N° DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA

Adolescente
N° de Niños

Mayores
Jóvenes

Adultos

Adultos
N° de

N° de

N° de

N° de
s
Dirección Regional de Salud Huancavelica
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

Día Mes Año

FICHA FAMILIAR
Nº

DATOS DEL DOMICILIO DATOS DE LA FAMILIA

Región: Provincia:

Distrito: Microred:

Núcleo: EESS:

Comunidad/Barrio/Comité/localidad: Sector:

Familia: Número de Vivienda:

Calle, Jr. Av.

Pasaje / N° o lote:
Teléfono: Correo electrónico: Referencia:

Ubicación de La
Rural Urbana Urbano Idioma predominante
Vivienda (Marcar con Marginal de la familia:
X)
Menos de 6 De 7 meses Más de 2
Tiempo que demora en Tiempo de residencia meses a 2 años años

llegar al en el domicilio actual

Establecimiento de
Salud Horas Donde vivieron antes:
Minutos
Medio de Transporte: A PIE ACÉMILA VEHÍCULO OTRO Religión:

Días de visita: Horario de visita:

VISITA DOMICILIARIA
FECHA RESULTADO DE LA VISITA CITA
RESPONSABLE
Día Mes Año Atendido Ausente Rechazo Abandono Día Mes Año
 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)
HOMRE MUJER GESTACIÓN

MATRIMONIO

SEPARACIÓN
MATRIMONIO
C

DIVORCIO
MATRIMONIO

PACIENTE EN ESTUDIO
MATRIMONIO
ESTUDIO CI
MUERTE

ABORTO

NATIMUERTO

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES:

MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE FECHA DE ELABORACIÓN: ______________________
CONFLICTIVA
ESTRECHA Y REALIZADO POR: ______________________________
CONFLICTIVA

UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES ECOMAPA
(Apoyo que recibe la familia de Instituciones, participación social,
organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
EDAD CONDICIÓN DE
PARENTESC

Y GRADO DE INSTRUCCIÓN SEGURO MEDICO OCUPACIÓN TIPO SALUD:

LUGAR Y
ESTADO

PERTIN
N° de SEXO aparentemente
CIVIL

DE
N° NOMBRES APELLIDOS DNI FECHA DE Se ha indicado
Amigos y vecinos Instituciones Comunitarias ENCIA
HCL OCUPA sano, gestante, ÉTNICA
NACIMIENTO Nro. AFILI. Sin OTR CIÓN
M F ANALF PRIM SEC SUP
AUS/SIS.
ES SALUD
seguro O S V D J E enfermo o con
discapacidad.
1         FAMILIA
2                       Trabajo     Escuela   

3                             
Iglesia Familiares
4                        
5                             
6                            
7                            
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA)
ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V).GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria , SUP: Superior.
OCUPACIÓN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E).JEFE DE FAMILIA (Llenar)__________________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

GESTANTE
FAMILIA
PAIS: Paquete de atencion integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED:Crecimiento y Desarrollo; MEF/HEF:Mujer/Hombreenedad fértilMSAMujer sexualmente activa; APN: Atencion
RIESGOS FECHA
Prenatal,Dependiente Parcial o Total: Ver Test de KATZ. RIEGOS
(Marcar con Marcar
G1, G2,
FECHAS
APNR: Atencion prenatal Reenfocada G1, G2........: Numero de gestantes,*:Hab soc.Inadecuadas con X
……..)
Puntaje: Bajo: 5, Mediano:6-10,Alto:>11 Sin / incompleto
Familia Monoparental
DATOS SOCIOECONÓMICOS DE LA FAMILIA APNR (paquete
Mala
minimo) comunicación  
(Sumar los valores que están en paréntesis de cada dato, para obtener el puntaje) intrafamiliar
Gestante
ESTADO CIVIL DEL TENENCIA DE LA ¿CUÁNTAS HABITACIONES Conflictos/Violencia
Adolescente    
GRUPO FAMILIAR AGUA DE CONSUMO ELIMINACIÓN DE EXCRETAS Familiar
JEFE DE FAMILIA VIVIENDA HAY EN HOGAR? Gestante añosa
(5) más de 9 (5)Acequia, Rio, Con malas pautas de
(5) Viudo (a) (5) Alquiler (5) Aire libre, campo abierto 1 (5) Gestante
crianza ogran
convivencia
miembros puquial multipara
Presencia de un    
(4) Soltero c/familia (4 ) 7 a 8 miembros (4) Cuidador/alojado (4) Pozo (4) Acequia, canal 2(4) vacunas
miembroincompletas
de la
Sin/ Irregular
Familia con APN
(3) Divorciado (3) 5 a 6 miembros (3) Plan Social (3)Cisterna (3) Letrina 3(3) Sin Psicoprofilaxis
discapacidad
(2) Unión estable (2) 3 a 4 miembros (2) Alquiler venta (2) Red pública (2) Baño público (red) 4(2) Presencia de un  
(1) Conexión miembro con
(1) Soltero s/familia (1) 1 a 2 miembros (1) Propia (1)Baño propio (red) 5(1) Enfermedad Crónica
domiciliaria
NIVEL DE DATOS DE SALUD EN EL HOGAR
ENERGIA ELÉCTRICA OCUPACIÓN JEFE DE INGRESOS Nº DE PERSONAS X
INSTRUCCIÓN DE LA ¿Cuando un miembro de la familia se
(EE) FAMILIA FAMILIARES DORMITORIO
MADRE enferma en donde se atiende?
(5) 6 y más
(5) Sin energía (5) Ninguna (5 )Desocupado (5) menos de 750 NS Clínica ( )
miembros
(4) Vela, otros (4) Primaria (4) Trabajo eventual (4) de 751 a 1000 NS (4) 5 miembros Hospital ( )
(3) Lámpara (no (3) Empleado sin (3) de 1001 a C.S ( )
(3) Secundaria (3) 4 miembros
eléctrica) seguro 1650NS P.S ( )
(2) Contratado sin (2) de 1651 a 2200
(2) EE Temporal (2) Técnica (2) 3 miembros Casa ( )
seguro NS
(1) Profesional o (1) de 2201 a más
(1) EE permanente (1) Profesional (1) 1 ó 2 miembros Botica-farmacia ( )
productor NS
PUNTAJE Bajo= 11 al 23 Mediano= 24 al 36 Alto=37 al 55
RESULTADO 2013= 2014= 2015= 2016=
VIVIENDA Y ENTORNO
TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO Organización de la vivienda BIOHUERTO
Casa unifamiliar Madera, estera Tierra Rincón de aseo
Estera Alacena
(lavadero)
Ha implementado su biohuerto
Vivienda multifamiliar Adobe Entablado Paja u hojas Refrigeradora ecológica Ducha
Pasaje Estera y adobe Piso pulido Madera y barro Cocina mejorada Otros:
No
Quinta Noble (Ladrillo y cemento) Losetas, vinilitos o similares Calamina Organizador de ropa
Parquet Si
Otros:_____________ Noble (Ladrillo y cemento)
Callejón Camas
Otros:________________ Otros:_____________
Autofinancia
ONG
do

Municipio Otros
VIVIENDA : ADECUADO (SI 10 o MÁS ITEMS SON POSITIVOS) INADECUADO: (MINIMO 03 ITEMS SON NEGATIVO)
OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

DIRECCIÓN:………………………………..
Código de ficha familiar:: NOMBRE DEL JEFE DE LA TELEFONO/CELULAR:
……………………..….. FAMILIA………………………………………………………………………... LOCALIDAD:………. REFERENCIA:……………………………… ……………………………….…
EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
ACUERDOS DE LA 2da: ../ 3ra: 4ta: 5ta:
OBSERVACION
ES
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION ../… ../…../.. ../…../…. ../…../…..
                   
 
                 
 
 
                 
 
 
                 
 
1 . PAQUETE DE ATENCIÓN
                   
INTEGRAL POR ETAPA DE
VIDA                    
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
2. FOMENTOS DE ESTILO DE
VIDA SALUDABLE                
               
HIGIENE
(Utiliza jabón y agua para lavarse las                
manos, consumo de Agua segura, etc.)
               
NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN                
(El < de 6 meses LME                
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentación                
complementaria                
Consume leche o derivados, etc.)
               
ACTIVIDADFISICA
(Practica deportes, etc.)                
SEGURIDAD VIAL
(Conocen y practican reglas de seguridad
               
vial, etc.)                
 3. SANEAMIENTO BASICO DE LA
VIVIENDA                
               
(Vivienda ordenada con separación de
espacios (no hacinamiento ni colecho) y                
en buenas condiciones de higiene y                
segura, adecuada eliminación de
excretas, habitaciones con buena                
ventilación, buenas condiciones de                
Infraestructura, adecuado espacio para
crianza de animales, adecuada                
eliminación de basuras etc.)
               
4. CONSEJERÍA ANTICIPATORIA
PORCICLO VITAL FAMILIAR Y                
DESARROLLO DE PAUTAS DE
CRIANZA Y CULTURA DE PAZ                
YBUEN TRATO                
(Crían adecuadamente a sus hijos,                
promueve la unión entre sus miembros, la
moralidad y el comportamiento ético, la                
disciplina y el seguimiento de reglas, la
participación en actividades sociales yde                
recreación, los hijos ayudan en la
solución de problemas del hogar, Buena                
comunicación familiar, etc.)                
HABILIDADES PARA LA VIDA                
(Los hijos tienen metas, objetivos claros
y sabe como lograrlos, etc.)
               

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
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