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Nombre del
Mes de Inspección:
Operador:
P A G 1DE 1
Empresa
Lugar / Obra:
ejecutante:
CRITERIO DE INSPECCIÓN: B: CUMPLE (Buen estado / Completo) M : NO CUMPLE (Incompleto o en mal estado) N/A : NO APLICA
ITEM DESCRIPCION 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
2 CABLE
3 SWTCH DE ENCENDIDO
4
MANDRIL
5
LLAVE DE MANDRIL
6
MANIJA DE SUJECCIÓN
7
VOLTAJE
8
MANIJAS DE AGARRE
9
CARCAZA
10
CORDON DE SEGURIDAD
11
BROCAS
12
OTROS:
Firma del Operador Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma
Firma de Supervisor Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma
Observaciones