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Manual de Procedimientos Medicos Quirurg
Manual de Procedimientos Medicos Quirurg
MÉDICO--QUIRÚRGICOS
PARA EL MÉDICO GENERAL
Manual de procedimientos
médico--quirúrgicos
para el médico general
Doctor Jesús Tapia Jurado
Cirujano General, egresado de la Facultad de Medicina, UNAM.
Profesor de carrera en pregrado y posgrado,
Facultad de Medicina, UNAM.
Académico de Número de la Academia Mexicana de Cirugía.
Ex--Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General
y del Colegio de Posgraduados en Cirugía General, A. C.
Ex--Jefe del Departamento de Apoyo Nutricional
Quirúrgico del Hospital de Especialidades del
Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.
Recertificado por el
Consejo Mexicano de Cirugía General.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Manual de procedimientos médico–quirúrgicas para el médico general
Todos los derechos reservados por:
E 2005 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–204, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 968–7620–45–5
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editores:
Dr. Jorge Aldrete Velasco, Dr. Guillermo Alcaraz Hernández
Revisión técnica:
Sol del Mar Aldrete Audiffred
Diseño de portada:
Arturo Delgado–Carlos Castell
Dibujos:
Alejandro Rentería
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Febrero de 2006
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
EL AUTOR
V
VI Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Colaboradores)
COEDITORES
COLABORADORES
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Jesús Tapia Jurado
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
José Antonio Carrasco Rojas
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
José Narro Robles
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII
Fernando Villegas Álvarez
1. Aplicación de inyección intramuscular, subcutánea
e intradérmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Luis Fernando Reyes Hernández
2. Punción intravenosa (inyección intravenosa, toma de
muestra venosa, catéter corto y venoclisis, catéter largo
y presión venosa central) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Francisco José Campos Pérez, Jesús Tapia Jurado
3. Colocación de sonda nasogástrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Jesús Tapia Jurado, José Luis Jiménez Corona
4. Colocación de sonda nasoyeyunal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel,
Jesús Tapia Jurado
5. Colocación de sonda para drenaje urinario . . . . . . . . . . . . . 55
Hugo Wingartz
XI
XII Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Contenido)
XV
XVI S Manual de maniobras médico--quirúrgicas (Contenido)
Presentación
Doctor José Antonio Carrasco Rojas
Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General
Colegio de Posgraduados de Cirugía General
XVII
XVIII Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Presentación)
El libro que el lector tiene en sus manos contiene información fundamental para
el estudiante de medicina en formación y para el médico general en ejercicio. Se
trata de una obra que debe estar presente en cualquier biblioteca esencial. El con-
tenido del texto se refiere a un conjunto de procedimientos y maniobras médicas
que son frecuentemente utilizados en la práctica profesional. Desde la aplicación
de una inyección intramuscular hasta la ejecución de una venodisección de la yu-
gular externa, pasando por la revisión de las medidas de reanimación cardiopul-
monar, el manejo de la epistaxis, la práctica de la episiotomía o los cuidados ge-
nerales en el posoperatorio, en esta obra se revisan con claridad, conocimiento
y capacidad didáctica, 38 temas frecuentes y fundamentales.
Con este texto, el doctor Jesús Tapia Jurado y sus 25 colaboradores han hecho
una aportación significativa a la educación médica mexicana. En efecto, es relati-
vamente frecuente encontrar aportaciones para el estudio de aspectos teóricos de
la práctica médica, pero son poco usuales las contribuciones en el campo de las
habilidades. Lo anterior, a pesar de que el ejercicio médico implica un saber y
un saber hacer, además de que el paciente acude con un profesional de la medicina
con el propósito de que le resuelva un problema de salud y no para evaluar sus
conocimientos. Lo primero implica frecuentemente la realización de algunas téc-
nicas y maniobras médicas.
En razón de ello, durante la formación del estudiante de medicina debe incluir-
se la capacitación en la ejecución de distintos procedimientos que debe aprender
a realizar con gran habilidad y generando el mínimo trauma y malestar al pacien-
te. Por supuesto que debe conocer las indicaciones y contraindicaciones del pro-
XIX
XX Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Prólogo)
La cirugía, aliada natural de la medicina desde sus orígenes, tiene una destacada
actividad en muchas condiciones patológicas en cualquier etapa de la vida. Tra-
bajar con las manos, no como simple artesano, sino como un profesional hábil,
con propósitos claros, conocedor de las limitaciones, indicaciones y riesgos de
cada una de las técnicas y procedimientos a ejecutar, es la meta de un médico res-
ponsable y comprometido con sus pacientes.
Esta obra describe de una manera breve algunos de los aspectos más destaca-
dos de 38 diferentes maniobras y técnicas que no deben ser del dominio única-
mente del especialista quirúrgico, sino del médico general bien entrenado. Cada
procedimiento requiere de una indicación precisa, que incluye, obviamente, la
evaluación integral del paciente ante circunstancias muy variadas, el sitio más
adecuado para realizarse, las contraindicaciones absolutas y relativas de cada
uno, el material requerido, los pasos más sobresalientes de las técnicas, las posi-
bles complicaciones y las conclusiones de cada situación.
Estos aspectos permitirán al consultor de este manual, de una manera pragmá-
tica, compartir la experiencia simultánea de un destacado grupo de cirujanos
experimentados, comprometidos con la correcta ejecución de las actividades qui-
rúrgicas ante situaciones muy variadas e, indiscutiblemente, útiles en el ejercicio
de la medicina.
XXIII
XXIV
Mi más sincero agradecimiento a las generaciones 1990 a 2000 del grupo
4416 de la Facultad de Medicina de la UNAM, que rotaron por el Hospital de
Especialidades del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS, sin cuyo
esfuerzo hubiese sido imposible este documento, en particular a los alumnos
Araoz Cordero Eliel, Binaghi Cruz Fabiola, Bonilla Contreras Laura
Angélica, Caballero Pineda Sanabria, Caballero Castañeda Iliana, García
Álvarez José Luis, García Baenza Dulce Brisa, González Peña René
Alejandro, Guillén Chan Sonia Marilyn, Hernández Vásquez Eric, Hernández
Ortiz Crystal Itzel, Horta Carrillo Margarita, Juárez Bárcenas Sofía
Magdalena, Lazelde Nava Nahiel Vanessa, Peña Medina Román Alberto,
Pineda Galindo Luis Francisco, Randy Fernández Nagib, Rojano Mejía
David, Sanabria Trujillo Ricardo, Torres Casasola Silvia Yadira, Uriarte
Carlin Tanya Concepción, Valdés Pérez Marta Karina, Valentín Palma
Anabell, Vargas Huicochea Ingrid y Zárate Corona Martha Belem.
INTRODUCCIÓN
El primer médico en aplicar soluciones por vía parenteral fue Pravas (1791--
1853). Antes de él, no hay pruebas de que se administraran sustancias dentro del
organismo por ese medio. Fue el inventor de la jeringa, el émbolo y la aguja. En
su Breve historia del medicamento, Lez--Mangold escribe:
... Análoga revolución se produce en la terapéutica con el invento de las jeringas hipo-
dérmicas por Carlos Pravas.
DEFINICIONES
1
2 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 1)
INDICACIONES
Inyección intramuscular
Inyección subcutánea
Inyección intradérmica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Para evitar complicaciones posteriores a una inyección, deberán evaluarse las si-
guientes condiciones del enfermo:
PROCEDIMIENTO
Material e instrumental
Medicamentos: la mayoría de los medicamentos que se aplican por vía parente-
ral están en frasco o ampolleta. Antes de preparar el medicamento debe verificar-
Aplicación de inyección intramuscular, subcutánea e intradérmica 5
mL (figura 1--1).
Émbolo
Interior de
la jeringa Punta
Tubo
Aguja
Variante de la técnica
Técnica en Z: esta técnica sólo se aplica en el cuadrante superoexterno del glúteo
para administrar medicamentos que irritan el tejido subcutáneo. Consiste en
Aplicación de inyección intramuscular, subcutánea e intradérmica 7
Cresta iliaca
Cuadrante
superoexterno
Lugar de la
inyección Línea interglútea
Nervio ciático
Pliegue glúteo
S Preparar el medicamento.
S Elegir la zona de punción. Los sitios más comunes son la cara externa del
brazo, la cara anterior del muslo, el tejido laxo del bajo vientre, la fosa sub-
espinosa y supraespinosa de las escápulas y las nalgas. Para la inyección
de heparina se recomienda el área del abdomen, que reduce las molestias
de este medicamento y asegura una mejor absorción.
S Limpiar la zona con una torunda alcoholada, del centro a la periferia, y es-
perar a que seque totalmente; se puede usar yodopovidona.
S Tomar la jeringa con la mano dominante, sujetar entre el dedo pulgar y los
demás dedos, con la palma hacia arriba en ángulo de 45_ y el bisel hacia
arriba, o con la palma hacia abajo en ángulo de 90_ con relación al plano
de punción. La heparina e insulina siempre se inyectan con esta última an-
gulación (figura 1--5).
8 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 1)
Piel
Grasa
subcutánea
Fascia
Músculo
Jale la piel
lateralmente
Inyecte
Saque la
jeringa Espere 10 segundos
Suelte la piel
Piel
Grasa subcutánea
Fascia
Músculo
Figura 1--5. Técnica de la inyección subcutánea en la cara externa del brazo en ángulo
de 45 y 90_.
lejos de la zona rectal y, por lo tanto, tiende a estar menos contaminada, lo cual
se debe considerar cuando se inyecta a niños y adultos con incontinencia; en esta
zona (zona de Hochstetter) se usa el músculo glúteo medio, que se encuentra
sobre el glúteo menor. Para establecer la zona exacta, se coloca la palma de la
mano sobre el trocánter mayor con los dedos hacia la cabeza del enfermo; en la
cadera izquierda se utiliza la mano derecha y en la cadera derecha la mano iz-
quierda. Se coloca el dedo índice en la parte superior anterior de la espina iliaca
y se extiende el dedo medio dorsalmente, palpando la cresta del íleon y presio-
nando debajo de ella. El triángulo formado entre el dedo índice, el tercer dedo y
la cresta iliaca es la zona de inyección. Esta zona es adecuada para niños y adul-
tos, y sobre todo para enfermos inmovilizados cuyos glúteos dorsales puedan es-
tar atrofiados.
Para lactantes, niños y adultos, cuando están contraindicadas otras zonas, pue-
de elegirse el músculo recto anterior del muslo, que se encuentra en la parte ante-
rior del mismo; su principal ventaja es que el enfermo puede autoinyectarse; sin
embargo, puede ocasionar molestias considerables. También puede elegirse la
zona del deltoides, que es la región superolateral del brazo. Esta región no se utili-
za con frecuencia, ya que este músculo es relativamente pequeño y se acerca a la
arteria y al nervio radial; si se requiere elegir esta región, se debe buscar la zona
más gruesa, para lo cual se palpa el borde anterior de la apófisis acromial y se pun-
ciona 5 cm por debajo de la misma; se utilizan de preferencia agujas de 1.6 a 2.7
cm.
Cuidados generales
COMPLICACIONES
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Revisión de las tres grandes vías de inyección. Nursing 1992;10(10):8--15.
2. Hardman JG et al.: Goodman and Gilman, las bases farmacológicas de la terapéutica. 9ª
ed. México, Interamericana McGraw--Hill, 1996:6--8.
3. Hamilton HK et al.: Procedimientos en enfermería. México, Interamericana, 1986:364--
373.
4. Mez--Mangold L: Breve historia del medicamento. Basilea, F. Hoffman--La Roche, 1971:
151.
5. Perfeccione sus técnicas de inyección. Nursing 1991;9(7):25--26.
6. Saunders CE et al.: Diagnóstico y tratamiento de urgencias. 2ª ed. México, El Manual
Moderno, 1991:70--71.
7. Kozier et al.: Enfermería fundamental: conceptos, procesos y práctica. Tomo 2. 4ª ed. Ma-
drid, Interamericana McGraw--Hill, 1993:1365--1372.
8. Meeks RD et al.: Enfermería práctica. 1ª ed. México, Prensa Médica Mexicana, 1983:220.
9. Quevauvielliers JL et al.: Cuadernos de la enfermería. Vol 2. Barcelona, Toray--Masson,
1995:97--104.
2
Punción intravenosa (inyección
intravenosa, toma de muestra venosa,
catéter corto y venoclisis, catéter largo
y presión venosa central)
Francisco José Campos Pérez, Jesús Tapia Jurado
INTRODUCCIÓN
15
16 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 2)
a 10%, alcohol a 70% o tintura de yodo a 2% son las mejores medidas para la pre-
paración de la piel previo a una punción.
INDICACIONES
Se utiliza la vía intravenosa para aquellos medicamentos que necesiten una distri-
bución rápida en todos los tejidos, y en el caso de la toma de muestras sanguíneas
para el análisis de componentes bioquímicos, electrolíticos y gaseosos que se en-
cuentren en ella.
CONTRAINDICACIONES
Antes de realizar la punción deberá darse una explicación cuidadosa del procedi-
miento y comentar el motivo de la misma; además, deberán comentarse los posi-
bles efectos secundarios de la sustancia administrada, o explicarse que la cantidad
de sangre que se extraerá es mínima. No es necesario ningún tipo de preparación
física, únicamente encontrar el sitio apropiado de punción. Idealmente, en toma
de muestras sanguíneas para laboratorio es necesario un ayuno de ocho horas.
PROCEDIMIENTO
S Ligadura o torniquete.
S Yodopovidona a 10%, alcohol etílico a 70%, tintura de yodo a 2%.
S Torundas o gasas estériles.
S Guantes estériles.
S 2 agujas (20--23) o punzocath (16--18) biseladas.
S 2 jeringas de 3, 5 o 10 mL.
S Medicamento o tubo de ensaye.
S Cinta adhesiva precortada y, de preferencia, hipoalergénica.
Punción intravenosa (inyección intravenosa, toma de muestra...) 17
S Equipo de venoclisis.
S Adrenalina o hidrocortisona inyectable.
S Jeringa: se compone de tres partes: la punta, donde se adapta el pabellón
de la aguja; el cuerpo, en el que está marcada la escala con la que se mide
la cantidad del líquido a inyectar, y el émbolo, que encaja dentro del cuer-
po. La mayor parte de las jeringas utilizadas se fabrican en plástico y se
empaquetan individualmente, esterilizadas, en una envoltura de plástico
o papel. Hay varias clases de jeringas:
S La jeringa hipodérmica, que tiene una capacidad de 3 mL. Viene marca-
da con dos escalas, una de mililitros y una de mínimos; esta última se
utiliza cuando se necesita aplicar dosis muy pequeñas.
S La jeringa de insulina lleva una escala especial para la administración
de la misma; las más pequeñas son de 50 UI (0.5 mL).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S El aplanado y la longitud del bisel, entre más largos, más cortantes y me-
nos dolorosos. Los biseles cortos se utilizan para inyección intravenosa.
S La longitud de la cánula.
S El calibre, que varía de 14 a 28; entre mayor sea el número, menor será
el calibre.
S Catéter corto: recibe diferentes nombres, según el fabricante; los de uso
más común son punzocath y angiocath. Se fabrican de teflón y polietileno.
Su longitud es de 7 cm los gruesos y de 3.5 cm los delgados; en cuanto al
calibre, los hay del 14 al 22. Su extremo proximal tiene un pabellón para
conectarse al equipo de venoclisis. Su extremo distal o punta se adelgaza a
manera de cono para ser menos traumático. Estos catéteres cuentan con un
mandril de acero, similar a una aguja, que permite su introducción a la vena.
S Ampolletas: son aditamentos de vidrio con el tercio superior estrecho, por
lo que se deben dar ligeros golpes en la parte superior para que todo el con-
tenido se deposite en la parte inferior; en algunos casos es necesario aserrar
un lado del estrechamiento del cuello de la ampolleta y desprender la parte
superior de la misma con un ligero empujón, deteniéndola con una gasa,
para evitar una posible lesión cortante por el vidrio de la ampolleta. Poste-
riormente se debe introducir la aguja, inclinar la ampolleta y aspirar el con-
tenido. En caso de que el cuello de la ampolleta presente una línea colorea-
da, no es necesario aserrarla. Generalmente vienen en dosis unitarias.
S Frasco ámpula: se retira la cubierta metálica y se limpia el tapón de goma
con una torunda con alcohol; se debe inyectar dentro del frasco con la
jeringa la misma cantidad de aire que la dosis de solución que se va a admi-
nistrar, aspirar la cantidad de fármaco requerida y retirar la aguja. Algunas
soluciones deben ser previamente reconstituidas.
Nunca se debe administrar un medicamento que haya cambiado de
coloración, olor o consistencia, o que se encuentre en frascos sin etiqueta
o cuando ésta sea ilegible.
Epidermis
Cubierta
adventicia
Dermis
Vena
índice sobre la vena por cinco segundos y soltar bruscamente para mejorar
la visibilidad de la misma.
7. Realización de antisepsia con alcohol etílico o isopropílico a 70%, yodo-
povidona a 10% o tintura de yodo a 2%; aplicarla con movimientos circu-
lares en forma centrífuga.
8. Se realiza el enguantado e inmediatamente después se carga la jeringa (es
importante que la introducción de la jeringa sea dentro de los 30 segundos
posteriores a la antisepsia).
9. Se procede a la venopunción, procurando que el bisel de la aguja se en-
cuentre hacia arriba y en un ángulo de 45_ con respecto a la piel.
a. Técnica de pinchazo: se realiza empujando la aguja a través de la piel
hasta el interior de la vena con un movimiento rápido. La aguja penetra
la piel justo por encima de la vena.
20 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 2)
Cuidados generales
1. Mantenimiento de vena a largo plazo:
S Lugar libre de proceso infeccioso.
S Lugar accesible.
S Respetar los pliegues de flexión en la medida de lo posible.
S Elección de vena de distal a proximal.
2. Punción temporal:
S Sitio libre de proceso infeccioso.
S Sitio accesible.
S Elección de vena de distal a proximal.
S Se puede utilizar venas en sitio de flexión.
3. Venas de la mano:
S Red venosa dorsal superficial.
S Utilizar únicamente las venas de mediano calibre.
S Llegan a colapsarse con facilidad.
S Por lo general son inadecuadas para un mantenimiento a largo plazo por
el continuo movimiento.
4. Venas antebraquiales superficiales:
S Vena basílica: se localiza a lo largo del borde medial de la fosa antebra-
quial del pliegue del codo.
S Vena cefálica: sigue su trayecto a lo largo del borde lateral de la fosa an-
tebraquial del pliegue del codo.
S Vena mediana superficial: está localizada en la cara anterior y tercio su-
perior del antebrazo.
Punción intravenosa (inyección intravenosa, toma de muestra...) 21
Piel
45_
Vaso
sanguíneo
B
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
10_
D
Figura 2--3. Técnica de instalación. Punción y canalización.
22 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 2)
Piel
Vaso
sanguíneo
Otros accesos venosos que sólo deben utilizarse cuando ya estén agotadas las po-
sibilidades de las extremidades superiores:
COMPLICACIONES
CONCLUSIONES
En 1733, Stephen y Hale midieron por primera vez la presión venosa central
(PVC), determinando la altura a la cual ascendía la columna de sangre en un tubo
de vidrio conectado a una vena periférica de un animal. En 1902, Frey midió la
presión venosa en el ser humano, colocando un tambor sobre una vena periférica
y determinando la presión necesaria para colapsarla. En 1929, Forsman realizó
la primera cateterización, usando un catéter ureteral. Originalmente los catéteres
eran un tubo simple con un orificio terminal de salida. Moritz y von Tabora fueron
los primeros en efectuar la medición de la presión venosa en humanos mediante
la canulación de una vena. En 1945, Meyers efectuó la primera práctica médica
de cateterismo venoso central. En 1952, Aubaniac practicó la primera punción
venosa subclavia, siendo estudiada por Keeriszanto en 1957 y por Hughes y Mag-
novern en 1959. En 1962, Wilson popularizó la vía de abordaje central de la vena
subclavia. En 1969, la canulación de la vena yugular interna fue descrita por En-
glish. Durante los siguientes años, y hasta el día de hoy, la determinación de la
PVC en un paciente crítico se ha impuesto como parámetro rutinario.
Punción intravenosa (inyección intravenosa, toma de muestra...) 25
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
S Diátesis hemorrágicas.
S Trombosis del vaso.
S Infección o inflamación local.
S Deformación por traumatismos o cirugía previa.
PROCEDIMIENTO
Material e instrumental
Catéter largo: está fabricado de polietileno, teflón o silicón; algunos son radioo-
pacos para el control radiológico. En general miden 40 cm, y presentan un man-
dril metálico para su colocación y una guía, que puede ser metálica; se les adapta
un conector para el equipo de venoclisis (figura 2--7).
Existen equipos preestablecidos como el de Seldinger, que consta de:
Técnicas de cateterismo:
Punción intravenosa (inyección intravenosa, toma de muestra...) 27
Salida proximal
Catéter distal
Balón
Temistor
Catéter
proximal
Cable para medición
de gasto cardiaco
Salida distal
Sistema de
inflado
Figura 2--7. Ejemplo de catéter de doble luz que tiene, además, vías adicionales para
realizar mediciones diversas.
S Subclavia.
El cateterismo por estas vías pertenece al campo del especialista.
Técnica de medición de PVC:
1. El sitio ideal donde debe quedar la punta del catéter es la cava superior,
justamente en su unión con la aurícula derecha.
2. El catéter debe quedar a nivel del ángulo del segundo arco costal (de Le-
wis).
3. El paciente debe ser colocado en decúbito dorsal, en un plano completa-
mente horizontal y de preferencia en cama rígida.
4. El tubo manométrico se fija a una estructura inmóvil para mantener cons-
tante e invariable su altura y posición perfectamente vertical durante las
28 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 2)
COMPLICACIONES
S Neumotórax (2 a 6%).
S Punción arterial (3 a 7%).
S Infección local (10 a 15%).
S Hidrotórax.
S Hidromediastino.
S Lesión nerviosa.
S Osteomielitis.
S Perforación de vena cava superior y atrio derecho.
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Franklyn L: Skin cleansing and infection control in peripheral venopuncture and cannula-
tion. Nurs Stand 1999;14(4):49--50.
2. Suria H: Risk of cross--patient infection with clinical use of a needleless injector. Am J In-
fect Control 1999;27(5):444--447.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
3. Sandelowski M: The post--World War II debate over IV nursing. Adv Nurs Sci 1999;22 (1):
52--62.
4. King EM, Wieck L, Dyer M: Técnicas de enfermería. Manual ilustrado. 2ª ed. México,
Interamericana--McGraw--Hill, 1985:6--9.
5. Lain P: Historia universal de la medicina. Tomo IV. Barcelona, Salvat, 1973:307--308.
6. Kozier B, Erb G: Enfermería profesional. 1ª ed. Barcelona, Interamericana, 1989:1360--1367.
7. King EM, Wieck L, Dyer M: Técnicas de enfermería. Manual ilustrado. 2ª ed. México,
Interamericana--McGraw--Hill, 1985:853--860.
8. Graham AH: Handbook of cardiac catheterization. 1ª ed. Blackwell Scientific Publications,
1990:1–9.
9. Schwartz S et al.: Principios de cirugía. Tomo I. 7ª ed. México, McGraw--Hill Interameri-
cana, 1999:531–532.
10. Tintinalli J et al.: Medicina de urgencias. 4ª ed. México, McGraw--Hill Interamericana,
1998:66–70.
30 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 2)
3
Colocación de sonda nasogástrica
Jesús Tapia Jurado, José Luis Jiménez Corona
INTRODUCCIÓN
INDICACIONES
Múltiples son las causas para colocar una sonda nasogástrica; entre las principa-
les están:
31
32 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 3)
CONTRAINDICACIONES
a. Absolutas:
1. Atresia de las coanas.
2. Atresia esofágica.
3. Ingestión de sustancias cáusticas (ácidas o básicas), a menos que se in-
tube bajo visión directa (endoscopia).
b. Relativas:
1. Traumatismo facial masivo o fractura de la base del cráneo. En es-
tos pacientes se prefiere el paso orotraqueal de la sonda; debe ser reali-
zado por personal con experiencia, ya que las maniobras para colocar
la sonda podrían aumentar el grado de las lesiones.
2. Cirugía gástrica o esofágica reciente, ya que se pueden lastimar y per-
forar las líneas de sutura realizadas.
3. Cirugía de bucofaringe o nasal reciente, por encontrarse edematiza-
dos los tejidos.
4. Estenosis esofágica secundaria a tumor o esofagitis grave, lo que podría
producir perforación esofágica al intentar el paso forzado de la sonda.
5. Divertículo de Zenker, ya que la sonda podría caer en la cavidad del
divertículo y, al insistir en su paso al estómago, llegar a perforarlo.
6. Pacientes comatosos, sobre todo en enfermos no intubados, debido a
que la falta de cooperación del paciente dificulta la maniobra, pudiendo
introducir la sonda en la tráquea.
Es importante conocer las condiciones generales del paciente para evitar posibles
complicaciones del procedimiento, y, a la vez, tener la máxima cooperación del
enfermo. Debe tomarse en cuenta:
Colocación de sonda nasogástrica 33
PROCEDIMIENTO
Material e instrumental
Figura 3--1. Sonda nasogástrica tipo Levin. Punta roma, cuatro marcas para identificar
la longitud introducida y extremo proximal con adaptador para conexiones diversas.
que sirve de conexión a tubos de drenaje o de infusión. Para adulto, sus ca-
libres van de 12 a 20 Fr (1 Fr = 0.33 mm), y para niños de 6 a 12 Fr. Algunas
sondas tienen una marca radioopaca que permite identificar su posición
mediante rayos X (figura 3--1).
2. Guantes limpios.
3. Gel lubricante.
4. Jeringa asepto de 50 mL para irrigación o aspiración.
5. Riñón o lebrillo.
6. Tela adhesiva, de preferencia MicroporeR.
7. Vaso con agua, de preferencia con un popote.
8. Aspirador o dispositivo de aspiración, de pared o portátil e intermitente.
9. Sábana clínica.
10. Benjuí.
11. Tijeras.
12. Estetoscopio.
13. Gasas o pañuelos desechables.
14. Jeringa hipodérmica de 10 mL.
15. Xilocaína en aerosol.
Técnica de instalación
1. Antes del procedimiento se requiere, si es posible, de ayuno de por lo me-
nos cuatro horas, ya que el paciente puede vomitar y broncoaspirar. Antes
de iniciar la colocación de la sonda se debe contar con todo el material in-
dispensable.
2. El procedimiento debe llevarse a cabo en un área física adecuada, con bue-
na iluminación, espacio, comodidad para el paciente y el médico y con
adecuada ayudantía.
3. Si es posible, explicar claramente el procedimiento al paciente y pedirle su
máxima colaboración. Mantener al alcance del paciente un vaso con agua
y popote, que será utilizado posteriormente durante el procedimiento.
Colocación de sonda nasogástrica 35
(figura 3--3).
7. Verificar la integridad de la sonda.
8. Lubricar el extremo distal de la sonda para evitar lesión o irritación de la
mucosa.
9. Seleccionar la narina más permeable, asegurándose de que no exista obs-
trucción o trauma nasal; si así fuera, utilizar la vía oral como ruta alterna.
10. No se recomienda el uso de anestesia local; sin embargo, si el procedi-
miento es demasiado molesto, se puede instilar xilocaína en aerosol en la
bucofaringe del paciente.
11. Insertar la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60 a 90_ respecto
al plano de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de
la faringe. En este momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia de-
lante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.
36 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 3)
B
A
Figura 3--3. A. Se mide la longitud de la sonda a introducir, tomando en cuenta la distan-
cia entre la nariz, el lóbulo de la oreja y el apéndice xifoides. B. La fijación de la sonda
es, de preferencia, en la mejilla.
B C
Figura 3--4. Se ilustra cómo la sonda de Levin puede pasar erróneamente a la tráquea
(B), lo cual debe ser corregido de inmediato.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 3--5. Posición final de la sonda nasogástrica tipo Levin. No debe quedar enre-
dada en el estómago.
Cuidados generales
1. Mantener la sonda permeable mediante irrigación y cambios de posición.
2. Observar y anotar características del drenaje.
3. Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a través de la sonda.
4. Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como el tipo de aspiración em-
pleado.
5. Detectar complicaciones en forma temprana.
6. Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales con colutorios).
7. Se puede reponer el aspirado gástrico con solución salina o Ringer lactato
por vía endovenosa.
8. Limpieza de secreciones (narinas).
COMPLICACIONES
Son muy variadas, y van desde problemas menores y de fácil solución hasta pro-
blemas complejos que pueden tener morbilidad grave y hasta mortalidad.
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Saunders CF: Urgencias médicas. 3ª. ed. México, El Manual Moderno, 1994:990--991.
2. Gutiérrez LP: Procedimientos en el paciente crítico. 2ª ed. México, Cuéllar, 1996:353--
356.
3. Carey CF: Manual Washington de terapéutica médica. 10ª ed. México, Masson, 1999:347--
349.
4. Martínez DS: Cirugía, bases del conocimiento quirúrgico. 2ª ed. México, McGraw--Hill
Interamericana, 1998:74--77.
5. Schwartz S: Principios de cirugía. 7ª ed. México, McGraw--Hill, 2000:43--44,501--502,
1131--1134.
6. Martín--Abreu L, Pérez VJ: Cirugía para el estudiante y el médico general. 1ª ed. México,
Méndez, 2004:369--371.
4
Colocación de sonda nasoyeyunal
Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel, Jesús Tapia Jurado
INTRODUCCIÓN
Fue hasta 1910 cuando Einhorn utilizó por primera vez una sonda nasoenteral se-
miflexible con un peso en la punta, logrando introducirla hasta el duodeno con
fines de alimentación por tiempo prolongado. En la década de 1950 se desarrolla-
ron sondas de polietileno, y Francis--Barron logró pasarlas hasta el yeyuno. Otro
gran avance fue la utilización de dietas elementales, iniciada en 1957 por Jesse
P. Greenstein y Winitz, que permitió administrar una nutrición completa median-
te dietas elementales hidrosolubles. En la década de 1960, Keoshian utilizó son-
das de elastómero de silicón (silastic), y en la década de 1970 se comenzó a usar
tubos de polietileno.
Debe tomarse en cuenta que el estómago es la vía preferida para la administra-
ción de nutrimentos, siempre que la función gástrica sea adecuada en cuanto a
41
42 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 4)
INDICACIONES
1. Pacientes que no pueden alimentarse por vía oral, incluyendo todas aque-
llas alteraciones que dificultan la ingestión, masticación y deglución:
a. Pacientes neurológicos (enfermedad vascular cerebral).
b. Pacientes psiquiátricos (anorexia nervosa o depresión severa).
c. Alteraciones anatómicas o funcionales del tubo digestivo proximal.
2. Pacientes que requieren alimentación enteral por un periodo no mayor de
seis a ocho semanas. Si se prolonga la nutrición enteral por tiempo mayor,
se sugiere la realización de gastrostomía o yeyunostomía.
3. Pacientes con riesgo de broncoaspiración. En pacientes con enfermedad
crítica, posoperados o diabéticos, es frecuente la pérdida de la motilidad
gástrica (gastroparesia); esto lleva a la acumulación de alimento con riesgo
de regurgitación y aspiración pulmonar. Otros pacientes con riesgo de
broncoaspiración son los ancianos, personas con esfínter esofágico infe-
rior debilitado, con enfermedad por reflujo gastroesofágico, con retraso en
el vaciamiento gástrico, con alteraciones de la conciencia y con disminu-
ción del reflejo tusígeno o del nauseoso, así como con dificultad para el
cierre de la glotis.
Colocación de sonda nasoyeyunal 43
CONTRAINDICACIONES
a. Absolutas:
1. Obstrucción intestinal.
2. Íleo.
3. Diarrea grave.
44 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 4)
4. Perforación intestinal.
5. Isquemia gastrointestinal.
6. Fístulas enterocutáneas de alto gasto (> 500 mL/24 h).
b. Relativas:
1. Pacientes que requieren apoyo nutrimental por un tiempo mayor de seis
a ocho semanas; en estos casos se sugiere realizar una gastrostomía o
una yeyunostomía.
2. Pacientes con trauma craneal (por ejemplo, fracturas de la base del crá-
neo) o fracturas nasales. Puede ser muy peligrosa la inserción de una
SNY, debido a la posibilidad de penetrar a la cavidad craneana.
3. Pacientes con varices y fístulas esofágicas, por el riesgo de producir ma-
yores lesiones.
PROCEDIMIENTO
Material e instrumental
No Sí Sí No
Sí No
Gastrostomía No
Riesgo de broncoaspiración
Yeyunostomía Sí
Tubo de alimentación
en cirugía abierta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 4--1. Algoritmo para la valoración del paciente que requiere de apoyo nutricional.
SNG: sonda nasogástrica; SNY: sonda nasoyeyunal; GYEP: gastroyeyunostomía en-
doscópica percutánea; GEP: gastrostomía endoscópica percutánea.
S Jeringas de 5 y 20 mL.
S Aguja hipodérmica.
S Estetoscopio.
S Vaso con agua.
S Tijeras.
S Gasas.
S Cinta adhesiva y MicroporeR.
S Torundas alcoholadas.
46 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 4)
114 cm
Guía
Marcas 40 a 60 cm
Técnica de instalación
Se han descrito diferentes técnicas para la colocación de una SNY, que van desde
las más simples y de bajo costo hasta las que requieren instalaciones y equipos
especiales y personal médico con adiestramiento especial. Las técnicas son las
siguientes (cuadro 4--1):
Para los fines de este trabajo, se describe detalladamente la técnica simple a cie-
gas y en la cabecera del paciente.
A B
Figura 4--5. Localización correcta de la punta de la sonda nasoyeyunal para iniciar dieta
enteral.
Precauciones:
Cuidados generales
De la sonda:
Del paciente:
COMPLICACIONES
CONCLUSIONES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Carrillo OM: Métodos de nutrición enteral. En: Villazón SA, Arenas MH: Nutrición ente-
ral y parenteral. México, Interamericana, 1993:113--117.
2. Carrasco RJA: Historia de la nutrición artificial. En: Villazón SA, Arenas MH: Nutrición
enteral y parenteral. México, Interamericana, 1993:3--7.
3. Gabriel SA, Ackerman RJ, Castresana MR: A new guided technique for placement of
nasoenteral feeding tubes using external magnetic guidance. Crit Care Med 1997;25(4):
641--645.
54 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 4)
4. Madrigal VS: La enfermera en la nutrición enteral. En: Villazón SA, Arenas MH: Nutrición
enteral y parenteral. México, Interamericana, 1993:118--125.
5. Espinosa de los Monteros P, Tapia JJ, Murguía CR: Técnica de colocación de sonda na-
soyeyunal. Rev Méd IMSS 2001;39(2):705--708.
6. Pasquetti A: Alimentación enteral. En: Manual de terapéutica médica y procedimientos de
urgencia del INNSZ. 3ª ed. México, Interamericana, 1997:569--580.
7. Tapia JJ: Nutrición perioperatoria. En: Villazón SA, Arenas MH: Nutrición enteral y pa-
renteral. México, Interamericana, 1993:190--191.
8. Tapia JJ, Espinosa de los Monteros P et al.: Consenso: nutrición perioperatoria. Cirujano
General 2001;23(4):Suppl. 2.
5
Colocación de sonda
para drenaje urinario
Hugo Wingartz
INTRODUCCIÓN
55
56 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 5)
fines tanto diagnósticos como terapéuticos. Un dato muy importante es que debe-
rá limitarse el uso de la cateterización a las situaciones clínicas en que los benefi-
cios superan a los riesgos.
Los objetivos fundamentales de la colocación de una sonda vesical son pro-
veer un continuo drenaje vesical, mantener la continuidad anatómica de la uretra
y servir como método diagnóstico y terapéutico.
INDICACIONES
Las principales indicaciones para colocar una sonda vesical se enlistan a conti-
nuación:
CONTRAINDICACIONES
S Absolutas:
S La presencia de anormalidades anatómicas de la uretra que dificulten
el paso del catéter.
S En caso de paciente traumatizado en el que se sospeche lesión uretral
(comprobada por la presencia de sangre en el orificio externo de la ure-
tra y desplazamiento prostático en el examen rectal, o al observar hema-
toma perineal).
S Relativas:
S Infección en el tracto urinario.
S Pacientes con diabetes mellitus.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Pacientes inmunocomprometidos.
Los catéteres difieren en tamaño, forma, tipo de material, número de luz y meca-
nismo de retención. El calibre (grosor) se consigna según la escala francesa de
Charrière (unidades de 0.33 mm = 1 francés [Fr]; por lo tanto, 3 Fr = 1 mm de
diámetro, y 30 Fr = 10 mm de diámetro). El diámetro del catéter seleccionado
depende del paciente y del propósito de la intervención; los catéteres de grueso
calibre se utilizan para evacuar posibles coágulos sanguíneos. Los catéteres de
triple luz (un puerto para inflar y desinflar el balón, uno para introducir líquidos
58 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 5)
y otro para retirarlos) tienen una luz más estrecha que los catéteres de dos vías.
Otras variables relacionadas con el catéter son la magnitud del balón y el material
con el que están construidos. Los balones grandes, por ejemplo de 30 mL, se pue-
den inflar hasta 50 mL, y de ese modo reducir la probabilidad de que el balón se
desplace al interior de la fosa prostática, sobre todo luego de resección transure-
tral de la próstata; también pueden emplearse como dispositivos para efectuar
tracción contra el cuello de la vejiga, con la intención de controlar una hemorra-
gia originada en la fosa prostática y asegurar drenaje.
Con el fin de evitar irritación de la mucosa y mejorar la biocompatibilidad, se
han empleado catéteres con bajo coeficiente de fricción; sobre el catéter se colo-
can sustancias hidrómeras para el recubrimiento transitorio, permitiendo crear
una interfase entre los tejidos biológicos y el material extraño del catéter; esta
interfase dura aproximadamente cinco días. El recubrimiento permanente de hi-
drogel permanece durante toda la vida útil del catéter.
El catéter de Foley es el más comúnmente utilizado para la cateterización pro-
longada. Es un tubo flexible que permanece en la vejiga por medio de un balón
inflado con agua estéril ubicado en su extremo, lo que impide que se deslice hacia
afuera; el catéter puede ser insertado a través de la uretra o de una incisión en la
pared abdominal baja (cateterización suprapúbica o talla suprapúbica). El catéter
de Foley más común tiene dos canales interiores: uno para drenar la orina y otro
para inflar el balón de suspensión (figura 5--1). Hay muchas variantes en su di-
seño: con tres canales, para instilar fluidos, para irrigar la vejiga, etc. Este tipo
de sonda se encuentra disponible en los tamaños de 8 a 30 Fr, y la capacidad del
balón oscila entre 5 y 30 cc; el balón más pequeño se emplea para retención,
mientras que el más grande se usa para hemostasia posoperatoria. La longitud del
A
C
Figura 5--1. La sonda de Foley de dos lúmenes mide 38 cm de longitud; está constituida
por: A. Un globo y dos lúmenes (vías). B. Un lumen para conectar con bolsa de drenaje
y C. Otro lumen para inflar el globo.
Colocación de sonda para drenaje urinario 59
Consideraciones anatómicas
Para realizar este procedimiento se deberán tomar en cuenta las diferencias en
cuanto al sexo, por lo cual, al realizar la cateterización, se deberán recordar las
siguientes consideraciones anatómicas:
Sexo femenino
Se deberán separar los labios mayores y menores de la vulva e intentar visualizar
el orificio de la uretra; éste estará localizado inmediatamente por delante del ori-
60 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 5)
ficio de la vagina y a 2.5 cm por debajo del clítoris, pudiendo presentarse en forma
de orificio circular fruncido o como una depresión. Si no es posible localizarlo,
se puede intentar buscarlo con la punta del catéter; esto se debe realizar con suma
delicadeza, pues constituye una experiencia incómoda tanto para la paciente
como para el ejecutante. No debe olvidarse que la uretra femenina es de aproxi-
madamente 4 cm, y el balón y resto del extremo distal del catéter aproximada-
mente suman lo mismo, por lo cual la orina empezará a fluir por el catéter antes
de que el balón desaparezca por el meato. Será necesario introducir el catéter
otros 4 cm una vez que el catéter desaparezca, para así poder empezar a inflarlo
con la certeza de que está completamente dentro de la vejiga.
Sexo masculino
Material e instrumental
S Jabón antiséptico.
S Lubricante hidrosoluble (KY).
S Tela adhesiva o MicroporeR.
S Tijeras.
S Todo el material que a continuación se describe debe estar estéril:
S Recipiente (riñón o budinera de acero inoxidable o de plástico).
S Gasas.
S Campos quirúrgicos.
S Dos pares de guantes.
Colocación de sonda para drenaje urinario 61
PROCEDIMIENTO
Técnica de instalación
Técnica en el hombre
Figura 5--3. Se introduce la sonda de Foley con la mano derecha, y con la mano
izquierda se sostiene el pene con una gasa.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 5--4. Corte transversal en el que se observa cómo queda el globo en la unión
uretrovesical.
64 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 5)
Figura 5--5. Instalación de la sonda de Foley con fijación al muslo y conexión a la bolsa
de drenaje.
S Es muy importante cubrir el glande con el prepucio, para evitar una parafi-
mosis.
S Finalmente, se fija con tela adhesiva y MicroporeR el extremo distal de
la sonda al muslo (figura 5--5).
S Si no pasa la sonda por ser de calibre grueso, se elige una de menor calibre
y se inicia nuevamente todo el procedimiento.
Técnica en la mujer
Meato
uretral
Clítoris
Figura 5--6. Con la mano izquierda, el médico separa los labios mayores para exponer
el meato uretral, y con la mano derecha introduce la sonda.
CUIDADOS DE LA SONDA
COMPLICACIONES
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Beare Myers: Principios y práctica de la enfermería médico quirúrgica. EUA, Mosby, 1995.
2. Campbell: Urología. 6ª edición. Buenos Aires, Panamericana, 1994:584--596.
3. Gutiérrez LP: Procedimientos en el paciente crítico. México, Cuéllar. 1999:399--403.
4. Vargas D: Cirugía menor de urgencias. Interamericana McGraw--Hill, 1992.
5. Wyatt JP et al.: Oxford handbook of accident and emergency medicine. Oxford, 1999:
481--482.
6. Bowyer RV et al.: Latex allergy: how to identify it and the people at risk. J Clin Nurs 1999;
8:144--149.
7. Burke: Prevention of catheter associate urinary tract infection. Am J Med 1981;14:70--65.
8. Koraitim MM: Pelvic fracture urethral injury: the unresolved controversy. Ann Intern Med
1999;161:1433--1441.
9. Poimfret I et al.: Catheter care in the community. J Clin Nurs, Ann Intern Med 2000;14:
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10. Saint SD et al.: Preventing catheter related bacteriuria Should we, can we, how. Ann Intern
Med 1999;159:800--808.
6
Colocación de sonda de
Sengstaken--Blakemore
Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel, Gabriel García Correa
INTRODUCCIÓN
S Comunes:
S Úlcera péptica.
S Inflamación de la mucosa (esofagitis, gastritis, duodenitis).
S Síndrome de Mallory--Weiss.
S Carcinoma gástrico.
S Coagulopatías (trombocitopenia, uso de anticoagulantes).
S Varices esofágicas.
S Raras:
S Fístula aortoduodenal.
S Tumores benignos (leiomiomas, tumores carcinoides, angiomas).
69
70 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 6)
INDICACIONES
Sus objetivos son muy claros: hemostasia de varices esofágicas sangrantes, dre-
naje de cavidad gástrica e introducción de medicamentos y/o alimentos.
Por lo tanto, la adecuada historia clínica con una correcta exploración física y al-
gunos exámenes básicos de laboratorio confirmarán la posibilidad diagnóstica y
las condiciones generales para tolerar el trauma de colocar la sonda de Sengsta-
ken--Blakemore.
PROCEDIMIENTO
Material e instrumental
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Sonda de Sengstaken--Blakemore.
S Guantes.
S Cubrebocas.
S 1 sonda nasogástrica (Levin).
S 1 jeringa asepto de 50 mL.
S 1 esfigmomanómetro.
S Xilocaína en aerosol a 4%.
S Lubricante hidrosoluble.
S Tela adhesiva.
S 1 vaso de agua y popote.
S Riñón o lebrillo.
S 1 adaptador en “Y”.
72 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 6)
S Tijeras.
S Casco de fútbol americano o careta de béisbol.
S 4 pinzas hemostáticas con protector de hule.
Características de la sonda
La sonda de Sengstaken--Blakemore es una sonda de hule rojo y de látex ámbar,
de una longitud de 95 cm con marcas. Hay calibres de 14 a 20 Fr. Es una sonda
nasogástrica, flexible, con orificio central en la punta, que tiene perforaciones la-
terales a lo largo de 10 cm.
Tiene tres vías (una central para drenaje y dos para insuflar los dos globos, gás-
trico y esofágico) y dos globos, uno chico o gástrico, que se localiza a 15 cm de
la punta, con una capacidad de 250 mL, y otro esofágico, que ocupa una longitud
de 20 cm, cuya capacidad variable se controla a 40 mmHg con el esfigmomanó-
metro. Presenta cinco marcas cada 5 cm para controlar la introducción de la sonda
(figura 6--1).
Técnica de colocación
4. Preparar la sonda:
a. Asegurarse de que los globos de la sonda no estén rotos.
b. Medir la longitud de la sonda que será introducida, de igual manera que
con la sonda nasogástrica.
c. Lubricar los globos con jalea.
5. Anestesiar la faringe con xilocaína en aerosol.
6. Introducir por una narina la sonda con los globos desinflados (figura 6--2),
con presión firme hasta que la punta esté en la faringe posterior.
7. En caso de que el paciente esté consciente, darle a beber un poco de agua
con el popote e indicarle que la retenga en la boca hasta que se le indique
que la degluta; a medida que deglute, se empuja la sonda y se avanza a tra-
vés del esófago. En caso de no poder avanzar la sonda, se saca de 1 a 2 cm
y se reintroduce sin forzar.
74 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 6)
Alternativas:
a. En los pacientes que presentan estado de coma, en quienes no puede pasar-
se la sonda a través de la nariz, hay que introducirla por la boca, guiándola
hacia el esófago con un dedo.
b. Otra alternativa es usar laringoscopia directa y pinzas de Maguill para diri-
gir la sonda hacia el esófago; hay que tener la precaución de no puncionar
el balón con las pinzas.
Cuidados generales
COMPLICACIONES
el tubo es muy friable, lo que dificulta su manejo; en este caso resulta útil
usar una guía metálica lubricada para que, al momento de sacarla, no se
salga junto con la sonda o la dañe.
3. Difícil control del sangrado. En ocasiones no se logra controlar el sangra-
do aun con el taponamiento, por lo que es conveniente pensar en otras cau-
sas de sangrado en otros sitios. Sin embargo, hay que verificar que la colo-
cación de la sonda sea correcta. Si después de esto el sangrado no es
controlado, se debe realizar endoscopia para localizar el sitio sangrante.
En caso de que se demuestre la existencia de otra fuente de sangrado, como
una úlcera gástrica, se debe tratar adecuadamente, así como todas las de-
más causas posibles.
4. Neumonitis por aspiración. Es el resultado de aspiración de contenido
gástrico por un inadecuado vaciamiento del estómago o por aspiración de
78 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 6)
sangre, por lo que se debe tener precaución, en pacientes que tienen altera-
ción de la conciencia y ausencia de reflejo nauseoso, mediante la protec-
ción de las vías aéreas a través de la intubación orotraqueal. Hay que vigi-
lar que los pacientes no presenten datos de infección pulmonar, ya que, de
ser así, se requerirá manejo con fármacos antimicrobianos, fisioterapia y,
de ser necesario, ventilación asistida.
5. Ruptura esofágica. Puede ocurrir como consecuencia de la insuflación
excesiva del balón esofágico, por insuflar el balón gástrico en el esófago
o por necrosis de la mucosa, debida a un tiempo prolongado de compresión
del esófago por el balón.
Cuando ocurre la ruptura es necesario intervenir quirúrgicamente para
reparar la lesión.
6. Mediastinitis. La mediastinitis aguda puede ser causada con mayor fre-
cuencia por perforaciones instrumentales, roturas o heridas penetrantes
del esófago o por vómitos violentos (síndrome de Boerhaave). Los sínto-
mas consisten en fiebre alta con escalofríos, dolor torácico intenso, retros-
ternal, transfictivo, disnea y profunda alteración del estado general, que a
veces evoluciona en pocas horas.
El examen radiológico con contraste radioopaco puede mostrar la
fuga esofágica y orientar la intervención quirúrgica. Constituye una enfer-
medad de considerable gravedad que requiere un tratamiento enérgico, en-
caminado a controlar el síndrome séptico y la insuficiencia respiratoria, así
como a evitar el progreso de la contaminación, para lo cual se requiere el
cierre o desviación quirúrgica del esófago perforado o bien el desbrida-
miento y el drenaje de la colección supurada.
7. Necrosis o erosión esofágica. Ocurre cuando hay una compresión prolon-
gada de la mucosa esofágica, por lo que siempre se debe tener un monito-
reo continuo de la presión de los balones y, en caso de que se presente rup-
tura esofágica, está indicado el tratamiento quirúrgico.
8. Dolor torácico. Generalmente es por insuflación exagerada del balón eso-
fágico; en caso de que se presente, se debe disminuir la presión del balón
y mantener un monitoreo continuo del mismo.
9. Epistaxis. Con frecuencia se presenta debida a traumatismo de la cavidad
nasal en el momento de insertar la sonda a través de la nariz; en caso de
presentarse sangrado masivo, retirar la sonda e intentar insertarla a través
de la otra narina; si no es posible, una buena opción es colocar la sonda a
través de la boca.
El sangrado nasal debe tratarse de la forma correcta.
10. Incomodidad. En algunos pacientes puede resultar muy incómodo el uso
de esta sonda, y en algunas ocasiones es necesario hacer uso de sedantes,
como el diazepam.
Colocación de sonda de Sengstaken--Blakemore 79
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Conlong PJ: Practical advice on treating haematemesis. Hosp Med 1998;59(11):851--855.
2. Bohnacker S, Maydeo A, Soehendra N: Variceal bleeding and portal hypertension: still
a therapeutic challenge? Endoscopy 1999;31(1):26--37.
3. Burroughs AK, Patch D: Primary prevention of bleeding from esophageal varices. N Engl
J Med 1999;340(13):1033--1035.
4. Baaver JJ, Krell L, Kart AE: The use the Sengstaken--Blakemore tube for immediate con-
trol of bleeding esophageal varices. Ann Surg 1979;273:1947.
5. Ize L: Tratamiento quirúrgico de la hemorragia del tubo digestivo. Cirugía y Cirujanos
1988;55(2):83--86.
6. Tintinalli EJ: Medicina de urgencias. 4ª ed. México, McGraw--Hill Interamericana, 1998:
1157--1252.
7. Vargas Domínguez A: Cirugía menor de urgencias. México, McGraw--Hill Interamerica-
na, 1998:121--129.
8. Harrison TR, Fauci AL: Principios de medicina interna. 14ª ed. México, McGraw--Hill
Interamericana, 1999:281--285.
9. Schwartz SI: Principios de cirugía. 7ª ed. México, McGraw--Hill Interamericana, 1999:
1157--1252.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTRODUCCIÓN
tras el pequeño balón permanece inflado, favoreciendo así la progresión hacia las
regiones inferiores del íleon ocluido.
El extremo distal es romo y, además de los orificios mencionados, lleva en su
punta una oliva metálica. El extremo proximal cuenta con dos conexiones, una
para la jeringa que insufla el balón y otra para el aparato de aspiración.
Se instala por vía naso--gastro--intestinal. Se controla su introducción por me-
dios radiográficos gracias a la oliva metálica que lleva en su punta (figura 7--1).
Entre los antecedentes de esta sonda se puede mencionar que en el siglo XVIII
Hunter utilizó un tubo colocado en el estómago para alimentar a un paciente con
parálisis de los músculos de la deglución. En 1831, Phillip Sying Physick utilizó
un catéter unilateral para lavar el estómago de un niño que había ingerido láudano
81
82 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 7)
por accidente. Kussmaul, en 1869, describió el uso del tubo gástrico para evacuar
el estómago de niños que presentaban obstrucción pilórica por estenosis.
Levin, en 1921, describió el tubo gástrico de luz única, el que ha permanecido
en uso desde su desarrollo inicial. Owen Wangesteen realizó importantes estu-
dios acerca de la fisiopatología de la obstrucción intestinal. Esto lo llevó, en 1931,
a ser el primero en desarrollar una técnica de intubación intestinal para la descom-
presión mediante la aspiración intestinal. La utilización de tubos descompresivos
largos disminuyó de manera importante la mortalidad por obstrucción intestinal.
En 1934, Miller y Abbott perfeccionaron la técnica, desarrollando la sonda que
lleva su nombre. Su uso actual es ya muy limitado, dado que ha sido desplazada
por la sonda de Levin.
INDICACIONES
líquidos y gases contenidos en el asa distendida por arriba de la lesión. Esto faci-
lita que la distensión intestinal ceda y se favorezca el restablecimiento de la circu-
lación, la motilidad, la secreción y la absorción alterados en el asa distendida.
CONTRAINDICACIONES
Material necesario
1. Sonda de Miller--Abbott.
2. Guantes limpios.
84 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 7)
3. Lubricante.
4. Vaso de agua con popote.
5. Dos aplicadores de algodón.
6. Mercurio (opcional).
7. Aparato para aspiración.
8. Jeringas de 5 y 10 mL y jeringa asepto.
9. Tela adhesiva.
10. Recipiente.
11. Sábana clínica.
12. Estetoscopio.
Técnica de instalación
sonda, permita guiarla desde el exterior, con el objeto de facilitar su paso a través
del píloro. Posteriormente, acostando al paciente sobre su lado derecho, insuflar
y desinsuflar el balón alternativamente. Después de dos o tres horas se logra hacer
que se franquee el píloro; esto se comprueba por las características del líquido
duodenal, que puede ser retirado por aspiración. En este momento se infla media-
namente el balón neumático y se aplica la succión continua en el otro extremo de
la sonda, esperando a que los movimientos peristálticos del intestino colapsado ac-
túen sobre el balón y lo hagan progresar en la luz intestinal. En la medida en que
el balón progrese, se encuentre la sonda aspirando el contenido intestinal y llegue
al sitio ocluido, la distensión intestinal desaparece y el enfermo siente bienestar.
En casos clínicos de oclusiones benignas, es posible mantener a los enfermos
con este tipo de intubación durante varios días, hasta que se resuelva el cuadro.
En el caso de las oclusiones que no ceden, se dispone de tiempo para intervenir
86 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 7)
Cuidados generales
COMPLICACIONES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Martínez Dubois, Valdés González: Cirugía. Bases del conocimiento quirúrgico. México,
McGraw--Hill Interamericana, 1996:76--77.
2. Vargas Domínguez: Cirugía menor de urgencias. México, Interamericana McGraw--Hill,
1992:121--129.
3. Valdés Villarreal: Terapéutica quirúrgica. Tomo II. 2ª ed. México, Francisco Méndez
Oteo, 1946:906--912.
4. Welch JP: Bowel obstruction. Differential diagnosis and clinical management. 1ª ed. EUA,
W. B. Saunders, 1990:122--153.
8
Reanimación cardiopulmonar externa
María Graciela Zermeño Gómez
INTRODUCCIÓN
ignoró dicho informe hasta 1950, y continuó la creencia de que sólo eran exitosas
las compresiones cardiacas a cielo abierto. En 1960, Jude y Kouwenhoven inte-
graron con éxito la combinación de la ventilación boca a boca y las compresiones
cardiacas externas. Se inició así la era moderna de la reanimación cardiopulmo-
nar externa (RCE).
Antecedentes históricos en México: en el decenio de 1980, Luis Lojero, en Mon-
terrey, con Amigos del Corazón, A. C. y apoyado por la American Heart Associa-
tion, comenzó el adiestramiento formal en el curso de Apoyo Vital Básico. Poste-
riormente, con un grupo de instructores, lo introdujo a la ciudad de México. La
experiencia acumulada de varios países establece como regla la generación de
criterios universales de manejo en reanimación cardiopulmonar (RCP). En Mé-
89
90 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 8)
Figura 8--1.
xico, las enfermedades cardiacas ocupan el primer lugar como causa de mortali-
dad general, y el tercer lugar en la población de edad productiva. Entre estos
eventos destaca el infarto del miocardio. Se establece que, de los pacientes que
presentan infarto del miocardio, 50% fallecen antes de llegar a un centro de aten-
ción médica. Aproximadamente 12 000 personas mueren al año por esta causa en
EUA. Otra causa común de paro cardiorrespiratorio son los accidentes, que son
responsables de más de 35 000 muertes al año.
El médico debe tener un conocimiento pleno y un adiestramiento preciso en
las técnicas de RCE, además de capacitar a la población civil y así fomentar la
denominada “cadena de la vida”.
Definición: la reanimación cardiopulmonar básica es un conjunto de manio-
bras que establecen una ventilación y circulación artificial.
Los métodos de reanimación pueden clasificarse en asistencia vital básica, uti-
lizada de inmediato, y asistencia vital cardiaca avanzada, que incluye tratamiento
farmacológico, monitorización cardiaca y otras técnicas.
Objetivo: el propósito de la RCP es producir circulación artificial de sangre
oxigenada hacia órganos vitales, en especial corazón y cerebro, en un esfuerzo
por detener los procesos degenerativos que acompañan a la isquemia y la hipoxia,
hasta que se restaure la función cardiorrespiratoria y se devuelva el estado neuro-
lógico a la normalidad. Ocurre daño irreversible al cerebro después de 4 a 6 minu-
tos de hipoxia severa. Por lo tanto, se registra una amplia variabilidad en el pro-
nóstico, dependiendo del momento en que se apliquen las maniobras de RCP, la
edad del paciente, la causa del paro cardiaco y las circunstancias clínicas.
Reanimación cardiopulmonar externa 91
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Para determinar que una persona ha sufrido paro cardiaco y dar inicio a las manio-
bras de RCP, se debe observar falta de respuesta a estímulos, ausencia de latido
cardiaco o latido muy débil, ausencia de respiración, bradipnea o periodos largos
de apnea y ausencia de pulso carotídeo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PROCEDIMIENTO
S Equipo médico:
S Una superficie plana, dura y fija, que puede ser una tabla o el suelo.
S Una mascarilla con bolsa y válvula, o una mascarilla de bolsillo.
S Una mascarilla y bolsa de ambú, si es posible.
S Técnica de reanimación cardiopulmonar:
92 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 8)
Figura 8--2. Siguiendo la nemotecnia “VES”, se ve la expansión del tórax y “se escucha
y siente” la salida del aire por la boca.
Reanimación cardiopulmonar externa 93
Figura 8--4. El apoyo ventilatorio se realiza con extensión de la mandíbula hacia arriba,
cuidando de no presionar los tejidos blandos debajo del arco mandibular al momento
de hacer la insuflación.
Respiración y ventilación
Observar primero asimetrías en el tórax, las cuales pueden sugerir tórax inesta-
ble; cualquier patrón respiratorio alterado está relacionado con amenaza inme-
diata para la oxigenación del paciente. Recordar que la taquipnea indica falta de
aire. Después, escuchar los ruidos respiratorios a ambos lados del tórax; si están
disminuidos o ausentes, debe sospecharse lesión torácica grave.
Si el paciente no respira, seguir las siguientes maniobras en forma sistemati-
zada:
Figura 8--5. Las compresiones externas sobre la región precordial se realizan con los bra-
zos estirados, dejando caer el cuerpo sobre la región tenar de la palma del rescatador.
COMPLICACIONES
La ejecución cuidadosa de las maniobras de RCP básica hace que disminuyan las
complicaciones, aunque muchas de éstas no se eliminan.
La distensión y el reflujo gástrico, así como la broncoaspiración, son las com-
plicaciones más frecuentes.
Las complicaciones tardías pueden ser:
S Edema pulmonar.
S Neumonía.
S Paro cardiaco recurrente.
98 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 8)
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Alexander RH, Proctor HJ: Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos.
Manual del ATLS. 5ª ed. 1992;(1,2):19--57.
2. Saunders C: Diagnóstico y tratamiento de urgencias. 3ª ed. México, El Manual Moderno,
1997:3--27.
3. Robbins LS, Cotran RS: Patología estructural y funcional. 5ª ed. McGraw--Hill Interame-
ricana, 1996:586--593.
4. Heredia NM, Ramos RA: Reanimación cardiopulmonar. México, Estado Mayor Presiden-
cial, 1998:1--68.
5. INEGI: Estadísticas vitales 1997.
6. Villazón SA: Urgencias en medicina. 1ª ed. McGraw--Hill Interamericana, 1995:138--155.
7. Cardiopulmonary resuscitation: historical perspective. Am Heart J 1995;137(1):39--48.
8. Cardiopulmonary resuscitation. Br Med J 1997;17(7092):1462--1465.
9. Current concepts in airway management for cardiopulmonary resuscitation. Mayo Clin
Proc 1995;70(12):1172--1184.
10. Basic life support. Br J Anesth 1997;7982:159--171.
9
Atención inicial del
paciente politraumatizado
María Graciela Zermeño Gómez
INTRODUCCIÓN
paramédico y población en general, para que, una vez ocurrido el trauma, sea
posible llevar a cabo una adecuada clasificación de las prioridades, dependiendo
del tipo de lesiones y de los recursos con los que se cuenta, lo cual permitirá el
inicio de la revisión primaria, reanimación y revisión secundaria, cada uno de
ellos basándose en protocolos previamente establecidos y aceptados, con la fina-
lidad de permitir llegar a la definición de los cuidados definitivos en la mejor con-
dición posible.
Se ha demostrado una distribución trimodal en la mortalidad por trauma:
99
100 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 9)
Antecedentes históricos
En febrero de 1976 ocurrió una tragedia que dio como resultado un cambio en
la forma de atender al paciente traumatizado durante la primera hora de ocurrido
el accidente.
Un cirujano ortopedista se estrelló piloteando su avioneta en Nebraska; en di-
cho accidente, él sufrió lesiones severas, tres de sus hijos lesiones críticas y su
esposa murió instantáneamente; se dio cuenta de que tanto él como sus hijos no
recibieron la atención y el tratamiento adecuados para un traumatizado, y recono-
ció de esta manera que el sistema era inadecuado, así que ideó un concepto con
el que creó un curso para entrenar en cuidados avanzados en el apoyo vital en el
traumatizado mediante un programa educativo que combina conferencias, demos-
traciones, desarrollo de destrezas y experiencias, lo que constituyó el prototipo del
Curso ATLS para médicos (Advanced trauma life support, Programa avanzado
de apoyo vital en trauma para médicos), cuyo concepto fundamental es brindar
una atención rápida y adecuada otorgada tempranamente para mejorar en forma
significativa el pronóstico final de un paciente traumatizado.
En 1981, Gary Labeau, presidente de la Asociación Nacional de Técnicos en
Urgencias Médicas, en colaboración con Norman McSwain y Robert Nelson, es-
tableció el curso ATLS para personal no médico, al cual llamaron PHTLS (por
las siglas en inglés de Soporte vital prehospitalario en trauma). El objetivo de
dicho curso es dar al estudiante un panorama de las necesidades del paciente trau-
matizado.
Atención inicial del paciente politraumatizado 101
INDICACIONES
PROCEDIMIENTO
Material e instrumental
S Guantes limpios.
S Cubrebocas.
S Bata.
S Lentes.
S Gasas 4 x 4.
102 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 9)
S Vendas de 5, 10 y 25 cm.
S Cinta adhesiva.
S Torundas alcoholadas.
S Esfigmomanómetro.
S Estetoscopio.
S Termómetro.
S Lámpara de mano.
S Solución Ringer lactato.
S Solución salina.
S Solución glucosada a 5 y 50%.
S Catéteres intravenosos de calibres 14 y 16.
S Agujas de mariposa de calibre 20.
S Equipo para venoclisis.
S Jeringas de 10 y 50 cm.
S Cánula de aspiración.
S Tabla de inmovilización de la columna vertebral.
S Collar cervical semirrígido.
S Máscaras de oxígeno.
S Cánulas orofaríngeas.
S Férulas moldeables.
S Laringoscopio y hoja.
S Tubos endotraqueales.
S Cánula de traqueostomía.
S Mango y hoja de bisturí.
S Sonda nasogástrica.
S Sonda de Foley con bolsa colectora.
S Reloj de manecillas.
Técnica
c. Color de la piel.
d. Medir la tensión arterial (figura 9--2).
S Tratamiento:
a. Aplicar compresión directa al sitio de sangrado externo.
b. Insertar catéteres intravenosos de grueso calibre.
c. Simultáneamente, obtener muestras de sangre para análisis hemato-
lógicos y químicos, pruebas cruzadas y gases arteriales.
d. Administrar solución de Ringer lactato.
e. Colocar sonda de Foley y nasogástrica, a menos que estén contrain-
dicadas.
f. Prevenir hipotermia.
S Déficit neurológico:
S El objetivo es únicamente establecer el nivel de conciencia, el tamaño
y reacción de las pupilas del paciente, para lo cual se recomienda utili-
zar la escala de coma de Glasgow (figura 9--3).
S Exposición: se debe desvestir completamente al paciente, además de
tratar de prevenir la hipotermia.
S Reanimación:
S Recordar que durante la revisión primaria se identifican las situaciones
que amenazan la vida y, simultáneamente, se comienza su tratamiento.
Atención inicial del paciente politraumatizado 105
Revisión secundaria
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Cabeza y maxilofacial.
S Evaluación:
a. Inspección y palpación en busca de laceraciones, contusiones, frac-
turas o quemaduras.
b. Reevaluación de pupilas.
c. Reevaluación del nivel de conciencia.
d. Evaluación de los ojos en busca de hemorragias, lesiones penetran-
tes, agudeza visual, luxación del cristalino y presencia de lentes de
contacto.
e. Evaluación de pares craneales para descartar alguna alteración.
f. Inspección de nariz y oídos buscando líquido cefalorraquídeo.
g. Inspección de la cavidad oral en busca de sangrado o líquido cefalo-
rraquídeo.
106 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 9)
S Tratamiento:
a. Recordar que es sumamente importante mantener una vía aérea per-
meable.
b. Se deben controlar las hemorragias.
c. Prevención de lesión cerebral secundaria.
d. En caso de ser necesario, remoción de lentes de contacto.
S Cuello y columna cervical.
S Evaluación:
a. Inspección en busca de trauma contuso o penetrante, desviación de
la tráquea y uso de músculos respiratorios y accesorios.
b. Palpación cuidadosa en busca de dolor, deformidad, aumento de vo-
lumen, enfisema subcutáneo y desviación de la tráquea.
c. Auscultación de la arteria carótida en busca de soplos.
d. Se recomienda obtener una radiografía lateral de la columna cervical
para descartar lesión.
S Tratamiento:
a. Se debe inmovilizar, alinear y proteger la columna cervical.
S Tórax:
S Evaluación:
a. Inspección de las paredes anterior, posterior y laterales en busca de
signos de trauma cerrado o penetrante, además del uso de músculos
respiratorios accesorios.
b. Auscultación de la pared anterior y bases del tórax.
c. Palpación de toda la pared torácica en busca de lesiones contusas o
penetrantes, enfisema subcutáneo, dolor y crepitación.
d. Percusión para evidenciar hiperresonancia y matidez.
S Tratamiento:
a. En caso de estar indicado, insertar tubo de drenaje pleural.
b. Cubrir adecuadamente una herida torácica abierta.
S Abdomen:
S Evaluación:
a. Inspección de la pared anterior y posterior del abdomen en busca de
signos de trauma cerrado o penetrante y de hemorragia interna.
b. Auscultación en busca de presencia o no de ruidos intestinales.
c. Percusión para determinar la presencia de dolor a la descompresión.
d. Palpación del abdomen en busca de dolor, resistencia muscular invo-
luntaria o dolor a la descompresión.
S Tratamiento:
a. Se recomienda interconsulta con cirugía para su tratamiento.
S Periné, recto y vagina.
S Evaluación:
Atención inicial del paciente politraumatizado 107
Manejo preoperatorio
Anestesia
COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. National Association of Emergency Medical Technicians: Prehospital Trauma Life Sup-
port. Básico y avanzado. 2ª ed. EUA, 1993.
2. Johnson K: Manual Harriet Lane. 13ª ed. España, Mosby, 1995.
3. Games J, Palacios J: Introducción a la pediatría. 6ª ed. México, Méndez Editores, 1998.
4. Schwartz S: Principios de cirugía. 7ª ed. Vol II. EUA, McGraw Hill Interamericana, 1998.
5. Behrman R: Tratado de pediatría de Nelson. 15ª ed. Vol I. España, McGraw--Hill Interame-
ricana, 1996.
6. Colegio Americano de Cirujanos: Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos.
EUA.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
110 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 9)
10
Cricotiroidotomía
Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez
ASPIRACIÓN
Introducción
Indicaciones
Para mantener permeables las vías aéreas, libres de secreciones, vómito o sangre,
principalmente en aquellos pacientes con:
S Alteraciones de la conciencia.
S Reflejo de la tos y mecanismos de movimiento ciliar deficientes.
S Intubación endotraqueal.
111
112 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 10)
Contraindicaciones
Procedimiento
Material e instrumental
S Bata.
S Guantes estériles.
S Cubrebocas y gorro.
S Lentes protectores.
S Sonda de aspiración, calibre de un tercio a la mitad de la vía aérea; o sonda
Nelaton y conector en “Y” o en “T”.
S Aspirador.
S Lubricante hidrosoluble estéril.
S Lidocaína en aerosol.
S Gasas estériles.
S Solución salina.
S Jeringa de 10 mL.
S Monitor electrocardiográfico y oxímetro de pulso.
Cricotiroidotomía 113
S Oxígeno.
S Bolsa neumática y mascarilla con válvula.
Técnica quirúrgica
En el paciente no intubado:
ringe.
9. Durante la introducción se evita la succión por la sonda.
10. En este momento, se le advierte al paciente que tendrá la sensación de tener
un objeto extraño en la garganta y que le dará tos. Se le indica que espire
lo más profundamente posible y que inspire de la misma manera; cuando
el paciente inspira se hace avanzar la sonda en forma rápida; jamás se in-
tentará introducir la sonda de forma sorpresiva, ya que se necesita la coo-
peración del paciente.
11. Una vez introducida la longitud deseada, con un dedo se obstruye y abre
intermitente la válvula de la sonda de aspiración traqueal (si es sonda Nela-
ton el orificio libre del conector), y conforme se retira gradualmente la
sonda se la hace girar sobre su eje longitudinal hacia uno y otro lado, aspi-
rando las secreciones que se encuentren en la luz de la vía aérea.
114 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 10)
Cuidados generales
Manejo preoperatorio
Hiperventilar al paciente antes de hacer la aspiración para evitar la consiguiente
hipoxia y aumento de la presión intracraneal.
El material se tiene que preparar antes de efectuar la aspiración. Hay que equi-
parse con las medidas mínimas de protección universal.
Si el paciente se encuentra consciente se le informará, explicará y pedirá con-
sentimiento del procedimiento al que va a ser sometido.
Anestesia
La aplicación local de lidocaína por medio de atomizador evita la molestia que
la sonda provoca al pasar por la vía respiratoria. La anestesia o sedación se indica
en aquellos pacientes que necesitan de succión de secreciones y que luchan contra
las maniobras y no hacen posible realizar la aspiración; debe ser controlada por
un anestesiólogo.
Cuidados posoperatorios
Después del procedimiento se hiperventila al paciente con oxígeno suplementa-
rio; asimismo, se pone especial atención en los signos vitales y el estado del pa-
ciente.
Complicaciones y su tratamiento
Conclusiones
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Introducción
Indicaciones
S Apnea.
S Paro cardiorrespiratorio.
S Imposibilidad para eliminar las secreciones bronquiales.
116 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 10)
Contraindicaciones
S Epiglotitis.
S Sospecha de inestabilidad atlantoaxial.
S Trauma maxilofacial.
S Sangrado supraglótico.
S Lesión espinal cervical.
S Trismus.
S Impedimento anatómico.
Procedimiento
Material e instrumental
S Bata.
S Guantes estériles.
S Lentes protectores.
Cricotiroidotomía 117
S Cubrebocas.
S Gorro.
S Laringoscopio con mango, hojas curvas y rectas de diferente tamaño.
S Tubo endotraqueal con y sin manguito inflable.
S Bolsa neumática y mascarilla con válvula o mascarilla de bolsillo con vál-
vula unidireccional.
S Oxígeno.
S Equipo para aspiración.
S Jeringa de 10 mL.
S Estilete flexible.
S Lubricante hidrosoluble estéril.
S Lidocaína en aerosol.
S Dispositivo para fijar cánula endotraqueal o tela adhesiva.
S Cánula Guedel.
S Pinzas de Magill.
S Monitor electrocardiográfico y oxímetro de pulso.
S Estetoscopio.
S Carro rojo.
Manejo preoperatorio
El consentimiento informado se realiza en pacientes sin alteraciones del estado
de conciencia. Se emplean las medidas mínimas de protección universal.
Se debe preparar el material antes de realizar el procedimiento. A mano iz-
quierda se coloca el laringoscopio con la hoja seleccionada montada en el mango,
cerciorándose de que la fuente de luz funciona óptimamente; a mano derecha se
coloca el equipo de aspiración funcionando y dos cánulas endotraqueales (una
se selecciona con la regla del meñique, y la de respaldo debe tener un calibre
menor que la seleccionada), revisando que el manguito no tenga fugas; se desin-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anestesia
La intubación puede ser bien tolerada bajo anestesia local de la mucosa de la vía
aérea. En pacientes que no permiten la intubación bajo estas condiciones y luchan
contra el procedimiento, está indicada la anestesia general o sedación, las cuales
tienen que ser realizadas por un anestesiólogo o ser supervisadas por éste.
118 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 10)
Técnica quirúrgica
manguito, de manera que se eviten sólo las fugas de aire de la tráquea (la
función del globo es de válvula y no la fijación de la cánula), y se conecta
un ventilador mecánico al tubo.
12. Se fija el tubo endotraqueal y se rotula; se coloca una cánula de Guedel
como férula para evitar que el paciente la llegue a morder.
13. Se toma una placa de tórax para valorar la posición correcta del manguito
(a una distancia media entre las cuerdas vocales y la carina, o a 2 cm por
arriba de ésta) (figura 10--1).
Cuidados generales
Complicaciones y su tratamiento
Conclusiones
CRICOTIROTOMÍA
Introducción
se utiliza como último recurso para proporcionar una vía aérea en un paciente con
obstrucción de ésta. Lejos de ser un acto heroico como los que se realizan en las
películas de acción, es una técnica seria que en la vida real le puede salvar la vida
a un paciente.
Indicaciones
Contraindicaciones
Procedimiento
Material e instrumental
Técnica quirúrgica
Cuidados generales
Manejo preoperatorio
Es un procedimiento de urgencia en el que no es posible realizar una evaluación
completa del paciente ni preparación alguna.
Anestesia
Se puede realizar sin anestesia.
Cuidados posoperatorios
S Evitar que la cánula sea expulsada de su sitio o que se aspire por la tráquea
durante el traslado del paciente.
S Proporcionar antibióticos para prevenir una infección posterior.
Complicaciones y su tratamiento
Conclusiones
REFERENCIAS
1. Alexander RH: Advanced trauma life support. 5ª ed. EUA, American College of Surgeons,
1994.
2. Barquín M: Historia de la medicina. 8ª ed. México, Méndez, 1998.
3. Braunwald, Harrison: Principios de medicina interna. Vols. I y II. 14ª ed. México,
McGraw--Hill Interamericana, 1998.
4. Diccionario terminológico de ciencias médicas. 13ª ed. México, Masson, 1998.
5. Dugdale DC: Diagnóstico médico. México, McGraw--Hill Interamericana.
6. Dubois SM: Cirugía, bases del conocimiento quirúrgico. 2ª ed. México, McGraw--Hill In-
teramericana.
7. Farb SN: Otorrinolaringología. 3ª ed. México, El Manual Moderno, 1986.
8. Harvey DC: Urgencias médicas de Flint. México, Interamericana, 1987.
9. Harvey DG: Servicios médicos de urgencias y rescate. México, Limusa, 1992.
10. Mergert TJ: Emergency medical therapy. 4ª ed. EUA, Saunders, 1996.
11. Murphy P: Handbook of critical care. UK, Science Press, 1998.
12. Torres RR: Tratado de cirugía. Vol. I. México, Interamericana, 1986.
13. Schwartz: Principios de cirugía. Vol. I. 7ª ed. México, Interamericana McGraw--Hill,
1995:241--282.
14. Silva AS: Introducción a la técnica y educación quirúrgicas. 6ª ed. México, Francisco Mén-
dez Cervantes, 1983.
15. Tintinalli J: Medicina de urgencias. 4ª ed. México, McGraw--Hill, 1997:1095--1102.
16. Clyburn P, Rosen M: Accidental oesophageal intubation. Br J Anaesth 1994;73(1):55--63.
17. Fernández AJI: http:www.arrakis.es/solegb/paginas/protocolos/svital.htm.
18. Guglielminotti J, Desmonts JM, Dureuil B: Effects of tracheal suctioning on respiratory
resistances in mechanically ventilated patients. Chest 1998;113(5):1335--1338.
19. Morris IR: Fibroptic intubation. Can J Anesth 1994;41(1):73--91.
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21. Tavin E, Singer L, Basilla M: Problems in postoperative management after anterior cricoid
split. Arch Otolaringol Head Neck Surg 1994;120(8):823--826.
11
Limpieza de heridas limpias,
contaminadas y traumáticas
Ulises Rodríguez Wong
INTRODUCCIÓN
Una herida es toda lesión ocasionada por medios físicos, químicos o biológicos,
que provoca una solución de continuidad en los tejidos blandos.
Antecedentes históricos
La primera referencia acerca del tratamiento de las heridas se encuentra en el
papiro de Smith, que data del año 1700 a. C.; en él ya se habla de la limpieza antes
de la aproximación de los bordes de las heridas mediante suturas o algunos otros
materiales de aproximación.
En Grecia, en La Ilíada (1 000 años a. C.), se describe la limpieza de heridas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
con agua tibia. Hipócrates estableció que las heridas deben mantenerse secas y,
si han de ser irrigadas, que se haga con agua pura o hervida. También Hipócrates
describió el cierre por primera y segunda intención, así como los signos de supu-
ración. En el año 600 a. C., Susruta practicaba una escrupulosa limpieza de las
heridas.
En la primera mitad del siglo I d. C., Celsus fue el primero en describir los sig-
nos de inflamación; también asentó la importancia de la limpieza de la herida,
hemostasia y remoción de cuerpos extraños antes del cierre de la misma. Galeno
también limpiaba las heridas de material extraño y realizaba suturas, pero apli-
caba un ungüento para favorecer la supuración, la cual consideraba necesaria
para que la herida sanara.
125
126 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 11)
Definición
Necesidad
OBJETIVOS
a. Quirúrgicas.
b. No quirúrgicas (traumáticas).
de contaminación:
1 2 3 4 5
Figura 11--1. Clasificación de las heridas de acuerdo a su profundidad y tejidos que inte-
resan. 1. Escoriación. 2. Herida superficial. 3. Herida profunda. 4. Herida penetrante. 5.
Herida perforante.
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
De acuerdo con la forma de tratamiento que se da a las heridas, los tipos de cicatri-
zación se pueden clasificar de la siguiente manera:
INDICACIONES
La limpieza de las heridas está siempre indicada; sin embargo, hay que tener pre-
sente que las heridas crónicas de diversas causas cicatrizarán por segunda inten-
ción siempre y cuando se traten los factores subyacentes y las enfermedades con-
comitantes. Por ejemplo, se requerirá de medias elásticas o vendajes compresivos
en las úlceras secundarias a estasis venosa y, por el contrario, en las úlceras por
presión deberá eliminarse todo tipo de presión adicional. En el caso de úlceras
diabéticas, habrá que controlar la diabetes del paciente.
CONTRAINDICACIONES
Existen heridas en las que, antes que la limpieza, la prioridad es atender lesiones más
graves, como en el caso de lesiones vasculares, tendinosas, nerviosas o fracturas.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Contaminantes de la herida
PROCEDIMIENTO
Material
Anestesia
En el caso de heridas pequeñas se recomienda la anestesia local por infiltración
o por aplicación tópica, teniendo en cuenta que en heridas en dedos no deberá uti-
lizarse epinefrina, por el riesgo de comprometer la irrigación de estas regiones
distales.
En el caso de heridas grandes se puede recurrir a los bloqueos nerviosos, o bien
a procedimientos de anestesia general.
Técnica
1. Colocación de cubreboca y guantes estériles.
2. Se procede a anestesiar la región (figura 11--2A).
3. Se coloca un apósito estéril sobre la herida. Lavar con agua y algún anti-
séptico la región circundante a la herida. Deben quitarse todos los contami-
nantes. Hay tres agentes antisépticos que tienen una efectividad similar:
yodopovidona, clorhexidina y hexaclorofeno (figura 11--2B).
4. Retirar el apósito que cubre la herida y proceder a irrigar la misma en for-
ma abundante con solución salina. Cuando la herida es sucia e irregular,
se debe extremar este cuidado.
La irrigación apropiada reduce la contaminación bacteriana y ayuda
a prevenir la infección. La presión de irrigación óptima es desconocida,
pero la literatura recomienda altas presiones, con una presión de impacto
sobre la herida de 5 a 8 libras por pulgada cuadrada. Sin embargo, las pre-
siones altas pueden incrementar el trauma del tejido y, por lo tanto, serán
reservadas para heridas altamente contaminadas. La solución salina ha
sido la solución irrigante más efectiva, útil y económica. Una manera efec-
tiva de irrigar la herida es mediante una jeringa de 20 a 50 mL con un caté-
ter corto de calibre 16 a 19, o bien con una jeringa asepto (figura 11--2C).
5. En caso de haber tejido desvitalizado, se procede a la desbridación necesa-
ria, removiendo con pinzas de disección y bisturí el tejido y los bordes des-
garrados de la herida. Todo el tejido que se considere no viable y contami-
nado debe ser retirado, evitando el daño a estructuras viables adyacentes.
Cualquier tejido desvitalizado favorece la infección (figura 11--2D).
6. Una vez realizada la desbridación se procede a irrigar la herida nuevamen-
te, pudiendo lavarse con gasas impregnadas en un antiséptico suave, para
finalmente volver a irrigar la herida en forma abundante.
7. En caso de haber hemorragia, se realizará hemostasia.
Limpieza de heridas limpias, contaminadas y traumáticas 133
B C
D E
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 11--2. Reconstrucción de heridas. A. Herida cortante superficial que está siendo
anestesiada. B. Se coloca gasa estéril dentro de la herida y se procede a lavar su perife-
ria con solución antiséptica. C. Se irriga la herida, retirando todo contaminante. También
se puede lavar con solución antiséptica. D. Se desbrida el tejido desvitalizado. E. Se cie-
rra la herida con sutura adecuada (piel con monofilamento no absorbible). F. Se coloca
apósito protector de la herida.
134 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 11)
Cuidados generales
COMPLICACIONES
1. Infección.
2. Errores de cicatrización:
S Cicatriz queloide.
S Cicatriz hipertrófica.
S Cicatriz retráctil.
S Granuloma piógeno.
3. Defectos de cicatrización:
S Dehiscencia.
S Ulceración.
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Archundia A: Curación de heridas. En: Educación quirúrgica. México, Méndez Editores,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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337(16):1142--1148.
136 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 11)
12
Principios de inmovilización. Lesiones
del sistema musculosquelético
Leticia Calzada Prado, María Graciela Zermeño Gómez
ANTECEDENTES
jes. De igual manera, Galeno, en al año 160 d. C., reporta una amplia variedad
de inmovilizaciones. Abulcasis, en el año 1000 d. C., utiliza férulas diseñadas
con flores, clara de huevo y otros materiales, con la ventaja de que los cambios
son poco frecuentes.
Fue hasta 1852 cuando Mathijesen, cirujano holandés, utilizó los vendajes de
yeso de Paris para inmovilizar las fracturas. En ese mismo año, Pirogov refinó
las técnicas de vendaje y enyesado e insistió en la inmovilización antes del trasla-
do del paciente. El objetivo principal era encontrar un material que permitiera la
inmovilización de la fractura sin cambios diarios de la misma por su menor resis-
tencia. Actualmente se utilizan otros materiales para el uso de férulas y aparatos
circulares con mayor resistencia y funcionalidad.
137
138 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 12)
INVESTIGACIÓN
blar con el paciente cuando las condiciones neurológicas lo permitan. Esta revi-
sión será sistematizada, completa y comparativa. Los parámetros evaluados son:
cubierta cutánea, estado circulatorio, función neuromuscular, estabilidad ósea y
ligamentaria.
OBJETIVOS DE LA INMOVILIZACIÓN
INDICACIONES
TIPOS DE INMOVILIZACIÓN
PROCEDIMIENTO
Material
S Mesa de trabajo de superficie metálica lisa para estirar bien las vendas ye-
sadas antes de aplicarlas y limpiar con facilidad los restos de yeso.
Principios de inmovilización. Lesiones del sistema musculosquelético 141
agua, el sulfato de calcio se cristaliza (CaSO4 H2O + H2O = CaSO4 2H2O + calor).
Esta reacción química es irreversible, y explica el calor que acompaña a la elabo-
ración de una férula o aparato circular. Se puede modificar la liberación del calor
con agua a temperatura ambiental y grosor de la inmovilización; se ha demos-
trado que el agua caliente y la cantidad de yeso utilizado genera mayor calor, que
puede ocasionar quemaduras en la extremidad.
El fraguado de la inmovilización es el cambio de yeso de Paris a yeso crista-
lizado; este material reacciona con el agua y forma cristales largos y delgados que
se entrelazan entre sí a través de las capas, creando una pieza rígida y no lámina
de yeso. Si ocurren movimientos durante el fraguado, los cristales serán más cor-
tos y no se unirán con tanta rigidez, obteniéndose un molde débil.
El tiempo que requiere un yeso para formar una estructura rígida después del
contacto con el agua se denomina tiempo de fraguado. Actualmente existen dos
tipos de velocidad de fraguado en las vendas: extrarrápido (de dos a cuatro minu-
tos) y rápido (de cinco a ocho minutos). Estas diferencias son importantes al efec-
tuar la colocación de un aparato o férula; se debe colocar la venda con rapidez
suficiente para que se forme una sola unidad. Diversos factores influyen en la ra-
pidez de esta reacción: el yeso finamente pulverizado se combina con el agua más
rápido que los gránulos más grandes. El agua tibia o caliente acelera la reacción
química. Las vendas bien exprimidas antes de su aplicación fraguan con más ra-
pidez. Si el agua contiene yeso residual de utilización previa, se acelera la reac-
ción. El uso de sustancias para acelerar o retardar el fraguado disminuye la resis-
tencia del molde de yeso.
El molde de yeso que acaba de fraguar se encuentra en la etapa “verde”. La
reacción química del yeso de Paris es favorecida por abundancia de agua; sin em-
bargo, el agua no se fija por completo en la estructura cristalina; este exceso de
agua se acumula en sacos y explica la humedad y aumento de peso del molde.
La resistencia máxima del molde de yeso requiere de la evaporación del agua no
fijada. El molde seca por evaporación del agua excesiva, dando como resultado
un aparato que contiene muchos sacos de aire que lo hacen ligero y permeable;
la piel respira por estos orificios de ventilación. El tiempo de secado es propor-
cional a la cantidad de agua que tenga que evaporarse y del grosor del yeso. La
evaporación es modificada por el medio ambiente que rodea al paciente, en una
atmósfera húmeda seca con más lentitud, mientras que la humedad desaparece
al aire seco y tibio.
Existen otros sustitutos del yeso de Paris; el más utilizado es una tela de punto
de fibra de vidrio que está impregnada con resina de poliuretano. La exposición
al agua realiza una reacción química que hace que las vendas endurezcan. Estos
materiales, a diferencia del yeso, tienen la ventaja de ser ligeros, de mayor resis-
tencia, radiolúcidos y, cuando se usan adecuadamente, toleran el agua. La mayor
desventaja de la fibra de vidrio es que no se puede moldear con la misma facilidad
Principios de inmovilización. Lesiones del sistema musculosquelético 143
TÉCNICA
Dos son las reglas que rigen la extensión de la fijación de las inmovilizaciones:
incluir las articulaciones proximal y distal a la lesión y no inmovilizar articula-
ciones cuando no sea necesario.
Férulas
llas y tobillos los vendajes deben ser en 8, para evitar compromiso circula-
torio.
9. Una vez colocada la férula se deben evitar movimientos de las articulacio-
nes hasta el fraguado, con la finalidad de disminuir la resistencia de la fé-
rula.
10. Al término de la inmovilización, verificar siempre llenado capilar, tempe-
ratura, coloración de la extremidad afectada y ausencia de dolor.
11. Iniciar movilización de las articulaciones libres para prevenir rigidez ar-
ticular al retiro del yeso.
12. Indicarle siempre al paciente los signos de alerta de compromiso neuro-
vascular de la extremidad, así como los cuidados de la inmovilización.
Aparatos circulares
Indicados en fracturas no desplazadas o previa reducción.
1. Paciente en posición cómoda sentado en decúbito dorsal.
2. Se necesita asistencia para mantener la extremidad en posición fisiológica
o para la manipulación de la lesión.
3. Si no existe compromiso neurovascular, se procede a colocar protección
almohadillada, cuidando las prominencias óseas.
4. Colocar las vendas de yeso de una en una en un balde de agua a temperatura
ambiental, siempre suficiente, y retirarla hasta que desaparezcan las bur-
bujas; se debe colocar con suavidad y firmeza y, con una mano, alisar para
que las capas fragüen y se adhieran juntas; para seguir mejor el contorno
se hace un doblez traccionando la venda.
5. El moldeado del yeso alrededor de las prominencias óseas deberá reali-
zarse antes del fraguado.
6. Con las manos sin yeso se procede a proteger el doblez de la guata, así
como al retiro de yeso en sitios donde no debe existir, y los bordes de la
guata, o stockinette, se fijan con venda de yeso o de fibra de vidrio.
7. Se coloca la extremidad en posición adecuada para completar el fraguado
sin que se ocasione presión sobre los tejidos.
8. Corroborar nuevamente la ausencia de compromiso neurovascular distal
de la extremidad.
9. Darle indicaciones al paciente sobre los cuidados del yeso y datos de alerta
de compromiso circulatorio de la extremidad.
El molde de yeso se considera ideal cuando cumple dos objetivos:
1. Debe ajustar de manera precisa las prominencias óseas y salientes anató-
micas donde se reflejan sobre el moldeado.
Principios de inmovilización. Lesiones del sistema musculosquelético 145
2. Debe tener una extensión que sea suficiente para abarcar los segmentos
articulares proximales y distal a la lesión.
COMPLICACIONES
Presión
y pies, así como parálisis y limitación de los movimientos de los dedos asociada
a dolor. Además, ausencia de pulso, alteración en el llenado capilar, palidez, poi-
quilotermia y parestesias (hiperestesia y anestesia) y parálisis, que es un signo
tardío de isquemia.
Ante estos síntomas y signos se debe retirar todo aparato de yeso o abrir el mol-
de de yeso, recordando que a veces el almohadillado es la causa del efecto com-
presor, y retirar apósitos rígidos y mantener en observación. Siempre en primer
lugar sospechar la lesión, observar, reconocer y tratar en forma inmediata la com-
presión.
Dermatitis
Figura 12--1. Collarín de plástico ajustable para sostén de las lesiones estables de la
columna cervical.
INMOVILIZACIONES ESPECÍFICAS
Miembro superior
En la extremidad torácica deben tenerse en cuenta las prominencias óseas, epi-
cóndilo, epitróclea, olécranon, apófisis estiloides, cubital y radial.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 12--2. Vendaje en figura de ocho para el tratamiento de una fractura de clavícula.
El vendaje, formado por un tejido elástico de algodón en rama, es ajustable; se puede
poner tirante todos los días.
148 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 12)
Figura 12--3. Vendaje por encima del codo con cabestrillo que pasa por el cuello para
la inmovilización de una fractura supracondílea reducida del húmero.
Principios de inmovilización. Lesiones del sistema musculosquelético 149
Está indicado para fracturas del primer metacarpiano, falanges o lesiones meta-
carpofalángicas o del escafoides. Se coloca el codo en flexión de 90_, el pulgar
en línea con el eje largo del antebrazo o a los grados deseados de abducción y
150 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 12)
C D
Figura 12--5. Diversas formas de yesos para inmovilización. A. Yeso corporal. B. Yeso
por encima del codo. C. Yeso de la cadera en espiga. D. Yeso de deambulación por de-
bajo de la rodilla.
Miembro inferior
Férula lumbopédica
Indicado para lesiones del tobillo y del pie (calcáneo, astrágalo, cuboides, cuñas,
metatarsianos de trazo estable).
152 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 12)
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Ho M, Saunders C: Diagnóstico y tratamiento en urgencias. 3ª ed. México, El Manual
Moderno, 1999:349--388.
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2003:467--706.
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2001:6--144.
4. Valls J, Aiello C, Perruelo N, Kohn A: Ortopedia y traumatología. 5ª ed. Buenos Aires, El
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5. Schwartz S, Morton J: Principios de cirugía. 7ª ed. México, McGraw--Hill--Interamericana,
1999:1835--1863.
13
Manejo inicial de quemaduras por calor
Luis Alfonso Hernández Higareda, Enrique Piña Mora
INTRODUCCIÓN
Las quemaduras pueden ser producidas por factores químicos, físicos y biológi-
cos. En este capítulo sólo se revisarán las que se producen por factores físicos,
como el calor, ya que constituyen una causa muy importante de morbilidad, mor-
talidad e incapacidad. La atención inmediata disminuye en forma trascendental
estos parámetros. Lo anterior genera la necesidad que tiene el médico de conocer
las medidas básicas iniciales de manejo para el paciente quemado.
De las quemaduras producidas por calor, la causa más frecuente es el líquido
caliente (escaldaduras), sobre todo en niños pequeños y ancianos; siguen en fre-
cuencia las ocasionadas por llamas directas, luego los flamazos por explosiones
de gas natural, propano y gasolina, y por último las de contacto producidas con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
153
154 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 13)
como parte del tratamiento de las quemaduras; este método fue propuesto por
Earle, quien sostenía que el hielo era buen analgésico y prevenía el edema local.
Durante 1832, el barón Guillaume Dupuytren clasificó las quemaduras en seis
grados, de acuerdo a su profundidad. Para 1833, Syme propuso el empleo de la
aplicación de un apósito de algodón seco sobre la herida, mientras que Sir George
Vallingal, de Edimburgo, describió la historia natural de las lesiones por quema-
dura. En 1835, Liz Frank inició la aplicación de apósitos con cloruro de sodio y
calcio sobre las lesiones. Curling, en 1842, señaló la aparición de úlcera gastro-
duodenal como complicación de quemadura grave. En 1877 se publicó en EUA
el primer artículo con referencia al método de mantener descubiertas las quema-
duras. En 1901, Parascandolo, de Nápoles, utilizó solución salina, iniciando la
fluidoterapia; más tarde, Frank P. Underhill resaltó la importancia de la pérdida
de líquidos en las quemaduras, y además refutó la teoría de la toxina liberada por
la piel quemada, que fue postulada por Parascandolo. Durante el siglo XX, el áci-
do tánico y la violeta de genciana se emplearon como productores de escara. Para
1942, Allen y Koch emplearon gasas vaselinadas, apósitos voluminosos e inmo-
vilización estricta. Durante el mismo año, Cope y More determinaron que la pér-
dida de líquidos en el quemado ocurre hacia el tercer espacio y no sólo al exterior.
En 1947, Cope subrayó la importancia de eliminar la escara lo más pronto posible
y cubrir la quemadura.
INDICACIONES
Debido a que las quemaduras pueden ser consideradas como una situación de
emergencia, ya que en muchas ocasiones la vida del afectado se encuentra en ries-
go, se debe:
además de todas las de segundo y tercer grados que abarquen cara, ma-
nos, pies o genitales, las producidas por electricidad y las que compro-
metan la vía aérea y se asocien a lesión de tejidos blandos.
Para determinar el porcentaje de ATSC se utiliza la regla de los nueve
(figuras 13--4 y 13--5):
S 9% ATSC corresponde a la cabeza. Hasta los preescolares es 18%.
S 9% ATSC corresponde a cada extremidad superior.
S 18% ATSC corresponde a cada extremidad inferior.
S 36% ATSC corresponde al tronco (tórax y abdomen).
S 1% ATSC corresponde a la región genital.
9. La necesidad de calmar el dolor y la ansiedad a la que se encuentra some-
tido un paciente quemado es de vital importancia; por ello se deben admi-
nistrar analgésicos potentes (morfina, meperidina).
Su administración debe ser limitada y por vía intravenosa para evitar po-
sibles adicciones a futuro.
10. Es de gran utilidad realizar exámenes de laboratorio en el paciente quema-
do: biometría hemática, pruebas cruzadas, química sanguínea, electrólitos
séricos y gasometría arterial.
1%
4.5%
9%
18%
Figura 13--4. Regla de los nueve. Tomado de la hoja universal para valoración inicial
de gravedad en el quemado.
Manejo inicial de quemaduras por calor 159
A
1% 1%
13% 13%
2% 2%
1.5% 1.5%
1.25% 1.25%
B 2.5%
C
1.75%
Figura 13--5. Esquema de Lund y Browder. Tomado de la hoja universal para valoración
inicial de gravedad el quemado.
PROCEDIMIENTO
Material e instrumental
S Guantes estériles.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Esponja.
S Navaja de afeitar.
S Gasas de 10 x 10 o de 10 x 20 cm.
S Vaselina.
S Malla elástica.
S Vendaje semielástico.
S Microporer.
S Tijeras.
S Sulfadiazina.
S Sonda nasogástrica.
S Sonda de Foley.
Técnica
Los principios básicos del tratamiento primario de las quemaduras son el aseo,
debridación de tejido desvitalizado, flictenólisis, antibióticos locales, cubrirlas
con apósitos estériles y la colocación de férulas en sitios de flexión en posición
anatómica.
Se irriga con solución salina hasta dejar completamente limpio de excedente.
Se realiza flictenólisis (se punciona el ámpula y se retira su capa epidérmica
superficial); si se forman otras durante los días subsecuentes se realiza el mismo
procedimiento. Posteriormente se cubre la herida con sulfadiazina de plata (silva-
dene) en caso de escara, y en caso de ampolla con nitrofurazona, que son los bac-
teriostáticos más utilizados; tienen pobre penetración sobre escaras y pobres
efectos adversos a corto plazo, y mantienen la quemadura hidratada y protegida,
favoreciendo su cicatrización. Nunca se debe utilizar crema de cacao, ya que no
hay normas de control adecuadas para esta crema y puede causar sepsis de la he-
rida. El nitrato de plata ya no se usa. En caso de presentar quemaduras en sitios
de flexión se deben colocar férulas en posición anatómica para evitar contractu-
ras cicatriciales, y deberán ser evaluadas por el cirujano plástico; se debe iniciar
rehabilitación temprana. Los apósitos para cubrir las quemaduras deberán ser lo
bastante voluminosos como para inmovilizar la zona y permitir la colocación de
una capa fina de vendaje con compresión uniforme.
Para cubrir manos y pies, el mejor vendaje es una media elástica, sobre todo
para cubrir las plantas, en las cuales se debe hacer un reborde ancho invertido para
que no se desprenda el apósito (figura 13--6). En las manos se aplica un apósito
especial: la primera capa es de gasa, en la palma se coloca gasa esponjada de tal
manera que permita la dorsiflexión de la muñeca. Los dedos se separan con gasa,
procurando conservar el espacio interdigital, en especial entre el índice y el pul-
gar (figura 13--7).
Manejo inicial de quemaduras por calor 161
Cuidados generales
Manejo preoperatorio
Una vez que se estabiliza al paciente y se puede valorar con más certeza la grave-
dad de la quemadura, se modifica el régimen de administración de los líquidos,
para posteriormente dedicarse al cuidado de la herida.
La reanimación con líquidos en el paciente quemado se inicia lo más rápido
posible con los objetivos finales de corregir la volemia, mantener el volumen
vascular, prevenir alteraciones hidroelectrolíticas, acidobásicas y de las proteí-
nas; como consecuencia de esto disminuye el edema.
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Muñeca en dorsiflexión
Separación
de los dedos
Ensanchamiento de
espacio interdigital
A la cantidad calculada por la fórmula a partir del segundo día se suman los
requerimientos diarios del paciente; los requerimientos basales fluctúan entre
1 500 y 2 000 mL, volumen que puede ser cubierto con solución glucosada a 5%.
La diuresis debe evaluarse mediante su recolección con sonda de Foley. Es im-
portante recalcar que en pacientes que presenten anemia por hemólisis o quema-
duras mayores de 20% SCTQ se recomienda la administración de albúmina.
En la reanimación inicial no se suman los requerimientos hídricos. Esto no es
sino hasta el segundo día.
En la fórmula de Parkland, la administración de albúmina se realiza al segundo
día, a razón de 0.1 cc/kg/% SCTQ de albúmina a 25%.
En niños se utilizan estas fórmulas:
S Graves
3 mL/kg/%SCTQ solución Hartmann + requerimientos calculados de so-
lución mixta.
S Cincinnati
4 mL/kg/% SCTQ + 1 500 mL/m2 SCT (solución Hartmann + 50 mEq
NaHCO3 para 8 h) y posteriormente solución Hartmann + 12.5 g de albú-
mina.
S Galveston
5 000 mL/m2 SCTQ + 2 000 mL/m2 SCT (solución Hartmann + 12.5 g de
albúmina).
Anestesia
La anestesia sólo se aplicará una vez que el paciente se encuentre estable, y sólo
para llevar a cabo la limpieza y desbridación de la herida.
En quemaduras leves se puede utilizar lidocaína, y en quemaduras moderadas
o graves el anestesiólogo decidirá el fármaco que sea más conveniente, ya que se
requiere anestesia general.
Manejo posoperatorio
COMPLICACIONES
CONCLUSIONES
Múltiples han sido los remedios utilizados para el manejo de las quemaduras. Las
quemaduras producidas por factores físicos son la principal causa de morbilidad;
entre ellas están las quemaduras producidas por calor, siendo las más frecuentes
las producidas por líquido caliente (escaldaduras), sobre todo en niños pequeños
y ancianos; siguen en frecuencia las ocasionadas por llama directa, luego los fla-
mazos por explosiones de gas natural, propano y gasolina, y por último las de
contacto, producidas por metal, vidrio, plástico o madera (brasas) calientes.
Lo anterior genera la necesidad del médico de conocer las medidas básicas ini-
ciales de manejo para el paciente quemado, lo que además es fundamental para
el pronóstico y la forma más eficaz para evitar complicaciones y, de una u otra
manera, aminorar las secuelas. El reconocimiento del tipo y gravedad de la que-
madura es fundamental en su evolución, debiendo las de segundo y tercer grados
ser vistas preferentemente por el especialista.
REFERENCIAS
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14
Punción torácica. Toracotomía
cerrada y sello de agua
Gabriel García Correa
PUNCIÓN TORÁCICA
Introducción
La punción torácica, o toracocentesis, es la punción quirúrgica de la pared torá-
cica para evacuar líquido de la cavidad pleural. Es un procedimiento diagnóstico
y terapéutico que permite la aspiración y toma de muestras de la cavidad pleural
a través de una aguja. El espacio pleural está situado entre el pulmón y la pared to-
rácica; normalmente contiene una capa delgada de líquido (de 0.1 a 0.2 mL/kg/h)
producido por la pleura parietal a una presión de 30 cm H2O y absorbido por la
pleura visceral y el sistema linfático. Dicho espacio, junto con el líquido, sirve
como un sistema de acoplamiento entre el pulmón y la pared torácica. Se acumula
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
165
166 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 14)
Indicaciones
1. Extracción del líquido para aliviar la sintomatología como medio terapéu-
tico.
2. Obtención de muestras para el examen diagnóstico.
Contraindicaciones
1. Coagulopatía grave (corregirse antes del procedimiento, a menos que haya
insuficiencia respiratoria grave determinada por gases arteriales).
2. Cantidad insuficiente de líquido (< 100 mL).
3. Hipertensión portal que produzca varices pleurales.
4. Paciente agitado, poco cooperador (contraindicación relativa).
Punción torácica. Toracotomía cerrada y sello de agua 167
Procedimiento
Personal requerido: una sola persona puede realizar la punción torácica sin nece-
sidad de ayuda, pero es recomendable contar con un asistente que apoye al proce-
dimiento.
Equipo y material
Posición del paciente. Vía de acceso posterior: normalmente se efectúa con el pa-
ciente sentado en la orilla de la cama recargando la cabeza sobre sus brazos, los
cuales se encuentran apoyados sobre una mesa o en una silla al revés, de modo
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que pueda inclinarse hacia adelante. Vía de acceso lateral: cuando el paciente no
se puede sentar, se acuesta en el borde de la cama del lado afectado con el brazo
ipsilateral extendido sobre la cabeza, a fin de que la línea axilar posterior esté
accesible para la punción y se ensanche el espacio intercostal.
Sitio de punción
Técnica
1. Colocar al paciente en posición adecuada y preparar el equipo (figura 14--1).
2. Preparación inicial:
a. Si se extrae una gran cantidad de líquido, se une el tubo conector y un
tubo para muestra.
b. Utilizar técnica estéril.
c. Colocar el equipo en un campo estéril sobre una mesa de Mayo o un buró.
d. Seleccionar el sitio de punción, localizando el nivel del líquido pleural,
ya sea por percusión o por ultrasonido.
e. Realizar la asepsia de la región.
f. Colocar campos.
g. Anestesiar la piel sobre el sitio elegido para la punción con lidocaína a
1% con aguja calibre 25--27 y jeringa de 5 mL. Anestesiar la superficie
superior de la costilla infiltrando el periostio y la pleura parietal.
3. Con catéter externo (angiocath):
a. Conectar una jeringa de 30 mL a la aguja con catéter externo, insertarla
a través de la piel sobre la costilla seleccionada y avanzar.
b. Mover la mano que sostiene la aguja hacia abajo, con lo cual se dirige
la aguja en sentido cefálico hacia el borde de la costilla, hasta que la cara
superior de ésta la detenga.
c. Pedir al paciente que inspire profundo y contenga la respiración.
d. Avanzar el catéter sobre la superficie superior de la costilla al espacio
pleural. Conservar aspiración constante con la jeringa, de tal manera
que el líquido entre instantáneamente cuando penetre al espacio pleural.
Aplicar presión controlada y suave con ambas manos sobre la espalda
Punción torácica. Toracotomía cerrada y sello de agua 169
del paciente para evitar lesionar el pulmón. No usar pinzas de Kelly para
sostener una aguja con catéter interno.
e. Al estar el catéter en el espacio pleural, angular la aguja en sentido caudal
y empujar el catéter fuera de la aguja y hacia la base del espacio pleural.
f. Ocluir la luz del catéter y pedir al paciente que exhale y respire normal-
mente.
g. Pedirle que vuelva a inspirar con profundidad y que contenga la respira-
ción; insertar la llave de tres vías en la entrada del catéter. Verificar que
la válvula no ocluya dicha entrada. Restablecer la respiración normal.
h. Conectar la jeringa Luer--Lock de 30 mL a una de las tres vías, y si es
necesario al equipo de infusión de sueros.
i. Conectar la jeringa con el catéter y extraer el líquido. Dar vuelta a la vál-
vula para conectar el equipo de infusión de sueros, y vaciar la jeringa
en el frasco.
j. Debe extraerse tanto líquido como sea posible, pero no más de 1 L, por
el peligro de provocar hipovolemia; de ser necesario, se administrará
albúmina suplementaria para evitar dicha situación. Para drenar todo el
líquido, probablemente se tenga que mecer al paciente de un lado a otro.
k. Si ya no se extrae líquido, el paciente debe inspirar profundamente y
contener la respiración en tanto que el catéter es retirado. Cubrir el sitio
de inserción con un vendaje.
l. Obtener radiografía de tórax para descartar neumotórax o líquido residual.
4. Con catéter de aguja interna (intracath):
a. Seguir los cuatro primeros pasos y extraer líquido para asegurar la posi-
ción de la aguja. Se pueden usar pinzas para evitar que la aguja se inserte
demasiado lejos.
b. Se pide una inspiración profunda y que se contenga contra la glotis; se
inserta el catéter a través de la aguja para llegar a la base del espacio
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuidados generales
El paciente debe comprender el procedimiento. Puede esperar una sensación
punzante por la anestesia y de presión al insertar la aguja. Si se siente incómodo
o tiene problema para respirar, debe notificarlo de inmediato.
El enfermo debe estar tranquilo, respirar normalmente, evitar movimientos
bruscos, toser o suspirar. Debe ser observado en busca de signos de síncope. Si
se extrae líquido con mucha rapidez puede haber bradicardia, hipotensión, dolor,
edema pulmonar e incluso paro cardiaco. Después de la maniobra se puede pre-
sentar agotamiento respiratorio o neumotórax. Será necesario ordenar oxígeno,
y en caso de empiema se requerirá el uso de antibióticos. El paciente debe practi-
car ejercicios de respiración profunda para favorecer la expansión pulmonar.
Si se deja una sonda, se debe estar al tanto de ella y, al cambiarla, hacerlo con
técnica aséptica. Vigilar el volumen, el color y la consistencia del drenado. Si el
paciente tiene drenaje abierto, son importantes las precauciones para manipularlo
y curarlo.
Complicaciones
Las complicaciones están en relación con la habilidad del médico para realizar
el procedimiento; las más comunes son:
Punción torácica. Toracotomía cerrada y sello de agua 171
S Neumotórax.
S Infección de la cavidad pleural.
S Tos, náusea, ansiedad, dolor local, disnea, dolor torácico generalizado y
dolor abdominal o del hombro.
S Hematoma, laceración esplénica, hemorragia intratorácica o abdominal,
edema pulmonar, fragmento del catéter en espacio pleural y muerte.
S Diclofenaco.
S Piroxicam.
S Naproxeno.
S Paracetamol.
S Clonixinato de lisina.
S Metamizol sódico.
Conclusiones
SELLO DE AGUA
Succión
Succión
Regulador
Sello
Colector
del aire del frasco “C” disminuye lo suficiente para permitir que la presión atmos-
férica desplace hacia abajo los 15 a 17 cm de la columna de agua, el aire burbu-
jeará en el agua del frasco.
El sistema de drenaje por aspiración de tres frascos puede colocarse de dos ma-
neras:
S En “serie”, en la cual se colocan los frascos conectados uno en seguida del
otro, y el tercer frasco es el que está conectado al aparato de succión (figura
14--3).
S En “paralelo”: en este sistema el frasco central es el que está conectado a
la sonda de toracostomía, mientras que el primer frasco actúa como sello
de agua.
S Existen unidades desechables de plástico que cubren los requisitos antes
mencionados (PleurovacR), que se muestran en la figura 14--4.
Indicaciones
Las indicaciones más comunes para la aplicación de una sonda pleural y sello de
agua son:
1. Neumotórax espontáneo o traumático. Es la entrada de aire a la cavidad
pleural provocada por cualquier solución de continuidad de la pleura pa-
rietal o visceral que ocasiona una comunicación de este espacio con la at-
mósfera.
2. Neumotórax a tensión. Ocurre cuando la lesión del parénquima pulmo-
nar permite que entre aire (pero no su salida) al espacio pleural; esto causa
Punción torácica. Toracotomía cerrada y sello de agua 175
Succión
Como todas las operaciones de tórax, una sonda de pleurostomía puede originar
cierta incapacidad respiratoria debido a dolor, por lo que se requiere una vigilan-
cia estrecha del paciente durante el procedimiento y después de él. El primer en-
cuentro con el paciente es el paso más importante de la valoración. Si el tiempo
lo permite, se realiza una historia clínica cuidadosa, en la que se buscan antece-
dentes personales patológicos como hipertensión arterial sistémica, diabetes me-
llitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatías, etc.
Es importante valorar edad del paciente, estado nutricional, medicamentos que
consume, tales como esteroides, inmunosupresores, antihipertensivos, hipogluce-
miantes orales, inotrópicos como digoxina, diuréticos, etc. Se requieren exáme-
nes de laboratorio y gabinete básicos, biometría hemática, tiempos de coagula-
ción, química sanguínea y, de ser posible, un electrocardiograma. Por lo general,
la radiografía posteroanterior de tórax se obtiene antes del procedimiento.
Procedimiento
Material e instrumental
f. Pinza de anillos.
g. Tijeras de Mayo rectas.
h. Tijeras curvas de Metzenbaum.
i. Separadores de Farabeuf.
j. Flanera.
S Suturas: seda 0 o 1.
S Jeringa de 10 mL.
S Agujas del No. 20 y 25.
S Sello de agua o sistema de dos o tres frascos, los cuales deben llevar tapo-
nes de goma con dos o tres orificios, según el caso, y tubos de vidrio para
los mismos, o equipo de PleurovacR.
S Agua estéril para los frascos.
S Sistema de succión de pared o de bomba eléctrica.
Técnica
1. Colocar al paciente en posición de decúbito dorsal.
2. En la exploración física orientada por palpación, identificar el quinto espa-
cio intercostal a la altura de la línea axilar anterior.
3. Vestirse con la ropa estéril (gorro, cubrebocas, bata, guantes).
4. Asepsia y antisepsia del hemitórax (IsodineR).
5. Medir la sonda de pleurostomía en el cuerpo del paciente antes de introdu-
cirla.
6. Preparar y cubrir la zona con los campos quirúrgicos.
7. Se procede a anestesiar la zona con xilocaína a 1%, iniciando con un botón
en la piel infiltrando con aguja No. 25, y posteriormente se infiltra el área
entera con aguja No. 20. Es importante infiltrar el periostio posterior y la
pleura. Infiltrar también a nivel del sexto espacio intercostal.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
8. Realizar una incisión horizontal de 1.5 cm a nivel del sexto espacio inter-
costal (la incisión dependerá del calibre de la sonda), llegando al tejido
celular subcutáneo.
9. Con la pinza de Kelly se abre un trayecto subcutáneo desde la incisión rea-
lizada en el sexto espacio intercostal hasta el quinto espacio intercostal,
que es por donde entrará la sonda al espacio pleural. Al penetrar el espacio
pleural se escucha la salida de aire; es entonces cuando se puede dilatar el
trayecto subcutáneo abriendo la pinza.
10. Se introduce el dedo por el trayecto y se palpa el pulmón para garantizar
la localización de la cavidad pleural y que no haya adherencias; si existen,
se disecarán con el dedo.
11. Colocar la pinza de Kelly en el extremo distal de la sonda de pleurostomía,
y en el extremo proximal se coloca una pinza de anillos (o una pinza más
178 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 14)
Cuidados generales
Complicaciones
S Coágulos.
S Doblez de la sonda.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Nyhus L, Baker R: El dominio de la cirugía. Mastery of surgery. Buenos Aires, Médica
Panamericana, 1986.
2. Morris P, Malt R: Oxford’s Textbook of surgery. New York, Oxford University Press, 1994.
3. Condom R, Nyhus L: Manual de terapéutica quirúrgica. 3ª ed. Barcelona, Salvat, 1987.
4. Lifshitz A: El internista. México, McGraw--Hill Interamericana, 1997.
5. Martínez Dubois: Cirugía. Bases del conocimiento quirúrgico. 2ª ed. México, Interameri-
cana--McGraw--Hill, 1997.
6. Schwartz S, Shires G, Spencer F, Storer E: Principios de cirugía. 4ª ed. México, Inter-
americana--McGraw--Hill, 1987.
15
Técnicas de anestesia local
Anuar Gassi Davish Casab, Gabriel García Correa
INTRODUCCIÓN
Definición
Antecedentes históricos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A finales del siglo XIX (1860), Andean Niemann aisló por primera vez la cocaína
de las hojas de la Erythroxylon coca y, al igual que muchos químicos de la época,
saboreó su compuesto y observó que producía adormecimiento de la lengua. En
1884, Carl Koller, que había estudiado la cocaína junto con Sigmund Freud, la
introdujo en el ejercicio clínico como anestésico tópico en oftalmología. Poco
después, Halstead popularizó su uso para la anestesia por infiltración y bloqueo
de la conducción, pero, a causa de su toxicidad y propiedades adictivas, en 1892
se inició la búsqueda de sustitutos sintéticos. En 1895 se sintetizó la procaína, que se
convirtió en el prototipo de los anestésicos locales durante muchos años.
En 1943, Lofqren y Ludquist descubrieron la lidocaína, iniciándose la era mo-
derna de los anestésicos locales, ya que generalmente no produce reacciones de
181
182 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 15)
Los anestésicos locales constan de una porción lipofílica y una hidrofílica, sepa-
radas por una cadena conectora de carbohidrato. La unión de esta cadena con la
porción lipofílica se logra a través de un enlace éster (--CO--) o amida (--HNC--).
Por lo tanto, pueden dividirse en:
Los anestésicos locales son sustancias químicas que bloquean la conducción ner-
viosa de manera específica, temporal y reversible, por bloqueo de la conducción
de impulsos a lo largo de las fibras nerviosas.
En reposo, las fibras nerviosas se encuentran polarizadas, debido a una mayor
concentración de sodio en el exterior de la célula que en el interior, ocurriendo
lo contrario con los iones de potasio. La despolarización se debe al flujo de iones
de sodio al interior de la fibra nerviosa. La repolarización comprende el flujo
hacia el exterior de iones de potasio.
El ligero desequilibrio de iones resultante es corregido por acción de la bomba
ATPasa de Na+ y K+.
La despolarización se propaga hacia las fibras adyacentes y, de esta manera,
a lo largo del nervio de un extremo a otro. El anestésico es preparado en forma de
clorhidrato; tras inyectarse, la base se libera debido a la relativa alcalinidad de los
líquidos corporales, y se presenta en forma ionizada y no ionizada, en proporcio-
nes dependientes del pH y el Pka de la solución. La forma no ionizada es la encar-
gada de penetrar al nervio, atravesando el epineurio y la membrana neural; una
vez en el axoplasma, el anestésico se ioniza parcialmente, siendo la forma ioniza-
da la que bloquea los canales de Na+, por interacción con receptores específicos
en el interior de éste; de esta manera disminuye la permeabilidad de la membrana
Técnicas de anestesia local 183
Uso de vasoconstrictores
INDICACIONES
La anestesia local está indicada en todos aquellos procedimientos en los que, con
una cantidad moderada de anestésico, sea posible llevar a cabo dicho procedi-
miento, por ejemplo: sutura de heridas, oniquectomía, extirpación de lipomas,
biopsias de piel, etcétera.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PROCEDIMIENTO
Material e instrumental
1. Guantes estériles.
2. Gasas estériles.
Técnicas de anestesia local 185
Técnica
1. El paciente debe estar cómodamente instalado y con el área por anestesiar
libremente expuesta.
2. Tener todos los materiales reunidos.
3. Limpiar con una torunda y alcohol el tapón de caucho del frasco que con-
tiene el anestésico.
4. Se carga la jeringa.
5. Se asea con un antiséptico la zona por intervenir.
6. Se colocan campos estériles.
7. Se debe infiltrar a través del tejido subcutáneo anestésico hasta formar un
botón.
8. Antes de introducir el anestésico se debe aspirar suavemente para compro-
bar que no se esté dentro de un vaso sanguíneo.
9. Comprobando la insensibilidad de la zona, se infiltra de manera más pro-
funda la región, introduciendo la aguja en toda su longitud. Se va infiltran-
do el tejido al mismo tiempo que se va retirando la aguja. El mismo proce-
dimiento se realiza hacia ambos lados de la herida, si es posible, sin sacar
en su totalidad la aguja (figura 15--1).
10. Pasados de dos a tres minutos, debe probarse si la zona infiltrada se en-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuentra anestesiada.
11. Si el paciente no manifiesta dolor en la zona anestesiada, puede procederse
al acto planeado.
Recomendaciones para llevar al mínimo las molestias del paciente durante la in-
filtración:
S Contar con agujas lo más finas posibles (calibre 30).
S Inyectar lentamente el volumen de anestésico (en 10 segundos o más).
S Hacer la infiltración en un plano profundo dérmico--subcutáneo, mientras
la aguja se extrae poco a poco.
La anestesia por infiltración local es la técnica más sencilla y práctica de aneste-
siar al sujeto en casi todo tipo de heridas, pero hay regiones en las cuales resulta
186 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 15)
Figura 15--1. El paciente debe estar cómodamente instalado, con el área por anestesiar
adecuadamente expuesta.
D
Figura 15--4. Bloqueo de nervios digitales.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
COMPLICACIONES
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Stoelting RK, Miller RD: Bases de la anestesia. México, McGraw--Hill, 1997.
2. Bruce SD: Técnicas de anestesia regional. Madrid, Médica Panamericana, 1990.
3. Tintinalli J: Medicina de urgencias. México, McGraw--Hill, 1997.
4. Lebowitz P: Técnicas de anestesia. México, Noriega, 1997.
5. Vargas Domínguez: Cirugía menor de urgencias. México, McGraw--Hill, 1992.
6. Villeda Mejía A et al.: Consideraciones anestésicas en trauma de la extremidad superior.
Rev Mex Anest 1998;21(2):113--128.
7. Skidmore RA, Patterson JD: Local anesthetics. Dermatol Surg 1998;22(6):511--522.
16
Suturas y tipos de puntos
Jaime A. Polaco Castillo, Jesús Tapia Jurado
INTRODUCCIÓN
Del empleo de materiales de sutura para afrontar heridas se tiene noticia desde
la antigua China; sin embargo, muchos textos consideran que lo descrito en el pa-
piro de Edwin Smith (siglo XVI a. C.) es la primera referencia con que se cuenta
al respecto; en él se menciona el empleo de hilos de oro y plata, cuerdas y tendo-
nes de animales, así como de bandas de lino y goma adhesiva de acacia. El ciru-
jano hindú Sushruta (600 a. C.) realizó una reseña referente a materiales de sutu-
ra, incluyendo la enseñanza de su empleo. Galeno (130--200 d. C.) recomendaba
el uso de la seda, además de establecer que la fascia debe incluirse al suturar el
músculo y que, al suturar, se debe realizar una desbridación de todo tejido que
se encuentre macerado en el sitio de la herida.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En el año 900 d. C., Rhazes describió el empleo de kitgut (el vocablo kit hace
referencia a las cuerdas de violín fabricadas a partir de intestino de vaca), siendo
posible que de aquí se derive la palabra catgut, resultando erróneo el hecho de
que se fabricó en un inicio con intestino de gato. Abulcasis (932--1013) empleó
quijadas de hormigas gigantes a manera de suturas.
Los aztecas del México antiguo también contaban con métodos de sutura; se
tiene incluso un grabado en el que se observa un procedimiento empleando cabe-
llo humano como material de sutura.
En el siglo XVIII se habla del empleo de piel de gamo e hilo de plata. Joseph
Lister, en el siglo XIX, refiere el empleo del catgut. William Halsted recomienda
el uso de seda, y Whipple el empleo de suturas de algodón.
195
196 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 16)
DEFINICIÓN DE SUTURA
Resistencia tensil
Manipulabilidad
Reactividad tisular
Arrastre tisular
Elongación controlada
Memoria plástica
Plastodeformación
Seguridad de nudo
Memoria de empaque
Calibre
INDICACIONES
Las suturas las empleamos para afrontar o fijar todo tipo de tejidos; las indicacio-
nes las podemos clasificar en:
S Procedimiento quirúrgico.
S Presencia o ausencia de infección.
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acuerdo con el conocimiento de los tiempos en que cada tejido cicatriza, procu-
rando que exista un equilibrio real.
En el cuadro 16--2 se clasifican las suturas de acuerdo con su origen.
En el cuadro 16--3 se presenta la clasificación de las suturas dependiendo de
las características de fabricación.
En el cuadro 16--4 se presentan las suturas de acuerdo a su comportamiento en
el tejido.
También existen: cintas adhesivas estériles (3 mm a 10 cm ancho) y clips cutá-
neos.
En el cuadro 16--5 se mencionan las características de las suturas de acuerdo
al material de fabricación y tipos de cirugías en donde se utilizan.
En el cuadro 16--6 se menciona el tiempo de resistencia y absorción de las sutu-
ras absorbibles.
Cuerda
Diámetro
Punta
Radio
Longitud
1/4 círculo (90_) 3/8 círculo (135_) 1/2 círculo (180_) 5/8 círculo (225_)
LA AGUJA QUIRÚRGICA
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Definición
Es el instrumento con el cual se hace pasar la sutura a través del tejido; es impor-
tante revisar cuáles deben ser sus características ideales. En la figura 16--1 se
observa la anatomía de la aguja quirúrgica.
Características deseables
S Curvatura.
S Longitud.
S Diámetro.
S Tipo de punta.
S Patrón de corte.
En la figura 16--2 pueden observarse los diversos tipos de puntas de las agujas
quirúrgicas, sus características e indicaciones.
En la actualidad existe básicamente una combinación sutura--aguja, o sea, la
aguja atraumática, en la cual la sutura está ensamblada en el cuerpo de la aguja
al nivel en que estaría el ojo en una aguja convencional, esto es para prevenir el
daño tisular causado por la doble hebra de material de sutura que requieren las
agujas con ojo. En la aguja atraumática el diámetro de la sutura está muy cercano
al diámetro del cuerpo de la aguja, para evitar un daño adicional de los tejidos a
medida que la sutura pasa a través de ellos. Las agujas atraumáticas están disponi-
bles con aguja única (una aguja por sutura) o como doble aguja, una ensamblada
en cada extremo de la sutura (doble armado), que se utilizan durante las aproxi-
maciones de conductos u órganos tubulares. Cada día se ven menos las agujas so-
las con ojo, el cual puede ser redondeado, rectangular o cuadrado. La aguja de
ojo francés o hendido tiene dos ojos.
Otra forma de afrontar la piel es mediante las cintas adhesivas estériles, las
cuales tienen adhesivo en una de sus caras y están disponibles en varios tamaños
(desde 3 mm hasta 10 cm de ancho). Se utilizan en áreas del cuerpo donde la ten-
sión y la humedad son mínimas.
Los clips cutáneos se utilizan en ocasiones para aproximar incisiones cutá-
neas; se trata de clips metálicos asegurados con un aplicador de clips.
Los fabricantes de materiales de sutura han desarrollado numerosos métodos
de envasado que facilitan la extracción de la sutura y mantienen su esterilidad e
integridad. Todas las suturas están envueltas en dos sobres separados; el sobre in-
terno está estéril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es
transparente para permitir la fácil inspección de los datos impresos en el sobre
Suturas y tipos de puntos 207
MANEJO PREOPERATORIO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Puntos separados
Sutura en puntos paralelos separados o puntos simples. Se pasa la aguja en-
samblada con el tipo de sutura elegido por ambos bordes de los tejidos a afrontar
y se anuda. Se recomienda dejar una distancia aproximada de un centímetro entre
dos puntos (figura 16--3).
Sutura en puntos separados dobles tipo “colchonero” o de Sarnoff. Por ser
una sutura doble, una superficial y otra profunda, afronta los bordes de la herida
en forma precisa. Se pasa la aguja primero en un plano lejos--lejos del borde de
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Puntos en surgete
Tienen el inconveniente de que los puntos son solidarios unos con otros, y cor-
tando un hilo se puede perder toda la sutura.
210 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 16)
TÉCNICA DE ANUDAMIENTO
B
A
Figura 16--9. Nudos quirúrgicos. A. Secuencia “cuadrada” del nudo. B. Doble nudo ini-
cial y simples subsiguientes. C. Secuencia de nudos sencillos.
S Nudo instrumental. Posterior a pasar la aguja por los bordes de los tejidos
a afrontar, se toma el cabo largo de la sutura con la mano izquierda, dán-
dole la vuelta sobre la punta del porta--agujas, que se sostiene con la mano
derecha (una o dos vueltas, o sea nudo sencillo o doble); en seguida, el por-
ta--agujas toma el extremo corto de la sutura y se separan porta--agujas y
la mano que sostiene el extremo largo de la sutura, con lo cual se aprieta
el nudo (figura 16--10). En el siguiente nudo la vuelta sobre el porta--agujas
sera en sentido inverso para que el nudo quede “cuadrado”. El médico debe
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B
A
Todas las complicaciones resultantes del cierre manual de las heridas no son ins-
tantáneas en su producción o aparición.
Entre las complicaciones frecuentes están hematomas, sangrado posoperato-
rio, necrosis tisular, dehiscencia de suturas, infección, retención de cuerpo extra-
ño y cicatrización hipertrófica/queloide.
Suturas y tipos de puntos 215
medio del extractor de grapas. Después del retiro de puntos se pueden colocar
vendoletes dos a tres días más. Para disminuir la posibilidad de infección, se lim-
pia la incisión con antiséptico y se cubre con un apósito estéril; además, se reco-
mienda al paciente y sus familiares no manipular continuamente la herida.
CONCLUSIONES
C
B
D
E
F G
Figura 16--11. A. Extremo largo sujeto por la mano izquierda y extremo corto por la dere-
cha. B. Antes de introducir el dedo pulgar sobre el asa. C. Después de introducir el dedo
pulgar en el asa formada con el extremo largo de la sutura. D. El dedo índice cierra la
pinza sujetando el extremo corto de la sutura. E. Movimiento de rotación de atrás hacia
adelante. F. Se vuelve a sujetar el extremo corto con la mano derecha. G. Se desciende
el nudo con el dedo índice de la mano derecha.
Suturas y tipos de puntos 217
y aún más los avances tecnológicos en la elaboración de los mismos. Por tal moti-
vo, el médico general debe ser capaz de seleccionar el material y la técnica que
mejor resuelva el problema particular de cada paciente. Al mismo tiempo, debe
conocer los cuidados posquirúrgicos y las complicaciones que derivan del uso de
los materiales de sutura.
REFERENCIAS
1. Fuller JR: Instrumentación quirúrgica. Principios y práctica. 3ª ed. Buenos Aires, Médica
Panamericana, 1995:118--142.
2. Gómez Álvarez S: Atlas de técnicas para nudos y suturas quirúrgicas. 2ª ed. México, Tri-
llas, 1994:171--185.
3. Archundia GA: Educación quirúrgica para el estudiante de ciencias de la salud. México,
McGraw--Hill, 208--243.
4. Kirk RM: Técnicas quirúrgicas básicas. 5ª ed. España, Churchill Livingstone, Elsevier,
2003:17--42
5. Martín--Abreu L, Pérez Vela J: Cirugía para el estudiante y el médico general. 1ª ed. Mé-
xico, Méndez Editores, 2004:137--171.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
218 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 16)
17
Venodisección de vena basílica
Jesús Tapia Jurado
INTRODUCCIÓN
Contar con una vía de infusión endovenosa para administrar sueros, soluciones
especiales, sangre y medicamentos puede ser de importancia vital en algún mo-
mento de un sinnúmero de enfermedades. Por fortuna, existen múltiples venas
superficiales en mano y brazo que son las de elección la mayor parte de las veces;
sin embargo, cuando dichas venas no se distinguen a simple vista, inclusive al
ligar la parte distal de su exposición, o ya han sido multipuncionadas, se requiere
del abordaje venoso a través de una venodisección, o sea que por medios quirúrgi-
cos se corte la piel para ir a disecar una vena, pudiendo instalar catéteres cortos e
inclusive largos para medir la presión venosa central. En este capítulo se exponen
las indicaciones, técnicas y posibles complicaciones del acceso al aparato circu-
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Antecedentes históricos
En el siglo XVII, en Francia y Roma se realizaban flebotomías, cuya finalidad
era limpiar la sangre. Fue hasta 1831 que Latta y O’Shaughnessy describieron el
219
220 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 17)
Definición
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones son relativas, y deben ser valoradas por el médico tratan-
te, dado que existe la posibilidad de otros sitios anatómicos para la disección de
una vena o su colocación por vía percutánea.
1. Cuando se cuenta con sitios alternativos para punción venosa en pacientes
que requieren únicamente reposición de líquidos a corto plazo.
2. Celulitis sobre el sitio elegido para la disección.
3. Flebitis de la vena basílica.
4. Obstrucción venosa.
5. Traumatismo de la porción proximal de la extremidad propuesta para la
venodisección.
6. Lesiones vasculares mayores en el sistema venoso en el lado propuesto de
venodisección.
7. Alteraciones de la coagulación, pacientes en terapia trombolítica o anti-
coagulante.
8. Defectos en la inmunidad y problemas de cicatrización serán tomados
como contraindicaciones relativas, y dependerá de la experiencia y el jui-
cio del médico que lleve a cabo la venodisección valorar si los riesgos re-
basan a los beneficios que ésta pueda ofrecer, teniendo en cuenta las venta-
jas y desventajas que este procedimiento ofrece.
Ventajas: seguridad para el paciente que requiere una vía de acceso por tiempo
prolongado, bajo índice de complicaciones, posibilidad de utilización de cual-
quier tipo de catéter (largo o corto), registro de presión venosa central (PVC).
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Desventajas: debe ser realizada por una persona experta en la técnica, mayor
tiempo para el acceso venoso, necesidad de instrumental quirúrgico adecuado y
estéril, inutilización de la vena, índice de infección mayor comparado con un ca-
téter corto, dificultad para la disección en pacientes obesos.
PROCEDIMIENTO
Consideraciones anatómicas
La vena basílica procede de la vena mediana del antebrazo, la cual, al llegar a la
flexura del codo, se divide en dos ramas: una externa, la mediana cefálica, que,
junto con la radial superficial, forma la mediana cefálica, y otra interna, la me-
222 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 17)
Vena cefálica
Vena basílica
Figura 17--1. La vena basílica se forma por arriba de la flexión del codo y sobre el borde
interno del mismo.
diana basílica, que se une a la vena cubital superficial para forma la vena basílica.
A nivel del brazo, por arriba de la flexión del codo y sobre el borde interno del
mismo, avanza la vena basílica, en un principio superficial y siguiendo el borde
interno del bíceps, sitio en el que se realiza la incisión para la venodisección (dos
centímetros por arriba y un centímetro hacia delante de la epitróclea), luego se
profundiza perforando la aponeurosis braquial y desemboca en una de las venas
humerales o en la vena axilar. Se acompaña del nervio braquial cutáneo interno
(figura 17--1).
Material y equipo
1. Material general:
S Gorro, cubrebocas, bata y guantes estériles.
S Lámpara quirúrgica o de chicote.
S Solución estéril.
S Antiséptico tipo yodopovidona. Anestésico local tipo lidocaína simple
a 1 o 2%, con o sin epinefrina.
S 2 jeringas de 5 mL con aguja.
Venodisección de vena basílica 223
Técnica
4. Iluminar la región.
5. El médico se debe vestir utilizando técnica estéril.
6. Realizar asepsia y antisepsia en la región a incidir.
7. Colocar los campos y/o sábana hendida.
8. En ocasiones es adecuado colocar una ligadura en el tercio superior del
brazo, para favorecer la ingurgitación de la vena y su identificación, poste-
riormente se puede retirar la ligadura.
9. Aplicar anestesia local por infiltración con lidocaína a 1 o 2% en un área
de aproximadamente 3 x 2 cm. Como ya se mencionó, el sitio ideal es el
espacio existente 2 cm por arriba y por delante de la epitróclea.
10. Se realiza una incisión cutánea de aproximadamente 2.5 a 3 cm de longi-
tud; el sentido de la incisión depende de la experiencia del cirujano, puede
ser transversal o longitudinal respecto al eje longitudinal de la vena.
224 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 17)
B C
D E
S La vena no late.
S La coloración de la vena es más oscura que la de una arteria.
S La consistencia de la vena tiende a ser menos firme que la de una arteria.
S Si se tracciona la ligadura proximal, la vena se ingurgita; después se
tracciona la ligadura distal y se suelta la proximal, y entonces la vena
se vacía.
15. Se procede a anudar la ligadura distal; la proximal se ligará hasta que se
encuentre el catéter dentro de la vena; por lo tanto, sólo se traccionará con
suavidad, con lo cual se impide pérdida sanguínea (figura 17--2C).
16. Medir el catéter, seleccionándolo al tamaño requerido, ya sea que se nece-
site corto o largo y central.
17. Se incide la vena transversalmente con la hoja de bisturí número 11, 1/3
de su circunferencia, teniendo cuidado de que el corte sólo abarque el espe-
sor total de la pared anterior del vaso (figura 17--2D).
18. Insertar unas pinzas de mosquito en la venotomía y abrir suavemente para
dilatar la vena.
19. Previo a la introducción del catéter en la vena, es deseable que se haya in-
troducido por una contraabertura en la periferia de la incisión, para evitar
la salida del catéter por la misma herida, lo que puede favorecer infección.
20. El catéter se introduce por la contraabertura y a la vena basílica. Se debe
ir avanzando el catéter con suavidad y con discretos movimientos de rota-
ción para que avance.
21. Se comprueba la permeabilidad del catéter aspirando sangre.
22. Se liga la sutura proximal y se ajusta al grosor del catéter (figura 17--2E).
23. En este momento ya se puede conectar con las líneas de infusión de los sue-
ros indicados.
24. Se revisa la hemostasia y se sutura la piel con nylon 4--0 (figura 17--3).
25. El catéter se fija con un punto de sutura en su salida de la piel.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
26. La incisión se cubre con apósito estéril y se debe aislar el catéter de la piel
con gasa estéril. La cubierta de tela adhesiva superior debe estar rotulada
con la fecha de colocación y quién realizó el procedimiento.
27. Es recomendable verificar la posición del catéter con una radiografía de
control.
CUIDADOS GENERALES
1. La curación que cubre el catéter debe ser revisada todos los días para man-
tenerla limpia y seca.
2. Se deben evitar maniobras que puedan ocasionar la salida del catéter al
movilizar al paciente.
226 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 17)
Figura 17--3. Venodisección de vena basílica con catéter por contraabertura. Los cuida-
dos del personal de salud y del mismo paciente son indispensables para su permanen-
cia y evitar posibles complicaciones.
3. Se debe hacer curación del sitio de la venodisección cada tercer día, reali-
zando antisepsia de la región y cubriéndola nuevamente con gasas estériles
y tela adhesiva. Deben buscarse intencionadamente signos de infección lo-
cal (hipersensibilidad, dolor, hematoma, secreción, hipertermia); que el
catéter no se haya movido o exteriorizado y que se mantenga permeable.
4. Recordar que el catéter puede mantenerse por tiempo indeterminado, y
será mayor el tiempo de acuerdo a los cuidados que el personal de salud
y el paciente le dediquen.
Forma de retiro
COMPLICACIONES
Transoperatorias
Posoperatorias
CONCLUSIONES
La venodisección de vena basílica, bien indicada y realizada por gente con expe-
riencia, logra una vía de infusión endovenosa muy útil en pacientes en los que se
ha fracasado en la venopunción; su técnica es relativamente fácil, el sacrificio de
la vena no debe condicionar problemas y su duración y eficacia dependerán de
los cuidados que el personal de salud le brinde al paciente, con lo cual sus compli-
caciones se minimizan.
REFERENCIAS
1. Willson S: Vascular access techniques: current status. Surg Clin North Am 1982;62:531--
551.
2. Andrews, Marx: The upper arm approach for placement of peripherally inserted central
catheter for protacter venous access. Am J Roent 1992;158:427.
3. Webre: Use of cephalic and basilica veins. Anesthesiology 1973;38:389.
4. Donerty: Washington, Manual de cirugía. Department of Surgery, Washington University.
Madrid, Marbán, 1998.
5. Moore K: Anatomía con orientación clínica. 3ª ed. España, Panamericana, 1996.
6. Shoemacker: Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. 3ª ed. México, Panamerica-
na, 1996.
7. Keeley JL: Intravenous injections and infusions. Am J Surg 1940;50:485.
18
Venodisección de vena cefálica
Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel, Gabriel García Correa
INTRODUCCIÓN
nes del acceso al aparato circulatorio, en especial durante el abordaje por la vena
cefálica.
La anatomía normal tiene abundantes venas periféricas, por lo general de fácil
acceso en las extremidades superiores.
El cateterismo de las venas yugular interna, yugular externa, subclavia o femo-
ral, se emprende cuando resulta imposible el acceso periférico o se requiere medir
la presión venosa central, siendo accesos venosos para ser utilizados por especia-
listas.
Las venas cefálica y basílica de la extremidad superior son de gran calibre,
constantes, rectas y de fácil cateterismo, de modo que constituyen las mejores op-
ciones para el acceso periférico. Con frecuencia también son accesibles las venas
229
230 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 18)
Necesidad de la venodisección
Antecedentes históricos
INDICACIONES
Es importante señalar que no existe una indicación absoluta para este procedi-
miento, y sus indicaciones son relativas y dependen mucho de la experiencia del
clínico; así, sus aplicaciones son las que se exponen a continuación.
CONTRAINDICACIONES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las contraindicaciones son relativas, y deben ser valoradas por el médico tratan-
te, dado que existe la posibilidad de otros sitios anatómicos para la disección de
una vena.
PROCEDIMIENTO
Consideraciones anatómicas
Esta vena está situada en la fascia superficial, comienza en la cara radial del ante-
brazo a nivel de la muñeca y asciende hacia la fosa antecubital.
Material y equipo
S Material general:
S Gorro.
S Cubrebocas.
S Bata y guantes estériles.
S Lámpara quirúrgica o de chicote.
S Solución estéril
S Yodopovidona.
S 2 jeringas de 5 mL con aguja.
S 20 mL de lidocaína simple a 1 o 2%, con o sin epinefrina.
S 10 mL de heparina.
S Campos quirúrgicos estériles (4).
S Sábana hendida.
S Catéter largo de polietileno o silastic, o catéter corto.
S Cinta adhesiva plástica porosa.
S Gasas estériles de 10 x 10 cm.
S Instrumental quirúrgico:
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Figura 18--1. A. Localización de vena cefálica a nivel del surco deltopectoral. B. Locali-
zación de vena media cefálica a nivel de la cara anteroexterna del brazo.
Técnica
D
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
B E
Figura 18--2. A. Sitio de incisión para localizar la vena cefálica a nivel del surco deltopec-
toral. B. Identificación de la vena cefálica y aislamiento del tejido circundante. C. Refe-
rencia de cabo proximal y ligadura de cabo distal de la vena cefálica. D. Incisión en la
vena en forma transversal. E. Introducción del catéter por contraabertura a la piel y pos-
teriormente a la vena.
to, sólo se traccionará con suavidad, con lo cual se impedirá pérdida san-
guínea.
19. Se incide la vena seleccionada con la hoja de bisturí número 11 (figura
18--2D) en sentido transversal (perpendicular al eje longitudinal de la
vena), cuidando que no exceda más de un tercio de su circunferencia y que
el corte sólo abarque el espesor total de la pared anterior del vaso.
20. Insertar unas pinzas de mosquito en la venotomía y abrir suavemente para
dilatar la vena.
21. Con el bisel hacia arriba por contraabertura, se inserta el catéter en la piel
(figura 18--2E) a un centímetro de la disección, y después se introduce en
la vena. Se corrobora su situación permitiendo que se llene el catéter o por
medio de aspiración de sangre; además, la permeabilidad se verifica cuan-
do se permite el paso libre de solución salina a través del catéter y no se
infiltra en los tejidos vecinos.
22. Se asegura el catéter anudando la rienda proximal por arriba de la entrada
del catéter (figura 18--2E), cuidando que no se apriete demasiado, para evi-
tar necrosis del vaso.
23. Se asegura el catéter a la piel con un punto.
24. La incisión se cubre con apósito estéril, y se debe aislar el catéter de la piel
con gasa estéril (figura 18--3).
25. Obtener radiografía de control.
CUIDADOS GENERALES
Puesto que el personal de salud tiene mucho que ver en la sepsis por catéter, se
deben mantener las reglas de asepsia y antisepsia para reducir la posibilidad de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
infección.
Hay que evitar maniobras que puedan ocasionar la salida del catéter del vaso,
por el peligro de las complicaciones y la necesidad de volver a realizar el procedi-
miento en otro sitio.
Hay que limpiar adecuadamente con yodopovidona el sitio de la venodisec-
ción cada 36 a 72 horas, y mantenerlo cubierto con gasa estéril. Es opcional el
uso de pomadas antibióticas; sin embargo, esto puede generar complicación al
ser colonizado el sitio por hongos. Por supuesto, hay que buscar intencionada-
mente signos de salida del catéter o de infección local (hipersensibilidad, dolor,
hematoma, secreción, hipertermia), con el fin de prevenir complicaciones gra-
ves. Se debe vigilar la permeabilidad.
El tiempo en que puede permanecer un catéter es indefinido, y sólo se cambia
cuando ya no es permeable, o en caso de infección del catéter.
238 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 18)
A B
Figura 18--3. Situación final en la colocación de catéter vía cefálica, exteriorizada por
contraabertura. A. A nivel del surco deltopectoral. B. A nivel de la cara anteroexterna
del brazo.
COMPLICACIONES
Transoperatorias
Posoperatorias
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Moore K: Anatomía con orientación clínica. 3ª ed. España, Panamericana, 1996.
2. Francis C: The anatomy of the cephalic vein. Am Surg 1989;55:10.
3. Gallichio M: Placement of a double lumen silastic catheter for hemodialysis accessed
through the cephalic vein. J Am Coll Surg 1994:178.
240 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 18)
INTRODUCCIÓN
noso por punción resulta difícil o riesgoso, o en aquellos pacientes que requieren
de un catéter venoso central. Con la venodisección se puede disminuir el riesgo de
algunas complicaciones presentes en las punciones venosas.
Algunas de las ventajas de la venodisección son: el bajo índice de complica-
ciones, poder utilizar catéteres de mayor calibre mientras pasen por la luz de la
vena, permitir introducir catéteres largos que pueden permanecer en su sitio por
tiempo prolongado, permitir alcanzar la circulación central mediante un catéter
largo y que no se trate de un procedimiento a ciegas.
Algunos de los accesos a los sistemas venosos central y periférico más común-
mente utilizados son: la vena basílica en el brazo, la vena cefálica en la fosa ante-
cubital o en el surco deltopectoral, la vena yugular externa y la vena safena en
241
242 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 19)
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
PROCEDIMIENTO
Material
Todo el material se debe esterilizar previamente y disponerse sobre una bandeja
estéril. Se debe contar con el instrumental indispensable para evitar la pérdida de
tiempo que implica buscar el instrumento adecuado.
244 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 19)
Consideraciones anatómicas
El triángulo cervical posterior limita en la cara anterior con el borde posterior del
músculo esternocleidomastoideo, en la cara posterior con el borde anterior del
músculo trapecio y en la cara inferior con el tercio medio de la clavícula, que for-
ma la base de este triángulo; el vértice lo forman la reunión de los bordes del ester-
nocleidomastoideo y el trapecio en la línea nucal superior del hueso occipital.
El triángulo está cubierto por fascia profunda, que cubre el espacio entre los
músculos trapecio y esternocleidomastoideo. En la superficie del techo fascial
superficial profundo se encuentran la fascia superficial, el platisma, las venas su-
perficiales, nervios cutáneos y piel. El suelo fascial y muscular de este triángulo
está formado por los músculos esplenio de la cabeza, elevador de la escápula,
Venodisección de vena yugular externa 245
escaleno medio y posterior. Estos músculos están cubiertos por una capa prever-
tebral de fascia cervical profunda, prolongación de la fascia prevertebral. El
triángulo cervical posterior contiene, en general, vasos sanguíneos y nervios que
conectan el cuello con el miembro superior.
La vena retromandibular está formada por la unión de la vena temporal super-
ficial y la vena maxilar (por detrás del cuello de la mandíbula). Se divide en una
rama anterior, que se une a la vena facial, y otra posterior, que se une a la vena
auricular posterior para formar la vena yugular externa.
La vena yugular externa se inicia cerca del ángulo de la mandíbula, inmediata-
mente inferior al lóbulo auricular, por la unión de la rama posterior de la vena re-
tromandibular y la vena auricular posterior. Cruza el músculo esternocleidomas-
toideo en la fascia superficial (figura 19--1), y luego perfora el techo superficial
profundo del triángulo cervical posterior en el borde posterior del esternocleido-
mastoideo, aproximadamente 5 cm por encima de la clavícula. La vena yugular
externa pasa oblicua por la porción inferior del triángulo, y suele terminar al de-
sembocar en la vena subclavia, 2 cm por encima de la clavícula. La vena yugular
externa drena la mayor parte del cuero cabelludo y de la cara del mismo lado, y
recibe venas occipitales, auriculares y supraescapulares. El nervio auricular ma-
yor transcurre paralelo a la vena yugular externa.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La vena yugular externa posee dos pares de válvulas; el primer par se localiza
a la entrada de la vena subclavia, y el segundo cerca de 3 cm por encima de la
clavícula.
Si ocurre una laceración de la vena yugular externa en el lugar donde atraviesa
el techo del triángulo posterior, a lo largo del borde posterior del músculo esterno-
cleidomastoideo, al inspirar puede introducirse aire en la vena, porque ésta no se
retrae en este lugar debido a la inserción de sus paredes en la fascia profunda del
triángulo cervical posterior, y puede producirse un embolismo gaseoso, causando
disnea, cianosis y, en ocasiones, la muerte del paciente.
Es posible efectuar una venodisección en la vena yugular externa en su locali-
zación superficial, por encima del esternocleidomastoideo.
En términos generales, la venodisección de la yugular externa sólo debe ser
usada cuando no se dispone de otro medio de acceso venoso. Resulta muy impor-
tante tomar en cuenta que la vena yugular externa es tan variable que no es posible
determinar su posición o trayecto normal. En algunos pacientes, la vena yugular
externa recibe a la vena facial, lingual o cefálica. Puede cruzar la clavícula y lle-
gar a la vena cefálica, subclavia o a la yugular interna.
Técnica quirúrgica
B C
D E
Figura 19--2. A. Sitio de incisión transversal de la piel para localizar la vena yugular
externa. B. Aislamiento de la vena con una pinza, liberándola de tejidos adyacentes. C.
Referencia del cabo distal y proximal con sutura de nylon 3--0. D. Incisión de la vena en
forma transversal y ligadura del cabo distal de la vena. E. Introducción del catéter por
contraabertura y ligadura del cabo distal.
Venodisección de vena yugular externa 249
Figura 19--3. Cierre de la piel con salida del catéter por contraabertura.
CUIDADOS GENERALES
que el personal de salud actúa como fomite, a lo que se añade que no obedece co-
rrectamente las reglas de asepsia.
Resulta muy importante prevenir cualquier movimiento que pueda sacar al ca-
téter de la luz del vaso.
Es necesario vigilar frecuentemente el catéter y la zona de incisión buscando
intencionadamente signos de salida del catéter o de infección local (hiperemia,
secreción, hipertermia, hipersensibilidad). Si se sospecha contaminación del ca-
téter, se debe retirar, enviarlo a cultivo e iniciar terapia antimicrobiana empírica.
Es importante recordar que el catéter deberá curarse al menos cada tercer día, o
tantas veces como se requiera. Cuando el paciente se bañe, deberá cubrirse la en-
trada del catéter con una cubierta plástica impermeable; en caso de mojarse el
apósito, deberá realizarse nuevamente aseo de la región, aplicando soluciones an-
tisépticas en el sitio de emergencia en la piel y rodeándolo con gasa estéril.
250 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 19)
COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Condom R, Nyhus L: Manual de terapéutica quirúrgica. 3ª ed. Barcelona, Salvat, 1987.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES
253
254 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 20)
a partir de 1930; sin embargo, desde 1880 se habían usado ampliamente en niños
y en adultos las llamadas “clisis” (del griego klydsein, lavar, enema), a través de
las cuales se administraban líquidos, como la proctoclisis o la hipodermoclisis.
O’Shaughnessy (1825) recomendó la vía intravenosa de electrólitos en solución a
la misma concentración que la de las heces, recomendación con la que estuvieron
de acuerdo Schmith, Jones y Eaton, en 1933; estos autores señalaron la importan-
cia del equilibrio de líquidos al administrar las clisis. El pediatra americano Gam-
ble, en 1925, logró determinar con exactitud los requerimientos líquidos en niños
para ser administrados por vía intravenosa; no obstante, el tamaño de los pacien-
tes, la pobre tecnología y la carencia adecuada de dispositivos de infusión limitó
su uso por otros 25 años. Con el desarrollo de los catéteres de plástico, impulsa-
dos, sobre todo, por las necesidades generadas por la Segunda Guerra Mundial,
la instilación intravenosa de soluciones hidroelectrolíticas permitió el desarrollo
de este método hasta volverlo seguro y eficiente. Posteriormente surgieron los
catéteres venosos centrales. Aubaniac, en 1952, fue el primero en describir este
método por acceso subclavio. Broviac y Hickman desarrollaron catéteres en
1973 y 1979, respectivamente, los que son usados en pediatría en calibres adecua-
dos. En 1974, Groff publicó un estudio de cateterización subclavia en niños; Fils-
ton y Grant perfeccionaron la técnica para este grupo etario en 1979.
Los diferentes tipos de acceso venoso en pediatría se esquematizan en la figura
20--1; sin embargo, es importante señalar que la mayoría de ellos no son de uso
general, y su aplicación tiene indicaciones precisas, por lo que su ejecución se
recomienda preferentemente para ser realizada por personal capacitado.
Las técnicas que por su reproductibilidad abordaremos son la venoclisis y la
cateterización periférica, teniendo en cuenta que por lo general las venas periféri-
cas son visibles y accesibles, principalmente en manos y pies.
INDICACIONES
Periférico Central
Cateterización no central
(periférica)
Venodisección periférica
Canulación intraósea
Las venas dorsales de la mano son útiles en lactantes. Los inconvenientes son la
fácil extravasación y el edema secundario, que puede llegar a producir un síndro-
me compartimental si no se detecta tempranamente, debido a que el líquido infil-
trado puede comprimir las venas, las arterias y los nervios subyacentes.
Las venas antecubitales son ideales en preescolares y escolares; generalmente
no requieren inmovilización, a menos que la canalización se realice muy cerca
del pliegue; se prefieren para cateterización central, que es la vía de elección si
no pueden ser usadas las venas de las extremidades inferiores.
La safena maleolar es una excelente opción por vía percutánea o para venodi-
sección; es fácil de palpar y abordar, es de buen tamaño y de ubicación anatómica
constante. Es recomendable en casos de choque. Puede ser usada también para
cateterismo central, pero a través de un abordaje alto.
El acceso vascular en pacientes pediátricos 257
CONTRAINDICACIONES
TÉCNICAS
COLOCACIÓN DE ANGIOCATH
A excepción del punto 4, se procede de igual manera con los puntos 1 al 5 del
inciso anterior.
6. Se inspecciona el catéter para asegurarse de que se desplace y desprenda
con facilidad de la aguja, y se verifica la permeabilidad de ambos.
El acceso vascular en pacientes pediátricos 259
20 a 30_
Piel
Vaso
sanguíneo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Piel
10_
Vaso
sanguíneo
Complicaciones
VENODISECCIÓN PERIFÉRICA
Piel
Vaso
sanguíneo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Piel
Vaso
sanguíneo
la por incisión cutánea; el lugar preferido para ello es la vena safena maleolar,
debido a la poca variabilidad biológica anatómica del sitio. Otras opciones son
la yugular externa y las venas basílicas y cefálicas. En esencia, la técnica es simi-
lar; sin embargo, para los lactantes y neonatos se prefiere el abordaje de la safena,
mientras que en los escolares es la vena de la fosa antecubital, por el menor riesgo
de desarrollar flebitis, además de la posibilidad de acceso venoso central. La yu-
gular externa es una buena opción en caso de monitoreo de PVC en lactantes y
neonatos. Las indicaciones precisas para venodisección en infantes son:
Contraindicaciones
lidad para registrar presión. Son de gran utilidad en caso de nutrición parenteral
o quimioterapia. Pueden ser radioopacos para permitir su localización posopera-
toria. Comercialmente hay dos variedades: los catéteres de Broviac y los de Hick-
man. Son de una a tres vías, y cuentan con un manguito de dacrón alrededor de
la sección no vascular del catéter. Los últimos y más nuevos catéteres contienen,
además, un segundo manguito en el extremo proximal, el que está impregnado
con antibióticos y se adhiere a la piel para evitar colonización microbiana en el
sitio de la incisión. Los catéteres de teflón tienden a usarse más para mediciones
hemodinámicas. La cánula de teflón tiende a doblarse, y lo que se considera más
peligroso es que puede perforar los vasos sanguíneos del lactante.
Todos estos factores, incluyendo los estéticos, deben considerarse en función
del riesgo--beneficio.
S
S Solución salina en un recipiente (riñón o flanera) estéril.
S Torniquete.
S Yodopovidona.
S Guantes estériles.
S Cubreboca, gorro y bata quirúrgica estériles.
S MicroporeR.
TÉCNICA DE VENODISECCIÓN
PERIFÉRICA (SAFENA MALEOLAR)
Complicaciones
Agudas
B C D
teral de la pierna. B. Disección alrededor de la vena safena. C. Ligadura distal del vaso,
retención proximal por contraabertura y al interior de la vena. D. Introducción del extre-
mo proximal del catéter. E. Catéter fijo con el extremo distal saliendo por contraabertura.
Tardías
S Infección y sepsis.
S Oclusión trombótica.
S Embolismo pulmonar.
S Síndrome de vena cava superior.
S Trombo atrial.
S Migración del catéter.
S Extravasación.
266 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 20)
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Entralgo LP: Historia universal de la medicina. Tomo IV. México, Salvat, 1973.
2. Ganz SL: Cirugía pediátrica. Barcelona, Salvat, 1975.
3. Wong W: Biblioteca de enfermería profesional. México, McGraw--Hill, 1985.
4. Ashcraff KW: Cirugía pediátrica. México, McGraw--Hill, 1995.
5. Karen P, Young D: Performing pediatric venipuncture without fear. Nursing Horsham,
1997.
6. Frey AM: Tips for pediatric I. V. insertion. Nursing Horsham, 1997.
7. Dubois J, Garel L, Tapeiro et al.: Peripherally inserted central catheters in infants and chil-
dren. Radiology 1997;204:622--626.
8. Thiagarajan RR, Ramamoorthy C, Gettmann T, Bratton SL: Survey of the use of peri-
pherally inserted central venous catheters in children. Pediatrics 1997;99:1098.
9. Stovroff M, Teague WG: Intravenous access in children. Pediatr Clin North Am 1998;45:
1371--1393.
10. Thiagarajan RR, Bratton SL, Gettmann T, Ramamoorthy C: Efficacy of peripherally
inserted central venous catheters placed in noncentral veins. Arch Pediatr Adolesc Med
1998;152:436--439.
11. Arnett AM, Fleisher GR: Insertion of long lines in the pediatric emergency department.
Pediatr Emerg Care 1999;15:318--321.
21
Desbridación y drenaje de abscesos
superficiales (glúteo, perianal,
de glándulas de Bartholin y de
glándula mamaria)
Ulises Rodríguez Wong, Iris de la Cruz Sebastián
INTRODUCCIÓN
Definición
Antecedentes históricos
267
268 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 21)
INDICACIONES
Absceso glúteo
Absceso mamario
Abscesos perianales
CONTRAINDICACIONES
PROCEDIMIENTO
Material:
1. Gorro y cubreboca.
2. Bata estéril.
3. Guantes estériles.
4. Campos estériles.
5. Gasas estériles.
6. Tela adhesiva o MicroporeR.
7. Jeringa de 10 cc.
8. Apósitos estériles.
9. Mangos de bisturí No. 3 y 4.
10. Hojas de bisturí No. 20 y 15.
11. Solución salina isotónica.
272 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 21)
12. Clorhexidina.
13. Yodopovidona.
14. Lidocaína simple a 1%.
15. Pinza de disección con dientes.
16. Pinzas de Halsted.
17. Pinzas de Kelly.
18. Tijeras de Mayo rectas.
19. Catgut simple 000.
20. Riñón de acero inoxidable.
21. Penrose de 1/4 de pulgada.
COMPLICACIONES
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Hill DA: Office management of Bartholin’s gland cysts and abscesses. Am Fam Physician
1998;57(7):1611--1616.
2. Hoosen AA: Sexually transmitted diseases including HIV infection in woman with Bartho-
lin’s gland abscesses. Genitourinarian Med 1995;71(3):155--157.
3. Lara MC, Olmedo A, Hernández M: Imagen en la glándula mamaria. Cir Gen 1997;19(3):
192--197.
4. Kartstrup S: Acute puerperal breast abscesses, US guided drainage. Radiology 1993;67
(5):807.
5. Rodríguez--Wong U: Uso del sedal en el tratamiento de las fístulas anales. Rev Hosp Jua
Mex 1998;65(4):99--101.
6. Goldberg SM, Gordon PH, Nivatvongs S: Absceso anorrectal y fístula anal. En: Funda-
mentos de cirugía anorrectal. México, Limusa, 1992:139--168.
22
Epistaxis
Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez
INTRODUCCIÓN
El médico general debe tener en claro que la epistaxis es un evento agudo que debe
tratar en forma oportuna por el riesgo de vida que puede desencadenar. Un con-
cepto importante que en adelante se debe saber es que en una buena proporción
la patología que origina el sangrado no proviene intrínsecamente de la nariz,
como el sangrado secundario a hipertensión arterial. También debe saber que sólo
una pequeña proporción de esta patología va a ser atendida por él, pero que su
intervención es crucial.
CLASIFICACIÓN
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
277
278 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 22)
EQUIPO E INSTALACIONES
Figura 22--1. Sonda de doble balón, muy útil en sangrados anteriores y posteriores.
dos con vaselina o ungüento que puede contener antibiótico o antiséptico. Cinta
adhesiva de papel de 1.25 mm (MicroporeR); adicionalmente se contará con una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sonda de Nelatón con globo de 30 cc (figura 22--1). Material no estéril como bata
de cirujano, cubrebocas, gorro y gasas. Es ideal contar con una escafandra y len-
tes protectores.
El uso de la sonda de Nelatón se aplica sólo en caso de que con el taponamiento
anterior no se logre yugular el sangrado después de varios intentos o si se sospe-
cha que el sangrado nasal es de origen posterior y no se cuente con un especialista,
o si el evento se produce en una unidad hospitalaria de primer contacto o rural.
El médico general debe pedir la intervención de un especialista ante la mínima
sospecha de que el sangrado es posterior, pero debe atender el sangrado y el esta-
do general del paciente mientras llega el susodicho personal.
En ocasiones es necesario hacer un taponamiento bilateral aunque sólo esté
sangrando un lado, con objeto de darle consistencia al taponamiento del lado pro-
blema.
280 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 22)
COMPLICACIONES
Inmediatas
Mediatas
Tardías
REFERENCIAS
1. Byron J, Bailey KH, Calhoun CS, Derkay N: Head and neck surgery. Philadelphia, Lip-
pincott Williams & Wilkins, 2000.
23
Cuerpos extraños en oído
Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
POBLACIÓN AFECTADA
Los preescolares, los escolares y los pacientes de cualquier edad con trastornos
de conducta y síndrome de Down son los que con frecuencia se ven involucrados
en un episodio de introducción de cuerpo extraño en el oído. Los pacientes con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
este problema son llevados a los médicos generales de todo el país, por ser médi-
cos de primer contacto. Parte de la población afectada acude a los servicios de
urgencias por diferentes circunstancias: la hora del día, la cercanía o por afiliación
a una institución médica. El evento se descubre en ocasiones en el momento en
que está sucediendo, pero a veces se descubre cuando se presenta sintomatología.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
281
282 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 23)
El dolor en oído o zonas anexas, la hipoacusia y el mal olor son los síntomas
más frecuentes que se presentan en el paciente. En la exploración, el aumento de
volumen, la inflamación, sangrado actual o antiguo y el objeto extraño son los
signos frecuentes que se encuentran en la exploración de los pacientes.
TÉCNICA DE EXTRACCIÓN
INSTRUMENTOS
S Microscopio quirúrgico.
S Aplicador metálico maleable.
S Lámpara de alcohol.
S Pinzas caimán.
S Asa de alambre.
La técnica requiere las dos manos libres y la fuente de luz, en este caso microsco-
pio quirúrgico, con luz intensa y que permita la visualización del objeto.
Se intenta introducir el aplicador maleable por detrás del objeto y se desplaza
de medial a proximal; el sangrado durante la maniobra puede traducir desgarro
de paredes, en cuyo caso hay que considerar detener el procedimiento.
PARTICULARIDADES DE LOS
OBJETOS EN SU EXTRACCIÓN
Además de lo referido en las características de los cuerpos extraños, es necesario
señalar sus particularidades.
Cuerpos extraños en oído 283
A B
Figura 23--1. Se intenta introducir un aplicador maleable por detrás del objeto y se gira
para colocar el gancho por detrás del cuerpo extraño.
Garrapatas
Se calienta el aplicador metálico con la llama del mechero y se toca la porción
más externa del animal, con objeto de que, al verse agredido por el calor, con-
traiga la extremidad que tiene introducida en la piel. De no hacerlo así, el cuerpo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del animal se rompe, salen la sangre y el cuerpo, pero de dos a cuatro semanas
después se presenta una fístula de la piel del conducto infectada que complica
todo el entorno del oído.
Insectos
Antes de la extracción se deben matar con aceite mineral, aunque las cucarachas
salen solas al sentirse agredidas.
Vegetales y semillas
En México los curanderos utilizan un vegetal denominado ruda para el dolor de
oído, tapones de cerumen, etc.; por las características hidrófilas del vegetal, al
284 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 23)
principio el paciente siente alivio del dolor, pero, al continuar la dilatación, pre-
senta dolor incontrolable.
Semillas como el frijol, los chícharos, los granos de maíz, etc., empiezan su
germinación paulatina aprovechando la humedad del conducto auditivo externo.
Se han observado casos extremos en los que se extraen plantas germinadas en oí-
dos de pacientes con daño mental profundo.
PREVENCIÓN
CONCLUSIONES
Extraer un cuerpo extraño no es una urgencia, y da tiempo para que pueda actuar
el especialista con todo su tiempo e instrumental.
En este capítulo se detalla la técnica porque es sabido que muchas comunida-
des aisladas no cuentan con especialistas, y el médico general deberá actuar. No
deben utilizarse pinzas ni otros aparatos. Si se inicia un sangrado, debe detenerse
la extracción. Si es un objeto que llena por completo el conducto, no debe inten-
tarse su extracción.
REFERENCIAS
1. Byron J, Bailey KH, Calhoun CS, Derkay N: Head and neck surgery. Philadelphia, Lip-
pincott Williams & Wilkins, 2000.
24
Extracción de cuerpos
extraños oculares
Melania Guadalupe Garrido Félix
DEFINICIÓN
Consiste en la extracción de cualquier elemento ajeno al ojo que entra a éste, im-
pidiendo su adecuado funcionamiento, como partículas de metal, de madera, ma-
quillaje, pestañas, arena, que frecuentemente se alojan en los sacos conjuntivales
y se adhieren o se enclavan en la córnea.
INTRODUCCIÓN
mólogo, por lo que aquí sólo se mencionará a los cuerpos extraños superficiales.
Los cuerpos extraños superficiales están considerados en la categoría de los
traumas menores oculares, y son la causa más frecuente de heridas oculares. De-
ben ser tratados inmediatamente para aliviar el dolor intenso y la inflamación que
los acompaña, así como para evitar secuelas.
INDICACIONES
285
286 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 24)
CONTRAINDICACIONES
MANEJO PREOPERATORIO
El análisis de esta información permite una estimación del daño ocular y los ries-
gos potenciales de los tejidos oculares.
Anestesia
nación, lente de aumento, anestesia local, posición del paciente y técnica aséptica.
Lo primero que hay que hacer es lavarse las manos con agua y jabón, pedirle
al paciente que se siente o se acueste y que extienda la cabeza. El médico se colo-
cará del lado del ojo afectado, enfrente del paciente. Se debe entreabrir el ojo
afectado para ver el tipo y localización del cuerpo extraño; para esto, el índice
izquierdo se aplica al borde del párpado inferior y el dedo medio de la misma
mano al borde del párpado superior, y se le pide al paciente que mueva el ojo en
dirección contraria a la examinada, hacia abajo, arriba y a los lados, mientras un
ayudante ilumina el ojo con una lámpara de mano, dirigiendo los rayos luminosos
en un ángulo oblicuo sobre la córnea o los sacos conjuntivales.
Para la extracción de cuerpos extraños corneales se debe realizar el siguiente
procedimiento: inicialmente es importante asegurar que el objeto no haya perfo-
rado el espesor corneal. Si no hay penetración, instalar anestesia tópica. Lo que
288 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 24)
A
B
espátula roma para cuerpos extraños o acercar la punta de una aguja subdérmica
del número 18 a 20 a uno de los bordes del cuerpo extraño, apenas tocando el bor-
de, y se intenta removerlo sin penetrar en la córnea. Una vez que el objeto ha sido
removido, hay que eliminar cualquier resto celular con un hisopo.
Cuando un cuerpo extraño es pequeño, puede ser de difícil reconocimiento,
a menos que se use una iluminación oblicua con amplificación (lupa). Cuando
los cuerpos extraños son muy pequeños, pueden descubrirse por la instalación de
una gota de solución de fluoresceína, pero se necesitará una lámpara especial de
azul de cobalto; algunas lámparas de diagnóstico ya vienen con este tipo de luz.
La fluoresceína teñirá de color verde la membrana basal expuesta de cualquier
defecto epitelial, y puede ponerse de manifiesto la fuga de humor acuoso a causa
de heridas penetrantes (prueba de Seidel).
Para la extracción de cuerpos extraños conjuntivales se debe realizar el si-
guiente procedimiento:
S Instalar una gota de anestésico tópico.
S Examinar los sacos conjuntivales.
S Examinar el saco inferior: se le pide al paciente que mire hacia arriba y se
tracciona el párpado inferior hacia abajo con el dedo índice (figura 24--1B).
S Examinar el saco superior, sosteniendo la parte proximal del párpado su-
perior con un hisopo mientras se jala el párpado hacia afuera y hacia arriba
(eversión del párpado) por las pestañas. Retirar el hisopo para ayudar a que
el saco conjuntival superior esté “al revés”. La conjuntiva tarsal general-
mente mantiene el párpado superior evertido después de que el hisopo fue
retirado, siempre y cuando el paciente continúe mirando hacia abajo. Que
el paciente mire hacia arriba hace que el párpado regrese a su posición
usual. Un cuerpo extraño generalmente se adhiere al hisopo tocando lige-
ramente la superficie de la conjuntiva, o simplemente con abundante irri-
gación con solución salina. Continuar con la solución salina por posibles
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Figura 24--2. Oclusión del ojo con gasa y fijación con tela adhesiva hipoalergénica.
COMPLICACIONES
CONCLUSIONES
ciones y las prácticas deportivas del sujeto, y darle a conocer todos los ries-
gos inherentes a estas actividades.
6. Es responsabilidad del paciente elegir o no la seguridad en el desarrollo de
su trabajo, aficiones, actividades domésticas y de deportes, bien sea con
el empleo de cinturones de seguridad al conducir automóviles, colocación
de protectores adecuados durante el uso de maquinarias y actividades de-
portivas.
REFERENCIAS
1. Knoop K: Ophthalmologic procedure in the emergency depart--Part III. Slit lampuse and
foreign bodies. Acad Emerg Med 1995;2(3):224--230.
292 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 24)
INTRODUCCIÓN
293
294 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 25)
tenga las dimensiones necesarias para permitir su introducción por dicha cavi-
dad.
Otros de los cuerpos extraños comunes son semillas que el niño obtiene fácil-
mente en casa. El objeto inanimado, de manera genérica, provoca daño iniciando
con congestión y tumefacción de la mucosa nasal, con una posible necrosis com-
presiva que trae consigo ulceración con posterior erosión de vasos y hemorragia
secundaria.
Las baterías de tipo botón rápidamente causan daños severos por la quemadura
química, la cual puede desencadenar perforación del tabique nasal y alteraciones
mucosas relacionadas con el contacto; se ha documentado que el polo negativo
de la batería es el que causa mayor daño. Las complicaciones son secundarias a
pérdida del cartílago septal y deformación nasal.
Entre los cuerpos extraños animados se encuentran las moscas, produciendo una
afección llamada miasis, producida por moscas maduras o larvas que pueden
afectar la nariz o los senos paranasales: Lucila versicolor, Sarcofaga magnifica
y Colifera limensis son algunas de ellas. La presencia de dicha patología es carac-
terística de pacientes con pérdida de la conciencia, lactantes abandonados, enfer-
mos débiles y con heridas o cavidades infectadas; se han reportado casos en per-
sonas que realizan campamentos en climas cálidos con relativa frecuencia.
El Ascaris lumbricoides es un nematodo que comúnmente parasita al humano
y se encuentra asociado a malos hábitos higiénicos; se transmite por la ingestión
de huevos maduros en la comida contaminada con materia fecal. La larva se aloja
en el intestino y migra a través de vasos sanguíneos y linfáticos de la pared intesti-
nal; algunas larvas llegan a la circulación porta y son llevadas al hígado; otras
pasan al conducto torácico, llegan a los pulmones y producen perforación alveo-
lar, posteriormente pasan al esófago y son regurgitadas a la nariz. Uno de los pro-
blemas más importantes de la presencia de los Ascaris es una notable irritación
en la mucosa nasal, producida por su presencia per se, pero principalmente por
el constante movimiento característico de dicha especie. Los parásitos maduros
pueden medir hasta 25 cm de longitud.
Aspergillus produce estornudos, rinorrea y cefalea, que pueden coexistir con
pólipos y granulación tisular, así como con secreción de trozos de moco verde.
Los cuerpos extraños iatrógenos no son raros. Entre ellos se encuentran piezas
dentarias, de hueso o de cartílago; en todos ellos la presentación de los síntomas
es secundaria a la infección e inflamación; el diagnóstico correcto puede verse
afectado por una historia de infección nasal o sinusal que precede al cuadro.
Cuerpos extraños en nariz 295
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
INDICACIONES
Repercusiones sistémicas
PROCEDIMIENTO
Material e instrumental
Manejo preoperatorio
Desde que se detecta que el paciente tiene un objeto en su interior deberá perma-
necer sentado, con la finalidad de evitar que el cuerpo extraño llegue a la vía res-
piratoria inferior. Antes de efectuar cualquier maniobra en la cavidad deberá rea-
lizarse el diagnóstico adecuado, el cual se efectúa con base en la anamnesis,
debiendo tomarse en cuenta el tiempo transcurrido desde la introducción y las cir-
cunstancias de la misma. En el examen físico se deberá encontrar y tener en
cuenta la localización exacta del cuerpo extraño, así como su posición y consis-
tencia; esto último se obtiene mediante rinoscopia anterior y posterior, y radio-
grafía si se sospecha que el objeto sea radioopaco.
Anestesia
Técnica quirúrgica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuidados posoperatorios
Después de la extracción del cuerpo extraño deberán prescribirse analgésicos y
antiinflamatorios por vía oral, y en ocasiones antibióticos, dependiendo del grado
de daño a la mucosa o de las características de la secreción nasal. Antes de dar
de alta al paciente, hacer hincapié en lo inconveniente que es insertarse objetos
en el cuerpo, y señalar a los padres la necesidad de mayor atención a las acciones
de los niños y a los objetos y sustancias que tienen al alcance de sus manos.
Parte de la prevención es evitar dormir al aire libre, por el riesgo de miasis; en
caso de áscaris, es necesario erradicar la infestación intestinal. Los pacientes con
eventos repetidos de cuerpos extraños deben ser referidos a un psiquiatra.
COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO
A B
Figura 25--1. Técnica de extracción: A, en el área del meato medio. B, en el área del
vestíbulo nasal. En ambos casos, el aplicador maleable sobrepasa el cuerpo extraño,
lo rodea al ser girado y lo extrae.
remoción, a menos que la vía aérea esté asegurada. Esto se ha observado frecuen-
temente, ya que una gran proporción de los cuerpos extraídos de la laringe, la trá-
quea, los bronquios y el esófago inician como un cuerpo extraño en cavidad nasal.
300 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 25)
Edema
Puede interferir con la inspección completa de la nariz una vez extraído el objeto,
y obstaculizar la revisión que se requiere siete días después del evento. Deberán
administrarse antiinflamatorios.
Epistaxis
Aspiración
CONCLUSIONES
El médico general debe enfrentar 100% de los cuerpos extraños en nariz. Éstos
son potencialmente peligrosos por la posibilidad de que se aspiren a la vía respira-
toria inferior, por lo que, desde que se detectan, el paciente tiene que estar sen-
tado, tranquilo y sin limpiarse la nariz, hasta que el médico disponga de todo el
material para su extracción.
Las baterías de botón causan quemaduras y perforaciones del tabique nasal.
Las semillas inician su germinación desde que se introducen. Las larvas y moscas
ocasionan gran inflamación, por lo que se dificulta su extracción.
Un principio general de manejo es su identificación; por otro lado, no se exclu-
ye la posibilidad de que existan otros cuerpos extraños en los demás orificios na-
turales del cuerpo, por lo que su revisión debe ser preventiva y correctiva.
No debe ser considerado como fracaso u omisión el que existan más cuerpos
extraños o fragmentos en la cavidad nasal y que no hayan sido extraídos en la pri-
mera oportunidad debido a la inflamación, por lo que se prescriben antiinflama-
torios y se revisa al paciente de 7 a 14 días después.
REFERENCIAS
1. Byron J, Bailey KH, Calhoun CS, Derkay N: Head and neck surgery. Philadelphia, Lip-
pincott Williams & Wilkins, 2000.
26
Manejo de la obstrucción de laringe
y esófago por cuerpos extraños
María Gregoria Rodríguez Varela
INTRODUCCIÓN
S Anatómicos:
Lengua y epiglotis.
S Inanimados:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Sólidos.
Líquidos.
S Animados:
Insectos, etc.
301
302 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 26)
En el caso de la vía aérea, muchas muertes accidentales en los niños son causa-
das por la aspiración de cuerpos extraños en el árbol traqueobronquial. En EUA,
en 1996, la ingestión o aspiración de cuerpos extraños era responsable de 12%
de todas las lesiones relacionadas con juguetes. En 1997, en ese mismo país, los
cuerpos extraños aspirados ocasionaron 7% de todas las muertes por accidente
en los niños menores de cuatro años. Un retraso en el diagnóstico de un cuerpo
extraño aspirado puede aumentar la morbilidad y mortalidad, y va desde una obs-
trucción de la vía aérea que amenaza la vida a la infección recurrente con disnea
y tos crónica. Si la historia clínica es sugestiva de aspiración de cuerpo extraño
traqueobronquial, incluso en presencia de un examen físico negativo están indi-
cados estudios de imagen y broncoscopia, de ser necesario.
La mayoría de los casos se presentan en la edad pediátrica, con un pico de inci-
dencia entre los seis meses y los seis años de edad. En adultos, la ingesta de cuer-
pos extraños ocurre más comúnmente entre pacientes psiquiátricos, con retardo
mental o accidentalmente, debido a ingesta excesiva de alcohol. No es rara la pre-
sencia de múltiples cuerpos extraños y episodios repetidos en un mismo paciente.
Los pacientes desdentados que usan prótesis dental son un grupo de alto riesgo
por falla en el proceso de masticación o sensibilidad alterada que provoca incluso
la ingesta de prótesis dentales. Los pacientes que frecuentemente sufren impacta-
ción de bolo alimentario generalmente tienen una patología esofágica obstructiva
subyacente.
La impactación, perforación u obstrucción ocurren más a menudo en las áreas
de angulación aguda o sitios de estrechamiento fisiológico. El esfínter cricofarín-
geo y la válvula ileocecal son los sitios anatómicos clínicamente significativos,
ya que la mayoría de los cuerpos extraños no desalojados de las vías superiores
se impactan en este sitio. Los pacientes con antecedentes de cirugía del tubo di-
gestivo o con malformaciones intestinales congénitas tienen alto riesgo de obs-
trucción o perforación. Una vez que los cuerpos extraños pasan a través del esófa-
go, la mayoría de ellos son expulsados sin contratiempo, incluyendo algunos
objetos afilados o puntiagudos. Sin embargo, el riesgo de perforación es más alto
cuando se impactan objetos metálicos puntiagudos, huesos de animales o pesca-
do puntiagudos, grapas, etc.
Los niños mayores y los adultos totalmente conscientes pueden identificar el ma-
terial tragado y manifestar la presencia de un cuerpo extraño y la localización del
nivel de impactación; sin embargo, a menudo esto no es confiable. En muchos
Manejo de la obstrucción de laringe y esófago por cuerpos extraños 303
tiene como resultado un estado de hipoxia cerebral que producirá la pérdida del
estado de conciencia y puede llevar rápidamente a la muerte si no se emprenden
acciones de inmediato.
La presencia de inflamación, eritema, induración o crepitación en la región del
cuello indica perforación orofaríngea o en el esófago proximal. El abdomen debe
ser examinado para buscar evidencia de peritonitis o datos de obstrucción del in-
testino delgado. En caso de estar presentes estas complicaciones, deberá enviarse
al paciente inmediatamente para tratamiento quirúrgico. Deben evaluarse tam-
bién la ventilación, compromiso de la vía aérea y el riesgo de aspiración.
Es importante diferenciar otros problemas que se acompañan de insuficiencia
respiratoria súbita que deben ser tratados de otra manera; entre ellos se encuen-
tran los síncopes, la enfermedad vascular cerebral, el infarto del miocardio, la
epilepsia, el edema pulmonar agudo, la intoxicación por drogas y otras situaciones.
304 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 26)
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
MANEJO GENERAL
Una vez que se presenta la ingestión del cuerpo extraño, el médico debe decidir
si la intervención es o no necesaria, qué grado de urgencia se requiere y por qué
medios. El manejo depende de varios factores, como son la edad del paciente y
la condición clínica; el tamaño, forma, y clasificación del material ingerido; la
situación anatómica en que el objeto se aloja y las habilidades técnicas del médico
tratante.
Edad: por la pequeñez y disminución del tamaño de las estructuras, las mani-
festaciones de insuficiencia respiratoria son mayores cuanto menor es la edad del
paciente; esto obliga al tratamiento inmediato, porque es más fácil la obstrucción
total y con ello la muerte.
Tamaño y estructura del cuerpo extraño: a mayor tamaño del cuerpo extraño,
los peligros de obstrucción aumentan y, por tanto, también aumenta la necesidad
de acelerar las maniobras de extracción. Un cuerpo extraño se impacta con mayor
Manejo de la obstrucción de laringe y esófago por cuerpos extraños 305
PROCEDIMIENTO
Equipo indispensable
Existen varias maniobras seguras que se pueden intentar en la escena del acci-
dente para resolver una obstrucción aguda. A continuación se mencionará cada
una de ellas, sin olvidar que las bases para practicarlas van a depender de la urgen-
cia de la situación en particular y de la experiencia del médico tratante.
Técnica
Extracción digital
Esta maniobra debe llevarse a cabo sólo en el paciente inconsciente. Con el pa-
ciente boca arriba, se le abre la boca traccionando la lengua, liberando la garganta
y extrayendo cualquier cuerpo extraño que estuviera alojado a este nivel. Por sí
sola, esta maniobra puede resolver la obstrucción en forma parcial. Se introduce
el dedo índice de la otra mano, siguiendo la superficie interna de la mejilla, hasta
penetrar a la faringe, a nivel de la base de la lengua. En seguida se realiza un movi-
miento de gancho para desalojar el cuerpo extraño. En ocasiones es necesario uti-
lizar el dedo índice para empujar el objeto al lado opuesto de la faringe, para desa-
lojarlo y extraerlo. Se debe ser muy cuidadoso en ese momento, para evitar que
el objeto se desplace más adentro de las vías respiratorias. Cuando esté al alcance,
el cuerpo extraño se sujeta y se extrae.
exactamente por debajo de las axilas del paciente y rodeándole el tórax. Se sujeta
la muñeca de una mano con la otra, cuidando que el pulgar de la mano libre quede
sobre la parte del esternón, evitando el apéndice xifoides y el reborde torácico.
En seguida, el médico sujeta el puño con su mano libre y realiza compresiones
hacia atrás, hasta que el cuerpo extraño sea expulsado o hasta que la víctima pier-
da el conocimiento.
Esta maniobra sólo debe usarse en etapas avanzadas del embarazo y cuando el
médico no pueda aplicar la maniobra de Heimlich en forma eficaz en una víctima
inconsciente sumamente obesa. El médico coloca a la víctima sobre la espalda
y se arrodilla a un lado; la posición de la mano para la aplicación de las compre-
siones torácicas es la misma que para las compresiones cardiacas externas.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
COMPLICACIONES
Definición
Son todo objeto anormal presente en el esófago. Suelen ser de origen extrínseco.
Epidemiología
El tipo de cuerpo extraño alojado en el esófago varía según la edad, los hábitos
alimentarios y las características psiquiátricas de los pacientes.
S Monedas y alfileres son los más comunes en los niños.
S Huesos de pescado y de pollo son los más frecuentes en adultos.
S Las personas mentalmente perturbadas pueden deglutir objetos afilados
(clavos, hojas de rasurar, etc.).
Cuadro clínico
Síntomas
Los adultos suelen dar el antecedente de ingestión precipitada o descuidada de
algún alimento, que incluye huesos, espinas, etc., con aparición repentina de dis-
Manejo de la obstrucción de laringe y esófago por cuerpos extraños 313
Examen físico
Valoración diagnóstica
Tratamiento
Complicaciones
S Impactación pertinaz.
S Perforación.
S Absceso.
S Punción arterial.
S Emigración hacia los tejidos blandos del cuello.
Todos los pacientes con impactación distal en intestino necesitan valoración qui-
rúrgica, ya que si persisten fijos más de 72 horas está indicado operar.
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
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2. Colegio Americano de Cirujanos: ATLS: 6ª ed. Chicago.
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8. American College of Emergency Physicians: Medicina de urgencias. Vol. I. 4ª ed. Interame-
ricana, 1997.
316 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 26)
DEFINICIÓN
INTRODUCCIÓN
Los cuerpos extraños en recto que se insertan con finalidades eróticas o como me-
dio de agresión sexual o criminal requieren de criterios imaginativos para lograr
su extracción; son indispensables la historia clínica, realizada en un lugar priva-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
do, y una exploración física exhaustiva. Los objetos que se pueden encontrar son
muchos y muy variados, y, dependiendo de sus características físicas, se requiere
de maniobras especiales a fin de disminuir el riesgo de lesión secundaria a su ex-
tracción.
La incidencia de cuerpos extraños a nivel anorrectal se ha incrementado de una
manera importante a partir de la década de 1960, debida principalmente a una ma-
yor liberación sexual, así como a la aceptación de la homosexualidad en la socie-
dad, lo que conduce a la utilización de la región anal para estimulación sexual
(actividades homosexuales, juguetes sexuales y autoerotismo anal); otra causa
por la que se ha incrementado la incidencia es por un aumento de la violencia,
ya que se utiliza la región anorrectal para agresiones y asaltos sexuales.
317
318 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 27)
ETIOLOGÍA
Autoestimulación sexual
La región anal es extremadamente sensible al tacto, así como al movimiento lon-
gitudinal y circular de cualquier objeto dentro del conducto anal, y tiene la capa-
cidad de diferenciar los estímulos de la misma manera que el dorso de un dedo,
lo que provoca que en algunas personas la estimulación de esa región sea satisfac-
toria, por lo que se utiliza como órgano de estimulación sexual con múltiples ob-
jetos, siendo los principales: vibradores, falos de caucho, dilatadores anales, le-
gumbres, botella de refresco, vasos, focos, etc. (figura 27--1).
Ataque criminal
Hay actividades laborales que presentan riesgo mayor para sufrir lesiones por
empalamiento, como son la albañilería y la carpintería. Quienes ejercen estas ac-
tividades, al momento de sufrir una caída de manera accidental pueden lesionarse
el periné y la región anorrectal; este tipo de lesiones generalmente son graves y
requieren ser manejadas por un especialista. Por otra parte, el recto ha sido utili-
zado como reservorio para transportar sustancias prohibidas o drogas, así como di-
versos artículos que tienen algún tipo de restricción, presentándose de manera oca-
sional imposibilidad para su extracción, por lo que el afectado acude al médico.
Se debe realizar una historia clínica completa; los pacientes deben ser interroga-
dos de manera gentil y en un ambiente de privacidad, ya que esta situación suele
ser vergonzosa para el enfermo. La exploración física debe ser adecuada, bus-
cando datos de irritación peritoneal secundaria a perforación rectal o colónica.
Posteriormente se debe realizar una exploración proctológica completa con
especial interés en valorar la piel perianal (desgarros o hemorragia).
Al tacto rectal valorar la integridad del esfínter anal, el tamaño y la distancia
a la que se encuentra el cuerpo extraño; en caso de que no se logre tocar el cuerpo
extraño con un adecuado tacto rectal, se deberá valorar el traslado del enfermo
a un especialista, ya que probablemente requerirá de una rectosigmoidoscopia
flexible o rígida.
La anoscopia permite valorar la integridad del conducto anal, así como, en oca-
siones, visualizar el cuerpo extraño para planear su extracción. De manera ideal,
se deben realizar placas simples de pelvis lateral y anteroposterior para valorar
la profundidad y el tipo del cuerpo extraño, así como tele de tórax para valorar
la existencia de aire libre subdiafragmático, aunque no son indispensables.
En caso de que se sospeche perforación, se recomienda realizar un proctogra-
ma con material hidrosoluble a fin de identificar el sitio de lesión, la forma, la
composición, la orientación y la superficie del cuerpo extraño, para dar un mane-
jo integral. Estos pacientes deben de ser enviados al especialista.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aunque en la mayoría de los casos los cuerpos extraños no causan una lesión
orgánica significativa, se debe hacer una valoración abdominal adecuada a fin de
detectar cualquier dato anormal que sugiera una perforación.
Posterior a la extracción del cuerpo extraño, los pacientes pueden desarrollar
abscesos o fístulas secundarias a una lesión desapercibida en el conducto anal.
MANEJO PREOPERATORIO
Los pacientes se deben someter a ayuno, así como a una reanimación adecuada
(líquidos, electrólitos) a fin de mejorar sus condiciones generales. La aplicación
de antibióticos deberá ser valorada en forma independiente en cada paciente. Se
recomienda la aplicación de antibióticos profilácticos en pacientes con algún tipo
de inmunosupresión o con prótesis cardiacas.
PROCEDIMIENTO
del anestésico en cada región; posteriormente, con una aguja No. 25 a 30,
se aplica anestesia en la circunferencia del ano (formando un rombo), a fin
de lograr la relajación del esfínter anal (figura 27--3).
Posteriormente, se introduce anestésico en ambas fosas isquiorrecta-
les, tomando un punto equidistante entre la punta del cóccix y la tuberosi-
dad isquiática, y se inyecta a una profundidad de 5 cm por debajo de la
mucosa hacia la tuberosidad isquiática (bloqueo de nervio pudendo); esto
puede ir seguido por la inserción en el conducto anal del dedo izquierdo,
el cual actúa como guía para la inyección profunda (figura 27--4).
6. El cuerpo extraño se debe extraer con técnica bimanual, es decir, con la
mano derecha realizar la extracción transanal y con la izquierda dirigir el
cuerpo extraño hacia el conducto anal; los resultados mejoran si el pacien-
te coopera al realizar la maniobra de Valsalva.
322 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 27)
Figura 27--3. La anestesia local en la circunferencia del ano permite la relajación del
esfínter anal.
Bases primarias en la extracción de cuerpos extraños de recto 323
Figura 27--4. Para realizar el bloqueo del nervio pudendo, se introduce el anestésico
en ambas fosas isquiorrectales.
Figura 27--5. La esfinterotomía lateral izquierda interna incrementa el diámetro del con-
ducto anal.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
S Hospitalización de 24 a 48 horas.
S Radiografía simple de abdomen y tele de tórax de pie (ver aire libre subdia-
fragmático).
S Colon por enema con medio hidrosoluble (descartar perforación rectal
intraperitoneal o extraperitoneal).
S Rectosigmoidoscopia rígida o flexible (evaluar mucosa de recto y sigmoi-
des por hematoma, laceración o hemorragia/perforación transmural).
S Vigilar por 24 a 48 h.
S Dieta blanda si existe peristalsis normal, sin presencia de signos de irrita-
ción peritoneal.
COMPLICACIONES
S Peritonitis y sepsis.
S Hemorragia.
S Gangrena de Fournier.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
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28
Tratamiento de las heridas
por mordedura de perro
Luis Alfonso Hernández Higareda, Enrique Piña Mora
INTRODUCCIÓN
Antecedentes históricos
Las lesiones producidas por mordeduras de perro son seguramente tan antiguas
como la existencia de este animal. Ya desde hace miles de años, en la prehistoria,
el hombre domesticó al perro.
Es importante mencionar una enfermedad muy estrechamente relacionada con
este tipo de lesiones que afectan al hombre: la rabia.
La rabia es una zoonosis de los mamíferos causada por un rhabdovirus (virus
de la rabia), que se transmite al hombre por la saliva de animales infectados a par-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tir de una mordedura, de un rasguño o de una lamedura sobre mucosa o piel con
solución de continuidad. Ya 3 000 años antes de la era cristiana existía en el Có-
digo Eshunna una legislación precisa acerca de las multas impuestas al dueño de
un animal rabioso que hubiese mordido a un individuo. En 1738, ciertos aspectos
como el vector, la hidrofobia, ya eran reconocidos en una página del libro Medi-
cine et chirugie des pauvres. La naturaleza infecciosa de la saliva de un animal
enfermo de rabia fue descubierta por Zinke en 1804. Sin embargo, la ciencia in-
fectológica reconoce a Luis Pasteur el haber afirmado que el agente causal de la
rabia no era una bacteria, con la posterior atenuación del virus para elaborar una
vacuna en 1881 y la aplicación exitosa de la vacuna en el ser humano el 6 de julio
de 1885. Después, Aldelchi Negri, en 1903, describió por primera vez la histopa-
327
328 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 28)
Figura 28--1. La más grave enfermedad causada por mordedura de perro en el hombre
es la rabia, y la más frecuente es la infección de la herida.
Definición
La rabia es una zoonosis de los mamíferos causada por el virus, que se transmite
al hombre principalmente por la saliva de animales infectados a partir de una
mordedura sobre mucosa o piel con solución de continuidad (figura 28--1).
Figura 28--2. Aproximadamente 70% de las personas que son mordidas por perros son
niños.
De las 70 defunciones por rabia, promedio anual de 1970 a 1991, 78% no soli-
citaron atención médica y 22% la solicitaron tardíamente o recibieron una pres-
cripción inadecuada.
Las estadísticas en México, de 1970 a 1991, registraron un promedio anual de
102 000 personas agredidas por animales, con una tasa de 126 por 100 000 habi-
tantes.
INDICACIONES
Material
Figura 28--3. Lavar la región afectada con abundante jabón; secar con gasa estéril y
cubrir si es necesario.
signos de rabia (únicamente válido para perros y gatos). Si entre el sexto y el dé-
cimo día posterior se comprueba rabia en el animal, se completará el esquema.
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Mandell G, Benett J et al.: Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Vols. I y II.
4ª ed. Médica Panamericana, 1995:666,2317--2319,2428,3105--3109.
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5. Lain EP: Historia universal de la medicina. Salvat:166,189,191.
29
Medidas iniciales en lesiones
por animales ponzoñosos
Hilda Varela Laurabaquio
INTRODUCCIÓN
La picadura es una lesión producida por la penetración de la piel por una estruc-
tura punzante que suele determinar también la exposición a una sustancia quími-
ca irritante, como el veneno de un insecto u otro animal. En el hogar, en el jardín
o en la naturaleza, frecuentemente se producen picaduras o mordeduras de ani-
males que inoculan distintos tipos de veneno o toxinas. Existen factores que mo-
dulan la severidad de la intoxicación; entre ellos destacan peso, edad, estado nu-
tricional y enfermedades concomitantes (cardiovasculares, hipertensión arterial,
asma, diabetes).
La mortalidad aumenta en pacientes hipersensibles y por el retardo del trata-
miento adecuado, que muchas veces se presenta por la inaccesibilidad a los servi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cios de salud en áreas rurales de la República Mexicana. En nuestro país, los in-
sectos siempre han ocupado un lugar muy importante en salud pública, por ser
la causa de más de 20 000 accidentes al año, con mortalidad de 10%. La distribu-
ción geográfica varía en las distintas regiones del país; en el centro predominan
las picaduras por alacranes Centruroides.
En la ciudad de México, la mayor parte de estos envenenamientos es resultado
de la mordedura de una araña, la Laxosceles reclusa, mejor conocida como araña
violinista. Las víboras se encuentran en casi todo el mundo, en zonas tropicales
y templadas.
Ante la amenaza que implicaba para la vida del hombre primitivo la mordedu-
ra de una serpiente o algún animal ponzoñoso, no había otra solución que la de
335
336 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 29)
TRATAMIENTO GENERAL
Absolutas
Relativas
Es de color amarillo claro pardo oscuro con un parche más pardo contorneado
como violín en la espalda. Mide de 1 a 1.25 cm de longitud, 0.6 cm de ancho y
1.8 a 2.5 cm de pata a pata (figura 29--1).
La principal manifestación es la necrosis cutánea; la mordedura es indolora al
principio, pero el dolor aparece de dos a ocho horas después, seguido de enrojeci-
miento, ampollas, tumefacciones, hemorragia o ulceración. Sin tratamiento, la
lesión aumenta de tamaño hasta el término de una semana.
338 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 29)
Tratamiento
El tratamiento es controversial. Se han recomendado dosis máximas de esteroi-
des adrenocorticales para uso externo o interno y fentolamina local. Debridación
de la lesión y exsanguinotransfusión en casos extremos. La mayoría de las mor-
deduras se alivian sin tratamiento. Pocas veces se requiere el uso de injertos cutá-
neos.
Tratamiento
Antídoto
debe investigar la sensibilidad al suero equino, si el caso lo permite, así como los
antecedentes alérgicos en general, con énfasis en inyecciones previas de suero
equino.
Si el paciente es hipersensible, se lleva a cabo un proceso de desensibilización
como sigue:
S Preparar una dilución 1:100 del suero en solución salina, inyectar 0.1, 0.2
y 0.5 mL por vía intradérmica con 15 minutos de intervalo.
S Si no hay hipersensibilidad, proceder de la misma manera con el suero sin
diluir.
S Si no hay hipersensibilidad, aplicar la dosis total del suero.
S Si se presenta hipersensibilidad después de cualquier inyección, suspender
la dosis que sigue e inyectar 0.5 mL de adrenalina diluida 1:100 por vía sub-
cutánea o 0.5 mL por vía intramuscular (en niños, 0.1 mL/kg de peso). Si-
multáneamente, administrar un antihistamínico por vía intramuscular.
S Después de 30 minutos, reiniciar la desensibilización en la misma forma
en que se describe.
S Presentación: frasco ámpula con liofilizado para reconstruir con 5 mL de
agua inyectable.
S Conservación: en un lugar fresco y seco, de preferencia en refrigeración
entre 2 y 8 _C.
S Reacciones secundarias:
S Anafilaxia aguda.
S Enfermedad del suero.
S Reacciones febriles agudas.
S Síntomas por hipersensibilidad: vómito, náuseas, erupción cutánea y, en
casos raros, choque anafiláctico.
Tratamiento
Mordedura de víbora
Existen cuatro tipos de víboras venenosas en nuestro país: cascabel (varias espe-
cies), cabeza de cobre, mocasín boca de algodón y coralillo (figura 29--4). No
siempre es posible distinguir morfológicamente una serpiente venenosa de una
especie inofensiva; si no se ha identificado al animal, hay dos criterios útiles para
saber si la mordedura es venenosa o no.
Figura 29--4. Los colmillos y la mordedura son dos de las características que permiten
distinguir una serpiente venenosa de una inofensiva.
Procedimiento
Tratamiento
En todos los casos, aplicar el tratamiento tan pronto como sea posible después de
la mordedura (aun después de 36 horas).
Tratamiento inmediato (hasta una hora después de la mordedura): inyectar 10
mL de suero (un frasco) por infiltración alrededor de la mordedura y 10 mL (un
frasco) por vía intramuscular. En casos graves, o si no cede la sintomatología, in-
yectar 20 mL (2 frascos) por vía intramuscular.
Tratamiento tardío (después de una hora o más de la mordedura): inyectar de
20 a 40 mL (2 a 4 frascos, respectivamente).
Medidas iniciales en lesiones por animales ponzoñosos 345
S Preparar una dilución 1:100 del suero en solución salina e inyectar 0.1, 0.2
y 0.5 mL por vía intradérmica con 15 minutos de intervalo.
S Si no hay hipersensibilidad, proceder de la misma manera con el suero sin
diluir.
S Si no hay hipersensibilidad, aplicar la dosis total del suero.
S Si se presenta hipersensibilidad después de cualquier inyección, suspender
la dosis que sigue e inyectar 0.5 mL de adrenalina diluida 1:1 000 por vía
subcutánea o 0.5 mL por vía intramuscular (en niños, 0.1 mL/kg de peso).
S Simultáneamente, administrar un antihistamínico por vía intramuscular.
S Después de 30 minutos, reiniciar la desensibilización en la misma forma
en que se describe.
S Presentación: frasco–ámpula con liofilizado para reconstituir con 10 mL
de agua inyectable.
S Conservar en un lugar fresco y seco, de preferencia entre 2 y 8 _C.
S Reacciones secundarias: son de naturaleza inmunológica; los síntomas apa-
recen de pocas horas a algunos días después de la inyección, y son de tres
tipos: anafilaxia aguda, enfermedad del suero y reacciones febriles agudas.
S Pueden presentarse náuseas, vómito, erupción cutánea y, en algunos casos
raros, choque anafiláctico.
CONCLUSIONES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Carroll FE: Parasitología clínica. 2ª ed., 1985:589--598.
2. Harvey AS, McGehhee MD: Tratado de medicina interna. 20ª ed. Interamericana
McGraw--Hill, 1994:321.
3. Dreisbach RH, Robertson WO: Toxicología clínica. Prevención, diagnóstico y trata-
miento. 6ª ed. México, El Manual Moderno, 1998:419--441.
4. Ibáñez BS: Artrópodos con importancia en salud pública. Instituto Nacional de Diagnós-
tico y Referencia Epidemiológica. Vol. 1, Cap. 8:115--775.
5. Montoya--Cabrera MA: Toxicología clínica. 2ª ed. México, Méndez, 1997:377--395.
6. Saunder C: Diagnóstico y tratamiento de urgencias. 3ª ed. México, El Manual Moderno,
1999:773--775.
7. Schwartz SI: Principios de cirugía. 7ª ed. Interamericana McGraw--Hill, 2000:230--232.
30
Manejo de lipomas, quistes y verrugas
María Graciela Zermeño Gómez, Irma Sánchez Montes
INTRODUCCIÓN
Los lipomas, quistes y verrugas son los tumores cutáneos benignos más frecuen-
tes que pueden ameritar manejo quirúrgico. Por lo general, el paciente acude al
médico por estas lesiones por razones de estética, por irritación de la piel con el
roce de la ropa o porque teme cursar con un tumor maligno, ya que la mayoría
de estos tumores son asintomáticos. El objetivo de este capítulo es reconocer es-
tos tumores cutáneos por sus características clínicas y efectuar el manejo quirúr-
gico.
Definiciones
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Lipoma
Se define como una tumoración benigna constituida por células adiposas con lo-
calización en el tejido celular subcutáneo, de tamaño variable, con frecuencia en-
tre 2 y 5 cm. Estos tumores pueden ser localizados en cualquier parte del cuerpo,
pero tienden a aparecer en el cuello, la espalda, los brazos y los muslos. La mayo-
ría de los lipomas son asintomáticos, pueden ser diagnosticados al realizar exa-
men físico del paciente y no requieren tratamiento. Los lipomas han sido identifi-
cados en todos los grupos etáreos, pero son más frecuentes entre los 40 y los 60
años de edad; los lipomas congénitos han sido observados en niños. En algunos
347
348 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 30)
Quiste
Se define el quiste como un saco cerrado de epitelio derivado de anexos de epi-
dermis y relleno de un material líquido semisólido derivado del epitelio; se comu-
nica con la superficie a través de poros obstruidos, con una sustancia blanquecina
en su interior, de aspecto caseoso y mal olor; los quistes aparecen con más fre-
cuencia en la cara, la piel cabelluda, el cuello y la espalda; se presentan con mayor
frecuencia en el adulto joven, y afectan más al hombre. Su tamaño varía de 0.5
a 5 cm. Los quistes son resistentes a la palpación, y tienen la consistencia del glo-
bo ocular. Histológicamente, las paredes están compuestas por una capa de epi-
dermis orientada con la capa basal superficial y las capas más maduras hacia la
profundidad. Las células descamadas se reúnen en el centro y forman la sustancia
cremosa del quiste.
Los quistes cutáneos pueden ser:
S Quiste epidermoide (quiste sebáceo, esteatoma): es un quiste adquiri-
do, de localización en la oreja, el cuello, la mejillas o la espalda.
S Quiste dermoide: es congénito; la mayoría ocurren en la infancia, y la lo-
calización más común es la región supraorbital, en el tercio externo de la
ceja (esta lesión la deberá manejar el especialista).
Manejo de lipomas, quistes y verrugas 349
Verruga
Las verrugas son neoplasias o tumores cutáneos causadas por virus del papiloma
humano (VPH). Se aceptan cinco tipos clínicos de verrugas: vulgares, planas,
plantares, acuminadas y filiformes de los pliegues; cada una de ellas tiene un de-
terminado tipo de VPH. Son neoformaciones epiteliales de superficie rugosa y
coloración pardo grisácea, de varios tamaños, formas y localizaciones, de donde
derivan las diferentes designaciones: plana, vulgar, subungueal y genital o vené-
rea. Son comunes en manos y pies, y pueden semejar callosidades.
Las verrugas venéreas (condiloma acuminado) crecen en áreas húmedas, alre-
dedor de la vulva, del ano, del escroto y de las regiones mucosas. Estas lesiones
deben ser manejas en forma integral por los diferentes especialistas, de acuerdo
a su localización.
Las verrugas plantares u ojos de pescado, como se les conoce vulgarmente, se
localizan en la planta del pie y en ocasiones en la cara interna de los dedos. La
presión del peso del cuerpo las hunde en la gruesa capa córnea de las plantas, por
lo que sólo se observa la base de la pirámide; son de color café amarillento y dolo-
rosas a la palpación; pueden ameritar tratamiento quirúrgico.
INDICACIONES
La mayoría de los pacientes acuden al médico por razones de estética, por irrita-
ción de la piel con el roce de la ropa o porque temen su malignización. Por lo
general, estas lesiones son asintomáticas.
CONTRAINDICACIONES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PROCEDIMIENTO
Instrumental y material
Técnica quirúrgica
S Técnica de excisión del lipoma (figura 30--1):
S Antes de iniciar la cirugía, es de gran utilidad delimitar el lipoma para
planear la excisión de la piel.
S Antisepsia y colocación de campos estériles.
S Se infiltra con lidocaína el área subcutánea alrededor del campo opera-
torio.
S Se incide la piel con el bisturí en forma de huso previamente marcado.
S El lipoma es pinzado con pinzas de Allis, y se hace tracción para liberar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
C D
Figura 30--1. Técnica de exéresis de lipoma. A. Se palpan los bordes del lipoma y se
marca en forma de huso dónde se realizará la incisión. Se infiltra alrededor de este huso
a nivel subcutáneo. B. Se sostiene la lesión con pinzas de Allis y, con la otra mano, se
corta la base con tijeras de Metzenbaum. C. Una vez liberado el lipoma se efectúa la
hemostasia y se extrae el lipoma. D. Se afronta la piel con puntos separados.
Cuidados posoperatorios
S Para el control del dolor se utilizan los analgésicos orales del tipo de para-
cetamol (TempraR), ibuprofeno (AdvilR) o ketorolaco (DolacR).
S Durante las primeras 24 a 48 horas se debe evitar lavar la herida quirúrgica,
para permitir su epitelización.
S Después de este periodo de epitelización, se indica al paciente baño diario
con el jabón que utilice normalmente; la herida quirúrgica se seca y se
cubre con una gasa, para evitar irritar esta área por los puntos.
S La suturas son retiradas después de 7 a 21 días, dependiendo de la localiza-
ción de la herida quirúrgica en el cuerpo.
COMPLICACIONES
CONCLUSIONES
S Los lipomas, quistes y verrugas son los tumores cutáneos benignos más
frecuentes que ameritan manejo quirúrgico.
Manejo de lipomas, quistes y verrugas 355
REFERENCIAS
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2. Magaña M: Introducción a la dermatología. 3ª. ed. México, Méndez Oteo, 1991:239--245.
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5. Salam GA: Lipoma excision. Am Fam Physician 2002;65:901--904.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
356 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 30)
31
Oniquectomía
María Graciela Zermeño Gómez
INTRODUCCIÓN
Las uñas, consideradas como anexos de la piel, son estructuras que, por su locali-
zación, tienen un efecto protector importante, y si su función se encuentra afec-
tada puede presentarse algún tipo de discapacidad. Las uñas son asiento de múlti-
ples patologías, y para su manejo es conveniente saber su anatomía e histología
en espera de resultados satisfactorios. Las uñas están compuestas de queratina,
producida por una matriz de células epidérmicas con una alta tasa de división. La
placa ungueal es una estructura dura y translúcida compuesta de queratina, con
espesor de 0.3 a 0.5 mm, con un promedio de crecimiento longitudinal de 0.1 mm
por día. Se identifican cuatro zonas epiteliales asociadas a las uñas:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
357
358 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 31)
d. Epidermis del hiponiquio. Está por debajo del borde distal de la placa,
y su estrato córneo forma una cutícula que sella la unión entre la parte dis-
tal del lecho y la placa ungueal.
La importancia del conocimiento de la anatomía de la uña es que la cirugía no será
exitosa si no se erradica por completo la matriz ungueal que es responsable de la
alteración de la placa.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
EVALUACIÓN INTEGRAL
PROCEDIMIENTO
Material
Manejo preoperatorio
Anestesia local
1. Se aplica anestesia local para bloqueo del nervio digital con lidocaína a 1
o 2% (sin epinefrina, ya que la vasoconstricción puede ocasionar necrosis
distal del dedo) por medio de una aguja delgada (No. 26).
2. Se infiltra a nivel de la base del dedo u ortejo en su cara interna y externa,
profundizando mientras se infiltra 1 mL paulatinamente hasta tocar el
hueso, teniendo cuidado de aspirar antes para verificar que no se picó nin-
gún vaso sanguíneo (figura 31--1).
3. En el trayecto de salida, mover la aguja hacia las caras anterior y posterior
e infiltrar 1 mL para obtener un mejor efecto anestésico.
4. Esperar 3 minutos, aproximadamente, para que haya efecto anestésico.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Figura 31--1. Técnica de anestesia local del nervio digital en la base del dedo u ortejo
en cara interna y externa.
Oniquectomía 361
A
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 31--2. Avulsión de la placa ungueal. A. Uña dañada por aplastamiento. B. Libera-
ción de la superficie dorsal de la uña con un instrumento romo. C. Extracción de la uña
con una pinza con movimientos de giro y tracción.
362 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 31)
Figura 31--3. Oniquectomía parcial. A. Uña enterrada en ángulo superior. B. Corte del
segmento de la uña hasta 2 a 3 mm por debajo del lecho ungueal. C. Extracción del seg-
mento cortado realizando movimientos de giro y tracción con una pinza.
e. Ampliar ambas incisiones con el bisturí (hoja No. 15) hasta llegar al hue-
so, y remover la placa ungueal y los tejidos hipertróficos o infectados.
f. Remover el tejido fibrótico que rodee la falange y raspar el periostio de
la falange para erradicar por completo la matriz ungueal.
g. Remodelar el labio ungueal hipertrófico sobre la incisión para crear un
dedo de aspecto normal.
h. Con el catgut crómico o nylon 3--0, suturar aproximando los bordes de
la herida del eponiquio a la punta del dedo.
i. Colocar gasas vaselinadas como protección y para absorber el sangra-
do, fijándolas y comprimiéndolas moderadamente con cinta adhesiva.
j. Se practica cambio de apósitos cuando sea necesario por espacio de tres
semanas.
3. Oniquectomía total:
a. Se procede a la avulsión de la placa ungueal.
Oniquectomía 363
Cuidados posoperatorios
COMPLICACIONES
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. McCredie J: Cirugía básica. México, Fondo Educativo Interamericano, 1984:479.
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10. Lathrop R: Ingrowing toenails: causes and treatment. J Derm Surg Oncol 1997;20:119.
32
Manejo de los estomas
en forma ambulatoria
Irma Sánchez Montes
INTRODUCCIÓN
Definición
Estoma deriva del griego stoma, que significa boca; puede ser utilizado en forma
indistinta estoma u ostomía. Se define como estoma a la intervención quirúrgica
o endoscópica que consiste en crear una salida (o boca) artificial en los diferentes
segmentos del tubo digestivo.
El individuo puede requerir un estoma desde el nacimiento por enfermedades
congénitas o en el transcurso de la vida por enfermedades inflamatorias agudas
o crónicas, neoplásicas o traumáticas.
El paciente ostomizado, durante su estancia hospitalaria, cuenta con un grupo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
365
366 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 32)
ETIOLOGÍA
1. Localización.
2. Función.
3. Duración.
4. Tipo de cirugía.
ra 32--1).
A B
C D
Intestino
grueso
(colon)
Conducto
ileal
Conducto
colónico
Intestino
delgado
E F G
Los cuidados que deben tener los pacientes ostomizados están orientados a la uti-
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Ileostomía
Las ileostomías no continentes se aconsejan con sistema doble (placa/aro cone-
xión--bolsa colectora), abiertas manualmente por pinzas, ya que cobra especial
370 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 32)
B C
Figura 32--2. A. Bolsa con sistema doble (placa/aro conexión bolsa colectora). B. Pinza
para el cerrado de la bolsa. C. Filtros para eliminar gases y olores desagradables.
S Natural (Karaya).
S Sintética.
S Adhesivos microporosos: para facilitar la transpiración fisiológica de la
piel. Son resistentes al agua para facilitar el baño o ducha con ellos.
S Apósitos protectores celulósicos absorbentes: absorben la humedad y se
adhieren suavemente pero con firmeza. Se caracterizan por su elasticidad,
permitiendo adaptarlos a las irregularidades de la zona periestomal y ajus-
tándose herméticamente, por lo que se evitan fugas. Como consecuencia
de las propiedades anteriormente expuestas, ayudan a mantener la piel en
óptimas condiciones.
S Pasta adhesiva hipoalérgica modelable: se utiliza como complemento de
los apósitos protectores cuando la ubicación de la ostomía en el abdomen
coincide con algún pliegue abdominal o alguna prominencia ósea; se utili-
za de relleno cuando la propia ostomía está hundida; además de proteger
la piel periestomal, facilita la adaptación del dispositivo colector.
S Películas protectoras: se deben utilizar como prevención de las irritaciones
físicas debidas al arrancamiento y reaplicación de los diferentes dispositi-
vos. Se encuentran disponibles en forma de tubo aplicador o también de
toallitas, facilitando el uso ocasional.
S Ajuste apropiado del estoma, es decir, que se adhiera a la piel y que pueda
recortarse al tamaño y forma del estoma.
S Protección de la piel periestomal contra la irritación por contacto; además,
deberá proteger a la piel contra la maceración causada por la excesiva su-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
doración.
S Control de los olores: los equipos deben fabricarse con plástico grado mé-
dico, hermético.
S Brindarle al ostomizado seguridad para que tenga confianza para poder
realizar cualquier actividad.
gas del contenido intestinal y dando como resultado una piel irritada que llega a
la necrosis con grandes pérdidas de la pared abdominal, llevando al fracaso la
cirugía y observando una alta morbimortalidad.
La protección de la piel periestomal empieza por respetar al máximo los meca-
nismos fisiológicos de protección:
Otro factor importante es la edad del paciente, ya que, con el paso de los años,
la epidermis —capa externa de la piel— pierde espesor y disminuyen la secreción
de sus glándulas sebáceas y su elasticidad. Si a ello se suma déficit proteico por
malnutrición, las condiciones se dan para que aparezcan lesiones con facilidad.
Los signos de alerta ante una hipersensibilidad periestomal son enrojecimien-
to de la piel, produciéndose escoriaciones que pueden dar lugar a ulceraciones
y posteriormente necrosis si no se actúa con prontitud.
La prevención de complicaciones periestomales empieza por evitar los agen-
tes agresores, que se describen en el cuadro 32--1, lo mismo que la forma de pre-
venirlos.
ulceración
A B C
Figura 32--3. A. Despegar la barrera de la piel. B. Limpiar la piel con agua y jabón neutro.
C. Secar la piel con gasa o toalla.
374 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 32)
A B C
Figura 32--4. A. Medir adecuadamente el estoma con el molde. B. Dibujar el molde en
la barrera y cortarlo dos milímetros adicionales. C. Colocar pasta alrededor del estoma
y pliegues para nivelar el abdomen.
A B C
Figura 32--5. A. Colocar el lubricante dentro de la bolsa para abrir con mayor facilidad.
B. Desprender el papel protector de la barrera. C. Colocar la barrera sobre la piel, cui-
dando que el estoma quede dentro del orificio.
A B C
ALIMENTACIÓN
CONCLUSIONES
S Los equipos idóneos para el paciente con estoma son aquéllos que cum-
plen ajuste apropiado al estoma, protección de la piel periestomal y control
de los olores, y que proporcionan mayor seguridad.
S La prevención evitará las complicaciones y permitirá al paciente y a sus
familiares adaptarse más rápido a su nuevo estilo de vida.
S Canalizar al paciente a terapia grupal.
REFERENCIAS
1. Vaquer Casas G: Cuidados de enfermería de atención primaria. Guía del optimizado di-
gestivo. Madrid, Coloplast, 1990.
2. Sánchez–Montes I: Memorias. I Curso Monográfico Estomas. IMSS, AMCG, 1993.
3. Brooke B, Meter K, Todd IP: Stomas. Clin Gastroenterol 1982;11(2):235--431.
378 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 32)
33
Episiotomía
Iris de la Cruz Sebastián
INTRODUCCIÓN
Definiciones
Episiotomía: procedimiento que consiste en la incisión perineal para ampliar el
orificio vulvar y permitir una salida más fácil del feto. Se realizan episiotomías
casi en todos los primeros partos, e incluso en muchas multigrávidas. Es, en sen-
tido estricto, la incisión de los genitales externos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
379
380 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 33)
A B
Episiotomía mediana
Episiotomía mediolateral
Este tipo de incisión es más doloroso, puede sangrar más, pero no es tan frecuente
su desgarro a laceración, siendo hasta en 9% de los casos de tercer grado. Debe
efectuarse hacia abajo y afuera, en dirección del borde lateral del esfínter anal.
Entre sus efectos secundarios se puede presentar dispareunia posparto (figura
33--1B).
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
MATERIALES Y MÉTODOS
Además del material empleado en el procedimiento del parto, para realizar la epi-
siotomía y episiorrafia se requiere:
S Gasas estériles.
S Agua inyectable.
S Lidocaína a 1%.
S Jeringa con aguja para infiltrar el anestésico.
S Tijeras quirúrgicas.
S Portaagujas.
S Pinzas de disección.
S Pinzas de Kelly.
Episiotomía 383
Figura 33--2. Al distender la cabeza fetal el perineo se introducen dos dedos para expo-
ner el rafe medio y poder realizar la episiotomía.
S Lámpara de chicote.
S Suturas catgut crómico 3--0 con aguja atraumática.
Método
corte en dicha estructura, en caso que se decida episiotomía mediana, o hacia aba-
jo y hacia afuera, en el caso de episiotomía mediolateral (previo al procedimiento
se presume que se realizó antisepsia de la región, así como anestesia regional o
local).
Después del alumbramiento se realiza una limpieza de la región con agua in-
yectable y gasas, para dejar las estructuras a reparar más accesibles para el médi-
co. Se realiza entonces la episiorrafia bajo infiltración local o regional de la zona,
y se emplea una sutura de catgut crómico o poliglicólica. Alrededor de 0.5 cm
por encima del ápice de la incisión de la pared vaginal posterior se inicia con
sutura continua para cerrar tanto el tejido subyacente como la mucosa vaginal
hasta el anillo del himen (figura 33--3); se amarra la sutura. Se colocan tres o cua-
tro suturas simples en el músculo y la fascia del perineo. La fascia superficial del
perineo se repara con sutura continua en punto estilo subcuticular y se amarra a
384 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 33)
nivel del anillo del himen (figura 33--4). La piel puede suturarse en forma subcu-
tánea o con puntos simples separados (figura 33--5); se recomienda no apretar en
demasía los puntos, ya que esto predispone a necrosis de los tejidos. Finalmente,
se comprueba el cierre de las estructuras, se verifica hemostasia y se realiza una
limpieza regional.
Figura 33--4. Cierre de músculo con puntos simples y fascia perineal con puntos subcu-
ticulares.
Episiotomía 385
COMPLICACIONES
veces por día. Si la dehiscencia es muy amplia, se debe curar la herida, si es que
está infectada, y posteriormente volverla a reparar con suturas, ya que un trata-
miento con cicatrizantes no será suficiente ni redundará en una óptima resolución
de la herida. Es importante y fundamental hacer un seguimiento de las lesiones,
así como mantener una adecuada higiene y demorar la práctica de relaciones se-
xuales, el levantamiento de artículos pesados y el ejercicio físico.
Cuidados de la episiotomía
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Decherney A, Pernoll M: Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétrico. 7ª ed. México, El
Manual Moderno, 1997:266--268.
2. Benson R, Pernoll M: Handbook of obstetric and gynecology. 9ª ed. Singapur, McGraw--
Hill, 1994:176--180.
3. Bowers W: Atlas de técnica quirúrgica. Buenos Aires, Panamericana, 1966:272--273.
4. Castelazo Ayala L: Obstetricia. Vol. 1. 3ª ed. México, Librería de Medicina.
5. Cunningham, McDonald, Grant: William’s Obstetricia. 20ª ed. México, Panamericana,
1993.
6. Collier J, Longmore M, Brown D: Handbook of clinical specialities. 5ª ed. Oxford Uni-
versity Press.
7. Larson P, Plastz--Christensen J: Advantage or disadvantage of episiotomy compared with
spontaneous laceration. Gynecol Obstet Invest 1991:213.
8. Antony S, Buitendsijk S: Episiotomies and the occurrence of severe perineal lacerations.
Br J Obstet Gynecol 1994;101:1064.
34
Cómo realizar una punción lumbar
Nicolás Ramón Flores Córdova
La punción lumbar (PL) consiste en la introducción de una aguja dentro del con-
ducto raquídeo en la región lumbar, con el fin de dejar salir el líquido cefalorra-
quídeo (LCR), medir la presión y mandar al laboratorio para realizar diferentes
exámenes. La PL tiene tres indicaciones: diagnóstica, de tratamiento y anestési-
ca. En este capítulo se tratará la primera.
HISTORIA
losa.
Ya en el antiguo Egipto se sabía que el LCR envolvía al cerebro. En el siglo
XVI se realizó la primera descripción de su presencia en las cavidades ventricula-
res. En 1692, Valsalva, y un siglo después Cotugno, describieron la continuidad
del sistema ventricular y subaracnoideo.
Recién en 1827, François Magendie hizo la primera descripción completa del
LCR, incluyendo su producción y reabsorción. En 1912, Mestrezat, Sicard y Gui-
llain describieron la composición química del LCR, y Widal, Sicard y Ravaut
describieron la citología del líquido.
387
388 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 34)
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
estos pacientes, se debe hacer con extremo cuidado con una aguja de cali-
bre delgado y debe ser realizada por una persona experimentada. Valorar
el beneficio contra la complicación del hematoma.
S En pacientes que cursan con infección en el sitio de la punción.
S En pacientes con compresión medular, como una contraindicación rela-
tiva.
S Que el paciente no acepte el procedimiento.
Consentimiento informado
En cuanto a la preparación antes del procedimiento de forma apegada a derecho,
es necesario explicar al paciente, en forma completa, por qué se le realizará ese
procedimiento, todas las características del mismo, indicaciones y contraindica-
ciones, así como posibles complicaciones, debiendo firmar un consentimiento
para el médico que realice la punción. Aunque la posición del examen puede ser
poco confortable, es completamente necesario que la persona permanezca quieta
para evitar mover la aguja, lo cual podría incluso desgarrar la duramadre a ese
nivel. Además, se debe recordar que posterior al procedimiento el paciente debe
permanecer acostado por algunas horas.
MATERIAL
MÉTODO
Medidas preoperatorias
al paciente como al médico (figura 34--2). El sitio ideal para llevar a cabo la pun-
ción es el espacio entre L4 y L5. Se pueden utilizar los espacios entre L3 y L4
o L5 y S1 como alternativas. Para identificar el sitio de punción, se palpa la espina
iliaca posterior y superior de manera bilateral y se conectan por medio de una
línea imaginaria. El proceso espinoso de L4 se encuentra a la altura donde esta
línea cruza la columna. Se palpa el espacio intervertebral que se encuentra por
debajo de ésta, correspondiendo a L4--L5. Se recomienda que la exploración de
la espalda y columna lumbar se efectúe antes de hacer la asepsia y antisepsia del
área, ya que así se tendrá un panorama de toda el área antes de cubrirla con la
sabana estéril (figura 34--3).
Se coloca el cubreboca, se lavan las manos en condiciones asépticas, colocán-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dose bata y guantes estériles, y se prepara la piel de la espalda con una solución
antiséptica (yodopovidona). Posteriormente se cubre la espalda con una sábana
hendida, dejando al descubierto el sitio de la punción.
Se infiltra la piel localmente con lidocaína simple a 1% con una aguja de cali-
bre 25, hasta formar un botón cutáneo. Posteriormente, utilizando una aguja de
calibre 22, se infiltra a mayor profundidad en la región interespinosa, en el sitio
donde se va a puncionar (figura 34--4).
Se inserta la aguja para punción lumbar en la línea media, con el bisel dirigido
horizontalmente (paralelo a la columna). Es importante mantener el estilete en
su correcta posición antes de insertar la aguja, para reducir el riesgo de introducir
un tapón de piel al canal espinal, desencadenar un proceso inflamatorio y no
poder identificar el espacio subaracnoideo (salida de sangre en caso de ser una
punción traumática). Una punción exitosa requiere que la aguja permanezca en
392 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 34)
Figura 34--3. El sitio ideal para la punción lumbar es el espacio intervertebral L4--L5.
Figura 34--4. Paciente cubierto con campos quirúrgicos estériles e inicio de la anestesia
local.
Cómo realizar una punción lumbar 393
menta el flujo. Esto se debe a que una raíz nerviosa puede obstruir el orificio de
la aguja y se libera al girarla. Finalmente, se introduce de nuevo el estilete y se
retira la aguja. Si se saca la aguja sin haber colocado el estilete, puede crear vacío
y atrapar una raíz nerviosa al final de la aguja. Se debe aplicar presión en el sitio
de punción.
COMPLICACIONES
Cefalea
Figura 34--5. Punción lumbar. Al rebasar el ligamento amarillo, retirar el estilete para
verificar si aparece líquido
Hematoma
Figura 34--7. Recolección del líquido cefalorraquídeo, cuya cantidad dependerá de las
pruebas de laboratorio a realizar.
396 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 34)
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Lederman RJ: Lumbar puncture: essential steps to a safe and valid procedure. Geriatrics
1996;51(6):51--58.
2. Macintosh R et al.: Punción lumbar y analgesia espinal. 2ª ed. Barcelona, Salvat, 1981:
113--138.
3. Scott B: Técnicas de anestesia regional. Madrid, Panamericana, 1989:189--193.
4. Stark DC: Aspectos prácticos en anestesiología. México, El Manual Moderno, 1988:124--
125.
5. Adriani JA: Manual of regional anesthesia for practitioners of medicine. Springfield,
Charles C. Thomas, 1954:173--222.
6. Delgado RJ: Complicaciones posanestésicas de los bloqueos subaracnoideo y peridural.
Rev Mex Anest 1968;17:94.
7. Gaytán PD et al.: Cefalalgia pospunción de la duramadre. Evaluación clínica de los dos
métodos terapéuticos. Rev Mex Anest 1982;11:5.
35
Absceso profundo de cuello
Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez,
Héctor Alejandro Velázquez Chong
INTRODUCCIÓN
Los signos y síntomas generales de los abscesos profundos de cuello son varia-
bles. La sepsis se manifiesta con mal estado general, fiebre de 38.5 a 40 _C, sudo-
ración, taquicardia y leucocitosis. El espasmo y la inmovilización de los múscu-
los pueden originar trismus, tortícolis y rigidez. El compromiso neural origina
dolor en el área del nervio sensitivo afectado y parálisis de los respectivos nervios
motores. También puede haber disfagia, odinofagia, disfonía y afonía, según el
sitio de la afección, lo que condicionaría una verdadera urgencia.
Aunque siempre debe prescribirse antibioticoterapia, ésta no debe sustituir al
drenaje quirúrgico cuando se haya formado un absceso. El tratamiento se inicia
con antibioticoterapia que actúe sobre estreptococos y estafilococos penicilinasa
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
397
398 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 35)
ANTECEDENTES
Antes de la era de los antibióticos, alrededor de 80% de las infecciones eran es-
treptocócicas. En 40% de ellas se cultivaba estreptococo hemolítico. Desde el ad-
venimiento de los antibióticos, la frecuencia de estafilococos ha aumentado; en
la actualidad representa de 20 a 25% de las infecciones.
La mayoría de los hemocultivos muestran estreptococos, seguidos por estafi-
lococos y bacilos anaerobios. En pacientes sépticos que no recibieron antibióti-
cos, con hemocultivos negativos, el agente infectante es un microorganismo
anaerobio. Se sugiere en estos casos practicar cultivos del material obtenido por
punción del absceso y de sangre para aerobios y anaerobios con tinción de Gram.
Igualmente, antes de la era de los antibióticos, 70% de las infecciones profun-
das del cuello, como amigdalitis o faringitis, provenían de infección de las vías
aéreas superiores, y 20% eran de origen dental. Con la antibioticoterapia, las in-
fecciones faríngeas, como fuente primaria, han descendido a 30%, pero las denta-
les aumentaron a 60%.
Otras fuentes de infección son problemas dermatológicos, otológicos, adenitis
cervical y traumatismo de cabeza y cuello, así como pacientes inmunocompro-
metidos.
ANATOMÍA APLICADA
Límites:
Figura 35--1. Vista frontal del cuello con los límites de ambos triángulos anteriores.
1. Submandibular.
2. Submentoniano.
3. Carotídeo.
4. Visceral (figura 35--2).
Límites:
1. Occipital.
2. Subclavio.
a. Espacios de la cara:
1. Espacio canino.
2. Espacio yugular.
3. Espacio mentoniano.
b. Espacios que abarcan toda la longitud del cuello:
1. Espacio superficial.
2. Espacio profundo:
S Espacio retrofaríngeo.
S Espacio prevertebral.
S Espacio vascular visceral (dentro del paquete carotídeo).
c. Espacios suprahioideos:
1. Espacio faringomaxilar.
2. Espacio submandibular:
S Espacio sublingual.
S Triángulo submaxilar.
3. Espacio del cuerpo de la mandíbula.
4. Espacio de los masticadores.
5. Espacio temporal.
6. Espacio parotídeo.
7. Espacio periamigdalino.
d. Espacio infrahioideo:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En el adulto sano, la flora que predomina en orofaringe son los cocos y gramposi-
tivos, en particular los del grupo de Streptococcus viridans alfa hemolítico. Las
especies que se aíslan con mayor frecuencia son S. mitis y S. salivarius. Entre los
grampositivos también figuran microorganismos del género Micrococcus y varias
especies del género anaeróbico. Redondeando la flora normal en esta categoría
están Staphylococcus albus, Sarcina lutea y Gafkya tetragena. Los géneros que
402 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 35)
Absceso retrofaríngeo
Es el más común en la infancia; es muy raro después de los dos a tres años de edad.
A nivel del espacio retrofaríngeo existen ganglios linfáticos glandulares del asa
de Henle que tienden a desaparecer entre los dos y los tres años de edad; recogen
el drenaje linfático de las vías nasales posteriores, de la nasofaringe y de la trompa
de Eustaquio. Se localizan al lado de la línea media, porque la fascia prevertebral
y la pared faríngea posterior se adhieren debajo de la línea media de la faringe.
Una infección superior o una faringitis aguda por estreptococo B hemolítico del
Absceso profundo de cuello 403
Laboratorio
Rayos X
Absceso periamigdalino
Tratamiento
Figura 35--4. Efecto de masa del absceso periamigdalino. Se muestran el sitio y la am-
plitud de la incisión para drenaje.
406 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 35)
penicilina por vía parenteral por lo menos durante 10 días, a menos que exista
hipersensibilidad. Las irrigaciones salinas templadas y las compresas calientes
aplicadas sobre el cuello reconfortan a los niños mayores; los más pequeños rara
vez toleran estas medidas. Se prescriben analgésicos para el dolor y la fiebre.
Cuando el tratamiento médico es inadecuado o tardío, es necesario efectuar una
incisión y drenaje.
Absceso parafaríngeo
Epidemiología
Microbiología
Fisiopatogenia
Después de una extracción dental o de una herida del piso de la boca proliferan
las bacterias aerobias y anaerobias, que producen endotoxinas como proteasas,
hialuronidasas y colagenasas, y provocan tromboflebitis local, necrosis tisular,
olor fétido, formación de gas y secreción purulenta, así como formación del abs-
ceso con dificultad respiratoria y obstrucción.
Manifestaciones clínicas
Es una tumoración central en el piso de la boca que protruye hacia la región sub-
mandibular: es dolorosa, desplaza la lengua hacia atrás y hacia arriba y provoca
obstrucción de la vía aérea en grado variable, así como disfagia, babeo, fiebre por
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Evolución natural
Radiografía
Laboratorio
Tratamiento
Se debe mantener una vena permeable; con antibióticos a base de penicilina sódi-
ca cristalina, 50 000 a 100 000 UI/kg/dosis cada cuatro horas como primera op-
ción, y decidir el drenaje quirúrgico por vía externa.
Complicaciones
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Flynn TR: Emergency medicine clinics of North America. W. B. Saunders, 2000:18(3).
2. Weber AL, Siciliano A: Radiologic clinics of North America. W. B. Saunders, 2000:38(5).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
410 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 35)
36
Historia clínica y exámenes básicos
de laboratorio y gabinete
Jorge Morales López, Jesús Tapia Jurado
HISTORIA CLÍNICA
411
412 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 36)
documento que sirve para investigar, como material docente y como documento
legal (lo que se escriba o deje de escribirse en la historia clínica será tomado en
cuenta). Finalmente, se debe recordar que el mejor libro del médico es su pacien-
te, así es que debe saber respetarlo, abrirlo, leerlo y analizar lo que dice, con lo
cual se podrá encontrar su diagnóstico y establecer su tratamiento, razones más
que suficientes para que el médico ofrezca sus servicios con calidad y humanismo.
El interrogatorio consta de:
El cuadro 36--1 señala el orden de la historia clínica; sin embargo, el orden men-
cionado previamente es la forma de interrogar para poder ir abordando de lo más
a lo menos interesante para el paciente.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
lizarse en un sitio cómodo tanto para el enfermo como para el médico, bien ilumi-
nado y ventilado, respetando la intimidad del paciente y siempre con la presencia
de una tercera persona. No olvidar el orden:
EXÁMENES DE LABORATORIO
Biometría hemática
Incluye cuenta de eritrocitos, hemoglobina, hematócrito, volumen corpuscular
medio, concentración de hemoglobina corpuscular, cuenta total de leucocitos con
su diferencial y plaquetas. La función principal de los eritrocitos es la transporta-
ción de oxígeno a los tejidos y el retorno de dióxido de carbono a los pulmones,
con el objeto de ser eliminado a través de la respiración. La sangre oxigenada es
de color rojo brillante (sangre arterial), y la no oxigenada es de color rojo oscuro
(sangre venosa). Su disminución está condicionada principalmente por anemias,
enfermedades de la médula ósea o por pérdidas agudas o crónicas, como en los
sangrados de tubo digestivo de diversa etiología. Su aumento se encuentra en po-
licitemias, deshidratación y enfisema pulmonar con poliglobulia. El hematócrito
representa el espacio ocupado por los glóbulos rojos en el plasma, y se expresa
en porcentaje; tiene valores aumentados en eritrocitosis, policitemia, deshidrata-
ción y estado de choque. Se encuentra disminuido en anemias, leucemias, pérdida
masiva aguda por hemorragia y reacción hemolítica. La hemoglobina es el com-
ponente principal del eritrocito, y sirve para el transporte de O2 y CO2; se encuen-
tra disminuida en anemias, cirrosis hepática, hemorragia profusa y reacciones
hemolíticas, y se encuentra aumentada en hemoconcentración, enfisema pulmo-
nar obstructivo crónico e insuficiencia cardiaca congestiva. La cuenta diferencial
de los leucocitos se basa en la morfología y color que adquieren los glóbulos blan-
cos en un frotis teñido; las variaciones en cada una de estas características son
manifestaciones de diversas entidades patológicas, sobresaliendo la leucocitosis
en infecciones, sobre todo con neutrófilos aumentados; la presencia de fórmulas
jóvenes y bandas orienta a un proceso infeccioso agudo.
Historia clínica y exámenes básicos de laboratorio y gabinete 415
Química sanguínea
cuentra aumentada en daño renal, obstrucción de las vías urinarias, choque, des-
hidratación, hemorragia, infección, diabetes mellitus, infarto agudo del miocar-
dio, gota e ingestión excesiva de proteínas.
Creatinina: es un subproducto de la degradación de la fosfocreatinina del múscu-
lo, resultante del metabolismo energético, y se elimina a través de los riñones. Se
encuentran cifras aumentadas en insuficiencia renal, nefritis crónica, obstrucción
urinaria y enfermedad muscular. Se encuentra disminuida en distrofia muscular.
En el cuadro 36--3 se observan sus constantes normales.
Tiempos de coagulación
Las pruebas más comunes son el tiempo de sangrado, el tiempo parcial de trom-
boplastina (TTP), el tiempo de protrombina y su INR.
El tiempo de sangrado sirve para evaluar la primera fase de la coagulación; es
la interacción de la pared de los vasos sanguíneos con las plaquetas para formar
el tapón hemostático.
Historia clínica y exámenes básicos de laboratorio y gabinete 417
En 1895, el físico alemán Wilhelm Conrad Roentgen descubrió los rayos X, con
lo que se abrió la posibilidad de ver y obtener imágenes del interior del cuerpo.
Esta posibilidad se ha incrementado con el desarrollo tecnológico para la obten-
ción de imágenes con radiación ionizante y ultrasonido, con la finalidad de dar
mayor certeza diagnóstica y, en algunos casos, como método terapéutico.
Cuando un haz de rayos X penetra a un organismo (radiación incidente), es ab-
sorbido de acuerdo con la densidad de las estructuras que atraviese. La resultante
418 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 36)
Radiografía de tórax
CP CP
SM
D D
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 36--1. Radiografía posteroanterior de tórax en la que se pueden observar las costi-
llas, las clavículas, cuerpos vertebrales. tráquea (T), sombra mediotorácica (SM), dia-
fragma (D) y campos pleopulmonares (CP).
H CG
B
C
R
C
C
R
C
C
Ce YI
C
Ps
Lp Lp
S
V
Pi
Figura 36--2. Placa simple de abdomen en la que se observa el hígado (H), los riñones
(R), el bazo (B), la columna toracolumbar (C), el sacro (S), el psoas (Ps), las líneas pre-
peritoneales (Lp), la vejiga (V), el pliegue interglúteo (Pi), el colon con escibalos (Ce),
asas de yeyuno e íleon con niveles hidroaéreos (YI), cámara gástrica (CG).
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Vísceras huecas: estómago, visible solamente por el aire que contiene. El in-
testino delgado es poco visible; en niños existe en ocasiones una moderada canti-
dad de aire en su interior, y en adultos es muy escasa. El colon enmarca a la cavi-
dad abdominal, y en sus segmentos se observa una moderada cantidad de gas y
residuo, el cual es de aspecto moteado (figura 36--2).
En la pelvis se puede reconocer a la vejiga por el contraste que proporciona
la grasa que la rodea, sobre todo cuando está distendida. En la mujer existe una
compresión del techo por la presencia del útero.
Imágenes a reconocer:
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
1. Monier JP, Tubiana JM: Manual de radiodiagnóstico. 3ª. ed. Barcelona, Masson, 1994.
2. Morales López J: Metodología de exploración: alternativas de elección en la práctica mé-
dica. Tesis de especialidad en Radiodiagnóstico e Imagen. Hospital de Especialidades Cen-
tro Medico Nacional “La Raza”, IMSS. México, 1993.
3. Pedrosa CS: Diagnóstico por la imagen. Tratado de radiología clínica. Madrid, Interame-
ricana McGraw--Hill, 1989.
4. Mittelstaedt C: Ecografía abdominal. Barcelona, Doyma, 1990.
5. Talaska FF: Manual de pruebas diagnósticas. 3ª. ed. México, Interamericana McGraw--
Hill, 1989.
37
Cuidados generales
en el posoperatorio
Jesús Tapia Jurado, José Luis Jiménez Corona
INTRODUCCIÓN
rúrgica hasta las primeras 72 horas que siguen a la cirugía; en este periodo
el paciente pasa unas horas a la sala de recuperación. Lo ideal es que el ci-
rujano o el anestesiólogo acompañen al paciente hasta la sala de recupera-
ción y lo revisen con frecuencia, pues en este intervalo puede verse amena-
zada la función respiratoria. Las dos complicaciones más frecuentes en
este periodo son la hipoxia y el colapso circulatorio. Estos dos eventos
pueden deberse a los efectos de la anestesia o a una pérdida de sangre.
S Posoperatorio mediato: va desde 72 horas hasta 30 días después de la ope-
ración. Es importante que el médico dé las ordenes posoperatorias por es-
crito y que una enfermera (o un familiar, si el paciente ya fue dado de alta
a su domicilio) las reciba y corrobore, para evitar confusiones u omisiones.
425
426 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 37)
ACCIONES EN LA SALA DE
RECUPERACIÓN POSOPERATORIA
Posición de Fowler
30_
Posición de choque
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 37--1. Se ilustran las posiciones más usuales del paciente durante la monitoriza-
ción y cuidados del posoperatorio.
10. Drenajes y tubos: se deben vigilar las sondas que tenga el paciente; en oca-
siones se requerirá de sonda nasogástrica, que debe estar conectada al apa-
rato de succión a presión baja. Los tubos de drenaje deberán ser vigilados,
así como los orificios por donde se exteriorizan. Se deberá hacer antisepsia
de éstos y cambiar las gasas o las bolsas colectoras cuando se requiera.
11. Diuresis: se debe cuantificar la orina del paciente; algunos pacientes cuen-
tan con sonda de Foley conectada a una bolsa colectora, pero otros no la
requieren; a estos pacientes se les pedirá que miccionen en recipientes es-
peciales para cuantificar la orina. Se debe notificar al médico si el paciente
no ha orinado después de seis horas de transcurrido el posoperatorio, ya
que podría requerir de drenaje vesical.
12. Dieta: las necesidades de elementos nutritivos y líquidos de los pacientes
aumentan con la enfermedad y el trauma quirúrgico. Habitualmente, cuan-
do todos los efectos de la anestesia hayan desaparecido, se puede iniciar
una dieta líquida. Se debe vigilar si el paciente tolera los líquidos y propor-
cionarle volúmenes crecientes de agua, jugos de frutas o té. La dieta líquida
completa tiene como inconveniente que a menudo tiene un sabor desagra-
dable para el recién operado. Posteriormente, de ser tolerada, se iniciará
una dieta blanda.
Debe animarse al paciente a comer, pues muchas veces tiene temor de
hacerlo. El deseo de comer es una de las mejores indicaciones de la buena
evolución del paciente.
13. Movilización: casi todos los pacientes deben tener reposo en cama las pri-
meras horas; se les hace cambiar de lado cada 30 a 60 minutos si han tenido
anestesia general, y se les estimula para que hagan inspiraciones profundas
y tosan cada hora. Se les pide movilización de las extremidades inferiores
cada una a tres horas. Se les colocan medias elásticas antitrombóticas o
botas de compresión mecánica intermitente y, de ser posible, deben iniciar
la deambulación temprana y asistida (figuras 37--2 y 37--3).
14. Medicamentos: hay que valorar la necesidad de analgésicos para aliviar
el dolor, así como de otros medicamentos, como sedantes, antibióticos, an-
ticoagulantes, antitrombóticos, etc. Se especificarán las dosis de cada uno,
la vía de administración y las horas a las que se deben administrar. Conti-
nuamente se evaluará el estado del paciente, y se decidirá si necesita algún
otro medicamento o si se suspende alguno de ellos. Todos los cambios de-
berán ser anotados en el expediente del paciente y en las notas de indica-
ciones para las enfermeras.
15. Exámenes de laboratorios y gabinete: la necesidad de estos estudios es
variable. Los valores de hematócrito, electrólitos séricos, gasometrías,
análisis de orina y las radiografías de tórax son de los exámenes que se soli-
citan con mayor frecuencia.
Cuidados generales en el posoperatorio 429
Figura 37--2. Durante el posoperatorio existen pacientes en los que, debido a su grave-
dad, es necesario registrar signos vitales, presión venosa central, actividad eléctrica del
corazón, diuresis, material aspirado y soluciones que se pasarán al paciente.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO
CONCLUSIONES
Aunque la cirugía haya sido exitosa, la recuperación del paciente no sólo depende
de lo que sucede en el quirófano, sino también de los cuidados que se le brinden
durante el posoperatorio. En este periodo el enfermo puede complicarse y desa-
rrollar cuadros agudos que incluso lo lleven a la muerte. Por ello es muy impor-
tante que se realice un monitoreo del paciente durante este periodo, además de
vigilar su evolución y la respuesta metabólica a la cirugía. También se deben ela-
borar notas de evolución completas y precisas, en las que se describan el estado
del enfermo y el manejo que se le proporciona, con la finalidad de llevar a cabo
un adecuado seguimiento y para que las enfermeras puedan seguir las indicacio-
nes al pie de la letra.
Se podrán prevenir varias complicaciones del posoperatorio si se piensa en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Persson A et al.: Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Clín Quirúrg Nort Am
1991;4:843--864.
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y tratamiento. Clín Quirúrg Nort Am 1991;6:1374--1402.
3. Lawrence W: Diagnóstico y tratamiento quirúrgico. 6ª ed. México, El Manual Moderno,
1998:15--39.
438 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 37)
Diversos estudios han demostrado la relación que existe entre el estado de nutri-
ción y el riesgo de morbilidad y mortalidad. Es por esto que existe la necesidad
de establecer guías dietéticas prácticas de prescripción que le permitan al profe-
sional de la salud el manejo nutricio adecuado del paciente, considerando el esta-
do nutricio, fisiológico y patológico--quirúrgico como parte del tratamiento inte-
gral que contribuya al mantenimiento o recuperación de la salud.
Descripción
Indicaciones
439
440 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 38)
Té
Agua
Gelatina
Consomé
Figura 38--1. Dieta líquida. Es nutricionalmente inadecuada, y se debe usar por poco
tiempo.
Adecuación nutricia
Se debe indicar “dieta de líquidos claros”. Además, indicar cualquier otra modifi-
cación que se necesite después de la cirugía.
Guía dietética general 441
Descripción
Dieta integrada por alimentos que son líquidos o semilíquidos a temperatura cor-
poral; puede ser nutricionalmente adecuada, provee líquidos, energía, proteína,
lípidos e hidratos de carbono en alimentos de fácil digestión (salvo en personas
intolerantes a la lactosa) y proporciona un mínimo de residuo intestinal.
Indicaciones
Adecuación nutricia
Dieta blanda
Descripción
Manzana
Agua
Sopa de pasta
Pollo y
verduras
Figura 38--2. Dieta blanda. Consiste en alimentos íntegros, de consistencia suave y fácil
digestión, que cubren las necesidades calóricas y proteínicas.
Indicaciones
Adecuación nutricia
Se debe indicar “dieta blanda”. De ser necesaria alguna otra modificación tera-
péutica, debe ser igualmente indicada.
Descripción
Constituye una dieta normal modificada sólo en su textura para facilitar su masti-
cación. Inicialmente incluye carne picada y frutas en conserva, así como verduras
blandas cocidas.
Se modifica la textura con el fin de incluir alimentos blandos y fáciles de masti-
car, de acuerdo con la tolerancia y preferencias del paciente.
Indicaciones
S En aquellos pacientes que están limitados para deglutir, pero toleran una
gran variedad de alimentos con diferentes texturas.
S En pacientes posoperados de cuello.
S En pacientes con dentaduras protésicas mal ajustadas o desdentados.
S Pacientes con disfagia secundaria a enfermedades o procedimientos qui-
rúrgicos que afectan al sistema nervioso, el esófago, la cavidad oral o la
laringe.
S Pacientes con estenosis del tracto intestinal.
S Pacientes sometidos a tratamiento con láser o radioterapia en la cavidad
oral.
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Adecuación nutricia
MODIFICACIONES DE FIBRA
Descripción
La dieta con bajo contenido de fibra limita el consumo de alimentos con elevado
contenido de fibra. El nivel de restricción de fibra depende del estado del paciente
y de los objetivos terapéuticos.
Se utiliza en padecimientos inflamatorios gastrointestinales, en la preparación
para estudios clínicos y en pacientes con próxima cirugía de colon.
Esta dieta incluye frutas y verduras cocidas y sin cáscara. No deben utilizarse
cereales integrales ni leguminosas.
Adecuación nutricia
Indicaciones
De 15 a 20 g por cada 1 000 kcal (20 a 35 g al día de fibra total), de la cual tres
a cuatro g por cada 1 000 kcal deberán ser de fibra soluble (6 a 10.5 g diarios).
En niños menores de 12 años, la recomendación en gramos es la edad en años más
cinco. El total de la fibra debe distribuirse en dos tercios como fibra insoluble y
un tercio como fibra soluble.
Descripción
La dieta con alto contenido de fibra incluye alimentos ricos en fibra soluble e in-
soluble, como frutas y verduras con cáscara, leguminosas (frijoles, lentejas, gar-
banzos, etc.) y cereales integrales (maíz, trigo, arroz, avena, etc.). Debe acompa-
ñarse de por lo menos ocho vasos de agua al día para que su efecto sea positivo.
Indicaciones
Adecuación nutricia
nos meses.
DIETAS ESPECIALES
Descripción
Objetivos
S Mantener cifras de glucemia normales o cercanas a lo normal.
S Proporcionar la energía necesaria para mantener un peso adecuado saluda-
ble en adultos, mujeres embarazadas, ancianos, niños y adolescentes.
S Lograr mantener cifras óptimas de colesterol total, del colesterol de las li-
poproteínas de baja densidad, de las lipoproteínas de alta densidad y de las
lipoproteínas de muy baja densidad, así como de los triglicéridos.
S Si existe hipertensión arterial, favorecer su control.
S Modificar los hábitos alimentarios dañinos.
S Respetar y promover los hábitos alimentarios correctos.
S Inducir el hábito de la actividad física.
S Promover la salud y la buena calidad de vida.
Indicaciones
La diabetes es una enfermedad heterogénea que carece de causa única y trata-
mientos estándar. Es preciso individualizar el tratamiento de cada persona según
la naturaleza y gravedad de su enfermedad.
Adecuación nutricia
La dieta recomendada para el tratamiento de la diabetes mellitus tiene contenido
adecuado de nutrimentos; sin embargo, es importante mencionar que, en térmi-
nos generales, una dieta hipoenergética (independientemente de la pérdida de
peso) se asocia con un incremento en la sensibilidad a la insulina, con lo que se
facilita un mejor control glicémico.
Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono en la dieta deben constituir entre 50 y 60% del valor ener-
gético total (VET).
Guía dietética general 447
Lípidos
Los lípidos en la dieta deben constituir entre 25 y 30% del valor energético total,
y que haya una proporción menor a 8% de ácidos grasos saturados, de 8 a 10%
de ácidos grasos poliinsaturados y entre 10 y 15% de ácidos grasos monoinsatura-
dos. La ingestión de colesterol no debe rebasar los 300 mg.
Proteínas
La cantidad de proteínas por día que se recomienda para los pacientes con diabe-
tes es de 0.8 g/kg de peso, que es la misma cantidad que se sugiere para la pobla-
ción no diabética.
Las proteínas deben representar entre 10 y 20% del total de energía de la dieta.
Fibra dietética
La cantidad de fibra recomendada oscila entre 0.015 y 0.020 g diarios por kiloca-
loría, y se sugiere no ingerir una cantidad superior a los 50 g al día.
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Descripción
Objetivos
Tratamiento dietético
bién se deben tener en cuenta otros factores dietéticos que se han implicado en
la hipertensión, entre ellos el potasio, el calcio, el magnesio, las grasas y los áci-
dos grasos.
La pérdida de peso disminuye la presión arterial en una gran parte de los suje-
tos con hipertensión cuyo peso supera en más de 10% su peso ideal.
La respuesta de la presión arterial a la restricción de sodio varía de un paciente
a otro. Se ha demostrado en múltiples estudios clínicos que las restricciones mo-
deradas de sodio reducen la presión arterial en individuos sensibles al sodio y no
la reducen en individuos resistentes al sodio. Se ha detectado que entre 50 y 60%
de los individuos son sensibles al sodio
Una restricción moderada de sodio, de aproximadamente 70 a 100 mEq/día,
puede resultar de valor terapéutico en pacientes con hipertensión, independiente-
mente del consumo de medicamentos.
450 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 38)
Tratamiento dietético
Puede ser necesario el uso simultáneo de una dieta de bajo contenido de grasas
totales, de grasas saturadas y de colesterol en pacientes con hipertensión e hiperli-
pidemia.
Pérdida de peso
Sodio
Las necesidades mínimas estimadas de sodio son de 500 mg/día. Para el control
de la hipertensión, se recomienda una reducción moderada del sodio dietético
hasta niveles inferiores a 2.3 g/día (100 mEq). Aproximadamente 10% del sodio
de la dieta lo aporta el contenido natural de los alimentos.
El contenido de sodio se debe calcular como parte del aporte de sodio. Los ali-
mentos de origen animal, como las carnes, los huevos y los derivados lácteos, así
como algunas verduras, contienen sodio de forma natural, y se deben consumir
moderadamente.
Se debe tener en cuenta el empleo de compuestos de sodio en el proceso de
diversos alimentos por diferentes razones. Por ejemplo, el benzoato sódico es un
conservador empleado en condimentos, salsas y margarina. Otro aditivo, el citra-
to sódico, mejora el sabor de los postres de gelatina y de algunas bebidas. Aunque
existen muchos productos comerciales bajos en sodio, es preciso consumirlos de
forma moderada. Si esos productos contienen menos de 10 mg (0.4 mEq) de so-
dio por porción, se considera que su contribución al total de sodio de la dieta es
mínimo.
Agua
El agua potable, ya sea natural, embotellada o tratada, puede constituir una fuente
significativa de sodio.
poliquístico son estados patológicos en los que se pierde sodio y por lo general
aumenta su requerimiento. Las dietas controladas en el contenido de sodio son:
Dieta de reexposición
Indicaciones
Cualesquiera de las múltiples proteínas que contiene la leche de vaca pueden ser
las responsables de la reacción alérgica; las proteínas del suero (C--lactoglobulina
y C--lactoalbúmina) y la caseína son las más implicadas.
Tratamiento dietético
S Colorante caramelo.
S Esencia de caramelo.
S Sabor natural.
454 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 38)
Tratamiento dietético
El huevo, por sí mismo, resulta fácil de evitar. Es más difícil de evitar el huevo
en alimentos elaborados, ya que se utiliza como agente espumante y como agente
aclarante en vinos y otras bebidas.
Tratamiento dietético
A diferencia del huevo, el pescado no constituye un ingrediente oculto en los ali-
mentos, por lo que es fácil de evitar.
Tratamiento dietético
Suprimir la soya resulta más difícil, por los alimentos procesados que la contie-
nen. Su uso como extensor hace que se pueda encontrar en una gran variedad de
alimentos elaborados industrialmente: masas cárnicas y algunos tipos de helados,
entre otros muchos productos. También se deben suprimir la salsa de soya y el
queso de soya (tofu).
Tratamiento dietético
Se debe aconsejar la sustitución del trigo por otros cereales: arroz, maíz o avena,
para aportar una fuente similar de nutrimentos. La harina de papa, camote y yuca
puede sustituir a la harina de trigo, al igual que la maicena.
Se debe evitar el consumo de algunos alimentos que incluyen malta y algunas
bebidas alcohólicas que contienen trigo, como la cerveza, la ginebra y algunos
whiskies.
Hay alimentos que contienen trigo en forma “enmascarada”, como el chocola-
te, las sopas de sobre, flanes, natillas, helados y otros a los que puede ser que en
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Tratamiento dietético
El plan de alimentación restringido en energía se utiliza para producir un balance
energético negativo y, en consecuencia, una disminución de peso.
456 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Capítulo 38)
debajo de 0.8 g/kg de peso corporal puede afectar el aporte de aminoácidos indis-
pensables, motivo por el que se debe garantizar que entre 60 y 70% de las proteí-
nas sean de valor biológico elevado.
Si la dieta aporta menos de 40 g de proteína al día, se le considera nutricional-
mente inadecuada. Además, las dietas que aportan 50 g o menos de proteína por
día proporcionan cantidades insuficientes de calcio, hierro, tiamina, riboflavina,
niacina y ácido fólico, lo que exige considerar el uso de suplementos según las
características del paciente.
Tratamiento dietético
S Energía: suficiente para mantener o aumentar el peso corporal o desacele-
rar su pérdida. Estimular la ingestión de la energía no proteica (grasa insa-
turada e hidratos de carbono).
S Proteínas: de 0.6 a 0.8 g/kg de peso corporal, más las pérdidas proteico uri-
narias en 24 h. Entre 60 y 70% de proteína de alto valor biológico (carne,
ave, pescado, huevo, leche) distribuida a lo largo del día.
S Sodio: ajustado a las necesidades del paciente para evitar edema o hiper-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratamiento dietético
REFERENCIAS
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Clínica Mayo. 7ª ed. Harcourt Brace, 1997.
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Médicas, 2001.
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7. Mahan L, Arlin M, Krause: Nutrición y dietoterapia. 10ª ed. México, McGraw Hill, 2001.
8. Orellana R, Pérez de Gallo AB: Dietas normales y terapéuticas. 2ª ed. México, La Prensa
Médica Mexicana, 1991.
Índice alfabético
459
460 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Índice alfabético)
bloqueo catéter
cardiaco, 250 corto, 15
de la conducción, 181 de corta estancia, 59
bradicardia, 170 de extensión intravenosa, 231
broncoaspiración, 33, 42, 72, 430, de Foley, 55, 58, 59
435 de larga estancia, 59
broncoconstricción, 193 de Swann--Ganz, 220
broncoespasmo, 112 largo, 15
urinario, 55
cateterismo
C de vena periférica, 27
venoso central, 24
calcinación, 157 cateterización
462 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Índice alfabético)
traqueal, 122 V
ungueal, 358
trismus, 397 vacuna
trombocitopenia, 69 antirrábica, 328
tromboembolia, 250 antitetánica, 321
pulmonar, 25, 170, 228, 239 antitoxoide tetánica, 336
tromboflebitis, 407 contra el sarampión, 3
séptica, 431 contra la varicela, 3
supurada, 239 contra la viruela, 1, 13
trombosis, 250, 257 triple viral, 3
venosa profunda, 433, 436 vacunación antitetánica, 130, 155
tuberculosis, 170, 270 varices
tubo esofágicas, 69, 70
esofagogástrico de tres vías, esofagogástricas, 83
70 Veillonella, 402
gástrico, 82 venda elástica, 141
nasogástrico, 31 vendaje
tumor, 32, 388 de Saul, 148
benigno, 69 de yeso, 137
carcinoide, 69 veneno
de grasa, 348 de insecto, 335
gastrointestinal, 43 neutralización del, 336
maligno, 347 venoclisis, 15, 253
múltiple, 348 venodisección, 220, 221, 230, 232,
tumoración benigna, 347 239, 242, 250, 263
basílica, 220
de vena
U basílica, 219, 228
cefálica, 229
úlcera yugular externa, 241
corneal, 291 periférica, 253, 263
de Curling, 163 venopunción, 15, 24
de presión, 145 verruga, 349, 350, 354
diabética, 129 acuminada, 349
gastroduodenal, 154 filiforme, 349
por presión, 129, 143 genital, 349
ulceración nasal, 88 manejo de, 347
uña, 358 plana, 349
encarnada, 358 plantar, 349, 352
uremia, 430, 432 subungueal, 349
urticaria, 12 venérea, 349
Índice alfabético 475
ERRNVPHGLFRVRUJ
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476 Manual de procedimientos médico--quirúrgicos (Índice alfabético)