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LUIS CADARSO
ANA IGLESIAS

topografía corneal

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TOPOGRAFIA CORNEAL
LUIS CADARSO
ANA IGLESIAS

INTRODUCCION 75
REPRESENTACION TOPOGRAFICA DE LA CORNEA 76
QUERATOMETRIA VS TOPOGRAFIA 78
APORTACION DE LA TOPOGRAFIA EN LA CIRUGIA DE LA CATARATA 81
CONCLUSIONES 84
BIBLIOGRAFIA 85
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TOPOGRAFIA CORNEAL
LUIS CADARSO
ANA IGLESIAS

INTRODUCCION

La córnea es el componente refractivo más importante

del dioptrio ocular. No es por ello raro que desde hace
muchos años se trate, por distintos medios, de obtener
la mayor cantidad posible de información para conocer
su morfología y calcular su poder refractivo.
Los primeros intentos para medir su potencia refrac-
tiva datan de 1619, fecha en la que Scheiner compa-
raba el tamaño de una imagen reflejada en la córnea
con la que se reflejaba sobre una serie de esferas de
curvatura conocida.1 En 1845, Helmholtz fue el prime-
ro en cuantificar la curvatura corneal usando un quera-
tómetro; progresivos avances en el sistema dieron lugar
al queratómetro tal y como lo conocemos hoy en día,
siendo el método estándar para la medición de la cur-
vatura corneal central (Fig. 1). En 1880, el oftalmólogo
portugués Placido2 diseñó un aparato (Fig. 2) que per-
mitía, a través de un orificio central, la visualización de
la imagen reflejada en la córnea de una serie de círcu-
los concéntricos, lo que permitía conocer cualitativa-
mente zonas de la córnea que hasta entonces solo se
intuían mediante un análisis minucioso con lámpara de Fig. 1. Queratómetro de Javal.

hendidura.
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Fig. 2. Queratoscopio de Placido (imagen cedida por
la Dra. F. Querido).
Fig. 3. Videoqueratoscopio computerizado.
Fig. 4. División de la córnea en tres zonas.
Con el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas
del segmento anterior, se renovó el interés por el cono-
cimiento más exacto de la forma de la córnea y, en
1984, Klyce3 presenta un nuevo método de análisis
computerizado de la imagen de video obtenida de la
córnea mediante un queratoscopio (videoqueratoscopio
computerizado); con esta innovación se podía obtener
información cualitativa y cuantitativa de una gran
superficie de la córnea (Fig. 3).
REPRESENTACION TOPOGRAFICA DE LA CORNEA
Para cumplir los requerimientos refractivos de la cór-
nea, ésta debe ser transparente para permitir la máxi-
ma transmisión de la luz al interior del ojo y tener una
curvatura que ayude a enfocar las imágenes sobre la
retina. La córnea colabora en 2/3 de la potencia del
dioptrio ocular. La interfase entre el aire y la superficie
anterior de la córnea supone un poder refractivo de 49
dioptrías (radio de curvatura de 7,8 mm) y la superficie
posterior de la córnea tiene un poder negativo de unas
6 dioptrías, lo que conforma un poder global de la cór-
nea de 43 dioptrías. Puesto que la mayoría de los siste-
mas queratométricos solo miden la superficie anterior
de la cornea se desarrolló un índice queratométrico
estandarizado (IQS=1,3375) para que a partir de los
datos de la superficie anterior podamos calcular la
potencia global de la córnea.
La córnea presenta una morfología compleja que
puede ser dividida en tres zonas: central, paracentral y
periférica (Fig. 4):
• La zona central ocupa los 4 mm centrales, es
prácticamente esférica y la más importante
desde el punto de vista óptico.
• La zona paracentral ocupa entre los 4 y 7 mm y
es asférica con un aplanamiento progresivo
hacia la periferia, siendo el área nasal algo
más plana que la temporal.
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• La zona periférica es más plana que la anterior A

y acaba contactando con la zona limbar.
Existe una gran variabilidad en el patrón morfológi-
co de la cornea normal4 (Fig. 5) y, a medida que se ha
extendido el uso de la topografía en la práctica clínica,
se observan nuevos patrones (Fig. 6), siendo a veces B
difícil su interpretación.

Sistemas topográficos

El análisis topográfico de una superficie exige el cono- C

cimiento de las coordenadas tridimensionales (x,y,z) de
cada uno de los puntos que la componen con respecto
a un plano de referencia. A partir de estos datos se
puede reconstruir matemáticamente en el espacio y
representarla gráficamente.
Existen diferente sistemas de análisis topográfico de
la córnea que pueden dividirse en 2 grandes grupos:
Fig. 5. Patrones morfológicos de córnea normal.
1) Sistemas de reflexión; y 2) Sistemas de elevación. A. Patrón oval. B. Astigmatismo con la regla.
C. Astigmatismo contra la regla.
Sistemas de análisis topográfico A
1. Sistemas de reflexión: Eyemap®, EyeSys®, Tommey® y C-scan®
2. Sistemas de elevación: PAR®, Orbscan®

1. Sistemas de reflexión
Los sistemas de reflexión fueron los que primero se intro-
dujeron en el mercado, siendo actualmente los más
extendidos en la practica oftalmológica (Fig. 7). Entre
ellos: Eyemap®, EyeSys®, Tommey® y C-scan®.
Los videoqueratoscopios que usan este sistema anali- B
zan una serie de círculos concéntricos reflejados por la
córnea para calcular la pendiente de la superficie cor-
neal y, a partir de este dato, obtener el radio de curva-
tura y el poder dióptrico. La pendiente de una superfi-
cie da información sobre el cambio de curvatura entre
dos puntos (x,y), pero no determina la elevación de
dicho punto en el eje z por lo que no se pueden obtener
datos de elevación. Asumiendo una serie de hipótesis y Fig. 6. Patrones atípicos por topografía de córnea nor-
usando algoritmos se puede reconstruir a partir de esta mal. A y B. Dos ejemplos de patrones atípicos normales.
 78 TOPOGRAFIA CORNEAL

imagen bidimensional otra tridimensional. Estos algorit-

mos varían entre los diferentes topógrafos y tienden a
homogeneizar y suavizar irregularidades en la córnea,
pero en un gran número de casos suelen ajustarse acep-
tablemente a la realidad.

2. Sistemas de elevación
Los sistemas de elevación se introdujeron recientemente
y nos permiten conocer datos verdaderos de elevación
y por lo tanto proporcionan una información de la cór-
nea más exacta.
Existen diferentes tecnologías que usan este sistema:
Fig. 7. Videoqueratoscopio basado en la reflexión de • En la rasterestereografía (PAR®), también deno-
un disco de Placido. minada rasterfotogrametría, se proyecta una
malla sobre el film lagrimal teñido con fluores-
A
ceína (Fig. 8 A), recogiendo desde un ángulo
conocido la imagen proyectada. Los datos de
elevación se obtienen al comparar la distorsión
de la malla con respecto a la posición que
ocupa ésta sobre una superficie plana (Fig. 8 B).
• Con imágenes seriadas de vídeofotografía con
lámpara de hendidura (Orbscan®) (Fig. 9) pode-
mos obtener datos verdaderos de la superficie
anterior y posterior de la córnea, y por sustrac-
ción un mapa paquimétrico de toda la córnea.
• Existen otros métodos de elevación menos utili-
zados basados en la interferencia de Moiré y en
B interferometría láser.
En general los sistemas de elevación nos van a dar
una información de capital importancia en aquellos
casos en los que sea imprescindible conocer la exacta
forma de la córnea; por ejemplo: fotoablaciones a
medida en córneas irregulares, adaptación de lentes de
contacto en casos especiales, etc.

QUERATOMETRIA VS TOPOGRAFIA

Fig. 8. Topografías con el PAR®. A. Proyección de una

malla sobre el film lagrimal teñido con fluoresceína.
El método de medición clásico de la curvatura corneal
B. Mapas de elevación y tangencial con el PAR®. es la queratometría, que se remonta a 1845, en el que
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Helmholtz cuantifica por primera vez la curvatura cor-

neal usando un queratómetro. Este aparato se basa en
el comportamiento de la córnea como un espejo conve-
xo. El queratómetro proyecta sus miras sobre la córnea
produciendo unas imágenes virtuales, derechas y de
menor tamaño. La medición se realiza entre dos pares
de puntos reflejados en los 3 mm centrales de la córnea
y es dada en milímetros; posteriormente es convertida
en potencia corneal (dioptrías) usando un índice quera-
tométrico estandarizado.
Fig. 9. Topógrafo Orbscan®.
El queratómetro presenta una serie de ventajas claras:
• Gran exactitud y reproductibilidad en la medi-
ción de córneas dentro de la normalidad (40-
46 dioptrías).
• Gran rapidez y facilidad de uso, con un coste y
mantenimiento reducido.
Por otra parte tiene unas limitaciones:
• En córneas irregulares en los que las miras van
a estar muy distorsionadas haciendo imposible
la medición; además solo tenemos información
de los cuatro puntos centrales de la córnea, des-
conociendo el resto de la superficie corneal. Es
en estos casos donde el topógrafo va a aportar
una información de gran valor. 5
Queratometría vs topografía: ventajas
Queratometría Topografía
• Exactitud y reproductibilidad • Información cualitativa
• Rapidez y facilidad de uso • Utilidad en córnea irregulares
• Costo y mantenimiento reducido • Información “visual”

Fuentes de error en la topografía corneal

Como cualquier método de exploración, la topografía

tiene sus limitaciones que, de no conocerlas o ignorar-
las intencionadamente, nos pueden inducir a error.

1. Errores en la adquisición de la imagen

• La falta de un adecuado enfoque o mala alinea-
ción del ojo va a originar una información ina-
80 TOPOGRAFIA CORNEAL

A decuada de la córnea. El paciente debe mantener

una adecuada fijación sobre el objetivo y el topó-
grafo debe de estar adecuadamente alineado y
enfocado. La falta de alineación inducirá errores
que simularán astigmatismos asimétricos. 6
• Una película lagrimal de mala calidad va a
afectar sensiblemente la forma de la córnea
representada en la topografía. 7 Es por ello muy
importante parpadear antes de obtener la ima-
gen y no realizar, previamente a la topografía,
exploraciones que puedan alterar la superficie
ocular (tonometría, goniscopia y paquimetría
ultrasónica, entre otras). En aquellos ojos con
una lágrima insuficiente se deben aplicar
B humectantes para normalizar la superficie ocu-
lar y eliminar detritus (Fig. 10).

2. Errores en la representación de los datos (algoritmos)

• Debido a que la imagen obtenida va a ser pro-
cesada mediante unos algoritmos que asumen
una serie de hipótesis, puede darse el caso que
estos cálculos matemáticos no representen, en
algunos casos, fielmente la forma de córneas
muy atípicas.

3. Errores en la interpretación de los datos (escalas)

• Una mala elección de la escala puede inducir-
Fig. 10. A. Imagen reflejada de la córnea de un
nos a error al pasar desapercibidos detalles
paciente con detritus en el film lagrimal. B. Imagen importantes o inducirnos al diagnóstico de que-
del mismo paciente tras limpieza del film lagrimal. ratocono en ojos con leve asimetría.
• Se aconseja utilizar en todos los casos una esca-
la idéntica; en caso contrario ser conscientes de
las modificaciones inducidas por cambio de
escala.
Fuentes de error en la topografía corneal
1. Errores en la adquisición de la imagen
2. Errores en la representación de los datos (algoritmos)
3. Errores en la interpretación de los datos (escalas)
 TOPOGRAFIA CORNEAL 81

APORTACION DE LA TOPOGRAFIA EN LA CIRUGIA DE

LA CATARATA

1. Descartar patología previa A

De la misma forma que en los casos que se sospecha
una distrofia endotelial procuramos realizar un contaje
endotelial para extremar los cuidados durante la ciru-
gía, en aquellos casos que en los que se va a asociar
cirugía incisional del astigmatismo o cuando se sospe-
cha una ectasia corneal (astigmatismo elevado o irre-
gular) deberíamos realizar una topografía corneal, ya
que nos anticipa resultados refractivos imprevisibles
inducidos por la localización de la incisión o posibles
complicaciones al asociar queratotomías arcuatas para
intentar corregir el astigmatismo (Fig. 11).

Indicaciones para topografía corneal en cirugía de catarata

• Sospecha de ectasia corneal (miras distorsionadas, mejoría AV con LC rígidas)
• Cirugía de astigmatismo asociada a la catarata
• Córneas con queratometrías extremas (menor de 40 ó mayor de 47 dioptrías)
• Astigmatismos elevados (mayores de 3 dioptrías)
• Córneas irregulares (tras queratoplastia o cicatrices corneales)

2. Determinar el eje del astigmatismo B

Con los avances recientes en la cirugía de la catarata,
ha surgido un nuevo paradigma que pretende conse-
guir la mejor agudeza visual sin necesidad de correc-
ción óptica. Esto exige dos condiciones: 1) Una gran
exactitud en el cálculo biométrico; y 2) Inducir el menor
astigmatismo posible en caso de una cornea esférica o
intentar corregir el astigmatismo previo del paciente. Es
necesario establecer con gran exactitud la magnitud y
eje del astigmatismo, para emplazar la incisión y saber
donde realizar las incisiones relajantes en caso de ser
necesario la corrección del astigmatismo. La querato-
Fig. 11. Ectasias corneales. A. Queratocono.
metría suele ser muy útil en casos estándar pero hay B. Degeneración marginal pelúcida.
casos en los que puede resultar engañosa. En el caso en
que la potencia del astigmatismo sea diferente en cada
hemimeridiano (astigmatismo asimétrico), esto única-
 82 TOPOGRAFIA CORNEAL

A mente será detectable mediante VTC ya que el querató-

metro estándar (Javal) hace una media de los puntos
analizados a una distancia de 3 mm entre ejes ortogo-
nales. Este hecho, en la mayoría de las ocasiones, no
tiene repercusión clínica ya que repartiremos el trata-
miento entre ambos meridianos; sin embargo, debería-
mos plantearnos la necesidad de descartar un querato-
cono subclínico (Fig. 12).

B 3. Biometría
Fig. 12. A. Astigmatismo asimétrico. B. Queratocono
subclínico.
A una ayuda inestimable (Fig. 13).
B
Fig. 13. A. Leucomas corneales. B. Queratoplastia.
En el ojo con una curvatura dentro del rango de nor-
malidad (40-46 dioptrías) la queratometría estándar
suele dar unos excelentes resultados no encontrando
diferencias significativas con las mediciones hechas con
topografía corneal.8
En los casos en los que nos encontramos con córne-
as con curvaturas atípicas o irregulares (cicatrices, que-
ratocono y queratoplastia, entre otros), la queratometría
convencional puede ser difícil de realizar por distorsión
de las miras o por tratarse de astigmatismos no ortogo-
nales.9 En estas situaciones la topografía puede ser de
En los ojos que han sido intervenidos de cirugía
refractiva nos encontramos con un problema distinto; al
modificarse la relación entre la cara anterior y posterior
de la córnea, el índice queratométrico estandarizado
deja de ser útil e introduce una sobrestimación de la
curvatura corneal (Fig.14). Las particularidades de la
queratometría en estos ojos serán tratadas con mayor
extensión en otro capítulo.
4. Seguimiento de la cirugía de la catarata
La topografía corneal nos permite hacer un seguimien-
to pormenorizado de la evolución del astigmatismo
inducido en la cirugía de la catarata, facilitando su con-
trol mediante la retirada selectiva de suturas10 o aña-
diendo cirugía incisional si fuera preciso. En los casos
donde se producen cambios importantes de la estructura
corneal (quemaduras por facoemulsificación, mal aline-
 TOPOGRAFIA CORNEAL 83

amiento de los bordes incisionales, etc.) pueden llegar a

producirse astigmatismos elevados irregulares con gran
afectación visual, siendo muy difícil su corrección.

5. Análisis de Resultados
El estudio de los distintos tipos de incisiones en la ciru-
gía de la catarata se ve facilitado por la topografía cor-
neal al realizar comparaciones entre exámenes pre y
postoperatorios, pudiendo analizar el astigmatismo
inducido por la cirugía y relacionarlo con la forma,
Fig. 14. LASIK miópico: sobreestimación del poder
tamaño y lugar de la incisión así como con la manera corneal.
de cerrar dicha incisión.11 Esto nos ayudará a compren-
der la forma en que se comporta la estructura de la cór-
nea a los cambios inducidos por la cirugía.
84 TOPOGRAFIA CORNEAL

CONCLUSIONES

La topografía corneal ha supuesto un gran avance como comple-

mento para las nuevas técnicas quirúrgicas del segmento anterior.
Hoy en día se considera el estándar para la exploración de ojos que
van a ser sometidos a cirugía refractiva.
Como la cirugía de la catarata se ha convertido en una técnica
refractiva que pretende conseguir la mejor agudeza visual sin
corrección óptica, debemos contar con todos los medios necesarios
para conseguir tan ambicioso objetivo.
La topografía corneal nos va a ayudar a descartar cierta patolo-
gía corneal, a programar la localización y tipo de incisión a practi-
car en un intento de disminuir el astigmatismo inducido o de mejo-
rar uno preexistente, a elegir mejor la lente intraocular, especial-
mente en aquellos ojos más difíciles, y, además, nos permitirá anti-
cipar el comportamiento de córneas atípicas ante los procesos de
curación.
 TOPOGRAFIA CORNEAL 85

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