UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

CAMPUS CELAYA SALVATIERRA

DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD E INGENIERIAS
LICENCIATURA ENFENFEMERÍA Y OBSTETRICIA

CATEDRÁTICA:
L. E. JAZMÍN CEJA TOVAR

MATERIA:
ENFERMERÍA GINECO-OBTÉTRICA

PROCESO ENFERMERO SOBRE LA ISOINMUNIZACIÓN MATERNO-INFANTIL

GRADO Y GRUPO:
400A

ALUMNOS:
JIMÉNEZ NOGUES DANIELA ESTEFANÍA
OLIVER GARCIA SHARON
ROSAS ORTEGA JUAN DIEGO
SALGADO BRAVO PAULINA DE JESÚS
TELLEZ ORTIZ NANCY CAROLINA
TABLA DE CONTENIDO
I. INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................3
II. JUSTIFICACIÓN......................................................................................................................4
III. OBJETIVOS..........................................................................................................................5
IV. RESUMEN: ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL.....................................................6
Definición:.....................................................................................................................................6
Etiopatogenia:................................................................................................................................6
Incompatibilidad ABO:..................................................................................................................8
Incompatibilidad por anticuerpos irregulares:................................................................................9
Cuadro clínico:.............................................................................................................................10
Enfermedad hemolítica perinatal:.................................................................................................13
Hemorragia feto-materna (HFM):................................................................................................14
V. CASO CLÍNICO......................................................................................................................16
VI. DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS..............................................................................17
VII. ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS Y CLASES..........................................18
VIII. JERARQUIZACION DE DATOS.......................................................................................19
IX. PLANES DE CUIDADO.....................................................................................................20
X. CONCLUSIONES...................................................................................................................21
XI. ANEXOS.............................................................................................................................22
XII. BIBLIOGRAFIAS...............................................................................................................23
 I. INTRODUCCIÓN
El proceso de enfermería es un método de planificación razonable y sistemático
diseñado para brindar servicios de enfermería, identificar el estado de salud de los
pacientes, sus problemas de salud reales y potenciales, establecer un plan para
satisfacer las necesidades identificadas y tomar medidas de intervención para
enfermedades específicas y satisfacer esas necesidades.

En este trabajo se busca dar a conocer a los estudiantes de enfermería y

obstetricia el proceso que se centrara en la isoinmunización materno-fetal, durante
el embarazo y después de este.

Este trabajo está conformado por una introducción, justificación, los objetivos tanto
general como específicos, un resumen de todos los aspectos relacionados al tema
a tratar, una clasificación de los datos objetivos y subjetivos que pueda presentar
la paciente, la organización de estos datos por dominio y clase, una jerarquización
y los planes de cuidado para aplicar en un caso de isoinmunización materno-fetal.
Finalmente se realizó la conclusión y la bibliografía que se utilizó para el mismo.

Se realizaron __ planes de cuidados, en los cuales se consideró que se abarcaría

gran parte de las actividades a realizar con tales pacientes, priorizando las
necesidades de la paciente y su feto durante este proceso del embarazo.

Esto se realiza con el fin de que el estudiante adquiera los conocimientos

necesarios y los aplique en el momento de la práctica, facilitando la manera de
abordar la orientación para realizar estas actividades que serán de beneficio en la
mujer y su feto, los cuidos que debe llevar durante el proceso de la recuperación
de su salud.
 II. JUSTIFICACIÓN
El uso de un proceso de enfermería nos permite un conocimiento, utilizar nuestro
juicio y poder así conocer diversos temas que encontraremos durante la práctica,
la isoinmunización materno-fetal es uno de ellos, al realizar este proceso,
abordaremos temas relacionados a la patología y encontraremos la mejor forma
en la que será tratada.

En México, se calcula que hasta el 1% de la población indigena y hasta el 3% de

la mestiza son Rh negativo y entre una a dos pacientes de cada 100 gestantes,
presentarán sensibilización al antigeno RhD de no llevar a cabo las medidas de
prevención adecuadas. En nuestro país se reporta que hasta alrededor del 5% de
la población embarazada es Rh negativo y con un esquema estandarizado de
profilaxis aplicando 150 ucg de inmunoglobulina anti-D en las primeras 72 horas
posteriores a la terminación del evento obstétrico es posible proteger alrededor del
99% de la población. Un aspecto a destacar, es que hasta el 11% de las Madres
Rh negativo en el momento de ser valoradas por primera vez en Hospitales de
Especialidad ya se encuentran sensibilizadas al antigeno RhD.
Desafortunadamente, no existen registros nacionales que describan la magnitud
del padecimiento, sin embargo, extrapolando datos de estudios nacionales, en el
año 2008 en México se registraron 2,636,110 nacimientos (INEGI, 2010)

La prevención, diagnóstico y tratamiento de la isoinmunización materno-fetal y su

expresión más grave, la enfermedad hemolítica en el feto, es el ejemplo histórico
más sobresaliente de un proceso médico exitoso dirigido a abatir la morbi-
mortalidad perinatal causada por una enfermedad que durante siglos sólo se
describió sin conocerse su origen; en los últimos 50 años se ha observado un
impacto en la reducción de la mortalidad perinatal por este padecimiento.
(Ramirez-Robles LJ, 2010)
 III. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:

Crear un proceso teórico de la isoinmunización materno-fetal, para que se puedan

tomar acciones que eviten cambios y complicaciones, mejorando así la calidad de
vida y salud en la madre y su bebé.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Estudiar la definición y características de la isoinmunización materno-fetal

- Identificar los problemas que pueden ocasionar
- Identificarlos según los cambios existentes en las etiquetas de diagnóstico.
- Elaborar un diagnóstico sobre la isoinmunización materno-fetal.
- Desarrollar completamente la organización de datos.
- Jerarquización de los datos según su importancia.
- Elaborar un plan de cuidados que satisfaga las necesidades de la madre y
el feto.
 IV. RESUMEN: ISOINMUNIZACION MATERNO-
FETAL
Definición:
La incompatibilidad eritrocitaria se define como la presencia de uno o más
antígenos en el glóbulo rojo fetal que no están presentes en el glóbulo rojo
materno. Esta incompatibilidad eritrocitaria madre-feto puede generar una
respuesta inmune materna mediada por inmunoglobulinas, desencadenando lo
que se denomina isoinmunización materno-fetal. La isoinmunización materno-fetal
también llamada aloinmunización, se define como la presencia de anticuerpos
maternos dirigidos contra antígenos presentes en los glóbulos rojos fetales

Los anticuerpos maternos resultan de la respuesta inmune a un contacto anterior

con los antígenos durante una transfusión sanguínea, un embarazo previo, el
mismo embarazo o un trasplante. Los anticuerpos maternos pueden atravesar la
barrera placentaria y provocar hemólisis de los glóbulos rojos fetales portadores
del antígeno.

Etiopatogenia:
En la paciente es Rh negativo y el esposo Rh negativo, ella no tendrá problema
alguno en sus embarazos, porque todos sus hijos serán Rh negativo. Si el esposo
es Rh positivo heterocigoto, la mujer tendrá problema de isoinmunización en un
50% de los casos en que el producto sea Rn positivo: y si es homocigoto, el
problema estará presente en todos los embarazos.

Durante el primer embarazo de una madre Rh negativa, casada con un varón Rh

positivo o cuyo producto sea Rh positivo, ocurre el paso de sangre fetal portadora
del antígeno D a la sangre materna carente del mismo, sensibilizando a la madre
para sus futuros embarazos al ocurrir una reacción antígeno-anticuerpo.

Si en el segundo embarazo el producto concebido es Rh negativo. la paciente no

tendrá problema alguno durante su embarazo. Si el producto es Rh positivo los
anticuerpos anti-D que se formaron en el torrente sanguíneo materno en el
embarazo anterior, pueden hacer contacto con la sangre fetal a través de la
barrera placentaria, desencadenando una reacción antígeno-anticuerpo que
destruye los eritrocitos fetales y condiciona la patología que nos ocupa,

Según sus características físicas, los anticuerpos que se producen en la sangre

materna son de dos tipos salinos y albuminoides,

Anticuerpos salinos. Son moléculas de gran tamaño que aparecen primero en la

sangre atraviesan la placenta.

Anticuerpos albuminoides. Quiero en suspendidos en plasma, suero o albúmina

y por su pequeño tamaño molecular atraviesan fácilmente la placenta.

Con base en la importancia que tiene el problema de isoinmunización durante la

atención prenatal, siempre se debe investigar el grupo sanguíneo y el factor Rh de
la paciente.

Si la mujer tiene su Rh negativo, se debe conocer el tipo y el Rh de sangre del

padre y precisar el antecedente de posible sensibilización previa al embarazo
(transfusión, aborto, en embarazo ectópico), mediante determinación de
anticuerpos anti-Rh, si la paciente es Rh negativo y el padre es Rh positivo es
necesario realizar, además, las pruebas para ver si éste es homocigoto o
heterocigoto.

a) Separación de
sangre
materna y fetal
durante el
embarazo
 b) Mezcla de sangre durante el alumbramiento, dando lugar a la formación de
anticuerpos

Los antígenos de los glóbulos rojos son parte de glicoproteínas expuestas en la

superficie extracelular de la membrana del eritrocito. En la nomenclatura de los
grupos sanguíneos, los antígenos codificados por el mismo gen o grupo de genes
se asignan al mismo sistema, de esta forma, cada sistema consiste en uno o más
antígenos. Los más comúnmente reconocidos son los del grupo ABO y los del
sistema Rhesus (D,d,E,e,C,c).

Incompatibilidad ABO:

La incompatibilidad ABO confiere cierta protección parcial contra la inmunización

por Rh. La incidencia de inmunización por Rh, 6 meses después de un parto ABO
incompatible, con un feto además D-positivo, es entre el 1,5 % y el 2 %. La
protección parcial es probable que se produzca como resultado de la hemólisis
intravascular rápida de los eritrocitos ABO incompatibles. Las células D-positivas
se destruirían en el bazo por los macrófagos presentes en este órgano. Esta
protección es solo frente a la inmunización primaria contra el antígeno D. No
ocurre así una vez que la madre está sensibilizada.

La respuesta primaria se produce a continuación de la primera exposición a un

antígeno extraño. Es una respuesta débil y lenta. El estímulo para producirla debe
ser lo suficientemente intenso y mayor como para producir una respuesta
secundaria a dicho antígeno. En esta etapa de la respuesta inmune los
anticuerpos que se producen son de tipo IgM y pueden aparecer tan
tempranamente como a las 4 semanas después del estímulo; usualmente la
respuesta oscila entre 8 y 9 semanas. El anticuerpo IgM no atraviesa la placenta,
por eso en el caso de un primer embarazo con feto D-positivo y sin evento
isoinmunizante anterior, el niño no se afecta.

Una vez que la respuesta primaria se ha desarrollado, basta con un pequeño

estímulo para que se desencadene la respuesta secundaria. Esta puede ocurrir
después de la exposición de cantidades pequeñas como 0,03 mL de sangre D-
positiva. El título de anticuerpos se eleva a las 48 horas y alcanza su punto
máximo a los 6 días. Generalmente los anticuerpos producidos en esta etapa son
de tipo IgG, los cuales, si atraviesan la placenta, se unen a las células rojas fetales
y las destruyen por 2 mecanismos:

 Activando el sistema del complemento hasta la fase de lisis celular

(hemólisis intravascular).
 A través de la unión del anticuerpo anti-D a los receptores Fc de los
macrófagos, produciéndose a nivel del bazo la lisis de los eritrocitos
(hemólisis
extravascular).

En el caso de los anticuerpos

del sistema Rh, Duffy, Kell y
otros, los hematíes son
destruidos por el segundo
mecanismo.

El grado de avidez del

anticuerpo anti-Rh por el antígeno Rh es el responsable de la severidad de la
EHP.

Incompatibilidad por anticuerpos irregulares:

Además, existe un grupo de otras glicoproteínas menos frecuentes, que también
pueden estar presentes en la membrana de los eritrocitos como el sistema Kell,
Duffy, MNSS, Lewis y Kidd, todos capaces de generar una respuesta inmune. En
general, los anticuerpos anti glóbulos rojos distintos al RhD, son llamados
anticuerpos irregulares o anticuerpos no clásicos y pueden ser detectados en la
sangre materna mediante el test de Coombs indirecto (6). La prevalencia de
anticuerpos maternos contra antígenos fetales varía en las distintas poblaciones.
Los estudios muestran un 1,2% de mujeres embarazadas aloinmunizadas, un
tercio de los casos corresponde a anticuerpos contra antígenos capaces de
producir enfermedad hemolítica perinatal, principalmente RhD, Kell, RhE y Rhc.

Los factores de riesgo más importantes para presentar isoinmunización son la

multiparidad o la exposición a transfusiones sanguíneas. Existe un estudio
retrospectivo que analiza los antecedentes de las mujeres embarazadas con
diagnóstico de isoinmunización eritrocitaria no RhD. Sus autores concluyen que el
factor de riesgo más importante es el antecedente de transfusión sanguínea,
principalmente para las pacientes con anticuerpos anti-Kell, de las cuales un 83%
había recibido una transfusión, seguido de la paridad, antecedente de cirugía
mayor o enfermedad hematológica.

Cuadro clínico:
Este proceso generalmente no causa síntomas, sin embargo, en casos graves de
isoinmunización puede presentar

- En la madre

• Aumento del líquido amniótico

• Incremento de peso corporal Edema de miembros inferiores o abdomen

• Hipertensión arterial

• Disminución de la actividad fetal

- En la placenta

• Aumento de peso

• Edema (superficie pálida)

• Aumento de tamaño y fusión de los cotiledones

• Edema de membranas y de cordón umbilical, con coloración amarillenta de

ambos

• Aumento del número de células de Langerhans y de trombos intervelloso

• Presencia de eritrocitos nucleados

• Proliferación del citotrofoblasto

- En el feto:

El cuadro clínico depende de la cantidad de anticuerpos anti-D que se incorporan

a la circulación fetal, los cuales afectan únicamente a los eritrocitos. Los glóbulos
rojos que tienen anticuerpos adheridos se destruyen en el bazo, ocasionando en
este orden:

• Anemia

• Eritropoyesis compensatoria

• Esplenomegalia

• Hepatomegalia

• Hydrops fetalis

• Bilirubinemia

• Kernicterus

Anemia. Es el resultado de la destrucción de eritrocitos. Puede ser compensada si

la eritropoyesis secundaria es proporcional al número de eritrocitos destruidos.

Eritropoyesis compensatoria. Al tratar de compensarse la anemia fetal se

encuentran formas inmaduras de eritrocitos eritroblastas y teticulocitos de ahi se
origina el nombre de eritroblastosis fetal.

Esplenomegalia. Puesto que el bazo es el órgano encargado de quitar y destruir

de la circulación fetal los eritrocitos dañados, sufre un crecimiento.

Hepatomegalia. Además de originarse ésta por la eritropoyesis cuando la anemia

es grave, ocurre insuficiencia cardiaca fetal, la cual se manifiesta por
hepatomegalia y determina el cuadro de edema generalizado (hydrops fetalis).

Hydrops fetalis. Constituye una complicación fetal grave que traduce la

incapacidad del tejido hematopoyético y el sistema cardiovascular fetal para
compensar la anemia grave. Con esta enfermedad, el producto puede morir en el
útero o nacer gravemente afectado.

Bilirubinemia. La destrucción excesiva de glóbulos rojos fetales libera gran

cantidad de bilirrubina. Cada gramo de hemoglobina produce 3.4 mg de bilirrubina.
El hígado fetal es incapaz de conjugar y eliminar cantidades tan elevadas de esta
sustancia, la cual permanece en la circulación fetal y en el líquido amniótico,

Kernicterus. Es la impregnación de bilirrubina por parte de los centros nerviosos

centrales del producto que origina daño irreversible o la muerte de este, motivo por
el cual se deben vigilar estrechamente las cifras de bilirrubina en sangre fetal para
evitar que ocurra esta complicación
El kernicterus se caracteriza por el cuadro clínico siguiente:

• Disminución del tono muscular

• Signos neurológicos (espasticidad muscular y opistótonos)

• Movimientos atetósicos residuales

• Retardo mental

• Sordera

• Displasia de la dentina

Tanto en la madre como para el feto, esta patología conlleva efectos adversos en
el binomio, entre algunas de ellas están:

Enfermedad hemolítica perinatal:

La hemólisis de los glóbulos rojos fetales provoca anemia hemolítica e
hiperbilirrubinemia características de la enfermedad hemolítica perinatal (EHP) o
eritroblastosis fetal.

La enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido es una afección

inmunológica aloinmune, en la cual la sobrevida del hematíe fetal y del recién
nacido está acortada debido a la acción de anticuerpos maternos que pasan a
través de la placenta y que son específicos contra antígenos de origen paterno
presentes en las células rojas fetales y del recién nacido.

La etiopatogenia de esta enfermedad está basada en la incompatibilidad de grupo

sanguíneo materno-fetal, cuando los eritrocitos fetales poseen antígenos de origen
paterno carentes en los glóbulos rojos de la madre. Esto origina el desarrollo de
una respuesta inmunitaria en la madre, y paso de anticuerpos (del tipo IgG) a
través de la placenta. Estos anticuerpos se unen a la membrana del hematíe fetal
y facilitan su hemólisis (excepto en la EHP por ABO (EHP-ABO), donde los
anticuerpos están preformados.

La EHP tiene un amplio espectro de presentación desde un cuadro subclínico

hasta hidrops fetal y muerte intrauterina. Se clasifica de leve a severa según el
grado de anemia y niveles de bilirrubina. La EHP leve es aquella con valores de
hemoglobina mayores a 12 g/dl, con bilirrubina que no excede 16-20 g/dl y que en
general no requiere tratamiento postnatal o solo fototerapia. La EHP moderada se
presenta con valores de hemoglobina generalmente mayores a 9 g/dl, con anemia
moderada e ictericia que puede requerir transfusión o exanguíneo-transfusión.
Finalmente, la EHP severa es aquella que se presenta con anemia severa, con
hematocrito menor a 15% e hidrops fetal que requiere transfusión intrauterina o
interrupción del embarazo dependiendo de la edad gestacional.

El amplio uso de inmunoglobulina anti D para la prevención de la isoinmunización

por RhD en mujeres RhD (-) no sensibilizadas ha disminuido la incidencia de EHP
secundaria a isoinmunización por RhD. Sin embargo, el glóbulo rojo tiene más de
400 antígenos, de los cuales se han descrito más de 50 relacionados con el
desarrollo de EHP en todo su espectro.

Estos son algunos de los anticuerpos relacionados con la enfermedad hemolítica

perinatal:

SISTEMAS ANTICUERPOS
ABO Anti-A, -B, -AB
Rh Anti-D, -c, -C, -Cw, -Cx, -e, -E, Ew, -

Otros
Antígenos de baja incidencia
antígenos de alta incidencia
ce, -Ces, -Rh32, -Goa, -Bea, -Evans, -
LW
Anti-K, -k, -Ku, -Kpa, -Kpb, -Jsa, -Jsb,
-Fya, -Fy3, -Jka, -Jkb, -M, -N, -S, -s, -
U, -Vw, -Far, -Mv, -Mit, -Mta, -Mur, -
Hil, -Hut, -Ena, -PP1Pk, -Lua, -Lub, -
Lu9, -Dia, -Dib, -Yta, -Ytb, -Doa, -Coa,
-
Wra
Anti-Bi, -By, -Fra, -Good, Rd, -Rea, -
Zd
Anti-Ata, -Jra, -Lan, -Ge

Hemorragia feto-materna (HFM):

El estímulo antígeno puede producirse por:

Gestación: la placenta es una membrana activa y selectiva, cuyo carácter

dinámico condiciona el tránsito en los 2 sentidos. El punto de contacto directo
entre las circulaciones útero-feto-placentarias es el trofoblasto, unidad funcional
compuesta del lado materno por la sangre del espacio intervelloso y del lado fetal
por la de los capilares vellosos. La presión en los capilares de las vellosidades no
ha sido medida, pero se estima que es menor en el lado materno, lo que explicaría
el paso de los hematíes fetales a la circulación materna, incluso en condiciones
normales.

Utilizando la prueba de resistencia a la elución ácida de la hemoglobina fetal, se

ha demostrado que ocurre hemorragia feto-materna (HFM) en el 3 % de las
embarazadas en el primer trimestre, en el 12 % durante el segundo, en el 45 % en
el tercer trimestre y en el 64 % inmediatamente después del parto,  y es mayor si el
nacimiento es por cesárea.
Hallazgos serológicos en la madre
El método más sensible y satisfactorio para su estudio es tratar el suero de la
madre con sustancias reductoras como el ditiotreitol (DTT) y el 2-mercaptoetanol
(2-ME), que inactivan los anticuerpos IgM y luego se determina el título de IgG
anti-A, anti-B mediante la PAI con el reactivo de Coombs monoespecífico anti-IgG.
Empleando este método, un título de 512 o más alto fue definido como muy
sugestivo de EHPN-ABO. Contreras plantea que empleando esta técnica un título
de 64 o más es indicativo de EHPN-ABO. Como pueden existir diferencias en
cuanto al valor crítico del título por encima del cual este es sugestivo de EHPN-
ABO, cada laboratorio debe determinar el valor crítico de esta prueba, y ajustarlo a
sus condiciones de trabajo.

Brouwers y otros demostraron la presencia de las 4 subclases de IgG en el suero

de 39 madres.38 El mecanismo hemolítico en este tipo de enfermedad está
encuadrado en el de lisis citotóxica inducida por células fagocíticas, realizada
particularmente en el bazo. Brouwers demostró que el complemento no es
activado por los anticuerpos IgG anti-A o anti-B en la EHPN-ABO.

Hallazgos serológicos en el niño

Son bien conocidos los resultados discrepantes de la PAD como diagnóstico de

EHPN-ABO, ya que esta puede ser positiva, débil o moderada y aún negativa en
niños que presentan enfermedad hemolítica severa. En 1973, Romano y otros
demostraron que este fenómeno es debido a que existen pocas moléculas de IgG
anti-A o anti-B sensibilizando los eritrocitos del recién nacido (menos de 220
moléculas de IgG por hematíe).

Se ha señalado que usando un método más sensible que el tubo para la PAD,
como por ejemplo el autoanalizador, esta sería positiva en todos los casos de
incompatibilidad ABO, pues esta metodología emplea potenciadores de baja
fuerza iónica que pueden detectar niveles entre 8 y 85 moléculas de IgG en la
membrana eritrocitaria.
La elución de anticuerpos de las células rojas del recién nacido para enfrentarlas a
células A ó B es otra técnica que se aplica en el estudio de esta entidad, cuando la
PAD es negativa. También se realiza la prueba de autoaglutinación de glóbulos
rojos, la cual es positiva.

Hallazgos hematológicos

Existe un incremento de los reticulocitos y los valores pueden variar entre 10 y

hasta el 30 %, como evidencia de un proceso hemolítico compensado. En relación
con el recuento de eritroblastos, se citan cifras variables, entre 8 y 15 %.

La presencia de microesferocitosis (80 %) es igualmente un hallazgo prominente

en los extendidos de sangre periférica, se observan cambios en la curva de
fragilidad osmótica, los cuales pueden persistir hasta 2 ó 3 semanas después del
nacimiento.
 V. CASO CLÍNICO
Se trata de una paciente femenina de 23 años atendida en el servicio, sana, con
historia de aborto incompleto que ameritó legrado uterino en octubre del año 2018
donde no se hizo determinación de grupo y Rh ni aplicación de inmunoprofilaxis.
La misma consulta en el mes de febrero del año 2019, con 16 semanas de
gestación, por sangrado transvaginal. Ultrasonido obstétrico demostró
desprendimiento placentario menor de 5%, por lo cual se manejó de manera
ambulatoria. En segunda cita de control laboratorios revelan Grupo O y Rh
negativo, por lo que se envía Coombs indirecto, el cual es reportado positivo, de
manera que la paciente es referida para continuar control en el segundo nivel.
Posteriormente la paciente se presenta en el área de Salud, donde se describe
que se le tuvo que tratar con esquema de maduración pulmonar para realizar
inducción del parto por isoinmunización Rh, obteniéndose un producto masculino
vivo pretérmino, 1.990 g y 44 cm de talla, con un Apgar 9/10. Al nacimiento
ingresa en la unidad de cuidados intensivos neonatales por un cuadro de disnea.
El grupo sanguíneo era O Rh(+); el test de Coombs directo fue positivo (1/1.024)
con una hemoglobina al nacer de 10 g/dL y bilirrubina indirecta en 14 mg/dl.
Presentó un aumento progresivo de bilirrubina durante las primeras horas de vida
a más de 1 mg/dl por hora. Recibió tratamiento con expansores de plasma y
soporte inotrópico por inestabilidad hemodinámica, y fototerapia continua durante
un total de 10 días, controlándose la hiperbilirrubinemia.
VI. DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
 VII. ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS Y CLASES
Datos Análisis Tipo de Etiqueta Factores Características
significativos deductivo diagnóstico diagnostica relacionados definitorias
(etiología) (manifestaciones)
VIII.JERARQUIZACION DE DATOS
IX. PLANES DE CUIDADO
 X. CONCLUSIONES
Durante el puerperio ocurren grandes y diversos cambios en el cuerpo, los cuales
pueden comprometer la salud de la mujer, siendo este el tiempo que necesita el
organismo de la madre para recuperar progresivamente las características que
tenía antes de iniciarse el embarazo. Tomando como referencia la patología, del
binomio madre-feto se realizaron los planes de cuidados que serán de gran ayuda
al momento de poner en práctica nuestros conocimientos, ya que sabremos
abordar a una paciente con tal patología durante nuestra estancia en practicas
clínicas.

Durante esta patología la mujer tiene la necesidad de reforzar su autocuidado, y

conocer cada uno de los cambios y los riesgos que esto conlleva, siendo capaz de
identificar los signos y síntomas de alarma que resultan ser aspectos muy
importantes. De la misma forma, suplir sus necesidades y sus dudas sobre la
isoinmunización. Esto sugiere la necesidad de reforzar la información y los
cuidados de la mujer durante y después de su embarazo.

El personal de enfermería es el profesional adecuado para el cuidado la paciente,

la intervención de enfermería, consigue prevenir posibles complicaciones en el
parto y postparto, además, de ofrecer orientación y apoyo, en el cuidado de su
persona y el cuidado adecuado para el feto. Ya que la orientación de enfermería
permite una mayor aproximación a la realidad favoreciendo la correcta evolución
del binomio mediante la detección precoz de riesgos para la madre y el feto. Con
esto se logrará un impacto en la salud de la mujer y del recién nacido el feto.

De manera individual cada miembro del equipo con los conocimientos teóricos
adquiridos mediante la realización de este proceso, pretende aplicarlos en la
práctica.
 XI. ANEXOS

Diagnóstico
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico (antecedentes obstétricos, mortinatos,
productos ictéricos etc), pero el laboratorio desempeña un papel insustituible en el
mismo, ya que establece la etiología de la enfermedad neonatal, cuantifica la
magnitud del daño y sirve como guía terapéutica.

El empleo del laboratorio en casos problema es importante porque

Antes de que ocurra el parto permite:

A) Conocer el grupo sanguíneo y el Rh de la madre y del esposo mediante

pruebas de aglutinación con antisueros específicos.

B) Detectar la presencia de anticuerpos anti-D en la sangre materna (Coombs

indirectos para valorar si existe isoinmunización en la madre.

C) Investigar la cantidad de eritroblastos y reticulocitos en la sangre fetal a fin de

valorar el grado de compensación de la anemia.

D) Determinar la cantidad de hemoglobina en la sangre fetal para valorar la

gravedad de la anemia y decidir si se practica una transfusión fetal intrauterina.

E) Tomar espectrofotometría de líquido amniótico, que sirve como pronóstico de la

evolución fetal o para indicar la transfusión fetal intrauterina o la interrupción del
embarazo

Después del nacimiento permite:

A) Determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh del producto.

B) Detectar la presencia de anticuerpos anti-D en la sangre periférica o en el

cordón umbilical del producto (Coombs directo).

C) Medir la bilirrubina libre y conjugada mediante la prueba de Van den Berg,

directa o indirecta de sangre del recién nacido Esta prueba sirve como guía en la
valoración de la intensidad de la hemolisis y de la capacidad hepática para
metabolizar la bilirrubina, asimismo, proporciona un índice de peligro de que se
dañe el sistema nervioso central del producto.

D) Medir la albúmina sérica en el producto para estimular la cantidad de bilirrubina

libre

Manejo obstétrico
Durante el embarazo se deben realizar los exámenes de laboratorio indicados y
establecer un pronóstico. En caso de pacientes no sensibilizadas, se ha de
observar lo siguiente

a) Durante el parto se tendrá cuidado de no pinzar el extremo placentario del

cordón umbilical de inmediato para que escurra libremente la sangre residual y
dejar un fragmento de cordón umbilical entre dos pinzas, para realizar la prueba
de Coombs directa

b) En el recién nacido, realizar las pruebas de laboratorio necesarias para valorar

su estado

Actualmente se cuenta con la gamma-globulina anti-D inmune a Rh (Rh IG), mal

llamada vacuna anti Rh", que bloquea la formación de anticuerpos anti-Rh
impidiendo que la paciente
Algunos autores aconsejan investigar la presencia de anticuerpos anti-Rh a la
semana 28 de gestación, y en caso de que no existan, aplicar 300 mg de gamma-
globulina anti-D para evitar que ocurra la sensibilización en un 2% de las pacientes
antes del parto. Esta precaución nos parece excesiva

En pacientes multíparas con sensibilización previa se debe:

- Realizar los exámenes necesarios en cada caso de acuerdo con el criterio

expuesto
- Practicar transfusión fetal intrauterina e interrumpir el embarazo, de acuerdo
con diagnóstico mencionado el criterio
- Contar con las pruebas que valoran la madurez fetal antes de decidir la
interrupción del embarazo
- Interrumpir el embarazo por via vaginal si existe cérvix favorable o mediante
cesárea en mediante las pruebas de laboratorio señaladas y, de acuerdo
con casos problema
- Estudiar al recién nacido el resultado, será objeto de cuidados específicos
Evitar la aplicación de gamma-globulina anti-D. pues la isoinmunización ya
existe en la madre.
Seguimiento de la mujer embarazada con diagnóstico de isoinmunización
Manejo de la gestante RhD negativo no sensibilizada
Manejo de la gestante RhD negativo sensibilizada

Recomendaciones
- En la primera visita prenatal se deberá conocer o en todo caso solicitar el
grupo sanguíneo ABO y Rh de la gestante. Además, se recomienda realizar
un tamizaje para anticuerpos que potencialmente puedan estar dirigidos a
los eritrocitos fetales.
- La embarazada con grupo sanguíneo Rh negativo y cuya pareja sea del
mismo grupo sanguíneo (Rh negativo) no requiere profilaxis para
aloinmunización. Si hay duda razonable ya sea del hemotipo de la pareja o
de la paternidad, se debe aplicar la Inmunoglobulina anti D.
- Debe determinarse desde la primera consulta la tipificación sanguínea de la
paciente embarazada y de su pareja tanto para el sistema ABO como para
el Rh. Si una embarazada se detecta que es Rh negativo debe realizarse
una búsqueda de anticuerpos anti D (Coombs Indirecto) a la brevedad,
incluso a la paciente primigesta.
- La embarazado Rh negativo que no está Isoinmunizada debe recibir
Inmunoglobulina anti D antenatal a la semana 28 de gestación, a menos
que el padre del bebé sea Rh negativo y esté completamente seguro de
ello.
- En mujeres RhD negativo, no sensibilizadas, con recién nacido RhD
positivo y con prueba directa de la antiglobulina humana negativa (Coombs
directo), se debe realizar el tamizaje de hemorragia feto-materna mediante
prueba de rosette:
- En caso de ser negativa, administrar 300 microgramos de inmunoglobulina
anti-D dentro de las primeras 72 h. del puerperio.
- En caso de ser positiva, se indica la prueba de Kleihauer Betke para
calcular la dosis óptima de inmunoglobulina anti-D que deberá
administrarse: se deberán administrar 10 microgramos de inmunoglobulina
anti-D por cada mL de sangre fetal (o por cada 0.5 ml de eritrocitos fetales).
- En caso de requerir una dosis mayor a 900 microgramos de
inmunoglobulina anti-D, se deberá repartir la dosis total en las 72 horas
posteriores al nacimiento (también se pueden administrar 600 microgramos
intravenosos cada 8 horas, sin embargo, en el país no existe la
presentación intravenosa de la inmunoglobulina anti-D). Ver apartado de
medicamentos
- En caso de no contar con pruebas de rosette o Kleihauer-Betke, administrar
300 microgramos de inmunoglobulina anti-D en las primeras 72 hrs, del
puerperio.
- La administración Inmunoglobulina anti-D, no está indicada en mujeres con
grupo sanguíneo Rh negativo y después del nacimiento cuando:
 El Factor RhD del recién nacido es negativo.
 El factor RhD del recién nacido es positivo con prueba directa de
antiglobulina humana positiva (Coombs directo).
- En mujeres RhD negativo, no sensibilizadas, después del nacimiento de un
recién nacido en el cual no se puede identificar el grupo sanguíneo y el Rh,
se debe de considerar como RHD positivo y por lo tanto se deben de
 administrar a la madre 300 microgramos de Inmunoglobulina anti D en las
primeras 72 h del puerperio.

Datos importantes
- En mujeres con embarazo menor a 20 semanas, el riesgo de hemorragia
feto-materna es de 11% cuando presentan amenaza de aborto en
comparación con 4% cuando no la presentan.
- En mujeres RhD negativo, no sensibilizadas, con embarazo menor a 12
semanas complicado con amenaza de aborto o aborto el riesgo de
sensibilización es de 1.5 hasta 5%.
- No existe evidencia en cuanto a la presencia de antígeno RhD en casos de
embarazo molar completo debido a que no existe organogénesis. Por este
motivo no es necesario en estos casos utilizar profilaxis. Se deberá dar
manejo profiláctico en los casos de embarazo molar incompleto o parcial.
- Cuando se lleva a cabo una amniocentesis en mujeres RhD negativo existe
un riesgo de presentar hemorragia feto-materna de 2%.
- En mujeres RhD negativo, no sensibilizadas, en caso de realizar
amniocentesis, de no aplicarse Inmunoglobulina anti-D, el riesgo de
desarrollar aloinmunización es de 5.2%
- En el grupo de mujeres en quienes se realiza una biopsia de las
vellosidades coriales, ocurre hemorragia feto materna en el 14% de los
casos
- En el grupo de mujeres en quienes se realiza una cordocentesis, ocurre
hemorragia feto-materna hasta en un 56% de los casos.

Nacimiento
- La vía del parto se decidirá de acuerdo a condiciones obstétricas y
estableciendo con anticipación el probable pronóstico para contar con los
recursos humanos y materiales adecuados para darle atención al recién
nacido. Los anticuerpos anti D pueden causar una forma severa de la
enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido dado que existe una alta
 respuesta al antígeno RhD: basta 0.1 ml de eritrocitos Rh positivos que
pasen del feto hacia la madre para estimular la producción de anticuerpos.
La causa más común de Aloinmunización es la hemorragia, durante la cual
los eritrocitos fetales entran a la circulación materna. Entre las acciones a
desarrollar por el personal de salud durante el evento obstétrico en el
nacimiento del hijo de Madre RhD negativo no Isoinmunizada se
encuentran el pinzamiento temprano del cordón umbilical y evitar la revisión
de la cavidad uterina.
- Para aquellos casos de fetos con anemia severa con o sin tratamiento
prenatal, el nacimiento deberá ser basado en consenso del equipo
multidisciplinario de salud que atenderá al binomio y previendo todos los
recursos que serán utilizados en la atención del neonato.
 XII. BIBLIOGRAFIAS
- American Association of Blood Bank, Asociación Argentina de Hemoterapia
e Inmunología. Manual Técnico. 12a ed. Buenos Aires: Edigraf, 1997
- Dra. María del Rosario López de Roux. (2017). Enfermedad hemolítica
perinatal. 2020, de Revista Cubana de Hematología, Inmunología y
Hemoterapia Sitio web: http://scielo.sld.cu/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0864-02892000000300002#:~:text=La
%20enfermedad%20hemol%C3%ADtica%20perinatal%20(EHPN,fetales
%20y%20del%20reci%C3%A9n%20
- Mondragón Castro H. Obstetricia básica ilustrada. México: Trillas; 2012.
- Herdman T, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos
enfermeros. Barcelona: Elsevier España; 2015.
- Butcher H, Bulechek G, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC). 6th ed. Barcelona: Elsevier; 2014.
- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados
de Enfermería (NOC). 5th ed. Barcelona, España: EL SEVIER; 2014.
- Javiera Fuenzalida C. Jorge A. Carvajal C.. (2014). Manejo de la
embarazada con isoinmunización por anticuerpos irregulares. 2020, de REV
CHIL OBSTET GINECOL 2014 Sitio web:
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchog/v79n4/art11.pdf
- Francisco Garcia. (2011). Prevención, Diagnóstico y Manejo de la
ALOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL. 2020, de Centro Nacional de
Excelencia Tecnológica en Salud Sitio web:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/307_
GPC_AloinmunizacixnRH/GER_Aloinmunizacion.pdf
-