Escuela de Danza Nacionalista “Mi Tierra Bella”

Cumaná- Estado Sucre

F
FECHA:

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

DATOS DEL ALUMNO (A)

APELLIDOS NOMBRES C.I
F.N EDAD LUGAR DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN TELÉFONO CELULAR
GARDO DE INSTRUCCIÓN INSTITUCIÓN TURNO
CORREO ELECTRÓNICO FACEBOOK OTRAS REDES

DATOS DEL REPRESENTANTE

APELLIDOS NOMBRES C.I
PARENTESCO DIRECCIÓN TELÉFONO
PROFESIÓN U OFICIO EN CASO DE ALGUNA EMERGENCIA CONTACTAR A
CORREO ELECTRÓNICO FACEBOOK OTRAS REDES

DATOS DE INTERÉS SOBRE EL ALUMNO

PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD SÍ NO ESPECIFIQUE
POSEE ALGUNA DISCAPACIDAD SÍ NO ESPECIFIQUE
ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICACMENTO SÍ NO ESPECIFIQUE
POSEE TODAS LAS VACUNAS SÍ NO ESPECIFIQUE
CONTROL CON ALGÚN ESPECIALISTA SÍ NO ESPECIFIQUE
TRABAJA SÍ NO ESPECIFIQUE
PARTICIPA ACTUALMENTE EN OTRAS ACTIVIDADES (ESPECIFIQUE)
TRABAJA
TALLA CAMISA TALLA PANTALÓN TALLA CALZADO

OBSERVACIONES Y/O SUGERENCIAS

FIRMA DEL REPRESENTANTE FIRMA DEL ALUMNO FIRMA DEL RESPONSABLE