XXVI.

Candidiasis
El número de enfermedades causadas por hongos han ido en aumento, debido a la mejora
en la tecnología para el diagnóstico de las infecciones, debido a los trasplantes y utilización
de inmunosupresores, al uso prolongado de esteroides, de antibióticos cada vez más
potentes y a la aparición de enfermedades debilitantes.

Candida como agente etiológico de la candidiasis

La candidiasis es la enfermedad infecciosa de origen fúngico más comúnmente
diagnosticada en los humanos, la cual es causada por microrganismos del género
Candida. Esta entidad puede surgir como consecuencia de una disfunción del sistema
inmune o bien como resultado de tratamiento médico local o sistémico.
El género Candida comprende aproximadamente 200 especies, no obstante solo unas
pocas suelen ser patógenas para el hombre. Aun cuando Candida albicans es el agente
etiológico más frecuente en las diferentes formas clínicas de candidiasis, otras especies no-
albicans son: Candida tropicalis, Candida krusei, Candida glabrata, Candida dubliniensis
C. albicans se observa generalmente como una célula oval levaduriforme con paredes
finas, no obstante, se han encontrado en tejidos infectados formas filamentosas de este
hongo (hifas), las cuales poseen longitud variable y presentan extremos redondos y
pseudohifas, que son células alargadas de la levadura que permanecen unidas entre sí.
Las levaduras son células eucariotas que se reproducen asexualmente por
gemación. Este proceso de división implica la producción de nuevo material celular
proveniente de la superficie de la levadura. Cuando el brote o yema ha crecido y se
encuentra en su tamaño óptimo, se produce la división celular, cuestión esta que implica la
formación de un tabique o septo entre ambas células.
La forma filamentosa del hongo es una estructura microscópica tubular, la cual contiene
múltiples unidades celulares divididas por septos y puede surgir a partir de blastoconidias
o de hifas existentes y esta puede crecer por extensión apical. Otro aspecto característico
de esta especie es el relacionado con la formación de clamidoconidias, esporas
asexuales redondas, grandes, de doble pared, que constituyen órganos de resistencia,
las cuales se originan a partir del engrosamiento de hifas tabicadas intercaladas o
terminales. C. albicans produce este tipo de esporas cuando crece en medios de cultivo
como Bilis Agar y si bien es cierto que durante muchos años se mantuvo el criterio de que
esta especie del género Candida era la única que producía clamidoconidias, hoy día se
sabe que no es así, ya que Candida dubliniensis también las produce.
La apariencia microscópica de todas las especies de Candida es similar; todas las
levaduras son Gram positivas, pero en algunas ocasiones la forma de las blastoconidias
puede cambiar de ovoide a elongada o esférica. Microscópicamente, C. albicans
presenta dimorfismo, el cual implica transformación de la forma de levadura a hifa.
La composición química de C. albicans está representada por 20-40% de proteínas y 30-
50% de polisacáridos, mientras que la proporción de lípidos es variable. La pared celular
está compuesta principalmente por los polisacáridos manano, glucano y quitina. Se
describen cinco capas (de adentro hacia afuera): Manoproteinas, B-glucano-quitina, B-
glucano, manoproteinas y una capa de fibrillas.

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La membrana citoplasmática es una estructura que reviste gran importancia, ya que los
antibióticos antimicóticos actúan a nivel de la misma, además de contener las enzimas
responsables de la síntesis de la pared celular. Esta presenta una doble capa de lípidos y
posee invaginaciones, que se observan como surcos. Además de los lípidos, la membrana
citoplasmática está compuesta por grandes cantidades de proteínas y carbohidratos en
menor proporción.
En el citoplasma, al igual que otras células eucarioticas, C. albicans presenta: ribosomas,
mitocondrias con doble capa, gránulos de glucógeno y vacuolas que contienen en algunas
ocasiones cuerpos lipídicos y gránulos de polifosfato. El núcleo es típico de una célula
eucariotica, con membransa nuclear limitante y posee uno o varios nucléolos.
El metabolismo de C. albicans se ha relacionado de forma directa o indirecta con la
patogenicidad, la morfología o con los efectos de los antibióticos antimicóticos. El
metabolismo de los carbohidratos juega un papel importante en la morfogénesis, en tanto
que el metabolismo de aminoácidos y lípidos tiene poca importancia para el crecimiento de
este microrganismo. No obstante, se han detectado tanto en C. albicans, como en otras
especies de Candida distintos tipos de fosfolípidos, de los cuales los principales fueron:
Fosfatidiletanolamina y fosfatidilglicerol.
C. albicans es un microorganismo comensal el cual se encuentra normalmente en el
tracto gastrointestinal y reproductivo. Este hongo se encuentra frecuentemente en la
mucosa de la boca, vagina e intestino humano. También puede estar presente en la región
anogenital, y en los dedos de adultos sanos. Una gran cantidad de personas están
expuestas a este microorganismo desde los primeros años de vida, lo que resulta en la
aparición de una inmunidad específica al hongo. Bajo condiciones de inmunosupresión,
C albicans puede convertirse de comensal a patógeno y causar enfermedad, razón por
la cual se le considera un hongo oportunista.
Parece poco probable que C albicans sobreviva y se multiplique normalmente en un
ambiente fuera del humano. Sin embargo, condiciones insalubres pueden conducir a la
contaminación de los alimentos con este organismo.
Otras especies de Candida se han encontrado como integrantes de la microflora de la piel
sana, en tanto que C albicans nada más se hace presente cuando la integridad de la piel
se ve afectada.
Indudablemente que de las especies de Candida, C albicans es la especie más virulenta y
su capacidad de virulencia se debe a un conjunto de atributos relacionados bien con su
habilidad para evadir los mecanismos de defensa del hospedero o de resistir el tratamiento
antifungico o bien con su capacidad de lesionar las células y los tejidos que invade. Los
factores de virulencia están controlados por diferentes genes que se expresan en un
número determinado y en un momento concreto y que determinan el fenotipo y la virulencia.
Por lo tanto, no es sorprendente la variabilidad existente en la virulencia entre las cepas e
incluso dentro de una misma cepa con relación a la localización corporal donde produzca
la infección. Entre los principales genes conocidos asociados a la virulencia de C albicans
están el hex1 y los sap (1-4).

Epidemiología

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Candida spp es comensal de la cavidad bucal. Ante la presencia de uno o varios de los
factores que promueven la candidiasis, la flora normal aumenta progresivamente y
desproporcionalmente y es capaz de infectar tejidos en los cuales se encuentra alojada
como microorganismo anfibionte u oportunista, produciendo daño en los mismos, por lo que
la Candidiasis es considerada una micosis oportunista. En Venezuela es la manifestación
bucal más común en pacientes con inmunodeficiencias.
La prevalencia de levaduras tiende a ser menos en individuos sanos que en los pacientes
hospitalizados. Se ha reportado en algunos estudios que la tasa de aislamiento de C
albicans en la boca de individuos sanos oscila entre 2-3% comparado con 13-76% en
pacientes hospitalizados.
Es de hacer resaltar que se observa, cada vez con más frecuencia, la participación de
especies no-albicans como agentes causales de candidiasis. En un estudio realizado en
1999 se reportó que Candida no albicans se ubica en el cuarto lugar en importancia en las
infecciones hematógenas, siendo responsable del 8% de las mismas a nivel nosocomial. El
uso de fluconazol y otros antibióticos antifungicos azolicos podrían ayudar a la colonización
por especies del tipo no albicans.
Se reportó que en un 33% de las manos de personal médico que atiende el área de
cuidados intensivos presentó Candida spp, por lo que la higiene de las manos es
sumamente importante, ya que esto es una colonización transitoria.
A medida que han pasado los años, las septicemias por Candida han incrementado,
generando mayor número de muertes. De acuerdo a la frecuencia se tiene: Candida
albicans en un 50%, Tropicalis, Glabrata y y Parapsilosis en un 10-30% y Krusei en menos
de 1%.

Patogenia
El estado fisiológico del hospedero es el factor primordial que rige la etiología de la
Candidiasis. Cualquier alteración que se suscite en el hospedero, por más pequeño que
este sea, puede inducir a la aparición de una candidiasis. C albicans así como otras
especies de Candida colonizan comúnmente la superficies epiteliales y causan infecciones
superficiales, pero bajo ciertas circunstancias el hongo produce infecciones profundas
penetrando más allá del tejido epitelial. En ocasiones, C albicans causa infección
diseminada, lo cual le permite a este hongo colonizar e infectar otros tejido9s y órganos
causando a veces la muerte del paciente. Este proceso de infección involucra numerosos
atributos de virulencia incluyendo las adhesinas, producción de enzimas hidroliticas,
formación de hifas y switching fenotípico.
Los diferentes estadios dentro de la patogenia de la candidiasis son:
1) Colonización: Adhesión epitelial y adquisición de nutrientes. Lo hace a través de
adhesinas, enzimas hidroliticas, formación de hifas y switching fenotípico
2) Infección superficial: Penetración epitelial y degradación de las proteínas del
hospedero. Lo hace a través de enzimas hidroliticas, formación de hifas e
inmunomoduladores.
3) Infección profunda: Penetración tisular, invasión vascular y evasión inmune o
escape.

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 4) Infección diseminada: Adhesión endotelial, infección de otros tejidos, activación
de las cascadas de coagulación y activación de plaquetas. Lo hace a través de
enzimas hidroliticas, adhesinas, formación de hifas, switching fenotípico,
antioxidantes e inmunomoduladores.

Aspectos clínicos
Poco se conoce acerca de los mecanismos que determinan el paso de Candida spp, de
organismo comensal a patógeno. Se cree que la vía o ruta principal para la infección, es la
propagación de Candida de un reservorio comensal a otros sitios, por ejemplo de la boca a
los dedos en el caso de una paroniquia, de un individuo a otro.
La candidiasis puede suscitarse como una infección primaria o secundaria. La infección
puede estar localizada en la boca, garganta, piel, cuero cabelludo, vagina, dedos, uñas,
bronquios, pulmones y el tracto gastrointestinal o bien puede diseminarse por vía
hematógena o linfática a otros órgano0s como hígado, bazo, ganglios, corazón, cerebro,
riñones, entre otros. Por lo cual las manifestaciones clínicas de esta entidad pueden ser
extremadamente variables.
Se clasifica de acuerdo a su localización:
1) Mucocutaneas: Colonización, cutánea, mucocutanea cron ica, esofagitis,
onicomicosis, orofaringea y vulvovaginitis
2) Invasivas o sistémicas: Hueso y/o articulaciones, SNC u ojos, candidemia,
corazón, pulmones, hígado, bazo, sistema biliar, páncreas, peritoneo y sistema
urinario
3) Miscelaneas: Candidiasis crónica, candidiasis neonatal, sepsis por Candida spp

Candidiasis bucal
La gran mayoría de las micosis de la cavidad bucal son producidas por levaduras del
genero Candida, principalmente la especie C albicans. Se considera que cuatro de cada
mil pacientes que acuden a una consulta odontológica general presentan síntomas de
infección candidiasica. Además, gran parte de las candidiasis bucales son asintomáticas y
es muy probable que la prevalencia de este proceso sea mucho mayor. Son frecuentes en
lactantes, ancianos y personas con factores predisponentes o locales.
Entre los factores específicos que afectan la distribución de Candida en la cavidad bucal se
encuentran: la saliva, el pH del medio donde se encuentra el hongo, la capacidad de
adherencia por parte de Candida a las células hospederas, la hidrofobicidad de la superficie
celular, la presencia de bacterias de la cavidad bucal, la presencia de hifas del hongo y la
capacidad por parte de C albicans de producir diversas enzimas como proteinasas y
fosfolipasas.
La alteración más trivial parece suficiente para permitir que C albicans produzca una
infección localizada y limitada a la mucosa bucal, pero que puede extenderse en casos
graves a la faringe y el esófago e incluso producir una infección diseminada. Entre los
factores que facilitan la infección candidiasica destacan: la cantidad y el tipo de saliva, la
dieta, el pH, la temperatura, la presencia de algunas bacterias o de prótesis dental, ya que
el acrílico de las prótesis removibles es un material fácilmente colonizable, el tratamiento
con antibióticos y los corticosteroides y cualquier tipo de inmunosupresión.

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La candidiasis orofaringea puede presentarse clínicamente en forma de lesiones
eritematosas de color rojo o lesiones blancas con la presencia de pseudomembrana. Ambos
tipos de lesiones pueden presentarse en paladar duro y blando, mucosa bucal, lengua y
piso de la boca. En pacientes portadores del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH +),
la candidiasis orofaringea se suscita en principio cuando el número de linfocitos T CD4
disminuye a <200 células/μl. La infección en estos casos pueden ser agudas o recurrentes:
1) Candidiasis bucal aguda pseudomembranas
2) Candidiasis bucal aguda atrófica
3) Candidiasis bucal crónica hiperplasica
4) Candidiasis bucal crónica atrófica (estomatitis sub-protesica inducida por
Candida)
A nivel bucal, Candida también puede aislarse de algunos tipos de lesiones como Glositis
Romboidal Media, Lengua Negra Vellosa, Leucoplasia Vellosa, Eritema Gingival Lineal,
Gingivitis y Periodontitis Necrotizante. Esta sobreinfección provoca a menudo problemas
de diagnóstico diferencial, que deben resolverse utilizando pruebas complementarias.
Posteriormente se propuso una nueva clasificación, en la que se divide a la candidiasis
bucal en dos amplias categorías: Primaria y Secundaria. La candidiasis primaria es
aquella confinada a los tejidos bucales y peribucales. Esta se subdivide en:
1) Candidiasis pseudomembranosa (aguda y crónica)
2) Candidiasis Eritematosa (aguda y crónica)
3) Candidiasis Hiperplásica (leucoplasica)
4) Lesiones asociadas: Estomatitis protésica, queilitis angular, glositis rómbica
La candidiasis secundaria es aquella donde la candidiasis bucal es una manifestación de
una infección sistémica o generalizada.
Candidiasis mucocutanea crónica: Llamada también síndrome crónico de candidiasis
mucocutanea, y se incluyen: CMC familiar, CMC difusa y CMC por endocrinopatía.
Las manifestaciones de la candidiasis bucal varían de acuerdo con el tipo de lesión; la más
común es la infección pseudomembranosa. Esta lesión se presenta clásicamente como
semiadherida, blanco amarillenta, blanda, cremosa, con aspecto de gotas y áreas de
pseudomembranas que confluyen y pueden ser removidas con una gasa o un bajalenguas,
dejando una superficie roja sangrante. Esta condición está asociada con una supresión
inicial y progresiva del sistema inmune. La afección es usualmente aguda, pero puede
persistir por varios meses y adopta un curso crónico. Puede involucrar cualquier área de la
mucosa bucal, pero es más frecuente en la lengua, el paladar duro y blando y la mucosa
del carrillo. Se ha observado una mayor prevalencia de esta lesión en paladar duro y blando
y mucosa de carrillo, tanto en varones como en mujeres.

Diagnóstico
El diagnóstico de candidiasis se establece tomando en consideración la apariencia clínica
de la lesión, así como la historia del paciente, requiriéndose además el empleo de pruebas
diagnósticas. Si bien es cierto que este es relativamente sencillo, debe ser confirmado por
la observación microscópica de Candida en las muestras bucales y por su aislamiento en
cultivo.

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El raspado de la lesión con una paleta de madera y el examen directo de la muestra
con hidróxido de potasio y tinta Parker mostrará la presencia de blastoconidias e hifas.
En los portadores sanos rara vez se observan hifas. La siembra de las muestras en medios
de cultivo selectivos, así como el implemento de métodos automatizados constituyen
herramientas de gran utilidad a la hora de identificar algunas especies de Candida. No
obstante, en algunas ocasiones, los cultivos pueden dar positivos, pero revelan un contaje
muy bajo de colonias, representando probablemente el estado de portador y no una
infección activa. Por lo tanto el cultivo es útil para identificar especies pero no para
establecer diagnostico microbiológico.

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