MINISTERIO DE EDUCACIÓN

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN

Instituto de Educación Superior Tecnológico Público “Palpa”

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Apellidos y Nombres : …………………………………………………………………

DNI / Carnet Extranjería
Correo Institucional
Celular de Contacto
Programa de Estudios
Ciclo de Estudios
Fecha de Nacimiento
: …………………………
: …………………………@aulavirtual.istpalpa.edu.pe
: …………………………
: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
: …………………………
: Año: …………… Mes: …………… Día: …………..

Mediante el presente documento manifiesto de manera libre y espontánea que he

tenido conocimiento de la MODALIDAD SEMIPRESENCIAL que desarrollará el
Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Palpa y la acojo en su totalidad.
En consecuencia, con ocasión de los lineamientos del Ministerio de Educación, me
vinculo de manera activa, consciente y voluntaria, y me hago partícipe al igual que mi
familia, de las acciones que emprenda el Instituto para retornar con seguridad a las
actividades académicas. Reconozco y acepto que las obligaciones del Instituto en
cuanto a la implementación de las medidas de bioseguridad son obligaciones de
medio, con lo cual, el resultado dependerá de múltiples circunstancias dentro de las
cuales se encuentra mi autocuidado.
Las Clases Semipresenciales se realizarán siguiendo estos lineamientos:

 Los estudiantes podrán asistir a prácticas presenciales según programación

informada por el Coordinador del Programa de Estudios al que pertenece.
 Los grupos se programarán teniendo en cuenta el aforo, según normativa del
Ministerio de Salud.
 El estudiante deberá en todo momento seguir los protocolos de bioseguridad
antes de ingresar a la institución, durante su permanencia en las instalaciones
y al terminar sus actividades.
 La asistencia a las prácticas presenciales programadas será voluntaria. En
caso de no asistir de manera presencial, el estudiante deberá presentar una
justificación por mesa de partes del instituto indicando los motivos por los
cuales no asistirá y deberá ingresar de manera obligatoria a las clases
virtuales.
 El estudiante podrá ingresar únicamente a la sede autorizada para realizar sus
prácticas en el día y hora programadas.
 El estudiante, en caso de tener síntomas respiratorios o sospechar de un
contacto con una persona diagnosticada con covid-19, no deberá presentarse a
las prácticas programadas, debiendo comunicar de este hecho a la institución.
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DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN
Instituto de Educación Superior Tecnológico Público “Palpa”

Certifico que conozco el contenido de este consentimiento y que entiendo

perfectamente su objetivo; las circunstancias y medidas bajo las cuales inicia mi
proceso académico semipresencial, conforme a las directrices de prevención que
emite el Ministerio de Educación, Ministerio de Salud, Dirección Regional de
Educación y las autoridades de control, para tal fin.
Atentamente,

_______________________________
Nombre y Apellido :
DNI / C. E. :

Firmado el día ………… del mes ………………. del año …………