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Manual de Cirugia Menor en Atencion Primaria PDF
Manual de Cirugia Menor en Atencion Primaria PDF
manual de
cirugía menor
en Atención Primaria
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Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones,
criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente
con los del Grupo Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensación
de los productos farmacéuticos, pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada
por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse
o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación
magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación,
sin el previo permiso escrito del editor.
© 2008 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).
ISBN: 978-84-8473-658-5
Depósito Legal: M-20388-2008
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Prólogo
nes son factores suficientes para que los profe- altamente especializados que durante tantos
sionales sanitarios sean reticentes a la hora de años, y desde nuestra integración en la Uni-
poner en marcha la cirugía menor en sus cen- versidad, han aportado bienestar a la sociedad,
tros asistenciales. Una correcta formación con- que desde el año 2003, fecha de la publicación
tinuada vence dichos factores y el profesional de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sani-
sanitario se implica en una labor asistencial lle- tarias, se realiza con total legalidad.
na de satisfacción y en un campo donde seguir Sólo me queda reiterar mi felicitación y la de
desarrollandose, en una actividad sanitaria mul- la Enfermería Andaluza, a los miembros del equi-
tidisciplinar. po que han hecho posible esta magnífica obra,
Este libro persigue esta nueva normativa en la seguridad de que será de total utilidad para
legislativa, que ha marcado un antes y un des- la profesión y sus profesionales, repercutiendo
pués en la asistencia sanitaria y en la capacidad en una mejor asistencia enfermera en particular
de autonomía profesional que no todas las pro- y sanitaria en general, a nuestros conciudada-
fesiones sanitarias poseían. De ahí que en nos.
muchos aspectos del contenido de la publica-
ción, cuando se consultan las tareas que reali- Florentino Pérez Raya
zan los profesionales enfermeros, destaque ésa Presidente del Consejo Andaluz
cualidad autónoma de aplicación de cuidados de Enfermería
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Índice de autores
Introducción
En el año 2004 se decide poner en mar- cripción de los dispositivos que permiten el man-
cha el programa de cirugía menor en la Zona tenimiento de la vía aérea en situaciones de reac-
Básica de Salud del Condado Occidental en ciones a los anestésicos locales; la descripción
Huelva; surge la necesidad de ofrecer una for- de las técnicas quirúrgicas más frecuentes has-
mación adecuada y suficiente a los profesiona- ta la reparación compleja de heridas simples con
les sanitarios que iban a estar implicados. Ante el estudio de los colgajos y las plastias.
la imposibilidad de recurrir a una bibliografía El objetivo de este texto no es la suplanta-
publicada en castellano, claramente escasa, creo ción de funciones en ningún caso. El uso de blo-
necesario, como responsable del proceso, ofre- queos tronculares sencillos y de escasa peligro-
cer una solución que me lleva a elaborar un tex- sidad, como los descritos, facilitan enormemen-
to específico sobre este tema. Aparece el te el uso de los anestésicos locales y dan solu-
“Manual de técnicas de cirugía menor en aten- ción a posibles complicaciones.
ción primaria (medicina de familia y enferme- El conocimiento y ejecución de los colga-
ría)” que se presenta en el Distrito Sanitario jos que aquí se exponen, de fácil diseño y eje-
Condado-Campiña (al que pertenece la ZBS cución, siempre y cuando no superen una gran
Condado Occidental) y después de su aproba- extensión cutánea, facilitará enormemente que
ción comienza la puesta en marcha del progra- se respeten los márgenes de seguridad de
ma de cirugía menor. Este manual es de uso resección en las lesiones pigmentarias, así como
interno para la consulta de los profesionales de el posibilitar el cierre de heridas en los servicios
dicho distrito. de urgencia.
Una vez elaborado dicho texto y en el inten- En este manual no se olvida el estudio glo-
to de cubrir un hueco en la formación del pro- bal del paciente quirúrgico, presente en todo el
fesional sanitario en cirugía menor, surge la idea texto, así como en un capítulo específico: “La
de desarrollar este manual con la posibilidad de visita prequirúrgica”, ejecutada por el médico de
su publicación. familia, y que debe adquirir una importancia vital
Tras muchos esfuerzos aparece este manual, en la clasificación del paciente quirúrgico.
en el que el objetivo principal es dotar del cono- El proceso de coordinación y elaboración de
cimiento teórico y técnico suficiente para que el este texto ha supuesto un enorme esfuerzo por
personal sanitario que afronta estos procesos parte de todos los autores y colaboradores. Pese
disponga de los conceptos adecuados ante cual- al trabajo, a veces interminable, de búsqueda
quier situación que le surja. bibliográfica, de elaboración de los capítulos, de
Se ha intentado afrontar el proceso comple- su posterior corrección, la elaboración de la ico-
to desde el instrumental usado y su procesado; nografía con figuras de gran complejidad y miles
la inmersión teórica y práctica en los anestési- de detalles más, la experiencia ha sido enorme-
cos locales, esos grandes desconocidos; la des- mente gratificante.
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Se discutió mucho sobre la incorporación de Ante las críticas que surgirán de su lectura,
referencias bibliográficas sobre el propio texto, se anima al lector a corregir y mejorar lo publi-
pero eran tan extensas y numerosas que se deci- cado para bien de la formación de todos noso-
dió incorporar al final de cada tema troncal la tros, teniéndonos a su entera disposición para
bibliografía consultada. Esto supondrá, para algu- lo que necesiten en aras de seguir progresan-
nos, menor rigor científico, pero ha imperado la do en nuestra profesión.
facilidad de lectura y comprensión del texto.
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Agradecimientos
Índice
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1. Historia y generalidades
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todas las provincias del imperio, hasta en los Enfermería y cirugía menor
lugares más remotos llegaron los cirujanos roma- La definición de cirugía menor podríamos
nos que, al tiempo que practicaban sus técni- hacerla en base a procedimientos sencillos, de
cas, se influenciaban y enriquecían con las téc- corta duración, realizado sobre piel o tejido sub-
nicas de otros pueblos, esto contribuyó de mane- cutáneo sin sospecha de malignidad, donde no
ra muy importante en el desarrollo de la medi- se esperan complicaciones y con cuidados qui-
cina y la cirugía, creándose diversas escuelas rúrgicos no complejos.
con distintas corrientes de pensamiento. Para la Enfermería en su devenir en la histo-
• La escuela metódica, que desarrolla una con- ria moderna tiene fechas importantes para su
cepción mecanicista del cuerpo. desarrollo.
• La escuela neumática, donde la enfermedad • Siglo XVll. Creación de la Escuela de Prac-
es un desequilibrio de los hneumas. ticantes en el Hospital de Antón Martín de
• La escuela de Galeno, que fue cirujano de Madrid, donde se enseña entre otras cosas
gladiadores con lo que adquirió gran expe- cirugía, apósitos y vendajes.
riencia en los tratamientos de heridas, hue- • 29 de junio de 1846. Por Real Orden se crea
sos, articulaciones y músculos, fue el padre el título de Ministrante. Se exigía al menos
de la medicina deportiva. haber servido dos años como practicante de
De estos importantes desarrollos de la ciru- cirugía en un hospital y haber superado un
gía se pasó al oscurantismo de la Edad Media, examen sobre “flebotomía y el arte de apli-
donde el saber se concentra en los monasterios, car apósitos de todas clases”; el título capa-
perdiéndose en el camino mucha información. citaba entre otras cosas para la realización
Con la llegada de los árabes a Europa empie- de técnicas de cirugía menor.
zan a florecer de nuevo las técnicas quirúrgicas. • 9 de septiembre de 1857. Por la Ley de Ins-
De esta época es un cirujano cordobés nacido trucción Pública se crea el Título de Practi-
en Medina Azahara, Abulcasis, que en su obra cante en sustitución del de Ministrante, que
“Al-tasrif” recoge a modo de enciclopedia todo amplía las competencias anteriores.
el saber quirúrgico del momento. • 28 de agosto de1867. Por Real Orden se pro-
A finales de la Edad Media comienzan a híbe a los cirujanos tener Practicantes para
desarrollarse en la Europa Cristiana los estudios sangría y operaciones menores si carecen
de cirugía, siendo en la cátedra de cirugía de de título.
Bolonia donde trabaja Lanfranci de Milán que • 1888. Se promulga un nuevo reglamento de
escribió una obra llamada “Cirugía Magna”; en la profesión de Practicantes y se le asigna las
la misma época, el cirujano francés Guy de Chau- competencias en cirugía menor, la función
liac hizo una descripción del cirujano que aún de ayudantes en cirugía mayor, las curas y
hoy pervive: los cuidados de los enfermos.
“Que el cirujano sea audaz en las cosas segu- • 26 de noviembre de 1945. La orden del
ras y precavido en las peligrosas; que evite los Ministerio de la Gobernación establece los
tratamientos y prácticas defectuosas. Debe ser estatutos de las Profesiones Auxiliares Sani-
amable con el enfermo, respetuoso con sus com- tarias y de sus Colegios. El artículo 7 reco-
pañeros, cauteloso en sus pronósticos. Que sea ge las funciones y dice”El título de Practican-
modesto, digno, amable, compadecido y miseri- te habilita para realizar, con las indicaciones
cordioso; que no codicie el dinero, que su recom- o vigilancia médica, el ejercicio de las ope-
pensa sea su trabajo, los medios del paciente, la raciones comprendidas como cirugía menor”.
clase de asunto y con su propia dignidad”. • 4 de diciembre de 1953. Se publica el Decre-
Después de estas breves referencias a los to que unifica las tres Profesiones sanita-
orígenes y desarrollo de la cirugía, pasamos al rias (Practicantes, Matronas y Enfermeras)
desarrollo del binomio fundamental de este tra- en un único Título de Ayudante Técnico Sani-
bajo: Enfermería-Cirugía menor. tario.
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Historia y generalidades 17
• 17 de noviembre de 1960. Real Decreto • Real Decreto 55/2005 por el que se estable-
2319/1960 establece las competencias Pro- cen la estructura de las enseñanzas univer-
fesionales de los ATS y el articulo 3 Dice” Los sitarias y se regulan los estudios oficiales de
Practicantes y los ATS tendrán las mismas grado.
funciones a todos los efectos profesionales, • Real Decreto 56/2005 por el que se regulan
sin pérdida de ninguna de los que específi- los estudios universitarios oficiales de post-
camente fijaron en el Artículo 7 del Estatuto grado.
de las Profesiones Auxiliares Sanitarias. Esta batería legislativa que comprende con-
• 1977. La Enfermería entra en la universidad ceptos clave para el desarrollo de la Enfermería
con la nueva denominación del título “Diplo- como son el de autonomía profesional, responsa-
mado Universitario en Enfermería”. bilidad de sus actos, trabajo en equipo, suponen
• BOE 021 de 25-01-2005. Real Decreto por un antes y un después en esta profesión en la que
el que establece el título de Grado Universi- entre otros campos de trabajo, la cirugía menor
tario. va a experimentar un fuerte impulso.
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- Laín Entralgo. Historia Universal de la Medicina - Alberdi Castell RM, Arroyo Gordo MP. Mompart
Vol. IV. Barcelona: Salvat Editores; 1981. García MP. El desarrollo histórico de los estudios
- Zaragoza JR. La Medicina de los pueblos meso- de Enfermería en España. Conceptos de Enfer-
potámicos. En: Laín Entralgo. Historia de la Medi- mería. Madrid: UNED; 1981.
cina. Vol. 1. Barcelona: Salvat Editores; 1981. - Alberdi RM, Mompart MP. Pequeña Historia de
- Siles González J. Pasado, presente y futuro de la una gran evolución II: El Plan de estudios de Diplo-
Enfermería en España. Perspectiva Histórica y mados en Enfermería. Revista ROL de Enferme-
Epistemológica. Alicante: CECOVA; 1996. ría, n.º 9. Barcelona: Ediciones ROL; 1979.
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2. Esterilización e
instrumental quirúrgico
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Figura 1. Figura 2.
y por tanto sólo se consigue una esterilización quirúrgicos, hay que someterlos en el autocla-
parcial, ya que elimina las formas de vida vege- ve a la temperatura mantenida de 134°C, duran-
tativas y no las resistentes o esporas. te un tiempo de 10 minutos y a dos atmósferas
La destrucción de esporas por este proce- de presión.
dimiento sólo es posible con temperaturas de Se usan especialmente en los laboratorios,
121°C, por ello se requieren de unos aparatos en los servicios generales de los hospitales para
donde se puedan alcanzar estos niveles térmi- la limpieza de materiales sépticos y en todas
cos, e incluir en los mismos el vapor de agua aquellas clínicas donde se requiera una esteriliza-
que se genera en el proceso, que a su vez pro- ción cómoda y rápida.
ducirá un aumento de la presión (ya que sin este El autoclave posee las ventajas siguientes:
aumento de presión sería imposible mantener es un medio de esterilizar barato, sencillo, rápi-
el agua por encima de los 100°C) por lo que do, eficaz. Además de ser una técnica aplicable
obligará al cierre hermético de los mismos, es el a una gran gama de materiales, que son imposi-
caso de los autoclaves. bles de desinfectar con otras técnicas. (Figs. 1
y 2)
2. El autoclave o estufa de vapor a presión Las desventajas son las altas temperaturas
Es un aparato para esterilizar con calor húme- a la que se someten los materiales y la conse-
do por encima de los 100°C. cuente desestructuración, especialmente de los
En el autoclave se emplea el vapor de agua de caucho o goma.
producido y recogido en un recipiente cerrado,
normalmente a 1-2 atmósferas de presión, a la 3. La tindalización o esterilización fraccionada
temperatura de 121°C durante el tiempo de 15 Es un procedimiento consistente en calentar
a 20 minutos, aunque existen otras formas de los materiales u objetos durante 30 minutos a
esterilización, atendiendo a las variables de tem- 100°C, durante tres días seguidos. Para la tinda-
peratura, presión y tiempo, según los materiales lización se utiliza un recipiente similar al autocla-
con que se fabrique la esterilizadora. ve o incluso este mismo, pero abriendo la llave
Se esterilizan los objetos de goma, como por de purga, y de esta forma se elimina la presión.
ejemplo los guantes, además de otros como los Mediante esta técnica se esterilizan los ins-
frascos y los tubos de vidrio termorresistentes, trumentos necesarios en cirugía mayor, los
las placas de Petri, y los elementos metálicos, materiales imprescindibles para los cultivos de
a las variables antes mencionadas. microorganismos y todos aquellos objetos que
La ropa o la tela en general, como las batas, no puedan sufrir más allá de la temperatura de
las gasas, las compresas, el algodón, los paños hervido.
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las compresas, los polvos, las cremas y otros tacto de piel y mucosas, necesitando por ello un
objetos como los catéteres, las agujas, las lan- tiempo de aireación antes de poder ser utiliza-
cetas de punción digital, etc. do.
Además de estos usos hospitalarios, las El proceso de esterilización con el óxido de
radiaciones ionizantes poseen otras aplicacio- etileno sigue las siguientes fases:
nes higiénicas: 1ª De preparación del material a esterilizar: éste
- La depuración de aguas residuales de insti- debe estar limpio, seco y dentro de una bol-
tuciones, donde se producen aglomeracio- sa termosellada.
nes de personas por temporadas. 2ª De esterilización propiamente dicha: que se
- En la alimentación, para la prevención de realiza normalmente en cámaras (cámaras
determinadas zoonosis e infestaciones por de esterilización), a una determinada hume-
la dieta. dad y otras condiciones ambientales que
Las ventajas del uso de la radiación ionizan- están automatizadas por el propio aparato.
te son las propias de la esterilización en frío: 3a De ventilación de los restos o residuos del
- La eficacia. tóxico: para ésta, se introducen los materia-
- La comodidad de utilización. les esterilizados en unas cámaras de airea-
- El bajo coste de su empleo. ción, que eliminan el óxido de etileno y evi-
Las desventajas estriban fundamentalmen- tan que posteriormente dé problemas en la
te en dos cuestiones: manipulación, por el peligro tóxico que entra-
- Los riesgos de irradiación hacia el exterior, ña.
sobre los operarios encargados de su mane- Se aplica a materiales que no permiten la
jo. esterilización a altas temperaturas.
- Los problemas medioambientales que cre- La utilización del óxido de etileno posee las
an los residuos generados por su práctica. siguientes ventajas:
- Es un procedimiento rápido y eficaz.
B. Métodos químicos de esterilización - Es una buena alternativa esterilizante para
Entre las sustancias químicas que se emple- los materiales que no se pueden someter a
an en esterilización, cabe destacar cuatro tipos: altas temperaturas.
1. El óxido de etileno. Entre los inconvenientes de esta sustancia
2. El glutaraldehido. química podemos destacar:
3. El formol. - Su alta toxicidad para los sanitarios, por los
4. Acido paracético. riesgos que conlleva su manejo.
Los métodos químicos de esterilización con- - Su inflamabilidad, por ser un gas con capa-
sisten en la utilización de sustancias químicas cidad de explosionar en presencia de aire.
aplicadas en la esterilización de materiales, apa-
ratos e instrumentos que no deben exponerse 2) Glutaraldehido
a temperaturas elevadas. Es un compuesto utilizado como medio de
Entre las sustancias químicas empleadas procedimiento químico de esterilización, emple-
cabe destacar las siguientes: ado en forma de líquido o de soluciones tampo-
nadas, que destruye tanto esporas como virus.
1) Óxido de etileno La esterilización de los materiales por medio
Es uno de los compuestos químicos más de esta sustancia se realiza mediante la inmer-
empleados en la esterilización, y destruye tan- sión de los mismos durante un espacio de tiem-
to los microorganismos como las esporas. po variable, dependiente de los objetos a tratar.
El óxido de etileno se utiliza en forma de gas El proceso que sigue el material que va a ser
mezclado con nitrógeno o con anhídrido carbóni- esterilizado con glutaraldehido es el siguiente:
co, y posee propiedades tóxicas para los seres 1° Someter al material a una limpieza exhaus-
humanos, tanto por inhalación como por con- tiva, antes de tratarse con este producto.
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2° Realizar la esterilización del material, median- exposición de 30 minutos. Suelen ser solucio-
te el proceso de inmersión. nes activadas que poseen una efectividad com-
3° Enjuagar el material con agua destilada esté- probada de hasta una semana después de acti-
ril, para evitar que queden residuos del tóxi- var la disolución.
co, y con ello prevenir que se produzcan
reacciones no deseables al contacto con los Tipos de controles
tejidos vivos de las personas que vayan a uti- Son aquellos procedimientos que se aplican
lizarlo. El personal que enjuaga el instrumen- en la práctica sanitaria para realizar la comproba-
tal y está en contacto con la solución este- ción, inspección y verificación sobre las técni-
rilizante debe cambiarse de guantes estéri- cas de esterilización.
les una vez haya terminado con el enjuague. Con estos controles podemos asegurar que
Esta técnica posee más inconvenientes que la esterilización se ha efectuado de forma correc-
ventajas, como son los siguientes: ta, y los objetos que la han sufrido están asép-
- El alto costo en su aplicación como esterili- ticos.
zante. En realidad, estos procedimientos no son
- El de actuar como un agente irritante para más que un control de calidad sobre el siste-
la piel y las mucosas, especialmente la muco- ma de esterilización, e intentan corregir todos
sa conjuntival. aquellos fallos técnicos o humanos que puedan
- El derivado de su poder tóxico. producirse.
- El de poseer una eficacia relativa, pues pier- A los controles utilizados en esterilización
de su acción con el tiempo entre los quin- también se les denominan indicadores, y en
ce y los treinta días de haber sido emplea- general podemos dividirlos en distintos grupos:
do por primera vez, por lo que las solucio- A. Controles físicos.
nes preparadas deben obligatoriamente que B. Controles químicos.
incluir la fecha de preparación en un lugar C. Controles biológicos.
visible.
Su única ventaja es la de ser una técnica A. Controles físicos
empleada en la esterilización en frío. Consisten en aquellos procedimientos de
control que son inherentes a la propia técnica
3) Formol de esterilización o al aparato esterilizador, de los
Es un agente químico del que existen dudas que podemos destacar los siguientes:
de su eficacia cuando se quiere aplicar como - Los termómetros: son utensilios localizados
esterilizante, por lo que actualmente es consi- en los aparatos de calor, tales como el auto-
derado más bien como un medio utilizado en las clave y el horno Poupinel, que normalmente
técnicas de desinfección, y es muy poco usado. lo poseen en su exterior, e indican en todo
El formol es una sustancia química capaz de momento la temperatura a la que se está rea-
destruir los microorganismos en general, lizando el proceso de esterilización.
incluyendo las esporas. Existen otras técnicas que también poseen
estos termómetros como por ejemplo la tin-
4) Ácido paracético dalización.
Las disoluciones del ácido paracético al 35%, - Los manómetros: son instrumentos de regis-
que pueden ser diluidas hasta un mínimo del tro localizados en el exterior de los aparatos
0,2% (siendo eficaces en una proporción de 900 de esterilización que requieren presión, como
ppm a 1.500 ppm), se emplean como sustitutos el autoclave.
del glutaraldehído, que es el desinfectante más - Los medidores de humedad: son aquellas
ampliamente usado. Produce esterilización a los herramientas empleadas en distintas cáma-
10 minutos de inmersión del instrumental, excep- ras de esterilización donde es necesario
to para la espora B. cereus que necesita una medir el grado de agua existente en el inte-
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rior de la misma, que va a influir en la efica- En el horno Poupinel: pasan del color ver-
cia del procedimiento aséptico, como por de al marrón, cuando es correcta la técnica.
ejemplo en las cámaras de óxido de etileno. Las cintas adhesivas: usadas para el control
- Los controladores eléctricos: son instrumen- químico de la esterilización con óxido de etileno,
tos empleados para el encendido o el apa- que cambian de color cuando ésta es correcta.
gado del aparato esterilizador; utilizan seña- Poseen el inconveniente de no indicarnos la
les de tipo luminoso o acústico, con la fina- presencia de gérmenes, para ello debemos uti-
lidad de avisar al operador de un determi- lizar los controles microbiológicos o simplemen-
nado proceso que se ha realizado en la te biológicos.
máquina esterilizadora.
- Los dosímetros: son aquellos instrumentos C. Controles biológicos
de control existentes en las técnicas de Consisten en ampollas cerradas que contie-
radioesterilización, que son utilizados en cada nen esporas no patógenas y un medio de cul-
operación y en cada momento en la que se tivo con un indicador de color, que va a provo-
aplica radiación ionizante. car el crecimiento bacteriano por germinación
Los dosímetros, según se utilicen, pueden de las espinas y cambios de color sobre el medio,
dividirse en dos tipos: si la esterilización no es la adecuada.
. Los dosímetros de área: son aquellos También son usados filtros de papel que en
empleados sobre el lugar de trabajo. combinación con las anteriores garantizan el fun-
. Los dosímetros personales: son los utili- cionamiento correcto, proporcionando una ade-
zados individualmente por el personal sani- cuada esterilización.
tario u operador de las técnicas de radia-
ción, que miden el grado de exposición Valoración de los antisépticos,
del sujeto. desinfectantes y esterilizantes químicos
La presencia cada vez mayor de las resisten-
B. Controles químicos cias bacterianas frente a agentes químicos ha
Los controles químicos utilizan unos procedi- provocado la necesidad de un sistema de con-
mientos muy sencillos como son materiales de trol sobre las propias sustancias químicas, como
indicación térmica, que una vez expuestos a unas los antisépticos, los desinfectantes y los esteri-
determinadas temperaturas viran de color, com- lizantes.
probándose de esta forma si en el aparato se ha Los sistemas de control de estos compues-
alcanzado ese punto térmico, si bien no asegu- tos químicos se emplean para valorar la capaci-
ra la correcta esterilización del instrumental dad de estas sustancias frente a los gérmenes.
expuesto. Estos controles lo único que aseguran En términos generales, la valoración de los
es la exposición a una determinada temperatura, antisépticos y los desinfectantes se lleva a cabo
por ello dichos controles se aplican fundamental- de dos maneras:
mente a las técnicas de esterilización por calor, - De forma aislada: sopesando su poder anti-
tales como el autoclave y el horno Poupinel, microbiano separado de otras sustancias quí-
mediante distintos procedimientos; éstos son: micas.
- Tiras testigo: son tiras, normalmente de papel - De forma combinada: asociándolo a otras sus-
con pintura termosensible, que se localiza tancias químicas con poder antimicrobiano.
bien en el exterior del objeto (adherido al Dichos agentes químicos podemos clasifi-
paquete o bolsa), o bien en su interior. carlos, según su capacidad de eliminar los
Los colores representativos de estos materia- microorganismos, en las siguientes modalidades:
les termoindicadores van a depender del tipo de 1° Desinfectantes de alto nivel son aquellos que
técnica empleada en la esterilización, y de la tem- esterilizan.
peratura considerada eficaz en cada método: 2o Desinfectantes de mediano nivel: son los que
En el autoclave: colorean en marrón. realizan una esterilización parcial no destru-
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yendo las esporas ni determinados tipos de mo poder bactericida con un mínimo efecto tóxi-
virus. Se incluyen en este grupo los antisép- co sobre los tejidos humanos.
ticos y desinfectantes fuertes.
3o Desinfectantes de bajo nivel: son aquellos INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
que no destruyen muchos gérmenes. Se Set de cirugía menor
incluyen en esta categoría algunos antisép- El instrumental comprendido en un set quirúr-
ticos débiles. gico para cirugía ambulatoria debe seguir los mis-
La valoración de los antisépticos y de los des- mos principios de calidad y de funcionalidad que
infectantes se determina midiendo su poder cualquier otro instrumental quirúrgico usado en
esporicida, viricida, bactericida y bacterióstati- cirugía mayor. No por ser el proceso de menor
co. De forma tal que las sustancias esterilizado- cuantía debe ser de menor calidad y eficacia. El
ras van a poseer los cuatro poderes antimicro- instrumental usado debe ser suficiente para poder
bianos dependiendo de las dosis aplicadas en hacer frente a cualquier eventualidad o incidente
cada situación. que pueda acontecer en este tipo de procesos.
Existen distintos modos de valorar la acción Un set básico de cirugía menor debe con-
que poseen estos compuestos químicos median- tener el siguiente instrumental:
te distintos procedimientos microbiológicos como A. Material de corte. Bisturí y tijeras.
los siguientes: B. Pinzas de disección.
a) Coeficiente de inhibición: procedimiento que C. Material de hemostasia.
mide la mínima concentración de una sus- D. Material de tracción.
tancia, capaz de inhibir el crecimiento o mul- E. Material para el cierre.
tiplicación bacteriano. F. Material especial.
b) Coeficiente de letalidad: es el que marca la G. Separadores.
capacidad bactericida de una sustancia o
mínima cantidad de un compuesto químico A. Material de corte
capaz de producir la muerte de los microor- (Figs. 3 a 10)
ganismos. El uso correcto de unas tijeras en cirugía no
- Coeficiente de letalidad mínimo es aquel se limita al corte de tejidos, sino también a la disec-
que indica la capacidad de eliminar las for- ción de los mismos. La disección a punta de tije-
mas vegetativas de las bacterias. ra consiste en introducir en el tejido las tijeras
- Coeficiente de letalidad máximo es aquel cerradas que deben ser de puntas romas, y una
que se refiere a la capacidad de destruir vez dentro se abrirán para separar con suavidad,
esporas. y sin cortar los tejidos elegidos. Esta maniobra
c) Índice de toxicidad: es el medio utilizado para permite ir “haciendo campo” y alejar tejidos que
relacionar la capacidad de toxicidad de una no interesen lesionar. Es una maniobra muy útil.
sustancia en los tejidos vivos y su poder bac- Se reservarán las tijeras tipo Metzembaum
tericida. para el corte y disección de los tejidos, y se ten-
El índice de toxicidad se aplica esencialmen- drá a disposición otras tijeras, no tan precisas
te a los antisépticos. Pudiéndose decir que el para el corte de la sutura, reservando el filo de
antiséptico ideal sería aquel que posee un máxi- las tijeras de tejidos en óptimas condiciones.
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Hoja nº 22
Hoja nº 10
Hoja nº 23
Hoja nº 11
Hoja nº 24
Hoja nº 13
Hoja nº 15
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Figura 11. Pinzas de Adson c/d y s/d. Figura 12. Pinzas de disección c/d y s/d.
Punta curva
Punta recta
Figura 15. Pinzas de hemostasia Halsted (mos- Figura 16. Halsted Baby.
quito) punta recta.
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G. Separadores
(Figs. 22 a 24) Figura 22. Farabeuf.
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Figura 25.
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Figura 27.
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3. Tumores cutáneos
Al elaborar el plan quirúrgico, existen dos tipo de tumor y localización anatómica y se dise-
conceptos que requieren la atención por sepa- ña una excisión fusiforme siguiendo las líneas
rado: la extirpación completa con adecuados de menor tensión de la piel y la dirección del
márgenes quirúrgicos de seguridad tanto en drenaje linfático más próximo, para que la heri-
superficie como en profundidad, y la repara- da reparada siga las líneas de relajación cutá-
ción del defecto, o herida quirúrgica. nea o se oculte en una arruga, pliegue normal
En relación a los márgenes quirúrgicos, hemos o estructura anatómica.
de considerar que en las lesiones malignas o Por otra parte, algunas veces una planifica-
premalignas deben ser suficientes para mini- ción quirúrgica óptima incluye extirpar tumor y
mizar la posibilidad de recidiva. Una excisión eco- márgenes como un disco o incluso de forma irre-
nómicamente inadecuada por consideraciones gular, y diseñar la reparación después que el
funcionales y/o estéticas puede tener graves con- defecto es aparente; las redundancias pueden
secuencias en cuanto recidiva, requiriendo pro- ser reparadas según localización y movilidad
cedimientos secundarios o incluso limitando la cutánea del paciente, con excisiones o W plas-
supervivencia del paciente. De este modo la ciru- tias, o bien todo el defecto puede ser cubierto
gía exerética debe ser suficiente en sí misma, por una plastia o injerto. La confección de los
en cuanto a márgenes de resección, y no debe límites exeréticos, cuando se trata de lesiones
considerar la reparación, excepto si se decide que se presuponen precancerosas se constitu-
asumir un riesgo para respetar un órgano noble, ye en cinco mm a partir del punteado inicial. Los
como por ejemplo el globo ocular. El margen de carcinomas espinocelulares inferiores a dos cm
seguridad dependerá, ante todo, de la presunta de diámetro se extirpan con márgenes oscilan-
naturaleza atribuida al tumor (Tabla 1). do entre tres y cuatro mm, cuando se trata de la
En las lesiones benignas la ablación debe variedad perlada, y hasta diez mm si son mor-
ser completa, pero adyacente y la reparación no feiformes o esclerosantes que se extienden en
debe realizarse evidentemente de forma más promedio más de siete mm de sus márgenes clí-
inestética que la lesión inicial. nicamente evidentes, de tumores de esa estir-
pe de más de un cm de extensión, o bien carci-
DELIMITACIÓN DE LA LESIÓN nomas espinocelulares; en estos últimos, sus
Bajo buenas condiciones de luminosidad, márgenes quirúrgicos son frecuentemente más
previamente a la administración si procede, del difíciles de calcular, ya que esas lesiones se hallan
anestésico local, debido a la vasoconstricción y pobremente delimitadas alrededor del tumor visi-
edema resultantes pueden enmascarar sus con- ble, asociando además frecuente eritema cir-
tornos, se referencian cuidadosamente los lími- cundante. No existen recomendaciones defini-
tes de la lesión definiéndolos por una serie de das para márgenes quirúrgicos en terapia de
puntos o líneas con un lápiz dermográfico. Segui- otros tipos de cánceres cutáneos primarios. Entre
damente, se delimita un margen apropiado al los tumores de anejos cutáneos, el carcinoma
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Margen de
Entidad nosológica exéresis Tratamiento
sebáceo es resecado con márgenes de cinco Neoplasias dérmicas, como la de células de Mer-
a seis mm de piel o mucosa normal, salvo para kel, implican veinte mm de tejido circundante.
lesiones palpebrales. Leiomiosarcomas son extirpados también con
Si la lesión epitelial es grande o si hay una amplios márgenes, de tres a cinco cm. Para neo-
extensa neoplasia intraepitelial documentada plasias histiocitarias y fibroblásticas, como entre
por biopsia previa, se aconseja la exenteración. las primeras el histiocitoma fibroso maligno, son
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recomendados márgenes de tres cm, mientras cial de malignidad. Otros tumores cutáneos malig-
entre las segundas, dermatofibrosarcoma pro- nos no melanomas son los epiteliomas basoce-
truberans, tiene unos porcentajes de recidiva del lulares (EBC) y espinocelulares (EEC), origina-
cuarenta por ciento si los márgenes son inferio- dos en la epidermis y/o sus anejos.
res a dos cm, y de un veinte por ciento, si son El cáncer de piel no melanoma se conside-
mayores de tres cm, alcanzando así la recomen- ra de curso poco agresivo; no obstante, en 1999
dación los cinco cm. se estimaron más de 2.100 muertes atribuibles
En melanomas cutáneos primarios, el criterio a esta enfermedad en Estados Unidos.
fundamental no es clínico, sino que se establece
en la microestadificación previa, de donde már- Clasificación (Tabla 2)
genes de un cm son probablemente suficientes
para las lesiones inferiores a un mm de espesor. Tumores benignos de la epidermis
Márgenes de dos cm se han demostrado efica- Los tumores cutáneos benignos son lesio-
ces para espesores entre uno y cuatro mm, pro- nes frecuentes que pueden tener diversos orí-
curando su ampliación hasta los tres cm para espe- genes desde la epidermis, los anejos o el teji-
sores superiores a cuatro mm, aunque el princi- do conectivo dérmico y tejido subcutáneo así
pal problema de estos últimos es su elevada pro- como las estructuras que se encuentran en der-
pensión para la diseminación a distancia. Reco- mis incluyendo nervios y vasos sanguíneos.
mendaciones que deben ser cuidadosamente
ponderadas frente a consideraciones funcionales 1. Queratosis seborreica
al tratar tumores faciales cerca de estructuras esen- Sinónimos: también denominada querato-
ciales como globo ocular, párpado, nariz, oreja o sis senil o verruga seborreica.
nervio facial, órganos que no deben ser sacrifica- Frecuencia: es el tumor epitelial benigno
dos a menos que exista invasión directa. más frecuente.
Para los carcinomas basocelulares (CBC) y Prevalencia y localización: suelen apare-
carcinomas espinocelulares (CEC), generalmen- cer en personas mayores de 40 años, localiza-
te la excisión en tejido celular subcutáneo sue- das en cabeza, cuello y tronco.
le ser suficiente. Por su parte, los melanomas se Morfología y cliníca: pueden ser únicas o,
recomienda deben ser extirpados con límites has- con mayor frecuencia, múltiples. Aparecen como
ta la fascia subyacente, sin precisar su inclusión. lesiones aplanadas, bien delimitadas, de color
Dermatofibrosarcoma protuberans generalmen- amarillento o marrón; posteriormente adquieren
te involucra fascia, de esta forma la base del espé- un aspecto sobreelevado, verrugoso, de super-
cimen debe incluirla junto a una capa muscular. ficie untuosa o hiperqueratósica. Su tamaño osci-
la entre 0,5 y 2 cm. Semejan lesiones “coloca-
TUMORES CUTÁNEOS BENIGNOS das” sobre la piel. Su color varía del pardo al
Las lesiones cutáneas constituyen una de las negro. Las lesiones muy pigmentadas deben
alteraciones que con mayor frecuencia se obser- diferenciarse del carcinoma basocelular pigmen-
van en la exploración física. Es importante dis- tado y del melanoma maligno.
tinguir las que son de carácter benigno de las La erupción brusca de múltiples lesiones de
malignas, tales como el melanoma y otros cán- queratosis seborreicas constituye el “signo de
ceres de piel. Los melanomas cutáneos (MC) Leser-Trelat”, considerado durante mucho tiem-
son neoformaciones malignas que se originan a po como un marcador cutáneo de neoplasia
partir de los melanocitos, células pigmentadas interna. Actualmente, se discute dicha relación,
que normalmente están la epidermis y en oca- siendo considerada casual por algunos autores.
siones también en la dermis. Se denomina dermatosis papulosa nigra, una
El melanoma maligno cutáneo primario es variante propia de la raza negra, consistente en
uno de los cánceres más difíciles de erradicar en la presencia de múltiples lesiones de pequeño
estadios avanzados, ya que alcanza un alto poten- tamaño en las mejillas.
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2. Nevus epidérmico
Sinónimos: también llamado nevus epidér-
mico verrugoso. Figura 1.
Frecuencia, prevalencia y localización:
generalmente presentes al nacimiento, pueden 4. Acantoma de células claras
manifestarse durante el primer año de vida. Apa- Lesión nodular, poco frecuente, generalmen-
recen en 1 de cada 1.000 recién nacidos vivos. te única, de 1 a 5 cm, rodeada por un collarete
Morfología y clínica: formados por pápu- escamoso periférico.
las verrugosas de parduscas a negras, conflu- La localización más frecuente son las extre-
yentes en placas de tamaño, localización y dis- midades inferiores.
tribución variables. Pueden adoptar diferentes La anatomía patológica muestra una lesión
formas clínicas. intraepidérmica bien delimitada, formada por
• El nevus epidérmico verrugoso localizado se queratinocitos de amplio y claro citoplasma debi-
distribuye de forma lineal en las extremida- do al acúmulo de glucógeno, como demuestra
des y de forma ondulada en el tronco. Como la tinción PAS positiva. La extirpación-biopsia es
su nombre indica la lesión es localizada. diagnóstica y terapéutica. (Fig. 1)
• Las formas extensas se denominan nevus
epidérmico verrugoso sistematizado. Clási- 5. Nevus blanco esponjoso
camente, las formas extensas de distribu- Lesión congénita transmitida de forma auto-
ción unilateral se denominaban nevus unius sómica dominante. En los primeros años de vida
lateralis y las bilaterales, ictiosis hystrix. La aparecen áreas de la mucosa oral engrosadas,
variante extensa puede asociar malforma- de aspecto esponjoso, blanquecinas. De curso
ciones neurológicas, óseas, oculares, vas- progresivo, puede afectar también a las muco-
culares y urogenitales, constituyendo el sas nasal, esofágica, rectal y vaginal.
denominado síndrome del nevus epidérmi- La anatomía patológica muestra hiperpla-
co de Solomon. sia de la mucosa oral por intenso edema intra-
• El nevus epidérmico verrugoso inflamatorio celular focal. El diagnóstico diferencial debe rea-
lineal (NEVIL) es la forma que cursa con bro- lizarse con el leucoedema, la paquioniquia con-
tes de inflamación y picor. Las lesiones de génita, la disqueratosis congénita y la hiper-
nevus epidérmico crecen lentamente duran- plasia epitelial oral focal.
te la infancia y se mantienen estables a par- De plantearse algún tipo de tratamiento, éste
tir de la adolescencia. consistirá en curetaje y electrocoagulación o
La anatomía patológica muestra hiperque- cirugía convencional.
ratosis, acantosis, papilomatosis y elongación
de las crestas interpapilares. En raras ocasio- 5. Disqueratoma verrugoso
nes existen hallazgos de hiperqueratosis epi- Se trata de una lesión papulosa con un tapón
dermolítica, consistentes en fenónemos de queratósico central. Suele aparecer en cara, cue-
vacuolización perinuclear y presencia de grá- llo, cuero cabelludo y axila fundamentalmente.
nulos de queratohialina. El NEVIL muestra, ade- Histológicamente se aprecia una invaginación
más, en dermis superficial un infiltrado linfohis- crateriforme ocupada por un tapón queratósi-
tiocitario. co. La epidermis circundante muestra células
Tratamiento: consiste en la exéresis quirúr- acantolíticas, cuerpos redondos y granos. Debe
gica, aunque ésta no siempre es posible. diferenciarse sobre todo del queratoacantoma.
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Algunos autores incluyen entre los tumo- epiteliales descritos como “ en cola de renacua-
res benignos epidérmicos los tumores epitelia- jo”. Existe una variedad histológica denominada
les benignos producidos por virus como las “siringoma de células claras”, compuesta por
verrugas, condilomas acuminados y molluscum lóbulos de células claras. Dicho aspecto se debe
contagiosum; debido a la extensión del tema los al acúmulo de glucógeno y por lo tanto se tiñen
incluiremos de forma breve al final en el aparta- con la tinción de PAS. Puede asociarse a diabe-
do “Otros”. tes. Se han tratado con electrocoagulación y
crioterapia. En la actualidad pueden tratarse con
Tumores epiteliales benignos de las láser de CO2 ultrapulsado.
glándulas sudoríparas ecrinas
1. Nevus ecrino 4. Poroma ecrino
Poco frecuente. Se manifiesta por un área cir- Tumor hemisférico sésil o pediculado, de 1
cunscrita de hiperhidrosis. La histopatología mues- a 2 cm, de superficie congestiva, a menudo ero-
tra un acúmulo circunscrito de glomérulos secre- sionada, con tendencia a localizarse en las por-
tores y conductos ecrinos, de morfología normal. ciones distales de las extremidades, sobre todo
Existe una variedad asociada a angiomas deno- en la planta y bordes medial y lateral de los pies
minada “hamartoma ecrino angiomatoso”. y con menor frecuencia en palma de manos;
también se han descrito en cabeza y tronco. Pue-
2. Hidrocistoma ecrino den sangrar tras mínimos traumatismos. Gene-
Lesiones papulosas únicas, con menor fre- ralmente la lesión es única, aunque se han des-
cuencia múltiples, translúcidas, azuladas o recu- crito formas múltiples denominadas “poromato-
biertas por piel de aspecto normal, localizadas sis ecrina”. Los poromas ecrinos localizados en
en la cara de personas adultas, principalmente la planta del pie pueden plantear, clínicamen-
mujeres. Provocadas por un fenónemo de reten- te, problemas de diagnóstico diferencial con el
ción sudoral, es típico que aumenten de tama- melanoma amelanótico.
ño con el calor. La histopatología muestra una Desde el punto de vista histogenético, es un
cavidad quística en dermis media delimitada por tumor con diferenciación hacia las dos capas
un epitelio formado por dos capas de células celulares que componen la porción intraepidér-
cuboidales idénticas a las de la porción intradér- mica del conducto excretor de la glándula ecri-
mica del conducto ecrino normal. na.
La histopatología muestra una masa tumo-
3. Siringoma ral dérmica procedente de la porción inferior de
Lesiones papulares, generalmente múltiples, la epidermis, bien delimitada, formada por célu-
amarillentas o recubiertas por piel normal. Afec- las cuboidales de menor tamaño que los quera-
tan con mayor frecuencia a las mujeres a partir tinocitos con un núcleo redondo basófilo. En el
de la pubertad. Se localizan en párpados y meji- interior de la masa tumoral pueden apreciarse
llas fundamentalmente. También pueden apare- estrechas luces ductales recubiertas por una
cer en abdomen, axila, pene y vulva. Afecta al cutícula eosinófila diastasa resistente. El “hidro-
20% de las pacientes de sexo femenino porta- acantoma simple” y el “tumor ductal intradérmi-
doras de síndrome de Down. Se ha descrito una co” son variantes histológicas de poroma ecri-
variante de distribución lineal; y otra en la que, no de localización exclusivamente intraepidér-
de forma brusca, aparecen múltiples lesiones en mica o intradérmica, respectivamente.
el tronco de personas jóvenes denominada El tratamiento consiste en la extirpación
“hidradenomas eruptivos de Darier-Jaquet”. La quirúrgica.
dermatopatología muestra en el espesor de un
estroma fibroso múltiples formaciones ducta- 5. Hidradenoma de células claras
les limitadas por dos capas de células epitelia- Tumor intradérmico, único, de pequeño tama-
les, de la periférica se proyectan finos cordones ño sin localización ni datos clínicos caracterís-
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ticos, excepto la frecuencia con la que se ulce- que aparecen luces tubulares o quísticas rami-
ra. Los estudios histogenéticos indican que este ficadas, limitadas por dos capas de células epi-
tumor puede mostrar diferenciación hacia cual- teliales: cuboidales las internas y aplanadas las
quiera de las estructuras de la glándula sudo- periféricas. El estroma presenta un aspecto páli-
rípara ecrina. Los hallazgos histopatológicos con- do, edematoso. Su riqueza en mucopolisacári-
sisten en una tumoración intradérmica bien deli- dos es la responsable de las tinciones positi-
mitada compuesta por varios lóbulos celulares vas con azul Alcián y mucicarmín. Puede desa-
con presencia de estructuras tubulares ramifi- rrollar metaplasia cartilaginosa.
cadas. Las células que lo componen son gran- Otros tumores benignos ecrinos que por su
des, poliédricas, tienen núcleo oscuro y citoplas- rareza sólo enumeraremos son el adenoma papi-
ma claro PAS positivo debido al acúmulo de glu- lar ecrino, siringoacantoma y siringofibroadeno-
cógeno. La extirpación-biopsia es diagnóstica y ma ecrino.
terapéutica.
Tumores benignos de las glándulas
6. Espiradenoma ecrino sudoríparas apocrinas
Lesión intradérmica, generalmente única, 1. Nevus apocrino
redondeada,bien delimitada, de 1 cm de diáme- Muy raro. Se manifiesta como pápulas o
tro, más frecuente en adultos jóvenes. Tiene la nódulos congénitos localizados en cuero cabe-
peculiaridad de ser un tumor doloroso, espon- lludo, axilas o ingles. Se trata de una prolifera-
táneamente y/o a la presión. Deberá, por lo tan- ción hamartomatosa de glándulas apocrinas. Su
to, diferenciarse de otros tumores cutáneos dolo- diagnóstico es histológico. Aparecen múltiples
rosos, principalmente de los neuromas, leiomio- glándulas apocrinas bien diferenciadas en der-
mas y de los tumores glómicos. mis reticular e hipodermis.
Histológicamente el tumor está compuesto
por lóbulos epiteliales intradérmicos, intensa- 2. Cistoadenoma apocrino
mente basófilos. En su espesor aparecen luces También denominado hidrocistoma apocri-
tubulares recubiertas por una cutícula acidófila no. Derivan de la porción secretora de las glán-
diastasa resistente. Los lóbulos epiteliales se dulas apocrinas. Es un tumor único, pequeño,
encuentran constituidos por dos tipos de célu- hemisférico, de aspecto quístico, translúcido o
las, unas de núcleo hipercromático de disposi- azulado localizado sobre todo en cara, aunque
ción periférica, y otras centrales o periductales también en cuero cabelludo, pabellones auricu-
con núcleo grande y claro. El estroma circun- lares, tronco y genitales. Cuando aparece en el
dante se muestra edematoso o hialinizado, con glande puede confundirse con los quistes dis-
gran vasodilatación y presencia de fibrillas ner- ráficos mediales. En otras localizaciones debe
viosas responsables del dolor de la lesión. El tra- distinguirse del carcinoma basocelular quístico
tamiento consiste en la extirpación de la lesión. y del nevus azul.
La anatomía patológica muestra en dermis
7. Siringoma condroide una cavidad quística con proyecciones papila-
También denominado tumor mixto cutáneo res parietales en su interior. La pared quística
y antiguamente, adenoma pleomórfico de la glán- y las proyecciones papilares están recubiertas
dula sudorípara. Localizado en cabeza y cuello, por una capa de células que muestran secre-
sobre todo en nariz y mejillas; aparece como un ción por decapitación. En la periferia del quiste
nódulo intradérmico o subcutáneo, duro, adhe- se disponen células mioepiteliales. El tratamien-
rido en ocasiones a la piel suprayacente que por to de elección es la exéresis quirúrgica.
lo demás muestra un aspecto normal. Su tama-
ño oscila de 0,5 a 3 cm. 3. Hidradenoma papilífero
La histopatología muestra una tumoración Su forma clínica característica es la de un
intradérmica, polilobulada, bien delimitada en la nódulo único localizado en la vulva de muje-
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bios y posteriormente involucionan. En los hom- contenido en melanina es variable. Desde el pun-
bres predominan en el tronco y en las mujeres, to de vista histológico, los nevus se clasifican
en las piernas. Pueden aparecer en cualquier por la localización de las células névicas en la
localización, incluyendo mucosas, palmas, plan- piel en nevus junturales o yuxtaepidérmicos,
tas y matriz ungueal. Estas localizaciones son nevus compuestos y nevus intradérmicos.
más frecuentes en pacientes de raza negra. En los nevus junturales o yuxtaepidérmicos
Cuando aparecen en la matriz ungueal originan las células névicas se disponen en la capa basal
una banda longitudinal pigmentada, persisten- de la epidermis y en la unión dermo-epidérmi-
te y estable. El traumatismo de un nevus puede ca por encima de la capa basal. Las células son
originar cambios inflamatorios agudos por un redondeadas o poligonales con núcleo grande
fenómeno de “foliculitis subnévica”, sin que indi- y pigmento abundante; son, pues, células de
que un proceso de malignización. Estos cam- morfología epitelioide (células tipoA). Las cres-
bios remiten en pocos días. Los nevus también tas interpapilares suelen estar alargadas, y las
pueden sufrir algún tipo de cambio local duran- células névicas pueden disponerse en los vérti-
te el embarazo y el empleo de anticonceptivos ces de dichas crestas.
orales. Sin embargo, existen unos cambios clí- En los nevus compuestos las células névicas
nicos que indican signos de alarma de posible ocupan la capa basal de la epidermis, la unión
malignización de un nevus melanocítico; éstos dermo-epidérmica y la dermis. En la epidermis
son: alteraciones bruscas de la superficie, tama- tienen una morfología epitelioide; en la dermis,
ño, contorno y/o coloración, aparición de un halo son de menor tamaño, semejando linfocitos
inflamatorio periférico, presencia de máculas o (células tipo B).
nódulos contiguos, exudación, ulceración o san- En los nevus intradérmicos, las células névi-
grado, prurito o dolor y presencia de adeno- cas se localizan exclusivamente en la dermis sin
patías regionales. Igualmente, se han descrito conexión con la epidermis. En la dermis super-
cinco signos de sospecha de melanoma ante ficial las células tienen un aspecto epitelioide;
una lesión pigmentada; son los denominados linfocitoide en dermis media y en dermis profun-
criterios ABCDE: “A” asimetría, “B” bordes mal da adoptan una morfología fusiforme o neuroi-
definidos, irregulares, “C” coloración irregular, de (células tipo C). La producción de melanina
no uniforme, “D” diámetro mayor de 6 mm, “E” disminuye en las zonas más profundas.
elevaciones de la superficie de la lesión. Ante la
aparición de alguno de los signos de sospe- Diagnóstico diferencial
cha se vigilará estrechamente la evolución del Las lesiones características excepcionalmen-
nevus; ante la presencia de alguno de los deno- te plantean problemas diagnósticos. En ocasio-
minados signos de alarma se procederá a la nes deberán diferenciarse del nevus de Spitz,
extirpación-biopsia de la lesión. Actualmente se nevus azul, dermatofibroma, queratosis sebo-
acepta que a mayor número de nevus adquiri- rreica, carcinoma basocelular y principalmente
dos, mayor posibilidad de desarrollar melano- del melanoma maligno.
ma. Asimismo, se admite que la radiación ultra-
violeta es un factor de riesgo para desarrollar Tratamiento
nevus y melanoma. Los factores de riesgo para El nevus adquirido que presenta signos de
desarrollar melanoma maligno se discuten en transformación maligna deberá ser extirpado;
otro capítulo. de lo contrario el tratamiento se realiza por moti-
vos estéticos o porque debido a su localización
Dermatopatología sufre irritaciones periódicas. El rebanado o “afei-
Las células que componen los nevus mela- tado” y la dermoabrasión pueden acompañarse
nocíticos se denominan células névicas; a dife- de recurrencias locales por extirpación incom-
rencia de los melanocitos, poseen escasas den- pleta del nevus con imágenes histológicas de
dritas, se disponen en acúmulos o tecas y su pseudomelanoma.
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relación con el recorrido de las vainas tendi- 13. Fibromatosis digital infantil
nosas. Tras el ganglión representa el segundo Entidad rara caracterizada por la presencia
tumor más frecuente de las manos. Predomi- de nódulos únicos o múltiples en las falanges
na en mujeres adultas. El “fibroma de las vai- distales de los dedos de las manos o los pies.
nas tendinosas” es un tumor clínicamente Las lesiones pueden ser congénitas o aparecer
semejante diferenciado por los hallazgos his- durante el primer año de vida; pueden regresar
tológicos. de forma espontánea. Ultraestructuralmente,
la mayoría de las células corresponden a miofi-
9. Tumor desmoide broblastos.
Tumor benigno, generalmente solitario, ori-
ginado de la aponeurosis muscular con tenden- 14. Cojinetes de las falanges o nudillos
cia a invadir el músculo. Afecta a adultos jóve- Placas circunscritas, fibromatosas, locali-
nes, mayoritariamente mujeres. La forma clínica zadas sobre las articulaciones interfalángicas
más frecuente afecta a mujeres, se origina a par- y metacarpofalángicas de los dedos de la
tir del músculo recto anterior del abdomen, des- mano.
pués de un embarazo. En otras ocasiones apa-
rece sobre cicatrices de intervenciones abdo- 15. Fascitis noular pseudosarcomatosa
minales. Pueden originarse a partir de cualquier Proceso poco frecuente. Afecta extremida-
músculo esquelético. Pueden formar parte del des y tronco de adultos de edad media. Se
síndrome de Gardner. manifiesta por un nódulo subcutáneo, general-
mente único, de rápido crecimiento hasta alcan-
10. Hamartoma fibroso de la infancia zar 5 cm de diámetro; involucionan espontá-
Generalmente uno, en ocasiones dos, nódu- neamente en varios meses. La recidiva de la
los subcutáneos presentes al nacimiento o que lesión tras su extirpación obliga a reconsiderar
hacen su aparición durante el primer año de vida. el diagnóstico. Desde el punto de vista histo-
Tras un periodo inicial de crecimiento rápido, se lógico destaca la presencia de fibroblastos ple-
estabilizan. omórficos en un estroma mucinoso. El diagnós-
tico diferencial debe realizarse con el fibrosar-
11. Miofibromatosis infantil coma.
Raro cuadro clínico del que existen dos for-
mas de presentación. La miofibromatosis super- Tumores benignos del tejido adiposo
ficial en la que los nódulos fibrosos se limitan a 1. Nevus lipomatoso superficial de
la piel, tejido celular subcutáneo, músculo esque- Hoffmann-Zurhelle
lético y hueso. El pronóstico es bueno. En la mio- Se trata de una malformación nevoide con
fibromatosis generalizada, existen lesiones vis- aumento localizado de tejido adiposo. Congéni-
cerales; presenta una mortalidad del 80% por ta o de aparición muy precoz. Formado por
compresión de órganos vitales, principalmente pápulas o nódulos blandos, aislados o confluen-
los pulmones. En los niños que sobreviven las te en una placa de aspecto cerebriforme de color
lesiones pueden involucionar. Ultraestructural- de la piel normal o amarillento con predilección
mente, las lesiones están compuestas por mio- por las regiones lumbar y glútea. Histológica-
fibroblastos. mente se aprecia la presencia de adipocitos nor-
males ectópicos en dermis. Debe realizarse el
12. Fibromatosis hialina juvenil diagnóstico diferencial con la hipoplasia dér-
Raro proceso de herencia autosómica rece- mica focal o síndrome de Goltz, cuadro de heren-
siva. Se inicia en la infancia. Cursa con gran- cia dominante ligado al cromosoma X, que pre-
des tumores localizados en cabeza y cuello, senta una imagen histológica semejante pero
hipertrofia gingival y contracturas en flexión de clínicamente asocia alteraciones esqueléticas,
diversas articulaciones. oculares, cardiacas y neurológicas.
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2. Lipoma
Se trata de una proliferación circunscrita de
tejido celular subcutáneo muy frecuente, Pue-
den ser únicos o múltiples. Predominan en los
hombros, la espalda, los brazos, las piernas, la
frente y la nuca. Tienen una consistencia elás-
tica a la palpación. Cuando se localizan en la
región lumbosacra, debe descartarse una espi-
na bífida o un meningocele subyacente. En oca-
siones aparecen múltiples lipomas grandes, con- Figura 6.
fluyentes, constituyendo las denominadas lipo-
matosis. Las dos más frecuentes son la neuro-
lipomatosis dolorosa de Dercum y la lipomato- Los neuromas de amputación son muy dolo-
sis simétrica benigna o enfermedad de Made- rosos a la presión. No así los encontrados en los
lung en la que los acúmulos predominan en cue- dedos supernumerarios rudimentarios que apa-
llo, tronco y brazos. recen como consecuencia de la destrucción de
Desde el punto de vista histológico son lesio- un dedo supernumerario.
nes delimitadas por una cápsula de tejido conec- Los neuromas idiopáticos son asintomáticos.
tivo compuestas por adipocitos normales. Los El neuroma solitario suele aparecer en la infan-
lipomas que contienen una proporción impor- cia. Los múltiples predominan en adultos; pue-
tante de tejido conectivo se denominan fibroli- den afectar a la mucosa oral pero sin evidencia
pomas. Cuando predominan vasos sanguíneos de neoplasia endocrina.
se trata de angiolipomas; pueden ser dolorosos. Los neuromas mucosos múltiples forman par-
El lipoma de céluas fusiformes suele ser úni- te del síndrome de neoplasia endocrina múltiple
co, localizado en espalda y nuca de hombres tipo 2b, también conocido como síndrome de
ancianos, y están compuestos por adipocitos, Sipple o de Gorlin. Tiene una herencia autosó-
fibroblastos de morfología fusiforme y abundan- mica dominante. Se asocia a carcinoma medu-
tes mastocitos. El lipoma pleomórfico se carac- lar de tiroides de aparición precoz y a feocromo-
teriza por la presencia de células gigantes mul- citoma. Los neuromas aparecen como peque-
tinucleadas llamadas “células en flor”. El lipoblas- ños nódulos en la mucosa de labios, lengua, cavi-
toma predomina en las extremidades inferiores dad oral; en ocasiones se aprecian en la con-
de niños menores de 7 años, está compuesto juntiva.
por células grasas embrionarias. En las tres formas la histología muestra gran-
El hibernoma aparece en personas adultas des haces de nervios periféricos rodeados por
a partir de restos de la grasa fetal; está com- tejido conectivo.
puesto por tres tipos de células: unas pequeñas
con citoplasma eosinófilo y granular; grandes 2. Neurofibroma
células multivacuoladas y por grandes células Es el tumor nervioso más frecuente. Los neu-
univacuoladas. (Fig. 6) rofibromas solitarios son raros. Son más frecuen-
tes las formas múltiples, casi siempre relaciona-
Tumores benignos nerviosos dos con la enfermedad de von Recklinghausen
1. Neuromas o neurofibromatosis. Raramente, las lesiones
Existen tres formas clínicas. El neuroma trau- pueden malignizarse. Clínicamente consisten en
mático, que a su vez incluye el neuroma de nódulos recubiertos por piel de color normal,
amputación y el denominado dedo supernume- blandos o sólidos, de diferentes tamaños que
rario rudimentario; el neuroma cutáneo idiopá- pueden aparecer en cualquier localización aun-
tico único o múltiple y los neuromas mucosos que predominan en el tronco. Muchas lesio-
múltiples. nes pueden invaginarse con la punta del dedo.
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táneo, derivado de la vaina nerviosa. Histológica- localizarse por lo tanto en escroto, labios
mente está compuesto por nidos o cordones de mayores y con menor frecuencia en el pezón.
grandes células entremezcladas con haces de Suelen ser asintomáticos.
colágeno, en la proximidad de pequeños nervios. • Angioleiomioma. Deriva de la capa muscu-
Se describen dos variantes clínico-patológi- lar de los vasos cutáneos. Se presenta como
cas: la mixoide y la celular. El neurotecoma mixoi- una lesión subcutánea menor de 4 cm de
de aparece en cabeza, cuello y extremidades diámetro generalmente dolorosa, localizada
superiores de adultos de edad media, principal- en las extremidades inferiores de mujeres.
mente mujeres. El neurotecoma celular aparece Los tres primeros están compuestos histo-
en la infancia, sobre todo niñas, localizado en lógicamente por haces de fibras de músculo liso
cabeza, cuello y hombros. entrelazados. Los angioleiomiomas, a diferencia
de los otros tipos de leiomioma, son encapsula-
9. Perineuroma dos y contienen numerosos vasos.
Es un tumor poco frecuente. Deriva de las
células perineurales. Se trata de una lesión sub- Quistes cutáneos
cutánea localizada en tronco y extremidades de Los quistes cutáneos se definen como cavi-
adultos de edad media. dades localizadas en dermis o hipodermis recu-
biertas por epitelio y de contenido líquido, gela-
Tumores benignos del tejido muscular tinoso o sólido. Los pseudoquistes tienen un
1. Hamartoma de músculo liso aspecto semejante a los quistes verdaderos pero
Congénito o de aparición en la primera infan- carecen de una pared epitelial. En los tumores
cia predomina en la región lumbosacra. Está quísticos, la cavidad se desarrolla en el interior
compuesto por máculas, pápulas foliculares o del parénquima.
placas que pueden alcanzar 10 cm de diámetro.
Algunas lesiones muestran hiperpigmentación 1. Quiste epidérmico infundibular
e hipertricosis. Puede asociarse a nevus de Bec- Son los quistes cutáneos más frecuentes,
ker. Histológicamente se aprecian gruesos haces suponiendo el 80-90% de los mismos. Predo-
de músculo liso. En los pacientes con hipertri- minan en cara, cuello y porción superior del
cosis los haces de músculo liso muestran cone- tronco. Son tumores intradérmicos o subcutá-
xiones con folículos pilosos de gran tamaño. El neos, firmes, hemisféricos, redondos, de len-
diagnóstico diferencial debe realizarse con el to crecimiento midiendo de pocos milímetros
piloleiomioma. a varios centímetros de diámetro. Tienen una
conexión con la superficie cutánea, pero el ori-
2. Leiomioma ficio generalmente está estrechado. Suelen ser
Es un tumor derivado del músculo liso. Se únicos o aparecen en número escaso; son múl-
distinguen 4 variantes. tiples en el síndrome de Gardner. Histológica-
• Piloleiomioma solitario. Deriva del múscu- mente, la pared está compuesta por una ver-
lo erector del pelo. Predomina en tronco y dadera epidermis, semejante a la de la super-
extremidades. Se presenta como un tumor ficie cutánea y al infundíbulo folicular; puede
menor de 2 cm de diámetro, doloroso a la estar adelgazada por la compresión del conte-
presión. nido. El quiste está ocupado por material que-
• Piloleiomioma múltiple. Es el tipo más fre- ratinoso dispuesto en capas laminares. La rotu-
cuente de leiomioma. Deriva también del ra del quiste libera su contenido a la dermis
músculo erector del pelo. Se manifiestan desencadenando una reacción a cuerpo extra-
como nódulos subcutáneos; pueden afec- ño. El tratamiento consiste en la extirpación del
tar a varias zonas. Son lesiones dolorosas. quiste incluyendo el saco o pared quística. Cual-
• Leiomioma genital solitario. Deriva del quier fragmento residual de la pared puede
músculo dartoico, vulvar o mamilar. Puede causar recidivas.
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9. Quistes eruptivos con pelos vellosos importante. En el estadio involutivo cesa la pro-
Pápulas foliculares asintomáticas de 1 a 2 liferación. Todas las células de la base del cráter
milímetros de diámetro, localizadas principal- se han queratinizado. Gradualmente el cráter se
mente en el pecho de niños y adultos jóvenes. aplana y finalmante desaparece con la cicatriza-
ción. La arquitectura de la lesión es muy impor-
Otros tante para un correcto diagnóstico de la misma,
1. Queratoacantoma por lo que si no puede extirparse completamen-
Es un tumor epitelial benigno muy frecuen- te la biopsia debe realizarse desde el centro de
te, de crecimiento rápido, localizado en piel foto- la lesión e incluir uno de sus bordes.
expuesta; histológicamente muestra semejanza El diagnóstico diferencial debe realizarse
con el carcinoma escamoso pero regresa de for- principalmente con el carcinoma espinocelular;
ma espontánea. Se origina a partir de la epider- en las lesiones maduras no suele ser difícil, pero
mis y de la vaina epitelial externa folicular. Cuan- en las incipientes puede constituir un reto para
do son múltiples pueden formar parte del sín- el patólogo.
dome de Muir-Torre junto con neoplasias cutá- Se han descrito diferentes formas clínicas. El
neas sebáceas y tumores viscerales. El querato- queratoacantoma gigante, localizado sobre todo
acantoma solitario es la forma más frecuente. en nariz y párpados; el queratoacantoma subun-
Aparece en piel fotoexpuesta de varones de raza gueal; el queratoacantoma centrífugo margina-
blanca, principalmente en cara, dorso de manos do, localizado en manos y piernas, puede alcan-
y antebrazos. Su curso clínico es muy caracte- zar 20 cm de diámetro, no tiende a involucionar
rístico. En la fase inicial o proliferativa aparece sino a extenderse periféricamente atrofiándo-
una pápula dura con queratinización central, de se el centro de la lesión. Asimismo, se han des-
rápido crecimiento. Entre una semana y dos crito dos variantes de queratoacantomas múlti-
meses adquiere una forma hemisférica, cupuli- ples. Los epiteliomas múltiples autoinvolutivos
forme de 1 a 3 cm de diámetro con un cráter de Ferguson-Smith de herencia autosómico-
central queratósico. La lesión es desplazable dominante; y los queratoacantomas eruptivos
sobre los planos subyacentes. Es el periodo de de Grzybowski, manifestados por pápulas foli-
estado. Posteriormente, tras varias semanas, en culares de 1 a 3 mm en cara y tronco.
la fase de regresión, se desprende el tapón que- Aunque involucionan espontáneamente, el
ratósico apareciendo una ulceración central; los tratamiento del queratoacantoma consiste en la
bordes se aplanan, permaneciendo una cicatriz extirpación completa de la lesión. También pue-
residual. den responder a la inyección intralesional de 5-
La histopatología muestra en la fase inicial o fluorouracilo y a radioterapia.
proliferativa una invaginación epidérmica relle-
na de queratina, limitada por lengüetas de epi- 2. Condrodermatitis nodular del hélix
dermis que protruyen en la dermis. Estas len- Nódulo inflamatorio con una escamo-costra
güetas contienen células que muestran atipias central, doloroso, de unos 4 mm de diámetro,
nucleares y abundantes figuras mitóticas; abun- duro, localizado en el borde superior del hélix.
dan las células disqueratósicas. La proliferación Predomina en varones de edad media. Su cau-
epitelial se observa en la periferia de la lesión y sa no es bien conocida. Histológicamente, la epi-
los fenómenos de queratinización en el centro dermis muestra acantosis, hiperqueratosis y para-
de la misma. En dermis destaca un pronuncia- queratosis; el centro de la lesión está ulcerada.
do infiltrado inflamatorio. La lesión completa- En la base de la úlcera aparece colágeno dege-
mente desarrollada muestra un cráter central nerado limitado por tejido de granulación.
relleno de queratina; una epidermis hiperplási- Puede confundirse con el carcinoma baso-
ca limita el cráter central. En la base del cráter celular, queratosis actínica, carcinoma escamo-
pueden apreciarse atipias pero en menor núme- so y tofo gotoso sobre todo. Debe realizarse la
ro que en la fase inicial. La queratinización es excisión completa de la lesión.
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Figura 8.
Figura 9.
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Figura 10.
Figura 11.
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extirpación completa, realizar biopsia incisional sibilidad al frío. En un estudio donde se uti-
antes del tratamiento. lizó la criocirugía en Ca. basocelular fue favo-
rable en el 97% con una frecuencia de recu-
Diagnóstico diferencial rrencias y metástasis del 0,5%.
• Queratosis seborreica. • Quimiocirugía de Mohs. Asegura la resec-
• Enfermedad de Bowen. ción total del tumor; fijación in situ del tejido
• Queratosis actínica. con cloruro de zinc al 40%; después de 3-4
• Angiofibroma de la nariz. horas se extirpa por planos con bisturí y se
• Tumores benignos de la glándulas sudorípa- estudia al microscopio por biopsia por con-
ras ecrinas y apocrinas. gelación; es ventajosa en tumores avanza-
• Melanoacantoma. dos y en ancianos.
• Melanoma maligno (Ca. basocelular pigmen- • Modificación de la técnica de Mohs en teji-
tado). do fresco. El tumor es extirpado sin prefija-
ción, es cortado horizontalmente y examina-
Tratamiento do topográficamente. Está indicado en las
Las recidivas ocurren en menos del 5% de recidivas, en enfermedad de curso prolon-
los casos. La modalidad depende del tamaño, gado y en un crecimiento esclerodermifor-
localización y de la edad del paciente. Se han me.
empleado con éxito: • Quimioterapia. El 5-fluorouracilo ha tenido
• Electrocirugía o cauterización y legrado. Útil éxito para las queratosis, lesiones premalig-
en formas pequeñas superficiales, eficaz en nas, síndromes de carcinomas múltiples, lesio-
la piel del tronco, especialmente en ancia- nes in situ, de forma paliativa. Otros: mosta-
nos. Desventaja: no se puede realizar con- za nitrogenada, metotrexato, bleomicina.
trol histológico acerca de si el tumor ha sido • Retinoides. En basaliomatosis como profila-
extirpado; los resultados cosméticos son xis y tratamiento, en la enfermedad de
variables. Bowen, en el tratamiento previo con arséni-
• Resección quirúrgica. La forma más frecuen- co, etc. La terapia fotodinámica se basa en
te y de elección; permite el estudio histoló- fotosensibilizadores activados que inducen
gico de la totalidad de la lesión y de los bor- la muerte celular mediante la formación de
des de resección. El margen de seguridad es radicales libres (Fritsch C. Arch Dermatol,
de 5 mm; es muy útil para tumores de más 1998). El estudio de este tratamiento con la
de 0,5 cm, en áreas especiales (surcos, región aplicación tópica de ácido 5-aminolaevulíni-
central, párpado, unión mucocutáneos). co demostró una respuesta efectiva del 89%
• Radioterapia. El tipo y la dosis ajustados en la enfermedad de Bowen, del 50% en el
según el tamaño y la localización; los tumo- carcinoma basocelular superficial y una res-
res de párpados, nariz, sitios vecinos a orifi- puesta pobre en las metástasis de piel
cios responden bien a los rayos X blandos. (Cairnduff F. Br J Cancer, 1994).
Está indicada en ancianos o personas en que Según estudios realizados el tratamiento más
se desestime la cirugía, o en lesiones exten- útilizado habitualmente se basa en la resección
sas que requieren cirugía agresiva. Hay que primaria, radioterapia y quimiocirugía de Mohs
tener en cuenta la radiodermitis crónica tras (Fleming ID. Cancer, 1995 Jan,)
la radioterapia. No es eficaz en dorso de
manos, pabellón auricular, piernas: radione- Evolución y pronóstico
crosis. La velocidad de crecimiento suele ser cons-
• Criocirugía. Congelación del parénquima del tante y lenta.
tumor con nitrógeno líquido; los resultados Los controles deben realizarse a los 2, 6 y
cosméticos no son siempre efectivos; con- 12 meses y entonces cada 6-12 meses duran-
traindicada en enfermedades con hipersen- te al menos 5 años.
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No suele dar metástasis, sino destrucción do al trabajo al aire libre, sobre todo en pobla-
por contigüidad. ción rural. La forma más frecuente ocurre en la
Puede recidivar en un área tratada, debido transición de la piel a la mucosa y en la misma
a restos que no fueron eliminados. A veces estas mucosa. La edad de presentación es entre 60
recidivas aparecen debajo de un injerto, siendo y 80 años, pero es inferior en países soleados.
más frecuente en injertos de piel parcial que
completa. Histología
Las tasas de curación en el tumor primario son Se origina a partir de células de la capa basal
del 95-99%, o alrededor del 92% tras la recidiva. o queratinocitos del estrato espinoso, sus célu-
El paciente que ha sufrido un carcinoma las muestran cierto grado de maduración has-
basocelular tiene un riesgo superior de tener ta la formación de queratina.
otros con posterioridad. Las células son grandes, con núcleos vesi-
Evitar la exposición solar. culares, abundante citoplasma y puentes inter-
Peor pronóstico: morfeiformes, con ulcera- celulares.
ción profunda, recidivados tras cirugía o radio- En la dermis se observa infiltrado linfocitario
terapia, surco perinasal, ángulo nasoorbitario, y aumento de la vascularización.
regiones retroauriculares. Cuanto más indiferenciados, producirán
menos queratina y serán más malignos, con más
Carcinoma espinocelular mitosis atípicas y ausencia de puentes interce-
Sinónimos: carcinoma escamoso, epitelioma lulares.
espinocelular. Son característicos los globos de queratini-
zación: perlas córneas.
Patogénesis El grado de diferenciación se puede clasifi-
• Genética: los individuos de piel clara con baja car según Broders en la proporción de células
protección de melanina y piel sensible (tipo indiferenciadas:
I y II) • Grado I < 25%.
• Radiación: la exposición a los ultravioleta • Grado II < 50%.
durante la vida es un factor importante; radio- • Grado III < 75%.
dermitis crónica con rayos X; efectos cró- • Grado IV > 75%.
nicos del calor (cáncer de Kangri).
• Cambios cutáneos degenerativos e inflama- Manifestaciones clínicas
torios crónicos: lesiones preneoplásicas, cica- Localización topográfica: cara (labio inferior),
trices a tensión, cicatrices de quemaduras, manos, brazos, genitales y mucosas. Tendencia
cicatrices esclerosadas de lupus vulgar, úlce- a metastatizar vía linfática. Curso progresivo.
ras de larga evolución (úlcera de Marjolin), Lesión anterior precancerosa: dermatitis solares
fístulas persistentes. La malignización de las crónicas, queratosis solares o seniles, cicatrices
úlceras avanzadas tras radiación es del 7,07%, crónicas, queilitis, leucoplasia, radiodistrofias,
y en casos de úlceras con otros orígenes del etc. Lesiones ulcerosas con bordes y paredes
0,81%. duras, bordes mamelonados o verrugosos; pue-
• Carcinógenos químicos: alquitrán, arsénico, den aparecer como nódulos únicos o múltiples,
asbesto, aceite de parafina recubiertos por escamas o exudado fétido.
• Inmunosupresión: en receptores de aloinjer- Carcinoma espinocelular intraepidérmico:
tos, inmunodeprimidos. se produce en la epidermis, denominado car-
• Infecciones víricas: papilomavirus humano. cinoma in situ; puede producirse en lesiones
cutáneas existentes como quertosis térmicas,
Epidemiología crónicas por radiación, cicatrizales, por hidro-
Menos frecuente que el Ca. basocelular (rela- carburos, solares, cuernos cutáneos, arseni-
ción 1:10). Mayor frecuencia en hombres, debi- cales o como formas morfológicas, como la
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Figura 14.
Carcinoma
Figura 13. epidermoide
Carcinoma tipo cuerno
epidermoide. cutáneo.
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Diagnóstico diferencial
• Queratosis actínicas.
• Queratoacantoma.
• Verruga vulgar.
• Enfermedad de Bowen.
• Carcinoma basocelular.
• Queratosis seborreica.
• Disqueratoma verrugoso.
• Melanoma maligno amelanótico.
• Tumores de Merkel.
• Tumores de folículos de las glándulas sebá-
ceas, sudoríparas ecrinas o apocrinas y de
los folículos pilosos terminales.
Figura 17.
Tratamiento
• Electrocirugía. La electrocoagulación es exi-
coces, principalmente en ganglios regiona- tosa en tumores pequeños (< 10 mm), en
les. El tratamiento consiste en cirugía y radio- superficies planas, también está indicada en
terapia. dermatitis tardía por radiación y en múltiples
• Carcinoma de vulva. En ancianas, son infil- carcinomas pequeños.
trantes, ulcerativos y papilomatosos; pronós- • Cirugía por excisión. Según su localización
tico desfavorable debido a las metástasis que con su margen de 1 a 1,5 cm, se toma como
aparecen; puede aparecer a partir de un norma en estos tumores; después de la extir-
liquen escleroso y atrófico, de la enferme- pación se efectúa biopsia por congelación.
dad de Bowen, de una eritroplasia o de la Es útil en carcinomas lineales orientados
enfermedad de Paget extramamaria. Trata- paralelamente a los pliegues de expresión,
miento: vulvectomía, láser, electrocoagula- en los originados de dermatitis tardía por
ción, radioterapia, citostáticos. radiación, en los > 3 cm en cuero cabellu-
• Carcinoma de lengua. En varones es 10 do, frente y extremidades inferiores, en gran-
veces superior que en mujeres; en forma de des carcinomas del párpado, comisuras labia-
nódulos o induraciones sobre lesiones pre- les (preserva la función), en los que invaden
vias; metástasis precoces a ganglios linfáti- cartílago o hueso (la radioterapia produce
cos regionales, mal pronóstico. Diagnóstico necrosis tardía), los originados en cicatrices,
diferencial con el goma sifilítico. úlceras o fístulas o en los carcinomas de
• Carcinoma verrugoso. Subtipo de carcino- pene, vulva y ano. Si no existen adenopatí-
ma escamoso de baja malignidad; aspecto as palpables no está indicado el vaciamien-
exofítico y verrugoso en región plantar, cavi- to ganglionar; realizar control periódico
dad oral, anal y genital; crecimiento lento, (“expectación armada”); según el grado de
localmente agresivo; baja producción de diferenciación, localización y presencia de
metástasis. Puede empeorar con radiotera- adenopatías la extirpación será en bloque o
pia. Producido por la acción del papilomavi- diferida (2-3 semanas).
rus humano. • Radioterapia. En los tumores menos dife-
• Metástasis. El riesgo en una queratosis es renciados (a mayor diferenciación más radio-
muy bajo, aumenta en tumores anaplásicos, resistentes). Excelente en algunos tumores
grandes y con invasión por debajo de las demasiado grandes para ser tratados con
glándulas sudoríparas de la dermis. Los car- electrocoagulación, en aquellos donde la
cinomas de labio, pene, vulva y ano tienen excisión podría provocar deformidad (nariz,
considerable riesgo de metástasis. labio, párpado y canto); los exofíticos se apla-
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policlorados (PCB) y cloruro de polivinilo cas cada 6 meses, y extirpar toda lesión sos-
(PVC). pechosa.
• También se ha asociado, en el terreno far- También existe asociación con nevus con-
macológico, con beta-bloqueantes. génito gigante (mayor de 20 cm de diáme-
tro), cuyo riesgo de desarrollar melanoma
Factores hormonales oscila entre el 5 y 20%.
Su papel es poco claro, siendo la tasa de • Estudios citogenéticos: en los últimos años,
incidencia similar en ambos sexos, aunque las los avances en las técnicas de mapeo gené-
mujeres tienen un pronóstico global mejor que tico han permitido localizar e identificar
los hombres, ventaja que desaparece tras la numerosos genes causantes de enfermeda-
menopausia. des. En el caso que nos ocupa, se han detec-
tado varios genes asociados. Melanoma ocu-
Factores genéticos lar, raro (un 9% del total) pero a menudo
• Carácter familiar del melanoma: en 1820, mortal por su diagnóstico tardío, se asocia a
Norris describió por primera vez la variante monosomías del cromosoma 3, a duplicacio-
hereditaria, que ha sido confirmado en nume- nes del brazo largo del cromosoma 8, y a
rosos estudios posteriores. alteraciones del cromosoma 6 (duplicación
El 0,4-12,3% de los pacientes tiene historia del brazo 6p o deleción del 6q), de los cro-
familiar positiva, de hecho, familiares con- mosomas 7 y 9.
sanguíneos de primer grado de pacientes El melanoma cutáneo se asocia a otras alte-
con melanoma tienen 1,7 veces más proba- raciones diferentes, localizadas sobre todo
bilidad de desarrollarlo que la población en cromosomas 1, 6, 7, 9, 11, 10, 22 e Y. El
general, apareciendo la neoplasia a edades gen que más se ha estudiado, por desem-
más precoces. peñar un papel predominante en el desarro-
En los pacientes afectos de melanoma fami- llo neoplásico, es el del inhibidor de quina-
liar, la incidencia de aparición de primarios sas dependiente de ciclina 2 (CDKN2) o
múltiples es del 12,3%, frente a un 2,8% en p16INK4a, localizado en la banda p21 del
la población general. cromosoma 9. Este gen se encuentra alte-
La asociación con otros tumores en el ámbi- rado con mucha frecuencia en las líneas celu-
to familiar no es significativa, pero sí con lares de melanoma y también en pacientes
genodermatosis como xeroderma pigmen- con presentación familiar. Codifica proteínas
tosum. relacionadas con el ciclo de control celular
• Lesiones precursoras: se ha acuñado el frente a la transformación maligna, pero aún
término “síndrome del nevus displásico” no se ha definido su papel específico.
(SND), ahora más conocido como “síndro- Por otra parte, este gen se encuentra tam-
me del nevus atípico”, para describir un con- bién alterado en otros tipos de cáncer, y su
junto de lesiones clínicas e histológicas que asociación con la forma esporádica es menos
se heredan de forma autosómica dominan- frecuente.
te. Los pacientes afectos presentan múlti- El melanoma se presenta predominantemen-
ples nevi que comienzan a aparecer en la te en adultos y más del 50% de los casos sur-
adolescencia, aunque pasados los 35 años gen en áreas de la piel que son aparentemen-
siguen apareciendo nuevas lesiones. Este te normales. Entre los primeros signos en el nevo
síndrome se asocia tanto a melanoma fami- que indican cambios malignos están una deco-
liar como al esporádico, aunque, si el pacien- loración más oscura o variable, picazón, un
te tiene antecedentes familiares, el riesgo aumento en el tamaño o el surgimiento de for-
de desarrollar la enfermedad es práctica- maciones satélites. La ulceración o hemorragia
mente del 100%. Por tanto, en estos casos son signos que aparecen posteriormente. El
es obligatorio realizar revisiones periódi- melanoma en mujeres se presenta con mayor
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Tumores cutáneos 69
Figura 20.
Figura 21.
frecuencia en las extremidades, y en los hom- cados y ulceración o hemorragia en el sitio pri-
bres en el tronco, o en la cabeza y cuello, pero mario. Los satélites microscópicos de melano-
puede surgir en cualquier sitio de la superficie ma en estadio I pueden ser un factor histológi-
cutánea. Ante cualquier lesión sospechosa co de pronóstico precario, pero esto resulta polé-
deberá hacerse una biopsia, preferiblemente mico. Los pacientes más jóvenes, de género
mediante una excisión local, y ésta deberá exa- femenino, y que presentan melanoma que se
minarse por un patólogo con experiencia para origina en las extremidades, generalmente tie-
ver los microestadios. Las lesiones sospecho- nen un mejor pronóstico.
sas nunca deben afeitarse ni cauterizarse. Los La clasificación clínica se basa en si el tumor
estudios que se han llevado acabo muestran se ha diseminado a los ganglios linfáticos regio-
que es difícil hacer la distinción entre las lesio- nales o a sitios distantes. En el caso de enfer-
nes pigmentadas benignas y los melanomas en medad clínicamente confinada al sitio primario,
estadio temprano, y hasta los dermopatólogos mientras mayor sea el espesor y profundidad
con experiencia pueden tener diferentes opi- de la infiltración local del melanoma, mayor la
niones. Se debe considerar una segunda revi- probabilidad de metástasis en los ganglios lin-
sión por un patólogo capacitado para de esta fáticos o metástasis sistémica y peor será el pro-
manera reducir la posibilidad de llegar a un mal nóstico. El melanoma se puede diseminar
diagnóstico en un paciente dado. (Fig. 20) mediante extensión local a sitios distantes a tra-
El pronóstico se ve afectado por factores clí- vés de los ganglios linfáticos o rutas hemató-
nicos e histológicos y por la localización anató- genas. Cualquier órgano puede verse compli-
mica de la lesión. Entre los factores que afectan cado por metástasis, pero los pulmones y el
al pronóstico tenemos: el espesor o grado de hígado son sitios comunes. El riesgo de recaí-
infiltración del melanoma, índice mitótico, pre- da puede disminuir considerablemente con el
sencia de infiltración tumoral de linfocitos, el tiempo, aunque las recaídas tardías son comu-
número de nódulos linfáticos regionales impli- nes. (Fig. 21)
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Clasificación celular
A continuación tenemos una lista de subti-
pos celulares clinicopatológicos de melanoma
maligno. Éstos deben considerarse como térmi-
nos descriptivos de interés histórico solamente,
ya que no cuentan con un pronóstico indepen-
diente o importancia pronóstica.
• Diseminación superficial.
• Nodular.
• Lentigo maligno.
• Lentiginosis acral (palmar/plantar y subun-
gueal).
• Variedad de tipos poco comunes: Figura 22.
- Lentiginosis de las mucosas (oral y geni-
tal).
- Desmoplásico. te de un patólogo independiente debidamente
- Verrugoso. calificado.
El microestadio del melanoma maligno se
Información sobre los estadios determina mediante el examen histológico, el gro-
Se ha comprobado que llegar a un acuerdo sor vertical de la lesión en milímetros (clasifica-
entre patólogos en lo que corresponde al diag- ción de Breslow) o por el grado anatómico de
nóstico histológico de los melanomas y de las la infiltración local (clasificación de Clark). El esta-
lesiones pigmentadas benignas que han sido dio de Breslow sobre el grosor se reproduce mejor
estudiadas es algo considerablemente variable. y predice con mayor precisión el comportamien-
Uno de estos estudios encontró que hubo dis- to posterior del melanoma maligno en lesiones
cordancia en el diagnóstico del melanoma ver- mayores de 1,5 mm de grosor y éste deberá siem-
sus lesiones benignas en 37 de los 140 casos pre informarse. Para lograr exactitud en la clasifi-
examinados por un panel de dermopatólogos cación del microestadio del tumor primario se
expertos en la materia. En la clasificación histo- requiere que un patólogo con experiencia haga
lógica del melanoma cutáneo el mayor acuer- una evaluación histológica concienzuda del espé-
do se obtuvo en lo que respecta al grosor de cimen en su totalidad. Los cálculos pronósticos
Breslow y la presencia de ulceración, mientras deberán modificarse de acuerdo al sexo y sitio
que el grado de acuerdo fue precario en cuan- anatómico así como también de acuerdo con la
to a las otras características histológicas tales evaluación clínica e histológica. (Fig. 22)
como el grado de infiltración de Clark, la pre-
sencia de regresión y la infiltración linfocítica. Clasificación de Clark (grados de
En otro estudio, 38% de los casos examina- infiltración)
dos por un panel de patólogos expertos en la • Grado I: lesiones que sólo implican a la epi-
materia hubo dos interpretaciones más que fue- dermis (melanoma in situ); no es una lesión
ron discordantes. Estos estudios muestran de invasora.
manera convincente que el distinguir entre las • Grado II: infiltración de la dermis papilar, pero
lesiones benignas pigmentadas y los melano- no alcanza la interfase papilar reticular de la
mas iniciales puede resultar muy difícil y que dermis.
incluso los dermopatólogos con experiencia • Grado III: la infiltración ocupa y expande la
pueden sostener opiniones divergentes. Para dermis papilar, pero no penetra la dermis reti-
reducir la posibilidad de llegar a un diagnósti- cular.
co falso en un paciente determinado, es impor- • Grado IV: infiltración en la dermis reticular
tante obtener una segunda opinión provenien- pero no en el tejido subcutáneo.
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• Grado V: infiltración a través de la dermis reti- • N1: metástasis a un solo ganglio linfático.
cular en el tejido subcutáneo. - N1a: metástasis (microscópica) clínica-
mente oculta.
Clasificación TNM - N1b: metástasis (macroscópica) clínica-
El Comité Estadounidense Conjunto sobre mente obvia.
el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés) ha • N2: metástasis a 2 ó 3 ganglios regionales
designado los estadios mediante clasificación o metástasis regional intralinfática sin metás-
TNM, para definir el melanoma. tasis nodal.
- N2a: metástasis (microscópica) clínica-
Definiciones TNM mente oculta.
Tumor primario (T) - N2b: metástasis (macroscópica) clínica-
• TX: no puede evaluarse el tumor primario mente obvia.
(por ejemplo, biopsia de raspado o melano- - N2c: metástasis satélite o en tránsito sin
ma que ha regresado). metástasis a los ganglios linfáticos.
• T0: no hay prueba de tumor primario. • N3: metástasis en más de cuatro ganglios
• Tis: melanoma in situ. regionales, ganglios filtrados o metástasis en
• T1: tumor mide 1,0 mm o menos de grosor, tránsito o metástasis en satélite(s) con gan-
con ulceración o sin ésta. glios regionales metastásicos.
- T1a: tumor mide 1,0 mm o menos de gro- [Nota: la micrometástasis se diagnostica
sor y en el grado II o III de Clark sin ulce- después de una linfadenectomía electiva o cen-
ración. tinela; la macrometástasis se define como metás-
- T1b: tumor mide 1,0 mm o menos de gro- tasis ganglionar clínicamente detectable y con-
sor y el grado IV o V de Clark con ulce- firmada mediante linfadenectomía terapéutica,
ración. o cuando cualquier metástasis a los ganglios lin-
• T2: tumor mide más de 1,0 mm pero menos fáticos exhiben una masiva extensión extracap-
de 2,0 mm de grosor con ulceración o sin ésta. sular.]
- T2a: tumor mide más de 1,0 mm pero 2,0
mm o menos de grosor sin ulceración. Metástasis a distancia (M)
- T2b: tumor mide más de 1,0 mm pero 2,0 • MX: no puede evaluarse la metástasis a dis-
mm o menos de grosor y con ulceración. tancia.
• T3: tumor mide más de 2,0 mm pero 4 mm • M0: no hay metástasis a distancia.
o menos de grosor con ulceración o sin ésta. • M1: metástasis a distancia.
- T3a: tumor mide más de 2,0 mm pero 4 - M1a: metástasis a la piel, tejidos subcutá-
mm o menos de grosor sin ulceración. neos, o ganglios linfáticos distantes.
- T3b: tumor mide más de 2,0 mm pero 4 - M1b: metástasis pulmonar.
mm o menos de grosor, con ulceración. - M1c: metástasis a otros sitios viscerales o
• T4: tumor mide más de 4,0 mm de grosor metástasis a distancia a cualquier sitio rela-
con ulceración o sin ésta. cionado con una dehidrogenasa de sue-
- T4a: tumor mide más de 4,0 mm de gro- ro láctico elevada.
sor sin ulceración.
- T4b: tumor mide 4,0 mm o menos de gro- Clasificación clínica
sor con ulceración. La clasificación clínica incluye microclasifi-
cación del melanoma primario o evaluación
Ganglios linfáticos regionales (N) radiológica o clínica de la metástasis. Por con-
• NX: no pueden evaluarse los ganglios linfá- vención ésta debe asignarse después de una
ticos regionales. excisión completa del melanoma primario con
• N0: no hay metástasis de los ganglios lin- evaluación clínica en la metástasis distante y
fáticos regionales. regional.
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pico de la lesión y según el nivel de invasión los pacientes sin metástasis linfática, se ha desa-
(espesor de Breslow), el tamaño del tumor y la rrollado una técnica que se conoce como el estu-
localización se ha de proceder a una ampliación dio del ganglio centinela. Esta técnica se basa
de la extirpación de entre 1 y 2 cm de margen en el concepto de que la progresión del cáncer
(Tabla 3). El objetivo de esta ampliación es redu- se realizaría de una forma ordenada y que en un
cir la posibilidad de recidiva tumoral y de enfer- primer estadio las metástasis se localizarían en
medad residual. los ganglios linfáticos. El primer ganglio al cual
las células neoplásicas metastatizan se denomi-
Afectación ganglionar na ganglio linfático centinela. Por medio de la
La presencia o no de metástasis linfáticas utilización de colorantes o de isótopos inyecta-
regionales en los pacientes con melanoma tie- dos en la zona del tumor original, se puede loca-
ne un valor pronóstico en relación a la supervi- lizar dicho ganglio y estudiarlo histológicamen-
vencia. Si existen metástasis linfáticas, la super- te, lo que permite identificar a aquellos pacien-
vivencia a los 5 años se reduce a un 30-50%. El tes en los que existe metástasis linfáticas clíni-
riesgo de desarrollar metástasis linfáticas está camente ocultas. De acuerdo con esta teoría,
en relación con el espesor del tumor primario. un ganglio centinela negativo puede predecir
Los tumores in situ no presentan riesgo, los con un alto grado de confianza la ausencia de
tumores delgados (≤ 1 mm) tienen un riesgo metástasis en el resto de ganglios en la cadena
bajo (< 5%) y los tumores de espesor medio (1- ganglionar de drenaje. En la actualidad existen
4 mm) tienen un riesgo de entre un 20-25% de evidencias que la biopsia del ganglio centinela
tener metástasis. En los pacientes en los que clí- provee la técnica más sensible y específica para
nicamente se detecte la presencia de afectación el estadiaje de la afectación ganglionar y cons-
ganglionar debe realizarse la extirpación gan- tituye el factor predictivo más importante para
glionar realizándose una disección ganglionar predecir la supervivencia, teniendo gran valor
terapéutica. En los pacientes con riesgo de desa- para la toma de decisiones terapéuticas.
rrollar metástasis linfáticas pero sin evidencias Los melanomas que no se han diseminado
clínicas de afectación ganglionar puede realizar- más allá del sitio en el cual se originaron son alta-
se un vaciamiento ganglionar de la cadena lin- mente curables. La mayoría de éstos consisten
fática regional con el objetivo de extirpar las en lesiones delgadas que no han infiltrado más
metástasis ganglionares presentes pero clínica- allá de la dermis papilar (grado de Clark I–II; gro-
mente ocultas, lo que se conoce como disec- sor de Breslow ≤1 mm). El tratamiento para el
ción linfática electiva. La utilidad de la disección melanoma localizado consiste en excisión qui-
linfática electiva ha sido objeto de muchos deba- rúrgica con márgenes proporcionales al micro-
tes. Los trabajos que defienden la disección elec- estadio de la lesión primaria; en la mayoría de
tiva sugieren que la extirpación frenaría el pro- lesiones de 2 mm o menos de grosor esto sig-
ceso metastásico, mientras que los que se opo- nifica 1 cm de márgenes radiales de excisión.
nen sugieren que su extirpación alteraría la res- Los melanomas con un grosor de Breslow
puesta inmune frente al melanoma. Los estudios de 2 mm o más son todavía curables en una pro-
prospectivos amplios en pacientes con disec- porción significativa de los pacientes, pero el
ción electiva o sin ella no demuestran diferen- riesgo de presentar metástasis sistémicas o de
cias en la supervivencia a largo plazo, por lo que ganglios linfáticos aumenta conforme aumenta
es una técnica que en la actualidad está prácti- el grosor de la lesión primaria. El tratamiento local
camente abandonada. Los pacientes con mela- para estos melanomas consiste en excisión qui-
noma deben tener un cuidadoso seguimiento, rúrgica con márgenes basados en el grosor de
educándolos para la periódica realización de un Breslow y su ubicación anatómica. En la mayo-
autoexamen de ganglios linfáticos. ría de los melanomas de más de 2 a 4 mm de
Para poder diferenciar entre los pacientes grosor, esto significa 2 a 3 cm de márgenes de
con afectación ganglionar clínicamente oculta y excisión radial. Estos pacientes también debe-
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rían tomarse en cuenta para realizarles una biop- dar, a pesar de que al tratarse con dosis altas
sia de ganglios linfáticos seguida de una resec- de interleucina-2 (IL-2) se ha informado que
ción completa ganglionar, si los ganglios centi- produce una tasa de respuesta durable en un
nela son microscópica o macroscópicamente número pequeño de pacientes. En pacientes con
positivos. La biopsias de los ganglios centinelas metástasis sistémicas confinada a un sitio ana-
deben llevarse a cabo antes de practicarse una tómico, la supervivencia a largo plazo ocasional-
excisión amplia del melanoma primario para ase- mente se logra realizando una resección com-
gurarse de una cartografía linfática precisa. Los pleta de toda la enfermedad metastásica. Todos
pacientes con melanoma con un grosor de Bres- los pacientes con metástasis a distancia son idó-
low de más de 4 mm deberán tomarse en cuen- neos para participar en un ensayo clínico en el
ta para participar en una terapia adyuvante con que se exploran nuevas formas de tratamiento,
interferón de dosis altas. que incluye quimioterapia de combinación, con
Algunos melanomas que se han disemina- modificadores de la respuesta biológica (como
do a los ganglios linfáticos regionales pueden los anticuerpos monoclonales específicos, inter-
ser curables por medio de una excisión local ferón IL-2 o el factor-α de necrosis tumoral),
amplia del tumor primario y remoción de los gan- vacuna de inmunoterapia o bioquimioterapia
glios linfáticos regionales afectados. En un ensa- (quimioinmunoterapia).
yo aleatorio, controlado, el interferón adyuvan- Se ha informado que el melanoma maligno
te de dosis altas ha mostrado aumentar la super- es el tumor que con más frecuencia tiende a
vivencia general (SG) sin recaídas cuando se le retroceder espontáneamente, pero la inciden-
comparó con la observación sola. Un ensayo cia de regresiones espontáneas completas es
aleatorio siguiente llevado acabo por el mismo de menos del 1%.
grupo de investigadores, en el que utilizaron el
mismo régimen de altas dosis de interferón, con- Tratamiento coadyuvante y tratamiento de
firmó la parte correspondiente una superviven- la enfermedad metastásica
cias sin recaídas pero no la ventaja en cuanto la El tratamiento de los pacientes con metásta-
SG. Un tercer ensayo aleatorio, en cambio, mos- sis linfática consiste en la extirpación del tumor
tró ambas cosas la supervivencia sin recaída y primario y en la disección ganglionar terapéuti-
la ventaja de una SG con las dosis altas de inter- ca. Tras la realización del tratamiento quirúrgico,
ferón cuando se lo comparó con una vacuna estos pacientes precisan tratamiento coadyuvan-
gangliósida. Los médicos deben ser conscien- te para aumentar el período libre de enfermedad.
tes de que los regímenes con altas dosis de inter- Se han utilizado muchos tipos de tratamientos:
ferón conllevan efectos secundarios substancia- quimioterapia, inmunoterapia inespecífica (trata-
les, y por tanto los pacientes deben ser vigila- miento con el bacilo de Calmette-Guerin, leva-
dos de cerca. La terapia adyuvante con dosis misol), inmunoterapia activa específica, inmuno-
más bajas de interferón no ha mostrado, de for- quimioterapia, perfusión quimioterápica aislada
ma coherente, que tenga un efecto ya sea en la en un miembro para melanomas de extremida-
SG o en la supervivencia sin recaída. La quimio- des y radioterapia. Sin embargo, ninguna de estas
terapia adyuvante no mejora la supervivencia. modalidades terapéuticas ha mejorado la super-
Un ensayo clínico aleatorio en estadio III reali- vivencia de los pacientes afectos.
zado en varios centros con pacientes de mela- Dado que el melanoma metastásico es, por
noma primario de alto riesgo en un miembro no lo general, incurable, la finalidad de los trata-
presentó ningún beneficio ante perfusión aisla- mientos es paliativa. Las técnicas utilizadas inclu-
da del miembro tratado con melfalán con rela- yen la quimioterapia, la radioterapia y la ciru-
ción a la supervivencia sin enfermedad o SG, gía. La quimioterapia más utilizada consiste en
cuando se compara con la cirugía sola. El mela- la administración de un solo agente quimioterá-
noma que se ha diseminado a sitios distantes pico –la dacarbazina– que consigue unas res-
pocas veces se puede curar con terapia están- puestas parciales en el 15-25% de los pacien-
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tes, pero que generalmente suelen ser de cor- 10) con un riesgo mayor de desarrollo de mela-
ta duración. noma, relacionándose con una mayor tolerancia
La utilización de poliquimioterapia no mejo- de los pacientes a la radiación con un aumento
ra los porcentajes de remisión y supervivencia. de las horas de exposición. Los profesionales
La perfusión aislada de un miembro con melfa- sanitarios y, especialmente, los médicos genera-
lan e hipertermia mejora los casos de enferme- les, deben tener el hábito de diagnóstico del
dad localizada en una extremidad, pero no mejo- melanoma y sus lesiones precursoras durante un
ra la supervivencia de esos enfermos y puede examen físico rutinario. Una vez se diagnostica
asociar complicaciones graves. La aplicación de a un enfermo de melanoma, éste debe seguir
radioterapia está indicada en el tratamiento local controles médicos periódicos con los objetivos
de recidivas tumorales y de las metástasis, espe- principales de detectar precozmente una recidi-
cialmente de las localizadas en el sistema ner- va de la enfermedad y detectar un posible segun-
vioso central. En algunos pacientes con enfer- do melanoma. La recidiva de la enfermedad pue-
medad metastásica localizada, la extirpación qui- de presentarse en forma localizada o en tránsi-
rúrgica de las metástasis puede prolongar su to (25% de casos), en forma de enfermedad
supervivencia. regional (26-60% de casos) o a distancia (15-
Modificadores de la respuesta biológica al 20% de casos). Los métodos más eficaces para
melanoma: el melanoma metastático es un tumor detectar la enfermedad recurrente son la reali-
con mala respuesta a la quimioterapia, pero es zación de la historia clínica y el examen físico,
además un tumor inmunogénico, en el cual es estando en estudio el valor que puede tener la
posible observar remisiones espontáneas y exis- realización de ecografía linfática. Asimismo, debe
ten muchos indicios de respuestas inmunes anti- enseñarse a los enfermos a realizarse controles
tumor. Estos datos hacen sugerente que la inmu- ya que en un porcentaje elevado son ellos mis-
noterapia pueda tener un papel en el tratamien- mos los que van a detectar la presencia de reci-
to de los casos de melanoma metastásico. En diva de la enfermedad.
pacientes con metástasis linfática regional se
administra inmunoterapia con interferón que a BIBLIOGRAFÍA
dosis altas ha demostrado beneficio en los perio- - Abdulla FR, Feldman SR, Williford PM, Krowchuk
dos libres de enfermedad pero no en la super- D, Kaur M. Tanning and skin cancer. Pediatr Der-
vivencia, siendo mal tolerado, existiendo varios matol. 2005; 22(6): 501-12.
protocolos de estudio de la respuesta a dosis - Abel EL, Hendrix SO, McNeeley SG, Johnson KC,
más bajas. Rosenberg CA, Mossavar-Rahmani Y, Vitolins M,
Kruger M. Daily coffee consumption and preva-
lence of nonmelanoma skin cancer in Caucasian
Prevención y control del melanoma women. Eur J Cancer Prev. 2007; 16(5): 446-52.
La diferencia pronóstica entre los melanomas - Aberg P, Nicander I, Hansson J, Geladi P, Holm-
delgados (Nivel I, y II) y los gruesos (III, IV y V), gren U, Ollmar S. Skin cancer identification using
hace que en esta enfermedad la prevención y el multifrequency electrical impedance—a potential
diagnóstico precoz sean sumamente importan- screening tool. IEEE Trans Biomed Eng. 2004;
tes. La prevención debe incluir medidas para pre- 51(12): 2097-102.
servar la capa de ozono, regularizar la utilización - Acartürk TO, Edington H. Nonmelanoma skin can-
y publicidad de cabinas de UVA con fines cos- cer. Clin Plast Surg. 2005; 32(2): 237-48.
méticos e insistir en la educación pública sobre - Adnot J. Nonmelanoma skin cancers and Mohs
surgery. Dermatol Surg. 1997; 23(12): 1222.
protección solar y uso de filtros solares, especial-
mente en niños y adolescentes. La utilización de - Agarwal R, Korman NJ, Mohan RR, Feyes DK,
Jawed S, Zaim MT, Mukhtar H. Apoptosis is an
filtros solares parece prevenir el desarrollo de early event during phthalocyanine photodynamic
cáncer cutáneo no melanoma, sin embargo diver- therapy-induced ablation of chemically induced
sos estudios han relacionado el uso de filtros squamous papillomas in mouse skin. Photochem
solares de bajo índice de protección (menor de Photobiol. 1996; 63(4): 547-52.
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Cirugia menor 384p 15/4/08 16:15 Página 77
Tumores cutáneos 77
noma cells by immunomagnetic cell sorting. J Clin - Fears TR, Scotto J, Schneiderman MA. Skin can-
Lab Anal. 1999. cer, melanoma, and sunlight. Am J Public Health.
- Berg RJ, Van Kranen HJ, Rebel HG, De Vries A, 1976.
Van Vloten WA, Van KreijL CF, Van Der Leun JC, - Feit NE, Dusza SW, Marghoob AA. Melanomas
De GruijL FR. Early p53 alterations in mouse skin detected with the aid of total cutaneous photo-
carcinogenesis by UVB radiation: immunohisto- graphy. Br J Dermatol. 2004.
chemical detection of mutant p53 protein in clus- - Feldman SR, Fleischer AB JR. Skin examinations
ters of preneoplastic epidermal cells. Proc Natl and skin cancer prevention counseling by US
Acad Sci U S A. 1996. physicians: a long way to go. J Am Acad Derma-
- Berkhout RJ, Bouwes Bavinck JN, Ter Schegget tol. 2000.
J. Persistence of human papillomavirus DNA in - Feltkamp MC, Broer R, Di Summa FM, Struijk L,
benign and (pre)malignant skin lesions from renal Van der Meijden E, Verlaan BP, Westendorp RG,
transplant recipients. J Clin Microbiol. 2000. Ter ScheggeT J, Spaan WJ, Bouwes Bavinck JN.
- Berman B. Basal cell carcinoma and actinic kera- Seroreactivity to epidermodysplasia verruciformis-
toses: patients’ perceptions of their disease and related human papillomavirus types is associated
current treatments. Int J Dermatol. 2001. with nonmelanoma skin cancer. Cancer Res. 2003.
- Bialy TL, Whalen J, Veledar E, Lafreniere D, Spiro - Ferrandiz L, Moreno-Ramirez D, Nieto-Garcia
J, Chartier T, Chen SC. Mohs micrographic sur- A, Carrasco R, Moreno-Alvarez P, Galdeano R,
gery vs traditional surgical excision: a cost com- Bidegain E, Rios-Martin JJ, Camacho FM. Tele-
parison analysis. Arch Dermatol. 2004. dermatology-based presurgical management for
- Christenson LJ, Borrowman TA, Vachon CM, nonmelanoma skin cancer: a pilot study. Derma-
Tollefson MM, Otley CC, Weaver AL, Roenigk RK. tol Surg. 2007.
Incidence of basal cell and squamous cell carci- - Ferrario F, Boschini P. Cutaneous head and neck
nomas in a population younger than 40 years. carcinomas: personal experience. Acta Otorhino-
JAMA. 2005. laryngol Ital. 1995.
- Clayman GL, Lee JJ, Holsinger FC, Zhou X, Duvic - Fink-Puches R, Soyer HP, Hofer A, Kerl H, Wolf P.
M, El-Naggar AK, Prieto VG, Altamirano E, Tuc- Long-term follow-up and histological changes of
ker SL, Strom SS, Kripke ML, Lippman SM. Mor- superficial nonmelanoma skin cancers treated
tality risk from squamous cell skin cancer. J Clin with topical delta-aminolevulinic acid photodyna-
Oncol. 2005. mic therapy. Arch Dermatol. 1998.
- Clayman MA, Clayman SM. Bull’s-eye technique - Fisher GH, Mones J, Gill M, Celebi JT, Gerone-
to clear margins in nonmelanoma skin cancer. Mus RG. Mohs surgical extirpation of a basal cell
Plast Reconstr Surg. 2007. carcinoma in a patient with familial multiple tricho-
- Clayton AS, Stasko T. Treatment of nonmelanoma epitheliomas. Dermatol Surg. 2005.
skin cancer in organ transplant recipients: review of - Acartürk TO, Edington H. Nonmelanoma skin can-
responses to a survey. J Am Acad Dermatol. 2003. cer. Clin Plast Surg. 2005.
- David M, Tsukrov B, Adler B, Hershko K, Pavlots- - Alex JC. The application of sentinel node radio-
ki F, Rozenman D, Hodak E, Paltiel O. Actinic localization to solid tumors of the head and neck:
damage among patients with psoriasis treated by a 10-year experience. Laryngoscope. 2004.
climatotherapy at the Dead Sea. J Am Acad Der- - Ammirati CT, Ioffreda MD, Hruza GJ. Malignant
matol. 2005. tumors of the keratinocytes and adnexae. Facial
- De Bree E, Zoetmulder FA, Christodoulakis M, Plast Surg Clin North Am. 2003.
Aleman BM, Tsiftsis DD. Treatment of malignancy - Ashby MA, McEwan L. Treatment of non-mela-
arising in pilonidal disease. Ann Surg Oncol. 2001. noma skin cancer: a review of recent trends with
- Elder DE. Skin cancer. Melanoma and other spe- special reference to the Australian scene. Clin
cific nonmelanoma skin cancers. Cancer. 1995 Oncol (R Coll Radiol). 1990.
- Elmets CA, Zaidi SI, Bickers DR, Mukhtar H. - Beacham BE. Common skin tumors in the elderly.
Immunogenetic influences on the initiation stage Am Fam Physician. 1992.
of the cutaneous chemical carcinogenesis path- - Bruce AJ, Brodland DG. Overview of skin cancer
way. Cancer Res. 1992. detection and prevention for the primary care
- Emmett EA. Dermatological screening. J Occup physician. Mayo Clin Proc. 2000.
Med. 1986. - Dummer R, Beyeler M, Morcinek J, Burg G. Cuta-
- Epstein JH. Nonmelanoma skin cancer. Compr neous neoplasms. Schweiz Rundsch Med Prax.
ther. 1996. 2003.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugia menor 384p 15/4/08 16:15 Página 78
- Fleming ID, Amonette R, Monaghan T, Fleming - Otley CC. Non-Hodking lymphoma and skin can-
MD. Principles of management of basal and squa- cer: A dangerous combination. Australas J Der-
mous cell carcinoma of the skin. Cancer. 1995. matol. 2006.
- Freak J. Identification of skin cancers 2: malignant - Otley CC, Pittelkow MR. Skin cancer in liver trans-
lesions. Br J Community Nurs. 2005. plant recipients. Liver Transpl. 2000.
- Freak J. Promoting knowledge and awareness of - Pollack SV. Skin cancer in the elderly. Clin Geriatr
skin cancer. Nurs Stand. 2004. Med. 1987.
- Garner KL, Rodney WM. Basal and squamous - Proper SA, Rose PT, Fenske NA. Non-melanoma-
cell carcinoma. Prim Care. 2000. tous skin cancer in the elderly: diagnosis and
- Gherardini G, Bhatia N, Stal S. Congenital syndro- management. Geriatrics. 1990.
mes associated with nonmelanoma skin cancer. - Reynolds PL, Strayer SM. Treatment of skin malig-
Clin Plast Surg. 1997. nancies. J Fam Pract. 2003.
- Gilde K. Malignant tumors of the skin. Orv Hetil. - Rhodes AR. Public education and cancer of the
2006. skin. What do people need to know about mela-
- Goldman GD. Squamous cell cancer: a practical noma and nonmelanoma skin cancer?Cancer.
approach. Semin Cutan Med Surg. 1998. 1995.
- Haws MJ, Neumeister MW, Kenneaster DG, Rus- - Rose LC. Recognizing neoplastic skin lesions: a
sell RC. Management of nonmelanoma skin photo guide. Am Fam Physician. 1998.
tumors of the hand. Clin Plast Surg. 1997. - Sarabi K, Selim A, Khachemoune A. Sporadic and
- Hochman M, Lang P. Skin cancer of the head and syndromic keratoacanthomas: diagnosis and
neck. Med Clin North Am. 1999. management. Dermatol Nurs. 2007.
- Humphreys TR. Skin cancer: recognition and - Sasson M, Mallory SB. Malignant primary skin
management. Clin Cornerstone. 2001. tumors in children. Curr Opin Pediatr. 1996.
- Jerant AF, Johnson JT, Sheridan CD, Caffrey TJ. - Shelton RM. Skin cancer: a review and atlas for
Early detection and treatment of skin cancer. Am the medical provider. Mt Sinai J Med. 2001.
Fam Physician. 2000. - American Cancer Society. Cancer Facts and Figu-
- Katz MH. Nonmelanoma skin cancer. Md Med J. res 2007. Atlanta, Ga: American Cancer Society,
1997. 2007. Last accessed September 7, 2007.
- Keller KL, Fenske NA, Glass LF. Cancer of the skin - Corona R, Mele A, Amini M, et al. Interobserver
in the older patient. Clin Geriatr Med. 1997. variability on the histopathologic diagnosis of cuta-
- Limmer BL. Nonmelanoma skin cancer: today’s neous melanoma and other pigmented skin
epidemic. Tex Med. 2001. lesions. J Clin Oncol 1996; 14 (4): 1218-23.
- Lin AN, Carter DM, Balin AK. Nonmelanoma skin - Balch CM, Soong S, Ross MI, et al. Long-term
cancers in the elderly. Clin Geriatr Med. 1989. results of a multi-institutional randomized trial com-
paring prognostic factors and surgical results for
- Linden KG. Screening and early detection of skin intermediate thickness melanomas (1. 0 to 4. 0
cancer. Curr Oncol Rep. 2004. mm). Intergroup Melanoma Surgical Trial. Ann
- Lindsey WH. Diagnosis & management of cuta- Surg Oncol 2000; 7 (2): 87-97.
neous malignancies of the head & neck. Compr
- Manola J, Atkins M, Ibrahim J, et al. Prognostic
Ther. 1997.
factors in metastatic melanoma: a pooled analy-
- Marghoob AA. Basal and squamous cell carcino- sis of Eastern Cooperative Oncology Group trials.
mas. What every primary care physician should J Clin Oncol 2000; 18 (22): 3782-93.
know. Postgrad Med. 1997.
- Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, et al. Final ver-
- Marks R, Motley RJ. Skin cancer. Recognition and sion of the American Joint Committee on Cancer
treatment. Drugs. 1995 staging system for cutaneous melanoma. J Clin
- Martinez JC, Otley CC. The management of mela- Oncol 2001; 19 (16): 3635-48.
noma and nonmelanoma skin cancer: a review for - Liu ZJ, Herlyn M. Melanoma. En: DeVita VT Jr,
the primary care physician. Mayo Clin Proc. 2001 Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Princi-
- Mora RG. Non-melanoma skin cancer. Prim Care. ples and Practice of Oncology. 7th ed. Philadel-
1989. phia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p.
- Neville JA, Welch E, Leffell DJ. Management of 1745-1824.
nonmelanoma skin cancer in 2007. Nat Clin Pract - León P, Daly JM, Synnestvedt M, et al. The prog-
Oncol. 2007 nostic implications of microscopic satellites in
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugia menor 384p 15/4/08 16:15 Página 79
Tumores cutáneos 79
patients with clinical stage I melanoma. Arch Surg S9111/C9190. J Clin Oncol 2000; 18 (12): 2444-
1991; 126 (12): 1461-8. 58.
- Shen P, Guenther JM, Wanek LA, et al. Can elec- - Kirkwood JM, Ibrahim J, Lawson DH, et al. High-
tive lymph node dissection decrease the frequency dose interferon alfa-2b does not diminish antibody
and mortality rate of late melanoma recurrences? response to GM2 vaccination in patients with
Ann Surg Oncol 2000; 7 (2): 114-9. resected melanoma: results of the Multicenter Eas-
- Tsao H, Cosimi AB, Sober AJ. Ultra-late recurren- tern Cooperative Oncology Group Phase II Trial
ce (15 years or longer) of cutaneous melano- E2696. J Clin Oncol 2001; 19 (5): 1430-6.
ma. Cancer 1997; 79 (12): 2361-70. - Hancock BW, Wheatley K, Harris S, et al. Adju-
- Corona R, Mele A, Amini M, et al. Interobserver vant interferon in high-risk melanoma: the AIM
variability on the histopathologic diagnosis of cuta- HIGH Study—United Kingdom Coordinating Com-
neous melanoma and other pigmented skin mittee on Cancer Research randomized study
lesions. J Clin Oncol 1996; 14 (4): 1218-23. of adjuvant low-dose extended-duration interfe-
- Farmer ER, Gonin R, Hanna MP. Discordance in ron Alfa-2a in high-risk resected malignant mela-
the histopathologic diagnosis of melanoma and noma. J Clin Oncol 2004; 22 (1): 53-61.
melanocytic nevi between expert pathologists. - Koops HS, Vaglini M, Suciu S, et al. Prophylactic
Hum Pathol 1996; 27 (6): 528-31. isolated limb perfusion for localized, high-risk limb
- Melanoma of the skin. En: American Joint Com- melanoma: results of a multicenter randomized
mittee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. phase III trial. European Organization for Rese-
6th ed. New York, NY: Springer; 2002. p. 209-220. arch and Treatment of Cancer Malignant Mela-
noma Cooperative Group Protocol 18832, the
- Veronesi U, Cascinelli N. Narrow excision (1-cm
World Health Organization Melanoma Program
margin). A safe procedure for thin cutaneous
Trial 15, and the North American Perfusion Group
melanoma. Arch Surg 1991; 126 (4): 438-41.
Southwest Oncology Group-8593. J Clin Oncol
- Veronesi U, Cascinelli N, Adamus J, et al. Thin sta- 1998; 16 (9): 2906-12.
ge I primary cutaneous malignant melanoma.
Comparison of excision with margins of 1 or 3 cm. - Atkins MB, Lotze MT, Dutcher JP, et al. High-dose
N Engl J Med 1988; 318 (18): 1159-62. recombinant interleukin 2 therapy for patients with
metastatic melanoma: analysis of 270 patients tre-
- Shen P, Wanek LA, Morton DL. Is adjuvant radio- ated between 1985 and 1993. J Clin Oncol 1999;
therapy necessary after positive lymph node dis- 17 (7): 2105-16.
section in head and neck melanomas? Ann Surg
Oncol 2000; 7 (8): 554-9; discussion 560-1. - Atkins MB, Kunkel L, Sznol M, et al. High-dose
recombinant interleukin-2 therapy in patients with
- Hochwald SN, Coit DG. Role of elective lymph metastatic melanoma: long-term survival update.
node dissection in melanoma. Semin Surg Oncol Cancer J Sci Am 2000; 6 (Suppl 1): S11-4.
1998; 14 (4): 276-82.
- Lee ML, Tomsu K, Von Eschen KB: Duration of
- Wagner JD, Gordon MS, Chuang TY, et al. Current
survival for disseminated malignant melanoma:
therapy of cutaneous melanoma. Plast Reconstr
results of a meta-analysis. Melanoma Res 2000;
Surg 2000; 105 (5): 1774-99; quiz 1800-1.
10 (1): 81-92.
- Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, et al. Imme-
- Leo F, Cagini L, Rocmans P, et al. Lung metasta-
diate or delayed dissection of regional nodes in
ses from melanoma: when is surgical treatment
patients with melanoma of the trunk: a rando-
mised trial. WHO Melanoma Programme. Lancet warranted? Br J Cancer 2000; 83 (5): 569-72.
1998; 351 (9105): 793-6. - Ollila DW, Hsueh EC, Stern SL, et al. Metastasec-
- Kirkwood JM, Strawderman MH, Ernstoff MS, et tomy for recurrent stage IV melanoma. J Surg
al. Interferon alfa-2b adjuvant therapy of high-risk Oncol 1999; 71 (4): 209-13.
resected cutaneous melanoma: the Eastern Coo- - Gutman H, Hess KR, Kokotsakis JA, et al. Surgery
perative Oncology Group Trial EST 1684. J Clin for abdominal metastases of cutaneous melano-
Oncol 1996; 14 (1): 7-17. ma. World J Surg 2001; 25 (6): 750-8.
- Kirkwood JM, Ibrahim JG, Sondak VK, et al. High- - Wang TS, Lowe L, Smith JW 2nd, et al. Complete
and low-dose interferon alfa-2b in high-risk mela- spontaneous regression of pulmonary metastatic
noma: first analysis of intergroup trial E1690/ melanoma. Dermatol Surg 1998; 24 (8): 915-9.
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Figura 1.
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mar un manguito de una estructura denomi- su dirección hacia la periferia, más numerosas
nada mielina. A mayor diámetro del axón, cuanto menor sea el diámetro de las fibras, y pue-
mayor es el grosor de la capa de mielina que den estar destinadas estas ramificaciones a diver-
lo envuelve. Esta célula, además de formar sos territorios lo que explica los dolores proyec-
la mielina, protege al axón de deformaciones tados, los reflejos de axones y las ramificaciones
mecánicas, transporta elementos extracelu- sensitivomotoras poco frecuentes que pueden
lares, mediante pinocitosis, hacia el axón y obsevarse tras lesionarse una fibra nerviosa.
mantiene la composición iónica a nivel del
nodo de Ranvier, la siguiente estructura. Clasificación de las fibras nerviosas
• Nodos de Ranvier: estrechamientos circula- periféricas (Fig. 2)
res de las células de Schwann a lo largo de Gasser y Erianger en 1925 clasificaron las
la fibra nerviosa. La distancia internodal es fibras nerviosas en tres grandes grupos A, B y
menor en las fibras mielínicas que en las C:
amielínicas y en las primeras la distancia dis- • El grupo A: fibras mielinizadas del sistema
minuye a medida que aumenta el grosor del nervioso cerebroespinal. En 1937 el grupo
axón. Estos nodos garantizan una propaga- A fue subdividido, por los mismos autores,
ción saltatoria del impulso nervioso a tra- en los subgrupos alfa, beta, gamma y delta,
vés del axón, por lo que se propagará el en función de su diámetro decreciente.
impulso con más rapidez a menor distancia • El grupo B está constituido por las fibras mie-
internodal o, lo que es lo mismo, las fibras linizadas del sistema nervioso autónomo.
mielícas y más gruesas conducen más rápi- • El grupo C: formado por fibras amielínicas de
damente que las amielínicas y más finas. las raíces raquídeas posteriores y del sistema
• El neurolema: fina membrana basal que simpático. En este grupo se distinguen tam-
rodea el conjunto anterior. bién dos subgrupos, CS de fibras simpáticas
• El endoneuro: vaina última formada por fibras y CRP de fibras de las raíces posteriores.
de colágeno y fibroblastos que rodea y aís- Cada una de estas fibras va a cumplir una
la eléctricamente las fibras nerviosas. determinada función y van a formar parte de los
El axón de una fibra nerviosa se ramifica en distintos componentes de un nervio periférico:
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Figura 3.
• Las fibras motoras: están mielinizadas y su - El 80% de las fibras sensitivas son de
diámetro varía entre 2 y 20 micras. Todas per- pequeño calibre y vehiculizan la sensi-
tenecen al grupo A: bilidad dolorosa. Circulan incluidos en los
- El 70% de las fibras motoras son del gru- nervios cutáneos o musculoarticulares y
po A alfa. Son las más gruesas (de12 a 20 se originan en terminaciones libres peri-
micras de diámetro) y de mayor velocidad féricas. Pueden ser mielínicas del grupo
de conducción (de 70 a 120 m/seg). Iner- A delta (diámetro inferior a 4 micras y
van los músculos. velocidad de conducción inferior a 5
- El 30% restante de las fibras motoras son m/seg), o amielínicas del grupo C (diá-
del grupo A gamma. Más finas (de 2 a 8 metro inferior a 1,3 micras y velocidad
micras de diámetro). Su velocidad de con- inferior a 2,3 m/seg).
ducción es de 7 a 40 m/s. Inervan los • Las fibras simpáticas:
husos musculares. - Porción preganglionar: son mielinizadas y
• Las fibras sensitivas: pueden o no ser mielí- pertenecen al grupo B. Tienen un diáme-
nicas: tro inferior a 3 micras y una velocidad de
- El 20% de las fibras sensitivas son mielíni- conducción de 3 a 14 m/seg.
cas de grueso calibre. Vehiculizan las sen- - Porción postganglionar: son amielínicas
sibilidades del tacto y de la temperatura y forman parte del grupo C. Tienen un diá-
(las superficiales de los nervios cutáneos) metro inferior a 1,3 micras y una velocidad
y las sensibilidades a la presión o al esti- de conducción inferior a 2,3 m/seg. Las
ramiento (las propioceptivas profundas). fibras simpáticas posganglionares viajan
Todas forman parte de tres subgrupos del en los nervios cutáneos hacia los anejos
grupo A y tienen sus terminaciones libres de la piel, o en los nervios profundos hacia
en receptores periféricos específicos: las estructuras vasculares.
. El grupo A beta y A gamma, con diáme-
tro entre 5 y 20 micras. Las velocidades 2. Los troncos nerviosos periféricos
de conducción son de 30 a 70 m/seg. Las fibras nerviosas no están aisladas, sino
. El grupo A delta, de diámetro compren- que se asocian por paquetes para formar fascí-
dido entre 2 y 5 micras y de velocidad culos (funículos); la unión de varios de estos for-
de conducción entre 12 a 30 m/seg. ma un tronco nervioso. (Fig. 3)
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Como se describió anteriormente, cada fibra en relación con una longitud dada de nervio.
nerviosa (axón) está rodeada por una lámina de Constituye un plexo vascular complejo, com-
tejido conectivo denominada endoneuro cuya puesto por dos sistemas arteriales, uno extrín-
función es la protección y nutrición de los axo- seco y otro intrínseco, anastomosados entre sí.
nes. Los fascículos se hallan rodeados uno por El sistema extrínseco se localiza en la superficie
uno por una lámina de tejido conectivo definida del nervio manteniendo una posición relativa-
como perineuro y que contribuye a la fuerza tén- mente constante a lo largo de toda la longitud
sil del nervio. Los grupos fasciculares se agru- del nervio, aportando de forma mesoneural un
pan y se envuelven por tejido areolar laxo deno- número de arterias nutricias que varían en tama-
minado epineuro que los nutre y protege. ño y número y penetran en el nervio a interva-
Por norma general, un nervio está constitui- los irregulares. Las porciones proximales a la arti-
do por un gran número de fascículos, que pue- culación del codo de los nervios mediano y cubi-
de superar la treintena. Los fascículos tienen tal presentan una vascularización predominan-
entonces un diámetro de 0,04 a 2 mm. Estos fas- temente intraneural. Dichas ramas nutricias se
cículos sufren divisiones o reuniones, incluso ramifican repetidamente y se anastomosan con
intercambios de fibras entre ellos, y gracias a el sistema arterial intrínseco, localizado longitu-
esto existe esta variabilidad entre el número y el dinalmente en todas las láminas conectivas del
diámetro de los fascículos. Existen partes en el nervio, creando un sistema interconectado. Los
trayecto de un determinado nervio en el que sólo sistemas arteriales son tortuosos para permitir
está constituido por un único fascículo (el ner- un desplazamiento longitudinal amplio del ner-
vio cubital en el canal epitrocleoneocraniano, el vio previa constricción vascular secundaria a la
ciático poplíteo externo en su trayecto alrede- tensión ejercida con los cambios posturales.
dor del cuello del peroné, o el nervio axilar por Únicamente los capilares penetran en el interior
debajo de la articulación del hombro). El fascí- del perineuro, formando una red densa, conti-
culo en estos casos puede llegar a alcanzar has- nua y anastomosada a todo lo largo del nervio.
ta 4 mm de diámetro. Estos capilares endoneurales presentan las mis-
El intercambio de fibras entre fascículos tie- mas características estructurales y funcionales
nen la finalidad funcional de originar plexos. de los capilares del sistema nervioso central,
Cerca de las articulaciones, los fascículos se representando una prolongación de la barrera
vuelven más delgados y numerosos y se acol- vascular cerebral. Las células endoteliales de los
chan o protegen por una mayor cantidad de peri- capilares del endoneuro están interconectadas
neuro, con lo que aumenta su resistencia a la mediante uniones intercelulares (tight junctions),
presión y al estiramiento. Hay sin embargo creando un sistema impermeable a una gran
excepciones, como la del nervio cubital por variedad de macromoléculas, incluyendo las pro-
detrás del codo y la del nervio axilar por deba- teínas. Esta barrera se ve lesionada por isque-
jo del hombro. mia, traumatismo y toxinas, al igual que por his-
El perineuro no sólo tiene una función mecá- tamina y serotonina procedente de los mastoci-
nica, también desempeña un papel activo en la tos.
difusión de sustancias a través del fascículo. Su El flujo sanguíneo neural está influido por
destrucción ocasiona graves trastornos de la el sistema nervioso simpático.
excitabilidad y de la conducción nerviosa axo- La sangre capilar es drenada por vénulas
nal. Finalmente, representa una barrera eficaz poscapilares y, después, por venas de mayor
contra la infección. calibre hacia venas musculocutáneas.
El epineuro engloba los vasos (los vasa vaso- Los nervi nervorum son fibras nerviosas sen-
rum) y los nervios (los nervi nervorum). sitivas y simpáticas, originadas en fibras del pro-
Las arterias de los troncos nerviosos se ori- pio nervio y de los plexos perivasculares, que se
ginan en arterias musculares o cutáneas. El distribuyen por el epineuro, el perineuro y el
número de las ramas nutricias es muy variable endoneuro.
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Canal Na+- K+
Figura 6.
Posteriormente se produce una restauración cial de acción (PA) que se difunde a las áreas
a la fase inicial. Los iones son transportados de membrana adyacentes que alcanzan su
mediante la bomba Na-K, el Na+ hacia el exte- umbral y propagan el PA a lo largo de la fibra
rior y el K+ hacia el interior. Es la repolarización nerviosa.
de la membrana, pasando el canal de sodio de La mielina es un componente fundamental
estado inactivo a estado de reposo (Fig. 7). en la estructura del nervio así como muy impor-
Todo este proceso de despolarización-repo- tante para la realización del bloqueo neural
larización dura 1 mseg, la despolarización un mediante los anestésicos locales. La mielina
30% de este tiempo, mientras que la repolariza- es un lípido que envuelve algunos nervios. Los
ción es más lenta. Estos movimientos iónicos se impulsos nerviosos gracias a ella pueden trans-
traducen en cambios en el potencial eléctrico mitirse de forma mucho más rápida por nodos
transmembrana, dando lugar al llamado poten- (nodos de Ranvier), sólo en ellos es donde
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ocurre la despolarización, la zona internodal Las fibras A (nervios mielínicos somáticos) varí-
es despolarizada de forma pasiva, la transmi- an en su tamaño (2,20 nm), se dividen en varias
sión así es continua pero no homogénea. La fibras a su vez: A alfa, fibras largas tanto afe-
mielina limita el acceso del anestésico local rentes como eferentes desde músculos y arti-
al nervio. El anestésico local debe actuar al culaciones, con acciones motoras, propiocep-
menos en 2 ó 3 nodos para producir bloqueo tivas y de actividad refleja; A beta, también son
nervioso. Por tanto, son más difíciles de blo- fibras largas tanto aferentes como eferentes
quear las fibras mayores con distancias inter- desde músculos y articulaciones, con acciones
nodales más largas, ya que requieren concen- motoras, propioceptivas y de actividad refleja;
traciones más elevadas del anestésico local. A gamma, fibras largas con acciones propio-
En aquellos nervios amielínicos (fibras C), sin ceptivas sobre el músculo (encargadas del tono
mielina, el impulso nervioso es transmitido muscular), tacto y presión; y A delta, encarga-
como una onda uniforme, el potencial de das del dolor y la temperatura. Las fibras B
acción va produciendo progresivamente cam- corresponden a fibras preganglionares mielini-
bios en la permeabilidad de los canales ióni- zadas, son rápidamente bloqueadas. Las fibras
cos en toda la membrana axonal, de forma uni- C son amielínicas, finas, de lenta transmisión.
forme y homogénea. Al ser amielínicas care- Transmiten el dolor y la temperatura, cons-
cen de nódulos de Ranvier. Por eso, las fibras tituyendo las fibras autonómicas postganglio-
C son las más fáciles de bloquear, ya que su nares. Las fibras A delta y C transmiten el dolor
membrana acusa los efectos del anestésico en y son bloqueadas por la misma concentración
cualquier punto de su trayecto. de anestésico local. Los factores anatómicos
En la práctica clínica el anestésico local debe que influyen en la difusión hasta el axón, que
atravesar múltiples estructuras antes de llegar a constituye su lugar de acción, son el perineu-
su lugar de acción en la membrana axonal. El ro, la mielina, el tamaño del axón y la posición
nervio periférico contiene fibras aferentes y efe- anatómica del axón en la estructura nerviosa y
rentes, rodeadas de tejido conectivo muy fino localización que se encuentre.
(endoneuro) que favorece la difusión del anes-
tésico local. Grupos de fibras rodeadas por su Mecanismo de acción
endoneuro son englobadas por una nueva Los AL impiden la propagación del impulso
estructura, el perineuro, que actúa como una nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal
membrana semipermeable para los anestésicos de sodio, bloqueando la fase inicial del poten-
locales. Por último la fibra nerviosa está rodea- cial de acción. Para ello los anestésicos locales
da por una nueva capa de tejido conectivo de deben atravesar la membrana nerviosa, puesto
fácil difusión que se denomina epineuro. que su acción farmacológica fundamental la lle-
Como ya hemos visto, existen diferentes va a cabo uniéndose al receptor desde el lado
tipos de fibras nerviosas con distinta función. citoplasmático de la misma. (Fig. 8)
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Figura 8.
Esta acción se verá influenciada por: tir de ese momento el potencial de reposo de
1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa transmembrana no es afectado por ninguna esti-
(fibras A alfa y A beta, motricidad y tacto, mulación nerviosa. En función del tipo de anes-
menos afectadas que las A delta y C, de tem- tésico local, la inhibición del flujo de iones Na se
peratura y dolor). produce por los siguientes mecanismos:
2. La cantidad de anestésico local disponible 1. Los AL ésteres y amidas actúan uniéndose
en el lugar de acción. dentro del canal del Na después de haber
3. Las características farmacológicas del pro- entrado en él por la cara axoplásmica (intra-
ducto. celular) de la membrana nerviosa. Estos AL
Esto explica el “bloqueo diferencial” (blo- se encuentran extracelularmente como una
queo de fibras sensitivas de dolor y tempera- mezcla de una base libre y un catión, pene-
tura sin bloqueo de fibras motoras), y también trando la membrana en su forma liposoluble-
nos determinará la llamada “concentración míni- base libre no cargada, reequilibrándose en
ma inhibitoria”, que es la mínima concentración el axoplasma del nervio en una forma catió-
del anestésico local necesaria para bloquear una nica cargada, base libre no cargada, en fun-
determinada fibra nerviosa. ción de su pKa. La forma catiónica del AL
Finalmente, otro factor que influye sobre la entonces penetra en el canal del Na+ se une
acción de los anestésicos locales es la “frecuen- a un receptor aniónico dentro del canal blo-
cia del impulso”, que ha llevado a postular la hipó- queando de una manera física o iónica el
tesis del receptor modulado. Esta hipótesis sugie- movimiento de los iones Na+ (mecanismo
re que los anestésicos locales se unen con mayor hidrofílico).
afinidad al canal de sodio cuando éste se halla 2. Fármacos como la benzocaína, se disuelven
en los estados abierto o inactivo (es decir, duran- en la membrana en su forma de base libre,
te la fase de despolarización) que cuando se halla creando un mecanismo físico de expansión
en estado de reposo, momento en el que se diso- que produce una compresión sobre el canal
cia del mismo. Las moléculas de anestésico local del Na+ y condiciona su pérdida de función,
que se unen y se disocian rápidamente del canal (mecanismo hidrofóbico).
de sodio (lidocaína) se verán poco afectadas por 3. Las biotoxinas en concentración nanomolar
este hecho, mientras que moléculas que se diso- producen un efecto anestésico local desde
cian lentamente del mismo (bupivacaína) verán la superficie externa de la membrana nervio-
su acción favorecida cuando la frecuencia de esti- sa, alterando la configuración o la carga de
mulación es alta, puesto que no da tiempo a los la entrada del canal del Na.
receptores a recuperarse y estar disponibles (en
estado de reposo). Este fenómeno tiene reper- Sensibilidad diferencial de las fibras
cusión a nivel de las fibras cardiacas, lo que expli- nerviosas
ca la cardiotoxicidad de la bupivacaína. Las fibras nerviosas de pequeño grosor son
La anestesia resultante ha sido denominada más susceptibles a la acción de los anestési-
como estabilización de membrana ya que a par- cos locales que aquellas más gruesas, siendo
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R1
CO-O (CH2)N N
Éster R2
R1
NM-CO (CH2)N N
Amida R2
Figura 9.
las fibras carentes de mielina también más sen- Estructura y propiedades físico-químicas
sibles a la acción de éstos que las mielínicas. Los anestésicos locales son moléculas peque-
Clínicamente este hecho se objetiva cuando al ñas de peso molecular entre 220 y 350 Daltons.
anestesiar un nervio periférico se obtiene una Son bases débiles, escasamente solubles e ines-
analgesia completa de su zona dependiente, tables en agua. Por ello deben combinarse con
permaneciendo presente la función motora y un ácido fuerte (ClH) para obtener una sal esta-
el tacto; se ha producido un bloqueo diferen- ble y soluble en agua a pH 4-7. Las preparacio-
cial. nes comerciales que contienen adrenalina tie-
Las posibles causas del bloqueo diferencial nen un pH más ácido debido a la presencia de
pueden ser varias. Por un lado las fibras más bisulfito de sodio, antioxidante necesario para
pequeñas se bloquean más rápidamente que que se conserve el vasoconstrictor.
las más gruesas y profundas, que requieren Las características de la estructura de los AL
una mayor difusión por sus propias caracterís- (Fig. 9) influyen en sus propiedades físico-quí-
ticas anatómicas. La existencia de mielina u micas (Tabla 1) y, en definitiva, en su perfil de
otras variaciones anatómicas en el nervio pue- aplicación clínica (latencia, duración, toxicidad).
den producir diferencia clínicamente obser- Todos los anestésicos locales responden a una
vable. Y por último la variación en la disposi- estructura química superponible, dividida en cua-
ción de los canales de sodio y potasio, así como tro subunidades:
cambios estructurales en la membrana del axón, • Un polo lipófilo representado por un núcleo
que favorezca el bloqueo de unas fibras antes aromático (ácido benzoico o ácido paraami-
que otras. nobenzoico) que es responsable de la difu-
La cronología del bloqueo será: sión a través de la membrana nerviosa y la
- Aumento de la temperatura cutánea, vaso- fijación del producto en el axoplasma del ner-
dilatación (bloqueo de las fibras B). vio. Es el principal responsable de la liposo-
- Pérdida de la sensación de temperatura y ali- lubilidad del fármaco.
vio del dolor (bloqueo de las fibras A delta • La unión éster o amida. La unión del núcleo
y C). aromático a la cadena intermedia se realiza
- Pérdida de la propiocepción (fibras A gam- mediante un enlace que puede ser de tipo
ma). éster (CO) o amida (CNH), determinando
- Pérdida de la sensación de tacto y presión su clasificación y tipo de degradación de
(fibras A beta). estos fármacos. Los de tipo éster se degra-
- Pérdida de la motricidad (fibras A alfa). dan fácilmente por seudocolinesterasas plas-
La reversión del bloqueo se producirá en máticas, siendo su velocidad dependiente
orden inverso. de las substituciones en el polo aromático
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fármacos con baja toxicidad y que pueden utili- Tabla 2. Clasificación de los
zarse a concentraciones elevadas, como la 2-clor- anestésicos locales.
procaína, tienen un inicio de acción más rápido
que el que se pudiera esperar con un pKa de 9. Tipo ester Tipo amida
Cocaína Prilocaína
C. Duración de acción Clorprocaína Lidocaína
La duración de la anestesia está relaciona- Benzocaína Mepivacaína
da con el grado de unión a proteínas. A mayor Procaína Etidocaína
afinidad del fármaco al receptor proteico de la Tetracaína Bupivacaína
membrana nerviosa, más tiempo permanecerán Ropivacaína
unidos y la acción será más duradera. La lido-
caína y mepivacaína se unen a proteínas en un
65-75%, por lo tanto son de duración interme-
dia comparado con la bupivacaína o ropivacaí- entre los cuales se encuentran: dibucaína,
na que son de larga duración al unirse a proteí- lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupiva-
nas en un 95%. caína, etidocaína, ropivacaína, levobupiva-
Este factor de unión a proteínas también tie- caína.
ne implicaciones en la toxicidad y metabolismo Otra clasificación con más sentido práctico
del AL, ya que la parte unida a proteínas plas- es la relacionada con sus propiedades fisicoquí-
máticas no es farmacológicamente activa. Las micas:
proteínas plasmáticas más importantes son la • Elevada potencia anestésica: tetracaína, bupi-
α-ácidoglico-proteína (alta afinidad, baja ca- vacaína, etidocaína, ropivacaína.
pacidad) y la albúmina (baja afinidad, alta capa- • Intermedia potencia anestésica: mepivaca-
cidad). La unión con el receptor proteico situa- ína, prilocaína, cloroprocaína, lidocaína.
do en el canal del sodio de la membrana nervio- • Baja potencia anestésica: procaína.
sa es similar respecto a las áreas de la secuen- • Corto tiempo de latencia: prilocaína, cloro-
cia de aminoácidos de las dos proteínas. La procaína, lidocaína, mepivacaína.
liposolubilidad es un factor que aumenta la afi- • Tiempo de latencia intermedio: procaína,
nidad del anestésico local por las proteínas plas- bupivacaína, ropivacaína.
máticas, a mayor liposolubilidad, mayor unión • Latencia prolongada: tetracaína.
proteínas plasmáticas y tisulares. • Corta duración de acción: procaína, cloro-
procaína.
Clasificación de los anestésicos locales • Duración media: lidocaína, mepivacaína, pri-
La clasificación de los anestésicos locales locaína.
puede realizarse en base a numerosos criterios, • Larga duración: tetracaína, bupivacaína, ropi-
pero el más comúnmente utilizado es el que se vacaína, dibucaína, etidocaína.
basa en su estructura química (Tabla 2). La dife-
rencia en este caso entre los anestésicos loca- Efectos de los anestésicos locales
les viene dada por el tipo de enlace existente sobre diferentes tejidos
entre la cadena intermedia y el residuo aromá- Los efectos clínicos de los anestésicos loca-
tico, distinguiéndose así dos tipos de anesté- les se manifiestan de diversa manera dependien-
sicos locales: do del órgano; el conocimiento de estas res-
• Tipo éster: primeros en ser utilizados y sin- puestas nos puede hacer interpretar adecuada-
tetizados, ente los cuales se encuentran: mente una situación clínica atribuible a cualquier
cocaína, benzocaína, procaína, tetracaína, otro factor.
cloroprocaína. A nivel del SNC inicialmente se generan
• Tipo amida: sintetizados más recientemen- fenómenos de excitación, seguidos de cuadro
te, de menor toxicidad que los anteriores, convulsivo generalizado. A dosis mayores llega
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do más eficaz con la lidocaína que con la bupi- administración. Parece que está relacionado con
vacaína. Además existe el riesgo de precipita- cambios a nivel del pH intracelular, aunque tam-
ción si el pH de la solución asciende por enci- bién pudiera tener relación con un edema peri-
ma de 7. Además, si la solución contiene adre- neural, microhemorragias o irritación de las fibras
nalina, el incremento del pH puede activar ésta. nerviosas por la solución anestésica. Otra expli-
Debe añadirse 1 ml de bicarbonato 8,4% por cación pudiera estar en la sensibilización del sis-
cada 10 ml de lidocaína o mepivacaína y 0,1 ml tema nervioso central a partir de impulsos noci-
de bicarbonato en cada 10 ml de bupivacaína. ceptivos repetidos. Parece disminuir con la adi-
Otro aspecto interesante es que disminuye el ción de adrenalina, al utilizar anestésico de lar-
dolor a la infiltración al alcalinizar la solución. ga duración y al disminuir la dosis mediante per-
fusiones continuas en lugar de bolos.
F. Calentamiento
Los cambios de temperatura influyen en el 3. Farmacocinética de los anestésicos
pKa del fármaco, ya que un aumento de ésta locales
disminuye el pKa del anestésico local, con lo que El análisis de la farmacocinética de los anes-
aumenta la cantidad de fármaco no ionizado, tésicos locales nos permitirá conocer el paso de
con lo que disminuimos la latencia y mejora la los mismos por los diferentes órganos y espa-
calidad del bloqueo. También se reduce el dolor cios del organismo, analizando su absorción, dis-
a la infiltración si la temperatura de la solución tribución, metabolización y excreción.
se acerca a la corporal
Absorción
G. Combinación de fármacos Diferentes factores influyen en la absorción
Existe una creencia extendida de que la com- sistémica de los anestésicos locales:
binación de un fármaco de duración y latencia cor-
ta (lidocaína o mepivacaína) con otro de duración A. Lugar de administración
y latencia larga (bupivacaína) consigue un blo- Del grado de vascularización de la zona y de
queo rápido y de larga duración. Actualmente no la presencia de tejidos a los que el anestésico
parece que el uso de mezclas presentan ventaja local pueda fijarse. Los mayores niveles plasmá-
clínica significativa, incluso hay asociaciones que ticos tras una única dosis se obtienen según este
son negativas como la clorprocaína con bupiva- orden: interpleural > intercostal > caudal > para-
caína, que resulta un bloqueo de duración menor. cervical > epidural >braquial > subcutánea >
Con lidocaína y bupivacaína el efecto es ligera- subaracnoidea.
mente superior. En ningún caso hay que creer que
la asociación disminuye los efectos tóxicos. B. Tipo de anestésico
El agente anestésico hace variar los niveles
H. Embarazo plasmáticos alcanzados. Éstos son mayores tras
Hay una sensibilidad aumentada al efecto de la administración de lidocaína y mepivacaína,
los anestésicos locales, tanto en gestantes a tér- que en el caso de la bupivacaína. También su
mino como en el primer trimestre. Se sugiere capacidad vasoactiva en el lugar de su adminis-
que es debido a la progesterona, que puede tración es capaz de favorecer su absorción sis-
aumentar la sensibilidad de la membrana ner- témica. Los S enantiómeros presentan una mayor
viosa a los anestésicos locales. duración de acción, que refleja una acción vaso-
constrictora, de lo cual se derivaría una menor
I. Taquifilaxia tasa de absorción sistémica.
Este fenómeno consiste en la disminución
del efecto clínico de un fármaco con las sucesi- C. Concentración y dosis
vas reinyecciones obligando a un aumento de A igualdad del volumen, cuanto mayor sea
la dosificación y al acortamiento del intervalo de la masa (mg) administrada, mayores niveles plas-
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máticos se alcanzarán. Por el contrario, si se man- lo que favorece la forma libre y por tanto la toxi-
tiene la masa y disminuimos el volumen (mayor cidad.
concentración), aumentarán los niveles plasmá- Dentro de la fracción no unida a proteínas
ticos por saturación de los receptores y mayor tenemos la fracción libre e ionizada, cuya acción
disponibilidad para que el anestésico local sea depende fundamentalmente del pH y el coefi-
reabsorbido. ciente de disociación y no atraviesa membranas,
y la fracción más importante por ser aquella que
D. Velocidad de inyección puede atravesar membranas y difundir a los teji-
Una mayor velocidad de administración, por dos siendo responsable tanto de los fenómenos
cualquier vía en que ésta se realice, se correla- terapéuticos, como de los de toxicidad, la frac-
ciona con unos mayores niveles plasmáticos del ción libre no ionizada, que dependerá de la frac-
anestésico local administrado. ción unida a proteína, y de su coeficiente de diso-
ciación.
E. Presencia de vasoconstrictor La acidosis aumenta la fracción libre de fár-
Las sustancias que se pueden administrar maco no unida a proteínas, por lo que favore-
conjuntamente con los anestésicos locales pue- ce la toxicidad.
den influir, cómo no, en su absorción. Entre ellos
los utilizados con mayor frecuencia son los va- B. Pulmón
soconstrictores, sobre todo la adrenalina La importancia del pulmón en la evaluación
1.200.000, pudiendo disminuir los niveles plas- de la distribución de los anestésicos locales es
máticos de los anestésicos locales, prolongan- clara. Tras su administración intravenosa, el pri-
do la duración de la actividad del mismo por dis- mer tejido por el cual el anestésico local pasa es
minución de la velocidad de absorción. Su acción por el capilar pulmonar; se objetiva que las
neta dependerá del grado de vascularización de concentraciones en arteria pulmonar son mucho
la zona y del poder vasodilatador del fármaco. mayores que las encontradas a nivel de circula-
ción en otros tejidos (cerebro, riñón, miocardio),
Distribución lo cual supone evidentemente un primer paso
A. Plasma que evita los fenómenos de toxicidad derivados
Los anestésicos locales se pueden hallar en de una administración de dosis excesiva o intra-
el plasma en diferentes formas: la fracción uni- venosa accidental. De ahí que una administra-
da a proteínas plasmáticas, la fracción libre ioni- ción intraarterial accidental (por ejemplo, duran-
zada y la libre no ionizada. te un bloqueo de plexo braquial a nivel axilar)
La fracción unida a proteínas plasmáticas es suponga un riesgo de toxicidad mucho mayor
mayor en aquellos anestésicos locales de mayor que de una administración intravenosa.
duración, siendo la fracción unida a ellos menor
en aquellos agentes de una duración de acción C. Transferencia placentaria
menor. Principalmente se hallan unidos a la albú- El paso de anestésicos locales a través de la
mina, que posee una alta capacidad de fijación, placenta y de la barrera hematoencefálica se rea-
aunque la afinidad por los mismos sea baja. Sin liza por difusión simple.
embargo existe otra proteína, la α-acidoglico- Los anestésicos locales son moléculas capa-
proteína, que tiene una alta afinidad pero su ces de atravesar fácilmente la barrera placenta-
capacidad de fijación es mucho menor. La α- ria. La tasa de transferencia placentaria de los
acidoglicoproteína aumenta en estados neoplá- anestésicos locales varía en función de cada
sicos, en dolor crónico, en traumatismos, en anestésico. Ésta es en orden decreciente: lido-
enfermedades inflamatorias, en uremia, en el caína, mepivacaína y bupivacaína. Esta relación
postoperatorio y en el IAM. Al unirse a proteí- no tiene una relación directa con la toxicidad fetal
nas, disminuye la fracción libre. Por el contrario, relativa de cada uno de ellos pues, como ya sabe-
disminuye en neonatos, embarazo y cirugía, por mos, en la farmacocinética de los anestésicos
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locales influyen otros factores. Se debe valorar Dentro de los metabolitos producidos, el
que la acidosis fetal favorece la transferencia pla- potencialmente más tóxico es la ortotoluidina,
centaria de los anestésicos locales potencian- generado por la prilocaína, siendo responsa-
do así la toxicidad posible de los mismos. ble de fenómenos de metahemoglobinemia,
cuando las dosis superan los 600 mg. También
Metabolismo es posible que la lidocaína produzca fenómenos
La estructura química de los anestésicos de metahemoglobinemia por idéntico mecanis-
locales que permite su clasificación en ésteres mo. Una proporción muy pequeña de anestési-
y amidas determina su forma de metabolización, co local se puede eliminar sin metabolizar.
diferente entre estos dos grupos de fármacos.
Excreción
A. Ésteres La principal forma de eliminación de los
Anestésicos locales tipo éster se metaboli- metabolitos de los anestésicos locales es por vía
zan por las pseudocolinesterasas plasmáticas, renal, siendo estos hidrosolubles y con escasa
que producen hidrólisis del enlace éster, dando actividad intrínseca, sólo se elimina la molécula
lugar a metabolitos inactivos fácilmente elimina- intacta en un porcentaje del 1-5%.
dos vía renal. Un metabolito principal es el áci- La acidificación de la orina promoverá la ioni-
do paraaminobenzoico (PABA), potente aler- zación de los anestésicos locales aumenta la
gizante, responsable de reacciones anafilácti- fracción ionizada, favoreciendo así su elimina-
cas, debiéndose evitar en aquellos pacientes ción (disminuye la reabsorción tubular), que
con antecedentes alérgicos a estas sustancias. puede aumentar en estas condiciones de un 5-
Esta vida media suele ser breve lo cual determi- 20% respecto a situaciones fisiológicas de pH
na que en caso de producirse fenómenos de urinario.
toxicidad relacionados con ellos deben ser de
breve duración, en caso de ser reversibles. Se Factores que modifican la
ha de valorar su utilización en pacientes con défi- farmacocinética
cits conocidos de colinesterasa plasmática y las A. Dependientes del paciente
interacciones medicamentosas con otros fár- La edad disminuye el aclaramiento de los
macos que sean metabolizados por la misma vía. anestésicos locales en condiciones fisiológicas,
sin patologías orgánicas que puedan modificar
B. Amidas esta situación . Asimismo en neonatos un mayor
El metabolismo de los anestésicos locales tipo volumen de distribución produce una prolonga-
amida se realiza principalmente a nivel hepático, ción de la vida media de una a tres veces.
por el sistema enzimático microsomal citocromo La patología asociada, como la insuficiencia
P450. El aclaramiento de estos agentes anesté- hepática o renal, aumentan la vida media, con
sicos es por orden creciente bupivacaína, ropi- disminución del aclaramiento plasmático...
vacaína, mepivacaína, lidocaína, prilocaína. Los Fenómenos con la hipoxia y la acidosis
dos factores más importantes para el control del aumentan la fracción ionizada libre del agente
aclaramiento de los anestésicos por el hígado anestésico, con lo cual favorecen el desarrollo
son el flujo sanguíneo hepático (sobre todo para de fenómenos de toxicidad a nivel cerebral y mio-
etidocaína) y la actividad enzimática microsomal cárdico.
(importante para la bupivacaína). La disminución
de cualquiera de estos factores provocará un B. Interacciones medicamentosas
incremento en la vida media de eliminación. Asi- Es evidente que numerosos fármacos pue-
mismo, los isómeros de un mismo fármaco pose- de alterar la farmacocinética de los anestési-
en un aclaramiento diferente; en el caso de la cos locales en cualquiera de sus fases, si bien
bupivacaína el isómero R(+), posee una veloci- los efectos clínicos producidos no pueden
dad de aclaramiento mayor que el S(-) . determinarse con rotundidad.
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vo que produce es más duradero que el blo- tancias debidamente dosificadas tiene un
queo motor. En bloqueos periféricos pue- punto de fusión menor al de cualquiera de
de tener una duración muy prolongada (has- ellas aisladas o mezcladas en cualquier otra
ta 12 h). Elevada toxicidad sistémica, sobre proporción. Cuando se mezclan la lidocaí-
todo a nivel cardiaco y en especial en emba- na y la prilocaína en su forma de base y en
razadas. Dosis tóxica única de 175 mg (50 partes iguales, el punto de fusión descien-
mg por ampolla de 10 ml; más de 3 ampo- de hasta alrededor de 18ºC y se forma un
llas al 0,5%). aceite. La emulsión de este aceite en agua
Una práctica habitual, y siempre que no da lugar a partículas de elevado contenido
haya contraindicación, es una mezcla de Iido- en anestésico en forma de base (80%), y
caína al 1% + bupivacaína al 0,25% con epi- alto contenido en agua. La mayor concen-
nefrina al 1x400.000. Esto lo conseguimos sim- tración de base activa conlleva una analge-
plemente mezclando la mitad de lidocaína al sia más efectiva con menores efectos secun-
2% con la mitad de bupivacaína al 0,5%, con- darios, y la alta concentración de agua faci-
siguiéndose así la instauración rápida de la lido- lita la penetración a través de la piel. La com-
caína con el efecto prolongado de la bupiva- posición farmacológica final por cada gra-
caína. La epinefrina a la concentración del mo de crema EMLA es de 25 mg de prilo-
1x400.000 es suficiente para provocar la isque- caína y 25 mg de lidocaína8. Se aplica una
mia del campo quirúrgico, pero insignificante, cantidad de 2,5 g por cada 10 cm2 sobre
por no decir despreciable, para producir una una zona cutánea y se cubre con un apósi-
acción sistémica. to oclusivo que se debe mantener como
Cuando hay contraindicación usamos la mínimo durante 1 hora (mejor si esperamos
mepivacaína al 1%, es decir, diluyendo con sue- 1,5-2 h). Si la piel está lesionada o ulcera-
ro salino la mitad de la dosis a la presentación da esperaremos 15 min y no más de 30 min.
habitual del 2%. El efecto analgésico es máximo a los 30 min
después de retirarar el apósito y dura varias
Nuevos anestésicos locales horas (en la cara puede durar hasta 10 h).
• Ropivacaína: parece ser que su potencia La profundidad de la anestesia no sobrepa-
anestésica se aproxima a la bupivacaína con sa los 5 mm, afectando sólo a la capa cór-
aparición de menor bloqueo motor. También nea de a piel.
presenta menor toxicidad que la bupivacaí-
na. Se presenta como enantiómero S puro. TOXICIDAD DE LOS ANESTÉSICOS
Presenta una acción vasoconstrictora intrín- LOCALES
seca, reduciendo el flujo sanguíneo subcu- 1. Toxicidad local
táneo cuando se usa en infiltración, éste es • Lesión local: pueden producir edema, infla-
el motivo por lo que no se asocia a adrena- mación, abscesos (siempre se debe procu-
lina. rar una rigurosa asepsia, tanto en la técnica
• Levobupivacaína: enantiómero S puro de como en las soluciones anestésicas), isque-
bupivacaína. Características farmacocinéti- mia (debe prestarse mucha atención al uso
cas y clínicas similares, pero menos neuro concomitante de vasoconstrictores), y hema-
y cardiotóxica. tomas, potencialmente peligroso dependien-
• Crema EMLA: preparado de lidocaína y pri- do de su localización (valorar siempre el esta-
locaína. Se presenta como una emulsión de do de coagulación del paciente).
aceite en agua con un 80% de anestésico • Lesión nerviosa: las complicaciones de la
en forma básica, no ionizada y un alto con- anestesia local sobre las fibras nerviosas son
tenido en agua que permiten la penetración de origen mecánico y químico.
a través de la piel. La eutexia es un fenóme- - Las complicaciones mecánicas están direc-
no físico por el cual la mezcla de dos sus- tamente relacionadas por problemas de la
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MUERTE
Concentración plasmática
Parada cardiaca
Toxicidad cardiovascular
Convulsiones generalizadas
Parada respiratoria
Pérdida de conciencia
Contracciónes musculares
Alteraciones sensoriales y de conducta
Adormecimiento de la lengua y boca
Figura 12.
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medicamentos. Muchos pacientes habrán sido do. En todo paciente de cirugía de cara y cue-
expuestos en su vida y sensibilizados a los deri- llo que es manejado con AL existe la posibili-
vados de PABA. Después de la introducción de dad de toxicidad severa por inyección en arte-
lidocaína se apreció una reducción drástica de rias pequeñas con flujo retrógrado al cerebro,
las alergias a los AL, ya que los AL amino ami- aun con dosis terapéuticas Así pues, se ha pro-
da no se relacionan al PABA, si bien algunas bado que los anestésicos locales inyectados
presentaciones sí contienen metilparaben y sul- involuntariamente en arterias de cabeza o cue-
fitos como conservadores. Los sulfitos que se llo pueden alcanzar la circulación cerebral a tra-
usan como agentes preservativos en algunos vés de vías centrípetas y producir manifestacio-
AL, también están contenidos en los vinos de nes de toxicidad del SNC, que deben distinguir-
mesa, lo que agrega aun más posibilidades de se de efectos alérgicos. También se han con-
alergenos, aun sin haber recibido AL. Una vez fundido toxicidad por bupivacaína con alergia
que el organismo quedó expuesto a sustancias al látex. De igual manera, algunos pacientes
antigénicas, se requieren hasta dos semanas confunden la taquicardia que se presenta secun-
para que exista producción de anticuerpos y daria a inyecciones mucosas o intravasculares
una nueva exposición al antígeno puede pro- cuando se acude al dentista.
ducir una reacción de antígeno-anticuerpo, las El tratamiento de las alergias verdaderas a
cuales se clasifican en cuatro variantes. Tipo I, los AL depende de su severidad. Hay que dejar
mediadas por IgE, se manifiestan por una gran que las reacciones leves o moderadas desapa-
liberación de histamina, serotonina, y leukotrie- rezcan solas ya que la mayoría son inofensivas.
nos que clínicamente se traduce por respues- En reacciones severas se recomienda utilizar cor-
ta rápida caracterizada con broncoespasmo, ticoides, antihistamínicos o epinefrina. Cuando
compromiso de la vía aérea y depresión cardio- existe historia probable o comprobada de aler-
vascular. Es una anafilaxia que requiere mane- gia a los AL se debe ser muy precavido. Si se
jo médico inmediato, hasta las de tipo IV que comprueba alergia a un compuesto éster, se
son de inicio lento, no mediadas por IgE, con debe cambiar a un anestésico amino amida, de
liberación de bioaminas entre las que se inclu- preferencia uno sin metilparabeno ni metabisul-
ye la histamina. El diagnóstico de las alergias fito. Cuando la alergia es a un anestésico amino
verdaderas a los AL es muy difícil de confir- amida, es recomendable cambiar a otro anesté-
mar y se basa en pruebas cutáneas con los sico del mismo grupo.
compuestos contenidos en las soluciones
comerciales de AL, incluyendo los aditivos como Aspectos clínicos
el metilparabeno y el metabisulfito. Los estudios Las manifestaciones clínicas de toxicidad
muestran lo difícil de establecer el diagnóstico aguda por AL se limitan a dos esferas; la neu-
de este tipo de alergias, y es probable que el rológica y la cardiovascular. La respuesta clíni-
hecho de que la mayoría sean respuestas no ca a las concentraciones plasmáticas elevadas
mediadas por el sistema inmune sea un factor de AL tiene un patrón clásico que se describió
importante. Se ha estimado que no más del 1% hace muchos años, el cual inicia por datos vagos
de las reacciones que los clínicos consideramos neurológicos, confusión, mioclonías, convulsio-
como alérgicas a estos fármacos son verda- nes, arritmias, colapso cardiovascular y muerte.
deras, mediadas a través de inmunoglobulina. El manejo de estos eventos neurológicos
En el diagnóstico diferencial es importante des- súbitos por concentraciones plasmáticas tóxi-
cartar efectos secundarios por dosis inapropia- cas de AL debe iniciarse de inmediato, sin que
das, por ejemplo, durante inyección de grandes sea necesario, en la mayoría de los casos, espe-
volúmenes de líquidos conteniendo lidocaína rar a confirmar la sospecha clínica. El manejo
como en la liposucción tumescente, o en ciru- establecido de las manifestaciones neurológicas
gías faciales prolongadas donde no es frecuen- se basa en la escalera sintomatológica de la Figu-
te llevar cuenta de la cantidad del AL inyecta- ra 12.
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En la Tabla 4 se gradúan las manifestaciones utilizado como un indicador para detener las infu-
clínicas en intoxicación por lidocaína y se resu- siones de lidocaína i.v. cuando ésta se usa para
me el manejo inmediato para cada escalón. Es el manejo de algunos dolores neuropáticos. Si
importante hacer notar que en algunos pacien- se logra detectar este primer dato, será pruden-
tes esta secuencia clásica de manifestaciones te prepararse para un evento catastrófico. La
tóxicas no es del todo cierta, y en ocasiones pue- siguiente manifestación son alteraciones senso-
de haber colapso cardiovascular sin manifes- riales y de conducta, seguida de mioclonías foca-
taciones neurológicas previas, sobre todo si se les. Estos movimientos musculares son involun-
inyecta una cantidad importante de anestésico tarios y son el último dato antes de que se pre-
en el torrente circulatorio. senten las manifestaciones más severas como
El cuadro clínico de toxicidad ya descrito se la pérdida del estado de conciencia, crisis con-
caracteriza por una escalera de eventos relacio- vulsivas, parada respiratoria, colapso cardiovas-
nados con la rapidez con la que se alcancen las cular por arritmias y/o insuficiencia cardiaca que
concentraciones tóxicas de cada uno de los AL, pueden terminar en paro cardiaco de difícil
sin que exista un acuerdo universal en cuáles manejo y muerte.
son estas concentraciones plasmáticas tóxicas. Se sabe que esta escalera de eventos clí-
El primer dato de toxicidad son parestesias en nicos no siempre tiene los mismos peldaños y
los labios y cavidad oral que en ocasiones los en ocasiones la toxicidad cardiovascular pue-
pacientes manifiestan como “sabor a dinero” o de presentarse antes que los eventos neuro-
“sabor metálico”. Este síntoma temprano se ha tóxicos.
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A. Mascarilla laríngea
Es el más conocido y se encuentra inclui-
deteriorado podemos provocar vómito o do en el algorismo de intubación difícil de la
laringoespasmo al colocarla. ASA (Asociación Americana de Anestesiolo-
• Si la ventilación con mascarilla es difícil debe- gía) y recomendado por el European Resusci-
mos ayudarnos con las dos manos mientras tation Council 2000. Está formada por un tubo
otra persona ventila al paciente. (Fig 14) con un conector estándar para el circuito de
• Comprobar adecuada ventilación: elevación ventilación y en el otro extremo una máscara
del tórax, auscultación, pulsiosimetría. hinchable que se adapta a la laringe. Cuando
se coloca adecuadamente, el extremo reposa
Dispositivos supraglóticos sobre el esfínter esofágico superior, el borde
• En el manejo urgente de la vía aérea, y sobre neumático lateral sobre las fosas piriformes y
todo en el medio extrahospitalario, estos dis- el borde superior del manguito sobre la base
positivos juegan un papel primordial al per- de la lengua. En esta disposición la apertura se
mitirnos pasar de una situación critica a una enfrenta a la glotis y permite adecuada venti-
controlada, replantear nuestra estrategia y lación.
trasladar al paciente a un centro hospitala- Existe una variedad de tamaños según peso
rio en una situación de garantía de super- (Fig. 15). El uso del tamaño adecuado aumen-
vivencia. Su aprendizaje es rápido y pode- ta la probabilidad de que el manguito se adap-
mos usarlos sin necesidad de movilizar el te bien y se evitan malposiciones:
Figura 14.
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Figura 16.
Figura 17.
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Figura 18.
Figura 19.
• Comprobaremos que la mascarilla queda rior, limitando el reflujo gástrico. Entre los dos
colocada en posición media y no está rota- balones se encuentra la salida de aire que,
da cuando la marca esté sobre los incisivos. correctamente colocado, encara la glotis permi-
Así aseguramos una correcta colocación, la tiendo la ventilación.
apertura de la mascarilla se enfrenta a la glo- Existe una nueva versión que permite la
tis y no se ha girado (Fig. 19). entrada de una sonda nasogástrica por un canal
• Auscultaremos para comprobar la adecua- accesorio.
da entrada de aire. Al colocar el fonendos- Otra ventaja es que se dispone desde edades
copio sobre la zona de la glotis oiremos una pediátricas. Las más usadas son las siguientes:
entrada limpia y característica de aire.
Nº ml Altura paciente
B. Tubo laríngeo (Fig. 20)
3 155 cm
Propuesta interesante para manejar la vía
4 155-180 cm
aérea por su sencillo aprendizaje y fácil colo-
5 > 180 cm
cación. Consta de un solo tubo en forma de S
con dos balones que se inflan con la misma
entrada, primero se infla el proximal, de alto volu- Maniobras de colocación
men, que se ajusta a la orofaringe y estabiliza el • Tras lubricar ligeramente el tubo y compro-
tubo, y después se infla el distal, de menor volu- bar el neumotaponamiento, hiperextende-
men, que se ajusta en el esfínter esofágico supe- mos el cuello (puede ser en posición neu-
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C. Combitube
Este dispositivo fue diseñado para el mane-
Figura 20. jo de vía aérea por personal paramédico en
emergencias sanitarias, introduciéndose poste-
riormente en el algoritmo de control de la vía
tra), y con la mano derecha introducimos aérea del European Resuscitation Council 2000
el tubo con ligera presión sobre el paladar y la ASA.
Figura 21.
Figura 22.
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Figura 24.
Figura 25.
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Figura 27.
Figura 28.
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Figura 29.
Figura 30.
Figura 31.
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Figura 37.
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piratoria a un paciente que no está suficien- quier tipo de técnica que precise aneste-
temente alerta mientras el cirujano practica sia local, si bien su uso no es obligato-
su procedimiento. En el caso de pacientes rio.
no cooperativos o de procedimientos exten- - Vigilar la dosis máxima: si vigilamos nues-
sos se hace necesaria la presencia de un tras dosis totales de AL administrados y
anestesiólogo que pueda manejar y contro- somos conscientes de que existen dosis
lar adecuadamente los requerimientos de topes recomendadas como seguras vamos
sedación y vigilancia de signos vitales. Lo a evitar muchos incidentes de toxicidad.
anterior cobra mayor importancia cuando se - Técnica anestésica adecuada:
recuerda que uno de los elementos más . Seleccionar el AL adecuado a cada
importantes para determinar la aceptación situación clínica. Se recomienda utili-
de la anestesia local o regional lo constitu- zar un volumen adecuado, a la mínima
yen las experiencias previas con este tipo de concentración posible.
procedimientos. . Se utilizará vasoconstrictor siempre que
• Peligro de toxicidad por anestésico local. sea posible, omitiéndolo en aquellos
¿Qué podemos hacer cuando detectamos casos en que esté contraindicado (la
que se inyectaron dosis elevadas de un AL?, adrenalina provoca una vasoconstric-
¿todos los pacientes que recibieron dosis ción local y retrasa la absorción. Es más
tóxicas de AL van a tener manifestaciones eficaz en la región subcutánea que en
clínicas?, ¿debemos limitar las dosis de los ninguna otra parte, y disminuye la con-
AL durante un evento quirúrgico?, ¿cuáles centración máxima de la mayoría de los
son las dosis permitidas de un determinado anestésicos locales entre un 20 y un
AL? Éstas son sólo algunos de los interro- 50%). No debe sobrepasarse la dosis
gantes que nos planteamos cada vez que de 0,25 ml de adrenalina que corres-
planeamos una anestesia locorregional, pre- ponden a 50 ml de una solución de
guntas para las cuales no hay respuestas 1/200.000, 25 ml de una solución a
uniformes, ni soluciones basadas en eviden- 1/100.000. Por encima de estas poso-
cias sólidas. logías, pueden aparecer reacciones de
La mejor conducta es prevenir los eventos toxicidad sistémica de la adrenalina.
tóxicos de estos fármacos mediante adecua- . Se procederá a la inyección lenta del AL
das medidas de seguridad. Existen puntos (se recomienda no sobrepasar una velo-
clave al respecto: cidad de inyección del orden de 1 ml/5
- Es esencial el consentimiento claro del seg), haciendo aspiraciones frecuentes
paciente, previa firma del llamado consen- para descartar que estemos realizando
timiento informado. una inyección intravenosa. Las zonas
- Para todas las técnicas locorregionales más vascularizadas se asocian a una
electivas debe respetarse el ayuno prea- absorción rápida. Así, la inyección inter-
nestésico. costal se acompaña de concentraciones
- En el lugar donde se realice la técnica plasmáticas muy superiores a las de
anestésica deberá estar a punto material inyección subcutánea. La inyección i.v.
completo de soporte vital avanzado. Se accidental es la causa más frecuen-
comprueba la frecuencia de accidentes te de toxicidad.
convulsivos, que evolucionan hacia un . Dolor durante la inyección: el dolor agu-
desenlace fatal a consecuencia de la do referido a la distribución del nervio
ausencia del citado material y a la pérdida bloqueado es una complicación grave,
de tiempo para conseguirlos. porque puede indicar una inyección
- La instauración de una vía venosa perifé- intraneural. La inyección se debe dete-
rica debe ser un acto rutinario para cual- ner inmediatamente, ya que puede pro-
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ducirse daño del tejido nervioso. Este el aplicado a un dedo y el tiempo de res-
dolor, de tipo lancinante, no debe con- puesta es más corto. Cuando la luz
fundirse con el dolor que aparece cuan- ambiental es extremadamente intensa, o
do se inyectan grandes volúmenes en la utilización de lámparas de quirófano
un espacio limitado. pueden alterar la lectura por defecto en
- Monitorización básica. No existen en Espa- el primer caso y por exceso en el segun-
ña normas legales que obliguen a una do (lámparas de luz de alta frecuencia).
monitorización mínima, pero sí existen El esmalte de uñas que mayor alteración
recomendaciones para una monitorización da en la lectura de SatO2, es el de color
básica por parte de la SEDAR (Sociedad azul, el rojo no afecta a la lectura. Los ele-
Española de Anestesiología y Reanima- mentos procedentes de una mala limpie-
ción): pulsioximetría, electrocardiografía y za y/o conservación también pueden dar
TA incruenta. Si estamos vigilantes de las lecturas poco fiables. Las situaciones de
manifestaciones clínicas ya mencionadas bajo gasto cardiaco o hipotermia falsean
y tenemos esta monitorización mínima por defecto las lecturas. El pulso venoso,
vamos a poder advertir oportunamente las como por ejemplo un torniquete o garro-
posibles complicaciones: arritmias, ten- te por encima del sensor, disminuye el
dencia a la hipotensión arterial no explica- valor real de la SatO2.
ble, somnolencias, mioclonías, etc. Son
datos premonitorios que cuando son iden- BIBLIOGRAFÍA
tificados con oportunidad nos brindan un - Berde CB, Strichartz GR. Anestésicos locales. En:
tiempo valioso para iniciar el manejo ya Miller RD. Anestesia (6ª edición). Ed. Elsevier;
mencionado. 2005. p. 573-603.
La pulsioximetría es la monitorización del - Gutiérrez S, Moreno LA, Ornaque I. Aspectos far-
nivel de oxígeno a través de un aparato macológicos de la anestesia regional. En: Anes-
tesia Regional Hoy (3ª edición). Ed. Permanyer;
llamado oxímetro, instrumento fotoeléc- 2006. p. 1-49.
trico capaz de determinar de forma no
- Rosenberg H, Bernadette T, Veering MD, Urney
agresiva y continua la saturación de oxí- W. Maximum recommended doses of local anes-
geno de la Hb arterial (SatO2). El funcio- thetics: a multifactorial concept. Reg Anesth Pain
namiento teórico es la ley de transmisión Med 2004; 29: 564-575.
o absorción de la luz de Beer-Lambert - Nakamura T, Popitz-Bergez F, Birknes J. Strichartz
que establece que la concentración de GR. The critical role of concentration for lidocai-
un soluto en una solución se puede ne block of peripheral nerve in vivo: studies of
function and drug uptake in the rat. Anesthe-
determinar haciendo pasar una luz, de siology. 2003; 99(5): 1189-1197
longitud de onda conocida, a través de
- Wikinski JA, Bollini C. Complicaciones neurológi-
dicha solución y midiendo la intensidad cas de la anestesia regional periférica y central.
de luz incidente y de la intensidad de luz Buenos Aires, Argentina: Editorial Médica Pan-
transmitida. El pulsioxímetro calcula para americana; 1999.
dos longitudes de onda en cociente entre - Selander D. Nerve toxicity of local anaesthetics,
el aumento de la absorción debido a la local anaesthesia and regional blockade (1st edi-
llegada de sangre con la onda de pulso tion). Amsterdam: Elsevier Science; 1988.
y la absorción fija debida a los tejidos no - Brown DL, Ramson DM, Hall JA, Leicht CH,
pulsátiles. La fiabilidad del pulsioxímetro Schroeder DR, Offord KP. Regional anesthesia
and local anesthetic induced systemic toxicity:
con saturaciones entre 100-70% admite seizure fequency and accompanying cardiovas-
un margen de error del 2%, sin embargo cular changes. Anesth Analg 1995; 81(2): 321-
con saturaciones inferiores al 70% la fia- 328.
bilidad disminuye. El sensor del lóbulo - Selander D. Neurotoxicity of local anesthetics:
auricular es más sensible a la hipoxia que animal data. RegAnesth 1993; 18(6): 461-468.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugia menor 384p 15/4/08 16:15 Página 118
- Partridge BL. The effect of local anesthetics and - Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Protocolos
epinephrine on rat sciatic nerve blood flow. Anes- de actuación en medicina de urgencias. Madrid:
thesiology 1991; 75(2): 243-250. Díaz de Santos; 1996.
- Isanta M, Isaac N, Vila M. Anestesia locorregional - Stringer KR, Bajenov S & Yentis SM. Training in air-
en cirugía ambulatoria. En Anestesia Regional Hoy way management. Anaesthesia 2002; 57: 967-983.
(3ª edición). Ed. Permanyer; 2006. p. 695-709. - Bein B, scholz J. Supraglottic airway devices. Best
- González JL, Miralles F. Farmacología en Anes- Practice & Research Clinical Anaesthesiology
tesiología. En: Anestésicos locales. Madrid: Ergon; 2005; 19(4): 581-593.
1995. p. 183-196. - Moret A, Company R. Utilidad del tubo laríngeo
- Freysz M. Nouveauté concernant le mécanisme VBM en anestesiología. Rev Esp Anestesiol Rea-
d’action des anesthésiques locaux: conduction nim. 2002; 49: 512-521.
décrémentielle et bloc nerveux différentiel. Ann - Agro F, Cataldo R, Alamo A. A new prototype for
Fr Anesth Réanim 1990; 9: 563-564. airway management in an emergency: The Laryn-
- Butterworth JF, Strichartz GR. Molecular mecha- geal Tube. Resuscitation 1999; 41: 284-286.
nisms of local anesthesia: a review. Anesthesio- - Villalonga A, Hernández C, Parramon F. Laringos-
logy 1990; 72: 711-734. copia e intubación traqueal. Técnica y respues-
- Denson DD, Mazoit JX. Physiology and pharma- ta fisiológica. En: Mesa A, Villalonga A, Sánchez
cology of local anesthetic. En: Sinatra RS, ed. Acu- T, editores. Manual Clínico de la Vía Aérea. Méxi-
te Pain. Saint Louis: Mosby Year Book; 1992. p. co: JHG; 1999. p. 243-269.
124-139. - Genzwuerker HV, Hilker T, Hohner E, Kuhnert FB.
- Covino B, Wildsmith J. Clinical Pharmacology of The laryngeal tube: a new adjunct for airway mana-
Local Anesthetics Agents. En: Cousins M (ed). gement. Prehosp Emerg Care 2000; 4: 168-172.
Neural Blockade in clinical anesthesia and mana- - Dorges V, Wenzel V, Neubert E, Schmucker P. Emer-
gement of pain. Philadelphia: Lippincot-Raven; gency airway management by intensive care unit
1998. p. 97-128. nurses with the intubating laryngeal mask airway
- Lee-son S, Wang GK, Concus A, crill E, Strichartz and the laryngeal tube. Crit Care 2000; 4: 369-376.
G. Stereoselective inhibition of neuronal sodium - Reed A. Intubación difícil imprevista. En: Dierdof
channels by local anesthetics. Anesthesiology S. Soluciones prácticas a problemas difíciles. Par-
1992; 77: 324-335. te II. Clínicas Anestesiológicas de Norteaméri-
- Maestre ML, Aliaga l. Anestésicos locales. En: ca. México: Mc Graw-Hill; 1996. p. 399-424.
Alejandro Miranda, ed. Tratado de Anestesiolo- - Benumoff Jl. Management of the difficult adult
gía y Reanimación en Obstetricia: Principios fun- airway. Anesthesiology 1991; 74: 1087-1110
damentales y bases de aplicación práctica. Bar- - Martínez M, Valverde I, Alonso P, Rodríguez G,
celona: Masson; 1997. p. 186-214. Espinosa G, Valverde E. Evaluación clínica del tubo
- Capogna G, Celleno D, Laudano D, Giunta F. Alka- laríngeo en adultos. Rev Esp Anestesiol Reanim
linization of local anesthetics: which block, which 2001; 48 (supl. 1): 63.
local anesthetic? Reg Anesth 1995; 20: 369-377. - Vecina D, Lessard M, Bussieres J, Topping C, Tre-
- Wildsmith J, Gissen AJ, Takman B, Covino BG. Dif- panier C. Complica- tions associated wih the use
ferential nerve blockage: esters vs amides and the of de esophageal-tracheal Combitube. Can J
influence of pKa. Br J Anaesth 1987; 59: 379-384. Anaesth 1998; 41: 76-80.
- Tucker GT, Mather l. Properties, absortion and dis- - American Society of Anesthesiologists Task For-
position of Local Anesthetics Agents: En: Cou- ce on Management of the Difficult Airway. Prac-
sins M (ed). Neural Blockade in clinical anesthe- tice guidelines for management of the difficult air-
sia and management of pain. Philadelphia: Lip- way: an updated report by the American Society
pincot-Raven; 1998. p. 55-95. of Anesthesiologists Task Force on Management
- Mazoit JX, Dubousset AM. Pharmacology and of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003;
pharmacokinetics. En: Saint Maurice L, ed. Regio- 98:1269-1277.
nal Anaesthesia in Children. Boca Ratón (Flori- - Walz R, Davis S, Panning B. Is the Combitube a
da): CRS Press; 1994. p. 30-59. useful emergency airway device for anesthesio-
- Langerman l, Bansinath M, Grant GJ. The parti- logists? Anesth Analg 1999; 88: 233.
tion coefficient as a predictor of local anesthetic - Davis DP, Valentine C, Ochs M, et al. The Combi-
potency for spinal anesthesia: evaluation of five tube as a salvage airway device for paramedic
local anesthetics in a mouse model. Anesth Analg rapid sequence intubation. Ann Emerg Med 2003;
1994; 79: 490-494. 42: 697-704.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugia menor 384p 15/4/08 16:15 Página 119
- Brain AI. The development of the Laryngeal routine anaesthesia. Anaesthesia 1996; 51: 76-
Mask—a brief history of the invention, early cli- 80.
nical studies and experimental work from which - Lopez-Gil M, Brimacombe J & Alvarez M. Safety
the Laryngeal Mask evolved. European Journal of and efficacy of the laryngeal mask airway. A pros-
Anaesthesiology. Supplement 1991; 4: 5-17. pective survey of 1400 children. Anaesthesia 1996;
- Brain AI. The laryngeal mask—a new concept in 51: 969-972
airway management. British Journal of Anaesthe- - Joshi GP, Inagaki Y, White PF et al. Use of the
sia 1983; 55: 801-805. laryngeal mask airway as an alternative to the tra-
- Brimacombe J. Analysis of 1500 laryngeal mask cheal tube during ambulatory anesthesia. Anes-
uses by one anaesthetist in adults undergoing thesia and Analgesia 1997; 85: 573-577.
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5. Técnicas y procedimientos
específicos en anestesia local
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1 2
3 4
Figura 1. Aplicación crema EMLA.
parado que contiene dos anestésicos locales del to córneo. El tejido celular subcutáneo no esta-
tipo amida, la lidocaína y la prilocaína. ría bajo los efectos del anestésico local, con lo
Dosis: la eficacia analgésica se aumenta a que la máxima profundidad de la analgesia es
medida que se incrementa el volumen de cre- de aproximadamente 5 mm.
ma. Las dosis recomendadas son de 2,5 g por Uso clínico: aplicar sobre la zona cutánea a
10 cm2 de superficie cutánea a anestesiar. intervenir y la cubrimos con un apósito oclusivo
Tiempo de oclusión: el tiempo mínimo de que se mantendrá un tiempo variable según la
aplicación es de 60 minutos. La analgesia puede superficie y el tipo de piel (piel o mucosa, intac-
ser mayor con un tiempo de aplicación superior ta o lesionada). Indicado en cirugía menor super-
de hasta 120 minutos. En mucosas, piel lesiona- ficial (biopsias cutáneas, exéresis de lesiones
da, úlceras, dermatitis atópica o en pacientes con superficiales cutáneas, drenaje de abscesos
otras enfermedades dermatológicas, el tiempo de mamarios, circuncisión, exéresis de Moluscum
aplicación debe reducirse a 5-15 minutos. En la contagiosum en niños, exéresis de verrugas y
mucosa genital, la analgesia completa se obtie- condilomas genitales, etc.), limpieza quirúrgica
ne tras 5-10 minutos de aplicación del producto. de úlceras, realización de injertos cutáneos (dosis
Periodo de latencia: el efecto analgésico de 30-60 g sobre áreas cutáneas de hasta 1.000
máximo se obtiene entre los 30 y 60 minutos cm2 sin alcanzar niveles plasmáticos tóxicos) y
después de retirar la crema. para canulación y punción arterial y venosa (su
Profundidad de la analgesia: la máxima mayor indicación en pacientes pediátricos por
retención del anestésico se produce en el estra- la ansiedad que esto provoca). (Fig. 1)
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Figura 5.
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Bloqueos de la cabeza
A. Bloqueo del pabellón auditivo
Figura 6. Con la técnica que vamos a describir podre-
mos realizar intervenciones sobre todo el pabe-
llón auditivo.
ANESTESIA TRONCULAR Inervación: va a depender de varias ramas
Aunque la mayoría de los procedimientos nerviosas (Fig. 7)
anestésicos en cirugía menor ambulatoria se 1. Nervio auricular mayor: rama del plexo cer-
realizarán con las técnicas ya descritas, existe vical que inerva la parte anterior y posterior
la posibilidad de anestesiar una zona amplia de la zona inferior del pabellón.
con una inyección directa del anestésico local 2. Nervio auriculotemporal: rama del nervio
sobre el nervio que inerva la región implicada, maxilar inferior (3ª rama del trigémino), iner-
sería el bloqueo troncular. Este tipo de proce- va la parte anterior del pabellón auricular.
dimiento es muy amplio y abarca multitud de 3. Nervio occipital menor: rama de los nervios
bloqueos tronculares en cabeza, tronco y extre- raquídeos C1 y C2 e inervan la parte poste-
midades a diferentes niveles que se salen del rior.
campo que nos ocupa por sus potenciales Técnica: estos nervios son fáciles de blo-
complicaciones, perteneciendo al terreno de la quear infiltrando de forma subcutánea por delan-
anestesiología, pero existen bloqueos de ner- te y por detrás del pabellón, realizando una V
vios terminales que debemos conocer y pode- con vértice en la zona inferior. (Fig. 8)
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Figura 8.
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Figura 10.
Figura 11.
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Figura 12.
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Infiltración de la cicatriz
Las cicatrices responsables del dolor per-
manente se encuentran con frecuencia en las
regiones inguinales, torácicas y lumbares. El dolor
aparece algunas semanas después de la ciru-
gía. El malestar es permanente y se agrava con
las posiciones o movimientos que tengan lugar
en los músculos incididos. Es frecuente una
hiperestesia cutánea, acentuándose el dolor por
el simple roce de los vestidos. Una infiltración
con anestésico local y bajas dosis de corticoi-
Figura 14. des (por ejemplo, 2-3 ml de mepivacaína más 2
mg de dexametasona) pueden conseguir ali-
vio prolongado.
los dedos de la mano. A cada lado de los dedos
identificamos dos nervios, uno digital plantar y Dolor mioaponeurótico
otro digital dorsal. Se caracteriza por la presencia de pequeñas
Técnica: se introduce una aguja de 23G per- zonas de irritabilidad a nivel de los músculos
pendicular a la piel en la base del dedo lo más superficiales o profundos. A estas zonas de irri-
cerca posible de la falange proximal, depositan- tabilidad se las conoce con diversos nombres:
do 1 ml de anestésico subcutáneo, dirigiendo la puntos dolorosos, puntos gatillo, myofascial trig-
aguja en profundidad hasta la zona plantar, con ger-points, etc. (Fig.16). Estos puntos aparecen
precaución de no atravesarla, y depositando otro tras traumatismos agudos o repetidos, tensión
mililitro. Se repite el mismo procedimiento en muscular, vicios posturales u otras causas más
el otro lado del dedo a anestesiar. Evitar la adre- generales (muchas enfermedades sistémicas lle-
nalina. (Fig. 15) van asociados puntos gatillo). Cualquier estimu-
lación del punto doloroso provoca un dolor sor-
INFILTRACIÓN TERAPÉUTICA do y lancinante, que en ocasiones puede irra-
Las técnicas infiltrativas pueden tener tam- diarse a regiones alejadas sin relación anatómi-
bién un valor terapéutico en el alivio de ciertos ca detectable. El dolor produce espasmo mus-
síndromes dolorosos. Dos ejemplos de estos cular que, a su vez, es causa de dolor, creándo-
cuadros son la cicatriz dolorosa y el dolor mioa- se un círculo vicioso. El dolor es tan intenso que
poneurótico. el paciente huye de una segunda inspección.
Figura 15.
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Figura 17.
Figura 18.
Los campos receptores cutáneos de las neu- algunos puntos gatillo constituyen el mismo pro-
ronas víscero-somáticas están sometidos a un ceso patológico que otras disfunciones aso-
control central modulado por las aferencias vis- ciadas a nódulos hipersensibles a la palpación.
cerales, de tal forma que estímulos nociceptivos En esta hipótesis existen distintos concep-
viscerales generan aumentos de tamaño de estos tos asociados entre sí.
campos receptores. Esta propiedad explica la La crisis energética: Intenta explicar la ausen-
observación clínica de que el área periférica de cia de potenciales de acción en la placa moto-
dolor referido aumente o disminuya dependien- ra en la banda tensa palpable del punto gatillo
do de aumentos o disminuciones de la intensi- con el músculo en reposo, así como el hecho de
dad del dolor de origen interno. (Fig. 18) que los puntos gatillo son activados por la sobre-
Hipótesis integrada de los puntos gatillo: carga muscular, la sensibilización extrema en los
es presentada desde el punto de vista de que nociceptores asociados al punto gatillo, y a la
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efectividad de casi cualquier técnica terapéuti- da tensa, se explica por la incapacidad de las
ca que restaure la longitud de estiramiento del estructuras musculares de mantener la tensión
músculo. El concepto básico de esta hipótesis producida por la banda tensa.
es el incremento de la concentración de calcio Respuesta de espasmo local: es una enér-
fuera del retículo sarcoplásmico. Esto explicaría gica y repentina contracción de las fibras mus-
el porqué el punto gatillo tiene una temperatu- culares de la banda tensa palpable debido a una
ra más alta que el tejido muscular que lo rodea, estimulación de presión en el punto gatillo. Esta
el que sea una zona de hipoxia significativa a respuesta es un reflejo espinal no dependiente
causa de la isquemia y la observación de sarcó- de centros superiores. Es por tanto un reflejo
meras acortadas. que acontece en el segmento medular metamé-
La sensibilización de los nociceptores loca- rico responsable de la inervación de la zona aso-
les explica la sensibilidad tan acusada a la pre- ciada al músculo donde se encuentran la ban-
sión del punto gatillo y el origen de la respues- da tensa y los puntos gatillo.
ta de espasmo local. Parece que la actividad del Veamos algunos ejemplos de los puntos más
sistema nervioso autónomo puede modular libe- frecuentes en las Figuras 19 a 38. El color rojo
ración anormal de acetilcolina en la terminación indica las zonas corporales donde se produce
nerviosa, la efectividad de la infiltración de toxi- el mayor dolor miofascial, y el cuadrado azul indi-
na botulínica A para el tratamiento de los pun- ca dónde existe la mayor posibilidad de encon-
tos gatillo confirma la implicación de las placas trar el punto gatillo asociado a dicho dolor mus-
motoras como parte esencial de la fisiopatolo- cular.
gía de los puntos gatillo. Existen multitud de ellos, y se recomienda al
La entesopatía o el dolor a la presión sobre lector, si está interesado, acuda a la bibliogra-
las inserciones musculares donde termina la ban- fía específica existente.
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Figura 34. Músculo aductor mayor. Figura 35. Músculo bíceps crural.
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Figura 37. Músculo glúteo mediano. Figura 38. Músculo vasto interno.
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the injection of 20, 30 and 40 mL of anaesthetic - Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and
solution. Eur J Anaesthesiol 1997; 14(3): 281-6. Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol 1, 2nd
- Pelaez X, Aliaga L. Bloqueo de nervios periféri- ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
cos del miembro superior. En: Aliaga L. Aneste- - Han SC, HArrinson P. Myofascial pain syndrome
sia Regional Hoy. Barcelona: Permanyer; 2006: and trigger point management. Reg Anesth 1997;
363-375. 65: 89-101.
- Martinotti R, Berlanda P, Zanlungo M, Soldini A. - De Andres J, Cerda Olmedo G, Valia JC, et al. Use
Peripheral anesthesia techniques in surgery of the of botulinum toxin in the treatment of chronic myo-
arm. Minerva Chir 1999; 54(11): 831-3. fascial pain. Clin J Pain 2003; 19: 269-75.
- Messeri A, Andreuccetti T, Calamandrei M, Sar- - Delgado-Martinez AD, Marchal-Escalona JM.
ti A, Busoni P. Preparation to loco-regional block. Supramalleolar ankle block anesthesia and ankle
Minerva Anestesiol 1999; 57(11): 1253-5. tourniquet for foot surgery. Foot Ankle Int. 2001;
- Garcia Muret A. Bloqueo periféricos en el tobillo. 22(10): 836-8.
En: Aliaga L. Anestesia Regional Hoy . Barcelo- - Lee TH, Wapner KL, Hecht PJ, Hutn PJ. Regio-
na: Permanyer, 2006: 453-465. nal anesthesia in foot surgery. Orthopedics. 1996;
- Isanta M, Isach N, Vila M. Anestesia locorregio- 19(7); 577-80.
nal en cirugía ambulatoria. En: Aliaga L. Aneste- - Manssour NY. Compartment block for foot sur-
sia Regional Hoy . Barcelona: Permanyer; 2006. gery. Reg Anesth 1995; 20: 95-99.
p. 695-709. - Philippe Macaire, MD. Lower limb ankle
- De Andres J, Sala-blanch. Manual de bolsillo de block. Clinique du Parc Lyon – France. Anesthé-
anestesia regional. Barcelona: Caduceo Multime- sie Loco Régionale Francophone (A.L.R).
dia; 2004. http//www.alr.asso.fr
- Bejarano PF, Herrera J, Griego JM , Clavijo W. - Taboada M, et al. Técnicas para bloquear el nervio
Anestesia local y regional para cirugía plástica. ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral. Rev
En: Coiffman F. Cirugía Plástica, Reconstructiva y Esp Anestesiol Reanim. 2006; 53: 226-236.
Estética. Barcelona: Ediciones Científicas y Téc- - Vloka JD, Hadzic A, April E, Thys DM. The divi-
nicas; 1994. p. 33-52 sion of the sciatic nerve in the popliteal fossa: ana-
- Ramal N. Analgesia en cirugía mayor ambulatoria. tomical implications for popliteal nerve blockade.
British Journal of Anaesthesia 2001; 87: 73-87. Anesth Analg 2001; 92: 215-17.
- Taboada Muñiz M, Álvarez Escudero J, Cortés - Suárez Ruiz P, et al. Boqueo del nervio ciático en
J. Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia el hueco poplíteo para cirugía de hallux valgus en
quirúrgica y analgesia postoperatoria de la extre- régimen ambulatorio: comparación de los abor-
midad inferior. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003; dajes posterior y lateral. Rev Esp Anestesiol Rea-
50: 510-520. nim. 2005; 52: 4-8.
- Sola AE, Bonica JJ. Síndromes de dolor mioa- - Taboada M, Atanassoff PG. Lower extremity ner-
poneurótico. En: Bonica JJ, Terapéutica del Dolor. ve blocks. Curr Opin Anaesthesiol 2004; 27: 403-
Vol.1. México: McGraw-Hill; 2003. p. 638-654. 408.
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6. Analgesia y acupuntura
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Figura 1.
rezca una superposición de varios de estos la espinal donde se produce la conexión con la
desencadenantes. segunda neurona.
Las fibras son: (Fig. 3)
NEUROFISIOLOGÍA BÁSICA • Tipo “C”, son amielínicas, pequeñas, meno-
Un estudio en profundidad escapa del obje- res de 1 µ de diámetro, con velocidad de
tivo de este texto, simplemente se incidirá en conducción muy lenta (0,5-2 m/seg).
aquellos aspectos relacionados con la recep- • Tipo “Aδ” mielinizadas, de calibre variable (1
ción, la transducción, la conducción, la integra- a 5 µ) cuya velocidad de conducción es pro-
ción y la percepción de los estímulos dolorosos porcional al calibre (12 a 30 m/seg).
(con sus mecanismos de bloqueo, inhibición o A través de la anestesia local podemos
activación) que parecen tener relación con los demostrar que las fibras de tipo C, cuando son
efectos analgésicos de la acupuntura. estimuladas, responden con un dolor intenso,
Clásicamente en la transmisión de dolor se prolongado, de gran imprecisión topográfica, el
distinguen cinco niveles diferentes. paciente localiza el lugar del dolor con la mano
abierta y haciendo movimientos circulares seña-
1. Nivel periférico lando una zona corporal extensa, que se acom-
Es el encargado de recibir, transducir y trans- paña de sensación de calor o prurito. Por el con-
portar la señal dolorosa desde la periferia has- trario las fibras de tipo Aδ transmiten el dolor
ta la médula espinal. (Fig. 1) con sensación de punzada de forma, presión o
En la epidermis existen receptores nervio- frío permitiendo que éste pueda ser localizado
sos, (fundamentalmente nociceptores polimo- con gran precisión, es el dolor que se localiza “a
dales y mecanorreceptores de umbral alto) que punta de dedo”. (Fig. 4)
a través de un mecanismo de transducción son
capaces de transformar el estímulo en un impul- 2. Nivel segmentario
so nervioso capaz de atravesar las sinapsis sen- Cada nervio espinal ofrece inervación sen-
sitivo dendríticas por medio de un mecanismo sitiva a un territorio o zona segmentaria de piel,
eléctrico o neurohumoral. (Fig. 2) denominada dermatoma.
A partir de esta sinopsis dos tipos de fibras Un dermatoma es el área de la piel inervada
transportan, a diferente velocidad, los impulsos por una raíz o nervio dorsal de la médula espi-
hasta llegar a las astas posteriores de la médu- nal. Los nervios cutáneos son los que llegan a
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Figura 2.
Figura 3.
la piel, recogiendo la sensibilidad de ésta. Cada El nervio raquídeo, por tanto, es mixto, es
nervio cutáneo se distribuye en un dermato- sensitivo y motor. Se divide hacia delante y hacia
ma. atrás, la rama dorsal es la ramificación poste-
De cada segmento medular surgen un par rior, es mixto y se encarga de la sensibilidad de
de raíces posteriores o sensitivas y un par de la espalda. La rama ventral es la ramificación
raíces anteriores o motoras, que se unen late- anterior, de carácter mixto (motor y sensitivo),
ralmente a nivel del foramen intervertebral para encargándose de la inervación anterior. Exis-
formar un nervio espinal mixto. Cada uno de te una rama comunicante, a través de los gan-
éstos inerva un dermatoma, por lo que la super- glios simpáticos preaórticos, de carácter vege-
ficie corporal puede considerarse un verdadero tativo que se encarga de la inervación visceral.
mosaico de éstos. (Fig. 5)
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Figura 4.
Figura 5.
Este mosaico aparece reflejado por una serie fica la pérdida total de la sensibilidad cutánea.
de zonas corporales diferenciadas unas de otras. (Fig. 6)
En las figuras que se pueden consultar, estas Cada unidad espinal tiene una topografía
zonas aparecen perfectamente definidas, si bien única la cual se mantiene a través de todo el
esto no es necesariamente cierto, ya que las sistema sensorial, desde la periferia hasta el cór-
ramas distales de los nervios invaden los terri- tex sensorial. Las estructuras faciales y de la
torios contiguos, lo cual se demuestra en que la parte anterior del cráneo están inervadas por
pérdida de un nervio espinal no siempre signi- el nervio trigémino, la parte posterior de la cabe-
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Figura 7.
Figura 8.
romanos. Las láminas I a VI están en el asta pos- visceras, los músculos y otros tejidos profundos
terior, las láminas del VII al IX se encuentran en tienden a eludir la lámina II y a terminar en las
la región intermedia y el asta anterior de la médu- láminas I, V y X. (Fig. 8)
la, la lámina X y última se encuentra rodeando Todo parece indicar que la transmisión de
el canal central medular. Hay por parte de algu- una activación nociceptiva discurre por una
nos autores una clara tendencia a intentar dedu- estructura nerviosa compleja, y que el dolor o
cir que tales láminas tienen funciones fisiológi- sensación dolorosa sólo aparece tras una modu-
cas únicas y exclusivas, pero un análisis cuida- lación comprendida a nivel periférico, espinal y
doso revela un patrón funcional de tendencias supramedular, con un alto grado de adaptabili-
generales en vez de un patrón de exclusividad. dad a las circunstancias inmediatas o tardías.
Las fibras aferentes (nociceptivas) proce- Un estímulo que actúa por un periodo de
dentes del territorio cutáneo terminan en las tiempo corto se ve sometido a todos los siste-
láminas I, II (sustancia gelatinosa de Rolando) y mas moduladores e inhibidores espinales y
V. Las fibras aferentes finas procedentes de las supramedulares. Pero si persiste en el tiempo va
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Figura 9.
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Figura 10.
Figura 11.
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Figura 12.
ciones involuntarias del organismo, mantiene la ganglionar es larga, acabando en el órgano efec-
homeostasis interna y la respuesta a las varia- tor distal.
ciones del medio, tanto internas como externas. En el sistema nervioso parasimpático la fibra
El sistema nervioso autónomo central no está nerviosa preganglionar es larga con sinapsis en
bien definido, la regulación de las funciones autó- un ganglio distal o directamente en el órgano
nomas ocurren a todos los niveles cerebroespi- efector, siendo la fibra postganglionar corta. (Fig.
nales, siendo la corteza cerebral el nivel más alto 12)
de integración de este sistema. Los nervios simpáticos tienen su origen en
El principal centro organizativo del sistema la médula espinal, entre los segmentos T1 y L2,
nervioso autónomo es el hipotálamo controlan- de aquí y a través de los agujeros de conjunción
do los sistemas autónomos y neuroendocrinos. se dirigen a los ganglios pares paravertebrales
Teniendo en cuenta la fisiología y la anato- y finalmente a los tejidos y órganos.
mía, el sistema nervioso autónomo periférico se Las fibras simpáticas originadas en T1 siguen
ha divido en sistema nervioso simpático o adre- la cadena simpática hacia la cabeza, las de T2
nérgico y sistema nervioso parasimpático o coli- al cuello, las de T3 a T6 al tórax, de T7 a T11 al
nérgico. Los efectos sobre el mismo sistema u abdomen y de T12 a L2 a las extremidades infe-
órgano son normalmente antagónicos de mane- riores. Cada neurona preganglionar simpática
ra que el resultado final dependerá del balan- puede hacer sinapsis con 20-30 neuronas post-
ce entre ambos. ganglionares.
El sistema nervioso autónomo es un sistema Los nervios parasimpáticos tienen su origen
preferentemente eferente, constituyendo el pri- en el tronco encefálico, en los pares craneales
mer paso de los arcos reflejos. Los nervios adre- III (oculomotor), VII (facial), IX (glosofaríngeo)
nérgicos y colinérgicos son de carácter bipolar, y X (vago o neumogástrico) y en la médula sacra.
es decir, están formados por dos neuronas, la Siendo el neumogástrico el nervio que tiene la
neurona preganglionar y la neurona postgan- distribución más amplia de todo el sistema ner-
glionar. vioso parasimpático. Cada neurona preganglio-
En el sistema nervioso simpático la fibra pre- nar parasimpática forma sinapsis con muy pocas
ganglionar es corta, y la sinapsis con la neuro- neuronas postganglionares (de una a tres), al
na postganglionar sucede en los ganglios autó- contrario de lo que sucede con el sistema ner-
nomos paravertebrales; la fibra nerviosa post- vioso ortosimpático.
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Figura 13.
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Figura 14.
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Figura 15.
das dos acciones analgésicas, una más simple del sistema cerebral a las tensiones o estrés que
a nivel de los segmentos medulares, y otra más crea un complejo de respuestas neuronales, hor-
compleja a nivel suprasegmentario. monales e inmunológicas. Los centros hipotalá-
micos segregan hormona liberadora de cortico-
1. Nivel segmentario tropina, CRF (corticotropin-releasing factor). Esta
A este nivel, la introducción y posterior esti- hormona o factor estimula a su vez la glándula
mulación (manual, eléctrica, etc.) de una aguja pineal y le excita a que produzca hormona ade-
de acupuntura actúa activando las fibras aferen- nocorticotropina (ACTH), que llega, vía sanguí-
tes primarias “Aδ” mielinizadas (tipo III) situa- nea, hasta la corteza suprarrenal y hace que se
das en la piel y en el músculo. Estas fibras esti- libere cortisol. Este proceso se interrumpe cuan-
mulan un circuito que incluye, células peduncu- do el exceso de cortisol alcanza a sus recepto-
ladas inhibitorias (de tipo encefalinérgico). Estas res cerebrales (receptores de glucocorticoides),
células pedunculadas inhiben la sustancia gela- frenando la producción de CRF.
tinosa (SG) de la sustancia gris. (Fig. 15) Las neuronas productoras de CRF situadas
en el hipotálamo están reguladas principalmen-
2. Nivel suprasegmentario te por neuronas noradrenérgicas, originadas
En este nivel la acción es doble: en el cerebro posterior. Estas neuronas de CRF
y de noradrenalina sirven de estaciones cen-
A. Mecanismos de tipo neuro- trales al estrés. Un grupo neuronal estimula al
hormonal otro. El sistema cerebral del estrés marca el
Vía tálamo-hipotálamo, con liberación de β- nivel de alerta y el tono emocional, dificulta la
endorfina y probablemente también de meten- recuperación y el análisis de diversos tipos de
cefalina y ACTH. Existe un sistema de activación información.
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Figura 16.
Se produce la activación del eje endocrino yectan hacia la médula espinal regulan varias
hipotálamo-hipófisis-adrenal. Es clara y eviden- funciones vegetativas como las gastrointestina-
te la acción que se va a obtener tanto sobre los les) o se proyectan hacia la corteza cerebral y
componentes álgicos como con los componen- estructuras subcorticales regulando funciones
tes inflamatorios, y hasta emocionales del dolor. cognoscitivas y afectivas.
(Fig. 16) Existen pruebas evidentes, de la relación
entre depresión y niveles bajos de serotonina.
B. Mecanismos neuronales (Fig. 17)
descendentes La 5-HT tiene un efecto inhibidor de la con-
Van a ser de tres tipos, uno serotoninérgi- ducta, sumado a un efecto modulador general.
co (5HT), otro adrenérgico y un tercero de tipo Influye sobre la casi totalidad de las funciones
DNIC (control inhibitorio difuso por agentes cerebrales inhibiendo en forma directa o por esti-
nocivos). mulación de GABA. De este modo regula timia,
sueño, actividad sexual, apetito, ritmo circadia-
B.1. Efecto serotoninérgico no, funciones neuroendocrinas, temperatura cor-
La serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) poral, dolor, actividad motora y funciones cog-
es una sustancia sintetizada en las neuronas nitivas.
serotoninérgicas del sistema nervioso central y Depresión: la teoría serotoninérgica de la
en las células enterocromafines. Las neuronas depresión ha sido desarrollada a partir de los
productoras de serotonina se proyectan desde trabajo de Van Praag. Avala esta teoría el hecho
los núcleos de rafe, en el troncoencéfalo, hacia de que una dieta libre de triptófano da a las 5
neuronas de diversas regiones del sistema ner- horas de la ingesta, coincidiendo con el pico
vioso central (la amígdala, el hipotálamo, áreas plasmático más bajo de este aminoácido, un
corticales cognitivas, etc.), incluidas las que estado depresivo moderado. Los aminoácidos
segregan noradrenalina y las que regulan su libe- neutros, tirosina, fenilalanina, leucina, isoleucina
ración. Se cree que un fallo en las vías depen- y valina, compiten con el triptófano en el trans-
dientes de la serotonina podría amortiguar la porte a través de la barrera hemato-encefálica.
señal de la noradrenalina. En pacientes con depresión endógena se cons-
Estas vías serotoninérgicas que proceden de tata disminución del triptófano libre plasmáti-
los núcleos del rafe en la protuberancia y se pro- co, con triptófano total normal. Varios hechos
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Figura 17.
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Figura 18.
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Figura 22.
sibilidad individual) comienzan a estimularse las tiempo. Además está constatada la liberación
fibras de tipo C y se produce dolor. de ‚endorfina en el cerebro y de metencefalina
en la médula espinal.
4. Voltaje En la hipoalgesia a alta frecuencia (más de
El voltaje debe ser el preciso para conseguir 100-120 Hz), los sistemas inhibidores del dolor
inducir una despolarización de las terminacio- actúan a través de un mecanismo en el cual
nes nerviosas. Se ha tasado en unos 20 mA la intervienen las catecolaminas y la serotonina (los
intensidad que consigue esta despolarización niveles altos de catecolaminas y de 5HT a nivel
(variable en función de la sección del nervio que medular potencian los efectos analgésicos de la
se estimule). Para conseguir esta intensidad, electroacupuntura). Esta analgesia es rápida en
según la bien conocida ley de Ohm, y teniendo su aparición pero de efectos menos duraderos.
en cuenta que la resistencia de la piel se ve con- Esta alta frecuencia sumada a una intensidad
siderablemente disminuida por la aplicación de moderada en el metámero donde se origina el
la corriente sobre la aguja, se estima en un ran- dolor produce la activación del control gate de
go entre 12 y 20V el voltaje preciso para la obten- Melzack y Wall, produciendo una analgesia a
ción del estímulo. nivel espinal. (Fig. 22)
Tanto la alta como la baja frecuencia son res-
5. Frecuencia ponsables de la activación de los centros tron-
Cheng y Pomeranz fueron los primeros en coencefálicos originando una analgesia de ori-
describir que cuando se induce analgesia con gen central. (Fig. 23)
electroacupuntura, ésta aparecía tanto a bajas No obstante y para complicar un poco las
frecuencias (en torno a los 4 Hz) como a fre- cosas, parece que la alta frecuencia también es
cuencias consideradas como altas (200 Hz), pero capaz de aumentar de forma considerable la
la inyección de 2 mg/kg de naloxona, bloquea- concentración en suero de dinorfina A. Los mejo-
ba de forma selectiva la analgesia a baja frecuen- res resultados analgésicos se obtienen combi-
cia. nando ambos tipos de estimulación de alta y baja
Parece claramente establecido que las bajas frecuencia buscando la liberación simultánea de
frecuencias y gran intensidad actúan a nivel metencefalina y de dinorfina.
suprasegmentario (mesencéfalo, formación reti-
cular, núcleos dorsal y magnocelular del rafe), 6. Modulación de la onda
activando los tractos dorso laterales descenden- Es posible combinar todos los parámetros
tes. Esta analgesia aparece de forma progresi- anteriores para optimizar el efecto que se quie-
va (20-30 minutos) y permanece durante más re conseguir.
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Figura 23.
Figura 24.
Se puede obtener un marco de frecuencias ción china) es conveniente utilizar siempre agu-
variables o fijas, intensidades variables o fijas, o jas nuevas (por otro lado nunca se debe reutili-
una combinación de ambos parámetros de fre- zar las agujas para los mismos pacientes, ni este-
cuencias e intensidades variables. Con lo que el rilizándolas) pues el riesgo de rotura de las mis-
rango de estímulos asegura una respuesta a mas no es desdeñable, no olvidemos que, espe-
todos los niveles neurológicos. Siguiendo este cialmente las corrientes de baja frecuencia, pro-
patrón podemos distinguir entre ondas conti- ducen una serie de efectos activadores de la
nuas y ondas discontinuas. (Fig. 24) contracción muscular y ésta podría doblar o frac-
turar una aguja. La analgesia desencadenada
7. Tipo de aguja por una aguja de acupuntura “normal” es inten-
Dado que la corriente eléctrica produce efec- sa a nivel cutáneo y en las fascias superficiales
tos electrolíticos (especialmente si es unipolar, no está suficientemente claro si la utilización de
como sucede en muchos aparatos de fabrica- agujas, revestidas de material aislante excepto
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a nivel de la punta, podrían mejorar la eficacia tracción muscular brusca que fracturara la
analgésica a nivel más profundo. aguja.
• El aparato debe estar dotado de mecanis-
Contraindicaciones de la mos de seguridad eléctricos (fusibles).
electroanalgesia • El aparato debe emitir una onda bipolar, que
El tipo de corriente utilizada, su voltaje e no se “agote” a lo largo de la sesión y debe
intensidad, la calidad de los generadores que se permitir modificar las frecuencias, al menos
utilizan en occidente (fusibles, alarmas, etc.) entre 2 y 200 Hz.
hacen la técnica bastante segura. No obstante • El aparato debe tener al menos cuatro cana-
hay una serie de contraindicaciones que deben les de salida (es más útil que tenga seis).
señalarse. • Es conveniente que el aparato tenga posibi-
• Pacientes que no aceptan la técnica. No hay lidad de alternar frecuencias altas y bajas de
que olvidar que la electroanalgesia no es una forma rápida (onda denso- dispersa). Esta
anestesia, ciertas sensaciones como presión, característica es muy útil en el tratamiento
tracción, estiramiento, permanecen. Deter- del dolor.
minados pacientes no toleran con facilidad • Es útil que el aparato sea de pequeño tama-
estas sensaciones y contraindican la técnica. ño para facilitar su utilización y transporte.
• Contraindicaciones a nivel local, procesos
infecciosos locales, tumores, hemorragias, Una propuesta de selección de puntos
flebitis, enfermedades cutáneas (placas de en analgesia acupuntural
psoriasis), pueden ser contraindicaciones Se insiste en el concepto de que no se debe
parciales o absolutas para la utilización de la hablar de anestesia puesto que la técnica sólo
técnica. disminuye el dolor dejando intactas otras sen-
• Por seguridad se establece el primer trimes- saciones, como presión, temperatura o tracción.
tre del embarazo como una contraindicación La experiencia en China con la electroanal-
absoluta, especialmente si se utilizan puntos gesia es bastante amplia especialmente en ciru-
infraumbilicales o sacros. gía de cabeza y cuello. Se presenta a continua-
• Utilización de zonas próximas al seno caro- ción una propuesta de actuación en hipoalgesia.
tídeo por la posible aparición de procesos
vagales. 1. Pacientes
• Enfermedades donde una estimulación inten- Se obtendrán mejores resultados en pacien-
sa y repetida provoque la aparición de cri- tes cooperadores, con confianza en la técnica y
sis: epilepsia. en el personal que la realiza. Es importante que
• Pacientes portadores de un marcapasos. Hay el paciente se mantenga distraído durante el pro-
trabajos publicados donde se demuestra de ceso y que conozca las limitaciones del mismo.
forma clara que la electroterapia de baja fre-
cuencia es capaz de inhibir el funcionamien- 2. Selección de puntos
to de un marcapasos. Se debe actuar a cinco niveles diferentes:
• A nivel local. Sobre la zona anatómica en la
Precauciones y uso correcto del que pretendemos realizar la intervención.
aparato de electroestimulación • A nivel local. Sobre los “meridianos de acu-
• El aparato siempre debe estar desconecta- puntura” relacionados con la zona a interve-
do (intensidad cero) en el momento de colo- nir.
car los electrodos. • A nivel de los dermátomos, miótomos y
• La intensidad debe subirse de forma progre- esclerótomos en la espalda.
siva, nunca de forma brusca. Una subida • A nivel de determinados puntos de acupun-
brusca, sobre todo con frecuencias bajas, tura distales.
además de dolor podría producir una con- • A nivel del pabellón auricular.
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Figura 27.
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- Rhijne W. Dissertatio de Acupuntura. Leers. Den - Hashimoto T, Aikawa S. Needling effects on noci-
Haag. 1683. ceptive neurons in rat spinal cord. Proceedings of
- Berlioz LV. Memoires sur les maladies chroniques, the 7th Congress of Pain. ISAF. Seattle; 1993.
les evacuations sanguines et l´acupunture. Paris: - Omura Y. Basic Electrical Parameters for safe and
Croullebos; 1816. effective electro-therapeutics for pain, neuromus-
- Cloquet JG. Traité de l´acupunture. Paris: Becket- cular skeletal problems, and circulatoy disturban-
Jeune; 1826. ces. Acupuncture and Electro-therapeutics Rese-
arch 1987; 12: 201-225.
- Lu GD, Needhan J. Celestial lancets: a history and
rationale of acupuncture and moxa. Cambridge: - Pomeranz B, Stux G. Scientific basis of acupunc-
Cambrigde University Press; 1980. ture. Berlín: Springer-Verlag; 1989.
- Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiología médica. - Ishimaru K,Kawakita K, Sakita M. Analgesic effects
10ª Edición. Interamericana McGraw-Hill; 1991. induced by TENS and electroacupuncture with
different types of stimulating electrodes on deep
- Willis WD; Coggeshall RE. Sensory mechanisms tissues in human subjects. Pain 1995; 63: 181-
of the spinal cord. New York: Plenum Press; 1978. 188.
- Bowsher D. The fisiology of stimulation produ- - Cheng RSS, Pomeranz B. Electroacupuncture
ced analgesia. Pain Clinic 12. Tokyo; 1992. analgesia could be mediated by at least two
- Craig AD. Spinal and trigeminal lamina I input to pain-relieving mechanisms: endorphin and not
the locus coeruleus anterogradely labeled with endorphin systems. Life Sciencies 1979; 25:
l´haseolus vulgaris leucoagglutinin (PHA-L) in the 1957-1963.
cat and the monkey. Brain Research 584: 325-327. - Fugiwara H, Taniguchi K, Taheuchi J, Ikezono E.
- Marchand S, Li J. The effect of electroacupunc- The influence of low frequency acupuncture on
ture on perceived heat pain at different body loca- a demand pacemaker. Chest 1980; 78: 96-97.
tions. Proceedings of the 7th Congress of Pain. - Nogueira Pérez AC. Acupuntura: Fundamentos
ISAF. Seattle; 1993. de Bioenergética y moxibustión. Tomo I. Madrid:
- Jerabek J, Pawluk W. Magnetic Therapy in Eas- CEMETC; 2006.
tern Europe: A Review of 30 Years of Research. - Nogueira Pérez AC. Acupuntura: Fundamentos
3ª Ed. Chicago: William Pawluk; 1999. de Bioenergética y moxibustión. Tomo II. Madrid:
- Dumitrescu I, FI. Acupuntura científica moderna. CEMETC; 2006.
Organizaçao Andrei Editora LTDA. São Paulo.1996. - Nogueira Pérez AC. Acupuntura: Fundamentos
- Shui-Yin LO. Evidence for exponential decay beha- de Bioenergética y moxibustión. Tomo III. Madrid:
viour in pain relief by acupuncture. Medical Acu- CEMETC; 2006.
puncture, Volume 18, number 1. 2006.
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Figura 1.
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filácticamente antes de que aparezca el dolor, empleados para el control del dolor postope-
durante el acto quirúrgico o antes de que remi- ratorio en CmA(26); aunque durante los últimos
ta el efecto de la analgesia local años diferentes unidades incorporaron el trama-
dol, pese a los detractores del uso de opiáce-
C. Plan analgésico os en CmA debido a los efectos secundarios que
La analgesia en cirugía ambulatoria debe producen.
permitir que la convalecencia del paciente en el En el tratamiento del dolor postoperatorio
domicilio sea segura y con pocos efectos secun- utilizaremos tres grupos de fármacos que pro-
darios independientemente del tipo de proce- ducen analgesia por mecanismos independien-
dimiento realizado. Se basará primordialmente tes y bien definidos.
en la realización de anestesia local o bloqueos
nerviosos con anestésicos de larga duración en 1.1. Anestésicos locales
la zona afectada, dosis adecuadas de analgé- La infiltración local de la herida quirúrgica
sicos de acuerdo a la intensidad del dolor y la con anestésicos locales de acción prolongada y
combinación de más de un agente farmacoló- el bloqueo de nervios periféricos (p.e. nervios
gico para tratar el dolor moderado. Debemos digitales) son métodos sencillos que proporcio-
ser rigurosos con las instrucciones al alta, ora- nan analgesia de calidad prolongada y con míni-
les y escritas, de las pautas analgésicas que mos riesgos para el paciente. Disminuye la estan-
deben abarcar un periodo de tiempo suficiente. cia en la Unidad y facilita la recuperación fun-
Estas deben ser cómodas, seguras, sencillas de cional y disminuye el consumo de analgésicos
aplicar y eficaces desde el principio. Es muy fre- en el postoperatorio. La combinación sistemáti-
cuente la analgesia insuficiente por permitir deci- ca de analgésicos pautados es obligada, de
dir al paciente la frecuencia de la administración manera que cuando desaparezca el efecto del
de las dosis “a demanda” o por deficiencias en anestésico local se mantenga la analgesia.
la compresión de las pautas analgésicas.
La pauta analgésica deberá minimizar la 1.2. Analgésicos no opiaceos
sedación, así como la incidencia de náuseas o Son los fármacos de elección para la anal-
vómitos y mantendrá el grado de alerta del gesia postoperatoria en cirugía menor ambula-
paciente. toria. Son un grupo heterogéneo de fármacos
El seguimiento domiciliario, por teléfono des- con propiedades analgésicas, antipiréticas y
de la Unidad, ofrece seguridad y confianza ate- antiinflamatorias. También inhiben la agregación
nuando la ansiedad y disminuyendo el grado de plaquetaria. Incluye un extenso grupo de anal-
dolor. gésicos que derivan de múltiples estructuras quí-
Se han utilizado múltiples pautas y modos micas, con diferente potencia analgésica, dura-
de tratamiento, pero ninguno puede ser utili- ción de acción e incidencia de efectos indese-
zado de modo universal. De momento existen ables, pero con un mecanismo de acción común:
serias dificultades para valorar objetivamente la inhibiendo la síntesis de prostaglandinas tanto
pauta analgésica debido a la gran variabilidad a nivel neuronal (periférico, espinal y supraes-
de procedimientos. pinal) como en el tejido inflamatorio.
Una visión global del problema del dolor en El traumatismo provoca rotura de las mem-
cirugía ambulatoria requiere evaluar tres aspec- branas celulares que están formadas por una
tos de la farmacología del dolor: 1) Fármacos doble capa de células donde flotan fosfolípidos.
analgésicos, 2) vías de administración y 3) pau- Al romperse la membrana se libera uno de ellos
tas analgésicas a utilizar. que es el ácido araquidónico que normalmente
existe en poca cantidad, y que es recaptado.
1. Fármacos analgésicos(4-6,14-20,23,26) Para que se desencadene entonces la llama-
Por las características del dolor en CmA, son da “cascada” de mediadores de la inflamación
el paracetamol y los AINEs los fármacos más es necesaria una enzima: la fosfolipasa A2 (blo-
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queada por los corticoides). La que forma áci- nistrada en grandes dosis y a intervalos cortos,
do araquidónico (en cantidad suficiente para puede provocar una insuficiencia renal.
permitir la cascada de mediadores) el que a su A su vez cuando es bloqueada la COX, la
vez a través de células migratorias, liberan o indu- cascada del ácido araquidónico puede desviar-
cen la formación de mediadores. se hacia los leucotrienos, provocando bronco-
Así están los mediadores que estimulan direc- espasmo y fenómenos de sensibilización alérgi-
tamente el nociceptor y los que los sensibilizan. ca en personas sensibles. Por este motivo de
Todo parece indicar a la luz de nuestros los fenómenos indeseables, es que sustancias
conocimientos actuales, que el proceso inflama- que actúan más selectivamente bloqueando la
torio y el dolor hiperalgésico y por lo tanto tam- COX2 tienen un efecto terapéutico sin las accio-
bién la analgesia y la acción antiinflamatoria, nes indeseables.
se juega a nivel de los segundos mensajeros: Son ampliamente utilizados, muy accesibles,
AMPc y GMPc. y se consumen en grandes cantidades como
Aquí vemos también el rol importante que automedicación (en el año 2001 se prescribie-
tiene el sistema simpático como mediador del ron a cargo del Sistema Nacional de Salud más
dolor inflamatorio. Los AINEs son capaces de de 85 millones de envases de AINE). El parace-
inhibir el proceso a través de la inhibición de la tamol es el monofármaco de mayor consumo.
ciclooxigenasa impidiendo así la formación de Son seguros y eficaces cuando se emplean a las
prostaglandinas. Existen dos COX: la COX1 y la dosis seleccionadas y en los pacientes indica-
COX2. La COX1 es constitutiva, no es bloquea- dos.
da por los glucocorticoides, y está predominan- Clásicamente se clasificaban según el gru-
temente promoviendo prostaglandina a distin- po químico del que derivaban, pero es más fun-
tos niveles: cional clasificarlos según sus acciones terapéu-
• A nivel gástrico preservando el mucus gás- ticas y mecanismo de acción. Son característi-
trico y por lo tanto la integridad de la muco- cas comunes a todos la existencia de efecto
sa del estómago. techo analgésico y la ausencia de tolerancia o
• A nivel renal provocando vasodilatación per- dependencia física. Cuando decidamos su utili-
mitiendo un buen flujo renal, vasodilatación zación debemos tener presentes sus contrain-
que inclusive se opone a las fuerzas vaso- dicaciones y valorar de un modo individual la
constrictoras adrenérgicas en el caso de los relación riesgo-beneficio.
hipertensos Entre los efectos indeseables comunes a este
• A nivel plaquetario promoviendo su agrega- grupo están la toxicidad gastrointestinal (míni-
ción evitando el sangrado excesivo. ma con paracetamol y metamizol), toxicidad renal
La COX2 es inducida por el proceso infla- (los más nefrotóxicos son el ketorolaco e iburo-
matorio, es bloqueada por glucocorticoides a feno) y alteraciones de la hemostasia por efec-
nivel de la fosfolipasa A2. Está ampliamente dis- to antiagregante plaquetario (máxima seguridad
tribuida en todo el organismo. De la COX 2 se con paracetamol)(6,23). Otros efectos secunda-
sabe ahora que a nivel del sistema nervioso cen- rios menos frecuentes son el peligro de bronco-
tral, es una enzima constitutiva, lo que explica espasmo en asmáticos ( un 10% de asmáticos
algo del mecanismo central de los aines. son sensibles al acido acetilsalicílico y existe sen-
Los AINEs que bloquean equipotencialmen- sibilidad cruzada con otros AINEs), hepatotoxi-
te ambas COX, van a tener un efecto terapéuti- cidad e hipertensión en pacientes con tratamien-
co en la inflamación y en la hiperalgesia pero tam- to antihipertensivo.
bién tendrán un efecto secundario a nivel funda-
mentalmente gástrico, desde epigastralgias has- a) Paracetamol(21,27)
ta úlceras y sangrado. También actuarán a nivel Tiene una elevada eficacia analgésica y anti-
del riñón fundamentalmente cuando este órga- pirética, con una menor incidencia de efectos
no tiene un deterioro previo o cuando es admi- indeseables (buena tolerancia gástrica y no tie-
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ne efectos sobre la función plaquetaria) y míni- y clínicamente se manifiesta por trastornos áci-
ma acción antiinflamatoria. Buena absorción gas- do-básicos y electrolíticos, deshidratación, hiper-
trointestinal alcanzando el pico plasmático máxi- ventilación y alteraciones de la glucemia. No es
mo de 30 a 60 minutos después de la ingestión recomendable como analgésico en pacientes
con una duración entre 4 y 6 horas. Estas carac- menores de 12 años, debido a una asociación
terísticas lo convierten en primera elección en epidemiológica con el Síndrome de Reye.
cirugía menor ambulatoria, solo o combinado
con otros analgésicos. Se han descrito casos de c) Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
necrosis hepática aguda tras la administración La acción analgésica tiene lugar tanto en los
masiva, aunque la incidencia de estos eventos tejidos periféricos como en el SNC. A nivel peri-
es extremadamente baja (1 caso/millón/año). férico, mediante la inhibición de la síntesis de las
El paracetamol es un fármaco con escasa prostaglandinas producidas, por ambas isofor-
actividad antiinflamatoria por no inhibir la sínte- mas de la COX (COX1 Y COX2), en respuesta a
sis de prostaglandinas a nivel periférico, sino que una agresión o lesión tisular. A nivel del SNC,
actúa inhibiendo ambas formas de COX a nivel el efecto analgésico parece depender de la inhi-
central. In vitro, varios estudios han demostra- bición preferentemente de la COX-2, de las modi-
do que es un débil inhibidor de la COX1 y de la ficaciones en la viscosidad de la membrana plas-
COX2, siendo un poco más sensible a la COX2(27). mática, interfiriendo en la generación de las seña-
Este fármaco tiene presentaciones oral, rec- les de transducción dependientes de la proteína
tal y en algunos países de la Unión Europea G y la activación de vías serotoninérgicas des-
(entre ellos España), se cuenta con la presen- cendentes que participan en la inhibición de la
tación intravenosa (Perfalgan® viales de 1 gra- información dolorosa en el asta posterior de la
mo). La coadministración de paracetamol con medula espinal. Inhiben reversiblemente la COX
AINE proporciona un sinergismo analgésico(21), y todos ellos tienen actividad antiplaquetaria
por diferentes mecanismos de acción, los AINE aumentando el tiempo de sangrado por lo que
inhiben las prostaglandinas a nivel periférico y cuando decidamos su utilización debemos tener
del SNC, mientras que el paracetamol inhibe la presentes sus contraindicaciones y valorar de un
liberación de prostaglandinas a nivel del cordón modo individual la relación riesgo-benecifio. La
espinal y tiene efectos sobre los mecanismos mayoría de los efectos adversos se producen en
serotoninérgicos para inhibición del dolor. Por el tracto gastrointestinal, mientras que las reac-
otra parte ambos reducen la producción del óxi- ciones de hipersensibilidad son poco frecuentes
do nítrico en el SNC. y difíciles de predecir. Se clasifican en función del
grupo químico del que derivan, pero solo men-
b) Ácido acetilsalicílico (AAS) cionaremos los más utilizados en el tratamiento
El AAS tiene poder analgésico, antipirético, del dolor postoperatorio. (Tabla 1)
antiinflamatorio y antiagregante plaquetario. Inhi- El ketorolaco es un potente analgésico de
be irreversiblemente la COX, a diferencia del res- acción periférica, pero escaso efecto antipiréti-
to de los AINEs que lo hacen de forma competi- co y antiinflamatorio. Debido a su efecto antia-
tiva y en grado variable. Existen múltiples pre- gregante, no está indicado en cirugías con ries-
parados comerciales con AAS, pero debemos go de sangrado. En relación con la potencia anal-
recordar que la dosis máxima es de 7 g/día y, pese gésica se considera que 30 mg de ketorolaco
a que la acción antiinflamatoria se produce a par- IV es similar a 10 mg de morfina. Se absorbe
tir de 4 g/día, dosis menores 250-500 mg/día pre- adecuadamente por vía oral, con una biodispo-
sentan actividad antiplaquetaria, analgésica y anti- nibilidad del 80% y la concentración máxima ocu-
térmica. El efecto indeseable más común es la irri- rre a los 30-40 minutos de su administración. La
tación de la mucosa gastrointestinal, sin embar- unión a proteínas plasmáticas es intensa y su
go la sobredosificación o intoxicación aguda apa- semivida de eliminación es de 4-6 horas, se reco-
rece solo a concentraciones plasmáticas muy altas mienda que la duración del tratamiento no debe
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Tabla 1.
Adultos Niños
Paracetamol 500 mg cada 4-6 h, ó 1 g 3-4 VO: De 4-5 a: 250 mg cada 4-6 h,
veces/día. Máx. 4 g/día. máx. 1.250 mg/día
IV: 1 g 4 veces/día. De 6-10 a: 250 mg cada 4-6 h,
máx. 1.500 mg/día
De 11 a: 500 mg cada 4-6 h,
máx. 2.500 mg/día
De ≥ 12 a: 500 mg cada 4-6 h,
máx. 3.250 mg/día
Rectal: 150 mg 4-5 veces/día,
máx. 750 mg/día
IV: Con < 10 kg: 7,5 mg/kg 4 veces/día
Con ≥ 10 kg: 15 mg/kg 4 veces/día
A.A.S. 500 mg. VO/4 h. 10-15 mg/kg/4 h. VO
Ketorolaco 10 mg. VO/6-8 h. 0,5 mg/kg/6-8 h. IV
30 mg. IV/6-8 h.
Metamizol 575 mg. VO/6-8 h. 250-500 mg/6-8 h. Rectal
2 g. IV/8 h. 10-20 mg/kg/8 h. IV
Diclofenaco 50 mg. VO/8-12 h. 0,5-3 mg/kg/24 h. VO
75 mg. IM/8-12 h.
Ibuprofeno 400-800 mg. VO/ 6 h. 10 mg/kg/6-8 h.VO
superar los 2 días por vía endovenosa y los 5 hipotensión tras administración intravenosa rápi-
por vía oral. Debido a sus posibles efectos gas- da, no olvidemos que puede presentar anafila-
tointestinales y sobre todo renales, este fárma- xia aguda grave.
co se está sustituyendo en muchas centros por El diclofenaco aunque bien conocido como
AINEs más seguros. antiinflamatorio, es un mágnifico analgésico, de
El metamizol presenta buena acción analgé- uso creciente por su magnífica relación calidad-
sica y antipirética pero mínima antiinflamatoria. precio. La absorción por vía oral es elevada con
Buena absorción oral, alcanzando el nivel plas- una unión del 99% a proteínas plasmáticas. Entre
mático máximo a los 90 minutos de su adminis- sus efectos adversos, además del riesgo de
tración y tiene una vida media de aproximada- hemorragia gastrointestinal y efectos nefrotó-
mente 6 horas. La unión a proteínas plasmáti- xicos, destacan los incrementos temporales de
cas es escasa y, además del efecto analgésico, transaminasas hepáticas.
presenta un efecto relajante sobre la muscula- El ibuprofeno es un AINE con acciones
tura lisa, lo que lo hace útil en dolores cólicos. antiinflamatorias, antipiréticas y analgésicas
Buena tolerancia gástrica (no parece relaciona- potentes. Buena tolerancia oral, niveles plasmá-
do con hemorragias digestivas) y bajo efecto ticos máximos en 1-2 h. Los efectos analgési-
nefrotóxico. El principal problema que presenta cos se deben a sus efectos periféricos y centra-
es el riesgo de agranulocitosis, que es indepen- les. Moderados efectos adversos (menos gas-
diente de la dosis y duración del tratamiento y trolesivos que los salicilatos). En 1996 el ibupro-
con muy baja incidencia (4,7/millón pacientes feno fue el responsable de cerca de 5,5 millo-
tratados). Aunque no es extraño un cuadro de nes de recetas en Inglaterra.
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Tabla 2.
Parenteral Oral
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Tabla 3.
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10. Chung F, Un V, Su J. Postoperative symptoms 24 20. Linares MJ, Pelegri MªD. Analgesia postoperato-
hours after ambulatory anaesthesia. Can J ria en cirugía ambulatoria. En: Anestesia para ciru-
Anaesth. 1996; 43: 1121-7. gía ambulatoria II. Madrid: Zeneca Farma; 1999.
11. Beauregard L, Pomp A, Choinière M. Severity and p. 23-37.
impact of pain after day-surgery. Can J Anaesth. 21. Sanzol MR, Cabrera A, Dalmau A, Sabaté A. Pro-
1998; 45: 304-11. tocolo de analgesia postoperatoria en CMA. Hos-
12. Woolf CJ, Chong MS. Pre-emptive analgesia tre- pital Universitario de Bellvitge. Madrid: Ergon;
ating postoperative pain by preventing the sta- 2007.
blishment of central sensitization. Anesth Analg 22. Díaz J, Gómez J, Rodríguez F. Dolor postopera-
1993; 77: 362-79. torio tras cirugía ambulatoria. En: Torres LM. Tra-
13. Rubota A. Preemptive analgesic given by gene- tamiento del Dolor Postoperatorio. Madrid: Ergon;
ral anesthesia combined with block analgesic inhi- 2003. p. 155-175.
bits intraoperative stress responses. Dentistry in 23. Riva N, Gracia J, Anglada T, Taurá P. analgésicos
Japan 1997; 33(3): 116-21. antiinflamatorios no esteroideos. En: Dolor Agu-
14. Lopez Alvarez et al. Tratamiento del dolor en ciru- do Postoperatorio. Protocolos Analgésicos del
gía mayor ambulatoria. Cir May Amb. 2003; 8(3): Hospital Clínic. 2003: 55-66.
131-139. 24. American Society of Anesthesiologists. Practice
15. La Font A, Durieux F. Encyclopedie Medico-Chi- guidelines for acute pain management in the
rurgicales. Anestesie et Reaniamtion. Editorial perioperative setting. Anaesthesiology 1995; 82:
EMC, páginas 305, 590, 660. Edición: actuali- 1071-81.
zación 2002. 25. Muñoz JM, Criado A, Valentín B, García J. Dise-
16. White PF. The role of non opioid analgesic tech- ño de un plan de formación para la puesta en mar-
niques in the management of pain after ambula- cha de una unidad de dolor agudo. Rev Soc Esp
tory surgery. Anesth Analg 2002; 94: 557-85. Dolor 2002; 9: 37-40.
17. Barden J, Edwars J, Moore A, McQuay H. Single 26. Raich M, Cabré P. Tratamiento del dolor postope-
dose oral paracetamol for postoperative pain. ratorio en cirugía ambulatoria. En: Clínica Anal-
Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1): CD4602. gesia y Anestesia. Vol I, nº 1, 2005.
18. Rawal N, Allvin R, Amilon A, Ohlsson T, Hallén J. 27. Busto F, Lopez-Alvarez F. El dolor postoperatorio
Analgesia Postoperatoria luego de Cirugía de en cirugía ambulatoria. En: Manual de Anestesia
Mano Ambulatoria: Estudio comparativo entre Ambulatoria. Sociedad Valenciana de Anestesio-
Tramadol, Metamizol y Paracetamol. Anesth Analg logía, Reanimación y Terapia del Dolor (SVARTD).
2001; 92: 347-351. 2004: 217-229.
19. Gambús P, Correa J, Cuevas C. Analgésicos opiá- 28. Bannwarth B, Péhourcq F. Pharmacological ratio-
ceos en anestesia ambulatoria. En: Anestesia para nale for the clinical use of paracetamol: pharma-
cirugía ambulatoria II. Madrid: Zeneca Farma; cokinetic and pharmacodynamic issues. Drugs
1999. p. 3-23. 2003; 63(2): 5-13.
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8. La consulta prequirúrgica
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adecuada relación entre el médico y el pacien- • Clasificar el estado físico ASA (American
te, permitiendo un diálogo abierto, amable, con- Society of Anesthesiologists) estableciendo
creto y una explicación de los riesgos inheren- el riesgo o riesgos inherentes a la adminis-
tes al procedimiento y de los acontecimientos tración de la anestesia.
que le sucederán antes y después de la ciru- • Prescribir la medicación preanestésica indi-
gía. cada según el caso (si procede).
Los datos de la consulta deben anotarse en • El médico tendrá la posibilidad de cancelar
una “hoja tipo” que se integra en la historia clí- definitivamente o posponer un determinado
nica del paciente. Es imperativo llevarla a cabo procedimiento si, a su juicio, el paciente no
mediante sistema informático, pues facilitará la está en condiciones aceptables para ser lle-
transmisión y la clasificación, mejorando la obten- vado a cirugía. En este caso deberá informar
ción de los datos sobre una anestesia anterior. oportunamente al equipo de cirugía menor
Fácil en nuestra comunidad por la implantación tratante.
del sistema informático DIRAYA.
Cualesquiera que sean el paciente y el acto RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
quirúrgico previsto, la consulta debe compren- 1. Antecedentes
der las siguientes fases: La anamnesis precisa es básica antes de la
• Revisar la historia clínica. intervención. Se analizan los antecedentes fami-
• Realizar la anamnesis que permite precisar liares y personales. Aunque es excepcional, el
los principales acontecimientos anestésicos, hallazgo de incidentes y accidentes anestésicos
los trastornos funcionales y los tratamientos o quirúrgicos en el entorno familiar justifica un
en curso. interrogatorio más profundo.
• El examen clínico. Los antecedentes personales deben detallar
• Revisar los resultados de los exámenes de las intervenciones quirúrgicas y las anestesias
laboratorio o interconsultas. anteriores (tipo de anestesia, antecedentes de
• La elección de los exámenes complementa- intubación), los antecedentes transfusionales y
rios en función de las informaciones prece- los tratamientos médicos en curso; no hay que
dentes y de la intervención quirúrgica. olvidar de interrogar al paciente sobre la toma
• La información: de tratamiento crónico. En las mujeres, deben
- La información debe darse principalmen- detallarse los antecedentes obstétricos; en aque-
te en el periodo preoperatorio, aunque en llas en edad fértil, descartar embarazo y tras soli-
algunas circunstancias es necesario hacer- citar su autorización practicar eventualmente una
lo durante y después de cirugía. prueba de embarazo para descartarlo.
- Se debe brindar información básica res- Es preciso investigar la presencia de atopia
pecto a la anestesia y la técnica quirúrgi- (eccema, rinitis, asma alérgica) y de alergia medi-
ca aun en el caso de que el paciente no camentosa o alimentaria. En caso de duda, pue-
solicite ninguna información. de justificarse la realización de un estudio inmu-
- Se debe preguntar al paciente si tiene noalérgico preferentemente en un centro espe-
alguna duda o preocupación con respec- cializado. Con excepción de un antecedente com-
to al proceso. probado de alergia a un medicamento anestési-
- Se debe explicar al paciente la imposibi- co o a un adyuvante (látex, soluciones coloida-
lidad de predecir las complicaciones con les), el terreno atópico y los demás anteceden-
certeza. tes alérgicos no parecen aumentar la frecuencia
- Se deben explicar al paciente los riesgos de las reacciones anafilactoides intraanestésicas.
o complicaciones más frecuentes que no
causen lesión grave y aquellos de ocurren- Intoxicación alcohólica crónica
cia infrecuente pero que puedan causar El alcoholismo crónico es difícil de detectar
una lesión grave o incluso la muerte. Es indispensable realizar un interrogatorio muy
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Tabla 1.
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Tabla 2.
Hemograma
Edad ECG Hematocrito Bioquímica Coagulación
< 40 años No Sí Sí
Sí*
40-65 años Sí Sí Glucosa Sí
Creatinina
> 65 años Sí Sí + Ionograma (Na, K) Sí
frecuentemente para detectar alteración o dis- operatorias pueden ser las mostradas en la
función renal Tabla 2.
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Tabla 4.
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experimentan menos dolor. Una buena prepa- madamente 1-4 h. Dosis de 7,5 mg oral 30-45
ración debe incluir instrucciones verbales y escri- min antes del procedimiento permiten tener a
tas respecto a la hora de llegada, lugar, instruc- un paciente tranquilo, sin miedo pero conscien-
ciones sobre el ayuno, limitaciones en la capa- te y colaborador durante 1-2 h. Benzodiacepi-
cidad para conducir un automóvil, y la necesi- nas de más larga duración no son tan interesan-
dad de un adulto responsable para acompañar tes al enviar a su domicilio al paciente bajo sus
al paciente durante el postoperatorio. efectos prolongados y la posibilidad de que no
se acuerden de las instrucciones dadas por el
Preparación farmacológica personal sanitario.
No existe un fármaco o combinación de fár-
macos que proporcionen una premedicación Prevención de náuseas y vómitos
ideal para todos en todos los tipos de cirugía. Constituyen un problema importante en la
La pauta final de esta premedicación estará cirugía de régimen ambulatorio, ya que pueden
basada en datos del paciente, edad, peso, esta- retrasar el alta y provocar ingresos hospitalarios
do físico y psíquico y en el plan quirúrgico de la no previstos. Debido a la baja incidencia de náu-
intervención. Por lo tanto la premedicación debe seas y vómitos intensos, al coste de los fárma-
ser individualizada. cos antieméticos, a los efectos secundarios
Las principales indicaciones de las medica- potenciales y a la variable eficacia de las medi-
ciones preoperatorias para el paciente externo caciones antieméticas, el uso profiláctico de ruti-
son similares a las del paciente ingresado. Inclu- na sólo se recomienda en los pacientes sensi-
yen ansiolisis, sedación (sobre todo en niños), bles con historia previa de vómitos postopera-
analgesia, amnesia, vagolisis y profilaxis frente a torios o con otros riesgos importantes de náu-
vómitos postoperatorios y neumonitis por aspi- seas postoperatorias.
ración. El haloperidol, una butirofenona con propie-
La amnesia prolongada del paciente no es dades neurolépticas, es un antagonistas dopa-
deseable en el régimen ambulatorio ya que por minérgico que a dosis bajas limita sus efectos
un lado puede retrasar el alta, y hacer que el secundarios y previene las náuseas y vómitos
paciente olvide las instrucciones. postoperatorios. Precaución con sus efectos
La mayoría de los estudios prospectivos no sedantes.
han encontrado una recuperación prolongada La metoclopramida y domperidona son fár-
después de utilizar la premedicación en régimen macos gastrocinéticos con propiedades dopa-
ambulatorio. Sin embargo, la elección correcta minérgicas, que resultan especialmente efica-
de las premedicaciones puede facilitar el alta del ces en la prevención de vómitos en pacientes
paciente ambulatorio al disminuir las necesida- que recibieron anestesia basada en opiáceos;
des anestésicas y la intensidad de los vómitos es más útil su administración al final de la anes-
postoperatorios. tesia o en combinación con otros antieméticos.
Los fármacos anticolinérgicos (atropina, glu-
Sedantes-hipnóticos copirrolato, escopolamina), utilizados por sus
La utilización de benzodiacepinas como pre- propiedades vagolíticas y antisialogogas, actual-
medicación puede calmar la ansiedad y redu- mente están en desuso por la desagradable
cir las necesidades anestésicas globales mejo- sequedad de boca que aumenta la irritación
rando así la recuperación postoperatoria, lo que faríngea postoperatoria.
no sucede con los barbitúricos. La benzodiace- El antagonista de los receptores centrales
pina más útil en régimen ambulatorio es el mida- y periféricos 5-HT3 (ondansetrón) es eficaz inclu-
zolam por su vida media corta y sus propieda- so en pequeñas dosis (1mg) en la prevención
des amnésicas. Es una benzodiacepina hidro- de náuseas y vómitos cuando se administra solo
soluble de rápida metabolización por el higado o en combinación con ranitidina. Además, estos
y su vida media de eliminación es de aproxi- fármacos no causan efectos extrapiramidales,
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somnolencia, sequedad de boca ni retención uri- procedures. New England Journal of Medicine,
naria. 1977; 297: 845-850.
- Santé L, Del Río LA. Valoración preanestésica y
Prevención de neumonitis por premedicación. Clínicas Urológicas de la Com-
plutense, 2. Editorial complutense de Madrid
aspiración 1993. p. 149-168.
El riesgo de aspiración pulmonar se puede
- De La Torre A, Rubial M. Anestesia en cirugía
reducir mediante técnicas correctas en el mane- ambulatoria. Criterios de alta hospitalaria. Anales
jo de la vía aérea, así como por disminución del Sis San Navarra 1999; 22(Supl. 2): 101-106.
volumen y el pH del contenido gástrico. El volu- - Natof HE. Pre-existing medical problems- ambu-
men gástrico puede reducirse con ayuno y medi- latory surgery. Med J 1984; 166: 101.
cación (por ejemplo, metoclopramida, bloquean- - Egbert ID, Battit GE, Turndorf H, Beecher HK. The
tes H2), y el pH mediante administración de value of the preoperative visit by the anesthetist.
antiácidos y antagonistas de los receptores H2. JAMA 1963; 185: 553-555.
El uso de metoclopramida con un antagonista - Muriel C. Prevención de las náuseas y vómitos en
H2 se ha propuesto para reducir la emesis post- el período postoperatorio. Editorial. Rev Esp Anes-
tesiol Reanim 1996;43: 343-344.
operatoria y la neumonitis por aspiración. El citra-
- Kovac, A. Prevention and Treatment of Posto-
to sódico (0,3M, 30 ml) y la bicitra son antiáci- perative Nausea and Vomiting. Drugs. 2000;
dos orales no particulados eficaces para elevar 59(2): 213-243
el pH. - White PF, Rodríguez-Labajo A. Cirugía y aneste-
El ayuno prolongado no garantiza un estó- sia ambulatoria: pasado, presente y futuro. Maph-
mago vacío y es causa de malestar en los pacien- re Medicina 1996; 7: 1-13.
tes ambulatorios. La ingestión de 150 ml de agua - Fisher SP. Development and effectiveness of an
hasta 2 horas antes de la cirugía disminuyó sig- anesthesia preoperative evaluation clinic in a tea-
nificativamente la intensidad de la sed sin aumen- ching hospital. Anesthesiology 1996; 85: 196-206.
tar el volumen gástrico en los pacientes ambu- - Griffith KE. Preoperative assesment and prepara-
tion. International Anaesthesiology clinics 1994;
latorios. Así pues, no parecen estar justificadas
32: 17-36.
las restricciones de ingesta arbitrarias que se
- Hilditch WG, Asbury AJ, Crawford JM. Preopera-
prescriben. Lo deseable sería llegar a un equili- tive screening: criteria for referring to anaesthe-
brio entre el volumen gástrico y la deshidrata- tists: Anaesthesia 2003; 58: 117-124.
ción / hipoglucemia, lográndose este objetivo - Roizen MF, Coalson D, Hayward RSA et al. Can
con una duración variable del ayuno. patients use an automated questionnaire to defi-
ne their current health status? Medical Care 1992;
BIBLIOGRAFÍA 30: 74-84.
- American Society of Anesthesiologysts Task For- - Sociedad Española de Anestesiología, Reanima-
ce on Preaneshesia Evaluation. Anesthesiology ción y Terapia del Dolor. Guía de Práctica Clínica
2002; 96: 485-96. de Anestesiología y Reanimación. Rev Esp Anes-
tesiol Reanim 1995; 42: 218-21.
- Toro MJ. Consulta Preanestésica. Rev Esp Anest
Rean. 1985; 32: 4-7. - Fraile JR, De Diego R, Ferrando A, Gago S, Garut-
ti 1. Medicina Preoperatoria. En: J Fraile JR, De
- Escolano F. Reflexiones sobre la valoración anes- Diego R, Ferrando A, Gago S, Garutti I, editores.
tésica preoperatoria. Rev Esp Anestesiol Reanim Manual de Medicina Preoperatoria. Madrid: Cir-
2001; 48: 1-3. sa; 1999. p. 17-22.
- Roizen MF. Preoperative evaluation. En: Miller RD, - American Socíety of Anesthesiologists Task For-
editor. Anesthesia, 6ªedition. Vol 1. Elsevier; 2005. ce. Practice Advisory for Preanesthesia Evalua-
p. 743-772. tion. Anesthesiology 2002; 96: 485-96.
- Keats AS. The ASA (American Society of Anes- - Víarasau J, Martín-Baranera M, Oliva G. Encues-
thesiologits) Classification of Phisicaal Status. A ta sobre la valoración preoperatoria en los cen-
recapitulation. Anesthesiology 1978; 49: 233-236. tros quirúrgicos catalanes. ¿Cuál es la práctica
- Goldman L, Caldera DL, Samuel RN. Multifacto- preoperatoria? Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;
rial index of cardiac risk in noncardiac surgical 48: 4-10.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugia menor 384p 15/4/08 16:16 Página 190
- Sociedad Española de Anestesiología, Reanima- - Vlymer JM, Sa Régo, White PF. Benzodiazepine
ción y Terapia del Dolor. Libro Blanco. Madrid: premedication. Can it improve outcome in patients
Gráficas Gamma; 1993. p. 53-63. undergoing breast biopsy procedures. Aneste-
- Osteba. Evaluación preoperatoria del paciente siology 1999; 90: 740-747.
sano asintomático. Vitoria-Gasteiz. Servicio de - Fármacos ansiolíticos y sedantes. En: Flórez J,
Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Departa- Armijo JA, Mediavilla A, editores. Farmacología
mento de Sanidad. Gobierno Vasco; 1995. humana. Pamplona: Eunsa; 1987. p. 301-315.
- Fraile JR, Ferrando A, Quintana B. Respuesta neu- - Fármacos antipsicóticos neurolépticos. En: Fló-
roendocrina e inmunológica a la anestesia y la rez J, Armijo JA, Mediavilla A, editores. Farmaco-
cirugía. En: F.E.E.A., editores. Fisiología aplicada logía humana. Pamplona: Eunsa; 1987. p. 379-
a la anestesiología. Madrid: Ergon; 1997. p. 635- 393.
653. - Aguilera L, Martínez A. Benzodiacepinas y anta-
- Schlesinger HJ, Mumford E, Glass GV. Effects of gonistas. En: F.E.E.A., editores. Fisiología aplica-
psychological intervention on recoverry from sur- da a la anestesiología. Madrid: Ergon; 1995. p.
gery. En: Guerra F, Aldrete JA, editores. Emo- 67-85.
tional and psychological responses to anesthe- - Kanto J, et al. Pharmacological premedication for
sia and surgery. New York: Grune & Stratton; anesthesia. Acta Anaesthesiol Scandinavica 1996;
1980. 40: 982-990.
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Actualmente existe un creciente interés por teo, el nervio tibial se ubica en la parte posterior
los bloqueos nerviosos del miembro inferior. Aquí de la tibia y músculo tibial posterior hasta alcan-
se describe una nueva vía de bloqueo con neu- zar el tobillo. Por su parte, el nervio peroneo
roestimulación del nervio ciático con el pacien- común cruza la fosa poplítea colocándose por
te en decúbito supino a nivel de la cabeza del detrás de cabeza de peroné, rodea su cuello y
peroné para anestesiar los dos componentes de se divide en dos ramas terminales, los nervios
dicho nervio, el nervio tibial y el peroneo común. peroneos superficial y profundo. Esto lo se pue-
Este tipo de bloqueo lo deben realizar médi- de apreciar en la Figura 1.
cos especializados en anestesiología y con-
tar con el material adecuado, para evitar com- INDICACIONES DEL BLOQUEO
plicaciones no deseadas (no siendo aborda- La indicación de este bloqueo es la cirugía
ble en técnicas de cirugía menor). del pie, especialmente en aquellos pacientes que
presenten dificultad para adoptar la posición de
ANATOMÍA DE LA ZONA decúbito prono.
El nervio ciático se divide en nervio tibial y Esta vía presenta como ventajas con res-
nervio peroneo común en la parte superior de pecto a otros abordajes del nervio ciático a nivel
la fosa poplítea. Una vez cruzado el hueco poplí- poplíteo el realizar una búsqueda y bloqueo inde-
Figura 1.
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Figura 2. Figura 3.
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Apéndice: Bloqueo de los nervios tibial y peroneo a la altura de la cabeza del peroné 193
Figura 5.
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10. Suturas
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Suturas 197
Las tijeras han de estabilizarse con el dedo glactina, y en superficie cutánea se usarán sedas
índice; las hojas han de angularse, justo por enci- de distinto calibre, dependiendo del sitio y la ten-
ma del nudo, permitiendo la observación direc- sión a que estén sometidos.
ta de los hilos de la sutura y los bordes cortantes La tensión a que queden las suturas tiene
de las tijeras, y la sutura ha de cortarse con las una fundamental importancia. Suturas muy apre-
puntas evitando el corte accidental de tejidos. tadas o muy cerca unas de otras necrosarán los
Debe tenerse al alcance un mosquito o una tejidos. En cambio, muy separadas o insuficien-
segunda sutura por si se corta inadvertidamen- temente apretadas, no harán una buena coap-
te el nudo y la sutura queda suelta. tación.
Los hilos de la sutura a cortar deberán ten- Además de las suturas se podrán usar las
sarse, bien los dedos o con ayuda de una pin- cintas quirúrgicas o el esparadrapo quirúrgico
za o hemostato, para permitir un corte seguro y tipo Steri-Strip. También se emplean los cemen-
preciso. tos o adhesivos quirúrgicos fabricados a base
de cianoacrilatos que polimerizan a tempera-
Suturas de retención tura ambiente en pocos segundos.
Para disminuir la tensión en la línea de sutu-
ra, a cada lado se suturan, no demasiado lejos, Material de sutura
unos puntos sueltos de sutura no absorbible. La manipulación del material de sutura debe
Pueden utilizarse hilos fuertes. Los tejidos en los seguir unas rígidas técnicas estériles, ya que
que se practican las suturas de retención son la casi todas las infecciones postoperatorias de la
piel, el tejido subcutáneo y las fascias. Las sutu- herida se inician en las líneas de sutura o en
ras de retención se emplearán en pacientes en zonas adyacentes. La facilidad o la dificultad
quienes posiblemente el proceso de cicatriza- para la contaminación bacteriana varía según
ción será lento, o en los lugares o tipo de cierre las características físicas del material, cuanto
que nos haga suponer la posibilidad de dehis- más poroso o absorbible sea un material más
ciencia de la sutura por exceso de tensión (algo facilidad de contaminación. El material debe
que se debe evitar en la medida de lo posible tener una resistencia a la tracción predecible
en todos los casos). Las suturas de retención según el tamaño y tipo. La resistencia a la trac-
también se utilizan en la cicatrización de las heri- ción es mayor a medida que aumenta el diáme-
das por segunda intención y, tras abrir la heri- tro del hilo.
da, en el cierre secundario de cicatrización por El diámetro del hilo a usar debe ser el más
tercera intención. Las suturas de retención debe- seguro posible según el tipo de tejido. Por regla
rán permanecer el tiempo que consideremos general, la resistencia de la sutura no necesita
oportuno para evitar que un aumento de la ten- ser mayor que la resistencia del tejido sobre la
sión en los bordes abra la herida, si suponemos que se realiza (Halsted). Los diámetros más
que este tiempo puede ser prolongado el uso pequeños son menos traumáticos para los teji-
de monofilamentos nos asegurará una buena dos y dejan un menor material de sutura aun-
tolerancia. que, a menos diámetro, más facilidad de cortar
los tejidos con el hilo, bien en el momento de la
Sutura de tracción sutura o bien durante la posterior inflamación de
Una sutura de tracción puede utilizarse para los tejidos. Una sutura de diámetro pequeño es
retraer los tejidos hacia fuera o hacia un lado y flexible, fácil de manipular y deja poca cicatriz
favorecer el campo quirúrgico, haciendo las fun- en la piel.
ciones de separador de tejidos. Por regla gene- El calibre de los hilos de sutura van desde el
ral se utiliza una sutura de material no absorbi- 10 (el más grande) hasta los 12/0 (el más
ble, que se retira antes de terminar la cirugía. pequeño). Tomando el calibre 1 como referen-
Para los tejidos profundos se usarán mate- cia, el tamaño aumenta con cada número que
riales absorbibles tipo ácido poliglicólico o poli- se añade al 1 y disminuye con cada 0 que se
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le añade, es decir, cuantos más 0 tenga el núme- nuloma, y además debemos tener en cuen-
ro de calibre, más fino será el hilo. Además de ta que una sutura monofilamento es más
este sistema de designación del tamaño, en los resistente a la colonización bacteriana, con
envases del fabricante pueden figurar también lo que se dificulta la aparición de infección.
unas medidas métricas de los distintos diáme-
tros de la sutura. Suturas absorbibles
El material de sutura debe causar la míni- Tanto la sutura de catgut como la de colá-
ma reacción de cuerpo extraño posible, siendo geno al ser considerados MER (material espe-
los monofilamentos los que menos reacción tisu- cífico de riesgo) están prohibidos en la actuali-
lar producen y los multifilamentos o trenzados dad.
los que más. • Sutura de polidioxanona (PDS). Los mono-
Elección del material de sutura. Las suturas filamentos de la sutura de poliéster-poli-
quirúrgicas se clasifican como absorbibles y no (p)dioxanona (polidioxanona) son especial-
absorbibles. mente útiles en los tejidos en que se prevé
Suturas no absorbibles: son hilos de un una cicatrización lenta o bien en los casos
material (natural o sintético) capaces de resis- en que se desea ampliar el sostén de la heri-
tir los procesos de absorción y degradación enzi- da y, sin embargo, es preferible usar una
mática de los tejidos vivos. Durante el proceso sutura absorbible. Estas suturas también pue-
de cicatrización, la sutura se encapsula y pue- den utilizarse en presencia de una infección
de permanecer durante años en el seno de los (a causa de su disposición química y mono-
tejidos sin causar efectos nocivos. filamento no favorecen la proliferación
Las dos clasificaciones de los materiales de bacteriana). La absorción es mínima duran-
sutura se subdividen a su vez en monofilamen- te unos 90 días, y a continuación se comple-
tos y de multifilamentos: ta en menos de 6 meses. Durante 30 días se
1. Sutura monofilamento: un hilo formado por conserva aproximadamente el 50% de la
una sola estructura no capilar. resistencia a la tracción (en 180 días se con-
2. Sutura multifilamento: un hilo hecho por más serva un 25%). El PDS mantiene su fuerza
de una estructura (filamentos trenzados). de rotura durante más tiempo que cualquier
Los factores que influyen sobre la elección otro tipo de sutura sintética absorbible. Si
de uno u otro material son: bien su uso queda restringido a sutura de
• Las características biológicas del material en fascias (sobre todo), con lo que la utilización
los tejidos (absorbible o no absorbible). de este tipo de material en cirugía menor no
• Las características de cicatrización de los es adecuada.
tejidos. Por regla general, se utilizan suturas • Poligliconato. Se prepara un monofilamen-
no absorbibles en los tejidos que suelen cica- to a partir de un copolímero de ácido gli-
trizar lentamente o que van a estar un tiem- cólico y carbonato de trimetileno. Este mate-
po más prolongado o que influya mucho la rial está indicado para la aproximación de los
reacción tisular al material de sutura (cica- tejidos blandos. La absorción es mínima
triz). durante unos 60 días, y a continuación se
• La localización de la incisión. Un factor a completa en menos de 6 meses.
tener en cuenta deben ser los resultados • Poliglactina 910. Mediante una combinación
estéticos deseados. En una sutura dérmi- precisa se obtiene un copolímero con una
ca, se debe tener en cuenta no sólo la fun- estructura molecular que conserva la resis-
cionalidad de la sutura, sino también la cica- tencia a la tracción durante más tiempo que
triz resultante. el catgut quirúrgico, pero no tanto como la
• Presencia o no de infección o de contami- polidioxanona. A las 3 semanas conserva
nación. Si existe una infección, las suturas aproximadamente el 30% de su resistencia
pueden ser el origen de formación de un gra- original. La absorción es mínima durante unos
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Suturas 199
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Triangular
cortante superior Punta de diamante
Tapecur: cilíndrica
cortante Punta de corte
cosmético
Punta roma
Punta cilíndrica Figura 3. Clasificación de
penetrante
algunos tipos de puntas de
aguja.
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Suturas 201
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Figura 5.
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Suturas 203
1 2 3
4 5 6
Figura 7.
B 1
3 1 2
C
9 7 3 5 1 4 2 6 8
ble o muy difícil la ejecución de dicha técnica. to compensatorio, proceder a suturar desde los
(Fig. 8) bordes al centro, de tal forma que se irá redu-
Si existe mucha tensión en los bordes de la ciendo la tensión a medida que se progresa en
herida conviene, después de un desbridamien- la sutura.
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1 2
3 4 5
Figura 10.
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Suturas 205
1 2 3
4 5 6
Figura 12.
Figura 13. Colchonero o corachán vertical. Figura 14. Colchonero o corachán vertical.
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1 2
3 4 5
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Figura 15.
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1 2
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Figura 17.
1 2 3
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Figura 19.
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Figura 21.
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Suturas 209
2 3 4
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Figura 23.
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2 3 4
5 6 7
Figura 25.
Punto simple con nudo invertido (Fig. 26) rrado en la profundidad y que tanto el nudo
Este tipo de sutura es utilizada para la apro- como los cabos no salgan a la superficie cutá-
ximación del tejido celular subcutáneo. Con- nea. El hilo a emplear debe ser absorbible del
siste en un punto simple empezando al revés, tipo ácido poliglicólico o similar.
esto es, primero en la parte más distal y en pro- En esta sutura los bordes de la piel quedan
fundidad, para en un segundo tiempo y desde muy aproximados y sin tensión, facilitando la
la superficie al fondo suturar la parte proximal. sutura dérmica y asegurando que la cicatriz no
Con esto conseguimos que el punto quede ente- se ensanche con posterioridad.
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Suturas 211
1º 2º
3º 4º
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1 2
3 4 5
Figura 28.
Grapas quirúrgicas (Fig. 29) forma permite que la sangre fluya a través de los
Para unir muchos tejidos también se utilizan tejidos y previene la necrosis secundaria a la
las grapas quirúrgicas. Ello implica la inserción isquemización más allá de la línea de grapado.
en los tejidos de grapas metálicas (de acero Sin embargo, debe ejercerse una presión
inoxidable o titanio) o de material absorbible suficiente para hacer hemostasia en los tejidos
mediante una grapadora, denominándose a este seccionados. La longitud y la amplitud de las
proceso sutura mecánica. Desde la aparición de grapas deben ser ajustadas al tejido que se está
las grapas quirúrgicas, algunos procedimientos cortando o aproximando. El número de grapas
quirúrgicos se han simplificado notablemente. a colocar depende de la longitud de la línea de
Tal como Hültl observó en 1908, para que el gra- grapado.
pado tenga éxito debe utilizarse como material Ventajas de la utilización de grapas qui-
básico un alambre delgado en forma de B. Esta rúrgicas. Las grapas pueden utilizarse con segu-
1 2
3 4 Figura 29.
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Suturas 213
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Figura 33.
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Suturas 215
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Figura 36.
Figura 37.
por los tejidos en su recorrido al exterior. (Fig. 4. Espalda: 12-16 días (o más).
38) 5. Miembros:
Los tiempos de retirada de suturas son los a. Cara interna: 7-19 días.
siguientes: b. Cara externa: 12-14 días.
1. Cara-rostro: 4-6 días (o menos). 6. Pie: no menos de 14 días.
2. Cuero cabelludo: 10-14 días. 7. Dedos: 10-14 días.
3. Tronco-abdomen: 7-14 días. 8. Mucosas: sut. absorbible, 4-6 días.
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Suturas 217
Los tejidos tienden a unirse por Por efecto de tracción los tejidos tienden a
tracción del hilo de sutura separarse al tirar de ellos la sutura
Figura 38.
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Figura 1. Inflamación.
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la diferenciación celular e incluso iniciar la apop- das del tejido conectivo. También el PDGF
tosis o lisis de la célula. tiene un papel importante en la curación de
Los factores de crecimiento desempeñan su heridas, ya que estimula la mitogénesis y el
función a muy baja concentración en los líqui- movimiento de los fibroblastos y células mus-
dos corporales. Actúan uniéndose a receptores culares lisas. También estimula la migración
situados en la membrana celular, que transmi- de los neutrófilos y los macrófagos
ten la señal desde el exterior al interior celular. • Factor de crecimiento transformante beta:
Mediante cultivos celulares se descubrió que TGF-beta, BMPs (proteínas morfogenéticas
los factores de crecimiento son transportados del hueso).
por el suero. Son producidos por gran número • Factores de crecimiento de los fibroblas-
de células y los requerimientos son muy varia- tos: FGF y KGF: factor proteico que aumen-
bles entre las diferentes familias celulares. Para ta el índice de actividad mitótica y síntesis de
que las células proliferen en un cultivo es nece- ADN facilitando la proliferación de varias
saria la existencia de suero que aporte los fac- células precursoras, como el condroblasto,
tores de crecimiento y las moléculas adhesivas colagenoblasto, osteoblasto, que forman el
como la fibronectina, vitronectina. tejido fibroso, de unión y soporte del orga-
nismo. Este factor también ha sido relacio-
Tipos de factores de crecimiento nado con la angiogénesis tumoral en proce-
• Factor de crecimiento derivado de las pla- sos oncológicos.
quetas: PDGF (platelet-derived growth fac- • Factor de crecimiento epidérmico: EGF y rela-
tor). Su descubrimiento se basó en la obser- cionados TGF-alfa: es un polipéptido de
vación de que el plasma pobre en plaquetas carácter ácido constituido por una simple
era menos efectivo en la estimulación del cre- cadena de 53 aminoácidos, con un peso
cimiento celular en cultivo. Se demostró que molecular promedio de 6.050 dalton. Se ais-
existía un polipéptido catiónico (más tarde ló inicialmente en las glándulas submaxila-
se definiría como PDGF) en el suero capaz res del ratón macho adulto por Cohen en
de inducir el ciclo celular de la mitosis, y que 1962 y posteriormente se ha encontrado en
estaba en función de la concentración del el hombre en fluidos corporales como: la ori-
extracto de plaquetas. Más tarde se consi- na, el calostro, el suero, la saliva, en la bilis y
guió purificar dichas células, donde se alma- en el contenido pancreático y duodenal. Es
cena, ya que se sintetiza en los megacario- un estimulante del crecimiento epidérmico
citos. De igual manera se comprobó que se y de la queratinización, así como un poten-
liberaba durante la coagulación, siendo tam- te agente mitogénico. Su efectividad ha sido
bién producido, aunque en menor cantidad, reconocida en el tratamiento de quemadu-
por otras células como los macrófagos, las ras, cicatrización y otras lesiones degenera-
células endoteliales, los monocitos, los fibro- tivas de la piel. El EGF induce la actividad
blastos, el músculo liso y la matriz ósea. La mitótica de las células de la epidermis, de las
actividad biológica de estos factores es la glándulas sebáceas y de los fibroblastos de
activación de la mitosis celular, mediante la la dermis y que tiene un efecto estimulante
estimulación de la síntesis de ADN, y actú- en la proliferación y migración de diferentes
an sobre las células de los tejidos conecti- tipos celulares: queratinocitos, fibroblastos
vos, en especial los fibroblastos, las células y células del endotelio vascular, todas parti-
musculares lisas y las células gliales. El PDGF cipantes activas en el proceso de reparación
tiene un papel importante en la embriogé- tisular.
nesis, y en particular en el desarrollo del • Factor de crecimiento endotelial vascular:
riñón, vasos sanguíneos, pulmones y siste- VEGF (vascular endotelial growth factor): es
ma nervioso central. En estos órganos, el una proteína implicada en la vasculogénesis
PDGF es importante para las células deriva- (formación del sistema circulatorio embrio-
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Figura 2. Granulación.
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Figura 3. Epitelización.
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Figura 4. Remodelación.
dérmicas. Por esta razón, una cicatriz nunca lle- formados en el tejido de reparación o de granu-
gará a tener el aspecto de una piel normal. Apa- lación, dando como resultado la formación de
recerá lisa y su epitelio se desprenderá con más un tejido de colágeno relativamente avascular y
facilidad. Las fibras elásticas (elastina) pueden acelular.
tardar años en aparecer. La remodelación es un proceso dinámico de
maduración de la cicatriz que puede durar meses
4. La remodelación (maduración) (Fig. o años. Éste es, sin embargo, un proceso imper-
4) fecto y el colágeno de la cicatriz no alcanza el
Es la última y más larga fase de la cicatriza- patrón de organización normal por lo que la fuer-
ción. Se inicia a partir de la primera semana de za tensional de la cicatriz nunca es igual al de la
la agresión. Las células responsables de la infla- piel indemne.
mación disminuyen de forma gradual, la angio- En las últimas fases de esta etapa se pro-
génesis y la fibroplastia cesan y se restaura el duce una contracción de los bordes de la heri-
equilibrio entre la síntesis de colágeno y su da, lo que hace disminuir el tejido de granulación
degradación. Durante la remodelación la fuerza y reduce el área a epitelizar, lo que hace, en su
tensional aumenta a pesar de la disminución de conjunto, disminuir el volumen final de la cicatriz.
la cantidad de colágeno debido a que las fibras, La contracción se produce entre 3 y 5 días.
distribuidas al comienzo de forma aleatoria, aho- Es el proceso por el cual el área de superficie
ra se organizan en haces fibrilares lo que le va cruenta disminuye mediante la reducción con-
a conferir este aumento de resistencia. céntrica del tamaño de la herida (en cierres por
Los fibroblastos, encargados de la formación segunda intención). No se produce en presen-
de matriz extracelular son responsables también cia de tejido necrótico o infección local.
de su degradación mediante la síntesis de cola- Este término de “contracción” no se debe
genasas. Los fibroblastos también secretan sus- confundir con el de “contractura”, que es la defor-
tancias que inactivan las colagenasas para con- midad cutánea que resulta de la contracción de
trolar su acción. una cicatriz. Ésta puede producirse en ausencia
A medida que la fase de remodelación avan- de pérdida cutánea, cuando la contracción de
za, se produce una reducción gradual de la una cicatriz lineal produce un acortamiento y una
población celular y de la cantidad de vasos neo- deformidad de la misma.
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La contracción de la herida se debe a los sino que sigue produciendo tejido fibroso y colá-
miofibroblastos, un fibroblasto especializado que geno, la cicatriz se hipertrofia y se levanta sobre
en su citoplasma contiene proteínas contrácti- la superficie de la piel. Así se forma la cicatriz
les de actina y miosina. queloidea.
Una cicatriz queloide tiene como caracterís-
Cicatrización de las heridas con ticas: 1) Su superficie ocupa una extensión
pérdida de sustancia mayor que la que inicialmente ocupaba la super-
Pérdida parcial de la piel ficie cruenta. 2) Es eritematosa. 3) Es lisa, bri-
La epitelización, en este caso, se hace a par- llante, dolorosa y pruriginosa. 4) Es levantada
tir de los islotes epiteliales que han quedado en sobre la superficie de la piel. En cambio, una
el fondo de los folículos pilosos y de las glándu- cicatriz hipertrófica es también levantada sobre
las sudoríparas y sebáceas; cada uno de estos la superficie de la piel, pero es blanquecina,
elementos se constituye en una especie de fuen- menos dura que la queloidea, más elástica y no
te que produce epitelio. En estos casos, como produce ni prurito ni dolor.
sucede en abrasiones o en las quemaduras de Es importante hacer el diagnóstico entre una
primer grado y de segundo grado superficial, y y otra cicatriz, porque la queloide, después de
en ausencia de infección, la cicatrización se pro- ser operada, si no se irradia o se infiltra con cor-
duce sobre toda la superficie a la vez. Esta cica- ticoides o no se somete a presión, volverá a reci-
trización toma de 1 a 2 semanas. divar, posiblemente con mayor intensidad. No
sucede así con la cicatriz hipertrófica.
Pérdida total de la piel Es muy importante, por consiguiente, la per-
La epitelización debe hacerse a partir del epi- fecta coaptación de los tejidos que evita la for-
telio marginal, es decir, de la periferia al centro. mación de hematomas y espacios muertos; las
Este epitelio sólo progresa si tiene como piso un incisiones siguiendo las líneas de tensión de la
tejido de granulación sano, que debe estar for- piel (son generalmente las que siguen las arru-
mado por fibroblastos jóvenes, fibrina y vasos gas de la piel, o sea, que son perpendiculares a
de neoformación. En condiciones normales el la contracción muscular de la región). El uso de
epitelio sólo avanza un milímetro diario. En un sutura inabsorbibles que producen menos reac-
comienzo, los fibroblastos van paralelos a los ción tisular que las reabsorbibles.
vasos, pero al cabo de dos o tres semanas se
engruesan y se orientan perpendicularmente a LÍNEAS DE MENOR TENSIÓN DE LA PIEL
ellos. Esto produce la extrangulación de ellos y Son también llamadas de Rubbin, de Kraes-
la dificultad circulatoria de retorno venoso. La si, arrugas o pliegues de la piel; por haber sido
superficie cruenta comienza a volverse una ulce- descritas inicialmente por Langer, el nombre que
ración crónica. Por ello y con el correr de las reciben con más frecuencia es el de líneas de
semanas y los meses, el tejido de granulación Langer (Fig. 5).
se hace cianótico, edematoso, se abulta y se No hay que ser un gran observador para ver
cubre de una mucosidad de serofibrina. Este teji- cómo la piel con el correr de los años va forman-
do no es apto para que el tejido epitelial avan- do pliegues o arrugas. También se observa con
ce. Comienza entonces a apelotonarse en el facilidad que si plegamos la piel entre dos dedos
reborde de la superficie cruenta. Así se institu- formará pequeños surcos en un sentido y en
ye una úlcera tórpida y atrófica. otro, por ejemplo, si tomamos la piel del dorso
del carpo entre el índice y el pulgar y juntamos
CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA. éstos en el sentido longitudinal de la mano, nota-
QUELOIDES. CICATRICES remos cómo se forman con enorme facilidad
HIPERTRÓFICAS arrugas en sentido transversal, pues es en esa
Cuando el proceso de cicatrización no ter- dirección en la que van las líneas de menor ten-
mina al quedar cubierta la superficie cruenta, sión de la piel.
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Normalmente, las líneas de menor tensión Las líneas que se producen en la cara al
de la piel corresponden a las arrugas y son per- hablar o gesticular se llaman líneas de expresión.
pendiculares a la contracción de los músculos Cuando se deba resecar alguna tumoración en
de la región. la cara, se debe pedir al paciente que contraiga
Langer, hace más de un siglo, observó que los músculos de la región para que se formen
si a la piel de un cadáver se la puncionaba con dichas líneas de expresión. Paralelamente a estas
una lezna circular, los orificios tomaban una for- líneas se debe hacer la resección tumoral. Estas
ma ovalada cuyo eje mayor seguía diferentes líneas son transversales en la frente, oblicuas de
direcciones según la región del cuerpo. Hizo un arriba hacia abajo en las mejillas, radiadas en los
mapa de estas direcciones y por tal razón las labios, transversales en la nariz, etc.
líneas de la piel conservan su nombre. El cambio de los planos en la piel de la cara
Las incisiones electivas, dentro de lo posi- forma lo que se llaman las líneas periféricas o
ble, deben seguir las líneas de menor tensión líneas de contorno. Son aquellas que se forman,
de la piel para que la cicatriz sea más favora- por ejemplo, en la unión de la mejilla con la ore-
ble. ja, entre el cuello y las mejillas, etc.
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Con el avance de la edad, la fuerza de la gra- das a la zona original del trauma. Las cicatrices
vedad va produciendo una distensión de la piel hipertróficas son elevadas, eritematosas y pue-
que trae como consecuencia la formación de den originar prurito o dolor.
otro tipo de líneas. Éstas son las líneas de gra- Las cicatrices hipertróficas aparecen rápida-
vedad o líneas de distensión. El ejemplo típico mente después de la herida, aumentan su tama-
se encuentra en la papada que se forma en las ño en los 3-6 primeros meses para luego
personas de edad o en las ptosis de la porción comienzar su regresión pudiendo desaparecer
inferior de las mejillas o de los párpados supe- con el paso de los años.
riores. Con la edad varía el esquema de las líne- b. Los queloides son cicatrices muy grue-
as de menor tensión de la piel, y esto se debe a sas que crecen más allá de los límites de la inci-
que se entrecruzan las líneas de expresión con sión o herida. El queloide es elevado, eritema-
las de contorno y las de distensión o gravedad. toso y pruriginoso.
Es lógico que dentro de lo posible, toda inci- Los queloides suelen aparecer más tarde que
sión debe quedarse en el sitio menos visible y las cicatrices hipertróficas, meses o años tras la
más fácilmente ocultable, con lo que se hará uso, agresión. A pesar de una posible atrofia en la
no sólo de las líneas de Langer, sino también de parte central, continúan su crecimiento, exce-
recursos anatómicos como zonas cubiertas de den el tamaño de la lesión inicial y nunca regre-
pelo, zonas próximas a resaltes (la base es siem- san de forma espontánea.
pre menos significativa), y otros. Histológicamente tanto las cicatrices hiper-
tróficas como los queloides presentan una impor-
CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA tante vascularización, adelgazamiento de la epi-
1. Cicatrización defectuosa dermis y gran densidad de fibroblastos. La sín-
No es un fallo en el proceso de cicatrización tesis y la degradación de colágeno están muy
tisular, sino más bien una cicatrización “forzada” aumentadas.
por un cierre cutáneo inadecuado, como un cie- Los queloides tienen tendencia a presentar-
rre “en bloque” o con planos diferentes sutu- se en determinadas regiones del cuerpo: zona
rados entre sí. Como cicatrices defectuosas están esternal, deltoides, parte superior de la espalda
las hundidas, separadas, irregulares, montadas y lóbulos de las orejas.
y las adheridas a planos profundos. Suelen estar Ocurren más frecuentemente en pacientes
producidas por una técnica de sutura inadecua- de piel oscura que en aquellos que tienen una
da o unos posteriores cuidados no eficaces. El piel clara, si bien en la raza gitana es muy difícil
tratamiento es la extirpación y la nueva sutura que se presenten estos tipos de alteraciones en
por planos, extremando la técnica realizada. la cicatrización. La tendencia a desarrollar que-
loides disminuye con la edad.
2. Cicatrización patológica
Son las heridas que tras continuos intentos FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
de cicatrización sólo con epitelio evolucionan a CICATRIZACIÓN
las cicatrices hipertróficas y los queloides, Técnica de sutura
pudiendo degenerar en carcinoma epidermoi- • Líneas de Langer: las heridas que siguen
de (úlcera de Marjolin). estas líneas afectan menos a la resistencia
funcional de los tejidos y permiten que los
Cicatrices hipertróficas y queloides bordes de la herida se junten más fácilmen-
a. Las cicatrices hipertróficas son creci- te y con menos tensión, produciendo así
mientos exagerados del tejido cicatricial que se mejores cicatrices.
presentan en el sitio de una lesión de la piel por Donde más se presentan hipertrofias cica-
formación excesiva de colágeno. Este tipo de trizales es en la piel tensa.
cicatrices, aunque aumentan de tamaño, no inva- Si siguen una dirección perpendicular favo-
den más allá del sitio de la lesión, están limita- rece la tensión y una cicatriz ancha, hiper-
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trófica o retráctil. La combinación de una zonas en las que más fácilmente se desarrolla-
sutura “a tensión” y atravesando pliegues rá un defecto cicatrizal. El los miembros infe-
cutáneos proporciona la mayor cantidad de riores es la zona cercana a los hombros o sobre
cicatrices muy hipertrofiadas. éstos y en los miembros inferiores, casi en exclu-
• Técnica quirúrgica: es muy importante el siva en la cara interna de la rodilla. Son zonas
manejo atraumático de las heridas. Las sutu- corporales con gran movilidad y de piel tensa.
ras no deben estar muy apretadas ni muy El tórax no queda inmóvil ni tan siquiera duran-
cerca de los bordes de la herida. Se debe te el sueño, ya que la respiración se lo impide;
evitar la aparición del hematoma con una los hombros y la articulación de las rodillas pose-
buena hemostasia; afrontar bien los bordes en un enorme movimiento activo diario en múl-
de la herida y evitar el cierre a tensión. La tiples situaciones cotidianas.
forma de la cicatriz es importante: las cica- En los pies, sólo su zona dorsal puede ser
trices circulares dan malos resultados y las propensa a estos defectos de cicatrización, ya
rectas se retraen más pero son menos visi- que las plantas de los pies están sometidas a
bles que las quebradas. una presión “profiláctica” constante que es el
En cuanto a la sutura a utilizar, la seda es la peso corporal.
que mayor riesgo de producir una posterior Las palmas de las manos tienen tendencia a
cicatriz hipertrófica ofrece a igualdad de con- producir bridas cicatriciales cuando las heri-
diciones, siendo las grapas quirúrgicas las das atraviesan pliegues cutáneos, bridas que se
más adecuadas si se toma n cuenta el tiem- corrigen con facilidad por Z-plastias que no pro-
po necesario para realizarlas, siendo las sutu- ducirán queloides.
ras intradérmicas no absorbibles las que pro- El ángulo inferior mandibular es la zona de
ducen menos reacción de los tejidos y reti- la cara con más posibilidades de desarrollar
rarlas precozmente (5 días en la cara, y entre hipertrofias o queloides
7-10 días en tronco y extremidades), siem-
pre que la evolución de la herida lo permita. Infección de la herida
La infección bacteriana de una herida, espe-
Edad cialmente el estreptococo beta-hemolítico y las
Se han observado diferencias en la forma- pseudomonas, retrasan la cicatrización. El cre-
ción de matriz celular, en el depósito de tejido cimiento bacteriano, la actividad enzimática bac-
conectivo y en la actividad celular. En los que- teriana y la prolongación de la fase inflamatoria
loides existe un gran aumento del retículo endo- provocan destrucción local de los tejidos.
plásmico rugoso, debido a la gran actividad de Los enfermos inmunodeprimidos, el trata-
los ribosomas para producir gran cantidad de miento con corticoides y la malnutrición son fac-
moléculas proteicas, de forma que en sujetos tores que facilitan la infección de las heridas.
jóvenes la tasa de cicatrización es más rápida,
que puede facilitar la aparición de cicatrices Malnutrición
hipertróficas o queloides. En pacientes con malnutrición se han obser-
vado dificultades de cicatrización debido a diver-
Temperatura local sos factores.
Un ligero aumento de la temperatura local • El déficit proteico altera la síntesis de colá-
(30 grados C) favorece la cicatrización ya que geno y la formación de tejido conectivo.
aumenta la irrigación sanguínea. • La falta de vitamina C, un cofactor necesa-
rio para la hidroxilación del procolágeno, con-
Zona corporal lleva una alteración en la reparación tisular y
El predominio de unas zonas corporales a la dehiscencia de las suturas.
hacer cicatrices hipertróficas o queloides es evi- • La vitamina A es importante para la epiteli-
dente. El tórax anterior es claramente una de las zación, la síntesis de glucoproteínas y pro-
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- Thomas DR, Rodeheaver GT, Bartolucci AA, Frantz - Stotts NA, Rodeheaver GT, Thomas DR, Frantz
RA, Sussman C, Ferrell BA, et al. Pressure ulcer RA, Bartollucci AA, Sussman C et al. An instru-
scale for healing: derivation and validation of the ment to measure healing in pressure ulcers. J
PUSH tool. Adv Wound Care 1997. Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001.
- Lorimer KR, Harrison MB, Grahan ID, Friedberg - Ratliff CR, Rodeheaver GT. Use of the PUSH tool
E, Davies B. Assessing venous ulcer population to measure venous ulcer healing. Ostomy/ Wound
characteristcs and practices in a home care com- Manage 2005.
munity. Ostomy/Wound Manage 2003. - Houghton PE, Kincaid CB, Campbell KE, Wood-
- Pompeo M. Implementing the PUSH tool in clini- burY MG, Keast DH. Photographic assessment
cal practice: revisions and results. Ostomy/Wound of the appearance of chronic pressure and leg
Manage 2003. ulcers. Ostomy/Wound Manage 2000.
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Figura 1. Onicocriptosis.
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Figura 2. Figura 3.
El diseño se efectúa en forma de huso, cuyos Previa infiltración local, en abanico o en pirá-
ejes guardan la proporción de 3:1, es decir, el mide (según el tamaño y profundidad de la
eje mayor del huso debe medir tres veces la del lesión) del agente anestésico, se mantendrá la
eje transversal o menor; esto garantiza un cie- piel perilesional en tensión, antes de incidir sobre
rre sin tensión y evita al mismo tiempo las ines- el plano epidérmico sano, evitando el biselado
téticas “orejas de perro” que requerirán correc- que va a comprometer la sutura final. La incisión
ción quirúrgica. (Fig. 3) cutánea se completará en toda la periferia para
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Figura 4. Exéresis simple de lesión cutánea.
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Figura 6. Excisión en “M”.
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EXÉRESIS EN BLOQUE
Esta técnica consiste en extirpar la lesión y
sus alrededores, es usada en quistes de inclu-
sión dérmicos y en quistes sebáceos donde la
retirada de la piel que engloba parte de la lesión
es imposible (Fig. 7).
Se procede a diseñar el huso correspondien-
te, teniendo en cuenta que sus vértices deben
quedar fuera del margen quístico para poder,
a través de ellos, hacer una extirpación segura
(Fig. 8). Figura 7.
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Figura 8. Exéresis en bloque.
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Figura 10. Hemangioma.
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Figura 11. Lipoma en espalda.
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Figura 12. Lipoma en antebrazo.
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Figura 13. Lipoma en EIAS con cubierta fibrosa. 2) Resección de la cubierta fibrosa referenciada con
pinzas. 4) Disección a punta de tijeras. 5 y 6) Disección con tijeras, referencia de cápsula y ligadura de
vasos asociados. 7 y 8) Disección completa del lipoma y ligadura en bloque de las estructuras.
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TUMOR PEDICULADO EN PÁRPADO terior sutura, ya que una quemadura amplia pro-
Previa infiltración anestésica en la base del duciría una cicatrización retráctil a nivel palpe-
acrocordón, se procede a la electrocoagulación bral inadmisible. (Fig. 14)
por su base hasta la total extirpación del mismo. La electrocoagulación por la base del tumor
Hay que tener en cuenta que esta técnica sólo se hará traccionando del mismo para retirar lo
es posible en tumores de base pequeña. En máximo posible las estructuras nobles del ojo
acrocordones u otras lesiones de base ancha se del calor generado por el electrocauterio o el
debe hacer una exéresis con bisturí frío y pos- electrobisturí.
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Figura 15.
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Figura 16. Lobuloplastia auricular. 1) Corte con bisturí frío. 3 y 4) Unos puntos de tracción en el borde
de ambos hemilóbulos facilitarán enormemente el trabajo de disección y posterior sutura. 5 y 6) Exéresis
de la piel sobrante. 7) Hemostasia cuidadosa con electrocauterio. 8) Colocación en el otro extremo de la
sutura de tracción. 9) Suturas de tracción. 10) Exponer la cara mastoidea lobular para su sutura. 11) Las
tracciones deben ser lo suficientemente largas como para permitir una sutura sin estorbos. 12) Sutura cara
mastoidea. 13) Sutura cara externa. 14) Sutura. 15) Corrección del vértice lobular.
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13. Hemostasia
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Figura 2.
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Hemostasia 247
Figura 6. Ligadura de un
vaso sanguíneo intacto.
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Figura 7. Electrobisturí.
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Hemostasia 249
Figura 8. Figura 9.
nativo hasta la tierra, como por ejemplo un metal ta hasta producir un calor intenso que cauteri-
que esté en contacto con un cuerpo. Un modu- za los extremos de los vasos de pequeño o
lador balanceado tiene toma de tierra. El gene- moderado tamaño, deteniendo la hemorragia
rador aislado ofrece la ventaja de que el circui- por contacto. Los intentos de coagular vasos
to no busca la tierra. El flujo de corriente está grandes pueden causar una quemadura exten-
aislado y se limita a los electrodos activo y de sa y necrosis. Una quemadura excesiva dificul-
dispersión, y la corriente vuelve directamente al ta la cicatrización de la herida y proporciona
generador. En este último caso, si el circuito se un buen terreno para la infección. (Fig. 8)
rompe se interrumpirá el flujo eléctrico.
Los generadores de estado sólido constan Corriente de corte
de un transistor y emplean diodos (semiconduc- La corriente no modulada y que mantiene
tores) y rectificadores (dispositivos que trans- constante su alta frecuencia. Este tipo de corrien-
forman la corriente alterna en corriente conti- te corta el tejido. La corriente continua forma,
nua) para producir la corriente. Los mandos de entre los tejidos y el electrodo activo, un arco
control exteriores permiten seleccionar las carac- voltaico de intensidad suficiente como para divi-
terísticas de la corriente. Ésta puede ser idén- dir el tejido fibroso a medida que se desplaza,
tica en cuanto a la frecuencia, el potencial (vol- trazando una incisión profunda pero sin dar tiem-
taje) y la intensidad (amperaje), pero varía en po a generar una cantidad de calor capaz de
cuanto a la calidad. Ésta depende de la diferen- coagular los tejidos adyacentes (Fig. 9).
cia en la modulación (el patrón de ondas según
el cual las oscilaciones disminuyen después de Controles
las oleadas de electricidad). Esta diferencia es El tipo y la cantidad de la corriente se regu-
la que determina la respuesta del tejido a la lan mediante los mandos de que dispone el
corriente eléctrica. generador. La mayoría de las unidades suminis-
tra hasta 400 vatios de potencia (dividida en dígi-
Corriente de coagulación tos simples del 1 al 10, o del 1 al 100). Rara vez
Una onda modulada muestra un perfil con- es necesario ajustar la potencia al máximo (10
tinuo de tren de ondas de electricidad que dis- ó 100). Una norma general de seguridad es
minuyen rápidamente, de manera que durante empezar con la corriente más baja que consiga
breves períodos o intervalos no se suministra el grado de coagulación o de corte deseado, y
corriente alguna. La corriente modulada coagu- a continuación aumentar la corriente hasta el
la los tejidos. A medida que se acerca al elec- nivel necesario. Para elegir el tipo de corriente
trodo activo, la densidad de la corriente aumen- a aplicar, se utiliza un pedal o un interruptor
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Hemostasia 251
Figura 12.
Figura 13.
Figura 14.
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Para evitar que el paciente sufra una quema- deteriora. Hay que utilizar un electrodo nue-
dura eléctrica hay que colocar correctamente el vo cada vez.
electrodo de dispersión y conectarlo al genera- • Nunca se debe recortar el electrodo de dis-
dor. Se adoptan las siguientes medidas de segu- persión para adaptarlo. La superficie de la
ridad: (Figs. 16 y 17) placa dispersora está calculada para ofrecer
• El electrodo de dispersión debe estar lo más la resistencia adecuada entre paciente y
cerca posible del lugar donde se utilizará el generador, la alteración de la misma implica
electrodo activo con el fin de minimizar la que su uso puede ser peligroso y provocar
corriente que atraviesa el cuerpo. lesiones titulares.
• El paciente debe estar en la posición dese- • El electrodo de dispersión debe cubrir la
ada antes de colocar el electrodo de disper- mayor superficie de piel posible en una zona
sión para evitar que éste se desprenda o se sin pelo ni cicatrices, ya que ambos elemen-
doble al mover al paciente. Si el electrodo de tos actúan como aislantes, por aumento de
dispersión es desechable, no se debe qui- resistencia eléctrica en estas zonas. El área
tar y volver a poner porque el adhesivo se de la superficie influye sobre la producción y
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la disipación del calor. Hay que evitar las pro- trodo de dispersión que se utiliza con las unida-
minencias óseas pues generan puntos de des monopolares, se debe tener la precaución
presión que podrían concentrar la corriente. que una atmósfera rica en oxígeno es muy pro-
• La placa se colocará sobre una zona de piel pensa a sufrir incendios o explosiones, por lo que
limpia, seca y que recubra una zona lo más se deberán extremar las precauciones con el uso
amplia posible de masa muscular, cerca del de gafas nasales o mascarillas en cirugías próxi-
lugar de la incisión y en una zona no expues- mas a la boca o nariz. El oxígeno se acumula bajo
ta al decúbito. El gel conductor de la placa los paños y propicia la combustión, además los
tiene un tacto muy frío y pegajoso. paños retrasan las llamas y pueden encubrir un
• El electrodo de dispersión no debe aplicar- incendio en un espacio circunscrito.
se sobre la piel que recubre un implante 1. Los electrodos del electrocardiograma han
metálico, como por ejemplo una prótesis de de estar lo más lejos posible del campo qui-
cadera; la corriente podría desviarse hacia rúrgico. Las zonas donde se colocan estos
el implante y generar un calor excesivo. electrodos, así como otros puntos de impe-
dancia baja por las sondas de monitoriza-
Electrobisturí bipolar ción cruenta, pueden sufrir quemaduras si
En los aparatos bipolares el electrodo de dis- la corriente se dispersa hacia vías alternati-
persión está integrado en las pinzas. Un lado de vas de menor resistencia.
las pinzas es el electrodo activo a través del cual 2. Hay que retirar los anillos y cualquier otro
la corriente pasa hacia los tejidos. El otro lado objeto metálico en contacto con la superfi-
es el electrodo inactivo. El voltaje de salida es cie de la piel. Las alhajas metálicas, incluidos
relativamente bajo. La corriente discurre sólo los piercing, aumentan el riesgo de que el
entre las puntas de la pinza, volviendo directa- paciente sufra quemaduras por la dispersión
mente al generador. A diferencia de los electro- de la corriente desde el electrobisturí mono-
bisturís monopolares, la corriente no se disper- polar, ya sea aislado o con toma de tierra.
sa a lo largo del paciente. Esto proporciona un 3. Si para la preparación de la piel se emple-
control extremadamente exacto de la zona a coa- an productos inflamables, como el alcohol o
gular. Puesto que la electricidad circula a través los apósitos en spray (muy usados en la suje-
del paciente, es innecesario utilizar un electro- ción del cabello), hay que ser sumamente
do de dispersión. cuidadoso. La piel debe estar completamen-
te seca antes de cubrirla con los paños. Los
Normas de seguridad gases y los vapores volátiles se acumularán
Las quemaduras eléctricas en la piel del bajo los paños y arderán al utilizar el electro-
paciente constituyen el principal peligro de la bisturí.
electrocirugía. Estas quemaduras suelen ser más 4. Si además del electrobisturí hay algún ele-
profundas que las provocadas por el fuego y mento eléctrico en contacto directo con el
pueden dan lugar a una necrosis tisular muy paciente, cada aparato debe estar conecta-
amplia y una trombosis profunda, hasta el pun- do a una fuente de alimentación distinta
to de hacer necesarios un desbridamiento y un siempre que sea posible ya que la corrien-
injerto. Se debe tener en cuenta que no todas te de corte del electrobisturí a veces no fun-
las lesiones térmicas son evidentes en un pri- ciona si hay otro dispositivo eléctrico en el
mer momento, sino que sólo se manifiestan a mismo circuito. El electrobisturí puede inter-
nivel cutáneo después de transcurridas unas ferir el funcionamiento de algunos aparatos,
horas de la exposición al calor. como los monitores cardiacos de modelos
El personal de quirófano conoce los peligros antiguos.
y protege de estos al paciente. Además de las 5. La electrocirugía monopolar puede alterar el
precauciones mencionadas para la preparación funcionamiento de un marcapasos cardíaco,
del electrobisturí y la correcta colocación del elec- si bien no afecta a los modelos más moder-
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La temperatura que ofrece la punta del ins- Para comprender su mecanismo de acción
trumento dependerá de las características téc- se debe recordar el propio mecanismo de
nicas del mismo, pudiendo variar desde los hemostasia natural que se produce en los teji-
1.200ºC a los 600ºC. A 1.200ºC la punta del ins- dos que han sufrido una agresión tisular.
trumento se torna rojo vivo y a 600ºC ofrece un La hemostasia natural puede definirse como
color gris opaco. el conjunto de procesos fisiológicos cuya fina-
Su uso se limita a la coagulación de tejidos lidad es conseguir que la sangre se mantenga
o a la cauterización y contención de pequeñas dentro del sistema vascular, conservando la inte-
hemorragias procedentes de capilares de peque- gridad y permeabilidad del sistema circulatorio.
ño diámetro. La hemostasia fisiológica o natural tiende a
No se debe olvidar que la punta de estos la formación de un coágulo resistente que cie-
cauterizadores alcanzan temperaturas lo sufi- rre el defecto vascular deteniendo la pérdida
cientemente altas como para poder encender hemática. Esta hemostasia depende de una serie
sustancias combustibles o inflamables como de complejas interacciones entre la pared vas-
vapores alcohólicos, vello del paciente o cam- cular, la acción de las plaquetas y la interacción
pos quirúrgicos de tela o papel. de las proteínas plasmáticas implicadas en la
Estos instrumentos son de un solo uso y no coagulación, los llamados factores plasmáticos.
deben ser esterilizados o manipulados. Por tanto ante una lesión vascular se produ-
cen tres fases bien diferenciadas, la fase vascu-
HEMOSTASIA QUÍMICA lar, la fase plaquetaria y la fase de coagulación
En la actualidad se dispone de dispositivos plasmática.
hemostáticos químicos de uso tópico que, si bien Esta tríada hemostática debe considerarse
no deben sustituir una concienzuda técnica de como una serie de secuencias relacionadas ínti-
hemostasia, vienen a ofrecer unas amplias posi- mamente y no como fases totalmente diferen-
bilidades de hemostasia sanguínea ante dificul- ciadas unas de otras. Los procesos naturales de
tades de última hora, como el caso de enfermos hemostasia se producen de forma integrada y
con cagulopatías o una difícil solución técnica simultanea.
hemostática, como un sangrado “en sábana”.
Su uso está muy restringido en cirugía menor, Fase vascular (Fig. 20)
pero no se debe menospreciar ni el proceso de Cuando una estructura vascular se lesiona,
cirugía menor ni el uso de hemostáticos tópicos aparece casi inmediatamente una respuesta
que darán un excelente resultado si se usan con vasoconstrictora inducida por reflejos nerviosos
buen criterio. locales y espinales (estimulación simpática), ade-
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más de la acción de sustancias vasoactivas libe- No debe olvidarse que los anestésicos loca-
radas por la acción traumática, entre ellas la sero- les producen una vasolilatación periférica por
tonina, la noradrenalina y el tromboxano A2, que bloqueo de las fibras simpaticomiméticas, con
es el vasoconstrictor más potente del músculo lo que el efecto de vasoconstricción natural se
liso conocido. ve obstaculizado por efecto de la anestesia local,
En los capilares y vasos de pequeño y media- efecto que en cirugía menor se ha de tener muy
no calibre estos mecanismos son extraordina- presente, de ahí la necesidad de incorporar adre-
riamente eficaces para sellar por constricción nalina a la solución anestésica, si queremos mag-
cualquier zona de corte si los mecanismos nificar la vasoconstricción local (Fig. 21).
hemostáticos funcionan con normalidad.
Cuando la sección comprende estructuras Fase plaquetaria (Fig. 22)
vasculares de gran tamaño estos procesos no En esta fase se realiza la constitución del
son suficientes, necesitando la acción hemos- trombo, la solución de continuidad del endote-
tática quirúrgica para detener la hemorragia, es lio vascular al nivel de la lesión inicia el proce-
decir la ligadura o transfixión del vaso secciona- so de hemostasia al exponer las plaquetas y los
do. factores de coagulación a los elementos presen-
Las lesiones venosas pueden producir pér- tes en la pared vascular.
didas hemáticas superiores que las arteriales, a Las plaquetas, células anucleadas, son los
pesar de que la presión sanguínea es menor, a elementos formes más pequeños de la sangre,
causa de que la pared venosa posee muchas aproximadamente un tercio del tamaño de los
menos fibras musculares que las arterias, sien- hematíes, la cantidad normal de plaquetas osci-
do su capacidad de contracción mucho menor la entre 150.000 y 400.000 por microlitro. Se
que las paredes arteriales que poseen una grue- encuentran en el bazo y en el pulmón y son des-
sa capa muscular. truidas por el sistema reticuloendotelial en el
Los cortes parciales tienden a permanecer hígado y bazo. Su vida media oscila entre 9 y 11
abiertos ya que en un corte total el poder con- días.
tráctil es mucho mayor que en uno parcial. Las plaquetas, en esta fase de la hemosta-
La respuesta vasoconstrictora cumple dos sia, aportan mecanismos importantes tanto en
finalidades, disminuye el volumen sanguíneo que la fase vascular como en la fase plasmática (cas-
se pierde por la lesión y por otra parte inicia la cada enzimática de la coagulación).
fase plaquetaria facilitando la agregación de pla- Las plaquetas, en la fase dinámica, tienen
quetas en la zona vascular lesionada. como función principal la adherencia a las fibras
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de colágeno del endotelio vascular. Esta adhe- En esta fase aparece la denominación de
sión necesita que las plaquetas formen una red “cascada de la coagulación” en la que intervie-
muy estable con la superficie vascular, en la que nen numerosaos elementos activos, los llama-
intervienen factores como la fibronectina, el fac- dos “factores de la coagulación” (Tabla 1). La
tor Von Willebrand y el calcio. En una primera fase denominación de “cascada” aparece por la for-
las plaquetas forman una capa monocelular. ma en que secuencian su función estos facto-
Las plaquetas, además forman un fenóme- res, es decir, la forma activa de un factor pon-
no plaquetario denominado agregación, en vir- drá en marcha de forma específica al siguiente
tud de la cual se adhieren unas con otras for- factor, produciéndose una secuencia de activa-
mando el denominado tapón hemostático pla- ción en cadena o cascada.
quetario o trombo blanco. Todos los factores de la coagulación son sin-
Los tapones hemostáticos formados inicial- tetizados en el hepatocito, pudiendo algunos de
mente son inestables y suelen ser barridos por ellos tener, además, otros lugares adicionales de
la circulación. A medida que la concentración síntesis.
de trombina aumenta localmente los tapones se En esta fase de coagulación plasmática tie-
van haciendo más estables y permanentes. ne la formación del coágulo de sangre. La coa-
Las plaquetas, a su vez, poseen una acción gulación plasmática o formación de fibrina con-
similar al factor V de la coagulación, están dota- siste en la transformación del fibrinógeno (solu-
das de actividad fibrinoplástica con lo que ace- ble) en fibrina (insoluble) por acción de la trom-
leran la conversión del fibrinógeno en fibrina, bina. La coagulación intensifica la hemostasia
poseen la capacidad de acelerar la formación de iniciada por la vasoconstricción y desarrollada
la tromboplastina e intervienen en la retracción por la agregación plaquetaria.
del coágulo. Los factores de la coagulación son proteínas
de las que se distinguen tres grupos: factores
Fase de coagulación plasmática de la coagulación dependientes de la vitamina
(formación de fibrina) K; factores de la coagulación sensibles a la trom-
En esta etapa de la hemostasia natural se bina y factores de contacto.
distinguen dos etapas o periodos, en primer Este conjunto de proteínas de la coagula-
lugar la formación del coágulo, y en segundo ción tienen actividad de proteasas que circu-
lugar su lisis una vez cicatrizada la pared vas- lan de forma inactiva, y que en determinadas cir-
cular. cunstancias se activan originando una serie de
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Número
romano Nombre Sinónimo/acción
interacciones entre ellas que llevan finalmente a tisular es una glicoproteína que se encuentra
la formación de fibrina. presente en la mayoría de los tejidos, más con-
El conjunto de estas reacciones enzimáticas cretamente a nivel de las membranas celula-
se realizan de forma simultánea pero que pue- res, y cuya actividad aumenta de forma consi-
den esquematizarse en tres etapas: derable cuando se une a determinados fosfolí-
1. Generación de un complejo activador de la pidos.
protrombina. El factor tisular (tromboplastina), en presen-
2. Formación de la trombina. cia de estos fosfolípidos y del ión calcio, se une
3. Formación de la fibrina. al factor VII (proconvertina), que hace activarla
como factor VIIa. La unión de tromboplastina
1. Generación del complejo activador con VIIa forma un complejo activador para el fac-
de la protrombina tor X, que unidos darán lugar al factor Xa.
Este complejo enzimático se forma a conse-
cuencia de la activación previa de varios facto- b. Vía intrínseca (Fig. 24)
res de la coagulación. Esta activación puede ocu- Se inicia cuando la sangre está en contac-
rrir por diferentes vías que se denominan como to con elementos de carga negativa, como el
vía extrínseca y vía intrínseca. colágeno o las plaquetas activadas, recibiendo
estos elementos con superficie de carga nega-
a. Vía extrínseca (Fig. 23) tiva la denominación de “factores de contacto”.
Es iniciada por el contacto de la sangre o Estos factores de contacto se fijan al factor de
plasma con las sustancias tisulares, el denomi- la coagulación XII (factor Hageman) con lo que
nado factor tisular o tromboplastina. El factor lo activan a la forma XIIa. Este factor XIIa, jun-
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to con uno de sus sustratos, el factor XI, que es ma mediante proteolisis la protrombina (Factor
activado a su forma XIa, se unen (el factor XIIa II) en trombina.
y el XIa) al factor de la coagulación IX, produ- En la superficie fosfolipídica plaquetaria el
ciendo dos rupturas moleculares y convirtién- factor Xa, el factor Va y el calcio aceleran este
dolo en IXa. En presencia de calcio, factor de proceso de proteólisis. (Fig. 25)
coagulación VIII, el factor IXa se convierte en el La trombina, formada por la transformación
activador del factor X, que dará lugar a su for- de la protrombina, actúa sobre el fibrinógeno
ma Xa y de ahí a la vía común, formando el com- gracias a la activación del factor de estabiliza-
plejo activador de la protrombina. ción de la fibrina (factor XII), para formar
El factor X activado (Xa), tanto por la vía monómeros de fibrina que, gracias a la acción
extrínseca como por la vía intrínseca, transfor- del factor XIIIa y del calcio, se convertirá en
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Figura 25.
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Hemostasia 263
• Arista AH® (Fig. 32): consiste en un poli- - Mazzola S, Forni M, Albertini M, Bacci ML, Zan-
sacárido microporoso, en forma de micro- noni A, Gentilini F, Lavitrano M, Bach FH, Otter-
esferas dirigido a deshidratar, de forma bein LE, Clement MG. Carbon monoxide pretre-
atment prevents respiratory derangement and
muy rápida, la sangre, realizándose una ameliorates hyperacute endotoxic shock in pigs.
coagulación en contacto. Facilita la forma- FASEB J. 2005.
ción de un coágulo altamente resistente, - Zepeda A, Sengpiel F, Guagnelli MA, Vaca L, Arias
en apenas unos minutos (su comienzo de C. Functional reorganization of visual cortex maps
acción está en torno a los 30-60 segun- after ischemic lesions is accompanied by chan-
dos), sin importar el estado de la coagu- ges in expression of cytoskeletal proteins and
NMDA and GABA(A) receptor subunits. J Neu-
lación del paciente. Su adsorción total se rosci. 2004.
produce en 24-48 horas. Las microesferas
- Oubiña MP, De las Heras N, Vázquez-Pérez S,
actúan como tamices moleculares que Cediel E, Sanz-Rosa D, Ruilope LM, Cachofei-
adsorben la sangre atrayendo y concen- ro V, Lahera V. Valsartan improves fibrinolytic
trando proteínas y plaquetas, facilitando y balance in atherosclerotic rabbits. J Hypertens.
acelerando la cascada enzimática de la 2002.
coagulación natural. - Do Nascimento AB, Fontana UF, Teixeira HM,
Costa CA. Biocompatibility of a resin-modified
glass-ionomer cement applied as pulp capping
BIBLIOGRAFÍA in human teeth. Am J Dent. 2000.
- Vergara Olivares JM, Buforn Galiana A. Cirugía - Serra MF, Diaz BL, Barreto EO, Cordeiro RS,
menor ambulatoria. 2ª edición. Logos; 2006. Nazare Meirelles MN, Williams TJ, Martins MA,
- Patiño JF. Lecciones de cirugía. Editorial Paname- Silva PM. Mechanism underlying acute resident
ricana; 2000. leukocyte disappearance induced by immuno-
- Kirk RM. Técnicas quirúrgicas básicas. Editorial logical and non-immunological stimuli in rats: evi-
Jims; 1975. dence for a role for the coagulation system.
- Berry y Kohn. Técnicas de quirófano. 10ª edición. Inflamm Res. 2000.
Elsevier; 2005. - Lahera V, Navarro-Cid J, Maeso R, Cachofeiro
- Nerad JA. Cirugía oculoplástica. Ediciones Har- V. Participation of endothelium-derived vasocons-
court; 2001. trictor factors in arterial hypertension. Rev Esp
Cardiol. 1999. Review. Spanish.
- Balibrea Cantero JL. Tratado de cirugía. 1ª ed. Edi-
torial Marbán; 1994. - Lenzi S, Scanu A, DE Caterina R. Lipoprotein(a)
as an athero-thrombotic risk factor: epidemiolo-
- Robbins SL. Patología Estructural y Funcional. 5ª gic evidence and possible pathogenetic mecha-
ed. McGraw-Hill - Interamericana de España; 1995. nisms]G Ital Cardiol. 1996. Review. Italian.
- Schwartz. Principios de Cirugía. McGraw-Hill - - Basta G, De Caterina R. Products of advanced
Interamericana de España, 6ª ed. 1996. glycosylation and the pathogenesis of accelera-
- Brunner LS, Suddarth DS. Enfermería Médico- ted atherosclerosis in diabetes. G Ital Cardiol.
Quirúrgica. Madrid: Interamericana; 2002. 1996. Review. Italian.
- Oltra Rodriguez E, et al. Cirugía menor para pro- - Ward PH, Maldonado M, Roa J, Manríquez V,
fesionales de enfermería. Barcelona: Edimsa; Vivaldi E. Ibuprofen protects rat livers from oxy-
2002 gen-derived free radical-mediated injury after tour-
- Piris Campo R, de la Fuentes Ramos M. Enferme- niquet shock.Free Radic Res. 1995.
ría Médico-Quirúrgica. Madrid; DAE; 2000 (Serie - Palla A, Pazzagli M, Manganelli D, Carmassi F,
enfermería S21). Giuntini C. Clinical, anamnestic and coagulation
- Rayón Valpuesta E, et al. Manual de enfermería data in patients with suspected or confirmed pul-
médico-quirúrgica vol. 1. Síntesis. Madrid. 2001. monary embolism. Respiration. 1994; 61: 93-8.
- Coppo JA, Mussart NB, Fioranelli SA. Blood and - Ward PH, Maldonado M, Vivaldi E. Oxygen-deri-
urine physiological values in farm-cultured Rana ved free radicals mediate liver damage in rats sub-
catesbeiana (Anura: Ranidae) in Argentina. Rev jected to tourniquet shock. Free Radic Res Com-
Biol Trop. 2005. mun. 1992.
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14. Injertos y
vascularización cutánea
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Figura 1.
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tarios y redes vasculares en dos o tres dimen- nización vascular general. Las arterias que irri-
siones producirán colgajos reticulares. gan la piel proceden, en su mayoría, de los gran-
Estas arcadas capilares, casi todas de tipo des troncos arteriales que una vez perforan las
continuo, ocupan las papilas y se conectan con aponeurosis o fascias penetran en el tejido celu-
las vénulas, constituyendo así un sistema de lar subcutáneo y de allí forma una densa red
microcirculación de gran importancia para el arterial que nutre la piel en su totalidad. La revi-
intercambio de nutrientes y desechos metabó- sión de todos estos conceptos llevó a Taylor y
licos. Estas vénulas drenan en una doble red Palmer a desarrollar en 1987 una división del
venosa subpapilar dispuesta junto a la arterial. cuerpo por territorios vasculares tridimensiona-
El sistema venoso dérmico muestra un patrón les denominados angiosomas.
estructural similar al arterial. En los vasos dis- Los angiosomas son estructuras vascula-
tales se organiza formando una red tridimensio- res correspondientes a territorios cutáneos que
nal a nivel dérmico y subcutáneo, formando un están irrigados por una arteria y una vena acce-
tejido venoso extrafascial que va a unirse a un soria; este territorio arterial se denomina arte-
plano venoso profundo a través de unas venas riosoma y al territorio venoso, venosoma.
perforantes o transfasciales que, dirigiéndose a Cada angiosoma (arteriosoma y venosoma)
la profundidad, se anastomosarán con la red pro- define los límites seguros de un tejido que pue-
funda. de ser transferido separadamente como un col-
En el transporte sanguíneo hacia el corazón gajo.
influyen varios factores, entre ellos tenemos la Los angiosomas están conectados entre sí
presión de reposo (15 mm Hg), factores respi- por anastomosis de vasos de igual calibre que
ratorios y cardiacos, entre otros. En las extremi- las arterias principales, son los llamados vasos
dades inferiores, además de los mencionados, de choque y que forman anastomosis de redu-
un factor muy a tener en cuenta, es la presión cido calibre que conectan los angiosomas sobre
hidrostática. un mismo músculo, pero no entre músculos dis-
Este flujo centrípeto central de sangre veno- tintos. Las venas cutáneas también forman una
sa por el plano epifascial y profundo se asegu- red tridimensional muy bien desarrollada. La
ra a través de múltiples válvulas venosas que mayoría de estas venas poseen válvulas que cre-
aseguran un cierre al retorno. an un retorno venoso unidireccional, pero a
No debemos olvidar que el sistema venoso menudo están conectadas a venas avalvulares
es un sistema de baja presión que actúa como que permiten un flujo bidireccional entre angio-
depósito de reserva sanguínea. somas contiguos. Esta posibilidad de drenaje
“contracorriente” permite un mejor aprovecha-
CONCEPTO DE TERRITORIO miento en el diseño y supervivencia de los col-
VASCULAR gajos.
Un territorio vascular anatómico correspon- Un hecho observado es el reflejo de la pre-
de a la zona de irrigación normal en reposo de sión vascular que existe con los vasos vecinos
una arteria. El estudio de la irrigación que pro- de dos angiosomas contiguos, apareciendo la
ducen las arterias principales del cuerpo deter- denominación de territorio vascular dinámico.
mina el territorio cutáneo que es prefundido por El territorio dinámico determina la exten-
las mismas. sión de la perfusión cutánea cuando se ocluye
Estos territorios van a ser más o menos una arteria de dos territorios vasculares veci-
amplios en función de las interconexiones o nos. En el territorio que se ve isquemizado por
anastomosis vasculares, y de si son regiones la oclusión arterial se produce una disminución
hipovascularizadas (piel fija) o hipervasculariza- de la presión sanguínea. Esto permite un rea-
das (piel móvil). juste de flujo que complementa la zona desvi-
Pero aun cuando la vascularización varíe en talizada, gracias a los denominados “vasos de
función de la región anatómica, existe una orga- choque”. Por tanto, puede afirmarse que dos
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Figura 2.
territorios vasculares vecinos podrán ser pre- pedículos individualizados que nutren los adi-
fundidos si la riqueza de su red anastomótica pocitos.
lo permite. Los vasos que nutren la hipodermis proce-
La aplicación práctica a dicho concepto con- den de la red venosa de las fascias profundas,
siste en que un colgajo puede ser disecado con que ascienden a través del plano graso subcu-
una isla cutánea mayor de lo habitual sin que táneo. Por otra parte, en las zonas donde el espe-
peligre su integridad, ya que los vasos de cho- sor del tejido graso es escaso o delgado, este
que aseguran su supervivencia en cuanto la zona panículo adiposo está perfundido por el plexo
disminuya su presión. (Fig. 2) subdérmico, es decir, de la superficie a la pro-
fundidad. En zonas donde, por el contrario, el
Vascularización del tejido subcutáneo tejido adiposo es importante, lo habitual es que
El tejido subcutáneo o hipodermis constitu- esté perfundido por ambos sistemas, uno “de
ye el tercer nivel estructural de la piel. El tejido abajo arriba” por vasos faciales, y otro de “arri-
subcutáneo corresponde a una capa gruesa de ba abajo” por el plexo dérmico profundo.
tejido adiposo y contiene entre la mitad y las dos Esto es importante, por cuanto permite la
terceras partes de la grasa del organismo. La posibilidad de tomar colgajos adipofasciales, lle-
hipodermis contiene células adiposas, tejido con- vándose el sistema de perfusión profunda y
juntivo y una red vascular. Los adipocitos se orga- dejando la piel y el tejido subcutáneo irrigados
nizan en lobulillos que son separados por tabi- por el plexo dérmico profundo.
ques fibrosos o de tejido conjuntivo. Estos tabi-
ques o septos anclan el tejido subcutáneo tan- SISTEMA LINFÁTICO DE LA PIEL
to en las fascias como en la dermis ejerciendo Los vasos linfáticos nacen de los llamados
una función añadida de protección mecánica a canales prelinfáticos, sin capa endotelial, que
estructuras más profundas. conducen el líquido intersticial hacia los capi-
A través de los septos hipodérmicos pasan lares linfáticos. Son pequeños canales entre las
los nervios y la red vascular y linfática cutánea. fibras y la sustancia fundamental del tejido con-
En cada lobulillo entra por su centro un pedí- juntivo y comienzan a formar una red bidimen-
culo vascular, que se encarga de la irrigación del sional y una circulación en un solo sentido, cen-
mismo; existen por tanto miles y miles de estos trípeto, hacia el corazón.
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Figura 3.
Estos canales prelinfáticos van a dar lugar a to linfático más grande del cuerpo, y que sirve
los propios capilares linfáticos, de extremos cie- de conducto de drenaje al resto del organismo
gos, y que son el auténtico inicio del sistema lin- (parte izquierda de cabeza y cuello, hemitórax
fático, son los también llamados vasos inicia- izquierdo, miembro superior izquierdo, abdomen
les. Comienzan en forma de saco ciego y van y ambos miembros inferiores) (Fig. 4).
uniéndose en forma de “dedo de guante”, unos El transporte linfático es realizado por la acti-
a otros, dando lugar a los llamados vasos colec- vidad motora de los colectores y por los mismos
tores que se comunican formando una red tubu- mecanismos del retorno venoso. La velocidad
lar en contacto con los capilares vasculares (Fig. del flujo linfático es de unos 5-10 cm/min.
3). La función del sistema linfático como “segun-
Ya en el tejido subcutáneo los vasos linfáti- do” sistema venoso no es sólo el drenaje linfá-
cos forman una red profunda y tridimensional tico, sino también el drenaje y eliminación de
que van a drenar a una red de vasos comunes proteínas, de derivados metabólicos y células
extrafasciales, que van a llevar la linfa hasta los hísticas móviles. (Figs. 5 y 6)
ganglios linfáticos regionales que acaban de- Los vasos linfáticos superficiales que se
sembocando en los vasos venosos profundos a encuentran en la piel y el tejido celular subcu-
través de los términos o troncos linfáticos termi- táneo, formando la red de colectores superficia-
nales, situados en los ángulos formados por las les, acaban drenando los vasos linfáticos pro-
venas yugular interna y subclavia. En el tronco fundos y los ganglios axilares e inguinales para
linfático terminal izquierdo desemboca el con- acabar transportando la linfa hasta los términos
ducto torácico y en el término derecho drena el donde desagua a las vías venosas profundas.
conducto linfático derecho por donde la linfa del La misión de estos vasos linfáticos es:
cuadrante superior derecho (lado derecho de • El drenaje del líquido intersticial, recogida del
cabeza y cuello, miembro superior derecho y plasma en los espacios titulares; la absor-
hemitórax derecho) une su circulación al torren- ción y transporte de grasa, a través de los
te venoso. quilíferos que recogen toda la grasa absor-
El conducto torácico empieza en el abdo- bida en el intestino.
men, en la cisterna de Pecquet o cisterna de Qui- • La creación de un mecanismo de defensa
lo, a nivel entre D10 y L2, formando el conduc- para el organismo.
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Figura 4.
Figura 5.
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Figura 6.
propio paciente de una zona corporal a otra. Este neas que no permiten un cierre primario. Es una
tejido se nutrirá transitoriamente por imbibición técnica a tener muy en cuenta para la recons-
hasta que la angiogénesis dé lugar a una neo- trucción de pequeños defectos cutáneos en los
vascularización que asuma dicha función. que un cierre directo sea difícil.
Clasificación Clasificación
• Según la procedencia del injerto: Se dividen según su espesor en:
- Autoinjerto: procedente del mismo indivi- • Injertos de espesor parcial. Formados por
duo. epidermis más dermis de forma parcial. A su
- Isoinjerto: de un gemelo univitelino del vez pueden subdividirse en finos, interme-
receptor. dios y gruesos, dependiendo del grosor dér-
- Homoinjerto: de un organismo de la mis- mico. Normalmente su espesor varía entre
ma especie. 0,30 a 0,50 mm. Cuanto más delgado sea el
- Heteroinjerto: de una especie diferente. injerto, mayor será la posibilidad de que
• Según su composición: sobreviva en el lecho de la zona receptora,
- Cutáneos o de piel (epidérmicos y dérmi- ya que el tejido que debe recibir nutrición es
cos). de bajo espesor; sin embargo tendrá una
- Faciales y de tejido celular subcutáneo. mayor fragilidad ante los traumatismos. El
- Miotendinosos (músculos y tendones). lecho donante de un injerto fino epiteliza más
- Nerviosos. rápidamente y con mayor facilidad que uno
- Vasculares. grueso.
- Óseos y de cartílagos. • Injertos de espesor total. Formados por
epidermis más dermis, es decir, la totalidad
INJERTOS CUTÁNEOS de la piel. Este tipo de injerto después de su
Un injerto cutáneo consiste en que la epi- trasplante adquiere una textura, coloración
dermis y parte de la dermis se transfieren de una más parecida a la de la piel que lo rodea, por
zona corporal donante a una zona receptora, lo que son más usados para defectos en la
tras separarla de su aporte sanguíneo, siendo cara, que generalmente son pequeños y en
una opción para la cobertura de pérdidas cutá- los que no sea posible un cierre directo. La
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Figura 7.
Figura 8.
• Región supraclavicular: casi tan buena como to. En todos los casos se facilita la toma ten-
la retroauricular para injertos de piel total, sando la piel y lubrificándola con vaselina. El
aunque también pueden tomarse de espe- movimiento de la cuchilla debe ser con movi-
sor parcial. mientos suaves y largos sin prestar excesi-
• Zona anterior de la muñeca: excelente para va atención al movimiento hacia delante, lo
la toma de injertos de espesor total para cubrir que garantiza un injerto de espesor cons-
pequeños defectos de los dedos, permitien- tante.
do un cierre directo de la zona donante. • Dermátomos eléctricos: accionados con
• Pared abdominal, región glútea y extremida- motor, obteniéndose con ellos tiras exten-
des: son las zonas más usuales para la toma sas del tronco y las extremidades.
de injertos de piel parcial. Si el injerto no es de gran tamaño pueden
usarse cuchillas diseñadas a tal fin para ser inser-
Preparación de los injertos tadas en un mango de bisturí. (Fig. 9)
Toma de injertos de piel parcial (Fig. 8)
Existen varios tipos de dermátomos, de for- Toma de injertos de piel total
ma general: Los injertos de piel total se obtienen cortan-
• Cuchilla de Humby: posee un calibrador por do la piel en profundidad hasta la dermis con la
el que podemos regular el grosor del injer- forma adecuada al defecto a cubrir con bisturí.
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Figura 10.
Figura 12.
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Figura 13.
El uso de férulas utilizadas en injertos en las primeras 24-72 horas. Otro método más
zonas de flexión donde la contracción de estos actual es la utilización de un material adhesivo
es mayor, pueden mantenerse hasta meses de (como apósitos hidrocoloides o similares) que
una forma intermitente. se unen a la piel manteniendo la zona húmeda.
Cuando se intenta suturar un injerto en su Esta cura se mantiene hasta la epitelización com-
posición definitiva, en primer lugar la aguja usa- pleta.
da para suturar ha de pasar primero por el injer-
to y en segundo lugar por la piel intacta, ya que Características de la piel injertada
si se efectúa al revés el injerto se dislocará bajo Contracción
la presión de la aguja que en vez de perforarlo • Primaria: las fibras elásticas de un injerto
lo desplazará hacia arriba (Fig.13). hacen que éste disminuya de tamaño sólo
momentos después de su corte. Como estas
Cuidados postoperatorios fibras se encuentran en la dermis, cuanto
Injerto más grueso es el injerto mayor será su con-
La evacuación de seromas y/o hematomas: tracción primaria.
ante la sospecha de aparición de acúmulo de • Secundaria: el tejido cicatrizal hace que el
líquido debajo del injerto, debe examinarse al injerto se contraiga y que disminuya su área
2º-3er día y evacuar hasta que no quede exuda- de manera permanente, siendo mayor cuan-
do. to más delgado es el injerto y sobre todo en
Injerto infectado: no suele dar fiebre en las zonas de flexión. Este tipo de contracción se
primeras 24 horas, lo hace al 2º-3er día. Los cui- produce entre el 10º día y los 6 meses.
dados locales de la herida incluyendo el desbri-
damiento de restos necróticos son esenciales Coloración
para obtener una buena evolución. Los injertos obtenidos de zonas supraclavi-
culares suelen mantener un color rosado nor-
Zona donante mal y los de regiones inferiores adquieren un
La zona donante de espesor parcial cura de color amarillento. Además, cuanto más delgado
forma espontánea por un proceso de reepiteli- es el injerto, mayor será la diferencia en su colo-
zación. Por tanto, cuanto más delgado sea el ración comparándola con la piel que rodea la
injerto más rápida será la cicatrización. zona receptora.
La forma más habitual de curar la zona
donante es cubriéndola de gasa con tul graso Anejos cutáneos
y vendaje elástico y, como regla general, se Si el injerto incluye folículos pilosos, glándu-
empieza a retirar la capa externa de la cura entre las sudoríparas y sebáceas, éstas seguiran fun-
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cionando, ocurriendo esto habitualmente en fibras nerviosas del lecho receptor y del injerto
injertos de piel parcial gruesos y en los de piel y después por invasión de terminaciones ner-
total. viosas nuevas. Se recupera en primer lugar la
sensibilidad táctil, después la dolorosa y por últi-
Sensibilidad mo la térmica. Ésta se completa en un periodo
Aparece una reinervación que en primer de 4 semanas a 5 meses, aunque puede llegar
lugar se produce por conexiones directas entre hasta un año.
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Figura 2.
Figura 1.
La extensión de un colgajo cutáneo más allá
del territorio de su irrigación vascular principal
basada en una arteria principal (colgajos cutá- o pedículo va a depender de la redistribución
neos axiales) o bien poseer un patrón vascu- del flujo en la sección proximal del colgajo, de
lar aleatorio (colgajos cutáneos randomizados las anastomosis en la frontera del angiosoma y
o al azar). de la calidad de las redes dérmicas y subdérmi-
Los colgajos cutáneos de patrón axial se cas en las porciones distales del colgajo.
nutren, por lo tanto, de vasos directos cutáneos Debido a la riqueza de estos plexos dérmi-
que son ramas del sistema vascular fasciocu- cos y subdérmicos, junto con la vascularización
táneo. que irriga las terminaciones nerviosas presente
Los colgajos cutáneos tallados al azar o ran- en el epineuro, como vimos en el apartado de
domizados se utilizan fundamentalmente en la anestesia locorregional, explica que algunos col-
cara y zonas muy vascularizadas, debido a su gajos puedan ser diseñados con una relación
excelente circulación sanguínea, y se basan en de aspecto de hasta 1/b=5 sin poner en peligro
la red vascular del plexo subdérmico, de arte- su supervivencia.
rias procedentes de perforantes musculocutá- No sólo debemos preocuparnos por la red
neas o fasciocutáneas. Su vascularización, com- arterial, sino que es igualmente importante el
parada con los colgajos axiales, es pobre por lo drenaje venoso del colgajo. La red venosa sub-
que para asegurar la viabilidad de este tipo de cutánea va a ser la principal vía de drenaje del
colgajo, es necesario no exceder la relación 1,5 colgajo, además de multitud de pequeñas venas
entre la longitud de la lengüeta y la anchura del concominantes que acompañan a la red arterial
pedículo dermograso. Por otro lado, esta rela- y que formarán un segundo sistema de drenaje
ción puede aumentarse ligeramente en zonas venoso. En colgajos donde la red subcutánea
densamente vascularizadas, como en la cara que drena al margen de la base del colgajo, esta red
puede aumentar hasta 3:1. (Fig. 1) secundaria forma la única vía de drenaje.
Por otra parte, estos tipos de colgajos pue-
den denominarse locales o de vecindad si son COLGAJOS CUTÁNEOS LOCALES DE
obtenidos de regiones próximas al área recep- SUPERFICIE
tora, mientras que reciben el nombre de col- En muchas ocasiones podemos utilizar la piel
gajos a distancia aquellos en los que su origen de alrededor para cubrir o donar piel sana a una
está alejado de la misma. En cirugía menor se zona alterada o que no pueda ser suturada
utilizarán los colgajos de vecindad. (Fig. 2) mediante un cierre directo. Empleamos estos
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Figura 4.
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Figura 5. Figura 6.
Figura 7.
lo para hacer un colgajo que se deslizará hori- Es un colgajo usado ampliamente en multi-
zontalmente hasta cerrar el defecto. Esta plas- tud de defectos. En un diseño clásico el defecto
tia recibe el nombre de colgajo A-T. A veces es a reparar debe triangulizarse. Este triángulo debe
necesario incidir un triangulo de Burow en el tener su base más corta, debemos diseñar casi
extremo distal de la prolongación de la incisión un triángulo rectángulo, que formará parte de
para reducir tensiones tisulares. Estos tipos de una porción de un gran círculo. Este colgajo semi-
colgajos pueden ser simples o dobles. (Fig. 8) circular será el que se disecará para poder des-
plazar y rotar para cubrir el defecto cutáneo.
b. Colgajo por deslizamiento radial En algunos casos no es posible obtener una
Son llamadas también plastias por rotación. rotación suficiente para reparar la lesión, bien
Son colgajos semicirculares que rotan lateral- por falta de elasticidad cutánea (exceso de ten-
mente. Se utilizan principalmente para cubrir los sión) o por problemas de contorno. La solución
defectos triangulares. (Fig. 9) a este inconveniente, consiste en hacer una inci-
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Figura 8A.
Figura 9.
sión posterior, es decir, un corte hacia el centro do el avance del colgajo y el posterior cierre del
del círculo en el lado opuesto al defecto a repa- defecto. Este corte posterior se cierra de for-
rar. Esto hace que se abra la herida, permitien- ma directa. (Fig. 10)
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Oreja de perro
1 2 3
Figura 10.
Figura 11.
Plastia O-Z
En estos casos, la herida va a tener un bor- En algunas ocasiones puede ser necesario
de interno corto y borde externo largo. Este exce- realizar una pequeña incisión o la resección de
so de borde externo nos va ha crear lo que se un triángulo cutáneo próximo al pedículo (trián-
denomina “oreja de perro”, que debe extirpar- gulo de Burow) para aliviar la tensión provoca-
se. Este tipo de colgajo es idóneo para super- da por el cierre de la herida. (Figs. 14 y 15)
ficies convexas. (Fig. 11)
En la Figura 12 se muestra un ejemplo de 2. Colgajo de traslación
reparación con colgajo de rotación en una zona Las plastias locales por traslación son aque-
convexa y sometida a constante tracción como llas en las que el colgajo se bascula o traslada,
es la rodilla. desde su pedículo, para cubrir el defecto a repa-
Un tipo de plastia de rotación doble es el rar. Este tipo de plastias no avanza con disten-
denominado colgajo O-Z, que supone la reali- sión, no necesita de la elasticidad del tejido para
zación de un doble colgajo de rotación de dos cerrar la superficie cruenta. Además, este tipo
pedículos opuestos. La O es el defecto creado de plastias siempre necesita ser complemen-
por la exéresis de la lesión o el desbridamiento tada con otra técnica que ayude a solucionar el
en la reparación de heridas, y la Z es la línea de defecto secundario producido en la elaboración
sutura creada en el cierre. (Fig. 13) del colgajo, normalmente un injerto. Es decir,
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Figura 14.
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A´
a= máx. 90°
Figura 17.
a
a
Figura 18.
Zona de piel
intacta
Figura 19.
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Figura 20.
Figura 21.
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1-a
a a a-b
b
b
Figura 23.
Figura 24.
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Plastia de Hadjistamoff
Diseñada originalmente para lesiones circu-
lares en el hombro, la plastia de este autor búl-
garo es extraordinariamente útil para toda clase
de localización de defectos circulares. (Fig. 30)
Figura 27. Colgajo infraglúteo.
e. Colgajos romboidales
Los colgajos romboidales están formados
En el diseño de este tipo de colgajos, como por una aleta en forma de rombo y que da
en el de cualquier otro, es muy importante tener lugar a la isla cutánea de transposición utiliza-
presente el resultado final de la sutura, ya que da para reparar el defecto originado por la ciru-
esta debe estar en concordancia con las líneas gía. Básicamente existen tres métodos para
de Langer, lo que ofrece una mínima tensión en efectuar un colgajo rombal, son el colgajo de
el resultado final, asegurando la supervivencia Limberg, la plastia de Dufourmentel y la aleta
del colgajo. de Webster.
Figura 28.
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Figura 29.
Figura 30.
Las plastias para superficies romboides son superficie abarque la totalidad del defecto que
de gran utilidad para el cierre de superficies cir- crearemos con la cirugía (lesión y márgenes de
culares que pueden ser transformadas, con suma seguridad). Este rombo será un paralelogramo
facilidad, en rombos antes de su reparación. Su equilátero con dos ángulos agudos de 60º y dos
diseño es fácil y su aplicación es cómoda y sen- ángulos obtusos de 120º.
cilla, por lo que su uso está muy extendido. A continuación se diseña el trazo de la inci-
sión adicional que dará origen al colgajo de
Plastia de Limberg transposición. Para lo cual, se hará un trazo que
En 1946, Limberg fue el primero en descri- será continuación de la línea que une los dos
bir una técnica para reparar un defecto en for- ángulos de 120º (prolongaremos el eje menor
ma de rombo creando una aleta de transposi- del rombo) y cuya longitud será igual a la de uno
ción de 60º. de los lados del rombo anteriormente diseñado.
Para diseñar este tipo de colgajo se debe Al final de dicha incisión se efectuará otra
proceder al diseño del trazo romboidal cuya con un ángulo de 60º y con idéntica longitud.
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a= 60°
b= 120°
a
120°
base del triángulo del
colgajo romboidal 60° 1
2 a
a b 60°
a
1
2
Diseño de los cuatro posibles
romboides a usar como colgajo
a a
C D a-C b-D
Figura 31.
60°
120°
Figura 33.
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Figura 34.
Líneas de Langer
Figura 35.
y se observará que sólo en dos de ellos su base diseñarse de dos maneras distintas (dos rom-
coincide con las líneas de mayor extensibilidad bos diferentes) atendiendo a las líneas de mayor
(perpendiculares a las líneas de arrugas). Los extensibilidad. (Fig. 35)
otros dos triángulos serán descartados en nues- Para la reparación de defectos alargados, se
tro diseño por tener una mayor tensión resul- puede hacer uso de una plastia de Limberg
tante. (Fig. 34) doble, tal y como muestra la Figura 36.
El elegir uno de los dos triángulos con menor Ante grandes defectos, sobre todo circula-
tensión nos vendrá determinado por las estruc- res, podemos diseñar un hexágono que cubri-
turas que acompañen a dicho colgajo, es decir remos con tres colgajos de Limberg. (Fig. 37)
de su localización.
Debe elegirse de los cuatro rombos que se Plastia de Dufourmentel
pueden diseñar mediante esta técnica sólo los Este autor modificó el colgajo romboide de
dos cuya base coincida con las líneas de mayor Limberg en 1962, con el propósito de cerrar
extensibilidad, es decir, que sean perpendicula- defectos con cualquier ángulo agudo, es decir
res a las líneas de arrugas. en el colgajo de Dufourmentel sus ángulos no
Esta plastia de transposición de colgajos rom- son de 60º sino que oscilan entre los 60-90º,
bales puede efectuarse por la transposición a siendo ésta una plastia que se ajusta muy bien
un solo colgajo o por la transposición a colgajo a la elasticidad cutánea. La plastia de Dufour-
doble. Es en estas plastias de dos colgajos don- mentel se caracteriza por su flexibilidad y por
de este tipo de diseño de flaps cutáneos adquie- una tensión de reorientación menor que con el
re su mayor razón de ser; ambos colgajos trian- rombo estándar o de Limberg. Esta plastia es
gulares y simétricos se transponen entre sí dan- denominada por el autor como flaps LLL (Lam-
do lugar a una elongación importante en el eje beau en L pour Losange-rombo para jirón en L).
inicial y un estrechamiento transversal. Este tipo de colgajo se adapta mejor a los rom-
Por otra parte ante un defecto circular que bos con un ángulo mayor del rombo más cerra-
decida repararse con una plastia rombal, puede do que el de Limberg.
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b’
a
a’
Figura 36.
Figura 37.
90°
a
b b
b’
a a a’
b’
a’
Figura 38.
En el diseño de este tipo de plastia, una vez tener en cuenta la adecuada vascularización del
definido el defecto romboidal, se extiende una colgajo, para lo cual éste no debe ser diseca-
línea imaginaria por el eje menor del rombo for- do de forma muy superficial. (Fig. 39)
mado. Y se procederá a trazar la bisectriz con Para algunos autores existen unas consi-
este eje y la prolongación de un lado del rom- deraciones matemáticas y prácticas a la hora de
bo, lo que nos formará un ángulo agudo. A este decidirse por una plastia de Limberg o de
ángulo agudo se le vuelve a trazar la bisectriz Dufourmentel ante un defecto romboidal
que nos proporcionará la línea de incisión cutá- Cuando el eje mayor del rombo coincide con
nea del colgajo de transposición. (Fig. 38) las líneas de Langer o líneas de arruga, puede
La transposición de todo colgajo debe hacer- ser posible un cierre directo de los bordes del
se de forma lo menos forzada posible y deberá defecto quirúrgico. (Fig. 40)
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Figura 39.
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a b a-a’ b-b’
a-a’ b-b’
a’ b’
c’
c’
c’
c c c
Figura 43.
g. Colgajo en isla
Los colgajos en isla están definidos por el
pedículo subcutáneo que los forman. Cuando
este pedículo está formado por tejido celular sub-
cutáneo sin vasos arteriales diferenciados el col-
Figura 44. gajo resultante debe poseer un pedículo corto y
Figura 45.
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a Figura 47.
b
A
El túnel de movilización subcutánea debe ser
lo suficientemente ancho como para evitar la
Figura 46. compresión del pedículo por el edema postope-
ratorio a la vez que permita una buena sección
de pedículo subcutáneo que nos asegure la
un ángulo de rotación limitado. Por el contrario, nutrición de la isla cutánea. (Fig. 46)
cuando este tejido graso posee un pedículo vas-
cular bien delimitado y diferenciado, permite rota- h. Orejas de perro
ciones más amplias y pedículos más largos. Al movilizar la piel se forman pliegues redun-
La isla cutánea que se va a trasladar debe dantes que ofrecen un aspecto estético invia-
estar diseñada de tal forma que el pedículo sub- ble y que precisan de corrección obligatoria.
cutáneo tenga asegurada su supervivencia, en Estos excesos dérmicos se denominan “orejas
cuanto a longitud y rotación exigidas para la de perro” (Fig. 47). Su corrección es fácil y segu-
reparación del defecto primario. ra, y además si las tenemos en cuenta en la
El colgajo en isla posee un pedículo sub- movilización dérmica en el diseño de los colga-
cutáneo que debe liberarse por debajo de la piel jos, pueden ser útiles para reparar otros defec-
profunda y despegándose de la fascia subya- tos que se encuentren próximos a la reparación.
cente. (Fig. 48)
Figura 48.
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REGIÓN FRONTAL
La región frontal es una zona corporal de piel Frente
Zona temporal
gruesa y buenas cualidades de movilidad (que
aumenta con la edad). Este grosor disminuye a
medida que se desciende por la región témpo-
ro-malar. La inervación sensitiva depende del ner-
vio supraorbitario y supratroclear. La inervación
motora viene de la rama temporal del nervio facial.
Por debajo del tejido subcutáneo del cráneo,
cara y cuello se encuentra el sistema músculo- Glabela
Zona supraciliar
aponeurótico superficial que actúa como sos-
tén de estructuras profundas (ramas del ner-
vio facial, glándula parótida, conducto parotídeo, Figura 4. Áreas zona frontal.
músculos de expresión y masticación).
El área visible de la frente varía de una per-
sona a otra, dependiendo tanto de la línea de 1. Reconstrucción zona frontal
nacimiento del pelo como del tipo de peinado. principal
La región frontal se encuentra delimitada por La frente en esta región es relativamente pla-
arriba y los lados con la línea capilar, por deba- na por lo que cualquier cambio de contorno o
jo por las cejas y la región geniano-malar. de color son muy evidentes. Las cicatrices deben
Lo más importante en la reconstrucción de tenerse muy en cuenta ya que es una zona cor-
esta zona corporal son las llamadas estructuras poral muy visible. Debe mantenerse la simetría
fijas, como las cejas y la línea lateral del pelo. La de la línea del pelo y de las cejas y las cicatrices
posición de estas zonas fijas debe respetarse si (incisiones) deben integrarse en las líneas de
se quiere obtener un resultado estético satisfac- Langer en la medida de lo posible.
torio.
En la frente tenemos como recursos quirúr- Colgajo por deslizamiento lateral
gicos el injerto cutáneo y los colgajos locales de Es la típica plastia de deslizamiento por avan-
vecindad, siendo este último el que mejores ce de un rectángulo cutáneo complementado
resultados ofrece. La zona frontal se divide en con la exéresis de dos triángulos compensato-
cuatro áreas, la zona principal, región temporal, rios (plastia de Burrow). Esta plastia puede estar
glabela, y región supraciliar. Cada zona posee formada por un solo colgajo (plastia simple) (Fig.
características reconstructivas propias que debe- 5), o por dos pedículos opuestos (plastia doble)
mos conocer. (Fig. 4) (Fig. 6).
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La piel que ha sufrido la rotación puede que- Colgajo de rotación bilateral (Fig. 9)
dar con sensación de anestesia o hipoestesia, a Cuando la movilidad del tejido es insuficien-
veces permanentemente. te, podemos utilizar la rotación no de un solo
colgajo, sino de dos. La rotación de dos colga-
Colgajo de rotación de Worthen (Fig. 8) jos no asegura el cierre del defecto cutáneo.
Es un colgajo que abarca prácticamente la A menudo quedan orejas de perro que
mitad de la frente. Una amplia incisión y disec- deberán ser corregidas.
ción permiten una rotación adecuada del resto Al ser colgajos bilaterales la simetría queda,
de la frente. Pueden quedar defectos de asime- casi por sí misma, resuelta.
tría que son tolerables en función del tamaño de
la lesión original.
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Colgajo de Emmett (Fig. 14) ñar un defecto hexagonal que nos ofrece la posi-
Ante una lesión circular, y tomando como bilidad de un diseño con tres colgajos romboi-
colgajos reparadores los triángulos que se rese- des. El despegamiento o disección debe ser
carían en el huso o elipse de la exéresis resul- completa para obtener una transposición ade-
tante, Emmett diseñó el llamado colgajo en cuada de los colgajos. Es fundamental un cierre
hacha, consistente en la transposición V-Y de sin tensión, para lo cual procederemos a nue-
estos triángulos. Muy útil en la zona supraciliar vos despegamientos si son necesarios, un cie-
ya que no existe movimiento de las zonas ane- rre con excesiva tensión pondría en peligro la
xas, no creando problemas de asimetría. supervivencia del colgajo.
La disección debe implicar pedículos sub-
cutáneos, así como todos los alrededores faci- Colgajo A-T
litando el desplazamiento dérmico en un cierre En caso de necesitar una reparación de un
sin tensión. defecto triangular, se puede recurrir a la plas-
tia de avance triangular, que consiste en dismi-
Colgajo romboidal múltiple (Fig. 15) nuir con cierre directo lo máximo posible el
Los colgajos romboidales pueden adaptar- defecto triangular, para posteriormente prolon-
se muy bien a la zona frontal y región anterior gar la incisión en uno de los lados del triángu-
del cráneo, si bien en el diseño deben respetar- lo para hacer un colgajo que se deslizará hori-
se cuidadosamente las zonas pilosas de las que zontalmente hasta cerrar el defecto. Esta plas-
no lo son. tia recibe el nombre de colgajo A-T. A veces es
En lesiones o defectos muy grandes la rea- necesario incidir un triángulo de Burow en el
lización de un colgajo romboidal único no siem- extremo distal de la prolongación de la incisión
pre ofrece la mejor solución, es más adecuado para reducir tensiones tisulares. Este tipo de
repartir la tensión o carga a la que van a ser colgajos pueden ser simples (Fig. 16) o dobles
sometidos los tejidos. Se podrá entonces dise- (Fig. 17).
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Figura 26.
Figura 27.
Bajo la piel se encuentra una capa fascial que que expresa con total fidelidad las estructuras
cubre la cabeza y el cuello, es el sistema mus- subyacentes, en este caso concreto podemos
culoaponeurótico superficial. Esta envoltura se adivinar la glándula parótida por debajo de esta
encuentra situada entre la piel y las estructu- fina aponeurosis (Fig. 27). A medida que nos
ras profundas, como la glándula parótida, las acercamos a la comisura nasolabial el espesor
ramas del nervio facial que emergen de la glán- de esta capa va en aumento. Por encima nos
dula y los músculos faciales. En el cuello se con- encontramos el tejido celular subcutáneo y la
tinúa con el músculo platisma. (Fig. 26) piel. Siempre que seamos capaces de identifi-
Todos los músculos superficiales están iner- car esta estructura fascial y nos mantengamos
vados por ramas del nervio facial (VII PC), sien- por encima de ella no existirá el más mínimo ries-
do la sensibilidad cubierta, en gran parte, por el go de lesión nerviosa o vascular.
nervio trigémino (V PC). El nervio trigémino (Fig. 28) es el encarga-
El sistema musculoaponeurótico superficial do de la sensibilidad de la cara, amén de ser ner-
es muy fino al nivel de la figura anterior, por lo vio motor para los músculos maseteros, múscu-
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lo temporal y el músculo pterigoideo medial prin- siendo los nervios cutáneos de esta rama, el ner-
cipalmente. vio nasal externo, el nervio infratroclear, el ner-
Consta de tres ramas o prolongaciones peri- vio supratroclear, el nervio supraorbitario y el
féricas del ganglio de Gasser, que son (Fig. 29): nervio lagrimal.
el nervio oftálmico, nervio maxilar y nervio man- La rama maxilar es la división intermedia del
dibular. Las dos primeras divisiones son total- V par craneal, siendo también un nervio com-
mente sensitivas, siendo la porción mandibular pletamente sensitivo. Las ramas cutáneas prin-
sensitiva y motora. cipales del nervio maxilar son el nervio infraor-
La rama oftálmica es la división superior del bitario, el nervio cigomático temporal y el nervio
nervio trigémino y la más pequeña de las tres, cigomático facial.
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La lesión de las ramas del nervio facial va a La arteria facial transversa nace en la arteria
producir una parálisis de los músculos faciales, temporal superficial dentro de la glándula paró-
con o sin pérdida del sentido del gusto en los tida y cruza la cara para terminar anastomosán-
dos tercios anteriores de la lengua, o bien va a dose con ramas de la arteria facial.
producir alteraciones en la secreción lagrimal y En cuanto a los aspectos estéticos se deben
salival. No debemos olvidar, por consiguiente, estudiar muy profundamente los patrones esté-
que las ramas del facial son superficiales y que ticos y las variaciones de las características de
pueden lesionarse con facilidad. esta zona tan compleja, al reconstruir una meji-
El aporte sanguíneo arterial viene definido lla mediante una plastia no debemos olvidar que
en gran medida por la arteria carótida externa. el grosor del colgajo debe ser lo más parecido
Entre las ramas de la carótida externa que irri- posible al defecto a reparar.
gan la cara y que tienen mayor importancia nos Las cicatrices en esta zona son muy visibles,
vamos a encontrar con la arteria facial, la arteria y por tanto las incisiones deben situarse en las
temporal superficial, la arteria occipital y la arte- líneas de Langer, de expresión o de gravedad,
ria facial transversa. (Fig. 32) es decir en los pliegues o líneas de mínima ten-
La arteria facial es la arteria principal de la sión. El planteamiento de dichos colgajos sue-
cara, nace de la arteria carótida externa y a la le ser complejo. Si este planteamiento es ade-
altura de la mandíbula, por delante del mase- cuado las cicatrices serán delgadas y quedarán
tero da la vuelta para ascender hasta el ángulo “ocultas” por las líneas de la cara. A veces esto
medial del ojo. Es una arteria superficial que se no es posible y puede ser necesario un “segun-
sitúa justo por debajo del platisma. La porción do tiempo” de reconstrucción. Es frecuente tener
terminal de la arteria facial, distal a la rama supe- que recurrir al uso de W-plastias o Z-plastias.
rior, se la conoce como arteria angular.
La arteria temporal superficial es la rama más Colgajo de transposición periauricular
pequeña de la arteria carótida externa, emerge (Fig. 33)
en la cara a nivel de la articulación temporoman- El exceso de piel puede ser definida a través
dibular y el oído externo terminando en el cue- de un pinzamiento con los dedos para determinar
ro cabelludo, dividiéndose en las ramas frontal la cantidad de piel que puede ser usada como col-
y parietal. gajo. La transposición puede alcanzar cualquier
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posición con tal de que no supere los 90 grados. tar mayor tamaño de cicatriz. Este tipo de col-
Con este colgajo debemos tener cuidado con las gajo permite rotaciones muy altas, de hasta un
zonas pilosas y las que no lo son, para no crear arco de 180 grados. Este tipo de colgajo puede
trastornos estéticos, que por otra parte son muy producir una mala distribución cutánea si no se
incómodos para quien los padece. planifica con cuidado.
La diferencia del color pálido periauricular
nunca se resuelve con la diferencia más rosa- Colgajo romboide (Figs. 35 a 38)
da de las mejillas. El colgajo en rombo puede usarse para cerrar
defectos similares a los descritos. Su diseño geo-
Colgajo bilobulado (Fig. 34) métrico lo hace más rígido que otras plastias,
Este tipo de colgajo puede usarse para cubrir pero esto permite una planificación exacta y más
defectos de pequeño o moderado tamaño de la fácil que otros colgajos. El planteamiento de un
parte lateral de la mejilla. El despegamiento y colgajo en rombo es muy similar al del colgajo
movilización de este tipo de colgajo es menos de transposición. La mala distribución de la piel
extenso que los necesarios en los colgajos de y la compleja cicatriz resultante pueden estro-
rotación, pero con el inconveniente de necesi- pear este tipo de reconstrucción.
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Colgajo de transposición (Fig. 39) asegure tanto el tamaño como la rotación nece-
Este tipo de colgajo está indicado para repa- saria para una correcta reparación cutánea.
raciones similares a aquellas en que se utiliza el Este tipo de colgajo puede considerarse
colgajo romboide. El diseño de este tipo de plas- como un romboide sin ángulos. Como norma
tias es muy sencillo y puede usarse como patrón general en este tipo de colgajo de formas redon-
del colgajo un trozo de gasa o similar, que nos deadas, la base del colgajo debe ser recortada
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para evitar en el cierre una antiestética e inacep- gajo, que se baja hasta el cuello. Como en todos
table “oreja de perro”. los colgajos de cuello a cara hay que cuidar en
extremo el no lesionar el nervio facial. Como pre-
Colgajo de rotación (Figs. 40 y 41) caución se debe estar seguro de que se diseca
El uso de estos colgajos permite la repara- siempre por encima del platisma. Si se ven los
ción de defectos de gran tamaño en la parte infe- vasos faciales es señal de que el nervio está cer-
rior de la cara, pero es necesario despegar y ca de allí. A medida que el colgajo rota hacia
movilizar más piel que en los colgajos romboi- arriba se formará un exceso de piel en el extra-
des o de transposición. La cicatriz es menos mo que necesitará de un triángulo compensa-
compleja pero puede ser muy visible. torio de Burrow.
Cuando se prepara este tipo de colgajos hay Este tipo de colgajo no ofrece buenos resul-
que triangular el defecto y bajar el dibujo del col- tados generales.
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Colgajo en ínsula de avance (Fig. 46) moviliza unido a su pedículo subcutáneo. Debe-
Para el área paranasal este tipo de colgajo mos tener en cuenta, sin embargo, el posible
con cierre en V-Y es muy útil y cómodo. No abultamiento posterior de la isla que cause un
debemos olvidar que este tipo de colgajo se contorno antiestético.
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Colgajo nasolabial en ínsula (Fig. 47) empleó por primera vez en un colgajo de avan-
En las lesiones situadas junto a la base de ce labial. Consiste en resecar o hacer una exé-
la aleta nasal la reparación debe hacerse sin que resis triangular y extirpando una elipse vertical
existan tensiones laterales sobre dicha base alar. que parta de la base del triángulo. El colgajo se
El diseño del colgajo no debe interferir en las líne- debe despegar ampliamente para permitir un
as naturales de la unión con la mejilla. Este tipo avance correcto y un cierre sin tensión.
de colgajo en ínsula cumple sobradamente estos Otra variante, la plastia doble, consiste en
criterios además de unir una fácil disección. trazar dos semilunas, superior e inferior al defec-
to cutáneo que queremos reparar. Se extirpan,
Colgajo nasolabial de transposición (Fig. por encima y por debajo del defecto, dos largas
48) elipses que llegan a formar dos triángulos, uno
Este tipo de colgajo es muy interesante para superior que contacta con el surco perialar, y
el cierre de defectos cutáneos de la parte supe- otro inferior por encima de la línea nasolabial
rior de la mejilla. que se prolonga tan lejos como sea necesario.
La piel de la mejilla se diseca hasta obtener el
Colgajo de avance semilunar o plastia grado de avance necesario para cerrar el defec-
de Webster (Figs. 49 y 50) to sin tensión. La sutura de este colgado debe
Este colgajo descrito por Webster en 1944 empezar por arriba, y a medida que progresa va
presenta un excelente y cuidado diseño. Se avanzando el colgajo automáticamente hasta
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A A ABC > 41
d= CD
C B C-1 B
2 2
cerrar el defecto. No se han encontrado defec- es larga, queda totalmente integrada en la línea
tos a este cuidadoso diseño, si bien la cicatriz natural de la unión nasogeniana. (Fig. 51)
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Colgajo por deslizamiento radial mente. Se utilizan principalmente para cubrir los
(Fig. 52) defectos triangulares.
Son llamados también plastias por rotación.
Son colgajos semicirculares que rotan lateral- Colgajo de un solo pedículo (Fig. 53)
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Colgajo de traslación (Fig. 54) en la zona donante del colgajo. Son extremada-
Las plastias locales por traslación son aque- mente útiles en zonas corporales donde los teji-
llas en las que el colgajo se bascula o traslada, dos carecen de elasticidad.
desde su pedículo, para cubrir el defecto a repa- La zona triangular resultante del defecto
rar. Este tipo de plastias no avanzan con disten- secundario podrá se reparada mediante un injer-
sión, no necesitan de la elasticidad del tejido to de piel total. (Fig. 55)
para cerrar la superficie cruenta. Además este En este caso el defecto secundario se ha
tipo de plastias siempre necesitan ser comple- podido efectuar mediante un cierre directo. (Fig.
mentadas con otra técnica que ayude a solucio- 56)
nar el defecto secundario producido en la ela- El cierre de la zona donante del colgajo de
boración del colgajo, normalmente un injerto. Es traslación se ha reparado con la elaboración de
decir, este tipo de plastia soluciona el problema otro colgajo que ha reparado totalmente el defec-
a reparar, pero crea otro problema secundario to secundario.
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Figura 59.
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Colgajo glabelar prolongado (Fig. 62) encima de la lesión debe disecarse completa-
Descrito por Gillies y posteriormente modi- mente hasta más allá del pedículo, ya que si no
ficado por Reiger, este colgajo podría definirse se hace así es imposible efectuar la rotación y
como un colgajo heminasal. El colgajo se dise- traslación suficientes para cerrar el defecto cutá-
ña como un colgajo glabelar extendido hasta neo de la exéresis. Es un colgajo que permite
la zona de la lesión. La piel que se encuentra por una limitada rotación y que requiere levantar una
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amplia zona de piel para reparar un defecto rela- tados. La piel retroauricular ofrece un inmejora-
tivamente pequeño. De todas maneras es un ble aporte plástico. La zona nasolabial, recomen-
colgajo muy seguro que merece la pena tener dada en teoría, no ofrece los resultados espera-
en cuenta en la reparación de la parte lateral de dos en la práctica.
la nariz.
Colgajo de Banner (Fig. 64)
Colgajo digital (Fig. 63) Es una plastia de reconstrucción de defec-
Es un colgajo de transposición de la línea tos de la pared lateral nasal. Este colgajo, ori-
media, es denominado por muchos autores ginariamente diseñado por Masson y Mendel-
como colgajo digital y es posiblemente la for- son, es un colgajo digital de pequeño tamaño.
ma más útil y sencilla para la reconstrucción de Hay que tener cuidado en la resección de la “ore-
la región glabelar. Es un colgajo fácil de diseñar ja de perro” que se forma en la zona donante
y permite el traslado de piel fina y sin pelos de para no comprometer el pedículo del colgajo.
una forma muy cómoda. El cierre de la zona
donante es mediante sutura directa y el apor- Colgajo bilobulado (Fig. 65)
te vascular de este colgajo nunca se ve com- Este colgajo, que puede usarse para la
prometido. reconstrucción de cualquier zona corporal, es
El resultado de este tipo de plastia varía de muy adecuado para la parte lateral de la nariz
excelente a muy bueno. y para la planta del pie. El colgajo debe ser
dibujado con mucha precisión, si no, el resul-
2. Pared lateral de la nariz tado no será correcto. En la nariz existe mucha
La región lateral nasal es ligeramente cón- piel disponible en la parte lateral, en la parte
cava y aplanada. Su margen inferior es el borde alta y en la zona media. Los defectos en estas
alar nasal, móvil y convexo que puede distorsio- zonas son de fácil solución, si bien no se deben
narse con facilidad por aumento de tensión. Los usar para la zona lateral colgajos basados late-
límites naturales de esta región nasal deben res- ralmente.
petarse para evitar una asimetría nasal inacep-
table. La zona lateral de la nariz es considera- Colgajo nasolabial (Fig. 66)
da como una unidad estética y como tal en su Es usado para la reconstrucción lateral de la
reconstrucción puede emplearse la colocación nariz. Es un colgajo de sencillo diseño, fácil y
de un injerto de piel total, con excelentes resul- rápido de ejecutar, pero que ofrece resultados
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colgajos funcionales en la parte alta nasal, si bien boide, no es así, en la cara lateral de la nariz hay
es un colgajo que siempre se abulta y su resul- piel suficiente para permitir el diseño de este tipo
tado estético nunca es bueno. de colgajos siempre y cuando estén bien dise-
ñados.
Colgajo en avance triangular (Fig. 67)
El colgajo en avance triangular melonasal 3. Punta nasal
viene a solventar parte de los inconvenientes del La punta de la nariz tiene una piel lisa, de
colgajo anterior. Si bien sigue siendo muy fácil gran espesor y con coloración, a veces intensa,
de diseñar y ejecutar, permite según el diseño lo que hace poco viable, desde el punto de vis-
reparar cualquier parte lateral de la nariz, si bien ta estético, la colocación de un injerto de piel
el despegamiento necesario para la traslación total. Solamente la piel de zonas vecinas de la
del colgajo es mayor que la requerida en el col- propia nariz ofrece los resultados adecuados.
gajo nasolabial.
Colgajo de Rintala (Fig. 69)
Colgajos romboides (Fig. 68) Es un colgajo de avance en la región glabe-
Si bien pudiese parecer que en la nariz no lonasal que es usado para cubrir la punta de la
existe piel suficiente para hacer un colgajo rom- nariz. Es un colgajo de avance muy largo que
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tiene un grado de tensión relativamente grande, pado inferior no es tan grave y causará, princi-
lo que puede provocar un ligero acortamiento palmente, epífora (derrame de lágrimas en exce-
nasal. Es un colgajo que debe usarse con cui- so) y conjuntivitis, aparte de un gran problema
dado en la punta de la nariz, ya que a veces no estético. En vigilia el párpado superior se cie-
se logra el avance deseado, pero que es útil para rra (en el parpadeo) sobre la córnea, lubricán-
defectos de toda el área central de la totalidad dola, y en el sueño el reflejo de Bell rota el glo-
de la nariz. bo ocular hacia arriba, dejando protegida la cór-
nea bajo el párpado superior.
PÁRPADOS La piel del párpado es muy fina y poco colo-
Los párpados son estructuras faciales que reada, y se debe tener en cuenta que las aber-
dan características propias a la expresión facial. turas palpebrales son simétricas, ovales y de for-
El párpado superior es vital, sin él, la cornea que- mas agradables. Las cejas y las pestañas son
da expuesta con resultado de sequedad, ulce- rasgos positivos en los que su simetría y forma
ración, cicatriz y ceguera. La ausencia del pár- deben ser escrupulosamente respetados.
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Plastia de Imre
Plastia de Blaskovittz
Figura 74. Colgajo de Imre.
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ma en varios sentidos. Está relacionada con la temporal (rama del nervio mandibular), por el
región mastoidea y con la parte inferior de la nervio occipital del plexo cervical y por ramas
región temporal. Las zonas cartilaginosas del del neumogástrico (X par craneal).
pabellón auricular se relacionan entre sí por La vascularización a nivel arterial está ase-
medio de ligamentos. gurada por ramas posteriores pertenecientes
Por otra parte existe una musculatura cons- a la arteria carótida externa, y ramas de la arte-
tituida por los músculos auriculares, el músculo ria occipital en la cara mastoidea, y por ramas
mayor del hélix, el músculo antitragal y los mús- de la arteria temporal que irrigan la cara exter-
culos transverso, oblicuo y de la escotadura del na. El drenaje se hace a expensas de una red
hélix en la cara interna. Estos músculos inerva- venosa que acompaña a la arterial. (Fig. 77)
dos en su mayoría por ramas del facial no tienen La mitad superior de la superficie del crá-
una función real en el hombre. (Fig. 76) neo, todo el margen auricular y la parte poste-
La sensibilidad auricular es suministrada por rior del meato auditivo externo drenan los gan-
el nervio auricular mayor, por el nervio auriculo- glios linfáticos cervicales profundos y los gan-
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Figura 77.
glios mastoideos. El lóbulo y el suelo del meato de auricular debe, inexcusablemente, llegar has-
externo drenan los ganglios cervicales superfi- ta la parte superior del lóbulo. (Fig. 78)
ciales.
Las irregularidades de esta zona anatómi- Colgajo postauricular
ca tan especial, como es el pabellón auricular, Es un procedimiento EN DOS TIEMPOS,
obliga a una cuidadosa colocación de las inci- pero es una técnica sumamente rápida para
siones. En esta zona anatómica es preferible, reconstruir defectos difíciles. Una ventaja de esta
siempre que sea posible, hacer las incisiones en técnica es que permite la reconstrucción total
los pliegues anatómicos donde queden escon- sin necesidad de incorporar cartílago. (Fig. 79)
didas. A partir de la exéresis y la formación del
defecto, se diseña un colgajo postauricular de
Defectos del borde (hélix) igual anchura y con una longitud que permita la
Una forma útil de reconstrucción de parte reconstrucción de la superficie anterior, el hélix
del hélix consiste en una resección en cuña con y la superficie posterior, es decir debe medir,
cierre directo. Si esta técnica no se considera al menos, la suma de las tres longitudes. (Fig.
adecuada al caso concreto de lesión, puede 80)
emplearse un “avance” del hélix. Una vez levantado el colgajo en su totalidad
La plastia por avance del hélix puede pare- y a nivel de la fascia retroauricular, se avanza
cer peligrosa en un primer momento, pero es un hasta el borde anterior del defecto auricular
método muy fiable de reconstrucción. Esta téc- sobre un tubo de silicona. (Fig. 81)
nica usa el exceso de tejidos blandos útiles del En un segundo tiempo, DIEZ DÍAS DES-
reborde auricular. PUÉS, se diseca la base del colgajo y se emplea
Ha de extirparse la lesión llevándose todo el el resto en reparar la parte posterior de la ore-
grosor del reborde, y desde la parte inferior se ja. Este paso sólo debe hacerse cuando se tie-
incide el hélix hasta llegar al borde superior del ne la seguridad completa de que el colgajo
lóbulo que, al ser móvil, extensible y blando, per- posee una neovascularización procedente de la
mite el avance del colgajo para cerrar el defec- zona suturada diez días antes, si bien tampoco
to. No se debe olvidar que la incisión del rebor- puede demorarse demasiado. (Fig. 82)
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Figura 80.
Figura 81.
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Figura 82.
Figura 83.
Figura 84.
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b
a
1 a
3
Figura 1.
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b b
a
a
Línea de cicatriz original
1º 2º
Z original
Anchura inicial
Z resultante Anchura resultante
5º 6º
Figura 2.
Lesión
Cierre sin
tensión
Huso de gran tamaño
Diseño de Z-plastia
doble
Tensión inaceptable en la sutura directa
Figura 3.
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1 2
3 4 5
6 7 8
Figura 4. 1. Nevus. Anestesia local en zona enmarcada. 2. Diseño de Z-plastia doble. 3. Exéresis de la
lesión con bisturí eléctrico. 4. Exéresis completada. 5. Hemostasia cuidadosa. 6. Incisión de aletas que for-
marán la Z. 7. Incisión de aleta inferior y desbridamiento compensatorio de avance. 8. Comprobación del
movimiento y tensión de las aletas de la Z-plastia. (Continúa en la página siguiente)
la zona de tensión ha hecho que se acorte la zos de la Z han de ser de igual longitud, salvo
diagonal transversa para alcanzar el alargamien- en las mencionadas Z plastias mixtas.
to de la diagonal retráctil. La diferencia entre la En su diseño hemos de tener en cuenta dos
longitud de ambas diagonales expresa el alar- factores: (Fig. 7)
gamiento de la diagonal retráctil y es igual al - Amplitud del ángulo.
acortamiento de la diagonal traversa. La Z plas- - Longitud del trazo.
tia persigue el alargamiento de la diagonal retrác- • Amplitud del ángulo: con la misma longitud
til y conlleva como efecto no deseable, aunque de los trazos de la Z plastia, el alargamiento
ineludible, el acortamiento de la diagonal trans- de los tejidos retráctiles que se obtiene depen-
versa. Hay que tener en cuenta que la técnica de del tamaño del ángulo, de manera que
fracasará si no hay tejido suficiente como para cuanto mayor sea éste más alargamiento se
satisfacer esta diferencia de longitud de ambas obtiene, lo que expresamos en la Tabla 1.
diagonales. (Fig. 6) Estas cifras son teóricas aunque en tejidos
fundamentalmente sanos existe gran proxi-
Diseño de la Z plastia midad entre este axioma y la realidad.
Debido a que los colgajos de piel deben Como ya adelantábamos, ángulos peque-
coincidir en su posición al ser rotados, los tra- ños nos alejan del objetivo de la Z plastia
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9 10
11 12 13
14 15 16
Figura 4. (Continuación) 9 y 10. Comprobación del movimiento y tensión de las aletas de la Z-plastia. 11.
Ajuste de Z-plastia. 12. Sutura de tejido subcutáneo superficial de los bordes de la herida. 13 y 14. Sutu-
ra subcutánea de ambas Z. 15. Sutura intradérmica con polipropileno. 16. Resultado.
Diagonal contráctil
Diagonal transversa
Figura 5.
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Diseño de Z-plastia
y presentación de
la cicatriz
Exéresis de la cicatriz
Nueva cicatriz
“a favor” de las
líneas de Langer
Figura 6.
50%
25%
Figura 7.
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Tabla 1.
dos limítrofes, lo que impide la rotación de logramo obtenido elegir lo más conveniente de
los colgajos. las dos series de trazos posibles. Si ninguno
• Longitud de los trazos: del mismo modo que de ellos ofrece ventajas, puede utilizarse indis-
la amplitud del ángulo regula la longitud del tintamente una u otra.
alargamiento de la zona retráctil, la longitud Los factores que pueden decantar la elec-
de la rama regula el aumento real de la mis- ción entre una posibilidad u otra son:
ma, ya que ésta es proporcional a la primiti- 1. La vascularización resultante en los colga-
va longitud. Un trazo inicial más largo produ- jos: son preferibles los colgajos con la mejor
cirá una aumento de longitud en relación a irrigación sanguínea, desechando aquellos
una determinada amplitud de ángulo. en los que las cicatrices cruzan su base.
Independientemente de la longitud de la 2. Las líneas estéricas de la piel: debe elegirse
retracción, la cantidad de tejido apreciable en aquella posibilidad cuyo resultado final coin-
cada lado determinará la posible longitud del cida en mayor medida con las líneas de Lan-
trazo: una gran cantidad permitirá una amplia Z ger.
y una cantidad escasa limitará ligeramente el 3. La posición de los colgajos resultantes: debe
tamaño de la Z. elegirse aquella posibilidad que mejor favo-
rezca la rotación
Ejecución de la plastia en Z Cuando se ejecuta la técnica en tejidos cica-
Un buen método que ayuda a tomar una triciales ha de tenerse en cuenta la menor elas-
decisión acerca del lugar idóneo para trazar los ticidad de éstos y deben tallarse colgajos algo
colgajos consiste en dibujar un triángulo equi- más largos que su equivalente en la piel normal.
látero a cada lado de la retracción y del parale- (Fig. 8)
Figura 8.
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Tabla 2.
Clasificación
1. Plastias en Z múltiples axiales, cuando se
actúa sobre el trazo central de la Z, dividien-
Zplastia múltiple
do o sumando el eje de ella
2. Plastias en Z múltiples angulares, cuando se
actúa sobre el ángulo de la Z sin variar la lon-
gitud del eje de la Z.
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c
a a
b
c d
d b
Figura 11.
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Tabla 3.
do interese una elongación máxima con el mis- La plastia en Z múltiple angular de 4 col-
mo estrechamiento transversal la elección idó- gajos sobre 120º es impensable como plastia
nea será una plastia en Z múltiple angular de en Z simple. Sin embargo, cuando ésta la trans-
90º (Fig. 14) (Tabla 4) formamos por bisección de sus ángulos en una
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e c
e e
c
a
d d
b
c
a a
d
b f
f
f b
Figura 14.
Tabla 4.
plastia en Z múltiple angular de cuatro colgajos cuales interpuestos entre sí producen un alar-
de 60º cada uno, éstos sí pueden interpolarse gamiento de un 180%, con un estrechamiento
entre sí, lo que determinará un alargamiento de del 62% (Tabla 6)
hasta un 164% a costa de un estrechamiento Esta plastia de 6 colgajos exige para su rea-
transversal del 52% (Tabla 5). lización la seguridad de que la plastia en Z sim-
Esta plastia es muy interesante en regiones ple de 90º es posible sobre la zona problema.
como la axila, el cuello o el hueco popliteo. La diferencia entre el coeficiente elongación
estrechamiento transversal entre las dos plas-
Plastias en Z múltiples de 6 colgajos tias se debe a que mientras en las plastias sim-
Debe considerarse como la Z plastia que ples toda la tensión se concreta en un solo eje,
más puede alargar en una sola intervención. Tal en las plastias múltiples la tensión se reparte en
es así que un ángulo inicial de 135 a 150º pue- tres zonas de tensión con tracción en varias
de “trisecarse” en tres colgajos de 45 a 50º, los direcciones
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Tabla 5.
Tabla 6.
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- Robinson JK. Segmental reconstruction of the - Chen TH. Bilateral gluteus maximus V-Y advan-
face. Dermatol Surg. 2004; 30(1):67-74. cement musculocutaneous flaps for the covera-
- Lin SD, Yang CC, Lai CS, Chou CK. V-Y advance- ge of large sacral pressure sores: revisit and refi-
ment flap for facial defects. Gaoxiong Yi Xue Ke nement. Ann Plast Surg. 1995; 35(5): 492-7.
Xue Za Zhi. 1990; 6(9): 467-74 - Woo E, Tan BK, Koong HN, Yeo A, Chan MY, Song
- Hairston BR, Nguyen TH. Innovations in the island C. Use of the extended V-Y latissimus dorsi myo-
pedicle flap for cutaneous facial reconstruction. cutaneous flap for chest wall reconstruction in
Dermatol Surg. 2003; 29(4): 378-85. locally advanced breast cancer. Ann Thorac Surg.
2006; 82(2): 752-5.
- Ulusoy MG, Kocer U, Sungur N, Karaaslan O,
Kankaya Y, Ozdemir R, Gumus M. Closure of - El-Marakby HH. The versatile naso-labial flaps in
meningomyelocele defects with bilateral modified facial reconstruction. J Egypt Natl Canc Inst. 2005;
V-Y advancement flaps. Ann Plast Surg. 2005; 17(4): 245-50.
54(6): 640-4. - Redondo P. Repair of large defects in the forehe-
- Ercocen AR, Can Z, Emiroglu M, Tekdemir I. The ad using a median forehead rotation flap and
V-Y island dorsal nasal flap for reconstruction of advancement lateral U-shaped flap. Dermatol
the nasal tip. Ann Plast Surg. 2002; 48(1): 75-82. Surg. 2006; 32(6): 843-6.
- Codner MA, Weinfeld AB. Pr47 comprehensive - Akin S. V-Y advancement island flap based on the
eyelid reconstruction. ANZ J Surg. 2007; 77 Suppl perforator of the anterior interosseous artery. Ann
1: A71. Plast Surg. 2003; 51(1): 51-6.
- Krishnan R, Garman M, Nunez-Gussman J, Oren- - Niranjan NS, Price RD, Govilkar P. Fascial feeder
go I. Advancement flaps: a basic theme with many and perforator-based V-Y advancement flaps in
variations. Dermatol Surg. 2005; 31(8 Pt 2): 986- the reconstruction of lower limb defects. Br J Plast
94. Surg. 2000; 53(8): 679-89. Review.
- Ulusoy MG, Akan IM, Sensoz O, Ozdemir R. Bila- - Mureau MA, Posch NA, Meeuwis CA, Hofer SO.
teral, extended V-Y advancement flap. Ann Plast Anterolateral thigh flap reconstruction of large
Surg. 2001; 46(1): 5-8. external facial skin defects: a follow-up study on
- Jun-Hui L, Xin X, Tian-Xiang O, Ping L, Jie X, En- functional and aesthetic recipient- and donor-site
tan G. Subcutaneous pedicle limberg flap for facial outcome. Plast Reconstr Surg. 2005; 115(4):
reconstruction. Dermatol Surg. 2005; 31(8 Pt 1): 1077-86.
949-52. - Yotsuyanagi T, Yamashita K, Urushidate S, YOKOI
- Menick FJ. A 10-year experience in nasal recons- K, Sawada Y. Nasal reconstruction based on aes-
truction with the three-stage forehead flap. Plast thetic subunits in Orientals. Plast Reconstr Surg.
Reconstr Surg. 2002; 109(6): 1839-55; discus- 2000; 106(1): 36-44; discussion 45-6.
sion 1856-61 - Harahap M. The modified bilateral advancement
- Borman H, Maral T. The gluteal fasciocutaneous flap. Dermatol Surg. 2001; 27(5): 463-6.
rotation-advancement flap with V-Y closure in the - Rifaat MA, Abdel Gawad WS. The use of tensor
management of sacral pressure sores. Plast fascia lata pedicled flap in reconstructing full thick-
Reconstr Surg. 2002; 109(7): 2325-9. ness abdominal wall defects and groin defects
- Pribaz JJ, Chester CH, Barrall DT. The extended following tumor ablation. J Egypt Natl Canc Inst.
V-Y flap. Plast Reconstr Surg. 1992; 90(2): 275- 2005; 17(3): 139-48.
80. - Kim MJ, Lee JH, Choi JY, Kang n, Lee JH, Choi
- Lee PK, Choi MS, Ahn ST, Oh DY, Rhie JW, Han WJ. Two-stage reconstruction of bilateral alveo-
KT. Gluteal fold V-Y advancement flap for vulvar lar cleft using Y-shaped anterior-based tongue
and vaginal reconstruction: a new flap. Plast flap and iliac bone graft. Cleft Palate Craniofac J.
Reconstr Surg. 2006; 118(2): 401-6. 2001; 38(5): 432-7
- Yildirim S, Akoz T, Akan M, Cakir B. The use of - Saray A, Dirlik M, Caglikulekci M, Turkmenoglu
combined nasolabial V-Y advancement and gla- O. Gluteal V-Y advancement fasciocutaneous flap
bellar flaps for large medial canthal defects. Der- for treatment of chronic pilonidal sinus disease.
matol Surg. 2001 Feb; 27(2): 215-8. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2002;
- Mathes SJ, Steinwald PM, Foster RD, Hoffman 36(2): 80-4.
WY, ANthony JP. Complex abdominal wall recons- - Omidi M, Granick MS. The versatile V-Y flap for
truction: a comparison of flap and mesh closu- facial reconstruction. Dermatol Surg. 2004 Mar;
re. Ann Surg. 2000; 232(4): 586-96. 30(3): 415-20.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugia menor 384p 15/4/08 16:18 Página 353
- Schmidt K, Bertani C, Martano M, Morello E, - Chen EH, Johnson TM, Ratner D. Introduction to
Buracco P. Reconstruction of the lower eyelid by flap movement: reconstruction of five similar nasal
third eyelid lateral advancement and local trans- defects using different flaps. Dermatol Surg. 2005;
position cutaneous flap after "en bloc" resec- 31(8 Pt 2): 982-5. Review.
tion of squamous cell carcinoma in 5 cats. Vet - Clark JR, Gilbert R, Irish J, Brown D, Neligan P,
Surg. 2005; 34(1): 78-82. Gullane PJ. Morbidity after flap reconstruction
- Bogle M, Kelly P, Shenaq J, Friedman J, Evans GR. of hypopharyngeal defects. Laryngoscope. 2006;
The role of soft tissue reconstruction after mela- 116(2): 173-81.
noma resection in the head and neck. Head Neck. - Hayashi A, Maruyama Y, Saze M, Okada E. The
2001; 23(1): 8-15. lateral thigh V-Y flap for the repair of ischial defects.
- Arkoulakis NS, Angel CL, Dubeshter B, Serletti Br J Plast Surg. 1998; 51(2): 113-7.
JM. Reconstruction of an extensive vulvectomy - Braun M JR, Cook J. The island pedicle flap. Der-
defect using the gluteus maximus fasciocutane- matol Surg. 2005; 31(8 Pt 2): 995-1005. Review.
ous V-Y advancement flap. Ann Plast Surg. 2002;
- Carvalho LM, Ramos RR, Santos ID, Brunstein F,
49(1): 50-4; discussion 54.
Lima AH, Ferreira LM. V-Y advancement flap for
- Penington AJ, Mallucci P. Closure of elective skin the reconstruction of partial and full thickness
defects in the leg with a fasciocutaneous V-Y island defects of the upper lip. Scand J Plast Reconstr
flap. Br J Plast Surg. 1999; 52(6): 458-61. Surg Hand Surg. 2002; 36(1): 28-33.
- Salmon PJ, Klaassen MF. The rotating island pedi- - Nakajima T, Yoshimura Y, Kami T. The subcutane-
cle flap: an aesthetic and functional improvement ous pedicle flap: widening of its applications. Ann
on the subcutaneous island pedicle flap. Derma- Plast Surg. 1987; 19(2): 103-16.
tol Surg. 2004; 30(9): 1223-8.
- Rocha LS, Paiva GR, De Oliveira LC, Filho JV, San-
- Subcutaneous V-Y advancement flap for closure tos ID, Andrews JM. Frontal reconstruction with
of nasal tip defect. Ann Plast Surg. 1989; 23(3): frontal musculocutaneous V-Y island flap. Plast
239-44. Reconstr Surg. 2007; 120(3): 631-7.
- Bogle M, Kelly P, Shenaq J, Friedman J, Evans GR. - Colas San Juan C, Escudero Nafs FJ, Castro
The role of soft tissue reconstruction after mela- Morrondo J, Perez-Montejano Sierra M, Lozano
noma resection in the head and neck. Head Neck. Orella JA. Reconstructive techniques in cutane-
2001; 23(1): 8-15. ous defects of the nasal tip. Acta Otorrinolaringol
- Behan FC. The Keystone Design Perforator Island Esp. 1996; 47(1): 85-8.
Flap in reconstructive surgery. ANZ J Surg. 2003 - Goldberg LH, Alam M. Horizontal advancement flap
Mar; 73(3): 112-20. Review. for symmetric reconstruction of small to medium-
- Andrades PR, Calderon W, Leniz P, Bartel G, Dani- sized cutaneous defects of the lateral nasal supra-
lla S, Benitez S. Geometric analysis of the V-Y tip. J Am Acad Dermatol. 2003; 49(4): 685-9.
advancement flap and its clinical applications. - Aoki R, Pennington DG, Hyakusoku H. Flap-in-
- Fayman MS, Potgieter E, Becker PJ. The pedicle flap method for enhancing the advancement of a
tram flap: a focus on improved aesthetic outco- V-Y flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;
me. Aesthetic Plast Surg. 2006; 30(3): 301-8. 59(6): 653-7. Epub 2006 Feb 28
- Johnson TM, Wang TS, Fader DJ. The birhom- - Mc.Gregor IA. Fundamental techniques in plas-
bic transposition flap for soft tissue reconstruc- tic surgery and Their Surgical applications, 7th ed.
tion. J Am Acad Dermatol. 1999; 41(2 Pt 1): 232- Edimburgh: Churchill Livingstone; 1980
6. - Weinzweig J, Weinzweig N.Técnicas y geometría
- Bauer BS, Margulis A. The expanded transposi- de la reparación de las heridas. En secretos de la
tion flap: shifting paradigms based on experien- Cirugía Plástica reconstructiva y estética. McGraw-
ce gained from two decades of pediatric tissue Hill Interamericana; 2001.
expansion. Plast Reconstr Surg. 2004; 114(1): - McGregor IA. The Z-plasty. Br.J. plas Surg. 19:
98-106. 82, 1966
- Komuro Y, Yanai A, Koga Y, Seno H, Inoue M. Bila- - Jankauskas S, Cohen IK, Grabb WC. Basic tech-
teral modified V-Y advancement flaps for closing nique of plastic surgery. En: Smith JW, Aston SJ:
meningomyelocele defects. Ann Plast Surg. 2006; Grabb and Smith’s Platic surgery, fourth edition,
57(2): 195-8. Boston: Little, Brown and Company; 1991,
- O'Donnell M, Briggs PC, Condon KC. The horn - Loré Jonh M. Técnicas básicas en Técnicas de
flap: a curved V-Y advancement flap with lateral Cirugía de cabeza y cuello. Buenos Aires: Edito-
pedicle. Br J Plast Surg. 1992; 45(1): 42-3. rial Panamericana; 1988.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugia menor 384p 15/4/08 16:18 Página 354
- Salam GA, Amin JP. The basic Z-plasty. Am Fam - Roggendorf E.The planimetric Z-plasty. Plast
Physician. 2003; 67(11): 2329-32 Reconstr Surg. 1983; 71(6): 834-42.
- Hove CR, Willians EF 3rd, Rodgers BJ. Z-plasty: - Daw JL Jr, Patel PK .Double-opposing Z-plasty
a concise review. Facial Plast Surg. 2001; 17(4): for correction of midline cervical web. J Cranio-
289-94. fac Surg. 2003; 14(5): 774-8.
- Fader DJ, Wang TS, Johnson TM, The Z-plasty - Ertas NM, Kucukcelebi A, Bozdogan N, Cele-
transposition flap for reconstruction of the mid- bioglu S The use of subcutaneous pedicle mul-
dle cheek. J Am Acad Dermatol. 2002; 46(5): tiple rhomboid flaps in the treatment of long pos-
738-42. tburn scar contractures. Burns. 2004; 30(6):
- Crawford ME, Dockery GL. Use of Z-skin plasty 594-9.
in scar revisions and skin contractures of the lower - Ertas NM, Borman H, Deniz M, Haberal M. Dou-
extremity. J Am Podiatr Med Assoc. 1995; 85(1): ble opposing rectangular advancement elonga-
28-35 tes tension line as much as Z-plasty: An experi-
- Askar I. Double reverse V-Y-plasty in postburn mental study in the rat inguinal skin. Burns. 2008;
scar contractures: a new modification of V-Y-plasty. 34(1): 114-8.
Burns. 2003; 29(7): 721-5. - Lee PK, Ju HS, Rhie JW, Ahn ST. Two flaps and Z-
- Rodgers BJ, Williams EF, Hove CR. W-plasty and plasty technique for correction of longitudinal ear
geometric broken line closure. Facial Plast Surg. lobe cleft. Br J Plast Surg. 2005; 58(4): 573-6.
2001; 17(4): 239-44. - Yanai A, Okabe K, Hirabayashi S. Direction of sutu-
- Tan O, Atik B, Ergen D.A new method in the tre- re lines in Z-plasty scar revision. Aesthetic Plast
atment of postburn scar contractures: double Surg. 1986; 10(2): 97-9.
opposing V-Y-Z plasty. Burns. 2006; 32(4): 499- - Olbrisch RR. Running Y-V plasty. Ann Plast Surg.
503. Epub 2006 18. 1991; 26(1): 52-6.
- Johnson SC, Bennett RG. Double Z-plasty to - Roggendorf E.Planimetric elongation of skin by
enhance rhombic flap mobility. J Dermatol Surg Z-plasty. Plast Reconstr Surg. 1982; 69(2): 306-
Oncol. 1994; 20(2): 128-32. 16.
- Ertas NM, Bozdogan N, Erbas O, Uscetin I, - Ardenghy M, Hochberg J, Ardenghy ME, Gon-
Kucukcelebi A, Celebioglu S.The use of subcuta- zalez-Cruz R, Tardelli H, Hochberg L.The W-W-Z
neous pedicle rhomboid flap in the treatment of rhomboid plasty for closure of excisional wounds.
postburn scar contractures. Ann Plast Surg. 2004; Ann Plast Surg. 2001; 46(3): 340-2.
53(3): 235-9.
- Suzuki S, Um SC, Kim BM, Shin-ya K, Kawai K,
- Nagasao T, Miyamoto J, Yoshikawa K, Ando Y, Nishimura Y. Versatility of modified planimetric Z-
Nagasao M, Nakajima T. “Beak”-plasty: a new plasties in the treatment of scar with contractu-
effective modification of Z-plasty. Dermatol Surg. re. Br J Plast Surg. 1998; 51(5): 363-9.
2007; 33(3): 344-9.
- Pomaranski MR, Krull EA, Balle MR. Use of the
- Seyhan A. Mini Z in Z to relieve the tension on Z-plasty technique for forehead defects. Derma-
the transverse closure after Z-plasty transposi- tol Surg. 2005; 31(12): 1720-3.
tion. Plast Reconstr Surg. 1998; 101(6): 1635-7.
- Yotsuyanagi T, Watanabe Y, Yamashita K, Urushi-
- Clark JM, Wang TD. Local flaps in scar revision. date S, Yokoi K, Sawada Y.New treatment of a visi-
Facial Plast Surg. 2001; 17(4): 295-308. ble linear scar in the scalp: multiple hair-bearing
- Hudson DA Some thoughts on choosing a Z- flap technique.Br J Plast Surg. 2002; 55(4): 324-
plasty: the Z made simple. Plast Reconstr Surg. 9.
2000; 106(3): 665-71 - Peker F, Celebiler O. Y-V advancement with Z-
- Ertas NM ‘Double reverse V-Y-plasty in postburn plasty: an effective combined model for the rele-
scar contracture: a new modification of V-Y plasty’. ase of post-burn flexion contractures of the fin-
Burns. 2004; 30(5): 499-500. gers. Burns. 2003; 29(5): 479-82.
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como el primer nivel asistencial, un papel tras- - Con los Servicios de Cirugía, para los casos
cendental al tener encomendadas el desarro- que por su dificultad técnica y/o contrain-
llo de todas las actividades encaminadas a la dicación en AP, además de la formación y
detección, prevención, control, curación y reha- reciclaje clínico-práctico.
bilitación de la salud, tanto colectiva como indi- - Con el Servicio de Anatomía Patológica,
vidual. dado que va a suponer mayor carga de
En 1995 el Ministerio de Sanidad promul- trabajo para dicho servicio, se deben ade-
gó el Real Decreto 63/95 sobre adecuación de cuar los recursos a la demanda, para que
las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional no aumente el tiempo en recibir el resul-
de Salud, en el que incluía expresamente la ciru- tado de las muestras enviadas. Así como
gía menor como prestación de la Atención Pri- la universalización de todos los documen-
maria. Ello, unido a la inquietud de muchos pro- tos necesarios para el registro y procesa-
fesionales, llevo a varios Servicios de Salud (Insa- do de las biopsias..
lud, SAS, etc.) a incluir la oferta quirúrgica menor 6. Una buena (que no exagerada) inversión ini-
en la cartera de servicios/contrato de gestión. cial, para la compra del material e instrumen-
tal necesario, y una partida presupuestaria
¿Cuáles son las condiciones o el marco de mantenimiento del material fungible.
a tener en cuenta para el desarrollo de 7. Apoyo por la Empresa, es deseable y con-
una consulta de CM en AP? veniente que la dirección del centro y del dis-
1. Una buena organización interna, que ten- trito se interesen por la marcha del progra-
ga en cuenta los propios recursos humanos ma de cirugía menor, incentivando y reco-
y materiales para poder dar al usuario la nociendo a los profesionales implicados.
mejor oferta de los servicios. Todavía lejos de los países anglosajones, don-
2. Una buena formación técnica, tanto de aque- de se ofrece un contrato con remuneración
llos profesionales sanitarios que van a rea- (por acto quirúrgico) por la realización de
lizar la cirugía menor, como del resto del cirugía menor por los médicos de familia.
equipo que va a derivar a la consulta de CM 8. Documentación y registro de las actividades
(es importante que todo el equipo conozca realizadas, para después poder llevar a cabo
el protocolo de funcionamiento en todas sus su análisis tanto cuantitativo como cualitati-
características, pues ello va a repercutir en vo, y comunicación de resultados al resto del
el mejor funcionamiento y rendimiento de la equipo, así como a congresos, reuniones, etc.
cirugía menor).
3. Una buena dotación de sala quirófano, con OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA MENOR
material e instrumental exclusivamente para EN ATENCIÓN PRIMARIA
la práctica de la cirugía. 1. Que el médico de familia y los profesionales
4. Una buena adecuación de las agendas, de implicados conozcan cuáles son las técnicas
los profesionales que van a intervenir en el básicas de cirugía menor para su aplicación
proceso, es decir, disponer de tiempo sufi- en la consulta.
ciente (al menos de 5 horas semanales, 2. La cirugía menor es una habilidad exigible a
repartidos en dos jornadas en días distintos) todos los médicos de familia y por tanto es
para poder llevar a cabo un mínimo de actos un objetivo prioritario para ellos (la empre-
quirúrgicos. sa debe dotar de los recursos apropiados así
5. Una buena colaboración con otros profesio- como proporcionar la formación básica para
nales: poder llevar a cabo el programa con todas
- Con los Servicios de Dermatología, para las garantías en nuestro lugar de trabajo).
su derivación y valoración de aquellas 3. Conocer cuáles son los mecanismos que hay
lesiones sospechosas de malignidad, para que poner en marcha para el desarrollo de
la formación y el reciclaje clínico. una consulta de cirugía menor en el centro.
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Lo ideal para una zona básica de salud (tipo, en • Apósito o esferas hemostáticas absorbibles.
torno a 20.000 habitantes) es de 2 equipos. • Grapadoras.
Los recursos materiales se deben tener en • Cauterios oftalmológicos de alta temperatu-
cuenta y hay que recordar que una consulta en ra (1.200ºC)
Atención Primaria destinada para la realización • Apósito adhesivo de 6 x7 y 9 x 15.
de cirugía menor debe tener las mismas garan- • Paños quirúrgicos estériles fenestrados, y
tías sanitarias que un quirófano de un hospital, NO fenestrados.
por tanto su uso debe estar destinado para tal • Placas de tomas de tierra para bisturí eléc-
fin, cuidándose de todos los detalles de conser- trico desechables.
vación, mantenimiento, luz, espacio, limpieza e • Guantes estériles.
higiene tanto del mobiliario como del aparataje • Mascarillas, gorros quirúrgicos y calzas
e instrumental utilizado. No es posible que una (papis).
sala destinada a cirugía menor se utilice con • Sondas de aspiración.
otros fines, ya que la limpieza e higiene de este • Material general de curas.
tipo de salas debe ser total.
Una sala de cirugía menor en Atención Pri- FORMACIÓN NECESARIA PARA
maria debe disponer, al menos, de: LLEVAR A CABO LA CIRUGÍA MENOR
• Lámpara de exploración con foco de luz haló- La cirugía menor es una disciplina en la que
gena fría articulada que permita la ilumina- el profesional debe tener unos conocimientos,
ción de cualquier parte del paciente. unas actitudes y unas habilidades.
• Mesa de operaciones con accionamiento Entre los conocimientos se incluyen espe-
hidráulico o eléctrico. cialmente: anatomía del objeto de su acción que
• Mesa de mayo o similar. es el paciente quirúrgico y, de modo especial,
• Mesa auxiliar (electrobisturí y accesorios). de la región en la que se va a intervenir. Esto
• Vitrina para material fungible estéril con lám- puede significar que existan unas zonas de ries-
para UVA. go y por tanto unas limitaciones en la cirugía
• Vitrina para medicación, anestésicos locales menor, estas zonas de riesgo serán más eviden-
y otros (sueros, jeringas, agujas, etc.). tes cuanto menor sea la preparación del perso-
• Mesa de despacho, y sillas. nal sanitario que realiza la cirugía.
• Biombo o similar de separación. ¿Cuáles pueden ser las zonas de riesgo?
• Percha y reloj de pared. • Zonas de la rama del trigémino.
• Electrobisturí (corte y coagulación). • Área periorbitaria.
• Pulsioxímetro. • Línea media del cuello (tiroides y paratiroi-
• Soporte de sueroterapia, y fuente de oxi- des).
genoterapia, con bombona de oxígeno. • Y todas aquellas que por su profundidad y/o
• Aspirador de fluidos. cercanía a regiones nobles.
• Taburetes acolchados. También es muy importante hacer un diagnós-
• Contenedor de basura. tico lo más preciso posible de la lesión a tratar
• Carro de parada. –independientemente del procedimiento que use-
• Instrumental quirúrgico suficiente y adecuado. mos– para ello son necesarios unos conocimien-
En cuanto a material fungible disponible: tos suficientes de dermatología, siendo por tanto
• Formol al 10% en solución para envio de las indispensable la rotación por una consulta de dicha
muestras a AP. especialidad. A este respecto, se están poniendo
• Sutura de polipropileno (de 2/0, 3/0 y 4/0). en marcha experiencias muy novedosas, denomi-
• Sutura de poliglactina 910 y ácido poliglicó- nadas “teledermatología”, que usa los medios de
lico (de 0,2/0, 3/0, y 4/0). Internet y la fotografía digital, con magníficos resul-
• Sutura de seda trenzada (de 2/0, 3/0, 4/0 tados en cuanto a rapidez en el diagnóstico, en
y 5/0). el tratamiento y el alto grado de satisfacción de los
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usuarios, mejorando la accesibilidad, formación de bordes bien definidos y regulares y con pocos
los profesionales de primaria, así como el contac- cambios en su evolución. Hay que hacer diag-
to entre primaria y especializada. nóstico diferencial con el melanoma y el trata-
miento es la exéresis.
Lesiones más frecuentes que tiene que
reconocer y/o valorar el médico de 2.4. Nevus Spitz o melanoma juvenil
Atención Primaria Suelen ser lesiones papulosas de bordes
1. Queratosis o verruga seborreica o senil simétricos y circunscritos, color rojizo a marrón
Es el tumor epitelial benigno más frecuente, claro, diámetro < 10 mm, estables.
suelen aparecer en personas mayores de 40 Conducta: sólo en caso de duda, exéresis.
años. Generalmente se presentan en lesiones
múltiples, aplanadas y bien delimitadas. Son de 2.5. Nevus atípico o displásico
color pardo a negro. El diagnóstico diferencial Suelen ser planos, a veces papulosos, de
tenemos que hacerlo con el carcinoma basoce- bordes más difuminados, simétricos, color oscu-
lular y el melanoma. Se localiza principalmente ro y diámetro < 10 mm. Tendencia familiar.
en cabeza, cuello y tronco. El tamaño oscila de Conducta: seguimiento estrecho y educa-
0,5 a 2 cm. Tratamiento empleado curetaje, elec- ción al paciente. Tratamiento: exéresis.
trocirugía y exéresis. En los nevus, realizar siempre incisión hasta
hipodermis y nunca utilizar electrocoagulación,
2. Nevus pues dificultarían el diagnóstico de anatomía
Son los tumores benignos del sistema mela- patológica.
nocítico.
3. Angiomas
2.1. Nevus común adquirido 3.1. Proliferación de vasos capilares
Es el más frecuente de los nevus, se trata de • Angioma fresa o hemangioma capilar infan-
una proliferación del sistema melanocitario epi- til. Es superficial y de color rojo vivo o rojo
dérmico. Es una lesión (aunque papulosa) simé- oscuro. Tratamiento, si no se resuelve de for-
trica, con bordes bien circunscritos, color uni- ma espontánea se usa láser de colorante en
forme, de marrón hasta negro, de diámetro de lesiones incipientes.
1 a 6 cm. Nuestra conducta diagnóstica y trata- • Angioma senil.
miento deben ser expectantes, siendo su trata- • Granuloma piogénico o botriomicoma.
miento la exéresis.
3.2. Proliferación de vasos venosos
2.2. Nevus congénito • Angioma cavernoso. Parecido al angioma fre-
Se clasifican según el tamaño en: pequeños, sa, pero es más profundo y de coloración
de menos de 1,5 cm, gigantes, de más de 20 violácea, de mayor tamaño y no tienen ten-
cm, e intermedios. Presentan color homogéneo dencia a la resolución espontánea.
y tamaño estable. La conducta es de seguimien-
to estrecho. El diagnóstico diferencial hay que 3.3. Dilatación de vasos preexistentes
hacerlo con el melanoma. Y el tratamiento es • Mancha en vino de oporto o angioma pla-
la exéresis en los gigantes antes de la pubertad. no. Son lesiones congénitas en forma de
máculas de forma irregular y color rosado,
2.3. Nevus azul rojo o violáceo. Muchas veces siguen una
Son proliferaciones de melanocitos localiza- distribución metamérica. Se localizan en cara,
dos en la dermis, formando un nódulo de color el tratamiento más eficaz es la utilización de
azul-grisáceo (debido a la refracción de la luz láser de colorante.
por la dermis). Hay tres tipos: común, celular y • Lago venoso.
combinado. Son lesiones bien delimitadas, con • Telangiectasia.
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Se localizan en las zonas expuestas, espe- locales, además de insistir en conocer la región
cialmente en la zona perinasal. anatómica que desea bloquear y de una habili-
La evolución es lenta con escasos síntomas. dad técnica para la realización del bloqueo anes-
El diagnóstico diferencial es con queratosis tésico planeado.
seborreica, queratosis actínica, enfermedad de En cirugía menor puede ser bloqueada cual-
Bowen y melanoma maligno. quier región anatómica mediante el empleo de
El tratamiento de elección es la exéresis o la diversas técnicas anestésicas, más o menos
quimiocirugía de MOHS. complejas, que van desde la aplicación tópica
del fármaco, su inyección subcutánea, y el blo-
9. Carcinoma o epitelioma queo selectivo de uno o varios nervios.
espinocelular o escamoso Los mecanismos farmacológicos, las propie-
Son tumores epiteliales de carácter maligno, dades y la toxicidad de los anestésicos locales,
su patogénesis y epidemiología son iguales a los se desarrollan en otros capítulos.
anteriores. Se localiza en las zonas expuestas:
cara (labio inferior), y no expuestas: genitales. Tratamiento y medidas preventivas
La evolución es progresiva y rápida, suelen En Atención Primaria se debe tener unos
dar metástasis por vía linfática. recursos mínimos que garanticen un tratamien-
El diagnóstico diferencial y el tratamiento son to eficaz para cuando se dé una intoxicación
iguales a los del carcinoma basocelular. por anestésicos locales.
El pronóstico dependerá de la localización, Las medidas preventivas consisten en usar
tamaño y grado de diferenciación, (- lengua, vul- las dosis recomendadas, antes de inyectar siem-
va y pene, > 3 cm, cuanto menor grado). pre aspirar, emplear el fármaco menos tóxico y
a la menor concentración posible, y la velocidad
10. Melanoma de inyección debe ser muy lenta, (en torno a 1
Son tumores malignos del sistema pigmen- ml/5 seg); también es importante mantener un
tario. En la patogénesis, la exposición solar es la contacto verbal con el paciente.
causa más importante. En caso de hemorragia realizar buen con-
En la clínica hay que recordar estas siglas trol de la hemostasia (con pinzas, cauterios, elec-
(ABCD), lesión aplanada o ligeramente sobre- trobisturí), cierre por planos, vendaje compresi-
elevada asimétrica, con bordes irregulares, de vo, mantas hemostáticas.
colores diversos en la misma lesión, y con diá- En casos de parada cardiorrespiratoria pro-
metro mayor de 6 mm. cederemos a la maniobras de soporte vital avan-
Las formas clínicas: a) Lentigo maligno, más zado (SVA).
frecuente en ancianos, y en las zonas expues-
tas; b) Melanoma de extensión superficial: es el Otros instrumentos o técnicas de
más frecuente (70%) MM; c) Melanoma lenti- cirugía menor que necesita conocer el
ginoso acral: pies, manos; “panadizo melánico”; médico de familia
d) Melanoma nodular: el más grave, no cumple 1. Electrocirugía
los criterios clínicos. Es una técnica que consiste en la destruc-
El diagnóstico diferencial hay que hacerlo ción del tejido mediante la utilización de la ener-
con: nevus pigmentarios, carcinoma basocelu- gía eléctrica. El riesgo más importante es el uso
lar, queratosis seborreicas. en pacientes con marcapasos.
El tratamiento es exclusivamente hospitalario Las indicaciones son:
por ser necesaria la cirugía del ganglio centinela. • Electrodesecación, cuando lo usamos para
la destrucción más superficial del tejido, por
Farmacología ello está indicado en lesiones como: que-
En cuanto a los conocimientos de farmaco- ratosis seborreicas o actínicas, acrocordo-
logía, hablamos del manejo de los anestésicos nes, fibromas péndulos, verrugas planas.
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1 2 3
4 5 6
Figura 1. 2. Marcar con bordes cortantes con presión controlada. 3. Bordes libres. 4. Corte profundo. 5.
Exéresis de lesión con tijeras.
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Biopsia
por
punch
LESIÓN
Figura 3.
cisa de mayor habilidad. Se recomienda la rea- dad, tiempo de permanencia en el tejido, elas-
lización de prácticas con material de proceden- ticidad, resistencia a la tracción del nudo, etc.)
cia animal (“patas de ganado porcino”). así como las indicaciones de cada tipo de sutu-
Los médicos de familia manejan con soltu- ra, ya que no es lo mismo suturar en la cara,
ra los problemas crónicos y las agudizaciones o en la espalda, músculo, fascia o piel.
descompensaciones de éstos, sin embargo, sue- • No colocar suturas internas cuando la pro-
le dar cierto “miedo” la realización tanto de una fundidad de la herida lo requiere dejando
sutura como de una exéresis, Es cierto que tie- espacios “muertos” que producen seromas.
ne que haber una cierta habilidad para llevar a • Situar las suturas internas demasiado cer-
cabo estas técnicas, pero que con conocimien- ca de la superficie epidérmica provocando
to y práctica se perfecciona cualquier maniobra, su expulsión y nuevamente una herida que
por compleja que parezca a primera vista. En habrá de cicatrizar por segunda intención,
cualquier caso, sí debemos utilizar las más fre- habiendo perdido los beneficios que preten-
cuentes (o sencillas). En este orden, la sutura díamos obtener con la sutura primaria.
discontinua que se realiza con puntos sueltos • Posición incongruente de los tejidos, lo que
sería la primera en la práctica habitual y la que dificultará enormemente la correcta cicatri-
resuelve la mayoría de las situaciones. También zación de los tejidos.
otras suturas no muy complejas, y que es nece- • Traumatismos de bordes en las maniobras
sario conocer, son los puntos colchoneros ver- usadas durante la intervención. Si éstos se
tical y horizontal. Tanto la descripción de estas producen hay que proceder a un fiedrich o
técnicas como del resto se recomienda su estu- recorte de los mismos para poder hacer una
dio en otros apartados de este libro. sutura de bordes limpios y vitalizados.
Es importante recordar no cometer ciertos • Presión excesiva del anudado que produci-
“errores” como pueden ser: rá una zona de isquemia que arruinará todo
• Mala elección del tipo de sutura o de las carac- el proceso de cicatrización.
terísticas de la aguja a utilizar. Se deben cono- • Punto cerca del borde, cierra muy bien la
cer los materiales existentes en el mercado y herida a costa de producir una gran tensión
sus propiedades (calibres, histocompatibili- en la zona del punto.
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• Punto lejos del borde, disminuye enorme- des, y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),
mente la tensión provocada en los tejidos como son el naproxeno y el ibuprofeno, dado
pero el cierre es totalmente ineficaz. que el postoperatorio es mejor con el uso de
• Sutura en un “bloque”, cuando lo que se la codeína más paracetamol o AINEs frente a
requiere es una sutura por planos. opioides, ya que éstos provocan más efectos
• Uso exclusivo de puntos de aproximación. secundarios.
En cuanto al uso de los antibióticos, como
CUIDADOS PREVENTIVOS Y DE medicación postcirugia ambulatoria, el más
VIGILANCIA EN CIRUGÍA MENOR empleado es la amoxicilina más clavulánico a
Tratamiento y medidas, antes y dosis (en adultos) de 500 mg cada 8 horas
después de la cirugía menor durante 7 días, no obstante es un tema con-
ambulatoria, en el uso de fármacos trovertido y va a depender sobre todo del tipo
ansiolíticos, analgésicos y antibióticos de lesión, así como de la manipulación del acto
La cirugía ambulatoria en adultos es una quirúrgico y de los cuidados posteriores, no sien-
práctica clínica común que ya no se limita a pro- do necesario en la mayoría de los casos trata-
cedimientos sencillos; el tratamiento de los miento antibiótico en la cirugía menor, pues los
pacientes es una consideración económica procedimientos suelen ser limpios, y con un buen
importante para los centros. control de asepsia, y también que el uso de los
Frecuentemente nos encontramos que el antibióticos supondría posible aparición de efec-
usuario presenta un cierto temor cuando acu- tos secundarios, creación de resistencias, y
de al centro sanitario, a recibir asistencia sanita- aumento de costes.
ria, por varios motivos, uno porque se encuentra
con una lesión que desconoce su significado y Prevención de endocarditis
que la mayoría de las veces piensa que es algo En los procedimientos de cirugía menor no
“malo” y que evidentemente hasta que no le está indicado el tratamiento con antibióticos para
demostremos lo contrario (en muchos casos con la prevención de endocarditis.
resultado de anatomía patológica) seguirá con
ansiedad; por otra parte, al explicarle el proce- Prevención de tromboembolismo pulmonar
dimiento que se le va a practicar, también suele En aquellos pacientes que estén tomando
presentar cierta ansiedad, por las posibles con- Sintrom (acenocumarol), las pautas a seguir son:
secuencias (cicatrices, infecciones, curas a rea- según protocolos de cada centro sanitario, a
lizar, etc.), todo ello como decimos genera “mie- modo de ejemplo exponemos una posible pau-
dos” por lo que estaría justificado el uso de la ta de actuación (Tabla 1).
premedicación para la ansiedad, aunque lógica-
mente es un tema que va a depender de las cir- 1. Dos días antes de la extracción o cirugía:
cunstancias individuales del paciente, en gene- • Iniciar profilaxis antitrombótica con hepari-
ral, no es un práctica rutinaria en cirugía menor. na de bajo peso molecular (HBPM): una
Sin embargo algunos autores utilizan premedi- inyección subcutánea.
cación con ansiolíticos tipo temazepam, sin haber • No tomará SINTROM.
observado cambios en los resultados al alta. Otros
autores comparan las benzodiazepinas (oxaze- 2. Un día antes de la extracción o cirugía:
pam, flunitrazepam) con placebo, encontrando • HBPM: una inyección subcutánea.
diferencias en los tratados con ansiolíticos. • No tomará SINTROM.
Otros autores recomiendan ansiolíticos tipo
nitrazepam vía oral, por el rápido inicio de sus 3. El día de la extracción o cirugía:
efectos y por la vida media de hasta 4 horas. • HBPM: una inyección subcutánea.
Hay estudios realizados sobre premedica- • SINTROM: por la noche, comenzará con la
ción con codeína más paracetamol frente a opioi- dosis habitual.
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Día -2 -1 Cirugía +1 +2 +3
Sintrom No No Sí Sí Sí Sí
HBPM Sí Sí Sí Sí Sí No
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enfermeros que trabajan en Atención Primaria, lar que actuará como torniquete vascular si
servicios de urgencias, enfermeros de empresa, la zona se inflama.
en la sanidad militar o en la práctica privada. 2. Teniendo en cuenta que la cirugía menor
En estos momentos, donde la filosofía, los reglada se efectúa bajo condiciones de asep-
conceptos y la práctica de todo lo relacionado sia y en un ambiente higiénico controlado,
con la salud están en constante evolución; la la primera revisión de la herida puede demo-
acotación de las aportaciones que cada profe- rarse a 48-72 horas. Si la herida presenta
sión hace o debería hacer para la salud (funcio- exudado serohemático se deberá proceder
nes profesionales) no se pueden definir por a revisar de forma inmediata.
exclusión desde otras profesiones, colectivos o 3. Después de las primeras 24-48 horas la heri-
grupos de presión con intereses encontrados y da quirúrgica estará sellada por los meca-
ajenos al marco de competencias que se quie- nismos de la cicatrización natural, con lo que
re definir. Debe ser una tarea de consenso y de podrá ser lavada con agua y jabón de forma
colaboración. En último extremo, será la pobla- rutinaria, siempre y cuando se proceda segui-
ción quien determine dicha definición, basán- damente a su cura correspondiente.
dose en quién le resuelve cada problema de 4. La retirada de la sutura deberá hacerse cuan-
salud con más eficacia y eficiencia. to antes, ya que a mayor tiempo de exposi-
En cirugía menor sólo un equipo multidis- ción mayor tensión generará en la herida y
ciplinar sin “pruritos” profesionales y con la for- mayor cicatriz producirá. Pero se debe tener
mación adecuada será capaz de ofrecer un mar- presente que la sutura aporta solidez mecá-
co asistencial con la calidad y eficacia que se nica a la herida, y que son los procesos natu-
puede esperar. rales de cicatrización los que terminan por
Las posturas excluyentes, que proceden en reparar en su totalidad el tejido lesionado.
la mayoría de las ocasiones de la desinforma- Una retirada prematura de la sutura con-
ción, sólo conducen a una disminución de la cali- ducirá inevitablemente a que la herida se
dad asistencial y al enrarecimiento de las rela- abra por no poder mantener la tensión gene-
ciones profesionales entre colectivos. rada en los tejidos adyacentes. Es, a veces,
La demostración de lo anterior viene defi- práctica común el retirar una sutura en fun-
nido en el proyecto y consecución de este ción de los días que lleva suturada una heri-
libro. Sólo un excelente equipo humano y pro- da y no por la evaluación de la misma. Es
fesional, trabajando conjuntamente y sin inte- mejor que una sutura se lleve más tiempo (si
reses particulares “no legítimos”, es capaz de lo necesita) a que se abra la herida con pos-
obtener este resultado. Que el lector juzgue. terior cierre por segunda intención.
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mía patológica. en el año x 100, y dividido por 12. Arribas JM, Caballero F. Manual de Cirugía Menor
el número total de intervenciones realizadas. y otros procedimientos en la consulta del médi-
co de familia. Ed. Jarpyo; 1993.
B) Cualitativos 13. http://www.fisterra.com Técnicas en Atención Pri-
maria. 2003.
1. Porcentaje de infecciones, se calcula suman-
14. Smith AF, Pitaway AJ. Premedicación para la ansie-
do el número total de procesos infecciosos dad en la cirugía ambulatoria en adultos. Revisión
por cirugía menor en el año x 100, dividido Cochrane traducida. Biblioteca Cochrane plus, nº
por el total de intervenciones realizadas. 3, 2006.
2. Porcentaje de efectos secundarios por la 15. Ratchiff A, et al. Premedicaction with temazepam
administración de anestésicos, sería el núme- in minor surgery. The relationship between plas-
ro de pacientes que han presentando sínto- ma concentration and clinical effect after a dose
of 40 mg. Br J Anaesth 1989; 44(10): 812-5.
mas inmediatos por el uso de anestésicos
16. Hofstad B, et al. Benzodiazepines as oral preme-
en relación al número total de pacientes inter-
dication. A comparison between oxazepam, flu-
venidos. nitrazepam and placebo. Anaesthesia 1987; 31(4):
3. Porcentaje de satisfacción del usuario, sería 295-9.
el número de pacientes que valoran en gra- 17. Kangas L, et al. Nitrazepam premedication for
do óptimo la asistencia recibida (en tiempo minor surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1977;
de espera menor a un mes y resolución del 49(11): 1153-7.
problema). 18. Campbell WI. Analgesic side effects and minor
4. Porcentaje de concordancia diagnóstico-clí- surgery: wich analgesic for minor and day-case
surgery? Br J. Anaesth 1990; 64(5): 617-20..
nica/anatomopatológica, es decir, número
19. Picard G, et al. Antibiotic therapy in ambulatory
de coincidencias clínicas con resultados de surgery. Schweiz Runsch Med Prax. 1992; 30
anatomía patológica con respecto al total de (81): 875-8.
muestras enviadas. 20. Moya Medina, MC; Serrano Peña, J. Endocardi-
tis infecciosa y su profilaxis. Guías Cínicas 2003.
BIBLIOGRAFÍA http://www.fisterra.com .
1. Acuerdo de Gestión Clínica 2005-2008. Conse- 21. http://www.fisterra.com Unidad de Hemostasia
jería de Salud. S.A.S. y Trombosis. Servicio de Hematología. Complejo
2. Real Decreto 3303/78, BOE 29/Dic 1978. Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña (España).
Anticoagulación y Cirugía Menor. Marzo 2006.
3. Real Decreto 127/84, aprobado en la Reunión de
la Comisión Nacional de la especialidad el 22. Arroyo Sebastián, A. et al. Programa de implan-
20/11/2002. tación y desarrollo de la Cirugía Menor Ambu-
latoria en Atención Primaria. Atención Primaria
4. Ley 14/1986, de 25 Abril, Ley General de Sani-
2003; 32(6): 371-5.
dad. BOE 29/04/1986.
23. Menárguez Puche JF, Alcántara Muñoz, PA. Cali-
5. Real Decreto 63/95, del Ministerio de Sanidad,
dad de la Cirugía Menor realizada en Atención
sobre prestaciones Sanitarias del Sistema Nacio-
primaria. ¿Son adecuados los indicadores habi-
nal de la Salud.
tuales? Atención Primaria 2001; (28): 80-2.
6. Romero Márquez A. Manual de Técnicas de Ciru- 24. Grupo de Trabajo de Cirugía Menor de la
gía Menor. 2004. SEMFYC. Cirugía Menor en el centro de salud:
7. Vaquero Puerta C. Técnicas básicas en Cirugía situación actual y perspectivas de futuro. Aten-
Menor. Universidad de Valladolid; 1999. ción Primaria 2005; 36(10): 535-6.
8. Pera C. Fundamentos de la Cirugía. 2ª Edición. Ed. 25. Arribas Blanco JM. et al. Cirugía Menor en la con-
Masson; 1996. sulta del médico de familia. Descripción de un
9. Moreno Ramirez D, et al. Teleconsulta de lesio- año de experiencia. Atención Primaria 1996; 17(2):
nes pigmentadas. Piel 2004; 19(9): 472-9. 142-146.
10. Guillen Barona C, Botella Estrada R, Sanmartín 26. López Santiago, A. et al. Cirugía Menor en Aten-
Jiménez O. Manual de Enfermedades de la Piel. ción Primaria: la satisfacción de los usuarios. Aten-
Janssen Farmacéutica; 1993. ción Primaria 2000; 26: 91-95.
11. Hill G. Cirugía Menor. 3ª edición. Ed. Interameri- 27. Puras, A. et al. Anatomía patológica en cirugía
cana; 1990. menor. Rev Esp Patol 2002; 35(1): 113-116.
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19. Quemaduras
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Figura 2.
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Quemaduras 373
lesión. Sin embargo, la contracción continua del tras mayor sea la resistencia que ofrece el teji-
volumen intravascular, muy rápida y masiva en do al paso de la corriente eléctrica.
quemaduras de más de 20-25% de SCQ, ori- La corriente alterna puede ocasionar pará-
gina hipotensión, disminución del gasto cardia- lisis respiratoria inmediata, fibrilación ventricular
co, disminución de riego periférico y acidosis o ambas. Son efectos muy parecidos a los que
metabólica a medida que se establece el shock puede provocar el alto voltaje de un rayo.
por quemadura. En este tipo de atención es primordial
asegurarse de cortar la corriente eléctrica
ETIOLOGÍA antes de acercarse al individuo que necesi-
Los agentes causales de las quemaduras son ta de cuidados.
muy variados, pero se pueden agrupar funda- ¡No olvidar que el agua es conductora!
mentalmente en tres clases: térmicas, quími-
cas y eléctricas. DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD
DE LA QUEMADURA SEGÚN LA
Térmicas SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA
Son las más frecuentes, llegando a ocupar (SCQ)
cerca del 90% de los casos. A su vez, pueden Se puede encontrar una amplia bibliogra-
subdividirse en: fía con numerosos métodos para calcular la
a) Quemaduras producidas por contacto con extensión de una quemadura. No obstante, la
sólidos o líquidos. Hay que tener en cuenta mayor parte de los profesionales sanitarios se
que los líquidos a grandes temperaturas se inclinan por la “Regla de los 9 de Wallace”. Esta
dispersan por la superficie corporal, con regla se conoce universalmente, se utiliza por
notoria facilidad para llegar a los espacios su sencillez y fácil aplicación para una valora-
y pliegues. ción rápida del área total de la superficie cor-
b) Quemaduras producidas por llamas que, poral. (Fig. 3)
independientemente de su extensión, sue- • Cabeza: 9%.
len ser casi siempre profundas. • Miembro superior: 9% (3% brazo; 3% ante-
c) Quemaduras producidas por radiación, sobre brazo; 3% mano).
todo solares, tras una larga exposición inclu- • Tórax anterior: 9%.
so con protección. • Tórax posterior: 9%.
• Miembro inferior anterior: 9%.
Químicas • Abdomen anterior: 9%.
Quemaduras cáusticas producidas por áci- • Miembro inferior posterior: 9%.
dos o bases, que entrañan graves peligros debi- • Abdomen posterior: 9%.
do a que suelen producir escasos signos o sín- • Región genital: 1%.
tomas en los primeros días, para seguir con una Esta regla es poco fiable en la estimación de
extensión lenta de la necrosis que producen. la SCQ en los niños. No obstante, para éstos se
puede tener en cuenta que la palma de la mano
Eléctricas (tanto en niños como en adultos) corresponde
Quemaduras producidas por arco voltaico, al 1% de su superficie corporal y puede ser un
o por el paso de corriente eléctrica a través del buen instrumento para determinar rápidamen-
cuerpo. En estas ocasiones, el porcentaje de te la SCQ.
superficie corporal quemada no es indicativa del El porcentaje de superficie corporal quema-
daño real, pues la afectación más importante se da no es solamente un factor determinante en
produce en el interior del organismo, pudien- el pronóstico del quemado, sino que es de gran
do ser producida a nivel de huesos, grasas, ten- ayuda para valorar los requerimientos de fluidos
dones, piel, músculos, vasos y nervios, en este en la fase aguda del proceso del paciente con
orden, por ser capaz de producir más calor mien- quemaduras graves.
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Figura 3.
DETERMINACIÓN DE LA GRAVEDAD
DE LA QUEMADURA SEGÚN LA
PROFUNDIDAD
Una de las características que tienen las que-
maduras es la de poseer además del plano de
la extensión, el de la profundidad. Así, cuanto
mayores son ambos, peor pronóstico tienen.
Atendiendo a la profundidad, las quemadu-
ras se clasifican en tres grados:
• 1er grado o epidérmicas.
• 2º grado o dérmicas, que a su vez pueden
ser superficiales o profundas.
• 3er grado o de espesor total.
Quemaduras de 1er grado: en ellas sólo está
afectada la capa más superficial de la piel, la epi-
Figura 4.
dermis. Esta afectación no provoca pérdida de
continuidad en la piel, tan sólo el deterioro de la
misma en forma de eritema. No existe un claro
signo inflamatorio, aunque sí se trata de lesio- La superficie quemada es uniformemente
nes dolorosas. Generalmente, el enrojecimien- rosada, se blanquea con la presión, es doloro-
to disminuye en un periodo de 48 a 72 horas y sa y extremadamente sensible a los pinchazos.
no hay cicatriz, curando de forma espontánea El daño superficial cura espontáneamente de
en 5 días. (Fig. 4) 2 a 3 semanas a partir de los elementos epidér-
Quemaduras de 2º grado (superficiales): micos locales, los folículos pilosos (que están
en ellas está afectada la epidermis y el nivel más conservados) y las glándulas sebáceas. No dejan
superficial de la dermis. Se observan ampollas cicatriz o, en algunos casos, muy poca. (Fig. 5)
o flictenas, que constituyen el factor de diagnós- Quemaduras de 2º grado (profundas): son
tico más frecuente. aquellas en las que la afectación dérmica alcan-
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Quemaduras 375
Figura 5. Figura 6.
za los dos tercios más profundos de la dermis. evolucionar durante las primeras 24-48 horas;
La superficie quemada tiene un aspecto pálido en este tiempo resulta complicado tener la abso-
y moteado, se palpa indurada y no se blanquea luta certeza sobre la profundidad real de dicha
con la presión, pudiendo estar algunas áreas quemadura, debido a la presencia del edema
insensibles o anestesiadas al pinchazo. A veces que se produce en la zona.
se conserva el folículo piloso o las glándulas
sebáceas. El retorno venoso es lento y suele for- QUEMADURAS CON
mar una escara firme y gruesa, produciendo una LOCALIZACIONES ESPECIALES
cicatrización lenta y pudiendo pasar de los 30 Más que por su extensión o profundidad, las
días en curar completamente. En estos casos quemaduras de: cráneo, cara, cuello, axilas,
hay que plantearse la posibilidad de desbridar manos, pies, área genital y pliegues de flexo-
e injertar. En la cicatrización final puede asociar- extensión, precisan de la atención de un ciruja-
se con la pérdida de pelo y glándulas sebáce- no plástico, en prevención de posibles secue-
as, además de una despigmentación cutánea. las, tanto funcional como estética.
Quemaduras de 3er grado: son aquellas que No se puede olvidar que una de las funciones
implican la destrucción del espesor total de la de la piel es determinar la identidad personal, de
piel, incluyendo todos sus apéndices o anejos modo que si el cuerpo queda con cicatrices y con-
cutáneos. Debido a la afectación de las termi- tracturas, esto puede ocasionar una imagen cor-
naciones nerviosas el paciente manifiesta una poral distorsionada en el paciente. (Fig. 7)
anestesia local o falta de sensibilidad en la zona.
Se distinguen por la formación de una escara de EDAD DEL PACIENTE QUEMADO
consistencia apergaminada y de color blanque- La edad es otro de los factores que deter-
cino o negra. Existe trombosis venosa y dejan minarán la mayor o menor importancia de la que-
siempre cicatrices irregulares en la zona, con madura, aun cuando éstas sean pequeñas. Un
partes atróficas y otras hipertróficas o queloide- individuo adulto resiste mejor estas lesiones que
as. La mayor parte de las veces requieren trata- los niños y que los ancianos.
miento quirúrgico e incluso en ocasiones la En los pacientes menores de 3 años de edad,
amputación. (Fig. 6) la reacción inmune al estrés y al traumatismo está
Después de todo lo expuesto, hay que tener desarrollándose y no lo ha hecho de forma com-
presente que una lesión por quemadura puede pleta, por lo que las lesiones por quemaduras
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Figura 7.
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espesor total, en un 20% del área total de la completas que lo tienen en cuenta todo, dán-
superficie corporal, produce los mismos efectos doles valores numéricos a la importancia del
fisiológicos al organismo que el aplastamiento traumatismo, para luego actuar en un senti-
de ambas piernas por un ferrocarril. Se trata do u otro a la hora de derivar.
de una patología que provoca grandes niveles • Llegados a este punto, se debe establecer
de estrés al paciente, a la familia y a los propios la unidad de criterios para obtener todos los
profesionales sanitarios. mismos resultados. Se ha creado un méto-
No cabe duda de que en los hospitales don- do que sobre la marcha acabará por definir
de existe un servicio de Unidad de Quemados, la gravedad del paciente quemado. Se tra-
se tiene muy claro el proceso de derivación que ta de un modo simple, fácil de recordar y que
tiene que seguir un paciente con esta patología. se puede convertir en el material definitivo,
Pero no sucede lo mismo en el resto de centros para que los sanitarios juzguen por igual la
asistenciales, ya sean hospitalarios o de aten- importancia de lo que se está atendiendo.
ción primaria.
Es por ello que se deben buscar y aclarar Método de colores para valorar
unos dictados de derivación homogéneos, pues quemados (Tabla 1)
el simple hecho de no tener claros los criterios
de derivación, actualmente induce a realizar Método de colores para derivar a
muchos traslados innecesarios a las Unidades quemados
de Quemados o son la causa de que aparezcan Este método contempla la posibilidad de
complicaciones evitables por no haber traslada- derivar a un paciente con quemaduras a los dis-
do a pacientes a los que su estado lo requería. tintos niveles asistenciales, contando con la posi-
Mayoritariamente, son los profesionales de bilidad de disponer de todos ellos. En caso de
enfermería de quienes depende la valoración, no ser así, la derivación se llevaría a cabo a su
cuidados y seguimiento de las quemaduras inmediato nivel superior. (Tabla 2)
“menores”; por esto mismo es necesaria y muy No cabe duda de que cuanto más grave sea
útil la actualización de los criterios de valoración, la afectación, más rápido tiene que ser el tras-
derivación y protocolos de cuidados. lado a la Unidad de Quemados.
No obstante, observando todo lo expuesto Como se puede observar, se trata de iden-
hasta ahora, se puede determinar la existencia de tificar la mayor o menor gravedad del paciente
unos conocimientos en el tema que podrían ayu- quemado, mediante puntos de colores: verde,
dar en la práctica ante un paciente quemado: amarillo y rojo. De esta forma, si se está aten-
• Siempre se va a valorar a un paciente que- diendo a una persona con mucha edad, se
mado en lo referente a: la etiología de la que- encenderá una “alarma o luz” roja (punto). Si tie-
madura, extensión, profundidad, localización, ne una quemadura de 2º grado profunda, el color
edad, patología asociada, inhalación de humo. del punto que avisa es amarillo.
• Una vez que todos los profesionales valoran Así sucesivamente, hasta obtener unas com-
lo mismo, queda ponerse de acuerdo en dar- binaciones de los tres colores que, según sea la
le todos la misma importancia a los mismos importancia de los mismos en cuanto a la gra-
hechos. vedad de lo valorado, determinarán qué hacer
• En la bibliografía actual se pueden encon- con el paciente.
trar diferentes libros, manuales, protocolos...
haciendo referencia a los criterios de deri- TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS
vación; unos lo hacen con referencia a la pro- QUE NO PRECISAN DE INGRESO EN
fundidad de la quemadura, otros por la LAS UNIDADES DE QUEMADOS
extensión de la misma, otros teniendo en En este apartado entrarían las quemaduras
cuenta la edad y el porcentaje de superficie “menores”, es decir, aquellas que pueden ser
corporal quemada, etc. Hay algunas más atendidas en los centros de Atención Primaria.
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Dentro de la flictena, el líquido que contie- lógico del paciente. En caso de necesidad
nen es estéril al principio, pero al poco tiempo permite acceder a una fase de rehabilitación
se contamina. Dicho líquido es rico en proteínas en menos tiempo. El tiempo que pudiera
y glucosa, lo que constituye un “caldo de culti- estar de baja laboral se disminuye.
vo” ideal para las infecciones. También contiene • Disminuir el riesgo de infección y de efec-
sustancias citotóxicas procedentes de la destruc- tos secundarios, tales como: cicatrices
ción celular colindante y de la flora saprófita, que hipertróficas, retractilidad, queloides, etc.
son agravantes de la profundidad de la lesión. • Mejorar el resultado estético de las cica-
Por todo lo expuesto anteriormente, se reco- trices.
mienda: desbridar asépticamente todas las
flictenas. Método
El método empleado:
Tratamiento local de quemaduras a) Limpieza de la herida con solución jabono-
¿Cuál es en la actualidad el tratamiento tópi- sa antiséptica y enjuagar con suero fisioló-
co ideal en una quemadura? gico.
Sin duda, ésta es la pregunta a la que todos b) Evacuar las flictenas mediante punción o cor-
los profesionales sanitarios quisieran responder, te, independientemente del estado de la piel
pero a la que nadie le ha encontrado aún res- que las cubre.
puesta. c) Aplicar un antiséptico alrededor de la heri-
Debería ser aquel que creara una barrera da, procurando aproximarse todo lo que se
impenetrable para la contaminación bacteriana pueda a los bordes deteriorados para evitar
exógena, que fuese capaz de controlar la con- mayor escozor en el paciente. Se aconseja
taminación endógena y que garantizase una bue- clorhexidina o, en su defecto, povidona yoda-
na asepsia. da (en este último caso se aconseja rebajar-
Teniendo en cuenta lo anterior, se ha decidi- lo con suero fisiológico).
do mostrar un estudio en el que se puede com- d) Cubrir la quemadura en la zona de afecta-
probar que: el efecto sinérgico de dos productos, ción dérmica con tul graso. Esta malla cons-
que habían sido probadamente usados de for- ta entre su composición con “bálsamo de
ma individual, ha mejorado considerablemente Perú”, que es un antiséptico con acción bac-
el tratamiento de curas locales de quemaduras. tericida.
e) Aplicar un apósito hidrocoloide transparen-
Objetivos te o ultrafino sobre toda la superficie que-
Los objetivos se centraron en: mada, dejando una distancia mínima de 0,5
• Reducir el tiempo de curas en las quema- cm desde la malla de tul graso, hasta el bor-
duras. Con ello se disminuye el daño psico- de del apósito hidrocoloide. Este tipo de
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1 2
Figura 8. 2ª cura
3 4 (24 horas).
apósitos poseen una cara oclusiva imper- Se aconseja el mantener elevada la zona
meable a los gases y líquidos. Su mecanis- afectada.
mo de acción se produce cuando interac- - No se debe limitar el movimiento de las arti-
cionan los fluidos de la herida con su capa culaciones, pues esto dificultaría el riego san-
interna dando lugar a la formación de un gel guíneo y por tanto la epitelización.
que favorece la epitelización y la prolifera- - No se deberá forzar la limitación de los movi-
ción de vasos sanguíneos en el tejido de mientos, hay que ir aumentándolos paulati-
granulación. (Fig. 8) namente, según el dolor del paciente y la
f) Se debe asegurar la realización de una cura capacidad que éste tenga.
completamente oclusiva al colocar el hidro-
coloide, fijándolo a la piel sana con un ven- En los días sucesivos:
daje funcional o con tejidos autoadhesivos. • Se irá recortando toda la piel afectada por la
En este momento se debe tener en cuenta quemadura, intentando acercarse todo lo
que: que se pueda hacia la piel sana.(10
Fg
(g.Fi(Fig.
)(i 9)
- No se debe aplicar un vendaje compresivo, • Se repetirán los pasos descritos anterior-
ya que la presión sobre la zona quemada difi- mente, teniendo en cuenta que, a medida
cultaría la circulación sanguínea y el retorno que pasen los días, se podrá distanciar más
venoso y linfático. una cura de otra.
- El edema es inevitable y con la compresión • El tul graso desaparecerá cuando sólo que-
se evitaría su expansión, agravando la lesión. de epitelizar, permaneciendo la herida cubier-
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• En primer lugar se optará por: vena perifé- ca; por poner algunos ejemplos, no siendo el
rica en área no quemada. motivo de este libro, se anima al lector interesa-
• En segundo lugar se optará por: vena cen- do a recurrir a la bibliografía existente.
tral en área no quemada. Sin embargo, no cabe duda de que, ante un
• Seguirá como tercera opción: vena perifé- individuo que haya sufrido quemaduras, lo que
rica en área quemada. más va a predominar son los PROBLEMAS DE
• Para elegir como última opción: vena cen- COLABORACIÓN: dolor, riesgo de complica-
tral en área quemada. ciones respiratorias, riesgo de alteración del equi-
librio hidroelectrolítico, hipotermia, etc.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
• En el momento inicial de atención a un CONCLUSIONES
paciente quemado, el DIAGNÓSTICO Para finalizar, hay que tener en cuenta que
ENFERMERO es: los cuidados tienen que ir dirigidos a:
- Ansiedad/temor 1º Establecer la gravedad del quemado.
• Sobre este diagnóstico, la INTERVENCIÓN 2º Tener claros los objetivos de la asistencia
ENFERMERA se va a dirigir hacia: general.
- Disminución de la ansiedad. 3º Disminuir y controlar el dolor y la ansiedad.
- Escucha activa.
- Apoyo emocional. BIBLIOGRAFÍA
- Potenciación de la seguridad. - Dyer C, Roberts D. Clínicas de enfermería de Nor-
• Procurando obtener como RESULTADO: teamérica. Volumen 1: Traumatismo y Cicatriza-
- Autocontrol de la ansiedad. ción de Heridas. Editorial Interamericana.
- Búsqueda de información para reducir - Potter DO, Rose MB. Urgencias en Enfermería.
Volumen II. Editorial Interamericana. McGraw-Hill
la ansiedad.
- Ausencia de manifestaciones de una - García Torres V. Quemaduras. Tratamiento de
Urgencias. Capítulos 2, 3,4 y 5.
conducta de ansiedad.
- Manual de Quemados. Hospital Carlos Haya de
- Autocontrol del miedo. Málaga. www.carloshaya.net/denfermería/médica
Es sin duda el diagnóstico citado anterior- - http://tratado.Uninet.edu/c090803.html.
mente el que más se usará ante un paciente
- www.cirugest.com/revisiones/cir03-04/
quemado junto con el de deterioro de la inte-
- http://www.ulcesur.com/
gridad cutánea. Sin embargo, hay otros diag-
- www.Enfersalud.com Cuidados de enfermería en
nósticos enfermeros que dependerán de la gra- paciente quemado. Transferencia a un centro de
vedad de las lesiones, así como de los lugares quemados.
en los que se le hayan producido. Éste sería el - Documentos de Enfermería. Año IV. Nº 16 Diciem-
caso de: trastorno de la imagen corporal; afron- bre 2000. Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de
tamiento inefectivo; deterioro de la movilidad físi- Huelva.
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www.todoparacetamol.info
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Cubierta cirugia 17/4/08 12:13 Página 2
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cubierta cirugia 15/4/08 17:32 Página 1
manual de
cirugía menor
en Atención Primaria
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