Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

NIVEL 7:
FT-SST-020
FORMATOS N°:
Fecha: Octubre de 2018
FORMATO INVESTIGACION DE ACCIDENTES Versión: 01
Página:

                   
ACCIDENT
LEV GRAV MORTA
  E     consecutivo
E E L  
  INCIDENTE     No
                     

Fecha de investigación _________________________________

1                           
.

I
n
f
o
r
m
a
c
i
ó
n

d
e

l
a

p
e
r
s
o
n
a

i
n
v
o
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
NIVEL 7:
FT-SST-020
FORMATOS N°:
Fecha: Octubre de 2018
FORMATO INVESTIGACION DE ACCIDENTES Versión: 01
Página:

l
u
c
r
a
d
a

e
n

e
l
e
v
e
n
t
o
.

X
 
Nombres
  completo:      
                             
  Apellidos:      
                             
Ocupación y/o
  Identificación:       cargo:    
                             
Tiempo en el
  Edad:       Cargo:        
                             

2. información del accidente.

                                 
Fecha del Día de Hora
  evento:     semana :           :      
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
NIVEL 7:
FT-SST-020
FORMATOS N°:
Fecha: Octubre de 2018
FORMATO INVESTIGACION DE ACCIDENTES Versión: 01
Página:

                                 
Jornada     Labor que estaba              
  : realizando:    
                                 

3. Descripción del accidente.

Sitio de ocurrencias:

Lesion o daño ocurrido al trabajador:

Parte del cuerpo afectada:

Con que elemento se lesiono:
Descripcion detallada del accidente - version del trabajador involucrado:
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
NIVEL 7:
FT-SST-020
FORMATOS N°:
Fecha: Octubre de 2018
FORMATO INVESTIGACION DE ACCIDENTES Versión: 01
Página:

4. Testigos del accidente.

                                       
  Nombre Y             Descripción Del Testigo:  
Apellidos:
       
  Identificación:              

       
  Cargo:                
       
                                       
                                       
  Nombre Y             Descripción Del Testigo:  
Apellidos:
       
  Identificación:              

       
  Cargo:                
       
                                       

5. Respuesta del accidente.

  Fue atendido en primera instancia por:  

   
  Traslado a:  
 
   
  Condición de llegada a la IPS:  
 
   
             

6. Análisis Del Accidente (Causas Inmediatas)

Actos inseguros:

condiciones inseguras:
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
NIVEL 7:
FT-SST-020
FORMATOS N°:
Fecha: Octubre de 2018
FORMATO INVESTIGACION DE ACCIDENTES Versión: 01
Página:

7. Análisis de accidente (causa básica)

Actos inseguros:

condiciones inseguras:

8. Factores.
   
  Personales:  

  De trabajo:  

  Ambiental:  

     

9. actividades desarrolladas por Energy construcciones S.A.S previas a la

ocurrencia del evento

     
  Fuente:  

  Medio:  

  Trabajador:  
 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
NIVEL 7:
FT-SST-020
FORMATOS N°:
Fecha: Octubre de 2018
FORMATO INVESTIGACION DE ACCIDENTES Versión: 01
Página:

     

10. Actividades propuestas para intervenir las causas del evento

     
  Fuente:  

  Medio:  

  Trabajador:  

     

11. Firmas

Trabajador: Investigador Copast/Vigia

Nombre: _______________________ Nombre: _____________________
Cedula: ________________________ Cedula: ______________________

Inspector de Seguridad Representante Legal

Nombre: _______________________ Nombre: ___________________
Cedula: ________________________ Cedula: ____________________