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Tratamiento y Rehabilitacion de Las Lesiones de Los Nervios Perifericos
Tratamiento y Rehabilitacion de Las Lesiones de Los Nervios Perifericos
Palabras clave: nervio periférico, rehabilitación, fisiología de los nervios, rehabilitación motora,
rehabilitación de la sensibilidad, ortesis.
Introducción
Los nervios periféricos están constitui-
dos por grupos de axones y sus envol-
turas de tejido conjuntivo. Vehiculan la
información entre los efectores o los
receptores situados en la periferia y el
soma celular, situado en la médula en
el caso de los nervios motores y en el
ganglio espinal en el de los nervios sen-
sitivos. Por ello, salvo en casos particu-
lares, las lesiones nerviosas periféricas
no acarrean la muerte del soma celular
y en teoría la regeneración es posible.
En esta regeneración potencial del ner-
vio se basan los principios de la rehabi- 1 Representación esquemática de las relaciones entre el soma celular, situado en la médula para las
litación. fibras motoras y en el ganglio espinal para las sensitivas, y los órganos diana (fibras musculares, recep-
tores sensitivos).
Existe una gran discordancia entre la
profusión de trabajos experimentales y
la práctica clínica. Muchos de los datos
culo se han desarrollado sobre todo los tuviera el tamaño de un hombre, el
obtenidos en dichos estudios no pre-
conceptos fisiológicos, sin extenderse axón mediría 3 km), exige un sistema
sentan aún una aplicación clínica. Sin
en las reseñas anatómicas, fácilmente de comunicación muy complejo entre
embargo, todos los protocolos de reha-
disponibles en otras fuentes. la periferia y el soma [17].
bilitación deben basarse en el conoci-
miento de la fisiología de los nervios Las fibras nerviosas están empaqueta-
periféricos. Por ese motivo, en este artí- das con el tejido endoneural en fascícu-
los, los cuales comprenden fibras moto-
Nervio periférico: ras, sensitivas y simpáticas y están
reseña anatómica rodeados por una barrera con propie-
dades mecánicas y químicas complejas:
Christian Dumontier : Maître de conférences, chirurgien des Una neurona está constituida por un el perineuro, que aísla los tejidos ner-
Hôpitaux, institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square jou- soma celular y sus expansiones, es
venet, 75016 Paris, France. viosos del medio exterior. El perineuro
Marie-Thérèse Froissart : Masseur-kinésithérapeute, ADERF, decir, numerosas dendritas asociadas al constituye una barrera mecánica suma-
107, rue de Reuilly, 75012 Paris, France.
Christophe Dauzac : Masseur-kinésithérapeute. soma celular y una larga prolongación, mente sólida, capaz de soportar una
Jacques Monet : Masseur-kinésithérapeute. el axón (fig. 1). La longitud de este últi-
Alain Sautet : Professeur des Universités, chirurgien des Hô- isquemia prolongada, así como una
pitaux. mo, que puede ser 5 000 veces superior barrera a la difusión. Su hermeticidad
Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,
75012 Paris, ADERF, 107, rue de Reuilly, 75012 Paris, France. al diámetro del soma celular (si el soma permite explicar el hecho de que un
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Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos E – 26-465-A-10
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A 1
2
B
3 Representación esquemática de la vascularización de un nervio periférico. Los vasos son abundantes en todas las capas y constituyen redes longitudi-
nales.
A.1. Vasos de la arteria nutricia; 2. sistema epineural; 3. sistema interfascicular; 4. sistema intrafascicular.
B. Los vasos extrínsecos (1) vascularizan el nervio por medio de ramas cortas (2) que se distribuyen sucesivamente sobre el epineuro (3), a lo largo del peri-
neuro (4) e incluso en el endoneuro (5).
componentes del nervio, por ejemplo basa en la quimiotaxis, fenómeno muy compresiones o en las lesiones por trac-
las células de Schwann. De este mo- difundido en el organismo y por el cual ción y culmina en una degeneración
do, en la embriogénesis, entre el 50 y determinadas células se ven atraídas walleriana distal. El tiempo necesario
el 80 % de las neuronas que no se por diversos factores químicos (por para la recuperación equivale al que
conectan con los receptores mueren, ejemplo, los leucocitos atraídos por los tarda la regeneración axónica en llegar
como si en los tejidos diana hubiera productos bacterianos y los factores del a los tejidos diana, pero como los tubos
una cantidad limitada de factores trófi- complemento). Por lo tanto, se piensa endoneurales están intactos, el pronós-
cos disponibles [17]. De estos factores que el NGF desempeña un papel esen- tico es bueno;
neurotróficos el más conocido es el fac- cial en esta quimiotaxis [17]. Además, en — el tercer nivel lesional es la neurot-
tor de crecimiento nervioso (nerve los estudios más recientes parece mesis, que implica la pérdida de conti-
growth factor, NGF), si bien su mecanis- demostrarse que además de la atrac- nuidad de todo o parte de un nervio
mo de acción sigue sin conocerse por ción específica hacia un tejido nervioso periférico. No es posible la regenera-
completo. El transporte axónico impli- existe también una atracción topográfi- ción espontánea.
ca una maquinaria compleja, ya que el ca, de modo que las fibras sensitivas se Sunderland propuso ulteriormente una
soma debe aportar a la periferia tanto dirigen preferentemente hacia otras clasificación más precisa en la que se
neurotransmisores y sus precursores fibras sensitivas y las fibras motoras lo tienen en cuenta las lesiones anatómi-
como estructuras del tipo de las mito- hacen hacia otras de su mismo tipo [23]. cas. Los tipos 1 y 2 de Sunderland
condrias, o factores necesarios para la corresponden a los dos primeros tipos
«construcción» del citoesqueleto axóni- de Seddon, pero subdivide la neurot-
co. El transporte axónico lento (0,1-30 Clasificación mesis en tres tipos. El tipo 3 correspon-
de a una pérdida de continuidad del
mm/d) vehicula los componentes de las lesiones axón y de los tejidos endoneurales,
necesarios para el citoesqueleto, mien- nerviosas pero el perineuro está intacto. Esta
tras que el transporte axónico rápido lesión se observa en las compresiones
(hasta 400 mm/d) aporta las vesículas Los nervios periféricos suelen tener importantes y los traumatismos por
de almacenamiento, los lípidos, las glu- una capacidad de resistencia a la elon- elongación. Se pierden la continuidad y
coproteínas y las diversas enzimas gación bastante elevada. Se calcula que la orientación de las fibras nerviosas.
necesarias [17]. para romper un nervio cubital se nece- Esta desorganización se agrava por la
Además de este transporte axónico ante- sita una fuerza comprendida entre 9 y hemorragia intraneural, el edema y la
rógrado, existe un transporte retrógrado 26 kg. Se han propuesto numerosas cla- isquemia, los cuales provocarán fibro-
desde la terminación axónica hasta el sificaciones, teniendo en cuenta los dis- sis [17, 25]. El tipo 4 suma al tipo 3 la pér-
soma. Se destinaría sobre todo a material tintos factores causales, pero en la prác- dida de continuidad del perineuro (y,
«reciclado», pero también es utilizado tica se utilizan dos, las cuales hacen por lo tanto, de la barrera hematoence-
por el virus de la rabia o del herpes para referencia a las lesiones mecánicas. La fálica que representa) con conservación
llegar hasta el soma neuronal [17]. clasificación de Seddon data de 1943 y del epineuro, mientras que el tipo 5
El término neurotropismo, acuñado a comprende tres niveles: consiste en una rotura del epineuro
principios del siglo XX, significa que — la neurapraxia consiste en un bloqueo como la que se observa en las lesiones
un axón que se regenera se dirige pre- de la conducción local en el que se con- por sección (fig. 4). La principal limita-
ferentemente hacia un conducto ner- servan tanto la continuidad axónica como ción de estas clasificaciones es su falta
vioso. Este concepto, criticado entre las su excitabilidad más allá de la lesión. de utilidad pronóstica, ya que la grave-
décadas de los cuarenta a los sesenta, Correspondería a una desmielinización dad de la lesión sólo suele conocerse a
ha recobrado credibilidad gracias a aguda localizada, como la de las compre- posteriori.
numerosos estudios in vitro e in vivo siones. La curación se logra tan pronto se
en los que se ha demostrado una consigue la remielinización local;
«atracción» preferente entre dos frag- — el segundo grado o axonotmesis im- Regeneración nerviosa
mentos nerviosos. Al volver a crecer, plica una pérdida de la continuidad
un nervio seccionado se dirige prefe- axónica a nivel de la lesión, pero los Como se ha visto, la recuperación ner-
rentemente hacia otro conducto nervio- tubos endoneurales y perineurales per- viosa depende de la importancia de las
so. Se cree que este neurotropismo se manecen intactos. Se observa en las lesiones axónicas. Cuando los tubos
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SEDDON SUNDERLAND
endoneurales están intactos, como des- trar sus tubos neurales en el seno de una bastante mayor que el calibre del ner-
pués de un aplastamiento agudo locali- proliferación hística (fibroblastos, célu- vio lesionado.
zado, no tarda en producirse la regene- las endoteliales, células de Schwann) En la sección nerviosa se observa una
ración nerviosa, se reinervan correcta- que obstaculizará dicha regeneración. modificación del extremo proximal, con
mente los órganos diana y el bloqueo Tras la sección de un nervio periférico, una degeneración axónica que deja un
del material intraaxónico es limitado se observan modificaciones importan- tubo neural vacío. Esta degeneración
en el tiempo. tes en el núcleo celular, que se prepara retrógrada se extiende hasta uno o
Cuando se produce la sección del ner- para la regeneración axónica. Estas varios nódulos de Ranvier, según la
vio, la lesión más frecuente, la regene- modificaciones complejas generarán la importancia de la lesión. De este modo,
ración axónica tarda más y el material producción preferente de materiales de en las lesiones por aplastamiento o por
intraaxónico permanece bloqueado construcción a expensas de las vesícu- elongación con rotura del nervio se pro-
durante un largo período debido a las sinápticas [17]. El neuroma es el modo pone a veces esperar antes de proceder
errores de orientación de las fibras ner- de cicatrización normal de un nervio a la sutura nerviosa para localizar mejor
viosas. seccionado. El bulbo neuromatoso está la parte proximal y todavía viva del ner-
La regeneración nerviosa posee caracte- constituido por fibroblastos y células vio. Se piensa que esta degeneración
rísticas particulares por tratarse no de de Schwann, con axones regenerativos retrógrada es más importante en las
una cicatrización hística sino de regene- dispuestos de manera anárquica. fibras sensitivas que en las motoras, lo
ración celular; los axones deben encon- Puede ser muy voluminoso, a menudo que explica que la recuperación de las
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NEURÓLISIS
Consiste en liberar el nervio de las
Características estructuras que lo comprimen. Se libe- A
de las compresiones ra primero el nervio seccionando las
nerviosas zonas de compresión (músculo super-
numerario, ligamento, arcada fibrosa,
Las lesiones corresponden únicamente etc.) (fig. 6). Seguidamente, se libera de
a los estadios 1 a 3 de Sunderland. En el las zonas a las que está adherido. El
medio experimental, la compresión cirujano diseca el tronco nervioso sin
continua de un nervio produce: abrir el epineuro e intentando preser-
var al máximo la vascularización. En B
— estasis venosa;
ocasiones, es necesario incidir el epi-
— aumento de la permeabilidad vas- neuro engrosado. Se han abandonado 7 Representación esquemática de las suturas
cular seguido de edema y fibrosis. Se las neurólisis «en el interior» del nervio nerviosas. A. Sutura epineural. B. Sutura peri-
observa luego una degeneración de la neural.
(neurólisis intrafasciculares), porque
vaina de mielina y de las fibras amielí- inducen una fibrosis cicatricial de efec-
nicas (en el electromiograma sólo se tos perjudiciales.
registran las fibras mielínicas);
— aparición de pequeños axones SUTURAS
amielínicos y no funcionales;
— aumento del tejido conjuntivo, que Las suturas nerviosas se rigen por dos
se manifiesta por un engrosamiento del principios: la alineación correcta de los
epineuro y el perineuro; axones y la ausencia de tensión (figs. 7, 8).
— afectación heterogénea de los fas-
■ Alineación de los axones
cículos, sobre todo en la periferia del
nervio [18]. En la práctica es irrealizable. El cirujano
Desde el punto de vista clínico, aparece sólo puede percibir grupos fasciculares,
una tumefacción proximal y distal en siempre y cuando no sean muy numero-
lugar de la compresión, consecuencia sos. Se realizan fundamentalmente
sobre todo de un edema intersticial suturas epineurales. Las denominadas 8 Vista microscópica de una sutura del nervio
importante. Una compresión intermi- perineurales (en realidad por grupos colateral de un dedo. Obsérvese el pequeño diá-
tente y prolongada ocasiona las mis- fasciculares) se reservan sobre todo para metro del material de sutura.
mas lesiones en la neurona si dura más los nervios mediano y cubital a la altura
de un año. Desde el punto de vista ana- de la muñeca, en donde las principales
tómico, se observa un abombamiento ramas están ya individualizadas. según el tamaño del nervio), debe ser lo
del nervio en la parte proximal a la Esta sutura, que se realiza con micros- más cuidadosa posible. Se ha calculado
compresión, que se ha podido explicar copio quirúrgico y utilizando material que una rotación de 10 grados de las
por el bloqueo del flujo axónico. Las de sutura adecuado (entre 70 y 140 µm, secciones del nervio cubital en la
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■ Ausencia de tensión
Cualquier tensión en una sutura ner-
viosa reduce e incluso interrumpe la
vascularización venosa, la arterial o
ambas. Esta interrupción es responsa-
ble de necrosis y, por lo tanto, del fra-
caso de la sutura, lo que explica que no 9 Injertos en los nervios colaterales del pulgar. 10 Neurotización del nervio musculocutáneo
deba aplicarse ninguna tensión a las Obsérvese que son intencionalmente de mayor mediante los nervios intercostales (3, 4 y 5) en
suturas nerviosas y que también sea diámetro que el nervio y más largos, para no un hombre joven que sufrió un arrancamiento
perjudicial inmovilizar una articula- someterlo a una tensión que obstaculizaría la completo del plexo. Se observan claramente los
ción en flexión para permitir la sutura y regeneración nerviosa. intercostales reunidos para anastomosarse direc-
protegerla, ya que la tensión intraneu- tamente (sin injerto) al nervio musculocutáneo,
ral es excesiva cuando la articulación se que ha sido desviado. La zona de sutura es clara-
mente visible sobre el campo de color, bajo el
coloca de nuevo en extensión. músculo pectoral mayor sujeto por un separador.
Ante la mínima duda, es preferible un vado cuando es imposible realizar
injerto nervioso corto a una sutura en suturas o injertos. Se utiliza fundamen-
tensión. A menudo es necesaria una talmente en las lesiones del plexo bra-
inmovilización complementaria. No quial, ya que la ausencia de nervios sección del cuerpo muscular y se halla
debe superar las tres semanas, ya que donantes sanos obliga a utilizar los de en torno a 3,6 kg/cm2 de sección [24].
para esta fecha las suturas son suficien- las regiones adyacentes. Por ejemplo, Debe sumarse esta fuerza a la fuerza de
temente sólidas. se sutura la rama terminal del XI sobre tensión viscoelástica, de manera que el
el nervio supraescapular o tres nervios conjunto produce una curva en ω cono-
intercostales sobre el musculocutáneo cida con el nombre de curva de Blix [24].
INJERTO NERVIOSO (fig. 10). En ocasiones se puede utilizar La capacidad de trabajo del músculo es
Está indicado en los casos en los que un nervio o una raíz C7 contralateral. el producto de su fuerza por su longi-
una sutura podría quedar a demasiada tud, es decir, en la práctica es propor-
tensión o cuando existe pérdida de sus- cional a la masa del músculo (un
tancia entre los dos extremos del ner- Cirugía paliativa músculo largo como el flexor profundo
vio. Se trata siempre de un autoinjerto de los dedos tiene una capacidad de
que debe revascularizarse a partir del Se recurre a las transferencias paliati- trabajo 3,5 veces mayor que la de un
tejido en el que se coloca. Esta es la vas en los casos en los que la repara- músculo interóseo, porque si bien la
razón por la que sólo pueden utilizarse ción nerviosa es imposible o ha fraca- superficie de sección es idéntica, la
nervios de pequeño diámetro, ya que sado. Su objetivo es mejorar la función masa del flexor es 3,5 veces superior a
uno demasiado grueso se necrosaría en global supliendo la pérdida de un la del interóseo). Existen tablas
la parte central (fig. 9). Los nervios movimiento esencial, eliminando una mediante las que se puede conocer la
donantes deben poder extirparse sin fuerza deformante o mejorando la fuerza potencial de un músculo, lo que
dejar demasiadas secuelas. En la prácti- estabilidad y el equilibrio de una arti- permite seleccionar el mejor músculo
ca se utiliza sobre todo el nervio sural, culación. En la medida de lo posible, para transferir cuando esta elección es
que contiene unas 1 500 fibras y puede se prefiere restablecer la función posible. Otras tablas permiten conocer
llegar a medir 40 cm. Su extirpación mediante una transferencia tendinosa, el recorrido potencial del tendón trans-
deja a lo sumo una zona de disestesias en lugar de paliar su deficiencia con ferido, con objeto de adaptarlo a la fun-
en el dorso del pie. Los otros nervios una artrodesis. Cuando se plantea una ción del músculo que se desea reani-
donantes son el nervio cutáneo lateral transferencia musculotendinosa, es mar. De esta forma, los flexores de la
del antebrazo, el nervio cutáneo medial preciso definir los siguientes elemen- muñeca tienen un recorrido compren-
del brazo, el nervio interóseo posterior tos: el músculo donante, la polea de dido entre 3 y 4 cm, que se eleva a 6 o 7
después del nacimiento de las ramas reflexión utilizada, el punto de fija- cm para los flexores de los dedos.
motoras, etc. En algunas indicaciones ción, la movilidad y la estabilidad de Por último, al elegir el músculo donan-
extremas se utiliza un nervio vasculari- las articulaciones atravesadas. te es preciso tener en cuenta la fuerza
zado como injerto para cubrir pérdidas de los músculos antagonistas para evi-
de sustancia extensas: ciático poplíteo tar una hipercorrección y utilizar prefe-
externo para injertos en casos de pérdi- MÚSCULO DONANTE: rentemente las sinergias musculares
da de sustancia del ciático poplíteo DISPONIBILIDAD, FUERZA, existentes (flexores de los dedos-exten-
RECORRIDO
interno, o nervio cubital para injertos sores de la muñeca).
en las pérdidas de sustancia del nervio El músculo previsto como donante
mediano. Las indicaciones son excep- debe ser utilizable, es decir, su extirpa-
ción no debe acarrear secuelas. Por con- POLEA DE REFLEXIÓN
cionales. El injerto debe ser un poco
más largo que la pérdida de sustancia, siguiente, es lógico utilizar un flexor Es el elemento que define el ángulo de
para poder fijarse sin tensión. Se nece- superficial del cuarto dedo para corre- ataque del tendón transferido, por lo
sitan varias suturas. El injerto ha de ser gir una deformación en garra de la que se selecciona según la función que
más grueso que el tronco nervioso en el mano, cuando la parálisis cubital es se desea restablecer. De este modo, un
que se coloca. baja. Si la lesión cubital se sitúa en el flexor superficial puede ejercer una
codo, el flexor profundo del cuarto función de oposición más o menos
dedo está paralizado y está contraindi- acentuada según que la polea de refle-
NEUROTIZACIÓN cado tomar el superficial como injerto. xión se sitúe alrededor del flexor cubi-
Consiste en desviar un nervio sano También debe evaluarse la fuerza del tal del carpo, por fuera de él o en el reti-
hacia un nervio o un territorio desner- músculo. Depende de la superficie de náculo flexor (figs. 11, 12).
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Trigémino Trigémino
C2 Rama posterior del
segundo nervio cervical
Plexo cervical
L4
Crural
Cutáneo femoral
posterior
L5 L5
Ciático poplíteo externo
Crural
L4 L4
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— utilización de la mano aplicando siado fáciles, no permiten aprender, y Por último, para distinguir la rugosi-
una fuerza excesiva, lo que causa heri- los que son demasiado difíciles gene- dad se recurre a objetos como tuercas,
das e irritaciones cutáneas; ran frustración. Dado que exigen la monedas o tornillos que el paciente
— utilización de la mano de manera máxima concentración, los ejercicios manipula (en caso necesario los lleva
demasiado repetitiva en actividades que han de ser breves y cada sesión no debe en el bolsillo durante todo el día) o bien
requieren una fuerza más moderada, lo sobrepasar los 10 a 15 minutos. El pro- fija sobre un trozo de plastilina que
que origina ampollas o callosidades; pio paciente puede repetir las sesiones sujeta con la otra mano, en caso de que
— por último, ausencia de sudación de 3 o 4 veces al día en su domicilio. la lesión motora le impida manipular
la mano, por lo que a menudo la piel Callahan propone distinguir entre ejer- los objetos. También se le puede propo-
está seca y se cuartea más fácilmente [6]. cicios de localización (cuyos resultados ner que reconozca letras hechas en vel-
Los métodos son bastante sencillos y se correlacionan con la sensibilidad dis- cro y adheridas a un soporte. El pacien-
fueron codificados por Paul Brand, criminativa a las dos puntas) y ejerci- te manipula las letras (una referencia
cuyos pacientes padecían lepra [3]. cios de discriminación. en el soporte le permite orientarlas con
Consisten en medidas de sentido los ojos cerrados) y abre los ojos cuan-
común asociadas a una observación del Ejercicios de localización [6, 9, 18, 21] do piensa que las ha reconocido.
paciente por parte del kinesiterapeuta También pueden utilizarse los objetos
Se utiliza el tacto móvil y el tacto fijo, de Braille, u otros sistemas [3, 6].
y/o de sus allegados:
teniendo en cuenta que la recuperación Cuando el paciente conserva la función
— evitar la exposición al frío, al calor o del tacto móvil es siempre más tempra-
a objetos cortantes; motora, se le pueden proponer ejerci-
na [25]. La mano se divide en varias cios como tomar objetos de forma y tex-
— enseñar al paciente a controlar la zonas. Mientras el paciente mantiene tura diferentes del interior de una caja,
fuerza cuando toma un objeto con la los ojos cerrados se estimula una de inutilizando la sensibilidad de los pul-
mano; ellas con el pulpejo o una goma de pejos sanos al cubrirlos con esparadra-
— enseñar al paciente que cuanto lápiz. Se le pide luego que muestre la po (los autores aconsejan a los pacien-
menores son las prensiones con la zona estimulada. En caso de error se tes que realicen este ejercicio mirando
mano mayor presión se aplica sobre las repite la estimulación pidiéndole que la televisión, para que no sientan la ten-
superficies cutáneas. El paciente debe mire y se concentre para relacionar el tación de mirar dentro de la caja).
aprender a modificar sus prensiones, a estímulo visual con la sensación perci- También en este caso la progresión se
ampliar la prensión o a utilizar ayudas; bida. Se aplica de nuevo el estímulo efectúa de las formas más dispares
— evitar las tareas repetitivas con un con los ojos cerrados. Se repite el ejerci- hacia objetos de formas y/o texturas
solo objeto; cio cambiando de zona. Las evaluacio- más similares. A su vez, se pueden pro-
— cambiar con frecuencia de herra- nes periódicas permiten registrar los poner gestos cotidianos (abrir grifos o
mientas; progresos y modificar los estímulos puertas, abotonar un abrigo, etc.) que
— observar con regularidad la piel en (zona de apoyo menos extensa, presión deberán realizar sin ayuda de la visión.
busca de alteraciones (enrojecimiento, menos fuerte). Para valorar los resultados, lo cual es
edema, calor) y dejar la mano en repo- siempre difícil, algunos ejercicios pue-
so si aparecen estos signos; Ejercicios de discriminación den cronometrarse y en otros se puede
— si aparecen ampollas, heridas u otras contar el número de respuestas correc-
Lo ideal es utilizar ejercicios que el
lesiones cutáneas, saber tratarlas con tas. También puede utilizarse la prueba
paciente pueda hacer solo en su casa.
mucho cuidado para evitar su agrava- de las dos puntas, pero se discute su
La progresión de los ejercicios sigue el
miento; correlación con la recuperación sensiti-
ritmo de la recuperación sensitiva (y
— conservar la piel flexible mediante va [6]. Por lo general, la mejoría funcio-
motora). Cada ejercicio se realiza pri-
masajes diarios con cremas grasas y un nal de la sensibilidad se mantiene si el
mero con los ojos cerrados y luego
cuidado regular de la piel. paciente sigue utilizando la mano.
abiertos, y de nuevo con los ojos cerra-
dos, utilizando la retroalimentación de
■ Rehabilitación de la sensibilidad la misma forma que en los ejercicios de REHABILITACIÓN DEL DOLOR
discriminativa localización. No existen técnicas cerra- Y DESENSIBILIZACIÓN
das, es decir, cada kinesiterapeuta El dolor es un síntoma frecuente des-
En este caso, el principio de la rehabili-
puede inventar ejercicios según su ima- pués de una lesión nerviosa. En algu-
tación consiste en enseñar al paciente a
ginación. El objetivo es obligar al nas ocasiones, su análisis y clasificación
interpretar mejor las «informaciones
paciente a utilizar la mano y a concen- es tarea de especialistas.
modificadas» que recibe cuando está
trarse en las sensaciones percibidas [18]. Es habitual clasificar el dolor en dos
utilizando la mano, «a atribuir un nom-
bre familiar viejo a una sensación des- Discriminación de los tejidos y las formas grupos: el síndrome de dolor regional
conocida nueva» [6, 18]. Esta rehabilita- Se empieza a menudo por estos ejerci- complejo (complex regional pain syndro-
ción no puede plantearse antes de que cios, porque no requieren una gran me, CRPS) de tipo I, que corresponde a
el paciente haya recuperado un míni- habilidad manual. Puede utilizarse la antigua algodistrofia, y el CRPS de
mo de sensibilidad de protección, y en papel de lija fijado a una varilla, para tipo II, en el que existen lesiones ner-
particular una sensibilidad al tacto que el paciente pueda manipularlo él viosas (en este grupo se incluye la anti-
«ligero» sobre el pulpejo. Para solo, sin que el contacto del papel con gua causalgia).
Callahan, es preciso que los pacientes zonas sanas le aporte información. Se Por lo general, los dolores suelen ser de
puedan sentir el tacto con un filamento pide al paciente que reconozca la dife- tipo II, pero también pueden observar-
de Semmes-Wenstein de 4,31 o más [6]. rencia de estímulo entre dos papeles de se algodistrofias (CRPS de tipo I) [20].
También es necesario que estén motiva- textura muy distinta; a medida que Los dolores de tipo II son más intensos.
dos y sean capaces de comprender los avanza la rehabilitación se utilizan Superan lo que cabría esperar conside-
ejercicios y su utilidad, mientras que papeles de textura más similar entre sí. rando las lesiones hísticas y se extien-
los resultados son menos fáciles de Se emplean también tejidos de distintas den rápidamente más allá de un terri-
aprehender. Por último, el kinesitera- texturas y se pide al paciente que, entre torio nervioso o un dermatoma. Son de
peuta debe adaptar los ejercicios a las tres tejidos propuestos, reconozca el carácter urente, difusos, superficiales y
capacidades del paciente; si son dema- elegido como modelo. profundos, de predominio palmar o
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Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos E – 26-465-A-10
Raíces constitutivas
Elevación
Colaterales
Musculocutáneo
Raíz
la intensidad del estímulo algógeno) y
Circunflejo
Mediano
espinal
Cubital
Radial
Trapecio
HOMBRO
alodinia (dolor causado por un estímu- del XI
(C1 a C5)
Proyección posterior
lo no doloroso) que en la exploración
clínica contrastan con la hiposensibili- Romboides
Descenso Pectoral menor
dad [2]. En la evolución se observa a Proyección anterior Serrato anterior
menudo hiperpatía (descenso del Rotación externa
Infraespinoso
Redondo menor
umbral de dolor, el cual alcanza con Antepulsión Deltoides (fascículo anterior)
demasiada rapidez su intensidad máxi- Pectoral mayor
BRAZO
Rotación interna Subescapular
ma y no guarda relación con el estímu- Redondo mayor
Aducción
lo). Se asocian trastornos tróficos (uñas Pectoral mayor
Dorsal ancho
gruesas, estriadas, hiperpilosidad Retropulsión
Deltoides
seguida de caída del vello, alteración Abducción Supraespinoso
de la temperatura cutánea). Sobre todo, Bíceps
Flexión Braquial anterior
existen anomalías motoras que pueden
ANTEBRAZO
Supinador largo
preceder a los dolores y poseen cinco Supinación
Supinador corto
Bíceps
componentes principales: dificultad Pronador redondo
Pronación
para iniciar el movimiento, debilidad, Pronador cuadrado
Extensión Tríceps
temblores, contracciones musculares y Extensión Cubital posterior
«distonía» [22]. En la mano, la «distonía»
MUÑECA
Radiales
Abducción
Palmares
comienza por la flexión de los dedos Flexión
Cubital anterior
cuarto y quinto y evoluciona hacia la Aducción Cubital posterior
aducción y la flexión del brazo y la P1 sobre
Extensor común
de los dedos
Extensión
Lumbricales
rezca el dolor [2]. En las sesiones tam- P3 sobre P2 Flexor común profundo
bién se garantiza la antialgia mediante P2 sobre P1 Flexor común superficial
el empleo de técnicas poco dolorosas P2 sobre P1
Flexión
Flexor largo
(masaje para aliviar las contracturas, P1 sobre metacarpiano Flexor corto
+ Oponentes
drenaje linfático) y de la neuroestimu- Oposición
PULGAR
Abductor corto
lación. Los ejercicios de movilización, Abducción + Abductor largo
P1 sobre metacarpiano Extensor corto
tanto pasiva como activa, se rigen por
Exten-
sión
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E – 26-465-A-10 Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos Kinesiterapia
REHABILITACIÓN
Inervación radicular Inervación troncular DE LAS LESIONES MOTORAS
Ciático En el estadio de parálisis no existe
Plexo lumbar
Plexo sacro
Obturador
Movimientos Músculos que realizan
rehabilitación propiamente dicha. Se
Crural
los movimientos
Tronco
CPE
CPI
investiga la extensibilidad del músculo
Flexión
o de los músculos deficitarios en movi-
Psoasilíaco
Pectíneo
lizaciones pasivas, analíticas o multi-
segmentarias, practicadas en el sentido
Articulación de la cadera
Medio
Aducción
+ Aductores Menor
Mayor
inverso de las retracciones previsibles,
MUSLO
Sartorio
Semi-
estimulación sensitiva de la región y
PIERNA
tendinoso
interna
Largo
Eversión del pie Peroneos
(abducción + laterales
Corto
Las técnicas de solicitación muscular
rotación externa)
son fundamentalmente manuales. Sin
Tobillo
Dorsiflexión
del pie
+ Tibial anterior obviar la fatigabilidad muscular, se
+ Extensor común hace trabajar a los músculos sanos o ya
Extensión
de los dedos del pie
Extensor propio del I
reinervados para provocar una res-
Pedios puesta de los músculos deficitarios en
Falanges y metatarsianos
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Kinesiterapia Tratamiento y rehabilitación de las lesiones de los nervios periféricos E – 26-465-A-10
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dumontier C, Froissart MT, Dauzac C, Monet J et Sautet A. Prise en charge et rééducation des lésions nerveuses péri-
phériques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-465-A-10, 2002, 16 p.
Bibliografía
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