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Medios de Contraste - T.R. Artemisa Rangel Garcia
Medios de Contraste - T.R. Artemisa Rangel Garcia
INTRODUCCION ....................................................................................................... 4
UNIDAD I ..................................................................................................................... 4
INTRODUCCION A LOS MEDIOS DE CONTRASTE ..................................... 4
Viscosidad .................................................................... 8
Nefrotoxicidad .............................................................. 11
UNIDAD II ................................................................................................................... 16
CLASIFICACIÓN DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE ................................... 16
UNIDAD III................................................................................................................. 52
VÍAS DE ADMINISTRACION ................................................................................ 52
UNIDAD IV ................................................................................................... 61
REACCIONES ADVERSAS AL MEDIO DE CONTRASTE .......................... 61
INTRODUCCION
Con el descubrimiento de los Rayos X por Wilhelm Conrad Röntgen en el siglo
pasado, fue posible por primera vez hacer visibles en forma de sombras las
estructuras de mayor densidad del organismo, tales como las partes del esqueleto
óseo así como densidades anormales como los cálculos en los riñones y en las
vías biliares, por otro lado, los órganos formados por tejidos blandos se
apreciaban con dificultad y su imagen radiográfica no se diferenciaba del entorno.
En el caso de los rayos X de tórax, los huesos, los pulmones llenos de aire, el
corazón y otros tejidos, producen un contraste natural adecuado. En otras
regiones, por ejemplo, en el abdomen, la composición de los órganos es tan
similar que las diferencias de absorción son muy pequeñas y solo se pueden
visualizar mediante medidas adicionales.
Este problema fue el punto de partida para la creación de los medios de contraste
(MC) que comenzó poco tiempo después del descubrimiento de los rayos X.
UNIDAD I
INTRODUCCION A LOS MEDIOS DE CONTRASTE
Los investigadores podían observar como la comida bajaba por el trato digestivo a
través de flouroscopia. Se destacan las experiencias de Heuser en Argentina,
inyectando ioduro de potasio para realizar las primeras pielografías, en el año
1919.
Pero todos los compuestos actuales, derivados del ácido benzoico unido a distinto
número de moléculas de iodo, son compuestos iodados hidrosolubles que se
originan a partir de los trabajos de Osborne, en 1923.
Hay diferentes tipos de tejidos en el cuerpo humano donde los rayos x atenúan de
diferente manera (por ello la diversidad de grises). La atenuación se debe a la
interacción de los rayos x con el organismo.
2. La densidad
3. El número de electrones por átomo del elemento, ósea el número atómico
(Z).
Los medios de contraste yodados (MCI) son sales yodado. El realce que logran
depende de la concentración de átomos de yodo que contiene.
El anillo benceno es el sustrato básico al que se adhieren los átomos del yodo. La
fijación de tres átomos es un monómero es la concentración mínima necesaria
para lograr una adecuada opacidad radiológica.
PROPIEDADES FISICOQUIMICAS
ACTIVIDAD OSMOTICA
Dolor vascular
Lesión endotelial
Vasodilatación (hipotensión)
Hipervolemia (bradicardia)
SOLUBILIDAD EN AGUA
VISCOSIDAD
Podemos definirla como la resistencia que ofrecen los fluidos a la circulación esta
en relación directa con la temperatura del medio de contraste en el momento de la
inyección, con la concentración del yodo, los dímeros (moléculas formadas por
dos anillos de benceno y seis átomos de yodo) poseen mayor viscosidad que los
monómeros (moléculas formadas por un único anillo de benceno y tres átomos de
yodo). La temperatura de administración del medio de contraste debe ser de 37°,
lo que disminuye la viscosidad a un 50%. Resistencia a fluir en una sustancia:
QUIMIOTOXICIDAD
Influencias que son más pronunciadas cuando la inyección del medio de contraste
es más selectiva, como es el caso de la coronario-angiografía, porque ejercen un
efecto más marcado sobre las funciones del miocardio, alterando el potencial de
membrana al provocar un desplazamiento de los electrólitos Sodio, Potasio y
Calcio.
Estos efectos son menos acusados con los medios de contraste No Iónicos.
Por lo que los aniones de los MC Iónicos influyen sobre la admisión del fósforo en
el cerebro, así como iónicos convencionales en la micro circulación, mientras que
el contenido de sodio, calcio y meglumina poseen una influencia sobre la BHE en
cuanto a su permeabilidad, por lo que con base en datos preclínicos, en la
angiografía cerebral los medios de contraste
NEFROTOXICIDAD
Tanto en los pacientes con una función renal normal, como en los que
presentaban deficiencias en ésta, los niveles plasmáticos de creatinina no
mostraron diferencias en ambos tipos de contraste.
IMPORTANCIA DE LA VÍA.
HIPEROSMOLARIDAD
La lesión del endotelio vascular produce apertura de las uniones estrechas de las
células endoteliales.
Algunos autores suponen que los pacientes con reactividad poseen un sistema de
complemento inestable, así como un C1 INH inadecuado.
LIBERACIÓN DE HISTAMINA
UNIDAD II
POSITIVOS (RADIOOPACOS)
IODADOS:
Solubles en agua
Monomericos: molécula simple con bajo peso molecular (base
iónicos y no iónicos).
Dimericos: compuesto formado por dos moléculas simples
(base iónicos y no iónicos).
Insolubles en agua
Aceitosos
NO IODADOS
EJEMPLO:
CONRAY:
EJEMPLO:
OMNIPAQUE
NEGATIVOS (RADIOLUCENTES)
Están constituidos por sustancias que absorben muy poca radiación ósea que los
fotones de rayos x atraviesan fácilmente el contraste radioluscentes. Disminuye la
absorción y atenuación de fotones, son agentes con número atómico (Z) bajo se
observan en negro y gris incrementa la densidad.
Aire.
Deglutido.
Cristales de gas CO2 (EZ gas) estos tienen aspectos de granos cristalinos
de citrato de calcio o de magnesio.
Burbujas de aire.
Nitrógeno
OXIGENO - AIRE 8
Helio
TEJIDO 7.4
Oxigeno
CALCIO 20
IODO 53
BARIO 56
BARITADO
IODADOS HIDROSOLUBLE
El iodo (número atómico 53), es un excelente medio de contraste, pero posee una
gran toxicidad y en consecuencia no puede utilizarse directamente ni en solución
alcohólicas, ni en sales orgánicas (como los yoduros). Para poderlo utilizar, el
yodo necesita como vehículo una molécula orgánica de baja o nula toxicidad y de
alta tolerancia como el:
Iomeprol
Iohexol
Iodixanol
Son contrastes de gran viscosidad, que debido a su alta densidad dan una buena
calidad de imagen, pero no pueden introducirse por vía vascular.
EJEMPLO:
Broncografía.
Ventriculografía de contraste positivo (Técnica ya en desuso).
Mielografía.
Linografía.
HIDROSOLUBLES
Si, por lo contrario nos basamos en sus posibles aplicaciones, podemos dividir a
los medios de contraste en:
INTRAVASCULARES:
GASTROINTESTINALES
Al principio se utilizaron contrastes de ioduro de sodio, con los que se lograba una
radiopacidad aceptable, pero tenía una toxicidad elevada. Posteriormente
aparecieron los primeros medios de contrastes iodados hidrosolubles derivado de
una sustancia conocida piridina.
Al llegar los años treinta se produjo un gran avance con la incorporación de los
anillos de benceno como portadores de los átomos de iodo. Desde entonces la
formula básica de los medios de contrastes ha girado alrededor de los anillos de
bencénicos y los átomos de yodo, ya que son mucho mejor tolerados que los
utilizados anteriormente.
Los medios de contraste iónicos, son portadores de un grupo acido (COOH) tres
átomos de yodo (I) y dos sustituyentes radicales. Pertenecen a este grupo:
Iohexol: omnipaque.
Iopamidol: iopamiron, isovue.
Iopromida: urovist, clarograf.
Pueden interactuar con las cargas de los electrolitos lo que puede propiciar
desplazamiento de líquidos y cambios en la frecuencia cardíaca, están
contraindicados para estudios de mielografía o del sistema nervioso central en los
que se sospecha ruptura de la barrera hematoencefálica.
APARATO DIGESTIVO
BARIO
Sabor amargo.
No debe utilizarse si el paciente es alérgico al yodo.
En casos aislados se han descrito un número pequeño
de pacientes hipersensibles al sulfato de bario.
No se debe administrar cuando existe la posibilidad que pase
a la cavidad peritoneal ya que esto podría causar una severa
peritonitis y/o la muerte.
En estos casos se debe administrar medio de
contrastes iodados hidrosoluble.
FACTORES DE RIESGO
Edad
Divertículos y colitis ulcerativa.
Náuseas y vómitos.
Diarreas y constipación reciente.
Problemas mentales.
CONTRASTES RADIOLUCENTES-NEGATIVOS
Los estudios que se realizan con sulfato de bario son especialmente los del tubo
digestivo estos son:
Esofagograma
Serie Cardiaca
ESOFAGOGRAMA
SERIE
ESOFAGO-
GASTRODUODENAL
TRANSITO
INTESTINAL
COLON
POR
ENEMA
Para estos estudios utilizamos varios tipos de medios de contraste tanto insolubles
(capsulas) e iodado hidrosolubles iónico. Las exploraciones de las vías biliares se
llevan a cabo para determinar:
Colecistografía oral.
Colangigrafía operatoria – quirúrgica.
Colangiografía pos operatoria o de tubo en "T".
Colangiografía-pancreatografía retrograda endoscópica
COLECISTOGRAFÍA ORAL
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
MEDIO DE CONTRASTE
PRUEBA DE BOYDE
COLANGIOGRAFIA OPERATORIA-INTRAOPERATORIA
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Es la exploración contrastada de las vías biliares a través del tubo en "T" o zonda
Pece, que se coloca para mantener el drenaje.
INDICACIONES:
INDICACIONES Y CONTRADICIONES
Iodado hidrosoluble iónico 1 a 2,5 mil para páncreas, de 5,5 a 9,5 para vías
biliares, en un total de 8 a 12 mililitros.
APARATO URINARIO
MEDIOS DE CONTRASTE
Indicaciones y contraindicaciones:
Quistes
Tumores Renales
Cálculos en los riñones o vías urinarias
Infección de la vía urinaria superior
Dilatación anormal del sistema pielocalicial
Casos de hipersensibilidad al yodo
Antecedentes de reacción alérgica a los medios de contraste.
Pacientes en los que los riñones no pueden filtrar los
productos de desecho o excretar orina.
Embarazo y mujeres en edad fértil.
UROGRAFÍA RETRÓGRADA
Esta técnica proporciona una opacificación mejor del sistema colector renal que
las técnicas anterógradas, pero aporta escasa información fisiológica sobre el
aparato urinario.
CISTOGRAFÍA RETRÓGRADA
SISTEMA NERVIOSO
MÉDULA ESPINAL
Este procedimiento consiste en hacer una punción en esta zona y, una vez se
han sacado algunos mililitros de líquido cefalorraquídeo, administrar una
cantidad equivalente de medio de contraste.
HISTEROSALPINGOGRAFÍA
Es una técnica que cada vez se utiliza menos con el paso de los años, aunque hoy
en día mantiene indicaciones muy concretas en el estudio del útero y de las
trompas de Falopio. La histerosalpingografías consiste en la introducción de un
contraste yodado hidrosoluble radiopaco con la ayuda de una cánula uterina.
Tiene por objeto:
ANGIOGRAFÍA
ARTERIOGRAFÍA
LINFOGRAFÍA
La inyección del contraste debe ser lenta (aproximadamente una hora) y, dada la
viscosidad del contraste.
Para la demostración de los vasos linfáticos, las radiografías se hacen a los pocos
minutos de la inyección del contraste. A las 24 horas se realiza una segunda serie
de radiografías con las mismas técnicas que los estudios óseos de la región
respectiva.
Cerebro
Oído
Senos paranasales
Columna cervical
Torácica
Lumbar
Cuello
Tórax
Abdomen
Hígado
Páncreas
Riñones
Urotomografía (cálculos renales y en uréteres) estudio dinámico
Próstata
Tumores en cualquier hueso
Tumores en cualquier parte del cuerpo
Lesiones internas por golpes
Principios activos:
CONTRASTES POSITIVOS
Gadolinio (inespecífico)
Manganeso (especifico)
CONTRASTES NEGATIVOS
FIBROSIS
ORINA PANCREAS.HIGADO
RIÑON.BAZO TENDONES
VASOS
Levovist
Sono vue
Oral
Rectal
Vaginal
Intratecal
Intraarticular
Intradérmica e intravascular
Dependiendo del objetivo del estudio, se seleccionarán las vías que se emplearán. De manera
rutinaria se deberá explicar al paciente el procedimiento, y obtener su consentimiento por escrito
(hoja de consentimiento informado).
VÍA ORAL
Comúnmente se utilizan el sulfato de bario, aire ambiente, sales de yodo hidrosoluble y/o agua,
así como leche. Raramente se presentan reacciones serias, y cuando presentes se refieren a
cambios en el hábito intestinal, ya sea estreñimiento cuando se emplea el barrio, o diarrea
osmótica cuando se usa el yodado.
VÍA RECTAL
VÍA VAGINAL
VÍA ARTICULAR
VÍA INTRATECAL
VÍA INTRADÉRMICA
VÍA INTRAVASCULAR
Todos ellos han sido autorizados por las autoridades sanitarias en México (Secretaría de
Salud). Se utilizan diferentes procedimientos de administración del contraste:
ANTEBRAZO
Vena basilica
Vena cefálica
Vena cefálica asesoría
MUÑECA/MANO
Vena cefálica
Vena basilica del dorso de la mano
Vena interósea del dorso de la mano
Venas colaterales en la cara anterior de la muñeca
PIE
ELIMINACIÓN
METABOLISMO
Sistemas de eliminación
Filtración glomerular
Tamaño del poro
Oral
Esofagograma Local
Serie esófago gastroduodenal Cistografía
Transito intestina Uretrocistografía
Rectal
Colon por enema
Vaginal
Intra-venosa
Histerosalpingografía
Urografía excretora convencional
Urografía wicher arata
Urografía maxwell o minutada
Intra-arterial
Arteriografía cerebral
Arteriografía femoral
Arteriografía abdominal
Arteriografía humeral
Intra-muscular
Artrografía
Intra-dérmica
Linfangiogammagrafía (gammagrafícos)
Intra-tecal
Mielografía
Intravascular
Flebografías
Antes que nada de vemos de evaluar el estado de conciencia este factor lo podremos medir
mediante un sencillo interrogatorio preguntando como se encuentra, su nombre, ubicación en la
que se encuentra, fecha etc.
En el estado de inconciencia total siempre debemos de tener en cuenta la activación del código
sem (servicio médico de emergencias) que sería pidiendo auxilio al médico radiólogo en sala,
nunca dejando solo al paciente la aplicación de la valoración de vías aéreas esto significa llevar
los siguientes pasos que son:
Los pasos se refieren a que de vemos de acercar la nuestra mejilla a la boca del paciente y
mirar la expacion de la cavidad torácica durante la inspiración y espiración sintiendo si exhala
aire escuchando la respiración del paciente.
Esto quiere decir que se hace una ligera tracción levantando el rostro del paciente hasta colocar
el trayecto de la laringe totalmente paralela al piso ya que en la posición inicial se encuentra
parcialmente obstruida por lámina laringe. La obstrucción parcial de la laringe impide
una permeabilidad. La tracción permite y un flujo de aire y oxígeno.
REACCIONES QUIMIOTOXICAS
TÓXICAS
Diabetes.
Hipertensión.
Colagenopatías.
Policitemia.
Mieloma múltiple.
LEVES
Son las más frecuentes, con el 99% del total de las reacciones. Incluyen síntomas
tales como náuseas, calor generalizado y enrojecimiento de la cara. No necesitan
tratamiento y ceden espontáneamente en pocos minutos.
MODERADAS
GRAVES
0.22% 0.05%
0.25-0.32% 0.01%
0.09% 0.06%
5-8%
TODO 12.66%
4.17%
PREMEDICACIÓN
REACCIONES ANAFILÁCTICAS
PSEUDOALÉRGICAS O ANAFILACTOIDEAS
Son reacciones que ocurren en algunas personas por acción directa de los medios de contraste
sobre células del organismo que almacenan mediadores químicos que, al liberarse, pueden
provocar manifestaciones de tipo alérgicas como urticaria, edema, asma, rinitis y shock.
Penicilina
Sulfamidas
Otros fármacos
Este anticuerpo persiste en la sangre y se puede detectar mediante las pruebas cutáneas
adecuadas, y aun medir en el suero. La ausencia de esta IgE en los eventos anafilactoideos
EPIDEMIOLOGIA DE ANAFILAXIA
NAUSEAS Y VOMITO
Si el paciente presenta náusea y vómito, tos, estornudos y malestar general deberá ser vigilado
estrechamente.
URTICARIA
En pacientes con angioedema, además del esquema previo deberá de infundirse volumen
(solución salina, o Ringer-lactato) por vía intravenosa, ya que presentará hipotensión arterial.
Estos pacientes requerirán de vigilancia estrecha de sus signos vitales.
Pacientes con laringo espasmo serán tratados con oxígeno suplementario a 10L/min, ya sea
con mascarilla oro nasal, cánula de Guedel, etc., así como con adrenalina 0.1-0.3 mL (dilución
1:1,000) por vía subcutánea. Deberá contarse con vía endovenosa gruesa (jelco 14) e infundir
volumen con solución salina. En casos severos, puede administrarse adrenalina 1 mL (dilución
1:10,000) i.v. lentamente. En caso de persistir, se requerirá de ventilación endotraqueal, sea
mediante intubación endotraqueal o máscara laríngea.
BRONCOESPASMO
CONVULSIONES
HIPOTENSION
Se manejará con volumen endovenoso. Si se emplea atropina la dosis mínima será de 1 mg,
ya que dosis menores pueden tener efectos para simpaticomiméticos, por lo que la bradicardia
podría exacerbarse.
HIPOGLUSEMIA
Los pacientes que presenten hipoglucemia pueden ser manejados con bebidas azucaradas
(jugo de naranja, etc.), o bien, con soluciones de dextrosa al 50% –Dextrabott i.v.11. Una
respuesta hipertensiva puede manejarse con nifedipina sublingual –Adalat, puncionando la
cápsula y colocando de 3 a 4 gotas cada 5 minutos y vigilando estrechamente la tensión arterial.
Además deberán emplearse oxígeno suplementario y soluciones.12. Una reacción vaso-vagal
requerirá de la elevación de las piernas del paciente (40a 50 cm) por arriba del tronco (acción
que provoca la llegada de 400-600 Ml devolumen intravascular en segundos). Soluciones
salinas o con lactato o bien expansores del plasma deberán ser proporcionadas de inmediato,
así como oxígeno suplementario a 10 L/min.
Pacientes con edema pulmonar requerirán de oxígeno a 10 L/in, vías permeables en venas de
buen calibre, diurético de asa (furosemida –Lasix 40 mg) i.v. lentamente, dosis única y posición
de Fowler. Se deberá estar preparado para una posible intubación endotraqueal o aplicación de
máscara laríngea.9. Pacientes que se encuentren ansiosos con signos vitales estables,
únicamente requerirán vigilancia, y en caso necesario, emplear benzodiacepinas (diacepam –
Valium 4 mg i.v.).
URTICARIA ASINTOMÁTICA
Ronchas aisladas sólo requieren vigilancia.
URTICARIA SINTOMÁTICA
Antihistamínico i.v.: clorfeniramina – Benadryl 8 mg
Difenhidramina –Clorotrimeton 10 mg dosis única.
URTICARIA SEVERA Y ERITEMA GENERALIZADO
Igual que anterior
Ranitidina –Azantac 50 mg.IV.
BRONCOESPASMO
Oxígeno nasal 10 litros/min.
Broncodilatadores inhalados 2 a 3 disparos:
Salbutamol –Ventolin
terbutalina –Bricanyl
ipatropio –Atrovent
orciprenalina –Alupent.
TA alta Adrenalina subcutánea 0.1 Ml (1:1,000).
TA baja Adrenalina intravenosa 1 mL (1:10,000).
RESPUESTA HIPERTENSIVA
Vigilancia estrecha de la tensión arterial
Si es mayor de 140/90 mmHg
Nifedipina sublingual –Adalat 5 a 10 mg.
Seguimiento cada 5 minutos de TA.
Puede haber efecto de “rebote” y alteraciones en frecuencia cardiaca.
HIPOTENSIÓN ARTERIAL Y BRADICARDIAREACCIÓN VASOVAGAL1.
Elevar las piernas 50 cm por arriba del resto del cuerpo.
Soluciones intravenosas:
Fisiológica
Un CARRO ROJO completo, que debe de tener como mínimo los siguientes materiales:
Equipos de venopunción
Adrenalina
Atropina
Esteroides antihistamínicos
Soluciones intravenosas
Salina
Glucosada
Expansores del plasma (Ringer-lactato)
Jeringas
Cánulas de Guedel
Laringoscopios
Tubos Endotraqueales o máscaras laríngeas
Oxígeno suplementario
Bomba de aspiración
Monitores no invasivos (oxímetros de pulso, etc.)
Desfibriladores sincronizados con monitoreo continuo
Es necesario mencionar que la adrenalina es agonista alfa y beta adrenérgico. El efecto alfa
provoca vasoconstricción, mientras que los efectos betas deseados son crono trópico positivo.
Provocará relajamiento de la musculatura lisa bronquial, vasodilatación arteriolar y disminución
El uso de los esteroides en las reacciones agudas es objeto de extensas discusiones. Pueden
ayudar a controlar las reacciones tardías, ya que tienen un tiempo de acción de 4 a 6 horas. En
caso de utilizarlos, se sugiere utilizar los siguientes: a) hidrocortisona–Solucortef de 100 a 500
mg, b) metilprednisolona –Solumedrol 100 mg, dexametasona –Decadron de 4 a 20 mg.
GASES
Los gases absorben los rayos X en menor medida que los órganos y los
líquidos corporales y por esto, se designan como medios de contraste
negativos. Como elementos de débil absorción se emplean gases
indiferentes, solubles en sangre y rápidamente eliminables (NO, CO2, aire,
O2).
BARIO
En vista de las desventajas que presentaban los aceites yodados como eran
su elevada viscosidad, lenta eliminación, reacción de cuerpo extraño, riesgo
de embolia, etc., se fueron usando cada vez menos hasta ser sustituidos por
los MC hidrosolubles.
CONTENIDO EN YODO
Dado que los átomos de yodo absorben los rayos X, cuanto mayor es el
número de átomos de yodo en la molécula portadora, más alta es la
capacidad de absorción del medio de contraste, siendo esto importante para
definir la calidad de la imagen.
1. FARMACOCINÉTICA