CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA FACT-G

Nombre:
Fecha:

Estado físico general de salud Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo

Me falta energía
Tengo náuseas
Debido a mi estado físico, tengo
dificultad para atender las necesidades
de mi familia

Tengo dolor
Me molestan los efectos secundarios del
tratamiento
Me siento enfermo(a)
Tengo que pasar tiempo acostado(a)

Ambiente familiar y social Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo

Me siento cercano(a) a mis amistades
Recibo apoyo emocional por parte de mi
familia
Recibo apoyo por parte de mis amistades
Mi familia ha aceptado mi enfermedad
Estoy satisfecho(a) con la manera en que
se comunica mi familia
acerca de mi enfermedad
Me siento cercano(a) a mi pareja (o la
persona que es mi principal
fuente de apoyo)

Estado emocional Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo

Me siento triste
Estoy satisfecho de cómo me estoy
enfrentando a mi enfermedad
Estoy perdiendo las esperanzas en la
lucha contra mi enfermedad
Me siento nervioso(a)
Me preocupa morir
Me preocupa que mi enfermedad
empeore
 Capacidad de funcionamiento Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo
personal
Puedo trabajar (incluya trabajo en el
hogar)
Mi trabajo me satisface (incluya el
trabajo en el hogar)
Puedo disfrutar de la vida
He aceptado mi enfermedad
Duermo bien
Disfruto con mis pasatiempos de
siempre
Estoy satisfecho(a) con mi calidad de
vida actual

A MAYOR PUNTAJE, MAYOR CALIDAD DE VIDA.

PUNTAJE ÓPTIMO: 104 PUNTOS

 PUNTAJE CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA FACT-G
Functional Assessment of Chronic Illness Therapy

Estado físico general de salud Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo

Me falta energía 4 3 2 1 0
Tengo náuseas 4 3 2 1 0
Debido a mi estado físico, tengo 4 3 2 1 0
dificultad para atender las necesidades
de mi familia

Tengo dolor 4 3 2 1 0
Me molestan los efectos secundarios del 4 3 2 1 0
tratamiento
Me siento enfermo(a) 4 3 2 1 0
Tengo que pasar tiempo acostado(a) 4 3 2 1 0

Ambiente familiar y social Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo

Me siento cercano(a) a mis amistades 0 1 2 3 4
Recibo apoyo emocional por parte de mi 0 1 2 3 4
familia
Recibo apoyo por parte de mis amistades 0 1 2 3 4
Mi familia ha aceptado mi enfermedad 0 1 2 3 4
Estoy satisfecho(a) con la manera en que 0 1 2 3 4
se comunica mi familia
acerca de mi enfermedad
Me siento cercano(a) a mi pareja (o la 0 1 2 3 4
persona que es mi principal
fuente de apoyo)

Estado emocional Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo

Me siento triste 4 3 2 1 0
Estoy satisfecho de cómo me estoy 0 1 2 3 4
enfrentando a mi enfermedad
Estoy perdiendo las esperanzas en la 4 3 2 1 0
lucha contra mi enfermedad
Me siento nervioso(a) 4 3 2 1 0
Me preocupa morir 4 3 2 1 0
Me preocupa que mi enfermedad 4 3 2 1 0
empeore
 Capacidad de funcionamiento Nada Un poco Algo Mucho Muchísimo
personal
Puedo trabajar (incluya trabajo en el 0 1 2 3 4
hogar)
Mi trabajo me satisface (incluya el 0 1 2 3 4
trabajo en el hogar)
Puedo disfrutar de la vida 0 1 2 3 4
He aceptado mi enfermedad 0 1 2 3 4
Duermo bien 0 1 2 3 4
Disfruto con mis pasatiempos de 0 1 2 3 4
siempre
Estoy satisfecho(a) con mi calidad de 0 1 2 3 4
vida actual

A MAYOR PUNTAJE, MAYOR CALIDAD DE VIDA.

PUNTAJE ÓPTIMO: 104 PUNTOS