FICHA DE INSCRIPCIÓN

CENTRO JUNIORS:
DATOS DEL ASOCIADO
NOMBRE APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO EDAD DNI
DIRECCIÓN Nº PTA.
C.P. MUNICIPIO PROVINCIA
TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 E-MAIL
DATOS DE LOS PADRES / TUTORES
NOMBRE APELLIDOS
MOVIL E-MAIL DNI
NOMBRE APELLIDOS
MOVIL E-MAIL DNI
LAS CIRCULARES DEL CENTRO PREFIERO RECIBIRLAS VIA: c MAIL c CORREO POSTAL
DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
MENORES DE EDAD NO EMANCIPADOS

D. / Dña. ____________________________________,

Como madre/padre/tutor de ___________________________________

DECLARO:
1º.-Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos.
2º.- Que cedo al Centro Juniors (perteneciente a Juniors Moviment Diocesà) los derechos que tengo sobre la imagen del menor cuando esta se reproduzca en
las fotografías y videos tomados en las actividades realizadas a través del Centro Juniors. En consecuencia, autorizo al Centro Juniors a fijar, reproducir,
comunicar y a modificar por todo medio técnico las fotografías y videos realizados en el marco de la presente autorización. Tanto las fotografías como los
videos podrán reproducirse en todo soporte e integrados en cualquier otro material conocidos o por conocer. Las fotografías y los videos tomados podrán
explotarse en todo el mundo y en todos los ámbitos, directamente por el Centro Juniors o cedidas a terceros. Autorizo la utilización de la imagen del menor en
todos los contextos relativos al Centro Juniors y a la parroquia.
Se entiende que el Centro Juniors prohíbe expresamente, una explotación de las fotografías susceptibles de afectar a la vida privada del menor, y una difusión
en todo soporte de carácter pornográfico, xenófobo, violento o ilícito.
De igual manera, la persona inscrita no está vinculada a ningún contrato exclusivo sobre la utilización de su imagen o su nombre.
3º.- Conocer que mis datos personales y los de mi representado legalmente, van a ser incorporados a un censo, propiedad de JUNIORS MOVIMENT DIOCESÀ,
creado para la finalidad de gestionar las actividades y servicios ofertados. Los datos permanecerán archivados para recibir comunicaciones sobre actividades,
servicios o información del Centro Juniors, por cualquier medio, incluidos los electrónicos, para lo que consiento expresamente.
En cualquier momento, podrá ejercitar sus Derechos ARCO, además de derechos de transparencia de información, supresión, limitación y portabilidad, mediante
un escrito y acreditando su personalidad dirigido al Centro Juniors.
Usted consiente expresamente conforme al RGPD (UE) 2016/679, de 27 de abril, en la cesión de sus datos personales y los de su representado legalmente en su
caso, al Centro Juniors con finalidades directamente relacionadas con nuestra actividad

_______________ , ______ d ______________ de ______

Firma: __________________________________

DNI: __________________________
(Junto a este impreso será necesario adjuntar la fotocopia del DNI del tutor arriba firmante.)
 FICHA SANITARIA

DATOS DE LA PERSONA PARTICIPANTE

APELLIDOS NOMBRE DNI

FECHA DE ACTIVIDAD EN QUE ESTA

NACIMIENTO INSCRITO

NOMBRE DEL PADRE /

TELF.1. TELF.2.
TUTOR

FICHA SANITARIA
GRUPO SEGURO AL
RH NÚMERO DEL SEGURO / SIP
SANGUÍNEO QUE PERTENCE

ENFERMEDADES PASADAS

1 SARAMPIÓN 1 HEPATITIS 1 ASMA 1 CARDIACAS 1 OTRAS:________________________________

¿PADECE ACTUALMENTE ALGUNA ENFERMEDAD? ¿CUÁL?

1SI 1NO
¿SIGUE ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO? ¿CUÁL?

1SI 1NO
¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? ¿CUÁL?

1SI 1NO
¿SIGUE ALGUNA DIETA O RÉGIMEN ESPECIAL? ¿CUÁL?

1SI 1NO
¿ES ALERGICO A ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO? ¿CUÁL?

1SI 1NO
OTRAS ALERGIAS HA SIDO VACUNADA RECIENTEMENTE

OTROS DATOS DE INTERÉS

DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
MENORES DE EDAD NO EMANCIPADOS

D. / Dña. ___________________________________________________,
como madre/padre/tutor de
__________________________________________________________

DECLARO:
Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos, no existiendo ninguna incompatibilidad ni impedimento para el normal desarrollo de la actividad.

AUTORIZO:
c Que en caso de máxima urgencia el responsable competente de la actividad tome las decisiones oportunas, con conocimiento y prescripción médica, si
ha sido imposible mi localización.

Le informamos de que sus datos personales y los de su representado legalmente, van a ser incorporados a un fichero, propiedad del Centro Juniors para la finalidad,
entre otras, de gestionar y controlar las peculiaridades médicas que el asociado declara, para lo que usted consiente expresamente.
En cualquier momento, podrá ejercitar sus Derechos ARCO, además de derechos de transparencia de información, supresión, limitación y portabilidad, mediante un
escrito y acreditando su personalidad dirigido al Centro Juniors.
Usted consiente expresamente conforme al RGPD (UE) 2016/679, de 27 de abril, en la cesión de sus datos personales y los de su representado legalmente en su
caso, al Centro Juniors con finalidades directamente relacionadas con nuestra actividad.
Declaro ser mayor de edad,

___________________ , _______ d ______________________ de _________

Firma: __________________________________

DNI: __________________________
Junto a esta hoja será necesario adjuntar copia de la tarjeta sanitaria y/o seguro médico de la persona participante
 AUTORIZACIÓN DEL TUTOR LEGAL PARA LA
REPRODUCCIÓN DE FOTOGRAFÍAS Y USO DE LA
IMAGEN DE MENORES DE EDAD

ENTRE:
D. / DÑA. CON DNI
EN CALIDAD DE  MADRE  PADRE  TUTOR LEGAL
DEL MENOR CON DNI
Y FECHA DE NACIMIENTO CON DOMICILIO EN
CP MUNICIPIO

Y:
EL CENTRO JUNIORS
CON SEDE EN
perteneciente a Juniors Moviment Diocesà con CIF R-4600441-B, asociación inscrita en el registro de
entidades religiosas del Ministerio de Justicia con el número 1976 de la sección especial grupo C (1976-
SE/C) y en el censo de asociaciones juveniles prestadores de servicios a la Juventud de la Comunidad
Valenciana en la sección primera apartado AJ con el número 3.

El representante legal cede al Centro Juniors los derechos que tengo sobre la imagen del menor cuando esta se reproduzca en
las fotografías y videos tomados en la actividad realizada. En consecuencia, el representante legal autoriza al Centro Juniors a
fijar, reproducir, comunicar y a modificar por todo medio técnico las fotografías y videos realizados en el marco de la presente
autorización.
Tanto las fotografías como los videos podrán reproducirse en todo soporte e integrados en cualquier otro material conocidos o
por conocer. Las fotografías y los videos tomados podrán explotarse en todo el mundo y en todos los ámbitos, directamente por
el Centro Juniors o cedidas a terceros. El representante autoriza la utilización de la imagen del menor en todos los contextos
relativos al Centro Juniors y de la parroquia.
Se entiende que el Centro Juniors prohíbe expresamente, una explotación de las fotografías susceptibles de afectar a la vida
privada del menor, y una difusión en todo soporte de carácter pornográfico, xenófobo, violento o ilícito.
El representante legal reconoce por otra parte que el Menor no está vinculado a ningún contrato exclusivo sobre la utilización
de su imagen o su nombre.

Le informamos que sus datos personales y los de su representado legalmente, han sido incorporados a un
censo, propiedad de JUNIORS MOVIMENT DIOCESÀ, creado para la finalidad de gestionar las actividades y
servicios ofertados. En cualquier momento, podrá ejercitar sus Derechos ARCO, además de derechos de transparencia de
información, supresión, limitación y portabilidad, mediante un escrito y acreditando su personalidad dirigido al Centro Juniors.

Usted consiente expresamente conforme al RGPD (UE) 2016/679, de 27 de abril, en la cesión de sus datos personales y los de su
representado legalmente en su caso, al Centro Juniors con finalidades directamente relacionadas con nuestra actividad

En ,a de del
Firma del representante legal,
 DECLARACIÓN RESPONSABLE Y COMPROMISO DE ADOPCIÓN
DE MEDIDAS CONTRA LA COVID-19

En ................................ a ..... de ....................... 20......

D/Dña. ........................................................................................ , con número de DNI o

documento identificativo equivalente ....................................... en calidad de padre, madre,
tutor o representante legal del/los menor/es:

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

a través de la presente, declaro de manera responsable:

I. Que en el cuidado obligado del/los menor/es se presta atención al estado de salud,

observando que no padece la sintomatología asociada a la covid-19 (por ejemplo, tos
seca, fiebre, molestias y dolores, dolor de garganta, diarrea, conjuntivitis, dolor de
cabeza, pérdida del sentido del olfato o del gusto, erupciones cutáneas o pérdida del
color en los dedos de las manos o de los pies) señalada por las autoridades sanitarias.

II. Que el/los menor/es asiste/n a la actividad de la Parroquia sin que se haya
manifestado ningún síntoma asociado a la covid-19.

III. Que a fin de evitar el contagio de la covid-19, asumo la responsabilidad de que

el/los menor/es acuden a la actividad parroquial con mascarilla, con higiene de manos
y habiendo tomado la temperatura corporal, de manera previa, para verificar que no
alcanza 37,5 grados.

IV. Que en el supuesto de que, con posterioridad a la asistencia a la actividad

parroquial, el/los menor/es hubiera/n dado positivo en un test o prueba médica para
la detección de la covid-19, se compromete a comunicar esta incidencia a la Parroquia,
a fin de que pueda ser trasladado al resto de representantes legales de los menores
que hubieren estado en contacto con el/los afectado/s. La Parroquia en el
comunicado con el que informe al respecto no desvelará la identidad de los menores
contagiados.

Y, como prueba del compromiso y responsabilidad, en la adopción de las medidas y cautelas

necesarias para evitar la propagación de la covid-19, firma la presente.

Fdo. .............................................................................................................