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INSTITUTO SUPERIOR UNIVERSITARIO "CENTRAL TÉCNICO"

FORMULARIO: a2 INSCRIPCIÓN PARA CURSOS DE CAPACITACIÓN

Código del curso: J.4

Nombre del Curso:

Modalidad: Presencial Virtual

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:

Cédula de Ciudadanía: Fecha de nacimiento: día/mes/año

Sexo: Femenino: Masculino:

Etnia: Mestizo Indígena Blanco Afroecuatoriano Otros

Dirección Domiciliaria:

Nro. Telefónico: Convencional: Celular:

Correo electrónico:

Nivel de instrucción: Primaria: Secundaria: Superior:


INFORMACIÓN LABORAL / ESTUDIOS
Institución donde trabaja / Estudia:

Dirección de la institución:

Correo electrónico de la institución:

Número telefónico de la institución:

Actividad de la institución:

¿El curso es auspiciado por la institución?: Si No

Si está auspiciado, indique el nombre de contacto:

¿Cómo se enteró del curso?

¿Qué otros cursos le gustaría seguir?

Lic. Paulina Noriega


Firma del Solicitante Nombre del responsable del registro:

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