Accidente en la Poblanita S.A.

El pasado viernes por la tarde, durante la última hora del turno, los trabajadores de mantenimiento
Juan Hernández (12 años en la empresa) y Joel González (un mes en la empresa y no había concluido
su orientación formal), estaban cambiando el motor de una banda transportadora, la falla del motor
había ocasionado 5 horas de paro en la línea de producción. Utilizaban una grúa portátil para alzar el
pesado motor. Juan guiaba el motor mientras Joel manejaba la grúa según las instrucciones de Juan.
Debido al ruido (95 dB) que había en el área Joel no entendió una de las instrucciones de Juan y bajo
el motor antes de que Juan estuviera listo. El motor le pegó a Juan en la cabeza haciéndole un corte
en la frente, Juan se sintió en ese momento mareado, y Joel por mirar rápidamente a Juan no
aseguró la grúa en forma correcta. Como resultado, la carga cayó golpeando la banda
transportadora, causando un daño significativo a 7 rodillos.
Debido al nerviosismo causado por el accidente, Marcos Rodríguez el operador del montacargas que
trabajaba en la planta desde hace 3 meses, pero no había terminado su capacitación en el uso del
equipo, dejó el montacargas para ir en su ayuda. Mientras Marcos estaba distraído, el montacargas
se vino hacia adelante golpeando a otro empleado a Blas Mendoza, quien se encontraba haciendo
limpieza a las mezcladoras en el área de producción y no vio el montacargas. El montacargas lo
golpeó por detrás, lo lanzó contra una de las mezcladoras y una de sus manos quedo aprisionada
entre el agitador y la pared de la mezcladora, su mano y piernas resultaron fracturadas. Blas tenía en
su expediente varios reconocimientos por lograr años sin accidentes en el trabajo, pero también
severas llamadas de atención por violaciones a la seguridad, El montacargas también golpeó algunos
contenedores que estaban en el pasillo, lo cual originó el derrame de 50 litros de un líquido no
identificado, parte del líquido formó una nube que alcanzó a Blas que refiere tener mareos, náuseas,
dolor de cabeza, visión borrosa, y presenta arritmia cardiaca, el derrame alcanzó la alcantarilla de
agua pluvial conectada al drenaje municipal. En uno de los contenedores sólo se observa la siguiente
etiqueta.

1. Investigue el accidente usando al menos dos técnicas aprendidas.

2. ¿Cuáles fueron las pérdidas reales por este accidente?
3. ¿Cuáles pudieron ser las pérdidas potenciales del accidente?
4. ¿Qué contactos ocasionaron las pérdidas?
5. ¿Cuáles fueron las causas inmediatas del accidente?
6. ¿Cuáles serían las causas básicas o raíz del accidente?
7. ¿Qué controles habrían podido prevenir el accidente?
8. ¿Qué controles pudieron minimizar los sucesos?
9. ¿Qué acciones debería tomar la administración para prevenir que vuelva a suceder un
accidente similar?
10. ¿cómo verificaría la eficacia de las acciones?
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