DEFINICIÓN

Enfermedad inflamatoria crónica' y recidivante (Reaparición de una enfermedad

algún tiempo después de padecida), caracterizada por hiperreactividad de las
vías respiratorias que da lugar a episodios reversibles de broncoconstricción
debido a la reactividad excesiva del árbol traqueobronquial frente a diversos
estímulos que causan en los pacientes tos, sibilancia (es un sonido silbante o
chillón durante la respiración) y disnea (respiración dificultosa o dificultad para
respirar).

ETIOLOGÍA

El asma es una enfermedad multifactorial cuya etiología exacta no está muy

definida. Es muy probable que interactúen factores genéticos y ambientales.
Estudios muy recientes indican que factores genéticos están involucrados en el
asma bronquial y que varios factores ambientales (alérgenos, dieta, factores
ocupacionales, contaminación ambiental, infecciones, tabaquismo, fármacos
etc.) se relacionan con los genéticos para generar la enfermedad asmática. En
lo genético porque hay una susceptibilidad genética que aumentan el riesgo de
desarrollar asma especialmente conjuntamente con ciertos factores
ambientales.

EPIDEMIOLOGÍA

 El asma es una de las principales enfermedades no transmisibles (ENT),

que afecta a niños y adultos.
 La inflamación y el estrechamiento de las vías respiratorias finas en los
pulmones causan los síntomas del asma, que pueden presentarse en
forma de tos, sibilancias, disnea y opresión torácica.
 Se estima que, en 2019, el asma afectó a 262 millones de personas y
causó 461 000 muertes.
 Se estima que en 2016 había más de 339 millones de personas con
asma en todo el mundo.
 El asma es una enfermedad frecuente en niños.
 La mayor parte de las muertes relacionadas con el asma se producen en
países de ingreso bajo y mediano-bajo, en los que la falta de diagnóstico
y tratamiento suponen un problema.
 El asma afecta entre un 5 y 12% de la población mexicana.

FISIOPATOLOGÍA
El asma es un síndrome multifactorial en cuya fisiopatología intervienen tanto
mecanismos inmunológicos, mayoritariamente IgE mediados, como no
inmunológicos. La hiperreactividad bronquial es una característica definitoria.
Existen 2 dos vías por la que los factores predisponentes:
1. Inmunológica: Relacionada mayoritariamente neutrofílica.
mayoritariamente con una alteración
del equilibrio entre linfocitos Th1
(LTh1) y Th2 (LTh2). Desarrollo pulmonar inadecuado: una
Este desbalance ocasiona una maduración pulmonar inadecuada en
respuesta inadecuada a infecciones época fetal, o una reestructuración o
virales los primeros años de vida. Es remodelado secundario a IR víricas
un mecanismo fundamental en el graves, pudieran ser la causa de
asma alérgico, traduciéndose en una sibilancias recurrentes no atópicas.
inflamación de la vía aérea mediada Cual fuera la predisposición y
por la IgE. mecanismo implicado, se traduciría en
un estrechamiento de las vías aéreas a
Se presentan 2 fases de inflamación: través de distintos procesos:
a) La fase inflamatoria precoz consistiríaa) Constricción del músculo liso bronquial.
en que las células presentadoras b) de Engrosamiento inflamatorio de la
antígeno presentarían el mismo a los mucosa bronquial. Se puede producir un
LTh2, que en su proceso de remodelamiento bronquial donde
activación secretarían diversas destaca el papel de los fibroblastos.
interleucinas (IL-4, IL-5 e IL-13) Hipersecreción de células mucosas y
b) La fase inflamatoria tardía consistiría descamación del epitelio bronquial.
en el reclutamiento en zonas de Una característica definitoria del asma
exposición alergénica de células es la HRB, entendida como una
inflamatorias (eosinófilos, basófilos, respuesta broncoconstrictora exagerada
LTh, entre otras). En lactantes con frente a estímulos: físicos, químicos o
sibilancias virales, la inflamación sería ambientales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En cuanto a la clínica del asma, esta se caracteriza por la triada de tos, disnea
y sibilancias. La tos es no productiva al inicio y es de forma quintosa. La disnea
se presenta de manera paroxística y con espiración alargada. En un ataque
asmático, al inicio puede existir sensación de constricción del tórax. Esto se
puede acompañar de una respiración superficial. A medida se agrava la crisis,
se observa el uso de músculos accesorios de la respiración como los músculos
intercostales o el musculo esternocleidomastoideo. Acompañando esto puede
darse aleteo nasal y cianosis. Este último se debe a disminución de la tensión
del O 2alveolar.

Entre los hallazgos físicos, a parte de los ya mencionados, podemos encontrar

taquipnea, una respiración ruda y audible, hiperresonancia torácica a la
percusión, ruidos respiratorios ocultos a la auscultación debido a la presencia
de sibilancias. A la palpación, el frémito puede estar disminuido, la
expansibilidad pulmonar disminuida en ambos pulmones.

Los pacientes se pueden caracterizar por un tórax en carena o pectus

carinatum, más que todo en adultos jóvenes. Algunos hallazgos extratorácicos
incluyen, un fascie disneica, cara abotagada, cianótica, perlada de sudor,
venas cervicales prominentes y anomalías en la piel como estrías o arañas
vasculares (24). El signo de gravedad de un ataque asmático es el silencio
torácico. Este se caracteriza por una ausencia de sibilancias audibles, debido a
que su tono es tan agudo ocasionado por tanta estrechez que el oído humano
no puede escucharlo.

CLASIFICACIÓN DEL ASMA (GINA 2006)

FACTORES PREDISPONENTES O DESENCADENANTES

 Infecciones: Es, junto a los alérgenos, una de las causas
desencadenantes más frecuentes del asma bronquial. Los virus son los
agentes más frecuentes. Chlamydia Pneumoniae y Mycoplasma Pneumoniae
son también agentes involucrados en reagudización asmática.
 Alergia: Es, junto a las infecciones, una de las causas desencadenantes
más frecuentes del asma. Los alérgenos más comunes son los ácaros del
polvo de casa, pólenes, animales domésticos, hongos y alimentos.
 Asma profesional/laboral/ocupacional: Algunas profesiones pueden
dar síntomas por alergia o por irritación. Cuando es por alergia los síntomas
suelen aparecer tras un periodo de latencia, cuya duración depende del grado
de predisposición individual y del tipo y grado exposición.
 Ejercicio: El esfuerzo y la hiperventilación pueden desencadenar asma.
Estos desencadenantes están presentes en la mayoría de enfermos crónicos y
pueden ser la única manifestación de asma en personas con enfermedad leve.
El aire frío, la pérdida de calor, grado de humedad y cambios osmóticos
(perdida de agua) producidos por la hiperventilación pueden activar los
mastocitos y liberar mediadores. En general la broncoconstricción se produce
al cabo de unos minutos de acabar el ejercicio, aunque se puede producir en
pleno ejercicio. Es importante que haya un precalentamiento de mínimo 30
minutos antes de realizar ejercicio.
 Trastornos psicológicos: La ansiedad puede exacerbar el asma. La
personalidad puede influir negativamente sobre el pronóstico de la enfermedad
ya que se ha observado que el riesgo de muerte por asma es más elevado en
pacientes con ansiedad y depresión que abandonan el tratamiento psicotropo.
La hipnosis, la sugestión y accesos de risa pueden inducir broncoconstricción.
 Fármacos: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los
bloqueadores beta-adrenérgicos pueden desencadenar asma. La intolerancia a
los AINE puede llegar a afectar al 10-20% de la población asmática atendida en
un hospital. Se cree que su causa es la inhibición de la vía de la ciclooxigenasa
del metabolismo del ácido araquidónico con producción de leucotrienos. Con
frecuencia se asocia a rinosinusitis y pólipos nasales (ASA triada). El
paracetamol (a dosis menores de 1000 mg), algunos salicilatos y mórficos son
la alternativa.
 Reflujo gastroesofágico: El reflujo gastroesofágico puede empeorar el
asma, no se sabe si por reflejos broncoconstrictores a partir de lesión de la
mucosa esofágica o bien directamente por irritación directa de la mucosa
respiratoria. El diagnóstico ideal es la monitorización del PH. El tratamiento
incluye: inhibidores de la bomba de protones, antiácidos o agentes propulsivos.
En caso de tratamiento refractario, la cirugía puede ser una buena alternativa,
sobre todo en pacientes con asma rebelde al tratamiento.
 Ciclo menstrual o embarazo: Una tercera parte de mujeres con asma
empeoran sus síntomas en los días previos de la regla o durante el embarazo.
Los mecanismos responsables de la influencia de los cambios hormonales
durante el ciclo menstrual y el embarazo en el asma son por ahora
desconocidos. El tratamiento hormonal puede mejorar el asma bronquial
premenstrual.
 Rinosinusitis: Hasta el 50% de los asmáticos tienen enfermedad
sinusal asociada y ésta parece que precede a los síntomas asmáticos. El goteo
retronasal y las células y mediadores que pueden contener pueden ser factores
 que empeoran el asma. El tratamiento de la inflamación nasal y sinusal con
corticoides inhalados disminuye la reactividad bronquial. Todos los pacientes
con asma deben ser preguntados sobre la existencia de enfermedad
rinosinusal.
 Disfunción de las cuerdas vocales: El cierre anormal de las cuerdas
vocales durante la inspiración, puede manifestarse como un cierre completo o
parcial de la laringe con dificultad respiratoria en la inspiración y con estridor.
Suele ser más frecuente en mujeres y con algún trastorno psicológico

DIAGNÓSTICO MÉDICO

 SIGNOS Y SÍNTOMAS:

 EXPLORACIÓN FÍSICA:

Los hallazgos durante la exploración física, al igual que los síntomas, dependen
del estado en el que se encuentre el paciente; esto significa que si el paciente
está asintomático, lo más probable es que no encontremos sibilancias ni datos
de dificultad respiratoria a menos que se trate de pacientes no controlados o
con asma moderada, severa o de difícil control. Durante las agudizaciones de
la enfermedad es cuando se pueden observar todos los signos y síntomas de la
misma

 PRUEBAS DE FUNCIÓN DEL PULMÓN:

Todas las pruebas de función pulmonar en asma tienen tres funciones
esenciales: la primera es confirmar el diagnóstico, en segundo lugar evaluar la
severidad de la enfermedad y finalmente hacer las modificaciones necesarias
al tratamiento
Reversibilidad del flujo espiratorio máximo: Este parámetro mide el flujo de
aire de las vías aéreas grandes y es un índice que valora la obstrucción
bronquial y se determina
a través de la flujometría. Esta prueba es muy accesible a cualquier médico y
para su realización sólo se requiere de un flujómetro y una tabla de valores
predichos.

Variabilidad del flujo espiratorio máximo: Además de ser un método útil

para el diagnóstico del asma es de gran ayuda en el seguimiento y control de
los pacientes. Para obtener la variabilidad, se le pide al paciente que lleve un
registro del PEF (furo respiratorio maximo) durante dos semanas o más. El
paciente debe medir el PEF por la mañana y por la tarde o noche, haciendo
tres mediciones y registrando el valor más alto de éstas; el valor de las
mediciones debe ser muy parecido entre sí.

La variabilidad se obtiene con la siguiente fórmula

Prueba de reto con metacolina: Esta prueba mide el grado de

hiperreactividad bronquial; las sustancias más utilizadas son la metacolina y la
histamina por vía inhalada y consiste en que el sujeto inhale dosis crecientes
de estas sustancias hasta que el FEV1 disminuya 20% respecto al basal
(PC20).5, La prueba de reto negativa descarta el asma en un paciente con
síntomas y también es útil en el diagnóstico y seguimiento
del asma laboral. En caso de sospecha de asma inducida por ejercicio, se
puede realizar una prueba de reto con ejercicio.

Ambas pruebas sólo deben ser indicadas por el especialista; si es un médico

general quien sospecha de asma laboral o inducida por ejercicio debe referir al
paciente con el especialista, inicialmente con el neumólogo.

Prueba de reto con ejercicio: Esta prueba es particularmente útil en niños, o

adultos jóvenes que tienen una historia muy sugestiva de asma cuyas
flujometrías son normales y no tienen reversibilidad con el broncodilatador.
Esta prueba se basa en el broncoespasmo inducido por el ejercicio.2

 PRUEBAS NO INVASIVAS

Medición de Óxido Nítrico: es útil en el diagnóstico de asma, determina en

forma no invasiva la inflamación eosinofílica de la vía aérea, y es de gran
utilidad en el seguimiento de los pacientes bajo tratamiento con
antiinflamatorios esteroideos. Tiene alta sensibilidad para medir la inflamación
aun en pacientes asintomáticos, para valorar los cambios en el tratamiento y
puede ser un predictor de las exacerbaciones.
Medición de cel. inflamatorias en exposición: La inflamación en el asma se
puede demostrar a través de la inducción de expectoración y con ello es
posible cuantificar eosinófilos, neutrófilos y enzimas derivadas del eosinófilo
como la proteína básica principal o la proteína catiónica eosinofílica.

Pruebas alérgicas: proporcionan información que puede ayudar a establecer

si la exposición a alérgenos influye en el desarrollo del asma, además son
útiles para crear medidas que controlen la exposición a alérgenos y la aparición
de síntomas. Son pruebas que debe realizar el alergólogo y el mismo debe
indicar el tratamiento en caso de resultar positivas.

Estudios complementarios: La radiografía es más útil para la evaluación de

complicaciones sospechadas en asma aguda, tales como fracturas costales por
tos, neumomediastino, neumotórax, atelectasia y neumonía. También puede
ser útil para el diagnóstico diferencial en pacientes con obstrucción de la vía
aérea por cuerpo extraño y en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.

La biometría hemática puede mostrar eosinofilia en asmáticos con

antecedentes de atopia y en pacientes de difícil control. La pletismografía, la
gasometría arterial y el electrocardiograma no forman parte del protocolo inicial
de estudio, sin embargo el médico tratante deberá individualizar la necesidad
de indicar éstos y otros estudios

TRATAMIENTO MÉDICO
La clasificación de la gravedad del asma es vital para establecer un
tratamiento apropiado. Esta se realizará idealmente con el paciente libre de
tratamiento, en caso contrario, se puede estimar la gravedad en función del
escalón de tratamiento de base mínimo necesario para mantener al paciente
bien controlado.
 Una clasificación incorrecta puede implicar una prescripción inapropiada
o insuficiente.
Es importante tener presente que para clasificar la gravedad el paciente debe
estar sin tratamiento, hecho poco habitual. En caso contrario, se puede estimar
en función del escalón terapéutico mínimo necesario para mantener un buen
control. Así, el niño que requiera un escalón 5-6 tendrá asma grave, el que
precise un escalón 3-4 asma moderado, y el que requiera un escalón 1-2 asma
leve.

CONDUCTA ODONTOLÓGICA

Uno de los aspectos más importantes que el odontólogo debe tener en cuenta
es evitar que se desencadene una crisis asmática. Para ello, es necesario
adoptar una serie de medidas preventivas:
 Conocer la historia clínica del paciente: tipo de asma, factores
desencadenantes, gravedad y tratamiento habitual. Por otro lado, es
muy importante asegurar que el paciente lleva consigo la medicación y
que la haya tomado antes de iniciar cualquier intervención odontológica.
 Conocer y detectar los signos y síntomas que generan una crisis y evitar
los factores precipitantes. La ansiedad puede ser uno de estos
factores, por tanto, es muy importante el establecimiento de una
relación honesta y de soporte con el paciente desde el primer momento
que acude en busca de ayuda para su problema de salud bucal. El
 profesional debe discutir con el paciente su condición odontológica,
cómo va a ser tratado y todo lo referente a los miedos que el paciente
pueda tener con respecto al tratamiento.
Si se detectara algún signo o síntoma como tos, dificultad para respirar,
sibilancias o presión en el pecho, se debería finalizar el tratamiento de
inmediato y administrar el nebulizador habitual.

Finalmente, es importante tener en cuenta las interacciones medicamentosas

con la práctica odontológica. Fármacos como la aspirina u otros
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden desencadenar la crisis.

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