GASTROINTESTINAL

Patología gastrointestinal y
hepatobiliar, ¡todas las respuestas a
tus dudas!

SPONSOR:
PONENTES:

YORDAN FERNÁNDEZ

Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Santiago de Compostela. Realizó un

Internado Rotatorio seguido de una Residencia en Medicina Interna, ambos en el

Animal Health Trust (Reino Unido), obteniendo el Título de Diplomado por el American

College of Veterinary Internal Medicine. Actualmente forma parte del Servicio de

Medicina Interna del Hospital Veterinario Puchol en Madrid.

Mª DOLORES TABAR

Licenciada en veterinaria por la Universidad de Zaragoza, 2001. Internado en

pequeños animales en el Hospital Clínic Universitari (HCV) de la Universidad
Autónoma de Barcelona (UAB), 2001-2003. Residencia europea de Medicina
Interna en el HCV de la UAB, 2004-2007. Diplomada del European College of
Veterinary Internal Medicine (especialidad en pequeños animales, Dip ECVIM-
CA), 2010. Desde 2007 responsable del servicio de Medicina Interna del
Hospital Veterinario San Vicente (San Vicente del Raspeig, Alicante).
Acreditación en Medicina Interna por AVEPA. Miembro del Comité Científico
del grupo de especialidad de Medicina Interna de AVEPA, Vicepresidente
2011-2014 y Presidenta del mismo de 2014 a 2017. Ha publicado como
autora/coautora diversos artículos en revistas nacionales e internacionales.
Colaboración activa mediante charlas, comunicaciones orales y posters en
Congresos Internacionales y Nacionales (ACVIM forum, ECVIM Congress,
SEVC-AVEPA, GTA, FECAVA…). Dentro de la medicina interna especial interés por las enfermedades
infecciosas.

JORDI PUIG Llt. Vet. Dip. ACVIM Dip. ECVIM-CA (Medicina Interna)

Se licenció en Veterinaria por la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) en 2008.

Después de un breve período en medicina general, realizó el internado en Medicina y
Cirugía de Pequeños Animales en el Animal Health Trust, Newmarket (Reino Unido) en
2008 - 2009. Posteriormente realizó la Residencia en Medicina Interna en el Animal Health
Trust, Newmarket (Reino Unido) en 2010 - 2013. Se unió al equipo de Ars Veterinaria en
2015. Diplomado por el American College of Veterinary Internal Medicine (Small Animal
Internal Medicine) desde 2014 y European College of Veterinary Internal Medicine –
Companion Animals (Internal Medicine) desde 2017. Supervisor de instalaciones
nucleares desde 2017. Ha realizado varias estancias en diversos hospitales universitarios
de Reino Unido y Estados Unidos. Sus áreas de investigación e interés son las
enfermedades gastrointestinales y la endocrinología. Es autor y coautor de
publicaciones en revistas científicas veterinarias internacionales, así como en ponencias
y posters en congresos internacionales y estatales.

IGNACIO MESA (DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA Internal Medicine)

Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Córdoba en 2008. Máster en
Medicina, Sanidad y Mejora Animal en 2008-2009. Ejerció como clínico en el
Hospital Clínico Veterinario de la Universidad de Córdoba (2009-2010) y en el
Hospital Veterinario San Marco (Pádova, Italia) (2010). Durante los años 2011 a 2014
realizó la Residencia en Medicina Interna (ECVIM-CA) en el Hospital Clínic
Veterinari de la Universitat Autònoma de Barcelona. Posteriormente formó parte
del Servicio de Medicina Interna en el Hospital Ars Veterinaria (2014-2015). Doctor
por la Universidad de Córdoba en el año 2015. Socio fundador del Banco de
Sangre Animal en 2015. Diplomado ECVIM-CA (Internal Medicine) en el año 2016.
Acreditado como especialista en medicina interna por la Asociación de
Veterinarios Españoles Especialistas en Pequeños Animales (AVEPA) (2016).
Responsable del Servicio de Medicina Interna del Hospital Valencia Sur (2016-2020).
Director Clínico del Banco de Sangre Animal y Presidente del grupo de trabajo de medicina interna de AVEPA.
Ha realizado publicaciones en diversas revistas nacionales e internacionales, y es autor de libros y capítulos de
libros de medicina interna veterinaria en pequeños animales.

2
CONTENIDO:

Hay muchas situaciones en gastroenterología y hepatología que, aunque frecuentes en la

clínica diaria, pueden suponer un reto en nuestro día a día. En esta formación continuada
de AVEPA se aclararán y actualizarán los puntos clave para el éxito en el manejo de perros
y gatos con hepatitis crónica, anomalías vasculares portosistémicas y enteropatías crónicas.
Se hará énfasis de forma clara y concisa en los puntos clave para llevar a cabo un correcto
protocolo diagnóstico, así como para obtener una adecuada respuesta al tratamiento.

Hepatitis crónica en el perro: pasado, presente y futuro

La hepatitis crónica es una de las patologías más frecuentes en perros en la clínica

veterinaria de pequeños animales. Recientemente, expertos en la materia han actualizado
la información disponible respecto a sus múltiples etiologías, diagnóstico, tratamiento y
futuras líneas de investigación clínica. Durante esta sesión, se abordarán de forma práctica
los nuevos avances para un correcto manejo del paciente en la clínica diaria.

Anomalías vasculares portosistémicas; de la correcta clasificación al correcto tratamiento

Las anomalías vasculares portosistémicas pueden ser congénitas o pueden desarrollarse

secundarias a enfermedad hepática e hipertensión portal. Aunque los signos clínicos de los
shunts adquiridos deben manejarse medicamente, las anomalías congénitas pueden
tratarse y resolverse de manera quirúrgica. En esta charla se establecerán las pautas para
una aproximación sistemática a esta patología, y los puntos clave para una correcta
clasificación y para no errar en la elección de la terapia seleccionada.

Abordaje de la enteropatía crónica en el perro y el gato; una aproximación práctica

Las enteropatías crónicas agrupan un conjunto de enfermedades cuya etiología

comprende una compleja interacción entre factores genéticos, el sistema inmune, el
ambiente, la dieta y la microbiota intestinal, y que se caracterizan por la presencia de
signos gastrointestinales persistentes o recurrentes. El diagnóstico requiere un aproximación
lógica y protocolizada. Descubre paso a paso como enfrentarte a este conjunto de
patologías tan frecuente en la clínica diaria.

3
 Hepatitis crónica en el perro: ¿Qué hay de nuevo?

Hepatitis crónica en el perro: pasado, presente y futuro.

Jordi Puig
Llt. Vet., DECVIM-CA y DACVIM (Medicina Interna)
Responsable del Servicio de Medicina Interna
Hospital Ars Veterinaria
Carrer Cavallers 37
08034 Barcelona

Introducción

La hepatitis, definida como inflamación del parénquima hepático, se observa mayoritariamente

en perros. En gatos, las enfermedades hepáticas más habituales afectan al sistema biliar. La
hepatitis crónica (HC) es una de las patologías más frecuentes en perros y recientemente se
han publicado varios estudios (incluyendo el consenso American College of Veterinary Internal
Medicine (ACVIM)) sobre el diagnóstico y el tratamiento de la HC. Debido a esta nueva ola de
conocimiento divulgada sobre la HC en perros, es importante que todos los veterinarios
tengamos toda la información disponible respecto a sus múltiples etiologías, diagnóstico,
tratamiento y futuras líneas de investigación.

Principios básicos de enzimología hepática

Los principales mecanismos causantes de las elevaciones de las enzimas hepáticas en sangre
son el daño celular y la inducción de su síntesis. Por regla general, clasificamos las enzimas
hepáticas en dos grupos, aquellas que nos indican un daño celular (Alanina Transaminasa y
Aspartato Transaminasa) o inducción (Fosfatasa Alcalina y Gamma Glutamil Transpeptidasa).

La magnitud de elevación de la actividad enzimática acostumbra a ser proporcional a la

severidad del daño hepático, sin embargo, no es predictivo de su funcionalidad, de la causa del
proceso o del pronóstico. Por ejemplo, en casos de enfermedad avanzada como la cirrosis, la
elevación de enzimas hepáticas puede ser leve. Asimismo, la duración de cualquier incremento
depende mayoritariamente de la vida media de la enzima, de la causa del daño y de la
severidad del proceso. Debido a estas características, una sola medición no proporciona
suficiente información y la monitorización seriada es mucho más reveladora.

Alanina Transaminasa (ALT)

La Alanina Transaminasa (ALT) se encuentra en elevadas concentraciones en el citoplasma de

los hepatocitos con unos valores más altos en la zona periportal (zona 1). La liberación de la
enzima se asocia típicamente a alternaciones de la permeabilidad de la membrana
hepatocelular y sus causas más típicas son tóxicas, procesos inflamatorios, hipoxia, trauma
tisular o neoplasia. Cierta elevación puede existir en procesos de regeneración. Los
incrementos más marcados de la ALT ocurren en procesos de necrosis e inflamación. La
magnitud de la elevación de la ALT se correlaciona con el número de células dañadas, pero no
con ningún proceso en particular. En cirrosis avanzada o enfermedades vasculares es común
encontrar sólo elevaciones leves.

4
Diagnóstico diferencial del incremento de la ALT:
• Toxicidad (medicamentos / toxinas): antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),
azatioprina, Cycas revoluta, fenobarbital, lomustina, paracetamol, sulfonamidas, xilitol,
etc.
• Inflamación:
o Infeccioso: Leptospirosis, colangiohepatitis / colangitis, sepsis, etc.
o No – infeccioso: hepatitis idiopática, acúmulo de cobre, secundario a proceso
entérico / pancreatitis, etc.
• Cirrosis.
• Metabólico: lipidosis, diabetes, glucocorticoides, hipertiroidismo.
• Hipoxia / degenerativo: anemia, congestión, proceso cardiorrespiratorio, etc.
• Trauma.
• Neoplásico: primario o metástasis.
• Regeneración.

Aspartato Transaminasa (AST)

A diferencia de la ALT, la Aspartato Transaminasa (AST) se encuentra en mayores cantidades

en la mitocondria y está más presente en la zona 3. Su presencia en sangre nos indica un
mayor daño hepático y tiene una mayor sensibilidad que la ALT. Sin embargo, la especificidad
de la AST es menor ya que también se encuentra en el músculo y eritrocitos. Al igual que la
ALT, es importante excluir un origen no hepático (hemolisis o trauma muscular). El diagnóstico
diferencial de la AST es similar al de la ALT.

Fosfatasa Alcalina (FA)

La Fosfatasa Alcalina (FA) está codificada por dos genes: el gen de tejido inespecífico y el gen
intestinal. El gen de tejido inespecífico transcribe las isoenzimas que se encuentran en el
hígado, riñón, placenta y hueso. El gen intestinal produce las isoenzimas intestinales e
inducidas por corticoides. La vida media de la FA intestinal, de riñón y placenta es muy corta
(menor a 6 minutos). Sin embargo, la FA del hígado, hueso e inducida por corticoides se
aproxima a las 60 horas.

La FA hepática se encuentra localizada en la membrana del hepatocito y canalículo biliar. Los

dos principales mecanismos responsables de la elevación de la FA hepática son la colestasis y
la inducción a través de fármacos. La colestasis produce la acumulación de ácidos biliares que
inducen la producción de la FA. La FA corticoide también es producida en el hígado. Las
elevaciones de FA más marcadas se observan en colestasis (focal o difusa), hepatitis o
asociadas a corticoides (endógenos o exógenos).

Diagnóstico diferencial del incremento de la FA:

• Colestasis intrahepática:
o Hiperplasia nodular.
o Hepatopatía vacuolar.
o Lipidosis.
o Neoplásico: primario o metástasis.
o Hepatitis.
• Colestasis extrahepática:
o Pancreatitis.
o Enfermedad biliar: mucocele, colangitis / colangiohepatitis.
o Neoplásico: conductos biliares, duodeno o páncreas.
• Secundario / reactivo:
o Sepsis.
o Enfermedad del sistema gastrointestinal.
• Inducción:
o Corticoides.
o Fenobarbital.
o Tiroxina.
• Incremento actividad osteoblastica: osteosarcoma, remodelación ósea.

5
 • Hiperfosfatemia familiar benigna (Husky Siberianos).
Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT)

La Gamma Glutamil Transpeptidasa (GGT) es una enzima que se encuentra en las células
epiteliales del sistema biliar y hepatocitos. A la vez, está presente en el páncreas, túbulos
renales y células epiteliales del tejido mamario. Su elevación está asociada a colestasis o
hiperplasia biliar a través de su inducción. Se considera más especifica (87%) que la FA, pero
menos sensible (50%). La administración de corticoides incrementa su actividad.

Pruebas de funcionalidad hepática

• Bilirrubina: en caso de una disfunción hepática o colestasis (intra o extrahepática),

existirá un incremento de la bilirrubina. En algunos pacientes tenemos un proceso
llamado colestasis funcional, que se caracteriza por la incapacidad de los hepatocitos
para excretar la bilirrubina conjugada hacia el canalículo billar, debido a la presencia de
factores inflamatorios (por ejemplo, Interleucina-6). Cualquier perro con un proceso
infeccioso / inflamatorio severo puede tener colestasis funcional. A la vez, estos
mismos factores inflamatorios afectan al transporte de los ácidos biliares, pudiendo
causar una elevación de los mismos en sangre.
• Glucosa: la hipoglicemia ocurre cuando un 75% de la masa hepática no es funcional,
debido a una disminución de la gluconeogénesis y metabolismo de la insulina.
• Colesterol: niveles altos están asociados a colestasis y niveles bajos a una disminución
en su producción.
• Urea: en enfermedades hepáticas, el ciclo de la urea puede verse alterado causando
niveles bajos de urea y altos de amonio.
• Factores de coagulación: todos los factores de coagulación, a excepción del factor VIII,
son sintetizados en el hígado. La enfermedad hepática puede cursar con tiempos de
coagulación elevados.
• Proteína C: Importante no confundirla con la Proteína C reactiva. La proteína C es una
proteína anticoagulante que nos ayuda a diferenciar entre la presencia de hipoplasia
portal venosa y shunt.
• Albúmina: los niveles bajos se asocian a una disminución en su producción cuando el
70% de la masa hepática no es funcional.
• Test de estimulación de ácidos biliares: elevación en patología hepática, colestasis o
shunt porto-sistémico.

Esquema del lóbulo hepático

6
Hepatitis aguda: conceptos básicos

Es importante conocer algunos conceptos básicos de la hepatitis aguda (HA) debido a que en
algunos casos el daño agudo será el factor predisponente de un futuro proceso crónico. Hay
tres posibles escenarios: HA fulminante (mayoritariamente asociada a muerte del paciente), ser
totalmente reversible o progresar a una condición crónica. Como en muchas otras
enfermedades, si podemos reconocer e intervenir de forma temprana, podemos tener más
posibilidades de éxito.

A pesar del gran número de posibles causas de HA descritas en veterinaria, a menudo no es

posible determinar su etiología. En muchos casos tampoco son diagnosticados: los perros con
HA están enfermos durante un par de días y existe una recuperación espontánea con o sin
tratamiento sintomático. La presentación clínica de la HA es poco específica (letargo, anorexia,
vómitos o diarrea, fiebre, dolor abdominal, poliuria y polidipsia o deshidratación). Algunos
perros pueden tener ictericia, y en menor número ascitis. Estos pacientes a menudo tienen
elevaciones marcadas de la ALT y otras enzimas hepáticas. A nivel funcional, los cambios
pueden ser variables.

Es muy importante obtener la máxima información para determinar la posibilidad de

intoxicación (dieta, fármacos, plantas, etc.) y determinar si hay factores de riesgo de
enfermedades infecciosas. Debemos recordar que el hígado recibe del 25% al 30% del gasto
cardíaco. Por su capacidad específica para metabolizar compuestos extraños al organismo
(xenobióticos), el hígado puede estar expuesto a concentraciones elevadas de sustancias y a
su posible acción tóxica. Las toxinas generadas a menudo derivan de reacciones catalizadas
por el sistema del citocromo P450. Por ejemplo, se pueden generar metabolitos que pueden
desencadenar una respuesta inmunitaria excesiva. De esta forma, la hepatotoxicidad se divide
en dos grupos: intrínseca e idiosincrática. La primera produce daño hepático en cualquier
individuo expuesto a partir de una determinada dosis, mientras que, en la segunda, la lesión
hepática se manifiesta de manera muy desigual, sólo en algunos individuos, sin que exista una
aparente correlación con la dosis o la pauta prescrita.

Hepatotoxicidad hepática

Intrínseca
?
Idiosincrática
Depende de la dosis No depende de la dosis
Medicación o su metabolito Mayoritariamente metabolitos
Pueden prevenirse Difícil de prevenir
• Aflatoxinas
• Azatioprina
• Carprofeno
• Cycas revoluta
• Mitotano
• Fenobarbital
• Sulfonamidas
• Lomustina
• Zonisamida
• Paracetamol
• Xilitol

Esquema de la hepatotoxicidad hepática por fármacos

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se han asociado a reacciones idiosincráticas. La

mayoría de casos descritos han sido por carprofeno, aunque todos los AINEs son susceptibles
a causar el mismo daño. La severidad depende del paciente y se caracteriza por una aparición
temprana (durante los primeros 21 días de la administración del fármaco). Los signos son
variables y las elevaciones de enzimas hepáticas son severas (especialmente la ALT). Aunque
la mayoría de perros se recuperan al cesar la administración del AINE y recibir terapia de
soporte, algunos fallecen por fallo hepático agudo.

La dosis tóxica del paracetamol en perros es alrededor de 150mg/kg (en gatos es de 10mg/kg).
Los productos del metabolismo de este fármaco (principalmente el N-acetil-para-

7
benzoquinoneimina, NAPBQ) están implicados en un proceso oxidativo de eritrocitos y
hepatocitos. Los hallazgos laboratoriales incluyen metahemoglobinemia, elevación marcada de
la ALT e hiperbilirrubinemia en la mayoría de los perros afectados. La administración de
acetilcisteína intravenosa es el tratamiento de elección en estos casos, ya que disminuye la
toxicidad del NAPBQ. La cimetidina, vitamina C y S-adenosil metionina (SAM) pueden
contribuir al tratamiento. Es un ejemplo de hepatotoxicidad intrínseca.

La hepatotoxicidad del fenobarbital ha sido descrita como intrínseca e idiosincrática a la vez.

Aunque la teoría más descrita para explicar la elevación de la FA es la inducción, este hecho
se ha puesto en debate debido a un posible daño hepático. Básicamente, las elevaciones de la
FA son leves y en algunos casos hay una mínima elevación de la ALT. Las indicaciones para
interrumpir / modificar el tratamiento incluyen una ALT superior a la FA y/o evidencia de
disfunción hepática (hipocolesterolemia, hiperbilirrubinemia, incremento de los ácidos biliares o
hipoalbuminemia). Aunque los cambios clínicos e histopatológicos pueden ser severos, algunos
pacientes pueden recuperar su funcionalidad hepática.

La azatioprina es un análogo de las purinas ampliamente usado en el tratamiento de

enfermedades inmunomediadas. Su hepatotoxicidad (definida como > 2 veces incremento de la
actividad de la ALT) se ha descrito en el 15% de los perros tratados (generalmente sin signos
clínicos). La hepatotoxicidad ocurre normalmente durante las 2 primeras semanas, antes que la
mielotoxicidad (media de 53 días) y se sospecha que los Pastores Alemanes están
predispuestos. Sin embargo, hay casos donde la elevación enzimática ocurre más tarde. En
casos de elevación leve de la ALT, es prudente monitorizar a los 7 días y en casos de
incrementos moderados o severos es recomendable disminuir la dosis o parar el fármaco.

En medicina humana, hay una larga lista de antibióticos que son reconocidos como
hepatotóxicos. En veterinaria, las sulfonamidas son el ejemplo más conocido y se caracterizan
por causar una reacción de hipersensibilidad idiosincrática. La aparición ocurre entre los 5 y 36
días (media de 12 días). No es necesaria la exposición previa. Los hallazgos son una ALT
mayor a la FA e hiperbilirrubinemia. También se ha descrito un caso de reacción idiosincrática
en un perro tratado con zonisamida, una sulfonamida anticonvulsivante. Otros antibióticos
documentados son las tetraciclinas.

La lomustina (también llamada CCNU) es un agente alquilante. Su hepatotoxicidad ha sido

descrita como retardada en el curso del tratamiento, acumulativa, dependiente de la dosis e
irreversible. Se ha sido descrito en 6% de los perros tratados. En el laboratorio, la elevación de
enzimas es de moderada a severa (ALT con una media de 11 veces el límite superior del rango
de referencia). El pronóstico es grave debido a la presencia de fallo hepático. La administración
de S-adenosil metionina (SAM) durante el tratamiento con lomustina puede minimizar el daño
hepático.

La Cycas revoluta (o más conocida como cica o falsa palmera) es una planta ornamental cada
vez más común en España. La toxina cycasina (presente sobre todo en las semillas) es la
responsable de la hepatotoxicidad aguda. Los pacientes también pueden sufrir neurotoxicidad.
Los hallazgos laboratoriales son variables con elevación de la ALT y FA, hiperbilirrubinemia y
signos de fallo hepático. La mortalidad es del 50%. La administración de carbón activado
parece tener un efecto protector y niveles altos de ALT son un factor pronóstico negativo.
Finalmente, cada vez está más descrita la toxicidad de xilitol que se caracteriza por una
hepatotoxicidad severa e hipoglicemia.

La leptospirosis puede causar una hepatitis aguda en perros, aunque históricamente la

infección se ha asociado con mayor frecuencia a daño renal agudo. Los signos clínicos más
frecuentes incluyen vómitos, letargo, ictericia, diarrea, poliuria / polidipsia y anorexia. Los
pacientes a menudo están azotémicos, con una elevación marcada de enzimas hepáticas,
hiperbilirrubinemia, leucocitosis, trombocitopenia y tiempos de coagulación prolongados. En
algunos casos, se puede observar conjuntivitis y uveítis, así como signos de enfermedad
pulmonar. Otras enfermedades infecciosas descritas incluyen: Clostridium piliforme,
Mycobacterium spp., Ehrlichia canis, Babesia spp, Leishmania infantum, Bartonella henselae y
Bartonella clarridgeiae entre muchas otras.

8
El pronóstico en perros con HA depende de su etiología. Si los animales presentan signos de
insuficiencia hepática avanzada (por ejemplo, encefalopatía hepática (EH), coagulopatía,
hipoglucemia) el pronóstico es más reservado. Aunque la mayoría de los casos de HA se
pueden recuperar espontáneamente, existe la posibilidad que hasta el 30% desarrollen una
HC, aunque el tratamiento haya sido eficaz. La enfermedad crónica generalmente no da signos
clínicos en los primeros meses. El daño hepático crónico causará signos clínicos solo más
adelante (a menudo cuando las lesiones son irreversibles). Por esas razones, se recomienda
realizar un control cada mes después del diagnóstico de HA.

Hepatitis crónica:

Según la World Small Animal Veterinary Association (WSAVA), la HC se caracteriza por

apoptosis o necrosis hepatocelular, un infiltrado inflamatorio mononuclear o mixto variable,
regeneración y fibrosis. La fase de la enfermedad hepática, y por lo tanto su pronóstico, está
determinada por la extensión y el patrón de fibrosis y la posible presencia de cirrosis. La
cirrosis es la etapa final de la hepatitis crónica y se define como un proceso difuso
caracterizado por la fibrosis del hígado y la pérdida de la arquitectura hepática normal en
nódulos estructuralmente anormales con la presencia de anastomosis vascular central-portal.
Una variante de la HC es la llamada “Lobular dissecting hepatitis” (LDH) que se caracteriza por
inflamación lobular acompañada de interrupción de los cordones hepáticos por septos fibrosos
finos, necrosis de hepatocitos y una reacción ductular marcada. Es muy importante diferenciar
la HC de la hepatopatía reactiva no específica. A continuación, presentamos un esquema de
los procesos inflamatorios hepáticos en los perros presentado en el artículo del consenso del
ACVIM sobre el diagnóstico y el tratamiento de la HC.

Esquema del consenso del ACVIM sobre el diagnóstico y el tratamiento de la HC. ALP,
fosfatasa alcalina; ALT, alanina aminotransferasa; APSS, Shunts portosistémicos adquiridos; E,
eosinófilica; L, linfocítica; M, granulomatosa; N, neutrófilica; P, plasmacítica; TSBS, ácidos
biliares séricos totales

9
Etiología

Desafortunadamente, en la mayoría de perros con HC desconocemos su etología. Las dos

causas más frecuentes en humanos son una infección vírica o el alcoholismo. Varios estudios
no han podido determinar una causa vírica en perros, sin embargo, sí se ha demostrado que
otros organismos infecciosos pueden jugar un papel muy importante (como causante directo o
indirecto con una inflamación inmunomediada). Por ejemplo, la leptospirosis causa HA, pero
puede inducir una respuesta piogranulomatosa crónica. Del mismo modo, la leishmaniasis se
asocia con HC, generalmente causando inflamación granulomatosa. Aunque la mayoría de
organismos causan hepatitis agudas (ver hepatitis aguda), en algunos casos puede existir un
proceso de cronificación.

Hay evidencia de que el tratamiento con fenobarbital o lomustina puede causar HC. En
humanos, se estima que los suplementos de hierbas y dietéticos son responsables del 18% de
las lesiones hepáticas inducidas por medicamentos. Como en el caso de las infecciones, la
mayoría de casos de hepatotoxicidad causados por fármacos u otros agentes tóxicos causan
mayoritariamente HA.

La toxicidad más común y estudiada de HC en perros es el exceso de cobre. La HC inducida

por exceso de cobre (HC-Cu) puede desarrollarse en cualquier raza, sin embargo, el
Bedlington Terrier, Dálmata, Labrador Retriever, el Doberman Pinscher y el West Highland
White Terrier son razas predispuestas. En algunas de ellas existen tests genéticos. La
acumulación anormal de cobre en el hígado puede ser resultado una excreción hepática
alterada o una cantidad excesiva en la dieta. Sobre este último punto, es interesante mencionar
que la frecuencia de HC-Cu está en aumento y hay estudios que sospechan de unas mayores
cantidades de cobre biodisponible en las dietas comerciales. La excreción hepática alterada se
asocia principalmente con mutaciones genéticas y la colestasis crónica puede causar
acumulación hepática de cobre.

Asimismo, los criterios del diagnóstico de HC-Cu son:

1. Evidencia histológica de HC asociada con la acumulación hepática de cobre con mayor

frecuencia en áreas centrilobulares (Zona 3).
2. Tinción histoquímica de cobre que muestra acumulación de cobre de hepatocitos en las
áreas centrolobulares.
3. Cuantificación hepática de cobre con concentraciones usualmente mayores a 1000μg/g
en seco de hígado.

El diagnóstico de HC inmunomediada puede considerarse si no hay evidencia de otro tipo de

etiología (por ejemplo, infecciosa, farmacológica…). A diferencia de los humanos, en perros no
se han desarrollado criterios específicos para el diagnóstico de HC inmunomediada. La
sospecha de una causa inmunomediada ha sido sugerida debido a la presencia de infiltrados
linfocíticos, expresión anormal de ciertas proteínas relacionadas a trastornos inmunomediados,
predisposición racial, sexo y respuesta favorable a la inmunosupresión.

10
Puntos de interés de la etiología de la HC en perros:
• Las etiologías infecciosas son una causa poco frecuente de HC, sin embargo, se debe
realizar la búsqueda de agentes infecciosos, sobretodo en casos de hepatitis
piogranulomatosas.
• Existen pruebas genéticas para la HC-Cu (por ejemplo, en el Bedlington Terrier), sin
embargo, el diagnóstico definitivo de la HC-Cu en todas las razas requiere una biopsia
hepática y cuantificación de cobre.
• Todas las biopsias hepáticas deben evaluarse para detectar una cantidad anormal de
cobre hepático.
• Se supone que la HC mediada por el sistema inmunitario ocurre en perros, sin embargo,
se debe realizar una búsqueda cuidadosa de una etiología subyacente primaria antes de
instituir una terapia inmunosupresora.

Presentación en la clínica

La HC puede ocurrir en cualquier perro, aunque existe cierta predisposición racial. Como
hemos mencionado anteriormente, los Bedlington Terrier, Dálmatas, Doberman Pinscher, West
Highland White Terrier, Labrador Retriever y otras razas son conocidas por su susceptibilidad a
la HC-Cu. Cada raza tiene sus características, por ejemplo, en el caso de los Doberman
Pinscher o Labrador Retriever es más frecuente en hembras que en machos. En los American
y English Cocker Spaniels es más frecuente en machos. La edad media de presentación es de
7,2 años. Los perros con LDH se presentan más jóvenes que los perros con HC y existe cierta
predisposición de raza en Caniches y American Cocker Spaniels para esta forma de HC.

Los signos clínicos generalmente son inespecíficos (pérdida de apetito o letargo). La ictericia y
ascitis son menos comunes, pero más específico y ocurren en aproximadamente el 33% de los
casos. Un hecho interesante es que se ha observado que hasta en un 20% de los perros con
HC son asintomáticos.

Hallazgos en el laboratorio

La anemia leve se observa en aproximadamente un tercio de los perros afectados con HC. La
anemia puede reflejar un sangrado gastrointestinal, coagulopatía o anemia por enfermedad
crónica. La trombocitopenia subclínica leve (sin signos clínicos) ocurre en aproximadamente el
23% de los perros afectados debido a un proceso de consumo o una disminución de la
producción de trombopoetina por los hepatocitos. En aproximadamente el 40% de los perros
afectados con HC se producen prolongaciones leves a moderadas de la PT y aPTT,
probablemente debido a disminución de los factores de coagulación o deficiencia de vitamina
K. Los estudios de tromboelastografía en perros con HC sugieren que existen estados
hipocoagulables, hipercoagulables o normocoagulables, con el 25% de los perros afectados
siendo hiperfibrinolíticos.

La actividad de la ALT es la mejor prueba de detección para HC, aunque su sensibilidad es de

un 85%. El aumento de la FA ocurre más tarde. A medida que avanza la HC y hay una
disminución del parénquima hepático, la FA y GGT aumentan en comparación con la ALT. En
la en caso de cirrosis, las transaminasas pueden disminuir debido a la pérdida del parénquima
que es sustituido por tejido fibrótico. En el urinálisis podemos observar iso- o hipostenuria. En
aquellos pacientes con fallo hepático es frecuente encontrar cristales de amonio biurato.
Finalmente, la glucosuria (sin hiperglucemia) y aminoaciduria se ha observado en pacientes
con HC-Cu o Leptospirosis. Los cambios bioquímicos más frecuentes en perros con HC:

11
 Parámetro % con cambios

Elevación de la ALT 85%

Elevación de la FA 82%

Elevación de la AST 78%

Elevación de la GGT 61%

Incremento de la Bilirrubina 50%

Disminución del BUN 40%

Hipoalbuminemia 49%

Hipocolesterolemia 40%

Imagen del proceso de la hepatitis crónica

Las radiografías nos ayudan a determinar el tamaño, forma, posición, opacidad y márgenes del
hígado, a la vez que puede detectarse la presencia de gas o mineralización, pero no son
sensibles a variaciones sutiles del parénquima hepático. La ecografía abdominal es la
modalidad de imagen más útil y que nos da más información en perros con sospecha de HC,
sin embargo, depende del operador y su sensibilidad es baja ya que en la HC no existen
cambios patognomónicos. La presencia de microhepatía, nódulos hipoecoicos irregulares o
márgenes irregulares pueden observarse en las etapas finales de la HC. Sin embargo, el
hígado puede aparecer normal en casos de enfermedad avanzada. La ecografía ayuda a
identificar complicaciones asociadas con la HC, como shunts adquiridos, hipertensión portal,
ascitis, trombos hepato-esplénicos o ulceración gastrointestinal. Otras modalidades de imagen
más avanzadas, como el TC con contraste, pueden ser necesarias para diagnosticar anomalías
vasculares como trombos de la vena porta o shunts adquiridos no visibles en ecografía.

Biopsias

La principal preocupación del clínico en cualquier técnica de toma de muestras hepáticas es la

hemorragia que puede ocurrir después del procedimiento. El riesgo de sangrado se resume en
la siguiente tabla:

Prueba de evaluación de riesgo de sangrado Riesgo elevado

HTC < 30%
Número de plaquetas <50 000/uL
PT o aPTT >1.5 del valor de referencia
Fibrinógeno <100 mg/dL
Actividad del factor von Willebrand <50%
Tiempo de sangrado mucosa bucal >5 minutos

Dependiendo de los hallazgos de cada caso, la administración de vitamina K1 2.5mg/kg cada

12h vía subcutánea o plasma fresco congelado debe ser administrado anteriormente a la
biopsia. En perros con enfermedad de von Willebrand se recomienda administrar
crioprecipitado y/o desmopresina (DDAVP). Es muy importante realizar un tipaje sanguíneo del
paciente y tener concentrado de hematíes compatibles en la clínica por si fuera necesario.

12
La toma de biopsias hepáticas se puede realizar mediante un tru-cut guiado con ecografía,
laparotomía (biopsia en cuña) o laparoscopia (pinza de 5mm). La aspiración con aguja no nos
ayuda en el diagnóstico definitivo de HC. Como norma general, las muestras obtenidas con la
laparoscopia o laparotomía son de mejor calidad. Las biopsias percutáneas con tru-cut de 14-
16G, si se realizan correctamente, pueden proporcionar muestras adecuadas. La precisión
aumenta con una aguja de mayor calibre y múltiples sitios, pero esto último punto conlleva un
mayor riesgo de hemorragia posterior a la biopsia. De forma general, se recomiendan al menos
12-15 espacios porta para una buena evaluación con aproximadamente 20-40 mg de hígado
(peso en húmedo) para la cuantificación de cobre. Esta cantidad equivale a 1 muestra de 14 G
(2 cm de largo) o la mitad de una muestra de biopsia laparoscópica de 5 mm.

En resumen, se recomienda:
• Obtener un mínimo de 5 muestras de biopsia laparoscópica o quirúrgica de al menos 2
lóbulos hepáticos para histopatología
• Una muestra para cultivo aeróbico y anaerobio
• Una muestra para el análisis cuantitativo de cobre

Después de la biopsia, el paciente debe permanecer tranquilo y monitorizado por posibles

complicaciones, especialmente hemorragia.

El hígado se divide histológicamente en lóbulos hexagonales. En el centro de cada lóbulo se

encuentra la vena central, con los espacios porta (que consisten en una arteria hepática, una
vena porta y un conducto biliar) en la periferia. El lóbulo hepático se puede describir en
términos de "zonas" metabólicas. La zona periportal 1 es la más cercana al suministro vascular
entrante y recibe la mayor cantidad de sangre oxigenada, mientras que la zona centrilobular 3
tiene la oxigenación más pobre; la zona 2 se encuentra entre las zonas 1 y 3.

Es muy importante que el patólogo siga la guía de histopatología hepática presentadas por la
WSAVA. El tipo de inflamación debe ser descrita (neutrófilica, supurativiva, linfocítica,
granulomatosa o piogranulomatosa), ya que estos patrones pueden sugerir una patogénesis
distinta. Por ejemplo, la presencia de inflamación granulomatosa debe incitar al clínico a buscar
una etiología infecciosa. La fibrosis es una característica clave en el diagnóstico de HC porque
es el sello principal de la cronicidad. Las tinciones especiales como el rojo sirio o el tricrómico
de masson son particularmente útiles para evaluar la fibrosis. La etapa final de la fibrosis se
caracteriza por prominentes tabiques fibrosos y la regeneración nodular de los hepatocitos. En
este punto, el término de diagnóstico aplicado es cirrosis o hígado en etapa terminal.
Finalmente, el cobre puede detectarse con tinción de ácido rubeánico. En perros, la
acumulación patológica de cobre es casi siempre más severa en las regiones centrolobulillares.
Sin embargo, la acumulación periportal a menudo es inespecífica e involucra pequeñas
cantidades de cobre que no son clínicamente relevantes en la mayoría de los casos. Las
tinciones o técnicas especiales para agentes infecciosos pueden ser útiles:

• Ziehl-Neelsen para micobacterias

• Acido periódico de Schiff o plata para hongos.
• Gram o la hibridación fluorescente in situ (FISH) para bacterias como leptospirosis.
• Inmunohistoquímica puede detectar virus y protozoos.
• PCR de agentes infecciosos

La hiperplasia nodular es una lesión benigna en perros de edad avanzada, caracterizada por
múltiples nódulos en el parénquima hepático. Su etiología se desconoce, pero la clasificación
de WSAVA de enfermedades hepáticas la clasifica dentro de los procesos neoplásicos. Es
importante diferenciarlos de procesos tumorales malignos o cirrosis. La función hepática en
estos casos es normal. La elevación de la FA puede ir acompañada de leves elevaciones de la
ALT. No existe tratamiento específico, aunque se recomienda una revisión bioquímica y
ecográfica regular (cada 6 - 12 meses).

13
Hepatopatía reactiva no especifica

Es posible que la parte más difícil en la aproximación del paciente con elevación de enzimas
hepáticas sea distinguir entre hepatopatía primaria o secundaria. Los cambios que
encontramos en los pacientes de una hepatopatía secundaria se asocian normalmente a una
hepatopatía reactiva no específica. La mayoría de estos casos tienen elevación de enzimas
compatibles con daño celular (ALT y AST) e inducción (FA y GGT). Sin embargo, no es común
la alteración de la funcionalidad hepática a excepción de aquellos casos con colestasis
funcional. Al realizar una biopsia, se observa un infiltrado inflamatorio en las áreas portales y en
el parénquima, sin evidencia de necrosis hepática. También se observan otros cambios como
degeneración vacuolar, lipidosis o colestasis. La hepatopatía reactiva no especifica es la
patología más común de los casos biopsiados. Los pacientes con hepatopatía primaria son
más susceptibles a tener signos más severos, como hepatomegalia, microhepatia, ictericia o
encefalopatía hepática.

Líneas generales del tratamiento:

Los objetivos del tratamiento son los siguientes:

• Tratar la causa subyacente (si la conocemos).

• Intentar retrasar la progresión de la enfermedad.
• Ayudar a la función hepática el mayor tiempo posible y dar un balance positivo de
calorías y nitrógeno.
• Tratar las complicaciones de la enfermedad hepática que afectan la calidad y la
duración de la vida del paciente.

Hepatitis crónica por acúmulo de cobre:

Un aumento en la concentración de cobre hepático en un perro con HC debe tratarse siempre.

El tratamiento para HC-Cu implica la restricción de cobre en la dieta de por vida y la eliminación
de cobre del hígado del paciente. Después de completar la terapia de quelación, se puede
administrar zinc para restringir la absorción enteral de cobre. La restricción dietética de cobre
no reemplaza la necesidad de quelación de cobre en la mayoría de casos. La D-penicilamina
es el quelante de cobre preferido. La D-penicilamina se administra por vía oral a 10 – 15 mg/kg
cada 12 horas con el estómago vacío porque los alimentos disminuyen su biodisponibilidad. La
D-penicilamina combinada con la restricción dietética de Cu generalmente normaliza las
concentraciones hepáticas de cobre de hasta 1500 μg/g en materia seca en 6 meses. La mejor
manera de determinar el éxito terapéutico es la biopsia hepática, sin embargo, la normalización
de la actividad de ALT se puede usar como sustituto. Debemos recordar que la administración
de zinc disminuye las concentraciones hepáticas de cobre lentamente y, por tanto, no lo
recomendamos en casos donde buscamos una respuesta rápida.

Hepatitis inmunomediada:

Hay algunos estudios que han sugerido el efecto positivo de la prednisolona, azatioprina o
ciclosporina en la HC canina. Sin embargo, debido la metodología de estos estudios (muchas
razas diferentes, limitaciones en la histopatología, bajo número de casos, dosis variables de los
fármacos…) es difícil sacar conclusiones firmes para recomendar un protocolo inmunosupresor
óptimo. El uso de los glucocorticoides está muy extendido en estos casos y aunque algunos
pacientes se beneficien, los efectos secundarios son múltiples (efectos catabólicos,
hepatopatía vacuolar degenerativa, empeoramiento de la hipertensión portal, retención de
sodio y agua, riesgo de ulceración e hipercoagulabilidad). En uno de los últimos estudios
publicados, se evaluó de forma retrospectiva el uso de la ciclosporina. Los resultados fueron
buenos con una remisión bioquímica en el 79% de los perros con una dosis media de
ciclosporina de 7.9 mg / kg / día.

14
La dieta:

Debemos recordar que la proteína no debe restringirse a menos que haya signos de
encefalopatía hepática. Si se sospecha de signos de encefalopatía hepática recomendamos
una restricción mínima con el objetivo de intentar incrementar progresivamente el porcentaje
con fuentes de proteínas que sean bien toleradas (lácteos o vegetales como la soja). La
suplementación con vitamina K oral no se recomienda si no hay heces acólicas,
hiperbilirrubinemia severa y crónica, o prolongación del TP con tendencias hemorrágicas.

Otros tratamientos:

El ácido ursodesoxicólico es un ácido biliar secundario colerético, inmunomodulador,

antioxidante, antiinflamatorio, citoprotector y propiedades antiapoptóticas. La S-adenosil
metionina (SAM, SAMe, SAM-e) es un intermediario en la transulfuración hepática,
transmetilación, y otras reacciones. Aunque su uso está muy extendido en el mundo de la
hepatología veterinaria, no existe una gran cantidad de información basada en la evidencia
para corroborar la eficacia de estos agentes hepatoprotectores en la HC en perros. Las dosis
más frecuentemente utilizadas son ácido ursodesoxicólico 15 mg /kg vía oral cada 24h y SAM
20mg /kg vía oral cada 24h

Pronóstico:

En 10 estudios con datos de supervivencia con un total de 364 perros, el tiempo medio de
supervivencia fue de 561 días. En perros con cirrosis confirmada por biopsia, la supervivencia
fue considerablemente más corta, 23 días. En casos de ascitis, se determinó una supervivencia
de 22,5 días. Los perros con LDH también tienen tiempos de supervivencia más cortos que los
perros con HC, 48 días. Los factores negativos publicados son hiperbilirrubinemia,
prolongaciones en PT, aPTT, hipoalbuminemia, la presencia de ascitis y el grado de fibrosis en
la biopsia.

Complicaciones:

Desafortunadamente las complicaciones son múltiples: hipertensión portal, ascitis, sangrado

digestivo o EH.

• Hipertensión portal: El tratamiento está dirigido mayoritariamente a disminuir los

factores que agravan la hipertensión portal (hipervolemia, hipernatremia) y evitar sus
consecuencias (ascitis, encefalopatía hepática, ulceración gastrointestinal…). Se
conoce que en estos casos existe una activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona y una opción terapéutica es la administración de telmisartán, un
antagonista específico de receptores angiotensina II (AT1) .
• Ascitis: El análisis del líquido ascítico que acompaña a la hipertensión portal asociada
con HC o cirrosis típicamente tiene una concentración baja en proteínas (<2.5 g/dL) y
se clasifica como un trasudado puro o modificado. El tratamiento de la ascitis de basa
en la natriuresis, uso de diuréticos y abdominocentesis. El diurético de elección es el
antagonista de la aldosterona, la espironolactona. La abdominocentesis puede ser útil
si hay malestar, taquipnea o hay limitación de la perfusión esplácnica. Como regla
general, se puede extraer del 20% al 50% del volumen ascítico sin incidentes, pero se
puede causar un colapso circulatorio o disminución de la función renal si se extraen
grandes volúmenes de líquido. Hay que vigilar con el uso de la furosemida en estos
pacientes porque causa fácilmente deshidratación, hipovolemia, hipokalemia y alcalosis
metabólica hipoclorémica. Una situación no recomendada en un paciente con riesgo de
EH.
• Sangrado digestivo: La enfermedad hepática es un factor de riesgo para la ulceración
gastrointestinal. Los estudios nos demuestran que la fisiopatología es poco conocida ya
que no parece estar asociada con hipergastrinemia. El consenso ACVIM sobre la
administración racional de protectores gastrointestinales a perros y gatos publicado en
2018 concluyó que existe poca evidencia para apoyar el uso profiláctico de la terapia
de supresión de ácido en perros con enfermedad hepática cuando no se observa
sangrado gastrointestinal.

15
 • Encefalopatía hepática: El diagnóstico de encefalopatía hepática se basa en la
presencia de signos neurológicos como letargo, ataxia, cambios de comportamiento,
cambios en el estado mental (estupor o coma), ceguera… La concentración normal de
amoníaco en la sangre no descarta la presencia de la EH. Las consecuencias de la EH
son múltiples: estado pro-inflamatorio, pro-oxidante e hipercoagulabilidad. El
tratamiento se basa en:
o Lactulosa oral: 0.5 – 1ml/kg cada 8h
o Lactulosa enema: total = 10 ml/kg (1/3 lactulosa y 2/3 agua templada)
o Metronidazol 7.5 mg/kg oral cada 12h o ampicilina 15 mg/kg oral cada 12h

Referencias Bibliográficas:

1. Buob S, Johnston AN, Webster CRL. Portal hypertension: pathophysiology, diagnosis, and
treatment. J Vet Intern Med. 2011 Mar;25(2):169–86.
2. Center SA. Interpretation of liver enzymes. Vet Clin North Am Small Anim Pract
2007;37:297– 333.
3. Chapman SE, Hostutler RA. A laboratory diagnostic approach to hepatobiliary disease in
small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013;43:1209–25.
4. Eulenberg VM, Lidbury JA. Hepatic Fibrosis in Dogs. Journal of Veterinary Internal
Medicine. 2nd ed. 2017 Nov 30;23(Suppl 2):1024.
5. Favier RP. Idiopathic hepatitis and cirrhosis in dogs. Vet Clin North Am Small Anim Pract.
2009 May;39(3):481–8.
6. Gaskill CL, Miller LM, Mattoon JS, Hoffmann WE, Burton SA, Gelens HCJ, Ihle SL, Miller
JB, Shaw DH, Cribb AE. Liver histopathology and liver and serum alanine aminotransferase
and alkaline phosphatase activities in epileptic dogs receiving phenobarbital. Veterinary
Pathology 2005;42:147–160.
7. Kristal O, Rassnick KM, Gliatto JM, Northrup NC, Chretin JD, Morrison-Collister K, Cotter
SM, Moore AS. Hepatotoxicity associated with CCNU (lomustine) chemotherapy in dogs. J
Vet Intern Med 2004;18:75–80.
8. Marks SL, Kook PH, Papich MG, Tolbert MK, Willard MD. ACVIM consensus statement:
Support for rational administration of gastrointestinal protectants to dogs and cats. Journal
of Veterinary Internal Medicine. 2018 Oct 31.
9. Mylonakis ME, Kritsepi-Konstantinou M, Dumler JS, Diniz PPVP, Day MJ, Siarkou VI,
Breitschwerdt EB, Psychas V, Petanides T, Koutinas AF. Severe hepatitis associated with
acute Ehrlichia canis infection in a dog. J Vet Intern Med 2010;24:633–638.
10. Norton RD, Lenox CE, Manino P, Vulgamott JC. Nutritional Considerations for Dogs and
Cats with Liver Disease. Journal of the American Animal Hospital Association. 2016
Jan;52(1):1–7.
11. Poldervaart JH, Favier RP, Penning LC, van den Ingh TSGAM, Rothuizen J. Primary
hepatitis in dogs: a retrospective review (2002-2006). J Vet Intern Med. Blackwell
Publishing Inc; 2009 Jan;23(1):72–80.
12. Rallis T, Day MJ, Saridomichelakis MN, Adamama-Moraitou KK, Papazoglou L, Fytianou A,
Koutinas AF. Chronic hepatitis associated with canine leishmaniosis (Leishmania infantum):
a clinicopathological study of 26 cases. Journal of Comparative Pathology 2005;132:145–
152.
13. Rothuizen J. Important clinical syndromes associated with liver disease. Vet Clin North Am
Small Anim Pract. 2009 May;39(3):419–37.
14. Shim KY, Eom YW, Kim MY, Kang SH, Baik SK. Role of the renin-angiotensin system in
hepatic fibrosis and portal hypertension. Korean J Intern Med. 2018 May;33(3):453–61.
15. Ullal T, Ambrosini Y, Rao S, Webster CRL, Twedt D. Retrospective evaluation of
cyclosporine in the treatment of presumed idiopathic chronic hepatitis in dogs. J Vet Intern
Med. J Vet Intern Med; 2019 Aug 5;33(5):2046–56.
16. Wallisch K, Trepanier LA. Incidence, timing, and risk factors of azathioprine hepatotoxicosis
in dogs. J Vet Intern Med 2015;29:513–518.
17. Webster CRL, Sharon A. Center, Cullen JM, Penninck DG, Richter KP, Twedt DC, et al.
ACVIM consensus statement on the diagnosis and treatment of chronic hepatitis in dogs.
Journal of Veterinary Internal Medicine. 4 ed. John Wiley & Sons, Ltd (10.1111); 2019 Mar
7;39(1):395.

16
 ANOMALÍAS VASCULARES PORTOSISTÉMICAS

Yordan Fernández
Ldo Vet, CertAVP (SAM), DACVIM (SAIM), Acred. AVEPA MI, MRCVS
Hospital Veterinario Puchol
28050, Madrid

ANATOMÍA Y CLASIFICACIÓN

La vena porta es un sistema de baja presión que contiene sangre rica en nutrientes y toxinas
que ha drenado desde el tracto gastrointestinal, bazo y páncreas. Proporciona hasta el 80% del
flujo sanguíneo (20% a través de la arteria hepática) y el 50% del contenido de oxígeno (50% a
través de la arteria hepática) al hígado. La vena porta se ramifica en vénulas más pequeñas y
la sangre que entra en el hígado pasa a través de los sinusoides hepáticos, desde las tríadas
hasta la vena central, que drenan hacia las venas hepáticas y después a la vena cava caudal
para finalmente regresar al corazón. Los sinusoides hepáticos son vasos sanguíneos
especializados que permiten un contacto cercano con los hepatocitos y las células de Kupffer
para filtrar la sangre y eliminar toxinas y bacterias translocadas.

Las anomalías vasculares hepáticas pueden ser congénitas o adquiridas, y pueden ser de
naturaleza macroscópica o microscópica:

Tipos de Anomalías Vasculares Hepáticas

Congénitas
Shunts portosistémicos macrovasculares
Intrahepáticos
Extrahepáticos
• Hipoplasia primaria de la vena porta (HPVP)
HPVP con hipertensión portal
HPVP sin hipertensión portal
• Alteraciones en el flujo sanguíneo de salida
Adquiridas
• Múltiples shunts extrahepáticos
Secundarios a fibrosis hepatica
Secundarios a malformaciones arteriovenosas hepáticas

Los shunts portosistémicos pueden ser congénitos (SPSC) o adquiridos (SPSAs). Los SPSC
ocurren principalmente como un solo vaso que proporciona una comunicación vascular directa
entre el suministro venoso portal y la circulación venosa sistémica, aunque algunos animales
pueden tener dos o más comunicaciones congénitas. Aproximadamente el 25-33% de los
SPSC son intrahepáticos y el 66-75% son extrahepáticos tanto en perros como en gatos. Los
SPSAs ocurren principalmente como consecuencia a hipertensión portal crónica que induce la
apertura de vasos sanguíneos vestigiales y fetales que proporcionan una salida alternativa para
la sangre portal hipertensiva. Las derivaciones adquiridas suelen ser múltiples, tortuosas,

17
extrahepáticas y ubicadas cerca de los riñones. Las causas más comunes de SPSAs son la
fibrosis hepática (cirrosis), la hipoplasia primaria de la vena porta con hipertensión portal o las
malformaciones arteriovenosas.

La hipoplasia primaria de la vena porta (HPVP) sin hipertensión portal, anteriormente llamada
displasia microvascular, es una malformación microscópica de la vascularización hepática. Se
caracteriza por pequeños vasos portal intrahepáticos, hiperplasia endotelial portal, dilatación
porto-venosa, vasos sanguíneos intralobulares juveniles aleatorios, hipertrofia venosa central y
fibrosis. Estas lesiones pueden permitir comunicaciones anormales entre la circulación portal y
la circulación sistémica a nivel microvascular. Esto puede ocurrir como una enfermedad
aislada, o en combinación con un SPSC macroscópico. El 58% de los perros y el 87% de los
gatos con HPVP tienen un SPSC macroscópico concurrente. La HPVP con hipertensión portal,
se ha descrito en varias razas de perros cuando hay hipertensión portal con una vena porta
patente y un hígado no cirrótico. La causa subyacente es desconocida, y se cree que está
causado por malformaciones vasculares intrahepáticas severas y difusas lo que resulta en
hipertensión portal y múltiples SPSAs.

Las malformaciones arteriovenosas es una patología normalmente congénita, pero poco

frecuente, descrito tanto en perros como en gatos. Anteriormente se describía como fístula
arteriovenosa hepática, pero hoy en día se denomina malformación porque la mayoría se
compone de numerosas comunicaciones (malformación) en lugar de una sola comunicación
(fístula). En esta patología, una rama de la arteria hepática se comunica directamente con la
vena porta a través de múltiples vasos aberrantes. La alta presión provoca un flujo sanguíneo
hepatófugo y arterialización de la vena porta. La hipertensión portal resultante causa la
apertura de múltiples SPSAs para descomprimir este sistema, y a menudo ascitis.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Reseña e Historial

Los SPSC extrahepáticos se observan con mayor frecuencia en perros de razas pequeñas y
“toy” como el Yorkshire Terrier, Bichón Maltés, Bichón Habanero, Carlino y Schnauzer
miniatura. En gatos con SPSC extrahepáticos, el común europeo, el Persa, el Siamés, el
Himalayo y el Burmés están sobrerrepresentados en diferentes estudios. Los SPSC
intrahepáticos son más comunes en perros de raza grande como el Lebrél Irlandés, Golden
Retriever, Labrador Retriever, y las razas pastoras australianas. La HPVP también afecta a
perros de razas pequeñas y se ha descrito principalmente en el Cairn Terrier, Yorkshire Terrier
y Caniche toy.

La mayoría de los perros y gatos con un SPSC desarrollan sintomatología aguda o crónica
antes de los 2 años de edad. Los SPSAs se diagnostican a una edad media de 3 años (rango:
7 meses a 7 años), y la edad media de los perros diagnosticados con HPVP es 3.25 años, pero
con un rango amplio de hasta 10 años. El historial de perros o gatos con un SPSC
generalmente incluye un paciente que no crece o que no gana peso como debería, era el más
pequeño de la camada, es de baja estatura, no tolera bien las anestesias, a veces está
aletargado, y muestra un "comportamiento extraño" (hasta un 90%; como quedarse
ensimismados mirando al horizonte, paredes o esquinas, “head-pressing”, ladridos al azar,
ceguera intermitente, etc.). La poliuria y la polidipsia es común en perros; y se han descrito
varias macanismos: la disminución de urea hace que el riñón no pueda concentrar la orina,
secundario al incremento de la filtración glomerular debido al aumento del flujo sanguíneo
renal, aumento de la secreción de ACTH e hipercortisolismo asociado, y/o polidipsia psicógena

18
secundario a encefalopatía hepática (EH). En un estudio comparativo, los perros con SPSAs
eran más viejos, más pesados, tenían una condición corporal más baja y tenían más
probabilidades de tener ascitis, pero menos probabilidades de tener signos del sistema
nervioso central, que aquellos con un SPSC.

Signos Clínicos

Los tres sistemas corporales principalmente afectados en pacientes con comunicaciones

portosistémicas son el sistema nervioso central (signos de EH), el gastrointestinal y el urinario.
La mayoría de los signos clínicos asociados con los SPSCs son el resultado de EH. La EH es
un síndrome neuropsiquiátrico que involucra una gama de anormalidades neurológicas que se
manifiestan si se pierde más del 70% de la función hepática. El amoníaco puede considerarse
uno de las neurotóxicas más importantes porque su aumento desencadena una secuencia de
eventos metabólicos que han sido implicados en el desarrollo de EH. Los signos de EH pueden
ser obvios, pero también pueden ser sutiles y por lo general se asocian con un comportamiento
anómalo. Los signos neurológicos más obvios incluyen ataxia, caminar compulsivamente,
“circling”, “head-pressing”, ceguera, convulsiones, ladridos aleatorios y coma. El inicio de estos
signos se correlaciona con la ingestión de comida en un 30-50% de los casos. Los signos
gastrointestinales (vómitos, diarrea, anorexia, pica, sangrado gastrointestinal) ocurren en
aproximadamente el 30% de los perros, pero son menos frecuente en gatos. La
hipersalivación, que se cree que es una manifestación de malestar gastrointestinal o EH, es
muy común en los gatos (75%). Las hemorragias gastrointestinales ocurren principalmente en
perros de razas grandes con SPSCs intrahepáticos. Alrededor de un tercio de animales se
presentan con disuria: hematuria, estranguria, polaquiuria u obstrucción uretral. Debido a la
disminución de la producción de urea, el aumento de la excreción de amoníaco y la
disminución del metabolismo del ácido úrico, la formación de cálculos de urato de amonio es
común (y puede asociarse con infecciones bacterianas del tracto urinario. Los defectos
congénitos concurrentes son comunes en animales con SPSC. Estos incluyen criptorquidia,
soplos cardiacos, e iris de color cobrizo en gatos (en razas que no deberían tener esa
coloración).

Los animales con HPVP sin hipertensión portal y sin la presencia de un SPSC macroscópico
tienen una reseña y signos clínicos similares a los descritos en perros con SPSC. Sin embargo,
estos perros y gatos suelen ser mayores, los signos con frecuencia son leves o inexistentes y
responden muy bien al manejo médico. En casos de HPVP con hipertensión portal los perros
de raza están sobrerrepresentados, particularmente los Doberman Pinscher. La mayoría de
estos perros tienen <4 años de edad y pesan> 10 kg. La sintomatología es similar a perros con
un SPSC sumado a la causada por la hipertensión portal concurrente, que resulta en ascitis
(60% de los casos), PU/PD, dolor y sangrado gastrointestinal y EH.

Hallazgos Clínicopatológicos

En el hemograma a menudo se identifica una anemia microcítica, normocrómica, no

regenerativa de leve a moderada. La causa de la anemia microcítica no se comprende
completamente, pero se sospecha que es debido a alteraciones en el metabolismo de hierro.
Se ha descrito la presencia microcitosis con o sin anemia en un 60-72% de los perros, pero
solo en un 30% de los gatos con un SPSC, y no está presente normalmente en casos de
HPVP. Esta microcitosis generalmente se resuelve tras el cierre del SPSC. En el frotis de
sangre, se pueden identificar la presencia de eritrocitos en diana en perros y poikilocitos en

19
gatos. Una leucocitosis, debido a la eliminación inadecuada de endotoxinas y bacterias de la
circulación portal, puede estar presente y se ha asociado con un mal pronóstico.

Las anormalidades bioquímicas son extremadamente comunes en animales con un SPSC. La

mayoría se debe a una disminución de la síntesis hepática: hipoalbuminemia (50%),
disminución de la urea (70%), hipocolesterolemia e hipoglucemia. En los gatos, la
hipoalbuminemia es infrecuente, pero la disminución de la urea y la creatinina son comunes.
También es común una elevación de leve a moderada (x 2-3 veces el rango de referencia) de
las enzimas hepatocelulares (FA y ALT), aunque estas alteraciones ocurren en cualquier
anomalía vascular hepática.

La medición de los ácidos biliares pre y postprandiales es la prueba de elección para evaluar la
función hepática en animales con sospecha de tener una comunicación portosistémica. Los
ácidos biliares se sintetizan en el hígado a partir del colesterol, se conjugan, se secretan en los
canalículos biliares y se almacenan en la vesícula biliar, luego se liberan en el duodeno
después de una comida, para ayudar a la emulsificación de grasas, su metabolismo y la
absorción de lípidos. Los ácidos biliares se reabsorben del íleon, se transportan al sistema
venoso portal y se extraen por los hepatocitos para su recirculación. Por lo tanto, es importante
recordar que las concentraciones de ácidos biliares se ven afectadas por el momento de la
contracción de la vesícula biliar, la tasa de transporte intestinal, el grado de desconjugación de
ácidos biliares en el intestino delgado, la tasa y la eficiencia de la absorción de ácidos biliares
en el íleon, el flujo sanguíneo portal y la función de la captación de hepatocitos y el transporte
canalicular. Aunque los aumentos en los ácidos biliares postprandiales fueron 100% sensibles
para la detección de SPSCs en perros y gatos en algunos estudios, otros han encontrado que
las muestras pareadas son 100% sensibles, pero no las mediciones individuales, por lo que se
prefieren. Sin embargo, la especificidad no es tan alta y un resultado positivo no equivale a la
presencia de una comunicación portosistémica. Los perros malteses sanos pueden tener
ácidos biliares elevados sin evidencia de disfunción hepatocelular. Otros resultados positivos
no relacionados con una comunicación portosistémica incluyen otras enfermedades
hepatobiliares, el uso de glucocorticoides o terapia anticonvulsivante, perros con colapso
traqueal, tras convulsiones y en pacientes con enfermedad gastrointestinal. Las
concentraciones de amoníaco no son tan sensibles (anormales en un 62-88% de animales con
SPSCs), especialmente después de un ayuno prolongado o tras tratamiento médico para la
EH. Sin embargo, medir la concentracion de amoníaco en sangre 6 horas después de la
comida aumentó la sensibilidad del test hasta el 91% en perros con SPSC en un estudio

Los urianálisis de pacientes con SPSC muestran orinas diluidas (> 50% son hipostenúricas o
isostenúricas), lo que pueden favorecer la aparición de infecciones de orina. La
hiperammoniuria debido a un ciclo de la urea anormal, junto con un metabolismo inadecuado
del ácido úrico, produce una excesiva excreción de amoníaco y urato a través de los riñones lo
que puede desencadenar en cristaluria de biurato de amonio (descrito en un 26-57% de perros;
16-42% de gatos) y urolitiasis. El género masculino, la edad avanzada, el manejo médico
previo, pero no la morfología del shunt, parecen estar asociados con el desarrollo de urolitiasis
en perros con SPSCs extrahepáticos.

Diagnóstico por imagen

La ecografía es la herramienta de diagnóstico por imagen más utilizada para el diagnóstico de

SPSCs. No es invasiva, está disponible con facilidad, no requiere anestesia general (aunque
puede ser necesario la sedación), y no requiere una licencia o manejo especial (en
comparación con la gammagrafía). La disminución del número y/o tamaño de las venas
hepáticas y portales, un hígado subjetivamente pequeño y un vaso anómalo son hallazgos

20
frecuentes en los SPSC. Los SPSC intrahepáticos se diagnostican con relativa facilidad debido
a la presencia de parénquima hepático rodenado al shunt, y el diámetro típicamente grande del
shunt y la vena porta. Los SPSC extrahepáticos son más difíciles de diagnosticar debido al
frecuente pequeño tamaño del paciente y del shunt, la ubicación variable y la presencia de gas
en el intestino y los pulmones. Los SPSAs y múltiples son a menudo más difíciles de encontrar
y generalmente se encuentran cerca del riñón izquierdo. Sin embargo, los la sensibilidad de la
ecografía para identificar comunicaciones portosistémicas dependen en gran medida del
ecografista y su experiencia.

La angiografía por TAC es la prueba diagnóstica de elección en personas para evaluar el

sistema venoso portal. No es invasivo, es rápido, e identifica todos los afluentes y ramas de la
vena porta con una sola inyección de contraste venoso periférico. Es especialmente útil en
animales con sospecha de SPSC intrahepático, malformaciones arteriovenosas hepáticas, o en
pacientes con sospecha de una comunicación portosistémica que la ecografía no ha
identificado. La angiografía por TAC es también útil para planificar la cirugía o las técnicas de
intervencionismo en animales con un SPSC intrahepático o malformaciones arteriovenosas
hepáticas al reducir la disección y manipulación excesiva del hígado durante la cirugía y
minimizar el uso de contraste durante los procedimientos de intervencionismo.

Otras técnicas de diagnóstico por imagen incluyen la portovenografía mesentérica

intraoperatoria, la gammagrafía y la angiografía por resonancia magnética. Estas técnicas no
se realizan de manera tan frecuente porque son más invasivas (portovenografía) o no están tan
disponibles (gammagrafía) como la ecografía o la tomografía computerizada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En cualquier animal sospechoso de tener un SPSC, se deberían investigar también patologías

que causen signos clínicos similares (p. ej. parasitismo, hipoadrenocorticismo, enteropatía con
pérdida de proteínas, otras hepatopatías primarias, HPVP, malformaciones arteriovenosas). Si
las concentraciones de ácidos biliares son sugestivas de un shunt portosistémico, es necesario
diferenciar entre SPSC, HPVP con o sin hipertensión portal y malformaciones arteriovenosas,
especialmente con las modalidades de diagnóstico por imagen ya mencionadas. La actividad
plasmática de la proteína C se puede usar para ayudar a diferenciar entre HPVP sin
hipertensión portal y un SPSC en perros (niveles de proteína C >70% en el 88% de perros con
HPVP y <70% en perros con PSS). Si no se identifica un shunt portosistémico macroscópico,
pero se sospecha de una comunicación portosistémica, se debería obtener una biopsia
hepática +/- medición de las presiones del portal para diagnosticar las diferentes formas de
HPVP. Si no se encuentra una malformación arteriovenosa en un perro joven con ascitis y
evidencia analítica de disfunción hepática, entonces es posible la HPVP con hipertensión portal
y es necesario la biopsia hepática para descartar otras hepatopatías graves y guiar el
tratamiento. Otras enfermedades del hígado (hepatitis crónica, cirrosis o leptospirosis) pueden
producir signos similares, pero son más comunes en perros mayores y a menudo tienen
hiperbilirrubinemia.

TRATAMIENTO

Tratamiento Médico

El tratamiento médico de animales con anomalías portovasculares es fundamental antes del

tratamiento quirúrgico o intervencionismo, así como en casos donde la cirugía no es una opción
(SPSAs, HPVP), o en casos donde la cirugía es posible, pero el propietario la rechaza. El

21
tratamiento médico está dirigido a controlar los signos clínicos asociados con el shunt, pero no
trata la perfusión hepática disminuida.
En animales con signos de EH, se requiere una estabilización rápida y estos pacientes se
deberían hospitalizar para tratar agresivamente la EH y disminuir los niveles de amoníaco. La
fluidoterapia intravenosa es importante para rehidratar y mantener la hidratación en pacientes
deshidratados o aquellos que no se pueden incorporar o son incapaces de beber. La
suplementación con potasio es a menudo necesaria debido a la hipokalemia causada por la
diarrea crónica; que también puede contribuir a la EH. La suplementación de la fluidoterapia
con glucosa puede ser necesaria, particularmente en cachorros jóvenes con SPSCs, donde las
reservas de glucógeno y la gluconeogénesis son mínimas. La terapia para la EH aguda y
severa incluye no alimentar nada por vía oral hasta que el paciente esté alerta, consciente y
pueda tragar con normalidad, administrar enemas con agua tibia y/o lactulosa (solución de
lactulosa al 30% y administrar 5-10ml/kg), antibióticos (metronidazol: 7.5mg/kg q12h,
ampicilina: 22mg/kg q6h), y anticonvulsivos si fuesen necesarios. El control inicial de las
convulsiones se puede realizar con levetiracetam (20 mg/kg q8h), y se deberían evitar la
benzodiacepinas, principalmente el diazepam, que contiene propilenglicol como agente
portador y requiere metabolismo hepático. Una vez que se controlan las convulsiones, se
puede considerar el fenobarbital, bromuro de potasio (en perros), o el levetiracetam. En
animales con sangrado o anemia, puede ser beneficiosa la transfusión de eritrocitos y se
prefiere el uso sangre entera fresca, ya que la sangre almacenada contiene niveles elevados
de amoníaco, lo que podría empeorar la EH.

El manejo nutricional es importante, particularmente en animales jóvenes con mal estado

corporal. Las dietas deben ser fácilmente digestibles, contener una proteína de alto valor
biológico, suministrar suficientes ácidos grasos esenciales, mantener la palatabilidad y cumplir
con los requisitos mínimos de vitaminas y minerales. La leche y las proteínas vegetales (como
la soja) tienen un menor contenido de aminoácidos aromáticos (y superior de aminoácidos de
cadena ramificada); y por lo tanto, son menos probable contribuyan al desarrollo de EH. Los
animales con SPSC intrahepáticos tienen una predisposición alta a desarrollar ulceraciones
gastrointestinales por lo tanto se recomienda el uso de antiácidos (omeprazol) de por vida.

La ascitis puede ocurrir en mascotas con patologías que cursan con hipertensión portal
(malformaciones arteriovenosas, HPVP, cirrosis), pero rara vez con un SPSC a menos que
haya hipoalbuminemia severa. Si la ascitis se debe a una presión oncótica baja, se puede
considerar la terapia con coloides. Si es necesario terapia diurética, la espironolactona (2
mg/kg q24h) es el diurético inicial recomendado. La furosemida también puede ser necesaria,
pero debe usarse con precaución, porque a diferencia de la espironolactona, potencia más la
hipokalemia lo que puede empeorar la EH. Para aquellos animales que no tienen una patología
que se puede resolver con cirugía (HPVP, SPSAs múltiples) o cuando las comunicaciones
portosistémicas siguen siendo patentes, algunos nutracéuticos como el SAMe, ácido
ursodesoxicólico, vitamina E o la silimarina pueden considerarse por sus propiedades
antioxidantes y hepatoprotectoras.

En humanos con SPSCs el pronóstico a largo plazo sin cirugía es excelente. Sin embargo, un
estudio con 27 perros con SPSCs tratados médicamente a largo plazo identificó que 14/27
(51.8%) de los perros habían sido eutanasiados con una mediana de supervivencia de 9.9
meses y 9/27 (33%) sobrevivieron a largo plazo (rango de 5 meses a > 7 años). Los
indicadores pronósticos para el tratamiento médico de perros con SPSCs incluyen la edad al
inicio de los signos clínicos (mayor supervivencia en perros mayores) y la concentración de
urea (mayor nivel asociado con una mayor supervivencia). En general, se puede estimar que >
50% de los perros tratados médicamente sean eutanasiados en los primeros 10 meses
posteriores al diagnóstico y 1/3 pueden sobrevivir a largo plazo solo con tratamiento médico,
aunque los signos clínicos no necesariamente se resuelven. La eutanasia se debe

22
normalmente a signos persistentes de EH y, en algunos casos, fibrosis hepática y el desarrollo
de hipertensión portal. Otro estudio de perros con SPSC encontró que 88% de los perros
tratados solo médicamente murieron o fueron eutanasiados, en comparación con 21.6% de los
perros tratados quirúrgicamente. La supervivencia en este estudio no se vio afectada por la
edad o la morfología del shunt. Teniendo en cuenta estas estadísticas, se debería recomendar
la cirugía en pacientes con un SPSC.
Tratamiento Quirúrgico de SPSCs

Como se ha mencionado previamente, antes de la cirugía, se recomienda el tratamiento

médico para estabilizar al paciente y así minimizar complicaciones durante y después de la
cirugía. La oclusión completa del shunt de forma aguda a menudo no es tolerada debido a la
disminución de la vascularización hepática. Por lo tanto, se han descrito una amplia variedad
de técnicas, la mayoría de las cuales causan una oclusión progresiva del shunt. La mayoría se
realizan por cirugía abierta, pero en los últimos años se ha empezado a usar la laparoscopia,
así como las técnicas de intervencionismo guiadas por fluoroscopia. Las técnicas empleadas
dependen a menudo de la preferencia y experiencia del cirujano, ya que no se han realizado
grandes estudios comparativos entre las diferentes técnicas. Estas técnicas incluyen:

- Ligadura parcial o total: <55% de SPSC extrahepáticos y <20% de SPSC intrahepáticos

toleran la ligadura total, pero se puede realizar en una segunda cirugía hasta en un 70% de los
casos.

- Constrictor ameroide: anillo de acero que contiene caseína comprimida en su interior que se
expande en contacto con fluidos fisiológicos. Este sistema causa una atenuación progresiva del
flujo dentro del vaso anómalo debido a la expansión de la caseína.

- Banda de celofán: tira de celofán que se coloca alrededor del shunt y se fija sobre el mismo
con hemoclips metálicos. El celofán va a causar una respuesta inflamatoria lo que causará una
oclusión progresiva del shunt. Sin embargo, estudios recientes sugieren que el constrictor
ameroide es más efectivo que el celofán, aunque ambos métodos proporcionan buenos
resultados a largo plazo.

- Oclusión endovascular (embolización con coils): método de radiología intervencionista que

normalmente se utiliza en el cierre de SPSC intrahepáticos. La técnica consiste en la
introducción de espirales trombogénicas (coils) en el shunt para ocluirlo, y en la colocación de
un stent en la vena cava caudal, en el punto de entrada del shunt, para evitar la migración de
los coils a la circulación sistémica.

- Dispositivo hidráulico oclusor: dispositivo que se compone de un puerto subcutáneo que se

continúa con un tubo que tiene un manguito anular en su extremo que se coloca alrededor del
shunt. Este manguito puede inflarse manualmente inyectando líquido en el puerto subcutáneo,
a través de la piel, lo que causa una oclusión gradual del shunt.

La monitorización tras la cirugía es de vital importancia. Las complicaciones perioperatorias

incluyen: el desarrollo de hipertensión portal, hipoglucemia, hipotensión o convulsiones. La
hipertensión portal es una complicación grave y puede ser fatal; y por lo tanto, se recomienda
monitorizar por signos clínicos de hipertensión portal que incluyen distensión abdominal, dolor
abdominal, hipotensión sistémica, tiempo de llenado capilar prolongado, membranas mucosas
pálidas y hemorragia gastrointestinal (generalmente evidenciada por diarrea con sangre). La
hipertensión portal leve, que se manifiesta principalmente con ascitis, suele ser autolimitante.

La hipoglucemia y la hipotensión son complicaciones postoperatorias frecuentes. Se

recomienda la monitorización de signos clínicos de hipoglucemia como la letargia, apatía, o

23
convulsiones. En algunos casos de hipoglucemia refractaria, la administración de
glucocorticoides es necesario para resolverla. La hipotensión también puede ocurrir después
de la cirugía por lo que se debe monitorizar la presión arterial regularmente. Si fuese necesario,
su tratamiento con fluidoterapia (cristaloides, coloides) y/o vasopresores. Las convulsiones
postoperatorias ocurren en un 5-12% de perros, y un 8-33% de gatos. Las convulsiones
postoperatorias a menudo son refractarias al tratamiento anticonvulsivo estándar y progresan a
estatus epiléptico (normalmente 2-3 días después de la cirugía) que se asocia a una mortalidad
alta. Aunque estudios preliminares en perros sugerían que el uso de levetiracetam previo a la
cirugía disminuía el riesgo de esta complicación postquirúrgica, estudios recientes no han
identificado los mismos resultados ni en perros ni en gatos. En gatos, es frecuente (hasta un
44%) el desarrollo de ceguera central después de la cirugía, pero que normalmente es
transitoria. Probablemente, la tasa de mortalidad después de la cirugía dependa parcialmente
de la experiencia del cirujano y de las técnicas empleadas. Con el uso del constrictor ameroide
en perrosmse han descrito una mortalidad de un 7.3-8.7% en SPSCs extrahepáticos, y de
hasta un 27% en SPSCs intrahepáticos. Pero en general, los resultados a largo plazo son
buenos o excelentes en la mayoría de perros y gatos.

Los animales sometidos a tratamiento quirúrgico para cerrar el SPSC a menudo experimentan
1 de 3 resultados a largo plazo: cierre completo del shunt con flujo sanguíneo portal mejorado;
cierre completo o parcial del shunt con mejoría del flujo sanguíneo portal, pero persistencia de
anomalías laboratoriales; o desarrollo de hipertensión portal resultando en múltiples SPSAs.
Idealmente, la cirugía resultaría en el cierre completo del shunt, la resolución de los signos
clínicos y la normalización de los resultados de laboratorio. Sin embargo, en un 18-21% de los
perros, la derivación portosistémica no se cierra por completo, lo que resulta en un flujo
residual y persistencia de ciertas anomalías laboratoriales (al menos elevación de los ácidos
biliares). Sin embargo, es frecuente la elevación leve de ácidos biliares (<50 μmol/L) de
manera persistente en perros en los que el shunt se ha cerrado completamente, la signos
clínicos se han resuelto y no han desarrollado SPSAs; y por lo tanto, estas elevaciones leves
no se deberían interpretar como un fracaso quirúrgico.

La persistencia de flujo postosistémico puede ocurrir secundario al fracaso del cierre primario
del shunt, pero también puede ocurrir si hay anomalías hepáticas adicionales (p.ej. hay otro
SPSC o existe al mismo tiempo una HPVP). Si hay flujo sanguíneo a través del SPSC que se
intentó cerrar y el paciente sigue mostrando signos clínicos, o si se identifica un SPSC
adicional, se recomienda la reintervención quirúrgica. Si no se detecta flujo sanguíneo a través
del shunt operado y no se identifican otros shunts, entonces se debería considerar la
realización de biopsias hepáticas para diagnosticar una posible HPVP. Una causa adicional de
persistencia de flujo postosistémico es el desarrollo de múltiples SPSAs, que puede ocurrir en
el 10-20% de los casos sometidos a tratamiento quirúrgico. El tratamiento de estos casos es
médico para intentar controlar los signos clínicos de EH y disminuir la progresión de la
enfermedad hepática.

REFERENCIAS

. Greenhalgh SN, Dunning MD, McKinley TJ, et al. Comparison of survival after surgical or
medical treatment in dogs with a congenital portosystemic shunt. J Am Vet Med Assoc
2010;236(11):1215-1220.

. Greenhalgh SN, Reeve JA, Johnstone T, et al. Long-term survival and quality of life in
dogs with clinical signs associated with a congenital portosystemic shunt after surgical or
medical treatment. J Am Vet Med Assoc 2014;245(5):527-533.

24
. Mankin KM. Current concepts in congenital portosystemic shunts. Vet Clin North Am Small
Anim Pract 2015;45(3):477-487.

. Mullins RA, Sánchez-Villamil C, de Rooster H, et al. Effect of prophylactic treatment with

levetiracetam on the incidence of post attenuation seizures in dogs undergoing surgical
management of single congenital extrahepatic portosystemic shunts. Vet Surg
2019;48(2):164-172.

. Serrano G, Charalambous M, Devriendt N, et al. Treatment of congenital extrahepatic

portosystemic shunts in dogs: A systematic review and meta-analysis. J Vet Intern Med
2019;33(5):1865-1879.

. Tivers MS, Lipscomb VJ, Brockman DJ. Treatment of intrahepatic congenital portosystemic
shunts in dogs: a systematic review. J Small Anim Pract 2017;58(9):485-494.

. Tivers MS, Upjohn MM, House AK, et al. Treatment of extrahepatic congenital
portosystemic shunts in dogs - what is the evidence base? J Small Anim Pract
2012;53(1):3-11.

. Valiente P, Trehy M, White R, et al. Complications and outcome of cats with congenital
extrahepatic portosystemic shunts treated with thin film; Thirty-four cases (2008-2017). J
Vet Intern Med 2019

. Watson PJ, Herrtage ME. Medical management of congenital portosystemic shunts in 27

dogs- -a retrospective study. J Small Anim Pract 1998;39(2):62-68.

. Weisse C, Berent AC. Hepatic Vascular Anomalies. In: Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E,
eds. Textbook of veterinary internal medicine: diseases of the dog and the cat. Vol 2.
Eighth edition. ed. St. Louis, Missouri: Elsevier; 2017:p.

. Weisse C, Berent AC, Todd K, et al. Endovascular evaluation and treatment of intrahepatic
portosystemic shunts in dogs: 100 cases (2001-2011). J Am Vet Med Assoc
2014;244(1):78-94.

25
 ENTEROPATÍAS CRÓNICAS EN EL PERRO Y GATO:

María Dolores Tabar Rodríguez

DVM, Dip ECVIM-CA, Acred. AVEPA Medicina Interna
Hospital Veterinario San Vicente, San Vicente del Raspeig, Alicante
loli.tabar@veterinariosanvicente.com

El término IBD o enfermedad inflamatoria intestinal engloba un grupo de enteropatías crónicas

que cursan con signos gastrointestinales persistentes o recurrentes e inflamación del tracto
digestivo. Incluyen la enfermedad con respuesta a dieta (FRD “food responsive disease”), la
enfermedad o diarrea con respuesta al antibiótico (ARD “antibiotic responsive disease”) y la
“enfermedad con respuesta a corticoides” o IBD propiamente dicha.

Patogenia

La patogenia de la enfermedad es multifactorial. Diversos factores genéticos, ambientales,

dietéticos e inmunitarios ocasionan una pérdida de tolerancia frente a antígenos de la flora
bacteriana en individuos genéticamente susceptibles que generan una respuesta celular
agresiva frente a los mismos.

Factores genéticos y sistema inmunitario de la mucosa intestinal: en personas con enfermedad

de Chron, colitis ulcerativa y enfermedad celíaca se conocen ciertas alteraciones genéticas que
ocasionan defectos en la inmunidad innata del individuo. En veterinaria no se conocen con
exactitud todos estos factores genéticos. No obstante, la predisposición racial junto con la
respuesta a antibióticos en algunas razas apunta a una interacción similar entre la
susceptibilidad individual y la microflora. La presencia de alteraciones en la respuesta innata
frente a bacterias intestinales es la base de la respuesta observada a antibióticos en perros con
diarrea crónica de las razas Pastor Alemán y Boxer. Además en los últimos años se han
detectado alteraciones en receptores que intervienen en el reconocimiento de patógenos a
nivel de la mucosa intestinal (“Toll-like receptors”, TLR4 y TLR5) en perros de raza Pastor
Alemán y otras razas, así como alteraciones en genes implicados en la destrucción de
bacterias (SNPs o “single nucleotide polymorphisms”) en Boxers con colitis granulomatosa.
Algunas enteropatías tienen un carácter hereditario como la enteropatía por sensibilidad al
gluten en el Setter Irlandés, la enteropatía con respuesta a la dieta en el Soft Coated Wheaton
Terrier (SCWT), o la deficiencia congénita de cobalamina en el Sharpei. Todos estos factores
genéticos conllevan un desequilibrio en la inmunoregulación, que ocasiona un aumento de
células inflamatorias y una producción inapropiada de citoquinas.

Microflora intestinal: queda mucho por saber acerca de las alteraciones específicas de la flora
intestinal y su papel como desencadenantes de respuestas inflamatorias crónicas. Uno de los
problemas es la dificultad en identificar de forma adecuada las bacterias implicadas (el 70% de
las bacterias no son cultivables) o en contabilizar el número de bacterias y relacionarlas con un
contaje que se pueda considerar de referencia, hoy por hoy inexistente. Con la disponibilidad
de técnicas molecular se ha podido avanzar bastante en esta materia y se ha podido
determinar la implicación de bacterias en algunas patologías, como por ejemplo, la presencia
de E coli invasivo en Boxers con colitis granulomatosa. Diversas circunstancias apoyan la
teoría de que en pacientes con IBD existe una disbiosis de la flora intestinal, más que un
sobrecrecimiento de ciertas bacterias específicas. Lo que queda por determinar es dichas
alteraciones en la microflora son la causa o la consecuencia del proceso inflamatorio intestinal
concurrente.

Factores dietéticos: se han identificado diversos procesos en los que la dieta tiene un papel
fundamental, como la enteropatía por sensibilidad al gluten en el Setter irlandés y las
reacciones adversas a la dieta en SCWT. Aproximadamente un 50% de los perros y gatos con
signos crónicos gastrointestinales responden al tratamiento dietético. Se considera que estos
pacientes tienen una “enfermedad con respuesta a la dieta” (FRD), término que engloba
tanto las alergias alimentarias (reacciones inmunológicas, pudiendo presentarse también con

26
signos dermatológicos) como las reacciones adversas a la dieta (tanto intolerancia como
intoxicación). Algunos estudios señalan un mayor porcentaje de signos de diarrea de intestino
grueso en estos pacientes en comparación con los pacientes que responden a esteroides.

Diagnóstico

Para hacer un correcto diagnóstico en pacientes con enteropatías crónicas es importante

combinar los hallazgos de la reseña y presentación clínica, alteraciones clinicopatológicas,
diagnóstico por imagen e histología. Los hallazgos histológicos en muchas ocasiones solo
indican una inflamación inespecífica que puede ser la consecuencia final de muchos procesos
de etiología y tratamiento diferentes, por lo que es importante realizar un buen abordaje de
estos pacientes y aplicar ensayos terapéuticos para descartar o confirmar la presencia de
procesos como la enfermedad con respuesta a dieta o a antibióticos.

El abordaje de estos pacientes variará según la severidad del cuadro clínico, de forma que se
hará un abordaje más agresivo y rápido en pacientes con signos clínicos severos (pérdida de
peso severa, anorexia, apatía, diarrea severa…) o con presencia de hipoalbuminemia e
hipocobalaminemia. Se ha elaborado un índice de actividad clínica de IBD canina (CIBDAI) que
puede ser útil para evaluar la severidad de la clínica así como para monitorizar dichos
pacientes.

Las pruebas laboratoriales iniciales son importantes para descartar procesos

extragastrointestinales que pueden cursar con signos digestivos similares (como la insuficiencia
pancreática exocrina u otros desórdenes metabólicos y/o endocrinos), procesos
infecciosos/parasitarios o alteraciones estructurales intestinales que requieran cirugía. Así con
el protocolo inicial descartaremos causas sistémicas o extragastrointestinales que cursen con
signos digestivos, antes de centrarnos en el abordaje de enteropatías primarias (por
enfermedades primarias del tracto digestivo). En esta situación nos planteamos como
principales diagnósticos diferenciales las causas infecciosas (principalmente parasitarias), la
enteropatía con respuesta a la dieta, la enteropatía con respuesta a antibiótico, la enteropatía o
enfermedad inflamatoria intestinal con respuesta a inmunosupresor y la neoplasias digestiva.
En algunos casos se habla de un síndrome de intestino irritable o diarrea crónica idiopática. En
la tabla 1 se pueden revisar las pruebas principales en el protocolo de enteropatía crónica.

Tabla 1. Pruebas diagnósticas en enteropatías crónicas

Anamnesis, historia clínica y Predisposición racial, entorno, alimentación, otros signos clínicos,
exploración física localización

Presencia de parásitos intestinales Análisis heces

Febendazol 50 mg/kg/d 3-5 días

Análisis laboratoriales
• Descartar patologías no
gastrointestinales
• Detectar / caracterizar
enfermedad gastrointestinal
-Hemograma, Perfil bioquímico, Análisis de orina +/- TLI, Cortisol basal o
Test de estimulación con ACTH, hormonas tiroideas,ácidos biliares
-Hipoproteinemia, Ca,chol, leucopenia/leucocitosis,B12/folato

Diagnóstico por imagen -Radiografía, ecografía (hígado, páncreas, bazo, linfonodos, masas, efusiones)
• Detectar patologías no GI -Radiografía, ecografía (obstrucción, intususcepción, masas focales, engrosamiento,
• Detectar /caracterizar pérdida de estratificación, hipoecogenicidad, estrías hiperecogénicas…)
patología GI -Endoscopia (para confirmar inflamación y descartar neoplasia, entre otros)

Histopatología en enteropatías crónicas

Los principales objetivos cuando se realiza una biopsia intestinal es confirmar la presencia de
una IBD, la presencia de linfangiectasia o la presencia de un proceso neoplásico
(principalmente linfoma). El problema fundamental es la falta de consenso y estandarización en
la interpretación de las biopsias intestinales, que hace que no siempre sean extrapolables los
hallazgos encontrados con la clínica del paciente ni con el pronóstico de la enfermedad. Se han

27
publicado guías para su evaluación, pero lamentablemente no todos los patólogos coinciden
con estas pautas. En base al tipo de infiltrados celulares que se observa y a ciertas
alteraciones en la arquitectura de la mucosa, se trata de clasificar a los pacientes en las
siguientes categorías: enteropatías con mínimas alteraciones, enteropatías eosinofílicas,
enteropatías granulomatosas y/o neutrofílicas, enteropatías linfoplasmocitarias, linfangiectasia
y procesos neoplásicos (linfoma).

Enteropatías crónicas

Enfermedades infecciosas que cursan con enteropatía crónica

El primer paso será descartar la posibilidad de enfermedades parasitarias a través de análisis
de heces y de una correcta desparasitación. Recordar la importancia de aplicar medidas de
higiene y desinfección para evitar la reinfestación de los animales del medio contaminado por
dichas formas parasitarias. Entre las causas infecciosas cabe destacar la importancia de incluir
la leishmaniosis como causa de colitis crónica, especialmente en pacientes que residen en un
área endémica. Otras enfermedades infecciosas como la Protothecosis son más esporádicas
pero conviene conocerlas.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Se conoce como IBD (inflammatory bowel disease) a un grupo de enteropatías crónicas que
cursan con signos crónicos recurrentes y presencia de inflamación en este caso en el colon.
Estas enteropatías engloban aquellas diarreas que responden a dieta, las que responden a
antibiótico y la propia OBD o diarreas con respuesta a inmunosupresores. Los hallazgos
endoscópicos no permiten diferenciar entre estos grupos de enteropatías, por los que se
reservará la endoscopia para aquellos casos en los que hallan fallado los ensayos terapéuticos
previos (antiparasitarios, dieta, antibióticos) o sean casos severos en los que urge descartar
otros procesos (neoplasia, linfangiectasia, etc).

Enteropatía con respuesta a la dieta

La enteropatía con respuesta a la dieta es la causa más frecuente de diarrea crónica en
perros y gatos, y es importante destacarlo ya que los ensayos terapéuticos con dieta
son imprescindibles en un paciente con diarrea crónica y la única manera de confirmar
dicha enteropatía. Está descrita la implicación de factores dietéticos concretos en
algunas razas como el Setter Irlandés (por ingestión de gluten), reacción adversa a la
dieta en el Soft Coated Weaten Terrier, o el Border Terrier (sensibilidad al gluten). En el
resto de pacientes en los que se quiere descartar una diarrea con respuesta a la dieta
se emplean diversas estrategias, desde simplemente a un cambio de dieta por otra, o
emplear dietas con mayor digestibilidad, dietas hipoalergénicas, y especialmente en el
caso de colitis, dietas suplementadas con fibras.

Enteropatía con respuesta a antibióticos

Se conoce que en algunas razas concretas hay defectos inmunitarios que
desencadenan una respuesta anómala a componentes de la flora bacteriana. Por otra
parte, varios factores presentes en pacientes con enteropatías conllevan a la presencia
de disbiosis. Se sabe que algunos pacientes responden a la administración de
antibióticos como la tilosina o como el metronidazol, y de hecho los ensayos
terapéuticos con alguno de estos antibióticos está incluidos en el abordaje de un
paciente con colitis crónica.

Colitis granulomatosa
Otra de estas enteropatías con respuesta a antibióticos es la colitis histiocítica o
granulomatosa de razas como el Boxer o el Bulldog francés, producida por un E coli
enteroinvasivo, y que responde a la administración de quinolonas como la
enrofloxacina.

Enfermedad inflamatoria intestinal con respuesta a inmunosupresores

Cuando se ha completado el resto de ensayos terapéuticos, se han descartado otras
causas de diarreas, y se ha confirmado la presencia de inflamación por endoscopia,
estamos ya ante casos en los que debemos de usar inmunosupresores (prednisona,
azatioprina, ciclosporina, etc). En el caso de colitis crónica se puede plantear también

28
 el uso de la salazopirina, fármaco con potencial acción antiinflamatoria sobre la mucosa
del colon.

Síndrome de intestino irritable

En algunos pacientes (tanto animales como personas) existe un cuadro de diarrea idiopática en
el que no se aprecia inflamación, y que en muchos casos responden a la modificación dietética,
especialmente de dietas enriquecidas en fibra, y en los que se puede usar fármacos que
modifican la conducta (por la posible implicación del estrés en la aparición de la diarrea).

Tratamiento

El abordaje terapéutico de los perros y gatos con enteropatía crónica dependerá de la

severidad de los hallazgos clínico-patológicos e histopatológicos. No obstante, en pacientes
estables es adecuado realizar un tratamiento secuencial antes de considerar la evaluación
histológica del paciente y la terapia con inmunosupresores.

Los principios del manejo del paciente con enteropatía crónica se basan en:

-Tratamiento empírico para endoparásitos: Febendazol 50 mg/kg/día durante 3-5 días.

-Tratamiento dietético: independiente de la causa de la enteropatía a menudo se sospecha que

existe una respuesta desmesurada frente a antígenos presentes en la dieta, y por tanto en
todos los pacientes con IBD se debe de considerar la intervención dietética. Una respuesta
favorable permite emitir el diagnóstico de “enteropatía con respuesta a la dieta”. Las dietas de
eliminación se caracterizan por ser dietas de fácil asimilación (alta digestibilidad, restricción de
grasa y fibra), dietas con modificación antigénica (mediante la restricción de antígenos o uso de
nuevas fuentes proteicas, o empleando hidrolizados de proteínas), o dietas con sustancias
inmunomoduladoras (ácidos grasos omega-3, prebióticos, etc). La mayoría de pacientes
responden tras 1-2 semanas de la introducción de la nueva dieta. Si no se observa una
respuesta tras dos ensayos dietéticos diferentes se debe considerar otras opciones y avanzar
en el protocolo de tratamiento y diagnóstico.

-Tratamiento antibiótico: el término “enteropatía con respuesta a antibiótico” se emplea para

referirse a aquellos pacientes que responden a la antibioterapia. El pastor alemán es una de las
razas afectadas por esta condición. Los mecanismos responsables de los efectos beneficiosos
de los antibióticos no son del todo conocidos, aunque un papel importante probablemente sea
la alteración de la flora bacteriana. Algunos antibióticos tienen también efectos
inmunomoduladores. Los antibióticos más empleados son la tilosina (10-15 mg/kg TID PO), la
oxitetraciclina (20 mg/kg TID PO), o el metronidazol (10 mg/kg BID PO) y se mantiene el
tratamiento alrededor de un mes. Algunos pacientes necesitan antibioterapia a largo plazo,
empleándose dosis menores en estos casos.

-Tratamiento inmunosupresor: la terapia inmunosupresora se reserva para aquellos casos que

no responden al tratamiento dietético y antibiótico, o en casos con evidencia documentada de
IBD severa. En estos pacientes se continua con la dieta y los tratamientos antibióticos,
añadiendo los inmunosupresores. El fármaco de primera elección en perros y gatos con IBD es
la prednisona (iniciando a dosis de 1-2 mg/kg/12-24 horas y reducción gradual de la dosis), y
en otras ocasiones se puede combinar con azatioprina (en el perro,2 mg/kg/d 5 dias y luego
cada 2 días), o emplear otros inmunosupresores como la ciclosporina (5-10 mg/kg/día) o la
budesonida. En los gatos se obtienen buenos resultados con el clorambucilo 2-6 mg/m2/día).

-Otras consideraciones terapéuticas: la reparación de la mucosa intestinal puede verse

afectada en casos de IBD en los que exista deficiencia de cobalamina, por lo que deben de
monitorizarse los niveles y suplementarla si se observan niveles disminuidos o normal-bajos.
En pacientes con ascitis puede ser preferible el uso de la dexametasona frente a la prednisona,
y pueden emplearse dosis bajas de diuréticos (especialmente la espironolactona). Diversos
estudios apuntan a la presencia de hipercoagulabilidad en pacientes con IBD, y el
tromboembolismo es una complicación seria de perros con enteropatía con pérdida de
proteína, por ello se puede plantear una tromboprofilaxis con antiagregantes plaquetares como
la aspirina o el clopidogrel, o anticoagulantes como la heparina de bajo peso molecular.

29
*Otras alternativas de tratamiento en enfermedad inflamatoria intestinal
Se sabe de la importancia del microbioma en el mantenimiento de la salud gastrointestinal (y
de otros órganos extra-gastrointestinales) y de la presencia de desequilibrios del mismo en
pacientes con diversos tipos de enteropatías. Es por ello que hay un interés creciente en el uso
de productos que pueden ayudar a reestablecer dicho microbioma como los prebióticos,
probióticos, sinbióticos o terapias como el transplante de heces, aunque de momento en
veterinaria es un campo controvertido y desconocido donde es necesaria más investigación.

Pronóstico

Algunos factores se han identificado como factores de pronóstico negativo en diversos

estudios, entre ellos la presencia de hipoalbuminemia, de hipocobalaminemia o de valores
elevados de cPLI. Los pacientes con IBD pueden tener una remisión prolongada, pero son
frecuentes las recidivas de los signos clínicos y algunos pacientes son eutanasiados ante la
severidad del cuadro clínico y mala respuesta a los tratamientos, o por complicaciones serias
como el tromboembolismo. Es fundamental la comunicación con el propietario para que
entienda el carácter crónico de la enfermedad y maximizar el cumplimiento de los tratamientos
preescritos y su monitorización.

Referencias

Hall EJ. Small intestine. In : Canine and feline gastroenterology. Washabou R.J. and Day M.J.
Saunder ed. 2013, Missouri. Pp 651-728.

Allenspach K.Clinical immunology and immunopathology of the canine and feline intestine. Vet
Clin Small Anim 2011;41:345-360.

Simpson AW et al. Pitfalls and progress in the diagnosis and management of canine
inflammatory bowel disease. Vet Clin Small Anim 2011;41:381-398.

Kathrani A et al. Plymorphism in the TLR4 and TLR5 gene are significantly associated with
inflammatory bowel diases in German shpherd dogs, PLoS One 2010;5(12):e15740.

Allenspach K et al. Inflammatory bowel disease. : Kirk´s Current Veterinary Therapy XV.
Bonagura JD and Twedt DC, Saunders Ed. Missouri 2014, pp 536-540.

Burgener IA et al. Upregulation of toll-like receptors in chronic enteropethies in dogs. J Vet

Intern Med 2008;22:553-60

Gaschen F et al. Adverse food reactions in dogs and cats. Vet Clin Small Anim 41 (2011) 361-
379

Hall E. Antibiotic.responsive diarrea in small animals. Vet Clin Small Anim 41 (2011) 273-286

Mandingers PJ. A Randomized, Open-Label, Positively-Controlled Field Trial of a Hydrolyzed

Protein Diet in Dogs with Chronic Small Bowel Enteropathy. J Vet Intern Med 2010;24(6):1350–
1357.

Dye TL et al.A Randomized, controlled trial of budesonide adn prednisone for teh treatment of
idiopathic inflammatory bowel diasese in dogs.J Vet Intern Med 2013;27:1350–1391.

Linda Toresson, Joerg M Steiner, Gunilla Olmedal, MajBritt Larsen, Jan S Suchodolski and
Thomas Spillmann. Oral cobalamin supplementation in cats with hypocobalaminaemia: a
retrospective study. Journal of Feline Medicine and Surgery. J Feline Med Surg. 2017
Dec;19(12):1302-1306

Toresson L, Steiner JM, Suchodolski JS, Spillmann T. Oral Cobalamin Supplementation in

Dogs with Chronic Enteropathies and Hypocobalaminemia. J Vet Intern Med. 2016 Jan-
Feb;30(1):101-7.

30