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Diabetes tipo 2
Este artículo se ha
editado también
Guía de práctica Casal Domínguez,
María; Pinal-Fernandez,
como ebook
disponible en:
iMedPub y amazon
clínica de diabetes Iago
iagopinal@hotmail.com
Resumen
La diabetes mellitus tipo 2 es una patología que padecen millones de
personas en el mundo. Para su prevención deben realizarse interven-
ciones sobre la dieta y el estilo de vida que deben mantenerse cuando
sea preciso iniciar tratamiento con antidiabéticos orales o insulina. Para
el manejo de esta enfermedad es importante la detección precoz de
las complicaciones tardías de esta enfermedad (retinopatía, nefropa-
tía, macro y microangiopatía, neuropatía somática y autonómica, pie
diabético), promover la educación diabetológica y de autocontrol a
los pacientes.
Abstract
Diabetes mellitus type 2 is a disease that affect millions of people
worl dwide. Prevention is based on diet and life style interventions
that should continue during treatment with oral antidiabetic agents or
insulin. Early detection of late complications (retinopathy, nephropa-
thy, macro and microangiopathy, somatic and autonomic europathy,
diabeticfoot), diabetologic and self-care education are corner stone’s
for the management of this disease.
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2014
ARCHIVOS DE MEDICINA Vol.10 No. 2:2
doi: 10.3823/1212
Introducción Metodología
La diabetes mellitus tipo 2 es una patología preva- Los grados de recomendación se han especificado
lente y con gran morbimortalidad que consume un según las directrices publicadas por la Scottish In-
volumen de recursos sanitarios elevado. tercollegiate Gidelines Network (SING):
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(ejercicio físico, pérdida de peso) (Grado de reco- mg cuando el riesgo cardiovascular sea > 10%
mendación A). a 10 años (Grado de recomendación D). En pre-
• Perder entre un 5-7% del peso y ejercicio durante vención secundaria se prescribirá siempre aspirina
30 minutos al día en personas con intolerancia a (Grado de recomendación A).
la glucosa y obesidad disminuyen un 58% el ries- • Los inhibidores de la enzima convertidora de an-
go de progresión a diabetes. Por tanto, el cambio giotensina (IECA) son elección en pacientes dia-
en el estilo de vida es el tratamiento de elección béticos con alto riesgo cardiovascular o insuficien-
para prevenir o retrasar su aparición (Grado de cia cardiaca.
recomendación A). • El plan de intervención en el diabético con re-
• Las proporciones del aporte calórico diario deben tinopatía consiste en (Grado de recomendación
ser: 45-60% de hidratos de carbono, 20-30% de A): optimizar el control glucémico (HbA1c < 7%),
grasas (< 7% saturadas) y 15-20% de proteínas control estricto de la presión arterial y realizar fo-
(Grado de recomendación B). tocoagulación si retinopatía no proliferativa grave
• En el control de la diabetes, los máximos bene- o proliferativa o si existe edema macular clínica-
ficios en el control se obtienen con un abordaje mente significativo.
multifactorial (Grado de recomendación A). • En el paciente con nefropatía el plan de inter-
• El paciente con diabetes mellitus tipo 2 es un vención consiste en (Grado de recomendación
paciente con riesgo múltiple y deben controlarse A): control de la presión arterial hasta cifras de
todos los factores de riesgo cardiovascular (hi- < 130/80 mmHg, optimizar el control glucémico
pertensión arterial, hiperglucemia, tabaquismo y (HbA1c <7%) y utilización de fármacos: IECA si
dislipemia) (Grado de recomendación A). existe microalbuminuria, ya que previenen la apa-
• El fármaco de elección en el paciente con diabe- rición de macroalbuminuria y ARA II si existe ma-
tes tipo 2 es la metformina, sobre todo si existe croalbuminuria porque enlentecen la progresión
exceso de peso (Grado de recomendación A). a insuficiencia renal, pero no reducen los eventos
• La mejor opción si fallan los fármacos orales es cardiovasculares.
añadir una dosis de insulina nocturna basal (Gra- • En el tratamiento del dolor de la neuropatía so-
do de recomendación A). mática se han demostrado eficaces antidepresi-
• El consejo antitabáquicodebe ser prioritario en el vos tricíclicos y anticomiciales (Grado de recomen-
momento de diagnóstico de la diabetes y se ha dación A).
demostrado que es coste-efectivo (Grado de re-
comendación A). Criterios diagnósticos de la Diabetes
• La pérdida de peso mejora el control glucémico Mellitus
(puede disminuir la HbA1c en 0,7%), la hiperten-
sión arterial y la dislipemia (Grado de recomen- 1. Síntomas (poliuria, polidipsia o pérdida de peso
dación A). inexplicada) y glicemia al azar ≥200 mg/dl.
• Se propone como buen control de la presión ar- 2. Glicemia basal (en ayunas durante al menos 8
terial cifras de < 140/ 80 mmHg y de < 130/80 hrs) ≥ 126 mg/dl (Grado de recomendación B).
mmHg si existe retinopatía o nefropatía (Grado 3. Glicemia basal a las 2 horas de un test de tole-
de recomendación B). rancia oral a la glucosa (TTOG ≥ 200mg/dl.
• En prevención primaria, el uso de antiagregantes 4. Hemoglobina glicosilada (Hb1Ac) ≥ 6,5%.
plaquetarios se valorará de forma individual. La
ADA recomienda el tratamiento con aspirina 100
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Las cifras de glicemia basal, test de tolerancia oral a • Anualmente, y a cualquier edad, en población
la glucosa y HbA1c deben confirmarse en dos días de riesgo de diabetes, personas con un IMC>25
diferentes. Para realizar la confirmación es preferible kg/m2 y al menos uno de los siguientes factores
el uso del mismo test que se utilizó la primera vez. de riesgo:
La HbA1c se determinará siguiendo un método es- • Antecedentes familiares de diabetes (en 1er gra-
tandarizado en unidades DCCT/NGSP. do).
• Antecedentes personales de diabetes gestacional
Puede ocurrir que los niveles de glucemia de un y/o fetos macrosómicos (>4 Kg de peso al nacer).
paciente no alcancen el rango de diabetes, pero que • Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c entre
se encuentren fuera de los parámetros de normali- 5,7 y 6,4%
dad. Hablamos entonces de: • Etnias de alto riesgo: asiáticos, centroamericanos,
entre otros.
1. Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con ni- • Sedentarismo.
veles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/ • Antecedentes personales de enfermedad cardio-
dl. vascular.
2. Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con ni- • Dislipemia (HDL 35 y/o TG ≥250).
veles a las 2 horas del TTOG entre 140-199 mg/ • Hipertensión arterial (HTA).
dl. • Síndrome de ovario poliquístico o acantosis ní-
3. HbA1c alterada: Pacientes con HbA1c entre 5,7- gricans.
6,4%.
Alimentación
Hay que confirmar el diagnóstico en los tres casos
con una segunda determinación. La alimentación equilibrada es la que proporciones
del aporte calórico diario de la siguiente forma: 45-
Detección precoz 60% de hidratos de carbono (las raciones calcula-
das se distribuyen en 3 comidas principales y 2-3
No se conocen evidencias del beneficio de un cri- suplementos); 20-30% de grasas (< 7% saturadas) y
bado poblacional para detección de diabetes me- 15-20% de proteínas (Grado de recomendación B).
llitus en individuos asintomáticos pero la detección
oportunista en grupos de riesgo es coste-efectiva Se aconseja entre 25 y 30 mg de fibra al día (Grado
(Grado de recomendación A). Se hace mediante la de recomendación B). El alcohol debe limitarse a 1
valoración de glicemia basal en la población general UBE (10 g) al día en mujeres y a 2 UBE (20 g) al
y grupos e riesgo y mediante el test de O’Sullivan día en hombres (Grado de recomendación B). Para
en mujeres embarazadas. reducir el riesgo de hipoglucemia debe consumirse
con las comidas. En cuanto a los edulcorantes, apor-
Criterios de cribado: Determinación de la gluce- tan calorías la fructosa y los polialcoholes (lactitol,
mia plasmática en ayunas a población diana (Grado sorbitol y xilitol) y son acalóricos sacarina, aspar-
de recomendación D): tamo, ciclamato, acesulfamo potásico y sucralosa.
Los no calóricos a dosis moderadas son seguros.
• Cada 3 años en mayores de 45 años y niños ma- La fructosa aumenta la glucemia postprandial me-
yores de 10 años y adolescentes con sobrepeso nos que la sacarosa, pero empeora el perfil lipídico
(IMC>percentil 85) y otro factor de riesgo. (Grado de recomendación A). Los polialcoholes no
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aumentan la glicemia, pero pueden producir diarrea Pueden producirse hipoglucemia durante el ejercicio
a dosis altas. La sacarosa puede ser consumida por y hasta 8-12 h tras este. Por ello, los pacientes de-
pacientes con buen control glucémico y normopeso, ben ir acompañados y el médico debe revisar con
teniendo en cuenta su aporte calórico y dentro de ellos el conocimiento de los síntomas de hipoglu-
una comida. cemia y el tratamiento e insistir en que lleve suple-
mentos azucarados. Se indican suplementos antes
Los objetivos de la alimentación equilibrada son del ejercicio (1 ración de hidratos de carbono por
(Grado de recomendación A): un buen control de cada 30 minutos) en pacientes tratados con insulina
la HbA1c, LDL y triglicéridos, reducir el peso y man- o secretagogos. En pacientes tratados con insulina
tener las pérdidas conseguidas (la reducción de in- evitar el ejercicio durante el poco de mayor efecto
gesta calórica y la pérdida de peso moderada (5-7% insulínico y no inyectar en zonas con elevada activi-
del peso actual) mejora la resistencia a la insulina y dad durante el mismo.
la glucemia a corto plazo). El beneficio de la pérdida
de peso del control glucémico se observa a los 2-3 Contraindicaciones:
meses. Minimizar las fluctuaciones en las glicemias
postprandiales, contribuir a prevenir las comorbili- • IAM reciente (<6 semanas), angina inestable, hi-
dades y complicaciones, disminuir la resistencia a pertensión arterial grave, insuficiencia cardiaca
la insulina y contribuir a mejorar el control de la congestiva grave, infecciones agudas.
presión arterial. • Úlcera/ lesión en los pies.
• Riesgo o existencia de cetonuria/cetonemia.
Ejercicio físico • Dificultad o incapacidad para reconocer o tratar
la hipoglucemia.
El ejercicio físico tiene beneficios sobre el metabolis- • Condiciones climatológicas (calor, frío o humedad
mo de los hidratos de carbono (disminuye la gluce- excesivos).
mia durante su práctica, la incidencia de diabetes en
pacientes con ITG y GBA y mejora la sensibilidad a la Prescripción:
insulina y el control glucémico) (Grado de recomen-
dación A); y sobre factores de riesgo cardiovascular • Sin complicaciones de DM ni otros factores de
(favorece la disminución de la masa grasa, reduce Riesco cardiovascular: intensidad moderada (50-
las cifras de presión arterial en reposo y durante el 70% de la frecuencia cardiaca máxima), 4-5 días
ejercicio, aumenta las cifras de HDL y reduce las de a la semana, 30-60 minutos al día.
colesterol no HDL y triglicéridos) (Grado de reco-
mendación B). Los beneficios se manifiestan a partir Con otros factores de riesgo cardiovascular:
de los 15 días de comenzar, pero desaparecen a las
3-4 semanas de no realizarlo. Sobrepeso: sesiones más frecuentes, evitar el im-
pacto articular.
Previamente a iniciar el ejercicio físico se debe reali-
zar una valoración teniendo en cuenta la edad, me- Hipertensión arterial: intensidad 50-60% de la
dicación habitual, práctica previa de ejercicio físico, frecuencia cardiaca máxima, evitar ejercicio isomé-
tipo y frecuencia. trico como las peses, precaución si toman betablo-
queantes.
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Arteriopatía periférica: caminar hasta que aparezca • Mecanismo de acción: Disminuye la produc-
dolor. Aumento progresivo de la duración. ción hepática de glucosa, aumenta la captación
de glucosa por la célula muscular, no produce
Cálculo de la frecuencia cardica máxima (FCM) del hipoglucemia porque no estimula la secreción
ejercicio:FCM= 220 – edad. pancreática de insulina, no aumenta el peso y
mejora el perfil lipídico. Disminuye la HbA1c de
Si existe dificultad para automedir el pulso, toma- 1,5 a 2%.
mos la intensidad que le permita hablar durante el • Contraindicaciones: Suspender 48 h si enfer-
ejercicio con una mínima dificultad respiratoria. medad febril, gastroenteritis aguda, insuficiencia
renal (creatinina <1,4 o filtrado glomerular <30
Criterios de control ml/min). En edades avanzadas determinar siem-
pre el filtrado glomerular, insuficiencia hepática,
Los criterios de control que se proponen (grado de cardiaca grado III-IV o respiratoria, embarazo y
recomendación D) son: HbA1c (%)<7; colesterol no- lactancia, alcoholismo, cirugía mayor, exploracio-
LDL <130 mg/dl; LDL <100 mg/dl (<70 si arteriopatía nes radiológicas con contraste yodado intraveno-
coronaria); HDL >40 mg/dl; triglicéridos <150 mg/ so.
dl; presión arterial <140/80mmHg (<130/80mmHg • Efectos secundarios: Frecuentes: diarrea, de-
si nefropatía o retinopatía), no consumo de tabaco. pendiente de la dosis. Ocasionales: reacciones cu-
táneas, gusto metálico, malabsorción de vitamina
Los objetivos de control glucémico deben individua- B12 sin anemia perniciosa. Rara: acidosis láctica
lizarse según: edad y esperanza de vida (en ancianos (9 casos/100000 pacientes/año).
pueden ser menos estrictos), años de evolución de • Interacciones: No presenta pues se elimina por
la diabetes (en diabéticos de corta evolución (<10 el riñón sin metabolizar.
años) se recomienda un control más estricto) y la • Prescripción: Inicial: 1 comprimido (850 mg)
presencia de complicaciones microvasculares que al día y aumentar cada 2 semanas. Administrar
implica un control estricto. durante las comidas para minimizar los efectos
gastrointestinales, hasta 2550 mg/día repartidos
Tratamiento farmacológico en las 3 comidas.
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• Contraindicaciones: Filtrado glomerular <25 renal y/o cirrosis hepática. Eficaz en monoterapia
ml/min. Diabetes mellitus tipo 1 o secundaria a o asociado a otros fármacos.
enfermedad pancreática. Alergia a sulfamidas y • Mecanismo de acción: Liberación rápida de in-
derivados (tiazidas). Cetosis, cirugía mayor, enfer- sulina de la célula beta pancreática. Reducción de
medad hepática grave, traumatismos, enfermeda- HbA1c entre 0,5 y 2% según el fármaco
des intercurrentes graves, embarazo y lactancia. • Contraindicaciones: Diabetes mellitus tipo 1 o
• Efectos adversos: Hipoglucemias graves y pro- secundaria a enfermedad pancreática. Cetoacido-
longadas. La glibenclamida presenta un mayor sis. Embarazo y lactancia.
riesgo. Son criterio de derivación hospitalaria. Cu- • Efectos adversos: Hipoglucemia. Gastrointesti-
táneos: exantema, prurito, fotosensibilidad, erite- nales, visuales, elevación de transaminasas. Au-
ma nodoso. Hemáticos: anemia hemolítica, trom- mento de peso pero menos que las sulfonilureas.
bopenia, agranulocitosis (reversibles). Hepáticos: • Interacciones: Las descritas para sulfonilureas.
aumento de transaminasas, colestasisis, hepatitis Aumento del riego de hipoglucemia si se toman
granulomatosa. Gastrointestinales: anorexia, náu- concomitantemente con fármacos que se meta-
seas, diarrea, epigastralgia. Aumento de peso. bolizan en el citocromo p450 (AINE, gemfibrozilo,
• Interacciones: Aumentan la acción hipogluce- ketoconazol, itraconazol, claritromicina y eritro-
miante: AINE, alcohol, anti-H2, betabloqueantes, micina).
cofibrato, cloranfenicol, dicumarínicos, fenilbuta- • Prescripción: tomar 1-15 minutos antes de cada
zona, derivados del fluconazol, fluoxetina, guane- comida principal. Si se suprime una de las comi-
tidina, IECA, IMAO, porazolonas y derivados, pro- das, no tomar el fármaco.
bencid, salicilatos, sulfamidas. Reducen la acción
hipoglucemiante: acetazolamida, ácido nicotínico, Inhibidores de las alfa-glucosidasas
alcohol en consumo crónico, anti-H2, betablo-
queantes, corticoides, clorpromazina, derivados Acarbosa (Glucobay, Glumida), Miglitol (Plumarol,
de la fenotiazina, diuréticos (tiazidas y furosemi- Diastabol).
da), epinefrina, estrógenos (anticonceptivos ora-
les), fenitoina, glucagón, indometazina, isonicida, • Indicaciones: Alternativa a intolerancia o indi-
L-tiroxina, rifampicina. cación de resto de los antidiabéticos orales y en
• Prescripción: Inicio: dosis bajas por la mañana y terapia combinada.
aumentarla cada 1-2 semanas. Tomarla 30 minu- • Mecanismo de acción: inhiben reversiblemente
tos antes de las comindas (no es necesario con las alfa glucosidasas intestinales con lo que dismi-
gliclacida de acción prolongada ni glimepirida). nuye la absorción de hidratos de carbono por el
intestino. Mejoran la HbA1c en 0,5-0,8% (Grado
Secretagogos de acción rápida o glinidas de recomendación D).
• Contraindicaciones: Insufciencia renal mode-
Rapaglinida(Novonorm, Prandin), Nateglinida(Starlix) rada (miglitol) o grave (acarbosa y miglitol). En-
fermedades intestinales inflamatorias crónicas y
• Indicaciones: Dificultad para seguir horarios re- diverticulosis. Cirrosis hepática. Embarazo y lac-
gulares de comidas, predominio de hiperglucemia tancia.
postprandiales cuando el riesgo de hipoglucemia • Efectos secundarios: Flatulencia y meteorismo.
es alto como en ancianos (Grado de recomen- Dolor abdominal y diarrea. Aumento de transa-
dación D). Alérgicos a sulfamidas. Insuficiencia minasas.
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• Inhibidores de la DPP-4: Sitalgliptina (Januvia, • Menores (como mínimo dos): pérdida de peso
Tesavel, Xelevia, Efficib, Janmet, Velmetia) y Vidal- intensa, poliuria nocturna intensa, glicemia >400
gliptina (Galvus, Eucreas). mg/dl.
• Indicación: Tratamiento combinado con metfor-
mina, sulfonilureas o glitazonas y en terapia triple Insulinización en el seguimiento
(sitalgliptina) con metformina y sulfonilureas (Gra-
do de recomendación D). • Definitiva: control glicémico deficiente en pa-
• Mecanismo de acción: bloqueo temporal de la cientes tratados con dos o más fármacos orales
enzima DPP4, retrasando la degradación de las a dosis plenas; aparición de cetonuria asociada
incretinas y aumentando la liberación de insulina a pérdida de peso espontánea; enfermedades
por las células beta del páncreas y reduciendo la crónicas que contraindiquen el uso de fármacos
de glucagón. orales (insuficiencia renal, cirrosis, entre otros).
• Contraindicaciones: insuficiencia renal modera- • Transitoria: descompensación hiperglucémica o
da-grave (filtrado glomerular < 50 ml/min). Vi- cetósica aguda en contexto de: enfermedad agu-
dalgliptina no debe utilizarse en pacientes con da intercurrente (IAM, infecciones), tratamiento
enfermedad hepática, incluidos los pacientes con con corticoesteroides, traumatismos graves, ciru-
valores de enzimas hepáticas > 3 veces el límite gía mayor, embarazo.
superior de la normalidad pretratamiento. Emba-
razo y lactancia. Pautas de insulinización
• Prescripción: Vidalgliptina: 50 mg, 2 veces al día.
En combinación con sulfonilurea la dosis es de 50 1. Nocturna o basal
mg una vez al día por la mañana. Sitalgliptina:
100 mg, 1 vez al día. Es de elección en asintomáticos en tratamiento con
dos fármacos orales a dosis máximas y control de-
Insulina ficiente.
Tipos de insulina: Rápidas: regular (Actrapid, Dosis de 0,15-0,20 UI/Kg/día de NPH, glargina o
Humulina regular); análogos rápidos: lispro (Huma- detemir en dosis única antes de acostarse, mante-
log), aspart (Novorapid), glulisina (Apidra); de acción niéndose los secretagogos y la metformina.
intermedia: isófana NPH (Humulina NPH, Insulatar-
dflexpen); mezclas de rápida e intermedia: rápida Aumentar 2-3 U cada 3 días para que la glicemia
+ NPH (Mixtard 30, Humulina NPH), lispro + NPL en ayunas sea < 130 mg/dl.
(HumalogMix 25 y 50), aspart + NPH (Novomix 30);
análogos lentos: glargina (Lantus), detemir (Levemir). Aumentar 4 U cada 3 días si glicemia en ayunas en
Insulinización en el diagnóstico > 180 mg/dl.
Para insulinizar en el momento del diagnóstico de Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina,
la diabetes tipo 2 existen unos criterios: se determina la Hb A1c y si es < 7,5% se continúa
con la misma pauta, si es mayor, se comenzará con
• Mayores (necesario uno): cetonurias intensas, em- múltiples dosis de insulina.
barazo, contraindicación de los fármacos orales.
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De elección en sintomáticos (cetonuria y pérdida de Las prioridades en el ajuste de la pauta serán: co-
peso), con contraindicaciones a la medicación oral rregir la hipoglucemia (sobre todo si es nocturna),
o en insulinización transitoria (excepto embarazo). corregir la hierglicemia basal (en ayunas), controlar
Mantener la metformina si no hay contraindicación la hiperglucemia mantenida a lo largo del día, co-
y retirar los secretagogos y otros fármacos hipoglu- rregir la hiperglucemia puntual.
cemiantes.
Se realiza basándose en el perfil glucémico. Se hará
A) NPH o similares: dosis inicial 0,30 UI/Kg/día re- un control antes y dos horas después de cada comi-
partida 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la da principal. Al inicio, mientras estamos ajustando la
cena. dosis de insulina, se realizará un perfil cada 2-3 días
B) Pauta basal + suplemento de insulina de acción y, posteriormente, se espaciará a uno a la semana.
rápida: dosis nocturna (basal) 0,3 UI/Kg y un suple- Si recibe insulina intermedia o mezcla por la noche,
mento antes de la comida principal (4-6 U). debería realizarse un control de madrugada para
determinar hipoglucemias nocturnas.
Las dosis necesarias de insulina son habitualmente
0,3-0,7UI/Kg/día, pero en diabéticos obesos puede El objetivo es primero controlar las cifras basales de
ser hasta de 1-1,5 UI/Kg/día. glucemia (las previas a desayuno, comida y cena)
para que sean < 130 mg/dl. Posteriormente, cuando
Si a pesar de recibir dos dosis de insulina interme- esto se haya conseguido, debemos mantener las
dia la HbA1c a los 3 meses es >7,5% se puede cifras de glucemia postprandial en <180 mg/dl.
cambiar por una mezcla de insulinas si las gluce-
mias postprandiales del desayuno y la cena están Ajuste según el tipo de insulina/ momento de ad-
elevadas, pudiendo añadirse además una dosis de ministración
insulinarápida antes de la comida del mediodía si las
glucemias postprandiales están elevadas. • Mezcla, intermedia de la mañana: en función de
la glicemia pre cena.
3. Múltiples dosis (análogo lento nocturno + • Mezcla, intermedia de la noche: en función de la
rápida ó análogos) glicemia en ayunas.
• Prolongada: en función de la glicemia en ayunas.
El paciente debe cumplir los siguientes criterios: • Rápida o ultrarrápida: en función de la glicemia a
las 2 hrs de la comida correspondiente.
• Objetivo de tratamiento: optimización meta-
bólica (pacientes jóvenes). Aumento de unidades de insulina según tipo
• Paciente con capacidad de manejo de pauta con
múltiples dosis y ser capaz de modificarla en fun- • Prolongada, intermedia, mezcla: aumentar 2 UI
ción de la glicemia capilar. cada 3 días (4 UI si glicemia >180 mg/dl) hasta
• Si el beneficio de la optimización metabólica su- que la glicemia en ayunas sea <130 mg/dl.
pera al riesgo de hipoglucemias. • Rápida: aumentar 2 UI cada 3 días hasta que la
• Embarazo (sólo se autoriza NPH, rápida humana, glicemia postprandial sea < 180 mg/dl.
lispro o aspártica).
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Los ARAII (losartán e irbesartán) han demostrado su Para impedir su aparición, se debe optimizar el con-
beneficio en casos de nefropatía con albuminuria > trol glucémico (HbA1c<7%) y un control estricto de
300 mg o hipertrofia ventricular izquierda (Grado la presión arterial (Grado de recomendación A).
de recomendación A). Los antagonistas del calcio
son un tratamiento alternativo. Los beta bloquean- La fotocoagulación reduce las pérdidas de visión
tes son obligados tras un infarto de miocardio y moderadas o graves en un 50-90% a 3 años frente
deberán ser cardioselectivos. Los bloqueadores alfa a los no fotocoagulados (Grado de recomendación
adrenérgicos se reservarán para tratamientos com- A) y se indica en retinopatía no proliferativa grave
binados con más de tres fármacos. y proliferativa, así como en el edema macular clíni-
camente significativo.
Macroangiopatía
Se realizará un protocolo de cribado que consiste
La macroangiopatía es la afectación arterioescleró- en la realización de un fondo de ojo por oftalmos-
tica de las arterias de mediano y gran calibre que copia con dilatación pupilar o fotografía de la retina
da lugar a patologías como cardiopatía isquémica, con cámara digital no midriática en el momento del
enfermedad vascular cerebral, estenosis de arteria diagnóstico (Grado de recomendación B) y luego:
renal y aneurisma de aorta abdominal o arteriopa-
tíaperiféfica, que causan más del 60% de las muer- • Anualmente si no hay lesiones o retinopatía leve
tes den los pacientes diabéticos. (Grado de recomendación B).
• Cada 2-3 años en diabéticos sin retinopatía con
El médico debe hacer un protocolo de intervención buen control glucémico, de corta evolución (<5
de la macroangiopatía con el fin de detectarla pre- años) y sin microalbuminuria (Grado de recomen-
cozmente. dación B).
• Cada 4-6 meses si retinopatía no proliferativa
A todos los pacientes se les hará una anamnesis diri- grave, proliferativa y en el edema macular (Grado
gida (dolor torácico, disnea, claudicación o dolor en de recomendación B).
reposo de las extremidades inferiores), un electro- • Antes de la concepción, cada trimestre de gesta-
cardiograma, palpación de pulsos pedios y tibiales ción y cada 6 meses durante 1 año tras el parto
posteriores, auscultación de carótidas y abdomen y en las embarazadas con diabetes previa (Grado
un plan de intervención insistiendo en una alimenta- de recomendación B).
ción equilibrada con reducción de grasas saturadas
y ejercicio físico regular. Un control gluciémico, de Nefropatia
la dislipemia y de la presión arterial estrictos, así
como prevención secundaria con aspirina (100 mg/ La microalbuminuria y la proteinuria son predictores
día) (Grado de recomendación A). de la enfermedad renal avanzada y morbimortali-
dad cardiovascular.
Retinopatía
Diagnóstico
La retinopatía se define como afectación microvas-
cular de la retina es la complicación más específica Para el diagnóstico de nefropatía, la determinación
de la diabetes. del cociente albúmina/creatinina en orina matinal
es la técnica de elección. En su defecto, se realizará
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Las causa más habituales son la disminución o re- Alimentos y fármacos para tratar la hipoglucemia.
traso de un ingesta y omisión de algún suplemento, Equivalencia de 10 g de hidratos de carbono (1 ra-
aumento de la actividad física, errores en las dosis ción).
de sulfonilureas o insulina, mala técnica de inyec-
ción de insulina, ingesta de alcohol, interacciones • De elección: 1 vaso de zumo diluido (comercial),
con otros fármacos. La hipoglucemia nocturna debe 1 bebida edulcorada (colas), 2,5 cucharaditas de
sospecharse si el paciente sufre inquietud, sudora- azúcar, 1 sobre de azúcar de cafetería, 2 cucha-
ción nocturna, pesadillas o cefalea matinal. radas de miel.
• Glucosa pura: 2 comprimidos de Glucosport, 2
Plan de tratamiento caramelos o 6-7 caramelos de goma.
• Otros de absorción menos rápida: fruta (200 g
1. Paciente consciente: 1,5-2 raciones de hidra- melón o 50 g de plátano).
tos de carbono de absorción rápida (en tratados
con acarbosa/miglitol asociados a secretagogos Diabetes mellitus en el paciente
o insulina se aconseja glucosa pura). inmigrante
A) Si está tratado con insulina: valorar el mo- El inmigrante es predominantemente una persona
mento de aparición de la hipoglucemia: joven y sana, sin embargo, el reagrupamiento fami-
liar motiva la presencia de familiares de mayor edad
• 30 minutos antes de las comidas principales: ade- que puedan tener diabetes mellitus tipo 2.
lantar la comida empezando por la fruta.
• 30-60 minutos antes de una comida: tomar 1,5- Las diferencias de prevalencia de diabetes entre los
2 raciones de hidratos de carbono de absorción diferentes grupos étnicos se deben además de a la
rápida. genética, a diferencias medioambientales, socioeco-
• > 1 hora antes: tomar 1,5-2 raciones de hidratos nómicas, así como a la dieta, obesidad y la no rea-
de carbono y después un suplemento extra. lización de ejercicio.
B) Si está siendo tratado con sulfonilureas: si es La atención al inmigrante se ve dificultada por pro-
leve al ceder la clínica tomar un suplemento extra blemas de idioma y de conceptos culturales sanita-
para evitar recaídas. Realizar glicemia capilar cada rios. Así, algunas etnias no comprenden el concepto
6-8 hrs durante 24 hrs. Suspender 12-24 hrs las de prevención.
sulfonilureas.
Las etnias de alto riesgo para diabetes mellitus tipo
2. Paciente inconsciente: Evitar la glucosa oral. 2 son las originarias de México, países de Centro-
Administrar 1 vial de glucagón i.m./ s.c. o una américa, Caribe, islas del Pacífico y área del Indo-
ampolla de glucosmóni.v. o infundido por vía Pakistán.
rectal.
• Tratados con sulfonilureas: tratar y posterior- La occidentalización de la dieta del inmigrante su-
mente remitir al hospital. pone un aumento de calorías y pueden existir difi-
• Tratados con insulina: reducir en un 20-30% cultades culturales y religiosas para la práctica del
la siguiente dosis de insulina. ejercicio físico. Estos pacientes en su mayoría pro-
ceden de culturas con tradición oral, de ahí la poca
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utilidad de los folletos educativos y son tendentes Por ello el médico, debe individualizar el plan de cui-
a delegar el control de su enfermedad en el profe- dados, intentar optimizar el control glucémico 1-2
sional sanitario. Los mediadores culturales pueden meses antes de Ramadán, recomendar la ingesta
ser útiles en este proceso. de alimentos ricos en fibra y con índice glucémico
bajo, insistir en la monitorización frecuente de la
Un tema importante es el control de la diabetes glucemia mediante el autoanálisis, educar sobre los
mellitus durante el Ramadán en los pacientes musul- potenciales riesgos y la conveniencia de romper el
manes. El Ramadán es el noveno mes lunar (variable ayuno si aparecen síntomas de hipoglucemia o glu-
cada año) durante el cual no puede comer ni beber cemia capilar < 60 mg/dl o > 300 mg/dl.
durante la horas de luz. Se realizan dos grandes
comidas al día: una antes de la salida del sol y otra
después de la puesta.
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