FORMATO-A02

ACTA DE ENTREGA DE LA ZONA DE INTERVENCION

DATOS GENERALES:

Nombre de la Actividad “MANTENIMIENTO DE LOS CANALES DE RIEGO DE LOS DISTRITOS DE

SAN LUIS, SAN NICOLAS Y YAUYA, PROVINCIA DE CARLOS FERMIN FITZCARRALD-REGION
ANCASH”.

Modalidad de Ejecución: Administración Directa – Gobierno Regional de Ancash

Plazo de Ejecución de Actividad: 60 días Calendarios

En la Av./Jr./Calle/Centro Poblado San Nicolas del distrito De San Nicolas, provincia de Carlos
Fermín Fitzcarrald, departamento Ancash, siendo las 8:30 horas del día viernes del mes de abril
del año 2021, se reunieron los responsables del Organismo Ejecutor y el personal técnico
responsables de la ejecución de la Actividad de Intervención Inmediata:

Nombre y apellido Representante del Gobierno Regional de Ancash: Sub Gerente de obra ING.
OSCAR JAVIER CHAUCA RODRIGUEZ

Nombre y apellido del consejero de la Provincia:

Nombre y apellido del Residente de Actividad: ING. ENID LENA CORDOVA FERNANDEZ

Nombre y apellido del Supervisor de Actividad: ING RAUL EMILIO CABRERA MEDINA

Los veinte y cuatro (24) tramos de canales a intervenir para los distritos de la provincia de Carlos
Fermín Fitzcarrald, fueron verificados con anterioridad por el Residente de Actividad y Supervisor
de Actividad, los cuales, ya teniendo conocimiento de la situación actual de dichos tramos,
resaltando lo siguiente:

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Así mismo ya verificado la zona de intervención por parte del residente de actividad y supervisor
de actividad, el lugar se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de terceros para
proceder con el inicio de los trabajos.

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se procederá a suscribirla.

Responsable del Gobierno Regional de Ancash:

Nombre: ING. OSCAR JAVIER CHAUCA RODRIGUEZ

DNI:
 Responsable o Autoridad de la Provincia o Distrito en Intervención:

Firma y Sello

Nombre
DNI

Responsables de la Ejecución de la Actividad.

RESIDENTE DE ACTIVIDAD SUPERVISOR DE ACTIVIDAD

Nombre: ING. ENID LENA CORDOVA FERNANDEZ Nombre: ING. RAUL EMILIO CABRERA MEDINA
DNI: 41084010 DNI: 32960836