IDENTIFICACIÓN DE PELIGRO DE EXPOSICIÓN A PLAGUICIDAS

FECHA DE DETECCIÓN PELIGRO

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA (CASA MATRIZ)

RAZÓN SOCIAL RUT EMPLEADOR

NOMBRE CALLE DIRECCIÓN N° DIRECCIÓN TIPO CALLE

RESTO DIRECCIÓN COMUNA

N° TRABJ HOMBRES N° TRABJ MUJERES TOTAL TRABAJADORES

REGLAMENTO DE H&S REGLAMENTO DE RIOH&S DEPTO. PREVENCION

REGLAMENTO DE H&S REGLAMENTO DE RIOH&S

incluye Plaguicidas incluye Plaguicidas SISTEMA GESTION INCLUYE P

IDENTIFICACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO (SUCURSAL)

NOMBRE EMPLEADOR PRINCIPAL RUT EMPLEADOR PRINCIPAL

NOMBRE CENTRO DE TRABAJO TIPO EMPRESA

NOMBRE CALLE DIRECCIÓN NUMERO DIRECCIÓN

COMUNA RESTO DIRECCIÓN TIPO CALLE

X (LATITUD) Y (LONGITUD)

DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD CT

N° TRABJ HOMBRES CT N° TRABJ MUJERES CT N° TOTAL TRABJ CT

CPHS CONSTITUIDO EXP. PREV. DE RIESGOS HORAS SEMANA EXP. CT

FECHA INICIO CT CT FECHA CONOCIDA DE CIERRE FECHA TERMINO CT

ANTECEDENTES DE LA EXPOSICIÓN
En sus procesos o servicios que presta, utiliza o está en contacto con plaguicidas que esten en los grupos químicos que se indican a continuación:
1
Cumarinicos Organofosforados Bromuro de Metilo
Indicar AQUÍ
Carbamatos Piretroides Otro (Indicar) –––>

Plaguicida SO2 Inorganicos (Cr, As) Ninguno

Los plaguicidas indicados se utilizan o están presentes en procesos como por ejemplo:
2
E Aplicación Dosificación Ninguno

X Fabricación Carga o Mezcla

P
Otro en que se abra la tapa Indicar AQUÍ
Baño de peces
del envase. –––>

3E ¿Utiliza cámaras de fumigación? Si No

4R ¿Si no utiliza plaguicidas, es necesario hacer examen de egreso a trabajadores? Si

●
No

T
O