SIMPOSIO 2012
Daniel Crosara
Traslado intrahospitalario
del paciente crítico (TIHPC)
Introducción
El traslado intrahospitalario del paciente críti-
co (TIHPC) lo podemos definir como el movi-
miento del paciente en situación crítica dentro
del mismo hospital y entre las distintas áreas
del mismo, teniendo como finalidad la realiza-
ción de pruebas diagnósticas y/o terapeúticas
que no se pueden llevar a cabo dentro de la
unidad de terapia intensiva. Asimismo, debe-
mos tener en cuenta el traslado de este tipo de
paciente desde y hacia los distintos servicios
quirúrgicos y la unidad de terapia intensiva1.
La indicación del TIHPC en estos enfermos
debe evaluarse de acuerdo a la relación ries-
go-beneficio de manera individualizada, con-
templando los riesgos potenciales derivados
del traslado en cada caso concreto2.
La movilización del paciente crítico fuera del
área de cuidados intensivos supone un riesgo
para la aparición de efectos adversos, especial-
mente elevado en los pacientes con inestabili-
dad hemodinámica y/o ventilación mecánica.
Por lo anteriormente expuesto, durante el
traslado intrahospitalario, el paciente crítico
debe recibir el mismo grado de monitorización
y de soporte fisiológico y terapéutico que en
la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), man-
teniéndose la continuidad asistencial que se
ajusta a las necesidades de cada paciente.
El personal médico y de enfermería debe
estar entrenado para el manejo de los pacien-
tes críticos, y de acuerdo a este contexto se
deben detectar y resolver las posibles compli-
caciones durante el procedimiento.
Para disminuir al mínimo la aparición de
complicaciones, se deberá contar con una
adecuada planificación y protocolización:
• Estabilización previa del paciente
• Valoración de las necesidades individuales
y peligros potenciales.
• Monitorización individualizada.
Dr.
Presidente Federación Argentina de
Asociaciones de Anestesia, Analgesia y
Reanimación
Jefe Unidad de Cuidados Intensivos.
Hospital Guillermo Rawson. San Juan
Anestesiólogo Cardiovascular
• Preparación del material.
• Vigilancia clínica.
• Mantenimiento del soporte terapéutico
instaurado en la UCI.
De acuerdo a ello, los pacientes podrán
ser clasificados según su estado clínico en
tres grupos:
Grupo I: Pacientes hemodinámicamente
estables, que solo necesitan monitorización
básica. (TA, FC, SaTO2, FR)
Grupo II: Pacientes hemodinámicamente
inestables que requieren monitorización inva-
siva y soporte farmacológico cardiovascular.
Grupo III: Pacientes que además de lo ante-
rior están con asistencia respiratoria mecánica.
Transporte
Para la realización del transporte intrahospita-
lario contamos con tres etapas o fases: prepa-
ración previa, transporte y regreso/estabiliza-
ción a la UCI1-3, 7-11, 15.
Etapa de preparación
• Informar del procedimiento y su utilidad
al paciente si está consciente. Contactar a
la familia para informar del procedimien-
to a realizar. Entregarles el consentimien-
to informado.
• Confirmar con el servicio receptor horario
y disponibilidad para el procedimiento.
• Identificar adecuadamente al paciente.
• Tener en cuenta el nivel de sedación, anal-
gesia, relajación necesario.
• Determinar el personal que participará en
el traslado y sus funciones (enfermera, mé-
dico, kinesiólogo, otros).
• Si hay que mover al paciente desde la ca-
milla de traslado a otro lugar diferente se
deberá acondicionar la misma para facilitar
su movilización.
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• Retirar la nutrición enteral y/o parenteral.
Mantener la glucemia.
• Revisar las vías, catéteres, drenajes, traccio-
nes, tubo endotraqueal o de traqueostomía.
• Pinzar colector de orina para impedir el re-
flujo. Vaciar bolsa de orina.
• Pinzar o cerrar otros drenajes que tuviese
el paciente.
• Revisar las vías, catéteres, drenajes, traccio-
nes, tubo endotraqueal o de traqueostomía.
• Colocar en las bombas de infusión sola-
mente las medicaciones que se van a utili-
zar para el traslado.
• Comprobar el funcionamiento del/los mo-
nitor/es de traslado, batería, nivel de alar-
mas, y de ser necesario calibración de los
transductores.
• Comprobar el funcionamiento del desfibri-
lador.
• Retirar la monitorización central y conec-
tarlas al monitor de transporte.
• Comprobar el estado de la batería del res-
pirador de transporte, su funcionamiento,
como así también la carga del tubo de
oxígeno.
• En pacientes en asistencia respiratoria, as-
pirar secreciones y luego conectar el respi-
rador de transporte.
• Comprobar la modalidad ventilatoria, volu-
men corriente, presión en la vía aérea, fre-
cuencia respiratoria, relación I:E, FiO2, nivel
de PEEP, alarmas.
• Chequear caja de traslado: medicación, tu-
bos endotraqueales, laringoscopio, balón
autoinflable, máscaras, etc.
• Mantener la temperatura del paciente.
• Anotar hora de salida, variables fisiológi-
cas y medicación.
• Llevar la historia clínica del paciente como
así también los distintos estudios que pue-
dan ser de utilidad.
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Etapa de traslado
• En pacientes conscientes, se deberá expli-
car cada paso del procedimiento.
• Colocar monitor/es y respirador en lugar
visible.
• Vigilancia continua de las distintas varia-
bles fisiológicas del paciente y de la medi-
cación por parte del personal encargado
del transporte.
• Vigilancia continua de los monitores y del
respirador de transporte.
• Vigilancia continua del tubo endotraqueal,
vías, drenajes, tubuladuras del respirador,
etc.
• Valorar la necesidad de sedación, analge-
sia, relajación durante el traslado.
• Valorar necesidad de aspiración de secre-
ciones.
• Coordinar el paso del paciente desde la ca-
milla de transporte a la camilla donde se le
realizará el procedimiento.
• En pacientes que se inestabilizan, valorar
la suspensión del procedimiento a realizar.
• Anotar variables fisiológicas y medicación.
Etapa de regreso y estabilización en la UCI
• Recepción del paciente por parte del per-
sonal de la UCI.
• Traslado a la cama de UCI.
• Revisar vías, tubo endotraqueal, sonda
vesical, drenajes, etc.
• Conexión al monitoreo central y al respira-
dor de la UCI que quedó en modo espera.
• Conexión de las infusiones que quedaron
suspendidas durante el traslado.
• Reiniciar alimentación enteral y/o parenteral.
• Anotar hora de ingreso, variables fisiológi-
cas y medicación.
• Valorar pedido de laboratorio.
• Reponer material utilizado para el próximo
traslado.
Traslado intrahospitalario del paciente crítico (TIHPC)
• Limpiar y luego conectar los equipos utili-
zados a la red eléctrica central para la car-
ga de la batería.
• Rellenar el tubo de oxígeno.
Complicaciones
El traslado de los pacientes críticos está ex-
puesto a posibles complicaciones e imprevis-
tos durante el mismo.
Los efectos del transporte de pacientes
críticos como el dolor, disconfort y el propio
estímulo del movimiento afectan de manera
negativa las condiciones clínicas del mismo.
De acuerdo a los estudios publicados, se
identifican un número importante de factores
de riesgo que podrían contribuir o facilitar la
aparición de efectos adversos relacionados
con el transporte intrahospitalario.
• Factores relacionados con el equipamiento
(factores técnicos). La mayoría relacionados
con la ventilación mecánica (70%) y vía aé-
rea, alarmas, fallo en el suministro de ga-
ses o eléctrico, y problemas con vías, tubos,
drenajes, líneas de monitorización, etc.
• Factores relacionados con el equipo (fac-
tores humanos), en especial relacionados
con la falta de entrenamiento, competen-
cias adecuadas y supervisión de los profe-
sionales implicados en el traslado.
• Factores relacionados con la indicación del
traslado y organizacionales (factores co-
lectivos). Se incluirían factores tales como
la comunicación previa entre la UCI y el si-
tio de destino, o la planificación y organiza-
ción del traslado.
• Factores relacionados con el paciente.
Serían los menos frecuentes, con mayor
impacto durante el período de admisión
o estabilización inicial o durante fases de
desestabilización posterior al ingreso.
La incidencia global de incidentes y efectos
adversos (EA) relacionados con el traslado in-
trahospitalario alcanzaría el 68%. La mayoría
de los EA son menores (alteraciones fisiológi-
cas), mientras que los graves (que requieren
intervención terapéutica) alcanzan entre el
4,2% y el 8,9%, y llegando a la parada cardíaca
entre el 0,34% y el 1,6%. El estudio de Beck-
mann y col.3 analiza los incidentes y efectos
adversos relacionados con el traslado in-
trahospitalario, obtenidos de un sistema de
notificación voluntaria (AIMS-ICU). De un to-
tal de 7.525 incidentes notificados durante un
período de 6 años, identifica 176 notificacio-
nes con 191 incidentes asociados al traslado
intrahospitalario en 37 UCI. En el 61% el inci-
dente se asoció a problemas clínicos y organi-
zativos, y el resto a fallos en los equipos. En el
31% se produjo daño al paciente y 4 casos fa-
llecieron. Los escasos estudios multicéntricos
realizados en el ámbito del enfermo crítico no
analizan de forma específica estos incidentes.
Así, ni el estudio europeo SEE4 ni el estudio
español SYREC5 evalúan de forma específica
los riesgos asociados a este procedimiento.
La posibilidad de distintos incidentes y efec-
tos adversos asociados al traslado pueden ser
minimizados de acuerdo a la planificación,
protocolo de traslado, recurso humano califi-
cado y tecnología apropiada para tal fin. Si el
monitoreo es el adecuado y la asistencia ven-
tilatoria está garantizada de manera correcta,
el riesgo y la aparición de complicaciónes gra-
ves durante el traslado es menor. En relación
al tipo de incidente, se puede agrupar en las
siguientes alteraciones3:
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1. Alteraciones cardiocirculatorias
• Hipotensión e hipertensión grave
• Arritmias
• Parada cardíaca
• Muerte
2. Alteraciones respiratorias
• Hipoxemia
• Broncoespasmo
• Neumotórax
• Extubación
• Intubación selectiva
• Asincronía entre el paciente y el respirador
3. Neurológicas
• Agitación
• Hipertensión endocraneana
4. Hipotermia
5. Relacionado con los equipos
• Fallo suministro eléctrico o de oxígeno
6. Error humano
• Tratamiento no adaptado a la emergencia
• Error de identificación
Existen también algunos imprevistos y
consideraciones especiales que tienen que
ver con el paciente y con algunas característi-
cas puntuales del procedimiento a realizar12-14:
• Paciente en aislamiento respiratorio y/o de
contacto por microorganismos multirre-
sistentes, en donde se deben extremar las
medidas de precaución utilizando batas,
mascarillas, gorros y guantes. Se debe avi-
sar de esto al lugar donde se va a trasladar
al enfermo.
• En RMN se debe evitar la entrada de me-
tales, marcapasos, etc. En pacientes con
asistencia respiratoria y/o que necesiten
procedimiento anestésico se debe utilizar
tecnología para RMN compatible.
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Recomendaciones
En los últimos años, paneles de expertos y so-
ciedades científicas han establecido recomen-
daciones orientadas a mejorar la seguridad y
el confort de este procedimiento en el enfer-
mo crítico1, 7, 9, 15. Como principales factores
protectores que limitarían o mitigarían los
efectos adversos y sus consecuencias, esta-
rían: la estandarización y protocolización del
proceso, la planificación y organización rigu-
rosa, incluyendo listados de verificación, el
uso de equipamiento específico, la comunica-
ción entre los profesionales, un equipo de
profesionales con experiencia y especializa-
ción, así como accesibilidad física de estas
unidades a las áreas de urgencias y UCI.
Se enumeran los factores protectores o mi-
tigantes identificados por distintos autores:
• Cuestionarse la indicación del traslado:
como en cualquier toma de decisiones
siempre se debería evaluar de forma espe-
cífica e individualizada la relación riesgo-
beneficio de trasladar a un enfermo crítico.
Deberá reflexionarse si los potenciales ha-
llazgos modificarán la actitud terapéutica
de forma significativa, dato que parece si-
tuarse entre el 24 y 39%.
• Debe considerarse la posibilidad de acer-
car a la UCI determinados procedimientos
(traqueostomía, gastrostomía, laparosco-
pía), lo que disminuiría el número de trasla-
dos necesarios, aunque evidentemente no
los eliminaría. Los avances tecnológicos ya
lo han hecho posible en algunos casos.
• Necesidad de estabilizar, en lo posible, y
preparar al enfermo crítico antes del tras-
lado, con lo que se reduciría el efecto de
los factores del paciente en la génesis de
eventos adversos.
• Anticipación, organización y planificación
del traslado intrahospitalario. Permitirá de-
tectar incidentes, y anticiparse a las con-
secuencias que pudieran derivarse de su
impacto sobre el paciente. Verificar la dis-
ponibilidad de todos los recursos técnicos
y humanos necesarios.
• Considerar la necesidad de una monito-
rización mínima (ritmo cardíaco, presión
Traslado intrahospitalario del paciente crítico (TIHPC)
arterial, pulsioximetría) o más compleja en
función de la situación clínica del paciente
(ej.: capnografía en pacientes con ventila-
ción mecánica).
• Sería recomendable adaptar los recursos
necesarios categorizando a los pacientes
en función de la monitorización y el sopor-
te terapéutico requerido.
• Comunicación entre los profesionales y las
áreas asistenciales implicadas, con el tras-
paso de la información y documentación
necesaria para el manejo del paciente du-
rante todo el proceso.
• Competencia y entrenamiento del equipo
acompañante, especialmente en el manejo
de la ventilación mecánica, vía aérea, cap-
nografía, aspiración de secreciones, fárma-
cos de emergencia incluyendo sedantes,
analgésicos y relajantes musculares, y re-
animación cardiopulmonar. La simulación
clínica puede ser una buena herramienta
para el entrenamiento y evaluación de es-
tas competencias.
• Uso de material y equipamiento específi-
cos adaptados para el traslado del enfermo
crítico. El uso de equipos de transporte
diseñados para el traslado de pacientes
(camillas, respiradores de transporte,
monitores con baterías de larga duración
y sistemas de alarma específicos, sistemas
de sujeción de vías y drenajes) permite dis-
minuir el número de efectos adversos.
• Estandarización de las prácticas, a través
de protocolos específicos para el traslado
adaptando las guías de práctica clínica o
recomendaciones elaboradas por las so-
ciedades científicas a cada organización.
• Uso de listados de verificación con el ob-
jetivo de mejorar la adherencia a la prác-
tica clínica.
• Utilidad de un registro de casos que per-
mita evaluar la verdadera incidencia e im-
pacto de los efectos adversos relacionados
con el traslado intrahospitalario.
• Evaluación del proceso a través de indica-
dores de calidad que permitan detectar el
cumplimiento de los estándares estableci-
dos y detectar situaciones de mejora.
Listados de verificación o check-lists
Los listados de verificación constituyen una
herramienta que ha demostrado ser efectiva
para disminuir el número de efectos adversos
asociados a algunos procesos. Se basan en la
evaluación de una serie de elementos que se
consideran necesarios para llevar a cabo un
proceso con seguridad. En el ámbito quirúrgi-
co, el listado de verificación ha demostrado
reducir los efectos adversos y la mortalidad
en el paciente quirúrgico12. Esta medida ya ha
sido adoptada por muchas instituciones.
En el ámbito de cuidados intensivos, la in-
corporación de un listado de verificación du-
rante el proceso de inserción de un catéter ve-
noso central, dentro de un programa integral
de formación en seguridad, ha demostrado ser
efectivo en disminuir las bacteriemias relacio-
nadas con la colocación de estos dispositivos13.
Conclusión
Ante la indicación de un traslado intrahos-
pitalario, las preguntas que deberíamos hacer
son: a) “¿El traslado de este paciente es real-
mente necesario? (¿el riesgo beneficio así lo
corrobora?)”. b) “¿El traslado de este paciente
es realmente seguro?”. Sólo una respuesta
afirmativa en ambos casos permitiría iniciar el
proceso con unos mínimos requisitos de se-
guridad. En caso negativo, se debería recon-
siderar el traslado pudiéndose, al menos
temporalmente, catalogar al paciente de “pa-
ciente no trasladable”.
De trasladarse al paciente, debe hacerse
con los máximos estándares de seguridad:
protocolo a seguir, recurso humano apropia-
do, tecnología acorde a las necesidades del
enfermo y en un ambiente especial para tal fin.
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