FORMULARIO PREDIAGNOSTICO

ATENCIÓN PRIMARIA COMUNAL 20….

SOLO ALUMNOS FONASA

COMUNA
CESFAM
FECHA ATENCIÓN

1. IDENTIFICACION DEL BENEFICIARIO(A):

NOMBRE RUN -
ESCUELA COMUNA
RBD - CURSO

2. PREDIAGNOSTICO
VISION: AUDICION: COLUMNA:
OD OIDO DERECHO: SOSPECHA DE:
OI NORMAL
(Anotar última línea que ve correctamente) ALTERADA ESCOLIOSIS:
DERIVAR A OFTALMOLOGO: OIDO IZQUIERDO: DORSO CURVO:
SI NO NORMAL DOLOR COLUMNA:
OBSERVACIONES: ALTERADA
TAPON DE CERUMEN DERIVAR A TRAUMATOLOGO:
OD SI NO
OI
DERIVAR OTORRINO OBSERVACIONES:
SI NO
Derivar a todos los niños(as) última línea OBSERVACIONES:
leída correctamente fue
Tabla abreviada: Línea 3 o superior

Nota: Derivar al PSE a todos los niños con

Tapón de Cerumen

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