La vesícula biliar es un órgano en forma de saco ovalado cuya función es almacenar y

concentrar bilis la que posteriormente pasa por el conducto cístico hacia la vía biliar
principal y luego a la segunda porción del duodeno. Mide entre 7 a 10 cm de largo y
puede almacenar entre 30-50 ml de bilis, con la capacidad de contener hasta 300 ml
cuando se produce algún tipo de obstrucción en el tracto de salida.
Se denomina colelitiasis a la presencia de cálculos al interior de la vesícula biliar.
es una enfermedad frecuente, siendo su prevalencia mayor en mujeres (2:1) sobre todo a
partir de los 65 años1-3.
En la mayoría de los casos se trata de cálculos de colesterol que suelen pasar
desapercibidos al ser asintomáticos, pues suele tratarse de un proceso benigno con
escasa morbilidad a largo plazo.
El síntoma característico de la litiasis biliar es el dolor intenso, de horas de evolución,
localizado en el hipocondrio derecho, y que puede irradiarse al epigastrio o la espalda, a
veces acompañado de náuseas, vómitos, o ambos.
La dispepsia biliar que con frecuencia suele aparecer en estos pacientes (intolerancia a
las grasas, flatulencia, digestiones pesadas, etc.) no es específica de este proceso y su
desaparición tras la colecistectomía no está asegurada.

Etiopatogenia
Los cálculos más frecuentes en los habitantes de los países occidentales son los de
colesterol o mixtos (75%), de mayor incidencia en mujeres, aunque existen variaciones en
función de la región y la raza. La historia familiar, la obesidad o la pérdida ponderal rápida
por dietas hipocalóricas son factores de riesgo3,4 (tabla 1). Entre otros factores, también
cabe incluir el tratamiento hipolipemiante (fibratos), las gestaciones previas, el by-pass
yeyunoileal o los tratamientos estrogénicos.

Los cálculos pigmentarios, formados por sales cálcicas de bilirrubina (que pueden ser
cálculos negros donde la bilirrubina está en forma polimerizada y son de aspecto amorfo o
bien son cálculos ocres de forma laminada con mayor cantidad de colesterol), suponen un
25%, y su frecuencia aumenta con la edad. Aparecen en relación con enfermedades
hemolíticas, alcoholismo crónico, cirrosis y en ancianos.
Criterios diagnósticos. Cólico hepático frente a sospecha de colecistitis. ¿Qué
señales de alerta deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial?
El síntoma característico principal es el dolor, no estrictamente cólico, sino en «oleadas»,
que suele durar horas, localizado en el hipocondrio derecho y que en ocasiones se irradia
a la espalda, al epigastrio y, a veces, al mesogastrio, acompañado o no, de náuseas y
vómitos.
En la exploración, el paciente está afebril (la fiebre sería sugestiva de colecistitis aguda o
colangitis), no presenta ictericia aunque a veces puede ser sutil y debe descartarse un
cólico biliar complicado, si se acompaña de acolia y coluria. En el abdomen se detecta, a
la palpación, dolor e incluso defensa voluntaria a nivel del hipocondrio derecho3,4,6.
En la colecistitis aguda el paciente refiere antecedentes de cólico hepático en el 75% de
los casos, con dolor de similares características, pero en la exploración el paciente está
febril, pudiendo encontrarse ictericia (10%) por coledocolitiasis asociada o compresión de
la vía biliar (síndrome de Mirizzi), signos de peritonismo con signo de Murphy positivo1,2.
El signo de Murphy en un hallazgo relativamente específico de las colecistitis agudas,
durante la palpación en la región subcostal derecha se genera dolor; se reconoce al
acercar la mano del examinador a la vesícula inflamada.
Las complicaciones asociadas a la litiasis biliar son: pancreatitis agudas, coledocolitiasis,
colecistitis aguda, fístula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, íleo biliar y más
raramente, neoplasia de vesícula.
Hay que diferenciar el cólico biliar de otros procesos del abdomen superior, como son: un
brote ulceroso, perforación encubierta, pancreatitis, apendicitis, pielonefritis derecha o
patología de origen hepático (tumores, hepatitis, quiste hidatídico, entre otras)4.
Hay que tener en cuenta, además, procesos de origen torácico, como el espasmo
esofágico, hernia de hiato, coronariopatía, neumonías del lóbulo inferior derecho, derrame
pleural o infarto pulmonar.
Se debe considerar también la patología que se origina en el raquis dorsolumbar y la
dispepsia funcional.
¿Qué exploraciones complementarias es necesario realizar?
En el cólico biliar simple (de corta evolución y que cede con analgesia o
espontáneamente) no existen alteraciones analíticas y el estudio radiográfico simple es
poco demostrativo en el diagnóstico de colelitiasis (su visualización es la excepción).
Se solicitarán pruebas complementarias en el caso de cólico biliar complicado, ante la
sospecha de colelitiasis complicada, sospecha de complicaciones o en el cólico biliar
atípico1,2.
Las pruebas de laboratorio (grado de recomendación B) que se deben solicitar son las
siguientes:
• Hemograma, que suele ser normal; la leucocitosis o la neutrofilia es un dato inespecífico
que sugiere proceso inflamatorio. En ocasiones, los pacientes con cálculos pigmentados
presentan anemia crónica con datos de hemólisis. La anemia aguda por hemorragia
digestiva, ictericia y antecedentes de traumatismo abdominal sugiere hemofilia.
• Bioquímica básica, con enzimas hepáticas, que suelen ser normales.
• Sedimento de orina para excluir otras causas de dolor abdominal.
• Amilasemia/amilasuria. Se da una elevación discreta en la colecistitis aguda y otras
causas de dolor abdominal y, si la elevación es importante, es sugestiva de pancreatitis
aguda.
• Test de gestación para descartar que la causa sea de origen ginecológico-obstétrico.
En cuanto a las pruebas de imagen:
• Radiografía simple de abdomen, evidencia cálculos en un 10-15% de los casos y, más
rara vez, la presencia de aerobilia (por fístula biliodigestiva en el íleo biliar); también
puede detectar la vesícula de porcelana por la calcificación de las paredes vesiculares,
pero debe solicitarse como método de exclusión de otros diagnósticos (cálculos uretrales,
hepatomegalia, lesiones de raquis dorsal, entre otras).
• Radiografía de tórax, puede ser de utilidad para descartar neumonía o derrame pleural,
que a veces aparece en pacientes con pancreatitis, o también para ver un
neumoperitoneo.

• Electrocardiograma, se debe realizar para descartar un dolor de origen cardíaco, así

como en los casos complicados que requieran cirugía urgente.
• Ecografía abdominal, es el procedimiento diagnóstico de elección por su alta
sensibilidad y especificidad del 95%, además de su bajo coste5.
Es muy útil para la detección de cálculos en la vesícula pero menos cuando están
localizados en el colédoco. No está indicada de urgencia para el cólico biliar simple a
menos que coexistan signos clínicos como fiebre, ictericia o un intenso dolor que no cede
con analgésicos.
Se considera de gran valor diagnóstico para la colecistitis aguda (grado de
recomendación A), aunque no existen signos específicos de colecistitis. La presencia de
líquido pericolecístico, en ausencia de ascitis, y el engrosamiento de la pared de la
vesícula de más de 4 mm (sin hipoalbuminemia) son sugestivo de colecistitis aguda5.
También es útil para detectar otras causas de dolor abdominal, como cálculos uretrales,
abscesos hepáticos o tumores, entre otros.
• Gammagrafía de las vías biliares con derivados del ácido iminodiacético marcados con
99mTc, la técnica de referencia para el diagnóstico de colecistitis aguda, aunque no suele
realizarse de forma habitual.
• Tomografía computarizada, la prueba de mayor coste y menor disponibilidad.
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (grado de recomendación B), el
método diagnóstico definitivo, además de terapéutico.
• Colecistografía oral, es en la actualidad una técnica poco utilizada cuya indicación
principal es valorar la función vesicular antes de proceder al tratamiento disolutivo o la
litotricia2-4.

Posibilidades e indicaciones de tratamiento (analgésico y quirúrgico)

El cólico biliar simple, no complicado, es de duración limitada y no requiere ingreso
hospitalario. Cuando se manifiesta de forma atípica, su evolución es corta (< 6 horas),
existe poca afectación del estado general y en la exploración del abdomen no aparecen
signos de irritación peritoneal. Como tratamiento se administra analgésico por vía
intramuscular (i.m.), de elección el metamizol magnésico (ampollas de 2 g), y de segunda
línea o de rescate la meperidina en dosis de 50 mg por vía subcutánea (s.c.)/i.m.4,7.
Si la clínica es atípica, el paciente debe permanecer en el área de observación con una
vía periférica y se iniciarán estudios analíticos y radiológicos con la finalidad de descartar
otras causas de dolor abdominal o torácico. Si las pruebas complementarias son normales
y la exploración no revela datos de irritación peritoneal, se puede administrar analgesia
por vía intravenosa (i.v.) con metamizol magnésico en dosis de 2 g cada 8 horas y de
segunda línea meperidina en dosis de 100 mg cada 4-6 horas4,7.
La presencia de cualquier signo de alerta sobre la probable existencia de complicaciones
requiere la realización de una ecografía urgente y la valoración por cirugía, digestivo, o
ambos.
Los signos de alerta son: dolor abdominal de más de 6 horas de evolución; ictericia,
coluria, fiebre; defensa muscular involuntaria o Murphy positivo; leucocitosis, neutrofilia, o
ambas, e hiperamilasemia2.
La aspiración con sonda nasogástrica continua solo se realizará en caso de vómitos
prolongados, frecuentes o íleo. Los antieméticos se administrarán en caso de sensación
nauseosa o vómitos escasos (metoclopramida en dosis de 10 mg i.v. cada 8 horas).
La reposición de líquidos e iones se realizará en función de la situación hemodinámica de
cada paciente.
La colelitiasis asintomática no debe ser tratada, salvo determinadas circunstancias
(vesícula de porcelana o en caso de laparotomía por otras causas); a veces puede
considerarse en pacientes diabéticos. Asimismo, puede plantearse el tratamiento
disolutivo oral en determinados casos que reúnan los criterios ideales de eficacia4,6.
El tratamiento definitivo de la colelitiasis sintomática es la colecistectomía, puesto que
elimina la litiasis y evita la recurrencia. Actualmente la técnica de elección es la
colecistectomía laparoscópica porque ofrece la mejor relación coste-efectividad6.
El tratamiento disolutivo con ácidos biliares queda reservado para pacientes con elevado
riesgo quirúrgico o que rechazan la colecistectomía y en algunos casos oligosintomáticos
cuando los cálculos son inferiores a 10 mm, con tasas de resolución del 50% y de recidiva
de alrededor del 10% anual4,6.
La litotricia extracorpórea combinada con el tratamiento oral es una alternativa que se
debe considerar en algunos pacientes con elevado riesgo quirúrgico; con una media de
éxito a los 12 meses en torno al 60%.