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Fecha Versión
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
21/08/2018 4
1. ESPECIFICACIÓN DEL TRABAJO
3. INFORMACION DE TRABAJADORES
Soy competente, conozco y aplicare los procedimientos correspondientes así como la lista de chequeo para trabajo en alturas, no me encuentro bajo los efectos de sustancias psicoactivas, no presento ninguna condición de salud que me pueda afectar durante la
ejecución del trabajo en alturas y cumpliré con las normas de seguridad establecidas.
SEÑOR (A) TRABAJADOR (A): SI USTED NO CUENTA CON LA AFILIACION VIGENTE A LA SEGURIDAD SOCIAL NO SERA CONCEDIDO EL PERMIISO PARA LLEVAR A CABO LA ACTIVIDAD.
Seguridad Social
Aptitud (APTO)
Capacitación o
Certificado de
competencia
Numero de Precinto No. Serial o Código / Precinto
Vigente
Cert.
Nombre y apellidos Numero de cedula Firma del Trabajador
Silla
Arnés Eslinga Línea de vida Freno ID TieOff Mosquetón
(Suspensión)
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Líneas de media y alta tensión Caída de objetos Condiciones ambientales ( viento, lluvia, tormenta eléctrica ) Superficies ( deslizantes, irregulares) Atmosferas Peligrosas
C: la condición encontrada cumple con los parámetros establecidos en los NC: la condición encontrada puede ocasionar lesiones graves, o la muerte y daños
NO APLICA “ NA” : El parámetro evaluado no aplica teniendo en cuenta el criterio de evaluación
procedimientos. considerables a la propiedad. No se podrá ejecutar el trabajo.
Protección visual
Guantes (caucho, nitrilo, vaqueta) Otros,
¿Cuáles? ________________________
Protección respiratoria
Protección auditiva
Calzado de seguridad
2.
3.
4.
5.
8. REVISIÓN Y VERIFICACIÓN
Los aquí firmantes autorizan el trabajo previa verificación de cobertura al sistema de seguridad social y conocimiento del procedimiento de trabajo seguro correspondiente a la actividad. Este permiso tendrá validez solamente si tiene la firma de alguna de las
personas relacionadas a continuación.
Nombre y apellido del Auxiliar SST y/o Maestro de obra: Numero de Cedula:
9. OBSERVACIONES