circundante. En la parte mucosa de la vulva serán de color rosa
o rojo.

Superficie A la palpación la superficie puede ser lisa o rugosa; una superficie

rugosa se debe a una costra o escamas.
Costra, compuesta de suero y en ocasiones sangre. De color amarillo
aunque pueden estar presentes pigmentos hemáticos (rojo, azul o
negro). Una costra indica que hay alguna rotura de la capa epitelial
subyacente.
Escamas, se componen de queratina y generalmente son de color
gris, blanco o plateado, pero una rugosidad palpable e incolora
también puede ser debida a escamas. Las escamas indican una
respuesta hiperproliferativa de la epidermis.
Márgenes Representan la transición de la piel normal a la piel lesional. Una lesión
bien delimitada (o bien circunscrita) tiene una transición abrupta; una
lesión mal delimitada tiene una transición más gradual.
Configuración Representa la forma de la lesión vista desde arriba. La mayoría de las
lesiones son algo redondas, pero también pueden ocurrir formas
ovaladas, lineales, angulares y anulares.
Lesiones serpiginosas tienen un borde periférico ondulado o giratorio.
Las lesiones anulares son redondas o serpiginosas (es decir, con un
borde ondulado arqueado) y tienen un borde periférico que es más
elevado que el centro de la lesión o un color distinto del central.
.
Focalidad Unifocal, Multifocal, Multicéntrica (cervical, vaginal, uretral, anal).

Topografía Situar la lesión dentro de la anatomía vulvo-perineal. En el epitelio

escamoso precisar si es un área vellosa, no vellosa o mucosa.
Tamaño Diámetros mayor y menor de la lesión, medidos en mm con un regla.
lesional

8  
 Exploración y Diagnóstico

PASO 3. Clasificar la enfermedad en 1 de los 8 grupos clínico-patológicos, de las

siguientes TABLAS DE CORRELACIÓN

1. LESIONES COLOR DE LA PIEL 2. LESIONES ROJAS: parches, placas

A. PÁPULAS Y NÓDULOS A. ECCEMATOSAS Y LIQUENIFICADAS
1. Papilomatosis vestibular (normal) 1. Dermatitis de contacto alérgica
2. Molusco contagioso 2. Dermatitis de contacto irritativa
3. Verrugas (infección VPH) 3. Dermatitis atópica (rara en la vulva)
4. Cicatriz 4. Cambios eccematosos y otras
5. Neoplasia vulvar intraepitelial alteraciones
6. Pólipo fibroepitelial. Acrocordón 5. Enfermedades simulando eccema
7. Nevus intradérmico (Candidiasis, Hailey-Hailey, Enf. Paget)
8. Quistes mucosos del vestíbulo 6. Liquen simple crónico
9. Quistes escamosos (sin otras lesiones)
10. Hidradenoma papilífero 7. Liquenificación asociada a prurito
11. Quiste o tumor de Bartholin
B. PARCHES Y PLACAS
12. Siringoma
(sin rotura del epitelio)
B. PLACAS 1. Candidiasis
1. Liquen simple crónico 2. Psoriasis
2. Neoplasia vulvar intraepitelial 3. Neoplasia vulvar intraepitelial
4. Liquen plano
5. Vulvitis de células plasmáticas (Zoon)
6. Infección bacteriana de tejidos blandos
(celulitis y fasciitis necrotizante)
7. Enfermedad de Paget extramamaria

3. LESIONES ROJAS: pápulas, nódulos 4. LESIONES BLANCAS

A. PÁPULAS ROJAS A. EDEMA DE COLOR PIEL

1. Foliculitis 1. Enfermedad de Crohn
2. Verrugas (infección VPH) 2. Linfedema idiopático
3. Angioqueratoma (Enfermedad de Milroy congénita)
4. Molusco contagioso (inflamado) 3. Obstrucción linfática, pos-quirúrgica
5. Hidradenitis supurativa o pos-irradiación.
(lesiones iniciales) 4. Edema pos-infeccioso (celulitis)
6. Enfermedad de Hailey-Hailey 5. Edema pos-inflamatorio
(hidradenitis supurativa)
B. NÓDULOS ROJOS
1. Forúnculos B. EDEMA ROSADO O ROJO
2. Verrugas (infección VPH) 1. Obstrucción venosa
3. Prurito nodular (embarazo y parto)
4. Neoplasia vulvar intraepitelial 2. Celulitis (primaria o sobre un edema)
5. Molusco contagioso (inflamado) 3. Inflamación de la glándula de
6. Carúncula uretral y prolapso Bartholin, (quiste o absceso)
7. Hidradenitis supurativa 4. Enfermedad de Crohn
8. Hidradenoma 5. Un ligero edema puede ocurrir con
9. Quiste escamoso inflamado cualquier inflamación de la vulva
10. Absceso de Bartholin
11. Carcinoma escamoso
12. Melanoma (amelanótico)

9  
 Patología y Clínica de la Vulva

TABLAS DE CORRELACIÓN (sigue)

7. EROSIONES Y ÚLCERAS 8. EDEMA

A. EROSIONES A. EDEMA DE COLOR PIEL

1. Excoriaciones 1. Enfermedad de Crohn
2. Liquen plano erosivo 2. Linfedema idiopático
3. Fisuras en una piel normal (Enfermedad de Milroy congénita)
(idiopática, pos-coito) 3. Obstrucción linfática, pos-quirúrgica
4. Fisuras en piel anormal (Candidiasis, o
Liquen simple crónico, Psoriasis, pos-irradiación.
Enfermedad de Crohn) 4. Edema pos-infeccioso (celulitis)
5. Neoplasia vulvar intraepitelial, erosiva 5. Edema pos-inflamatorio
6. Vesículas, bullas y pústulas rotas (hidradenitis supurativa)
(ver 6. Ampollas)
B. EDEMA ROSADO O ROJO
7. Enfermedad de Paget extramamaria
1. Obstrucción venosa (embarazo y
B. ÚLCERAS parto)
1. Excoriaciones 2. Celulitis (primaria o sobre un edema)
(eccema, liquen simple crónico) 3. Inflamación de la glándula de
2. Úlceras aftosas, úlcera de Lipschutz Bartholin,
(idiopática o secundaria a otra (quiste o absceso)
enfermedad, como la de Crohn) 4. Enfermedad de Crohn
3. Enfermedad de Crohn 5. Un ligero edema puede ocurrir con
4. Infección herpes virus cualquier inflamación de la vulva
(en pacientes inmuno-suprimidos)
5. Carcinoma escamoso ulcerado
6. Sífilis primaria (chancro)

PASO 4. Seleccionar los diagnósticos posibles, entre los de la tabla seleccionada,

en base al propio conocimiento clínico y la historia de la paciente.

PASO 5. Confirmar el diagnóstico de sospecha, con biopsia, cultivo, análisis u otras

pruebas. Las lesiones pigmentadas se deben valorar con dermatoscopia.

BIOPSIA
La biopsia vulvar puede realizarse por incisión o escisión. La biopsia incisional
obtiene una pequeña muestra de la lesión a estudiar y, en general, se indica en
lesiones extensas o situadas en áreas anatómicas comprometidas. La segunda, que
extirpa toda la lesión, se indica de preferencia en lesiones pequeñas.
Técnica
El material para practicar una biopsia incisional es muy simple. Se puede usar, una
pinza de biopsia, un bisturí o un punzón dermatológico de Keyes. Este último
permite una adecuada orientación de la muestra y es de elección en las áreas
cutáneas de la vulva.

10  
 Exploración y Diagnóstico

La biopsia se realiza previa infiltración bajo anestesia local (jeringa dental y aguja
fina), practicando un pequeño habón por debajo de la lesión.
La toma se efectúa con el punzón de Keyes, de 4 o 6 mm de diámetro,
profundizando unos 5mm y rotándolo perpendicularmente sobre la lesión. Se
obtiene así un cilindro que se tracciona con pinzas, con el menor trauma posible de
la superficie cutánea, y secciona por su base con un bisturí o unas tijeras afiladas.
Para un correcto diagnóstico es de importancia una toma de la muestra que incluya
tejido subcutáneo en la base de la lesión, lo que permite una adecuada orientación
microscópica. Es recomendable, además, extender la muestra sobre un papel
absorbente, antes de la fijación en formol al 10%, para facilitar al patólogo la
orientación del espécimen.
Las biopsias para inmuno-fluorescencia directa (en enfermedades ampollosas),
deben ser peri-lesionales y no deben fijarse, utilizando un medio de transporte
específico.
En ocasiones una biopsia de tamaño suficiente implica la exéresis de la totalidad de
la lesión.
El escaso sangramiento que se produce puede controlarse con facilidad aplicando
una presión mantenida con una pequeña torunda empapada con solución de
percloruro de hierro, solución de Monsel, nitrato de plata, o raramente mediante
puntos de sutura. En lesiones extensas o multifocales se recomiendan varias tomas
de biopsia.
Indicaciones.
Se deben biopsiar las lesiones cuyo diagnóstico no se pueda establecer mediante la
exploración clínica, o cuando se requiera la confirmación diagnóstica (tabla adjunta).
Con este criterio, se calcula que la tasa de biopsias de vulva en una consulta
general de ginecología debería estar entre 10-20 por mil mujeres examinadas.
Al mejorar la propia experiencia clínico-patológica se van afinando las indicaciones
de biopsia.

  11  
 Patología y Clínica de la Vulva

Punzones dermatológicos de Keyes, Infiltración de anestésico local

de 4 y 6mm de diámetro. bajo la zona a biopsiar

Sujetado firmemente, se presiona y Tracción del espécimen con la

rota el punzón perpendicular a la pinza y sección de la base con
superficie, unos 5mm de bisturí.
profundidad.

Aplicación del hemostático local con Curación de la herida de biopsia,

una torunda, presionando unos 3-5 a la semana. Paciente con liquen
minutos. simple crónico.

VIDEO
Biopsia de vulva con punzón de Keyes.

12  
 Exploración y Diagnóstico

DERMATOSCOPIA
Es una técnica diagnóstica no invasiva que permite visualizar en profundidad
lesiones de la piel a través de una lente de mano o dermatoscopio. Para ello
amplifica 10 veces la imagen y utiliza un sistema de iluminación con luz polarizada,
que elimina la reflexión de la luz cuando incide en la capa córnea. Es una técnica
fiable y relativamente fácil de aplicar después de un período de aprendizaje y
entrenamiento adecuados [Alcántara 2013].
La dermatoscopia es una herramienta diagnóstica especialmente indicada para el
estudio de las lesiones pigmentadas de la piel con el objetivo fundamental de
realizar un diagnóstico precoz del melanoma
Actualmente se dispone de aparatos
de dermatoscopia que dan excelentes
imágenes, asequibles para su empleo
de rutina en atención primaria.
Dado que la lente debe aplicarse
sobre la misma lesión a explorar y el
explorador aplicar su ojo directamente
en el visor, su empleo en la vulva
resultaba engorroso.
Los nuevos aparatos incorporan una
pantalla de visualización haciendo la
exploración mas adecuada para el
estudio de las lesiones vulvares.

El examen clínico de las lesiones cutáneas permite distinguir un gran porcentaje de

lesiones benignas y malignas (regla ABCDE). No obstante, hay una parte de
lesiones en las que la clínica es insuficiente y no proporciona la seguridad
diagnóstica necesaria para tomar decisiones.

A simple vista Con lupa, o colposcopio Con dermatoscopio

[Imágenes colección Dra. Susana Baltá, Hospital Clínic. Barcelona]

El examen dermatoscópico reduce el área de incertidumbre entre lo benigno y lo

maligno, y representa un paso intermedio entre la imagen clínica macroscópica y la
histológica microscópica.

13  
 Patología y Clínica de la Vulva

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Alcántara PA, Menárguez JF. Dermatoscopia en Atención Primaria. Actual en Med Fam
AMF-semFYC. 2013;9(6):331–9. (Texto completo).
La dermatoscopia permite visualizar in vivo estructuras y colores de la
epidermis, unión dermo-epidérmica y dermis superficial, que no son visibles
mediante la simple inspección. Se ha validado como técnica fiable y fácil de aplicar
que reduce el área de incertidumbre entre lo benigno y lo maligno.
American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG.) Well-Woman
Recommendations. Annual women’s health care. (Web acces).
Las revisiones anuales de salud constituyen una excelente oportunidad
para aconsejar a las mujeres sobre cuidados preventivos. Deben incluir el
cribado, pruebas de laboratorio, evaluación y asesoramiento e inmunizaciones,
variables según edad y factores de riesgo. Se especifican recomendaciones
para los siguientes grupos de edad: 13-18 años; 19- 39 años; 40-64 años y
mayores de 64 años.
Bornstein J, Sideri M, Tatti S, Walker P, Prendiville W, Haefner HK. 2011 terminology of the
vulva of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. J Low
Genit Tract Dis. 2012 Jul;16(3):290–5. (PubMed Abstract).
Es la terminología clínica y colposcópica de la vulva, del Comité de Nomenclatura de
la Federación Internacional de Colposcopia y Patología Cervical (IFCPC),
consensuada el año 2011. Forma parte de una terminología integral del tracto genital
inferior, con objeto de estandarizar la nomenclatura de clínicos, colposcopistas e
investigadores. Reconoce la limitación de la colposcopia en esta área del tracto
genital, pero considera muy útil la colposcopia anal (anoscopia) para el diagnóstico
de la neoplasia anal intraepitelial (AIN).
Lynch PJ, Moyal-Barracco M, Scurry J, Stockdale C. 2011 ISSVD Terminology
and classification of vulvar dermatological disorders: an approach to clinical
diagnosis. J Low Genit Tract Dis. 2012 Oct;16(4):339–44. (PubMed Abstract).
Es la última versión de la terminología y clasificación de la Sociedad
Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvo-vaginales (ISSVD).
Consensuada el año 2011 por un grupo de dermatólogos, ginecólogos y
patólogos, incluye un didáctico enfoque paso a paso para llegar a un preciso
diagnóstico de los trastornos dermatológicos vulvares, en el trabajo clínico
diario. Especialmente útil para los médicos no dermatólogos.

Ribera Pibernat M, Casanova Seuma JM. Protocolo Enfermedades de la piel. en

Enfermedades de la piel. Bases para el diagnóstico. FMC-Protocolos, 1999.
(Disponible en la Web)
Protocolo muy didáctico sobre atención primaria al paciente dermatológico. Incluye:
Semiología dermatológica. Síntomas cutáneos. Lesiones elementales. Patrones de
disposición y distribución. Pruebas complementarias. Procedimiento diagnóstico.
Clasificación de las dermatosis. Muy útil como introducción al reconocimiento de la
patología cutánea de la vulva.

Inicio Lección

14  
PATOLOGÍA y
CLÍNICA de la
VULVA
2.0

Capitulo 2.
INFECCIONES

Luis M. Puig-Tintoré
Jaume Ordi
PATOLOGÍA y CLÍNICA de la VULVA 2.0

Capítulo 2 - INFECCIONES

2.1 SIFILIS

2.2 FOLICULITIS. FORUNCULO. ACNE

2.3 HIDROSADENITIS

2.4 BARTHOLINITIS-ADENITIS VESTIBULAR

2.5 DERMATOFITOSIS

2.6 CANDIDIASIS

2.7 HERPES GENITAL

2.8 CONDILOMAS

2.9 MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

2.10 ESQUISTOSOMiASIS

2.11 PEDICULOSIS. SARNA

2.12 OXIUROS
PATOLOGÍA y
CLÍNICA de la
VULVA
2.0

Capitulo 3.
DERMATOSIS

Luis M. Puig-Tintoré
Jaume Ordi
PATOLOGÍA y CLÍNICA de la VULVA 2.0

Capítulo 3 - DERMATOSIS

3.1 LIQUEN ESCLEROSO

3.2 LIQUEN PLANO

3.3 LIQUEN SIMPLE CRÓNICO

3.4 DERMATITIS ERITEMATO-ESCAMOSAS

3.4.1 DERMATITIS (ECCEMA y SEBORREICA)
3.4.2 PSORIASIS

3.5 VULVITIS DE ZOON

3.6 ENFERMEDAD DE BEHCET

3.7 EXANTEMA TOXICO FIJO

3.8 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS

3.9 PÉNFIGO VULGAR

PATOLOGÍA y
CLÍNICA de la
VULVA
2.0

Capitulo 4.
TUMORES BENIGNOS

Luis M. Puig-Tintoré
Jaume Ordi
PATOLOGÍA y CLÍNICA de la VULVA 2.0

Capítulo 4 - TUMORES BENIGNOS

4.1 QUERATOSIS SEBORREICA

4.2 QUISTE EPIDERMICO

4.3 QUISTE DE BARTHOLIN

4.4 QUISTE MUCOSO

4.5 NEVUS

4.6 PÓLIPO FIBROEPITELIAL O ACROCORDÓN

4.7 HIDRADENOMA PAPILIFERO

4.8 FIBROMA, LIPOMA, ANGIOMA

4.9 ANGIOQUERATOMA

4.10 LINFANGIOMA

4.11 NEUROFIBROMA
PATOLOGÍA y
CLÍNICA de la
VULVA
2.0

Capitulo 5.
LESIONES
INTRAEPITELIALES

Luis M. Puig-Tintoré
Jaume Ordi
PATOLOGÍA y CLÍNICA de la VULVA 2.0

Capítulo 5 - LESIONES INTRAEPITELALES

5.1 INFECCIÓN GENITAL POR VPH

5.2 VIN y SIL, CLASIFICACIÓN y PATOLOGÍA

5.3 VIN y SIL, CLÍNICA y CONDUCTA

5.4 NEOPLASIAS ANAL y PERIANAL

INTRAEPITELIALES
PATOLOGÍA y
CLÍNICA de la
VULVA
2.0

Capitulo 6
TUMORES MALIGNOS

Luis M. Puig-Tintoré
Jaume Ordi
 PATOLOGÍA y CLÍNICA de la VULVA 2.0

Capítulo 6 - TUMORES MALIGNOS

6.1 TIP OS HISTOP ATOLÓGI COS

6.2 CARCINOMA ESCAMOSO

6.3 CAR CINOMA VERRUGOSO

6.4 CARCINOMA BASOCELULAR

6.5 MELANOMA

6.6 EN FERMEDAD DE PAGET

6.7 OTROS TUMORES MALIGNOS

V i e w p u b l i c a t i o n s t a t s