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ORIGINALES Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XI, n.

º 4 (204-211), 1991

LA REHABILITACIÓN DEL DEFICIENTE AUDITIVO


CON IMPLANTE COCLEAR*
Por Marc Monfort

La mayor parte de las veces, se describe escueta-

E
specialmente desde la introducción de los im-
plantes multi-canales, el implante coclear ha mente una progresión de contenidos jerarquizados por
pasado de ser un experimento a constituir una su supuesta dificultad desde parámetros tradicionales:
realidad decisiva para muchas personas con deficien- tamaño de los enunciados, grado de similitud entre es-
cia auditiva muy profunda, sobre todo pots-locutiva. tímulos, carácter abierto o cerrado de las actividades.
El implante coclear no devuelve una audición nor- Esta falta de especificidad de las indicaciones
mal: proporciona al sujeto una información limitada puede deberse a varios factores.
aunque relativamente bienestructurada a nivel fre- El número de pacientes, aunque ya importante, es
cuencial que debe aprender a reconocer y a asociar todavía limitado y muy repartido entre numerosos
con las unidades lingüísticas adquiridas anteriormen- equipos; existe una gran variabilidad en la evolución
te (en el caso del post-locutivo) o que debe aprender de los suejtos, lo que dificulta el análisis de la efica-
a estructura e interpretar desde prácticamente cero cia de la rehabilitación; es posible, finalmente, que
(en el caso del pre-locutivo). dicha rehabilitación, por lo menos en psot-locutivos,
Es la razón por la que, después de la adaptación no requiera un alto nivel de sofisticación.
del implante, es necesario que los pacientes sigan un
proceso de rehabilitación o de educación auditiva
para que, del «caos*», que representan las sensacio- 1. El implante de los post-locutivos
nes de los primeros días, puedan extraer progresiva-
mente informaciones suficientes, llegando en algu- 1.1. La evaluación
nos casos a tener la impresión de oír «igual que an-
tes, aunque peor*». La población de los deficientes auditivos profun-
Sin embargo, frente a la ya importante bibliogra- dos post-locutivos representa la primera indicación
fía sobre las características técnicas de los implantes, del implante coclear y con ella se han obtenido los
indicaciones quirúrgicas, criterios de selección y re- mejores resultados.
sultados obtenidos, sorprende un poco el escaso nú- Estudios comparativos (Tyler y col. 1989a y
mero de publicaciones que tratan de las técnicas o 1989b) indican una superioridad significativa d elos
programas utilizados durante la rehabilitación. impalntes Nucleus e Ineraid (Symbion), tanto en el
reconocimiento de los ruidos de la vida cotidiana
* Expresiones utilizadas por un sujeto implantado pre-locutivo. como en la percepción del habla y comprensión del
lenguaje. Se van a producir probablemente nuevos
(*) Este artículo recoge la conferencia presentada el 7-3-91 avances en los próximos años, en función de las ob-
en las Jornadas sobre Implante Coclear, organizadas por el Co- servaciones que se etán registrando actualmente.
mité Espñaol de Audifonología, en Madrid.

Correspondencia: Marc Monfort. Centro «Entender y Hablar». C/ Pez Austral, 15. 28007 Madrid.

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Uno de los aspectos que nos aparece fundamental (1990) han mostrado que, aunque el 80% de la me-
reseñar es la gran dispersión de los resultados, en to- joría se produzca en los tres primeros meses que si-
dos los estudios con cualquier tipo de implante: cabe guen la implantación, se observan todavía progresos
desde una recuperación importante y bastante rápida al cabo de 1,2 y hasta 3 años, especialmente en as-
de la capacidad de comprensión del lenguaje por la pectos suprasegmentarios.
sola vía auditiva hasta un resultado que se limita a También señalan que son precisamente los sujetos
una mejor inserción en el mundo sonoro pero sin po- que mejores resultados obtienen al principio los que
sibilidad de comprender el habla sin lectura labial. siguen con evolución positiva a lo largo del tiempo.
Para interpretar estos datos de cara a la eficacia Este progreso inicial rápido sería, por lo tanto, un
global, Parkin (1989) propone la siguiente clasifica- factor de pronóstico positivo.
ción, basada en los resultados al test de comprensión Esta necesidad de controlar la evoluación de los
con frases en situación abierta: pacientes (muy importante de cara a marcarles ex-
pectativas razonables y objetivos a corto, medio y
— Nivel bueno: más del 79% de respuestas co-
largo plazo) implica la utilización de instrumentos
rrectas.
de evaluación suficientemente variados y precisos:
— Nivel intermedio: entre 21% y 79%.
en inglés, por ejemplo, los rehabilitadores disponen
— Nivel pobre: menos del 21%.
de baterías bastante completas compuestas de listas
Es probablemente una clasificación excesivamen- de palabras y frases, además de distintas tareas de
te rígida y se puede pensar, por ejemlo, que el nivel discriminación auditiva (el Minimal Auditory Capa-
intermedio es demasiado amplio. En el mismo traba- bilities —MAC— de Owenss y Kessler 1981 o su
jo (sobre pacientes con implante Ineraid), Parkin in- adaptación específica para los implantes —Iowa
tenta relacionar el alcance de estos niveles con dis- Coclear Implant Test de Tyler, Preece y Lowder
tintos parámetros evaluados antes de la impalanta- 1983—).
ción (Duración del tiempo de sordera, Uso previo de Mecklenburg (1986) incorpora a su programa de
audífono, Habilidad en ctura labial, Presencia de Ti- rehabilitación una progresión en función del conteni-
nitus, Audiometría vocal, Umbral de respuesta en el do lingüístico que puede servir también de regitro
test de Promontorio...) con la intención de obtener evaluativo global (Fig. 1).
posibles instrumentos de pronóstico. En francés, un equipo de Grenoble está trabajan-
El único dato que se acerca a la significación es- do para la homogeneización de los protocolos a uti-
tadística es el Uso previo del audífono. lizar en evaluación de los pacientes con implantes
Un elemento interesante de cara a la rehabilita- cocleares (Caelen-Haumont y col. 1990).
ción es el momento en que se producen los progre- En castellano, aunque el equipo de Manrique y
sos: Waltzman y col. (1986), Spivalk y Waltzman Huarte, en Pamplona, haya diseñado un conjunto de

FIGURA 1

Algunos patrones Algunas palabras La mayoría de las Palabras no


Ningún patrón de habla familiares palabras familiares familiares

ANTES,
CON
AUDIF.

DESPUÉS
CON
IMPL.0

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ORIGINALES

pruebas para el control de sus pacientes, sólo dispo-


nemos, como pruebas estandarizadas, de las listas de 100
palabra bisilábicas de Tato (que se pueden encontrar 90 A = audífono
en Perelló 1977): se trata de un instrumento muy vá- LL = lectura labial
lido en principio de rehabilitación pero que se reve- 80 IMP = implante coclear
la muy poco sensible para reflejar los progresos de 70
alto nivel de los mejores casos.
Lo podemos ver en las figuras 2, 3 y 4 donde he- 60
mos reflejado los niveles de base y la evolución de un 50
paciente de veinticinco años, deficiente autiditivo pro-
fundo desde los trece, al que se le implantó un Nu- 40
cleus 22 y que hemos rehabilitado en nuestro centro. 30
Las listas de palabras bisilábicas resultan útiles
para diferenciar la eficacia de las distintas situacio- 20
nes de comunicación (con o sin audífono, con o sin 10
lectura labial...) y la evolución del sujeto durante los
0
tres primeros meses.
A partir del cuarto mes, la mejoría observada tanto
por el propio paciente como por su entorno en la co-
FIG. 3. Resultados en el test de palabras bisilábicas y según mo-
municación diaria no puede ser objetivizada por esta dalidad receptiva (en % de fonemas correctos). NIVEL DE BASE.
prueba.
Ciertos autores se han preocupado también de
evaluar el impacto del implante sobre los aspectos tos (Eisenwort, Kropiunigg y Burian, 1990) como
sociales y emocionales de los pacientes tanto adul- niños (Tiber, 1985): en estos casos, lógicamente, el
problema de los critieros e instrumentos de evalua-
ción es especialmente polémico pero es cierto que se
trata de un factor tan importante como los anteriores.
100
90
100 Con lec.
80 lab (% pal.)

70 90 Con lec.
lab (% fon.)

60 80
70
50
60
40
Sin lect.
50 lab.
30 A = audífono (% de
LL = lectura labial 40 fon.
20
IMP = implante coclear correctos) Sin lectura labial
30
10 (% de palabras correctas
20
0 Tiempo
10 (en
meses)
0
FIG. 2. Resultados en el test de palabras bisilábicas según modali- FIG. 4. Evolución de los resultados en el test de palabras bisilábi-
dad receptiva (en % de palabras correctas). NIVEL DE BASE. cas (el nivel de base corresponde a 1 mes después de la colocación.

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Nuestra carencia de instrumentos en castellano no rencias individuales que parecen aconsejar centrar
se plantea únicamente a lo largo de la rehabilitación, algunos ejercicios sobre la percepción consciente de
sino desde el mismo momento de la selección: la unidades fonéticas (no olvidemos que se trata de
evaluación objetiva del nivel de lenguaje oral en adultos o adolescentes postlocutivos que pueden rea-
adultos o de la habilidad de lectura labial, en la ac- lizar este tipo de análisis).
tualidad, resulta problemática. Personalmente, pensamos también que pueden re-
Un esfuerzo en este sentido resultaría bienvenido. sultar útiles, siempre que se realicen dentro de un
contexto significativo, en las fases segunda y tercera
1.2. Programas de rehabilitación del programa de Mecklenburg y col., cuya recomen-
dación compartimos: entrenar diferencias simples o
Existen pocos programas publicados y hemos co- elementos prosódicos básicos sin relacionarlos con
mentado anteriormente las posibles razones de este un significado fomenta la habilidad para discriminar
hecho. pero nonecesariamente la habilidad para generalizar-
Meclenburg, Dowell y Jenison (1986), a partir de la al habla normal.
su experiencia con el Nucleus, han desarrollado las Por lo tanto, los ítems utilizados siguen siendo con-
actividades en torno a cinco etapas (la adaptación es- trastes de palabras o frases pero la selección de los
pañola es de Huarte 1990): contenidos pueden hacerse también a partir de unida-
des fonéticas o prosódicas escogidas en funciónde las
— Detección (presencia u ausencia de sonido). primeras habilidades del paciente, registradas en los
— Discriminación (diferenciar si dos ítems son o primeros días de la colación del implante.
no iguales, aunque no se entienden). Por ejemplo, en el caso cuyos resultados globales
— Identificación (reconoces un ítem verbal entre hemos presentado anteriormente, los porcentajes de
distintas alternativas). aciertos en el reconocimiento de fonemas dentro del
— Reconocimiento (reconoces un ítem verbal test de palabras bisilábicas se pueden observar en la
presentado de forma abierta, con o sin apoyo de un figura 5.
contexto). Los * indican las mayores dificultades.
— Comprensión (situaciones interactivas). Estos resultados se elaboran a partir de listas de
palabra bisilábicas seleccionadas de tal forma que
Se puede ampliar luego la rehabilitación a contex- pueden cambiar de significado si se alteran algunos
tos acústicos más difíciles (cinta grabada y teléfono). de sus fonemas.
El nivel donde se inicia la rehabilitación, el tiempo Esa presentación dentro de palabras introduce,
dedicado a cada una de estas fases y el nivel alcanza- para ciertos fonemas poco frecuentes en el idioma,
do al final varían lógicamente con los sujetos, de la un elemento de facilitación, sobre todo en situación
misma forma que es preciso, como en cualquier pro- de lectura labial.
grama de intervenciónen lenguaje, adaptar los conte- Podemos ver cómo se reducen los errores o confu-
nidos al nivel cultural y a los intereses sociales de siones, de forma a veces desigual, aunque siguen cen-
cada pciente. Burian, Eisenwort, Pfeifer (1986), en trándose en las unidades que, por sus características
alemán, y Waltzman, Broothroyd y Levitt (1987), en fonéticas, son las más susceptibles de ser confundidas
inglés, proponen programas que no se diferencian fun- (son las mismas que cuesta distinguir con unoído nor-
damentalmente del anterior pero introducen algunas mal en malas condiciones acústicas: diferenciar entre
actividades más analíticas durante las primeras fases a sordas-sonoras de un mismo grupo, entre las fricativas
partir del registro de los primeros resultados obtenidos // y /f/, entre el grupo /l/ /r/ /n/, entre /ñ/ y //).
con el implante. Estos datos permiten diseñar una programación
En efecto, aunque exista una cierta similitud entre desde contrastes más acentuados hasta contrastes
los pacientes en cuanto a los elementos fonéticos más sutiles, pero no sólo en funciónde una fonética
mejor o peor reconocidos, se obesrvan también dife- teórica sino a partir de cada sujeto.

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ORIGINALES

La rehabilitación se apoyaría de esta manera en mos de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo: un
dos enfoques complementarios, cuya importancia buen rendimiento está ligado al uso adecuado de
relativa dependería de las características del pacien- cada estrategia en cada momento.
te: por un lado, un entrenamiento dirigido a conse- En EE.UU., debido en parte a las grandes distan-
guir el reconocimiento del habla gracias a la discri- cias entre el domicilio de los pacientes y el centro
minación de sus componentes y, por otro lado, un hospitalario o de rehabilitación, han desarrollado
entrenamiento de las capacidades de anticipación y parte de estos programas en cintas de vídeo (Dove,
suplencia mental destinado a completar lo que no se 1990, en la universidad de Utah para el implante
puede percibir directamente por vía auditiva, inclu- INERAID): los contenidos están estructurados en
so con el implante. base a ejercicios de discriminación entre alternativas
De alguna manera, se trata de la misma distinción (closed-set) agrupados en 11 niveles, que van desde
que se hace a propósito de la lectura, entre mecanis- la discriminación de sonidos de la vida cotidiana

Figura 5

Sin lectura labial con implante Con lectura labial con implante

NIVEL NIVEL NIVEL NIVEL


Unidades fonéticas Nov. 89 Mayo 90 Nov. 89 Mayo 90

Vocales
/a/ 69* 93* 100* 100
/e/ 47* 81* 94* 100
/i/ 14* 77* 66* 87*
/o/ 9* 82* 100* 100
/u/ 50* 66* 66* 100

Consonantes
/b/ 50 66 66 100
/k/ 20* 100 66 100
/c/ 75 100 94 100
/d/ 0* 80 80 100
/f/ 50 100 100 100
/g/ 0* 20* 0* 50*
/x/ 0* 66* 60* 100
/l/ 20* 75* 60 86*
// 0* 20* 0* 20*
/m/ 0* 33* 60 86
/n/ 33* 86 66 100
// 0* 50* 0* 86
/p/ 66 100 100 100
/r/ 40 86 50 100
/r/ 0* 20* 50 100
/s/ 75 86 86 100
/t/ 40 100 100 100
// 0* 50 100 100

Los * indican las mayores dificultades.


Estos resultados se elaboran a partir de listas de palabras bisilábicas seleccionadas de tal forma que puedan cambiar de significado si se altran al-
gunos de sus fonemas.
Esta presentación dentro de palabras introduce, para ciertos fonemas poco frecuentes en el idioma, un elemento de facilitación, sobre todo en situa-
ción de lectura labial

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hasta el reconocimiento de palabras en un contexto ya de un buen lenguaje oral del caso del niñopeque-
de conversación familiar. ño implatado cuando está iniciando su proceso de
Spivak (1990), con el implante Nucleus, mencio- desarrollo o se encuentra aún en sus primeras etapas
na también la utilización de programas interactivos (entre dos y cinco años).
con ordenador. En el caso del niño, como afirma Hasenstab
Estos materiales facilitan lógicamente el autoentre- (1989) el objetivo a largo plazo es la reducción del
namiento en casa, bastante importante para los adul- retraso de desarrollo provocado normalmente por la
tos que no siempre disponen del tiempo libre para sordera gracias a la restauración parcial de su capa-
acudir con regularidad a un centro especializado. cidad auditiva.
Varios autores recomiendan también, sobre todo En otros términos, se trata de llevar los niños con
para pacientes jóvenes o poco acostumbrados a téc- sordera muyprofunda al nivel de posibilidad de los
nicas de estudio o de aprendizaje, realizar antes de la niños deficientes auditivos cuyos restos les permiten
implantación, un entrenamiento previo par el tipo de aprovechar un audífono convencional.
tareas que se van a utilizar durante la rehabilitación: No es devolverles la audición pero, en principio,
de esta forma, se gana tiempo y seguridad en la apli- puede suponer difrencias cualtitativas muy impor-
cación del progrma post-implantación. tantes (Tyler, 1990).
No hay datos suficientemente claros en los estudios La posibilidad de aprovechar las capacidades de
comparativos hasta ahora pero parece que, a resulta- aprendizaje global y de adaptación cerebral de la pri-
dos similares, el tiempo de rehabilitación es más cor- mera infancia es lo que lleva a aconsejar una implan-
to con los implantes de tipo analógico (Ineraid, tación precoz en los niños que reúnen las condiciones
3M/Viena) que en los de tipo pulsativo (Nucleus, Du- de selección de candidatos, por cierto bastante etrictas
ren/Coloña), lo que no resulta sorprendente si nos re- (Miyamoto y col. 1986) y no siempre fáciles de de-
ferimos a pacientes post-locutivos que utilizan lógica- terminar a edades tempranas, como ocurre por ejem-
mente su memoria auditiva anterior. plo en el posible no aprovechamiento del audífono
Dorman (1990) nos comentó que, en un estudio convencional.
todavía no publicado, habían comparado pacientes En cuanto a los pacientes que se encuentran ya fue-
que habían seguido un programa intensivo de reha- ra del período básico del desarrollo del lenguaje y que
bilitación en el hospital con pacientes que no lo ha- ya han asimilado el idioma oral, la rehabilitación va a
bían podido seguir; las diferencias no se situaban en tratar de incorporar a su vida cotidiana un elemento
los niveles de resultados finales sino en el tiempo nuevo como es la información acústica. En primer lu-
que se tardaba en alcanzarlos, siendo más corto el de gar, deberán acostumbrarse a la existencia casi perma-
los sujetos de rehabilitación. Es algo similar a lo que nente de ruido y sonidos en su entorno y aprender a
se ha observado en la rehabilitación de ciertos afási- identificar los más familiares: esto les puede propor-
cos que presentan «recuperaciones espontáneas». cionar una sensación de mayor integración ambiental.
La posibilidad de reconcoer el habla se enfrente
con grandes dificultades: las imágenes de que dispo-
2. El implante en los pre-locutivos nen sonc asi exclusivamente visuales (lectura labial,
lenguaje escrito) y la creación de nuevas imágenes
El aporte del implante en las personas que no han de tipo acústico, a la edad de estos pacientes, re-
oído nunca normalmente representa una situaciónto- quiere un gran esfuerzo y un tiempo bastante largo,
talmente diferente a la anterior: se encuentran con es- por lo menos de varios meses.
tímulos en gran parte nuevos, algunos de ellos pueden En principio, de todos mdos, el primer beneficio
resultar incluso molestos y, desde luego, se trta de una no se busca en el reconocimiento del habla por la
información parcial y con frecuencia ambigua. sola vía auditiva, sino en la mejoría de la compren-
Se debe hacer una diferencia entre el caso del sión por lectura labial: de hecho, la información
adolescente o adulto deficiente auditivo que dispone dada por la lectura labial (por ejemplo, la distinción

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ORIGINALES

entre los fonemas /s/ y /t/) y su grado de redundan- tención de resultados útiles para la vida cotidiana re-
cia es, en general, bajo. presnta una dificultad real.
No existe realmente un programa específico para El implante es bastante má visible e incómodo
los niños pequeños con implante (aparte del entrena- que un audífono retroauricular y resulta difícil no
miento necesario para su utilización correcta o la exigirle un rendimiento inmediato.
planificación de la evaluación, Domico, 1988); pue- No existen recomendaciones estrictas para asegu-
den seguir su programa habitual de educación para rar un éxito consuficientes garantías, pero parece
niños deficientes auditivos, solo que con mejores bastante claro que está ligado a un compromiso muy
perspectivas de evolución. firme por parte de la familia y del entorno escolar en
En cuanto a los programas descritos para adultos cuanto al mantenimiento del aparato, a la estimula-
prelocutivos, hasta ahora no difieren básicamente de ción de la comunicación oral y a la participación en
los que se utilizan con post-locutivos pero existen el proceso de rehabilitación.
elementos a tener en cuenta: Los niños que ya han dejado de ser pequeños (y
no se benefician tanto de la habilidad inicial para ad-
— el tiempo necesario para obtener resultados es quirir el lenguaje) y no son todavía mayores (con lo
más largo; por ejemplo, para los mejores casos, se que se adaptan difícilmente a un trabajo sistemático,
habla habitualmente de un período mínimo de 6 a 12 bastante formal, de larga duración) son los que, apa-
meses para consguir un primer reconocimiento del rentemente, plantean mayores dificultades; este he-
habla sin lectura labial en situaciones semiabiertas o cho explicaría por qué hay menos casos implantados
abiertas. a estas edades.
— la adaptación de los contenidos debe ser mu- Nuestra experiencia personal (4 casos implanada-
chos más cuidada; aunque una de las condiciones so de edades comprendidas entre los 11 y 16 años)
para un implante a un adolescente o a un adulto pre- se limita actualmente a los primeros seis meses de la
locutivo sea disponer de un buen nivel de lenguaje rehabilitación.
hablado, es bastante frecuente que ese dominio no Hay que señalar que la aceptación del implante ha
sea perfecto. sido buena y bastante más fácil de lo que nos temía-
— muchas de las explicaciones y ayudas que po- mos: los niños afirman que les proporciona una esti-
demos utilizar con un post-locutivo, haciendo refe- mulación más variada y agradable que en su audífo-
rencia a las características de los sonidos, fonemas o no tradicional.
rasgos suprasegmentarios del habla no tienen sentido El reconocimiento de palabras y enunciados en
para un prelocutivo cuya experiencia anterior se li- «closed-set», basándose en el número de sílabas se
mita, a lo sumo, a la pobre estimulación recibida a alcanza con cierta rapidez así como la discrimina-
través del audífono, del amplificador de reeducación ción de ciertas oposiciones acústicas principales.
o de la percepción vibro-táctil, si se ha utilizado dur- Por lo demás, habrá que esperar varios meses para
nate su escolaridad. evaluar la mejoría que supone para estos casos el im-
plante respecto a la prótesis tradicional.
Está claro que el aprovechamiento de un implante Como en los casos de sordera post-locutiva, se re-
está ligado a la intensidad de su utilización y a la ca- gistran diferencias individuales importantes, incluso
lidad de su seguimiento en los entornos familiares y en el primer momento de diseñar el «mapa» del pro-
escolares (Boothroyd y col. 1986), aparte del cuida- cesador: el «rango» o dinámica (diferencia entre
do con que se ha realizado la selección de los suje- elumbral de percepción y umbral de incomodidad)
tos y de sus familias. presenta variaciones de un caso a otro en proporcio-
Para los niños o jóvenes adolescentes prelocuti- nes de 1 a 10.
vos, cuya aceptación consciente del implante es ló- La evolución de casos similares nos dirá si esa
gicamente limitada, ese desfase temporal muy imor- primera respuesta puede utilizarse como elemento de
tante entre el momento de la implantación y la ob- pronóstico sobre los resultados finales.

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Queda finalmente un aspecto que se está estu- Huarte, A.: Manual de rehabilitación del implante coclear.
diando últimamente con los pacientes (post y sobre Pamplona - Servicio de Publicaciones de la Universidad de
todo pre-locutivos) que llevan más tiempo con el im- Navarra, 1990.
plante: el impacto que tiene el feed-back auditivo Mecklenburg, D.; Dowell, R.; y Jenison, V.: Nucleus 22 Cha-
nel Cochlear Implant System Rehabilitation Manual. En-
permanente proporcionado por esta prótesis sobre la glewood (Co) Cochlear Corp, 1989.
calidad de su voz y de su articulación. Miyamoto, R.; Myres, W.; Pope, M.; y Carotta, C.: Cochlear
No se dispone tampoco de datos totalmente con- Implant for Deaf Children. Laryngoscope, 1986, 96, 990-
trastados pero se ha señalado en varios casos una 996.
modificación del fundamental de la voz del sujeto y Owenss, E.; Kessler, D., Telleem, C.; y Schubert, E.: Minimal
una mejoría significativa de la presencia de harmó- Auditory Capabilities. St. Louis (Ms) Auditec, 1981.
nicos esenciales para la inteligibilidad del habla. Parkin J.; Stewart, B.; Dankowski, K.; y Hass, L.: Pronosti-
En cuanto al ritmo y a la entonación, los datos re- cating speech performance in multichannel cochlear im-
gistrados no pueden aún generalizarse por las impor- plant patients. J. of Otolaryng. Head and Neck Surg, 1989,
101,3: 314-319.
tantes diferencias existentes entre los sujetos.
Perello, J.: Lexicón de comunicología. Barcelona. Augusta,
Es probable que intervenga también la importan- 1977.
cia que se le da a estos aspectos en la rehabilitación Spivak, L. y Waltzman, S.: Performance of Cochlear Implant
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