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Pancreatitis aguda en perros: los avances en el entendimiento, diagnostico y

tratamiento.
Acute Pancreatitis in Dogs: Advances in Understanding, Diagnostics, and
Treatment
La pancreatitis aguda en perros es una condicin potencialmente reversible, pero
hay formas graves en las que se pueden causar complicaciones sistmicas y
locales. Estas complicaciones son impulsadas por los sistemas de citocinas,
complemento y cininas, con las funciones de este sistema junto con otras
sustancias tales como el xido ntrico cada vez se estudian mas. En la actualidad
no hay pruebas efectivas de diagnostico y por eso es difcil diagnosticarla.
Profundizar en la comprensin de la fisiopatologa de esta enfermedad ha abierto
nuevas reas de investigacin sobre tratamientos ptimos. en particular, el papel
de la nutricin intestinal ha sido el foco de atencin y las recomendaciones
actuales alimentan principios de la enfermedad que se pensaban.
hay mucha confusion sobre la nomenclatura de la pancreatitis y sus diversas
definiciones en la literatura veterinaria. probablemente es porque las
clasificaciones patologica dependen de las descripciones histologicas. porque los
diferentes tipos de pancreatitis se ocultan sobre su presentacion clinica, y la
biopsia raramente es obtenida ante-mortem en la pancreatitis aguda, una
tendencia clinica en la terminologia que ocurre en la literatura veterinaria
la pancreatitis aguda se considera una condicion completamente reversible, a
menos que los factores desencadenantes iniciales de la enfermedad persistan y la
inflamacion crnica o recurrente persista comos se explica en otra seccion de esta
revista.
la PA tambien es caracterizada por no tener fibrosis o artofia exocrina.
clinicamente, la diferenciacion histologica entre APN, y AP recurrente raramente
se diagnostica porque la biopsia pancreatica no es tomada ante-mortem. por lo
tanto la nomenclatura medica generalmente se refiere a la severidad y
persistencia (duracin) de los signos clnicos. la pancreatitis aguda leve no causa
falla multisistemica y cuenta con una recuperacion complicada. mientras que la
pancreatitis severa causa falla multisistemica o hay desarrollo de complicaciones.
la presencia de necrosis y la extencion de la necrosis son dos de los factores
determinantes mas importantes en las personas. un factor determinante de este
tipo no se ha encontrado en perros, en parte debido a la dificultad de evaluar la
cantidad de necrosis.

Fisiopatologia

la fisiopatologia de la pancreatitis aguda en perros aun no se ha determinado
definitivamente y nuestra comprension actual se extrapola a partir de modelos
humanos y experimentales. el primer evento celular que se cree que ocurre es la
colocacin de zymogenos pancreaticos (enzimas pancreaticas intertes) y
proteasas lisosomales dentro de las celulas acinares debido a un bloque apical
demostrado en la figura 1.8
la tripsina es entonces activada y conduce a la activacion de otros zymogenos
pancreaticos en (para) enzimas activas. esto normalmente previene que ocurra
por la separacin fisica de los granulos de zimogeno y los granulos lisosomales.
adicionalmente el inhibidor de la secrecin de tripsina pancreataica (PSTI) dentro
de las celulas acinares, permite inmediatamente la inhibicion de la tripsina en caso
de que se active dentro de las celulas acinares, pero esta es oprimida si mas del
10% de la tripsina es activada.
la activacin inicial de la tripsina puede ser debida al estres oxidativo o a la
hipotensin y en general se ve agravada por el pH acinar bajo y las altas
concentraciones de calcio. las enzimas pancreaticas activadas son liberadas al
tejido pancreatico y entonces la inflamacion local ocurre. la tripsina y la
quimotripsina son capaces de iniciar directamente la migracion de neutrofilos hacia
el panccreas, con la subsecuente produccion de especies de oxigeno reactivo y
oxido nitrico cursando con inflamacin.
los neutrofilos tambien son comprometidos en un cambio que va de apoptosis a
necrosis en la pancreatisis, junto con sustancas como la endotelina-1 y la
fosfolipasa-A2 (PLA-2).
Un complejo interdependiente llamado "tormenta de citocinas" ocurre con
multiples citocinas que estimulan la inflamacion, asi como la producida por las
celulas inflamatorias.
la interleucina 8 (IL-8) es uno de los mejores iniciadores de la migracion temprana
de neutrofilos en el desarrollo de pancreatitis aguda, y tambien aumenta la
molecula de adhesion intercelular 1 que promueve la adhesion de los neutrofilos a
la pared endotelial.
adicionalmente a multiples citocinas estimuladas hay una alteracin el la
circulacin pancreatica que exacerva la inflamacion.
la pancreatitis necrosante causa reduccion progresiva en los capilares que estan
despues de las celulas acinares lesionadas, esto no puede ser revertido por
reanimacion con liquidos solo en modelos experimentales.
otras vias inflamatorias son investigadas en modelos experimentales incluidas la
de calicreina-cinina.
otro aspecto que esta bajo invetigacion de gran interes es la posibilidad de
intervenir farmacologicamente en el papel de esta sustancia P, la cual ha
demostrado expresarse a altos niveles en un raton modelo de AP. La expresion de
la sustancia P esta particularmente relacionada con la lesion pulmonar, y la
eliminacion genetica de neurocinina 1, receptores protectores contra los efectos
sitemicos de la pancreatitis .
tambien se sugiere que la sustancia P no intercatua sinergicamente y se aplifica el
dolor y la inflamacion. Adicionalmente, se cree que el intestino contribuye a
exacerbar la inflamacion directamente, debido a la isquemia intestinal.
Etiologia y factores de riesgo en perros.
la lista de etiologias probables causas de pancreatitis en perros es larga e incluye
factores dieteticos, hiperlipoproteinemia, farmacos, toxinas, hipercalcemia,
obstruccion del contucto, reflujo biliar o duodenal, trauma pancreatico, isquemia o
perfusion y causas idiopaticas.

los farmacos que hans ido reportados en la literatura veterinaria como causantes
de pancreatitis incluye la azatiprina, clorothiazide (diuril), hidroclorothiazida, zinc,
bromuro de potasio, vinblastina, sulfonamidas, cisplatino, organofosforados,
L.asparginasa y 5 aminosalicilato, entre otros, aunque muchos de esto es
especulado y no esta provado. El potencial de los glucocorticoides causantes
directos de la pancreatitis ahora se desminito en gran medida, porque los
corticoesteroides se ha demostrado que aumenta la actividad de la lipasa no
especifica pero no de la lipasa pancreatica canina, sin causar inflamacion
pancreatica.

a menudo hay pruebas citadas que dicen que las dietas bajas en proteinas y altas
en grasa inducen pancreatitis y dietas altas en grasa en los perros causan una
pancreatitis severa. estos estudios no evaluaron si existia necrosis pancreatica o
inflamacion, en lugar de ello evaluaron la secrecion pancreatica y las enzimas
pancreaticas dentro de esas secreciones. por lo tanto, no esta comprovado a nivel
celular a pesar de tener una fuerte asociacion entre el desarrollo de la pancreatitis
y la alimentacion con altos contenidos de grasa, y dietas bajas en proteinas para
perros. los perros con sobre peso tienen sin duda un mayor riesgo de padecer
pancreatitis y esto puede estar asociado a la ingesta alimentarioa y al estado
anormal de los lipidos alterados, o que pueden indicar una predisposicipn general
a la inflamacin.

Un estado inflamatorio crnico est asociado con el tejido adiposo, y adipoquinas
en las personas, y probablemente tambin se produce en los perros. En un
estudio retrospectivo, los perros con reciente ingestin de alimentos inusuales y la
ingestin de basura mostr un aumento del riesgo de desarrollar pancreatitis, en
lugar de los perros que parecan tener una mayor ingesta de golosinas y
aperitivos. Este estudio sugiere, pero no pudo probar, que los alimentos no
apropiado y no el contenido de grasa / protena de alimentos per se puede ser el
ms importante factor en el desarrollo de la pancreatitis. AP tambin puede
resultar directamente de la hipoxia y la hipertensin ductal a travs de un efecto
sobre la microcirculacin pancretica discutido previamente.
Esto se refleja en la alta incidencia de pancreatitis reportado despus ciruga
abdominal, especialmente adrenalectoma, aunque otros factores que la
hipotensin puede contribuir. A pesar de la asociacin experimental entre la
activacin de tripsina prematura y la hipercalcemia, no se reportan condiciones
comunes como el linfoma que causan hipercalcemia para causar pancreatitis en
perros. Esto puede ser que el aumento en calcio generalmente se observa en los
perros es ms gradual que la que se observa en las personas, en donde la
hipercalcemia asociada a la pancreatitis es ms a menudo visto en la circulacin
extracorprea. Tambin puede ser que AP es subclnica y se escapa el
diagnstico en los perros. Pancreatitis hereditaria se produce en las personas, y
aunque una variacin en el gen SPINK ha sido reconocida en Schnauzers
Miniatura, una relacin causal con pancreatitis an no se ha establecido.
Enfermedad concurrente, particularmente diabetes mellitus, hipotiroidismo, y
hiperadrenocorticismo, se reportan comnmente en la pancreatitis canina.
Todos los 3 de estas endocrinopatas se asocian con cambios en las
concentraciones de lpidos en suero, y la asociacin entre hiperlipidemia y la
pancreatitis no se puede descartar. igualmente, polifagia asociado con estas
condiciones indirectamente podran conducir a ingestin de artculos dietticos
inadecuados.
Tasas de mortalidad en los perros
La tasa de mortalidad reportada para AP en perros vara de 27% a 58%. Esta tasa
reportada es cuestionable debido a que los informes eran de centros de referencia
y por lo tanto predispone a los casos ms graves, o si hubo una falta de
diagnstico estndar de oro definitivo. La eutanasia por razones no mdicas
tambin puede influir en la verdadera mortalidad de esta afeccin. Incluso
teniendo en cuenta esos factores, es un ndice de mortalidad ms alto que el 5%
al 15% reportado en estudios con humanos.

Signos clnicos
Los perros con AP presentan generalmente con un inicio repentino de la anorexia,
la depresin, el dolor abdominal y vmitos (Tabla 1). Los hallazgos en el examen
clnica varan considerablemente con la gravedad y el estadio de AP y el grado
asociado de la deshidratacin y el shock. Severamente perros afectados pueden
presentar signos de deshidratacin y de choque como la taquicardia, taquipnea,
prolongado tiempo de llenado capilar, la hipotermia y las membranas mucosas
secas. Ligeramente perros afectados pueden tener signos menos dramticas.

La insuficiencia renal aguda se puede desarrollar secundario a la hipovolemia y la
isquemia resultante de vmitos, as como el desarrollo potencial de coagulopata
intravascular y la inflamacin directa. Se ha postulado que la activacin del factor
nuclear kappa B tambin puede causar la agregacin de los neutrfilos activados
en los glomrulos.

Adems, la endotoxina liberada durante la isquemia intestinal puede promover la
vasoconstriccin renal. La lesin pulmonar aguda tambin se puede desarrollar en
los perros con AP. La patognesis de esta es la ms estrechamente vinculada a
factor activador de plaquetas, aunque PLA-2, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-
?), Y la IL-1? tambin pueden desempear un papel. Otras complicaciones
sistmicas incluyen la coagulacin intravascular diseminada y arritmias cardacas,
todo mediado por las muchas cascadas inflamatorias sistmicas iniciadas por
pancreatitis aguda. La cetoacidosis diabtica es una comorbilidad comn
reportado en caninos AP. Es posible que la acidosis presente en la cetoacidosis
diabtica puede causar la activacin de tripsina y luego necrosis de las clulas
acinares, en lugar de la inflamacin exocrina destruir el acinar complicaciones-
cells.Late inicio como la pancreatitis crnica recidivante y el posterior desarrollo de
la insuficiencia pancretica exocrina o diabetes mellitus se han descrito en los
perros. Recientemente en las personas, la insuficiencia exocrina subclnica se ha
demostrado despus de un combate de la AP, y esto tambin puede ocurrir en los
perros. Colecciones lquidas agudas se definen en la literatura mdica humana
como acumulaciones de lquido dentro del parnquima pancretico que se
desarrollan en las primeras 6 semanas despus de un episodio de pancreatitis
aguda. Por
Por otro lado, un seudoquiste desarrolla al menos 6 semanas despus de un
episodio y no contiene un revestimiento epitelial, y su contenido se compone de la
secrecin pancretica amilasa-rico, que ocurre generalmente en los casos ms
leves de pancreatitis aguda. A pesar de los trminos "absceso pancretico" o
"pseudoquistes" comnmente se utiliza en la literatura veterinaria,
en la revisin de esta literatura, el desarrollo de lquido en el pncreas canino es,
invariablemente, de inicio agudo y estril en la naturaleza. Esto sugiere que en
lugar de eso deberan ser llamadas "colecciones agudas." Otra complicacin local
que se produce en la pancreatitis aguda es el desarrollo de la obstruccin de las
vas biliares extrahepticas. Esto puede ocurrir por obstruccin fsica de la va
biliar, debido a la proximidad al pncreas (Figura 2), o sea funcional secundario a
peritonitis localizada. Esta condicin normalmente se manifiesta como ictericia 3 a
7 das despus de la aparicin de la pancreatitis aguda. Los perros pueden ser
sistmicamente bien a pesar de la ictericia, o, a veces esto se asocia con un
deterioro en el estado clnico. En la mayora de los perros, la obstruccin del
conducto biliar ictericia y resolver con el tiempo. Esto puede ser debido a la
reduccin en el tamao del pncreas. Sin embargo, debido a que el pncreas
toma semanas para volver a su tamao normal, la reanudacin de la ingesta oral y
la contraccin de la vescula biliar posterior es ms probable que acelerar el
proceso. azotemia, y aumento de las enzimas hepticas. Disminucin de calcio
tambin se ha documentado en perros con pancreatitis aguda, y se ha sugerido
que se asocia con un peor pronstico.

Lipasa y amilasa

Actividades de lipasa y amilasa en suero han demostrado aumentar en
experimental y de origen natural pancreatitis.However canino, ni la actividad de la
enzima es especfica para el pncreas, ya que tambin se originan de la mucosa
gastrointestinal y se excretan por
los riones. Actividad de la lipasa en suero ha demostrado ser aumentado
notablemente en algunos perros con enteritis aguda, gastroenteritis, enfermedad
heptica e insuficiencia renal. Actividad de la lipasa tambin se puede elevar hasta
5 veces por la administracin de dexametasona en los perros sin inflamacin
pancretica. Por el contrario, se ha demostrado que los perros con insuficiencia
pancretica exocrina tener actividad de la lipasa en suero cuantificables. Actividad
de la lipasa y amilasa srica tambin pueden ser normales en los perros que s
tienen pancreatitis. En una revisin retrospectiva de Hess et al,? 50% de los
perros con pancreatitis aguda fatal haba aumentado actividad de la lipasa,
mientras que el 30,8% tena una actividad de la amilasa. Otros
estimaciones sitan el valor ms conservador en el 15% y el 20% de los casos con
pancreatitis tener actividades normales de lipasa y amilasa srica. Esto significa
que no slo hay una gran superposicin de los hallazgos clnicos y de laboratorio
observadas en perros con pancreatitis y otras enfermedades, pero tambin no hay
ninguna garanta de que un perro con pancreatitis
tendr aumento de las actividades de lipasa o amilasa. Canino de tipo tripsina
inmunorreactividad de concentracin (TLI) Suero TLI es un indicador preciso y
especfico de la funcin pancretica y se piensa que es enteramente de pncreas
en origen. Se ha demostrado en modelos experimentales de pancreatitis que hay
un aumento temprano en la concentracin TLI suero, seguido de una rpida
disminucin. Sin embargo, en los casos clnicos, la concentracin TLI puede haber
disminuido en el momento de la toma de muestras y puede ser afectada en
azotemia y rara vez es til. Estas razones, junto con una retraso frecuente
prolongado en la recepcin de los resultados, que hacen que su utilidad para el
diagnstico de AP sea limitado.
diagnstico por la Imagen

Radiologa
Las alteraciones radiolgicas en la pancreatitis aguda no son sensibles para
detectar pancreatitis. Los signos que pueden ser evidentes incluyen el contraste y
la falta de detalle en el abdomen craneal disminuyeron debido a las peritonitis
circundantes. Como puede apreciarse, esto es a menudo difcil de detectar y no es
especfico para la pancreatitis. Otros cambios incluyen un
ampliado ngulo-pilrica duodenal, con un desplazamiento de la segunda porcin
del duodeno a la pared abdominal. Los cambios slo se han reportado en 22% de
los perros con pancreatitis grave en un estudio, 52 mientras que en otro estudio
anterior, el 76% de las radiografas fueron considerados anormales. A pesar de
estas limitaciones, la radiografa abdominal es todava una muy
parte importante de la evaluacin diagnstica de un perro con inicio agudo de
vmitos o dolor abdominal. Esto es principalmente debido a la capacidad de
gobernar en o descartar la obstruccin intestinal u otros cambios, como el gas libre
dentro del abdomen o un tero distendido, lleno de lquido.

Ultrasonido
La ecografa abdominal se realiza cada vez ms en la prctica general y ayuda
sustancialmente en el diagnstico de la pancreatitis aguda en los perros. Los
cambios en la ecogenicidad y el desarrollo de lesiones focales de pncreas
pueden ser detectados. Pancreatitis necrotizante aguda se asocia a menudo con
una vista ampliada, pncreas hipoecoicas y necrosis peripancretica (manifestada
como hiperecogenicidad rodea el pncreas) y es relativamente fcil de identificar
(Figura 3). Ingesta y el gas en el tracto gastrointestinal pueden interferir con la
visibilidad, y en general el lbulo derecho adyacente al duodeno es identificado
primero. A pesar del uso comn de la ecografa para el diagnstico de AP, es
extremadamente difcil aclarar una sensibilidad o especificidad de este mtodo de
diagnstico basado en los informes publicados. La utilidad diagnstica de la
ecografa es altamente dependiente del operador y tambin requiere de un equipo
que es de alto nivel. En 3 revisiones retrospectivas haba una sensibilidad de
aproximadamente el citado 68%, pero la habilidad y el equipo operador no se
describe en detalle. Es tambin probable que esta modalidad es mucho
mejor para detectar pancreatitis necrotizante aguda que la deteccin de
pancreatitis crnica debido a la necrosis pancretica peri-que resulta en un rea
hiperecoico obvio que rodea el pncreas. La especificidad de esta modalidad es
prcticamente imposible de determinar, porque necesitara histologa a ser
realizadas para establecer esto, y por lo que slo se realiza en casos graves en el
post-mortem, o los casos leves en la laparotoma exploratoria. Ciertamente, el
ultrasonido no puede distinguir entre inflamacin, necrosis, o neoplasia.
Los avances de diagnstico
Canine lipasa pancretica Inmunoreactividad (cPLI) lipasa pancretica canina es
una prueba de laboratorio de reciente creacin (primero como un
radioinmunoensayo [cPLI], y luego un inmunoensayo enzimtico [cPL]) que ha
sido validado y ahora es ampliamente utilizado.
La premisa de esta prueba es que mide la concentracin srica de slo la lipasa
pancretica, por lo que slo se debe aumentar en inflammation.93 pancretica La
corriente de prueba disponible en el mercado para la lipasa pancretica canina
especfica (Spec-CPL) es un bocadillo que enzymelinked prueba de
inmunoensayo, utilizando un pptido recombinante como el antgeno y el
anticuerpo monoclonal. Este nuevo ensayo disponible comercialmente muestra
una buena correlacin con el radioinmunoensayo original, as como una alta
reproducibilidad, aunque los intervalos de referencia absoluta para los 2 ensayos
son diferentes. Usando Spec-CPL, resultados? Se espera que 200? G / L en
perros sanos, y los resultados? 400? G / L se consideran consistentes
con un diagnstico de pancreatitis. Un ensayo semicuantitativo rpido en la clnica
(SNAP-CPL, Idexx, Maine, EE.UU.) tambin se ha desarrollado y muestra una
buena alineacin y reproducibilidad con Spec-CPL. Un estudio inicial de cPL
report una sensibilidad del 88%, mucho mayor que para la actividad de la lipasa
en los mismos 11 perros. En un estudio posterior, se evaluaron 22 perros con
evidencia bruto de enfermedad pancretica en el post-mortem. Tanto cPLI y Spec-
cPL tenan una sensibilidad global del 63,6%, en comparacin con el 40,9% y el
31,8% para la amilasa y la lipasa total, respectivamente. La sensibilidad de cPLI y
Spec-cPL aument al aumentar la gravedad de la inflamacin pancretica. Otro
estudio evalu recientemente 70 perros presentados de manera consecutiva para
post-mortem en un centro de referencia terciario. Sesenta y tres de los que se
encontr que tenan inflamacin pancretica en la histologa (56 leves, 7
moderado), mientras que 7 no tenan evidencia histolgica de la inflamacin
pancretica.
La sensibilidad estimada de la lipasa pancretica canina fue del 21% para la
enfermedad leve y 71% para la enfermedad moderada. Esta fue una menor
sensibilidad que para la lipasa total (54% y 71%, respectivamente) en la misma
cohorte de perros. Aunque slo 7 perros fueron clasificados con la histologa
pancretica normal, haba una especificidad del 86% para el Spec-CPL como
en comparacin con 43% para la lipasa total informado. La especificidad de Spec-
cPL en perros tambin se ha evaluado recientemente.
En un estudio, 64 perros (20 con pruebas bruto de pancreatitis en postmortem, y
otros 44 perros que fueron sacrificados y sometidos a anlisis post-mortem) fueron
assessed.98 Los pncreas de se seccion cada perro y la inflamacin anot, tal
como se describe anteriormente. Cuarenta perros fueron clasificados como no
tener la enfermedad pancretica debido a la ausencia de signos clnicos y no hay
inflamacin en la histologa. Treinta y ocho de esos 40 perros tenan un valor
Spec-CPL? 200? G / L, y 39 tuvieron valores? 400? G / l. Esto dio lugar a una
especificidad usando el valor de corte inferior de 95% (95% intervalo de confianza
del 83,1 a 99,4), y utilizando el valor de corte superior una especificidad del 97,5%
(intervalo de confianza del 95% 86,8-99,9). Este estudio evalu una serie de
perros sanos, y no haba perros con insuficiencia renal aguda. Otro artculo
publicado recientemente evalu la especificidad de Spec-cPL en perros que
murieron o fueron sacrificados por una variedad de razones en una center.99
referencia terciario En este estudio, los investigadores trataron de estratificar a los
perros con la inflamacin pancretica en funcin de la gravedad de la enfermedad
con el fin de asignar slo un diagnstico de pancreatitis positiva a los perros que
tenan una cantidad mnima de histolgico pancreatitis presente. Se inform de
especificidad de 80% para Spec-CPL (? 200? G / L). Los 4 estudios que evaluaron
la sensibilidad de Spec-CPL (y cPLI) con histologa de pncreas como el patrn
oro se combinaron para el anlisis. Utilizando el punto de corte de diagnstico de?
400? G / L, una sensibilidad del 43,8% (43/98) en general se determin, aunque
hay que destacar que muchos de estos perros tenan inflamacin pancretica
mnima o muy leve y as no puede ser la cohorte probado en la prctica clnica.

Por el contrario, Spec-cPL parece ser altamente especfico para la inflamacin
pancretica histolgico. Estos estudios son guas tiles, pero la relevancia clnica
de la prueba no se evala plenamente en este tipo de estudios, ya que los perros
que tienen pancreatitis histolgico pueden presentarse para otro problema, como
la peritonitis sptica. Esto se demuestra en un estudio an no publicado, la
evaluacin de SNAP-CPL en perros con enfermedad aguda abdominal (dolor
abdominal, vmitos, diarrea, distensin abdominal) presentando a un centro de
emergencia veterinaria. Este estudio mostr una pobre correlacin entre un
resultado positivo y una presentacin principal de AP en los perros que presentan
abdomen agudo (_ _ 0,33). Una prueba negativa o baja tena una buena
correlacin con los perros que tienen enfermedades distintas de la pancreatitis
aguda. Esto es similar a los resultados de un estudio multicntrico que utiliza la
estadstica bayesiana para superar la necesidad de que la histologa pancretica
como estndar de oro. En ese estudio, se determin que los perros con Spec cPL-
_ 200 _g / L y / o un negativo SNAP-CPL eran poco probable que tenga AP clnica.
Por lo tanto, un Spec-cPL positivo o SNAP-CPL deben considerarse
conjuntamente con otros signos clnicos y de diagnstico por imgenes para
asegurar la pancreatitis aguda es la causa principal de la presentacin clnica. Sin
embargo, un resultado negativo significa pancreatitis aguda es poco probable que
sea la causa de signos de presentacin de los perros.

suero de pncreas

La elastasa-1 elastasa pancretica (PE-1) lleg a la atencin de los investigadores
en la dcada de 1960, cuando se dio la elastasa estar involucrado en la
patognesis de la pancreatitis hemorrgica en modelos experimentales. Esto se
confirm ms tarde que se produzca al mismo tiempo o inmediatamente despus
de la activacin de tripsina. Los estudios han demostrado que cuando los
macrfagos estn expuestos a la elastasa pancretica que regulan al alza la
expresin de TNF-_, y por lo que este apoya el papel de la elastasa en la
respuesta sistmica a la inflamacin pancretica. Adems, elastasa tiene efectos
proteolticos, hidroliza elastina escleroproteina, es fibrinoltico, y aumenta la
actividad oxidativa de los neutrfilos. Hay algo de apoyo para el suero PE-1 de
concentracin como un marcador de diagnstico para la pancreatitis en perros. Un
estudio reciente determin que PE-1 tuvo una sensibilidad global del 61% y una
especificidad de 92%, comparable con las sensibilidades publicadas para otros
marcadores pancreticos tales como lipasa y la lipasa pancretica. Si se tiene en
cuenta slo los perros con pancreatitis aguda severa, esta sensibilidad aumenta.
Hay una fuerte sugerencia de que la elastasa en suero no se ve afectado por el
aclaramiento renal, pero esto no se ha evaluado correctamente en los perros
hasta la fecha.

Histopatologa
Esquemas de clasificacin histolgica se han desarrollado para el diagnstico de
la pancreatitis en perros, y para ayudar a evaluar la sensibilidad y especificidad de
las pruebas de diagnstico. Estos no se han correlacionado con la gravedad
clnica, y por lo tanto la importancia clnica de estos sistemas de clasificacin no
se entiende completamente. Se ha establecido que los cambios histolgicos de
pncreas pueden ser distribuidos de manera desigual en todo el pncreas, lo que
exige seccionamiento frecuentes a lo largo del rgano para poder evaluar
plenamente la inflamacin pancretica. Biopsias pancreticas rara vez se obtienen
en los perros con enfermedad aguda y son probablemente ms adecuado para la
evaluacin de la enfermedad crnica. La evaluacin de Severidad En las
personas, la deteccin temprana de graves en comparacin con PA leve se
considera especialmente importante porque esto permite una rpida transferencia
de las unidades de cuidados intensivos y mejora el resultado. Tambin ha habido
una explosin en la medicin de diversos marcadores de la sangre, tales como IL-
6, IL-8, IL-18, PLA-2, protena C-reactiva (CRP), PMN-elastasa, metalopeptidasa
matriz 9, el suero amiloide A, tripsingeno-2, pptido de activacin del
tripsingeno, y procalcitonina. De stos, IL-6 parece tener la relevancia clnica ms
en gastroenterologa humano. TNF-_ ha sido investigado en perros con presunta
pancreatitis, pero no fue demostrado que se correlaciona con la gravedad.

CRP es una protena de fase aguda que cambia rpidamente en la circulacin
cuando hay inflamacin o dao tisular, y la sangre es el marcador ms
comnmente utilizado en la medicina humana. CRP se ha medido en perros y se
ha demostrado que aumentar en un nmero de condiciones inflamatorias,
incluyendo AP. Aunque la PCR se incrementa en perros con AP, hay una gran
variacin en los resultados entre los perros, por lo que un cambio en la PCR en el
da a da puede ser ms beneficioso en los perros para predecir el resultado de un
solo resultado para predecir la gravedad.
El estudio reciente ms importante evaluar la gravedad de la gente tena ms de
18.000 pacientes en ms de 200 centros y se utiliza la clasificacin y anlisis de
rbol de regresin para predecir la mortalidad hospitalaria. Determinaron que
azotemia, estado mental daada, la presencia de sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica, aos age_60 y la presencia de derrame pleural se asocia
ms con el pronstico. La tasa de mortalidad fue significativamente mayor con un
mayor nmero de anomalas presentes. Este es un concepto similar a una
puntuacin de gravedad desarrollado en perros utilizando los datos clnicos y de
laboratorio que se podran obtener fcilmente en la prctica general dentro de las
24 horas de admission.114 Los indicadores de mal pronstico en este estudio
fueron la presencia de anomalas cardacas, alteraciones respiratorias, alterado
presiones onctica / hidrostticas o anorexia durante 3 o ms das. Este sistema
de puntuacin est an por ser evaluado en una gran cohorte de perros.
Tratamiento
Hay varias reas que rodean el tratamiento de la pancreatitis aguda que no estn
completamente evaluadas y puede tener el potencial de mejorar los resultados en
los perros afectados.

Terapia intravenosa de fluidos
Uno de los principales factores que progresa la pancreatitis leve a pancreatitis
severa es alterar la microcirculacin pancretica. Esta alteracin suele ser de
origen multifactorial y puede ocurrir por al aumento de la permeabilidad vascular
resultado de citoquinas inflamatorias y la formacin de microtrombos resultantes
de hipercoagulacion. El aumento de la permeabilidad capilar conduce a cambios
edematosos en las clulas acinares y an ms la migracin de clulas
inflamatorias. En la pancreatitis necrosante, existe una reduccin progresiva en los
capilares despus de la lesin de las clulas acinares, que no puede ser revertida
por la reanimacin con lquidos.
Un estudio en humanos ha demostrado que la reanimacin con lquidos temprano
en PA (en lugar de a las 24 y 72 horas despus de la aparicin del dolor) conduce
a un mejor resultado clnico, ms notoria en formas ms leves de la enfermedad.
Tambin se ha demostrado que el uso de solucin de lactato de Ringer (LRS)
produce mejores resultados que usando solucin salina normal. En la literatura
veterinaria, no hay preferencia para ya sea el uso de LRS o solucin salina como
cristaloide de primera eleccin. Es posible que la acidosis producida con la
administracin de solucin salina puede contribuir directamente al estado
inflamatorio sistmico por la estimulacin de la produccin de citoquinas,
especialmente el factor nuclear kappa B. Un algoritmo basado en los estudios en
humanos para la terapia de fluidos en perros con PA se muestra en la Figura 4.
La terapia con cristaloide solo, sin embargo, puede no ser adecuada o bien
toleradas en perros con pancreatitis aguda severa. Un estudio experimental que
indujo AP en perros identific que los perros reanimados con LRS solo requieren
aproximadamente 5 L ms fluido durante la resucitacin para mantener las
presiones sistmicas, y esto derivo en hipertensin pulmonar y edema pulmonar.
Hay mltiples estudios experimentales con roedores que muestran que los
dextranos ejercen un efecto beneficioso en la PA. El beneficio parece ser
independiente del peso molecular, concentracin (6% o 10%), o combinacin con
solucin salina hipertnica, pero no ha sido evaluado en perros hasta la fecha.

plasma
El uso de plasma en perros con AP se inform ampliamente en los artculos de
revisin y los libros de texto, aunque el uso en esta condicin se ha ido reduciendo
en los ltimos 5 aos. La administracin de plasma ha demostrado ser superior a
la administracin tanto cristaloides y coloides en un modelo experimental de rata
de la pancreatitis. Los beneficios supuestos incluyen la correccin de la
hipoalbuminemia, la sustitucin de circulacin _-macroglobulinas, la sustitucin de
factores de coagulacin, y la mejora de la inflamacin sistmica. No hay estudios
controlados prospectivos que demuestran el beneficio (o falta de ella) de la
transfusin de plasma en perros con natural AP. Un estudio retrospectivo
veterinaria analiz los datos de un perodo de 10 aos e identific 77 perros con
pancreatitis que fueron admitidos para el tratamiento durante ese tiempo. Hubo
una diferencia significativa en la mortalidad entre los perros que recibieron plasma
(7/20) en comparacin con aquellos que no lo hicieron (6/57). Sin embargo, debido
a su naturaleza retrospectiva y la falta de estratificacin de la gravedad de la
enfermedad o normalizacin de otros tratamientos, hay un sesgo significativo en
esta conclusin. Los perros que recibieron plasma por inferencia seran
ms gravemente afectados, y as inherentemente eran ms propensos a morir a
causa de su enfermedad. Sin embargo, la falta de beneficio observada en este
estudio refleja gran parte de la literatura humana sobre el mismo tema, y el plasma
no se recomienda como tratamiento en personas con AP, ya que no previene la
mortalidad temprana. Dicho esto, la correccin de la hipoalbuminemia cuando a un
nivel clnicamente significativo con coloides o potencialmente siempre debe
llevarse a cabo de plasma.

Los antiemticos
Los antiemticos son un grupo de frmacos de uso comn en la gestin de AP en
los perros. Vmitos en perros con pancreatitis es probable que sea tanto central
mediado por la presencia de agentes emticos que circula, y mediado
perifricamente a causa de leo, peritonitis, y distensin de pncreas.

No hay estudios publicados sobre la eficacia de los frmacos antiemticos
individuales en la pancreatitis canina. Los modelos experimentales han
demostrado que la infusin de dopamina mejora el resultado en AP y aminora la
gravedad de la enfermedad inflamatoria. Existe por lo tanto una desventaja terica
en dar metoclopramida (un antagonista dopaminrgico) para perros con AP,
aunque esto no est probado. Maropitant, que bloquea el receptor NK1, es un
agente antiemtico eficaz que bloquea central y perifrico mediadas emesis.
Adems de ser eficaz en el control de la emesis, hay otro beneficio terico al
antagonismo del receptor de NK1, a travs de la produccin bloqueada de la
sustancia P. La sustancia P es un mediador que se produce por terminaciones
nerviosas en todo el cuerpo, y media en la permeabilidad capilar, adems de ser
involucrado en la patognesis del dolor. Cuando el receptor de NK1 se bloque en
un modelo de ratn gentico, no hubo diferencia en la cantidad de inflamacin
pancretica producido, pero la lesin pulmonar mediada lejanamente se redujo.

La supresin del cido gstrico
El fundamento para la supresin del cido gstrico en la gestin de AP es que un
pH gstrico mayor conducir a la disminucin de la estimulacin pancretica
exocrina, y que AP predispone al desarrollo de la ulceracin de la mucosa gstrica
debido a la hipovolemia y la peritonitis locales. No se han realizado estudios que
informan sobre la eficacia de la supresin cida gstrica en perros con AP. En las
personas con enfermedad de leve a moderada, se han ensayos clnicos aleatorios
que evaluaron la aspiracin nasogstrica. Ninguno de ellos ha mostrado ningn
beneficio de este tratamiento para reducir el dolor o la hospitalizacin duration.In
hecho, algunos de ellos en realidad han mostrado una prolongacin de dolor y
nuseas. Si se requiere la supresin del cido gstrico debido a la preocupacin
respecto a la salud de la mucosa gstrica, puede ser tericamente preferible
administrar inhibidores de la bomba de protones (IBP). IBP pueden tener efectos
beneficiosos directos mediante el bloqueo de la bomba de ATPasa vacuolar en las
clulas acinares pancreticas. Un estudio experimental en ratas mostr que
pantoprazol reduce los cambios inflamatorios y las fugas de las clulas acinares.
Los corticosteroides

Renuencia histrico de usar corticosteroides en los perros, y en menor medida en
las personas, el resultado de la presuncin de que los corticosteroides podran
conducir a pancreatitis. Aunque tericamente cualquier frmaco puede causar
pancreatitis en cualquier perro individual, los corticosteroides son ya no hay aire
considerarse de alto riesgo. Junto con esto, los corticosteroides son un grupo de
medicamentos que se sabe que contrarrestar prcticamente todas las vas de la
inflamacin. Los corticosteroides inhiben la liberacin de mediadores
proinflamatorios, disminuir el secuestro de neutrfilos en la vasculatura pulmonar,
reducir la adhesin de los neutrfilos con imprimacin a la superficie endotelial de
la vasculatura pulmonar, reducir la liberacin de elastasa y los radicales libres de
los neutrfilos adherentes, y reducir la permeabilidad vascular pulmonar. 137 Un
papel especfico de los corticosteroides en la mejora de la apoptosis, y el aumento
de la produccin de la protena asociada a la pancreatitis, que confiere un efecto
protector frente a la inflamacin del pncreas, tambin se ha propuesto.


Adems, los perros con AP pueden tener insuficiencia adrenal relativa, que ahora
se denomina como enfermedades relacionadas con la insuficiencia corticosteroide
crtico (CIRCI) 0,139 CIRCI se produce cuando hay insuficiencia suprarrenal junto
con la resistencia del tejido a los efectos de los corticosteroides a causa de una
prolongada y severa estado proinflamatorio. En particular, provoca hipotensin y
una mala respuesta a la terapia de fluidos o vasopresores en un subgrupo de
personas. Las dosis bajas de hidrocortisona es el tratamiento actual recomendado
para personas con shock sptico y CIRCI, mientras que se recomienda
metilprednisolona para las personas con lesin pulmonar aguda. 139 Estas
recomendaciones no se han extendido a las personas con pancreatitis aguda
hasta la fecha, pero se est evaluando. Esta es un rea que merece una
evaluacin en los perros. El uso juicioso de los corticosteroides se considera cada
vez ms en los perros con AP grave que no pueden estar respondiendo
adecuadamente al tratamiento convencional.

manejo nutricional

AP es una enfermedad catablica con prdidas significativas de nitrgeno
fuertemente asociados con mortality.140 El mismo tracto gastrointestinal ahora
tambin se cree que es un importante contribuyente al estado inflamatorio
sistmico durante la AP, sobre todo si no se suministra con nutrientes luminales.

Histricamente, en gastroenterologa humana (y veterinaria), la idea era
"descansar" el pncreas y, por tanto, no proporcionan estimulacin exocrina
durante episodios de AP. Los primeros estudios han demostrado que a pesar de la
secrecin pancretica de ser menos cuando los nutrientes se entregaron al
yeyuno que al duodeno en ambas personas y perros, todava ocurri algn inters
extent.141,142 en alimentacin enteral para AP comenz a aumentar en el campo
de la medicina sobre el ltimos 15 aos debido a los gastos y las complicaciones
asociadas a la nutricin parenteral total (NPT) .143,144 los estudios que evalan
modalidades nutricionales en AP, incluyendo algunos en los perros, muestran una
serie de beneficios en la alimentacin enteral en comparacin con TPN, aunque
entregado en el jejunum.145 -147 Sin embargo, el meta-anlisis que apoya el uso
de la nutricin enteral precoz en PA severa hace esto en la cara de los
conocimientos que TPN es probablemente perjudicial. De esta manera, los
estudios slo estn comparando un tratamiento de eficacia desconocida con uno
con efectos secundarios dainos.

Debido a las dificultades tcnicas asociadas a nasojejunal (NJ) la alimentacin, los
estudios en humanos han evaluado la entrega hasta el estmago (nasogstrica).
Alimentacin nasogstrica ha demostrado ser tan bien tolerada como la
alimentacin NJ, y no hubo un aumento en el dolor a la feeding.148,149 Esto ha
sido investigado en un estudio piloto prospectivo reciente en perros que
demostraban la alimentacin por sonda esofgica fue bien tolerado en perros con
AP.150 Este estudio compar la alimentacin enteral a TPN y no pudo mostrar
una diferencia estadsticamente significativa en el resultado u otros parmetros.
Sin embargo, el grupo de alimentacin enteral tuvo significativamente menos
episodios de vmitos y / o regurgitacin.

Aunque la nocin de que la nutricin enteral es bien tolerado y quiz beneficioso
es compatible, todava no est claro en cuanto a lo que la dieta que alimentar.
Intuitivamente, los perros con pancreatitis son generalmente alimentados con una
dieta baja en grasas. En un estudio de perros sanos, no hubo diferencia
significativa en la adaptacin de pncreas medible en perros alimentados
content.151 grasa variables Esto tambin trae a la cuestin de si la alimentacin
de una dieta baja en grasa es esencial en la gestin de las AP en el perro y debe
ser evaluado en estudios futuros. Ciertamente, cuando los perros son
extremadamente lipmicas, alimentacin con una dieta baja en grasa es bien
asesorado. La adicin de probiticos o los cidos grasos omega-3 tampoco se ha
investigado a fondo en perros con AP. Sin embargo, porque no hay beneficio
comprobado en la medicina humana, esta es un rea que no es necesariamente
una alta prioridad. Suplementos de glutamina de la comida ha ido ganando cada
vez ms atencin recientemente. Esto se basa en el hecho de que la glutamina es
el combustible preferido para las clulas respiratorias como los enterocitos y
linfocitos en rpido crecimiento, por lo que potencialmente tiene un papel que
desempear tanto en la salud del intestino y de linfocitos function.152 tambin se
considera el pncreas para tener el mayor volumen de ventas de la glutamina en
el body.152 en un estudio en personas, la nutricin enteral suplementado con
glutamina, arginina, tributirina, y omega-3 hizo ninguna diferencia en las medidas
de inflammation.153 el resultado clnico no se evalu, sin embargo, y es posible
que la arginina en ese estudio fue perjudicial, porque se ha demostrado daar el
acini pncreatico.