Hernias Generalidades

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CLINICA QUIRÚRGICA
En el libro resume muy bien toda la parte de hernias, incluido evisceraciones y eventraciones. Pág. 86
HERNIAS- GENERALIDADES
 Protrusión de una víscera a través de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente
constituido, debilidad del orificio herniario y la protrusión o salida del contenido intestinal
 Orificio anatómicamente constituido (la diferencia de las evisceraciones y eventraciones ya que estas, el
orificio es artificialmente constituido ya sea por una cirugía o una situación traumática).
CONCEPTO
Es la protrusión o salida ocasional o permanente de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared
abdominal anatómicamente constituido
Contenido principalmente: Epiplón o intestino
 Línea Amussat: De la Espina Iliaca anterosuperior a la espina de pubis, que coincide con la arcada crural o
ligamento inguinal, si la tumoración aparece por encima de esta línea, se denomina HERNIA INGUINAL, si la
tumoración aparece por debajo de la línea, se denomina HERNIA CRURAL
TIPOS DE HERNIAS
-Las hernias inguinales, más frecuentes son las oblicuas externas o indirectas, directas o posterior y también oblicuas
internas
- Hernias crurales: en el orificio crural, por debajo de la arcada crural interno a los vasos femorales
ETIOLOGÍA:
La estabilidad de la pared abdominal, depende de la integridad del armazón formado por los músculos y las
fascias, las propiedades mecánicas de cada fascia dependen de la integridad del tejido conectivo y el
componente colágeno, más allá de la presencia de un defecto anatómico específico (persistencia de
conducto peritoneo-vaginal o inserción alta del arco aponeurótico del transverso) se cree que la causa
primaria de las hernias, o por lo menos un factor decisivo, es una alteración en la estructura del colágeno.
 Pacientes con aneurisma de aorta abdominal, enfermedad de Ehlers-Danlos, poliquitosis renal tienen riesgo
aumentado de padecer hernias inguinales.
 La alteración de las metaloproteinasas (MMP) modificaría la relación del colágeno tipo I y tipo II con
aumento del colágeno tipo III y descenso relativo del I, ocasionando un colágeno de menor calidad y menor
resistencia. Además existiría un envejecimiento de colágeno que explicaría que cuanto mayor es el paciente,
menor es la resistencia del colágeno y mayor la incidencia de hernias. Este hallazgo debe ser tenido en cuenta
en el momento de la reparación quirúrgica.
 Factores predisponentes- Desencadenantes: fumadores, obesos, constipados constantes esfuerzos para
defecar, factores que aumenten la presión intra-abdominal en general, en la zona debilidad=hernias
DIRECTAS
INCIDENCIA
 27% hombres y 3% en mujeres, la hernia inguinal indirecta es la más frecuente (55-60%), la directa
representa el 35-45%, la mixta el 15% y la bilateral el 7-11%, la crural es la menos frecuente 5%., hernias
umbilicales 15%
CLASIFICACIÓN GENERAL
-85% inguinal→ Trayecto inguinal→ es la más frecuente, Se clasifican Directa o Indirecta, la mixta se
denomina Hernia en pantalón
-5% Crural→ Anillo crural→ En un 90% se dan en la celda linfática, 10% pre-vascular, retro-vascular, latero-
vascular (Hasselbach), Retropectínea (Cloquet), a través del ligamento de Gimbernat (Laugier)
- 4% Umbilical→ Ombligo→ Directa o Indirecta (esta a su vez superior o inferior, la inferior es más
frecuente)
-2% Epigastrio→ Línea alba
-4% raras: Spiegel, (región seminlunar) Perineal (Perine), obturatriz(membrana obturatriz), Lumbar
(Triangulos de Grynfeld-Petit) , ciática (Escotadura ciática mayor), internas (espacios y repliegues
peritoneales, son intra-cavitarias)

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HERNIAS INGUINO-CRURALES
Repaso anatómico de la región inguinal
Desde el punto de vista anatómico, la región inguino-abdominal bilateral se comporta como una sola, los músculos
abdominales ocupan el espacio comprendido entre la parte inferior del tórax y la pelvis, estos envuelven la cavidad
abdominal y forman sus paredes.
Se dividen en *Laterales: oblicuo externo o mayor, oblicuo interno o menos y transverso
*Anteriores: Rectos del abdomen y piramidal
Los músculos abdominales pertenecen exclusivamente a la musculatura propia ventral de esa región y están
inervados por los nervios intercostales del quinto al décimo-segundo y por los ramos superiores del plexo lumbar.
Los músculos abdominales, estrechan la cavidad abdominal y hacen presión sobre las vísceras contenidas en ella, de
manera tal que constituyen en su conjunto la denominada prensa abdominal.
Conducto inguinal anatomía del adulto
Estructura tubular oblicua de 4 cm de longitud, por
encima del arco crural entre los orificios del anillo
profundo y el anillo superficial.
El anillo inguinal superficial es un orificio triangular de
la aponeurosis del oblicuo mayor o externo, ubicado
por fuera y encima del pubis. Formado por pilares
lateral, medial, fibras intercrurales y el ligamento
reflejo (dependencia de la inserción medial del
ligamento inguinal)
El anillo inguinal profundo: es una abertura de la
fascia transversalis que corresponde al punto medio
del arco crural. Formada por la fascia transversalis
engrosada y dos pilares insertados por arriba de la
cara posterior de la aponeurosis del músculo
transverso, cubierto por la parte externa de los
músculos oblicuos menos y transverso, tiene una
fisiología protectora, durante tos o ejercicio intenso,
se contraen los músculos abdominales anteriores, y es
transmitido al transverso, entonces el anillo se dirige
hacia arriba y afuera para cerrar la salida ante
cualquier intento de protrusión de vísceras.

El músculo cremáster y el cordón, al producirse la contracción de la pared antero-lateral, por depender de las fibras
del oblicuo menor se contrae fuertemente y se acorta en diámetro y longitud, por lo que actúa como un tapón en el
orificio inguinal profundo.

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Es importante la acción antagonista del musculo recto anterior del abdomen que pone tensa la fascia y tracciona de
ella en dirección contraria a los músculos anchos-
La pared anterior del conducto inguinal lo forman la aponeurosis del músculo oblicuo mayor o externo, y el tercio
lateral el oblicuo menor o interno en este sector se refiere a su porción muscular no aponeurótica.
El borde superior lo forman las fibras arqueadas del borde inferior del oblicuo interno y del transverso del abdomen.
El borde inferior está constituido por el ligamento inguinal y el tracto iliopubinao
La Pared posterior del conducto inguinal es el elemento más importante del conducto inguinal por razones
anatómicas y quirúrgicas: Fascia transversalis, el ligamento interfoveolar (engrosamiento de la fascia transversalis)
conocido como ligamento de Hesselbach y la hoz inguinal del transverso.
En los 2/3 laterales del canal se fijan los músculos oblicuos internos y transversos, mientras que en el 1/3 medial
pasan libremente por encima del cordón espermático o del ligamento redondo del útero
Entre el borde inferior de los músculos oblicuos internos y transverso, situado sobre el cordón espermático se
desprende hacia este último un fascículo de fibras musculares, el músculo cremáster que acompaña al cordón hasta
el escroto.
La fascia transversalis ocupa toda la extensión de la región inguinal, por delante del peritoneo, y es la lámina
aponeurótica que cubre la cara profunda del músculo transverso, termina por detrás de la línea de unión de la fascia
iliaca con el arco crural.
Anillo inguinal profundo-Orificio profundo: Se introduce la aponeurosis infundibuliforme en este conducto y forma
parte de las envolturas del cordón, la fascia transversalis se une primeramente con el borde posterior del arco crural,
está reforzado por el ligamento de Hasselbach, que fortalece esta parte, de la pared posterior.
La placa fascioaponeurótica o fasciotendinosa está formada por la unión de la fascia transversalis con las dos hojas
fasciales del transverso, desde el arco aponeurótico del transverso hasta el lugar donde la cintilla ilio-pubiana se
inserta en la cresta pectínea y forma uno de los elementos del ligamento de Cooper, esta fascia encuentra a los
vasos femorales, alrededor de los cuales se fija y con los que contrae en especial con la vena, adherencias intimas, si
inserta en la cresta pectínea. A esta porción de la fascia transversalis, que como diafragma cierra toda la pared del
anillo crural que no está ocupado, se le da el nombre de septum crural. Además presenta varios engrosamientos: el
ligamento aponeurótico del transverso, el arco aponeurótico del transverso del abdomen, el ligamento ilio-pubico,
el ligamento ileo-pectineo, el ligamento de Henle y el ligamento Inter-foveolar o de Hesselbach.
El ligamento aponeurótico transverso refuerza el borde interno del anillo inguinal profundo.
El arco aponeurótico del transverso del abdomen forma el borde superior del piso del conducto inguinal y se debe a
la unión de la aponeurosis del transverso con la fascia transversalis.
Las fibras musculares del Músculo transverso se transforman en aponeurosis tendinosa, la cual se une con la
aponeurosis del oblicuo menor, para integrar la vaina del recto, el borde inferior libre del musculo transverso
origina junto con el oblicuo menor, un arco a nivel de la inserción externa de dicho músculo, sobre el anillo inguinal
profundo y así se forma un borde libre sobre tal anillo y por encima del piso del conducto entre el anillo y la línea
media, el arco aponeurótico del transverso del abdomen puede unirse con el arco aponeurótico del oblicuo menor, y
dar lugar al tendón conjunto, o mejor llamado complejo funcional. Lo habitual es que la aponeurosis del transverso
se una con la del oblicuo menor, a nivel de la vaina del recto, este arco es un componente fundamental para la
corrección quirúrgica.
El ligamento ileo-púbico es otra condensación de un pequeño paquete de fibras transversales, que se extiende
desde la región del pubis hasta la espina ilíaca anterosuperior.
El tracto iliopúbico o cintilla iliopubiana, este arco es una cinta fuertemente tensa de tejido aponeurótico que nace
cerca de la espina iliaca anterosuperior y se dirige en sentido oblicuo, el oblicuo mayor da fascículos que se fijan
íntimamente a esta aponeurosis, se reflejan y ensanchan en abanico para terminar en la cresta pectínea, esta
porción reflejada es el ligamento de Gimbernat, que se inserta en la Proción interna de la cresta pectínea.
El ligamento de COOPER, o ileopectíneo, es la condensación fascial que se encuentra en la cara posterior de la rama
superior del pubis, posterolateral, formado por fusión de la condensación fascial, el periostio, fibras inferiores del
musculo oblicuo mayor, ligamento ileopublico, y fascia ileopectínea, es fuerte y de gran resistencia.
El ligamento de Hesselbach o interfoveolar, es una pequeña lámina fibrosa, vertical que se halla entre el borde
interno del orificio profundo del conducto inguinal, entre este orificio y la arteria epigástrica. (Por delante de los

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vasos epigástricos)Este ligamento puede extenderse hasta el arco de Douglas, por ello recibe el nombre de pilar
externo del arco de Douglas, refuerza el borde interno del anillo inguinal profundo
El triángulo de Hesselbach tiene los límites: vasos epigástricos borde superior o lateral, la vaina de los rectos, borde
interno, o medial, arco crural borde anterioinferior, esta área exterioriza muchas hernias inguinales.
El oblicuo menor con el transverso forman el tendón conjunto, que posteriormente forman el ligamento de Henle
La pared inferior está limitada por la arcada crural y el ligamento inguinal.

El ligamento de Cooper surge de la

unión de:

1. Fibras de expansión externas

del Ligamento de Gimbernat
2. Periostio
3. Aponeurosis pectíneo
Es el ligamento más
resistente del cuerpo

El anillo crural está segmentado por

dos tabiques anteroposteriores en
tres celdas

1. Interna o linfática-Ganglio de
Cloquet
2. Media donde sube la vena
femoral
3. Externa donde baja la arteria
Femoral.

Por arriba de la cintilla ileo-Pubiana,

el trayecto inguinal delimitado:

Pared anterior, pilar interno y

externo del oblicuo mayor, delimitan
el orificio inguinal superficial

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Otros elementos anatómicos importantes, son las fositas inguinales, visibles en la cara posterior:
- La fosita inguinal externa: por fuera de la arteria epigástrica, y en la que se encuentra el anillo inguinal
profundo, es el sitio donde protruyen las hernias indirectas u oblicuas externas
- La fosita inguinal interna: ubicada entre la arteria epigástrica y la arteria umbilical obliterada, también
conocida como fosita inguinal media de Tillaux, correspondiente a la pared posterior del conducto inguinal y
especialmente al punto débil de esta pared, y es aquí por donde protruyen las hernias directas.
- La fosita vesicopubiana o suprapubiana o fosita inguinal interna: está situada entre el cordón de la arteria
umbilical y el uraco, corresponde al espacio comprendido entre el ángulo del pubis y la espina, protruye
hernias oblicuas internas.
Cordón espermático: Contiene el conducto deferente, tres arterias (espermática interna o testicular, arteria del
conducto deferente, arteria espermática externa o cremasterica) y tres venas, plexo pampiniforme y dos nervios
recubiertos concéntricamente por tres capas de tejido, otro nervio el abdominogenital menor, está exactamente en
sentido lateral a las principales capas del cordón espermático. El cordón espermático en su trayecto al escroto,
puede estar en un plano profundo debajo de la fascia de Scarpa y Colles. Transcurre por el la rama genital del nervio
genito-crural (L1, L2) y el nervio adbdomino-genital menor. Rama genital, del N. genitocrural importante porque va
por detrás del cordón espermático, importante a la hora de liberar la hernia, durante la liberación del musculo
cremáster, en la técnica Qx

Porción media de la pared posterior: porción débil sin refuerzo.

→ Las hernias INDIRECTAS, congénitas por persistencia del conducto peritoneo-vaginal, aparecen el orifico
profundo.
Anatomía de la pared posterior del conducto inguinal
 Arcara crural
 Cintilla ilio-pubiana de Thomson
 Fascia transversalis
 Ligamento de Henle, interno, pubis
 Cerca del orificio profundo, Aponeurosis de Hasselbach
CLASIFICACIÓN
La importancia de clasificar las hernias reside en primer lugar en definir la conducta inicial frente a un paciente con
hernia, la clínica. La clasificación fisiopatológica es la más empleada y describe mejor la localización del defecto en la
pared posterior, la clasificación anatomo-quirurgica sirve pare relacionar y comprar el defecto con la práctica
empleada.

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Clasificación clínica
Hernia simple: aquella que se presenta sin episodios agudos de atascamiento ni ha sido operada previamente
importante determinar
Reductible Implica que un contenido puede re-introducirse fácilmente, mediante maniobras de reducción
conocidas como taxis, hacia la cavidad abdominal.
Irreductible El contenido visceral NO se puede reintroducir en la cavidad abdominal.
Coercible Hernia que una vez reducida, logra mantenerse dentro de la cavidad abdominal
Incoercible Se reduce, pero no permanece en el interior
Complicada Hernias atascadas y estranguladas
Atascada Víscera hueca presenta una oclusión mecánica, originando síndrome de obstrucción intestinal
mecánica, es una emergencia quirúrgica
Estrangulada Episodio agudo como el anterior, pero en este caso además de la obstrucción mecánica existe un
compromiso vascular del meso que lleva el asa a la isquemia, es una urgencia quirúrgica, implica
resección intestinal, las dos variedades mejor conocidas son la hernia de Richter y de Littré. La
primera implica el estrangulamiento del borde antimesentérico del intestino, por lo general
delgado, el anillo es lo suficientemente pequeño para permitir el atrapamiento de parte del
intestino pero no el pasaje completo del asa, se da más frecuente en anillos herniarios rígidos
como el crural.
Se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino. La de Littré es una muy rara variedad que
tiene la presencia del divertículo de Meckel en el saco herniario.
Recidiva Recurrente, hernias que se desarrollan a pesar de haber sido ya reparadas en una o más
oportunidades.
Por deslizamiento Hernias en las cuales la víscera forma parte del saco, por esta razón no puede separarse del saco
herniario, sin sufrir daño, suele ser el sigma o colon descendente, ciego, colon ascendente, vejiga
(frecuente en hernias directas), puede deslizar el ligamento ancho, las trompas de Falopio y el
ovario.
Ocurre por procesos como: fijación retroperitoneal laxa, fuerza sobre las vísceras, coexistencia de
un agrandamiento progresivo del orificio inguinal profundo.
Clasificación Fisiopatológica
Es la clasificación que mejor define la localización del defecto en la pared posterior.
Indirecta 55-60% de los casos, más frecuente. Dilatación progresiva del orificio inguinal profundo
y se extiende por dentro del cordón (intrafunicular) hasta la espina del pubis, el saco
herniario atraviesa por el anillo inguinal superficial y puede llegar al escroto
Directa 35-45% de los casos, debilitamiento de la pared posterior del trayecto inguinal
constituido por la fascia transversalis proyectándose por el triángulo de Hesselbach, no
penetra en el cordón inguinal por lo que también se llama parafunicular.
La diferencia se efectúa en el momento de la cirugía, cuando el cirujano comprueba el
lugar de emergencia del saco, en relación con la arteria epigástrica. Las hernias directas
pasan por dentro de ella, y las indirectas por delante y por fuera.
Mixta 15% de incidencia, es una combinación de las dos anteriores, y clásicamente se las
conoce como ‘’en pantalón’’ por la separación que dejan los vasos epigástricos entre
ambos sacos
Crural 5% de los casos, el saco herniario se proyecta a través del anillo crural también llamado
femoral (osea por debajo de la cresta iliaca)

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Clasificación Anatomoquirúrgica
Clasificación de Nyhus
Tipo I Hernia indirecta, sin alteración del orificio profundo y del triángulo de Hasselbach, el saco NO pasa el
anillo superficial
Tipo II Hernia indirecta, orificio profundo levemente agrandado, triángulo de Hasselbach normal, el saco pasa
el orificio inguinal superficial pero no al escroto
Tipo III IIIa: Hernias directas, grandes o pequeñas, debilidad de pared posterior
IIIb: Hernias indirectas, con gran dilatación del orificio inguinal profundo, pared posterior destruida
IIIc: Hernias crurales
Tipo IV Hernias recurrentes
Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins
Tipo I Indirecta, anillo interno apretado (normal) con saco peritoneal
Tipo II Indirecta, anillo interno menor a 4 cm
Tipo III Indirecta, anillo interno mayor de 4cm, saco peritoneal con componente de deslizamiento o escrotal,
desplazamiento de vasos epigástricos
Tipo IV Directa, defecto del piso inguinal.
Tipo V Directa, defecto diverticular del piso no más de 1-2cm de diámetro

Clínica
La primera manifestación es la aparición de dolor, que el paciente manifiesta como ardor en la región inguinal luego
de un esfuerzo, puede acompañarse de tumefacción en la zona afectada que cede con reposo, puede haber
antecedentes de tenesmo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síntomas urinarios.
Diagnóstico
El examen físico es concluyente la mayoría de las veces, y debe cumplirse en forma sistemática y con el paciente
desnudo desde el ombligo hasta los muslos, es recomendable que este de pie, pequeñas hernias se exteriorizan mejor
con las maniobras de valsalva, observando ambas regiones inguinoescrotales, tanto de frente como de ambos
perfiles, se determinara la localización observando si la tumefacción está por debajo o por encima del pliegue
inguinal, a fin de determinar si corresponde a la región crural en el primer caso o a la inguinal, y dentro de eso si
protruye sobre el trayecto inguinal adoptando una forma alargada pudiendo bajar al escroto, hernia indirecta, o si se
encuentra próxima a la raíz del pene o pubis de forma redondeada, hernia directa.
El diagnóstico de las hernias es básicamente clínico.
Diagnóstico diferencial
Entre hernia inguinal y crural: las primeras se exteriorizan por encima del pliegue inguinal y por dentro de la espina
del pubis, y las segundas por debajo de la arcada inguinal y externamente en relación al pubis
 Diagnóstico diferencial entre Hernias irreductibles con: hidrocele (transiluminación y mejor aún ecografía de
partes blandas y testículos), hematocele (antecedentes de traumatismo) adenitis (flogosis=enrojecimiento y
calor que caracterizan a la inflamación y dolor), tumores de pared (consistencia y fijeza), solicitar ecografía
de partes blandas, quistes de cordón (formación redondeada en el mismo sitio e indiferente al esfuerzo),
aneurismas (pulsátiles, raros).
 Diagnóstico diferencial entre hernias reductibles con: varicocele (tomando el cordón se palpa reflujo venoso
al toser y se pueden palpar las venas del paquete venoso dilatadas)

o HERNIAS INGUINALES
→ Solo las oblicuas externas o indirectas, son las que acompañan en el conducto inguinal y descienden al
escroto.
o HERNIAS INGUINALES OBLICUAS EXTERNAS INDIRECTAS
Las hernias indirectas, salen por fuera de los vasos epigástricos, porque acompañan al cordón espermático, es más
frecuente en general, de todas las hernias inguinales. Es la única que puede llegar hasta el escroto o la vulva,
siguiendo el canal inguinal con el cordón espermático.
o Punta de hernia: a penas aflora en el orificio inguinal profundo
o Funicular, no sobrepasa el anillo inguinal superficial

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o Inguino escrotal-vulvar, sobrepasa el anillo inguinal superficial
o HERNIAS INGUINALES DIRECTAS
Las directas, más frecuentes por zonas de debilidad, más frecuente en la adultez y en varones, por aumento del
tamaño de la próstata, de atrás hacia adelante, en sentido anteroposterior, por eso se llaman posterior, y salen por
dentro de los vasos epigástricos
Empujan desde atrás a la pared posterior del conducto inguinal y su saco se halla recubierto por fascia transversalis,
en la zona de debilidad de la pared posterior
Generalmente son bilaterales, por la debilidad de la pared posterior, aspecto de corazón de naipes francés, la hernia
del adulto, no va descender nunca, no va a descender al escroto
Depende de su contenido, pueden ser saculares, lipomatosas, viscerales
Generalmente acompañado de alteraciones en el colágeno, generalmente se debe usar mallas y no propios del
tejido, porque el metabolismo del colágeno esta alterado y constituiría nuevamente una zona de debilidad
o HERNIAS POR DESLIZAMIENTO
Variedad en la que por la tracción gradual del peritoneo parietal a nivel del orificio profundo, la víscera o su meso,
termina formando parte de la pared del saco, en las oblicuas externas se deslizan en el hombre el intestino grueso,
y en la mujer las trompas y el ovario
En las hernias directas se desliza la vejiga
Cuando aparecen las dos, Hernias mixtas o en pantalón.
Se cierra el saco y envía nuevamente a la cavidad abdominal por el orificio profundo, y se continúa con la
reconstrucción abdominal, es un tipo de hernia IIIB

o HERNIAS CRURALES
4.7-7.9% de las hernias de la pared abdominal y el 10% de la región inguino-crural.
En el sexo femenino son más común las hernias crurales, por el ensanchamiento del anillo crural por la
conformación de la pelvis.
Los limites anatómicos son los siguientes, hacia afuera la vena femoral y el tejido conectivo, hacia atrás el ligamento
pectíneo de Cooper, hacia adelante, la cintilla ileo-pubica, el arco crural, o ambos y hacia adentro al fascia
transversales, la inserción aponeurótica del transverso del abdomen y el ligamento de Gimbernat.
Clínica: tumoración de tamaño variable, por debajo de la arcada, generalmente irreductible desde el inicio, simula
adenopatía acompañado de dolor, debido a la estrechez y rigidez del orificio de salida de las hernias crurales, su
complicación atascamiento o estrestrangulación más frecuente que las inguinales.
Son casi siempre adquiridas, el 42% presenta luego de los 65 años
Importante no confundir con el ganglio de CLOQUET
Son ADQUIRIDAS MAYORIA ABSOLUTA Y SON DEL ADULTO POR ENCIMA DE LOS 50 AÑOS
Obesos, unilateral (90%)
Técnica Quirúrgica: Técnica de Reconstrucción de Mc-Vay o plástica al Cooper, con malla o sin ella. La colocación de
plug es más utilizada
o HERNIA UMBILICAL
Protuye a través del orificio umbilical, 2-18% de todas las hernias de la pared abdominal, mujeres multíparas, obesas,
cirróticos y broncoenfinsematosos, frente asociado a otras hernias de pared abdominal.
El factor predisponente es la debilidad constitucional de la cicatriz abdominal, y el desencadenante es el aumento de
la presión intraabdominal como sucede en la obesidad y el embarazo.
Como su contenido es generalmente epiplón, ello favorece la formación de adherencias que hacen que sea
irreductible.
El tratamiento quirúrgico consiste en la imbricación aponeurótica y peritoneal en forma transversal o técnica del
chaleco sobre el pantalón, William Mayo.
Siguiendo la LÍNEA DE AMUSSAT, dos traveses de dedo por encima y por fuera de la espina del pubis, se encuentra
el Orificio Inguinal profundo, permite el diagnóstico diferencial entre hernias directas e indirectas.
SIGNO DE LANDIVAR: Al lograr introducir toda la hernia, para diferenciar entre Hernias Directos e Indirectas,
apretamos el orificio profundo, cerrando el OP, y le solicitamos un esfuerzo, o maniobra de valsalva, la presión en el
dedo, sin que se exteriorice la hernia, signo de Landivar (POSITIVO),la hernia intenta salir por el orificio profundo,
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hernia indirecta oblicuo externa. El signo de Landivar (NEGATIVO), la hernia sale por otro trayecto, es decir un
orificio de debilidad (HERNIAS DIRECTAS)

Vulvonocele: cuando solo queda en el orificio inguinal superficial Inguino-escrotal

EXPLORACION TRANSESCROTAL DEL CONDUCTO INGUINAL: Al introducir el dedo por debajo de la espina de pubis,
se puede introducir el dedo hasta cierto límite, cuando la hernia envuelve el dedo, queda como un capuchón, esto
habla del ensanchamiento del orificio inguinal superficial-HERNIAS INDIRECTAS TIPICAMENTE. Cuando mejor es la
musculatura de la pared abdominal, aprieta mejor el dedo, signo de la cortina, o signo de la guillotina.

TRATAMIENTO QUIRURGICO HERNIAS INGUINOCRURALES

Salvo expresa contraindicación, toda hernia debe ser tratada quirúrgicamente, el diagnóstico rápido y la operación
temprana permitirán trabajar sobre una anatomía y fisiología poco alteradas, que mejorará los resultados.
Se realiza estudios complementarios típicos de pacientes pre-operatorios, e iniciar profilaxis antibiótica con
cefalosporinas de primera generación, en pacientes en la reparación de hernias inguinales con malla.
Los objetivos de la hernioplastia, deben incluir: bajas recurrencias, mínimo dolor, rápido reintegro laboral y bajo
costo.
- Técnicas abiertas SIN malla: Bassini, Mc Vay, Shouldice
- Técnicas abiertas CON malla: Lichtenstein, meish-plug, Prolene Hernia System.
- Técnicas LAPAROSCÓPICAS: IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh), TAPP (Trans abdominal preperitoneal), TEP
(Totally Extra Peritoneal)
o 1700-1800-Littré, Heister, Gimbernat, Richter, Hunter, Scarpa, Camper, Cooper, Hesselbach.
o 1884-Bassini
o 1898-Lotheisen, primero en utilizar el ligamento de Cooper en la técnica de reconstrucción
o 1942-McVay-Anson
o 1945- Shouldice, técnica de reconstrucción con lo tejido del propio paciente, en cuatro planos
o 1948- Zimmermann
o 1958- Usher, uso una malla abdominal
o 1967- Rives malla en la región inguinal
o 1984- Stoppa
o 1986-Lichtenstein, técnica libre de tensión
o Videolaparoscópica 1990, puede ser trans abodminal preperitoneal (TAP) y Preperitoneal (TEP)
Elección de Anestesia
1. General: más cómodo para el cirujano
2. Locoregional: mayor retención urinaria
3. Local: menos complicaciones generales, hospitalización y dolor post-operatorio. Recomendado en lo
bronquíticos, fumadores y anciano. Técnicamente difícil.
Elección de la técnica
o El paciente:
1. La solidez de los tejidos y las tensione a que se los somete.
2. La hernia: Una hernia pequeña es diferente de tratar que una hernia recidivante
3. El cirujano: experiencia y formación
En lo niño no se hace reconstrucción de la pared, solo se saca el saco, recordar que en niños hablamos de hernia
oblicuas eterna indirecta, porque son congénita
o Elección de procedimiento
o Herniorrafia: Técnica de Zimmerman y de SHouldice
o Hernioplastia o uso de prótesis: Técnica de Lichtenstein
Según clasificación de Nyhus
 Hernia tipo I: Hernias indirecta con anillo profundo normal, saco pequeño pared posterior sólida, bebé,
persona joven, Técnica de Zimmerman, Se hace una reconstrucción de la fascia transversalis

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Sofía Alvarenga Giosa
Bibliografía: Fundamentos para la práctica clínico-quirúrgica-Mariano E. Giménez + ppt 2020
 Hernias tipo II: Hernia indirecta con anillo ensanchado y deformado, sin invadir la pared posterior, el
saco ocupa todo el conducto inguinal sin llegar al escroto. Técnica de Shouldice
 Hernias Tipo III: Técnica de Lichtenstein, poseen una debilidad de la pared posterior del conducto
inguinal
- Tipo IIIA: todas las hernias directas
- Tipo IIIB: hernias indirectas con orificio profundo grande, dilatado que invade la pared posterior, son inguino-
escrotales, por deslizamiento y mixtas
- Tipo IIIC: Hernias crurales
 Hernia tipo IV: Técnica de Lichtenstein, Hernias Recidivantes
- IV A: Directas
- IVB: Indirectas
- IVC: Crurales
- IVD: Combinación de varios tipos
TECNICAS QUIRÚRGICAS ABIERTAS SIN MALLA
1. Se realiza incisión de la piel paralela al pliegue inguinal desde la espina del pubis y en dirección a la espina
iliaca anterosuperior, se inciden fascias de Camper, Scarpa y aponeurosis del oblicuo menor. Se accede al
trayecto inguinal
2. Liberación de colgajos superior e inferior del oblicuo mayor hasta quedar expuesta la cintilla ilio-pubiana y la
arcada inguinal y separado el cordón inguinal de la pared posterior
3. Se identifica saco indirecto dentro del cordón de aspecto blanco nacarado. Si es pequeño se diseca y reduce a
la cavidad peritoneal, si se extiende más allá de la espina del pubis, se secciona, abandonando el segmento
distal abierto, la parte proximal se liga y se reintroduce a la cavidad.
4. Si el saco es directo, se liberan sus adherencias y se reduce con una jareta invaginante evitando su apertura.
5. En las hernias por deslizamiento es recomendable reducir el saco y su contenido sin abrirlo.
6. La fascia transversalis es abierta, se penetra el espacio pre-peritoneal y se inspecciona el ligamento de
Cooper y la presencia de una hernia crural
7. A partir de este paso, la pared posterior se cierra de distintas formas:
Técnica de Bassini
Hernias inguinales directas e indirectas, pero NO crurales. Sutura con puntos separados la fascia transversalis, el
musculo trasverso y el oblicuo menor con la cintilla ileopubiana y la arcada, el material de sutura es no reabsorbible,
el oblicuo mayor se cierra dejando el cordón en su posición anatómica original mediofunincular.
Técnica de Mc Vay (al ligamento de Cooper)
Es la única técnica por vía anterior que repara las hernias directas, indirectas y crurales, sutura con material no
reabsorbible, con puntos separados, el arco transverso al ligamento de Cooper, desde la espina del pubis hasta la
vena femoral, se asocia una incisión de descarga sobre el oblicuo menor, se cierra el oblicuo mayor quedando el
cordón en posición anatómica como Bassini, dificultosa, compleja y prolongada, su uso ha quedado restringida a
hernias crurales en situaciones de urgencia con el campo quirúrgico contaminado
Técnica de Shouldice
Resección del cremaster para exponer el orificio inguinal profundo y en la apertura de la pared posterior desde la
espina del pubis hasta el orificio inguinal profundo, para crear un colgajo superointerno y otro inferoexterno. Estos
colgajos son los utilizados para la reparación de la pared posterior en forma superpuesta con cuatro líneas de sutura
continuas nailon 0 monofilamento. Finalmente la aponeurosis del oblicuo mayor se cierra dejan el cordón en su
posición anatómica.
-Hernias inguinales indirectas
- Hernias inguinales directas
-Todavía existe pared posterior, se puede usar la Fascia transversalis, aunque este abombada.
-Es una técnica de referencia, con un índice de recidiva menos del 1%
-Se hace una incisión de FELICED, confirmar nombre
- Libre el cuello se hace la ligadura alta del saco, no hay que tirar el saco porque se puede usar como una malla,
colocar en suero, después se puede reforzar con la pared del saco

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Bibliografía: Fundamentos para la práctica clínico-quirúrgica-Mariano E. Giménez + ppt 2020
- Se hace el afinamiento del cordón
- Se puede usar la fascia transversalis para la reconstrucción del cordón
- El primer plano de sutura se inicia a nivel de la espina del pubis, uniendo la hoja inferoexterna de la fascia
transversalis al borde externo de la vaina posterior del Recto, se utiliza hilo mononylon. Empezamos en la espina
de pubis, vamos al anillo profundo, estrechamos el anillo profundo, y retomamos, por la fascia transversalis,
reforzando el primer plano.
- El tercer plano sutura el oblicuo menor, la aponeurosis del transverso y el tendón conjunto a la arcada
TÉCNICAS ABIERTAS CON MALLA
Se las conoce como técnicas sin tensión y son las de elección para la mayoría de los cirujanos del mundo.
Comprende varios tipos de operaciones: reparación con un parche (Lichtenstein), reparaciones con tapones o
paraguas plug, la combinación de ambos mesh-plug), dispositivos especiales PHS (Prolene Hernia System) Tienen en
común el bajo índice de recurrencias 1%, escaso dolor posoperatorio y rápido retorno a la actividad laboral.

Técnica de Lichtenstein (Favorito de la Dra. Paredes)

Pasos iniciales hasta el tratamiento de la pared posterior son iguales a las técnicas sin malla, no se incide la fascia
transversales y se confecciona un parche con una malla de polipropileno con dos bandas a la manera de un pantalón
para permitir el paso del cordón inguinal, entrecruzando las bandas por detrás del cordón creando un nuevo orificio
profundo, se fija a la arcada y con puntos separados al transverso y oblicuo menor con efecto cúpula, para no crear
exceso de tensión cuando el paciente se pone de pie
Hernioplastia sin tensión, se basa en la colocación de una malla, se basa en dos importantes factores, las hernias
inguinales son causadas por desórdenes metabólicos que llevan a una progresiva destrucción del tejido fibro-conectivo
de la ingle, haciendo a ese tejido no apropiada para ser usado en la reparación herniaria, y la segunda el hecho de que
las reparaciones tisulares tradicionales están asociadas con una tensión indebida en la línea de sutura, lo cual aumenta
el índice de recidivas. -Malla VYPRO II
TECNICAS LAPAROSCÓPICAS
Trans-Abdominal Pre Peritonela (TAPP) y Totally Extra Peritoneal (TEP), mas utilizados, la TAPP es más utilizada,
consiste en el abordaje transabdominal de la región inguinal, la apertura del peritoneo parietal y la colocación de una
malla de polipropileno en el espacio preperitoneal.

-Conclusiones: El uso de prótesis en la reparación de las hernias, permite la reparación con seguridad de
las grandes hernias, presenta escasa reacción adversa por parte del organismo, importante disminución
del índice de recidivas, incorporación rápida a los tejidos, disminución de la invalidez y retiro prematuro
de la actividad laboral, ventaja institucional a largo plazo del costo beneficio al disminuir el pago de
pensión por invalidez, recuperación de la autoestima que facilita la reinserción social, retorno a las
actividades físicas. Lo niños que presentan hernias son generalmente las indirectas, ya que se forman por
persistencia del conducto vaginal, donde anteriormente descenderían los testículos.
Los vasos epigástricos inferiores son el marcador anatómico para clasificar también en Hernias interna
directa, oblicua externa indirecta.
La cintilla íleo-púbica es el engrosamiento de la fascia transversalis
Otro engrosamiento de la fascia transversalis es el ligamento de Henle en la parte inferior.
Entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat sale la Hernia crural.

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