Fusagasugá, 31 De julio de 2021

Señores
E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGÁ
Ciudad

Asunto: Clasificación rentas personas naturales año gravable 2020 – IBC

Independientes

Para efectos de determinar la naturaleza de mis ingresos conforme a lo contemplado

en el Título V Capítulo I del Estatuto Tributario modificado por la Ley 1819 de 2016,
me permito certificar bajo la gravedad de juramento que:

Marque con una X

1 Mis ingresos corresponden a honorarios por prestación de servicios

calificados y/o no calificados y no poseo 2 o más empleados o x
contratistas para el desarrollo de esta actividad, o en caso de haberlos
contratado su vinculación no fue superior a 90 días de forma continua o
discontinua.
2 Mis ingresos corresponden a honorarios por prestación de servicios
calificados y/o no calificados y poseo 2 o más empleados o contratistas
para el desarrollo de esta actividad vinculados por 90 días o más.

Adicionalmente certifico bajo la gravedad de juramento que he determinado mi

ingreso base de cotización (IBC) proveniente del contrato No. 1638-2021 suscrito con
la E.S.E Hospital San Rafael de Fusagasugá para realizar los aportes al sistema de
seguridad social integral observando estrictamente lo contemplado en el artículo 135
de la Ley 1753 de 2015, estableciendo como base el 40% del valor neto de mis
ingresos, una vez deducidas las expensas propias de mi actividad durante el
respectivo mes y en los casos en que es procedente tal depuración, expensas que
cumplen con los requisitos del artículo 107 del Estatuto Tributario.

Cordialmente,

_______________________________
Nombre: ADRIANA LOPEZ RAMOS
C.C.: 35250552