See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/333157175

Tratamiento de la epistaxis en atención primaria

Article  in  FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria · May 2019

DOI: 10.1016/j.fmc.2018.11.006

CITATIONS READS

0 5,039

4 authors, including:

Marta Mesalles Ruiz Gabriel Huguet Llull

Hospital Universitari de Bellvitge Hospital Universitari de Bellvitge
5 PUBLICATIONS   0 CITATIONS    7 PUBLICATIONS   1 CITATION   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Xavier Gonzalez-Compta
Hospital Universitari de Bellvitge
40 PUBLICATIONS   299 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

CT scan variation in sinuses anatomy View project

Sinonasal neoplasms View project

All content following this page was uploaded by Xavier Gonzalez-Compta on 25 May 2019.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Urgencias y Emergencias
Tratamiento de la epistaxis
en atención primaria
Marta Mesalles Ruiza, Gabriel Huguet Llulla, Clàudia Gilart Brunetb y Xavier González Comptaa,*
a Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
b Medicina de familia. EAP Sant Ildefons. Cornellà de Llobregat. Barcelona. España.
*Correo electrónico: xgonzalez@bellvitgehospital.cat
Puntos para una lectura rápida
● La epistaxis supone un motivo de urgencia frecuente en
atención primaria.
● El paso inicial consiste en evaluar el estado hemodinámico
del paciente.
● La anamnesis debe ser completa y dinámica, enfocada a
detectar los factores desencadenantes, locales y sistémicos.
● Debe explorarse la cavidad nasal y la orofaringe, limpiar
los coágulos de las fosas nasales y confirmar la fosa nasal
sangrante.
● Si es una epistaxis anterior, se trata con compresión,
cauterización con nitrato de plata o taponamiento anterior.
● El taponamiento anterior consiste en la colocación de una
esponja de celulosa prensada. Se prescriben analgésicos
y antibiótico oral durante los 3-4 días que se mantiene el
taponamiento.
Palabras clave: &QJTUBYJT
t
5BQPOBNJFOUP
OBTBM
t
$BVUFSJ[BDJØO
Introducción
La epistaxis es una urgencia cuya variabilidad en criterios de
gravedad hace difícil cuantificar su incidencia y prevalencia
en la población general. En este sentido, se estima una inci-
dencia de 30 casos/100.000 habitantes por año, de los cuales
solo el 10% solicita atención médica, y el 10% de estos son
atendidos en urgencias de otorrinolaringología, por lo que
gran parte de las epistaxis pueden ser tratadas en asistencia
primaria. Sin embargo, es necesario conocer bien el manejo
de este signo clínico que, además de corresponder a un am-
plio espectro de patologías, puede, en algunos casos, consti-
tuir una verdadera urgencia vital.
● En pacientes con alteraciones de la coagulación o
telangiectasia hemorrágica hereditaria se deben evitar
los taponamientos convencionales, y es preferible usar
materiales reabsorbibles. Puede ser útil la administración
de ácido tranexámico.
● Cuando el sangrado es abundante pese al taponamiento
anterior o se trata de una epistaxis posterior, es necesario
añadir la colocación de un taponamiento nasal posterior,
habitualmente mediante una sonda de Foley.
● En caso de inestabilidad hemodinámica, sangrado
persistente o si la patología de base lo requiere, el paciente
debe ser derivado a un centro hospitalario con servicio de
urgencias de otorrinolaringología.
Procedimiento
Valoración inicial
El manejo clínico de la epistaxis requiere cuatro puntos bási-
cos:
1. Valorar y asegurar la estabilidad hemodinámica del pa-
ciente.
2. Conocer los antecedentes básicos (traumatismos, alte-
raciones de la coagulación, neoplasias).
3. Localizar el sangrado (qué fosa sangra y si es anterior o
posterior).
4. Actuar de forma proporcionada y progresiva.
FMC. 2019;26(5):283-7 283
Mesalles Ruiz M et al. Tratamiento de la epistaxis en atención primaria
Tabla 1. Causas de epistaxis
Locales
t
.BOJQVMBDJØO
OBTBM
t
5SBVNBUJTNP
OBTBM
t
3JOJUJTTJOVTJUJT
t
-FTJPOFT
QPMJQPJEFT
Z
UVNPSFT
t
*OIBMBEPSFT
OBTBMFT

PYJHFOPUFSBQJB t
&NCBSB[P
t
4VTUBODJBT
JOIBMBEBT
DPDBÓOB

WBTPDPOTUSJDUPSFT

UØYJDPT

ambientales)
t
1FSGPSBDJØO
TFQUBM

t
$VFSQP
FYUSB×P
OBTBM
El paso inicial consiste en el control de constantes para
evaluar el estado hemodinámico del paciente. En caso de
tensiones elevadas se debe administrar un antihipertensivo
de acción rápida (como captopril). Ante un paciente hemo-
dinámicamente inestable, debe colocarse una vía periférica
y establecer una derivación urgente a un centro hospitala-
rio1.
La anamnesis debe ser completa y dinámica, enfocada a
detectar los factores desencadenantes, bien locales o sistémi-
cos (tabla 1). Es importante preguntar sobre los antecedentes
de manipulación nasal, traumatismos, esfuerzos importantes,
sonarse fuerte la nariz, utilización de mascarillas nasales con
oxígeno, CPAP (presión positiva continua en las vías respi-
ratorias) o inhaladores nasales. También se debe conocer la
toma de medicación antiagregante y anticoagulante y la pre-
sencia de enfermedades sistémicas tales como hipertensión
arterial, coagulopatías, síndrome de Rendu-Osler-Weber o
telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH), vasculitis,
granulomatosis, inhalación de tóxicos (cocaína) o posibles
cuerpos extraños nasales.
Debe explorarse la cavidad nasal mediante rinoscopia an-
terior (que se puede realizar con un otoscopio si no se dispo-
ne de rinoscopio) y de la orofaringe con un depresor lingual
para ver si existe un sangrado posterior. La rinoscopia per-
mite también explorar las fosas y valorar si hay una desvia-
ción o perforación septal u otro tipo de lesiones (pólipos, an-
giomas, telangiectasias en la THH). Para una correcta
visualización del área sangrante conviene limpiar bien los
coágulos de las fosas nasales pidiendo al paciente que se
suene la nariz, y posteriormente realizar lavados nasales con
suero fisiológico y aspiración con una sonda fina2 si es posi-
ble.
Después de esta exploración y tras confirmar la fosa nasal
sangrante se debe clasificar la epistaxis en función de su lo-
calización en:
r
Anterior: la más frecuente, se origina en el área anterior
del septo nasal (plexo de Kiesselbach), por lo que se puede
visualizar el punto de sangrado con la rinoscopia anterior.
Suele ceder con compresión, cauterización o taponamiento
284 FMC. 2019;26(5):283-7
Generales
t
5SBTUPSOPT
EF
MB
IFNPTUBTJB
t
&OGFSNFEBEFT
IFNBUPMØHJDBT
t
'ÈSNBDPT
BOUJBHSFHBOUFT
P
BOUJDPBHVMBOUFT
t
)JQFSUFOTJØO
BSUFSJBM
anterior. Una variante poco frecuente son los sangrados de
las ramas de la arteria etmoidal anterior, más intensos y difí-
ciles de visualizar y taponar.
r
Posterior: es difícil localizar el punto de sangrado exac-
to y es de mayor cuantía. Suele precisar un taponamiento
posterior para su control.
La actuación frente a una epistaxis debe seguir un carác-
ter progresivo en función de la gravedad clínica, empezando
simplemente por la compresión y finalizando en algunos ca-
sos en la derivación al servicio de urgencias de otorrinolarin-
gología de un centro hospitalario (fig. 1).
Epistaxis anterior
Una vez efectuada la limpieza de las fosas nasales se proce-
de a la colocación de un algodón impregnado con agua oxi-
genada en el vestíbulo nasal sangrante y se realiza compre-
sión de ambas alas nasales durante 10 minutos.
A continuación, se retira el algodón y si se identifica un
vaso sangrante accesible se lleva a cabo su cauterización ha-
bitualmente con nitrato de plata de forma concéntrica alre-
dedor del punto sangrante, pero sin tocarlo, para no abrirlo
más (fig. 2). Posteriormente se puede colocar de forma local,
sobre el área tratada, un taponamiento con materiales he-
mostáticos tópicos absorbibles, como gelatina de colágeno o
malla de celulosa oxidada. Al cauterizar con nitrato de plata
se debe evitar tocar los tejidos sanos para evitar sinequias
mucosas. Únicamente se cauteriza un lado del septo nasal,
ya que si se realiza ambos a la vez se puede ocasionar una
perforación septal. Si con esta maniobra cede el sangrado, se
prescribe un gel o pomada hidratante nasal (por ejemplo, va-
selina) y se controla al paciente en 2 semanas para valorar si
el tratamiento ha sido efectivo y si requiere una nueva caute-
rización de esta o de la otra fosa nasal.
Si no se localiza el punto concreto de sangrado, o este es
muy abundante, se recomienda el taponamiento anterior
mediante la colocación de una esponja de celulosa prensada
(fig. 3). La lubricación previa de la esponja con pomada fa-
cilita su colocación y ayuda a evitar infecciones. Es impor-
tante la colocación rápida del tapón para evitar que la propia
 Mesalles Ruiz M et al. Tratamiento de la epistaxis en atención primaria

EPISTAXIS

ANAMNESIS:
Inicio, duración, unilateral/bilateral, historia previa de hemorragias, medicación, traumatismos, etc.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Constantes vitales, rinoscopia anterior, orofaringe, etc.
Si hay criterios de gravedad: analítica (hemograma y coagulación)
Si hay tratamiento con anticoagulantes orales: Coaguchecka

LOCALIZACIÓN

ANTERIOR POSTERIOR

Algodón impregnado con agua oxigenada Taponamiento posterior:

y compresión nasal bilateral Sonda Foley + esponja de celulosa prensada
Cauterización con nitrato de plata 30 segundos
Taponamiento anterior: esponja de celulosa
prensada/globo recubierto de material hemostático

Cede No cede

DERIVACIÓN AL HOSPITAL
ALTA A DOMICILIO
Mantener el taponamiento 3-4 días
Normas de reconsulta
Analgésico y antibiótico oral

Figura 1. Algoritmo del manejo de la epistaxis en asistencia primaria.

aCoagucheck INR > 3: epistaxis leve (stop ACO 1-2 días o si el sangrado se prolonga administrar vitamina K 3-5 mg por vía oral).
ACO: anticoagulantes orales.

Figura 2. Cauterización concéntrica con nitrato de plata. Figura 3. 5BQPOBNJFOUP
BOUFSJPS
FO
GPTB
OBTBM

FMC. 2019;26(5):283-7 285

Mesalles Ruiz M et al. Tratamiento de la epistaxis en atención primaria
B Figura 5. “Bigotera”.
Figura 4. "

5BQPOBNJFOUP
BOUFSJPS
EF
FTQPOKB
EF
DFMVMPTB
0CTÏS-
vese el aumento de volumen y la pérdida de rigidez a medida que
se humedece. B) Dirección de la colocación de taponamiento ante-
rior. Flecha verde: correcto. Flecha roja: incorrecto.
sangre o la pomada disminuyan su consistencia y dificulten
la correcta posición del tapón (fig. 4 A). Se debe introducir
el tapón en dirección anteroposterior, siguiendo el suelo de
la fosa nasal misma y pegado al septo nasal debido a que el
sangrado suele provenir de la parte inferior, además de que
en la parte superior las fosas se hacen más estrechas y la co-
locación del tapón es más dolorosa, así como para evitar le-
sionar los cornetes, que son laterales (fig. 4 B). Si el sangra-
do es importante, puede ser necesario taponar ambas fosas
nasales para ejercer mayor presión sobre la zona sangrante
(el cartílago puede desplazarse con un solo tapón y dismi-
nuir la eficacia del taponamiento).
Una vez colocado el taponamiento se colocan unas tiras
de esparadrapo sobre la punta nasal para comprimir la punta
286 FMC. 2019;26(5):283-7
y habitualmente una “bigotera” de gasa delante de las nari-
nas para evitar la manipulación continua de la nariz por par-
te del paciente (fig. 5). Se debe mantener el taponamiento
durante 3-43 días para permitir que cicatrice adecuadamente
la mucosa nasal y que al retirarlo no se desprenda la costra y
recidive el sangrado. Se prescribe un antibiótico oral
(amoxicilina) para evitar la sobreinfección de la mucosidad
retenida y analgésicos durante los días que se mantiene el ta-
ponamiento. En pacientes con alteraciones de la coagulación
e índice internacional normalizado (INR) elevado hay que
conseguir una cifra de INR alrededor de 2 para proceder a
una retirada segura del taponamiento.
En los pacientes con alteraciones de la coagulación o
THH se debe evitar en la medida de lo posible la colocación
de estos taponamientos convencionales para que al retirarlos
no se lesione de nuevo la mucosa cicatricial. En estos casos
se pueden utilizar materiales reabsorbibles, como por ejem-
plo malla de celulosa oxidada o de colágeno e intentar tratar
y/o revertir la alteración hemostática. En estos pacientes es
frecuente también prescribir procoagulantes orales como el
ácido tranexámico durante 3-5 días. En pacientes en trata-
miento antiagregante, el ácido tranexámico podría ser inclu-
so más eficaz que el taponamiento nasal anterior4.
Existe una alternativa a este tipo de taponamiento5, como
un globo recubierto de un material hemostático que se hin-
cha mediante una sonda, más fácil de colocar, menos doloro-
so, pero unas de 10 veces más caro que el tapón de celulosa.
Hay también otros productos con alta capacidad hemostáti-
ca, como la gelatina de trombina, pero su coste aproximada-
mente 20 veces superior a la esponja de celulosa lo limita a
un uso estrictamente quirúrgico.
 Mesalles Ruiz M et al. Tratamiento de la epistaxis en atención primaria

Figura 6. 5BQPOBNJFOUP
QPTUFSJPS
TPOEB
EF
'PMFZ

Z
BOUFSJPS
FT-
ponja de celulosa) con pinza de sujeción de la sonda. B

Epistaxis posterior
En los casos en que el sangrado es abundante pese al tapona-
miento anterior, o el paciente presenta inestabilidad hemodi-
námica, tiene que ser derivado a un centro hospitalario con
servicio de urgencias de otorrinolaringología. Para un mejor
traslado se puede controlar el sangrado mediante la coloca-
ción de un taponamiento posterior.
La forma más accesible de realizar este tipo de taponamiento
es mediante una sonda vesical de Foley (número 10-14). La
sonda se coloca lubricada por la fosa nasal afectada hasta visua-
lizar su extremo distal superando el paladar blando en la cavi-
dad oral. A continuación se hincha el balón con suero fisiológi-
co y se tracciona de la sonda hasta que se nota que queda
encajada en la coana. Sin dejar de tensar la sonda, se coloca una Figura 7. "

4POEB
EF
UBQPOBNJFOUP
BOUFSPQPTUFSJPS
#

5BQPOB-
esponja de celulosa en la misma fosa nasal (taponamiento ante- miento anteroposterior.
rior). Se puede utilizar una pinza o un esparadrapo en el extre-
mo nasal de la sonda para mantenerla fija (fig. 6).
Existen también unas sondas para taponamiento nasal ante- Bibliografía
rior y posterior simultáneos, como la sonda de Reuter, con dos 1. Khan M, Conroy K, Ubayasiri K, Constable J, Smith ME, Williams RJ.
Initial assessment in the management of adult epistaxis: systematic re-
globos que se hinchan con suero fisiológico y facilitan el tapona- view. J Laryngol Otol. 2017;131:1035-55.
miento y control del sangrado en estos casos (figs. 7 A y 7 B). 2. Samarà L, Cruellas F. Epistaxis y traumatismos faciales. AMF.
2009;5:276-8.
3. García E, González Compta X. Técnica para la colocación de un tapo-
namiento nasal anterior. AMF. 2006;2:29-32.
Criterios de derivación 4. Zahed R, Mousavi MH, Naderi A. CME Information: Topical Tranexa-
hospitalaria mic Acid Compared With Anterior Nasal Packing for Treatment of
Epistaxis in Patients Taking Antiplatelet Drugs: Randomized Contro-
lled Trial. Acad Emerg Med. 2018;25:260-6.
Los principales motivos de derivación hospitalaria de una 5. Iqbal IZ, Jones GH, Dawe N, Mamais C, Smith ME, Williams RJ, et al.
Intranasal packs and haemostatic agents for the management of adult
epistaxis son por inestabilidad hemodinámica del paciente, epistaxis: systematic review. J Laryngol Otol. 2017;131:1065-92.
mal control del sangrado con un taponamiento anterior o por 6. Williams RJ, Ellis M, Hall A, Hardman J, Mehta N, Nankiwell P, et al.
The British Rhinological Society multidisciplinary consensus recom-
patología de base no controlada6. mendations on the hospital management of epistaxis. J Laryngol Otol.
En cualquier caso, el estado hemodinámico es el que con- 2017;131:1142-56.
dicionará la prioridad del traslado y la necesidad de una am-
bulancia medicalizada si es preciso.

FMC. 2019;26(5):283-7 287

View publication stats